FICHA INTEGRAL DEL ESTUDIANTE

1 Datos Generales Del Alumno (A):

Apellidos Y Nombres .........................................................................................................

Fecha De
Nacimiento: ............................................................................................................

Lugar De Nacimiento: ____________________________________

Dpto. ____________ Prov. : ........................

Dist: ......................

Edad: ……………

N° de DNI _________________ Religión: ...............................................

Nº Total. De Hermanos: __________ Lugar Que Ocupa Entre Los Hermanos.

__________

Tiene Seguro

SIS ( ) ESSALUD ( ) FUERZAS ARMADAS ( ) OTRO ( )

____________________________________________________

1.2. Datos De Su Domicilio:

Dirección ___________________________________________________________

1.3. Datos Familiares:

DATOS PADRE MADRE

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

ESTADO CIVIL

OCUPACION

HABILIDAD O
DESTREZA

VIVE Si ( ) NO ( ) Si ( ) NO ( )

EDAD
 FECHA DE
NACIMIENTO

GRADO DE
INSTRUCCIÓN

TELÉFONO
CELULAR

EMAIL

VIVE CON EL Si ( ) NO ( ) Si ( ) NO ( )
NIÑO(A)

1.4. Datos del niño(a)

Controles Médicos:

Embarazo: Con control ( )

Sin Control ( )

Parto Normal ( )

Complicado ( )

Vacunas Completas SI ( ) NO ( ) vacuna que le falta _____________________

Experiencia traumática _______________________________________________________

Alergias ___________________________________________________________________

1.5 Dato adicionales

Aspecto Psicomotor (meses)

LEVANTO LA CABEZA

SE SENTO

CAMINO

CONTROLO ESFINTERES

HABLO PRIMERAS PALABRAS (meses)

HABLO CON FLUIDEZ

PESO ACTUAL ________________________

TALLA ACTUAL ________________________

Asistió al Nido antes SI ( ) NO ( )

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Firma Padre Firma Madre
DNI _______________ DNI _______________