Codigo: m

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión: 3

Nov/2016

Obra: traslado sedi pereira

Nombre trabajador: Año: 2021

Nuestro proposito es brindarle un ambiente de trabajo adecuado, que no afecte sus condiciones físicas. Por tal motivo le estamos haciendo entrega de este elemento de porteccion personal y le
invitamos a comprometerse, con su utilizacion permanente, asi mismo a darle un trato responsable.

EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL

Fecha de Reposición Perdida Observaciones (Otros
Firma
entrega 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 del EPP del EPP EPP)

OBSERVACIÒN: Marcar con una "x" el codigo del equipo de protección a entregar. Ejemplo: barbuquejo: Codigo: 1, es decir que se marca la equis "X" en la celda que contenga el numero 1 y asi con los demas
equipos de protección personal

CODIGOS

Manifiesto que me fueron informados los riesgos contra los que me protegen estos equipos de protección, el uso correcto de acuerdo a las actividades a ejecutar, el mantenimiento, forma de
almacenamiento y me comprometo a utilizarlos y cuidarlos conforme a las instrucciones recibidas y a la normatividad legal vigente así como a informar cualquier defecto, anomalía o daño que
identifique.

Firma del trabajador:

 H

1 Barbuquejo 11

2 12
Basculante para ensamble de visor al casco
3 Botas de seguridad (cuacho / cuero) 13

4 14
Visor (Adaptable a basculante para casco)
5 Careta para esmerilar 15

6 16
Careta para soldar
7 Casco 17
8 Chaleco reflectivo 18
9 Coderas 19

10 20
Delantal en carnaza para soldar
Mangas de tela 21 Protector auditivo copa (piloto)

Pavas 22 Protector auditivo tipo inserción

Guante de caucho/Nitrilo 23 Rodilleras

Guante de seguridad Respirador especial
24
(vaqueta, carnaza, hilaza, etc.) (gases, vapores, soldadura, etc)
Impermeable
Manga en kevlar (Manipulación
vidrio)
Monogafas
25 Otro: Especifique cual en la observación
Polainas en carnaza para soldar
Tapa bocas
Traje Taibe (puzolana - tanques
infectados)