FICHA DE CONTROL EPIDEMIOLOGICO COVID-19

DE RETORNO AL TRABAJO
(Alineado al Anexo 1 de la RM 128-2020- MINEN)

FECHA: ……………….………………..…… EMPRESA: ……………………………………………….…..

APELLIDOS Y NOMBRES: …….……………………………………………………………………………………………….…...
EDAD: ……………………………… DNI: ………………………………… FECHA NAC.: …….…………………….……….
PUESTO DE TRABAJO: ……………………………………………………………………..…………….……………………….…
LUGAR DE PROCEDENCIA ACTUAL: ………………………………………………. CELULAR: …………………………..
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………….

Marca con una X según corresponda:

1. En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con sospecha, caso confirmado de infección por COVID-
19 o ha retornado del extranjero o ha acudido a algún establecimiento de salud donde se han atendido casos de
COVID-19 : Si ( ) No ( )
2. En los últimos 14 días ha presentado:
a. Sensación de alza de temperatura o fiebre Si ( ) No ( )
b. Tos seca Si ( ) No ( )
c. Dolor de garganta Si ( ) No ( )
d. Dolor de pecho Si ( ) No ( )
e. Dificultad para respirar Si ( ) No ( )
f. Pérdida del olfato o pérdida del gusto Si ( ) No ( )
g. Dolor abdominal, náuseas o diarrea Si ( ) No ( )
h. Desorientación o confusión Si ( ) No ( )
i. Coloración azul en los labios Si ( ) No ( )
j. Congestión o secreción nasal Si ( ) No ( )
k. Otro: …………………………………………………………………………………. Si ( ) No ( )

3. Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo

a. Edad mayor de 65 años Si ( ) No ( )
b. Hipertensión arterial Si ( ) No ( )
c. Enfermedad cardiovascular: ………………………………………………. Si ( ) No ( )
d. Cáncer Si ( ) No ( )
e. Diabetes mellitus Si ( ) No ( )
f. Obesidad (con IMC de 40 a más) Si ( ) No ( )
g. Asma o enfermedad respiratoria crónica Si ( ) No ( )
h. Insuficiencia renal crónica Si ( ) No ( )
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Si ( ) No ( )
j. Otro: …………………………………………………………………………………... Si ( ) No ( )

4. Actualmente está tomando alguna medicación Si ( ) No ( )

Indicar que medicamento (s): ………………………………….…………………………………..…………………………………………
5. Declaro bajo juramento:
a. No haber sido reportado como caso sospechoso, contacto o contar con resultados de laboratorio para descarte
de COVID 19.
b. Conocer las recomendaciones y medidas de prevención adoptadas por mi empresa para prevenir la propagación
del COVID 19 en el centro de trabajo y me comprometo a cumplir con las indicaciones que imparta la empresa
y/o personal de salud encargado.
c. Que lo mencionado en esta ficha es fiel a la verdad, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil / penal que
pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud.

…………………………………………………………..
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR