SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

REVISIÓN 03
CODIFICACIÓN: FOR 040

HOJA DE RUTA EMISIÓN: 5/6/2021

IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR

1 Empresa: Al servicio de (indicar empresa):
Nombre y Apellido: N° Celular:

DATOS DEL VEHÍCULO

Indica tipo: Camioneta Camión Transp. de Personal Transp. Cargas Peligrosas Otros:
2 Kilometraje Documentación Obligatori
Año de
Dominio del Vehículo Dominio Semi/Remolque SPOT (Si/No) controlada y vigente
Inicio Llegada Fabricación
(Si/No)

DATOS DEL VEHÍCULO ESCOLTA (en caso de corresponder)

Cartel Indicativo
Hoja de Seguridad
3 Cantidad de vehículos de vehiculos Tipo / detalle de carga transportada N° Teléfono Satelital
(Si/No)
escoltado escoltados

DATOS DEL VIAJE

Acceso a Proyecto
Fecha Hora de partida Hora estimada de arribo Origen Destino
Casualidad Caipe

REPORTES OBLIGATORIOS DE VIAJE (completar solo el que corresponda) VIAJE INTER-PROYECTOS

PUNTOS (IDA) HORA PUNTOS (VUELTA) HORA PUNTOS HORA
SALTA CAPITAL PROYECTO MARIANA PROYECTO MARIANA
SAC TOLAR GRANDE TOLAR GRANDE
4 POCITOS POCITOS POCITOS
TOLAR GRANDE SAC LITHEA INC - PPG
PROYECTO MARIANA SALTA CAPITAL
LISTA DE PERSONAL A TRANSPORTAR
NOMBRE Y APELLIDO CELULAR DNI FIRMA
1-
2-
3-

ACTIVACIÓN DE EMERGENCIA
En caso de no llegar al proyecto / destino declarado; luego de 2 hs se activará la emergencia, la cual consistirá en enviar un equipo de rescate,
con camioneta equipada que recorrerá el camino declarado.
5
CONTACTO DE EMERGENCIA

NOMBRE Y APELLIDO: CELULAR:

COMPROMISO DEL CONDUCTOR

comenzar el viaje.

de viaje: Salta a Proyecto: Desde 06:00 hasta 10:00 hs / Proyecto a Salta: Desde 06:00 hasta 12:00 hs. Horario tope de salida desde Tolar Grande
a Proyecto: Vehículos livianos: 17:00 hs / Vehículos pesados: 14:00 hs.

Me comprometo a ser un conductor responsable y a cumplir la reglamentación nacional vigente / normas internas de LMA

DNI: Firma:

CONSENTIMIENTO DE SALIDA POR DUEÑO DE CONTRATO / RESPONSABLE DEL ÁREA EN SITIO

NOMBRE Y APELLIDO:
7 DNI:
FIRMA:
AREA:
CARGO:
AUTORIZACION DE SALIDA DE CAMPAMENTO LMA
8 NOMBRE Y APELLIDO:
FIRMA:
DNI:
 SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE
REVISION 03
CODIFICACION: FOR 040 (Anexo)

HOJA DE RUTA EMISION: 5/6/2021

LISTA DE PERSONAL A TRANSPORTAR

NOMBRE Y APELLIDO CELULAR DNI FIRMA

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

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20-