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DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

CODIGO:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL (EPI)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE CEDULA No. CARGO

CENTRO DE COSTO FRENTE DE TRABAJO AREA DE TRABAJO

ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL (EPI) ENTREGADOS

ITEM EPI ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 1
PROTECTOR AUDITIVO #N/A

1 1
GUANTES DE VAQUETA

1 1
GUANTES DE VAQUETA

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CEDULA No.

CARGO #N/A FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion individual recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he
recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección individual (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador
definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979;
Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales
o disciplinarias. El presente compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Seguridad y Salud en el
Trabajo como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado de Union Temporal Vias la
Guajira.

El presente compromiso aplica para los elementos de dotacion entregados entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

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DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO
CODIGO:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA DE DOTACION INDIVIDUAL

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA DOTACION INDIVIDUAL

NOMBRE CEDULA No. CARGO

CENTRO DE COSTO FRENTE DE TRABAJO AREA DE TRABAJO

ELEMENTOS DE DOTACION INDIVIDUAL ENTREGADOS

ITEM EPI ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1 ENTREGA

2
ENTREGA

3
ENTREGA

4
ENTREGA

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de DOTACION individual recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y
social. Declaro que he recibido información y capacitacion sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de dotacion individual estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la
siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994:
Art. 22. Soy responsable del uso y cuidado de mi dotacion asignada mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El
presente compromiso quedará archivado en el Departamento de Gestión de Talento Humano - Salud Ocupacional como sistema de verificación
y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado de la UNION TEMPORAL VIAS LA GUAJIRA.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección individual entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

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Columna1 Columna2 Columna3 Columna4

NÚMERO DE
NOMBRE CARGO INGRESO
IDENTIFICACIÓN
Columna5 Columna6 Columna7 Columna8 Columna9 Columna10

RETIRO SALARIO FRENTE DE AREA DE TRABAJO EPS

CENTRO DE COSTO TRABAJO
Columna11 Columna12 Columna13 Columna14 Columna15 Columna16
DIRECCION
FONDO DE CFF ARL DE TELEFONO TELEFONO
PENSION RESIDENCIA PRINCIPAL OPCIONAL
 RESPONSABLES DE LA ENTREGAS DE EPI Y DOTACION IDENTIFICACION

ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL ELEMENTOS DE DOTACION

CASCO DE SEGURIDAD PANTALON
GUANTES DE VAQUETA OVEROL
GAFAS DE SGURIDAD CAMISA
TAPABOCAS CHALECO REFLECTIVO
PROTECTOR AUDITIVO BOTAS DE SEGURIDAD
CARETA DE SOLDAR BOTAS CAÑA ALTA
PETO PARA SOLDADURA
ARNES DE SEGURIDAD
PROTECTOR RESPIRATORIO
GUANTES DE CARNAZA
 CARGO
HSEQ
ASISTENTE ADMINISTRATIVA OFICINA