Síntesis de Contenido

Neumonía asociada a ventilación

mecánica invasiva

Clase N°13 Neumonía asociada a ventilación

mecánica invasiva
Unidad N°3: Medidas de Prevención y
Escuela de Enfermería
Control de las IAAS

Desarrollo
 Conocer las medidas de prevención y control de infecciones del tracto respiratorio
asociada a VMI

Antecedentes generales

En el estudio de prevalencia, las neumonías asociadas a ventilación mecánica invasiva (NVM) son
la quinta infección más frecuente en Chile. En el país se vigilan las NVM en pacientes adultos,
pacientes pediátricos y neonatos.

Las infecciones respiratorias bajas son complicaciones frecuentes en el ámbito hospitalario y los
pacientes más vulnerables son los de edades extremas y los pacientes críticos que requieren por
su condición, ser sometidos a procedimientos y dispositivos invasivos en la vía área.

Las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NVM) son de gran importancia epidemiológica
por su frecuencia (2da causa de IIH en Unidades de pacientes críticos, en USA), elevada mortalidad
(13-15%) y altos costos asociados a prolongación de la estadía hospitalaria (Chile 8,1- 44,7días) y
tratamientos antimicrobianos. En Chile la tasa de densidad de incidencia en pacientes pediátricos
en el año 2007 fue 6,3/1000 días de ventilación mecánica (VM). Los pacientes con VM tienen 6-21
veces más riesgo de neumonía que los sin VM.

La NAVM es una complicación que ocurre en alrededor de 20 a 25% de los pacientes en ventilación
mecánica (VM) por más de 48 horas, con una incidencia de 3% al día durante los primeros 5 días,
2% entre el quinto y décimo día y 1% adicional, diariamente, de allí en adelante. Se ha estimado
que el riesgo de tener neumonía es 21 veces mayor en los pacientes en VM. La mortalidad
adicional que provoca la NAVM, o mortalidad atribuible ha sido estudiada observándose un amplio
rango que va desde 30 a 70% según diferentes estudios. Dichos reportes han demostrado que en
los sobrevivientes se prolonga significativamente la estadía hospitalaria (4 a 13 días), aumenta el
uso de antimicrobianos y se produce un incremento de los costos. Representa, en incidencia, la
primera o segunda causa de infecciones intrahospitalarias asociada a procedimientos invasores y
la primera en letalidad. Estas cifras enfatizan el impacto que la NAVM tiene en la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. En NAVM, uno de los factores determinantes en el pronóstico
favorable del paciente es el tratamiento antimicrobiano apropiado precoz. Para ello es necesario
contar con información epidemiológica sobre la microbiología de cada institución.

Los factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria relacionados con el paciente (intrínsecos) y

los relacionados con las acciones terapéuticas (extrínsecos), favorecen la colonización bacteriana y
alteran la barrera de defensa pulmonar, lo que orienta a las estrategias de prevención. La mayoría
de las neumonías bacterianas se producen por microaspiración de las bacterias que colonizan la
orofarige y el tracto gastro intestinal.

La ventilación se define como el proceso de entrada y salida de aire de los pulmones.

Tipos de ventilaciones:

Ventilación mecánica no invasiva.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede definirse como cualquier forma de soporte
ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal.

La VMNI es una modalidad ventilatoria que aplica una presión positiva continua, a través de
una interfase (mascarilla nasal, oronasal, total o helmet) y que, por lo tanto, no invade la vía
respiratoria del paciente, permitiéndole respirar espontáneamente. Es menos agresiva, más
cómoda (permite toser, comunicarse y alimentarse), menos costosa (disminuye los ingresos
hospitalarios) y con menos complicaciones que la VM convencional. 3
Existen dos modalidades que son habitualmente utilizadas: la ventilación con dos niveles de
presión (BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure) y la presión continua en la vía aérea
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure).

Ventilación mecánica invasiva:

También conocida como ventilación mecánica tradicional, se realiza a través de un tubo

endotraqueal o un tubo de traqueostomía (procedimiento médico en el cual se coloca una cánula
o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la
persona). Es el tratamiento habitual de la insuficiencia respiratoria.

La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una máquina que
suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo
respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico, mediante la
generación de una gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea – alvéolo) produce un
flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las resistencias
al flujo y las propiedades elásticas del sistema respiratorio obteniendo un volumen de gas que
entra y luego sale del sistema
La ventilación mecánica (VM) invasiva puede producir efectos secundarios importantes,
fundamentalmente de tipo infeccioso y por barotrauma (lesión por aumento de presión).

Complicaciones asociadas a la ventilación mecánica

La VM no es una técnica curativa sino tan sólo una medida de soporte temporal mientras se
produce la mejoría de la función respiratoria. Si bien posee muchos efectos beneficiosos, también
tiene consecuencias, tales como:

 El descenso del gasto cardiaco.

 La retención de líquidos o el incremento de la presión intracraneal.

Por otra parte, la ventilación mecánica se asocia a numerosas complicaciones, muchas de ellas
relacionadas con su duración, por lo que una vez iniciada debería retirarse lo antes posible.

 Toxicidad por oxigeno:

- Toxicidad Pulmonar.

- Depresión de la Ventilación.

 Atrapamiento Aéreo.
 Complicaciones no pulmonares durante la VM.
 Problemas relacionados con la intubación endotraqueal.
 NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR.

Definición de Neumonía asociada a ventilación mecánica (MINSAL):

Se define como “Neumonía que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el

momento del ingreso del paciente, y que se desarrolla después de 48 horas de ser
intubado por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica; o que es
diagnosticada en las 72 horas siguientes al retiro de la ventilación mecánica”

¿Cuáles son las causas de la neumonía asociada al ventilador?

El principal factor de riesgo de NAV es la presencia de un tubo endotraqueal. Estos tubos alteran
los reflejos protectores de las vías aéreas superiores, evitan la tos efectiva y favorecen la
microaspiración del contenido faríngeo contaminado. La importancia del tubo endotraqueal se
pone en evidencia por la incidencia significativamente menor de neumonía en los pacientes con
ventilación no invasiva con mascarilla muy ajustada. La reintubación luego de una extubación
infructuosa también aumenta el riesgo de neumonía. La mayoría de los casos están ocasionados
por la microaspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas.
Una vez iniciada la enfermedad y el tratamiento con antibióticos y que la estancia hospitalaria se
prolonga, la orofaringe se coloniza rápidamente con bacterias aerobias Gram negativas, debido a
las alteraciones de las defensas del huésped y las modificaciones posteriores en la adherencia de
las bacterias a las superficies mucosas. Estas secreciones contaminadas se acantonan en el
manguito de la tráquea o del tubo de traqueostomía y lentamente van penetrando en la vía aérea
a través de los pliegues de la pared del manguito. En forma gradual, se va formando una
biopelícula bacteriana sobre la superficie interna del tubo endotraqueal que es impermeable a los
antibióticos sistémicos y que sirve de nido a la infección. Los ciclos del ventilador impulsan a la
biopelícula rica en patógenos, y la virulencia de las bacterias que allí se encuentran aumenta el
riesgo de infección, pero lo que determina el desarrollo o no de la infección parenquimatosa y la
NAV es la respuesta inmune del huésped.

Las enfermedades críticas se asocian con inmunosupresión, lo que aumenta la susceptibilidad a las
infecciones nosocomiales. Los neutrófilos son importantes en la respuesta a la mayoría de las
infecciones bacterianas, y los pacientes en VM sufren una disfunción de los neutrófilos con
alteración de la fagocitosis.

Informe de la Vigilancia de las Infecciones asociadas a la atención de salud MINSAL 2018:

FACTORES DE RIESGO

1. De Colonización:
• Flora endógena desde secreciones de la cavidad oral y microaspiraciones desde el tubo
digestivo
• Flora exógena proveniente de manos del personal, equipos respiratorios, ambiente

2. Del paciente:
• Edad (mayor a 65 años)
• Patología basal
• Inmunosupresión
• Ph gástrico >4
• Alteración de conciencia, coma

3. De la atención:
• Hospitalización prolongada
• Quiebre en normas de: lavado de manos en la atención de paciente; lavado, esterilización o
desinfección de material; técnica aséptica en la realización de procedimientos invasivos
• Intubación de emergencia
• Re-intubaciones
• Tiempo de exposición a dispositivos invasivos en la vía aérea
• Sonda nasogástrica
• Nutrición enteral

Las enfermedades de base y condiciones que aumentan el riesgo de presentar una NAV se pueden
apreciar en siguiente tabla.

La NAV conlleva un aumento en la estancia hospitalaria, con un costo por cada NAV superior a los
40.000 dólares en EE.UU. y, si se trata tarde o es causada por organismos multiresistentes se ha
relacionado con un aumento en la mortalidad

Fisiopatología

Aunque clásicamente se han venido distinguiendo 4 vías patogénicas para el desarrollo de NAV
(aspiración de secreciones colonizadas procedente de la orofaringe, por contigüidad desde un sitio
infectado, por vía hematógena desde un foco infeccioso extrapulmonar, y a través de los circuitos
o tubuladuras), la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la vía mayoritaria y
casi única. La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril en personas sanas, la excepción
se limita a pacientes con enfermedades crónicas pulmonares. En los pacientes bajo ventilación
mecánica, la intubación endotraqueal, en cambio, rompe el aislamiento de la vía aérea inferior.
Clínica y diagnóstico

La situación clínica ante la que sospecharemos una NAV es un paciente en ventilación mecánica
que presenta fiebre y secreciones purulentas por el tubo traqueal. El diagnóstico no ha cambiado,
en esencia, en los últimos años. La presencia de una opacidad en la radiología de tórax junto con
evidencia de infección local (secreciones purulentas por el tubo endotraqueal), y sistémica (fiebre
y/o leucocitosis), nos da el diagnóstico clínico.

Síntomas

 Tos productiva, dolor torácico, dificultad respiratoria, malestar general.

 Fiebre, polipnea, dificultad respiratoria, esputo purulento.

Microbiología

Los factores que influyen en la etiología de la NAV son el tiempo de ventilación mecánica, la
administración previa de antibioticoterapia, además de algunos factores dependientes del
huésped como la presencia de EPOC o coma. Además, hay que destacar que la etiología depende
en gran medida de factores locales. Así, la etiología difiere entre las diferentes UCI de diferentes
hospitales e incluso, entre las distintas UCI de un mismo hospital. La etiología microbiológica más
frecuente se resume en la siguiente tabla

Agentes etiológicos más frecuentes en neumonía en pacientes con ventilación mecánica, año 2014

Tipos de Neumonía

Los episodios de NAV se han clasificado desde hace mucho tiempo en NAV precoz y tardía. Esta
diferenciación tiene la ventaja de agrupar los microorganismos en 2 grupos de etiología con
implicaciones terapéuticas.

NAVM de inicio temprano:

La cual se instala en los primeros 4 días de intubación, causada por la flora normal orofaríngea y
con una mortalidad asociada baja. Dentro de este grupo podemos incluir las neumonías causadas
por micro o macroaspiraciones de la flora orofaríngea del propio paciente. Generalmente son
infecciones por cocos Gram positivos.

Los episodios de NAV precoces suelen estar producidos por patógenos como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Estos
patógenos no suelen presentar problemas para su tratamiento antibiótico, y la mayoría de las
pautas de tratamiento empírico aseguran que serán fármacos activos contra ellos.

NAVM de inicio tardío:

En contraste, los pacientes con episodios de NAV tardíos suelen presentar riesgo de que esta
infección esté producida por microorganismos con un perfil de resistencia antibiótica diferente.
Entre estos se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus
aureus resistente a meticilina, sobre todo, aunque también pueden existir otros bacilos gram
negativos. Además, la etiología puede estar modulada por la existencia de enfermedades de base
(EPOC, inmunodepresión), tratamiento antibiótico previo o factores locales (alta presión de
colonización por algún patógeno), favoreciendo, la colonización primero, y posteriormente la
presencia de episodios por algunos de los microorganismos de difícil tratamiento.

Aparece después de los 5 días de ventilación y se asocia a mortalidad elevada por ser cepas
multirresistentes.

La hospitalización de 2 o más días en los 90 días anteriores al desarrollo de la NAV, la hemodiálisis

crónica, la residencia en un hogar de ancianos y la administración intravenosa de antibióticos o
quimioterapia dentro de los 30 días previos aumentan la posibilidad de una enfermedad
bacteriana extremadamente resistente a múltiples fármacos. Los patógenos asociados a la NAV
también dependen de la mezcla de casos, la comorbilidad subyacente y, el tipo de hospital o de
UTI. Cada unidad debe reunir datos de la vigilancia microbiológica continua para asegurar un
tratamiento empírico óptico ante la sospecha de neumonía.

¿Qué antibióticos se utilizan para el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador?

Una elevada sospecha clínica de neumonía debe motivar la indicación inmediata de un

tratamiento antibiótico empírico apropiado. Idealmente, antes de iniciar dicho tratamiento es
necesario tomar muestras de la vía aérea para el análisis microbiológico, pero siempre que no
retrase mucho el inicio del tratamiento porque su dilación se asocia con mayor mortalidad. La
elección del antibiótico inicial debe tener en cuenta los datos obtenidos de la vigilancia local y los
factores específicos de los pacientes, como la gravedad de la enfermedad, la duración de la
estancia hospitalaria y la exposición previa a antibióticos. Es muy importante el asesoramiento del
infectólogo local. Aunque no se haya identificado un régimen óptimo, se deben elegir fármacos
con una elevada actividad contra los bacilos aerobios Gram negativos.

Para los pacientes con un comienzo precoz de la infección que no hayan recibido antibióticos
previamente y no presenten otros factores de riesgo de infección por patógenos multirresistentes,
la guía de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy recomienda la amoxcicilina con ácido
clavulánico o la cefuroxima. Para los pacientes que han recibo un tratamiento antibiótico previo o
que tienen otros factores de riesgo, la misma guía recomienda una cefalosporina de tercera
generación (cefotaxima o ceftriaxona)

BUNDLE

Existen varias publicaciones que nos muestran la aplicación de distintos bundles y su

efecto preventivo en las tasas de NAVM, por ejemplo, en adultos y en niños

Para el bundle del ventilador mecánico o bundle de NAVM, se eligen para evaluación
algunas de las siguientes prácticas:

• Higiene de manos.

• Elevación de la cabeza del paciente sobre la cama 30 a 45° (a menos que exista
contraindicación).

• Cuidados en la fijación del TET y prevención de la extubación.

• Monitoreo del residuo gástrico cada cuatro horas si el paciente recibe alimentación
enteral.

• Efectuar higiene de la cavidad oral cada dos horas (cepillado, aseo y uso
clorhexidina). Cambio del equipo de aseo oral cada 24 hrs.

• Aspiración de hipofaringe previo a efectuar aspiración endotraqueal.

• Uso de tubos endotraqueales con sistema de aspiración continua.

• Mantener los circuitos del ventilador, equipos de aspiración, y máscara de ventilación

manual fuera de contacto con la cama del paciente.

• Prevención de trombosis venosa profunda.

• Profilaxis de úlceras pépticas de estrés.

• Evaluación diaria de la posibilidad de extubación y disminución transitoria

(programada) de la sedación.

Paquete de medidas destinadas a reducir la incidencia de la NAVM.

Conclusión

La neumonía asociada a ventilación mecánica ha persistido como una enfermedad relacionada a

una elevada morbi-mortalidad, a pesar de los avances que se han tenido en tratamiento. Por lo
tanto, el uso de medidas de prevención, la concientización por parte de los profesionales que
maneja usuarios conectados a ventilación mecánica junto con la necesidad de impartir un cuidado
integral es fundamental para eliminar o reducir los riesgos y las consecuencias de infecciones
nosocomiales

Está demostrado que la instauración de protocolos de Prevención de Neumonía Asociada a

ventilación mecánica, facilita el trabajo del personal sanitario, y unifica criterios de actuación, lo
que disminuye la mortalidad por este tipo de infección hospitalaria.

Es fundamental que los profesionales sanitarios dispongan de una amplia formación en este
aspecto y que éstos conocimientos se pongan en práctica de manera coordinada y trabajando en
equipo, para alcanzar un mayor nivel de seguridad en la aplicación de los cuidados.

Bibliografía

Fica A., Cifuentes M., Hervé B (2011). Actualización del Consenso "Neumonía asociada a
ventilación mecánica" Primera parte. Aspectos diagnósticos
Minsal (2008): Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. Disponible
en web.minsal.cl/sites/default/files/files/informeinfeccionesChile2012.pdf

Díaz E, Planas k y Rello J. (2018).