VILLALOBOS METROPOLITANO 2011

ASOCIACIN DE SCOUTS DE VENEZUELA

Considera que su representado tiene buena salud ( Explique): Vacunas Fiebre Amarilla Polio Triple Toxoide Tetnica Otro Fecha de Ultima dosis: _______ Alrgico (a) a, especifique: Sufre de tensin S NO
ALTA BAJA

REGIN / DISTRITO: GRUPO:

FOTO

FICHA MDICA

Tipo de sangre
Grupo

A B AB ORH

Factor.
Positivo. Negativo.

Antecedentes familiares.
Asma Alergia Alcoholismo Hipertensin Drogas Epilepsia Cncer Diabetes Cardiopata Obesidad. Enfermedades padecidas. Sarampin Escarlatina Insomnio Lechina Hernia Hiperactividad Rubola Paperas Apendicitis

Picadas ______________________________________ Medicamentos_________________________________ Alimentos _____________________________________ Otro: _____________________________________

Antecedentes Personales.
Dolor de cabeza Parsitos Rinitis Asma ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Convulsiones ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Dolor abdominal: _________________________________ ) Trastornos Hematolgicos: ________________________ )

Ha sufrido de una enfermedad reciente, operacin u accidente: SI NO (Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representada (o) tiene actividades restringidas por prescripcin mdica: SI NO

(Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representada (0) toma algn medicamento pre-escrito por un mdico: SI NO (Explique en caso de ser afirmativa su respuesta) Su representado padece de alteraciones emocionales o psiquitricas: SI NO (Explique en caso de ser afirmativa su respuesta): Posee algn seguro o asistencia mdica SI NO (Nmbrelo e indique el nmero de la pliza)

Su representada tiene lesiones y enfermedades de cuidado: SI NO (Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representado padece del corazn: SI NO (Explique de ser positivo):

Su representado padece del Sistema nervioso: SI NO (Explique de ser positivo):

En caso de emergencia nombrar centro mdico a donde debe trasladarse

Posee algn impedimento fsico. SI NO (Explique):

Informacin adicional que considere importante para la salud de su representado: EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A Telfono de habitacin Telfono Celular Telfono de habitacin Telfono Celular

Nombre Nombre

Otro Otro

NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FIRMA Y FECHA:

NOMBRE DEL DIRIGENTE , FIRMA Y FECHA: