REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DE YARACUY
ARISTIDES BASTIDAS
YARITAGUA ESTADO YARACUY

CASO CLÍNICO
(Infección del Tracto Urinario)

Participante: XXXX
C.I. XXX
Sección XXXX
Facilitadora: XXXXX

Yaritagua, Abril 2022

1
 ÍNDICE

Introducción 3
Resumen del caso 5
Motivo de consulta 6
Diagnóstico médico 6
Órdenes médicas 6
Fisiopatología 7
Lista de diagnósticos……………………………………………………… 9
Cuadros de necesidades básicas……………………………………….
Plan analítico………………………………………………………………... 10
Plan de atención de enfermería…………………………………………. 11
Conclusiones……………………………………………………………….. 12
Referencias………………………………………………………………….. 13
Anexo1………………………….……………………………………….. 14
Anexo 2………………………………………………………………….. 15
Anexo 3………………………………………………………………… 16
17

2
 INTRODUCCIÓN

La rama de la enfermería desde hace siglos es considerada como una

labor hacia la atención de las personas, en principio las mujeres eran las
encargadas de dar cuidado a los individuos enfermos o que sufrían alguna
dolencia, por medio de infusiones y atención directa. A medida que
transcurrieron el tiempo, esto ha evolucionado, se siente la necesidad de
instruir a las personas, ya que su conocimiento era empírico. De allí nacen
los profesionales de la salud, ya no como una labor sino como una profesión
sujeta a la adquisición de un conocimiento científico.
A nivel mundial ha crecido exponencialmente, más aun en relación a los
cuidados que se le brinda a un paciente que presenta alguna alteración en su
organismo que le produzca dependencia. El rol del profesional de la salud es
de suma importancia ya que a su cargo se encuentran un individuo en estado
de vulnerabilidad, demandando una atención de calidad, de la mano de un
profesional que no sólo entiende su situación sino que lo ayuda a
recuperarse de manera parcial o total.
El proceso de salud enfermedad, tiene connotaciones que se visualizan
hacia la promoción de la salud, estas conceptualizaciones fueron construidas
y reconstruidas en cada época de acuerdo a sus creencias, costumbres,
culturas, hasta llegar a tener unos postulados universales, promulgando el
conocimiento sobre la salud y la enfermedad, organizando de alguna manera
las formas de intervención de enfermería para cada uno de los casos,
incorporando varias ramas como la filosofía, sociología, antropología y
psicología, en cuanto a esto, la enfermería ha continuado sobre esta línea de
formación, como una manera de ser independiente del médico, haciendo
frente a sus acciones de cuidado.
En tal sentido, los cuidados de un paciente en condiciones de
enfermedad, ayuda a explorar la jerarquización en una atención óptima,
siendo un tema que posee diferentes variables que condicionan el quehacer

3
de una enfermera, como lo son la familia, sociedad, grupo de trabajo. Por
nombrar algunos, quienes son participe activos en la recuperación de una
persona afectada por alguna patología, actuando sobre los factores de riesgo
que pueden ser manipulados e intentar prevenir las complicaciones, llevando
a cabo acciones educativas que le brinden confort al enfermo.
En efecto, las enfermedades del tracto urinario tienden de alguna manera
a cambiar los estilos de vida de las personas, ya que se vuelven incomodas y
molestas, donde en algunos casos si no es tratada adecuadamente puede
traer consecuencias. Entre las enfermedades más comunes en el ser
humano, las infecciones del tracto urinario constituyen un importante
problema de salud que afecta a muchas personas cada año.
Por consiguiente, la infección del tracto urinario (ITU), es considerada
como existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o
sin presencia de síntomas, es la segunda causa de infección más frecuente
en los seres humanos, por lo que su prevención se supone es uno de los
principales objetivos de atención primaria.
El presente trabajo tiene como objetivo general, aplicar el proceso de
atención de enfermería a un paciente que tiene como diagnóstico una
infección del tracto urinario, basándose en lo definido por el profesional de la
salud dentro de sus prácticas hospitalarias, apoyado filosóficamente en los
teóricos Virginia Henderson, Dorothea Orem y . De igual manera, el impacto
que esta enfermedad va a producir en el paciente y las acciones de
enfermería que deben ser aplicadas para dicho caso.
Finalmente, los aspectos a desarrollar en este caso clínico van a permitir
ampliar los conocimientos, reforzarlos y brindar herramientas a poner en
práctica dentro de sus labores diarias en el ambiente hospitalario. Estuvo
organizado de la siguiente manera: en primer lugar se encuentra la
descripción del caso, contentivo de descripción del caso, motivo de consulta
al centro asistencial, diagnóstico médico, órdenes médicas y fisiopatología de
la enfermedad. Luego se encuentra el cuadro de necesidades y problemas

4
interferidas, plan de atención de enfermería y plan analítico, conclusiones,
anexos y referencias utilizadas para su construcción.

5
 Resumen del Caso

Paciente quien acude a consulta de emergencia del Hospital Rafael

Rangel, presentando dolor en abdomen bajo, dolor y ardor al orinar, refiere
tener la sensación, pero al ir al baño su micción es de unas gotas. Ella ha
acudido en otras oportunidades y se le ha indicado antibioticoterapía
ambulatoria.
La señora PM, mujer de 58 años, de profesión contadora, actualmente
trabaja desde su casa, divorciada con cuatro hijos 1 varón y 1 hembra, su
hijo trabaja y no viven con ella, vive solamente con su hija de 20 años.
Nacida en Yaritagua estado Yaracuy, vive en Yaritagua. Ella refiere “me
siento con dolor de cabeza y tengo la tensión alta 130/100, me la tomé hace
una hora, no puedo dormir en las noches, me paro mucho a orinar, me arde y
me duele para orinar y orino poco, yo casi no tomo agua y voy mucho al
baño, he tenido muchas veces infecciones en la orina, esto es por mi
problema de riñón, me ha dado fiebre en dos oportunidades y tengo miedo
que me hospitalicen de nuevo, no hago ejercicios, no me provoca hacer
nada”.
Al examen físico presenta signos vitales: temperatura 38,9°C, Tensión
arterial 130/100 mmHg, frecuencia respiratoria 25x’ y frecuencia cardiaca
90x’, a la observación paciente comunicativa, no se observa edemas, buena
coloración de la piel, piel y mucosa oral seca, aspecto limpio, a la
auscultación murmullo vesicular presentes en ambos campos pulmonares,
sin agregados, buena expansión pulmonar, a la palpación se percibe globo
vesical, abdomen blando, sin masas, ni tumoración, ni dolor.
Durante la entrevista, la paciente refiere no poder orinar y lo poco que
hace siente mucho ardor y dolor, ha presentado fiebre en dos oportunidades,
para lo que tomó tempra 500 mg vía oral. Igualmente, defeca una vez al día,
sin dolor, ni esfuerzo, sabe dónde está, por qué vino, donde vive y quién es.
Colaboradora al responder, se observó paciente con ojeras y bostezos

6
frecuentes, a lo que expreso “no puedo dormir porque me paro mucho a
orinar”.
El médico solicitó examen de laboratorio, para su posterior ingreso a la
unidad de medicina, para recibir antibioticoterapía Se recibe resultado de las
pruebas complementarias de laboratorio donde se videncia HB. 14,
Leucocitos 12 mm3x10 Glicemia 96 mg/dl, Urea 39, Creatinina 101. Test de
Covid 19 (negativo), de igual manera examen de orina (ver anexo 1)
XXXXXX

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: Sin alteraciones.

Alimentación / Hidratación: Paciente con normopeso, lleva una dieta
hiposódica debido a su hipertensión. Desde hace unos días presenta
disminución de apetito.
Eliminación: Realiza defecaciones normales. Lleva tres días con disuria,
polaquiuria.
Movilidad / Postura: sin alteraciones.
Dormir / Descansar: presenta alteraciones por frecuencia de micciones.
Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones.
Temperatura corporal: Presenta una temperatura corporal de 38,9ºC, refiere
sensación distermia.
Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas ligeramente
deshidratadas
Evitar peligros: refiere disuria y polaquiuria con lo que hace que se tenga que
levantar varias veces al baño tanto el día como la noche con la posibilidad de
caerse. La paciente lleva gafas
Comunicación / Relaciones sociales: Lenguaje y habla sin alteraciones. Vive
con su hija en su domicilio habitual.

7
Valores / Creencias: se encuentra preocupado respecto a su situación de
salud.
Autorrealización: Sin alteraciones.
Entretenimiento: con alteración en los tres últimos días por disuria.
Aprendizaje: refiere haber aceptado la importancia de tomar el tratamiento y
cuidarse para no enfermarse lo que le hace sentirse con deseo de mejorarse,
por lo que promete seguir el tratamiento indicado.

Listado de Diagnostico de acuerdo a la prioridad

Diagnósticos focalizados en el problema real

1.- Dolor relacionado con proceso infeccioso (Infección del Tracto Urinario)
manifestado por el paciente “tengo dolor al orinar” evidenciado por valores
altos de Leucocitos y bacterias abundantes en orina)
2.- HIpertermia relacionada con proceso infeccioso (infección del Tracto
Urinario) Evidenciado por temperatura 38.5°C y valores elevados en
leucocitos y examen de orina
3.- Deshidratación leve relacionada con Hipertermia evidencia por piel y
mucosas secas
4.- Alteración del Descanso y sueño relacionado con dolor y ardor en las vías
urinarias manifestado por el paciente” me levanto muchas veces para ir
orinar”
5.- Temor relacionado con cambios en el estado de salud manifestado por el
paciente “me preocupa esta enfermedad”
Diagnósticos de Riesgo
6.- Riesgo a caídas relacionado con movilidad frecuente
7.- Riesgo Deshidratación grave relacionado con HIpertermia y micciones
frecuentes
Diagnóstico de Bienestar

8
8.- Manifestación del deseo de mejorar el cuidado personal para conservar
la salud.
9.- Preparación para un mayor bienestar físico

9
 MATRIZ DE ANALISIS

Nombre y Apellido: P.M. N°. de Historia: N°. De Cama: Unidad Clínica: Medicina

CATEGORÍA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
(Problema) Dominio DE ENFERMERIA (Real)

El paciente Se observa Facie Dominio 12. Comodidad: Dolor relacionado con proceso infeccioso
(Infección del Tracto Urinario) manifestado por el
refiere “Tengo álgica. Sentido de bienestar o tranquilidad mental, físico o social
paciente “tengo dolor al orinar” evidenciado por
mucho dolor y Desplazamientos Dolor Clase 1. Comodidad física
valores altos de Leucocitos y bacterias
ardor para repetidos para ir al Sensación de bienestar o tranquilidad y / o ausencia de dolor. abundantes en orina.
orinar” baño Diagnostico 00132 Dolor agudo
DATOS DATOS OBJETIVOS CATEGORÍA DIAGNOSTICO Dominio DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

SUBJETIVOS (Problema) (de Riesgo o Potencial)

El paciente Se observa piel y Riesgo a deshidratación Dominio 2. Nutrición Riesgo Deshidratación grave relacionado con
refiere “yo casi mucosa secas grave Clase 5 • hipertermia y micciones frecuentes
no tomo agua y Diagnóstico 00028
orino muchas Riesgo de volumen de líquido deficiente
veces” Susceptible de experimentar una disminución de los volúmenes
de líquido intravascular, intersticial y / o intracelular, lo que
puede comprometer la salud.
CATEGORÍA DIAGNOSTICO
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
(de Bienestar)
(Problema)

El paciente Se observa Disposición del Dominio 1. Promoción de la salud

Disposición del paciente para hacerle promoción
refiere haber verbalización paciente para hacerle La conciencia del bienestar o la normalidad de la función y las
a la salud y poder conservar la estabilidad en
aceptado la sobre el deseo de promoción a la salud estrategias utilizadas para mantener el control y mejorar ese
sentido positivo hacia su persona y la de los
importancia de cuidarse para bienestar o la normalidad de la función.
demás
tomar el mantenerse libre Clase 1. Conciencia acerca de la salud
tratamiento y de enfermedad Reconocimiento de la función normal y el bienestar
cuidarse para no Clase 2. Manejo de la salud
enfermarse lo Identificar, controlar, realizar e integrar actividades para
que le hace mantener la salud y el bienestar
sentirse Diagnóstico: 00293 Disponibilidad para mejorar la autogestión
de la salud

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 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre y Apellido: PM N°. de Historia: N°. De Cama: Unidad Clínica: Medicina

MODELO DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE RAZONAMIENTO CRITERIO DE ACTIVIDAD DE ENFERMERIA JUSTIFICANTE DE LAS ACCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA DEL DIAGNOSTICO RESULTADO (Ordenes) ENFERMERÍA (Indicador del progreso)
N O C N I C N O C

Teorizante: Virginia Dolor relacionado Experiencia Fecha: 15/04/22 Establecer relación enfermera – La relación enfermera paciente Fecha: 15/04/22
con proceso sensorial y
Henderson paciente. aumentan los lazos de
infeccioso emocional Hora: 10:30 am confianza lo que proporciona Hora: 11:30 am
(Infección del desagradable
Teoría: Para esta autora, seguridad en el paciente
Tracto Urinario) que aparece
la función de ayuda al manifestado por el como
individuo y la búsqueda paciente “tengo consecuencia
El paciente El paciente manifiesta sentirse
de su más pronta dolor al orinar” de la lesión
manifestara Indicar al paciente para que Una posición cómoda y con con menos dolor ubicado en el
independencia es el evidenciado por tisular.
sentirse con menos adopte una posición cómoda con ropa holgada se logra disminuir nivel 3 valorado con la escala
aspecto del trabajo que la valores altos de
dolor ubicado en el ropa holgada. la presión lo que contribuye a Alicia del 1 al 10,
enfermera inicia y Leucocitos y
bacterias nivel 3 valorado aliviar el dolor
controla
abundantes en con la escala Alicia
Bases teóricas: orina) del 1 al 10, al cabo Para ejercer la menor presión
necesidades básicas Indicar al paciente que afloje el posible sobre la región del
de una hora
humanas cinturón. pubis para ayudar a aliviar el
dolor

Necesidad General: El agua tibia contribuye a

Proporcionar al paciente para que
disminuir la inflamación y por
tome un baño de asiente con
Ausencia de dolor ende alivia el dolor
agua tibia.
Necesidad Individual El antiespasmódico disminuye
Administrar el antiespasmódico
la tensión muscula mejorar el
Ausencia de dolor vesical indicado según orden médica.
dolor

Meta: Lograr que el Administrar el antibiótico indicado

paciente mejore y El antibiótico actúa eliminando
según orden medica
adquiera el bienestar al agente agresor con lo que se
necesario contribuye a lograr el proceso
de mejoría

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 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre y Apellido: PM N°. de Historia: N°. De Cama: Unidad Clínica: Medicna

S S S
DIAGNOSTICO ACTIVIDAD DE
RAZONAMIENT CRITERIO DE C C E EVALUACION
DE MODELO DE ENFERMERIA JUSTIFICANTE DE LAS
O DEL RESULTADO T P A (Indicador del progreso)
ENFERMERIA ENFERMERIA (Ordenes) ACCIONES DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO N O C N O C
N I C
.- Riesgo Riesgo a que Fecha: 15/04/22 Teorizante: Dorothea Orem X Establecer relación La relación enfermera – paciente Fecha: 15/04/22
Deshidratación
está expuesto el enfermera – paciente. contribuye a aumentar la empatía
grave relacionado Hora: 10:30 am Teoría: está compuesta por Hora: 10:30 am
individuo en
con hipertermia y
relación con una tres teorías relacionadas
micciones
frecuentes disminución en la entre sí: Teoría del
Autocuidado, Teoría del Instruir sobre la La persona que recibe educación
ingesta o a una
El paciente Déficit de Autocuidado y X importancia de que cambia de conducta en sentido El paciente mostrara piel
perdida
mostrara piel Teoría de los Sistemas de ingiera líquido a positivo para su salud turgente y mucosa
aumentada de
turgente y Enfermería. tolerancia húmeda.
líquidos
mucosa húmeda
al cabo de 2 Para la implementación de
horas. las actividades desarrollo tres
Controlar el peso
sistemas de Compensación:
diariamente El control de peso permite
detectar situaciones que puedan
1) Total, requiere de que se
ser letales para el paciente
actué en lugar de él. X

2) Parcial, solo requiere

ayuda en actividades
Suministrar líquidos que Cuando la persona obtiene los
terapéuticas. ) De Apoyo X
sean del agrado del alimentos que más le gradan los
educativo, cuando el paciente
paciente consume más oportunamente
puede aprender la forma de
hacer su cuidado bajo ciertas El paciente debe presentar piel y
instrucciones pero requiere mucosa turgentes que es un
ayuda emocional. Vigilar el estado de la pie signo de hidratación
X
y mucosas

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 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Nombre y Apellido: PM N°. de Historia: N°. De Cama: Unidad Clínica: Medicina

ACTIVIDAD DE
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE EVALUACION
RAZONAMIENTO ENFERMERIA JUSTIFICANTE DE LAS MODELO DE
ENFERMERIA RESULTADO (Indicador del progreso)
DEL DIAGNOSTICO (Ordenes) ACCIONES DE ENFERMERÍA ENFERMERIA
N O C N O C
N I C

Manifestación Disposición del Fecha: 15/04/22 Establecer relación La relación enfermera paciente Fecha: 23/04/22 Teorizante: Nola Pender
del deseo de paciente para hacerle enfermera – paciente aumenta los sentimientos de
mejorar el promoción a la salud Hora: 10:30 am seguridad Hora: 10:30 am
cuidado y poder conservar la Reforzar en el
Teoría; Esta teoría
personal para estabilidad en sentido paciente la idea de El reforzamiento positivo aumenta
identifica en el individuo
conservar la positivo hacia su un verdadero estado la motivación del paciente
factores cognitivos-
El paciente saludable El paciente demostró estar
salud. persona y la de los preceptúales que son
demostrará estar cumpliendo con su autocuidado
demás modificados por las
cumpliendo con su Instruir a los para conservar la salud. características
autocuidado para familiares del situacionales, personales
conservar la salud, al paciente para e interpersonales, lo cual
cabo de 8 días reforzar el sistema de da como resultado la
apoyo que le participación en
La participación de la familia es de conductas favorecedoras
proporcione
vital importancia para mantener la de salud, cuando existe
verdadero soporte una pauta para la acción
perseverancia del paciente
para el
mantenimiento de
salud
El modelo se basa en la
Interactuar con el educación de las
personas sobre cómo
paciente para
cuidarse y llevar una vida
conocer la dinámica
saludable.
que este lleva en su La interacción personal contribuye
hogar para el a obtener la información que se
cumplimiento de las necesita y facilita el reforzamiento
medidas saludables de ser necesario

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 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRIRORIAL ARISTIDES BASTIDAS DE YARACUY
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA
VALOR 1%
CODIGO: ISPA-O01GCH

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: Laila Carballo CI: _________________

Exp: ________Fecha: Mayo 2022

HISTORIA DE ENFERMERÍA

A.- DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DE LA PERSONA

A.1. Apellidos y Nombres: A.2. Edad: 58 A.3. Sexo

PM F: X M:
A.4. Lugar y Fecha de Nacimiento A.5. Nº Exp:
Yaritagua, 10-03-1964 A.6. Cedula de Identidad:

A.7. Estado Civil: Divorciada A.8. Religión Católica

A.9. Dirección Actual: Av. Tricentenario A.10. Municipio: Peña

A.11. Fecha de Ingreso: Unidad Clínica: Medicina A.13. Nº de Cama

15-04-2022 08
A.14. Diagnóstico Médico: ITU
VALORACION/ANTECEDENTES
A.15. Antecedentes Familiares: A.16. Antecedentes Personales Patológicos

Madre: Fallecida (CA de útero) Hipertensa controlada, desde hace 16 años

Padre: Fallecido (Infarto) Artritis reumatoide.
Estrechez uretral grado III
A.17. Hábitos Psicosociales: A.18. Esquema de Inmunización
Café: NIEGA Toxoide Tetánico: si
Alcohol: NIEGA Influenza: Si
Tabaco: NIEGA Antiamarilica: No
Chimo: NIEGA Otras: Dosis 1 y 2 (COVID -19)
Drogas: NIEGA

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 MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

Cifras tensionales elevadas, dolor de cabeza, dolor y ardor al orinar, alzas

térmicas.

VALORACIÓN DE DATOS/SUBJETIVOS

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD

1.1.- Cómo percibe el individuo la salud y el bienestar. Esta consciente de su enfermedad y

desea colaborar para su pronta recuperación
1.2.- Cómo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o
recuperación: mantiene una dieta hiposódica, cumple con el tratamiento indicado
1.3.- La adherencia a las prácticas terapéuticas. No tiene problemas en cumplirlos
1.4.- Prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones). Mantiene una buena
apariencia física y hábitos higiénicos, tiene el esquema de vacunación incompleto.

2.- NUTRICION
2.1.- Alimentación diaria (Nº de comidas): 3 comidas principales y una merienda a mitad de
tarde
2.2.- Líquidos ingeridos: Aproximadamente 1,5 litro diario. Uso de Sal: consume poca sal
2.3.- Cuál es su Peso: 71.500kg Talla: 1.65 cm Está en su peso Ideal: ________________
2.4.- Ha perdido peso: No Últimamente: ______________ Cuánto: ____________________
2.5.- Cómo: __________________ Hay pérdida o ganancia de apetito: Perdida en los
últimos días

3.- ELIMINACIÓN
3.1.- Problemas para evacuar: Niega
3.2.- Frecuencia de evacuaciones: Todos los días en la mañana. Ayuda: Niega

Eliminación Vesi1.1cal
3.1.1.- Problemas para Orinar: Si: X No: ____ Sondaje: NO
3.1.2.- Frecuencia de micción: 15 veces al día
3.1.3.- Eliminación por piel (Cistotomía): No

4.- ACTIVIDAD/REPOSO

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4.1.- Actividades diarias y Normales: Trabaja desde la casa, atiende casos desde su hogar e
internet, sale poco
4.2.- Ejercicios: no realiza Tipo: _____________________________
4.3.- Manifestaciones anormales al ejercicio:
________________________________________________
4.4.- Realiza por sí mismo sus propios cuidados: Si
4.5.- Que actividades de recreación realiza: Ninguna Sueño y descanso
4.1.1.- Problemas para Dormir: Si: X No: ____
4.1.2.- Cuántas horas y cuales duerme: tres o cuatro horas, interrumpidas por frecuentes
micciones
4.1.3.- Se despierta frecuentemente y por qué: Si, para ir al baño
4.1.4.- Tiene frecuentes pesadillas: Niega
4.1.5.- Hábitos para dormir: Ninguno

5.- PERCEPCIÓN/CONOGCIÓN
5.1.- Conoce el proceso de su enfermedad: Si
5.2.- Conoce la terapéutica para su enfermedad: Si
5.3.- Tiene problemas de audición: Niega Ayudas auditivas: _________________
5.4.- Tiene problemas de visión: Si Usa lente: Si
5.5.- Otros Déficit sensoriales: Olfato, Gusto y Tacto: Niega

6.- AUTOPERCEPCIÓN
6.1.- Como se percibe: Como una persona que conoce su enfermedad y está dispuesta a
cumplir con su tratamiento, se siente que es una carga para sus hijos por su enfermedad,
trabajadora y genera su propio dinero

7.- ROL/RELACIONES
7.1.- Nº de personas en su casa: dos Interrelación con ellos: Buena
7.2.- Soporte de la familia: Ella Estado de salud de los otros miembros de la familia: Buena
7.3.- Como se ha afectado la familia con su enfermedad: la apoyan y le brindan su
colaboración
7.4.- Cómo se resuelven los problemas en su hogar: se sientan y hablan del asunto
7.5.- Cuál es su trabajo: Contadora
7.6.- Tiene muchos amigos: Pocos Tiene enemigos: Niega
7.7.- Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo: trabaja desde su casa

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8.- SEXUALIDAD
8.1.- Planifica su familia: Si Nº de hijo: 2 Embarazos: 2 Partos: 2 Abortos: 0
Hijos: 2 Muertos: 0 Hembras: 1 Varones: 1
8.2.- Problemas en las relaciones sexuales: no tiene pareja actualmente
8.3.- Problemas sexuales después de la enfermedad: Niega

9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

9.1.- Conoce lo que es el estrés: si Su trabajo estresante: No
9.2.- Qué lo ayuda cuando se siente que cambia su estado emocional: Escuchar música
9.3.- Duelo Disfuncional: El no tener una figura masculina a su lado
9.4.- Duelo Anticipado: Alejarse de sus hijos y su casa a causa de una hospitalización
prolongada

10.- PRINCIPIOS VITALES

10.1.- Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: los
hábitos de sueño y fiebre
10.2.- Religión: si es la religión importante en su vida: Si
10.3.- Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: Niega hábitos religiosos
10.4.- Qué tratamiento interfiere en su práctica religiosa: Ninguno

11.- SEGURIDAD Y PROTECCION

11.1.- Quién lo cuida durante su enfermedad: Asisto sola al médico mis hijos trabajan
11.2.- Pertenece a algún grupo social: Niega

12.- CONFORT (Comodidad o Bienestar)

12.1.- Se siente bien en el lugar donde esta: Si
12.2.- Dolor: Si Dolor crónico: No Nauseas: No
Observación: Ninguna

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO

13.1.- Como fue su crecimiento: Normal
13.2.- Temperatura: 38,9°C Sensibilidad: Conservada

VALORACION DATOS OBJETIVOS

Medición de Signos Vitales: T/A: 130/100mmHg FC: 90x’ Temp: 38,9°C R: 19x’

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Apariencia General: limpia, colaboradora al responder, piel y mucosa oral seca, sin edemas,
buena coloración de la piel, ojerosa y con bostezos frecuentes
Constitución: normopeso, delgada
Estatura: 1.65 cm
Simetría de los miembros: Si
Posición: Sentada
VALORACIÓN NEUROLOGICA

Estado de conciencia: Conservada Orientación: Orientada en tiempo, lugar y espacio

Lenguaje: Coherente Memoria: Conservada

EXAMEN FISICO CEFALO-CAUDAL

DATOS OBJETIVOS
CABEZA
Inspección:
Forma: Redonda Tamaño: Normal para su cuerpo
Palpación
Cuero cabelludo: sin anormalidad Cabello: limpio, brillante
Palpación de Cadena Ganglionar Sub occipital: no se palpa.

CARA
Inspección
Forma: ovalada
VII. Par: Nervio Facial: conservado_
Palpación de Ganglios pre y post auricular, Submandibular: no se palpan.

OJOS
Inspección
Parpados: conservados, sin anormalidad
Conjuntivas: conservada
Escleras: conservada Color: blanco Humedad: si
Palpación
Sensibilidad: presente
Agudeza Visual (Uso de tabla de Snellen): OI: Disminuida OD: Disminuida
I Par Craneal (Óptico)
III Par: Nervio Motor Ocular Común: conservado

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IV Par: Nervio Troclear: conservado

VI Par: Nervio Motor Ocular Externo: conservado

OIDOS
Inspección
Deformidades: ninguna
Secreciones: ninguna
Membrana Timpánica: conservada
Agudeza Auditiva: conservada
VIII. Par Nervio Vestibulococlear: conservado

NARIZ
Posición del Tabique: centrado
Vascularización: presente
Aleteo Nasa: no Color mucosa nasal: rosada Secreciones: sin presencia
I Par: Nervio Olfatorio: conservado

BOCA
Color: rosada Integridad: conservada Desviación: no
Dientes: completos Edéntulo Parcial: no Edéntulo Total: no Caries: 2
Lengua: Color: rosada Integridad: conservada Lesiones: no
IX. Par: Nervio Glosofaríngeo: conservada
Movilidad: abre y cierra con facilidad Halitosis: no
Garganta: Color: rosada Secreciones: no se observa Úvula: centrada, hacia la parte superior
X Par: Nervio Vago: conservado
XII. Par Hipogloso: conservado

CUELLO
Inspección
Color: blanco Ingurgitación Yugular: no Simetría Traqueal: si
Palpación
Glándula Tiroidea: tamaño normal Pulso Carotideo: presente Dolor: no Sensibilidad:
presente
Cadena Ganglionar Cervical: no se palpan
Auscultación

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Ruido Traqueal: normal
XI Par: Nervio Accesorio: conservado

TORAX ANTEROPOSTERIOR (PULMONAR)

Inspección
Forma del Tórax: cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen Expansión Torácica:
normal (Simetría): si
Percusión
Sonido: mate
Auscultación: ruidos aéreos presentes en ambos campos pulmonares
Tos: no
Palpación de Ganglios Axilares: no se palpan

CARDIOVASCULAR
Focos Cardiacos: presentes
Frecuencia Cardiaca: 89x’ Pulso: 90x’ Llenado Capilar: buen llenado
Lechos Unguiales: presentes Petequias: no se observan Hematomas: no

MAMAS
Inspección
Tamaño: pequeñas Forma: redondas Simetría: si
Palpación
Consistencia: blanda Secreciones: ninguna
Sensibilidad: presente Tono: aspecto caído

ABDOMEN
Inspección
Forma: plano Simetría: simétrico
Volumen o Tamaño: redonda
Características de la Piel: conservada, sin estrías, ni marcas, ni lesiones.
Auscultación de ruidos Intestinales: presentes
Palpación
Superficial: sin anormalidad Profunda: sin anormalidad
Masas: sin presencia de masas Dolor: niega dolor
Percusión
Sonido: mate

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GENITALES (no se valoraron)
Inspección
Forma y Configuración: _______________________ Secreción:
________________________________
Palpación Ganglios Inguinales:
__________________________________________________________
MUSCULO ESQUELETICO
Columna Vertebral: centrada
MIEMBROS SUPERIORES
Inspección
Simetría: simétricos
Palpación
Tono Muscular: buen tono muscular
Dolor: sin dolor Edemas: no
Pulso Periféricos: presentes
Función Flexión: _conservada Extensión: Conservada
Movilidad: buena movilidad
Sensibilidad: Conservada
Temperatura Local: normal

MIEMBROS INFERIORES
Inspección
Simetría: simétricos
Palpación
Tono Muscular: conservado
Dolor: sin dolor Edemas: no se observa Pulso: presente
Función Flexión: normal Extensión: normal
Sensibilidad: presente
Temperatura: normal al tacto
FUERZA MUSCULAR Y TONO: conservada
COORDINACION Y MARCHA: buena cordinación y marcha
REFLEJOS
Rotuliano: presente

Firma del Estudiante

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 FISIOPATOLOGÍA

La infección del tracto urinario (ITU) es considerada como la existencia

de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de
síntomas. El tracto urinario es normalmente estéril, con excepción del
segmento más distal de la uretra. Es la segunda causa de infección más
frecuente en los humanos. Se puede clasificar las ITU atendiendo a
diferentes criterios.
Según su localización
Alta: a nivel uretral y del parénquima renal, con signos y síntomas
sistémicos. En este grupo se encuentran las pielonefritis.
Baja: a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia
de síntomas y signos urinarios. Incluye a la cistitis y uretritis.
Según factores asociados y gravedad
ITU no complicada: La que ocurre en pacientes que tienen un tracto
urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin una historia
reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas
están confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes
en mujeres jóvenes con una vida sexual activa.
ITU complicada: Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o
farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o
recurrente o a fracaso del tratamiento. Su espectro comprende desde una
cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico.
Según la presentación clínica
ITU asintomática: situación en la que se aísla una cantidad significativa
de bacterias en la orina, (mayor de 105 unidades formadoras de colonias -
UFC-), pero sin signos o síntomas.
ITU sintomática: se acompaña de signos y síntomas urinarios.
Según su adquisición

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 Nosocomial: Aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la
hospitalización de un paciente sin evidencia de infección, asociada a algún
procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario.
Adquirida en la comunidad
La Escherichia coli es la bacteria que más frecuentemente produce ITU.
En infecciones recurrentes, nosocomiales o complicadas, aumenta la
frecuencia relativa de Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter y
Enterococo. En estos casos aparecen también E. coli resistentes a
antibióticos, infecciones por más de un organismo e ITU por cándida.
Diagnóstico: Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes
criterios.
Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico y cultivo de orina con ≥ 105 UFC/mL
con no más de dos especies de organismos.
Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los
siguientes:
Nitratos o leucocito-estearasa positivo.
Piuria > 10 leucocitos/mL.
Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente
tratado con terapia antimicrobiana apropiada.
La cifra de microorganismos presentes en la orina que indica la
existencia de una infección urinaria ha evolucionado desde los criterios de
Kass, que la situó en 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC), a los
criterios más modernos de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas, que los sitúa en 100 UFC en caso de cistitis simple o recurrente;
1.000 UFC en caso de clínica de pielonefritis, o 100 UFC como cifra mínima

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para considerar significativa una bacteriuria asintomática, una IU complicada
o una IU en pacientes portadores de sonda o catéteres.
Bacteriuria asintomática de las vías urinarias en la que no hay síntomas,
pero hay concentración bacteriana.
Tratamiento: En el tratamiento de la ITU es importante estudiar de forma
empírica el agente sospechado, por ello es necesario conocer el resultado
del urocultivo y antibiograma, para seleccionar un antibiótico con alta
eficacia. Los objetivos del tratamiento deben ser la obtención de una
respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición
de resistencia a los antibióticos.
La bacteriuria asintomática (BA) es un hallazgo frecuente, que no
requiere tratamiento en todos los casos. Se debe realizar cribado y
tratamiento en ciertos casos. A continuación se presenta un esquema sobre
ITU.

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Gráfico N° 1.
Fisiopatología ITU

Fuente: Carballo L. (2022)

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