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Entrenamiento de Habilidades DBT
Entrenamiento de Habilidades DBT
ENTRENAMIENTO DE
HABILIDADES DBT
N OTAS HISTÓRICAS
La primera evidencia de los trastornos del estado de ánimo en Occidente
nos llega a través de la "Oda a la Desesperación", escrita por un escriba
egipcio anónimo hace unos cuatro mil años. A esto se suman varios
papiros y jeroglíficos que atestiguan la alta incidencia de suicidios en el
Valle del Nilo.
En el Antiguo Testamento encontramos los sufrimientos de Jeremías, de
los que deriva el término geremiada, lamentación larga y quejumbrosa y
también describe la tristeza, la culpa y la incapacidad del Rey Saúl.
En la cultura griega, la Ilíada de Homero relata el mito de Belerofonte, que
"solo y consumido por la tristeza vagaba infelizmente por el campo de
Aleio y las huellas de la huída de los vivos".
Con Plutarco encontramos expresada la concepción de una perturbación
del estado de ánimo típica de su tiempo, imbuida de magia y religión: "Se
sienta al aire libre, envuelto en arpillera y trapos sucios. De vez en cuando
se revuelca en el lodo, confesando tal o cual culpa por ir por un camino
que el Ser divino no aprobó. Pero fue en Grecia donde Hipócrates en el
siglo IV a.C., partiendo de las bases establecidas por Pitágoras y
Empédocles y de la observación empírica de la medicina emergente en el
mundo occidental y superando la concepción mágica y religiosa, trató de
dar una explicación etiológica a las enfermedades con la "teoría de los
estados de ánimo" (yugrrs: húmedo, mojado), según el cual el organismo
humano está en equilibrio entre cuatro fluidos: la flema encerrada en la
cabeza, la bilis negra o melancolía en el bazo, la bilis amarilla o la cólera
en el hígado, la sangre en el corazón. La misma teoría habría explicado,
además de la depresión (exceso de bilis negra) y la manía (exceso de bilis
amarilla), alteraciones de las que Hipócrates informó el curso estacional,
también las personalidades: flemático, melancólico, colérico, sanguíneo.
En el siglo I d.C. Areteo di Capadocia examinó sistemáticamente la
depresión y la manía, observando cómo se sucedían en algunos pacientes:
formuló la hipótesis de un estrecho vínculo entre los dos trastornos,
subrayando su carácter cíclico y recomendando para algunas formas
reactivas una "psicoterapia", destinada a aclarar las causas.
Más tarde Galeno (131- 201) corroboró la teoría humoral, señalando que la
causa de la melancolía es una alteración primaria del cerebro.
En el mundo romano encontramos un mal de vivir que se llamaba tedium
vitae y Séneca observó cómo el desprecio por la vida era la causa de
muchos suicidios, independientemente de la clase social a la que
perteneciese y, por tanto, justificaba el suicidio: "Débil y temeroso es el
que muere de dolor, pero necio es el que vive para sufrir.
La cultura medieval se alejó de la visión grecorromana y bajo la influencia
de la escuela árabe de Avicena (980- 1037) la visión mágico-religiosa de
los desórdenes psíquicos considerados dependientes de una posesión
demoníaca volvió a ponerse de moda.
La melancolía anteriormente estudiada en la teoría humoral, fue juzgada
de nuevo éticamente, una culpa, un pecado y ya no una enfermedad, como
se puede encontrar representada por el mismo Dante Alighieri que coloca
los accidias junto con la braconida en la pantanosa Estigia describiéndolos
también en la VII Canción del Infierno: "Triste estábamos en el aire dulce
que desde el sol se anima, trayendo un humo pegajoso.
En los siglos XVII y XVIII, con la Ilustración, se volvió a los estudios
naturalistas, en particular la depresión y la manía se distinguieron
nosológicamente sobre la base de simples criterios clínicos.
En 1854 Falret, con La folie circulares, y Baillarger, con La folie una
forma doble, independientemente una de la otra, describieron un trastorno
caracterizado por la alternancia continua y regular de la depresión y la
manía, que se entendían como dos expresiones diferentes de una misma
enfermedad.
En los tiempos modernos, Emil Kraepelin dio un paso importante al
identificar, en su tratado de psiquiatría de 1896, dos entidades nosológicas
en el campo de los trastornos mentales: la psicosis maníaco-depresiva y la
demencia precoz, que se distinguen por la edad de aparición, la
familiaridad, el curso y el resultado. Considerando la familiaridad común,
el curso periódico, el mejor pronóstico que la demencia temprana, y la
posible presentación en el mismo paciente pero en momentos diferentes,
Kraepelin reunió en el diagnóstico de la psicosis maníaco-depresiva la
manía, la depresión y la locura circular y periódica; posteriormente
también incluyó los estados mixtos (1904) y por último la depresión
evolutiva (1913), anteriormente excluida de la psicosis maníaco-depresiva
por su pronóstico desfavorable.
La visión de Kraepelin siguió influyendo en los psiquiatras de todo el
mundo, hasta que en 1957 Leonhard y en 1966 Angst y Perris propusieron
una distinción entre las formas depresivas unipolares, las formas maníacas
unipolares y las formas bipolares, en las que se alternan los episodios
depresivos, maníacos, hipomaníacos y mixtos.
En 1980, basándose en estudios genéticos/familiares, Taylor y Abrams
asumieron que el trastorno unipolar y bipolar eran continuos.
Sin embargo, la dicotomía entre los trastornos depresivos y bipolares fue
ratificada por el manual diagnóstico-estadístico DSM-III (1980) y el plan
de entrevistas ICD-10 (1992).
Recientemente se ha propuesto un modelo unitario para los trastornos del
estado de ánimo, según el cual las diferentes entidades psicopatológicas se
ordenan a lo largo de un continuo (espectro del estado de ánimo), que
partiendo de los temperamentos afectivos (hipertimia, ciclotimia,
distimia), pasando por las formas leves o subumbrales, llega a los cuadros
más graves y aclamados. El modelo del espectro de humor permite
diagnósticos más precisos, que son útiles para la selección farmacológica
de cada paciente.
EPIDEMIOLOGÍA
Un estudio reciente de 61392 adultos de 11 países de América, Europa y
Asia (Merikangas et al., 2011) determinó una prevalencia durante la vida
del 0,6% para el trastorno bipolar I (BP-I), del 0,4% para el trastorno
bipolar II (BP-II) y del 1,4% para las formas de subumbral (BPS), según la
definición del DSM-IV.
La prevalencia total en la población general de todos los trastornos del
espectro bipolar es del 2,4%.
Además, la prevalencia a 12 meses es de 0,4% para el BP-I, 0,3% para el
BP-II y 0,8% para el BPS.
Las tasas de vida de BP-I y BPS fueron más altas en los hombres que en
las mujeres (alrededor de 1.1:1), mientras que la proporción se invirtió
para BP-II. Aproximadamente la mitad de los sujetos con BP-I y BPS
tuvieron un comienzo antes de los 25 años, mientras que los que tenían
BP-II reportaron un comienzo un poco más tarde. La edad promedio de
inicio del BP-I es de 18.4 años, del BP-II 20 años, del BPS 21.9 años.
COMORBILIDAD
En toda la psiquiatría es difícil encontrar un trastorno que se presente en
estado puro; en la mayoría de los casos, de hecho, hay cuadros clínicos
complejos dentro de los cuales hay elementos característicos de varios
trastornos psiquiátricos juntos: en un estudio realizado en pacientes
hospitalizados y afectados por DB, las comorbilidades psiquiátricas fueron
de alrededor del 40% mientras que las generales médicas fueron del 20%
con una mayor frecuencia en el sexo femenino.
La comorbilidad es muy alta, especialmente con los trastornos de la esfera
de la ansiedad, tanto que en algunos casos podemos hablar de verdaderos
grupos de comorbilidades particularmente frecuentes.
El trastorno de pánico está presente en la comorbilidad en el 50%, los
trastornos de conducta en el 44,8%, los trastornos de abuso de sustancias
en el 36,6%, y las fobias en el 30%.
Los sujetos con trastorno bipolar suelen verse afectados por trastornos
metabólicos: a este respecto, McElroy observó una prevalencia de la
obesidad del 25%, mientras que Fagiolini y Al. del 35% y, en un estudio
posterior, del 45%. Los mismos autores también destacaron la alarmante
prevalencia del síndrome metabólico (MS) (30-40%). Recientemente, los
datos epidemiológicos y clínicos han puesto de relieve la correlación entre
el trastorno bipolar y las enfermedades cardiovasculares, indudablemente
vinculadas al síndrome metabólico.
La presencia de trastornos comórbidos es mayor en los pacientes con BP-I
(88,2%) y BP-II (83,1%) que en los pacientes con BPS (69,1%).
Podemos entonces añadir al final de las comorbilidades, enfermedades
asociadas y consecuencias funcionales de un paciente con trastorno bipolar
que los sujetos que sufren depresión muestran un mayor deterioro
funcional (70,4%) que los que se encuentran en la fase maníaca (50,9%).
Intentos de suicidio.
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es 15 veces mayor en las
personas con trastorno bipolar que en la población general (DSM-V).
Se ha estimado que entre el 25 y el 50% de los sujetos con trastorno
bipolar intentarán suicidarse al menos una vez en la vida, y que entre el 8
y el 19% completarán el intento. A medida que aumenta la gravedad del
trastorno bipolar, también aumenta el riesgo de suicidio. Los intentos anti-
conservadores se refieren a 1/4 de los sujetos con BP-I, 1/5 de los que
tienen BP-II y 1/10 de los que tienen BPS.
FACTORES DE RIESGO
Familiaridad: Aunque todavía no se conoce el modo exacto de transmisión
genética, varios estudios han mostrado claras pruebas de familiaridad con
los trastornos del estado de ánimo. En el DSM-V encontramos que los
familiares de las personas con trastornos del estado de ánimo tienen un
riesgo de enfermar 10 veces mayor que la población general y dentro de
una misma familia a menudo las formas unipolares coexisten con las
formas bipolares, confirmando el continuo ya destacado entre estas
enfermedades.
El género: El BP-I está ligeramente más representado en los hombres,
mientras que muchos estudios han demostrado una mayor prevalencia del
BP-II en las mujeres (Cvetkovic-Bosnjak, 1998; Hendrick y otros, 2000).
Un examen reciente ha puesto de relieve las diferencias de género en el
trastorno bipolar (Miller et al., 2014). El género femenino está relacionado
con mayores síntomas depresivos y diferentes comorbilidades que el
género masculino y las mujeres con el trastorno tienen un alto riesgo de
recaídas en el periparto y durante la menopausia. El síndrome metabólico,
el aumento de peso y el riesgo cardiovascular están más presentes en las
mujeres y son atribuibles a factores hormonales, así como a un alto riesgo
de enfermedades de transmisión sexual y de embarazos no planificados.
En los humanos, por otro lado, los episodios maníacos y la comorbilidad
con los trastornos relacionados con las sustancias y el comportamiento son
más frecuentes.
Edad: la depresión mayor aparece con mayor frecuencia entre los 20 y los
50 años (edad media en torno a los 40 años), con un pico en el 10% de los
casos después de los 60 años. En las últimas generaciones se ha producido
una disminución de la edad de inicio (menos de 20 años), probablemente
debido al uso indebido de sustancias cada vez más extendido entre los
jóvenes. Los trastornos bipolares se producen con mayor frecuencia entre
los 15 y los 50 años de edad (la edad media es de unos 30 años). La
ciclotimia y la distimia aparecen antes que otros trastornos: en la niñez y
la adolescencia, o como máximo en la edad adulta muy temprana (entre 15
y 30 años).
Estado civil: Los trastornos bipolares se encuentran con mayor frecuencia
en personas solteras, solteras y separadas. Las causas pueden ser la
temprana edad de aparición, o la influencia negativa que la sintomatología
de estos trastornos ejerce en la relación de la pareja, o por el contrario el
fuerte estrés que la separación de la pareja provoca en los sujetos
predispuestos.
Clase social: Las personas con trastornos del estado de ánimo pertenecen
con mayor frecuencia, pero no sólo, a las clases altas; son más frecuentes
en los países de altos ingresos que en los de bajos ingresos (1,4 frente a
0,7%). Según algunos autores, el ascenso social se ve favorecido por
períodos hipomaníacos prolongados pero leves, o por rasgos
temperamentales hipertimicos que aumentan la capacidad de trabajo.
Según otros, es precisamente el estrés soportado para conquistar y
mantener condiciones más cómodas lo que desencadena los trastornos del
estado de ánimo.
ETIOLOGÍA
A partir de la teoría de Hipócrates, en el siglo IV a.C., los trastornos del
estado de ánimo se han considerado en todos los aspectos una enfermedad
orgánica, ya que presentan características como la familiaridad, la
ciclicidad, las remisiones y las recaídas, en consonancia con el concepto
clásico de enfermedad. Durante el siglo XX se formularon diversas
hipótesis etiopatogenéticas, algunas de ellas biológicas, otras cognitivas y
psicodinámicas.
G ENÉTICA .
Numerosos estudios sobre las familias, los hijos adoptivos y los gemelos
han puesto de relieve la influencia de la herencia en el trastorno bipolar: la
concordancia entre los gemelos homocigotos oscila entre el 40 y el 70%,
con una herencia estimada de hasta el 90% en los trabajos recientes.
Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de enfermarse para un
pariente de primer grado de un paciente con depresión mayor es de 2-10%,
y para un pariente de primer grado de un paciente con trastorno bipolar es
de 8-18%. Además, el riesgo de enfermar para un gemelo de un paciente
con depresión mayor es del 50% si es un merocigoto, y del 10-25% si es
un mareado. Estos porcentajes se elevan a 33- 90% y 10-25%
respectivamente en el caso de un gemelo de un paciente con trastorno
bipolar.
Se cree que incluso el temperamento tiene una base hereditaria, ya que se
produce en la primera infancia, caracterizando el tono básico del estado de
ánimo, los niveles de energía y la intensidad con la que se expresan las
emociones y los sentimientos. Sobre la base de estos personajes,
Kraepelin, Kretschmer y Akiskal han distinguido cuatro tipos de
temperamento: hipertimico, depresivo o distímico, ciclotímico e irritable,
similar en la parte inferior de los cuatro temperamentos descritos por
Hipócrates. Están entre el bienestar y la enfermedad y pueden precederla
por varios años.
La genética también afecta al sexo, y las mujeres corren un mayor riesgo
que los hombres de sufrir casi todos los trastornos del estado de ánimo.
Esta predisposición puede explicarse tanto por los cambios hormonales
que sufre la mujer durante las fases premenstrual y posparto como por los
niveles de MAO (monoamino oxidasa, enzimas controladas por el
cromosoma X e implicadas en los trastornos del estado de ánimo) que
influirían en el cuadro clínico de algunas formas atípicas de depresión
(causando hiperfagia e hipersomnia). Además, se ha demostrado que la
respuesta a los inhibidores de la MAO (medicamentos antidepresivos) es
mejor en las mujeres. Además, el sexo femenino es el más expuesto a las
disfunciones tiroideas, que, según el caso, pueden dar lugar a patrones
tanto depresivos como maníacos.
Gracias a los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), se ha
iniciado una investigación de las secuencias de genes relacionadas con el
trastorno bipolar, aunque la identificación única de los polimorfismos de
un solo nucleótido (SNP) en la base de la enfermedad sigue siendo difícil.
Esta investigación ha revelado una superposición entre los trastornos del
estado de ánimo y otros trastornos psiquiátricos, en particular la
esquizofrenia y la depresión grave (Grupo de Trastornos Transversales del
Consorcio de Psiquiatría Genómica, 2013).
En desacuerdo con los esquemas de diagnóstico tradicionales, un reciente
GWAS sugiere que el trastorno bipolar está genéticamente más cercano a
la esquizofrenia: las dos enfermedades parecerían estar caracterizadas por
un legado poligénico, de modo que muchas variantes juntas ayudarían a
determinarlas.
Los genes implicados se identificaron en: secuencias genéticas funcionales
relacionadas con las vías de transducción de señales de la hormona
liberadora de corticotropina, la fosfolipasa C, el receptor cardíaco _
adrenérgico, el receptor de glutamato, la endotelina 1, la hipertrofia
cardíaca; sin embargo, cabe añadir que otros SGAE indican la presencia de
secuencias poligénicas no compartidas entre la esquizofrenia y el trastorno
bipolar.
Considerando únicamente el trastorno bipolar, muchos estudios genéticos
han confirmado su heterogeneidad, lo que refleja, al menos en parte, el
hecho de que existen diferentes mecanismos de herencia en la base.
Aparte de las complejas interacciones entre una multitud de secuencias
que contienen polimorfismos de un solo nucleótido (epistasis), las
mutaciones estructurales de los genes parecen desempeñar un papel en la
transmisión del trastorno bipolar.
Los GWAS a gran escala han investigado cientos de genes candidatos con
resultados variables. Sin embargo, no se han identificado los genes
responsables del trastorno bipolar debido a un número relativamente
pequeño de pacientes implicados, a muestras inadecuadas o a la
heterogeneidad del propio trastorno; a pesar de ello, los genes
identificados parecen serlo: genes implicados en funciones cerebrales
específicas como la transmisión de señales, la diferenciación celular, la
formación del citoesqueleto, la respuesta a las mutaciones de estrés de la
CACNA1 un gen que codifica para la subunidad alfa de un canal
dependiente del voltaje relacionado con el Ca++; el mal funcionamiento
de la CACNA1C se ha asociado con los déficits cognitivos y de atención,
dos puntos importantes en la psicopatología del trastorno bipolar, los
genes del reloj, implicados en el control del ritmo circadiano, cuya
alteración es típica en los trastornos estacionales del estado de ánimo.
Genes que codifican para receptores como la catecol-O-metiltransferasa
(COMT), MAO-A, portador de dopamina (DAT), portador de serotonina
(5HTT), triptófano hidroxilasa (TPH2), receptores D2, D4, 5HT4 y
5HT2A. Un polimorfismo del promotor de la 5HTT se ha asociado con la
manía inducida por antidepresivos, la eficacia profiláctica del litio, la edad
de aparición, el socialismo en el trastorno bipolar, la neuregulina-1 (NRG-
1), cuyas alteraciones parecen ser factores de riesgo para el desarrollo del
trastorno bipolar, la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor.
El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF); En varios estudios se
ha comprobado que el polimorfismo 66Val/Met del gen del BDNF,
asociado a la regulación de la resistencia, la plasticidad y la proliferación
neuronal, podría ser un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno
bipolar. Algunos de estos estudios han encontrado una relación entre el
polimorfismo del BDNF y la morfología del cerebro, pero no para las
diversas fases del trastorno, mientras que otros lo han asociado con la
etiología bipolar sólo en relación con la interacción con eventos
estresantes. Además, el polimorfismo del BDNF se ha relacionado con la
gravedad de la enfermedad, la aparición temprana, la predisposición a los
ciclos rápidos, el aumento del deterioro cognitivo y las funciones
ejecutivas en el trastorno bipolar.
Los genes que regulan la glicógeno sintasa quinasa-3 (GSK-3), un péptido
proapoptótico que contrasta con la función de las proteínas implicadas en
el desarrollo, diferenciación, plasticidad y ensamblaje neuronal del
citoesqueleto, parecen estar implicados en la etiología del trastorno
bipolar. Se ha informado de una asociación entre el polimorfismo GSK-3 y
los síntomas psicóticos, la regulación de la expresión génica, la respuesta
al litio y las alteraciones microestructurales de la materia blanca en el
trastorno bipolar (Serretti y otros, 2008: Benedetti y otros, 2013).
genes que regulan la transmisión del glutamato (GRIN1, GRIN2A,
GRIN2B, GRM3 y GRM4), la respuesta al estrés (ND4, NDUFV2, XBP1 y
MTHFR), la inflamación (PDE4B, IL1B, IL6 y TNF), la apoptosis
(BCL2A1 y EMP1) y la mielinización de los tractos de materia blanca
mediada por oligodendrocitos (eIF2B).
No menos importantes son las modificaciones epigenéticas que reflejan
una alteración en la expresión de los genes influida por acontecimientos de
la vida y que, por lo tanto, podrían desempeñar un papel importante en las
diferentes fases del trastorno bipolar. De hecho, algunos estudios han
encontrado diferentes patrones de expresión genética entre la fase
depresiva por un lado y la eutaxia o la manía por el otro. Además, los
episodios maníacos repetidos pueden causar daños oxidativos en el ADN,
interfiriendo en la futura metilación del código genético, e incluso
limitando la posibilidad de desactivar ciertos genes (Soeiro-de-Souza et
al., 2013). Por ejemplo, la hipometilación del gen de la COMT se ha
asociado con el trastorno bipolar y la esquizofrenia.
En última instancia, los estudios genéticos del trastorno bipolar han
tropezado con numerosos obstáculos, debido en gran medida a la
necesidad de asociar la heterogeneidad etiológica con la heterogeneidad
fenotípica.
Parece evidente la existencia de un complejo patrón poligénico de
herencia, que implica un gran número de genes con modestos efectos
específicos, modificados por la epistasis, las variaciones epigenéticas, la
interacción con el medio ambiente. Los resultados de estos estudios son
actualmente discordantes, aunque muchos de ellos han identificado el
papel de los genes implicados en la actividad metabólica celular, el
intercambio de iones, el desarrollo y la diferenciación sináptica, la
regulación de la mielinización, la neurotransmisión, la plasticidad
neuronal, la resistencia y la apoptosis. Es probable que las influencias
genéticas se reflejen en un endofenotipo ("fenotipo oculto") del trastorno
bipolar caracterizado por una alteración de los ritmos circadianos y
hormonales, la respuesta al tratamiento, los cambios en la materia blanca
y la materia gris.
MEDIO AMBIENTE
Como en muchas otras enfermedades, los factores genéticos de los
trastornos del estado de ánimo se cruzan con el medio ambiente. Ya a
principios del siglo XX, Meyer (a quien se atribuye el término depresión)
sostuvo que los trastornos del estado de ánimo surgían de la interacción
entre la genética y los acontecimientos ambientales estresantes. Kraepelin
notó que en muchos de sus pacientes el primer episodio maníaco o
depresivo a menudo estaba relacionado con un evento estresante externo,
mientras que luego el siguiente curso parecía independiente del entorno.
En diversos estudios se han observado en los meses anteriores a la
aparición de la enfermedad acontecimientos de pérdida real (duelo,
separación de la pareja o de los hijos), simbólicos (cambios de ciudad,
trabajo, hogar), no específicos (accidentes, desastres naturales) o incluso
positivos (nacimiento de un hijo, promoción laboral, ganancias en
efectivo).
Lo que no se ha demostrado, a diferencia de muchas teorías psicoanalíticas
y cognitivas, es una correlación estadística entre la patogénesis del
trastorno y los acontecimientos de pérdida ocurridos en
la infancia. El factor de estrés, por otra parte, juega un papel importante,
ya que en sujetos con predisposición genética sacaría a la luz la patología
antes y con un curso más serio, cuanto mayor sea la predisposición
genética.
Por lo tanto, el componente ambiental y el componente genético parecen
estar estrechamente relacionados, e incluso pequeños estímulos
ambientales pueden desencadenar graves episodios de depresión o manía
en aquellos cuyo componente biológico es importante.
N EUROQUÍMICA
Un importante paso hacia la comprensión de las hipótesis neuroquímicas
que subyacen a los trastornos del estado de ánimo se dio al estudiar,
independientemente de la investigación neuropsiquiátrica, la hironiazida
(fármaco antituberculoso) y la imipramina (antihistamínico de estructura
tricíclica) a principios de los años cincuenta: los dos fármacos elevaron el
tono del estado de ánimo de los pacientes que los utilizaban.
Se realizaron estudios para comprender la farmacodinámica de los dos
ingredientes activos y se aclaró así que ambos determinaron un aumento
de las concentraciones extracelulares de dos neurotransmisores de la
monoamina: 5- HT (serotonina) y NA (noradrenalina). La iproniazida es
capaz de inhibir de forma irreversible los MAO que tienen la tarea de
reabsorber los neurotransmisores, la serotonina y las catecolaminas, de la
terminación presináptica y metabolizarlos; la imipramina, en cambio,
determina un bloqueo de la recaptación de NA y en menor medida de 5-HT
a nivel de la terminación del nervio presináptico, obstaculizando el enlace
entre los propios neurotransmisores y sus portadores, NET para la
norepinefrina y SERT para la serotonina.
En consonancia con esos resultados, también se descubrió que la reserpina
(un fármaco antihipertensivo) tenía en cambio un efecto depresivo porque
causaba una reducción de las reservas monoaminérgicas a nivel sináptico
al bloquear el transportador vesicular VMAT, que transporta la serotonina
y la dopamina de noradrenalina desde el citoplasma de los nervios
presinápticos hasta las vesículas destinadas a ser liberadas en la fisura
sináptica.
A raíz de estos descubrimientos, en la década de 1960, se formuló la
hipótesis de la monoamina, según la cual la depresión se debía a una
reducción, mientras que la locura a un aumento, de la concentración de 5-
HT y NA a nivel de los valles sinápticos del SNC.
Según un desarrollo posterior de la misma teoría, las pequeñas cantidades
de 5-HT en el espacio intrasináptico predispondrían generalmente a
trastornos del estado de ánimo, mientras que los niveles de NA, bajos en
depresión y altos en manía, determinarían la polaridad del trastorno.
La dopamina (DA) también desempeñaría un papel importante en los
trastornos del estado de ánimo: se ha formulado la hipótesis de una
reducción de la actividad de los receptores D1 en la depresión, es decir, los
receptores postsinápticos que activan la adenilciclasa, y también un
aumento de la transmisión dopaminérgica en la vía mesolímbica en la fase
maníaca y su reducción en la fase depresiva. Si es cierto que los
medicamentos que agotan las monoaminas, como la reserpina, inducen
estados depresivos y que los antidepresivos inducen un aumento inmediato
de las concentraciones de neurotransmisores a nivel central, la teoría de
las monoaminas queda parcialmente refutada por el hecho de que los
efectos clínicos de los medicamentos antidepresivos no aparecen
inmediatamente, sino sólo unas dos semanas después de su
administración. Esto ha llevado a un mayor estudio del efecto crónico de
estos fármacos, llegando a una nueva hipótesis, la molecular: se ha
demostrado que el aumento de la disponibilidad de neurotransmisores
debido a la administración de fármacos conduce a un aumento de los
fenómenos de señalización postsinápticos y, por consiguiente, a un
aumento de los niveles de concentración de AMP cíclico, lo que da lugar a
la activación de factores de transcripción como el CREB (cAMP Response
Element Binding protein), una proteína capaz de modular la expresión de
diversos genes, incluidos el BDNF y la NEUROTROFINA3, reducidos en
el paciente deprimido. El aumento del número de arborizaciones
dendríticas y de espinas dendríticas como resultado de la secreción de
estos factores es la base del efecto a largo plazo del antidepresivo.
N EUROFISIOLOGÍA
En 1969 Goddard, mediante sus estudios en animales de laboratorio,
demostró la posibilidad de inducir ataques epilépticos mediante la
aplicación consecutiva en la amígdala (zona del sistema límbico,
implicada en la génesis del estado de ánimo y las emociones) de estímulos
químicos o físicos subliminales y, por lo tanto, inofensivos si se toman
individualmente. El fenómeno se conoce ahora como leña y, una vez
inducido, se mantiene constante a lo largo del tiempo; además, como hay
una disminución permanente del umbral de excitabilidad neuronal, los
ataques epilépticos pueden manifestarse a largo plazo independientemente
de la aplicación del estímulo. La leña tiene muchas similitudes con lo que
sucede durante la historia natural de los trastornos del estado de ánimo: en
la base del primer episodio es frecuente la presencia de un acontecimiento
vital estresante, mientras que los episodios subsiguientes pueden
desencadenarse espontáneamente, con un aumento de su frecuencia a lo
largo del tiempo.
En la última década, la evolución de las técnicas de neuroimagen ha
permitido correlacionar los trastornos del estado de ánimo con los
cambios morfológicos y funcionales del SNC. Se comprobó que en el 26%
de los sujetos, principalmente hombres, con trastorno bipolar I o con
depresión psicótica, la tomografía y la resonancia magnética mostraron un
aumento en la relación ventrículo/cerebro, además de una reducción
volumétrica del gusano cerebeloso. A su vez, las técnicas de TEP han
demostrado una reducción del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en
las zonas frontales, en pacientes en fase de depresión; este hallazgo se
normaliza con la resolución del episodio.
Un capítulo de fundamental importancia en el campo de la neurofisiología
se debe también a la neuroplasticidad, es decir, a la capacidad del sistema
nervioso de modificar su estructura, adaptándose a estímulos de diversa
naturaleza intrínseca o extrínseca. El concepto de neuroplasticidad
comenzó a imponerse en el debate científico entre finales del siglo XIX y
principios del XX y en 1948 el psicólogo polaco Konorski escribió:
"llamaremos plasticidad a la ... propiedad en virtud de la cual, en
determinados sistemas neuronales, se establecen ciertas modificaciones
funcionales permanentes como resultado de determinados estímulos o de
determinadas combinaciones de los mismos".
Estamos en los años 40 cuando los estudios de Rita Levi-Montalcini y
Viktor Hamburger toman el espacio. Durante la vida embrionaria la
muerte de las neuronas es un fenómeno habitual e irreversible, tanto a
nivel central como periférico, que provoca una depauperación del número
de neuronas prenatales. Hoy sabemos que la hiperproducción embrionaria
de neuronas se produce en casi todas las regiones del sistema nervioso
central y periférico, siguiendo las señales procedentes del mismo tejido
que es el objetivo de la inervación.
La hipótesis neurotrófica de Levi-Montalcini y Hamburgo se centra en los
factores tróficos que son liberados en cantidades limitadas por las células
diana de las neuronas, que luego son absorbidas por las terminaciones
nerviosas: las neuronas mejor conectadas con la diana asumen una mayor
cantidad de factores tróficos que las otras, de modo que, al no tener
suficiente trofismo, se encuentran con la apoptosis.
El mecanismo es, entre otras cosas, un circuito célula/neurona porque
cuanto más eficiente sea la inervación de la neurona en la célula objetivo,
más producirá esta célula los factores tróficos necesarios para la neurona y
no sólo, porque si la inervación en esta célula se produce simultáneamente
por más neuronas, incluso un menor grado de actividad de inervación será
suficiente para la secreción de neurotrofias, explotando un efecto
sinérgico. Estos mecanismos se llevan a cabo a varios niveles: entre las
neuronas, entre las ramas azónicas y entre los contactos sinápticos.
En última instancia, el concepto de neuroplasticidad no radica tanto en la
formación de nuevas sinapsis como en la selección de las que mejor
median la señal nerviosa, recibiendo así un mayor trofismo, y sobre todo
en el hecho de que este fenómeno no es sólo de edad embrionaria sino que
dura toda la vida, permitiendo así que el sistema nervioso se adapte a
estímulos de todo tipo, conductuales, electrofisiológicos, farmacológicos,
incluso patógenos o lesionales.
De hecho, las sinapsis químicas pueden sufrir tanto cambios funcionales
(incluso aumentos o disminuciones importantes de su eficacia funcional) a
corto plazo, como cambios morfológicos a largo plazo, que implican
cambios como la eliminación de conexiones preexistentes o la formación
de nuevas espinas dendríticas y varices axonales, un fenómeno conocido
como brotación, o el brote de la terminación del nervio. Además, en 1997,
Gould y sus colaboradores, refutando el principio de que las neuronas del
SNC adulto no pueden replicarse, demostraron la existencia de
neurogénesis de ciertas áreas del SNC de los primates adultos, en
particular el giro dentado del hipocampo (sistema límbico).
Un paso importante también en el campo de la neurofisiología fue el
estudio por TAC y RM del tejido cerebral de sujetos deprimidos, que
permitió identificar en un buen porcentaje estas alteraciones atróficas y la
rarefacción de la densidad neuronal especialmente a nivel de las zonas
límbicas (hipocampo y amígdala), de la corteza prefrontal y de algunas
zonas prefrontales, lo que sugiere que la depresión, pero en menor medida
también el estrés, pueden inducir esas alteraciones mediante una
activación prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, capaz de
inducir la apoptosis e inhibir la neurogénesis a nivel del hipocampo. Este
eje ha sido el sistema neuroendocrino más estudiado, y está bastante claro
que los pacientes deprimidos tienen niveles más altos de cortisol y sus
metabolitos a nivel plasmático y urinario. Recientemente se ha subrayado
la importancia patogenética de esta alteración: el cortisol determina un
agotamiento celular de la glucosa, lo que aumenta la sensibilidad neuronal
al aumento de los neurotransmisores excitadores como el glutamato, que
es responsable de un fenómeno de excitotoxicidad ya que permite que un
elevado número de iones de calcio entren en la célula y ésta a su vez activa
una serie de vías destructivas de la estructura celular.
Así pues, como habíamos introducido anteriormente en el capítulo sobre la
función crónica de los fármacos antidepresivos, la depresión parece
depender de una alteración en la liberación de factores neurotróficos,
como el BDNF. De hecho, en condiciones de estrés, el gen que codifica
para el BDNF sería reprimido para determinar, en particular, la apoptosis
de las neuronas y, en general, la atrofia de la región del hipocampo.
Los fármacos antidepresivos son capaces, como hemos visto, de aumentar
la liberación de BDNF mediante el fortalecimiento de la vía cAMP en las
células nerviosas, mientras que el tratamiento con sales de litio y ácido
valproico aumenta la expresión de las proteínas antiapoptóticas (por
ejemplo, Bcl-2) y el BDNF en el hipocampo y la corteza cerebral. Otra
categoría farmacológica, los antipsicóticos atípicos, ha demostrado en
estudios in vitro una actividad neuroprotectora similar en mecanismos a la
de los estabilizadores del estado de ánimo.
En conclusión, los fenómenos relacionados con la neuroplasticidad
cerebral parecen estar en la raíz tanto de los trastornos del estado de ánimo
como de las drogas destinadas a ellos. De esta manera, abandonando la
visión de la acción farmacológica centrada únicamente en la interacción
fármaco-receptor, se hace hincapié también en los eventos intracelulares
de respuesta a la señal.
D EPRESIÓN
Aunque la tristeza puede representar la manifestación central de la
enfermedad, el DSM-IV-TR y el subsiguiente DSM-V, enmarcan los
criterios de diagnóstico necesarios para diferenciarla de la depresión
primaria: es un movimiento común del alma, una reacción a
acontecimientos vitales desagradables y al estrés y, por lo tanto, tiene un
carácter fisiológico diferente de la depresión.
Empieza. El episodio depresivo puede surgir repentinamente o como
resultado de una fase prodrómica. El primer caso es más típico en las
formas bipolares, el segundo puede manifestarse en cambio con síntomas
como inestabilidad emocional, astenia, reducción del interés, dificultad de
concentración, falta de apetito, dolor de cabeza, insomnio, reducción del
deseo sexual, sin que por ello se produzca un deterioro efectivo del
entorno social y laboral. Si el cuadro prodrómico está presente, tiende a
repetirse en el paciente individual con las mismas características antes de
cada episodio depresivo; esto permite al sujeto reconocer su condición a
tiempo y solicitar una intervención médica oportuna.
Período de estado. Representa la expresión plena del trastorno e invalida
completamente al paciente por un período de 6/12 meses, aunque a veces
puede ser más corto o, por el contrario, exceder la duración de dos años.
El estado de ánimo se flexiona constantemente y el paciente se siente
triste, sombrío, desconfiado, abatido, pesimista, vaciado; otras veces
sucede que siente una sensación de agitación, inquietud, tensión interna,
ansiedad y angustia, acompañada de una sensación de espera dolorosa.
Los fuertes dolores psíquicos van acompañados de perturbaciones físicas
como la sensación de peso o la opresión del abdomen o el pecho y todo
ello suele provocar una sensación de repugnancia a la vida (tedium vitae).
El estado de ánimo deprimido no varía con los acontecimientos externos y
se pierde la capacidad de experimentar emociones y sentimientos, en
particular el sujeto no es capaz de experimentar sentimientos agradables
(anhedonia), se siente solo, indiferente a todo y a todos, incluso a sus
intereses más fuertes y a sus seres queridos (despersonalización
emocional). La falta de preocupación por lo que sucede a sus familiares y
el sentimiento de no tener ya ningún sentimiento hacia ellos despierta
dolorosos sentimientos de culpa, hasta que se sienten una pareja, un padre,
un hijo indigno.
La psicomotricidad del paciente puede cambiar, y puede presentarse
agitado, inquieto, angustiado, nervioso, para no poder quedarse quieto o
relajarse. Sin embargo, sobre todo en las formas graves, hay una evidente
desaceleración psicomotora, que se manifiesta inmediatamente porque el
deprimido parece desarreglado, cansado, envejecido. Además, los gestos
se reducen, la mímica se fija en una expresión dolorosa con una mirada
apagada y una rima bucal curvada hacia abajo. Los movimientos son
lentos e inciertos, el lenguaje es pobre, monótono, desprovisto de
entonación, el tono de la voz es atenuado; cuando es posible el deprimido
prefiere permanecer en silencio durante mucho tiempo o, si es necesario,
da respuestas escasas y sintéticas. Debido a la gran astenia y apatía que lo
invade, minimiza las actividades laborales, domésticas, recreativas y de
cuidado personal y evita los contactos sociales en la medida de lo posible.
Desde el punto de vista de las funciones cognitivas, comúnmente tenemos
una ralentización de la ideación al cristalizarla en unos pocos temas, todos
con contenido depresivo (rumores mentales o ideas forzadas). Hay una
falta de concentración y comprensión, tanto que incluso leer el periódico,
ver la televisión, después de una discusión se hace difícil.
En otros casos, el flujo de ideas se acelera, pero siempre gira en torno a
temas depresivos. De hecho, el contenido del pensamiento está dominado
por una visión negativa de sí mismo, del mundo que le rodea; prevalece el
remordimiento por el pasado y no hay expectativas confiables para el
futuro.
La dimensión temporal está comprometida, y el tiempo del paciente
parece no fluir nunca. Cada despertar es dramático, porque prevalece la
sensación de no poder llegar nunca a la noche; el deprimido es capturado
por el presente y por esta razón es incapaz de planear su propio futuro, lo
que se convierte sólo en un acontecimiento inevitable, casi una condena.
En el 40% de los casos estas ideas predominantes se convierten en
verdaderos delirios. Por lo general, estos delirios son congruentes con el
estado de ánimo deprimido, en el que prevalecen los sentimientos de
culpa, indignidad, condenación, pobreza y ruina; a ellos se añade a
menudo el delirio hipocondríaco (el paciente está convencido de que
padece una enfermedad física grave e incurable). Luego están los delirios
que son incongruentes con el estado de ánimo, es decir, que no pueden
derivarse de él, como el delirio de persecución, de referencia, de
influencia, de venephibia, de transmisión o inserción del pensamiento.
Rara vez y sólo en las formas más graves se encuentran dispersiones
sensoriales, especialmente de carácter auditivo y denigrante.
De estos sentimientos nocivos y de la convicción de que durarán para
siempre, en el 60% de los casos nace la idea de suicidio, que a menudo se
comunica al médico y a los familiares, y que nunca debe subestimarse
porque en al menos el 15% de los casos va seguido de la realización del
suicidio de la manera prevista por el paciente.
Por último, también hay síntomas neurovegetativos en la depresión
durante el período de estado, el primero de los cuales suele ser el
insomnio, que puede ser intermedio con despertares frecuentes o terminal
con un despertar temprano, asociado con la sensación de un sueño no
reparador, perturbado por pesadillas frecuentes. En las formas atípicas es
posible encontrar hipersomnia, incluso letargo.
El cuadro clínico se acompaña de una reducción del apetito y de síntomas
gastrointestinales como la xerostomía, la dispepsia y el estreñimiento;
especialmente en los ancianos la pérdida de peso puede ser drástica y
causar un grave desequilibrio hidroelectrolítico.
Por el contrario, en la depresión atípica hay un aumento del apetito, hasta
la hiperfagia. También es frecuente la reducción del deseo sexual, la
anorgasmia en las mujeres y la impotencia en los hombres.
Resolución. En raros casos el cuadro clínico se resuelve en pocas horas
(especialmente si el episodio depresivo está comprendido en el ámbito del
trastorno bipolar); con mayor frecuencia esto ocurre de manera gradual
(días o semanas), con la eliminación progresiva del período de estado
mediante la alternancia de fases de mejora y empeoramiento.
En el 30-40% de los casos la resolución no es completa y los síntomas
residuales como la discapacidad emocional, el pesimismo, la disminución
de la confianza en sí mismo, la fatiga, permanecen, tanto que las
actividades sociales y laborales pueden verse comprometidas.
En todas las fases del episodio depresivo el paciente mantiene la
conciencia de la enfermedad, que crece con la sucesión de los episodios,
siendo al principio sólo parcial, a veces con la atribución de los síntomas a
una enfermedad orgánica, a una respuesta a eventos adversos, o a la falta
de buena voluntad.
Sin embargo, en las formas más graves con alteraciones perceptivas y
cognitivas, puede faltar por completo la conciencia de la enfermedad.
MANÍA .
Durante el episodio maníaco, se exaltan los sentimientos de fuerza,
bienestar, alegría y poder, y el estado de ánimo es demasiado alto.
Empieza. Muy a menudo la manía se produce de forma más abrupta que la
depresión y los prodrómes se identifican mejor en sujetos con
temperamento depresivo, en los que los miembros de la familia notan
cambios importantes como la hiperactividad, la expansividad y la
locuacidad que no suelen estar presentes. Además de estas características,
hay una menor necesidad de dormir, un aumento de la energía, el apetito y
el deseo sexual.
Inicialmente el período prodrómico dura unos pocos días, pero en la
historia natural de la enfermedad puede incluso reducirse a unas pocas
horas.
Período de estado. A diferencia de la depresión, el paciente maníaco casi
no tiene conciencia de la enfermedad y se asocia con un impedimento
social y laboral extremadamente significativo.
El paciente maníaco se siente bien, tiene un estado de ánimo elevado que
le hace eufórico, alegre, feliz; en tales momentos bromea, se ríe, es
comunicativo y vivaz pero de la misma manera, de repente, puede
aparecer la ira, el resentimiento, la agresión, pero también la tristeza, el
llanto y las ideas de suicidio, porque, como escribió Schule: "nada es
duradero en la manía si no es la transformación perpetua". La actividad
motora aumenta considerablemente, tanto que el paciente no puede
quedarse quieto; la expresión es exagerada, cambiante, la mirada es
extremadamente comunicativa.
A menudo el maníaco es logorreico, tiene un habla fluida, un tono de voz
alto; su lenguaje es a veces divertido y juguetón, otras veces ofensivo y
agresivo. Todo esto refleja una multitud de ideas y un pensamiento
acelerado y fragmentado.
En esta fase, el paciente suele creer que tiene facultades intelectuales
excepcionales, pero en realidad, las capacidades de atención,
concentración y memoria están ausentes o comprometidas. El contenido
del pensamiento está dominado por la valoración extremadamente positiva
de la persona, tanto física como intelectualmente, y de hecho es
característico que el paciente aumente el cuidado de su persona y su ropa,
eligiendo a menudo llevar ropa llamativa y colorida, si es mujer, suele
asumir actitudes seductoras y provocativas. Por el contrario, en las formas
más graves se descuida al paciente, mientras sigue eligiendo ropas
excéntricas y extravagantes. En el 45-75% de los casos encontramos
delirios reales, algunos congruentes con el estado de ánimo (delirios
megalómanos o de grandeza), otros incongruentes (delirios de persecución
y de documento). Las dispersiones sensoriales, tanto visuales como
auditivas, no son raras.
El sistema neurovegetativo puede presentar alteraciones como la
reducción de la necesidad de dormir, el aumento del apetito asociado al
adelgazamiento debido a la hiperactividad física, el aumento de la
actividad sexual.
Resolución. El episodio maníaco tiene una duración espontánea de 4 a 6
meses, luego se resuelve abruptamente o en pocos días, con un retorno a la
eutaxia o con una transición a una fase depresiva o a un estado mixto.
Dipsomanía. El cuadro clínico es similar al de la manía, pero la duración
es más corta (cuatro días), los síntomas son menos graves y no hay
características psicóticas. Además, no es necesaria la hospitalización y no
hay una reducción marcada de las actividades sociales y laborales.
S UBTIPOS CLÍNICOS
El curso del trastorno bipolar se caracteriza por la alternancia de fases
maníacas, hipomaníacas, depresivas y mixtas. Dependiendo de la historia
clínica podemos identificar diferentes subtipos que caen dentro del
espectro del desorden bipolar:
El trastorno bipolar I representa la visión moderna del clásico trastorno
maníaco-depresivo o psicosis afectiva. El diagnóstico se hace cuando se
presentan los criterios de un episodio maníaco. Aunque no se requiere la
presencia de síntomas psicóticos de por vida o un episodio de depresión
importante, la mayoría de las personas los experimentan durante toda su
vida. El inicio puede ocurrir a cualquier edad de la vida, es en promedio
alrededor de 18 años, pero también puede ocurrir a los 60/70 años. Sin
embargo, el inicio primario de los síntomas maníacos en una etapa
posterior de la vida puede estar asociado con afecciones médicas como la
demencia frontotemporal o puede estar relacionado con el abuso de
sustancias o la abstinencia. Más del 90% de los sujetos que desarrollan un
episodio maníaco continuarán teniendo fases de alteración del estado de
ánimo. Además, si el episodio maníaco se caracteriza por síntomas
psicóticos, aumenta la probabilidad de que éstos se presenten en episodios
posteriores.
Trastorno bipolar II: anteriormente se consideraba menos grave que el tipo
I, visión que se ha abandonado teniendo en cuenta el tiempo que ocupa en
el curso de la vida la fase depresiva y la marcada inestabilidad del estado
de ánimo, características que afectan fuertemente al funcionamiento
socio-laboral del sujeto.
Se hace un diagnóstico cuando el sujeto cumple los criterios para al menos
un episodio hipomaníaco y para uno o más episodios depresivos mayores
actuales o anteriores.
Comienza en promedio entre los 20 y 30 años, por lo tanto, generalmente
después del trastorno bipolar I y antes que el trastorno depresivo mayor.
El primer episodio suele ser de polaridad depresiva y, por lo tanto, el
trastorno bipolar II no puede diagnosticarse hasta que aparece un episodio
hipomaníaco. En general, los episodios depresivos son mucho más
frecuentes que los hipomaníacos.
Trastorno ciclotímico: la principal característica es la fluctuación crónica
del estado de ánimo tanto en sentido hipomaníaco como depresivo.
Sin embargo, la sintomatología nunca es tan grave, omnipresente y
duradera como para cumplir plenamente los criterios de un episodio
hipomaníaco o depresivo importante.
La aparición, en su mayoría insidiosa, suele ocurrir en la adolescencia o en
los primeros años de la edad adulta. El curso es persistente.
CURSO Y COMPLICACIONES
El curso de los trastornos del estado de ánimo suele ser muy complicado y
depende de varios factores concomitantes, lo que hace más difícil el
tratamiento médico.
Una complicación común e importante es la influencia que tienen estas
patologías psíquicas, no sólo en el estado general de salud del sujeto, sino
sobre todo cómo pueden modificar el curso de las patologías internas de
las que el paciente ya puede estar afectado. De hecho, los sujetos con
diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, epilepsia o
cardiopatía isquémica, que sufren al mismo tiempo de depresión grave,
obtienen resultados terapéuticos más bajos que los sujetos con las mismas
enfermedades orgánicas, pero no deprimidos, también tienen una mayor
mortalidad. Sin embargo, muchos estudios han demostrado la eficacia del
tratamiento con antidepresivos para reducir la mortalidad y la morbilidad
después de un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular,
y para disminuir el riesgo de suicidio.
El curso de la patología psíquica puede ser agravado y a veces incluso
crónico cuando esto se complica por el abuso de drogas o alcohol,
haciendo más difícil incluso el plan terapéutico
Como ya hemos informado, el riesgo de suicidio es muy alto en los
pacientes con trastorno bipolar (15-19% de los casos), mucho más alto que
el de cualquier otro trastorno psiquiátrico, y unas 30 veces mayor que el de
la población general.
En el curso de la enfermedad, también deben considerarse los períodos
inter episódicos porque, aunque en la mayoría de los casos hay una
remisión completa, en algunos pacientes (30%) sigue habiendo un grave
deterioro del funcionamiento del trabajo. El campo profesional es
precisamente el que es más difícil de recuperar que incluso el componente
sintomatológico único, ya que está influido no sólo por el paciente sino
también por las situaciones circunstanciales: esto da lugar a una situación
socioeconómica más baja y a dificultades interpersonales.
Sin embargo, todas las complicaciones que pueden ocurrir en el curso del
trastorno se reducen cuanto más oportuna sea la intervención terapéutica.
INTRODUCCIÓN AL TEMA
Para mi investigación estuve de acuerdo en que era apropiado tratar tanto
el tema de la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) en general,
refiriéndome a los estudios que se expresan en términos de técnicas
cognitivo-conductuales sin especificar el enfoque en particular, como
centrarse en la Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia (TBC), una
práctica de psicoterapia de tercera generación que se ha desarrollado a lo
largo de los años a partir de la TCC básica. Consideré la investigación de
estudios sobre un tema más preciso porque la terapia cognitiva basada en
la atención plena, demostró ser un tratamiento innovador y empíricamente
validado muy eficaz en la prevención de los episodios depresivos (tanto
para la depresión unipolar como bipolar) y en el tratamiento de los
síntomas depresivos, que representan justamente los resultados que había
establecido para la investigación. Además, el objeto de mi investigación
para este trabajo de licenciatura se ha consolidado con algunas lecciones
teóricas celebradas en la escuela durante las cuales tratamos el interesante
tema de la reestructuración cognitiva, una técnica cognitivo-conductual, y
la lección sobre la meditación, el principio fundamental del MBCT.
Este enfoque se desarrolló específicamente para tratar los síntomas
depresivos y prevenir su recaída. Esta técnica representa una nueva
intervención para la prevención de recaídas en la depresión unipolar y
bipolar, incluye una serie de programas específicos para pacientes que
aumentan y entrenan habilidades de conciencia a través de técnicas de
meditación combinadas con técnicas de terapia cognitiva. De esta manera
se identifican las vulnerabilidades que aumentan el riesgo o conducen a
recaídas; el terapeuta proporciona estrategias valiosas para abordar los
problemas y modificar los pensamientos disfuncionales en beneficio del
paciente. El MBCT ayuda a los participantes a ver más claramente cómo
funciona la mente y a aprender a reconocer cuando su estado de ánimo
empieza a decaer. Por lo tanto, el objetivo es aumentar las habilidades
metacognitivas animando a la gente a adoptar una nueva forma de ser y
vivir. Esto ayuda a romper el vínculo entre el estado de ánimo negativo y
el pensamiento negativo que normalmente se activaría. Así, los
participantes desarrollan la capacidad de dejar ir y venir estados de ánimo,
pensamientos y sentimientos negativos, sin tener que oponerse
necesariamente a ellos. El cultivo de la conciencia del momento presente y
la ausencia de juicios lleva a las personas a romper el círculo de la rumia y
aumentar la amabilidad hacia sí mismas, rompiendo así el vínculo entre la
actividad de la mente (rumiar sobre acontecimientos pasados) y los
síntomas depresivos.
T RASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se inserta desde el punto de vista de las clasificaciones
diagnósticas entre las patologías definidas bajo el tope de los síndromes
afectivos. De hecho, en lo que respecta a la subdivisión de los trastornos
del estado de ánimo, hay dos métodos principales de clasificación que
muestran algunas diferencias entre ellos: el DSM y el ICD (Casey y
Brendan, 2009). Uno de los sistemas es el DSM (Manual de Diagnóstico y
Estadística de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría), el sistema más utilizado en los Estados Unidos. La primera
edición se publicó en 1952 (DSM-1) y describía unos 108 trastornos, pero
sólo de la esfera psicótica. Posteriormente, se publicaron las diversas
revisiones hasta que la última versión disponible, el DSM-5, se publicó en
2013.
Este sistema enumera y define hoy en día más de trescientos trastornos
psiquiátricos y cada uno de ellos se describe en función de las
características que lo acompañan, como la edad, el sexo, los factores
culturales, el riesgo de incidencia y los factores de predisposición.
También se incluye el diagnóstico diferencial, así como cualquier hallazgo
de laboratorio, pero no se incluyen consideraciones relativas a las causas,
el tratamiento o el diagnóstico. Además, los trastornos se describen como
leves, moderados o graves.
El otro sistema de clasificación es la CIE-10, que representa la décima
revisión de la clasificación de la CIE, es decir, la Clasificación
Internacional de Enfermedades y Cuestiones Afines, propuesta por la OMS
en la que se clasifican más de 2000 enfermedades. Es independiente del
estímulo único que proviene de la realidad externa y constituye el fondo
sobre el que se pintan las situaciones existenciales; influye en la actitud
que el individuo asume hacia el otro y hacia el mundo, así como en la
interpretación de los procesos perceptivos, la forma de pensar, de
reflexionar sobre sí mismo y de recordar. El estado de ánimo puede ser
cambiado a lo largo de un continuo de tonos en cuyos extremos podemos
imaginar el estado de ánimo deprimido y el estado de ánimo maníaco. La
afectividad puede definirse como la capacidad o la voluntad individual de
experimentar emociones/sentimientos de significado, duración, intensidad
y tonalidad variables en respuesta a acontecimientos de la realidad externa
e interna. La respuesta emocional difiere en el individuo en relación con el
estímulo causal y, sobre todo, en relación con la disposición afectiva
básica o el estado de ánimo. La palabra "afectividad" se utiliza en el
campo psicológico para indicar el conjunto de sentimientos y emociones
de un individuo, así como el carácter que asume un estado psíquico
determinado. El proceso de estructuración afecta desde el nacimiento
hasta la madurez.
Durante el día cada persona presenta variaciones en su estado de ánimo,
pero para poder hablar de un trastorno del estado de ánimo es necesario
observar una alteración del estado de ánimo que altere el funcionamiento
físico (cambios en los niveles de energía, ritmos circadianos, funciones
vegetativas), cognitivo (cambio en el pensamiento) y social del individuo,
de forma generalizada y durante un período de tiempo definido.
Hablamos de afectividad normal y estado de ánimo entómico cuando el
sujeto reacciona y se corresponde de forma equilibrada, flexible y
adecuada a los estímulos ambientales, se convierte en cambio en
patológico cuando tanto la afectividad como el estado de ánimo se
caracterizan por su rigidez, inalterable respecto a los cambios en las
circunstancias de los estímulos y sus significados.
Por lo tanto, cuando la afectividad está comprometida, puede dar lugar a
formas clínicas (síndromes depresivos y maníacos) que se distinguen por
la prevalencia de una polaridad afectiva caracterizada por una extrema
disminución del estado de ánimo o una extrema alegría y exaltación. Son
imágenes monopolares cuando se repiten en la misma persona durante el
curso de la existencia con características similares. En las formas
bipolares, en cambio, los períodos depresivos se alternan con períodos
maníacos. En las formas mixtas hay síntomas tanto depresivos como
maníacos. Los trastornos del estado de ánimo incluyen una variedad de
cuadros psicopatológicos caracterizados no sólo por un cambio en el
estado de ánimo, sino también por síntomas de las esferas cognitiva,
psicomotora y neurovegetativa.
Entre esos trastornos figuran: la depresión unipolar, dividida en depresión
mayor y menor; el trastorno bipolar de tipo I y tipo II con episodios
depresivos, maníacos e hipomaníacos; el trastorno ciclotímico, un
trastorno bipolar caracterizado por la sucesión de episodios depresivos
mayores y episodios hipomaníacos, sin períodos libres de síntomas; el
trastorno distímico o un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la
sucesión de episodios depresivos menores de manera crónica, sin períodos
de bienestar relativo.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología se considera la ciencia básica de la salud pública; es el
estudio de la distribución de los trastornos de la población y los cambios
en las tasas pueden dar pistas sobre su causa. Se centra en la población
más que en los individuos, estudia la distribución y la frecuencia de las
enfermedades y los acontecimientos de importancia para la salud. Los
objetivos principales son: determinar el origen de una enfermedad cuya
causa es conocida, estudiar y controlar una enfermedad cuya causa es
desconocida o poco conocida, adquirir información sobre la ecología y la
historia natural de la enfermedad, planificar y aplicar planes de control y
vigilancia de la enfermedad, evaluar los efectos económicos de una
enfermedad y analizar los costos y beneficios económicos. Para lograr
estos objetivos, la epidemiología utiliza las estadísticas, que se basan en
las matemáticas y la demografía. Para otros autores, la prevalencia de los
trastornos bipolares se acerca al 2% de la población sana, lo que
representa la sexta causa de discapacidad en el mundo.
En el Manual de Merck se afirma que la incidencia del trastorno bipolar en
la población general se ha estimado en menos del 2%, pero las nuevas
estimaciones indican valores cercanos al 4-5%. La depresión unipolar
afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres;
mientras que el trastorno bipolar tiene la misma incidencia en ambos
sexos, aunque las formas depresivas prevalecen en las mujeres y las
formas maníacas en los hombres.
En los hombres es más probable que el primer episodio sea maníaco,
mientras que en las mujeres es más frecuente un episodio depresivo;
además, el trastorno bipolar suele presentarse durante la adolescencia,
entre los 20 y 30 años, y es menos frecuente entre los 30 y 40 años.
Es cierto que en la mayoría de las personas, la enfermedad aparece entre
los 20 y 30 años de vida. Puede suceder que los primeros signos y
síntomas sean reconocibles ya en la adolescencia. Sólo en raros casos la
enfermedad se presenta después de los 40 años. Estos pueden ser cambios
de humor que no fueron muy pronunciados o mal interpretados en el
pasado. En las personas mayores de un año, la aparición de la enfermedad
puede atribuirse a un deterioro de la función cerebral.
La aparición temprana, es decir, alrededor de los 30 años de edad, se
considera un parámetro biológico de mayor gravedad del trastorno que los
que se presentan alrededor de los 40 años de edad. En la temprana edad de
aparición del trastorno, hubo una mayor prevalencia de crisis maníacas en
lugar de crisis depresivas (Smeraldi, 1993).
En algunos estudios se ha observado que el trastorno bipolar es
ligeramente más común en las clases socioeconómicas altas. Las
manifestaciones clínicas del trastorno parecen estar influidas y
modificadas por factores culturales. Algunos ejemplos: las dolencias
físicas, la tensión, las preocupaciones y la irritabilidad son comunes en las
clases socioeconómicas más bajas; mientras que el estigma de la culpa y
el autorreproche son más característicos de la depresión en las culturas
anglosajonas; la manía tiende a manifestarse de manera más florida en
algunas regiones del Mediterráneo y de África y entre los negros
americanos. Los trastornos del estado de ánimo son los trastornos
psiquiátricos de mayor prevalencia (corresponden a alrededor del 5% de
los pacientes de los servicios públicos de salud mental, el 65% de los
pacientes psiquiátricos ambulatorios y el 10% de todos los pacientes
visitados en centros médicos no psiquiátricos).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El término "diagnóstico" se refiere convencionalmente al proceso de
identificación y clasificación de los trastornos mentales sobre la base de
criterios descriptivos, a menudo identificados por la configuración,
frecuencia e intensidad con que se expresan determinados
comportamientos, estados o experiencias mentales, aislados o
experimentados junto con otros.
La fluidez y la mutabilidad normal que caracterizan el estado de ánimo, el
criterio temporal, la presencia de una alteración significativa de la que
reconocemos el principio y el fin (o un episodio de alteración del estado
de ánimo) son la base del diagnóstico del trastorno.
El diagnóstico temprano del Trastorno Bipolar no es fácil: en promedio, el
diagnóstico se retrasa unos diez años. Hay varios factores que contribuyen
a la demora en el diagnóstico, entre ellos: la evolución temprana de los
síntomas puede ser inespecífica, como la ansiedad o los síntomas
depresivos de gravedad relativamente menor, o el abuso de sustancias. No
se puede diagnosticar el trastorno bipolar si la elevación humoral no es
evidente y un diagnóstico erróneo contribuiría a los problemas de los
pacientes y sus familias. En los pacientes jóvenes, en general, los
trastornos del comportamiento pueden interpretarse como tensiones
experimentadas en el período de la adolescencia y el desarrollo. Además
de la morbilidad, el hecho de no diagnosticar el trastorno bipolar parece
acarrear importantes costos adicionales por los diversos tratamientos y
hospitalizaciones que tendrá que soportar el paciente.
Las alteraciones del estado de ánimo que experimenta en cierta medida la
mayoría de las personas y que, cuando se investigan sistemáticamente,
pueden ser sobreestimadas; los criterios se refieren a múltiples estados
mentales subjetivos (por ejemplo, distracción, elevado estado de ánimo,
irritabilidad, sentimientos de autodevaluación, etc.).) que se deduce a
través de la observación a lo largo del tiempo y del relato que el paciente
reporta y de las conductas directamente observables; una parte de los
criterios son estados mentales que el paciente no identifica como
problemáticos, dejando al clínico la responsabilidad de definirlos en
función de principios que no se identifican de manera única sino que
dependen de su sistema de representación, especialmente en los casos en
que la nocividad con que se expresan no es evidente; la mayoría de los
criterios no están constituidos por elementos discretos sino por
experiencias que pertenecen a un continuo conocido por la mayoría de las
personas. El diagnóstico requiere un examen minucioso por parte de un
psiquiatra, que tendrá que recopilar una historia médica completa (historia
clínica) en colaboración con el paciente y, de ser posible, con su familia.
El objetivo es obtener una imagen exacta de las desviaciones mentales del
paciente, y para ello se suele tener en cuenta un período de tiempo de
varios años. Es muy importante involucrar a los miembros de la familia en
este proceso, siempre que el paciente esté dispuesto a hacerlo.
Para el diagnóstico, el psiquiatra también se remite a cuestionarios
preestructurados siguiendo los criterios de diagnóstico que figuran en el
DSM-5. Diagnósticos diferenciales: puede ser difícil distinguir el
Trastorno Bipolar de otros trastornos. En primer lugar, el estado de ánimo
puede variar por varias razones, como las enfermedades hormonales, el
estrés, los trastornos de la personalidad, los trastornos biológicos del
cerebro o la ingestión de alcohol y drogas. Las personas con el trastorno
pueden tener problemas para describir sus estados de ánimo a los demás y
para darles un historial preciso de su enfermedad. Estas dificultades se
refieren tanto a la capacidad de introspección como a la tendencia a no
hacer que ciertos cambios de humor sean tan sintomáticos, tan agradables.
En el enfoque del paciente bipolar pueden surgir dificultades particulares
en relación con fases específicas del trastorno: en las fases depresivas, es
posible que el paciente tienda a ocultar su propio sufrimiento, mediante la
negación de los síntomas y las experiencias depresivas. En las fases de
euforia, el paciente puede no reportar como sintomáticos ciertos estados
mentales y conductas porque él mismo no los identifica como tales; en
estos casos, se le debe ayudar a reconocer todas las variaciones de su
estado de ánimo y reportarlas. En la fase maníaca, la desinhibición y la
distracción pueden dificultar las entrevistas sobre temas específicos. A
veces, entonces, los profesionales de la salud mental no siempre están
adecuadamente capacitados para reconocer las formas más sutiles del
trastorno; de hecho, ciertos síntomas son característicos de los trastornos
múltiples (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
ETIOLOGÍA
En medicina, el término "etiología" indica los eventos, razones y variables
causales de cada enfermedad o patología individual. El término
"etiología", derivado del griego (aitia = causa y logos = palabra /
discurso), se utiliza en varios campos del conocimiento y del lenguaje en
referencia a las causas que causan los fenómenos. Se han formulado varias
hipótesis etiopatogenéticas sobre el trastorno bipolar, aunque no haya una
sola causa, sino un conjunto de causas que interactúan entre sí en la
génesis del trastorno. Hasta la fecha se desconoce la etiología precisa, pero
varios factores de riesgo conducen a su aparición, como la herencia, que es
el factor predisponente más importante, a lo que se añade una interacción
entre los estímulos ambientales que incluyen tanto factores físicos como
psicosociales.
Se puede decir que el trastorno bipolar es una enfermedad que tiene una
base biológica y genética. El modo hereditario preciso es incierto, pero
para algunas formas del Trastorno Bipolar los genes dominantes
(vinculados al cromosoma X o autosómicos) pueden estar involucrados.
Sin embargo, se cree que la causa de los trastornos del estado de ánimo es
una alteración de la función límbico-diencefálica; algunos estudios de
neuroimagen muestran que las estructuras subcorticales extrapiramidales
y sus conexiones prefrontales también están implicadas. Citando del texto
"la neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o
dopaminérgica) y serotonérgica (5-HT) parece estar sujeta a
desregulación".
El trastorno bipolar es una enfermedad de origen genético-biológico con
recurrencia familiar del trastorno, que muestra una mayor prevalencia en
los gemelos monocigóticos que en los dizigóticos, presentando una
desregulación del sistema neuroendocrino y algunos neurotransmisores.
Estudios familiares han demostrado que los parientes de primer grado de
una persona con Trastorno Bipolar I tienen un riesgo de 8 a 18 veces
mayor de desarrollar esta enfermedad que la población sana.
La herencia también puede aumentar la probabilidad de depresión por la
exposición de los niños a los efectos negativos de los trastornos del estado
de ánimo de sus padres (por ejemplo, la ruptura de los lazos emocionales).
Otras causas de un trastorno del estado de ánimo pueden ser factores
estresantes biológicos o psicológicos. Los acontecimientos vitales
traumáticos, especialmente las separaciones y las pérdidas de seres
queridos, suelen anticipar episodios depresivos y maníacos; sin embargo,
estos acontecimientos pueden representar las manifestaciones prodrómicas
de un trastorno del estado de ánimo, más que su causa. Los trastornos
secundarios del estado de ánimo pueden surgir en asociación con un
trastorno no emocional a través de un proceso que puede ser fisiológico,
psicológico o ambos. El trastorno bipolar es una complicación esporádica
de otro trastorno psiquiátrico; si va precedido de un abuso de alcohol o de
sustancias, es más probable que se trate de un intento de tratar las
manifestaciones prodrómicas del trastorno por sí solo.
El riesgo de desarrollar un desorden bipolar tipo I con ambos padres
afectados es del 60-70% debido a los rasgos genéticos vulnerables.
Como factores de riesgo para desarrollar un Trastorno Bipolar
encontramos factores ambientales: parece que este trastorno es más común
en los países de altos ingresos (por lo tanto, más desarrollados) que en los
países de bajos ingresos. El porcentaje es del 1,4% frente al 0,7%. Los
factores genéticos y fisiológicos, como los antecedentes familiares del
trastorno bipolar, son uno de los principales factores de riesgo. De hecho,
se produce un aumento del riesgo medio de más de 10 veces entre los
parientes de una persona afectada. El riesgo aumenta con el grado de
parentesco más cercano debido a una base genética compartida (Biondi &
American Psychiatric Association, 2014).
CURSO Y PRONÓSTICO
La enfermedad bipolar es crónica y recurrente, lo que significa que los
episodios tienden a repetirse con el tiempo, aunque no con la misma
intensidad; de hecho, pueden producirse fluctuaciones del estado de ánimo
o períodos libres de crisis. La edad media del primer episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo es de unos 18 años, pero puede ocurrir en
cualquier momento de la vida, incluidos los comienzos a los 60-70 años,
aunque son bastante raros. Muchos adultos bipolares son conscientes de
que su enfermedad comenzó en la adolescencia pero no fue reconocida (ni
tratada) inmediatamente como tal. Un porcentaje de adultos bipolares que
oscila entre el 15 y el 28% sitúan la aparición del trastorno incluso antes
de los 13 años. Más del 90% de las personas que han experimentado un
solo episodio maníaco continuarán teniendo cambios de humor.
Aproximadamente el 60% de los episodios maníacos ocurren poco antes
de un episodio de depresión mayor.
La principal característica del trastorno es la tendencia a tener un curso
crónico, con la presencia de recaídas y recurrencias de los episodios. Una
recaída es la reaparición de los síntomas antes de alcanzar una remisión
clínica estable durante un período de dos meses. La recidiva representa la
recurrencia cíclica, con un curso más o menos constante de los episodios
de la enfermedad a lo largo del tiempo.
Con la edad y a medida que el trastorno progresa, el intervalo libre entre
los episodios se reduce y en el caso del trastorno bipolar de tipo I se
estabiliza entre 6 y 9 meses después de 5 episodios. Aunque la mayoría de
los sujetos bipolares experimentan una importante reducción
interepisódica de los síntomas, entre el 20 y el 30% siguen teniendo
síntomas residuales y hasta el 60% informan de dificultades
interpersonales y laborales persistentes.
Después de un episodio maníaco con características psicóticas, la persona
tiene más probabilidades de presentar características psicóticas en
episodios maníacos exitosos. A menudo el primer episodio está precedido
por una situación ambiental estresante. Después del primer episodio, la
enfermedad tiende a independizarse cada vez más de los acontecimientos
estresantes, ambientales o psicológicos, y los mecanismos reguladores del
tono del humor entran en una especie de oscilación permanente. Con cada
recaída el paciente se vuelve más y más vulnerable al estrés, lo que puede
llevar a rápidos ciclos representados por la sucesión ininterrumpida de
depresión y euforia (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
El trastorno bipolar tipo I tiene un curso clínico caracterizado por la
presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos. A menudo las
personas también han presentado uno o más episodios depresivos
importantes. Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias (debido a los efectos directos de un medicamento, otros
tratamientos somáticos para la depresión, una droga de abuso o la
exposición a una toxina), o el trastorno del estado de ánimo debido a una
afección médica general, no son un criterio útil para el diagnóstico del
Trastorno bipolar I. Además, los episodios no se explican mejor por un
Trastorno de esquizofrenia real y no se superponen a la Esquizofrenia, el
Trastorno esquizofreniforme, el Trastorno delirante o el Trastorno
psicótico no especificados de otra manera. Trastorno bipolar II: la
característica esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico
caracterizado por uno o más episodios depresivos importantes
acompañados de al menos un episodio hipomaníaco. Los episodios
hipomaníacos no deben confundirse con los días de eutanasia posteriores a
la remisión de un episodio depresivo importante. La presencia de un
episodio maníaco o mixto impide el diagnóstico de Trastorno Bipolar II
(Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
Las consecuencias funcionales del Trastorno Bipolar Tipo I: Muchas
personas entre los episodios vuelven a un nivel completamente funcional,
pero alrededor del 30% muestra un serio deterioro de su función laboral.
Ello se debe a que la recuperación funcional es significativamente inferior
a la recuperación de los síntomas, especialmente en lo que respecta a la
recuperación en el trabajo. En las pruebas cognitivas de los individuos con
Trastorno Bipolar Tipo I, se encuentran resultados más pobres que en los
individuos sanos. Por lo tanto, estos déficits cognitivos pueden aumentar
las dificultades profesionales e interpersonales que experimentan los
pacientes, incluso durante la eutanasia. Las consecuencias funcionales del
Trastorno Bipolar Tipo II: muchos individuos vuelven a funcionar
plenamente en el intervalo entre los episodios, alrededor del 15% sigue
teniendo una disfunción entre los episodios, mientras que el 20% de los
pacientes pasan de un episodio a otro sin recuperación funcional.
En las pruebas cognitivas muestran un rendimiento más pobre que las
personas sanas, excepto por la memoria y la semántica (Biondi &
American Psychiatric Association, 2014).
Los trastornos bipolares casi siempre se asocian con otros cuadros
psicopatológicos. En el Estudio Nacional de Comorbilidad, se informa de
al menos un trastorno comórbido en todos los sujetos bipolares: depresión,
ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación y trastornos
de la personalidad. Algunos autores indican que el 52,8% de los pacientes
experimentan al menos un trastorno de ansiedad y el 34,2% tiene
comorbilidades con los trastornos de ansiedad. La comorbilidad tiene
efectos negativos en el curso de la enfermedad, ya que se asocia con
períodos más cortos de bienestar, riesgo de recaídas más frecuentes, baja
calidad de vida, mayor riesgo de suicidio y uso de sustancias (Simon y
otros, 2004).
LA FAMILIA Y EL DESORDEN
El trastorno bipolar, además de la persona afectada, también afecta al
entorno familiar que sufre con su ser querido y asume el papel de cuidado
y vigilancia. Como cualquier enfermedad crónica, la carga emocional para
los cuidadores (familiares) es considerable. La enfermedad del paciente y
el funcionamiento de la familia se afectan mutuamente. Para los
familiares de los pacientes psiquiátricos graves, el cuidado diario implica
una amplia gama de factores estresantes emocionales y prácticos. Todas
estas fuentes de estrés ejercen una presión sobre la capacidad de
afrontamiento y adaptación de los miembros de la familia del paciente, lo
que puede dar lugar a trastornos emocionales como la ansiedad o incluso
la depresión. La petición de los familiares de recibir información más
detallada sobre la enfermedad y las estrategias para hacerle frente, han
hecho necesario reunirse en los que se realizan intervenciones
psicoeducativas. Se ha probado la participación de los miembros de la
familia en los tratamientos cognitivo-conductuales y se ha observado una
reducción de la carga de atención, lo que aumenta el bienestar de los
sujetos, sus habilidades y competencias, y reduce el riesgo de desarrollar
depresión.
Aunque no es el tema central de la tesis, he decidido informar de las
reflexiones de los autores para citar una de las muchas aplicaciones del
enfoque cognitivo-conductual.
TRATAMIENTO
El tratamiento del Trastorno Bipolar incluye varias técnicas y
modalidades, aquí consideraré la farmacoterapia, la psicoterapia y la
psicoeducación.
Hasta hace unos decenios, las posibilidades terapéuticas en la psiquiatría
eran más bien escasas, mientras que ahora han logrado éxitos notables, las
palabras del autor muestran que la psiquiatría es la rama de la medicina
que en los últimos decenios ha logrado los avances terapéuticos más
importantes. De hecho, junto con la psicofarmacoterapia, las formas de
terapia más utilizadas son la psicoterapia y la rehabilitación psicosocial,
que con el paso de los años se han ido desarrollando cada vez más hasta
convertirse en parte integral del camino terapéutico de los pacientes.
La psicoterapia y la psicoeducación son partes integrantes de la
prevención de las recaídas; la combinación de medidas médicas y
psicoterapéuticas ayuda a los pacientes a lograr la estabilidad mental.
Comienzo hablando de la terapia con medicamentos, no porque sea más
importante que los tratamientos no farmacológicos (las psicoterapias se
han desarrollado mucho antes), sino porque para el tratamiento del
trastorno bipolar es impensable y desaconsejable un tratamiento que
excluya la farmacoterapia porque no es suficiente para el tratamiento
óptimo de los síntomas y el mantenimiento de los períodos entomológicos.
Los medicamentos más utilizados para el tratamiento del trastorno son las
sales de litio, el ácido valproico, los antidepresivos y los antipsicóticos.
A principios del decenio de 1950 se descubrieron por casualidad las
propiedades eufóricas de la Iproniazida, que se utilizaba entonces en el
tratamiento de la tuberculosis y era eficaz en el tratamiento de pacientes
deprimidos. La primera clase de antidepresivos, los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAO), procedían de la Iproniazida. Unos años más
tarde, la Imipramina (un antipsicótico con propiedades antidepresivas) dio
origen a la otra gran clase de antidepresivos, los tricíclicos (TCA),
llamados así por su estructura molecular. Con la progresiva profundización
de los conocimientos sobre los mecanismos de acción de los
antidepresivos y sobre los correlatos biológicos de los trastornos del
estado de ánimo, a estas dos familias históricas se han unido otras
sustancias de estructuras químicas diversas, denominadas antidepresivos
atípicos o de segunda generación, porque es poco probable que una sola
droga pueda resolver todos los problemas que plantea el tratamiento y casi
siempre son necesarias las "polifarmacoterapias". Un conocimiento
profundo de las características fenotípicas de la depresión es esencial para
el uso correcto de los antidepresivos y para evitar los cambios
hipomaníacos o maníacos o la inducción de un curso de ciclo rápido.
La terapia con medicamentos es el tratamiento de elección para tratar los
episodios de euforia y depresión típicos del trastorno. En el decenio de
1970, mediante diversos estudios aleatorios, se planteó la hipótesis de que
la profilaxis con litio podía garantizar la remisión del trastorno en muchos
pacientes. El litio se convirtió en el tratamiento farmacológico estándar
para el tratamiento a largo plazo de los pacientes bipolares, con la
expectativa de una notable mejora en más del 70% de los casos. De hecho,
la terapia con medicamentos por sí sola no da a los pacientes la
oportunidad de aprender las habilidades para hacer frente a los factores de
estrés psicosocial que pueden desencadenar episodios sintomáticos.
El propósito de un tratamiento farmacológico en los trastornos del estado
de ánimo y en este caso el Trastorno Bipolar, debe dirigirse siempre a la
resolución del episodio pero también a la adecuada estabilización de la
enfermedad maníaco-depresiva pensando siempre en el curso longitudinal.
A menudo se centra en el tratamiento de la fase aguda del trastorno, sin
prestar atención a la historia clínica previa del paciente y al posible curso
clínico que pueda tener la enfermedad.
La farmacoterapia es un componente indispensable del tratamiento. De
hecho, su objetivo es tratar los síntomas actuales y reducir la frecuencia, la
gravedad y las consecuencias de los episodios, aumentando el
funcionamiento psicosocial de la persona.
El Manual de Merck ilustra que el tratamiento de la fase aguda implica la
hospitalización para tratar la manía eufórica con sales de litio a menudo
asociadas a antipsicóticos basados en el Aloperidol (Haldol). El litio es un
metal alcalino que puede suavizar y atenuar las fluctuaciones bipolares del
estado de ánimo. También parece tener una acción "antiagresiva", no
produce directamente sedación, ni suele producir deterioro cognitivo. Los
pacientes con una manía eufórica clásica suelen responder muy
eficazmente a la terapia basada en el litio.
El litio se suele administrar en forma de sal carbonatada y se absorbe
rápida y completamente en el tracto gastrointestinal alcanzando el pico
sérico en unos 90 minutos. La dosis varía de un paciente a otro, en
pacientes mayores y en aquellos con función renal reducida, se requieren
dosis más bajas. La dosis óptima es la que no causa efectos secundarios
significativos. Los niveles séricos de litio deben ser revisados cada 3-6
meses en pacientes estables, o cuando el estado clínico cambie, así como
la función renal y de la tiroides que debe ser revisada cada 12 meses.
La vida media de la droga es de 24 horas, pero se ha visto la tendencia a
aumentar con la edad. La estabilización de los niveles plasmáticos se logra
en 4-6 días, lo que provoca un retraso en la acción antimaníaca aguda.
Como efectos secundarios el litio puede generar temblores leves, dolor de
cabeza y náuseas, pero también poliuria, polidipsia, aumento de peso,
problemas cognitivos, sedación o letargo, alteración de la coordinación,
trastornos gastrointestinales, pérdida de cabello, leucocitosis, acné y
edema. La sobredosis puede generar efectos tóxicos que lleven a la
confusión mental, hasta convulsiones y arritmias cardíacas, por lo que es
muy importante vigilar constantemente los niveles séricos de la droga. Las
pruebas de la función hepática deben repetirse durante los primeros seis
meses de tratamiento, aunque la vigilancia clínica es esencial para
comprobar si hay algún signo de toxicidad. Los principales efectos
secundarios son el dolor abdominal, el aumento de las transaminasas
hepáticas, el temblor y la sedación.
Se pueden distinguir dos tipos de estabilizadores del estado de ánimo: Los
estabilizadores de humor tipo A actúan contra los estados de ánimo que
son demasiado altos. La letra A significa arriba (en inglés "above"), de
hecho los medicamentos de tipo A tienen un efecto antimaníaco pero sin
inducir a la depresión (por ejemplo el litio y los anticonvulsivos). Los
estabilizadores de tipo B (abajo o "abajo") se utilizan contra un estado de
ánimo demasiado desviado, por ejemplo, los tendones de la corva y
algunos antipsicóticos atípicos; se asocian con antidepresivos como los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
El tratamiento agudo dura entre 4 y 6 semanas, ya que su objetivo
principal es el tratamiento de una depresión aguda o una manía; el
tratamiento se inicia tan pronto como se presentan los síntomas de un
primer episodio o una recaída. La intensidad y la duración del tratamiento
agudo dependen de la gravedad del episodio de la enfermedad, pero en
promedio este tratamiento dura de 4 a 6 semanas. Se presta especial
atención al entorno del paciente, ya que la tranquilidad del entorno parece
beneficiar el éxito de la terapia aguda. La terapia de mantenimiento puede
durar de 6 a 12 meses; el propósito de esta terapia es eliminar los
trastornos que sufre el paciente y estabilizar las condiciones. La fase de
mantenimiento es la más difícil de aceptar y manejar para el paciente
porque los síntomas están bien paliados, y no puede entender la
importancia de tomar drogas incluso en ausencia de síntomas.
Especialmente en este período la educación terapéutica al paciente y la
alianza creada con los cuidadores juegan un papel fundamental en el éxito
de la terapia. Para evitar ciclos rápidos de cambios de humor, debe
limitarse la administración de medicamentos antidepresivos durante las
fases de depresión, combinando la administración de estabilizadores del
humor y de medicamentos anticonvulsivos.
En cuanto a la elección de los medicamentos antidepresivos
(específicamente la fluoxetina), cabe señalar que si se administran solos
(fluoxetina, venlafaxina, duloxetina y tricíclicos), aumenta el riesgo de
pasar a un estado de manía o de inestabilidad del estado de ánimo durante
el tratamiento contra la depresión. La probabilidad de inducir manía se
reduce si se añade litio, valproato o un antipsicótico (quietapina,
risperdona) Varios estudios estiman que entre el 30 y el 54% de las
personas con trastorno bipolar abandonan el tratamiento con
medicamentos (abandono).
Los principales factores de abandono se encuentran en los estresantes
psicosociales que afectan negativamente a la activación del estado de
ánimo y causan episodios recurrentes de depresión o manía. Aunque se
han hecho progresos en la farmacoterapia para el trastorno bipolar, con
medicamentos alternativos al litio, como los anticonvulsivos, varios
estudios muestran que la terapia integrada (terapia farmacológica
combinada con psicoterapia) mejora significativamente el pronóstico,
proporcionando mayores oportunidades a los pacientes para hacer frente a
los factores de estrés psicosocial que pueden desencadenar episodios
sintomáticos.
Diferentes estudios han demostrado que existen diferentes factores de
riesgo para el cumplimiento. En primer lugar, parece que el primer año de
tratamiento con litio es el período de mayor riesgo de interrupción de la
droga. Los factores de riesgo más importantes para facilitar la interrupción
del tratamiento son los efectos secundarios de las drogas, especialmente el
litio. En particular: aumento de peso, deterioro cognitivo (especialmente
trastornos amnésicos), coordinación y temblores, poliuria, fatiga y
cansancio, opacificación sensorial, visión borrosa, náuseas y vómitos. Los
pacientes no tratados tienden a ver la terapia de manera negativa o a negar
la propia gravedad del trastorno y son resistentes a tomar medicamentos
con fines profilácticos.
Para prevenir las recurrencias, es esencial tomar correctamente la
medicación adecuada.
El tratamiento farmacológico por sí solo no es eficaz para el tratamiento
del trastorno bipolar. Con el uso de la farmacología sola en 1 año, el 40%
de los pacientes experimentan recaídas, el 60% en 2 años, y después de 5
años cerca del 73% de los pacientes experimentan crisis y recaídas. Así
pues, se ha observado que la terapia cognitivo-conductual tiene una
influencia crucial y positiva en el curso de la enfermedad.
Los efectos indeseables que se producen a corto y largo plazo, inducen al
paciente a no tomar correctamente la terapia de drogas, por lo que es
necesario que los operadores vigilen de forma cuidadosa y continua y
establezcan una buena alianza terapéutica (para reducir al mínimo el
riesgo de no cumplir el tratamiento) y mejorar el resultado de la terapia.
La prevención de las recaídas incluye la combinación de terapia con
drogas y psicoterapia que durará varios años, el plan de tratamiento
terapéutico se orienta a las necesidades personales de cada paciente y se
desarrolla con él y su familia. Drogas como el litio permiten controlar la
mayoría de los acontecimientos problemáticos, pero a menudo no lo
suficiente. Esto puede llevar a una considerable frustración por parte del
paciente, lo que conduce a una falta de cumplimiento de la ingesta de
medicamentos. El incumplimiento es reversible y puede remediarse
mediante la experiencia, la psicoeducación, el aprendizaje y la
psicoterapia.
O TROS TRATAMIENTOS
El tratamiento psicoterapéutico nace, en particular, para abordar los
problemas de la falta de colaboración del paciente, ya que el tratamiento
con drogas por sí solo no es eficaz para prevenir recaídas en más de la
mitad de los pacientes tratados, y un gran porcentaje de los pacientes
muestran síntomas residuales significativos entre un episodio y otro. Estas
pruebas han cambiado el enfoque del tratamiento de los trastornos
bipolares, con la transición de un tratamiento exclusivamente
farmacológico a un tratamiento integrado.
Un nuevo enfoque para la prevención de las recaídas y recurrencias en la
depresión, del que existen pruebas preliminares alentadoras, consiste en
combinar las intervenciones farmacológicas con las psicoterapéuticas. De
hecho, la combinación de la psicoterapia cognitivo-conductual (que trataré
en los próximos capítulos) con los medicamentos antidepresivos parece
reducir la demanda de farmacoterapia. Esta estrategia de combinar la
farmacoterapia aguda con la profilaxis psicoterapéutica ofrece la
posibilidad de aprovechar la rentabilidad de los medicamentos
antidepresivos para reducir los síntomas agudos, evitando que los
pacientes tengan que utilizar un determinado medicamento de forma
indefinida, y reduciendo al mismo tiempo el riesgo de recaídas (Saettoni y
Bertoletti, 2008). La psicoterapia se convierte así en una parte integral de
la terapia para prevenir recaídas, de hecho la combinación de medidas
médicas y psicoterapéuticas ayuda a los pacientes a lograr una buena
estabilidad mental. El objetivo es convertir a los pacientes en actores
activos de sus vidas, entrenar a los familiares y a los pacientes para que se
conviertan en "expertos" en la enfermedad. Si los síntomas y
comportamientos premonitorios son siempre los mismos, puede ser útil
elaborar una lista de los primeros síntomas personales con el usuario para
reconocerlos y tratarlos en consecuencia.
Fue durante los primeros años del siglo XX que varios otros paradigmas
psicoterapéuticos, basados en diferentes teorías de la mente, comenzaron a
desarrollarse al mismo tiempo. Si el psicoanálisis y las psicoterapias
derivadas del mismo representan una forma de psicoterapia consistente
con un paradigma psicodinámico, otros tipos de paradigma psicológico
(como los cognitivistas o los conductistas) corresponderán a otros tipos de
enfoques psicoterapéuticos, que se modelarán de acuerdo con los
supuestos básicos de su teoría psicológica relativa de origen. La conducta
será así igualada por la terapia de comportamiento, mientras que el
cognitivismo será igualado por la terapia cognitiva, y así sucesivamente.
El tratamiento psicoterapéutico se ha desarrollado principalmente para
abordar los problemas de la falta de colaboración de los pacientes
(cumplimiento del tratamiento). Hasta el decenio de 1980, el trastorno
bipolar se consideraba una enfermedad puramente biológica, que debía
tratarse únicamente con terapia farmacológica. Citando al autor, "La
psicoterapia parecía superflua, y ha sido descuidada durante mucho tiempo
como una posible opción terapéutica. Sólo a mediados del decenio de 1980
comenzaron a aparecer los primeros datos en la literatura, que sugieren
que el resultado de los pacientes tratados con terapia de drogas solamente
es todo menos óptimo en un período de observación de 2 a 3 años.
Se han desarrollado terapias de grupo para ayudar a los pacientes con
trastorno bipolar a aumentar la adherencia al tratamiento, a
desestigmatizar y a resolver los problemas que el trastorno conlleva,
basándose en un enfoque psicoterapéutico. Durante las sesiones de grupo
se abordan diversos temas, como la adaptación social y los aspectos
interpersonales que intervienen en su gestión, y la terapia de grupo
proporciona un entorno seguro y controlado.
La terapia interpersonal fue desarrollada en la década de 1970 por Gerald
Klerman, un psiquiatra americano. Esta terapia se lleva a cabo en un
período de tiempo limitado y se centra en los problemas psicosociales e
interpersonales de la persona integrando elementos psicoanalíticos,
cognitivos y de comportamiento. Otros modelos de psicoterapias son la
psicoeducación individual o grupal, que en momentos de eutimia de los
sujetos tiene como objetivo discutir el trastorno ayudándolos a reconocer
los primeros síntomas de una crisis, enseñándoles a manejar el estrés y a
poner en práctica la capacidad de resolución de problemas y la adherencia
al tratamiento.
La Terapia Marital y Familiar ofrece sesiones con los miembros de la
familia del paciente para educar a los familiares sobre la enfermedad, los
síntomas, las crisis y los tratamientos, ayudándoles a aceptar la cronicidad
del trastorno y proporcionándoles herramientas y habilidades para ayudar
mejor a sus seres queridos, tanto en los momentos de bienestar como en
los de crisis, como por ejemplo crear un ambiente hogareño tranquilo,
ayudando al paciente a reconocer los síntomas de una crisis y ayudándole
a expresar sus emociones y sentimientos.
Si se informa y educa a los amigos y familiares acerca de los síntomas del
trastorno bipolar, pueden ser capaces de reconocer los síntomas
premonitorios de una inminente recaída, la probabilidad de recibir ayuda
oportuna será mayor. Esta intervención puede acortar o incluso prevenir un
incidente inminente.
La terapia familiar aumenta el funcionamiento social de la persona
afectada por la bipolaridad y reduce el número anual de ingresos
hospitalarios. Esto se debe a que la terapia ayuda a los pacientes a conocer
la enfermedad en profundidad, a poner en práctica las habilidades de
comunicación con sus parejas y familiares, ayudando a los pacientes a
mejorar su funcionamiento general y a manejar los factores estresantes de
la vida cotidiana.
Otro modelo de psicoterapia es la Psicoterapia Interpersonal y la Terapia
de Ritmo Social. La psicoterapia interpersonal ha demostrado su eficacia
en las crisis agudas en el tratamiento profiláctico de la depresión bipolar y
unipolar. Las dos terapias mencionadas anteriormente añaden un
componente conductual para tratar de mejorar la regularidad de las rutinas
y actividades diarias del paciente.
Otro enfoque complementario al farmacológico es la compilación del
"diario del estado de ánimo", una tarjeta semanal o mensual que permite al
paciente evaluar la tendencia de su estado de ánimo. En las hojas
preimpresas hay algunos elementos para rellenar, por ejemplo: Me siento
triste, feliz, cansado, etc., y el paciente puede anotar lo que hizo durante el
día (por ejemplo: estaba triste y estaba en la cama, o estaba aburrido y
corría, entonces me sentía más sereno).
Es esencial que los cuidadores conozcan las estrategias que tiene el
paciente para hacer frente a los estados de ánimo que le causan molestias.
El diario del estado de ánimo es muy importante para averiguar si hay
alguna correlación entre el estado de ánimo y la estación, el clima, las
actividades realizadas por el usuario, las personas que conoció, etc. Y es
útil para comprobar las fluctuaciones y poder establecer una terapia
adecuada y anotar las mejoras o exacerbaciones.
El uso de este diario es una práctica bastante común porque varios
pacientes con los que trabajé por etapas lo utilizaron, inicialmente con
cierta dificultad, luego con beneficio. Incluso al paciente con el que más
trabajaba; le propusieron el uso de este diario. En los primeros días se
negó a rellenarlo porque le parecía poco útil, así que junto con sus colegas
le hemos animado repetidamente a rellenarlo ayudándole a reflexionar
sobre lo que era importante escribir. Después de una semana pudo rellenar
su diario correctamente de forma independiente, observando por ejemplo
la reducción de las horas de sueño u otros cambios de comportamiento y
humor. Si se utiliza correctamente, el diario es muy útil para mantener
bajo control cualquier recaída reconociendo los primeros síntomas y
actuar con prontitud.
CAPÍTULO 3
INTRODUCCIÓN AL ENFOQUE COGNITIVO -CONDUCTUAL
Como se ha mencionado anteriormente, la terapia cognitiva-conductual
influye positivamente en el curso clínico de los pacientes con bipolarismo.
La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) ha cambiado a lo largo de los
años, es de hecho un gran sombrero de técnicas de psicoterapia que a lo
largo de los años han nacido y evolucionado otros conjuntos de terapia. En
1955 Albert Ellis, psicólogo americano, con la publicación del ensayo
New approaches to psychotherapy techniques introdujo la terapia que
primero se llama Terapia Racional (RT), luego a lo largo de los años
Terapia Racional-Emotivativa (RET) y finalmente Terapia de Conducta
Racional-Emotiva (REBT), última y actual definición. El enfoque
innovador de Ellis ha llevado a otros colegas a interesarse por las
creencias irracionales, es decir, las creencias disfuncionales que parecían
tener un efecto de pronóstico desfavorable en las enfermedades.
Otro enfoque cognitivo-conductual es la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT). El ACT no es una técnica, sino un conjunto de
principios. Una de las intervenciones/objetivos de la terapia se llama
difusión, también llamada des-vitalización. El término en inglés tiene un
doble significado: "desactivar" y "separar". Un elemento común de todos
los tipos de sufrimiento emocional es, de hecho, la fusión con la realidad
virtual creada por la propia mente.
Otro personaje importante en la historia de la TCC fue Aaron Beck, quien
ya en 1964, aunque partiendo de algunos conceptos expresados por Ellis
(que Beck luego a lo largo de los años ampliaría, modificaría y añadiría
otros nuevos) prefirió definirse como terapeuta cognitivo en lugar de
racionalista o racionalista.
Beck sostuvo que los pacientes deprimidos se caracterizaban por una
tríada cognitiva que consistía en una visión negativa de sí mismos, del
presente y del futuro, y que esto influía negativamente en la organización
de los pensamientos. La tríada cognitiva se mantuvo constante por un
patrón de pensamiento disfuncional que, una vez activado, abrumaba la
capacidad del individuo para controlar voluntariamente los pensamientos,
las ideas negativas y las actitudes automáticas.
La revolución cognitiva de la psicología entre los años 50 y 60 llevó a la
escritura de importantes escritos sobre la teoría de las construcciones
personales y sobre la terapia cognitiva racional de Ellis. En este período
Aaron Beck, durante su entrenamiento, comenzó a estudiar los procesos
psicológicos observados en la depresión, asumiendo que los sentimientos
y los comportamientos estaban influenciados por los procesos cognitivos a
nivel consciente. Aplicó sus teorías y técnicas terapéuticas primero con los
trastornos depresivos y luego con los de la ansiedad, con un notable éxito
clínico. Además, el uso de algunas técnicas conductuales ha significado
que la terapia, además de ser, como ya se ha mencionado, a menudo
considerada erróneamente como una evolución del conductismo, asumió el
nombre de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Esta revolución llevó a
la expansión de la psicoterapia cognitiva en la década de 1970 y su
consagración en la década de 1980. La teoría se combina perfectamente
con la neurociencia para la comprensión de muchos procesos mentales,
patológicos y de otro tipo. Esto se refiere al conjunto de habilidades
necesarias para resolver problemas, que se entrenan durante las sesiones
de TCC:
S: "Especificar el problema general" "('especificar el problema general').
C: "Recopilar información".
I: "Identificar las causas o patrones".
E: "Examinar las opciones".
N: "Estrechar las opciones y experimentar".
C: "Aparece la fecha" ("comparar datos").
E: "Ampliar, revisar o reemplazar".
IDENTIFICANDO UN PROBLEMA ;
Formular claramente la pregunta de búsqueda a través de la PICO (CRD,
2009); elaborar el protocolo de revisión (especificar los criterios de
inclusión y exclusión, indicar la estrategia de búsqueda, es decir, las bases
de datos que se van a consultar, los términos de búsqueda ideales, el
método de evaluación de la calidad de los artículos, etc.).
Realizar una búsqueda de literatura identificando el mayor número posible
de estudios sobre el tema de interés; seleccionar los estudios identificados
aplicando los criterios de selección establecidos de antemano, de modo
que se destaquen sólo los que puedan dedicarse al examen. Utilizando una
herramienta de evaluación, analizar críticamente la calidad y el rigor
metodológico de los artículos para comprender la fiabilidad del estudio y
la relevancia de sus resultados; extrapolar y resumir los resultados de los
estudios insertando en un cuadro la información de los estudios
relacionados con el autor, año de publicación, propósito,
población/muestra, diseño de la investigación, herramientas utilizadas,
resultados/resultados.
CRÍTICA
La mayoría de los estudios seleccionados estaban escritos en inglés y en
algunos casos era difícil traducir algún razonamiento estadístico. En sólo
dos casos, los estudios fueron escritos en francés, un idioma que entiendo
mejor y que es más fácil de traducir.
Se observó una debilidad en las bases de datos. Aunque la búsqueda
bibliográfica fue exhaustiva, lamentablemente no fue posible acceder a
algunos artículos (de pago) que, según el resumen, probablemente podrían
haber cumplido mejor los criterios de inclusión y, por lo tanto, formar
parte de la revisión. Si hubiera tenido la oportunidad de leer estos
artículos, habrían sido un valor añadido a mi tesis. Podría haberlos
comprado para tener una revisión más completa y más estudios para
analizar.
RECOMENDACIONES
Habiendo completado la revisión de la literatura, antes de pasar a las
conclusiones, decidí dedicar un capítulo a las recomendaciones. El primer
subcapítulo describirá las recomendaciones para la práctica profesional y
el segundo subcapítulo para posibles investigaciones futuras.
Recomendaciones para la práctica profesional
Los enfoques cognitivo-conductuales han revelado numerosas
contribuciones beneficiosas para el paciente con síntomas depresivos y
para su curso clínico. Una de ellas es el aumento de la adhesión al régimen
terapéutico (farmacológico y no farmacológico), que permite un mejor
tratamiento de los síntomas depresivos y la aplicación de estrategias de
afrontamiento y solución de problemas; de hecho, la mala adhesión al
régimen terapéutico es la principal causa de riesgo de reincidencia.
La figura de la enfermería juega un papel fundamental en la adquisición de
una buena adherencia terapéutica porque, al ser la figura profesional que
más contacto tiene con el paciente a lo largo del día, lo sigue durante el
camino terapéutico brindándole educación y apoyo.
La atención no sólo se puede gastar con los enfermos, sino también con las
enfermeras. El profesional que asiste a un enfermo tiene el deber de ser
consciente de sí mismo para poder prestar asistencia de manera óptima.
Detrás del diagnóstico, los pacientes a menudo esconden más de lo que
quieren revelar. A lo que se enfrentan en sus vidas no es sólo la
enfermedad, sino una combinación de sentimientos y experiencias. Estas
personas llegan con un diagnóstico preciso, pero desempeñar el papel
completo de enfermero significa desempeñar un cuidado que va más allá
del diagnóstico e incluye todos los aspectos de la persona.
En el contexto profesional en el que operamos, el tecnicismo, la
burocracia y el modelo organicista despersonalizador son los paradigmas
que desgraciadamente encontramos como referencia. Esta técnica podría
proponerse a las enfermeras, ofreciéndoles un mayor bienestar para ellas
mismas y para sus pacientes, ya que los beneficios que aporta sería la
presencia de profesionales de la salud trabajando de forma saludable,
creando una mejora exponencial en la atención. La atención consciente
ofrece la oportunidad de ayudar al hombre de forma holística, lo que
significa aplicar realmente la verdadera naturaleza de los cuidados de
enfermería. Si las enfermeras adquirieran este conocimiento, podrían
aplicarlo en todos los campos de la atención, y ciertamente, al ser las
personas más cercanas a los pacientes, serían las candidatas ideales para
transmitirlo a los pacientes y sus familias. En algunos estudios se está
examinando la inclusión de la atención plena como práctica óptima
(especialmente la reducción del estrés basada en la atención plena).
Entretanto, he querido elaborar este examen también para sensibilizar a las
enfermeras sobre estas prácticas que están surgiendo y que encuentran un
gran apoyo en la literatura. Espero despertar en ellos el interés por la
práctica y la investigación de estas nuevas tendencias porque si los
primeros en tener claros los fundamentos y las técnicas de la TCC y la
TMC son los que proporcionan la atención, será más fácil apoyar y animar
al paciente durante su camino terapéutico. Por ejemplo, si un paciente
N OTAS HISTÓRICAS
La música juega un papel importante en la existencia humana. Numerosos
episodios han puesto de relieve cómo la música puede significar mucho
desde el punto de vista terapéutico. J.S. Bach, por ejemplo, compuso las
variaciones de Goldberg con el fin de resolver los problemas de ansiedad e
insomnio del noble K. von Keyserling. Felipe V, rey de España, salió de
una profunda depresión gracias a la intervención del cantante italiano C.
Broschi, conocido como Farinello (o Farinelli), cantó para él arias que al
principio eran un poco melancólicas y sentimentales, y luego poco a poco
se volvieron más vitales y alegres.
T RASTORNO DE ANSIEDAD
Este trastorno incluye fobias, ansiedad por separación, fobia social y
pánico. Por lo general, esta comorbilidad se produce en sujetos con déficit
de atención pero sin hiperactividad. Son los sujetos con menor
impulsividad, menor frecuencia de perturbaciones de conducta y mayores
dificultades de relación. En los sujetos que padecían sólo el trastorno de
ansiedad, era evidente un problema en la capacidad de concentración y una
mayor tensión conductual, mayor irritabilidad e hiperactividad, mayor
labilidad emocional, desmoralización y la necesidad de tranquilizarse.
EMOCIONES
En la regulación de los dos brazos actúan también estímulos emocionales
donde, por emoción entendemos un estado de ánimo particular
determinado por experiencias personales que definen un tono subjetivo de
tipo "placentero-desagradable" y capaz de dar una o más manifestaciones
somáticas y de comportamiento. En términos evolutivos, según Darwin, la
principal función de las emociones es hacer más efectiva la reacción del
individuo ante situaciones en las que es necesaria una respuesta inmediata
para sobrevivir, una reacción que no utiliza procesos cognitivos y de
procesamiento consciente. Las emociones se asocian con comportamientos
que luego se convierten en hábitos útiles para la vida del animal. Un
animal que, vagando en la selva, oye el crujido de la hierba y el sonido de
una rama rota por un depredador, si logra escapar, tenderá a tener una
emoción de alerta siempre que oiga el mismo ruido y saldrá corriendo con
los pies en alto, sin verificar la existencia o no del adversario! Al mismo
tiempo, un animal que vea la expresión de miedo en el rostro y el cuerpo
del otro recibirá rápidamente información valiosa sobre la situación
ambiental, sus peligros. Por lo tanto, la expresión de las emociones es
también una poderosa herramienta de comunicación interindividual y
social. Según William James (psicólogo estadounidense de finales del
siglo XIX), la emoción es lo que "transforma un objeto simplemente
percibido en un objeto emocionalmente sentido" y tiene algún efecto en el
cuerpo, que actúa como una "cámara de resonancia corporal". Pero su
función no es sólo alertar al cuerpo, sino también influir en la actividad
cognitiva. Cien años después, los neurobiólogos que se ocupan de las
emociones hablan de un "tono emocional subyacente" que es puramente
personal, como lo es nuestra conciencia. La conciencia es siempre activa y
selectiva, llena de sensaciones y significados exquisitamente nuestros, que
impregnan las elecciones y mezclan nuestras percepciones. ¿Pero cómo
podemos estar en desacuerdo sobre la "bondad" o no de nuestras
emociones? Sucede que desde los primeros años de vida relacional
tenemos la oportunidad de conocer y experimentar un buen caso de estudio
de las emociones. Estos se enriquecerán a lo largo de su existencia
adoptando varios tonos pero manteniendo un tono de fondo "agradable".
Como estamos dotados de inteligencia y memoria, cada vez que nos
enfrentamos a situaciones y/o personas, sabemos definir la sensación que
se evoca: ¡la percibimos!
EL PODER DE LA IMAGEN
Nuestra mente se nutre del caldero de los recuerdos y normalmente lo que
resulta inmediatamente es una imagen. Hay varias entradas que nos llegan
a través de nuestros sentidos, pero parece que la vista, o mejor dicho, lo
que conocemos a través de ella constituye una información inmediata y es
lo que mejor conservamos como un "archivo" grabado en nuestra
memoria. Por lo general, también hay un "anexo" que sugiere cuánto
puede o no apreciarse este "documento". ¿Pero entonces el ciego? Por lo
general, por necesidad, refinan otros sentidos hasta tal punto que pueden
conocer el mundo a través de ellos. En cualquier caso, son capaces de
procesar su propia imagen, su propia memoria. En los dos primeros
decenios del siglo pasado, la llamada "psicología de la Gestalt" aporta una
contribución que introduce una innovación en los mecanismos de
percepción visual. Tradicionalmente, fueron concebidos usando la
metáfora de la cámara. Según esta concepción tradicional, la visión prevé
un primer momento pasivo (transmisión y recepción de la imagen) y un
segundo momento activo (análisis, comprensión de lo que se ha visto). Los
estudiosos de la Gestalt demuestran a través de experimentos que la
interpretación es una parte integral e inseparable de la percepción visual:
por lo tanto, no hay un antes y un después y, sobre todo, no hay una
construcción, pieza por pieza, de la imagen, sino una interpretación global,
sintética y personal que inserta los elementos seleccionados en un
contexto, poniéndolos en relación unos con otros. Estos constituirán un
recuerdo que se enriquecerá con otros nuevos recuerdos hechos de
percepciones. Por lo que se ha dicho hasta ahora, es evidente que existe
una estrecha correlación entre lo que llamamos el cerebro y la mente, los
dos sistemas están tan integrados que están muy condicionados.
Tradicionalmente, la dificultad para aceptar esta relación está ligada a la
idea de que la aparición de un estado mental, juzgado inmaterial, no puede
provenir de un sustrato biológico, es decir, material por excelencia. El
nivel psíquico tiene su propia y poderosa articulación estructural,
complejidad y capacidad de actuar en el nivel nervioso así como en otros
grandes sistemas de regulación fisiológica. Las formas en que el nivel
psíquico influye en otros niveles se agrupan en el sistema de estrés, con
sus correlaciones neuroendocrinas e inmunológicas, cómplices del sistema
nervioso central y periférico. La forma en que opera el nivel psíquico está,
por lo tanto, con toda probabilidad, centrada en las imágenes. Como
propone Gregory Bateson (un erudito cuyas investigaciones terminaron
con su muerte en 1980), la imagen es quizás más barata que el cerebro de
los mamíferos para pasar rápidamente la información a través de varias
interfaces cerebrales. En la imagen hay una información sintética capaz de
activar varios circuitos, pero en particular los circuitos que conectan el
sistema límbico (alias "cerebro emocional") con las áreas corticales de
procesamiento y ejecución. La decodificación de la imagen pone en
cuestión con un papel central, la memoria que ofrece la posibilidad de
comparar la representación mental con otras ya decodificadas, que forman
parte de la memoria autobiográfica. Las imágenes, que activan patrones
interpretativos de comportamiento son estrictamente personales: tienen
nuestros colores, nuestro olor, nuestra calidez. El nivel psíquico está
influenciado no sólo por el sistema nervioso central, sino también por
otros sistemas que reaccionan a los estímulos ambientales y al
comportamiento individual. La psique puede verse influida por la
nutrición, la actividad física y el sistema inmunológico, ya que estos
sistemas se integran como en una red de colaboración mutua con una
densa red de comunicación. El hipotálamo recibe información del sistema
inmunológico tanto a través de la corriente sanguínea como a través de los
grandes nervios craneales, en particular el vago. A su vez, el hipotálamo
tiene una poderosa influencia en el comportamiento, ya que es capaz de
comunicarse con las áreas nerviosas responsables de una respuesta de
alerta de todo el organismo, y también controla las funciones de la
glándula pituitaria, que, como ya se ha mencionado, representa la glándula
maestra de la producción de hormonas. Mantiene relaciones especiales con
áreas cruciales como la amígdala, el centro emocional por excelencia que
se estimula no sólo para las emociones desagradables, como el miedo, sino
que también se activa en el curso de las emociones positivas. La amígdala
representa una unión decisiva en el circuito cerebral que se activa cuando
tomamos decisiones; por lo tanto, el juicio y las decisiones están
estrechamente mezclados con las emociones. Las emociones, que surgen
en el cerebro activadas por acontecimientos externos o internos, se
manifiestan en el cuerpo y, al mismo tiempo, constituyen un factor
fundamental en el proceso de toma de decisiones. La mezcla de las
emociones y la razón es una constante humana que se alimenta de la
memoria.
S ISTEMA LÍMBICO
El sistema límbico es comparable al "cerebro emocional", incluye
numerosas áreas cerebrales que subyacen a numerosas funciones psíquicas
como la emocionalidad, el comportamiento y la memoria. El hipotálamo
también está relacionado con el hipocampo, la producción central de la
memoria, cuyo proceso, todavía en parte oscuro, conduce a la formación
de recuerdos. Investigaciones muy recientes han establecido que en esta
área de nuestro cerebro tenemos una formación continua de nuevas células
de neurogénesis) y con toda probabilidad estas nuevas células son
esenciales para la formación de nuevos recuerdos. Además, en estos
estudios se encontró la relación entre el comportamiento y la plasticidad
del cerebro: las personas calificadas y experimentadas en un campo
particular tienen un hipocampo un poco más desarrollado. Los nuevos
estímulos inducen la formación de nuevas sinapsis para reorganizar los
nuevos circuitos que reemplazan las viejas pistas. Si el proceso se gestiona
bien, los viejos recuerdos no se pierden, sino que se incorporan a los
nuevos. En este sentido, el estrés como estímulo (y los neurotransmisores
implicados) tiene un papel positivo en la formación de la memoria
(entendiéndose que entonces, una vez alertado a las neuronas corticales, se
necesita un descanso para consolidar la memoria), mientras que su mal
control provoca trastornos amnésicos así como una degeneración natural
debida a la edad. Estudios recientes sobre los seres humanos han
confirmado el papel de la amígdala en el circuito emocional: no es exacto
hablar de un solo circuito emocional sino de dos opciones: una vía "corta",
rápida y automática con activación emocional inconsciente, y una vía más
compleja, lenta y consciente. Es obvio que, en realidad, a menudo las dos
formas funcionan juntas, pero también puede suceder que no sean
sincrónicas y que la rápida tome la delantera arrastrando a todo el
organismo a una respuesta automática. Por ejemplo, una emoción como el
miedo produce una activación de la amígdala, que puede tener lugar tanto
en forma consciente como inconsciente, es decir, a través de mensajes
subliminales (por ejemplo, como ocurre al ver una película de terror o más
simplemente las noticias...!!!) o como una activación automática semi-
consciente, para la rápida detección de señales peligrosas. Cuando la
amígdala recibe e interpreta una señal como el miedo, comienza una
reacción inicial de "congelación", y de hecho el miedo congela nuestra
sangre, como dicen. Al mismo tiempo, a nivel del hipotálamo, comienzan
los estímulos de activación del eje de tensión con lo que esto conlleva.
Esta emoción se fija en la memoria, así como se fijan los recuerdos
vinculados a un trauma. Un gran temor difícilmente puede ser borrado, por
lo que puede ser reactivado cuando vuelven a aparecer estímulos similares
a los que lo generaron. Sin embargo, se puede manejar bien ofreciendo a
nuestro cerebro un nuevo patrón de respuesta que ciertamente presupone
una conciencia de estas emociones para poder procesarlas.
S ISTEMA INMUNOLÓGICO
El sistema inmunológico puede reaccionar a diferentes señales de alerta de
intensidad y características variables, procedentes del interior: es
estimulado no tanto y exclusivamente por un antígeno, sino más bien por
el registro de un peligro o daño, cuya información es liberada por el
fuselaje, o
del tejido afectado y recibido por las células inmunes. Este sistema
defensivo es capaz de leer, por así decirlo, también el estado de salud de
las células, para recibir no sólo signos de muerte sino también simple
sufrimiento y estrés.
Nuestro organismo está continuamente estimulado por los estímulos
provenientes del medio ambiente: la vida es por sí misma un intercambio
de energía con el medio que la alberga. El sistema inmunológico puede ser
estimulado por sustancias que entran en contacto con la piel, con las
membranas mucosas (respiratorias y gastrointestinales), con la sangre. La
mayoría de las sustancias potencialmente reactivas (antígenos) entran por
la nariz y la boca, cuando realizamos dos funciones vitales primarias,
respirar y comer.
El sistema inmunológico de las membranas mucosas funciona como un
único circuito grande, poderoso y estructurado en varios niveles, cuyos
efectos pueden por lo tanto afectar, para bien o para mal, a numerosos
distritos y órganos
...con el cuerpo.
Esto muestra cuán numerosas y constantes son las tensiones de nuestro
sistema
y cuánto el cuidado y la higiene de nuestros intestinos juega un papel
fundamental, de lo cual el bienestar depende en gran parte del buen
funcionamiento de nuestras defensas naturales. Al igual que el sistema
nervioso, el sistema inmunológico está compuesto por células que reciben
señales excitadoras e inhibidoras desde el exterior pero también desde el
interior y también está dotado de memoria.
El sistema consiste en diferentes tipos de células que derivan de un
precursor común a nivel medular. Este enorme número de células se
desplaza en circuitos estratégicos que involucran a todo el organismo
humano: piel, mucosas, sangre, linfa. Estos últimos constituyen un
importante vehículo que permite un constante movimiento de los
"centinelas" de la defensa donde se los puede encontrar. No creo que
necesitemos una presencia. Al escapar de los vasos sanguíneos a través de
los tejidos, las células inmunes están en permanente
patrullando. Pueden activarse y así interceptar y eventualmente destruir
los antígenos, transformándose en células que preservan la memoria de ese
encuentro, morir bajo el fuego del enemigo, o por muerte natural o
inducida.
La respuesta inmunológica es normalmente una respuesta sistémica de
diversos grados; el vínculo más frecuente es entre la llamada inmunidad
natural y la llamada inmunidad adquirida. Este último, también llamado
específico, es más reciente desde el punto de vista evolutivo pero más
susceptible a los cambios negativos con el aumento de la edad produce una
respuesta más sensible
a un atacante.
Usando la metáfora de la antigua medicina china, podríamos decir que una
es la raíz de la otra: son dos polaridades del mismo proceso. Según los
antiguos médicos chinos de la edad hay una caída fisiológica del yang y
por lo tanto una disminución de la eficiencia de la inmunidad adquirida,
cada vez menos capaz de producir nuevas respuestas a nuevos estímulos.
El encuentro entre el antígeno y el anticuerpo es un momento muy
importante en la respuesta inmunológica, como para determinar una
respuesta de tolerancia (propia) o de reactividad (no propia). Básicamente,
los linfocitos, aunque son activos contra un virus, necesitan una mediación
para reconocerlo.
de un mecanismo ligado a sus propias células. Podríamos decir en
términos más filosóficos, que el sistema reconoce al extraño sólo
reconociéndose a sí mismo y a su cuerpo. Los defectos de presentación
(antígeno-anticuerpo) pueden dar lugar a respuestas incontroladas que
degeneran en enfermedades autoinmunes.
Podemos pensar en el sistema inmunológico como una realidad compleja
que no sólo se dirige hacia afuera, sino también hacia adentro. De hecho,
cuanto más se comprenda el funcionamiento del sistema, más se podrá
reforzar la idea de que el control del interior es esencial no sólo para el
mantenimiento de la salud, sino también para dar, por así decirlo, una
identidad al propio sistema, a lo que algunos estudiosos llamaron el "yo"
inmunológico. En última instancia, una fuerte identidad del yo
inmunológico, y por lo tanto un fuerte centrado en el interior, es la
condición necesaria para manejar mejor la enorme, continua y variada
estimulación que
viene del exterior.
Los descubrimientos más recientes ven a las células del sistema
inmunológico descender en un estrecho escenario de contacto con las
células nerviosas que inervan todos los órganos linfoides hasta el punto de
formar verdaderas sinapsis (uniones neuroinmunes). Eso explica cómo las
células inmunes, además del estímulo antihigiénico, reaccionan a los
estímulos que provienen tanto del cerebro como del sistema endocrino.
A la luz de este conocimiento, podemos decir que la respuesta al "agresor"
está fuertemente condicionada por el sistema nervioso y el sistema
endocrino y que su automatismo depende por lo tanto de
en gran parte del entorno neuroendocrino en el que tiene lugar la reacción
inmune, es decir, el contexto interno.
La célula inmune además de ser una estación receptora también actúa
como
"Transmisor": es una fuente de hormonas y neurotransmisores a través de
los cuales es capaz de modular la respuesta inmune en colaboración con
otros sistemas del cuerpo.
El exceso de cortisol (como resultado de un estrés prolongado) puede dar
lugar a un déficit
La activación del circuito de algunos linfocitos, que da lugar a una mayor
vulnerabilidad a las infecciones, así como una excesiva polarización en
este tipo de respuesta puede provocar la aparición de enfermedades
autoinmunes.
El sistema está entonces equipado con múltiples mecanismos de control
refinados. Algunos sirven para detener la inflamación producida por las
citoquinas (sustancias de comunicación liberadas en los tejidos y la
circulación de las células del sistema inmunológico).
Estas citoquinas tienen múltiples funciones de alerta del sistema
inmunológico, así como de participación de múltiples mecanismos de
regulación de la inflamación a nivel central y periférico (hígado), así
como de activación del notorio eje del estrés.
Pero como en todos los sistemas, hay una vez más iguales mecanismos de
contra-regulación: en el progreso de una importante reacción
inmunológica sistémica se producen tantas citoquinas específicas (IL10)
con un efecto inhibidor sobre la reacción inmunológica. Uno de los
principales productores de esta citoquina es la adrenalina, cuyo contenido
es alto durante el estrés orgánico.
Una vez más, nos enfrentamos a una situación de equilibrio donde los
circuitos activadores e inhibidores se condicionan mutuamente como en
una polaridad yin-yang: ¡no hay un circuito bueno y uno malo! La
respuesta inmunológica debe ser específica y, al mismo tiempo, capaz de
no excederse y de restablecer rápidamente el equilibrio.
En el sistema nervioso entérico, tiene lugar una fase crucial de las
defensas inmunológicas: se construye desde el principio, ya en la infancia,
la tolerancia inmunológica.
Los dos departamentos privilegiados son la mucosa nasal faríngea y la
mucosa intestinal donde el contacto con los antígenos contenidos en el aire
en el primer caso y en los alimentos en el segundo caso es constante y sin
mediación.
S ISTEMA ENDOCRINO
Las situaciones de estrés no estrictamente físicas, sino de naturaleza
puramente emocional pueden
también influyen y modifican el sistema endocrino, lo que se traduce en
un aumento de numerosas hormonas que circulan en la sangre a partir de
la ahora famosa hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y por lo tanto del
cortisol, las catecolaminas así como de la hormona de crecimiento (GH) y,
en muchos casos, también de la prolactina.
En cuanto a la hormona de crecimiento, que, como su propio nombre
indica, favorece el crecimiento del tejido óseo y cartilaginoso, así como la
proliferación celular de otros tejidos. Se produce a nivel de la hipófisis
después de un estímulo por una señal (GHRF) del hipotálamo pero
también en respuesta a diferentes estímulos como la hipoglucemia, el
ejercicio, así como en las primeras etapas del sueño. Esta hormona ha
entrado automáticamente en la "categoría de las hormonas del estrés", ya
que los altos niveles de GH en la sangre en los siguientes estudios se han
encontrado bajos.
concomitante con diferentes situaciones de estrés agudo con un fuerte
componente emocional.
Particularmente significativo es el daño que puede producir en la edad de
crecimiento o en los niños sometidos a un estrés psíquico persistente: el
sistema se inhibe creando un marco de enanismo por privación, por lo
tanto con retrasos o déficit de estatura. Situaciones que se dan en entornos
emocionalmente adversos como los brefotropos o en familias con
dificultades sociales particulares en las que la separación temprana de la
madre desempeña un papel decisivo.
La prolactina es una hormona que promueve la lactancia en la glándula
mamaria, pero afecta otras respuestas biológicas como el ritmo de sueño-
vigilia, el comportamiento alimenticio y el sexual.
La regulación de su producción a partir de la hipófisis vuelve a utilizar
factores estimulantes, como la oxitocina, el ejercicio prolongado, el ciclo
menstrual y el embarazo, la lactancia y el estrés, contrarrestados por otros
inhibidores.
Al igual que la GH, es fácil ver un aumento bastante temprano en los
niveles de sangre durante el curso del estrés.
Es interesante ver lo que implica el estrés a nivel de las hormonas
relacionadas sexualmente, donde el tipo de estrés es determinante para
presenciar una disminución, respectivamente, de la testosterona en la y la
progesterona y el estradiol en las mujeres.
Los estudios en esta dirección han demostrado bien las relaciones entre las
emociones, el estrés y las hormonas. En particular en un estudio realizado
sobre los jugadores de tenis en el curso de un torneo deportivo: ambos
contendientes, al final del juego, han sufrido un considerable estrés
psicofísico, pero si
hay que medir los niveles de testosterona se puede verificar que el que
salió victorioso, a diferencia del vencido, presenta niveles muy altos de la
hormona masculina, comparables a los de los varones sometidos a visión
de estímulos sexuales. Los niveles de la hormona sexual masculina de la
derrotados, sin embargo, son muy bajos, comparables a los de los hombres
sometidos a un estrés agudo no tienen que como, por ejemplo, en tiempos
de guerra, bombardeos o preparativos para una cirugía.
Del mismo modo, estudios iguales realizados en la población femenina
muestran hasta qué punto un estrés de tipo psicológico es capaz de dar
irregularidades menstruales hasta la amenorrea o incluso un mayor
porcentaje de ciclos con una producción reducida de hormonas femeninas
y, por tanto, con una disminución de la fertilidad.
Estos escenarios muestran que en relación con el tipo de estrés sufrido, su
duración, nuestra capacidad de controlarlo, se activan, más que de
costumbre más que otros, algunos sistemas endocrinos que, a largo plazo,
pueden producir la enfermedad, principalmente física o
predominantemente psiquiátrica.
Por ejemplo, la muerte de un ser querido, un cónyuge o incluso
simplemente una amenaza de
perder a alguien a quien estás muy apegado induce un aumento del
cortisol, así como de las catecolaminas. El cuadro patológico que
normalmente sigue es el de un estado depresivo con una mayor
vulnerabilidad a las enfermedades, como resultado de una alteración
sistémica inmunológica.
Por lo general, en estas situaciones el aparato reproductivo está
sustancialmente inalterado, es decir, las hormonas no experimentan
variaciones significativas en sus aspectos normales, lo que ocurre en
cambio en el caso sexual de una situación estresante relacionada con la
propia vida, el propio programa existencial, el propio a sus propias
expectativas. En este caso, casi todos los sistemas endocrinos están sobre
estimulados, a excepción del sistema de hormonas sexuales, que está
deprimido.
Resultado final: ansiedad, hostilidad hacia los demás, miedo, impotencia o
ausencia de deseo sexual.
Otras hormonas interesantes que juegan un papel en el curso del estrés son
la oxitocina y la vasopresina.
Ambos son liberados de la glándula pituitaria y difieren en su composición
por sólo dos aminoácidos pero, tienen efectos diferentes o incluso
opuestos.
El primero, sirve para estimular las contracciones uterinas en el parto,
promueve la producción de leche, por su influencia en la hormona
prolactina, pero también sirve para facilitar la expulsión del pezón y es el
niño quien controla la producción a través de la succión. Desempeña
funciones relevantes
en la promoción de la conducta sexual y en general en la socialidad,
favoreciendo
el vínculo madre-hijo es macho-hembra.
Su síntesis también es inducida periódicamente por estímulos sensoriales
agradables, como los causados por el masaje, las caricias o la succión del
pezón de la madre, como se ha descrito anteriormente.
A diferencia de la vasopresina, hormona de fuerte acción antidiurética y,
por tanto, de acción hipotensiva, cuyo aumento se exalta durante el estrés,
se puede decir que la oxitocina modula el sistema de estrés activando el
parasimpático (nervio valgo) con las consecuencias biológicas pero
incluso psicológicas sobre la persona. No es casualidad que en algunas
publicaciones la oxitocina haya hecho uso de títulos como hormona de la
calma y del amor.
Finalmente, analizando la actividad de la tiroides, cuya acción, a través de
las hormonas tiroideas de sus productos, es de vital importancia en la
regulación de los diversos metabolismos básicos así como en el
crecimiento del niño, podemos ver una alteración en el tiempo del
delicado mecanismo de retroalimentación con el que la glándula se
comunica, a través de las hormonas, con la glándula pituitaria y el
hipotálamo modulando la producción de las mismas.
El estrés, así como los cambios de temperatura, es capaz de modificar la
funcionalidad
la tiroides. En particular, si la temperatura baja y si el nivel de estrés
aumenta, se incrementa la producción de hormonas tiroideas. Con este fin,
mantener la temperatura constante en los entornos de vida facilita la
ralentización y en cierto modo el torpor del mecanismo de la tiroides. A la
inversa, una condición de estrés permanente en el lugar de trabajo o en el
ambiente
doméstico produce una hiperestimulación tiroidea que comienza con un
aumento de la hormona (TSH) responsable de estimular la producción de
la hipófisis de las dos hormonas tiroideas con todo lo que ello conlleva
una vez más biológicamente, pero también psicológicamente.
MOVIMIENTO DE LA MADERA :
Los estados mórbidos vistos hasta ahora se caracterizan, de alguna
manera, por pertenecer al bosque de la logia. Una peculiaridad que
también le pertenece es representada por el factor del viento. Viento
significativo como influencia perniciosa que puede ser tanto de origen
externo (ambiental) como interno (vacío).
de sangre o calor o vacío yin). Vehículo por definición de varios
pervertidos, a menudo se mezcla con el frío, el calor, la humedad y la
sequedad. Extremadamente móvil, capaz de impactar en la superficie a
gran altura (como ya hemos visto
puede causar enfermedades de la piel, pero también temblores y
contracturas musculares), pero también puede provocar enfermedades
respiratorias y digestivas agudas de carácter gripal (viento frío y viento y
calor); edemas de la cara (si se mezclan con agua); erupciones cutáneas
con picor y pliegues de alfiler (si se combinan con frío, calor y a veces
humedad y sequedad); dolores migratorios de tipo reumático (si se
combinan con humedad).
Muchos de los accidentes vasculares agudos del sistema nervioso central
(derrame cerebral, hemorragia) y del corazón (infarto de miocardio) se
definen, vinculados al viento, con un inicio rápido, brutal y repentino. El
elemento "viento" es agradable como factor estresante (tanto como factor
interno como externo) en la desarmonía de la causa y, por lo tanto,
conduce a la patología. Luego, disipando el viento, mediante el
tratamiento de puntos precisos, pero evidentemente diferentes según el
distrito a tratar, será posible disipar los otros pervertidos que invaden el
organismo. En otras palabras, tratando la madera adecuadamente (es decir,
wei qi y la superficie del cuerpo), será posible hacer al individuo
relativamente "impermeable" a las influencias perniciosas externas.
Tratar los puntos que "combaten el viento" no sólo es importante para
tratar los trastornos físicos (dolor de cabeza, mialgias, temblores, etc........)
sino también para calmar el aspecto mental, ya que, como se acaba de
decir, el viento no es sólo un factor externo sino una especie de
"resistencia orgánica".
El factor "viento" puede ser responsable de causar ataques de dolor de
cabeza. Se trata de un trastorno bastante recurrente como resultado del
estrés. Tiene varias características tanto en lo que respecta a la
localización (puede ser diseminada o limitada), las características
(pulsante y fija), la duración (aguda, periódica, recurrente) que por lo que
respecta a otros síntomas que pueden acompañarla (vómitos, fiebre,
mareos, aumento del lagrimeo, fotosensibilidad).
La sensación de dolor que se siente se debe a que el cerebro percibe
algunas anomalías por razones no siempre conocidas: por ejemplo, la
dilatación de los vasos sanguíneos, la activación de ciertas fibras nerviosas
o la contracción de ciertos músculos pericárpicos.
En otros casos, el dolor de cabeza es causado por ciertas condiciones
patológicas, de las cuales es un síntoma (dolor de cabeza secundario), de
modo que el tratamiento de las molestias primarias también alivia o
desaparece los dolores de cabeza. La desagradable sensación de dolor de
cabeza también tiene un efecto negativo en el estado de ánimo, en las
relaciones interpersonales y en la vida laboral: quienes lo padecen suelen
estar más irritables, ansiosos y estresados en comparación con la media de
las demás personas, menos disponibles para el contacto con los demás y
más necesitados de momentos de descanso y soledad (el silencio y la
oscuridad parecen aliviar el dolor).
Ciertamente, las altas tensiones físicas y emocionales (que son la causa de
un esfuerzo para el cuerpo) pueden alentarlo.
La nutrición también tiene sus responsabilidades: algunos alimentos de la
digestión tienen, en particular, su propio y verdadero efecto vasodilatador,
por lo que fomentan la aparición del dolor de cabeza.
El dolor de cabeza de una mujer también es causado por su ciclo
menstrual. Existen diferentes tipos de dolor de cabeza; en lo que respecta
al factor de estrés, los más relacionados probablemente sean el dolor de
cabeza "tensión" y la migraña.
La cefalea tensional es la forma más común de dolor de cabeza debido a la
contracción localizada de los músculos del cuello. Por lo general, afecta a
los estudiantes y a las personas que realizan actividades sedentarias. Casi
siempre debido al estrés o la ansiedad. Se caracteriza por un dolor
constante y no pulsátil, generalmente con un dolor inicial en la
musculatura posterior del cuello (principalmente trapecios) que se
extiende hasta el cráneo en la región occipital; empeora si se aplica
presión sobre los músculos tensos.
La "migraña" se llama así porque afecta sólo una parte del cráneo,
generalmente el lóbulo frontal, temporal u orbital, presentando un dolor
pulsátil que aumenta si se hacen
y son movimientos bruscos. Suele ir acompañada de otros síntomas y hay
varias variaciones.
En la medicina china, tanto la tensión como las migrañas se atribuyen a la
madera. El vacío del yin del hígado justifica en gran parte el segundo,
mientras que el primero se une a la sangre vacía.
Por encima de todo, las formas del vértice y del parietal están ligadas a las
perturbaciones de la Madera y del wei qi y, por lo tanto, son las más
sensibles.
En cuanto a las patologías de interés de la madera de la logia, pero
especialmente recurrentes durante el estrés,
no podemos dejar de mencionar las infecciones de virus de tipo herpes. De
esto, hay que distinguir los dos principales responsables de la patología
humana: el herpes zoster y el herpes simple. Esta última es la que
caracteriza a una infección bastante común que generalmente se localiza a
nivel de los labios. Inicialmente, el herpes labial se manifiesta con algunas
ampollas llenas de líquido claro,
a menudo doloroso. Una vez finalizado el proceso inflamatorio, las
vesículas se secan y forman una "costra" amarillenta que desaparece en
cuestión de días. La aparición de herpes labial coincide con el estrés físico
y emocional como conflictos de la ira no expresada. Pero incluso con
períodos de particular fatiga física con poco descanso.
También hay otras localizaciones más inusuales del herpes, como los
genitales y los ojos: se trata de preguntarse qué puede significar para
nosotros una infección de este tipo. Probablemente en el lenguaje de la
medicina metódica el primero nos habla de conflictos relacionados con la
sexualidad experimentados con la culpa, con la rabia por la elección
hecha, mientras que para el segundo la pregunta podría ser: ¿Es posible
que esté enfadado conmigo mismo porque no me gusta lo que veo o me
siento frustrado?
Como el virus tiende a sobrevivir dentro de las células, la enfermedad
tiende a reaparecer.
fácilmente en el momento en que las condiciones "favorables" en la
persona se repiten.
Hay que distinguir entre las enfermedades del herpes simple y las
relacionadas con el herpes.
(comúnmente llamado Fuego de San Antonio). Es una patología de la piel
y de las terminaciones nerviosas, conectada al virus de la varicela infantil.
Su nombre proviene de dos palabras "Serpiente" y "cinturón" que
describen muy apropiadamente una enfermedad dolorosa, como una
serpiente de fuego que acecha dentro del cuerpo y que a veces tiene largos
e incapacitantes adornos.
El virus de la varicela Zoster puede llegar a estar latente en los cuerpos de
las células nerviosas de algunos nervios sin causar ningún síntoma. Años
después de una infección de varicela, el virus puede escapar de tales
cuerpos nerviosos, viajar por los axones y causar una infección viral de la
piel (generalmente en el pecho) en la región servida por el nervio
(dermatoma) causando una erupción dolorosa con iniciales ampollosas.
Aunque el sarpullido suele curarse en un período de dos a cuatro semanas,
algunos pacientes experimentan dolor nervioso residual durante meses o
años, esa condición se llama neuralgia post-herpética. La presentación de
la patología no tiene correlación con la estacionalidad, sino que está
relacionada con el estado de inmunodepresión del paciente y la tasa de
estrés.
La terapia tradicional implica el uso de drogas antivirales así como drogas
sintomáticas para el tratamiento del dolor. En la medicina tradicional
china, esta enfermedad se conoce como el "manojo de ampollas de la
serpiente". Una similitud que evoca la urentina, el dolor punzante y
repentino que proviene del fuego y el viento que se alojan en los
meridianos del hígado y la vejiga biliar. El Herpes Zoster es la
reactivación de una infección latente de varicela que traducida en la
medicina china es parte de las patologías latentes perversas llamadas "fu
xie".
El viento (virus) no eliminado es retenido, bloqueado y escondido en la
rama de un meridiano para luego manifestarse cuando la persona está en
una condición más energética que antes de la fragilidad (por ejemplo, el
estrés).
Movimiento de fuego:
Pasando de la logia "Legno" a su siguiente (en relación con el ciclo de
nutrición de los 5 elementos) "Fuego", se pasa de las emociones "sin un
porqué" a las que presentan un razonamiento "razonable".
Ciertamente no es la racionalidad de las emociones el tema de estudio,
sino la toma de conciencia, y por lo tanto "adulto", de su propio estado
emocional.
Su Wen afirma: "el corazón está en relación con los vasos sanguíneos, su
estado aparece a la tez, su amo es el Shen." Según la medicina china, el
flujo armonioso de energía y sangre en el cuerpo, la nutrición adecuada
(tanto fisiológica como afectiva) y la moderación de los excesos,
promover un equilibrio entre las funciones "materiales" de los órganos y
sus funciones "psíquicas". Una alteración de uno tendría un impacto
directo en el otro. De los cinco órganos, el corazón es el que juega el papel
clave del punto de vista psíquico, un poco como puede ser el cerebro para
la medicina occidental.
Por eso es importante conocer los aspectos de esta logia, dado el
componente que la ansiedad y otros trastornos del estado de ánimo juegan
en una situación de estrés. Sin embargo, mientras que la medicina
occidental actúa esencialmente sobre la bioquímica del cerebro para tratar
los trastornos de ansiedad, la medicina china defiende la necesidad de
armonizar las relaciones entre todos los órganos.
En este sentido, el corazón es el órgano más sensible a las influencias
emocionales, así como se puede encontrar en la práctica si se tienen en
cuenta los síntomas más frecuentes de los trastornos mentales.
Cuando una emoción o un sentimiento nos invade, nuestro corazón nos
comunica este estado a través de cambios de ritmo. Estos cambios son
absolutamente fisiológicos y son la expresión de una petición que se hace
a nuestros cuerpos. En situaciones de estrés se perciben como una simple
aceleración del ritmo cardíaco, como las palpitaciones, o pueden como las
arritmias más importantes. Hay alteraciones transitorias y no patológicas
que se llaman "arritmias de corazón sano" o no hay ninguna implicación
del corazón como se entiende
en su aspecto material, físico, pero hay una participación exclusiva del
corazón entendido en su aspecto más fino, el aspecto energético, el
corazón espiritual, el Shen.
El corazón aumenta repentinamente la frecuencia cardíaca porque las
emociones tratan de reaparecer. La mayoría de las veces, la emoción se
refiere a otra emoción ya experimentada en el pasado. Cuando la energía
del corazón está en equilibrio, la actividad mental está equilibrada, el
pensamiento bien organizado, la vida afectiva equilibrada, las emociones
se viven de forma armoniosa y equilibrada; el estado de
conciencia limpia y sueño reparador.
Pero cuando la energía del corazón es perturbada por emociones o
entidades psíquicas, si tales energías no son "metabolizadas" y
"expulsadas" del corazón, se produce un consumo de energía vital que se
traduce en somatizaciones que dan lugar a verdaderos cuadros clínicos
patológicos.
Los antiguos chinos indicaron, como la principal forma de mantener el
estado de salud, el cultivo de un "corazón vacío". El concepto de "vacío de
corazón" sigue la tradición hindú y budista, que indican, como el principal
camino para su consecución, el aquí y ahora: "vivir en el presente. No
pasado, sin futuro. Estar absolutamente en el aquí y ahora. Este momento
lo es todo". El pasado y el futuro afectan a la actividad mental al dificultar
la consecución de esa condición de actividad de corazón vacío que sólo
puede ser posible "en este momento", en el presente. Con el pasado y con
el futuro no puedes estar en armonía con la existencia. El vacío del
corazón coincide con el silencio de la mente. Cuanto más "silenciosa" es la
mente, más centrada, presente y vital es. Para favorecer el "deslizamiento"
en el "silencio" se puede utilizar la respiración, tomando conciencia de
ello. Intervenir en la respiración nos devuelve al presente; puedes
trascender el tiempo y el espacio. Así la mente se hará más y más
silenciosa, el latido del corazón se ralentizará y será más y más regular.
Las palpitaciones se desvanecerán en el aire, volverán al aire como único
producto de nuestra mente.
En cuanto al estrés, se contempla, (y por lo tanto "fisiológico") en ciertas
situaciones, un estado de tensión que puede ser llamado "ansioso".
ANSIEDAD :
La ansiedad es un acontecimiento emocional "desagradable" que se
encuentra comúnmente. Representa un estado psicológico y el cuerpo de la
persona con respecto a diferentes situaciones de la vida. En previsión de
un acontecimiento "crítico" inminente, como una prueba que hay que
superar, el cuerpo y la psique se "orientan" optimizando el rendimiento
mental y físico a fin de prepararse para resolverlo de la mejor manera
posible. En este caso, una ansiedad "moderada" y de corta duración puede
definirse como un signo de adaptación a situaciones ambientales que
requieren respuestas satisfactorias.
La ansiedad tiene una relación muy estrecha con el miedo, ya que es el
estado mental del objeto, persona o situación que nos preocupa. Por otro
lado, cantando puede haber uno sin el otro, de hecho, puede haber un
estado de tensión general sin tener una razón real para temer algo. Sin
embargo, como ocurre con el estrés, cuando este estado de alerta es
continuo, o se vuelve demasiado intenso, provoca, el "declive" de las
respuestas es tanto físico como mental. La persona puede tener un déficit
de memoria y concentración, ser descuidada, sentirse demasiado cansada,
hasta el punto de no poder adaptarse normalmente a la vida de cada día.
Sólo cuando la ansiedad afecta a la calidad de vida puede definirse como
patológica.
El síndrome de ansiedad es una profunda angustia psicológica,
caracterizada por la ansiedad y a menudo acompañada de síntomas
corporales variados con diferentes niveles de intensidad:
- ansiedad aguda, o trastorno de "ataque de pánico";
- ansiedad crónica y "ansiedad generalizada";
- la ansiedad causada por un evento traumático particularmente estresante.
Los "ataques de pánico" se definen como la aparición repentina e
inesperada de una sensación de terror y angustia, acompañada de síntomas
corporales como asfixia, palpitaciones, sensación de desmayo. El inicio es
repentino y generalmente en momentos en que la persona realiza
actividades relativamente tranquilas. Los síntomas más comunes son la
sudoración, el dolor agudo en el pecho (hasta el punto de temer un ataque
al corazón) y los temblores. Una de las posibles complicaciones de los
ataques de pánico, especialmente cuando se repiten, es que la mayoría de
las personas desarrollan una ansiedad "anticipada" que les lleva a evitar
situaciones consideradas potencialmente "peligrosas" por estar asociadas a
los ataques. En definitiva, es un miedo al miedo, que surge en
personalidades "fóbicas" inclinadas a la depresión.
Desde un punto de vista psicodinámico, se activa una señal errónea a nivel
del centro búlgaro de la respiración de la falta de aire, que se conecta con
una experiencia desenfrenada de incontrolabilidad y que lleva a los dos a
hiperventilar. De ahí la relación, en la medicina china, con la energía
rítmica del pecho que emerge en el punto CV 17 y sube a la cima, entrando
en la cabeza y conectándose con la bombilla.
Las personas que sufren ataques de pánico experimentan un fuerte
sentimiento de atrapamiento, bloqueo, hostilidad y vergüenza.
La ansiedad generalizada es un "estado de tensión" persistente y
generalizado, libre de momentos de crisis como en los ataques de pánico,
pero caracterizado por una angustia psicológica-cuerpo general que puede
durar mucho tiempo. Los posibles síntomas de la ansiedad generalizada
podrían agruparse en cuatro categorías:
- síntomas de tensión motora: temblores, dolores musculares, incapacidad
para permanecer inmóvil y para Relajación, temblores de párpados, fatiga
fácil;
- síntomas de hiperactividad vegetativa: taquicardia, mareos, sequedad de
boca, aumento sudor, hormigueo en las manos o los pies, sensación de
calor o frío repentina, dificultad
digestivo, nudo en la garganta, aumento de la respiración, manos frías y
húmedas, sensación de "cabeza vacía" o "ligera", nudo en la boca del
estómago;
- estado psicológico de espera: caracterizado por el miedo, las acciones de
las crías, las expectativas de los acontecimientos desagradable o trágico
para uno mismo y sus seres queridos.
- Vigilancia mental: para la atención que paradójicamente se convierte en
distracción, dificultad de concentración de la memoria, impaciencia,
irritabilidad.
Como puede adivinar fácilmente, este es un trastorno que a menudo limita
el rendimiento de una persona y puede se deslizan hacia un síndrome
depresivo o hacia el abuso de drogas ansiolíticas en lugar de dependencia
del alcohol.
Por último, la ansiedad causada por el estrés, que en este caso no se
entiende como tensión continua preocupación, sino más bien como
reacción a uno o más eventos traumáticos agudos del tipo como la
violencia, el duelo, el robo, o de naturaleza colectiva como un terremoto.
En este caso, los síntomas pueden ser recuerdos y sueños repetitivos de la
situación traumática; estado de alarma" psicológica; perturbaciones del
sueño; recuerdos recurrentes de tensión; evitación de actividades que
despierten el recuerdo del acontecimiento; acciones o sentimientos
repentinos como si el acontecimiento se repitiera por asociación con
estímulos ambientales o con un recuerdo.
Según el psicoanálisis, la ansiedad sería el resultado de un conflicto
inconsciente que no se resuelve entre los "impulsos instintivos", llamados
impulsos primarios, y los "impulsos secundarios" derivados del
aprendizaje de las prohibiciones morales y sociales (lo que Freud
denominó "súper-yo"). Frente a estos conflictos, el "yo" (es decir, la
función del psíquico humano caracterizada por la capacidad de un
individuo de "reconocerse" y distinguirse de los demás) tiene
generalmente la capacidad de resolverlos, modulándolos según las
diversas situaciones ambientales o vitales.
Bueno, en aquellos que sufren de ansiedad habría o un super yo demasiado
grande (exceso de prohibiciones, inhibición de la moral), o una debilidad o
incapacidad por parte del Ego para restablecer una armonía entre los
impulsos opuestos (primario-secundario).
Por otra parte, para el análisis socioeconómico, la ansiedad no sólo debe
referirse a un problema conflictivo, sino también a los factores
dependientes de la inadaptación humana en la sociedad en la que vive. Por
lo tanto, un posible reflejo de una profunda crisis en nuestra civilización.
En conclusión, la ansiedad puede considerarse como una reacción
emocional anormal de tipo "inadaptado" ante estímulos vitales
considerados "amenazantes".
Las crisis de ansiedad expresarían una profunda incomodidad del
individuo que oscilaría entre una "tensión el "diseño" que lo empuja a
realizar su potencial y una necesidad de pasividad, de tranquilidad, similar
a los períodos anteriores de la vida en los que las experiencias de
"Dependencia" de la figura materna.
Durante el curso de un tratamiento terapéutico, es evidente que habrá
diferentes puntos a tratar dependiendo de si se trata de una ansiedad
"completa" (tensión motora, hiperreactividad vegetativa, ataques de
pánico) en lugar de una ansiedad de vacío (ansiedad generalizada), pero
fundamentalmente se dirigirá en primer lugar a "calmar el shen".
INSOMNIO
Pensando en un estado de estrés, además de los desórdenes ya descritos,
otro aspecto fisiológico que no se ve favorecido por esta condición, es el
del descanso adecuado con el sueño. El insomnio es un trastorno más
común y recurrente de lo que piensas. Este término se refiere a la
sensación subjetiva de no haber descansado lo suficiente de su sueño,
porque no es suficientemente largo o porque no tiene suficiente capacidad
de recuperación (relacionado con la energía nutricional
y por lo tanto, a la sangre de todo el fuego). En cuanto a la "duración", no
es posible hacer un diagnóstico de insomnio, ya que hay considerables
diferencias individuales en la percepción de la cantidad de sueño que cada
uno necesita. Por lo tanto, para definir esta dolencia, es extremadamente
importante tener en cuenta la subjetividad y se puede indicar como
insomne a cualquiera, independientemente de la duración del sueño, que
no duerma bien y por esta razón no se sienta en completa eficiencia física
y mental.
durante el día. Hay tres tipos de insomnio:
- el primero se llama "insomnio inicial": con dificultad para dormirse, que
también puede ser seguido por un sueño profundo y prolongado pero
objetivamente insatisfactorio;
- el segundo tipo es el "insomnio central, caracterizado por numerosos y
prolongados despertares";
- el tercer tipo, el "insomnio terminal", es a menudo una consecuencia del
segundo pero se define como una falla en la restauración del sueño
después de un despertar temprano en la noche.
Estos tipos de insomnio pueden ser ocasionales y generalmente vinculados
a situaciones de tipo estresante o estar presentes de forma crónica y, con el
tiempo, reducir significativamente el bienestar y los beneficios de la
persona.
En lo que respecta a las causas, se suele distinguir entre un "insomnio
primario" y un "insomnio primario".
secundaria. En el primario no se puede reconocer una causa clara, mientras
que en el secundario se pueden reconocer causas tanto físicas como
psíquicas.
Además de las enfermedades cardíacas que, con una alteración más o
menos importante de la respiración, pueden ser responsables de una
alteración del ciclo de actividad en reposo; otros factores pueden ser
alteraciones secundarias a un desplazamiento. Pero los principales factores
responsables del insomnio son principalmente la ansiedad (responsable de
un insomnio inicial) y la depresión (causa de insomnio central y terminal).
Para la medicina china, el día y la noche pertenecen respectivamente a las
dos energías yang y yin; energías que fluyen en el universo, en la
naturaleza y en el interior del hombre. El Yang y el Yin están siempre
presentes, moviéndose uno hacia el otro. El sueño es causado por una
plenitud fisiológica de la energía yin de la noche; (similar a la del agua, la
internalización, la pasividad, etc.....) al mismo tiempo que hay una
disminución de la energía yang (fuego, exteriorización, actividades).
Los regímenes alimentarios, las situaciones psicológicas y los factores
climáticos son causas importantes de aumento o disminución de las dos
energías que influyen en los diversos órganos del cuerpo humano al
tonificarlos o debilitarlos.
El insomnio, en la acupuntura, se define como un estado de plenitud del
yang vespertino al mismo tiempo que un vacío de energía yin; en
particular, es necesario distinguir entre varios tipos de insomnio causados
por la excesiva fuerza y debilidad de un órgano en lugar de otro. Por lo
tanto, en general, se distingue entre formas de vacío y formas de plenitud.
El exceso de preocupación o miedo, las reimaginaciones, el exceso de
trabajo físico y mental son la base de las formas de vacío, mientras que el
la frustración, la rabia, el enojo o el uso excesivo del humo, el alcohol y el
café de este último.
Evidentemente, los tratamientos serán diferentes dependiendo de una u
otra situación: será necesario tonificar algunos puntos y dispersar otros.
Pero, más que nada, será decisivo conocer la emoción predominante detrás
de este desequilibrio.
H IPERTENSIÓN :
En comparación con lo que se ha dicho sobre el estrés y la relativa
activación de varios sistemas de respuesta fisiológica, surgió que el
órgano más expuesto es el corazón y sus vasos. El aumento del tono del
sistema nervioso simpático y la disminución de la capacidad de los
riñones para eliminar el sodio, (como en el caso del estrés) son dos
factores que contribuyen a la aparición de la hipertensión.
La hipertensión arterial es una condición mórbida caracterizada por un
aumento de los valores de la presión arterial sistólica (o máxima) y
diastólica (o mínima). La hipertensión puede ser peligrosa, porque el
corazón debe soportar un esfuerzo superior al normal que, si se prolonga,
puede conducir a un aumento de tamaño del propio órgano; además, la
sangre que fluye con La alta presión somete a los vasos a un desgaste
excesivo y puede dañarlos gravemente, involucrando en esta situación
también a los tejidos y órganos rociados.
La mayoría de las formas de hipertensión son de origen desconocido, con
factores de familiaridad y se definen como esenciales. Este tipo incluye la
hipertensión causada por el estrés y el sedentarismo, el envejecimiento,
pero también los malos hábitos alimenticios y el sobrepeso (con cualquier
desequilibrio en la dieta).
condiciones hormonales que pueden agravar esta condición). En un
pequeño porcentaje de casos se habla de hipertensión secundaria a
enfermedades orgánicas, como enfermedades renales o cardíacas,
enfermedades endocrinológicas así como enfermedades iatrogénicas
(debido al uso de algunas drogas).
En términos psicosomáticos, la persona hipertensa, tiene una necesidad de
hipercontrol tanto de sí misma, de sus propias emociones (que apenas
manifiesta) como de la realidad que la rodea. Al hacerlo, somete a su
cuerpo a una mayor demanda de rendimiento para tener las energías de las
que necesita ser regularmente reactivo y listo para la acción. El mayor
temor probablemente es dejar ir y manejar tus emociones.
En la medicina china la hipertensión se debe al exceso de yang con
relativo vacío de yin y puede depender de trastornos pulmonares,
hepáticos, cardíacos y renales.
Claramente, incluso en este caso los puntos de los meridianos a tratar
serán diferentes dependiendo de dónde se produzca la agitación.
MOVIMIENTO DE LA T IERRA
Se ha dicho que el estrés también puede tener efectos negativos en la
digestión.
En la medicina china, la digestión es una cuestión del elemento Tierra, del
que forman parte el bazo, el páncreas y el estómago. El bazo preside la
forma del ser humano. La forma significa estructurar, organizar y definir
los límites. El bazo contribuye al proceso de elaboración de los alimentos
iniciado por el estómago; también distribuirá el producto así elaborado a
los diversos órganos y tripas, para su posterior elaboración. Es un
suministro modulado de la liberación periódica de la comida. Por lo tanto,
es evidente que una disfunción del bazo traerá, como signos genéricos, a
los trastornos digestivos, la debilidad general del apetito. Además, como
el proceso digestivo constituye la base para la formación del qi y la
sangre, ni siquiera éstos serán de calidad o cantidad. La relación bazo-
estómago dentro del movimiento es la un vínculo más fuerte entre los de
los diversos pares órgano-viscerales; tan fuerte que a menudo hay
superposición de funciones entre el estómago y el bazo. Además, en el
tratamiento es frecuente utilizar el canal del estómago y sus puntos
específicos para los trastornos del bazo y viceversa.
También se les llama "raíces del cielo posterior", así como los riñones son
las raíces del cielo frontal. Así, el bazo y el estómago son la base de la
producción de energía vital asimilada diariamente a través de los
alimentos y juegan un papel central dentro del ciclo de cinco
movimientos. El bazo se ve fácilmente afectado por la humedad. Para que
esto no suceda, es necesario que el
su apariencia yang, que luego deriva del riñón yang, funciona bien; de lo
contrario no podrá metabolizar, evaporar los líquidos producidos por el
organismo y éstos tenderán a acumularse. Se dirá entonces que el bazo
está invadido por la humedad. Dentro de la pareja bazo-estómago, el bazo
hace subir el qi y el estómago lo hace bajar; su armoniosa combinación
asegura, en general, su difusión por todas partes y, específicamente, la
finalización con éxito del proceso digestivo que les pertenece. Por lo tanto,
la tierra en su conjunto tiene un papel regulador, y por lo tanto cae dentro
de su control tanto de las estructuras endocrinas como metabólicas.
En condiciones de estrés, el estómago puede verse afectado por
enfermedades como la gastritis (inflamación de la mucosa gástrica) o la
úlcera péptica (erosión de la capa de revestimiento) en el interior de la
mucosa gástrica o duodenal) que, a su vez, pueden degenerar en
complicaciones aún peores si no se reconocen y tratan con prontitud.
Estas patologías tienen en común el síntoma "epigastralgia" con diferentes
matices en comparación con la ubicación, los tiempos de inicio y las
características. En combinación con las investigaciones instrumentales es
posible hacer diagnósticos diferenciales con otras patologías de interés
para el sistema gastroentérico.
En la medicina tradicional china, estos trastornos se sitúan dentro del
capítulo de "Dolor" a la cavidad gástrica" que incluye problemas
primitivos del estómago pero también y sobre todo del bazo y el hígado de
los que depende para su buen funcionamiento (dada la relación de
dependencia mutua en la digestión-transformación de los alimentos).
Además, los factores climáticos, especialmente el frío y la humedad,
pueden, en condiciones favorables (por ejemplo, en situaciones de estrés o
durante la digestión), invadir directamente el estómago. Como el frío se
contrae, causa dolores epigástricos agudos y graves de tipo cólico que
suelen acompañar a los vómitos.
La humedad, a menudo asociada al frío o al calor, según la estación del
año, dificulta la actividad funcional del intestino causando la aparición de
dolor sordo, náuseas y sensación de peso en la región epigástrica.
Incluso una alimentación incorrecta, como el consumo excesivo de
alimentos, puede causar el estancamiento de los mismos en el estómago y
el consiguiente bloqueo de las funciones de transporte y transformación de
los y para armonizar y bajar los propios alimentos del estómago.
El abuso de la nutrición "fría" daña la energía del bazo, debilita su
capacidad de distribución y lleva a la acumulación de humedad y por lo
tanto de moco.
El abuso de alimentos de naturaleza "caliente" daña especialmente el
estómago y puede "endurecer" una gastritis aguda.
La nutrición insuficiente provoca un suministro inadecuado del sustrato
necesario para proporcionar la energía esencial (jing adquirido extraído de
los alimentos).
Pero con lo que más tenemos que lidiar en nuestro estómago es con el
estado emocional. Cada emoción particularmente intensa o prolongada
puede causar que la circulación bloquee la energía.
Las emociones como la ira, especialmente cuando son reprimidas, a la
larga, atacan al hígado que está fallando en su función de dispersión; la
energía va contra la corriente y transversalmente va a atacar al estómago
que pierde su función armonizadora de los alimentos que lo acompañan
abajo. Si esta condición de larga duración puede llevar a un estancamiento
de la sangre.
Del mismo modo, un vacío del bazo yang (por el frío interno o la excesiva
incubación) puede causar una alteración de la función del estómago.
H IPERCOLESTEROLEMIA
Se habló del estrés que también puede llevar a un desequilibrio a nivel del
metabolismo de los lípidos con la hipercolesterolemia.
En la medicina china, la hipercolesterolemia se une a la flema y las causas
energéticas provienen del hígado, los riñones, el bazo-páncreas y el
estómago. Las complicaciones vasculares también están relacionadas con
la flema de la sangre, que causa estasis (por consiguiente, enfermedad
cardíaca isquémica, arteriopatía obstructiva). Se pueden distinguir varias
variedades:
- Hígado: acción de bloquear el qi y la sangre al detener la función
pulmonar y corazón. El sujeto colérico, no digiere la grasa y frito, muestra
signos abdominales espásticos,
reflujo, se levanta cansado por la mañana, tiene tendones frágiles,
problemas de visión, etc.
- Estómago: la energía no desciende y se acumula, la sangre se produce
"mal", y los líquidos son se calienta y forma la flema. Halitosis, gingivitis,
agorafobia, dolor de cabeza frontal, piernas sin descanso, estreñimiento.
- Bazo-páncreas: detención de la función de ascenso del yang puro;
estancamiento del flagman en el fondo.
Rumia, astenia, heces poltáceas.
- Rene yang: múltiples trastornos metabólicos. Frío, astenia en posición
vertical, impotencia. A menudo la diarrea matinal con una digestión lenta
y laboriosa.
- Rodaballo de riñón y pulmón: El riñón no agarra el qi. Lumbago,
plenitud y vacío torácico pélvico.
- Trastorno del intestino delgado: falta de formación de líquido, puro y
turbio que es son confusas. Sujeto cansado, dolor abdominal irradiado a la
espalda, ansiedad.
En todos los casos, será necesario eliminar la bandera y apoyar el déficit
de zang-fu.
P SORIASIS:
La piel representa, a través de sus poros que se dilatan y se tensan, un
pulmón adicional. Los problemas a este nivel expresan problemas
relacionados con el contacto con los demás. En particular la piel
constituye la última frontera entre nosotros y los demás, las enfermedades
relacionadas pueden traducirse en una de nuestras dificultades para
adaptarnos al medio ambiente y, por lo tanto, en una dificultad para
responder a la los estresantes ambientales como ya se ha mencionado con
respecto a los ataques del wei qi. Se ha dicho que las enfermedades de la
piel difieren según la logia de relevancia.
Una enfermedad de la piel de interés para la logia pulmonar es la
psoriasis. Es una enfermedad piel inflamatoria crónica caracterizada por
placas bien eritematosas de escamas marcadas en la superficie del cuerpo
(en particular en los codos y las superficies extensoras) y en el cuero
cabelludo. Las lesiones pueden provocar picor, ardor y, ocasionalmente,
hemorragias. La actividad de la enfermedad presenta amplias variaciones
entre los individuos y, en el mismo individuo, en diferentes períodos de
tiempo. Los factores causantes están relacionados con los traumas físicos,
las infecciones agudas y el uso de determinados fármacos, pero algunos
estudios han vinculado la aparición o la reaparición de la psoriasis con
acontecimientos estresantes. Una vez más parece ser crucial como
mecanismo para desencadenar alteraciones del sistema inmunológico, de
base genética, inflamatorio y aún para el estrés emocional como los
principales factores en sujetos con tendencia a alguna vez a nivel cutáneo.
Las emociones que suelen acompañar a esta patología están vinculadas a
una separación y a una culpa o impotencia. Con la misma frecuencia, la
emoción a la que se puede vincular es la vergüenza.
En la medicina china, las principales causas de la psoriasis se deben a los
niveles inadecuados de protección y nutrición (madera y tierra) que causan
el viento y la sequedad, de modo que la piel pierde su para tener su propia
comida. En las etapas iniciales, los ataques de viento-frío o viento-calor
provocan una desarmonía entre los niveles protectores y los nutritivos,
impidiendo la circulación del qi y la sangre, permitiendo así que los
factores patógenos aniden en los tejidos. También puede ocurrir que el
calor y la humedad persistentes se acumulen en los tejidos, calentándolos
y causando así lesiones. En la psoriasis, el hígado y el riñón se ven
especialmente afectados; su insuficiencia provoca desarmonía. La
psoriasis por fuego o calor es el resultado de un trastorno emocional que,
si no se resuelve, vacila en el fuego.
Las pinturas de calor a menudo se deben al calor en el corazón y/o en el
meridiano del hígado. Al ser una patología de este tipo fácilmente
desencadenada por traumas psíquicos o acontecimientos emocionales
estresantes, es muy útil un apoyo como la psicoterapia y el uso de
estrategias para reducir el estrés que causa.
El movimiento del agua:
Tratamos trastornos de la piel (pulmón), del sueño (corazón), de la
digestión (bazo, páncreas) y mucho más. Pero en comparación con el ciclo
de los 5 elementos, queda el movimiento del agua que, según la medicina
china, es atribuible a la reproducción: el comienzo de la vida. En el agua
puedes encontrar la fuerza, la concreción, la determinación y la voluntad
de renovarse, de cambiar. En el sector de la energía china también
corresponde a la estructura (en la naturaleza: las rocas) al esqueleto óseo.
Esta estructura
influye en la solidez, que a su vez facilita el descanso, la meditación y la
capacidad de escuchar, por lo tanto de oír. Hasta cierto punto, también
existe la sabiduría ancestral, la tradición y lo que es profundo y estable.
En comparación con el factor de estrés, las manifestaciones físicas más
comunes y también recurrentes están representadas por el dolor de espalda
baja, los trastornos de la esfera sexual así como del aparato genital.
Lumbago
El lumbago se define como un síndrome doloroso agudo, crónico o
recurrente que afecta a la región posterior-inferior de la espalda con o sin
irradiación a los miembros inferiores. Las causas son principalmente
mecánicas, pero también inflamatorias y, en algunos casos, neoplásicas y
metabólicas.
En el dolor lumbar agudo, hay un espasmo de los músculos paraespinales
con incapacidad para moverse. Este aspecto puede denotar una inseguridad
fundamental del propio estado de ánimo en lo más material (económico,
laboral) y si el dolor se irradia a la extremidad entonces también puede
expresar la Miedo a seguir adelante en un camino incierto (siempre con
respecto a la "seguridad" material, ...pecuniario).
En la lumbosciática, debido a la protuberancia de los discos vertebrales, el
dolor se irradia a la ingle o, más frecuentemente, al miembro inferior del
pie.
En la medicina china, a partir de Su Wen, el dolor de espalda se debe a
trastornos del riñón, o más bien a una disfunción del yin o el yang del
riñón.
Los alimentos demasiado calientes y picantes, la sequedad del clima, las
hemorragias agudas y crónicas, la fuga excesiva de líquidos o la baja
ingesta de agua pueden consumir el Yin del Riñón.
Demasiado frío y comida cruda, el clima frío y húmedo puede consumir el
yang del riñón y el dolor de espalda estará acompañado por la sensación...
miedo al frío.
Para evitarlo, hay que seguir estas reglas: prestar atención a los "cambios"
de temperatura, especialmente de caliente a frío, expresar siempre sus
emociones, especialmente la ira y la tristeza, no prolongar los esfuerzos
psíquicos físicos en el tiempo, especialmente cuando se comprometen a
Estoy muy atento y dispuesto a no alimentarme demasiadas veces con
alimentos fríos y crudos, limitar la sal en la comida, prestar atención a los
dulces y siempre tener mucha agua durante el día, especialmente fuera de
las comidas.
Un proverbio chino dice: "El hombre es como una vara de bambú, fuerte y
elástica a la vez, tanto que se dobla mucho con cualquier viento sin
romperse nunca". Bueno, el "mito" del hombre moderno, por desgracia, es
exactamente lo contrario de la antigua frase china, tanto que "romper en
lugar de doblar" parece ser cada vez más la mejor representación de quien
"sabe ganar" en la vida y de quien "sabe estar en el mundo". Cuando la
fuerza de las ideas, la coherencia sobre todo, la eficiencia de la
El cuerpo al servicio de la mente, el control de las emociones, la
racionalidad por encima de todas las cosas, la dureza, la independencia,
etc... están en claro contraste con la flexibilidad, la irracionalidad, la
fantasía, los sueños, el ser blando, la posibilidad de cambiar de opinión, la
fragilidad, la dependencia, las emociones, una verdadera "guerra" puede
manifestarse a nivel físico fratricida", en esa zona particular del cuerpo (la
columna lumbar) donde la "rigidez" y la "elasticidad" generalmente
encuentran su coexistencia equilibrada.
He aquí, pues, cómo un cierto dolor de espalda baja, caracterizado, por
ejemplo, por bloqueos repentinos, puede llegar a interpretarse como un
"punto muerto" entre dos fuerzas en conflicto (sin ganadores ni
perdedores), o, por el contrario, como un intento del cuerpo de recuperar,
lamentablemente de forma dolorosa, el equilibrio.
En el tratamiento terapéutico, será útil integrar medidas dietéticas.
En la forma vacía del yang, deben evitarse los alimentos crudos y fríos. En
su lugar se indican los cereales y la carne roja, especias útiles para cocinar.
En la forma de vacío del yin evitar la carne roja y los alimentos
sobreexpuestos, así como el café en exceso. Coma frutas y verduras
frescas, pescado de agua dulce salado y beba mucha agua.
T RATAMIENTO METAMÓRFICO
Hay otra "herramienta" útil a nuestra disposición, es la técnica
metamórfica.
Se ha hablado mucho de la impronta materna y de lo decisivo que es no
sólo para caracterizar el eje del estrés del feto, sino también para donar un
"bagaje emocional" que puede ser más o menos engorroso.
La técnica metamórfica es un masaje muy delicado que se lleva a cabo en
su mayor parte en los pies en la parte que representa el reflejo de la
columna vertebral.
Suponiendo que nuestra columna vertebral es la portadora de nuestra
memoria prenatal y, por tanto, de todas las experiencias vividas en los
primeros nueve meses de vida en el útero (período fundamental en el que
se produce nuestra primera estructuración, en la que influyen todos los
factores externos a nosotros), nos ponemos a trabajar sobre esas
"congestiones" o esos bloqueos emocionales que se han producido en ese
período. A diferencia de otros tratamientos, en los que la "intención" del
practicante es una parte integral del tratamiento mismo, en este masaje el
operario es un simple "catalizador" de energía.
El médico y el paciente se encuentran sin expectativas ni juicios.
CONSIDERACIONES FINALES :
Los problemas, lo que llamamos "estrés" del que nos consideramos
víctimas en nuestra vida cotidiana (tanto en la familia como en el entorno
laboral y social), determinan una reacción nuestra que se repite con los
modos registrados en nuestros recuerdos. ¡La misma película ya vista que
se repite!
"Estiramos nuestros cerebros" y olvidamos que tenemos el poder de dejar
de ver esa película. Nuestro submarino consciente siempre enciende ese
proyector.
Nos pasamos la vida tratando de cambiar una pantalla cuando el problema
no está ahí fuera. El problema, si lo sentimos como tal, está dentro de
nosotros! Es la percepción elaborada por nuestros pensamientos. Ante un
estímulo, que llamamos estrés, reaccionamos instintivamente en lugar de
actuar.
¿Por qué ese estímulo me involucra en tal reacción?
¿Por qué no puedo procesar y metabolizar esa emoción? Ya sea ira o
miedo....
En lo que a mí respecta, creo que todavía tengo un largo camino por
recorrer. Los que yo llamo "estresantes" son ciertamente estímulos reales
que se proponen bajo la forma de un paciente con ansias de cuidado y
atención, de un colega que no se siente inclinado a colaborar, de una pareja
o de un familiar no inclinado a escuchar, de un ritmo e intensidad de días
que dejan poco espacio para el descanso y la calma mental.
Pero tales estímulos estresantes me pertenecen en la medida en que soy
consciente de que el estrés me afecta y me duele. Si no lo admito, puede
que sea demasiado tarde para arreglarlo.
Mi punto de vista (con respecto al evento estresante) puede cambiar y, con
él nuestro sentimiento si, y sólo si decidimos que queremos hacer ese
cambio.
Pero cambiar cuesta mucho esfuerzo. En primer lugar, implica admitir
quiénes somos y luego, pero en el verdadero sentido de la palabra.
Escarbando en nuestra ropa interior para sentir y sentir para saber cuál es
esa "carcoma" que ruge dentro de nosotros y que desvía nuestras
respuestas en una dirección en vez de en la otra (que a menudo "choca"
con la respuesta que nos gustaría expresar!!!).
Conocer nuestro niño interior herido no está exento de dolor. Pero después
de todo, ¿siempre queremos escapar de tal dolor? ¿O queremos empezar a
reconocerlo? ¿Darle la bienvenida, y luego decidir que es hora de cuidarlo
un poco más? ¡Cuidando de nosotros de la misma manera!
Esto es lo que he comprendido en mi camino introspectivo y es lo que
llevo en mi existencia: ¡simplemente ámame!
Si me amo a mí mismo, también podré amar a los que me rodean. Pero si
no me respeto a mí mismo. que subestimo y no tengo ninguna indulgencia
hacia mí, como puedo esperar hacer con el próximo...
La transformación es interna y depende sólo de nosotros. Cada uno de
nosotros elige su propio camino.
Como dice un proverbio Zen: "No puedes impedir que los pájaros vuelen
alrededor de tu cabeza, pero puedes impedir que aniden en tu cabeza".
"Creo que hay dos opciones posibles: la primera pasa por la conciencia y
la segunda en dejar que nuestro destino se desarrolle sin nuestra
intervención. Es decir, la elección entre "vivir" y "animar".
Permítanme explicarme un poco mejor: la conciencia es un proceso activo
que pasa por el conocimiento; en primer lugar, el conocimiento de uno
mismo. Eso significa saber cómo estamos hechos, cómo funciona nuestro
cuerpo, pero sobre todo cómo funciona en un contexto (el macrocosmos)
hecho de muchas energías (de la naturaleza, de otras criaturas) que
interactúan con nosotros, y con nosotros se fusionan hasta el punto de
pertenecer a nosotros. Podemos elegir dar y recibir en la medida en que
sentimos y somos conscientes de tales energías. Estas otras energías no
son lo que comemos, lo que respiramos, sino especialmente los
sentimientos que necesitamos y de los que huimos porque motivados por
miedos locos. ¿Qué miedos? ¡El miedo al sufrimiento, el miedo a ser
juzgado, el miedo a morir a la par que el miedo a vivir! Y aquí se abre otra
opción: ¿vivir en el miedo o vivir en el amor?
Saber no es suficiente si no experimentas lo que traemos a la superficie.
Podemos experimentar con nuestro "sentimiento" primero. Sentir con el
tacto: contacto con otra "frontera" (la piel), pero también con nuestros
sentidos, con nuestra intuición, con nuestra percepción hecha de energía
sutil.
Por "animar" me refiero a llevar la vida con una cierta pasividad: poco o
nada inclinado al cambio, no querer asumir la responsabilidad de una
decisión (más bien, asumir la responsabilidad de una decisión) no tener el
valor de expresar un sentimiento por lo que es.
En todo esto me veo en las etapas importantes de mi vida donde los
miedos y las incertidumbres tienen La situación se ha ralentizado: desde la
elección del trabajo, hasta la decisión de dejar el trabajo el lugar de
nacimiento donde viví con mi familia y finalmente dándome la
oportunidad de demostrar mi amor por un hombre abiertamente.
Tarde o temprano, en tal escenario, tienes que lidiar con un momento de
desarmonía. Desarmonía, que suele tener la apariencia de una crisis
existencial o de una enfermedad orgánica, o de un trauma inminente.
Lo que normalmente interpretamos como un evento o período negativo
puede en realidad representar una buena oportunidad para hacer un poco
de claridad... en mi opinión es el tren inicial que perdimos por todas esas
veces que tuvimos la oportunidad de conocer, de traer a la conciencia! Es
sólo que en vez de hacer un cambio, tenemos que "tomarlo" de alguna
manera. Ciertamente no queremos enfermar o ser víctimas de un
accidente, nuestra elección de "vivir o no vivir" es decisiva para cambiar
el rumbo de nuestro "lo siento". Lo siento. Lo siento. Lo siento. Lo siento.
El siguiente paso es traducir todo lo que hemos aprendido en
comportamiento, en nuevos estilos de vida. De lo contrario, no podemos
decir que somos auténticos.
Probablemente sólo entonces, tal vez, podamos esperar ser una guía, una
ayuda para otras personas. Por eso no estaremos exentos de errores o de
armonías: la vida está en continuo devenir y cada uno tiene muchas
oportunidades de caer, pero tantas como de levantarse: ¡cuanto más dura
sea la cumbre más fuerte será la satisfacción!
Las terapias llamadas "naturales" (ya sea que provengan de Oriente o de
nuestra propia casa) no son más que, en mi opinión, útiles (a veces
indispensables) ayudas para este proceso de renovación.
Sin perjuicio de que todo comienza desde el interior de nosotros: este es el
mensaje que trato de dar en mi propia vida diaria.
En mi experiencia como enfermera de primeros auxilios, asisto
constantemente al peregrinaje de personas que buscan una solución a sus
dolencias. A veces esto Este requisito se convierte incluso en una
reclamación que se hace contra los propios operadores bajo la amenaza de
una responsabilidad propia por el fracaso de la operación.
El primer requisito urgente es suprimir un síntoma, generalmente el dolor,
de naturaleza física, por supuesto. Cada vez que tal dolor implica un
mayor sufrimiento que se esconde en sus almas. Ya desde un primer
diálogo la palabra estrés siempre surge puntualmente y la ansiedad.
Darles la oportunidad de expresar su sufrimiento interior ya es una
oportunidad válida para caminar hacia la recuperación.
Pero no todo el mundo entiende lo vital que es no depositar toda la
confianza en una droga o en un trabajador de la salud (sin quitar nada a las
drogas o a los cariñosos cuidados de buenos médicos y enfermeras) en
lugar de en sus propias fuerzas vitales.
El último mensaje que me gustaría dar es este: todos podemos ser
promotores de nuestra propia salud y la de los demás (así como de nuestra
propia enfermedad). El potencial está en cada uno de nosotros. Basta con
encontrar su propio camino, la estrategia correcta: la que esté más en
sintonía con nuestra personalidad y cuyos remedios estén en armonía con
la música de nuestras almas.
CAPÍTULO 5
LA ATENCIÓN
Algunas construcciones generales
Informamos de dos definiciones operativas, una "clásica" y otra más
elaborada. "Mindfulness" significa prestar especial atención :
intencionadamente, sin juzgar, al paso de la experiencia en el momento
presente.
"Llamamos al término mindfulness un conjunto de acciones que
conciernen a múltiples aspectos del funcionamiento mental, y que se
remontan a su efecto final que consiste, aproximadamente, en la capacidad
de permanecer en el presente. Aproximadamente significa que el lenguaje
sólo puede aproximarse a la experiencia que describe, sin pretender ser
exhaustivo". El primer autor, considerado por muchos como el iniciador
de las prácticas clínicas más modernas basadas en la conciencia y la
presencia mental, subraya la dirección hacia una tarea, la intención hacia
una experiencia (ser cuidadoso), en detrimento de los demás. También se
centra en una forma de neutralidad con respecto a las evaluaciones, los
planes y los juicios, absteniéndose de atribuciones positivas o negativas.
Considerando que casi todos pueden estar despiertos y atentos, sin
embargo los individuos difieren en apoyar la atención sobre lo que está
sucediendo en el presente; se cree que esta actitud, que tiende a variar en
los individuos al cambio de muchos factores, puede ser alimentada.
El segundo autor, en cambio, destaca la riqueza del concepto, descrito y
analizado en una perspectiva de comparación e integración. Las
operaciones mentales descritas con el término mindfulness se caracterizan
por una complejidad funcional, cognitiva, perceptiva y emocional.
Podemos identificar procesos de memoria, conciencia en términos de
presencia mental y atención no crítica, a partir del "aquí y ahora" de la
experiencia, que sugerimos no restringir dentro de categorías rígidas,
dejando espacio por el contrario a las experiencias sensoriales y
emocionales. Esta condición de "presencia con la mente vacía" podría
también considerarse asociada a una especie de clara y simple inmediatez
de la conciencia de lo que sucede en nosotros y entre nosotros, durante la
sucesión de momentos, como cuando se observa un panorama o una escena
tranquila, sin una particular actitud cognitiva hacia los estímulos externos.
Además, esta forma de experiencia, que fomenta la experimentación
incluso en momentos informales y cotidianos, puede tener connotaciones
de memoria, en el doble sentido de recuerdo de la conciencia de sí mismo
y de ejercicio de una atención renovada a lo largo del tiempo.
"Permanecer en el presente" también recuerda la capacidad de distinguir
entre los datos objetivos y las atribuciones (como hechos reales) de los
estados mentales subjetivos, como los pensamientos, las emociones, las
intenciones. Por el contrario, se sugiere aceptar tales fenómenos de una
manera empática, atenta y consciente, no reflexiva.
Chris Mace (2008) ha analizado extensamente la atención desde un punto
de vista histórico y científico. Según este autor, al extrapolar las
características centrales de los posibles efectos beneficiosos, la
experiencia consciente se presenta combinando los dos aspectos:
- Autoajuste de la atención, dirigido en la actualidad
- actitud de aceptación, curiosidad, falta de juicio e implicaciones de todo
tipo.
Estos dos elementos permiten, con la formación y la práctica practicadas
constantemente, establecer una relación clara, vívida y descentralizada con
las experiencias actuales, absteniéndose (en la medida de lo posible) de
etiquetar, evaluar o identificar con su propio contenido mental. En el
espacio entre la experiencia y el estímulo a la acción, se desarrolla la
competencia para persistir en esta modalidad (estado caracterizado por
ciertas cualidades), y además se consolidan los rasgos antes mencionados
(atención consciente, aceptación, desidentificación y descentralización
cognitiva).
En este punto, podemos mencionar las diferencias que este enfoque
presenta con otras áreas de experiencia. Los textos clásicos de psicología
definen la meditación como "un método de relajación en el que una
persona, dirigiendo la atención a un solo estímulo, invariable o repetitivo,
puede limitar la recepción de múltiples estímulos", señalando también
cómo la práctica de esta técnica dentro, pero también fuera, de las
tradiciones religiosas puede conducir a estados alterados o a la
autohipnosis, con efectos beneficiosos generalmente percibidos. La
experiencia de la atención, por el contrario, pone el acento en estar alerta y
en darse cuenta de cualquier alteración en la conciencia (más amplia y
general) y la atención (más centrada), llevándolas suavemente pero con
determinación a una presencia consciente, abierta y receptiva. Además, las
numerosas técnicas de relajación, como el entrenamiento autógeno o la
meditación trascendental (técnica basada en la respiración, que utiliza la
repetición de fórmulas denominadas mantras) tienen el objetivo preciso de
intervenir sobre las tensiones presentes independientemente de su
naturaleza, mientras que en la mente la relajación, así como cualquier otra
condición, no se busca sino que (si se percibe) debe conocerse, aceptarse y
permitirse que surja-el acceso a la manifestación. Por último, es posible
que este enfoque se considere un método para escapar de la realidad,
dedicarse a pensamientos elevados y placenteros. Cabe señalar, sin
embargo, que en el enfoque en cuestión nos entrenamos para estar en la
realidad de la experiencia, ya sea agradable o dolorosa, sin evitarla ni
disimularla: puesto que una condición común del ser humano es la de un
cierto grado (mayor o menor) de sufrimiento, al ponerse en la condición
de estar presente en la realidad, se pone de relieve la diferencia de enfoque
con prácticas de tipo consolador o ingenuamente trascendente.
HABILIDADES BÁSICAS
La conciencia en la psicología contemporánea, especialmente en la
psicología clínica, se propone como un punto de vista dirigido a aumentar
la conciencia y el dominio de los procesos mentales, para ayudar a reducir
los patrones mentales negativos y el comportamiento disfuncional. Este
conjunto de metodologías aparece como un "entrenamiento mental" con el
objetivo de reducir la vulnerabilidad cognitiva y emocional a las formas
reactivas, que pueden aumentar el estrés y apoyar las formas de angustia
psicológica, asumiendo una mediación sobre los comportamientos
observados (Kabat- Zinn, 1990). Sin embargo, es necesario un examen
minucioso para especificar el constructo, las funciones de mediación, los
mecanismos de acción y un criterio cuantitativo apropiado.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Toronto compartió una
definición de atención en forma de atención atenta que incluye algunas
habilidades cognitivas: mantener a lo largo del tiempo un estado de
vigilancia, tomando nota de la experiencia pero sin sumergirse en el
procesamiento y las reflexiones sobre ella; avanzar mentalmente hacia la
forma inicial de conciencia, cuando se da cuenta de que se ha entrado en el
río de pensamientos, sentimientos y emociones.
Además, supone la inhibición de los procesos de procesamiento
secundarios, con la selección de los estímulos y el aumento de la
capacidad de inhibición cognitiva. Estos aspectos de la vigilancia y el
control cognitivos pueden, al menos en parte, medirse mediante pruebas
de vigilancia e inhibición de procesos.
Todo esto también puede definirse como conciencia metacognitiva, un
proceso en el que los estados mentales se viven de forma descentralizada,
y que difiere de la metacognición, conocida en el campo cognitivista (la
capacidad de reflejar y someter a juicio los propios estados mentales). La
atención prestada correspondería a un modo de relación con las
actividades cognitivo-afectivo-psicomotoras del momento, caracterizado
por la descentralización y la desidentificación, por lo que los modos de
pensamiento se entienden como estados o acontecimientos mentales
transitorios, y no como reflejos válidos de la realidad o aspectos
inherentes al yo ("mi pensamiento no es un hecho, ni yo soy mi
pensamiento") (Segal et al., 2002).
Una atención centrada, pero de forma descentralizada y aceptada,
conduciría a un estilo de control centrado en uno mismo, adaptable y con
un tono afectivo positivo.
La atención puede definirse operacionalmente como una orientación hacia
la experiencia, colocando la intención de dirigir las energías hacia el
objetivo inmediato de permanecer curioso acerca de las experiencias
internas y externas, en una actitud de aceptación, que se define como el
modo de apertura receptiva a la realidad del momento presente. En este
contexto, se habla de "cultivar la mente de un principiante, [...] ver con
ojos siempre nuevos y con una mente fresca, atenta a las cosas nuevas y
orientada más hacia el presente que hacia el pasado".
Esas aptitudes de apertura cognitiva pueden medirse, al menos en parte,
mediante la realización de tareas de solución de problemas en las que es
necesario identificar los estímulos en contextos inesperados, y mediante
pruebas sobre modalidades de afrontamiento: el estilo de afrontamiento
represivo concierne a las personas particularmente propensas a suprimir el
material mental considerado amenazador. Esto implica en detalle la
regulación de la acción intencional dirigida a "probar" alguna forma
particular de experiencia interna, vivida a través del filtro de creencias,
suposiciones, expectativas, deseos.
Además, se puede formular la hipótesis de que la adopción de una posición
de apertura incluso hacia las experiencias dolorosas puede hacer que las
situaciones de estrés emocional negativo sean menos pesadas, ya que el
contexto psicológico influye en la carga emocional implicada. Es de
suponer que se puede observar un aumento de la tolerancia al estrés,
situación que puede verificarse mediante mediciones psicológicas
cualitativas o codificadas.
Además, la atención puede conceptualizarse como un proceso de
autoconciencia de múltiples componentes sobre la naturaleza y la
apariencia de las ideas, los sentimientos y las emociones, discriminando
entre ellos y siguiendo su camino. Un posible efecto/resultado consistirá
en un aumento de la complejidad cognitiva y la conciencia emocional, es
decir, ser consciente de los significados y las causas de los pensamientos y
los acontecimientos, una especie de "perspicacia psicológica" o visión
mental.
Por último, una propuesta interesante en el campo psicosocial se refiere a
los aspectos de la conciencia hacia los estímulos externos, el tiempo
pasado y el futuro: la atención como proceso cognitivo creativo, la
capacidad de construir nuevas categorías de significado sobre el mundo y
sobre los acontecimientos, en situaciones cotidianas, principalmente fuera
de las sesiones formales de meditación.
ASPECTOS CONCEPTUALES
En la investigación contemporánea, las normas psicológicas corresponden
a importantes mecanismos de análisis de los procesos de regulación de las
acciones dirigidas a la consecución de objetivos y metas. Siguiendo el
modelo de autorregulación del estado de ánimo y la cognición, la mayoría
de las cogniciones se producen con un propósito, comparando lo que
realmente ocurre (o, se podría decir, aparece) con lo que se desea, se
espera o se teme, y regulando la conducta y los juicios con miras a reducir
la discrepancia cognitiva y emocional. Esto, a su vez, genera agitación en
el caso de una discrepancia con el yo imperativo, frustración en el caso de
una discrepancia con el yo ideal. De esto se originan secuencias cognitivas
y conductuales orientadas a propósitos, deseos, preferencias. Si la
discrepancia se reduce, se produce una sensación de alivio, hasta que surge
una discrepancia posterior. Cuando, por otra parte, este objetivo no puede
ser alcanzado, especialmente en un ambiente considerado vital, los
pensamientos se calientan en busca de una salida, dando lugar a formas de
pensamiento rumiantes, y posibles arreglos mentales desagradables.
Por ejemplo, la tendencia a adoptar un perfil de ansiedad parece reflejar un
intento de planificar acciones y condiciones para anticipar y posiblemente
evitar futuras consecuencias desagradables. Análogamente, la rumia
depresiva en el modelo de autorregulación parece reflejar los intentos
fallidos de cambiar aspectos de las situaciones pertinentes (percibidas
como erróneas), o de recuperar algo importante que se considera perdido,
lo que conduce a una especie de espiral de efectos disfóricos, hasta llegar a
veces a episodios de depresión grave.
Ahora bien, distanciarse del propósito inicial debería limitar los
pensamientos rumiantes y la vulnerabilidad cognitiva a las formas de
incomodidad que se acaban de mencionar.
Si el enfoque de la atención consciente nos enseña a adoptar una
perspectiva descentralizada con respecto a los acontecimientos mentales,
entre estos pensamientos recurrentes de autoevaluación se reconocen
como simples pensamientos, para ser dejados ir cuando sea apropiado
hacerlo. A este respecto, describiremos más adelante el enfoque de la
atención plena para reducir las recaídas en la depresión.
Hayes y sus colegas abordan otro aspecto (2004). Los autores parten de la
tesis de que muchas formas de angustia psíquica implican de diversas
maneras aspectos desagradables de la experiencia personal, a través de
formas de evitación experiencial. Los principales tratamientos
psicológicos tienden a contrarrestar la evasión mediante la exposición
experimental (desensibilización), según el enfoque terapéutico cognitivo-
conductual (TCC), o la permanencia en contacto con los temores,
pensamientos y experiencias desagradables, según las tradiciones
psicoanalíticas. La orientación de la atención parece sugerir una
posibilidad alternativa, dentro de la misma tradición cognitivista.
En general, el método aplicado a la perspectiva de la atención plena no
hace hincapié en el contenido de la experiencia, sino que se centra en el
impacto y la respuesta a los pensamientos, los sentimientos y las
sensaciones, lo que sugiere alejarse cognitivamente de las estrategias
ineficaces de evitar la experiencia. Esta orientación general de aceptación
de la experiencia interna y externa, a través de un proceso activo de toma
de conciencia del presente, puede apoyar estrategias más eficaces de
contacto con los pensamientos, imágenes, sentimientos, afectos (pero no
de fusión cognitiva, donde nos identificamos con ellos en cambio).
Las formas de intervención basadas en la aceptación y el compromiso
(DBT y ACT) apoyan una orientación activa y adaptativa a los
acontecimientos críticos y estresantes, destacando la posibilidad de
fortalecer el proceso de regulación de las emociones y la posibilidad de
mejorar la capacidad de autocontrol y adaptación al entorno.
Otros enfoques más directamente basados en la atención plena (MBRS y
MBCT) parecen actuar sobre el aspecto fundamental de la repetición de
los pensamientos, sobre la reducción de la intensidad de las rumias
inducidas por la ansiedad y la depresión, sobre las cogniciones y la
conducta obsesiva.
Los métodos cognitivo-conductuales (TCC) abordan los problemas de
rumores catastróficos y exageraciones sobre los resultados desafortunados
de los síntomas, incluidas las técnicas de afrontamiento activo, con el uso
de la dialéctica y las invitaciones para desviar la atención de ellos. Sin
embargo, algunos datos muestran que esas modalidades no suelen tener
éxito: especialmente si el estímulo que se va a ignorar es fuerte, el
resultado es un fortalecimiento de la relación estímulo-emoción. Por el
contrario, el enfoque del desapego de la atención no es rechazar, sino
"sentarse al lado" del dolor, reconociendo su naturaleza diferente en
comparación con los pensamientos y las emociones. De una manera
original comparada con las diferentes formas de relajación y meditación,
los principios y la orientación basada en la atención plena desplazan el
enfoque del problema al momento presente: "es en el momento presente
en el que estamos inmersos, no en el problema" (Kabat-Zinn). La
capacidad de dirigir y mantener la atención a los valores y objetivos,
momento a momento, sin preocuparse por el dolor y el fracaso, es
probablemente crucial para mantener un cierto nivel de organización
positiva de la experiencia, incluso en presencia de traumas y
enfermedades. Para concluir esta sección, en la que se han ilustrado el
alcance y las características evocadas por el concepto de mindfulness,
informamos de la síntesis según Bishop y sus colegas (2004), que
proponen definir operativamente la mindfulness como un proceso
psicológico de regulación de la atención dirigido a la construcción de:
- una cualidad de no procesadora de la conciencia del presente
- un tipo de relación con la experiencia personal orientada a la apertura, la
curiosidad, la aceptación
- una profundización de la conciencia cognitiva propia, mediante la
adopción de una perspectiva descentralizada hacia los pensamientos y las
emociones, a fin de conciliar la validez subjetiva y la naturaleza
transitoria (impermanente) de los mismos.
APLICACIONES
En la introducción y en el primer capítulo se hizo referencia a las bases
históricas y conceptuales que están en el origen de las prácticas basadas en
la conciencia. En este capítulo se revisarán los principales programas de
intervención estructurados y consolidados, con un guiño a los tipos de
trastornos a los que se aplican, y se esbozarán brevemente los principales
procesos considerados como la base de su acción.
EL PROGRAMA MBSR
En el panorama europeo y norteamericano, un número creciente de
psicoterapeutas tiende a aceptar las enseñanzas de la tradición budista, tal
como se practican en las sociedades occidentales, y a practicar un camino
de crecimiento interior personal, hasta el punto de construir, sobre tales
bases, hipótesis y enfoques útiles en el campo clínico y educativo.
La primera aplicación de la atención consciente en el campo clínico se
remonta a finales del decenio de 1970, por Jon Kabat-Zinn, médico de la
Universidad de Massachusetts. Inspirado en la práctica meditativa de la
tradición budista Vipassana, reducida en sus características espirituales y
religiosas, pero no en la importancia que se da a las cualidades éticas y
morales individuales, comenzó a aplicarla en el entorno hospitalario con
pacientes adultos que sufrían de dolores crónicos de diversos tipos. El
programa, que no se caracteriza como una forma de psicoterapia, sino más
bien como un entrenamiento psico-educativo dirigido al sistema mente-
cuerpo, en la línea de la "medicina complementaria e integradora", tomó el
nombre de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), de hecho de
alguna manera en competencia con las terapias farmacológicas, ineficaces
en muchos casos, incluyendo a los pacientes de cáncer y a los pacientes
con enfermedades crónicas y degenerativas.
La base del modelo de intervención es la observación de que los aspectos y
acontecimientos de la vida en general se viven distraídamente, en el modo
de "piloto automático". Esto sucede a partir de las formas más elementales
de percepción y cognición, que se dan en nuestro organismo, como la
función de la respiración. A partir de las experiencias comunicadas y
comprobadas de los beneficios que se obtienen al aliviar el sufrimiento en
muchas enfermedades crónicas (por ejemplo, el SIDA, el cáncer, los
dolores de cabeza, la hipertensión y los trastornos gástricos e intestinales),
se ha elaborado un programa para que los pacientes aprendan y
experimenten una serie de técnicas destinadas a lograr una forma de
conciencia del presente mediante las prácticas de la atención plena.
Otra idea fundamental es que la conciencia del momento presente (modo
de ser) puede constituir una alternativa al pensamiento rumiante, tanto en
el modo de aversión como en el otro modo, el que continuamente se
vuelve a "pensar en qué hacer".
El programa de intervención no está preparado de forma rígida, sino que
se adapta de vez en cuando al contexto: se trata de una serie de 8 a 10
reuniones semanales de dos a tres horas en formato de grupo, más un
retiro de un día, además de ejercicios individuales diarios en diversas
formas (meditación en posición sentada o caminando lentamente, sesiones
básicas de hatha yoga, reflexiones guiadas, ejercicios en casa, prácticas de
concienciación durante algunas actividades diarias habituales), apoyados
por material de audio preparado para este fin. Además, se invita a los
participantes a cultivar actitudes de bondad y compasión hacia sí mismos
como base para la meditación.
La conciencia del propio cuerpo puede ayudar a recuperar el equilibrio, a
acoger, o al menos a conocer, mediante la observación cuidadosa, toda la
experiencia, incluso las sensaciones difíciles o dolorosas. Entre las
metodologías propuestas, un ejemplo típico de ejercicio de conciencia
corporal (llamado exploración corporal) consiste en centrar lentamente la
atención en las diferentes áreas del cuerpo, una a una, desde una posición
cómoda y estable.
El primer estudio de resultados del programa MBSR se publicó en 1982,
seguido de muchos otros ensayos aleatorios que replicaron los resultados
positivos encontrados durante muchos años, ofreciendo a las comunidades
científicas interesadas numerosos elementos formalizados sobre la
eficacia de las intervenciones. El enfoque del MBSR ha sido probado en
muchas poblaciones y en diferentes contextos: médico, psiquiátrico,
educativo y laboral. En la actualidad, la evidencia científica muestra
efectos moderados pero significativos en la ansiedad, la depresión, el
estrés, la fatiga, el dolor crónico, los trastornos alimentarios, el uso de
sustancias y más (para una revisión completa: Church, 2011).
Es probable que parte de la eficacia del programa provenga de algunos
factores psicosociales que compiten entre sí:
la posibilidad de compartir la propia condición con otros y experimentar
con formas de ayuda mutua;
el ejemplo constante de los presentadores, que no sólo dan instrucciones
sobre cómo utilizar la respiración para volver a llamar la atención sobre el
"aquí y ahora" cada vez, sino que participan directamente en las
actividades durante la sesión;
los momentos, debidamente conducidos, concedidos para las
preguntas/respuestas, el intercambio y la comparación de opiniones y
experiencias.
Las aplicaciones clínicas son amplias, desde las patologías psicosomáticas
hasta los síndromes de dolor crónico, pasando por las patologías
psiquiátricas y, con modificaciones sustanciales, también a situaciones
generales: entornos penitenciarios y escolares, profesiones sanitarias,
situaciones de desamparo social. Existe un consenso cada vez mayor en
que la introducción de la atención plena en estas áreas puede mejorar la
salud mental entre los profesionales y los clientes.
EL PROGRAMA MBCT
El protocolo más completo desarrollado para las intervenciones basadas en
la atención plena estaba dirigido a pacientes con depresión recurrente.
John Teasdale y Mark Williams (Universidad de Cambridge), junto con
Zindel Segal (Universidad de Toronto) habían estado estudiando la recaída
en la depresión durante varios años, tratando de mejorar la eficacia de la
terapia cognitivo-conductual (TCC). Después de entrar en contacto con el
enfoque MBSR de Kabat-Zinn, desarrollaron y probaron un programa de
intervención clínica, definiendo un protocolo de 8 reuniones de 2 horas en
pequeños grupos, seguidas de reuniones de seguimiento después de 12-15
meses. La terapia cognitiva basada en la atención plena (TBCM) tiene por
objeto reducir las recurrencias y recaídas durante la fase de remisión de la
depresión grave, tan frecuente entre los pacientes que participan
voluntariamente. Posteriormente, también se aplicó a personas con
episodios depresivos continuos, con trastornos de ansiedad generalizada y
con trastornos bipolares.
La referencia teórica que analiza estos eventos deriva de un modelo de
explicación de la vulnerabilidad cognitiva que aflige a los sujetos
deprimidos en remisión, que tienden a experimentar, de manera
semiautomática y cada vez más frecuente, modelos mentales esquemáticos
de tipo autoevaluación, en una base humoral depresiva, con memoria
episódica y percepciones propioceptivas negativas.
El núcleo de su trabajo tiene como objetivo cuestionar la eficacia de las
"operaciones mentales" de sustitución de un conjunto de pensamientos por
otro. Partiendo de algunos constructos sobre procesos cognitivos que se
originan en la teoría de los modelos mentales (Johnson-Laird), los autores
evocan la activación "diferencial" de modos enteros de representación y
procesamiento, enseñando así a los participantes habilidades centrales y
estrategias de afrontamiento, resumidas en la invitación a pasar del
"hacer" al "ser". Es decir, para cambiar un comportamiento, primero hay
que ver toda la situación, tan enfocada que los procesos (los pasos a dar)
que se tendrán que llevar a cabo en ella sean claros.
Una consideración importante que los autores hacen en el texto que
describe su camino es que "un instructor del MBSR transmite a los
participantes su encarnación de la atención al interactuar con el grupo".
Como han comprobado los propios autores, sólo cuando participen quienes
transmiten y facilitan la práctica de la sensibilización, el aprendizaje será
satisfactorio para los participantes y la experiencia se hará efectiva.
Además, los instructores del programa dejan la responsabilidad de sus
estados y procesos internos al cliente, centrando su trabajo en lo esencial,
es decir, en la relación con la experiencia actual en el contexto actual.
Un ejemplo de los ejercicios que se proponen y muestran es el "espacio de
respiración" de tres minutos, en el que se interviene para desacelerar los
apremiantes flujos cognitivos y emocionales, haciendo que se tome
conciencia de todo el contexto actual (primero interno y luego externo), en
un campo de conciencia más amplio. Una vez que se ha adquirido una
cierta competencia en el distanciamiento, al desactivar un modo de
identificación con los pensamientos y las emociones que se activa
automáticamente, se puede poner en práctica en situaciones cotidianas, por
ejemplo en situaciones de estrés, en las que se es consciente por
experiencia del hecho de que pueden desencadenar reacciones emocionales
y de comportamiento que podrían conducir a un episodio depresivo o
ansioso.
Los resultados, bien documentados, muestran un aumento de la eficacia en
comparación con la terapia de TCB solamente, especialmente en los casos
de personas con más de tres episodios de depresión detrás de ellos, con
una reducción a la mitad de las recaídas en el 78% de los sujetos, mientras
que para aquellos con menos recaídas, los efectos son moderados, pero
todavía detectables, aunque moderados. Estos resultados son objeto de
estudios exhaustivos y nuevos. Los autores explican esta diferencia
formulando la hipótesis de que, por una parte, los participantes del primer
grupo están más motivados para iniciar el tratamiento y, por otra, de que
las peculiares tendencias rumiantes automáticas que se desarrollan en las
personas que "a pesar de sí mismas" son expertas en las caídas depresivas,
que la atención consciente enseña a manejar (Segal et al., 2002).
Análogamente, el pensamiento repetitivo típico, descrito por la
preocupación por posibles acontecimientos negativos y amenazantes, se ha
reconocido como una característica esencial del trastorno de ansiedad
generalizada, a menudo asociado con los estados depresivos. Parece
posible que los programas basados en la atención plena sean capaces de
actuar precisamente sobre el modo automático de pensamiento, dado un
movimiento repetido de distanciamiento, a través de la conciencia no
discursiva, de lo que creemos que es un fiel reflejo de la realidad por el
mero hecho de que la pensamos o la escuchamos (véase Crane, 2009).
EL PROGRAMA DBT
Desde el decenio de 1990, varios terapeutas han comenzado a incluir
prácticas de atención y aceptación de experiencias internas dolorosas y
conflictivas en intervenciones cognitivas y conductuales dirigidas a ciertos
trastornos clínicos, como los trastornos de personalidad límite (o síndrome
marginal). Sin embargo, se observó que las únicas instrucciones para
modificar el comportamiento disfuncional según los objetivos externos no
producían los efectos deseados, por el contrario, estaban relacionadas con
la reducción de los esfuerzos realizados, lo que conducía a un frecuente
desperdicio, empeoramiento y abandono.
Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, estudió los informes de
víctimas de tortura y sobrevivientes de grandes sufrimientos, observando
que el concepto de aceptación estaba a menudo en el centro de la
descripción de la salida de la desesperación y el comienzo de un camino
de resistencia y crecimiento personal (que se verá más adelante), obtenido
a través de una mirada profunda a su experiencia, sin luchar, evitar o
borrarla (Dialectical Behavior Therapy, o DBT, ver Linehan, M., 1993).
Inspirándose también en los principios del budismo zen, el autor ha
elaborado una propuesta original para fomentar la capacidad de presencia
mental sin recurrir a la meditación formal, difícil de utilizar en muchos de
estos casos, adaptando la forma y sobre todo la duración (hasta 1 año) a
los casos individuales. El compromiso continuo de encontrar un equilibrio
creativo y fructífero entre el cambio y la aceptación es una de las
justificaciones del aspecto "dialéctico" de esta forma de terapia.
Las referencias teóricas básicas se encuentran en la segunda generación de
corrientes de terapia cognitivo-conductual (TCC), cuyos autores de
referencia son Aaron T. Beck y Albert Ellis, psicoterapeutas que ya en el
decenio de 1970 habían desarrollado enfoques específicos para diversos
trastornos como la depresión, y en los que se reconoce que los
pensamientos negativos son un elemento clave del malestar de la persona,
que debe abordarse de cerca, con compromiso y perseverancia. Los
clínicos que introdujeron el enfoque de la atención plena integraron este
método con una mayor atención a los aspectos afectivos, pero sobre todo
indicando la importancia de "distanciarse de tales pensamientos, en lugar
de disputar con ellos" (Giommi, en Segal, et al. 2002).
Hasta la fecha, se ha reconocido la eficacia de este enfoque para diferentes
tipos de problemas fronterizos, en forma de sesiones semanales
individuales o en pequeños grupos, preferentemente llevadas a cabo en un
equipo terapéutico (Linehan, M., 1993).
Con respecto al tema de la aceptación, también debería hacerse una
referencia apropiada a la terapia centrada en el cliente (también llamada
"enfoque centrado en la persona") de Carl Rogers, quien, unos decenios
antes, ya había colocado la escucha y la aceptación de la persona, sus
experiencias, su posible positividad, en la base de la intervención
terapéutica. Declaró que la experiencia de la aceptación incondicional por
parte de una persona empática y congruente puede conducir a la curación
emocional de la angustia psíquica (Rogers, 1970).
EL PROGRAMA ACT
En esos mismos años, Steven Hayes propuso el programa denominado
Terapia de Aceptación y Compromiso (en adelante ACT), adaptado de
manera flexible a una amplia gama de problemas clínicos (Hayes, 2004).
Según este enfoque, la capacidad fundamental se identifica en una forma
de atención consciente y de desapego inclusivo, análoga al concepto de
descentralización, estableciendo una nueva conducta adaptativa, antes
marginal, incluso en presencia de pensamientos perturbadores.
Inspirándose en los enfoques cognitivos tradicionales y, sobre todo,
conductuales, en el enfoque ACT un objetivo terapéutico primario reside
en la expansión del repertorio conductual, con el fin de promover la
libertad de elección y la flexibilidad. En este sentido, se pueden observar
algunas convergencias con los enfoques relacionados con las terapias
psicodinámicas y humanísticas. Profundizando en la relación entre la
emoción y la acción, vamos a abordar lo que sucede cuando
experimentamos una discrepancia entre la experiencia interna y los
objetivos personales. En lugar de intentar eliminarlos, se invita a la
persona a designarlos verbalmente, a aceptar probarlos, a considerarlos
nada más que acontecimientos desagradables pero transitorios, como parte
del camino hacia el logro de uno o más objetivos, implicándose en ellos
desde una "distancia óptima", según su dinámica de elecciones
fundamentales y direcciones significativas de la vida. En este sentido, las
técnicas de exposición y habituación a la estimulación también se toman
como modelo, pero los puntos fundamentales son la reducción del
comportamiento de evitación y, sobre todo, la expansión y flexibilidad del
comportamiento, reconociendo la posibilidad (pero no la necesidad) de
una reducción progresiva de las reacciones fisiológicas y conductuales, a
través de una forma de distanciamiento crítico, típica del enfoque
cognitivista.
Partiendo del concepto de fusión cognitiva, proceso por el cual nos
identificamos con formas de experiencia pasada, el autor ha identificado
en la evitación experiencial una importante consecuencia de ello, con la
aplicación de estrategias cognitivo-conductuales dirigidas a liberarnos de
estas variables intervinientes de tipo fusional.
Debido a las influencias familiares (y, en términos más generales,
culturales) que indican como deseable la evitación del sufrimiento y el
control individual activo sobre todas las experiencias, la urgencia de
controlar el propio comportamiento es a menudo identificada por las
personas con la solución del problema, mediante una forma de
generalización interna. A este respecto, en muchos casos la afección
dolorosa se aborda mediante el uso de tranquilizantes, alcohol o drogas.
Esto puede producir una forma de condicionamiento operativo: habiendo
obtenido en el futuro inmediato una supresión transitoria de las emociones
negativas, cuando las condiciones se repiten, se induce a repetir estos
comportamientos de evasión.
La convicción de tener que controlar los propios procesos psíquicos puede
llevar a juzgar erróneamente los propios modos de expresión emocional, a
comprometerse con su rápida eliminación, a no poder ayudar pero a darse
cuenta más tarde de que así aumentan paradójicamente, en un círculo
vicioso bien conocido en las formas de trastorno obsesivo-compulsivo, en
el que la emoción (por ejemplo, el tipo de ansiedad) se considera un
indicio de una realidad desastrosa que se aproxima.
Además, los esfuerzos por liberarse inmediatamente de los
acontecimientos internos que provocan respuestas negativas, a menudo no
van de la mano de un aumento del bienestar, sino que producen una
reducción del repertorio conductual, ya que uno se distrae
inconscientemente, o incluso renuncia, a participar activamente en
objetivos y propósitos vitales (Hayes, 2004).
En el enfoque del ACT, la superación de esta condición se logra a través de
un proceso denominado el yo como contexto: este constructo puede
describirse brevemente como la asunción de la posición de un observador,
distinto en términos de contenido, funciones o identificaciones, desde la
cual se toma conciencia de los acontecimientos y procesos mentales del
momento presente, que antes se evitaban por considerarse amenazadores.
Algunas de las aplicaciones en diferentes poblaciones y contingencias:
depresión, ansiedad, ira, uso de sustancias, dolor crónico y otras
condiciones patológicas.
En resumen, la importancia psicológica de la atención en la ACT se
reconoce en el hecho de que en este modelo ampliamente experimentado
se considera posible:
un fortalecimiento de la conciencia de sí mismo en contacto con el
momento presente
un fortalecimiento de las tendencias internas que integran las
constelaciones de los objetivos de la persona
apoyo a la acción comprometida basada en una renovada flexibilidad
psicológica (Iglesia, 2011).
P ROCESOS DE CAMBIO
En muchas zonas se propone la tesis de que las prácticas de presencia
mental pueden alentar a los participantes a adoptar una actitud más abierta
y benévola hacia ellos mismos, lo que conduce a una reducción del
sufrimiento y a un aumento del bienestar psicológico. Las intervenciones
basadas en la atención plena han tenido un gran seguimiento por los
resultados obtenidos en la reducción de los síntomas o el malestar. A partir
de estos datos alentadores, algunos estudiosos llevan mucho tiempo
trabajando en la investigación de los mecanismos del enfoque en forma de
aceptación y concienciación, a fin de aclarar los factores responsables y
los menos influyentes, aumentando en perspectiva la eficacia y la
eficiencia general.
Por ejemplo, es importante tener en cuenta los posibles efectos de la
disonancia cognitiva: como señaló Ruth Baer "aunque es probable que
quienes han estado meditando durante mucho tiempo tengan muchos
argumentos a favor de la meditación, si no se hubieran beneficiado de ella,
probablemente habrían dejado de meditar".
Por estas razones, es de gran importancia arrojar luz sobre los procesos de
cambio que se producen a diversos niveles (qué cambios, qué
consecuencias hay en las funciones psicológicas, qué factores
contribuyen). Se considera que todos estos procesos están
interrelacionados y se apoyan mutuamente.
FLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA
El aspecto más importante, especialmente en algunos modelos
terapéuticos de comportamiento como el ACT, es la flexibilidad
psicológica. Partiendo de la consideración de que la rigidez psicológica es
en muchos casos un precursor de la angustia psicológica, se considera
probable que la flexibilidad psicológica conduzca al bienestar psicológico,
reduzca los síntomas clínicos y aumente la actividad basada en propósitos
vitales.
Este constructo se compone de dos áreas: por un lado, procesos de
compromiso y cambio, que incluyen la disposición a experimentar
sensaciones y emociones aunque no sean placenteras, manteniendo una
intención y conducta funcionales a ciertos objetivos (a corto o largo plazo)
considerados importantes; por otro lado, procesos de aceptación y contacto
con el momento presente, es decir, la capacidad de tomar conciencia del
flujo de pensamiento como contexto. Las técnicas formuladas y propuestas
quieren ayudar a la persona a "vivir lo que es", y a moverse en la dirección
deseada, con toda su historia, en un proceso cíclico descrito en tres fases:
- reconociendo la fusión cognitiva y el comportamiento de la evasión
experimental;
- dejar de lado estos eventos y establecer relaciones funcionales flexibles
con estos eventos;
- se mueven en la dirección elegida, construyendo patrones de
comportamiento más amplios.
D ESCENTRALIZACIÓN
Desde el comienzo de la investigación cognitivo-conductual, el proceso de
descentralización (o desconcentración, o des-fusión) ha sido descrito y
analizado como una forma particular de relacionarse con los procesos
mentales, que se observan como eventos o estados transitorios:
- no necesariamente importante, sin relación con el valor de la persona,
- que no requiere un comportamiento de respuesta particular.
Este constructo corresponde al de "contacto con el momento presente",
que también se llama consciencia. También se ha utilizado el término "re-
percepción" (re-percibir, re-sensibilizar) para describir este concepto, y se
supone que las cualidades que reflejan este proceso son la vitalidad, la
espontaneidad, la conexión y la creatividad (Sauer et al., en Baer, 2010).
La TCC clásica (Terapia Cognitiva Conductual) ha ofrecido durante mucho
tiempo diversas consideraciones al respecto, como el análisis de la
irracionalidad de los propios pensamientos, con vistas a su amplia
redefinición (Ellis, 1962). La ACT, como otras terapias basadas en la
conciencia, propone en cambio el intento de intervenir en el contexto, a
través de la des-fusión cognitiva.
Por ejemplo, una relación descentralizada con una imagen o evaluación
mental (por ejemplo, "soy un inútil") significa notar cuando se manifiesta,
identificarlo como pensamiento y no como hecho, y reconocer que no
define (al menos no completamente) al sujeto. Se cree que el uso de este
modo de experiencia tiene una función de indicación de los cambios de
conducta, aplicados mediante una programación basada en prácticas de
concienciación. Una herramienta desarrollada específicamente para su
medición es el Cuestionario de la Experiencia (Sauer et al., en Baer, 2010).
EL YO COMO CONTEXTO
Continuando el análisis, a este respecto, se invita a los participantes en el
ACT a que trabajen en la observación de su autoconciencia, es decir, en el
reconocimiento y la relativización de las expresiones de un yo
conceptualizado (por ejemplo, "soy egoísta") y en la construcción de una
experiencia de contacto con una dimensión interna, estable y segura.
En el enfoque del ACT, esta superación se logra mediante un proceso
denominado el yo como contexto: una construcción que puede definirse
sintéticamente como la asunción de la posición de un observador,
diferenciada experimentalmente en términos de contenido, funciones o
identificaciones, a partir de la cual se toma conciencia de los
acontecimientos y procesos mentales del momento presente, previamente
evitados por considerarse amenazadores.
Al tiempo que mantienen su sentido de identidad y continuidad, las
personas pueden darse cuenta de que pueden dejar de temer algún
contenido psicológico y comenzar a considerar que los pensamientos y las
emociones cambian y, por lo tanto, son menos importantes y
significativos.
VALORES PERSONALES Y COMPROMISO
Un elemento importante de la flexibilidad psicológica es la capacidad de
establecer valores personales, metas y direcciones elegidas para guiar las
elecciones y el comportamiento (Hayes et al., 2004). En la terapia ACT, se
nos anima a reflexionar sobre cuestiones relevantes para la persona, y a
identificar formas de conducta inconsistentes, con el fin de dirigir las
acciones futuras hacia el logro de objetivos vitales. Sólo de esta manera se
puede integrar la aceptación, la des-fusión y la acción consciente en una
conducta efectiva y satisfactoria. La evaluación del compromiso para la
acción, que debe renovarse continuamente, incluso ante las dificultades y
los fracasos, y los cambios en el alcance del comportamiento en armonía
con los valores de la persona, también pueden proporcionar indicaciones
interesantes sobre los posibles cambios en otras áreas del funcionamiento
psicológico, para una reorganización positiva de la vida y la creación de
vínculos significativos (Cyrulnik, B., et. al. 2005). Una vez más, las
estrategias cognitivas y conductuales bien conocidas se utilizan para fines
menos específicos y más generales.
REGULACIÓN EMOCIONAL
La regulación emocional puede definirse como la capacidad de modular
las emociones y las respuestas emocionales. El interés de este modo radica
en la posibilidad de que esté relacionado con modos de funcionamiento
mental adaptativos, ya que las debilidades en esta área van acompañadas
de diferentes angustias mentales. El entrenamiento en la distinción entre la
emoción y el comportamiento entra en numerosas prácticas de
concienciación. Algunos de ellos hacen hincapié en el control y la
reducción de las emociones negativas, sugiriendo oponerse a ellas y
apoyarse en las emociones positivas, pero más a menudo se hace hincapié
en la aceptación de todas las emociones a medida que surgen,
suspendiendo sólo el despliegue de la cadena de reacciones y el
comportamiento disfuncional. Esta perspectiva peculiar difiere de los
enfoques terapéuticos consolidados de la atención y la intervención, ya
que no se privilegia el objetivo de modificar la emoción, sino el de
"permanecer en ella", el de "respirar en ella", para luego tratar de adoptar
en cambio una conducta orientada a los fines (Gratz, et. al. en Baer, 2010).
La superposición de las dos conceptualizaciones, la regulación emocional
y la orientación de la atención plena, sugiere que los enfoques basados en
la aceptación y la conciencia pueden ser útiles para actuar de manera
dirigida en el fortalecimiento de la regulación de las emociones.
LA AUTOCOMPASIÓN Y EL COMPROMISO ESPIRITUAL
De acuerdo con la antigua tradición budista, el desarrollo de la compasión
por uno mismo y por los demás se indica como uno de los principales
efectos que acompañan a la práctica regular de la meditación de la
conciencia.
En la literatura psicológica occidental, conductas tales como: tratarse a sí
mismo con benevolencia, no juzgarse severamente, reconocer que las
emociones dolorosas y la adversidad son elementos esenciales de la vida
humana, o mantener una medida en las propias actitudes con ocasión de
experiencias difíciles, han sido poco investigadas, al menos hasta hace
muy poco. Las intervenciones basadas en la atención, como es bien sabido,
requieren prestar atención a la propia experiencia presente, con una actitud
de disponibilidad y amabilidad.
Una investigación a fondo puede definir mejor este constructo, evaluando,
por ejemplo, el aumento de la puntuación encontrada en la autoempatía
(que por lo general se correlaciona positivamente con muchos aspectos del
funcionamiento definidos como psicológicamente sanos), obtenida en
cuestionarios autorreferenciados entre personas que participan en
intervenciones basadas en la atención plena.
La consideración de los elementos trascendentes y transformadores desde
una perspectiva psicológica se remonta al concepto de experiencia
máxima de A. Maslow (1962) y a la psicosíntesis transpersonal de R.
Assagioli (1965). Además, aunque las prácticas de mindfulness casi
siempre se han entendido en Occidente de forma deliberadamente secular,
muchos autores, entre ellos el monje vietnamita Thich Nath (1993), el
psicoterapeuta Mark Epstein (2000) y el escritor Alan Wallace (2006), se
inspiran de forma más explícita en la tradición espiritual (no sólo oriental)
que considera el compromiso ético y espiritual como una dimensión
importante del ser humano. Al igual que en otras esferas, parece probable
que el concepto de espiritualidad incluya una amplia gama de experiencias
y procesos, con una considerable variabilidad a nivel individual. Cabe
señalar que las formas de meditación, concentración o conciencia no son
ciertamente las únicas herramientas eficaces para cultivar el equilibrio
emocional y el crecimiento personal, aunque se encuentran entre las
principales. También hay que señalar que los efectos espirituales de la
meditación pueden interactuar con el estado de salud física, la regulación
emocional y de comportamiento, la relación con uno mismo y con los
demás, pero esto puede suceder de manera más o menos significativa.
Es interesante observar que el número de estudios sobre los aspectos de la
experiencia espiritual, relacionados con la atención plena y las prácticas
conexas, es actualmente inferior al reservado a otras esferas; como han
informado algunos autores, la profundización de los modelos integrados
de meditación, atención plena y espiritualidad podría apoyar una mayor
comprensión de los posibles beneficios que se obtienen de ellos, tanto en
un contexto terapéutico como en el estudio de aspectos concretos de los
procesos psicológicos.
En el último decenio se han introducido muchos cuestionarios
psicométricos que se han centrado en la medición de un concepto general
de la atención plena, tanto como rasgo estable como estado o condición.
Varios autores sugieren que la atención consciente puede conceptualizarse
como una construcción unitaria, cuya característica es la "atención
consciente centrada en el presente". Por ejemplo, la Escala de
Concienciación de Atención Consciente (MAAS), un cuestionario que se
entrega a los meditadores (principiantes y expertos) y a los no meditantes,
interpreta los resultados de las voces de manera unidimensional,
basándose en definiciones y metodologías operativas desarrolladas por los
respectivos grupos de trabajo. Los autores informan de altas consistencias
internas (coeficiente alfa 0,82 y 0,93, respectivamente) y altas
correlaciones en términos de validez convergente y discriminante. Se han
publicado resultados preliminares formalizados, y los estudios ulteriores
ayudarán a seguir explorando los vínculos causales observados.
Otros autores sugieren que el intento de hacer operativa la construcción de
la atención consciente debería estar de acuerdo con la multiformidad
presente en la definición clásica, a través de una descripción compuesta.
Por ejemplo, Ruth Baer y colaboradores (Baer, 2010) investigaron la
validez del Cuestionario de cinco facetas de la atención plena (FFMQ),
que mide las siguientes dimensiones: no reaccionar - observar y describir -
actuar con conciencia - aceptar sin juzgar. Los valores alfa de cada uno de
estos factores son los siguientes: no reactividad=0,75, observación=0,83,
acción consciente=0,87, descripción=0,91, no juicio=0,87. La estructura
teórica de la prueba está vinculada a los principios esbozados en la terapia
DBT, y estos factores están vinculados a la construcción general de la
atención. Las variaciones en las dimensiones de la actuación consciente, el
no juicio y la no reacción (aceptación) parecen predecir mejoras en los
resultados psicológicos. Las dimensiones de observación, no juicio y
aceptación, por otra parte, se correlacionan con una práctica prolongada en
el tiempo (más de un año) de presencia y atención mental.
También deben mencionarse al menos otros dos inventarios, como el AAQ
(Cuestionario de Aceptación y Acción), una herramienta desarrollada
específicamente para el estudio de la flexibilidad psicológica y el
comportamiento de evitación, y el Cuestionario de Experiencia (Sauer et
al., en Baer, 2010), utilizado para la medición de la descentralización
experiencial. Aunque estos instrumentos proporcionan pruebas de que se
puede medir una construcción general de la atención, algunas deficiencias
metodológicas (como la insuficiente validez ecológica) limitan en muchos
casos la posibilidad de sacar conclusiones plenamente fiables. Los
cambios observados pueden ser específicos o pueden deberse también a
otros factores no específicos. Por otro lado, incluso los resultados
parciales son útiles para ayudar a "capturar" temas complejos como este.
Del mismo modo, todavía hay pocos estudios realizados con grupos de
control activos. A este respecto, los resultados preliminares, que comparan
las intervenciones con la continuación de los tratamientos con
antidepresivos, o con terapias cognitivas, respectivamente con o sin
intervenciones de atención plena, han proporcionado resultados
alentadores.
LA ATENCIÓN Y LA NEUROPLASTICIDAD
Por último, mencionamos la relación entre la atención y la
neuroplasticidad. Los recientes avances en las tecnologías de imágenes
funcionales del cerebro para la observación de la actividad cerebral
durante la realización de acciones complejas, han detectado la presencia
de cambios en la estructura conectiva y en la función cerebral en sujetos
sometidos a examen y análisis, incluso después de un único ciclo de
prácticas de MBSR sobre la conciencia del momento presente. En un
grupo de voluntarios que siguieron el programa de ocho semanas de
Kabat-Zinn para el desarrollo de la atención plena, hubo un aumento
significativo (incluso después de cuatro meses) de la activación básica en
las zonas prefrontales izquierdas (que se supone están asociadas con las
emociones positivas) en comparación con el grupo de control. Además, la
función inmunológica parece reforzarse (Taylor, et al., 2012). Por último,
los resultados ulteriores han puesto de relieve el hecho de que los procesos
cognitivos clasificados como "fríos", como la atención para la solución de
problemas y la ampliación de la memoria de trabajo, están positivamente
correlacionados con las prácticas de sensibilización, incluso de corta
duración (Kozasa y otros, 2012). Los hallazgos cualitativos y las pruebas
cuantitativas han comenzado a arrojar luz sobre la naturaleza y la amplitud
de estas y otras pruebas experimentales.
Los resultados de la investigación neurobiológica sobre la meditación
apoyan la hipótesis de que la meditación puede afectar a la estructura y
función del cerebro, con recaídas cognitivas beneficiosas. Aunque todavía
queda mucho por comprender, los resultados, aunque necesariamente
heterogéneos en cuanto a condiciones y procedimientos, alientan la
profundización de la investigación, incluso con el uso de dibujos
longitudinales.
Las dos definiciones de atención plena y descentralización presentan
similitudes, así como la construcción de la espiritualidad (definida como
la trascendencia del yo) puede ser coherente con el "yo como contexto", un
elemento de flexibilidad psicológica (para más detalles, véase Baer, 2010).
El instrumento elaborado por los investigadores dirigidos por Ruth Baer,
el Cuestionario de cinco facetas de la atención plena, que pone en práctica
los conceptos mencionados, parece sugerir numerosas superposiciones
entre los procesos de aceptación y cambio. Se ha observado que algunos de
esos modelos parecen describir elementos diferentes de los característicos
de los procedimientos que se refieren a las pautas de comportamiento
cognitivo (como la autoestima o la capacidad de observar y describir los
procesos internos).
En resumen, Chris Mace (2008), tras su amplio examen de los efectos
potencialmente útiles, aunque indirectos, de las intervenciones basadas en
la atención y la aceptación, de las que se informa en la literatura,
identifica tres modos generales de acción, vinculados e interdependientes:
La "desconcentración", que refleja la observación objetiva de
acontecimientos psicológicos facilitada por la atención desnuda. Los
eventos se perciben como no relacionados, en una especie de distancia que
abre nuevas posibilidades.
Entre los casos en que este aspecto parece interesante está el tratamiento
de los trastornos de la atención.
En relación con los aspectos relacionados con la evasión de la experiencia,
existe la "re-conciencia", destinada a aceptar las experiencias sin miedo o
aversión excesivos. Entre los ejemplos en los que este aspecto parece útil
en situaciones clínicas se encuentra la terapia para la ansiedad y las fobias.
La llamada "de-centración", vinculada a la importancia de la presencia
mental para estimular los cambios de perspectiva cuando cambia la
relación con los datos de la experiencia. Se trata de aceptar
conscientemente cada evento, disminuyendo las identificaciones con
elementos parciales. Este aspecto se investiga cuando se utilizan enfoques
de atención para pensamientos perturbadores como las rumias obsesivas.
En resumen, la adquisición de conciencia, la descentralización, la
flexibilidad psicológica, la regulación emocional basada en la aceptación,
debería aumentar los resultados intermedios, representados por ejemplo
por la flexibilidad en la atención, y el aumento de la memoria de trabajo y
la conciencia cognitiva (Hayes, 2004). Los resultados comunicados en la
bibliografía también muestran una correlación positiva entre el tiempo
dedicado a la atención plena y las mejoras encontradas en los síntomas
dolorosos, en la capacidad de estar consciente en la vida diaria y en el
bienestar percibido (Chiesa et al., 2011). De acuerdo con la tradición, el
aumento de la apertura en la actualidad sería un mediador en la mejora de
la salud psicológica. Sin embargo, a menos que se realice una
comprobación experimental longitudinal en diferentes momentos, no
puede excluirse que las intervenciones basadas en la atención plena
conduzcan directamente a una mejora de la salud psicológica, y que esto a
su vez favorezca la capacidad de atención plena en la vida cotidiana, en
lugar de lo contrario.
La mayoría de las definiciones se refieren a los resultados basados en
instrumentos operacionales en forma de cuestionarios autorreferidos,
cuyos resultados pueden estar sujetos a errores, a efectos confusos y a la
acción de factores no controlados, especialmente en el caso de muestras de
poblaciones pequeñas. Cabe señalar, sin embargo, que puede ser difícil
establecer grupos de control homogéneos que lleven a cabo actividades
prolongadas que no entrañen ninguna de las aptitudes de la atención plena,
ya que, por otra parte, es complejo describir y evaluar las experiencias de
atención plena a las personas que no han seguido ningún tipo de formación
de este tipo.
Al evaluar el constructo desde una perspectiva esencialmente funcional y
contextual, los resultados parecen positivos en una variedad de
diagnósticos y poblaciones, tanto generales como clínicos, y ello se debe a
que muchos índices, como el nivel de apertura experiencial y la capacidad
de liberarse de pensamientos perturbadores, parecen haber mejorado.
Por último, debe recordarse que el enfoque de la atención requiere una
forma de práctica bastante rigurosa y una cantidad de tiempo razonable: se
cree que es necesaria una frecuencia diaria para lograr resultados
positivos, aunque este aspecto ha sido de hecho poco investigado
experimentalmente.
ATENCIÓN E INCOMODIDAD
PSICOLÓGICA
Se describe a un individuo como psicológicamente flexible cuando
muestra la capacidad de estar en pleno contacto con el momento presente
y con los pensamientos y estados de ánimo que contiene, sin necesidad de
defenderlo innecesariamente, y también capaz de adaptar su propia
conducta, o de persistir en ella, según las circunstancias, en la búsqueda de
objetivos y valores, entendidos como propósitos vitales.
También se considera que la flexibilidad psicológica refleja el grado de
apertura a las experiencias privadas consideradas como negativas. Estos
aspectos se han investigado tanto en el ámbito clínico como en otros
contextos, como en el entorno laboral y organizativo.
Los cuestionarios preparados para este propósito (AAQ, Cuestionario de
Aceptación y Acción) han mostrado correlaciones con indicadores de
angustia emocional, percepción de salud, bienestar ocupacional. Además,
de acuerdo con el modelo ACT, se ha observado una referencia a una
dimensión global caracterizada por la evitación experiencial (o baja
flexibilidad psicológica), y la fusión con pensamientos disfuncionales, en
relación con los procesos de baja resistencia al estrés, la evitación del
afrontamiento o la positividad autoilusiva (Carriochi et al., en Baer, 2010).
Los datos, obtenidos en un marco funcional, es decir, orientado
principalmente a la eficacia, sugieren que las terapias basadas en la
atención y la aceptación no conducen a un aumento de la autoestima, sino
que reducen la tendencia a creer en pensamientos disfuncionales y
fomentan la apertura hacia la experiencia interna, que ya no suele
considerarse un obstáculo para la acción.
PROCESOS VALIOSOS Y VULNERABILIDADES
Las intervenciones terapéuticas basadas en la atención y la aceptación han
dado resultados alentadores desde el principio en muestras tanto clínicas
como de la población en general, en una amplia gama de casos, como el
dolor crónico, el estrés relacionado con el trabajo, el poli-abuso, la
depresión y la fobia social (Wilson et al., en Baer, 2010). Estos resultados
son coherentes con los objetivos de las intervenciones, ya que el modelo
ACT destaca la importancia de desconectar los aspectos dolorosos de la
experiencia de la capacidad de realizar actividades dirigidas a los
objetivos primarios (valores), en lugar de estructurar tratamientos
diseñados para disminuir los síntomas. Por ejemplo, en los casos
experimentales con grupos de trabajadores, aunque la intensidad del dolor
comunicada no cambió, se redujo drásticamente el uso de permisos para
exámenes médicos o enfermedades.
La adhesión a los objetivos libremente elegidos es un importante
mecanismo de cambio común a varias intervenciones, no sólo basado en la
atención y la aceptación. Aunque no está directamente relacionada con la
construcción de valores, la apertura consciente a la experiencia está
vinculada a la dinámica existencial subyacente, a los significados del
contexto y a los tipos de refuerzo identificados, especialmente los
intrínsecos al compromiso con la pauta de actividades en curso. En este
contexto, las herramientas desarrolladas por los enfoques holísticos,
además de las herramientas cognitivo-conductuales, pueden apoyar el
proceso de valor. Por ejemplo, la intervención ACT (Terapia de Aceptación
y Compromiso) define el objetivo de vivir de acuerdo con los propios
valores como una conceptualización funcional y conductual de los
aspectos que forman parte de los enfoques basados en la atención y la
aceptación.
Las personas son vulnerables, especialmente en las esferas que les resultan
más valiosas, pero la apertura a la posibilidad de errores y decepciones
completa la experiencia de lo que es más importante para ellas. A menudo
no es posible hablar de las esferas de la vida a las que se atribuye el mayor
valor, especialmente si se han experimentado decepciones en esas esferas
en el pasado. Siguiendo un enfoque contextual y pragmático, las
intervenciones y evaluaciones se alternan en el proceso terapéutico,
teniendo en cuenta también los cambios posteriores en los instrumentos
utilizados.
REGULACIÓN EMOCIONAL Y RESPUESTA CONDUCTUAL
Sobre la base de los estudios más recientes (véase Gratz y otros, en Baer,
2010), una definición de la regulación emocional puede centrarse en las
formas adaptativas de responder a la angustia emocional, más que en el
control de las emociones o en la atenuación de la activación emocional. Se
supone que las emociones representan una especie de "sistema de
señalización a las contingencias ambientales", que ha evolucionado en los
humanos. Muchos problemas emocionales surgen, una vez activados, del
fracaso de los sistemas emocionales y sus expresiones para extinguirse
cuando el contexto cambia. Esto puede deberse en parte a las diferencias
básicas individuales, pero también a las pautas mentales habituales de
representación (imágenes, objetos mentales) del pasado, el presente y el
futuro, creadas independientemente de las situaciones, y que siguen
influyendo en el sistema emocional, que no discrimina las
representaciones (aunque importantes) de los hechos.
Esa conceptualización pone de relieve la utilidad de regular las emociones,
definiéndola como:
- conciencia, comprensión y aceptación de las emociones
- capacidad de limitar las respuestas impulsivas a las emociones negativas,
y participar en conductas específicas
- uso flexible de estrategias para modular las respuestas emocionales, sin
bloquearlas
- disposición a percibir emociones desagradables, considerándolas como
parte del desarrollo de actividades significativas.
Este enfoque considera la regulación emocional como cualquier forma de
adaptación para responder a las propias emociones, independientemente de
la intensidad y la reactividad, que a menudo se asocian con características
temperamentales. Esto no debería obstaculizar la regulación; de hecho,
una persona puede experimentar emociones y ser reactiva, pero no mostrar
una falta de regulación psicológica (diferencia entre la regulación de las
emociones y la vulnerabilidad emocional temperamental).
A continuación, destaca las actitudes y comportamientos que están más
bajo control personal, y por lo tanto más útiles para la regulación. Esta
conceptualización de la regulación emocional se superpone a la atención a
la observación y a la apertura a las emociones (sin reaccionar
necesariamente a ellas), participando en las actividades del momento
incluso en presencia de emociones negativas, por ejemplo, abordando las
actividades dirigidas. El compromiso de responder con voluntad y
conciencia podría ser beneficioso en muchos casos, en una forma más
adaptable, es decir, capaz de proporcionar un mayor conocimiento del
entorno, con miras también a una respuesta más eficaz a los estímulos
sociales. Las intervenciones destinadas a evitar y controlar las formas
emocionales perturbadoras pueden ser inútiles y, paradójicamente,
refuerzan la accesibilidad de estas experiencias y una actitud crítica hacia
ellas.
El aumento de la regulación emocional se debe a una mayor conciencia y
claridad emocional, y a la voluntad de experimentar los diferentes
componentes de las respuestas emocionales. Esta disponibilidad se
alimenta del abandono de una actitud categorizadora hacia estos estados
(como "correcto" o "incorrecto"). De hecho, dado que la evaluación de las
emociones puede generar respuestas emocionales secundarias, como la
vergüenza o el bochorno, es de esperar que una actitud no clasificatoria, en
la que las respuestas emocionales se toman por lo que son, sea la base de
las posibles ventajas en el manejo de las emociones.
Muy a menudo la percepción de las emociones como inseparables de la
respuesta del comportamiento es un factor considerado relevante, tanto
que la emoción y el comportamiento que sigue se consideran un todo. En
este sentido, una práctica basada en la atención plena puede favorecer la
distinción entre las emociones y la respuesta conductual, en una especie de
desacoplamiento de las experiencias sensoriales de las
autorrepresentaciones narrativas, que contienen recuerdos e inferencias,
que contribuyen a formar y preservar la identidad personal (Gratz et al., en
Baer, 2010).
Por último, el enfoque de atención y aceptación ofrece una forma
controlada de exposición a las sensaciones y emociones dolorosas,
mediante el entrenamiento en la observación desapegada y relajada,
desarrollando la capacidad de expresar sus actividades de forma
adaptativa, incluso y especialmente en situaciones de sufrimiento
emocional y existencial.
Pocos estudios han explorado la relación entre las intervenciones basadas
en la atención plena y la regulación emocional. Sólo con la ayuda de los
instrumentos de medición recientemente desarrollados ha sido posible
examinar el posible papel de la regulación emocional como mediador
como mecanismo para el cambio de las prácticas de atención y aceptación.
Los datos preliminares indican que esas intervenciones, realizadas en
diferentes tipos de afecciones clínicas, aumentan la regulación emocional
adaptativa en diversas poblaciones, como las personas con adicciones a
sustancias, con problemas relacionados con la alimentación o con
episodios de autolesiones.
Ahora vemos que, a través de la cuidadosa modulación del paso del aire
por las fosas nasales, es incluso posible interactuar conscientemente con
nuestro sistema nervioso autónomo, induciendo estados de relajación
(parasimpático), de hiperactividad (simpático), hasta estados alterados de
conciencia. La aplicación práctica de estos valiosos descubrimientos se
encuentra todavía en estado embrionario, pero parece tener un gran futuro
en el campo de la prevención de las enfermedades metabólicas crónicas,
tan comunes en la sociedad occidental moderna.