SALUD DENTAL

DRA. AGUASVIVAS
Odontología General y Especializada
Av. Circunvalación, #35, La Fuente Stgo. Rep. Dom. 2do. Nivel Prox. Teo Repostería
Tel. 809-582-1845 / /829-902-6601
Fecha

No. de ficha

1-Datos generales del paciente:

Nombres:
Apellidos:
Sexo: Edad: Cédula:
Fecha de Nacimiento: ___/____/____ Estado Civil: ____________
Teléfonos:
Contacto de emergencia: Celular: ____________

Dirección:

2- Motivo de la consulta:

3- Historia médico-clínica:
Usted sufre o ha sufrido de alguna de estas enfermedades (SI o NO):

 Hipertensión arterial:____  Embarazada: ____

 Hemorragias: ____  SIDA- VIH: ____
 Hepatitis: ____  Diabetes: ____
 Alergias: ____  Ha estado enfermo durante los
 Tuberculosis: ____ dos últimos aaños: ____
 Cardiopatías: ____

 Esta bajo algún tratamiento

médico ____ Especifique  Padece de alguna otra enf. ____
_________________ Especifique ________________
4-Odontodiagrama:

5-Plan dé tratamiento:

Firma del paciente. Firma del Doctor(a)

Nota: este presupuesto puede estar sujeto a algunos cambios en caso de ser necesario, en casos de faltar a las citas confirmadas
estas serán cobradas e incorporadas automáticamente a su presupuesto.

Actividad Diaria.
Fecha Actividad realizada Dr.
 Pagos realizados

Fecha Total Abono Restan