CDULA DE

MICRODIAGNOSTICO
FAMILIAR.
MUNICIPIO: _______________ _____________________

FECHA |__||__||__|

COLONIA, LOCALIDAD, BARRIO: _________________________________________

DOMICILIO: __________________________________________ VIVIENDA|__||__||__|
MANZANA: __________________________________________NO. DE CDULA|__||__||__|
APELLIDO PATERNO: __________________ APELLIDO MATERNO: _________________
NOMBRE(S): _______________________________________

RELIGIN:
CTOLICA
CONTEST.

PROTESTANTE

CUL?

NO

LENGUA:
SI HABLA LENGUA INDGENA

ESPAOL

AMBOS.

VIVIENDA: MATERIALES DE CONSTRUCCIN.

BLOCK

CONCRETO

CARTN

MADERA

OTRO

ESPECIFICAR: ___________________.

SERVICIOS DE VIVIENDA: AGUA.

AGUA POTABLE

POZO

CISTERNA

PIPA.

EXCRETAS:
EXCUSADO

LETRINA

HUECO

OTROS.

ALUMBRADO:
ALUMBRADO PBLICO
ENERGIA SOLAR

PLANTA ELCTRICA

MLINO

OTROS.

BASURA:
QUEMA

SERVICIO PBLICO

OTROS.

CUARTOS:
CUNTOS CUARTOS TIENE?

OTROS.

ANIMALES DOMESTICOS:
PERROS

GATO S

AVES

OTRO Cuntos?____________

COMPOSICION FAMILIAR:
NCLEAR (PADRE, MADRE, HIJOS).
EXTENSA (PADRE, MADRE, HIJOS Y FAMILIA CONSANGUINEA).
EXTENSA COMPUESTA (PADRE, MADRE, HIJOS, FAMILIA CONSANGUINEA
Y NO CONSANGUINEA QUE DEPENDEN DEL JEFE DE FAMILIA).

INTEGRANTES DE FAMILIA:
NOMBRES

FECHA DE
NACIMIEN
TO

E
D
A
D

S PARENTES
E CO
X
O

OCUPACIO
N

INGRES
OS

PADECIMIENT
OS

SEGUIMIENTO PROGRAMTICO DE ACCIONES DE ATENCIN:

MARCAR CON UNA X LAS VACUNAS APLICADAS.
VACUNAS:
NOMBR
ES

E RUBIOL
D A
A
D

INFLUEN
ZA

EPATIT
IS

SARAMPI
N

POLIOMIELI
TIS

TETAN
OS

ESQUEMA BSICO DE PREVENCIN ODONTOLGICAS:

LIMPIEZA

ENDODONCIA

CARIES (APLICACIN DE FLOR).

MENOR DE 2AOS: ATENCIN RECBIDA EN EL PARTO.

MDICO

ENFERMERA

PARTERA

EXAMENES DESPUS DE PARTO:

TAMZ NEONATAL

EMBARAZADA:

PRUEBA AUDITIVA
SI

NO

FECHA DE LTIMA REGLA: |__||__||__|

NINGUNO

FECHA DEFINIDA PARA EL PARTO: |__||__||__|

TIEMPO DE GESTACIN (MESES): |________|.

SIGNOS DE ALARMA:
DOLOR DE CABEZA:

SI

NO

PES O PIERNAS HINCHADAS:

PRESENCIA DE ARDR: SI
SANGRADO:

SI

SI

NO

NO

NO

DOLOR AL ORINAR:

SI

ABORTO:

NO

SI

NO

HIJO(S) NACIDO(S) MUERTO(S):

SI

NO CUNTOS?_______.

TIEMPO DE FALLECIDO(S): ____________

CESAREAS:

SI

NO CUNTAS?__________

NO. DE CONSULTAS ASISTIDAS DURANTE EL EMBARAZO: ______________

CONSUMO DE CIDO FLICO:

SI

NO.

PERPERAS:
MDICO

ENFERMERA

PARTERA

NINGUNA.

PLANIFICACIN FAMILIAR:
DIU
(VASECTOMIA U

HORMONALES (ORALES O INYECTABLES)

OCLUSIN TUBARIA)
OTROS

DEFINITIVOS
NINGUNO.

EDUCACION PARA LA SALUD:

MENCIONAR EL NOMBRE DE LA SESIN O SESIONES EDUCATIVAS QUE HAYA
RECIBIDO PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE SALUD: _______________________,
______________________,_______________________,_____________________.

ESTILO DE VIDA:
HIGIENE FAMILIAR:

MARCAR CON UNA X EL NMERO 1 SI LO HACEN TODOS LOS DIAS, 2 SI LO

HACEN 2 VECES POR SEMANA, 3 SI LO HACEN UNA VEZ POR SEMANA, 4
OCASIONALMENTE.
1

ALIMENTACIN:
MARCAR CON UNA X EL NMERO 1 SI LO HACEN TODOS LOS DIAS, 2 SI LO
HACEN 2 VECES POR SEMANA, 3 SI LO HACEN UNA VEZ POR SEMANA, 4
OCASIONALMENTE.
CEREALES Y TUBERCULOS:
SEMILLAS:

1
2

ANIMALES SILVESTRES:
FRUTAS YVERDURAS:

3
1

4
2

3
3

4
4

TOXICOMANAS:
MARCAR CON UNA X EL NMERO 1 SI LO HACEN TODOS LOS DIAS, 2 SI LO
HACEN 2 VECES POR SEMANA, 3 SI LO HACEN UNA VEZ POR SEMANA, 4
OCASIONALMENTE.
ALCOHOL:

DROGAS:
TABACO:

1
1

UTILIZACIN DE SERVICIOSDE SALUD:

MARCAR CON UNA X EL SERVICIO QUE CON MAS FRECUENCIA UTILIZA LA
FAMILIA:
OFICIALES

PRIVADOS

TRA TRADICIONALES.