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Orientación de la

Paciente Gineco
Obstétrica

.Autor
Dr Salomón Charanek Dasuki
Y Colaboradores
AGRADECIMIENTOS

MIS PADRES
Por todos los principios éticos y morales que gobernaron su vida

MI MUJER
Por su magnifica dedicación a su trabajo, su familia

MIS HIJOS
Por enseñarme hacer un mejor padre y un buen profesional

MIS PROFESORES Y COLEGAS


Por enseñarme la emoción y la satifasción de nuestra profesión,

MI EDITOR
Por su gran esfuerzo deliberado de querer crear una obra sin mancha y de mucho
beneficio
PROLOGO

La presente obra ofrece al estudiantado médico y profesorado, la revisión más amplia


que hemos llevado a cabo en la mujer desde su desarrollo intrauterino hasta la senectud.
Es un esfuerzo deliberado de nuestra parte dicha realización, porque reconocemos, que
son obvios las explosiones extraordinarias de la información científica y los adelantos en
el campo de la gineco-obstetricia. Debido a la velocidad con que se desechan varios
conceptos médicos y aparecen otros, es muy difícil que un texto como este contenga
conocimientos recientes. Sin embargo, consideramos que en la actualidad es válido, ya
que reposa bajo dimensiones científicas sólidas que han pasado por un proceso serio de
verificación. Esperamos criticas constructivas que nos ayuden a evaluar nuestra labor y
mejorar una futura edición.

Este primer libro Orientación de la Paciente Gineco-Obstetra de la Universidad


Metropolitana de Barranquilla-Colombia, se hizo con el designio de actualizar manejos
en nuestras pacientes, que son para nosotros como nuestras madres; y para todo médico
metropolitano el de sentir el orgullo de tener un norte sobre que hacer ante una paciente
que nos consulte actuando con criterio.

Anhelamos que todos ellos amen la ejecución de su llamado, ser médicos.

Los editores han contando además con la maravillosa dedicación de todos los
colaboradores, quienes han comprendido la importancia de su trabajo, lo cual se ve
reflejado en la calidad de obra que hoy manifestamos.

De igual manera, todo el personal que ha intervenido en la ejecución de esta obra – los
que hicieron la carátula, imágenes, impresión, otros – merecen también nuestro
reconocimiento por el compromiso en la realización de su trabajo
El Autor.
AUTOR

Dr Salomón Charanek Dasuki


Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Fundación Hospital Universitario Metropolitano
Profesor de pregrado y postgrado Universidad Metropolitana.
Especialización en Docencia Universitaria U.M.
Gerencia en salud. U. Simón Bolivar.

COLABORADORES
Dra Ruth Carmona Garcia Dr Nicolas Castillo
Médico Gineco-obstétra. Hospital Médico Gineco-obstétra Profesor
Universitario Metropolitano. Docente Universidad Metropolitana. Hospital de
Universidad Metropolitana. E.S.E CARI Soledad.

Dr Alfredo Barraza Tamara Dr. Leonardo Dario Ramirez


Mèdico Gineco-Obstetra. Coordinador Médico Gineco-obstétra
Postgrado Ginecologìa y Obstetricia
Hospital Metropolitano. Docente Dr Mario Vargas
Universidad Metropolitana. Clinica Médico Gineco-obstétra. Profesor
Profamilia. Universidad Metropolitana. Clinica Adela
de Char. Clinica Centro.
Dr Fermín Navarro Stefanell
Mèdico Gineco-Obstetra Docente Dr Mario Díaz
Universidad Metropolitana. Hospital de Médico Gineco-obstétra. Profesor de
Soledad. Postgrado Hospital Metropolitano. Pregrado
Universidad Metropolitana.
Dr Hernando Franco Novella
Ginecologo Obstreta. Universidad Dr Mike Vergara Contreras
Metropolitana. Clìnica de la Policia Médico General. Universidad
Metropolitana. Coordinación editorial
CONTENIDO

PRIMERA PARTE Pág


CIENCIAS BASICAS
1. Anatomía del Aparato Genital Femenino 13
2. Embriología del Aparaato Genital Femenino 22
3. Fisiologia del Aparato Genital Femenino 27
4. Fisiologia de la Gestación 33
5. Crecimiento y Desarrollo Fetal 39

SEGUNDA PARTE
OBSTETRICIA NORMAL. CUIDADOS PREVENTIVOS Y PRIMARIOS
6. Enfoque y Evaluación de la Paciente Gineco-obstétrica 45
7. Planificación Familiar 57
8. Atención Prenatal 83
9. Atención del Parto normal 89
10. Atención del Puerperio y lactancia 92

TERCERA PARTE
PATOLOGIAS DEL PUERPERIO
11. Complicaciones Hemorrágicas 97
12. Hemotomas Puerperales y Loquiometra 101
13. Enfermedad Tromboembólica y Complicaciones Endocrinas 103
14. Complicaciones Infecciosas 107
15. Sindromes Dolorosos, Complicaciones Postanestésicas y Psicosis
Puerperal 113
CUARTA PARTE
INTERVENCIÓN OBSTÉTRICA
16. Distocias 117
17. Inducción del Parto 167
18. Traumatismos del Parto 173
19. Patologias del Alumbramiento 178
20. Cesárea 182
21. Fórceps 184

QUINTA PARTE
ENDOCRINOLOGIA DE LA REPRODUCCION
22. Endometriosis 189
23. Adenomiosis 200
24. Hiperprolactinemia 208
25. Síndrome de ovarios Poliquísticos 210
26. Amenorrea Primaria y Secundaria 215
27. Esterilidad, Infertilidad y Técnicas de Reproductividad Asistida 226
28. Hemorragia Uterina Anormal 229
29. Pubertad 233

SEXTA PARTE
VALORACION Y ATENCION FETAL
30. Fármacos y Sustancias Tóxicas 238
31. Métodos de Vigilancia Fetal 246
32. Isoinmunización al Factor Rh 254
33. Sufrimiento Fetal 259
34. Obito Fetal 267
SEPTIMA PARTE
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
35. Hemorragias del Primer Trimestre 271
36. Hemorragias del Tercer Trimestre 293
37. Parto Pretérmino 300
38. Ruptura Prematura de Membranas 303
39. Embarazo Prolongado 307
40. Embarazo Múltiple 311
41. Restricción del Crecimiento Intrauterino 313

OCTAVA PARTE
COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DE LA GESTACIÓN
42. Síndrome Hipertensivo del Embarazo 315
43. Diabetes y Embarazo 318
44. Infecciones por el Grupo TORCH y Parasitarias 322
45. Enfermedad Pélvica Inflamatoria 325
46. Enfermedades de Transmisión Sexual 333
47. VIH/SIDA y Embarazo 336
48. Alteraciones pulmonares 341
49. Alteraciones del Sistema Nervioso Central 346
50. Alteraciones Psiquiátrica 348
51. Alteraciones Autoinmunes 353
52. Alteraciones Dermatológicas 357
53. Enfermedad Renal en el Embarazo 359
54. Cardiopatías y Embarazo 368
55. Alteraciones Hematológicas 372
56. Alteraciones Gastrointestinales 378
NOVENA PARTE
ONCOLOGIA GINECOLOGICA
57. Cáncer de Cerviz 391
58. Cáncer de Endometrio 406
59. Cáncer de Ovario 417
60. Patologías de la Mama 420

DÉCIMA PARTE
CIRUGIA GINECOLOGICA
61. Histerectomía Vaginal y Abdominal 436
62. Cirugía del Piso Pélvico 441
13

I. CIENCIAS BÁSICAS
1. ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Dr. Salomón Charanek.

PARED ABDOMINAL Tomado de: MOORE, Keith L. Anatomía


Es una estructura continua que rodea la con Orientación clínica. 4ª ED. Editorial
Médica Panamericana, 2005.
cavidad abdominal, la cual podemos
dividir en tres zonas: zona anterior, En la piel lo más llamativo es el
anterolateral y posterior. Desde el punto ombligo el cual representa el lugar
de vista gineco-obstétrico tiene mayor primitivo de inserción del cordón
interés el estudio en la zona anterolateral umbilical el cual contiene los vasos que
de la pared abdominal. Anatómicamente transportan la sangre oxigenada al feto
esta limitada por arriba con el apéndice así como aquellos que trasportan la
xifoides y el cartílago costal de las sangre desoxigenada de este.
costillas 7ª a la 10ª; por debajo por la
cresta iliaca, la espina iliaca antero Debajo de la piel se encuentra:
superior, el ligamento inguinal y el La fascia, la cual se compone de una
hueso púbico, esta se encuentra superficial (se divide en dos la fascia de
formada por: Camper y la de Scarpa) y otra
-Piel. profunda; Inmediatamente encontramos
-Músculos. los músculos de la zona anterolateral:
-Tejido subcutáneo. Oblicuo externo e interno
-Fascia transversal. Transverso del abdomen
-Fascia superficial y grasa. Recto del abdomen
-Grasa extraperitoneal Las aponeurosis de los músculos
-Fascia profunda. mencionados están dispuestas de manera
-Peritoneo parietal distinta en la pared abdominal
Figura 1. Estructuras de la pared anterolateral, donde podemos dividirla
abdominal. en dos mitades: la superior la cual tiene
un área mayor y corresponde a los dos
tercios superiores del abdomen y la
inferior que tiene un área menor y
corresponde al tercio inferior del
abdomen.
En la parte superior las aponeurosis del
oblicuo mayor, pasan por delante del
músculo recto, la del oblicuo interno se
divide en dos cubriendo tanto la cara
anterior como la posterior del recto, la
aponeurosis del transverso pasa por la
cara posterior del recto, formándose así
la aponeurosis del músculo recto las
14

cuales se fusionan en la línea media con La irrigación proviene principalmente


las aponeurosis del músculo recto de la arteria epigástrica superior e
contralateral formando así la línea alba; inferior, y de la circunfleja iliaca. El
en la parte inferior la disposición de la drenaje venoso es en la vena safena
aponeurosis es diferente pasando por la mayor, y el linfático a los ganglios
cara lateral del recto, tanto la linfáticos axilares (los linfáticos por
aponeurosis del oblicuo mayor y menor encima del ombligo) y a los inguinales
quedando solo en la porción posterior la superficiales (los ganglios
fascia transversales, la línea de división infraumbilicales).
entre la parte superior e inferior es Fig. 3. irrigación arterial y drenaje
llamada la línea semilunar de Douglas linfático.
(la zona que se encuentra por debajo de
esta línea es la que tiene gran
importancia gineco-obstétrica). Por
dentro de estas estructuras se encuentra
el peritoneo, separado de él por tejido
adiposo extraperitoneal.
La pared abdominal se encuentra
inervada por N. Toracoabdominales
(T7-T11), N. Subcostales (T12), N.
Iliohipogastrico e ilioinguinal (L1). De
T7 a T9 inervan la piel por encima del
ombligo, T10 la piel que rodea al
ombligo, T11, T12 y L1 la piel por
debajo del ombligo.

Fig. 2 .Innervación de la pared


abdominal. PELVIS.
Es la parte inferior del tronco y de la
cavidad abdomino pelviana. La pelvis
ósea esta formada por delante: 2 huesos
iliacos, por detrás: sacro y cóccix. Los
huesos iliacos se forman por:
1 ilion,
1 isquion,
1 pubis,
Estas tres estructuras forman el
acetábulo. La pelvis se divide en una
pelvis mayor o falsa y una menor o
verdadera, la línea de división de ambas
pelvis es la llamada línea Terminal, la
cual esta conformada por le promontorio
Tomado de: MOORE, Keith L. Anatomía del sacro, la línea innominada, y el
con Orientación clínica. 4ª ED. Editorial borde superior del pubis.
Médica Panamericana, 2005. Fig. 4. división de la pelvis
15

Tomado de: MOORE, Keith L. Anatomía


con Orientación clínica. 4ª ED. Editorial
Médica Panamericana, 2005.

Tiene tres estrechos: superior, medio e


inferior; el estrechos superior es el que
corresponde a la línea Terminal, el
medio es el que esta limitado:
posteriormente con la articulación sacro
coccígea, anteriormente con la
eminencia pubiana y lateralmente con
las espinas ciáticas, y el inferior se
encuentra limitado en su parte posterior
por la punta del coxis, en la parte
anterior por el borde inferior del pubis, y
en la parte lateral por las tuberosidades
ciáticas. Dependiendo del estrecho se
modificaran los diámetros de la pelvis,
en la siguientes figuras se observan los
diámetros pélvicos dependiendo de los
estrechos.
DIAMETROS DE LA PELVIS
Fig 5. Diámetros anteroposteriores.
Fig 6.Diámetros oblicuos del estrecho Fig 5,6,7,8. Tomado de Obstetricia y
Superior Ginecología de Jaime Botero. 7ma Ed .2004.
Fig. 7. Estrecho inferior.
Fig. 8. Estrecho medio. La pelvis tiene una pared anterior, una
posterior, dos laterales, un suelo o piso y
sus fascias.
Sus paredes están formadas por:
Músculos superficiales,
16

Huesos iliacos, sacro, cóccix Las fascias son dos, un visceral


(con sus ligamentos), (recubre las vísceras pelvianas), y una
Músculos profundos, parietal (cubre la cara pelviana de los
Vasos sanguíneos, nervios y músculos obturador interno, piriforme,
vasos linfáticos coccígeo, elevador del ano).
Peritoneo. La irrigación arterial de la pelvis esta
El piso esta formado por el periné dada por:
principalmente su plano profundo. Los Arteria sacro media (única).
músculos del periné se distribuyen en Arterias Iliacas Internas (pares).
tres planos: Réctales superiores (pares).
Plano profundo: formado por los Ováricas (Pares).
elevadores del ano y el músculo
coccígeo. Fig. 9. irrigación arterial de la pelvis.
Plano medio (diafragma
urogenital): formado por los transversos
profundos y el esfínter externo de la
uretra.
Plano superficial: formado por
varios músculos los cuales podemos
subdividir en dos, los que se insertan en
el núcleo tendinoso del periné donde
encontramos el transverso superficial, el
bulbo cavernoso y constrictor de la
vulva y los que no se insertan el núcleo
tendinoso del periné donde encontramos
principalmente el isquiocavernoso. De
este plano los que se cortan en una
episiotomía mediolateral son los
bulbocavernosos y transversal
superficial; y los que se cortan en una
episiotomía mediana son todos las
aponeurosis de los músculos que se La irrigación venosa de la pelvis esta
insertan en el núcleo tendinoso del conformada por venas cuyo trayecto es
periné. paralelo a las arterias recibiendo su
Fig. 9. plano superficial del mismo nombre.
periné La pelvis esta inervada por: nervios
sacros, coccígeos y el componente del
sistema Autónomo.

VÍSCERAS PELVIANAS
Comprende:
Órganos urinarios.
Recto.
Aparato reproductor interno y
externo.
-Órganos urinarios:
17

Uréteres. interna y el linfático se hace a los


Se extienden desde la pelvis renal hasta ganglios linfáticos iliacos internos (Cara
la vejiga, miden aprox. 25 cm. de superior de la vejiga) y los ganglios
longitud y un diámetro: 3-5 mm, la iliacos externos (Fondo).
porción pélvica comienza con la
bifurcación de la arteria iliaca común. Uretra.
Es el conducto excretor de la vejiga,
Fig. 10. uréteres, vejiga. mide aprox. 4 cm. de long y 6mm. de
diámetro. (Ver figura 10).
Su irrigación es dada por las arterias
pudenda interna y la vaginal; el drenaje
linfático por los ganglios sacros e iliacos
internos, y la innervación por los
nervios pudendos.

Recto.
Es la parte final del tubo digestivo que
se continúa con el sigmoide y termina
Irrigados por la arteria iliaca común e en el ano. Tiene dos segmentos uno
interna, el drenaje venoso se hace a superior o pélvico y uno inferior o
través de las venas ureterales y el perineal. Esta relacionado por la parte
linfático a ganglios linfáticos lumbares, anterior con la vagina. (Ver figura 10).
iliacos comunes, externos e internos. Y Se encuentra irrigado por la Arteria
la inervación se deriva de plexo renal, rectal superior (Porción proximal del
testicular, aórtico, hipogástrico superior recto), Arteria rectal inferior (Unión
e inferior. anorectal), dos Arterias réctales medias
(Porción media e inferior del recto). El
Vejiga. recto esta rodeado por el plexo venoso
Es una víscera hueca, ubicada por rectal submucoso y se comunica con el
encima del suelo de la pelvis y delante Útero vaginal. Esta inervado por Fibras
del útero y vagina. Su tamaño, forma, simpáticas: de la Porción lumbar del
posición y relaciones varían según su tronco simpático, fibras parasimpaticas:
contenido y esta sujetada por el de los nervios esplácnicos de la pelvis.
ligamento pubovesical a nivel del -Genitales internos: vagina, útero,
cuello. La vejiga vacía se compone de: trompas, y ovario.
vértice, cuerpo, fondo, cuello, úvula.
Su irrigación esta dada por: La vagina.
Arterias vesicales superiores (porciones Es un conducto músculo-membranoso
antero superiores) Arteria vaginal que tiene una longitud de 7 – 9 cm.; Se
(Fondo, cuello, porción posteroinferior) extiende desde cuello del útero hasta el
y Arteria obturatriz y glútea inferior y su vestíbulo.
innervación por fibras tanto simpáticas Tiene dos extremidades una superior o
(Nervios T11 a L2), como cúpula vaginal dividido en: Fornicep
parasimpaticas (Nervios esplácnicos de anterior, posterior y laterales
la pelvis). El drenaje venoso es a través (encargados de la fijación del cuello) y
de las venas afluentes de la vena iliaca una inferior: rodeada por los labios
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menores de la vulva. La pared de la podemos encontrar terminaciones


vagina es delgada, elástica y resistente; nerviosas libres en las papilas.
en ella se distinguen tres capas: La función de la vagina es:
Una mucosa interna, recubierta por  Servir de conducto excretor del flujo
epitelio escamoso estratificado que menstrual.
forma pliegues o arrugas transversales.  Constituye la porción inferior del
Capa músculo liso. conducto pélvico (del parto).
Capa externa conectiva, rica en fibras  Recibir el pene y el material
elásticas. eyaculado durante el coito.
La vagina esta provista de una
vascularización bastante abundante la El útero.
cual esta dada: El útero es una víscera muscular hueca,
Ramas cervicovaginales de las de paredes gruesas que tiene forma de
arterias uterinas (irriga tercio superior pera; y se sitúa en la pelvis menor, en la
vaginal). línea media, por detrás y parcialmente
Arterias vesicales (irriga por encima de la vejiga y por delante del
terciomedio vaginal). recto. Mide aproximadamente 7 a 8 cm.
Arterias hemorroidales media y pudenda de longitud, 5 cm. de ancho en la base
interna (irriga tercio inferior vaginal). del cuerpo y 2 cm. de grosor, y pesa
(Ver figura 11) unos 90 gramos, aunque este peso puede
Fig. 11. irrigación de órganos variar durante la gestación, el cual
genitales internos. aumenta hasta llegar aun valor promedio
de 1100 gramos, aumentando de manera
proporcional su capacidad (de 500 a
1000 veces).
El útero se divide en dos grandes partes:
El cuerpo del útero y el cuello uterino.

Fig. 12. partes del útero.

El plexo venoso esta formado por vasos


que siguen el curso de las arterias y
desembocan en las venas hipogástricas.
El drenaje linfático es diferente en cada
uno de los tercios vaginales
encontrándose que los vasos linfáticos
del tercio inferior drenan en los ganglios
linfáticos inguinales, los del tercio Tomado de: MOORE, Keith L. Anatomía
medio lo hacen en el hipogastrio y los con Orientación clínica. 4ª ED. Editorial
del tercio superior en los iliacos. Médica Panamericana, 2005.
La vagina carece de terminaciones
nerviosas especiales aunque a veces El cuerpo se divide en:
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El fondo o parte redondeado del interna de la cual nace la arteria uterina


cuerpo, situado por encima de los (tanto izquierda como derecha) que se
orificios de las trompas uterinas. ramifica primero en las arterias
El istmo o región estrecha del arqueadas, las cuales penetra al
cuerpo (longitud aproximada de 1 cm.), miometrio y da origen a las radiales,
justo por encima del cuello del útero. estas a su vez al penetrar al endometrio
La pared de cuerpo posee tres túnicas: dan origen a las espirales y basales.(Ver
Túnica serosa externa o figura 11 y 13)
PERIMETRIO.
Túnica muscular media o Figura 13. Irrigación del útero.
MIOMETRIO.
Túnica mucosa interna o
ENDOMETRIO.(Ver figura 12)
El cuello uterino, porción inferior
cilíndrica y estrecha que hace
prominencia en la porción más alta de la
vagina, mide unos 2.5 cm. de longitud.
El útero en la mujer adulta está
normalmente en anteversión y
anteflexión. La anteflexión es la
inclinación del cuerpo sobre el cérvix y Tomado de Atlas de Netter.
determina un ángulo obtuso de unos Drenaje venoso: Esta dado por las
100º. La anteversión es la inclinación venas uterinas, que junto con las arterias
del cuerpo del útero y el cuello hacia uterinas entran en los ligamentos anchos
delante sobre la vejiga, en relación con y forman el plexo venoso uterino. Las
el eje de la vagina; esta inclinación es de venas del plexo uterino drenan a las
unos 90º. venas ilíacas internas.
El útero se fija a las paredes de la pelvis La Inervación por: Los nervios del
por medio de tres pares de ligamentos útero derivan del plexo uterovaginal
que son: desde el plexo hipogástrico inferior
Los ligamentos laterales o hasta las vísceras de la pelvis, al igual
anchos del útero, que lo hace la inervación de la vagina
los ligamentos anteriores o
redondos del útero y Trompas de Falopio.
los ligamentos posteriores o Las trompas uterinas (antiguamente
pliegues rectouterinos. Trompas de Falopio) son dos conductos
La irrigación sanguínea del útero delgados que se extienden lateralmente
proviene en la mayor parte por las desde los cuernos uterinos hasta la
arterias uterinas y un aporte pequeño por superficie del ovario. Las trompas
las arterias ováricas. De manera general uterinas tienen una longitud de 10 a 14
la irrigación uterina esta dada o nace de cm. y se encuentra en el mesosalpinx.
la aorta abdominal, esta da origen a la En su espesor además de los vasos
arteria iliaca común (izquierda y tubáricos, se encuentran restos del
derecha), que va a originar a su vez dos mesonefros embrionarios que cuando se
arterias la iliaca interna y la iliaca localizan en la vagina se llaman Quistes
externa; de estas dos nos interesa la de Gartner.
20

La mucosa de la trompa esta provista de cicatrices y la superficie tiende a


epitelio secretor y ciliado el cual volverse lisa y regular.
constituye la nutrición y transporte del La irrigación se puede observar en la
ovulo a la cavidad uterina. Las trompas figura 11.
uterinas las podemos dividir en cuatro -Genitales externos.
porciones, desde la cara medial a la Monte de Venus,
lateral en: Porción uterina, el istmo, la Vulva (labios mayores, labios
ampolla y el infundíbulo. menores, Clítoris),
La trompa uterina está irrigada por el Vestíbulo de la vagina,
arco arterial formado por la arteria Bulbo del vestíbulo,
uterina lateral y la arteria uterina media, Himen.
las cuales se anastomosan.
Drenaje venoso y linfático. Las venas Labios mayores.
uterinas drenan en las venas ováricas y Son dos rodetes cutáneos ricos en grasa,
en el plexo venoso uterino. (Los vasos con numerosas glándulas sebáceas y
linfáticos drenan en los ganglios sudoríparas. Delimitan la hendidura de
lumbares. la vulva, cubre el resto de las
Inervación. Proviene del plexo ovárico estructuras internas.
y del plexo uterino Fig15. Genitales externos.
Ovarios.
Se encuentran alojados en las fosas
ováricas situadas en la pared lateral de
la pelvis. Tienen forma ovoide mide
3cm de diámetro mayor, 2cm el menor y
1cm de espesor.
Fig. 14. Ovarios

Monte de Venus.
Sínfisis cubierta por: Piel, Pelos,
Prominencias de células adiposas. (Ver
figura 15)
Vulva.
Hendidura sagital mediana se divide en:
región labial de origen ectodérmico
Tomado de: (labios mayores, labios menores,
http://mx.geocitis.com/ricardomoralesve/anatom clítoris, capuchón de clítoris), región
ia.html. vestibular de origen endodérmico
ubicada entre la sínfisis y el himen. (Ver
Antes de la pubertad, su superficie es figura 15)
lisa, luego al llegar esta etapa se vuelve Labios menores.
más irregular, ya que están cubiertas por Son dos pliegues de piel delgada, sin
folículos ováricos (folículos de Graaf). pelos cubiertos por los labios mayores y
Después de la menopausia, los ovarios a su vez separados de estos por el surco
disminuyen de volumen, los folículos interlabial. Rodean el vestíbulo de la
salientes desaparecen, se acentúan las vagina y el orificio uretral. Limitan
21

hacia atrás por un pliegue medial rosado, con formaciones glandulares y


conocido como “frenillo u horquilla; eréctiles que rodean la entrada de la
hacia delante por dos pliegues: anterior vagina y en él desemboca el meato
que rodea dorsalmente el clítoris y uretral. (Ver figura 15)
posterior fijado a la cara inferior y Himen.
originando su frenillo. (Ver figura 15) Es un repliegue membranoso de la
Clítoris. mucosa vaginal que generalmente
Órgano cilíndrico formado por tejido presenta una perforación que varía en su
eréctil, consta de un cuerpo y una raíz forma.
esta ultima constituida por los cuerpos Fig. 16. Himen.
cavernosos. Localizado en la hendidura
vulvar, por encima del meato urinario
rodeado por los labios menores. (Ver
figura 15)

Vestíbulo de la vagina.
Situada entre los labios menores y el
orificio de la vagina. Su aspecto es liso,
BIBLIOGRAFÍA

BOTERO URIBE, Jaime et al. Obstetricia y ginecología. 7ª ed. Bogotá, 2004, p, 19– 31.
MOORE, Keith L. Anatomía con Orientación clínica. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2005.
NOVAK. Ginecología. 12ª ed. McGraw Hill, p, 75 – 121.
ROUVIERE, H. Anatomía Humana. Descriptiva – Topográfica y Funcional. Tomo II, p, 92 – 109;
196 – 212; 543 – 571.
l.testut, ojacob. Anatomiatopografica_tomoI. Edicioncompleta. Salvat editor S.A., 1977. Barcelona –
España.
WILLIAMS Obstetricia.21ª Edición Salvat 2002
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª Edición, El ateneo , Buenos Aires 1995
USANDIZAGA Beguristan José Antonio, FUENTE Pérez Pedro .Tratado de Obstetricia y
Ginecología .Madrid .Mc Graw-Hill.Interamericana 1998
22

2. EMBRIOLOGIA DEL APARATO UROGENITAL


Dr. Nicolás Castillo

La Implantación. Ocurre entre el 5to


Al momento de la ovulación, las dia y medio y el 6to día, después de
fimbrias de la trompa de Falopio, rodean fecundado el ovulo, en el día 7 u 8 el
al ovario capturando al óvulo, la trompa blastocito se adhiere a la mucosa uterina
propulsa al óvulo hacia la cavidad por integrinas. El trofoblásto presenta
uterina. una capa externa: el sincitiotrofoblasto
y una interna: el citotrofoblasto.
En la primera semana Los sitios normales de implantación son
en las paredes anteriores y posteriores
La Fecundación, se lleva en la ampolla de la cavidad uterina.
oviductal, los espermatozoides son
depositados en el saco vaginal donde
son capacitados para poder atravesar la
corona radiada, al lograr atravesar se
funde con el ovulo y forman el cigoto.

La Segmentación es el proceso que


sufre el cigoto para dividirse; en el día
3° se forman 16 blastómeras que dan
origen a la mórula. Cuando la mórula Fig 2..Implantación
entra en la cavidad uterina, entra líquido
en ella, desplazando la masa celular En la segunda semana
interna a un polo del embrión formando
una cavidad: el blastocele. La masa En el Día 8. El embrioblasto se
celular interna se llama ahora diferencia en células cúbicas:
embrioblasto y la masa celular externa Hipoblasto, y una capa de células
se llama trofoblásto, esta se aplana y cilíndricas denominada Epiblasto. En el
forman la pared epitelial del blastocito. interior del epiblasto aparece la cavidad
La membrana pelúcida desaparece para amniótica. El estroma endometrial se
comenzar el proceso de implantación. torna edematoso y vascularizado.
En el dia 9 y el dia 10. El blastocito
esta incluido en el estroma endometrial
y este es cerrado por un coagulo de
fibrina. En el polo embrionario, el
trofoblásto presenta vacuolas sincitiales
que al fusionarse forman lagunas
(Periodo Lacunar).
Fig1. Segmentación En el polo embrionario, las células del
hipoblasto forman la membrana
23

Excelomica de Heuser, que reviste la En la tercera semana


superficie interna del citotrofoblasto. Se da la Gastrulacion. Donde entre el
La membrana de Heuser junto con el Epiblasto y el Hipoblasto, se desarrolla
hipoblasto forman la Cavidad una nueva capa celular. Las células del
Excelomica o Saco Vitelino Primitivo. epiblasto migran hacia la línea primitiva
En el Día 11 al 12.El endometrio esta para formar el Mesodermo y el
restablecido. El sincitiotrofoblasto Endodermo. El epiblasto al llegar a la
erosiona los capilares maternos, la línea primitiva, se invagina y se desliza
sangre fluye por las lagunas al Hipoblasto dando origen al
estableciendo la circulación útero Endodermo.
placentaria. Las células del epiblasto forma el
Entre la superficie interna del Ectodermo. Las células del epiblasto e
citotrofoblasto y la superficie externa hipoblasto se propagan en dirección
del saco vitelino primitivo, aparece el lateral y caudal, establecen contacto con
mesodermo extra embrionario; que el mesodermo extraembrionario que
ocupa el espacio comprendido entre el cubre al saco vitelino y al amnios. En
trofoblásto por fuera, el amnios y la dirección cefálica pasan a cada lado de
membrana de Heuser por dentro. la lámina precordal para formar el área
El mesodermo extraembrionario posee 2 cardiogénica.
hojas una externa o mesodermo En la cuarta a octava semana
somático y una interna o mesodermo
esplácnico que formaran la cavidad
coriónica.
En el Día 13. Las células del
citotrofoblasto proliferan en el
sincitiotrofoblasto formando las
vellosidades coriónicas primarias. Del
hipoblasto migran células hacia la Fig 3 Embrión 5 semanas
membrana de Heuser, proliferan y
forman el saco vitelino definitivo. Periodo embrionario. Este periodo se
El celoma extraembrionario se extiende extiende desde la 3° semana hasta la 8°
y forma la cavidad coriónica. El semana, en la cual las hijas embrionarias
mesodermo extraembrionario que dan origen a sus propios tejidos y
reviste el sincitiotrofoblasto toma el sistemas orgánicos.
nombre de Lámina coriónica. El Como consecuencia de la formación de
mesodermo extraembrionario atraviesa los órganos, aparecen los caracteres
la cavidad coriónica para formar el principales del cuerpo. El ectodermo da
pedículo de fijación que después se origen a los órganos y estructuras en
convertirá en cordón umbilical. contacto con el mundo exterior: SNC y
En el Día 14. El disco queda formado SNP; epitelio sensorial del oído, nariz y
por el Epiblasto que forma el piso de la ojo; piel y sus anexos; la hipófisis,
cavidad amniótica. El hipoblasto forma glándulas mamarias, sudoríparas y
el techo del saco vitelino. En la porción esmalte dentario. El mesodermo se
cefálica del disco se encuentra la lámina divide en: paraxial, intermedio y lateral.
Precordal.
24

El mesodermo paraxial forma las Tiene movimientos de deglución,


somitomeras, que dará origen al además se desarrollan las papilas
mesénquima de la cabeza y se organiza gustativas.
en somitas en los segmentos occipital y
caudal. Cada somita posee un miotoma, Al 4° mes el feto esta cubierto de vellos
esclerotoma y dermatoma. El delicados (lanugo), tiene cejas cabello, y
mesodermo da origen al sistema movimientos respiratorios. Al 5° mes, la
vascular, urogenital, bazo y corteza de madre puede percibir los movimientos
las glándulas suprarrenales. fetales. Al 6° mes la piel es rojiza, de
El endodermo forma el epitelio de aspecto arrugado, aun el S. Respiratorio
revestimiento del tracto respiratorio, y SNC no están muy diferenciados, hay
gastrointestinal y la vejiga. Forma el movimientos de succión y al 7° mes los
parénquima de la: tiroides, paratiroides, ojos son sensibles a la luz. 8° y 9° mes
hígado y páncreas. se deposita la grasa en el tejido celular
subcutáneo (vernix caseosa), el cráneo
En consecuencia del crecimiento del tiene una mayor circunferencia.
SNC, el disco aplanado empieza a
plegarse en disección céfalocaudal Desarrollo Aparato Urogenital
formando las curvas cefálica y caudal; y
en dirección transversal lo que da lugar El mesodermo intermedio da origen en
a la forma redondeada del cuerpo del sus distintas porciones, de cervical a
embrión. caudal a tres sistemas excretores
denominados: sistemas pronéfricos,
Se mantiene la conexión del saco sistema mesonéfricos y sistema
vitelino y la placenta por medio del metanéfricos.
conducto vitelino y el cordón umbilical
respectivamente. El Sistema Pronéfrico: se desarrolla en
la región cervical a partir del
Periodo fetal. Desarrollo del feto. Va, mesodermo intermedio, organizándose
del tercer mes a la fecha del parto y se de forma segmentaria a lo largo del eje
caracteriza por la maduración de los del embrión en 7 a 10 acúmulos
órganos y tejidos y el crecimiento rápido celulares denominados nefrotomas, se
del cuerpo. Durante el 3°, 4° y 5° mes el desplazan lateralmente y se canalizan
feto crece en longitud, mientras que el mediante unos túbulos denominados
incremento de peso se realiza en los túbulos néfricos. Es un sistema
últimos meses antes del parto. Se rudimentario, no funcionante que
considera que la duración de la experimenta regresión, desapareciendo
gestación es de 280 días o 40 semanas totalmente hacia el final de la cuarta
después de la última menstruación. semana.
El Sistema Mesonéfrico: Se desarrolla a
Cambios según los meses. partir del mesodermo intermedio a
Al comenzar el 3° mes, la cabeza es más continuación en sentido caudal del s.
grande que el resto del cuerpo, pronéfrico, ocupando por tanto la región
encontramos centros de osificación en torácica y lumbar. Su extremo caudal
huesos largos y cráneo. Los genitales desemboca en el conducto colector
externos ya se desarrollaron (sexo). común longitudinal (continuación del
25

conducto colector común procedente del que terminara obliterándose quedando


s. pronéfrico), que se denomina un cordón fibroso que une el vértice de
conducto mesonéfrico o de Wolf. El la vejiga con el ombligo que se
sistema excretor así formado es denomina uraco (en el adulto se
funcionante durante un breve periodo de denomina ligamento umbilical medio).
tiempo, pero termina transformándose
en dos órganos ovoides a cada lado de la
línea media que serán las futuras Desarrollo de la uretra y glándulas
gónadas. accesorias
La uretra procede de las porciones
intermedia y distal del seno urogenital,
formado al dividirse la cloaca, porción
final del intestino posterior, es por lo
tanto de origen endodérmico, mientras
que el tejido que la rodea es de origen
mesodérmico.

Fig4 Sistema Mesonéfrico


El sistema Metanéfrico: Se desarrolla,
igual que los 2 sistemas anteriores; a
partir del mesodermo intermedio
localizado a continuación en sentido
caudal del S. mesonéfrico, se localiza
por lo tanto a nivel sacro, es el tercer Fig5... Seno urogenital
sistema excretor en desarrollarse y
formará los riñones definitivos.
En el varón la porción intermedia del
A diferencia de los 2 sistemas seno urogenital dará origen a la uretra
anteriores, el sistema colector se prostática y membranosa, mientras que
desarrolla a partir de una evaginación la porción distal da origen a la primera
del conducto mesonéfrico (conducto porción de la uretra peneana. En la
colector común formado por los 2 mujer el desarrollo uretral es mucho más
sistemas anteriores), denominado brote corto. La próstata en el varón y las
uretral, que se dirige hacia el blastema glándulas uretrales en la mujer proceden
metanéfrico, introduciéndose en el de evaginaciones del epitelio
mismo, su desarrollo dará lugar a la (endodermo) uretral que se introduce en
formación de: uréter, pelvis renal, el mesodermo circundante hacia el final
cálices mayores, menores y los túbulos del primer trimestre.
colectores. El metanefros entra en
funcionamiento hacia el 5º mes de vida. Sistema Genital
Desarrollo de la vejiga
En el seno urogenital se distinguen tres Las gónadas sólo adquieren carácter
porciones: La porción superior es la más sexual diferenciado a partir de la
voluminosa y formara la vejiga, esta séptima semana de gestación, hasta ese
porción se continua con el alantoides
26

momento presentan un desarrollo común forman los labios menores, rodeando a


indiferenciado para ambos sexos. estos, las eminencias genitales forman
La primera manifestación de estas los labios mayores. La membrana uretral
gónadas son elevaciones pliegues o queda abierta formando el vestíbulo,
crestas genitales o gonadales. Las donde se localiza cefálicamente el
células germinales primordiales tienen clítoris, en su porción media se localiza
un efecto inductor sobre la formación de el orificio de salida de la uretra y
las gónadas, de manera que si estas no caudalmente, la entrada a la cavidad
llegan, las gónadas no se desarrollan, el vaginal.
cromosoma XY induce la formación de
testículos, Si las células germinales
poseen unos cromosomas sexuales XX,
se producirá una diferenciación gonadal
hacia ovarios.
En el varón, la secreción de la sustancia
inhibidora de Müller, de carácter no
estrogénico y de acción local, provoca
la regresión casi completa de los Fig 6 Desarrollo genital femenino
conductos paramesonéfricos, mientras Tomado de Embriología de Langman
que la secreción testicular de Mamas
andrógenos produce la estimulación del La primera manifestación de las
crecimiento del pene, uretra peneana, glándulas mamarias se presenta en
escroto y próstata. La secreción, en forma de engrosamiento a manera de
particular, de testosterona testicular banda en la epidermis o línea mamaria o
provoca el desarrollo del conducto pliegue mamario, en el embrión de 7
mesonéfrico, que se convierte en el semanas de edad esta línea se extiende a
conducto genital principal en el varón, ambos lados del cuerpo. Fig.7
en epidídimo, conducto deferente,
vesícula seminal y conducto eyaculador.
A nivel de los genitales externos, la
acción hormonal produce el
alargamiento y desarrollo del tubérculo
genital (pasa a llamarse falo).
En la mujer, los conductos
paramesonéfricos no sólo no regresan
sino que se convierten en los conductos
genitales principales. El desarrollo BIBLIOGRAFÍA
genital femenino se ve estimulado por BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología;
los estrógenos, que proceden tanto de 7ma edición. Editorial Carvajal S.A., 2004.
LANGMAN. Sadler. Embriología médica; 9na
los ovarios fetales como de la placenta y edición. Editorial Panamericana. 2004.
de la madre. El tubérculo genital MOORE, Keith. Embriología clínica; 6ta
evoluciona muy poco y forma el clítoris, edición. Editorial Mc Graw Hill. 2002
al no sufrir alargamiento el tubérculo
genital, los pliegues uretrales que rodean
a la membrana uretral no se fusionan y
27

3. FISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO


Dr. Fermin Navarro.

Diversas partes del sistema reproductor crecimiento (GH), Prolactina (PRL),


femenino, tales como; el ovario o Adrenocorticotrópica (ACTH),
endometrio, experimentan profundos Tirotropina (TSH),
cambios durante el ciclo sexual en la Gonadotropinas (FSH y LH).
mujer, cambios que son regulados de
forma precisa por el hipotálamo y la
hipófisis, dos estructuras situadas en la
base del cerebro.

EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO
El hipotálamo es una estructura nerviosa
situada en la base del cerebro, por
debajo del tálamo y tercer ventrículo.
Constituido por diversos núcleos Una porción posterior o neurohipófisis
nerviosos conectados con la hipófisis en la cual se sintetizan dos hormonas
y cuya funcion primordial es la que son: Vasopresina (ADH y
regulación de la secreción hipofisara Oxitocina. Ambas porciones tienen un
de gonadotropinas y otras hormonas. origen embriológico diferente. La
Estas secreciones estarán reguladas a adenohipófisis deriva de la bolsa de
su vez por mecanismos de Rathke, una evaginación del ectodermo
retroalimentación negativa mediados oral, mientras que la neurohipófisis es
por las mismas hormonas de origen nervioso; de hecho, se forma
hipotalámicas, por hormonas como una extensión del hipotálamo que
hipofisarias, hormonas ováricas, se funde con la bolsa de Rathke
dopamina, norepinefrina, tono conforme avanza el desarrollo
opiáceo, presencia de embrionario. La neurohipófisis libera a
catecolestrógenos y la actividad del la circulación sanguínea dos hormonas
sistema límbico. de naturaleza peptídica: la oxitocina y la
Justo debajo del hipotálamo se localiza vasopresina u hormona antidiurética. La
la hipófisis, una pequeña glándula oxitocina juega un papel clave en los
asentada en una depresión del hueso mecanismos que participan en el
esfenoides del cráneo conocida como desencadenamiento del parto y en la
silla turca. La hipófisis se encuentra lactancia, mientras que la hormona
unida al hipotálamo a través de un tallo, antidiurética ejerce un papel crucial en
y en ella se distinguen dos porciones o el control de la osmolaridad y del
lóbulos: volumen del líquido extracelular,
Una porción anterior o adenohipófisis, merced a su capacidad para regular la
más voluminosa. reabsorción de agua por parte del riñón.
Esta produce 6 hormonas como son: Ambas hormonas son sintetizadas en los
Hormona del núcleos hipotalámicos anteriormente
28

comentados, y se almacenan en la liberadas a una red de capilares que


neurohipófisis, desde donde son confluyen en vénulas que se dirigen
liberadas a la circulación en virtud de hacia la adenohipófisis y dan origen a
estímulos. una segunda red de capilares en la
Por su parte, la adenohipófisis sintetiza propia adenohipófisis. Este sistema
y libera a la circulación sanguínea seis vascular, conocido como sistema porta
hormonas, todas ellas de naturaleza hipotálamo-hipofisario explica por qué
peptídica. La regulación de su secreción las hormonas hipotalámicas, aún siendo
viene determinada en buena medida por secretadas en cantidades muy bajas,
el propio hipotálamo. A tal fin, el llevan a cabo su función sobre la
hipotálamo sintetiza diversas hormonas adenohipófisis de una forma eficiente,
que actúan sobre la adenohipófisis, ya que no llegan a alcanzar a la
modulando su función. Dentro de ellas, circulación sistémica y por tanto no se
las hay que son estimuladoras de la diluyen en el sistema vascular.
secreción de hormonas hipofisarias y las En la tabla 1 se detallan las hormonas
hay que son inhibidoras. De esta forma, adenohipofisarias y su función, y las
el hipotálamo juega un papel clave en el hormonas hipotalámicas que regulan su
control de la secreción adenohipofisaria. secreción.
Las hormonas hipotalámicas se
sintetizan en los cuerpos neuronales y EL EJE HIPOTÁLAMO-
son transportadas por los axones hasta la HIPÓFISIS-OVÁRICO
porción basal del hipotálamo, conocida El hipotálamo, la adenohipófisis y el
como eminencia media. Desde allí, son ovario constituyen un eje
29

neuroendocrino. El hipotálamo sintetiza hipofisarios para esa hormona, lo que se


GnRH que, a través del sistema porta traducirá en una profunda inhibición de
hipofisario alcanza a la adenohipófisis, la secreción hipofisaria de FSH y LH.
donde promueve la secreción de FSH y Los estrógenos producidos por el ovario
de LH, las cuales se vierten a la causan inhibición de la secreción, tanto
circulación y llevan a cabo sus acciones de GnRH a nivel hipotalámico como de
sobre el ovario. FSH y LH a nivel hipofisario,
completándose así un circuito de
La GnRH es un decapéptido sintetizado retroalimentación hipotálamo-hipófisis-
en las áreas hipotalámicas preóptica y ovárico. Este efecto inhibitorio de los
arqueada. Desde aquí, la hormona viaja estrógenos se ve potenciado por la
a través de los axones hasta la progesterona.
eminencia media, de donde es liberada a
la circulación portal hipotálamo-
hipofisaria. La secreción de GnRH es
pulsátil, lo cual resulta de capital
importancia, pues la administración de
análogos de la GnRH de larga vida
media causa una pérdida de receptores

Fig. Nº1 http://www.imbiomed.com/1/images/bank/Mub022-f8p104.jpg

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS- gonadotropinas que actúan sobre el


OVÁRICO ovario. La FSH se encuentra
relativamente aumentada al comienzo
INTEGRACIÓN FUNCIONAL DE del ciclo para descender
LOS CICLOS progresivamente y antes de la
El hipotálamo es el órgano central ovulación aumenta bruscamente, pero
ordenador del ritmo cíclico. Por poco antes de ésta hace un rápido
medio de la secreción regulada de descenso para luego ascender al final
GnRH, se libera en la hipófisis del ciclo y comienzos del siguiente.
30

La LH circula en cantidades bajas, Las células luteínicas son dos: Las


durante la primera mitad del ciclo, grandes derivadas de la granulosa y
asciende superando los valores de la las pequeñas derivadas de la teca, que
FSH antes de la ovulación para son más abundantes, pero la
después descender hasta los límites esteroidogénesis se da en las grandes,
anteriores. pero los receptores de LH se sitúan en
En el ovario se producen cambios las pequeñas.
cíclicos que conducen a la ovulación A nivel local, la progesterona impide
y ulteriormente a la formación del el desarrollo de nuevos folículos y
cuerpo lúteo. En la primera mitad del junto con la inhibina y los estrógenos
ciclo el folículo produce estrógenos regulan la liberación de las
que son los responsables de las gonadotropinas por mecanismos de
modificaciones endometriales. En la feedback. Finalizando el ciclo ocurre
segunda mitad el cuerpo lúteo secreta la luteólisis, que comienza de 10 – 11
estrógenos y progesterona, la acción días después de la ovulación.
de estas juntas produce Embarazo: La vida media del cuerpo
modificaciones de la fase lútea. lúteo se determina en la ovulación y
Los mínimos niveles circulantes de su regresión es inevitable, a menos
estradiol, progesterona e inhibina al que se produzca un embarazo, si es
final de la fase del cuerpo lúteo del así, se realiza la unión de la hormona
ciclo anterior producen una mayor coriogonadotropa (HCG) sintetizada
secreción de FSH y muy ligeramente en el trofoblasto a los receptores de
la LH, llevando a la selección de LH del cuerpo lúteo, adquiriendo
folículos primarios que van caracteres específicos, asegurando la
evolucionando, iniciando un nuevo persistencia y la actividad del cuerpo
ciclo. La FSH será la responsable del lúteo en los primeros meses de
desarrollo y maduración folicular. embarazo.
Llevándolo a un estado de madurez
adecuado y permitiendo así la Reanudación del ciclo: Si no hay
ovulación, llevando esto a una gran embarazo se produce la luteólisis
producción de estrógenos y un pico de afectando la secreción de inhibina A y
Luego de esto se nota la caída del a la esteroidogénesis, llevando a
pico de estrógeno y un ascenso de los niveles mínimos de estradiol y
niveles de progesterona. progesterona circulante llevando a la
Después de la ovulación hay una aparición de la menstruación que es
caída breve de la síntesis de así la expresión del fracaso del ciclo
esteroides, por el colapso del folículo, en la función reproductora. Consiste
pero la luteinización de las células en la descamación hemorrágica de la
granulosas y de la teca hace que se mucosa endometrial y su salida, a
recupere la función en las 48 horas través de la vía genital.
siguientes, produciéndose muchos
estrógenos y progesterona
pulsátilmente.
31

Fig. Nº2

Fig. Nº3 www.meno6300prolactina5.htm.


Visión de conjunto del ciclo ovárico y endometrial y cambios hormonales durante sus fases.
32

BIBLIOGRAFIA
Acosta, Guillermo. NORMAS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 2006 Edición
LibroMedi.
Williams. OBSTETRICIA. 21 Edición. Salvat 2002.
Decherney, Alan. CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT. 2006. 10 Edicion.
Editorial Mc Graw Hill
Schwarcz, Richard. OBSTETRICIA. 5 Edición. 1997. Editorial El Ateneo.
Algoritmo de Manejo Fundacion Hospital Universitario Metropolitano
. www.saludcapital.gov.co
.www.imbiomed.com
www.zambon.com
33

4. FISIOLOGIA DE LA GESTACION
Dr. Alfredo Barraza

La gestación es considerada como un adaptación cardiovascular al embarazo.


proceso fisiológico que conlleva a Conocer estos cambios permite entre
cambios anatómicos, funcionales, otras posibilidades, interpretar los signos
bioquímicos y psicológicos que y síntomas que la mujer gestante refiere
ocurren en la mujer, que tiene relación durante los controles prenatales y dar
directa con el desarrollo del embarazo respuesta a los problemas de salud,
y dichas modificaciones representan evitando el uso innecesario de
las adaptaciones de la madre a esta medicamentos, además de aclarar las
condición especial. preguntas de la madre y su familia.
Los cambios que se generan en el A causa de la gran variedad de cambios
embarazo se dan como respuesta al específicos que se producen en todos los
crecimiento y desarrollo del feto y su sistemas orgánicos durante el estado de
placenta, brindándole un medio gravidez, solo resaltaremos los eventos
saludable sin comprometer la salud que suceden de forma general:
materna. Siendo los cambios más
significativos los que aparecen en el MODIFICACIONES GENERALES
aparato genital y a nivel hormonal, los Las mujeres sanas y de buena
cuales representan una respuesta de la constitución física se adaptan bien a la
madre a la adaptación y a la mayor sobre actividad funcional de un embarazo
demanda metabólica que le imponen la fisiológico, no así una constitución débil
acción de las hormonas y demás por desnutrición, miedo, ansiedad o
sustancias producidas por la placenta. enfermedad no manifiesta puede resultar
Además aparecen modificaciones agente productor de estrés. Conllevando a
anatómicas en la pelvis femenina que un síndrome llamado síndrome general de
facilitan el nacimiento, al igual los adaptación el cual se da por la interacción
músculos del abdomen se hipertrofian de la madre y el feto y en el que podemos
e hiperplasian como respuesta a el separar tres fases:
crecimiento uterino; sin embargo todos La primera de intolerancia que ocurre en
los sistemas de la económica corporal los 2 primeros meses, durante la cual el
sufren modificaciones desde el punto organismo materno reacciona frente al
de vista anatómico y funcional y estas elemento extraño, en la segunda fase o de
son tan marcadas que su ausencia adaptación ocurre un equilibrio entre la
constituye algo patológico y puede ser madre y el feto y una fase de sobrecarga
indicio de una enfermedad grave como que es cuando ocurren las modificaciones
la preeclampsia. mecánicas por el aumento del volumen
Además, se acepta que quien conoce uterino todo estos cambios como
los cambios y adaptaciones propias del resultado del aumento de hormonas y
embarazo estará en la capacidad de productos catabólicos.
diferenciar entre las alteraciones Así mismo, la respuesta psicológica
normales y patológicas evitando así durante el embarazo depende de factores
pasar por alto enfermedades o como la educación materna, estado
patologías que se desencadenan con la socioeconómico, cultura, situación en la
gestación como la hipertensión que se dio el embarazo, apoyo familiar y
inducida por el embarazo, donde lo conyugal, entre otros factores que se
que realmente anormal es la poca desarrollen durante el embarazo.
34

El incremento de peso se presenta por Aumenta el GC que indica una inducción


el crecimiento progresivo del feto, anestésica más rápida; aumenta la
placenta y líquido amniótico, el volemia el cual protege contra los efectos
aumento del volumen extracelular, del de la hemorragia, (Fig. No 1.)y el
útero y las glándulas mamarias, siendo volumen plasmático hasta en un 30-40%.
un indicador significativo de la El volumen eritrocitario también sufre un
evolución normal o anormal de la aumento leve pero es menor que el del
gestación. volumen plasmático por lo que se da una
La mujer embarazada cambia el centro hemodilución en la embarazada,
de la gravedad por la carga adicional constituyéndose la llamada pseudo
de la madre, acentuando la lordosis anemia del embarazo siempre y cuando
lumbosacra de compensación, lo que las reservas de hierro sean las adecuadas
confiere una actitud de orgullosa, durante el embarazo, en caso contrario se
conllevando a dolor en la porción presentara una reducción marcada de la
inferior de la espalda que puede ser hemoglobina y el hematocrito
confundido por contracciones uterinas. constituyéndose en una anemia durante el
La pigmentación acentuada de los embarazo que puede llevar a mal
tegumentos es un hecho evidente y se desarrollo fetal.
convierte en signo presuntivo de
embarazo. Con hiperpigmentación de Volumen Vascular
la línea alba, de la areola del pezón,
50%
estrías, grietas, pecas, cicatrices, 40%
.

genitales externos y periné por el


sm

• Vol. Sang. Total >35%


Pla

30%
g.
l.

an

aumento de estrógenos, progesterona y • Vol. Plasma.>= 50%


Vo

l. S

20%
.
itr
Vo

Er

la estimulante de melanocitos. La 10% • Normal en puerperio


l.
Vo

0%
aparición de melasma en cara,
0 10 20 30 40 Semanas
angiomas en tórax y brazos, eritema Fig. Nº1 Volumen Vascular
Tomado de Udzanisaga

palmar como en la cirrosis y nevus, los


cuales desaparecen después del parto. Fig. Evolución del volumen sanguíneo durante la
Además la gestante acumula liquido gestación. Tomado de Tratado de Obstetricia y
Ginecología Jose A. Usandizaga
que se considera fisiológico solo
cuando se observa en la parte inferior
de las piernas en las ultimas semanas  Uno de los hallazgos durante el
del embarazo y desaparecen con el comienzo del embarazo es que la
reposo en decúbito. T.A. cae rápidamente posiblemente
por causa de los efectos hormonales
CARDIOVASCULARES: de los esteroides placentarios y
En el sistema cardiovascular ocurren luteales sobre la RPV, pero luego
cambios que sirven para abastecer las comienza a aumentar hasta llegar a
necesidades del feto y preparar a la valores previos al embarazo, sus
madre para el parto; tales cifras son mayores en posición
modificaciones son tan marcadas e sentada que en supino y las más bajas
importantes que su ausencia se se registran en decúbito lateral. La
considera anormal, las más acentuadas Tensión Arterial Media (TAM), es
alteraciones que merecen mención, sin menor de 85 mmHg al comienzo del
desmeritar a las demás son: embarazo, alcanza su punto más bajo
35

en el segundo trimestre y se eleva la respiración, esto es que se


lentamente hasta el término. La reducen los volúmenes residuales
TAM mayor de 90 mmHg en el y la respiración se hace
segundo trimestre está asociada diafragmática.
con hipertensión inducida por el  El aumento en:
embarazo, muy importante tener o El volumen minuto
esto en mente para poder o Volumen corriente
diagnosticar adecuadamente una o Volumen de reserva
hipertensión durante el embarazo inspiratoria
ya que esta ultima constituye una o Ventilación alveolar
enfermedad de cuidado durante la o Capacidad vital
gestación.  La disminución de:
 Así mismo durante el embarazo la o El volumen de reserva
postura de la madre es capaz de espiratoria
causar grandes modificaciones en o Volumen residual
la hemodinámica corporal o Capacidad funcional
afectándola a ella y a su bebe. residual
o Capacidad pulmonar total
PULMONARES:  Hiperventilación que lleva a
También ocurren como es de esperar disminución de la pCO2 con el
grandes modificaciones, ello tanto por consecuente aumento de pH.
el efecto mecánico del útero al final de Otros cambios que podemos
embarazo, como por factores mencionar son los que ocurren en la
hormonales que modifican la mucosa nasofaríngea, que puede
ventilación y el intercambio de gases a presentar un aspecto hiperémica,
nivel pulmonar, dentro de los cambios edematosa, con hipersecreción por
más importantes podemos mencionar: acción estrogénica. Existe durante
esta etapa tendencia a la congestión
nasal y a la epistaxis, se desarrollan
pólipos nasales en algunas mujeres
que desaparecen después del parto y
muchas de estas mujeres embarazadas
se quejan de resfriados crónicos.

SISTEMA RENAL

Fig.2 No. Elevación del diafragma durante la Gracias al incremento del gasto cardíaco
gestación. Tomado de Tratado de Obstetricia y y a la disminución de la resistencia
Ginecología José A. Usandizaga vascular periférica, se presenta un
aumento de la tasa de filtración
 La elevación del diafragma por
el útero aproximadamente de 4 glomerular y del flujo plasmático renal
a 5 cms. (Fig. Nº2) y la acción hasta de un 45% durante el embarazo,
de la progesterona causan una trayendo consigo a la vez una
alteración en la cavidad disminución en la concentración del
BUN, creatinina, ácido úrico y urea
torácica y en el mecanismo de
plasmática; esto es muy importante para
36

valorar la función renal especialmente comidas y las picas se puede presentar


la creatinina, quién por lo general se entre las gestantes.
encuentra en valores de 0.5-0.8 mg/dl, Durante la cuarta y octava semana se
por ende hay que tenerlo presente ante pueden presentar nauseas y vómitos por
situaciones que alteren la homeostasis la relajación del músculo liso del
renal. También ocurre un aumento en estomago por la elevación hormonal, lo
la excreción de proteínas y aparición cual causan trastornos en la nutrición
de glucosa en orina. materna y desequilibrio hidroelectrolitico.
Otro de los cambios importantes en La producción de saliva, la aparición de
este sistema durante la gestación es la caries, la edematización de las encías y su
retención de grandes cantidades de sangrado son normales en el embarazo. El
sodio (20-30 meq/semana durante todo tono y la motilidad del estomago esta
el embarazo) mediado principalmente disminuidos por el efecto relajante del
por los cambios a nivel hemodinámico, músculo liso que tiene la progesterona
especialmente la disminución de la conllevando a retardo en el vaciamiento
resistencia vascular periférica, que a su gástrico, reflujo gastroesofagico y a la
vez conlleva a la activación del eje pirosis. Pero sucede en las gestantes con
renina-angiotensina-aldosterona. enfermedad acido péptica un alivio de su
Constituyéndose la gran paradoja del sintomatología.
embarazo, la cual consiste en una alta La constipación durante el embarazo se
secreción de renina a pesar que existe da por la hipomotilidad lisa, además de la
expansión del volumen extracelular. compresión ejercida por el útero y
Anatómicamente se da una dilatación aumento en la absorción de agua por el
de la pelvis renal y de los uréteres colon.
especialmente el uréter derecho, el La vesícula biliar esta alterada, el
cual es mediado por el efecto vaciamiento es más lento y la formación
hipotónico de la progesterona sobre la de cálculos es mas frecuente. A nivel
musculatura lisa, puesto que esta hepático hay reducción de la albúmina
alteración funcional del músculo liso sérica, la fosfatasa alcalina y colesterol
favorece la estasis urinaria y a su vez sérico aumentados.
el ensanchamiento, predisponiendo así
a la embarazada a infección de vías HEMATOLOGICOS
urinarias, factores a tener muy en Durante el embarazo hay tendencia a la
cuenta puesto que una de las causas hipercoagulabilidad por el aumento que
más frecuentes de parto prematuro en sufren el fibrinógeno y los factores VII,
nuestro medio es la bacteriuria VIII, IX y X.
asintomática y la infección de vías Se presenta igualmente un aumento
urinarias. característico de los leucocitos hasta
15000-16000 cel/mm3 que pueden llegar
MODIFICACIONES DIGESTIVAS a 30000 cel/mm3.
Durante la gestación, hay un aumento El hematocrito como ya fue mencionado
de apetito especialmente durante el se disminuye al igual que la hemoglobina
primer trimestre y puede persistir todo (15- 20%). Todos estos cambios hay que
el embarazo. Aunque los antojos son tenerlos en cuenta a la hora de interpretar
muy frecuentes, el rechazo por las los paraclínicos para no caer en un error y
subestimar o sobreestimar un laboratorio.
37

Existe una eritropoyesis acelerada, con tercer trimestre disminuye la sensibilidad


un aumento del volumen total de los a la insulina, la utilización de glucosa
glóbulos rojos y rápida incorporación también disminuye promoviendo una
de hierro. El número de reticulocitos hiperglicemia pos-prandial, favoreciendo
aumenta desde la semana 16 hasta un 2 una mayor oferta de nutrientes al feto.
a 6 % (semana 25 a 35), luego hay una En resumen, desde el punto de vista del
ligera disminución hasta el parto. La metabolismo de los carbohidratos la
concentración del 2, 3 difosfoglicerato gestación se caracteriza por:
aumenta facilitando la transferencia de  Tendencia a la hipoglucemia en
oxigeno. El hierro, los folatos y la ayunas.
vitamina B 12 aumentan sus  A la hiperglicemia pos-prandial.
demandas.  Un estado de hiperinsulinemia con
resistencia a la insulina.
SISTEMA ENDOCRINO Y
METABOLICO Constituyéndose así el embarazo en un
En el sistema endocrino ocurren varios estado diabetogénico, siendo esto de gran
cambios a nivel hipofisiario, importancia para la mujer con diabetes
especialmente en la secreción que decide embarazarse, en quienes se les
gonadotropa la cual esta muy debe realizar un reajuste en las dosis de
disminuida, gracias a la retroacción insulina, o igualmente para aquellas que
negativa ejercida por los esteroides del tienen factores de riesgo para desarrollar
cuerpo luteo y placentarios. Ocurre diabetes gestacional puesto que se les
igualmente un ligero aumento de debe vigilar estrechamente.
tamaño del tiroides, también hay una En cuanto al metabolismo lipidico ocurre
elevación de la hormona paratiroidea un aumento en la concentración de
llevando a una disminución del calcio lipidos, de lipoproteínas y apoproteinas
sérico y duplicación de los niveles de en el plasma.
cortisol plasmático, producido por los
estrógenos, quienes prolongan la vida MODIFICACIONES
media de este, gracias a que INMUNOLOGICAS
disminuyen su depuración y remoción El embarazo es un estado de
hepática, pero la placenta es capaz de inmunosupresión humoral y celular que
proteger al feto de este ascenso se cumple en la madre el cual le permite
transformando el 80% del cortisol en al feto vivir sin ser molestado por el
cortisona. sistema inmunitario durante 9 meses de
Con respecto a la actividad metabólica embarazo; por lo que se cree que el parto
de la embarazada, resalta se deba a una ruptura del estado de
principalmente el metabolismo de los tolerancia madre-feto.
carbohidratos, el cual se caracteriza en Sin embargo a pesar de que la madre esta
el primer y segundo trimestre por una inmunosuprimidas se comportan
tendencia a la hipoglucemia en ayunas normalmente en su respuesta inmunitaria
debido al consumo de glucosa por la ante la infección y ante todo tipo de
placenta y el crecimiento fetal agresiones como traumas, transplantes
acompañado de una sensibilidad de los incompatible, entre otros.
tejidos a la insulina normal o
incrementada, por el contrario hacia el
38

El embarazo es la más clara antigenicamente puede activar el sistema


integración entre los tejidos inmune que podrían conllevar a una
embrionarios y la decidua materna, sin respuesta inmunitaria que afectaría al feto
embargo un pequeño número de si entrara a su circulación o si llegaran
concepciones no llega a feliz término atravesar la barrera trofóblastica. Por lo
como consecuencia del rechazo contra que cuando se descubra el probable
injerto incompatible. Ya que el rechazo se habrà resuelto el gravísimo
embrión permanece en continua problema de los abortos inevitables.
transformación por lo que
BIBLIOGRAFIA
Acosta, Guillermo. NORMAS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 2006 Edición
LibroMedi.
Williams. OBSTETRICIA. 21 Edición. Salvat 2002.
Decherney, Alan. CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT. 2006. 10 Edicion.
Editorial Mc Graw Hill
Schwarcz, Richard. OBSTETRICIA. 5 Edición. 1997. Editorial El Ateneo.
Algoritmo de Manejo Fundacion Hospital Universitario Metropolitano
. www.saludcapital.gov.co
.www.imbiomed.com
www.zambon.com
39

5. CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL


Dr. Nicolás Castillo

La duración del embarazo humano, las membranas que alimentan y


contado a partir del día de la protegen el grupo interno de células que
concepción, es de aproximadamente 40 luego se transforman en feto.
semanas (280 días), equivalentes a 9 El blastocito continùa su recorrido
meses calendario o 10 meses lunares, en descendente por las trompas de Falopio
donde se encuentran tres períodos: y en el período comprendido entre los 7
-9 días después de la concepción, se
1. Período preembrionario: Tiene implanta en el útero.
lugar a partir de la fecundación del La vida intrauterina tiene tres fases:
óvulo a la tercera semana de gestación.
Se encuentran tres capas germinales: 1. fase de diferenciación, que se
Ectodermo, mesodermo y endodermo. extiende desde la fertilización hasta la
(0 a 3 semanas: Desarrollo precoz). semana número once, formándose el
disco embrionario hacia la tercera
2. Período embrionario: Tiene lugar semana.
de la 4 a 8 semanas: Período de 2. fase embrionaria: De la tercera
organogénesis. A partir de este semana de gestación y continua más o
momento se le llama embrión. menos hasta la octava semana, en este
período las hojas germinativas dan
3. Período fetal: Tiene lugar a partir de origen a tejidos y sistemas orgánico así:
la 9 a 40 semanas: en donde se da el
crecimiento y maduración de los a. El ectodermo: Al Sistema Nervioso
órganos y sistemas establecidos. Central y Periférico; epitelio sensorial
El embarazo ocurre al momento de la del oído, nariz y ojo; la piel y anexos;
concepción, generalmente en el tercio las glándulas mamarias y sudoríparas,
exterior de las trompas, donde ovulo y como también el esmalte de los dientes.
espermatozoide fusionan la
información genética, dando como b. El mesodermo: A los somitómeras
resultado una célula que recibe el que darán origen al mesénquima de la
nombre de cigoto. El cigoto pasa 3 días cabeza, al miotoma (tejido muscular), al
bajando por las trompas de Falopio y esclerotoma (cartílago y hueso) y al
multiplicando rápidamente el número de dermatoma (tejido subcutáneo de la
células por medio de mitosis formando piel), sistema vascular y el sistema
la mórula. urogenital (excepto la vejiga).
La mórula se convierte en una
estructura externa de células en forma c. El endodermo: proporciona el
de concha con un grupo interno de revestimiento epitelial del tracto
células, etapa en el desarrollo del gastrointestinal, tímpano, trompa de
embrión que se denomina blastocito. El Eustaquio, el aparato respiratorio y la
grupo externo de células se convierte en vejiga, forma el parénquima de la
40

glándula tiroides, paratiroides, hígado y visualizar. .Ecográficamente se puede


páncreas. ver, en el interior del útero, el saco
Por el rápido crecimiento, el disco gestacional
embrionario empieza a plegarse en
dirección céfalo caudal, lo que da lugar
a la forma redondeada del cuerpo. La
conexión del saco vitelino y la placenta
por medio del cordón umbilical.
La segunda corresponde a la fase de
crecimiento rápido, en donde tiene
lugar la organogénesis y finaliza a las 28
semanas, en ella es más susceptible a los
Fig. Nº1Embarazo de 4 semanas
teratógenos, tales como: El alcohol,
medicamentos de prescripción o drogas
Segundo mes:
estimulantes y otras sustancias que
Alcanza una longitud de 3 cm. existe un
causan defectos congénitos, radiación
predominio de la región cefálica sobre
(producida por radiografías o
las extremidades. Se continúa el
radioterapia), infecciones (como rubéola
desarrollo del cerebro, por lo que la
o citomegalovirus), deficiencias
cabeza es más grande en relación con el
nutricionales.
resto del cuerpo. Entre las cinco y las
La última fase, llamada fase de
siete semanas se desarrollan los órganos
crecimiento lento, tiene lugar a partir
de los sentidos, las extremidades que
de la 29 semana y concluye al término
comienzan como pequeños brotes.
de la gestación. Durante este tiempo
Los dedos de las manos y los pies
crecen y maduran los diferentes
inicialmente están palmeados, es decir
órganos, alcanzando el feto una madurez
presentan membranas entre los dedos.
fisiológica que le permite una vida
También ocurre el desarrollo posterior
extrauterina sin dificultades.
del corazón que ahora late a un ritmo
A continuación se explican los cambios
regular y la circulación rudimentaria a
que ocurren en el feto desde el primer
través de los vasos mayores. Comienza
mes a la terminación de la gestación.
el desarrollo de los pulmones entre la 6
Primer mes:
– 7 semana, a la 8 semana se da la
Tiene una longitud entre 5 y 8mm.
rotación de los intestinos.
Durante este tiempo tiene lugar un
aumento del embrión; toma una
posición de flexión hasta el punto de
tocarse el talón y la cabeza. Se aprecia
el corazón que comienza a latir.

Al final de la cuarta semana es posible


apreciar la formación de la cabeza, que
ya tiene un cerebro incipiente con sus
dos hemisferios y aparecen signos de lo Fig. Nº2 Embarazo de 6 semanas
que van a ser los brazos y las piernas. La
boca y las mandíbulas se pueden
41

extremidades, se aprecian las uñas, se


pueden ver las costillas y las vértebras
de la columna.
Los riñones comienzan a segregar orina
que pasa por el sistema urinario del feto
hacia el líquido amniótico. El ombligo
se oblitera y la formación del cordón
umbilical es completa. A la novena
semana, el cuello el cual está flexionado
hacia delante en un ángulo de 22 grados
y el mentón se separa del pecho. Los
genitales externos comienzan a mostrar
diferencias se puede determinar el sexo,
se producen los primeros movimientos
musculares fetales que son detectados
por ultrasonido. A la décima semana se
forman los primordios de los dientes
permanentes y la flexión del cuello es de
15 grados, que a la semana 11 es de 8
Fig. Nº3 grados. A la semana 12, el cuello está
El cuello está flexionado hacia adelante casi erguido y bien definido. La oreja
en un ángulo de cerca de 30 grados. Los está comenzando a formarse y se ha
genitales externos están presentes, pero desplazado hasta ocupar su posición
aún no están diferenciados. Los ojos son definitiva en la cabeza. Comienza a
divergentes y los párpados fusionados. verse que el feto traga líquido
Ya está formada la nariz pero los amniótico. El feto puede responder a la
orificios nasales están obstruidos con estimulación de su piel.
piel. Comienza el desarrollo de los
huesos del esqueleto. El embrión puede
mover la cabeza y el cuerpo cuando es
estimulado.

Fig. Nº5 Embarazo de 12 semanas

Cuarto mes:
Alcanza unos 16 cm de longitud y el
Fig. Nº 4Embarazo de 8 semanas
peso varía entre 100 y 120 gr. aparece el
Tercer mes:
lanugo, distribuyéndose por todo el
La longitud es de 7-9 cm y pesa 20 gr
cuerpo, y se inicia la formación del
aproximadamente. Aparecen de los
cabello, cejas y pestañas. Los
distintos centros de osificación. Se
movimientos fetales son detectados por
separan totalmente los dedos de las
42

la embarazada. El corazón tiene ritmo


embriocárdico y por ecografía se puede
determinar el sexo.
La piel es delgada, traslúcida, pueden
verse los vasos sanguíneos debajo de
ella.
Los ojos se han desplazado hacia la
parte frontal de la cara. Las piernas son Fig. Nº 7 Embarazo de 20 semanas
más largas que los brazos. Las uñas de Sexto mes:
la mano están bien formadas y las de los Tiene una longitud promedio de 30 cm y
pies están comenzando a formarse. el peso puede variar entre 550 y 600 gr.
Aparecen los pliegues en la piel de las Ya existen depósitos de grasa, y si el
palmas y las plantas. feto nace en este momento es capaz de
respirar, ya que se considera un
producto viable. Pueden registrarse los
movimientos respiratorios. La piel se ve
arrugada y roja. Se oscurecen los vellos
del lanugo.
Comienza a producirse el surfactante
pulmonar.
Las palmas de las manos y la planta de
los pies tienen surcos reconocibles,
Fig. Nº 6Embarazo de 16 semanas
incluso, huellas digitales.
Quinto mes:
La longitud es de 25 cm y el peso
fluctúa entre 250-300gr. Los
movimientos y latidos cardíacos se
hacen más frecuentes y de mayor
intensidad. Comienza a formarse el
vernix caseosa o unto sebáceo. Se
desarrollan los párpados y las cejas. El Fig. Nº 8Embarazo de 24 semanas
vello fino (lanugo) cubre la mayor parte
del cuerpo, los testículos del bebé varón Séptimo mes:
comienzan a descender hacia el escroto.
El feto reacciona ante la música y los El peso promedio es de 1000gr y la
sonidos fuertes. Percibe con claridad los longitud es de 36 cm. Los movimientos
sonidos internos de la madre, su voz y son bruscos. Los órganos internos están
las de las personas que están cerca. más completamente desarrollados. El
Alcanza a percibir algunos sonidos del cuerpo se ensancha, los párpados
entorno. Ya existe la capacidad de comienzan a abrirse, y las pestañas están
almacenar información en la memoria bien desarrolladas. Los huesos están
bien desarrollados pero aún son blandos
y flexibles. Los cabellos comienzan a
alargarse (más largos que el lanugo).

La piel está totalmente arrugada.


43

Comienzan a aparecer los surcos y La longitud promedio es de 45 cm y el


circunvoluciones del cerebro. Aparecen peso se encuentra alrededor de los
movimientos de succión no coordinados 2500gr. El cabello es más denso y largo.
con deglución. La madurez del sistema La mayor parte del lanugo que cubre el
nervioso le permite controlar la función cuerpo se ha desprendido. La piel está
respiratoria y la temperatura corporal. cubierta de vérnix caseosa. El punto de
Se aprecian algunos signos de conducta unión del cordón umbilical está en el
intencional. centro del abdomen. Hay cerca de un
litro de líquido amniótico.
La placenta pesa cerca de 500 gramos,
las uñas de las manos se extienden más
allá de las puntas de los dedos. Los
botones mamarios son prominentes y
pueden segregar una sustancia similar a
la leche ("leche de brujas"). La piel
pierde la apariencia arrugada, ahora es
Fig. Nº 9 Embarazo de 28 semanas más suave y lisa. Los ojos tienen un
color gris azulado. Normalmente
Octavo mes: cambian de color después del
La longitud varía entre 40 y 42 cm y el nacimiento. Entre las 36-38 semanas, se
peso fluctúa entre 1500 y 1700gr. El produce un gran aumento de peso del
panículo adiposo se desarrolla y se va niño y se completa el proceso de
perdiendo el lanugo. La piel toma un maduración pulmonar.
color rosado, arrugada y el feto tiene Los movimientos disminuyen, pero
aspecto de viejo. nunca desaparecen; la cabeza tiende a
Las uñas están bien formadas. Los ojos bajar hacia la pelvis lo que provoca
muestran ya el reflejo de las pupilas molestias, puntadas en la pelvis.
cuando son estimulados por la luz. Aparecen las contracciones suaves y los
Termina el proceso de maduración del dolores de espalda.
pulmón. Aparece la capacidad de Décimo mes:
succión efectiva. El sistema nervioso La longitud varía entre 48-50 cm y el
está preparado para funcionar a través peso promedio es de 3000gr. El feto está
de una compleja red de células preparado para llegar en cualquier
interconectadas que envían señales. momento, es considerado maduro y
término, ya que todos sus órganos se
encuentran capacitados para enfrentar
este paso tan importante: Nacer y vivir
en forma independiente.

Fig. Nº 10 Embarazo de 32 semanas

Noveno mes: Fig. Nº 11 Embarazo de 38 semanas y más


44

BIBLIOGRAFIA
USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio, FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologia.
Madrid; McGraw-Hill Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2 VOL.
Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.
Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología. Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición. El Ateneo, Buenos Aires 1995.
WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat 2002
45

II. OBSTETRICIA NORMAL, CUIDADOS PREVENTIVOS Y


PRIMARIOS
6. ENFOQUE Y EVALUACION DE LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA
Dr. Salomón Charanek.

orientación, situación, presentación y


A través de la historia clínica se encajamiento.
establece la relación medico-paciente
con la identificación de factores de
riesgo e información diagnostica para
brindar beneficio en salud de óptima
calidad.
Los elementos más importantes son la
confiabilidad, privacidad, con la
identificación, antecedentes familiares,
pubarca, fecha de menopausia entre
otros, además del motivo de consulta
que dentro de los más frecuentes
Fig. 2 Primera Maniobra de Leopold
encontramos hemorragia y dolor.

Se averigua cuidadosamente por la


sintomatología asociada y no asociada
mediante la revisión por sistemas.

En cuanto a la exploración física se


inspeccionan fascies, la forma, volumen
del abdomen, la distribución del vello, la
altura uterina y la vascularizacion. Se
evalúa talla y el peso.
Fig. 3 Segunda Maniobra de Leopold

Fig. 1 Medición de la Altura Uterina

Se utiliza la palpación profunda y


superficial para recoger datos con Fig. 4 Tercera Maniobra de Leopold.
relación al tamaño, movilidad y
sensibilidad. Si el útero es grávido y
mayor de 28 semanas se realizan las
maniobras de Leopold que nos indica la
46

En cuanto al examen genital se observa


distribución del vello, lesiones en vulva,
se revisa vagina a través de
espéculoscopia con la observación del
cuello, paredes vaginales, presencia de
flujo, la relajación del piso pélvico y si
hay prolapso; con el examen bimanual
se delimitan anexos y ligamentos.

Fig 5. Cuarta Maniobra VULVA


De Leopold
Encontramos:
A la auscultación la ausencia de ruidos
intestinales son señal de obstrucción o 1. Hematoma vulvar
íleo. 2. Elefantiasis vulvar
3. Glándulas de bartholino
Se valoran signos vitales, glándulas,
cardiopulmonar y columna vertebral. VAGINA
En cuanto al examen ginecológico será
lo más completo posible según la edad Características de las paredes:
de la paciente, se practica con ésta contextura, aspereza, blandura,
acostada, se valoran mamas por endurecimiento, tumefacción,
cuadrante, ganglios axilares, si hay relajación. Cicatrices o deformidades,
simetría y cambios en la piel. En caso de estrechez o amplitud de la luz, dolor y
hallar masa se le enseña a la paciente el temperatura, presencia de exudados.
autoexamen para vigilancia periódica. Podemos además explorar la base de la
vejiga, el tabique recto vaginal y el
recto, características del piso pélvico

CUELLO
Se evalua Posición, Dirección, Forma y
tamaño, Consistencia, Sensibilidad,
Movilidad.
Fig 6. Palpación de Mamas
PALPACION BIMANUAL O
ABDOMINOVAGINAL

La palpación bicombinada representa la


piedra angular del diagnostico.
Para hablar de la palpación
abdominovaginal primero tenemos que
Fig 7. Exploración Ganglionar hablar de la palpación abdominal y de la
palpación vaginal de manera
independiente, en cuanto a la palpación
47

del abdomen, tenemos que decir que se hipomenorrea, menorragia, en cuanto a


debe realizar con una idea clara de lo duración hipermenorrea.
que posiblemente podríamos encontrar, Las causas obstétricas dentro de la
motivo por el cual hay que tener hemorragia tenemos:
presente que las masas de origen  Las del primer trimestre:
tumoral en ginecología serian, el embarazo ectópico, abortos, enfermedad
embarazo, el mioma uterino, el quiste trofoblàstica.
ovárico, entre otras. Estos ayudan a  El segundo trimestre: placenta
diagnosticar en cada uno de los previa y abrupto placentae.
elementos del sistema reproductor  Tercer trimestre: vasos previos.
femenino.
Después del parto las causas de
Respecto a los anexos, ovario y trompa hemorragia son las asociadas a
de Falopio se busca colocando la mano hipotonía y atonía uterina, acretismo
interna a nivel de los ángulos uterinos y placentario e iatrogénia por traumas en
el dedo vaginal en el fondo del saco el canal genital.
correspondiente, el ovario se mostraría En el puerperio sangrados por desgarros
como una masa redondeada que resbala en el perinè y rafias del introito vaginal.
y escapa en nuestros dedos. Entre las causas sistémicas tenemos
púrpura, enfermedad de Von
Willebrand.
Posterior a la menopausia se da el
sangrado por pólipos, lesiones benignas
y malignas.
El dolor como manifestación principal
se averigua: forma de comienzo,
duración, localización, factores
asociados que lo exacerban o alivian. En
Fig 8. Palpacion bimanual tomado de ginecología los dolores más frecuentes
semiologia de cediel son cefalea, dolor abdominal, mamario,
pélvico agudo, pélvico crónico (mayor
EXAMEN RECTAL de 3 meses) y se debe establecer el
diagnostico diferencial con patología
Este examen debe considerarse dentro tipo abdominal y psiquiatricas.
del examen del abdomen y ginecológico
ya que aporta información valiosa, se DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
realiza de forma uni o bidigital la LAS MASAS PALPABLES EN EL
palpación rectoabdominal y rectovaginal EXAMEN ABDOMINAL.
Dentro de los principales motivos de
consulta encontramos la hemorragia El reto que nos plantea la masa
como signo de funcionamiento anormal abdomino-pélvica a los ginecólogos
del útero, se presenta en distinta época empieza por el diagnóstico clínico. Los
de cada ciclo menstrual, oligomenorrea síntomas son muy inespecíficos; desde
o polimenorrea, en cuanto a cantidad ligeras molestias abdominales,
sensación de peso o distensión
48

abdominal hasta síntomas de origen 5. contorno


gastrointestinal, urinarios o incluso 6. movilidad respiratoria
endocrinos. 7. sensibilidad.
8. relación con los órganos vecinos
Es una de las quejas principales en la
9. relación con la pared abdominal
consulta ginecoobstetrica, puede ser el
10. Presencia de pulso
hallazgo por parte de la paciente de la
presencia de una masa en hemiabdomen
Sin dejar de lado la importancia de la
inferior y esta puede ser la
PERCUSION y la AUSCULTACION
manifestación de diversas enfermedades
benignas o malignas, tanto de órganos
genitales como extragenitales.
El examen físico permite descubrir o
descartar desordenes en otros aparatos y
sistemas, pero el objetivo final del Fig 9. División por cuadrantes del
examen físico ante el hallazgo de una abdomen
masa es el examen local del abdomen y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
de los órganos genitales externos e DE MASAS ABDOMINALES
internos. Este examen se hace con los
cuatro componentes del examen como
son inspección, palpación, percusión y MASAS DE ORIGEN PARIETAL.
auscultación, complementado con Los tumores parietales dan lugar a una
diversos métodos auxiliares de masa circunscrita, móvil con la pared e
diagnóstico. De esta forma acercarnos inseparable de ella, sin conexión con
de alguna manera a una posible etiología órganos profundos y de sonido mate
ya que esta sintomatología puede ser por sobre un fondo claro.
diversas causas.
Vamos a comenzar hablando de examen
abdominal, como se dijo anteriormente MASAS DE ORIGEN
es elemento diagnóstico fundamental PERITONEAL.
para la evaluación de las masas La mayoría son colecciones serosas,
palpables. La exploración clínica supone sanguíneas o purulentas que pueden
un paso fundamental en el abordaje producir gran tensión y en ocasiones dar
diagnóstico donde se obtiene una la impresión de que hubiera una masa.
sensibilidad del 93% con una La peritonitis tuberculosa o de otro
especificidad del 63%. origen, generalizada o localizada, es una
causa común; también la ascitis
INSPECCION enquistada, generalmente tuberculosa, o
Cuando a través del examen físico más frecuentemente la ascitis libre de
hallamos detectado la presencia de una cualquier origen.
masa, debemos buscar:
1. localización
MASAS DE ORIGEN
2. forma
INTESTINAL.
3. tamaño
La distensión gaseosa, sumada a la
4. consistencia
laxitud de la pared, produce
49

abultamiento uniforme y timpanismo.


Los bolos fecales se confunden a
menudo con blastomas. Su sitio más
común es el asa sigmoidea.

POR AUMENTO DE VOLUMEN DE


UN ÓRGANO DETERMINADO
Casi todos los órganos abdominales
deben tenerse en cuenta para el Figura 10. Exploración de masa uterina,
diagnóstico diferencial. tomado de ginecologia de botero

POR NEOPLASIAS MASAS PARAUTERINAS


ABDOMINALES Pueden estar separadas del útero en
La tumoración abdomino-pélvica puede forma muy neta o bien, por su tamaño o
ser de origen ginecológico, urinario, localización, ser tan contigua que da la
intestinal, retroperitoneal y otros. impresión de formar parte del mismo.
Cuando se sospecha una masa La mayoría de las masas parauterinas se
ginecológica el diagnóstico diferencial encuentran a los lados izquierdos o
sigue siendo muy amplio y va a derecho del útero menos
depender en gran medida de la edad de frecuentemente por detrás de él y más
la paciente y de la imagen ecográfica. raras veces por delante.
La sospecha de malignidad se ve MASAS DE ORIGEN OVARICO
aumentada en la mujer premenárquica y Generalmente son redondos y lisos, su
en la posmenopáusica. tamaño es variable y depende de su
movilidad; cuando se encuentra en la
MASAS UTERINAS pelvis menor puede ocupar el espacio
1. con respecto a su situación, lo lateral y posterior a la izquierda o
hace preferentemente en el hipogastrio derecha del útero.
2. cuando le imprimimos
movimientos a la masa en su polo
superior, éstos son transmitidos al
cérvix.
3. cuando desplazamos la masa, en
dirección hacia la línea media del
abdomen, manteniendo localizado el
cuello uterino, también se aleja éste de
la mano exploradora, si permanece en su
sitio, sin desplazarse, comprobaremos Fig 11. Masa ovarica
que la masa no hace parte del cuerpo
uterino. MASAS DE ORIGEN TUBARICO
Son extremadamente raras y casi
siempre corresponden a procesos
infecciosos o gestacionales, la
acumulación de material purulento en su
interior distiende la trompa y le confiere
50

una forma de huso y consistencia 4. Elevación


quistica renitente. 5. Descenso

MASAS DEL LIGAMENTO Variaciones de la versión: Cuando el


ANCHO útero gira en torno a un plano que pasa
Estos tumores no son tan comunes, pero por el istmo pero los ejes longitudinales
ofrecen las características precisas que del cuerpo y del cuello conservan su
con tan solo el examen físico se puede misma relación.
hacer diagnóstico en la mayoría de los
casos. Corresponden a tumores 1. Ante versión
originados en el paraoóforo o resto 2. Retroversión
embrionario de tubulillos mesonéfricos, 3. Latero versión
situado en el ligamento ancho junto al
útero (quiste ovárico), o fibromas Variaciones de la flexión: corresponde a
subserosos del útero cuyo pediculo ha alteraciones de la relación entre el eje
desaparecido y han migrado a hojas del longitudinal del cuerpo uterino y del
ligamento ancho o a fibromas cuello,
originados directamente entre dichas
hojas, indiferenciables, en la practica, de 1. Hiperanteflexion
otros tumores. 2. Retroflexión
3. Lateroflexion
MASAS DE ORIGEN
EXTRAGENITAL
Las masas de origen extragenital de
acuerdo con el lugar de aparición puede
decirse que son provenientes tanto de
genitales externos como internos.

DISTOPIAS UTERINAS
Son trastornos que se relacionan con la
ubicación del útero en la cavidad
pélvica. Para ello debemos conocer las
nociones de posición, versión y flexión
del útero
TIPOS DE DISTOPIAS UTERINAS:
Variaciones de la posición: son menos
frecuentes, estas se presentan por que el
útero pierde su posición habitual por Figura 12. Anteversoflexion normal.
desplazamiento producido por una Figura 13. Retroflexión anterior.
gestación ortotopica en desarrollo, por Tomadas de ginecología de Botero.
una fibro-matosis o un proceso
neoplásico o infeccioso. FLUJO VAGINAL

1. Anteposición: Como se dijo anteriormente la presencia


2. Retroposición. de masas puede ser debido a diversas
3. Latero posición
51

etiologías, por lo que se debe tener en deberían hacerse duchas vaginales al


cuenta el diagnóstico diferencial de las menos que un doctor se las prescriba.].
masas palpables en abdomen.  Uso de irritantes químicos en la
vagina.
Las masas de importancia en gineco-
 Ropa jeans ajustados, trajes de
obstetricia son aquellas que se originan
baño húmedos, ropa interior de nylon, y
en la pelvis.
medibachas (pantyhoses)
Los fluidos vaginales son absolutamente
 Exceso de peso.
normales, varían de mujer a mujer,
 Uso de antibióticos
según su edad y también según el
 Inmunidad deprimida
periodo del ciclo menstrual, pero
 Diabetes
cualquier cambio en su consistencia,
color, olor, cantidad, textura, puede ser
indicativo de que algo esta sucediendo, Las tres infecciones más frecuentemente
que esta causando anormalidades. La asociadas a flujo vaginal son: La
vagina es una cavidad fisiológicamente vaginosis bacteriana, tricomoniasis y
húmeda, ya que contiene las secreciones candidiasis; con menor frecuencia: la
de las glándulas vestibulares y infección por Neisseria gonorrhoeae y
endocervicales, del cervix y sus paredes, Chlamydia trachomatis.
y las células vaginales vertidas desde el
útero, cervix y las paredes de la vagina, DIAGNOSTICOS MAS
la cantidad y carácter de esta descarga FRECUENTES EN LA EDAD
cambian sobre el curso del ciclo y a lo REPRODUCTIVA
largo de la vida de la mujer. La vagina
produce líquido para mantener saludable Vaginosis bacteriana, Cervicitis,
la zona de los genitales, estos líquidos Candidiasis, Trichomoniasis, Mucorrea
limpian la vagina y ayudan también a cervical (Mucorrea o flujo blanco –
luchar contra las infecciones. Muchas gris, Gonorrea).
mujeres no comprenden el
funcionamiento normal de su cuerpo y
confunden el fluido normal de su cuerpo
con infecciones, sobretodo en
adolescentes y adultas jóvenes.

El flujo vaginal constituye una de las


consultas mas frecuentes en ginecología,
puede tener causas infecciosas y no
infecciosas. Hay factores que pueden
contribuir a que se presente el flujo
vaginal anormal, como lo son:

 Duchas vaginales frecuentes. Figura 14 Tricomoniasis tomado de


Las mujeres aumentan el riesgo de atlas de ginecologia de Netter
infecciones por hongos si las hacen más
de una vez por mes. [Las mujeres no
52

AYUDAS DIAGNOSTICAS EN LA 3. Colposcopia


EVALUACION DE LA PACIENTE
GINECOOBSTETRA 4. Biopsias

1. Especuloscopia Se toman generalmente de mama, vulva,


vagina, cuello y endometrio.
2. Citologia exfoliativa
5. Curetaje

Figura 15 Curetaje
6. Histeroscopia
7. Histerosalpingográfía

Figura # 16 Histerosalpingografia

8. Laparoscopia
9. Tomografia axial computarizada

10. Resonancia magnéticas


53

HISTORIA CLINICA GINECOBSTETRA

D M A

HISTORIA CLINICA
No.____________________________________

1) DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________ TIPO DE
DOCUMENTO No. ______________________
EDAD _____________ SEXO ___________________
DIRECCION _______________________________ BARRIO ___________________
CIUDAD/DPTO ____________TEL ________________________
ESTADO CIVIL ________________ OCUPACION __________________ TEL
____________ RELIGION _______________ RAZA ______________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________
3) EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4) ANTECEDENTES FAMILIARES:
LINEA MATERNA
LINEA PATERNA

5) ANTECEDENTES PERSONALES :
QUIRURGICOS____________________________________________________
TRAUMATICOS ____________________________________________________
PATOLOGICOS _____________________________________________________
FARMACOLOGICOS _________________________________________________
TOXICO-ALERGICOS ________________________________________________
GINECOLOGICOS ___________________________________________________
GINECOBSTETRICOS: PUBARQUIA ______________________ TELARQUIA
____________________ MENARQUIA __________________
CICLOS _______________ INICIO VIDA SEXUAL ________________________
No. COMPAÑEROS SEXUALES ________METODO ANTICONCEPTIVO
__________________TIPOS ________________________ ULTIMA CITOLOGIA
__________________ RESULTADO _________________INICIO VIDA
OBSTETRICA ____________________ FUM _____________________
FPP ____________________G P A C

INTERVALO INTERGENESICO _________________________ULTIMO


PARTO____________________COMPLICACIONES_________________________
54

VIA DEL PARTO ____________________________

6) EVALUACION POR SISTEMAS


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

7) EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TEM _____ PESO _____ TALLA ________
FR ______ TA _________ FC ___________ PULSO___________
ASPECTO GENERAL___________
CABEZA, CRANEO, CARA Y CUELLO___________
TORAX Y PULMONES___________
CORAZON___________
AUSCULTACION MATERNA ___________

GRAFICA DE MAMA
TORAX ___________________________________
DER IZQ
MAMAS ________________________________

ABDOMEN_____________________________________________________________
ALTURA UTERINA____________________ FCF___________________

GINECOLOGICO
GENITALES EXTERNOS ______________________________________

ESPECULOSCOPIA___________________________________ FLUJO VAGINAL


TACTO RECTAL Volumen
____________________________________________________ Color
Olor
Otros
MIEMBROS INFERIORES
_______________________________________________________________________
NEUROPSICOLOGICO
_______________________________________________________________________

8) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

9) CONDUCTA Y PLAN
____________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
55

EVALUACION CLINICA DE LA PELVIS

ANGULO SUBPUBICO:
1) Estrecho
2) Normal
3) Amplio
PROMONTORIO:
0) No palpable
1) Palpable
INCLINACION DEL SACRO:
1) Anterior
2) Medio
3) Posterior
ESPINAS CIATICAS:
1) Prominentes
2) Intermedias
3) Romas
COCCIX
1) Fijo
2) Movil
DIAMETRO BITUBEROSO
1) Normal
2) Disminuido
PRONOSTICO: Bueno, Malo, Dudoso

PARTOGRAMA
10
9
8
7
6
5
4
Iniciación del 3
Registro 2
1
HORA 0

2 4 5 6 10 12 14

FRECUENCIA CONTRACCIONES
Numero en 10
Minutos

INTENSIDAD CONTRACCIONES

FETOCARDIA
Basal
Bips

MEMBRANAS
I= Integras
56

R= Rotas
A= Amniotomia
LIQUIDO AMNIOTICO
C= Cloro
M= Meconiado
S= Sanguinolento
P= Purulento

VARIEDAD DE POSICION
OIA, OIT, OIP,
ODA, ODT,
ODP
OP, OS

BIBLIOGRAFIA
BOTERO. Jaime. Obstetricia y Ginecología. Carvajal S.A. Medellín Colombia 6ta Edición.
Hopkins Ginecología y Obstetricia. Editorial Marban Libros.
NOVAK, Edmund. Ginecología. 12 Edición. Interamericana. 1997.
USANDIZAGA, Beguristain, José Antonio, FUENTE Pérez Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología.
Madrid: McGraw-Hill, Interamericana 1998.
Medinab volumen. 9 No.1. Abril 2006. Pagina 38-39.
Atención primaria, volumen 36 No.10. Diciembre de 2005. Pagina 8-37.
Medicina Clínica, volumen 18 No.1 Enero de 2002. Pagina 18-30.
NETTER, Frank. Colección CIBA de ilustraciones medicas. Tomo II: Sistema Reproductor 1era Edición
1979, pagina 248-251.
SUROS Antonio, SUROS Juan, semiológica medica y técnica explorativa, Ed MASSON, octava edición
2001.
CEDIEL, Ricardo. Semiologia Medica, Celsus, 5ta Edicion 2002
DECHERNEY ALAN, CURRET DIAGNOSIS Y TREATMET, Ed Mc Graw Hill, edicion10 2007.
HOPKINS JOHNS, Ginecología y Obstetricia, Ed MARBAN, edición 2006.
www.pubemd.com
www.operationalmedicine.org/
57

7. PLANIFICACION FAMILIAR
Dr. Salomón Charanek.

 Vasectomía
 Progestágenos inyectables
 Implantes
 Píldoras combinadas
 Dispositivo Intrauterino
 Barreras
 Coitus interruptus
 Métodos naturales
Esta es la racionalización voluntaria y
conciente que realiza una pareja de sus
1.2 CRITERIOS DE ELECCIÓN
decisiones sobre el espaciamiento de
POR EL USO DE
embarazos y el número total de hijos que
ANTICONCEPTIVOS
desea tener.
Este cuadro fue realizado por la OMS y
En otro caso también se puede decir de
su objetivo es mejorar el acceso de los
cualquier medio o sustancia empleada
servicios de planificación familiar.
para evitar la fecundación y por tanto el
Después de realizar investigaciones se
embarazo realizada por un individuo.
delinearon los siguientes criterios ya sea
La tasa de prevalencia en Colombia con
para iniciar o cuando continuar con su
el uso de métodos anticonceptivos ha
uso.
aumentado ligeramente entre 1986 a
La población al utilizar estos criterios
1995 al 72%.
pueden reafirmar la confianza y
El método de planificación mas usado
habilidad del proveedor y así que los
por las mujeres es la esterilización, cuyo
usuarios queden satisfechos.
porcentaje es de 26.4%, le sigue la
Según la OMS podemos clasificar los
píldora con 12.9%, y el dispositivo 11%
métodos por categorías:
y los demás métodos tienen una
Categoría I: no hay restricción del uso
puntuación menor de 10%.
del método.
Categoría II: las ventajas de usar el
1.1 EFICACIA DE LOS METODOS
método en generalmente son mayores
ANTICONCEPTIVOS
que los riesgos teóricos o comprobados.
Esta se realiza por la formula de Pearl,
Categoría III: los riesgos teóricos o
ideada en 1930, se basa en la tabla de
comprobados generalmente son mayores
embarazos e interrupción del uso de
que las ventajas.
anticonceptivos durante meses esto nos
Categoría IV: riesgo inaceptable para la
produce tasas acumulativas por 100
salud no usar el método.
usuarias al final del mes determinado.
Eficacia anticonceptiva. Tasa de
1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS
embarazos por cada 100 mujeres por año,
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
durante el primer año de uso.
Los métodos anticonceptivos se pueden
Métodos:
clasificar en:
 Ligadura tubárica
58

síntomas naturales durante el período


1.- MÉTODOS NATURALES: fértil e infértil del ciclo menstrual.
Entre los cuales encontramos: Hacia los años de 1929, Knaus (Austria),
 Coito interrumpido observó que el período ovulativo de la
 Ritmo o calendario mujer se presenta entre los días 12 a 16
 Temperatura basal antes de la siguiente menstruación, por lo
 Moco cervical cual durante este período debía guardarse
 Método sintotérmico abstinencia como objetivo de
 Amenorrea de la lactancia (MELA) anticoncepción. Igualmente, en 1930
 Abstinencia Ogino (Japón), hace esta misma
observación.
2.- METODOS HORMONALES: Durante el ciclo menstrual, la ovulación
Se clasifican en: suele ocurrir una sola vez, y en el
 Anticonceptivos orales: transcurso de 12 a 24 horas el óvulo
- Macrodosis puede ser fecundado, una vez dada su
- Minidosis liberación del ovario. Sin embargo, el
- Ultima generación tiempo de supervivencia del
 Anticonceptivos inyectables espermatozoide es de 3 días, tiempo por
- Macrodosis el cual suele ser eficaz en un ambiente
- Minidosis favorable para él.
 Implantes subdérmicos Dentro de los métodos naturales
 Parches anticonceptivos tenemos:
 Anticoncepción de emergencia:
“Píldoras del día después”. 1.- COITO INTERRUMPIDO: Este
método consiste en retirar del introito el
3.- DISPOSITIVOS INTRAUTERI- órgano sexual masculino antes de que
NOS ocurra la eyaculación, por lo cual el
semen es secretado fuera del órgano
4.- METODOS QUIRÚRGICOS: reproductor femenino. Si ocurre un
 Vasectomía escape del semen antes de la
 Ligadura de trompas (tubectomía) eyaculación, o si hay retiro tardío o
semen vertido en genitales externos
5.- METODOS DE BARRERA femeninos, puede no ser exitoso este
 Espermicidas: Ovulos, Jaleas, método de planificación (Fig. 1).
Cremas, Espumas.
 Diafragma
 Capuchones cervicales
 Condón: Masculino – Femenino.

1.3.1 MÉTODOS NATURALES


Este tipo de planificación familiar natural
se ha definido según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como el
método para planear o evitar embarazos Fig. 1. Coito interrumpido
a través de la presencia de signos y
59

2.- MÉTODO DEL RITMO O que es producida por el cuerpo lúteo, la


CALENDARIO: Consiste en precisar cual a continuación de la ovulación tiene
los futuros ciclos, conociendo de por una acción termógena, o sea, aumenta la
medio el registro previo de los ciclos temperatura basal del organismo en 0.2 a
anteriores. Para esto, se debe tener en 0.5ºC, permaneciendo elevado hasta el
cuenta como mínimo 6 ciclos inicio de la menstruación. Se dibuja así
menstruales consecutivos. una curva bifásica con un nivel más bajo
El cálculo suele hacerse con el ciclo más antes y un nivel más elevado después de
corto y el ciclo más largo dentro de los 6 la ovulación.
ciclos anteriores, para lo cual al ciclo Método de registro:
más corto se le resta 18 días y al más  Toma de la temperatura: Todas las
largo 11 días, obteniéndose así el primer mañanas sin previa ingestión de
día y el último fértil, respectivamente. algún alimento o bebida.
Ejemplo:
Ultimos 6 ciclos fueron de 27, 29, 30, 26,  Utilizar un termómetro con
28 y 30 días. graduación de 2º y 10 divisiones por
El ciclo más corto es de 26 días – 18 = 8. grado.
El ciclo más largo es de 30 días – 11 =  Toma de la temperatura en el mismo
19. lugar por más de 3 minutos.
Pues durante este período del 8 – 19 días  Si el termómetro se detiene entre 2
del ciclo va observándose el período líneas, se registra la temperatura
fértil o inseguro, por lo cual debe haber menor.
abstinencia sexual.  La temperatura se grafica con un
Este tipo de método anticonceptivo sólo punto en el centro de un cuadro
debe aplicarse en mujeres con períodos previamente diseñado, con cuadros
regulares, y está contraindicado en de 5 mm mínimo.
aquellas mujeres en la cual tienen un  Iniciar un gráfico nuevo el primer día
ciclo más largo excedido en 10 días en del ciclo menstrual. (Fig. 3)
comparación con el ciclo menstrual corto
(Fig. 2).

Fig. 3. Método de la temperatura


Fig. 2. Método del calendario 4.- MÉTODO DEL MOCO
CERVICAL O DE BILLINGS: En la
3.- MÉTODO DE LA TEMPERA- fase preovulatoria y 2 días después el
TURA: Consiste en la abstinencia sexual moco cervical es abundante, líquido y
que se debe mantener 72 horas después elástico “días húmedos”, durante este
de iniciado un pico termógeno, el cual tiempo se debe tener abstinencia sexual.
resulta de la acción de la progesterona
60

Para su aplicación se debe tener en  La lactancia sea completa, regular,


cuenta: exclusiva y a libre demanda.
 Evitar las relaciones sexuales durante  Se debe permanecer en amenorrea
la menstruación. La ovulación puede hasta los 6 meses.
presentarse sin terminarse el Sin embargo, no es un método confiable
sangrado en los ciclos cortos. de planificación.
 Terminada la menstruación, se debe
observar las características y Ventajas de los métodos naturales:
presencia del moco cervical.
 En los “días secos” preovulatorios,  Sin costo.
las relaciones sexuales se pueden  Sin efectos secundarios.
realizar alternando los días para no
confundir el semen con el moco Desventajas de los métodos naturales:
cervical.  Altas tasas de falla.
 Cuando termina la resequedad y  Requieren de un seguimiento estricto.
aparece el moco, es indicativo de fase  Requiere de alto entrenamiento.
fértil y se tiene abstinencia sexual  Afecta la sexualidad espontánea.
(Fig. 4).
Personas aptas:
 Mujeres con ciclos muy regulares y
parejas comprometidas.
 Parejas con determinadas creencias
religiosas.
 Parejas que no tengan inconveniente
de un embarazo no planeado.

Fig. 4. Método del moco cervical 1.3.2 MÉTODOS HORMONALES


La investigación para la utilización de
5.- MÉTODO SINTOTÉRMICO: Esta esteroides para anticoncepción comienza
alternativa de planificación combina el hacia el siglo XIX, luego en 1940
uso de la curva de temperatura basal y Marker logró sintetizar la progesterona y
los cambios del moco cervical para los cambios estructurales químicos
lograr mayor eficacia anticonceptiva. permitieron su uso oral.
Las hormonas que se emplean
6.- AMENORREA DE LA LAC- actualmente son los esteroides sintéticos
TANCIA (MELA): Por este método se o semisintéticos como: Estrógenos y
utiliza la infecundidad temporal que Progesteronas; se pueden utilizar solos o
ocurre durante la lactancia. La ovulación combinados.
está inhibida por el aumento de la Los estrógenos son dos los utilizados:
producción de prolactina que es 1) EE2 o Mestranol (Metil-éter d EE2).
ocasionada por el estimulo de la succión. 2) Los de menos uso: Valeriano,
Para que este método sea eficaz, se Enantato de EE2.
requiere: Otros frecuentemente utilizados son las
progesteronas y se dividen en tres
grupos:
61

concentraciones de estrógenos y
1. Los Estranos: Derivados de la progesterona poseen variables
nortestosterona, Noretinodrel, concentraciones y pueden ser:
Linestrenol y el acetato de Etinodiol. - Bifásicas: Donde las concentraciones
2. Pregnanos: Derivados de la P4 y el de estrógenos son aumentadas y los
acetato de MedroxiP4 – hidroxi P4. progesterona disminuye en la primera
3. Los Gonanos: Norgestrel y sus mitad de las primeras 21 y la otra mitad
diferentes formas. aumenta la progesterona.
- Trifásicas: Están recientemente en
A.- Anticonceptivos hormonales Colombia; las concentraciones son
orales. Estos anticonceptivos hor- constantes de estrógenos en todas las
monales orales los podemos dividir en tabletas o concentraciones a lo largo del
dos: ciclo y el gestágeno tiene
1) Anticonceptivos hormonales orales concentraciones bajas en las primeras 7
combinados. tabletas y va aumentando a medida que
2) Anticonceptivos hormonales orales van pasando el último.
solos (Fig. 5).
- Los Estrofásicos: Son un nuevo
concepto. Esta píldora contiene ciertas
características de la 1ª a 5ª. Contiene 20
ug de etinilestradiol; 6ª a 10ª 30 ug de
etinilestradiol y de la 10ª a 21ª 35 ug de
etinilestradiol y todas 1 mg de acetato de
noretindiona; también contiene
progestágeno.
Fig. 5. Anticonceptivos hormonales
orales Mecanismo de acción: Los
- Anticonceptivos hormonales orales anticonceptivos orales evitan el
combinados: Son aquellos que se embarazo al inhibir la secreción de
asocian a un estrógeno sintético; el gonadotropina al afectar los centros del
progestágeno igualmente sintético hipotálamo y la hipófisis.
(Noretisterona, Gestodeno). Según su El progestágeno suprime la secreción
combinación se dividen en dos clases: hormonal de la hormona luteinizante con
Monofásico y Multifásico. lo que se inhibe la ovulación, produce
a.- Los anticonceptivos orales decidualización del endometrio con
monofásicos son aquellos donde las atrofia de las glándulas evitando la
concentraciones de estrógenos y implantación del óvulo, el moco cervical
progesterona son iguales en tabletas de se hace más espeso impidiendo la
(21). En Colombia la combinación más penetración de los espermatozoides y
disponible Etinilestradiol 20 ug y altera la secreción y peristaltismo de las
Gestodeno 75 ug. Estas se toman 21 trompas.
tabletas con descanso de 7 días. El estrógeno suprime la secreción de la
b.- Los anticonceptivos orales hormona foliculoestimulante,
multifásicos son aquellos donde las previniendo la secreción y crecimiento
62

de un folículo dominante; da estabilidad  Náuseas, aumento de peso, cefaleas,


al endometrio minimizando el sangrado. várices.
 Sangrado irregular, sensibilidad en
Uso: Los anticonceptivos orales de los senos.
microdosis, bajas dosis, ultrabajas dosis  Hipertensión, várices, HTA,
se utilizan o inician el primer día del depresión, cambios de la libido,
ciclo y se toman a la misma hora hasta la lactancia.
21 tableta. Se descansa 7 días completos
y se inicia la nueva caja el día 8º. Contraindicaciones absolutas:
En la ultrabaja dosis se tomarán 24  Tromboembolia.
tabletas y 4 de placebo en presentaciones  Accidente cerebrovascular.
de 28 tabletas. Se inicia la nueva caja el  Cáncer de seno.
día 29.  Tumores malignos.
En el puerperio se inician los  Alteraciones hepáticas.
anticonceptivos orales a la 4ª semana del
postparto en caso de no lactar y que no Contraindicaciones relativas:
haya riesgo de tromboembolia.  Hipertensión arterial, cefalea,
En caso de aborto espontáneo o migraña.
provocado, se debe utilizar  Diabetes, enfermedad biliar,
inmediatamente la anticoncepción sin colestasis, hemorragia genital.
necesidad de esperar la próxima  Cirugía electiva 4 semanas antes.
menstruación.  Inmovilización de miembros.
Se pueden utilizar en cualquier mujer Recuperación de la fertilidad: Se
desde la menarquia – 40 años. restablece casi siempre al acto siguiente
y en 90% antes de 12 semanas. El uso de
Efectos colaterales de la anticoncepción medicamentos que cause de una u otra
hormonal: manera vómitos y diarreas, produce
 Alteraciones de la función tiroidea ineficacia de la píldora. También el uso
por aumento en la función de tiroxina de: Antidepresivos, anticoagulantes,
y yodo por acción de estrógenos y insulina, betabloqueadores.
progesterona.
 Alteración en el metabolismo de los Beneficios:
lípidos.  Disminuye enfermedad mamaria.
 Aumento en los niveles de colesterol,  Disminuye el riesgo de anemia.
triglicérido y lipoproteínas.  Regulan período menstrual.
 Aumento de la presión arterial.  Menor incidencia de quiste de ovario.
 Ocasionan enfermedad vascular  Disminuye síndrome premenstrual.
como: Tromboembolismo arterial
cerebral y coronario. - Anticonceptivos hormonales solo
 Los estrógenos alteran el progesterona: Son anticonceptivos
funcionamiento hepático y orales que sólo contienen progesterona
colelitiasis. conocidos como minipíldoras.
 Cloasma: Manchas café de forma Ellos actúan inhibiendo la ovulación y
irregular en la cara. espeseando el moco cervical para así
 Candidiasis vaginal. bloquear el paso de los espermatozoides;
63

también actúa adelgazando el 1. LOS NO COMBINADOS (AINC):


revestimiento endometrial. Contienen sólo progestina
(progestagenos), entre ellos se
Uso: Se debe tomar a la misma hora encuentran disponibles, el DMPA
todos los días. (DEPO PROVERA) (acetato de
medroxiprogesterona de depósito) y
Ventajas: el NET-EN (enantato de
 Método eficaz y reversible. noretindrona).
 Puede usarse en la lactancia. 2. LOS COMBINADOS INYECTA-
 Menos efectos colaterales al no tener BLES (AIC): Contienen progestina y
estrógenos. estrógeno. Entre estos están
 Fertilidad retorna inmediatamente disponibles el Cipionato de estradiol
interrumpido el tratamiento. 5mg + acetato de
medroxiprogesteron Cyclofem™
Desventajas: (llamado también Lunelle) y el
 Estricta ingestión diaria y horaria de valerianato de estradiol 5mg + 50mg
la píldora.. de enantato de noretindrona
 Sangrado irregular. (Mesigyna).
 Tasa de embarazo 1 en 100 mujeres.
Los AIC contienen estrógeno
B.- Anticonceptivo inyectables (AI): "natural", a diferencia de los
Los anticonceptivos inyectables anticonceptivos orales combinados
contienen hormonas sintéticas, las cuales (AOC), que contienen estrógeno
se administran por medio de una "sintético". Se ha determinado que
inyección intramuscular profunda, este los estrógenos naturales tienen
método es seguro, efectivo y reversible. algunos efectos muy favorables en el
metabolismo de lípidos y la función
Acción de los anticonceptivos cardiovascular. Basándose en eso, los
inyectables: La función de estos es AIC podrían en realidad considerarse
inhibir a nivel del hipotálamo e hipófisis más seguros que los AOC.
la producción de la hormona folículo Los pueden usar toda mujer de cualquier
estimulante (FSH) y la hormona edad de procrear y que haya tenido
luteinizante (LH) a la vez en el ovario cualquier número de partos que:
inhibe la maduración del folículo y de la  Desee usar este método de
ovulación mensual, también hace que el anticoncepción
moco cervical se ponga espeso  No tenga ninguna contraindicación
(Dificultan la penetración de los No deben usarlas las mujeres que tienen
espermatozoides.). A nivel de las siguientes condiciones
endometrio dificulta la implantación del (contraindicaciones):
blastocito.  Embarazo
La eficacia de estos, es altamente buena  Lactancia materna, durante las
con una tasa de falla de 0,2-0,5 por 100 primeras 6 semanas de postparto (no
mujeres año. son un buen método para las mujeres
Existen dos tipos de anticonceptivos que desean seguir amamantando)
inyectables:  Sangrado vaginal inexplicado
64

 Cáncer mamario actual calendario, con margen de 3 días antes o


 Tumores del hígado, hepatitis activa después. Se debe advertir que dentro de
o cirrosis grave. los 15 o 20 días después de la aplicada se
 35 o más años de edad, que fuman anticipa un sangrado.
mucho (20 cigarrillos/día o más) Las mujeres que estén lactando pueden
 Riesgo sumamente elevado de tener utilizar EL MÉTODO TRIMESTRAL
condiciones cardiovasculares: después de la sexta semana posparto. Se
presión arterial de 180/110 y más, reduce el riesgo de quistes o cáncer en
diabetes con complicaciones ovarios y endometrio. Reduce el
vasculares, trombosis venosa sangrado y los cólicos menstruales.
profunda actual o pasada, ataque de
apoplejía, cardiopatía isquémica,
dolor de cabeza intenso con síntomas
neurológicos focales

Ventajas:
 Seguros y sumamente eficaces Fig. 6. Anticonceptivo inyectable
 Reversibles
 Fáciles de usar (No requieren una C.- Implante subcutáneo. Otro
rutina diaria.) anticontraceptivo hormonal que se
 No interfieren con el acto sexual administra por vía subcutánea
 Tienen efectos beneficiosos que no se denominado Implanon ®. Consiste en
relacionan con la anticoncepción una varilla de 4 cm de longitud y 2 mm
de diámetro que libera de forma
Desventajas: controlada el gestágeno etonogestrel,
 Efectos secundarios comunes que es el metabolito activo del
(especialmente sangrado menstrual desogestrel. El etonogestrel es liberado a
irregular o manchado durante los una dosis de 30 microgramos/día durante
primeros tres meses) un periodo de 3 años.
 No protegen contra las ETS/VIH Implanon® se implanta a nivel
subdérmico en la cara interna del brazo
Efectos secundarios posibles: no dominante (habitualmente el
Sangrado irregular o prolongado izquierdo), en el surco que existe entre
 Manchado los músculos bíceps y tríceps. La
 Dolores de cabeza inserción se realiza mediante un
 Náuseas aplicador precargado estéril y la
 Sensibilidad mamaria anormal extracción se hace mediante una pequeña
 Aumento de peso incisión (Fig. 7).
 Cambios del estado de ánimo
 Acné
 Amenorrea

Modo de uso: La primera inyección se


administra el 1 día el ciclo, o hasta el 5
día y luego aplicar una ampolla cada mes
65

etinilestradiol El parche presenta una


liberación diaria de 20 microgramos de
etinilestradiol y 150 microgramos de
norelgestromina.
El anticonceptivo se presenta en caja con
3 parches. Cada parche tiene un diámetro
de 3,6 centímetros y se aplica una vez
Fig. 7. Implante subcutáneo por semana, pasando la norelgestromina
y el etinilestradiol al torrente sanguíneo a
El aplicador utilizado para la inserción través de la dermis. Estas hormonas están
de Implanon® lleva un bisel doble, cuya incrustadas en la capa adhesiva y son
parte distal es punzante y sirve para liberadas lentamente a partir del
penetrar en la piel y su mitad proximal es momento en que se aplica el parche a la
roma para poder desplazarse por debajo piel.
de la dermis sin romperla. Las mujeres que elijan usar este producto
El momento de la inserción será entre los deben ponérselo en la parte baja del
días 1 y 5 del ciclo menstrual natural. En abdomen, en los glúteos, en la espalda o
caso de que la mujer esté tomando la en los miembros superiores, pero no en
píldora combinada, debe insertarse en el los senos. Cada parche debe llevarse
periodo de descanso, a ser posible al día puesto continuamente durante una
siguiente de la toma del último semana y debe ser remplazado por otro
comprimido activo. Si está tomando la nuevo parche, en distinta zona del
minipíldora (solo gestágeno), la inserción cuerpo, el mismo día de la semana
puede realizarse en cualquier momento. durante un total de tres semanas (3
Después de un aborto en el primer parches). Si la mujer se aplica el parche
trimestre, puede insertarse el primer día de menstruación, existe
inmediatamente. seguridad anticonceptiva desde ese ciclo.
Tras un parto o tras un aborto en el Los siguientes parches se aplicarán los
segundo trimestre, debe insertarse entre días 8 y 15, retirándose el tercero el día
los días 21 y 28. En relación con los 22 del ciclo.
efectos secundarios, debemos advertir a Durante la cuarta semana la mujer no se
la mujer de la probable aparición de pondrá el parche, por lo que aparecerá
trastornos menstruales, habitualmente en una hemorragia por deprivación
forma de ciclos irregulares, aunque la (menstruación). Al igual que la píldora,
tendencia es a la disminución de la el parche contraceptivo es efectivo si se
cantidad de sangrado, pudiéndose usa correctamente y sus efectos
producir periodos de amenorrea. secundarios y contraindicaciones son
C.- Parches anticonceptivos. Con la similares (Fig. 8).
marca Evra ®, recientemente se ha
comercializado un anticonceptivo
hormonal en forma de parche cutáneo,
compuesto por la combinación de un
progestágeno denominado
norelgestromina con el estrógeno
66

espermatozoides para fecundar al óvulo,


Fig. 8. Parches anticonceptivos ya sea desprendiendo su cola, liberando
D.- Anticoncepción de emergencia: lisozimas que inhiben su actividad
Fue ofrecido primero en los Estados espermática o porque el sistema
Unidos y luego llegó a Europa. EE2 en inmunológico identifica el DIU como un
dosis alta para evitar la implantación se cuerpo extraño y produce un gran
pueden utilizar no más de 72 horas número de leucocitos, que lo atacan
contando desde el momento que tuvo el destruyendo de este modo los óvulos y
acto sexual sin protección. Se les llama espermatozoides presentes en el útero.
la droga de emergencia; se utilizan Además, los iones de Cu liberados
preparados hormonales de 0,05 mg de bloquean el ADN celular del endometrio
EE2 combinado con 0,5 mg de y trompas e impide el metabolismo del
levonorgestrel (2 tabletas de Neogynon o glucógeno. Puede ser efectivo durante al
Noral), se toma una dosis inicial y menos 10 años (Fig. 9).
repetida a las 12 horas después.
Actúa formando cambios a nivel
endometrial que impiden la implantación
del blastocito, insuficiencia en el
desarrollo folicular, alteración de la
ovulación, función lutea temprana. Puede
tener efectos adversos como lo son:
náuseas, vómitos, mastalgias, sangrado Fig. 9. Dispositivo liberador de Cu
irregular. Tasa de embarazo: 0,5 a 1%. B.- Liberadores de Progesterona:
También en forma de T producen
1.3.3 DISPOSITIVO INTRAUTERI- cambios a nivel de las glándulas
NO (DIU) endometriales, especialmente de sus
receptores de P4 que hacen un medio de
TIPOS DE DISPOSITIVOS ACTI- nidación inadecuado. La liberación de P4
VOS produce un engrosamiento del moco
Existen dos tipos de DIU que se cervical evitando así que los esperma-
comercializan actualmente: tozoides penetren en su interior.
 Liberadores de Cu: T de Cu 380ATM Este tipo de DIU debe ser reemplazado
Nova y Multiload. cada año. Actualmente se encuentra en
 Liberadores de Progesterona: introducción el DIU de Levonogestrel,
TM
Progestasert, Levonova. . para una duración de 5 años (MIRENA).
A.- Tcu380ATM: Es una estructura en
forma de T con dos camisas en su rama
horizontal que contiene 66.5 mg de Cu y
un alambre en espiral en su rama
vertical, con aproximadamente 176 mg
de Cu y una superficie total de 380 mm2
de Cu.
Fig. 10. Dispositivo liberador de
Este impide el embarazo porque reduce protesterona
la capacidad que tienen los
67

TECNICA DE APLICACIÓN: Antes de


la aplicación del DIU debe realizarse un
examen pélvico completo para
determinar posición, dirección y tamaño
del útero y para detectar posibles
contraindicaciones.
Los DIU en T se presentan en estuches
individuales estériles y traen su propio
aplicador constituido por una camisa con Fig. 11. Técnica de aplicación del DIU.
un tope cervical y un émbolo.
Con una pinza tenáculo se toma el labio Indicaciones: Se recomienda en mujeres
anterior del cuello, se tracciona para que han tenido por lo menos una
colocar el útero en posición intermedia y gestación y comparten una relación
se realiza histerometría para situar a monógama y estable.
igual medida el tope cervical del
aplicador. Contraindicaciones:
 Embarazo: Contraindicación ab-
En condiciones estériles, se extrae el soluta.
DIU de la camisa aproximadamente 1,5  Nuliparidad: Contraindicación
cm, se toman los extremos de la rama relativa. No puede comprobarse
transversal con el dedo pulgar e índice de fertilidad antes de que se haya
una mano y con la otra se sostiene la presentado un embarazo.
camisa, se doblan las ramas transversales  Infección pélvica: Salpingitis,
hacia abajo de forma que permita que sus endometritis, cervicitis.
extremos sean introducidos dentro de la  Miomas: Por distorsión en la cavidad
camisa y posteriormente se coloca el uterina.
émbolo dentro de ésta.  Sangrado Uterino Anormal: Debe ser
investigado antes de usar el DIU.
A través del canal cervical se lleva el  Cáncer de tracto genital.
aplicador hasta el fondo uterino que
puede ser evidenciado al tacto o al Efectos colaterales:
ponerse en contacto el tope del aplicador  Hemorragias y dolor: Generalmente
con el cérvix. Sosteniendo el émbolo con hay sangrado después de la
una mano se fija éste y con la otra se colocación del DIU. Puede haber
realiza un movimiento descendente a la sangrado intermenstrual como
camisa, lo que permite que el DIU salga manchas o secreción sero-
del aplicador; a continuación se retira el sanguinolenta y en algunas
émbolo teniendo fija la camisa, la que se ocasiones se presenta dolor,
extrae después. Antes de ser retirado el retorcijones, dolor en región lumbar
espéculo se cortan los filamentos a 3 cm y en hipogastrio. Si el dolor y el
del orificio externo del cérvix. sangrado persisten, debe considerarse
el retiro del DIU.
Estas son las principales razones por
las cuales se retiran los DIU y
68

representan más de la mitad de todas embarazo tubárico es del 3 al 9%, es


las extracciones que se llevan a cabo decir, 10 veces más de lo habitual.
antes de tiempo.  Extracción: Todos los DIU con
Aproximadamente el 15% de las apéndice de nylon se retiran haciendo
mujeres solicitan la extracción del tracción suave con una pinza o
DIU durante el primer año y el 7% cualquier instrumento adecuado. Si
durante el segundo año. los hilos no se ven o se reventaron, se
 Secreciones vaginales: Son muy puede hacer la extracción con una
frecuentes, debidas probablemente a cureta de Novak o con el
una reacción inicial del endometrio al histeroscopio.
cuerpo extraño; generalmente
desaparecen después de la primera 1.3.4 METODOS QUIRÚRGICOS
menstruación.
 Expulsión: En algunas ocasiones el ESTERILIZACIÓN
DIU es expulsado en forma Es un procedimiento permanente de
espontánea. Alrededor del 50% de anticoncepción, mediante procesos
todas las expulsiones ocurren durante quirúrgicos. Ocupa el primer lugar en
los 3 primeros meses, siendo más Colombia. Las personas sometidas a este
frecuente en el primer mes. La tipo de procesos deben tener
mayoría ocurre durante el período conocimiento de la naturaleza de la
menstrual. La reinserción de un DIU operación, sus alternativas, eficacia,
de mayor tamaño que el expulsado, riesgo, complicaciones y fracasos.
reduce la posibilidad de expulsión, La tasa de fracasos de la esterilización
pero puede aumentar el sangrado y el femenina es aproximadamente 0,2 –
dolor. 0,4% y para la masculina 0,1 – 0,15%.
Complicaciones:
 Infección: un 2% de mujeres puede Son causa de fracaso:
desarrollar complicaciones  Errores técnicos: 50%.
inflamatorias pélvicas durante el  Complejidad de la técnica utilizada
primer año de uso. (es > con las técnicas bipolares y los
 Perforación: Su incidencia varía clips).
mucho. La mayoría son asintomáticas  Edad < 35 años y mujeres fuera de la
y se descubren en exámenes lactancia.
rutinarios. Si al revisar a la paciente Cabe destacar que luego de la
no aparecen los hilos en el canal esterilización puede darse embarazos
cervical, se hace necesario descartar ectópicos tras la oclusión tubárica,
la perforación con el DIU intra- siendo 3 veces más frecuente a partir del
abdominal, su expulsión o la 4º año con una mayor frecuencia para las
introducción completa de éste en la electrocoagulaciones (sobre todo bipolar)
cavidad uterina. por la posible reacción de fístulas, que
 Embarazo: Las tasas de embarazo para la oclusión mecánica. Alrededor de
durante el primer año fluctúan entre un 30% de los embarazos de las mujeres
el 1.5 y el 5%. esterilizadas serán ectópicos.
El riesgo de aborto es alrededor del Por otra parte, hay que tener en cuenta
55% y la posibilidad de presentar un que un 2% de las mujeres solicitan la
69

reversión de la esterilización. Las tomando con una pinza atraumática de


posibilidades son mayores cuanto menor Allis (o Babcock). Se liga la base del asa
sea el segmento tubárico dañado. Siendo con una sutura de catgut simple o se
óptima para la microcirugía una longitud extirpa la porción del asa por encima de
mínima de 4 cm. Las posibilidades de la ligadura.
éxito son mayores para la oclusión Al absorberse el catgut simple se
mecánica o la técnica de pomeroy y produce una separación de los cabos
menor cuando la esterilización se hizo distales y proximales, evitando la
con elctrocoagulación. posibilidad de recanalización espontánea
(Fig. 13).
LIGADURA DE TROMPAS
Es un procedimiento que consiste en el
corte o sección, ligadura u obstrucción de
la luz tubárica con el objeto de impedir la
unión del espermatozoide y el óvulo. Es
fácil de realizar, no requiere Fig. 13. Técnica de Pomeroy
hospitalización, no tiene efectos
colaterales, es reversible. Técnica de Uchida: Se utiliza solución
La zona más propicia para la oclusión salina con epinefrina para inyectar el
tubárica por su longitud, su espesor, la mesosalpinx en la porción ampular de la
uniformidad de su tamaño y además trompa. Se separa la porción serosa de la
permite el mayor éxito de recanalización, muscular e incide la serosa y la repliega
es la porción ítsmica. sobre la trompa; en una extensión de 5
Técnica de Irving: Se realiza una doble cm se colocan 2 ligaduras de material no
ligadura de la porción ampular de la absorbible y se extirpa entre ellas un
trompa con material absorbible, sección segmento de 3 cm de trompa. El cabo
entre las 2 ligaduras y se introduce en un proximal se sepulta debajo de la serosa,
túnel labrado en la pared anterior del el segmento distal de la misma queda
miometrio, el segmento proximal y el libre en la cavidad abdominal.
distal en la pared posterior o en el Estas técnicas son las más eficaces y las
mesosalpinx (Fig. 12). más reversibles y se puede realizar por
vía abdominal o vaginal, de preferencia
la primera (Fig. 14).

Fig. 12. Técnica de Irving

Técnica de Pomeroy: Es la técnica más


utilizada en cirugía abierta, cesárea,
cirugía pélvica, abdominales,
minilaparotomías. Consiste en realizar un
asa con la trompa en su porción ampular
70

riesgo de producir lesiones (incluso


inadvertidas). Puede realizarse:
- Oclusión o resección parcial por
electrocirugía polar.
- Oclusión o transacción por
electrocirugía unipolar (Fig. 15).

Fig. 14. Técnica de Uchida

Indicaciones de la oclusión tubárica


bilateral:

 Paridad satisfecha.
 Riesgo reproductivo (multiparidad,
enfermedad crónica sistémica, edad >
35, causas genéticas).
Fig. 15. Electrocirugía monopolar
Contraindicaciones: Sólo en algunos
estados patológicos que hacen que el
 Bipolar: Cada brazo de la pinza está
procedimiento sea definido, mientras se
conectado a un polo, tiene la ventaja
realiza tratamiento o se elige una técnica
de que al ser menor el campo
más indicada:
abarcado entre ambos polos
disminuye la posibilidad de lesiones,
 EPI
pero presenta el inconveniente de que
 Peritonitis
requiere más aplicaciones para
 Anemia aguda
coagular el mismo segmento de la
 Insuficiencia cardiaca controlada
trompa y lograr la oclusión.
 Hipertensión arterial
La técnica de coagulación y transacción
 Embarazo
es similar en ambos casos; se coge la
porción ítsmica elevándola para separarla
Técnica Laparoscópica
de las estructuras vecinas y se aplica la
corriente eléctrica repitiendo el
Ventaja:
procedimiento conforme va acercándose
 Mínima permanencia hospitalaria.
hacia el útero hasta que se hayan
 Rápida recuperación.
coagulado 2 – 3 cm de la trompa (Fig.
 Inspección global de los genitales
16).
internos.
La transacción que se realiza con un
Las técnicas utilizadas para la oclusión
instrumento de corte aumenta la
tubárica son:
posibilidad de sangrado y no disminuye
a) Técnicas electroquirúrgicas: Pueden
la tasa de fracaso.
ser monopolares o bipolares.
 Monopolar: Completa el circuito con
una amplia placa en íntimo contacto
con la paciente, presenta una mayor
eficacia anticonceptiva, un mayor
71

cuando se bloquea la trompa. (Fig.


18).

Fig. 16. Electrocirugía bipolar


b) Oclusión por dispositivos mecánicos:
Consiste en la colocación de la trompa de
un dispositivo con ayuda de un
mecanismo específico para cada uno de Fig. 18. Clip de Filshie
ellos:
 Clips con resorte de Hulka-  Anillo de silastic (Fallote o Yoon).
clemens. Consiste en dos ramas Destruye de 2 – 3 cm de trompa. Es
dentadas y articuladas que encajan una banda capaz de abrazar un asa
entre sí y quedan fijas mediante un 2,3 cm de la trompa; presenta la
resorte de acero; una vez colocado mayor eficacia a 10 años (Fig. 19).
destruye 3 mm de trompa, su tasa
acumulativa de fracaso para 10 años
es mayor que para el resto (Fig. 17).

Fig. 19 Anillo de silastic o Yoon.


ESTERILIZACIÓN MASCULINA
(VASECTOMÍA)
La vasectomía es más segura, fácil,
barata y eficaz que la esterilización
femenina. Se realiza a través de una
pequeña incisión, sólo requiere anestesia
local y tiene pocas complicaciones
(hematomas 2%, granulomas,
Fig. 16. Clips con resorte reanastomosis espontánea).
 Clip de Filshie. Destruye 4 mm de Otra técnica innovadora es la vasectomía
trompa. Está fabricado en titanio por punción, en la que el deferente se
recubierto con goma siliconada que exterioriza mediante la punta de una fina
se expande sobre la compresión pinza de hemostasia, que tiene aún
menos complicaciones.
72

La esterilización es efectiva una vez se Tienen la capacidad asociada de prevenir


hallan agotado los espermatozoides que el contagio de las enfermedades
permanecen en el deferente, lo que puede sexualmente transmisibles (Herpes, VIH,
requerir hasta 16 semanas o 20 gonococo, Clamidya, etc.)
eyaculaciones, teniendo que recurrir al Los métodos de barrera se pueden
preservativo u otro método clasificar en:
anticonceptivo temporal, mientras no se 1. De uso masculino: preservativo o
confirme en dos eyaculados la absoluta condón.
ausencia de espermas. 2. De uso femenino:
El análisis seminal se realiza a partir de • Espermicidas (cremas, óvulos,
las 12 semanas o 20 eyaculaciones. espumas,). No medicadas:
La reversión de la vasectomía ha – Diafragmas vaginales.
conseguido hasta un 50% de gestaciones; • Barreras mecánicas
esta proporción depende de la – Capuchones cervicales.
agresividad de la técnica utilizada y – Preservativos femeninos.
disminuye a medida que transcurre el • Barreras mecánicas medicadas:
tiempo desde la vasectomía llegando a – Esponjas vaginales.
ser del 30% a los 10 años (Fig. 20).

Fig. 21

Cada mes durante la ovulación se libera


un óvulo (1), y se mueve dentro de una
de las trompas de Falopio (2), si una
mujer tiene relaciones sexuales durante
este período, el óvulo puede ser
Fig. 20. Vasectomía fertilizado. Al fertilizarse el óvulo se
mueve hasta depositarse sobre la pared
1.3.5 MÉTODOS DE BARRERA del útero y crece en el embarazo (Fig.
Los métodos de barrera son unas de las 21).
formas más antiguas y más seguras de Los espermicidas son barreras químicas.
anticoncepción .Estos métodos trabajan Los otros métodos son barreras físicas.
actuando como barreras que de manera El combinar barreras químicas con
mecánica obstruyen el paso de los barreras físicas como los espermicidas y
espermatozoides o de manera química un diafragma proporciona más
afectan la motilidad o vitalidad protección.
espermática evitando la fecundación.
73

Los métodos de barrera no son tan individual de tal forma que sean fáciles
efectivos como algunos otros métodos de abrir y que en el momento de la
anticonceptivos, sin embargo, si se usan apertura no se rasguen.
dos métodos de barrera juntos, (como un El condón actúa como una barrera física
diafragma y un condón) su eficacia para impedir que el esperma entre en el
aumenta. cérvix y alcance al óvulo. Cuando el
La mayor parte de las veces, estos esperma se libera, se queda dentro del
métodos no tienen efectos colaterales en condón y no pasa a la vagina de la mujer.
otros órganos de su cuerpo. Sin embargo, La tasa de embarazos es de 12% ya sea
algunas personas son alérgica s al látex, porque se rompe durante la relación, o
para estas personas lo ideal es que no tiene defectos de fábrica o por no retirar
usen métodos de barrera que contiene el pene luego de perderse la erección y el
caucho o látex. preservativo quede dentro de la vagina
Los métodos de barrera pueden ser permitiendo así que se salga el semen en
usados con seguridad por la mayoría de ella.
las parejas. En la mayoría de los casos, CÓMO UTILIZAR UN CONDÓN: Se
no tienen los efectos colaterales. Son debe poner el condón sobre la punta del
eficaces cuando se usan correctamente y pene recto. Se Sostiene el extremo del
cada vez que se tiene relaciones condón para permitir un poco de espacio
sexuales. Si el método falla, se puede extra en la punta, entonces se desenrolla
considerar la anticoncepción de el condón encima del pene. Después de
emergencia. la eyaculación, se debe sostener el
condón de la base del pene y se tira el
PRESERVATIVO O CONDON condón. Nunca debe volver a utilizarse
El preservativo o condón es una fina después de usarlo una vez (Fig. 22).
funda cilíndrica, cerrada por un extremo,
de caucho vulcanizado, látex o
poliuretano, o de membrana animal, de
50 a 80 micras de grueso. El extremo
cerrado tiene una parte que sobresale un
poco destinada a servir de reservorio del
semen en el momento de la eyaculación. Fig. 22
El extremo abierto finaliza con un borde INDICACIONES: Las indicaciones del
más grueso destinado a mantener el preservativo masculino como
preservativo en posición. El aspecto del anticonceptivo incluyen:
preservativo puede variar ya que el 1. Deseo expreso de la pareja de usarlo
material usado puede ser opaco, como método anticonceptivo.
transparente o de color y su textura lisa o 2. Contactos sexuales ocasionales o
finamente estriada. Asimismo, se pueden imprevistos.
encontrar preservativos con distintos 3. Contraindicación de otro método
aromas y no lubrificados o lubrificados hormonal o mecánico.
(el producto lubrificante de éstos últimos 4. Refuerzo en casos de mal uso de
suele ser un espermicida). Los píldoras.
preservativos están enrollados sobre ellos 5. Protección frente a ETS y especial del
mismos y se venden envasados de forma HIV.
74

PRESERVATIVO O CONDON
VENTAJAS E INCONVENIENTES FEMENINO
 Facilidad de obtención. El condón femenino es una bolsa plástica
 Los condones no cuestan mucho. delgada que recubre la vagina. Se
 Están disponibles en supermercados, sostiene en el lugar por un anillo interno
farmacias y otras tiendas, por lo que cerrado al cérvix y un anillo exterior a la
son fáciles de encontrar y comprar. apertura de la vagina. Es el mejor para
Puede alterar la espontaneidad del mujeres cuyas parejas no usan un condón
acto sexual. masculino.
 Inofensivo. El condón femenino proporciona una
barrera física que impide al esperma
 No efectos colaterales.
entrar en el cérvix. Como el condón
 Puede romperse o tener pequeños
masculino, el condón femenino es más
defectos.
eficaz cuando se usa con un espermicida.
 Se deben guardar las precauciones de Consiste en una vaina de poliuretano
uso. prelubricada con dimeticona, que cubre
 Excelente método de prevención de toda la longitud de la vagina, y que
las enfermedades de transmisión presenta un área de extensión sobre el
sexual incluido el SIDA. periné, justo para la cobertura de los
 Protección frente al cáncer y genitales externos. Contiene dos anillos
displasias del cuello uterino. elásticos, uno a cada extremo. El
 No requiere intervención sanitaria. poliuretano es termoconductor, por lo
 Puede usarse durante la lactancia que se adapta rápidamente a la
materna y asociado a cualquier otro temperatura vaginal
método. (Fig. 23)
 Pueden usarse a cualquier edad.
Ha sido descrito por la FDA hasta un 7%
de casos de alergia al látex, por lo que se
han ido probando nuevas opciones:
• El Tactylon®, que es un polímero
sintético empleado en los guantes
quirúrgicos
Hipoalergénicos. Su vida media es más
larga y no se deterioran fácilmente con el Fig. 23. Preservativo femenino
calor. Su uso parece dar la sensación del Algunas parejas prefieren el condón
coito sin preservativo. femenino al condón masculino. El
• El poliuretano es más resistente que el condón femenino provoca mayor
látex a la luz, al calor y a los excitación para el hombre que el
lubrificantes, y permite una mayor masculino pues no se siente firme
sensibilidad en la relación. alrededor del pene. Los condones
• El elastómero termoplástico, que es una femeninos también pueden proporcionar
barrera mucho más eficaz frente a alguna protección contra ETS.
distintos tipos de virus. Los condones femeninos sólo deben
usarse una vez. Pueden ser difíciles de
insertar y requieren de una utilización
75

cuidadosa para prevenir el embarazo. El


condón puede producir un ruido si no se
usa suficiente lubricante
Un condón femenino no debe usarse con
un condón masculino, ya que tienen un
alto riesgo de ruptura.
Para usar el condón femenino, se debe
apretar el anillo interno entre los dedos
e insértarlo en la vagina hasta donde sea
posible. Se Empuja el anillo interno hasta
detrás del hueso púbico. El extremo Fig. 24. Capuchón cervical
abierto debe estar fuera del cuerpo como El capuchón cervical no requiere a los
una pulgada. músculos vaginales. Sus similitudes con
Después de la eyaculación, se debe el diafragma son las siguientes:
apretar y torcer el anillo exterior, extraer  Reduce el riesgo de ETS.
la bolsa suavemente y Tirar el condón.  No debe usarse lubricante de aceite.
Nunca debe de volver a utilizarse  Puede usarse en combinación con el
después de usarlo una vez. condón masculino para protección
del embarazo y ETS.
EL CAPUCHÓN CERVICAL  No puede utilizarse inmediata4mente
El capuchón cervical es un pequeño después de un parto.
domo de plástico o de hule, delgado, en  Debe verificarse para buscar
forma de un dedal. Es más pequeño que agujeros.
un diafragma. Encaja herméticamente  Debe reajustarse a la paciente que ha
encima del cérvix y se mantiene en el tenido un parto o que ha tenido
lugar por succión. cambios de peso.
Está diseñado para cubrir el cérvix. El médico debe prescribirlo y debe
Viene en tres tamaños: 24, 28 y 32 mm colocarlo y enseñarle a la paciente cómo
de diámetro interno. insertarlo y quitarlo.
Su índice de fallos oscila entre el 6 -13% Su colocación se describe de la siguiente
para la usuaria perfecta y el 18% para la forma: El espermicida se coloca adentro
típica. del capuchón, el cual se aprieta entre los
Al igual que el diafragma, el capuchón dedos y se inserta en la vagina. El
cervical trabaja bloqueando la entrada capuchón se introduce hacia el cérvix
del esperma al cervix y debe usarse con hasta que este completamente cubierto.
un espermicida. Antes de cada acto sexual, el cérvix debe
A diferencia del diafragma, puede verificarse para asegurarse que esta
permanecer en su lugar por 48 horas. Sin cubierto por el capuchón. Esto se hace
embargo, se necesita menos espermicida apretando en el domo con su dedo.
con el capuchón cervical y no necesita Después de la relación sexual, debe
ser vuelto a aplicar antes de cada acto sacarse en las próximas 6 horas, pero no
sexual (Fig. 24) . debe ser en más de 48 horas.
El capuchón cervical a veces causa
irritación u olor en la vagina. Esto ocurre
con más frecuencia si se tarda mucho
76

para retirarlo. También puede aumentar saco posterior al tacto vaginal y proveer
el riesgo de infección del tracto urinario. a la paciente de su conocimiento y
Está contraindicado en casos de cuello entrenamiento para su aplicación.
corto o cónico o si existe una patología El tamaño del dispositivo es determinado
en el cérvix. por un diámetro, el cual oscila entre 50
Rango de Fallas en los Métodos de mm y 150 mm, siendo los diámetros más
Barrera usados entre 70 y 80 mm.
¿Cómo se usa? Debe colocarse el
Método Porcentaje de mujeres dispositivo en el fondo de la vagina
Que tienen un cubriendo el cuello del útero,
embarazo no planeado contactando con las paredes laterales de
Durante el primer la vagina, es decir, éste se va a sostener
año* por la acción muscular vaginal y el
apoyo sobre la parte posteroinferior del
Espermicidas 26 pubis, impidiendo que los
Condón espermatozoides lleguen al útero.
Hombre 14 Condiciones para su uso:
Mujer 21  Se prefiere administrar
conjuntamente un espermicida en
Diafragma† 20 crema para así facilitar su aplicación
y coadyuvar el efecto mecánico de
Tapón barrera del diafragma.
cervical†  Colocarlo hasta 6 horas antes de su
Teniendo uso; si no se presenta la relación en
niños las 2 horas siguientes requiere
No espermicida adicional.
teniendo 40  El espermicida debe colocarse en las
niños 20 2 caras del diafragma.
 No debe retirarse antes de 6 – 8 horas
*Cuando usan el método de barrera después de la relación y no debe
regulamente practicarse duchas o baños vaginales

Usado con espermicidas antes de ese tiempo. No es
recomendable dejarlos por más de 24
DIAFRAGMA horas.
Es un aro metálico flexible recubierto de  Por cada relación sexual debe
látex, con forma de copa para uso aplicarse nueva dosis de espermicida.
femenino. Existen dos tipos de  El diafragma, una vez usado, puede
diafragma: Los de aro plano y los de aro lavarse con agua tibia y jabón.
arqueado; siendo los más usados los de  Puede reutilizarse por 2 a 3 años.
aro arqueado.  Debe guardarse en un sitio fresco.
Para el uso de este dispositivo se requiere
de asesoría médica, para determinar el La tasa de embarazos es de un 18%. Es
tamaño adecuado que va de acuerdo a la un método eficaz cuando se emplea
distancia entre el pubis y el fondo del correctamente; es ideal para las mujeres
77

que tienen relaciones sexuales Las presentaciones comerciales de éstas


esporádicas. son: Tableta vaginales, óvulos vaginales,
Ventajas: jaleas, cremas y se incluyen espermicidas
 No interfiere en el coito. como Monoxynol-g, Octosynol-9,
 Posee lubricación adicional. Menfegol, Gramicidin y Gossypol, todas
 Disminuye la presencia de vaginitis o estas presentaciones contienen entre 60 a
cervicitis. 100 mg de estos compuestos.
Desventajas: ¿Cómo se usan? La mujer debe colocar
 Requiere entrenamiento por el una tableta u óvulo en su vagina y con
personal de salud para enseñar su uso los dedos índice y medio introducirlos lo
correcto. más profundo posible, unos 10 minutos
 Es difícil de insertar o de colocar antes de la relación sexual. Se aconseja,
correctamente. que si la tableta u óvulo es muy seco,
 Ocasiona ardor y dispareunia. humedecerlo con agua limpia antes de
 El uso de espermicida adicional eleva introducirlo para facilitar que se
su costo. disuelva. Las jaleas se aplican en el
 Aumenta la incidencia de infección diafragma antes de colocarlo.
urinaria por compresión uretral, Condiciones para su uso:
especialmente si el tamaño no es el  Introducirlo profundamente en la
adecuado. vagina.
Contraindicaciones:  No confundir los óvulos vaginales
 Prolapso uterino, fístula rectal o con aquellos para el tratamiento de
vesiculo-vaginal, vagina poco tónica, los flujos vaginales.
desgarros perineales, severas  El espermicida debe decir
retroversiones o anteversiones “Anticonceptivo”.
uterinas.  Colocar 10 minutos antes de la
relación sexual. Debe repetirse su
 Postparto inmediato, alergia al látex postura si no se tiene dicha relación
o espermicida, aversión psicológica, en las primeras dos horas.
inhabilidad para aprender su uso  No realizar lavados o duchas
correcto. vaginales antes de las 8 horas
Cabe resaltar que gran parte de las postcoito.
contraindicaciones hacen necesario una Ventajas:
previa valoración de la paciente por el  No necesita prescripción médica.
Ginecólogo.  No requiere entrenamiento para su
Este método es seguro si es utilizado con uso.
la jalea anticonceptiva (espermicida) con  Es seguro cuando se combina con
la cual arrojará una efectividad del 95%. otros métodos como: Diafragma,
condón, DIU y durante la lactancia.
ESPERMICIDAS  No tiene complicaciones médicas.
Son sustancias químicas vaginales o  Previene enfermedades de
anticonceptivas tópicas, que afectan la transmisión sexual, aunque existen
movilidad o vitalidad del dudas en cuanto al SIDA.
espermatozoide, hasta el punto de Desventajas:
destruirlo.
78

 Su uso incorrecto lo hace poco Profamilia en el año 2000, muestra una


efectivo. disminución de la fecundidad entre los
 Alergias en algunas pacientes. años de 1990 y 2000, pero las tasas
En cuanto a su seguridad, tiene una tasa específicas de fecundidad para las
de fracaso de un 21%, es decir, que los adolescentes entre 15 y 19 años –número
espermicidas tienen un 85% de de nacimientos anuales por cada 1000
seguridad, pero es preciso mencionar que mujeres- se ha incrementado en un 12%.
para mayor efectividad conviene que el A los 19 años de edad una de cada cinco
compañero sexual utilice un condón al adolescentes está o ha estado en
mismo tiempo. embarazo; el 50% de estas gestaciones
no son deseadas.
CLASIFICACIÓN DE LAS El embarazo en las adolescentes es un
CONDICIONES DE SALUD PARA embarazo de riesgo debido a diversos
OPTAR A UNA ESTERILIZACIÓN factores: aumento de las enfermedades
FEMENINA de causa obstétrica, abortos inducidos,
Aceptar. No existe razon médica para anemia y desnutrición, que conducen a la
negar la esterilización a una persona con prematuridad y mayor mortalidad
esta condición. infantil.
Precaución. El procedimiento debe ser Las y los adolescentes tienen necesidades
postergado hasta que la condición sea y problemas específicos, originados en
evaluada y/o tratada, se debe rápidos cambios físicos, emocionales,
proporcionar temporalmente un método sociales. Los adolescentes sexuales
anticonceptivo alternativo. activos necesitan una anticoncepción
Especial. El procedimiento debe segura, inocua y eficaz, que cubra un
realizarse en un centro donde haya un estilo de vida donde las relaciones
cirujano y personal especializados, el sexuales son temporales, con parejas
equipo necesario para proporcionar sexuales inestables con gran riesgo de
anestesia general y apoyo médico de contraer ETS.
respaldo. Se debe proporcionar Los anticonceptivos orales combinados –
temporalmente un método anticonceptivo AOC- y los inyectables mensuales,
alterno. constituyen la primera opción: por su
Se debe prestar especial atención a fácil adquisición, escasas
aquellos casos de hombres y mujeres contraindicaciones, no dificultan la
jóvenes, o que aún no han tenido hijos, fecundidad futura, dan un buen control
problemas mentales o situaciones de del ciclo menstrual con ausencia de
tensión. dismenorrea.
Las combinaciones de EE 30
ANTICONCEPCIÓN EN GRUPOS O microgramos y drospirenona 3 mg,
SITUACIONES ESPECIALES permiten control del peso y mejoría del
Anticoncepción en la adolescencia. Los acné.
adolescentes son personas con edades
entre los 10 y 19 años. En Colombia, una
de cada cinco personas es adolescente.
La encuesta nacional de demografía y
salud realizada en Colombia por
79

Método Tiempo Preparado y Preparado Cantidad de


después del dosificación comercial tabletas
coito
Anticonceptivos combinados Dentro de 72 100 mg de EE y NORAL o 2* 2**
horas 0.5 mg de NEOGYNON
levonorgestrel,
en la primera NORDESTE o
dosis; repetir la MICROGYN
dosis 12 horas ON
más tarde
Anticonceptivo orales: sólo Dentro de 12 0.75 mg de POSTINOR-2 1* 1**
progestina horas levonorgestrel, 0.75
primera dosis;
repetir la dosis
12 horas más
tarde
Andrógenos Dentro de 72 400600 mgs de LADOGAL *2 o 3 **2 o
horas Danazol primera 200 mg 3
dosis.
Repetir 12 horas
más tarde
DIU Inserción
dentro de los
5 días
80

La anticoncepción de emergencia con La esterilización quirúrgica está


preparados orales de progestágeno sólo indicada si una gestación representa un
– Postinor- o EE más levonorgestrel, riesgo para la salud, o si la pareja no
pueden ser usados en circunstancias de desea tener más gestaciones. La
actividad sexual ocasional y sin vasectomía siempre ofrece menos riesgo
protección. que la OTB. En caso de optarse por la
Los condones usados en forma correcta, esterilización femenina, ésta debe
además de proteger del embarazo no efectuarse en instalaciones con personal
deseado, constituyen el único método médico y equipo capaz de manejar
que proveé protección para ETS. cualquier complicación.
Para las adolescentes con dificultad para Los dispositivos intrauterinos, por
tomar la píldora en forma correcta y carecer de efectos sistémicos, son una
consistente, el inyectable de buena opción para mujeres con
progestágeno sólo –Depoprovera- o el desórdenes médicos. Los
implante subdérmico –Norplant-, anticonceptivos hormonales deben ser
constituyen una alternativa, seleccionados de acuerdo al desorden
especialmente para anticoncepción a médico. Los AOC pueden interactuar
largo plazo y en adolescentes con con algunos medicamentos
antecedentes de gestación. potencializándolos o disminuyendo su
El DIU está indicado en adolescentes eficacia. El vómito como consecuencia
con gestaciones anteriores que requieren de la enfermedad, puede disminuir su
protección a largo plazo y sin riesgo de absorción. La anticoncepción de
ETS. emergencia no tiene contraindicaciones
Los conocimientos sobre anticoncepción cuando se trata de evitar una gestación
completan la preparación del no programada.
adolescente en el área de la sexualidad y Enfermedades cardiovasculares. Para
deben ser parte integrante de su las mujeres con cualquier enfermedad
desarrollo psicosocial; respetando sus cardiovascular, el DIU de cobre es una
creencias, ideologías, aspiraciones, se le excelente opción, ya que carece de
motivará a ejercer su sexualidad con efectos sistémicos. Las mujeres con
responsabilidad hacia la pareja, la enfermedad cardíaca valvular, deben
sociedad y consigo mismo. recibir profilaxis antibiótica en el
momento de la inserción. Las pacientes
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES anticuaguladas y con DIU de cobre,
CON DESÓRDENES MÉDICOS tienen mayor riesgo de sangrado; en
ellas el endoceptivo de levonorgestrel
Es necesario evaluar el riesgo de la ofrece la mejor alternativa.
gestación frente al riesgo en el uso de un Tromboembolismo venoso. Pueden
determinado método anticonceptivo. Es usarse: anticonceptivos de progestágeno
importante la participación activa del solo –PPS – IPS, Implantes
grupo de especialistas que maneja la subdérmicos-. Los AOCs y los AICs
enfermedad que motiva la están contraindicados.
anticoncepción. En la elección del
método debe optarse por el más seguro Enfermedad cardiaca isquémica.
y con menores efectos secundarios. Pueden usar preparados de progestágeno
81

solo, bajo vigilancia médica. Los AOCs Desórdenes psiquiátricos. El DIU de


y los AICs están contraindicados. cobre y el DIU que libera
Enfermedad cardiaca valvular. En levonorgestrel, son considerados como
ausencia de hipertensión pulmonar, una excelente opción.
fibrilación o historia de endocarditis La anticoncepción quirúrgica ha sido
bacteriana subaguda, pueden usar AOCs excelente por imposibilidad de un
O AICs y anticonceptivos de consentimiento informado de
progestágeno sólo, sin restricciones. consideraciones éticas y legales.
Hipertensión. Mujeres con hipertensión
leve – 140 – 159/90 – 99 mmHg – CÓMO AYUDAR A LAS MUJERES
pueden usar AOCs de baja dosis o AICs. EN SITUACIONES ESPECIALES
La hipertensión moderada e hipertensión Planificación familiar después del
con enfermedad vascular es una parto
contraindicación para su uso. La presencia de una mujer en un centro
Los anticonceptivos de progestágeno de atención médica durante el embarazo
sólo, no tienen contraindicación en les da a los proveedores de atención de
hipertensión leve o moderada, deben ser salud la oportunidad de informarla
vigilados si son utilizados en presencia acerca de la variedad de opciones para
de hipertensión severa o asociada a planificar la familia. Muchas mujeres
enfermedad vascular. tienen dificultad en tomar decisiones
Diabetes. Las mujeres diabéticas sin importantes durante el trabajo de parto o
daño vascular pueden usar cualquier durante el puerperio debido a la presión
anticonceptivo hormonal, con vigilancia del tiempo, el dolor y al estrés del parto.
médica. La presencia de complicaciones Se necesita, por lo tanto, orientación
vasculares, nefropa-tía, neuropatía o prenatal para la anticoncepción en el
retinopatía contrain-dica el uso de puerperio. Sobre todo si una mujer
anticonceptivos hormonales considera la esterilización, deberá
combinados. decidir antes de dar a luz, ya que la
Las mujeres diabéticas con antecedentes probabilidad de arrepentirse de la
de gestaciones, tienen en el DIU de decisión tomada es mayor entre las
cobre una buena opción. mujeres que deciden en el momento del
Debe ser colocado en condiciones parto que entre las que han tomado esa
asépticas y con antibióticos decisión con anterioridad.
profilácticos. Planificación familiar después del
Desórdenes convulsivos. Puede aborto
ofrecerse cualquier método Muchas mujeres tienen abortos
anticonceptivo. inducidos porque no han podido hacer
Los anticonvulsivantes pueden reducir una elección informada acerca de la
la eficacia de los anticonceptivos planificación familiar.
hormonales. Deberá informarse a las mujeres que
Migraña. Están contraindicados los reciben atención después del aborto que
anticonceptivos orales combinados. Los pueden quedar embarazadas casi
progestágenos solos y los inmediatamente.
anticonceptivos no hormonales pueden
ser usados. Tendrán que considerar entonces si
quieren practicar la anticoncepción y
82

poder elegir entre una variedad de


métodos.
Siempre que la mujer no tenga otros
problemas médicos que le impidan
adoptar un determinado método, todos
los métodos anticonceptivos pueden
usarse sin peligro después del aborto, y
casi todos los métodos pueden
comenzarse a usar después del
tratamiento de las complica-ciones.
Se necesita protección inmediatamente
puesto que la fertilidad retorna poco
después del aborto.
BIBLIOGRAFIA
ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE
NORMAS DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario
Espriellabá. 2004
BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
Medellín – Colombia.
CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
Colombia. Universidad del Valle. 2000
CLINICAS OBSTÉTRICAS Y
GINECOLOGICAS. Tomo 3. Ed Mac Graw
Hill Interamericana. 2004
GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
JEAN, Nelson. CONSULTOR DE
ENFERMERIA OBSTETRICA. Tomo II.
Grupo editorial océano. Madrid – España. 1996
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
SALUD. AIEPI 2005
SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º
Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina.
1995
USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio;
FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc
Graw Hill Interamericana. Madrid – España.
1998
WILLLIAMS. OBSTETRICIA. 21º Edición.
Salvat. 2002
83

8. ATENCION PRENATAL
Dr. Salomón Charanek.

Se entiende por atención o control antes de la semana 14 de gestación para


prenatal el conjunto de acciones o intervenir y controlar los factores de
actividades que se realizan en la mujer riesgo. Este implica:
embarazada con el objetivo de promover
una buena salud materna, hacer  Ordenar prueba de embarazo si
diagnóstico acertado de la condición este no es evidente
fetal para obtener un recién nacido en  Promover la presencia del
buenas condiciones desde el punto de compañero o algún familiar en el control
vista físico, mental y emocional prenatal
Una vez confirmado el embarazo, el  Informar a la mujer y al
médico o demás profesionales de la compañero, acerca de la importancia del
salud involucrados en el programa control prenatal, su periodicidad y
tomarán las medidas necesarias para que características.
reciba la atención prenatal, del cual
dependerá el éxito de la gestación. Este PRIMERA CONSULTA:
tendrá unos propósitos específicos como
son: La primera consulta o de captación
podemos decir que es la consulta de
 Prevenir, diagnosticar referencia con respecto a las variaciones
precozmente y tratar las complicaciones que se puedan presentar en las consultas
del embarazo. siguientes.
 Disminuir las molestias propias
de la gestación. Se procederá como sigue:
 Brindar educación en salud a la
gestante a su conyugue y familiares con 1. ELABORACION DE HISTORIA
el fin de prepararlos para la atención del CLINICA:
recién nacido.
 Determinar la existencia de  Identificación: Nombre,
enfermedades maternas y fetales. documento de identidad, edad, raza,
 Preparar a la embarazada para el nivel socioeconómico, educativo, estado
parto. civil, ocupación, régimen de afiliación,
procedencia, dirección y teléfono.
 IDENTIFICACION E  Anamnesis:
INSCRIPCION DE LAS
GESTANTES:  Antecedentes personales:
Patológicos, quirúrgicos, nutricionales,
Para el desarrollo oportuno de este traumáticos, toxico – alérgicos.
proceso se deben implementar los  Antecedentes obstétricos:
mecanismos que garanticen la detección Gestaciones, Partos, Cesáreas, Abortos,
y captación temprana de las gestantes, Vivos y Mortinatos.
después de la primera falta menstrual y
84

 Antecedentes ginecológicos: muestra citológica. El embarazo es el


Menarquia, Pubarquia, Telarquia, Ciclos mejor momento para educar a la
menstruales, FUM, Anticoncepción, paciente sobre la importancia de la
Flujos, ETS, IVS, IVO, Citologias, citología para la detección Precoz del
Número de compañeros sexuales. Cáncer Cervico - Uterino y aprovechar
 Antecedentes familiares para muestra de exudado vaginal. Tacto
 Gestación actual: Edad gestacional vaginal sin introducir el dedo en el canal
(FUM, Altura uterina, Ecografía cervical para constatar tamaño y
obstétrica), infecciones. característica del útero y anexos, la
 Valoración de condición psico- posición y longitud en centímetros del
social cuello.
 Examen físico completo:
haciendo énfasis en el examen  Exámenes Paraclínicos:
cardiovascular y respiratorio. Si se
encuentran afecciones de cualquier tipo 1. Determinar el grupo ABO, factor
se consultara y realizara el seguimiento Rh.
en conjunto con el especialista; incluye: 2. Hemograma completo para
determinar el nivel de hemoglobina
- Estatura y tamaño del pie (primera (prueba repetida).Si desciende por
visita) debajo de 10 mg/dl durante el embarazo
debe recibir tratamiento con sulfato
- Peso: (todas las visitas) Para controlar ferroso, para elevar el nivel de
que el aumento o descenso del peso no hemoglobina
es excesivo. 3. Prueba de VDRL. Si es negativo
debe repetirse previo al parto. Si existe
- Senos: (primera visita a menos que alto riesgo debe repetirse la serología
haya algún problema) Buscar bultos y cada mes. Si es positiva se confirma el
comprobar el estado de los pezones. diagnostico con FTA –ABS.
4. Parcial de orina
- Revisión por sistemas: (primera visita) 5. Glicemia
para Comprobar el estado general de 6. Títulos de Acs para Rubéola y
salud. Manos y piernas (todas las Toxoplasmosis
visitas) para Buscar varices o 7. Ecografía obstétrica (primero,
inflamación (edema) de los tobillos, las segundo y tercer trimestre)
manos y los dedos. 8. Frotis del flujo vaginal.
9. Citología Cervico-vaginal.
- Presión sanguínea (todas las visitas) 10. Comprobar si la madre es
Una lectura normal es 120/70. La seropositiva (con su consentimiento).
hipertensión puede ser indicio de varios Los anticuerpos del VIH pueden
problemas, entre éstos hay que tener en traspasar la placenta y contagiar al feto
cuenta el de la pre-eclampsia. por lo que se elegirá el parto por cesárea
y HbsAg (Serología para Hepatitis B
- Examen obstétrico: el examen antigeno de superficie)
obstétrico incluye unos aspectos
especiales examen con especulo para  Educación a la madre,
ver características del cervix y tomar compañero y familia: sobre la
85

alimentación, actividad física y sobre el partir de la 28 semana); la frecuencia


reposo, funcionamiento intestinal cardiaca fetal (FCF a partir de la semana
correcto, medidas de higiene personal, 10 con eco- doppler y desde la 20 con la
actividad sexual, viajes, síntomas de campana de pinard); se le explicara
alarma que ameriten atención médica y sobre la actividad uterina normal que
el plan general de vigilancia medica de será percibida por ella y por el clínico
su embarazo y parto. Igualmente se le mediante palpación abdominal, estas
informara de los diferentes grupos de tendrán una frecuencia de 2-4 por hora
trabajo interdisciplinarios existentes en aproximadamente. Se investigara sobre
el hospital metropolitano o en el centro la condición general de la paciente y
de salud al que la paciente acuda como síntomas de importancia como
son de psicoprofilaxis, crecimiento y sangrado, flujos, edemas, cefalea, dolor
desarrollo, odontología entre otros. abdominal, varices entre otros.
 Vacunación: Poliomielitis
(vacuna tipo Salk) dosis 1 cc SC en las A partir de las 38 semanas se le
semanas 20, 24 y 28. Si no ha recibido practicara a la paciente valoración
el Toxoide Tetanico: primera dosis pélvica si se sospecha de desproporción
semana 22, al mes la segunda dosis, a cefalo-pélvica o presentaciones viciosas,
los 6 meses la tercera, al año la cuarta y se solicitaran estudios radiológicos
el último refuerzo un año después. (pelvimetria) o ecografico. Se
 Formulación de continuaran con las recomendaciones
micronutrientes: Si la gestante lo generales y se le recordaran los signos
requiere, formular Sulfato ferroso 60 mg de peligro y de inicio de parto y se darán
de hierro elemental día y 1 mg día de instrucciones para acudir al servicio.
acido fólico durante la gestación y hasta
el 6 mes de lactancia. Durante el embarazo aparecen molestias
 Diligenciar y entregar el carnet que sin llegar a constituir una patología
materno. especifica ameritan la aplicación de
medidas terapéuticas, cuando son
CONSULTAS SUBSECUENTES: sintomáticas. Las describiremos a
continuación:
Si el embarazo es de evolución normal y
la paciente presenta buena salud en
general, se le citara con intervalos de un 1. Nauseas y vómitos: Indicar una
mes hasta la 30 semana, cada quince dieta fraccionada (tres comidas y dos o
días hasta la semana 36 y a partir de la tres refrigerios), o el uso de antieméticos
semana 37 será cada ocho días. Si se una hora antes de cada comida, usar
llegara a diagnosticar alguna antiácidos; evitar comidas excesivas,
complicación en la gestación la condimentos y grasas.
periodicidad aumenta según criterio del
médico. 2. Estreñimiento: Evitar el reposo
exagerado; indicar dieta con fibra
En cada consulta de control se tendrán natural o sintética; abundante ingestión
en cuenta el peso, la tensión arterial, la de líquidos y la utilización de algunas
altura uterina (a partir de la semana 18); soluciones oleosas o que contengan
la presentación, situación y posición (a hidróxido de magnesio o metilcelulosa.
86

3. Pirosis: se indicaran sustancias 9. Polaquiuria: No amerita


que estimulen la motilidad tratamiento en las primeras y última
gastrointestinal, como la semanas de embarazo pero se deben
metoclopramida o el uso de antiácidos descartar factores de irritación vesical e
que contengan gel de hidróxido de infección urinaria.
aluminio con o sin trisilicato de
magnesio. 10. Leucorrea: Se debe hacer
tratamiento específico deacuerdo al tipo
4. Cefalea leve: Evaluación del de infección.
tránsito intestinal. Agudeza visual o
problemas de vías aéreas superiores 11. Estados de ansiedad e
(sinusitis). Dar analgésicos tipo insomnio: Apoyo psicológico, si es
acetaminofen. necesario ansiolíticos como el Diazepan,
o se pueden utilizar hipnóticos como el
5. Dolor lumbar y lumbosacro: fenobarbital.
Evitar posiciones viciosas en el hogar,
en el trabajo, etc.; identificar lesiones de
columna, cicatrices dolorosas, abdomen
péndulo o infecciones renales. Puede ser
útil el uso de fajas de maternidad y en
algunas ocasiones se debe indicar
analgésicos.

6. Varices de Miembros
inferiores: Indicar elevar los miembros
inferiores varias veces al día, el uso de
medias elásticas para varices. Evitar la
bipedestación prolongada.

7. Hemorroides: Evitar el
estreñimiento y el trauma local. En
presencia de proceso inflamatorio agudo
utilizar hielo local, supositorios,
ungüentos antinflamatorios y
analgésicos.

8. Edemas matutinos y/o


persistentes: Vigilar la tensión arterial
y descartar otras causas sistémicas que
puedan ocasionarla (preeclampsia). En
ausencia de factores sobre agregados
recomendar descanso en decúbito lateral
izquierdo.
87

Nombre de la paciente____________________ Historia Clínica Nº_________________

______________________________________ Municipio________________________
5
Vereda ®
__________________
Analfabeta o Primaria Completa
Dirección (U)
_______________ Primaria Completa

Fecha primera Visita TERMINACION DEL EMBARAZO ANTERIOR


Fecha Última Menstruación 17
Aborto 19 1
Semana de Gestación (Primera Visita) Mortinato 18 4
Muerte menor de 8 dias 20 4
Cesárea 21 4
EDAD MATERNA 7 8

17 años o menos 2
18 a 34 años 0 HALLAZGOS DEL EMBARAZO ACTUAL
35 años o mas 1 (Datos obtenidos en el 8º. Mes) 22
Pelvis anómala 23 9
Presentación distócica 24 9
Polhidramos sin embarazo múltiple 25 9
PARIDAD 10 11 Hemorragia 2ª mitad 25 9
Ruptura prematura de membranas 27 9
Nulípara 4 Embarazo múltiple 29 9
Partos 1-3 0
Partos 4 o mas 2

SOCIO ECONOMICO
RIESGO 1ª CONSULTA
Tumirio 2 (A+B+C+D+E 1ª consulta) 29
Niño menor de 2 años desnutrido 2 Riesgo alto 10 y + puntos 3
Muerte de niño menor de 2 años 2 Riesgo medio 5 a 9 puntos 2
Riesgo bajo 0 a 4 puntos 1
INTERVALO ULTIMO 14 15
PARTO Y EMBARAZO ACTUAL RIESGO 8º MES
Menor de 12 mese 4 (A+B+C+D+E 1ª consulta) 30
12 a 24 meses 1 Riesgo alto 10 y + puntos 3
Mas de 24 meses 0 Riesgo medio 5 a 9 puntos 2
Riesgo bajo 0 a 4 puntos 1

PATOLOGIA 1ª consulta tratamiento Consulta tratamiento


EMBARAZO 8º mes
ACTUAL
Infección 31 36 41 46
urinaria*
Toxemia** 32 37 42 47
anemia 33 38 43 48
sífilis 34 39 44 49
Otra patología 35 40 45 50
88

Fuma _________ desde cuando _____________ cantidad _________ clase __________


Bebe__________desde cuando _____________ cantidad _________
Actualmente fuma o _______________________________ o bebe __________________
Desde ceando no fuma o _____________________________ o bebe __________________
Aclaraciones: ________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA
ACOSTA, Osio Guillermo, Manual de normas de ginecología y obstetricia. 4ta edición. Calendario
Espriellabé 2004.
CIFUENTES, Botero Rodrigo, obstetricia. 6ta edición. Universidad del valle. Cali.2006 Vol. 2
USANDIZAGA, Beguristain José Antonio, FUENTE, Pérez Pedro. Tratado de obstetricia y ginecología.
Madrid: McGraw-Hill. Interamericana 1998.
BOTERO, Jaime. Obstetricia y ginecología. 9na edición. editorial interamericana.1994
Serna Ospino Alvaro. Citología vaginal, colposcopia y biopsia, en el diagnostico de la patología cervical
en pacientes del hospital universitario metropolitano. Alvaro serna Ospina, Alfredo Barraza, G.A. Osio.
Controversias de ginecología y obstetricia. Vol.12 No55, nov 2003.P.1482-1490.
LEY O412, NORMA TECNICA PARA LA DETECCION TEMPRANA DE LA ALTERACION DEL
EMBARAZO.
Cortés, Reyes Edgar. Embarazo época para hacer ejercicio físico, primera parte. Controversias en
ginecología y obstetricia. Vol.2.No17. Abril 1999.P 4-17.
89

9. ATENCION DEL PARTO NORMAL


Dra Ruth Carmona

Se define como trabajo de parto normal 2. Se realizará la anamnesis de la


al fenómeno mediante el cual se da la paciente junto con un buen examen
expulsión del feto vivo o muerto a físico que incluya:
través del canal del parto con 20
semanas o mas de edad gestacional y  Altura uterina
500 grs. o mas de peso.  Maniobras de Leopold
Este se desencadena por el inicio de  Auscultación de la frecuencia
fenómenos activos como son: cardiaca fetal con la campana de
 Contracción uterina. Pinnard o Doppler.
 Esfuerzos de pujos  Tacto vaginal
Y fenómenos pasivos como son:  Establecer la salida de líquido o
 Dilatación sangre por vagina.
 Borramiento. 3. Realizar el diagnostico clínico y
El trabajo de parto se realiza en tres obstétrico de la paciente, al igual
períodos o fases que son: que hay que calcular la edad
1. período de dilatación gestacional.
2. período expulsivo 4. De igual forma se debe realizar una
3. período de alumbramiento. Historia Clínica de urgencias y una
Las manifestaciones clínicas del Historia Clínica perinatal
trabajo de parto pueden ser: simplificada.
 Contracciones uterinas que son 5. Luego de hospitalizada la paciente y
referidas por las gestantes como un realizada la historia clínica de esta se
dolor tipo cólico en hipogastrio que procederá a realizar las siguientes
se irradia a región lumbar. ordenes medicas:
 Sensación de defecar A. Hospitalizar en sala de partos.
 Expulsión del tapón mucoso B. Nada vía oral
 Salida de líquido por vagina C. Hartmann 500cc a goteo rápido y
 Sensación de peso y que algo baja continuar a 120 c.c. / hora.
por vagina. D. Se coloca enema para evacuar.
Estas van a depender del período en que E. Rasurar periné.
se encuentre la paciente. F. Realizar control de la F.C.F. y la
Al ingreso de la paciente se hará lo actividad uterina cada 30 minutos.
siguiente: G. Controlar signos vitales cada hora.
1. Se realizará cuidadosamente la H. Solicitar hemoclasificación y
Historia Clínica Prenatal de la serología para sífilis.
paciente si la tiene junto con los I. Solicitar monitoreo fetal intraparto.
exámenes de laboratorio y las Cuando la paciente esta hospitalizada el
ecografías que esta tenga. período de dilatación deberá manejarse
de la siguiente manera:
90

1. Se evolucionará a la paciente y se D. No realizar la maniobra de


escribirá en el partograma cada hora Kristeller, aunque si se puede en
(si se puede en menos tiempo), si el algunos casos realizar presión en el
estado de la paciente lo permite. fondo uterino durante una
2. Se debe auscultar la F.C.F. por contracción para ayudar al
medio de métodos electrónicos desprendimiento de la cabeza y no a
como el Doppler. su descenso.
3. Se escribirán las órdenes médicas E. Realizar episiotomía en cualquiera
que se ameriten de acuerdo al de sus variedades, para evitar
estado de la paciente para decidir si desgarros.
su desembarazo se va a realizar por F. Luego del desprendimiento de la
vía abdominal. cabeza, y comprobada la ausencia de
4. Si se presenta dilatación estacionaria circular de cordón, o resolviendo
se formulará Meperidina 50 mg IM esta si se presenta, se limpia la boca
dosis única. del feto de las secreciones, se
5. si existe adinamia se realizará desprende el hombro anterior y a
conducción de la siguiente manera: continuación se espera a que el
D. 5% A.D. 500 c.c. + 2 mlU de útero, en una contracción, nos
oxitocina. Iniciar goteo a 10 gotas expulse todo el feto. Luego de esto
(Baxter) por minuto. (con bomba de se secciona el cordón umbilical. Se
infusión). debe proteger el periné durante el
6. Se solicitaran los monitoreos fetales expulsivo fetal.
intrapartos necesarios y de acuerdo a G. Colocar el recién nacido en buenas
evolución. condiciones, sobre el abdomen
7. Cada 3 horas se tomará el pulso, materno estimulándola para que lo
presión arterial y temperatura. Cada mire y lo acaricie. Se hará delante de
3 horas se solicitará micción la madre la inscripción en la manilla
espontánea; en su ausencia, se “hijo de…”. Si el recién nacido esta
pasará sonda vesical. deprimido, se entregará al
Cuando pasamos al período expulsivo se neonatólogo que asiste al parto,
debe realizar lo siguiente: para su rápido traslado a la zona de
A. Si el expulsivo supera los 60 reanimación.
minutos en una primípara y los 30 Luego, en el período de alumbramiento
minutos en la multípara deberemos se realizará lo siguiente:
extremar la vigilancia fetal por todos Se maneja el alumbramiento en 2
los métodos que estén a nuestro formas:
alcance y replantearnos nuestra 1. manejo expectante o conservador:
posición obstétrica. consiste en esperar el
B. Estando en sala de atención de desprendimiento espontáneo de la
partos se colocará a la paciente en placenta, asistido por gravedad y
una mesa ginecológica en una ligera estimulación del pezón.
posición antiTrendelenburg. 2. manejo activo: consiste en la
C. Plantear y definir el uso de algún administración de oxitócico cuando
instrumento obstétrico si fuera nace el bebe, pinzamiento del
necesario. cordón umbilical y tracción.
Luego:
91

1. Desprendida la placenta, se tira prolonga anormalmente y


ligeramente de ella a través del realizamos lo siguiente:
cordón umbilical con una mano, al  Nos cambiamos de guantes
tiempo que con otra se ejerce una  Con la paciente anestesiada general
ligera presión sobre el fondo uterino, o regionalmente, procederemos a la
se realizará un movimiento de práctica del alumbramiento manual.
rotación sobre su eje, a la par que  Por último practicamos un tacto
dejamos que se vaya desprendiendo rectal, para comprobar la integridad
por su peso hasta completar toda su del esfínter del ano y la de la mucosa
expulsión. Si durante este rectal.
procedimiento se rompieron las En el período del post parto se realizará
membranas, se procederá, tras lo siguiente:
encontrarlas, a sujetarlas con una La paciente será observada una hora en
pinza de forcipresión, efectuando recuperación de partos y será trasladada
sobre ésta la rotación antes descrita al piso por 12 horas como mínimo las
y una ligera tracción. primíparas y 8 horas como mínimo las
2. Luego de extraída la placenta, se multíparas.
continua con la revisión junto a la de BIBLIOGRAFIA
las membranas, para comprobar su ACOSTA Osio Guillermo. Manual de Normas
integridad. Se pesa, se describe de Ginecología y obstetricia 4º Edición.
macroscopicamente, así como la del Calendario Espriellaba 2004
BOTERO Jaime. Obstetricia y ginecologia,
cordón y la variedad de inserción del Carvajal.S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición
mismo y se anota cualquier otra GONZALEZ Merlo. Obstetricia 4ª Edición,
anomalía. Barcelona. Salvat 1992
3. Cuando la placenta no se halla SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª Edición,
desprendido en 15 minutos cuando El ateneo , Buenos Aires 1995
WILLIAMS Obstetricia.21ª Edición Salvat 2002
el alumbramiento es dirigido y 30 USANDIZAGA Beguristan José Antonio,
minutos en los que es espontánea, FUENTE Pérez Pedro .Tratado de Obstetricia y
consideramos que este período se Ginecología .Madrid .Mc Graw-
Hill.Interamericana 1998
92

10. ATENCION DEL PUERPERIO Y LACTANCIA


Dr. Salomón Charanek.

CONCEPTO: El puerperio es el -Manejo de los entuertos:


periodo durante el cual revierten los • Acetaminofen 500 mg cada 6 horas.
cambios anatómicos y funcionales del
embarazo y el parto, volviendo todos • Diclofenaco 75 mg IV cada 12
sistemas del organismo a su estado horas.
gestacional, los órganos reproductivos
vuelven a su estado pregravido hacia las • N-butilbromuro de hioscina IV cada
seis semanas posparto. 8 horas.

Esta dividido en: • Inhibidores de canales calcio.


-PUERPERIO INMEDIATO: primeras
-Manejo de los loquios:
24 horas posparto.
La conducta de los loquios debe tomarse
-PUERPERIO TEMPRANO: se
o no de acuerdo a si se están reteniendo
extiende hasta la primera semana
(loquiometría), o si están fétidos o no.
posparto.
en caso de que no estén fétidos y existan
-PUERPERIO TARDIO: hasta la sesta
signos generales de infección se iniciará
semana.
antibióticoterapia pensando en
estreptococos o estafilococos, una
MANEJO DEL PUERPERIO
alternativa es Ampicilina 500mg. A 1
INMEDIATO
gr. c/6h IV, IM u oral o combinado con
Cuidados intrahospitalarios.
un inhibidor de la betalactamasa como
-Líquidos endovenosos Hartman o
el Sulbactam en el mismo régimen. Si
solución salina al 0.9%.
son fétidos debería comenzarse con
-En la hora que sigue al parto la presión
medicación contra colibacilos o
arterial, temperatura y el pulso deben ser
anaeróbios con quinolonas como la
controlados cada 15 minutos o con más
ciprofloxacina 500mg. c/12h y/o
frecuencia si está indicado.
Metronidazol 500mg. c/8h. Siempre se
-Control del sangrado con oxitócica o
debe tener en cuenta que el cultivo y
metilergonovina.
antibiograma deben ser solicitados para
-Monitoreo de la cantidad del sangrado
una mejor atención.
vaginal y se palpa fondo uterino para
-Dieta normal por parto vaginal y nada
asegurarse de que involuciona bien.
vía oral poscesárea en las primeras 24
-Antibioticoterapia: Ampicilina 500mg
horas.
IV cada 6 horas.
-Llevar al baño para control de función
-Si es sometida a analgesia regional o
vesical e intestinal a las 4 horas por
anestesia general, la madre debe ser bien
parto vaginal y 12 – 24 horas
observada en un área bien equipada y
poscesárea.
con personal entrenado.
-Cuidados con el periné. Previa limpieza
-De ambulación temprana en las
3 veces por día, si hizo una episiotomía
primeras 12 horas por parto vaginal y 24
colocar lámpara calórica en el periné por
horas por cesárea.
5 minutos 2 a 3veces por día.
93

CRITERIOS DE ALTA del parto, pero generalmente no aparece


En las mujeres que tuvieron por parto durante los primeros meses de lactancia.
vaginal su instancia hospitalaria es de 24 F) MEDICAMENTO.
horas después que no existan –Sulfato ferroso 1 tableta vía oral
alteraciones de los signos vitales o diaria.
hemorragia excesiva, ni cambios en -Acetaminofen 500 mg cada 6 horas o
loquios, o dolor en los miembros Dipirona 1 tableta VO cada 8 horas.
inferiores o disnea, se le puede dar de -Agarol (Laxante si necesita)
alta. -Cefalexina 500 mg cada 8 horas por 7
En las mujeres que tuvieron por parto días por episiotomía o herida de la
cesárea, su instancia hospitalaria es de cesárea.
36 a 48 horas después de que no exista G) SIGNOS DE ALARMA PARA
ninguna de las alteraciones que se VOLVER AL HOSPITAL:
nombraron anteriormente en las mujeres -Hemorragia vaginal.
que tuvieron parto vaginal. -fiebre.
-Leucorrea maloliente.
RECOMENDACIONES A -Retención urinaria.
PUERPERAS EN EL MOMENTO -Dolor o edemas en extremidades
DE ALTA HOSPITALARIA. inferiores.
Manejo en casa. -Dolor mamario.
A) CUIDADO DEL PUERPERIO. H) MÉTODOS
• Lavado del periné 2 – 3 veces por ANTICONCEPTIVOS:
día. DIU, píldoras.
I) CITA CONTROL.
• Uso de baños de asiento de agua J) VISITA AL PEDIATRA.
helada.
ATENCION DE LA LACTANCIA
• Ejercios de Kagel. MATERNA

• Cuidado de la herida poscesárea. La lactancia materna es el mejor


alimento que una madre puede ofrecer a
su hijo después del parto; el éxito de
B) ACTIVIDAD RELATIVA EN
esta técnica depende de una buena
CASA EN LOS PRIMEROS 8 DIAS.
preparación de la glándula mamaria en
Es recomendable que practique
la etapa preconcepcional; saber como es
ejercicios para restablecer el tono de la
la anatomía de la glándula mamaria en
pared abdominal, no se debe utilizar
forma sencilla, funcionamiento por ende
fajas abdominales.
conocer las ventajas y beneficios de la
C) DIETA NORMAL. Pues la
lactancia materna exclusiva a los seis
lactancia requiere un aporte suficiente.
primeros meses de vida.
D) RELACIONES SEXUALES. Debe
Se recomienda contacto madre-hijo
evitarse hasta que termine la involución
desde el momento del nacimiento
del aparato genital que ocurre hacia los
garantizando una buena producción de
40 días del puerperio.
leche, alimentación a libre demanda y
E) MENSTRUACION. La primera
aplicación de técnica de lactancia
puede sobrevivir 6 a 8 semanas después
materna.
94

Durante el primer mes posparto hay un posición vertical y facilitar así la


índice elevado de fracaso en el salida de gases.
mantenimiento de la lactancia materna,
por confusión con el uso de biberones, OBSERVAR:
chupos y formula de leche, ocasionando -No dolor al amamantar.
confusión de pezones en el recién -Bebé alerta y calmado.
nacido. Por tanto, es importante que la -Al terminar los pechos están blandos,
madre conozca: pezones están protráctiles, piel
apariencia sana.
1. TECNICAS PARA FACILITAR -Signos de buen agarre.
LA LACTANCIA MATERNA: .Signos de buena posición.
Se previene:
ACOMODAMIENTO:
• Madre sentada en un ángulo recto con 1. INGURGITACIÓN MAMARIA.
musculo y pierna con los pies en una Con el correcto vaciado de los pechos a
superficie plana, la cabeza del neonato libre demanda, porque después del
se coloca sobre el pliegue del codo nacimiento la ingurgitación aparece de
mas alta que el eje del cuerpo; éste 2- 3 días en forma de turgencia mamaria
sostiene con el antebrazo y mano acompañada de dolor local: Examinar el
materna. El tórax y abdomen del pecho, antes de la mamada masaje el
neonato se enfrentan al cuerpo pecho en forma circular, compresas
materno (pecho – pecho / abdomen – tibias, masaje el cuello y espalda;
abdomen). después de mamada compresas frías.

• Boca del neonato bien abierta, abarca 2. HENDIDURAS: No se lave los


parte de la areola, el labio inferior pechos agresivamente antes de cada
evertido, para el buen agarre. mamada, no es necesario.
Solo se previene con el correcto
• En ocasiones es necesario que la amamantamiento, cuando se den: Usar
madre coloque los dedos en la mama leche materna y aplicarla en el área
para facilitar la respiración adecuada afectada la humecta y favorece la
del niño. cicatrización.

• Posiciones como: Sims (acostada 3. MASTITIS. Con el vacio correcto se


sobre los dos laterales), sandia o balón previene la contaminación bacteriana y
de footboll (útil en casos de gemelos, en caso que ocurra tratar:
el cuerpo del neonato se coloca bajo -Mantener la lactancia, iniciar en la
uno de los brazos). Si hay dolor: mama afectada.
Retirar al bebé con la introducción del -Drenaje manual con masajes previo a
dedo índice limpio en la comisura cada lactación.
labial hasta tocar las encías, -Antibióticos (penicilina y protafilina
estimulando la apertura. 500 mg VO cada 8 horas).
-Vendaje suspensor.
• Se recomienda que lacte por 15 -Si hay galactoforitis extracción láctea
minutos mínimo y luego se coloque en cada 2 horas de la mama afectada, calor
95

Húmedo 3 a 5 minutos, masajes No toda medicación ingerida por madre


circulares. interfiere o causa problemas en la
-En periodo de supuración indica lactancia, para ello se clasifica en:
bromocriptina 2-5 mg/día por 14 días. -Medicamentos perjudiciales (no deben
Cuando hay separación entre madre e tomarse).
hijo se aconseja: -Medicamentos tomados bajo
supervigilancia estricta.
1. Extracción Manual: -Medicamentos inocuos para el lactante.
-Con mamas limpias masajearlas en 1. Analizar primero las intervenciones
forma circular o espiral. farmacológicas.
-Péinela en forma de C con las yema de 2. Tomar decisiones en colaboración de
los dedos de 3 a 4 cm de la punta del la paciente.
pezón hacia atrás; se oprimen los senos 3. Examinar infantes antes de
lactíferos tratando de juntar los dedos exposición.
pulgar con los de poete inferior. 4. Usa dosis mínima.
-Tiempo 20 minutos por cada glándula 5. Evaluar riesgos.
mamaria. 6. Monitorear niveles de medicamentos.
2. Administrarla al niño con vaso, 7. Pactar cuando los niveles séricos sean
cuchara o gotero. bajos.
3. Modo de conservación:
-Recipiente estéril. LOS MAS SEGUROS
-Marcar número de orden de fecha y 1. AINES: ibuprofeno, celecoxib.
hora de extracción. 2. Codeína e hidroxicodeina: Dosis
-Conservarla hasta 8 horas en lugar moderada a bajas.
fresco, darle previo baño de maría. 3. Antibióticos: penicilina y
-Refrigerada dura hasta 48 horas; cefalosporinas; Metronidazol (vía oral,
consumirla 3 horas después de sacada de suspender por periodo breve).
la nevera. 4. Antihipertensivos B-bloqueadores,
-Congelada dura hasta 4 meses. (propanolol, metropolol, metildopa;
hidrolaxina; IECA (captopril, enalapril).
ALTA HOSPITALARIA Y 5. Hipoglicemiantes: Metformina.
DESPUES: 6. Antidepresivos: amitriptilina
-Contacto con el paciente para resolver Vigila sedación lactante; fluoxetina,
dudas. sertralina, imipramina; Anticonvulsivos
-Ordenar consultas tempranas. (Carbamazepina, haloperidol).
-Felicitar a quienes lacten 6 - 12 meses.
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS Y LACTANCIA CONTRAINDICADOS
MATERNA. ABSOLUTAMENTE.
Los medicamentos poseen propiedades Estos si son necesarios para la madre,
químicas que pueden inferir en la deberá suspenderse la alimentación del
lactancia materna o a través de ella niño:
pasan al hijo y causan reacciones -Antineoplásicos.
desfavorables, ante todo -Anti metabólico.
gastrointestinales. -Carbonato de litio.
-Cloranfenicol.
96

-Diazepan. -Exclusividad o casi exclusiva lactancia


-Ergotamina. día y noche.
-Fármacos radioactivos.
-Yoduros. -ANTICONCEPCIÓN DURANTE
-Tetraciclina. LA LACTANCIA (ESQUEMA DE
-Amiodarona. ACOG).
-Entre otros -Anticonceptivos orales de solo
progestágenos; prescritos al egreso
II. MEDICAMENTOS TOMADOS hospitalario para iniciarse dos a tres
BAJO VIGILANCIA ESTRICTA.- semanas después del parto (ejemplo: El
Reserpina. primer domingo después que el recién
-Diuréticos. nacido cumple dos semanas.
-Carbamazepina. -Acetato de medroxiprogesterona de
-Barbitúricos. depósito que se inicie a las seis semanas
-Teofilina. posparto.
-Indometacina. -Implantes hormonales que se inserten a
-Propoxifeno. las seis semanas posparto.
-Anticonceptivos combinados de
III.MEDICAMENTOS QUE estrógenos y progestágenos en el caso
INHIBEN LA PRODUCCION DE que se prescriban, no deben iniciarse
LECHE MATERNA. antes de las seis semanas posparto y
-Andrógenos. solo cuando la lactancia esta bien
-Dopamina. establecida, vigilando el estado
-Bromocriptina. nutricional del lactante.
-Piridoxina.
-Progestágenos. BIBLIOGRAFIA
-Estrógenos. BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
-Pseudoefedrina. GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
Por mas de 8 meses. Medellín – Colombia.
CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
LACTANCIA MATERNA Y Colombia. Universidad del Valle. 2000
ANTICONCEPCION. CLINICAS OBSTÉTRICAS Y
La lactancia materna ofrece un efecto GINECOLOGICAS. Tomo 3. Ed Mac Graw
anticonceptivo espaciando el intervalo Hill Interamericana. 2004
GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
entre los nacimientos. En 1988 en el Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
acuerdo de Bellagio se reúnen JEAN, Nelson. CONSULTOR DE
especialistas de la universidad de ENFERMERIA OBSTETRICA. Tomo II.
Georgetown e imponen el MELA: Grupo editorial océano. Madrid – España. 1996
“Método de amenorrea de la lactancia ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
SALUD. AIEPI 2005
exclusiva”, que dice:” Durante los SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º
primeros 6 meses posparto el 98% de las Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina.
madres que se encuentran en lactancia 1995
exclusiva o casi exclusiva permanece en USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio;
amenorrea”. Comprende lo siguiente: FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc
-No recuperación de menstruaciones Graw Hill Interamericana. Madrid – España.
espaciando los nacimientos.
97

III PATOLOGIAS DEL PUERPERIO


11. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS.
Dr. Mario Vargas.
El puerperio como ya se hablo paciente y en su experiencia con partos
anteriormente es el periodo durante el normales anteriores.
cual la economía corporal de la mujer
vuelve casi por completo a su estado La hemorragia puerperal como se
pregestacional. Este no es un proceso menciona antes es la primera o segunda
estático, por el contrario constituye un causa de muerte materna en muchos
conjunto de sucesos dinámicos que tienen países; en Colombia ocupa la tercera
grandes implicaciones en el organismo casilla después de la hipertensión
materno y como tal ponen a la mujer inducida por el embarazo y las
puérpera en riesgo de padecer diversas infecciones.
patologías.
Dentro de las alteraciones más comunes Etiología
que se pueden presentar durante este Las causas de hemorragia posparto
periodo encontramos las hemorragias y pueden dividirse en 2 grandes grupos,
las complicaciones infecciosas que aquellas que solamente son procesos
constituyen entre otras las principales ginecológicos coincidentes asociados al
causas de morbimortalidad materna y embarazo; y aquellas causas propias de la
puerperal. gestación.

Definición: 1. Causas ginecológicas: Miomas,


Las hemorragias puerperales o erosiones cervicales, pólipos,
hemorragias posparto se definen como la carcinomas.
pérdida de más de 500cc de sangre que
aparecen por la vulva, después de las 24 2. Causas Obstétricas:
horas siguientes al alumbramiento (final  Dificultad de hemostasia en el lugar
del parto) y antes de las 6 semanas del de inserción placentaria.
puerperio; a pesar de esta definición no es
fácil aplicar este concepto en la práctica a) Hipotonía Uterina: Se presenta
clínica, ello por que no se puede medir de cuando falta la contracción uterina,
manera exacta la cantidad del sangrado y sea por causa extrínseca o intrínseca y
además se han visto partos normales con por ello no se da el mecanismo de
sangrados hasta de 600cc sin que hemostasia de las ligaduras de Pinard.
presentaran clínica; incluso algunos Los factores asociados a esta son:
autores como Pritchard y Cols (1962)  Retención de restos placentarios.
reportaron casos de partos vaginales en  Trabajo de parto prolongado.
los cuales el sangrado llego hasta 800 –  Expulsivo muy rápido.
1000cc; por todo esto se recomienda que  Multiparidad.
el médico base su diagnóstico y  Uso prolongado de oxitócicos o
terapéutica en la observación clínica de la betamiméticos.
98

 Sobredistensión uterina (gestación  Trastornos de la coagulación


múltiple, hidramnios, feto  Pueden agravar cualquier sangrado de
macrosómico). las noxas anteriores o ser la causa del
 Abruptio placentario sangrado.
 Placenta previa. a) Congénitos
 Hipoperfusión uterina b) Adquiridos
 Infección (corioamnionitis,
miometritis). Clínica
 Hipotonía uterina primaria. El signo y síntoma característico es el
sangrado vaginal de diversa intensidad
b) Placenta adherente (acretismo dependiendo de la causa, el útero se
placentario) palpará blando en el examen físico.
 Multiparidad.
 Antecedentes de legrados, abortos y Es obligatoria una ecografía en caso de
cicatrices uterinas por cesárea u otras sangrado posparto para confirmar que el
operaciones útero este vació. De acuerdo al tiempo en
 Antecedentes de placenta previa. que se presente el sangrado se puede
 Placenta previa en el embarazo actual. clasificar:

c) Inversión uterina:  Precoz: primera semana.


 Espontánea (rara):  Tardía: segunda a la sexta semana.
-Flacidez uterina
-Maniobra de Kristeller Diagnóstico
-Tracción del cordón umbilical Este debe ser lo más precoz posible para
-Maniobra de Credé. poder instaurar un tratamiento eficaz y
 Mala técnica de alumbramiento evitar las complicaciones.

 Lesión de tracto genital (canal del Excepto cuando el sangrado es oculto el


parto) diagnóstico será obvio. Los exámenes
a) Laceración cervical, vaginal o que son de gran ayuda el diagnóstico
perineal: etiológico son:
 Parto precipitado (Rápido). - La ecografía (es obligatoria).
 Macrosomía fetal. - Hemograma completo.
 Aplicación incorrecta de fórceps. - Diferencial leucocitario.
 Tejidos rígidos - Pruebas de coagulación.
 Expulsivo mal conducido. - Cultivos de secreciones uterinas y
b) Ruptura uterina vaginales.
 Cicatrices uterinas previas.
 Parto prolongado. Diagnostico diferencial
 Uso inadecuado de oxitócicos.  Hipotonía uterina.
 Feto macrosómico.  Desgarros cervicovaginales.
 Maniobra de Kristeller (presión en el  Inversión uterina: se diagnostica
fondo uterino acelerar el expulsivo). cuando al palpar el abdomen no
se encuentra el útero, y este
99

aparece en el canal vaginal e 2) Iniciar reanimación con LEV a chorro


incluso puede hacerlo en el perine hasta estabilizar a la paciente y luego
como una masa hemorrágica continuar 100-150cc/h.
violácea. 3) Tomar muestra de sangre para
Para diagnosticar lesiones uterinas se hemoclasificación, hemograma,
debe realizar una revisión uterina. Los plaquetas, prueba de coagulación.
trastornos de la coagulación se sospechan 4) Especuloscopia: Si hay desgarros del
cuando se presentan sangrados en otras canal del parto tomar medidas
partes del cuerpo (boca, piel, tracto necesarias expuestas posteriormente.
digestivo) esto se confirma con
paraclínicos. Si el sangrado es uterino seguir la
conducta especifica.
Tratamiento Desgarros:
El mejor tratamiento para esta patología 1. Revisión correcta del canal del
es la prevención por lo que si una mujer parto e identificación del sitio de
gestante presenta cualquiera de los sangrado.
factores de riesgo anteriormente 2. Anestesia local.
mencionados debe preverse la 3. Suturar el lugar donde se localice
posibilidad de complicaciones o encuentre el desgarro.
hemorrágicas, la mejor manera de 4. Antibióticos profilácticos
prevenir estas es:  Ampicilina 50-100 mg/día
 Asegurar vía venosa adecuada. repartidos en cuatro (4) dosis
 Realizar hemograma completo y por 24-48 horas.
plaquetas.
 Reservar sangre compatible con la de Atonía uterina:
la paciente. 1) Medidas generales.
 Asegurar la posibilidad de sala 2) Masaje uterino externo o bimanual.
quirúrgica y equipo médico 3) Revisión del canal del parto.
capacitado para manejar una posible 4) Oxitocina 20U en 500cc DAD 5%
complicación (manejo de III y IV). infusión continua 60cc/h (240mU/h)
 Se recomienda en los pacientes con
factores de riesgo la revisión uterina Si fracasa.
y el uso de oxitocina si el sangrado 5) Aumentar dosis de oxitocina hasta
es uterino. 20U de oxitocina en máximo 30U o usar Metilergotamina
500cc dextrosa al 5% en infusión 0,2mg IM (no administrar a
continúa de 60cc/h. hipertensas o cardiópatas).
Si persiste el sangrado
Manejo específico 6) Taponamiento útero-vaginal y remitir
Si el sangrado ya se produjo la conducta a nivel superior.
a seguir dependerá de la causa así: Si persiste el sangrado y se encuentra
en III o IV nivel realizar:
Medidas generales: 7) Laparotomía Inmediata:
1) Canalizar vena periférica. 7.1. Masaje uterino directo.
Si falla
100

7.2. Devascularización por ligadura de 2. Controlar la hemorragia.


vasos uterinos. 3. Reponer el útero:
7.2.1) Ligadura unilateral de la arteria  Lo más pronto posible se
uterina superior introduce con la mano en la
Si falla. cavidad pélvica el útero invertido
7.2.2) Ligadura bilateral de la arteria en lo posible bajo anestesia
uterina superior general.
Si falla.  Mantener la presión durante 30-40
7.2.3) Ligadura bilateral de la arteria minutos para dar chance a que se
uterina inferior. contraiga y haga hemostasia,
Falla: luego soltar y evaluar.
7.2.4) Ligadura unilateral de la arteria  Si se mantiene contraído y en su
ovárica. sitio, se sigue con las otras
Falla: medidas.
7.2.5) Ligadura bilateral de la arteria  Si persiste la hemorragia o
ovárica nuevamente se invierte usar
Si falla oxitocina y realizar el
8) Histerectomía procedimiento anterior con esta
Si el tapamiento fue exitoso: puesta como se indica adelante.
1) Dejar taponamiento por 6 horas. 1. Anestesia general.
2) Retirar solamente cuando se 2. Sondar vejiga.
disponga de sangre y posibilidad 3. Extraer la placenta.
quirúrgica además se debe 4. Oxitocina 20 Unidades en infusión
mantener goteo de oxitocina como continua en 500 de DAD 5% a una
se indicó antes. Velocidad de 60 cc/hora, o si se
3) Antibióticos (ampicilina 50- cuenta con ella:
100mg/Kg/día repartidos en tres 5. Metilergonovina 0,2 mg IM (No dar a
dosis + clindamicina 600mg cada hipertensas ni a cardiópatas).
8 horas + gentamicina 3-5 6. Antibióticos
mg/Kg/dia en una dosis, algunos  Ampicilina 50-100mg/Kg/dia
estudios recomiendan la repartidos en cuatro dosis.
monoterapia con cefalosporinas de  Clindamicina 600 mg IV c/8 horas x 7
tercera generación). días
 Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día IV en
una sola dosis/día x 7 días
Si hay ruptura uterina Si el diagnóstico se hace de manera
Si el sangrado se acompaña de dolor
tardía:
intenso y no se palpa el útero
1. Reponer útero quirúrgicamente: por 2
supraumbilical se debe pensar en
métodos:
inversión uterina y seguir la conducta
 Abdominal: Operación de Huntington.
siguiente.
 Vaginal: Técnica Despinelli.
1. Tratar el choque con LEV
 Líquidos a chorro hasta estabilizar
y luego 100-200cc/hora.
101

12. HEMATOMAS PUERPERALES Y LOQUIOMETRA


Dr. Mario Vargas

Definición: cuando el parto ha sido vaginal, en estos


Cuando el sangrado del útero o de el hematoma se extiende hacia la vulva,
cualquier otro sector del tracto genital de vagina y fosa isquiorectal, esta limitado
la puérpera no encuentra un sitio de hacia abajo por la aponeurosis de Colles y
salida suele acumularse en los tejidos hacia arriba por el elevador del ano. Este
blandos provocando hematomas que no se propaga hacia el lado contrario
pueden llegar a ser muy graves y la gran porque se lo impide el núcleo tendinoso
morbilidad debido al sangrado oculto que del perine clínicamente se observa como
se presenta. Tienen una incidencia de 1 una tumoración color rojo vinoso bajo la
en 500 partos y los grandes hematomas de piel, que abomba la pared vaginal,
1 en 4000 partos. produce dolor local molestias a la
micción e incluso retención urinaria.
Etiología
La etiología es la misma que para las Los situados por encima del elevador del
hemorragias puerperales pero se deben ano son llamados pelviabdominales se
tener en mente los siguientes factores de extienden desde el espacio recto vaginal y
riesgos: vesicovaginal hasta la zona del ligamento
 Ruptura uterina redondo incluso pueden comprometer el
 Parto instrumental ligamento ancho. Clínicamente se palpan
 Primiparidad como una tumoración fluctuante que
 Varices vulvovaginales rechaza el útero al lado contrario y al
 Coagulopatías tacto vaginal se encuentra un
 Expulsivo prolongado abombamiento del fondo del saco vaginal
 Desgarros perivulvares. correspondiente. Si es abre a la cavidad
 Desgarros vaginales. peritoneal produce un hemoperitoneo.

Clínica
Desde el punto de vista clínico es Tratamiento
importante clasificar los hematomas Este depende de la clasificación del
puerperales tomando como referencia el hematoma:
músculo elevador del ano. De esta manera A.- DEBAJO DEL ELEVADOR
podemos dividir los hematomas DEL ANO
puerperales en: 1. Anestesia local o regional
2. Incisión en el lugar del hematoma.
 Hematomas por debajo del elevador 3. Evacuación del contenido de la
del ano. tumoración.
 Hematomas por encima del elevador 4. Lavar la cavidad con suero
del ano. fisiológico.
5. Suturar los puntos sangrantes y
Los primeros son los llamados revisar que no queden puntos de
vulvovaginales son los mas frecuentes sangrado antes de suturar.
102

6. Suturar incisión y dejar drenaje. Tratamiento


7. Antibióticos profilácticos: 1. Oxitocina 10 unidades en 500 cc de
 Ampicilina 50-100mg/Kg/dia DAD al 5% a una velocidad de 15
repartidos en 4 dosis por 7 cc/hora.
días. 2. Butilbromuro de hioscina
(Buscapina): 1 amp c/4 horas IV
B.- ENCIMA DEL ELEVADOR lenta.
DEL ANO BIBLIOGRAFIA
1. Vigilancia ecográfica. USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio,
2. Reposo del paciente. FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
3. Aplicación de hielo local. Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill
Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª
Si falla o el hematoma evoluciona: edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
4. Intervención quirúrgica por VOL.
laparotomía. Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición.
5. Antibióticos profilácticos. Sociedad Colombiana de Obstetricia y
Ginecología. Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología.
LOQUIOMETRA Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición. El
Definición Ateneo, Buenos Aires 1995.
Cuadro clínico producido por la retención WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat
2002
de los loquios en el interior del útero
puerperal.

Etiología
Suele deberse a un cérvix anormalmente
cerrado más frecuentemente en casos de
cesárea, donde este no se ha dilatado.

Clínica
 Entuertos intensos y abundantes
 Escasez o ausencia de expulsión de
líquidos.
 Subinvolución uterina
 Se debe prevenir siempre la infección
Diagnostico
 Clínico
 Ecografía

Diagnostico diferencial
 Retención de restos placentarios
 Infección
103

13. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (MIEMBROS INFERIORES) Y


COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Dr. Mario Vargas

Definición:  Obesidad
La enfermedad troboembólica es una  Parto prolongado
patología compleja que se presenta como  Cardiopatías
resultado de un desequilibrio entre los
mecanismos procoagulantes (sistema de Clínica:
coagulación: plaquetas, factores de
coagulación, endotelio) y por otro lado el Tromboflebitis
sistema fibrinolitico. Este cuadro se Se define como la existencia de un
caracteriza la obstrucción de los vasos trombo e infección a la vez, sin poder
alterando el flujo sanguíneo a los tejidos y precisarse cual de los dos acontecimientos
predisponiendo a isquemias, infecciones e fue primero.
incluso y aunque paradójico también este Flebotrombosis
proceso predispone a las hemorragias, En este proceso no existe componente
ello por producir una coagulopatia de infeccioso y lo único que se presenta es
consumo. un trombo en el vaso afectado que puede
llegar a infectarse como ya fue
La trombosis venosa es la ocupación de la mencionado. Existen dos variedades
luz de las venas por un trombo. Cuando el clínicas y anatómicas:
trombo es lo suficientemente grande y
asienta en las venas profundas de las 1. Trombosis venosa superficial de
piernas (cuadro denominado Trombosis los miembros inferiores: Afecta las venas
Venosa Profunda y conocido con las superficiales del sistema safeno.
siglas: TVP), pequeños fragmentos o
émbolos pueden desprenderse y, al
ascender, obstruir el flujo sanguíneo en
los pulmones (embolia de pulmón).

Factores predisponentes:
 Retardo en la circulación (estasis).
 Hipercoagulación mediada por los
estrógenos.
 Traumatismo de las venas por el
parto.
 Infecciones puerperales.
 Grandes varicocidades
 Inmovilización prolongada
 Edad avanzada
 Multiparidad
104

Figura N°1 sistema venoso profundo Tomado de


www.cirugest.com/.../2004/05-17/2004-05-17.htm

Figura N°2 sistema venoso superficial y profundo Figura N°3 Edema


de los miembros inferiore Tomado Atlas de Netter
www.cirugest.com/.../2004/05-17/2004-05-17.htm
La trombosis venosa profunda (TVP) es 5
veces más frecuente en la mujer
 Dolor espontáneo con la
embarazada que en la no gestante de igual
palpación.
edad, pues aproximadamente 90 % de las
 Coloración pálida en la zona
embolias pulmonares se derivan de una
afectada
TVP en los miembros inferiores.
 Sensación de entumecimiento o Diagnóstico
pesadez en la pantorrilla
 Venografía o flebografía
 Ligera impotencia funcional, rara
 Pletismografía impedancia
vez emboliza en el pulmón.
 Ecografía de modo B en tiempo real
2. Trombosis venosa profunda:  Ecografía Doppler y color
Afecta el sistema venoso profundo desde  RM
el pie hasta la región íleo femoral. Los  TAC
síntomas característicos que afectan a los
miembros inferiores son tres: TRATAMIENTO
a. Edema A.- TROMBOSIS VENOSA
b. Palidez y frialdad (espasmo SUPERFICIAL
arterial reflejo). 1. Reposo en cama con elevación de
c. Dolor. extremidades.
105

2. Medias elásticas con gradiente de hipófisis secundaria a un shock


presión. hemorrágico hipovolémico durante el
3. Analgésico: Acetaminofén 500 parto o el puerperio por lo que el mayor
mg c/6 horas. factor de riesgo para esta patología son
B.- TROMBOSIS VENOSA las hemorragias durante o después del
PROFUNDA parto.
1. Reposo en cama.
2. Acetaminofén 500 mg c/6 horas. Clínica
3. Heparinización del paciente: Depende del grado de isquemia
- Heparina por venoclisis continua: hipofisiaria y el tipo de células
Iniciar con una de 1000u/hora después comprometidas. Se caracteriza por:
de un bolo inicial de 5000 U. Luego  Agalactia (no hay salida de leche o es
continuar con inyecciones IV de escasa).
heparina en forma intermitente de  Amenorrea
5000U cada 4 horas o 7500U cada 6  Atrofia mamaria
horas o 10.000U cada 8 horas o  Disminuye caracteres sexuales
20.000U cada 12 horas. secundarios (disminución vello
4. Control TPT y TP, INR pubiano , alopecia axilar)
5. Medias elásticas con gradiente de  Anorexia
presión.  Astenia
6. Al mejorar síntomas iniciar  Apatía
deambulación.  Cefalea
 Depresión
El rasgo común de estas pautas es que la  Intolerancia al frío y mixedema
dosis total diaria de heparina es de 25.000  Hipotensión arterial
– 40.000U.
Diagnóstico
COMPLICACIONES ENDOCRINAS  Historia clínica
 Concentraciones séricas de
SÍNDROME DE SHEEHAN estrógenos, progesterona, prolactina,
TSH, T4 libre, cortisol, entre otras.
Definición
Síndrome endocrino caracterizado por Diagnóstico diferencial
una falla hipofisiaria progresiva que  Hipotiroidismo
puede llevar a panhipopituitarismo con la  Agalactia
consiguiente disminución de hormonas  Menopausia precoz
hipofisiarias como son FSH, LH,  Hipoprolactinemia
prolactina, ACTH, TSH, lo cual a su vez  Disfuncion hipofisiaria
provoca un déficit hormonal de  Falla adrenal
prolactina, estrógeno, progesterona,
corticoides y hormonas tiroidea. Tratamiento
1. Sustitución hormonal dependiendo del
Etiología tipo de deficiencia
Desconocida, pero la fisiopatogenia
indica que su causa es una isquemia de la
106

SÍNDROME DE CHIARI 1. Bromocriptina 2,5-5mg día por 7 días,


FROMMEL. los primeros 7 días de cada ciclo
mestrual.
Definición
Síndrome caracterizado por atrofia útero- BIBLIOGRAFIA
ovárica posparto, amenorrea y USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio,
FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
galactorrea, esta enfermedad es rara y Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill
afecta solo a las primigestantes. Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª
Etiología edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
Con respecto a la patogenia de este VOL.
Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición.
síndrome, la galactorrea se presenta por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y
secreción aumentada de prolactina Ginecología. Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
hipofisiaria y a su vez la BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología.
hipercortisolinemia que se produce por la Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
secreción aumentada de ACTH. SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición. El
Ateneo, Buenos Aires 1995.
WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat
La secreción exagerada de prolactina se 2002
debería a un hiperactividad de las células
eosinofilas que producen prolactina. La
prolactina a su vez inhibe la actividad
gonadotrófica de la hipófisis alterando de
esta manera los ciclos ovulatorios y
menstruales. La deficiencia de la hormona
FSH se traduce en insuficiencia ovárica
trayendo como consecuencia atrofia útero
vaginal y amenorrea.

Clínica
 Galactorrea bilateral.
 Amenorrea
 Atrofia senil de los genitales
 Vagina lisa al tacto, decolorada y
seca.
 Antecedentes de una menarquia
tardía
 Ciclos menstruales irregulares

Diagnóstico
 Historia clínica
 Examen físico
 Ecografía
 Determinación sèrica de FSH, LH,
prolactina, ACTH y cortisol, SHEA.
Tratamiento
107

14. COMPLICACIONES INFECCIOSAS


Dr. Mario vargas

La infección puerperal (endometritis), Factores de Riesgo:


mamaria y urinaria, son las causas más *Factores generales:
frecuentes de fiebre durante el puerperio. - Enfermedades crónicas delimitantes
(SIDA).
ENDOMETRITIS - Diabetes.
Conjunto de lesiones sépticas, localizadas - Obesidad.
o generalizadas cuyo punto de partida se - Bajo nivel socioeconómico (anemia,
halla a nivel del aparato genital femenino DNT, embarazo no controlado, salubridad
después del parto, y su aparición es deficiente).
favorecida por las modificaciones y - Contacto sexual en el embarazo.
lesiones que este provoca. *Factores locales:
Situación de toda puérpera que presenta Factores relacionados con embarazo y
temperatura mayor o igual a 38°C parto:
durante dos días, del 2do al 10mo días - IVU, cervicovaginales
posparto, medida en la boca mínimo - Aborto inducido en condiciones de
cuatro veces al día. riesgo
- Óbito fetal
ETIOLOGÍA Parto vaginal: Traumatismos.
Es de naturaleza polimicrobiana (la Hematomas. Restos placentarios. Cuerpos
mayoría en el tracto genital). extraños. RPM. Corioamnionitis.
Gérmenes causales: Desgarros cervicales y vaginoperineales.
* Bacterias aerobias: Infección ovular. Isquemización del útero.
- Cocos gram (+): Streptococcus del Hemorragias (>500ml). Meconio. Trabajo
grupo A, B (8%), D. de parto prolongado (procedimientos
Enterococcus (14%). invasivos, presentación defectuosa, tactos
S. aureus, epidermidis. vaginales múltiples, fórceps, cesáreas).
- Bacterias gram (-): E. coli (9%), *Factores relacionados con riesgo
Klebsiella s.p., Proteus s.p. Gardenella operatorio:
vaginalis. - Fórceps (parto instrumentado)
*Bacterias anaerobias: - Episiotomía
- Cocos gram (+) (45%): - Extracción manual de placenta
Peptoestreptococcus.
Peptococcus. MECANISMOS DE INFECCIÓN
-Bacterias: B. fragilis, bivius (9%), * Heteroinfección (forma epidémica):
disiens. Por estreptococo ß-hemolitico y S.
Clostridiun s.p. (3%). Aureus provenientes de fuentes sépticas
Fusobacterium s.p. ajenas de la puérpera (cadena
-Otras: Mycoplasma hominis, U. epidemiológica del entorno)
urealyticum, C. trachomatis. *Autoinfección:
108

- Endógena o genital (forma esporádica): * Sepsis: Foco infeccioso y dos o más de


Gérmenes endógenos del aparato genital los siguientes criterios del SRIS:
femenino. T° >38°C O < 36°
- Exogena: FC>90lat/min
Extragenital: Gérmenes introducidos FR >20/min o PaCO2
desde zonas vecinas sanas. <32torr
Vías de contagio y propagación Leucocitosis >15000 o < 4000 cels/mm3
* Vía canalícular: y presencia de neutrófilos inmaduros
- Contigüidad (>10%)
- Continuidad * Choque séptico: TAS < 90mmHg (ó <
* Vía linfática. 40mmHg respecto a la basal por más de 1
hora a pesar de tratamiento)

* Síndrome de disfunción orgánica


múltiple (SDMO): Disfunción de dos o
más órganos.

TRATAMIENTO
Manejo según diagnóstico sistémico:
Fig.4 propagación de la infección * Sepsis: Administración de cristaloides
Tomado de Obstetricia de Schwarcz - Vigilancia hemodinámica: PVC,
diuresis, gases arteriales.
* Vía hemática.
Formas Anatomoclinicas Manejo con dopamina (3-5mg/kg/min) o
* Por continuidad: Localizadas y adrenalina si no hay diuresis de
Propagadas. 1,5cc/kg/hr.
* Por continuidad: Vulvitis, vaginitis, * Choque séptico: Lo anterior más
cervicitis, endometritis, salpingitis, recuperar PA (líquidos, inotrópicos).
salpingooforitis, pelviperitonitis, - Asistencia ventilatoria (si hay SDRA).
peritonitis. - Interconsulta con UCI.
* Por vía linfática: Metritis, parametritis, - SDMO: Manejo del sistema
pelvicelulitis, peritonitis. comprometido.
* Por vía hemática: Tromboflebitis Manejo antibiótico:
(séptica y embolica), septicemia. * Antibioticoterapia por 10 días:
DIAGNOSTICO Clindamicina 900mg IV c/8h (o
* Historia clínica cefalosporina 1gr IV c/6h) más
* Examen físico. gentamicina 5-7mg/kg.
* Paraclínicos: Metronidazol 500mg VO c/8h.
Laboratorios: Cuadro hemático,  Combinación o esquema:
uroanálisis, pruebas bioquímicas, gases Penicilina + clindamicina +
arteriales. metronidazol.
Ecografía pélvica o abdominal (masas, Manejo quirúrgico:
tamaño uterino, restos). Radiografía de * Endometritis: Revisión uterina o
tórax, abdomen. legrado Restos ovulares, no en poscesárea
109

por que produce dehiscencia de la Diagnóstico diferencial


histerorrafia (además el cirujano limpia la  Mastitis
cavidad uterina)  Absceso mamario
* Miometritis: Histerectomía.  Galactocele
* Salpingitis y abscesos tubo-ovarico:  Otras anomalías funcionales de la
Antibioticoterapia. Salpinguectomía y mama
salpingooforectomía (si no responde a tto
médico, si es > 8cm, si hay compromiso Tratamiento
sistemico) 1. Aplicación de hielo.
* Pelviperitonitis o peritonitis: Buscar 2. Compresión de las mamas con un
foco infeccioso de la infección y realizar sujetador apretado.
un buen lavado peritoneal. 3. Acetaminofén 500 mg c/6 horas.
* Tromboflebitis pélvica séptica: 4. Desaminooxitocina 5 –10 u
Antibioticoterapia. Heparinización sublingual 15 minutos antes de la
(aprox. 1000 UI de heparina IV c/hora succión.
durante 7 días) 5. Vaciar la mama con sacaleches
* Laparotomía: después de cada tetada.
Exploración retroperitoneal de los
infundíbulos pélvicos y extracción de GALACTORREA
estos en su totalidad. Definición
Consiste en la secreción excesiva de leche
ALTERACIONES FUNCIONALES E por el pezón de manera continua.
INFECCIOSAS DE LA MAMA Etiología
Se produce por una alteración en la
INGURGITACIÓN MAMARIA secreción de prolactina o posiblemente
Definición por una sensibilidad aumentada a esta por
Durante las primeras 24 a 48h después del parte de los alvéolos mamarios.
inicio de la secreción Láctea, las mamas Clínica
se distienden, se vuelven firmes y Se presenta:
nodulares. En algunas ocasiones la mama  Salida de material lechoso por los
se congestiona demasiado por la retención pezones.
Láctea apareciendo el cuadro patológico  Tiene tendencia a la resolución
llamado ingurgitación mamaria. espontánea.

Clínica Diagnóstico
En los primeros días tras la subida de la Clínico
leche aparecen: Diagnostico diferencial
 mamas pesadas.  Hiperprolactinemia primaria
 dolor mamario intenso  Hiperprolactinemia secundaria
 Hipertensión mamaria
 En ocasiones solo se afecta algunos Tratamiento
lóbulos de la mama. 1. Tendencia a corregir
espontáneamente.
Diagnóstico 2. Bromocriptina 2,5mg/día x 7 días.
Clínico
110

GALACTOCELE profundos que las grietas,


Definición y etiología presentes también en la glándula
Se trata de un pseudoquiste de retención mamaria y esta penetra hacia le
debido a la oclusión de un conducto dermis.
galactóforo, es decir a la formación de un
quiste por retención de leche en un ácino CLINICA
dilatado. Suele ser consecutivo a la Grietas y fisuras del pezón:
obstrucción de uno o más conductos - Dolor intenso (con irradiación al
galactóforos. parénquima mamario), primordialmente
al finalizar primera semana del puerperio.
- Sangrado por la succión
Clínica - Más frecuente en primíparas.
Aparece entre el segundo y tercer mes de
la lactancia DIAGNOSTICO
Clínico
Se presenta como una tumoración
remitente localizada en una mama, no TRATAMIENTO
dolorosa y sin signos de inflamación. - Limpieza de los pezones con agua y/o
Diagnóstico con suero fisiológico antes y después de
cada mamada.
Clínico
- Aplicación tópica de cloruro de
Diagnostico diferencial benzalconio o de decualinio (mejora las
 Absceso mamario grietas)
- Lactancia materna: Continuarla por el
 Ingurgitación mamaria uso de pezoneras y/o suspender
 Tumores benignos de mama temporalmente 24 a 48 horas.
 Quistes mamarios - Evitar infección:
- Depósitos empapados de soluciones
Tratamiento antisépticas.
Puede aplicarse calor local, pero el - Pomadas cicatrizantes.
tratamiento de elección es el vaciamiento
del mismo mediante punción, mientras el MASTITIS
contenido sea líquido. Si se espesa, la Trastorno inflamatorio de la mama
tumoración debe ser extirpada debido generalmente a una infección por
quirúrgicamente. estreptococos o estafilococos
especialmente el E. Aureus en un 95%.
* GRIETAS DEL PEZÓN: Las grietas
son heridas superficiales presentes en la CLASIFICACION Y CLINICA
*Mastitis precoz o linfángitica: Se
glándula mamaria y se encuentra limitada
caracteriza por dolor en el cuadrante
a la epidermis.
afectado o en toda la glándula mamaria.
- Enrojecimiento local
 FISURAS DEL PEZÓN: Son
- Fiebre
separaciones del epitelio,
- Linfadenopatia axilar
hendiduras o surcos más
111

*Mastitis abscedada: Hay una induración - Cultivos (si hay presencia de


del cuadrante o de toda la glándula secreciones)
afectada - Ecografía mamaria (determina e
- Presencia de piel de naranja. identifica colecciones purulentas
parenquimatosas, es decir abscesos).

TRATAMIENTO
*Mastitis precoz o linfagitica: Antibiótico
y vaciamiento de la mama por el bebe.
- Calor local y Aines
*Mastitis abscesada: Incisión, drenaje y
Fig N°5 Mastitis puerperal. Tomado de debridación
www.faqs.org/nutrition/Kwa- - Antibióticos (controversia)
Men/Mastitis.html - Si el absceso esta cerca de la areola, hay
suspensión de lactancia.

El tratamiento de elección consiste en la


administración de antibióticos
acompañado de reposo, analgesia y
aplicación de compresas calientes.
Por lo general se puede mantener la
lactancia.
Fig. N°6 Fase congestiova de la mastitis puerperal
ABSCES0
Cavidad que contiene pus y esta rodeado
de tejido inflamatorio formado como
consecuencia de la supuración en una
infección localizada (característicamente
una infección stafilococica).

Fig N°7 Mastitis abscedada


http://healthgate.partners.org/browsing/browse
Content.asp?fileName=11684.xml&title=Mastit
is

DIAGNOSTICO Fig. 8 localización de abscesos


Se realiza primordialmente por el examen Tomado de Obstetricia de Schwarcz
físico.
CLINICA
Entre las ayudas diagnosticas tenemos: Es el resultado de un tratamiento
- Hemograma (si muestra o si hay inadecuado de la galactoforitis y de las
presencia de leucocitosis) mastititis.
Se caracteriza por:
112

- Dolor intenso. - Fiebre 39 – 40°C.


- Fiebre y escalofrío. - Escalofrío.
- Glandula tensa y enrojecida. - Sensibilidad ángulo costovertebral.
- Zona de absceso: Fluctuación a la - Presencia o ausencia de hematuria.
palpación y dolor.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO - Urocultivo (recuento de colonias).
- Es clínico y esta determinado por una - Antibiograma.
consecuencia de la mastitis. - Ecografía (descartar obstrucción –
- Ayudas diagnosticas: Cultivo y cálculos).
antibiograma. TRATAMIENTO
- Ingesta abundante de líquido.
TRATAMIENTO - Buena diuresis
- El primer paso es suspender la lactancia IVU BAJAS: Antibioticoterapia
y drenar el absceso (dependeiendo del germen encontrado).
- Ampicilina 1gr c/6h durante 7 dias (el Tratamiento por VO de 7-10 días.
tipo y la dosis de antibiótico depende del IVU ALTAS: Antibioticoterapia
resultado del cultivo y antibiograma). (dependiendo del germen encontrado).
- Utilizar gasa para el taponamiento de la Tratamiento por IV hasta dominar cuadro
cavidad. febril y se continua VO hasta 4 días.
- Anestesia general (procedimiento - Control: Urocultivo a la semana de
doloroso) tratamiento y otro a la 6ta semana
- La lactancia puede reiniciar después de posparto.
la resolución de la infección. - Si hay hematuria: Mantener un
cateterismo permanente hasta que la orina
INFECCIONES DE VIAS este limpia. Si no desaparece en el
URINARIAS transcurso de 24 horas habrá que estudiar
Es una enfermedad del tracto urinario la causa de la misma.
causado por la invasión del organismo por BIBLIOGRAFIA
microorganismos patógenos durante el USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio,
FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
puerperio que puede ser alta y baja. El Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill
85% es causa de E. Coli. Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª
FACTORES DE RIESGO edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
- Trabajo de parto prolongado. VOL.
Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición.
- Retención urinaria. Sociedad Colombiana de Obstetricia y
- Instrumentación del parto o traumatismo Ginecología. Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
vesical BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología.
- Cesárea. Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
- Laceraciones vaginales. SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición. El
Ateneo, Buenos Aires 1995.
WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat
CLINICA 2002
– Presente en el 15%de las pacientes
- Con más frecuencia se presenta
pielonefritis: tercer y cuarto día posparto.
113

15. SINDROMES DOLOROSOS, COMPLICACIONES POSTANESTÉSICAS Y


PSICOSIS PUERPERAL
Dr. Mario Vargas.

En el parto, además de los desgarros que


se pueden producir en el canal blando, se DIAGNOSTICO
pueden ocasionar una serie de síndromes Se realiza con la clínica.
dolorosos desencadenados ya sea por Entre las ayudas diagnosticas tenemos:
lesiones como disyunción pelviana y - RX: nos muestra la separación de los
coxigodinia o como consecuencia de la cambios pubianos. Si la afectación
involución uterina luego del posparto a la articular es considerable se requiere
que denominamos entuertos. valoracion por ortopedia.

DISYUNCION PELVIANA TRATAMIENTO


El pasaje del feto por el canal del parto - Analgésicos.
proporciona normalmente la movilización - Antiinflamatorio.
de la sínfisis pubiana gracias al - Reposo y compresión con faja.
reblandecimiento del cartílago por - Si el dolor es extremo se hace
influencias hormonales durante la infiltración con xidocaína 2% sin
gestación, dando una separación de 3-4 epinefrina.
cm. de sus caras articulares. Cuando la
disyunción del pubis supera esta medida COXIGODINIA
distiende los ligamentos anteriores de las Durante el parto el coxis se presenta un
articulaciones sacroiliacas provocando un desplazamiento hacia atrás, de manera
dolor súbito en la articulación; a veces se que el diámetro anteroposterior del
puede percibir el sonido de un chasquido. estrecho inferior aumenta de 2 a 2.5 cm.
Luego se puede comprobar la presencia La movilización excesiva puede ocasionar
de un hematoma o la expansión del roturas ligamentosas y dejar dolores que
trauma a uretra, vejiga o vagina. persisten durante cierto tiempo. Además
si la articulación ya estaba afectada,
CLINICA puede fracturarse el hueso y dañarse la
- Lo predominante es el dolor súbito articulación proporcionando artritis
intenso y continuo en la sínfisis pubiana. crónica.
- Provoca importancia funcional parcial
de miembros inferiores aunque en algunas CLINICA
disyunciones pequeñas solo se pone de Se caracteriza por: Dolor (a la marcha, al
manifiesto cuando la paciente inicia sentarse y a la defecación).
deambulación.
- Al examen físico: Podemos encontrar DIAGNOSTICO
edema vulvar, el tacto desencadena dolor Se realiza con: Tacto rectal y RX.
en la cara posterior del cartílago sinfisial
y la cara anterior del sacro. TRATAMIENTO
114

- Reposo - Vómitos.
- Analgésicos
- En casos extremos: Extirpación del PRINCIPALES CAUSAS DE
coxis. MUERTE POR ANESTESIA EN
- Infiltración anestésica. OBSTETRICIA
En anestesia general
ENTUERTOS 1. Broncoaspiración 33%
Son contracciones uterinas que aparecen 2. Problemas para alcanzar y asegurar la
con frecuencia durante los primeros días vía aérea 22%
del puerperio. En las primíparas el útero 3. Paro cardíaco durante anestesia 22%
suele permanecer contraído tónicamente 4. Ventilación inadecuada 15%
por lo que es raro que se presenten. En las 5. Causa desconocida 5%
multíparas el útero se contrae y se relaja a 6. Falla respiratoria 3%
intervalos regulares por lo que En anestesia regional
proporciona dolor. Se presentan además 1. Toxicidad de los anestésicos locales
en mujeres que practican la lactancia 51%
natural debido a la liberación de 2. Espinal o epidural alta 36%
oxitocinas. Generalmente disminuyen 3. Paro cardiaco durante anestesia 6%
paulatinamente al 3-4 día del puerperio. 4. Causa desconocida 6%

TRATAMIENTO En sedación I.V. o I.M.


Si el dolor es intenso se utilizan: 1. Ventilación inadecuada 50%
Analgesicos. 2. Aspiración del contenido gástrico 25%
COMPLICACIONES 3. Sobredosis 25%
POSANESTÉSICAS * SIGNOS CLASICOS:
- Convulsiones
El 79% de las muertes ocurre en mujeres - Hipotensión
entre 20 y 34 años y el 82% durante - Paro respiratorio
cesáreas. El 67% fue por complicaciones - Colapso circulatorio
de la anestesia general, el 25% fueron
relacionadas con anestesia regional y de * SIGNOS DIFERENCIALES
éstas el 70% por peridural y el 30% por - Respuesta rápida a la RCP
subaracnoidea. - No coagulopatía
- Evolución satisfactoria
Las principales causas de complicaciones - Embolismo del Líquido Amniótico
en anestesia obstétrica son: * SIGNOS CLASICOS:
- Broncoaspiración - Hipoxia-SDRA 57%
- Cefalea por punción lumbar: Dolor - Hipotensión 37%
iniciado en el 1er- 2do día posparto, - Coagulopatía 13%
aumenta en sedestación o posición erecta, - Convulsiones 10%
mejora en decúbito; localización frontal,
temporooccipital, retroorbitario. * SIGNOS DIFERENCIALES
- Atelectasia. - Broncoespasmo
- Disfunción renal o hepática. - Edema pulmonar
- Secuelas neurológicas. - Evolución tórpida
115

TRATAMIENTO ETIOPATOGENIA
* Cefalea por PL: Aun no hay un mecanismo que pueda
- Leve: Analgésicos explicar los casos de psicosis puerperal y
- Moderada: Analgésicos y 100cc de se admite que los factores etiológicos son
DAD al 5% por vía I.V. múltiples y heterogéneos dentro de ellos
- Grave: Inyectar 7-10cc de sangre se encuentra:
(parche hemático) de la misma paciente o
soluciones hipertónicas en el espacio Factores hereditarios y
tecal, en el punto de inserción previa de la constitucionales.
aguja. Factores psicosociales:
Factores orgánicos:
PSICOSIS PUERPERAL - Agotamiento físico y químico después
La psicosis postparto es una enfermedad del parto, Embarazo difícil, un parto
aguda que ocurre en un 10-20%. Aparece laborioso y de larga duración anestésica y
de forma brusca entre el tercer y noveno las hemorragias intensas o repetidas.
días postparto en forma precoz, y de dos - La infección que se puede presentar a
al cuarto mes después del parto en forma pesar de la asepsia y de la moderada
tardía. Aparece con más frecuencia en antibioterapia y quimioterapia
primíparas son doblemente vulnerable a desempeñan un importante papel
la psicosis. Tras un episodio de psicosis especialmente en los casos de sepsis que
postparto y no reaparecen en embarazos se acompañan de alteraciones metabólicas
subsiguientes. Estas pacientes tienen los y centrales importantes.
siguientes antecedentes: - Eclampsia cuya sintomatología
- Historias psiquiatrica (98%). neuropsiquiatrica traduce el sufrimiento
- Experiencias desagradable o anormal central por edema, cerebro meníngeo
durante el parto. durante el periodo de ataque; las
- Conflictos familiares. manifestaciones neurológicas son un
- Enfermedades físicas puerperales, factor más para que posteriormente se
traumatismo, infecciones, anemia. produzca alteraciones psiquiatricas
El síndrome incluye una variedad de evidentes.
trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, - Modificaciones endocrinas por el
psicosis, maniaco-depresiva, proceso involutivo puerperal y el
psiconeurosis y depresión siendo los comienzo de la lactancia lo que hace
trastornos afectivos los más comunes aparecer la psicosis como un trastorno de
cuyos síntomas incluyen: aislamiento, evidente componente funcional
paranoia, rechazo de los alimentos, la diencéfalo hipofisiario.
depresión alterna rápidamente con la
conducta maniaca. Durante este periodo CLINICA
la paciente presenta el estado de ánimo Esta puede aparecer de diversas formas.
muy bajo, por lo cual necesita de mucho La aparición generalmente es súbita entre
apoyo, ya que puede atentar con la vida el tercer y el cuarto día del puerperio; y se
de ella y la de su hijo. La psicosis suele manifestar cuadros clínicos mixtos
postparto es una emergencia médica. lo cual hace más difícil su curso.
116

Generalmente los síntomas son caen de lleno en el campo de la


caracterizados por obnubilación, psiquiatría.
inconciencia, agitación, ilusiones y
alucinaciones; La paciente habla
incoherentemente, no reconoce el medio
ambiente presenta movimientos BIBLIOGRAFIA
involuntarios y además puede aparecer un CIFUENTES Botero Rodrigo, Obstetricia. 5°
cuadro depresivo de inconciencia y Edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
estupor. La evolución de la entidad volumen.
USANDIZAGA. Beguristain José Antonio.
depende de la personalidad de la paciente.
Fuentes Pérez Pedro. Tratado de obstetricia y
ginecología. Madrid: McGraw-Hill.
DIAGNOSTICO Interamericana. 1998.
Se debe realizar un diagnostico WILLIAMS. Obstetricia. 21° Edición. El
diferencial con: ateneo, Buenos Aires. 1995
BOTERO. Jaime. Obstetricia y ginecología.
- Delirium alcohólico.
Carvajal. S.A. Medellín. Colombia. 6° Edición.
- La preeclampsia. GONZALEZ, Merlo. Ginecología. 6° Edición.
- Hemorragia cerebral (fase depresiva). Barcelona. Salvat. 1993
Revista Clínica Obstétricas y ginecologías. Vol.
TRATAMIENTO 3 N°0 (2004) pag. 632-637 643-647.
Revista Unimetro. Vol. 6 N° 12 (julio 1990).
La psicoterapia ocupa un lugar importante
Pag 40-51
en el tratamiento. Deben administrarse las Revista controversia e Ginecología y obstetricia.
drogas habituales y el tratamiento de Vol. 9 N° 48 (marzo 2002). Pag. 520-526.
sostén adecuado para el trastorno de la
paciente (fenotiacinas, antidepresivos,
sedantes, etc.).
El papel de obstetra es importante, tanto
del punto de vista profiláctico como
curativo. Sin aparente causa orgánica,
117

IV. INTERVENCIÓN OBSTÉTRICA

16. DISTOCIAS
Dr. Mario Diaz

Mecanismo del parto:


1. DISTOCIAS POR ANOMALÍAS Una vez alcansado el tercer plano por la
DE LA ESTÁTICA FETAL: parte mas baja de la presentacion, la
cabeza rota desde OIIP u OIDP a occipito
sacra. El bregma se apoya bajo el pubis, y
1.1. VARIEDADES ANOMALAS DE en ese momento todavia debe flexionarse
PARTO EN PRESENTACION DE mas para que asome por la vulva la
VERTICE fontanela menor. Luego ira saliendo todo
el occipusion en forma lenta hasta que la
Parto De Vértice En Occipitoposterior nuca quede comprimida por el perine
posterior. Entonces la cabeza se
En condiciones normales, la cabeza para deflexiona y sale poco a poco por
desprenderse, debe girar 135° hasta completo al exterior. Los hombros
colocarse en posicion occipitopubiana. En evolucionan como en cualquier parto
determinadas ocasiones no lo hace asi, si normal.
no que la cabeza gira 45° dirigiendo el
occipucio hacia atrás. Son los partos en Posicion Transversa Baja:
occipito posterior u occipito sacra. Esta Una vez la cabeza haya encajado se
variedad representa un 4% de todos los produce una falta de rotacion interna de la
partos de vertice. misma. Deteniendose el parto durante
cierto tiempo con la cabeza en suelo de la
Etiologia: pelvis en posicion transversa. A esta
posicion se llega porque el diametro
Factores Fetales: sagital se encaja con el diametro
Fetos pequeños, o alteraciones en la transverso o por haber evolucionado
conformacion de la cabeza del tipo de la desde una posicion posterior con una
dolicocefalia (existencia de un craneo rotacion solo de 45% mas una flexion
muy oval, alargado, en sentido incompleta de la cabeza fetal.
anteroposterior), o la braquicefalia (
craneo casi redondo). Etiologia:
Este puede residir en una debilidad de las
Factores maternos: contracciones uterinas, o puede deberse a
Alteraciones pelvianas, estrecho inferior pequeñas anomalias de la pelvis o a
amplio, sinfisis muy alta, y arco pubiano factores derivados del propio feto( fetos
muy estrecho. pequeños, fetos muertos).
118

Evolucion Clinica: el movimiento de flexión normal en


El parto se detiene y durante un tiempo de forma completa por lo tanto se presenta
20 minutos, hay que tomar una serie de en una posición indiferente y la
medidas.En primer lugar, es necesario circunferencia que trata de pasar, es la
vigilar las contracciones y corregir una occipitofrontal, cuyo perímetro es de 34
eventual hipodinamia. En segundo lugar, cm.
se puede recurrir a un tratamiento postural El dorso el feto se encuentra hacia atrás
(colocar a la parturienta acostado hacia el presentándose las variedades fronto-
lado en que se encuentra la frente del izquierda-anterior (FIA), fronto-derecha-
feto). Por ultimo se recurre a la extracion anterior (FDA), las variedades posteriores
del feto mediante forcep. en las cuales el dorso del feto esta hacía
adelante son muy raras.
Asinclitismos: El nombre de presentación de sincipucio,
Estos se deben a flexiones laterales de la como también se le designa, debe abolirse
columna cervical, que hacen que un de la nomenclatura ya que sincipucio y
parietal descienda mas que el otro en el vértice son sinónimos, por lo que esta
canal del parto. Estos movimientos se designación trae mucha confusión.
deben porque la cabeza aprovecha su
movilidad para entrar en la pelvis y FRECUENCIA:
encajarse en ella. Es muy rara, representa el 1% del total de
Cuando la sutura sagital se desvia hacia nacimiento.
atrás o hacia delante se habla de
asinclitismo. ETIOLOGÍA:

Presentacion De Roederer: CAUSAS MATERNAS: pelvis planas,


Se denomina asi una modalidad de parto inclinación anormal del útero, tumores.
de vertice en el que la cabeza se encuentra
en flexion forzada desde antes del CAUSAS FETALES: Son las más
encajamiento. Este mecanismo de parto se frecuentes, ocurren en el 85% de los casos
produce en pelvis pequeñas, y son: la pequeñez fetal (prematuros,
uniformemente reducidas. embarazos gemelar), la braquicefalia y las
alteraciones de la columna cervical.
1.2. DISTOCIAS EN PRESENTACIÓN
CEFÁLICA: CAUSAS OVULARES: Inserción baja de
la placenta.
presentaciones cefálicas deflexionadas:
DIAGNÓSTICOS:
presentación de bregma o sincipucio: A la palpación parece una presentación de
vértice con variedad posterior. Con el
Se trata de partos con fetos muy pequeños tacto se hace el diagnóstico durante el
en los que la cabeza se mantiene con trabajo. La gran fontanela se localiza en
ligera deflexión; la zona bragmática un extremo del diámetro transverso y más
ocupa el centro de la pelvis, por lo tanto frecuentemente en el extremo anterior de
es el punto de reparo de la presentación. uno de los diámetros oblicuos,
Podría afirmarse que la cabeza no efectuó generalmente el izquierdo. Se tacta como
119

el punto mas declive de la presentación bajo la sínfisis pubiana. El


hasta entonces confundiéndose con una desprendimiento se realiza de igual forma
occipitoposterior. que las occipitosacras, primero con un
movimiento de flexión con el que se
MECANISMO DEL PARTO: desprende el bregma, los parietales y el
occipital; una vez desprendido el
PRIMER TIEMPO; Acomodación al occipucio en la comisura posterior de la
estrecho superior: vulva, el desprendimiento se completa
con un movimiento de deflexión que hace
ORIENTACIÓN: salir toda la cara tras la sínfisis
El diámetro occipito-frontal de 12 cm. se
puede orientar en el diámetro transverso QUINTO TIEMPO; Rotación interna de
pero se orienta en general en el diámetro los hombros: ésta rotación lleva el vi
oblicuo izquierdo, con la frente y el acromial al diámetro antero posterior para
bregma hacia delante. sortear la hendidura pubococcígea. Este
tiempo siempre se va a acompañar de la
AMINORAMIENTO: rotación externa de la cabeza
a) Por esbozo de deflexión ( la gran (movimiento de restitución)
fontanela se coloca más abajo de la
pequeña ) SEXTO TIEMPO; Desprendimiento de
los hombros: Se realiza en forma
b) Por modelaje: la comprensión semejante al resto de las presentaciones
concéntrica produce la cabeza en torre cefálicas.

SEGUNDO TIEMPO; Descenso o FENÓMENOS PLÁSTICOS:


encajamiento: se hace por simple
progresión laboriosa y a frote, ya que no DEFORMACIONES ÓSEAS: Debido a
va a existir un contacto con una que el diámetro OF se reduce, la cabeza
circunferencia sino con un verdadero adquiere una forma cilíndrica que se a
cilindro. comparado con una torre.

TERCER TIEMPO; Acomodación al TUMOR SEROSANGIUNOLENTO


estrecho inferior: La deflexión ligera Asienta en la gran fontanela y regiones
origina una falta de solidaridad con el vecinas (parietales y frontales)
tronco; por eso, aunque la rotación es
solo de el 45º, resulta difícil. Y cuando al PRONOSTICO:
final el bregma llega a la región sincificial El parto espontáneo es posible, sin
se da lugar a una bregmopubiana. Se embargo su duración aumenta y las
encuentra al tacto, la sutura sagital intervenciones son frecuentes
colocada en el diámetro antero posterior, (FÓRCEPS).
que conduce por delante al bregma y la El trabajo de parto largo, el
frente y por detrás al occipital. desprendimiento laborioso sobretodo en
primigestantes, la gran distensión del
CUARTO TIEMPO; Desprendimiento: periné que se predispone a desgarros y a
este se presenta cuándo la glabela se fija las lesiones vestibulares, así como las
120

intervenciones frecuentes, aumenta la llamada línea facial, nos indica como se


morbilidad materna y la mortalidad fetal. orienta la cabeza.
Con respecto a la frecuencia de las
CONDUCTA: posiciones y de las variedades de posición
Consiste en la expectación bajo la más frecuente en las presentaciones de
vigilancia, ya que la evolución espontánea cara que es la MIDP (76% de los casos).
ocurre en el 85% de los casos. Se puede
realizar una episiotomía amplia durante el ETIOLOGÍA
periodo expulsivo, ya que esta acorta este CAUSAS MATERNAS: entre éstas
periodo con lo que se evita una distensión encontramos; la estrechez pélvica: se trata
exagerada del periné o desgarros de pelvis ligeramente aplanadas como la
complicados. platipeloide, la multiparidad:
El agotamiento materno, el sufrimiento Debido a la movilidad habitual de la
del feto y la falta de progresión exigen la cabeza y las desviaciones frecuentes del
aplicación de (fórceps) (Maniobra De útero, la presencia de tumores: las cuales
Llames Massini), o la operación cesárea. desvían el eje uterino o estrechan la
pelvis, la oblicuidad del útero: cuando el
1.3. PARTO EN PRESENTACIÓN DE fondo uterino se desvía lateralmente.
CARA: CAUSAS FETALES: entre éstas
Se entiende por parto en presentación de tenemos: los fetos grandes: siendo más
cara aquel en el que la cabeza logra una frecuentes éstas presentaciones en
deflexión máxima ocasionando que la hombres que en mujeres debido al exceso
cara del feto sea la parte que primero se de volumen; las malformaciones
presenta en el estrecho superior; el cefálicas: (anencefalia, meningocele), ya
mentón ocupará un lugar excéntrico de la que se produce una modificación en el
presentación y sirve como punto de área de superficie de contacto con la
orientación para el diagnóstico de la pelvis; el bocio congénito: que impide la
posición. flexión normal de la cabeza; los vicios de
Ésta deflexión de la cabeza es conformación de la columna: que pueden
acompañada siempre por una lordosis originar lordosis; el hidramnios: debido a
pronunciada de la columna cervicodorsal; que las primeras contracciones pueden
luego la deflexión no es parcial sino tomar por sorpresa a la cabeza aún móvil
generalizada, por lo que puede decirse y en actitud indiferente y deflexionarla.
gráficamente que el feto está en
opistótono. CAUSAS OVULARES: entre éstas
tenemos: las circulares del cordón al
FRECUENCIA: cuello: se o ponen a la flexión; la placenta
previa: reduce la capacidad de la pelvis
Se presenta en 1 de cada 350 partos, osea normal y provoca una mala adaptación de
en un 0,15%. El punto de reparo de la la cabeza.
presentación es el mentón (M). La línea
que va desde la sutura interfrontal DIAGNÓSTICO:
(metópica) hacia el mentón, pasando por Generalmente el diagnóstico no se hace
encima del dorso de la nariz y boca durante el embarazo ya que la
presentación aún no está constituida.
121

Aunque se trate de nulíparas ésta muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la


presentación solo encaja durante el presentación ha descendido y las
trabajo de parto. membranas están rotas se palpan a la vez
a la palpación al explorar el estrecho el mentón y la glabela, así como dos
superior se encuentra una presentación salientes blandas como las nalgas, que
cefálica. Al intentar buscar la frente, son las mejillas por lo cual se confunde
encontramos un tumor redondeado, con una presentación de nalgas, sin
superficial y saliente, que no puede ser la embargo en la parte media de las
frente, ya que está del mismo lado del supuestas nalgas, encontramos la nariz, la
dorso. Por lo tanto al hacer las maniobras cual no se edematiza ni se puede
de Leopold se apreciará que el dorso fetal confundir con nada, y es bien accesible.
termina en una depresión brusca que se
continúa con una saliente correspondiente
al occipucio fetal; esa escotadura, ese
vacío que separa el dorso del occipital, es
el llamado “golpe de hacha” de Budín.
Del lado contrario está el mentón, que
dará la posición y variedad.

DIAGNÓSTICO DE POSICIÓN
Al realizar la palpación, la posición es del
lado contrario al que se toca el dorso, “el
golpe de hacha” y el occipital y del
mismo lado en que los ruidos cardíacos
fetales se auscultan mejor. Por el tacto, la
A la auscultación el foco se encuentra posición está del lado donde miran los
más alto que en la modalidad de vértice. orificios nasales y el mentón.
En las variedades anteriores los latidos se
escuchan con mucha fuerza, porque el MECANISMO DEL PARTO
estetoscopio reposa casi directamente Primer tiempo; acomodación del polo
sobre la región precordial del feto. cefálico al estrecho superior: la
acomodación se hace por orientación
Al tacto vaginal, cuando el trabajo de hacia de los diámetros oblicuos (casi
parto ha comenzado y las membranas siempre el izquierdo). Al comienzo el
están íntegras se encuentra un segmento diámetro es el sincopito mentionano que
inferior mal ampliado y una bolsa de las mide 13,5 cm y que no puede pasar por
aguas voluminosa “en reloj de arena” los 12 cm que miden los oblicuos de la
(como la forma de la presentación no pelvis, la cabeza reduce su diámetro
concuerda con la de la pelvis, deja pasar submentobregmatico, que mide 8 cm. En
mucho líquido). La cabeza se halla aún ocasiones, la cabeza puede alcanzar un
122

grado de deflexión máxima y el mentón de Sellhein explica como gira la nuca


ocupa entonces el centro de la excavación hacia atrás (en dirección contraria a lo
(variedad mentoniana), o presentarse que ocurría en la presentación de vértice),
inclinada (variedad malar). de tal forma que se pueda sortear la
Estas anomalías se corrigen prontamente. desviación de la rodilla del parto,
Segundo tiempo; encajamiento o permitiendo ésta deflexión que el
descenso se hace con lentitud y dificultad. occipital sea llevado hacia atrás. La teoría
Una vez que la presentación desciende un de Olshausen o de la escuela lionesa
poco, este descenso se detiene, en parte explica este mismo hecho debido a que el
porque la deflexión de la cabeza produce tronco fetal en opistótonos, al amoldarse
mucho frote y sobre todo porque el ala lordosis lumbar materna, hace rotar el
diámetro que actúa no es el mentón hacia delante por solidarización
submentoniano (9,5 cm.), sino el entre el tronco y la cabeza.
preesternosincipitial que mide 13,5cm Acomodada la cara al estrecho inferior, la
debido a que la parte superior del tronco y línea facial tiene una dirección antero
los hombros tienden a penetrar al mismo posterior.
tiempo que la cabeza en la excavación Este tercer tiempo coincide con la
pélvica. El encajamiento se torna acomodación de los hombros al
imposible si la parte anterior del cuello y estrechosuperior en el otro oblícuo.
el mentón no rotan hacia delante y el
mentón no viene a colocarse en el arco Cuarto tiempo; desprendimiento de los
anterior del pubis. hombros: Se hace por un desplazamiento
Para que la presentación de cara encaje de charnela alrededor de la región
debe cumplir una rotación de descenso. A submentoniana (hioidea), por un
medida que rota hacia delante, va movimiento de flexión; aparecen
avanzando. Cuando la cara no rota, o rota gradualmente: mentón, boca, nariz, ojos y
hacia MS, el encajamiento es imposible y hacia atrás, desde el periné, la frente el
el parto se detiene. Si el útero se contrae sincipucio y el occipital.
en exceso para vencer el obstáculo, Este tiempo coincide con el descenso y
cabeza y hombros, a la vez, se introducen encajamiento de los hombros, que bajan
bajo presión hasta un cierto nivel, se simultaneamente en la excavación.
modelan y no avanzan más,
produciéndose el fenómeno de Quinto tiempo; coincidentemente se
enclavamiento sin esperanza de progresar. realiza el tercer tiempo de los hombros:
Este es el gran peligro de las acomodación de los hombros al estrecho
presentaciones deflexionadas inferior: los hombros realizan su rotación
interna para acomodarse a la hendidura
Tercer tiempo; acomodación al estrecho del estrecho inferior. La cara efectúa una
inferior: Es la llamada rotación de rotación extrapelviana que lleva al
desprendimiento El mentón en su rotación mentón, en un movimiento de restitución
de descenso encaja llegando a la a la posición primitiva
eminencia iliopectínea en su giro desde
la articulación sacroilíaca. Desde allí
sigue rotando hacia el subpubis para
acomodarse al estrecho inferior. La teoría
123

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
La presentación de cara evoluciona en
general espontáneamente. Sin embargo, la
morbimortalidad perinatal es mayor que
en las presentaciones de vértice. El
trabajo de parto es más largo y los
desgarros perineales más frecuentes por la
mayor circunferencia de encajamiento,
que exige mayor distensión del canal; el
gran modelado y la compresión del polo
cefálico originan en el feto hemorragias
meníngeas

FENÓMENOS PLÁSTICOS:
Son tan característicos que permiten
hacer el diagnóstico retrospectivo de la
presentación.
Deformaciones óseas:
Tumor serosanguinolento: asienta sobre
todo en la mejilla que va delante, pero
infiltra toda la cara, produciendo una
hinchazón violácea de los labios, mejillas
y párpados Todos estos fenómenos
desaparecen en dos o tres días.

CONDUCTA:
Por lo general se prefiere evitar el parto
de cara, por lo traumático que resulta para
la madre y porque puede comprometer el
pronóstico fetal. Por ello se recurre
habitualmente a la cesárea. La excepción
la pueden constituir los casos de
multíparas con antecedentes favorables,
ausencia de patología concomitante y
parto que evoluciona con rapidez con un
feto que se calcula no es grande. Aún así,
la vigilancia deberá ser extrema,
controlando el parto con monitorización
externa, pero que no se pueden realizar
microtomas de sangre fetal de la
presentación. En cualquier caso se
efectuaría una cesárea si la presentación
durante el parto muestra tendencia a girar
a posiciones mentoposteriores.
124

1.4. PARTO EN PRESENTACIÓN DE el punto más declive, pero está fuera del
FRENTE. eje central de la pelvis, ocupado por la
Es una presentación rara, distócica y de gran fontanela, la cual se explora
pronóstico grave, mucho peor que el de la fácilmente. La pequeña fontanela no se
presentación de cara. Cumple todo su puede tactar pero si se alcanza la pirámide
mecanismo en una actitud moderada de nasal (línea facial) y a los lados las órbitas
deflexión. Es más frecuente en pacientes y globos oculares, sin llegar nunca al
con pelvis estrechas y en grandes mentón.
multíparas. Se presenta como variedad El diagnóstico de posición y variedad se
secundaria de un parto de cara que no hace con el punto guía que como en la
evolucione hacia la deflexión máxima, presentación de cara es la nariz.
sino que se encaje situándose la frente en Reconoceremos así una FIIA, FIIT, FIIP,
el centro de la pelvis. Puede entonces una FIDA, FIDT y FIDP.
desprenderse en primer lugar la región
frontal.

FRECUENCIA
Como se dijo anteriormente es una
presentación rara, se presenta en 1 por
3000 partos.

ETIOLOGÍA
Las causas maternas fetales y ovulares
son las mismas que para la presentación
de cara. Solo se anota que, entre las
maternas, la multiparidad se encuentra en
un 75% de los casos y las viciaciones Primer tiempo; acomodación al estrecho
pelvianas ligeras en un 36%, la superior: La orientación se produce hacia
presentación de frente sería 10 veces más el oblicuo y en la pelvis aplanada hacia el
frecuente en las pelvis estrechas que en diámetro transverso y en el primer caso la
las normales. sutura metópica se orienta hacia uno de
los diámetros oblicuos, de referencia el
DIAGNÓSTICO izquierdo. L presentación de frente no
No existe como tal durante el trabajo de disminuye sus diámetros por flexión ni
parto. La presentación permanece elevada por deflexión máxima su actitud de
al comienzo del trabajo. La palpación deflexión mediana ofrece el diámetro de
encuentra un “golpe de hacha”: cuando se encajamiento oblicuo de 12 cm o al
palpa el polo cefálico se percibe un tumor transverso de 13 cm el diámetro
redondeado más elevado y saliente que la sincipitomentoniano, que constituye la
frente en la presentación de vértice. Los dimensión máxima de la cabeza, ya que
latidos se auscultan con la misma mide 13,5 cm y su circunferencia tiene un
localización que en la presentación de perímetro de 36 cm. El aminoramiento de
cara. El tacto encuentra una bolsa de las los diámetros de la cabeza solo es posible
aguas voluminosas “en reloj de arena” y
la presentación muy elevada. La frente es
125

a costa de una gran reducción por descienden simultaneamente.


modelaje (compresión).

Segundo tiempo; descenso y


encajamiento: Ha sido difícil explicar
como un diámetro de 13,5 cm puede
penetrar en la excavación pélvica que
posee diámetros de 12 cm y a pesar de
que existen varias teorías que tratan de Tercer tiempo, acomodación al estrecho
explicar este hecho (Mangiagalli Polosson inferior: Para realizarlo la frente tiene que
–Marchioneschi-Lachapelle), aun no se rotar 45 º en las fronto anteriores, desde la
tiene un concepto claro sobre este eminencia iliopectinia hasta el pubis y
fenómeno. 135º en las fronto posteriores, desde la
Teoría de Mangiagalli: El encajamiento sínfisis sacroilíaca hasta la sínfisis
se haría por una deflexión mayor pero pubiana. Esta rotación intrapelvica
incomplete de la cabeza fetal. Este difícilmente se efectúa en las variedades y
movimiento de Báscula coloca oblicuo el no se produce en las variedades
diámetro fetal, de modo que el ángulo posteriores; esto lleva al enclavamiento
mentoniano más bajo que el sincipucio de la presentación debido a que el defecto
penetra primero en el área de insuficiencia de rotación llevan a una
encajamiento de la excavación. consecuencia como esta. El modelaje
Teoría de Polosson: Para este autor seria inmoviliza la cabeza tan apretadamente
el sincipucio el que descendería primero y que no progresa, no rota, no es posible
mucho mas bajo que el ángulo flexionarla ni deflexionarla, ni se puede
mentoniano. Gracias a esta oblicuidad el rechazar. En algunos casos (fetos muy
diámetro subcipitomentoniano sustituiría pequeños), el parto puede terminar
al sincipitomentoniano. espontáneamente, pero son excepcionales.
Teoría de Marchioneschi: Opina que el Se le considera la mas desfavorable y
mentón descendería a la manera de peligrosa de todas las presentaciones y en
Mangiagalli, se modelaría y, al ascender la obstetricia actual no se justifica correr
permitiría el descenso secundario del riesgos tan extremos con el feto y la
sincipucio en la forma propuesta por madre. La ruptura precoz de membranas
Polosson. es frecuente y esto trae como
Teoría de Lachapelle: Esta autora consecuencia que la dilatación cervical se
defendió el concepto de que sincipucio y retarde. Aun en caso de fetos pequeños el
mentón colocados a al misma altura parto dura 30 horas o más, los tiempos
son mas largos a causa de la dificultad
para avanzar y la intervenciones vaginales
frecuentes (fórceps), con riesgos de
fístulas por compresión y rupturas
uterinas. Estas ultimas, mas los riesgos de
infección posterior y demás riesgos de los
partos prolongados, producen un
126

mortalidad fetal del 25% y materna del Se define presentación pelviana a aquella
45%. en que el polo caudal del feto esta en
relación directa con el estrecho superior.
Cuarto tiempo; desprendimiento: La linea Según su actitud, el polo pelviano puede
facial esta en el diámetro antero posterior presentarse con varias modalidades y esto
y la saliencia del occipital se coloca en la dependiendo del autor. Según Schawrtz se
concavidad sacra. El desprendimiento se distinguen dos modalidades que son:
produce de un modo parecido a la pelviana completas y pelviana
presentación de bregma o a las incompletas modalidad de nalgas.
occipitosacras, mediante dos movimientos Mientras Williams la divide como
opuestos presentación de nalgas francas, completas
Uno de flexión, que permite la salida de e incompletas. Y otros como completa e
los parietales y el occipital, y otro de incompleta o parcial.
deflexión, para que pueda desprenderse la
cara de atrás del arco pubiano. Para definir la presentación pelviana
completa decimos que es aquella en la
que el feto conserva su apelotamiento,
con los muslos flexionados sobre la pelvis
y las piernas muy flexionadas sobre los
muslos. La presentación pelviana
incompleta modalidad de nalgas es
aquella en la que los miembros inferiores
CONDUCTA: se encuentran extendidos “como tablillas
Una vez hecho el diagnostico la única o férulas” por delante del tronco. Los
conducta a seguir es la cesárea, antes de muslos están hiperflexionadas sobre la
que se presente el enclavamiento de la pelvis y las piernas en extensión completa
cabeza, lo cual dificulta la extracción del encontrándose los pies en la vecindad de
feto aun por cesárea. la cabeza; solo la nalga propiamente dicha
se encuentra en el estrecho superior de la
2. PRESENTACION PELVIANA pelvis. Se pueden distinguir otras
variedades mas raras en la presentación
incompleta como la modalidad de pie que
se da por la extensión completa de los
miembros inferiores hacia abajo, como si
estuviera parado, y la modalidad de
rodillas, que encontramos una extensión
de los muslos en relación con las pelvis y
la flexión completa de las piernas sobre
los muslos. La presentación de nalgas
franca se observa con mayor frecuencia
cuando el diagnóstico se establece
radiológicamente cerca del término

El punto diagnóstico y el punto guía de la


posición es el mismo; esta constituido por
127

la cresta coccisacra. Hay cuatro Como la versión espontánea fisiológica


variedades de posición: SIIA (sacroiliaca se produce entre los siete y los ocho
izquierda anterior), SIDP(derecha meses la presentación pelviana tiene una
posterior), SIIP (izquierda posterior) y frecuencia mayor cuanto mas prematuro
SIDA (derecha anterior), SP(sacro es el parto. Un tercio de las pelvianas
pubiana), SIIT(sacroiliaca izquierda corresponde a prematuros.
transversa), SIDT(derecha transversa) con
una frecuencia similar a la de la CAUSAS OVULARES:
presentación de vértice, que el diámetro
oblicuo izquierdo es el mas utilizado.  Polihidramnios y oligohidramnios.
FRECUENCIA  Inserción baja de la placenta
 Brevedad real o accidental del
Es la mas frecuente, después de la cordón: produce un serio
presentación de vértice: 1 de cada 33 obstáculo para la evolución del
partos eso equivale a un 3 %. También feto in útero.
podríamos decir que es frecuente lejos del
término. DIAGNOSTICO

Más de la mitad de las presentaciones Exploración abdominal:


pelvianas se observan en primíparas.
Tipicamente con la primera maniobra de
ETIOLOGIA Leopold, se encuentra que la cabeza fetal,
dura y redonda ocupa el fondo del utero
CAUSAS MATERNAS lo cual se certifica comprobando el surco
del cuello. A veces la cabeza esta
Como paridad: en las multíparas con escondida debajo de la parrilla costal y es
flacidez uteroabdominal no se cumple la necesario desplazarla modificando el
ley de Pajot a causa de la atonía uterina. decúbito de la grávida.
Si a pesar de ello es ligeramente mas En la región inferior del utero se palpa un
frecuente la presentación pelviana en las polo irregular y de consistencia algo
nulípara, esto se debe a que la atonia de blanda. El polo es muy voluminoso si la
las multíparas facilita su corrección por pelviana es completa y permanece alto y
versión externa. Si bien las pelvianas hasta móvil en el comienzo del parto. En
incompletas predominan en las la pelviana incompleta puede ser duro,
primíparas, no dejan de ser frecuentes en pero como es pequeño e irregular puede
las multíparas. encajar ya en el embarazo. A veces las
columnas que forman los miembros
 Pelvis estrechas: inferiores continuan hacia arriba hasta el
 Tumores uterinos y yuxtauterinos nivel de la cabeza. La segunda maniobra
 Asimetrías de desarrollo del útero indica que la esplada esta a un lado del
abdomen y las partes pequeñas en el otro
CAUSAS FETALES: lo que permite hacer el diagnóstico de
posición y variedad ya que esta orientado
del mismos lado que el punto guía, la
128

cresta coccisacra. En la tercera maniobra en la presentacion de pies uno o los estan


si no se ha producido el enacajamiento por debajo de las regiones gluteas. En este
osea, si el diámetro intertrocantéreo de la ultimo tipo de presentaciones el pie se
pelvis fetal no ha pasado a través del identifica fácilmente como derecho o
extremo superior, las nalgas son izquierdo sobre la base de la relacion del
desplazables por encima del estrecho dedo gordo. Cuando las nalgas han
superior. Después del encajamiento la descendido mas al interior de la cavidad
cuarta maniobra muestra las nalgas firmes pelvica, es posible palpar los organos
situadas por debajo de la sínfisis. genitales; si estos no estan muy
edematosos, permiten la identificación del
Auscultación: sexo fetal.
La busqueda de los pies es indispensable
Los ruidos cardiacos del feto sulen para diferenciar la pelviana completa de
escucharse con mayor fuerza ligeramente la incompleta. Los planos de Hodge
por encima del ombligo mientras que con sirven, al igual que en la presentacion de
el encajamiento de la cabeza fetal los vértice, para precisar el grado de
ruidos cardiacos son mas intensos por encajamiento. Se establece la posición y
debajo de aquel. variedad de acuerdo con el lado y con el
extremo del diámetro pelviano al que se
Tacto vaginal: aproxima la cresta coccisacra. La nocion
de flexion del polo cefalico aquí no existe
Al comienzo del parto, la presentacion se pero si la de sinclitismo; se aprecia por la
encuetra sin encajamiento, poco igual distancia del pubis y del sacro al
accesible, el segmento inferior esta mal surco intergluteo. La ecografia permite
ampliado y la bolsa de la aguas es certificar el diagnostico y corroborar la
voluminosa. Esta, generalmente de forma presentacion, variedad y posición, asi
cilindrica, debe ser respetada, y para ello como la inserción placentaria y la
el tacto ha de hacerse con sumo cuidado y cantidad de liquido amniotico. El rayo X
en el intervalo de la contracciones; por de abdomen simple ayuda a descartar
desgracia se rompe frecuentemente en malformaciones fetales y establecer si
forma intempestiva. Reconocida la existe hiperextensiones.
presentacion, no haremos el diagnostico
sobre la base de la palpacion de miembros MECANISMOS DEL PARTO
inferiores sin antes asegurarnos de que no
se trata de una procidencia delante de otro El parto podálico puede ofrecer tres
género de presentacion. El diagnóstico de posibilidades de distocias.
presentacion de nalgas franca se confirma 1) en la expulsión de las nalgas,
vaginalmente mediante la palpacion de
2) en la expulsión de los hombros,
sus componentes caracteristicos.
Suelen ser palpables ambas tuberosidades 3) en la expulsión de la cabeza.
isquiaticas, el sacro y ano, y a medida que En cambio en un parto cefálico solo
desciende la presentacion, es imposible presenta una, que es la expulsión de la
distinguir los organos genitales. En las cabeza, que si es expulsada el resto sale
presentaciones de nalgas completas se sin alteraciones.
sienten los pies a lo largo de las nalgas y
129

Los tiempos del parto podálico son: 6. Desprendimiento y encaje de los


hombros.
1. Acomodación al estrecho superior, que
realiza la presentación.
2. Descenso y encajamiento.
3. Acomodación al estrecho inferior,
donde el producto realiza una rotación de
la nalga an
4. Desprendimiento de las nalgas, siendo
primero de la nalga anterior y luego la
posterior.

mbros
y la cabeza.
7. Acomodamiento al estrecho inferior de
los hombros y acomodamiento al estrecho
superior de la cabeza.
8. Desprendimiento de los hombros y
descenso y encajamiento de la cabeza de
la cabeza.
9. Acomodación de la cabeza al estrecho
inferior.
10. Desprendimiento de la cabeza.
El desprendimiento de la cabeza se la
realiza por flexión, si no flexiona el
producto se retiene la cabeza (Retención
de cabeza última), y además la flexión
tiene mucho que ver con el tono
muscular.

mbros.
5. Acomodación al estrecho superior de
los hombros.
130

 DISTOCIA DE CABEZA ULTIMA:

 TRAUMATISMOS:

El parto vaginal debe ser relativamente


seguro en la presentación podálica franca
si se cumplen las siguientes condiciones:
PRONOSTICO
1. la pelvis no es estrecha cuando es
En la presentación podálica es mayor el examinada mediante imágenes de
riesgo tanto para la madre como para el pelvimetria. un parto cefálico previo,
feto, que en la presentación cefálica. En por si solo no prueba que la pelvis no
un análisis de 57.819 embarazos en sea estrecha para un parto de nalgas.
Holanda, Schutte y Cols (1985) 2. dos o más examinadores
comunicaron que, incluso después de la experimentados estiman un peso fetal
corrección por la edad gestacional, inferior de 3.600 gr. o este cálculo se
defectos congénitos y peso al nacer, la ha realizado por ecografía.
mortalidad perinatal fue mas elevada en 3. se demuestra que el trabajo de parto
los niños en presentación podálica que en espontáneo produce borramiento y
los de vértice. dilatación ordenados del cuello
Las cifras de mortalidad perinatal entre 8 uterino y descenso de las nalgas a
y 10 veces más altas en el grupo de través del canal del parto.
nacidos en presentación podálica que en 4. se dispone de individuos
los de los que lo hacen en presentación de experimentados en la práctica de
vértice. El parto podálico representa el 3- partos en presentación podálica para
4 % del total de partos, la elevada la aplicación de las técnicas
frecuencia de partos operatorios en las anestésicas apropiadas y la
presentaciones podálicas y el alto índice preanimación de neonatos.
de complicaciones observadas, hacen que
la morbilidad materna sea también mayor La episiotomía deberá hacerse
que en os partos en presentación de sistemáticamente y amplia para que la
vértice. salida de la cabeza no encuentre ningún
obstáculo, previa anestesia en el proyecto
 PREMATURIDAD: de la iniciación. Se ha de recordar que
cualquier otra anestesia puede inhibir o
 MALFORMACIONES suprimir la útil colaboración voluntaria de
CONGENTITAS: la parturienta, especialmente en este tipo
de parto.
 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM):

 PROLAPSO DE CORDON
131

CONDUCTA DURANTE EL Debe realizarse un registro


EMBARAZO cardiotopográfico antes y después de la
versión.
El control prenatal no debe ser diferente Es útil administrar betamiméticos por
del que se lleva a cabo en resto de las infusión endovenosa desde 15 minutos
gestantes, es importante descartar la antes de iniciar la maniobra y realizar ésta
posible existencia de una malformación bajo control ecográfico.
fetal, circunstancia que es mas frecuente Por último, si la gestante es RH (-) y no
en este tipo de presentación, y por lo tanto está sensibilizada, se le debe administrar
es necesario extremar el estudio la profilaxis pertinente.
ecográfico. Si la presentación podálica
persiste después de la semana 37 de
gestación. Naturalmente la identificación
de la edad gestacional y la valoración del
peso fetal, determinado mediante clínica y
ultrasonografia, serán de rigor al final del
embarazo.
Hay una versión externa de convertir la
presentación podálica en cefálica, hay
opiniones encontradas. Existen
contraindicaciones absolutas: ELECCION DE LA VIA DEL
 RPM PARTO
 Oligoamnios
 Trabajo de parto iniciado En la actualidad un gran numero de
 Gestación múltiple embarazos con presentación podálica
 Nalgas encajadas en la pelvis materna terminan en cesárea, las estadísticas
 Pelvis estrecha oscilan entre un 40 y un 60%. Las causas
 Placenta previa o desprendimiento de este incremento se basan en lo
prematuro de la placenta normalmente traumático que puede resultar el
inserta encajamiento y la salida de la cabeza fetal
 Peso fetal estimado mayor o igual y en la dificultad para prever la distocia
4.000 gr. de la cabeza última.
 Muerte fetal Con el propósito de minimizar la
 Malformación fetal grave morbimortalidad del neonato se recurre a
 Madre RH (-) sensibilizada la actualidad comúnmente a la cesárea en
 Toxemia las siguientes circunstancias exceptuando
 RCIU los fetos extremadamente inmaduros cuyo
 Feto con cabeza reflexionada. potencial de supervivencia es
Pero hay quienes defienden que nunca insignificante:
debe intentarse la versión por que ocurren 1. feto grande
riesgos de hemorragia fetomaterna. Se 2. cualquier grado de estrechez o
debe hacer a las 36 semanas, que es el morfología desfavorable de la pelvis
momento en el que el líquido amniótico 3. cabeza hiperextendida
es máximo y después del cual la versión 4. ausencia de trabajo de parto con
espontánea es rara. indicación materna o fetal de parto
132

como hipertensión inducida por el pretérmino tiene dificultades para la


embarazo o rotura de membranas con realización de la histerotomía, que deberá
más de 12 horas de evolución. tener la localización y dirección
5. disfunción uterina adecuadas para minimizar los
6. presentación de pies traumatismos fetales. El segmento uterino
7. feto aparentemente sano pero inferior tiene 4 cm. de altura en la semana
prematuro de 26 semanas o más. Con 34, pero sólo 1 cm. en la semana 28, por
la madre en trabajo de activo o lo que a veces es difícil realizar la
indicación materna de finalización del histerotomía segmentaría transversa. Sin
embarazo. embargo puede hacerse la histerotomía
8. restricción del crecimiento segmentaría longitudinal
intrauterino
9. mortalidad perinatal anterior o hijos Las complicaciones maternas más
previos con secuelas por traumatismos frecuentes en la cesárea del pretérmino
intraparto. Y son las lesiones vesicales y las del
10. solicitud de esterilización. ligamento ancho. Además la cesárea
segmentaría longitudinal es motivo de
Conducta obstétrica en parto pretérmino aconsejar una cesárea programada en la
siguiente gestación. En ocasiones puede
Aunque no existen estudios randomizados producir un espasmo de los bordes de la
que lo justifiquen, la mayoría de los incisión uterina, cuando la tracción es
autores abogan por la realización de una brusca o el feto es muy pequeño, lo que
cesárea electiva en los embarazos de obliga a una ampliación en forma de "T"
menos de 32 semanas de gestación. en la parte superior de la incisión uterina.

En los embarazos entre la 32 a la 37 CONDUCTA EN EL PARTO DE


semana, la elección de la vía de parto NALGAS A TÉRMINO
debe seguir los mismos criterios que en
las gestaciones a término con Cesárea electiva: criterios, ventajas y
presentación podálica, tanto para el riesgos.
control como para la atención al mismo.
Ventajas
Aunque no hay estudios prospectivos, los
estudios retrospectivos sugieren que la La cesárea electiva tiene como objetivo
cesárea mejora el pronóstico perinatal, disminuir la morbi-mortalidad perinatal o,
con la disminución de la incidencia de lo que es lo mismo, la práctica
depresión neonatal, morbilidad a corto y desaparición en un alto porcentaje de
largo plazo y mortalidad neonatal. Por casos del trauma obstétrico, entendido
otro lado hay que tener presente que la tanto como lesión de origen mecánico
extracción fetal en la cesárea también como afectación hipóxica fetal, debidas
representa un riesgo para el feto. Así se ambas directamente al parto vaginal, y
ha descrito un aumento de las dificultades pasando a la historia la tan temida
respiratorias, probablemente debidas a distocia de cabeza última.
una menor tasa de catecolaminas en el
recién nacido. Además, la cesárea en fetos
133

La cesárea conlleva menor riesgo que el Las principales causas de muerte son los
parto vaginal para que se produzca un accidentes anestésicos, la hemorragia, la
traumatismo obstétrico cuyos factores infección y los tromboembolismos
predisponentes son la macrosomía fetal y pulmonares. En la actualidad y gracias a
las anomalías de la estática fetal. En la los avances en los distintos campos de la
presentación podálica, las probabilidades medicina estas muertes han disminuido de
de lesión y trauma obstétrico fetal son manera notoria. Es importante señalar que
cuatro veces mayores que cuando la la utilización casi sistemática de la
presentación es cefálica. anestesia epidural en el parto ha igualado
la anestesia como causa de muerte en la
Los traumatismos obstétricos que se cesárea frente al parto vaginal.
producen durante el parto vaginal de la
presentación podálica no siempre son Morbilidad materna
evitables con la realización de una
cesárea. Los más frecuentes son los Se considera que la endometritis, las
siguientes: hemorragias, la infección y las
complicaciones tromboembólicas son las
– Óseos: fractura de clavícula, húmero y principales causas de morbilidad de la
fémur. cesárea. En las cesáreas programadas y de
bajo riesgo las cifras de morbilidad
– Sistema nervioso central: hemorragia materna son muy bajas, muy similares a
subdural (incidencia diez veces superior las de los partos vaginales.
que en el parto en presentación cefálica).
También se han recogido otros problemas
– Medulares: se asocian en un 75% de los asociados a la cesárea como son mayores
casos a partos vaginales en podálica, se molestias postoperatorias, dificultad en la
localizan en el segmento cervical inferior lactancia materna, recuperación más
o torácico superior. prolongada.

– Nervios periféricos: lesión del plexo PARTO VAGINAL: CRITERIOS,


braquial: proximal (parálisis de Erb- VENTAJAS Y RIESGOS. VIGILANCIA
Duchenne) o distal. Este traumatismo DEL PARTO
obstétrico es el segundo en frecuencia,
después de la fractura clavicular. Menos Criterios de selección de la vía vaginal:
frecuente es la lesión de los nervios ventajas y riesgos materno-perinatales
radial, mediano o ciático.
En octubre de 2000, Hannah et al
Riesgos publican los resultados del Term Breech
Trial Collaborative Group, proyecto de
Mortalidad materna investigación multicéntrico que integra a
121 hospitales de diferentes países. Se
El riesgo en estos casos es 2,84 veces incluyen 2.088 gestantes con presentación
superior para la cesárea. de nalgas puras a término, que de forma
aleatoria se asignaron al grupo de cesárea
134

electiva o de parto vaginal. El objetivo de Hay que tener presente que la cesárea no
este estudio es determinar los beneficios es garantía de un nacimiento atraumático.
materno-perinatales de la cesárea electiva, Los criterios recomendables para el
comparados con los resultados obtenidos intento de asistencia del parto por vía
por vía vaginal en el parto de nalgas. En vaginal
este estudio Hannah et al señalaron para
el grupo de parto vaginal peores – Embarazo de término, con peso fetal
resultados perinatales, que en el grupo de estimado inferior a 3.500 g. Diámetro by
cesárea. Así, se observaron las siguientes parietal inferior a 96 mm. Pelvis
complicaciones en los partos adecuada.
programados para asistirse por vía
vaginal: abruptio placentae 0,6% (0% en – Modalidad de nalgas puras o completas
cesárea), prolapso de cordón 1,3%
(cesárea 0%), corioamnionitis 1,1% – Cabeza flexionada o indiferente
(cesárea 0,3%), anomalías de la
frecuencia cardiaca fetal 15,2% (cesárea – Ausencia de anomalías fetales,
1,3%), dificultades en el parto, afectando
cabeza, hombros o tronco del feto 4,6% – Ausencia de impedimentos o
(cesárea 2,1%), mortalidad perinatal y contraindicaciones para la vía vaginal.
grave morbilidad perinatal 5,0% (cesárea
1,6%) traumatismo obstétrico 1,4% – Ausencia de patología médico-
(cesárea 0,6%), hipotonía neonatal 1,8% obstétrica concomitante
(cesárea 0,2%), test de Apgar < 7 a los 5 – consentimiento firmado de la
minutos, 3,0% (cesárea 0,8%), pH de gestante.
arteria umbilical < 7,0, 2,6% (cesárea
0,45%), e ingreso en UCI neonatal, 3,0% – experiencia suficiente
(cesárea 1,5%).
Vigilancia y asistencia del parto de nalgas
La morbilidad materna en la cesárea
(hemorragia posparto, lesiones genito- La vigilancia del parto de nalgas por vía
urinarias, infección posquirúrgica) fue vaginal supone la monitorización de los
muy semejante a la observada en el parto fenómenos clínicos del trabajo de parto,
vaginal, dato muy esperanzador, pero no así como identificar precozmente y evitar
menos sorprendente. Así, en las cesáreas las anomalías del parto, como la distocia
electivas se detectó morbilidad materna dinámica, el prolapso de cordón que es
(hemorragia posparto, lesión genito- más frecuente en modalidades no francas,
urinaria, infección) en 41 pacientes bien completas (incidencia del 5%) o
(41/1.041) (3,9%). En el grupo de parto incompletas (incidencia 15%), parto
vaginal, 33 pacientes sufrieron algún tipo lento, rotación a dorso posterior,
de morbilidad (33/1.042) (3,2%). elevación de los brazos (6% de los partos
en el meta-análisis de Cheng y Hannah) y
En este trabajo se estima que por cada 14 distocia de cabeza última. Sin embargo,
cesáreas se evitaría una muerte o grave no se debe olvidar que el parto de nalgas,
lesión neonatal aún en los casos mejor seleccionados y
135

mejor asistidos, puede deparar sorpresas, dilatación completa, supone un enorme


cuyo final es siempre incierto. riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal
Repasaremos someramente los criterios (distocia de cabeza última). La
asistenciales tanto en el periodo de monitorización cardiotocográfica es
dilatación como en el periodo expulsivo. básica, al igual que en la presentación
cefálica. Se recomienda la estimulación
– Periodo de dilatación: Los partos oxitócica, si no la tuviera ya. El parto
vaginales en presentación de nalgas han puede conducirse con analgesia epidural,
de ser fáciles y de evolución rápida. No aunque es prudente solicitar la presencia
existe consenso si se deben aplicar los de un anestesista. El expulsivo debe ser
criterios de normalidad en la evolución y rápido y fácil, ya que de no ser así, debe
de progreso de dilatación cervical de recurrirse a la cesárea. Un criterio clásico
Friedman (velocidad de dilatación aconseja cesárea si después de 1 hora con
cervical igual o superior a 1,2 cm. /h en pujo materno, las nalgas no apoyan en el
primigestas y 1,5 cm. /h en multigestas), periné.
o bien un criterio más restrictivo
(velocidad de dilatación cervical igual o En un parto vaginal, se requiere la
superior a 0,5 cm. /h). Se requiere una presencia de un neonatólogo o pediatra
dinámica eficaz, siendo razonable la cualificado y de dos obstetras. Al
estimulación oxitócica si es preciso. La distender las nalgas el periné materno se
detección de un parto lento, es motivo de aconseja la episiotomía, que debe ser
indicar una cesárea. La amniotomia debe generosa. Hasta la salida de las escápulas
regirse por las mismas pautas que en la por la vulva (lo que indica que la cabeza
presentación cefálica, aunque es necesario ha entrado en la pelvis), no deben
individualizar cada caso. No olvidemos iniciarse las maniobras asistenciales de
que mientras la bolsa esté íntegra no ayuda manual. Las maniobras
ocurrirá un prolapso de cordón. Puede intempestivas o precipitadas deshacen el
emplearse la analgesia epidural, ya que la cilindro fetal, elevándose entonces los
presentación de nalgas no es una brazos y aumentando por lo tanto los
contraindicación para la misma. Por diámetros de paso. El último resultado es
último los criterios de interpretación la mayor probabilidad de distocia y por lo
cardiotocográfica son los mismos que en tanto de morbilidad hipóxica y
la presentación cefálica, debiendo aceptar traumática. No olvidemos, como ya se
sólo los registros adecuados para permitir expuso antes, que desde el momento en
el parto vaginal. Cualquier anomalía que la cabeza penetra en la pelvis, el
cardiotocográfica, bien dudosa, de alarma cordón umbilical queda pinzado entre la
o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos cabeza fetal y el plano óseo de la pelvis.
desistir de la vía vaginal, y realizar una El fórceps, de Piper o semejantes, debe
cesárea. La pulsioximetría es una buena estar siempre presente en la mesa de
alternativa para el control fetal. partos.

– Periodo expulsivo: La parturienta debe


pasar al paritorio cuando la dilatación sea
completa. La existencia de un reborde
cervical, creyendo que se ha alcanzado la
136

ASISTENCIA DEL PARTO – No hay indicación precisa en cuanto al


tipo de anestesia, la elección entre un
bloqueo regional o anestesia por
Maniobras para la asistencia al parto de inhalación será en función del historial
nalgas en la cesárea y por vía vaginal clínico de la gestante, la urgencia de la
intervención y posibles deseos de la
El parto en presentación de nalgas no paciente. La anestesia epidural tiene el
puede considerarse un parto normal mínimo riesgo de aspiración, es más
debido al mayor riesgo de hipoxia y lenta, según las drogas y la concentración
accidentes traumáticos. Aún dándose puede producir analgesia y/o parálisis
todas las condiciones consideradas como muscular en mayor o menor grado. La
favorables para una buena evolución, duración de la analgesia es teóricamente
descartando con un estudio los factores de ilimitada al disponer de catéter peridural.
riesgo que pueden aumentar la morbi- La inducción es más rápida con anestesia
mortalidad, su terminación siempre será general, tiene el riesgo de posible fallo en
incierta. La primera actitud asistencial es la intubación y la inhalación del
el diagnóstico temprano de la contenido gástrico. La anestesia general
presentación, antes de la 36 semana de se suele indicar cuando hay
gestación, ya que nos permitirá la contraindicaciones para las anestesias lo
posibilidad de transformar la presentación corregionales, necesidad de terminar de
podálica en cefálica, mediante versión forma rápida generalmente por riesgo de
externa, si no hay contraindicaciones y se pérdida del bienestar fetal o hemorragias
dan condiciones para ello. del tercer trimestre entre otras.

Cesárea programada – Se pondrá sonda vesical antes de la


intervención.
Según la evidencia científica vigente es la
mejor forma de terminar el parto y – La técnica quirúrgica a seguir
conseguir los mejores resultados dependerá del obstetra. La incisión
perinatales. Tomada la decisión de la vía laparotómica media infraumbilical, es
abdominal se deben considerar las rápida, fácil, poco hemorrágica, se suele
siguientes recomendaciones: realizar en casos de urgencia o supuesta
dificultad en la extracción fetal. Las
– Información médica a la gestante y incisiones transversales, tipo
obtención del consentimiento (ver Phannenstiel, son más estéticas, o las
apartado de consentimiento). La modificaciones de ésta, como la incisión
intervención debe ir precedida del de Joel-Cohen, que se realiza en la
habitual estudio pre-anestésico. Previa a cesárea de Misgav-Ladach, descrita por
la intervención se confirmará la Stark, y basada en los principios de la
persistencia de la presentación, así como cirugía mínimamente agresiva es otra
la madurez fetal por técnicas no alternativa.
invasivas.
– La histerotomía puede hacerse en
sentido transversal o longitudinal. En la
gran mayoría de los casos será
137

segmentaría transversa baja o incisión de desprenderá el otro, de forma semejante a


Kerr. Se caracteriza por su escasa perdida la maniobra de Rojas-Löwset. Con una
hemática, fácil sutura y escaso riesgo de ligera hiperextensión del tronco fetal
dehiscencia en gestaciones posteriores. sobre el abdomen de la madre y una
Cuando se trata de partos muy pretérmino presión del ayudante, ejercida a través de
y el segmento uterino no es lo la pared uterina, se consigue la extracción
suficientemente amplio para realizar una de la cabeza, sin necesidad de reproducir
incisión transversal que permita la fielmente la maniobra de Mauriceau.
extracción fetal con facilidad, lo indicado
es la histerotomía segmentaria – Se hará toma de sangre del cordón
longitudinal. Esta decisión se tomará umbilical para estudio de pH, que es
durante la intervención. Cuando realizada mejor indicador del estado del recién
una histerotomía segmentaria transversa nacido que el test de Apgar. La atención
surgen dificultades no previstas para la del recién nacido por el neonatólogo será
extracción fetal, por necesidad de un siempre más adecuada conociendo el pH
espacio mayor o por anillo de al nacimiento.
contracción, se puede recomendar una
extensión hacia arriba por uno de los EXPULSION ESPONTANEA:
extremos de la histerotomía en forma de.
La incisión en T tiene mayor incidencia El obstetra se limita a observar la
de dehiscencias y generalmente peor evolución del parto si intervenir mas que
cicatrización. para proteger el perite con una mano,
después de salidos los hombros, mientras
– Las maniobras de extracción fetal se la otra mano levanta el feto.
harán de forma pausada, sin precipitación,
y para ello nada mejor que conocer y EXPULSION AYUDADA:
aplicar los fundamentos de la asistencia al
parto de nalgas por vía vaginal. Las Es el procedimiento más habitual para la
maniobras intempestivas o mal realizadas asistencia al parto en presentación de
son motivo de traumatismos fetales. La nalgas por vía vaginal, cuya finalidad es
extracción se hará traccionando con el facilitar la salida de los hombros y
dedo índice sobre la ingle fetal hasta después de la cabeza.
visualizar la escápula por la histerotomía,
momento en el que intentaremos Maniobra de Bracht
reproducir una maniobra semejante a la
de Brach (siempre con el dorso hacia
arriba) dando lugar a la salida de los
hombros y de la cabeza fetal. Otra
alternativa posible, hecha la extracción de
las nalgas, es coger el feto por la cintura
pelviana, con los pulgares sobre el sacro,
traccionando hasta la visualización de la
escápula y mediante un giro de unos 90º
nos permite el desprendimiento de un
hombro, rotando en sentido inverso se
138

Tiene como finalidad el desprendimiento hacia el lado en que se orienta el dorso, a


de los hombros y después la cabeza con la vez que traccionamos hacia abajo,
una sola maniobra. Se debe esperar la haciendo coincidir el diámetro
expulsión de las nalgas y el tronco hasta bisacromial con el anteroposterior del
el ombligo; mediante una ligera tracción estrecho inferior, para liberar el hombro
se exterioriza un asa de cordón. anterior que aparecerá bajo la arcada
Continuaremos con una actitud púbica. Con el dedo índice de la mano
expectante hasta la visualización del homónima al brazo fetal a desprender,
ángulo inferior de la escápula. Se toma el alcanzamos el húmero fetal por el pliegue
feto por el tronco con los muslos del codo y descendemos el brazo por la
flexionados con las dos manos, de manera cara anterior del feto. Mediante una
que las palmas de las manos queden sobre tracción hacia arriba, levantando el tronco
el tronco fetal y los dedos pulgares sobre fetal, y de forma semejante a la descrita
los muslos. Basculamos el cuerpo fetal anteriormente, descendemos y liberamos
sobre la sínfisis materna, mientras un brazo y hombro posterior. Descendidos
ayudante presiona el fondo del útero a los brazos y liberados los hombros, con el
través de las paredes abdominales, dorso fetal en anterior, procedemos al
facilitando el descenso de la cabeza. Con desprendimiento de la cabeza (Maniobra
esta hiperextensión de la cabeza estamos de Mauriceau).
realizando una tracción de los hombros y
cabeza en dirección al canal del parto, Maniobra de Rojas-Löwset
dando lugar generalmente al
desprendimiento de los hombros y brazos
y posteriormente de la cabeza.

Maniobra de Müller (Deventer-


Müller)

Es una maniobra alternativa para el


desprendimiento de los hombros
transformando el hombro posterior en
anterior, mediante una rotación
Se utiliza para el desprendimiento de los simultanea de 180º.
hombros, bien por fracaso de la maniobra
de Bracht, o como sistemática asistencial Visualizado el ángulo inferior de la
para el desprendimiento de brazos y escápula, se coge el feto de forma
hombros. semejante a la descrita en la maniobra de
Müller. Se ejerce una tracción hacia abajo
Se coge el feto por la cintura pelviana, hasta que la escápula pase la arcada
con las dos manos con los pulgares sobre púbica, seguida de una rotación fetal de
el sacro. Rotamos ligeramente el feto
139

180º, facilitando el descenso y con la otra realizamos una tracción hacia


desprendimiento del hombro posterior abajo en dirección al eje pélvico hasta
que aparecerá bajo la sínfisis del pubis. llevar el occipital bajo la arcada púbica,
levantando el brazo sobre el que reposa el
Rotando el tronco fetal 180º en sentido tronco fetal lo flexionamos sobre el
inverso, a la vez que traccionamos hacia abdomen de la madre. Con la ayuda de
abajo, transformamos el nuevo hombro una presión sobre el fondo uterino,
posterior en anterior dando lugar al ejercida por un ayudante, a través de la
desprendimiento del segundo hombro y pared abdominal, da lugar a la aparición
del brazo. por la horquilla perineal del mentón,
nariz, frente y occipucio. El
Realizada la extracción de los hombros se desprendimiento de la cabeza no debe ser
ha de evitar que el dorso fetal quede brusco
orientado hacia abajo. Esto nos obligaría
a la extracción de la cabeza fetal en Maniobra de Pinard
occípito-sacra, lo que resulta más difícil y
traumático para el feto. Es una variedad de la maniobra de
Mauriceau, para el desprendimiento de la
Maniobra de Mauriceau (Mauriceau- cabeza. En lugar de introducir los dedos
Levret-Veit-Smellie) índice y medio en la boca fetal se apoyan
sobre la apófisis cigomática del maxilar,
evitando de esta forma el riesgo de
luxación del maxilar inferior.

Es la maniobra más utilizada en la


extracción de la cabeza fetal. Realizada la
maniobra de Rojas-Löwset para el
desprendimiento de hombros y brazos, la
cabeza fetal se debe encajar en la pelvis Maniobra de Praga invertida
con el occipucio en anterior bajo la
sínfisis púbica.

Desprendidos los hombros, se introduce


la mano derecha entre los muslos del feto,
hasta alcanzar la boca con los dedos
índice y medio, quedando el feto a
horcajadas en el antebrazo. Los dedos
índices y medio de la otra mano
enganchan los hombros del feto. Con los
dedos introducidos en la boca
flexionamos la cabeza fetal, en tanto que,
140

Rara vez el dorso fetal rota a posterior. El ayudante mediante una presión
Cuando se da esta circunstancia, no es suprapúbica facilita el descenso de la
posible realizar la maniobra de Mauriceau cabeza. Conseguida la flexión y el
para el desprendimiento de la cabeza. descenso de la cabeza, proseguimos con
Para ello, cabe realizar la maniobra de una tracción rotación hasta situar el
Praga invertida. occipucio bajo la sínfisis púbica.
Conseguida la flexión, descenso y
Con dos dedos de la mano izquierda sobre rotación de la cabeza, el desprendimiento
los hombros, con la mano derecha se realiza de forma semejante a la
traccionamos de los pies hacia el maniobra de Mauriceau.
abdomen de la madre y arriba.
Gran extracción
Fórceps en cabeza última
La terminación del parto mediante una
Es una alternativa a la maniobra de gran extracción supone un alto riesgo
Mauriceau para la extracción de la cabeza tanto materno como fetal, dando lugar a
última. Es considerado, por algunas una alta incidencia de traumatismos
escuelas, como un procedimiento que obstétricos y asfixias neonatales. La
reduce los traumatismos de la cabeza y alternativa razonable ante una gran
las lesiones del plexo braquial. Se rige por extracción es la práctica de una cesárea.
los mismos fundamentos que en una
aplicación en presentación de vértice. Se En resumen, para la asistencia al parto de
utiliza un fórceps con curvatura perineal nalgas por vía vaginal se debe mantener
(PIPER). una prudente espera hasta que el ángulo
inferior de la escápula sea visible en la
Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel vulva. Es en este momento cuando la
cabeza fetal ha entrado en la pelvis.
Esta maniobra podría estar indicada en
ausencia de encajamiento y retención de Ahora la ayuda manual consistirá en
la cabeza sobre estrecho superior. Tiene desprender los hombros (maniobra de
como finalidad la flexión y descenso de la Bracht, o maniobra de Muller o Rojas-
cabeza con el diámetro biparietal Löwset), extrayendo con suavidad y
ocupando el anteroposterior del estrecho lentitud la cabeza fetal (maniobra de
superior. Una vez la cabeza dentro de la Bracht, de Mauriceau o aplicación de
excavación pélvica rotación de 90º fórceps Piper). Por lo tanto, son tres los
colocando el occipucio bajo la sínfisis tiempos que es preciso recordar:
púbica para facilitar su desprendimiento.
Se introduce la mano de forma semejante 1º- Hasta que aflora por la vulva el ángulo
a la descrita en la maniobra de Mauriceau, inferior de la escápula se mantiene una
con los dedos introducidos en la boca actitud expectante y de espera.
flexionamos la cabeza fetal, con la mano
colocada sobre los hombros se tracciona 2º- Extracción de los hombros. Las
hacia abajo, perpendicular al estrecho maniobras deben realizarse en un tiempo
superior.
141

máximo de 3-5 minutos, ya que el cordón Fig. 1.1


está pinzado. Tomado de la Obstetricia de Williams

3º- Extracción de la cabeza con lentitud y Incidencia: estudios señalan a que esta
suavidad anomalía se produce en 1 de cada 200
partos;
3. SITUACIÓN TRANSVERSA Etiología: Esta anomalía es más frecuente
en multíparas (60%) que en las primíparas
La situación transversa del feto también (40%).
llamada presentación de hombro, de Entre las causas maternas se indica la ya
tronco o de espalda. Es una situación mencionada multiparidad, los vicios
distócica por excelencia, en la cual el feto pelvianos, el útero bicorne, el desarrollo
ubicado en su diámetro mayor insuficiente del segmento inferior y en
perpendicularmente (en forma menor grado algunas histeropexias que
transversal) frente al diámetro mayor del impiden al fondo del útero elevarse hacia
útero. Es esta situación, el diámetro lo alto y ciertas profesionales (costureras,
mayor del feto es aproximadamente lavanderas) que exigen una posición
perpendicular al de la madre. encorvada que determina por compresión
En las situaciones transversa el hombro una deformación del útero.
está habitualmente sobre el estrecho
superior, con la cabeza apoyada en una Entre las causas fetales encontramos los
fosa iliaca y las nalgas en la otra, esta fetos pequeños o prematuros, los
situación se conoce como presentación de gemelares, los muertos y macerados, el
hombro, la cabeza también puede ocupar gigantismo, hidrocefalia, tumores
el flanco izquierdo (lo que ocurre en los sacrococcigeo, etc.
dos tercios de los casos) o el derecho (casi
un tercio). El punto de guía de la posición Entre las causas ovulares encontramos la
es el ángulo de la axila cuyo cierre señala placenta previa y la brevedad del cordón
la posición la cual se establece en dos (que impiden la acomodación) y el
posiciones: la acromioiliaca derecha hidramnio (en el que el feto posee exceso
(AID) y acromioiliaca izquierda (AAII). de movilidad).
Además, el dorso que es el punto guía de
la variedad de posición de lugar a 2 Diagnóstico:
variedades: dorso anterior (DA) y dorso
posterior (DP). (Fig.1.1) Los tres elementos fundamentales del
Diagnóstico completo los constituyen:

1. Posición de la cabeza (derecha o


izquierda),
2. El hombro que se presenta
(derecha o izquierda) y;
3. la variedad de posición del dorso
(anterior o posterior).
142

Estos son fácilmente determinados por la contracciones uterinas tienen que reunir
ecografía. ciertas condiciones:

Manejo: El nacimiento espontáneo de un


 Buena coordinación con un triple
niño completamente desarrollado es
gradiente descendiente conservado.
imposible en una situación transversa
 Intensidad contráctil creciente hasta
persistente, ya que no puede efectuarse la
superar al final de la dilatación los
expulsión a menos que tanto la cabeza
50mmHg.
como el tronco del feto penetren
simultáneamente en la pelvis. Si el feto es  Pausas intercontráctiles adecuadas
pequeño y la pelvis es grande puede para restablecer el flujo de espacio
producirse un parto espontáneo a pesar de intervelloso, que supone una
la situación anormal. El inicio del trabajo frecuencia de 2 -3 contracciones
de parto activo en una mujer con el feto cada 10 minutos.
en situación transversa constituye una  Tono basal constante de 8 –
indicación de cesárea. Antes del inicio del 12mmHg.
parto o en una fase precoz de este, con las
membranas intactas, se puede intentar la DIFUSION DE LA ONDA
versión externa en ausencia en otras CONTRACTIL
complicaciones obstétricas que indiquen
la vía abdominal. Phelan y Cols La efectividad durante el trabajo de parto
recomendaron estas maniobras solo de la onda contráctil esta determinada
después de las 39 semanas debido a la por sus características como son:
elevada conversión espontánea a una
situación longitudinal. Si durante el  ORIGEN DE LA ONDA
trabajo de parto precoz se puede desplazar CONTRACTIL: Se origina a partir de
la cabeza fetal mediante manipulación una zona determinada marcapaso
abdominal al interior de la pelvis, debe miometrial, encontrándose dos a lado
mantenerse allí durante las siguientes y lado de los cuernos del útero
contracciones con el propósito de que se generalmente el marcapaso derecho
encaje, si estas medidas fracasan en la predominan sobre el izquierdo y
mujer con trabajo de parto debe originan las mayoría de ondas
practicarse la cesárea sin dilatación, se contráctiles durante el trabajo de
practica una incisión longitudinal, el parto parto, sin interferencia de parte del
puede realizarse por vía abdominal marcapaso izquierdo.
mediante cesárea o cesárea con
histerectomía, según éste indicado.  PROPAGACIÓN DE LA ONDA
CONTRACTIL: A partir de la
4. DISTOCIAS DINAMICAS semana 30, las ondas contráctiles
logran invadir todo el útero desde el
inicio de la fase latente del trabajo de
La característica principal de un parto parto o preparto. La contracción
normal es el progreso de la dilatación normal se difunde a una velocidad de
cervical gracias a una adecuada dinámica 2cm/seg desde el marcapaso hacia el
uterina y para que aquella se produzca, las resto del útero y lo invade en su
143

totalidad en 15 segundos con una contracción en las partes altas del útero,
propagación descendente. que se correlaciona con mayor cantidad
 COORDINACIÓN: En condiciones de músculo liso y de miosina.
normales, la actividad de las distintas
áreas del útero se encuentran tan bien DISTOCIAS DE LA
coordinadas que la cima de la CONTRACTILIDAD UTERINA
contracción se alcanza
simultáneamente en todo el útero, a Se denomina así a los disturbios de la
pesar de la que la onda las haya contractilidad uterina o de la fuerza
invadido en forma sucesiva, por lo impulsora del útero para producir el
tanto, mientras más alejada se en pasaje del feto por el canal pelvigenital
cuentre una zona del marcapaso, la del parto. Se han propuesto varias
duración de contracción será menor. clasificaciones para agrupar las distintas
Debido a que todas las áreas del útero alteraciones de la contractilidad uterina,
alcanzan la cima de la contracción pero estas son susceptibles de asociarse
simultáneamente, se genera un gran en una misma parturienta.
aumento de la presión intraamniótica.
La relajación sincrónica del útero DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN
permite a la presión intraamniótica DE LA CONTRACTILIDAD CON
crear a un nivel mínimo entre TGD CONSERVADO (DISTOCIA
contracciones (tono normal de CUANTITATIVA):
10mmHg).
 Hipodinamia primaria
 Hipodinamia secundaria
TRIPLE GRADIENTE
DESCENDIENTE (TGD)
DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA
La onda contráctil normal se caracteriza
CONTRACTILIDAD CON TGD
por tener 3 componentes.
CONSERVADO (DISTOCIAS
 Propagación descendiente. CUANTITATIVAS):
 Duración mayor de la contracción y
de su cimaen las partes altas del
 Hiperdinamia primaria
útero.
 Hiperdinamia secundaria
 Intensidad mayor de la
 Hiperdinamia hipertónica

DISTOCIAS POR ALTERACIÓN DEL


TGD (DISTOCIAS CUALITATIVAS):
 Espasmos.
 Ondas contráctiles con gradientes
invertidos.
 Incoordinación uterina.
 Distocia por anillo de contracción.

4.1. DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN


DE LA CONTRACTILIDAD CON TGD
CONSERVADO
144

HIPODINAMIA: parto, su causa es desconocida, pero se


Es una alteración cuantitativa en la sugiere que puede ser de origen
actividad uterina de la contracción psicógeno. Cuando se identifica una
(hiposistolia) o en la frecuencia causa, esta puede ser funcional o
(Bradisistolia). Es la alteración dinámica mecánica:
más frecuente (10– 15% de los partos). Se A) Funcional: Por inhibición psicógena
caracteriza por 2 entidades clínicas que (temor, angustia) a través de un
pueden presentarse aisladas o en forma aumento de la secreción de
mixta: adrenalina que reduce la
A) Hipostolia: Intensidad contráctil contractilidad uterina por inhibición
baja que no supera los 25mmHg. refleja proveniente de los órganos
B) Bradistolia: Frecuencia contráctil vecinos (repleción de la vejiga o del
escasa, inferior a 2 contracciones recto).
cada 10 minutos. B) Mecánica: Por falta de formación
de la bolsa de las aguas; por falta de
Ambas características se diagnostican por apoyo de la presentación fetal sobre
tocografía. Clínicamente por palpación: el cuello uterino (ambos
en los casos de hiposistolia el útero se mecanismos poseen normalmente
deprime al palparlo en el acmé de la una función excitomotriz); por
contracción y las bradisistolias son desarrollo insuficiente del músculo
diagnosticadas con la palpación y la uterino (hipoplasia) por procesos
ayuda de un reloj. regresivos o degenerativos del
miometrio (adenomiosis,
Desde el punto de vista fisiopatológico, la miomatosis, primeriza de avanzada
hipodinamia no representa un problema edad, obesidad); por sobre
para la transferencia gaseosa placentaria. distensión uterina (polihidramnios,
Sin embargo puede determinar la gestación múltiple, feto gigante)
presencia de un parto lento o prolongado
e incrementar la morbilidad materna y Sintomatología:
fetal como alcalosis o aumento de las La intensidad de las contracciones se
intervenciones. La madre entra en un halla por debajo de los de los 20mmHg,
periodo de agotamiento físico y con una frecuencia normal, o la
psicológico que se manifiesta por intensidad puede ser normal y encontrarse
aceleración del pulso y signos de disminuida la frecuencia que desciende a
deshidratación. menos de 2 contracciones en 10minutos.
En ocasiones disminuyen ambos
Si la hipodinamia se manifiesta desde el parámetros y por tanto la actividad uterina
comienzo del trabajo de parto, se también se reduce. La duración del parto
denomina primaria; si es consecutiva a un se prolonga y su marcha se detiene
periodo de contracción normal o cuando la intensidad contráctil desciende
exagerada, se considera secundaria. a menos de 15mmHg, aunque la
frecuencia se mantenga en los límites
HIPODINAMIA PRIMARIA: normales. El tono puede ser normal o algo
Se denomina a la hipodinamia que se menor.
presenta desde el inicio del trabajo de
145

La palpación comprueba que el útero es Debe ser etiológico. Se evacuará la vejiga


fláccido y que al contraerse apenas se y el recto, si las membranas están
endurece, la duración clínica de la adheridas al orificio interno del cuello, se
contracción es de alrededor de 15 - 20 debe desprender con el dedo el polo
segundos y los intervalos son prolongados inferior del huevo del segmento inferior.
(de 5 – 10 minutos). La prueba de la En caso de que la hipodinamia fuera
irritabilidad Manual externa es negativa y originada por hiperdistensión del útero
consiste en provocar una respuesta (polihidramnios), se indicará la ruptura
contráctil franca mediante la excitación artificial de las membranas con
manual del útero a través de la pared evacuación de exceso de líquido en forma
abdominal. El tacto por vía vaginal lenta y controlada seguida de auscultación
durante la contracción, confirma la débil fetal y vigilancia de la actividad uterina.
actividad uterina. La dilatación cervical es Una vez hecho el diagnóstico de
escasa en relación al tiempo del trabajo disfunción hipotónica y descartada un
transcurrido; la presentación apoya con desproporción cefalopélvica (DCP) y un
poca energía sobre el cuello y la bolsa de preparto, se hace una amniotomía, si la
las aguas. La dilatación cervical progresa cabeza está encajada en la pelvis se
lentamente o se detiene, lo mismo ocurre esperan 30 – 60 minutos y si no mejora a
con el descenso de la presentación. la actividad uterina se aplican oxitócicos.
Si el borramiento del cuello es completo y
Evolución Y Pronóstico: si la dilatación está alrededor de 4 – 5cm
El desarrollo del parto es muy largo y sobretodo si se presenta el fenómeno de
(prolongado), que a pesar de su progreso abombamiento de las membranas, el
lento, puede terminar espontáneamente. efecto de la ruptura artificial de las
Si la intensidad de las contracciones es membranas es favorable porque
muy baja (< 15mmHg) el parto deja de contribuye a la aceleración de la
evolucionar (parto detenido). El dilatación y al progreso del parto.
pronóstico de la hipodinamia primaria Se coloca a la parturienta a decúbito
con membranas integras, con exclusión de lateral o se le puede pedir que se siente o
distocias agregadas y permeabilidad ande si es posible.
normal del canal pelvigenital, es siempre Los estimulantes de la contractilidad
favorable. Las contracciones de poca (oxitócicos) son la mejor indicación en
intensidad y escasamente dolorosas no esta distocia. La oxitocina sintética, es
afectan a la madre y no producen anoxia considerada la droga de elección.
fetal. Si la duración del parto es excesiva Administrada en dosis fisiológicas, por
puede sobrevenir fatiga y ansiedad infusión intravenosa continua, presenta
materna. Con membranas rotas, el las siguientes propiedades:
pronóstico es más reservado, debido al A) Produce contracciones uterinas de
peligro de corioamnionitis. Durante el intensidad, frecuencia y coordinación
alumbramiento pueden presentarse similares a las del parto normal.
hemorragias más o menos graves, porque B) No eleva el tono por encima de lo
la retracción normal posparto del útero normal.
suele estar comprometida por la C) A dosis fisiológicas no tiene acción
insuficiencia contráctil del miometrio. hipertensora ni antidiurética.
Tratamiento:
146

Se disuelven 2.5 UI de oxitocina en agotamiento de la contractilidad coincide


500ml de dextrosa al 5%, se comienza el con la perdida de las fuerzas maternas, la
goteo con 8 gotas (2mU) por minuto, expulsión del feto corre riesgos de no
vigilando el aumento de frecuencia e realizarse espontáneamente. Las
intensidad de las contracciones C/20min. infecciones, la necrosis de los tejidos
No debe permitirse que la frecuencia maternos por compresión prolongada y la
aumente a más de 5 contracciones en 10 asfixia fetal son frecuentes en esa
minutos porque puede conducir a distocia.
hipertonía uterina con anoxia fetal.
Tratamiento:
HIPODINAMIA SECUNDARIA: Debe ser preferentemente etiológico; la
Se presenta después de un inicio conducta en una parturienta con
adecuado de trabajo de parto con hipodinamia después de una actividad
posterior hipoactividad uterina, la cual normal es colocarla en reposo,
puede ser debida a cansancio muscular administrando un sedante e hidratación y
con agotamiento de la fibra muscular. después se tratara de estimular con suma
Aparece al final del periodo de dilatación prudencia la dinámica con dosis pequeñas
o en el curso del periodo expulsivo. de oxitocina que se aumentarán de
En otras oportunidades se debe al acuerdo con la respuesta uterina. En
agotamiento de la actividad uterina en su aquella parturienta que presenta una
lucha contra un obstáculo como hipodinamia consecutiva a una lucha
prestación anormal, tumor previo, contra un obstáculo, se debe reconocer la
estrechez pelviana, resistencia cervical. causa del obstáculo que determino la
Sintomatología: distocia y luego de su valoración,
Haciendo exclusión de la distinta proceder al refuerzo de las contracciones
etiología, sus síntomas son sensiblemente o la terminación operatoria del parto.
iguales a los de la hipodinamia primaria.
Solo el tacto nos puede ofrecer el 4.2. DISTOCIAS POR AUMENTO DE
diagnóstico diferencial entre ambas LA CONTRACTILIDAD CON TGD
distocias. CONSERVADO
Cuando la hipodinamia secundaria se
instala después de la lucha del útero HIPERDINAMIA (HIPERACTIVIDAD)
contra un obstáculo, se reconocerá por el Puede ser asociada tanto por aumento en
tacto las huellas de este esfuerzo, en la intensidad de la contracción uterina (>
forma de fenómenos plásticos bien 50mmHg), (hipersistolia), como por un
acentuados a nivel de la presentación. El aumento en la frecuencia (>
mismo significado tienen los edemas del 5contracciones en 10 minutos)
cuello uterino, de la vagina y de la vulva. (taquisistolia), que en ocasiones puede
Evolución y pronóstico: llevar finalmente a un aumento del tono
A veces el útero con hipodinamia uterino o hipertonía debido a la
secundaria puede recuperar su actividad disminución del intervalo entre las
anterior después de un largo periodo de contracciones, sin completarse la
reposo, cuando la distocia es producida relajación de la fibra uterina hasta el tono
por una causa mecánica, puede corregirse basal.
con la supresión del obstáculo. Si el
147

Si la intensidad de las contracciones es parto precipitado y este se caracteriza por


mayor de 50mmHg con tono y frecuencia una velocidad de dilatación cervical
normales o algo superiores a lo normal, el superior a 5cm/hora en primíparas y a
trabajo de parto evoluciona con rapidez 10cm/hora multíparas, es decir que se
(parto precipitado). La hipertonía es una trata de partos que transcurren en menos
consecuencia de la polisistolia, que de 2 horas en primíparas y menos de 1
condiciona la imposibilidad de relajación hora en multíparas. En tales partos se
uterina entre una y otra contracción. observa un aumento de las lesiones del
Puede llegarse así, en casos extremos, a canal del parto.
una hipertonía permanente en la que
apenas pueden distinguirse picos Sintomatología:
contráctiles y antiguamente se le conocía El síntoma principal es el aumento de la
como “Tétanos Uterino”. intensidad contráctil. La parturienta se
El diagnóstico se establece clínicamente o halla muy agitada y se queja de fuertes
mediante cardiotocografía, que servirá dolores casi continuos. Por la palpación
para evaluar simultáneamente el estado se aprecia la dureza exagerada “Leñosa”
del feto. Puede cuantificarse la del útero durante la contracción, estado
hiperdinamia mediante el cálculo de las que puede durar más de 70 segundos. Con
unidades Montevideo (UM) que la progresión de la distocia, aumenta la
superaran las 200 unidades. frecuencia y se eleva el tono. Las
La hiperdinamia impide la normal contracciones pueden sucederse casi sin
perfusión del espacio intervelloso, lo que reposo (subintrantes), pero el útero aun se
provoca una hipoxia fetal que puede relaja parcialmente en los intervalos. Esta
traducirse en sufrimiento fetal, depresión hiperdinamia debe diferenciarse de la
neonatal e incluso muerte perinatal. hipertónica (tétanos), en la que el ritmo
La hipersistolia puede llevar a un parto contráctil se encuentra muy acelerado y
precipitado, en donde se presenta con aparentemente no se percibe relajación
mayor frecuencia alteraciones como alguna. Tampoco se confundirá con la
hipoxia fetal, desgarros vaginales por contractura, en la cual desaparece el
inadecuada dilatación perineal, dolor, no hay relajación y existe ausencia
desprendimiento prematuro o abrupcio de total de la contractilidad.
la placenta y ruptura uterina.
Las hiperdinamias también se dividen en Evolución y pronóstico
primarias y secundarias. En la hiperdinamia primaria, la duración
del parto se abrevia notablemente después
HIPERDINAMIAS PRIMARIAS: de 1 – 2 horas de trabajo sin dar tiempo
de los tejidos blandos del canal genital
Se caracteriza por aparecer con la para la dilatación progresiva por la
iniciación del parto. Su origen se atribuye presentación (parto precipitado). La
a una mayor excitabilidad de los centros hipercontractilidad uterina puede
nerviosos del útero, el aumento de las ocasionar desprendimiento prematuro de
neurosecreciones (oxitocina) y a la la placenta eutópica. A causa de la
contextura vigorosa de la musculatura dilatación forzada del canal blando, los
uterina. La hiperdinamia primaria desgarros del cuello, vagina y periné es
tambien puede ser consecuencia de un frecuente la brusca evacuación del útero
148

predispone al shock. En muchos casos, B) Pude ceder la resistencia (obstáculo),


después del vaciamiento de su contenido, por encajamiento de la presentación
el útero se retrae mal y presenta un estado en la pelvis relativamente estrecha,
de atonía con abundante hemorragia por haberse vencido una distocia
durante el alumbramiento. Por otra parte cervical. Si la energía contráctil no
la hiperdinamia motiva la anoxia fetal por esta agotada, el músculo recupera su
disminución del flujo uteroplacentario y dinámica normal y el parto se efectúa
de los intercambios gaseosos entre la espontáneamente.
madre y el feto.
C) Puede suceder que no ceda la
HIPERDINAMIA SECUNDARIA: potencia ni la resistencia, por
Puede ser de origen iatrogénico mantener el útero una elevada
(administración exagerada de oxitócicos) actividad y coordinación conservada
o provoca por un obstáculo que se opone y porque el obstáculo que se opone
a la progresión del feto, con incremento al descenso de la presentación es
de la contractilidad. invencible. En este caso la lucha de
la contracción contra el obstáculo
Evolución y pronóstico llega a su apogeo y constituye el
Son distintos de los de la hiperdinamia síndrome de Bandl -Frommel –
primaria. Cuando se establece una lucha Pinard, distocia que termina en la
de la contracción contra un impedimento contractura o en la rotura del útero.
como rigidez o espasmo cervical, lesión
cicatrizal, aglutinación o falta de SINDROME DE BANDL -FROMMEL –
reblandecimiento del cuello, estrechez PINARD
pelviana, tumor previo, si el esfuerzo es Esta distocia de grado máximo, así como
abandonado así mismo, dará lugar a la contractura, aparece con muy baja
diversas contingencias: frecuencia gracia a la intervención
A) Puede ceder la potencia oportuna. La sintomatología es la que se
(contracción) porque el útero ha describe en la rotura inminente del útero.
caído en una hipodinamia Se manifiesta por la distensión y
secundaria. Si la lucha es muy estiramiento cada vez mas pronunciada
prolongada e intensa, el útero puede del segmento inferior por acción de la
entrar en contractura, luego de pasar hipercontractilidad del cuerpo uterino y
previamente por un estado de esto hace que el anillo limitante entre
hipertonía con pequeñas ambos se palpe en la proximidad del
contracciones sobrecargadas. La ombligo (Signo de Bandl). El ascenso del
marcha del parto se detiene en ambos anillo de contracción se acompaña de un
casos. En la hipodinamia secundaria estiramiento exagerado de los ligamentos
con hipotonía no existe mayor redondos, que se palpan como dos
peligro materno ni fetal, pero en la cuerdas laterales tensas y engrosadas
contracción, la anoxia o muerte fetal (Signo de Fromel). Hay edema y estasis
es casi constante y las intervenciones sanguínea del cuello, que se extiende mas
para la contracción por la vía baja tarde a la region vulvo vaginal y pequeña
pueden ocasionar rotura traumática perdida de sangre oscura (Signo de
del útero. Pinard). El feto se halla sumamente
149

expuesto a la anoxia para la parturienta circunstancias extremas es imperativa la


existe el peligro de la inminencia de cesárea abdominal aun con feto muerto.
rotura espontánea del útero si no se
interviene con urgencia o si este estado de HIPERDINAMIA HIPERTONICA
distocia no pasa a la fase de contractura. (TETANOS CLINICO)
CONTRACTURA
Constituye la etapa final de un largo Se presenta en casos de taquisistolia, en
proceso de lucha de la contracción contra donde al disminuir el intervalo de
un obstáculo al que se llega después de contracciones no se alcanza una adecuada
pasar por los estados hiperdinámicos o relajación uterina. Se ha dicho que
cuadros espasmódicos. Como cuando la frecuencia de las contracciones
consecuencia del prolongado y excesivo aumenta a mas de 6 en 10 minutos, el
trabajo, las fibras musculares del útero tono comienza a elevarse, mientras que la
sufren procesos degenerativos intensidad contráctil disminuye porque el
irreversibles. músculo tiene cada vez menos tiempo
La contractura es un estado terminal y para recuperarse debido a la brevedad de
definitivo del músculo pero de orden los intervalos.
altamente patológico; es un estado
estático, con ausencia de todo dinamismo Sintomatología:
y detención de la marcha del parto debido Se trata de un síndrome clínico
a que la estructura muscular se halla caracterizado por dolor exagerado y
seriamente comprometida y no responde a continuo percibido en la región
ninguna terapéutica. Una de las hipogástrica y sacra, así como por la gran
características de la contractura ya sensibilidad del útero y por su dureza
constituida es la desaparición del dolor permanente (hipertono), que da a la mano
espontáneo o provocado. A la palpación que palpa la sensación de una contracción
el útero presenta una dureza leñosa y se sostenida, los latidos fetales se hallan
encuentra aplicado estrechamente a todos alterados (sufrimiento fetal), pues se
los relieves y depresiones del cuerpo encuentran presentes los 2 factores
fetal. El anillo de Bandl se halla muy alto preponderantes de la anoxia fetal:
y fuertemente pronunciado (anillo de polisistolia e hipertonía que producen una
contracción), el segmento inferior muy disminución permanente del intercambio
distendido y adelgazado, está infiltrado maternofetal.
por un edema agudo. No se perciben
contracciones del útero, la auscultación Evolución:
fetal es negativa (feto muerto). El El parto puede producirse, a veces en
tratamiento debe ser profiláctico de los forma bastante acelerada, porque el
estados espasmódicos irreductibles con músculo hipertónico desarrolla una
falta de progresión del parto, en los que se poderosa acción dinámica. Si la distocia
encarará la terminación más conveniente. evoluciona, puede producirse la rotura del
Establecida la contractura, esta no útero o llegar el músculo al estado de
responde a los úteroinhibidores ni a los contractura. Con menor frecuencia, puede
anestésicos y se oponen a la extracción evolucionar hacia hipodinamia secundaria
del feto por la vía baja. En estas debido a la fatiga muscular.
150

4.3. DISTOCIAS POR


PERTURBACION DEL TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE

ESPASMOS:
Es una perturbación cualitativa del trabajo
muscular. En dichos estados, se registran
ondas anormales (inversión de gradientes,
incoordinación de primero y segundo
grado), que afecta profundamente la
regularidad, la intensidad, la duración, la
frecuencia de las contracciones y el tono
uterino, con exageración y cambio de
sitio de la percepción del dolor (dolor 4.4. ONDAS CONTRACTILES CON
heterotópico, dolor sacro). Este tipo de GRADIENTE INVERTIDO:
contracciones se denomina espasmódicas. (INCOORDINACION TIPO III)

Etiología:
Se trata de estímulos anormales del útero
o “espinas irritativas”. Unas veces actúan
sobre el cuello por adherencia intima del
polo inferior de las membranas ovulares,
aglutinaciones del orificio cervical,
tumores, cicatrices, maniobras
intempestivas de dilatación, etc. En otras
oportunidades pueden excitar al cuerpo
uterino por adherencia a órganos vecinos,
repleción de la vejiga o del recto,
distensión excesiva del útero por Los tres componentes del triple gradiente
polihidramnios o por gemelares, descendente (TGD) son la duración, la
maniobras excitadoras como masaje o intensidad y el sentido de propagación
compresiones, administración inadecuada cuando la inversión del gradiente
de oxitócicos. comprende a los 3 componentes es de
Hay mujeres con cierta predisposición a carácter total y la onda contráctil es
los espasmos, como en las mujeres ineficaz para dilatar el cuello. Cuando la
psíquicamente inestables, temerosas o inversión afecta a solo uno de los
angustiadas. Entre los factores componentes, es de carácter parcial, las
predisponentes está la hipoplasia genital y ondas pueden conservar cierto efecto
la toxemia que se acompaña de dilatador sobre el cuello aunque en menor
hiperexatabilidad uterina. grado que con la onda normal. Los tipos
mas frecuentes de inversión son:

a) inversión del gradiente de


intensidad (segmento inferior
hipertónico): las contracciones
151

del segmento inferior son más borramiento y dilatación del


intensas que las del cuerpo, cuello, a pesar de que las
contrariamente a lo que ocurre en contracciones asumen a veces
la contracción normal. Esta intensidad y frecuencia
perturbación disminuye o semejantes a las de un parto
suprime la eficacia de la fuerza normal.
contráctil para dilatar el cuello.
b) Inversión de los gradientes de INCOORDINACION UTERINA
propagación y de duración:
consiste en que las ondas se Consiste en la aparición de ondas
inician en la zona inferior del localizadas normalmente en el fondo
útero y se propagan hacia arriba uterino a partir de 2 marca pasos situados
(ondas ascendentes), con una en los cuernos uterinos y tienen la
duración de la onda contráctil característica de propagarse a todo el
mayor, en el segmento inferior útero (ondas generalizadas). Cuando las
que en el cuerpo; en cambio, el ondas contráctiles se originan también en
gradiente de intensidad se zonas lejanas de los cuernos uterinos,
conserva normal con sentido estos marcapasos ectópicos producen la
descendente (contracciones mas contracción de parte del miometrio y
intensas del cuerpo que del permanecen localizadas. Así los
segmento). Clínicamente las marcapasos eutópicos o normales
contracciones son parecidas a los localizados en los cuernos uterinos
anormales. Se debe sospechar provocan una onda contráctil que solo
esta alteración cuando el parto, a logra contraer parte del miometrio,
pesar de las contracciones porque la zona contraída por la onda
aparentemente normales, no originada en el marcapasos ectópico se
progresa. encuentra en fase refractaria. Esta
c) Inversión total de gradientes: se situación también ha sido denominada
produce cuando las ondas “actividad uterina asimétrica”. Aunque a
comienzan y son mas intensas en veces puede traducir la existencia de una
la parte inferior del útero, se desproporción pelvi fetal, otras veces se
propagan hacia las zonas debe al estrés y al nerviosismo y es
superiores y duran mas en el frecuente al comienzo del parto. La
segmento inferior que en el incoordinación se divide en dos grados de
cuerpo. acuerdo a su importancia.
d) Clínicamente se presenta con las
mismas características que INCOORDINACION DE PRIMER
cuando tiene lugar solamente una GRADO (GRADO I )
inversión de los gradientes de
propagación y duración. Los Se origina por la interferencia de los 2
cuadros de inversiones de marcapasos uterinos. Ambos presentan
gradientes se registran diferentes ritmos y trabajan en forma
normalmente en el preparto y en asincrónica, por lo cual cuando se origina
el falso trabajo de parto; son los una onda contráctil de un marcapasos,
responsables de la falta de esta no puede propagarse a las zonas del
152

útero que se encuentran en periodo del área mayor son de acción Cervico-
refractario, después de haber sido dilatadora relativa. Esta incoordinación
estimuladas por la onda contráctil del puede ser única o combinarse con otras
marcapaso contralateral. Por ejemplo, una alteraciones dando lugar a una gran
contracción que nace en el marcapaso variedad de cuadros clínicos. La dinamia
derecho no se propaga al hemiútero suele normalizarse con modificaciones
izquierdo, por encontrarse este en un postulares de la parturienta
periodo refractario, estado consecutivo a tranquilizándola, y a veces, con la
la contracción procedente. administración de sedantes, puede
Esta actividad irregular confiere al recurrirse a la oxitocina en dosis bajas.
trazado de la presión amniótica un
aspecto típico, en el que pequeñas INCOORDINACION DE SEGUNDO
contracciones alternan con las grandes. GRADO (GRADO II)
Estas últimas suelen presentar formas
anormales con varios picos, de intensidad Es debido a la aparición de más de 2
menor y duración mayor que las marcapasos que origina ondas contráctiles
normales. También se ven contracciones independientes y asincrónicas. Son ondas
de diferente intensidad y frecuencia y que no logran propagar a todo el útero y
generalmente en grupos de 2 que en general nos permite una adecuada
contracciones o bigeminismo. En estos relajación, llevando finalmente a una
casos es frecuente que el intervalo entre hipertonía uterina. Se le conoce también
contracciones sea menor al normal, lo como fibrilación uterina por la forma
cual conlleva a un aumento en el tono irregular de registro de las contracciones.
uterino. En esta incoordinación, el parto El cuadro clínico puede ser similar al de
avanza con mayor lentitud que en las hipertonías hiperdinámicas, aunque en
condiciones normales debido a que las ocasiones la aparición de esta
contracciones localizadas en un área incoordinación es transitoria. El trazado
pequeña son totalmente ineficaces y las de la presión amniótica permite
diagnosticar con facilidad esta distocia:
sobre un tono alto se injertan pequeñas
contracciones irregulares y muy
frecuentes que son totalmente ineficaces
para el progreso del parto.
El tratamiento es similar al de las
incoordinaciones de tipo I pero los
resultados son peores. En ocasiones es
útil proceder a una útero inhibición, con
rehidratación de la paciente y
administración de glucosa, para después
de un periodo prudencial de reposo,
procurar con oxitócicos la reanudación de
la dinamia.
153

ANILLO DE RETRACCION
FISIOLOGICA:

Ocurre en el sitio de unión del segmento


superior con el inferior. Es el resultado
normal y necesario de la dilatación
circunferencial y adelgazamiento
consecuente del polo uterino inferior que
ocurre como preparatorio al trabajo de
parto o durante el trabajo inicial.

ANILLO DE RETRACCION
PATOLOGICO O DE BANDL

4.5. DISTOCIAS POR ANILLOS DE Es una acentuación del fisiológico, pero


CONTRACCION en un segundo periodo del trabajo de
parto descuidado o mecánicamente
Consiste en la aparición de ondas obstruido. Puede sentirse por palpación
localizadas de topografía anular. Son muy abdominal y se desplaza cefálicamente si
poco frecuentes y en general son la obstrucción continúa. La ruptura
localizadas en pequeñas áreas del útero, uterina es inevitable en el segmento
principalmente a nivel del segmento y inferior si no se corrige la obstrucción o
puede llevar a la formación de anillos de se realiza una cesárea. Clínicamente se
contracción patológicos. Cuando estas manifiesta por dolor en el segmento
ondas asientan en uno o varios segmentos uterino inferior, aumento en el pulso
del útero, se denominan parciales; si se materno y signos de sufrimiento fetal. Si
extiende a todo el órgano, llegan a el problema se presenta durante el trabajo
constituir el cuadro erróneamente llamado de parto, es necesario relajar
“espasmo total” que es en realidad la completamente el útero antes de que
hiperdinamia hipertónica. ocurra la ruptura o la muerte fetal. Se
Estas manifestaciones patológicas de la recomienda la útero inhibición y el uso de
contractilidad puede presentarse en anestésicos del tipo del halotano. Una vez
cualquier zona del músculo uterino; se lograda la relajación uterina debe
describen en especial, a nivel del orificio proceder a efectuar una cesárea.
interno del cuello y del anillo de Bandl
(Union del cuerpo con el segmento ANILLO DE CONTRACCION
inferior).
Los anillos de contracción o “espasmos Dentro de la disfunción uterina
cervicales” no deben confundirse con la incoordinada, se puede presentar una
distancia cervical producida por contracción de las fibras circulares del
obstáculos mecanicos del cuello útero formando un anillo alrededor del
(cicatrizal, aglutinación, etc.). Mientras feto que se localiza con mas frecuencia a
que los anillos de contracción son de nivel de la cabeza de este en las
naturaleza funcional. presentaciones cefálicas, e impide el
progreso del parto. El útero se aplica y
154

rodea el feto, siendo más notorio en los 2) Cambiar de posición a la


sitios deprimidos de la anatomía fetal, embarazada: si esta en decúbito
pero no cambia de sitio. Por encima y por dorsal, se coloca en decúbito
debajo del anillo el útero se palpa lateral (derecho o izquierdo). Con
relativamente blando. Un signo cardinal, esta maniobra, las contracciones
es que la presentación retrocede durante aumentan ligeramente de
la contracción. Si la dilatación es intensidad, pero se reduce la
completa, no hay descenso de la frecuencia y el tono de las
presentación y este no se logra ni aun con mismas.
fórceps. La causa no esta claramente 3) Administrar fármacos
establecida pero se observa con mas úteroinhibidores algunos
frecuencia en los casos de ruptura anestésicos profundos pueden
prematura de membranas o de relajar el útero y estarían
manipulaciones intrauterinas. Se cree que indicados ante hipertonías
es por cansancio uterino. Su tratamiento irreductibles, en las que se
consiste en esperar que el anillo ceda extraerá el feto para salvarle la
espontáneamente; si esto no ocurre, puede vida. La meperidina y la anestesia
utilizarse útero inhibición o anestesia con peridural puede mejorar algunas
halotano. En ocasiones, es necesario hipertonías leves por
recurrir a la cesárea pero a un por esta vía incoordinación del útero su efecto
se puede requerir cortar el anillo. benéfico seria atribuido a la
acción analgésica que poseen; al
TRATAMIENTO DE LAS calmar el dolor, mejoraría
HIPERDINAMIAS Y DE LAS indirectamente la coordinación de
DISTOCIAS POR PERTURBACION DE la contractilidad. El inconveniente
LA CONTRACTILIDAD UTERINA de la meperidina es la depresión
respiratoria que puede producir en
El enfoque terapéutico debe contemplar el recién nacido si el parto se
los siguientes pasos: realiza dentro de las primeras 4 –
1) intentar identificar la causa que 6 horas de su administración a la
provoca el transtorno para su madre.
correcto tratamiento:  Fármacos betamiméticos:
 solución rápida de un obstáculo (fenoterol, ritodrina,
que impide el progreso del parto orciprenalina, etc. Estos
de la hiperdinamia secundaria. son los únicos que
 Evacuación lenta y controlada del producen relajación uterina
líquido amniótico de un en forma rápida y
polihidramnios que provoca sostenida. Aunque no
hipertonía por sobredistensión. siempre son eficaces
 Supresión de una administración (respuesta individual
exagerada de oxitocina que variable), mientras se
ocasiona una hiperdinamia de corrige la causa que
origen Iatrogénico. provoca la hiperdinamia o
mientras se resuelve el
caso clínico, se debe
155

intentar reducir la prolongacion de la fase latente no supone


hiperactividad por medio ningun tipo de repercucion materno fetal.
de úteroinhibidores de Fase activa del periodo de dilatacion:
fuerte acción estimulante. En el periodo de dilatacion puede
distinguirse dos formas clinicas de parto
5. PARTO PROLONGADO lento:
A. Retraso o retardo: La evolucion de la
Es el resultado de una disfuncion entre los dilatacion cervical es inferior a 1.2cm
elementos del parto: motor,canal y feto. por hora en primiparas y a 1.5cm por
Por lo tanto, es la expresion clinica de una hora en multiparas; se observa en el
distocia fetal ya sea dinamica o pelviana. dos a 4% de los partos.
Al no existir una buena coordinación B. Estacionamiento,detencion o paro: Es
entre los elementos del parto, la dilatacion la ausencia de evolucion servical
es mas lenta y progresa a una velocidad durante dos horas; se observa en el 3 a
muy inferior a la normal. El feto 6% de los partos.
desciende tambien en forma lenta. Cuando se produsca una detencion del
El diagnostico de esta debe ser rapido, parto debe realizarse un diagnostico
esclaresiendo las causas del retraso para apropiado, conociendo la distocia que esta
poder instaurar un tratamiento adecuado. motivando la demora, para poder definir
Por tanto el diagnostico de parto el plan adecuado de conducta obtetrica.
prolongado se fundamenta sobre todo en Se deben plantear las siguientes
la correcta interpretacion del partograma. cuestione:
Dependiendo de que la prolongacion del En primer lugar, establecer si la pasiente
parto se produsca en el periodo de esta de parto, y si este presenta una
dilatacion o en explusivo se distinguen dinamica adecuada.
varias formas clinicas. En segundo lugar se presisa en la estatica
fetal, teniendo en cuenta la actitud del
FORMAS CLINICAS DE PARTO mismo y si el tamaño es grande o si
PROLONGADO tienen malformaciones. Debe valorarse en
una forma adecuada la conformacion del
En la fase latente del periodo de conducto del parto o la presencia de una
dilatacion: posible distocia de partes blandas.
Si su duracion exede de 20 horas en la Por ultimo debe presisarse que la
mujer nulipara y de 24 horas en la mujer asistencia del parto sea correcta y que no
multipara se habla de fase latente se ha introducido ningun factor
prolongada. Para ello hay que conocer si iatrogenico.
la gestante esta realmente iniciando el Se debe realizar una correcta exploracion,
parto ( descartando el falso trabajo de y si es presiso una evaluacion ecogracica
parto) y, por otro, cuando a comenzado la y monitorizar el parto.
fase latente ( ritmo contractil). En los casos de retraso en cuanto a la
Una fase latente se presenta en el 1.4% de marcha del parto se puede encontrar
las nuliparas y en el 0.3% de las hipodinamia, o incordinaciones
multiparas. contractile, anomalias de posición feta
El tratamiento puede consistir tanto en (occisito posterior, posición trasversa
sedacion como estimulacion oxitocica. La baja) o desproporcion pelvi cefalica.
156

En los casos de estacionamiento se general materno, observando los signos


encuentra una desproporcion pelvi de una posible amenaza de rotura uterina.
cefalica hasta en el 50% de los casos, por Se puede concluir, que el diagnostico
lo que la situación requiere una mayor oportuno de una anormalidad en el
vigilancia y observación. progreso del parto debe seguirse de una
La prolongación de la fase activa de la conducta terapeutica adecuada y lo menos
dilatación se asocia con una frecuente lesiva posible. El parto prolongado puede
terminacion del parto por cesarea. De provocar alteraciones sicologicas en la
igual forma uan lentificacion de la madre, deshidratación materna, infeccion,
dilatación sobre todo a partir de los 8cm, rotura uterina, hipoxia fetal y aumento de
se asocia con una mayor frecuencia de la mortalidad materno fetal.
distocia de hombros, lo cual suele deberse Es necesario realizar una asistenci activa
al gran tamaño del feto del parto, basada en la atención a:
La evolucion de las condiciones de la
En el periodo expulsivo pasiente, desde el punto de vista
En este periodo puede manifestarse dos obstetrico y humano; el manejo prudente,
formas clinicas de parto prolongado o pero oportuno de la administración de
lento: Ausencia de descenso y descenso oxitocicos; y la indicacion resolutiva de
fetal prolongado interrumpir el parto sin retrasos nocivos.
a. Ausencia de descenso fetal:
Cuabdo se alcanza la dilatación completa 6. DISTOCIA DEL CONDUCTO DEL
no se encaja el feto. Se asocia a PARTO
anomalias evolutivas del periodo de
dilatación. La causa mas importante es la Desproporción Pelvifetal
desproporcion pelvi-cefalica. Si no se Se define así a aquellas que se dan
logra el encajamiento en el plazo de una durante el mecanismo del parto, y que no
hora se debe recurrir a la cesarea. permiten el encajamiento normal del feto
b. Descenso fetal prolongado o por modificaciones en los diámetros de la
retrasado: pelvis ósea; por que esta ultima sea muy
Es el descenso que evoluciona muy pequeña o porque el feto es demasiado
lentamente; se valora el avance del punto grande impidiendo el encajamiento
guia a lo largo del canal del parto. Se ha normal.
considerado que el descenso es lento si se Se pueden clasificar esencialmente en:
supera dos horas en la primipara y una  Estenosis Del Estrecho Superior
hora en la multipara. Trascurrido ese  Estenosis Del Estrecho Inferior
tiempo se debe recurrir a la extracción  Otras como la Estenosis Del
feta, mediante forcep. Este retraso en la Estrecho Medio
expulsión del feto puede deberse a  Las Que Combinan Todas Las
alteraciones del conducto del parto (pelvis Anteriores.
con anomalias del estrecho inferior) o de Clínicamente se clasifican en :
la estatica fetal(posición transversa baja u
occipito posterior). 1. Pelvis uniformemente estrechas:
La atención de un periodo expulsivo lento a) Con reducción de todos los
requiere la monitorización continua del diámetros de la pelvis.
parto, asi como la vigilancia del estado
157

b) Con reducción de los diámetros en un estrecho canal; ya por ultimo esta la


del estrecho inferior (pelvis dificultad pélvica que aumenta a medida
infundiliforme) que el móvil avanza por el canal y es
atribuido a deformación que disminuye en
2. Pelvis con estenosis del estrecho forma progresiva el canal óseo dando
superior: forma de embudo llamada también pelvis
a) Planas (el diámetro infundibular.
anteroposterior es inferior a 10.5 Clasificación clinico-radiológica de la
cm.). pelvis (Calwell, Moloy y D᾽Esopo)
Tomado de Tratado de obstetricia y
ginecología; usandizaga, P de la Fuente
Vol. 1,2da edición

1. Pelvis de crecimiento normal femenino


a). Ginecoide
b) Androide
c) Platipeloide
d) Antropoide

Asimétrica
2. Tipos de crecimiento y
Tomado de Tratado de obstetricia y desarrollos anormales
ginecología; usandizaga, P de la Fuente -Infantil
Vol. 1,2da edición -Enana
b) Transversalmente estrechada o 3. Tipos anormales por
de Robert (el diámetro afecciones de los huesos y
transverso es inferior a 12 cm.). articulaciones pelvianos
c) Oblicuas o de Naegele (Los -Trastorno metabólico
diámetros oblicuos son -Trastorno congénito o
desiguales) Inflamatorio
Hay tres situaciones por las que pasa el Alteraciones Traumáticas
móvil fetal al haber deformación ósea; la 4. Tipos anormales secun-
primera de ellas es la dificultad al darios a cambios de la
principio del canal del parto y superada columna vertebral
esta se da sin inconvenientes el parto, 5. Tipos anormales por alte-
cuando esto ocurre se piensa en raciones de los miembros
alteraciones oseas a nivel del estrechó inferiores.
superior (pelvis anillada con dificultad del
paso de la presentación por impedirlo el Diagnostico:
anillo). En segundo lugar tenemos la
dificultad que se da durante todo el Las estenosis o asimetrías pequeñas debe
trayecto del canal del parto, caso que realizárseles siempre una exploración
sugiere pensar en una estrechez total cuidadosa de la grávida, debe tenerse en
(Estrecho superior, excavación, estrecho cuenta los antecedentes de genero de
inferior) de la pelvis, la cual se transforma alimentación durante la niñez,
158

locomoción tardía, comienzo de la Tomado de Obstetricia de Schwarcz,


menstruación, los antecedentes Ricardo. 12 edición.
patológicos dentro de los que se
encuentran aquellas afecciones que Realizar pelvimetria externa, en la que se
alteran la pelvis como parálisis infantil, midan los diámetros externos, conjugado
coxalgia, fracturas entre otras; A la externo el cual orienta sobre la longitud
inspección se busca rasgos de raquitismos de los diámetros del estrecho superior.
y deformaciones esqueléticas del cuerpo, Cuando el conjugado externo es inferior a
observar la deambulacion, 18 cm. hace pensar en que el conjugado
la talla de la paciente y la relación entre obstétrico no alcanza los 18.5 cm. El
el tronco y los miembros inferiores, tamaño similar de los biespinoso y
examinar la columna y luego ambas bitrocantereo orienta a la existencia de
regiones glúteas. pelvis plana.
Realizar examen obstétrico, se indaga Se realiza tacto vaginal tratando de llegar
sobre anomalías en la evolución de partos al promontorio y si se toca puede medirse
anteriores, vientre péndulo o en punta, el conjugado diagonal cuya longitud es
útero con movilidad anormal, fallas en la 12.5 cm., 1.5 más que el conjugado
acomodación fetal, desproporción entre la verdadero.
presentación y la pelvis. Se explora los contornos interno de la
A la palpacion se trata de apresiar si la pelvis determinando la amplitud de la
presentacion esta movil,la falta de arcada subpubiana, con la paciente en
acomodación al polo cefalico al estrecho posición ginecológica, se apoya los
superior se debe a desproporcion pelvico pulgares del explorador sobre la rama
cefalica. ascendente del pubis, la separación de los
Puede determinarse por medio de la dedos debe ser de 90º. a Pelvigrafia con
palpación mesuradota de pinard que la cual se estudia la forma de la
consiste en con una mano se procura asimetría o simetría.
impulsar la presentacion en el estrecho
superior, mientras con la palma de la otra,
rasando el pubis, se apresia el grado en el
que el parietal fetal sobresale del plano
horizontal.
159

de la pared abdominal ejerciendo presión


Si se forma ángulo obtuso se puede firmemente hacia abajo en el eje del
sospechar de la existencia de estenosis del estrecho inferior, es útil si un ayudante
estrecho inferior. Por ultimo se realiza la presiona el fondo del útero. La valoración
exploración de la paciente de pie y se por radiología no es muy útil, mientras
Clasificación Plana Pura Generalmente Transversalmente Plana y
anatómica estrechada Estrechada Generalmente
Estrechada

Clasificación Anillada Caniculada Infundibuliforme Caniculada


Funcional

Clasificación Platipeloide Androide Antropoide Platipeloide


Biotipológica Androide

Etiología Congénita Enanas o Congénita luxación Raquítica


Raquítica mujeres congénita bilateral Acondroplásica
varoniles

mide el rombo de Michaelis, el cual es que resulta un poco mas la medición


asimétrico en la pelvis oblicuas y ecografica.
achatado en el triangulo superior si la
pelvis es plana, la reducción total de
medidas se observa en las pelvis
uniformemente estrechas.

6.1. DEFORMACIONES DEL


ESTRECHO SUPERIOR DE LA
PELVIS

Se habla de estenosis del estrecho


superior de la pelvis cuando hay una
reducción del diámetro anteroposterior
menor de 10cm o menos y un diámetro
transverso de 12cm o menos. Tomado de Obstetricia de William 21
edicion Salvat 2002
La valoración clínica en la presentación
de vértice, el obstetra coge con los dedos
la frente y la región suboccipital a través
160

La presentación del feto en primigravidas c. Por alteración de la pared


normales desciende con fuerza a la posterior de la excavación, osea el
cavidad pélvica durante las últimas sacro:
semanas del embarazo cuando hay una 1.por perdida de su incurvacion
reducción considerable del estrecho normal, el sacro es poco
superior de la pelvis, no sobreviene el profundo y un sacro plano o recto.
descenso o solo ocurre al comienzo del 2. por aumento de su altura debido
parto. La presentación de caras y de a sacralización de la quinta
hombro tiene una frecuencia de dos a tres lumbar.
veces mas en pelvis estenoticas y el 3.por protrusion de articulaciones
prolapso de cordón es cuatro a seis veces de las vértebras sacras entre si.
mas frecuente. El parto por lo regular Deformación del estrecho inferior
suele prolongarse no consiguiéndose que
el parto espontáneo llegue a término. Se
presenta anomalías en la dilatación del
cuello en la pelvis reducida cuando la
cabeza del feto detenida en el estrecho
superior toda la fuerza ejercida por el
útero actúa de modo directo sobre la
porción de las membranas que descansan
sobre el cuello en dilatación por lo que es
mas probable que se de una rotura
prematura de membrana, cuando esto
ocurre la ausencia de presión de la cabeza
fetal contra el cuello y el segmento Tomado de Obstetricia de
inferior del útero favorece la inefectividad William 21 edicion Salvat 2002
de las contracciones dándose una
dilatación ulterior del cuello lenta o
incluso llegar a detenerse.
Por las contracciones uterinas fuertes
puede darse que los huesos del cráneo se
superponen en las suturas mayores
dándose algo conocido como moldeado
de cabeza fetal, que por lo regular no
ocasionan sufrimiento fetal.

6.2. DEFORMACIONES DE LA
EXCAVACIÓN

a. por disminución de los diámetros Tomado de Obstetricia de


transversos y acercamiento de las William 21 edicion Salvat 2002
paredes laterales de la excavación. a. por alteración del triangulo
b. Por alteración de la pared anterior anterior.
ante modificaciones del grosor o
inclinación del pubis.
161

Un diámetro biisquiatico
menor de 7.5 cm. se vuelve no
viable la pelvis

b. por alteración del triangulo


posterior del estrecho inferior:

1. por anquilosis o fractura en


ángulo recto de la articulación
sacrococcigia.

2. por proyección hacia arriba y


delante de la punta del sacro
ante su movimiento de
contranutacion en las pelvis
cifotica infundibuliforme,
disminuyéndose el diámetro Tomado de Obstetricia de
subsacrosubpuviano. William 21 edicion Salvat 2002

Las deformaciones pelvianas simétricas


se deben generalmente al raquitismo o
también pueden ser congénitas, por
luxación bilateral de cadera, tuberculosis,
etc.

GRADO DE ESTRECHEZ DE LA
PELVIS

Estreches de primer grado cuando la


medida del diámetro promontopuviano
mínimo no es menor de 9.5cm, de
segundo grado entre 9.5 y 8cm, de tercer
grado entre 8 y 6cm, y cuarto grado
cuando es menor de 6cm.
El criterio dinámico respecto a la
estrechez de la pelvis se divide en viable
con promontopuviano mínimo de hasta
Tomado de Obstetricia de
8cm y no viable medidas inferiores a esta.
William 21 edicion Salvat 2002
MECANISMO DEL PARTO

El primer tiempo de mecanismo de parto


es decir la acomodación al estrecho
superior tiene características particulares
162

según el tipo de estrechez con tomar una actitud de hiperflexion


modificación en la orientación y la para sustituir el
aminoración. suboccipitofrontal, que mide
La orientación al diámetro pélvico mas 10.5cm por el
conveniente, en el caso de las pelvis suboccipitobregmatico de 9.5cm.
planas hacia el diámetro transverso; en la debe tenerse en cuenta que al
generalmente estrechada, hacia el oblicuo tratarse de una pelvis caniculada
ya que estas son pelvis pequeñas pero el móvil fetal solo progresa si lo
armónicas; en las transversalmente acompaña una muy buena
estrechadas, hacia el anteroposterior y en dinámica uterina.
las planas y generalmente estrechadas c. En la pelvis transversalmente
hacia el transverso. estrechada el diámetro transverso
La aminoración se cumple por el intenso no exige mayores mecanismos de
modelado y cabalgamiento de los huesos elaboración puesto que al tratarse
favorecido por la existencia de suturas y de una pelvis infundibuliforme el
fontanelas es común a todas las problema se agudizará a medida
desproporciones pelvicocefalicas, y por que la presentación progrese y
otras por las modificaciones de la actitud llegue al plano mesopelvico o al
en un intento de sustituir los diámetros estrecho inferior, con disminución
cefálicos y adaptarlos a la nueva de los diámetros transversos
situación. bisiaticos y biisquiatico,
a. en las pelvis planas el polo respectivamente, debido al
cefálico al orientarse acercamiento de las paredes
transversalmente, ofrece al laterales de la excavación.
diámetro anteroposterior pelviano d. Las pelvis planas generalmente
su diámetro biparietal .Pero si el estrechadas, el polo cefálico se
conjugado obstétrico es menor de orienta, como en las pelvis planas,
9.5 cm., no puede ser franqueado en el diámetro transverso, y se
a me3nos que la cabeza se hiperflexiona como en las
lateralice para permitir que la generalmente estrechadas.
bolsa parietal descienda en el
seno sacroiliaco. Allí impulsada 7. DISTOCIAS DE CAUSA FETAL
por la dinámica uterina, choca
contra la cara lateral de la pelvis y Este tipo de distocia suele producirse
se deflexiona, ya que al estar por la perturbación por parte del feto
inmovilizado el occipital, la frente por excesivo volumen, respecto a esto
desciende primero. Al tratarse de podemos decir que el feto puede tener
una pelvis anillada, una vez dimensiones anormales por haber
franqueado el estrecho superior adquirido gran tamaño que
suele no tener problemas en los corresponde a un aumento del
otros tiempos del parto. volumen real o también cuando este
b. En las pelvis generalmente no se acomoda mal en el momento del
estrechada la presentación que se parto y ofrece a la pelvis diámetros
había encajado en el oblicuo ,lo mayores que los habituales en este
exiguo del espacio lo obliga a caso es exceso de volumen accidental.
163

Esencialmente se presentan tres vulva y, sin cumplir la rotación externa,


situaciones que son: comienza, allí detenido, a congestionarse.
1. Un feto de gran crecimiento, Es común las lesiones traumáticas por las
grande o gigante, o aquel que se da con maniobras de extracción, fractura de
edema o infiltración humero y clavícula, parálisis del plexo
generalizado(exceso de volumen total) braquial, etc.
La conducta a seguir en mujeres
2. Feto de tamaño normal con multíparas con antecedentes de fetos
crecimiento de una parte de su cuerpo grandes investigar cuidadosamente una
como es el caso de la hidrocefalia, diabetes.El tratamiento consiste en la
tumores de cuello, asitis congénita, cesárea al termino de la gestación.
riñones poliquisticos, tumores sacros etc.
3. Feto normal, con inconvenientes Exceso de volumen parcial:
para sortear el canal pelvigenital por
mala acomodación, como es el caso de Hidrocefalia
la presentación de frente. de hombros o
en las procidencias de miembros.
Hay exceso de volumen total cuando con
el feto de peso excesivo para su edad
gestacional, se da por lo general a causa
de diabetes, obesidad de la gestante,
partos cronológicamente prolongados.
Este exceso de volumen aumenta la altura
uterina y origina trastornos por obstáculos
mecánicos, ocasionalmente edema
suprapubico y encajamiento retardado. La Moldeamiento de cabeza y formación de
evolución la presentación termina por capuz en un recien nacido. La flecha
encajar si la pelvis es normal, pero el indica importante edema del cuero
trabajo de parto suele ser largo. La cabelludo situado sobre el occipucio.
distocia radica en el parto de hombros. La Tomado de Obstetricia de William 21
cabeza ocupa la excavación, pero el edicion Salvat 2002
biacromial, anormalmente grande, queda
bloqueado en el estrecho superior, lo que Durante el parto los hechos son
impide la rotación interna del polo semejantes mientras las bolsas
cefálico; a pesar de ello termina por permanezcan integras. Al romperse no se
realizarla y desprenderse, sea produce encajamiento y la cabeza rebasa
espontáneamente o por intermedio del el pubis, al tacto muestra una bolsa que se
fórceps. Para que la cabeza llegue a la diferencia de las aguas por estar
vulva a sido necesario que el cuello se recubiertas de cabellos y grandes suturas
estire y se alargue, ya que los hombros, bien abiertas y fontanelas enormes, es
mas voluminosos y menos compresibles tensa y renitente su tensión se exagera
que lo habitual, no han podido sortear el durante la contracción, lo que la
estrecho superior. Desprendido el polo diferencia de un feto muerto y macerado.
cefalicocon dificultad, queda pegado as la Los huesos son delgados y flexibles. El
tacto manual profundo es más ilustrativo.
164

Si hay presentación pelviana las mayor, colocando una sonda que al vaciar
contracciones uterinas y la dilatación el liquido ventricular, facilita la reducción
adoptan las características de cualquier de los diámetros cefálicos favoreciendo el
parto de nalgas. La expulsión del tronco parto vaginal.
es fácil.
Su diagnostico es fácil al comprobar
fontanelas laterales.
La ecografía es de importancia como se
dijo anteriormente.
La evolución del parto en la presentación
cefálica, la cabeza con gran volumen
representa un obstáculo, se produce rotura
prematura de las bolsa de las aguas y la
dilatación se da en forma lenta. Cuando la Distocia grave por hidrocefalia en
presentación es podálica, al expulsarse el presentacion cefalica.Tomado de
tronco sin dificultad, la disminución del Obstetricia de William 21 edicion Salvat
contenido uterino hace que el segmento 2002
inferior no este sobre distendido y el útero
no corre riesgo de romperse La presentación de nalgas, suele salir por
espontáneamente. ultimo la cabeza que al estar aumentada
La madre suele estar expuesta a rotura de tamaño representa una resistencia, en
uterina, infección amniótica, trauma estos casos se puede: realizar craneotomia
operatorio y hemorragias secundarias. En perforando a nivel de la nuca detrás de la
cuanto al feto este tiene un pronostico oreja anterior o por el suelo de la boca,
dependiendo de si hay malformaciones otra opción es la decapitación por sección
que se le sumen a la hidrocefalia, pues del cuello una vez se a expulsado los
esta por si sola puede ser tratada pero si hombros y por ultimo el procedimiento de
además se le suman otras suele ser mas van Huevel-Tarnier, el que consiste en la
complejo. reali8zacion de una insicion transversa
El tratamiento de esta depende de si el con las tijeras de Dubois, o con un bisturí,
feto es viable o no en caso que lo sea es en la parte alta de el dorso fetal
indicación la cesárea. exteriorizado, eligiendo un espacio
intervertebral para abrir el canal raquídeo
de tal forma que por el se llegue a la
cavidad craneana se usa una sonda de
Nelaton armada con un histerometro
utilizado como mandril, para drenaje.

Distocia de hombros en parto de


presentación cefálica
Tomado de Obstetricia de William 21
edicion Salvat 2002 Esta consiste en que la cabeza del feto se
exteriorice haciendo que el cordón sea
En caso de feto muerto se puede hacer estirado hacia el interior de la pelvis y
una punción intraparto de la fontanela comprimido antes que se observe que los
165

hombros no pueden salir. Se da mas


pronto de fetos macrosomicos o con
gigantismo, también se da por posibles
alteraciones pelvianas maternas.
Esta suele manejarse en primer lugar con
una episiotomía si no se a realizado,
luego se realiza flexión de los músculos
de la madre sobre el abdomen(maniobra
de Mc Robert), lo que eleva el pubis
dirigiéndolo hacia delante y disminuye la
lordosis lumbar, para lograr el descenso Distocia grave por hidrocefalia en
de los hombros, al tiempo un ayudante presentacion de nalgas
intenta desalojar el hombro anterior Tomado de Obstetricia de William 21
mediante presión suprapubiana (maniobra edicion Salvat 2002
de Mazzanti).Debe limpiarse la boca y la
nariz del niño. Este tipo de distocia no es muy frecuente
Otra maniobra es la de Tornillo de pero si se da puede llevar a lesiones en el
Woods, la que consiste en presión con los niño como asfixia, fractura de clavícula o
dos dedos en la cara anterior del hombro humero y lesiones del plexo braquial y a
posterior provocando su aduccion y la madre puede ocasionarle desgarros
rotación, de forma que este hombro vaginales, rotura uterina, infección y
posterior se transforma en anterior y se atonia uterina en el alumbramiento.
encaja bajo el pubis.
La maniobra de Rubin se realiza haciendo
presión con los dedos en la cara posterior
del hombro anterior consiguiéndose así
un movimiento de aduccion del hombro
con disminución del diámetro bisacromial
que permite el encajamiento en un
diámetro oblicuo es complementada por
medio de la presión suprapuvica en la
región lateral, en el lado del dorso fetal,
ejercida por un ayudante. Tomado de Obstetricia de Schwarcz,
Maniobra de Gaskin la cual consiste en Ricardo. 12 edición.
colocar a la parturienta en una postura en
la que esta se apoya en la mesa sobre las Fetos con malformaciones o
manos y rodilla. monstruosidades
Cuando existe bocio, hidromeningoceles,
hernias umbilicales, riñones poliquisticos,
neoplasias o ascitis puede llevar a
dificultades durante el parto. Cave hacer
mención en este punto sobre las que
producen un abdomen fetal de gran
tamaño de la cual la mas común es una
vejiga enormemente distendida ascitis o
166

agrandamiento de los riñones o el hígado temprano debe considerarse si la conducta


la que puede que lleven a un parto a seguir debe ser la cesarea.
espontáneo imposible, esta se puede Las monstruosidades a considerar son los
diagnosticar mediante una exploración monstruos simples y los dobles, que
ecografica. pueden causar problemas diversos
resueltos en forma atípica.
Respecto a los monstruos dobles podemos
decir que están los que tienen formación
incompleta de las mitades superiores o
inferior del cuerpo también llamados
diprosopos, los gemelos unidos por los
extremos superior o inferior del cuerpo o
craneopagos, isquiopagos o piopagos y
por ultimo los que están unidos por el
tronco o toracopagos y dicefalos. Estas
mostruocidades por lo regular aunque se
Feto de 28 semanas con una vejiga sabe que el embarazo es gemelar, no se
distendida. El parto fue posible por conoce que estos están parcialmente
extracción del liquido vesical. El corte unidos hasta el momento que se presentan
sagital muestra el interior de la vejiga y la las dificultades del parto, los gemelos
comptrsion de los organos de las unidos tienen un tamaño no mayor al de
cavidades abdominal y toracica. feto normales. Por otra parte la unión es
Tomado de Obstetricia de William 21 bastante flexible permitiendo de esta
edicion Salvat 2002 forma el parto vaginal.

Se trata haciendo descompresión del


abdomen fetal, vaciamiento de la vejiga BIBLIOGRAFIA
de la madre y limpieza de la zona IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
suprapubica. Una aguja grande y de gran Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
calibre se inserta a través de la línea Panamericana S.A., 1985.
MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
media del abdomen de la madre en el Panamericana Editores, 1995,.
interior del abdomen fetal lográndose la ROBBIN et al. Patología Estructural y Funcional.
salida de liquido de la vejiga fetal o en la 6ª Edición. España: Mc Graw Hill,
cavidad peritoneal. Al alcanzarse las SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
dimensiones normales del abdomen del Buenos Aires: El Ateneo, 1995,
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
feto por lo regular suele ocurrir el parto Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Mc
rápidamente. Si se hace diagnostico Graw Hill – Interamericana, 1998
www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.
167

17. INDUCCION DEL PARTO


Dr. Mario Díaz

La inducción del trabajo de parto es un situación clínica refleja que la gestación


procedimiento que tiene como fin el debe finalizar con rapidez o que la
desencadenamiento de las contracciones evolución vaginal del parto no es
uterinas para que el parto tenga lugar por razonable con un cierto grado de
vía vaginal. Existen múltiples métodos seguridad, es preferible la realización de
para lograr el desencadenamiento de las una cesárea. Se consideran indicaciones
contracciones, estos pueden ser terapéuticas:
mecánicos, médicos, o ambos. · Complicaciones médicas y del
Cuando se decide terminar el embarazo embarazo. (preeclampsia, eclampsia,
por medio de la inducción es necesario hipertensión, diabetes,).
establecer correctamente la indicación, · Ruptura prematura de membranas
elegir el momento y el método adecuado, ovulares.
además de determinar la relación riesgo – · Corioamnionitis.
beneficio. · Sospecha de riesgo fetal.
También es importante distinguir la · Muerte fetal.
inducción de la conducción, ya que en · Embarazo prolongado.
esta última se ha establecido un trabajo · Restricción del crecimiento intrauterino
de parto, pero la actividad uterina es
deficiente o inadecuada por lo que se B) Inducción electiva: Es la iniciación
necesita intervenir para que las del trabajo del parto por conveniencia
contracciones alcancen las características de una persona en un embarazo a
similares a las de un trabajo de parto término y sin indicaciones médicas. Es
normal. La inducción puede ser electiva necesario recordar que si se emprende una
o terapéutica (cuando las condiciones inducción electiva se debe ser muy
maternas o fetales así lo requieran). riguroso en las siguientes condiciones:
· Embarazo a término con madurez fetal.
INDICACIONES · Ausencia de complicaciones médicas u
A) Inducción terapéutica: Se considera obstétricas.
indicada la inducción del parto cuando los · Ausencia de antecedentes de
beneficios de finalizar la gestación para la intervenciones sobre el cuerpo uterino.
salud de la madre y el feto son mayores · Ausencia de signos de pérdida del
que los beneficios de permitir que el bienestar fetal.
embarazo continúe, siempre que no · Presentación cefálica.
existan contraindicaciones y se cumplan · Ausencia de sospecha de desproporción
las condiciones adecuadas para realizar pélvico-cefálica
dicha conducta. Se aceptan como · Puntuación en el test de Bishop <6
indicaciones terapéuticas aquellas
situaciones clínicas en que el embarazo CONTRAINDICACIONES
debe finalizar en un período de tiempo Ante la indicación de finalizar la
razonablemente corto. Cuando la gestación, las contraindicaciones para la
168

inducción del parto son aquellas en las - Monitorización simultánea de la


que el trabajo de parto y la expulsión frecuencia cardiaca fetal y dinámica
vaginal del producto del embarazo uterina
sean más peligrosas para la madre y/o - Feto en presentación cefálica
el feto que la realización de una - Cervíx favorable: cuello central,
cesárea. Básicamente existen dos tipos de borramiento del 50% o más, dilatación de
contraindicaciones, las absolutas y las 2 centímetros o más, cuello blando.
relativas - Que no exista desproporción
cefalopélvica.
Contraindicaciones absolutas: Además, es fundamental informar a la
· Placenta previa. madre ampliamente en que consiste el
· Situación transversa u oblicua. procedimiento, la importancia que este
· Procúbito de cordón umbilical. tiene y el beneficio que le representará,
· Cirugía uterina previa con acceso a incluso los riesgos que este implica.
cavidad (salvo la cesárea segmentaria). La inducción del parto debe ser, en lo
· Cesárea con incisión uterina clásica o en posible, una experiencia grata y la madre
T. debe considerarla como una contribución
· Herpes genital activo. positiva para asegurar su bienestar y la de
·Desproporción cefalopélvica su hijo. Existe, en general, una buena
· Ausencia comprobada del bienestar correlación entre el resultado de una
fetal. inducción y las condiciones obstétricas
· Carcinoma cervical uterino invasor. en que ésta se lleva a cabo, el
pronóstico de la inducción es mejor
Contraindicaciones relativas: se cuando dichas condiciones son adecuadas
definirán según la capacitación y (embarazo a término). La utilización de
dotación de cada centro hospitalario. un índice como el propuesto por
También se consideran: Bishop permite establecer, sobre todo
· Presencia de cicatriz uterina en multíparas, un pronóstico bastante
· Embarazo múltiple aproximado. Este es un método
· Gran multiparidad cuantificable para predecir una inducción
· Enfermedad cardiaca materna de trabajo de parto exitosa, cuanto más
alta sea la puntuación, mayores son las
CONDICIONES GENERALES PARA posibilidades de que la evolución del
LA REALIZACIÓN DE LA proceso de parto sea satisfactoria. Así,
INDUCCIÓN cuando el índice de Bishop es >7, la cifra
La inducción del parto es un de éxitos se sitúa entre el 95-99%. Su
procedimiento médico, por esta razón debilidad radica en que este es un método
siempre representará un riesgo. Para subjetivo, pero cuando es realizado por un
realizar la inducción es necesario tener en experto es muy efectivo. (Ver cuadro
cuenta una variedad de condiciones que Nº1)
son básicas en un adecuado
procedimiento. Entre ellas tenemos: METODOS DE INDUCCION
- Hospitalización de la paciente A lo largo del tiempo se han desarrollado
- Vaciamiento intestinal de la paciente y diversos métodos para inducir el parto. En
ayuno
169

la actualidad, los métodos farmacológicos son los más utilizados debido a su

Cuadro Nº 1

disponibilidad y fácil administración La ruptura artificial de las membranas


permite ver las características del
1) METODOS MECANICOS líquido amniótico y la colocación de un
Maniobra de Hamilton: No es un electrodo fetal o de un catéter de
método de inducción del parto, pero presión intramniótica si se precisa. La
puede favorecer el comienzo de las amniotomía no es una intervención
contracciones. Consiste en el carente de riesgos. El peligro de infección
despegamiento digital del polo inferior o de un prolapso de cordón hay que
de las membranas con el objetivo de tenerlo presente. Existen dos tipos de
favorecer la liberación de rupturas, una alta y otra baja. La ruptura
prostaglandinas. Su eficacia no ha sido alta se ha desechado por el alto riesgo de
bien establecida y entre sus riesgos se infección y por la dificultad de conseguir
incluyen la infección, la rotura el catéter metálico de Drew-Smyth. Por lo
prematura de membranas, la hemorragia anterior la ruptura baja es la más
en casos no diagnosticados de placenta utilizada. La técnica es directa y consiste
baja o previa, e incluso la aparición de inicialmente en la determinación de la
una dinámica uterina excesiva e presentación del feto y su altura, se
incontrolada. evalúan las posibles contraindicaciones,
Amniotomía: En la actualidad se practica luego se procede a la ruptura mediante la
para complementar y potenciar la acción utilización de un gancho de plástico, se
de la oxitocina. La ruptura de perforan y rotan de manera aséptica, lo
membranas incrementa la actividad de que rompe el corion y el amnios. Esta
las prostaglandinas endógenas. Aunque segunda posibilidad se puede disminuir
utilizado como método único de si un ayudante ejerce simultáneamente
inducción consigue el desencadenamiento presión sobre el fondo uterino y la
del parto en un buen número de casos sínfisis del pubis. La frecuencia
si el cuello es favorable. cardíaca fetal debe monitorizarse
170

continuamente. No existe un consenso madurar el cuello (uso de prostaglandinas


general que determine en que momento o Prepidil) antes de iniciar la inducción.
de la inducción debe realizarse la 3. Se practica venopunción en uno de los
amniotomia, sin embargo se recomienda antebrazos (evitar pliegues), y se
que se realice al inicio de la inducción. establece un acceso venoso con un catéter
Maniobra de Krausse: Consiste en la 16 ó 18. Se le pide a la paciente que
inserción de una sonda de Foley con un miccione espontáneamente y se le aplica
balón de 40ml, que se coloca en el canal enema evacuante.
endocervical y se llena con agua 4. Se procede a hidratar la paciente con
secuencialmente, a razón de 10 ml cada 500 a 1.000 cc de cristaloides (Lactato
30 minutos hasta llegar a 40 ml. El catéter Ringer o S.S.N.).
se introduce a través del canal cervical 5. Se realiza una dilución de oxitocina
para alcanzar el espacio extraamniotico. equivalente a 2.5 UI (10UI=1ml) en 500
La tracción a veces se aplica al catéter. cc de cristaloides, obteniendo una
Además, algunos médicos inyectan dilución de 4mUl (8 gotas)
solución salina o prostaglandinas en el 6. Cada 20 minutos se incrementará la
espacio extraamniotico, en un esfuerzo dosis de 1-2 mUl/min. hasta obtener
para reforzar la eficacia del método. Este contracciones de 60-90 segundo de
es un método útil pero es necesaria la duración, con una periodicidad de 3 en 10
administración de antibióticos de amplio minutos con intensidad adecuada. Hasta
espectro de manera profiláctica para llegar a 32 mUl/min.
evitar infecciones 7. En cada incremento se registrarán los
signos vitales maternos, fetales, la
2) MÉTODOS FARMACOLÓGICOS duración, frecuencia e intensidad de las
Administración de oxitocina: la contracciones.
administración de oxitocina sintética es 8. Una vez lograda la actividad uterina
en la actualidad el método más utilizado deseada, se efectuará un monitoreo fetal
en la práctica clínica para la inducción del intraparto.
parto. Se administra por vía intravenosa 9. Si al alcanzar las 32 mUl/ml no se ha
en infusión continua, y gracias a sus logrado la respuesta deseada se
propiedades de inactivación, en el interrumpirá la infusión y se administrará
momento en que se suspende el flujo de la sólo cristaloides de mantenimiento. La
hormona esta se inactiva, lo que permite paciente recibirá alimento y se dejará en
un excelente control. reposo durante 6-8 horas al cabo de las
Técnica con oxitocina cuales se realizará la segunda inducción,
1. La paciente es informada de la que tendrá iguales características a la
necesidad de la inducción, de sus riesgos primera y asi llegar hasta la tercera
y complicaciones y firma consentimiento inducción.
informado. 10. Se definirá inducción fallida después
2. Se realizan nuevamente maniobras de de 3 intentos seguidos como se describe
Leopold y un tacto vaginal, a fin de en el item anterior.
precisar presentación y puntuar el cuello Administración de prostangladinas:
según el índice de bishop. Si es < a 4, se Dinoprostona Dinoprostona Gel x 0.5
tomará una medida adicional para mg (prepidil gel) análogo de PgE2, con
particular actividad sobre la matriz
171

cervical en la cual produce ruptura de las medio de un catéter, esta administración


cadenas colágenas y aumenta el contenido local permite evitar los efectos sistémicos
acuoso, lo que se traduce en cambios de secundarios a su empleo, sin embargo no
maduración. Se suministra se está extinto de la posibilidad de
comercialmente en forma de gel para presentar hipertonia o hiperdinamia
aplicación en el canal endocervical. Los uterina. Su principal indicación por esta
cambios son ostensibles a las 6 horas de vía de administración es la de provocar el
aplicado y en caso necesario puede parto en el caso de un óbito fetal.
repetirse la dosis hasta un máximo de 1.5 La utilidad clínica de las prostangladinas
mg a intervalo de 6 horas. se aplica principalmente a la maduración
Tab x 3 mg (prostin E2). Las tabletas se del cervix, la dinoprostona y el
insertan en el fornix vaginal posterior, misoprostol producen el borramiento del
donde inducen cambios de maduración. cervix más fácilmente que la
Debe aplicarse previamente al inicio de la administración de la oxitocina.
inducción. 3) OTROS METODOS
Misoprostol: Tab. por 200 mcg Inyección intraamniótica de soluciones
(Cytotec). Análogo de la PgE1. hipertónicas (método de aburel):
Medicamento diseñado como protector de consiste en la introducción de 15 a 30 ml
la mucosa gástrica que debido a su de solución salina hipertónico en la
actividad oxitócica se ha utilizado en cavidad amniótica por medio de
obstetricia, sin embargo no se considera amniocentesis abdominal. No se utiliza
seguro, dada su dosificación difícil y su actualmente.
absorción incierta, lo que impide el
control adecuado del efecto buscado. Se COMPLICACIONES DE LA
aplica en fornix posterior de la vagina y INDUCCIÓN
canal endocervical. Dosis que puede Maternas
repetirse 4-6 horas hasta obtener el efecto  Demora excesiva del parto que
buscado. Se recomienda en: aborto lleva a la paciente a experimentar
retenido, óbito fetal menor de 30 sem. y temor y ansiedad.
aborto incompleto. Las dosis utilizadas  Hiperdinamia e hipertonia uterina
son, para muerte fetal 100 mcg de  Fracaso de la inducción
misoprostol intracervical y en trabajo de  Infecciones
parto se utiliza 50 mcg de misoprostol  Hemorragia por atonía uterina
intracervical cada 6 horas en tres dosis.  Retención hídrica o intoxicación
La administración intravenosa de acuosa por efecto antidiurético de
prostangladinas produce un importante los oxitóxicos empleados de forma
número de efectos secundarios, lo mismo prolongada.
que su inyección intraamniótica. Por eso
en la actualidad estas dos variedades no Fetales
son utilizadas. No se puede considerar, en
 Infección / hipoxia por parto
sentido estricto, un método de inducción
prolongado
del parto, si bien en ocasiones puede
 Traumatismos / hipoxia por parto
desencadenar el mismo. Para la inducción
muy rápido
del parto, las prostanglandinas son
administradas a través del cuello por
172

 Hiperbilirrubinemia del recién administración de oxitocina.


nacido, relacionada con la
BLIOGRAFIA
ACOSTA, Guillermo, Normas de obstetricia y ginecología. Editorial Fibus, 2006. Pag 137 - 140
BOTERO, Jaime. Obstetricia y ginecología. Medellín: Carvajal S.A.,Pag 284 – 289
GARCÍA R. Félix. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, Inducción del parto Vol. 3 Año 2.000, Página.
417. Editorial McGraw – Hill Interamericana. 2004.
USANDIZAGA BEGUIRISTAIN, José Antonio, Tratado de obstetricia y ginecología. Edición 2°,
Madrid España, 2004, editorial Mc Graw Hill. Pág. 93 – 105.
REVISTA COLOMBIANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Vol. 53 No. 1. enero – marzo
2002.
WWW.Google.Com. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Protocolo
para la inducción del parto. 2003
REVISTA CHILENA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, V. 8 No 1 Santiago 2006.
SUNEET, P. Chauhan M.D. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norte América. Manejo del
primer y Segundo estadios del parto – Inducción del parto Pagina 181 Vol. 32 No.2 2005, Editorial
MASSON 2.005.
SCHWARTZ, Ricardo. Obstetricia, 5a edición. El ateneo, Buenos Aires 1995.
173

18. TRAUMATISMOS DEL PARTO


Dr. Salomón Charanek.
RUPTURA UTERINA

DEFINICIÓN  Contracciones fuertes, frecuentes y


Es la pérdida de la continuidad de la muy dolorosas.
pared del útero gestante, que puede  Hipertonía y taquisistolia
presentarse en el parto al no haber A la Exploración:
encajamiento y expulsión del feto a  Dolor, ascenso del anillo de Bandl,
pesar de las contracciones uterinas. palpación de ligamentos redondos.
Ruptura Violenta Consumada:
CLASIFICACIÓN  Dolor brusco, inicialmente como
ETIOPATOGENICA una puñalada.
 Rupturas Espontáneas: Sugiere  Cesan contracciones.
ante la presencia de un obstáculo a  Hemorragia por genitales.
la marcha del parto, el útero se  SOC
encuentra intacto, sin causa evidente
que la produzca. Puede deberse a: Ruptura Silenciosa:
 Desproporción pelvifetal:  Escasa hemorragia.
 Hidrocefalia  Rara vez hay cese de las
 Macrosomía contracciones
 Pelvis estrecha  Hay tendencia a la hipertonía
 Situación transversa  Desaceleraciones variables
 Dolor en la zona caudal del vientre
 Tumores previos
 Rupturas Traumáticas: Se produce
REPARACIÓN DE LA RUPTURA
por un traumatismo externo, se debe
UTERINA
a accidentes de
 Establecer 2 vías venosas.
 tráfico, caídas, heridas por arma de
fuego, por arma blanca, entre otras.  Iniciar infusión IV de Lactato Ringer
o Solución Salina.
 Rupturas Iatrogénicas: En este
tipo de rupturas se encuentran el uso  Reservar sangre total y fracciones
inadecuado de oxitócicos en cuanto sanguíneas compatibles para
a la vía de administración o dosis, transfundir.
traumatismos obstétricos por  Administrar una dosis única de
maniobras o intervenciones antibióticos como profilaxis,
inadecuadas. Ampicilina
 Ruptura por Cicatriz: Cicatrices 2 g IV o Cefazolina 1 g IV.
anteriores por miomectomía,  Llevar a la paciente a laparotomía.
cesáreas, ruptura uterina anterior.  Inducción de anestesia con
CLINICA cantidades mínimas.
Ruptura violenta inminente:  Anestesia con ventilación
 Alteración del estado general, controlada.
paciente sudorosa y angustiada.
174

 Examinar el abdomen y el útero para SSN o agua estéril para ver si hay
detectar la ubicación de la rotura y pérdidas. Colocar sonda vesical por
extraer los coágulos. 15 días aproximadamente y hasta
 Extraer el bebé y la placenta. que la orina esté clara.
 Administrar oxitocina 20 u en 1 litro
de líquido IV a 60 gotas/min. Hasta POST-OPERATORIO
que se contraiga el útero; luego  Ver si hay signos de infección; en
disminuye a 20 gotas/min. este caso, dar antibióticos por 48
 Utilizar las pinzas de Green horas; Ampicilina 1 g IV c/6 horas +
Armytage para sostener los bordes Gentamicina 5 mg/kg I.V. c/24 horas
sangrantes. + Metronidazol 500 mg I.V. c/8
 Asegurar la integridad de la vejiga, horas.
separándola del segmento uterino  Si no hay signos de infección, retirar
inferior por disección roma. el drenaje abdominal pasadas las 48
horas.
En caso de: Dehiscencia de cicatriz asintomática:
 Ruptura lateral a través de la arteria  Dehiscencia asintomática pequeña
uterina, se liga la arteria lesionada. encontrada en el momento de la
 Ruptura con hematoma en el cesárea: Debridamiento y cerradas
ligamento ancho, se secciona el con histerotomía.
ligamento redondo; y drene el  Dehiscencia asintomática pequeña
hematoma manualmente si fuera encontrada después del parto
necesario. vaginal: observación. Si hay
 Hemorragia incontrolable, ligar una sangrado: Laparotomía.
o ambas arterias iliacas internas.
BIBLIOGRAFIA
 Ruptura a través del útero (cuello) y IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
de la vagina, se moviliza la vejiga 2 Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
cm por debajo del desgarro y se Panamericana S.A., 1985.
sutura 1 cm por debajo del extremo MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
superior del desgarro del cuello Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.
ROBBIN et al. Patología Estructural y
uterino; si no se controla el Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill, p,
sangrado, se hace una segunda capa 1050.
de sutura. Pero si la rotura es muy SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
extensa, realizar una histerectomía. Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538;
 Colocar un drenaje abdominal y 405, 406.
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
extraer los coágulos con compresa. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid:
Verificar que no se haya lesionado la Mc Graw Hill – Interamericana, 1998, p, 527 –
vejiga. 562.
 Lesión vesical: Separar por www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas
disección la vejiga del segmento .
uterino inferior y se repara el
desgarro en dos capas con sutura
contínua de catgut cromado 3-0.
Posteriormente, se prueba la
reparación, llenando la vejiga con
175

DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO


Dr. Salomón Charanek.

DESGARROS DEL CUELLO


UTERINO
BIBLIOGRAFIA
IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología, Principios y
ETIOLOGIA Práctica. Vol. 2. Médica Panamericana S.A., 1985.
 Problemas mecánicos en el desarrollo MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
del parto. Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.
ROBBIN et al. Patología Estructural y Funcional. 6ª
 Traumatismos operatorios Edición. España: Mc Graw Hill, p, 1050.
 Macrosomía fetal SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
 Rigidez del cérvix: Primiparidad Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538; 405, 406.
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
añosa, vestigios cicatriciales, Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Mc
traqueolorrafia previa, partos Graw Hill – Interamericana, 1998, p, 527 – 562.
precipitados con desprendimiento fetal
rápido. DESGARROS DE LA VAGINA
 Intervenciones obstétricas DEFINICIÓN
inadecuadas Es la pérdida de la integridad de la
CLINICA vagina que se produce durante el
Básicamente se manifiesta con expulsivo.
hemorragia
DIAGNOSTICO ETIOLOGIA
Se efectúa por visualización directa del  Hiperdistensión vaginal por una
desgarro por medio de la especuloscopia cabeza grande o presentación
y tracción del cuello con pinzas blandas cefálica en deflexión
especiales  Descenso excesivamente rápido
TRATAMIENTO  Intervenciones obstétricas que
 Aplicar medidas generales para causan traumatismos de la pared
cualquier procedimiento quirúrgico. vaginal (aplicación de fórceps,
 Masajear el útero y aplicar presión al espátulas o ventosas)
fondo uterino.  Episiotomía realizada
 Pinzar ambos lados del desgarro y incorrectamente
halar suavemente para tener una
mejor visualización. CLINICA
 Cerrar los desgarros uterinos con Hemorragia luego de la expulsión del
una sutura continua de catgut feto.
cromado o poliglicol, comenzando
en el ápice (parte superior del DIAGNOSTICO
desgarro). Visualización directa de la vagina con
 Si hay prolongación supravaginal valvas adecuadas.
realizar laparotomía.
 Realizar antibióticoterapia. TRATAMIENTO
El manejo incluye una profilaxis
adecuada que consiste en evitar una
176

distensión rápida de la vagina y en la DESGARRO DEL PERINÉ


práctica de una episiotomía oportuna se ETIOLOGÍA
debe realizar sutura del desgarro con  Macrosomía fetal
puntos cruzados y material reabsorbible.  Presentaciones anómalas
La reparación se debe empezar cerca de  Intervenciones traumáticas
1 cm por encima del ápice del desgarro  Periné poco elástico
vaginal.  Cicatrices previas

BIBLIOGRAFIA CLASIFICACIÓN
IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,  Primer grado: Afecta la pared
Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
Panamericana S.A., 1985.
de la vulva en la zona proximal
MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid: de la vagina
Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.  Segundo grado: Afecta la piel,
ROBBIN et al. Patología Estructural y la vagina y los músculos
Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill, p, perineales. No llega al esfínter
1050.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
externo del ano.
Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538;  Tercer Grado: Afecta al
esfínter externo del ano.
DESGARROS DE LA VULVA  Cuarto Grado: Compromete la
mucosa rectal
DEFINICIÓN
Forman parte de los desgarros del periné DIAGNOSTICO
cuando comprometen la horquilla No ofrece dificultades y hay que
vulvar, pueden afectar el anillo comprobar cuál es el límite superior de
himeneal, labios menores, mayores y la vagina para posteriormente realizar
clítoris. sutura.

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Partos precipitados o por protección 1. Colocar previamente anestesia local.
forzada del perineo para evitar la 2. Medidas generales de procedimiento
episiotomía. quirúrgico.
3. Aplicar pinzas para visualizar el
DIAGNÓSTICO. desgarro.
Visualización del desgarro. 4. De acuerdo a la clasificación realizar
los siguientes procedimientos:
TRATAMIENTO a) I Grado: Se debe realizar sutura
El manejo se hace a través de la continua comenzando la reparación
corrección quirúrgica, con pinzamiento cerca de 1 cm por encima del ápice del
y ligadura de los vasos sangrantes. Los desgarro.
desgarros no sangrantes también deben b) II Grado: Se debe reparar los
suturarse ya que causan muchas músculos perineales utilizando suturas
molestias al entrar en contacto con los interrumpidas 2-0 y si el desgarro es
loquios y orina. profundo, se debe colocar una segunda
capa de la misma sutura para cerrar el
espacio.
177

c) III y IV Grado: Hay que tener en de los vasos sin rotura del tejido
cuenta que una mala técnica o la no superficial.
realización de suturas, pueden producir
una pérdida del control de las ETIOLOGÍA
evacuaciones y gases intestinales y por  Trabajo de parto prolongado y
ende infecciones e incluso fístulas laborioso
rectovaginales en la paciente.  Volumen exagerado de la
cabeza.
- Medidas generales:
 Se debe realizar el procedimiento en CLASIFICACIÓN
sala de operación, se debe masajear Se clasifican en dos grupos:
el útero y aplicar presión al fondo  Los que se localizan por debajo
uterino. del músculo elevador del ano
 Se debe aplicar una solución (paracolpo, vulva, perineo)
antiséptica al desgarro para eliminar  Los situados por encima de este
cualquier material fecal, que nos músculo (parametrio y ligamento
pueda infectar el desgarro. ancho).
 Previa anestesia local.
 Se repara el recto utilizando suturas DIAGNÓSTICO
interrumpidas (3/0) ó (4/0) con una Los que se localizan por debajo del
separación de 0,5 cm entre ellas para músculo elevador del ano se manifiestan
juntar la mucosa. por la presencia de una tumoración
dolorosa de color rojo azulado en la vagi
 Sujetar cada extremo del esfínter
na, mientras que los que están por
desgarrado con una pinza de allis y
encima se manifiestan por dolor en
se repara con dos o tres suturas
hipogastrio con defensa muscular
interrumpidas.
involuntaria.
 Se repara la mucosa vaginal,
músculos perineales y piel. TRATAMIENTO
 Realizar antibioticoterapia con Evacuación mediante la incisión,
ampicilina 500 mg VO más ligadura del vaso sangrante y sutura de
Metronidazol 400 mg VO. la herida. Se recomienda la aplicación
 Se debe hacer seguimiento para de hielo local y la utilización de
descartar signos de infección local. analgésicos.
 Se debe evitar el uso de enemas y la
realización de examen rectal. BIBLIOGRAFIA
 Administrar un ablandador de heces IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología, Principios y
Práctica. Vol. 2. Médica Panamericana S.A., 1985.
VO durante 1 semana. MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.
ROBBIN et al. Patología Estructural y Funcional. 6ª
HEMATOMAS Edición. España: Mc Graw Hill, p, 1050.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
DEFINICIÓN Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538; 405, 406.
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
Son derrames sanguíneos que se Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Mc
producen en el espesor del tejido
conectivo, durante el parto por desgarro
178

19. PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTO


Dr. Salomón Charanek.

general, se aplica una dosis única de


RETENCIÓN PLACENTARIA antibiótico profiláctico (Ampicilina
1 gr I.V)
ETOLOGIA  Se sostiene el cordón umbilical con
 Atonía uterina una pinza. Con una mano se hala
 Embarazo gemelar con delicadeza el cordón umbilical y
 Polihidramnios la otra mano, provista de guantes
 Miomas largos estériles que lleguen hasta el
 Malformaciones codo, se introduce en la vagina hacia
 Anomalías Placentarias arriba y adentro de la cavidad
uterina guiada por el cordón. Luego
 Inserción poco habitual de la
la mano que sostenía el cordón, lo
placenta
suelta y se colocará hacia arriba por
 Partos espontáneos
encima del abdomen para sostener el
fondo del útero y ejercer una
CLINICA
contracción durante la remoción de
Ausencia de sangrado y de dolor que
la placenta y prevenir la inversión
caracteriza la expulsión de la placenta y
uterina.
aumento del volumen del útero por
 La mano que se encuentra dentro de
acumulación de sangre en su interior.
la cavidad uterina, una vez
localizado el borde lateral de la
TRATAMIENTO
placenta, con los dedos firmemente
 Si luego de 45 minutos la placenta
unidos y con el borde cubital se va
no se ha expulsado se realiza:
desprendiendo lentamente todo el
 Inicialmente masaje externo del
lecho placentario hasta que la
útero.
placenta entera se separe de la pared
 Uso de oxitócicos.
uterina; una vez desprendida se
 Tracción controlada del cordón
sostiene la placenta y se retira
umbilical:
lentamente la mano del útero
Se pinza el cordón umbilical cerca del
arrastrando con ella la placenta y
periné con una pinza de esponjas.
con la otra mano se continúa
Entonces cuando se de una contracción
aplicando tracción al fondo del útero
fuerte del útero, con una mano se
empujándolo en sentido opuesto al
traccionará el cordón umbilical y
de la mano que se está retirando.
simultáneamente con la otra mano por
 Luego se palpará el interior de la
encima del pubis de la mujer se aplicará
cavidad uterina para asegurarse de
tracción en sentido contrario para evitar
que se ha extraído todo el tejido
la inversión uterina.
placentario.
 Si lo anterior no da resultado, se
 Se administra oxitocina 20 unidades
procederá a la extracción manual de
en 1 litro de solución salina normal
la placenta: Se realiza bajo anestesia
179

o lactato de Ringer a razón de 60  En caso que se presente sangrado


gotas; se le pide a un ayudante que profuso se administra ergotamina
masajee el fondo del útero para 0,2 mg I.M.
estimular la contracción uterina  Por último se examina la placenta
tónica. para valorar su integridad.

BIBLIOGRAFIA
IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología, Principios y Práctica. Vol. 2. Médica Panamericana S.A., 1985.
MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid: Panamericana Editores, 1995,.
ROBBIN et al. Patología Estructural y Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill,
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición. Buenos Aires: El Ateneo, 1995,
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Mc Graw
Hill – Interamericana, 1998
www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.

ANILLOS DE CONTRACCIÓN

Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.


DEFINICIÓN ROBBIN et al. Patología Estructural y
Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill, p,
Se debe a la contractura de la zona 1050.
circular del útero que impide la salida de SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
la placenta. Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538;
En su mayoría se da por una inadecuada 405, 406.
administración de drogas oxitócicas en USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid:
especial las derivadas del cornezuelo de Mc Graw Hill – Interamericana, 1998, p, 527 –
centeno. 562.
www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.
CLINICA
Se da la salida de sangre a chorros HEMORRAGIAS DEL
intermitentes, al tacto intrauterino, se ALUMBRAMIEMTO
palpa el anillo muscular grueso que no
se relaja. DEFINICIÓN
Es la pérdida sanguínea mayor de 500
TRATAMIENTO ml o que sea clínicamente significativa
Extracción inmediata de la placenta por durante las primeras 24 horas después
medio del alumbramiento manual bajo del parto.
anestesia general; en caso que no sea
posible hacer entrar toda la mano en el ETIOLOGIA
útero, se extraerá la placenta en  Ruptura uterina
fragmentos utilizando dos dedos, un  Lesiones del tracto genital
fórceps oval o una cureta gruesa.  Desprendimiento parcial de la
placenta
BIBLIOGRAFIA
 Retención de restos
IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
Panamericana S.A., 1985. CLINICA:
MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid: Ver cuadro Nº 1
180

Manifestaciones Iniciales y  Verificación


Síntomas que se puedende la expulsión de la
Síntomas Típicos placenta y examinarDiagnóstico
presentar
probable
su integridad.
- Hemorragia posparto inmediata.  Examinar el cuello
- Shock
uterino, vagina,
Utero atónico.
- Útero blando y no contraído. perineo para buscar desgarros.
- Hemorragia pos-parto inmediata. - Placenta
 íntegra Desgarros: Cuello,
Después que el sangrado ha sido
- Útero contraído vagina, perineo.
- No se expulsa la placenta dentro de los 30
controlado, determinar valores de
- Hemorragia posparto
minutos después del parto. inmediato,hemoglobina
puede ser leve. o Retención
hematocrito para
placentaria.
verificar si hay anemia.
- Útero contraído.
- Falta una porción de la superficie materna  Si pos-parto
- Hemorragia la hemoglobina es <de7restos
Retención g/dl,
de la placenta. inmediata. hematocrito < 20% se realiza
placentarios.
- Útero contraído.
TRATAMIENTO transfusión sanguínea más hierro
- No se palpa fondo uterino en la palpación
abdominal. vía oral y ácido fólico por 3uterina.
Inversión meses.
- Dolor leve o intenso.  Si la hemoglobina es de 7 – 11 g/dl
- Hemorragia pos-parto inmediato. - Abdomensesensible.
administra hierro oral + ácido
Rotura uterina.
- Dolor abdominal
Manejo general: severo.
Lo constituye la - Pulso rápido.
fólico por 6 meses.
prevención especialmente en mujeres
gestantes con factores de riesgo como: Manejo de la atonía uterina:
 Multiparidad  Masaje uterino:
 Sobredistensión uterina  Bolsa de arena en el fondo
 Trabajo de parto prolongado  Medicamentos oxitócicos; se pueden
Igualmente la revisión uterina se debe administrar juntos o en forma
realizar en las siguientes condiciones: secuencial:
 Sangrado vaginal postparto con o sin  Oxitocina: 30 mU/min. La dosis
hipotonía. máxima no debe superar 3 litros de
 Parto pretérmino < 34 semanas. líquidos IV que contengan oxitocina.
 Obito fetal.  15-metilprostaglandina F2: 0,25
 Alumbramiento incompleto. mg I.M. dosis máxima de 2 mg (8
 Aborto > 12 semanas. dosis).
Si el sangrado continúa:
Lo ideal para prevenir las hemorragias  Transfundir según la necesidad.
intra o post-parto es tener acceso a una  Verificar nuevamente la integridad
vía venosa, contar con paraclínicos de la placentaria.
paciente y así reservar sangre del tipo de Si el sangrado continúa:
la paciente y el recurso humano  Se realiza la compresión bimanual
disponible. del útero:
- Provisto de guantes estériles, se
Manejo del cuadro agudo: introduce una mano en la vagina y se
 Realizar una evaluación rápida del forma un puño:
estado general de la paciente: Pulso, * Se coloca el puño en el fondo de saco
tensión arterial, respiración, anterior y se aplica presión contra la
temperatura. pared anterior del útero;
 Masajear el útero para expulsar la * Con la otra mano, presione
sangre y coágulos retenidos. profundamente en el abdomen por
 Administración de cristaloides i.v. detrás del útero, aplicando presión
 Administrar oxitocina 10 u i.m. contra la pared posterior del útero;
 Sonda vesical.
181

* Se mantiene la compresión hasta


lograr el control del sangrado y la
contracción del útero.
 Como alternativa, se puede
comprimir la aorta abdominal con el
puño cerrado.
- El punto a comprimir está justo por
encima del ombligo y ligeramente a la
izquierda.
- Con la otra mano se palpa el pulso
femoral durante la compresión, si el
pulso es palpable la presión ejercida por
el puño es inadecuada y debe mejorarse
la presión ejercida.
- Se mantiene la compresión hasta lograr
el control del sangrado.
Si el sangrado continúa:
 Se puede realizar la ligadura de las
arterias uterina y uteroovárica.
 Si la hemorragia potencialmente
mortal continúa después de la
ligadura, se debe realizar una
histerectomía subtotal.
BIBLIOGRAFIA
IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
Panamericana S.A., 1985.
MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.
ROBBIN et al. Patología Estructural y
Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill, p,
1050.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538;
405, 406.
USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid:
Mc Graw Hill – Interamericana, 1998, p, 527 –
562.
www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.
182

20. CESÁREA
Dr. Hernando Franco

Definición: se define como el parto del entre 1787 y 1876 no se realizó una
feto a través de incisiones de la pared buena cesárea.
abdominal y de la pared uterina. 3. Porro en 1876 aconcejo amputar el
cuerpo del útero y coser el muñón
Datos Históricos cervical en el angulo inferior de la
Su nombre ha sido motivo de discusión, herida abdominal. En 1861 Storer
se le adjudica al emperador Julio César, amputo un utero miomatoso pero no
a la ley romana codificada por Numa advirtio la importancia de su
Pompilio (762-715 a. de C) descubrimiento.
4. Inició en 1882, cuando Sanger
Su historia puede dividirse en 5 revolucionó la operación cesárea al
periodos: insistir en la necesidad de coser la
1. Tiempos remotos hasta el siglo XVI incisión uterina y describir la técnica
2. Desde el año 1500-1876: precisa de sutura.
• Jacob Nufer: castrador de cerdos  Operación cesárea conservadora
operó su mujer con éxito después  Operación cesárea radical (Porro)
que habia sido desahuciada por las 5. Inició en 1907 cuando Frank de
comadronas. colonia describe la técnica
• Francois Rouseet escribió en 1581 extraperitoneal.
un tratado en que relató historias 6. En Colombia la primera cesárea
clínicas de cesáreas, su artículo no fue realizada en 1844 por el Doctor
fue creído pero fijo la atención para IGNACIO QUEVEDO
realizar el procedimiento en Indicaciones
pacientes vivas. • Distocia (Estrechez pélvica)
• Probablemente la primera cesárea • Sufrimiento fetal
auténtica haya sido realizada por • Presentación de nalgas
Trautmann en 1777. • Cesárea previa
• El útero no se suturaba, la mayoría • Preclampsia grave
de las pacientes morían debido a • Embarazo postermino
hemorragias severas. • Anomalías fetales y
• Lebas en 1769 fue el primero en tumores:hidrocefalia, defectos de
suturar el útero pero solo hasta 1882 la pared abdominal, teratoma
sanger publicó el artículo que marcó coxigeo
el principio de una nueva época. • Gestación múltiple
Meyer y Harris en EE:UU • Abrupto placentae
compilaron datos y concluyeron que • Placenta previa:Parcial o
el 56% de las pacientes morían. completa.
Budin en francia estableció que • Obstrucciones mecánicas
• Cesárea posmorten
183

Clasificación de urgencia de la INCISION VERTICAL


cesárea INDICACIONES:
1. Absolutas: miomatosis del
TECNICA PARA EL PARTO POR segmento.
CESAREA 2. Relativas: Parto prematuro (24-
28 semanas), presentación
PROCEDIMIENTO podálica, situación transversa
1. PREPARACIÒN dorsoinferior.
PREOPERATORIA: VENTAJAS: mayor amplitud
* HEMOCLASIFICACION DESVENTAJAS: mayor sangrado,
* PREPARAR ESTOMAGO cicatrizaciones uterinas que
* CATETER DE FOLEY FIJO causarían alteraciones posteriores.
ANESTESIA
• GENERAL INCISION TRANSVERSA DEL
• REGIONAL: 1 EPIDURAL ISTMO UTERINO
2 RAQUIDEA INDICACIONES:
• MIXTA: EPIDURAL+RAQUIDEA Es la técnica más usada por la
estética.
POSICIÒN DE LA PACIENTE VENTAJAS:
• LIGERAMENTE INCLINADA 1. Rápida de realizar
HACIA EL LADO IZQUIERDO 2. Fácil de suturar
EN UN ANGULO DE 10-15º 3. Menor perdida sanguínea y
menos adherencias POP
INCISIONES ABDOMINALES 4. Menos dehiscencias
• INCISIÒN VERTICAL: da mayor DESVENTAJAS
campo visual, no se utiliza mucho 1. Dificultad de alargar incisión
actualmente, se realiza solo cuando
hay una cicatriz previa. Va desde la COMPLICACIONES DE LA
sínfisis pubiana al ombligo y OPERACIÓN CESÁREA
alrededor de éste. • Hemorragias
• INCISION TRANSVERSA: es una • Dehiscencias
incisión estética, llamada • Lesión de órganos vecinos
Pfannenstiel, tiene menor sangrado y • Infección de la herida
rápida cicatrización. • Endometriosis
BIBLIOGRAFIA
USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio,
INCISIONES UTERINAS FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill
Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª
edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
VOL.
Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición.
Sociedad Colombiana de Obstetricia y
Ginecología. Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología.
Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
184

21. FÓRCEPS
Dr. Hernando Franco.

Instrumento quirúrgico metálico similar C. cefálica (concavidad interna):


a una pinza, destinado a tomar el polo adaptación a aspectos laterales de la
cefálico en el canal del parto y extraerlo cabeza fetal.
haciéndole cumplir los tiempos del C. pélvica (concavidad hacia arriba):
mecanismo del parto de acuerdo con la corresponde a la curvatura de la pelvis
altura de la presentación. materna. Varía según función
Epidemiología (tracción, rotación).
Depende de: -Pedículos o vástagos: unen las hojas
- Actitud y experiencia del personal con los mangos. Pueden estar paralelos
médico (variación geográfica según o cruzados, con diversas articulaciones:
escuela) inglesa, francesa, deslizable.
- Tipos de analgésia y anestésia para -Mangos o agarradera: división final que
trabajo de parto y parto según el fórceps tendrá un relieve para
- Paridad de la población los dedos para mejor tracción.
En obstetricia operatoria, la tendencia -Tractor universal. Se ajusta sobre el
general ha sido la disminución del uso mango para ayudar a mantener el vector
de la aplicación del fórceps y del uso de apropiado para el parto.
la ventosa obstétrica y aumento de la
operación cesárea. Sin embargo, en
países desarrollados ha aumentado en
los últimos 10 años el parto
instrumentado. Esto diverge de las
estadísticas de nuestro país Colombia
donde se tiene lo siguiente:
- 1990: Menos del 3% de los partos
terminan con fórceps.
- Actualmente: 0.3% de los partos b. Tipos:
terminan con fórceps. Según incurvación de las ramas (C.
Diseño y Tipos Pelviana) se divide en:
1. Fórceps (articulados): - Rectos: Sin tractor (Simpson) Y con
a. Diseño: Hay diferentes clases y varían tractor (Tarnier)
en su forma y tamaño. - Curvos : Sin tractor (Kjelland) Y
Tienen dos ramas (Izquierda-L. Macho con tractor (Zwerfil)
por ser portadora del eje o tornillo-, Según diferenciación (semejanza o
Derecha-R. Hembra por llevar la diferencia con los primeros fórceps)
escotadura o mortaja donde asienta el - Clásicos: Fórceps de Elliot,
sistema articular-): Simpson, De Lee.
-Hojas (cucharas): es la parte prensora. - Especiales: Fórceps de Kjelland,
Puede poseer, según el modelo, dos Barton, Piper.
curvaturas:
185

Longitud: 10cm, ancho: 3,8 a 2,2cm.


- Mangos: Consta de dos partes: Parte
vertical corta: longitudinal. Parte
transversal: Ancho: 6,35cm,
Altura:2cm
a. Fórceps indicado: obligación de
aplicación ante compromiso
materno-fetal en la evolución del

c. Clasificación operativa (de las


intervenciones con 2.) F. altos: el
instrumento se aplica antes del
encajamiento. No utilizada
F. medio: se aplica cuando la cabeza
fetal está encajada pero la parte más parto.
prominente está arriba de la estación. b. F. Profiláctico: aplicación ante
F. bajo: Parte prominente en E2 o más posible compromiso materno-fetal
abajo. Subdivisiones: cuando se precisa en la evolución del parto.
rotación >o< 45°. c. F. Electivo: aplicación exclusiva a
F. de salida o desprendimiento: se aplica criterio del obstetra.
cuando la cabeza fetal está sobre el piso Función
perianal y es visible entre las Acción prensora: toma firme pero
contracciones. S. Sagital en diámetro inocua.
anteroposterior u oblicuo con rotación A. Tractora: se logra progresar el móvil
<45°. por el canal del parto.
2. Espátulas (no articulados):
a. Diseño: Son dos ramas idénticas
independientes que se nombran según
lugar de aplicación. Espesor: 3,1mm,
Longitud: 25,4cm, peso: 420gr.
- Cucharas: Longitud: 10,5cm.
Ancho: 5,4cm. Son ovaladas, no A. Rotadora: según grados que se
fenestradas, bordes finales requiera rotar la presentación para
redondeados, con concavidad ponerse en diámetro AP y hacer el
transversal (no hay la C. Pelviana). soporte para la expulsión.
- Pedículos: Son rectos, con una A. Extensora: Auxilio en deflexión
nervadura a su largo para evitar cefálica (desprendimiento).
pérdida de la curva en la aplicación. - Mecanismo de acción:
Fórceps: En la tracción actúa como una
palanca de tercer género porque la
potencia (P), se traslada para situarse
entre la resistencia (R), en el cráneo y la
cara, y el punto de apoyo (PA) en la
articulación, con lo que se duplica la
fuerza.
186

Espátulas: son dos palancas de primer - Evacuación vesical y rectal


género cuyo punto de apoyo (PA), es la - Episiotomía
pared pélvica que contacta con la cara - Adecuada analgesia-anestesia
externa del instrumento. La potencia - Proporción cefalopelviana
(P), se sitúa en las empuñaduras y la - Diagnóstico de presentación y
resistencia (R), en la cara fetal. Su variedad de posición (se utilizan las
actuación fundamental es por empuje diversas nomenclaturas : clásica,
desde arriba y separando los obstáculos planos de Hodge, estaciones De Lee)
que la cabeza va encontrando en el canal - Altura de la presentación
del parto. - Feto vivo o muerto no macerado
Elección ( menos de 24 horas)
El mejor instrumento será aquel que - Emuntorios libres
permita una buena toma, con la menor Contraindicaciones
manipulación posible y mejor línea de - En los casos en que no se cumpla lo
tracción, con el menor esfuerzo. Esto mencionado.
depende de: - En fetos muy pequeños, muerto y
Forma macerados, anencéfalos o
Posición hidrocefálicos
Altura y actitud de la cabeza fetal - Acciones de fuerza, debiendo
Tipo y capacidad de la pelvis desistirse de todo intento a vencer o
Indicaciones luchar contra un obstáculo.
1. Terapéuticas: Procedimiento
a. Maternas: 1. Conceptos generales
Generales: Situaciones que ponen en a.Toma: relación de las cucharas de las
peligro vida de madre o feto, con espátulas, una vez aplicadas, con los
cumplimiento de las condiciones de diámetros de la cabeza fetal.
aplicación. Ejemplos: Eclampsia, shock, Pueden ser:
cardiopatía. - Simétricas:
Obstétricas: Alteraciones de la dinámica Toma ideal biparietal (presa
uterina, previa identificación de las parietomalar de Farabeuf): Esta la S.
causas para evitar contraindicaciones. Sagital entre las dos cucharas, la C.
b. Fetales: Circunstancias que pongan Pelviana mira hacia el occipital del feto,
en peligro la vida del feto. Ejemplos: su borde redondeado llega a las mejillas
Expulsivo prolongado, SFA. (M. Inferior), un borde cubre la parte
2. Profilácticas: cuando no se ha anterior del pabellón auricular y el otro
llegado a la duración promedio del llega al ángulo externo de la hendidura
expulsivo, con condiciones fetales palpebral. Las eminencias parietal y
óptimas y sin compromiso del estado malar están cubiertas por la concavidad
materno. Ejemplos. Toxemia, P. de las cucharas.
pretérmino, cardiopatía materna.
Condiciones (requisitos): Toma invertida biparietomalar: abarca
- Dilatación y borramiento completos la misma zona que la anterior pero la C.
- Membranas rotas Pelviana mira hacia la cara.
- Asepsia y antisepsia - Asimétricas: cada cuchara reposa en
- Conocimiento de la técnica una región distinta.
- Medio quirúrgico adecuado
187

Nueva valoración de condiciones para


aplicación de espátulas
Anestésia local o general
Evacuación vesical
- Tiempos comunes en la aplicación
Proyecto de toma o Presentación: se
Toma oblicua (frontomastoidea): comprueba su correcta articulación, y se
cuchara anterior sobre el ojo o ceja y la situá frente al periné orientado en la
posterior en la región mastoidea. misma posición que tendrá una vez
Toma anteroposterior introducido.
(occipitofrontal):cuchara anterior en H. Introducción de las cucharas: La
Frontal y la posterior en el occipucio. colocación de las ramas del forceps se
b.Aplicación: relación del plano de las realiza de forma similar a la de las
cucharas con los diámetros de las espátulas, introduciéndose cada una
paredes pelvianas comprendido entre según la aplicación sea oblicua o
ellas. directa.
Clases: Según su situación en relación Revisión de la toma: antes de iniciar la
de los diámetros de la pelvis. tracción, por tacto se comprueba:
- Directa o transversal S. sagital equidistante a las cucharas
- Oblicua Hayan pasado el meridiano cefálico
Marca de la fábrica de las espátulas esté
en la parte más baja de la presentación
Se cumpla el principio del paralelismo
No incluidas partes blandas fetales o
maternas.
Se aprecia el fórceps ya colocado con
ambas ramas adaptadas, y
adecuadamente articuladas,
manteniendo dirección oblicuo-inferior
- Anteroposterior según marque la presentación en el
b. Premisas para correcta aplicación canal del parto.
-Mangos: Principio del paralelismo de Tracción con el forceps: cuchara con
sus bordes, cada uno debe traccionarse mano heteróloga y se tracciona en
con una mano, no separarse más de 2- sentido del canal del parto hasta E4.
3cm. Desprendimiento cefálico: Hay dos
-Retirar la rama en la parte final de la métodos: Con una sola cuchara
extracción cefálica (ver maniobras de (mientras la mano restante protege al
desprendimiento) periné), Maniobra de Ritgen- Olhausen
-Episiotomía profiláctica amplia (se retira el aparato y se complementa la
-Altura de la aplicación sólo: para el deflexión por presión aplicada al
desprendimiento, baja, medio-baja. periné).
2. Técnica de aplicación Desarticulación del instrumento (si es
-Preparación general articulado) una vez que la cabeza
Paciente en posición de litotomía corone, terminando el parto con suave
Asepsia y antisepsia en región perianal maniobra de apoyo o con el pujo de la
paciente.
188

3. Técnicas especiales: Siguen los Grupo editorial océano. Madrid – España. 1996
mismos pasos anteriores según su ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
SALUD. AIEPI 2005
condición: SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º
a. Aplicación baja y para el Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina.
desprendimiento: 1995
- Aplicación para OP USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio;
c. Aplicación media baja: FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc
- A. para variedades oblicuas Graw Hill Interamericana. Madrid – España.
anteriores: O.D.A.- O.I.A. 1998
- A. para variedades transversas: WILLLIAMS. OBSTETRICIA. 21º Edición.
O.D.T.- O.I.T. Salvat. 2002
- A. para variedades oblicuas
posteriores: O.D.P.-O.I.P.
d. Situaciones especiales:
Asinclitismo
Desprendimiento en O.S.
Complicaciones
Maternas: Perforación uterina,
separación de la sínfisis, formación de
fístulas, laceraciones del tercero y cuarto
grado, desgarros cervicales y vaginales,
prolapso del útero.
Fetales: Fracturas craneales, lesiones
intracraneales.

BIBLIOGRAFIA
ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE
NORMAS DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario
Espriellabá. 2004
BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
Medellín – Colombia.
CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
Colombia. Universidad del Valle. 2000
CLINICAS OBSTÉTRICAS Y
GINECOLOGICAS. Tomo 3. Ed Mac Graw
Hill Interamericana. 2004
GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
JEAN, Nelson. CONSULTOR DE
ENFERMERIA OBSTETRICA. Tomo II.
189

V. ENDOCRINOLOGIA DE LA REPRODUCCIÓN
22. ENDOMETRIOSIS
Dra. Ruth Carmona
La endometriosis es la presencia de endometriales desprendidas tienen la
tejido endometrial activo y funcionante de capacidad de implantarse en sitios
forma ectópica (tanto glandular como ectópicos y de mantener su viabilidad.
estromal). Este tejido ectópico responde Esta teoría explica las localizaciones más
de igual forma al influjo hormonal que el frecuentes de tejido ectópico que es a
endometrio ortoctópico. nivel pélvico, pero no explica
Es difícil determinar la prevalencia de la localizaciones remotas como el pulmón o
endometriosis, pues muchas pacientes no la piel. Para explicar estas localizaciones
son sometidas a estudios laparoscópicos Halban propuso entonces que las células
ante la sospecha clínica de ésta y nos endometriales no solo viajan
vemos forzados a extrapolar los datos retrógradamente sino también por vía
demográficos de varios subgrupos de linfática y hematógena, de tal forma
mujeres sometidas a laparoscopia o pueden llegar a estos sitios.
laparotomía. Cerca de 1.7 a 5.6 millones Otra teoría es la de la metaplasia
de mujeres norteamericanas tienen celómica, en la cual se propone la
endometriosis y aproximadamente existencia de células totipotenciales
900.000 histerectomías realizadas capaces de transformarse en células
anualmente en ese país son practicadas endometriales, esta teoría explica las
por esta enfermedad. La prevalencia localizaciones remotas como el pulmón y
general en la población infértil es del 20- además la rara presencia de ésta
40% en pacientes con dolor pélvico enfermedad en hombres y en mujeres que
crónico; 70 a 90% en mujeres con nunca han menstruado como en aquellas
laparotomía por que tiene agenesia total o parcial del
causas ginecológica; 10 – 50% en conducto mulleriano. Con base en
pacientes con dismenorrea y en 2 – 5% de estudios embriológicos se demostró que
las mujeres sometidas a esterilización los conductos de Muller, el epitelio
tubárica. germinativo y el peritoneo pélvico
Durante más de 70 años se han emitido provienen del mismo precursor.
varias teorías para explicar la patogenia La tercera teoría es la de la inducción que
de la endometriosis. Una de ellas es la resulta de una combinación de las dos
teoría de la implantación (Sampson 1921) anteriores pues en ésta se postula que el
en la cual se propone el paso de tejido endometrio descamado produce
endometrial en forma retrógrada durante sustancias específicas que inducen a los
la menstruación a través de las trompas de tejidos peritoneales a originar
Falopio, éste se adhiere y prolifera en endometriosis y que podrían afectar a
sitios ectópicos de la cavidad peritoneal, elementos peritoneales indiferenciados o
se ha demostrado que las células
190

producir diferenciación y metaplasia sub- DIAGNÓSTICO


siguiente. El diagnóstico definitivo sólo se puede
realizar mediante el examen histológico,
CLINICA que revela la presencia de glándulas y
La paciente con endometriosis puede estroma endometrial. Se han identificado
consultar con múltiples síntomas y al macrófagos cargados de hemosiderina en
examen físico se pueden encontrar el 77% de las muestras de biopsia de
algunos signos que orientan al endometriosis. La laparoscopia facilita la
diagnóstico (Tabla 1). obtención de muestras para biopsia y para
Síntomas evaluar la extensión de la enfermedad.
Disfunción Disfunción Disfunción Sin embargo, no siempre es posible la
menstrual ovulatoria reproductiv realización de una laparoscopia con estos
a fines.
Dolor Amenorrea Infertilidad El médico con experiencia puede
pélvico sospechar con frecuencia el diagnóstico
crónico por el aspecto característico en
Dismenorrea Deficiencia Incremento quemadura de pólvora de color azul
de la fase frecuencia oscuro. También se han identificado
lutea abortos endometriosis en otras lesiones de aspecto
Dispareunia Galactorrea no característico, que pueden mostrar un
Defectos de color rojo, blanco, negro, apigmentadas o
la fase lutea de aspecto vesicular. Se considera que las
Síndrome de lesiones rojas son las lesiones
folículo no endometriósicas más activas. Pueden
roto ayudar al diagnóstico la presencia de
Otros síntomas otros síntomas o hallazgos pélvicos, así
Hemorragia uterina disfuncional como los hallazgos de laboratorio o en la
(sangrado premenstrual, hipermenorreas). exploración por imagen. La presencia de
Disuria, dolor suprapúbico y hematuria. defectos en el peritoneo, que suelen
encontrarse bajo lesiones cicatrizantes de
Disquexia, dolor rectal y tenesmo.
endometriosis, se conoce como síndrome
Signos de Allen-.Masters. También se pueden
Nodularidad del fondo de saco o visualizar los endometriomas durante una
ligamentos útero sacros. laparoscopia y con frecuencia son
Masa pélvica fija. descritos de forma dudosa como “quistes
Sensibilidad pélvica. de chocolate” debido a su aspecto marrón
Retroversión uterina fija. oscuro (Fig. 1).

Tabla 1. Signos y síntomas de


endometriosis
191

El tratamiento quirúrgico debe cumplir


los siguientes objetivos: máxima
seguridad, máxima eficiencia y economía,
y extirpación de toda la enfermedad. Una
vez realizado el diagnóstico se
clasificarán las pacientes para su manejo
Fig. 1. en los siguientes grupos (Recomendación
Técnicas de imagen: La ecografía pélvica Grado C).
puede resultar de utilidad para establecer
el diagnóstico de sospecha de forma más 1.1 Clasificación de las pacientes para
económica que la TC o la RM.. Sin el manejo
embargo, la ecografía no puede 1. Con endometriosis asociada a
diagnosticar las lesiones superficiales más infertilidad, con dolor o sin dolor pélvico.
comunes que se encuentran en la serosa 2. Con endometriosis, dolor pélvico y
peritoneal. expectativas de fertilidad futura.
Hallazgos de laboratorio: Se han 3. Con endometriosis, dolor pélvico y
encontrado niveles elevados de CA-125 y fertilidad satisfecha.
CA19-9 en la endometriosis. Estos
niveles también pueden aumentar de 2. RECOMENDACIONES DE
forma fisiológica durante el ciclo TRATAMIENTO
menstrual. El CA-125 también se eleva en
otros procesos como neoplasias ováricas, 2.1. Endometriosis asociada a
leiomiomas uterinos o enfermedad infertilidad, con o sin dolor pélvico.
pélvica inflamatoria, por lo que presenta - Recomendación Grado B:
una baja especificidad para el diagnóstico * Laparoscopia operatoria a pacientes
de la endometriosis. La medición de CA- infértiles con endometriosis y dolor
125 puede tener alguna utilidad en el pélvico.
seguimiento de la endometriosis y en el * Laparotomía conservadora a algunas
tratamiento médico o quirúrgico. pacientes con estadío III, IV y patologías
asociadas, no abordables por
TRATAMIENTO laparoscopia.
- Recomendación Grado C:
1. Objetivos del tratamiento * Laparoscopia operatoria a pacientes con
Los objetivos del tratamiento de la quistes endometriósicos.
endometriosis son: * Debe tomarse biopsia de toda lesión
* Alivio del dolor dudosa que no tenga las características de
* Resolución de los depósitos de lesiones endometriósicas y
endometriosis endometriomas, en pacientes mayores de
* Restauración de la fertilidad (cuando se 35 años.
desea). * En el procedimiento quirúrgico utilizar
las energías disponibles en los diferentes
servicios: electrocirugía (radio
frecuencia) monopolar, bipolar.
192

Láser CO2. Las distintas fuentes de energías como la


* Combinar, si es necesario, laparotomía electrocirugía (radiofrecuencia)
con laparoscopia. monopolar o bipolar y el láser, han sido
* Limitar la adhesiolisis, en las zonas que utilizadas para destruir los implantes
comprometan la fertilidad. endometriósicos. El láser, sin embargo, en
* Realizar drenaje y lavado de quistes estudios comparativos no ha resultado ser
endometriósicos. superior a la electrocirugía en cuanto a
* Revisar las estructuras vecinas al resultados finales de tratamiento, además
aparato genital, especialmente el que es una tecnología demasiado costosa
apéndice. (Nivel de evidencia IV).
- Recomendación grado D: Se recomienda tener en cuenta las
No hacer tratamiento médico siguientes características para laparotomía
preoperatorio, excepto en los casos donde conservadora, en la infertilidad:
exista inflamación y gran extensión de * Adecuado manejo de los tejidos.
lesiones endometriósicas activas * Evitar sangrado excesivo.
(endometriosis roja). * Remover el talco de los guantes del
- Recomendación Grado E: cirujano.
* No hacer tratamiento médico * Adhesiolisis con hemostasia meticulosa.
postoperatorio para endometriosis * Utilizar instrumental y material
asociada a infertilidad. quirúrgico adecuado.
* No practicar ablación de ligamentos * Remover o destruir implantes
úterosacros o neurectomía presacra a endometriósicos mediante excisión,
pacientes infértiles sin dolor pélvico. electricidad o láser.
* No practicar laparoscopia de segunda * Lavado y aspiración de quistes
mirada, de rutina. endometriósicos.
El tratamiento laparoscópico de los Varios procedimientos adicionales son
endometriomas, no debe incluir la usualmente practicados en la cirugía para
excisión, es mejor el drenaje con o sin la endometriosis (laparoscopia o
eliminación de la capa interna, dejando el laparotomía): Adhesiolisis, suspensión
ovario abierto, sin suturar para que cierre uterina, plicatura de ligamentos
por segunda intención. Recomiendan úterosacros, neurectomía presacra,
practicar una segunda laparoscopia a las ablación de úterosacros y
seis a ocho semanas, porque cualquier salpingoplastias, dependiendo de los
retardo puede hacer que las adherencias hallazgos intraoperatorios.
se tornen más espesas y permitan que la El valor de la adhesiolisis debe ser
endometriosis residual prolifere. limitado a las adherencias que se
En los casos donde se practique encuentren realmente comprometiendo la
cistectomía o denudación de la capa fertilidad de las pacientes, puesto que
interna del quiste endometriósico, los estas recurren en un 50%. Varias
especímenes extraídos deben enviarse al sustancias se han empleado para
laboratorio de patología para su estudio disminuir la formación de adherencias
(Nivel de evidencia III). pero su efectividad no se ha establecido.
En la laparotomía conservadora se puede
193

combinar el procedimiento con * Combinar, si es necesario, laparotomía


laparoscopia para el tratamiento de con laparoscopia.
lesiones no visibles macroscópicamente, * Endometriosis con dolor pélvico, debe
permitiendo una mejor hemostasia y un tratarse siempre independientemente del
lavado adecuado de la cavidad (Nivel de estadío clínico.
evidencia IV). * Dar tratamiento médico
El tratamiento inicial para la infertilidad complementario post-operatorio para
asociada a la endometriosis estadío I y II endometriosis.
es el manejo expectante. Hay que * Practicar ablación de úterosacros o
recordar, que el manejo expectante no neurectomía presacra a pacientes con
quiere decir no hacer nada. Se debe hacer dolor central y endometriosis, si no existe
una evaluación de los demás factores contraindicación quirúrgica.
asociados a la infertilidad. Sin embargo, * En la endometriosis con obliteración del
no parece haber ninguna contraindicación fondo de saco, nódulos del fondo de saco
en realizar la fulguración de los focos de o en ligamentos úterosacros, hacer
endometriosis en el momento de la preparación preoperatoria de colon.
laparoscopia (Nivel de evidencia I). * Revisar territorio extrapelviano.

2.2. Endometriosis con dolor pélvico, El tratamiento farmacológico


sin infertilidad, en pacientes que posoperatorio para la endometriosis es
desean preservar su potencial de teórico y no existe evidencia satisfactoria
reproducción. del beneficio de esta terapia, a no ser que
- Recomendación Grado B: exista enfermedad residual al finalizar la
* Laparoscopia operatoria a pacientes con cirugía (Nivel de Evidencia IV). La
endometriosis y dolor pélvico, excepto en ablación del nervio uterino en pacientes
estadíos avanzados con compromiso con endometriosis peritoneal, ha tenido
severo de trompas y/o fimbrias. buenos resultados terapéuticos para
* Laparotomía conservadora a algunas mejorar el dolor pélvico de localización
pacientes con estadío III, IV y patologías central (Nivel de evidencia IV).
asociadas no abordables por laparoscopia. 2.3. Endometriosis asociada a dolor
pélvico con fertilidad satisfecha
- Recomendación Grado C: (Tratamiento definitivo).
* Laparoscopia operatoria a pacientes con El término «tratamiento definitivo» de la
quistes endometriósicos. endometriosis es mal empleado, debido a
* Debe tomarse biopsia de toda lesión que, como se expuso anteriormente no
dudosa que no tenga las características de existe una terapia definitiva para la
lesiones endometriósicas. enfermedad; sin embargo, la
* En el procedimiento quirúrgico utilizar histerectomía con o sin salpingo-
las energías disponibles en los diferentes ooforectomía es considerada una
servicios: electrocirugía (radio alternativa terapéutica en pacientes con
frecuencia) monopolar, bipolar. endometriosis moderada y severa con
Láser CO2. fertilidad satisfecha.
194

3. RECOMENDACIONES PARA decisión de remover los ovarios en el


CIRUGÍA DEFINITIVA momento de la histerectomía. La cirugía
Las recomendaciones para cirugía se hace basada principalmente en los
definitiva en pacientes con fertilidad síntomas y no en la patología uterina. La
satisfecha, dolor pélvico, endometriosis histerectomía (SOB) puede aliviar el
moderada, severa y endometriosis dolor pero no se les puede presentar a los
recurrente son: pacientes como procedimiento curativo de
la enfermedad (Nivel de evidencia IV).
- Recomendación Grado C:
* Practicar histerectomía y/o salpingo- 4. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA
ooforectomía bilateral. ENDOMETRIOSIS
* Evaluar riesgo-beneficio de la La base del tratamiento médico de la
ooforectomía bilateral e informar a la endometriosis está en la creencia de que
paciente ampliamente para obtener su las hormonas esteroideas son el principal
consentimiento. estímulo para el crecimiento y el
* Iniciar terapia de sustitución hormonal mantenimiento del tejido endometrial
tres meses después de la cirugía en caso ectópico. Los regímenes terapéuticos
de practicarse la ooforectomía bilateral. actuales pretenden crear un estado de
Esta definitivamente disminuye el riesgo pseudoembarazo, pseudomenopausia o
de recurrencia y por lo tanto de una anovulación crónica que finalmente
reintervención quirúrgica por la misma produce la atrofia endometrial.
enfermedad (endometriosis). Sin El tratamiento médico es efectivo en el
embargo, esto lleva a la producción de alivio de los síntomas de la
síntomas menopáusicos, aumento del endometriosis. Se considera un
riesgo de enfermedad cardiovascular y tratamiento paliativo y no curativo, ya
osteoporosis. La terapia de sustitución que son frecuentes las recurrencias al
hormonal puede disminuir estos riesgos, suspender el medicamento. El porcentaje
pero el efecto a largo plazo en la acumulado de recurrencia de
evolución de la endometriosis no se ha endometriosis con terapia médica, es del
estudiado. La conservación de los ovarios 5% al 18% al año y del 40.3% a los cinco
durante la histerectomía en una paciente años de terminado el tratamiento (Nivel
con endometriosis es una alternativa, de evidencia IV). Los niveles más bajos
permitiendo que la paciente asuma los de receptores de esteroides en el tejido
riesgos de una reintervención quirúrgica endometriósico explican parcialmente las
por la misma enfermedad. En vista de la respuestas inadecuadas al tratamiento en
recurrencia encontrada, la conservación algunos casos. No todos los casos de
de los ovarios no llenaría los requisitos de endometriosis responden al tratamiento
una terapia definitiva. La decisión final de médico. En casos de tejido
la ooforectomía debe ser tomada por la endometriósico sensible a las hormonas,
paciente después de una muy buena dosis bajas de tratamiento pueden
información al respecto (Nivel de producir un período libre de síntomas.
evidencia III). Un nivel de estradiol bajo Los diversos fármacos disponibles en la
o en el límite inferior ayuda a tomar la actualidad son igualmente eficaces y la
195

decisión o selección de cual se va a 2) Ninguno.


emplear debe hacerse de acuerdo a las 3) Disminuido.
condiciones individuales de cada paciente Posteriormente, en el primer año después
teniendo en cuenta la vía y frecuencia de de terminado el tratamiento, se hace
administración, dosificación; los efectos seguimiento de las pacientes en forma
colaterales o adversos, las indicaciones o trimestral.
contraindicaciones relativas, los costos, La eficacia del tratamiento con
etc. progestágenos, danazol y análogos de la
El tratamiento médico se inicia después GnRH está debidamente sustentada en
de la laparoscopia diagnóstica inicial y la experimentos clínicos controlados; pero
terapia se continúa durante seis meses dado que cada uno de estos grupos de
(Nivel de evidencia I). También pueden fármacos tienen sus efectos colaterales
ser efectivos regímenes de tres meses en adversos y diferentes, debemos tener la
casos de endometriosis menos severas posibilidad de disponer de todos ellos
(Nivel de evidencia II). A las pacientes se para seleccionar el que sea más apropiado
les realiza una evaluación clínica mensual a las condiciones de cada paciente según
donde se registra el peso corporal, el estén presentes o no factores de riesgo o
puntaje subjetivo que evalúa los signos y contraindicaciones relativas para su
síntomas de la endometriosis, al igual que empleo en determinados casos.
un cuestionario dirigido sobre los efectos
farmacológicos del tratamiento. El 5. Recomendaciones para el
puntaje subjetivo clasifica la severidad de tratamiento médico de la endometriosis
los síntomas (dolor pélvico, dispareunia y - Recomendación Grado A:
dismenorrea) y los signos (sensibilidad * Tratamiento durante seis meses.
pélvica e induración) así: *Medicamentos: progestágenos, danazol
Ninguno (0). y análogos de la GnRH.
Leve (1) - Recomendación Grado B:
Moderado (2) * Tratamiento durante tres meses.
Severo (3) * Evaluación mensual del Puntaje
El cuestionario sobre los efectos adversos Subjetivo durante el tratamiento.
evalúa el grado de sequedad vaginal, * Seguimiento clínico y evaluación
depresión, acné o piel grasosa, hirsutismo, trimestral del Puntaje Subjetivo post-
edema de tobillos, cambios de ánimo, tratamiento.
dolor de cabeza, cambios en la voz, y * Cuestionario mensual dirigido a
oleadas de calor. Estos se clasifican en: establecer los efectos adversos del
Ninguno (0) medicamento.
Leve (1) - Recomendación Grado C:
Moderado (2) * Medicamento (anticonceptivos orales).
Severo (3) - Recomendación Grado E:
No practicar laparoscopia de rutina al
Los cambios en la libido y el tamaño de terminar el tratamiento médico.
las mamas se clasifican como:
1) Aumento.
196

5.1. Recomendaciones para el uso de tasas de embarazos del 40% en pequeñas


progestágenos series. El estado de pseudoembarazo se
- Recomendación Grado B: logra administrando (AO) continuamente
* Medroxiprogesterona 30 a 50 mg/día. por seis a 12 meses. Los efectos
* Medroxiprogesterona de depósito colaterales y las contraindicaciones al
Intramuscular. tratamiento son similares a aquellos
asociados con los (AO) cíclicos (13)
La progesterona y los progestágenos (Nivel de evidencia IV).
sintéticos inducen un efecto supresor El tratamiento médico con danazol,
sobre el tejido endometriósico por gestrinone y agonistas de GnRH, son a
mecanismos directos e indirectos. menudo temporalmente efectivos, pero
Regulan en forma negativa los receptores los efectos colaterales limitan la
de estrógeno y progesterona y suprimen la posibilidad de tratamiento a largo plazo y
producción hormonal ovárica y de la el costo es alto.
pituitaria anterior. Esto lleva a la Un tratamiento médico con efecto
transformación secretora del endometrio, colaterales menores y bajo costo, sería de
decidualización y finalmente atrofia gran beneficio. Hallazgos previos
endometrial. El progestágeno mejor sugieren que los AO pueden aliviar el
evaluado para el tratamiento de la dolor pélvico en pacientes con
endometriosis es el acetato de endometriosis, pero anteriormente se
medroxiprogesterona (MPA). usaron preparaciones con altas dosis que
usualmente producían efectos colaterales
5.2. Recomendaciones para el uso de molestos y aumentaban el riesgo de
anticonceptivos orales tromboembolismo. Ahora se dispone de
- Recomendación Grado B: diferentes fórmulas con bajo contenido de
* Anticonceptivos orales cíclicos de baja estrógeno-progestágeno.
dosis, por seis a 12 meses. El uso de las Los anticonceptivos orales han mostrado
preparaciones combinadas de estrógenos ser tan efectivos como la GnRH para
y progesterona (AO) en una forma aliviar el dolor asociado a la
continua fue uno de los primeros endometriosis y usados a largo plazo
tratamientos médicos de la endometriosis incrementan la masa ósea en las mujeres
y se le denominó pseudoembarazo. Casi jóvenes. Si el pico de la masa ósea aún no
todas las combinaciones de (AO) se han se ha alcanzado, si el nivel de la masa
usado con éxito comparable para ósea antes del tratamiento es bajo o si hay
promover la desidualización de los factores de riesgo de osteoporosis, sería
implantes endometriales y aliviar los prudente hacer una prueba con
síntomas. El pseudoembarazo es eficaz en anticonceptivos orales en preferencia a
aliviar el dolor del 75% al 89%. El efecto GnRH. Además, las mujeres con
real del pseudoembarazo en la regresión endometriosis que no desean concepción
de los implantes endometriósicos aún no necesitarán continuar el tratamiento
se ha determinado. Ningún estudio grande después de GnRH, y en este caso los
ha evaluado el efecto del pseudoembarazo anticonceptivos orales pueden
en la fertilidad, aunque se han informado proporcionar alivio continuado del dolor
197

y permitir la recuperación de la pérdida seis semanas, se aumenta a 600 u 800


de la masa ósea (Nivel de evidencia IV). mg/día, una tableta de 200 mg cada ocho
horas o 400 mg cada 12 horas (Nivel de
5.3. Recomendaciones para el uso de evidencia IV).
danazol El danazol produce un aumento de peso y
- Recomendación Grado A: un aumento del índice de masa corporal
* Dosificación de 400 a 800 mg/día. del 5%. La evaluación de la composición
* Evaluar el riesgo de enfermedad corporal con absorciometría de rayos x de
cardiovascular. energía dual muestra una disminución del
* Evaluar el estado previo de 7% en la grasa corporal total, que es
hiperandrogenismo. ampliamente sobrepasada por un aumento
en el tejido magro de distribución
- Recomendación Grado C ginecoide y del tejido magro de
* Dosificación de 200 mg cada 12 horas. distribución androide que se traduce en un
El danazol, un derivado isoxazol de la 17 aumento del índice de la masa corporal.
alfa-etinil testosterona, se ha utilizado en El danazol tiene efecto anabólico y
el tratamiento de la endometriosis desde androgénico en la composición corporal
1971 .Se absorbe bien después de su pero ambos son reversibles después de
administración por vía oral y tiene una terminado el tratamiento. (Nivel de
vida media de 4.5 horas. Aún cuando es evidencia III). Desde el primer mes de
efectivo en el tratamiento de la tratamiento con 600 mg/día de danazol se
endometriosis y se considera el estándar observa una disminución significativa en
del tratamiento médico con respecto al la concentración de la lipoproteína de alta
cual se comparan los demás compuestos, densidad circulante, un aumento
aún no se conoce completamente su significativo en los niveles de
mecanismo de acción. En el momento se lipoproteína de baja densidad, y una
piensa que el danazol ejerce su función a disminución significativa en los niveles
través de al menos cinco mecanismos: de apolipoproteína A y B. Los niveles se
1) Supresión de la secresión de GnRH. normalizan tres meses después de
2) Interacción directa con los receptores terminado el tratamiento.
endometriales de andrógenos y Aún cuando se desconoce la implicación
progesterona. clínica de estos hallazgos, la terapia con
3) Inhibición directa de la danazol debe de evitarse en aquellos
esteroidogénesis ovárica. pacientes de riesgo para enfermedad
4) Aumento del metabolismo del estradiol cardiaca isquémica
(E2) y progesterona (P4). 5) Supresión de (Nivel de evidencia I).
la producción de andrógenos a nivel
adrenal. El danazol es muy efectivo para aliviar el
El danazol se administra en tabletas de dolor asociado con endometriosis pero
200 mg una tableta cada ocho horas. tiene poco o ningún efecto en las
Algunos autores sugieren iniciar con una adherencias pélvicas y es de mínimo
dosis de 200 mg dos veces al día. En caso beneficio para el tratamiento de los
de no haber mejoría clínica y al cabo de endometriomas. El tratamiento con el
198

danazol es inadecuado para la subcutánea o intranasal, o como droga de


endometriosis severa, y recientemente su depósito de aplicación mensual. En el
efectividad para la resolución de la manejo de la endometriosis se utiliza la
enfermedad se ha puesto en duda (Nivel forma de depósito que provee liberación
de evidencia IV). sostenida de la droga durante un período
de cuatro semanas con el fin de facilitar la
5.4. Recomendaciones para el uso de administración de la droga y no poner en
análogos de la hormona liberadora de riesgo el cumplimiento de un régimen
gonadotropinas (a-GnRH) terapéutico prolongado. Los efectos
- Recomendación Grado A: secundarios de la terapia con a-GnRH se
* a -GnRH de depósito mensual. atribuyen al estado de hipoestrogenismo e
* Evaluación de riesgo de osteoporosis. incluyen oleadas de calor, sequedad
* Medición de la densidad mineral ósea vaginal, insomnio, irritabilidad,
en pacientes con riesgo de osteoporosis, o depresión, dolor mamario, fatiga, dolor de
en los casos en que se requiera repetir o cabeza y rigidez articular. Aunque estos
prolongar el tratamiento con a-GnRH. síntomas pueden ser frecuentes y
molestos rara vez llevan al abandono de
Recomendación Grado B: la terapia (10 % de las pacientes) (Nivel
* Terapia de soporte o “add-back” de evidencia I). La osteoporosis es la
(estrógenos, progestágenos). mayor preocupación con respecto a la
toxicidad a largo plazo de los análogos de
El advenimiento de los análogos de la la GnRH y es producto del intenso
hormona liberadora de gonadotropinas (a- hipoestrogenismo.
GnRH), es el más reciente avance en el
manejo médico de la endometriosis. 5.5. Recomendaciones para el uso de
Permite realizar una ooforectomía médica terapia de soporte o “ADD-BACK”
reversible. La diferencia entre estos - Recomendación Grado B:
decapéptidos sintéticos y la molécula de * Noretindrona en dosis de 10 mg/día.
GnRH nativa reside en la substitución de - Recomendación Grado C:
uno o más aminoácidos que les permite * Noretindrona en dosis 5 mg/día.
actuar para regular en forma negativa la * 17 b estradiol + medroxiprogesterona 5
glándula pituitaria, y disminuir la mg/día.
secreción de FSH y LH. Los a- GnRH
inducen niveles de E2 significativamente - Recomendación Grado D:
bajos a partir de la cuarta semana de * No utilizar como terapia de soporte
tratamiento y los niveles de E2 se acetato de medroxiprogesterona sola.
mantienen así durante el tiempo que dure
el tratamiento. Tanto el danazol como los La endometriosis no es una enfermedad
agonistas de la GnRH suprimen la de seis meses, en principio la terapia de
menstruación y provocan anovulación a soporte “add-back” disminuye algunos o
partir del tercer mes de tratamiento (Nivel todos los efectos colaterales asociados
de evidencia III). Estos preparados se con la a-GnRH, puede ser una opción
pueden administrar diariamente por vía terapéutica para las pacientes que tengan
199

un alto riesgo quirúrgico o que deseen CLINICAS OBSTÉTRICAS Y


aplazar la intervención. Muchas pacientes GINECOLOGICAS. Tomo 3. Ed Mac Graw
Hill Interamericana. 2004
se benefician de tratamientos más GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
prolongados o repetidos con a - GnRH, Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
cuando aún no se ha restablecido el nivel JEAN, Nelson. CONSULTOR DE
de la masa ósea después del tratamiento ENFERMERIA OBSTETRICA. Tomo II.
inicial. Esto las podría llevar a una Grupo editorial océano. Madrid – España. 1996
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
escalada en el déficit total de la masa SALUD. AIEPI 2005
ósea. La terapia de soporte o “add back”, SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º
consiste en combinar varios agentes con Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina.
el a-GnRH en un esfuerzo por preservar 1995
la eficacia terapéutica, minimizando o USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio;
FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
eliminando los efectos secundarios del OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc
hipoestrogenismo. Se han investigado una Graw Hill Interamericana. Madrid – España.
serie de terapias de soporte esteroideas y 1998
no esteroideas, como son: Estrógenos con WILLLIAMS. OBSTETRICIA. 21º Edición.
o sin progestágenos, progestágenos solos Salvat. 2002
(acetato de medroxiprogesterona,
noretindrona), bifosfonatos orgánicos con
o sin progestágenos. Noretindrona sola (la
medroxiprogesterona sola no ha probado
ser promisoria en el contexto de la
endometriosis (Nivel de evidencia IV).
El enfoque clínico para prevenir la
pérdida de hueso durante el tratamiento
con a-GnRH debe incluir:
* Selección de las pacientes con bajo
riesgo de osteoporosis.
* Selección juiciosa de agentes para tratar
la endometriosis.
* Cambios en el comportamiento y estilo
de vida (fumar, café, ingestión de calcio,
dieta, ejercicio).
BIBLIOGRAFIA
ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE
NORMAS DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario
Espriellabá. 2004
BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
Medellín – Colombia.
CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
Colombia. Universidad del Valle. 2000
200

23. ADENOMIOSIS
Dr.Ruth Carmona

estricto: la adenomiosis debe extenderse


en el seno del miometrio una distancia de
por lo menos dos campos de bajo
aumento (8mm) desde la capa basal.

ETIOLOGIA
Se desconoce la causa de la adenomiosis.
Las hipótesis que se han planteado para

DEFINICIÓN explicar la génesis de la adenomiosis son

La adenomiosis es definida como la numerosas. La teoría mas aceptada

existencia de áreas de glándulas y estroma postula que el tejido endometrial en el

endometriales en el espesor del miometrio proviene de los conductos de

miometrio, junto con la hiperplasia de las Müller y que representa una proyección

fibras musculares lisas de este último. directa desde el endometrio de la cavidad


del útero. Originalmente se describió que

EPIDEMIOLOGIA el endometrio (glándulas y estroma),

La incidencia estimada de adenomiosis invadía directamente el miometrio

varía ampliamente en las distintas durante la involución del útero después de

instituciones, dado que el diagnóstico es repetidos embarazos. Después se

esencialmente histopatológico, la demostró mediante cortes seriados una

frecuencia informada de este trastorno comunicación directa entre la porción

oscila ampliamente (8-47%) en el basal del endometrio y los islotes

muestreo sistemático de los úteros endometriales en el seno de áreas de

extirpados; no solamente depende de los adenomiosis. En algunos casos, las

criterios diagnósticos, sino también de la extensiones de endometrio pueden ser

minuciosidad con la cual se estudia el rastreadas a través del espesor completo

útero extirpado. Un criterio diagnóstico del miometrio hasta la superficie serosa


201

del útero. Estos islotes intramurales por lo La adenomiosis puede presentar dos
general presentan el aspecto histológico formas distintas: difusa y local. La
de la capa basal endometrial y usualmente adenomiosis difusa afecta las paredes del
responden a la estimulación estrogénica útero en grado diverso, si bien este
con un patrón proliferativo o, en proceso es por lo general difuso, también
ocasiones con una hiperplasia quística. El puede estar relativamente localizada,
efecto de la progesterona sobre el aunque nunca encapsulado. El útero
endometrio ectópico es menos previsible. propiamente dicho esta ligeramente
Los cambios secretorios a nivel de las aumentado de tamaño, pero no suele ser
glándulas son menos frecuentes, mientras mayor al correspondiente a 12 semanas
que en el embarazo puede anticiparse una de gestación, y es relativamente
reacción decidual del estroma. simétrico. Al corte, la pared uterina revela
El tejido endometrial ectópico, al igual un patrón macroscópico trabecular con un
que el del endometrio uterino, puede ser entrelazamiento de tejido muscular y
sensible a las hormonas. En ausencia de fibroso con pequeños islotes de
estimulación hormonal, el endometrio endometrio a menudo de colores oscuros
ectópico experimentará una atrofia y hemorrágicos. Por el contrario, un
durante la menopausia. Si bien el adenomioma es un proceso localizado en
endometrio ectópico puede ser estrógeno la pared uterina y presenta una cápsula
dependiente y experimenta una similar a la de un leiomioma intramural.
hiperplasia quística, la adenomiosis El engrosamiento uterino producido por
raramente se asocia con una hiperplasia la adenomiosis es difuso y de consistencia
atípica y su transformación maligna es un uniforme y no nodular e irregular (como
hallazgo aun más raro. También se le ha sucede con los miomas). El fondo uterino
relacionado a la ademoniosis con por lo general es el sitio de la
cicatrices de cesáreas y con adenomiosis. Puede afectar a una o a
instrumentaciones intrauterinas previas y ambas paredes del útero, creando una
endometritis. masa globulosa de 10 a 11 cm de
diámetro. La superficie al corte tiene un
202

patrón trabecular lleno de vórtices, y se encuentran de 1-3 islas de endometrio


puede haber pequeñas zonas de por campo de bajo poder; moderada: de
hemorragia que representan islotes 1-10 islas de bajo poder; severa: >10 islas
endometriales en los cuales ha ocurrido de bajo poder.
hemorragia menstrual. La hipertrofia y la hiperplasia del
Él útero está crecido (a menudo en forma miometrio casi invariablemente están
simétrica) irregularmente firme y presentes alrededor de los islotes de
vascularizado. La incisión revela endometrio, y la hemosiderina fagocitada
trabéculas granulares o moteadas en en ocasiones puede observarse en la capa
forma burda con pequeños espacios muscular. Si el grado de afección es
quísticos de color amarillo o pardo que notorio, es bastante probable que el
contienen líquido o sangre, la superficie endometrio ectópico muestre los cambios
de los cortes aparecen convexa, haciendo cíclicos idénticos a los del endometrio
procidencia y exudando suero. A menudo normal; pero en la mayoría de las
es imposible distinguir la unión enfermas el tejido aberrante parece
endometrio – miometrio. El patrón responder muy bien a la administración
microscópico es de islotes endometriales de estrógenos aunque no a la
diseminados a través del endometrio. La progesterona.
profundidad de penetración puede ser Cuando la hiperplasia endometrial afecta
graduada, y las opiniones varían en a la mucosa, puede observarse el mismo
relación a la extensión superficial del patrón histológico en los islotes
endometrio basal. ectópicos; el endometrio invasor también
puede participar en los cambios
CLASIFICACION deciduales característicos del embarazo.
La adenomiosis se ha clasificado en tres
grados: leve, moderada y severa CLINICA
dependiendo de la profundidad de El dolor y la hemorragia uterina anormal
penetración del endometrio en el puede ser causados por:
miometrio: la adenomiosis leve es cuando
203

1- Aumento de la vascularidad del útero, intermedio y es una lesión agresiva con


antes de la menstruación o durante la menos de 10 mitosis por campo de gran
misma. aumento. Esta lesión muestra bordes
2- Mal control vascular secundario al infiltrantes que pueden invadir los
debilitamiento de la contractilidad del conductos linfáticos y vasculares y
miometrio por el proceso. provocar metástasis. Esta neoplasia tiene
La hemorragia intramiometrial una tasa de mortalidad baja.
probablemente no ocurra durante la La adenomiosis se presenta en mujeres
menstruación, por la sangre o la mayores de 30 años que han tenido niños,
hemosiderina que está en la profundidad rara vez ocurre en mujeres que no han
del miometrio en ocasiones se observa tenido un embarazo a término. La
casi al final del ciclo. Las glándulas adenomiosis es por lo general un hallazgo
ectópicas por lo general se parecen a las patológico accidental y puede ser
de la capa basal; responden a la enteramente asintomático en
progesterona sólo aproximadamente en aproximadamente 35 % de las enfermas.
20% de las enfermas. Desde el punto de Grados importantes de adenomiosis se
vista histológico, se observa una variedad acompañan de hipermenorrea casi en 50
rara de adenomiosis cuando el estroma % de las enfermas, y alrededor de 30 %
endometrial, carente de elementos tienen una forma adquirida de gravedad
glandulares, se localiza en el miometrio creciente de dismenorrea. En
en forma ectópica. El estroma benigno se aproximadamente 20 % de las mujeres
denomina adenomiosis del estroma o con adenomiosis es probable que tenga
estromatosis. ambos síntomas clásicos. A pesar del
El estroma con más de 10 mitosis por amplio conocimiento de los síntomas
campo de gran aumento debe mayores de adenomiosis, el diagnóstico
considerarse como sarcoma endometrial preoperatorio se hace en menos de la
con extensión miometrial y tiene tercera parte de todos los casos de
pronóstico sombrío. La miosis del histerectomía.
estroma endolinfático tiene un pronóstico
204

Los síntomas asociados con la profundidad de penetración y el grado de


adenomiosis en orden de importancia son: afección, y sin duda alguna, resulta de las
metrorragia disfuncional, dismenorrea, contracciones del miometrio provocada
sensación de presión pélvica. En general por la hinchazón premenstrual y la
esta enfermedad no es diagnosticada en hemorragia menstrual en los islotes del
forma específica ya que este perfil clínico endometrio. Por lo general, el útero está
es también característico de otras hipersensible y ligeramente blando al
enfermedades ginecológicas como la hacer el examen bimanual antes de la
miomatosis, la endometriosis, el síndrome menstruación (signo de Halban). La
de congestión pélvica, la inflamación sensación de peso, ya sea en la región de
pélvica. la vejiga o en el recto, se explica por la
La metrorragia disfuncional que presencia de un útero aumentado de
acompaña a la adenomiosis tiene ciertas tamaño que en ocasiones produce
características que la diferencian de otras polaquiuria y dificultad en la defección.
metropatías: es resistente a la terapia Aunque el diagnóstico generalmente no
hormonal y al raspado uterino. Ocurre se establece hasta después del examen
más comúnmente en el período anatomopatológico del útero, hay casos
reproductivo tardío y continúa en los años en los cuales se puede plantear el
de climaterio, siendo automáticamente diagnóstico, clínico presuntivo.
limitada por la menopausia. Se debe sospechar adenomiosis en una
La dismenorrea es el segundo síntoma mujer con dismenorrea y menorragia de
importante de cuadro clínico, es severidad creciente, durante la cuarta o
usualmente de carácter cólico, debido a quinta década de la vida. El examen
las contracciones dolorosas del músculo pélvico debe hacerse antes o durante la
uterino, inducida por la distensión fase inicial de la menstruación. El útero
menstrual de los islotes endometriales. puede estar muy firme y por lo general
Aproximadamente en un tercio de las aumentado de tamaño. Este aumento
pacientes, la dismenorrea está usualmente no supera el doble del tamaño
directamente relacionada con la normal. Según la descripción clásica, hay
205

mayor compromiso de la pared posterior especimenes consecutivos de


del órgano. histerectomía reveló adenomiosis en el 31
En la adenomiosis difusa el aumento de %, sin embargo, cuando 6 nuevas
tamaño puede ser simétrico, el útero de muestras de tejidos miometrial fueron
éstas pacientes presentará una examinadas además de las muestras de
configuración globulosa. En presencia de rutina, la incidencia aumentó al 61 %. El
un adenomioma capsulado el útero puede diagnóstico diferencial de la adenomiosis
ser irregular o asimétrico, similar a un se debe hacer en primer lugar con la
útero leiomiomatoso. A veces, sobre todo presencia de un embarazo, que debe
durante la menstruación, el útero descartarse mediante una prueba de GCH
aumentado de tamaño es doloroso a la fracción ß. Mioma submucoso: hay
palpación. miomas en 50 a 60 % de las enfermas con
adenomiosis, las dos entidades puede
DIAGNOSTICO tener síntomas similares y también
El ultrasonido sobre todo transvaginal es diferentes. Los miomas pueden causar
de ayuda para establecer el diagnóstico de menorragia excesiva, prolongada y dolor.
adenomiosis, tiene una sensibilidad de El útero está firme y no hipersensible,
80% y una especificidad de 50 – 75 %. La inclusive durante la menstruación. Ocurre
resonancia magnética es más sensible y malestar si el mioma está pedunculado y
específica, pero tiene el inconveniente del en proceso de procidencia. En la
costo económico, posee una sensibilidad hipertrofia idiopática del útero, debe
de 100 % y una especificidad de 80 %. pensarse si ocurre menorragia sin
La histerografía de contraste puede ser dismenorrea o hipersensibilidad uterina.
diagnóstica en algunos casos, pero el El síndrome de congestión pélvica
rendimiento es muy bajo para justificar su (síndrome de Taylor): deben tomarse en
utilización sistemática, así como el cuenta las molestias crónicas, a menudo
histerosalpingograma. Él diagnóstico se dolor pélvico continuo y metrorragia, en
hace definitivamente posterior a la las pacientes histéricas. En tales casos el
histerectomía, un estudio de 200 útero está crecido, simétrico y con
206

reblandecimiento mínimo, el cuello está En la mujer premenopáusica que sólo


cianótico y algo permeable. tiene síntomas menores, la posibilidad de
En la endometriosis pélvica son típicas la anormalidades endometriales o de un
dismenorrea premenstrual e fibromioma submucoso debe ser
intramenstrual, las masas anexiales eliminada con raspado uterino
adherentes y los nódulos en perdigones en diagnóstico y el uso de analgésicos. En
el fondo de saco. El trastorno se mujeres jóvenes en edad reproductiva y
acompaña de adenomiosis con deseos de procreación, se puede
aproximadamente en 15 % de las considerar la enucleación de un
enfermas. adenomioma encapsulado.
En la terapia médica: se puede utilizar los
TRATAMIENTO agonistas GnRH como son: El acetato de
En la adenomiosis el tratamiento de Leuprolida de depósito aplicando una
elección es la histerectomía cuando se dosis 3.75 mg intramuscular
trata de pacientes sobre 35 años que han mensualmente o Goserelina a dosis 3.6
completado su familia. Así como también mg subcutáneo mensualmente ó
en pacientes jóvenes con síntomas Nafarelina a dosis de 200 a 400 mg
incapacitantes o con útero que crece intranasal dos veces al día; todos por un
rápidamente, esta cirugía también esta período de 6 meses.
indicada como tratamiento y como Estos preparados tienen las ventajas de
diagnóstico. La vía vaginal es la preferida producir amenorrea secundaria,
si lo permite el tamaño del útero y no disminución del tamaño del adenomioma
existen otras anormalidades pélvicas. y algunos casos reportados de concepción
La preservación o la extirpación de los posterior a esta terapia. Las desventajas
ovarios debe ser basada en el análisis son los efectos del hipoestrogenismo
individual de cada caso y debe ser como son: los bochornos y la sequedad
decidida tomando en cuenta factores, tales vaginal, desmineralización de huesos
como la edad de la paciente y la presencia reversible en un 3%, se debe usar calcio
o ausencia de patología anexial. complementario a dosis de 1500 mg
207

diarios, vitamina D 400 UI diariamente y SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª Edición, El


ateneo , Buenos Aires 1995
el uso de contracepción por los menos 6 WILLIAMS Obstetricia.21ª Edición Salvat 2002
USANDIZAGA Beguristan José Antonio,
semanas de iniciada la terapia y por el FUENTE Pérez Pedro .Tratado de Obstetricia y
Ginecología .Madrid .Mc Graw-
tiempo necesario. Hill.Interamericana 1998
Quimioterapia: se han ensayado diversos
regímenes de hormonas sexuales en
mujeres con síntomas y otros datos que se
suponen son debidos a la adenomiosis. La
mayor parte de tales intentos han sido
totalmente inútiles. Los anticonceptivos
orales no son recomendados, por lo
general acentúan el dolor o la hemorragia.
Radiación: en teoría la radiación pélvica
es suficiente para suspender la producción
hormonal ovárica, lo que aliviará por
completo los síntomas de la adenomiosis,
y puede considerarse dicha terapéutica en
una mujer premenopáusica con
contraindicación médica al tratamiento
quirúrgico mayor. En la práctica actual,
rara vez acontece esta combinación de
circunstancias.

PRONOSTICO
La histerectomía es curativa.
BIBLIOGRAFIA
ACOSTA Osio Guillermo. Manual de Normas de
Ginecología y obstetricia 4º Edición. Calendario
Espriellaba 2004
BOTERO Jaime. Obstetricia y ginecologia,
Carvajal.S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición
GONZALEZ Merlo. Obstetricia 4ª Edición,
Barcelona. Salvat 1992
208

24. HIPERPROLACTINEMIA
Dr.Fermin Navarro.

3. Prueba de embarazo: en toda


El exceso de Prolactina (PRL) puede paciente con amenorrea
obedecer a múltiples causas, las más hiperprolactinémica o con
frecuentes, en el 65 % de los casos, son amenorrea aislada.
los Tumores hipofisarios. Se pueden 4. RNM o TAC: en los pacientes con
mencionar otras etiologías como: hiperprolactinemia inexplicada.
embarazo, lactancia, stress, No se conoce ninguna prueba para
metoclopramida, sulpiride, metildopa; diferenciar las diversas causas de
reserpina, estrógenos, opiáceos, hiperprolactinemia .
sarcoidosis); craneofaringiomas,
hipotiroidismo primario, insuficiencia Cuándo se tratan? :
renal crónica, cirrosis.
Las mujeres con Microprolactinomas que
Por qué consultan los pacientes con deseen el embarazo; con disminución de
Hiperprolactinemia? : la líbido o galactorrea molesta; deseo
expreso de menstruaciones regulares o
A- Mujeres : oligomenorrea, amenorrea, alto riesgo de osteoporosis. En los
infertilidad. La galactorrea, se observa en varones: disminución de la potencia
el 30 a 90 %. La asociación de amenorrea sexual, de la líbido o esterilidad. En
y galactorrea indica hiperprolactinemia en general el 90 a 95% de los
el 75% de las pacientes. El 10 a 40% de microprolactinomas no tratados
las mujeres con amenorrea padecen permanece estable o muestra una
hiperprolactinemia. reducción de la concentración sérica de
B- Hombres: disminución de la líbido, PRL en un período de 7 años. La PRL
disfunción sexual, impotencia. En algunas sérica vuelve a la normalidad en una
series se ha comprobado que el 8% de los tercera parte de los pacientes con
varones con impotencia y el 5% de los hiperprolactinemia idiopática tras 5 años
varones estériles padecen sin tratamiento ; el número aumenta a las
hiperprolactinemia. En el varón rara vez dos terceras partes si la PRL basal es < 40
se produce ginecomastia o galactorrea. ug/L . Macroprolactinoma : la mayoría
requiere tratamiento .
Cómo se establece el diagnóstico?
1. Historia Clínica. Cómo se trata? :Con agonistas de la
2. Dosaje de prolactina: las dopamina como la Bromocriptina, como
concentraciones deben medirse en lo refieren Ky et al. Se inicia
ayunas y una hora después de administrando 1.25 mg al acostarse, la
comer. dosis se aumenta gradualmente hasta
llegar a 2.5 mg dos veces por día con las
209

comidas, si bien también puede darse en microprolactinomas en mujeres que


una dosis única. Efectos colaterales: deseen el embarazo y no toleren o
nauseas, vómitos, fatiga, congestión nasal rechacen los agonistas de la dopamina .En
e hipotensión postural .Los niveles de los macro se indica en caso de tener
PRL se normalizan unos días después de alteraciones visuales persistentes a pesar
alcanzar dosis terapéuticas; la de la bromocriptina y en los que no
menstruación suele iniciarse a los dos toleran los agonistas. Las técnicas
meses aunque a veces tarda hasta 1 año. quirúrgicas que se utilizan son Resección
Existe controversia con respecto a su transesfenoidal o transcraneal. Las
administración durante el embarazo , concentraciones de PRL se normalizan en
aunque no se ha documentado que el 30% de los pacientes, pero la tasa de
provoque efectos sobre el feto. En los recidiva es del 80%. Radioterapia :
Macroprolactinomas reduce la PRL sérica convencional con 4500cGy en 25 días.
y la masa tumoral .La reducción del Puede ser necesaria en
tamaño del tumor es más rápida en los macroprolactinomas con un crecimiento
primeros 3 meses de tratamiento. Las tumoral rápido o persistente a pesar del
alteraciones de los campos visuales tratamiento con agonistas dopaminérgicos
mejora en el 90% de los pacientes. En los y la cirugía o tras la cirugía en los
hombres comienza a actuar a los 3 meses. pacientes que no toleran los agonistas.
Después de 2 años de tratamiento pude BIBLIOGRAFIA
disminuirse la dosis de bromocriptina, IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
aunque pocas veces puede suspenderse. Panamericana S.A., 1985.
Existe también otro agonista Cabergolina, MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
de acción prolongada. La primera Panamericana Editores, 1995,.
experiencia nacional con este fármaco fue ROBBIN et al. Patología Estructural y Funcional.
un estudio multicéntrico , reportado por 6ª Edición. España: Mc Graw Hill,
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
Fideleff y col en 1997. Se administra de Buenos Aires: El Ateneo, 1995,
1-3 veces por semana por vía oral USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
iniciando con una dosis de 0,5 a 1 mg Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Mc
incrementándose hasta 1,5 mg . Se lo Graw Hill – Interamericana, 1998,
comparó con la bromocriptina y se www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.
observó que era tan efectivo como esta
pero sin los efectos colaterales de la
misma. Cirugía: de los
210

25. SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOPQ)


Dr. Fermin Navarro

DEFINICIÓN: se define como síndrome puede variar y llegar hasta casi la


de ovarios poliquísticos a la patología virilización
caracterizada por infertilidad, hirsutismo, - La obesidad es frecuente, pero no
alteraciones de tipo menstruales ya sean constante.
oligo o amenorrea acompañado algunas - La anovulación se manifiesta por
veces de obesidad. Coexistiendo con trastornos menstruales como amenorrea
ovarios engrosados y múltiples quistes y oligomenorrea.
foliculares. - La galactorrea se asocia a
hiperprolactinemia
FISIOPATOLOGÍA: Se puede - El hiperandrogenismo puede llevar a:
sintetizar así: aumento de la grasa de la piel, con acné,
Hay un componente genético herencial. aumento de la masa muscular y en
El hiperandrogenismo es el hallazgo algunos casos acantosis nigricans y
hormonal constante en el 100% de las alopecia.
pacientes.
El aumento de andrógenos se debe a
trastornos enzimáticos de la biosíntesis
suprarrenal y/o ovárica, y al
hiperinsulinismo resultante de un defecto
en los receptores de insulina.
El aumento de los andrógenos determina
los cambios morfológicos en el ovario y
la disfunción de las gonadotropinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El
cuadro típico es el de una mujer con Fig Nº 1 Acné en SOP
antecedentes familiares de SOP que
durante su pubertad empieza a manifestar
tendencia al sobrepeso o a la obesidad y
algunas manifestaciones cutáneas como
acne, piel oleosa o hirsutismo;
igualmente inicia episodios de
oligomenorrea e incluso amenorrea y en
la ultrasonografia se le encuentra
poliquistosis ovárica.

El cuadro clínico se caracteriza por:


- Hirsutismo, acne, infertilidad,
amenorrea, oligomenorrea. El hirsutismo Fig Nº 2 Hirsutismo en SOP
211

DIAGNOSTICO: El diagnóstico de SOP  Reducir la secreción de


se basa principalmente en la historia andrógenos
clínica y el examen físico donde se  Disminuir la hiperinsulinemia
pueden palpar los ovarios aumentados  Reducir los riesgos y
durante el tacto, en un 50% de las consecuencias: DM, CA
pacientes, los cetosteroides pueden estar endometrial, Riesgo CVS.
ligeramente elevados o normales.
La testosterona esta elevada al igual que El tratamiento debe estar dirigido
la LH. La curva de temperatura basal y la entonces, hacia la interrupción del auto
biopsia de endometrio confirman la perpetuación del ciclo hormonal alterado
anovulación, la ecografía da una imagen por parte de la retroalimentación negativa
clara y con la video laparoscopia también de los estrógenos sobre la secreción de
hace el diagnostico y podrían fulgurarse las gonadotropinas hipofisarias.
los ovarios como parte del tratamiento.
El diagnostico diferencial se hace con En el caso de que exista el deseo de
tumores o hiperplasia suprarrenal, embarazo: la orientación inicial es el
tumores virilizantes de ovario, restablecimiento de la relación LH/FSH
hipertecosis ovárica y causas iatrogénicas mediante la reducción de peso en aquellas
de hirsutismo. pacientes con IMC> 27Kg /M2 o con el
uso de inductores de la ovulación tipo
Apoyado por la sociedad colombiana de citrato de clomifeno, esto puede ser
ginecología y obstetricia. suficiente para restablecer la ovulación y
REUNIÓN DE RÓTTERDAM (2003) obtener el embarazo.
PROBABLE O POSIBLE
° Oligoovulación o anovulación.
DEFINITIVO
° Niveles elevados de andrógenos *Hiperandrogenemia 64% *Resistencia a la insulina.
circulantes o manifestaciones clínicas *Exclusión de otras *Inicio en la perimenarca
de exceso de andrógenos ováricos. etiologías 60% *LH/FSH elevado
° Morfología de ovarios poliquísticos *Exclusión de HAC 59%
definida por ecografía. *Disfunción menstrual
52%
*Hiperandrogenismo
TRATAMIENTO clínico 48%
La intervención terapéutica debe *Hiperplasia adrenal
orientarse de acuerdo con el deseo o no de congénita.
embarazo y de los síntomas asociados al
SOP; con énfasis en la reducción de peso
en las obesas. ESQUEMAS:

OBJETIVOS DEL TTO: 1. INDUCTORES DE


 Normalización del peso corporal OVULACIÓN:
 Reducción del hiperandrogenismo A) Citrato de clomifeno:
 Inducción de la ovulación si hay Se administra del 2do – 6to día del ciclo.
deseo de embarazo Las dosis de inicio son: 50 – 100 mg al
día durante 5 -7 días cíclicamente.
212

50 mg/día en ptes de >45Kg C) SENSIBILIZANTE A LA


25 mg/día en ptes de <45Kg INSULINA: METFORMINA
100 mg/día en ptes de >74 Kg.
Si no hay respuesta la dosis puede ser METFORMINA: Efectos sobre la
incrementada 50 mg cada 1 o 2 ciclos anovulación y la fertilidad: Mejoría de la
hasta un máximo de 250 mg/día. ciclicidad menstrual, Ovulación
espontánea, fecundidad.
FRACASO DEL CC: Una vez alcanzada Dosis: la dosis inicial recomendada es de
la dosis máxima de 250 mg/día y 500mg con la comida, la dosis se puede
mantenida durante 6-8 ciclos sin aumentar hasta 500mg tres veces al día u
respuesta se deben clasificar las fallas: 850mg dos veces al día.
Existen 2 tipos de fallas. Para evitar los efectos 2rios del TGI
-Falta de ovulación o resistencia al CC o muchos médicos prefieren iniciar con
no respuesta: Aprox. 15%; sus dosis de 500mg /día durante la 1ra
marcadores son: IMC, el volumen semana, luego 500mg dos veces al día
ovárico, el aumento de los niveles de LH, durante la 2da semana para continuar con
y testosterona, la hiperinsulinemia y sus 500mg cada 8 horas la 3rasemana.
consecuencias.
-Falla de concepción: los factores que la D) ADICIÓN DE HCG: En pacientes en
predicen son la edad, severidad de las quienes se identifica retardo o ausencia
anormalidades del ciclo menstrual y otros del pico de LH con adecuado tamaño
factores. folicular y niveles de estradiol, la
B) SOP RESISTENTE AL CC: utilización de HCG 5000 -10000 UI en
una dosis, puede desencadenar en forma
- Extensión de la duración del CC, a 7 predecible la ovulación y puede mejorar
días esto para las escuelas que lo usan por las tasas de embarazo en pacientes con
5 días lo cual va acompañado de la SOP.
adición de corticoides.
- El uso de esteroides en dosis bajas ha E) SUPEROVULACION CON RFSH
demostrado disminuir hasta en un 40% el U OTRAS GONADOTROPINAS:
nivel total de andrógenos circulantes, Desde 1996 se cuenta con la FSH
incrementando la síntesis y secreción de recombinante (RFSH).
FSH, en combinación con el CC ha Faser en 1993 describió el protocolo”step
demostrado utilidad tanto en mujeres con up” con dosis inicial de
niveles elevados de DHEAS, como en 150UI/día con tasa de embarazo multlipe
mujeres con niveles normales. y síndrome de hiperestimulación ovárica
La ovulación y la concepción pueden de 36 y 14 % respectivamente.
ocurrir con la utilización de dosis bajas: Se han propuesto otros protocolos con el
0.25 –0. 5 mg de Dexametasona o 5mg propósito de obtener la máxima respuesta
de prednisolona en la noche. Hay que con el mínimo de complicaciones en la
individualizar el esquema por la presencia inducción de la ovulación con
de efectos adversos por supresión adrenal; gonadotropinas para pacientes con SOP
su empleo debe ser cuidadoso pues puede entre estos están;
empeorar la resistencia a la insulina. 1)”Step up” con dosis bajas
213

2) “Step down” G) ADICIÓN DE BROMOCRIPTINA:


3) Regimen secuencial “Step up – Step Su uso esta indicado en pacientes con
down” SOP con presencia de galactorrea y/o
Basados en la teoría del umbral de la hiperprolactinemia. Su utilización como
FSH. El principal objetivo de la ovulación alternativa para resistencia de CC no esta
es la formación del folículo dominante. confirmada.
1) “Step up” dosis inicial de H) ALTERNATIVAS QX: la resección
gonadotropina es de 37.5- 75 UI / día en cuña de la mitad o dos terceras partes
SC o IM, la dosis solo se incrementa del ovario de manera bilateral fue descrita
después de 14 días, si no se demuestra por Stein y Leventhal. Se ha demostrado
respuesta mediante seguimiento eco la utilidad de este procedimiento, en
gráfico o por elevación del estriol término de ovulación. El problema
serico, se incrementa la dosis aducido a esta técnica es la frecuencia de
semanalmente de 37.5 UI hasta un adherencias pélvicas post operatoria que
máximo de 225 UI con tasa de comprometen el futuro reproductivo. Los
ovulación del 72% y menor tasa de procedimiento Qx minimamente
frecuencia de complicaciones invasivos han remplazado la realización
comparándolo con el protocolo de este procedimiento.
estándar. FULGURIZACION DIATÉRMICA
2) “Step down” Imita un ciclo ovulatorio DE LA CORTEZA OVÁRICA
normal dosis inicial 150 UI / día de “DRILLING OVÁRICO”
FSH inmediatamente después del Mediante laparoscopia se realizan
inicio del sangrado menstrual perforaciones de la corteza ovárica. La
espontáneo o inducido, luego se aplicación de esta técnica para las pctes
continua igual dosis hasta obtener un con SOP resistente al CC tienen las
folículo dominante > de 10mm, la ventajas sobre las prescripciones
dosis se disminuye a 112.2 UI /día y endocrinas de no producir superovulacion
tres días después se reduce a 75 UI o gestaciones múltiples, las desventajas
/día la cual se continua hasta la que no tiene ningún efecto sobre la
aplicación de HCG. resistencia a la insulina y sus
3) “Step up – step down “La dosis inicial complicaciones.
es de 150 UI /día se reduce a la mitad J) INHIBIDORES DE LA
cuando el folículo dominante alcanza AROMATASA
14mm de diámetro. Se encuentran en estudio preeliminares y
Al igual que con el CC se deben evaluar prometen ser un atractiva opción para
los factores de mal pronóstico para la mujeres con SOP.
obtención de la respuesta ovulatoria, Los más estudiados para inducir la
edad, resistencia a la insulina y obesidad. ovulación son en LETROZOLE el
Es entonces la FSH la 2da opción médica ANASTRAZOLE.
para el TTO del SOP resistente al CC, Estos bloquean en forma reversible y
requiriendo un seguimiento estrecho para completa la conversión de testosterona y
vigilar sus complicaciones como el SHO androstenodiona a estradiol y estrona
(sindrome de hiperestimulación ovárica) respectivamente e incrementan la síntesis
y embarazo múltiple. y liberación de gonadotropinas en
214

respuesta a una baja en los niveles de se utiliza en combinación con


estrógenos. ETINILESTRADIOL.
 Sensibilizantes a la insulina:
TTO EN MUJERES QUE NO Metformina: las mismas dosis de la
DESEAN CONCEBIR: mujer que desea concebir.
Si la paciente no desea embarazarse
entonces el tratamiento se dirige a la TTO ESTÉTICO: Como la mayoría de
regulación de la secuencia cíclica las pacientes son jóvenes el tto estético
menstrual, la supresión del va dirigido principalmente al exceso de
hiperandrogenismo y la provisión de vello:
anticonceptivos orales si es necesario. - Decoloración
 Reducción de peso para las mujeres - Rasurado
con sobrepeso u obesas con IMC >27 - Depilación con cera
Kg. /m2 - Cremas depilatorias
- Electrolísis
 Regulación del ciclo menstrual BIBLIOGRAFIA
(oligomenorreas y amenorrea) ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE
NORMAS DE GINECOLOGIA Y
Anticonceptivos orales: Una OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario
alternativa es la administración cíclica Espriellabá. 2004
de progestagenos como el acetato de BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
medroxiprogesterona (PROVERA) GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
5mg por día 12 a 14 días, cada 1 a 2 Medellín – Colombia.
CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
meses. OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
Antiandrógenos: Inhiben de manera Colombia. Universidad del Valle. 2000
competitiva la unión al receptor de la CLINICAS OBSTÉTRICAS Y
testosterona y la DHT a su receptor. La GINECOLOGICAS. Tomo 3. Ed Mac Graw Hill
que tiene mayor afinidad por el receptor Interamericana. 2004
GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
de andrógenos humanos es la Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
ESPIRONOLACTONA 67% y el JEAN, Nelson. CONSULTOR DE
ACETATO DE CIPROTERONA 12.5%. ENFERMERIA OBSTETRICA. Tomo II. Grupo
Espironolactona: Es un antagonista de la editorial océano. Madrid – España. 1996
aldosterona. Potente antiandrógeno, un ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
SALUD. AIEPI 2005
débil progestageno y un inhibidor débil SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º
de la síntesis de testosterona Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina.
Dosis es de 75 – 250 mg/día. Su efecto 1995
adverso más común es el aumento en la USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio;
frecuencia de las menstruaciones. FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc
Acetato de ciproterona: Potente Graw Hill Interamericana. Madrid – España.
progestageno y antiandrogenico un débil 1998
glucocorticoide. También induce el WILLLIAMS. OBSTETRICIA. 21º Edición.
metabolismo hepático y aumenta la Salvat. 2002
depuración de testosterona. Puede generar
irregularidades menstruales, comúnmente
215

26. AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA


Dra. Ruth Carmona

1. DEFINICIÓN edad a la cual se padece dicho trastorno


etiológico.
Es la falta temporal o permanente de
menstruaciones espontáneas durante la 3.1 Amenorrea Primaria
edad fértil.
Para facilitar su estudio, la etiología se
2. CLASIFICACIÓN divide en causas genéticas, anatómicas y
endocrinas.
La amenorrea se clasifica en primaria y
secundaria, que dependen de su momento Genéticas: Se debe a alteraciones
de aparición en relación con la menarca. enzimáticas, cromosómicas o de
La primaria es la falta de la receptores. Un ejemplo claro son las
menstruación después de cumplidos los alteraciones en la síntesis de andrógenos,
16 años de edad si la mujer tiene el síndrome de Turner, los mosaicismos,
caracteres sexuales secundarios, o a los la disgenesia gonadal, entre otras.
14 años si no hay presencia de éstos.
La secundaria es la falta de la Anatómica: cuando la causa está
menstruación por más de tres ciclos localizada en el órgano efector, ya sea el
consecutivos en una mujer que útero o el endometrio, o en las vías de
anteriormente presentaba ciclos drenaje como la vagina y la vulva. Como
menstruales normales, o por más de 6 ocurre en el síndrome de Rokitansky,
meses en una mujer que imperforación del himen y la presencia de
tabique vaginal transversal.
Presentaba episodios de oligomenorrea,
excluyendo factores fisiológicos de Endocrina: se debe a una alteración
amenorrea tales como: funcional y orgánica en el eje hipotálamo-
 Embarazo hipófisis-ovario. Esta clasificación se
 Prepubertad basa en la secreción de gonadotropinas en
 Lactancia materna hipergonadotrópa (como sucede en las
 Menopausia anomalías genéticas, en la insuficiencia
ovárica por causas físicas, metabólicas o
3. ETIOLOGIA autoinmunes), hipogonadotrópa (en el
síndrome de Kallmann, en algunos
Es importante anotar que algunas de las tumores del SNC como el prolactinoma,
causas de amenorrea primaria también lo estrés, anorexia, obesidad, ejercicio físico
pueden ser de la secundaria pues son extremo) o normogonadotrópa (en las
causas adquiridas, por lo cual el tipo de alteraciones anatómicas).
amenorrea que se produzca depende de la
3.2 Amenorrea Secundaria
216

La clasificación de las amenorreas - Postirradiación


secundarias según la OMS es la - Postinfección
siguiente, la cual engloba todas las causas - Tóxicos (tabaquismo)
de la misma. - Postoperatoria
IV. ALTERACIÓN ADQUIRIDA DE
I. FALLA HIPOTÁLAMO ÚTERO Y VAGINA
HIPOFISARIA SIN TUMOR A. SINEQUIAS INTRAUTERINAS
- Síndrome de Sheehan - Postinfección, postcuretaje
- Cirugía hipotálamo en postaborto o en abortos
hipofisaria - Postmiomectomía,
- Rayos X de hipotálamo e postcesárea
hipófisis - Endometritis tuberculosa
II. DISFUNCIÓN HIPOTÁLAMO B. HISTERECTOMÍA
HIPOFISARIA CON C. IRRADIACIÓN
PROLACTINA NORMAL V. HIPERPROLACTINEMIA CON
A. OVARIO ANDROGÉNICO TUMOR
- Disfuncional A. PROLACTINOMA
- Hiperplasia suprarrenal del VI. HIPERPROLACTINEMIA SIN
adulto TUMOR
- Obesidad A. INHIBICIÓN DE LA
- Estados de alarma ACTIVIDAD DE LA
B. FACTORES EXTRÍNSECOS DOPAMINA
- Amenorrea psicógena a. Inducida por drogas
- Anorexia nerviosa b. Enfermedad del SNC
- Pseudociesis B. INHIBICIÓN DEL
- Enfermedades endocrinas TRANSPORTE DE LA
extraováricas: tiroideas, DOPAMINA
suprarrenales C. HIPERPLASIA DE LOS
- Enfermedades LACTÓTROPOS
concomitantes - Hipotiroidismo
- Tumores funcionantes del - Drogas (estrógenos)
ovario D. ESTIMULACIÓN NEURAL
C. FACTORES INTRÍNSECOS - Cicatrices torácicas
- Trauma craneano - DIU
- Cirugía SNC VII. TUMOR HIPOTALAMO-
- Post-irradiación HIPOFISARIO CON
III. FALLA OVÁRICA PROLACTINA NORMAL
A. CONGÉNITA A. Tumores Vasculares
- Disgenesia gonadal B. Granulomas
(mosaicismo)
- Ovario refractario
B. ADQUIRIDA
- Enfermedad autoinmune 4. DIAGNÓSTICO
- Postquimioterapia 4.1 Amenorrea Primaria
217

El estudio de la paciente amenorreica se  Proporcionar asesoría psicológica


inicia cuando los parámetros de en los casos necesarios.
crecimiento y desarrollo están por debajo
del percentil 25 o 2 desviaciones estándar 4.1.1 Tratamiento Quirúrgico
por debajo de la media, es innecesario Antes de iniciar cualquier tratamiento
esperar a que la paciente cumpla los 16 médico se debe corregir la patología
años para empezar a estudiarla, para orgánica asociada.
evitar esto, nos podemos guiar por las - Indiferenciación sexual:
siguientes circunstancias: Clitoridectomía y corrección del
1. Ausencia de la iniciación de los seno urogenital.
carácteres sexuales secundarios a - Disgenesia gonodal XY:
los 14 años. Gonadectomía precoz.
2. Desarrollo sexual incompleto o - Insensibilidad androgenita:
retardado a los 15 años. Orquidectomía.
3. Ausencia de la menarca a los 16 - Síndrome de Rokitansky:
años. Creación de una neovagina.
Se cuenta con varios métodos para
diagnosticar etiológicamente a una 4.1.2 Tratamiento Médico
paciente con amenorrea primaria, hay Existen varios esquemas de tratamiento,
métodos terapéuticos, invasivos y la la escogencia del que se va a utilizar
evaluación clínica complementada con depende del desarrollo de los caracteres
exámenes de laboratorio. (Ver algoritmo sexuales secundarios de cada paciente y
1 - 8) de su talla.

4.2 Amenorrea Secundaria Terapia de sustitución:


Se han propuesto diversos esquemas para La realizamos en pacientes con
estos casos con el fin de identificarlas en infantilismo sexual y talla baja. Consiste
el menor tiempo posible, como son el en la administración de estrógenos a dosis
esquema terapéutico y con biopsia de bajas y en forma continua sin interrupción
endometrio (Ver algoritmos 9 - 12). simulando una secreción tónica, se
prescribe entonces valerato de estradiol 1
5. TRATAMIENTO mg o estrógenos naturales conjugados
4.1 Amenorrea Primaria 0.625 mg/dl, esto con la intención de que
Los objetivos del tratamiento de la se desarrollen los caracteres sexuales
amenorrea primaria son: secundarios sin acelerar los focos de
 Corregir la patología de base. osificación para que haya tanto un
 Desarrollar los caracteres sexuales desarrollo mamario hasta alcanzar un
secundarios en los pacientes con Tanner III o IV y un crecimiento
infantilismo sexuales. acelerado durante 2 a 3 años hasta que
 Lograr una talla adecuada. alcance la talla definitiva; cuando se
 Establecer los ciclos menstruales alcanzan estos parámetros, se cambia la
y la ovulación en los casos que la terapia continua a una cíclica a base de
paciente lo desee. estrógenos en dosis proliferativas con
valerato de estradiol 2 mg o estrógenos
218

naturales conjugados 1.25 mg/día por neoplasias y enfermedades crónicas en


tiempo indefinido, los últimos 14 días del caso de que existieran.
ciclo se agrega un progestágeno como el
acetato de medroxipogesterona 10 4.2 Amenorrea Secundaria
mg/día. Falla hipotálamo hipofisaria: De estos
trastornos el más común es el trastorno de
Terapia sintomática Sheehan, su tratamiento consiste en la
Se realiza en pacientes con buen sustitución hormonal inicialmente con
desarrollo de caracteres sexuales estrógenos y progestágenos y luego se
secundarios, con buen influjo estrogénico irán agregando hormonas tiroideas
y no desean embarazo. Consiste en la estrógenos y progestágenos cuando se
prescripción de acetato de necesario. Si la paciente desea tener hijos
medroxiprogesterona 10 mg/día del día es necesario estimular directamente el
11 al 25 del ciclo, con esto se logra ovario con gonadotropina aunque en
regularizar el ciclo menstrual, evitar la algunos casos no es necesario.
aparición de meno y metrorragias y de
cambios malignos en el endometrio. Si Disfunción Hipotálamo – hipofisaria con
existe además hirsutismo y/o acné se trata prolactina normal: si la paciente desea el
con anticonceptivos orales como el embarazo es necesario la ovulación con
acetato de ciproterona, o con citrato de clomifeno con dosis de 50 mg
espironolactona. desde el segundo al quinto día del ciclo y
durante 5 días. Si no se presenta la
Terapia etiológica ovulación se aumenta a 100 o 150 mg, si
Consiste en tratar la patología orgánica de aun así no se obtienen resultados se
base, por ende la terapia que se utilizará utiliza la gonadotropina menopáusica
depende de cual es la causa, así en el humana. Para regularizar los ciclos
intento por corregir el defecto primario se menstruales se utiliza la
puede resecar los craneofaringiomas a medroxiprogesterona 10 mg al día del 21
través de un acceso transesfenoidal o de al 25 día del ciclo o también 5 mg al día
craneotomía según el tamaño del tumor del 16 al 25. Este tratamiento previene la
con ayuda de radioterapia. En la hiperplasia endometrial y la hemorragia
hiperplasia suprarrenal es necesario el uso uterina disfuncionales. En caso de
de corticoides. En los casos de anorexia nerviosa su manejo será
germinomas su tratamiento se basa en la interdisciplinario e incluirá: psiquiatra,
radiación ionizante, en el prolactinoma e ginecólogo, nutricionista y trabajadora
hiperprolactinemia puede ser opcional el social. En caso de pseudociesis el solo
tratamiento con bromocriptina. En hecho de demostrar que no se está
algunos casos es necesario la creación de embarazada las explicaciones del
un grupo interdisciplinario compuesto por problema y el estudio de su infertilidad si
nutricionista, psiquiatra, oncólogos y es que existe la paciente reinicia
ginecólogo para el tratamiento de la nuevamente su ciclo. Si la amenorrea es
malnutrición, malabsorción, anorexia secundaria a otra patología sistémica el
nerviosa, amenorrea de ejercicio físico, tratamiento de la enfermedad de base
desaparece la amenorrea.
219

recomienda dosis proliferativas de


Falla Ovárica: su tratamiento debe estrógenos y progestágenos en la segunda
corregir las complicaciones del fase para contrarrestar los efectos de los
hipoestrogenismo a largo plazo con la estrógenos sobre la mama y el endometrio
osteoporosis y la enfermedad vascular, se y evitar un cáncer en este último.

PROGESTERONA

NO Menstruación SI

Estrógenos y Disfunción
Progesterona Hipotálamo
Hipófisis -Ovario
SI Gonadotropinas

Menstruación
NO Menstruación SI

NO Prueba de GnRH
Insuf. Ovárica

S. Aschermann
Disgenesia Gonadal
Ovario Refractario
+ -
TBC Endometrial
Insuf Insuf
hipotalámica hipofisiaria

Algoritmo Nº 1. Enfoque Terapéutico


220

Algoritmo Nº2. Determinación de Cromatina y Cariotipo

Determinación de Cromatina Sexual y del Cariotipo

Disgenesia Gonadal

Cariotipo
46 XY 45 X (S. de Turner)

Disgenesia Gonadal

Clitoromegalia Ausente

Presente

Disgenesia Gonadal
Pura XY
Disgenesia Gonadal (S. de Swyer)
Mixta
221

DIAGNÓSTICO CLINICO

Desarrollo de los caracteres sexuales Ausencia de caracteres sexuales


secundarios o feminización. secundarios

Talla baja

Talla normal o alta

Algoritmo Nº3. Diagnóstico Clínico

TALLA BAJA

Eutroficas Obesas

Alteraciones Sin Alteraciones Clitoromegalia -S. de Frohlich


Somáticas Somáticas -S. de Prader Willy.
-S. de Lawrence Moon
Hiperplasia Biedl.
Mosaicismo suprarrenal -Cretinismo
Isocromia de congenita
S. De Brazos Largos virilizante
Turner Pubertad
Retardada
Panhipopituitarismo

Algoritmo Nº4. Pacientes con talla baja


222

TALLA NORMAL O ELEVADA

Olfación

Normal Anormal

Estado de los
genitales S. De
Normales
externos Kallman

Clitoromegalia Gonadotropinas

Disgenesia
Gonadal
Mixta

Algoritmo 5. Pacientes con talla normal o alta

Gonadrotopinas

Bajas Elevadas

Hipotalámicas
Adquiridas Presión Arterial
Granulomatosis (TBC – Sarcoidosis)
Encefalitis
Trauma Craneoencefalico
Hipofisiarias Normal Elevada
Congénitas:
Def. Selectiva de Gonadotropinas
Adquirida:
Craneofaringioma, Prolactinoma Hiperpalsia
Disgenesia
Suprarrenal
gonadal.
Déficit de 17-
S. de Swyer XY
Hidroxilasa

Algoritmo 6. Determinación de gonadotropinas en presencia de genitales externos normales


223

Feminización

Completa Incompleta

Presente Hirsutismo Ausente


y Acne
S. Insensibilidad
Androgénica
(Feminización
S. De Ovario Estado de los
Poliquístico Testicular)
Genitales
S. Disfunción Externos
suprarrenal

Algoritmo 7. Pacientes con desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Estado de los Genitales


Externos

Alteración Normales y Atrofia


Congénita endometrial

S. Rokitansky. Gonadotropinas
Agenesia Uterina.
Agenesis de Vagina
Septum Vaginal
Transverso Normales Bajas Elevadas
Himen Imperforado

Tuberculosis Hiperprolactinemia S. Ovario


S. Ascherman Prolactinoma Refractario

Algoritmo 8. Estado de genitales externos en feminización completa


224

AMENORREA SECUNDARIA

Prolactina

Normal o Baja Alta

Evaluar Niveles Grupos: V y VII


de Estrógenos

Admon progestágenos 5-10mg


(Medroxiprogesterona x 5 a 10
)días)
Algoritmo 9. Determinación de Prolactina en Amenorrea
Secundaria, enfoque Terapèutico

Supresión de progestágenos

Hay Sangrado No Hay

Estrógenos Normales o Altos -Hipoestrogenismo


-S. de Asherman
-Endometritis – TBC
Grupo II
-Restos Placentarios o deciduales
-Hiperplasia endometrial
Combinar estrógenos + Progestágenos
Sangrad
o Hipoestrogenismo Sangrado
Grupos:
I, II, III

Algoritmo 10. Supresión de la administración de progestágenos


225

DIAGNOSTICO DE AMENORREA
PRL normal o baja

Biopsia de
Imposibilidad
Endometrio

Histeroscopia
Proliferativa o Atrofia
Hiperplasia
Grupo II
Falla
Disfunción Hipotálamo
Hipofisiario
Tumor de
-Ovario Androgénico. Hipofisiaria Ovárica
Hipotálamo e
Grupo I
-Amenorrea Psicógena. Grupo III Hipófisis

- Anorexia Nerviosa.
-Pseudociesis. S. De
-Hipo-Hipertiroidismo. Sheehan - Menopausia Prematura
- Menopausia Iatrogénica
-Tumores
Funcionantes de Ovario

Algoritmo 11. Diagnóstico etiológico de amenorrea


secundaria con biopsia endometrial.

BIBLIOGRAFIA
USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio, FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2 VOL.
Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.
Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología. Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición. El Ateneo, Buenos Aires 1995.
WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat 2002
226

27. ESTERILIDAD, INFERTILIDAD Y TECNICAS DE


REPRODUCTIVIDAD ASISTIDA
DR Hernando Franco

Esterilidad: Es la incapacidad Infertilidad primaria: Incapacidad de


definitiva de la pareja para concebir concebir o falta de descendencia luego
después de un año de relaciones de un año de actividad sexual sin
sexuales sin control anticonceptivo protección.
voluntario. Infertilidad secundaria: Cuando la
Infertilidad: Se define como la pareja tiene el antecedente de uno o
incapacidad de completar un embarazo varios embarazos y después del último
después de un tiempo razonable de transcurre más de un año sin concebir,
relaciones sexuales sin medidas con actividad sexual sin protección.
anticonceptivas.

CAUSAS FEMENINAS:
OVÁRICAS Ausencia de ovarios, anomalías de la ovulación (ovario poliquístico),
menopausia precoz., alteraciones hormonales
TUBARICA Obstrucción por endometriosis, infecciones, malformaciones y tumores.
UTERINA Anomalía congénita, miomas, adenomiosis, infecciones y tumores
CERVICAL Anomalías congénitas, insuficiencia hormonal, pólipos y miomas cervicales,
infecciones
VAGINAL Alteraciones del moco cervical, alergia, infección, traumatismo.
CAUSAS PSÍQUICAS: Enfermedades provocan estrés
CAUSAS El semen del varón puede tener constitución genética extraña para la mujer, lo
INMUNITARIAS que provoca una insoinmunización
CAUSAS >35 años, colagenosis, enfermedades de la tiroides, hiperprolactinemia,
GENERALES obesidad., stress, anorexia o bulimia , alcohol y drogadicción, diabetes,
tabaquismo

CAUSAS MASCULINAS:

NIVEL TESTICULAR Trastornos congénitos, radiaciones, varicocele, infección, drogas,


hipogonadismo, alteraciones hormonales difusas o mixtas, diabetes, alteraciones
hepáticas., criptorquidia
ERECCIÓN Impotencia generada por enfermedades como diabetes, traumatismos,
hormonales, etc.
ESPERMATOZOIDES Defectos estructurales o funcionales de los espermatozoides

ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL: ANAMNESIS:

1. EVALUACIÓN FEMENINA: La A Antecedentes personales:


capacidad reproductiva de la mujer es Enfermedades, cirugías abdominales
a los 21-24 años de edad y disminuye a y/o pelvianas y hábitos nocivos
partir de los 35- 40 años. El (tabaco, drogas, etc).
interrogatorio de la mujer se completa B Antecedentes ginecológicos:
con: Historia menstrual: Menarquia, ritmo
menstrual, dismenorrea y/o
227

dispareunia, FUM. Frecuencia de a elevadas temperaturas o a


relaciones sexuales, métodos tóxicos.
anticonceptivos empleados, tiempo sin  Criptorquidia, parotiditis,
anticoncepción; infecciones genitales, enfermedades venéreas,
EPI, intervenciones ginecológicas; traumatismos escrútales
cronología y forma de terminación de  Antecedentes quirúrgicos;
embarazos anteriores si los hubo. varicocele
C. Antecedentes familiares y Estudios  Adicciones y/o consumo actual de
y tratamientos previos: medicamento; hábitos sexuales y
Examen físico: examinar la tiroides, urinarios.
mamas (nódulos, galactorrea), Examen físico: En el examen general
abdomen, examen ginecológico: se buscarán estigmas físicos de
vagina, cuello, cuerpo y anexos. sindromes cromosómicos, distribución
2. EVALUACIÓN MASCULINO: del vello, ginecomastia. En el examen
Se debe interrogar acerca de: genital, el tamaño y la consistencia de
 Ocupación: Ciertas actividades los testículos.
pueden ocasionar una disfunción
testicular al exponer a las gónadas
FACTORES PARA ESTUDIAR LA PAREJA INFERTIL:
Entre los factores a evaluarse en el estudio de la pareja infértil se incluyen:
MUJER Factor cervical, uterino, tuboperitoneal (30%) ,
ovarico (20%)
HOMBRE Factor masculino (30%)
AMBOS Factor coital
1. FACTOR CERVICAL: Se evalúa 2. FACTOR UTERINO
mediante examen ginecológico, estudio CORPORAL: Se estudia mediante el
del moco cervical y pruebas postcoito o examen ginecológico, biopsia de
de Sims Huhner. endometrio, ecografía, histerografía,
histerosonografía, laparoscopía e
- Estudio del moco cervical: Las histeroscopía.
características del moco se examinan en
etapa preovulatoria (días 12 a 14 del - Ecografía: Mediante la ecografía se
ciclo). Se toman en cuenta los puede ver la forma, el estado y la
siguientes parámetros de la muestra: posición del útero, las trompas de
Cantidad, aspecto, filancia, Falopio y los ovarios. Monitoriza la
cristalización, etc. inducción de la ovulación al controlar el
crecimiento y desarrollo de los
- Test postcoital: Se realiza después de folículos.
una relación sexual y consiste en
analizar el moco cervical a través del
microscopio valorando la movilidad de Fig 1
los espermatozoides. Con este método
se puede saber si existe
incompatibilidad entre los
espermatozoides y el moco cervical, si
la calidad de los espermatozoides es
buena y si el cuello uterino no presenta
ninguna anomalía de tipo inmunológico. www.zocalo.cl/infertilidad/tratami
ento.
228

porcentaje de embarazo en una paciente


- Laparoscopia: Es un método para estéril, debido anovulación.
examinar los ovarios, las trompas y las 1. Citrato de clomifeno: Es un
estructuras circundantes. Indicaciones: estrógeno sintético débil que actúa
infertilidad de larga data, infertilidad en estimulando la liberación de
mujer > 35 años; histerosalpingografía gonadotropinas por inhibición
positiva o sospechosa. competitiva de los receptores
estrogénicos en el hipotálamo e
hipófisis. Se comienza administrando
25 a 50 Mg de CC desde el día 3 o 5 del
ciclo durante 5 días. Se debe siempre
monitorizar mediante ecografia y
estradiol en el período preovulatorio así
como con temperatura basal; la dosis
Fig 2 será calculada inicialmente en base al
www.zocalo.cl/infertilidad/tratamient
peso de la paciente: < 50 KG (25
3. FACTOR TUBO-PERITONEAL: mg/día), 50 A 70 KG (50 mg/ día), >70
Su estudio evalúa desde el espacio KG (100 mg/ día).
tuboovárico, la trompa, y la 2. Gonadotropinas: Son glucoproteínas
investigación de alteraciones que de origen hipofisario ( FSH,LH) que
dificulten la capacitación ovular. actúan sobre el ovario induciendo la
- Histerosalpingografia: Se realiza en foliculogénesis en el ciclo ovulatorio
la fase folicular precoz. Visualiza normal. Los preparados comerciales
radiológicamente el canal cervical, presentan fórmulas con 75 U de FSH +
cavidad endometrial y trompas. 75 U de LH (HMG) o fórmulas con 75
Determina si las trompas de Falopio (si y 150 U de FSH pura. La terapéutica
están abiertas), y permite ver si éstas puede iniciarse al 3er o 5to día del ciclo.
están inflamadas o bloqueadas. 3. Hormona liberadora de
4. FACTOR MASCULINO: Evalúa la gonadotrofinas (Gn RH): Actúa sobre
capacidad de fertilización masculina y la hipófisis produciendo una secreción
su grado de normalidad. Incluye además también pulsátil de gonadotrofinas LH y
de la historia y el examen andrológico, FSH. Se administra en forma
determinaciones de laboratorio y el subcutánea o intravenosa, mediante
análisis del semen. bomba de infusión, a razón de bolos de
- Espermograma: Informa sobre el 5 a 40 microgramos cada 60 a 120
volumen del eyaculado, recuento minutos durante 10 a 15 días.
BIBLIOGRAFIA
espermático motilidad, morfología, IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
bioquímica del plasma seminal. Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
5. FACTOR COITAL: Investiga la Panamericana S.A., 1985.
dinámica de la relación sexual, en lo MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
relativo a técnica de copulación correcta Panamericana Editores, 1995, p, 279, 217,321.
ROBBIN et al. Patología Estructural y
y deposito del semen en la vecindad del Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill, p,
cuello uterino. 1050.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
 INDUCTORES DE LA Buenos Aires: El Ateneo, 1995, p, 508, 538;
OVULACION: 405, 406.
La inducción de la ovulación es una
terapéutica destinada a optimizar el
229

28. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL


DR Hernando Franco

Las hemorragias uterinas anormales alterando los ciclos normales tanto en


(HUA) se definen como la presencia de duración como en cantidad.
un sangrado vaginal excesivo y ETIOLOGIA: Varía según el periodo
prolongado, que se manifiesta con en que aparezca la HUA, así se pueden
alteraciones de la menstruación, clasificar
 Hemorragias Uterinas Orgánicas
 Trastornos de la coagulación (hematológicas)
 Trastornos vasculares
Causas sistémicas  Trastornos metabólicos: cardiopatías, cirrosis, nefropatía,
obesidad, hipotiroidismo.

 Trastornos del endometrio:


 Pólipos
 Endometritis
 Carcinoma
 DIU
Causas  Trastornos del miometrio:
ginecológicas  Miomatosis
 Sarcoma
 Adenomiosis
 Obstétricas:
 Amenaza de aborto
 Aborto incompleto o frustro
 Embarazo ectópico
 Abruptio placentae
 Enfermedad del trofoblasto.
 Traumas y cuerpos extraños
Causas Psicofármacos. Anticoncepción hormonal
farmacológicas

 Hemorragias uterinas disfuncionales


1. Hipotálamo: Disfuncional, Psicógena, Iatrogénica
Primaria 2. Hipófisis: Tumores funcionantes, Hiperprolactinemia
3. Ovario: Tumores funcionantes.
1. Endocrinas: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Disfunción
Secundaria
suprarrenal, Anorexia nerviosa, Atrofia endometrial.
230

CLINICA: endometrio, permite realizar biopsias


HEMORRAGIAS CICLICAS: dirigidas.
Hemorragias que coinciden con la - Histerosalpingografía: Valora lesiones
menstruación. de la cavidad endometrial.
 Polimenorrea: Hemorragias con - TAC: Prueba de elección en pacientes
ciclos menstruales de < 21 días. con tumores malignos.
 Amenorrea: Ausencia de sangrado 4. ESTUDIOS HISTOLOGICOS:
menstrual durante más de 3 meses. Biopsia de endometrio se práctica en
 Oligomenorrea: hemorragias con época premenstrual.
ciclos menstruales >35 días (35-90).
 Hipermenorrea: Período de TRATAMIENTO DE HUA
sangrado >7 días. El tratamiento en urgencias de las
 Menorragia: Sangrado menstrual hemorragias uterinas anormales y
excesivo superior a 80ml. disfuncionales, está enfocado a tres
 Hipomenorreas: sangrado escaso, objetivos fundamentales: Detener el
mínimo. sangrado agudo, regular el ciclo, tratar
HEMORRAGIAS ACICLICAS: la anemia. En toda HUA debe
Hemorragias que no coinciden con la descartarse el embarazo.
menstruación. DETENER EL SANGRADO AGUDO:
Si el sangrado es intenso, con
 Sangrado Inter menstrual regular:
hipotensión ortostática y anemia,
Sangrado entre 2 ciclos
requerirá hospitalización. En caso de
menstruales.
inestabilidad hemodinámica se debe:
 Metrorragias: hemorragias
• Proceder con el ABC: A vía aérea
irregulares, continua e intensidad
permeable, B ventilación y oxigeno,
variable.
C circulación: Canalice 2 vías con
 Menometrorragia: Sangrado con aguja gruesa y monitorización
intervalo irregular, volumen y cardiaca.
duración excesivo. • Reservar/transfundir GRE (glóbulos
DIAGNÓSTICO: rojos empacados).
1. METODOS CLINICOS: Historia REGULAR EL CICLO: La utilización
clínica completa. adecuada de estrógenos DEBE
2. LABORATORIOS: Hemograma controlar el sangrado. Si no es así, NO
completo; determinación hormonal: se considera disfuncional y hay que
Gonadotropina corionica humana., FSH descartar patología orgánica. Para
y LH., TSH, T3, T4, Estradiol, lograr esto se debe:
progesterona plasmática., prolactina;  Administrar estrógenos conjugados
pruebas de coagulación: TP y TPT; 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta
citología cervico-vaginal. que ceda el sangrado (usualmente 1-
3. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS: 3 horas). Cuando la hemorragia no
- Ecografía Transvaginal: Evalúa es muy fuerte se administra por vía
espesor del endometrio y establece si el oral. Nota: estrógenos
sangrado es debido a atrofia o contraindicados en menopausia.
hiperplasia endometrial.  Administre fibrinolíticos: Acido
- Histeroscopia y biopsia ambulatoria: tranexámico se puede utilizar a dosis
Evalúa cavidad uterina, visualiza el
de 500 mg IV-IM cada 8-12 horas o
231

2-3 comprimidos cada 8-12 horas eficaz que inhibe el crecimiento


los 3 primeros días. endometrial.
 En aquellas pacientes que presentan  Anticonceptivos orales de dosis
además de las hemorragias, baja.
dismenorreas, se debe administrar
AINES como coadyuvante TRATAMIENTO QUIRURGICO:
(Naproxeno, Ibuprofeno, Acido LEGRADO: Indicaciones: Sangrado
mefenamico). entre períodos, sangrado menstrual
 Cuando no es grave y no existe profuso: Pacientes jóvenes que no
anemia, se puede administrar un responden a tratamiento hormonal y
progestágeno (acetato de menopausicas, sangrado anormal por la
medroxiprogesterona) para madurar terapia de reemplazo hormonal TSH.
al endometrio por 6-12 días.
 Si el sangrado persiste o es
abundante se deberá hacer un
legrado uterino hemostático.

TRATAMIENTO MEDICO
Hemorragias uterinas disfuncionales
anovulatorias: Uso de estrógenos:
 Sangrado intenso: Estrógenos
Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a
2 días, luego 1,25 mg día por 7días,
seguido luego de asociación de
progesterona o anticonceptivos
orales.
 Sangrado Moderado: Estrógenos
Conjugados 1,25 mg /día por 7 días,
seguido luego por asociación de
progesterona (Acetato de Fig 1 LEGRADO tomado de
Medroxiprogesterona 5 a 10 mg día www.enfermedadesginecologicash
durante 5 a 10 días comenzando el emorragias
día 16 o 21 del ciclo a lo largo de 3 a
6 meses) o anticonceptivos orales. ABLACION ENDOMETRIAL:
Hemorragias uterinas disfuncionales Indicaciones: Hemorragia uterina
ovulatorias: disfuncional resistente al tratamiento
 Inhibidores de prostaglandinas hormonal; menometrorragias asociadas
(AINES) reducen la pérdida a patología sistémica; metrorragia
sanguínea en 20-50%. postmenopáusica recidivante. Métodos:
 También efectivos los DIU técnicas no histeroscópicas: Balones
medicados: El sistema intrauterino térmicos, microondas, radiofrecuencia,
de liberación de levonorgestrel SIU- crioablación.
LNG (libera 20 microgramos/día
hasta por 5 años) es un método
anticonceptivo de larga duración y
232

BIBLIOGRAFIA
USANDIZAGA Beguristain, Jose Antonio,
FUENTE Perez Pedro. Tratado de Obstetricia y
Ginecologia. Madrid; McGraw-Hill
Interamericana 1998
CIFUENTES, Botero Rodrigo, Obstetricia 5ª
Fig 3 TECNICAS NO HISTEROSCOPICAS edición. Cali. Universidad del Valle. 2000. 2
tomado de VOL.
www.enfermedadesginecologicashemorragias Texto de Obstetricia y Ginecología. 1ª edición.
HISTERECTOMIA: HUA refractarias Sociedad Colombiana de Obstetricia y
a cualquier tratamiento hormonal en Ginecología. Editorial Distribuna. Bogotá 2004.
mujeres con cierta edad que han BOTERO, Jaime. Obstetricia y Ginecología.
Carvajal S.A. Medellín, Colombia 6ª Edición.
completado sus deseos genésicos. SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia 5ª edición.
Indicado en mujeres post-menopáusicas. El Ateneo, Buenos Aires 1995.
WILLIAMS. Obstetricia. 21ª edición. Salvat
2002
233

29. PUBERTAD
Dr. Mario Díaz
.
PUBERTAD: Es importante destacar el hecho de que
el comienzo de la pubertad está
La pubertad se refiere a los cambios determinado por la carga genética, y que
biológicos y a la maduración sexual los factores socioeconómicos,
propia de la adolescencia, la cual es la nutricionales y psicológicos
etapa de desarrollo que abarca la desempeñan un rol modulador.
transición entre la niñez y la edad
adulta. La adolescencia comprende las La edad de aparición de la pubertad
dimensiones biológicas, psicológicas y varia extraordinariamente, algunos
socioculturales. Es decir que la pubertad autores hablan en que puede presentarse
es uno de los tres fenómenos que de los 8 y 14 años de edad, pero
caracterizan el periodo de adolescencia. establecen como fechas límites los 8 y
16 años.
En La pubertad, se dan una serie de
cambios que van a marcar el comienzo Los cambios que se presentan en la
de la fertilidad. Los principales cambios adolescencia son el resultado de la
son a nivel somático los cuales son: la activación de la unidad hipotálamo-
reactivación del sistema liberador de hipofisiaria y la secreción de esteroides
gonadotropinas con la consiguiente sexuales por el ovario.
maduración del aparato genital y Los cambios endocrinológicos que se
consecución de la fertilidad, incremento presentan en la pubertad son un paso de
de la velocidad del crecimiento óseo y el un proceso que ya empezó en el feto y
desarrollo de los caracteres sexuales que continúa con la pubertad hasta la
secundarios. Además se dan cambios madurez sexual y la fertilidad.
psicosociales que son relevantes en los La pubertad normal consiste en 2
procesos puberales anómalos. procesos:
-La maduración de la función gonadal
(Gonadarquía)
-El incremento en la secreción de
andrógenos.

Gonadarquía
El sistema hipotálamo-hipófisis-gónadal
es funcional desde la semana 14 de
gestación y está completamente
desarrollada al nacimiento, es muy
importante para estimular la división de
las células germinales y el desarrollo
Fig. 1 Influencia de las hormonas sexuales sobre folicular. Al día 5 postnatal
los caracteres sexuales secundarios femeninos. aproximadamente, las gonadotropinas
circulantes aumentan a niveles mayores
234

que los prepuberales por una caída en la producción de progesterona y es la


los niveles de estrógenos placentario. En reguladora de la producción de estradiol
las lactantes se presenta una elevación luego de la ovulación. La FSH estimula
transitoria del estradiol y luego el crecimiento del folículo ovárico e
disminuye gradualmente y permanece incrementa la enzima aromatasa,
bajo durante la niñez, ocurriendo una responsable de la conversión de los
disminución en la actividad del sistema precursores androgénicos en estrógenos,
hipotálamo-hipófisis (hipogonadismo esta estimulación ejerce una
fisiológico de la niñez) con una retroalimentación negativa en la
reducción en la amplitud y en la secreción de FSH. El generador de
frecuencia de los pulsos de GnRH. pulsos de GnRH experimenta un cambio
La mujer en su vida fértil tiene una en la sensibilidad a la retroalimentación
secreción pulsátil de LH y FSH, por la inhibitoria de los esteroides sexuales
liberación de pulsos de GnRH por el durante el periodo peripuberal. La
generador del hipotálamo basal medio sensibilidad disminuye hasta la
gonadostato, este se encuentra activo pubertad, la cual requiere un aumento de
durante la vida intrauterina, con hormonas esteroideas para suprimir la
producción de altos niveles de secreción de gonadotropinas,
gonadotropina y de estrógenos. Al aumentándose la secreción de GnRH y
comenzar la infancia el gonadostato de la gonadotropinas. Con el comienzo
comienza a ser inhibido, por la acción de la pubertad se produce un aumento
directa del SNC y de una en las hormonas esteroideas.
hipersensibilidad del propio gonadostato La retroalimentación positiva madura en
a la retroalimentación negativa de los los estadíos intermedios de la pubertad,
estrógenos esta inhibición es muy dando lugar al pico mesocíclico de LH,
manifiesta entre los 4 y los 9 años. que permite el comienzo de la
Cuando se acerca la pubertad se reanuda ovulación. Pero el ciclo ovárico no se da
la secreción de GnRH y se da la desde el principio de forma completa y
reactivación del eje hipotálamo- es muy frecuente que durante algún
hipófisis-gónadas. tiempo la maduración del folículo De
En el periodo peripuberal antes de que Graaf no llegue a ser total y por eso no
se desarrollen los caracteres sexuales hay ovulación y la duración del ciclo
secundarios se produce un aumento en menstrual sea irregular, al igual que la
la secreción de GnRH durante el sueño duración y cantidad de la hemorragia
lo que incrementa la capacidad de menstrual.
respuesta de la hipófisis en la secreción Como respuesta a la función hormonal
de FSH y LH predominando con un ovárica, estrógenos y progesterona
incremento de la amplitud de los pulsos inducen una serie de cambios en el
de la LH durante el sueño y a medida tracto genital, en particular los cambios
que va avanzando la pubertad los pulsos de la mucosa uterina y que dará
de LH van siendo más frecuentes hasta finalmente la menstruación. También
presentar el patrón adulto de escasos los cambios que producen sobre el
pulsos diurnos. La LH estimula las
células de la teca interna para sintetizar
precursores androgénicos, inicia la
ovulación, formación del cuerpo luteo,
235

Los primeros signos de desarrollo


puberal de las niñas son los cambios
mamarios y la aceleración del
crecimiento, pero hay un 15% en el que
se desarrolla antes el vello pubiano. El
desarrollo suele durar entre 1.5 y 6 años,
con media de 4.2 años. El vello axilar
aparece unos 2 años después del vello
pubiano. La menarquia generalmente
ocurre en los 2 primeros años después
del desarrollo mamario, con un
promedio en la edad de 12.8 años y un
Fig. 2 eje hipotálamo hipófisis ovario intervalo de 10 a 16 años.

cuello uterino, tanto sobre el epitelio La evaluación del desarrollo puberal de


vaginal y la mucosa de la trompa. una joven se realiza utilizando el
Adrenarquia método establecido por el Dr. John
Los andrógenos suprarrenales, Tanner, conocido como estadío de
dehidroepiandrosterona (DHEA) y Tanner o clasificación de la maduración
sulfato de DHEA (s-DHEA), comienza sexual. Se utiliza una escala de 5 puntos
a aumentar varios años antes del donde el grado 1 se considera
aumento de la secreción de prepuberal y el grado 5 corresponde a la
gonadotropinas y continúan madurez completa. Los grados se
incrementándose a lo largo de la subdividen a su vez en estadíos
pubertad. mamarios, cambios en la forma y el
Cambios Físicos en la Pubertad contorno y de vello púbico.
Los cambios endocrinos que se
presentan los cuales producen un
incremento en la hormonas sexuales son
los que dan lugar al desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, los
cambios en la composición corporal y al
incremento puberal en la talla.

Desarrollo de Caracteres Sexuales


Secundarios (CSS)
En las mujeres, el principal signo visible
de pubertad es la aparición del botón
mamario (telarquia) controlado
fundamentalmente por los estrógenos
ováricos, el vello pubiano y axilar Fig. 3 Escala de Tanner
(pubarquia) controlado por los
andrógenos suprarrenales. La telarquia Desarrollo de la mama
suele preceder a la pubarquia en unos 6 M1: Preadolescente, elevación del
meses. pezón únicamente.
236

M2: Estadío del botón mamario, hay


elevación de la mama y el pezón como Crecimiento Puberal
un pequeño montículo, crecimiento del La hormona de crecimiento y los
diámetro areolar. esteroides sexuales producen un
M3: Mayor crecimiento de la mama y aumento de la velocidad de crecimiento
de la areola sin separación de los lineal durante la pubertad. En la
contornos. pubertad las chicas aumentan la talla por
M4: Continua el crecimiento con termino medio unos 25cm, frente a los
proyección de la areola y el pezón para 28cm de los chicos. La diferencia se
formar un montículo secundario por debe por que los varones inician mas
encima del nivel de la mama. tarde el crecimiento puberal unos 2 años
M5: Estadio maduro, con proyección después. La máxima velocidad de
sólo del pezón, por una recesión de la crecimiento se alcanza en el estadio 3 de
areola al contorno general de la mama. Tanner. El grado de maduración ósea es
un fiel reflejo del grado de maduración
fisiológica. Desde la menarquia el
Desarrollo del vello púbico crecimiento es mas lento y no supera los
V1: sin vello púbico 5cm. El crecimiento se manifiesta por
V2: Crecimiento muy escaso de vello un aumento en la longitud de los huesos
largo, recto, solo ligeramente largos, con pocas variaciones en la
ensortijado a lo largo de los labios longitud del tronco, lo que lleva a un
mayores. aumento en la longitud del segmento
V3: vello mas grueso y ensortijado que corporal inferior. Posteriormente,
se extiende a la unión del pubis. durante la fase final del estirón, el
V4: el vello es de tipo adulto y se crecimiento de la columna es mayor y se
extiende sobre el monte de Venus pero alcanza la proporción corporal adulta.
no sobre la cara interna de los muslos.
V5: El vello se extiende a la cara interna PUBERTAD PRECOZ
de los muslos. Se define como pubertad precoz el
desarrollo de los caracteres sexuales
Cambios en la composición Corporal secundarios a una edad cronológica
Los cambios que ocurren en la pubertad inferior a 2,5 DS de la media para la
son: La masa muscular aumenta durante población de referencia. En nuestro
el comienzo de la pubertad. En las caso, antes de los 8 años en la niña.
mujeres, el máximo incremento coincide Si el inicio de la pubertad se debe a la
con la menarquia y luego desciende. activación del eje hipotálamo-
Cuando ha concluido la maduración hipofisario-gonadal se trata de una
puberal, el total de grasa corporal en las pubertad precoz central o pubertad
mujeres es casi el doble que en los precoz verdadera, que es LHRH
hombres. Se dice que la menarquia dependiente. Cuando es por producción
aparecería al alcanzar un peso crítico, se hormonal gonadal o de gonadotropinas
estima en 48Kg, en relación con (LH y FSH) no centrales hablamos de
determinados cambios en la grasa total y pubertad precoz periférica o
en su proporción. pseudopubertad precoz (LHRH
independiente). En el caso de la primera,
que es la más frecuente, las
237

gonadotropinas estimulan el desarrollo retraso constitucional del crecimiento).


de las gónadas y da lugar a una pubertad En el examen físico deben descartarse
isosexual, con un desarrollo adelantado, posibles patologías crónicas o
pero evolutivamente similar a la tumorales. El 95% de la población
pubertad fisiológica. Si hay secreción de presenta signos puberales antes de esas
hormonas esteroideas sin activación del edades y el 5% restante comprende los
eje hipotálamo-hipofisario-gonadal hipogonadismos, el retraso simple de la
puede dar lugar a una pubertad isosexual pubertad asociado al retraso
o heterosexual, no teniendo porqué constitucional del crecimiento y retrasos
seguir el orden cronológico esperado en de la pubertad asociadas a enfermedades
el transcurso de una pubertad. En crónicas.
ocasiones, tiene lugar una pubertad BIBLIOGRAFIA
precoz combinada: la maduración del IFFY, Leslie. Obstetricia y perinatología,
Principios y Práctica. Vol. 2. Médica
eje hipotálamo-hipofisario-gonadal se Panamericana S.A., 1985.
produce tras el estímulo de esteroides MOORE. Anatomía. 3ª Edición. Madrid:
sexuales de cualquier causa periférica y Panamericana Editores, 1995,.
el eje se sensibiliza después de un ROBBIN et al. Patología Estructural y
período de exposición prolongado. Funcional. 6ª Edición. España: Mc Graw Hill,
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición.
Buenos Aires: El Ateneo, 1995,
PUBERTAD TARDÍA USANDIZAGA BEGURISTAIN, José Antonio.
Se dice que la pubertad es tardía cuando Tratado de Obstetricia y Ginecología. Madrid:
los signos de desarrollo puberal no Mc Graw Hill – Interamericana, 1998,
aparecen a la edad de 13 años en las www.zambon.es/áreasterapeuticas/03mijer/atlas.
niñas Puede tener carácter hereditario,
dándose varios casos en miembros de la
misma familia, pero también puede ser
consecuencia de anomalías
cromosómicas, trastornos genéticos,
enfermedades crónicas o tumores
hipofisarios o hipotalámicos. Pueden
presentar variaciones individuales, entre
las que podemos incluir, en las niñas:
 Ausencia de desarrollo de los
senos a los 13 (14) años.
 Período superior a los 5 años
entre la telarquia y la menarquia.
 Ausencia de vello púbico hacia
los 14 años.
 Ausencia de menstruación hacia
los 16 años.
Es fundamental una historia médica
completa, incluyendo anomalías del
parto, datos nutricionales desde las
primeras etapas del crecimiento y
antecedentes familiares (esterilidad,
238

VI. VALORACIÓN Y ATENCIÓN FETAL


30. FÁRMACOS Y SUSTANCIAS TÓXICAS
Dr. Salomón Charanek.

Durante la gestación ocurren diversos susceptibilidad a los teratógenos, y


cambios fisiológicos que modifican la las estructuras más fácilmente
acción farmacológica de los afectadas son el esqueleto, el
medicamentos administrados a la madre; corazón, los oídos, los ojos y el
el feto por su inmadurez es el que sufre SNC.
las consecuencias del paso  PERIODO FETAL: Va desde la 9
transplacentario de la droga. semana hasta el término; las drogas
no producen deformaciones de
importancia.
TERATOGENIA: desarrollo de  PERINATAL: En esta etapa se
defectos físicos en el embrión. pueden producir efectos tóxicos
debido a la falta de un mecanismo
TERATÓGENO: cualquier sustancia que facilite el metabolismo y
que actué durante el desarrollo fetal excreción del medicamento
produciendo una alteración permanente CATEGORÍAS DE RIESGO
de la forma o de la función. TERATOGÉNICO (FDA)
La FDA ha establecido 5 categorías (A,
ANOMALÍA CONGÉNITA: B, C, D y X) para indicar el potencial
Cualquier anomalía presente al teratogénico de una sustancia.
nacimiento.
Ver cuadro Nº1
MALFORMACIÓN: estructura
anormal del organismo. MEDICAMENTOS SEGÚN SU
USO:
 USADAS PARA PATOLOGIA
PERIODOS CRITICOS DE GASTROINTESTINAL
SUCEPTIBILIDAD A AGENTES
TERATOGENOS METOCLOPRAMIDA
Categoría B. No se ha establecido su
 PERIODO PREEMBRIONARIO seguridad en el embarazo. En animales
O PREIMPLANTACION: Va hay teratogenicidad.
entre la fertilización y la
 REFLUJO
implantación (0-2 semanas). Se
GASTROESOFÁGICO: ANTI.
presenta el fenómeno del todo o
H2: RANITIDINA
nada.
Categoría B. Estos medicamentos
 PERIODO EMBRIONARIO: Es
pueden cruzar la barrera placentaria; por
el periodo que va desde la 3 hasta la
tanto no deben ser administrados a
8 semana; hay máxima
embarazadas, a menos que sea
239

necesario. Se secretan en la leche  ANTITUSÍGENOS:


materna, y pueden afectar al lactante. CODEINA: Categoría: C/D. Asociado
Aun no se conoce efectos dañinos sobre a malformaciones del tracto
el feto. respiratorio, estenosis pilórica, hernia
 USADAS EN AFECCIONES DEL inguinal, defectos cardiacos, labio
APARATO RESPIRATORIO leporino, sindrome de abstinencia en el
neonato.
 ANTIHISTAMINICOS:  ANTIASMÁTICOS: BETA
LORATADINA: AGONISTAS (SALBUTAMOL):
Categoría B. No se ha establecido la
seguridad de su uso durante el Categoría C: Los estudios en animales
embarazo, debe usarse solamente si los han registrado paladar hendido,
beneficios para la madre justifican el craneosquisis, y tumores pero no hay
riesgo para el feto. bien controlados en humanos. Se ha
comunicado que el salbutamol IV u oral
.CLORFENIRAMINA: Categoría: B.
Es el antihistamínico de elección en las
mujeres embarazadas; se prefiere diferir
su uso hasta después del primer
trimestre de ser posible.
CATEGORÍA estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo
A para el feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo
posteriormente)
CATEGORÍA Los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratogénico
B para el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres.
CATEGORÍA Estudios realizados en animales, han mostrado efectos adversos y no
C existen estudios controlados en mujeres. Sólo deben administrarse si el
beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
CATEGORÍA Existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso
D puede ser aceptable a pesar del riesgo.
CATEGORÍA Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales
X Contraindicados en mujeres que estan o pueden quedarse embarazadas.

Cuadro Nº 1

inhibe las contracciones uterinas


pudiendo retrasar el parto a término. La terbutalina inhalada se puede usar
TEOFILINA: Categoría C. Ha sido por durante el embarazo, no tiene efecto
los corticosteroides inhalados, agonistas teratógeno pero aumenta los retrasos del
beta de larga acción, y otras nuevas crecimiento fetal intraútero. Se usa por
drogas. sus efectos broncodilatadores leves a
moderados.
240

aminoglucósidos durante el embarazo;


CORTICOIDES: Debe hecerse de allì que no deben usarse.
vigilancia por el riesgo de preclampsia,  CEFALOSPORINAS:
diabetes mellitus, diabetes gestacional, Categoría B Son antibióticos ß-
parto prematuro, rotura prematura de lactámicos seguras durante el embarazo.
membranas y feto de bajo peso. Estos antibacterianos alcanzan
concentraciones plasmáticas más bajas
 TERAPIA ANTIMICROBIANA en la mujer embarazada. Se han descrito
DURANTE EL EMBARAZO disminución de la agregación
plaquetaria, que podría aumentar el
riesgo de sangrado durante el parto.
 PENICILINAS Clasificación,
Entre estas cefalosporinas, estan:
B, se consideran unos de los antibióticos
cefamadol, cefoperazona y moxalactam.
más seguros durante el embarazo. En
general atraviesan bien la barrera  METRONIDAZOL:
(CATEGORIA B) Se emplea para
placentaria, las mismas concentraciones
tricomoniasis, la vaginosis bacteriana y
totales que en la madre, y se distribuyen
otras infecciones causadas por
en la leche materna, en bajas
protozoarios y microorganismos
concentraciones. Es la droga para el
anaerobios. Durante años se ha
tratamiento de la sífilis en el embarazo.
considerado un medicamento seguro con
 MACROLIDOS: Categoría: B.
muy pocos efectos secundarios y raros
Son seguros pero deben usarse solo
casos de toxicidad aguda.
cuando sea estrictamente necesario. El
estolato de eritromicina está  TETRACICLINAS
(CATEGORIA D): Usadas para tratar
contraindicada por la mayor incidencia
acne e infecciones respiratorias. Son
de hepatotoxicidad fetal o hepatitis
capaces de atravesar la barrera
colestática en la gestante.
placentaria, depositándose en los huesos
La claritromicina a dosis altas es
y dientes fetales, en concentraciones
teratógena en mamíferos. Por esta
elevadas durante la fase de
particularidad es considerada clase C de
mineralización . Si se toma después de
la FDA.
los 4 meses de embarazo, hay un riesgo
 AMINOGLUCOSIDOS
de decoloración de los dientes
Categoría D para amikacina,
deciduales, afecta la calcificación de los
kanamicina, netilmicina, estreptomicina
huesos largos del feto, hipospadias, e
y tobramicina; categoría C de la FDA
hipoplasia de las extremidades. Sin
para la gentamicina. Hay descritos
embargo, mientras que la
casos de aborto, en 1° y 2° trimestre del
decoloración de los dientes es
embarazo, después de inyección IM de
permanente, el crecimiento del hueso
gentamicina. No hay descritos casos de
parece regresar a lo normal después de
grandes malformaciones congénitas por
que la exposición de las tetraciclinas se
uso de gentamicina. Atraviesan la
suspenda.
placenta y pueden ser nefrotóxicos y
ototoxicos para el feto, causan sordera
congénita total, irreversible y bilateral
en bebés cuyas madres recibieron
241

 ZIDOVUDINA: No existe la
creencia de que la zidovudina
cause defectos en el feto, pero
debe valuarse el riesgo
beneficio.
 USO CARDIOLOGICO.
 DIGITÁLICOS O
Fig1. hipoplasia de extremidad ANTIARRÍTMICOS:
DIGOXINA: Categoria C. Es una droga
 TRIMETOPRIN SULFA segura, no produce teratogénesis ni
(CATEGORIA C) Contraindicado muerte fetal.}
antes de las 12 sem. y después de las 28
 ANTIADRENERGICO:
sem. (3 trimestres). Produce hemólisis
ALFAMETILDOPA Categoría B y
en presencia de déficit de glucosa 6-
C . Es una droga de elección en la
fosfato dehidrogenasa. Se restringe a
hipertensión arterial en la gestante.
casos graves porque interfiere con el
metabolismo del ácido fólico. En el 3  ANTIHIPERTENSIVOS: IECA:
trimestre puede favorecer kernicterus. Categoría C. Se debe evitar en el 2°
 QUINOLONAS y 3° trimestre por sus efectos
(CATEGORIA C): No se recomienda nocivos sobre el control de la
su uso durante la gestación por la presión arterial y la función renal en
asociación con trastornos del cartílago el feto. Se ha asociado con RCIU,
en las articulaciones de animales contractura de las extremidades,
inmaduros y fetos, aparición de deformidades craneofaciales,
artropatías y cataratas en animales en hipoplasia pulmonar,
fase de desarrollo. oligohidramnios, malformaciones
 ANTITUBERCULOSOS: El congénitas, insuficiencia renal y
tratamiento en la mujer embarazada es muerte neonatal.
el mismo que en la no grávida. Se  ß BLOQUEANTES:
considera seguro y eficaz. De los 5
PROPANOLOL Categoría C. Se ha
fármacos de primera línea, solo con el
comunicado casos de bradicardia
uso de estreptomicina (S) se ha
neonatal, ausencia de aceleración del
observado toxicidad valorable (daño del
corazón fetal como respuesta a un
VIII par), que persiste durante toda la
estímulo, apnea al nacer, hipoglicemia,
gestación. Rifampicina (R), Isoniacida
policitemia, hiperbilirrubinemia, retardo
(H), y Etambutol (E) pueden darse con
del crecimiento intrauterino,
seguridad.
prolongación del trabajo de parto y
muerte fetal. Si bien no se ha
AGENTES ANTIVIRALES: demostrado su teratogenicidad, se ha
 ACICLOVIR: Se usa en el asociado a estenosis pilórica, crepitación
tratamiento de las infecciones de la cadera y fístula traqueo-esofágica.
producidas por el virus herpes
humano)no se ha dterminado si
su uso es perjudicial.
242

hipocalemia e hipoglucemia fetal en


relación al uso de tiazidas, por lo que no
se recomienda su empleo.
HEMATOLOGICO: Ácido fólico

Las mujeres que toman (0,4 miligramos)


diarios antes y durante los primeros
meses de la gestación reducen el riesgo
Fig Nº2 Fistula Traqueoesofágica del feto de nacer con defectos serios en
METOPROLOL: Categoría C. Es un ß el tubo espinal hasta un 70%, entre estos
bloqueante cardioselectivo, no se ha estan: espina bífida la anencefalia y
observado efectos teratogénicos ni encefalocele.
efectos colaterales sobre el feto o el
neonato.
ATENOLOL: Categoría D. Se relaciona
con bajo peso al nacer, depresión
respiratoria y descenso de la frecuencia
cardiaca fetal; no se ha observado
efectos teratogénicos.
 CALCIOANTAGONISTAS. Fig 3. Anencefalia
VERAPAMILO: Categoría C. Ha
sido empleado en arritmias
supraventriculares. No se han
comunicado efectos teratogénicos,
pero sí bradicardia, bloqueos
cardíacos, disminución de la
contractilidad cardiaca e
hipotensión, tanto materna como
fetal.
NIFEDIPINO: Categoría C. Se han
reportado casos de hipotensión y fig 4. Encefalocele
bradicardia fetal, aunque no existen
efectos teratogénicos descritos.
 SULFATO FERROSO: Los
 DIURÉTICOS. FUROSEMIDA: requerimientos durante el embarazo son
Categoría C. Atraviesa la barrera aproximadamente 1.000 mg, debe
placentaria incrementando la iniciarse en el 1° trimestre si el Hto es
producción de orina fetal, puede inferior a 36%; si es superior a ese valor
utilizarse sin riesgos pasado el se puede iniciar la suplementación en el
primer trimestre y durante la segundo trimestre.
lactancia.
HIDROCLOROTIAZIDA: Categoría D ANTIINFLAMATORIOS Y
Se han descrito trombocitopenia, ANALGESICOS
ictericia, bradicardia e hiponatremia,
243

 AINES Categoría C en el 1 y 2
trimestre; en el 3 trimestre cambian a
categoría D, por prolongación del
embarazo, inhibición del trabajo de
parto, oligoamnios, asociación a
preeclampsia, hipertensión pulmonar o
cierre prematuro del ductus arterioso.
 PARACETAMOL Categoría B.
Es el antipirético de elección durante el
embarazo. Fig. Nº6 Malformacion de Dandy
 ACIDO ACETILSALICÍLICO Walter
Categoría C. Debe considerarse como
analgésico y antipírético de segunda  HEPARINA: Categoría C. Es
línea ya que su utilización durante el el anticoagulante de elección en el
embarazo produce prolongación en el embarazo.
tiempo de sangría, hematoma cefálico y
melenas en el neonato, e ictericia. ANTICONVULSIVANTES:
 FENITOINA: Categoría D. El
ANTICOAGULANTES empleo de este fármaco en el embarazo
se ha asociado con malformaciones
 WARFARINA: Categoría X. Si la craneofaciales, defectos cardiacos,
exposición se produce entre la 6° y la 9° deficiencia mental, paladar hendido,
semana el feto presenta un riesgo microcefalia y malformaciones en
elevado de embriopatía warfarínica, miembros
(hipoplasia nasal y epífisis vertebrales y  ACIDO VALPROICO:
femorales punteadas), agenesia del Categoría D. Puede producir espina
cuerpo calloso, malformación de bífida, labio leporino, defectos
Dandy-Walker y atrofia cerebelosa en la esqueléticos, defecto en el aparato
línea media, microoftalmia, atrofia urogenital, riñón poliquistico infantil,
óptica y ceguera, y retraso en el defectos cardiacos
desarrollo mental.

Fig Nº7. labio leporino

Fig Nº5.. Agenesia del cuerpo


calloso fig Nº8 poliquistosis

 CARBAMACEPINA: Categoría C.
Usado para el tratamiento de la
neuralgia de trigémino y
244

convulsiones que no ceden con espontáneo. En fetos varones se


drogas convulsivantes. Se ha han observado Quistes
asociado a defectos congénitos epididimarios, criptorquidia,
como: malformaciones craneofacial, hipogonadismo, disminución de
Hipoplasia de las uñas y de los la espermatogénesis.
dedos y retraso en el desarrollo.
 FENOBARBITOL: Categoría D.
Están recomendadas en las  PROGESTERONA:
convulsiones tónico clónico debido a
la eclampsia, el uso de estas drogas Son inocuos para el feto. S
puede producir: labio leporino,
microcefalia y espina bífida. in embargo los progestágenos derivados
USO ENDOCRINOLÓGICO: de la 19-nortestosterona están
contraindicados por la asociación a
 HORMONAS anomalías cardíacas y reducción de los
ESTROGENOS miembros.
CONJUGADOS O
ESTERIFICADOS:  ANDROGENOS Uno de los
 Categoría X. Esta demostrado efectos que se producen por la
su potencial teratogénico durante exposición temprana de a los
el primer trimestre, pueden andrógenos es la hiperplasia suprarrenal
producir feminización del feto autosoómica recesiva. Los
masculino y el síndrome intermediarios androgénicos se
VACTERL malformaciones acumulan, masculinizan los genitales
vertebrales, anales, cardiacas, externos femeninos.
traqueales, esofágicas, renales.  HIPOGLICEMIANTES:
 DIETILESTILBESTROL:
Esta asociado a adenocarcinoma Sulfonilureas: Categoría D. Ejercen
de células claras vaginal o efecto estimulador sobre páncreas fetal,
cervical en niñas cuyas madres provocando hiperinsulinismo.
fueron expuestas "in utero"
(antes de la semana 18); Metformina, clase B. Insulina, clase B,
oligomenorrea, reducción de las no atraviesa la barrera placentaria.
tasas de embarazo, incremento
de las tasas de embarazos
pretermino, incremento de la
mortalidad perinatal y de aborto

BIBLIOGRAFIA
USANDIZAGA, BEGUIRISTAI, J.A. DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia
y Ginecología, 2da. Edición, Madrid España, 2004, Editorial Mc Graw Hill,
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BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso; HENAO Guillermo. Obstetricia y
Ginecología. 7ta. Edición. Medellín Colombia 2006, editorial Cid, Efectos
Perinatales de los Medicamentos, Pág. 120-127.
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Filadelphia, 2005, Pag. 539-547.
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WILLIAM, F. Gary Cunninghom MD, Obstetricia, 4° edición, Masson S.A;


1996, Barcelona-Madrid, Pág 858-883.
http://www.cedip.cl/Temas/MedicamentosEmbarazo/Med
icamentosYEmbarazo_archivos/frame.htm
246

31. MÉTODOS DE VIGILANCIA FETAL


Dr. Hernando Franco.

DEFINICIÓN crecimiento intrauterino. Cuando se


Las pruebas de bienestar fetal encuentran valores menores a 4 ug/ml a
ccorresponden a un grupo de pruebas la trigésima semana de gestación es
clínicas, bioquímicas y electrónicas que indicativo de compromiso fetal. En la
tienen como fin principal evaluar el actualidad debido al advenimiento del
grado de bienestar de un feto. Estas ultrasonido y el monitoreo fetal
pruebas generalmente son aplicadas en electrónico esta prueba no es un método
pacientes que durante su embarazo primario en la valoración del bienestar
presentan alguna alteración que fetal.
comprometa la vida fetal. Test de Sabin ( determinación del pH
en cuero cabelludo):
TIPOS DE PRUEBAS Consiste en tomar la sangre fetal
MÉTODOS BIOQUÍMICOS pasando a través de la vagina un cono de
Los indicadores bioquímicos son plástico y aplicarlo contra la cabeza
producidos por el feto y la placenta de fetal. Se requiere que el cuello esté
manera independiente o en conjunto. dilatado de 4 a 5 centímetros, y la
Permiten diagnosticar el estado de salud presentación en estación 1 o más abajo.
fetal previo al parto. Debido a su costo, con una lanceta se hace una pequeña
complejidad y poca oportunidad en sus incisión no mayor a 3 mm, para producir
resultados los métodos bioquímicos han la salida de sangre la cual se recolectara
caído en desuso ante la introducción de en un tubo capilar. Un pH menor de 7.2
pruebas menos costosas, más rápidas y es consistente con una acidosis; un pH
eficientes como los métodos biofísicos. de 7.2 a 7.5 se considera un valor
limítrofe y debería ser repetido
Determinación de estriol plasmático y inmediatamente. Un valor de 7.25 debe
urinario: ser repetido cada 20 a 30 minutos por el
Cuando los valores de estriol se tiempo que el patrón anormal persista y
encuentran por encima de 12 mg. En que el feto no este acidótico.
orina de 24 horas obtenidos en orina Volumen del líquido amniótico
por o menos dos días antes del parto se La evaluación del líquido amniótico es
relacionan con buena vitalidad fetal. Si una de las pruebas básicas para la
los valores oscilan entre 4 y 12 mg. Se valoración del bienestar fetal. estudios
puede esperar un recién nacido han demostrado que un índice de líquido
ligeramente afectado, y si los valores amniótico menor de 5 cm. Se asocia a
son menores a 4 mg. El peligro de un importante aumento de la
muerte fetal es inminente. morbimortalidad perinatal.
Determinación del lactógeno  Amnioscopia: es la observación
placentario: de las características del líquido
Está indicada en la hipertensión previa o amniótico visualizado a través de
inducida por el embarazo, y en de las membranas ovulares por
patologías donde se sospeche retardo del medio de un amnioscopio, el cual
247

se introduce a través del orificio riesgo, en estos casos se sugiere que se


cervical externo. Resulta positiva realice cada 30 minutos en el primer
cuando el líquido amniótico se estadio, y cada 15 minutos en el
encuentra teñido ya sea de segundo.
meconio o sangre, o este líquido se
encuentre en escasa cantidad. Está PRUEBA DE NO ESTRÉS
contraindicada en los embarazos Consiste en determinar o registrar por
pretermino, cervix totalmente medio de Doppler, los cambios de la
cerrados y la placenta previa en frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante
cualquiera de sus variedades. los movimientos fetales, tomando como
índice de bienestar fetal las
MONITOREO CLÍNICO DE LA aceleraciones de la FCF en respuesta al
FCF movimiento.
Auscultación intermitente Aplicación Clínica
La auscultación es una forma sencilla de Se empela como técnica primaria de
evaluar la frecuencia cardiaca fetal, se vigilancia para embarazos de alto riesgo
realiza utilizando un estetoscopio y no como herramienta de análisis en
clásico, la campana de Pinard, o toda la población de grávidas
mediante un dispositivo doppler. Condiciones para efectuar la prueba
Generalmente se realiza hacia la  Se debe realizar después de la
vigésima cuarta semana de gestación, semana 30 pues a partir de éste
colocando el estetoscopio, campana de momento existe la madurez
Pinard, o doppler sobre el dorso del feto. neurológica necesaria para el control
Hacia el final del embarazo el foco de de la FCF.
auscultación máxima se localiza a nivel  Se debe realizar en un cuarto poco
del hombro anterior del feto, es iluminado y sin ruidos
importante entonces tener en cuenta las  La paciente debe estar tranquila.
variaciones en la presentación y  La paciente no debe estar en ayunas.
posición fetal. La frecuencia con que se  La madre no debe haber ingerido
realiza la auscultación intermitente drogas depresoras o haber fumado
depende del estadio del parto y de la recientemente
presencia o no de factores de riesgo.
Cuando existen factores de riesgo de Técnica
insuficiencia útero placentaria, la
auscultación intermitente en el primer  Posición Semi-Fowler o en decúbito
estadio del parto debe realizarse mínimo lateral izquierdo.
cada 15 minutos. Se efectuará
 Derterminar la posición, situación y
inmediatamente después de la
presentación fetal.
contracción, y se anotará en la historia
 La FCF se vigila con el transductor
clínica. Durante el segundo estadio del
de ultrasonido el cual se ubica en la
parto, la auscultación se realizará cada 5
zona de máximo foco (porción
minutos, igualmente después de una
torácica del dorso fetal).
contracción.
No es muy claro cual es el intervalo de  El transductor de dinámica uterina
se coloca en el fondo del útero.
tiempo que se debe esperar para
auscultar cuando no existen factores de
248

 Se registra la FCF durante el período


prescrito y se registra el movimiento
fetal mediante trazos.

Fig N°2 Prueba no estresante reactiva


Fig N°1 Posición de transductor de ultrasonido
y de dinámica uterina Conducta obstétrica
No existen criterios universalmente  Si la prueba es reactiva, es
aceptados para clasificar las pruebas en indicativo de bienestar fetal y se
reactiva o no. Los que más se aprueban repite la prueba a los 4 a 7 días o
son: antes si se considera necesario.
Reactiva: 2 o más aceleraciones  Se repite dos veces por semana en
transitorias de la FCF que coincidan con casos de afecciones específicas
los movimientos fetales. Las como la Diabetes Mellitus tipo I,
aceleraciones se consideran transitorias RCIU, embarazo postérmino e HTA.
cuando tienen una amplitud mínima de  Si la prueba es no reactiva, se debe
15 lat/min que duran por lo menos 15 descartar que sea un test falsamente
segs mínimo en un período de 20 mins. no reactivo, en función de lo cual se
No reactivas: no hay aceleración de la prolonga el período de observación
FCF aceptable en un período mayor de por 20 a 40 minutos más, o se puede
40 mins. Éste patrón pronostica riesgo recurrir a la estimulación fetal
fetal grave de una forma no muy externa como la movilización del
confiable, las situaciones más feto, la compresión cefálica o la
relacionadas son el infarto placentario estimulación vibroacústica.
en el 95% de os casos, la restricción del  Si ésta prueba sigue siendo no
crecimiento intrauterino (75%), reactiva, se recurre a otras pruebas
oligohidramnios (80%), acidosis fetal biofísicas como la prueba de
(40%) y la presencia de meconio (30%). tolerancia a las contracciones o se
Existe otro resultado que es la completa el perfil biofísico.
reactividad incierta en la cual hay  En caso de que el resultado del TNS
trazos de FCF con aceleraciones sea patológico, es probable que la
menores a 15 latidos/mins ó que duran situación fetal esté comprometida y
menos de 15 segs ó menos de 2 deba pensarse en la finalización de
movimientos fetales en 20 minutos ó la gestación. La conducta obstétrica
frecuencia basal anormal. puede ser conservadora en la
taquicardia fetal reactiva a proceso
febril o taquicardizante materno, en
bradicardia leve con patrón reactivo
de la FCF o en las desaceleraciones
aisladas de la FCF indican test
estresante, debe descartarse que
249

éstas desaceleraciones sean periodo a 30 minutos nos e aconseja


secundarias a hipotensión materna. sobrepasar las 16 MUI / minutos. Se
suspende la oxitocina hasta que las
PRUEBA ESTRESANTE CON contracciones uterinas regrese a los
CONTRACCIONES valores básales Preinfusion de
Es una prueba excelente para evaluar la oxitocina).
reserva funcional fetal (sufrimiento fetal Algunos autores provocan contracciones
crónico) después de la semana 30 de con oxitocina endógena induciendo su
gestación. Las contracciones uterinas liberación a través del estimulo del
causan que la presión intrauterina pezón. Si las contracciones no regresan
aumente lo que impide a hace cesar el media hora después de suspendida la
flujo sanguíneo al espacio intervelloso y infusión de oxitocina a los valores
reduce la oxigenación fetal transitoria si básales, debe administrarse a la paciente
el feto tiene reservas adecuadas de un útero inhibidor; betamimético o
oxigeno estas reducciones periódicas de calcioantagonista para evitar que se
PO2 no descienden por debajo de un desencadene el trabajo de parto.
nivel cítrico (17 a 18 mm Hg). Sin
embargo si las reservas del feto Clasificación de la PTC
disminuyen la reducción transitoria de Los resultados se interpretan como:
PO2 puede ser lo suficientemente baja Negativos: No hay desaceleración
para activar un mecanismo de reflejo tardía.
parasimpático que produce que la Positivas: cuando hay 3 o mas
frecuencia cardiaca fetal disminuya. desaceleraciones tardías, después de 10
Se coloca la paciente en posición contracciones uterinas espontáneas o
SemiFowler con inclinación hacia la inducidas “con oxitocina exógena o
izquierda para evitar la hipotensión endógena”
materna y reducción del flujo sanguíneo Equívoco:
al útero por decubitosupino.  Sospechosa o dudosa:
Originalmente las contracciones uterinas desaceleraciones intermitentes tardías
se obtienen por registro intramniotico por o variables en 10 minutos.
catéter transparietoabdominal. La  Hiperestimulación:
frecuencia cardiaca fetal se obtienen por Desaceleraciones de la FCF en
registro externo colocando un traductor asociación con actividad uterina con
de ultrasonido en el abdomen materno el una frecuencia de contracción mayor
registro espontáneo se observa durante cada 2 minutos o duración mayor de
20 minutos periodo que se aprovecha 90 segundos.
para realizar la prueba de no estrés. Insatisfactoria: Cuando el trazado de la
Después de este periodo basal de FCF es de mala calidad, su
observación se inicia oxitocina interpretación es difícil o la actividad
(Syntocinon) con bomba de infusión uterina es inferior a la de un trabajo de
intravenosa continua en dosis de 0,5 a 1 parto.
MUI/minuto. Esta dosis se va duplicando Los trazos de frecuencia cardiaca fetal
cada 30 minuto hasta obtener 3 se clasifican en reactiva y no reactiva.
contracciones en 10 minutos que duran
de 40 a 60 segundos con una intensidad
de 30 a 50 mmHG cada una durante un
250

 Reactiva: cuando hay 2


aceleraciones de 15 o más latidos
que duran 15 o más segundos.
 No reactiva: no hay aceleración
con el movimiento.

DESACELERACIONES
Son de tres tipos temprano o inicial dips
I, tardía o dips II y variable. Las dos
primeras son uniforme la última no. DIPS III O VARIABLE: También se
DIPS I: Se conoce también como llama dips umbilical es una caída
cefálica ya que la presión que ejerce transitoria de la FCF que ocurre durante
sobre la cabeza provocan un aumenta de una contracción cuando la membrana
la presión intracraneana y como están rotas y el feto tiene una circular al
consecuencia disminución del flujo cuello o cualquier otra parte del cuerpo
sanguíneo cerebral y una estimulación las imágenes de estas desaceleraciones
central del vago lo cual produce la pueden ser uniformes o no. La razón se
desaceleración. encuentra en que todas comprensiones
del cordón umbilical son iguales y que
estas dependerán de la localización de la
circular, de la intensidad de las
contracciones y la posición de la
embarazada. se estimulan los
baroreceptores y quimiorreceptores y por
la vía parasimpática se presenta una
Fig N°3 DIP I desaceleración variable. Cuando es
DIPS II: Es un descenso transitorio de prolongada puede producir hipoxia.
la FCF cuyo comienzo es tardío en Fig N°5 DIP III
relación con la contracción diferente al
dips I. Esta desaceleración puede
presentarse por insuficiencia placentaria
e hiperactividad uterina, o por
hipotensión materna. Estos son debidos a
estasis del espacio intervelloso y con la
consiguiente hipoxia fetal. Con
frecuencia se acompaña de taquicardia o
bradicardia constituyendo esta asociación
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
un signo de mayor gravedad.
El perfil biofísico se basa en una
Fig N°4 DIP II
evaluación conjunta de rasgos
seleccionados por ecografía y de datos
que ofrece el registro de la Frecuencia
Cardiaca Fetal (FCF), por tanto dentro
de los equipos necesarios se incluye un
equipo de ecografía de tiempo real y un
ecógrafo Doppler.Los parámetros a
251

valorar dentro de un perfil biofísico fetal son:

Variable biofísica Normal (puntuación = 2) Anormal (puntuación = 0)

Al menos un episodio de >30 Ausente o ningún episodio 30


Movimientos
segundos de duración en 30 segundos de duración en 30 minutos
respiratorios fetales
minutos de observación .

Por lo menos un episodio de


extensión activa con retorno a la Cualquier extensión lenta con retorno
flexión de los miembros o tronco a la flexión parcial o movimiento de un
Tono fetal
del feto; la apertura y cierre de miembro en extensión completa o
la mano se considera un tono movimiento fetal ausente
normal.

Por lo menos tres movimientos


discretos de cuerpo/miembros
Movimientos fetales Hasta dos episodios de movimientos
en 30 minutos (los episodios de
groseros del cuerpo/miembros en 30 minutos.
movimiento continuo activo se
consideran un solo movimiento)

Cuadro N°1

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA * Evaluación biofísica de bienestar fetal.


Está demostrado que la ecografía es * Sospecha de polihidramnios y
un método diagnóstico muy oligohidramnios.
importante por el gran valor que * Sospecha de abruptio placentae.
representa para observar el buen * Estimación del peso fetal.
curso del embarazo. Las * Observación de seguimiento de una
indicaciones para realizar una anomalía fetal identificada.
ecografía son: * Evaluación de seguimiento de
* Estimación de la edad gestacional, localización placentaria en una placenta
verificación de fecha en mujeres previa identificada
sometidas a parto por cesárea repetido.
* Evaluación del crecimiento fetal. Tipos de ecografía
* Determinación de la presentación 1.Modalidad A o Ecografía
fetal. unidimensional: Se representa en la
* Sospecha de embarazo múltiple. pantalla sobre una línea horizontal
* Discrepancia significativa entre la que esta en relación con la
fecha clínica y tamaño uterino. intensidad del eco reflejo a través de
* Masa pelviana. esta se detecta diámetro biparietal y
* Sospecha de embarazo molar, los latidas fetales. Ha sido
embarazo éctopico. reemplazada por las demás
* Sospecha de muerte fetal. modalidades
252

través del volumen de imagen


1. Modalidad B, 2D o Ecografía que desea procesar.
bidimensional: Cada eco que b) Mecánico: Los planos
ingresa al aparato inscribe un paralelos son obtenidos
punto de brillo proporcional a la automáticamente por el
cantidad de ecos recibidos, los movimiento del transductor
ultrasonidos reflejados inscriben mejorando la calidad de la
puntos en la pantalla, al imagen obtenida.
desplazar el cabeza hacia la
izquierda y derecha tendremos
otros puntos que al sumarse,
configuran una imagen
bidimensional (Fig. 8.2)

Fig N° 7 Ecografia tridimensional (3-D)

Técnicas de la exploración
Ecografía transabdominal: Para
realizar la ecografía a través de una
sonda abdominal, es necesario e
indispensable que tanto mujeres no
Fig. N°6 Ecografía Bidimensional 9 embarazadas como embarazadas que
semanas estén cursando por el primer
trimestre de la gestación, se
Ha sido utilizada rutinariamente encuentren con la vejiga urinaria
porque detecta: llena, con el fin de que no se
1. Formación y desarrollo del interpongan asas intestinales entre el
feto. transductor y el aparato genital, ya
2. Edad Gestacional. que el aire del intestino interfiere
3. Localización de la placenta. con el paso del sonido e impide el
4. Análisis del medio estudio del útero y del embrión/feto.
intrauterino. Ecografía transvaginal: A
5. Genero del feto. diferencia de la transabdominal no
6. Malformación congénita necesita que la vejiga esté llena, y
mayor. no requiere de ningún tipo de
. 4. Modalidad 3D o Ecografía preparación. Para la realización de
Tridimensional: La imagen 3D se la ecografía la paciente debe adoptar
adquiere mediante la obtención de una posición ginecológica, o en
cortes paralelos y tomógrafos a decúbito supino; con las piernas
través del movimiento (barrido) de flexionadas y las nalgas sobre una
un transductor. Existen dos cuña se introduce el transductor en
mecanismos: la vagina protegido por un
a) Manual: El barrido se realiza preservativo con gel tanto en su
porque el operador mueve interior como recubriéndolo. Una
manualmente el transductor a vez introducido el transductor a
253

través de la vagina, se explora el Primer trimestre: Entre la 8ª y la


aparato genital, ovarios y útero. 12ª semanas.
Ecografía Obstétrica: En Segundo trimestre: 18 a 20
gestaciones normales sin ningún tipo semanas.
de riesgo se recomienda la Tercer trimestre: 34 y 36
realización de mínimo tres semanas .
ecografías (Fig. 8.8) distribuidas de
la siguiente manera:

Fig. 8.8 Ecografía Obstétrica

BIBLIOGRAFIA
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edición. Calendario Espriellabá. 2004
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CIFUENTES BOTERO, Rodrigo. OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali- Colombia. Universidad
del Valle. 2000
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GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992
SHAVER, David C; PHELAN, Sharon T. MANUAL CLÍNICO DE OBSTETRICIA. 2º ed. Mc Graw
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SCHWARCZ, Ricardo. OBSTETRICIA. 5º Edición. El Ateneo Buenos Aires – Argentina. 1995
SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. CIFUENTES, Rodrigo.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. 1º ed. Ed Guadalupe Ltda. Bogotá-Colombia. 2004
RIVERA Mauro. REVISTA MEDICA UNAB. FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA. Ecografía Tridimensional en Obstetricia. Vol 8. Nº 2. Agosto
2005
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. TEMAS DE INTERÉS EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA. Bogotá-Colombia. Mayo 1998
USANDIZAGA BEGURISTAN, José Antonio; FUENTE PEREZ, Pedro. TRATADO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Ed Mc Graw Hill Interamericana. Madrid – España. 1998
CUNNIGHAM, F Gary; Mc DONADL, Paul. WILLLIAMS OBSTETRICIA. 21º Edición. Salvat.
Barcelona-España. 2002
254

32. ISOINMUNIZACION AL FACTOR RH


Dr. Fermin Navarro

DEFINICIÓN: La clínica de la enfermedad es debido a la


destrucción de los hematíes y
Conocida como: enfermedad hemolítica
consecuencia de ellos es la anemia
Rh del recién nacido, eritroblastosis fetal,
progresiva que ocasiona hipoxia, con
izoinmunización al factor RH. Se refiere a
todas las consecuencias derivadas de ellas
la formación de Ac como resultado de la
para el feto.
estimulación Ag. Por incompatibilidad de Fig N°1 Isoinmunización al Factor Rh
factor (madre Rh(-) y un feto Rh(+) ).

EPIDEMIOLOGIA:
 En mujeres con Rh (-) que dan a luz a
su primogénito con Rh (+), el riesgo de
formación de Ac después del embarazo es
de 8%.
 La incidencia de Ac para Rh que se
produce durante el siguiente embarazo, es
de 16%.
 En embarazos ABO-incompatibles la
incidencia de isoinmunización desciende
a 2%.
 Aproximadamente el 1% de las mujeres
se sensibilizan al Rh durante el embarazo,
en especial durante el 3° trimestre.

ETIOLOGIA
 Feto Rh (+) en una madre Rh (-).
 Hemorragia fetomaterna
Fig N°2 Izoinmunización al factor Rh
transplacentaria durante el embarazo.
 Procedimientos obstetricos: La reacción fetal es el desarrollo de una
(Amniocentesis, Biopsias coriales, hematopoyesis compensadora, pero
funiculocentesis). transitoria.
 Procesos patológicos: ( Feto muerto, Incluimos tres cuadros clínicos evolutivos
aborto, embarazo ectópico, placenta del mismo proceso:
previa)  Ictericia grave del recién nacidos o
 Las transfusiones de sangre síndrome de Pfannenstiel.
incompatible durante el embarazo. (Bilirrubinemia, hepatomegalia,
Diátesis hemorrágica, Kernicterus)
CLINICA  Anemia hemolítica o idiopática del
recién nacido o síndrome de Ecklin.
255

(Anemia grave, Hb muy baja e intensa 3. Parto a término, si los resultados de las
eritroblastosis). determinaciones de Ac anti Rh siguen
 Hidropesía generalizada o anasarca siendo (-).
feto placentaria o enfermedad de 4. La aplicación de la Gamma globulina
Schridde o síndrome de Ballantyne.( Anti Rh (D) durante el embarazo para
edema subcutáneo generalizado, prevenir la isoinmunización prenatal, se
ascitis, hepatoesple-nomegalia, podrá realizar desde la semana 28 a la 34.
ictericia, síndrome hemorrágico). O dentro de las 72h de ocurrido el parto.
(300 mcg IM).

C. PACIENTES ISOINMUNIZADAS
AL FACTOR RH : Coombs indirecto
(+).
1. Seguimiento Obstétrico mensual hasta
las 20 semanas, quincenal hasta la semana
36 y semanal hasta la fecha del parto esto
podrá ser modificado según las
necesidades del caso.
2. Si las titulaciones de los Ac Anti Rh
son = o <1:16, se repetirán cada 4
semanas a partir de la semana 20 de
Fig N°3 Hidrops fetalis gestación.
4. Cuando los niveles de Ac séricos anti
MANEJO PRENATAL: Rh sean de = o >1:32 se procederá al
La primera consulta debe realizarse en el estudio del estado del feto de la siguiente
primer trimestre lo más precozmente manera:
posible. a. Vigilar los elementos clínicos que
sugieren daño fetal tales, (RCIU,
A. PACIENTES RH NEGATIVO polihidramnios, preclampsia, etc).
DEBEMOS HACER: b. Realizar estudios ecográficos
1. Revisión de la historia clínica. c. Amniocentesis para la
2. Determinación del grupo sanguíneo, el ESPECTROFOTOMETRÍA DEL
factor Rh y el genotipo de la madre y del LIQUIDO AMNIÓTICO: Se realizará a
cónyuge. partir de las 26 semanas y conjuntamente
3. Test de coombs indirecto: Titulación de se harán las pruebas de madurez
los anticuerpos anti-Rh (D) en la madre. pulmonar. Se toman 15 a 20cc de LA. La
B. PACIENTES RH NEGATIVO NO interpretación se hará mediante el
INMUNIZADAS: Coombs indirecto (-). incremento de la densidad Óptica (D.O) a
1. Continuar el control prenatal. 450nm según la edad gestacional a través
2. Repetir las determinaciones de Ac anti de la gráfica de Liley. La frecuencia del
Rh a la semana 24, 28, 32, 36, 40 de examen dependerá del grado de afección
gestación, siempre y cuando la del feto:
determinación anterior haya resultado Zona 1 y 2a: No afección o afección
negativa. leve. Repetir a las 2 semanas.
256

Zona 2b y 3a: Afección moderada. manejo según grado de afectación y edad


Repetir cada semana. gestacional.
Zona 3b: Afección severa. b.2 Gestación >32 semanas, pruebas de
Consideración individual de cada caso. maduración pulmonar. Si no hay
maduración pulmonar se hace inducción
de la misma con corticoides. Interrupción
5. CORDOCENTESIS: Se hacen del embarazo por vÌa cesárea, a las 72
exámenes de Hemoglobina, Hematocrito, horas de colocada la primera dosis de
Tipo Rh, Grupo sanguíneo, Test de corticoides.
Coombs directo, etc., Se realiza a las 18  Zona 2b y 3 :
semanas de gestación. a. Gestación <32 semanas:
a. Hb <10 g y Hto < de 30: Realizar  Se realizará transfusión intrauterina.
transfusión peritoneal o intravascular  La espectrofotometría del líquido
fetal. amniótico deberá repetirse cada 7
b. Tipo Fetal Rh negativo: El feto no días.
corre peligro  Los estudios ecográficos se harán 72
c. Pruebas de función hepática normal: horas post transfusión.
Buen estado fetal.  Continuar este manejo si las
6. El diagnóstico DE BIENESTAR condiciones fetales lo permiten, hasta
FETAL debe complementar el manejo de alcanzar las 32 semanas de gestación.
estas pacientes: b. Gestación de >32 semanas:
a. Perfil biofísico seriado a partir de la  Pruebas de maduración pulmonar
mitad del segundo trimestre de embarazo  Inducción de la maduración pulmonar
y control del crecimiento fetal por con corticoides de ser necesario.
Ecografía.  Interrupción del embarazo por vía
b. Prueba de No Stress al menos una vez cesárea, a las 72 horas de la primera
por semana. dosis del medicamento.
c. Prueba de Stress.

CONDUCTA:
Varía según el grado de afectación que
nos indique la gráfica de Liley y de la
tendencia ascendente o descendente de la
curva en la misma.
 Zona 1 y 2a: Feto no afectado o
levemente afectado. Repetir el
estudio cada 15 días.
a. Curva estable o descendente: Hacer el
estudio cada 15 días. Interrupción del
embarazo a las 38 semanas de gestación Fig N°4. Escala de Liley modificada.
preferentemente por la vía vaginal.
b. Curva ascendente: Hacer el estudio ATENCION DEL PARTO:
cada 7 días: a. Paciente no Isoinmunizada:
b.1 Gestación <32 semanas, se deberá
repetir el estudio cada 7 días. Seguir el
257

• El parto deberá ser atendido en un • Se deberá evitar cualquier maniobra


centro de nivel secundario y por personal Obstétrica o situación que vaya en
idóneo. deterioro de la condición ya
• Se deberá evitar el pasaje de sangre comprometida del feto.
fetal a la circulación materna. No se harán • El cordón umbilical se debe pinzar
maniobras obstetricias traumáticas. precozmente para evitar pasaje masivo
• Se dejara escurrir la sangre del cordón hacia el feto de los anticuerpos anti Rh y
que procede de la placenta; no se pinzara se liga lo suficientemente largo (4cm)
el cordón. para facilitar su cateterización.
• Se recogerán 15 ml de sangre del • Se extraerá sangre del cordón para
cordón, para determinar el grupo determinar el grupo sanguíneo Rh,
sanguíneo fetal y realizar el test de Hemograma, Coombs directo,
Coombs directo. Bilirrubinemia y Proteínas.
• En caso de cesárea se debe lavar la c. Puerperio:
cavidad peritoneal antes de cerrar para • Se deberá proceder a la
evitar el dejar residuo de sangre. inmuniprofilaxis en las pacientes no
b. Pacientes Isoinmunizadas: isoinmunizadas de acuerdo a lo que
• La inducción del parto o la cesárea establecen las normas al respecto.
deberá ser atendida en un centro de alta • No esta contraindicada la lactancia
complejidad. • Se debe recomendar la planificación
• Proceder a una exansanguino familiar considerando los riesgos futuros
transfusión de urgencia si el estado del de una enfermedad hemolítica perinatal.
recién nacido así lo amerita.

Fig. N°5 A la izquierda método para medir el pico del pigemnto en la curva de absorción
espectrofotométrica del líquido amniótico. A la derecha, significado clínico del valor alcanzado por el
pigmento en las diferentes semanas del embarazo. Según Liley.

BIBLIOGRAFIA
ACOSTA OSIO, Guillermo, Manual de normas de Ginecologia y obstetricia; 4° edición, Fibus
producciones, 2004, Manejo de paciente Rh negativo, Pág 86-89
ARIAS, Fernando, Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo; 2° edición, Eritroblastosis
fetal, Pág 115-130
BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso; HENAO Guillermo. Obstetricia y Ginecología. 7ta. Edición.
258

Medellín Colombia 2006, editorial Cid, Enfermedad hemolítica del recién nacido Pag. 213-223.
GÓNZALEZ, Merlo, Obstetricia, Enfermedad hemolitica perinatal, 5° edición, Barcelona-España, Salvat
Editores, 1990; pág 715-725
ROURA CABRERA, Luis. Riesgo Elevado obstetrico, 1° edición, Masson S.A, 1996, Barcelona-
España, Eritroblastosis fetal; Pág 97-105
RUMAK, Wilson Charboneau, Ecografía obstetrica y fetal; 2° edición, Marban, 2000, Hidrops fetal
inmune; Pág 431-450
THE JOHNS HOPKINS, Manual of Ginecology and Obstetric, 2° edición, Filadelphia, 2005, Pag. 539-
547.
USANDIZAGA, BEGUIRISTAI, J.A. DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología, 2da.
Edición, Madrid España, 2004, Editorial Mc Graw Hill, Eritroblastosis Fetal, pag. 349-357
WILLIAM, F. Gary Cunninghom MD, Obstetricia, 4° edición, Masson S.A; 1996, Barcelona-Madrid,
Isoinmunización, Pág 903-917
259

33. SUFRIMIENTO FETAL


Dr. Salomón Charanek.

 Anemia fetal.
DEFINICION  Farmacodependencia.
Sufrimiento fetal (SF), es la situación  Inducción del trabajo de parto.
permanente o transitoria de etiologías  Feto masculino.
diversas, caracterizadas por una
perturbación metabólica compleja, Extrínsecos:
debida a una disminución de los  Bajo nivel socioeconómico.
intercambios feto-maternos que llevan a  Bajo nivel de educación.
alteración en la homeostasis fetal, por
 Vivienda en zona rural.
lo que puede provocar alteraciones
 Acceso limitado en servicios de
tisulares irreparables o muerte del feto.
salud (y calidad de la atención
Se divide en:
prestada – recurso técnico y
Sufrimiento fetal crónico (SFC): Aporte
humano).
insuficiente en forma prolongada de los
 Violencia (intrafamiliar,
materiales o nutrientes necesarios para
conyugal, social).
el desarrollo del feto, cuya expresión
clínica es el RCIU (insuficiencia
placentaria durante el embarazo) ETIOPATOGENIA
SECTOR MATERNO:
Sufrimiento fetal agudo (SFA):
1. Reducción del flujo sanguíneo
Síndrome de deterioro (instalación),
materno por el Espacio Inter
relativamente rápido del equilibro ácido
Velloso (cantidad).
básico fetal por disminución del flujo
sanguíneo úteroplacentario y por ende al Déficit de intercambio
feto con alteraciones en su química  Hipercontractilidad uterina
sanguínea.
- Taquisistolia
FACTORES DE RIESGO
- Hipersistolia
Intrínsecos: - Hipertonía
 Extremos de la vida
reproductiva.  Malformaciones uterinas
 Primíparidad.
 Gestación múltiple.  Esclerosis y constricción de
vasos uterinos
 RCIU (Restricción del
crecimiento intrauterino). - Pre-eclampsia
 RPM (Ruptura prematura de
membrana). - Hipocapnia materna
 DM (Diabetes Mellitus).
 Embarazo prolongado. Déficit de llegada
 Parto pretérmino.  Hipotensión arterial materna
 Distocia.
260

- Síndrome supino hipotensivo 2. Funcionales (entidades capaces de


producir RCIU):
- Shock (hipovolémico,  Déficit enzimático
neurógeno)
 Hipertensión crónica
2. Alteraciones en la composición  Isoinmuización por Rh
de la sangre materna (calidad)
 Diabetes
 Alteraciones en equilibrio ácido
básico materno  Medicamentos

 Hipoxia materna aguda o crónica SECTOR FETAL


(inhalación) 1. Reducción del flujo sanguíneo
(cantidad):
 Alteraciones en hemoglobina
materna (transporte)  A través del cordón umbilical

- Anemia - Circulares
- Cardiopatías
- Neuropatías - Nudos
- Anestésicos - Procidencia
SECTOR PLACENTARIO  A través de las vellosidades
Alteraciones en la membrana coriales
placentaria:
1. Anatómicas: - Anomalías funiculares
(compresión, vasoconstricción)
 Anomalías vasculares
- Anomalías infecciosas
- Vellosidades avasculares
- Malformaciones
- Edema de la vellosidad
- Traumatismo
- Infartos
- Disminución de T/A fetal
 Anomalías de inserción
2. Alteraciones en la composición
- Desprendimiento placentario sanguínea fetal:
 Anemia fetal
- Placenta previa
 Modificaciones del equilibrio
 Anomalías tumorales ácido básico fetal
- Corioangiosis placentae

- Fibroma DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la detección de
- Mixoma las alteraciones que provoca este
proceso a distintos niveles:
261

TEORIAS: Patológicas y fisiológicas


. Alteración del equilibrio ácido-básico.
- Patológicas: Hipoxia (aguda o
crónica), compresión funicular
(repetitiva)

Emisión - Fisiológicas: Maduración


Alteración Hipoxia
de la FCF de gastrointestinal, compresión
Hipercapnia meconio
Acidosis
funicular (esporádica)
VALORACION:
- Hipoxia antigua: Anteparto o
temprano (amarillo o verde
pálido, sin grumos, diluido “agua
Muerte fetal
Depresión fetal mate”).
Alteraciones a corto, mediano y largo plazo
- Hipoxia reciente: Intraparto o
Fig N° 1. Signos clínicos de sufrimiento fetal. tardío (verde oscuro, grumos,
(Tomado de: Riesgo elevado obstétrico. Lluís espeso “puré de arvejas”).
Cabero Roura. 1996).
Calificación apgar: Método práctico
 Indicadores clínicos para valorar la condición del neonato al
momento del nacimiento e identificar
- Meconio: La predicción del SF
los que necesitan reanimación por
basada en la presencia de este tiene
acidosis hipóxica.
un valor relativo, ya que es un
hallazgo inespecífico que se asocia a
REQUISITOS:
otros problemas fetales (adquiere
1. Acidemia metabólica o mixta
valor solo cuando es positivo).
profunda en sangre de la arteria
Se presenta en el 0,5- 20% de los partos umbilical (pH < 7).
a termino.
Se relaciona con muerte fetal en el 13%.
RELATIVO: Se presenta aislado, sin
otras alteraciones fetales.
Se haya en otras patologías:
- Malformaciones CV 13,9%

- Isoinmunizaciones Rh 22.4 %

- Corioamnioitis 37,7 %

- Pre- eclampsia 11,1%


PROBABLE Y/O ALTAMENTE
INDICATIVO:
Se acompaña de otras alteraciones
fetales.
Su ausencia no descarta SF.
262

Cuadro N°1 Clasificación de Apgar.

2. Persistencia entre una  Invasivas: Monitorización


puntuación de Apgar entre 0 - 3 electrónica interna
durante más de 5 minutos.
3. Secuelas neurológicas neonatales
(convulsión, hipotonía y coma).
4. Evidencias de disfunción
multisistémica por daño hipóxico.

 Indicadores biofísicos
Fig N° 3. Monitorización interna (tomado de
- Valoración de FCF: Ginecología y obstetricia de Williams).

Principales técnicas: No invasivas e


invasivas
EVALUACIÓN:
 No invasivas: Auscultación,
FCF basal (120-160 lpm) y variabilidad
EKG abdominal,
entre latidos (corto y largo plazo VN 3 -
fonocardiografía, ecodoppler.
5 ciclos/minuto).

Fig N° 4. Corto plazo (tomado de Ginecología y


obstetricia de Williams).

Fig N° 2. Monitorización externa (tomado de


Ginecología y obstetricia de Williams).
263

DIP I (temprana o secundaria a


compresión de la cabeza): Se encuentra
en trabajo de parto activo, sincrónica
con inicio de la contracción, gradual y
proporcional a la dinámica uterina

Fig N° 5. Largo plazo (tomado de Ginecología y


obstetricia de Williams).
 Arritmias cardiacas:

- Bradicardia: <120 lpm

- Leve: 100-120 (80-110 lpm).


Severa: <100 lpm (<80)
Fig N° 6. Dip I (tomado de Ginecología y
obstetricia de Williams).
- Taquicardia: >160 lpm.
DIP II (tardías o secundarias a
- Leve: 160-180 lpm. insuficiencia placentaria): Tardía con
respecto al inicio de la contracción,
- Severa: >180. regular, gradual y simétrica,
configuración dentada, magnitud < 40
lpm.
FCF patológicas:
*Aceleraciones:
1. Espontáneas
2. Inducidas por contracción:
a. Corta: Duración < 28”,
amplitud 22-23 lpm
b. Combinadas: Fig N° 7. DIP II (tomado de Ginecología y
obstetricia de Williams).
Tipo a: Precede a un DIP I
Tipo b: Precede y sigue a un DIP III (variables o secundarias a
DIP III compresión funicular): Inicio y forma
3. Inducida por movimiento fetal: variable respecto a la contracción,
aparición brusca, es significativo cuando
a. Corta: 28” y 22 lpm
hay disminución de FCF < 70 lpm, con
b. Larga: 120” y 130 lpm duración máxima de 60 segundos.

c. Periódica
d. Combinada:
Tipo a: Precede una desaceleración
Tipo b: Precede y sigue una
desaceleración
*Desaceleraciones
264

- Ausencia de desaceleraciones

CLASIFICACION DE CALDEYRO
BARCIA (Ver cuadro Nº1)

Indicaciones:

- En monitorización de FCF , si
Fig N° 8. DIP III (tomado de Ginecología y hay duda de SFA
obstetricia de Williams).
- Confirmar acidosis fetal en:
Pulso saltatorio. Taquicardia fetal sostenida ( >
*Frecuencia sinusoidal: de 2 horas), DIP III
- FCF estable significativo, DIP II no muy
claro
- Amplitud de 5-15 lpm
- Variabilidad a corto plazo de 2 a Cuadro Nº1
5 ciclos/minuto
- Oscilaciones de las ondas
sinusoidales

Tipo de patrón Estado del feto


FCF normal FCF basal Normal
Oscilaciones transitorias
DIP I

FCF patológica Pulso saltatorio Normal


Bradicardia leve Habitualmente normal
Taquicardia leve Habitualmente normal
Desaceleraciones variables Variable
Taquicardia grave Variable
DIP II Habitualmente ácidotico
Bradicardia grave Habitualmente ácidotico
Pulso silente Variable
Patrones combinados Habitualmente ácidotico
DIP II significativo Habitualmente ácidotico
265

 Indicadores bioquímicos
Métodos de valoración: Técnicas de Sabing, Cordocentesis, monitorización
continúa del pH
Evaluación: Diagnóstico en SFA:
pH: Disminuido pH: 7.25 – 7.30
PO2: Disminuido PO2: 17-20 mmHg
PCO2: Aumentado PCO2: 40 – 50 mmHg
Déficit de base: Aumentado Déficit de base: 0 a 5 mEq/L
- FCF basal normal (120-150
Complicaciones: Infrecuentes lpm)
(infecciones, hemorragias), no se
acompañan de mortalidad fetal. *Modelos de FCF asociados con hipoxia
- Evaluación del bienestar fetal: - Taquicardia sostenida

 Ganancia del peso materno - DIP II


(SFC)
- DIP III significativo
 Curva de altura uterina (SFC) - Disminución de la variabilidad
 Ecografía: - Desaceleraciones prolongadas
Biofísicos (SFA): *Modelos de FCF altamente indicativos
Actividades biofísicas generalizadas de hipoxia fetal
(movimientos corporales, respiratorios y - DIP II + pérdida de la
tono fetal). variabilidad con o sin taquicardia
Actividades específicas (succión,
deglución, micción, fenómenos - DIP III significativas + pérdidas
reflejos). de la variabilidad con o sin
Estados del sueño (vigilancia de los taquicardia Bradicardia
movimientos del ojo fetal). prolongada o sostenida
FCF:
* Modelos de FCF no asociados con - Trazados sinusoidal + ausencia
hipoxia de variabilidad
- Ausencia de cambios periódicos
Medio uterino (volumen del L.A,
- Aceleraciones transitorias con estructura placentaria y del cordón,
las contracciones uterinas grado de la patología).
Antropometría fetal (SFC): Diámetro
- Aceleraciones transitorias con biparietal, perímetro o circunferencia
los movimientos fetales craneana y longitud del femur.
 Amnioscopia (SFA y SFC):
- Desaceleraciones tempranas Características de L.A a través de las
- Variabilidad de la FCF membranas ovulares. Es positivo si
conservada el L.A esta teñido (meconio o
sangre), o hay oligoamnios.
266

 Determinaciones hormonales (SFA  Cesárea (después de la previa


y SFC): estabilización)

 Estriol urinario y plasmático: BIBLIOGRAFIA


Funcionamiento fetoplacentario ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE
NORMAS DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario
 Lactógeno placentario: < 4 ug/ml, Espriellabá. 2004
después de la semana 30 indica BOTERO, Jaime. OBSTETRICIA Y
compromiso fetal. GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A.
Medellín – Colombia.
 Movimientos fetales percibidos por CIFUENTES BOTERO, Rodrigo.
la madre (SFC): VN 30-60 OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali-
Colombia. Universidad del Valle. 2000
mov/hora; limite inferior 3-4 CLINICAS OBSTÉTRICAS Y
mov/hora contados en momentos GINECOLOGICAS. Tomo 2. Ed Mac Graw
diferentes. Hill Interamericana. 2004
GONZALES MERLO. OBSTETRICIA. 4º
 Bioquímica sanguínea fetal (SFA). Edición. Ed Salvat. Barcelona – España. 1992

TRATAMIENTO
Objetivos:
 Corregir alteraciones del
intercambio feto- materno y mejorar
aporte de oxigeno al feto.

 Valoración del trabajo de parto e


identificar factores de riesgo
perinatales (profilaxis).

 Tratar al feto.

 Extraer al feto y tratarlo como recién


nacido.
Manejo:
 Reanimación intrauterina: consiste
en: Oxigeno 5 Lit/min, decúbito
lateral izquierdo, hidratación.

 Si presenta actividad uterina:


- Uteroinhibición: Terbutalina
5 amp. En 500cc SS a 8
gotas/min

 Estabilizar a la paciente
267

34. OBITO FETAL


Dr. Salomón Charanek

DEFINICIÓN - Parto instrumentado y maniobras


Muerte fetal que acontece antes del (ruptura uterina)
parto o que se produzca la expulsión o
extracción del feto de claustro materno. - Distocias de la estática fetal
(retención de cabeza placentaria)
ETIOLOGÍA
Causas Ginecológicas:
Causas maternas:
- Alteraciones del curso de la
- Edad materna (edad avanzada).
gestación (embarazo prolongado,
- Infección (TORCH), IVU. múltiple, RCIU)

- Anemia (patología hematológica), Causas desconocidas (falta de estudio


patología renal, diabetes. fetoplacentarios, historia clínica y
control prenatal incompleto).
- Hipertensión arterial inducida por el
embarazo. DIAGNÓSTICO
Clínico:
- Enfermedades endocrina de la  Sospecha en consulta medica:
madre, inmunológicas (enfermedad
hemolítica, SAF, LES, PTI). Signos clínicos:
- Falta de percepción de movimientos
- Hábitos (drogadicción, tabaco, fetales.
alcohol).
- Disminución o mantenimiento del
- Traumatismo. peso materno, altura uterina.
Causas ovulares: - Pérdidas hemáticas oscuras
- Patologías placentarias (placenta vaginales.
previa, abruptio placentae, reducción
de la perfusión al espacio - FCF negativa.
intervelloso)
- Menos percepción fetal por la
- Patología funicular (nudo, torsión y maceración.
prolapso, trombosis)
- Signo de Boero (positivo).
Causas fetales:
*Causas congénitas - Signo de Negri: Crepitación de la
- Alteraciones cromosómicas cabeza fetal.

- Malformaciones congénitas (SNC, - Aumento de la consistencia del


osteomuscular, cardiovascular) cuello uterino.

Causas obstétricas: Estudios complementarios:


 Ecografía
268

- Ausencia de actividad cardiaca y - Análisis de gonadotropina coriónica


de los movimientos fetales humana.

- Cabalgamiento óseo - Progesterona.

- Colapso de la silueta craneal - Aumento de CPK y estriol (> de 8


veces).
- Doble contorno craneano
- Eritropoyetina en plasma fetal:
 Radiografía aumentada (hipoxia fetal crónica), o
normal (evento agudo).
- Signo de Spalding:
Cabalgamiento de los huesos de - Aumento de LDH.
la bóveda craneana
- Plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno.
- Signo de Spangler:
Aplanamiento de la bóveda.
TRATAMIENTO
- Signo de Horner: Asimetría  Asegurar diagnóstico:
craneal.
- Estado general (historia clínica y
- Signo de Robert: Gas en examen físico general).
cavidades cardiacas, vísceras y
grandes vasos. - Prevenir complicaciones (solicitar
exámenes de laboratorios como:
- Signo de Hartley: Apelotamiento Hemograma, hemoclasificación,
fetal. pruebas de coagulación, VDRL
glicemia; reservar 1000 ml de
- Signo de Brakeman: Caída del
sangre fresca tipificada).
maxilar inferior.
- Signo de Tager: Colapso de la  De 21 a 32 semanas (embarazo alejado
columna vertebral (conlleva a del término).
actitud fetal anormal) - Maduración cervical:
Misoprostol iniciar 25 a 50 ug
- Signo de Damel: Halo
intracervical, repetir dosis según
pericraneal traslucido.
respuesta uterina cada 4-6 horas,
 Exámenes del L.A (amnioscopia o sin sobrepasar 100 ug/dosis.
amniocentesis):
- Oxitocina 15 mUI/min, cada 30
Muerte Reciente: el L.A está teñido minutos se aumenta 1 mUI
de meconio. (máximo 32 mUI/min).
- Muerte Antigua: el L.A está
- Legrado al expulsar el producto.
sanguinolento (signo de Balde
Margulies).  Menor de 32 semanas (embarazo
cercano al término)
 Laboratorios: Si el óbito tiene mas de 10
días:
269

- Maduración cervical - Soluciones oxitócicas mínimo 8


(misoprostol). horas: Atonía uterina
- Oxitocina 4 mUI/min, cada 30 - Sangrado vaginal:
minutos se aumenta 1 mUI Hipofibrinogenemia y
trombocitopenia
- Después de la expulsión hacer
legrado; pero previamente realizado - Inhibición de la lactancia:
los siguientes laboratorios: TP, TPT, Bromocriptina 5 mg/día, Valerianato
fibrinógeno, hemograma completo. de estradiol 1 amp IM, compresión
mamaria.
- Antibioticoterapia:

FASE CARACTERÍSTICAS.
Periodo de aturdimiento y falta de crédito, que protege a los
Choque o incredulidad.
progenitores del impacto total de la pérdida.
Se manifiesta como un intento inconsciente de buscar a la
Nostalgia o búsqueda. persona muerta, ira, culpa, con pensamientos e imágenes casi
alucinatorias y se acompaña de llanto y desesperación.
Se caracteriza por aparición de tristeza manifiesta, disminución
Desorganización. de la autoestima, falta de atención y objetivos, y retraimiento
social.
Reorganización. Se produce una aceptación de la pérdida como definitiva.
Ampicilina por 7 días: - Revisión analítica de la madre:

Tabla Nº1 Fases del Duelo Antecedentes patológicos


Antecedentes obstétricos
Intrahospitalariamente 1 gr IV c/ 6 Complicaciones durante la gestación
horas. - Psicología: Duelo y muerte perinatal