FICHA TRABAJOS ESPECIALES UNIDAD MINERA SAN

VICENTE
Código: FORM-SEG-062 Fecha: 17-04-2018 Versión: 01 Página: 1/1
EVALUACION PARA AUTORIZACION INTERNA - TRABAJOS ESPECIALES

Compañía y/o Contrata :

DNI : FECHA INICIO :

Fecha de Nacimiento : FECHA TERMINO :

Apellidos y Nombres :

Cargo : TRABAJOS ESPECIALES A REALIZAR :

2 FOTOGRAFIA CARNET Domicilio :

PROCESO ADMINISTRATIVO APTO OBSERVACIONES FIRMA

Autorización de Superintendencia de Area / Contrata

SI NO
Area : FECHA : HORA :

SI NO
NO
Examen Médico - Trabajo en Altura

POSTA MEDICA
Area : Posta Médica FECHA : HORA :

Vº Bº De Gerencia SSOyMA SI NO

Area : Seguridad FECHA : HORA :

SI NO
CODIGO DE EQUIPOS

Trabajos en Altura
Izaje

Trabajos en Caliente Puente Grua

Excavaciones
Otros:

Trabajos en Espacios Confinados

Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y materiales radiactivos.

REQUISITOS RECIBI CONFORME

02 FOTOGRAFIAS TAMAÑO CARNET SI NO

FOTOCOPIA DNI SI NO APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________

CONTANCIA DE CAPACITACION y/o CERTIFICADO SI NO

EXAMEN MEDICO EN CASO DE TRAB. EN ALTURA SI NO

ANEXO 5 D.S 024-2016-EM SI NO FIRMA:

EXAMEN ESCRITO DEL TRABAJO A REALIZA Y/O PETS SI NO