CONSENTIMIENTO INFORMADO

VOLUNTARIADO ESC - ODONTOLOGÍA

Fecha: _______ de___________ 202__

Yo (nombre y apellidos) __________________________________________________

Rut ____ ________ _______ - ___
Declaro lo siguiente:
1. He sido informado por mi tratante del diagnóstico que presento.
2. He sido informado sobre la situación de mi situación oral, el tratamiento en el cual seré
sometido, el pronóstico y los beneficios de este.
3. Se me ha informado sobre los potenciales riesgos del tratamiento o complicaciones
tempranas o tardías tales como: dolor, hemorragia, proceso infeccioso, inflamación u otros.
4. Entiendo el quehacer clínico se pueden utilizar fármacos como anestésicos locales y/o
prescribir medicamentos con sus reacciones adversas no predecibles o predecibles.
5. Autorizo que el material fotográfico, radiografías, clínico sea utilizado para ser estudiados y
utilizados para fines académicos y/o de investigación
6. Declaro que he dado información veraz sobre mi condición de salud sobre el Triage sin
omitir información.
7. El operativo de salud no se responsabiliza por complicaciones posteriores a los
tratamientos otorgados sean, sensibilidad dental posterior, desalojo de restauraciones y/u
otras que sean presentadas durante o posterior a los tratamientos.
Declaro haber comprendido la información proporcionada y que he tenido la oportunidad de
formular mis preguntas y dudas las cuales fueron aclaradas.
Por lo anteriormente expuesto, declaro que a través de mi firma doy mi consentimiento para
ser sometido a un tratamiento odontológico, el cuál ya me fue explicado y, a las acciones que
el equipo de salud considere necesarias en el caso de surgir situaciones no esperadas o
complicadas.

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Firma del paciente o representante legal