REGISTRO DE ENTREGA E INFORME DE RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Yo, RAMOS ILMAN LUIS CÉSAR de 28 años, identificado(a) con DNI/CE N° 48684808. dejo constancia que he
sido informado(a) acerca de los resultados del Examen Médico Ocupacional [*] que la empresa CIA MINERA
COIMOLACHE SA me realizo en conformidad con la Ley Nro. 29783 (Articulo 49, inciso d) a través del
Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional (SAMO) en la Clinica Ocupacional HIDMOR EXAMENES
MEDICOS el dia 23 del mes 01 del año 2023 los mismos que fueron entregados.

Asimismo, asumo el compromiso de cumplir con las recomendaciones e indicaciones propuestas por el
médico ocupacional.

Firma Huella Dactilar

NOMBRE: RAMOS ILMAN LUIS CÉSAR
DNI/CE/PASAPORTE: 48684808
FECHA: 23/ 01/ 2023
HORA: 24/01/2023 07:51:55

V° B° Médico Ocupacional

[*] Acorde a ley N° 29783 (Articulo 71, inciso b)

Web: http://hidmor.pe
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CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA BRIGADISTAS V4.0

(Art. 154 DS N° 024-2016-EM)

POSTULANTE: RAMOS ILMAN LUIS CÉSAR EDAD: 28 Años

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: TECNICO D.N.I: 48684808
OCUPACIÓN: AUXILIAR GENERAL AREA: MINA
RAZÓN SOCIAL: MAXLIM S.R.L. FECHA: 23 - 01 - 2023

1- ANTECEDENTES PERSONALES (Un criterio positivo requiere ampliación

del relato)

( NO ) Amenaza de parto prematuro ( NO ) Parto distócico

( NO ) Retardo del desarrollo psicomotor ( NO ) Hospitalizado por TEC

2- ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS (Un criterio positivo requiere ampliación

del relato)

( NO ) Familiares con epilepsia ( NO ) Crisis convulsivas

( NO ) Crisis de ausencia ( NO ) Sonambulismo
( NO ) Alucinaciones visuales o auditivas ( NO ) Sensación de vértigo
( NO ) Sensación de oscurecimiento ( NO ) Medicación hipnótica

3- ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS (Un criterio positivo requiere ampliación del

relato)

( NO ) Intranquilidad con temblor o sudor ( NO ) Problemas de sueño

( NO ) Labilidad emocional ( NO ) Baja de peso reciente
( NO ) Fobias debidas a la altura ( NO ) Consumo excesivo de alcohol

4- EXAMEN OCUPACIONAL (Un criterio positivo es causa de No Aptitud)

( NO ) Inaptitud fisica para trabajo exigente: Cualquier condición cardiaca, respiratoria o metabólica que causa un
desmedro significativo de la capacidad funcional

PA: 90 / 60 FC: 58 FR: 20 IMC: 24.52 Hbna: 15.18 Sat O₂: 95

( NO ) Ametropia: Agudeza visual > 20/40 en cualquier ojo con o sin correctores
( NO ) Alteración del sistema locomotor: Cualquier déficit estructural y funcional de columna, miembros superiores
o inferiores
( NO ) Pruebas vestibulares anormales: Evidencia de nistagmo, Prueba dedo-nariz, Prueba de Romberg, Prueba de
la Marcha

5- EXAMEN PSICOLÓGICO (Adaptación al puesto de brigadista)

APTO PARA TRABAJAR: SI X NO

DICTAMEN: APTO SIN RESTRICCIONES, PARA TRABAJAR COMO: AUXILIAR GENERAL

.
 H: C94489
I:203
D: 23 / 01 / 2023

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA

Apellidos y Nombres: RAMOS ILMAN LUIS CÉSAR DNI: 48684808

Ocupacion: AUXILIAR GENERAL Edad: 28
Domicilio: JR HUANUCO 53 Fh Nac: 1994-06-16
Empresa Destino: CIA MINERA COIMOLACHE SA Sexo: MASCULINO
Contratista: MAXLIM S.R.L. Celular: 930720006

ANTECEDENTES SI NO SI NO

SOPLO CARDIACO - X CANSANCIO RAPIDO - X

PRESION ALTA - X MAREOS - X
DOLOR PRECORDIAL - X PALPITACIONES - X
ATAQUE AL CORAZON - X PERDIDA DE CONCIENCIA - X
OBESIDAD - X TABAQUISMO - X
DIABETES - X DISLIPIDEMIA - X
VARICES EN PIERNAS - X SEDENTARISMO - X
OTROS:

SINTOMAS SI NO SI NO

DOLOR PRECORDIAL - X DESMAYOS - X

PALPITACIONES - X DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA - X
MAREOS - X CLAUDICACION INTERMITENTE - X
OTROS:
EXAMEN PREFERENCIAL FC: 56 lpm PA: 90 / 60 mmHg Choque de punta:

ELECTROCARDIOGRAMA

RITMO: SINUSAL EJE: NORMAL FC: 56 PR: 0.14 QRS: 0.10 QT : 0.44
CONCLUSIONES: EKG: BRADICARDIA SINUSAL (ASINTOMÁTICO)
COMENTARIOS ESPECIALISTA: CONCLUSION: 1.-BRADICARDIA SINUSAL 2.-DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

2023-01-24 07:15:29
Print:1 - 74952106 - 24/01/2023 07:51:55
http://hidmor.com.pe
mdw

Nombre: RAMOS ILMAN LUIS CESAR Registrado: 23/01/2023 07:40:49 a.m.

Número: 48684808 Resgistrado por:
Genero: Hombre Procedente de Dr.:
Fecha nacimiento 16/06/1994 28 años Médico remitente:
Médico responsable de la a
Lugar:
P / PQ: 116 ms / 150 ms
Comentario: Device Model Name: Plus I
QRS: 104 ms Device Serial Number: 109200502514
QT / QTc / QTd: 436 ms / 429 ms / -
Eje P/QRS/T: 71° / 84° / 55°
Frec. cardíaca: 56 lpm

Secuencial

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz

II

25.0 mm/s 10.0 mm/mV [0.5-35] Hz

 - SUFICIENC BRIGADISTA H: C94489
I:214
INFORME LABORATORIO CLINICO EXAMEN SUF. MEDICA PARA BRIGADISTAS D: 2023-01-23
M: C345619

INFORMACIÓN DEL EVALUADO Orden: @ 12

Apellidos y Nombres: RAMOS ILMAN LUIS CÉSAR DNI: 48684808

Ocupación: AUXILIAR GENERAL Edad: 28
Domicilio: JR HUANUCO 53 Fh Nac: 1994-06-16
Empresa Destino: CIA MINERA COIMOLACHE SA Sexo: MASCULINO
Contratista: MAXLIM S.R.L. Celular: 930720006

Evaluaciones Realizadas

1.Hematologia
1.1. HEMOGRAMA Valores Referenciales
1.1.1. Formula Leucocitaria
1.1.1.1. ABASTONADOS 00 % (0-5)
1.1.1.2. SEGMENTADOS 66 % ( 55 - 65 )
1.1.1.3. EOSINOFILOS 00 % (0-4)
1.1.1.4. BASOFILOS 00 % (0-1)
1.1.1.5. MONOCITOS 04 % (3-8)
1.1.1.6. LINFOCITOS 30 % ( 25 - 35 )
1.1.2. RECUENTO LEUCOCITOS 6.900 MIL/MM3 ( 6 - 10 )
1.1.3. RECUENTO HEMATIES 5.29 MILLON/MM3 ( 4.5 - 5.5 )
1.1.4. HEMATOCRITO 46 %
1.1.5. HEMOGLOBINA 15.18 g/dL
1.1.6. RECUENTO PLAQUETAS 240.000 MIL/MM3 ( 150 - 450 )
1.1.7. CONCLUSION HEMOGRAMA
1.1.7.1. HEMOGRAMA NORMAL %
2.Bioquimica
2.1. GLUCOSA Valores Referenciales
2.1.1. GLUCOSA 103 mg/dl ( 70 - 110 )

Firma y Sello Evaluador

Sede Cajamarca : JR. JUNIN NRO 720B

Barrio San Pedro - Cajamarca / Telef.:(076)
507319