Titulo: Código: TN-MX-HSE-F-006

GERENCIEMIENTO DE VIAJE Emisión: 15/01/2022

Autorizo: Gerencia de
Elaboro: Gerencia QHSE Revisó: Gerencia de Operaciones Rev: 0
Operaciones

SALIDA REGRESO SALIDA REGRESO

FECHA HORARIO
ORIGEN DESTINO
1. EVALUACION DE SEGURIDAD (llénese únicamente en los casos que aplica autorización de Seguridad)
Cual es el estado de alerta (Riesgos de seguridad) de la zona a la que se va? Alta Media Baja
El personal de seguridad Fisica verificó el estado de
SI NO Quién lo realizó?
las vías? *
¿Obtuvo autorización de seguridad? SI NO * Si la respuesta es NO, el viaje NO debe Realizarse
Nombre de quien aprobó (Seguridad):
Observaciones:
2. INFORMACIÓN GENERAL
Tipo de vehículo ó vehículo líder Placa Modelo Color
Vehículo de la empresa SI NO Nombre de la empresa contratista

Salida
Conductor Número de Tel. celular
Regreso
Salida
Número de licencia Categoría Fecha de vencimiento
Regreso
Salida Salida
Tiempo de
Ruta a seguir
Regreso viaje Regreso
Sitios de reporte y descanso (para viajes superiores a 2 horas)
Punto 1: Hora: Punto 2: Hora:
Punto 3: Hora: Punto 4: Hora:

3. ANALISIS DE RIESGOS
A S R B S R C S R
Distancia a Recorrer Ptos Ptos Clima Ptos Ptos Vehículos y Personas Ptos Ptos
Menos de 50 Km 1 1 Seco / Condiciones normales 2 2 2 o +Vehi. Con 2 ó + personas por vehículo 1 1
Menos de 100 Km 2 2 Lluvia suave 4 4 2 o + Vehi. Con 1 ó + personas por vehículo 2 2
Menos de 200 Km 5 5 Lluvia fuerte y/o niebla 8 8 1Vehi. Con 2 ó + personas 3 3
Más de 200 Km 8 8 Nieve 10 10 1Vehi. Con 1 persona 6 6
D S R E S R F S R
Condiciones de la vía Ptos Ptos Vía de comunicación Ptos Ptos Hrs. trabajadas + tiempo de viaje Ptos Ptos
Pavimentada 1 1 Celular/Radio 0 0 Hrs. trabajadas + Tiempo de Viaje <12 1 1
Mixta (<50% No Pavimentada) 2 2 Sin Comunicación y en caravana 2 2 Hrs. Trabajadas + tiempo de Viaje <14 3 3
No Pavimentada 4 4 sin Comunicación y sin caravana 4 4 Hrs. Trabajadas + Tiempo de Viajes < 16 6 6

G S R EVALUACIÓN DEL VIAJE

Hora del traslado Ptos Ptos Horas de trabajo + Horas de Viajes > 16 NO Salida Regreso
CONDUCIR
Día (6-18) 1 1 A: 0 - 15 (inclusive)
Noche (18-6) 8 8 B:
C: 16 a 22 (inclusive)
D:
E: > 23
Manejo Nocturno Requiere Aprobación de Gerencia de Operaciones y de QHSE F:
Detalle acciones de control en casilla de observaciones G:
Total

NOTA: DE ACUERDO AL PUNTAJE OBTENIDO SE DEBE SOLICITAR LA APROBACION CORRESPONDIENTE SEGÚN LA SIGUIENTE CLASIFICACIÓN
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
(EVALUACION DEL VIAJE: 0 A 15) (EVALUACION DEL VIAJE: 16 A 23) (EVALUACION DEL VIAJE:. Mayor a 23)
AUTORIZA SUPERVISOR O COORDINADOR AUTORIZA GERENTE DE BASE O LINEA AUTORIZA GERENCIA OPERACIONES Y HSE
Salida Regreso
5. LISTA VERIFICACION DE PREVIAJE
Si No Si No

¿El conductor tiene conocimiento de los riesgos locales (estado de la vía, clima, peatones, parte automotor, animales en la vía, ciclistas, motociclistas?

¿El conductor está informado que es prohibido transportar personal ajeno a la empresa?
¿Se realizó la inspección del vehículo con la lista de chequeo? (Anexar registro)
¿El conductor cuenta con curso de manejo defensivo?
¿Está el Monitor de Manejo funcionando correctamente?

¿Se realizó la reunión pre caravana? (Anexar registro) Sólo para viajes de más de un vehículo incluyendo pesado.

Salida

Regreso
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
CONDUCTOR COORDINADOR QHSE AUTORIZA (Supervisor, Gerente de Operaciones)

NOTA: Un Gerenciamiento de Viaje debe ser preparado para todos los viajes: Operacionales, superiores a 30 Km, En áreas remotas o bajo condiciones inclementes o adversas, hacia o desde
locaciones en campo con el cliente, En viajes solamente a pozo se utilizara el mismo gerenciamiento para su regreso