SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: CHAN-SIG-LV-002

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 01

Fecha: 25/11/2021
LV EQUIPO DE OXICORTE Proyecto: CHANCAY

IDENTIFICACIÓN
Proyecto: Cliente:
Área: Ubicación: Subcontratista:
Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección
Usuario: DNI : / /

CARACTERIZACIÓN
Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo:
Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR

ITEMS DE VERIFICACIÓN
Verificación de
N° ITEMS
Conformidad
1 Botellas de Oxigeno / Acetileno
2 Casquete Cilindros Oxigeno / Acetileno (Capuchón)
3 Manómetro Oxigeno (Baja / Alta Presión)
4 Manómetro Acetileno (Baja / Alta Presión)
5 Manija de Cilindros
6 Válvula Anti Retorno Oxigeno
7 Válvula Anti retorno Acetileno
8 Válvula Anti retorno Soplete
9 Cuerpo Soplete
10 Boquilla Soplete
11 Mangueras (Un solo cuerpo)
12 Carro Porta Botellas
13 Cadenas
14 Extintor (6kg PQS)

RESULTADO
Items Observados Resultado Criterio
Ninguno CONFORME -
9 BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO
1, 2, 5, 10, 11, 12, 13, 14 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO
3, 4, 6, 7, 8 TRES O MÁS ITEMS ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR

EVALUADORES
Nombres y Apellidos Área Fecha Firma

Leyenda:
Evaluación:
C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas
NC - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar
NA - No aplicable
DOCUMENTO PARA USO INTERNO