CENTRO DE FORMACIÓN INTEGRAL

” PEQUEÑOS GIGANTES”
HISTORIA CLÍNICA
DANE. 323001800012

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Fecha: D_____ M_____________ A________

Nombre del niño/a: ________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________

Edad: ____________ Curso escolar: _________________________________

Nombre de la docente: _____________________________________________________

Nombre de la madre: ______________________________________________________

Nombre del padre:

_________________________________________________________

Estado civil padres: __________________________________

Lugar que ocupa en la familia: ___________________________________________

Telefono: ______________________________________

II. FACTORES QUE MOTIVAN A LA CONSULTA

Diagnostico medico: ___

especifique__________________________________________

Requisito escolar: ___

III HISTORIA DE DESARROLLO

DATOS DEL EMBARAZO

Embarazo deseado Sí__ No__ explique___________________________________

Enfermedades de la madre ________________________________________________

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Accidentes de la madre ___________________________________________________

Estado emocional de la madre ______________________________________________

Problemas familiares ______________________________________________________

Otros datos ______________________________________________________________

DATOS DEL PARTO

Parto natural, cesárea, fórceps _______________________________________________

Complicaciones durante el parto

______________________________________________

Lesiones del niño/a ________________________________________________________

Evaluación médica al nacer

__________________________________________________

PRIMERAS SEMANAS

¿Se le dio oxígeno a la primera semana? Sí ____ No ____

¿Incubadora? Sí ___ No ____ ¿cuánto tiempo? ________________________________

¿Aspecto saludable? Sí ___ No _____

¿Convulsiones? Sí ____ No _____

Problemas circulatorios (bebe azul) _____________________________________

Ictericia neonatal (bebe amarillo) ________________________________

Fiebre muy alta _________________________________

Otros datos _______________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR
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¿A los cuantos meses sostuvo la cabeza? (2-4)

__________________________________

¿A que edad comenzó a caminar sujetándose? (8-12)

_____________________________

¿A qué edad comenzó a caminar solo? _______________________________________

¿Le han notado problemas cuando corre, brinca, camina, sube o baja escaleras, se cae
con frecuencia…?
____________________________________________________________

¿Hay o hubo alguna observación escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas?
________________________________________________________________________

Otros datos _____________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A que edad dijo sus primeras palabras? (6-10)

__________________________________

¿A que edad dijo palabras especificas? (10-13) __________________________________

¿Tiene algún problema de pronunciación, articulación, comunicación, etc.?

________________________________________________________________________

¿Hay o hubo alguna observación del colegio sobre dificultades en el lenguaje?

________________________________________________________________________

IV. HISTORIA MEDICA

Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia

________________________________
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¿Tiene el niño algún problema orgánico o físico? (Lesiones, parálisis, asma, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Está actualmente bajo algún tratamiento médico? Sí___ No____ (especifique)

________________________________________________________________________

¿Ingiere actualmente alguna medicación (o ha ingerido en el pasado)? indique que tipo de

droga, desde hace cuánto, dosis y por qué?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Exámenes médicos que se le han hecho al estudiante

________________________________________________________________________

Hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos

________________________________________________________________________

V. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

¿Está actualmente bajo algún proceso psicológico? Sí_____ No______

Evaluación diagnostica ¿quién la hizo? ___________________________________

Diagnostico __________________________________

¿a qué edad? ____________________

terapias
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

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¿Hay otros hermanos, familiares cercanos, o alguno de los padres con problemas
orgánicos o psicológicos?
___________________________________________________________

VII. HISTORIA ESCOLAR

Guardería/colegio curso rendimiento

________________ ___________ _______________

________________ ___________ _______________

________________ ___________ _______________

¿Se reportan algunos problemas en el colegio dificultades académicas, de interacción

social, agresión, atención etc.? Sí ___ No___ especifique
________________________________________________________________________

VIII. HABITOS Y RUTINAS

Control de esfínteres Sí ____ No____ ¿es pertinente para la edad? Sí __ No ___

Describa a qué edad, si fue fácil el entrenamiento

_________________________________

¿Tiene algún habito nervioso? Sí ___ No ____ ¿Cuál?

_____________________________

¿A qué horas se acuesta? _______________ ¿a qué horas se levanta?

_______________

¿Duerme bien? Sí ____ No ____ ¿en dónde duerme? ______________________

¿se pasa a la cama de los papas? __________________________

Alimentación, horas de comida: Desayuno__________ merienda________________

Almuerzo________________ merienda_____________ cena_________________

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Horas de estudio__________________________________________________________

Otros datos_____________________________________________________________

IX. PROBLEMAS DE CONDUCTA

Describa si el niño/a presenta algún problema de comportamiento, indique los

antecedentes y consecuencias de estas conductas.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cual es la respuesta habitual del niño/a frente a situaciones de frustración cuando se le

pierde algo, se le niega algo o no lo puede hacer, ante exigencias y demandas.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Respuestas orgánicas de ansiedad (explore si el niño/a presenta sudoración, tensión,

fatiga, llanto, alteraciones del sueño, etc. cuando está nervioso)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Miedos y temores (anote los eventos, situaciones, personas u objetos que producen
reacciones de temor en el niño(a) y describa la respuesta de temor)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X. COMPORTAMIENTOS ATIPICOS

Describa si hay algún comportamiento atípico en el niño (autolesión, autoestimulación,

etc.) indique la frecuencia.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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XI. AMBIENTE FAMILIAR

Interacción familiar

A) ¿Cómo es la relación entre los padres?

___________________________________
B) ¿Cómo es la relación de padres con los hijos y si hay alguna atención especial por
alguna razón? ______________________________________________________
C) ¿Cómo es la interacción entre hermanos?
_________________________________

Manejo disciplinario

¿Quién imparte por lo general la disciplina (premios, castigos, permisos)?

________________________________________________________________________

¿Como es la manera más frecuente en la que el padre o madre corrigen cuando hace
algo inapropiado?
____________________________________________________________

¿De que manera habitualmente aprueban los padres cuando el niño(a) ha hecho algo
apropiado? ______________________________________________________________

Modelos

¿Tienen las padres habilidades y/o destrezas para la interacción social o se consideran
personas con dificultades para las relaciones interpersonales.?
________________________________________________________________________

Señale si alguno de los padres es excesivamente ansioso, agresivo, descontrolado, etc.

________________________________________________________________________

Describa el ambiente físico (hay o no restricciones físicas, comodidades, recursos, etc.)

________________________________________________________________________
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Indique cual de los siguientes modelos de padres caracteriza a cada uno de los padres
del niño(a)

 Flexible y afectuoso __________________________

 Flexible y poco afectuoso ______________________
 Estricto y afectuoso __________________________
 Estricto y poco afectuoso ______________________

XII. RELACIONES SOCIALES

Explore las relaciones sociales del niño(a) con los padres y adultos, si tiene amigos
mayores o menores, etc.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Explore los intereses del niño(a) juegos, hobbies, deportes, etc.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Nota:
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Psicóloga Mamá o papá del niño/a
T.P
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