Anexo 1: Solicitud para autorización de conducción en Área de Operaciones Mina

Fecha de Solicitud: 25 / 05 / 2023

Tipo de solicitud Solicitud: Nueva x Revalidación

DATOS DEL CONDUCTOR A SER EVALUADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI: LICENCIA DE CONDUCIR

N° CATEGORIA
ENRRIQUE FERNANDO VALVERDE ORTEGA 44026322 E44026322 AIIB
EMPRESA: SUPERINTENDENCIA QUE LABORA LA EMPRESA: CARGO VEHICULO (MARCAR "X")
Liviano: X
INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO ASISTENTE DE
CONFIPETROL ANDINA S.A.
OPERACIONES Pesado:

DATOS DEL SUPERVISOR (ANTAMINA) U OPERADOR DE CONTRATO A CARGO (SOCIOS ESTRATEGICOS):

NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO/ POSICIÓN: FIRMA

ALFREDO MARTÍN HUARCAYA ALVAREZ SUPERINTENDENTE INGENIERÍA DE
MANTENIMIENTO
Sustentación del Requerimiento (indispensable):

EL SUSCRITO SE ENCARGA DE PLOTEAR FURGONES QUE TRASLADAN PRODUCTOS EMPACADOS Y SON DESCARGADOS Y
ALMACENADOS EN EL ÓVALO SLOT. A SU VEZ REALIZA EL CONTROL DE INVENTARIOS DE DICHOS PRODUCTOS.

Vo Bo DEL GERENTE (ANTAMINA O SOCIO ESTRATEGICO):

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI: FIRMA

ALDO FABIAN CABANILLAS VALLE 41349850

Vo Bo DEL SUPERINTENDENTE DE OPERACIONES MINA:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI: FIRMA

EVALUACIÓN PRACTICA ENPATIO DE

EVALUACIÓN TEORICA EVALUACIÓN PRACTICA EN MANEJO EN MINA
MANIOBRAS
1° 2° 1° 2° 1° 2°

Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado

Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Instructor: Instructor: Instructor: Instructor: Instructor: Instructor:

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

Observaciones:

Vo Bo DEL SUPERVISOR DEL AREA DE ENTRENAMIENTO MINA:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI: FIRMA