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Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyTeora Biosocial

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Desregulacin Emocional 1. Juega un papel central en el DLP .

2. Refiere a la alta vulnerabilidad emocional y las dificultades para regular las emociones en general.

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad


Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin Emocional

Ambiente Invalidante

Desregulacin Emocional Generalizada

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Vulnerabilidad Emocional Refiere a: Una alta sensibilidad a los estmulos emocionales. Una respuesta emocional de gran intensidad. Retorno lento a la calma.

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad


Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin Emocional

Ambiente Invalidante

Desregulacin Emocional Generalizada

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Ambiente invalidante
Refiere a un contexto en el que recurrentemente se responde en forma inapropiada a las experiencias privadas, especialmente durante la infancia. Esto sera el resultado de minimizar, trivializar o responder de manera extrema a la comunicacin de preferencias, pensamientos y emociones. Donde la enseanza de habilidades de regulacin emocional es inadecuada y en cambio se producen aprendizajes disfuncionales.

Teora Biosocial de la Desregulacin Emocional

Estimulacin Emocional

Alta Sensibilidad

Intensa Respuesta

Calma Lenta

Respuesta

Emocional

Imposibilidad para regular la activacin fisiolgica cuando es necesario

Imposibilidad para desviar la atencin del estimulo emocional

Distorsin en el procesamiento de la informacin Limitaciones para organizar y coordinar actividades conducentes a metas independientes del estado de nimo

Dificultad para Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor.


Dificultad para experimentar la emocin sin inmediatamente congelarse o producir reacciones emocionales secundarias extremas.

Boggiano Juan Pablo

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad


Deficits en la modulacion Incluye dificultades en: Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor. Organizar el comportamiento al servicio de un objetivo independiente del humor actual. Incrementar y disminuir la activacin fisiolgica segn las propias necesidades. Distraerse de los estmulos evocadores de la emocin. Experimentar la emocin sin inmediatamente distanciarse o producir reacciones emocionales secundarias extremas.

Boggiano Juan Pablo

Disfuncin Biolgica en el Sistema de


Regulacin Emocional

Ambiente

Invalidante

Vulnerabilidad Emocional Inestabilidad Afectiva

Desregulacin Conductual

Desregulacin Interpersonal

Desregulacin en la Identidad

Desregulacin Cognitiva

Boggiano Juan Pablo

Criterios DSM agrupados en cinco categoras de conductas disfuncionales

1. Desregulacin del Self (Inadecuado sentido de si mismo, sensacin de vaco). 2. Desregulacin Comportamental (Comportamientos suicidas, autolesivos, impulsivos). 3. Desregulacin Emocional (Labilidad emocional, problemas con el enojo). 4. Desregulacin Interpersonal (Relaciones caticas, temor al abandono). 5. Desregulacin Cognitiva (Despersonalizacin, Disociacin).

Conductas problemas como intento solucin

La ideacin suicida, las conductas autolesivas y los intentos de suicidio pueden ser concebidos como un intento de solucin a un problema. Las conductas problemas muchas veces son exitosas en el corto plazo en la resolucin de ese problema. En general producen alivio, lo que aumenta la probabilidad de que la conducta vuelva a producirse (refuerzo negativo).

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyModelos y Etapas del Tratamiento

Boggiano Juan Pablo

Modalidades de Tratamiento
Terapia Individual. Entrenamiento en Habilidades. Asistencia Telefnica. Tratamiento Farmacolgico. Tratamientos Complementarios.

Etapas del Tratamiento


Pretratamiento Orientacin y compromiso hacia el tratamiento. Acuerdo con objetivos.

Etapa 1

1. Disminuir conductas que atentan contra la vida.


2. Disminuir conductas que atentan contra el tratamiento. 3. Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida 4. Incrementar Habilidades

Etapa 2 Etapa 3

5. Disminuir Estrs postraumtico 6. Incrementar Autorespeto. 7. Alcanzar objetivos personales

Etapa 4

8. Resolver sentido de incompletud.


9. Encontrar libertad y alegra.

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyEstrategias de Tratamiento en DBT

Boggiano Juan Pablo

ESTILISTICAS

Cambio

Irreverente Resolucin de Problemas

Clido

Aceptacin

Validacin

Consulta al cliente MANEJO DE CASO

Intervenciones en el ambiente

Supervisin y consulta del terapeuta

Dialctica
Resolucin de problemas Validacin

Anlisis en Cadena Insight Anlisis de Solucin E. Habilidades M. Contingencias Exposicin Modificacin Cognitiva Didcticas Orientacin Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Validacin

Boggiano Juan Pablo

Dialctica
Resolucin de problemas Validacin

Anlisis en Cadena Insight Anlisis de Solucin E. Habilidades M. Contingencias Exposicin Modificacin Cognitiva Didcticas Orientacin Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Invalidacin
Invalidacin de constructo del self

!!Activacin!!

Sentimiento de estar fuera de control

Alta Activacin + Sensacin de estar fuera de control

Falla en el procesamiento de nueva informacin + Intensos esfuerzos por ganar control

Fallas en el procesamiento de nueva informacin

Intensos esfuerzos para ganar control

En clientes DBT Importancia del problema Dificultad de la tarea Dolor emocional Sensacin de perdida de control Autoregulacin Sabidura de las metas a largo plazo Perspectiva segn ubicacin

Validacin Definida como


La accin de validar o dar por valido Fortalecer, reforzar, confirmar, establecer o ratificar como valido

Sinnimos
Confirmar Dar por autentico Corroborar Justificar Verificar

El ABC de determinar la validez de una conducta A


Validar por los antecedentes
Conducta

C
Validar por las consecuencias

Ej. Hechos empricos, eventos previos, contexto actual, acuerdos consensuales

Ej. Objetivos ltimos, metas, fines.

Funciones de la validacin
Fortalecer el progreso clnico. Como aceptacin para balancear el cambio. Fortalecer la autovalidacin. Como Feedback. Para fortalecer la relacin teraputica.

Niveles de la validacin
1. Prestar atencin: Observar y escuchar sin juzgar. 2. Reflejo preciso. 3. Expresar las emociones, pensamientos, o patrones de conducta, no verbalizados. 4. Validacin en trminos de la historia de aprendizaje o disfuncin biolgica. 5. Validacin en trminos del contexto actual o el funcionamiento normal. 6. Ser genuino de manera radical.

Nivel I
Requiere escuchar y observar que es lo que el paciente esta diciendo, sintiendo y haciendo. Lo esencial en este nivel es el inters del terapeuta por el cliente.

Nivel II
La validacin de este nivel requiere un reflejo preciso de las emociones, pensamientos y comportamientos del cliente por parte del terapeuta.

Nivel III
En el nivel III el terapeuta comunica que comprende aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos que no han sido directamente comunicados por el cliente. A este nivel el terapeuta lee el comportamiento del cliente e imagina las emociones, pensamientos. Puede hacer una relacin entre un evento precipitante y un comportamiento.

Nivel IV
Al nivel IV el comportamiento es validado al nivel de sus causas. La validacin esta basada en que todo comportamiento es causados por eventos ocurridos en el tiempo. Incluso aunque no toda la informacin este presente para conocer todas las causas, los sentimientos del cliente, sus pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el contexto de la actual experiencia del cliente, su psicologa y su experiencia de vida.

Nivel V
El terapeuta comunica que el comportamiento es justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz en trminos de los eventos. El terapeuta busca reflejar la sabidura o validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es entendible. El terapeuta encuentra las en el ambiente del cliente que sostienen el comportamiento. El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste inherente a la situacin.

Nivel VI
La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de las dificultades y necesidades. El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida. El terapeuta ve mas que el rol, que el cliente o el desorden. Es lo contrario que ver al cliente de manera condescendiente o como alguien demasiado frgil.

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Resolucin de Problemas

Boggiano Juan Pablo

Dialctica
Resolucin de problemas Validacin

Anlisis en Cadena Insight Anlisis de Solucin E. Habilidades M. Contingencias Exposicin Modificacin Cognitiva Didcticas Orientacin Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Entender los problemas: Anlisis en Cadena


Definir los problemas como conductas (con el foco puesto en las emociones). Conducir un anlisis en cadena.

Qu es una conducta?
Cualquier cosa que una persona hace, observable o no observable, incluyendo pensar, sentir y actuar. Conducta: R (Respuesta)

Defina el problema como


Un exceso conductual (Una conducta no deseada) O Un dficit conductual (falta de una conducta deseada) O Falla en el control de estmulos (La conducta ocurre en situaciones equivocadas o no ocurre en las situaciones correctas)

Describa el problema de manera especifica


Con el foco en las emociones Topografa (Forma). Frecuencia. Intensidad. Duracin

Anlisis de una cadena de eventos momento a momento a travs del tiempo


Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos precipitantes Eslabones Consecuencias

Determine qu variables controlan (influyen) en la conducta


Conducta Respondiente Condicionamiento Clsico Aprendida pero bajo el control de los estmulos (ej. Condicionado a los eventos precedentes)
Conducta Operante Condicionamiento instrumental Aprendida pero bajo el control de las consecuencias

Condicionamiento Clsico
Condicionamiento Clsico (respondiente)
Es una conducta aprendida que esta bajo el control de los estmulos (antecedentes).

Ejemplos de problemas E-E


Un estimulo neutral (ej. Callejn) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Violacin): La persona evita los callejones. Un estimulo positivo (ej. Halago) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Abandono: La persona evita el halago. Un estimulo aversivo (ej. Internacin) es asociado con un estimulo positivo (cuidado): La persona busca internarse

Cambiar las asociaciones en el cerebro


Cambiar: E-E Cambiar Significado o Valencia (+/-) del estimulo precipitante Cambia la probabilidad de la respuesta automtica Que se mantiene por refuerzo clsico

Condicionamiento Instrumental
El condicionamiento instrumental (operante)
Conducta aprendida que esta bajo control de las consecuencias

Ejemplos de problemas E-R


Una respuesta adaptativa (ej. Trabajar) es asociada con una consecuencia aversiva (estimulo aversivo, ej. Abandono) La persona evita trabajar. Una respuesta maladaptativa (ej. Cortarse) pierde su asociacin con consecuencias aversivas (estimulo aversivo, ej. Desaprobacin): La persona deja de suprimir el autodao Una respuesta maladaptativa (ej. Abusar de drogas) es asociada con consecuencias positivas (estmulos positivos: alivio del malestar). La persona abusa de las drogas

Paradigma conductual bsico (ABC)


Antecedentes o claves

Conducta (Behavior)

Consecuencias

The ABC`s of Behaviorism

Paradigma conductual bsico de DBT


Antecedentes o claves

Desregulacin Emocional
Conducta (Behavior)

Consecuencias

Paradigma conductual bsico de DBT


Antecedentes: Tomo la medicacin temprano ese
da. Sola en el cuarto, rumiando sobre la critica que le haba hecho su compaera de cuarto esa maana.

Vergenza
(Desregulacin Emocional)

Sobredosis
(Conducta Problema)

Duerme, deja de rumiar, reduce su vergenza


(Consecuencias)

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Resolucin de Problemas

Boggiano Juan Pablo

Dialctica
Resolucin de problemas Validacin

Anlisis en Cadena Insight Anlisis de Solucin E. Habilidades M. Contingencias Exposicin Modificacin Cognitiva Didcticas Orientacin Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Estrategias de Cambio

Tolerancia al malestar Regulacin Emocional

E. Habilidades M. Contingencias Exposicin Modificacin Cognitiva

Habilidades interpersonales Camino del medio Mindfulness

Entrenamiento en Habilidades
1. 2. 3. 4. Mente plena Efectividad Interpersonal Regulacin de las emociones Tolerancia al malestar

La lgica de este orden se puede pensar en un sentido dialctico: como un continuo desde la Aceptacin total al Cambio Total.

Entrenamiento en Habilidades
Problema (Que disminuir) Habilidad (Que aumentar)

Confusin sobre uno mismo (No saber que se siente, que nos perturba o nos lleva a la disociacin)
Impulsividad (Actuar sin pensarlo del todo)

Mindfulness
Tolerancia al malestar

Inestabilidad Emocional (Cambios de humor rpidos e Regulacin emocional intensos sobre los que se tiene poco control o estados emocionales negativos estables) Problemas interpersonales (Dificultades para mantener las relaciones, obtener lo que uno quiere, hacerse respetar, o esfuerzos frenticos para evitar el abandono). Dilemas de los adolescentes y sus familias (Pensamientos, emociones y acciones polarizadas, ej. Pensamiento todo o nada) Habilidades interpersonales

Camino del medio

Manejo de contingencias
Castigo de comportamientos ms adaptativos. Refuerzos de comportamientos maladaptativos. Uso de la relacin terapeuta como refuerzo, y leve aversivo.

Limites Personales del terapeuta.

Exposicin
Aunque la mayora de las terapias de exposicin seleccionan el miedo como la emocin primaria (Ej. Tratando fobias especificas, pnico o estrs postraumtico). DBT amplia la lista de emociones blanco para incluir la vergenza, la culpa, el enojo, la tristeza, y otras emociones que son experimentadas como aversivas y que interfieren con la vida del cliente o con el tratamiento a travs la evitacin de las mismas. En particular, la vergenza parece jugar un rol central en los comportamientos suicidas de las mujeres con DBT (Brown & Linehan, 1996).

Modificacin cognitiva
Una distincin importante entre DBT y la terapia cognitiva es el nfasis que DBT coloca en el pensamiento funcional y efectivo ms que en el pensamiento racional o con basamento emprico (Linehan, 1993). Si un adolescente piensa Nadie quiere tener una cita conmigo puede haber algo de verdad en lo que dice, pero el pensamiento pude llevar a comportamientos disfuncionales que lo hagan auto cumplirse, como tener atracones o asumir posturas y comportamientos vergonzosos. La modificacin cognitiva puede ayudar al cliente a cambiar ese pensamiento por No he tenidos citas, y muchas cosas que hago contribuyen con eso. Comenzare a trabajar sobre alguna de esas cosas

Terapia Conductual Dialctica

FORO DBT

-Dialectical Behavioral TherapyDilemas Dialecticos

Boggiano Juan Pablo

Dilemas Dialcticos
Los patrones de comportamiento que resultan de la desregulacin emocional se caracterizan por la vacilacin entre posiciones polarizadas. Cada patrn representa la transaccin entre un individuo vulnerable y su ambiente invalidante.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biolgico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidacin

Duelo Inhibido

Objetivos Secundarios
DBT tiene un conjunto de objetivos secundarios. Estos objetivos del tratamiento suponen encontrar una sintesis en el estilo de comportamientos extremos del paciente. En el extremo de cada polaridad tenemos dos objetivos teraputicos, uno que apunta a disminuir un comportamiento desadaptativo y el otro que apunta a aumentar un comportamientos mas adaptativo.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biolgico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidacin

Duelo Inhibido

Vulnerabilidad emocional
Es el polo de la experiencia de la desregulacin emocional. Los individuos con vulnerabilidad emocional estn muchas veces intensamente activados lo que genera no solo inestabilidad conductual sino descontrol sobre las cogniciones, la activacin fisiolgica, la expresin facial, el lenguaje corporal, y la comunicacin. Y aun mas, la vulnerabilidad emocional viene acompaada de la experiencia de estar fuera de control, que surge de la falta de influencia sobre el estimulo evocativo combinado con la falta de habilidad para modular las reacciones asociadas a este estimulo.

Vulnerabilidad emocional
Quemadura de tercer grado.
En este extremo los pacientes pueden caer en tal desesperacin que el suicidio parezca la nica alternativa. Por otro lado el paciente puede enojarse tanto que el suicidio parezca una forma razonable de castigar a los otros por no entender su dolor o por no poder ayudarlos.

Auto-invalidacin
Los individuos con TLP tienden a invalidar su propia experiencia afectiva, a mirar a los otros para tener una descripcin ajustada de la realidad y a sobre-simplificar la dificultad de la resolucin de problemas de la vida cotidiana. La invalidacin de la experiencia afectiva lleva a intentos por inhibir la experiencia emocional y su expresin. La falta de confianza en las propias percepciones de la realidad dificulta del desarrollo de un sentido de identidad o de confianza en uno mismo. La sobre-simplificacin de las dificultades de la resolucin de los problemas de la vida inevitablemente lleva a desprecio de uno mismo cuando se falla en el intento de alcanzar esas metas.

Auto-invalidacin
En este extremo de la polaridad los clientes pueden intentar suicidarse para castigarse a ellos mismos, creyendo que merecen morir. Alternativamente el suicidio puede ser el resultado de expectativas perfeccionistas inalcanzables asociadas a la invalidacin de las verdaderas dificultades para alcanzar los objetivos.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidacin


El primer dilema para el paciente tiene que ver con quien debe ser culpado. Es ella malvada, la causa de todos sus problemas? O es la gente en su entorno o a su destino a quien hay que culpar? El segundo dilema relacionado es quien tiene razn. Es realmente el paciente vulnerable e incapaz de controlar su propio comportamientos y reacciones, como siente ella que es? O es ella mala, capaz de controlar sus reacciones pero sin voluntad para hacerlo, como su ambiente le dice? Lo que el paciente TLP parece no poder hacer es mantener estas dos posiciones contrarias en la mente al mismo tiempo, o sintetizarlas.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidacin


En uno de los extremos los individuos con DLP adoptan ellas mismas la actitud invalidante del ambiente, generalmente de manera extrema, sobresimplificando la dificultad de alcanzar metas comportamentales y emocionales. El inevitable fracaso en alcanzar estas metas excesivas las lleva a encontrarse con la vergenza, la autocrtica despiadada y el autocastigo, incluyendo los intentos de suicidio.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidacin


En el otro extremo la paciente es conciente de su propia falta de control conductual y emocional. Las expectativas son consecuentemente bajadas por el individuo, pero no por el ambiente. El reconocimiento de la discrepancia entre la propia capacidad para el control emocional y conductual y las excesivas demandas y critica por parte del ambiente, pueden llevar al enojo y a intentos de probar a los otros que se encuentran errados Qu mejor manera que algn comportamiento suicida u otro comportamiento extremo?

Tarea del terapeuta


Para lidiar con este patrn el terapeuta debe ser dialctico. Debe evitar coligarse con la auto-invalidacin evitando el excesivo nfasis o la falta de timing en la resolucin de problemas y el pedido de cambio. Y al mismo tiempo debe evitar aliarse con la vulnerabilidad emocional evitando el excesivo nfasis o la falta de timing en la validacin. La tarea del terapeuta es encontrar un balance entre aceptacin y cambio.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biolgico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidacin

Duelo Inhibido

Pasividad Activa
Describe un estilo de afrontamiento caracterizado por un acercamiento a los problemas pasivo y desesperanzado, mientras activamente elicita ayuda de los dems para resolver los problemas. Este estilo desesperanzado pero demandante puede alienar a los cuidadores y en ultima instancia producir rechazo e invalidacin.

Pasividad Activa
La cuestin sobre cuando los problemas son sin embargo resolubles es, por supuesto, a menudo tema de desacuerdo entre el terapeuta y el paciente. El terapeuta puede creer que los problemas se resolveran si el paciente se involucrara activamente en encontrar una solucin, en contraste, el paciente generalmente se ve a si mismo sin esperanzas sin importar que es lo que haga. Las creencias de auto-eficacia del paciente discrepan con las creencias del terapeuta sobre la habilidad inherente del paciente para resolver sus problemas. En cambio, el estilo de regulacin pasivo, incluyendo la distraccin y la evitacin de los problemas, pueden ser tambin sostenidas por el terapeuta si este concibe los problemas como irresolubles.

Competencia aparente

Se refiere a la tendencia de los otros a percibir equivocadamente las caractersticas de los pacientes borderline como ms competentes, efectivos y en control de lo que realmente estn.

Este distorsin se debe a dos problemas: (1) La expresin verbal de necesidad no esta sincronizada con la expresin no verbal de calma (2) La competencia en un contexto no se generaliza a otros contextos.

Pasividad Activa vs Competencia Aparente


Este patrn involucra el cambio entre los extremos de la desesperanza por un lado y la evaluacin incorrecta de la competencia por el otro. Para lidiar con este patrn el terapeuta deber reconocer y reforzar las reas de competencias reales del paciente y no la desesperanza. En el otro extremo necesita evitar desarrollar expectativas poco realistas sobre las competencias del paciente y descuidar expresiones leves de estrs.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biolgico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidacin

Duelo Inhibido

Crisis Implacables
Crisis of de week syndrome. Describe un patrn de respuesta en el que un disparador inicial genera un dolor emocional intenso del que el paciente escapa a travs de acciones impulsivas a causa de su falta de habilidad para tolerar el malestar o disminuir el dolor. La combinacin de las consecuencias de los comportamientos impulsivos, la vulnerabilidad emocional y la falta de relaciones interpersonales crea las condiciones para nuevos eventos aversivos.

Crisis Implacables
La naturaleza implacable de las crisis impide la recuperacin total de un evento estresante, atrapando al paciente en un circulo vicioso en el que se vuelve ms vulnerable a la desregulacin emocional.

Crisis Implacables
La experiencia de verse sobrepasado (overwhelming) es usualmente una clave para entender la tendencia repetitiva de los pacientes borderline (a veces casi determinacin) a cometer conductas parasuicidas, amenazas suicidas, o involucrarse en otras conductas impulsivas y comportamientos disfuncionales.

Duelo Inhibido
En contraste con la tendencia a moverse rpidamente de una crisis a otra los pacientes borderline tienden a evitar el completo procesamiento de las perdidas o traumas. El Duelo inhibido se refiere a la evitacin involuntaria y automtica de claves que recuerden a la perdida o al trauma, en la que el individuo interrumpe las etapas normales del duelo, y nunca se habitua a la tristeza asociada a la perdida, asi como al enojo, verguenza y otras emociones.

Crisis Implacables vs Duelo inhibido


Involucran en un extremo las crisis implacables que ocurren en la vida del paciente y en el otro la inhibicin del afecto relacionadas con esas crisis. El paciente fracasa en elicitar suficiente soporte social y generalmente sobrelleva las crisis a travs de conductas impulsivas diseadas para menguar el dolor emocional.