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 EXPLORACIÓN
PSICOPATOLÓGICA

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PROYECTO EDITORIAL
PSICOLOGÍA CLÍNICA
Serie: GUíAS TÉCNICAS

Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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 EXPLORACIÓN
PSICOPATOLÓGICA
ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA CONXA PERPIÑÁTORDERA

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EDITORIAl
SINTESIS

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 Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado

Diseño de cubierta: N Diseño gráfico

© Rosa María Baños Rivera

Conxa Perpiñá Tordera

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-995823-1-3

Impreso en España. Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones

penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir,
registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por
cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico,
electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de los editores y de Editorial Síntesis, S. A.

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 A nuestros pacientes,
de quienes tanto aprendimos
y seguiremos aprendiendo

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Índice
Introducción

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. La historia clínica

El psicopatograma y el examen del estado mental

1.3. La presentación y formulación clínica del caso

1.4. El informe psicológico

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

Objetivos

2.2. Evaluación

Aplicación: procedimiento básico y variaciones

2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia de

enfermedad

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

2.3.4. Exploración de la memoria

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

Exploración de la conciencia del sí mismo

2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta, sexo, dolor y

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 estado general.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

2.3.13. Reacción del examinador

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos

2.5. Materiales para el terapeuta

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

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Introducción
El propósito de este libro es ofrecer una guía útil para realizar la exploración
psicopatológica. Para ello, se indica cómo describir, explorar, identificar y organizar los
signos y síntomas que una persona puede presentar en un momento concreto, o en otras
palabras, cómo obtener la instantánea del estado mental actual del paciente.

Se trata por tanto de una guía que se enmarca dentro de la tradición de la Psicopatología
descriptiva y que se dirige tanto a profesionales de la salud mental como a estudiantes de esta
disciplina, para ayudarles en la formación de un hábito importante como clínicos: aprender a
analizar, en primer lugar, las vivencias y experiencias anómalas de los pacientes. Esta actividad
será ineludible e imprescindible para poder llegar, en un segundo momento, a la aplicación del
diagnóstico sindrómico, a la clasificación que hace compartir bajo un rótulo común una
particular correlación de síntomas y signos.

Por otra parte, esta actividad clínica va a requerir no sólo del conocimiento de
determinados fenómenos, sino también de la utilización correcta de un vocabulario específico,
y de la habilidad para organizar dicha información para poder ser transmitida certeramente a
otros profesionales.

En el primer capítulo se ofrecen guías generales de los principales documentos que

cubren gran parte de la evaluación clínica: la historia, el examen del estado mental o
psicopatograma, la presentación y formulación del caso y el informe, con el objetivo de dar
sentido a todas las fases de la evaluación. Por su parte, en el segundo capítulo se expone, de un
modo más detallado, cómo realizar el examen del estado mental, a qué atender, qué explorar,
cómo rotular y cómo organizar la información que se ha obtenido. Por último, también ofrece
algunos materiales que pueden resultar de utilidad para el clínico.

El objetivo de este libro es eminentemente práctico. Por tanto, aunque este trabajo tiene
una deuda importante con muchos libros, artículos y trabajos científicos que han servido como
soporte para la configuración de sus distintos apartados, dado el carácter de la colección en la
que se enmarca, no se encuentran recogidos en la bibliografía, aunque sí en nuestro sincero
reconocimiento.

Por otro lado, no se pretende aquí realizar una revisión exhaustiva de toda la
Psicopatología descriptiva, ni mucho menos de las explicaciones, teorías y modelos que han
intentado e intentan comprenderla. Lo que el lector podrá encontrar en las siguientes páginas
es sólo un modo de llevar a la práctica conocimientos que pertenecen a una disciplina básica,
como es la Psicopatología. Esta tarea, que puede parecer sencilla a simple vista, implica un
esfuerzo importante para el clínico en su quehacer cotidiano y supone instaurar el hábito de
analizar las experiencias anómalas, antes de verse "atrapado" por la etiqueta diagnóstica.

Este libro no habría sido posible sin los alientos y apoyos de muchas personas.

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Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento especial a la profesora Amparo Belloch Fuster,
quien durante muchos años no sólo ha sabido transmitir conocimientos concretos de la
Psicopatología, sino una manera de abordar esta disciplina y una manera de trabajar dentro de
ella. Este libro es un pequeño ejemplo de lo que nos ha enseñado nuestra maestra.

Nuestro agradecimiento también a la profesora Cristina Botella Arbona. Trabajando a su

lado hemos aprendido la relación tan estrecha y necesaria que la Psicopatología, una disciplina
básica, tiene con otras disciplinas clínicas aplicadas, y cómo el trabajo conjunto en ambos
ámbitos no hace sino enriquecer el uno al otro.

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Aspectos generales
La exploración psicopatológica es una labor ineludible en el ámbito de la Psicología
Clínica y la Psiquiatría. Es más, la Psicopatología, desde un punto de vista clásico, no se
entiende sin la referencia continua de la anamnesis, la semiología y la exploración clínica
(Ruiz, M., Ruiz, E y Fernández Baca, P., 1998). Es una práctica defendida por autores clásicos,
como Eugen Bleuler o Kurt Schneider quienes, al hacerlo así, modificaban la visión de
Kraepelin de que la clasificación sólo era posible en función del curso de la enfermedad
psiquiátrica.

Tal y como se entiende generalmente, la exploración psicopatológica es una exploración

"transversal", es decir, un rastreo comprensivo de la sintomatología actual de una persona. Esta
información es de enorme utilidad para establecer una primera hipótesis sobre los problemas
que tiene la persona, especialmente por lo que se refiere a qué grupo diagnóstico concreto
pertenece esa problemática. Esta primera hipótesis habrá de ser revisada posteriormente,
utilizando toda la información longitudinal de que se disponga (histórica, social, psicológica,
biológica, genética, etc.). De esto se desprende que la exploración psicopatológica es una
parte muy importante de la evaluación dentro del marco de la Psicología Clínica y la
Psiquiatría, pero, obviamente, la evaluación no se reduce sólo a este aspecto, sino que se trata
de un proceso en el que se deben incluir otros elementos, como la historia, las pruebas
psicológicas y físicas pertinentes, entrevistas con el paciente, familiares, etc.

En la exploración psicopatológica, el interés recae en la evaluación de la presencia de

signos y síntomas, más que de síndromes. De hecho, muchos de los signos y síntomas más
frecuentes (p. ej., alteraciones del sueño, alteraciones de la atención, etc.) no son específicos
de ningún grupo psicopatológico. Es más, puede que en algunos casos, ni siquiera formen parte
de los criterios diagnósticos de un determinado trastorno mental. Pero sin embargo, son
problemas que requieren de la atención del clínico e, incluso, pueden llegar a ser también
objetivo del tratamiento. Por tanto, si el interés del profesional recae sólo en el diagnóstico
categorial, es muy probable que no se tenga en cuenta información muy valiosa sobre los
problemas de la persona.

Por otra parte, la exploración no ha de centrase sólo en la presencia o ausencia de un

síntoma, sino que también hay que tener en cuenta la posición de cada síntoma en relación con
toda la información disponible. Para obtener toda esta información, puede que se requieran
varias sesiones de exploración. Además, es muy conveniente que el clínico comente sus
hallazgos y sus hipótesis con otros colegas, dentro del marco de las sesiones clínicas, en las
que se expone la información estructuradamente y se discuten las hipótesis posibles sobre la
problemática de la persona.

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 Kurt Schneider, en su libro Psicopatología Clínica, escrito en 1946, decía:

La experiencia enseña que construir un diagnóstico psiquiátrico a partir de

hallazgos psicopatológicos presenta a menudo dificultades muy grandes. Y es que
en este caso no se trata de sumar y combinar síntomas que pueden ser aprehendidos
y mostrados objetivamente, como en el caso del diagnóstico somático, sino de dar
un dictamen sobre declaraciones hechas por el sujeto investigado, de usar como
criterio de valoración el modo de portarse y de comportarse del sujeto examinado
y las impresiones recibidas por el examinador [...1. A menudo lo que pasa es que el
diagnóstico clínico, por las razones que sean, va por delante, y que posteriormente
se valoran los síntomas en el sentido de aquel diagnóstico previo [...1. De hecho, el
camino correcto va en sentido contrario: primero vienen el aprehender y el
nombrar sin prejuicios clínicos los síntomas y después viene el deducir de ellos el
diagnóstico.

El objetivo de este libro es ofrecer guías y pautas sobre cómo realizar la exploración
psicopatológica y sobre cómo ordenarla y presentarla. Como antes se ha señalado, aunque la
exploración es una parte imprescindible en la evaluación clínica, ésta supone un proceso más
amplio. Para comprender mejor el lugar concreto que ocupa la exploración en este proceso, se
expondrán, en primer lugar, los formatos utilizados con más frecuencia en el ámbito de la
Psicología Clínica y Psiquiatría, describiendo la estructura completa en la que se produce el
proceso de evaluación. Así, a continuación se exponen las guías para realizar la historia
clínica, el psicopatograma o examen del estado mental, la presentación y formulación del caso
y el informe psicológico. El segundo capítulo de este libro se dedica exclusivamente a la
exploración psicopatológica, lo que clásicamente se ha denominado psicopatograma o examen
del estado mental, presentando las áreas que se han de explorar para poder obtener una
información extensa y comprensiva de los problemas que tiene una persona en un momento
concreto.

1.1. La historia clínica

La historia clínica es un documento que compila toda la información de un paciente. Se

trata de un registro de la vida de la persona que permite al profesional describir y comprender
quién es, qué le sucede y valorar la gravedad y el pronóstico de su problema. Por tanto, la
historia es el contexto necesario en el que se ha de realizar el diagnóstico, así como la
formulación de un plan terapéutico específico. En ella se suele incluir:

a)La historia propiamente dicha (con todos los epígrafes que se exponen más abajo).

b)El examen del estado mental o psicopatograma.

c)Los resultados obtenidos en la exploración del examen físico.

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 d)Los resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas (incluyendo tanto
pruebas psicológicas como médicas).

e)La formulación del caso (de este apartado se deriva la presentación y formulación del
caso).

f)El diagnóstico categorial, según los sistemas de clasificación oficiales.

g)El diagnóstico diferencial.

h)El tratamiento propuesto.

i)El pronóstico.

j)El resumen y las recomendaciones (de este apartado se puede derivar el informe).

k)Las notas de progreso y seguimientos.

Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de información aparte del paciente
(familiares, amigos, personal sanitario), que es conveniente que se compilen en hojas
separadas.

La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y nunca completado, dado
que se va ampliando y modificando en función del estado del individuo a lo largo de diferentes
momentos (progresos, recaídas, nuevos problemas, etc.). Es la visión diacrónica de la persona
y su problemática. Para ello, es necesario recurrir a los conocimientos de la Psicopatología.
En palabras de Jaspers: "Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la práctica, el camino
único es: el estudio completo de la Psicopatología científica" (Jaspers, 1913: 938).

En este apartado se desarrollará el contenido del primer punto de la historia ("la historia
propiamente dicha"), es decir, la recopilación de información referente a la identificación de
la persona y sus circunstancias pasadas y presentes. Los aspectos que se incluyen en este
punto son los siguientes.

a)Datos de identificación del paciente. Además del nombre de la persona, se debe incluir
la información demográfica relevante como sexo, edad, estado civil, profesión,
religión y circunstancias actuales de la vida. A veces se incluye en este apartado el
lugar en el que se desarrolla la entrevista.

b)Datos del referente y motivo de referencia. A veces, la persona viene remitida por otro
profesional, u otra institución, a un servicio concreto para ser evaluado. En ese caso,
hay que indicar quién lo remite y el motivo de la referencia, así como las expectativas
de la consulta o la evaluación.

c)Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay que recogerlas con sus propias

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 palabras (normalmente, cuando es una expresión literal del paciente se pone entre
comillas); es decir, hay que establecer por qué ha venido o ha sido traído. La queja
debe registrarse aunque el paciente sea incapaz de hablar, niegue tener cualquier tipo
de problema o haga afirmaciones extrañas. A veces, la queja del paciente no coincide
con el problema principal, especial mente en aquellos casos en los que no existe
conciencia de enfermedad.

d)Descripción del problema actual. Consiste en el relato de la presencia de los signos y

síntomas que está experimentando el paciente y de su secuencia. Se trata de registrar
qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el lugar y las circunstancias en las que aparece
el problema o lo exacerban, si existen variaciones circardianas, acontecimientos
inmediatos que precipitaron el episodio actual, etc.

e)Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay que sondear cuál es el impacto
que el problema está ocasionando en la vida de la persona (aislamiento social,
problemas en el área laboral o educativa, problemas económicos, deterioros en las
relaciones sociales y familiares, deterioro en el ocio y esparcimiento, etc.).

f)Historia y evolución del problema actual. Se trata del cuadro cronológico y comprensivo
del problema del paciente. Hay que sondear desde cuándo le sucede, el tipo de
comienzo (insidioso, brusco), si existe relación con algún acontecimiento vital, la
progresión y el curso del problema.

g)Problemas mentales anteriores. Hay que recoger información sobre otros episodios de
problemas mentales previos, su cronología, su sintomatología y diagnóstico, el grado
de incapacitación que produjo, el tratamiento que recibió, durante cuánto tiempo y su
resultado. Si es posible, es conveniente solicitar información a los centros en los que
fue tratado. Se debe determinar si el episodio actual tiene semejanzas con episodios
anteriores. En ese caso, se debe dar una especial atención al primer episodio:
precipitantes, posibilidades diagnósticas, capacidad de adaptación, respuesta al
tratamiento, etc. Se ha de anotar igualmente si nunca recibió asistencia. También hay
que explorar si en la historia previa ha habido actos auto-lesivos o intentos de suicidio.

h)Historial médico. La extensión de la historia médica variará en función de la edad del

paciente (si es muy joven, se recopila información de sus primeras etapas de
desarrollo). Se ha de tomar nota de enfermedades, traumatismos u operaciones que
hayan sido relevantes o que tengan alguna relación con el problema actual o su
tratamiento, así como los fármacos que fueron prescritos. También se ha de explorar
el uso de sustancias (legales e ilegales). Si es posible, es conveniente solicitar
información a los centros en los que fue tratado.

i)Historia personal (anamnesis). Es importante distinguir entre el problema que presenta

una persona, y lo que es su vida (aunque a veces, para determinados problemas, ambas

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 cosas son difíciles de diferenciar). Este apartado se dedica a la comprensión
biográfica y su relación con el problema actual. Hay que destacar los acontecimientos
vitales importantes en el desarrollo del individuo. Se debe dar una especial atención a
las siguientes áreas: familiar, académica, laboral, social, sexual y tiempo libre.
También se ha de recoger información sobre las condiciones de vida actuales: con
quién vive, red social, etc.

j)Antecedentes familiares. Se ha de recoger información sobre antecedes de trastornos

mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.

k)Personalidad. Es necesario saber cómo era la personalidad previa al inicio del problema
y evaluar si ha habido un cambio drástico, así como las actitudes hacia los demás en
sus relaciones. Hay que explorar el concepto que de sí mismo tiene la persona, sus
actitudes morales y religiosas, y cómo reacciona ante situaciones estresantes.
También hay que valorar si existe discrepancia entre la visión que el paciente da sí
mismo y la que dan los demás de él.

1.2. El psicopatograma y el examen del estado mental

Cuando se realiza un análisis transversal de la sintomatología que presenta una persona, se

está haciendo referencia al examen del estado mental o al psicopatograma. Sin embargo, estos
dos términos provienen de dos tradiciones diferentes en la literatura psicopatológica, si bien
finalmente confluyen en el mismo propósito y objetivo.

Por lo que se refiere al vocablo "psicopatograma", aunque no existe como tal en el

diccionario de la Real Academia Española, sí que se pueden analizar sus componentes. "Pato"
significa padecimiento, enfermedad y "Gramma", significa escrito, gráfico. De este modo, el
psicopatograma (o psicopatografía) podría definirse como el tratado descriptivo de los signos
y síntomas de los trastornos mentales (como opuesto a la Psicopato-logía, que implicaría su
tratado teórico).

En cuanto a su origen histórico, se puede encontrar una tradición patográfica importante

tanto en la Medicina de comienzos de siglo, como en los orígenes de la Psicología. De hecho,
las patografías tuvieron un gran desarrollo e influyeron decisivamente en la elaboración e
independencia de la Psiquiatría y la Psicología. (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P, 1998).
Este término surge de la tradición europea y, fundamentalmente, fenomenológica, aunque el
estudio del caso clínico (la biografía de la persona en su contexto familiar y social) ha estado
condicionado históricamente por las concepciones y teorías de la época. El análisis
patográfico (Daseinanalysee) fue aplicado inicialmente al ámbito clínico siguiendo la
metodología de Husserl y Heiddegger, obteniéndose análisis importantes en la comprensión
de los trastornos psicopatológicos (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P., 1998). En
definitiva, y desde esta perspectiva, se trataba de salvar el escollo fenomenológico de
comprender lo que esencialmente es incomprensible, puesto que en el trastorno mental, la

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vida psíquica ha dejado de tener continuidad. Su propósito era distinguir lo fundamental de lo
accesorio, la verdadera esencia del estudio del caso clínico.

Ahora bien, desde una perspectiva fenomenológica y también psicodinámica, no se puede

entender al individuo sino es desde su contexto. De esta manera, la psicopatografía se utiliza
como un medio para comprender los fenómenos psicopatológicos y el diagnóstico de la
enfermedad mental, teniendo en cuenta el curso de la vida. Según Jaspers (1913: 830), las
patografías son: "Las biografías que persiguen el objetivo de exponer a los psicopatólogos
aspectos interesantes de la vida psíquica y de aclarar la significación de estas manifestaciones
y procesos para la génesis de las creaciones de tales individuos". De esta manera, surge la
tradición psicopatológica de realizar una investigación entre la creación artística y la vida
psíquica, teniendo su máximo desarrollo en el análisis de los casos clínicos de personajes
famosos. Casos paradigmáticos han sido el caso clínico de Strindberg para la fenomenología y
el caso clínico de Schreber para el psicoanálisis.

Una vez ubicada a la persona en su psicobiografía, la psicopatografía es el medio que

utiliza el clínico para conocer las crisis del trastorno de esa persona dentro de su curso vital,
señalando los síntomas y signos de patología. Se trata de poder analizar estructuralmente su
experiencia psicopatológica y, para entenderla, se necesita de un sistema en el que estén
representadas en la conciencia determinadas funciones psíquicas (atención, percepción,
pensamiento, etc.). En resumen, el psicopatograma viene a traducirse como un perfil de las
distintas funciones psíquicas alteradas que intenta ser sistemático (Polaino, 1991).

Por otra parte, desde el contexto psiquiátrico anglosajón (menos influido por la
fenomenología), no aparecen los términos de psicopatograma o psicopatografía, sino el de
examen del estado mental, utilizado como el análogo del examen del estado físico, que
realizan en sus quehaceres los colegas médicos no psiquiatras. En su origen es mucho más
operativo, puesto que de lo que se trata es de conseguir una instantánea que el clínico toma del
paciente en un momento en concreto sobre su estatus mental. Es más, autores como Trzepacz
y Baker (1993) afirman que el examen del estado mental es un componente objetivo de la
evaluación del paciente, puesto que se basa en las observaciones que el clínico realiza en una
situación de entrevista; mientras que la parte subjetiva sería la propia historia clínica
(anamnesis), ya que se basa en las experiencias del paciente, su relato y su memoria.

Desde ambas tradiciones, bien se llame psicopatograma, bien examen del estado mental,
esta exploración es una parte esencial de la valoración clínica. Para poder utilizar esta
herramienta, el clínico requiere de conocimientos, de habilidades de exploración y de un
vocabulario. Por tanto, el evaluador ha de saber hacer surgir, detectar, integrar y organizar
todos los datos clínicamente significativos. Su metodología se basa en el registro de los
hallazgos actuales y no debe estar contaminada con los datos de la historia del epígrafe
anteriormente comentado. De hecho, mientras que los datos de la historia clínica permanecen
estables, el estado mental del paciente, dependiendo de la psicopatología, puede cambiar de
hora a hora. De este modo, esta exploración es muy útil para clarificar la fiabilidad de muchos

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de los datos recogidos en la historia y es absolutamente imprescindible para realizar el
diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Los cambios en el estatus mental del paciente
reflejarán el cambio en su situación y, por tanto, en la evolución de su diagnóstico o
tratamiento.

Existen diversos protocolos tipificados de examen del estado mental, y su uso es bastante
común, especialmente en los ámbitos psi quiátricos, hasta el punto de que han aparecido
incluso versiones más reducidas que facilitan su aplicación y minimizan el tiempo invertido.
Así, el mini-examen del estado mental es uno de los instrumentos más ampliamente utilizados
para rastrear deterioros cognitivos en pacientes psiquiátricos, especialmente en la evaluación
de demencias. Este instrumento fue elaborado por Folstein, Folstein y McHugh en 1975, con
el objetivo de contar con una evaluación breve y objetiva del funcionamiento cognitivo y de
sus cambios. Se puede administrar en 510 minutos y se emplea tanto en contextos clínicos,
como en encuestas comunitarias y estudios epidemiológicos, pero donde más se ha aplicado y
estudiado es, sin duda, en pacientes aquejados de demencias, limitándose a explorar su
funcionamiento cognitivo.

Aunque, como se acaba de comentar, existen diversos formatos de psicopatograma y de

examen del estado mental, la mayoría de ellos suelen incluir los siguientes apartados:

•Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de enfermedad.

•Conciencia, alerta, orientación, atención.

•Memoria.

•Percepción e imágenes mentales.

•Forma del pensamiento, el lenguaje y el habla.

•Contenido del pensamiento: creencias anómalas.

•Conciencia de sí mismo.

•Afectos y emociones.

•Actividad motora y conducta intencional.

•Funciones fisiológicas.

•Inteligencia.

•Área social y relaciones interpersonales.

•Reacción del examinador.

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 Como el objetivo central de este libro es, precisamente, la exposición de su metodología,
el desarrollo concreto del protocolo de aplicación del psicopatograma se expone en el
capítulo 2.

1.3. La presentación y formulación clínica del caso

Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es necesario que resuma
clínicamente sus hallazgos. Es el momen to de realizar la formulación del caso. Pero, para
formular un caso, primero hay que presentarlo; es decir, recopilar y presentar la información
específica y relevante a otros colegas en las sesiones clínicas. Es importante que en el
momento de la presentación no se haga ningún tipo de inferencia o explicación, sino que se ha
de proporcionar una descripción lo más precisa y objetiva posible. El propósito es que
cualquier colega pueda tener la información precisa para conocer al paciente y su
problemática, aunque nunca haya tenido contacto con él. Se incluye información resumida
sobre el motivo de referencia, la queja o motivo de consulta, el comportamiento durante la
entrevista, la descripción del problema actual, su curso y evolución, otros problemas mentales
previos, la historia médica y personal, los resultados del examen del estado mental o
psicopatograma, del examen físico y de cualquier otra prueba adicional que se haya realizado.

Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en la que el clínico pasa de la

mera descripción a la interpretación, planteando inferencias y formulando sus hipótesis. El
objetivo de la formulación del caso es el de intentar comprender a la persona y sus problemas.
Se trata de hacer una conceptualización clara de qué es lo que le ocurre al individuo, en la que
el clínico ha de intentar relacionar todos los datos de que dispone, procurando explicar por
qué se han desarrollado las dificultades o problemas que presenta el paciente, y
proporcionando predicciones basadas en esa información. Hay que tener en cuenta que la
formulación, no sólo se ocupa del trastorno, sino también de comprender cómo las
experiencias a lo largo de la vida de la persona han influido en su personalidad y en sus modos
de reaccionar a la adversidad (Gelder, Gath y Mayou, 1991). Para ello, es necesario evaluar y
valorar las áreas problemáticas clave, junto con aquellos factores del desarrollo que sean
relevantes, y las circunstancias sociales de la persona. Se ha de incluir los factores relevantes
predisponentes, precipitantes y perpetuantes del trastorno, así como sus manifestaciones
cognitivas, somáticas y conductuales.

El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la presentación del caso y dirigir el
tratamiento a aquellas áreas que son clínicamente relevantes, ya que la planificación
terapéutica y el éxito de las estrategias de intervención que se realicen dependen, en gran
medida, de la capacidad de hacer una buena formulación del problema. En la situación clínica
ideal, cada intervención debe ría hacerse con la formulación en mente. Las ventajas de hacer
una formulación de caso son muchas, ya que ayuda al clínico a clarificar sus ideas con
respecto al paciente, forzándole a identificar sólo la información que es de importancia para el
tratamiento. Además, como se ha de ir revisando y actualizándose con la información adicional

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que va surgiendo en las sesiones de tratamiento, le ayuda también a recordar la información y
valorar el progreso, especialmente cuando los casos son largos. Es importante incidir que no
es algo que sólo se escribe una vez en la evaluación inicial.

La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al resumen, ya que se deben

discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico, la etiología, el tratamiento y el pronóstico, y
los argumentos a favor y en contra de cada alternativa (Gelder et al., 1991). Aunque una buena
formulación se basa en hechos y no en especulaciones, sin embargo debe contener hipótesis
verificables sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza en el momento de su
elaboración.

Hay muchos modos de hacer formulaciones, y la que aquí se expone sigue las directrices
de Gelder et al. (1991). Se empieza con una afirmación concisa de las características
esenciales del caso (dos o tres frases); después se considera el diagnóstico diferencial,
listando las posibilidades razonables en orden de probabilidad, y evitando listar todos los
diagnósticos concebibles que no sean próximos al caso. Se ha de indicar cuál es la evidencia a
favor y en contra de cada diagnóstico, con una evaluación del resultado e indicando las
conclusiones del diagnóstico más probable. Después se abordan los aspectos de la etiología,
identificando los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los predisponentes
se consideran en orden cronológico, mostrando cómo cada factor puede añadir algo a los
anteriores. Las conclusiones sobre el diagnóstico y la etiología se resumen con un listado de
los problemas y de cualquier otra exploración que se necesite. Finalmente, se realiza el
diagnóstico utilizando los criterios de un manual diagnóstico de carácter oficial (CIE o DSM).
Luego, se perfila el plan de tratamiento de un modo conciso. Por último, se hacen
afirmaciones sobre el pronóstico, realizando predicciones sobre cuál es el curso más probable
en función del tratamiento, y cuáles los factores que pueden entorpecerlo.

Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que la afirmación de un
diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de comportamiento individual del paciente, y
poder así perfilar un tratamiento también individualizado, por lo que debe proporcionar la
estructura dentro de la cual se pueda aplicar un tratamiento y se pueda predecir un pronóstico.

La formulación debe estar anclada temporalmente, incluyendo notas de progreso y

cambios. En los ámbitos hospitalarios, suelen redactarse en dos ocasiones: una semana
después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la historia y realizado el examen del
estado mental, objeto de la primera sesión clínica y, en segundo lugar, cuando el paciente va a
ser dado de alta, incluyendo el juicio clínico del profesional responsable, otros puntos de vista
y la respuesta del paciente al tratamiento.

1.4. El informe psicológico

Una vez se ha completado el proceso de evaluación, se ha de organizar y escribir el

informe psicológico correspondiente. Aunque se trata de un paso más del proceso evaluador,

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en la práctica cotidiana se suele realizar cuando es solicitado, bien por la persona que ha sido
evaluada, bien por otro profesional o institución. En él deben aparecer los datos de filiación
del profesional que lo realiza, así como el nombre de la persona evaluada y el de quién lo
solicita. En caso de que el proceso de evaluación hubiese sido requerido con un fin concreto,
también deben especificarse los objetivos propuestos.

Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizados, y si se han empleado

instrumentos estandarizados de evaluación, se tiene que indicar el tipo de material usado para
las puntuaciones normalizadas. El contenido del informe debe expresarse en términos que
puedan ser contrastados, y atendiendo a criterios de neutralidad y objetividad. Las
conclusiones que se señalen deben estar justificadas y relacionadas con los objetivos
propuestos. Aunque el lenguaje utilizado ha de ser preciso, no se ha de olvidar que también
debe ser comprensible para la persona a la que va dirigido.

Es necesario resaltar que, como todo documento del proceso de evaluación, el informe es
un documento confidencial, del que no se puede disponer sin permiso del evaluado y que éste
tiene derecho a conocer su contenido.

Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se suelen incluir los siguientes
puntos: datos de identificación, motivo de referencia y planteamiento de los objetivos,
observaciones generales (datos biográficos relevantes, información de trasfondo, etc.),
procedimientos de evaluación, conductas y observación de examen, resultados e integración,
recomendaciones y resumen.

Cuadro resumen

El objetivo de la evaluación, dentro del ámbito de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, es

tanto el de determinar el estado psicológico actual de la persona (con fines diagnósticos,
clasificatorios y de pronóstico), como el de obtener información sobre las variaciones que se
producen a lo largo del tiempo, para poder conocer las relaciones existentes entre el problema
de la persona y determinadas condiciones, situaciones, tratamientos, etc.

En el proceso de evaluación se debe recoger información que permita el conocimiento

preciso de la persona y de sus problemas, en su presente, pero desde su historia y su contexto.
La exploración psicopatológica es una parte del proceso de evaluación en el marco de la
Psicología Clínica y de la Psiquiatría. Se trata de una exploración "transversal", en la que el
interés recae en la evaluación de la pre sencia de signos y síntomas, y la posición de cada
síntoma en relación con toda la información disponible.

Existen diversos protocolos para recoger toda esta información, y que constituye
la"historia clínica" de la persona, pero en todos ellos se suele incluir la siguiente información.
La que a continuación se presenta está basada, con modificaciones, en Kaplan y Sadock
(1997).

29
1. Historia

1.Datos de identificación del paciente

2.Datos del referente y motivo de referencia

3.Queja (motivo de consulta)

4.Descripción del problema actual

5.Consecuencias del problema actual

6.Historia y evolución del problema actual

7.Problemas mentales anteriores

8.Historial médico

9.Historia personal (anamnesis)

10.Antecedentes familiares

11.Personalidad

II. Examen del estado mental o psicopatograma (exploración psicopatológica)

U.Otros estudios adicionales, pruebas psicológicas y médicas

IV. Otros documentos:

A.Presentación y formulación del caso

1.Datos de identificación e información del referente

2.Conducta durante la entrevista

3.Descripción de los problemas. Curso y evolución

4.Historia personal (datos relevantes)

5.Resultados del examen del estado mental (hallazgos sobresalientes por normalidad o
anormalidad)

6.Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas, psicológicas, etc.

30
 7.Diagnóstico y diagnóstico diferencial

8.Formulación del caso: hipótesis etiológicas

9.Estrategias terapéuticas propuestas

10.Pronóstico

B.Informes: en cualquier momento del proceso

C.Resumen y recomendaciones

1.Motivo de referencia

2.Queja o motivo de consulta y descripción del problema actual

3.Otros problemas mentales previos

4.Historia personal

5.Resultados del examen del estado mental

6.Resultado de otras pruebas adicionales

7.Diagnóstico según un sistema de clasificación DSM-IV (ejes) o CIE-10 (incluyendo

diagnóstico diferencial)

8.Pronóstico

V.Tratamiento

VI. Notas de progreso (han de estar firmadas y fechadas)

31
32
Exposición de un caso clínico
Datos de identificación de la persona, datos del referente y motivo de referencia. F.T. es una
mujer de 23 años, soltera, con estudios primarios, cuya ocupación es ayudar en las tareas del
hogar y que vive con su padre y dos hermanos de 18 y 16 años. F.T. fue traída a Urgencias por
su padre, quien se encontraba asustado por su estado de agitación y la conducta extraña que
presentaba.

Quejo (motivo de consulta); descripción del problema actual. Durante la entrevista de

admisión F.T. se mostraba inquieta (gesticulando, moviendo sin cesar las piernas, etc.),
negando que tuviera un problema mental, salvo que estaba muy preocupada y asustada por lo
que le estaba ocurriendo. Según ella, el problema era que la estaban "incordiando desde los
infiernos y tengo miedo de que los demonios me castiguen". Decía que no sabía por qué la
acosaban, porque ella nunca había hecho nada malo, al menos no para que la martirizaran así.
En entrevistas posteriores, F.T. indicó que uno de los "martirios" a los que se veía sometida era
que le ,,aplicaban corrientes eléctricas" en los genitales, "para hacerme daño", aunque
posteriormente también comentaba que era para "tentarme". Otra forma de castigarla era
llamarla "sucia perra". Eran voces susurrantes pero nítidas y claras, como las que cualquier
persona puede oír.A veces, se hacían pasar por su madre o por la misma Virgen, pero ella sabía
que la estaban engañando y que eran unos impostores. Otras veces, las voces le hacían decir en
voz alta "¡Cambio y corto!" una y otra vez. En ocasiones las voces hacían un comentario
sarcástico de lo que ella estaba haciendo. La paciente relataba que no deseaba morir y que
nunca había contemplado la posibilidad de acabar con su vida, pero que temía que los artífices
de las voces pudieran dañarla o incluso matarla. En un momento de la entrevista, se negó a
continuar el relato y evidenció parte de su irascibilidad, puesto que el clínico, al igual que el
resto del personal, "sabían perfectamente qué es lo que estaba pasando por su cabeza, porque
todos tenían conocimiento de sus más íntimos pensamientos". Cuando se le animó a seguir,
comentó que algunos de esos pensamientos de hecho no eran suyos, sino que "me los ponen
ahí los demonios". Cuando se le preguntó sobre por qué sólo quiere alimentarse de huevos
batidos (información que había proporcionado su padre), refirió que no se fía de lo que pongan
de comer en casa por si sus familiares han hecho algún pacto con los demonios. Los huevos
"como son los'gérminidos' de la vida" están a salvo.

Consecuencias del problema actual. Desde el inicio de este episodio, F.T. empezó a
desatender las tareas domésticas y dejó de participar de la vida familiar. Hay que tener en
cuenta que el nivel de funcionamiento social de F.T. era ya deficitario antes de este episodio.

Historia y evolución del problema actual. Su padre refirió que desde poco antes de estas
Navidades (hacía 2 semanas) la paciente comenzó a hablar sola, a ratos se quedaba absorta,
inmóvil, como si estuviera hablando con ella misma. Además, su conducta comenzó a ser
extraña para la familia, ya que salía o entraba de casa sin decir nada y la mayor parte del tiempo
prefería quedarse en cama. Hace cuatro días empezó a alarmar a los familiares pues se puso a
gritar fuera de sí: "¡Cambio y corto!, ¡soy la madre de Dios!, ¡llamadme sor F.!, ¿por qué me he

33
condenado?". Dejó de comer y sólo consentía tomar huevos batidos. Su padre también refería
que hablaba con su madre (que había fallecido varios años antes) y con la Virgen.

Problemas mentales anteriores. Hace tres años (cuando tenía 20) tuvo un episodio por el
que estuvo a punto de ingresar. En aquel momento también manifestaba una conducta extraña:
no quería comer y hablaba sola. Continuamente manifestaba que sentía unas cadenas alrededor
de ella que querían matarla. En aquel momento fue diagnosticada de "Esquizofrenia Paranoide"
y tratada mediante fármacos antipsicóticos, siendo buena la respuesta al tratamiento. Desde
entonces, F.T. no había tenido ningún episodio más, aunque su comportamiento, según indica
su familia, nunca había sido "como el de una chica normal", ya que apenas salía, era muy
retraída y sólo se dedicaba a ayudar en las tareas de casa.

Historial médico. No hay ninguna enfermedad que merezca una especial consideración.
No se encontró evidencia en las exploraciones físicas ni de condición médica general ni de
uso de sustancias.

Historia personal (anamnesis). El nacimiento y la infancia fueron normales, no mostrando

retraso en su desarrollo. Su familia la consideraba como una persona sociable, aunque
dominante y últimamente irascible. Entre los 13 y 14 años de edad empezaron a notar que "no
estaba bien", que no se mostraba al igual que sus compañeras. Tenía un carácter nervioso y, si
se le contrariaba, se enfadaba mucho. Cuando acabó sus estudios primarios, sus padres
decidieron que se quedara en casa con la familia y que ayudara a su madre a las tareas del
hogar. Desde que su madre falleció, hacía dos años, era ella quien se ocupaba de las comidas,
limpieza, etc.

Antecedentes familiares. No constan.

34
35
 Protocolo
de aplicación

2
Para realizar una adecuada exploración psicopatológica es necesario que el clínico posea
habilidades para la entrevista, así como que esté familiarizado con algunas técnicas e
instrumentos. Sin embargo, es importante remarcar que, además de las estrategias concretas,
es totalmente ineludible el conocimiento amplio en psicopatología. Como señala Jaspers: "Se
puede preguntar bien sólo cuando en lo general se tiene un rico saber" (1913: 993).

2.1. Objetivos

El objetivo de la exploración psicopatológica es realizar un análisis del estado mental

actual de la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos los procesos psicológicos y
actividades mentales e identificar el déficit o la alteración que se presenta en cada área
evaluada, pero sin perder de vista la articulación global de la psicopatología del paciente. En
este sentido, Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el examen del estado mental es
similar a la habilidad que tiene el experto en música para poder reconocer y analizar el sonido
de cada instrumento particular en una sinfonía, sin perder de vista a la orquesta en general.

El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la exploración y en las

observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (o, en su caso, durante el
ingreso). El resul tado final será, por tanto, la descripción del conjunto de todas esas
observaciones sin que estén contaminadas con los datos históricos.

2.2. Evaluación

La evaluación es el proceso de recogida de información sobre la que se fundamentan las

decisiones del evaluador o de las personas a quienes se comunican los resultados. El clínico
ha de recoger la información que sea apropiada, puesto que se van a tener que emitir juicios
razonados a partir de lo que se ha evaluado y se van a tomar decisiones importantes en función
de esos resultados.

En la exploración psicopatológica se pueden utilizar diferentes herramientas de

evaluación, pero no cabe duda de que la entrevista es la más utilizada. Independientemente de
que se obtenga información con otras técnicas, nada puede reemplazar la versatilidad de la
entrevista. Escapa al propósito de este libro explicar las técnicas de entrevista; sólo incidir en
que es un instrumento insustituible para recoger información, en la que el entrevistador
estructura el examen, escucha atentamente a lo que se dice y a lo que no se dice, anota las

36
reacciones del paciente, así como las reacciones que el paciente despierta en él. Es la
oportunidad que tiene el clínico, no sólo de recabar información, sino también de observar a la
persona en una interacción social y dar apoyo. La duración de las entrevistas suele oscilar
entre 45 y 60 minutos, pudiendo recogerse la mayor parte de la información en dos sesiones,
al margen de las pruebas adicionales que se soliciten, aunque esto no es válido para el caso de
pacientes que acuden a urgencias o van a ser ingresados.

2.3. Aplicación: procedimiento básico y variaciones

A la hora de organizar la exploración psicopatológica, no existe un protocolo estándar,

aunque en todos los casos se incluye una información similar. La organización que aquí se
expone pretende rastrear los diversos procesos psicológicos y actividades mentales que
pueden estar alterados en un individuo. Esta organización no es la única ni la mejor, pero es la
que se recoge en la mayoría de los textos psicopatológicos actuales. Hay que tener en cuenta
que hacer una clasificación psicopatológica no es fácil y ello, al menos, por dos motivos. En
primer lugar, algunas alteraciones concretas se han clasificado históricamente en diferentes
procesos o funciones. Por ejemplo, en clasificaciones psiquiátricas de corte tradicional, la
agnosia se ha llegado a entender como un trastorno perceptivo; sin embargo, según los
acercamientos más actuales de la Psicología cognitiva, la agnosia se explica mejor como una
anomalía en los procesos de reconocimiento y, por tanto, dentro de la psicopatología de la
memoria. En segundo lugar, y más importante, el fragmentar y manejar los procesos como si
fueran categorías con límites precisos es totalmente artificial. De hecho, en una misma
alteración pueden estar implicados varios procesos, y ello será más probable en tanto en
cuanto el proceso implicado sea de rango superior. Por ejemplo, el delirio de transformación
puede estar en el apartado de alteraciones del pensamiento en cuanto a su contenido (juicios y
creencias), pero también puede formar parte de las alteraciones en la identidad, ya que también
implica una alteración de la individualidad de la persona. Es esto mismo lo que expresa Kurt
Schneider en su obra Psicopatología Clínica en el año 1946:

Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad psíquica de las

funciones, pero lo hemos hecho únicamente porque, si uno quiere en general tener
experiencia de algo, ha de ir mirando de una función a otra... Tampoco el botánico
que va describiendo la forma, el color, la hechura superficial, etc. de una hoja,
piensa que ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si quiere dar una
descripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le es posible decir todo
de una sola vez. Exactamente así, y sólo así, entendemos nosotros nuestro análisis.
De ello resulta que a veces se difuminarán y entrecruzarán necesariamente los
límites de las diversas secciones [...1. Es decir, es posible considerar aisladamente
una única manifestación, incluso será menester hacerlo, pero ella misma no es algo
aislada.

Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado mental no sólo es una manera de

37
explorar, sino que también es una manera de describir y transmitir información para el
conocimiento del caso. Por tanto, en cuanto a su exposición, se recomienda una organización
sistemática en torno a algún principio rector, con el fin de facilitar tanto su comprensión al
lector, como la rápida localización de la información que se requiera. La manera de ordenarla
que aquí se expone es una propuesta basada en el rastreo de los diversos procesos
psicológicos (antes funciones psíquicas) y actividades mentales. Además, dado que el
psicopatograma o el examen del estado mental pueden llegar a ser, en aquellas situaciones que
lo requieran, un documento legal del estatus mental de una persona, su redacción tiene que ser
cuidadosa. Ha de escribirse de una manera profesional, objetiva y con una terminología
psicopatológica precisa y bien definida; por el contrario, se evitará cualquier descripción o
sentencia que implique juicios de valor en un sentido moral.

2.3. 1. Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia

de enfermedad

Este apartado se suele resumir como "Aspecto y Conducta" (en la bibliografía anglosajona
se resume como A + B: Appearance and Behavior). Este punto requiere del clínico un especial
cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que respecta a juicios de valor.

La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del paciente, incluyendo

rasgos morfológicos distintivos, estilo de vestir y arreglarse y modo de presentarse ante los
demás. El aspecto puede ser una primera hipótesis en relación con el estado de ánimo del
paciente, su estado cognitivo y su estado físico general. Se trata, en definitiva, de la primera
impresión del clínico. En este punto se suele incluir información acerca de: edad (la real y la
que aparenta); vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia, sucia, etc.); aseo (olor corporal,
higiene, maquillaje, corte de pelo, etc.); características y marcas físicas (defectos, tatuajes,
etc.); postura (en cama, de pie, al borde de la silla, retraído, etc.), contacto ocular (mirada
huidiza, mirar hacia abajo, mirar atentamente a un objeto inexistente, etc.) y una descripción
general de su nivel de conciencia (alerta, distraído, etc.).

La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y al

evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando), se podrá confiar o poner en tela
de juicio los datos que el paciente vaya relatando durante la exploración. La actitud del
paciente se va entretejiendo con la información pro veniente del contacto ocular, la postura, el
tono de voz, la manera de responder, etc. La falta de cooperación puede revelar trastornos de
personalidad, del estado de ánimo, psicosis, o problemas de atención y conciencia, entre
otros. Los adjetivos que se suelen emplear en este punto suelen ser: cooperador, hostil,
suspicaz, negativo, resistente, dependiente, etc.

Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona tiene de su

problema y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los síntomas son egodistónicos o
egosintónicos y del grado de contacto o ruptura que el paciente tenga con la realidad. Es
interesante anotar cómo la persona describe su problema de manera espontánea, cómo lo

38
califica y si sus actitudes son realistas o no.

En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la actividad,

describiendo aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden señalar algunos
movimientos que sean de especial relevancia a juicio del clínico, la descripción
psicopatológica de la actividad tiene, en este libro, su propio apartado en los trastornos
motores que se describen a continuación.

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su estado de ánimo,

nivel de conciencia, nivel de energía, actitud, y también de problemas orgánicos, además de ser
una manifestación de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Por otra parte, la
manera de actuar del individuo expresa sus pensamientos y sentimientos en determinadas
situaciones, es decir, su experiencia inmediata.

En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales (movimientos voluntarios),

el sistema extrapiramidal (movimientos involuntarios), las vías nerviosas aferentes y eferentes
y el aparato locomotor, compuesto por huesos, músculos, articulaciones y tendones. Hay
muchas maneras de clasificar este apartado. Aquí se seguirán, fundamentalmente, las
directrices de Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker (1993), organizando la información en tres
grandes bloques, atendiendo a los aspectos cuantitativos, cualitativos y a la mímica.

A) Aspectos cuantitativos

-Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar desde la inmovilidad total a la
hiperactividad. La ausencia o reducción del movimiento en alguna parte del cuerpo se
denomina acinesia (p. ej., ausencia del movimiento rítmico del brazo al caminar,
consecuencia de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La acinesia suele
acompañarse también de una disminución de la expresión facial. Puede ser un efecto
secundario de la medicación antipsicótica, pero también puede manifestarse en la
esquizofrenia, en la depresión o en los cuadros orgánicos. Se aplica el término
parálisis o paresis para indicar ausencia de movimiento localizado en una zona
concreta del cuerpo debido a daño cerebral. Entre las características asociadas a la
parálisis se encuentran las siguientes: los músculos afectados se encuentran atróficos
y flácidos; se pierde el tono muscular del miembro afectado en respuesta a
movimientos pasivos (atonía o hipotonía); y los reflejos osteotendinosos están
ausentes o muy disminuidos. El término pseudoparálisis se reserva para las parálisis en
el trastorno de conversión. Por último, la cataplejía indica la pérdida momentánea e
involuntaria del tono muscular (en un estado de conciencia lúcida), lo cual produce
bien la caída de los objetos que en ese momento sostenga el paciente, bien su propio
derrumbamiento. Suele estar asociado con emociones intensas, como miedo, cólera o

39
 risa. Puede darse en tumores cerebrales, encefalitis, traumatismos y enfermedades
cardiovasculares. En algunos manuales se incluye en este apartado el estupor, dado que
implica una inmovilidad total o el mantenimiento de posturas estereotipadas, sin
reacción a los estímulos exteriores, razón por la que aquí se tratará más extensamente
en las alteraciones de conciencia. El tono muscular en el estupor puede variar desde la
flacidez hasta una marcada tensión, lo que hace que el paciente tenga un aspecto como
de madera. A veces contrasta su cara inexpresiva con la viveza de sus ojos, sobre todo
en el estupor catatónico, mientras que en el estupor depresivo predomina una
expresión de abatimiento con un tono muscular normal. Puede estar presente la
incontinen ciaurinaria y fecal, siendo más habitual en el estupor catatónico.

-Enlentecimiento de la actividad motora. En el caso de que la actividad motora esté

enlentecida tanto en su velocidad como en el inicio del movimiento, se aplica el
término hipocinesia o bradicinesia (por ejemplo, en el síndrome de Parkinson). A
diferencia de la parálisis, en este caso no existe debilidad muscular.

Algunos autores reservan el término retraso (o retardo) psicomotor sólo para

cuando el enlentecimiento motor no se deba a causas físicas (p. ej., en la depresión
o en la esquizofrenia catatónica). El retraso psicomotor puede tener su máxima
expresión en la obstrucción, una especie de obstáculo en medio del flujo de la
actividad psíquica y motora. Mientras que el enlentecimiento se puede comparar a
una desaceleración, la obstrucción sería como poner de repente un palo entre los
radios de una rueda. El paciente que experimenta obstrucción se detiene en la mitad
de su actividad. Tras una pausa continúa con lo que estaba haciendo. A veces se
encuentra asociada "la reacción del último momento", en la que el examinador pide
que el paciente haga determinada actividad varias veces sin obtener respuesta y,
justo cuando lo va a dejar, el paciente lo hace. Estos fenómenos, en sus formas más
extremas, pueden acabar en estupor y son frecuentes en la catatonia.

Actividadmotora excesiva e inapropiada. En este caso se aplican los términos hipercinesia

o agitación, y en sus formas menores, también se denomina inquietud. La
manifestación de esta hiperactividad varía en función del cuadro: en los trastornos de
ansiedad, la persona se retuerce las manos y se muestra muy inquieto en la silla; en la
depresión agitada, el movimiento suele ir acompañado de quejas y lamentaciones; en la
manía, el paciente se mueve constantemente, incapaz de permanecer sentado; en la
esquizofrenia de tipo catatónico, el paciente puede salir bruscamente de su estupor y
mostrar su agitación huyendo, gritando, golpeándose o atacando (raptus). También
puede presentarse en síndromes de intoxicación y abstinencia y en el delirium o la
demencia. El término "hiperactividad" se refiere más apropiadamente a una descrip
ción objetiva del comportamiento, mientras que el de "agitación" implica la
connotación subjetiva del estado psíquico del paciente que se demuestra en su
expresión física. El potencial agresivo que en muchas ocasiones conlleva la agitación,
la convierte en una de las causas más frecuentes de ingreso y hay que explorar la

40
 posibilidad de cuadros orgánicos.

Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia subjetiva del

paciente de su inquietud motora, concretamente de las piernas (como efecto
colateral de los neurolépticos) y, por tanto, se basa en sus quejas, aunque también
es posible observar su postura temblorosa y nerviosa. En general, el término se
refiere al síntoma extrapiramidal consecuencia de los antipsicóticos. Cuando hay
movimientos repetitivos, es más probable que sean manifestación de la acatisia que
de la agitación.

B) Aspectos cualitativos

Alteracionesen los movimientos inducidos. Son anomalías que se manifiestan al inducir al

paciente a realizar alguna acción o movimiento. El negativismo es la resistencia del
paciente a realizar lo que se le pide (pasivo), pudiendo incluso hacer una acción
totalmente contraria a lo demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca
cuando se le pide que la abra. También se manifiesta en el mutismo. El estado
emocional en el que se encuentra el paciente negativista puede ir desde la irritación
hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresión de que son reacciones en cierto modo
reflejas, involuntarias y sin motivación aparente, lo cual lo diferenciaría de la
hostilidad (deseo intencional de no colaborar).

Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza cualquier

orden del examinador sin ninguna resistencia, sea lo que fuere. Kraepelin
demostraba este fenómeno pidiéndole al paciente que sacara la lengua; una vez que
lo hacía, se la pinchaba con un alfiler. Cuando hay obediencia automática, cada vez
que el examinador pide a la persona que saque la lengua, ésta lo hace aunque cada
vez reciba un pinchazo. Ambos fenómenos (negativismo y obediencia) se pueden
presentar en la esquizofrenia catatónica y en cuadros demenciales.

La ambitendencia o ambivalencia motora consiste en realizar un movimiento y

casi simultáneamente el contrario, por ejemplo, acercarse y alejar la cuchara de la
boca para comer. Algunos autores consideran que es un paso previo al negativismo
y que un manejo inadecuado favorece la transformación del mismo.

La perseveración es una incapacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal modo

que se produce una repetición de una acción que ya no tiene objeto, aunque la tuvo
con anterioridad (también la hay verbal), que se comentará en la exploración de la
forma del pensamiento, el lenguaje y el habla). La perseveración motora se
clasifica en: simple, cuando el paciente no para de realizar un movimiento que se le
ha pedido (dibujar una cruz); iterativa, cuando repite varias veces los mismos
movimientos solicitados (después de terminar una cruz, dibuja otras más);
sustitutiva, cuando después de haber dibujado la cruz que se le había pedido, se le

41
 indica que dibuje un círculo y sigue dibujando cruces. Además de en la
esquizofrenia catatónica, también puede estar presente en alteraciones que
impliquen una disfunción del córtex prefrontal. Modos de perseveración se
observan en el "reflejo de asir" (el paciente agarrará cualquier objeto que se ponga
en su mano), en el "asimiento forzado" (el examinador extiende la mano al paciente
para que se la estreche, pero se le indica que la próxima vez que le extienda la mano
no debe estrecharla; tras unos minutos de conversación, la persona que presenta
esta alteración, al darle la mano, la volverá a estrechar tantas veces como la tenga
delante), y en el "signo del imán" (el examinador toca rápidamente con su dedo la
palma de la mano del paciente y, al retirarlo, la mano del paciente seguirá el dedo
del examinador, como un trozo de hierro a un imán). Por lo que respecta a las
posturas, cabe mencionar la perseveración de la postura, en la que la persona
mantiene una determinada postura (espontánea o inducida por el examinador)
durante un período de tiempo, pese a que se le ha dado la instrucción de que se
resistiera al movimiento. La persona debe ser previamente advertida de que no tiene
que dejar su cuerpo en la posición en la que lo deja el examinador. Bleuler
exploraba esta alteración tomando el pulso del paciente con su brazo extendido.
Una vez tomado el pulso y abandonado el brazo, el fenómeno se manifiesta porque
la persona, en vez de bajar el brazo, lo sigue manteniendo en alto. Cuando el
examinador encuentra cierta resistencia plástica, como si estuviera moldeando un
trozo de arcilla, se trata del fenómeno de la flexibilidad cérea descrita por
Wernicke, conservando las posturas en las que el examinador deja al paciente,
aunque sean incómodas. Algo similar sucede en la almohada psicológica, postura en
la que la cabeza queda suspendida a unos centímetros de la cama como si tuviera
una almohada y pudiendo quedar en esa postura durante horas. A veces, esta
inducción a la adopción de posturas puede realizarse incluso hasta con la más leve
presión del dedo. Todos estos fenómenos suelen ser típicos de la esquizofrenia
catatónica.

El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia y flexibilidad.

Completando este cuadro también se encuentran los denominados ecosíntomas. En
la ecopraxia (o ecocinesis), el paciente imita automáticamente los movimientos
que hace en ese momento otra persona, y en la ecomimia, el paciente imita la
mímica de su interlocutor. Son típicos de la esquizofrenia catatónica y de las
demencias.

-Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del apartado de los movimientos

que no están bajo el control voluntario del individuo, se encuentran las alteraciones
que siguen a continuación. Se denomina temblor a los movimientos oscilatorios,
relativamente rítmicos, que suelen ser más evidentes en las zonas distales del cuerpo.
Se amplifican bajo condiciones de estrés y desaparecen durante el sueño. Requieren
una ulterior exploración neurológica y es preciso registrar su velocidad, frecuencia,
amplitud, ubicación y las condiciones que lo aumentan o disminuyen. Se habla de

42
temblor en reposo o estático cuando aparece en zonas corporales en reposo, y
desaparece durante el movimiento de dichas zonas; suele estar presente en el
Parkinson, efectos secundarios de los neurolépticos e intoxica ciones.El temblor
postural ocurre cuando se inicia y mantiene activamente alguna postura (p. ej.,
extender los brazos). Suele estar presente en síndromes de intoxicación y abstinencia,
y en trastornos de ansiedad. El temblor intencional surge sólo cuando la persona inicia
una acción, interfiriendo con los movimientos más precisos (p. ej., comer o tocarse la
punta de la nariz con el dedo). Suele asociarse a trastornos mentales orgánicos,
destacando el temblor alcohólico debido a la abstinencia. El temblor también puede
estar presente en otros cuadros, como los de ansiedad, en los que el temblor suele ser
rápido, intensificándose en la conducta intencional. Los movimientos atetoides y
coreiformes tienen un origen neurológico. La atetosis se refleja en movimientos
lentos, repetitivos, continuos, arrítmicos y serpenteantes que recuerdan el
desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o las extremidades. En la
corea se dan movimientos más rápidos y bruscos que en la atetosis, aunque menos
exagerados, y son movimientos más variables que los tics, los cuales no cambian. El
balismo es un movimiento violento de una extremidad, normalmente sólo de un lado
del cuerpo (hemibalismo).

Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que acompañan a

los movimientos voluntarios (p. ej., mover la comisura de los labios cuando se le
pide que cierre los ojos). La discinesia tardía suele implicar a los músculos de la
boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y hombros. Suelen ser consecuencia a largo
plazo de los neurolépticos. Aunque pueden aparecer en los movimientos
espontáneos, se hacen más evidentes cuando se le pide al paciente que haga alguna
acción. Se exacerban con la ansiedad y desaparecen durante el sueño.

En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen suelen ser de

mayor duración que los movimientos anteriores. Son prototípicos los giros de
cuello, el arqueo de la espalda o los movimientos rotatorios de los ojos. También
se deben a los fármacos antipsicóticos. No hay que confundir estos trastornos del
sistema extrapiramidal con las estereotipias que se comentan más adelante.

Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la musculatura

voluntaria asociadas a los movimientos espasmódicos que se dan en los cuadros
epilépticos. Tienen un patrón bastante similar (inicio apnéico, fase convulsiva, fase
de recuperación). Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las convulsiones psicógenas
no epilépticas (convulsiones "charcotianas") son en la actualidad bastante
infrecuentes y se diferencian de las verdaderas convulsiones en varios aspectos: no
siguen el patrón de las tres fases, rara vez presentan mordeduras en la lengua e
incontinencia urinaria, y no suele haber lesiones por caída, al margen de las
diferencias en el registro EEG en el que en las pseudoconvulsiones es normal.

43
 Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o menos breves
que el individuo realiza de manera involuntaria, repetida, arrítmica y espasmódica.
No están dirigidos a ninguna meta, como suelen ser el carraspeo, el parpadeo, el
fruncimiento de frente o nariz, etc. Suelen implicar pocos grupos musculares
(sobre todo los superiores a los hombros), de movimientos reminiscentes de
expresión o de reflejos defensivos. Aunque la persona no los puede detener, los
puede suprimir temporalmente con mucho esfuerzo y malestar hasta que el tic
vuelve a reproducirse. Su frecuencia aumenta cuando se les presta atención
consciente, disminuye cuando se distrae, y desaparecen durante el sueño. Lo
egodistónico del tic y el menor número de músculos involucrados suele
diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la presencia de tics es
el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que también se describen "tics vocales":
palilalia, ecolalia y coprolalia.

El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic, automatismo y

manerismo por lo repetitivo de sus movimientos, se suele reservar para aquellos
movimientos que no están bajo el control voluntario de la persona. Son repetitivos,
persistentes, aparentemente sin finalidad y realizados de una manera uniforme, es
decir, estereotipada (p. ej., el balanceo del niño autista, o la postura de la almohada
psicológica cuando ésta no es inducida). Son más complejos que los tics; se
presentan sin alteración de conciencia (a diferencia de lo que sucede en los
automatismos), y son movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia de lo
que sucede en la perseveración).

La conducta automática o automatismos son movimientos involuntarios

realizados sin control consciente. La conciencia suele estar alterada (la persona no
responde al ambiente o está confusa). Los hay de los más simples (lamer, masticar)
hasta los más complejos (los que se producen en las crisis epilépticas, el
sonambulismo, bruxismo - rechinar de dientes-, mioclonus nocturno - sacudidas de
las extremidades inferiores durante el sueño-, jactatio capitis - balanceo de la
cabeza durante el sueño-, o la fuga disociativa).

Alteracionesde los movimientos voluntarios y conducta intencional. Por lo que respecta a

los movimientos que están bajo control voluntario del individuo, se encuentra el
término manerismo, que alude a una conducta intencional, dirigida a una meta y sin
alteración de conciencia, que denota movimientos expresivos; en definitiva se trata de
determinados modos de hacer las cosas a los que les falta naturalidad y suenan
forzados, afectados o rebuscados (p. ej., dar un giro antes de sentarse). Por ello, según
Gradillas (1998), sería mejor en nuestro idioma el término de "amaneramiento". Un
ejemplo sería la sonrisa insípida en la esquizofrenia o la teatralidad de gestos de las
personalidades histriónicas. Se considera que es más volitivo e intencional que el tic.
A veces puede ser muy complicado poder diferenciar técnicamente un manerismo de
una estereotipia, sobre todo en lo que se refiere a las posturas corporales, si bien las

44
posturas maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas se mantienen
rígidamente.

El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de ubicar en

cualquier clasificación. Algunas podrían figurar como correlato comportamental de
las creencias que las sustentan, o de las emociones que intentan aliviar. También
podrían haberse clasificado conjuntamente como alteraciones que tienen que ver
con la identidad, dado que la compulsión, el impulso, la evitación, la comprobación
y las conductas de seguridad tienen que ver con la conducta intencional y la
voluntad del individuo. En todas estas alteraciones, aunque el individuo es
consciente de que él es el dueño de sus actos, sin embargo en cierto sentido, los
realiza en contra de su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o
no pudiéndolo evitar. De una manera u otra, en las alteraciones que se van a
comentar a continuación, el individuo ve mermada su capacidad de decisión, su
libertad a poder, o a no poder, hacer cosas. Sin embargo, dada la tradición de
clasificar bajo el rótulo motor casi toda conducta o comportamiento, se ha optado
por incluir este apartado dentro de esta clasificación. Es importante explorar en
todas ellas su frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el deterioro en su
funcionamiento.

Trzepacz y Baker (1993) consideran a las compulsiones como un conjunto de

manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores; pero no
necesariamente), de carácter repetitivo (cada vez que hay que neutralizar la
obsesión) y estereotipado (se hacen siempre siguiendo idéntica secuencia y
forma), que el paciente se siente obligado a realizar aunque, a veces, no haya una
relación evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al igual que
las obsesiones que tratan de neutralizar, son egodistónicas y consideradas por el
propio individuo como bastante irracionales y excesivas, aunque se vea incapaz de
detenerlas. Como su nombre indica, la compulsión no puede ser reprimida
voluntariamente, es algo que el individuo se siente obligado a hacer. Aunque
sabedora de la autoría de sus actos (es decir, sabe que sus actos son suyos y que ella
los inicia), la persona los experimenta como realizados contra su voluntad, puesto
que no se puede resistir. Se experimentan subjetivamente como inevitables y, a
veces, se pueden llegar a vivenciar con verdadera repulsión. Tienen un carácter
mágico y defensivo de lo que intentan prevenir. Por eso, el ritual ha de llevarse a
cabo en una forma exactamente predeterminada, con cierta frecuencia y repetición
(p. ej., doblar las esquinas de las servilletas tres veces de manera alterna y en orden,
empezando por la parte superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras
realizar el ritual, al paciente le surjan dudas de si lo ha realizado como debería
haberse hecho o se ha alterado la rutina, lo cual conduce a la repetición y
verificación. Por último, cabe señalar que aunque muchas veces se utiliza el
adjetivo "compulsivo" para aquellos comportamientos que el individuo realiza
frecuentemente y en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo

45
compulsivo), no son comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto que
no hay en ellos ni la rigidez de la secuencia, ni sobre todo, la obligatoriedad de
realizarlos para combatir la obsesión, sino que nacen de la necesidad de realizar el
acto en sí mismo. Su objetivo es aliviar la tensión interior y, por tanto, responden
mejor a la definición del impulso, en el que el individuo queda igualmente atrapado,
como se verá a continuación.

Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles de clasificar.

Como indica Gastó (en Vallejo, 1994), así como la compulsión es la base conativa
de la obsesión, en el impulso, la conducta es involuntaria, sin base ideatoria. Se
trata de la tendencia irresistible a realizar alguna actividad. Es tal su fuerza, que el
individuo se siente como arrastrado a realizarla dada su tensión o activación
interior. Al contrario que la compulsión, en el impulso no hay finalidad, a no ser la
de realizar el propio impulso. Son actos que se realizan sin deliberar, ni reflexionar
en las consecuencias que puedan tener. El individuo no puede encontrar una
explicación racional a estos actos; sólo que se ve invadido por un imperativo
arrollador que acaba minando su voluntad y libertad (Scharfetter, 1979). No es
extraño que, a veces, esta imposibilidad de controlar los actos impulsivos lleve al
individuo a experiencias de pasividad, es decir, como si se sintiera ajeno a unos
actos que no puede controlar. Además de constituir el síntoma fundamental de los
trastornos de control de los impulsos (ludopatía, cleptomanía, etc.), también
forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-compulsivo (de hecho,
la obsesión puede ser un impulso), la esquizofrenia, especialmente la catatónica, en
la que puede implicar agresividad, y en cuadros orgánicos en los que se puede dar la
poriomanía o dromomanía, es decir las fugas, el vagar sin meta de un lado a otro sin
rumbo fijo que se producen de un modo impulsivo e imperioso.

Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la reacción comportamental

(aunque también la hay cognitiva) que el individuo presenta ante un estímulo o
situación que le produce miedo o angustia. Forma parte de las consideraciones
diagnósticas de las fobias, aunque también se pue de presentar en otros cuadros que
no son en sentido estricto fobias. Ejemplos de conductas de evitación serían: no
querer frecuentar lugares masificados, no estar en lugares cerrados, no querer
pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la situación que se teme aunque
mentalmente se está en otro lugar. A veces, el paciente puede (porque no tiene otra
opción) hacer estar actividades, pero las realiza con una intensa ansiedad o
malestar. Como en los casos anteriores, la persona no puede remediar su evitación,
es decir, no puede elegir no evitar determinadas situaciones o actividades, hasta tal
punto que esta imposibilidad puede afectar gravemente su funcionamiento
cotidiano.

El término de conductas de seguridad se está popularizando en la bibliografía

especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a aquellos comportamientos

46
 que el paciente realiza para reducir los riesgos de que se produzca lo que teme
(serían ejemplos de conductas de seguridad en el pánico el llevar un móvil, sentarse
cerca de la salida o llevar un bastón; mientras que asir con fuerza los papeles, hablar
muy deprisa o llevar ropa que impida que se note el sudor, lo serían en la fobia
social). Desde el ámbito de las alteraciones de la imagen corporal, se utilizan los
términos de conductas contraproducentes, o de acicalamiento para referirse a la
misma idea, como por ejemplo cuando las personas con calvicie se dejan crecer el
pelo en una zona y tapan la calva con el cabello sobrante, o el caso de mantener
posturas forzadas como esconder continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas
estas maniobras ofrecen un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se
sienta "segura" al creer que impedirán su catástrofe particular (no poder pedir
ayuda, desmayarse, ser evaluado negativamente). Paradójicamente, todos estos
rituales lo que hacen es incrementar el síntoma que se trata de impedir (p. ej., al
llevar más ropa se suda más) e impedir la disconfirmación de sus creencias
irracionales.

Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas de

comprobación en un sentido algo distinto a la comprobación que se da en las
compulsiones. Como se ha comentado, la comprobación en el contexto de las
compulsiones se refiere a la inseguridad que tiene el paciente de haber llevado a
cabo su ritual tal y como había de realizarse, o si lo hizo hoy o ayer. Se trata de
volver a realizar el ritual para prevenir que su obsesión se produzca, porque no
confía en su memoria. Sin embargo, por conductas de comprobación aquí se hace
referencia a la necesidad que tiene la persona de estar comprobando continuamente
aquello que es el centro de sus preocupaciones, puesto que de un momento a otro
la situación puede haber cambiado para peor. Piénsese, por ejemplo, en las
conductas de comprobación que se dan en el contexto de los trastornos
alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse continuamente; o las
conductas de comprobación en el contexto de la hipocondría, que les lleva a
autoexplorarse continuamente, o preguntar de manera reiterada a alguien de su
confianza si los encuentran bien.

C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica

Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema motor y la
psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los movimientos, posturas y gestos
configuran el lenguaje no verbal de la comunicación (los movimientos oculares y la dirección
de la mirada, la expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio social, amén de
todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín y Ramos, 1995)
incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión facial diferenciando entre
hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias (por defecto) y las hipermimias (por
exceso) indican alteraciones cuantitativas de la expresión. Las llamadas "caras de máscara"

47
reflejan bradicinesia de los músculos de la expresión facial, resultando en una disminución de
su expresión y de aquí una expresión casi fija, como la de una máscara. Cuando hay retraso
psicomotor o bradicinesia hay falta de expresión (entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y
mirada perdida). Por el contrario, la hipercinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy
comunicativos, como en la manía. Las muecas y las contorsiones faciales pueden ocurrir en la
catatonia, aunque a veces se interpretan también como estereotipias, como por ejemplo, poner
los labios como el hocico de un animal (espasmo de hocico).

Las dismimias o pararnirnias indican una discordancia entre el afecto del paciente y su
expresión facial. También se consideran dismimias las sonrisas insípidas o no motivadas y la
imitación de la expresión facial de otra personas (ecomimia).

Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que algunos autores han
denominado conducta extravagante, es decir presentar un comportamiento no adecuado a la
situación bien por el contexto, bien por su significado social o cultural. Sharfetter (1979)
también incluye en esta denominación el comportamiento grosero (escupir, eructar, ventosear,
hablar soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

Desde las visiones psiquiátricas más clásicas, atención y conciencia no suelen

diferenciarse claramente, ya que se asume que la claridad de la conciencia es un prerrequisito
necesario para que la atención funcione correctamente. Sin embargo, y a pesar de que la
exploración de la atención requiere la ocurrencia de alguna forma de consciencia, éstos no son
procesos idénticos ni subsumibles sino, en todo caso, concurrentes (como sucede, además,
con casi todos los procesos de conocimiento). La atención es una función diferente de la
conciencia, pero dependiente de ella y, así, son posibles grados variables de atención con total
conciencia, pero la concentración y la atención completa no son posibles con una conciencia
disminuida. Teniendo en cuenta estas precisiones, en este apartado se expondrán por separado
las alteraciones de la conciencia y de la atención, incluyendo entre ambas un apartado sobre
las alteraciones de la orientación.

A) Alteraciones de la conciencia

Cuando la conciencia está alterada se produce una desorganización general de las

funciones cognitivas, alterándose la atención, la percepción, la memoria, el pensamiento, el
área motora, el área afectiva, etc. De esto se desprende que cuando la conciencia se altera es
difícil que la persona pueda describir su estado, ya que se necesita de un nivel determinado de
conciencia para poder expresar lo que pasa en ella.

Cuando se está explorando a una persona de la que se sospecha que puede sufrir una
alteración de la conciencia, se deben valorar los siguientes aspectos (Gastó, en Vallejo, 1994):
la capacidad atencional (para fijar y mantener la atención), la conducta motora (si existe

48
agitación, enlentecimiento, oposición, cooperación, etc.), el humor y la reactividad afectiva, si
ha habido un cambio en los hábitos personales y la presencia o ausencia de ideas delirantes y
alucinaciones. Además, hay que enfatizar, al menos, los siguientes aspectos de la historia
clínica (Gastó, en Vallejo, 1994): si existen enfermedades médicas que pueden estar
potencialmente asociadas a anomalías de la conciencia (p. ej., diabetes), si hay trastornos
mentales previos, si hay consumo agudo o crónico de alcohol, drogas o fármacos, o si ha
habido cambios en la posología y el tipo de la farmacoterapia.

Los distintos grados de alteración de la conciencia presentan una psicopatología muy

variada, existiendo diferencias importantes entre ellos. Algunos manuales clasifican estas
alteraciones en dos bloques: alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de las
primeras, el deterioro de la conciencia se focaliza fundamentalmente en una disminución del
nivel de alerta, mientras que en las segundas, aunque también ocurre un descenso de los
niveles de vigilia, éste se acompaña o de una restricción del campo de la conciencia, o de una
alteración global del juicio de la persona (pudiendo incluir alucinaciones, delirios, etc.), o de
ambas. Los estados alterados de conciencia más conocidos son los siguientes:

-Alteraciones cuantitativas de la conciencia. En primer lugar se situaría la obnubilación,

que se caracteriza por una leve disminución de la claridad de la conciencia en la que
suele haber somnolencia y embotamiento de las actividades mentales, reducción de la
capacidad para identificar y reconocer el entorno, y para mantener la atención tanto a
estímulos internos como a externos, sentimiento de confusión, ausencia cada vez
mayor de contacto con el mundo y curso desordenado del pensamiento. Si no se le
estimula, la persona parece estar dormitando, aunque se le puede despertar hablándole
o tocándole. Puede también deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo
coherente; entender yobedecer órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua, etc.),
pero con lentitud (Scharfetter, 1979). Esta alteración puede estar presente en muchas
enfermedades degenerativas y traumáticas, así como en una amplia variedad de
condiciones orgánicas, como intoxicación por drogas y alcohol, irritación de las
meninges, etc. También puede ocurrir en diversos trastornos mentales, como la
esquizofrenia, la depresión, etc.

En la somnolencia, letargia o sopor, la persona se muestra apática, lentificada y

somnolienta. Aunque está despierta, podría dormirse de no existir estimulación
sensorial. Si es capaz de hablar, la articulación suele ser casi siempre deficiente, el
tono muscular está algo disminuido y muestra sólo escasos movimientos
espontáneos, aunque los reflejos están conservados. Entrevistar al paciente en este
estadio es difícil. Estos niveles disminuidos de conciencia no son muy específicos
y ocurren por diferentes causas: daño cerebral, tumores, epilepsia, infecciones,
trastornos cerebrovasculares, trastornos metabólicos, estados tóxicos, etc.

Por último, el coma es el estado alterado de conciencia más grave,

caracterizado por un sopor profundo, pérdida de conciencia, de sensibilidad y de

49
 motilidad voluntaria (desaparece incluso el funcionamiento reflejo), en el que se
conservan tan sólo las funciones vegetativas. El tono muscular está intensamente
disminuido, y no se puede despertar al paciente ni provocar respuestas de defensa o
de retirada. Una vez recuperada, la persona muestra amnesia para el episodio. Su
gravedad depende de la profundidad y de las causas que lo provoquen. Existe una
gradación desde el precoma hasta el último de los cuatro estadios del coma, que se
diferencian sobre la base de signos neurológicos y electroencefalográficos. La
etiología es múltiple y su tratamiento está en función de ella. Los comas más
frecuentes son: los metabólicos (hipoglucémico, diabético, hiperosmolar, hepático
y urémico); los cerebrales (provocados fundamentalmente por accidentes
cerebrovascualres, traumatismos y tumores); y los tóxicos (producidos
normalmente por alcohol y barbitúricos).

-Alteraciones cualitativas de la conciencia. Aquí se encontraría, en primer lugar, el

delirium, una alteración orgáni ca(traumatismos cerebrales, enfermedades
metabólicas, síndromes orgánicos cerebrales, consecuencia de intoxicaciones, etc.)
que implica un deterioro cognitivo global que no se explica por la existencia de una
demencia. En esta alteración de la conciencia se produce una disminución para centrar,
mantener o dirigir la atención (debido a las alteraciones atencionales, puede ser difícil
valorar las anomalías en otros procesos cognitivos), alteraciones en la memoria
(especialmente la memoria reciente), desorientación (temporal y espacial),
alteraciones en el lenguaje y pensamiento (pensamiento desorganizado, lenguaje
irrelevante o incoherente) y alteraciones perceptivas (alucinaciones e ilusiones).
También puede haber alteraciones del ciclo vigilia-sueño y anomalías en el
comportamiento psicomotor. Este trastorno se presenta en un corto espacio de tiempo
y tiende a fluctuar a lo largo del día. En la exploración de este tipo de pacientes es
conveniente hacer preguntas breves, orientarles con frases sencillas y dar
explicaciones simples y repetidas de quiénes son y de lo que están haciendo (Kaplan y
Sadock, 1997). Un caso especial es el originado por abstinencia alcohólica, el delirum
tremens, que se suele acompañar de afecto negativo, agitación psicomotora, temblor,
convulsiones, alucinaciones (visuales, táctiles y auditivas), y errores ilusorios en el
reconocimiento del entorno, pensamiento incoherente y confuso e hiperactividad
neurovegetativa (taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre, diaforesis, etc.).

Por su parte, la confusión se caracteriza, sobre todo, por alteraciones

cognitivas, entre las que destaca la alteración en la claridad y coherencia del
pensamiento, dándose también lentitud perceptiva (dificultad para captar los
cambios en el ambiente), desorientación que varía en su gravedad, alteraciones en la
atención y concentración y, a veces, también somnolencia más o menos manifiesta.
La expresión facial suele ser de sorpresa o extravío. Aparece fundamentalmente en
trastornos orgánicos (trastornos metabólicos, enfermedades sistémicas, trastornos
del sistema nervioso central, intoxicación por drogas o medicamentos, etc.), pero
también puede presentarse en la esquizofrenia, trastornos afectivos psicóticos, etc.

50
 En los estados crepusculares se produce una restricción de la conciencia y una
ruptura en la continuidad de la misma y en la conducta ordenada. Este término suele
referirse normalmente a una condición orgánica (especialmente, epilepsias del
lóbulo temporal, aunque también puede darse en otros estados orgánicos sin
epilepsia). Es un estado normalmente transitorio, pero de duración muy variable
(desde horas hasta semanas), comenzando y terminando de un modo súbito y
derivando en muchas ocasiones en el sueño. Se caracteriza por pérdida o
estrechamiento de la conciencia, con un enfoque exclusivo en determinadas
vivencias interiores (el campo de la consciencia se restringe a escasas ideas, a
menudo acompañándose de alucinaciones o delirios), aminoramiento o ausencia de
la atención prestada al entorno, disminución de las respuestas a estímulos externos
y confusión en el curso del pensamiento. Suele haber una importante obnubilación
de la conciencia y pueden aparecer alteraciones perceptivas (p. ej., alucinaciones),
de desorientación, afectivas y motoras (p. ej., automatismos), siendo frecuente que
se den actos violentos, inesperados, o explosiones emocionales, aunque también
puede ocurrir que la conducta sea tranquila y normal (aunque el paciente se sienta
desorientado y confuso). Seguidamente, se suele presentar amnesia de lo ocurrido.
La conciencia entre episodios puede ser normal o estar deteriorada. En algunos
casos puede ocurrir una fuga auténtica (no histérica), que se suele denominar
dromomanía, dromofilia o poriomanía y en la cual la persona deambula durante
algunas horas sin rumbo fijo (Gastó, en Vallejo, 1994). Por otro lado, hay que tener
en cuenta que se pueden producir alteraciones parecidas en algunos trastornos
disociativos, especialmente en la fuga disociativa o psicógena. Según Reed (1988),
este tipo "afectivo" de estado crepuscular suele ser una reacción emocional
extrema a algún trauma psicológico intenso, pero es bastante similar al que ocurre
en los estados orgánicos. Se trata de un estado disociativo prolongado, durante el
cual la persona puede realizar actividades complejas, como viajes inesperados.
Puede durar desde horas hasta días e, incluso, en algunos casos, años. Durante el
episodio la persona sufre amnesia total o parcial de su identidad, y tras la
recuperación, no recuerda el episodio de fuga. Las implicaciones forenses de su
diagnóstico son importantes, ya que puede usarse como defensa de conducta
violenta, para la que se muestra amnesia.

Los estados oniroides son estados semejantes a los sueños (tal y como indica
el término oniroide), pero aquí el individuo experimenta con especial vividez, de un
modo alucinatorio, escenas dramáticas y fantásticas, incluyendo ilusorios
reconocimientos de su entorno. A diferencia del delirium, aquí la vivencia
patológica es continua, vívida y coherente. El contenido de las alucinaciones es
consistente, tienen una cualidad narrativa y, a menudo, son escénicas en su
naturaleza; dependiendo del contenido puede reaccionar con terror o con alegría, o
diversión. Estas alucinaciones ocupan la total atención e interés del individuo,
aunque se les puede arrancar durante poco tiempo de su estado hablándoles

51
 enérgicamente, manifestándose entonces perplejo, desorientado, pero sin amnesia
con respecto a lo vivenciado. Con respecto a su actividad, o bien están sumidos en
estupor o en una agitación muy intensa. Los estados oniroides pueden aparecer en
la epilepsia, en fases agudas de la esquizofrenia, en intoxicaciones por
medicamentos y también tras trastornos del sueño, o tras una fatiga excesiva.

En el caso del estupor se produce una falta de reacción y atención al ambiente

(al menos en apariencia). El paciente está inmóvil, mudo y no responde
prácticamente a estímulos dolorosos, aunque es consciente en cierto grado del
ambiente ya que, una vez pasado el estado estuporoso, puede que sea capaz de
proporcionar informes sobre el mismo. Es un estado típico de ciertas
manifestaciones psicóticas (estupor catatónico) en las que muchas veces va
acompañado de la "flexibilidad cérea" (esquizofrenia catatónica). También puede
presentarse en algunos estados histéricos y en depresiones melancólicas. Otro tipo
de estupor es el "neurológico" que tiene un origen orgánico y que suele
considerarse como el estado antecedente inmediato al coma (precoma o
semicoma) (Gastó, en Vallejo, 1994). En este caso, hay falta de respuesta al
ambiente (no se emiten conductas intencionales espontáneas y las ocasionales
respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles), aunque el paciente puede
abrir sus ojos y es capaz de mirar a quien le examina. Puede haber actividad motora
estereotipada, movimientos temblorosos y reflejos positivos de presión y succión.

Por último, en la situación parasómnica de la conciencia, el paciente está

despierto, pero mudo e inmóvil; no se le puede inducir a reaccionar ni verbalmente,
ni sacudiéndole, etc. Pueden estar ausentes los movimientos de huida y defensa,
persistiendo en permanecer en posturas casualmente adoptadas y conservando las
funciones vegetativas esenciales (ritmo cardiaco, respiración, etc.). Para
diferenciarlo del coma y del estupor es necesario el EEG, además de los hallazgos
psicopatológicos y neurológicos. Se suele presentar en sujetos con lesiones muy
graves con déficit funcionales en el pallium cerebral.

B) Alteraciones de la orientación

La orientación es una función que está íntimamente ligada a la memoria y a la claridad o

coherencia de la conciencia. Se trata de la capacidad de la persona para saber quién es y
quiénes son los demás, dónde está y en qué momento (hora, fecha, etc.). Cuando se altera
debido a una condición orgánica, suele ocurrir primero la desorientación temporal, luego la
espacial y, por último, la personal (también es frecuente que remitan en orden inverso). Estas
alteraciones son frecuentes en los estados confusionales, en los síndromes amnésicos y otros
trastornos neurológicos, aunque también puede encontrarse en otros trastornos
psicopatológicos, como las psicosis, los cuadros depresivos, etc.

-Desorientación temporal. Se evalúa preguntando a la persona en qué momento del día se

52
 encuentra, el día de la semana, el mes, día del mes, año y estación. Los grados más
leves ocurren cuando la persona no es precisa en más de media hora o, por ejemplo, en
la duración de una entrevista. En los estados más graves, puede no saber en qué día de
la semana está, el período del día, el año, o incluso las estaciones. Hay que tener en
cuenta que los pacientes hospitalizados pueden cometer algunos errores, especialmen
teen el día del mes, debido, precisamente, al proceso de hospitalización.

-Desorientación espacial. Se suele evaluar preguntando por el nombre del hospital o de la

clínica, la ciudad, la provincia, etc. en la que se encuentra la persona. En la exploración
de la orientación sobre el lugar no basta con que la persona diga el nombre del lugar,
sino que el clínico debe valorar si se comporta de forma acorde. En este caso, la
persona puede tener problemas para ubicarse en el espacio, desconociendo dónde se
encuentra o incluso siendo incapaz de encontrar el camino, especialmente en sitios
relativamente nuevos para él. La desorientación temporal y espacial suelen ser
evidencia de un estado mental orgánico (pueden ser los primeros signos de un proceso
demencial).

-Desorientación personal. Aquí el paciente puede tener problemas para saber quién es él
mismo, o sus familiares, amigos, o aquellas personas que están en contacto con él.
Puede no recordar su propio nombre o el de otros, el lazo que les une a otras personas,
o el rol de los otros con respecto a él. La pérdida de conocimiento del propio nombre
o identidad ocurre en un estadio muy tardío del deterioro orgánico.

C) Alteraciones de la atención

Hay que tener en cuenta que la atención puede verse alterada en una amplísima variedad de
trastornos psicopatológicos y neurológicos (depresión, manía, ansiedad, esquizofrenia,
trastornos orgánicos, etc.), por lo que estas anomalías no suelen tener valor diagnóstico. Sin
embargo, es muy importante su exploración, ya que su alteración afecta a la capacidad de la
persona para dar o recibir información, para trabajar, para realizar actividades cotidianas (ver la
televisión, leer, etc.), es decir, afecta de manera importante a la vida de la persona (Gelder et
al., 1991).

Desde los planteamientos psiquiátricos más clásicos, la atención se caracteriza por estar
íntimamente ligada a la concentración, entendiendo la atención como un proceso de
localización perceptiva que incrementa la "conciencia clara y distinta" de un núcleo de
estímulos. No obstante, desde estos planteamientos no se suele tener en cuenta otras
funciones y fases de la atención (vigilancia, selec ción, activación, etc.). Sin embargo, una
forma posiblemente más conveniente para hacer una clasificación de las anomalías de la
atención y que ayude a su exploración, es exponiéndolas en función de aquel aspecto de la
atención con el que estén más relacionadas. La siguiente clasificación sólo es un intento por
sistematizar didácticamente este confuso campo y está basada, aunque con variaciones, en la
que ofrece Reed (1988).

53
Alteracionesde la atención como concentración. Aquí se incluyen todas las alteraciones
que están, de algún modo, relacionadas con la fijación (ya sea excesiva o esté ausente)
de la atención sobre estímulos, objetos o situaciones. Por un lado estaría la
hiperconcentración, es decir, el exceso de concentración sobre un aspecto, tema,
vivencia, etc. Esta alteración ha recibido diversos nombres; por ejemplo, Scharfetter
(1979) habla de estrechamiento de la atención, Gastó (en Vallejo, 1994) de inatención
(incapacidad para cambiar el foco de la atención, la persona parece distraída o
ensimismada, como si estuviera sólo atenta a sus contenidos mentales), y Reed (1988)
de ausencia mental. Este último término alude a un tipo de experiencia que no puede
considerarse como indicador de psicopatología. La persona se encuentra demasiado
ensimismada en sus propios pensamientos (exceso de concentración) y no atiende a
otra información externa que habitualmente es accesible, aunque sí que es capaz de
atender a otras actividades relacionadas con sus pensamientos. Se podría considerar
como un fenómeno de umbral: el nivel de atención es bajo para aquellos estímulos que
resultan distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos) (Reed, 1988).
Este tipo de problemas, además de poder estar presente en personas sin
psicopatología, suele encontrarse en trastornos afectivos, trastorno obsesivo, en
pacientes delirantes, etc.

En el otro extremo de este continuo se situaría la falta de concentración. Este

tipo de problemas está presente en una gran variedad de trastornos psiquiátricos y
en otras muchas condiciones físicas, como fatiga extrema, necesidad de dormir,
estados de desnutrición, etc. Scharfetter (1979) denomina a esta alteración falta de
atención y trastorno de la concentración (incapacidad o capacidad disminuida para
prestar atención persistentemente a una determinada actividad, objeto o vivencia,
que lleva consigo una intensa distraibilidad y falta de concentración; el grado más
intenso de distraibilidad y la ausencia completa de atención lo denomina
"aprosexia"). Esta alteración se suele evaluar pidiendo al paciente que reste 7 a 100
y continúe restando 7 al resultado. Se toma en consideración tanto el tiempo como
los errores cometidos. Si se produce una mala ejecución, hay que valorar si se debe
a una falta de habilidades aritméticas y, en ese caso, pedirle otra tarea, como
deletrear palabras hacia delante y hacia atrás, decir los meses del año al revés, etc.

Otra alteración de la atención como concentración la constituye la laguna

temporal (Reed, 1988), que tampoco se puede considerar una experiencia mórbida.
Un ejemplo claro sería el del conductor, que yendo por la autopista, de repente "se
da cuenta" que no recuerda nada de lo que ocurrió durante una parte del trayecto y,
sin embargo, era él quien conducía. Pero, aunque parece que la persona presenta
una "laguna en el tiempo", ya que la experiencia se suele describir en términos de
tiempo (o distancia), sería mejor considerarla como una laguna en la capacidad de
alerta o de alta atención consciente (Reed, 1988).

Alteracionesen la atención como selección. Por atención selectiva se entiende la

54
 capacidad para separar los estímulos relevantes de los irrelevantes. Se trataría de la
capacidad para seguir una fuente de información cuando hay otras muchas que
compiten por atraer la atención. Alteraciones en la atención selectiva se pueden
encontrar en muchos y diversos trastornos. De hecho, la expresión más común de esta
alteración, la distraibilidad, es un síntoma frecuente en una amplia variedad de cuadros
psicopatológicos, que incluyen, por ejemplo, los episodios maníacos, la esquizofrenia,
los trastornos de ansiedad, etc.

-Alteraciones en la atención como activación. La activación está relacionada con la

localización de la atención y con el grado o intensidad de ésta. En las situaciones que
implican peligro o amenaza, se producen tanto cambios corporales como cambios en
los procesos cognitivos (Reed, 1988). Normalmente, la activación provoca un
estrechamiento del foco atencional (hiperconcentración), pero éste es selectivo,
tendiéndose a abandonar la información periférica en favor de la información central,
y originándose lo que se ha denominado "visión en túnel". Además, las señales de
peligro demandan toda la atención, por lo que se desatiende al resto de la información.
Es decir, la capacidad atencional se reduce drásticamente con el correspondiente
deterioro de la conducta, que se vuelve poco adaptativa. Esto sería lo que ocurre, por
ejemplo, en los ataques de pánico, en los que la persona localiza toda su atención en
aquellas señales que considera peligrosas.

Alteracionesde la atención como vigilancia. Por vigilancia se puede entender tanto un

estado de alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio, como un tipo de
dedicación atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar el estado del
individuo, denominándose tareas de vigilancia a aquéllas de larga duración en las que
se debe detectar un estímulo de aparición infrecuente. Alteraciones en la atención
como vigilancia se pueden encontrar en los trastornos esquizofrénicos, episodios
maníacos, y otras psicosis y estados orgánicos. Por otro lado, la vigilancia excesiva o
hipervigilancia también se ha estudiado en pacientes con trastornos de ansiedad
generalizada. Según M.Eysenck, en estos trastornos la hipervigilancia se puede
manifestar de diversos modos:

1.Hipervigilancia general, que se demuestra por una tendencia a atender a cualquier

estímulo irrelevante para la tarea que se presenta (lo que también implicaría
distraibilidad).

2.Una tasa elevada de escudriñamiento ambiental, que implica numerosos movimientos

oculares rápidos en el campo visual.

3.Hipervigilancia específica, que se demuestra por una tendencia a atender selectivamente

a estímulos relacionados con la amenaza antes que a estímulos neutrales.

4.Un ensanchamiento de la atención antes de la detección de un estímulo sobresaliente (p.

55
 ej., estímulo amenazante relevante a la tarea, etc.).

5.Un estrechamiento de la atención cuando se procesa el estímulo sobresaliente

(ocurriendo aquí lo que antes se comentaba en las alteraciones de la atención como
activación).

2.3.4. Exploración de la memoria

La memoria no sólo supone el almacenamiento de los conocimientos sobre uno mismo y

sobre el mundo, sino que también es el sustento de la continuidad de nuestra vida mental y de
nuestra identidad. El funcionamiento de la memoria descansa en otros procesos previos,
siendo fundamentales el estado de alerta y los procesos atencionales, por lo que si el paciente
se queja de su memoria será necesario delimitar si hay otro proceso responsable. Su
exploración resulta imprescindible en los trastornos neurológicos, pero también en otros
trastornos mentales, especialmente los disociativos, dado que la memoria se ve
profundamente afectada por los acontecimientos con una fuerte carga emocional.

Desde la tradición psicopatológica más clásica se viene utilizando una serie de términos,
aunque poco precisos, para tener en cuenta en su exploración. Éste es el caso de los términos
de las memorias inmediata, reciente y remota. La memoria inmediata (información registrada
en los segundos previos) interviene en la función del registro y se relaciona con los procesos
de atención, percepción y conciencia. La prueba típica para su exploración es la repetición de
dígitos. La memoria reciente (información registrada en los minutos, horas o días
inmediatamente anteriores) interviene en la función de consolidación y es fundamental para la
orientación espacio-temporal. En su exploración se puede utilizar la prueba del objeto
escondido (esconder un objeto delante del paciente, seguir con otras actividades y finalmente
preguntarle en qué lugar se escondió el objeto), o preguntas del tipo "¿qué cenó ayer?". Por
último, en la memoria remota (información antigua) se acumulan los conocimientos tanto
biográficos como generales, y se suele explorar preguntando (y obviamente, verificando, para
descartar el fenómeno de la confabulación) por la propia vida del paciente o por
acontecimientos históricos y de cultura general. Una forma sistemática de evaluar estos
aspectos junto con la capacidad de orientación son las 10 preguntas de Kahn (citado en Kaplan
y Sadock, 1997):

1.¿Cuál es el nombre de este lugar?

2.¿Dónde está ubicado? ¿Cuál es su dirección?

3.¿Qué día de la semana es?

4.¿En qué mes estamos?

5.¿En qué año estamos?

56
 6.¿Qué edad tiene?

7.¿En qué mes nació?

8.¿En qué año nació?

9.¿Quién es el presidente del Gobierno?

10.¿Quién fue el presidente anterior?

Por su parte, la psicología cognitiva ha aportado una terminología más precisa en el

estudio del funcionamiento de la memoria. Así, se diferencia por un lado la memoria
inmediata o sensorial cuya duración es de milisegundos y almacena las características más
físicas del estímulo. En la memoria a corto plazo (MCP), la información puede retenerse hasta
cerca de un minuto (unos 30 segundos), y actualmente se conceptualiza como memoria de
trabajo. Se considera memoria a largo plazo (MLP) cuando el intervalo de retención entre la
presentación del material y su recuperación es a partir de un minuto; en ella se distinguen las
pruebas de memoria reciente o inmediata (hasta 10 minutos) y pruebas de memoria demorada
(retención a partir de 10 minutos). Aunque la distinción es polémica, en la MLP se suelen
diferenciar la memoria episódica (autobiográfica, contenidos contextualizados) y la memoria
semántica (conceptual, conocimiento general). Actualmente, hay más interés en las
diferencias entre el conocimiento declarativo, el "saber qué", es decir, el conocimiento al que
se tiene acceso consciente, y el conocimiento de procedimientos, "el saber cómo", es decir, el
conocimiento del que no se tiene acceso consciente y su presencia sólo se demuestra a través
de algún tipo de conducta, como las habilidades motoras y automáticas. Por otra parte, también
hay mucho interés en las diferencias entre la memoria explícita (recuerdo intencional) y la
memoria implícita (recuerdo incidental). La memoria implícita es el recuerdo consciente de
alguna información previa. Se evalúa a través de las pruebas directas de memoria, las cuales se
caracterizan por la instrucción concreta en el momento de la evocación de que el individuo
rememore el material que previamente aprendió. Ejemplos típicos de pruebas directas de
memoria son el recuerdo libre, el guiado o el reconocimiento. La memoria implícita es un
recuerdo sin consciencia de que se está evocando un recuerdo, es decir, no se requiere que el
individuo recuerde ninguna experiencia en concreto; no se provoca un recuerdo intencional. Se
evalúa con pruebas indirectas de memoria en las que, en la instrucción en el momento de la
evocación, no se menciona que se trata del material que previamente se presentó; es decir, se
buscan pruebas de que los sucesos previos tienen alguna influencia sobre la prueba presente.
Ejemplos de tareas indirectas de memoria son las pruebas de conocimiento de
procedimientos, o pruebas de conocimiento perceptivo. Finalmente, es conveniente
diferenciar entre recuerdo, que implica la reproducción de información desde la memoria, y
reconocimiento, que implica identificación del apareamiento entre la información almacenada
y la información nueva y que conlleva la sensación de familiaridad.

En definitiva, en esta área es necesario explorar qué tipo de memoria está afectada

57
(sensorial, MCP, MLP), el tipo de información que se olvida (acontecimientos de la propia
biografía, conocimiento declarativo, etc.), el acceso a la consciencia de los recuerdos, y el
impacto que la pérdida de memoria está teniendo en la persona.

No es fácil plantear una clasificación de los trastornos de la memoria dado la complejidad

de funciones y dimensiones que contempla; por ello aquí se optará, pese a todas sus
limitaciones, por la división entre alteraciones cuantitativas y cualitativas.

A) Alteraciones cuantitativas

Desde un punto de vista cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la cantidad de

recuerdos que la persona puede evocar, hay que destacar la hipermnesia y la amnesia (o
hipomnesia, término más adecuado, dado que sólo excepcionalmente se produce una ausencia
total de recuerdos). La hipermnesia se refiere a la afluencia excesiva de recuerdos. Si bien se
puede producir en situaciones no mórbidas (como por ejemplo, el fenómeno del "libro de la
vida", es decir, el recuerdo a gran velocidad de todo lo vivido que se puede producir en
situaciones en los que la persona cree que va a morir), también se puede producir en otros
contextos psicopatológicos, como en los cuadros hipomaníacos, los de estrés postraumático,
en el inicio de algunas intoxicaciones de sustancias, o las exhibiciones memorísticas que se
pueden presentar en el autismo o en determinados tipos de retraso mental. En este contexto
cabe mencionar los recuerdos parásitos, es decir, la persistencia desmedida de ciertas
vivencias del pasado. Si son vivencias agradables no ocasionan problemas, pero si lo vivido fue
vivenciado como una mala experiencia, el individuo intenta infructuosamente resistirse a ello.
Lo molesto del recuerdo parásito es su carácter intrusivo. Pueden ir acompañados de
imágenes parásitas (con una mayor riqueza sensorial) o estar presentes de manera abstracta.

Por lo que se refiere a la amnesia hay que diferenciar, en función de la secuencia temporal
de lo olvidado, la amnesia anterógrada, de la amnesia retrógrada. La amnesia anterógrada,
también llamada de "fijación", se caracteriza por una incapacidad de recordar la información
que ocurre con posterioridad al comienzo de los factores que causan la amnesia (p. ej.,
traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro-vascular, etc.); es decir, no se puede adquirir
nueva información. Este fenómeno se puede evidenciar en el hecho de que el examinador se
tenga que presentar cada vez que evalúa al paciente, puesto que éste ya no le recuerda. Por el
contrario, en la amnesia retrógrada, también llamada de "evocación", la incapacidad de recordar
se circunscribe a los acontecimientos que ocurrieron antes del traumatismo. Puede seguir un
gradiente temporal acorde con la ley de Ribot que establece que los recuerdos más remotos
son los más resistentes al olvido; es decir, se va perdiendo información progresivamente hacia
atrás, empezando por lo más reciente, preservándose mejor los recuerdos más antiguos. Ello
quiere decir que la vida del paciente puede quedar detenida en una época pasada, la cual aún
recuerda, pero más allá de una fecha hacia delante es como si nunca hubiese existido. Así, un
paciente puede relatar como hechos de actualidad acontecimientos que pasaron hace quince
años, incluyendo los personales, como afirmar que tiene novia, pese a que hace varios años

58
que ya se había casado. La amnesia retrógrada puede ser lacunar (cuando lo olvidado se
circunscribe a un período de tiempo), más típicas del síndrome amnésico, o selectiva (cuando
lo olvidado se circunscribe a un tema), más habitual en las amnesias funcionales.

La presencia de amnesia retrógrada y, sobre todo, anterógrada, es indicio de sospecha del

llamado síndrome amnésico, es decir, a las pérdidas de memoria debidas a lesiones cerebrales
y con lucidez de conciencia. Sin embargo, como fenómeno de olvido de infor mación, también
puede aparecer en otros cuadros que no presentan dichas lesiones y que, tradicionalmente, se
ha denominado amnesias psicógenas, funcionales o disociativas. Por tanto el clínico ha de
estar especialmente atento a las características de las pérdidas de memoria en uno y otro caso.

B) Alteraciones cualitativas. Paramnesias

Hay una gran variedad de distorsiones de la memoria mórbidas y no mórbidas (fenómeno

de la punta de la lengua, la sensación de conocer, etc.). Aquí se expondrán sólo las mórbidas.
Dentro de las distorsiones, se suelen distinguir entre las del recuerdo y las del
reconocimiento.

-Distorsiones del recuerdo. En la verificación de tareas, se produce una memoria atenuada

de aquellas actividades que se realizan rutinariamente (p. ej., cerrar la puerta con
llave), y que puede llegar a ser un suplicio para la persona que tiene complejos rituales
que cumplir, como es el caso de las compulsiones de algunos pacientes obsesivos (en
el sentido de si lo han hecho o no).

Otra manera en que el recuerdo puede estar distorsionado se ejemplifica en las

falsificaciones de la memoria: confabulación y pseudología fantástica. La
confabulación se trata de una fabricación de recuerdos para rellenar lagunas
mnésicas que se da en el síndrome amnésico con estado de conciencia lúcida, en
las que el paciente puede inventarse recuerdos sin intención de mentir, al intentar
dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad en sus recuerdos (o
narrar recuerdos auténticos pero mal contextualizados). Muchas veces se puede
observar que el paciente va improvisando sobre la marcha para intentar dar
respuesta de sus actividades cotidianas o su ocupación habitual. Un tipo especial de
confabulación es la ecmnesia (Gradillas, 1998) cuando el paciente, literalmente,
revive recuerdos del pasado como si aquellos sucesos estuvieran sucediendo en el
tiempo actual, como por ejemplo en el Alzheimer, cuando una paciente cree que
todavía es una niña y sale al portal a esperar a su papá. Sin embargo, algu nos
autores lo consideran y denominan como delirio ecmnésico (Polaino, 1991).

Por otra parte, se reserva el término pseudología fantástica para cuando los
recuerdos inventados están motivados por necesidades afectivas del paciente
(excusas, darse importancia, ser el centro de atención y necesidad de aprobación).
Se trata de hechos totalmente inventados o fantaseados (que pueden llegar a creerse

59
 ellos mismos). Por lo general estas "mentiras" suelen ser fácilmente detectables
porque parecen bastante imposibles y cuanto más detalles se les piden, más
increíble se convierte la historia. La temática de sus invenciones, al contrario que
en la confabulación, no cambia continuamente y es más elaborada. A veces se les
puede confrontar con la realidad de lo que están contando y reconocer la falsedad
del mismo, pero es probable que se vean de nuevo inclinados a generar nuevas
fantasías, como sucede en cuadros histéricos y trastornos facticios.

Por último, mencionar que en este apartado también podrían clasificarse una
serie de experiencias psicopatológicas que combinan el recuerdo con la temática
delirante (recuerdos delirante, robo del recuerdo, etc.), que se comentarán en el
apartado de los delirios.

Distorsionesdel reconocimiento. Dentro de las distorsiones de la memoria en cuanto a

reconocimiento, cabe mencionar a las experiencias de déjá vu/déjá vecu (ya visto/ya
vivido), es decir, tener la sensación de que ya se ha visto o vivido algo, aun a sabiendas
de que es la primera vez que se está experimentando. Este fenómeno puede darse en
personas sin psicopatología y también en situaciones de despersonalización y
condiciones de fatiga.

En la paramnesia reduplicativa, pese a que la situación actual es completamente

nueva, el paciente cree, por ejemplo, que el lugar en el que ahora se encuentra es
exactamente igual a otro en el que ya estuvo, y que ambos lugares existen
paralelamente en distintos puntos espaciales. Si esta paramnesia se combina con
delirios, la comprobación de realidad está alterada y estos falsos reconocimientos
acaban incorporándose al delirio. Por último, en cuanto a los falsos
reconocimientos positivos, cabe mencionar a los fal sos reconocimientos que se
pueden dar en algunos pacientes con síndrome de Korsakoff y cuadros delirantes,
consistentes en que el paciente reconoce a las personas que le rodean, pese a que
no las ha visto nunca antes.

En cuanto a los falsos reconocimientos negativos, hay que mencionar al jamais

vu (nunca visto). Al contrario que en el caso de la experiencia del "ya visto", en este
fenómeno el individuo, aunque conoce y recuerda una situación o lugar, lo
experimenta sin ninguna sensación de familiaridad. Es menos común en la
población sin psicopatología y puede darse en la anticipación de las crisis
epilépticas. También como falso reconocimiento positivo se encuentra la
criptomnesia, es decir, recuerdos que no son experimentados como tales, sino que
la persona cree que es una experiencia original vivida por primera vez y de creación
propia, o en otras palabras, la sensación de familiaridad está ausente. Este tipo de
experiencia suele darse con contenido fundamentalmente semántico.

Finalmente, en este apartado hay que resaltar a la agnosia, la cual representa la

60
 esencia de la falta de reconocimiento. Siempre se da en el contexto de un daño
cerebral. En la agnosia, el paciente puede analizar las características individuales de
un objeto a través de su exploración en una modalidad sensorial, pero es incapaz de
sintetizarlas en un concepto común, es decir, no reconoce al objeto como tal.
Aunque las agnosias están circunscritas a modalidades sensoriales concretas, los
órganos de los sentidos no están afectados (puesto que puede percibir los atributos
individuales del objeto). Tampoco se trata de que no se posea el rótulo verbal que
conceptualiza al objeto, puesto que se puede reconocer al mismo objeto si se
permite explorarlo a través de otros sentidos. Las agnosias se clasifican en función
de la modalidad sensorial que esté implicada. La agnosia visual es la incapacidad de
reconocer un objeto por la vista. Suelen estar dañados los lóbulos occipitales. Hay
varias modalidades: la agnosia para los colores, para los signos gráficos (alexia
sensorial) o para los números (alexia numérica). La prosopagnosia es una agnosia
visual en la que no se reconocen las fisionomías familiares. En el caso de la
simultagnosia, el paciente es incapaz de reconocer una composición, aunque pueda
¡den tificar cada uno de sus elementos. En las agnosias auditivas el paciente no
puede reconocer el significado de lo que oye. Las lesiones suelen estar ubicadas en
el lóbulo temporal izquierdo. Aquí destacan la afasia sensorial o de Wernicke (no
reconocer el significado de las palabras) y la amusia (no reconocer sonidos
musicales). Por último, las agnosias táctiles son la incapacidad de reconocer los
objetos a través del tacto. El daño suele estar ubicado en las áreas de Brodmann.

La somatoagnosia constituye un tipo especial de agnosia en la que no se

reconoce alguna parte del cuerpo o su orientación. Aquí destacan la autopagnosia
(incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo de las de otro) y la agnosia
digital (incapacidad para distinguir entre sí los propios dedos).

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

La exploración de la percepción y de las imágenes mentales es un apartado imprescindible

para evaluar el grado de contacto que el paciente mantiene con la realidad. En su presentación
más extrema, cuando la persona dice percibir objetos que no existen en realidad, se evidencia
una anomalía grave en el proceso de diferenciar las imágenes mentales que proceden de una
estimulación inmediata de las que el individuo ya tiene almacenadas en su mente, es decir, de
un déficit en los procesos de supervisión de realidad, siendo uno de los síntomas indicativos
de psicosis. Por otra parte, en las alteraciones perceptivas también se puede poner de
manifiesto el tono emocional en el que se encuentra la persona. Por tanto, en la exploración
de esta área habrá que estar atento a las experiencias perceptivas de la persona, su relato y
significado, y al impacto que tienen en el paciente y en su modo de comportarse. En este
apartado se seguirá la clasificación propuesta por Belloch, Baños y Perpiñá (en Belloch et al.,
1995) en la que se diferencian las distorsiones de los engaños perceptivos.

61
A) Distorsiones perceptivas

Son alteraciones de la percepción que se producen a partir de un estímulo accesible a los

órganos sensoriales que, sin embargo, se percibe de un modo distinto al que cabría esperar
según las características del propio estímulo.

-Alteraciones de la percepción en la intensidad del estímulo. En este apartado destacan las

hipoestesias (todo se percibe con menor intensidad, p. ej., en algunos pacientes
deprimidos), las hiperestesias (la percepción de los estímulos es exageradamente alta,
p. ej., en estados tóxicos; cuando la hiperestesia se circunscribe a los estímulos
auditivos se denomina hiperacusia) y las anestesias (ausencia absoluta de percepción
de intensidad estimular). Cuando se trata de percepción del dolor hay que sustituir el
sufijo - estesia por el de - algesia.

Alteracionesde la percepción en la cualidad del estímulo. Se refiere a la mayor o menor

nitidez y detalle de las percepciones, o incluso cambios en el color. Suelen
presentarse en los estados de intoxicación de ciertas drogas y medicamentos, lesiones
neurológicas y trastornos del estado de ánimo (todo se percibe más amortiguado,
menos luminoso en algunos cuadros depresivos, o más vivo y radiante en algunos
cuadros maníacos).

-Alteraciones de la percepción del tamaño o la forma del estímulo. Las dismorfopsias son
alteraciones en la percepción de la forma y las dimegalopsias del tamaño. Con
respecto a estas últimas, se diferencian las micropsias y las macropsias (o
megalopsias) en función de si los objetos se perciben más pequeños (o lejanos) o más
grandes (o cercanos) de lo que realmente son. Estas alteraciones se producen en la
totalidad de lo que el individuo esté mirando en ese momento. La distorsión afecta a
todo aquello que se ponga en su campo de visión, no sólo a un objeto concreto. Estas
distorsiones suelen ser muy típicas en estados de intoxicación de ciertas sustancias
(como la mescalina) y en trastornos neurológicos.

-Alteraciones en la integración perceptiva. La escisión perceptiva consiste en que el

objeto se fragmenta en sus componentes (p. ej., la experiencia de ver, por una parte, a
una persona que mueve los labios, y por otra, oír lo que está diciendo, pero como si
ambos hechos no tuvieran relación, con lo cual la persona se queja de estar saturada
con dos fuen tesde estimulación inconexas). Cuando esta percepción fragmentada se
limita a las formas se denomina morfolisis, y cuando hay una escisión entre forma y
color se utiliza el término metacromía. La aglutinación es una experiencia opuesta a la
escisión, en la que las distintas cualidades sensoriales de diversas fuentes de
estimulación dan lugar a una única experiencia perceptiva, como por ejemplo, la
sinestesia, en la que una sensación se asocia a una imagen que pertenece a un órgano
sensorial diferente (p. ej., ver colores cuando se escucha música). Todos estos
fenómenos suelen ser frecuentes en intoxicaciones, lesiones neurológicas y en la

62
 esquizofrenia.

Alteracionesen la estructuración de estímulos ambiguos. En ese subapartado destacan las

ilusiones, que son percepciones equivocadas de un objeto concreto, es decir,
percepciones que no se corresponden a las características objetivas de un estímulo
particular. La ilusión se explica por la tendencia psicológica a organizar nuestras
percepciones en un todo significativo e incluye desde fenómenos como las figuras
reversibles, hasta experiencias más cotidianas como "oír" pasos que nos siguen en una
calle solitaria, o "ver" a una persona a la que esperamos desde hace media hora. Como
tipos especiales de ilusiones destacan las pareidolias, en las que la persona organiza y
da un significado a un estímulo desestructurado ("ver" borreguitos en las nubes) y la
sensación de presencia, experiencia en la que, a pesar de que la persona sabe que está
sola en la habitación, no puede evitar tener la sensación de que hay alguien. Este tipo
de experiencias, además de darse en personas sin psicopatología, se puede manifestar
en una amplia variedad de trastornos psicopatológicos.

B) Engaños perceptivos

Se trata de alteraciones de la percepción que se caracterizan por no fundamentarse en

estímulos realmente existentes en ese momento, que se activan o mantienen pese a que el
estímulo que produjo la experiencia perceptiva inicial ya no está físicamente presente, y que
coexisten con el resto de percepciones "normales".

Engaños perceptivos, fuera de las experiencias alucinatorias, son las imágenes anómalas o
pseudopercepciones, es decir, imágenes mentales que se producen en ausencia de los
estímulos que las pueden activar, o bien que se mantienen a pesar de que el estímulo que las
produjo ya no esté físicamente presente. Dentro de este apartado destacan las imágenes
hipnopómpicas e hipnagógicas, que antiguamente se denominaban alucinaciones fisiológicas.
Se trata de imágenes que aparecen en estados de semiconsciencia entre la vigilia y el sueño
(las hipnopómpicas asociadas al despertar y las hipnagógicas asociadas al adormecimiento).
Estas experiencias son comunes en la población normal (p. ej., oír el timbre del despertador
antes de que éste suene), aunque también pueden aparecer en la población clínica. Por lo
general, la persona es consciente, cuando recobra un nivel adecuado de alerta, de lo irreal de
tales imágenes. Otro tipo de pseudopercepciones son las imágenes alucinoides, imágenes de
gran plasticidad a las cuales el individuo no les otorga juicio de realidad, que pueden darse en
el espacio negro de los ojos cerrados (fenómeno de Müller o imágenes de la fiebre), o en el
espacio externo a consecuencia del uso de drogas (fantasiopsias). Las imágenes mnésicas son
recuerdos de imágenes sensoriales que pueden presentarse de un modo transformado, muchas
veces a voluntad. Las imágenes eidéticas son un tipo especial de imagen mnésica consistentes
en representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan como fijadas en la mente
de la persona, siendo absolutamente consciente de lo subjetivo de su naturaleza. Por último,
las imágenes parásitas son una especie de imágenes perseveradas (también llamadas

63
palinopsia) ya que, aunque fueron originadas por un estímulo o situación concretos, cuando
surgen estas experiencias la fuente de estimulación ya no está presente. Suelen desaparecer
cuando el individuo centra su atención en ellas. Una variante de imagen parásita es la imagen
intrusiva u obsesiva que, al contrario de la anterior, no desaparece aunque la persona focalice
su atención en ella, como por ejemplo, las canciones que se repiten una y otra vez en la cabeza
ante la desesperación de quien quiere deshacerse de ellas.

Dentro del apartado de engaños perceptivos se encuentra la alucinación, que los autores
actuales la suelen definir como una experiencia similar a la percepción que se produce en
ausencia del estímulo apropiado para producir tal percepción, con toda la fuer za e impacto de
una percepción real, y que no puede ser dirigida o controlada por quien la está
experimentando.

Las alucinaciones difieren en su grado de complejidad: las hay simples o elementales

(murmullos, resplandores, etc.) y complejas (voces, conversaciones, objetos, etc.). Se dan en
todas las modalidades sensoriales. Las alucinaciones auditivas pueden ser simples - acoasmas
- (más frecuentes en trastornos mentales orgánicos) o complejas (más frecuentes en
esquizofrenia y cuadros afectivos). La nitidez y claridad con la que se oyen los sonidos puede
ser muy variables. Las voces pueden ser familiares o desconocidas. Se pueden dirigir al
paciente en segunda persona (más frecuente en los cuadros afectivos) o en tercera persona,
comentando sus acciones o sus pensamientos (más frecuente en la esquizofrenia). Las
alucinaciones imperativas son aquellas en las que las voces dan órdenes al paciente. El eco del
pensamiento es la alucinación auditiva consistente en oír los propios pensamientos en voz alta.
De manera similar, el eco de lectura consiste en oír en voz alta lo que se está leyendo en
silencio. Ambas experiencias se acompañan de la angustia de quien está convencido de que
todo el mundo puede oír y saber lo que pasa por su cabeza. En general, las alucinaciones
auditivas suelen ser más características de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos.

Las alucinaciones visuales también pueden ser simples (fotopsias o fotomas) o

complejas. Se pueden ver determinados objetos o "personajes" muy pequeños (alucinaciones
liliputienses) o muy grandes (alucinaciones gulleverianas) y que hay que diferenciar de las
macrospsias y micropsias comentadas en las distorsiones, pues en el caso de estos engaños, el
objeto alucinado (enano o gigante) coexiste con un campo visual que permanece normal. La
autoscopia consiste en verse uno mismo como un doble reflejado en un cristal con un aspecto
gelatinoso y transparente. Por el contrario, en la autoscopia negativa, el paciente no se ve a sí
mismo cuando su imagen se refleja en un espejo. En general, las alucinaciones visuales son
más frecuentes en trastornos mentales orgánicos.

Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las anteriores y suelen indicar
organicidad (p. ej., precediendo el ataque epiléptico), aunque también pueden presentarse en la
depresión y en la esquizofrenia. Los olores alucinados suelen ser siempre desagradables (gas,
podrido, etc.). A veces se acompañan de alucinaciones gustativas.

64
 Las alucinaciones táctiles o hápticas pueden ser activas, en las que el paciente toca un
objeto inexistente, o pasivas, en las que el paciente se siente tocado, pellizcado, quemado, etc.
Un tipo especial de alucinación táctil es la fornicación, consistente en la sensación de que
pequeños insectos van reptando por debajo o por encima de la piel, una alucinación muy
frecuente en el delirium tremens, la psicosis cocaínica y otros estados orgánicos. Las
sensaciones hápticas pueden ser de varias modalidades: térmicas (sensación de calor o frío),
hídricas (sensación de flujo de fluidos), etc.

Las alucinaciones somáticas (también denominadas cenestésicas o viscerales) se refieren

a sensaciones que el paciente considera como procedentes del interior de su cuerpo y suelen
ser bastante peculiares: sentirse petrificado por dentro o hueco, que se va deformando o
desfigurando, etc. Suelen asociarse a explicaciones que el paciente da para interpretar sus
sensaciones y, por tanto, con delirios extravagantes, como el delirio zoopático en el que la
persona está convencida de que, por ejemplo, hay un animal que vive y se arrastra en su
interior.

Por último, por lo que se refiere a las modalidades sensoriales, las alucinaciones
cinestésicas son las que se refieren a la percepción del movimiento de ciertas partes del
cuerpo que realmente no se mueven (los brazos se levantan, las piernas tiemblan o se
retuercen). Pueden darse en la esquizofrenia, pero son más frecuentes en los trastornos
neurológicos.

Por otra parte, también hay que considerar otras experiencias perceptivas que no son,
estrictamente hablando, alucinaciones, puesto que no acaban de cumplir sus criterios y las
podríamos considerar como variantes de la experiencia alucinatoria: las alucinaciones
funcional, refleja, extracampina y la pseudoalucinación. Por lo que se refiere a la alucinación
funcional, se trata de una experiencia perceptiva en la que un mismo estímulo provoca, al
mismo tiempo, una percepción normal y una alucinación en la misma modalidad sensorial.
Cuando el estímulo cesa, ambas percepciones finalizan (p. ej., oír insultos cuando el agua
corre por el grifo; se cierra el grifo y ya no se oye ni el agua ni las voces). Pueden estar
presentes en la esquizofrenia. El caso de la alucinación refleja es algo diferente, ya que un
estímulo produce al mismo tiempo una percepción normal y una alucinación, pero en distinta
modalidad sensorial (p. ej., el paciente oye que una persona tose y siente que su pierna la
sacude una corriente eléctrica). Tanto en la funcional como en la refleja, el paciente encuentra
una conexión entre ambos sucesos. Por su parte, la alucinación extracampina es una
experiencia alucinatoria que se experimenta fuera del campo perceptivo plausible (p. ej.,
aunque el paciente está mirando de frente, afirma que puede ver al diablo que se encuentra
sentando detrás). Por último, el término pseudoalucinación se ha utilizado en la literatura con
un doble significado. Por una parte, hace referencia a aquellas experiencias alucinatorias en las
que la persona otorga juicio de realidad a lo que percibe, como en la verdadera alucinación,
pero a diferencia de ésta, la persona ubica el origen de la experiencia al espacio subjetivo
interno y no en el exterior. El ejemplo prototípico de pseudoalucinación, en este sentido, es
cuando el paciente relata que oye voces que son tan reales, claras y nítidas como la

65
conversación que está manteniendo con el examinador, pero que las oye dentro de su cabeza,
no fuera, y sólo él las puede oír. De hecho, muchas veces los pacientes completan el relato de
esta experiencia comentando que lo oyen con el oído "interior" (o lo ven con su ojo "interior").
Por otra parte, también se utiliza el término pseudoalucinación para la experiencia en la que la
persona percibe algo, es decir, le da juicio psicológico, pero no le otorga juicio de realidad, es
decir, sabe que es producto de su imaginación. En este sentido, uno de los ejemplos más
comentados son las "alucinaciones de viudedad", en las que la persona puede oír la voz del
cónyuge fallecido, o verle claramente sentado en su sillón favorito, aunque sabe que tales
percepciones no son reales. A diferencia del otro significado de pseudoalucinación, estas
experiencias pueden darse en momentos de crisis en personas sin trastornos mentales.

Para terminar, un breve comentario con respecto al término alucinosis. Este vocablo,
aunque ya no figura como tal en la cuarta edición del DSM, hacía referencia al síndrome
mental orgánico caracterizado por la predominancia de alteraciones perceptivas (bien visuales
en el caso de los alucinógenos, bien auditivas, en el caso del alcohol), pero a las cuales el
paciente no les da juicio de realidad, es decir, sabe que lo que está percibiendo es producto de
su estado de intoxicación o de abstinencia. Cuando a estas experiencias perceptivas el
individuo les empieza a atribuir realidad, entonces el diagnóstico cambiaba al de síndrome
delirante orgánico, o en terminología del DSM-IV, trastorno psicótico inducido por sustancias
con alucinaciones. Por tanto el término alucinosis viene a coincidir con la segunda acepción
de pseudoalucinación, pero siempre en el contexto de los trastornos mentales orgánicos.

Finalmente, dada la importancia diagnóstica de la presencia de las alucinaciones (y no

confundirlas con otros engaños perceptivos), y de que no siempre los pacientes las relatan
espontáneamente, se expondrán algunas guías a tomar en consideración en la exploración del
fenómeno alucinatorio, siguiendo a Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker, 1993).

Hay que preguntar abiertamente por las experiencias alucinatorias con preguntas como:
"¿ha oído voces o visto cosas que sólo Ud. ha podido ver u oír?". Si una persona no informa de
sus experiencias alucinatorias, puede ser bien porque cree que ello le va a ocasionar algún
inconveniente (ingreso, aumento de la medicación, etc.), bien porque las ha venido
experimentando crónicamente y ya no le resultan perturbadoras. En tales casos, merece la
pena una aproximación indirecta, preguntando por los síntomas en el pasado, o ubicando el
fenómeno en su contexto, es decir, indicando que es frecuente que las personas que se
encuentran en la situación del paciente, vean u oigan cosas que sólo ellos pueden percibir y
preguntarle si en alguna ocasión ha tenido ese tipo de experiencias. Si aun así lo sigue
negando, la observación de su actitud y movimientos durante la exploración es muy
importante, dado que si en ese momento las está experimentando le prestará atención,
desatendiendo al resto (detenerse súbitamente en medio de la conversación; mirar
detenidamente hacia un punto de la habitación, o responder física o verbalmente a la
alucinación). La pregunta "parece distraído, ¿estaba oyendo a alguien más?", puede resultar
conveniente. En cualquier caso, a pesar de la negación de la alucinación, si el clínico tiene
indicios de lo contrario, ha de documentar tal negativa y anotar su sospecha.

66
 Cuando las alucinaciones (o al menos, las experiencias perceptivas anómalas) son
admitidas, hay que tener en cuenta la claridad del informe verbal del paciente (Ludwig, 1986).
En general, cuanto más vaga es la experiencia existe menos probabilidad de que se trate de una
alucinación; sin embargo, habrá que delimitar si lo que resulta poco claro es la experiencia en
sí o su descripción. En este sentido, suele haber menos dudas en las auditivas y visuales,
pudiendo ser más complicado de delimitar en el resto de modalidades, como se comentará
más adelante.

Por tanto, para evaluar la presencia de alucinaciones hay que tomar en consideración
varios elementos. Uno de ellos es la complejidad de la experiencia (alucinaciones elementales
o complejas). En principio, cuanto menos formadas estén las alucinaciones, más probable es
que se deban a causas neurológicas o bioquímicas. También hay que explorar en qué modalidad
se dan. A veces, las alucinaciones son una combinación de diversas modalidades, por tanto,
siempre hay que explorar experiencias perceptivas en todas las modalidades. En las auditivas
hay que explorar qué tipo de sonido es, si las voces son conocidas o desconocidas, si le hablan
en segunda o tercera persona, si comentan sus acciones, si le acusan (distinguiéndolas de los
delirios de referencia, en los que el paciente cree que alguien está hablando de él a partir de
una situación real) o si le dan órdenes (especialmente cuando la orden implica alguna conducta
peligrosa y no puede resistirse a ella), si es su propio pensamiento en eco, etc. En las visuales,
hay que indagar qué tipo de efecto visual u objeto se ve, y si el resto del campo perceptivo se
ve igualmente transformado o no. En el resto de modalidades, a veces puede resultar muy
difícil juzgar si se trata de una alucinación o si, por el contrario, se trata de una distorsión
perceptiva, incluidas las ilusiones (es difícil delimitar si hay un estímulo presente o no), por lo
que habrá que sopesar estas experiencias perceptivas junto con el relato que el paciente dé de
ellas, con el significado que le otorgue y el contenido de la alucinación (más probable que lo
sea cuanto más imposible), y con el resto de síntomas.

Además de las cualidades de la experiencia perceptiva, otra cuestión fundamental a

explorar es el lugar en el que el paciente ubica el origen de tales percepciones (p. ej., si las
voces las oye dentro o fuera de su cabeza); recuérdese que cuando la experiencia es a través
del "oído u ojo de la mente", es decir, en el espacio subjetivo interno, se trataría de una
pseudoalucinación. También hay que delimitar si existe algún estímulo que desencadena la
alucinación para delimitar si presenta alucinaciones reflejas o funcionales.

Para hablar de alucinación, además de tener una experiencia perceptiva, el paciente ha de

creer que lo que está percibiendo lo percibe porque está sucediendo, porque es real y no
producto de su imaginación. Esta cualidad puede estar más difuminada en el caso de pacientes
crónicos quienes, además de considerar a sus alucinaciones menos perturbadoras, hayan
aprendido a rebatir su realidad. Por otra parte, no hay que presuponer que el paciente que
presenta delirios también tendrá, por definición, alucinaciones. Por el contrario, es más
frecuente que la persona que presente alucinaciones también pueda tener delirios, dado los
intentos de explicación de su experiencia perceptiva anómala.

67
 En relación con la realidad que el paciente atribuye a sus experiencias alucinatorias, habrá
que explorar cuál es su correlato emocional y comportamental. Los pacientes pueden
reaccionar con terror y desagrado (voces que acusan, ver insectos, oler la descomposición del
propio cuerpo, etc.); pero también con agrado y curiosidad (sobre todo cuando se trata de
alucinosis, o cuando las alucinaciones tienen significados especiales gratificantes para el
individuo). También puede haber indiferencia cuando hay una larga historia de alucinaciones
como antes se ha comentado. En cuanto a sus reacciones comportamentales, los pacientes
pueden intentar huir de sus voces acusadoras, taparse los oídos, o mostrarse violentos al
intentar atacar a sus enemigos o al tener que cumplir sus alucinaciones imperativas, aunque
también puede producirse su aislamiento y retirada, bien por protegerse de la experiencia, bien
por recrearse en sus vivencias.

Otra cuestión a evaluar es si el contenido de la alucinación es congruente o no con el

estado de ánimo; por ejemplo, en el contexto de la depresión oír voces denigrantes serían
alucinaciones congruentes con el estado de ánimo del paciente, y oír palabras aisladas serían
alucinaciones no congruentes.

Por último, destacar también que hay una serie de variables que pueden ayudar a
diferenciar entre grupos diagnósticos, como por ejemplo, el número de alucinaciones distintas
que presenta la persona (que suele distinguir entre esquizofrenia - mayor número, distintas
modalidades, distintos contenidos-, y otros cuadros); la duración (más larga en cuadros
delirantes, más breve en cuadros maníaco-depresivo); y el contenido (más negativo en cuadros
delirantes).

2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

Hay que tener en cuenta que existe una estrecha relación entre lenguaje y pensamiento
aunque, desde luego, no son sinónimos. Pese a que no se puede inferir que un lenguaje
trastornado refle je un pensamiento trastornado, sin embargo, en la práctica clínica, el término
"trastorno formal del pensamiento" suele solaparse con el de "habla desorganizada" ya que, de
hecho, los trastornos formales del pensamiento se expresan normalmente a través del habla y,
como los pensamientos de una persona no se pueden observar directamente, lo que hace el
clínico son inferencias en función de lo que dice la persona, tendiendo a asumir que las
palabras habladas se parecen a los pensamientos que las subyacen.

Por otro lado, también hay que tener en cuenta que la comunicación humana ocurre tanto a
través del canal verbal como del no verbal. Este apartado se centra sólo en las alteraciones de
la comunicación (lenguaje y habla) que se expresan a través del lenguaje verbal. Aquí se darán
pistas para la exploración de alteraciones del lenguaje y pensamiento que pueden acompañar a
diversas categorías diagnósticas. Para ello, primero se enumerarán las alteraciones más
frecuentes del lenguaje y del habla y, posteriormente, se comentarán las alteraciones en la
forma del pensamiento.

68
A) Alteraciones del lenguaje

En cuanto a los trastornos del lenguaje, éstos aluden al deterioro o al desarrollo

deficiente de la comprensión o utilización de un sistema de símbolos (Ramos y Manga, en
Belloch et al., 1995). La mayoría de estas alteraciones se producen como resultado de una
lesión cerebral. En esta área hay que evaluar (Trzepacz y Baker, 1993): la fluidez (cómo se
inicia y se mantiene una conversación, si el habla es telegráfica, lenta o rápida, si se omiten
conjunciones, si se utilizan las reglas de la gramática, etc.), la comprensión (si es capaz de
entender órdenes, p. ej., "cierre los ojos", o frases, del tipo: "¿está lloviendo?"), la prosodia (la
musicalidad y entonación de las palabras y frases), la cualidad del habla (volumen, locuacidad,
ritmo, etc.), la escritura, la lectura (en voz alta y en silencio), si es capaz de repetir palabras y
frases, si puede nombrar objetos, personas, etc.

Entre las alteraciones del lenguaje y del habla más comunes (excluidas las infantiles) se
encuentran las siguientes: la afasia, trastorno producido por una lesión cerebral focal (cortical
o subcortical), caracterizado por pérdida o deterioro en la capacidad para comprender o
expresar ideas a través del lenguaje; cuando el deterioro no es completo se denomina disfasia.
La disartria, trastorno producido por lesiones del sistema nervioso en el que existe una
alteración en el tono y el movimiento de los músculos que controlan la articulación (lengua,
labios, paladar, etc.). La dislalia, dificultad para articular fonemas, sílabas o palabras. La
parafasia, sustitución de letras o sílabas (parafasia literal) o palabras (parafasia semántica) por
otras cuya articulación es correcta. El agramatismo, dificultad para encadenar palabras en
frases o secuencias sintácticamente correctas, utilizando las reglas de la gramática (puede
ocurrir tanto en el habla como en la escritura y se puede encontrar en cuadros afásicos). La
aprosodia, incapacidad para la entonación del habla. La agrafia, pérdida en la capacidad ya
adquirida para el lenguaje escrito. La alexia, pérdida en la capacidad ya adquirida para la
lectura. La anomia, dificultad para encontrar palabras que designen objetos o personas, aunque
se pueden reconocer como familiares. El mutismo, ausencia permanente o temporal del
lenguaje expresivo verbal (cuando la persona lo había adquirido previamente); también puede
darse el mutismo selectivo, cuando se niega a hablar ante ciertas situaciones o personas. La
tartamudez, alteración de la fluidez y del ritmo del habla. La palilalia, repetición de una palabra
que va incrementándose en su frecuencia. La logoclonía, repetición espasmódica de una sílaba
en medio o al final de una palabra. Estas dos últimas formas de perseveración verbal son
características de algunos estados demenciales. Por último, la coprolalia son tics fónicos
complejos consistentes en palabras y frases de carácter agresivo y soez, característicos del
síndrome de la Tourette.

B) Alteraciones de la forma del pensamiento

Cuando se habla de los "trastornos formales del pensamiento", se alude al modo en que
sigue el curso del pensamiento, al cómo se piensa y no al contenido o al qué se piensa.
Obviamente, puede ocurrir que un trastorno formal curse conjuntamente con un trastorno del

69
contenido del pensamiento, cosa que, de hecho, sucede especialmente en los casos en que las
alteraciones formales son graves o muy acusadas. Aunque este tipo de anomalías normalmente
se asocian con la esquizofrenia, también pueden pre sentarse en otros diagnósticos (manía,
depresión, trastornos de personalidad, demencia, delirium, etc.).

En esta área hay que explorar la tasa, ritmo, flujo y cantidad de habla, el tipo de
verbalizaciones que utiliza (gramática, sintaxis, elección de palabras, etc.), cómo maneja los
conceptos, cómo se expresa, cómo concatena las preguntas y las respuestas, etc. No se trata
de evaluar las habilidades de razonamiento, sino si la persona es capaz de comunicar ese
razonamiento. Para ello es conveniente analizar el conjunto total del discurso del individuo
(Trzepacz y Baker, 1993): ¿la conversación era vaga y confusa?, ¿hablaba mucho o poco, rápido
o despacio?, ¿hablaba espontáneamente o sólo respondía a las preguntas?, ¿fue difícil la
recogida de información?, ¿se necesitaba repetir las preguntas?, ¿cómo fluían las ideas?, ¿el
discurso era coherente, con interrupciones, con silencios, con cambios de tema?, etc.

De acuerdo con Ludwig (1986), los trastornos formales del pensamiento violan alguna o
todas las características del pensamiento normal que, según este autor, serían las siguientes:

-Existen conexiones lógicas entre palabras, frases y oraciones, estando orientadas hacia
una meta.

-No hay tantas digresiones como para que al oyente le sea difícil seguir la línea del
pensamiento.

-El número de unidades de información transmitido dentro de un marco temporal no es tan

grande o tan pequeño como para menoscabar la atención o comprensión del oyente.

-Las palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido significativo.

-La comunicación está dirigida específicamente al oyente.

-La comunicación fluye rítmicamente, sin estar cortada o desarticulada.

A continuación, se ofrece un listado, basado en el trabajo de N.Andreasen, de las

alteraciones más importantes que podemos encontrar en la forma, curso y ritmo del
pensamiento:

a)Pérdida de asociaciones. Se caracteriza por una ruptura en las conexiones entre las
distintas ideas o frases. El objetivo de la comunicación cambia repentinamente, en
función de asociaciones idiosincrásicas y azarosas. Se suele asociar con
esquizofrenia, aunque puede ocurrir en otros cuadros psicopatológicos y
neurológicos.

b)Incoherencia (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismos). Se trata de una

70
 forma extrema de pérdida de asociaciones. El discurso es ininteligible, se pueden
ignorar las reglas de la sintaxis, se unen palabras arbitraria y azarosamente y no hay una
adecuada conexión entre palabras. Puede encontrase en la esquizofrenia, manía y
trastornos orgánicos (cuadros confusionales, demencias, etc.).

c)Fuga de ideas, descarrilamiento. Aquí la ruptura entre conexiones está menos

deteriorara que en la pérdida de asociaciones. Las ideas se suceden con rapidez, pero
con conexiones imprecisas, confusas, que pueden hacerse en función de relaciones
semánticas entre palabras o por cualquier otra relación. Cada frase puede estar más o
menos conectada lógicamente con la anterior, pero la meta cambia antes de que se
elabore el pensamiento. Se encuentra en la manía, en algunas esquizofrenias y en
algunos estados orgánicos.

d)Pobreza del habla (del pensamiento, habla lacónica). Se refiere a un análisis cuantitativo
del comportamiento verbal. El habla se caracteriza por respuestas monosilábicas. Se
puede encontrar en la depresión, en la esquizofrenia, etc.

e)Pobreza del contenido del habla (del pensamiento, habla vacía, alogia, trastorno formal
negativo del pensamiento). En este caso se refiere a un análisis cualitativo del
comportamiento verbal. La persona emite respuestas cuya duración puede ser normal,
o incluso mayor de la adecuada, pero que proporcionan poca información. El lenguaje
tiende a ser estereotipado, vago y repetitivo.

f)Presión del habla (logorrea, habla apresurada, verborrea). Aquí se produce un

incremento en la cantidad de habla espontánea, comparada con lo que se considera
socialmente adecuado (más de 150 palabras por minuto, aproximadamente). Puede
acompañar a la fuga de ideas, especialmente en el caso de la manía.

g)Habla distraída. El paciente cambia de tema en respuesta a estímulos inmediatos, se

puede parar en mitad de una frase o idea y pasar a otra. Suele estar relacionado con
alteraciones atencionales.

h)Tangencialidad. Aunque el discurso tiene sentido y puede seguirse, las respuestas son
tangenciales, oblicuas, incluso irrelevantes. Esto puede ocurrir en una conversación
normal, pero la etiqueta de tangencialidad requiere que la alteración ocurra de una
manera muy marcada.

i)Circunstancialidad. El discurso es excesivamente detallado, con excesivos paréntesis,

pero la persona consigue llegar a la meta. Puede encontrarse en el trastorno
obsesivocompulsivo, psicosis y trastornos neurológicos.

j)Bloqueo. Se interrumpe el habla antes de completar un pensamiento o idea y, después de

un breve silencio, se puede señalar que no sabe lo que iba a decir o de qué estaba
hablando. Puede encontrarse en la esquizofrenia, el delirium y en estados de alta

71
 ansiedad y fatiga.

k)Perseveración. Se trata de la repetición persistente y no volitiva de palabras, frases o

ideas. Se puede encontrar en diversas psicosis, en trastornos obsesivos, daños
cerebrales, etcétera.

1)Ilogicidad. El paciente llega a conclusiones que no se siguen lógicamente de las

premisas, existiendo contradicciones internas en su discurso y pudiendo existir
pensamiento mágico. Puede encontrarse en los trastornos delirantes, trastornos
obsesivos, etc.

m)Resonancias. Las palabras están conectadas en función de sus sonidos y no de su

significado.

n)Neologismos. Formación de palabras nuevas.

o)Aproximaciones a palabras. El paciente usa palabras de forma no convencional, o crea

pseudopalabras siguiendo aparentemente las reglas del idioma.

p)Ecolalia. Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor.

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

El contenido del pensamiento es un parámetro diagnóstico clave que se evalúa a lo largo

de toda la entrevista (Trzepacz y Baker, 1993) y cuya alteración constituye un síntoma central
en algunos trastornos psicopatológicos. De hecho, no es raro que uno de los síntomas que más
llame la atención a los clínicos sea, precisamente, las alteraciones en el contenido del
pensamiento, especialmente los delirios y las obsesiones. En esta área hay que explorar, por
un lado, cuáles son las preocupaciones, creencias, ideas, etc. de la persona acerca de ella
misma, el ambiente, el pasado, el futuro, etc.; si los contenidos de éstas son excesivas,
"increíbles", absurdas, ilógicas, fantasiosas, etc.; si son compartidas por otros miembros del
grupo de referencia al que pertenece la persona, cómo han comenzado a mantenerse; el grado
de firmeza (si pueden modificarse con facilidad o no); el grado de implicación personal; el
grado de convencimiento, cómo interfieren con su vida cotidiana, etc. Hay que resaltar la
importancia de preguntar por las preocupaciones principales de la persona. Aunque estas
preocupaciones, creencias, juicios, etc., no puedan considerarse "patológicas" (en el sentido
de no llegar a conformar ideas delirantes, obesivas, etc.), es necesario señalar cuáles son, en
qué medida preocupan a la persona e interfieren en su funcionamiento diario.

Generalmente, se puede extraer información valiosa en los primeros momentos de la

exploración, preguntando a la persona por los problemas que está teniendo, por las cosas que
le preocupan, etc. Hay que tener en cuenta que el grado de conciencia de enfermedad que tenga
el paciente afecta al surgimiento espontáneo de la ideación psicopatológica durante la

72
exploración. Las alteraciones más comunes en el contenido del pensamiento son las
siguientes:

A) Delirios

No es fácil definir qué es un delirio ya que, hasta el momento, no hay ninguna definición
psicopatológica totalmente satisfactoria. Para Jaspers (1913), los delirios son juicios falsos,
que se mantienen con una extraordinaria convicción, que no son influenciables por la
experiencia ni por conclusiones irrefutables y cuyo contenido es imposible. Otros autores
añaden que estas creencias se experimentan como verdades evidentes por sí mismas,
normalmente son de gran trascendencia personal, no siendo compartidas por personas del
mismo contexto cultural o social y su contenido es a menudo fantástico, o claramente
imposible. En este punto, hay que destacar que el contenido de los delirios no siempre es
extravagante y puede que, en algunos casos, los clínicos con menos experiencia no valoren una
creencia como delirante porque el contenido no es "suficientemente" estrambótico.

Las diferentes definiciones de los delirios que existen en la bibliografía suelen

contemplar una serie de características comunes, y que serían las siguientes (Baños y Belloch
en Belloch, et al., 1995):

-El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que los demás la
consideran increíble.

-La creencia no es compartida por otros.

-Se mantiene con una convicción firme: las manifestaciones o las conductas de la persona
no cambian ante la presentación de evidencias contrarias.

-La persona está preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le resulta

difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

-El contenido de la creencia tiene referencias personales, más que versar sobre
convicciones políticas, religiosas o científicas no convencionales.

-Es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social de la persona y

en sus ocupaciones.

-La persona no dice llevar a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en
comparación con los pacientes con ideas obsesivas).

Cuantas más de estas características posea una creencia determinada, mayor será la
probabilidad de que sea delirante, aunque hay que tener en cuenta que ninguna de ellas es
condición suficiente ni necesaria para definirla como tal. Por tanto, para poder valorar la
presencia de ideas delirantes, es necesario explorar todos estos aspectos.

73
 La exploración de estas creencias puede que no sea siempre fácil, ya que las personas que
las mantienen no reconocen que sean diferentes de otras creencias que también tienen. Por
ello, es siempre muy útil poder contar con la información de otras personas, así como revisar
la historia del paciente. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes esconden sus delirios y
que han "aprendido" a no hablar sobre ellos. Por tanto, hay que estar alerta a los cambios de
tema, omisiones, etc. Sin embargo, una vez que se plan tea el tópico del delirio, los pacientes
suelen elaborarlo bastante espontáneamente. En la exploración, suele ser útil preguntar a la
persona por las explicaciones que da a otros síntomas o a otras experiencias desagradables que
haya tenido (Gelder et al., 1991).

Los objetivos primordiales de la exploración inicial son ganarse la confianza del paciente
y determinar el grado en el que el delirio afecta a su vida (Kaplan y Sadock, 1997). Es
recomendable que el examinador tome una postura neutral durante la exploración inicial, sin
contradecir directamente las creencias del paciente, pero evitando a la vez apoyarlas en algún
modo (Trzepacz y Baker, 1993). También hay que evitar, en la primera exploración, discutir y
desafiar los delirios, ya que se pueden estructurar más si la persona cree que debe defenderlos
(Kaplan y Sadock, 1997). Es conveniente preguntar al paciente por cómo reaccionan los
demás (familiares, amigos, etc.) ante sus creencias, si piensan lo mismo que él, si discrepan,
qué piensa el paciente de esa discrepancia, si se ha planteado alguna vez que pudiera estar en un
error, etc. Este tipo de preguntas son de utilidad para valorar el grado de convicción y firmeza
de las creencias. También hay que valorar, especialmente en el caso de los delirios
persecutorios, la peligrosidad potencial del paciente, ya que éste puede actuar de modo
violento contra sus posibles perseguidores. Téngase en cuenta que el paciente puede incluir al
entrevistador en sus delirios, por lo que es conveniente mantener una actitud formal, para que
no se malinterprete un exceso de familiaridad ni se aumente la suspicacia del paciente (Kaplan
y Sadock, 1997).

Hay que destacar que los delirios deben evaluarse en el contexto social y cultural de la
persona, y que se debe buscar que el paciente clarifique y elabore cualquier afirmación que
pueda sugerir la presencia de una creencia delirante. Por ejemplo, si un paciente informa de
que "los vecinos siempre están metiéndose conmigo", habrá que pedir más información para
poder valorar si se está o no ante la presencia de una idea delirante: ¿de qué modo se meten
con él?, ¿cómo se siente por ese problema?, ¿en qué evidencia se basa?, etc. (Trzepacz y Baker,
1993). También hay que señalar que aunque los delirios son generalmente falsos, en algunas
circunstancias pueden ser ciertos, o volverse ciertos. Un ejemplo claro de ello es el delirio de
celos. Incluso aunque la pareja sea infiel, la creencia se puede valorar como delirante si no se
basa en evidencias racionales. Es decir, no es la falsedad lo que determina si una creencia es
delirante o no, sino la naturaleza de los procesos mentales que llevan a mantener esa creencia
(Gelder et al., 1991).

Por otro lado, aunque los delirios se consideran síntomas psicóticos, y por lo tanto son
indicios de la existencia de un trastorno mental grave, no son específicos de ningún trastorno
en particular, y pueden estar presentes tanto en trastornos delirantes (donde su presencia es

74
necesaria para realizar el diagnóstico), hasta otros cuadros como esquizofrenia, depresión,
manía y muchas condiciones orgánicas.

Por lo que respecta a la clasificación de los delirios, se suelen diferenciar en cuanto a su

forma y a su contenido. En el primer caso, se suele distinguir entre delirios primarios o
verdaderos y delirios secundarios. Los delirios primarios, o auténticas ideas delirantes según
Jaspers (1913), son "ideas autóctonas" que surgen de modo inderivable, sin una causa externa
conocida. Los delirios secundarios, o ideas deliroides, surgen comprensiblemente de otros
procesos psíquicos, tales como la personalidad o conflictos subyacentes. Es decir, esta
distinción surge como una tentativa por explicar los orígenes: los secundarios son
consecuencia del intento por parte del paciente por explicarse una experiencia anormal o un
estado afectivo mórbido, y por ello se consideran comprensibles psicológicamente, mientras
que en el caso de los primarios, al examinar la historia del paciente y su estado emocional
actual, no se puede delimitar claramente su origen. Como gráficamente dice Reed (1988), la
experiencia de los delirios primarios consiste básicamente en ser inquietantemente
consciente de que se ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas: todo
parece diferente y se siente una incertidumbre absoluta que es verdaderamente difícil de
explicar y describir. Sin embargo, la distinción entre primario y secundario ha recibido
bastantes críticas, ya que no es fácil de establecer (Baños y Belloch, en Belloch et al., 1995) y
no se ha mostrado muy útil en el diagnóstico clínico.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios: la intuición delirante, que sería
indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, su contenido suele ser
autorreferente y, por lo general, de gran importancia para el paciente (p. ej., a la persona se le
ocurre de repente que tiene una misión religiosa en esta vida); la percepción delirante, que
consiste en la interpretación delirante de una percepción normal (p. ej., ver una persona con un
abrigo de un determinado color significa que le están siguiendo; se suele considerar como un
síntoma de primer orden para la esquizofrenia); la atmósfera delirante, que consiste en la
experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo inquietante, perplejo y difícil
o imposible de definir y se suele acompañar de un estado de ánimo delirante, ya que el
paciente se siente desasosegado, e incluso perplejo (p. ej., la persona sabe que algo está
ocurriendo, algo que le atañe, aunque no sabe exactamente qué es, se siente como si lo
hubieran "drogado" y "atontando"); y los recuerdos delirantes, que consisten en la
reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente "recuerda"
algo que es claramente delirante (p. ej., sabe que es el rey del mundo, porque recuerda que de
pequeño usaba una cuchara con un escudo para tomar la sopa).

Con respecto a la relación entre delirio y memoria, hay otros fenómenos

psicopatológicos en los que los recuerdos quedan afectados por la temática del delirio. Por
ejemplo, Jaspers (1913) denominaba alucinaciones de la memoria a aquellas experiencias en
las que el paciente afirma tener recuerdos de hechos que sucedieron cuando no estaba
plenamente consciente (por efectos de la anestesia, la hipnosis o drogas) y está convencido de
que en ese estado, le hicieron algo sin que él lo pudiera impedir (p. ej., introducirle un

75
micrófono en el estómago cuando lo operaron de apendicitis).

Por lo que se refiere a la clasificación de los delirios según sea el contenido sobre el que
versan, a continuación se recogen los más comunes:

a)Delirio de ser controlado o de pasividad. Creencia de que los pensamientos,

sentimientos, impulsos, actos, etc. no son propios, sino que están impuestos por
alguna fuerza externa. No se incluye la mera convicción de que uno actúa como agente
de Dios, de que es víctima de una maldición o del destino o el hecho de no ser
suficientemente asertivo ante las presiones externas. Delirios típicos en esta categoría
son la transmisión del pensamiento (creencia de que los pensamientos salen de su
mente y llegan a la de otras personas), la inserción del pensamiento (creencia de que
el propio pensamiento ha sido introducido desde fuera en su mente), el robo del
pensamiento (creencia de que le quitan sus pensamientos), etc.

b)Delirio somático. El contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo

(p. ej., el cerebro está podrido). También pueden ser consideradas ideas delirantes
corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo (p. ej., creer
que una parte del cuerpo está muy deformada a pesar del desacuerdo de los
observadores). Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes
corporales cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura
del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.

c)Delirio de celos. Convicción delirante de que la pareja es infiel.

d)Delirio de grandeza. Exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento

o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa (tener una misión
especial), o creer que se poseen ciertas propiedades corporales, o intelectuales, o de
otra clase.

e)Delirio de pobreza o ruina. La persona cree que ha perdido o perderá todas, o casi todas,
sus posesiones materiales.

f)Delirio de referencia. Convicción de que los acontecimientos, los objetos o las

personas tienen un sentido particular y no habitual ("el presentador de la televisión, al
despedirse, me está enviando un mensaje a mí"). Si la idea delirante de referencia se
articula en una temática persecutoria, entonces puede hablarse también de delirio de
persecución.

g)Delirio extraño o extravagante. Falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y

sin base real posible (p.ej., un hombre cree que cuando le operaron de apendicitis en la
infancia, los extraterrestres le colocaron un dispositivo en la cabeza, con cables a
través de los cuales puede oír sus voces).

76
 h)Delirio nihilista. El tema gira en tomo a la no existencia del yo (o de alguna de sus
partes), de los demás y del mundo ("el mundo se ha terminado", "nunca más tendré
cerebro", "no necesito comer porque estoy hueco"). Un delirio somático puede ser
nihilista si se enfatiza la no existencia del cuerpo o parte de él.

i)Delirio de persecución. Convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada,

engañada, perseguida o vícti ma de una conspiración. Se recomienda no usar el término
"idea paranoide" porque sus significados son múltiples y contradictorios. A veces se ha
empleado para designar las ideas que están presentes en el subtipo paranoide de la
esquizofrenia.

j)Delirio de culpa. Convencimiento de haber realizado acciones reprobables que han

afectado negativamente a otras personas. Pueden creer que han cometido pecados
graves, que merecen castigo, etc.

k)Delirio de amor o erotomanía. Creencia de ser amado por otra persona, generalmente de
rango superior, pero por diversas razones, no puede relacionarse con la persona.

Cuando hay un conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona con un tema o
acontecimiento, o una idea delirante posee elaboraciones múltiples, se suele calificar como
delirio sistematizado. Si el contenido es consistente con el estado de ánimo depresivo
(relacionado con temáticas en torno a incapacidades, culpas, enfermedad, muerte, nihilismo o
castigos que el sujeto cree merecer) o maníaco (relacionado con sobrevaloración del poder, la
valía, los conocimientos o la identidad personales, o con relaciones especiales con la
divinidad o con personas famosas) se suele calificar como congruente con el estado de ánimo.

B) Ideas sobrevaloradas

Se trata de ideas en las que la persona se implica emocionalmente, que determinan de una
manera importante su comportamiento, y que se mantienen con intensa convicción, puesto que
se creen justificadas. Son ideas "comprensibles", en términos de la experiencia y personalidad
del individuo, que al tener una fuerte carga afectiva, tienen una posición central en el sistema
de creencias del individuo. Mantienen muchos puntos de unión con los delirios, pero también
diferencias, ya que poseen cierto grado de validación consensual y normalmente se refieren a
cuestiones sociales, políticas o religiosas (p. ej., la importancia de la salud, de la belleza, del
trabajo, etc.). Además, aunque se mantienen firmemente, no son tan absurdas, increíbles o
ilógicas como los delirios. Por otro lado, pueden existir ideas sobrevaloradas en personas
"normales", es más, incluso cuando son muy intensas puede que no se las llegue a considerar
como síntomas de trastornos mentales, sino como manifestaciones de la personalidad
(Gradillas, 1998).

C) Obsesiones

77
 Las obsesiones se podrían definir como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos
persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como invasoras. Las personas que
las sufren pueden saber muy bien que sus obsesiones no tienen sentido y la mayoría han
intentado resistirse a ellas de algún modo, en algún momento de la evolución del trastorno. Sin
embargo, tales intentos suelen resultar infructuosos y la persona siente que difícilmente puede
deshacerse de ellas. Esta discrepancia entre la irracionalidad percibida y la necesidad
perentoria de realizarlas contribuye en gran medida al inmenso sufrimiento que suele
asociarse con este trastorno.

Estas ideas se pueden acompañar de actos compulsivos, aunque no ocurre siempre. Los
temas más frecuentes suelen versar sobre suciedad, contaminación, limpieza, comprobación,
orden, necesidad de simetría, acumulación, temas somáticos, religiosos, agresivos o sexuales,
que suelen ser reprensibles para quien los piensa, etc.

En la exploración de las obsesiones, hay que valorar de qué tipo son, su frecuencia, el
tiempo que ocupan a la persona, el modo en que interfieren en su vida, el reconocimiento de
irracionalidad, etc. Es importante resaltar que muchos pacientes obsesivos sufren múltiples
obsesiones, por lo que es necesario explorar otras obsesiones distintas a la identificada
inicialmente.

Existen diferencias entre las ideas sobrevaloradas y las obsesiones, siendo las más
importantes el que estas últimas son intrusivas, sin sentido, y la persona intenta resistirse a
ellas; características que no están presentes en las ideas sobrevaloradas, ya que ni se reconoce
que sean absurdas ni se lucha contra ellas.

Aunque las obsesiones (y las compulsiones) constituyen la sintomatología primordial del

trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden encontrarse en otros trastornos
psicopatológicos: esquizofrenia, depresión, trastornos por tics, etc.

D) Fobias

Aunque los rasgos clínicos más sobresalientes de las fobias son el miedo y la ansiedad, se
incluyen aquí por su contenido ideativo, ya que esas emociones suelen dispararse por los
pensamientos asociados a la situación u objeto que se percibe como amenazante: la
interpretación que se hace de una situación puede hacer que se produzca una respuesta de
miedo o de ansiedad o que ésta no se produzca. Existen muchos tipos de fobias, pero todas
ellas comparten las mismas características: son miedos desproporcionados en relación con la
situación, irracionales y no adecuados, ya que objetivamente no hay razones suficientes que
justifiquen tal reacción. Por ejemplo, una persona con fobia a las alturas puede sentir terror de
estar en el primer peldaño de una escalera. Además, no están bajo control voluntario y aunque
la persona puede reconocer su irracionalidad, no puede controlarlos ("no puedo hacer nada").

Además, la persona evita la situación temida, o bien la tolera con gran ansiedad y malestar.

78
Si la situación o el objeto fóbicos son muy específicos, el hecho de evitarlos puede no
interferir excesivamente en la vida de la persona. Sin embargo, en muchas ocasiones, la fobia
(p. ej., agorafobia, fobia social, etc.) impide llevar una vida normal y hace que se limite de
modo importante su trabajo, su vida de ocio, sus relaciones sociales, etc.

E) Preocupaciones

Por preocupación, normalmente, se alude a la prominencia y perseveración de uno o

varios temas o tópicos que son recurrentes en los pensamientos y conversaciones del paciente
(Trzepacz y Baker, 1993). En la exploración de las preocupaciones del paciente, se deben
identificar cuáles son los temas principales, si se refieren a situaciones del presente, del
futuro o del pasado, y si interfieren con otras actividades, tales como la concentración, el
sueño, etc. Es conveniente identificar el contenido ideativo de la persona (sobre sí misma y
sobre el mundo), para posteriormente poder delimitar su morbilidad. Así por ejemplo, la
persona puede presentar ideas de suspicacia y no necesariamente tener un delirio paranoide; o
manifestar experiencias de pasividad (como si sus actos no fueran suyos, sin dar una
explicación de qué o quién la produce) sin llegar a pre sentar delirios de control o pasividad.
Por tanto, en esta área hay que valorar si las preocupaciones de la persona toman la forma de
ideas fóbicas, ideas obsesivas, delirios, etc. Las preocupaciones pueden estar presentes en
multitud de cuadros psicopatológicos. Así, se pueden encontrar preocupaciones por la salud en
la hipocondría; por la imagen corporal en los trastornos alimentarios y dismorfofóbicos, etc.
Normalmente, las preocupaciones están relacionadas con las emociones, especialmente con la
depresión y la ansiedad. En el caso de la depresión, las preocupaciones (rumiaciones) suelen
girar sobre acontecimientos negativos del pasado, tomando en muchos casos la forma de auto-
reproches. En el caso de la preocupación ansiosa (worry), se refiere a pensamientos que están
relacionados con acontecimientos futuros, sobre los cuales la persona no sabe cómo van a
discurrir y qué es lo que va a pasar. Lo que preocupa aquí al individuo es que el resultado, lo
que vaya a suceder, sea negativo, lo que suele acompañarse de temor y de sentimientos de
ansiedad. Generalmente, el contenido de estos pensamientos se corresponde con aquellas
áreas de la vida que son más importantes para la persona (hijos, estudios, trabajo, cuestiones
económicas, etc.).

F) Ideación violenta

En la exploración psicopatológica es completamente necesario examinar la presencia de

ideas de violencia, tanto hacia uno mismo (ideación suicida) como a otros (ideación
homicida), desterrando el mito de que es mejor no hablar de ciertos temas para "no dar ideas al
paciente".

Por lo que se refiere a la ideación suicida, ésta puede variar en su intensidad, desde la
presencia sólo de ideas de muerte, pasando por el deseo de morirse, pero sin un plan
determinado, hasta el plan de suicidio y el intento suicida. En los grados más leves, la persona

79
puede desear o pensar en el suicidio como un escape a su situación, o una llamada de atención
o manipulación. En su forma más grave, la persona puede haber llegado a planear su muerte
(con más o menos detalle), previendo el momento, el medio, etc. Si la persona no habla
espontáneamente de las ideas de muerte, es totalmente conveniente preguntarle directamente.
Se puede empezar preguntando por pensamientos de "tirar la toalla" o deseos de estar muerto,
para introducir el tema (Kaplan y Sadock, 1997). Hay que valorar la frecuencia de ideas
suicidas, el grado de preocupación por ellas, si existe un plan, si la persona tiene acceso a los
medios, si ya se ha realizado alguna acción como hacer testamento, acumular pastillas, etc.

Desde un punto de vista epidemiológico es difícil predecir el intento suicida, aunque

existen algunos factores de riesgo que se pueden valorar (Trzepacz y Baker, 1993): intentos
anteriores, depresión, psicosis, abuso de alcohol, presencia de enfermedad física crónica o
terminal, etc.

Por lo que se refiere a la ideación homicida, ésta también puede variar en su intensidad,
desde el deseo de que alguien muera, al plan para matarlo. Dado que las amenazas de violencia
pueden predecir acciones violentas, es necesario valorar hasta qué punto estas amenazas son
realmente peligrosas, o son manipuladoras y sin verdadera intención (Kaplan y Sadock, 1997).
En cualquier caso, hay que adoptar una actitud prudente y pensar al inicio que pueden ser
potencialmente ciertas, ya que si las personas manipuladoras creen que no se les está tomando
en serio, puede que incluso lleguen a cometer algún acto violento (Kaplan y Sadock, 1997).

También es necesario explorar los antecedentes personales de violencia. Este tipo de

pensamientos puede encontrarse en los trastornos de personalidad antisocial, trastornos
delirantes, depresión, trastornos neurológicos, etc.

2.3.8. Exploración de la conciencia del sí mismo

El sentido de identidad se mantiene normalmente a un nivel no consciente (no explícito).

Podría definirse como una estructura profunda de conocimiento, mediante la cual las personas
construyen, implícita o tácitamente, patrones o esquemas relativamente invariantes y estables
acerca de sí mismos, del mundo y de su relación con el mundo. A pesar de los cambios que se
producen en la personalidad y en el cuerpo a lo largo de los años, y a los distintos roles
sociales, actividades y comportamientos que cotidianamente se llevan a cabo, el individuo
continúa siendo él mismo, posee la misma identidad, la cual es, además, exclusiva, única e
irrepetible, lo que garantiza la unidad y continuidad del ciclo vital.

Aquí se incluyen aquellas alteraciones que se refieren a la consciencia del propio "yo"
como individuo, es decir, formas patológi cas de sentir la mismidad. Estas anomalías pueden
producirse en un amplio espectro de trastornos psicopatológicos, ya que en todos existe
alguna alteración en el modo en que la persona piensa sobre sí misma y se estima o valora,
aunque existen también diferencias en función de la naturaleza específica del trastorno. Por
ejemplo, en muchos trastornos neuróticos (de ansiedad, somatomorfos, disociativos,

80
alimentarios, etc.) se dan con frecuencia cambios en la auto-imagen; en los trastornos
psicóticos, el sí mismo se puede alterar como parte de la pérdida del juicio de la realidad.

El modo en el que el yo es consciente de sí mismo no es un fenómeno simple, y al menos

hay que explorar cuatro áreas diferentes (Jaspers, 1913; Reed, 1988).

A) La consciencia de la actividad del sí mismo y de la realidad del sí mismo y del entorno

En primer lugar estaría la experiencia del yo en cuanto reconocido en la actuación

personal (la conciencia de la actividad del sí mismo). Todas las actividades se asocian con un
sentimiento de posesión personal, aunque normalmente no se es consciente de ello. Al
individuo "sano" le resulta lógico ser él mismo el que percibe, siente, tiene un determinado
estado de ánimo, piensa, habla, se mueve, etc. Sin embargo, en la esquizofrenia pueden ocurrir
experiencias de pasividad, que puede que estén en la base de los delirios de pasividad o
control, cuando la persona cree que sus actividades no son iniciadas por ella misma, sino fuera
de ella ("alguien está moviendo mi brazo", "mis pensamientos no son míos, son impuestos"),
síntomas que Schneider define como "de primer rango" para la esquizofrenia. Aunque este tipo
de experiencias puede darse en personas sin psicopatología (en los fenómenos de médium,
telepatía, revelación, etc.), sin embargo, en este caso las experiencias tienen validez
consensual y no se viven como angustiosas. Por otro lado, hay que distinguir estas
experiencias de lo que puede ocurrir en las obsesiones y compulsiones. En estas últimas la
creencia de que los actos le pertenecen a la persona está intacta, y aunque experimente sus
acciones en contra de su voluntad, sabe que es ella quien las realiza.

Por otro lado, también pueden haber alteraciones en la experiencia del yo en cuanto
reconocido como real (conciencia de la realidad del sí mismo). Ésta es la experiencia central
de los delirios nihi listas, que pueden ocurrir, por ejemplo, en las psicosis afectivas.
Alteraciones a este nivel, aunque menos pronunciadas, se encuentran en la despersonalización,
en la cual el individuo siente "como si" fuera irreal, o como si hubiera cambiado en algún
modo, o se siente "extraño a sí mismo". Cuando el cambio se produce en la consciencia del
mundo exterior se suele denominar desrealización. Suelen darse juntas, porque el yo y el
ambiente se tienden a experimentar como uno. En estas alteraciones, el paciente pierde el
sentimiento de realidad que tenía de él mismo o del entorno. En ambos casos, la persona sigue
siendo consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad
objetiva, pero "es como si" no fueran reales. La persona se siente como un actor en un
escenario, o como un espectador de una obra. También pueden sentirse como máquinas o
robots. Estas experiencias alteradas pueden encontrarse, además del trastorno de
despersonalización, en los ataques de pánico, la fobia social, la ansiedad generalizada, el
trastorno por estrés postraumático, la depresión, la esquizofrenia, en la intoxicación y
abstinencia de algunas drogas, etc., siendo también un síntoma frecuente en situaciones de
estrés intenso.

81
B) La consciencia de unidad del sí mismo

Implica la consciencia de ser una unidad en todos los momentos. En situaciones

normales, las personas consideran que su pensamiento, sus sentimientos y su conducta están
integrados, de tal modo que no es consciente de ese sentimiento de unicidad: se asume que se
es una persona. Este supuesto se pierde en algunas condiciones. El caso más extremo es el
trastorno de personalidad múltiple, en el que coexisten varias personalidades. Pero la
experiencia de desintegración o disociación, también puede darse en otras alteraciones. La
disociación podría definirse como una separación estructurada de los procesos mentales
(pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están
integrados. La disociación se considera uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, este
concepto va inextricablemente unido al de trastornos disociativos, pero también se puede
encontrar en otros trastornos, como en el trastorno por estrés agudo, en el que ocurre una
sensación de desapego y ausencia de reactividad emocional. A esta última experiencia, Reed
(1988) la denomina disocia ción del afecto. Las personas suelen describirlo como algo
parecido a estar drogadas, ser autómatas. Por otro lado, también puede ocurrir, como en la
fobia social, la disociación del ego, el sentir como si se estuviera fuera de uno mismo, poder
observarse y escucharse en tercera persona.

C) La consciencia de identidad del sí mismo

Implica la consciencia de la continuidad de la identidad a lo largo del tiempo. Esta

anomalía puede encontrarse en algunos pacientes esquizofrénicos, quienes a veces niegan que
sean siempre la misma persona, o afirman que en algún momento del pasado han cambiado
completamente de ser una persona a otra, o sienten que no son la misma persona que eran
antes del trastorno. Algunos lo expresan como un sentimiento de cambio, pero otros afirman
que murieron y volvieron a ser otra persona, que nacieron varias veces, etc. Esta alteración
completa del sentido de la identidad es exclusivamente psicótica. Sin embargo, en las
neurosis, en los trastornos de personalidad y en personas sin psicopatología pueden darse
sentimientos de pérdida de continuidad que son de menor intensidad que los cambios
psicóticos. La persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo que era, aunque el
sentido de la realidad nunca se pierde (esto es, no se llega a creer que sea otra persona). Esto
puede ocurrir después de una situación vital estresante o durante el desarrollo emocional sin
acontecimientos externos.

D) La consciencia de los límites del sí mismo

Esta experiencia hace referencia al yo en cuanto distinto del mundo exterior. Por tanto,
estas alteraciones se sitúan al nivel más primario de la experiencia del sí mismo: el de la
capacidad para diferenciarse del entorno. La persona siente que los objetos o las otras
personas están dentro de ella misma, o que forma parte de todas las cosas, que se ha diluido.
En algunos casos se habla incluso en tercera persona. Esta alteración puede aparecer en la

82
esquizofrenia, en la intoxicación por LSD, en algunos fenómenos relacionados con
experiencias místicas y religiosas (estados de nirvana, de éxtasis, etc.).

E) Otros aspectos a explorar

Además de estas cuatro alteraciones, también habría que explorar si existen anomalías en
la imagen o esquema corporal. Las personas tenemos consciencia de nosotros mismos y
consciencia de nuestros cuerpos, y aunque ambas consciencias se solapan, son sutilmente
diferentes. La imagen corporal es la representación mental del cuerpo, el modo en que se
representa el cuerpo en la mente. El cuerpo, la corporeidad del yo, tiene un doble papel, como
función y como objeto, y ambos pueden vivenciarse de manera distorsionada. Así, por
ejemplo, en la hipocondría, en otros trastornos somatomorfos, y en los delirios somáticos
pervive la creencia de que el cuerpo no funciona bien. Por otra parte, el aspecto físico del
cuerpo es parte del objeto del conocimiento (tanto privado como público) de la propia
identidad, y como objeto social, está sujeto a los estándares de belleza de un momento dado.
De este modo, aunque la mayoría de las personas, especialmente las mujeres, no están
totalmente satisfechas con sus cuerpos, esta alteración puede alcanzar grados
psicopatológicos en trastornos como la dismorfofobia, la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa. También puede haber perturbaciones importantes en la imagen corporal en las
alteraciones de la identidad sexual, como el transexualismo, en el que la persona tiene la
sensación de haber nacido en un cuerpo del sexo equivocado.

Por último, otro componente adicional de la conciencia de sí mismo es la auto-estima, el

valor que da el individuo a su propia identidad, la medida en que considera que se aproxima a lo
que le gustaría ser. Esto puede estar alterado en muchos cuadros, y se puede encontrar auto-
estima negativa en la depresión, fobia social, algunos trastornos de personalidad, etc. Pero
también puede darse una auto-estima exagerada, por ejemplo, en la manía, el trastorno de
personalidad narcisista, etc.

2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

Se pueden encontrar alteraciones de la esfera afectiva en muy diversos síndromes aunque,

desde luego, constituyen la característica principal de los trastornos emocionales (trastornos
depresivos y bipolares, y trastornos de ansiedad). Aquí no se van a describir estos trastornos,
ya que conforman una categoría diagnóstica específica con una sintomatología compleja y,
aunque una parte importante de esa sintomatología se refiere al ámbito emocional, también
están alteradas otras áreas psicológicas. Además, también hay que recordar que las
alteraciones afectivas son una característica importante en muchos otros trastornos
psicopatológicos y condiciones médicas.

A la hora de evaluar esta área, hay que tener en cuenta que las emociones y los afectos
son, en sí, respuestas normales. Por tanto, para emprender la exploración psicopatológica de la

83
afectividad, y diferenciar entre psicopatología y "normalidad", es necesario considerar, al
menos, los aspectos que se señalan a continuación. La forma de aparición: si hay presencia de
estímulos, patrones diurnos, factores situacionales, etc.; el grado de adecuación: si el afecto
es apropiado o congruente, valorando si existen discrepancias entre lo que la persona dice y su
conducta no verbal; las discrepancias con el contexto; el rango de la respuesta afectiva: se
refiere a la variedad de tipos de afectos que la persona es capaz de expresar; el grado de
proporcionalidad o intensidad: es decir, la relación entre la intensidad de la reacción
emocional y el estímulo que la provoca; el grado de reactividad: se refiere a los cambios
afectivos en función de la situación, vivencia, etc. Hay que evaluar si la persona es reactiva y
responde emocionalmente a los diversos contextos; el grado de movilidad: hay que valorar si
el afecto se ve constreñido, fijo, inmóvil o excesivamente lábil.

Un problema importante a la hora de clasificar las alteraciones afectivas alude a una

cuestión terminológica y conceptual. Aunque en el lenguaje cotidiano podemos utilizar
indistintamente términos como afecto, sentimiento, emoción, estado de ánimo, etc., lo cierto
es que existen diferencias importantes entre ellos. Aquí nos vamos a centrar sólo en la
distinción que existe entre estado de ánimo y afecto. Por "estado de ánimo" o "humor"
generalmente se alude a cómo se responde predominantemente a los acontecimientos con una
emoción determinada; estas predisposiciones, estables y más o menos permanentes, pueden
condicionar la percepción que el sujeto tiene del mundo. Por su parte, los "afectos" se refieren
a estados emocionales o expresiones afectivas que pueden variar momento a momento.
Utilizando un símil bastante ilustrativo, se podría decir que el estado de ánimo sería el clima,
mientras que el afecto sería el tiempo que hace hoy.

En primer lugar, y por lo que se refiere a la exploración del estado de ánimo, ésta se debe
hacer a lo largo del curso de la entrevis ta, valorando tanto los indicios no verbales (movilidad,
postura, mímica, entonación, etc.) como los verbales, y pidiendo a la persona que nos informe
con sus propias palabras sobre su estado emocional. Hay que tener en cuenta que las palabras
que utiliza el paciente para describir su humor pueden tener un significado distinto del
estrictamente psicopatológico, por lo que hay que animarle a que elabore sus respuestas,
preguntando qué es lo que quiere decir exactamente cuando dice que está triste, nervioso,
deprimido, etc. También hay que evaluar la intensidad de las emociones de las que informa, si
el estado de ánimo actual difiere del estado de ánimo "típico" del paciente, si hay variaciones
diarias, etc.

A la hora de describir el estado de ánimo en la historia clínica o el psicopatograma es

deseable utilizar las propias palabras de la persona, pero también es conveniente describirlo
utilizando los términos psicopatológicos más comunes (cuadro 2.1).

Cuadro 2. 1. Clasificación de los estados de ánimo

84
 Eutimia Se considera el estado de ánimo normal.
Implica la ausencia de estados depresivos y
eufóricos.
Disforia Estado de ánimo displacentero, molesto
( depresión, ansiedad, irritabilidad). Etimo-
lógicamente significa malestar.
Hipotimia o tristeza patológica Estado de ánimo decaído, la persona se
siente apenada, triste, afligida. (Algunos
autores utilizan el término "distimia", aun-
que etimológicamente este término haría
referencia a toda disfunción del humor.)

Euforia Sentimiento exagerado de bienestar, la per-

sona se siente llena de energía, optimista, ale-
gre, con una auto-estima elevada También
se ha denominado estado de ánimo expan-
sivo, elato, elación o alegría patológica
Enfado e irascibilidad Sentimientos de tensión, irritabilidad, asocia-
dos a fácil provocación de disgusto o ira.
Ansiedad Sentimientos de nerviosismo, miedo, temor
(incluso pánico), preocupación, tensión, etc.

Por lo que se refiere a los afectos, y como antes señalábamos, éstos hacen referencia a
variaciones más transitorias en el estado emocional. Es deseable evaluar y describir por
separado el afecto y el estado de ánimo. A continuación se describen las alteraciones más
comunes:

a)Labilidad afectiva. Se refiere a cambios rápidos en el estado de ánimo, que pueden estar
provocados, o no, por estímulos externos. Las emociones duran poco tiempo y la
persona puede pasar rápidamente de una emoción a la contraria. Puede estar asociada
con incontinencia afectiva, pero no alude a la misma alteración, ya que en la
incontinencia lo que está alterado no es la emoción en sí sino su control. Puede
encontrarse en trastornos de personalidad histriónicos, episodios maníacos, trastornos
delirantes, demencia, delirium y otros trastornos neurológicos.

b)Incontinencia afectiva. En este caso existe una falta de control de la expresión afectiva,
la cual es desmesurada. El individuo no puede dominar sus emociones, que surgen de
un modo rápido e intenso. Puede ocurrir que la persona sea consciente de que no
siente tan intensamente esos afectos, pero no puede controlar su expresión emocional.
Se puede encontrar en trastornos orgánicos como los procesos demenciales, retrasos

85
 mentales, etc., y también en muchos trastornos mentales.

c)Ambivalencia afectiva. Se trata de la coexistencia de sentimientos positivos y negativos

con respecto a la misma vivencia. No es que se alternen, como en la labilidad, sino que
coexisten. Pueden encontrarse en la esquizofrenia, en algunos trastornos de
personalidad, etc.

d)Rigidez afectiva. Se trata de una alteración que afecta al rango y a la capacidad de

modulación afectiva. En este caso, el individuo presenta determinados sentimientos,
pero éstos persisten con independencia de la situación. Esta inflexibilidad afectiva no
debe confundirse con la indiferencia, ya que en este caso no es que no existan afectos,
sino que lo que está alterado es la permanencia de los mismos. Esta alteración se
encuentra en la esquizofrenia, especialmente en la desorganizada, en las demencias, en
las depresiones y episodios maníacos, en la ansiedad generalizada, etc.

e)Indiferencia afectiva, frialdad afectiva, embotamiento afectivo, apatía. Consiste en una

dificultad para responder afectivamente y para modular la respuesta emocional. Sería
el sentimiento de falta de sentimientos. La persona se siente afectivamente apagada,
no experimenta apenas sentimientos y emociones (ansiedad, rabia, tristeza, alegría,
etc.). Esta alteración afectiva puede recibir muy diversos nombres, incluidos los de
apatía, pobreza afectiva, etc. Se suele denominar afecto embotado cuando se encuentra
en algunos tipos de esquizofrenia (especialmente en la desorganizada), en el trastorno
de personalidad esquizoide, en retrasos mentales, trastornos demenciales, delirium,
etc. Se denominan apatía en el caso de la depresión, cuando el paciente tiene
reacciones afectivas muy disminuidas. También se ha denominado indiferencia, o más
concretamente "bella indiferencia" a la ausencia de respuesta emocional ante una
aparente enfermedad física que se encuentra en algunos trastornos histéricos (la "belle
indifference"). Por último, también se puede encontrar indiferencia afectiva, aunque de
modo distinto a los anteriores, en los trastornos de personalidad antisocial, en los que
las personas parecen no mostrar ansiedad ante el castigo o ante otras situaciones de
peligro, ni parecen responder emocionalmente al dolor de otras personas.

f)Paratimia, afecto discordante o inadecuado. Otros términos con los que también se
alude a esta alteración son afecto inapropiado, incoherente, disgregado, disociado, etc.
Con todos ellos se expresa que el afecto es dispar o inadecuado con el contenido de la
vivencia o el contexto en que se produce. Así, la persona puede reaccionar con tristeza
ante un acontecimiento alegre, o viceversa. Esta alteración se encuentra
fundamentalmente en la esquizofrenia, aunque también puede estar presente en otros
trastornos orgánicos (demencia, retraso mental, delirium, etc.).

g)Anhedonia. Consiste en la incapacidad para experimentar placer o agrado. Las tareas,

distracciones o diversiones que anteriormente producían respuestas afectivas
agradables han dejado de suscitar interés o ilusión, ya no provocan las emociones de

86
 antes. Esta alteración se presenta de forma más notable en la depresión, pero también
se puede encon trar en otros trastornos como el trastorno por estrés postraumático, la
esquizofrenia, etc.

h)Alexitimia. Etimológicamente significa incapacidad para expresar los afectos a través de

las palabras. En términos psicopatológicos, hace referencia a cuando la persona
muestra una escasa conciencia de sus estados de ánimo, expresa confusión con
respecto a los mismos, y encuentra difícil expresar sus emociones. Se puede
encontrar en muchos trastornos, como el autismo, la esquizofrenia, trastornos por
abuso de sustancias, el trastorno por estrés postraumático, trastornos neurológicos,
etc. Hay que tener en cuenta que la presencia de esta alteración puede hacer
especialmente difícil la evaluación del estado de ánimo de la persona.

Por último, se describen a continuación las emociones más importantes que se han de
valorar en la exploración psicopatológica:

A) Ansiedad

Se trata de una emoción que puede ser desde un sentimiento transitorio y totalmente
adaptativo, hasta un síntoma que acompaña muchos y diversos trastornos mentales y
condiciones médicas. Se habla de trastorno de ansiedad cuando esta emoción no es secundaria
a otro diagnóstico. Para ser catalogada como patológica, la ansiedad debe ser desadaptativa y
desproporcionada en relación con la amenaza. Constituye un estado de temor y preocupación,
que se acompaña de síntomas psicofisiológicos característicos de hiperactividad del sistema
nervioso vegetativo. En la exploración hay que mostrarse tranquilo y tranquilizador, animando
a la persona a expresar sus preocupaciones (Kaplan y Sadock, 1997). Hay que valorar tanto las
manifestaciones conductuales (por ejemplo, conductas de evitación, de seguridad, etc.), como
las cognitivas (preocupaciones, temores excesivos e irracionales, pensamientos catastrofistas,
etc.) y las somáticas (sudor, palpitaciones, temblores, rubor, taquicardia, etc.).

B) Depresión

Al igual que la ansiedad, el término depresión describe tanto un estado emocional, como
un síndrome y algunos trastornos; pero, además, la tristeza o estado de ánimo deprimido es una
emoción "normal", universal e incluso apropiada tras una pérdida, fracaso, etc. Esta emoción
puede estar presente en cualquier trastorno mental o condición orgánica. En la exploración de
pacientes deprimidos es conveniente mostrar empatía y apoyo, tranquilizando al paciente, pero
evitando un optimismo vacío y superficial. En este tipo de problemas hay que explorar:

-Los síntomas anímicos (tristeza, irritabilidad, ansiedad, etc.).

-Los síntomas motivacionales y conductuales (anhedonia, retardo psicomotor, etc.).

87
 -Los síntomas cognitivos (tanto por lo que se refiere al contenido, es decir, el tipo de
pensamientos que están presentes, como los distintos procesos y estructuras:
atención, memoria, etc.).

-Los síntomas físicos (sueño, apetito, molestias corporales, etc.).

-Los síntomas interpersonales (relaciones con los demás).

Por último, hay que insistir en la importancia, especialmente en el caso de la depresión,

de no olvidarse de evaluar la posible ideación suicida y la peligrosidad potencial.

C) Alegría patológica, euforia

Se trata de una alegría que no se corresponde con las circunstancias de la persona, que es
desproporcionada y a veces completamente inmotivada (Gradillas, 1998). Consiste en un
estado de ánimo elevado, expansivo, que suele estar presente en los episodios maníacos o
hipomaníacos, aunque no exclusivamente, ya que también puede estar presente en la
esquizofrenia, en la demencia y en otras condiciones orgánicas, etc. Hay que tener en cuenta
que estos pacientes pueden resultar divertidos, e incluso seductores, pero que también pueden
convertirse en molestos e irritantes, por lo que es muy importante establecer los limites de la
relación durante la exploración.

D) Hostilidad, ira, irritabilidad

Se trata también de emociones "normales", que pueden estar presentes en muchas

condiciones psicopatológicas, especialmente en los contextos de urgencias (intoxicación por
drogas o alcohol, psicosis, condiciones neurológicas, etc.). La ira se puede expresar tanto de
modo directo (verbalmente) como indirecto (posturas amenazadoras, tono de voz hostil,
acciones violentas, etc.). Para catalogarla como patológica hay que tener en cuenta la
desproporcionalidad, frecuencia, impulsividad, incontrolabilidad, etc. También puede darse una
hostilidad más controlada en formada de falta de cooperación, superioridad, resentimiento,
etc.

2.3.10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta, sexo, dolor y
estado general

En este apartado se encuentran aquellas alteraciones que tienen que ver con los patrones
de funcionamiento fisiológico que pueden afectar al estado general del paciente, al margen de
que en sí mismas puedan constituir el núcleo del trastorno.

A) Alteraciones del sueño

88
 A la hora de explorar los patrones de sueño, hay que tener en cuenta que hay grandes
diferencias individuales en la cantidad de sueño que necesitan las personas. Además, hay que
saber si el paciente está tomando algún fármaco que induzca al sueño, o si utiliza estimulantes
durante el día, puesto que estos hechos pueden estar camuflando, induciendo o perpetuando
estos trastornos. Hay que explorar tanto las alteraciones por defecto como por exceso. Por lo
que respecta a un patrón escaso de sueño, además de la afirmación de la persona de que no
siente necesidad de dormir (como sucede en algunos cuadros maníacos), el paciente puede
quejarse de que su sueño es muy ligero, que no acaba de descansar suficientemente, que le
cuesta mucho dormirse o que se despierta excesivamente pronto. El insomnio inicial es la
dificultad para conciliar el sueño, y se operativiza como tardar más de treinta minutos en
quedarse dormido. Acompaña frecuentemente a muchos trastornos mentales que se
caracterizan por una elevada activación, ansiedad y excitación. Por el contrario, el insomnio
tardío o despertar precoz consiste en despertarse entre una y tres horas antes de la hora
habitual con la dificultad de volver a conciliar el sueño. Suele ser más típico de la depresión.
Por último, el insomnio medio, consiste en estar despierto más de treinta minutos durante la
noche. Este último patrón puede tener la forma de insomnio intermitente, en el que la persona
se despierta varias veces a lo largo de la noche. Algunas de las preguntas que pueden guiar la
exploración serían: ¿cuántas horas duerme?; ¿cuánto tarda en dormirse desde que cierra los
ojos?; ¿cuántas veces se despierta?; ¿se suele despertar pronto y no puede volver a conciliar el
sueño, o lo hace de forma superficial (oye todo y cualquier ruido le molesta)?; ¿le suele costar
dormirse, aunque cuando lo logra, puede dormir entre 6 y 7 horas?; ¿se levanta cansado o
descansado?

Por otra parte, la persona puede verse aquejada de un patrón excesivo de sueño o
hipersomnia con respecto a las horas de sueño que el individuo necesitaba previamente. Esta
alteración puede presentarse en diversos trastornos neurológicos y en cuadros afectivos,
especialmente en la fase depresiva de un trastorno bipolar.

La alteración de estos patrones de sueño está estrechamente ligada a posibles alteraciones

en los ritmos biológicos; así, por ejemplo, es frecuente que el despertar precoz o insomnio
tardío lleve a la persona a sentirse peor por las mañanas e ir encontrándose mejor a medida que
pasa el día, mientras que la dificultad para conciliar el sueño o insomnio inicial correlaciona
con que el paciente se sienta mejor por la mañana y vaya empeorando hacia la tarde.

B) Alteraciones en el apetito y la ingesta

Las alteraciones en el apetito (y su correlato en el peso) también suelen acompañar al

cuadro general del paciente, al margen de que, como sucede en el sueño, puedan constituir en
sí mismo el núcleo central del problema como en el caso de los trastornos alimentarios
(anorexia o bulimia nerviosas) o de la conducta alimentaria (como la pica). La persona puede
quejarse de falta de apetito (inapetencia o anorexia) o de un incremento en el mismo
(hiperfagia), o de la ingesta en el sentido de un patrón de picoteo o de atracón que la persona

89
realiza para mitigar un estado de ánimo disfórico. Cuando estas alteraciones en la ingesta
empiezan a afectar al peso, hay que evaluar el impacto y la importancia que la persona otorga a
esas oscilaciones. Para explorar esta área suele ser útil preguntar por la descripción de las
ingestas del día anterior, así como la distribución horaria de las mismas.

Por lo que respecta a la sed, se denomina polidipsia a la sed excesiva (término que no se
utiliza cuando se trate del contexto del alcoholismo). Por otra parte, puede haber una
reducción total de ingestión de líquidos en el contexto de un negativismo generalizado en el
que el paciente se niegue a beber.

Por último, las alteraciones en este apartado no sólo pueden hacer referencia a la cantidad
de los elementos ingeridos, sino que también puede afectar a distintas peculiaridades
cualitativas de los mismos. Así por ejemplo, en los cuadros de trastornos alimentarios, la
persona rechazará comer alimentos de elevado contenido calórico; en el contexto de las fobias
a atragantarse, la persona evitará ingerir alimentos sólidos; y en el contexto de cuadros
delirantes, la persona puede negarse a comer alimentos y bebidas de determinados colores, o
sólo ingerir una combinación específica de colores, olores o formas.

C) Apetito sexual

Como indica Ludwig (1986) el apetito sexual es un indicador biológico sensible del
bienestar general del individuo. Por tanto, no es extraño que cuando la persona comienza a
tener problemas, también haya alteraciones en el impulso sexual y habrá que evaluar si existe
un déficit en su libido, o por el contrario existe un incremento en el apetito sexual y en su
actividad. Entre las dificultades de este apartado se encuentra la valoración de los criterios de
"normalidad", puesto que la conducta sexual es una de las más influidas por aspectos culturales
y de valores (incluidos los del clínico). Suele ser conveniente preguntar por la valoración que
hace la persona de su vida y actividad sexuales.

D) Dolor y estado general

El dolor, en sí mismo, puede ser el síntoma fundamental de un cuadro clínico, pero es

frecuente que el paciente se queje de dolores y malestar general en el contexto de un
problema que no tiene que ver directamente con alteraciones fisiológicas. Aunque pue da
pensarse que el dolor es una sensación específica ante una estimulación nociva, es mucho más
que eso, puesto que tiene una dimensión motivacional-afectiva y, por tanto, el dolor es sobre
todo una experiencia sensorial y emocional displacentera. No es extraño encontrar quejas de
dolores difusos en cuadros emocionales tales como la depresión o la ansiedad. De hecho,
muchos cuadros depresivos son vistos en primera instancia por médicos generales o
internistas, dado que el paciente se queja de molestias corporales difusas, astenia (pérdida de
energía) y fatiga en general. Si el curso del dolor es paralelo a los síntomas depresivos,
ansiosos o psicóticos, el diagnóstico probablemente sea el de estos últimos trastornos y no el

90
de alguna dolencia física (Kaplan y Sadock, 1997). Es importante obtener una historia
detallada del dolor que incluya la frecuencia y la duración de los episodios de dolor actuales y
pasados, y los factores que lo alivian o lo empeoran.

Por último, cabe mencionar las quejas que los pacientes pueden realizar en cuanto su
estado general, con respecto a molestias, cansancio, fatiga o sensación de pérdida de energía.
Aunque estas experiencias pueden estar en cualquier cuadro clínico, suelen ser muy habituales
en trastornos que impliquen una emocionalidad alterada como la depresión o la ansiedad.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

Para determinar los problemas de inteligencia del paciente hay que tener en cuenta su
historia personal, su nivel de formación, su historia laboral y sus nociones de cultura general.
Cuando no se tiene información sobre estos aspectos, o se sospecha de un déficit o un
deterioro, se debe administrar alguna prueba, bien haciendo que el paciente escriba, lea, o haga
alguna operación aritmética (es decir, si es capaz de funcionar al nivel básico para el que está
dotado), bien con pruebas estandarizadas como la prueba Mill Hill o las matrices progresivas
de Raven. Se puede inferir un trastorno del aprendizaje si hay discrepancia entre los resultados
del test y la habilidad y capacidad comprobada en su ejecución en las tareas de lectura y
aritméticas. En cualquier caso, es importante que las preguntas y las pruebas estén adecuadas
al nivel educativo y la formación de la persona para evitar bien la frustración, bien el
desinterés.

A continuación, se exponen algunas de las preguntas basadas en la propuesta de Kaplan y

Sadock (1997) para realizar la exploración de este apartado.

a)Conocimientos generales de la persona. Que el paciente dé tantos nombres como sepa

de cada una de las siguientes categorías: colores, animales, frutos y ciudades. A
continuación se formulan preguntas del tipo: ¿cuáles son los colores de la bandera
española?; ¿qué es un termómetro?, ¿a qué distancia está Valencia de Madrid?,
¿nombre tres estados de Oriente Medio?

b)Capacidad de pensamiento abstracto; capacidad para hacer generalizaciones válidas. En

este caso se trata de evaluar la forma en que el paciente elabora conceptos o maneja
ideas. Se realizan tareas de formación de conceptos (ejercicios de similitudes y
diferencias entre objetos) e interpretación de los significados de los proverbios
(cuanto más concreta sea la interpretación que da la persona, mayor deterioro). Otra
de las pruebas es la clasificación de objetos: se le presentan cuatro vehículos de
juguete; cuatro utensilios de juguete y cuatro muebles de juguete. Se le pide al
paciente que agrupe estos objetos según su finalidad y utilidad. La incapacidad para
crear tres grupos distintos indica una capacidad de pensamiento abstracto disminuida.

2.3.12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

91
 En esta área hay que explorar la adaptación del individuo a diversas situaciones sociales:
relaciones con personas del mismo sexo y del sexo contrario, relaciones ocasionales,
relaciones íntimas, relaciones con la autoridad, con la familia, en el trabajo o área escolar, en
grupos, en encuentros de "tú a tú", asertividad, capacidad de expresar sentimientos hacia los
otros, habilidades para iniciar y mantener relaciones sociales y conversaciones, etc. Hay que
tener en cuenta que los problemas en las relaciones interpersonales pueden surgir debido a las
características de la persona o del sistema interpersonal. Aquí sólo se va a considerar el
primer tipo de problemas aunque, obviamente, también es necesario explo rar el sistema
interpersonal o social del individuo, fundamentalmente, las relaciones de pareja y familiares, y
valorar si en estos ámbitos existe algún patrón psicopatológico que dispare o mantenga los
problemas del paciente.

No hay que olvidarse de que las personas se comunican con los demás, no sólo mediante
la comunicación verbal, sino también mediante otros canales no verbales. Estos últimos son
igualmente parte importante en el proceso de la interacción social. En este sentido, en la
exploración de esta área hay que tener también en cuenta aspectos tales como el olor corporal
(que puede reflejar falta de higiene, deseo de agradar, etc.), la vestimenta, los adornos de la
piel, la postura, los gestos, el contacto visual, etc. Es necesario tener en cuenta el papel que
desempeñan los aspectos culturales, ya que las diferencias entre culturas, importantes en toda
la exploración psicopatológica, son centrales a la hora de evaluar todos los aspectos que se
acaban de enumerar. La entrevista puede constituir un contexto muy útil para la evaluación de
estas cuestiones.

La conducta social es un área que puede estar alterada en gran variedad de trastornos. Por
ejemplo, los pacientes maníacos pueden no seguir las convenciones sociales y mostrarse
indebidamente familiares con personas que no conocen suficiente; los esquizofrénicos pueden
comportarse socialmente de un modo extraño, algunos se muestran hiperactivos y
desinhibidos socialmente, otros agresivos, otros alejados de todo contacto social; en los
individuos con ideas delirantes de suspicacia y perjuicio, estas creencias alteran las relaciones
interpersonales de muchos modos: malinterpretando cualquier acción o intervención verbal de
las otras personas, no confiando en los demás, respondiendo desproporcionadamente ante
cualquier cosa que considere provocadora, rechazando los contactos personales; en los
pacientes depresivos se puede encontrar aislamiento, escasez de actividades sociales, etc.

Un grupo de trastornos en los que es muy importante explorar el área de las relaciones
interpersonales, ya que suele estar muy frecuentemente deteriorada, es en los trastornos de
personalidad. A continuación se muestran algunos ejemplos de cómo puede verse afectada esta
área en estos cuadros psicopatológicos (Gradillas, 1998). Las personalidades del grupo A del
DSM, en su cuarta edición (paranoides, esquizoides y esquizotípicos), suelen caracterizarse
por la distancia interpersonal y la restricción emocional. Así, los esquizoides suelen mostrar
rasgos de asociabilidad y en los paranoides suele haber suspicacia y rechazo de relaciones. Por
lo que se refiere al grupo B (límite, histriónico, narcisista y antisocial) suelen ser personas
erráticas, emocionales y teatrales. En las personalidades antisociales suele estar presente la

92
propensión al engaño, la falta de empatía y la tendencia a transgredir las normas; en las
personalidades límites es frecuente encontrar inestabilidad en las relaciones; en las
personalidades histriónicas se puede dar deseo de ser el centro de atención, manipulación,
exceso de familiaridad, comportamiento seductor y exhibicionista, y necesidad de aprecio y
aprobación; en las personalidades narcisistas puede haber necesidad de trato especial,
admiración y abuso en las relaciones. Por último, las personalidades del grupo C (por
dependencia, evitación y obsesivo-compulsivas) suelen intentar limitar los riesgos. Así, las
personalidades dependientes suelen mostrar necesidad de apoyo, renuncia de
responsabilidades, deseo de agradar y preocupación excesiva por el abandono; las
personalidades por evitación se caracterizan por el miedo a la evaluación negativa por parte de
los demás y el deseo de aceptación en la personalidad por evitación; y las personalidades
obsesivas suelen mostrar unas relaciones muy formales, convencionales y secas.

2.3.13. Reacción del examinador

Por último, la exploración ha de terminarse con unas breves notas acerca de cómo el
entrevistador se ha visto afectado por la conducta del paciente; es decir, ¿le ha producido
simpatía, preocupación, tristeza, ansiedad, irritación, frustración, impaciencia o ira? El
examinador puede haberse encontrado cómodo y amigable, o haberse enfadado, haber sentido
miedo, o haberse frustrado en su intento de comunicarse con el paciente. También ha de
incluirse la opinión que el examinador tiene sobre la precisión de la información obtenida,
poner de manifiesto las inconsistencias que se hayan producido a lo largo de la exploración
(bien entre lo que se ha observado y el informe verbal del paciente, bien entre las diversas
afirmaciones del paciente), así como indicar si ha tenido dificultades en realizar la
exploración. Las notas clínicas han de fecharse.

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos

Los factores biológicos, psicológicos y sociales están íntimamente relacionados y

desempeñan un papel importante en la aparición, mantenimiento y exacerbación de los
trastornos mentales, resultando difícil intentar separar y delimitar el peso de cada uno de
ellos. Sin embargo, el conocimiento actual de los trastornos mentales permite afirmar que
algunas condiciones están relacionadas biológicamente con enfermedades médicas, drogas o
fármacos, sin que ello presuponga excluir el papel que puedan tener otros agentes
(psicológicos y sociales). Así, en la práctica cotidiana, el clínico se ha de preguntar si las
alteraciones que presenta la persona pueden estar total o parcialmente inducidas por algún
agente biológico, puesto que la psicopatología presente en los trastornos mentales inducidos
por factores biológicos puede ser similar, o incluso indistinguible, de la que aparece en el
resto de trastornos mentales. Es por ello que en la exploración psicopatológica resulta crucial
que el clínico evalúe la posible presencia de agentes biológicos que induzcan las alteraciones
que presenta el paciente. Tanto el diagnóstico, como el tratamiento de esa persona cambiará de
modo sustancial en función de cuál sea la respuesta a esa pregunta.

93
 La necesidad de ir elaborando un diagnóstico diferencial a medida que se realiza el
examen resulta siempre imprescindible y, desde luego, ineludible en el caso de la asistencia en
urgencias. De entrada, a la espera de pruebas más precisas, Kaplan y Sadock (1997) enumeran
una serie de características que son más indicadoras de organicidad, entre las que se
encuentra: que tenga un comienzo agudo (en horas, minutos, con síntomas destacados); que
sea el primer episodio; que hayan enfermedades médicas o lesiones intercurrentes; que exista
abuso de sustancias; presencia de síntomas neurológicos (pérdida de conciencia, convulsiones,
cambios en las características de una cefalea, cambios en la visión); y presencia de apraxia
constructiva (dificultades en el dibujo de un reloj, de un cubo, de la intersección de dos
pentágonos, etc.).

Por su parte, García Toro y González Guillén (1998) señalan que, pese a las semejanzas
aparentes en la sintomatología, una atenta observación puede revelar ciertas diferencias en las
manifestaciones psicopatológicas de los agentes biológicos. Para ello, habrá que fijar se en
una serie de signos y síntomas que, al estar presentes, hacen más probable que un cuadro
clínico esté inducido por agentes biológicos (trastornos médicos, fármacos, drogas o
tóxicos), y por tanto, se recopilan más indicios para solicitar la consulta de otros especialistas
y otras pruebas médicas y de laboratorio para confirmarlo claramente. Estas pistas no deben
considerarse como señales claras de presencia de factores biológicos, ya que no poseen valor
patognomónico por sí solas, sino que hay que considerarlas en su conjunto y relacionarlas con
el resto de la información de la historia y de la exploración. Así, y siguiendo a estos autores,
las condiciones inducidas por agentes biológicos, a diferencia de aquellas que no lo están, se
caracterizan por lo siguiente: nivel de consciencia disminuido o fluctuante; orientación
alterada en un orden determinado (temporal y espacial, finalmente personal); atención y
concentración disminuidas; más afectada la memoria reciente que la remota y mayor
probabilidad de amnesia anterógrada; en el área de la percepción, suele haber ilusiones
frecuentes y de haber alucinaciones son más frecuentes las visuales, olfativas o gustativas, con
contenido incongruente con el estado de ánimo; lenguaje disártrico o afásico, pobre,
perseverante, estereotipado o tangencial; en el área del pensamiento, si hay ideas delirantes
son más fugaces, sin sistematizar, estimuladas por el entorno y corregibles: el juicio (insight)
suele estar conservado; el funcionamiento cognitivo y la capacidad de abstracción están
deteriorados; en el ámbito de la afectividad puede haber labilidad afectiva y mayor agresividad,
sobre todo en el consumo de sustancias psicoactivas; el área psicomotora suele ser fluctuante
a lo largo del día; y suele haber somnolencia o hipersomnia.

Además de estas diferencias, existen otras que pueden ayudar al clínico en su diagnóstico,
como el inicio del trastorno (que puede ser insidioso o súbito, dependiendo del factor
biológico que lo provoque), la edad (mayor probabilidad si el individuo tiene más de 40 años;
en personas jóvenes hay que descartar el uso de drogas, y en ancianos el uso de fármacos
psicoactivos), los antecedentes psiquiátricos (son menos frecuentes tanto los personales
como los familiares), la ausencia de acontecimientos vitales precipitantes, la personalidad
previa (suele haber sido bien adaptada) y, por supuesto, la constancia o sospecha de
enfermedad médica, o de uso de fármacos o drogas que puedan relacionarse con la

94
psicopatología del paciente y que mantiene una relación temporal con los síntomas que
presenta.

El término "trastorno mental orgánico" ha dejado de utilizarse en el DSM-IV, agrupándose

estas alteraciones en tres secciones:

-Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos.

-Trastornos mentales debidos a una condición médica.

-Trastornos por consumo de sustancias.

A) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales orgánicos

El presente apartado se refiere a la primera sección, que se caracteriza,

fundamentalmente, por un deterioro de las funciones cognoscitivas o de la memoria, que
implican un cambio del nivel anterior de la actividad. El delirium ya se ha comentado en el
apartado de la exploración de la conciencia. En su exploración, además de las manifestaciones
clínicas, hay que tener en cuenta su etiología (enfermedad médica, sustancias o etiología
múltiple). Por su parte, la demencia se caracteriza por el desarrollo de múltiples deterioros
cognoscitivos, incluyendo la memoria, que se deben a los efectos de una enfermedad médica,
de una sustancia o de múltiples etiologías. Existen algunas pistas que pueden ayudar al clínico
a diferenciar entre un delirium y una demencia (García Toro y González Guillén, 1998): en el
primer caso siempre está presente una disminución del nivel de conciencia y son frecuentes
las alucinaciones (especialmente las visuales), lo que es raro en la demencia, sin embargo en
esta última, a diferencia del delirium, es frecuente que ocurra desorientación. Además,
mientras que el inicio del delirium suele ser brusco, con un curso fluctuante y posiblemente
reversible, en la demencia el inicio suele ser insidioso, el curso de empeoramiento progresivo
(o estable en el mejor de los casos) e irreversible. Por último, los trastornos amnésicos, que
también se han comentado en un apartado anterior, se caracterizan por una alteración de la
memoria inducida por un agente biológico, diferenciándose en función de su etiología. En el
cuadro 2.2 se ofrecen algunas pistas que pueden ayudar al clínico a diferenciar entre las
alteraciones de la memoria inducidas por agentes biológicos de las que ocurren en los
trastornos disociativos.

Cuadro 2.2. Pistas para el diagnóstico diferencial de la amnesia, basado en García Toro y
González Guillén (1998) y Ludwig (1986)

95

Amnesia d,soaaova
Etiología La pérdida de memoria y la
confusaón se desarrollan en el
contexto de estrés emocional.
Puede haber ganancias secun-
darias.
Inicio Abrupto.
y Edad: adolescentes o jóvenes
OJrso adultos.
ln1c,o y terminación abruptos.
Duración breve, aunque pue-
de cronificarse.
No hay fluctuación de sínto-
mas. excepto en relación con
el estrés.
Suele haber recuperación
completa.
Memona Pérdidas de memoria circuns-
crita a matenal ps1cológ1ca-
mente significativo.
Falla la infoonaci6n biográfica
Detenoro en la memoria
remota; rara vez la reciente.
Atmesia retrógrada
Amnesias locafizadas y selectivas;
rara vez generaliiada y connrua.
Relatos parad6j1cos y contra-
dictorios.
Orientación Desorientación personal sin
desonentación temporal y
espacial.
96
Amnesia 1nduoda
por agentes b,ológ,cos.
Síndrome amnésico
Los síntomas se desarrollan
en el contexto de una
enfermedad física o por el
uso de medicación o por
sustancias psicoactivas.
Insidioso (más frecuente} o
abrupto. según etiología
Edad: ancianos (más fre-
cuencia).
Duración transrtona o cró-
nica.
Los síntomas fluctúan de
manera impredecible.
La recuperac16n es lenta e
incompleta.
Pérdidas de memona de
material psicológicamente
sigruficatJVo y no significatjvo,
Falla tanto la información
biográfica como la no bio-
gráfica.
MCP más deteriorada que
MLP. Mayor deterioro en la
memona reciente que en la
remota. Ley de R,bott.
Amnesia anter6grada
Desorientación temporal,
posteriormente espacial. S1
se da la desonentación per-
sonal. es junto a desorienta-
oón espacial y temporal.
 Cognición Habilidades cognitivas preser- Déficit Puede haber confa-
vadas. bulación.

Juicio (1ns,ghi) Suele reconocerse la altera- Puede que no se reconoz-

ción de memoria. ca el déficit de memona o
lo minimicen.

Afectivodad Síntomas depresivos y actitu- Angustiados, perplejos. des-

des agresivas. concertados, afecto restnn-
gido, aunque superficial-
mente amigables.

Actividad • Pasividad, 1nd1ferenc1a. Puede haber agitación s1

están muy angustiados.

Tests Los resultados pueden ser Revelan deterioro.

~icológicos incongruentes. Puede esto- alte- No suele estar detenorada la
rada la memona inmediata memoria inmedata. De estir-
lo, habrá que sospechar la
presencia de delorium.

Interferencia No inteoíiere con el funciona- Interfiere con el funciona-

miento social y laboral. miento social y laboral

Personalidad • Problemas de adaptación. Frecuentemente adaptada.

previa • Alta sugestionabilidad. alta No mayor suscept1b1lidad
capacidad de ser hipnotizado5. de ser hipnotizados.

Historia previa • Puede haber historia anterior No hay historia anterior de

de conversión o lesiones. síntomas mentales.

Respuesta Los síntomas agudos mqoran Los tranquilizantes exace.-

terapéutica con tranquilizantes.
Responden a h1pnosrs y al test
de amital; también a la sepa-
ración de las circunstancias
estresantes.
ban los síntomas.
• No responden a la hipnosis
y suelen empeorar con el
test de amital.
No responden a los cam-
bios del medio.

Por último, hay que mencionar que existen una serie de instrumentos que son de gran
ayuda en la evaluación neuropsicológica, y cuya descripción va más allá del alcance de este
libro, como son la batería de Halstead-Reitan, la investigación neuropsicológica de Luria, la
bateria neuropsicológica de Luria-Nebraska, etc. También existen pruebas más breves y rápidas
que ayudan en la evaluación de esta área, como el Mini-Examen del Estado Mental (que se
encuentra en el apartado de "Material para el Terapeuta"), la Escala de Calificación de
Demencia de Mattis, etc. Todos estos instrumentos pueden ayudar al clínico a identificar la

97
presencia y naturaleza de alteraciones de la función cognoscitiva de origen orgánico.

B) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales debidos a condición médica

Existe una amplia variedad de enfermedades que pueden producir alteraciones

psicopatológicas: neurológicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, nutricionales,
endocrinas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias, etc. Hay que tener en cuenta que, en
algunas ocasiones, las primeras manifestaciones clínicas de estas condiciones o las más
llamativas o incapacitantes para el paciente pueden ser síntomas psicológicos (p. ej.,
enfermedad de Alzheimer, hipertiroidismo, enfermedad de Huntington, etc.). Por tanto, si tras
la exploración psicopatológica, se sospecha de la presencia de alguna condición médica, es
necesario recomendar que un especialista realice las pertinentes pruebas neurológicas y
médicas que ayuden a confirmar su diagnóstico. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las
personas con trastornos mentales, al igual que aquellas que no sufren estos problemas, suelen
presentar enfermedades médicas. Por consiguiente, para realizar el diagnóstico de "trastorno
mental debido a enfermedad médica" se ha de determinar si la relación entre el trastorno
médico y el mental es etiológica, ya que en muchas ocasiones las dos condiciones, aunque se
dan conjuntamente, no tienen relación diagnóstica (puede que exacerbe los síntomas,
complique el tratamiento o, simplemente, ser coincidentes). Algunas pistas que pueden ayudar
son: edad de inicio del trastorno mental y curso atípicos, síntomas asociados poco habituales,
características diagnósticas desproporcionadamente más graves de lo esperado (p. ej., pérdida
excesiva de peso en una depresión leve), déficit cognitivos más graves de lo esperado, etc.

Las alteraciones psicopatológicas que con más frecuencia se asocian a enfermedades

médicas son las siguientes (García Toro y González Guillén, 1998): por lo que se refiere a las
enfermedades neurológicas estarían, en primer lugar, aquellas condiciones que llevan a la
demencia y síndromes amnésicos, pero también existen otras muchas que están relacionadas
con la presencia de trastornos ansiosos, depresivos, maníacos y psicóticos. Respecto a las
enfermedades cardiovasculares y respiratorias, suelen estar más relacionadas con cuadros de
ansiedad y delirium. Los déficit nutricionales pueden dar lugar a una amplia variedad de
alteraciones, como son los cuadros ansiosos (en la anemia perniciosa) y depresivos, además
del delirium, la demencia, el síndrome amnésico (por déficit de vitamina B,). Las
enfermedades digestivas, como la encefalopatía hepática producida por la cirrosis hepática y la
hepatitis, también pueden estar asociadas con demencias, delirium, cuadros maníacos,
depresivos o ansiosos. Las enfermedades metabólicas y endocrinas pueden dar lugar a
trastornos de ansiedad (p. ej., hipertiroidismo), depresión (p. ej., hipotiroidismo) y delirium, e
incluso algunas de ellas pueden estar relacionadas con demencias, cuadros maníacos y
psicóticos. Por último, las enfermedades infecciosas e inflamatorias se relacionan, en su
mayoría, con la demencia y el delirium (p. ej., lupus, meningitis, encefalitis, etc.), pero
también pueden inducir cuadros ansiosos, depresivos, maníacos y psicóticos.

C) Exploración psicopatológica de trastornos mentales relacionados con sustancias

98
 La ingesta abusiva de cualquier droga (alcohol, nicotina, cafeína, anfetamina, cocaína,
alucinógenos, opiáceos, sedantes, feniciclidina, etc.), así como su intoxicación y abstinencia,
puede llegar a inducir un trastorno mental, del mismo modo que ocurre también con los
medicamentos (y sus efectos secundarios) y la exposición a tóxicos (plomo, arsénico, etc.).
Así, por ejemplo, según García Toro y González Guillén (1998), la mayoría de las drogas
pueden estar relacionadas con el delirium y los cuadros psicóticos (a excepción de la nicotina
y la cafeína), los cuadros de ansiedad (excepto los opiáceos) o la depresión (excepto la
cafeína y la nicotina). Pero no sólo las drogas, los fármacos que se prescriben para el
tratamiento de enfermedades médicas (analgésicos, anestésicos, antihistamínicos, etc.) y
psiquiátricas (neurolépticos, antidepresivos, etc.), o que son tomados por iniciativa propia,
también pueden estar relacionados con la presencia de estos trastornos. Además, hay que tener
en cuenta que las drogas y los fármacos pueden no sólo inducir, sino también exacerbar
cualquier psicopatología. Por tanto, es necesario explorar si existe consumo de alguna de
estas sustancias, y en qué grado, determinando también la posibilidad de que las alteraciones
se deban a la abstinencia de dichas sustancia. En la exploración se ha de preguntar siempre a la
persona si fuma, si consume alcohol, café, o cualquier otra droga (legal o ilegal), y en qué
medida, si está tomando algún fármaco, cuál, en qué dosis y si lo hace según las indicaciones
de algún médico. Hay que considerar la posibilidad de que la persona mienta sobre estas
cuestiones, por tanto, y si se considera necesario, puede que en algunos casos sea
recomendable solicitar algún tipo de análisis (de sangre y de orina) para poder confirmar esta
posibilidad.

Por último, también hay que considerar que la persona pueda haber estado expuesta a
algún tóxico (por ejemplo, pinturas, insecticidas, funguicidas, gases, etc.). Los efectos
psicopatológicos más conocidos son el delirium producido por el plomo y el arsénico, y el
síndrome amnésico producido por el arsénico (García Toro y González Guillén, 1998).

2.5. Materiales para el terapeuta

En este apartado el lector encontrará material que es de utilidad en la exploración

psicopatológica. En primer lugar, un cuestionario breve utilizado para evaluar rápidamente el
estado cognitivo de la persona, en segundo lugar, una guía pormenorizada para cuando se
requiere realizar una exploración en la que se sospecha daños neurológicos y, por último, una
serie de pautas en la ayuda de la formulación de hipótesis diagnósticas.

A) EL Mini-Examen del Estado Mental

También se le denomina "Mini-examen cognoscitivo" o, en lenguaje más coloquial,

"Minimental". Se trata de un protocolo estandarizado, que ha sido desarrollado por Folstein,
Folstein y McHugh en 1975, para analizar el estado cognitivo del paciente, mediante unas
pocas pruebas. Suele ser muy útil para los trastornos orgánicos, aunque también se puede
utilizar para explorar déficit cognitivos en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Hay

99
que tener en cuenta que cuando el paciente obtiene pocos puntos en esta prueba no se puede
asegurar la organicidad o el origen de tales déficit, y que se pueden producir falsos positivos,
especialmente debido a sesgos que no favorecen la evaluación de personas con baja educación.

MINIEXAMEN COGNOSCITIVO (MINI MENTAL)

ORIENTACIÓN
Dígame el dia....-...-.Fecha........- ..Mes........._...Estac,ón.......- ....Año......... ..-.. (5)•
,-
Dígame el hosplt.ll (o el lugar).-..- ......- ......._._.._..._..Planta._..._ .._ ....
Ciud,d..._ ..- ........_ .........Prc•11ncia-.........._......._ .._ ........_ ..._NaclÓO.....-.... .......-.(5)

r ==~1:~:7~Pe=~~:~:~._._... _._. . -.. . . . .

flJ/>CIÓN

CONCEN"IR.ACIÓN Y CÁLOJLO
1 ........... (3) J

S, oene 30 eums. me va dando de tres en tre~ ¡cuántos le van quedando?.... ,__. , , _ M ~

Repna estos números: 5-9·2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrás......- ..- ...........- ....- ......- ....- ...--..- ..·-·····-..-........... .......... (3)

MEMORIA
¿Recuerda las 3 palabras qtJe le he cbcho antes?_ _ _ _ _ _ _ __

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Se le muestra un boligrafo:"¡Qué es esto?". Rep!l.ase con el relo¡.......- ...- ....-
-
.._ ......(2)

Repita esta íra,e: ·•En un tngal habla cinco perros" .........( 1)

Una manzana y una pera son fruta~ ¡Ven:lad! ¡Qué son el f'OfO y el Yef'de!
¡Qué son un perro y un gato/..._..._.._ .._............- ...- ..............- ........................_. •........(2)

derecha.
L::::-.este.-...-.. . . con_._.la_mano
Cqa papel
. ._. _. _. _. _. dóblelo
. . . _._. __póngalo
. ._. ._. _cnoma
y
. . . . . ._. ._. _mesa
de la
. _. . •...- .•. (3)
Lea esto y haga lo que dice. CIERRE LOS OJO$..._.._._......._......._ ........... •....__(I)
,.. ~

Escriba una frase .........._ ..- ............_.._ .._...._.._ .._...............- ..........- ...- ..- ......_ .. (I)
Copie este dibu¡o:

~ .........( 1)

PUNT\JACJÓN lOTAI. -··•-!35)

NIVa DE CONCIENCIA (marcar)
Alerta. obnub<lación. estupor. coma '

En su aplicación se suele invertir unos 5-10 minutos. Con una puntuación inferior a 25 se

100
pueden sospechar alteraciones y con menos de 21 puntos ya indicaría deterioro cognitivo.

B) Pautas para la evaluación neurológica (Kaplan y Sadock, 1997)

1. Funciones corticales

1. Observación:

-Conducta.

-Humor y afecto.

-Habla y utilización del lenguaje.

-Cualidad de la articulación.

-Elección de las palabras.

-Coherencia del pensamiento.

-Atención.

-Tiempo de respuesta.

-Memoria para los acontecimientos.

2. Pruebas específicas:

a) Orientación:

-Persona: ¿Cómo se llama? ¿Dónde vive actualmente? ¿Está casado? ¿Cuál es su trabajo?

-Lugar: ¿Dónde se encuentra ahora? ¿Cómo ha venido hasta aquí?

-Tiempo: ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Cuál es la estación de las últimas
vacaciones?

b)Atención: repetición de dígitos, hacia delante y en sentido inverso.

Concentración: restas seriadas de 7 en 7 o de 3 en 3 a partir de 100.

Memoria general: pruebas de aritmética elemental, recuerdo de tres nombres después de

5 minutos, nombrar a los seis últimos jefes de Gobierno.

c) Memoria específica:

101
 -Remota: nombres de los niños, cumpleaños, fecha de la boda, nombre de soltera de la
madre.

-Pasada reciente: recuerdo de acontecimientos de los últimos meses.

-Reciente: desayuno, tests realizados ayer, titulares de periódicos, nombre del

examinador.

-Inmediata: repetición de dígitos al derecho y al revés.

d) Habla y lenguaje: nombrar las partes de un reloj de pulsera. Elección de palabras: seguir
órdenes de 2 y 3 palabras. Articulación: leer en voz alta, escribir un párrafo.

e)Viso-espacial: dibujar la esfera de un reloj.

Viso-motor: copiar figuras, dividir una línea en dos partes iguales.

II. Funciones motrices, sensoriales y reflejas (anotar velocidad, fuerza y coordinación de

movimientos)

1. Observación:

-Marcha.

-Posición de pie.

-Presencia o ausencia de temblor.

-Movimientos involuntarios.

-Anomalías en el tono muscular.

-Coordinación.

2. Pruebas específicas:

a)Olfato: determinar el olor de: jabón, café, tabaco y vainilla en cada fosa nasal.

b)Vista:

-Campos visuales: comprobación de confrontación.

-Pupilas: tamaño, reactividad a la luz, acomodación.

-Movimientos oculares: rango y cualidad.

102
 -Fondo de ojo: inspección cuidadosa.

c)Oído: pruebas con diapasón, audiometría.

d)Cara:

-Sensación: alfiler y bastoncillo de algodón, reflejos corneales.

-Musculatura: arrugar la frente, enseñar los dientes, cerrar ojos y labios con fuerza.

e)Lengua: inspeccionar decoloración, pérdida de papilas, atrofia, fasciculaciones

f)Mandíbula: temblor de mandíbula, reflejo bucal y de succión.

C) Guías para estructurar la información y generar hipótesis diagnósticas

A continuación se presenta una lista de preguntas que pueden ayudar al clínico a organizar
la información con el fin de analizar cuál es el problema que presenta la persona una vez
realizado el psicopatograma. Este listado no agota las posibles cuestiones que son
susceptibles de ser planteadas, sino que sólo constituyen una guía general.

-Análisis de la existencia de síntomas psicóticos: ¿Manifiesta el paciente signos y

síntomas que signifiquen una alteración grave del juicio de la realidad (p. ej.,
alucinaciones, delirios, graves alteraciones formales del pensamiento, etc.)?¿Es la
primera vez que manifiesta síntomas psicóticos? ¿Puede que los esté produciendo
alguna situación estre sante?Si hay alucinaciones ¿de qué modalidad son? ¿Cuál es la
interpretación que la persona hace acerca de ellas? Si hay delirios, ¿son congruentes o
incongruentes con el estado de ánimo del paciente? ¿Están sistematizados? ¿Está
presente alguno de los "síntomas de primer rango" que indicaba Schneider, tales como
delirios de pasividad o de control, eco del pensamiento, alucinaciones imperativas,
etc.? ¿Puede que los síntomas estén inducidos por algún agente biológico (enfermedad
médica, consumo, intoxicación o abstinencia de alguna sustancia, etc.)? ¿Se relacionan
con alguna situación fisiológica determinada como falta de sueño, etc., o con algún
contexto ambiental particular?

Análisisde la existencia de síntomas afectivos: ¿Están estos síntomas asociados con

alguna situación que los precipite o acentúe? ¿Ha habido algún cambio en la vida o en
las actitudes del paciente que sea concurrente con la aparición de los síntomas?
¿Existe algún factor que esté relacionado con la atenuación o la remisión del síntoma?
¿Existen síntomas físicos asociados, tales como palpitaciones, cefalea, dolor torácico,
disminución en la sensibilidad de las extremidades, respiraciones rápidas, sudoración,
mareos, etc.? ¿Puede que los síntomas estén inducidos por algún agente biológico
(enfermedad médica, consumo, intoxicación o abstinencia de alguna sustancia, etc.)?
¿Se relacionan con alguna situación fisiológica determinada como falta de sueño, etc.,

103
 o con algún contexto ambiental particular?

-Análisis de la existencia de alteraciones de la personalidad y la conducta: ¿Cuál es y ha

sido la relación que el paciente mantiene con personas cercanas, tales como amigos,
familiares, pareja, jefes? ¿Cuál es la respuesta típica del paciente en situaciones de
pérdida, decepción o éxito? ¿Cuál es la actitud del paciente con respecto al
entrevistador y la respuesta del entrevistador al paciente?

-Análisis de la existencia de síntomas orgánicos: ¿Hay síntomas de obnubilación,

desorientación, alteraciones en la atención y concentración? ¿Ha habido un cambio en
el funcionamiento de la memoria o en las capacidades cognitivas? Si lo ha habido ¿ha
interferido de algún modo en su funcionamiento habitual? ¿Hay síntomas neurológicos
tales como pérdida de conciencia, convulsiones, traumatismos craneo
encefálicos,cambios en las características de una cefalea, cambios en la visión, etc.?
¿Existen alucinaciones o ilusiones, sobre todo no auditivas? ¿Existen indicios de
síntomas agudos transitorios asociados con drogas o "ataques" orgánicos? ¿Existen
antecedentes de consumo de drogas?

Cuadro resumen

-Exploración de la apariencia, comportamiento durante la evaluación y la conciencia de

enfermedad. Anótese la primera impresión que causa el paciente al evaluador. Se ha de
registrar la edad (real y aparente), vestimenta, aseo, características y marcas físicas,
postura, contacto ocular, la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y al
evaluador y el grado de apercibimiento que tiene de su problema y de su gravedad.

Exploraciónde la actividad motora y de la conducta intencional. Comprende tanto los aspectos

cualitativos como los cuantitativos del comportamiento motor de la persona. Hay que
estar atento a todas las conductas no verbales durante la entrevista. Se ha de evaluar el
rango y nivel de actividad (desde inmovilidad total a hiperactividad), si la actividad
motora está enlentecida o si es excesiva o inapropiada, si existen alteraciones en los
movimientos inducidos, en los involuntarios, en los voluntarios y en la conducta
intencional. También se han de explorar los movimientos expresivos (de la mímica).

-Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se ha de determinar la lucidez y

el nivel de conciencia, valorando el estado general de alerta, el estado de
funcionamiento cognoscitivo de los sentidos (si es capaz de darse cuenta de lo que le
ocurre a él y a su alrededor) y la capacidad de atender, concentrarse y responder a la
entrevista. Se ha de explorar también la orientación en el tiempo, espacio y persona.

Exploraciónde la memoria. Evaluar tanto la retención y el recuerdo inmediato, como la

memoria reciente y remota. Compárese el informe que el paciente expone de su vida

104
 con el que dan otras personas cercanas. Explorar si existen deterioros selectivos de la
memoria para acontecimientos o períodos concretos. Preguntar al paciente si suele
olvidar cosas, y cuál es su actitud hacia sus "olvidos". Registrar cualquier evidencia de
confabulaciones o falsas memorias. En caso de trastorno orgánico, especifíquese en
detalle la relación entre la condición biológica y la amnesia anterógrada y retrógrada.

-Exploración de la percepción e imágenes mentales. Preguntar al paciente acerca de

alteraciones perceptivas en todas las modalidades. Determinar si se trata de
distorsiones o engaños, y si aparecen alucinaciones (anotar si existen indicios de estos
engaños en la misma entrevista). Explorarla naturaleza y complejidad de estas
alteraciones, si existen circunstancias que la provoquen (drogas, falta de sueño, etc.), y
las reacciones o interpretaciones por parte del paciente.

Exploraciónde la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Se debe observar y anotar la

fluidez del discurso, su velocidad y ritmo, gramática, sintaxis y vocabulario utilizados,
si existen dificultades para comprender o responder preguntas, la cualidad del habla
(cantidad, volumen, articulación, espontaneidad, fonación, etc.). Registrar el flujo de
los pensamientos del paciente, si éstos son lógicos, coherentes y pertinentes, o si, por
el contrario, hay indicios de pérdidas de asociaciones, fuga de ideas, bloqueos,
tangencialidad, etc.

-Exploración del contenido del pensamiento. Preguntar al paciente por sus preocupaciones y
creencias principales. Registrar si los contenidos de éstas son excesivos, "increíbles",
absurdos, ilógicos, fantasiosos, etc.; si son compartidas por otras personas, cómo han
comenzado a mantenerse; el grado de firmeza, de implicación personal y de
convencimiento, cómo interfieren en su vida cotidiana, etc.Valorar si las
preocupaciones de la persona toman la forma de delirios, ideas obsesivas,
sobrevaloradas, fóbicas, etc. Preguntar explícitamente al paciente sobre ideación
suicida.

-Exploración de la conciencia del sí mismo. Preguntar por creencias y preocupaciones acerca

del sí mismo. Explorar si la persona es capaz de diferenciar entre ella misma y el
mundo exterior, si se considera como "irreal' o que no existe, si tiene sentimientos
extremos de separación del yo o del ambiente, si reconoce que sus pensamientos,
actos, etc. son suyos, si cree que ha cambiado totalmente en algún momento, si existen
experiencias disociativas. Rastrear también su imagen corporal, su auto-concepto y
auto-estima.

-Exploración de los afectos y emociones. Preguntar por el estado de ánimo predominante de

la persona (deprimido, ansioso, etc.). Explorar la naturaleza y expresión de los afectos
de la persona, prestando atención a si son apropiados, si existen cambios, si están

105
 ausentes, si hay presencia de estímulos, patrones diurnos, la variedad de afectos que es
capaz de expresar, el grado de intensidad, reactividad y movilidad de los afectos.
Obsérvese la constancia del estado de ánimo durante la entrevista y cómo se
manifiestan los afectos.

-Exploración de las funciones fisiológicas. Explorar tanto las alteraciones por defecto como
por exceso. Preguntar por pautas de sue ño (insomnio, hipersomnia, etc.), apetito y
hábitos de ingesta, actividad sexual y molestias físicas.

-Exploración de la inteligencia. Evaluar, al menos, los conocimientos generales de la persona

y su capacidad de pensamiento abstracto.Valorar el vocabulario utilizado por el
paciente y su grado de comprensión a lo largo de la entrevista. Tener en cuenta el nivel
educativo de la persona. Si se sospecha de deterioro intelectual, se ha de utilizar una
prueba específica.

-Exploración del órea social y de las relaciones interpersonales. Explorar la adaptación del
individuo a diversas situaciones sociales.

-Reacción del examinador. Anotar cómo el entrevistador se ha visto afectado por la conducta
del paciente y su opinión sobre la precisión de la información obtenida.

-Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos. Explorar si el

trastorno mental puede estar inducido por un trastorno neurológico, por enfermedad
médica o por alguna sustancia (droga, fármaco o tóxico). Solicitar pruebas médicas y
de laboratorio si fuera necesario.

Exposición de un caso clínico

Resultados de la exploración psicopatológica de F.T.

Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia de

enfermedad. Durante su ingreso se mostró muy agitada. Aparentaba más edad de la que tenía y
su aspecto era bastante desaliñado. En posteriores entrevistas su aspecto mejoró. Se mostró
colaboradora, aunque algo recelosa. No había conciencia de enfermedad.

Exploración de la actividad motora y de la conducto intencional. Durante la entrevista

posterior al ingreso se observa inquietud psicomotora.

Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se encontraba bien orientada,

con un nivel adecuado de conciencia y no se observaron alteraciones atencionales durante la
exploración.

106
 Exploración de la memoria. No se encontró ninguna alteración.

Exploración de la percepción e imágenes mentales. La paciente relató tener engaños

perceptivos, en concreto alucinaciones auditivas (oía voces susurrantes), algunas de las cuales
eran imperativas (decir "Cambio y corto") y también táctiles pasivas (le aplicaban corrientes
eléctricas en los genitales). No se evidencia presencia de alucinaciones gustativas.

Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Su lenguaje es fluido y no

se observa presencia de bloqueos. Se evidencia alteraciones del lenguaje en el sentido de la
creación de neologismos ("gérminido").

Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas. La paciente

presentaba ideas delirantes, tanto de persecución (los demonios querían castigarla, sus
familiares podían haber hecho un pacto con los demonios, etc.) como de pasividad o ser
controlado (transmisión del pensamiento: creía que el personal del hospital sabía lo que
pensaba; inserción del pensamiento: creía que sus pensamientos habían sido introducidos por
el demonio). Estas ideas las mantenía con firmeza y alto grado de convicción, siendo difíciles
de rebatir y modificar. Niega ideación suicida u homicida.

Exploración de la conciencia del sí mismo. Se observaron alteraciones en la conciencia

de la actividad del sí mismo, ya que tenía experiencias de pasividad, que estaban en la base de
sus delirios de pasividad o control, al creer que sus pensamientos eran impuestos por una
fuerza exterior.

Exploración de los afectos y emociones. Presentaba un estado de ánimo disfórico, como

respuesta emocional a todo lo que le estaba ocurriendo. Se encontraba asustada y preocupada,
y en ciertos momentos, abiertamente hostil.

Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, conducta alimentaria y sexo. Rechazaba

comer cualquier cosa que no fueran huevos batidos, por temor a ser envenenada.

Exploración de la inteligencia. Durante la entrevista no se sospechó de ningún déficit o

deterioro. No se realizó ninguna prueba específica para su evaluación.

Exploración del área social y de las relaciones interpersonales. El padre de la paciente

informó de que había escasez de actividades sociales, que no tenía amigos y que sólo se
relacionaba con miembros de la familia. Por otro lado, y como consecuencia de sus ideas
delirantes de persecución, se habían comenzado a alterar también las relaciones
interpersonales con los familiares, ya que desconfiaba de que hubieran pactado con el diablo.

Reacción del examinador. Es de destacar el estado de angustia en el que se encontraba la

paciente por el temor a lo que pudiera suceder. Pese a la implicación emocional con sus
creencias, éstas no se articulan en una trama coherente o sistematizada. Llama la atención el
que cualquier persona se pueda involucrar indirectamente en su delirio.

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 Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos. No existía
indicios ni de condición médica, ni de uso de sustancias (droga, fármaco o tóxico).

Preguntas de autoevaluación

1.Antonio, justo cuando se disponía a entrar en la consulta, se quedó en el dintel de la puerta.

Permaneció detenido con un pie adelantado y otro en el aire, y así estuvo durante un
rato. Antonio presenta:

a)Parálisis ❑

b)Perseveración de la postura ❑

c)Ecopraxia ❑

d)Manierismo ❑

e)Conducta de seguridad ❑

2.María, paciente con síndrome amnésico, recibió la visita en el hospital de un grupo de

investigadores interesados en su caso. Le preguntaron qué es lo que hizo el martes de
la semana anterior y, pese a ser la primera vez que los veía, María contestó que pasó el
día con ellos haciendo las pruebas que le propusieron. Éste es un ejemplo de:

a)Confabulación ❑

b)Pseudología fantástica ❑

c)Amnesia reduplicativa ❑

d)Jamais vu ❑

e)Prosopagnosia ❑

3.Juan pensó "tengo que levantarme" y en ese preciso momento oyó "tengo que levantarme".
Asustado, empezó a mirar a su alrededor y volvió a pensar: "¿Cómo es posible si aquí
no hay nadie?", y entonces oyó "¿Cómo es posible si aquí no hay nadie?". Juan está
experimentando:

a)Transmisión del pensamiento ❑

b)Alucinación refleja ❑

c)Pseudoalucinación ❑

108
d)Eco del pensamiento ❑

e)Delirio de pasividad ❑

4.Federico se mostró muy contrariado durante la entrevista porque, de nuevo, le había

vuelto a ocurrir algo muy desconcertante: estaba tan tranquilo arreglando el coche,
cuando se dio cuenta de que estaba pensando en que tenía que manipular el motor para
que quedara estropeado. Federico se quedó muy sorprendido por haber pensado eso;
pero esta vez ya estaba prevenido: no haría caso, porque sabía perfectamente que eso
no lo podía haber pensado él; que ésos eran pensamientos que le habían introducido
los espías que le estaban martirizando. Federico presenta:

a)Idea obsesiva ❑

b)Idea sobrevalorada ❑

c)Delirio somático ❑

d)Delirio de referencia ❑

e)Inserción de pensamiento ❑

109
110
Clave de respuestas

Capitulo 2

a b e d e
1.- Pregunta: D [.? D D D
2.- Pregunta: li? D D D D
3.- Pregunta: D D D [.? D
4.- Pregunta: D D D D [.?

111
112
Lecturas recomendadas
y bibliografía

113
114
Lecturas recomendadas

Gradillas, V. (1998). Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos. Madrid: Pirámide.

Como su título indica, se trata de un libro en el que se define la terminología

psicopatológica desde un punto de vista descriptivo y clásico. En esta obra se
exponen las manifestaciones anómalas que se pueden presentar en diversos
procesos o funciones psíquicos (memoria, pensamiento, atención, etc.),
detectables en una entrevista, para posteriormente ubicarlos en diversas categorías
nosológicas. A través de sus páginas se observa una metodología de trabajo
eminentemente psicopatológica: atender primero a los signos y síntomas, es decir,
a la semiología de la experiencia psicopatológica, para pasar después, a través de
sus similitudes y diferencias, a analizar su lugar desde un punto de vista sindrómico.

Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo. Valencia:

Promolibro. Colección Universitaria.

Publicación original: Reed, G. (1988). The Psychology of anormalous

experience. N. Y.: Prometheus Books.

Se trata de un libro escrito desde una perspectiva psicológica que vuelve a sus
orígenes: al concepto de experiencia. Partiendo del funcionamiento habitual o
normal de los procesos psicológicos, se explican las diversas anomalías que en
cada proceso pueden suceder (p. ej., desde el funcionamiento de los procesos
perceptivos "normales" se explica las experiencias perceptivas no habituales, como
las alucinaciones). Tomando como referencia a la psicopatología cognitiva, se
analizan las posibles experiencias anómalas que se pueden dar en cada uno de los
procesos mentales.

115
116
Bibliografía

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, E (1995). Manual de Psicopatología (vols. 1 y 2). Madrid:
McGraw-Hill.

García Toro, M. y González Guillén, A. (1998). Psicopatología y agentes biológicos:

Enfermedades somáticas, fármacos, drogas y tóxicos inductores de trastornos
mentales. Barcelona: Masson Salvat.

Gelder, M.; Gath, D. y Mayou, R. (1991). Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford
University Press.

Jaspers, K. (1913). Psicopatología General. Buenos Aires: Beta (traducción 1975).

Kaplan, H. I. y Sadock, B. J. (1997). Tratado de Psiquiatría (6.aed.). Buenos Aires: Editorial

Inter-Médica.

Ludwig, A. M. (1986). Principles of Clinical Psychiatry (2.aed.). Londres: The Free Press.

Polaino, A. (1991). Psicología Patológica (vols. 1 y 2). Madrid: UNED.

Reed, G. (1988). The Psychology of anormalous experience. N. Y.: Prometheus Books.

Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P. (1998). La psicopatobiografía desde la fenomenología

y el psicoanálisis. 1: aproximación teórica a los casos clínicos de Strindberg y
Schreber. Anales de Psiquiatría, 14 (5) 181-192.

Scharfetter, C. (1979). Introducción a la Psicopatología General. Madrid: Morata.

Trzepacz, P. Y. y Baker, R. W. (1993). The Psychiatric Mental Status Examination. N.Y.: Oxford
University Press.

Vallejo, J. (1994). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (3. a ed.). Barcelona:

Masson-Salvat.

117
118
Índice
Introducción 15
Capítulo 1. Aspectos generales 18
1.1. La historia clínica 21
El psicopatograma y el examen del estado mental 23
1.3. La presentación y formulación clínica del caso 26
1.4. El informe psicológico 28
Cuadro resumen 29
Exposición de un caso clínico 31
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 34
2.2. Evaluación 36
2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la
38
evaluación y la conciencia de enfe
2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional 38
2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación 48
2.3.4. Exploración de la memoria 56
2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales 61
2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla 67
2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas 71
Exploración de la conciencia del sí mismo 80
2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones 83
2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta,
88
sexo, dolor y estado g
2.3.11. Exploración de la inteligencia 91
2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales 91
2.3.13. Reacción del examinador 93
2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes
93
biológicos
2.5. Materiales para el terapeuta 99
Preguntas de autoevaluación 108
Clave de respuestas 109
Lecturas recomendadas y bibliografía 111

119
120