FICHA DE RECORRIDO PROCESO ADMINISTRATIVO PARA CONDUCIR

UNIDAD MINERA
VEHICULOS LIVIANO Y PESADO SAN VICENTE
Código: FORM-SEG-001 Fecha: 01/01/2016 Versión: 02 Página: 1/1
EVALUACION PARA AUTORIZACION INTERNA

Compañía y/o Contrata :

DNI : FECHA INICIO :

Fecha de Nacimiento : FECHA TERMINO :

Apellidos y Nombres :

Cargo : Equipos a Operar :

N° Licencia :

Categoría : Clase :

2 FOTOGRAFIA CARNET
Domicilio :

PROCESO ADMINISTRATIVO APTO OBSERVACIONES FIRMA

Autorización de Superintendencia de Area

SI NO

Area : FECHA : HORA :

Autorización de Superintendencia de Administración

SI NO
FECHA : HORA :

Examen Psicologico SI NO Apto:

No Apto:

Area: FECHA: HORA:

HORA:

SI NO
NO SI NO
Examen Médico - Oftamológico (VISTA) Uso Lentes

POSTA MEDICA Grupo Sanguineo --------------------------

Vigencia de Exámen
Médico hasta:
Area : Posta Médica FECHA : HORA :
Examen Manejo Defensivo y Reglamento de Transito FECHA : HORA :

Nota Teoria :
Jefe de Transporte Nota Práctica :
Examen de Competencias SI NO
FECHA: HORA:
Vehículo Liviano:Transp / Mantenimiento Nota Teoria :
Vehículo Pesado: Mina / Mantenimiento Nota Práctica :

Carnet Anterior: .........Inicio ........... Fin..............

Vº Bº De Gerencia SSOyMA SI NO Empresa: ...........................................
Fecha cambio de empresa:...............................
Area : Seguridad FECHA :
SI NO
CODIGO DE EQUIPOS

Perforadora (Geologia) 101 Semi Trayler 107 Omnibus (Trans. Masivo) 113

Raise Borer 102 Locomotora 108 Micro (Trans. Masivo) 114

Jumbo 103 Cargador frontal 109 Camión liviano 115

Scooptram 104 Tractor de orugas 110 Otros :

Camión de bajo perfil 105 Motoniveladora 111 ……………………………………………

Camión Volvo 106 Camioneta 112

……………………………………………
REQUISITOS RECIBI CONFORME

02 FOTOGRAFIAS TAMAÑO CARNET SI NO

FOTOCOPIA DNI SI NO

SI NO Nombre:
FOTOCOPIA BREVETE - A IIb

RECORD DE CONDUCTOR SI NO

ANEXO 5 D.S 024-2016-EM SI NO