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REGISTRO DE FICHA MÉDICA

COLEGIO

Antecedentes Personales:

Nombre Completo:

Domicilio:

Rut: Fecha de Nacimiento:

Antecedentes Médicos:

Sistema de Salud: Isapre Fonasa Particular


Médico que lo atiende:

Teléfonos en que se puede ubicar al médico:

Alérgico a: Medicamentos:

Alimentos:

Otros:

Ha padecido enfermedades
o intervenciones quirúrgicas
(Operaciones) de importancia:

Está recibiendo algún


Tratamiento médico que
Requiera cuidados, descríbalo:

Está consumiendo algún tipo


de medicamento, indique cuál
y su horario:

TIPO DE SANGUINEO:

TIPO DE ALIMENTACION: _____________________________________________________________

En caso de emergencia
comunicarse con:

Nombres Parentesco Teléfono 1 Email

NOMBRE - RUT - FIRMA

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