FICHA DE INGRESO AL PROGRAMA DE DEPENDENCIA SEVERA

(Se sugiere completar antes de la primera visita)

FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA FECHA DE APLIACCIÓN DE LA PAUTA

ANTECEDENTES DEL PACIENTE DEPENDIENTE:

NOMBRES Y APELLIDOS:

RUT: FICHA INDIVIDUAL:

GÉNERO: F_____ M_____ CARPETA FAMILIAR:
CENTRO DE SALUD: COMUNA:
DIRECCIÓN:

URBANO______ RURAL______ REFERENCIA:

FONO 1: FONO 2:
PREVISIÓN: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD: VIVE SOLO(A): SÍ______ NO______
REGISTRO SOCIAL DE HOGARES: SÍ______ NO______ PUNTAJE:

DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE DEPENDIENTE:

ORIGEN DE DEPENDENCIA:
TIPO DEPENDENCIA:
FÍSICA______ MENTAL________ SENSORIAL___________ MULTIPLE_____________
TRANSITORIA_____ PERMANENTE_____
ONCOLÓGICA: SÍ______ NO______ PROGRAMA ALIVIO DOLOR: SÍ_____ NO_____
ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
- ENFERMEDADES CRÓNICAS:

- CIRUGÍAS:
- ALERGIAS:
- MEDICAMENTOS:

- HOSPITALIZACIÓN RECIENTE:
- DISCAPACIDAD: VISUAL SÍ____ NO___ AUDITIVA SÍ____ NO___
- OTROS:
- PUNTAJE BARTHEL:_____ pts GRAVE____ TOTAL____
- USO DE AYUDAS TÉCNICAS: SÍ____ NO____ CUÁL:
- EXÁMENES DE LABORATORIO ÚLTIMOS 12 MESES:

CONTROLES DE SALUD VIGENTES: SÍ_____ NO_____

OBSERVACIONES:

1
EXAMEN FÍSICO INICIAL DEL PACIENTE DEPENDIENTE:
CAMINA: SÍ_____ NO_____ ¿SE MANTIENE SEDENTE? SÍ_____ NO_____
POSICIÓN EN CAMA:
SEMISENTADO: SÍ___ NO___ FLEXIÓN: SÍ___ NO___ RIGIDEZ ARTICULAR: SÍ___ NO___
SIGNOS VITALES:
PRESIÓN ARTERIAL: mmHg FRECUENCIA CARDÍACA: lpm
SATURACIÓN O2: % GLICEMIA CAPILAR: mg/dL
ANTROPOMETRÍA:
PERÍMETRO BRAQUIAL: cm ALTURA TALÓN-RODILLA: cm
PESO ESTIMADO: kg TALLA ESTIMADA: m IMC: kg/m2
ESTADO NUTRICIONAL ESTIMADO: Bajo peso: ___ Normal:___ Sobrepeso:___ Obesidad:___
ALIMENTACIÓN: ORAL INDEPENDIENTE____ ORAL ASISTIDA____ SNG___ OTRO___________
INCONTINENCIA: SÍ_____ NO_____ PAÑAL: SÍ_____ NO_____
SONDA URINARIA: SÍ_____ NO_____ USO DE OXÍGENO: SÍ_____ NO_____
ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTADO SÍ_____ NO_____
DENTADURA COMPLETA: SÍ_____ NO_____ USO DE PRÓTESIS: SÍ_____ NO_____
PIEL:
HIDRATACIÓN ADECUADA: SÍ_____ NO_____
ERITEMA DE PROMINENCIAS ÓSEAS: SÍ_____ NO_____ CUÁL(ES)__________________
ÚLCERA POR PRESIÓN: SÍ_____ NO_____ ZONA_____________________________
OTRAS OBSERVACIONES:

GRUPO FAMILIAR QUE VIVE CON EL PACIENTE:

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: RELACIÓN: ACTIVIDAD:

OTRAS REDES DE APOYO:

GRUPOS:
ORGANIZACIONES/INSTITUCIONES:
APOYO MONETARIO:
OBSERVACIONES:

2
ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA (de estar disponible, obtener de cartola familiar):
PROPIA:______ ARRENDADA:______ ALLEGADO(A):______
MATERIAL: AISLACIÓN TÉRMICA ADECUADA: SÍ____ NO____
TIPO DE CALEFACCIÓN:
CONDICIONES DE HABITABILIDAD VIVIENDA:
VENTILACIÓN ADECUADA: SÍ____ NO____
ACCESO SANEAMIENTO BÁSICO: SÍ____ NO____
RETIRO DE BASURA: SÍ____ NO____
HABITACIÓN INDEPENDIENTE: SÍ____ NO____
CAMA: INDEPENDIENTE SÍ____ NO____ TIPO DE CAMA:
BAÑO: DENTRO DE LA VIVIENDA: SÍ____ NO____ ADAPTADO: SÍ____ NO____
VECTORES: SÍ____ NO____ CONTAMINACIÓN INTRADOMICILIARIA: SÍ____ NO____
ACCESIBILIDAD VIVIENDA:
¿PUEDE INGRESAR SILLA DE RUEDAS? SÍ____ NO____
¿PUEDE INGRESAR UNA CAMILLA? SÍ____ NO____
¿ACCESO EXPEDITO DE VEHÍCULO DE EMERGENCIA? SÍ____ NO____

ANTECEDENTES DEL CUIDADOR(A):

NOMBRES Y APELLIDOS:
RUT: FICHA INDIVIDUAL:
CARPETA FAMILIAR:
CENTRO DE SALUD: COMUNA:
DOMICILIO:
FONO 1: FONO 2:
PREVISIÓN: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD: RELACIÓN CON EL PACIENTE:

VIVE CON USUARIO: SÍ___ NO___ TIEMPO CUIDANDO:

REMUNERACIÓN POR CUIDAR: SÍ___ NO___ REGISTRO SOCIAL DE HOGARES: SÍ___ NO___
OTRA ACTIVIDAD LABORAL:
RECIBE ESTIPENDIO: SÍ___ NO___
ANTECEDENTES MÓRBIDOS CUIDADOR(A):
- ENFERMEDADES CRÓNICAS:
- CIRUGÍAS:
- ALERGIAS:
- MEDICAMENTOS:
- HOSPITALIZACIÓN RECIENTE:
- OTROS:
PUNTAJE ZARIT ABREVIADO:______ pts SOBRECARGA: SÍ_____NO_____
CAPACITACIÓN PREVIA EN CUIDADOS: SÍ______ NO______
EMP/CONTROLES DE SALUD VIGENTES: SÍ______ NO______
OBSERVACIONES:

RESPONSABLE(S) DE LA VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE PROFESIÓN FIRMA