13 Parto Anómalo e Inducción Del Parto

CAPÍTULO 13
Parto anómalo
e inducción del parto
LILI SHEIBANI y DEBORAH A. WING
Perspectiva general 285 Aceleración farmacológica 290 Técnicas de maduración

Diagnóstico 285 Efectos secundarios 290 cervicouterina e inducción
Parto a término anómalo 285 Inducción del parto 290 del parto 295
Trastornos de la fase latente 287 Indicaciones y contraindicaciones 291 Oxitocina 295
Trastornos de la fase activa 287 Embarazo prolongado 292 Prostaglandinas 297
Trastornos del período expulsivo 288 Inducción del parto programada 292 Métodos alternativos 299
Trastornos del alumbramiento 289 Predicción de éxito de la inducción Inducción en el segundo
Efectos de la anestesia del parto 294 trimestre 300
sobre el progreso del parto 290 Maduración cervicouterina 294 Resumen 301
Abordaje del parto anómalo 290 Fracaso de la inducción 295
PRINCIPALES ABREVIATURAS intensidad y actividad de alta frecuencia).1 El momento de ese

cambio varía de paciente a paciente. El desencadenante preciso
ACOG American College of Obstetricians del inicio del parto no se conoce, aunque son considerables las
and Gynecologists evidencias que indican que el feto proporciona el estímulo a través
CP Cociente de posibilidades de una señalización neuronal-hormonal compleja (v. capítulo 12).
CPIU Catéter de presión intrauterino La duración media de un embarazo único humano es de 280 días
CSL Consortium on Safe Labor o 40 semanas desde la fecha de la última regla, asumiendo un ciclo
DCP Desproporción cefalopélvica menstrual normal de 28 días. En 2012, un grupo de trabajo del
FDA Food and Drug Administration American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
IC Intervalo de confianza y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)2 se reunió
IMC Índice de masa corporal y recomendó que la notación convencional «a término» fuera
MFE Monitorización de la frecuencia cardíaca reemplazada por las designaciones a término temprano (370/7 a
fetal electrónica 386/7 semanas de gestación), a término completo (390/7 semanas
NCPP National Collaborative Perinatal Project de gestación a 406/7 semanas de gestación), a término tardío
NICHD National Institute of Child Health and (410/7 semanas a 416/7 semanas de gestación) y postérmino (420/7
Human Development semanas de gestación y más allá). Estas nuevas designaciones de
OP Occipitoposterior edad gestacional se planteaban como objetivo mejorar la notifica-
PG Prostaglandina ción de datos, la prestación asistencial y la investigación.
PGE1 Prostaglandina E1 (misoprostol)
PGE2 Prostaglandina E2 (dinoprostona)
RPM Rotura prematura de membranas DIAGNÓSTICO
RR Riesgo relativo El parto es un diagnóstico clínico definido como contracciones
SGB Streptococcus del grupo B uterinas que dan lugar a borramiento y dilatación cervicouterinos
SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine progresivos, a menudo acompañados de flujo sanguinolento desig-
TOLAC Prueba de trabajo de parto después de nado como expulsión del tapón mucoso, seguidos del nacimiento del
una cesárea (trial of labor after cesarean) bebé. El diagnóstico de parto auténtico es a menudo confuso, y
UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales existe una amplia variación en el espectro clínico del parto normal,
además de numerosas opiniones relacionadas con el progreso del
parto normal o anómalo. Para conocer las singularidades del progreso
y la inducción del parto normales o anómalos se requiere una com-
prensión detallada de las características del parto espontáneo normal.
PERSPECTIVA GENERAL
El parto es el proceso fisiológico por el que un feto es expulsado
del útero al mundo exterior. Antes del borramiento progresivo y PARTO A TÉRMINO ANÓMALO
de la dilatación del cuello uterino y de las contracciones uterinas Las directrices originales sobre el progreso del parto humano
regulares, se produce un cambio de contracturas (de larga duración normal derivan de las observaciones clínicas de Friedman1 sobre
y actividad de baja frecuencia) a contracciones (frecuentes, de alta partos establecidas en los años cincuenta. Friedman tipificó
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285
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286 Sección III Asistencia intraparto
FIGURA 13-1 Características de la curva de dilatación cervicouterina promedio para partos de nulíparas. (Modificado de Friedman EA. Labor: clinical
evaluation and management, 2nd ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts; 1978.)
un patrón sigmoide para el parto, al definir una gráfica en la

que se correlacionaban la dilatación cervicouterina y el tiempo
(fig. 13-1). Estableció para el parto tres divisiones funcionales:
preparatoria, dilatadora y pélvica. La división preparatoria es más
conocida como fase latente, durante la cual la dilatación cervicou-
terina es escasa, pero en la que tienen lugar cambios considerables
en los componentes de tejido conjuntivo del cuello uterino, y
la división dilatadora, o fase activa, es en la que la dilatación se
acelera hasta completar la dilatación cervicouterina; ambas fases
en conjunto conforman el período de dilatación o primera etapa del
parto. La división pélvica, o segunda etapa del parto, hace referencia
al período comprendido entre la dilatación cervicouterina com-
pleta y el parto del bebé. El alumbramiento, o tercera etapa del
parto, hace referencia al tiempo transcurrido entre el parto y la
expulsión de la placenta.
Las observaciones posteriores contradicen las curvas de parto FIGURA 13-2 Curvas de trabajo de parto promedio para nulíparas.
originales de Friedman. Entre 1959 y 1966, el National Colla- CSL, Consortium on Safe Labor; NCPP, National Collaborative Perinatal
borative Perinatal Project (NCPP) observó de modo prospectivo Project. (Modificado de Laughon KS, Branch DW, Beaver J, et al. Changes in
la progresión del parto, junto con otros factores probablemente labor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:419.e1-e9.)
asociados a parálisis cerebral. Este extenso proyecto multicéntrico
recopiló datos en una época en la que el progreso espontáneo del la dilatación cervicouterina era más rápida en multíparas que en
parto podía ser evaluado más fácilmente de lo que permiten las nulíparas.4
conductas obstétricas actuales. De esos datos, Zhang et al.3 dedu- Desde los años sesenta, las características maternas y las con-
jeron una curva de partos a partir de su cohorte de mujeres y la sultas obstétricas han cambiado de manera significativa. Las
compararon con las curvas de partos del más reciente Consortium mujeres son como promedio de edad más avanzada y de mayor
on Safe Labor (CSL). Las diferencias entre estas dos curvas son índice de masa corporal (IMC) medio, y la oxitocina y la anestesia
patentes, sobre todo por el hecho de que las mujeres nulíparas epidural se utilizan con más frecuencia,5 todo lo cual afecta a la
en la curva del NCPP presentaban una transición más gradual duración del parto. Incluso tras ajustar las características maternas
a la fase activa y que esta fase activa en las mujeres multíparas y obstétricas, la mediana de diferencias globales más prolongadas
se iniciaba con una dilatación de unos 5 cm (figs. 13-2 y 13-3). en el período de dilatación persistía en los datos más recientes.
Además, el ritmo de dilatación cervicouterina era más lento, tanto Probablemente ello se debe a los cambios en la práctica obstétrica
en las mujeres nulíparas como en las multíparas, en comparación actual. Con independencia de los distintos resultados de estas
con los datos propuestos por Friedman,1 especialmente a partir investigaciones, debe considerarse un enfoque gradual para el
de 4 a 6 cm, con un punto de aceleración que indica una fase diagnóstico de prolongación y detención del parto basándose
activa que se produce alrededor de los 6 cm. Más allá de 6 cm, en el nivel de dilatación cervicouterina (tabla 13-1).
Capítulo 13 Parto anómalo e inducción del parto 287
TABLA 13-1 PARTO A TÉRMINO (ZHANG) TABLA 13-2 PROGRESO DEL PARTO ESPONTÁNEO

DILATACIÓN A TÉRMINO (FRIEDMAN)
CERVICOUTERINA (cm) 0 PARTOS 1 PARTO ≥ 2 PARTOS PARÁMETRO MEDIANA PERCENTIL 95
De 3 a 4 1,2 (6,6) Nulíparas
De 4 a 5 0,9 (4,5) 0,7 (3,3) 0,7 (3,5) Duración total 10,1 h 25,8 h
De 5 a 6 0,6 (2,6) 0,4 (1,6) 0,4 (1,6) Etapas:
De 6 a 7 0,5 (1,8) 0,4 (1,2) 0,3 (1,2) Primera 9,7 h 24,7 h
De 7 a 8 0,4 (1,4) 0,3 (0,8) 0,3 (0,7) Segunda 33 min 117,5 min
De 8 a 9 0,4 (1,3) 0,3 (0,7) 0,2 (0,6) Tercera 5 min 30 min
De 9 a 10 0,4 (1,2) 0,2 (0,5) 0,2 (0,5) Fase latente (duración) 6,4 h 20,6 h
De 4 a 10 3,7 (16,7) 2,4 (13,8) 2,2 (14,2) Dilatación máxima (velocidad) 3 cm/h 1,2 cm/h
Descenso (velocidad) 3,3 cm/h 1 cm/h
Datos tomados de Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al. The natural history of the
normal first stage of labor. Obstet Gynecol. 2010;115(4):705. Multíparas
Datos presentados en horas como mediana (percentil 95). Duración total 6,2 h 19,5 h
Etapas:
Primera 8 h 18,8 h
Segunda 8,5 min 46,5 min
Tercera 5 min 30 min
Fase latente (duración) 4,8 h 13,6 h
Dilatación máxima (velocidad) 5,7 cm/h 1,5 cm/h
Descenso (velocidad) 6,6 cm/h 2,1 cm/h
Datos tomados de Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet
Gynecol. 1955; 6:567; Friedman EA. Labor in multiparas: a graphicostatistical analysis.
Obstet Gynecol. 1956;8:691; y Cohen W, Friedman EA (eds). Management of Labor.
Baltimore, University Park Press; 1983.
Trastornos de la fase activa

El parto activo señala un rápido cambio en la dilatación cervicou-
terina. Las anomalías de la fase activa se diferencian en trastornos de
prolongación (progresión más lenta de lo normal) o trastornos
de detención (interrupción completa de la progresión). Según
el trabajo de Friedman, la fase activa comienza una vez que
FIGURA 13-3 Curvas de trabajo de parto promedio para multíparas. CSL, la dilatación cervicouterina progresa a un ritmo medio de
Consortium on Safe Labor; NCPP, National Collaborative Perinatal Project. 1,2 cm/h para mujeres nulíparas y de 1,5 cm/h para mujeres
(Modificado de Laughon KS, Branch DW, Beaver J, et al. Changes in labor multíparas. El parto se considera prolongado si se observan rit-
patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:419.e1-e9.)
mos de cambio inferiores a estos valores mínimos. En el informe
de Friedman, las velocidades de dilatación cervicouterina varían
Trastornos de la fase latente sensiblemente,1 y oscilan entre 1,2 y 6,8 cm/h.
Históricamente, el período de dilatación se ha dividido en fase Tradicionalmente, la detención de la fase activa se ha definido
latente y fase activa, en función del trabajo desarrollado por como ausencia de cambio cervicouterino durante 2 h o más en
Friedman en los años cincuenta. El inicio del parto latente presencia de contracciones uterinas adecuadas y dilatación cervicou-
se considera el punto en el que se perciben las contracciones terina de al menos 4 cm. Sin embargo, utilizando datos del CSL, se
uterinas regulares. Friedman observó que la duración media han realizado revisiones de las definiciones de progreso del parto. El
del parto latente fue de 6,4 h para nulíparas y de 4,8 h para umbral para la fase activa del parto es actualmente una dilatación
multíparas, mientras que el percentil 95 para la longitud máxima cervicouterina de 6 cm. Antes de que se alcance esa dilatación no
en el parto latente fue de 20 h para mujeres nulíparas y de 14 h se aplican los estándares de progresión de la fase activa. Así pues, no
para multíparas (tabla 13-2). Las definiciones de fase latente se debe diagnosticar una fase activa prolongada ni detenida en una
prolongada continúan basándose en los datos de Friedman, ya nulípara antes de los 6 cm de dilatación, y el límite inferior de la
que los investigadores modernos no se han centrado en la fase dilatación en la fase activa normal es del orden de 0,5 cm/h, y no de
latente del parto. 1 o 1,2 cm/h, según estableció Friedman, entre otros.
Dado que la duración del parto latente es muy variable, Diversos estudios han evaluado la duración óptima del aumento
incluso en un contexto de fase latente prolongada, el abordaje de la oxitocina en la prolongación o la detención del parto. En un
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expectante es apropiado, ya que la mayoría de las mujeres estudio desarrollado en más de 500 mujeres, Rouse et al.6 observaron
pasan en última instancia a la fase activa. Algunas pasan días que la extensión del período mínimo de aumento de la oxitocina para
en estado de parto latente; si no existe indicación para el parto, la detención del parto en fase activa de 2 h a al menos 4 h, permitía a
la espera del parto activo es adecuada. Con escasas excepciones, la mayoría de las mujeres que no habían progresado en la marca de
las mujeres que no entran en fase activa dejan de experimentar 2 h tener un parto vaginal, sin que se registraran efectos adversos neo-
contracciones o alcanzan la fase activa tras amniotomía, adminis- natales. Así pues, siempre que el estado fetal y materno lo permitan,
tración de oxitocina o ambas. el diagnóstico de parto detenido (es decir, de ausencia de cambio
Otra opción es administrar «reposo terapéutico», sobre todo si cervicouterino) en el período de dilatación debe reservarse para
las contracciones son dolorosas o la paciente está exhausta, con mujeres con dilatación cervicouterina de 6 cm o más, con rotura
un analgésico como la morfina, a fin de reducir o aliviar las con- de membranas y una de la siguientes condiciones: 4 h o más de
tracciones dolorosas y permitir que la paciente descanse hasta que contracciones adecuadas (p. ej., > 200 unidades Montevideo)
se inicie el parto activo. o 6 h o más de contracciones inadecuadas.7
La causa más común de los trastornos de la prolongación es la posición y la estación fetales y del peso fetal estimado. La
la actividad uterina inadecuada. La tocodinamometría externa amniotomía y el tratamiento con oxitocina pueden aplicarse si
se utiliza para evaluar la duración de las contracciones y el inter- se aprecia que la actividad uterina es inadecuada. La mayoría de
valo el entre ellas, pero no la magnitud de su fuerza. El monitor las embarazadas responden a esta intervención, reanudan la pro-
externo se mantiene apoyado en la pared abdominal y registra una gresión de la dilatación cervicouterina y alcanzan el parto vaginal.
medida relativa de la intensidad de las contracciones, que refleja
el movimiento de dicho monitor a medida que la forma uterina Clasificación electromecánica
cambia. Deben obtenerse mediciones más precisas de la actividad Un sistema de clasificación alternativo de los trastornos de la fase
uterina con un catéter de presión intrauterino (CPIU). Tras la activa del parto se basa en el estado electromecánico del útero y
amniotomía, un CPIU puede situarse en el útero para medir la considera el tono uterino. Esta clasificación refleja el conocimiento
presión generada durante una contracción uterina. Un CPIU se de la propagación de las señales eléctricas por el miometrio. En
emplea con frecuencia cuando se sospecha de actividad uterina el parto normal, un gradiente de actividad miometrial discurre
inadecuada o de un trastorno de la prolongación o de la deten- desde el fundo uterino y se propaga hacia el cuello mediante
ción. También se utiliza para ajustar el aumento de la oxitocina excitación de las uniones comunicantes celulares. La disfunción
a fin de lograr el efecto deseado, especialmente cuando no se hipotónica refleja una generación y propagación ineficaces de estos
registran adecuadamente las contracciones con un sistema potenciales de acción a lo largo del miometrio o una falta de res-
de control externo. Se ha observado que la mínima presión de puesta contráctil de las células miometriales al estímulo inicial.
contracción requerida para dilatar el cuello es 15 mmHg sobre Las contracciones uterinas hipotónicas son infrecuentes y de baja
el nivel basal. Las contracciones espontáneas normales a menudo amplitud, y van acompañadas de presiones intrauterinas basales
ejercen presiones de hasta 60 mmHg. bajas o normales. Las molestias para la madre son mínimas.
Una vez diagnosticada la actividad uterina inadecuada con un La disfunción hipertónica es una alteración propia de las primí-
CPIU en un contexto trastorno de prolongación o detención, paras y suele presentarse en la etapa inicial del parto. Se caracteriza
suele administrarse oxitocina. Habitualmente, la dosis se aumenta por presencia de contracciones uterinas regulares que no inducen
hasta que el parto progresa con normalidad, con contracciones borramiento y dilatación cervicouterinos. Las contracciones fre-
adecuadas que se producen a intervalos de 2-3 min y duran entre cuentes de baja amplitud a menudo se asocian a presión intraute-
60 y 90 s, con una presión intrauterina máxima de 50 a 60 mmHg rina basal elevada. Las molestias para la madre suelen ser signifi-
y un tono de reposo de 10 a 15 mmHg (es decir, con actividad cativas. El reposo terapéutico o el tratamiento expectante pueden
uterina igual a 150-350 unidades Montevideo). instaurarse en esta situación clínica si la paciente está en parto
Otra causa frecuente de trastornos de la prolongación es la latente. Cuando se diagnostica, lo más probable es que la paciente
posición anómala de la parte de presentación fetal. Algunos ejem- pronto entre en parto activo. Cuando en una situación de parto
plos de presentación fetal anómala son cabeza fetal extendida, en activo se observa disfunción hipertónica, es posible proceder a
vez de flexionada, presentación de frente o de cara y la posición amniotomía, con o sin administración concomitante de oxitocina.
occipitoposterior (OP). En presencia de posición OP persistente,
se ha notificado que el parto se prolonga una media de 1 h en Trastornos del período expulsivo
las mujeres multíparas y de 2 h en las nulíparas. En una serie, la El período expulsivo, o segunda etapa del parto, comienza cuando
ecografía mostró posición OP en el 35% de las mujeres en parto el cuello uterino se dilata por completo y concluye con el parto del
activo temprano, lo que indica que ello puede contribuir a la recién nacido. Aunque el descenso fetal empieza antes de que el
prolongación del parto en muchos casos. En otra investigación,8 cuello se haya dilatado del todo, la mayor parte de dicho descenso
la prevalencia de la posición OP persistente en el momento del se produce una vez alcanzada la dilatación cervicouterina com-
parto vaginal, con independencia del número de partos, fue pleta. En ese momento pueden iniciarse los esfuerzos expulsivos
del 5,5% (7,2% entre las nulíparas y 4% entre las multíparas). Se de la madre. El número de partos, el retraso de los esfuerzos, el uso
observó que la posición OP se asociaba a períodos de dilatación de analgesia epidural, el IMC materno, el peso al nacer, la posición
y expulsivo más largos y a menores tasas de parto vaginales (26% OP y la estación fetal con dilatación completa son factores que
entre las nulíparas y 57% entre las multíparas), en comparación afectan a la duración del período expulsivo.10
con la posición occipitoanterior (OA) (74% entre las nulíparas y En un intento de definir el período expulsivo del parto normal,
92,3% entre las multíparas).8 La mayoría de los fetos en posición numerosos investigadores han estudiado la relación entre la dura-
OP presentan rotación anterior espontánea durante el curso del ción de este y los desenlaces adversos, maternos y neonatales. En
parto, y está indicado habitualmente el manejo expectante. un análisis secundario de un estudio aleatorizado multicéntrico
El término desproporción cefalopélvica (DCP) hace referencia a la de la pulsioximetría fetal, en el que se examinaron 4.126 mujeres
desproporción del tamaño del feto en relación con el de la madre nulíparas, ninguno de los siguientes resultados se relacionó con la
y puede ser causa de un trastorno de prolongación o detención. duración del período expulsivo: puntuación de Apgar a los 5 min
Es un diagnóstico de exclusión, que a menudo se establece cuando menor de 4, pH de la arteria umbilical menor de 7, intubación
se observa un curso del parto prolongado. Con frecuencia, la en la sala de partos, necesidad de ingreso en unidad de cuidados
posición anómala de la presentación fetal es más responsable de la intensivos neonatales (UCIN) o sepsis neonatal.11 Son menos los
situación que la propia DCP. Desafortunadamente, a pesar de los investigadores que han analizado la duración del período expul-
esfuerzos realizados en el pasado, no existe una forma de predecir sivo del parto y la relación con el desenlace neonatal en mujeres
con precisión la DCP. En un análisis de decisiones,9 se ha estimado multíparas. En un estudio de 5.158 mujeres multíparas, cuando
que deberían realizarse miles de cesáreas innecesarias para prevenir el período expulsivo superaba las 3 h, los riesgos de puntuación
un caso con diagnóstico de DCP verdadera. de Apgar a los 5 min inferior a 7, el ingreso en la UCIN y la
La evaluación de la detención del período de dilatación com- morbilidad neonatal compuesta estaban aumentados.12
prende una valoración de la actividad uterina con un CPIU, reali- No obstante, con un control apropiado, los riesgos absolutos
zación de una pelvimetría clínica y evaluación de la presentación, de consecuencias adversas fetales o neonatales en relación con
la mayor duración del período expulsivo eran, en el peor de los en la UCIN con fases expulsivas de más de 3 h. Este estudio
casos, bajos e incrementales. Aunque los riesgos de puntuación es el mayor hasta la fecha realizado para evaluar los desenlaces
de Apgar a los 5 min inferior a 7 y de depresión neonatal al nacer neonatales y maternos con períodos expulsivos prolongados. En
registraron un aumento estadísticamente significativo cuando el él, como en otros, las evidencias muestran que la morbilidad
período expulsivo duraba más de 2 h, en un estudio de 58.113 materna –incluidos traumatismo perineal, corioamnionitis,
mujeres multíparas, el riesgo absoluto de desenlace adverso era parto instrumental y hemorragia posparto– aumenta cuando
bajo (< 1,5%), con duración del período de menos de 2 h, y no el período expulsivo dura más de 2 h.
se duplicaba incluso con duraciones de más de 5 h.13 Aunque
hay que considerar los datos de estos estudios, no se ha identifi- Trastornos del alumbramiento
cado una duración máxima permisible absoluta para el período El alumbramiento, o tercera etapa del parto, es el período tras-
expulsivo del parto. currido desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la
La prolongación del descenso se define como un descenso de placenta. El desprendimiento de la placenta es consecuencia
la parte de presentación durante el período expulsivo del parto, de las contracciones uterinas continuadas. Los signos de dicho
que se produce a menos de 1 cm/h en mujeres nulíparas y menos desprendimiento son la expulsión de un chorro de sangre, el
de 2 cm/h en mujeres multíparas. La detención (fracaso) del des- alargamiento del cordón umbilical y el cambio de la forma del
censo es la ausencia de progreso de este. Ambos diagnósticos fondo uterino, de discoide a globular, con elevación de la altura
requieren la evaluación de cinco factores: 1) actividad uterina; fúndica. El intervalo entre el parto del bebé y la expulsión de la
2) esfuerzos expulsivos maternos; 3) estado de frecuencia cardíaca placenta y las membranas fetales suele ser menor de 10 min, y
fetal; 4) posición fetal, y 5) pelvimetría clínica. A continuación, en el 95% de los casos se completa en unos 15 min.18 El riesgo
deben tomarse las pertinentes decisiones relativas a las posibles más importante asociado a la prolongación del alumbramiento
intervenciones, como aumentar o iniciar la infusión de oxitoci- es la hemorragia, y dicho riesgo aumenta de modo proporcional
na para mejorar los esfuerzos expulsivos maternos o proceder a a la duración del mismo.19 Considerando el aumento de la
parto quirúrgico, vaginal o por cesárea. El abordaje del período incidencia de hemorragia después de 30 min, la mayoría de
expulsivo del parto puede ser complejo, y las decisiones sobre los médicos diagnostican retención de placenta una vez trans-
las posibles intervenciones deben individualizarse. currido ese tiempo, tras el cual suelen tomarse medidas para
La mediana de duración del período expulsivo es de 50 a acelerar la expulsión de la placenta.
60 min para nulíparas y de 20 a 30 min para multíparas, si bien El abordaje del alumbramiento puede ser expectante o activo.
su intervalo es muy variable.13,14 Janakiraman et al. compararon El abordaje expectante consiste en esperar a la expulsión de la
este período en 3.139 mujeres con parto inducido y en 11.588 mu placenta, sin pinzamiento ni tracción del cordón umbilical y sin
jeres con parto espontáneo. En ambos grupos no se registraron administración de uterotónicos como la oxitocina. El abordaje
diferencias en la duración del período expulsivo ni en el riesgo de activo se realiza mediante combinación de pinzamiento tem-
prolongación, aunque las nulíparas inducidas parecían expuestas prano y tracción controlada del cordón y administración de un
a mayor riesgo de hemorragia posparto y parto por cesárea (4,2 uterotónico. El uterotónico utilizado suele ser la oxitocina, aunque
frente al 2%, cociente de posibilidades [CP], 1,62; intervalo de también se han usado misoprostol y otros compuestos de pros-
confianza [IC] del 95%, 1,02-2,58; y 10,9 frente al 7,2%, CP taglandinas. En comparación con el abordaje expectante, el
1,32; IC del 95%, 1,01-1,71, respectivamente). activo se ha asociado a menor riesgo de hemorragia posparto.20
En la enseñanza obstétrica clásica se consideraba que el límite Los responsables de una serie de revisiones Cochrane evaluaron
superior de la duración del período expulsivo del parto era de 2 h. cinco ensayos en los que participaron 6.486 mujeres y en los
En la bibliografía disponible, antes del diagnóstico de detención que se compararon los abordajes expectante y activo. En ellos se
del parto en la segunda etapa –y si las condiciones maternas y feta- confirmó que el activo reducía el riesgo de hemorragia materna
les lo permiten–, se sugieren al menos 2 h de empuje para mujeres (riesgo relativo [RR], 0,34; IC del 95%, 0,14-0,87), aunque
multíparas y al menos 3 h para nulíparas. Las duraciones más también se registraron elevaciones significativas de la presión
prolongadas pueden ser adecuadas sobre una base individualizada arterial diastólica materna, entuertos y necesidad de analgesia.
(p. ej., con analgesia epidural o posición fetal anómala), siempre Estos efectos adversos se asocian a los diversos efectos secundarios
y cuando se documente progresión.15 Las directrices para el par- de los fármacos uterotónicos usados en los distintos países.
to del Eunice Kennedy Shiver del National Institute del Child Existe cierto debate en lo que respecta al momento adecuado
Health and Human Development (NICHD)16 indican que debe para la administración de oxitocina en el abordaje activo del alum-
permitirse al menos 1 h más en presencia de analgesia epidural bramiento –es decir, si es más adecuado realizarla tras la expul-
(en total, 3 h entre las multíparas y 4 h entre las nulíparas), antes sión de la placenta o tras la salida del hombro anterior del feto–.
del diagnóstico de detención del período expulsivo. No se ha Un ensayo aleatorizado controlado (EAC), que incluía a 1.486
identificado una duración máxima absoluta específica para el mujeres, comparó los efectos de la administración de oxitocina
período expulsivo del parto, por encima de la cual todas las tras la salida del hombro anterior del feto y tras la expulsión de la
mujeres deban someterse a parto quirúrgico. placenta, sin que se registraran diferencias significativas en cuanto
Numerosos autores han estudiado los efectos perinatales y a hemorragia o placenta retenida en ambos grupos.21
maternos de un período expulsivo prolongado. En varios estudios La placenta retenida habitualmente se trata mediante extracción
no se han detectado índices superiores de morbilidad o mortalidad manual o legrado con cureta. La extracción manual ha de reali-
de los recién nacidos con un período expulsivo de más de 2 h,17 zarse con anestesia regional o sedación consciente. Si esta opción
aunque la tasa de partos vaginales disminuía con períodos expulsi- no es satisfactoria, se efectúa un legrado con cureta bajo guía
vos superiores a 3 h. Sin embargo, un reciente estudio de cohortes ecográfica. En ocasiones, cuando se aborda la extracción manual
de base poblacional desarrollado por Allen et al. 13 examinó a de la placenta, se administran antimicrobianos de amplio espectro
63.404 mujeres nulíparas y apreció riesgo aumentado de baja como profilaxis, aunque las evidencias que avalan o refutan su
puntuación de Apgar a los 5 min, depresión neonatal e ingreso uso son escasas.22
Efectos de la anestesia la mitad del total de los litigios obstétricos por los que se pagan
sobre el progreso del parto compensaciones, y que se asocia, con frecuencia, a reacciones
El efecto de la anestesia epidural, de conducción, sobre el rit- adversas evitables durante el nacimiento.25
mo de los cambios cervicouterinos es objeto de controversia La solución de misoprostol administrada por vía oral se ha
(v. capítulo 16). Desafortunadamente, los EAC desarrollados al propuesto como alterativa de aceleración. Ho et al.26 asignaron
respecto presentan diversas limitaciones, principalmente por la aleatoriamente a 231 mujeres a recibir una solución de 20 µg de
imposibilidad de contar con grupos placebo. En consecuencia, misoprostol, preparada disolviendo un comprimido de 200 µg del
numerosos ensayos aleatorizados han investigado las tasas de fármaco en 200 ml de agua corriente, u oxitocina intravenosa (i.v.).
parto por cesárea en mujeres que recibieron anestesia epidural Los resultados de este estudio, ciertamente reducido, revelaron tasas
comparándolas con las que recibieron analgesia sistémica en el similares de parto vaginal en ambos grupos, sin que se registraran
parto. Una revisión Cochrane de 2005,23 que comprendía 20 diferencias en los efectos secundarios o en el desenlace neonatal.
estudios, no notificó aumento de las tasas de parto por cesárea
en mujeres que recibieron anestesia epidural, al compararlas con Efectos secundarios
mujeres que recibieron analgesia sistémica en el parto (RR, 1,07; Una de las ventajas de la administración de oxitocina es que,
IC del 95%, 0,93-1,23). Un metaanálisis más reciente24 de 15 cuando se observa sobreactividad uterina, la infusión puede inte-
EAC, que incluían a 4.619 pacientes, también comparó los efectos rrumpirse rápidamente, además del hecho de que la semivida de
de la anestesia epidural y los opioides parenterales. La incidencia la oxitocina es de unos 3 min. La complicación más frecuente
del parto por cesárea fue la misma en ambos grupos, mientras que de la administración de oxitocina o prostaglandina es la hiperac-
la incidencia del parto vaginal operatorio aumentó en el grupo de tividad uterina. No obstante, hasta que un grupo de trabajo del
anestesia de conducción [CP, 1,92; IC del 95%, 1,52-1,22). Fue NICHD intentó aportar una nomenclatura estandarizada para el
difícil establecer si el incremento de la incidencia del parto vaginal control de la actividad uterina y monitorización de la frecuencia
operatorio era un efecto directo de la analgesia epidural sobre el cardíaca fetal electrónica,27 no existían definiciones uniformes
progreso del parto o un efecto indirecto, lo que supuso notables para términos como hiperestimulación y taquisistolia. Estas direc-
oportunidades para la formación de médicos residentes. No se trices definen la taquisistolia como más de cinco contracciones en
percibieron diferencias en la duración del período de dilatación. 10 min, promediadas en un intervalo de 30 min, y recomiendan
Sin embargo, el período expulsivo se prolongó en alrededor de abandonar los términos hiperestimulación e hipercontractilidad.27
16 min (IC del 95%, 10-23 min). Aunque la diferencia era esta- Dado que la oxitocina está estructural y funcionalmente relacio-
dísticamente significativa, carecía de relevancia clínica.24 nada con la vasopresina, entre sus efectos secundarios se cuentan,
También se ha apuntado que recibir anestesia epidural durante siempre de modo infrecuente, la intoxicación por agua y la hipona-
el parto latente, en oposición a hacerlo durante la fase activa, da tremia. Históricamente, las inyecciones en bolo de oxitocina se
lugar a prolongación del parto. En consecuencia, muchos profe- han considerado como causantes de hipotensión, y la práctica
sionales clínicos médicos se abstienen de administrar analgesia actual en el abordaje del parto consiste en administrarla mediante
epidural hasta que la paciente alcanza una dilatación de 4 cm o bomba de infusión o con goteo lento. Algunos investigadores28 han
más. En una investigación, 12.693 nulíparas fueron aleatorizadas indicado que un bolo de 10 UI de oxitocina administrado en el
para recibir analgesia epidural temprana (a primer requerimiento alumbramiento no se asocia a respuestas hemodinámicas adversas
si la dilatación cervicouterina era al menos de 1 cm) o analgesia en comparación con la oxitocina administrada en infusión. Sin
epidural tardía (con meperidina parenteral hasta que la dilatación embargo, Jonsson et al. observaron que un bolo i.v. se relacionaba
cervicouterina alcanzaba los 4 cm). La mediana de dilatación en el con depresiones del ST en el electrocardiograma. Dado que no se
momento de la aplicación de la anestesia epidural fue de 1,6 cm ha apreciado ventaja alguna en el uso de bolos i.v. de oxitocina,
para el grupo temprano y de 5,1 cm para el tardío. Los investiga- y dadas las potenciales consecuencias hemodinámicas adversas,
dores no apreciaron diferencia en la incidencia del nacimiento por esta forma de administración no se recomienda. Por último, la
cesárea, el parto vaginal operatorio o la duración de los períodos rotura uterina es poco frecuente y, en la mayoría de los casos, se
de dilatación y expulsivo del parto. produce en mujeres que se han sometido a cirugía uterina previa,
por ejemplo, en un parto por cesárea o una miomectomía.
Recientes investigaciones han arrojado luz sobre la cuestión de la
ABORDAJE DEL PARTO ANÓMALO aceleración y la inducción del parto para mujeres que se someten a
Aceleración farmacológica una prueba de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC,
Cuando el período de dilatación se prolonga o se diagnostica trial of labor after cesarean; v. capítulo 20). Aunque no se han reali-
un trastorno por detención del parto, debe procederse a evaluar zado ensayos aleatorizados, una extensa investigación prospectiva29
la actividad uterina, realizar una pelvimetría clínica, y valorar la evaluó a más de 17.000 mujeres que intentaron la TOLAC. La
posición y la estación fetales y el peso estimado. Si se constata incidencia de la rotura uterina fue del 0,4% para las que tuvieron
que la actividad uterina es subóptima, el recurso más habitual un parto espontáneo, del 0,9% para las que recibieron estimulación
es el incremento de la oxitocina. En la bibliografía obstétrica y del 1% para las que se sometieron a inducción. Otras complica-
se han descrito diversos regímenes de dosificación de oxitocina. ciones de los intentos de TOLAC se ilustran en la tabla 13-3. El
Los protocolos locales para la administración de la hormona ACOG en la actualidad recomienda el uso de oxitocina en la
deben incluir la dosis de oxitocina administrada (mU/min), en estimulación y la inducción de mujeres sometidas a TOLAC.30
lugar de volumen de líquido que se infunde (ml/min), y se han
de especificar la dosis inicial, los aumentos incrementales a lo
largo del tiempo y la dosis máxima permisible. Aunque en INDUCCIÓN DEL PARTO
EE. UU. la oxitocina se emplea actualmente en la mayoría de los El término inducción del parto hace referencia a la estimulación
partos, también es importante que los profesionales sepan que yatrógena de las contracciones uterinas antes del inicio del parto
se trata de un fármaco que está implicado aproximadamente en espontáneo, para que se desarrolle un parto vaginal. Es una de
TABLA 13-3 COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

DESPUÉS DE UNA CESÁREA PREVIA
PARTO POR CESÁREA COCIENTE
PRUEBA DE TRABAJO ELECTIVA ITERATIVA DE POSIBILIDADES
COMPLICACIÓN DE PARTO (N = 17.898) (N = 15.801) (IC DEL 95%) VALOR P
Rotura uterina 124 (0,7%) 0 — < 0,001
Dehiscencia uterina 119 (0,7%) 76 (0,5%) 1,38 (1,04-1,85) 0,03
Histerectomía 41 (0,2%) 47 (0,3%) 0,77 (0,51-1,17) 0,22
Enfermedad tromboembólica (TVP, EP) 7 (0,04%) 10 (0,1%) 0,62 (0,24-1,62) 0,32
Transfusión 304 (1,7%) 158 (1%) 1,71 (1,41-2,08) < 0,001
Endometritis 517 (2,9%) 285 (1,8%) 1,62 (1,4-1,87) < 0,001
Muerte materna 3 (0,02%) 7 (0,04%) 0,38 (0,1-1,46) 0,21
Otros efectos adversos maternos* 64 (0,4%) 52 (0,3%) 1,09 (0,75-1,57) 0,66
Una o más de las citadas arriba 978 (5,5%) 563 (3,6%) 1,56 (1,41-1,74) < 0,001
Datos tomados de Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal and
perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581.
*Otros efectos adversos son hematoma del ligamento ancho, cistotomía, lesión intestinal y lesión ureteral.
EP, embolia pulmonar; IC, intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda.
TABLA 13-4 INDICACIONES ACEPTADAS TABLA 13-5 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

PARA INDUCCIÓN DEL PARTO ACEPTADAS PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO
Trastornos hipertensivos Incisión uterina clásica previa y cirugía uterina transfúndica (otra incisión
• Preeclampsia/eclampsia de cesárea de alto riesgo)
• Hipertensión gestacional Rotura uterina previa
Trastornos médicos maternos Infección activa por herpes genital
• Diabetes mellitus Placenta previa o vasos previos
• Enfermedad renal Prolapso del cordón umbilical
• Enfermedad pulmonar crónica Situación fetal transversa u oblicua
• Colestasis gestacional Desproporción cefalopélvica absoluta (p. ej., en mujeres con deformidades
Rotura prematura de membranas pélvicas)
Corioamnionitis Patrón de frecuencia cardíaca fetal de categoría III
Desprendimiento placentario
Afectación fetal
• Restricción del crecimiento fetal
• Isoinmunización La macrosomía «latente», un cuello uterino favorable, las
• Pruebas fetales preparto no tranquilizadoras
• Oligohidramnios pacientes que se consideran expuestas a riesgo de preeclampsia
• Gestaciones múltiples (como las que tienen antecedentes de preeclampsia previa) o los
Muerte fetal (≥ 41 semanas) problemas relativos a la restricción del crecimiento intrauterino
(p. ej., un feto con un peso estimado en el percentil 19) no
son indicaciones médicas aceptadas para inducción. Además,
las técnicas obstétricas más utilizadas en EE. UU.31 La aceleración la inducción pretérmino o a término temprano no está indica-
o estimulación del parto es el incremento de la frecuencia y la da médicamente en casos de ansiedad materna o de molestias
intensidad de las contracciones uterinas para conseguir un parto relacionadas con el embarazo normal, embarazo anterior con
vaginal en una paciente que ya está de parto, aunque este no anomalías en el parto, como parto rápido o distocia de hombros,
progresa adecuadamente. o, simplemente, porque la madre vive lejos del hospital. En la
actualidad, los expertos coinciden en señalar que la inducción
Indicaciones y contraindicaciones electiva no debe efectuarse antes de las 39 semanas de gestación.
La inducción del parto se aborda cuando los beneficios del parto No obstante, los datos disponibles son insuficientes para reco-
para la madre o el feto son mayores que los de la continuación mendar o rechazar la inducción del parto con 39 o más semanas
del embarazo.31 Son muchas las indicaciones médicas y obstétricas de gestación.33
aceptadas para la inducción del parto (tabla 13-4). Entre las con- Antes de proceder a la inducción del parto han de valorarse
traindicaciones están las que impiden el parto vaginal (tabla 13-5). el estado de la madre y del feto (tabla 13-6). La indicaciones y
Por lo que respecta a la inducción del parto comparada con contraindicaciones de la inducción deben revisarse junto con las
el tratamiento expectante para la hipertensión gestacional o la posibles alternativas. Los riesgos y beneficios de la inducción del
preeclampsia sin características graves, investigadores de los Países parto han de analizarse con la paciente, incluidos los eventuales
Bajos realizaron un ensayo en el que 756 pacientes fueron aleato- riesgos del parto por cesárea (descritos más adelante). La con-
rizadas para recibir inducción (n = 377) o seguimiento expectante firmación de la edad gestacional es esencial, y la evaluación del
(n = 379). De las mujeres aleatorizadas a inducción del parto, 117 estado de madurez pulmonar fetal ha de efectuarse, si está indicada
(31%) experimentaron desenlaces maternos deficientes, frente a (tabla 13-7).31 Es necesario, asimismo, estimar el peso fetal, reali-
las 166 (44%) de las asignadas a abordaje expectante (RR, 0,71; zar una pelvimetría clínica y confirmar la presentación fetal. Por
IC del 95%, 0,59-0,86; P = 0,0001). No se registró ningún caso otro lado, es preciso realizar y documentar una exploración cer-
de muerte materna o neonatal ni de eclampsia. 32 Así pues, en vicouterina, y la inducción del parto ha de efectuarse en un lugar
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin caracterís- en el que se disponga de personal familiarizado con el proceso y
ticas graves, la inducción del parto se asocia a mejor desenlace con sus posibles complicaciones. Para todas las embarazadas que
materno y debe recomendarse a las 37 semanas de gestación. reciben fármacos uterotónicos están recomendados el control de
la actividad uterina y la monitorización de la frecuencia cardíaca Por su parte, Heimstad et al.36 apreciaron una mayor tendencia a
fetal electrónica (MFE). la muerte fetal intrauterina a las 42 semanas de gestación que
a las 38, aunque este estudio permitió inducciones antes de las
Embarazo prolongado 43 semanas y no calculó las tasas de mortalidad perinatal. Entre
En una opinión de comité conjunta,2 el ACOG y la SMFM no los factores que influyen en el aumento de las muertes perinata-
recomiendan el uso del término embarazo a término, sino que pro- les se cuentan la insuficiencia uteroplacentaria, la aspiración de
ponen reemplazarlo por las designaciones de embarazo a término meconio, la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y la
temprano, a término completo, a término tardío y postérmino. El infección intrauterina.37 Por ello, es frecuente en la práctica clínica
embarazo postérmino (≥ 42 semanas de gestación) se asocia provocar el parto a las 420/7 semanas.
a aumento de los riesgos para el feto y para la madre (v. capí- El embarazo postérmino también se asocia a riesgos superiores
tulo 36). Según un extenso estudio epidemiológico realizado por para la embarazada, como los de distocia en el parto (9-12 frente
Hilder et al.,34 la tasa de mortalidad perinatal –que combina los al 2-7% a término) y un aumento en la lesión perineal severa (3,3
casos de mortinatalidad (muerte fetal después de las 20 semanas frente al 2,6% a término).36,38-40
de gestación) y las muertes neonatales tempranas (muerte de En conjunto, en las comparaciones entre la inducción del parto
un recién nacido en los 28 primeros días de vida)– con más 42 y el abordaje expectante en estudios de observación no se han
semanas de gestación es aproximadamente el doble que la regis- registrado diferencias en el riesgo de cesárea.41-44 Ello también se
trada a término (4-7 frente a 2-3 muertes por cada 1.000 partos) cumple para mujeres con cuello uterino desfavorable.45 Por ejem-
y aumenta más de seis veces a las 43 semanas o más de gestación. plo, un metaanálisis reveló que las mujeres con menos de 420/7
Dos estudios más recientes35,36 eran evaluaciones prospectivas semanas de gestación sometidas a inducción del parto presentaban
de cohortes de embarazos únicos basadas en datación ecográfica. una menor incidencia de partos por cesárea que aquellas a las
Nakling y Backe35 observaron que las incidencias de los embarazos que se les aplicó manejo expectante.46 En este metaanálisis se
postérmino eran del orden del 7,6% en la cohorte, con un 0,3% incluyeron 11 EAC y 25 estudios de observación y, en conjunto,
de las gestaciones progresando hasta los 301 días (43 semanas de el manejo expectante del embarazo se asoció a mayor probabilidad
gestación) si las inducciones no se permitían hasta las 43 semanas. de parto por cesárea que la inducción del parto (CP, 1,22; IC del
Esta investigación observó una tasa significativamente aumentada 95%, 1,07-1,39). Igualmente, en un metaanálisis Cochrane de
de mortalidad perinatal después de las 41 semanas de gestación. 2012 de tres pequeños estudios sobre la inducción del parto a las
410/7 semanas se constató una menor tasa de partos por cesárea.47
Así pues, la base de evidencias indica que la inducción del parto a
TABLA 13-6 EVALUACIÓN ANTES DE LA INDUCCIÓN las 410/7 semanas es aconsejable para reducir el riesgo de parto por
DEL PARTO cesárea y de morbilidad y mortalidad perinatales.
PARÁMETROS CRITERIOS
Maternales Confirmación de la indicación para inducción
Inducción del parto programada
Revisión de las contraindicaciones para el parto La frecuencia del recurso a la inducción del parto se ha multiplicó
y/o para el parto vaginal por más de 2 entre 1990 y 2010, y ha pasado del 9,6 al 23,8%. Las
Pelvimetría clínica para valorar la forma tasas de inducción en 2010 eran al menos dobles que las registra-
y la idoneidad de la pelvis ósea das en 1990 para todos los intervalos de edad gestacional, excepto
Valoración del estado cervicouterino (asignación
de puntuación de Bishop)
para los embarazos postérmino, cuya tasa de inducción aumentó
Revisión de riesgos, beneficios y alternativas en un 90%.48 Entre los motivos de esta elevación general de la
a la inducción del parto con la paciente incidencia de la inducción cabe citar la disposición de mejores
Fetales/neonatales Confirmación de la edad gestacional fármacos inductores de maduración cervicouterina, el deseo del
Valoración de la necesidad de documentar el estado médico y de la paciente de optimizar el momento del parto, y la
de madurez pulmonar fetal
Estimación del peso fetal, por exploración clínica mayor aceptación de diversas indicaciones para la inducción. No
o ecográfica obstante, la incidencia de la inducción disminuyó ligeramente
Determinación de la presentación y la situación en 2011 al 23,7% (del 23,8% en 2010), así como en 2012, al
fetales 23,3%.48 Las tasas de inducción fueron menores en todas las
Confirmación del bienestar fetal
categorías de edad gestacional.
TABLA 13-7 CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y/O LA MADUREZ PULMONAR FETAL

PARÁMETROS
Confirmación de la edad Ruidos cardíacos fetales confirmados como presentes durante ≥ 30 semanas por ecografía Doppler
gestacional Al menos 36 semanas transcurridas desde una prueba de embarazo positiva con gonadotropina coriónica humana en suero u orina
La medición ecográfica con < 20 semanas de gestación permite prever una gestación de ≥ 39 semanas
Madurez pulmonar fetal Si la gestación a término no puede ser confirmada por dos o más criterios obstétricos clínicos o de laboratorio citados, es posible
recurrir al análisis del líquido amniótico para obtener evidencias de la madurez pulmonar fetal. Se dispone de varias pruebas.
Los parámetros indicativos de dicha madurez comprenden los siguientes:
1. Proporción lecitina/esfingomielina (L/E) superior a 2,1
2. Presencia de fosfatidilglicerol
3. La prueba TDx-MPF detecta ≥ 70 mg de surfactante por gramo de albúmina
4. Presencia de 500 ng/ml o más de fosfatidilcolina saturada (PCS) en pacientes no diabéticas (≥ 1.000 ng/ml para pacientes
diabéticas pregestacionales)
5. Recuento de cuerpos laminares > 30.000/µl
Datos tomados de Induction of Labor. ACOG Practice Bulletin No 107. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009;114:386; y Fetal Lung Maturity.
ACOG Practice Bulletin No. 97. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2008;112:717.
El término inducción electiva del parto hace referencia al El riesgo de morbilidad respiratoria asociado a inducción del
inicio del parto por comodidad en una mujer con embarazo parto se abordó en una revisión retrospectiva de lactantes ingresados en
a término que carece de indicaciones médicas u obstétricas. la UCIN tras parto a término programado.53 Estos resultados
Aunque la inducción electiva a las 39 semanas o algo más tarde avalan el retraso del parto programado hasta las 39 semanas de
no se recomienda, puede ser adecuada en determinadas circuns- gestación (tabla 13-8). También apuntando en el mismo sentido,
tancias, por ejemplo, en mujeres con antecedentes de partos muy Clark et al.54 realizaron un estudio de observación prospectivo de
cortos o que viven a mucha distancia del hospital más próximo.31 27 hospitales que incluía a 17.794 partos. De ellos, 14.955 (84%)
Las pacientes que han alumbrado un mortinato, a término o se produjeron en la semana de gestación 37 o después; 6.562 (44%)
en proximidad al término, con anterioridad pueden solicitar la fueron planificados, en vez de espontáneos. De los planificados,
inducción para reducir la ansiedad y el temor a perder el hijo 4.645 (71%) fueron electivos. El porcentaje de lactantes nacidos
en un parto posterior. Además, ciertas alteraciones médicas por parto electivo ingresados en la UCIN fue del 17,8% (n = 43)
maternas requieren intervención de varios especialistas, y en entre los que habían tenido 37 o 38 semanas de gestación, del 8%
esos casos la inducción en conveniente para poder disponer de (n = 118) en los de entre 38 y 39 semanas de gestación y del
personal experimentado, como, por ejemplo, en presencia de 4,6% (n = 135) entre los de 39 semanas. Estos estudios confirman la
una anomalía fetal. importancia de considerar la morbilidad neonatal en la inducción
Se ha generado cierta controversia en relación con la posible electiva antes de las 39 semanas de gestación. No obstante, un
asociación entre la inducción del parto y un aumento de la inci- estudio55 indicó que, tras una gestación de más de 39 semanas,
dencia de los partos por cesárea y de los costes sanitarios consi- los lactantes nacidos de madres a las que se les había practicado
guientes. Seyb et al. apuntaron en su investigación que la duración inducción electiva tenían menos probabilidades de tener que recibir
media del parto era casi dos veces mayor y que los ingresos después respiración asistida, sufrir sepsis o ser ingresados en la UCIN.
del parto eran más prolongados cuando el parto era inducido. El Otro de los aspectos problemáticos de la inducción electiva es el
coste total asociado a la hospitalización por inducción electiva fue, coste. Kaufman et al.56 analizaron las consecuencias económicas de
por otra parte, un 17,4% mayor que en los partos espontáneos. la inducción electiva del parto a término. Utilizando un análisis de
Estos datos fueron confirmados en investigaciones a cargo de decisiones, estos investigadores examinaron una hipotética cohorte
Maslow y Sweeney, y Cammu et al.49 de 100.000 pacientes embarazadas en las que se tomó la decisión
Sin embargo, tales resultados derivan de la deficiente compa- inicial de inducir el parto a las 39 semanas, o bien de proceder a
ración entre mujeres con partos inducidos o espontáneos.40 De seguimiento expectante durante el resto del embarazo. Todas las
hecho, la mayoría de los estudios de observación que comparan la pacientes consideradas en este modelo fueron sometidas a inducción
inducción del parto y el manejo expectante –que es la alternativa a las 42 semanas de gestación si aún no se había producido el parto.
clínica a la inducción– no han registrado diferencias ni menor Empleando estimaciones basales, los investigadores concluyeron
riesgo de parto por cesárea en mujeres sometidas a inducción.41 que la inducción electiva daría lugar a un exceso de más de 12.000
Dado que estos estudios son de naturaleza retrospectiva, han de partos por cesárea, lo que supondría un coste anual para el sistema
interpretarse con precaución. médico de casi 100 millones de dólares. El seguimiento de una polí-
Recientemente se han abordado diversos EAC. En un meta tica sanitaria de inducción de los partos a cualquier edad gestacional,
análisis a cargo de Caughey et al.46 se evaluaron nueve EAC. Estos con independencia del número de ellos y de la maduración cervi-
ensayos se realizaron en pacientes sometidas a manejo expectante, couterina, requiere gasto económico por parte del sistema médico.
más que con parto espontáneo, como grupo de comparación para Aunque nunca supusieron un ahorro de costes, las inducciones de
las pacientes a la que se les practicó inducción electiva; el meta este estudio resultaban menos costosas en edades gestacionales más
análisis reveló una disminución del riesgo de parto por cesárea en tardías, para pacientes multíparas y para mujeres con cuello uterino
el grupo de inducción en relación con el de manejo expectante favorable. En cambio, las inducciones más costosas eran las corres-
(RR, 1,17; IC del 95%, 1,05-1,29). De manera similar, en una pondientes a nulíparas con cuello uterino desfavorable practicadas
revisión Cochrane50 se examinaron 19 ensayos, en los que parti- a las 39 semanas. El modelo incorporaba la presunción de que la
ciparon 7.984 mujeres, y se observó que aquellas a las que se les inducción eleva el riesgo de parto por cesárea. Al considerar el total
practicó inducción entre las semanas completas de gestación de la de costes extra- e intrahospitalarios, es difícil precisar si la inducción
37 a la 40 presentaban menor probabilidad de parto por cesárea del parto es más costosa que el manejo expectante.
que las del grupo de manejo expectante (RR, 0,58; IC del 95%,
0,34-0,99). Caughey et al.51 también evaluaron el riesgo de parto
por cesárea para cada semana de edad gestacional comprendida TABLA 13-8 MORBILIDAD RESPIRATORIA NEONATAL
entre la 38 y la 41. En su estudio retrospectivo, que comparaba FRECUENCIA DE
igualmente la inducción y el abordaje, el parto por cesárea fue EDAD INGRESOS EN LA COCIENTE DE
menos frecuente en los grupos de inducción. GESTACIONAL UCIN POR CADA POSIBILIDADES
(SEMANAS) 1.000 PARTOS (IC DEL 95%)
Por lo que respecta a los resultados perinatales, en comparación
con los lactantes nacidos por parto de inicio espontáneo, entre los Tras parto vaginal
De 370/7 a 376/7 12,6 (7,6-19,6) 2,5 (1,5-4,2)
nacidos por parto inducido programado es menor la incidencia de De 380/7 a 386/7 7 (4,6-10,2) 1,4 (0,8-2,2)
expulsión de meconio y, en consecuencia, del síndrome de aspi- De 390/7 a 396/7 3,2 (1,8-4,5) 0,6 (0,4-1)
ración de meconio.46 La macrosomía también puede disminuir, Tras parto por cesárea
según se apuntó en un estudio ecológico realizado por Zhang De 370/7 a 376/7 57,7 (26,7-107,1) 11,2 (5,4-13,1)
et al.52 Dicho estudio indicaba que el aumento de la tasa de induc- De 380/7 a 386/7 9,4 (1,9-27,2) 1,8 (0,6-5,9)
De 390/7 a 396/7 16,2 (5,9-35,5) 3,2 (1,4-7,4)
ción registrado entre 1992 y 2003 (del 14 al 27%) presentaba una
significativa correlación con la reducción de la media de peso fetal Tomado de Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode
of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol.
al nacer (r = − 0,54; IC del 95%, −0,71- − 0,29) y la incidencia 1995;102:101.
de macrosomía (r = − 0,55; IC del 95%, −0,74- − 0,32). IC, intervalo de confianza; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales.
Predicción de éxito de la inducción del parto se asociaba a inducción satisfactoria (cociente de probabilidad de
En estudios de observación, las características asociadas a la una prueba positiva, 1,66; IC del 95%, 1,2-2,31) y a inducción
inducción satisfactoria incluyen multiparidad, estatura alta (más fallida (cociente de probabilidad de una prueba negativa, 0,51; IC
de 1,65 m), peso o IMC materno sin obesidad, y peso al nacer del 95%, 0,39-0,67). Los resultados del estudio se ven limitados
del lactante inferior a 3,5 kg.53,57 Sin embargo, tales caracterís- por el hecho de que los ensayos que se consideraron utilizaban
ticas son predictivas de éxito también en los partos espontáneos. diferentes valores de corte de la longitud cervicouterina (16,5-
El éxito varía dentro de amplios márgenes dependiendo de las 35 mm). Además, un análisis de subgrupos de los siete ensayos
características de la población en la que se efectúa la inducción que utilizaron un valor de corte de 30 mm puso de manifiesto
(p. ej., membranas intactas o rotas, número de partos, examen que la longitud cervicouterina no predecía con precisión ningún
cervicouterino basal), de los métodos de inducción y de la elección de resultado específico. La longitud cervicouterina ecográfica ofrecía
los criterios de valoración (parto en 24 o 48 h, dosis/duración un escaso rendimiento en la predicción del parto vaginal en 24 h
de la infusión de oxitocina, vía de parto y morbilidad materna (sensibilidad, 59%; especificidad, 65%), del parto vaginal en
y neonatal). general (sensibilidad, 67%; especificidad, 58%) o de la consecu-
Algunos investigadores58 han intentado identificar, con resul- ción de parto activo (sensibilidad, 57%; especificidad, 60%), y
tado variable, métodos bioquímicos y biofísicos que permitan no resultaba significativamente mejor que la escala de Bishop para
prever la probabilidad de parto vaginal tras la inducción del parto. predecir una inducción satisfactoria. En otra revisión sistemática65
Estas medidas comprenden evaluación del cuello uterino, medidas de 31 estudios prospectivos, en los que participaron 5.029 muje-
ecográficas de la longitud cervicouterina y uso de fibronectina fetal res, la longitud cervicouterina no fue mejor que la escala de Bishop
antes de la inducción del parto. para predecir la inducción satisfactoria. Así pues, la función de la
El estado cervicouterino es uno de los factores más impor- exploración ecográfica como medio para seleccionar mujeres
tantes para predecir la probabilidad de éxito de la inducción. con mayor probabilidad de inducción satisfactoria es incierta,
La escala de Bishop modificada es el sistema más empleado en la y son necesarios más datos antes de recomendar esta técnica
práctica clínica en EE. UU. para evaluar el cuello uterino antes para seleccionar candidatas a inducción.
de la inducción. El sistema tabula una puntuación basada en la La concentración elevada de fibronectina fetal (fFN) en
estación de la parte de presentación y cuatro características del secreciones cervicovaginales también se ha usado para intentar
cuello uterino: 1) dilatación; 2) borramiento; 3) consistencia, predecir el éxito de la inducción, y se piensa que la fFN se forma
y 4) posición (tabla 13-9).59 Si la puntación de Bishop es alta, como consecuencia de una alteración o inflamación de la inter-
definida en términos variables pero, en general, considerada de 8 fase coriodecidual. En ciertos estudios,66 mujeres con resultado
o superior, la probabilidad de parto vaginal es similar si el parto es positivo para la fFN presentaban un intervalo antes del parto
inducido o espontáneo.60 En cambio, una puntuación de Bishop sustancialmente más corto que las fFN-negativas, y se observó
baja, también definida de modo variable pero habitualmente en ellas una reducción de la frecuencia del parto por cesárea. No
considerada de 6 o menos, aumenta la probabilidad de que la obstante, otras investigaciones67 no han confirmado estos datos.
inducción no concluya en parto vaginal.31 Estas relaciones son Bailit et al.68 utilizaron un análisis de decisiones para determinar
más significativas en mujeres nulíparas.61,62 A modo de ejem- si la incidencia del parto vaginal es mayor en mujeres nulíparas
plo, un estudio61 de 4.635 partos espontáneos y 2.647 partos sometidas a inducción electiva tras la prueba de fFN. Es este
inducidos en nulíparas a término refirió que las tasas de parto modelo se evaluaron tres estrategias: 1) inducción del parto para
por cesárea eran casi dobles en mujeres con partos inducidos y las candidatas hasta las 41 semanas de gestación (abordaje expec-
puntuaciones de Bishop inferiores a 5 que en las que presentaban tante); 2) inducción solo en las pacientes con resultado positivo
una puntuación de 5 o más (32 frente al 18%). Cabe precisar que para la fFN a las 39 semanas, y 3) inducción electiva para todas
la relación entre un valor bajo en la escala de Bishop y fracaso de la las mujeres a las 39 semanas de gestación sin prueba de fFN. Los
inducción, parto prolongado y tasas elevadas de nacimientos por investigadores determinaron que la estrategia expectante registraba
cesárea se determinó antes del uso generalizado de los fármacos las mayores tasas de parto vaginal, y concluyeron que el mejor
para favorecer la maduración del cuello uterino.63 Sin embargo, abordaje para mejorar la frecuencia de los partos vaginales era
esta relación ha persistido tras la introducción de tales fármacos. evitar la inducción electiva en mujeres nulíparas.
La valoración ecográfica de la longitud cervicouterina para Por consiguiente, el papel de las pruebas de fFN como medio
predecir el resultado de la inducción del parto se ha evaluado en para seleccionar mujeres en las que la inducción satisfactoria sea
numerosos estudios. Una revisión sistemática64 de 20 estudios más probable resulta dudoso. Son necesarios más datos antes de
prospectivos determinó que una longitud escasa de cuello uterino recomendar esta técnica para seleccionar candidatas a inducción.
Maduración cervicouterina
TABLA 13-9 ESCALA DE BISHOP MODIFICADA Como se ha indicado, el estado del cuello uterino influye sus-
PUNTUACIÓN tancialmente en el éxito de la inducción del parto. La maduración
PARÁMETRO 0 1 2 3 cervicouterina es un proceso complejo que da lugar a ablanda-
Dilatación (cm) Cerrado 1-2 3-4 ≥5
miento físico y aumento de la distensibilidad del cuello uterino
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80 y, en última instancia, induce borramiento y dilatación parciales
Longitud* (cm) >4 2-4 1-2 1-2 del cuello.69 La remodelación del cuello uterino implica disolu-
Estación −3 −2 −1 o 0 +1 o +2 ción enzimática de fibrillas de colágeno, aumento del contenido
Consistencia Firme Media Blanda de agua y cambios químicos. Estos cambios son inducidos por
Posición cervicouterina Posterior Media Anterior
hormonas (estrógenos, progesterona, relaxina), citocinas, pros-
Tomado de Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266. taglandina y enzimas de síntesis del óxido nítrico.69 Los métodos
*Modificación de Calder AA, Brennand JE. Labor and normal delivery: induction of
labor. Curr Opin Obstet Gynecol. 1991;3:764. Esta modificación reemplaza el borramiento de maduración cervicouterina se clasifican en dos categorías:
porcentual como uno de los parámetros de la escala de Bishop. farmacológicos y mecánicos (tabla 13-10). Dado que el estado del
TABLA 13-10 MÉTODOS DE MADURACIÓN el parto inducido, y en la dilatación de 5 a 6 cm puede llevar de

CERVICOUTERINA 4 a 6 h (percentil 95).
El grupo de trabajo convocado conjuntamente por el NICHD,
FARMACOLÓGICOS MECÁNICOS
la SMFM y el ACOG16 propuso que el fracaso de la inducción se
Oxitocina Desprendimiento de membranas definiera como imposibilidad de generar contracciones regulares
Prostaglandinas Amniotomía
• E2 (dinoprostona, Dilatadores mecánicos aproximadamente cada 3 min e incapacidad de que se regis-
dinoprostona en gel e inserto • Tallos de Laminaria tren cambios en el cuello uterino después de al menos 24 h de
vaginal de dinoprostona • Dilapan la administración de oxitocina. Si es segura y viable, es posible
de liberación prolongada) • Lamicel también proceder a la rotura artificial de las membranas. Cabe
• E1 (misoprostol) • Catéteres con punta de balón
Estrógenos transcervicouterinos
destacar que el tiempo para la maduración cervicouterina no se
Relaxina • Con infusión de solución incluye en el cálculo de la duración de la inducción o el diagnós-
Ácido hialurónico salina extraamniótica tico del fracaso de esta.
Antagonistas de los receptores • Con administración Lin y Rouse73 propusieron que el fracaso de la inducción se
de progesterona de oxitocina concomitante definiera como la incapacidad para conseguir una dilatación
cervicouterina de 4 cm y un 80% de borramiento, o 5 cm de
cuello uterino desempeña un papel tan esencial en la induc- dilatación (con independencia del borramiento), tras un mínimo
ción del parto, una exploración de este es fundamental antes de entre 12 y 18 h de administración de oxitocina y rotura de
de determinar qué método usar, si es que se usa alguno, para membranas. Estos investigadores también especificaron que la
la inducción del parto. actividad de contracción uterina debe alcanzar un registro de cinco
contracciones en 10 min o 250 unidades Montevideo, que es el
Fracaso de la inducción valor mínimo logrado por la mayoría de las personas cuyo parto
El parto vaginal es el objetivo del proceso de inducción. Sin evoluciona normalmente.
embargo, aquel se da con menor frecuencia que cuando el parto es Beckman74 evaluó un grupo de 978 mujeres nulíparas después
espontáneo. Es importante para el profesional clínico recordar que de una rotura de membranas, artificial o espontánea, con objeto
la maduración en sí misma lleva cierto tiempo, y que el desarrollo de determinar los factores que pueden predecir el fracaso de la
de un patrón de parto activo ha de lograse antes de determinar inducción. Tras la rotura de membranas y 10 h de administración
que la inducción ha fracasado. No existe un modelo universal de oxitocina, el 8% de las mujeres que no estaban en la fase activa
que defina qué es lo que constituye un fracaso de la inducción del parto tenían aproximadamente un 75% de posibilidades de
(o inducción fallida). El principio esencial es dejar que pase el parto por cesárea con fracaso de la inducción; tras 12 h de admi-
tiempo adecuado para la maduración cervicouterina y el desarrollo nistración de oxitocina, la probabilidad de parto por cesárea era
del parto activo antes de diagnosticar un fracaso de la inducción. de casi el 90%. El análisis multifactorial puso de manifiesto que
La importancia de permitir que transcurra un tiempo apropiado la estatura baja de la madre y el uso de métodos farmacológicos
para progresar de la fase latente a la fase activa del parto ha sido o mecánicos de maduración cervicouterina contribuyeron a una
destacada por numerosos informes. mayor probabilidad de parto por cesárea. De manera similar, se
En un extenso estudio prospectivo,60 la duración media de la observó una relación lineal entre la falta de dilatación cervicoute-
fase latente del parto –definida como el intervalo desde el inicio de rina y el parto por cesárea. Los autores concluyeron que la conti-
la inducción, con prostaglandinas u oxitocina, hasta una dilata- nuación de la oxitocina tras la amniotomía, para mujeres que aún
ción cervicouterina de 4 cm– en mujeres con una puntuación de no habían alcanzado al menos 4 cm de dilatación, era razonable,
Bishop de 0 a 3 fue de 12 h entre las multíparas y de 16 h entre aunque por encima de 12 h, el beneficio no estaba claro.
las nulíparas. En otro estudio,70 que requirió un mínimo de 12 h La rotura de membranas y la administración de oxitocina
de administración de oxitocina tras la rotura de las membranas en la mayoría de los casos debe ser un requisito previo antes
antes de diagnosticar inducción del parto fallida, se registraron del diagnóstico de fracaso de la inducción del parto. Por otro
partos vaginales en un 75% de las nulíparas, y el fracaso de la lado, hay expertos que han propuesto esperar al menos 24 h en
inducción del parto se eliminó como indicación para el parto por un contexto de administración de oxitocina y membranas rotas
cesárea en las mujeres que han tenido algún hijo. En una tercera antes de establecer un diagnóstico de fracaso de la inducción.16
serie71 se observó que el 73% de las mujeres que acabaron su
gestación en un parto vaginal tuvieron una fase latente de hasta
18 h. La fase latente se definió como el intervalo desde el inicio TÉCNICAS DE MADURACIÓN
de la oxitocina o la amniotomía al comienzo de la fase activa (es CERVICOUTERINA E INDUCCIÓN DEL PARTO
decir, dilatación cervicouterina de 4 cm con un borramiento del Oxitocina
80% y 5 cm de dilatación). La oxitocina es una hormona polipeptídica producida en el

En un estudio de cohortes retrospectivo,72 la duración del hipotálamo y secretada por el lóbulo posterior de la glándula
período de dilatación, o primera etapa del parto –definida como hipofisaria de manera pulsátil. Es idéntica a su análogo sintético,
dilatación cervicouterina de 4 a 10 cm–, resultó significativamente que se encuentra entre los más potentes fármacos uterotónicos
superior en el parto inducido que en el espontáneo: la mediana conocidos. La oxitocina sintética es eficaz en la inducción del
(percentil 95) para el parto inducido en relación con el parto parto.75 La administración exógena de oxitocina produce con-
espontáneo fue de 5,5 h (16,8 h) frente a 3,8 h (11,8 h) entre tracciones uterinas periódicas, demostrables por primera vez
las nulíparas y de 4,4 h (16,2 h) frente a 2,4 h (8,8 h) entre las aproximadamente a las 20 semanas de gestación, sobre todo por
multíparas. Aunque la fase activa breve (≤ 1 h), definida como un incremento de los receptores de la oxitocina en el miometrio.
dilatación cervicouterina de 6 a 10 cm, era similar en los partos La sensibilidad a la oxitocina miometrial varía poco desde la
inducido y espontáneo, cada centímetro de dilatación compren- semana 34 hasta el término. Sin embargo, una vez que comienza
dido entre 3 y 5 cm puede suponer de 8 a 10 h (percentil 95) en el parto espontáneo, la sensibilidad uterina a la oxitocina
aumenta rápidamente. Este mecanismo fisiológico hace que grupo de abordaje expectante fueron sometidas a inducción cun-
la oxitocina sea más eficaz en la aceleración del parto que en do se desarrollaban complicaciones, como corioamnionitis. Las
su inducción, y es incluso menos satisfactoria como inductor tasas de infección neonatal y parto por cesárea no fueron estadís-
de maduración cervicouterina. ticamente diferentes en los grupos. Las tasas de corioamnionitis
La oxitocina se administra mayoritariamente por vía intrave- clínica fueron menores en el grupo que recibió oxitocina i.v.
nosa. No es posible administrarla por vía oral, ya que el polipép- Cuando en una revisión Cochrane75 se comparó la oxitocina sola
tido es degradado a pequeñas formas inactivas por acción de las con PG vaginales en 14 ensayos sobre inducción del parto tras
enzimas digestivas. Su semivida plasmática es breve, estimada RPM, ambos fármacos se mostraron igualmente eficaces, por lo
en un intervalo de entre 3 y 6 min, y sus concentraciones en que los dos pueden utilizarse en este contexto clínico.
equilibrio se alcanzan en un plazo de 30-40 min desde el inicio El régimen óptimo para la administración de oxitocina es con-
o el cambio de la dosis. La oxitocina sintética generalmente trovertido, aunque las tasas de éxito de los diversos protocolos
se administra diluida –10 unidades en 1.000 ml de solución son en realidad similares. Dichos protocolos difieren en cuanto a
isotónica, como la solución fisiológica– y da lugar a una con- dosis inicial, período de tiempo incremental y dosis en estado de
centración de oxitocina de 10 mU/ml. Se administra mediante equilibrio (tabla 13-11).31 No se ha establecido una dosis máxima
una bomba de infusión, que permite un control preciso y de oxitocina, si bien la mayoría de los protocolos no exceden las
continuo de la dosis administrada. 42 mU/min.
Aunque la oxitocina es un medio eficaz de inducción del parto Los protocolos de dosis baja simulan la fisiología materna
en mujeres con cuello uterino favorable, como ya se ha indicado, endógena y se asocian a menores tasas de taquisistolia. La
lo es menos como inductor de maduración cervicouterina. Nume- administración de oxitocina en dosis bajas se inicia con 0,5-1 mU
rosos EAC que han comparado la oxitocina con distintas formu- y se aumenta en 1 mU/min a intervalos de 30-40 min. Otro
laciones de prostaglandina (PG) y otros medios de maduración régimen de dosis baja alternativo comienza con 1-2 mU/min y
cervicouterina confirman este dato. Lyndrup et al. compararon la aumenta en 2 mU/min con intervalos de tiempo incremental más
eficacia de la inducción del parto con PGE2 vaginal con la de la cortos, de 15 a 30 min.
infusión continua de oxitocina en 91 mujeres con cuello uterino Los regímenes de oxitocina en dosis altas se emplean con
desfavorable (escala de Bishop < 6). Observaron que la PGE2 frecuencia en el abordaje activo de los protocolos de parto.
era más eficaz en la inducción del parto, con menos mujeres que Tales regímenes se emplean con profusión para la aceleración
no lo alcanzaron en un plazo de 24 h. No obstante, también del parto, más que para su inducción, y comienzan a menudo
determinaron que no había diferencias en las tasas de parto vaginal con una dosis inicial de oxitocina de 6 mU/min,77 aumentada
después de 48 h entre los dos grupos. En un estudio de mayor en 6 mU/min a intervalos de entre 15 y 40 min, o con 4 mU/
alcance, que incluía a 200 mujeres con cuello uterino desfavorable min e incrementos de 4 mU/min cada 15 min. Un estudio pros-
sometidas a inducción del parto, la PGE2 aplicada por vía vaginal pectivo78 en el que intervinieron casi 5.000 mujeres, realizado
se comparó con la infusión continua de oxitocina. Los investiga- en el Parkland Hospital, comparó los regímenes de oxitocina en
dores responsables del estudio apreciaron un intervalo de tiempo dosis bajas y altas para inducción del parto y también abordó la
más corto hasta el parto activo, un cambio significativamente aceleración de este. El protocolo de dosis altas se aplicó con una
superior en la puntuación de la escala de Bishop, menos fracasos reducción de la dosis a 3 mU/min en presencia de taquisistolia
de la inducción y menos inducciones en días múltiples con PGE2 uterina. Los resultados indicaron que las participantes a las que
que con oxitocina. En conjunto no se observaron diferencias entre se les administró un régimen de dosis altas registraron un tiempo
los grupos en cuanto a la incidencia del parto por cesárea. En una desde la hospitalización hasta el parto significativamente más
revisión Cochrane75 de 110 ensayos, que comprendían a más de breve, menores tasas de fracaso de la inducción, menos partos con
11.000 mujeres y comparaban la oxitocina con cualquier tipo de fórceps, menos partos por cesárea debido a falta de progresión,
formulación de PG vaginal para inducción del parto, la oxitocina menos corioamnionitis, y menos sepsis neonatal que las pacientes
sola se asoció a aumento del parto vaginal en 24 h insatisfactorio a las que se les administraron dosis bajas. Cabe destacar que estas
(52 frente al 28%; RR, 1,85; IC del 95%, 1,41-2,43). No se pacientes registraron una mayor tasa de parto por cesárea practi-
observaron diferencias en la tasa de parto por cesárea entre los cado por «sufrimiento fetal», si bien no se apreciaron diferencias
grupos. Cuando las PG intracervicouterinas se compararon con en los resultados neonatales. Merrill y Zlatnik79 desarrollaron un
la oxitocina sola para la inducción del parto, la oxitocina sola se ensayo doble ciego aleatorizado, con 1.307 pacientes, en el que
asoció a aumento del parto vaginal en 24 h insatisfactorio (51
frente al 35%; RR, 1,49; IC del 95%, 1,12-1,99) y del parto por TABLA 13-11 ESTIMULACIÓN DEL PARTO
cesárea (19 frente al 13%; RR, 1,42; IC del 95%, 1,11-1,82). CON OXITOCINA: EJEMPLOS DE REGÍMENES
En un contexto de rotura prematura de membranas (RPM) a DE DOSIFICACIÓN EN DOSIS ALTAS Y BAJAS
término, definida como rotura de membranas antes del inicio del
DOSIS AUMENTO INTERVALO DE
parto, la inducción se recomienda si el parto espontáneo no se INICIAL INCREMENTAL DOSIFICACIÓN
produce dentro de un determinado intervalo de tiempo, ya que, a RÉGIMEN (mU/min) (mU/min) (min)
medida que aumenta el tiempo entre la rotura de membranas y el Dosis baja 0,5-1 1 30-40
inicio del parto, también lo hace el riesgo de infección materna y Dosis baja 1-2 2 15-30
fetal.76 Una serie de revisiones sistemáticas examinó un conjunto alternativa
de desenlaces de los embarazos con RPM a término o cerca de Dosis alta 6 6* 15-40
él.76 Un ensayo respondió positivamente para la mayoría de las Dosis alta 4 4 15
alternativa
pacientes adscritas al análisis. Hannah et al. estudiaron a 5.041
mujeres con RPM a término. Las participantes fueron asignadas Tomado de Induction of Labor. ACOG Practice Bulletin No 107. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009;114:386.
de manera aleatoria a recibir oxitocina i.v., gel vaginal de PGE2 *El aumento incremental debe reducirse a 3 mU/min en presencia de taquisistolia
o abordaje expectante durante hasta 4 días. Las aleatorizadas al y a 1 mU/min con taquisistolia recurrente.
se comparó la oxitocina en dosis altas (4,5 mU/min iniciales, ingreso en la UCIN. Hayes y Weinstein80 establecieron un pro-
aumentando en 4,5 mU/min cada 30 min) con un régimen de tocolo estandarizado para administración de oxitocina basado en
dosis bajas (1,5 mU/min iniciales, aumentando en 1,5 mU/min una revisión de la bibliografía y, asimismo, describieron la farma-
cada 30 min) para la aceleración y la inducción del parto. Las cocinética específica de la hormona (tabla 13-12). Sin embargo,
soluciones de oxitocina fueron preparadas en una farmacia central hasta el momento no hay un protocolo determinado que haya
y los volúmenes de infusión fueron idénticos, a fin de asegurar demostrado su superioridad sobre otros en cuanto a eficacia
el doble enmascaramiento. En el grupo que recibió oxitocina y seguridad.
en dosis altas, el parto fue significativamente más corto, con Se dispone de pocos datos que permitan establecer durante
independencia de que el fármaco se empleara para inducirlo (8,5 cuánto tiempo se debe mantener la infusión de oxitocina una
frente a 10,5 h; P < 0,001) o para acelerarlo (4,4 frente a 5,1 h; vez que se ha logrado un patrón de contracciones adecuado.
P = 0,3). No se notificaron diferencias significativas en las tasas Un estudio de no inferioridad83 adscribió a 138 participantes
de parto por cesárea entre ambos regímenes (15 frente al 11,3%; y comparó las estrategias de continuación de la oxitocina hasta
P = 0,17). Sin embargo, en el grupo de dosis altas se produjeron el parto y de interrupción del fármaco al iniciarse el parto activo,
más disminuciones de la dosis de oxitocina y suspensiones de y propuso la interrupción del parto prolongado. Los autores de un
su administración, tanto por taquisistolia como por anomalías metaanálisis84 valoraron el efecto de la suspensión de la oxitocina
de la frecuencia cardíaca fetal, aunque los resultados neonatales tras el inicio de la fase activa del parto. En él se incluyeron ocho
observados fueron similares en ambos grupos. estudios, en los que participaban 1.232 mujeres, y los inves-
Satin et al.78 estudiaron las diferencias en esos resultados cuando tigadores observaron reducción de los partos por cesárea en las
la oxitocina se utilizaba para acelerar el parto o para inducirlo. El pacientes en las que se había suspendido la oxitocina (CP, 0,51;
régimen de dosis bajas consistía en una dosis inicial de 1 mU/min, IC del 95%, 0,35-0,74). De manera similar, los casos de patrones
con incrementos de 1 mU/min a intervalos de 20 min hasta 8 mU/ cardíacos fetales no tranquilizadores resultaron menos probables
min y, a continuación, aumentos de 2 mU/min hasta un máximo en mujeres que no recibieron oxitocina tras el establecimiento de
de 20 mU/min. El régimen de dosis altas constaba de una dosis la fase activa del parto (CP, 0,63; IC del 95%, 0,41-0,97).
inicial de 6 mU/min, con aumentos de 6 mU/min a intervalos de
20 min, hasta un máximo de 42 mU/min. La duración del parto Prostaglandinas
fue 3 h más corta en el grupo de dosis altas, y la aceleración con La administración de PG induce disolución de los haces de colá-
dichas dosis elevadas dio lugar a menos partos por cesárea debidos geno y aumento del contenido de agua submucoso en el cuello
a distocia y a menos fracasos de la inducción que los registrados con uterino. Estos cambios en el tejido conjuntivo cervicouterino a
el régimen de dosis bajas. Una revisión de la bibliografía publicada término son similares a los observados en el parto prematuro.
entre 1966 y 2003, referida a los ensayos clínicos aleatorizados sobre Las PG son compuestos endógenos presentes en el miometrio, la
regímenes de oxitocina en dosis altas y bajas, puso de manifiesto decidua y las membranas fetales durante el embarazo. Su precursor
que la oxitocina en dosis altas reducía el tiempo transcurrido entre químico es el ácido araquidónico. Las diferentes formulaciones de
el ingreso y el parto vaginal, pero no la incidencia del parto por PG se han usado desde que fueron sintetizadas en laboratorio en
cesárea, en comparación con el tratamiento con dosis bajas. El único 1968, y los análogos de las PG se administraban originalmente por
ensayo aleatorizado en doble ciego publicado al respecto registró vía intravenosa u oral. Más tarde, la administración local de PG en
resultados similares.79 Según una revisión Cochrane de 2014, la la vagina o el endocérvix se convirtió en la pauta de elección, por
oxitocina en dosis altas redujo el intervalo desde la inducción al sus menores efectos secundarios y su respuesta clínica aceptable.
parto en ensayos de alta calidad, pero no la frecuencia del parto Los efectos secundarios de todas las formulaciones de PG, por
por cesárea, en comparación con un régimen de dosis bajas. En esta cualquier vía, comprenden fiebre, escalofríos, vómitos y diarrea.
revisión, los regímenes de dosis altas se asociaron a mayor incidencia La eficacia de la PG aplicada localmente (vaginal o intracer-
de la taquisistolia, mientras que las complicaciones maternas y vicouterina) para la maduración cervicouterina y la inducción
neonatales fueron parecidas con ambos regímenes. del parto se constató en una revisión Cochrane que incluía a
más de 10.000 mujeres. Por ejemplo, la PGE2 vaginal redujo la
Intervalos de dosificación y protocolos de oxitocina probabilidad de parto vaginal no conseguido en 24 h, el riesgo
Diversos expertos han apuntado la idoneidad de la aplicación de que el del cuello uterino continuara siendo desfavorable o no
de un protocolo estandarizado que minimice los errores en la experimentara cambios y la necesidad de oxitocina. Por otro lado,
administración de oxitocina.80-82 Clark et al.82 pusieron en práctica no se observaron diferencias en las tasas de parto por cesárea, aun-
en un centro de atención especializada un protocolo de adminis- que hay cierto factor compensatorio en el caso de la PGE2, porque
tración de oxitocina basado en una lista de comprobación, y el riesgo de taquisistolia uterina cuando se producen alteraciones
evaluaron los resultados registrados en 100 mujeres antes de la de la frecuencia cardíaca fetal estaba aumentado.
aplicación del protocolo, comparándolos con los de otras 100 mu

jeres después de que el protocolo se llevara a la práctica. En el
grupo al que se le aplicó la lista de comprobación, la dosis máxima TABLA 13-12 RÉGIMEN DE OXITOCINA ESTANDARIZADO
de oxitocina empleada para lograr el parto fue significativamente 1. Dilución: 10 U de oxitocina en 1.000 ml de solución salina isotónica
menor. Antes y después del protocolo no se apreciaron diferencias para obtener una concentración de 10 mU de oxitocina/ml
en la duración del parto, el tiempo total de administración de 2. Velocidad de infusión: dosis inicial a 2 mU/min (velocidad de infusión
oxitocina o la incidencia de los partos quirúrgicos vaginales o de 12 ml/h)
3. Aumento incremental: 2 mU/min o 12 ml/h cada 45 min hasta que
abdominales. Cuando, más tarde, el protocolo fue incorporado la frecuencia de las contracciones sea la adecuada
al sistema de la Hospital Corporation of America (125 centros 4. Dosis máxima: 16 mU/min o 96 ml/h
obstétricos en 20 estados), la tasa de partos por cesárea disminuyó
Tomado de Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a
del 23,6 al 21%, reduciéndose asimismo las puntuaciones Apgar standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(6):622.e1-7.
inferiores a 8 y las complicaciones neonatales que precisaban Epub 2008 Mar 20.
Los distintos medios de administración de PG (comprimidos, de taquisistolia uterina con administración concomitante de
gel, óvulos vaginales de liberación prolongada) parecen igualmente oxitocina y prostaglandina.
eficaces. La vía, la frecuencia y la dosis óptimas para los diferentes El inserto vaginal de dinoprostona contiene 10 mg de dino-
tipos de PG para la maduración cervicouterina y la inducción del prostona en una formulación de liberación prolongada. El inserto
parto no se han determinado. Todas clases de formulaciones de libera el fármaco a 0,3 mg/h y puede dejarse implantado hasta
PG han de evitarse en mujeres con una cicatriz uterina previa, 12 h. Una ventaja del inserto vaginal sobre la preparación en gel es
debida a un parto por cesárea o una miomectomía previos, ya que que puede retirarse al iniciarse el parto activo o la rotura de mem-
su uso se ha asociado a aumento del riesgo de rotura uterina.85 branas o cuando de desarrolla taquisistolia uterina. Esta anomalía
La monitorización de la actividad uterina y la frecuencia cardíaca de las contracciones uterinas suele definirse como 6 o más con-
fetal está indicada durante entre 0,5 y 2 h después de la adminis- tracciones en 10 min durante un total de 20 min y, en ocasiones,
tración de prostaglandinas para maduración cervicouterina, y ha se asocia a anomalías en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal.
de mantenerse mientras que la actividad uterina sea regular.31 Según las recomendaciones del fabricante, la oxitocina puede
administrarse de 30 a 60 min después de la retirada del inserto.
Prostaglandina E2 Las dos preparaciones son relativamente costosas, requieren
Uno de los primeros EAC sobre el uso de la PG fue desarrollado conservación bajo refrigeración y se hacen inestables a temperatura
en 1979 por Liggins. Un total de 84 mujeres con embarazos ambiente.
únicos a término fueron asignadas a tres grupos, que recibieron
placebo o dosis de 0,2 mg o 0,4 mg de un compuesto de PGE2. Prostaglandina E1
El trabajo de parto se estableció en 48 h en el 9,3% de las mujeres El misoprostol es un análogo sintético de la PGE1 disponible en
que recibieron un placebo, en el 65,4% de las mujeres que recibie- comprimidos de 100 y 200 µg. En la actualidad, el uso aprobado
ron 0,2 mg de PGE2 y en el 85,7% de las que recibieron 0,4 mg del misoprostol por la FDA es el tratamiento y prevención de la
de PGE2. Rayburn resumió su experiencia en el seguimiento de úlcera péptica relacionada con uso crónico de antiinflamatorios
más de 3.313 embarazos, correspondientes a 59 ensayos clínicos no esteroideos (AINE). La administración de misoprostol para
prospectivos en los que se utilizó PGE2 intracervicouterina o la maduración cervicouterina previa a la inducción es consi-
intravaginal para maduración cervicouterina antes de la inducción derada por el ACOG como segura y eficaz para este uso no
del parto. Este investigador concluyó que la administración local especificado en el prospecto del fármaco.87 El misoprostol es
de PGE2 es eficaz para favorecer el borramiento cervicouterino barato y estable a temperatura ambiente y puede administrarse por
y la dilatación, reduciendo la tasa de los fracasos de inducción, vía oral o aplicarse vaginalmente, con escasos efectos secundarios
acortando el intervalo de inducción a parto y reduciendo el sistémicos. Aunque no están ranurados, los comprimidos pueden
uso de oxitocina y los partos por cesárea debidos a falta de partirse para obtener dosis de 25 o 50 µg.
progresión. Estos datos fueron corroborados en un metaanálisis Numerosos estudios indican que los comprimidos de miso-
de 44 ensayos, realizados en todo el mundo y que utilizaron dis- prostol introducidos por vía vaginal son equivalentes o incluso
tintos compuestos de PG con diversas dosis. Dado que no se más eficaces que el gel de PGE2 intracervicouterina.88 Recien-
hacen patentes diferencias en las variables clínicas al comparar temente, un metaanálisis de 70 ensayos puso de manifiesto los
las preparaciones de PGE2 intravaginales o intracervicouterinas, puntos que se comentan a continuación en relación con el uso
y con objeto de favorecer la facilidad de administración y la satis- de misoprostol comparado con otros métodos de maduración
facción de la paciente, se recomienda la administración vaginal.86 cervicouterina e inducción del parto. El misoprostol mejoró la
Se ha desarrollado un óvulo vaginal de liberación prolongada de maduración cervicouterina en comparación con placebo y se
PGE2, cuyo uso elimina la necesidad de repetir las dosis. Aun- asoció a reducción del fracaso en la consecución del parto vagi-
que los datos son limitados, en la comparación de la eficacia la nal en 24 h (RR, 0,36; IC del 95%, 0,19-0,68). Al compararse
PGE2 aplicada intravaginalmente y el supositorio de liberación con otras prostaglandinas vaginales usadas para inducción del
prolongada no se aprecian diferencias en las tasas parto vaginal, parto, el misoprostol vaginal arrojó mejores resultados en lo que
anomalías de la frecuencia cardíaca fetal o taquisistolia uterina. respecta al parto vaginal en 24 h (RR, 0,8; IC del 95%, 0,73-
Actualmente son dos las preparaciones de PGE2 aprobadas por 0,87). Comparado con la PGE2 vaginal o intracervicouterina, la
la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para la necesidad de estimulación del parto con oxitocina fue también
maduración cervicouterina. Aunque no aprobadas por este orga- menos frecuente con misoprostol (RR, 0,65; IC del 95%, 0,57-
nismo para esta indicación, se dispone de muchos otros compues- 0,73). En cambio, la taquisistolia uterina con alteraciones de la
tos de PGE2, como supositorios en EE. UU. y comprimidos en frecuencia cardíaca fetal (RR, 2,04; IC del 95%, 1,49-2,8) y el
Europa y otras partes del mundo. En origen, la PGE2 se formuló líquido amniótico teñido con meconio (RR, 1,42; IC del 95%,
en supositorios vaginales de 20 mg. No obstante, a fin de disponer 1,11-1,81) fueron más habituales con misoprostol. La mayoría de
del medicamento en dosis menores para la inducción del parto los estudios indican que restringir la dosis de misoprostol a 25 µg
a término, los farmacéuticos resuspendieron el medicamento en cada 4 h disminuye significativamente el riesgo de taquisistolia,
pequeñas cantidades de gel de metilcelulosa. La preparación es a con o sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal y expulsión de
continuación congelada en jeringas de plástico de diferentes dosis. meconio. Lo más importante, con independencia de la dosis de
La dinoprostona en gel se administra por vía intracervicou- misoprostol, es que no se han notificado diferencias significativas
terina, en dosis de 0,5 mg por jeringa de 3 g (2,5 ml gel). La en los resultados neonatales inmediatos.
dosis puede repetirse en 6-12 h si el cambio cervicouterino es Aunque, basándose en su revisión de las evidencias existentes,
inadecuado y la actividad uterina es mínima después de la pri- el ACOG recomienda una dosis de 25 µg cada 3-6 h de miso-
mera dosis. El fabricante recomienda que la dosis acumulada prostol aplicado por vía vaginal, la dosis y el intervalo de adminis-
máxima de dinoprostona no exceda los 1,5 mg (tres dosis) en un tración óptimos no se conocen.31 Si es necesario, la oxitocina
período de 24 h. La administración de oxitocina no debe iniciarse puede iniciarse 4 h después de la dosis final de misoprostol. Un
hasta después de 6-12 h de la última dosis, por el potencial metaanálisis que evaluó las dosis de 25 y 50 µg comunicó que esta
última dio lugar a una tasa superior de parto vaginal en 24 h, con el hecho de que la administración de farmacia y enfermería requiera
incidencia mayor de taquisistolia y de expulsión de meconio, pero ajustes de dosis, lo que viene a incrementar la complejidad de la
sin resultados neonatales que afectaran al pronóstico. En lactantes situación. En cualquier caso, son necesarios nuevos datos que
nacidos de madres a las que se administraron 50 µg de misoprostol arrojen luz sobre la dosis óptima, la seguridad y la rentabilidad
aplicados por vía vaginal cada 3 h, comparados con los nacidos clínica del misoprostol oral como fármaco para la maduración
de madres a las que se aplicaron dosis de 25 µg en condiciones cervicouterina y la inducción del parto.
equiparables, se registró mayor frecuencia de acidosis fetal, definida Otros nuevos métodos de administración de misoprostol que
como pH de la arteria umbilical inferior a 7,16. En sus opiniones se han evaluado son los aplicados por vía bucal y sublingual. La
de comité sobre el uso de misoprostol para inducción del parto, teoría indica que, al evitar la circulación hepática de primer paso
el ACOG concluye que la seguridad de la dosis superior, 50 µg propia de la administración oral, se alcanza una biodisponibilidad
(cada 6 h), no pudo evaluarse adecuadamente y guarda una posible similar a la conseguida en la administración vaginal. En un EAC
asociación con taquisistolia y con desaceleraciones de la frecuencia que incluyó a 250 mujeres hospitalizadas para someterse a induc-
cardíaca, por lo que recomienda que esta dosis superior solo se ción del parto, 50 µg de misoprostol sublingual se compararon
emplee en circunstancias especiales. con 100 µg de misoprostol por vía oral administrados cada 4 h
Utilizado en algunos países de Europa occidental, pero no en hasta un máximo de cinco dosis. El misoprostol sublingual pareció
EE. UU., se ha desarrollado un inserto vaginal de misoprostol, que presentar la misma eficacia que la formulación oral en la conse-
contiene un chip de polímero recuperable de liberación controlada cución de parto vaginal en 24 h, sin aumento de la taquisistolia.
de 200 µg a lo largo de 24 h.89,90 La dosis de 200 µg se libera a En otro EAC, 152 mujeres recibieron misoprostol bucal (200 µg
un ritmo medio de aproximadamente 7 µg/h mientras el inserto en las dos primeras dosis y 300 µg en las siguientes hasta un total
está implantado y permite una dosificación constante a lo largo de 1.600 µg) o vaginal (50 µg en las primeras dos dosis y 100 µg
de 24 h, con la ventaja de poder retirarlo rápida y fácilmente, en las siguientes hasta un total de 500 µg). No se registraron
si es necesario. diferencias significativas en cuanto a tiempo trascurrido hasta
También se ha estudiado el uso de misoprostol oral para el parto vaginal, incidencia del parto vaginal o tasa de taquisis-
maduración cervicouterina. Esta vía de administración resulta tolia. Basándose solo en tres pequeños ensayos, incluidos en el
prometedora para poder ofrecerle a la paciente mayor bienestar, metaanálisis Cochrane, el misoprostol sublingual parece ser al
satisfacción y comodidad. En la mayoría de los ensayos sobre menos tan eficaz como la misma dosis oral, aunque los datos no
este uso se equipararon dosis de misoprostol de 20 a 50 µg, con son adecuados para deducir información sobre complicaciones
regímenes similares de misoprostol vaginal, en dosis de 25 a 50 µg. relativas y efectos secundarios. En consecuencia, son necesarios
Esta pauta de dosificación oral no parece ser más eficaz que la más datos para definir mejor no solo la seguridad, sino también
administración vaginal para lograr el parto vaginal, aunque es la eficacia del misoprostol bucal y sublingual.
posible que se asocie a menor taquisistolia. Existe una clara rela-
ción dosis-respuesta positiva entre la dosis de misoprostol oral Métodos alternativos
y la frecuencia de la taquisistolia.91 Los investigadores han evaluado muchos otros métodos y
Algunos investigadores han descrito un procedimiento de ajuste combinaciones de ellos como alternativas mecánicas y farma-
del misoprostol oral a su efecto deseado.92 Este método parece cológicas para la maduración cervicouterina y la inducción del
conseguir tasas de parto vaginal similares a las del misoprostol parto en embarazos a término (tabla 13-13). Algunas de las
administrado vaginalmente, con menos taquisistolias. Las dosis ventajas de las técnicas mecánicas son bajo coste, escaso riesgo
bajas de misoprostol oral se obtuvieron preparando una solución de taquisistolia y pocos efectos secundarios sistémicos. Las
(p. ej., disolviendo un comprimido de 200 µg en 200 ml de agua desventajas de los métodos mecánicos comprenden pequeño
corriente), considerándose que así se conseguirían dosis más pre- incremento del riesgo de infección por introducción de un
cisas que las obtenidas cortando simplemente el comprimido en cuerpo extraño, potencial de alteración de una placenta baja y
dos pedazos. Dado que la duración de la acción de las dosis orales cierta molestia materna al manipular el cuello uterino. Todos
es corta (2 h), la administración se repitió a intervalos de 2 h. estos métodos funcionan, al menos en parte, generando
En una revisión Cochrane de 76 EAC, que incorporaban a liberación de prostaglandina F2-α, de la decidua y las mem-
14.412 mujeres, el misoprostol oral se mostró al menos tan eficaz branas adyacentes, o de PGE2, del cuello uterino. Asimismo,
como los actuales métodos de inducción. En 12 ensayos (3.859 los dilatadores, (p. ej., Laminaria) y el catéter con balón causan
mujeres), que compararon el misoprostol con la dinoprostona dilatación cervicouterina gradual, con mínima molestia para
vaginal, las mujeres que recibieron el primero presentaban menos la paciente.
probabilidad de necesitar parto por cesárea (21 frente al 26% de El desprendimiento o barrido de las membranas fetales
los casos), aunque el tiempo en trabajo de parto fue mayor. Los consiste en la separación digital de la membrana corioamniótica
37 ensayos (6.417 mujeres) que compararon el misoprostol oral de la pared del cuello uterino y el segmento uterino inferior, inser-
y el vaginal refirieron una eficacia similar, aunque la formulación tando el dedo del explorador más allá del orificio cervicouterino
oral dio lugar a mejores resultados neonatales en el nacimiento y
menos hemorragia posparto. Un total de nueve ensayos,93 en los
que participaban 1.282 mujeres, mostraron que el misoprostol TABLA 13-13 MÉTODOS DE INDUCCIÓN ALTERNATIVOS
oral era equivalente a la oxitocina i.v., si bien produjo un número
FARMACOLÓGICOS MECÁNICOS
significativamente inferior de partos por cesárea. Los autores de
esta revisión Cochrane indican que, si los profesionales optan Mifepristona Desprendimiento (barrido) de membranas
Estrógenos fetales
por el misoprostol oral, es preferible una dosis de 20 a 25 µg Relaxina Amniotomía
en solución, tanto por seguridad como por la imprecisión que Ácido hialurónico Dilatadores higroscópicos
implica dividir los comprimidos de misoprostol para obtener las Catéter con balón de Foley por encima
dosis recomendadas. Sin embargo, ha suscitado cierta inquietud del orificio interno
y, a continuación, rotando el dedo en sentido circunferencial a lo TABLA 13-14 MÉTODOS DE INTERRUPCIÓN DEL

largo del segmento uterino inferior. Ciertas investigaciones94 han EMBARAZO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
estudiado el desprendimiento rutinario de las membranas a las 38
QUIRÚRGICOS MÉDICOS
o 39 semanas, con objeto de prevenir los embarazos prolongados
o reducir la frecuencia de inducciones más sistemáticas después de Dilatación Oxitocina intravenosa
y evacuación Líquido hiperosmótico intraamniótico:
41 semanas. Dos ensayos aleatorizados compararon los resultados Laparotomía Solución salina al 20%
de mujeres sometidas o no a desprendimiento de membranas al Histerotomía Urea al 30%
comienzo de la inducción del parto con oxitocina. Los resultados Histerectomía Prostaglandinas E2, F2-α y E1 y análogos
de estos ensayos indican que el desprendimiento de membranas Mifepristona
Diversas combinaciones de las opciones anteriores
aumenta la incidencia de parto vaginal espontáneo y acorta el
intervalo de la inducción al parto. Sin embargo, las diferencias
en el diseño de los estudios y el planteamiento heterogéneo de la
inducción impiden extraer conclusiones definitivas. Ninguno de
estos ensayos refirió efectos secundarios adversos que pudieran tigaciones realizadas sobre abortos ocurridos en él. Un estudio
atribuirse a la técnica. comparó a pacientes sometidas a interrupción quirúrgica del
Aunque los metaanálisis existentes sobre el desprendimiento de embarazo entre las 14 y las 24 semanas de gestación con muje-
membranas95 no revelaron aumento de las infecciones maternas res sometidas a inducción del parto, y observó una menor tasa
o neonatales asociadas a la técnica, no está claro si los corres- de complicaciones en las sometidas a D-E (4 frente al 29%).
pondientes estudios incorporaron portadoras de Streptococcus del Recientemente, los revisores Cochrane98 concluyeron que la D-E
grupo B (SGB). Solo un pequeño estudio evaluó la colonización es mejor que la instilación intraamniótica de prostaglandina F2-α
por SGB asociada a despegamiento de membranas y, aunque no se y puede ser preferible al uso de mifepristona y misoprostol, si bien
apreció riesgo adicional en mujeres sometidas a despegamiento, las este último dato requiere confirmación en estudios aleatorizados
dimensiones del estudio eran demasiado reducidas para descartar más extensos. En la actualidad, ambos métodos se consideran
algún efecto. La colonización por SGB no es contraindicación razonablemente seguros.
para proceder al desprendimiento de membranas, ya que no hay Se han utilizado diferentes métodos de inducción del par-
evidencia directa de posible perjuicio, si bien, ante lo limitado de to, si bien ningún protocolo se acepta en el momento actual
los datos relativos a la intervención en portadoras conocidas de como práctica optimizada. Protocolos recientes han aplicado
SGB, los potenciales riesgos e inconvenientes han de sopesarse regímenes con gemeprost o misoprostol, ambos análogos de la
cuidadosamente antes de efectuar esta técnica en portadoras PGE1. Sin embargo, un metaanálisis de ensayos aleatorizados
conocidas.96 que comparaban ambos medicamentos informó de que los
Otro método de maduración cervicouterina habitualmente supositorios de misoprostol se asociaban a menor necesidad
utilizado es el uso de un catéter transcervicouterino con punta de analgesia con opioides y evacuación quirúrgica del útero.
de balón, que parece ser igual de eficaz en la maduración cervicou- La aplicación de gemeprost es limitada, por su coste y por su
terina (previa a la inducción) que el gel de PGE2 y el misoprostol inestabilidad a temperatura ambiente. Por otra parte, en la
intravaginal. La combinación de un catéter con balón con la actualidad no está disponible en EE. UU. La Organización
administración de una prostaglandina no parece más eficaz que Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de mifepristona
las prostaglandinas solas. antes del de los análogos de la PGE1 a fin de que los abortos
en el segundo trimestre sean expeditivos y seguros. Como
antiprogestágeno, la mifepristona aumenta la sensibilidad a las
INDUCCIÓN EN EL SEGUNDO TRIMESTRE prostaglandinas, lo que permite administrar dosis inferiores y
En determinadas circunstancias, como, por ejemplo, cuando un minimiza sus efectos secundarios. Sin embargo, los estudios
feto muere intrauterinamente o en casos de aborto provocado, actuales 99 no revelan ventaja alguna del tratamiento previo
una mujer puede optar por la inducción del parto para expulsar con mifepristona en la inducción en caso de pérdida fetal en
el feto. Aunque en el caso de la muerte intrauterina hay mujeres el segundo trimestre.
que optan por el abordaje expectante a fin de evitar la inducción Cuando se planifica la inducción del parto, la edad ges-
del parto, esta alternativa es controvertida, por el riesgo de desa- tacional desempeña una función significativa en lo que res-
rrollo de coagulopatía de consumo y/o infección intrauterina. pecta a la elección del método de inducción. Cuando es inferior
Determinados estudios97 refieren que el 80-90% de las mujeres a 28 semanas, el útero es menos sensible a la oxitocina y, en
experimentan un parto espontáneo en un plazo de 2 semanas des- consecuencia, es posible que sean necesarios prostaglandinas o
de la muerte fetal, aunque el período de latencia es a veces mayor. dispositivos mecánicos para iniciar el trabajo de parto. Los actuales
Las opciones de parto en caso de muerte intrauterina o inte- protocolos de inducción varían en cuanto a dosis, vía y edad ges-
rrupción del embarazo en el segundo trimestre comprenden tacional (tabla 13-15). Es importante tener presente que, aunque
inducción del parto y dilatación y evacuación (D-E; tabla 13-14). los efectos secundarios (taquisistolia, náuseas, vómitos, diarrea)
La decisión sobre qué modalidad de parto es la más apropiada ha y la seguridad son consideraciones relevantes para la paciente en
de individualizarse en función de la experiencia del médico, la estas circunstancias, el bienestar fetal ya no es un factor que haya
edad gestacional y la voluntad de la paciente. Los factores emo- que tener en cuenta.
cionales y psicológicos son variables según las pacientes, y hay Las mujeres con parto por cesárea previo son también candi-
aspectos ventajosos en la inducción, como el alumbramiento de datas a inducción del parto con PG en estos casos. Una reciente
un feto intacto, y en la D-E, como la evitación de una inducción revisión a cargo de Berghella et al. comunicó incidencias del
prolongada. 0,4% para la rotura uterina, del 0% para la histerectomía y
La mayoría de la información disponible sobre las modalidades del 0,2% para la transfusión, en mujeres sometidas a interrup
de parto en el segundo trimestre se ha extrapolado de las inves- ción de la gestación con misoprostol en el segundo trimestre.
TABLA 13-15 PROTOCOLOS INDICADOS PARA EL PARTO DE UN NIÑO MUERTO

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN PARA UN ÚTERO
CON UN TAMAÑO DE 13 A 22 SEMANAS INDUCCIÓN DEL PARTO
• Ingreso hospitalario, quirófano de día o consulta • Hospitalización para parto
• Obtención del hematocrito y determinación del grupo sanguíneo, y análisis • Obtención de hemograma completo y determinación del grupo sanguíneo;
de sangre puede considerarse el fibrinógeno si es feto está muerto desde hace más de
• Administración de 100 mg de doxiciclina orales 1 h antes de la intervención 4 semanas
y 200 mg después, o 500 mg orales de metronidazol en el postoperatorio,
dos veces/día durante 5 días
PARA FACILITAR LA DILATACIÓN CERVICOUTERINA PROTOCOLOS DE INDUCCIÓN
• Administración de 200 µg de misoprostol en el fondo de saco posterior 4 h • Para un útero de < 28 semanas: misoprostol en dosis de 200-400 µg
antes de la intervención (puede aplicárselos la propia paciente) vaginales u orales durante 4 h o hasta la expulsión del feto
• Aplicación de Laminaria en el cuello uterino (habitualmente llevada • Para un útero de > 28 semanas: misoprostol en dosis de 25-50 µg vaginales
a la consulta la tarde anterior a la intervención) u orales durante 4 h o infusión de oxitocina según el protocolo habitual
• Consideración de catéter de Foley transcervicouterino o de Laminaria
para maduración cervicouterina
PROTOCOLO QUIRÚRGICO INTRAPARTO
• Dilatación y evacuación bajo guía ecográfica • Para minimizar el riesgo de placenta retenida, se debe esperar a la expulsión
espontánea de la placenta, evitar la tracción del cordón umbilical y considerar
la administración de más misoprostol o de más oxitocina en dosis altas
• Control de las constantes vitales según la rutina habitual del parto
• El abordaje del dolor comprende el uso de opioides epidurales o intravenosos,
mediante analgesia controlada por la paciente o en dosis intermitentes
• Se debe intentar que los padres pasen un tiempo con el lactante fallecido
y que guarden algún recuerdo, como fotografías o imágenes de las huellas
de las manos o los pies
INSTRUCCIONES POSTERIORES A LA INTERVENCIÓN INSTRUCCIONES POSTERIORES A LA INTERVENCIÓN
• Alta después de salir de la anestesia, tras la recuperación correspondiente • Alta a las 6-24 h si las constantes vitales son normales y el sangrado es
y con hemorragia vaginal mínima apropiado
• Administración de inmunoglobulina RhD si la paciente tiene Rh negativo • Puede considerarse la atención posparto fuera del área de maternidad
• Programación de una visita de seguimiento en 2 semanas • Administración de inmunoglobulina RhD si la paciente tiene Rh negativo
• Prescripción de AINE u opioides suaves • Visita de seguimiento en 2-6 semanas
• Ofrecimiento de asesoramiento para el duelo • Ofrecimiento de asesoramiento para el duelo
Modificado de Silver RM, Heuser CC. Stillbirth workup and delivery management. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(3):681.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos.
RESUMEN
♦ El diagnóstico de prolongación y detención del parto ha
La inducción del parto es una de las técnicas más usadas en de tener en cuenta el nivel de dilatación cervicouterina.
obstetricia y se aplica a una amplia variedad de indicaciones ♦ Como la duración del parto latente es muy variable, el
médicas y obstétricas. La probabilidad de éxito en la inducción abordaje expectante es el más apropiado.
del parto se ha estudiado desde diferentes enfoques clínicos, ♦ Las causas más comunes de los trastornos en la prolon-
bioquímicos y radiográficos. La dilatación cervicouterina en gación y la detención del parto son la actividad uterina
el momento de la inducción es el elemento más asociado al inadecuada y el posicionamiento anómalo de la presen-
éxito, aunque no el único que se ha demostrado útil como tación fetal.
factor predictivo. Se dispone de varios métodos farmacológicos ♦ Según las últimas directrices, ni una fase activa prolonga-
y mecánicos de maduración cervicouterina. Los más usados da ni una detención de la dilatación han de diagnosticarse
son la administración de prostaglandinas, como la dinopros- en una nulípara antes de que se alcance una dilatación
tona y el misoprostol, y la colocación de un catéter transcer- cervicouterina de 6 cm.
vicouterino con balón de Foley. La aceleración del parto suele ♦ Antes de un diagnóstico de detención de la fase activa
realizarse con oxitocina i.v., que puede administrarse mediante debe haberse producido la rotura de membranas, y el
cuello uterino debe haberse dilatado al menos 6 cm, con
protocolos de infusión de dosis bajas o altas. En el caso de una

inducción en el segundo trimestre, tanto la inducción del parto 4 h o más de contracciones adecuadas (p. ej., con más de
como la dilatación y evacuación se consideran seguras. 200 unidades Montevideo) o 6 h o más de contracciones
inadecuadas y sin cambio cervicouterino.
♦ La inducción del parto ha de abordarse cuando los bene-
ficios del parto para la madre o el feto sean mayores que
PUNTOS CLAVE
los riesgos de la continuación del embarazo.
♦ El parto, o trabajo de parto, es un diagnóstico clínico definido ♦ Hay estudios que han demostrado que la inducción del
como contracciones uterinas que dan lugar a borramiento y parto sistemática a las 41 semanas de gestación no se
dilatación progresivos, a menudo acompañados de un flujo relaciona con mayor riesgo de parto por cesárea, con
sanguinolento definido como expulsión del tapón mucoso, independencia del número de partos, el estado del cuello
tras el cual se produce el nacimiento del bebé. uterino o el método de inducción.
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CAPÍTULO 13

Perspectiva general 285 Aceleración farmacológica 290 Técnicas de maduración

PRINCIPALES ABREVIATURAS intensidad y actividad de alta frecuencia).1 El momento de ese

un patrón sigmoide para el parto, al definir una gráfica en la

TABLA 13-1 PARTO A TÉRMINO (ZHANG) TABLA 13-2 PROGRESO DEL PARTO ESPONTÁNEO

Trastornos de la fase activa

TABLA 13-3 COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

TABLA 13-4 INDICACIONES ACEPTADAS TABLA 13-5 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

TABLA 13-7 CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y/O LA MADUREZ PULMONAR FETAL

TABLA 13-10 MÉTODOS DE MADURACIÓN el parto inducido, y en la dilatación de 5 a 6 cm puede llevar de

80% y 5 cm de dilatación). La oxitocina es una hormona polipeptídica producida en el

aplicación del protocolo, comparándolos con los de otras 100 mu

y, a continuación, rotando el dedo en sentido circunferencial a lo TABLA 13-14 MÉTODOS DE INTERRUPCIÓN DEL

TABLA 13-15 PROTOCOLOS INDICADOS PARA EL PARTO DE UN NIÑO MUERTO

protocolos de infusión de dosis bajas o altas. En el caso de una

Elective Induction of Labor: Safety and Harms. AHRQ Comparative Effectiveness

pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Gynecol. 1989;161:666.

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Perspectiva general 285 Aceleración farmacológica 290 Técnicas de maduración

PRINCIPALES ABREVIATURAS intensidad y actividad de alta frecuencia).1 El momento de ese

un patrón sigmoide para el parto, al definir una gráfica en la

TABLA 13-1 PARTO A TÉRMINO (ZHANG) TABLA 13-2 PROGRESO DEL PARTO ESPONTÁNEO

Trastornos de la fase activa

TABLA 13-3 COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

TABLA 13-4 INDICACIONES ACEPTADAS TABLA 13-5 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

TABLA 13-7 CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y/O LA MADUREZ PULMONAR FETAL

TABLA 13-10 MÉTODOS DE MADURACIÓN el parto inducido, y en la dilatación de 5 a 6 cm puede llevar de

80% y 5 cm de dilatación). La oxitocina es una hormona polipeptídica producida en el

aplicación del protocolo, comparándolos con los de otras 100 mu­

y, a continuación, rotando el dedo en sentido circunferencial a lo TABLA 13-14 MÉTODOS DE INTERRUPCIÓN DEL

TABLA 13-15 PROTOCOLOS INDICADOS PARA EL PARTO DE UN NIÑO MUERTO

protocolos de infusión de dosis bajas o altas. En el caso de una

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TABLA 13-3 COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

TABLA 13-4 INDICACIONES ACEPTADAS TABLA 13-5 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

TABLA 13-7 CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y/O LA MADUREZ PULMONAR FETAL

TABLA 13-10 MÉTODOS DE MADURACIÓN el parto inducido, y en la dilatación de 5 a 6 cm puede llevar de

aplicación del protocolo, comparándolos con los de otras 100 mu

y, a continuación, rotando el dedo en sentido circunferencial a lo TABLA 13-14 MÉTODOS DE INTERRUPCIÓN DEL

TABLA 13-15 PROTOCOLOS INDICADOS PARA EL PARTO DE UN NIÑO MUERTO