CAPÍTULO 6

Asistencia preconcepcional
y prenatal
KIMBERLY D. GREGORY, DIANA E. RAMOS y ERIC R. M. JAUNIAUX

Asistencia prenatal: cambiando Genética y antecedentes familiares  112 Problemas frecuentes centrados
el paradigma para incluir una Consumo de sustancias y otros en la paciente  118
perspectiva de curso vital  106 riesgos  112 Historia prenatal  120
Definición y objetivos de la asistencia  107 Detección sistemática de enfermedad Educación prenatal  121
Evidencias y fundamento del cambio crónica, optimización de la asistencia Asistencia posparto  121
de paradigma  107 y abordaje de la exposición Componentes de la consulta
Componentes de la asistencia a fármacos  114 posparto  121
preconcepcional y de las revisiones Asistencia prenatal  114 Espaciado de los partos  121
de la mujer sana  107 Componentes de la asistencia Orientación relacionada con trastornos
Plan de vida reproductiva: definición  108 prenatal  114 médicos y complicaciones
Asistencia sanitaria Asistencia de alta y baja tecnología  115 obstétricas  121
preconcepcional  108 Valoración del riesgo  115 Cerrar el ciclo: componentes
Edad materna  108 Valoración física y analítica  116 de la asistencia interconcepcional
Índice de masa corporal  110 Consultas prenatales sucesivas  118 y consultas de revisión de la mujer
Infecciones y vacunaciones  111 Problemas intercurrentes  118 sana  122

PRINCIPALES ABREVIATURAS
ACIP Advisory Committee on Immunization ITS Infecciones de transmisión sexual
Practices PC Parto por cesárea
ACOG American College of Obstetricians PEG Pequeño para la edad gestacional
and Gynecologists PP Parto prematuro
AFPSM α-fetoproteína sérica materna RCIU Restricción del crecimiento intrauterino
BPA Bisfenol A RhIG Inmunoglobulina Rhesus
BPN Bajo peso al nacer RPM Rotura prematura de membranas
CCIP Catéter central insertado por vía periférica SAF Síndrome alcohólico fetal
CDC Centers for Disease Control and SGB Streptococcus del grupo B
Prevention T-ACE Tolerance-Annoyance, Cut-Down,
CMV Citomegalovirus Eye-Opener
DIU Dispositivo intrauterino TOLAC Prueba de trabajo de parto después de una
DTN Defecto del tubo neural cesárea (trial of labor after cesarean)
EMA Edad materna avanzada TORCH Toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola,
FIV Fecundación in vitro citomegalovirus, herpes
FUR Fecha de última regla TRA Técnicas de reproducción asistida
HCE Historia clínica electrónica UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales
hCG Gonadotropina coriónica humana USPSTF U. S. Preventive Services Task Force
HPP Hemorragia posparto VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
IMC Índice de masa corporal ZDV Zidovudina

la maternidad, sino que también deben considerarse en el contexto

ASISTENCIA PRENATAL: CAMBIANDO de la salud de las mujeres durante toda su vida.1,2 Este capítulo
EL PARADIGMA PARA INCLUIR revisará las consideraciones relevantes para la atención prenatal
UNA PERSPECTIVA DE CURSO VITAL usando las definiciones más amplias propuestas por el Public Health
El embarazo y el parto son episodios fundamentales en la vida. La Service estadounidense y el American College of Obstetricians and
asistencia preconcepcional y prenatal no solo forman parte del con- Gynecologists (ACOG).3,4 De forma específica, la asistencia prenatal
tinuum del embarazo que culmina en el parto, el período posparto y debe consistir en una serie de interacciones con los profesionales
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
106
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 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
definidas como consultas y contactos que constan de tres componen-
tes: 1) valoración precoz y continuada del riesgo; 2) promoción de
la salud, y 3) intervenciones médicas y psicosociales y seguimiento.5
El objetivo global de la asistencia prenatal es fomentar la salud y el
bienestar no solo de la mujer embarazada, el feto y el recién nacido,
sino también de la familia. De ahí que el alcance de la asistencia
prenatal no termine con el parto, sino que también abarque la
asistencia preconcepcional y en el posparto, que se extiende hasta
1 año después del nacimiento del lactante.4 Esto es importante,
porque introduce el concepto de asistencia interconcepcional
y la noción de que casi todas las interacciones en la atención
de salud con mujeres (y hombres) en edad reproductiva son
oportunidades para valorar el riesgo; para fomentar conductas
de estilo de vida saludables, y para identificar, tratar y optimizar
los problemas médicos y psicosociales que podrían afectar al
embarazo y a la salud de la madre y el niño a lo largo de su vida.
Definición y objetivos de la asistencia
Las sociedades nacionales e internacionales han reconocido la
importancia del continuum de la asistencia preconcepcional, prena-
tal e interconcepcional como una amplia prioridad de salud pública
a lo largo de toda la vida, comenzando ya en la adolescencia por
diversas razones.6-9 El objetivo de la asistencia preconcepcional
es promover la salud de las mujeres antes de la concepción, con
el fin de reducir resultados adversos del embarazo que pueden
prevenirse facilitando la detección sistemática del riesgo, fomen-
tando la salud y realizando intervenciones eficaces como parte
de la atención sanitaria rutinaria.6 Según la definición de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), esto consiste
en «intervenciones que pretenden identificar y modificar los riesgos
biomédicos, conductuales y sociales para la salud de una mujer o el
resultado del embarazo a través de la prevención y el tratamiento,
haciendo énfasis en los factores sobre los que se debe actuar antes de
la concepción o en el inicio del embarazo para producir un impacto
máximo».6 La asistencia interconcepcional se define como la que
se provee entre el parto y el inicio del siguiente embarazo de la
mujer. El término salud interconcepcional es relativamente poco
familiar entre muchos profesionales, y en círculos médicos se usa
más el término asistencia preconcepcional para referirse a los cuidados
destinados a maximizar la salud de los padres antes del embarazo.
El término salud interconcepcional fue acuñado por los CDC como
estrategia para optimizar la salud de los progenitores entre embara-
zos mediante el abordaje de los procesos patológicos, las conductas
de salud y los riesgos ambientales asociados causalmente con la
mortalidad del lactante y otros resultados adversos del embarazo.
A las mujeres que han tenido una gestación previa que terminó
en un resultado adverso (es decir, pérdida fetal, parto prematuro
[PP], bajo peso al nacer [BPN], defectos de nacimiento o muerte del
lactante) se les proporcionan intervenciones intensivas durante
el período interconcepcional.10 Muchos trastornos médicos en
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las mujeres en edad reproductiva con frecuencia se hacen evidentes
durante el embarazo y pueden contribuir a resultados adversos en el
neonato. De ahí que la asistencia interconcepcional normalmente
haga referencia a la intensificación de las intervenciones tras un
resultado adverso del embarazo.11,12 Sin embargo, a efectos de este
capítulo, hemos usado los términos asistencia preconcepcional
e interconcepcional de forma intercambiable.
Evidencias y fundamento
del cambio de paradigma
Las evidencias y fundamentos para la aportación de estos servicios
son múltiples. En primer lugar, cada vez hay más pruebas de que
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107
el estado de salud en la edad adulta estará determinado por las
condiciones micro- y macroambientales en torno al momento de
la concepción (programación fetal de la enfermedad en el adulto;
v. capítulo 5). Por ello, la primera consulta prenatal puede ser
demasiado tarde para abordar conductas modificables que podrían
optimizar no solo el resultado del embarazo sino también la salud
del niño y del futuro adulto.13-15 Una segunda contribución sig-
nificativa al resultado adverso del embarazo se relaciona con las
anomalías congénitas, el PP y el BPN. Los niños nacidos con estos
trastornos contribuyen significativamente a la mortalidad neonatal
y del lactante, así como a los costes de atención sanitaria familiares
y sociales. En pacientes que acuden a su primera consulta prena-
tal, incluso tan pronto como en el primer trimestre, a menudo
es demasiado tarde para iniciar conductas o intervenciones
terapéuticas preventivas de anomalías del desarrollo o que
reduzcan el riesgo de BPN y posible parto prematuro. En tercer
lugar, casi la mitad de los embarazos se producen a destiempo,
sin planificación o son no deseados, de modo que las mujeres
pueden no presentar una salud óptima o puede que no estén
practicando conductas de salud ideales en el momento de la
concepción; esto es particularmente cierto en las adolescentes
y/o en mujeres con bajos ingresos.16-18 Cuarto, está aumentando
la proporción de mujeres que retrasan la maternidad o se quedan
embarazadas con enfermedades médicas significativas, y existen
oportunidades específicas para optimizar la fecundidad y los resul-
tados de la gestación en relación con ajustes de medicación en las
que planifican un embarazo.6,15,20-23 En estas, específicamente,
las consultas pre-/interconcepcionales proporcionan momentos
aprovechables pedagógicamente, y los datos indican que
las parejas que planifican un embarazo tienen más probabilidades
de modificar conductas.12,15,24,25 Por ello, aunque el conjunto de
servicios funcionales que se proporcionan durante la asistencia
preconcepcional, prenatal e interconcepcional sean diferentes y
deban individualizarse para cada paciente, de manera operativa –y
quizás normativa– estas citas clínicas deben contemplarse como
un continuum de atención sanitaria exhaustiva para las mujeres a
lo largo de toda su vida, desde la menarquia hasta la menopausia o
la esterilización.7,12,26,27 Por último, las encuestas nacionales revelan
que el 84% de las mujeres en edad reproductiva (18-44 años)
han acudido a una consulta sanitaria en el último año, lo que
señala que existen ocasiones significativas para ofrecer orienta-
ción preconcepcional, aunque los datos indican que esto no se
está haciendo.27 Aunque las consultas en atención primaria y las
revisiones de la mujer sana son un momento ideal para proporcio-
nar estos servicios, todos los profesionales de la salud –incluidos
nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros, matronas, médicos de
familia, ginecólogos-obstetras y especialistas médicos, pero no solo
estos– deben abordar todo encuentro sanitario con una mujer en
edad reproductiva como una ocasión para maximizar su salud
y la de su futura descendencia haciendo dos sencillas preguntas:
1) ¿está embarazada o piensa quedarse embarazada?, y 2) si no lo
está, ¿qué hace para evitar quedarse embarazada?
Estas preguntas en conjunto constituyen una suave transición
hacia la cuestión final: ¿cuál es su plan de vida reproductiva? Las
respuestas a estas preguntas guiarán la interacción consiguiente
en su asistencia sanitaria y la orientación o cualquier intervención
pre- o interconcepcional.11
Componentes de la asistencia preconcepcional
y de las revisiones de la mujer sana
El embarazo o el deseo de quedarse embarazada es el fenóme-
no centinela para diferenciar las asistencias preconcepcional,
108 Sección II  Asistencia prenatal
FIGURA 6-1  Interconexiones fluidas entre la asistencia preconcepcional,
posparto/interconcepcional y de la mujer sana.
interconcepcional y de revisión de la mujer sana (fig. 6-1). La
asistencia preconcepcional está incluida en los servicios
sanitarios preventivos de las revisiones de la mujer sana
cubiertas por la Patient Protection and Affordable Care
Act.27 Las barreras para una utilización más exhaustiva de la
asistencia preconcepcional incluyen la falta de conocimientos
y formación, por parte de profesionales de todas las especialida-
des, acerca de los componentes esenciales de la atención precon­
cepcional.8 Aunque existen múltiples listas de comprobación
y de valoración online, se ha publicado una descripción detallada,
proporcionada por el Select Panel on Preconception Care como
parte de los grupos de trabajo de los CDC, junto los principios
subyacentes y una escala de valoración de la evidencia, así como
una actualización reciente de los instrumentos validados ya
publicados.28,29 La estrategia es similar a la mayor parte de interac­
ciones en atención sanitaria: el profesional hace preguntas de
detección sistemática en relación con los antecedentes persona­
les y familiares y de exposición, lleva a cabo la promoción de
la salud (orientación para reducción del riesgo), y proporciona
tratamiento y/o intervención si identifica trastornos específicos.
La tabla 6-1 enumera ejemplos representativos de las posibles
áreas temáticas pertinentes en una consulta de asistencia pre-
concepcional y de enfermedades médicas que podrían optimi-
zarse antes de la concepción, suponiendo que se planifique un
embarazo. En condiciones ideales, la paciente debería rellenar
una lista de comprobación o un cuestionario antes de ver al
clínico para que después le pregunte o solicite aclaración si lo
requiere. También se dispone de módulos online e interactivos,
y debe estimularse la inclusión en la historia clínica electrónica
(HCE) para compartirla entre servicios clínicos.30 Quizás el
componente más esencial de la consulta preconcepcional o de
la mujer sana, que necesita una aplicación y diseminación más
constante y extensa, es el desarrollo y documentación del plan
de vida reproductiva de la persona.
Plan de vida reproductiva: definición
Files et al.11 han definido el plan de vida reproductiva como
un «conjunto de metas personales relacionadas con la decisión
consciente de tener o no tener hijos» y, en condiciones ideales,
dicho plan bosqueja una estrategia para lograr tales metas.
Cuando se desarrolla o comenta un plan de vida reproductiva,
deben considerarse ciertos elementos clave. Estos son: 1) el deseo
de tener niños o su ausencia; 2) la edad de los padres; 3) la salud
materna y las enfermedades médicas coexistentes; 4) el número
de hijos deseados y el intervalo que se planea entre ellos, tenien-
do en cuenta el intervalo ideal entre partos, la edad materna y
las probabilidades de fecundidad; 5) la tolerancia al riesgo, por
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ejemplo de complicaciones genéticas o médicas/obstétricas; 6) los
antecedentes familiares, y 7) el contexto vital (edad, escolarización,
cuidador, pareja, disposición para la maternidad). Es importante
tener en cuenta que los planes de vida reproductiva deben ser
individualizados, reiterativos y abordarse inicialmente en la
menarquia, confirmarse o modificarse en encuentros posterio-
res con todos los profesionales sanitarios, y suspenderse con la
menopausia o la esterilización. Files et al.11 han proporcionado
un algoritmo y las directrices para el desarrollo de un plan de
vida reproductivo, y se han diseñado instrumentos online para
las mujeres que contemplan un embarazo.31,32 Lamentablemente,
los estudios indican que, incluso cuando las mujeres han alcan-
zado la fase de disposición para el embarazo, muchas aún están
practicando conductas preconcepcionales asociadas con un mal
resultado del embarazo, como una dieta inadecuada (sobrepeso
o bajo peso), tabaquismo o beber en exceso; esto sugiere la nece-
sidad de más interacciones privadas médico-paciente, así como
de mensajes más generalizados en los medios sociales.12,26,33 La
investigación ha demostrado que las pacientes quieren que esta
información provenga de sus médicos, y muchas responderán
favorablemente.34 Además, la comunicación de esta información
en grupos, comunidades y en presencia de la pareja ha demostrado
aumentar la efectividad.26 Es importante señalar que los planes
de vida reproductiva no deberían limitarse a las mujeres en edad
reproductiva –el concepto también es aplicable a adolescentes
varones y hombres–. Si no se prevé la concepción en 1 año, la
explicación/intervención incluye opciones de anticoncepción
eficaz.
Cuando se detectan trastornos específicos y no se reco-
mienda o no se ha planteado el embarazo, debe prescribirse
una anticoncepción fiable, reforzando encarecidamente la
importancia del cumplimiento. Los datos indican que muchas
mujeres con problemas médicos complejos a las que se acon-
seja evitar el embarazo conciben inintencionadamente y/o no
usan anticoncepción debido a una baja percepción del riesgo
de concepción.33,35 Si desean el embarazo, además de la detección
sistemática y el fomento de conductas saludables, deben iniciarse
intervenciones para mejorar la situación médica y ajustar los fár-
macos hasta un perfil favorable para que se produzca la gestación
(v. tabla 6-1 para trastornos médicos e intervenciones frecuentes
en la asistencia preconcepcional y el embarazo).
ASISTENCIA SANITARIA PRECONCEPCIONAL
Edad materna
La edad materna media en el primer parto ha aumentado de
manera uniforme en las tres últimas décadas en los países desarro-
llados. En 1970, la media de edad del primer parto era de 24,3
años en comparación con 27,8 en 2009, el último año para el
que se dispone de datos internacionales de comparación.36 En
EE. UU. se registra la edad materna media más baja del primer
parto (25 años), mientras que las mujeres británicas y alemanas
son las que más están retrasando la maternidad en el mundo (30
años). La edad materna avanzada (EMA) es un factor que con-
tribuye a mortalidad materna. Esta y sus causas se definen en el
capítulo 57.
Edad materna avanzada
Al aumentar la edad materna, es más probable que haya
enfermedades médicas crónicas preexistentes, como artritis,
hipertensión y diabetes.37-42 El Maternity Experiences Survey
del Canadian Perinatal Surveillance System42 encontró que las
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal 109

TABLA 6-1 TEMAS RELEVANTES EN LA ORIENTACIÓN PRE-/INTERCONCEPCIONAL Y DE LOS TRASTORNOS MÉDICOS

QUE PUEDEN OPTIMIZARSE CUANDO SE PLANIFICA EL EMBARAZO
TRASTORNO(S) CLÍNICO(S) COMENTARIO(S)
Salud general
Edad < 18 años: el embarazo en adolescentes se asocia con consecuencias maternas y familiares adversas, y con aumento
de riesgo de parto prematuro
> 18 a 34 años: este es el grupo de edad ideal, en especial si es parte del plan de vida reproductiva
> 35 años: aumento de riesgos genéticos; aumento de complicaciones, riesgo de cesárea, morbimortalidad obstétrica;
las recomendaciones para el embarazo deben guiarse por la salud general, no por la edad
Peso Bajo peso: aconseje aumento de peso antes de la concepción y/o un mayor aumento de peso en el embarazo
Sobrepeso: aconseje pérdida de peso antes de la concepción; un IMC elevado se asocia con múltiples resultados adversos,
como pérdida fetal, parto de feto muerto, diabetes, preeclampsia y parto por cesárea
Psiquiátricos/neurológicos
Depresión, ansiedad Ajuste la medicación con fármacos más favorables en el embarazo y con la dosis más baja posible; oriente acerca de la
ecocardiografía fetal y del síndrome de abstinencia neonatal con algunos medicamentos; reafirme que el perfil riesgo/
beneficio favorece el tratamiento
Trastornos convulsivos Comience con 4 mg de ácido fólico cuando considere el embarazo para disminuir el riesgo de DTN; si no han presentado
crisis en 2 años, considere una prueba de retirada del tratamiento; ajuste la medicación con fármacos más favorables en el
embarazo para evitar el riesgo de síndromes de malformación estructural; se requiere un control sérico estrecho durante
el embarazo; reafirme que el perfil riesgo/beneficio favorece el tratamiento
Migrañas El patrón de la migraña puede cambiar con el embarazo. La mayor parte de los fármacos antimigrañosos específicos no
están contraindicados
Cardíacos
Cardiopatía o valvulopatía Coordínese con el cardiólogo; el embarazo puede estar contraindicado en algunas enfermedades dependiendo de la
congénita gravedad (clasificación de la NYHA) o de los fármacos necesarios
Arteriopatía coronaria Coordínese con el cardiólogo
Hipertensión Ajuste la medicación para optimizar la presión arterial
Retire los IECA y los BRA; estos fármacos se asocian con anomalías congénitas
Respiratorio
Asma Optimice la pauta de tratamiento para el protocolo escalonado; si es dependiente de esteroides, use una ecografía precoz
para evaluar un paladar hendido fetal; informe a las pacientes con aumento de riesgo de diabetes gestacional de que los
fármacos, incluidos los esteroides, no están contraindicados; enfatice que los beneficios del tratamiento superan los riesgos
Digestivo
Enfermedad intestinal inflamatoria Optimice la pauta de tratamiento, aconseje que lo ideal es concebir durante la remisión; algunos fármacos tienen
contraindicaciones absolutas y otros, relativas
Genitourinarios
Malformaciones uterinas Coordínese con el endocrinólogo reproductivo si está indicado
Metabólico/endocrino
Diabetes Consiga la euglucemia antes de la concepción (hemoglobina A < 7%); el riesgo de anomalías congénitas es dependiente
de la dosis con los fármacos; en las diabetes de tipos 1 y 2 de larga evolución es mejor el tratamiento con insulina;
generalmente las sulfonilureas se reservan para la diabetes mellitus gestacional
Hematológicos
Anemia falciforme/talasemia Consejo genético; informe a la paciente con anemia falciforme de que las crisis pueden reagudizarse durante el embarazo
y que existe riesgo de parto prematuro/bajo peso al nacer
Antecedentes de TVP/EP, El riesgo de TVP/EP recidivante requiere profilaxis durante el embarazo
trombofilias hereditarias conocidas
Infecciosos
ITS, TORCH, parvovirus Establezca factores de riesgo, oriente para evitar la infección y trate si es apropiado
Reumatológico
LES Lo ideal es concebir mientras el LES está en remisión; algunos fármacos pueden estar contraindicados
Genético
Trastorno genético conocido El consejo genético, la historia médica para confirmar el diagnóstico y la evaluación están justificados para el diagnóstico
en la paciente o su pareja prenatal o la reproducción asistida para evitar el riesgo hereditario, basándose en las preferencias y los valores de los padres
BRA, bloqueantes del receptor de angiotensina II; DTN, defecto del tubo neural; EP, embolia pulmonar; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC, índice
de masa corporal; ITS, infección de transmisión sexual; LES, lupus eritematoso sistémico; NYHA, New York Hospital Association; TORCH, toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola,
citomegalovirus, herpes; TVP, trombosis venosa profunda.

mujeres nulíparas de 35 años o más tenían una probabilidad sig- número de casos adicionales de muerte fetal que el sobrepeso o la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nificativamente mayor de sufrir abortos o someterse a tratamientos obesidad concomitantes.43

de fertilidad, de solicitar parto por cesárea (PC) o de que se les
ofreciera esta posibilidad, y de tener una mayor tasa de PC que las
mujeres primíparas de 20 a 29 años, pero que no tenían un mayor
riesgo de PP, BPN ni recién nacidos pequeños para la edad ges-
tacional (PEG). En conjunto, la edad materna parece tener poco
impacto sobre la tasa de complicaciones obstétricas en la cuarta
década de la vida. Sin embargo, las mujeres mayores de 50 años
corren un mayor riesgo de preeclampsia y diabetes mellitus ges-
tacional (DMG), y la inmensa mayoría de ellas pueden esperar un
PC.37-42 Un estudio reciente de un registro poblacional halló que
una edad materna de 30 años o superior se asociaba con el mismo
Muchas mujeres nulíparas de 40 años de edad o más requieren
alguna técnica de reproducción asistida (TRA) para quedarse
embarazadas. En la TRA para embarazos simples, la mayoría
de los estudios han demostrado un riesgo similar ajustado por
edad y paridad para la hipertensión inducida por el embarazo
y la DMG en la fecundación in vitro (FIV) y en controles.44 En
mujeres mayores, la TRA puede requerir la donación de ovocitos,
lo que se ha asociado con un mayor riesgo de preeclampsia y
parto prematuro. Un metaanálisis reciente45 ha encontrado que
la tasa global de preeclampsia tras una donación de ovocitos es
aproximadamente del 22%. Además, como resultado de la TRA,

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110 Sección II  Asistencia prenatal
la tasa de parto gemelar en las mujeres de 40 a 44 años fue casi el
doble entre 1990 y 2001, y la de trillizos aumentó cuatro veces
en mujeres de 35 años o más entre 1975 y 1998.46 En este con-
texto, en particular en mujeres mayores con un trastorno médico
preexistente, antes de la concepción debe iniciarse un abordaje
multidisciplinario con un especialista en medicina materno-fetal
y un obstetra.
Embarazos en adolescentes
Antes del desarrollo de métodos eficaces de anticoncepción feme-
nina, como los anticonceptivos orales y los dispositivos intra­
uterinos (DIU), y antes del acceso de las mujeres a la educación,
era frecuente el primer embarazo al final de la adolescencia en
todo el mundo. No es sorprendente que la gestación al final de
este período y al comienzo de la veintena no se asocie con com-
plicaciones importantes. Una encuesta sueca reciente ha observado
que las adolescentes tienen más probabilidad de parto vaginal que
las mujeres más mayores, y que los riesgos de placenta previa,
hemorragia posparto (HPP) y ruptura perineal eran más bajos
en las adolescentes que en las mujeres adultas.47 Los neonatos de
madres adolescentes tienen menos sufrimiento fetal y aspiración
de meconio, pero existe mayor riesgo de parto prematuro. Este
aumento del riesgo de prematuridad ha sido comunicado
de manera constante por otros autores y parece ser la única
complicación obstétrica significativa del embarazo al final de
la adolescencia.48 Sin embargo, en las sociedades occidentales, el
embarazo adolescente no suele ser planificado ni deseado y tiene
un impacto negativo en el estado físico, emocional, educativo
y económico de la adolescente. En particular, la maternidad
adolescente se asocia con una serie de resultados adversos en
las madres jóvenes, incluidos problemas de salud mental como
depresión, drogadicción y trastorno de estrés postraumático
(TEPT).49 Las madres adolescentes también tienen más proba-
bilidad de ser pobres y residir en comunidades y familias social
y económicamente desaventajadas, lo que podría ser uno de los
factores que contribuye a su mayor riesgo de parto prematuro.
En los países con ingresos medios o bajos también se ha demos-
trado un mayor riesgo de parto pretérmino en madres adolescentes
de 10 a 19 años de edad (v. capítulo 57). Además, su riesgo de
eclampsia, endometritis puerperal, PC urgente, HPP e infecciones
sistémicas es más elevado en comparación con las madres de 20 a
24 años.50 Esta tendencia, constante en todo el mundo, subraya la
importante función que desempeñan los profesionales sanitarios
no solo ofreciendo orientación a las adolescentes y a sus padres,
sino también insistiendo a los responsables de las instituciones
educativas y comunitarias para que todas las adolescentes reciban
una adecuada educación sexual como parte de los programas
de estudios y que se permita que los centros de planificación
familiar las orienten y les proporcionen métodos anticonceptivos,
incluyendo fármacos y dispositivos.
Índice de masa corporal
El peso anormal de la madre es una complicación cada vez más
frecuente en los países desarrollados y en desarrollo, y afecta a un
número creciente de mujeres en edad reproductiva. La obesidad
materna se ha convertido en un problema global asociado con
riesgos obstétricos, quirúrgicos y anestésicos, y con un mayor
riesgo de enfermedades agudas y crónicas tanto en la madre como
en el niño; también afecta a la productividad económica de los
individuos y sobrecarga los costes del sistema sanitario (v. capítu-
lo 41). La anorexia y la bulimia nerviosas, que solían considerarse
trastornos infrecuentes, también están aumentando debido a la
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presión cultural por la delgadez en los países desarrollados, en
contraste con la sempiterna escasez de alimentos en los países en
desarrollo.
Aumento de peso
El aumento de peso durante el embarazo ha demostrado ser un
importante factor predictivo del resultado de la gestación (v. ca­
pítulo 7). El aumento de peso materno se correlaciona con el
del feto y por ello se controla estrechamente. Un aumento insu-
ficiente debe llevar a una evaluación de los factores nutricionales
y a la valoración del crecimiento fetal asociado. Un aumento
excesivo es uno de los primeros signos de retención de líquidos,
pero también puede reflejar una mayor ingesta o una reducción
de la actividad física.
El aumento total de peso recomendado en el embarazo en
EE. UU. es de 11 a 16 kg en mujeres con un peso saludable.51 Las
mujeres con bajo peso pueden aumentar hasta 18 kg, y las que
tienen sobrepeso deben limitar su aumento a 7 kg, y no requieren
ganar peso si tienen obesidad mórbida.52 Una mujer normal a
término aumenta cerca de 3-4 kg por el aumento de volumen de
líquidos y grasa, 1,5-2 kg por el incremento del volumen sanguí-
neo, 0,5-1 kg por el aumento de tamaño mamario, 1 kg por el cre-
cimiento del útero, 1 kg o 1 l por el líquido amniótico, 2,7-3,6 kg
por el feto, y 0,5-1 kg del peso de la placenta. Generalmente, en el
primer trimestre del embarazo se ganan de 1,4 a 2,7 kg, y de 0,2
a 0,6 kg por semana durante los dos últimos trimestres.
Si la paciente no presenta un aumento de 4,5 kg hacia la mitad
del embarazo, se debe revisar su estado nutricional. Un aumento
de peso insuficiente se asocia con un riesgo incrementado de
BPN. Un escaso aumento de peso parece tener mayores efectos en
las mujeres con peso normal o bajo peso antes del embarazo. Las
madres con bajo peso deben ganar más durante el embarazo
para que los lactantes alcancen un peso normal. En mujeres con
sobrepeso u obesas, una pérdida de peso o un aumento menor
de 5 kg se asocia con un mayor riesgo de lactante PEG y dis-
minución de la masa adiposa, la masa magra y la circunferencia
cefálica neonatales.53
Cuando se aprecia un excesivo aumento de peso, se debe
orientar a las pacientes para que eviten alimentos ricos en
grasas e hidratos de carbono, limiten la ingesta de azúcar
y aumenten la actividad física. Un aumento de peso rápido
requiere valoración de retención de líquidos. Los factores que
contribuyen a un aumento excesivo de peso en el embarazo son
una ingesta elevada de grasa y baja de fibra, una dieta elevada en
hidratos de carbono y azúcares, y una disminución de la actividad
física. Varios estudios pequeños indican que el control del aumen-
to de peso, la cantidad de alimentos consumidos y la actividad
física, junto con la orientación conductual, pueden limitar dicho
incremento durante el embarazo y fomentar su pérdida posparto.
No obstante, se necesitan ensayos controlados aleatorizados más
extensos para demostrar su efectividad a largo plazo.54
Las intervenciones dietéticas y sobre el estilo de vida en el
embarazo pueden reducir el aumento de peso materno y mejorar
los resultados tanto en la madre como en el niño. 55 Entre las
intervenciones, las más eficaces son las basadas en la dieta, que
se asocian con una reducción del aumento de peso gestacional
y con mejores resultados obstétricos.
El aumento de peso y su retención tras el embarazo son
factores de riesgo de obesidad posterior. 23,56 Por ello debe
fomentarse la pérdida de peso posparto. Las mujeres que recu-
peraron su peso previo al embarazo hacia los 6 meses posparto
solo ganaron 2,4 kg en los 10 años siguientes, en comparación
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
con 8,3 kg en las mujeres que retuvieron el peso tras el parto. 57
La retención del peso entre el primer embarazo y el segundo se
asocia con un aumento de riesgo de complicaciones perinatales,
incluso en mujeres con bajo peso y peso normal.58
La estabilización del peso entre embarazos parece ser un obje-
tivo importante para evitar resultados perinatales adversos en
un segundo embarazo. Aunque los clínicos se han centrado en
enseñar a las mujeres que es importante un aumento de peso
apropiado en el embarazo, no se ha dado la misma atención a la
importancia de la pérdida posparto.24,59,60 Un metaanálisis reciente
sobre el efecto de la dieta, el ejercicio o ambos en la reducción del
peso en mujeres después del parto ha hallado que tanto la dieta y
el ejercicio juntos como la dieta sola ayudan a las mujeres a perder
peso tras el parto.61 Los autores también concluyeron que ello debe
confirmarse mediante ensayos extensos y rigurosos.
Sobrepeso y obesidad
El 65% de los americanos tienen sobrepeso (índice de masa cor-
poral [IMC] ≥ 25 kg/m2) o son obesos (IMC ≥ 30 kg/m2).62
Actualmente, el aumento de peso o la obesidad pregestacional
y el aumento de peso gestacional excesivo son factores de riesgo
independientes bien establecidos de complicaciones materno-feta-
les y problemas a largo plazo en la vida adulta. Algunos de estos
riesgos son un mayor número de abortos, anomalías congénitas,
trastornos hipertensivos, DMG, macrosomía y complicaciones del
parto, como parto instrumental, distocia de hombro, PC urgente,
HPP, tromboembolia venosa (TEV), complicaciones anestésicas e
infecciones de heridas.63,64 En las mujeres con sobrepeso y obesas,
el cociente de posibilidades (CP) ajustado para parto por cesárea,
con una retención de peso entre embarazos de 2 unidades o más
del IMC, es de 2,04 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,41-
2,95).65 Tener sobrepeso o ser obesa antes del embarazo también
se asocia con un mayor riesgo de pérdida fetal.66 En mujeres con
sobrepeso u obesas a los 18 años, una pérdida de 4 kg o más antes
del embarazo se asocia con menor riesgo de pérdida fetal.66
La obesidad materna es un factor predictivo clave de obesi-
dad infantil y complicaciones metabólicas en la vida adulta. Los
niños de mujeres con sobrepeso u obesas durante el embarazo
también tienen más riesgo de déficits cognitivos, problemas de
exteriorización (en particular trastorno por déficit de atención/
hiperactividad) y psicopatología internalizada en la infancia
y adolescencia.67
Están surgiendo evidencias que apoyan la función de las pri-
meras exposiciones microbianas en el desarrollo y mantenimiento
de una respuesta inmunitaria equilibrada en el inicio de la vida, y
recientes hallazgos indican que esta exposición comienza antes del
nacimiento y está determinada por la microbiota materna (v. capí-
tulo 3). Aunque los mecanismos aún no están claros, parece que la
maduración posnatal de la regulación inmunitaria está guiada en
gran medida por la exposición microbiana y que el aparato diges-
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tivo es su fuente principal.68 La exposición precoz que influye en la
microbiota intestinal se asocia con el desarrollo de enfermedades
de la infancia que pueden persistir en la vida adulta, como asma,
trastornos alérgicos (dermatitis atópica, rinitis), enfermedades
inflamatorias crónicas inmunitarias, diabetes de tipo 1, obesidad
y eccema.68,69 Las muestras de leche materna de mujeres obesas
tienden a contener una microbiota bacteriana diferente y menos
diversa en comparación con las que tienen un peso saludable.70
El microbioma del intestino puede responder rápidamente a las
alteraciones de la dieta, posiblemente facilitando la diversidad
de hábitos dietéticos.65 Se ha demostrado que las alteraciones en
la composición bacteriana de la madre influyen en el desarrollo
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111
y la función del aparato digestivo de su descendencia.68,69 Por
tanto, las estrategias para modificar la microbiota de las futuras
madres pueden demostrar ser una diana segura y eficaz de las
intervenciones para reducir el riesgo de enfermedades alérgicas
y no transmisibles en las generaciones futuras.
Bajo peso
El bajo peso pregestacional y el aumento de peso gestacional
insuficiente se han considerado factores de riesgo individuales para
la aparición de aborto, PP, restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) y trastornos hipertensivos.71 Una revisión sistemática y
metaanálisis reciente72 ha demostrado que el peso al nacer de los
niños de madres con anorexia nerviosa es más bajo, en cerca de
0,19 kg, comparado con el de niños de madres con peso saludable.
Un estudio poblacional de los mismos autores también ha mos-
trado que los trastornos de la alimentación se asocian con más
probabilidades de recibir tratamiento de fecundidad y un posterior
embarazo gemelar.73 Las mujeres con anorexia nerviosa también
tenían más probabilidades de tener un embarazo no planificado
y de presentar sentimientos contradictorios al respecto.
En mujeres con bajo peso y con peso saludable, el riesgo de
macrosomía puede reducirse a la mitad si pierden más de 1 punto
de IMC entre embarazos, pero, al mismo tiempo, el riesgo de
lactantes con BPN se duplica.65
Embarazo tras cirugía bariátrica
El embarazo después de cirugía bariátrica parece reducir de for-
ma efectiva el riesgo de complicaciones como macrosomía fetal,
DMG y trastornos hipertensivos del embarazo (v. capítulos 25
y 41).74-77 Las mujeres que se quedan embarazadas tras cirugía
bariátrica pueden constituir una población obstétrica singular
con un mayor riesgo de deficiencias graves de hierro, vitamina A,
vitamina B12, vitamina K, folato y calcio; estas carencias pueden
dar lugar a complicaciones maternas, como anemia grave, y com-
plicaciones fetales, como anomalías congénitas, RCIU y retraso
del desarrollo.76 Las técnicas menos invasivas, como la banda
gástrica ajustable laparoscópica, no parecen aumentar la tasa
de neonatos pequeños que se observa con otras intervenciones
quirúrgicas.77 Un estrecha supervisión antes, durante y después del
embarazo tras cirugía bariátrica y la administración de suplemen-
tos nutricionales adaptados a los requerimientos individuales de la
paciente pueden ayudar a prevenir las complicaciones y mejorar la
salud materna y fetal en esta población obstétrica de alto riesgo.
Infecciones y vacunaciones
Las consultas de atención primaria y de salud preventiva
y las revisiones de la mujer sana son contextos ideales en los
que realizar cribado y orientación sobre infecciones de trans-
misión sexual (ITS) como sífilis, gonorrea, clamidia y virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como toxoplas-
mosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y herpes
(TORCH). También es un momento oportuno para compro-
bar y actualizar el calendario de vacunaciones (v. capítulos 52
a 54). Las pacientes sexualmente activas deben recibir orientación
sobre la importancia del preservativo para evitar las ITS (inde-
pendientemente de otros métodos anticonceptivos); también
deben someterse a cribado según edad y prevalencia geográfica
de acuerdo con las directrices oficiales.78,79
En este momento puede estar indicado el cribado de toxo-
plasmosis según factores de riesgo, ya que en EE. UU. aproxi-
madamente una cuarta parte de la población está infectada.80
Las pacientes con cribado negativo corren el riesgo de infec-
112 Sección II  Asistencia prenatal
tarse y transmitirla de forma congénita, y por tanto se les debe
aconsejar evitar riesgos como el contacto con gatos infectados
y la ingestión de carne cruda o poco cocinada. A las pacientes
inmunocompetentes que dan positivo se las puede tranquilizar
informándolas del bajo riesgo de pérdida fetal o mortinato; aun-
que infrecuentes, existen comunicaciones que describen casos de
infección congénita tras infección previa.81 En EE. UU. no se ha
hecho un análisis prospectivo de los riesgos y beneficios para la
población del cribado sistemático y la educación sobre toxoplas-
mosis. Sin embargo, los que la proponen afirman un beneficio
teórico basado en la disponibilidad del tratamiento, los datos
epidemiológicos extrapolados de algunos países europeos (Francia,
Bélgica, Austria) donde el cribado es exhaustivo, y la prevalencia
de la infección congénita en comparación con otras enfermedades
en las que actualmente el cribado sistemático es obligatorio, como
la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito.82 El cribado para
toxoplasmosis podría realizarse una vez al comienzo del embarazo
para ofrecer a la paciente información sobre medidas preventivas
como evitar ingerir verduras y carnes crudas, y congelar la carne
antes del consumo.
Aproximadamente el 50-80% de las mujeres en edad repro-
ductiva dan evidencia de infección previa por citomegalovirus
(CMV), y a las mujeres susceptibles (p. ej., trabajadoras de guar-
derías o niñeras y mujeres con niños pequeños) se les debe orientar
sobre la importancia de la higiene de las manos tras el contacto
con juguetes, saliva y orina como medida preventiva. El riesgo
de transmisión vertical es más probable tras la primoinfección,
y las opciones de tratamiento actuales son limitadas. El cribado
rutinario de CMV para fomentar la concienciación y las prácticas
preventivas en madres de riesgo se realiza en unos pocos países
europeos (Francia, Bélgica), pero actualmente no se recomienda
en EE. UU.83 Igualmente, a las mujeres con herpes primario o
recidivante se les debe informar de los beneficios de la supresión
antiviral profiláctica en el tercer trimestre para reducir el riesgo de
transmisión vertical y la necesidad de parto por cesárea.84
Todas las mujeres en edad reproductiva deben estar al
corriente en las vacunaciones recomendadas por el Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) y los CDC.85
Este es el momento para evaluar y registrar si existen títu-
los protectores de anticuerpos para la rubéola, la varicela
y la hepatitis B, y de vacunar a las pacientes susceptibles.
Las mujeres deben usar anticoncepción durante 3 meses tras la
vacunación con vacunas vivas. Si la mujer concibe y se espera que
dé a luz durante la estación de la gripe, se le debe aconsejar que se
vacune para disminuir la gravedad de la enfermedad. Al final del
embarazo (27-36 semanas) debe recibir la vacuna del tétanos, la
difteria y la tosferina (Tdap) para conferir inmunidad pasiva al
recién nacido.85
Genética y antecedentes familiares
El momento apropiado para la detección sistemática en la
población del estatus de portador de enfermedades genéticas,
de malformaciones congénitas multifactoriales o de trastornos
familiares con un componente genético fundamental es antes
del embarazo. Si el cribado de las pacientes es positivo, está
indicada la derivación para orientación genética y puede estar
justificada la consideración de otras opciones antes de la con-
cepción, como un donante de óvulos o esperma, TRA tras una
selección previa a la implantación, pruebas genéticas prenatales
después de la concepción, o adopción (v. capítulo 10).86 Ciertas
enfermedades pueden estar relacionadas con la raza/etnicidad
o con el origen geográfico. En las pacientes de ascendencia africana,
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asiática o mediterránea debe hacerse una detección sistemática de
diversas hemoglobinopatías (anemia falciforme, y α- y β-talase-
mia). En pacientes de herencia judía y francocanadiense debe
hacerse cribado para la enfermedad de Tay-Sachs, la enfermedad
de Canavan y la fibrosis quística. En EE. UU. se ha sugerido que
debe ofrecerse detección sistemática de fibrosis quística a todas
las parejas que planean un embarazo o que solicitan pruebas
neonatales.87 La resolución de estos problemas durante el período
preconcepcional es mucho más sencilla y menos apresurada, sin
las limitaciones temporales que conlleva un embarazo avanzado.
La edad del padre también es importante, porque, cuando es
avanzada, pueden existir riesgos genéticos, estructurales, conduc-
tuales o cognitivos para el niño; esto enfatiza la importancia de
un plan de vida reproductiva para los hombres al igual que para
las mujeres.88,89
Consumo de sustancias y otros riesgos
En la población general, la exposición fetal y neonatal a drogas
y otras toxinas suele ser consecuencia del estilo de vida de los
padres, y el tabaco y el alcohol se encuentran entre los más gene-
ralizados y más fácilmente documentados. El tabaquismo y el
consumo de alcohol y drogas por las mujeres embarazadas
son perjudiciales para el feto en desarrollo pero, puesto que
estas sustancias a menudo se usan combinadas, cuando se
analizan los datos epidemiológicos puede resultar difícil dis-
cernir la contribución específica de cada sustancia al resultado
adverso en el niño (v. capítulo 8). En conjunto, los riesgos para
el neonato son RCIU, defectos neonatales, alteraciones de la
conducta neuropsicológica y, con algunas drogas, síntomas de
abstinencia. La conducta, el desarrollo y la función neuroló-
gica posteriores también pueden estar afectados por hábitos
que tuvieron lugar durante el período preconcepcional. En la
valoración del impacto de una sustancia tóxica específica en el feto
en desarrollo es importante considerar las desigualdades socio­
económicas de una gestación no planificada, porque la exposición
pudo preceder al reconocimiento del embarazo. Un estudio de
EE. UU. de mujeres no embarazadas en edad reproductiva obser-
vó la prevalencia de los factores de riesgo conductuales indivi-
dualmente y en combinación.90 Un tercio de las mujeres tenían al
menos un factor de riesgo, y el 19%, dos o más, lo que confirma
la oportunidad que representa la asistencia preconcepcional para
mitigar los resultados.90
Tabaquismo activo y pasivo
En muchos países, el tabaquismo ha reemplazado a la pobreza
como factor de riesgo más importante de PP, RCIU y síndrome
de muerte súbita del lactante (SMSL).91 El humo del cigarrillo
contiene muchas toxinas que ejercen un efecto directo sobre
la proliferación y diferenciación celular placentaria y fetal.92 El
consumo o la exposición a los productos del tabaco por las mujeres
embarazadas se asocia más específicamente con placenta previa,
desprendimiento prematuro de la placenta, placenta accreta,
hemorragia del embarazo de origen desconocido y rotura prema-
tura de membranas. El tabaquismo está ligado con reducción del
peso, la masa grasa y la mayor parte de parámetros antropomé-
tricos del feto; en la placenta se relaciona con alteraciones del
metabolismo proteínico y la actividad enzimática.92 La inducción
transplacentaria de alteraciones genéticas por los carcinógenos
del humo del tabaco y su implicación en las enfermedades infan-
tiles siguen siendo poco conocidas.93 Sin embargo, los estudios
epidemiológicos apoyan la relación entre el tabaquismo materno
durante el embarazo y los efectos neuroconductuales adversos
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
en la descendencia a lo largo de la vida.94 La exposición prenatal
al tabaco parece incrementar los riesgos de déficits cognitivos,
trastorno de atención/hiperactividad, trastorno de conducta,
criminalidad en la vida adulta y predisposición del hijo al taba-
quismo y al alcoholismo. La acción directa específica sobre el
encéfalo humano en desarrollo durante la mayor parte de la vida
prenatal es plausible, porque los receptores nicotínicos ya están
presentes durante el primer trimestre. Los efectos a largo plazo
sobre enfermedades infantiles o de la vida adulta en los hijos
de madres fumadoras pasivas y activas, como neumopatías y
enfermedad cardiovascular, solo están empezando a emerger en
grandes estudios epidemiológicos.93
A pesar de estas consecuencias negativas bien establecidas, los
estudios epidemiológicos han mostrado que, dependiendo de
la población de pacientes, el 20-50% de las mujeres gestantes
fuman o están expuestas al tabaquismo pasivo. En muchos paí-
ses industrializados, la tasa de prevalencia de mujeres fumadoras
activas parece haber empezado a disminuir, mientras que en otros
países el tabaquismo se está haciendo cada vez más frecuente entre
mujeres jóvenes.91 Fumar durante el embarazo se ha relacionado
con elevados costes sanitarios y supuso aproximadamente 250
millones de dólares en gastos médicos directos anuales en EE. UU.
a finales de la pasada década.95,96 Las complicaciones con mayores
gastos atribuibles al tabaquismo fueron el BPN y las infeccio-
nes respiratorias bajas. Hace más de una década se calculó que
una caída anual en un punto del porcentaje de prevalencia del
tabaquismo en mujeres embarazadas podía prevenir el parto de
1.300 lactantes con BPN y ahorraría 21 millones de dólares en
costes médicos directos durante el primer año del programa.96
El tabaquismo durante el embarazo ha sido reconocido como el
factor de riesgo modificable más importante asociado con resul-
tados perinatales adversos. Dado que la mayor parte de la lesión
placentaria y fetal tiene lugar en el primer trimestre, ayudar a
las mujeres a dejar de fumar antes de la concepción debería ser
un objetivo fundamental en la orientación previa al embarazo.
Alcohol
El alcohol es un teratógeno bien establecido, y su consumo
durante el embarazo puede conducir a un síndrome alcohólico
fetal (SAF), que se caracteriza por características morfológicas
específicas, como microcefalia, y resultados neuropsicológicos
adversos a largo plazo. El principal problema del consumo de
alcohol durante la gestación es que no se ha identificado un
nivel de ingesta que sea seguro; esto puede explicar la recomen-
dación general de los ministerios de salud de muchos países, que
apoyan la abstinencia alcohólica completa durante el embarazo.
No hay duda de que el consumo excesivo o la intoxicación aguda
son perjudiciales para el desarrollo fetal en el útero y que esto
tiene efectos negativos a largo plazo sobre la función cognitiva
y la conducta del hijo. Una revisión sistemática97 de resultados
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obstétricos que incluían aborto, parto de feto muerto, RCIU,
prematuridad, lactantes PEG y defectos de nacimiento, incluido el
SAF, no encontró evidencia convincente de los efectos adversos de
la exposición prenatal a un grado de bajo a moderado de exposi-
ción al alcohol. Una revisión sistemática reciente de los resultados
neuropsicológicos en niños halló una asociación perjudicial entre
la exposición prenatal moderada al alcohol y la conducta infantil, y
entre la exposición prenatal de leve a moderada y su función cog-
nitiva.98 Un estudio de seguimiento prospectivo, también reciente,
ha demostrado que la ingesta de 15 a 21 bebidas a la semana como
media antes del embarazo no se asocia con resultados neuropsi-
cológicos alterados a los 5 años de edad, pero que el consumo de
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22 bebidas o más por semana se relaciona con un menor cociente
intelectual (CI) y con disminución de la atención.99 Estos datos
confirman la conveniencia de fomentar, antes del embarazo, la
reducción o abandono del consumo de alcohol en mujeres que
planifican quedarse embarazadas. La detección sistemática del
consumo debe llevarse a cabo utilizando el cuestionario Tolerance-
Annoyance, Cut-Down, Eye-Opener (T-ACE)100 (v. capítulo 8) u
otros instrumentos sencillos, y a las mujeres con cribado positivo
se las orientará al tratamiento adecuado.
Consumo de otras sustancias
El consumo de drogas durante el embarazo (v. capítulo 55) ha
aumentado en las tres últimas décadas, y recientemente se ha
calculado que en EE. UU. cerca de 225.000 niños están expuestos
prenatalmente cada año a sustancias ilegales.
El cannabis es la droga más frecuentemente consumida en
EE. UU., sobre todo por sus efectos físicos y psicótropos placen-
teros. Recientemente, cuatro estados y el distrito de Columbia
han legalizado el consumo recreativo de cannabis, lo cual ha
despertado gran atención en todo el país. Se ha demostrado que
su uso puede conducir a RCIU y síntomas de abstinencia en el
neonato. Un estudio reciente de casos y controles también
ha observado que el consumo de cannabis, el tabaquismo, la
drogadicción y la exposición pasiva al tabaco, por separado
o en combinación, durante el embarazo se asociaban con
un mayor riesgo de mortinato. En estudios longitudinales, la
exposición fetal al cannabis se ha relacionado con efectos negativos
de tipo intelectual.
El consumo de cocaína en el embarazo puede llevar a aborto
espontáneo, PP, desprendimiento prematuro de placenta y pre­
eclampsia. Aunque la exposición fetal se ha relacionado con nume-
rosas anomalías en el nivel de conciencia, la atención y la función
neurológica y neurofisiológica, la mayoría de estos efectos parecen
ser autolimitados y se circunscriben a la lactancia y el inicio de
la infancia. Entre los problemas neonatales se encuentran mala
alimentación, letargia y convulsiones.
En las pacientes adictas a opiáceos como heroína y metado-
na, los malos resultados obstétricos son hasta seis veces más
frecuentes. La exposición a opiáceos desencadena un síndrome
de abstinencia bien descrito que afecta al sistema nervioso cen-
tral, autónomo y digestivo; el efecto es más grave en los lactantes
expuestos a la metadona.
El consumo de anfetamina puede conducir a anomalías congé-
nitas y otros resultados obstétricos adversos. El uso de metanfeta-
mina en particular es un problema creciente en todo el mundo,
porque es la única droga que puede fabricarse a partir de fárma-
cos legales de venta sin receta para el resfriado. Es un poderoso
estimulante con una vida media larga que atraviesa la placenta
y se concentra en la leche materna. Aunque la evidencia de un
mayor riesgo de anomalías congénitas ha sido contradictoria, los
estudios han demostrado de forma congruente la asociación entre
las anfetaminas y una asistencia prenatal tardía/ausente, trastornos
psiquiátricos maternos, indigencia, violencia de género, lactan-
tes con BPN y PEG, RCIU, ingresos en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) y anomalías del neurodesarrollo en
la infancia. También se han comunicado muertes maternas por
hipertensión, taquicardia e insuficiencia cardíaca graves.
Las madres que consumen drogas ilegales requieren asistencia
prenatal especializada, y el neonato puede necesitar tratamiento de
soporte adicional. Una vez reconocidos, el abordaje experto puede
conducir a una mejoría de los resultados maternos y neonatales.
Para ayudar a las futuras madres a abandonar una adicción antes
114 Sección II  Asistencia prenatal
del inicio del embarazo es esencial un abordaje multidisciplinario
similar que incluya el acceso a centros de rehabilitación.
Violencia de género
La violencia contra las mujeres se está reconociendo cada vez más
como un problema que debe abordarse, y las comunicaciones
indican que existe maltrato durante el 3-8% de los embarazos.
Durante el período prenatal deben incluirse preguntas que abor-
den la seguridad y la violencia personal, y se recomiendan ins-
trumentos de valoración como el Abuse Assessment Score.
Exposición a mercurio
Los datos en relación con la acumulación de mercurio en el
pescado han llevado a las advertencias que aconsejan a las
mujeres embarazadas evitar o disminuir su consumo. Los 50
estados de EE. UU. han recomendado a las gestantes y niños
limitar la ingesta de pescado capturado localmente. El mercurio
es neurotóxico y se ha asociado con un efecto dependiente de la
dosis sobre el desarrollo neurológico. Aproximadamente del 5 al
8% de las mujeres embarazadas pueden tener concentraciones de
mercurio por encima de la cantidad recomendada, y una mayor
concienciación sobre los riesgos asociados ha llevado a muchas
de ellas a reducir o eliminar del consumo de pescado de su dieta.
Lamentablemente, los beneficios de los ácidos grasos w-3 que se
encuentran en el pescado, entre ellos la disminución del BPN
y el PP, el aumento de la agudeza visual y la mejoría en la ejecución
de las pruebas del desarrollo y del CI en los niños, son con-
trarrestados por los perjuicios del mercurio. No está claro si los
suplementos dietéticos tienen un beneficio similar, porque su esta-
bilidad y biodisponibilidad es diferente y no se han caracterizado
bien. La Environmental Protection Agency (EPA) estadounidense
ha intentado aclarar estos mensajes contradictorios mediante
la recomendación de que las mujeres en edad reproductiva, las
mujeres gestantes y los niños coman pescados de diferentes tipos
dos o tres veces por semana (110-170 g por ración), pero evitando
los que tienen un alto contenido en mercurio (caballa, tiburón,
pez espada y tintorera).
Riesgos laborales y exposiciones ambientales
Deben identificarse los riesgos laborales. Si una paciente trabaja
con sustancias químicas en un laboratorio o está expuesta a gran
cantidad de pesticidas de uso agrícola, por ejemplo, se la debe
orientar para identificar posibles toxinas reproductivas y limitar
su exposición. Esta es un área actualmente en investigación y se
dispone de varias fuentes de información online sobre los posibles
teratógenos ambientales y ocupacionales. A las pacientes cuya
profesión requiere un ejercicio físico intenso o conlleva un nivel de
un estrés importante se las debe informar de que pueden necesitar
reducir dicha actividad al final del embarazo, porque ambos se han
asociado con un mayor riesgo de PP y crecimiento fetal reducido
en estudios observacionales.
EXPOSICIONES AMBIENTALES
Un estudio basado en la National Health and Nutrition Ex­
amination Survey demostró que todas las mujeres gestantes
están expuestas a sustancias químicas y presentan concen-
traciones detectables de ellas que pueden ser perjudiciales
para la reproducción o el desarrollo humano. Puesto que
la exposición a sustancias ambientales se puede aminorar o
prevenir, es importante que las mujeres sean conscientes de
los tóxicos conocidos y sean informadas de cómo acceder
a recursos de los que obtener datos adicionales. Los efectos
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ambientales que contribuyen a la salud reproductiva comienzan
a actuar en el útero y están influenciados por factores sociales,
físicos, nutricionales y químicos. Históricamente el plomo ha
sido muy relevante, pero los problemas más recientes se han
relacionado con el mercurio, los ftalatos, percloratos y pesticidas,
y el bisfenol A (BPA; v. capítulo 8). Se considera que estas sus-
tancias químicas son disruptores endocrinos que interfieren en
la proliferación o diferenciación celular, lo que da lugar a una
alteración de la capacidad metabólica, hormonal o inmunológica.
Por ejemplo, los pesticidas se utilizan extensamente en la agricul-
tura y en los hogares, y se calcula que en EE. UU. se usan 600
millones de kg de ingredientes activos cada año. Estas sustancias
químicas se han asociado con alteraciones del desarrollo cognitivo
y del crecimiento fetal, y con un aumento del riesgo de cánceres
infantiles. El BPA se encuentra con frecuencia en plásticos utili-
zados para productos alimenticios y bebidas y para envases, y se
ha relacionado con abortos recidivantes y con hiperactividad y
agresividad en niñas. Los médicos de atención primaria pueden
desempeñar una función importante ofreciendo orientación a las
mujeres sobre cómo evitar exposiciones tóxicas en el hogar y en la
comunidad, y pueden contribuir a la educación de las pacientes
derivándolas a las fuentes de información online.
Detección sistemática de enfermedad crónica,
optimización de la asistencia y abordaje
de la exposición a fármacos
Existe una evidencia clara que muestra que el tratamiento de
algunas enfermedades –como diabetes mellitus, fenilcetonuria
y enfermedad intestinal inflamatoria– antes de la concepción
puede influir de forma positiva en el resultado del embarazo.
Se debe comentar con la paciente el tratamiento médico para
normalizar el entorno bioquímico intrauterino, resumiendo
los planes de abordaje apropiados antes de la concepción; tam-
bién se le debe aconsejar que evite medicamentos específicos
en el primer trimestre (p. ej., isotretinoína). La tabla 6-1 da
ejemplos de trastornos y condiciones médicas, organizados por
sistema orgánico, que pueden optimizarse evitando el embarazo
hasta que pueda planificarse y después ajustando el tipo o la dosis
de los fármacos para minimizar la teratogenia o el impacto sobre
el desarrollo neonatal.
ASISTENCIA PRENATAL
Componentes de la asistencia prenatal
Las últimas directrices para abordar el contenido y la eficacia de
la asistencia prenatal se han enfocado en los aspectos médicos,
psicosociales y educativos del sistema de cuidados prenatales. La
asistencia prenatal satisface la definición del Institute of Medi-
cine de «servicios accesibles e integrados de atención sanitaria
por los clínicos que son responsables del abordaje de una gran
mayoría de las necesidades sanitarias personales, desarrollando
una colaboración mantenida con las pacientes y ejerciendo en
el contexto familiar y comunitario». La asistencia prenatal satis-
face otros criterios de atención primaria, en el sentido de que es
exhaustiva y continuada, y ofrece asistencia sanitaria coordinada.
De ahí que proporcione ocasiones adicionales para potenciar
el bienestar y la prevención. También es una oportunidad para
introducir y reforzar hábitos, conocimientos y habilidades vitales
para el autocuidado, la educación en la salud y el bienestar, para
inculcar los principios del cribado rutinario, la vacunación y la
valoración regular de los factores de riesgo psicológicos, conduc-
tuales y médicos. Phelan24 afirma que los clínicos no aprovechan
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
el embarazo como un «momento útil pedagógicamente», esto es,
una transición que ocurre de forma natural en la vida y motiva
espontáneamente a las personas a adoptar conductas de reducción
del riesgo. Si los hábitos y la salud no se han optimizado durante
el período preconcepcional, el embarazo cumple los requisitos
de un momento apto para la educación, porque cumple los
siguientes criterios propuestos por McBride25 et al.:
• La percepción de riesgo personal y la expectativa de los resul-
tados está aumentada.
• Las percepciones se asocian con respuestas afectivas o emocio-
nales intensas.
• El fenómeno se asocia con una redefinición del concepto de
uno mismo o de su rol social.
La educación acerca del embarazo, la maternidad y la crianza
es una parte importante de la asistencia prenatal, así como la
detección y el tratamiento de las anomalías. Sin embargo, últi-
mamente los modelos contemporáneos de educación prenatal
y maternal han sido criticados, porque la investigación no ha
demostrado una asociación sólida entre la asistencia a los cursos
prenatales y las experiencias maternales ni las expectativas sobre la
maternidad. De hecho, en las mujeres que son madres por primera
vez se ha observado una disminución en la asistencia a las clases de
maternidad desde el 70% en 2002 hasta el 56% en 2005.
Asistencia de alta y baja tecnología
Históricamente, la meta fundamental de la asistencia prenatal era
minimizar la mortalidad materna y neonatal. Sin embargo, se han
introducido nuevas tecnologías para valorar al feto preparto, como
la monitorización fetal electrónica, la ecografía, el diagnóstico
prenatal y otras intervenciones intraútero, y el feto se considera
cada vez más un paciente intrauterino. Actualmente el objetivo es
la prevención de la morbilidad y la mortalidad. Esto ha hecho
de la asistencia prenatal una tarea más compleja, porque ahora la
madre y el feto requieren un grado de atención cada vez más sofis-
ticado. Al mismo tiempo, el embarazo es un proceso básicamente
fisiológico, y la paciente gestante sana puede no beneficiarse de
la aplicación de técnicas avanzadas; es decir, que puede recibir
una asistencia de poca calidad como resultado de un mal uso o
sobreuso del sistema sanitario.
La asistencia prenatal puede proporcionarse en diversas locali-
zaciones, que van desde el hogar de la paciente hasta la consulta
privada del médico o la matrona, un centro de salud pública o
el hospital. Los obstetras deben optimizar sus esfuerzos para
recurrir cuando sea preciso a otros profesionales y grupos de
apoyo como nutricionistas, educadores para el parto, enfer-
meros públicos, médicos de familia, matronas y especialistas
médicos. La mayoría de las mujeres gestantes que están sanas
y tienen embarazos normales pueden ser seguidas por un equi­
po obstétrico compuesto por enfermeros y matronas además del
obstetra. Estas mujeres deben ser atendidas por profesionales que
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puedan dedicar suficiente tiempo a la educación de la paciente y
su preparación para la maternidad, para que los médicos puedan
concentrarse adecuadamente en los complicados problemas que
requieren sus habilidades clínicas. Esto también permite una
mejor continuidad de la asistencia, que se reconoce como extre-
madamente importante para la satisfacción de la paciente.
No existen ensayos controlados prospectivos que hayan
demostrado la eficacia de la asistencia prenatal en conjunto. Dos
documentos que han abordado su contenido y eficacia han seña-
lado cambios en el sistema actual de asistencia prenatal. Desde
la publicación de estas recomendaciones se han comunicado
varios ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados y análisis de
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115
costes-beneficios usando diferentes agendas de visitas. No hubo
diferencias evidentes en los resultados de las pacientes con
una frecuencia reducida de consultas determinados por las
tasas de PP y BPN, y se demostró que el modelo de frecuencia
reducida era coste-eficaz. Aunque un número inferior de visitas
se asociaba con una disminución de la satisfacción materna
con la asistencia y con un aumento de su ansiedad, los estudios
apoyan el concepto de consultas antenatales reducidas en
mujeres seleccionadas.
La eficacia de la asistencia prenatal también depende de la
calidad de la atención proporcionada por los cuidadores. Si se
registra una presión arterial como «elevada» y no se recomiendan
maniobras terapéuticas, el problema persistirá. Deben hacerse
recomendaciones que la paciente debe seguir, ya que su cum-
plimiento es esencial para mejorar el resultado. Usando datos de
una encuesta nacional, Kogan et al. comunicaron que las mujeres
recibieron solo un 56% de las intervenciones y un 32% de los
consejos recomendados como parte del contenido de la asistencia
prenatal, mientras que las mujeres pobres y negras recibieron
incluso menos intervenciones de las recomendadas. El punto de
asistencia también era un determinante importante, lo que indica
que la infraestructura debe ajustarse para abordar las necesidades
específicas de la población.
Valoración del riesgo
En obstetricia, el concepto de riesgo puede examinarse a muchos
niveles. Todos los problemas que se originan en el embarazo,
ya sean banales o serios, conllevan cierto riesgo para la ges-
tación, dependiendo de cómo sean abordados por la paciente
y por su médico. La valoración del riesgo ha recibido atención
detallada en el pasado. Se ha demostrado que la mayoría de
las mujeres y los lactantes que sufren morbilidad y mortalidad
proceden de un pequeño segmento con factores de alto riesgo;
mediante la revaloración de los factores de riesgo antes del
embarazo, durante el embarazo y en el parto se incrementa
la capacidad para identificar a quienes corren un riesgo más
elevado. El mayor énfasis en la detección sistemática, la valora-
ción del riesgo y los ensayos relacionados con las intervenciones
terapéuticas se ha centrado principalmente en la prevención de la
preeclampsia y del PP. La tabla 6-2 enumera ejemplos representa-
tivos de otros trastornos clínicos que han sido propuestos desde
1989 para su inclusión como parte del cribado y la valoración del
riesgo rutinarios durante el preparto. Aunque frecuentemente se
incluyeron en los programas rutinarios de cribado, pocos de ellos
se llevaron a cabo en función de criterios basados en la evidencia,
como los propuestos por la U. S. Preventive Services Task Force
(USPSTF). La mayoría se ha utilizado como resultado de la opi-
nión de especialistas o de consenso, o de decisiones coste-beneficio
o de control del riesgo.
Consulta prenatal inicial
Es importante individualizar la asistencia de la paciente de forma
rigurosa. Por tanto, la cita inicial debería consistir en una anam-
nesis detallada junto con exploración física y pruebas analíticas.
Riesgos sociales y demográficos
Debe identificarse un posible estatus socioeconómico bajo y mejo-
rar los niveles nutricionales e higiénicos. La derivación en caso
necesario a programas nacionales –como el Special Supplemental
Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC)– y a
enfermería de salud pública puede proporcionar beneficios reales.
Si una paciente tiene antecedentes de muerte neonatal, mortinato
116 Sección II  Asistencia prenatal

TABLA 6-2 COMPARACIÓN DE LAS DIFERENTES RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA FRECUENCIA

DE LAS CONSULTAS Y LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS PROPUESTAS PARA LA ASISTENCIA PRENATAL
EN MUJERES DE BAJO RIESGO
SEMANA DE COMITÉ EXPERTO COMITÉ EXPERTO
GESTACIÓN ACOG, 1997 EN MUJER NP EN MUJER MP INTERVENCIÓN CLÍNICA
1-4 X X Orientación preconcepcional, datación
5-8 X X X Datación
9-12 X X Datación; translucencia nucal; cribado
de marcadores séricos para aneuploidías
13-16 X X X
17-20 X AFP/cribado de marcadores múltiples; ecografía
21-24 X
25-28 X X X Prueba de tolerancia a la glucosa
31-32 X X X Educación maternal, valoración del riesgo
35-36 X X X Crecimiento de SGB
37 X X Valoración del riesgo
38 X X Valoración del riesgo
39 X
40 X X Valoración del riesgo
41 X X X Evaluación postérmino
Modificado de Gregory KD, Davidson E. Prenatal care: who needs it and why? Clin Obstet Gynecol. 1999;42:725-736.
AFP, α-fetoproteína; MP, multípara; NP, nulípara; SGB, Streptococcus del grupo B.

o PP previos, debe revisarse cuidadosamente la historia clínica
para hacer un diagnóstico correcto y valorar adecuadamente el
riesgo de recidiva. Se debe preguntar por antecedentes de dro-
gadicción o transfusiones sanguíneas recientes. Los antecedentes
de enfermedades médicas deben ser detallados, y hay que obtener
informes si es posible. En el embarazo puede ser útil una técnica
rápida para el diagnóstico de trastornos mentales en atención
primaria. Si está indicado, se hará cribado de depresión y se dará
tratamiento a las pacientes.
Riesgo médico
Deben obtenerse los antecedentes familiares de diabetes, hiper-
tensión, tuberculosis, convulsiones, trastornos hematológicos,
embarazos múltiples, anomalías congénitas y pérdidas reproduc-
tivas. A menudo es difícil conseguir los antecedentes familiares de
discapacidad mental, defectos de nacimiento o rasgos genéticos
sin un asesoramiento genético formal o mediante cuestionarios;
no obstante, estos temas deben enfatizarse en la anamnesis ini-
cial. Esta puede realizarse mejor si se pide a las pacientes que
rellenen un cuestionario o formulario de antecedentes antes
de la entrevista. Debe definirse cualquier enfermedad materna
significativa cardiovascular, renal o metabólica. Deben identifi-
carse enfermedades infecciosas, como infecciones urinarias, sífilis,
tuberculosis o herpes genital. Deben señalarse los antecedentes
quirúrgicos, con especial atención a intervenciones abdominales
o pélvicas. Los antecedentes de cesárea previa deben incluir la
indicación, el tipo de incisión uterina y cualquier complicación;
además, una copia del informe quirúrgico puede ser reveladora.
Las alergias, en particular a fármacos, deben destacarse en la lista
de problemas.
Riesgo obstétrico
Los antecedentes obstétricos y reproductivos previos son
esenciales para optimizar la asistencia en embarazos consecu-
tivos. Deben registrarse con detalle la gravidez y la paridad con
el resultado de cada embarazo previo. Los abortos previos y la
documentación acerca de la edad gestacional y el momento de la
pérdida son importantes; estos no solo confieren riesgo y ansiedad
en relación con otro aborto, sino que pueden asociarse con mayor
riesgo de enfermedad genética y PP.
El parto prematuro previo se asocia con recidiva de forma consi-
derable; por ello es importante delimitar los fenómenos que rodea-
ron el PP. ¿Hubo ruptura de membranas antes del parto? ¿Había
contracciones uterinas dolorosas? ¿Hubo hemorragia? ¿Hubo
alguna anomalía fetal evidente? ¿Cuál fue el resultado neonatal?
Todas estas cuestiones son vitales para determinar la etiología y el
pronóstico del trastorno, aunque las recomendaciones específicas
variarán, y la eficacia de los programas de prevención rutinaria no
está clara. En pacientes con un parto prematuro previo por con-
tracciones pretérmino o rotura prematura de membranas (RPM),
la administración de progesterona reduce el riesgo de recidiva. La
insuficiencia cervicouterina y las anomalías uterinas pueden ser
trastornos conocidos de un embarazo previo.
Después de todas las investigaciones específicas, se reco-
mienda preguntar a la paciente unas cuestiones sencillas: ¿hay
algún problema importante que no le haya preguntado? ¿Tiene
alguna preocupación o pregunta? Dejar tiempo para las pre-
guntas abiertas es la mejor forma de finalizar la consulta inicial.
Valoración física y analítica
La exploración física debe incluir una evaluación general y un
examen pélvico. Se registran la altura y el peso basal, el peso
antes del embarazo y los signos vitales. Debe definirse cualquier
hallazgo físico que pudiera tener influencia en el embarazo o
que pudiera resultar afectado por este. En esta consulta inicial es
particularmente importante realizar y registrar una exploración
física completa en ausencia de problemas o síntomas específicos,
poniendo menos énfasis en las partes no obstétricas de la explo-
ración a medida que progrese el embarazo. La documentación de
los signos vitales basales, la exploración cardíaca y otros hallazgos
físicos es importante antes de los cambios fisiológicos esperados
que ocurrirán con el tiempo.
La exploración pélvica debe realizarse al inicio del embarazo.
Se realiza citología cervicouterina, si está indicada, y pruebas para
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Debe investigarse
la presencia de vaginosis bacteriana. La exploración bimanual
debe centrarse en el tamaño uterino y la presencia de masas ane-
jas palpables. El cuello uterino debe palparse meticulosamente,
apreciando cualquier desviación de la normalidad. Se realizará
pelvimetría, apreciando la impresión clínica de idoneidad (v. ca­

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 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal 117

pítulo 12). La exploración puede ser limitada dependiendo de
la habilidad del examinador y las variables de la paciente (p. ej.,
obesidad). La mayoría de los profesionales realizan una ecografía
en el primer y/o segundo trimestre, lo que confirma la datación y
también evaluaría la presencia de patología uterina o de los anejos.
En el capítulo 9 se proporciona una descripción detallada de la
determinación de la edad gestacional mediante ecografía.
Se realizan estudios analíticos básicos de forma rutinaria.
Algunas pruebas no necesitan repetirse si se han obtenido valores
normales recientemente, como tras una consulta preconcepcional
o una reciente exploración ginecológica o por infertilidad. La
analítica sanguínea incluye el grupo, Rh y la detección sistemá-
tica de anticuerpos irregulares, concentración de hemoglobina,
hematocrito y pruebas serológicas para sífilis y rubéola. Deben
determinarse las concentraciones de proteínas y glucosa en la ori-
na. La detección de bacteriuria asintomática se ha hecho tradicio-
nalmente mediante urocultivo, pero puede simplificarse valorando
los nitritos y la esterasa leucocítica. También debe llevarse a cabo
un cribado de la tuberculosis en zonas con prevalencia de la enfer-
medad. Existen múltiples opciones para la detección sistemática
y/o el diagnóstico de aneuploidía dependiendo del momento en
que la mujer acuda a la consulta prenatal (v. capítulo 10).
Las valoraciones analíticas resumidas anteriormente son las
pruebas estándar mínimas: los trastornos específicos requerirán
evaluación adicional. Los antecedentes de enfermedad de la tiroi-
des son indicación de pruebas de función tiroidea. El tratamiento
anticonvulsivante requiere determinaciones de las concentraciones
sanguíneas del fármaco para determinar si se está usando la dosis
adecuada. Debe enfatizarse la importancia del cumplimiento de
las dosis y la evaluación seriada de las concentraciones séricas; por
ejemplo, tanto las concentraciones de fármacos tiroideos como
de anticonvulsivantes son sensibles a la expansión fisiológica
del volumen sanguíneo y a los cambios metabólicos que tienen
lugar durante el embarazo. A lo largo de toda la gestación deberá
controlarse si las dosis de hormona tiroidea sustitutiva y/o las
concentraciones de fármacos son las idóneas. La identificación de
problemas en la detección selectiva (p. ej., anemia, alteraciones de
la glucosa) obliga a pruebas adicionales. Se ha señalado que, si no
se ha hecho antes de la concepción, en mujeres sin antecedentes
conocidos de varicela debe hacerse un cribado. El ACOG ha
recomendado el cribado de la hepatitis B en todas las mujeres
embarazadas. Además, también debe ofrecerse para el VIH, ya
que el tratamiento materno con zidovudina (ZDV) puede reducir
la transmisión vertical (v. capítulo 53). El cribado de hepatitis
C y de CMV se considerará en todas las poblaciones de riesgo.
Las recomendaciones para el contenido de la asistencia prenatal
se resumen en la tabla 6-3. Observe que estas recomendaciones
derivan de diversas fuentes; la mayoría se basan en la opinión de

TABLA 6-3 RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA PRENATAL EN TODAS LAS MUJERES

SEMANA DE GESTACIÓN
PRIMERA
VISITA* 6-8† 14-16 24-28 32 36 38 39 40 41
Antecedentes
Médicos, incluidos los genéticos X
Psicosociales X
Historias médica y psicosocial actuales X X X X X X X X X
Exploración física
General X
Presión arterial X X X X X X X X X X
Talla X
Peso X X X X X X X X X X
Perfil de talla y peso X
Exploración pélvica y pelvimetría X X
Exploración mamaria X X
Altura del fondo uterino X X X X X X X X
Posición y frecuencia cardíaca del feto X X X X X X X X
Exploración cervicouterina X
Pruebas analíticas
Hemoglobina o hematocrito X X X X
Factor Rh, grupo sanguíneo X
Detección de anticuerpos X X
Frotis de Papanicolaou X
Detección de DMG X
AFPSM X
Orina
Tira reactiva X
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Proteinuria X
Glucosuria X
Urocultivo X
Infecciones
Título de rubéola X
Prueba de sífilis X
Cultivo gonocócico X X X
Hepatitis B X
VIH (ofrezca) X X
Toxoplasmosis X
Detección de drogas ilegales (ofrezca) X
Cribado genético X
*Incluye la consulta preconcepcional.
†
Si se ha precedido de asistencia preconcepcional.
AFPSM, α-fetoproteína sérica materna; DMG, diabetes mellitus gestacional; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

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118 Sección II  Asistencia prenatal
expertos y, aunque son similares, no están totalmente de acuerdo
en todos los puntos.
Consultas prenatales sucesivas
Se esboza un programa de visitas para la paciente. Tradicional-
mente, estas se han establecido cada 4 semanas durante las
primeras 28 semanas del embarazo, cada 2-3 hasta las 36 se­
manas, y después semanalmente si el embarazo progresa
normalmente. El Public Health Service estadounidense sugi-
rió que este número de visitas podía reducirse, en especial en
mujeres multíparas sanas; los estudios señalan es seguro. Si se
presenta alguna complicación, puede reducirse el intervalo de
forma apropiada. Por ejemplo, las pacientes con enfermedad
hipertensiva o con riesgo de parto prematuro pueden requerir
consultas semanales.
En las consultas habituales se pesa a la paciente, se registra la
presión arterial y se evalúa la presencia de edema (v. «Problemas
intercurrentes», más adelante). La altura del fondo uterino se
mide de forma habitual con una cinta métrica, se registran los
tonos cardíacos fetales y se valora la posición fetal. El objetivo de
las consultas posteriores durante el embarazo es la valoración del
crecimiento fetal y el bienestar materno. Además, en cada visita
prenatal se debería dar tiempo para preguntar a la paciente
si tiene algún problema o alguna duda. Se debe animar a los
miembros de la familia a que acudan a las consultas prenatales,
que hagan preguntas y que participen en la medida en que la
paciente desee.
En pacientes con riesgo de prematuridad o en las que tienen
cuello uterino corto observado en la ecografía, la exploración
cervicouterina o la evaluación ecográfica frecuente pueden revelar
dilatación o borramiento prematuros que pueden tratarse con
supositorios de progesterona o con cerclaje (v. capítulos 28 y 29).
A las 28 semanas se realizan otras pruebas analíticas rutinarias,
y pueden repetirse la hemoglobina o el hematocrito, el Rh y la
detección sistemática de anticuerpos, las pruebas serológicas para
sífilis y posiblemente la prueba del VIH. Si la paciente presenta
Rh negativo y no está sensibilizada, debe recibir profilaxis con
inmunoglobulina Rhesus (RhIG) en ese momento (v. capítu-
lo 34). También este período es el adecuado para realizar una
prueba de detección sistemática de glucemia (v. capítulo 40), y
algunos clínicos aconsejan un recuento rutinario del movimiento
fetal usando un gráfico (v. capítulo 11). A las 36 semanas puede
repetirse el hematocrito, especialmente en mujeres con anemia o
con riesgo de hemorragia periparto (multípara, PC de repetición).
La detección sistemática del Streptococcus del grupo B (SGB) debe
hacerse a las 35-36 semanas, considerando una posible profilaxis
intraparto. En el tercer trimestre también deben realizarse cultivos
para los patógenos responsables de ITS (N. gonorrhoeae y C. tra-
chomatis) basándose en las tasas de prevalencia geográfica y los
factores de riesgo demográfico.
Después de las 41 semanas desde la fecha de la última regla,
se debe incluir a la paciente en un programa de detección de
bienestar fetal, que puede consistir en pruebas de control elec-
trónico o evaluación ecográfica (v. capítulo 11). Si el parto no
se ha producido hacia las 41-42 semanas, debe recomendarse la
inducción (v. capítulo 36).
Problemas intercurrentes
El ejercicio de la asistencia prenatal permite evaluar el desarrollo
de ciertas complicaciones importantes en la paciente embarazada.
La vigilancia de los problemas intercurrentes es inherente a estas
evaluaciones; uno de los más importantes es la preeclampsia. La
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presión arterial se modifica de forma fisiológica en respuesta al
embarazo, pero el desarrollo de hipertensión debe reconocerse de
modo que su evaluación, tratamiento u hospitalización puedan
iniciarse inmediatamente (v. capítulo 31).
El edema de los miembros inferiores es fisiológico en el embara-
zo, pero el edema generalizado o facial puede constituir un primer
signo de enfermedad. Aquí, como en todas las áreas, es crítico
que el profesional conozca los cambios normales asociados con
la gestación con el fin de aceptarlos y explicarlos (v. capítulo 3),
pero también de tratar enérgicamente cualquier anormalidad.
La proteinuria refleja una enfermedad del aparato urinario,
generalmente por infección o por disfunción glomerular, y posi-
blemente como resultado de preeclampsia. El grado de proteinu­
ria debe cuantificarse en la orina de 24 h. Cualquier infección
urinaria debe tratarse, porque la bacteriuria asintomática es un
factor de riesgo para pielonefritis y PP.
Las anomalías fetales, placentarias o del líquido amniótico a
menudo se detectan por primera vez por una desviación de las
expectativas clínicas. En algunos trastornos, el riesgo de anomalía
fetal será tan elevado que requerirá cribado o pruebas basales
inmediatas (p. ej., ecografía, ecocardiografía fetal, cariotipo prena-
tal). En otras ocasiones, el riesgo solo se hace evidente durante la
evolución de la asistencia prenatal. La restricción del crecimiento
y la macrosomía a menudo pueden sospecharse clínicamente
basándose en una anomalía del crecimiento del fondo uterino. En
las pacientes que tienen antecedentes de estos trastornos u otros
factores predisponentes, como hipertensión, nefropatía o diabetes,
está especialmente indicada la vigilancia. Las alteraciones del
líquido amniótico, por exceso o por defecto, en ocasiones pueden
detectarse clínicamente basándose en la discrepancia tamaño
uterino/fecha. Además de los trastornos maternos, las anomalías
de volumen del líquido amniótico (v. capítulo 35) pueden estar
causadas por una enfermedad fetal que puede definirse usando la
ecografía, lo que puede alterar el abordaje del embarazo; por ejem-
plo, puede considerarse provocar el parto o la amniorreducción.
Problemas frecuentes centrados en la paciente
Si bien no de forma exhaustiva, en esta sección se comentan
temas o problemas frecuentes que es probable que surjan en algún
momento a lo largo de las consultas prenatales sucesivas. El pro-
fesional debe estar preparado para abordarlos como parte de la
educación para la salud, la promoción de la salud y las metas de
prevención de cada paciente.
Nutrición durante el embarazo
El capítulo 7 ofrece una descripción detallada de las directrices
dietéticas para el aumento de peso. Además, en ese capítulo tam-
bién se comentan los suplementos de hierro y vitaminas, incluidos
los de ácido fólico.
Actividad y empleo
La mayoría de las pacientes son capaces de mantener su grado
de actividad normal durante el embarazo. Las madres toleran
la gestación con una actividad física considerable, como cuidar
de sus hijos pequeños, trabajar y hacer ejercicio rutinario; sin
embargo, deben evitar levantar pesos y la actividad física exce-
siva. Es infrecuente que se requiera una modificación del grado
de actividad a medida que progresa el embarazo, excepto si el
trabajo de la madre implica un peligro físico. Debe fomentarse el
ejercicio recreativo, como las clases de gimnasia prenatal. Nunca
puede insistirse demasiado en la importancia de la actividad
física. Lamentablemente, a muchas mujeres se les dice de forma
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
rutinaria que la disminuyan, aunque la investigación sobre la
actividad aeróbica moderada no muestra un impacto negativo
en los resultados del embarazo. En ausencia de complicaciones
médicas u obstétricas, las recomendaciones actuales del ACOG
aconsejan 30 min o más de ejercicio moderado diariamente.
Una revisión de la Cochrane sobre el ejercicio aeróbico en el
embarazo señaló una mejoría del estado físico materno, pero
la evidencia es insuficiente para determinar si existen riesgos o
beneficios maternos o neonatales.
Las mujeres previamente sedentarias sin contraindicaciones
médicas pueden comenzar con 15 min de ejercicio continuo tres
veces a la semana y trabajar para alcanzar la meta de 30 min cua-
tro veces a la semana. En relación con la intensidad del ejercicio,
una buena regla general es la llamada prueba de hablar; es decir,
si la mujer que está haciendo ejercicio no puede mantener una
conversación (lo que equivale a una intensidad percibida como
moderada), probablemente es excesivo. Los estudios indican que
las mujeres que realizan ejercicio recreativo de forma habitual
tienen menos DMG, menos preeclampsia, y menos dolor de
espalda y pélvico. Se debe aconsejar a la paciente que cese la
actividad siempre que experimente molestias.
Si el desempeño de su profesión no conlleva riesgos supe-
riores a los de la vida diaria, las mujeres embarazadas sanas
pueden trabajar hasta el parto. El ejercicio físico enérgico,
permanecer de pie durante períodos prolongados y trabajar con
máquinas industriales, además de otros factores ambientales
adversos, pueden asociarse con un aumento de riesgo del emba-
razo y deben modificarse según sea necesario.
Viajes
Se debe advertir a las mujeres embarazadas sobre los viajes en
coche o avión que requieran permanecer sentadas prolonga-
damente, debido al riesgo de estasis venosa y tromboembolia.
La recomendación habitual es conducir un máximo de 6 h al día
y parar al menos 10 min cada 2 h para permitir que la paciente
camine y aumente el retorno venoso de las piernas. También se
recomiendan la hidratación y las medias de compresión.
Se debe instruir a la paciente para que, durante los viajes en
coche, lleve el cinturón de seguridad por debajo del abdomen a
medida que avance el embarazo (v. capítulo 26). También puede
ser útil usar cojines para estar más cómoda. Si la paciente viaja
a una localización lejana, podría ser útil llevar una copia de su
historia médica por si surge una urgencia en un entorno extraño.
También debería familiarizarse con los centros médicos de la zona
o quizás conocer el nombre de un obstetra local por si tuviera
algún problema.
Náuseas y vómitos durante el embarazo
Las náuseas y los vómitos son frecuentes en el embarazo y aparecen
aproximadamente en el 75% de las gestaciones. La hiperemesis
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gravídica es una forma extrema caracterizada por vómitos,
deshidratación y pérdida de peso que con frecuencia requiere
hospitalización. La etiología exacta de la hiperemesis gravídica es
desconocida, pero se cree que está relacionada con un producto de
la placenta, y se correlaciona con las concentraciones de gonado-
tropina coriónica humana (hCG) y de estradiol. Los estudios en
gemelos y en hermanos indican un componente genético, y los
factores de riesgo epidemiológicos son edades más jóvenes, baja
masa corporal antes del embarazo, feto femenino, antecedentes
de cinetosis o migrañas, e infección por Helicobacter pylori. El
tabaquismo y la obesidad se asocian con un menor riesgo
de hiperemesis. Si esta aparece en el primer embarazo, el riesgo de
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recidiva es aproximadamente del 15%, aunque puede disminuir
si el padre no es el mismo.
Las mujeres con hiperemesis gravídica pueden tener anomalías
analíticas transitorias, entre las que se encuentran una supresión
de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o una eleva­ción de
la tiroxina libre (v. capítulo 42). También pueden presentar
elevación de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina, concen-
traciones más elevadas de amilasa y lipasa, y alteraciones elec-
trolíticas (pérdida de sodio, potasio y cloruro). Las mujeres con
hiperemesis importante pueden desarrollar complicaciones graves,
aunque infrecuentes, como encefalopatía de Wernicke, beriberi,
mielinólisis pontina central, neuropatía periférica, e insuficiencia
hepática o renal. Asimismo, los vómitos intensos se han asociado
con desgarros de Mallory-Weiss, ruptura esofágica, neumomedias-
tino y desprendimiento de retina.
Los efectos fetales de la hiperemesis gravídica son poco claros.
En general, si el problema se corrige o se resuelve y la paciente
es capaz de ganar peso, no hay consecuencias. Sin embargo, si
la mujer aumenta poco de peso (< 6,8 kg), el feto corre mayor
riesgo de BPN y PP.
El tratamiento de la hiperemesis gravídica es fundamental-
mente sintomático. No existe evidencia que apoye una dieta ideal
en estos casos, pero generalmente se aconseja a las mujeres que
tomen comidas ligeras con mayor proporción de proteínas que de
hidratos de carbono, y más líquidos que sólidos. Las mujeres
ingresadas en el hospital suelen requerir hidratación intravenosa,
y la mayoría de los clínicos recomiendan un suplemento inicial
de tiamina (100 mg) durante 3 días para prevenir una posible
encefalopatía de Wernicke. Tres ensayos controlados aleatorizados
señalan el beneficio de la vitamina B6 para reducir las náuseas. Si
los síntomas persisten, puede ser beneficioso añadir un antihis-
tamínico. Además de antihistamínicos, en el tratamiento de la
hiperemesis se han usado benzamidas, fenotiacinas, butirofenonas,
antagonistas del receptor de serotonina de tipo 3 y corticoes-
teroides. Aunque dichos fármacos pueden tener eficacia anecdó-
tica, la evidencia en ensayos aleatorizados no es concluyente. Es
importante tener esto en cuenta, dado que algunos de ellos pueden
causar reacciones adversas, incluyendo síntomas extrapiramida-
les, ansiedad y depresión, y otros. El jengibre es un tratamiento
alternativo que ha tenido éxito en el tratamiento de las náuseas
y los vómitos del embarazo.
Aunque es infrecuente, hay casos que no responden al tra-
tamiento, y la mujer no puede tolerar la ingesta oral ni mante-
ner el peso, o continúa perdiéndolo. Estas pacientes pueden
beneficiarse de nutrición enteral o parenteral, aunque con
la segunda se han descrito complicaciones significativas como
tromboflebitis e incluso muerte por infección o taponamiento
pericárdico. Un estudio reciente de Holmgren et al. describió
los resultados maternos y neonatales en 94 pacientes ingresadas
por hiperemesis gravídica y tratadas con fármacos, pero solo en
comparación con una sonda nasogástrica (SNG) o un catéter
central insertado por vía periférica (CCIP); no encontraron
diferencias en la edad gestacional, el peso medio en el nacimien-
to ni la puntuación de Apgar, pero en el grupo con CCIP se
comunicó un mayor riesgo de ingresos en la UCIN (9,1 frente
al 4,1 o 0%). Entre las pacientes tratadas con medicación, el 7%
(3/42) tuvieron una reacción adversa que se resolvió después del
tratamiento, mientras que el 11% (2/19) presentaron salida de la
SNG, y el 64% (21/33) de las pacientes con CCIP requirieron
tratamiento por infección, tromboembolia o ambos. Basándose
en sus hallazgos y en los de otros, los autores indicaron que
debían evitarse los CCIP.
120 Sección II  Asistencia prenatal
Por último, algunas pacientes en las que fracasa el tratamiento
optan por finalizar su embarazo, aunque la incidencia exacta es
desconocida; en una encuesta electrónica, de unas 800 mujeres
que estuvieron de acuerdo en formar parte de un registro de
hiperemesis gravídica, el 15% señalaron que habían terminado al
menos un embarazo y el 6% señalaron que habían terminado
más de un embarazo como consecuencia directa o indirecta de
hiperemesis grave. Estas mujeres se sentían demasiado enfermas
para cuidar de su familia o de sí mismas, o estaban preocupadas
por las posibles consecuencias adversas de la hiperemesis sobre
su bebé. Además, indicaron que los profesionales de la salud
eran indiferentes o no parecían entender o reconocer lo enfermas
que estaban, lo que indica que se necesita una mayor educación
de la comunidad médica sobre la carga física y psicológica de la
hiperemesis gravídica.
Pirosis
La pirosis es un síntoma frecuente en el embarazo debido a la
relajación del esfínter esofágico (v. capítulo 3). Comer en exceso
contribuye a este problema, por lo que a la paciente que presenta
pirosis posprandial se le debería aconsejar que guarde parte de
la comida para más tarde y que no se recueste inmediatamente
después de comer. Usar almohadas para apoyar la parte superior
del cuerpo al acostarse puede ser útil. Si es necesario, pueden
prescribirse antiácidos. Los antiácidos líquidos crean una cubierta
en el revestimiento esofágico de manera más eficaz que los com-
primidos. En un subgrupo de pacientes pueden ser útiles los
antihistamínicos H2 (v. capítulo 48).
Dolor de espalda
El dolor de espalda es un síntoma frecuente en el embarazo que
afecta a cerca del 50% de las mujeres. A su desarrollo probable-
mente contribuyen numerosos cambios fisiológicos del embarazo,
como la laxitud ligamentosa relacionada con la relaxina y los estró-
genos, el aumento de peso, la hiperlordosis y la inclinación ante-
rior de la pelvis; estas alteraciones biomecánicas conducen a dis-
tensión en la zona lumbar. El dolor de espalda puede prevenirse
en gran medida evitando el aumento excesivo de peso y con un
programa habitual de ejercicio antes del embarazo. También
pueden ser útiles los ejercicios para fortalecer los músculos de la
espalda. La postura es importante, y también deben llevarse zapa-
tos cómodos, nunca tacones. Puede ser útil programar períodos de
reposo elevando los pies para tener las caderas flexionadas. Otras
modalidades de tratamiento eficaces que se han descrito son fajas
o cinturones de soporte para el embarazo, acupuntura, ejercicios
acuáticos y pautas farmacológicas que incorporan paracetamol,
opiáceos, prednisona y, menos frecuentemente, antagonistas de
las prostaglandinas (si no está próximo el parto).
Actividad sexual
Hablando en términos generales, en ausencia de contraindicacio-
nes no se requiere restringir las relaciones sexuales. Sin embargo,
la paciente debe saber que el embarazo puede causar cambios
en su bienestar y deseo sexuales. Frecuentemente se aprecia un
incremento de la actividad uterina tras el coito; no está claro si esto
se debe a la estimulación mamaria, al orgasmo femenino o a las
prostaglandinas del eyaculado masculino. En una encuesta a 425
mujeres primíparas, Fox et al. comunicaron que cerca del 60%
de ellas referían actividad sexual en el tercer trimestre, y hasta un
tercio en los 2 días previos al parto. Los estudios indican que el
tema de la actividad sexual durante el embarazo suele evitarse en
la consulta médica, aunque la mayoría de las mujeres desearían
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recibir más información. En las embarazadas con riesgo de parto
prematuro o con antecedentes de aborto y que aprecian aumento
de actividad uterina tras el sexo puede ser recomendable el uso de
preservativo o evitar las relaciones.
Preparación para la maternidad y grupos de apoyo
Las clases para el cuidado del niño recién nacido y la materni-
dad pueden formar parte del programa de asistencia prenatal.
Muchos padres no están preparados en absoluto para la miríada
de cambios que tendrán lugar en su vida, por lo que hacerse una
idea de lo que les espera es beneficioso. A medida que progresa el
embarazo pueden surgir retos y necesidades. Los grupos de apoyo
para las familias con trastornos médicos o genéticos, como sín-
drome de Down o displasias esqueléticas, o para madres con niños
prematuros o de gemelos y trillizos, o que han sufrido una cesárea,
han demostrado que pueden cubrir las necesidades especiales
de estos padres. Los embarazos sin éxito llevan a problemas y
necesidades especiales, y los trabajadores sociales, sacerdotes y
grupos de apoyo especializados pueden tener un valor incalculable.
El aborto, el parto de feto muerto y la muerte del lactante son
episodios especialmente devastadores que idealmente deben ser
abordados por un equipo que preste especial atención al proceso
de duelo. Se recomienda la derivación a grupos como Compas-
sionate Friends en caso de aborto espontáneo, muerte infantil y
parto de un feto muerto. La evaluación y el seguimiento meticu-
loso de la depresión deben formar parte de la asistencia posparto
de rutina (v. capítulo 23).
Historia prenatal
El registro de la asistencia prenatal debe describir toda la
atención proporcionada y permitir la documentación sis-
temática de los servicios coordinados. Un ejemplo es la his-
toria preparto diseñada por el ACOG. Muchos de los avances
en la valoración del riesgo y la regionalización perinatal derivan
directamente de la implementación generalizada de estas historias
clínicas. La mayoría de los sistemas de historia clínica electrónica
(HCE) han intentado registrar los datos más importantes, pero
están limitados por el grado en que diferentes sistemas de HCE
pueden relacionarse entre sí. La tecnología permite el registro, la
representación y la recuperación, a menudo mediante el orde-
nador, de las historias prenatales, pero la calidad se basa en la
recopilación coherente y precisa de la información y en su regis-
tro. La historia debe ser completa pero sencilla, directiva pero
flexible y, al mismo tiempo, legible y capaz de transmitirse y de
presentar rápidamente los datos necesarios. Existen algunos datos
en relación con la calidad de la documentación de las historias
prenatales/intraparto referente a la facturación de las pruebas diag-
nósticas, pero se dispone de pocos datos en cuanto a la calidad del
registro de la HCE. Puede ser útil la aplicación de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, pero esto aún debe determinarse.
Los países europeos suelen tener una única historia clínica para
garantizar una asistencia uniforme, y muchos sistemas sanitarios
han adoptado registros que aseguran la coherencia interna. Las his-
torias realizadas habitualmente reflejan con precisión lo siguiente:
1. Datos demográficos, antecedentes obstétricos.
2. Antecedentes médicos y familiares, con cribado genético.
3. Exploración física basal con énfasis en el examen ginecológico.
4. Antecedentes menstruales, en especial la fecha de última regla
(FUR) normal, documentando la siguiente fecha prevista,
así como los criterios de referencia para la datación si esta se
estableció mediante criterios diferentes de la FUR.
5. Registro de consultas individuales.
 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
6. Datos analíticos rutinarios (p. ej., Rh, SGB, prueba de reagina
plasmática rápida [RPR], rubéola, hepatitis y VIH).
7. Lista de problemas.
8. Espacio para anotaciones y planes especiales (p. ej., planifica-
ción de la prueba de trabajo de parto después de una cesárea
[TOLAC, trial of labor after cesarean; v. capítulo 20], repetición
de PC, ligadura tubárica).
Esta historia debe encontrarse disponible para los consultores
y también en el centro donde se planifica el parto. Si es de esperar
un traslado, una copia de la historia prenatal debe acompañar
a la paciente.
Educación prenatal
En general se cree que la educación de los pacientes conduce a un
mejor autocuidado, y el embarazo no es una excepción. Los esfuer-
zos por mejorar la comprensión, la implicación y la satisfacción
con el embarazo y el período perinatal se están incrementando.
En esta área se han ampliado las opciones de soporte paramédico
más que en cualquier otra. Los profesionales y las pacientes tienen
acceso a muy diverso personal de apoyo (p. ej., doulas) y grupos
que asisten y aconsejan en el embarazo y la posterior maternidad.
Últimamente se ha iniciado la asistencia prenatal en grupo, que se
ha asociado con mayor satisfacción de las pacientes. Estas deben
ser informadas sobre las opciones de asistencia y se les debe per-
mitir participar en la toma de decisiones.
ASISTENCIA POSPARTO
Componentes de la consulta posparto
La asistencia posparto se trata en detalle en el capítulo 23;
sin embargo, debe subrayarse que un elemento clave para
asegurar un período interconcepcional óptimo es insistir en
la importancia de la consulta posparto. A la mayoría de las
pacientes se las debe ver aproximadamente a las 6 semanas
posparto, y antes en los partos complicados y por cesárea. El
fin de esta consulta es evaluar el bienestar físico, psicosocial
y mental de la madre; proporcionar apoyo y derivación para
la lactancia materna, e iniciar o animar al cumplimiento de
la opción de planificación familiar preferida y a la asistencia
preconcepcional para el siguiente embarazo. Dependiendo de
la educación de la madre y del seguro, la probabilidad de asistencia
a la visita posparto varía entre el 77 y el 95%. Los datos indican
que la salud materna tras el embarazo se asocia con una mejor
salud del niño, por lo que un mejor cumplimiento de la consulta
posparto se ha identificado como una prioridad de salud pública
nacional e internacional.
Espaciado de los partos
Una meta importante de la consulta posparto y de la asistencia
interconcepcional es fomentar el espaciado de los partos, y
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específicamente educar a las mujeres acerca de la importancia
de esperar al menos 24 meses para concebir nuevamente. Este
intervalo interconcepcional se ha asociado con un menor ries-
go de PP/BPN y de ruptura uterina en mujeres en las que se
intenta el parto vaginal después de cesárea (PVDC).
Se calcula que en EE. UU. uno de cada tres embarazos tiene
lugar en los primeros 18 meses tras un parto previo; uno de cada
dos, en los 18-59 meses, y uno de cada seis, después de 60 meses
o más. Se ha visto que un intervalo breve entre partos, definido
como 18 meses o menos, guarda una considerable correlación
con embarazos no planificados y con la edad de la madre, en
concreto adolescentes (entre 15 y 19 años de edad en el momento
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121
de la concepción) y mujeres que se quedaron embarazadas por
primera vez después de los 30 años. En las que esperan el intervalo
recomendado utilizando el método anticonceptivo más eficaz en
función de sus problemas médicos concomitantes es fundamental
optimizar el período interconcepcional, porque el 49% de los
embarazos no son planificados. Por ejemplo, se ha estimado que
el 26-41% de las mujeres practican un coito antes de su primera
consulta posparto a las 6 semanas; el 41%, hacia las 6 semanas;
el 65%, hacia las 8 semanas, y el 78%, hacia las 12 semanas. Si
tuvieron complicaciones durante el parto, el tiempo que esperaron
constituía un factor significativo. La educación de las mujeres
sobre la anticoncepción más adecuada basada en sus tras-
tornos médicos y el alta con un método eficaz son esenciales
para ayudarlas a lograr el intervalo recomendado de 24 meses.
Las recomendaciones nutricionales específicas en relación con
los suplementos de calcio, folato o hierro varían durante el período
interconcepcional dependiendo de si la mujer es lactante o tiene
anemia o ha presentado otras complicaciones. En general, la
mayoría de las mujeres tienen deficiencia de nutrientes tras el
parto, por lo que deben continuar con la vitamina prenatal diaria
al menos 8 semanas posparto. Además, debe vigilarse la frecuente
tendencia a retener peso, con los riesgos que ello conlleva, dán-
doles la información necesaria al respecto.
Las últimas revisiones sistemáticas han demostrado los benefi-
cios del apoyo psicosocial posparto para la detección precoz y pre-
vención de la depresión materna y para reducir los reingresos del
recién nacido. El apoyo psicosocial puede ser proporcionado por
los clínicos o por personal lego tras recibir la formación adecuada.
Orientación relacionada con trastornos
médicos y complicaciones obstétricas
Por último, es necesario el seguimiento de las complicaciones
médicas, como cardiopatías, hipertensión, diabetes y depre-
sión –enfermedades que se pueden haber reagudizado durante
el embarazo–, así como trastornos tiroideos y epilepsia, que
pueden requerir un reajuste del tratamiento tras el parto. Uno
de los enfoques de la asistencia interconcepcional son las com-
plicaciones médicas que estaban presentes durante el embarazo.
Las enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión, la
obesidad y la depresión, pueden hacerse evidentes por primera
vez durante el período prenatal. La falta de acceso a las revisiones
rutinarias de la mujer sana y a la asistencia médica contribuye a
un número desproporcionado de complicaciones del embarazo en
las mujeres de minorías sociales y de bajo estatus socioeconómico.
Las complicaciones médicas durante el embarazo también pueden
contribuir a una mayor frecuencia de parto por cesárea y de BPN/
PP, la causa más frecuente de muerte en lactantes. Los resultados
de embarazos previos son un importante factor predictivo del
futuro riesgo reproductivo. Sin embargo, muchas mujeres con
resultados adversos de la gestación no reciben intervenciones
orientadas a reducir este riesgo en futuros embarazos. A las
que tienen antecedentes de PP, preeclampsia y DMG se las debe
informar de que tienen un mayor riesgo de recidiva en embarazos
posteriores, además del riesgo de desarrollo ulterior de hiperten-
sión y enfermedad cardiovascular. Asimismo, las mujeres con
DMG presentan un riesgo incrementado de desarrollar diabetes de
tipo 2. Se debe aconsejar a las pacientes que informen a todos los
profesionales sanitarios de los trastornos médicos que aparecieron
durante el embarazo anterior.
Deben revisarse las complicaciones del embarazo, tanto
maternas como fetales/del recién nacido, y explicar el riesgo de
recidiva junto con cualquier posible intervención que haya que
122 Sección II  Asistencia prenatal

considerar. Por ejemplo, el parto por cesárea tiene una elevada
probabilidad de repetición; por tanto, deben abordarse los riesgos,
beneficios y alternativas, comentando el tipo de incisión uterina
utilizada, cualquier placentación anómala y la posibilidad de una
TOLAC. Si el nacimiento fue traumático, el clínico debe estar
alerta ante signos o síntomas de depresión o TEPT. A las mujeres
con preeclampsia o hipertensión crónica se les debe aconsejar que
comiencen con una pauta de ácido acetilsalicílico en dosis bajas
después de la semana 12 de gestación en su próximo embarazo.
Para prevenir la recidiva, las mujeres que han tenido un parto
prematuro deben buscar atención precozmente para valorar las
opciones terapéuticas, que pueden consistir en tratamiento con
progesterona o cerclaje, dependiendo de sus antecedentes clínicos.
CERRAR EL CICLO: COMPONENTES
DE LA ASISTENCIA INTERCONCEPCIONAL
Y CONSULTAS DE REVISIÓN
DE LA MUJER SANA
Como se ha señalado a lo largo del capítulo, desde un punto
de vista conceptual los componentes específicos de la asistencia
preconcepcional, posparto e interconcepcional y de las consultas
de revisión de la mujer sana se superponen hasta el punto de la
redundancia. Sin embargo, desde un punto de vista pragmáti-
co se requiere mucho trabajo para transmitir correctamente la
información y proporcionar una atención de calidad. Hay aún
pocos modelos que incorporen la asistencia interconcepcional
en los programas sanitarios para mujeres, pero se trata de un área
actualmente en investigación. Los contextos más estudiados son
las poblaciones minoritarias y de bajos ingresos, dado el poten-
cial de intervención para eliminar las disparidades de resultados
maternos y neonatales.
Un ejemplo de aplicación de asistencia interconcepcional se
realizó en Chicago en una población de mujeres negras con bajos
ingresos que habían tenido un resultado adverso en su embarazo
anterior. Este programa, el Interconception Care Period (ICCP),
se centró en la integración de los servicios sociales, la planifi-
cación familiar y la atención médica mediante un abordaje en
equipo (tabla 6-4). La planificación de las intervenciones según
las necesidades sanitarias interconcepcionales singulares de cada
mujer fue a menudo reemplazada por un intento de abordar sus
necesidades socioeconómicas. Aunque la atención médica seguía
siendo importante, las propias participantes se sentían sanas y
no veían la asistencia clínica como una prioridad; además, la
percepción de las mujeres de la eficacia anticonceptiva no siempre
estaba de acuerdo con los conocimientos clínicos.
Desde 2005 se ha requerido que los 97 Healthy Start Pro-
grams federales –iniciados en 1991 para abordar los factores
que contribuyen a la elevada tasa de mortalidad del lactante en
EE. UU., en particular en poblaciones con una frecuencia despro-
porcionadamente alta de resultados adversos de salud perinatal–
incluyan un componente de asistencia interconcepcional. Se han
elaborado recomendaciones para los profesionales de la atención
sanitaria que tratan los trastornos médicos interconcepcionales,

TABLA 6-4 RECURSOS PARA LA ASISTENCIA INTERCONCEPCIONAL

FUENTE
Interconception Care Project
de California
Planning for a Healthy
Future: algoritmo para
profesionales que atienden
a mujeres en edad
reproductiva
March of Dimes: lista de
comprobación para la
detección y orientación
Smiles for Life: currículo
de salud oral de la mujer
Directrices de asistencia
pre- e interconcepcional
Antes, durante y más allá
del embarazo
Directrices para la asistencia
pre- e interconcepcional:
trastornos de salud
específicos
CIE-9, Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a edición.
DESCRIPCIÓN Y ENLACE
El Interconception Care Project es un conjunto de recomendaciones para mejorar y fomentar la salud interconcepcional de las
mujeres maximizando la asistencia aportada durante la consulta posparto. Un comité de especialistas obstétricos y sanitarios
desarrolló algoritmos para el tratamiento clínico posparto basados en la evidencia, así como materiales para la educación
de las pacientes, basados en las 21 complicaciones más frecuentes del embarazo y del parto identificadas usando los datos
codificados mediante la CIE-9 en California. Los algoritmos se diseñaron para guiar la valoración del riesgo, el tratamiento
y la orientación basándose en el riesgo de resultados adversos del embarazo y/o complicaciones maternas/neonatales con el
fin de mejorar la salud de la madre y reducir los riesgos en futuras gestaciones. Se realizaron manuales para las pacientes
(en inglés y español) que ofrecen explicaciones sobre los trastornos y las opciones de tratamiento; se comentan las estrategias
de autocuidado para mejorar la salud de la mujer, de su bebé y en embarazos futuros
www.everywomancalifornia.org
La Wisconsin Association for Perinatal Care (WAPC) desarrolló un programa para poner en acción un abordaje de la salud de
las mujeres durante el transcurso de la vida. Los profesionales sanitarios pueden utilizar el algoritmo para integrar la asistencia
pre- e interconcepcional con la atención de la mujer sana y para identificar áreas de riesgo de las que la mujer puede no ser
consciente. También se dispone de otros enlaces a recursos sanitarios preconcepcionales de la WAPC
http://www.perinatalweb.org/major-initiatives/reducing-infant-mortality/resources
En la recepción se entrega a las pacientes una lista de comprobación y se les pide que la cumplimenten antes de ver al profesional.
Este puede usar este resumen de una página para iniciar los comentarios acerca de la asistencia preconcepcional. Esta lista
aporta una serie de preguntas esenciales que ayudan a los profesionales a desarrollar buenos planes de tratamiento clínico
www.healthteamworks.org/guidelines/preconception.html
Aborda la importancia de la salud oral antes, durante y después del embarazo, e incluye información sobre la prevalencia de
enfermedades orales durante la gestación, sus consecuencias tanto para las madres como para los niños y una revisión de las
directrices de tratamiento dental para las mujeres embarazadas
www.smilesforlifeoralhealth.org/buildcontent.aspx?tut=560&pagekey=61366&cbreceipt=0
El Department of Public Health de Colorado desarrolló directrices diseñadas para ayudar a los clínicos a proporcionar asistencia
pre- e interconcepcional. Las directrices se adaptaron del American Journal of Obstetrics and Gynecology Supplement de
diciembre de 2008 y de los CDC Proceedings of the Preconception Health and Health Care Clinical, Public Health, and
Consumer Workgroup Meetings de junio de 2006
http://www.healthteamworks.org/guidelines/preconception.html
El National Preconception/Interconception Care Clinical Toolkit se diseñó para ayudar a los profesionales de atención
primaria y a sus colegas a incorporar en su ejercicio la salud preconcepcional en la asistencia rutinaria de las mujeres en edad
reproductiva
http://beforeandbeyond.org/toolkit
Este folleto de bolsillo conciso subraya los trastornos médicos frecuentes e incluye las recomendaciones para la orientación
de la paciente, las pruebas de confirmación y los fármacos contraindicados (si no se usa anticoncepción), así como la
anticoncepción en las enfermedades médicas de alto riesgo
www.everywomancalifornia.org/files.cfm?filesID=531

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 Capítulo 6  Asistencia preconcepcional y prenatal
que van desde algoritmos hasta toolkits; la tabla 6-4 proporciona
información sobre otros recursos de asistencia interconcepcional.
En resumen, el abordaje tradicional para mejorar los resultados
perinatales se ha centrado en la asistencia prenatal una vez la mujer
ya está embarazada. Sin embargo, el hecho es que los resultados
del parto y los resultados maternos no han mejorado signifi-
cativamente en los últimos 40 años. Esto, unido a los nuevos
conocimientos de que las complicaciones maternas durante el
embarazo y el posparto y las complicaciones del recién nacido
se asocian con resultados de salud a largo plazo tanto para la
madre como para el niño, requiere que el sistema sanitario
reestructure el abordaje de la asistencia a las mujeres; de ahí la
propuesta de una perspectiva que abarque toda la trayectoria
vital. La mejoría de la salud materna antes de la concepción y en
el intervalo interconcepcional puede reducir la prematuridad y el
BPN, y, en consecuencia, mejorar la salud de los lactantes, y puede
maximizar la salud de las madres y los niños en las generaciones
venideras.
PUNTOS CLAVE
♦ El alcance de la asistencia prenatal no termina con el
parto, sino que abarca tanto la asistencia preconcepcio-
nal como posparto, que se extiende hasta 1 año después
del nacimiento del lactante. Esto es importante, porque
introduce el concepto de asistencia interconcepcional y
el principio de que casi todas las interacciones sanitarias
con las mujeres (y hombres) en edad reproductiva son
oportunidades para valorar el riesgo, promover conductas
saludables de estilo de vida, e identificar y tratar pro-
blemas médicos y psicosociales que podrían impactar en
el embarazo y en la salud de la madre y el niño a lo largo
de su vida.
♦ La asistencia interconcepcional se define como la atención
que se proporciona entre el final del embarazo de una
mujer y el comienzo de su siguiente gestación. A las muje-
res que han tenido un resultado adverso en un embarazo
anterior (es decir, pérdida fetal, PP, BPN, muerte del
lactante o defecto de nacimiento) se les proporcionan
intervenciones intensivas durante el período intercon-
cepcional.
♦ Un plan de vida reproductiva es un «conjunto de metas
personales relacionadas con la decisión consciente de
tener o no tener niños». En condiciones ideales, perfila
un plan para logar estos objetivos. Los planes de vida
reproductiva deben ser individualizados e iterativos,
y deben abordarse inicialmente en la menarquia, confir-
marse o modificarse en encuentros de salud posteriores
por todos los profesionales de la salud, y suspenderse con
la menopausia o la esterilización.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
♦ Cuando se detectan trastornos específicos que no reco-
miendan el embarazo, o si este no se plantea, debe pres-
cribirse anticoncepción, reforzando la importancia del
cumplimiento. Muchas mujeres con problemas médicos
complejos a las que se aconseja evitar el embarazo pue-
den concebir inadvertidamente y/o no usar anticon-
cepción debido a una escasa percepción del riesgo de
concepción.
♦ La edad, el peso (IMC) y los cambios de peso durante el
embarazo y a lo largo del tiempo influyen en el resultado
de la gestación y en la salud materna a largo plazo.
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123
♦ Las consultas de atención primaria, de salud preventiva y
de revisión de la mujer sana son momentos ideales para
el cribado y la orientación a las pacientes acerca de las
ITS y TORCH, y para confirmar o actualizar su estado
de vacunación.
♦ Todas las mujeres en edad reproductiva deben actualizar
su calendario de vacunaciones según las recomendaciones
del ACIP y los CDC. Este es el momento de obtener y
documentar los títulos de anticuerpos protectores para
rubéola, varicela y hepatitis B, y para vacunar a las pacien-
tes susceptibles.
♦ El momento adecuado para el cribado poblacional del
estado de portador de trastornos genéticos, malformacio-
nes congénitas o enfermedades familiares con un com-
ponente genético fundamental es antes del embarazo. Si
el cribado de las pacientes es positivo, está indicada la
derivación para orientación genética, ya que puede estar
justificada la consideración de opciones preconcepciona-
les adicionales.
♦ El tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas por
las mujeres embarazadas son perjudiciales para el feto
en desarrollo, pero, puesto que estas sustancias suelen
consumirse combinadas, puede ser difícil separar la
contribución específica de cada una de ellas sobre los
resultados adversos en el niño. En general, los riesgos
para el neonato consisten en RCIU, malformaciones
congénitas, alteraciones de la conducta neuropsicológi-
ca y, con algunas drogas, síntomas de abstinencia. Los
problemas de salud que comenzaron durante el período
preconcepcional también pueden afectar a la conducta,
el desarrollo y la función neurológica posteriores.
♦ Un estudio basado en la National Health and Nutrition
Examination Survey demostró que todas las mujeres
gestantes están expuestas a sustancias químicas y tienen
concentraciones detectables de estas, las cuales pueden ser
perjudiciales para la reproducción o el desarrollo humano.
Dado que la exposición a sustancias ambientales se puede
aminorar o prevenir, es importante que las mujeres sean
conscientes de las sustancias tóxicas conocidas y que se les
informe de cómo acceder a recursos de los que obtener
información adicional.
♦ Hay evidencias claras que muestran que, para algunos tras-
tornos –como diabetes mellitus, fenilcetonuria y enferme-
dad intestinal inflamatoria–, el tratamiento médico antes
de la concepción puede influir positivamente en el resul-
tado del embarazo. El tratamiento médico se comentará
con la paciente, y los planes terapéuticos deben definirse
antes de la concepción. También se debe aconsejar acerca
de medicamentos específicos que se deben evitar durante
el primer trimestre (p. ej., isotretinoína).
♦ Todos los problemas que surgen en el embarazo, ya sean
síntomas frecuentes o enfermedades más peligrosas, con-
llevan cierto riesgo para la gestación, que dependerá de
cómo sean abordados por la paciente y por su médico.
Se ha demostrado que la mayoría de las gestantes y los
lactantes que sufren morbimortalidad corresponden a
una subpoblación de mujeres con factores de alto riesgo;
la evaluación de los factores de riesgo antes y durante el
embarazo, y de nuevo en el parto, mejora la capacidad
para identificar a las que corren mayor riesgo.
124 Sección II  Asistencia prenatal
♦ Un elemento clave para asegurar un período interconcep-
cional óptimo es insistir en la importancia de acudir a la
cita posparto. La mayoría de las pacientes deben acudir
a una visita aproximadamente a las 6 semanas del parto,
o antes en partos complicados o por cesárea. La meta
de esta consulta es evaluar el bienestar físico, psicosocial
y mental de la madre; aportar apoyo y derivación para
la lactancia; fomentar el cumplimiento de la opción de
planificación familiar de elección, e iniciar la asistencia
preconcepcional para el siguiente embarazo.
♦ Un objetivo importante de la consulta posparto y de la
asistencia interconcepcional es fomentar el espaciado de
los partos, y específicamente educar a las mujeres sobre
la importancia de esperar al menos 24 meses después del
parto para concebir de nuevo, ya que este intervalo se ha
asociado con un menor riesgo de parto prematuro y bajo
peso al nacer, y disminuye el riesgo de ruptura uterina en
mujeres en las que se intenta el parto vaginal después de
cesárea.
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