CÓDIGO: HSI-FT-40

Seguridad y Salud en el Trabajo - Higiene y seguridad industrial VERSIÓN: 01

PUBLICACIÓN: 25/05/2021

FORMATO DE INSPECCIÓN Y ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN (EPP) Y DOTACIÓN

CIUDAD: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

CEDULA: CARGO:

DOTACIÓN EPP

NOMBRE QUIEN ENTREGA FECHA DE ENTREGA FECHA INSPECCIONES UNIFORME UNIFORME PROTECCION PROTECCIÓN DE PROTECCIÓN DE PROTECCIÓN DE OTROS OBSERVACIONES FIRMA
ANTIFLUIDO BATA ANTIFLUIDO ADMINISTRATIVO UNIFORME DRIL ZAPATOS RESPIRATORIA PROTECCION VISUAL CABEZA MANOS CUERPO PROTECCION DE PIES

C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC

NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA

FIRMA QUIEN INSPECCIONA

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. Usando los
equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP
mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente compromiso quedará archivado en el área de Seguridad y Salud en el Trabajo como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos.
 ITEM
CIUDAD
NOMBRE
CEDULA
CARGO
NOMBRE DE QUIEN
ENTREGA
FECHA DE ENTREGA

FECHA DE INSPECCION

DOTACION
UNIFORME
ANTIFLUIDO
UNIFORME
ADMINISTRATIVO
BATA ANTIFLUIDO
UNIFORME DRIL
ZAPATOS
EPP
PROTECCION
RESPIRATORIA
PROTECCION VISUAL
PROTECCION DE
MANOS

PROTECCION CUERPO

PROTECCION PIES
PROTECCION DE
CABEZA
C
NC
OTROS
OBSERVACIONES
FIRMA
 DEFINICION
Indicar la sede donde se realiza la entrega
Indicar el nombre completo (Apellidos y nombres) legibles del colaborador
Indicar el número de identificación el colaborador
Indicar el cargo del colaborador

Indicar el nombre completo de la persona responsable de la entrega

Indicar día, mes y año de la entrega en el formato 00/00/0000

Indicar la fecha de inspección en el formato 00/00/0000

Toda ropa de trabajo que se entrega a colaborador cada 4 meses

consta de dos piezas en material antifluido

consta de dos o mas piezas. Aplica solo para personal de sede CRA 50

Bata en material antifluido entregado a personal asistencial profesional

Uniforme para personal domiciliario
incluir la cantidad de pares de zapatos entregados
elementos de protección personal
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entr
Mascarilla quirúrgica, N95, respirador, etc)
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entrega
visores o caretas)
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entr
guantes de manejo, estériles, etc)
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entreg
desechables, petos, etc)
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entr
polainas desechables de tela)
incluir en la casilla C la cantidad de entregada. En la casilla de observaciones, colocar el tipo de protección respiratoria entr
gorros cascos)
Cumple con lo establecido según criterio de uso o vida útil, o ficha técnica del elemento
No cumple con lo establecido según criterio de uso o vida útil, o ficha técnica del elemento
Indicar cualquier otro elemento asignado que no este referenciado en el formato, incluir cantidad y tipo de elem
En esta casilla se debe indicar el tipo de elemento entregado
Cada colaborador debe registrar su firma (no digital)
spiratoria entregada (Incluye

atoria entregada (Incluye gafas,

spiratoria entregada (incluye

atoria entregada (incluye batas

spiratoria entregada (incluye

spiratoria entregada (incluye

nto
mento
y tipo de elemento
 CARTA DE NO ACEPTACION DE LA DOTACION

Yo, _____________________________________ Identificado con Cédula de Ciudadanía N°

______________ y que me desempeño en el cargo de ___________________________ indico
que una vez me fue entregada la dotación a la que tengo derecho, según el marco legal nacional
vigente, decido por voluntad propia no recibirla.

Con lo anterior, soy consciente que mi empleador, puede hacer efectivo el articulo 233 del Código
sustantivo del trabajo, el cual expresa que " El trabajador queda obligado a destinar a su uso
personal el calzado y los overoles que le suministre el patrono, y en el caso de que así no lo hiciere,
éste quedará eximido de hacerle el suministro por el período semestral siguiente".

En constancia firma:

Firma
Nombre
cedula
Fecha