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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN/INFORMACIÓN:
Apellidos y Nombres:
Domicilio:
Cambio de Domicilio:
Teléfonos:
2. DATOS FAMILIARES:
4. HISTORIA VITAL:
5. REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS
GENERALES:
DEPENDENCIA ECONÓMICA:
PADRES PADRE MADRE
OTROS………………
INGRESOS/EGRESOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
PADRE
MADRE
OTROS
TOTAL: TOTAL:
CONDICIONES DE VIVIENDA:
Propia Prestada
Arrendada Anticresis
5.1. DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
Casa Departamento
Otros Cocina
Sala-comedor Baño
Dormitorios
Cable Internet
Teléfono Celular
Videojuegos Computadora
DATOS DE SALUD:
5.3. El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO
5.4. Determinar cuál: ………………………………… Calif. …………………..#
Carnet………………………………………
5.5. El estudiante tiene algún tipo de enfermedad: SI NO
¿Cuál?: ……………………………………………………………………………
5.6. El estudiante padece de alergias: SI NO
¿Cuál?: …………………………………..……………………………………….