FORMATO CÓDIGO SUP-FOR-06

REVISIÓN 01
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
FECHA 05/07/2022
1. DATOS GENERALES
Servicio de Supervisión de Montaje, Pruebas y Puesta en Operación e Integración al Sistema Scada de Equipos de Protección
para la Automatización e Integración al Scada de los Sistemas Eléctricos de Distribución de la Empresa Electrocentro S.A.

2. DATOS PERSONAL QUE RECIBE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO : N° DNI:

3. EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA RECIBIDO

ITEM DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS UNIDAD CANTIDAD FECHA ENTREGA FIRMA

1 Ropa de trabajo pantalón / /

2 Ropa de trabajo camisa ( ) / /

3 Protector de cabeza con barbiquejo / /

4 Barbiquejo / /

5 Lentes de Seguridad / /

6 Zapatos dielectricos / /

7 Guantes de cuero liviano ( ) Reforzado( ) / /

8 Corta viento para casco / /

9 Chaleco con cintas reflectivas / /

10 Otros: ___________ / /

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Firma del personal que entrega

Jefe/Supervisor