Anexo 02 del Procedimiento

PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIÓN

"Permisos de trabajo"

ESTE PERMISO ES VÁLIDO "SOLAMENTE" PARA EL DÍA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

1 Descripción y UN Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 200....

Aplicación del Trabajo Lugar Parte N° ............................. Hora Inicio: Hora fin: Duración:
Descripción del Trabajo:

Profundidad y dimensiones:

Documentación Anexa: (Marcar con X según corresponda) Permisos vinculados con este trabajo: Clasificación de Areas
de Riesgo:
Esquemas / Gráficos Procedimientos/Instructivos
Frío-Caliente N° ....................................... Zona de Riesgo
Altura N° .................................................
P&ID / Planos ARO (Análisis de Riesgo Operacional)
E. Confinado N° ........................................ Eléctrico N° ......................... Zona No Riesgosa

TODOS LOS ÍTEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE

2 Precauciones de Seguridad Previas (Marcar con "X" según corresponda) SI NO N/A
Señalización a utilizar para demarcar el área: 1 - ¿Permiten la velocidad y dirección del viento,lluvias, estado del suelo, etc que el trabajo se haga Seguro?
2 - ¿Permiten las mediciones de gases iniciar la tarea?
Cadena/cinta de peligro Carteles 3 - ¿Esta disponible la persona que guía al maquinista?
4 - ¿Se requiere de entablonado / apuntalado u otro dispositivo de seguridad?
Vallado rígido Iluminación 5 - ¿Debe mantenerse mojado el piso, durante la tarea de rotura del mismo?
6 - ¿Ha sido debidamente instruido el personal en relación con los riesgos del trabajo?
Corte de calle Otros ............................ 7 - ¿Se previó el destino correcto para el efleunte líquido generado ?
8 - ¿Están identificadas y señalizadas las instalaciones y cañerías subterráneas y aéreas?
Sistema de protección de la excavación de más de 1,20 9 - ¿Hay escaleras ancladas en la parte superior cada 10 mts.?
metros: 10 - ¿Se encuentra el área de trabajo libre de líquidos y/o sólidos combustibles?
11 - ¿Es segura la distancia entre la zanja y el acopio de material extraído?
90° 12 - ¿Se debe proveer iluminación antiexplosiva en la zona de trabajo?
45°
13 - ¿Se generan residuos que requieren disposición final controlada?
14 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
15 - ¿Los cateos o zondeos piloto son hechos a mano?
16 - ¿Se encuentran las máquinas, herramientas y motores en condiciones óptimas de seguridad?
17 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados?
30°
18 - ¿Ha sio debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
19 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
20 - Instalaciones en el Subsuelo¿Se verifico la existencia de Cañería, caños electricos, desagüess,etc?
21 - Explosivos: ¿Está disponible el ARO, Procedimiento o Instructivo?
Observaciones:

2.2 Medición de Gases y Elementos de Lucha contra Incendio (a mano y listos para ser usados)

Nro de Serie Equipo Chequeo Valor Medido Rango Aceptado Hora Equipos y Elementos de Lucha contra Incendios (marcar
con "X" según corresponda)
Hidrocarburo LEL = 0% para trabajo
(Mezcla Explosiva) en caliente Red contra Incendio

Oxigeno 19% < 02 > 22 % Extinguidores PQS

Fecha última calibración
Sulfhídrico (H2S) 10 ppm Extinguidores CO2
Monóxido de Carbono 35 ppm
Otros (especificar)
Otros especificar ……………………………………………………

Firma de la persona que realiza la/s medición/es de Gas (Registrado en YPF S.A.)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO DNI

2.3 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botines Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnés de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ........................................................................

El Solicitante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO

Solicitante

Ejecutante
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
Observaciones:

El Autorizante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO

3 AUTORIZACION

Autorizante (Responsable de la Instalación)

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
El Responsable de Higiene y Seguridad visitó el Lugar de Trabajo: SI NO

Responsable de Seguridad e Higiene

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.

¡ATENCIÓN! ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
CERTIFICO que el trabajo ha sido: a) Permiso Devuelto por el Ejecutante del Trabajo

Completado y el sitio quedó en

Nombre y Apellido: Firma:
condiciones normales

Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:

4 CIERRE DEL TRABAJO

No iniciado
OBSERVACIONES:

Iniciado pero no finalizado b) Cierre del Permiso por el Responsable de la Instalación (Autorizante)

Nombre y Apellido: Firma:

Se ha suspendido
Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones

de Seguridad, orden y limpieza
OBSERVACIONES: