PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Estudiante: Teresa Rachel Terrazas Loredo

Docente: Maria Teresa Alvarez Delgadillo
Materia: Enfermería General III
Gestión: 2023
 PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

a) Nombre y Apellidos A.M.G.
b) Edad 70 años
c) Sexo Masculino
d) Estado civil casado
e) Sala Observación
f) Cama 4
g) Procedencia Oruro
h) Grado de instrucción Bachiller
i) Ocupación Chofer
j) Religión Católica
k) Fecha de admisión 21/06/2023
l) Diagnóstico médico de ingres: Infección en el pie izquierdo (miembro inferior
izquierdo).
m) Diagnostico medico actual: Pie diabético; Infección en el pie izquierdo
(miembro inferior izquierdo).
Perfil del paciente: Paciente masculino de 70 años, diagnosticado con Diabetes
tipo II desde los 45 años de edad.
Motivo de consulta: Infección en el pie izquierdo (miembro inferior izquierdo).
Historia clínica anterior: Diabetes tipo II
Antecedentes familiares: Madre - Diabetes, padre - Enfermedad renal.
n) Valoración por el estudiante – Fecha 21/06/23.
Paciente masculino de 70 años, se encuentra en el área de Emergencia sala
de observación cama 4, en posición supino, se identificó orientación en las tres
esferas espacio-tiempo-persona. Se pudo observar a una persona,
comunicativa, cooperativa, predispuesta al diálogo consciente de su situación.
Presenta un acceso venoso periférico permeable en miembro superior derecho
y el miembro inferior izquierdo con vendaje por herida en pie izquierdo.
 EXAMEN FISICO
Cabeza: Se observan los diámetros longitudinales y transversales de la cabeza (normo
cefálica), derecha e inmóvil. En la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre
agregadas en cuero cabelludo, a la palpación no hay deformidades, hundimientos, ni
zonas doloras, sin sensibilidad y movilidad de la cara normal.
Cabello: Calvicie, de textura pelo grueso, canoso.
Cara: Simétrica, sin presencia de lesiones, manchas y lunares, sin presencia de
temblores.
Ojos: Se encuentran simétricos, de acuerdo a la genética iris café, pupilas isocoricas,
reactivas a la luz, con movimientos oculares conservados. Con ojo derecho con
cataratas.
Oídos: Se encuentra pabellón auricular normal, simétricos sin enrojecimiento, lesiones
y secreciones. Audición bilateral intacta.
Nariz: No se encuentra presencia de aleteo nasal, sin secreciones, tabique nasal
recto, mucosa nasal rosada húmeda sin lesiones, olfacción normal.
Boca: Se encuentra centrada en la línea media de la cara, come, habla, traga. Labios
normales, mucosa oral normal, faringe normal y movimientos de la lengua normales,
sin disartria. Dentadura incompleta.
Cuello: Se encuentra tráquea centrada, cartílago tiroides normal, glándula tiroides no
palpable, sin masas. Con pulso carotideos. Pulso y presión venosos normales.
Tórax: Se observa tórax simétrico sin deformidades sin hundimientos, no se observa
tórax en Tonel, no se observan retracciones intercostales, ni supraclaviculares, no hay
heridas ni lesiones sobre agregadas.
Corazón: Con ruidos cardiacos, audibles y no se auscultan soplos. Paciente se
encuentra normocardico con una FC de 71 LPM. Pulmones: FR 19 RPM, paciente se
encuentra eupneico. frémito táctil normal bilateral, tórax resonante bilateral. Con
murmullo vesicular conservado bilateral, no se auscultan roncus ni crépitos ni
sibilancias en ningún campo pulmonar, frémito vocal normal bilateral.
Abdomen: Se encuentra abdomen simétrico, plano, sin heridas, sin cicatrices, sin
lesiones sobre agregadas, no se observa circulación colateral, no se observan hernias
ni otras masas. No se auscultan soplos en el recorrido de la arteria aorta abdominal ni
de las arterias renales. El abdomen es blando depresible, no doloroso, no palpo
masas, no hay dolor.
Extremidades: Miembro superior derecho e izquierdo:
Con TA: 130/80, Temperatura corporal: 36,4OC Paciente se encuentra: normotermico.
Se observa miembro superior derecho con acceso venoso periférico. MSI con arcos de
movimiento de hombro, codo, muñeca y dedos normales.
Extremidades: Miembro inferior derecho e izquierdo:
Se observa miembro inferior izquierdo con vendaje por infección, piel caliente al tacto,
con alteración en la sensibilidad. Dolor 3/10 sobre periodos distantes.

II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

A.- Definición
«Pie diabético» es el resultado de la coexistencia de neuropatía y vasculopatía (que
favorecen la aparición de lesiones hísticas) e infección, y puede progresar a
situaciones tan graves como la gangrena. Constituye, por tanto, una importante causa
de morbimortalidad en los pacientes diabéticos, e incluso puede llegar a ocasionar
situaciones francamente invalidantes como consecuencia de las técnicas quirúrgicas
empleadas (amputación), o incluso la muerte.

Fisiopatología
El pie diabético podría considerarse un verdadero síndrome, si tomamos en cuenta
que en su aparición concurren diferentes cuadros patológicos inducidos principalmente
por la hiperglucemia crónica. La neuropatía y la enfermedad arterial oclusiva son los
principales mecanismos en la fisiopatología del pie diabético;a ellos se agrega un
traumatismo continuo en un pie deformado por los cambios secundarios a la
neuropatía que al final condiciona la aparición de una lesión o úlceras diabéticas que
se complican por un proceso infeccioso.
Signos y Síntomas
El síntoma principal del pie diabético es la aparición de heridas y úlceras en el pie,
cosa que hay que controlar y cuidar especialmente. Además de esto, los síntomas
habituales del pie diabético son:
 Hormigueos y calambres.
 Ausencia de sensibilidad en los pies.
 Conversión de las heridas en úlceras.
El riesgo más importante para los pacientes diabéticos es la disminución de la
sensibilidad y que haya mala circulación en el pie. Esto puede derivar en que se
formen úlceras (algunas graves), lo que será la principal causa de posibles
amputaciones. La mayoría de heridas son causadas porque se da una disminución de
la sensibilidad en el pie, y suelen aparecer en la planta de este o en zonas cercanas al
hueso (nudillos y dedos, sobre todo). Por lo tanto, si un paciente diabético ve que tiene
una úlcera debe acudir de inmediato al especialista.

Tratamiento y Pronóstico
El curso clínico y el pronóstico del pie diabético están determinados por la evolución de
las complicaciones micro y macrovasculares. Desde el comienzo de los años sesenta
se viene sugiriendo que el mal control glucémico incrementa el riesgo de
complicaciones crónicas de la diabetes, e incluso que la aparición y la progresión de
dichas complicaciones están influidas de forma clara por los clásicos factores de riesgo
cardiovascular. Por tanto, el primer paso fundamental en el tratamiento del pie
diabético es el control de dichos factores, es decir, la consecución de un óptimo control
glucémico y de las dislipemias, el abandono del hábito tabáquico y el mantenimiento
de cifras de presión arterial en rangos bajos.

La gravedad de la úlcera infectada del pie determinará el tratamiento que debe

aplicarse. Es importante decidir si el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria
o ha de ser derivado a un centro hospitalario. Las úlceras superficiales en fase inicial,
con celulitis mínima (menor de 2 cm), sin afección sistémica y con un paciente
colaborador pueden tratarse de forma domiciliaria. En casos más graves, o si no
evoluciona favorablemente en 48-72 h, está indicada la hospitalización.

Grado 0
En esta etapa, en la que existe un «pie de riesgo», pero sin lesiones considerables
todavía, lo más importante es la educación del paciente en el cuidado y la higiene del
pie para prevenir complicaciones:

Hiperqueratosis
Tras el correcto lavado y secado diario de los pies, ha de aplicarse una crema
hidratante a base de lanolina o urea, e incluso vaselina salicílica al 10%. Para la
eliminación de durezas es recomendable el uso de piedra pómez, pero si hay callos, la
escisión debe ser realizada por un podólogo.

Fisuras y grietas de la piel

Se han de tratar con una pomada antibiótica y un apósito externo de gasa.

Deformidades
Ante alteraciones en la forma del pie (hallux valgus, pie cavo, dedos en martillo...), se
ha de valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas con el fin de redistribuir
el peso y evitar zonas con aumento de presión; a veces incluso pueden ser útiles los
bastones o muletas.

Uña encarnada
Como regla general, nunca se han de cortar las uñas, sino limarlas; si se cortan, debe
realizarse de forma totalmente recta. Si existe un absceso importante y no se
soluciona con pomada antibiótica local, se indicará el tratamiento quirúrgico.
Pie de atleta
Es importante el secado correcto del pie diabético, pero si existe infección por hongos
es fundamental evitar la humedad. Si existe micosis dérmica, el tratamiento indicado
es administrar antimicóticos tópicos, asociándose únicamente antibioterapia oral si hay
sobre infección bacteriana. La onicomicosis requerirá, además, antimicóticos orales.

Grado I

Úlcera superficial
Se indica reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Se ha de realizar
diariamente una limpieza con suero fisiológico (a cierta presión), aplicando después
gasas humedecidas con soluciones isotónicas diluidas. Las úlceras deben ser
valoradas por un profesional sanitario cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es
controvertido; se han propuesto, entre ellas, las soluciones antisépticas, los factores de
crecimiento, etc., pero no existen estudios con un diseño adecuado que demuestren su
eficacia. Los nuevos abordajes para el tratamiento de las úlceras superficiales son el
Dermagraf, el gel de becaplemin y el sistema de autoinjerto Vivoderm. Dermagraf es
una dermis humana obtenida mediante bioingeniería, que contiene fibroblastos
neonatales cultivados sobre una malla biorreabsorbible; secreta factores de
crecimiento y proteínas de la matriz extracelular. El gel de becaplemin es un gel que
estimula el crecimiento de nuevo tejido al contener factor de crecimiento plaquetario. El
sistema de autoinjerto Vivoderm se está ensayando en la actualidad y consiste en la
utilización de queratinocitos autólogos cultivados sobre una membrana de ácido
hialurónico perforada con láser. Si se usan antisépticos locales, hay que procurar que
éstos sean suaves y no coloreen la piel. Una vez obtenida la cicatrización, estos
pacientes han de considerarse de alto riesgo, y se recomienda realizar un control
evolutivo cuidadoso con una modificación del calzado y el uso de dispositivos
ortopédicos.
Grado II
Úlcera profunda
Se recomienda reposo absoluto del pie afectado. Debe sospecharse la posible
existencia de una infección, puesto que ello puede condicionar la evolución de la lesión
e incluso poner en peligro la extremidad. Se realizará un minucioso desbridamiento de
la úlcera, eliminando los tejidos necróticos y la hiperqueratosis que cubre la herida. Se
instaurará siempre tratamiento antibiótico oral tras la toma de una muestra de exudado
de la úlcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento empírico se aconseja la
Amoxicilina asociada a ácido clavulánico (500-875 mg cada 6-8 h) o el Ciprofloxacino
(750 mg cada 12 h); si la lesión presenta un color verdoso y/o un olor fétido, es muy
probable la colonización por Pseudomona, por lo que ha de asociarse a cualquiera de
los anteriores clindamicina (300 mg cada 6-8 h) o Metronidazol (500 mg cada 8 h). Los
cambios de antibiótico y la duración del tratamiento dependerán de las pruebas de
sensibilidad bacteriana y de la respuesta de la herida al tratamiento. Ante una úlcera
de evolución tórpida, con celulitis extensa u osteomielitis asociada, hay que plantearse
seriamente su derivación a un centro hospitalario.

Grados III, IV y V
Ante un pie diabético que presente una amplia zona de celulitis, abscesos,
osteomielitis, signos de sepsis o gangrena (localizada o extensa), la actitud correcta es
derivar al paciente a un hospital para la administración de antibioterapia parenteral y la
valoración de posibles técnicas quirúrgicas. En principio, está indicado el
desbridamiento lo suficientemente amplio para garantizar la inexistencia de pus o
tejido necrótico. Una vez controlada la infección, es necesario evaluar el estado
vascular de la extremidad afectada con el fin de evitar, si es posible, la realización de
una amputación traumática mediante la aplicación de técnicas de reconstrucción
arterial. como la angioplastia o el bypass.
C.- Descripción de signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital y si
actualmente difieren.

Signos y síntomas durante su valoración: Signos y síntomas actuales:

Fecha: 21/06/2023 Fecha: 22/06/2023

 Entumecimiento  Dolor o pérdida de sensibilidad en

 Hormigueo los pies.
 Infección  Ampolla (llaga abierta)
 Infección
 Herida

D.- Indicar la bibliografía

 https://www.paho.org/es/temas/diabetes
 https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-pie-diabetico-
13044043
 https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2021/mim214i.pdf
 https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/pie-diabetico?amp=1
 https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-pie-diabetico-
13044043
III.- PLAN MEDICO ACTUAL.

A.- Indicaciones médicas de ingreso – fecha: 21/06/2023

1. Dieta Blanda
2. Curación de herida
3. Insulina NPH 10 UI pre – desayuno (SC)
4. Heparina 5000 UI c/12 hs (SC)
5. Un PHP 1500 ml SF 0,9% 21 gotas
6. CSV + Cuidados generales de enfermería.

Se solicita los siguientes estudios:

Hemograma completo

B.- Indicaciones médicas actuales – fecha: 22/06/2023

1. Dieta blanda.
2. Curación de herida
3. Heparina 5000 UI c/12 hs (SC)
4. Insulina NPH 10 UI pre – desayuno (SC)
5. Inulina NPH 15 UI pre – cena (SC)
6. Ampicilina + sulbactam 1,5 g c/ 6 horas (EV)
7. Vancomicina 1 g c/12 horas (EV)
8. CSV + Cuidados generales de enfermería
D.- Lista de cuidados generales de enfermería relacionado a la patología (s)

Acciones que se realizaron en el deterioro de la integridad tisular:

NIC – CUIDADOS DE LAS HERIDAS (3660)
Preparar el material a utilizar en la curación de herida.
Administrar antibióticos según indicación médica.
Hacer las curaciones en la herida del miembro inferior pie izquierdo.

Acciones que se realizaron en el déficit del auto cuidado baño: NIC- BAÑO (1610)
Colocar un biombo y evitar que nadie entre en la habitación cuando estemos
realizando el aseo.
Hacer el aseo en el mismo orden que se realiza el baño en ducha.
En todas las zonas del cuerpo se empleará jabón excepto en cara y ojos.

Acciones que se realizaron en el temor: NIC – APOYO EMOCIONAL (5270)

Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Educar sobre cómo puede controlar su salud ahora en más.
Mostrar calma.

Acciones que se realizaron ante riesgo de caídas: NIC – PREVENCION DE

CAIDAS (6490)
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar).
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
Colocar los objetos al alcance del paciente.

Acciones que se realizaron riesgo de infección: NIC – PROTECCION CONTRA

LAS INFECCIONES (6550)
Inspeccionar la zona de inserción tanto visualmente, como al tacto.
Valorar la permeabilidad y retorno de vías periféricas.
Colocar apósito transparente.
IV.- VALORACION DE ACUERDO A LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA
HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

Sujeto de atención se encuentra eupneico con una frecuencia respiratoria de 19 rpm,
no utiliza músculos accesorios, paciente con antecedente de tabaquismo, respira por
sí solo sin la necesidad de tratamientos ni equipos, sin mayores alteraciones. Su
frecuencia cardiaca es de 71 Lpm y se encuentra normocardico. TA 130/80 mmHg,
normo tenso.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Capacidad de alimentarse independiente. Actualmente se encontraba hidratado, y con
dieta blanda, según indicación médica. No posee todas las piezas dentarias.
3. Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:
Capacidad de la persona para eliminar orina y materia fecal de manera autónoma,
actualmente el paciente se movilizaba solo hacia el baño. Aunque se le dificultaba al
hacerlo.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Aunque posee total autonomía, refiere que al movilizarse se le dificulta por cataratas
en el ojo derecho y por el vendaje en el miembro inferior izquierdo, dolor con escala (3-
10) Eva.
5. Necesidad de dormir y descansar:
Refiere no tener ningún problema ante esta necesidad.
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:
Capacidad y autonomía de la persona para vestirse y desvestirse, así como para elegir
y comprar su vestimenta.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales,
adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental:
SA se encuentra normo térmico (afebril) con temperatura axilar de 36, 5o Tiene
capacidad para abrigarse en función de la temperatura del ambiente.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
No se encuentra con la capacidad de la persona para asearse a sí misma y mantener
su higiene personal y así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.
Verbaliza que no se ducha hace dos días, por miedo a caerse. Se encuentra con
herida en MII con vendaje.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras
personas:
Capacidad para mantener y promover la propia integridad física, capacidad de
mantener y evitar lesionar a terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del
entorno.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores y sensaciones:
Capacidad para ser comprendido y comprender, se encuentra con temor y
preocupación por todos los cambios negativos en su salud. Tiene buena relación con
todos sus hermanos, que lo están acompañando en su internación.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No se encuentra alterado.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: Se ve imposibilitado de realizar sus labores
como chofer en su trabajo.
13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas: No muestra interés
en desarrollar actividades recreativas, solo ve la televisión.
14. Necesidad de aprendizaje: No se encuentra alterado.