NOMBRE DEL TRABAJADOR

CARGO/ACTIVIDAD

Camisa

Pantalón
DA

Overol
ENTREGA
DOTACIÓN

Casco CABEZA

Gafas de seguridad
Gafas para oxicorte
VISUAL

Careta para soldar

Protector auditivo de
NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposición de los EPPs

inserción
Protector Auditivo de
copa
Mascarillas
Respirador con filtro
AUDITIVA RESPIRATORIA

Guantes de carnaza
Guantes de vaqueta
Guantes de Nitrilo
MANOS

Guantes dieléctricos
Guantes de Nitrilo
Botas de seguridad
en cuero con
Calzado de
seguridad en cuero
PIES

con puntera
Calzado de
seguridad dieléctrico
Arnés
Eslingas
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS

ALTURAS

Capa en PVC
ÓN

Overol impermeale
INIVERNO
PROTECCI

en PVC
OTROS (trabajo
Chaleco reflectivo en via, para
identificación)
OTRO EPP:
______________________
INICIAL

REPOSICION
TIPO DE
ENTREGA

FECHA
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

mismos
FIRMA DEL
TRABAJADOR

elementos y me
Nota: Recibo los

responsabilizo del
cuidado y uso de los