Datos de filiación

Nombre del paciente -

DNI -

Edad -

Teléfono -

Dirección-

Fecha de nacimiento -

Ocupación -

Hábitos -

Deporte/Aficiones –

Previos antecedentes –

Otras patologías/intervenciones-

Motivo de la consulta –

Alergias –

Medicación/Fármacos –

_____________________________________________________________________________

Diagnóstico

Diagnóstico médico –

Pruebas complementarias-

Datos subjetivos

Dolor ¿mejora o empeora con algo? ¿localización? -

Escala de dolor:

Datos objetivos:

-Observación

-Palpación