Proyecto:

Razón de la Excavación:
Ubicación de la Excavación:
Excavación: Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Talud (ángulo)
Tipo de terreno: Arenoso ( ) Arcilloso ( ) Gravoso ( ) Rocoso ( )
Inicio de Labores: Hora: Fecha: Fin de Labores: Hora: Fecha:
CÓDIGO MSTAR-SST-R-006
PERMISO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS VERSIÓN 02

1. ACCIONES SI NO N/A
1 Se ha elaborado el análisis de trabajo seguro en el área de trabajo, el cual tenga referencia a este documento.      
2 Los trabajadores han sido instruidos en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo.
3 Se revisaron los EPP, equipos y/o herramientas que se encuentren en buen estado.
4 Se ha delimitado (cintas, mallas) y señalizado (letreros) convenientemente el área de trabajo.
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m, se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y
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salida del personal?
Si la excavación tiene una profundidad mayor a 1.5 m, se cuenta con entibado, banqueta, talud o algún sistema de
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protección en anti derrumbes
7 La excavación requiere de sostenimiento (entibado), si es SI, se cuenta con tarjeta verde para ingreso.
8 Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia
9 Se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanjas (zanjas mayores a 0.6 m de ancho)
10 ¿Las características de la excavación es considerada como espacio confinado?
11 Se identificaron instalaciones subterráneas en los planos de identificación del terreno a excavar
Existe el Riesgo de que un objeto pueda caer dentro de la excavación como por ejemplo rocas, árboles o similares que se
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encuentren como material suelto en el terreno.
13 Los equipos de excavación se encuentran a distancia segura de líneas de Alto Voltaje o instalaciones aéreas
14 Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles cerca a la excavación
15 Se cuenta con la presencia de vigías para guiar a la máquina de excavación
16 Se cuenta con vigías que sostengan la línea de rescate del personal que trabaja dentro de la zanja.
Se ha determinado un lugar seguro para colocar el desmonte de la excavación, (mínimo 1 m con respecto al borde
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superior de la excavación)
18 Anexar relación firmada de personal entrenado para este trabajo y análisis de trabajo seguro (ATS).

2.PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR ACTIVIDADES

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

           

           

           

           

           
3. AUTORIZACIÓN DE PERSMISO
Responsable del trabajo: FIRMA: Jefe de cuadrilla: FIRMA: Supervisor SSOMA: FIRMA:

Área: Área: Área:

Hora: Hora: Hora:

4. CIERRE DE PERSMISO
Responsable del trabajo: FIRMA: Supervisor SSOMA: FIRMA:

Área: Área:

Hora: Hora: