UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
FISIOPATOLOGÍA 2019

CASO CLINICO
FISIOPATOLOGIA REUMATOLÓGICA

1. CASO CLINICO A DESARROLLAR:

Mujer de 47 años, con un tiempo de enfermedad de 35 años, de inicio insidioso y curso

progresivo con cuadro de poliartralgias con predominio en ambas rodillas y cadera
derecha, y fotosensibilidad. Al examen físico la paciente se encontraba en regular
estado general, orientada en tiempo, espacio y persona, con PA 140/90 mm Hg, FC 68
lat/min, FR 16 resp/min, T: 37°C, y al examen físico preferencial presentaba alopecia
difusa, úlceras orales, deformación en cuello de cisne de dedos de manos y hallux
valgus en ambos pies, y edema en miembros superiores e inferiores.
La paciente entre los 12 y 20 años de edad presentó artralgias en codos y rodilla,
sensación de alza térmica de resolución espontánea, artralgia y deformación en cuello
de cisne en dedos de manos y hallux valgus en pies, no recibiendo tratamiento alguno
para su sintomatología. En los años siguientes presentó fotosensibilidad, recibiendo
terapia con corticoides intramuscular cada 3 meses durante 3 años, presentando
remisión moderada de sintomatología.
Posteriormente la paciente abandonó el tratamiento y se automedicó con diclofenaco
condicional al dolor, presentando nuevamente fotosensibilidad además de eritema
malar, orina con espuma y polaquiuria. En los exámenes auxiliares se encontró:
Hemoglobina 11,94 g/dl, leucocitos 6 500/mm3, linfocitos 1 700/mm3, plaquetas 457 x
103/mm3, glucosa 81 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, urea 25,8 mg/dl, albúmina sérica 2,9
g/dl, LDL 153,9 mg/dl, HDL 40,2 mg/dl, C3 107,01 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl), C4 20,5
mg/dl (VN: 10-40 mg/dl), FR (factor reumatoide) 100,24 IU/ml (VN: <30,0 IU/ml), PCR
9,26 mg/l (VN: 0,08-3,10 mg/l), ANA (+) de 1/320 (VN: <1/40), Anti-dsDNA 322,8 UI/ml
(VN: 45-55 UI/ml), AntiSMITH 10,6 (VN: 0-25 UI/ml) y proteinuria 4,8 g/24 h. El examen
de orina mostró hematíes 8-10/campo, cilindros granulosos, células epiteliales renales
1-3/ campo. Los exámenes radiográficos mostraron coxoartrosis de cadera derecha y
gonoartrosis izquierda, por lo que fue sometida a intervenciones quirúrgicas.
La biopsia renal mostró glomérulos con incremento de la matriz mesangial con
proliferación moderada de células mesangiales tubulares sin alteraciones histológicas
significativas, discreto infiltrado inflamatorio intersticial proliferativa mesangial (GNL
clase II).
a) ¿Cuál es el diagnóstico?
b) Complicaciones del diagnóstico
c) Clasificación de la nefropatía en el diagnóstico planteado
d) Fisiopatología de los signos y síntomas
e) Diagnóstico diferencial

2. CONCLUSIÓN:
Señalar principalmente el diagnóstico principal y los diagnósticos diferenciales.
1. Mujer de 47 años, con un tiempo de enfermedad de 35 años, de inicio insidioso y curso
progresivo con cuadro de poliartralgias con predominio en ambas rodillas y cadera
derecha, y fotosensibilidad.
(Realizado por: Llacctarimay Suca Leidy Diana)
El caso clínico trata de una mujer de 47 años de edad, con un tiempo de enfermedad de
35 años, de inicio insidioso y curso progresivo, esto quiere decir que la paciente presenta
una enfermedad desde los 12 años, por el tiempo de duración se trata de una enfermedad
crónica, la cual tuvo un inicio insidioso, en Medicina, como insidioso se califica a todo
aquel padecimiento o enfermedad que, pese a tener apariencia benigna, oculta gran
gravedad. En este sentido, las enfermedades insidiosas pueden comenzar gradual o
lentamente, sin síntomas demasiado apreciables al principio, de modo que quien la
padece no es totalmente consciente de su gravedad.1 Además de insidioso esta
enfermedad tuvo un inicio progresivo con cuadro de poliartralgias en ambas rodillas y
cadera derecha, la poliartralgia es el dolor intermitente en varias articulaciones. 2 Lo que
nos indica que presenta un cuadro clínico de una artritis reumatoide desde los 12 años,
se podría sospechar la presencia de una posible Artritis reumatoide juvenil (ARJ).3 La
fotosensibilidad es una manifestación clínica de Lupus eritematoso sistémico, esta es una
enfermedad autoinmunitaria multisistémica, en donde la producción de anticuerpos
específicos es un aspecto universal, es común que afecten diversos sistemas orgánicos,
como la piel, en la que se presentan fotosensibilidad y una variedad de erupciones
cutáneas específicas.4. Se podría concluir que la paciente comenzó con una Artritis
reumatoide juvenil y luego con el tiempo presentó manifestaciones clínicas de Lupus
eritematoso sistémico.
Referencias Bibliográficas:
1. Significados.com. Insidioso. [Internet] [Actualizado 18 agosto 2016; consultado
15 de junio de 2019]. Disponible en:https://www.significados.com/insidioso/
2. Enciclopediasalud.com. Poliartralgia. [Internet] [Actualizado 22 julio 2016;
consultado 15 de junio de 2019]. Disponible en:
https://www.enciclopediasalud.com/definiciones/poliartralgia
3. Abarca B, Atamari N, Contreras S, Sucasaca C y Nieto R. Rhupus, un síndrome
poco frecuente: Reporte de un caso. Rev Med Hered. 2015; 26:51-54
4. Gelber AC, Levine SM, Rosen A. Enfermedades inflamatorias reumáticas.
Fisiopatología de la enfermedad: Una introducción a la medicina. 6a ed. México:
McGraw-Hill; 2010. p 677-694

2. Al examen físico la paciente se encontraba en regular estado general, orientada en

tiempo, espacio y persona, con PA 140/90 mm Hg, FC 68 lat/min, FR 16 resp/min, T:
37°C,
(Realizado por: Acuña Guzman, Victor)

Valor normal Valor del paciente

Presión Arterial (mmHg) <120/80 140/90

Frecuencia Cardiaca 60-80 68

(lat/min)

Frecuencia respiratoria 15-20 16

(resp/min)
 Temperatura (°C) 36-37 37

Según los datos del examen físico, la paciente presenta hipertensión I (140/ mmHg);
por otro lado, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura se
encuentra en los valores normales. Además, se encuentra consciente y orientada.
Sin embargo, el paciente presenta hipertensión; esto debido a que la artritis reumatoide
aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca.

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que ocasiona hinchazón y

generalmente afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies,
tornándolas sensibles, dolorosas y rígidas; no obstante, el trastorno puede también
afectar otras articulaciones; la inflamación de la artritis reumatoide puede provocar
cambios en las paredes arteriales, dichos cambios estrechan las arterias, lo que
disminuye el flujo sanguíneo y eleva la presión arterial. Además, puede acumularse
placa dentro de las arterias, afección conocida como ateroesclerosis.

La ateroesclerosis se relaciona con los factores de riesgo normales para enfermedad

cardíaca: hipertensión, colesterol alto, diabetes y tabaquismo. Sin embargo, en las
personas con artritis reumatoide, la inflamación puede provocar la formación de placa.
La artritis reumatoide puede también afectar al músculo cardíaco, volviéndolo rígido y
reduciendo su capacidad de bombear bien la sangre. Eso torna al corazón más proclive
a la insuficiencia cardíaca.

Los fármacos para el tratamiento de la artritis reumatoide pueden elevar el riesgo de

enfermedad cardíaca. Los esteroides, por ejemplo, son muy eficaces para disminuir la
inflamación; pero cuando se administran en dosis altas durante un período prolongado,
estos medicamentos pueden elevar la presión arterial, contribuir a subir de peso y
elevar los niveles de colesterol. Todos estos efectos secundarios pueden, a su vez,
aumentar la posibilidad de padecer problemas cardíacos. Además, se ha comprobado
que los antiinflamatorios no esteroides que generalmente se emplean para aliviar el
dolor de las articulaciones, pero conlleva efectos negativos sobre la presión arterial y
la enfermedad cardíaca en general
https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/varios-factores-intervienen-en-el-
mayor-riesgo-de-enfermedad-cardiaca-de-las-personas-con-artritis-reumatoide/

3. Al examen físico preferencial presentaba alopecia difusa, úlceras orales,

deformación en cuello de cisne de dedos de manos y hallux valgus en ambos
pies, y edema en miembros superiores e inferiores.
(Realizado por: Yarleque De la Cruz, Brenda Lizet)
❏ El folículo pilo-sebáceo es un mini órgano que se transforma y regenera en un complejo
ciclo de crecimiento, regresión y degeneración que dura toda la vida del individuo,
denominado “ciclo del folículo piloso”. Este proceso es controlado por factores de
crecimiento, inhibidores y factores hormonales que compiten y se regulan entre sí. Las
etapas de crecimiento folicular se denominan anágeno, telógeno y catágeno. La
alopecia es la pérdida anormal del cabello, resultado de un proceso patológico.1
Las alopecias se dividen en no cicatriciales y cicatriciales. Las cicatriciales van a
producirse generalmente por malformación, daño o destrucción de los folículos de
 manera que ya no producen pelo; mientras las alopecias no cicatriciales van a ser por
ingreso masivo de pelos a la etapa de telógeno o por la transformación de los folículos
pilosos terminales a vellos. En estos casos se mantiene la integridad del folículo piloso
y su pérdida es potencialmente reversible. Las causas frecuentes de esta alopecia son
el efluvio telógeno agudo y crónico, dermatitis seborreica, psoriasis del cuero
cabelludo, alopecia areata, factores psicógenos, alopecia traumática, insuficiencia
renal o hepática, lupus eritematoso sistémico, enfermedades malignas tales como
leucemias, cáncer de próstata, cáncer de colon, deficiencia de hierro o zinc,
malnutrición o malabsorción, post cirugías de by-pass gástrico, infecciones severas
como fiebre tifoidea, neumonía o pielonefritis aguda, alopecia androgenética de patrón
masculino y femenino, enfermedades endocrinas como hipo o hipertiroidismo e
hiperprolactinemia. También el déficit de zinc por régimen vegetariano estricto o
alteraciones de la absorción intestinal producen alopecia difusa.1

❏ La ulceraciones orales son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal que poseen

múltiples etiologías. Pueden manifestarse de manera aguda, crónica o recurrente, en
cuyo caso alcanzan una frecuencia aproximada de 20% en la población general.2 Entre
sus causas destacan procesos infecciosos, neoplasias, enfermedades
gastrointestinales, alteraciones sanguíneas, enfermedades reumatológicas,
enfermedades inmunológicas, traumatismos y otros factores.3

Fig. 1: Diagrama para el diagnóstico clínico de las úlceras orales. VER: virus de Epstein-Barr, VHS: virus de
herpes simple, VVZ: virus varicela-zóster.3

❏ La deformación en cuello de cisne de dedos de manos es muy común en pacientes

con artritis reumatoide. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que
afecta a la sinovial fundamentalmente, y que tiene un curso crónico con evolución en
brotes sucesivos. La afectación del miembro superior suele comenzar como una
oligoartritis distal que afecta a muñecas,articulaciones metacarpofalángicas
 (MF),sobre todo 2° o 3°,o interfalángicas proximales.4 La deformación en cuello de
cisne de dedos de manos se caracteriza por hiperextensión de la articulación
interfalángica proximal (IFP) y flexión de la articulación interfalángica distal (IFD); la
flexión de la articulación metacarpofalángica (MCF) puede ser parte de la deformidad.
El cuello de cisne de los dedos es el resultado de la sobreactividad extrínseca
(constituida por el tendón extensor) o intrínseca (constituida por el aparato extensor)
sobre la articulación IFP, así como falla de las estructuras estabilizadoras en la
superficie palmar de la articulación IFP (ligamentos colaterales, placa palmar, inserción
del tendón flexor superficial) o una combinación de estas. Las deformidades flexibles
son un problema cosmético, los pacientes tienen poca o ninguna alteración funcional;
sin embargo, el chasquido y la sensación de “salto”, producida por las bandeletas
laterales al desplazarse súbitamente hacia palmar durante la flexión digital, pueden
comprometer la función.5

Tabla 1: Clasificación de la deformidad en cuello de cisne en el paciente

reumático5

Fig. 2: Artropatía reumática con dedos en cuello de cisne. A: Examen físico. B:

Radiografía mano derecha. C: Radiografía mano izquierda6

❏ El hallux valgus es considerado la deformidad del aparato locomotor más frecuente,

reportada con una prevalencia de 88% en mujeres con una media de edad de 55 años
y caracterizada por desviación del primer dedo a valgo de cinco grados y del primer
metatarsiano de 10 grados; comúnmente se asocia con dolor en el primer rayo del pie
y exostosis medial del primer metatarsiano. La deformidad se inicia por acción del
músculo adductor hallucis, que desplaza al primer dedo hacia la línea media, tendiendo
a su progresión por el efecto «cuerda de arco» del flexor y extensor hallucis longus,
que obliga al metatarsiano a desplazar la relación de sus carillas articulares con los
sesamoides, lo que aumenta la pronación y el valgo del primer dedo.7
Esta patología se puede clasificar según Coughlin-Mann en tres grados, tomando en
cuenta los ángulos obtenidos en las mediciones radiográficas:7
 Leve: ángulo metatarsofalángico menor de 20 grados, ángulo
intermetatarsiano menor de 11 grados y sesamoideos luxados menor a
50%.
Moderado: ángulo metatarsofalángico entre 20 y 40 grados, ángulo
intermetatarsiano menor de 11 grados y sesamoideos luxados menor de
50%.
Severo: ángulo metatarsofalángico mayor de 40 grados, ángulo
intermetatarsiano mayor de 16 grados y sesamoideos luxados de 75 a
100%.

Tabla 2: Factores de riesgo para Hallux Valgus8

Artritis y
Enfermedad Lesiones
alteraciones Deformidad estructural
Neuromuscular traumáticas
metabólicas

Mala alineación de la
Uniones
Artritis gotosa Esclerosis múltiple superficie articular o eje
defectuosas
metatarsiano

Daño intra- Metatarsiano longitud

Artritis reumatoide Charcot-Marie-Tooth
articular anormal

Esguince de
Artritis psoriásica Parálisis cerebral Torsión tibial externa
tejidos blandos

Trastorno del tejido

Dislocaciones Retrotorsión femoral
conectivo

La deformación en cuello de cisne de dedos de manos, la úlcera oral y el síndrome de

Hallux valgus señalan una posible patología reumatoide, mientras la alopecia difusa
un posible caso de lupus eritematoso sistémico.

4. La paciente entre los 12 y 20 años de edad presentó artralgias en codos y

rodilla, sensación de alza térmica de resolución espontánea, artralgia y
deformación en cuello de cisne en dedos de manos y hallux valgus en pies, no
recibiendo tratamiento alguno para su sintomatología.
(Realizado por: Cancio Torres, Giuliana Marissa)

La fatiga e inflamación de las articulaciones, caracterizada por dolor, inflamación,

sensación de calor y rigidez matutina, son los sellos distintivos de la artritis
reumatoide. Las articulaciones dañadas se desmineralizan y el cartílago articular y el
hueso yuxtaarticular se erosionan por la inflamación sinovial, lo cual provoca
deformidad en las articulaciones. La membrana sinovial reumatoide normal está
formada por una delgada capa celular (grosor de 1 a 3 capas de células; sin embargo,
en la artritis reumatoide el sinovio presenta una capa muy expandida (espesor de 8 a
10 células) formada por células activadas e intersticio inflamatorio repleto de células
B, células T y macrófagos; en consecuencia, el tejido sinovial invade y destruye el
cartílago de los huesos adyacentes.

Las deformidades están presentes en la fase avanzada, en el caso de la paciente

 encontramos dos tipos: dedos en cuello de cisne, debido a hiperextensión de las
interfalángicas proximales asociada a flexión compensadora de las distales: y hallux
valgus, caracterizada por la desviación en varo del primer metatarsiano y en valgo
del primer dedo.

Dado que la edad del paciente se encontraba entre los 12 y 20 años, se sospecha de
una posible Artritis idiopática juvenil (AIJ), la cual engloba a todas las artritis de causa
desconocida de al menos seis semanas de evolución de inicio antes de los 16 años
de edad. La Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (International
League of Associations for Rheumatology, (ILAR) admite 7 categorías clínicas de la
AIJ, basándose en su forma de presentación y características clínicas; las cuales se
exponen a continuación: sistémica (definida y probable), poliarticular FR positivo,
poliarticular FR negativo, oligoartritis persistente, oligoartritis extendida, artritis
relacionada con entesitis, artritis psoriásica y otras artritis (actualmente
indiferenciadas). Para determinar qué subtipo de AIJ presentaba la paciente en aquel
tiempo se debieron realizar exámenes como el análisis sanguíneo, estudios
inmunitarios y pruebas de imagen (radiografía, ecografía y RMN).

5. En los años siguientes presentó fotosensibilidad, recibiendo terapia con

corticoides intramuscular cada 3 meses durante 3 años, presentando remisión
moderada de sintomatología. (Realizado por Rojas Paima Alexis Agustín)

La fotosensibilidad es una palabra utilizada para describir la sensibilidad a la luz

ultravioleta (UV) de la luz solar y otras fuentes de luz. La fotosensibilidad puede causar
erupciones en la piel, fiebre, fatiga, dolor en las articulaciones y otros síntomas en las
personas con lupus, tanto cutánea y sistémica. De forma general, la radiación UV a dosis
intermedias o altas conduce a la activación de los linfocitos y la expresión de moléculas
de adhesión en las células endoteliales y los queratinocitos (células predominantes en
la epidermis). Por otra parte, la RUV induce la apoptosis de los queratinocitos y la
expresión de autoantígenos en su superficie. Posibles anomalías en la eliminación de
las células apoptóticas han adquirido relevancia como posible origen de las
manifestaciones en el Lupus Eritematoso. De esta forma, la RUV, a través de la
apoptosis celular que provoca en los queratinocitos, sería el principal desencadenante
de las lesiones cutáneas. (1,2)
A personas que padecen lupus, se le administran corticosteroides ya que estos
disminuyen rápidamente la hinchazón, la temperatura, la molestia y el dolor que son
asociados con la inflamación. La prednisona es el esteroide más comúnmente recetado
para el lupus, sin embargo, también son utilizados la prednisolona y la metilprednisolona.
(3)

6.- Posteriormente la paciente abandonó el tratamiento y se automedicó con

diclofenaco condicional al dolor, presentando nuevamente fotosensibilidad
además de eritema malar, orina con espuma y poliaquiuria.
(Realizado por Romy Neyra Villegas)

La paciente se automedica con analgésico y antiinflamatorio diclofenaco. El tipo de

tratamiento que reciba la paciente suele depender de la gravedad del lupus y de qué
sistemas corporales están afectados por esta enfermedad. Casi todas las personas con
LES toman algún tipo de medicamento que ayuda a controlarlo. Los pacientes que
presentan dolor articular, suelen tomar paracetamol o ibuprofeno), para aliviar el dolor.

Además presenta.
Orina espumosa, de vez en cuando es normal, dado que la velocidad al orinar y otros
factores pueden influir. Sin embargo es peligrosa en forma continua que se hace más
notoria con el tiempo. Esto puede ser un signo de proteínas en la orina (proteinuria),
para lo cual se requieren evaluaciones adicionales. Un aumento en la cantidad de
proteína en la orina podría indicar un problema renal grave.
Polaquiuria Siendo uno de los síntomas de lupus como problemas renales, se refiere al
aumento en el número total de micciones al día sin incrementos en la cantidad de orina
que se expulsa. De hecho, lo más habitual es que la diuresis sea escasa en cada ida al
baño. No debe confundirse con poliuria, que es el aumento en la cantidad de orina
eliminada. Existen diversas causas de polaquiuria. Las más numerosas guardan
estrecha relación con el aparato urinario pero no son exclusivas de este. Algunas
enfermedades sistémicas o padecimientos a distancia pueden generar esta condición, y
también existen fenómenos vinculados al género y al grupo etario que explican algunos
casos de polaquiuria.

Eritema malar, que consiste en la inflamación y enrojecimiento en la nariz y las mejillas

que puede causar dolor, sensación ardor y piel tirante. Suele presentarse con forma de
mariposa y normalmente se relaciona con la exposición al sol. Es el síntoma más
característico del Lupus.
fotosensibilidad: se refiere a una sensibilidad extrema a los rayos ultravioletas, como
los procedentes del sol o de luces fluorescentes. La mayoría de las personas que tienen
lupus son fotosensibles y constatan que el sol les empeora la enfermedad.

7. En los exámenes auxiliares se encontró: Hemoglobina 11,94 g/dl, leucocitos 6

500/mm3, linfocitos 1 700/mm3, plaquetas 457 x 103/mm3, glucosa 81 mg/dl,
creatinina 0,98 mg/dl, urea 25,8 mg/dl, albúmina sérica 2,9 g/dl, LDL 153,9 mg/dl,
HDL 40,2 mg/dl.
(Realizado por Mercado Quispe, Antonia)

Datos del paciente Sexo Femenino

Edad 47

EXÁMENES VALOR DEL VALOR NORMAL

AUXILIARES PACIENTE

Hemoglobina1 11,94 g/dl 12.1 - 15.1 g/dL

Leucocitos2 6 500/mm3 5000 - 10 000/ mm3

Linfocitos2 1 700/mm3 1500-4000/mm3

Plaquetas2 457 x 103/mm3 150 x 103 - 450 x 103 /mm3

Glucosa1 81 mg/dl 70-100 mg/dl

Creatinina1 0,98 mg/dl 0.6 a 1.1 mg/dL

Úrea3 25,8 mg/dl 10-40 mg/dl

Albúmina sérica1 2,9 g/dl 3.4 a 5.4 g/dL

LDL1 153,9 mg/dl 70-170

HDL1 40,2 mg/dl 35-80

El valor de recuento de plaquetas por encima del rango de referencia puede deberse al
uso de corticoides. Según estudios realizados el uso de corticoides alteran o suprimen
el sistema inmune para disminuir la destrucción de las plaquetas por parte de los
anticuerpos.4,5
La disminución de valor de albúmina sérica se presenta en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico debido a la presencia de sindrome nefrótico (asociada con
aumento de las fracciones alfa y beta de las globulinas).6

8. C3 107,01 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl), C4 20,5 mg/dl (VN: 10-40 mg/dl), FR (factor
reumatoide) 100,24 IU/ml (VN: <30,0 IU/ml), PCR 9,26 mg/l (VN: 0,08-3,10 mg/l), ANA
(+) de 1/320 (VN: <1/40), Anti-dsDNA 322,8 UI/ml (VN: 45-55 UI/ml), AntiSMITH 10,6
(VN: 0-25 UI/ml) y proteinuria 4,8 g/24 h.
(Realizado por Olivares Quispe Orlando)
 EXÁMENES AUXILIARES VALOR DEL PACIENTE VALOR NORMAL

C3 107,01 mg/dl 90-180 mg/dl

C4 20,5 mg/dl 10-40 mg/dl

FR 100,24 IU/ml <30,0 IU/ml

PCR 9,26 mg/l 0,08-3,10 mg/l

ANA (+) 1/320 <1/40

Anti-dsDNA 322,8 UI/ml 45-55 UI/ml

Anti SMITH 10,6 UI/ml 0-25 UI/ml

Proteinuria 4,8 g/24 h < 0,08 g/24 h

Se detectan valores elevados de factor reumatoide lo cual está asociado con artritis
reumatoide.
El Anti-dsDNA es un autoanticuerpo que ataca de manera errónea al las células del
organismo, específicamente al ADN del núcleo. Un valor elevado de estos se asocia a
Lupus eritematoso sistémico.
Los anticuerpos antiSm actúan contra las proteínas Sm del núcleo. Un valor elevado de
estos se asocia con Lupus.
Proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, un valor elevado indicaría daño
renal, en este caso se sospecha de daño renal causado por lupus. Se estima que un
40% de las personas con lupus, desarrollarán complicaciones renales que requieren
evaluación y tratamiento médico.

9. El examen de orina mostró hematíes 8-10/campo, cilindros granulosos, células

epiteliales renales 1-3/ campo. Los exámenes radiográficos mostraron coxartrosis
de cadera derecha y gonartrosis izquierda, por lo que fue sometida a intervenciones
quirúrgicas.
(Realizado por Gosgot Mori Jhan Paolo)

El paciente presenta hematuria ya que si existen entre 8-10 hematíes por campo El
compromiso renal se caracteriza por hematuria microscópica, Los eritrocitos poseen una
morfología que aporta datos valiosos. La cantidad existente nos puede hablar de la
cronicidad del proceso patológico. Se pueden detectar eritrocitos isomórficos (post
glomerulares) y eritrocitos dismórficos (glomerulares). Los eritrocitos dismórficos se
observan con cierta frecuencia en los pacientes con nefritis lúpica activa,La paciente
presenta cilindros granulosos evidencia de daño renal, El examen d orina de la paciente
presentó células epiteliales de 1-3/campo, clínicamente representa un proceso
inflamatorio, glomerulonefritis o nefrolitiasis, con los datos obtenidos se puede decir que
presenta daño a nivel renal.
El paciente presenta coxartrosis de cadera derecha, esto consiste en onsiste en el
deterioro del cartílago de esta articulación. Es relativamente frecuente, aunque no tanto
como la artrosis de rodillas o de manos. En general, es propia de personas mayores,
aunque puede aparecer antes de los 50 años, siendo excepcional en jóvenes.
Y también presentó gonartrosis u osteoartritis de rodilla es una afección inflamatoria
crónica, degenerativa y progresiva que afecta a pacientes de más de 40 años de edad y
a ambos sexos, pero con mayor predominio en las mujeres.Las lesiones degenerativas
no solo afectan al cartílago articular, también incluyen a los ligamentos, meniscos y
músculos periarticulares.
Figura. A: Radiografía anteroposterior de pelvis, muestra coxartrosis de cadera derecha. B:
Radiografía de rodilla muestra gonartrosis de rodilla izquierda

10. La biopsia renal mostró glomérulos con incremento de la matriz mesangial con
proliferación moderada de células mesangiales tubulares sin alteraciones
histológicas significativas, discreto infiltrado inflamatorio intersticial proliferativa
mesangial (GNL clase II).
(Realizado por: Suarez Santa Cruz, Kevin Angel)
En la enfermedad del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se da una respuesta
autoinmune en la que se forman inmunocomplejos que se almacenan en el riñón a nivel
de la nefrona, causando una respuesta inflamatoria que lleva al daño hepático. En los
análisis de la paciente se obtuvieron ANA (+) de 1/320 (VN: <1/40), Anti-dsDNA 322,8
UI/ml (VN: 45-55 UI/ml) como resultados. De acuerdo a SLICC (The Systemic Lupus
Collaborating Clinics) el diagnóstico del lupus se compone de 11 criterios clínicos y 6
inmunológicos, de los que deben cumplirse 4 o más y que al menos uno sea clínico y otro
inmunológico; o la confirmación por biopsia de nefritis lúpica con anticuerpos positivos
(ANA o Anti-DNAn), viéndose que en cuanto a los resultados de los análisis
inmunológicos, la paciente presenta valores positivos que confirman la enfermedad del
LES.1 Así mismo, se ve que la paciente cursa con un sedimento urinario patológico
(cilindros celulares, hemáticos, granulares, etc.), por lo que debe sospecharse de la
presencia de una nefritis activa.2
La nefritis lúpica es una de las entidades más relevantes del espectro del Lupus
Eritematoso Sistémico (LES), dada su alta morbimortalidad y siendo la única
manifestación que por sí sola es diagnóstica según los criterios actuales. El diagnóstico
puede sospecharse mediante pruebas de rutina como la elevación acelerada de
creatinina sérica junto con una proteinuria persistente, pero el gold-standard para el
diagnóstico es la biopsia renal.3 Por dicho motivo, sospechada la nefritis lúpica activa el
paso recomendado para clasificarla es la biopsia renal, la cual se ha estandarizado de
acuerdo a los criterios propuestos por la ISN/RPS (International society of
nephrology/Renal pathology society) en 2003. Dichos criterios clasifican a la nefritis lúpica
en seis clases de acuerdo al sitio de acumulación de los inmunocomplejos en los
glomérulos, la presencia o no de proliferación mesangial o endocapilar, el porcentaje de
glomérulos afectados, siendo menor al 50% un compromiso focal (Clases I, II y III) y mayor
a este un compromiso difuso (clases IV, V y VI), la presencia de lesiones activas, crónicas
o ambas.4

Tabla 1. Clasificación NEFRITIS LÚPICA (NL) según consenso de la Sociedad

Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal ISN/RPS (2003)
(adaptación de Mittal 2005)5
De acuerdo a la Clasificación NEFRITIS LÚPICA (NL) según consenso de la Sociedad
Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal ISN/RPS (2003) se puede
concluir que la paciente presenta Nefritis lúpica proliferativa mesangial (GNL clase II)
como parte de la enfermedad de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) 5 , que a su vez se
manifiesta debido al síndrome de Rhupus (diagnóstico principal).

PREGUNTAS:

a) ¿Cuál es el diagnóstico?
(Realizado por: Suarez Santa Cruz, Kevin Angel)
Tras los exámenes de laboratorio más las manifestaciones clínicas y humorales
que muestra la paciente se concluye que el diagnóstico es el síndrome de Rhupus.
Este síndrome es una rara superposición de artritis reumatoide (AR) y lupus
eritematoso sistémico (LES), que se caracteriza por la presencia de una poliartritis
erosiva asociada a síntomas y signos de lupus eritematoso sistémico
1
,acompañado de la presencia de anticuerpos de alta especificidad diagnóstica,
como son el anti-DNA de doble cadena, anti-Smith y anticuerpos antipéptidos
citrulinados cíclico. 2
De forma general se describe el síndrome con mayor incidencia en el sexo
femenino, aunque puede aparecer en pacientes varones 3. En algunos casos de
pacientes comienza con manifestaciones de las 2 entidades (LES y AR) al
unísono, raramente se reportan pacientes que comienzan con manifestaciones de
LES y posteriormente de AR, y en la mayoría de casos se presentan primeramente
 las manifestaciones de AR y después las de LES.4 En el caso de la paciente, esta
presenta un cuadro clínico de una artritis reumatoide desde los 12 años lo que
hace sospechar la presencia de una posible Artritis Idiopática juvenil. Cumpliendo
con cinco criterios y con puntaje 9 se hizo el diagnóstico de AR, y al cumplir siete
criterios se hizo el diagnóstico de LES, confirmando el diagnóstico de Rhupus.
Podemos observar que la sintomatología para LES se presentó alrededor de ocho
años después, viéndose que el síndrome de Rhupus se manifestó como en la
mayoría de casos reportados, iniciando con manifestaciones de AR y
posteriormente con manifestaciones de LES.5

b) Complicaciones del diagnóstico

(Realizado por: Suarez Santa Cruz, Kevin Angel)
Entre las complicaciones del síndrome de Rhupus destaca la presencia de
nódulos reumatoideos, afectación neurológica y renal que complican más aún la
evolución del caso, disminuyendo considerablemente la percepción de la calidad
de vida relacionada con la salud de los pacientes que lo padecen.1
En distintos estudios se reporta varias complicaciones en función al lupus
eritematoso sistémico que presentan los pacientes con síndrome de Rhupus. Uno
de ellos indica que las complicaciones más frecuentes fueron complicaciones
infecciosas 67,5%, seguida por las renales 22,5%, hematológicas y neurológicas,
ambas en un 20%. Dentro de las complicaciones infecciosas, las infecciones más
frecuentes se registraron en el aparato respiratorio (63%), infecciones óseas y de
partes blandas (19%) y aparato urinario (11%). Así mismo, indica complicaciones
gastrointestinales las cuales se dieron en un 7,5%, incluyendo en algunos casos
compromiso hepático (cirrosis y esteatohepatitis). Generalmente las
manifestaciones gastrointestinales son poco frecuentes en el LES y en muchas
ocasiones son secundarias a los tratamientos empleados. La afectación hepática
puede consistir en hepatitis crónica activa, hiperplasia nodular regenerativa,
cirrosis biliar, colangitis autoinmune y vasculopatía trombótica oclusiva con
síndrome de Budd Chiari.2
Otro estudio indica que la complicación más frecuente fue la nefropatía lúpica en
el rango de la insuficiencia renal crónica terminal 83,8%, las complicaciones
hematológicas en 46,7% e infecciosas en 29,9%. Las complicaciones
hematológicas se observaron en el 20% de los pacientes y dentro de las mismas
predominó la anemia. Se debe considerar que la anemia es la alteración
hematológica más frecuente en el LES, la literatura reporta que ocurre en el 50%
a 80% de los pacientes con enfermedad activa, constituyendo ésta un signo de
valor pronóstico negativo.3
c) Clasificación de la nefropatía en el diagnóstico planteado(Realizado por:
Palomino Huamani, Jhonatan)

d) fisiopatología de los signos y síntomas(Realizado por: Palomino huamani,

jhonatan)
En el conjunto del curso evolutivo del LES las prevalencias acumuladas más
elevadas son para los síntomas músculo-esqueléticos (84%), el rash malar (58%),
la fotosensibilidad (45%), la afectación renal (39%) y la serositis (36%). Mujeres
con una edad media en el debut de los síntomas de 31 años y en el momento del
 diagnóstico de 33 años, las manifestaciones clínicas más frecuentes a lo largo de
todo el curso de la enfermedad son la artritis/artralgias (83%), las alteraciones
hematológicas (83%), la afectación cutánea (59%), los síntomas constitucionales
(42%), la nefropatía (34%), los ANA (99%), los trastorno inmunológico
(anticuerpos anti-ADN, anti-Sm, anticardiolipina IgM o IgG, falsa serología luética
o anticoagulante lúpico) (84%), las alteraciones hematológicas
(anemia/leucopenia/linfopenia/ trombocitopenia) (80%). La detección de
autoanticuerpos anti-ADNdc es útil para la confirmación diagnóstica del LES.
e) Diagnóstico diferencial(Realizado por: Palomino Huamani, Jhonatan)
● lupus eritematoso sistémico(LES):
El LES o lupus es una enfermedad autoinmune crónica, donde el sistema
inmunológico ataca a sus propias células produciendo inflamación y daño,
debido a la unión de nuestros anticuerpos a las células del organismo y al
depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Puede afectar cualquier parte
del organismo, los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones,
la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el
sistema nervioso. Se presentan más comúnmente en mujeres. Las
primeras manifestaciones se observan frecuentemente entre los 15 y 45
años de edad.
referencia bibliográfica:
Deapen, D., Escalante, A., Weinrib, L., Horwitz, D., Bachman, B., Roy
Burman, P., y ál. (1992). Se vislumbra la estimación de la concordancia de
gemelos en el lupus eritematoso sistémico. Arthritis Rheumatology
Journal, 35 (3), 311–318.

● artritis reumatoidea:
La artritis reumatoide es un síndrome autoinmune, cuyo principal síntoma
es la inflamación crónica articular produciendo artralgia, deformación en
cuello de cisne en los dedos. La alteración inicial parece ser una reacción
inflamatoria inespecífica que se desencadena por un estímulo
desconocido. Se manifiesta como una inflamación autoinmune sinovial, la
cual se da por la infiltración de células inflamatorias.conforme avanza la
enfermedad aparecen síntomas más característicos como la afección
poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies; usualmente
siguiendo una distribución simétrica Es útil realizar estudios como el
hemograma, VES, PCR, que aportan datos importantes para el diagnóstico
debido a que en la mayoría de casos dichos estudios se alteran en esta
patología.
referencia bibliográfica:
Castañeda S. et al. Diferencias en el manejo de la artritis reumatoide
precoz y establecida. Reumatol Clin. 2011:7(3):172-178.
● nefropatía lúpica :
Se considera que un paciente padece nefropatía lúpica cuando presenta
proteinuria en 24 horas superior a 500mg, sedimento urinario activo o
creatinina sérica superior a 1.5mg/dL. El compromiso renal es clínicamente
evidente en el 50% de los casos de Lupus Eritematoso Sistémico, pero la
mayoría de los pacientes tienen compromiso subclínico evidenciado en la
biopsia renal, pues se desarrolla en los primeros años de la enfermedad.
Las principales manifestaciones son: hipertensión arterial, proteinuria,
hematuria microscópica,hiperazoemia.
referencia bibliográfica:
HOUSSIAU F A, GINZLER E M.; Current treatment of lupus nephritis.
Lupus 2008; 17: 426-430.