Ne Frolo Gia

P ROTEINURIA 1
Coordinador
R. Pérez García
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Expertos
R. Alcázar Arroyo
Complejo Hospitalario. Ciudad Real
J. Egido de los Ríos
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
R. Peces Serrano
Hospital Central de Asturias. Oviedo
M. Praga Terente
Hospital «12 de Octubre». Madrid
F. Rivera Hernández
Hospital General Universitario. Alicante
A. Valera Cortés
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, tanto si es normal,

resultado de situaciones fisiológicas especiales, o patológica. Esta última con-
dición se suele denominar simplemente proteinuria.
PROTEINURIA NORMAL
En la orina de personas sanas se detecta una media de 80 ± 24 mg/día de

proteínas; el límite normal es 150 mg/día en adultos y 140 mg/m2/día en
niños. En niños una proteinuria menor de 10 mg/mmol de creatinina es nor-
mal si se mide en función de la relación proteinuria/creatinina que evita re-
coger la diuresis de un cierto período de tiempo.
El 50% de esta proteinuria fisiológica corresponde a proteínas de origen

plasmático, sobre todo albúmina (5-30 mg/día), mientras que la otra mitad
corresponde a proteínas cuyo origen está en los túbulos y tracto urinario, que
corresponden en una gran proporción a la proteína de Tamm-Horsfall (10 a
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
60 mg/día). Además, hay que tener en cuenta que el 99% de las proteínas
filtradas son reabsorbidas por los túbulos.
PROTEINURIA ANORMAL. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Si la medición es adecuada, una proteinuria superior a 150 mg/1,7 m2/día

es anormal. Existen determinadas circunstancias en las que en ausencia de
cualquier tipo de alteración del glomérulo, funcional o estructural, aparecen
cantidades significativas de proteínas en la orina. En condiciones normales,
la pared capilar glomerular limita el filtrado de las proteínas plasmáticas en
relación a su tamaño molecular y su carga eléctrica. Las proteínas de gran
tamaño prácticamente no aparecen en el filtrado glomerular o lo hacen en
mínima cantidad. La filtración de la albúmina está muy limitada por su tamaño
mediano y su carga aniónica, aunque debido a su alta concentración plas-
mática y al gran volumen total de filtrado glomerular cantidades importantes
pasan al espacio urinario. Las proteínas de bajo peso molecular se filtran con
mayor facilidad, y para alguna de las proteínas de este grupo heterogéneo,
la concentración en el filtrado es superior al 50% de la concentración
plasmática. La carga proteica filtrada total es importante, pero sólo una mí-
nima fracción aparece en orina, ya que la mayor parte se reabsorbe en el
túbulo proximal por procesos endocíticos y posteriormente es hidrolizada por
los lisosomas. La situación hemodinámica glomerular influye en la proteinuria,
de tal forma que la utilización de estrategias que disminuyan la presión de
filtración glomerular, inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
tensina (IECAS) o antagonistas A II, modifican considerablemente la intensi-
dad de la proteinuria.
PROTEINURIA EN SITUACIONES ESPECIALES
Estas formas de proteinuria son transitorias y funcionales y su diagnóstico

diferencial consiste precisamente en demostrar estas dos características.
Proteinuria transitoria
En ciertas situaciones, como el ejercicio intenso, gestación no complicada,
fiebre, convulsiones, infecciones e insuficiencia cardíaca puede aparecer
proteinuria que no expresa patología glomérulo-tubular, sino unas condicio-
nes especiales de filtración glomerular por lo general mediadas por la
angiotensina II y la noradrenalina.
8
PROTEINURIA
Proteinuria ortostática
Aparece en adolescentes y en personas con hiperlordosis en ortostatismo
prolongado; aumenta la proteinuria normal y desaparece con el decúbito. Su
cuantía suele ser menor de 1 g/día. En la mayoría de los casos no implica
ningún trastorno. Si se asocia a hipertensión arterial o alteraciones del sedi-
mento su pronóstico es más incierto. En ocasiones, se transforma en protei-
nuria persistente.
PROTEINURIA PATOLÓGICA
Es una proteinuria persistente y según sus características y cuantía se clasifi-

ca en dos formas:
Microalbuminuria. La eliminación urinaria normal de albúmina es de 5 a

30 mg/día. Albuminurias persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran
patológicas y se denominan microalbuminuria. Este grado de albuminuria no
es detectable por las tiras reactivas convencionales para orina. Lo ideal es
efectuar la medición en orina de 24 h mediante radioinmunoanálisis, técni-
ca de radioinmunoanálisis (ELISA) o nefelometría. Por simplificar, se ha suge-
rido que se podría determinar en orina de períodos más cortos o en muestras
de primera hora de la mañana; también se puede medir en relación con
la concentración de creatinina en la misma orina. En adultos, 30 µg albúmi-
na/mg creatinina equivaldrían a 30 mg/día de microalbuminuria. Esta rela-
ción depende de la excreción diaria habitual de creatinina. Los casos posi-
tivos se deberían confirmar en orina de 24 h. La fiebre, el ejercicio, el mal con-
trol de la glucemia y la insuficiencia cardíaca pueden causar microalbumi-
nuria transitoria. Su detección tiene importancia en la diabetes e hipertensión
arterial por implicar afectación glomerular incipiente. Se puede considerar
como un factor de predicción de riesgo cardiovascular.
Proteinuria patológica o clínica. Se caracteriza por una proteinuria persistente

mayor de 300 mg/dl. Las cifras de la proteinuria patológica tienen valor
pronóstico y condicionan la pauta de diagnóstico y tratamiento. Se conside-
ran leves las proteinurias menores de 2 g/día, medias entre 2 y 3,5 g/día;
valores superiores definen el síndrome nefrótico.
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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
En función de su origen la proteinuria se clasifica en proteinuria glomerular,

que corresponde a proteínas filtradas por aumento de la permeabilidad
glomerular; proteinuria por sobrecarga filtrada, se debe a proteínas que por
su elevada concentración en el plasma son filtradas en gran cantidad y so-
brepasan la capacidad tubular de reabsorción y, por último, proteinuria
tubular, cuando disminuye la capacidad de reabsorción tubular proteica y
aparecen en la orina las proteínas filtradas.
PROTEINURIA GLOMERULAR
Es el resultado de un aumento de la permeabilidad de la pared capilar del

glomérulo al paso de macromoléculas, como la albúmina. Este tipo de pro-
teinuria puede corresponder a las formas transitorias, funcionales y ortostática
o al trastorno glomerular estructural, que se denomina glomerulonefritis. Las
primeras, raramente superan los 2 g/día. Cuando la proteinuria glomerular
está constituida fundamentalmente por albúmina (más del 85%), se denomi-
na selectiva e implica una lesión glomerular menor, pues sólo estaría afecta-
da la electronegatividad de la barrera glomerular. La proteinuria no selecti-
va contiene mayor proporción de proteínas de mayor peso molecular, sobre
todo inmunoglobulinas, e indicaría afectación estructural de la barrera
glomerular.
PROTEINURIA POR SOBRECARGA FILTRADA
En situaciones en las que aumenta la concentración plasmática de una pro-

teína de bajo peso molecular, su carga filtrada puede superar la capacidad
de reabsorción del túbulo proximal para esa proteína y, en consecuencia,
provocar una proteinuria específica. Esto puede ocurrir por producción anó-
mala o excesiva (p. ej., lisozima en leucemias mielomonocíticas) o como re-
sultado de liberación masiva por lesión tisular (p. ej., mioglobina en la rab-
domiólisis). El caso más típico es el de las gammapatías monoclonales, en las
que gran cantidad de cadenas ligeras libres puede aparecer en orina; debe
sospecharse cuando una proteinuria de alto o medio rango no se acompaña
de otros datos de síndrome nefrótico y cuando el resultado de las tiras
reactivas es negativo y se ha detectado proteinuria por otros métodos. Una
forma de proteinuria por sobrecarga es la perfusión exógena de una proteí-
na, como sucede con la perfusión de albúmina en grandes cantidades.
10
PROTEINURIA
PROTEINURIA TUBULAR
En enfermedades que afectan al túbulo proximal, se deteriora precozmente

la capacidad de reabsorción proteica y aparece proteinuria con cargas fil-
tradas normales. La proteinuria se compone de las diversas proteínas que
forman la carga filtrada normal. A diferencia de las proteinurias glomerulares,
a las proteínas de bajo peso molecular les corresponde una fracción mayor
y a la albúmina una menor, por lo general inferior al 40%. Las proteinurias
tubulares generalmente no superan los 2 g/día. Estas proteinurias en las que
predominan las proteínas de bajo peso molecular se diferencian mediante
inmunoelectroforesis de proteínas en orina concentrada o análisis específicos
para alguna de ellas como la β 2-microglobulina. La determinación de
β2-microglobulina es útil en la detección precoz de lesión renal en pacientes
con sospecha de algunas enfermedades, como la enfermedad de Wilson o
cistinosis, con factores de riesgo como la exposición a metales pesados, plo-
mo, cadmio, mercurio u otros tóxicos o como en la nefropatía de los Balcanes
y en la de «hierbas chinas». Las tiras reactivas para proteinuria no detecta-
rían este tipo de proteínas. En fases avanzadas, algunas nefropatías, origi-
nalmente túbulo-intersticiales, llegan a afectar al glomérulo y producen ade-
más proteinuria glomerular. En enfermedades tubulares se detectan en la orina
proteínas de las células tubulares, como la N-acetil-β-D-glucosaminidasa
(NAG) que es una enzima localizada en los lisosomas de las células tubulares.
MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS URINARIAS O PROTEINURIA
Ante el resultado de un análisis de proteinuria debe valorarse:
MÉTODO DE DETERMINACIÓN
Métodos de detección de la proteinuria. En la tabla 1.1 se sintetizan los tres

métodos genéricos más utilizados para medir la proteinuria en clínica y sus
principales características. Conviene saber sus limitaciones para emitir un
diagnóstico acertado. Las tiras colorimétricas o reactivas son de elección
para hacer muestreos en pacientes asintomáticos o en urgencias; en un paso
posterior, sus resultados positivos se deberán confirmar y cuantificar mediante
métodos turbidométricos o colorimétricos. Cuando se sospeche proteinuria tu-
bular o por sobrecarga filtrada se recurre a los métodos turbidométricos, pues
las tiras dan resultados negativos.
11
TABLA 1.1. MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE LA PROTEINURIA
Precipitación y
Tiras colorimétricas: turbidometría ELISA o
indicadores o colorimetría. radioinmunoanálisis
colorimétricos Ácido sulfosalicílico para albúmina
de pH o tricloroacético (microalbuminuria)
Sensibilidad 10-20 mg/dl 5-10 mg/dl < 10 mg/l
Proteínas Albúmina Todas Albúmina

detectadas
Falsos Orina concentrada Orina concentrada

positivos pH > 7,0 Contrastes yodados
Clorhexidina Penicilinas,
Detergentes cefalosporinas,
Tiempo prolongado sulfamidas, tolbutamida
de contacto de la
tira con la orina
Contrastes yodados*
Falsos Proteinuria sin Orina muy diluida

negativos albuminuria Orina alcalina
Cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas
Orina diluida
Propiedades Barato, resultado Más sensibles que las Permite detectar

inmediato tiras; permiten la albuminuria
cuantificación de en rangos de
forma más exacta 20-30mg/día
* Se recomienda esperar más de 24 h después del uso de contrastes yodados para determinar la
proteinuria. ELISA: técnica de radioinmunoanálisis.
CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS EN LAS QUE SE HA RECOGIDO LA ORINA
La historia clínica que acompañe a una proteinuria debe recoger qué circuns-
tancias del paciente anteceden a la toma de la muestra de la orina: decúbi-
to u ortostatismo, ejercicio, fiebre, infección, ingesta de fármacos, explora-
12
PROTEINURIA
ciones clínicas, gestación y antecedentes personales. La exploración valora-

rá la presencia de edemas e hipertensión arterial (HTA). Se deberá pregun-
tar sobre datos sugestivos de enfermedad sistémica, artritis-artralgias, fiebre
persistente o recurrente, púrpura y vasculitis cutánea.
CUANTIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA POR UNIDAD DE TIEMPO
La cuantificación de la proteinuria por unidad de tiempo es importante para

el diagnóstico diferencial de las proteinurias y para determinar el pronóstico.
Se realiza una vez confirmada la proteinuria y excluidas las causas transito-
rias e incluso la ortostática. La mejor forma de determinación es la recogida
cuidadosa de orina de 24 h. Se vaciará la vejiga y descartará esta orina
antes de comenzar su recogida, generalmente por la mañana, a la hora de
levantarse; a partir de ese momento se recogerá la orina de todas las
micciones hasta el día siguiente, a la misma hora del día anterior, en que sí
se recogerá la primera micción (orina de la noche). No se debe perder nin-
guna micción. Todas las muestras mezcladas, se aportarán al laboratorio o
una muestra de la mezcla junto al volumen total exacto. En el caso de niños
o personas en las que es difícil recoger la orina, se puede recurrir a la rela-
ción entre la concentración de las proteínas y la creatinina en la orina. La
relación [prot.]/[creat.], ambas en mg/dl, se correlaciona con la proteinuria
expresada en g/1,73 m2/día. Por ejemplo, 200 mg/dl de proteinuria y una
creatininuria de 50 mg/dl, implicarían una proteinuria de 4 g/1,73 m2/día.
Su mayor limitación es que en hombres musculosos, la proteinuria diaria se
infraestima y en las ancianas caquécticas se sobreestima, dadas las elimina-
ciones dispares de creatinina diaria.
CLASE O TIPO DE PROTEÍNAS ELIMINADAS
En la tabla 1.2 se enumeran algunas de las proteínas específicas que se en-

cuentran en la orina y su significado clínico. Una de sus aplicaciones clínicas
es la determinación de los coeficientes de selectividad de la proteinuria. El
más utilizado relaciona el cociente de concentraciones orina/plasma de la
IgG y transferrina. Cuando es menor de 0,1, indica una mayor selectividad
de la proteinuria y mejor pronóstico. Cuando es mayor de 0,2, la proteinuria
se considera no selectiva. La proteinuria patológica glomerular selectiva está
constituida por más de un 85% de albúmina y, en general, tiene un buen
pronóstico por responder al tratamiento con esteroides en la mayoría de los
13
casos. Otro índice interesante en orina es el cociente albúmina/ß2-microglo-

bulina que, cuando es mayor de 100, indica proteinuria glomerular.
TABLA 1.2. PROTEINURIAS ESPECÍFICAS
Proteína Tipo proteinuria PM Enfermedad asociada Determinación
Cadenas ligeras Sobrecarga 22.000 Gammapatía monoclonal, Proteína de

monoclonales Filtrada 44.000 mieloma, linfomas Bence-Jones;
inmunoelectroforesis
Normal: 1-7 mg/día
Lisozimas Sobrecarga 17.000 Leucemia mielocítica Tira reactiva, SS

Filtrada
N-acetil- Tubular Trastorno tubuloproximal

β-glucosaminidasa
Mioglobina Sobrecarga 17.000 Rabdomiólisis

Filtrada
Hemoglobina Filtrada 68.000 Hemólisis
Amilasa Filtrada 45.000 Pancreatitis Normal 1-17 U/h
Fibrinopéptido A Filtrada 2.000 Trombosis vena renal
β2-microglobulina Tubular y 11.800 Nefritis tubulointersticial ELISA, RIA

sobrecarga filtrada
Apolipoproteína,
proteína unida al
retinol, glucoproteína
humana formadora
de complejos
α1-microglobulina Tubular Nefritis tubulointersticiales
PDF Glomerular GN aguda, extracapilar y

membranoproliferativa
Complejo C5b-C9 Glomerular GN membranosa
Albúmina Glomerular 69.000 Glomerulonefritis Electroforesis,

Diabetes nefelometría,
HTA inmunoanálisis
SS: ácido sulfosalicílico; PDF: productos de degradación del fibrinógeno; HTA: hipertensión arterial;
ELISA: técnica de radioinmunoanálisis; RIA: radioinmunoanálisis.
14
PROTEINURIA
EVALUACIÓN PRÁCTICA DEL PACIENTE CON PROTEINURIA
En la figura 1.1 se describe un algoritmo orientativo de la pauta de actuación

ante la proteinuria. Después de la detección de proteinuria por los métodos
habituales de inicio y de la comprobación del resultado positivo, el paso si-
guiente es su cuantificación. Para ello se recoge la diuresis de 12 o 24 ho-
ras y se determina la cantidad de proteínas eliminadas en ese período de
FIGURA 1.1.
Se detecta proteinuria en un paciente asintomático
Historia clínica y exploración
Repetir la proteinuria en dos muestras, una de ellas en una muestra de la primera orina
de la mañana, al levantarse
Cuantificar proteinuria de 24 horas
Estudiar el sedimento en fresco
Coincide con Proteinuria persistente aislada Proteinuria persistente

fiebre, ejercicio Descartar proteinuria por y microhematuria
intenso, etc. sobrecarga tubular dismórfica
Posteriormente
negativa
Alta
Sin proteinuria en Control de presión arterial

la muestra matutina Aclaramiento de creatinina
Ecografía renal/abdominal
Cultivo de orina
Controlar: PA, Todo normal
ecografía renal,
Ac. Cr. Si algo está anormal o si
Repetir a los 3 meses persiste proteinuria > 2 g/día
y luego anualmente al año o con microhematuria
Normales
Si la proteinuria Considerar biopsia renal
desaparece
Alta
Algoritmo/diagrama de actuación ante la proteinuria.

Ac.Cr.: aclaramiento de creatinina; PA: presión arterial.
15
tiempo. La cuantificación de la proteinuria permite hacer una primera aproxi-

mación diagnóstica y establecer la gravedad del cuadro. Las proteinurias
inferiores a 2 g/día se observan en multitud de procesos renales. Cualquier
nefropatía puede causar proteinuria en ese rango y, por tanto, su hallazgo
es poco específico. Con estas excreciones moderadas, debe pensarse tam-
bién en las proteínas funcionales o transitorias, repitiendo la determinación
en un período breve de tiempo; se emite el diagnóstico de proteinuria
ortostática cuando la muestra de orina recogida durante la noche, con el
paciente en decúbito, no contiene proteínas, a diferencia de la diurna. Las
proteinurias entre 2 y 3,5 g/día reflejan mayor gravedad del proceso subya-
cente, aunque las posibilidades diagnósticas siguen siendo múltiples. Cuan-
do la excreción es mayor de 3,5 g/día debemos analizar si se acompaña de
un síndrome nefrótico completo o no. En el primer caso, se orienta el diagnós-
tico hacia trastornos glomerulares primarios o secundarios. Otro aspecto a
valorar junto a la proteinuria es la existencia de microhematuria dismórfica,
que apuntará hacia un trastorno glomerular estructural de peor pronóstico.
Cuando se determina la presencia de proteinuria persistente se descartan en

primer lugar las proteinurias tubulares y por sobrecarga filtrada. Para reali-
zar este diagnóstico diferencial además de la historia clínica son útiles una
serie de determinaciones analíticas: hemograma; autoanalizador: glucemia,
calcio, creatinina, urea, proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos,
bilirrubina, transaminasas; proteinograma; sedimento de orina; densidad y
pH de orina y urocultivo y aclaramiento de creatinina. Este estudio inicial
permite estimar la gravedad de la proteinuria y si se acompaña o no de
hematuria u otra alteración del sedimento, de insuficiencia renal o de un sín-
drome nefrótico completo.
En todos los casos de proteinuria significativa o persistente, debe disponer-

se de información morfológica del parénquima renal; generalmente una
ecografía es suficiente, aunque se valorarán otras exploraciones, ecografía-
Doppler, uretrocistografía, en casos de asimetrías renales, muescas corticales
o historia de infecciones urinarias de repetición o HTA grave. Además el es-
tudio bioquímico se completa con la determinación del complemento sérico:
C3, C4, CH50 y cuantificación de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM; es re-
comendable la investigación de infecciones virales: virus B y C de la hepati-
tis, VIH, por la cada vez mayor incidencia de procesos glomerulares asocia-
dos a estos agentes, así como la de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-
16
PROTEINURIA
ADN, crioglobulinas o anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos y

monocitos (ANCA) ante cualquier dato que sugiera enfermedad sistémica. La
inmunoelectroforesis en sangre y orina se realizará cuando se sospecha
mieloma u otra disproteinemia.
La biopsia renal está indicada en la gran mayoría de las proteinurias nefró-

ticas que se asocian a síndrome nefrótico, a no ser que la situación general
del paciente la contraindique. Las proteinurias en rango nefrótico sin reper-
cusión clínica o bioquímica, así como las superiores a 2 g/día persistentes,
requieren una valoración más detenida de cada caso. Salvo que exista un
diagnóstico clínico que explique la proteinuria, diabetes mellitus con
retinopatía, HTA mantenida durante años, reflujo vesicoureteral, etc., la ma-
yoría de estos pacientes requerirán una biopsia renal diagnóstica. Por último,
en las proteinurias menores de 2 g/día se recomienda un seguimiento del
caso sin recurrir a la biopsia, a no ser que se eleven los valores o surjan da-
tos clínicos especiales.
BIBLIOGRAFÍA
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S ÍNDROME NEFRÓTICO 2
Coordinador
F. Rivera Hernández
Servicio de Nefrología.
Expertos
R. Alcázar Arroyo
J. Egido de los Ríos
R. Peces Serrano
R. Pérez García
M. Praga Terente
A. Valera Cortés
El síndrome nefrótico es una situación clínica producida por una enferme-

dad glomerular que aumenta la pérdida de proteínas por la orina: superior
a 3,5 g/día/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en niños. Cuando es díficil
conseguir orina perteneciente a un período de tiempo exacto, como en el caso
de los niños pequeños, se utiliza la relación entre la concentración urinaria
de albúmina y creatinina. En el síndrome nefrótico este cociente es superior
a 200-400 mg/mmol.
La elección de estas cantidades de proteinuria límites es debida a la frecuen-

cia con que proteinurias mayores a este rango provocan hipoalbuminemia,
hiperlipemia, lipiduria y edemas. De hecho, en algunos casos se exige una
albúmina sérica inferior a 3 g/dl y/o edemas como criterio de síndrome
nefrótico. La presencia de los factores antes enumerados es variable de unos
pacientes a otros, incluso entre períodos de tiempo diferentes, aun con un
mismo rango de proteinuria. La hipoalbuminemia, como desencadenante o
factor asociado, es fundamental en el pronóstico. El síndrome nefrótico tiene
un mal pronóstico en la mayoría de las nefropatías glomerulares, lo cual jus-
tifica su definición aparentemente arbitraria.
19
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome nefrótico es la forma clínica más frecuente de las nefropatías

glomerulares. Según el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española
de Nefrología, constituye alrededor del 30% en todas las edades. El síndro-
me nefrótico se suele acompañar de retención de agua y sodio, cuyo grado
puede oscilar desde ligeros edemas en párpados o en miembros inferiores
hasta anasarca. El edema afecta a toda la anatomía, por lo que puede pro-
vocar malabsorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo.
COMPLICACIONES
Se observan en los casos con síndrome nefrótico grave: edemas generaliza-

dos (derrame pleural, ascitis, etc.), reducción de filtrado glomerular por de-
bajo de 50 ml/min/1,73 m2 s.c., proteinuria superior a 5 g/día, hipoalbu-
minemia inferior a 2 g/dl e hiperlipidemia superior a 1,5 veces el valor basal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
En los pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada dismi-

nuye el volumen plasmático circulante, especialmente en niños. En estas cir-
cunstancias, puede aparecer, de forma espontánea o como complicación del
tratamiento diurético, una insuficiencia renal aguda de carácter funcional o
incluso un fracaso establecido, a veces favorecido por el uso de antinflama-
torios no esteroideos o inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
tensina (más frecuente en edades avanzadas). Otros pacientes, sin evidencia
de depleción intravascular, desarrollan una insuficiencia renal aguda por
diferentes mecanismos: obliteración de los poros de las células epiteliales del
glomérulo, obstrucción tubular por cilindros proteicos y compresión
extratubular por edema intersticial. Estas circunstancias son más frecuentes en
la nefropatía de cambios mínimos. En otras ocasiones, aparece una nefritis
intersticial inmunoalérgica por diuréticos u otros fármacos.
TROMBOEMBOLISMO
La incidencia de complicaciones tromboembólicas alcanza hasta el 50% de

los pacientes. Los factores favorecedores son hipercoagulabilidad plasmática
por aumento de factores procoagulantes (fibrinógeno, factores de la coagu-
20
SÍNDROME NEFRÓTICO
lación) y disminución de factores anticoagulantes (antitrombina III). Además,

se detecta un aumento de alfa-2-antiplasmina y disminución de la fibrinólisis.
A todo esto se le añade aumento de la agregabilidad plaquetaria, alteracio-
nes del endotelio, hiperlipemia, hiperviscosidad y tratamiento esteroideo que
con frecuencia reciben estos pacientes. Las trombosis más frecuentes se loca-
lizan en las venas renales (sobre todo en la nefropatía membranosa) pero
también en las venas profundas de las piernas, cava inferior, venas y arterias
pulmonares y coronarias.
INFECCIONES
Como consecuencia de la disminución sérica de IgG y el déficit de factor B

del sistema del complemento, los pacientes con síndrome nefrótico tienen una
mayor susceptibilidad a las infecciones. A ello también contribuye la dismi-
nución del efecto barrera de la pared intestinal. Las infecciones más frecuentes
son las peritonitis espontáneas por neumococo, infecciones pulmonares y
meníngeas. Antes del uso amplio de antibióticos los gérmenes más frecuen-
tes eran estreptococos, Haemophilus y Klebsiella. En el caso de tratamientos
con inmunosupresores, a las infecciones anteriores habrá que añadir saram-
pión y herpes.
TUBULOPATÍAS
Algunos pacientes con síndrome nefrótico, en especial los que tienen una glo-
merulosclerosis focal y segmentaria, presentan un síndrome de Fanconi con
acidosis tubular, caracterizado por aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,
hipouricemia y pérdidas de potasio y bicarbonato. Estas alteraciones se han
relacionado con la pérdida de metales por la orina.
HIPERLIPEMIA
Constituye, sin duda, un factor de riesgo para padecer enfermedad vascular

al acelerar la evolución de la arteriosclerosis. Se produce un incremento va-
riable de VLDL, IDL y LDL, y, en consecuencia, elevación aislada de colesterol
o simultánea de colesterol y triglicéridos y de la apolipoproteína B. A estas
alteraciones contribuyen varios mecanismos, entre los que destacan la
hiperproducción de lípidos, el catabolismo disminuido de la apolipoproteína
B y la disminución de la lipoproteinlipasa.
21
DISMINUCIÓN DE SUSTANCIAS ENDÓGENAS
Muchas proteínas se pierden por la orina y al reducirse sus niveles plasmá-

ticos, disminuyen las sustancias que transportan como iones (hierro, cobre,
cinc), vitaminas (metabolitos de la vitamina D) y ciertas hormonas (esteroideas
y tiroideas).
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
La más importante es la hiponatremia, en ocasiones agravada por el uso de

diuréticos y la excesiva restricción de sal en la dieta.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede producir sín-

drome nefrótico en algún momento de su evolución. Las causas más frecuen-
tes y su distribución por edades se recogen en la tabla 2.1. En la investiga-
ción de la etiología del síndrome nefrótico se deben efectuar algunas consi-
deraciones: a) la causa más frecuente en adultos es una forma secundaria,
la nefropatía diabética, que prácticamente siempre se acompaña de retino-
patía proliferativa; b) la nefropatía membranosa es la lesión glomerular pri-
maria más frecuente en adultos de raza blanca, mientras que en la raza ne-
gra es la glomerulosclerosis focal y segmentaria, y c) en pacientes mayores
de 50 años deben descartarse neoplasias ocultas, especialmente si el diag-
nóstico es de una nefropatía membranosa.
En la fisiopatología del síndrome nefrótico destaca el fenómeno central de la

proteinuria y las consecuencias a este fenómeno como la hipoproteinemia, el
edema, la hiperlipidemia y las alteraciones de la coagulación. La causa de
la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a
alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular, que condicio-
na un incremento en el tamaño de los poros de esta última, y la pérdida de
la electronegatividad de esta barrera de filtración. La nefropatía de cambios
mínimos es el paradigma de las enfermedades causadas por estas alteracio-
nes funcionales. En estos casos, la proteinuria es muy selectiva. La hipoalbu-
minemia se produce si la tasa de síntesis hepática de albúmina no compen-
sa las pérdidas urinarias y el catabolismo renal de la albúmina. Se co-
rrelaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constan-
22
TABLA 2.1. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
Glomerulonefritis primarias* Niños (%) Adultos (%)
❑ Nefropatía de cambios mínimos 83 11-28

❑ Glomerulonefritis esclerosante y focal 7-10 15-35
❑ Glomerulonefritis membranosa 1-5 30-33
❑ Glomerulonefritis mesangiocapilar 5 12
❑ Otras lesiones glomerulares primarias 1-3 20
Enfermedades glomerulares secundarias

Enfermedades sistémicas
– Lupus eritematoso sistémico** – Dermatomiositis
– Artritis reumatoide – Síndrome de Goodpasture
– Púrpura de Schönlein–Henoch – Vasculitis sistémicas
– Glomerulonefritis inmunotactoide
Enfermedades metabólicas y heredofamiliares

– Diabetes mellitus** – Amiloidosis**
– Síndrome de Alport – Enfermedad de Fabry
– Enfermedades de células falciformes – Síndrome nefrótico congénito
Enfermedades infecciosas
– Bacterianas (glomerulonefritis postestreptocócicas, endocarditis infecciosas,
nefritis por cortocircuito, sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica)
– Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zoster)
– Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
Neoplasias
– Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas)**
– Linfomas y leucemias
Fármacos
– Mercurio** – Sales de oro** – Penicilamina**
– Captopril** – AINE** – Litio
– Rifampicina – Interferón alfa – Inmunizaciones
Miscelánea
– Preeclampsia – Nefropatía crónica
– Nefroangiosclerosis de rechazo**
– Obesidad mórbida – Nefropatía por reflujo
* Prevalencia de las glomerulonefritis primarias como causa de síndrome nefrótico.

** Las más frecuentes.
VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus;
VEB: virus de Epstein-Barr; AINE: antinflamatorio no esteroideo.
23
te, ya que otros factores como la edad y el estado nutricional modifican la tasa
de síntesis hepática, lo cual justifica que haya pacientes con proteinurias muy
elevadas sin hipoalbuminemia. El edema es de origen multifactorial. Princi-
palmente por alteraciones intrarrenales que aumentan la reabsorción de agua
y sodio en los túbulos colectores renales. En situaciones de hipoalbuminemia
grave, podría contribuir, además, la pérdida de poder oncótico del plasma
y la disminución del volumen intravascular (fig.2.1).
FIGURA 2.1. ETILOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
Síndrome nefrótico
A B
Resistencia al factor Albuminuria e

auricular natriurético en hipoalbuminemia
túbulos colectores
Presión oncótica
plasmática
Retención primaria
de agua y sal
Trasudación de
Volumen plasmático agua al espacio
intersticial
Presion hidrostática
capilar Hipovolemia
Trasudación de agua Activación sistema

al espacio intersticial renina-angiotensina-aldosterona
Supresión sistema
renina-angiotensina-
Edema Retención de agua y sodio
aldosterona
Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A) Teoría de la expansión de volumen,

según la cual el edema es el resultado de la retención de agua y sodio por el propio riñón deteriora-
do. B) Teoría clásica de la hipovolemia. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en circunstan-
cias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).
24
Hay otras alteraciones secundarias, en mayor o menor medida a la protei-

nuria e hipoalbuminemia: hiperlipemia, fenómenos tromboembólicos, altera-
ciones endocrinas y susceptibilidad para las infecciones.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
La extensión de la biopsia renal percutánea y el desarrollo de las técnicas de

inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten establecer los patro-
nes morfológicos del síndrome nefrótico. La aproximación inicial debe basar-
se en una evaluación de los datos clínicos y analíticos, que en muchos casos
identifican una enfermedad sistémica o la causa del síndrome nefrótico. En
estos casos, por lo general no está indicada la biopsia renal, con excepcio-
nes como la nefropatía lúpica donde la falta de correlaciones entre la clíni-
ca y la histología hacen necesaria la biopsia renal para indicar tratamientos
más o menos agresivos.
Si los datos clínicos no revelan una causa clara de síndrome nefrótico, la

biopsia renal es el único método para obtener un diagnóstico de certeza.
En los niños mayores de 1 año y menores de 15, la posibilidad de que un

síndrome nefrótico puro (ausencia de hematuria, función renal normal y pre-
sión arterial normal) responda a la administración de esteroides es muy ele-
vada. En esta situación, se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento
con esteroides al menos durante cuatro semanas. La biopsia renal se reserva
para los casos de corticorresistencia o de recidivas frecuentes.
El diagnóstico específico del síndrome nefrótico puro en adultos con edades

superiores a los 15 años debe basarse en la biopsia renal, que orienta acerca
de la causa, la decisión terapéutica óptima y el pronóstico.
En los casos con sospecha de amiloidosis renal se ha preconizado la utilidad

de la biopsia rectal o de grasa subcutánea. No obstante, la biopsia renal es
necesaria para un diagnóstico de certeza y para programar el tratamiento
según sea el trastorno primario o secundario.
La aparición de síndrome nefrótico en la diabetes mellitus tipo I o II, asocia-

da a retinopatía, no requiere biopsia renal, ya que en la mayoría de los ca-
sos se trata de una nefropatía diabética. Sólo en los casos de evolución
25
atípica (ausencia de retinopatía, rápido deterioro de la función renal,

hipertensión de inicio reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de otra
enfermedad renal) está indicada la biopsia renal.
TRATAMIENTO GENERAL
Con independencia del tratamiento específico de la enfermedad subyacen-

te que causa el síndrome nefrótico (lesiones mínimas, nefropatía membranosa
o lupus eritematoso sistémico) deben adoptarse una serie de medidas gene-
rales. El objetivo es disminuir los edemas, sin provocar deterioro de la función
renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos, y prevenir las complicaciones aso-
ciadas al síndrome nefrótico. Para conseguir tales fines se vigilan los siguien-
tes datos clínicos y analíticos: sodio, potasio, pH, bicarbonato, creatinina,
aclaramiento de creatinina, proteinuria e iones en orina. El peso corporal es
un marcador importante para evaluar la retención hidrosalina y la eficacia
del tratamiento. Las medidas a adoptar son las siguientes:
1. Reposo y restricción de sal y líquidos. El descanso en cama facilita la eli-

minación de los edemas. No obstante, no es aconsejable un encamamiento
continuado por el riesgo de complicaciones tromboembólicas. La restric-
ción de sal es una medida importante tanto en las fases agudas como en
el seguimiento posterior. Una dieta hiposódica adecuada reduce la sed del
paciente, pero debe controlarse la cantidad de agua ingerida, sobre todo
en las situaciones de anasarca o cuando existe tendencia a la hipona-
tremia.
2. Dieta. Clásicamente se ha recomendado dieta hiperproteica. En la actua-
lidad se conoce que estas dietas incrementan notablemente la proteinuria,
con lo cual no se consigue la compensación de las pérdidas urinarias de
proteínas. Además, el aumento de la proteinuria conlleva una lesión estruc-
tural y funcional de las células glomerulares y tubulares y exacerba las com-
plicaciones metabólicas como la hiperlipemia y la hipercoagulabilidad. Se
recomienda una dieta equilibrada que tenga un contenido normal de pro-
teínas. Por otra parte, la hiperlipemia obliga a instaurar dietas de bajo con-
tenido lipídico.
3. Diuréticos. En los casos de edema importante, está indicado el uso de diu-
réticos, empezando con los que actúan a nivel del asa de Henle (furo-
semida, torasemida). La dosis requerida es muy variable, por lo que se
ajusta en función del peso. En los casos de anasarca suele ser necesaria
26
su administración intravenosa. Cuando la hipoalbuminemia es intensa, se

realiza una administración conjunta de albúmina, que potencia el efecto
del diurético. No obstante, esta medida debe limitarse, debido a su eleva-
do coste y por la posibilidad de incrementar la proteinuria. En los casos
resistentes a los diuréticos del asa, se asocian tiacidas, a dosis progresi-
vamente recientes según la respuesta. En algunos casos es preciso añadir
un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride) si no hay
respuesta a las combinaciones citadas. En los casos de anasarca resistente
a toda pauta diurética, deben considerarse las sesiones de ultrafiltración,
utilizando material y técnicas de hemodiálisis.
4. Control de la presión arterial y de la hiperlipemia. Además de las medidas
dietéticas, deben emplearse fármacos hipotensores si la presión arterial
está elevada; dado su efecto antiproteinúrico tienen particular interés los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Incluso se pro-
pone su empleo en pacientes normotensos debido a que el descenso de la
proteinuria puede ser muy intenso y es independiente de su efecto sobre
la presión arterial sistémica. Deben administrarse con cuidado y con au-
mento gradual de la dosis. En los casos de síndromes nefróticos de larga
duración está indicada la administración de un fármaco hipolipemiante:
las estatinas son los más eficaces. Como medida complementaria hay que
prohibir el tabaco.
5. Profilaxis de tromboembolismos. La hipercoagulabilidad característica del
síndrome nefrótico obliga a extremar las medidas preventivas habituales,
como la administración de heparinas de bajo peso molecular a todos los
pacientes edematosos encamados. En ocasiones, según los antecedentes,
es recomendable el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante.
BIBLIOGRAFÍA
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Registro de Glomerulonefitis. Sociedad Española de Nefrología. Epidemiología de las
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28
H EMATURIA 3
Coordinador
M. A. de Frutos Sanz
Expertos
A. Navas-Parejo
Hospital Clínico Universitario. Granada
M. Praga Terente
La hematuria se caracteriza por la presencia de hematíes en la orina. Se

considera normal hasta 3 hematíes por campo de gran aumento; si aparecen
más, se denomina hematuria microscópica. Para que la orina cambie aparen-
temente de color se necesita la presencia de un mínimo de 0,5 ml de sangre
por cada 100 ml de orina. Cuando la pérdida de sangre en la orina es im-
portante, hematuria macroscópica, la orina toma un color rojo oscuro (como
brandy o coca-cola) que llama fácilmente la atención.
En la mayoría de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnóstico casual

obtenido en estudios rutinarios por otros motivos.
DIAGNÓSTICO
El método de la tira reactiva (dipsticks) es útil para una primera valoración y

en estudios de grandes poblaciones. La sensibilidad es del 91-100% y su
especificidad del 65-99%. Hay falsos negativos con orinas de pH < 5 (áci-
do ascórbico) y falsos positivos con mioglobina o agentes reductores (conta-
minantes y peroxidasas de origen bacteriano). Ante un test positivo hay que
solicitar el examen microscópico de una muestra de orina reciente (sedimento
urinario) que permitirá además la detección de otros elementos anormales
(cilindros, leucocitos, cristales, gérmenes, etc.).
CAUSAS DE HEMATURIA
Existe una amplia gama de procesos que cursan con hematuria. La tabla 3.1
resume los principales trastornos responsables de hematuria que se dividen
según su origen en glomerulares y no glomerulares.
29
La hematuria es un signo muy frecuente en la mayoría de los procesos glome-

rulares, tanto primarios como secundarios a enfermedades sistémicas o a tras-
tornos hereditarios. Clínicamente suele ser asintomática, aunque a veces,
cuando se presenta de forma aguda, se asocia a dolor lumbar bilateral. Por
lo general es más intensa y frecuente en las glomerulonefritis proliferativas
que en las no proliferativas. Es habitual la presencia concomitante de pro-
teinuria y cilindruria. En las formas proliferativas más graves, se asocia a in-
suficiencia renal.
Las causas más frecuentes de hematuria microscópica persistente de origen

glomerular, sin proteinuria, son la nefropatía IgA y la hematuria benigna fa-
miliar, entidad de herencia autosómica dominante que se caracteriza por un
adelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular (MBG).
Las hematurias de origen no glomerular, también llamadas urológicas, pue-

den tener su origen en cualquier parte del parénquima renal o del tracto uri-
nario: pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra. Las posibles etiologías son muy
numerosas (tabla 3.1).
A diferencia de las hematurias glomerulares son con frecuencia sintomáticas:

dolor lumbar unilateral tipo cólico con irradiación típica a zona inguinal en
las litiasis o síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria y tenesmo en
cistitis o interrupción brusca de la micción en relación con enfermedad pros-
tática.
En el examen de la orina se detectan alteraciones del sedimento (piuria, gér-

menes, cristaluria, hematuria franca, coágulos) que son útiles para la etiolo-
gía. La hematuria franca indolora puede hacer sospechar un proceso
neoplásico. También aparece hematuria en procesos vasculares agudos como
TABLA 3.1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMATURIA
Hematuria de origen glomerular Hematuria de origen no glomerular
Glomerulonefritis primarias Infecciones

Glomerulonefritis secundarias a Tumores (renales, vesicales, etc.)
enfermedades sistémicas Litiasis
Hematuria familiar benigna Hipercalciuria/hiperuricosuria
Enfermedad prostática
30
HEMATURIA
trombosis de la vena renal o situaciones embolígenas como fibrilación auri-

cular que puede provocar infartos renales.
A diferencia de las hematurias glomerulares, el estudio del sedimento con

microscopio de contraste de fases revela una morfología normal de los eri-
trocitos.
Existen otras causas de hematuria de difícil diagnóstico y que requieren ex-

ploraciones más complejas. Tal es el caso de las fístulas arteriovenosas con-
génitas o adquiridas (posbiopsia), o el síndrome de lumbalgia-hematuria
descrito sobre todo en mujeres que toman anticonceptivos orales. En esta
última entidad, se observa mediante arteriografía una estenosis arrosariada
de arterias renales segmentarias y lobulares, junto a isquemia segmentaria.
El síndrome parece secundario a un vasospasmo renal local que provocaría
hipercoagulabilidad.
La hematuria relacionada con esfuerzo físico es relativamente frecuente en

personas jóvenes que realizan ejercicios físicos violentos o prolongados (fút-
bol, natación, atletismo). Si no existe otra enfermedad asociada, cede total-
mente en 24-72 horas. Debe diferenciarse de la hemoglobinuria por hemólisis
(fosforilasas) que se ponen de manifiesto con el esfuerzo. Estas dos entidades
se pueden diferenciar observando suero del paciente sin centrifugar. En el
caso de la mioglobinuria es claro, ya que la mioglobina tiene menor peso
molecular y es filtrada por el glomérulo con facilidad, mientras que si hay
hemoglobinuria el suero quedará rojizo.
En pacientes con tratamiento anticoagulante se aprecia hematuria hasta en

el 40% de los casos.
IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA HEMATURIA
Una vez detectada y confirmada la hematuria debe identificarse si la causa

es o no glomerular a fin de orientar los siguientes pasos diagnósticos.
La microscopia de contraste de fases permite una cuantificación aproximada

y una valoración morfológica de los hematíes. Otras técnicas de análisis tipo
«Coulter» son útiles en la práctica clínica, tanto para cuantificar la hematuria
como para valorar su morfología y tamaño.
31
En la hematuria glomerular, los hematíes tienen que atravesar la MBG de ahí

que con frecuencia se deformen o rompan, en función de su propia capaci-
dad de deformación intrínseca, de las presiones originadas en la MBG por
el tamaño de los poros que atraviesan y al propio engrosamiento de esta
membrana.
Además, durante su paso por los túbulos, sufren grandes variaciones tanto de
osmolaridad como de pH y están expuestos a la acción de diferentes enzimas
tubulares. La detección de hematíes dismórficos o rotos es de gran ayuda para
filiar el origen glomerular de la hematuria.
En el estudio microscópico de la orina siguen siendo válidos los métodos de

cuantificación propuestos por Addis. No obstante, en la recogida de mues-
tras de 12 horas se producen alteraciones en la morfología de los hematíes,
por lo que resulta de más utilidad el análisis de una micción completa de dos
horas.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (tabla 3.2)
Como en todos los procedimientos diagnósticos se efectuará anamnesis y

exploración física para un enfoque correcto de otras exploraciones comple-
mentarias.
En primer lugar se realizará un estudio básico: hemograma, bioquímica san-

guínea y urinaria (calciuria, uricosuria), orina elemental con sedimento
y cultivo de orina y estudio morfológico renal mediante radiología simple y
ecografía.
Si aparecen datos de hematuria glomerular (proteinuria y/o cilindros

hemáticos en el sedimento), el enfoque diagnóstico debe valorarse a partir
de los estudios seroinmunológicos (serología virus hepatitis B y C, complemen-
to, anticuerpos antinucleares [ANA], etc.).
Los estudios de imágenes básicos (radiografía simple de abdomen y

ecografía) se emplean para detectar litiasis, quistes, hidronefrosis, masa re-
nal, etc.
En caso de microhematuria persistente aislada debe determinarse calciuria

y uricosuria en orina de 24 horas. Inicialmente descritas en niños, también
32
HEMATURIA
TABLA 3.2. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA
Anamnesis
Antecedentes familiares (síndrome de Alport, poliquistosis renal, enfermedad de la membrana

basal adelgazada, litiasis de repetición, etc.)
Síntomas
Disuria (infección urinaria, prostatitis)

Hematuria y dolor lumbar unilateral (litiasis, lumbalgia-hematuria, hidronefrosis, fibrilación
auricular, embolismo, trombosis venosa aguda)
Hematuria macroscópica indolora (neoplasia)
Síndrome constitucional (infección, tuberculosis, VIH, cáncer, colagenosis, vasculitis)
Dolores articulares (colagenosis, vasculitis)
Púrpura (Schönlein-Henoch, crioglobulinemia)
Sordera (síndrome de Alport)
Síndrome febril (extracción dental, endocarditis, osteomielitis)
Ejercicio (hematuria postesfuerzo)
Fármacos
Tratamiento anticoagulante
Nefritis intersticial
Anticonceptivos orales (síndrome lumbalgia-hematuria)
Ciclofosfamida (cistitis hemorrágica)
Exploración física
Hipertensión arterial (enfermedades renales primitivas)

Piel (equimosis, petequias, exantema, púrpura, angioqueratoma, etc.)
Ojos (anomalías corneales, cristalino, fondo de ojo)
Ritmo cardíaco (embolismo renal)
Soplo cardíaco (endocarditis)
Soplo abdominal-lumbar (fístula arteriovenosa renal)
Masa renal (cáncer, poliquistosis renal)
Globo vesical (obstrucción uretral)
Tacto rectal (prostatitis, hipertrofia prostática, cáncer)
Meato uretral (uretritis, úlcera del meato)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
son causa frecuente de microhematuria en adultos por la formación de

microcristales que lesionan los túbulos renales.
33
En los casos en que el estudio inicial sea negativo, se lleva a cabo una prue-
ba del sedimento a varios miembros de la familia. Si hay otros casos de
microhematuria aislada, la posibilidad de hematuria familiar benigna es
considerable. Si no tiene carácter familiar, el estudio morfológico de los he-
matíes facilitará la distinción entre origen glomerular o no glomerular. La
presencia de más del 70% de hematíes con formas anómalas sugerirá el ori-
gen glomerular de esa hematuria. Sin embargo, la diuresis forzada por diu-
réticos permite el paso rápido de hematíes por los túbulos renales sin gran-
des modificaciones de pH o presiones osmóticas, por lo que aparecen sin al-
teraciones en el sedimento urinario.
La indicación de biopsia renal no es absoluta. Su interés es básicamente diag-

nóstico, aunque implica decisiones terapéuticas agresivas con fármacos
inmunosupresores (riesgo/beneficio). Dependerá de los protocolos concretos
de actuación y del grado de apoyo al diagnóstico de otras pruebas comple-
mentarias.
En caso de hematuria no glomerular, se consideran otras pruebas (urografía

intravenosa [UIV]), tomografía computarizada [TC], arteriografía, citología,
etc.) según la orientación diagnóstica del paciente. Si se sospechan trastor-
nos de la coagulación, se solicitarán pruebas específicas de coagulación que
puedan dirigir el diagnóstico hacia procesos más definidos como enfermedad
de Von Willebrand, déficit fibrinógeno, trombocitopatía, etc.
En niños, los análisis para valorar una microhematuria se repiten varias ve-
ces, ya que no es rara la presencia de microhematuria intermitente.
El estudio de hematurias en adultos suele ser más complejo. El sexo y la edad

son factores a considerar. La presencia de neoplasias es más frecuente en
mayores de 45 años con factores de riesgo asociados (tabaquismo) y más
rara en adultos jóvenes.
Los pros y contras de las pruebas complementarias a realizar se valorarán con

el paciente y/o su familia. Si después de un estudio exhaustivo se obtiene
como resultado la negatividad o normalidad, la regla a seguir es una eva-
luación completa del paciente cada 6 a 12 meses durante dos o tres años
(fig. 3.1).
34
HEMATURIA
FIGURA 3.1.
Tira reactiva: (+) hematuria
Falsa hematuria (uretrorragia, menstruación)
Historia y exploración física: (antecedentes personales y familiares,

síndrome febril, fármacos, HTA, edemas, lesiones cutáneas, artralgias
Sedimento urinario: confirmación de hematuria
Estudio básico: hemograma, bioquímica sangre y orina,

urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografía de abdomen, ecografía
Microhematuria + proteinuria Microhematuria aislada
Estudio familiar
Eritrocitos Eritrocitos
dismórficos no dismórficos
Hematuria de Hematuría Hematuría

probable origen familiar probablemente
glomerular benigna no glomerular
Algoritmo diagnóstico.
HTA: hipertensión arterial.
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University Press,1992.
35
S ÍNDROME NEFRÍTICO 4
Coordinador
J. Martínez Ara
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Expertos
E. Junco Petrement
A. Rodríguez Hernández
Hospital Universitario La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
El cuadro clínico es habitualmente de comienzo agudo y se define por una

tríada característica de síntomas: hematuria, edemas e hipertensión arterial.
Por lo general se acompaña de oliguria e insuficiencia renal, es frecuente el
hallazgo de proteinuria moderada. Es importante tener en cuenta que no siem-
pre este síndrome se presenta de forma completa. Este término es, no obstan-
te, poco utilizado en la práctica clínica actual.
El síndrome nefrítico se ha asociado habitualmente a la glomerulonefritis

aguda (GNA) y más concretamente a la de etiología postestreptocócica. Sin
embargo, se han descrito síntomas similares a los del síndrome nefrítico en
otras muchas enfermedades glomerulares, vasculares e incluso intersticiales.
Por ello, este término está siendo progresivamente abandonado como pa-
tognomónico de la GNA postinfecciosa, postestreptocócica, ya que también
se asocia a otras infecciones, tanto agudas como crónicas, bacterianas o
víricas; además, también puede ser la forma de comienzo de una glome-
rulonefritis (GN) primaria (nefropatía IgA, GN membranoproliferativa, etc.)
o de presentación de una enfermedad sistémica (lupus eritematoso sistémico
[LES]), síndrome de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, etc.) o también re-
presentar una agudización de una GN crónica previa.
El comienzo súbito y la tendencia a la resolución espontánea se asocia a una

infección estreptocócica previa. Por el contrario, el inicio más insidioso y el
predominio del deterioro progresivo de la función renal y la tendencia a la
oliguria orientan hacia otro tipo de etiología. En el diagnóstico diferencial es
37
fundamental distinguir la GN rápidamente progresiva y otras enfermedades

sistémicas por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que ello conlleva.
La evolución de este cuadro en un paciente previamente sano es por lo ge-

neral favorable si el síndrome se desarrolla como consecuencia de una infec-
ción bacteriana aguda o una viriasis. Sin embargo, el pronóstico varía en
caso de otras causas y en los pacientes de edad avanzada que suelen pre-
sentar mayor compromiso renal (oliguria e insuficiencia renal), cardiovascular
(hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca) y mortalidad.
La incidencia y etiología del síndrome nefrítico es muy variable según la edad

de los pacientes. En niños y en jóvenes, el síndrome nefrítico es más frecuente
y en general se asocia a nefropatías glomerulares, mientras que en adultos
y ancianos la causa está relacionada con nefropatías glomerulares o vascu-
lares e intersticiales. En amplias series basadas en registros nacionales e inter-
nacionales sobre glomerulonefritis y/o biopsias renales recientemente publi-
cadas, se observa una incidencia de síndrome nefrítico en el 15% de los ni-
ños estudiados, biopsiados o no, mientras que aparece en un 3-4% de los
estudios realizados en la población adulta y en ancianos.
DATOS CLÍNICOS
Los datos clínicos de la GNA son los característicos del síndrome nefrítico.
Hematuria
Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la hematuria es
macroscópica. Los hematíes son dismórficos, sugestivos de origen glomerular
y con frecuencia se observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
Habitualmente en la GNA postestreptocócica, la hematuria aparece una o

dos semanas después de un proceso infeccioso faringoamigdalar y de dos a
cuatro semanas tras una infección cutánea. La presencia de hematuria coin-
cidente en el tiempo con un proceso infeccioso, ejercicio físico, vacunación,
o asociada a datos de enfermedad sistémica etc., indica otra nefropatía
glomerular no postestreptócocica.
Hipertensión arterial
Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retención
hidrosalina originada por la afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión
38
SÍNDROME NEFRÍTICO
volumen-dependiente, hiporreninémica y coincide con disminución de la eli-

minación urinaria de sodio; se observa una excreción fraccional inferior al
1%. La hipertensión en general es moderada, pero excepcionalmente puede
ser lo bastante grave como para condicionar cuadros de encefalopatía con
confusión y/o cuadros convulsivos, así como insuficiencia cardíaca, sobre
todo en adultos con enfermedad cardiovascular previa.
Edema
De distribución habitual en cara, párpados y extremidades, de predominio
matutino; es infrecuente la anasarca. Es producto de la retención hidrosalina.
En algunos casos puede condicionar insuficiencia cardíaca congestiva. Los
edemas son más floridos cuando coexiste síndrome nefrótico asociado.
Proteinuria
Por lo general no es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 g
al día. La presencia de proteinuria masiva o síndrome nefrótico asociado,
hace necesaria la investigación de otro tipo de afectación renal distinta de
la GNA postestreptocócica.
Oliguria e insuficiencia renal

Están presentes en casi todos los pacientes y no implican necesariamente mal
pronóstico. En ocasiones deben realizarse técnicas de depuración extrarrenal.
CAUSAS
Diferentes enfermedades renales parenquimatosas (glomerulares, vasculares

o intersticiales) pueden acompañarse de un cuadro clínico compatible con
síndrome nefrítico. Una historia clínica y examen físico bien enfocados, jun-
to a la realización de estudios específicos bioquímicos y/o inmunológicos,
permite establecer el diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades,
siendo en ocasiones necesario, no obstante, recurrir a la confirmación me-
diante biopsia renal.
Desde el punto de vista práctico, es difícil establecer a priori un diagnóstico

etiológico, dada la diversidad de enfermedades responsables del síndrome
nefrítico. En recientes estudios epidemiológicos (Registro italiano de biopsias
renales), se ha comprobado que en más de 600 pacientes el síndrome nefrí-
tico fue debido a GNA postestreptocócica (16%), nefropatía IgA (14%), LES
39
(10%), GN extracapilar (8%), GN membranoproliferativa (6,6%), vasculitis

necrosante (8%), nefropatía membranosa (5,5%), púrpura de Schönlein-
Henoch (4,8%), GNA postinfecciosa (4,8 %), crioglobulinemia (3%) y misce-
lánea (20%). En otros estudios (Registro español de glomerulonefritis) se ha
observado presencia de síndrome nefrítico en el 56% de los casos de GN
endocapilar en niños y en el 37% en adultos, en el 16% de las microangio-
patías trombóticas, en el 14% de las vasculitis, así como en el 10% de las GN
extracapilares, enfermedades sistémicas y nefritis intersticiales inmuno-
alérgicas. Por todos estos motivos, en la actualidad el término de síndrome
nefrítico no se puede adscribir a una etiología concreta.
En la tabla 4.1 se describen las diferentes etiologías del síndrome nefrítico y

más específicamente las nefropatías glomerulares secundarias a procesos
TABLA 4.1. CAUSAS DEL SÍNDROME NEFRÍTICO
Glomerulonefritis postinfecciosas
Bacteriana:
– Faringoamigdalar y/o cutánea (estreptococo β-hemolítico grupo A)
– Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans)
– Cortocircuito ventrículo peritoneal o auricular (estafilococo, Streptococcus viridans,
difteroides)
– Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo, Pseudomonas, Proteus)
– Neumonía (neumococo, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma)
– Meningitis (meningococo, estafilococo)
– Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucelosis, leptospirosis, sífilis, etc.
Viral: hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, rubéola,

mononucleosis, hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie
Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, filariasis, triquinosis, tripanosomiasis
Otras:
– Hongos (Candida albicans, Coccidioides immitis)
– Rickettsias (Coxiella)
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis extracapilar, tipos I, II, III

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-IgA
Nefropatía mesangial IgA
(Continúa)
40
TABLA 4.1. CAUSAS DEL SÍNDROME NEFRÍTICO (CoNT.)
Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico

Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia
Vasculitis necrosante: panarteritis nudosa, síndrome de Wegener, síndrome de Churg-Strauss
Síndrome de Goodpasture
Síndrome hemolítico urémico
Púrpura trombótica trombocitopénica
Ateroembolismo renal
Microangiopatía trombótica
Otras enfermedades renales
Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica

Nefritis posradiación
Nefropatía asociada a síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Nefropatía posquimioterapia
Tumores renales
Trombosis venosa renal
Ateroembolismo renal
Tromboembolismo renal. Infarto renal
infecciosos, con especificación del foco y/o proceso infeccioso y del germen
responsable más habitual.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacer especial énfasis en los
procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnósti-
co de una enfermedad sistémica; se valoran la existencia de antecedentes
familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. Es
especialmente relevante la identificación del período de latencia entre la in-
fección y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas
color «coca-cola o coñac») y la cantidad de orina emitida.
41
La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas,

las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca
y observación de posibles lesiones cutáneas; así mismo, puede poner de ma-
nifiesto hallazgos semiológicos que orienten hacia el diagnóstico, sobre todo
en los casos de GN postinfecciosas: debe insistirse en la valoración de la
orofaringe, la presencia de adenopatías, visceromegalias y soplos cardíacos.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y DEL SEDIMENTO URINARIO
Se realizarán pruebas de la función renal mediante el aclaramiento de

creatinina, además de cuantificar la proteinuria y estudiar su «selectividad».
La presencia de una proteinuria masiva (3 g/día o más) es muy poco frecuen-
te en los casos de GN postestreptocócica; es más característica de otras
etiologías: LES, nefritis por cortocircuito y SN asociado a abscesos viscerales.
Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimento urinario en fresco con

recuento de elementos formes (eventualmente se completa con recuento de
Addis), con especial atención a la identificación de hematíes dismórficos,
altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular, y de cilindros hemá-
ticos. Es necesario valorar el tamaño de los hematíes mediante métodos au-
tomáticos (hemacitómetro) para precisar el origen de la hematuria. La presen-
cia de eosinófilos en orina indica un cuadro de afectación tubulointersticial
inmunoalérgica. Un sedimento telescopado es altamente sugestivo de LES.
La cuantificación del Na urinario permite valorar la excreción fraccional.
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO
Recuento sanguíneo completo
Permite identificar la presencia de anemia, frecuente en la GN membrano-

proliferativas y marcada en el síndrome hemolítico-urémico (SHU) u otras
citopenias que se relacionan con determinadas entidades: linfopenia y LES,
trombopenia y SHU; así como la existencia de leucocitosis o linfocitos activa-
dos que orienten hacia un origen infeccioso del síndrome.
Estudio del frotis sanguíneo
Se investigan la existencia de hallazgos propios de anemia hemolítica

microangiopática (esquistocitos) o parásitos.
42
Bioquímica
La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) o la urea y la

creatinina plasmáticas son imprescindibles; la determinación de enzimas,
especialmente la lacticodeshidrogenasa (LDH), es útil, para la valoración de
posibles anemias hemolíticas o lesiones isquémicas secundarias a
ateroembolismo renal.
Pruebas enzimáticas hepáticas
Pueden ser un marcador de lesión visceral por virus hepatotrópicos en fases

precoces de la enfermedad en las que no se han desarrollado anticuerpos
(período «ventana»). En casos de alta sospecha clínica, está justificado rea-
lizar técnicas más sensibles de detección de virus, como la prueba de la re-
acción en cadena de la polimerasa (PCR).
Proteínas plasmáticas
Debe determinarse la concentración de albúmina y de inmunoglobulinas. Los

niveles plasmáticos de albúmina permiten valorar la repercusión de la
proteinuria, mientras que los niveles de inmunoglobulinas se eleva de forma
global en los casos de vasculitis y de forma específica en determinadas cir-
cunstancias (p. ej., IgA y GN mesangial IgA).
Es necesario determinar las crioglobulinas para emitir el diagnóstico de

crioglobulinemia mixta.
TESTS SEROLÓGICOS E INMUNOLÓGICOS
Anticuerpos antiestreptocócicos
Sus niveles dependen de factores como la duración y gravedad de la in-

fección y antigenicidad, y su valor clínico es limitado. Sin embargo, unos tí-
tulos altos o en aumento son indicativos de infección reciente o en curso. Aun
en los casos de infección grave, sólo se elevan en el 70-80% de los casos;
aparecen una semana después de la infección y aumentan rápidamente los
títulos durante 3-4 semanas para, posteriormente, disminuir con rapidez.
43
Complemento
Habitualmente se determinan los niveles de C3 y C4. Se observan niveles

bajos de C3 en más del 90% de los casos de GN postestreptocócica, GN
membranoproliferativa tipo II, nefropatía lúpica, endocarditis, nefropatía por
cortocircuito. La crioglobulinemia esencial suele presentar niveles bajos de
C4. La presencia de unos niveles de complemento bajos descarta una GN
mesangial IgA y una enfermedad anti-membrana basal glomerular. Es impor-
tante recordar que la utilización del complemento indica actividad del pro-
ceso que puede variar episódicamente o persistir bajo durante tiempo prolon-
gado. La determinación seriada tiene interés en los casos de etiología infec-
ciosa, pues la persistencia de niveles bajos indica mal control de la enferme-
dad subyacente o un trastorno distinto.
Anticuerpos antinucleares
Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la presencia de un LES debido
a su alta sensibilidad; son detectables hasta en el 95% de los casos. Aunque
su patrón es poco específico para distinguir el LES de otras enfermedades
autoinmunes, es útil la realización de test de autoanticuerpos más específicos:
anti-ADN, Ro, SS-A, SS-B, Sm, etc.
Anticuerpos antimembrana basal (Ac anti-MBG)
Poseen un alto valor diagnóstico, aunque se exige su presencia además del

patrón lineal de IgG en el estudio inmunohistológico de la biopsia renal como
criterios diagnósticos de enfermedad por anticuerpos antimembrana basal
glomenular. Son útiles aisladamente cuando existen contraindicaciones clíni-
cas para la realización de una biopsia renal y en la monitorización del tra-
tamiento.
Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)
Son anticuerpos específicos contra determinados antígenos citoplasmáticos

de los neutrófilos, que facilitan el diagnóstico y la clasificación de determina-
das vasculitis sistémicas y las GN necrosantes.
Clásicamente, mediante inmunofluorescencia indirecta, se han descrito tres

tipos de patrones de los cuales sólo dos tienen utilidad clínica: c-ANCA y
44
p-ANCA. No obstante, en la actualidad se realizan estudios de especificidad

antigénica de los ANCA, que permiten identificar con mayor precisión estos
autoanticuerpos: a) proteinasa 3 (PR3), presentes principalmente en la
granulomatosis de Wegener; b) mieloperoxidasa (MPO), que se asocia con
frecuencia a la poliangeítis microscópica y su variedad limitada al riñón (GN
necrosante extracapilar paucinmune), aunque también en el síndrome de
Churg-Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y tumores, aunque en pro-
porción más reducida; c) elastasa; d) catepsina G, etc.
Test de serología luética
Títulos bajos en ausencia de positividad FTA, es decir serología luética falsa-

mente positiva, se asocia a determinadas enfermedades autoinmunes: síndro-
me antifosfolípido, primario o asociado a LES, síndrome de Sjögren, PTT.
Debe completarse el estudio mediante la realización de pruebas de
anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico.
Serología vírica
Es aconsejable la determinación de anticuerpos contra los virus responsables

de la hepatitis B y C. El resto de la serología vírica se realiza en caso de
sospecha clínica de síndrome nefrítico asociado a infección y cuadro clínico
compatible con enfermedad viral.
ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS
Se realizan los correspondientes estudios microbiológicos para el aislamiento

del germen responsable del cuadro (estreptococo β-hemolítico grupo A, es-
tafilococo, Streptococcus viridans, Pseudomonas, Proteus, etc.) en mucosa
faríngea, sangre, abscesos, etc.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La realización de una ecografía abdominal, aunque aporta pocos datos

desde el punto de vista del diagnóstico etiológico específico, es útil en la
valoración morfológica renal para determinar la cronicidad, así como la
exploración previa a la práctica de la biopsia renal.
45
BIOPSIA RENAL
Cuando el antecedente infeccioso está bien documentado y la afectación

renal aparece tras un intervalo libre de síntomas en un paciente joven y con
un curso benigno, la biopsia renal es innecesaria. Este procedimiento diag-
nóstico se reserva para los casos en los que los datos clínico-biológicos no
indiquen una enfermedad específica o en presencia de una insuficiencia re-
nal rápidamente progresiva.
Otras circunstancias que justifican la realización de la biopsia renal son una

proteinuria masiva en la fase aguda de la enfermedad o unos niveles de
complemento normales, hallazgos que hacen poco probable la re!ación del
proceso con cuadros infecciosos, o la persistencia de unos niveles bajos de
complemento sérico tras dos-tres meses del síndrome nefrítico agudo (LES, GN
membranoproliferativa, crioglobulinemia).
BIBLIOGRAFÍA
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46
H IPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN 5
Coordinador
S. Casado Pérez
Experto
J.C. Rodríguez Pérez
Hospital Ntra. Sra. del Pino. Las Palmas
EL RIÑÓN COMO REGULADOR DE LA PRESIÓN ARTERIAL
El riñón es un órgano capaz de modular los cambios de la presión arterial

(PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modificar los factores
hemodinámicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistencias
periféricas (RP).
Esquemáticamente, el riñón controla el volumen de líquido intracelular y el

balance externo de sodio y modifican su excreción por la intermediación de
diferentes mecanismos, lo cual finalmente provocará cambios en la volemia
y en el volumen de expulsión cardíacos (fig. 5.1). Por otro lado, produce sus-
tancias con capacidad vasoactiva como renina, endotelina, prostaglandinas
y óxido nítrico entre otras (tabla 5.1), y también es un órgano efector de sus-
tancias y hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o péptido
natriurético auricular que a su vez inciden sobre el V o las RP y, en definiti-
va, sobre la PA (tabla 5.2).
Dadas estas condiciones, no parece extraño que el riñón sea un factor impor-
tante en la génesis de algunas formas de hipertensión y/o que participe en
su mantenimiento.
Clásicamente se acepta que la hipertensión de origen renal se divide en

hipertensión derivada de procesos renales parenquimatosos o aquella depen-
diente de nefropatías que desencadenan mecanismos vasculorrenales, pero
como se expondrá más adelante las vías por las que el riñón puede ser cóm-
plice de la hipertensión arterial (HTA) son más amplias y están todavía por
explorar.
47
FIGURA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL
Presión arterial
Resistencias
Volemia
periféricas
Riñón
Sustancias
vasoactivas Balance Na
TABLA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL
↑ Tono vascular ↓ Tono vascular
SRA Prostaglandinas
Endotelina Bradicinina
Tromboxano EDRF (NO)
Otros Otros
SRA: sistema renina-angiotensina; EDRF: factor relajante del endotelio; NO: óxido nítrico.
TABLA 5.2. RIÑÓN COMO ÓRGANO EFECTOR
Aldosterona
Arginina-vasopresina
Péptido natriurético auricular
Hormonas natriuréticas
Otros
Por otro lado, el riñón también puede padecer los efectos de la HTA por un
proceso de nefroangiosclerosis que en el momento actual constituye un diag-
48
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑÓN
nóstico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un tratamiento de

reposición con diálisis.
HIPERTENSIÓN DE ORIGEN RENAL
La hipertensión de origen renal es aquella que se genera en el riñón a partir

de un determinado proceso y que debería ser controlable definitivamente una
vez eliminada la causa. Sin embargo, en la práctica clínica estas premisas
sólo serían diagnósticas ante procesos agudos reversibles o nefropatías uni-
laterales tras cirugía reparadora o radical.
En la tabla 5.3 se plantea una clasificación conceptual que más adelante se

desarrollará por apartados.
HIPERTENSIÓN POR AUMENTO DE LA RESORCIÓN TUBULAR DE SODIO
Existen tres formas de hipertensión condicionadas por la mutación de un gen

único1 (monogénicos) en las que la clave patogénica reside en un aumento
de la resorción de Na. En el síndrome de Liddle se ha demostrado una acti-
vidad constitutiva del canal de Na sensible a amiloride. En el síndrome de
aparente exceso de mineralocorticoides habría una sobrexpresión del recep-
tor mineralocorticoide a nivel tubular y, finalmente, en el aldosteronismo sen-
sible a glucocorticoides la producción de aldosterona es dependiente de la
adrenocorticotropina (ACTH). En este caso, como en el resto de aldosteronis-
mos e hipermineralocorticismos, la resorción de Na no depende de una al-
teración renal sino que se produce por ser el riñón el órgano efector de las
hormonas que retienen Na.
TABLA 5.3. HIPERTENSIÓN DE ORIGEN RENAL
↑Resorción renal de Na
Enfermedad de Liddle
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides
Síndrome de aparente exceso de mineralocorticoides
Otros aldosteronismos/↑mineralocorticoides
HTA esencial sal sensibles
– Polimorfismos de alfa-aducina
Nefropatías parenquimatosas
Nefropatías unilaterales
49
En la HTA esencial, el papel del riñón como órgano retenedor de Na es más

claro si se acepta la hipertensión sensible a la sal como forma independien-
te, pero, en todo caso, a través de mecanismos que inicialmente inducen
vasoconstricción sistémica y renal también es posible incorporar el aumen-
to secundario de resorción de Na al esquema patogénico (fig. 5.2).
Enfermedad de Liddle HTA sal sensible

(alfa-aducina Polif)
Canal Na
Amiloride Na/Kasa
Resorción tubular de Na
¿Sal sensible?
Vasoconstricción Receptor Aparente

mineral mineralocorticoides
HTA esencial
Aldosterona – Aldosteronismo
– Sensible a glucocorticoides
– Aldosteronismo primario
– Mineralcorticoides
HTA con – 11 beta
SRA
– 17 alfa
Enfermedad de Liddle
Fue descrita en 1963 en una familia y se caracteriza por HTA grave con sín-
drome bioquímico de hipopotasemia y alcalosis, pero con supresión de los
niveles de aldosterona. Este proceso es hereditario según un patrón auto-
50
sómico dominante. Los preparados de espirolactona resultan ineficaces, aun-

que la HTA y el síndrome bioquímico se controlan con triamtereno y el pro-
blema desaparece si se practica un trasplante renal. Esto indica que el defecto
reside en el túbulo renal, en el cual se ha demostrado una activación consti-
tutiva del canal de Na, sensible a amiloride, que determina un aumento de
la resorción sódica y que actúa como mecanismo determinante de HTA.
Recientemente los estudios genéticos han demostrado un defecto en el

cromosoma 16 con mutaciones que alteran la configuración molecular de este
canal2.
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides
Este proceso es detectable desde el nacimiento y también se hereda con un

patrón autosómico dominante; se caracteriza por un cuadro de hipertensión
con hiperaldosteronismo manifiesto.
La peculiaridad fisiopatológica de esta enfermedad es que la secreción de

aldosterona se perpetúa a nivel de la zona fasciculada de la suprarrenal bajo
el control de ACTH. Estudios actuales demuestran que la clave patogénica
reside en la aparición de un gen quimérico que codifica la 11-β-hidrolasa y
la aldosterona sintasa3 con el resultado de una secreción ectópica de aldos-
terona bajo el control de ACTH.
Síndrome de aparente hiperproducción de mineralocorticoide (AME)
Se trata también de un trastorno monogénico que cursa con hipertensión y

síndrome bioquímico de hiperaldosteronismo. Se hereda con carácter
autosómico recesivo y el problema esencial reside en un déficit de la enzima
11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que, en las células tubulares, transfor-
ma el cortisol en cortisona; esta última es esteroide, pero incapaz de activar
el receptor mineralocorticoide. En estas circunstancias, el cortisol alcanza el
receptor en el núcleo y actúa como potente mineralocorticoide. Recientemente
se han descubierto mutaciones del gen correspondiente4. Se ha descrito un
mecanismo semejante en el cuadro de intoxicación por regaliz, ya que este
producto también inhibe la expresión de la enzima 11-β hidroxiesteroide
deshidrogenasa.
51
HTA esencial-HTA sal sensible
La HTA esencial es un proceso que incluye diferentes formas de hipertensión

y que se desarrolla según mecanismos hereditarios poligénicos y factores
ambientales que al interactuar desarrollan el cuadro de HTA.
Según demuestran amplios estudios epidemiológicos existe una débil relación

entre la ingesta crónica de sal y la PA, este fenómeno se demuestra al estu-
diar comunidades con hábitos diferentes y, en consecuencia, con consumos
de sal muy variables.
Mediante pruebas experimentales se ha demostrado que existen cepas de

ratas sensibles a la sal, ya que desarrollan HTA cuando reciben sal, en estos
casos parece claro que la HTA es dependiente de una disfunción renal y se
transmite cuando se trasplanta el riñón a un animal normotenso previamen-
te resistente a la sal5. Clínicamente, existen datos de sujetos con nefroan-
giosclerosis evolucionada que sólo curan su HTA cuando reciben un riñón
trasplantado procedente de un sujeto normotenso y sin antecedentes6.
En la HTA esencial, estudios puntuales indican que variando la ingesta de

sal, algunos individuos elevan más su PA en favor de una dieta con más de
200 mEq de Na, por lo que cabría cualificarlos de HTA sensibles a la sal, aun-
que realmente no forman un grupo separado sino sólo el extremo de un es-
pectro. Se ha observado un comportamiento semejante en sujetos normo-
tensos sometidos a diferentes aportes de Na, lo que significa que aunque
algunos estudios sitúan a este fenómeno dentro de coordenadas hereditarias,
esto no siempre se detecta. Además la sensibilidad a la sal se asocia a otros
factores, como la edad o el sexo femenino.
Con respecto a los factores fisiopatológicos, heredados o no, que favorecen

el fenómeno de la sensibilidad tensional a la carga salina, las distintas posi-
bilidades7 se describen en la tabla 5.4.
En cualquier caso, se observa en la HTA esencial una relación anormal pre-

sión-natriuresis; este fenómeno, que se apoya en datos experimentales, tam-
bién se ha demostrado en sujetos normotensos descendientes en primer gra-
do de hipertensos en los cuales aumenta la PA para adecuar la excreción de
sodio ante una sobrecarga de sal. Por lo tanto los mecanismos de resorción
52
TABLA 5.4. HIPERTENSIÓN SENSIBLE A LA SAL. MECANISMOS QUE AUMENTAN

LA RESORCIÓN DE NA
Alteraciones funcionales glomerulares

↓ Modulación del SRA
↓ Péptido natriurético auricular
↑ Actividad simpática
↑ Endotelina
↑ Resistencia insulina
↓ Producción renal de NO
SRA: sistema renina-angiotensina; NO: óxido nítrico.
de Na en el riñón estarían activados probablemente por alteraciones hemo-

dinámicas de vasoconstricción a nivel medular y papilar8 o por alteraciones
de las células tubulares, como el polimorfismo de la alfa aducina, que se ha
descrito recientemente en una serie de pacientes hipertensos. Este trastorno
altera el citoquelato celular y aumenta la actividad de la Na/Kasa y, en con-
secuencia, la resorción de Na9.
NEFROPATÍAS PARENQUIMATOSAS Y HTA
La hipertensión inducida por enfermedades renales parenquimatosas es la

causa más frecuente de HTA, de tal forma que entre el 10-40% de las
nefropatías sin insuficiencia renal (IR) o con IR ligera ya tendrían HTA. Cuando
se trata de nefropatías evolucionadas con IR grave la prevalencia de HTA se
eleva hasta el 80%; es más frecuente en el curso de nefropatías glomerulares
y vasculares. Además, la HTA que evoluciona sin tratamiento acelera el cur-
so hacia IR terminal.
Los mecanismos fisiopatológicos que concurren en el desarrollo de este tipo

de HTA no se conocen con precisión, pero todo parece indicar que una al-
teración precoz en la excreción renal de Na es un hecho crucial en el desa-
rrollo de la HTA y su mantenimiento, ya que un porcentaje importante consi-
gue normalizar su PA cuando comienza un tratamiento sustitutivo con
hemodiálisis y se controla el balance de Na/H2O con ultrafiltración. No
obstante, y teniendo en cuenta que estos pacientes también presentan un
aumento de las resistencias periféricas, es preciso incorporar al esquema pa-
togénico la operatividad de otros mecanismos que actúen a ese nivel. El
balance positivo de Na no sólo incrementaría la volemia y el volumen de
53
expulsión cardíaco, sino que activaría el sistema simpático y la sensibilidad

vascular a las sustancias presoras, además de alterar el metabolismo celular
de Na y calcio; todo ello facilitaría la vasoconstricción (fig. 5.3)10.
La HTA acelera el curso de la IR, por ello parece lógico que desde las etapas
iniciales se instaure un tratamiento antihipertensivo, en la actualidad es reco-
mendable conseguir descensos suficientes para mantener los niveles de PA
<130/85, e incluso más bajos si existe proteinuria >1 g/24 horas.
NEFROPATÍAS UNILATERALES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sin duda, la HTA que se desarrolla en las nefropatías unilaterales sin lesionar
el riñón contralateral tiene connotaciones fisiopatológicas propias que la
diferencian de las nefropatías bilaterales. En líneas generales, se considera
que en el riñón afecto se generan mecanismos hipertensivos que combinan
un aumento de liberación de las sustancias vasopresoras con la disminución
de las depresoras. También el riñón afecto tendrá dificultades en la excreción
Retención de Na
Volemia VE
Resistencias periféricas
Actividad simpática
Alteraciones metabolismo iónico celular
HTA
Sustancias presoras
Sustancias vasodepresoras
Resistencias periféricas
Volemia VE
Mecanismo de HTA.
54
de sal, pero el balance de Na se equilibra gracias al riñón sano. El proble-

ma se plantea cuando existe un desplazamiento hacia la vasoconstricción
renal, de la que también participaría el riñón sano, con la consiguiente reper-
cusión sobre los mecanismos hemodinámicos medulares que rigen la excre-
ción de Na.
NEFROANGIOSCLEROSIS
La nefroangiosclerosis (NAE) es la afectación renal inducida por HTA y que

se concreta en una serie de lesiones inicialmente vasculares, que pueden
progresar hacia esclerosis glomerular y fibrosis intersticial (tabla 5.5).
El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial11 ofrece datos inequívocos

sobre la relación positiva y continua desde niveles de normotensión entre las
cifras de PA y la aparición de insuficiencia renal a lo largo del tiempo, aun-
que ésta es más significativa para la PA sistólica.
La incidencia real de NAE es variable y aunque actualmente reciben trata-

miento farmacológico antihipertensivo un importante porcentaje de pacien-
tes hipertensos, las estadísticas confirman un incremento de los pacientes que
comienzan tratamiento sustitutivo con diálisis por este diagnóstico. Las cau-
sas habría que buscarlas en la mayor edad de los pacientes y en la asocia-
ción de otros factores como hiperglicemia o alteraciones lipídicas; la hiper-
uricemia en pacientes hipertensos puede ser un marcador de riesgo de desa-
rrollo de NAE.
TABLA 5.5. NEFROANGIOSCLEROSIS/MECANISMOS DE LESIÓN RENAL
Degeneración hialina
– Insudación proteica
Hipertrofia muscular
– Factores mecánicos y humorales
Lesiones glomerulares
– Isquemia
Fibrinosis intersticial
– Mecanismos de progresión a insuficiencia renal
– Isquemia de la circulación medular
55
Desde un punto de vista clínico, la enfermedad puede ser poco expresiva, de

ahí que la sintomatología sea finalmente dependiente de la gravedad de la
HTA y del grado de insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HTA en pacientes con una nefropatía parenquimatosa

evolutiva implica una estrategia combinada de medidas generales para limi-
tar sobre todo la ingesta de sodio, moderar la ingesta ponderada de proteí-
nas y valorar el grado de uremia y su estado nutricial. Además, deben admi-
nistrarse fármacos antihipertensivos solos o combinados para normalizar la
PA hasta cifras de 130/85 mmHg o incluso 125/75 mmHg si se detecta
proteinuria >1 g/24 horas (tabla 5.6).
Estudios recientes indican que los inhibidores de la enzima de conversión de

la angiotensina (IECA) desarrollan mecanismos renoprotectores, no sólo en
pacientes diabéticos sino también en otras nefropatías evolutivas con indepen-
dencia de su efecto antihipertensivo, por lo que se consideran como fármacos
de primera línea. No obstante, hay que tener en cuenta que aumentan el
potasio sérico y, en algunas circunstancias, como en la nefropatía isquémica,
provocan episodios de IR funcional.
La administración de diuréticos es muchas veces imprescindible, tienen efectos

sinérgicos como los IECA. En caso de IR se deben evitar los ahorradores de
potasio; son preferibles los diuréticos del asa solos o asociados a tiacidas.
Los betabloqueantes pueden producir, aunque no todos, cierto grado de

vasoconstricción renal con descensos del flujo plasmático renal. Los betablo-
TABLA 5.6. HIPERTENSIÓN RENAL PARENQUIMATOSA (ESQUEMA TERAPÉUTICO)
Medidas generales
IECA (si no hay contraindicación)
Añadir diuréticos
Asociar escalonadamente otros hipertensivos
– Antagonistas del calcio
– Alfa-1-inhibidores
– Betabloqueantes
IECA: inhibidores de la enzima conversora.
56
queantes hidrosolubles, al metabolizarse en el riñón, alargan su vida media.

El bisoprolol, nadolol y los de acción dual, como carvedilol, serían una ex-
cepción a esta regla.
De los antagonistas del calcio, los derivados dihidropiridínicos como nifedi-

pino, se pueden utilizar sin limitación de dosis, lo mismo que verapamilo o
diltiazem. Todos tienen un débil efecto diurético, pero el nifedipino según
algunos datos de la literatura podría aumentar la proteinuria en la nefropatía
diabética.
BIBLIOGRAFÍA
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57
I NSUFICIENCIA RENAL AGUDA 6
Coordinador
F. Liaño
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Experto
J. Pascual
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico que se caracteriza por

un deterioro brusco de la función renal y trastorno de la homeostasia; el mar-
cador más habitual y relevante es el incremento de la concentración sérica de
los productos nitrogenados. En el 60% de los casos, la IRA cursa con oliguria.
CLASIFICACIÓN DE LA IRA
Desde un punto de vista fisiopatológico la IRA es prerrenal o funcional, cuan-

do disminuye la perfusión sanguínea del riñón; renal o parenquimatosa cuan-
do existe una lesión orgánica de las estructuras renales y posrenal u obstruc-
tiva cuando las vías urinarias se obstruyen. Las causas de IRA más frecuentes
de cada uno de estos grupos se exponen en las tablas 6.1, 6.2 y 6.3.
EPIDEMIOLOGÍA
En España se producen alrededor de 200 casos de IRA por millón de habi-

tantes cada año; la frecuencia relativa de las formas clínicas es la siguiente:
necrosis tubular aguda (NTA) 45%, IRA prerrenal 21%, insuficiencia renal
crónica (IRC) agudizada 13%, obstructiva 10%, nefritis tubulointersticial
aguda (NTIA) 1,6%, otras formas parenquimatosas 4,5%, y secundaria a
enfermedad de grandes vasos renales 1% (tabla 6.4).
DIAGNÓSTICO*
Ante una concentración elevada de productos nitrogenados en sangre y/o

un descenso de la diuresis, debe iniciarse un proceso deductivo escalonado
* La oliguria, aunque indicativa en determinadas circunstancias no es un punto de referencia

diagnóstica mayor.
59
TABLA 6.1. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL
Disminución del volumen eficaz del LEC

Por pérdidas reales del LEC: hemorragia, vómito, diarrea, quemaduras, diuréticos,
enfermedades asociadas con pérdida de sal
Por redistribución del LEC: hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, peritonitis,
pancreatitis, malnutrición, traumatismos musculares
Disminución del gasto cardíaco

Shock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis, infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
cardíaca congestiva, embolismo pulmonar, taponamiento cardíaco
Vasodilatación periférica
Hipotensores, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, shock anafiláctico, tratamientos con
interleucina-2 o interferón, síndrome de hiperestimulación ovárica, cirrosis
Vasoconstricción renal
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, agonistas alfa-adrenérgicos, sepsis, síndrome
hepatorrenal, hipercalcemia
Vasodilatación de la arteriola eferente

Inhibidores de la enzima de conversión, bloqueantes de los receptores de angiotensina
LEC: líquido extracelular.
TABLA 6.2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA
Necrosis tubular aguda

Hemodinámicas: cirugía cardiovascular, sepsis y persistencia de las causas prerrenales (tabla 6.I)
Tóxicas: antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterápicos, antivíricos, antifúngicos,
anestésicos, solventes orgánicos, pesticidas, opiáceos, hierbas chinas, venenos, metales
(cisplatino, mercurio, cobre, etc.), manitol, radiación, hongos
Depósitos intratubulares: nefropatía aguda por uratos, mieloma, derivados sulfamídicos,
oxalosis primaria, anestésicos fluorados, etilenglicol, hipercalcemia grave
Pigmentos orgánicos (nefrotoxinas endógenas)
Mioglobina-rabdomiólisis: traumatismos musculares, actividad muscular excesiva (ejercicio
extenuante, tétanos e hipertermia maligna), infecciones, dermatopolimiositis, alteraciones
metabólicas (coma hiperosmolar, cetoacidosis diabética, hipopotasemia grave,
hipernatremia o hiponatremia, hipofosfatemia, hipotiroidismo grave), tóxicos (etanol,
etilenglicol, monóxido de carbono, cloruro de mercurio), picaduras, fármacos (fibratos,
estatinas, opiáceos, anfetaminas), enfermedades hereditarias (distrofias musculares,
enfermedad de McArdle, déficit de carnitina, etc.)
Hemoglobina: malaria, hemólisis mecánica (circulación extracorpórea, prótesis metálicas),
transfusiones incompatibles, quemaduras, golpes de calor, déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, hemoglobinuria paroxística nocturna, crisis hematúrica asociada a
(Continúa)
60
TABLA 6.2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA (CONT.)
nefropatía IgA, hemólisis postrasplante de médula ósea, venenos de insectos o inducida por
agentes químicos (fenol, glicerol, benceno, anilina, quinina, hidralacina)
Nefritis tubulointersticial aguda (tabla 6.4)

Glomerulonefritis agudas
GNA postinfecciosa (postestreptocócica, postestafilocócica, asociada a cortocircuito o
endocarditis), púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, lupus
eritematoso sistémico, GN mesangial IgA, GN membranoproliferativa, GN extracapilar,
GN con anticuerpos antimembrana basal
Necrosis cortical
Aborto séptico, abruptio placentae, coagulación intravascular diseminada
Oclusión vascular
Vasos principales: trombo o émbolo bilateral de las arterias renales (unilateral en caso de
riñón único funcionante), trombosis bilateral de las arterias renales
Pequeños vasos: vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, púrpura trombótica
trombocitopénica, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, hipertensión maligna,
fracaso renal agudo posparto, síndrome antifosfolípido, coagulación intravascular
diseminada, enfermedad ateroembólica, nefritis postirradiación
GN: glomerulonefritis.
TABLA 6.3. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBSTRUCTIVA
Anomalías congénitas
Ureteroceles, valvas uretrales posteriores, divertículos vesicales, vejiga neurógena
Uropatías adquiridas
Hipertrofia prostática benigna, litiasis, necrosis papilar, ligadura ureteral accidental
Enfermedades malignas
Prostáticas, vesicales, uretrales, uterinas, colónicas, metastásicas
Ginecológicas no neoplásicas
Asociadas al embarazo, endometriosis, prolapso uterino
Por fármacos
Ácido ε-aminocaproico, sulfamidas
Infecciosas
Cistitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis, esquistosomiasis, candidiasis, actinomicosis
Fibrosis retroperitoneal
Idiopática, asociada con aneurisma aórtico, traumatismo, radiación, inducida por fármacos,
síndrome de Hans-Schüller-Christian
Otras
Oclusión accidental de la sonda uretral
61
TABLA 6.4. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA*
Antimicrobianos
Penicilina, ampicilina, rifampicina, sulfamidas
Antinflamatorios no esteroideos, analgésicos y antipiréticos

Fenoprofeno, ibuprofeno, naproxano, amidopirina, acetaminofeno, galfenina
Diuréticos
Furosemida, tiacidas
Otros fármacos
Cimetidina, alopurinol, antiepilépticos
Inmunológicas
Lupus eritematoso sistémico, rechazo de trasplante renal
Neoplásicas
Mieloma, linfomas, leucemias agudas
Infecciosas**
Idiopáticas
Aislada, asociada con uveitis
* Potencialmente cualquier fármaco puede ser susceptible de ocasionar una nefritis tubulointersticial
aguda.
**Las de causa infecciosa son relativamente infrecuentes.
(fig. 6.1) que permita discernir el tipo de insuficiencia renal y su origen. Este
proceso se basa en la historia clínica y la utilización secuencial de pruebas
complementarias (tabla 6.5). Es aconsejable seguir los siguientes pasos o
cuestiones diagnósticas:
1. ¿Seudofracaso renal agudo, IRC, IRA o IRC agudizada? (fig. 6.2).

2. ¿IRA obstructiva? (fig. 6.3).
3. ¿IRA prerrenal o parenquimatosa? (fig. 6.3).
Si la respuesta última es parenquimatosa, se sigue el esquema de la figura 6.1

y se aplican los procedimientos clínicos y las pruebas selectivas que apare-
cen en la tabla 6.5. El cálculo de índices urinarios es útil para orientar el diag-
nóstico (tabla 6.6).
En definitiva: el diagnóstico de la IRA es un proceso de exclusión que se fun-

damenta en la clínica y en el conocimiento de las causas potenciales.
62
FIGURA 6.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
FRA por uratos,

¿Cristaluria?
sulfamidas...
NTIA por
¿Clínica de hipersensibilidad?
fármacos
Enfermedad
¿Enfermedad de gran vaso?
tromboembólica
Vasculitis
¿Enfermedad de pequeño vaso?
enfermedad ateroembólica...
GN agudas, otras GN,

¿Datos de enfermedad glomerular
enfermedades sistémicas
¿Factores prerrenales? FRA prerrenal
¿Datos de obstrucción de vías? FRA obstructivo
Datos previos de IRC Insuficiencia renal crónica
¿Fístulas urinarias? Seudofracaso renal
ELEVACIÓN NITROGENADA
Proceso diagnóstico escalonado de la IRA. A la derecha se indican algunas de las causas más
comunes en cada escalón. El diagnóstico de necrosis tubular aguda se efectúa habitualmente por
exclusión. FRA: fracaso renal agudo; NTIA: nefritis tubulointersticial aguda; GN: glomerulonefritis.
63
ELEVACIÓN DE PRODUCTOS NITROGENADOS
1. ¿Seudo-IRA, IRC, IRA o IRC agudizada?
Riñones normales
Fístula o Riñones pequeños Riñones pequeños
o grandes
colección Crs < 0,5 mg/dl/d Crs > 0,5 mg/dl/d
Crs > 0,5 mg/dl/d
urinaria Crs previa elevada Crs previa elevada
Crs previa normal
Episodio previo
Seudo-IRA IRA sobre IRC IRA
de enfermedad
Paso diagnóstico inicial en la IRA (modificado de la referencia con autorización).

CRs: creatinina sanguínea.
2. ¿IRA por obstrucción de vías?
Normal Ecografía Dilatada
3. ¿IRA prerrenal o parenquimatosa? IRA

obstructiva
¿Factores prerrenales?
IRA
Sí No
parenquimatosa
¿Mejoran con
Sí No
tratamiento específico?
IRA
prerrenal
Pasos diagnósticos 2 y 3 de la IRA (modificado de la referencia con autorización).
64
TABLA 6.5. PLAN DE ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Pruebas iniciales (a todos los pacientes)
Sangre* Orina* Técnica de imagen

Hemograma Sedimento Ecografía abdominal
Coagulación Sodio
Ionograma, calcio y fósforo Proteínas
Urea, creatinina Urea y creatinina
y ácido úrico Osmolalidad
Osmolalidad
Proteínas totales/albúmina
Pruebas selectivas (pacientes seleccionados según la clínica)
Analíticas
Espectro electroforético, Inmunoelectroforesis, Complemento,
ANCA, marcadores víricos ANA/anticuerpos anti-ADN, crioglobulinas
tinción para eosinófilos
de la orina
De imagen
Radiografías de tórax Tomografía axial computarizada,
y abdomen, angiografía, resonancia magnética, medicina nuclear
ecografía Doppler
Histológicas (biopsias)
Biopsia renal**, cutánea o de otros órganos
* Con estos parámetros se calculan los índices diagnósticos de la tabla 6.6.
** La biopsia renal debe hacerse precozmente cuando se sospeche una IRA parenquimatosa
(excluida la necrosis tubular aguda [NTA]) que pueda beneficiarse de un tratamiento específico.
También está indicada cuando una IRA dura más de tres semanas, pues para entonces la mayoría de
las NTA están resueltas y se podría estar retrasando el tratamiento de otras formas parenquimatosas
de IRA.
ANCA: anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos y monocitos; ANA: anticuerpos
antinucleares.
TRATAMIENTO
En todo enfermo con IRA hay que considerar los aspectos terapéuticos que se
exponen en la tabla 6.7.
CONTROL DEL AGUA CORPORAL
El objetivo es: el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y una hidra-

tación normal del paciente.
65
TABLA 6.6. ÍNDICES URINARIOS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA
IRA por
IRA IRA IRA oclusión
prerrenal NTA NTIA glomerular obstructiva arterial*
Osm (mOsm/Kg) > 400 < 350 300 400 300-400 300
Nau (mEq/l) < 20 > 40 20 30 Variable > 100
Uu/Upl > 10 < 10 < 10 Variable 10 1
Cru/Crpl > 20 < 15 > 15 Variable 15 <2
IFR <1 > 2*,5* <1o>2 ≤1 Variable*** > 80
EFNa (%) <1 > 2** <1o>2 ≤1 Variable*** > 80
* Oclusión total de ambas arterias renales o de una en el caso de riñón único funcionante (se
observan valores semejantes en casos de necrosis cortical) IFR = (Nau x Crpl)/Cru.
EFNa = [(Nau x Crpl)]/[Napl x Cru] x 100.
** Se observan valores inferiores a 1 en el caso de NTA por contrastes radiológicos y pigmentos
orgánicos. NTIA: nefritis tubulointersticial aguda; se aprecian datos semejantes tanto de NTA como de
IRA prerrenal.
*** Predominan los valores elevados. Osm: osmolalidad; U: concentración de urea; Cr: concentra-
ción de creatinina; U: urinaria; pl: plasmática; IFR: índice de fallo renal; EFNa: excreción fraccional
de sodio.
Edema agudo de pulmón: ultrafiltración; se asocia con diálisis si se producen

alteraciones bioquímicas. En ocasiones, es necesaria la respiración asistida.
IRA no oligúrica: aporte hídrico diario ajustado a las pérdidas.
IRA oligúrica.
Con pérdida del líquido extracelular.
• Objetivos: reponer la volemia y normalizar la presión arterial.
• Acciones: perfusión preferentemente de cristaloides (valorar sangre o de-
rivados y expansores de volumen). La velocidad de perfusión depende del
estado hemodinámico. Debe corregirse la mitad del déficit estimado en las
primeras 24 horas.
• Precauciones: en caso de shock, cardiopatía o ancianidad valorar el uso
de catéteres de presión venosa central o catéter de Swan-Ganz. Se evita-
rá la administración de diuréticos si la insuficiencia es prerrenal, al menos
hasta haber administrado 1,5 o 2,0 l.
Con aumento del líquido corporal total y disminución del volumen circulante
(situaciones relacionadas con hiperaldosteronismo secundario).
• Tratamiento de la enfermedad subyacente.
• Restricción de agua (< 1.000 ml/día) y sal.
66
TABLA 6.7. ASPECTOS TERAPÉUTICOS A CONSIDERAR EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA
Tratamiento de la urgencia vital

Hiperpotasemia tóxica
Edema agudo de pulmón
Tratamiento de las alteraciones funcionales causadas por la IRA*

Control del agua corporal
Control de los trastornos electrolíticos y de la acidosis metabólica
Control de la concentración de los productos nitrogenados
Tratamiento de la enfermedad subyacente y de las complicaciones asociadas**
Ajuste de la medicación
Según el grado de función renal
Depuración del fármaco por la diálisis
Evitar fármacos nefrotóxicos y/o que afecten la fisiología renal
Medidas reparadoras
Nutrición adecuada***
Otras medidas****
* Las alteraciones endocrinas no precisan tratamiento en el enfermo con IRA.
** La diálisis precoz, si la urea sérica < 200 mg/dl y/o la creatinina plasmática < 6 mg/dl, así
como el uso profiláctico de antagonistas-H2, han disminuido las hemorragias digestivas agudas en la
IRA.
*** Por problemas de extensión los aspectos nutricionales, que constituyen un punto terapéutico clave
en la IRA grave, no se analizan en este capítulo (véase referencias 7-9).
**** El empleo de nuevas medidas reparadoras, como el uso de factor natriurético atrial o péptidos
RGD, no han dado hasta el momento buenos resultados.
• Uso cuidadoso de expansores de volumen.

• Diuréticos (se excluyen los ahorradores de potasio).
Con disminución del volumen circulante eficaz (por lo general asociados a

shock de diversas etiologías).
• Objetivo: conseguir una presión arterial media (PAM) superior a 80 mmHg.
• Acciones: expansión de volumen. Se administran dosis crecientes de aminas
presoras: dopamina, adrenalina y dobutamina. En general, dopamina sola
o combinada con adrenalina; en cardiopatías la dobutamina es una alter-
nativa válida.
• Precauciones: taquiarritmias, vasoconstricción excesiva. Es necesario un
control horario de diuresis. Se coloca un catéter Swan-Ganz.
67
Fases poliúricas de la necrosis tubular aguda y de la IRA obstructiva:

• Objetivos: evitar la deshidratación y la perpetuación de la poliuria.
• Acción: administrar un volumen hídrico similar a la diuresis del día previo
sin reponer las pérdidas insensibles.
Diuréticos
Cuando aumenta el líquido corporal total y/o disminuye el volumen circulante

y la PAM es superior a 80 mmHg, el empleo de diuréticos puede ser útil. Se
procede de forma escalonada:
1. Furosemida 80-100 mg/6-8 horas o la misma dosis en perfusión intra-

venosa continua.
2. Furosemida 125-250 mg/6-8 horas, o la misma dosis en perfusión intra-
venosa continua.
3. Adrenalina + tiacida 100 - 200 mg/día oral o por sonda nasogástrica y/o
4. Dobutamina + acetazolamida 250 mg/8-12 h (en acidosis la acetazola-
mida no actúa).
En la IRA provocada por pigmentos puede estar indicado el tratamiento con

manitol (evitar en cardiópatas por la posible aparición de sobrecarga de
volumen).
• Precauciones: evitar la perfusión rápida intravenosa de furosemida por
ototoxicidad. Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se suspende la
administración. Las dosis de diuréticos deben ajustarse al mínimo efectivo
en cada paciente.
Empleo de diálisis en el manejo del agua corporal

(véase indicaciones de diálisis en la IRA)
CONTROL DEL AUMENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS (fig. 6.4)
• Conservador I. En paciente estable con urea sérica < 200 mg/dl y/o
creatinina sanguínea (Crs) < 6 mg/dl.
• Dialítico. Cuando la urea > 200 mg/dl y/o la Crs > 6 mg/dl. En la misma
situación que el tratamiento conservador si además hay hiperpotasemia,
acidosis y/o sobrecarga hidrosalina o si el enfermo está oligúrico y preci-
sa grandes aportes de volumen (p. ej., nutrición enteral o parenteral).
68
IRA prerrenal:
tratar la causa, p. ej.,
aporte hídrico o aminas
IRA
parenquimatosa: Productos
tratamiento conservador nitrogenados
y/o dialítico
IRA obstructiva
Procedimiento urológico:
sondaje uretral,
nefrostomía,
cateterismo uretral,
tratamiento urológico
definitivo
Elevación de productos nitrogenados: principales opciones terapéuticas de las tres formas sindrómicas
de la IRA. Ocasionalmente la IRA prerrenal y la obstructiva pueden precisar diálisis.
• Conservador II. Se aplica aunque la urea sérica > 200 mg/dl y/o Crs
> 6 mg/dl si el paciente está en fase de meseta (estabilización) de sus pro-
ductos nitrogenados, sobre todo si comienza a recuperarse de un período
oligúrico, o en caso de enfermos terminales.
CONTROL DE LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y ACIDOBÁSICAS

(véase las secciones correspondientes)
Hiperpotasemia tóxica. Se instaura hemodiálisis (HD) convencional urgente.

Se administra previamente solución glucosada 30-40% con 30 UI de insulina;
bicarbonato 1 mol hasta 40-120 ml en una hora y gluconato cálcico 10 ml
al 10% intravenoso.
Hiperpotasemia. Diálisis o resincalcio 30 g orales/6-8 h, si el [K] sérico es

> 6,5 mEq/l.
Hipernatremia e hiponatremia, hipopotasemia o hipercalcemia tóxica. Véa-

se capítulos específicos.
69
Hipofosfatemia. Cuando se usan técnicas de depuración extrarrenal continua

(TDEC). Emplear fosfato monosódico, disódico o potásico según necesidades.
Acidosis metabólica. No es necesario el tratamiento si el CO2 total es > 15

mEq/l. Se considera la cateterización intravenosa o diálisis.
NORMAS DIALÍTICAS
Cualquiera de las técnicas de diálisis existentes, como diálisis peritoneal (DP),

HD convencional o TDEC, puede emplearse en la IRA. Las que se utilizan
habitualmente en nuestro medio son las dos últimas. La HD convencional está
indicada en el enfermo sin complicaciones mayores mientras que las TDEC
son más útiles en enfermos con fallo multiorgánico e inestabilidad hemodi-
námica (tablas 6.8 y 6.9).
TABLA 6.8. INDICACIONES DE DIÁLISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA*
Alteración de la función
renal Situación clínica Comentario
Control del agua Edema agudo de pulmón HD urgente (ultrafiltración)

Oligoanuria establecida* Diálisis ajustada a situación
clínica, en principio
cada 48 h
Oligoanuria y aportes HD diaria o TDEC
nutricionales
Hiperpotasemia Tóxica HD urgente
No tóxica Diálisis según necesidades
Elevación de productos Urea > 200 y/o Crs > 6 mg/dl Es aconsejable iniciar diálisis
nitrogenados Urea > 300 y/o Crs > 8 mg/dl Diálisis
(tóxicos endógenos) Síndrome de lisis tumoral Diálisis si el ácido úrico
sanguíneo es
> 20 y/o fósforo > 10 mg/dl
Estado acidobásico Acidosis metabólica Diálisis
CO2 < 15 mEq/l
Endocrina Es un trastorno menor en la
IRA. No precisa diálisis
CRs: creatinina sanguínea; HD: hemodiálisis; TDEC: técnicas de depuración extrarrenal continuas.
70
TABLA 6.9. COMPARACIÓN ENTRE LA HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL Y LAS TÉCNICAS

DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUAS
Aspecto Hemodiálisis TDEC
Estabilidad hemodinámica –/+ +++

Hiperpotasemia
Tóxica +++ +
No tóxica + ++
Edema agudo de pulmón +++ ++
Control de la sobrecarga + +++
hídrica «crónica» del
enfermo con IRA oligúrica
Normalización de productos +++ +
nitrogenados
Inducción hipofosforemia – +++
hipopotasemia, – +++
hipotermia – ++
Control acidobásico + ++
Potencial desaparición – ++
de mediadores proinflamatorios
Trombosis del filtro –/+ +
Enfermo consciente Preferible Nunca si deambula
TDEC: técnicas de depuración extrarrenal continuas.
Principios físicos. La convección/ultrafiltración actúa en el control del exce-

so de agua. Esta fuerza depura con mayor eficacia las sustancias de peso
molecular medio, lo cual ofrece ventajas potenciales: depuración de molécu-
las de la «cascada» inflamatoria en enfermos con sepsis y/o síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Por otro lado, la difusión/diálisis es mejor para depurar sustancias de bajo

peso molecular. Corrige con eficacia las elevaciones de productos nitro-
genados y las alteraciones electrolíticas y acidobásicas.
Se detecta adherencia de moléculas proteicas a la superficie de las membra-

nas. Se cree que tiene un efecto beneficioso potencial, no contrastado en la
clínica, en pacientes con IRA que se asocia a sepsis y/o SRIS.
71
Membranas. Aunque no existe una evidencia absoluta, hay bases razonables

para preconizar el empleo de membranas biocompatibles. La superficie del
filtro debe adecuarse al peso del enfermo.
Líquido de diálisis. Se utilizan soluciones bicarbonatadas en la HD convencio-

nal y cuando esté disponible en el mercado, en las TDEC.
Acceso vascular. Se colocan dos catéteres, o uno de doble luz, en venas de

gran caudal. Excepcionalmente se utiliza un catéter en «Y» con doble bom-
ba de sangre (problemas de recirculación). En las formas arteriovenosas de
las TDEC, se coloca un catéter venoso y otro arterial.
Precauciones. Si la urea sanguínea es mayor de 259 mg/dl, la HD conven-

cional requiere primeras diálisis de corta duración (2-2,5 horas) y a flujos
sanguíneos bajos (200 ml/min), para evitar síndrome de desequilibrio.
En enfermos con inestabilidad hemodinámica es preferible alargar la HD a

5-6 horas con volúmenes de ultrafiltración horaria baja. Un tratamiento alter-
nativo es HD secuencial y hemofiltración; es recomendable TDEC.
Con TDEC, hipotermia, hipofosforemia e hipopotasemia. Debe confirmarse

de forma continuada que el balance es adecuado y descartar la trombosis del
filtro y sistemas.
Si el paciente es propenso a las hemorragias tanto en HD como en TDEC es

necesario limitar o suspender el uso de heparina.
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73
I NSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 7
Coordinador
A. Tejedor
Expertos
F. Ahijado
Hospital Provincial de Toledo
E. Gallego
Unidad de Nefrología
Hospital General de Albacete
La insuficiencia renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capa-

cidad renal de excretar desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de
mantener la homeostasis del medio interno causada por una lesión estructu-
ral renal irreversible presente durante un período largo de tiempo, habitual-
mente meses o años. La condición de cronicidad viene establecida por la es-
tabilidad de la función durante más de dos semanas y por la ausencia de
oliguria.
NATURALEZA PROGRESIVA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La función renal se reduce debido a una pérdida de nefronas inducida por

diversas causas (véase Causas de la IRC, tabla 7.2). Las nefronas supervivien-
tes experimentan modificaciones a medida que el riñón intenta adaptarse a
dicha reducción nefronal. El filtrado glomerular de cada nefrona remanente
aumenta, provocando hiperfiltración e hipertrofia glomerular, así como mo-
dificaciones de la función tubular (tabla 7.1).
La insuficiencia renal crónica es siempre una enfermedad progresiva. El ob-

jetivo clínico es minimizar la velocidad de dicha progresión, e identificar y
corregir precozmente los factores de riesgo.
CUANTIFICACIÓN DE LA IRC
A lo largo de su evolución, la IRC va presentando signos y síntomas diferen-

tes, a medida que se van alterando las distintas funciones renales (fig. 7.1).
75
TABLA 7.1. NATURALEZA AUTOPERPETUABLE DE LA IRC
Mecanismos de progresión
Hipertensión intraglomerular e hiperfiltración

Hipertrofia renal
Aumento del consumo de oxígeno por nefrona
Aumento de la amniogénesis por nefrona
Alteración del metabolismo del fósforo
Alteración del metabolismo lipídico
Activación de la cascada de la coagulación
Normalmente se utiliza una de estas funciones, el filtrado glomerular, pa-

ra establecer el grado de IR, tanto para procesos agudos como crónicos
(fig. 7.2).
Insuficiencia renal
Es la incapacidad del riñón para llevar
a cabo sus funciones
Homeostasia del sodio y del agua

Edema agudo de pulmón Homeostasia del pH
Edemas Acidosis: disnea, arritmias,
Hipertensión arterial osteopatía
Filtrado glomerular
Homeostasia del potasio
de residuos nitrogenados
Hiperpotasemia: parálisis, arritmia,
Uremia:
asistolia
cardiovascular,
gastrointestinal,
hematológico, Homeostasia del calcio y fósforo
neurológico, ODR: osteítis fibrosa, osteomalacia,
dermatológico, enfermedad ósea adinámica
endocrino
Síntesis de eritropoyetina
Alteración de las funciones renales durante la IRC.

ODR: osteodistrofia renal; EAP: edema agudo de pulmón.
76
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
El filtrado glomerular se estima con exactitud a partir de la velocidad de des-

aparición en plasma de marcadores exógenos inyectados en bolo o en per-
fusión continua, mediante técnicas colorimétricas (inulina) o isotópicas (51Cr
EDTA, 99mTc-DTPA, 51Cr inulina). Sin embargo, habitualmente su estimación se
lleva a cabo mediante la determinación del aclaramiento de creatinina, que
Función renal
100% Al disminuir el número de nefronas funcionales
aumenta el filtrado de cada nefrona residual; se
Disminución de la
mantiene el balance externo de sodio, agua y la
reserva funcional
excreción neta de ácido
renal
50%
Disminuye el filtrado de fósforo. La concentración de
fósforo sérico [P]p se mantiene constante a expensas
Deterioro renal
de elevar la hormona paratiroidea [PTH]p.
Descenso de1,25 (OH)D3. Anemia leve
25%
Elevación de las cifras de [Pp]. Hiperparatiroidismo.
Osteodistrofia renal
Acidosis, uremia, anemia, hipocalcemia
Insuficiencia renal
Falta de concentración y dilución en la orina
Hiponatremia en caso de sobrecarga de H2O
Comienzan la astenia y los ingresos hospitalarios
10%
Homeostasia del K y del agua absolutamente
dependientes del volumen de diuresis:
Irritabilidad Neuropatía periférica
Letargia Anorexia, náuseas, vómitos
Uremia Lentitud intelectual Gastritis, colitis hemorrágicas
Anemia Osteodistrofia renal: fracturas y dolores
Coagulopatía Hipocrecimiento en niños
Inmunosupresión Impotencia y esterilidad
Amenorrea Expansión VEC: disnea, EAP
Prurito Hipertensión arterial
Diálisis o muerte
Historia natural de la insuficiencia renal crónica.

P: fósforo; PTH: hormona paratisordea; ODR: osteodistrofia renal; VEC: volumen extracelular;
EAP: edema agudo de pulmón.
77
requiere la determinación de la concentración plasmática de creatinina y de

la excreción urinaria de creatinina en un período de tiempo dado.
Cro x Vo = Crp x CCr
CCr = Cro x Vo
Crp
Cuando sólo se dispone de la creatinina en plasma, se puede utilizar la si-

guiente fórmula para calcular el filtrado glomerular (fórmula de Cockroft
Gault):
(140 - edad en años) x peso en kg x ƒ*

FG = = ml/min
72 x Crp
* 0,85 en caso de mujer

1 en caso de hombre
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia y prevalencia de IRC no han sido nunca bien establecidas de-

bido a las dificultades que plantea su diagnóstico en la población asinto-
mática, ya que en la mayoría de los casos se realizan estudios transversales
en los que la variable determinada es la creatinina plasmática. Dichos estu-
dios no permiten establecer la condición de cronicidad.
Por el contrario, existen datos relativamente fiables acerca del número de

nuevos pacientes aceptados para tratamiento sustitutivo de la función renal.
En 1994, la incidencia media en Europa fue de 58,6 pacientes nuevos por
millón de habitantes; en los países de la Unión Europea, esta incidencia fue
de 80 pacientes nuevos por millón de habitantes.
La prevalencia crece así mismo en todos los países desarrollados en torno a

un 8% (Europa) y 10% (EE.UU. y Japón). Las cifras por millón de habitantes
son de 486 en la Unión Europea, 480 en España y 650 en Estados Unidos.
Algunos estudios preliminares en las áreas suburbanas de grandes ciudades

españolas sitúan la prevalencia global de la IRC en 99 pacientes por cada
enfermo en diálisis (fig. 7.3).
78
Función renal
< 10 ml/min 1%
30-10 ml/min 6%
50-30 ml/min 51%
70-50 ml/min 42%
La cara oculta de la insuficiencia renal crónica.
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Es conveniente distinguir entre los procesos que causan una lesión renal ca-
paz de evolucionar a IRC, y los procesos que actúan independientemente de
la enfermedad inicial y contribuyen a la progresión de la insuficiencia renal
(tabla 7.2). Una vez alcanzado un grado de insuficiencia renal por destruc-
ción de un cierto número de nefronas, el filtrado glomerular puede seguir
descendiendo inexorablemente aunque la causa original de la enfermedad
renal haya desaparecido.
TABLA 7.2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Procesos capaces de causar lesión renal
Enfermedades renales primarias

• Glomerulonefritis extracapilares: tipos I, • Nefropatías quísticas y displasias
II y III renales
• Glomerulonefritis mesangioproliferativas – Poliquistosis renal autosómica
• Nefropatías tubulointersticiales dominante
– Pielonefritis crónica con reflujo – Poliquistosis renal autosómica recesiva
vesicoureteral – Enfermedad quística medular-
– Pielonefritis crónica con obstrucción nefronoptisis
– Nefropatía obstructiva congénita – Hipoplasia renal oligonefrónica
– Nefropatía obstructiva adquirida – Hipoplasia renal segmentaria
– Pielonefritis idiopática – Displasia renal bilateral subtotal
(Continúa)
79
TABLA 7.2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (CONT.)
• Nefropatías por nefrotóxicos • Nefropatías heredofamiliares

– Analgésicos: paracetamol, – Nefritis progresiva hereditaria
fenacetina, ácido acetilsalicílico con sordera (síndrome de Alport)
– Antinflamatorios no esteroideos (AINE) – Nefritis progresiva hereditaria
– Litio sin sordera
– Fármacos antineoplásicos: cisplatino, – Enfermedad de Fabry
nitrosoureas – Síndrome uña-rótula
– Ciclosporina A – Síndrome nefrótico-congénito
– Metales: plomo, cadmio, oro, – Déficit de lecitinacolesterol-
mercurio, arsénico, cromo acetiltransferasa
– Osteólisis hereditaria
– Enfermedad de Wilson, glucogenosis
tipo I
– Cistinosis, oxaluria primaria
Enfermedades sistémicas con afectación renal secundaria
Nefropatías vasculares Síndrome hemolítico urémico

Nefropatía isquémica (ateromatosis) Vasculitis
Enfermedad renal ateroembólica Síndrome de Goodpasture
Nefroangiosclerosis Sarcoidosis
Colagenosis Disproteinemias
Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad
Hipertensión intraglomerular Insuficiencia cardíaca congestiva

Hipertensión arterial de cualquier intensidad Infecciones sistémicas víricas o bacterianas
Niveles bajos de lipoproteínas de alta Administración de nefrotóxicos exógenos
densidad Malnutrición
Hipercalcemia Ferropenia
Hiperuricemia Dietas con alto contenido en proteínas
Proteinuria > 1-2 g/día Dietas con alto contenido en fósforo
Obstrucción urinaria Factores genéticos
Reflujo ¿Secuencia «D» en el gen de la enzima
Disminución del volumen extracelular de conversión de la angiotensina II?
(deshidratación, hemorragia, etc.)
80
De nuevo, los únicos datos relativos a la frecuencia de estas enfermedades

sólo están disponibles para aquellos enfermos en situación de insuficiencia
renal terminal bajo tratamiento sustitutivo (IRCT). Sin embargo, la prevalen-
cia atribuible a cada causa es probablemente muy diferente en la población
con IRC asintomática. Cerca de un 15% llegan a la situación de IRCT sin un
diagnóstico etiológico conocido.
Los objetivos del tratamiento de la IRC se dirigen a identificar y corregir –si

es posible– los procesos capaces de causar lesión renal, y evitar o reducir los
factores de riesgo de progresión de la IRC. El primero es el tratamiento espe-
cífico de la IRC; el segundo es el tratamiento conservador de la IRC.
De todos ellos, las siete variables con capacidad predictiva en la evolución

de la IRC de modo independiente y simultáneo son (+: progresión; –: protec-
ción):
• La proteinuria (+).
• La enfermedad poliquística (–).
• Bajos niveles de transferrina (+).
• La raza negra (+).
• Presión arterial media elevada (+).
• Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (+).
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA IRC
Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la velocidad de instau-

ración y de su estadio evolutivo. De los estadios evolutivos presentados en la
tabla 7.2, normalmente no se producen síntomas durante el período de dis-
minución de la reserva funcional renal, por lo que el diagnóstico de IRC en
dicha fase es casual, debido a una determinación rutinaria de urea o creati-
nina, o al estudiar otra enfermedad intercurrente (diabetes, lupus, hiperten-
sión, arteriosclerosis...).
La mayoría de los síntomas atribuidos a la IRC corresponden a la fase de

uremia, por lo que es conveniente diferenciar entre los síntomas precoces, los
tardíos y aquellos que pueden o no estar presentes (tabla 7.3).
Una vez establecida la uremia, la clínica de la IRC es la que corresponde a

la afectación de los distintos órganos y aparatos (tabla 7.4).
81
En las tablas 7.5-7.9 se exponen las causas y consecuencias de algunos de

los procesos centrales de la IRC, que configuran su amplio espectro clínico.
TABLA 7.3. SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Síntomas iniciales (habitualmente Síntomas tardíos

inespecíficos) Aumento o disminución del volumen
Pérdida de peso no intencionada de diuresis
Náuseas, vómitos Nicturia
Malestar general Predisposición a las hemorragias
Astenia y fatiga fácil. Debilidad Fragilidad capilar
Cefalea Hematemesis o melenas en pequeña
Accesos frecuentes de hipo cantidad
Prurito generalizado progresivo Disminución del nivel de alerta en vigilia
Insomnio • Somnolencia y aletargamiento
• Indiferencia
Otros síntomas que pueden o no estar • Confusión o delirio
presentes • Coma
Poliuria nocturna Calambres musculares, mioclonías
Sed excesiva Convulsiones
Palidez Aumento de la pigmentación cutánea;
Alteraciones ungueales tinte ocre característico
Alteraciones del crecimiento (niños) Excreta urémica
Halitosis (fetor urémico) Hiperestesia distal en manos y pies,
Hipertensión o en otras áreas
Anorexia
Agitación
TABLA 7.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR ÓRGANOS Y APARATOS
Trastornos cardiovasculares
• Homeostasia Na y H2O – Hipertensión, enfermedad aortopulmonar
– Depleción de volumen
• Hipertensión – Volumen dependiente
– Riñones presores
• Arteriosclerosis – Enfermedad coronaria
– AVC, TIA
– Enfermedad vascular periférica
– Calcificaciones y disfunción valvular
– Alteración de la lecitina-colesterol aciltransferasa
AVC: accidente vascular cerebral; TIA: accidente isquémico transitorio (Continúa)
82
TABLA 7.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR ÓRGANOS Y APARATOS (CONT.)
• Aceleración de la vasculopatía diabética

• Pericarditis – Taponamiento
– Intolerancia a la diálisis
Trastornos gastrointestinales
• Anorexia, náuseas y vómitos
• Gastritis urémica – Hipersecreción ácida
– Trombocitopatía
• Pancreatitis, parotiditis
Trastornos hidroelectrolíticos
• Sodio – Hiponatremia leve. No suele requerir tratamiento
• Potasio – Hiperpotasemia en situaciones con oliguria:
diabetes, acidosis tubular tipo IV,
betabloqueantes, IECA, AINE,
diuréticos distales, «sal de régimen», estreñimiento
• Ácido-básico – Acidosis grave (< 18 mEq/l) si filtrado
glomerular < 10%
– Disminuye producción de 1,25 OHD3
– Disminuye la contractilidad cardíaca
– Disnea
– Aumenta el desarrollo de osteopatías
• Calcio, fósforo, magnesio – Osteítis fibrosa
– Osteomalacia
– Enfermedad ósea adinámica
– Calcificaciones metastásicas
– Calcificaciones vasculares
– Fracturas patológicas
– Miopatía paratiroidea
Trastornos hematológicos
• Anemia – Déficit de eritropoyetina
– Defecto en el uso de Fe
– Hemólisis mecánica
– Déficit de folato
• Diátesis hemorrágica – Trombocitopatía
• Respuesta inmune – Rosetas T
– Migración leucocítica
– Fagocitosis
– Hipergammaglobulinemia
IECA: inhibidores enzima conversión; (Continúa)

AINE: antinflamatorio no esteroideo.
83
TABLA 7.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR ÓRGANOS Y APARATOS (CONT.)
Trastornos neurológicos
• Inversión vigilia/sueño
• Disminución del nivel de alerta
• Disminución de la capacidad
intelectual
– Cálculo
– Memoria reciente
• Evolución hacia el coma
• Temblor, asterixis
• Mioclonías, convulsiones
• Neuropatía sensorial y motora
• Demencia dialítica
• Síndrome del desequilibrio
Trastornos dermatológicos
• Prurito – Uremia, PTH
• Calcifilaxia – Ca x P
Trastornos endocrinológicos
• Resistencia a TRH – Disminución de TSH
• Déficit conversión de T4 en T3 – Disminución de T3
(son eutiroideos)
• Hombre – Reducción de espermatogénesis y líbido
– Aumenta FSH y LH
• Mujer – Amenorrea y esterilidad
– Prolactina elevada, estrógenos y progesterona
disminuidos
– Embarazo excepcional y reducción de la
supervivencia fetal
Trastornos del crecimiento

• Talla baja en IRC de inicio en la infancia
• Causas – Desnutrición
– Restricción obligada de fósforo
– Defecto de vitamina D
– Esteroides
– Osteodistrofia renal
– Acidosis
– GH, somatomedinas
84
TABLA 7.5. CAUSAS DE LA ANOREXIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Estomatitis
Anemia
Acidosis
Cambios bruscos y drásticos en la dieta
Alimentación forzada o con suplementos
Alteración del gusto
Uremia
Diuréticos
Deshidratación
Gastroenteritis
Hipopotasemia
Azotemia
Exceso de PTH
PTH: hormona paratiroidea.
TABLA 7.6. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN EN LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA
Causas Consecuencias
Aumento de los niveles de noradrenalina Progresión de la arteriosclerosis

Alteración del eje renina-aldosterona Deterioro de la función ventricular izquierda
Expansión de volumen Progresión de la insuficiencia renal
Retención de sodio
Disminución de vasodilatadores endógenos
Aumento del gasto cardíaco (fístula, anemia)
Aumento de las resistencias periféricas
Aumento de la PTH
(hiperparatiroidismo secundario)
85
TABLA 7.7. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA HIPERPOTASEMIA EN LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA
Inhibición del eje renina-aldosterona Efectos cardíacos

– Espironolactona – Ondas T en pico
– IECA – PR y QRS estrechos
– ARA II – Fibrilación ventricular
Inhibición de la formación de renina Neuromusculares
– AINE – Parestesias
– Betabloqueantes – Debilidad
Disminución de la carga distal de Na+ – Parálisis fláccida
– Disminución FG Líquidos y electrólitos
Disminución intercambio distal Na+ x K+ – Inhibición amoniogénesis
– Disfunción del túbulo distal – Natriuresis
– Acidosis tubular tipo IV – Acidosis
– Diuréticos ahorradores de K+ Endocrinológicos
– Estímulo de aldosterona, insulina,
glucagón y catecolaminas
– Inhibición de renina
– Hipotensión
TABLA 7.8. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS EN LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA
Retención de aniones Náuseas y anorexia

Lesión tubulodistal Pérdida de peso
Acidosis tubular IV Taquipnea (respiración de Kussmaul)
Lesión tubuloproximal Disminución del filtrado glomerular
Disminución amoniogénesis Progresión de la insuficiencia renal crónica
Disminución de la reabsorción Hiperpotasemia
de bicarbonato Debilidad muscular
Desmineralización ósea
Reducción carga distal de sodio
86
TABLA 7.9. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA
Déficit de eritropoyetina Disminución de la supervivencia

Disminución vida media del eritrocito Aumento de la comorbilidad
Disfunción plaquetaria Disminución de la calidad de vida
Hiperparatiroidismo secundario Cansancio fácil
Inhibidores urémicos de la eritropoyesis Insuficiencia cardíaca de alto gasto
Condición de inflamación aguda o crónica Cardiomegalia
Toxicidad del aluminio Hipertrofia ventricular izquierda
Déficit de ácido fólico Angina de pecho
Hipotiroidismo Arritmias
Hemoglobinopatías subagudas Disminución del aporte tisular de oxígeno
Déficit de hierro Necesidades transfusionales
Nutricional Disminución de la respuesta inmune
Extracción de sangre Retraso crecimiento pediátrico
Pérdidas gastrointestinales Alteraciones menstruales
Disminución de la capacidad de erección
nocturna
Disminución de la capacidad cognitiva
y agudeza mental
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Ante un paciente en el que se sospecha la existencia de IRC, las maniobras

diagnósticas deben ir dirigidas a cubrir cuatro aspectos sucesivos.
CONFIRMACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE IRC
El parámetro habitualmente utilizado es la estimación del filtrado glomerular

mediante el aclaramiento de creatinina (requiere determinar la concentración
de creatinina en sangre y orina, y el volumen de orina en 24 horas) o median-
te nomogramas que requieren conocer la edad, el sexo, el peso y la creatinina
plasmática del sujeto (véase antes).
La reducción del filtrado glomerular indica insuficiencia renal. Su estabilidad

durante dos semanas o más a partir del momento de la detección indica in-
suficiencia renal crónica.
87
Como hallazgos analíticos acompañantes, es de esperar que la reducción

del filtrado glomerular se acompañe de elevación de urea y fósforo, y descen-
so del calcio y bicarbonato plasmáticos. Los niveles de PTH suelen estar
inapropiadamente elevados para la excreción urinaria de fósforo, que es
< 700 mg/día. El Na+ y K+ plasmáticos pueden estar normales hasta fases
avanzadas de la enfermedad. La presencia de anemia de grado variable es
constante, pero también se observa tras 7 días o más de insuficiencia renal
aguda. Los defectos de la dilución y concentración de orina se reflejan en la
tendencia a la isostenuria, en la poliuria y nicturia.
La IRC es común a todas aquellas enfermedades glomerulares, vasculares, tu-

bulares e intersticiales que determinan la pérdida irreversible y progresiva de
unidades nefronales. En la IRC ambos riñones tienden a presentar un tama-
ño inferior al normal. Algunos trastornos cursan, no obstante, con riñones de
tamaño normal o aumentado (diabetes, amiloidosis, tesaurismosis, poliquis-
tosis renal, uropatía obstructiva). Las pruebas de imagen destinadas a valo-
rar el tamaño renal son útiles en el diagnóstico de sospecha de IRC: radiogra-
fía simple de abdomen; nefrotomografías; ecografía renal; tomografía axial
computarizada, o renograma isotópico.
La radiología seriada ósea es útil para valorar el impacto y la evolución de

la osteodistrofia renal. No son de esperar cambios radiológicos apreciables
en períodos inferiores a 6 meses. En el seguimiento de la osteodistrofia renal,
la densitometría ósea no es superior a otras técnicas radiológicas o bio-
químicas.
ESTUDIO ETIOLÓGICO
Tiene gran interés para instaurar un posible tratamiento específico además del
tratamiento conservador; establecer el pronóstico de la enfermedad; valorar
su posible recidiva tras un trasplante renal; dar consejo genético o diagnós-
tico prenatal en los familiares del paciente y, por último, considerar posibles
implicaciones de índole laboral.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Además de estimar el grado de IRC mediante el filtrado glomerular, es nece-

sario valorar el grado de repercusión orgánica para iniciar los tratamientos
88
sintomáticos correspondientes. Estas repercusiones orgánicas (fig. 7.4) mo-

difican la calidad de vida del sujeto y deben tenerse en cuenta para evaluar
su grado de incapacidad.
EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD PROGRESIVA DE LA IRC
La progresión de la IRC es un parámetro habitualmente constante y propio de

cada enfermedad y paciente, aunque puede experimentar aceleraciones o
enlentecimientos.
Determinar el comportamiento evolutivo de una IRC es clave para: pronosti-

car en el tiempo la necesidad de depuración extrarrenal, valorar la utilidad
clínica de determinadas maniobras terapéuticas destinadas a frenar la evo-
lución de la IRC y valorar la repercusión en dicha evolución de procesos pa-
tológicos intercurrentes.
El aclaramiento de creatinina tiende a sobrestimar el filtrado glomerular a

medida que la IRC avanza debido a la aparición progresiva de secreción
tubular de creatinina. Este defecto se puede minimizar utilizando el valor
medio de los aclaramientos de urea y creatinina, o estimando la progresión
de la IRC en función de la variación del término 1/creatinina plasmática frente
al tiempo.
El recíproco de la creatinina sérica tiende a disminuir de forma lineal con el

tiempo en los pacientes con diversos tipos de enfermedad renal. Cuando se
ha comparado este método con la determinación del filtrado glomerular uti-
lizando marcadores exógenos, la reducción en el filtrado glomerular fue lineal
con el tiempo en la IRC y se correspondió con el descenso de 1/Crp frente
al tiempo.
En las tablas 7.1 y 7.2 y las figuras 7.1 - 7.3 se presentan algunos de los pro-
cesos capaces de acelerar la pendiente de la gráfica 1/Crp frente al tiempo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica comprende cuatro aspectos:
Tratamiento conservador. Tiene como objetivos prevenir la aparición de sín-

tomas de la IRC, minimizar las complicaciones y preservar la función renal.
Se basa en la modificación, restricción y suplementación de la dieta.
89
Anamnesis
Clínica
Exploración física
Hemograma
Parámetros bioquímicos
en sangre y orina: urea, creatinina, Na, Cl,
HCO3, pH, Osm
Imagen renal: UIV, TC, ECO, cistografía, pielografía
Inmunología
Microbiología
Histopatología
Otros:
ECG Cistoscopia
Radiografía ósea Flujometría
EMG Manometría
EEG
Fondo de ojo
Radiografía torácica
ECO
Diagnóstico
Diagnóstico Diagnóstico
de función renal de repercusión
orgánica
Filtrado glomerular
Dilución Digestivo
Concentración Diagnóstico Cardiovascular
Anemia etiológico Gastroinstestinal
Hipocalcemia Hidroelectrolítico
Glomerular
Neurológico
Intersticial
Dermatológico
Vascular
Endocrino
Diabetes
Hematológico
Sistémico
Quístico
Tóxico
Heredocongénito
Elementos en el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica.
90
Tratamiento sintomático de las complicaciones. Requiere la individualización

del tratamiento y tiene que ver con los signos y síntomas especificados en la
tabla 7.4. Los tratamientos sintomáticos más importantes son el tratamiento
de la hiperpotasemia aguda y crónica, de la acidosis, de la osteodistrofia
renal y de la anemia.
Tratamiento específico. En la fase de uremia el tratamiento de la enfermedad

de base no modifica la progresión. Sin embargo, en situaciones de reducción
de la reserva funcional renal o de insuficiencia renal, un tratamiento especí-
fico puede retrasar la progresión de la enfermedad. Es el caso del tratamiento
de la hipertensión en la nefroangiosclerosis o en la nefropatía diabética, o
los tratamientos específicos de la cistinuria o la hiperoxaluria primaria.
Depuración extrarrenal. En las fases de uremia avanzada el único tratamiento

posible es la diálisis bajo cualquiera de sus modalidades o el trasplante re-
nal. Ambas serán objeto de revisión en otros capítulos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Restricción proteica
La dieta hipoproteica retrasa la aparición de los síntomas de uremia al reducir

la producción de residuos nitrogenados: prurito, insomnio, alteraciones neu-
rológicas, neuromusculares, gastrointestinales, etc.
Este efecto es útil por debajo de filtrados glomerulares de 25 ml/min (cifras

de urea > 180-200 mg/dl). Nunca debe indicarse una dieta con una canti-
dad inferior a 0,6 g de proteínas/kg/día.
La dieta hipoproteica puede prevenir la progresión en aquellos pacientes en

los que existe una hiperfiltración glomerular (diabetes mellitus), ya que redu-
ce la hipertensión intraglomerular. Sin embargo, este efecto no es patente si
el paciente tiene una presión arterial bien controlada, recibe inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o arabinósido (ARA II) o
padece una enfermedad renal que no cursa con hipertensión intraglomerular.
En estos casos, la restricción proteica no modifica el curso de la enfermedad
y sólo se realiza para el control de los síntomas urémicos.
La dieta hipoproteica puede causar malnutrición, se evaluará cada 1-2 me-

ses mediante:
91
• Estimación de la ingesta proteica: ingesta proteica = (nitrógeno urinario en

mg/día + 30 mg/kg) x 6,25.
• Estimación de parámetros antropométricos: índice de masa corporal, plie-
gue tricipital y circunferencia del brazo.
• Parámetros bioquímicos: albúmina y colesterol séricos; linfocitos.
Calorías
La dieta del paciente en IRC debe contener 35-40 kcal/kg/día. De ellas el

50-60% deben ser aportadas con hidratos de carbono y el resto con lípidos.
En caso de intolerancia a los hidratos de carbono, éstos se pueden reducir
hasta el 45% de las calorías. En caso de hipertrigliceridemia, reducirlos hasta
el 40%. En caso de hipercolesterolemia, el parámetro más fiable de segui-
miento es el nivel de las lipoproteínas de alta densidad, mejor estimador pro-
nóstico que el de las lipoproteínas de baja densidad o colesterol total. En
dicha situación, el aporte calórico en forma de hidratos de carbono puede
llegar a ser del 65%.
Agua y sal
La ingesta de agua depende de la diuresis residual de cada individuo. Hay

que recordar que es necesario un mínimo de 1 ml de agua para asimilar una
kilocaloría, lo cual supone un mínimo diario de 1.500 ml. Cuando la diure-
sis cae por debajo de 1 l/día, si no se produce sobrecarga hídrica se pro-
duce malnutrición.
La sal de la dieta es habitualmente restringida para controlar la hipervolemia

y la hipertensión. Sin embargo, es necesario hacer tres consideraciones:
1. En situación de IRC, la osmolaridad urinaria no puede descender de 100

mOsm/l. Para eliminar un litro de orina deben eliminarse 100 mOsmoles.
Si un paciente tiene una diuresis de 3 l/día, y bebe dicha cantidad, pero
restringe su ingesta sódica a menos de 300 mOsm/día, pierde osmoles
endógenos al tiempo que retiene agua e inicia una hiponatremia. Este pro-
ceso es especialmente crítico durante la hospitalización, en la que se tiende
a abusar de la dieta pobre en sodio más la perfusión intravenosa de sue-
ro glucosado.
2. En las IRC de etiología intersticial, con acidosis tubular tipo IV es frecuen-
te la aparición de «nefropatía pierde sal».
92
3. La restricción de sal reduce la carga de sodio que alcanza los lugares

distales de intercambio de sodio por potasio. Una dieta muy restrictiva
conlleva la aparición de hiperpotasemia. Sobre todo si coexiste constipa-
ción que impide la secreción intestinal de potasio.
En ambos casos es útil revisar la pérdida diaria de agua y sal cada 1-2 me-
ses. En general, se mantiene el equilibrio del paciente con aportes de sodio
de 50-130 mEq/día y 1,5-3 litros de agua.
Bicarbonato
La producción diaria de ácido con una dieta normal es de aproximadamen-

te 1 mEq de H+/kg/día. Con una dieta de 40-60 g de proteínas/día, dicha
producción se reduce a la mitad (20-30 mEq/día). Cuando el filtrado es in-
ferior a 25 ml/min, la producción de bicarbonato por el riñón comienza a ser
incapaz de reponer en su totalidad el bicarbonato perdido y es necesario
reponerlo como suplemento. En general bastan con 3-4 g (35-50 mEq) de
bicarbonato al día, pero dicha cantidad depende de la función renal residual
y del contenido en proteínas animales (residuo ácido) o vegetales (residuo
alcalino) de la dieta.
Calcio y fósforo
El control del balance calcio-fósforo es el tratamiento específico para preve-

nir el hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal.
Una dieta normal aporta 1.200 mg de fósforo al día. La restricción proteica

supone una reducción hasta 700-800 mg/día. Cuando la excreción urinaria
de fósforo es inferior a 700 mg/día, comienza a producirse retención de
fósforo y estímulo de hormona paratiroidea. Dicha cifra se alcanza con filtra-
dos glomerulares de 25-30 ml/min. En tal caso se administran quelantes de
fósforo añadidos a las tres comidas principales. Los quelantes más utilizados
contienen aluminio solo o en combinación, pero debe evitarse su uso. El alu-
minio acaba por ser absorbido causando toxicidad severa a largo plazo: ane-
mia, resistencia a la eritropoyetina, enfermedad ósea adinámica, osteo-
malacia alumínica, demencia presenil. En la actualidad se recomienda el uso
de acetato o carbonato cálcico, pero producen hipercalcemia hasta en el
50% de los pacientes. En un futuro próximo se dispondrá de polímeros de
polialilaminas no reabsorbibles con una capacidad de quelación de fósfo-
93
ro similar a la del carbonato cálcico, pero sin sus problemas derivados

(RenaGel®, Sevelamer®).
Una dieta con 40 g de proteínas aporta 300-400 mg de calcio, que para una
absorción intestinal normal del 20% supone menos de 80 mg/día de calcio.
Esta cifra se reduce si hay déficit de vitamina D. Es necesario suplementar la
dieta con 2-6 g de carbonato cálcico administrado fuera de las comidas.
Los suplementos de vitamina D comienzan a ser necesarios para filtrados

glomerulares inferiores a 25 ml/min. Sin embargo, antes de usarlos debe
controlarse la hiperfosforemia, ya que tiende a aumentar la absorción intes-
tinal tanto de calcio como de fósforo. Debe usarse el metabolito 1,25 OHD3,
ya que su vida media es más corta.
La administración de 1,25 OH D3 IV como inhibidor directo de la secreción

de PTH no es efectiva siempre, y produce con frecuencia complicacio-
nes derivadas del elevado producto calcio x fósforo. Su utilidad para dicha
aplicación depende del genotipo específico del receptor paratiroideo de la
vitamina D, cuya determinación no es por el momento asequible de modo ru-
tinario.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
La mayoría de los pacientes con IRC presentan anemia normocítica y

normocroma, refractaria al tratamiento. Aunque en su etiopatogenia existen
habitualmente varios factores, el déficit relativo de síntesis renal de eritro-
poyetina es con mucho, el más constante y relevante. La eritropoyetina
recombinante humana (EPO) se utiliza en el tratamiento de la anemia cróni-
ca de la IRC desde 1986.
El tratamiento específico de la anemia en IRC mejora la supervivencia, dismi-

nuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en diálisis
como fuera de ella.
El estudio y tratamiento con EPO de la anemia debe iniciarse cuando el ni-

vel de hemoglobina (Hgb) o el hematócrito (Hto) cae al 80% de sus valores
normales:
• Hto < 33% o Hgb < 11 g/dl en mujeres premenopáusicas y pacientes
prepuberales.
94
• Hto < 36% o Hgb < 12 g/dl en adultos varones y mujeres posmeno-
páusicas.
Estas cifras, propuestas por la National Kidney Foundation son algo superio-
res a las estándares propuestas previamente en España, y deben considerarse
con precaución, ya que el valor normal de la hemoglobina y el hematócrito
en la población es un concepto estadístico. Por otro lado es necesario indi-
vidualizar los niveles fisiológicamente adecuados o inadecuados (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica). Los valores previos deben referirse a muestras
de sangre obtenidas antes de la diálisis.
Evaluación de la anemia
La evaluación de la anemia de la IRC debe incluir los siguientes parámetros:

• Hematócrito y/o hemoglobina.
• Recuento de glóbulos rojos.
• Recuento de reticulocitos.
• Dinámica del hierro: hierro sérico, capacidad total de unión de hierro
(TIBC); % de saturación de la transferrina; saturación = Fe/TIBC x 100;
ferritina sérica.
• Una determinación de sangre oculta en heces.
Se define el déficit absoluto de hierro con una saturación < 16% y/o un va-
lor de ferritina < 12 mg/dl, en pacientes normales, y con una saturación
< 20% y/o una ferritina < 100 mg/ml en pacientes con IRC. Antes de iniciar
tratamiento con EPO debe haberse corregido la situación de déficit absoluto.
Si no existe déficit absoluto de hierro, se descartan otras causas de anemia

antes de iniciar tratamiento con EPO como hipotiroidismo, déficit de vitami-
na B12 y déficit de ácido fólico.
Si no existen otras causas de anemia y se cumple el criterio de IRC, o la Crp

> 2 mg/dl durante más de un mes, la anemia es probablemente debida a
déficit de EPO. Normalmente la determinación de niveles de EPO no es ne-
cesaria.
El objetivo del tratamiento de la anemia de la IRC es mantener un hematócrito

del 33-36% o una hemoglobina de 11-12 g/dl. Dicho objetivo se aplica tanto
a las recomendaciones de uso de EPO como de suplementos de hierro. Sin
embargo, si tras sucesivos aumentos de dosis, la saturación > 50% o la
95
ferritina > 800 ng/ml, no es probable que haya más respuesta a dosis ma-
yores.
Un problema clínico habitual es distinguir el déficit de hierro en IRC del blo-

queo inflamatorio de hierro (anemia crónica inflamatoria), ya que en ambas
la saturación < 20% y la ferritina puede oscilar entre 100 y 700 ng/ml. Al-
gunas propuestas para diferenciarlas son las siguientes:
• Monitorizar la ferritina durante el inicio del tratamiento con EPO: en el

déficit de hierro desciende, aunque se mantiene elevada (> 100 ng/ml),
mientras que en la anemia crónica inflamatoria aumenta bruscamente al
tiempo que cae la saturación.
• Administrar 10 dosis semanales de hierro i.v. de 50-100 mg/dosis. Si no

hay respuesta eritropoyética, pero la saturación y/o la transferrina aumen-
tan, probablemente se trata de una anemia crónica inflamatoria y la admi-
nistración de hierro debe reducirse al mínimo necesario para mantener la
saturación > 20% y la ferritina > 100 ng/ml.
Al iniciar el tratamiento con EPO, la saturación y la ferritina deben monitori-

zarse mensualmente si el paciente no recibe suplementos de hierro, y cada
3 meses si los recibe, hasta alcanzar el nivel deseado de hematócrito o he-
moglobina. Las determinaciones se realizan con un intervalo de 2 semanas
desde la última dosis i.v. de hierro.
Si el paciente tiene un déficit de hierro y requiere suplementos de hierro:

• Hierro oral: al menos 200 mg/d en 2 o 3 dosis para adultos, y 2-3 mg/kg
para pacientes pediátricos.
• Hierro i.v.: si no se consigue una saturación > 20% o una ferritina > 100
ng/ml, es necesario hierro i.v. No existen recomendaciones estrictas en
cuanto a la pauta de administración, pero a título orientativo pueden utili-
zarse series de 10 dosis de 100 mg de hierro/dosis, a razón de una do-
sis semanal (prediálisis) o posdiálisis (hemodiálisis). Cuando se alcanza la
saturación y el nivel de ferritina, se reduce la dosis a 50-100 mg/semana.
Una pauta alternativa es la administración de hierro cada 2 semanas.
En cualquier caso, antes de iniciar tratamiento con hierro i.v., es convenien-

te hacer una prueba de provocación alérgica con 25 mg i.v. en adultos,
15 mg en niños de 10-20 kg, y 10 mg en niños de < 10 kg.
La velocidad de perfusión debe ser siempre superior a 50 mg/min.
96
Uso de eritropoyetina
La vía de administración de elección para la EPO es la subcutánea tanto para

pacientes en prediálisis como en hemodiálisis o diálisis peritoneal.
El sitio de inyección debe cambiar en cada administración. Se debe estimu-

lar al paciente a administrarse la EPO por sí mismo.
La administración de EPO 2-3 veces por semana parece más eficiente que la
de la misma dosis total administrada cada semana o cada 15 días. Sin em-
bargo, la administración diaria no mejora la eficacia. A pesar de estas dife-
rencias, la administración semanal de EPO en pacientes prediálisis con
hematócrito estable es más cómoda, y puede ser preferible sobre todo a dosis
bajas. Debe evitarse la administración quincenal (tabla 7.10).
La dosis de EPO es la necesaria para obtener el Hto diana establecido. Di-

cho objetivo debe alcanzarse en 2-4 meses de tratamiento:
• En adultos la dosis habitual de EPO s.c. es de 80-120 U/kg semana, 6.000
U en 1, 2 o 3 dosis semanales.
• En adultos la dosis habitual de EPO i.v. es de 120-180 U/kg semana,
9.000 U en 3 dosis semanales (posthemodiálisis).
• En niños de < 5 años, la dosis habitual de EPO s.c. es de 300 U/kg sema-
na, más elevada que en niños mayores o adultos.
Al iniciar el tratamiento o realizar un cambio de dosificación, debe mo-

nitorizarse el Hto cada 1-2 semanas. En tratamientos estables, cada
4 semanas. Si el aumento de Hto tras el inicio de EPO o el aumento de do-
sis de la misma es inferior a 2 puntos en 2-4 semanas, se aumenta la dosis
semanal de EPO en un 50%. Por el contrario, si el Hto aumenta más de 8 pun-
tos por mes o excede el Hto diana, la dosis semanal de EPO se reduce
un 25%.
Si el paciente va a ser intervenido, desarrolla una enfermedad aguda

intercurrente o requiere transfusión sanguínea por pérdida hemorrágica agu-
da, la decisión de incrementar la dosis de EPO depende de criterios
individualizados.
97
TABLA 7.10. CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA A LA ERITROPOYETINA
Déficit de hierro
Infección (acceso vascular, cirugía, SIDA)
Inflamación (lupus)
Pérdida crónica de sangre
Osteítis fibrosa
Toxicidad por aluminio
Hemoglobinopatías
Déficit de folato o B12
Mieloma múltiple
Malnutrición
Hemólisis
Las causas más frecuentes de respuesta inadecuada a la EPO se recogen en

la tabla 7.10.
La transfusión de sangre en la IRC es necesaria en caso de anemia grave

sintomática o resistencia a EPO y pérdidas crónicas de sangre.
Posibles complicaciones derivadas del uso de eritropoyetina
Hipertensión. Más común si el incremento de Hto ha sido rápido. Puede ser

necesario reducir la dosis de EPO e iniciar tratamiento antihipertensivo.
Convulsiones. Una historia previa de convulsiones no contraindica el uso de

EPO. No es necesario modificar la actividad física de los pacientes.
Trombosis del acceso vascular. El tratamiento con EPO no modifica el riesgo

de trombosis del acceso vascular.
Necesidades de heparina. El uso de EPO no modifica los requerimientos de

anticoagulantes en IRC.
Hiperpotasemia. El uso de EPO no aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
98
P RUEBAS DE FUNCIÓN RENAL 8
Coordinador
E. López de Novales
Expertos
V. García Nieto
Unidad de Nefrología Pediátrica
Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife
J.M. Govantes
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
J.F. Macías Núñez
Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca
VALORACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIO
Para el estudio de las enfermedades del riñón se emplea el resultado de una

de sus funciones, la orina: su estudio no es invasivo, es en general muy ba-
rato y su interés es difícil de exagerar; a pesar de ello se olvida o infravalora
con frecuencia. Además de la función renal, la orina, al recorrer toda la vía
urinaria, puede revelar datos orientadores de los lugares que atraviesa. El es-
tudio del sedimento urinario se efectúa en muy poco tiempo, no requiere gran
experiencia y se puede repetir tantas veces como se quiera.
Es fundamental recoger la orina de forma adecuada. Salvo en estudios de

pacientes agudos en que se toma la muestra en el momento de la consulta,
es deseable una muestra de la primera orina de la mañana, tras lavado de
genitales y separando los labios femeninos, debe descartarse la primera par-
te de la micción. Es preciso proceder a su estudio en breve plazo, de otra
forma se destruyen buena parte de las estructuras a estudiar. Son suficientes
10-15 ml de orina. En circunstancias concretas se requiere una orina produ-
cida en períodos de tiempo determinados.
ELEMENTOS FORMES
H E M AT Í E S
En orina normal, se observan un número de los hematíes de hasta 2 por cam-

po, 2.000 por minuto o 1.000.000 en muestra de 12 horas. No se sabe
99
cómo pasan a la orina; el hecho de que sean bastante constantes y en me-

nor número que los leucocitos no permite pensar en pequeñas hemorragias.
En circunstancias patológicas su cuantía es muy distinta, microscópica o in-

cluso macroscópica. La hematuria patológica se origina a cualquier nivel de
la vía urinaria y su localización es con frecuencia un problema diagnóstico.
El estudio del sedimento, mediante el microscopio de contraste de fases, es
un método rápido y barato que por lo general da resultados definitivos. La
hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de células dis-
mórficas, como acantocitos (fig. 8.1), mientras que en la de las vías la ma-
yoría de los hematíes son normales. Otras alteraciones de la morfología de
los hematíes, sobre todo microcitos que se determinan por citometría de flu-
jo, se asocian a un diagnóstico incierto ya que aparecen en enfermedades
como hiperuricosuria o hipercalciuria; hay casos en que la separación no es
tan clara y la prueba carece de valor. No se sabe el por qué de la alteración
morfológica. Otros datos del sedimento, como cilindros o células epiteliales
de vías son útiles para detectar hematuria.
1 2 3 4
5 6 7 8
1: cilindros hialinos; 2: cilindros leucocitarios, 3: cilindros hemáticos, 4: cilindros granulosos,

5: cristales hexagonales de cistina; 6: aspecto de los hematíes no alterados en el sedimento,
7: microcitos, 8: acantocitos muy sugestivos de origen glomerular.
100
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL
L E U C O C I TO S
Son normales recuentos de hasta 3 por campo, 2.000 por minuto o 2.000.000
en 12 horas. Se originan a todos los niveles de la vía urinaria, por tanto en
sí son poco localizadores. Se relacionan con las infecciones bacterianas y
predominan los neutrófilos; la piuria es indicación de cultivo de orina. En
zonas en que la tuberculosis es prevalente, la piuria con cultivo estándar
negativo (piuria estéril) sugiere afectación urinaria.
En cuadros de nefritis intersticial aguda por fármacos se detectan eosinófilos

en orina; este dato es de interés limitado pues es transitorio y sólo está pre-
sente los primeros días cuando aún no se ha establecido la sospecha
diagnóstica.
Los estudios sobre linfocitos en la orina del riñón trasplantado no han apor-
tado datos concluyentes.
GÉRMENES
Para estudios microbiológicos es necesario analizar una orina fiable; se re-

cogerá en un recipiente estéril, se descarta la primera mitad de la micción,
tras lavado de genitales y separación de los labios femeninos.
Los gérmenes son frecuentes en la orina mal recogida, sólo son significativos
si se acompañan de neutrófilos (piuria).
OTRAS CÉLULAS
Las células transicionales del urotelio normal se aprecian en circunstancias

patológicas como inflamación o tumores. Las escamosas, procedentes del trí-
gono y de la uretra, no se asocian a enfermedad.
La presencia de células tumorales tiene interés creciente en la urología on-

cológica.
CILINDROS (fig. 8.1)
Los cilindros son estructuras que en número reducido se observan en sedimen-

tos de orinas normales (hasta 5.000 en el recuento de Addis de 12 horas);
101
la forma es el resultado de la coagulación en los túbulos renales de la proteína

de Tamm-Horsfall, producto normal del segmento grueso del asa de Henle. Los
cilindros anómalos son marcadores fieles de lesión parenquimatosa.
Es muy importante estudiar la orina recién emitida, especialmente con pH

alcalino, porque los cilindros se deshacen.
Los cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 1 o 2 por

campo, en orinas normales concentradas. Son abundantes en situaciones de
proteinuria intensa. Mientras que los hemáticos, siempre patológicos aunque
sean aislados, engloban en la matriz proteica hematíes mejor o peor conser-
vados, por tanto indican hemorragia intrarrenal. Se detectan fundamentalmen-
te en situaciones de lesión glomerular aguda con hemorragia en la cápsula
de Bowman, y de ahí su interés diagnóstico. Se han descrito raras veces en
cuadros de necrosis tubular; el mecanismo patogénico sería la rotura de la
pared tubular y el paso de hematíes desde el intersticio.
La proteína de Tamm-Horsfall engloba restos de células epiteliales o leucocitos

procedentes de los túbulos, se forman así los cilindros granulares o celulares,
según el grado de conservación o fragmentación de sus componentes; son
característicos de inflamaciones intersticiales. Es poco frecuente que se detec-
ten bacterias en su interior, una prueba de pielonefritis infecciosa aguda. En
algunas circunstancias, la matriz puede mostrar gránulos procedentes de
proteínas anormales precipitadas como finos gránulos.
En ocasiones, la matriz alberga diminutas gotas de aspecto graso que apa-

recen en cuadros de síndrome nefrótico con intensa proteinuria.
Los cilindros céreos son de aspecto hialino y de diámetro superior al de otros

cilindros; alguna vez están formados por una parte gruesa y otra más fina;
es posible que en su composición intervengan células degeneradas además
de la matriz proteica. Aparecen en situaciones de insuficiencia renal cróni-
ca avanzada y, probablemente, indican una gran alteración de la morfolo-
gía de los túbulos.
En algunas situaciones clínicas con presencia tubular de pigmentos, éstos ti-

ñen la matriz: los cilindros pigmentarios se tiñen con bilirrubina cuando se
filtra (conjugada) o hemoglobina. Cuando el diagnóstico de insuficiencia
102
renal aguda no está claro, la presencia de cilindros con contenido de célu-

las epiteliales y la matriz de intenso color pardo indican con raras excepcio-
nes una necrosis tubular frente al síndrome nefrítico de los hemáticos; se tra-
ta de un procedimiento alternativo si hay alguna contraindicación para la
biopsia.
CRISTALES
En la orina normal se observan una serie de formaciones cristalinas o gránulos

amorfos que derivan de sustancias presentes en la orina. Por tanto, no tienen
significado patológico; su formación depende fundamentalmente de la con-
centración, de la temperatura, del pH y del tiempo que lleve la orina en el
recipiente. Se trata de cristales de ácido úrico o uratos, oxalato cálcico, tri-
ple fosfato o fosfatos, o uratos amorfos. La excepción es la mayor presencia
de cristales de oxalato dihidrato tras la ingesta de dieta rica en ácido oxálico
en sujetos formadores de cálculos.
La presencia de cristales hexagonales es patognomónica de cistinuria (la orina

debe ser ácida, ya que de otra forma se disuelven), puede ser la clave
diagnóstica de una litiasis ligeramente radiopaca (fig. 8.1).
Es poco frecuente la aparición de cristales de tirosina o colesterol.
Algunos medicamentos se eliminan como cristales en orina, estos cristales

pueden incluso precipitar en los túbulos y producir cuadros de insuficiencia
renal aguda (sulfas).
103
PRUEBAS DE FUNCIÓN GLOMERULAR
CONCEPTO DE ACLARAMIENTO
En la clínica diaria se identifica el filtrado glomerular (FG) con el aclaramiento

de creatinina; por ello es conveniente, antes de abordar las pruebas que lo
valoran, puntualizar qué se entiende por aclaramiento.
El aclaramiento se refiere a una sustancia en particular: es la capacidad que

tienen algunos órganos de «limpiar» o «aclarar» un determinado volumen de
sangre de una sustancia concreta en una unidad de tiempo durante el paso
de la sangre. Por consiguiente, cierta cantidad de sangre queda totalmente
«aclarada» específicamente de esa sustancia en un minuto. Por esta razón,
el aclaramiento se expresa en ml de sangre aclarada en un minuto (ml/min).
Si queremos identificar esa capacidad de «aclarar» con alguna de las funcio-

nes de un determinado órgano, uno de los requisitos, que debe cumplir la
sustancia es la de ser retirada en exclusiva o prácticamente en exclusiva por
el órgano, ya que no sería posible evaluar la capacidad funcional del riñón
a partir de una sustancia que, por ejemplo, se elimina por el riñón y también
por el intestino; pudiera darse el caso de un aclaramiento normal con un ri-
ñón enfermo y un intestino normal con capacidad funcional suficiente para
suplir el déficit renal.
En términos generales, una sustancia se «aclara» por eliminación al exterior

de la sustancia inmodificada por orina, heces o pulmón, o por degradación
(metabolización, destrucción, transformación); algunos órganos como el riñón
tienen la capacidad de utilizar una u otra vía según el tipo de compuesto a
«aclarar».
En el supuesto que la sustancia se aclare por transformación bioquímica, ésta

entraría en el órgano, se metabolizaría por efecto de alguna de las activida-
des celulares, y desaparecería de la circulación sin necesidad de ser
excretada. Éste es el ejemplo clásico del aclaramiento de bromosulftaleína,
utilizado para evaluar la competencia de los hepatocitos. La prueba consis-
te en inyectar una determinada cantidad de bromosulftaleína por vena, ha-
ciendo determinaciones seriadas y viendo cómo su concentración sanguínea
es cada vez menor hasta llegar a desaparecer en un tiempo aproximado de
104
45 minutos. Si tardara más tiempo en desaparecer, «ser aclarada la sangre

de BSP», indicaría una disfunción hepática.
Otro tipo de aclaramiento sería en el que un órgano eliminara inmodificada

una sustancia que le llega por el torrente sanguíneo. En este caso la sustan-
cia le llegaría por la sangre eliminándola inmodificada por la respiración,
orina u otros emunctorios.
REQUISITOS QUE DEBE REUNIR CUALQUIER SUSTANCIA PARA PODER

ACEPTARSE COMO MARCADOR DE FG
Si como, en el caso que nos ocupa, quisieramos evaluar la filtración glome-

rular, la sustancia en cuestión debería llegar por la sangre a una concentra-
ción estable, ser filtrada por el glomérulo, no sufrir modificaciones en su trán-
sito por el túbulo (no secreción, reabsorción o transformación metabólica
tubular) ser eliminada intacta por la orina y, por supuesto, ser el riñón el úni-
co órgano por el que se elimine.
La sustancia que reúna estas características sería la ideal para evaluar la

capacidad de filtración glomerular.
Uno de los problemas que plantea el aclaramiento es su variabilidad y la

constancia de llegada de la sustancia a la sangre cuando se trata de acla-
ramientos de elementos endógenos, como la creatinina, ya que en el caso de
estudiar aclaramientos de sustancias exógenas, como la inulina, su concen-
tración plasmática se mantiene constante mediante el control de la velocidad
de perfusión.
El FG no es constante y así se sabe que durante el final de la mañana y pri-

meras horas de la tarde es 25-30% mayor que a otras horas. El FG aumenta
con la ingesta proteica y es sensible a modificaciones del flujo sanguíneo
renal que varía con el grado de actividad y la posición; de ahí que sea ne-
cesario realizar filtrados glomerulares con períodos largos de recogida de
muestra; es conveniente que abarque 24 horas cuando se utilice como mar-
cador la creatinina.
Cada minuto llega a los riñones 1 litro de sangre que se distribuye aproxima-
damente en 2 millones de ovillos glomerulares con una superficie total de fil-
105
tración de 1 m2. Los glomérulos, según las características de peso molecular,

carga y estructura de las moléculas, dejan pasar libremente, sin restricción de
ningún tipo, agua, electrólitos, glucosa y en general aquellas sustancias cuyo
radio sea igual o inferior a 2 nm y 15,000 D de peso molecular. De esa ma-
nera se filtran de 180 a 200 litros de plasma/24 h (130 ml/min o 2 ml/se-
gundo) de los que alrededor de 178 son devueltos a la circulación sanguínea
por reabsorción tubular; se eliminan entre 1.500-2.000 ml/día de orina.
ACLARAMIENTO DE CREATININA
A pesar que es el marcador más utilizado en clínica, presenta ciertos incon-

venientes para ser considerado el ideal para la FG: su producción no es cons-
tante, su determinación en plasma puede verse modificada por otros cromó-
genos, hay una pequeña secreción tubular de creatinina, que en situaciones
de insuficiencia renal avanzada tiene un importante aclaramiento extrarrenal
(entérico) sobreestimando por tanto el FG real y, finalmente, la dificultad de
recogida de un volumen urinario exacto en un tiempo exacto.
Síntesis de creatinina
La producción (síntesis) de creatinina se hace mediante deshidratación por vía

no enzimática de la creatina muscular en el hígado, con posterior transpor-
te de nuevo al músculo en donde se almacena, constituyendo el 98% de la
creatina. La otra fuente de creatina es la dieta, particularmente la carne, apor-
tando entre 600-800 mg de creatina/día. Aproximadamente el 1,6% de ésta
se transforma en creatinina diariamente. Por tanto, las enfermedades consun-
tivas, parálisis e ingesta cárnica, influencian la concentración plasmática de
creatinina.
Determinación de creatinina
La creatinina se mide mediante la reacción de Jaffé utilizando la reacción de

la creatinina con el picrato alcalino originando un color amarillento-anaran-
jado conocido como complejo de Janowsky. Otros compuestos endógenos au-
sentes en la orina pero presentes en plasma (como proteínas, cetonas,
cetoácidos, glucosa y otros azúcares, bilirrubina, ácidos grasos, uratos y urea
a concentraciones elevadas) y exógenas, como cefalosporinas, 5-fluo-
rocitosina fenilacetilurea y los metabolitos del metanol, interfieren en mayor
106
o menor medida con la formación de cromógenos de características simila-

res al complejo de Janowsky, y en consecuencia, sobrevaloran la creatinina
plasmática. Como en la orina no existen los compuestos citados, el aclara-
miento de creatinina en un sentido estricto sería menor que el FG real.
Control tubular de creatinina
En el hombre, la creatinina puede secretarse por los túbulos con lo cual ex-
cede al FG (medido como aclaramiento de inulina) en 1,1-1,2 a aclara-
mientos superiores a 90 ml/min. De mayor trascendencia es el hecho de que
la relación anterior aumenta a medida que el FG disminuye y aumenta la
creatinina plasmática; el resultado es que el aclaramiento de creatinina puede
ser el doble del de inulina. La importancia de la secreción tubular de creati-
nina se fundamenta en la observación de que el aclaramiento de creatinina
se reduce a valores próximos al FG real mediante la administración de cime-
tidina que, como es sabido, inhibe la secreción tubular de creatinina (Shemes,
1982).
Eliminación extrarrenal de creatinina
Los estudios de Mitch (Mitch,1980) en enfermos con insuficiencia renal avan-

zada establecieron que hay una secreción intestinal de creatinina, ácido úrico
y urea, que se degradan y metabolizan por acción de las bacterias intestinales
antes de su eliminación por vía fecal. Estos autores sugieren que la media de
aclaramiento extrarrenal de creatinina en casos de insuficiencia renal avan-
zada es de 400 ml/kg/24 h, aproximadamente 2 ml/min para una perso-
na de 70 kg de peso.
Conocidas estas salvedades, el aclaramiento de creatinina es la prueba clí-

nica más utilizada y fiable para medir el FG (Payne, 1986; Spencer, 1986).
Cálculo del FG mediante el aclaramiento de creatinina
El aclaramiento de cualquier sustancia que se elimine por vía renal es el re-

sultado de dividir la cantidad de esta sustancia eliminada por orina (U sus-
tancia x V volumen orina) entre su concentración plasmática (P sustancia).
Para la creatinina en particular y teniendo en cuenta lo que acabamos de

exponer, debemos hacer una recogida de orina de períodos largos, tres ho-
107
ras como mínimo, pero preferiblemente de12 o mejor 24 horas haciendo una
extracción de sangre el mismo día de la recogida de orina. Su cálculo se hace
con la siguiente fórmula:
Cru x V
Ccr (ml/min)=
Crpl
Cru = concentración urinaria de creatinina expresada en mg/dl.

V = volumen de orina en tiempo de recogida expresado en ml/min.
Crpl = concentración plasmática de creatinina expresada en mg/dl.
Si hacemos aclaramientos de 24 horas, V sería el resultado de dividir el vo-

lumen urinario entre 1.440 ( 24 x 60) que son los minutos que tiene un día,
a su vez resultado de transformar las 24 (horas) en minutos. Si el aclaramiento
fuera de 12 horas habría que dividir el volumen urinario eliminado durante
esas 12 horas por 720, que son los minutos que hay en 12 horas, y si fuera
de 3 horas se dividiría el volumen por 180.
ACLARAMIENTO DE INULINA
El mejor método para medir el FG es el aclaramiento de inulina, cuya exac-

titud ya se preconizó en 1935. La inulina es un polímero de la fructosa con
un peso molecular de 5.000 (radio de 1,5 nm Einstein-Stokes) y, por tanto,
pasa el filtro glomerular sin restricción y no es secretada ni reabsorbida por
los túbulos, lo cual le confiere las características ideales como marcador de
FG. El método consiste en un sondaje previo vesical; se prepara una solución
de 100 g de inulina en 1 l de agua (100 g/l), se calienta hasta que se disuel-
va totalmente. Después se administra una dosis inicial rápida i.v. y se inicia
la perfusión de inulina a velocidad constante mediante una bomba de perfu-
sión continua para mantener estable la concentración plasmática. Después de
un período de estabilización necesario para que se distribuya uniformemente
en todos su compartimentos, se hacen extracciones de sangre y la correspon-
diente recogida de orina.
El método analítico clásico mediante fotocolorimetría con lectura a una lon-

gitud de onda de 490 nm era laborioso ya que había que someter la mues-
tra a desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación con
bancos de sangre y orina; esta última maniobra era de especial importancia.
108
Recientemente se ha simplificado la técnica analítica mediante la puesta a

punto de métodos enzimáticos capaces de ser automatizados en autoana-
lizadores. Uno de ellos es el de hidrólisis enzimática de inulina a fructosa me-
diante una inulinasa. Otros métodos más recientes son los que utilizan cro-
matografía líquida de alta resolución (HPLC) y refractometría.
MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR MEDIANTE ISÓTOPOS

RADIACTIVOS
Otros métodos para determinar el FG emplean isótopos radiactivos; los más

utilizados son el Cr 51 EDTA de uso en el hombre en Europa, pero no en
EE.UU., el yodotalamato125 y el tecnecio99m DTPA.
Todos ellos se utilizan como sustitutos del aclaramiento de creatinina para

medición del FG, pero el hecho más interesante es que evitan la colección de
orina y las perfusiones. La técnica en general consiste en una inyección en
bolo de un elemento no metabolizable ni tratado por los túbulos y de
excrección única por vía renal con paso libre a través del glomérulo. En es-
tas circunstancias es posible deducir del ritmo de desaparición del plasma
mediante un análisis compartimental la caída de concentración o desapari-
ción del plasma.
Cr51 EDTA
Ha sido el más utilizado. Los aclaramientos obtenidos usando este compuesto

mediante infusiones estándar son idénticos a los obtenidos con inulina a fil-
trados glomerulares en un rango de entre 3 y 15 ml/min. El principio de la
inyección única en bolo es igual para cualquiera de los quelatos utilizados
siendo esta descripción válida no solamente para el Cr51 sino para los otros
elementos analizados. La técnica consiste en inyectar i.v. una dosis única de
una cantidad exacta del radionúclido: se hace antes y después de pesar la
jeringa de la inyección. Como es lógico, no puede extravasarse el compuesto;
dado que su distribución se ajusta a un modelo bicompartimental, deben rea-
lizarse extracciones de sangre cada pocos minutos durante la primera hora.
En la práctica clínica, a efectos de obviar tantas extracciones, se extrapola
a un modelo monocompartimental en el que sólo es necesario hacer una ex-
tracción a los 90 minutos y otra a las 2 horas. Para el cálculo del FG según
este modelo, tras finalizar la inyección única, se toman muestras del plasma
109
del brazo opuesto entre 90-120 minutos; los datos se organizan en una grá-
fica del tiempo y la concentración. En pacientes sanos no edematosos, la dis-
minución de concentración plasmática se ajusta a un modelo monocompar-
timental y las muestras se obtienen pasado este tiempo para asegurarse una
medida correcta del FG. El número de muestras varía de unos centros a otros:
los resultados son similares entre 2 y 12 muestras. En enfermos con insuficien-
cia renal es preciso aumentar el tiempo de muestreo. La muestra obtenida se
lleva a un contador de radiactividad, se relacionan cuentas y tiempo en un
papel semilogarítmico (logaritmo de radiactividad) y se extrapola la pendiente
de caída en cuentas a tiempo 0 a efectos de tener noción de volumen de dis-
tribución a tiempo 0 (Vo).
El filtrado glomerular en esta circunstancia se deriva de la siguiente ecuación:
FG = Vo (loge2/t 1/2)
Vo = volumen de distribución a tiempo 0 (por extrapolación).

t1/2 = tiempo de caída a la mitad de la radiactividad en plasma.
El resultado obtenido de la ecuación anterior debe multiplicarse por 0,87

para hacer una corrección, ya que con esta técnica el Vo se sobrestima en
22% y hay una pequeña diferencia del 5% entre inulina y Cr51 EDTA por la
reabsorción tubular del quelato y una concentración mayor de esta sustancia
en la sangre venosa que en la arterial.
Yodotalamato
Este compuesto se utilizó primero como I125 marcado con diatrizoato; sin
embargo, como el quelato se secretaba por los túbulos se abandonó por I125
yodotalamato que se administra por vía subcutánea con una liberación al
plasma muy lenta lo que proporciona una concentración estable en plasma
y orina durante varias horas. También se ha utilizado mediante perfusión
continua para estudio de dosis de aclaramiento. Los estudios de aclaramiento
utilizando Cr51 EDTA o I125 dan resultados idénticos y muy próximos a los
de aclaramiento de inulina entre un amplio margen de valores de filtrado
glomerular.
110
Ácido dietiltriamino pentacético DTPA-Sn o DTPA
Este quelato marcado con In113 o con tecnecio (Tc99m) se utiliza menos como
marcador del filtrado glomerular que otros quelatos a pesar que se utiliza con
frecuencia para estudios de perfusión renal. Se obtienen imágenes renales por
gammacámara cuando se utiliza el tecnecio.
PRUEBAS FUNCIONALES TUBULARES
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN
Está indicada en diagnóstico diferencial de poliurias y detección de lesiones

parenquimatosas, sobre todo a nivel medular.
RESTRICCIÓN HÍDRICA
Se somete a los pacientes a una deprivación de líquidos durante 12-15 ho-

ras para estimular la producción de hormona antidiurética (ADH) endógena.
En situación de normalidad, la osmolalidad de la orina recogida en la última
hora debe ser superior a 800 mOsm/kg. Esta prueba es tediosa y molesta
para el enfermo, por lo que ha sido sustituida por la siguiente.
PRUEBA DE CONCENTRACIÓN CON DESMOPRESINA
Se administra por vía nasal 20 µg de desmopresina (DDAVP) [10 µg en me-

nores de 1 año]. La orina se recoge en tres períodos de 90 minutos. En alguna
de las muestras, la osmolalidad debe ser superior a 800 mOsm/kg. Los va-
lores medios obtenidos por los autores en controles sanos son de 1.034 ± 116
mOsm/kg.
PRUEBA COMBINADA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA CON DESMOPRESINA
En esta prueba se unen las dos anteriores. Es útil para el diagnóstico diferen-
cial de diversas formas de diabetes insípida y poliuria secundaria a polidip-
sia. En la tabla 8.1 se describen los valores encontrados por los expertos.
111
TABLA 8.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA
Osm U1 Osm U2
(mOsm/kg) (mOsm/kg) Incremento
Controles > 800 > 800 < 15%

DI central
– Completa < 300 > 300 100-300%
– Incompleta 300-600 > 450 40-50%
DI nefrogénica < 300 < 300 40-50%
Polidipsia 400-800 400-800 < 15%
Osm U1: osmolaridad tras restricción hídrica; Osm U2: osmolaridad tras DDAVP; DI: diabetes
insípida.
VALORACIÓN DE LA REABSORCIÓN DE SODIO
Indicaciones: diagnóstico diferencial entre hiponatremia de origen renal y

extrarrenal. Localización de la parte del túbulo en que se producen las pér-
didas. Se emplea para valorar, en oligurias, su origen renal o extrarrenal.
EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO (EF NA)
Se calcula por la fórmula:
EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma x creatinina orina)] x 100
(EF Na: excreción fraccional de sodio).
En situación de hiponatremia o depleción de volumen, su valor debe ser in-

ferior al 1% en el adulto y niño mayor, y hasta el 2,5% en el recién nacido.
Una EF Na superior a estas cifras es indicativa de pérdida renal de sodio.
En situación de oliguria, valores inferiores a los citados indican origen

prerrenal; superiores, afectación orgánica. No obstante, en glomerulonefritis
y en uropatías obstructivas se observa EF Na < 1%.
SOBRECARGA HIPOSALINA
Se utiliza para medir el porcentaje de reabsorción distal de sodio (RD Na).

En situación de diuresis acuosa se produce inhibición de ADH, por lo que la
112
RD Na es proporcional al aclaramiento de agua libre (CH2O), y el sodio que

llega a la rama ascendente del asa de Henle a la suma de CH2O y aclara-
miento de sodio (C Na).
El desarrollo de la prueba es el siguiente:

• Administración de 20 cm3/kg de agua en 15-30 minutos.
• Perfusión de 2.000 cm 3/1,73 m 2 de solución salina al 0,45% (mitad
glucosado al 5%, mitad salino al 0,9%) en 120 minutos.
• Recogida de orina en períodos de 30 minutos para determinación de
osmolalidad, creatinina, Na, Cl y K.
• Tomas de sangre para los mismos parámetros antes y después de la per-
fusión.
La RD Na se calcula por la fórmula:
RD Na = [CH2O / (CH2O + C Na) ] x 100
(C Na: aclaramiento de sodio).
Los valores normales en menores de 12 años se expresan en la tabla 8.2. En

el adulto, esta prueba es poco utilizada y el rango es importante.
En la sobrecarga hiposalina también se valora la reabsorción distal de clo-

ro mediante la misma fórmula, aunque permite localizar la pérdida de este
anión en tubulopatías como síndrome de Bartter.
ACLARAMIENTO DE LITIO
Una pequeña cantidad de litio se reabsorbe en la nefrona distal, pero casi

la totalidad de su reabsorción tiene lugar en el túbulo proximal de forma
TABLA 8.2. PERFUSIÓN HIPOSALINA
CH2O C Na CCI CK CH2O + CCI CH2O

Edad (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml 100 FG) CH2O + CCI %
0-1 año 18 ± 2,9 1,9 ± 0,8 2,7 ± 1,1 19,9 ± 12 21,2 ± 3,1 87,2 ± 5,3
2-12 años 14 ± 2,6 1,4 ± 0,4 2,1 ± 0,7 12,9 ± 5,2 15,9 ± 2,6 86,6 ± 4,1
Valores referidos por Rodríguez Soriano et al.
113
equivalente al sodio. Por consiguiente, el aclaramiento de litio (C Li) es, a efec-

tos prácticos, igual al aclaramiento de sodio a nivel proximal.
Para la realización de la prueba se administra por vía oral 400 mg/1,73 m2

de carbonato de litio, 12 horas antes de una toma de orina y sangre en las
que se determina creatinina y litio para el cálculo de excreción fraccional.
En las distintas series los valores normales en el adulto oscilan de 22 a

30 ml/min referidos a 100 ml de filtrado glomerular. En el niño, nuestros pro-
pios resultados son de 21,7 ± 5,7. Cifras superiores indican un defecto en la
reabsorción proximal de sodio.
Esta prueba puede combinarse con la anterior, lo cual permite la localización

de la pérdida salina.
VALORACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO
Está indicada para valorar en estados de hipo o hiperpotasemia su origen

renal, primario o secundario a déficit de mineralocorticoides.
La interpretación de la excreción fraccional de potasio es difícil, ya que de-

pende de otros factores, como carga distal de sodio y diuresis. Actualmente,
la determinación más empleada es el gradiente transtubular de potasio
(GTTK). La eliminación de K+ es el producto de su concentración luminal por
el flujo urinario en el túbulo colector cortical; la aldosterona sólo actúa en el
primero de los factores. La corrección del segundo por la relación osmolalidad
orina/plasma, permite valorar el efecto de los mineralocorticoides en la ex-
creción de K+.
GTTK = [K+]orina / (Osmolorina /Osmolplasma ) / [K+]plasma
En hiperpotasemia con buena respuesta a la aldosterona, el GTTK debe ser

> 7, mientras que valores < 2 indican hipoaldosteronismo o falta de respuesta
a la hormona.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN
Indicaciones: acidosis metabólica con hiato aniónico plasmático normal

(acidosis hiperclorémica). Diagnóstico diferencial entre las diferentes formas
114
de acidosis tubular renal (ATR). Para detectar defectos de acidificación ocul-

tos en litiasis cálcica. Se emplea en la búsqueda de alteraciones tubulares
secundarias a otros procesos (acidosis orgánica, diabetes, etc.).
ACIDIFICACIÓN DISTAL
pH urinario
Debe determinarse en orina recién emitida. En estado de acidosis metabólica

debe ser inferior a 5,35. El hallazgo de un pH superior a 5,5 sugiere, sin
confirmar el diagnóstico alteración de la acidificación tubular (por ejemplo,
pH > 5,5 en depleción de potasio secundaria a diarrea). Por el contrario, un
pH < 5,35 no la descarta totalmente, ya que sólo refleja la concentración de
H+ libre y no la cantidad total excretada con los tampones (acidez titulable
+ amoniuria). En defectos de amoniogénesis, el pH puede tener la acidez
adecuada, al igual que en caso de déficit de reabsorción de bicarbonatos,
cuando la bicarbonatemia desciende por debajo del umbral.
Hiato aniónico urinario y osmolalidad del hiato
El hiato aniónico urinario (AG), también llamado carga urinaria neta, se

define como:
AG = Na+ + K+ – Cl–
Al ser igual la suma de aniones y cationes en orina, la producción del catión

amonio se traduce en un aumento equivalente de cargas negativas. La elimi-
nación urinaria de sulfatos, fosfatos y otros aniones es relativamente constan-
te, por lo que el elemento químico cuyo valor se eleva es el cloro, lo cual dis-
minuye el AG. Así pues, el AG es inversamente proporcional a la producción
de amonio.
En sujetos con acidosis por pérdidas digestivas de bicarbonato o inducida con

cloruro amónico, el AG debe ser negativo, con un valor medio de –23. Un
AG positivo en acidosis metabólica es índice de ATR.
Cuando aumenta la eliminación de ácidos orgánicos (cetoacidosis diabética,

acidosis orgánica) la prueba no es valorable. En estos casos, se utiliza la
determinación de la osmolalidad urinaria no determinada u osmolalidad del
hiato (OG):
115
OG = osmolalidad medida - [2 (Na+ + K+) + urea + glucosa]
(Urea y glucosa en mmol/l).
La OG aumenta con la producción de amonio y su valor medio en acidosis

con buena función tubular es de 320 mmol/l. Cifras inferiores a 100 mmol/l
se consideran anormales.
Tanto el AG como la OG son fáciles de realizar y evitan la determinación

directa del amonio, método no disponible en muchos laboratorios. Son téc-
nicas de detección y los valores anormales deben comprobarse por medida
de la excreción neta de ácido.
Medida de la pCO2 urinaria en situación de bicarbonaturia
Cuando hay bicarbonato en orina, la excreción de H+ origina la formación

de CO3H2. En el túbulo proximal existe una elevada cantidad de anhidrasa
carbónica, tanto en la luz como en la membrana celular, por lo que el CO3H2
se transforma con rapidez en CO2 y H2O. La elevada superficie de contacto
entre orina y pared tubular en esta parte de la nefrona (microvellosidades)
hace que el CO2 difunda rápidamente y se iguala en las presiones entre san-
gre y orina.
Por el contrario, en el túbulo distal y colector, la cantidad de anhidrasa es casi

nula a nivel luminal, por lo que la transformación de ácido en anhídrido car-
bónico es lenta y continúa en el tracto urinario, lo cual provoca una diferen-
cia de pCO2 entre orina y sangre.
Para la realización de esta prueba es imprescindible que exista bicarbona-

to en orina, de forma espontánea o mediante administración oral de 4 g/1,73
m2 de bicarbonato sódico o 1.000 mg/1,73 m2 de acetazolamida. El pH
urinario debe ser superior a 7,6.
Valores de gradiente de pCO2 entre orina y plasma superiores a 30 mmHg

indican una adecuada secreción distal de H+. En la práctica, la constatación
de pCO2 urinaria > 70 mmHg es suficiente para descartar ATR distal.
116
Excreción ácida neta en acidosis espontánea o provocada
La excreción ácida neta (EAN) se define como:
EAN = AT + NH4+ - CO3H–
(AT = acidez titulable).
Esta prueba es la única que explora de forma directa la capacidad de aci-

dificación distal.
Cuando el pH urinario es menor de 6, la bicarbonaturia no es significativa

y el estímulo de formación de EAN alcanza sus niveles máximos. En valores
superiores de pH se recurre al uso de productos acidificantes.
Cloruro amónico: se administra por vía oral, a la dosis de 0,1 g/kg en adultos
y 100 mEq/m2 en niños en cápsulas de protección entérica. En las 4-6 horas
siguientes, se recogen muestras de orina cada 60 minutos. En la de menor pH
se mide AT y amonio. En sujetos normales, la eliminación de amonio es su-
perior a 50 mEq/min/1,73 m2 y la AT > 37 mEq/min/1,73 m2.
En caso de intolerancia gastrointestinal al cloruro amónico (náuseas, vómi-

tos), se administra cloruro cálcico (2 mg/kg p.o.) o clorhidrato de arginina
(200 mEq/m2 en perfusión i.v. en 2 horas).
Algunos autores utilizan cloruro amónico durante tres días consecutivos (prue-
ba larga) antes de efectuar las determinaciones urinarias, para producir un
máximo estímulo en la producción de amonio.
Un descenso en la EAN en ausencia de bicarbonaturia es diagnóstico de

defecto de acidificación distal. La prueba es muy útil para descubrir formas
ocultas de litiasis cálcica.
Test de la furosemida
La furosemida inhibe la reabsorción de Cl– en el asa de Henle y produce una

relativa impermeabilidad para este anión en el túbulo distal y colector y, en
117
consecuencia, una electronegatividad urinaria que estimula la eliminación de

H + y K +.
La prueba tiene una doble utilidad: a) es válida como detección inicial de

acidosis tubular y b) para demostrar si el defecto se debe a un gradiente de
voltaje.
La utilización de diuréticos ha relegado pruebas clásicas de administración

de aniones no reabsorbibles, como los sulfatos.
En la práctica, se administra 1 mg/kg de furosemida p.o. o i.v.; la orina se

recoge en períodos horarios durante las 6 horas siguientes. El pH debe alcan-
zar valores inferiores a 5,35. Las cifras absolutas de AT y NH4+ son muy va-
riables en diferentes series, pero en todas ellas, la EAN es al menos el doble
de la basal. En nuestra experiencia en adultos y niños normales, el amonio
es siempre superior a 30 mEq/min/1,73 m2.
REABSORCIÓN DE BICARBONATOS
Excreción fraccional y umbral de bicarbonato
En esta prueba se infunde bicarbonato sódico a razón de 0,5-1 mEq/kg/h,

hasta alcanzar valores plasmáticos entre 20 y 25 mEq/l. Se calcula entonces
la excreción fraccional (EF) de CO3HNa:
EF CO3HNa = [ (U CO3HNa x P Cr) / (P CO3HNa x U Cr) ] x 100
(U CO3HNa: bicarbonato urinario; P Cr: creatinina en plasma; P CO3HNa:

bicarbonato en plasma; U Cr: creatinina urinaria).
Si la EF es superior al 15%, se establece el diagnóstico de acidosis tubular

proximal.
El inconveniente de esta prueba es que ignora el trastorno cuando la bicar-

bonaturia es moderada. Por esta razón, es útil iniciarla en estado de acidosis
y medir el umbral de bicarbonato. En ausencia de ATR distal, la presencia de
bicarbonato en orina en estado de acidosis indica pérdida proximal.
118
ENFOQUE DE ESTUDIO INICIAL DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
La mayoría de los trastornos de acidificación renal pueden ser sospechadas

mediante la realización de pruebas simples al alcance de todos los labora-
torios (fig. 8.2). El diagnóstico de seguridad precisa determinaciones más
complejas.
VALORACIÓN DE HIPERCALCIURIAS
Indicaciones: estudio de hipercalciuria normocalcémica.
Se considera hipercalciuria una eliminación superior a 4 mg/kg/24 horas en

dos días consecutivos. Como método de detección se utiliza el índice calcio/
creatinina en la segunda orina de la mañana. Cifras superiores a 0,2 acon-
sejan determinación de calcio en orina de 24 horas.
Aunque se acepta que los diferentes tipos de hipercalciuria idiopática (HI),

[reabsortiva, renal y absortiva], no pueden ser separadas, es importante de-
terminar el componente predominante desde un punto de vista dietético y far-
macológico.
Hiato aniónico
Negativo Positivo
Umbral CO3H– Umbral CO3H– pH > 5,5 pH < 5,5

descendido normal
k+ No ¬ k+ ↑ k+ ↑ k+ No ↓¬
ATR Pérdida
proximal extrarrenal
CO3H– ATR distal
pCO2 orina¬↓ pCO2 orina N Defecto
voltaje Aldosterona ↓¬ Aldosterona ↑
dependiente amoniogénesis
Defecto Defecto de Hipoaldos- Seudohipo

secreción H+ gradiente teronismo aldosteronismo
Algoritmo diagnóstico de ATR.
119
Existen numerosas modificaciones del test de Pak original. La metodología

utilizada es la siguiente:
Se somete a los pacientes a una dieta pobre en calcio (400 mg/día) y en

sodio (100 mEq/día) durante 7 días, al cabo de la cual se realiza una reco-
gida de orina de 24 horas (UCa1). La tarde siguiente, el paciente inicia un
período de 12 horas de ayuno, pero debe mantener una alta ingesta de agua
destilada para asegurar una adecuada diuresis. En ayunas y en la mañana
de la prueba, se realiza una extracción de sangre para determinar los nive-
les de creatinina plasmática (Pcr), electrólitos, calcio, fósforo y hormona pa-
ratiroidea (PTH); el paciente vacía la vejiga y se realiza una recogida de orina
durante dos horas (UCa2), en la que se determinan calcio y creatinina (Ucr).
A continuación, se administra 1 g de calcio-elemento por vía oral y se reco-
ge orina de 4 horas (UCa3).
Se considera hipercalciuria cuando UCa1 es mayor de 200 mg/día. Los

valores de UCa2 se expresan como índice de excreción de calcio (IE Ca: UCa
x Pcr/Ucr ml/100 ml GFR), de tal modo que se consideran como normales
valores de IE Ca menores de 0,11 ml/100 ml GFR. Los valores de UCa3 se
expresan como cociente entre las concentraciones de calcio y de creatinina;
se consideran normales valores menores de 0,2.
En la tabla 8.3, se exponen los criterios para definir los distintos subtipos
de HI.
TABLA 8.3. CRITERIOS QUE DEFINEN LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA
HIA-I HIA-II HIR HI-III HI-Ay
Calcemia N N N N N
Fosfatemia N N N R N
PTH N N I N N
UCa1 I N I I I
UCa2 N N I I I
UCa3 I I I I I
HIA-I: hipercalciuria absortiva tipo I; HIA-II: hipercalciuria absortiva tipo II; HIR: hipercalciuria renal;
HI-III: hipercalciuria tipo III (asociada a pérdida renal de fosfato); HI-Ay: hipercalciuria presente en
ayunas. UCa1: calciuria en orina de 24 horas tras 7 días de dieta restringida en calcio y sodio;
UCa2: calciuria en ayunas recogida durante dos horas; UCa3: calciuria tras la administración de
1 g de calcio oral. N: normal; I: incrementado; R: reducido.
120
CONTROL RENAL DEL ÁCIDO ÚRICO
Se utiliza para la evaluación del origen tubular en la producción de

hipouricemias o hiperuricemias.
EXCRECIÓN FRACCIONAL DE ÁCIDO ÚRICO
La excreción fraccional de ácido úrico (EF úrico) se determina a partir de una

muestra de sangre y orina por la siguiente fórmula:
EF úrico = [(ácido úrico orina x creatinina plasma)/

(ácido úrico plasma x creatinina orina)] x 100
En condiciones normales, debe ser inferior al 10-15%. En la tabla 8.4 se ex-

presan los valores de EF úrico en diferentes enfermedades.
INVESTIGACIÓN DE HIPOURICEMIA TUBULAR RENAL
El ácido úrico filtrado sufre primero una reabsorción presecretora, a continua-

ción una secreción tubular y, por último, reabsorción postsecretora. La pira-
zinamida bloquea la secreción, mientras que el probenecid bloquea la
reabsorción postsecretora. Para diferenciar el origen de la hipouricemia, se
determina la EF úrico, en diferentes días, tras la administración de 3 g de
pirazinamida y 2 g de probenecid:
• Defecto de reabsorción presecretora: respuesta atenuada a ambos fár-
macos.
• Defecto de reabsorción postsecretora: la pirazinamida disminuye EF úrico
(incremento basal), mientras que el probenecid no la modifica.
• Aumento de la secreción: disminución de EF úrico con pirazinamida y con
probenecid.
TABLA 8.4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN ANOMALÍAS DE ÁCIDO ÚRICO
EF úrico Patología
Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renal

Hipouricemia Reducida Xantinuria
Hiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinas
Hiperuricemia Reducida Gota
EF úrico: excreción fraccional de ácido úrico.
121
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122
D IAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA 9
Coordinador
F. Gómez Campderá
Expertos
A. Palma
Hospital Clínico. Sevilla
J.C. Ruiz San Millán
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Las técnicas de imagen son una parte importante del repertorio diagnóstico
de la enfermedad nefrourológica. Permiten una valoración morfológica, a
veces funcional, aspecto éste de gran utilidad. Las diferentes técnicas permi-
ten valorar el sistema vascular renal, el parénquima renal y el sistema excre-
tor. Básicamente existen cuatro grupos según la tecnología utilizada, que se
clasifican en técnicas radiológicas (radiografía simple de abdomen, urografía
intravenosa [UIV], pielografías ascendente y descendente, tomografía,
angiografía renal y tomografía computarizada [TC]), técnicas basadas en
ultrasonidos (ecografía bidimensional, Doppler y Doppler color), técnicas
isotópicas (gammagrafía renal) y la técnica de la resonancia magnética (RM).
Las técnicas que utilizan ultrasonidos y la resonancia magnética se conside-
ran inocuas (por lo que se pueden realizar repetidamente), mientras que
los otros dos grupos tienen algunos riesgos que es preciso conocer, deriva-
dos de la exposición a radiaciones ionizantes y de la administración de con-
trastes intravenosos (cada vez menos tóxicos). A continuación se explica
la importancia de cada una de estas técnicas para el diagnóstico de la en-
fermedad renal y de la vía urinaria, así como sus principales indicaciones
(figs. 9.1-9.4).
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
La radiografía simple de abdomen (R x SAb) es la primera exploración a rea-

lizar en la valoración de un paciente nefrológico, por su sencillez, aunque la
mayoría de las veces deberá acompañarse de una ecografía renal. Permite
valorar la forma, tamaño y posición de los riñones, así como anomalías del
contorno que sugieran masas renales (aunque no distingue entre líquidas y
123
FIGURA 9.1.
ECOGRAFÍA
Masa Asimetría renal Riñones simétricos

suprarrenal (sospecha clínica de HTA secundaria)
TC TC helicoidal o ECO-Doppler
arteriografía renal
Normal Sospecha
Stop TC helicoidal o
arteriografía renal
Manejo del paciente con hipertensión arterial.
FIGURA 9.2.
Cólico nefrítico
Radiografía simple + ECOGRAFÍA
Normal Litiasis Litiasis Hidronefrosis

radiolúcida radiopaca
(no hidronefrosis) (no hidronefrosis) Control en 3-4 semanas
Stop Cálculo de ácido úrico Cálculo cálcico Si persiste
Tratamiento médico Tratamiento médico UIV

específico específico Valorar extracción
Manejo del paciente con cólico renal.
124
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA
FIGURA 9.3.
Hematuria
Radiografía simple + ECOGRAFÍA
Masa renal Litiasis Normal

sólida o
dudosa
UIV
Protocolo
TC de cólico
abdominal nefrítico Normal Tumor de urotelio
Control TC abdominal
Manejo del paciente con hematuria.
FIGURA 9.4.
Insuficiencia renal
ECOGRAFÍA
Hidronefrosis Quistes Normal Riñones

múltiples pequeños e
(< 10-20) hiperecogénicos
IR obstructiva IRA prerrenal o
parenquimatosa
Poliquistosis Insuficiencia
UIV renal renal crónica
(nivel de Biopsia
obstrucción) (si se sospecha
enfermedad
glomerular)
Manejo del paciente con insuficiencia renal.
125
sólidas). Permite detectar calcificaciones (litiasis, adenopatías calcificadas,

calcificaciones vasculares, etc.). También permite valorar el tamaño de la
vejiga (globo vesical). El problema fundamental es que el gas abdominal y
las heces impiden que en muchos casos aporte información concluyente con
respecto a la morfología renal.
NEFROTOMOGRAFÍA
En la actualidad está prácticamente en desuso. Se utilizaba para una mejor

visualización de los riñones en los casos de superposición de gas o heces. No
tiene ninguna indicación siempre que sea posible realizar una ecografía.
ECOGRAFÍA RENAL Y PÉLVICA
ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
Junto a la R x SAb es el método de elección para la valoración morfológica

renal. Es inocua, fácil de realizar y permite una valoración detallada de los
riñones. Distingue entre masas sólidas (tumores) y líquidas (quistes). Permite
valorar la estructura del parénquima renal y sugerir la existencia de esclero-
sis, depósitos de cristales, calcificaciones, etc. La valoración del tamaño y
ecoestructura renal permiten en la mayoría de los casos diferenciar de forma
definitiva la insuficiencia renal aguda y crónica. Posibilita el diagnóstico de
uropatía obstructiva, de su causa en la mayoría de los casos y de su
cronicidad (y pronóstico). No debe olvidarse que en caso de tumores que
infiltren el retroperitoneo puede haber uropatía obstructiva sin dilatación de
la vía. Permite detectar litiasis radiotransparentes (por tanto es superior a la
R x SAb), sin embargo, los cálculos de la zona media del uréter son difíciles
de observar (por el gas intestinal) y se aprecian mejor en la R x SAb (siempre
que contengan calcio). Además de su utilidad diagnóstica, es casi imprescin-
dible para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia renal
percutánea, nefrostomía, drenaje de abscesos, etc.) ya que facilita la locali-
zación del riñón y reduce considerablemente los riesgos (también puede uti-
lizarse la TC).
DOPPLER Y DOPPLER COLOR
La ecografía Doppler permite una valoración no invasiva del flujo sanguíneo

tanto de los vasos renales principales como de los pequeños vasos intra-
126
parenquimatosos. Es, por tanto, de gran importancia en la valoración de la

patología vascular renal. En todo paciente con sospecha de hipertensión
vasculorrenal se debe hacer una ecografía-Doppler de los vasos renales. Un
flujo sistólico muy elevado (en la zona teórica de la estenosis) junto con
un flujo de baja resistencia distalmente sugiere una estenosis significativa de
la arteria renal, que se debería confirmar por arteriografía renal (sin embar-
go, una exploración normal no descarta la patología con seguridad por lo
que si existe sospecha clínica deberá realizarse un estudio angiográfico). Tam-
bién permite detectar trombosis de la vena renal. El Doppler color facilita con-
siderablemente la localización de los vasos y su abordaje para la colocación
del foco ultrasónico. Puede también detectar zonas avasculares en el
parénquima que sugieran infartos.
UROGRAFÍA INTRAVENOSA
La UIV aporta información morfológica renal y también funcional (y por ello,

es útil en los casos de insuficiencia renal aguda). Hoy en día es una técnica
de segundo orden tras la R x SAb y la ecografía dados sus riesgos potencia-
les (nefrotoxicidad del contraste y riesgo de reacciones alérgicas). Permite
valorar la morfología renal de toda la vía urinaria incluyendo cálices, pelvis,
uréter y vejiga (antes y después de la micción). Es de gran utilidad en la va-
loración de masas renales, malformaciones, defectos de repleción en la vía
urinaria (tumores de urotelio, cálculos, compresiones extrínsecas, etc.) y en
la uropatía obstructiva, en la que puede definir con bastante precisión el ni-
vel de obstrucción. Sin embargo, técnicas más inocuas (ecografía) o más
precisas (TC) han restringido su uso considerablemente en los últimos años.
Su utilidad en el diagnóstico de la hipertensión arterial vasculorrenal es prác-
ticamente nula (pielografía minutada).
PIELOGRAFÍA ASCENDENTE Y PERCUTÁNEA
Consiste en la opacificación del sistema excretor renal con la introducción de

contraste de forma retrógrada (por cistoscopia y cateterización del uréter:
pielografía ascendente) o anterógrada (por punción con aguja de la vía uri-
naria superior). Está indicada en casos de obstrucción o sospecha de tumor
urotelial cuando no sea posible hacer una UIV (o cuando exista una vía pre-
viamente colocada, como una nefrostomía).
127
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONVENCIONAL

Permite una valoración muy detallada de la anatomía renal y de las estruc-
turas adyacentes. Además, la administración de contraste intravenoso hace
posible diferenciar la corteza de la médula e identificar los vasos renales. Es
la técnica de elección en el estudio de masas renales y suprarrenales así como
de la patología retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa de
otras estructuras por lo que es virtualmente diagnóstica del angiomiolipoma
renal. También es obligada en la valoración de los traumatismos renales siem-
pre que la ecografía y/o la UIV no sean normales. La movilidad de los riño-
nes con los movimientos respiratorios es un inconveniente de esta técnica, ya
que hace difícil la valoración de las pequeñas masas renales y de los vasos.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL
Esta técnica tiene la ventaja de que realiza un gran número de cortes

tomográficos en un corto espacio de tiempo (menos de 2 minutos) lo que evita
el problema de los movimientos respiratorios. Además, permite realizar re-
construcciones tridimensionales de considerable calidad. Es de gran utilidad
en el estudio de masas renales de pequeño tamaño así como de los vasos
sanguíneos (angiografía por TC) por lo que se considera la técnica de elec-
ción cuando se sospecha enfermedad vascular renal.
ANGIOGRAFÍA RENAL
ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL
Consiste en la opacificación de las arterias renales por inyección directa de

contraste dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las venas
renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valoración precisa del núme-
ro de arterias y de su distribución, así como de la existencia de estenosis,
obstrucción completa (trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permi-
te en muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad vascular (ra-
diología vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón, colo-
cación de stents, etc.
ANGIOGRAFÍA DIGITAL
Se obtiene una imagen procesada por ordenador tras la sustracción de la

imagen original (antes de la inyección del contraste) para mejorar su calidad.
128
Diseñada para obtener imágenes tras la inyección de contraste intravenoso

(de ahí el nombre de DIVAS) no es muy útil para la visualización de las arte-
rias renales y en muchos casos es necesaria la inyección intrarterial, aunque
requiere menor cantidad de contraste que la técnica convencional.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Permite obtener imágenes de gran detalle anatómico en los planos transversal

sagital y coronal, sin riesgo para el paciente. Las indicaciones son práctica-
mente las mismas que las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estu-
dios sin administrar contraste.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN MEDIANTE ISÓTOPOS
La medicina nuclear puede aportar información muy útil en el estudio renal.

Se dispone de exploraciones que permiten obtener imágenes estáticas de los
riñones (gammagrafías), mientras otras son auténticas pruebas funcionales
cuyo valor fundamental consiste en la capacidad de investigar la función de
cada riñón por separado.
RADIOFÁRMACOS
Los trazadores utilizados suelen marcarse con dos isótopos, el I131 y el Tc99m.
El I131 se utiliza más que el Tc99m dada su mayor vida media (8 días frente a
6 horas) y mayor emisión de partículas beta. El I123 es una alternativa al I131
pero es más caro. Los trazadores marcados con estos isótopos se eliminan por
filtración glomerular, por secreción tubular y por captación parenquimatosa
y posterior excreción. Su utilidad va a depender, en gran manera, de este
comportamiento (tabla 9.1).
Ácido dietilen-triamino-pentacético marcado con Tc99m (DTPA). Se elimina to-

talmente por el glomérulo, por lo que su aclaramiento se utiliza para medir
la filtración glomerular obteniéndose un valor ligeramente inferior al aclara-
miento de inulina. Su extracción renal (20% de la cantidad en sangre arterial)
no es todo lo buena que sería de desear y ocasiona algún fondo cuando se
pretenden obtener imágenes.
Ortoyodohipurato sódico (OIH). Se elimina por secreción tubular en un 80%

y el resto por filtración glomerular. En un 80% es extraído de la sangre arterial
en un solo paso por el riñón, por lo que es útil para medir el flujo plasmático
129
TABLA 9.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS RADIOFÁRMACOS
Extracción
Fármacos renal Eliminación Imágenes
OIH-I131
80 % Secreción ++
tubular
DTPA-Tc99m 20 % Filtración +++

glomerular
MAG3-Tc99m 65 % Secreción +++

tubular
renal. El marcado con I131 no es muy bueno para obtener imágenes renales.
El OIH-I123 proporciona imágenes mucho mejores por tener emisiones de ra-
diación gamma óptimas para su detección.
Mercaptoacetiltriglicina-Tc 99m (MAG3). Se elimina exclusivamente por secre-

ción tubular, tiene una alta extracción renal (aunque no tanto como el OIH)
y una adecuada emisión de rayos gamma. Por todo ello es un excelente radio-
fármaco.
Dimercaptosuccinato-Tc99m (DMSA). Tras su inyección se une rápidamente y ca-

si en su totalidad a proteínas, por lo que solamente en un 5% se filtra por el
glomérulo. Su eliminación se produce por captación por las células tubulares
proximales donde se acumula y de donde es eliminado por la orina muy len-
tamente. Por ello, es muy útil para estudios morfológicos renales. Su lenta
eliminación no permite valorar el sistema excretor renal. El glucoheptanato
(GHA) tiene características similares, pero es mucho menos utilizado.
ESTUDIOS MORFOLÓGICOS (GAMMAGRAFÍA)
La gammagrafía renal permite obtener una imagen estática de los riñones y

por ello para su realización se utiliza preferentemente un radiofármaco, como
el DMSA, que una vez fijado por el parénquima, permanece allí largo tiem-
po. El DMSA es captado por las células tubulares, de ahí que la imagen ob-
tenida no aporte solamente información morfológica, sino también sobre la
masa renal funcionante.
130
Las indicaciones de la gammagrafía renal son (tabla 9.2): anomalías morfo-

lógicas, trastornos del riego sanguíneo y lesiones estructurales con pérdida
del parénquima renal normal. En cuanto al estudio morfológico, la gamma-
grafía ha sido mejorada por la ecografía y otras técnicas radiográficas. Sin
embargo, sigue siendo una buena exploración complementaria. En el trom-
boembolismo renal se observan defectos focales en la distribución del
trazador que pueden modificarse posteriormente con el tratamiento. La
isquemia de una zona renal por trastorno vascular (sobre todo estenosis) cau-
sante de hipertensión se manifiesta también por un área de menor captación/
menor función, que una arteriografía podrá diagnosticar definitivamente. En
este caso, una gammagrafía con otro radiofármaco, el DTPA, dará un defecto
de captación inicial, con un aumento posterior por el retraso local en el tiempo
de tránsito renal. La gammagrafía con DMSA es muy útil para la identifica-
ción de cicatrices secundarias a pielonefritis o a nefropatía por reflujo vésico-
ureteral y permite estudiar muy adecuadamente su evolución. También en
pielonefritis aguda puede mostrar defectos correspondientes a zonas de
nefritis aguda que desaparecen tras la curación. Por último, en casos de duda
entre nefrectomía total o parcial debido a uropatías obstructivas u otras en-
fermedades, la gammagrafía, al detectar áreas de parénquima funcionante,
facilita la toma de decisiones.
ESTUDIOS DINÁMICOS
El test por excelencia es el nefrograma o renograma isotópico, que es la curva

resultante de la radiactividad emitida por el trazador a su paso por el riñón
en función del tiempo empleado en este paso (curva tiempo-actividad). La
TABLA 9.2. INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA RENAL
Anomalías morfológicas
Quistes
Anomalías congénitas: ectopias, riñón en herradura, etc.
Trastornos del riesgo sanguíneo

Tromboembolismo renal
Hipertensión por isquemia local
Lesiones estructurales
Traumatismos
Pielonefritis/reflujo vesicoureteral
Ayuda a la cirugía
131
curva tiene tres fases. Una inicial, de ascenso rápido, correspondiente a la

llegada del trazador al riñón y dependiente, por tanto, del flujo sanguíneo
renal. La segunda, llamada de secreción, es una curva ascendente en pen-
diente y que representa la llegada de más trazador y su paso por el filtro
glomerular o de las células tubulares hacia la luz tubular. Esta fase termina
en un pico, que aparece por lo general antes de los cinco minutos, que es el
momento en que la cantidad de radiofármaco que abandona el riñón es
mayor que la que le llega desde la sangre. La tercera fase del nefrograma es
una pendiente descendente, denominada pendiente de excreción. El tiempo
total del estudio es de 20 minutos, al final de los cuales la pendiente de ex-
creción debe haber llegado casi al valor cero. Los radiofármacos utilizados
son el OIH, el MAG3 y el DTPA. El estudio se complementa con la imagen
renal, obtenida con gammacámara; imagen que será más nítida con los com-
puestos marcados con Tc, dada la mayor facilidad de este isótopo para la de-
tección externa. El tiempo de tránsito renal de estos trazadores es rápido y
permite obtener, en un corto espacio de tiempo, imágenes secuenciales que
informan sobre la morfología renal, el paso del trazador por los riñones y por
las vías excretoras (renograma secuencial).
Las indicaciones del renograma isotópico son seguimiento del trasplante re-
nal, obstrucción de la vía urinaria, hipertensión vasculorrenal y reflujo vesi-
coureteral.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS
En la obstrucción alta del flujo urinario la medicina nuclear, aunque supera-

da por la ecografía, la UIV y la TC, puede aportar una valiosa información
evitando el uso de contrastes radiográficos. El renograma permite obtener
datos diferenciados para cada riñón del flujo urinario y de la función renal.
En presencia de obstrucción, aparecen en la tercera fase o pendiente de
excreción un descenso muy lento o un ascenso constante, que se prolonga
mas allá del tiempo normal de la prueba (20 min). La imagen renográfica
aporta información sobre la repercusión del proceso sobre el parénquima
renal y el aclaramiento del trazador sobre la función renal.
La utilidad del renograma, y sobre todo de la gammagrafía con DMSA, para

decidir entre nefrectomía total o intervención quirúrgica correctora ya se
comentó.
132
La duda entre dilatación con o sin obstrucción puede resolverse mediante el

recurso a la medicina nuclear. En casos de hidronefrosis poscirugía y en la
hidronefrosis congénita, puede observarse una dilatación sin obstrucción. El
renograma con diuréticos permite un diagnóstico diferencial siempre que la
función renal sea normal: se inyectan 0,5 mg/kg de peso de furosemida 20-
30 minutos después de la inyección del trazador (DTPA, OIH o MAG3). En
caso de dilatación con obstrucción persistirá la radiactividad proximal a la
obstrucción y la 3ª fase del nefrograma será una pendiente no descendente.
En caso de dilatación sin obstrucción se produce un «lavado» inmediato con
un descenso brusco de la curva nefrográfica (fig 9.5). Los factores principa-
les que alteran la prueba dando imágenes falsas o de difícil interpretación son
insuficiencia renal, escasa hidratación del paciente, excesiva dilatación del
sistema pieloureteral con más de 70 ml de contenido, vejiga llena y reflujo
vesicoureteral.
Son escasas las indicaciones en estos casos. Los casos más frecuentes de
necrosis tubular aguda reconocen en su patogenia un mecanismo isquémico,
además de obstrucción tubular y reabsorción tubular pasiva. El renograma
secuencial con DTPA muestra una buena perfusión renal, pero la imagen
FIGURA 9.5.
Furosemida
RD
RI
Hidronefrosis bilateral. Renograma con diurético (MAG3).
133
desaparece rápidamente, en uno o dos minutos, porque el escaso radiofár-

maco filtrado se escapa inmediatamente de la luz tubular. El estudio con OIH
o MAG3, al tratarse de agentes tubulares, permite apreciar una captación
progresiva del trazador sin excreción, por lo tanto una imagen más contras-
tada y sin evidencia de sistema excretor.
En la obstrucción aguda de la arteria renal, antes de cualquier revasculari-

zación que se inicie en 48 horas, se observa una ausencia absoluta de per-
fusión. El DTPA y el MAG3 son los radiofármacos más utilizados. En el caso
de un trasplante renal oligúrico, es una prueba frecuentemente indicada en
las primeras horas para confirmar una buena perfusión del injerto.
HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL
Se trata de una de las indicaciones fundamentales de la medicina nuclear en

nefrología. Las exploraciones utilizadas se basan en la fisiopatología de la
enfermedad. En la estenosis de la arteria renal, se constata disminución del
flujo renal del lado estenosado y el filtrado glomerular estable gracias a la
acción vasoconstrictora de la angiotensina II (AII) sobre la arteriola eferente.
El trazador utilizado clásicamente, el OIH, se asocia a una curva del nefro-
grama generalmente de menor altura que la contralateral; el pico final de la
fase secretora se retrasa respecto al lado sano. La imagen renográfica mejora
la interpretación al mostrar una menor captación inicial en el lado estenosado,
con un tránsito intraparenquimatoso y una excreción del trazador más lenta
debido a un aumento de la reabsorción tubular de agua y sodio, pero no del
OIH. Esto se traduce en una imagen renográfica menos nítida al inicio (pri-
meros 5 minutos) en comparación con la contralateral y más visible posterior-
mente (15 a 20 minutos). El estado de hidratación del paciente, la existencia
de enfermedad renal parenquimatosa, de ptosis renal o de obstrucción urina-
ria, influyen mucho en los resultados de la exploración y son frecuentes los fal-
sos positivos.
Para mejorar los resultados se introdujo el test del captoprilo, que tiene una
especificidad y una sensibilidad cercanas al 90%. Los inhibidores de la en-
zima de conversión de la angiotensina (IECA) dilatan la arteriola eferente y,
en consecuencia, en el riñón con estenosis de la arteria renal se produce un
descenso súbito de la filtración glomerular casi inapreciable. La prueba re-
quiere un nefrograma basal, tras el cual, pasada una hora, se administran 25-
134
50 mg de captopril por vía oral; a los 30 minutos, se repite la inyección de

trazador y de un nuevo renograma. La imagen renográfica secuencial, obte-
nida simultáneamente, muestra imágenes diferentes según el trazador utiliza-
do. En el caso del DTPA, al ser un agente de eliminación glomerular, el
renograma tras captopril muestra un claro descenso en la captación del
trazador, e incluso una ausencia total por caída del filtrado glomerular a casi
cero ml/min. Cuando se utiliza un agente de eliminación tubular, como el OIH
o el MAG3, ocurre lo contrario, es decir, una acumulación progresiva del
trazador que coincide con una imagen renal más nítida. Las curvas tiempo-
actividad (nefrograma) son similares en todos los casos. Tras el IECA mues-
tran una menor captación del isótopo, con retraso en el tránsito renal mani-
festado por una menor altura de la curva, un retraso de más de 10-11 minu-
tos en el pico final de la fase de secreción y una fase excretora horizontal o
poco descendente. Con el DTPA la curva sólo muestra la llegada del trazador
al riñón y, posiblemente, una ausencia posterior de captación. La asimetría
de la curva con respecto a la del riñón normal debe ser evidente (fig. 9.6).
El renograma tras captopril con renograma secuencial no es una prueba de

rutina en la hipertensión arterial. Se reserva para aquellos casos que cumplan
criterios clínicos sospechosos de hipertensión vasculorrenal (HVR) (fig. 9.7).
REFLUJO VESICOURETERAL
La medicina nuclear puede ayudar en el estudio del reflujo vesicoureteral en

niños. La exploración se realiza de dos formas. La cistografía directa o retró-
FIGURA 9.6.
Basal Tras captopril
RD
RI
Estenosis de arteria renal derecha. Renograma tras captopril (MAG3).

RD: riñón derecho; RI: riñón izquierdo.
135
FIGURA 9.7. ESTENOSIS DE A
Sospecha de HVR
Función renal alterada
Sí No
Arteriografía Renograma/renografía tras IECA
Negativo Positivo
Tratamiento médico Arteriografía
Estenosis
No Sí
Tratamiento médico Angioplastia/cirugía

Algoritmo diagnóstico y terapéutico en caso de hipertensión vasculorrenal
grada requiere la cateterización vesical e introducción del radiofármaco. Es

un buen método para detectar el reflujo al mismo tiempo que informa sobre
la función vesical. Tiene la ventaja de necesitar menos radiación que la
cistografía convencional y está indicada en niños menores de 3-4 años.
La cistografía isotópica indirecta es una técnica menos invasiva, sólo requiere

la inyección intravenosa del radiofármaco y la realización posterior de un
renograma coincidiendo con la micción y unos minutos después. En caso de
reflujo se observarán picos de actividad, que coinciden con la existencia de
reflujo que puede llegar al área renal. Los trazadores utilizados son el DTPA
y el MAG3.
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137
B IOPSIA RENAL 10
Coordinador
R. García del Moral Garrido
Departamento de Anatomía Patológica
Facultad de Medicina. Universidad de Granada
Expertos
F. Mampaso Martín-Buitrago
Servicio de Anatomía Patológica
F. O’Valle Ravassa
Facultad de Medicina. Universidad de Granada
F. J. Pardo Mindán
Universidad de Navarra. Pamplona
M. Rivera Gorrín
E. Vázquez Martul
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
INDICACIONES
La biopsia renal es una técnica esencial en Nefrología, ya que permite esta-

blecer el diagnóstico, orientar el tratamiento y sentar el pronóstico de la
mayoría de las nefropatías parenquimatosas difusas. Aunque la indicación
es siempre individualizada, a partir de la valoración del beneficio-riesgo, las
siguientes son algunas de las indicaciones más establecidas.
RIÑONES ORTOTÓPICOS
Insuficiencia renal aguda. Necrosis tubular aguda prolongada (más de 3 se-

manas); necrosis tubular aguda atípica; insuficiencia renal aguda glomerular
(proteinuria-hematuria), y, por último, nefritis tubulointersticial aguda que no
mejora tras la retirada del fármaco responsable.
Insuficiencia renal crónica. Con riñones de tamaño conservado (más de 9 cm)

y no desestructurados: de carácter familiar no poliquístico (Alport, IgA, etc.);
139
sospecha de insuficiencia renal crónica (IRC) glomerular (proteinuria-he-

maturia).
Proteinuria. Síndrome nefrótico en niños menores de 1 año y mayores de 10

años. En el resto, en el síndrome nefrótico corticorresistente o con frecuentes
recaídas.
Se realiza en adultos siempre que no se trate de una nefropatía diabética; en

casos de proteinuria no nefrótica persistente.
Microhematuria.
• Aislada: es una indicación objeto de controversia de la biopsia renal. En
general, sólo está indicada en el diagnóstico de la nefritis hereditaria. Hay
que descartar previamente causas urológicas (hiperuricosuria, hipercalciu-
ria), infecciosas y tumorales.
• Proteinuria-hematuria: es una indicación frecuente. Se practica con carác-
ter preferente si se asocia a clínica sistémica (lupus eritematoso, vasculitis,
etcétera).
TRASPLANTE RENAL
La biopsia renal se realiza de rutina en el postrasplante renal. Sus indicacio-

nes más frecuentes son:
1. Período postrasplante inmediato. a) Retraso en el inicio de la función: di-

ferencia entre necrosis tubular aguda, nefrotoxicidad por ciclosporina y
rechazo, y b) deterioro agudo o subagudo de la función renal.
2. Período postrasplante tardío. a) Deterioro de la función renal (rechazo
crónico o agudo), y b) proteinuria-hematuria (rechazo crónico o recidiva
de enfermedad glomerular de base).
CONTRAINDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
Las contraindicaciones absolutas son: riñón único (excepto el trasplante),

diátesis hemorrágica y negativa del paciente; mientras que las relativas inclu-
yen hipertensión mal controlada, riñones con hidronefrosis, con quistes o de
tamaño reducido (< 9 cm).
140
BIOPSIA RENAL
TÉCNICAS DE REALIZACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA
Es la técnica más generalizada. Después de comprobar la normalidad de las

pruebas de coagulación, se coloca al paciente en decúbito prono con una al-
mohada bajo el abdomen superior. Se prepara un campo estéril y se aplica
una solución antiséptica. A continuación se infiltra con anestesia local la piel
y el tejido subcutáneo; es frecuente administrar una suave sedación previa.
Se tomará muestra del polo inferior renal. Las ventajas de esta zona son va-
rias: está alejada de la pelvis renal y grandes vasos, es la que contiene el
menor número de grandes vasos y se sitúa en un triángulo anatómico en el
que el riñón es casi subcutáneo. Se prefiere biopsiar el riñón izquierdo de
primera elección, pues el operador suele ser diestro (más accesible) y se evita
la proximidad del hígado (riñón derecho).
La localización del riñón se efectúa con urografía intravenosa, radioscopia

a tiempo real, tomografía y ecografía. En la actualidad se prefiere esta últi-
ma por su bajo coste, posibilidad de visualizar los riñones en presencia de
insuficiencia renal, no necesita contraste yodado, evita la radiación al pacien-
te y al operador y se puede hacer «a pie de cama» si el paciente está gra-
ve. El mayor inconveniente para la ecografía son los pacientes muy obesos,
con riñones muy profundos o mal visualizados. En estos casos se localizará
el riñón con una tomografía.
Los dispositivos de punción más utilizados son la agujas tipo Tru-cut, manua-
les o automáticas con un calibre 14 G (manual y automática) y 18 G (auto-
mática), mientras que es poco habitual usar la aguja de Vim-Silverman. Los
dispositivos automáticos ofrecen varias ventajas: menor tiempo de permanen-
cia de la aguja en el riñón, facilidad de uso, ya que puede realizar la biop-
sia una sola persona, y menor riesgo de laceración del tejido renal. La ren-
tabilidad diagnóstica de ambos dispositivos es similar.
Una vez extraído el cilindro renal, se transporta inmediatamente al servicio

de anatomía patológica en suero salino isotónico para su procesamiento.
Muchos grupos de trabajo extraen de forma sistemática dos cilindros.
141
BIOPSIA RENAL ABIERTA
Este procedimiento implica cirugía bajo anestesia general. Se realiza en ni-

ños menores de 7-8 años, paciente poco colaborador o con riesgo importante
de hemorragia (puede hacerse hemostasia directa).
BIOPSIA TRANSYUGULAR
Se indica en alteraciones graves de la coagulación, ya que al no perforarse

la cápsula renal, se reduce el riesgo de hemorragia. Pocos centros usan esta
técnica.
CUIDADOS POSBIOPSIA RENAL
Se ingresa al paciente en reposo absoluto durante 24 horas. Se vigila la pre-

sión arterial, el pulso y la aparición de hemorragia. Antes del alta, se reali-
za una ecografía de control (para descartar hematoma perirrenal).
PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO DE LA BIOPSIA RENAL
MATERIAL MÍNIMO NECESARIO PARA EL DIAGNÓSTICO
No existe un criterio homogéneo absoluto sobre cuáles son los requisitos

mínimos para considerar una biopsia renal obtenida por punción como ade-
cuada para el diagnóstico. En general, se considera que el número de
glomérulos presentes en la muestra de microscopia óptica es el factor deter-
minante. No obstante, en una biopsia sin glomérulos es posible llegar al diag-
nóstico de enfermedades específicas (vasculitis, necrosis papilar, amiloidosis,
etc.), incluso con un número mínimo de glomérulos se podrían diagnosticar
glomerulopatías de afectación difusa.
Para el diagnóstico de glomerulopatías focales así como para determinar la

intensidad de las lesiones y su pronóstico es necesario disponer de un míni-
mo de glomérulos (idealmente más de 6). En caso de la biopsia renal
postrasplante, se ha propuesto en Banff que la muestra adecuada debe con-
tener un mínimo de 10. Así pues, para un diagnóstico de certeza suelen ser
142
BIOPSIA RENAL
necesarios uno o mejor dos cilindros independientes de 1,2-1,4 mm de gro-

sor y 9-12 mm de longitud.
PROSECCIÓN DEL MATERIAL BAJO LUPA BINOCULAR
• Comprobar que el o los cilindros en fresco contienen cortical con glomérulos

visibles (los glomérulos se reconocen como pequeñas estructuras globulosas
de 1 mm de diámetro de tonalidad rojiza).
• Seleccionar para microscopia electrónica alrededor de 5 mm de tejido del
extremo cortical más distal del primer cilindro.
• Se destina el resto del cilindro al estudio de inmunofluorescencia.
• Procesar el segundo cilindro completo para el estudio de microscopia óp-
tica.
• Si es necesario realizar estudios de biología molecular, se utiliza un frag-
mento de tejido cortical no superior a 3 mm del cilindro de microscopia óp-
tica, aunque es preferible que, una vez obtenidos los cortes necesarios para
inmunofluorescencia, se dedique el resto de material incluido en OCT para
estos estudios. Por ello, deben cuidarse adecuadamente las condiciones de
congelación del tejido.
Cuando existen dos cilindros y no se dispone de lupa binocular, se aplica el

siguiente protocolo alternativo:
• Tomar 2,5 mm de ambos extremos del mismo cilindro para asegurar que
se incluye tejido cortical.
• Se mantiene el cilindro restante en una gasa humedecida en solución sali-
na.
• Es necesario procesar el resto del cilindro de donde se han tomado las
muestras de microscopia electrónica para inmunofluorescencia; se secciona
de forma inmediata el tejido congelado para comprobar la existencia de
glomérulos.
• Si en este cilindro no se demuestran glomérulos, se sigue el mismo proce-
dimiento que en la muestra limitada a un cilindro (v. más adelante).
Cuando sólo existe un cilindro:

• Es imprescindible la disección macroscópica bajo lupa binocular.
• Se seleccionan aproximadamente 2,5 mm de tejido cortical que contengan
glomérulos para microscopia electrónica.
• Se elige un fragmento del cilindro que contenga al menos dos glomérulos
para inmunofluorescencia.
143
• Procesar el material restante para microscopia óptica.
Todas las cuñas biópsicas obtenidas por microlumbotomía, contienen suficien-

te tejido cortical, por lo que el muestreo del material no requiere disección
bajo lupa.
PROCESAMIENTO TÉCNICO DE LAS MUESTRAS
PARA INMUNOFLUORESCENCIA
El procedimiento más adecuado de congelación es la inmersión en isopentano

entre –50 y –70 °C tras colocar la muestra en un medio de homogeneización
de tipo OCT.
PARA MICROSCOPIA ELECTRÓNICA
Aunque existen diversas mezclas de fijadores que incluyen paraformaldehído,

el procedimiento estándar es la fijación en glutaraldehído al 2,5-3% en tam-
pón fosfato o cacodilato durante un mínimo de 2 horas y un máximo de
4 horas seguida de refijación en tetróxido de osmio. Por lo general, la inclu-
sión del material se realiza en epoxirresina.
PARA MICROSCOPIA ÓPTICA
La introducción de procedimientos moleculares de estudio de la biopsia renal

ha impuesto la fijación en formalina tamponada al 10% durante un máximo
de 24 horas seguida de inclusión en parafina mediante los esquemas rutina-
rios automatizados de deshidratación y desalcoholización.
PARA BIOLOGÍA MOLECULAR
Dado que el material de las biopsias renales es muy escaso, los estudios de
ácido desoxirribonucleico (ADN) se realizan mediante extracción según el
procedimiento convencional de fenolcloroformo a partir de 5-10 secciones de
5 µm de espesor del tejido incluido en parafina que se introducen en tubos
tipo Eppendorf. En el caso del ácido ribonucleico (ARN), de mucha menor
estabilidad, es preferible utilizar material específicamente tomado para ello
144
BIOPSIA RENAL
o el tejido restante tras realizar los cortes de inmunofluorescencia (este último

procedimiento es obligado en el caso de cilindros renales únicos). Sin embar-
go, para algunos marcadores de interés en nefropatología (p. ej., factor de
crecimiento transformante β1, glucoproteína P y angiotensinógeno entre
otros), es posible emplear 5-10 secciones de tejido incluido en parafina me-
diante kits específicos de extracción de alto rendimiento, lo cual facilita en
gran medida los estudios retrospectivos.
COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Una vez realizadas las secciones del tejido, el diagnóstico de base de la

biopsia renal se fundamenta en la valoración inicial de la tinción con
hematoxilina-eosina. Sobre esta preparación es posible detectar la mayoría
de las lesiones elementales que caracterizan a las glomerulopatías primarias
y secundarias así como a las nefropatías intersticiales.
No obstante, es conveniente realizar diversas coloraciones complementarias

que aportan información adicional de interés, entre las que merecen destacarse:
Coloraciones tricrómicas para el tejido conjuntivo. El tricrómico de Masson-

Goldner es el más interesante, ya que permite la definición de la fibrosis
intersticial, e identificar la necrosis fibrinoide (fig. 10.1) así como los depó-
Sección de cilindro renal de un paciente trasplantado con nefrotoxicidad por CsA con necrosis
fibrinoide; se identifica por la presencia de depósitos fucsinófilos en el interior y pared
de los capilares glomerulares (tricrómico de Masson-Goldner, x 400).
145
sitos fucsinófilos que se observan en los flóculos glomerulares e identificables

como cúmulos de inmunocomplejos.
Coloración del PAS. Tiñe de forma específica las membranas basales glo-
merulares, tubulares y de la cápsula de Bowman, y permite analizar los en-
grosamientos y reduplicaciones que definen a las lesiones tubulares, las
semilunas epiteliales, etc., además de colorear la sustancia mesangial, los de-
pósitos inmunes ricos en IgA, IgM y fracciones del complemento y la sus-
tancia hialina depositada en paredes vasculares y glomérulos (fig. 10.2).
Técnica de la plata metenamina. Tiñe de forma equivalente al PAS, aunque

con mayor nitidez, las membranas basales del riñón. Por este motivo, es la
técnica fundamental para observar los fenómenos de reduplicación de las
membranas basales capilares y los depósitos subepiteliales e intramembra-
nosos presentes en la glomerulonefritis membranosa.
Coloraciones para sustancia amiloidea. Entre las cuales la técnica del rojo
Congo es la de mayor utilidad.
Sección de cilindro renal de paciente afecto de diabetes mellitus tipo I; destacan las membranas
basales tubulares y capilares algunas de ellas engrosadas, la cápsula de Bowman y las gotas hialinas
intraglomerulares (método del PAS, x 200).
146
BIOPSIA RENAL
PRINCIPALES CONCEPTOS HISTOPATOLÓGICOS

EN NEFROPATOLOGÍA
Las enfermedades renales afectan a glomérulos, túbulos, intersticio o vasos,

que son interdependientes, de tal manera que la lesión de uno cualquiera de
sus componentes condiciona la alteración del resto. Por ello, el diagnóstico
morfológico es más fácil cuanto más precoz es la biopsia. En las enfermeda-
des glomerulares, la alteración de los túbulos sólo se produce en los corres-
pondientes a los glomérulos de nefronas más lesionados. En las lesiones
tubulares e intersticiales la alteración del glomérulo es muy tardía, aunque en
todas las enfermedades renales se produce un aumento del grosor de la pa-
red de los vasos. Las enfermedades isquémicas afectan sobre todo a los
túbulos y, dentro de éstos, a los túbulos proximales. Las enfermedades
vasculares lesionan simultáneamente la pared de los vasos y los glomérulos,
por lo que en todos los casos debe realizarse un diagnóstico diferencial con
glomerulopatías primarias.
ENFERMEDADES GLOMERULARES
En un corte normal del glomérulo se observan células mesangiales, endote-

liales y epiteliales con un amplio citoplasma por fuera de la membrana basal.
El espacio de Bowman, por lo general, está colapsado y la membrana basal
tapizada externamente por los podocitos. La membrana basal limita en el
interior con las células endoteliales y el mesangio, que está constituido a su
vez por las células mesangiales y la matriz mesangial (fig. 10.3).
Para la interpretación, descripción y diagnóstico de las lesiones glomerulares

se utilizan los siguientes términos:
Focal: se refiere a una afectación de algunos glomérulos (fig. 10.4).

Difuso: indica una lesión que afecta a todos los glomérulos.
Segmentario: indica una afectación parcial glomerular.
Global: es lo contrario de segmentario y se refiere a una lesión que afecta a
todo el glomérulo.
Endocapilar: se utiliza para referirse a la proliferación de células en el inte-
rior de la membrana basal, es decir, endotelio y mesangio. Hay lesión
endocapilar en prácticamente todas las glomerulonefritis (GN) salvo en la GN
membranosa y en la GN asociada a mínimos cambios.
147
Esquema de la histología normal del riñón. Arriba (modificado de W. Clapp), se observa la disposición
normal de los diferentes componentes del riñón. El rayo medular contiene túbulos proximales, túbulos
colectores y asas de Henle. Abajo, aparece la estructura normal de un asa glomerular. La relación de
todos los elementos implica que la lesión de uno de ellos afecta al resto.
Glomerulonefritis segmentaria y focal en un paciente con lupus. Nótese la afectación parcial

del glomérulo.
148
BIOPSIA RENAL
Extracapilar: se refiere a la proliferación de las células en el exterior de la

membrana basal glomerular, es decir, las células epiteliales, viscerales o pa-
rietales. Estas lesiones son características de las GN segmentaria y focal y de
las proliferativas extracapilares (con semilunas).
Semilunas: es la proliferación de las células que ocupan todo el espacio de
Bowman. Las semilunas caracterizan a las GN extracapilares de cualquier
origen y algunas membrano-proliferativas.
Subendotelial: se trata del espacio entre las células endoteliales y la membra-
na basal o la lámina rara interna de la membrana basal.
Subepitelial: se refiere al espacio entre la célula epitelial y la membrana basal
o la lámina rara externa.
Hialinización: es la homogeneización del glomérulo por depósito de material
semejante a material de membrana basal, material mesangial y proteínas
plasmáticas.
Esclerosis: es la fibrosis del glomérulo por depósito de la colágena I y III. La
esclerosis y la hialinización provocan la atrofia del sistema tubular de la
nefrona correspondiente. Desde el momento del nacimiento existen glomérulos
esclerosados que aumentan con la edad; en ocasiones, representan a los 70
años el 15% de todos los glomérulos.
Necrosis: es segmentaria o global y se distingue por la existencia de ca-
riorrexis, rarefacción celular e irregularidad de la membrana basal. Hay ne-
crosis en GN segmentarias y focales, GN extracapilares, lupus eritematoso,
panarteritis nodosa y en enfermedades vasculares.
La gravedad de las lesiones se establece según el número de glomérulos le-

sionados y el grado de destrucción de cada glomérulo.
Entre las principales alteraciones de la membrana basal destacan: adelgaza-

miento (enfermedad de Alport, síndrome de la membrana fina, hematuria
esencial familiar) (fig. 10.5), engrosamiento difuso (envejecimiento), plega-
miento (isquemia crónica), engrosamiento por depósitos intramembranosos
subepiteliales de inmunocomplejos (GN membranosa) o subendoteliales (GN
antimembrana basal o enfermedad de Goodpasture, coagulación intravas-
cular), reduplicación de la membrana basal (GN membrano-proliferativa
tipo I, GN aguda, nefritis lúpica). Otras alteraciones como discontinuidades,
hendiduras y rarefacción son menos específicas, ya que con frecuencia se de-
ben a depósitos anómalos como amiloides o glucoproteínas (diabetes).
149
Síndrome de la membrana fina que sólo puede diagnosticarse con el estudio ultraestructural.
En todas las enfermedades glomerulares debe realizarse un estudio de in-

munofluorescencia mediante anticuerpos anti-Igs, diferentes fracciones de
complemento (C1q, C3) y otras proteínas. La interpretación de la biopsia se
basa en el reconocimiento de depósitos, su localización y su intensidad. Los
depósitos lineales indican anticuerpos antimembrana basal, mientras que los
granulares revelan complejos antígeno-anticuerpo. El tipo de inmunoglobu-
linas permite la delimitación de algunas nefropatías (nefropatía IgA, hialinosis
segmentaria y focal, lupus, Schönlein-Henoch, etc.) (fig. 10.6). La localización
permite el diagnóstico de enfermedades de la membrana basal (GN
membranosas o membrano-proliferativas) y GN con depósitos mesangiales
(nefropatía IgA, glomerulonefritis lúpica, hialinosis segmentaria y focal, etc.).
El microscopio electrónico permitió el reconocimiento de muchas alteraciones,

como los humps en las GN agudas, la localización de depósitos de
inmunocomplejos o las alteraciones de la membrana basal (membranosas,
membrano-proliferativas, síndrome de Alport), aunque actualmente algunas
de estas lesiones se detectan mediante técnicas menos sofisticadas. También
es útil para descubrir alteraciones que no podrían observarse por otros me-
dios, como el grado de alteración de la membrana basal en la diabetes
mellitus o algunas nefropatías (nefropatía de mínimos cambios, GN inmu-
150
BIOPSIA RENAL
Nefropatía IgA. Depósitos granulares de IgA en el mesangio glomerular.
notactoide, enfermedad de Fabry, etc.). La ventaja de la microscopia electró-

nica en enfermedades difusas, es que permite el diagnóstico con el estudio
de uno o dos glomérulos, aunque en todos los casos precisa de patólogos
expertos.
TÚBULOS E INTERSTICIO
El sistema tubular de cada nefrona consta de túbulo proximal, asa de Henle,

túbulos distales y túbulos colectores; el epitelio que los recubre es diferente en
cada una de las porciones. Para la interpretación de las lesiones tubulares e
intersticiales se utiliza principalmente la clasificación siguiente:
Atrofia: es la disminución del diámetro tubular por disminución del tamaño

y número de células epiteliales. Generalmente se asocia a engrosamiento de
la membrana basal. Se divide en focal o difusa. Si aparece aislada, se debe
siempre a isquemia (fig. 10.7).
Hipertrofia: es el aumento del diámetro y tamaño del epitelio de los túbulos.
Con frecuencia es un trastorno compensatorio de la atrofia de otros túbulos
y afecta sobre todo al túbulo proximal. Es especialmente patente en la
nefronoptisis, en la que pueden semejar proliferaciones adenomatosas.
Necrosis tubular: se refiere a la muerte de las células epiteliales del túbulo.
Por lo general es masiva y se pone de manifiesto por la descamación del
151
epitelio, o pérdida del borde en cepillo y picnosis. La rotura de la membra-

na basal limita a las posibilidades de regeneración. La regeneración se pro-
duce muy rápidamente, aparecen mitosis, células multinucleadas y nucléolos
prominentes. Esta lesión es muy frecuente en procesos que causan isquemia
y en los dos primeros días postrasplante.
Tubulitis: es la infiltración del epitelio tubular por células inflamatorias, prin-
cipalmente linfocitos y neutrófilos. Su presencia indica pielonefritis, nefritis
intersticial y, en trasplantes, rechazo agudo.
Tiroidización: se trata de la presencia de material eosinófilo (PAS+), en la luz
de túbulos con epitelio atrófico, con una estructura similar al tiroides. Es ca-
racterístico de lesiones tubulares e intersticiales, sobre todo pielonefritis cró-
nicas.
Cambios degenerativos: son alteraciones generalmente reversibles, pero
anatomopatológicamente muy llamativas. Muchas degeneraciones se deben
al cúmulo de diversas sustancias como proteínas (cambio hialino), agua (cam-
bio hidrópico), grasa, glucógeno, pigmentos (hemosiderina, hemoglobina,
bilirrubina), calcio o diversos cristales (oxalatos, uratos, cisteína, etc.). La
importancia de cada una de ellas depende de la intensidad y de la causa.
La membrana basal de los túbulos puede presentar las mismas alteraciones
que la membrana basal de los glomérulos.
INTERSTICIO
El intersticio es una matriz extracelular que contiene glucosaminoglucanos no

sulfatados y células intersticiales, básicamente fibroblastos y células semejan-
tes a linfocitos; su función es desconocida. El intersticio aumenta desde el
córtex hasta la punta de la papila. Las alteraciones más frecuentes son:
Edema: se caracteriza por la acumulación de líquidos en el intersticio renal.

Si contiene muchas proteínas, se organiza y causa fibrosis intersticial.
Fibrosis: es el resultado de la destrucción y atrofia de los túbulos. Pero tam-
bién puede deberse a una lesión primaria intersticial como edema, hemorra-
gia o inflamación. Habitualmente se acompaña de un infiltrado linfoide que
permanece inactivo durante toda la vida (fig. 10.7).
Hemorragia: se observa con frecuencia en biopsias de trasplantes e indica
un rechazo vascular grave. En otras circunstancias puede ser consecuencia
de un infarto reciente.
Inflamación: se manifiesta por el infiltrado de cualquier célula de la inflama-
ción, como neutrófilos (pielonefritis aguda), eosinófilos (angeítis por hipersen-
152
BIOPSIA RENAL
Atrofia tubular y fibrosis intersticial en un riñón trasplantado con rechazo crónico. La lesión tubular
es la consecuencia típica de una situación de isquemia crónica.
sibilidad, reacciones a fármacos), células plasmáticas y linfocitos (pielonefritis

crónica, rechazo agudo, nefritis intersticial) y macrófagos que contengan un
gran número de lípidos –células xantomatosas– (síndrome nefrótico con
hiperlipidemia).
VASOS
Los vasos son un elemento esencial en cualquier biopsia renal, ya que limi-
tan el valor de la muestra cuando son escasos y pequeños. El aspecto que más
debe valorarse en las arterias es la relación entre el grosor de la pared y el
diámetro de la luz, cuya relación normal es de 2/1, pero en algunos casos
puede llegar a desaparecer la luz.
Las lesiones más frecuentes son:
Engrosamiento con hialinización: es la lesión característica de la arterioscle-

rosis y de la hipertensión benigna. Se trata de una homogeneización de la
pared por depósitos de proteínas procedentes de la sangre y colágena for-
mada por los fibroblastos. En ocasiones aparecen focos hialinos por depó-
sitos de amiloide, cadenas ligeras o inmunocomplejos.
153
Engrosamiento por proliferación: se trata de la lesión característica de la

arteriosclerosis asociada a hipertensión maligna o grave, en la que prolife-
ran los fibroblastos o se produce una hiperplasia muscular (fig. 10.8) que
puede colapsar la luz de la arteria. A veces se acompaña de depósitos de
material fibrinoide (panarteritis nodosa).
Vasculitis: es la infiltración de neutrófilos y/o linfocitos en la pared de las
arterias y venas, que se asocia a depósitos de material fibrinoide y necrosis
de la pared. En algunos casos de vasculitis sistémicas, se forman granulomas
de células epitelioides en la pared.
Fibroplasia de la íntima y fibroelastosis: en las arterias renales son poco fre-
cuentes.
Se observa hiperplasia del aparato yuxtaglomerular en las biopsias de los

trasplantes, hipertensión y en el síndrome de Bartter, y atrofia, en la amiloi-
dosis y glomerulopatía diabética.
RELACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS RENALES
La totalidad de los elementos del riñón son interdependientes; de ahí que la

lesión de uno cualquiera de sus componentes modifique la situación del res-
to. El predominio de lesión en uno u otro elemento permite el diagnóstico
Hipertrofia muscular de una arteria en un paciente con rechazo crónico. Debe destacarse la relación
entre el grosor de la pared y el diámetro de la luz.
154
BIOPSIA RENAL
anatomopatológico de la enfermedad primaria. En las enfermedades

glomerulares, la alteración de los túbulos sólo se produce en los correspon-
dientes a los glomérulos de nefronas más lesionados. En las lesiones tubulares
e intersticiales, la alteración del glomérulo es muy tardía. En todas las enfer-
medades tubulares y renales, se produce un aumento del grosor de la pared
de los vasos.
Las enfermedades renales acaban produciendo una lesión irreversible del

riñón que tiene una morfología similar, cualquiera que sea la etiología de la
enfermedad primaria: es el denominado riñón terminal. Es el riñón que ha
dejado de funcionar por una causa crónica. Los riñones son pequeños y de
superficie granular; en la superficie de corte se aprecia una disminución del
grosor del parénquima y un aumento de la grasa pélvica. Desde un punto de
vista microscópico los glomérulos están esclerosados y los túbulos atróficos,
aumenta el intersticio por fibrosis y es frecuente un infiltrado de linfocitos. Los
vasos sufren una fibrosis progresiva de la pared que puede colapsar la luz
vascular.
INTERPRETACIÓN DE LA INMUNOFLUORESCENCIA
EN NEFROPATOLOGÍA
Aunque ha pasado prácticamente medio siglo desde que la técnica de

inmunofluorescencia se aplicó al estudio de las biopsias renales, es en la ac-
tualidad el método más preciso y utilizado en el diagnóstico de una gran ma-
yoría de enfermedades renales. Su utilización permite no sólo identificar la
naturaleza de los depósitos inmunológicos, su distribución, intensidad y loca-
lización, así como sus características morfológicas. Los patrones estandari-
zados de inmunofluorescencia en que se basan los aspectos mencionados
permiten clasificar la mayoría de las GN.
Se utilizan como inmunotinción de rutina los antisueros fluoresceinados fren-

te a IgG, IgA, IgM, C1q, C3, C4, fibrinógeno y albúmina. En casos necesa-
rios, se utilizarán antisueros anti-kappa y anti-lambda, así como frente a
antígenos tumorales o virales.
155
PATRONES BÁSICOS DE INMUNOFLUORESCENCIA

EN LAS ENFERMEDADES RENALES
Enfermedad por depósitos de anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Presencia de depósitos de IgG y en menor cuantía de C3, en toda la mem-
brana basal glomerular; se observa un patrón lineal continuo, difuso y homo-
géneo (fig. 10.9).
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Depósitos granulares discontinuos de

IgG, IgM y sobre todo C3 de tamaño regular y de localización tanto en asas
capilares periféricas (subepitelio) como en el mesangio: es el denominado
patrón en cielo estrellado (fig.10.10).
Nefropatía membranosa. Aparecen depósitos granulares regulares, finos y

discontinuos, de pequeño tamaño y constituidos por IgG y en menor cuantía
C3; se localizan de forma exclusiva en asas capilares periféricas (subepitelio)
(fig. 10.11).
Nefropatía por depósitos de IgA (enfermedad de Berger). Se aprecian depó-

sitos granulares con un patrón arborizante que indica el tallo mesangial de
IgA, IgG y C3 y ausencia, casi constante, de los primeros componentes del
C, C1q y C4 (fig. 10.12).
Depósitos lineales en membranas basales de IgG (x 250).
156
BIOPSIA RENAL
Depósitos de C3 con patrón de cielo estrellado (x 250).
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. Se observan depósitos

granulares irregulares, de tamaño variable y constituidos por IgG, IgA, IgM
y C3, así como por los primeros componentes del C, C1q y C4. Su localiza-
ción es en asas capilares periféricas (subendotelio) y señalan la lobulación.
Depósitos granulares en asas capilares de IgG (x 250).
157
Depósitos mesangiales de IgA (x 250).
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. Depósitos granulares focales

o lineales de C3 en asas capilares periféricas, que indican la lobulación, así
como en el mesangio donde forman unos característicos anillos circulares
(anillos mesangiales). No es frecuente el depósito de IgG ni de los primeros
componentes del C, C1q y C4.
Glomerulosclerosis focal y segmentaria con hialinosis. Se detectan depósitos

granulares grandes e irregulares de IgM y C3; la distribución es focal y
segmentaria en el mesangio (fig. 10.13).
APORTACIONES DE LA MICROSCOPIA ELECTRÓNICA

AL DIAGNÓSTICO DE LA BIOPSIA RENAL
El estudio de las enfermedades glomerulares, principal indicación de la biop-

sia renal, exige siempre una aplicación metodológica que incluye la
microscopia óptica, la inmunofluorescencia, el estudio ultraestructural y, más
recientemente, la introducción de técnicas de biología molecular. La utilidad
de cada una de ellas depende del nivel de conocimiento que deseemos alcan-
zar: morfológico, etiopatogénico o valoración pronóstica.
158
BIOPSIA RENAL
Depósitos mesangiales segmentarios de IgM (x 375).
La aportación del microscopio electrónico (ME) en el estudio de la biopsia

renal ha sido tan importante como extensa es la historia de las nefropatías
glomerulares. El estudio ultraestructural es clave para un correcto diagnósti-
co de la mayoría de las enfermedades glomerulares: permite observar la lo-
calización exacta de una determinada lesión dentro de la compleja estructura
del glomérulo, los cambios más iniciales y los posibles mecanismos pa-
togénicos explicativos de la evolución de dicha lesión. Dada la extensión del
área abarcada sólo se comentarán aquellos procesos clínico-patológicos en
los que el análisis ultraestructural desempeña un papel preponderante.
SÍNDROME NEFRÓTICO INFANTIL
En la edad infantil, el ME es imprescindible para un diagnóstico correcto de

los diferentes cuadros que cursan con síndrome nefrótico. La observación
ultraestructural tiene como objetivo demostrar alteraciones arquitecturales,
sobre todo en la membrana basal glomerular (MBG), así como la existencia
de una basalopatía con mayor grado de complejidad.
El ME ha demostrado una alteración de la MBG en el síndrome nefrótico

congénito tanto el tipo finlandés como en la esclerosis mesangial difusa (figu-
ra 10.14). La importante alteración arquitectural de las membranas basales
159
Basalopatía compleja en un síndrome nefrótico congénito.
han servido para considerar esta alteración como un mecanismo etiopato-

génico fundamental en el síndrome nefrótico congénito.
NEFROPATÍAS HEREDITARIAS PREFERENTEMENTE HEMATÚRICAS
El síndrome de Alport, tanto en sus formas autosómicas dominantes ligadas

al cromosoma X como autosómicas recesivas, es una de las entidades
nefrológicas en las que el ME es imprescindible para establecer un diagnós-
tico correcto (fig. 10.15). El adelgazamiento, multilaminación e irregularida-
des del grosor de la MBG se consideraban diagnósticos antes de la utiliza-
ción de técnicas de biología molecular en las que se demuestra alteraciones
genéticas en la cadena alfa del colágeno tipo IV.
La enfermedad de membrana basal fina es otra nefropatía hereditaria trans-

mitida de forma autosómica dominante, que se relaciona con el síndrome de
Alport. Su diagnóstico y descripción como entidad diferenciada, se debe al
continuo adelgazamiento de la MBG como se demuestra en el estudio
ultraestructural, siempre y cuando la alteración sea superior al 50% de las
membranas basales del glomérulo examinado.
En el grupo de nefropatías hereditarias el síndrome de Nail-Patella es una

entidad nefrológica identificada, a partir de las importantes alteraciones ultra-
160
BIOPSIA RENAL
Laminación de la membrana basal glomerular y depósitos granulares en el síndrome de Alport.
estructurales del glomérulo. Por lo general el diagnóstico se realiza en la

segunda década; es habitual un cuadro hematúrico-proteinúrico, y excepcio-
nal su presentación como síndrome nefrótico. La lesión glomerular, sólo ob-
servada con ME, se caracteriza por depósitos fibrilares que se identifican
como colágeno.
La glomerulopatía con depósitos de colágeno tipo III es otra entidad de re-

ciente descripción con unas características ultraestructurales muy definidas,
se observa material fibrilar que se identifica como colágeno tipo III.
ENFERMEDADES METABÓLICAS FAMILIARES

CON REPERCUSIÓN GLOMERULAR
El déficit de lecitina-colesterol-transferasa es un trastorno genético cuyo resul-

tado es la acumulación de colesterol en diferentes tejidos incluido el glomérulo
renal. Aunque suele debutar entre la segunda y tercera década, se han des-
crito casos en la edad infantil. Se aprecian en la MBG y el mesangio mues-
tra lagunas con material electrodenso a veces laminado.
En la enfermedad de Fabry, secundaria a trastorno metabólico con cúmulo

de glucosfingolípidos (galactosil-ceramida), el microscopio electrónico de-
161
muestra inclusiones lisosómicas típicas en el citoplasma de podocitos y de

células endoteliales.
ENFERMEDADES GLOMERULARES CON DEPÓSITOS FIBRILARES
Amiloidosis. La utilización del ME es imprescindible para el diagnóstico de

amiloidosis junto con la realización de técnicas de rojo congo y tioflavina. Las
fibras de amiloide tienen una determinada disposición, longitud y anchura,
que el estudio ultraestructural permite diferenciar de otras enfermedades
glomerulares que también se caracterizan por la presencia de depósitos
fibrilares.
Glomerulonefritis fibrilar. Es una nueva entidad glomerular que debe su nom-

bre a la demostración ultraestructural de depósitos fibrilares diferentes a la
amiloide, tanto en disposición como en tamaño o longitud (fig. 10.16).
Glomerulonefritis inmunotactoide. Este tipo de GN, estrechamente relaciona-

da con la anterior, es individualizada como entidad separada a partir de las
peculiares características ultraestructurales con un predominio de depósitos
microtubulares. La presencia de positividad en el estudio con inmunofluo-
rescencia para diferentes inmunoglobulinas, IgG o C3, es muy útil en el diag-
nóstico de la GN fibrilar y/o inmunotactoide.
Depósitos fibrilares glomerulares en la glomerulonefritis fibrilar.
162
BIOPSIA RENAL
Dentro de este grupo de glomerulopatías, se han descrito nuevas entidades

en las que a diferencia de las anteriores no existen depósitos de inmunoglo-
bulinas, complemento ni cadenas ligeras. En esta categoría se incluyen la
glomerulopatía con depósitos de colágeno tipo III y la GN con depósitos de
fibronectina.
Enfermedad por depósitos de cadenas ligeras. La enfermedad de cadenas

ligeras tiene rasgos muy similares a la amiloidosis AL y es consecuencia de
la acumulación extracelular de cadenas ligeras, preferentemente de tipo
kappa. Sin embargo, los depósitos de cadenas ligeras son ultraestructu-
ralmente más densos y con una configuración más granular que fibrilar. Este
tipo de depósito es rojo congo negativo; es característica la localización de
estos depósitos en la membrana basal tubular.
SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO Y SÍNDROMES

PREFERENTEMENTE PROTEINÚRICOS
La clasificación de síndrome nefrótico idiopático se basa sobre todo en sus

características al microscopio óptico; sin embargo, la utilización de ME en
estos cuadros deberá ser siempre una exigencia en el protocolo metodológico
de estudio. El síndrome nefrótico idiopático asociado a lesiones mínimas es
realmente un diagnóstico por exclusión cuando se descartan alteraciones
ultraestructurales que no se limitan a una fusión pedicelar.
El estudio de ME es de gran importancia en los períodos iniciales de la GN

membranosa, ya que el engrosamiento de la MBG no es detectable con
microscopia óptica. Según el grado de alteraciones ultraestructurales de la
MBG se clasifican 4 tipos de GN membranosa para buscar una correlación
evolutiva de la enfermedad.
Enfermedad con depósitos densos intermembranosos. Este tipo de GN

mesangiocapilar tipo II debe su nombre a la peculiar alteración ultraestruc-
tural de la MBG, con presencia de un depósito electrodenso y continuo (figu-
ra 10.17). En la GN mesangiocapilar tipo I, el ME es muy útil para la correcta
clasificación al identificar los depósitos de inmunocomplejos o C3 a nivel
subendotelial y mesangial. En los estadios iniciales de ambas enfermedades,
sobre todo en casos con excesiva exudación leucocitaria, el estudio ultraes-
tructural permite la diferenciación con una GN aguda endocapilar.
163
Depósitos electrodensos continuos en una glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN GLOMERULAR
El ME es de gran valor para una correcta subclasificación de las lesiones

glomerulares en el lupus eritematoso sistémico, sobre todo para diferenciar
el tipo III (GN proliferativa focal) del tipo IV (proliferativa difusa), donde se
debe evidenciar abundantes depósitos subendoteliales en una extensión su-
perior al 50% de las membranas basales (fig. 10.18).
El síndrome hemolítico urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica

cursan con idénticas características histopatológicas constitutivas de la
microangiopatía trombótica. El ME demuestra tres alteraciones fundamenta-
les para su correcto diagnóstico: las lesiones del endotelio, el ensanchamiento
subendotelial y el fenómeno de mesangiólisis (fig. 10.19).
ENFERMEDAD DEL TRASPLANTE RENAL
La aplicación del microscopio electrónico es imprescindible para un correc-

to diagnóstico de la GN del trasplante. La ultraestructura pone de manifies-
to importantes lesiones de la MBG que no sólo definen a dicha entidad, sino
que son de gran ayuda para el correcto diagnóstico diferencial con otras en-
tidades glomerulares secundarias y de manera muy especial para identificar
GN de novo o recurrentes en el injerto renal.
164
BIOPSIA RENAL
Abundantes depósitos electrodensos subepiteliales y subendoteliales en la enfermedad lúpica.
Hiperplasia de células endoteliales e inicio de formación de doble membrana en la microangiopatía

trombótica.
165
TÉCNICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS
Y DE BIOLOGÍA MOLECULAR
PROCEDIMIENTOS INMUNOHISTOQUÍMICOS
DETERMINACIÓN DE INMUNOCOMPLEJOS
La identificación de los depósitos inmunes que intervienen en la fisiopatología

de numerosas enfermedades renales se practica en la mayoría de los labo-
ratorios mediante las clásicas técnicas de inmunofluorescencia directa que
tiene numerosas ventajas sobre otros procedimientos. Entre ellas destacan:
1. Es un procedimiento estequiométrico en el que cada molécula de in-

munocomplejo depositada en el riñón se une específicamente a una mo-
lécula de anticuerpo marcado con FITC que reacciona frente a ella. Este
hecho permite una valoración más precisa de la intensidad del depósito
inmune.
2. Como en el riñón existen inmunoglobulinas circulantes en el interior de las
estructuras vasculares, el fondo inespecífico contaminante de la inmu-
nofluorescencia directa es mínimo.
3. Es un procedimiento rápido, sencillo y de una alta reproducibilidad.
Cuando no se ha realizado la selección de material para inmunofluorescencia

o no existen glomérulos, se realiza la determinación de inmunocomplejos por
métodos de inmunoperoxidasa; sus ventajas fundamentales son que pueden
practicarse sobre el cilindro incluido en parafina y que las preparaciones no
se deterioran con el paso del tiempo o la observación prolongada. Entre los
procedimientos inmunohistoquímicos más utilizados predomina el de la
peroxidasa-antiperoxidasa de Sternberger (PAP), la fosfatasa-antifosfatasa
alcalina o recientemente el empleo de técnicas que incluyen polímeros de
dextrano conjugados con anticuerpos secundarios. Todas las metodologías
anteriores obvian el grave inconveniente que tiene el riñón de ser un órgano
rico en biotina endógena y, por ello, la tinción inespecífica de fondo que
pueden ocasionar los métodos más sensibles basados en la estreptavidina-
biotina-peroxidasa o fosfatasa alcalina.
En estos métodos, siempre es recomendable un desenmascaramiento previo

a la inmunotinción de los antígenos mediante calor o digestión enzimáticas.
166
BIOPSIA RENAL
DETERMINACIÓN DE MARCADORES CELULARES E INTERSTICIALES

Y FACTORES DE CRECIMIENTO
En la actualidad, existen dos factores que estimulan el desarrollo de este tipo

de procedimientos en patología renal: a) la ampliación del catálogo de
anticuerpos monoclonales dirigidos frente a antígenos de superficie celular,
moléculas intersticiales y factores de crecimiento, y b) la progresiva introduc-
ción terapéutica de nuevos moduladores de los mediadores de lesión más
relevantes en nefropatología (angiotensina II, endotelinas, factor de crecimien-
to transformante TGF-β1, etc.) que comienza a plantear la necesidad de de-
terminar sus niveles de expresión intrarrenales para planificar el tratamiento
más oportuno.
Por todo ello, y aunque la inmunohistoquímica renal con la excepción del tras-
plante pertenece todavía más al campo de la investigación que al de la prác-
tica diaria, es probable que en un corto plazo sea el procedimiento diagnós-
tico de elección al igual que en la década de los sesenta ocurrió con la inmu-
nofluorescencia.
Como ya se ha mencionado, es el campo del trasplante renal donde estos

procedimientos han mostrado su utilidad. De hecho, los métodos de inmuno-
peroxidasa e inmunofosfatasa alcalina permiten caracterizar el inmunofe-
notipo mediante anticuerpos monoclonales de las células inflamatorias que
participan en la reacción de rechazo del injerto. En la reunión celebrada en
Banff, en 1997, para analizar los principales problemas que aún plantea este
sistema de catalogación de la reacción de rechazo del injerto renal, se ha
concluido que la inmunotinción del infiltrado leucocitario en el injerto median-
te el anticuerpo monoclonal panleucocitario CD45 permite definir de forma
mucho más exacta la intensidad de la tubulitis, endotelialitis y glomerulitis (figu-
ra 10.20) que asocian al diagnóstico de las formas más graves de rechazo
agudo renal.
En cuanto a los problemas de retraso en el diagnóstico, que clásicamente se

han argüido frente a este tipo de procedimientos, cabe decir que tras la in-
troducción de los modernos inmunoteñidores automáticos, que realizan la
técnica en menos de tres horas, es posible disponer de esta información so-
bre secciones congeladas antes de la que se obtiene por los procedimientos
convencionales de tinción.
167
Sección de cilindro de injerto renal incluido en parafina de paciente trasplantado con rechazo agudo
para cuantificación del infiltrado inflamatorio inmunoteñido para CD45 (antígeno leucocitario común).
Se pueden identificar depósitos en las membranas de las células linfoides en el glomérulo (glomerulitis),
en la pared de los túbulos (tubulitis) y en el intersticio renal (fosfatasa alcalina antifosfatasa
alcalina, x 100).
PROCEDIMIENTOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR EN LA BIOPSIA RENAL
El estudio de factores de crecimiento y activación celular, así como de diver-

sos mediadores de lesión en nefropatología (interleucinas, moléculas relacio-
nadas con la apoptosis, agentes vasoactivos, etc.) se ha beneficiado sin duda
del progresivo desarrollo de los métodos basados en la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). Este tipo de procedimientos aunque constituyen el
horizonte diagnóstico todavía no se han introducido en la práctica clínica a
excepción del trasplante renal.
En este último caso, ya existen diversas evidencias que demuestran cómo la

cuantificación mediante densitometría de la reacción de PCR previa transcrip-
ción reversa (RT) del ácido ribonucleico (ARN) mensajero de algunas inter-
leucinas como IL7, IL10 e IL15, citocinas como perforina y granzima B y otras
ligadas al proceso de apoptosis (ligando del FAS, caspasas) permite detec-
tar un incremento notable de las mismas durante el rechazo agudo del injer-
to. En este sentido, la evaluación simultánea mediante RT-PCR del ligando del
FAS, perforina y granzima B identifica la reacción de rechazo agudo con una
especificidad y sensibilidad del 100%. En el caso de la nefropatía crónica del
168
BIOPSIA RENAL
injerto, también se ha demostrado que la progresión de la fibrosis intersticial

se relaciona con los niveles del ARN mensajero del factor de crecimiento
transformante-β1 medidos por procedimientos moleculares. A partir de todo
lo expuesto, y considerando que la punción-aspiración del injerto renal es un
procedimiento bastante utilizado en la práctica clínica, es posible deducir que
la monitorización de algunos de los factores de lesión mencionados segura-
mente permitirá resolver algunos de los problemas diagnósticos que plantean
este tipo de enfermedades.
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171
F ÁRMACOS E INSUFICIENCIA RENAL 11
Coordinador
R. Lauzurica Valdemoros
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona
Expertos
R. Alcázar Arroyo
G. Martín Reyes
El objetivo de todo tratamiento farmacológico es alcanzar un nivel terapéu-

tico sin efectos adversos. En la insuficiencia renal, las alteraciones en la
farmacocinética aumentan la frecuencia de la aparición de efectos colatera-
les. Por otro lado, hay cambios en la absorción, distribución, metabolismo de
los fármacos y también en la excreción que modifica el nivel alcanzado a do-
sis normales. Además, en algunos casos se altera la sensibilidad y no la far-
macocinética. Es necesario, por tanto, conocer los cambios en la farma-
cocinética y en la sensibilidad a los fármacos para individualizar la terapia
en estos pacientes.
FARMACOCINÉTICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL
ABSORCIÓN
La mayoría de los fármacos administrados por vía oral son liposolubles, y se

absorben en el intestino delgado por difusión. La velocidad y la intensidad de
la absorción gastrointestinal es un hecho decisivo de la farmacocinética. En
los pacientes con uremia, existen varios factores que disminuyen la absorción:
• En muchas ocasiones, la concentración de amonio gástrico aumenta y, en
consecuencia amortigua la acidez del estómago. La disolución de muchos
fármacos necesita un medio ácido y, por consiguiente, su absorción puede
ser incompleta y más lenta cuando disminuye la concentración ácida del
estómago.
• Utilización de antiácidos que contienen aluminio.
• Neuropatía del sistema autónomo en pacientes diabéticos.
• Alteración del metabolismo hepático de primer paso (el fármaco es absor-
bido en la circulación portal y atraviesa el hígado antes de pasar a la cir-
culación sistémica).
173
DISTRIBUCIÓN
Los fármacos se distribuyen por el organismo de una manera heterogénea;

aquellos que se unen fuertemente a proteínas o que son hidrosolubles tienden
a permanecer en el líquido extracelular y, en consecuencia, su volumen de
distribución es bajo. En cambio, los fármacos liposolubles penetran bien en
los tejidos y los volúmenes de distribución son elevados.
La insuficiencia renal altera con frecuencia el volumen de distribución del

fármaco. También lo modifican otras situaciones clínicas como edemas y
ascitis.
El nivel plasmático de un fármaco mide tanto el disuelto en plasma como el

unido a proteínas. Por tanto, cualquier situación que disminuya esta unión a
proteínas variará la concentración en el plasma y su volumen de distribución.
La disminución de la unión a proteínas en la uremia es secundaria a distin-
tos procesos:
• Disminución de la concentración de albúmina.
• Reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco.
Así mismo, en la insuficiencia renal también es posible una disminución de

la capacidad de fijación tisular en lugar de la unión a las proteínas
plasmáticas. Este fenómeno reduce el contenido corporal de fármaco a cual-
quier nivel plasmático y el volumen de distribución. Una dosis estándar pro-
voca un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un pacien-
te urémico en comparación con una persona sin insuficiencia renal.
METABOLISMO
En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se altera en

los pacientes urémicos. Dado que se metabolizan fundamentalmente por
oxidación seguida por la conjugación, la primera es normal o algo más rá-
pida en caso de insuficiencia renal y no se altera la conjugación glucurónica.
Se observa una disminución de la acetilación y la hidrólisis.
ELIMINACIÓN
El riñón, elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamen-

tos, incluyendo los metabolitos de fármacos metabolizados por el hígado. La
174
FÁRMACOS E INSUFICIENCIA RENAL
excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que inclu-

ye tres procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular.
Todos ellos se modifican en la insuficiencia renal de manera proporcional a
su gravedad. Habitualmente la t 1/2 (vida media: tiempo medio en que la
concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad de la dosis admi-
nistrada) del fármaco aumenta lentamente hasta que el aclaramiento de
creatinina disminuye por debajo de 30 ml/min. De ahí que disminuciones su-
cesivas en el aclaramiento produzcan aumentos importantes de la t 1/2.
SENSIBILIDAD TISULAR
Por último, hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal determina-
dos fármacos modifican su sensibilidad tisular. Como los estudios para deter-
minar la sensibilidad tisular son más difíciles de realizar que los de farmaco-
cinética, no se dispone de mucha información al respecto. Además, la indi-
vidualización de la dosis corregirá la mayor parte de las variaciones de la
dosis respuesta, y la variación de la sensibilidad al fármaco será residual.
NORMAS PRÁCTICAS PARA LA DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS

EN LA INSUFICIENCIA RENAL
EVALUACIÓN CLÍNICA
Se efectuará una valoración completa, que incluya historia detallada y explo-

ración física. Los aspectos a destacar son:
• Historia previa de alergia o toxicidad a fármacos.
• Uso habitual de medicamentos (por el paciente).
• Ingesta de alcohol u otras drogas.
• Presencia de edemas, ascitis o deshidratación.
• Peso/talla.
• Estigmas de hepatopatía crónica.
CÁLCULO DE LA FUNCIÓN RENAL
Es básico conocer el filtrado glomerular antes de la dosificación de un fárma-

co. Éste se obtiene a partir del aclaramiento de creatinina, pero el gran in-
conveniente radica en que es necesaria una recogida estricta de orina de
24 h. Para obviar este hecho, existen varias fórmulas más simplificadas y nor-
mogramas. La más utilizada es la fórmula de Cockfroft y Gault:
175
140 - edad (años) x peso (kg)

Aclaramiento de creatinina (Cr) = x [0,85 si es mujer]
72 x Cr sérica (mg/dl)
DOSIS INICIAL Y DE MANTENIMIENTO
La dosis inicial administrada a un paciente con insuficiencia renal es la mis-

ma que la de un paciente con función renal normal, a menos que existan fac-
tores hemodinámicos de depleción de volumen, en cuyo caso se disminuye
la dosis de carga al 75%.
La dosis de mantenimiento de muchos fármacos deben modificarse en pacien-

tes con insuficiencia renal. Se utilizan dos métodos: alargar el intervalo en-
tre dosis; disminuir la dosis. El «método de intervalo» suele ser el de elección,
mientras que la «reducción de dosis» se utiliza para fármacos con un margen
terapéutico estrecho. En la práctica, sin embargo, es muy común (y recomen-
dable) utilizar una combinación de ambos métodos.
RESUMEN PRÁCTICO
Utilizar un número reducido de fármacos de los que se conozcan sus efectos.
Evitar al máximo combinaciones cuya nefrotoxicidad pueda potenciarse.
Debe monitorizarse «clínicamente» al paciente, así como la concentración

sanguínea de los fármacos, sobre todo los fármacos con margen terapéutico
estrecho.
La creatinina sérica no ha de ser la única pauta para valorar la función renal.

Pacientes con creatinina sérica normal pueden tener factores de riesgo aso-
ciados para padecer nefrotoxicidad: pacientes ancianos, hepatópatas,
nefropatías con función renal normal, situaciones de deshidratación
«subclínica» (p. ej., pacientes tratados con diuréticos). En estos casos, y a
pesar de que los valores de la creatinina sérica sean normales, resulta prác-
tico utilizar los métodos de dosificación asumiendo aclaramientos de
creatinina del 50% o inferiores.
Para dosis de mantenimiento, debe utilizarse una combinación de los dos

métodos comentados.
176
TABLA 11.1. AJUSTES DE DOSIS RECOMENDADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Dosis FR > 50 10-50 < 10

Fármaco Eliminación1 normal2 Método3 ml/min ml/min ml/min Suplemento diálisis4
Antimicrobianos
Aminoglucósidos
Amikacina* R 5 mg/kg/8 h I 70-100% 30-70% 20-30% H: 2/3 dosis
D 8-12 h 12 h 24-48h P: 30% / 24 h
Gentamicina* R 1 mg/kg/8 h I 70-100% 30-70% 20-30% H: 2/3 dosis
D 8-12 h 12 h 24-48 h P: 30% / 24 h
Tobramicina* R 1 mg/kg/8 h I 70-100% 30-70% 20-30% H: 2/3 dosis
D 8-12 h 12 h 24-48 h P: 30% / 24 h
Cefalosporinas
Cefazolina R 0,5-1,5 g/6-8 h I 6-8 h 12 h 24-48 h H: dosis post-HD
P: no
Cefotaxima R (H) 1g/6 h I 6h 8-12 h 24 h H: 1g
P: no
Ceftazidima R 1g/8-12 h I 8-12 h 24-48 h 48-72 h H: 1g
P: como 10-50ml/min
Ceftriaxona* R (H) 1g/12 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Cefuroxima R 0,75-1,5 g/8 h I 8h 8-12 h 12-24 h H: dosis post-HD
P: no
Macrólidos
Eritromicina H 250-500 D 100% 100% 50-75% H: no
mg/6-12 h P: no
Penicilinas
Amoxicilina R (H) 500 mg/8 h I 8h 8-12 12 H: dosis post-HD
P: como 10-50 ml/min
Penicilina G R (H) 0,5-4 mill. D 100% 75% 25-50% H: dosis post-HD
U/6 h P: como <10 ml/min
Piperacilina R 3-4 g/6 h I 4-6 h 6-8 h 8h H: dosis post-HD
P: como <10 ml/min
Ticarcilina R 3 g/4 h D 66-100% 33-66% 33% H: 3 g post-HD
I 4h 8h 12 h P: como <10 ml/min
Quinolonas
Ciprofloxacino H (R) 500-750 D 100% 50% 33% H: 250 mg
mg/12 h P: como 10-50 ml/min
(Continúa)
177
TABLA 11.1. AJUSTES DE DOSIS RECOMENDADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL (CONT.)
Dosis FR > 50 10-50 < 10

Norfloxacino H (R) 400 mg/12 h I 12 h 12-24 h 24 h H: no

P: no
Ofloxacino R 200 mg/12 h D 100% 50% 25% H: dosis post-HD
P: no
Tetraciclinas
Doxiciclina H (R) 100-200 D 100% 100% 100% H: no
mg/24 h P: no
Tetraciclina R (H) 250-500 /6 h I 6-8 h 12-24 h Evitar H: no
P: no
Otros antibióticos
Aztreonam R 1-2 g/8-12 h D 100% 50-75% 25% H: 0,5 g
P: como < 10 ml/min
Clindamicina H 150-300 D 100% 100% 100% H: no
mg/6 h P: no
Imipenem H (R) 0,25-1 g/6 h D 100% 50% 25% H: dosis post-HD
P: no
Metronidazol H (R) 7,5 mg/kg/6 h D 100% 100% 50% H: dosis post-HD
P: no
Sulfametoxazol R (H) 800 mg/12 h I 12 h 12-24 h 24 h H: 50% dosis post-HD
P: no
Teicoplanina R 6 mg/kg/24 h I 24 h 48 h 72 h H: no
P: no
Trimetoprim R (H) 160 mg/12 h I 12 h 12-24 h 24 h H: 50% dosis post-HD
P: no
Vancomicina* R (H) 1g/12 h I 12-24 h 2-7 d 7-10 d H: como < 10 ml/min
P: como < 10 ml/min
Antituberculosos
Etambutol R (H) 15 mg/kg/24 h D 100% 50% 25-50% H: dosis post-HD
Isoniacida H (R) 5 mg/kg/24 h D 100% 75-100% 50% H: dosis post-HD
Pirazinamida H 15-30 I 24 h 24 h 72 h H: dosis post-HD
mg/kg/24 h P: ?
Rifampicina H (R) 600 mg/24 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
(Continúa)
178
Dosis FR Método3 > 50 10-50 < 10

Fármaco Eliminación1 normal2 ml/min ml/min ml/min Suplemento diálisis4
Antifúngicos
Anfotericina B ? 0,3-0,5 D 100% 100% 100% H: no
mg/kg/día P: no
Fluconazol R 50-200 mg/día D 100% 50% 25% H: dosis post-HD
P: como < 10 ml/min
Fluocitosina R 150 mg/kg/día D 25-50 mg/kg 25-50 mg/kg 50 mg/kg H: dosis post-HD
I 12-24 h 12-24 h 24-48 h P: como 10-50ml/min
Ketoconazol H 200-400 D 100% 100% 100% H: no
mg/día P: no
Antiparasitarios
Cloroquina H (R) 1,5 g en 3 días D 100% 100% 50% H: no
P: no
Pentamidina H 4 mg/kg/día I 24 h 24-36 h 48 h H: no
P: no
Quinina H 10 mg/kg/8 h I 8h 8-12 h 24 h H: no
P: no
Antivíricos
Aciclovir R 5 mg/kg/8 h D 5 mg/kg 5 mg/kg 2,5 mg/kg H: dosis post-HD
I 8-12 h 12-24 h 24 h P: como < 10 ml/min
Ganciclovir R 2,5 mg/kg/8 h I 8-12 h 24 h 48-96 h H: dosis post-HD
P: como < 10 ml/min
Analgésicos y
antinflamatorios no
esteroides (AINE)
Ácido acetilsalicílico H (R) 650 mg/4 h I 4h 4-6 h Evitar H: dosis post-HD
P: no
Diclofenaco H 25-75 mg/12 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Ibuprofeno H 800 mg/8 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Indometacina H 25-50 mg/8 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
(Continúa)
179
Dosis FR Método3 > 50 10-50 < 10

Fármaco Eliminación1 normal2 ml/min ml/min ml/min Suplemento diálisis4
Meperidina H 50-100 mg/3-4 h D 100% 75% 50% H: no

P: no
Morfina H 20-25 mg (p.o.) D 100% 75% 50% H: no
2-10 mg i.v. /4 h P: no
Paracetamol H 650 mg/4 h I 4h 6h 8h H: 50% dosis
P: no
Fármacos del SNC

Carbamacepina* H (R) 200-1.200 D 100% 100% 100% H: no
mg/día P: no
Clonacepam H 1,5 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Clorfeniramina H 4 mg/4-6 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Diacepam H 5-40 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Difenhidramina H 25-50 mg/6-8 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Fenitoína* H 300-400 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Fenobarbital* H (R) 50-100 mg/ D 100% 100% 50% H: dosis post-HD
8-12 h I 8-12 h 12 h P: 75% / 12 h
Fármacos
cardiovasculares
Antiarrítmicos
Amiodarona H 200-600 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Lidocaína* H 1 mg/kg/i.v. D 100% 100% 100% H: no
P: no
Procainamida* R (H) 350-400 mg/ I 6-12 h 12-24 h H: 200 mg
3-4 h P: no
Cardiotónicos
Digoxina* R (H) 0,25-0,5 mg/día I 24 h 24 h 48 h H: no
P: no
Digitoxina H (R) 0,1-0,2 mg/día D 100% 100% 10% H: no
P: no
(Continúa)
180
Dosis FR > 50 10-50 < 10

Hipotensores
Atenolol R 50-100 mg/día D 100% 50% 25% H: 25-50 mg
P: no
Captopril R (H) 25-50 mg/8 h D 100% 75% 50% H: 20-35%
I 12 h 24 h P: no
Enalapril H 5-10 mg/12 h D 100% 75-100% 50% H: 20-25%
P: no
Lisinopril R 5-10 mg/día D 100% 50-75% 25-50% H: 20%
P: no
Diltiazem H 30-90 mg/8 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Doxazosina ? 1-16 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Nifedipina H 10-30 mg/8 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Propranolol H 80-160 mg/12 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Hipolipemiantes
Clofibrato H (R) 500-1.000 mg/ I 12 h 12-24 h Evitar H: no
12 h P: no
Lovastatina H 20-80 mg/24 h D 100% 100% 100% H: no
P: no
Otros:
Azatioprina H 1,5-2,5 D 100% 75% 50% H: dosis post-HD
mg/kg/día P: ?
Ciclofosfamida H 1-5 mg/kg/día D 100% 100% 75% H: 50% dosis
P: ?
Ciclosporina H 3-10 mg/kg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Cimetidina R 400 mg/12 h D 75-100% 50-75% 25-50% H: no
P: no
Cisplatino R 20-120 mg/m2 D 100% 75% 50% H: dosis post-HD
P: ?
Metoclopramida H (R) 10-15 mg/6 h D 75-100% 75% 50% H: no
P: no
(Continúa)
181
Dosis FR > 50 10-50 < 10

Metrotexato R Variable D 100% 50% Evitar H: no

P: no
Omeprazol H 20-40 mg/día D 100% 100% 100% H: no
P: no
Ondansetron H (R) 0,15 mg/kg D 100% 100% 100% H: no
P: no
Pentoxifilina H 400 mg/8 h I 8h 8-12 h 24 h H: ?
P: ?
Ranitidina R 150-300 mg/día D 50-100% 50% 25% H: 50% dosis
P: no
Teofilina* H 200-400 mg/ D 100% 100% 100% H: 50% dosis
12 h P: ?
Warfarina H 2-10 mg/7 día D 100% 100% 100% H: no
P: no
1
Eliminación predominante: H: hepático; R: renal. La letra entre paréntesis indica
eliminación menos importante, pero significativa.
2
Las dosis indicadas en la tabla son meramente orientativas.
3
Método de ajuste de dosis: I: intervalo de dosis; D: reducción de dosis.
4
Se indica la modalidad de diálisis que precisa suplementos (H: hemodiálisis; P: diálisis
peritoneal; post-HD: posthemodiálisis).
* Fármacos que precisan monitorización plasmática debido a su escaso margen terapéutico.
El listado de fármacos es limitado fundamentalmente por espacio y por las espe-

cificaciones de este tratado. Se pretende que sea práctico, por lo que se han
escogido fármacos de uso común y que además suelen plantear problemas en
su dosificación. También se han querido limitar las características (sobre todo
farmacocinéticas) en cada caso.
182
TABLA 11.2. FÁRMACOS QUE NO NECESITAN AJUSTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Agentes neuromusculares Antineoplásicos

Atracurio, etomidato, propofol, Busulfán, cidarabina, daunorrubicina,
succinilcolina, vecuronio fluorouracilo, doxurobicina,
idarubicina, tamoxifeno, tenipósido,
Analgésicos no narcóticos
vinblastina, vincristina
Metocarbamol
Antiparkinsonianos
Antiarrítmicos
Bromocriptina, carbidopa, levidopa
Amiodarona, lidocaína, mexiletina,
moricizina, propafenona Barbitúricos
Pentobarbital, secobarbital
Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios
Dipiridamol, heparina, estreptocinasa, Benzodiacepinas
ticlopidina, uroquinasa, warfarina, Alprazolam, clonacepam, cloracepato,
activador del plasminógeno tisular diacepam, fluracepam, loracepam,
Anticonvulsionantes midazolam, nitracepam, oxacepam,
Carbamacepina, ácido valproico, pracepam, quacepam, temacepam,
fenitoína, oxacarbamacepina, triazolam
ácido valproico Betabloqueantes
Antidepresivos Dilevadol, esmolol, labetalol, meprolol,
Amoxapina, bupropion, fluoxetina penbutolol, pindolol, propranolol, timolol
Antidepresivos tricíclicos Bloqueantes de los canales del calcio

Amitriptilina, imipramina, doxepina, Amlodipino, felodipino, diltiazem,
desipramina, nortriptilina, imipramina, isradipina, nicardipino, nifedipino,
clomipramina, protriptilina nimodipino, nisoldipino, nitrendipino,
verapamilo
Antihistamínicos
Astemizol, bronfeniramina, Broncodilatadores
clorfeniramina, difenhidramina, Bitolterol, ipratropio, teofilina
orfenadrina, oxatomide, promtazina,
Digitálicos
terfenadina
Digitoxina
Antinflamatorios no esteroides
Diuréticos
Diclofenaco, etodolaco, flurbiprofeno,
Bumetanida, indapamida, metolazona,
ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno,
piretanida
ketorolaco, naproxeno, fenilbutazona,
piroxicam, sulindaco, tolmetín, ácido Fenotiacinas
mefenámico, ácido meclofenámico Clorpromacina, prometacina
(Continúa)
183
TABLA 11.2. FÁRMACOS QUE NO NECESITAN AJUSTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL (CONT.)
Gastrointestinales Medicación tiroidea

Cisaprida, ondasentron, proclorperazina, L-Tiroxina, metimazol, propiltiouracilo
emprostril, lansoprazol, misoprostol, Moduladores adrenérgicos
omeprazol Clonidina, doxazosina, guanabenz,
guanfacina, prazosina, reserpina,
Hipoglucemiantes terazosina
Acarbosa, glicacida, tolazamida,
tolbutamida Narcóticos y antagonistas narcóticos
Alfentanilo, naloxona, sufentanilo
Inhibidores de la enzima de conversión
Nitritos
Fosinopril
Isosorbida, nitroglicerina
Inmunosupresores Sedantes
Corticosteroides, ciclosporina Haloperidol
Inotrópicos Vasodilatadores
Amrinona, dobutamina, milrinona Minoxidil, nitroprusiato
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185
T RASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS 12
Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Coordinadores
R. Alcázar Arroyo
Hospital de Alarcos. Ciudad Real
C. Caramelo Díaz
Expertos
C. Quereda Rodríguez-Navarro
M. Rodríguez Portillo
Hospital Reina Sofía. Córdoba
J. Rodríguez Soriano
Departamento de Pediatría
Hospital de Cruces. Bilbao
ACTITUD GENERAL
1. No pretender modificar en minutos lo que llevó días para trastornarse.

2. Lo contrario: no fallar cuando es indispensable que algo cambie en poco
tiempo. Saber cuándo un dato analítico es crítico en términos vitales.
3. Siempre hay que tratar de hacer un diagnóstico diferencial, un juicio clíni-
co y un plan, y dejarlos por escrito. En los temas de equilibrio del medio in-
terno, un plan implica siempre que se ha elegido en forma racional la mag-
nitud de la corrección que se quiere conseguir y el tiempo para alcanzarla.
No se trata de corregir hasta valores normales, sino valores seguros.
4. Fórmulas: recordar, razonadamente, sólo unas pocas, que valen para en-
marcar la situación. Es fundamental saber hacer cálculos simples que se
recuerden sin necesidad de recurrir a apuntes.
5. Acostumbrarse a hacer balances de entradas y salidas hidroelectrolíticas:
lleva tiempo pero compensa.
6. Recordar que siempre todo tiende a estar equilibrado: lo intra con lo extra-
celular, las cargas positivas con las negativas.
7. En la fisiopatología del medio interno, más que valores normales hay valo-
res esperables o apropiados. Siempre hay que considerar la normalidad
1
de los datos de laboratorio dentro de su contexto. Así, hay valores cuya

anormalidad consiste en ser normales cuando deberían haberse modifica-
do adaptativamente.
8. Economía de esfuerzos y de recursos:
a) El organismo mantiene la homeostasis y trata de pagar el menor precio
posible por las adaptaciones que debe realizar. Hay que intentar com-
prender cuál es la mejor adaptación para cada enfermo en particular,
para no interferir con compensaciones potencialmente útiles. En otras
palabras, no sobretratar.
b) Elegir bien el nivel de diagnóstico, usar las mínimas herramientas, no
sobrediagnosticar y siempre valorar riesgos y beneficios.
ALTERACIONES DEL AGUA Y DEL SODIO
SÍNDROMES HIPOOSMOLARES/HIPONATREMIA
Los síndromes hipoosmolares constituyen la alteración hidroelectrolítica más

frecuente, produciéndose en un 2-3% de la población hospitalizada.
Fisiología. La Osm (Osm, medida en bioquímica clínica como osmolaridad)

de los líquidos corporales se mantiene dentro de márgenes estrechos (275-
295 mOsm/kg). La Osm es igual en todos los compartimientos corporales,
por lo que los cambios en la concentración de solutos en un compartimiento
provocan movimientos de agua en sentido contrario. La concentración de
sodio es representativa de la Osm corporal total. Hiponatremia es sinónimo
de hiposmolaridad excepto ante la presencia en plasma de otros osmoles efi-
caces (hiperglucemia u otras moléculas no fisiológicas: manitol, glicina, etc.).
Existe una relación directa entre Osm plasmática y valores de ADH, de modo
que la secreción de esta hormona cesa prácticamente cuando las concentra-
ciones de Osm bajan de 275 mOsm/kg.
Causas de hipoosmolaridad. Las causas de hipoosmolaridad se esquemati-

zan en la tabla 12.1. Las más frecuentes son las secundarias a diuréticos, es-
pecialmente los tiacídicos. En la secreción inadecuada de ADH (SIADH) exis-
te una secreción aumentada de esta hormona independiente de los estímulos
fisiológicos habituales (hiperosmolaridad o depleción de volumen). Las princi-
pales causas de SIADH se resumen en la tabla 12.2.
2
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
TABLA 12.1. CAUSAS DE SÍNDROME HIPOOSMOLAR
1. Exógena, con capacidad renal de dilución normal (o mínimamente alterada)

– Polidipsia psicótica
– Líquidos hipotónicos i.v.
• Potomanía en bebedores de cerveza
• Lactantes (biberones muy diluidos)
• Reset de los osmoceptores
2. Alteración de la capacidad renal de dilución, independiente de la ADH

– Insuficiencia renal
– Diuréticos: tiacidas; de asa
3. Hipersecreción de ADH
a) Por estímulo hemodinámico (disminución del VCE)
– Con disminución del volumen del LEC
• Pérdidas extrarrenales
Digestivas
Vómitos, succión nasogástrica, diarrea, laxantes
Tercer espacio
Íleo, pancreatitis, músculo (aplastamiento), piel (quemaduras)
• Pérdidas renales
Nefropatías-pierde-sal
Diuréticos
Insuficiencia suprarrenal
Síndrome cerebral pierde-sal
• Pérdidas mixtas (renales y extrarrenales)
Vómitos
– Con aumento del volumen del LEC
Insuficiencia cardíaca
Cirrosis
b) Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)
Síntomas de hipoosmolaridad. Las principales manifestaciones de hipoosmo-

laridad son neurológicas y se relacionan: 1) con el ritmo de descenso de la
Osm plasmática; 2) con el nivel absoluto de la misma. En hiponatremias agu-
3
TABLA 12.2. CAUSAS DE SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH
1. Enfermedades del SNC

Traumatismos
Tumores
Problemas vasculares (hemorragia, vasculitis, etc.)
Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
2. Enfermedades pulmonares
Tumores (carcinoma oat-cell)
Infecciones (tuberculosis, neumonía, etc.)
3. Fármacos
Hormona antidiurética y análogos ADH, DAVP, oxitocina
Antineoplásicos: ciclofosfamida, vincristina, vinblastina
Antidiabéticos: clorpropamida, tolbutamida
Psicotropos: amitriptilina, haloperidol, etc.
4. Miscelánea
Náuseas
Sida
das, concentraciones plasmáticas de sodio superiores a 125 mmol/l no suelen

dar síntomas. Entre 115 y 125 mmol/l los síntomas son menores (malestar,
náuseas, vómitos, cefaleas, obnubilación). Por debajo de esta cifra, la obnu-
bilación avanza, se va entrando en situación de coma progresivo, aparecen
convulsiones y puede producirse la muerte por paro respiratorio. En hipona-
tremias crónicas pueden soportarse, completamente asintomáticas, situacio-
nes de Osm plasmática muy bajas, debido a la capacidad neuronal de adap-
tación a la hipoosmolaridad.
Sistemática diagnóstica del síndrome hipoosmolar. En la tabla 12.3 se muestra

uno de los esquemas diagnósticos posibles. Los pasos a seguir serían:
Paso 1. Determinar si existe hiponatremia: hiponatremia = Na < 135 mmol/l.

Paso 2. Determinar si existe un estado hipoosmolar. Para ello siempre hay
que medir la Osm plasmática.
4
TABLA 12.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS SÍNDROMES HIPOOSMOLARES.

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. ANALÍTICA URINARIA
Equilibrio Úrico K Na Cl
Síndrome ácido-base plasma plasma orina orina
Depleción Na Normal AoN NoB < 20 < 10

Depleción Na + vómitos Alcalosis metabólica AoN BoN > 40 < 10
Depleción Na + diarrea Acidosis metabólica AoN BoN < 20 > 15
Diuréticos recientes Alcalosis metabólica A,N o B BoN > 40 > 15
Diuréticos no recientes Alcalosis metabólica A,N o B BoN < 20 < 10
SIADH Normal BoN N > 40 > 15
Insuficiencia suprarrenal Alcalosis metabólica AoN A > 40 > 15
A: alto; B: bajo; N: normal; SIADH: síndrome de secreción inapropiada de ADH.
Paso 3. Establecer la capacidad renal de dilución. Mediante la determinación

de la Osm urinaria (OsmU).
a) Función renal de dilución normal, si OsmU < 100 mosmol/kg.
b) Función renal de dilución anormal, si OsmU > 100 mosmol/kg.
Si la Osm urinaria es relativamente alta (> 100 mosmol/kg) en
presencia de hipoosmolaridad, implica siempre que existe un ex-
ceso de ADH para el nivel de Osm plasmática, exc}^to en los pa-
cientes con insuficiencia renal avanzada en los que la capacidad
de generar agua libre es limitada por lo que pueden desarrollar
hiponatremia aun con ADH completamente inhibida.
Paso 4. Determinar la situación del volumen circulante eficaz (VCE) y la del
volumen del líquido extracelular (LEC):
a) VCE disminuido.
– Espacio extracelular contraído. Por pérdidas renales o extra-
renales.
• Pérdidas extrarrenales: Na y Cl orina < 20 mmol/l.
• Pérdidas renales: Na y Cl orina > 20 mmol/l.
– Espacio extracelular normal o aumentado: síndromes ede-
matosos.
b) VCE normal: sospechar SIADH.
Tratamiento. En la figura 12.1 se proporciona un esquema del tratamiento del

síndrome hipoosmolar.
5
FIGURA 12.1.
Agudo < 48 h Crónico > 48 h
Síntomas Síntomas
Sí No Sí No
Muy raro
(reconsiderar tiempo)
Corrección inmediata Corrección inmediata No corrección

y enérgica pero lenta inmediata
Severos (convulsiones, Moderados (obnubilación, a) Nap > 100 mOsm/kg

coma, etc.) cefalea, etc.) Osm U < 400 mOsm/kg
– Restricción H2O y líquidos – Restricción H2O y líquidos – Restricción H2O
hipotónicos i.v. hipotónicos i.v. y sueros hipótonicos +
– Salino hipertónico 3% – Salino hipertónico 3% furosemida (puede ser
para subir [Nap] para subir [Nap] suficiente como única
2-4 ml/kg/h 1-2 ml/kg/h medida)
– Furosemida: 1 mg/kg/ – Furosemida: 1 mg/kg/
4-6 h 4-6 h b) Nap < 110 mOsm/kg
– Disminuir ritmo si cesan – Disminuir ritmo si cesan Osm U > 400 mOsm/kg
síntomas o [Nap] > 120 síntomas o [Nap] > 120 – Suero salino hipertónico
(en relación a la orina):
subir [Nap] 1 ml/kg/h
hasta cese de síntomas
o Nap > 120
– Furosemida 1 mg/kg/
4-6 h
– No corregir [Nap] más
de 1,5 mmol/h
o 15 mmol/día
Tratamiento crónico según etiología

– Depleción de volumen: suero salino fisiológico (0,9%)
– SIADH: cirugía, retirar fármacos, demeclociclina, etc.
Tratamiento del síndrome hipoosmolar.
6
1. Objetivos del tratamiento:

a) Corrección rápida de la hiponatremia en situación de riesgo neurológico.
b) Evitar yatrogenia (síndrome de desmielinización osmótica).
c) Tratamiento etiológico.
2. Corrección de la situación hipoosmolar:
a) Ritmo de corrección: constituye el problema clave del tratamiento. Corre-
gir rápidamente la situación de edema cerebral tiene que ser compatible
con evitar la yatrogenia del síndrome de desmielinización osmótica. Para
ello lo primero es evaluar el tiempo de evolución del síndrome hipoosmo-
lar. La existencia de síntomas neurológicos es indicativa de que el cuadro
hipoosmolar es agudo, de menos de 48 h de evolución. Si existen sín-
tomas neurológicos, debemos iniciar inmediatamente el tratamiento, es-
tando el ritmo de reposición en función de su severidad. La finalidad
del tratamiento no es alcanzar en poco tiempo una natremia normal, sino
evitar el edema severo que se traduce en sintomatología. Por encima de
120 mmol/l, la hiponatremia es asintomática y sin riesgo neurológico.
Por otra parte, una hiponatremia crónica asintomática no implica una si-
tuación urgente y la corrección debe ser muy lenta.
b) Pauta de tratamiento:
– Restringir agua y líquidos hipotónicos i.v.
– Administrar sueros salinos que sean hipertónicos en relación a la
orina. Si la Osm urinaria es superior a 400 mOsm/kg siempre será
necesario administrar suero salino al 3%. Si es inferior a este valor
el cuadro puede resolverse restringiendo la ingesta de agua, y ad-
ministrando diuréticos de asa y suero fisiológico (0,9%), especial-
mente en casos originados por depleción de volumen. Si los sínto-
mas son escasos, la concentración plasmática de sodio es mayor a
110 mmol/l y la Osm urinaria supera los 400 mOsm/kg puede ser
suficiente la restricción de la ingesta líquida como única medida. Los
cálculos a efectuar serían:
(120-Na actual)
– Tiempo corrección inicial: horas =
Ritmo incremento Na deseado (mmol/l/h)
– Cantidad de Na a administrar = 0,5 (mujeres) o 0,6 (varones) x PESO x (120 -
Na actual)
Una vez alcanzado el nivel de concentración de sodio de 120 mmol/l o de-

saparecidos los síntomas, disminuir el ritmo de perfusión a 1-1,5 mmol/l por
hora, sin sobrepasar los 15 mmol/día.
7
– Furosemida: 1 mg/kg/4 h, para aumentar el aclaramiento de agua

libre. Es conveniente su administración siempre que la Osm urinaria
sea mayor a 400 mOsm/kg.
En el síndrome hipoosmolar crónico sin síntomas neurológicos eviden-
tes no existe ninguna urgencia en corregir la concentración de sodio
plasmático y en ocasiones (enfermos crónicos y terminales con hipona-
tremia bien tolerada) ésta no debe modificarse. El tratamiento debe ser
el etiológico de cada situación.
3. Tratamiento etiológico:
a) Si existe disminución del volumen circulante eficaz y contracción de vo-
lumen del líquido extracelular (pérdidas digestivas, renales, diuréticos,
etc.): administrar suero salino isotónico al 0,9%.
b) Si existe disminución del volumen circulante eficaz con expansión de vo-
lumen del líquido extracelular (cardiopatía, síndrome nefrótico, cirrosis)
sólo está indicada la restricción de agua (ingesta < diuresis), valoran-
do en cada caso la adición de diurético de asa y/o IECA.
c) En caso de hiperproducción primaria de ADH, puede valorarse la admi-
nistración de inhibidores de la ADH:
– Demeclociclina. La dosis recomendada inicialmente es de 1.200 mg/
día. Descender la dosis al mínimo necesario para mantener la Osm
(300-900 mg/día).
– Litio. La dosis requerida oscila entre 900 y 1.200 mg/día. Sin embar-
go, el fármaco tiene un margen terapéutico muy pequeño, que limi-
ta su uso.
– Antagonistas V2. No disponibles todavía en la práctica clínica serán
los fármacos de elección en el futuro inmediato.
SÍNDROMES HIPEROSMOLARES/HIPERNATREMIA
PRINCIPIOS GENERALES
1. Los trastornos del sodio son, en realidad, trastornos de la relación agua/

sodio. La hipernatremia se debe, en la mayoría de los casos, a un balan-
ce negativo de agua.
2. El dato clave en el diagnóstico etiológico de la hipernatremia es la osmo-
laridad urinaria (Osmu). La respuesta normal a la hipernatremia es el aumen-
to de la Osmu. Si existe una Osmu por debajo de la esperada, debe supo-
nerse la existencia de un trastorno del mecanismo renal de ahorro de agua
8
(concentración). Sin embargo, el método más rápido y sencillo de averi-

guar el estado del mecanismo concentrador es comparar [Nap] con [Na+u
+ K+u ]. En condiciones de hipernatremia, si los últimos son menores que
el primero, la orina contiene agua libre de electrólitos y, por lo tanto, hay
un fallo de concentración. En la figura 12.2 se proporciona un esquema
diagnóstico de la hipernatremia.
3. Las reglas del tratamiento de los trastornos del sodio son: a) considerar que
las alteraciones crónicas implican un nuevo equilibrio osmótico de todas
las células, con referencia especial a las células cerebrales. Por lo tanto,
este tipo de alteraciones deben ser tratadas lentamente, permitiendo la
adaptación del organismo, y b) las alteraciones agudas pueden ser trata-
das de forma rápida. Esto último es obligatorio si son sintomáticas.
Tratamiento. Consiste en la administración de agua libre de electrólitos. Ésta

se realiza dando soluciones con distinto contenido de agua libre. La magni-
tud de reposición hídrica se basa en el cálculo del déficit de agua (véase fór-
mula más abajo). La velocidad de reposición depende de que el trastorno sea
agudo o crónico y de que existan síntomas o no. Las soluciones a utilizar va-
rían en su contenido de agua libre, desde el 100% de la dextrosa en agua
al 30 del glucohiposalino o el 50% del hiposalino. No es recomendable usar
hiposalino en caso de poliuria, especialmente si la concentración de sodio uri-
nario es inferior a la del hiposalino (75 mmol/l). Como norma práctica: hiper-
natremia con poliuria: reponer con glucosado o agua. Hipernatremia sin po-
liuria: reponer con hiposalino. El ritmo de administración suele ser del 40 a
50% del déficit en las primeras 24 h y el resto en las siguientes 24 h.
CÁLCULOS
1. Déficit de agua libre:

Agua actual x [Na+] = Agua normal x 140
Agua normal = Agua actual x [Na+]/140
Déficit de agua libre = Agua normal-agua actual
Déficit de agua libre = (Agua actual x [Na+]/140) – Agua actual
Déficit de agua libre = Agua actual x ([Na+]/140 – 1)
Déficit de agua libre = 0,6 x peso en kg x ([Na+]/140 – 1)
o, lo que es lo mismo,
0,6 x peso en kg x ([Na+] – 140)/140
2. Exceso de Na = 0,6 x peso corporal en kg x ([Na+] – 140)
9
FIGURA 12.2.
Hipernatremia
Antecedentes de administración de Na
desproporcionadamente alta con respecto al agua
Sí No
Hipernatremia por Hipernatremia por

ganancia de Na pérdida de agua
Véase volumen y osmolaridad urinaria
Volumen mínimo Volumen no mínimo

Osm urinaria máxima Osm urinaria no máxima
Pérdida extrarrenal de agua Pérdida renal de agua
Osm urinaria muy baja Osm urinaria no muy baja
Diabetes insípida (DI) Diuresis osmótica Diuréticos
¿Sube la Osm urinaria

tras deshidratación o ADH?
Sí No
DI central DI nefrogénica
Esquema diagnóstico de la hipernatremia.
10
ALTERACIONES DEL POTASIO
HIPOPOTASEMIA (< 3,5 mEq/l)
Etiología (fig. 12.3). Desde un punto de vista práctico, ante una hipopotasemia
casi siempre existirá una caliuresis inapropiadamente alta. Las causas más fre-
cuentes son vómitos, uso de diuréticos y diarrea. Si el volumen extracelular está
bien expandido habrá que descartar la existencia de hiperaldosteronismo. En
este sentido, el hallazgo de HTA puede ser clave para el diagnóstico.
Síntomas. Sólo aparecen en hipopotasemias severas (< 3 mEq/l). Se resumen

en la tabla 12.4. Los principales peligros son arritmias ventriculares potencial-
mente mortales, especialmente en presencia de digoxina, hipoventilación por
debilidad muscular y agravamiento de una encefalopatía hepática por favo-
recerse la retención de amonio.
Diagnóstico. La clave para el diagnóstico la da el potasio en orina y, más es-

pecíficamente, el gradiente transtubular de potasio (TTKG) (fig. 12.3).
Tratamiento. Cada mEq/l de disminución en el potasio sérico indica un défi-

cit de 200-400 mEq de potasio hasta potasemias de 2 mEq/l. En hipotase-
TABLA 12.4. SÍNTOMAS DE LA HIPOPOTASEMIA
1. Musculares
Arritmias (especialmente en presencia de digital)
Debilidad, calambres, mialgias, rabdomiólisis
Íleo paralítico
2. Renales
Enfermedad intersticial medular
Diabetes insípida nefrogénica
3. Neurológicos
Sed
Hiporreflexia
Parestesias
11
FIGURA 12.3.
Hipopotasemia
Potasio urinario
< 15 mEq/día > 15 mEq/día

< 20 mEq/l > 20 mEq/l
Vómitos remotos ¿Cómo es el TTKG? HTA maligna

Diuréticos Enfermedad renovascular
Aporte insuficiente Tumor secretor de renina
de K <4 >4
Pérdidas No
gastrointestinales Flujo aumentado ¿Existe Renina alta
Paso de potasio en el túbulo distal hipovolemia? HTA
a la célula:
– Alcalosis metabólica
– Anabolismo Sí No
– Insulina Renina alta Renina baja
– Actividad HTA
betaadrenérgica:
• Estrés Diuréticos Síndrome de Bartter
• Betaagonistas Ingesta de ClNa Depleción de Mg
– Parálisis Diuresis osmótica Bicarbonaturia
hipopotasémica Glucosuria
periódica Manitol
Urea Aldosterona Aldosterona
suprimida elevada
Regaliz Hiperaldosteronismo
Síndrome de Liddle primario
Mineralocorticoide
exógeno
Anfotericina B
K (orina) x Osm (plasma)

TTKG: gradiente transtubular de potasio =
K (plasma) x Osm (orina)
Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia.
12
mias graves la vía de administración de elección es la intravenosa, con la si-

guiente regla genérica: no más de 50 mEq/l de suero, no más de 20 mEq/h
y no más de 200 mEq/día. De precisarse cantidades más elevadas se reco-
mienda usar una vía central y efectuar controles frecuentes del potasio séri-
co. Las vías centrales para la administración de potasio en lo posible no de-
ben progresar hasta el interior de la aurícula, para disminuir el riesgo de
arritmias y los planes de reposición de K+ no deben hacerse en ningún caso
para más de un día, para no arriesgarse a que se dé una hiperpotasemia. La
desaparición de ondas U en el ECG puede ser una guía práctica para deci-
dir que la administración de K+ ha sido eficaz.
En hipopotasemias sin clínica se usan las sales orales. El gluconato o citrato se

toleran mejor que el cloruro potásico, si bien este último es de elección si exis-
te depleción de volumen y alcalosis metabólica acompañando al cuadro.
HIPERPOTASEMIA
Concepto. Se define como cifras de potasio sérico superiores a 5,5 mEq/l. La

correlación entre la potasemia plasmática y los efectos secundarios no es li-
neal, dependiendo de la velocidad con la que se genere la hiperpotasemia
y, en gran medida, de la susceptibilidad individual.
Etiología y diagnóstico. Se resumen en la figura 12.4. En la práctica, la ma-

yoría de los pacientes con hiperpotasemia severa tienen más de un factor con-
tribuyente, fundamentalmente insuficiencia renal y fármacos. La hiperpotasemia
crónica siempre se asocia a una inadecuada excreción de potasio urinario (por
hipoaldosteronismo o por descenso en el flujo tubular distal).
Clínica. Los signos y síntomas de hiperpotasemia no suelen aparecer con po-

tasemias inferiores a 7 mEq/l. Se manifiesta por alteraciones en la función
neuromuscular, con debilidad y parálisis flácida y alteraciones en la conduc-
ción cardíaca, potencialmente mortales y fácilmente identificables en el elec-
trocardiograma: aumento en la amplitud de la onda T, aumento del PR, QRS
y QT, ausencia de ondas P, bradicardia, patrón sinusoidal del QRST y arrit-
mias ventriculares.
Tratamiento. Las alteraciones electrocardiográficas, y no las cifras de potasio,

son las que indican el grado de urgencia. Los objetivos del tratamiento son
13
FIGURA 12.4.
Hiperpotasemia
Sí ¿Existe lisis de células sanguíneas? No
¿Cómo es la excreción
Muestra hemolizada urinaria de potasio?
Leucocitosis o trombosis intensas
Baja Alta
Torniquete muy apretado
¿Existe aporte
exógeno de potasio?
Insuficiencia renal severa No Sí

Déficit aldosterona
Hipoaldosteronismo Administración oral/i.v.
Acidosis tubular renal tipo i.v.
Defecto secretor tubular renal Redistribución Liberación hística
Fármacos: Acidosis Hemólisis
AINE Déficit insulínico Rabdomiólisis
IECA Bloqueadores beta Lisis tumoral
Heparina Parálisis periódica
Ciclosporina Ejercicio
Diuréticos ahorradores Daño hístico
de potasio Succinilcolina
Arginina
Etiología y algoritmo diagnóstico de las hiperpotasemias.
antagonizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia, promover el paso del

potasio extracelular al interior de la célula y forzar la eliminación de potasio
del cuerpo (tabla 12. 5).
TABLA 12.5. TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA
Mecanismo Inicio de acción Agente Dosis
Antagoniza el efecto < 5 min Gluconato cálcico 10 ml en 2-3 min;

cardiológico de la al 10% repetir cada
hiperpotasemia 5-10 min
(Continúa)
14
TABLA 12.5. TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA (CONT.)
Mecanismo Inicio de acción Agente Dosis
Promueven la entrada de K 15-30 min Insulina y glucosa 10 U i.v. con 50 g

al medio intracelular de glucosa en
perfusión continua
15-30 min Salbutamol 0,5 mg i.v. o
nebulización
0,5-1ml
30-60 min Bicarbonato sódico 50 mmol en 5 min;
(sólo si acidosis repetir en 30 min
metabólica)
Favorecen la salida de K 2h Resinas 40 g oral o enema

del cuerpo de intercambio de cuerpo 100 g
en 200 ml de agua
2-4 h Resín-calcio, 0,5 mg de
resín-sodio hidrocortisona
Minutos Agonistas
de aldosterona
Hemodiálisis
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Ante un cuadro de trastorno ácido-base es recomendable mirar los datos en

el siguiente orden:
1. pH = indica la gravedad inmediata y, en los trastornos complejos, orien-

ta hacia cuál es el cuadro original: siempre que exista acidemia, el cua-
dro primario es una acidosis.
2. pCO2 = indica si la compensación respiratoria de un trastorno metabólico es
o no adecuada. Como regla general, las acidosis se acompañan de un des-
censo de pCO2 de 1 mmHg por cada 0,1 U de descenso del pH. La pCO2,
interpretada en el contexto de los otros valores, alerta sobre situaciones de
mayor peligro. Así, deben considerarse como de mayor riesgo aquellos en-
fermos en los que la compensación no funciona adecuadamente (pCO2 ele-
vada para el grado de acidosis) o aquellos en los que la compensación ha
alcanzado su límite máximo (pCO2 por debajo de 15 mmHg).
15
3. Concentración de bicarbonato. Define si se trata de una acidosis me-

tabólica (CO3H), indica el grado en que se ha consumido la capacidad
tampón del organismo y sirve de base para el cálculo de reposición del
bicarbonato.
4. Intervalo aniónico (anión gap = Nap– Clp– CO3Hp): indica si la acidosis se
debe predominantemente a exceso de producción de ácido o administra-
ción exógena de ácidos (acidosis con intervalo aniónico alto o normoclo-
rémicas) o por pérdida de bicarbonato (acidosis con intervalo aniónico
normal o hiperclorémicas).
ACIDOSIS METABÓLICA
En la figura 12.5 se muestra un esquema diagnóstico de la acidosis metabó-

lica. Como puede verse, la división fundamental que se realiza es entre las
de intervalo aniónico normal o aumentado. Como datos necesarios para va-
lorar una acidosis metabólica, se recomiendan los siguientes:
1. Ecuación de Henderson: [H+] = 23,9 x pCO2/HCO3 = pulmón/riñón. Per-

mite calcular la concentración de hidrogeniones, y por lo tanto el pH, y pre-
decir el pH que se alcanzaría con cifras diferentes de pCO2 o HCO3, como
en el caso de agregarse una hipoventilación a una acidosis metabólica
previa.
2. Cálculo del intervalo aniónico: Nap+ – Clp– – CO3Hp– Valor normal: 12 ± 4
mmol/l.
3. Valoración de las compensaciones, dos de ellas son especialmente impor-
tantes: a) descenso de pCO2 de 1 mmHg por cada mmol/l de descenso
del bicarbonato, y b) aumento de K+: 0,6 mmol/l por cada 0,1 unidades
de descenso del pH.
T R ATA M I E N T O
Además de la terapéutica causal, como en las cetoacidosis diabéticas o las

acidosis lácticas, el punto principal de tratamiento es la administración de bi-
carbonato. Como regla general, ésta está indicada en las acidosis con inter-
valo aniónico normal, que básicamente se deben a pérdida de bicarbonato.
En las acidosis con intervalo aniónico aumentado, la administración de bicar-
bonato se suele circunscribir a los siguientes supuestos:
16
FIGURA 12.5.
Acidosis metabólica
Anión gap
No elevado Elevado
Pérdida de CO3HNa Cetonas
Digestiva Renal Indirecta Muy altas Normales o poco elevadas
Cetoacidosis ¿Hipoxia?
No Sí
¿Insuficiencia renal severa? Acidosis láctica
No Sí Hipoxia central Hipoxia periférica Isquemia
Gap osmolar alto
Sí No
Intoxicaciones Acidosis láctica tipo B Acidosis D-láctica Otros ácidos
Metanol Etanol Etilenglicol Sulfúrico Hipúrico Otros
Esquema diagnóstico de la acidosis metabólica.

17
1. Acidosis extrema con riesgo vital (pH 7 o menor; [CO3H–]p < 5 mmol/l).
2. Acidosis con generación rápida de H+, con el fin de ganar tiempo vital has-
ta que se consigue corregir la causa.
3. Acidosis con compensación respiratoria insuficiente.
4. Acidosis por intoxicaciones con sustancias ácidas o productoras de ácido.
En algunas de ellas, la alcalinización de la orina permite aumentar el acla-
ramiento del ácido, como en la intoxicación por aspirina.
5. Acidosis en las lisis tumorales con alta producción de ácido úrico, en las
que interesa la alcalinización de la orina.
Cálculo de la administración de bicarbonato en la corrección

de la acidosis metabólica
1. Conservador: déficit [HCO3– ](mmol/l) = 0,2 x peso (kg) x (HCO3– diana-
HCO3– actual).
2. Si hay una alta producción de ácido, indica que los cálculos de tampona-
miento tienen que incluir un factor altamente cambiante: sustituir 0,2 en la
fórmula anterior por 0,5.
3. Si HCO3– < 5 mmol/l, indica depleción de la capacidad tampón total, in-
cluyendo la intracelular: cambiar el factor por 0,8.
ALCALOSIS METABÓLICA
Definición. Elevación primaria de la concentración plasmática de bicarbona-

to. La alcalemia resultante deprime la ventilación alveolar, aumentando la
pCO2. (Por cada mEq/l de incremento en el bicarbonato, se produce una re-
tención de CO2 de 0,6 mmHg.) Ante todo paciente con alcalosis metabólica,
debe contestarse a dos preguntas:
¿Cómo se ha generado? Por alguno de los tres mecanismos que se recogen

en la tabla 12.6.
¿Qué circunstancia impide al riñón deshacerse del exceso de bicarbonato

plasmático? Básicamente una de las siguientes: disminución en el volumen cir-
culante eficaz, déficit de cloro y/o potasio, hiperaldosteronismo o hipercapnia.
Clínica. Obedece más a la depleción de volumen, hipopotasemia, hipoxia o

hipercapnia acompañantes a la alcalosis, si bien la alcalemia altera el nivel
de conciencia, y produce hipotensión, arritmias y/o insuficiencia cardíaca re-
sistentes al tratamiento convencional.
18
TABLA 12.6. CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA
1. Pérdida de hidrogeniones
Pérdidas gastrointestinales
Vómitos
Sonda nasogástrica
Diarreas de adenomas vellosos
Pérdidas renales
Diuréticos
Hiperaldosteronismo primario o secundario. Situaciones de exceso de otros
mineralocorticoides
Hipercalcemia
Posthipercapnia aguda
Movimiento de H+ al espacio intracelular
Hipopotasemia
Intoxicación por bario
2. Exceso de bicarbonato
Transfusiones masivas de hemoderivados
Administración de bicarbonato
Síndrome de leche y alcalinos
3. Alcalosis por contracción de volumen

Diuréticos tiacídicos o del asa
Cloridorrea
Diagnóstico. Sencillo si se siguen los pasos recogidos en la figura 12.6.
Tratamiento. Suero salino en las alcalosis clorosensibles, que son aquellas que
se presentan con depleción del volumen intravascular y Clu < 20 mEq/l. En
las alcalosis clororresistentes suele existir hipertensión arterial e hiperaldos-
teronismo, siendo el tratamiento el de la causa, espironolactona o amiloride.
Si la alcalosis metabólica es muy severa (pH > 7,70) y/o se acompaña de
hipoventilación significativa (pCO2 > 60), habrá que administrar soluciones
ácidas intravenosas: 150 mEq de HCl disueltos en un litro de agua destila-
da estéril (disolución 0,15 N) a pasar en 8-24 h por una vía central. Contro-
les gasométricos cada 2-3 h. En caso de alcalosis extremas con riesgo vital,
19
FIGURA 12.6.
Alcalosis metabólica
Sí (Ccr < 25 ml/min) ¿Existe insuficiencia renal? No (Ccr > 25 ml/min)
Ingesta de bicarbonato
Resinas de intercambio
Síndrome leche y alcalinos ¿Existe hipovolemia?
Vómitos Sí No
¿Cómo son la renina

¿Cómo es el Cl en orina? y la aldosterona?
< 10 mEq/l > 20 mEq/l
Renina Renina Renina

Aldosterona Aldosterona Aldosterona
Vómitos Síndrome Estenosis Hiperaldoste- Síndrome

Sonda de Bartter arterial renal ronismo de Cushing
nasogástrica Uso actual HTA maligna primario Síndrome
Uso remoto de diuréticos Tumores de Liddle
de diuréticos Depleción Corticolismo
de magnesio
Algoritmo diagnóstico de las alcalosis metabólicas.
un recurso práctico es subir la pCO2 mediante hipoventilación mecánica o,

en su defecto, respiración en sistema cerrado. Teniendo en cuenta la ecuación
de Henderson, el aumento de pCO2 conlleva un descenso rápido del pH
sanguíneo.
Otras causas a tener en cuenta ante una alcalosis metabólica:
– La mayoría de las veces se asocia a hipopotasemia moderada-severa.

– La determinación de iones en orina en diversos momentos del día puede
ayudar a diferenciar un síndrome de Bartter del uso no admitido de diu-
réticos.
20
– El tratamiento con antagonistas H2 en pacientes con aspirados gástricos o

vomitadores crónicos, disminuye las posibilidades de aparición de alcalosis
metabólica.
– Ante toda alcalosis metabólica que no responda al tratamiento convencio-
nal, pensar que pueda existir una hipomagnesemia subyacente. Algunas
alcalosis no logran revertirse hasta que se corrige una hipomagnesemia o
hipopotasemia coexistentes.
– En alcalosis metabólicas severas, considerar la existencia de síndrome
pilórico y en alcalosis extremas, pensar en la existencia de un doble com-
ponente, metabólico y respiratorio.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
La calcemia normal es de 8,9-10,3 mg/dl. El calcio circula en un 40% uni-

do a las proteínas (especialmente albúmina), por cada descenso de 1 g de
albúmina sérica la calcemia total se reduce aproximadamente 0,9 mg/dl, sin
que se modifique el calcio iónico, que es el activo funcionalmente (calcio
iónico normal: 4,6-5,1 mg/dl).
La calcemia se regula por la acción de la PTH, el calcitriol y la calcitonina.
HIPOCALCEMIA
Etiología. Véase algoritmo diagnóstico de la figura 12.7.
Clínica. Secundaria al aumento de la excitabilidad neuromuscular: tetania,

debilidad, aumento de presión intracraneal con papiledema, convulsiones,
extrapiramidalismo, depresión, inestabilidad emocional. En el corazón pue-
de producir insuficiencia cardíaca, prolongación del intervalo Q-T, cambios
inespecíficos de la onda T y arritmias. También puede producir dolor abdo-
minal y malabsorción.
Tratamiento. El de la causa que originó la hipocalcemia.
21
FIGURA 12.7.
Hipocalcemia
PTH PTH
Mg Mg Mg normal P P normal o
Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo Deficiencia

funcional Posquirúrgico de vitamina D
Diuréticos Radiación Anticonvulsivos
Cisplatino Hemosiderosis Raquitismo tipos I y II
Anfotericina B Hereditario Pancreatitis
Ciclosporina Hipocalcemia
Hiperalimentación neonato
Alcoholismo Insuficiencia renal crónica
Síndrome de Bartter Hiperfosfatemia severa
Malabsorción Seudohipoparatiroidismo
Acidosis tubular tipo I
Hiperalimentación
Tratamiento de eclampsia Citrato
con sulfato de magnesio
La PTH normal depende del método de medición. Por IRMA corresponde a 10-40 pg/ml.
Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia.
Hipocalcemia aguda sintomática. Dos ampollas de gluconato cálcico al 10%

(90 mg de calcio elemento por ampolla) intravenosas en 10 min. Posterior-
mente perfusión de Ca en dextrosa al 5%, 1-2 mg/kg/h monitorizando Ca
sérico cada 6 h. Puede usarse gluconato cálcico o cloruro cálcico (este últi-
mo preferentemente por vía central). Cada ampolla de cloruro cálcico al 10%
tiene 270 mg de calcio elemento. Reponer siempre el magnesio si hay hipo-
magnesemia. Precaución en caso de que el paciente tome digoxina.
Hipocalcemia crónica. Se basa en la administración de calcio oral (2-4 g/día)

y de calcitriol: 0,25-2 µg/día. Debe vigilarse la excreción urinaria de calcio
para evitar hipercalciuria.
22
HIPERCALCEMIA
Etiología. Véase algoritmo diagnóstico de la figura 12.8.
Clínica. Suele ser asintomática en hipercalcemias ligeras o moderadas (11-

13 mg/dl). Síntomas: sistema nervioso: depresión, alteraciones del comporta-
miento, convulsiones, coma, debilidad, disminución de reflejos. Cardiovascu-
lar: acortamiento de Q-T, HTA, calcificaciones valvulares. Riñón: natriuresis,
FIGURA 12.8.
Hipercalcemia
PTH PTH normal o
P P normal o Calcitriol normal o Calcitriol
PTHrP PTHrP
HPTH primario HPTH secundario

Hipercalciuria familiar Severo Neoplasia Intoxicación
HPTH neonato Aluminio Pulmón vitamina D
Enfermedad adinámica Riñón Granulomas
Tratamiento con Urogenital Sarcoidosis
calcitriol Mama, etc. Tuberculosis
Litio Linfoma
Acromegalia
Recuperación de IRA
por rabdomiólisis si se
ha administrado calcio
Lesiones osteolíticas Inmovilización Síndrome leche

Mieloma Intoxicación vitamina A y alcalinos
Linfoma Hipertiroidismo
Cáncer de mama Tiacidas
HPTH: hiperparatiroidismo.
La medición de PTHrP debe hacerse si se tiene sospecha o evidencia de tumor.
Algoritmo diagnóstico de la hipercalcemia.
23
hipovolemia, disminución del filtrado glomerular, disminución en la capacidad

de concentrar la orina, alcalosis metabólica con hipopotasemia, hipermagnesiu-
ria. Necrosis tubular aguda, nefrocalcinosis y litiasis renal. Digestivo: náuseas,
vómitos y estreñimiento.
Tratamiento. Según se recoge en la tabla 12.7. Se recomienda:
– Si calcio < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante

perfusión de salino y dosis bajas de furosemida.
TABLA 12.7. TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA
1. Aumentar la excreción del calcio

Restaurar el volumen extracelular. Suero salino: 0,5-1 l/h inicial seguido de 0,3 l/h,
monitorizando diuresis, para conseguir balance positivo de 1,5-2,5 l en las primeras
24 h
Mantener diuresis y excreción renal de sodio. Objetivo: diuresis de 250 ml/h. Se emplean
diuréticos del asa por su efecto hipercalciúrico. No usarse hasta que no esté restaurada
la volemia. Nunca usar tiacidas
Diálisis. Si hay insuficiencia renal severa y persisten síntomas tras normalizar la volemia
con salino
2. Disminuir la salida de calcio del hueso

Calcitonina: 4-8 U/kg intramuscular, a repetir a las 12 h. Su efecto desaparece con el
tiempo
Bifosfonatos: pamidronato, clodronato disódico. Muy efectivo en hipercalcemias malignas;
300 mg de clodronato disódico en 500 ml de suero salino a pasar en 2 h. Una dosis
diaria, un máximo de 5 días. Posteriormente puede administrarse vía oral: 800 mg de
clodronato disódico cada 12 h
3. Disminuir la absorción intestinal del calcio

Útil en las hipercalcemias de los linfomas, enfermedades granulomatosas y en la
intoxicación por vitamina D
Glucocorticoides: dosis altas: 200-300 mg de hidrocortisona/día o equivalente
4. Quelar el calcio
Fósforo i.v.: sólo en hipercalcemias muy graves. No elimina calcio, sino que lo deposita en
tejidos blandos
24
– Si calcio > 12 mg/dl: restaurar volumen, diuresis salina más agresiva. Cal-
citonina, bifosfonatos y esteroides si se sospecha aumento de la absorción
intestinal de calcio.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO
La concentración normal de fósforo en plasma es 3-4,5 mg/dl, algo mayor

en niños y en mujeres posmenopáusicas. La absorción intestinal de fósforo se
estimula por el calcitriol y su excreción renal por la PTH, que disminuye la
reabsorción tubular de fósforo.
HIPOFOSFOREMIA
Etiología. Resumida en la figura 12.9.
Clínica. Sólo es evidente con fosfatemias inferiores a 1,5 mg/dl. Incluye rab-
domiólisis, cardiomiopatía, arritmias, insuficiencia respiratoria, disminución
de la oxigenación hística debida a descenso en el 2-3DPG eritrocitario, dismi-
nución de la fagocitosis y opsonización leucocitaria, osteomalacia, hipercal-
cemia y acidosis metabólica. En casos severos aparece encefalopatía meta-
bólica con irritabilidad, disartria, confusión, convulsiones, obnubilación y
coma.
Tratamiento
– Preventivo. En pacientes con nutrición parenteral, o que tomen gran canti-
dad de antiácidos, en alcohólicos y pacientes con cetoacidosis diabética.
Puede administrarse por vía oral o intravenosa en casos graves, con moni-
torización frecuente de los valores plasmáticos de fósforo.
– En hipofosforemia establecida. Vía oral: 3 g/día de fosfato sódico o potá-
sico. En caso de hipofosfatemia grave o si no puede usarse la vía oral, se
administrará por vía intravenosa, 2,5-5 mg de P (0,08-0,16 mM) por kilo
de peso en 0,5 l de dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N cada 6 h. Suspen-
der al alcanzar P = 1,5 mg/dl.
25
FIGURA 12.9.
Hipofosfatemia
Conservación renal Varios mecanismos Pérdida renal de fósforo

de fósforo normal (disminución TMP/GFR)
Disminución Desplazamiento Hiperparatiroidismo

absorción de fósforo al espacio Alteración de la función
intestinal de fósforo intracelular tubular (Fanconi,
raquitismo
Malabsorción, vómitos, hipofosfatémico,
esteatorrea trasplante renal,
Antiácidos ligantes poliuria posnecrosis
de fósforo tubular)
Déficit de vitamina D Tumor mesenquimal
Diuresis y expansión
de volumen
Alcalosis respiratoria Diabetes
extracelular
Insulina Alcoholismo
Hiperalimentación Cirugía
Crecimiento celular Trasplante renal
rápido Quemaduras
Aumento de severas
mineralización
(posparatiroidectomía)
Catecolaminas
Algoritmo diagnóstico de la hipofosfatemia.
HIPERFOSFOREMIA
Etiología. Recogida en la figura 12.10. La hiperlipemia, la hiperglobulinemia

y la hemólisis interfieren con la medición de fósforo, dando valores falsamente
elevados.
Clínica. Un aumento rápido del fósforo produce precipitación de sales de fos-

fato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crónica pro-
duce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastásicas en vísce-
ras y arterias.
26
FIGURA 12.10.
Hiperfosfatemia
Conservación renal Disminución de la excreción

de fósforo normal renal de fósforo
Aumento carga Aumento carga Disminución Aumento

exógena endógena de fósforo de la filtración de la reabsorción
de fósforo por liberación renal tubular
al espacio extracelular (< 25 ml/min) de fósforo
Intestinal Destrucción celular Hipoparatiroidismo

Enemas de P Necrosis hística Aumento hormona crecimiento
Vitamina D Hemólisis Aumento hormona tiroidea
Leche rica en P Lisis tumoral posquimioterapia Calcinosis tumoral
Parenteral Rabdomiólisis Hiperostosis
Hipertermia Bifosfonatos en altas dosis
Algoritmo diagnóstico de la hiperfosfatemia.
Tratamiento
– Preventivo. En el caso de lisis tumoral por quimioterapia. Consiste en hidra-
tar bien al paciente con suero salino.
– En hiperfosfatemias establecidas. Hemodiálisis con membranas de alta per-
meabilidad en hiperfosfatemias severas, especialmente en presencia de in-
suficiencia renal. La hiperfosfatemia crónica de la insuficiencia renal se trata
con dietas pobres en fósforo y quelantes de fósforo (carbonato y acetato
cálcico e hidróxido de aluminio).
ALTERACIONES DEL MAGNESIO
FISIOLOGÍA: DATOS BÁSICOS ACERCA DEL MAGNESIO
Distribución corporal: hueso: 53%; músculo: 27%; otros tejidos: 19%; líqui-
do extracelular (LEC): 1%. Concentración normal (plasma): oscila entre 1,7
27
y 2,1 mg/dl (1,4-1,7 mEq/l), 60% como Mg-ion libre, 33% unido a las pro-
teínas y 7% en complejos de citrato, fosfato y bicarbonato. Necesidades dia-
rias: 5-6 mg/kg/día (300-350 mg/día en adultos, algo más en niños). Ma-
nejo: absorción intestinal (unos 120 mg/día), principalmente en el intestino
delgado. Por secreción intestinal, biliar y pancreática, se pierden unos 40 mg,
por lo que la absorción neta es pues de unos 100-120 mg/día (entre 1/3 y
1/2 del contenido dietético). En condiciones normales, todo el Mg absorbi-
do aparece íntegramente en orina. Entre el 70 y el 80% del Mg plasmático
es filtrado en el glomérulo y tiene un manejo tubular complejo. Los principa-
les factores que regulan el transporte tubular de Mg son: 1) concentración
plasmática: la hipomagnesemia aumenta el transporte, disminuyendo su ex-
creción. Por el contrario, la hipermagnesemia lo inhibe, favoreciendo su eli-
minación; 2) la hipercalcemia se asocia a hipercalciuria e hipermagnesiuria;
3) factores que producen cambios en el voltaje y permeabilidad en el asa
ascendente de Henle interfiriendo con la reabsorción de ClNa. Así, disminu-
yen la reabsorción tubular de Mg los diuréticos (osmóticos y de asa) y la ex-
pansión de volumen; 4) pH: la alcalosis metabólica estimula y la acidosis in-
hibe la reabsorción, y 5) la hipopotasemia y la depleción de fósforo inhiben
la reabsorción tubular.
DEPLECIÓN DE MAGNESIO
La depleción de Mg es uno de los trastornos hidroelectrolíticos más frecuentes:

la prevalencia de depleción de Mg es del 1-2% de la población hospitalaria,
30-40% de enfermos ingresados en UVI; 40-50% en casos con hipopotasemia.
Se estima que un 20-25% de las depleciones crónicas de Mg cursan sin hipo-
magnesemia o con Mg sérico en los límites bajos de la normalidad.
Causas. Las principales causas de depleción de Mg (pérdidas gastrointesti-

nales, renales o por redistribución-depósito hístico anormal de Mg) se mues-
tran en la tabla 12.8.
La hipomagnesemia intestinal primaria es una enfermedad del período neo-

natal causada por un defecto selectivo en la absorción de Mg. La herencia
es recesiva ligada al cromosoma X o autosómica recesiva ligada al cromo-
soma 9 y se presenta como una forma de hipocalcemia sensible a la ad-
ministración de Mg. Las tubulopatías congénitas que causan pérdidas rena-
les de Mg son raras. Sus principales características clínicas se resumen en la
28
TABLA 12.8. PRINCIPALES CAUSAS DE DEPLECIÓN DE MAGNESIO
1. Digestivas
Ingesta inadecuada
Desnutrición caloricoproteica; caquexia
Nutrición parenteral prolongada (reposición inadecuada)
Malabsorción de Mg
Adquirida: esprue; enteritis crónicas; síndrome de intestino corto
Congénita: hipomagnesemia intestinal primaria
Pérdidas digestivas de Mg
Succión nasogástrica; diarrea severa; laxantes
2. Pérdida renal
Intrínseca
Congénitas (tubulopatías)
Hipomagnesemia renal aislada
Hipomagnesemia-hipopotasemia familiar con hipocalciuria (síndrome de Gittelman)
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria
Síndrome de Bartter
Adquiridas: NTA poliúrica; síndrome de desobstrucción
Extrínseca
Expansión de volumen (fluidoterapia, hiperaldosteronismo)
Hipercalcemia: hipercalcemia maligna
Intoxicación vitamina D
Diuréticos: diuréticos de asa; tiacidas
Otros fármacos: cisplatino; aminoglucósidos; ciclosporina A
Alcoholismo
3. Miscelánea
Diabetes-cetoacidosis
Pancreatitis aguda
Tirotoxicosis
Quemaduras
tabla 12.9. La prevalencia de hipomagnesemia en alcohólicos es del 30% y

se asocia a hipermagnesiuria debida a disfunción tubular inducida por el al-
cohol. En la pancreatitis aguda son frecuentes la hipocalcemia y la hipomag-
nesemia que se deben a la saponificación del Ca y Mg en la grasa necrosada.
29
TABLA 12.9. HIPOMAGNESEMIA CONGÉNITA DE ORIGEN RENAL
Hipomagnesemia
Hipomagnesemia familiar con Síndrome Síndrome
Clínica renal aislada hipercalciuria de Gitelman de Bartter
Fisiopatología Defecto selectivo Defecto Defecto en gen Defecto en gen

reabsorción Mg reabsorción Mg cotransportador cotransportador
y Ca en asa Na-Cl sensible a Na-K-2Cl (asa
gruesa de las tiacidas gruesa Henle)
Henle (túbulo distal)
Edad Variada Niños o Adolescentes o Niños < 6 años
Casos adolescentes adultos
esporádicos
Herencia Autosómica Autosómica Autosómica Autosómica
dominante dominante recesiva o recesiva
autosómica
dominante
Clínica Episodios Alteraciones Asintomáticos Retraso
debilidad oculares Episodios crecimiento
Convulsiones Tetania debilidad/ y mental
Retraso Convulsiones tetania
psicomotor Litiasis
Insuficiencia renal
Hipomagne- 100% 100% 100% 30-40%
semia
Mg orina Aumentado Aumentado Aumentado Normal o
aumentado
K sangre Normal Normal Disminuido Disminuido
K orina Normal Normal Aumentado Aumentado
EAB Normal Acidosis Alcalosis Alcalosis
metabólica metabólica metabólica
o normal
Ca sangre Normal Bajo o normal Normal Normal
Ca orina Disminuido Aumentado Disminuido Normal o
o normal aumentado
Nefrocalcinosis No Sí No No
Volumen LEC Normal Normal Normal o Contraído o
ligeramente normal
contraído
30
Clínica. En la práctica clínica, la mayor parte de los casos de hipomagnesemia

son asintomáticos o subclínicos. Por el contrario, los síntomas son frecuentes
en caso de hipomagnesemia severa (Mg plasmático < 1,2 mg/dl). Las prin-
cipales manifestaciones son neuromusculares, cardíacas y alteraciones elec-
trolíticas (hipopotasemia e hipocalcemia). Dada la frecuencia con que la hi-
pomagnesemia se asocia a otras alteraciones electrolíticas (hipopotasemia,
hipocalcemia, alcalosis metabólica) es difícil adscribir los síntomas a una u
otra causa. La hipopotasemia se asocia al 40-60% de los casos de hipomag-
nesemia, en parte por la incidencia de factores etiológicos comunes. No obs-
tante, la hipomagnesemia per se induce hipopotasemia por pérdida renal de
potasio. En estas circunstancias la hipopotasemia es refractaria y sólo se co-
rrige si lo hace el déficit de Mg. La hipomagnesemia severa se asocia habi-
tualmente a hipocalcemia. Las causas no están claras, aunque en lo fundamen-
tal se debe a una resistencia periférica a la acción de la PTH, aunque también
se han descrito disminución de los valores de PTH y de calcitriol.
La depleción de Mg produce cambios en el ECG como ensanchamiento del

QRS y T picuda en estadios iniciales y alargamiento del intervalo PR, hasta
el bloqueo completo y ensanchamiento del QRS en caso de hipomagnesemia
severa. Sin embargo, la circunstancia de mayor interés clínico consiste en la
asociación de hipomagnesemia y arritmias ventriculares, especialmente du-
rante los episodios de isquemia coronaria.
Diagnóstico de la depleción de Mg. Puede existir depleción de Mg con mag-

nesemia normal. En pacientes asintomáticos o con sintomatología equívoca
se recomienda realizar la prueba de retención de Mg (fig. 12.11).
Tratamiento. El mejor tratamiento lo constituye la profilaxis de los casos de alto

riesgo (enfermos con nutrición parenteral total, enteropatías con pérdida cró-
nica de Mg, nefropatías pierde-Mg, diuréticos u otros fármacos, lactancia y
períodos de crecimiento en niños). Administrar Mg oral o i.v., 120-160 mg
por día, según las necesidades. En casos con tendencia a la pérdida de Mg,
si es necesario administrar un diurético hacerlo con un diurético distal (ahorra-
dores de K y de Mg) como la amilorida. La vía de administración depende
de la severidad de las manifestaciones. En enfermos sintomáticos con mani-
festaciones clínicas y constatación bioquímica de depleción de Mg, está in-
dicada la reposición por vía intravenosa. Esta circunstancia se encuentra con
relativa frecuencia en alcohólicos y diabéticos. Si la función renal es normal
31
FIGURA 12.11.
Mg sérico
Normal: 1,7-2,1 mg/dl Bajo: <1,7 mg/dl
Normal Bajo Bajo Alto

< 24 mg/24 h < 12-24 mg/24 h < 12-24 mg/24 h > 24 mg/24 h
Ef Mg < 0,5 Ef Mg < 0,5 Ef Mg < 0,6
Sin Test perfusión Depleción Mg Depleción Mg

depleción Mg causa extrarrenal por tubulación o
o renal pasada pérdida renal activa
Retención Mg Retención Mg
< 20% > 20-50%
Sin Depleción Mg
depleción causa extrarrenal
o renal pasada
Técnica prueba de perfusión de Mg

1. Muestra de orina para Mg/Cr.
2. Perfundir 2,4 mg/kg peso en 50 ml glucosado 5% en 4 h.
3. Recoger orina de 24 h desde el comienzo de la perfusión para determinar
los valores de Mg y Cr en esa orina.
4. Calcular el porcentaje de Mg retenido usando la fórmula:
Mgu posperfusión – ([Mgu/Cru preperfusión] x CrP posperfusión) x 100

% Mg retenido = 1 –
Mg perfundido total
Aproximación diagnóstica a la depleción de magnesio. Ef: excreción fraccional.
administrar el equivalente a 600-1.200 mg más las pérdidas diarias, para

replecionar los depósitos, teniendo en cuenta que la mitad o más del Mg
administrado puede perderse en la orina. Un principio fundamental del tra-
tamiento con Mg es que la corrección del déficit debe ser lenta. Los casos de
arritmias o tetania constituyen una emergencia que requiere tratamiento
32
intravenoso inmediato. En estos casos, administrar Mg intravenoso (4-8 ml de

sulfato de Mg al 50% en 100-500 ml de suero glucosado al 5%, equivalen-
tes a 15-30 mEq = 180-360 mg, a pasar en 15 min), con cuidadosa moni-
torización ECG y analítica. En enfermos con pocos síntomas puede adminis-
trarse por vía oral en forma de gluconato, cloruro, fosfato o hidróxido de Mg
(300-600 mg/día), preferentemente con tabletas de lenta liberación de
Mg. El factor limitante en la administración de Mg por vía oral es la aparición
de diarrea y, en este sentido, el gluconato parece ser el mejor tolerado.
HIPERMAGNESEMIA
Causas
1. Insuficiencia renal. Muchos enfermos con insuficiencia renal crónica termi-
nal y algunos casos de fracaso renal agudo presentan hipermagnesemia
moderada (Mg plasmático entre 2,4 y 3,6 mg/dl). No obstante, estos en-
fermos están expuestos a una hipermagnesemia severa si se administran
antiácidos o laxantes conteniendo Mg.
2. Sobrecarga de Mg. Se han descrito casos ocasionales de intoxicación por
Mg en enfermos que lo reciben por vía intravenosa, oral o en forma de
enemas de Mg, especialmente en niños o en situación de insuficiencia re-
nal. Especialmente se han descrito casos en enfermas embarazadas con
eclampsia tratadas con preparados de Mg.
3. Insuficiencia suprarrenal, en paralelo a los valores de K.
4. Estados hipercatabólicos y síndrome de lisis tumoral.
Clínica. La hipermagnesemia es asintomática hasta que el Mg sérico supera

los 4 mg/dl.
Entre 4 y 7 mg/dl se observa: apatía, somnolencia y disminución de reflejos

tendinosos.
Entre 7 y 12 mg/dl se profundizan los síntomas neurológicos, aparecen náu-

seas, vómitos, paresias, bradicardia, alteraciones ECG, hipotensión e hipocal-
cemia. Por encima de 12 mg se produce parálisis (cuadriplejía flácida). Las
alteraciones ECG consisten en prolongación del PR, ensanchamiento del QRS
y con Mg superior a 12 mg/dl, bloqueo AV completo y paro cardíaco.
Tratamiento
1. Prevención. No dar Mg en situación de IR, ni a niños pequeños, etc.
33
2. Si la hipermagnesemia es asintomática: suspender la administración de Mg.

3. Si la hipermagnesemia es sintomática está indicada la diálisis.
4. Si la situación es de gravedad extrema y en tanto se prepara la diálisis,
puede administrarse calcio intravenoso, como antagonista del Mg (100-
200 mg en 5-10 min).
ALMACÉN
Magnogene grageas (sales halógenas de Mg con 50 mg [4 mEq; 2 mmol])

de Mg elemento: 4-6/día. Problema-diarrea.
Mg en mg dividido por 24 (peso atómico) = milimoles y multiplicado por

2 (valencia) = mEq.
24 mg de Mg = 1 mmol = 2 mEq.
( = 2 ml de SO4Mg al 50% i.v. o i.m. /4-6 h).
Es ubicuo en la naturaleza, aunque se encuentra más en el reino vegetal, es-

pecialmente en frutos secos y granos, y en la carne. Se estima que un tercio
de la población occidental consume dietas carenciales en Mg.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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fia: McGraw-Hill Inc., 1994.
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Doyma Libros, 1994.
Schrier RW. Renal and electrolyte disorders, 5.ª ed. Filadelfia, Nueva York: Lippincott-
Raven, 1997.
34
G LOMERULONEFRITIS PRIMITIVAS 13
Coordinador
M. Praga Terente
Hospital 12 de Octubre. Madrid
Expertos
A. Gonzalo Fonrodona
R. Pérez García
Hospital Gregorio Marañón. Madrid
El término genérico de glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las

enfermedades que afectan la estructura y la función del glomérulo. Las GN
son entidades nosológicas que tienen unas manifestaciones clínicas y una evo-
lución definidas. Se considera que la clasificación histológica es la primera
aproximación válida al análisis de las nefropatías glomerulares (tabla 13.1).
Sin embargo, el valor semiológico de una lesión histológica glomerular no es
absoluto; el mismo síndrome clínico se manifiesta por aspectos morfológicos
diversos y la misma histología se encuentra en varios síndromes clínicos. Por
otra parte, la correlación con etiologías específicas es todavía más confusa:
varios tipos histológicos y síndromes clínicos pueden corresponder a una
causa específica. Además, el agente causal de las GN es raramente identi-
ficado y las formas «idiopáticas» o primarias son las más frecuentes.
SÍNDROMES CLÍNICOS GLOMERULARES
La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria

(macroscópica o microscópica), proteinuria (con o sin síndrome nefrótico) e
insuficiencia renal en los casos en los que se produce. La hipertensión arterial
(HTA) se asocia a un tercio de los casos. La asociación prolongada de algu-
nas de estas anomalías caracteriza a los llamados síndromes renales glome-
rulares. A continuación se exponen las agrupaciones sindrómicas de las GN.
Síndrome nefrótico. Se observa por una proteinuria superior a 3,5 g/día por
1,73 m2 que se relaciona con hipoproteinemia-hipoalbuminemia e hiperlipide-
mia. Desde un punto de vista clínico, el edema es la manifestación principal.
35
TABLA 13.1. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS NEFROPATÍAS GLOMERULARES

PRIMARIAS
I. Lesiones glomerulares mínimas

II. GN difusas
No proliferativas
Membranosa
Esclerosis mesangial infantil
Proliferativas
GN endocapilar pura
GN mesangial
GN membranoproliferativa
GN endocapilar con semilunas (focales o difusas)
GN extracapilar
III. GN focales
GN proliferativa segmentaria y focal
Esclerosis focal
Hialinosis segmentaria
Fibrosis global
Existe un estado de hipercoagulabilidad, con riesgo de trombosis vasculares

y una mayor incidencia de infecciones.
Síndrome nefrítico. Tiene un comienzo brusco, con hematuria generalmente

macroscópica, proteinuria, disminución del filtrado glomerular, oliguria, reten-
ción de sal y agua, y HTA. Como consecuencia de estas anomalías, es frecuente
el desencadenamiento de insuficiencia cardíaca y, en los niños, convulsiones.
Anomalías urinarias persistentes. Se definen por la presencia de microhema-

turia persistente y/o proteinuria en rango no nefrótico.
Insuficiencia renal. Algunas GN producen deterioro del filtrado glomerular y

elevación de las cifras de urea y creatinina. Dicho deterioro puede instaurarse
de manera rápida, en el curso de pocos días o semanas; es la denominada
insuficiencia renal aguda. En otros casos, el proceso glomerular produce un
lento empeoramiento de la función renal durante meses o años (insuficiencia
renal crónica).
Hematuria macroscópica recurrente. Como su nombre indica, se caracteriza

por brotes repetidos de macrohematuria de origen glomerular (orina menos
36
GLOMERULONEFRITIS PRIMITIVAS
rojiza que en las hematurias urológicas, ausencia de coágulos y de síntomas

miccionales), de duración variable y que no se asocian a otros componentes
del síndrome nefrítico o de una proteinuria nefrótica.
Por último, la HTA es una manifestación muy frecuente en el conjunto de las GN.
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA
La unión de los grandes grupos sindrómicos glomerulares a la clasificación

puramente histológica de las GN, junto con algunas características etiológicas
y evolutivas, posibilita la identificación de una serie de entidades anatomo-
clínicas que constituyen las principales GN primitivas (tabla 13.2). En la prác-
tica clínica habitual, esta clasificación es de gran importancia porque permite
adscribir la mayoría de los procesos glomerulares a una de estas entidades,
cada una con un perfil clínico, pronóstico y evolutivo característico. No obs-
tante, algunos casos con GN no pertenecen a ninguna de estas entidades.
Los datos histológicos más distintivos de cada una de estas GN primitivas varían
en cada condición patológica. En las lesiones mínimas (LM) los glomérulos son
normales en la microscopia óptica y la inmunofluorescencia no muestra depó-
sitos; sólo se observa fusión de los podocitos de las células epiteliales en la
microscopia electrónica. En la hialinosis segmentaria y focal (HSF), también de-
nominada glomerulosclerosis focal, se observan lesiones de esclerosis parcial
que afectan un número variable de glomérulos. La GN membranosa (GNM) se
caracteriza por depósitos en la vertiente externa de la pared capilar que pro-
ducen un engrosamiento homogéneo y ausencia de proliferación celular. La GN
membranoproliferativa (GNMP) presenta una proliferación intensa de células
TABLA 13.2. CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS
Lesiones mínimas
Hialinosis (glomerulosclerosis) segmentaria y focal
GN membranosa
GN membranoproliferativa (mesangiocapilar)
GN IgA
GN aguda postinfecciosa
GN extracapilar (rápidamente progresiva)
37
mesangiales y de su matriz extracelular, que se interpone entre la membrana

basal y el endotelio de las paredes capilares; este fenómeno produce una ima-
gen de doble contorno característica. La GN IgA (IgA) tiene como rasgo distinti-
vo el depósito predominante de IgA en el mesangio; se observan grados va-
riables de proliferación de las células y de la matriz mesangiales. En las GN
agudas postinfecciosas (GNA) se aprecia una intensa hipercelularidad glomeru-
lar, sobre todo debido a las células endoteliales y los leucocitos polimorfo-
nucleares. Por último, las GN extracapilares (GNEX), también conocidas como
rápidamente progresivas, se caracterizan por proliferación celular (macrófagos,
células del epitelio parietal, con depósito de fibrina) en el espacio de Bowman
y la formación de semilunas que comprimen el ovillo glomerular.
CLÍNICA DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMITIVAS
En la tabla 13.3 se enumeran los datos del Registro Español de GN (1989-

1993) y se expone la frecuencia de los distintos síndromes renales glomeru-
lares en cada una de las GN primitivas.
LESIONES MÍNIMAS
Afecta principalmente a niños de edades entre 2 y 7 años, aunque se presenta

a cualquier edad. El síndrome nefrótico, en la mayoría de los casos puros, es
TABLA 13.3. FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS SÍNDROMES CLÍNICOS GLOMERULARES

EN LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMITIVAS
GN SNA SN AUP HR IRA IRC HTA

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
LM 1 85 11 1 1 1 21
HSF 1 70 21 0 4 5 54
GNM 2 88 7 1 2 1 11
GNMP 10 46 21 2 9 12 60
IgA 2 10 44 31 4 9 38
GNA 37 15 10 3 32 3 63
GNEX 8 5 3 0 73 11 55
SNA: síndrome nefrítico agudo; SN: síndrome nefrótico; AUP: anomalías urinarias persistentes;
HR: hematuria recurrente; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica;
HTA: hipertensión arterial; LM: lesiones mínimas; HSF: hialinosis segmentaria y focal;
GNM: glomerulonefritis membranosa; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa;
IgA: glomerulonefritis IgA; GNA: glomerulonefritis aguda postinfecciosa; GNEX: glomerulonefritis
extracapilares.
38
su clínica habitual. El edema es el síntoma más frecuente que puede evolucio-

nar a anasarca. La buena respuesta habitual al tratamiento explica el buen
pronóstico de esta entidad, aunque las complicaciones del síndrome nefrótico
(trombosis y embolias, infecciones, desnutrición, retraso en el crecimiento en
los niños, trastornos hidroelectrolíticos, o insuficiencia renal aguda por necro-
sis tubular o nefritis intersticial) condicionan dicho pronóstico.
HIALINOSIS SEGMENTARIA Y FOCAL
El síndrome nefrótico es su expresión clínica más común. A diferencia de las

LM, en la mayoría de los casos (70%) no se observa respuesta a los esteroi-
des, con lo que el pronóstico renal es mucho peor y las complicaciones más
frecuentes. En ocasiones, la HSF se presenta como anomalías urinarias persis-
tentes (proteinuria no nefrótica). La HTA es frecuente y afecta más del 50% de
los pacientes.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
En la mayoría de los casos se manifiesta por un síndrome nefrótico. En el resto,

la proteinuria en rango no nefrótico suele ser la expresión clínica. Afecta más
los varones (70%) adultos; se ha estimado que un 40% de los síndromes ne-
fróticos en pacientes de más de 65 años corresponden a GNM. Se ha des-
crito su asociación con los HLA A1, B8 y DR3. En los estudios acerca de su
evolución natural, en ausencia de tratamiento, se ha observado que en cer-
ca de un tercio de los pacientes se produce una remisión espontánea, sobre
todo en los estadios precoces. Sin embargo, otro tercio evoluciona hacia la
insuficiencia renal terminal en un período de 5 años.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La expresión clínica de esta entidad es más variable que en las GN preceden-

tes, aunque en general es el síndrome nefrótico. Son bastante frecuentes los
casos que se presentan como anomalías urinarias persistentes (tabla 13.3);
el comienzo como síndrome nefrítico o insuficiencia renal aguda tampoco es
raro. En la última década, la incidencia ha descendido notablemente por mo-
tivos no aclarados y representa actualmente alrededor de un 8% de las GN
primitivas. Un 60-80% de los casos presentan HTA. La hipocomplementemia
es un dato característico, así como el factor nefrítico C3 (C3 Nef) y los inmu-
nocomplejos circulantes.
39
IGA
La nefropatía IgA es la GN primitiva más frecuente en nuestro medio. La clíni-

ca más característica consiste en brotes de hematuria macroscópica recurren-
te, que se asocian en bastantes casos a infecciones de las vías respiratorias
altas. No obstante, en los últimos años ha disminuido esta forma de presen-
tación típica y han aumentado los pacientes con anomalías urinarias persis-
tentes (microhematuria, proteinuria no nefrótica). El síndrome nefrótico es
poco frecuente y de mal pronóstico. En ocasiones, el trastorno evoluciona a
insuficiencia renal aguda o subaguda que puede coincidir con los brotes de
macrohematuria. La HTA es también frecuente. Un 20-40% de los pacientes
adultos desarrollan lentamente insuficiencia renal progresiva; la superviven-
cia renal es de un 70% a los 15-20 años de evolución. El pronóstico es me-
jor en los niños, en los que menos de un 1% desarrolla insuficiencia renal tras
más de 10 años de evolución.
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS POSTINFECCIOSAS
Como su nombre indica, suelen tener el antecedente de una infección. El ger-

men más frecuente es Streptococcus del grupo A, pero se describen también
tras infecciones por otras bacterias, virus, hongos, parásitos y rickettsias. Las
infecciones más comunes afectan la faringe y la piel; entre la infección y el
comienzo de los síntomas renales transcurre un lapso de tiempo (1-2 sema-
nas en las infecciones faríngeas, 3-6 semanas en las cutáneas). La mani-
festación clínica habitual es un síndrome nefrítico o una insuficiencia renal
aguda. Dado que generalmente sólo se biopsian los casos más graves, es
probable que existan muchos casos subclínicos. En la bioquímica destaca la
activación del complemento, con descensos marcados del C3 y más discreta-
mente del C4; estos valores se normalizan a medida que se resuelve el cua-
dro. El pronóstico es bueno en los niños y la mortalidad es inferior al 1%. En
ancianos, la mortalidad es bastante más alta.
GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILARES
Se conocen también como GN rápidamente progresivas, debido a su presen-

tación clínica más habitual: el desarrollo de una insuficiencia renal progre-
siva. El deterioro de la función renal se asocia a hematuria, macroscópica o
microscópica, con cilindros hemáticos frecuentes, y a proteinuria que no suele
40
alcanzar rango nefrótico. Se observan con frecuencia síntomas constitucio-

nales, como fiebre, astenia o pérdida de peso, así como anemia, incluso en
ausencia de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, vasculitis, etc.) con
un cuadro clínico e histológico similar. Las GNEX primitivas se clasifican se-
gún su mecanismo patogénico; la detección de los mediadores implicados en
el proceso permite establecer un diagnóstico más preciso. Así, en las GNEX
tipo I, se detectan los anticuerpos antimembrana basal glomerular circulan-
tes (cuando coexiste una hemorragia pulmonar se trata de síndrome de Good-
pasture). En las tipo II, se detectan inmunocomplejos circulantes, y en las tipo
III, anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). En ausencia
de tratamiento, la mayoría de los pacientes evolucionan hacia la insuficien-
cia renal terminal, aunque existen casos de estabilización o mejoría parcial
de la función renal de manera espontánea.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las GN primitivas incluye medidas generales, eficaces en

cualquier tipo de GN, y el enfoque específico de cada una de las entidades
anatomoclínicas analizadas.
MEDIDAS GENERALES
Dieta
La restricción de sal está indicada en las GN con HTA o con proteinuria im-
portante. El contenido proteico de la dieta debe reducirse a 30-60 g/día en
caso de insuficiencia renal establecida. Las dietas hipoproteicas enlentecen
la progresión de la lesión renal mediante diversos mecanismos (disminución
de la hipertensión intracapilar, efectos antiproliferativos y antihipertróficos),
pero debe vigilarse cuidadosamente el estado nutricional. El control de la
obesidad, el ejercicio físico y el abandono del hábito tabáquico son también
medidas importantes a largo plazo.
Tratamiento de la hipertensión arterial

La normalización de la presión arterial (PA) es necesaria para evitar las com-
plicaciones cardiovasculares de la HTA y para enlentecer la progresión
de las lesiones glomerulares. Dentro de las diversas opciones terapéuticas
que disponemos, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
(IECA) han demostrado poseer un efecto específico beneficioso en multitud de
41
nefropatías crónicas y, en particular, en las GN crónicas. Este efecto es inde-

pendiente de su acción antihipertensiva y va precedido por su capacidad
para reducir la proteinuria. Se ha comprobado que los IECA tienen un nota-
ble efecto antiproteinúrico, incluso en pacientes normotensos, en varias GN
crónicas con proteinuria significativa (IgA, GNM, GNMP, HSF). A más largo
plazo, estos fármacos retrasan de forma significativa la progresión hacia la
insuficiencia renal terminal.
Tratamientos hipolipemiantes
Las alteraciones del perfil lipídico son muy frecuentes en las GN, sobre todo
en las que cursan con síndrome nefrótico. Dado el riesgo cardiovascular aso-
ciado a estas alteraciones, en bastantes enfermos estará indicado el tratamien-
to con algún agente hipolipemiante (gemfibrozilo, probucol, estatinas). No
obstante, no se ha demostrado aún clínicamente que la mejoría del perfil li-
pídico tenga efectos favorables específicos a nivel renal.
Tratamiento del edema

En las GN que suelen presentar síndrome nefrótico (LM, HSF, GNM, GNMP),
se aplican las medidas habituales ante esta complicación: dieta sin sal, reposo
relativo, diuréticos y prevención de tromboembolismos e infecciones, así como
un control estricto del edema, balance hídrico y peso del paciente.
Tratamiento de la insuficiencia renal

Bastantes pacientes con GNA, GNEX y, con menos frecuencia, GNMP, pa-
decen insuficiencia renal aguda al inicio del proceso. Por ello, pueden ser ne-
cesarias sesiones de hemodiálisis en paralelo al tratamiento específico de la
enfermedad.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMITIVAS
Tratamiento de las lesiones mínimas

Más del 90% de los casos muestra una rápida remisión del síndrome nefrótico
con esteroides. La pauta más habitual de administración consiste en 1-1,5 mg
por kg/día p.o. en adultos y 60 mg/m2 en niños durante 4 semanas; a conti-
nuación se reduce paulatinamente la dosis a lo largo de otras 4-8 semanas. Tras
la remisión completa inicial, se observan recaídas frecuentes o corticode-
pendencia (recidiva del síndrome nefrótico en la fase de retirada de los este-
roides). En estos casos, así como en los raros pacientes con corticorresistencia,
42
estará indicado un ciclo de 8-12 semanas de clorambucil o ciclofosfamida. En

aquellos que no responden a estos fármacos y continúan con síndrome nefrótico
persistente o recurrente, se administra ciclosporina a dosis bajas (3-5 mg/kg
por día) de manera prolongada.
Tratamiento de la hialinosis segmentaria y focal

A diferencia de las LM, no existen tratamientos que hayan demostrado una efi-
cacia probada en esta entidad. Se ha sugerido que los esteroides (o los
esteroides más ciclofosfamida), administrados en ciclos prolongados (6-12 me-
ses) pueden inducir remisiones completas o parciales, pero hacen falta estudios
prospectivos controlados para comprobar esta posibilidad. En ocasiones, la
ciclosporina da buenos resultados, pero no hay que olvidar el riesgo de desa-
rrollo de lesiones de nefrotoxicidad crónica. En algunos pacientes se observa
un claro descenso de la proteinuria al administrar un IECA.
Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa

Según algunos trabajos prospectivos, los esteroides más clorambucil, admi-
nistrados en dosis altas durante 6 meses, se asocian a una mayor tasa de re-
misiones que en los pacientes no tratados. Sin embargo, teniendo en cuenta
los riesgos de estos fármacos y que hasta en un 30-40% de los casos se apre-
cian remisiones espontáneas de la proteinuria, es recomendable reservar
estos planteamientos agresivos para los casos con mal pronóstico, sobre todo
el desarrollo de insuficiencia renal progresiva. Los IECA ejercen un profundo
efecto antiproteinúrico en algunos casos.
Tratamiento de la glomerulonefritis membranoproliferativa

Apenas existen estudios terapéuticos prospectivos en esta entidad. Según
estudios retrospectivos los tratamientos inmunosupresores agresivos (esteroi-
des en dosis altas o acompañados de ciclofosfamida) son beneficiosos en los
casos graves con síndrome nefrótico masivo y deterioro progresivo de la fun-
ción renal. En los casos más leves, se recomienda una actitud conservadora
(dieta, diuréticos, IECA). Algunos estudios prospectivos han mostrado un efec-
to favorable de la antiagregación plaquetaria con dipiridamol.
Tratamiento de la GN IgA
Los ensayos con esteroides, ciclofosfamida o ciclosporina no han mostrado
resultados concluyentes, por lo que no parece aconsejable su uso en esta en-
tidad de curso evolutivo lento. Las medidas conservadoras (dieta, control de
43
la HTA, etc.) constituyen la actitud más aconsejable en la mayoría de los

casos. Cuando se instaura proteinuria significativa (>1g/día), los IECA pue-
den reducir su cuantía y retrasan de manera significativa la evolución hacia
la insuficiencia renal.
Tratamiento de las glomerulonefritis agudas postinfecciosas

El tratamiento apropiado de la infección desencadenante y el control estric-
to de las manifestaciones del síndrome nefrítico (sobrecarga de volumen, HTA,
riesgo de insuficiencia cardíaca) son las bases del control de esta entidad. En
caso de insuficiencia renal grave (alguno con proliferación extracapilar en la
biopsia) no está clara la actitud a tomar: se recomienda tanto un enfoque con-
servador como pautas más agresivas (esteroides, plasmaféresis) por sus su-
puestos efectos favorables.
Tratamiento de las glomerulonefritis extracapilares

Dado que es la GN con peor pronóstico a corto plazo, se suelen plantear tra-
tamientos agresivos, siempre que las lesiones observadas en la biopsia renal
sean potencialmente reversibles (ausencia de esclerosis glomerular y/o fibro-
sis intersticial significativas). La base del tratamiento es similar en los tres tipos
de GNEX: esteroides en dosis altas (por lo general 3-4 pulsos i.v. de metil-
prednisolona seguidos por 1 mg/kg/día p.o. en pauta descendente) y ci-
clofosfamida p.o. (1,5-2 mg/kg/día) o en pulsos i.v. mensuales de 0,5-1 g/m2.
La duración del tratamiento oscila entre 6 y 12 meses. La GNEX tipo I (media-
da por anticuerpos antimembrana basal) tiene un pronóstico peor que los otros
dos tipos; en ella se recomienda el empleo de plasmaféresis para remover con
más rapidez dichos anticuerpos. El papel que desempeña la plasmaféresis en
los tipos II y III de GNEX es objeto de controversia.
44
N EFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES 14
SISTÉMICAS (I): LED, VASCULITIS
Coordinador/Experto
C. Quereda Rodríguez-Navarro
NEFROPATÍA LÚPICA
PREVALENCIA DE AFECTACIÓN RENAL Y FORMAS DE NEFROPATÍA
La afectación renal es frecuente en el lupus eritematoso sistémico (LES). Si con-

sideramos criterios clínicos, está presente en el 50% de los casos en el mo-
mento del diagnóstico y, eventualmente, se desarrolla hasta en el 75% de los
pacientes. Si consideramos criterios anatomopatológicos, más del 90% pre-
sentan afectación renal lúpica ya que existen casos que no tienen datos clí-
nicos de nefropatía y en que la biopsia renal demuestra inmunofluorescencia
positiva y un espectro variable de lesión.
En el LES puede encontrarse toda la gama de daño renal: nefropatías glome-

rulares, vasculares y tubulointersticiales. La mayor parte de los enfermos pre-
sentan una glomerulonefritis mediada por el depósito de inmunocomplejos
(glomerulonefritis lúpica), aunque existen otras formas de nefropatía lúpica
de escasa prevalencia (véase la clasificación de las nefropatías lúpicas en
la tabla 14.1).
GLOMERULONEFRITIS LÚPICA
Tipos anatomopatológicos de glomerulonefritis lúpica

En la tabla 14.2 se presenta la clasificación más comúnmente aceptada de
glomerulonefritis lúpica. Cada clase histológica presenta características morfo-
lógicas, clínicas y pronósticas específicas, aunque existe una evidente super-
posición entre ellas. Por otra parte, entre un 15 y un 40% de los casos evolu-
cionan en el tiempo de uno a otro tipo (formas de transición).
No existen datos histológicos patognomónicos de glomerulonefritis lúpicas

que pueden ser confundidas, en ausencia de contexto clínico, con la formas
45
TABLA 14.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA NEFROPATÍA LÚPICA
Glomerulonefritis lúpica (clasificación de la OMS)

Clase I: normal o cambios mínimos
Clase II: glomerulonefritis mesangial
a) Sólo depósitos de inmunoglobulinas
b) Expansión del mesangio y depósitos de inmunoglobulinas
Clase III: glomerulonefritis proliferativa focal
Clase IV: glomerulonefritis proliferativa difusa
Clase V: glomerulonefritis extramembranosa
Clase VI: esclerosis renal
Otros tipos de afectación renal en el lupus

Nefritis tubulointersticial
Microangiopatía trombótica
Glomerulonefritis necrosante focal con proliferación extracapilar
Nefropatías asociadas al uso de AINE
de glomerulonefritis primitiva. El único hallazgo patológico relativamente ca-

racterístico de lupus es la presencia de estructuras tubulorreticulares en las
células endoteliales glomerulares (también se ven en la nefropatía del VIH).
TABLA 14.2. TIPOS ANATOMOCLÍNICOS DE GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

(CLASIFICACIÓN DE LA OMS)
Inmunofluorescencia
Clase A-P Microscopia óptica y microscopia electrónica
Clase I Normal o mínimas alteraciones IF: negativa, ME: negativa o

Normal o lesiones depósitos aislados
mínimas
Clase II Proliferación mesangial y/o IF y ME: depósitos mesangiales

GN mesangial aumento matriz (IgG, C3 , C4). Nunca existen
a) Sólo depósitos A veces la alteración mesangial es depósitos periféricos
b) Proliferación imperceptible y sólo se detectan capilares
10-20% BR depósitos en IF
(Continúa)
46
NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (I)

(CLASIFICACIÓN DE LA OMS) (cONT.)
Inmunofluorescencia
Clase III Menos del 50% de los glomérulos IF y ME: depósitos

GN proliferativa afectados subendoteliales y mesangiales
focal Patrón segmentario de proliferación difusos (IgG, C3, C4)
10-20% BR glomerular (células mesangiales
y epiteliales), aunque puede ser
difuso
A veces necrosis glomerular y
semilunas focales
Clase IV Lesiones proliferativas y necrosantes IF: depósitos de

GN proliferativa en más del 50% de los glomérulos inmunoglobulinas,
difusa Patrón difuso de proliferación complemento y,
30-40% BR glomerular (células mesangiales eventualmente, fibrina a nivel
y epiteliales), aunque irregular. mesangial y periférico
Infiltración: monocitos, linfocitos T ME: depósitos mesangiales,
Engrosamiento pared capilar con paramesangiales
doble membrana por interposición y subendoteliales.
de sustancia mesangial Ocasionalmente subepiteliales
Áreas de necrosis glomerular, e intramembranosos
trombos hialinos y semilunas
Clase V Engrosamiento regular de las IF: depósitos de inmunoglobulinas

GN membranosa membranas basales glomerulares y complemento en asas
10-20% BR Proliferación mesangial moderada, capilares y mesangio
superior a la que suele verse en ME: depósitos subepiteliales, a
la GN membranosa idiopática veces intramembranosos
Estadios de I a IV, como en la GN Depósitos mesangiales. Éstos,
membranosa idiopática junto con la presencia de
estructuras tubulorreticulares
en el endotelio, sirven para
diagnóstico diferencial con la
GN membranosa idiopática
(Continúa)
47

(CLASIFICACIÓN DE LA OMS) (cONT.)
Inmunofluorescencia
Clase VI Lesiones glomerulares esclerosantes

Esclerosis difusas y fibrosis intersticial
4% BR
GN: glomerulonefritis; BR: biopsia renal; IF: inmunofluorescencia; ME: microscopia electrónica.
Existe controversia sobre cuál es el significado pronóstico de los índices de

actividad (proliferación e infiltración celular, necrosis, semilunas, depósitos,
etc.) y cronicidad (esclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular, etc.) en las
glomerulonefritis lúpicas proliferativas difusas. Aunque algunos autores opi-
nan que los altos índices de cronicidad se acompañan de progresión a la in-
suficiencia renal, sin respuesta al tratamiento y lo contrario sucede con los
altos índices de actividad, otros no encuentran diferencias en los índices en-
tre enfermos que evolucionan a la insuficiencia renal o los que permanecen
estables. El problema fundamental radica en la elevada variabilidad entre
observadores que existe en la elaboración de estos índices, lo que reduce su
utilidad clínica.
Clínica de las glomerulonefritis lúpicas

El cuadro clínico característico de las diferentes clases de glomerulonefritis lú-
pica se resume en la tabla 14.3. Las manifestaciones de nefropatía aparecen
habitualmente en los primeros momentos de la enfermedad (generalmente en
los primeros 6-36 meses) y suelen ser subclínicas (aparición de proteinuria y/
o microhematuria). No obstante, en ocasiones, su inicio es el de un cuadro
agudo que evoluciona rápidamente a la insuficiencia renal terminal.
La evolución suele ser insidiosa, presentando un curso crónico salpicado de

exacerbación y remisiones. No existe correspondencia entre la actividad
extrarrenal y renal del LES: existen formas de LES con afectación extrarrenal
severa y sin datos de nefropatía y, al contrario, nefropatías severas con es-
casas manifestaciones extrarrenales.
El seguimiento de la actividad de la nefropatía se realiza por criterios clíni-

cos: 1) cuantía de la proteinuria, aparición de síndrome nefrótico; 2) sedimen-
48
TABLA 14.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS GLOMERULONEFRITIS LÚPICAS
Clase A-P (OMS) Clínica Evolución/pronóstico
I. Normal o lesiones Sin signos clínicos de nefropatía Buen pronóstico. La nefropatía

mínimas puede presentarse posteriormente
II. GN mesangial II a: sin manifestaciones clínicas Buen pronóstico. Sin evolución

a) Sólo depósitos II b: microhematuria-proteinuria. hacia IR ni a SN. Puede constituir
b) Proliferación Sin SN. Sin IR. HTA rara una forma de transición al tipo IV
III. GN proliferativa Hematuria-proteinuria, siempre < 25% glomérulos afectados:

focal SN e IR raro si la afectación buen pronóstico. IRT < 5% (5 años)
glomerular es menor del 25% > 40% glomérulos afectados.
Si daño glomerular > 40%, el SN IRT: 25% (5 años)
y la IR son frecuentes
IV. GN proliferativa Frecuente HTA e IR Es la clase de GN lúpica con peor

difusa Proteinuria, siempre. Frecuente SN pronóstico. Evoluciona hacia la
Sedimento: cilindruria, IR sin tratamiento. Presentación
leucocituria, microhematuria de brotes
(importante)
V. GN membranosa Proteinuria. Frecuentemente SN La mayoría permanecen muchos

Microhematuria años con FR normal. IRT < 10%
HTA 30-40% al inicio (5 años). IR tardía. En otros
Inicialmente FR suele ser normal casos: SN precoz e IR progresiva
VI. Esclerosis HA. IR. Sedimento anodino Evolución hacia la IR terminal
GN: glomerulonefritis; SN: síndrome nefrótico; IR: insuficiencia renal; HTA: hipertensión
arterial; FR: función renal.
to: cuantía de la microhematuria; 3) función renal, medida por la concentra-

ción de creatinina y aclaramiento de creatinina (sin embargo, estos paráme-
tros pueden sobrevalorar el filtrado glomerular real, por lo que se ha propuesto
el bloqueo de la secreción tubular de creatinina con cimetidina para realizar
una medida más precisa), y 4) los casos de glomerulonefritis lúpica difusa
suelen acompañarse de hipocomplementemia y títulos elevados de ANA. Sin
49
embargo, ninguno de los dos son parámetros de actividad fiables. Se ha de-

mostrado que la hipocomplementemia persistente es un signo de mal pronós-
tico a largo plazo, pero no se correlaciona bien con el comienzo de un bro-
te clínico. El título de ANA o anti-ADN tiene aún un valor predictivo menor.
La biopsia renal constituye el único método de filiar exactamente la situación

del parénquima renal y la orientación terapéutica. Consideramos indicacio-
nes iniciales de biopsia: a) presencia de proteinuria de rango nefrótico, es-
pecialmente con pocas alteraciones en el sedimento y escasa microhematuria;
b) proteinuria significativa y microhematuria importante (> 100.000 hema-
tíes/minuto en recuento de Addis), y c) insuficiencia renal. A lo largo de la
evolución las indicaciones de biopsia se realizan según los cambios en estos
parámetros.
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL LÚPICA
La presencia de infiltrados intersticiales (linfocitos, monocitos, células plasmá-

ticas) y lesiones del epitelio tubular son manifestaciones comunes de la nefro-
patía lúpica, casi siempre asociadas a alguna forma de glomerulonefritis lú-
pica. Frecuentemente pueden observarse depósitos inmunes (C3, C4, IgG, etc.)
a lo largo de la membrana basal tubular.
A veces la afectación tubulointersticial es la única manifestación de nefropatía

en el LES, caracterizada clínicamente por hipertensión arterial e insuficiencia
renal con pocas alteraciones en el sedimento, que pueden acompañarse de
datos de tubulopatía (acidosis tubular tipo I asociada a hipopotasemia o tipo
IV asociada a hiperpotasemia). También se han descrito en el LES formas de
nefritis tubulointersticial aguda secundaria a drogas, frecuentemente AINE.
AFECTACIÓN VASCULAR EN EL LES
El daño vascular es frecuente en el LES, habitualmente como depósitos suben-

doteliales asociados a los de localización glomerular. Estos depósitos coexis-
ten habitualmente con un epitelio normal, pero, a veces, se asocian a necrosis
fibrinoide, que puede originar estenosis y trombosis secundaria, constituyendo
un signo de mal pronóstico. La trombosis glomerular es muy frecuente en la
glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa: el 50% de los casos presentan
trombosis glomerular en la biopsia renal.
50
Con escasa frecuencia, pueden verse otras formas de afectación vascular en

el lupus, como una microangiopatía trombótica (MAT) con trombosis micro-
vascular glomerular y en otros pequeños vasos. Como en otros casos de sín-
drome hemolítico-urémico se presentan signos de anemia hemolítica micro-
angiopática, trombopenia profunda e insuficiencia renal. Este cuadro es
independiente de las formas activas de glomerulonefritis lúpica difusa, que
pueden presentar trombos hialinos en el ovillo glomerular. La MAT lúpica no
difiere histológicamente de la MAT clásica: presenta numerosas trombosis glo-
merulares, arteriolares y arteriales, con fenómenos de degeneración fibromu-
coide y reacción proliferativa de la íntima («en capas de cebolla»).
A veces el cuadro puede confundirse con la tendencia trombótica asociada

a la presencia de anticuerpos tipo anticoagulante lúpico (cardiolipina, otros
antifosfolípidos) que también presentan trombos de fibrina en las pequeñas
arterias o capilares glomerulares, aunque pueden afectar arterias de mayor
tamaño, incluso la arteria o vena renal principal o sus ramas. El tratamiento
no modifica el título de anticoagulante lúpico y, aunque el valor pronóstico
de la presencia de estos autoanticuerpos no está establecido, se recomienda
asociar anticoagulación en aquellos casos que los presentan y se demuestra
la existencia de trombosis glomerular en la biopsia renal u otros fenómenos
trombóticos.
GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR PAUCINMUNE
Aunque el depósito de inmunocomplejos es el fenómeno patológico habitual

en el LES, ocasionalmente se han descrito casos de glomerulonefritis necro-
sante focal segmentaria con proliferación extracapilar y escasos depósitos en
inmunofluorescencia (glomerulonefritis paucinmune). Éstos suelen tener, como
en otras vasculitis necrosantes de pequeño vaso, positividad de anticuerpos
tipo ANCA, generalmente p-ANCA. El significado semiológico y patogénico
de estos casos está por aclarar.
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA
A pesar de la amplia literatura sobre el tema y de la indudable mejoría en el

pronóstico de la enfermedad, el tratamiento del LES descansa aún sobre ni-
veles bajos de evidencia científica. Esto se debe a la falta de buenos estudios
controlados con una muestra adecuada. Al contrario, sobre este tema abun-
51
dan los estudios no controlados, series de pocos casos y análisis retrospecti-

vos que dificultan la obtención de conclusiones. Sobre estas bases propone-
mos las siguientes alternativas terapéuticas en las distintas clases de nefropa-
tía, indicando el nivel de evidencia en cada caso:
1. Nefropatía lúpica, clases I y II. (Lesiones mínimas o mesangiales.) El pro-

nóstico renal es excelente de forma espontánea. Por tanto, no está indicado
su tratamiento.
2. Nefropatía lúpica, clase III. Glomerulonefritis proliferativa focal. El pronós-
tico en estos casos depende críticamente del número de glomérulos afecta-
dos. Si se afecta menos del 25%, el pronóstico es similar a la clase II y, por
tanto, no procede tratarlas. Con más del 40% se comporta como las de cla-
se IV y, por tanto, procederemos como en estos casos.
3. Nefropatía lúpica, clase IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa. El trata-
miento de estas formas ha mejorado claramente el pronóstico de la nefro-
patía lúpica.
Inicialmente se ha utilizado la prednisona oral como único fármaco (la pauta

más frecuente: 1-1,5 mg/kg/día durante 4 semanas, ir pasando a días
alternos otras 4 semanas y luego ir descendiendo hasta alcanzar 20 mg/
alternos a los 5-6 meses, encontrando la menor dosis en las que el pacien-
te se encuentre sin signos de actividad). Esta pauta es capaz de controlar
la actividad de la mayor parte de los casos. No obstante, hay dos hechos
firmes que hacen que nos cuestionemos utilizar prednisona sola como úni-
ca alternativa terapéutica en la nefropatía lúpica: 1) un reciente metaaná-
lisis (VK Bansai y JA Beto. Am J Kidney Dis 1997; 29:193) demuestra que
el riesgo de desarrollar insuficiencia renal es alrededor del 13% superior
en los enfermos tratados solamente con prednisona en comparación cuan-
do se utiliza este fármaco asociado a un inmunodepresor, y 2) el estudio
inicial del NIH en Estados Unidos, demostraba que en los enfermos tratados
sólo con prednisona comenzaba a decaer su función renal a partir del quin-
to año de iniciado el tratamiento (HA Austin et al. New Eng J Med 1986;
314:614).
Por tanto, para tratar la nefropatía lúpica de clase IV, debemos asociar un
inmunodepresor a la prednisona. Todo lo demás permanece por dilucidar:
tipo de inmunodepresor, dosis, pauta y tiempo. Algunos trabajos demues-
tran mejores resultados en la función renal y una mayor toxicidad con ci-
52
clofosfamida que con azatioprina. En otras series, la ciclofosfamida intra-

venosa tiene menos efectos tóxicos que la administrada por vía oral. Otro
estudio encuentra mejores resultados al mantener el tratamiento durante
6 meses que cuando se hace sólo durante 2 meses. Pero estos datos no son
concluyentes, no disponemos de una evidencia científica suficiente que
avale su eficacia. Por tanto, no sabemos cuál es la ventaja relativa de cada
una de las siguientes pautas, ampliamente utilizadas pero que necesitan
confirmación de sus ventajas e inconvenientes con estudios suficientemen-
te amplios y bien controlados:
a) Asociar prednisona (en pauta similar a la descrita previamente) con aza-

tioprina (2 mg/kg/día durante 6 meses). Es una alternativa menos tóxi-
ca que la que utiliza ciclofosfamida, especialmente en el grupo mayori-
tario de mujeres en edad fértil. Por esta razón constituye nuestra primera
opción, especialmente en nefropatías poco agresivas.
b) Asociar prednisona en pauta similar a la descrita con ciclofosfamida (2
a 2,5 mg/kg vía oral o 0,75 g/m2/mes por vía intravenosa durante
6 meses, con estrecho control leucocitario y otros efectos secundarios.
c) En casos con insuficiencia renal rápidamente progresiva, tiene sentido co-
menzar con una serie de inducción de 3-metil-prednisolona (0,5-1 g/i.v.
por día durante 3 días), ya que las dosis convencionales son ineficaces
en estos enfermos y la respuesta a la ciclofosfamida tarda alrededor de
10 días en producirse. Estos casos podrían también recibir inicialmente
ciclofosfamida y sustituirla por azatioprina al mejorar la función renal.
4. Nefropatía lúpica, clase V. Glomerulonefritis extramembranosa. La nefro-

patía membranosa lúpica presenta en general un pronóstico similar a la
extramembranosa primitiva, con buen pronóstico de función renal a largo
plazo. Por tanto, parece adecuada la opción de abstenerse terapéutica-
mente en ausencia de una mala evolución. En estos casos, con síndrome
nefrótico persistente, fenómenos trombóticos y tendencia al deterioro de la
función renal, algunos autores aconsejan utilizar la pauta de Ponticelli para
tratar las glomerulonefritis extramembranosas primitivas de mala evolución
y que asocia prednisona y clorambucilo. En cualquier caso, esta pauta
carece de verificación científica en enfermos con LES.
5. Microangiopatía trombótica lúpica. En los pocos casos descritos se ha
observado una buena evolución en los casos agudos de MAT lúpica, uti-
lizando plasmaféresis y perfusión de plasma fresco.
53
VASCULITIS
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Las vasculitis se caracterizan por la presencia de inflamación, y a veces necro-

sis, de todas las estructuras que constituyen la pared vascular, con afectación
segmentaria (las zonas afectadas se intercalan con zonas sanas) y carácter
sistémico (frecuentemente están afectados más de un órgano o sistema). Cons-
tituyen un grupo heterogéneo de enfermedades de difícil sistematización. La
última conferencia internacional de consenso sobre nomenclatura y clasifica-
ción de las vasculitis sistémicas (Chapell-Hill, 1994) continúa articulando su
clasificación en relación al tamaño del vaso afectado, distinguiendo tres gran-
des grupos: vasculitis de vaso grande, mediano y pequeño (tabla 14.4).
VASCULITIS DE GRAN VASO
Afectan grandes vasos del tamaño de la aorta o sus ramas principales. No da-
ñan a arteriolas, capilares o vénulas. Rara vez afectan el riñón y nunca produ-
cen glomerulonefritis. Los anticuerpos tipo ANCA son siempre negativos. Se des-
TABLA 14.4. CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS (CHAPELL-HILL)
Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos de tamaño mediano

Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos de pequeño tamaño

a) Tipo ANCA
Poliarteritis microscópica
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
b) Por inmunocomplejos
Schönlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinémica
Angitis cutánea (leucocitoclástica)
54
criben dos tipos fundamentales: las arteritis de células gigantes (ACG) y las arte-
ritis de Takayasu, cuyas principales características se describen en la tabla 14.5.
VASCULITIS DE VASO MEDIANO
Vasculitis de arterias de mediano o pequeño calibre, sin afectación de arte-

riolas, capilares o vénulas. Por tanto, no presentan afectación glomerular ni
pulmonar. Los anticuerpos tipo ANCA son habitualmente negativos.
TABLA 14.5. GRUPO DE ARTERITIS DE VASO GRANDE
Características/patología Clínica/serología Afectación renal
Arteritis de células gigantes (temporal)

VS granulomatosa de la aorta Edad > 50 años. Asociada La afectación renal en esta
y sus ramas, especialmente frecuentemente a forma de vasculitis es
las extracraneales de la polimialgia reumática excepcional
carótida. Predilección por Diagnóstico: cuadro clínico y Se han descrito casos
la temporal aunque datos de laboratorio que esporádicos de
pueden afectarse otras incluyen negatividad de los asociaciones con formas
arterias de medio calibre ANCA y la confirmación en de PAN microscópica
incluyendo las renales biopsia de la arteria con glomerulonefritis
La afectación de la temporal temporal (pared infiltrada necrosante extracapilar
no es patognomónica ya por células gigantes, ANCA-positivas
que puede también darse histiocitos, linfocitos)
en la PAN clásica
Arteritis de Takayasu
VS granulomatosa que afecta Predominio en mujeres Hipertensión arterial
con más frecuencia el jóvenes vasculorrenal y/o
cayado aórtico y ramas Cuadro sistémico con brotes nefropatía isquémica que
principales (subclavia, agudos (fiebre, síntoma puede conducir a la
carótidas, etc.), pero general) y fenómenos insuficiencia renal
también las arterias isquémicos terminal
renales dando lugar Episodios agudos tratados con La angioplastia transluminal
a su estenosis altas dosis de corticoides percutánea (tratamiento
(eficacia no establecida) de estenosis críticas) ha
mejorado el pronóstico
VS: arteritis de vaso grande; PAN: panarteritis nudosa.
55
Las variedades fundamentales son la panarteritis nudosa clásica (PAN-c) y la

enfermedad de Kawasaki (tabla 14.6).
VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO (VPV)
Las vasculitis con afectación de pequeños vasos sanguíneos tienen lugar en:
capilares, vénulas, arteriolas y rara vez arterias pequeñas. La lesión del capi-
TABLA 14.6. GRUPO DE ARTERITIS DE VASO MEDIANO
Características/patología Clínica/serología Afectación renal
Panarteritis nudosa clásica

VS necrosante de arterias Síntomas generales (fiebre, La afectación renal inicial es
medianas o pequeñas. pérdida de peso), mialgias, infrecuente
Distribución segmentaria artralgias, polineurtitis y otros El mecanismo de daño renal
con predilección por en función del órgano afectado es isquémico: trombosis
sitios de división arterial arterial con infartos,
donde puede producir Diagnóstico: isquemia glomerular,
aneurismas. No afecta a) Enfermedad sistémica etc., o por hipertensión
capilares o vénulas. No b) Ausencia inicial de datos de arterial vasculorrenal
hay afectación nefropatía (o si los hay, secundaria
glomerular ni pulmonar ausencia de glomerulonefritis
Lesiones características: necrosante) Se han descrito numerosos
a) Infiltrado vascular c) Sin síntomas pulmonares casos de superposición
transmural y pleomórfico d) Laboratorio (anemia, con formas de
b) Necrosis fibrinoide leucocitosis, aumento de VS, panarteritis nudosa
c) Asincronía lesional etc.), negatividad de ANCA microscópica y, por
(lesiones en distintos e) Demostración radiológica de tanto, acompañados de
momentos evolutivos) aneurismas o por biopsia del glomerulonefritis
d) Sin granulomas órgano afectado rápidamente progresiva
Enfermedad de Kawasaki
Arteritis de arterias grandes, Enfermedad febril de la infancia En la historia natural, no se
medianas y pequeñas Presenta adenopatías no afecta el riñón
asociada al síndrome supuradas y tendencia a
linfoide mucocutáneo. afectar las arterias coronarias
Pueden afectarse la aorta que puede ocasionar la muerte
y las grandes venas por infarto
56
lar glomerular se manifiesta como glomerulonefritis. Son los tipos de vasculitis

que habitualmente producen daño renal. Se distinguen dos grandes grupos: las
VPV asociadas a anticuerpos tipo ANCA y las asociadas a inmunocomplejos.
VPV asociadas a anticuerpos tipo ANCA
Concepto/clasificación. Son vasculitis necrosantes de pequeño vaso: arteriolas,

vénulas, capilares y arterias de pequeño o, excepcionalmente, de mediano ca-
libre con ausencia (o escasa presencia) de depósitos inmunes (paucinmunes). La
afectación renal y pulmonar es muy frecuente y precoz. Su incidencia se estima
en 11 casos nuevos/millón de población/año. Los ANCA son característicamente
positivos y desempeñan un papel patogénico determinante en este grupo.
Se distinguen cuatro formas clínicas: a) panarteritis microscópica (PAN-m);

b) glomerulonefritis necrosante extracapilar idiopática (GNEI); c) vasculitis
granulomatosa de Wegener (EW), y d) síndrome de Churg-Strauss (ChS). Los
cuatro grupos presentan grandes similitudes patogénicas, clínicas e histológi-
cas por lo que vamos a realizar una exposición conjunta, señalando las dife-
rencias en cada caso.
Anatomía patológica. Todos los grupos de VPV-ANCA presentan:
a) Vasculitis necrosante segmentaria, de pequeños vasos. Consiste en infla-

mación (infiltración por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos) y ne-
crosis fibrinoide de todas las capas vasculares de vénulas, capilares, arte-
riolas y arterias de pequeño o, excepcionalmente, de mediano calibre.
b) Afectación renal: glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, con
proliferación extracapilar, paucinmune (que constituye uno de los más
importantes elementos de diferenciación con la PAN clásica) y nefritis
intersticial aguda con importante infiltración intersticial por macrófagos y
monocitos.
La lesión característica en la biopsia renal es la glomerulonefritis necrosante

extracapilar (GNNE), con escasos (o ausentes) depósitos en inmunofluores-
cencia (frente a paucinmune). La membrana basal glomerular en microscopia
electrónica presenta grandes áreas de solución de continuidad mientras que
la situación de la membrana parietal es variable y determinante de la evolu-
ción. Habitualmente existe un infiltrado intersticial masivo (células linfoplas-
57
mocitarias, escasos polimorfonucleares y eosinófilos). La posibilidad de en-

contrar fenómenos de vasculitis en la biopsia renal es inferior al 30%. La
posibilidad de encontrar granulomas en la biopsia renal en caso de EW es
inferior al 10%.
c) Afectación pulmonar: se da en todos los tipos (excepto en la GNEI) frecuen-

temente como alveolitis hemorrágica.
Junto a estos patrones comunes existen características diferenciales de las

diferentes variedades de VPV-ANCA, desde un punto de vista lesional y
clínico:
• La PAN-m es una vasculitis sistémica no granulomatosa, mientras que la EW

y el síndrome de Churg-Strauss son vasculitis granulomatosas.
• La EW es una inflamación granulomatosa del tracto respiratorio, asociada
a vasculitis necrosante paucinmune de pequeños vasos. La característica
distintiva en relación con la PAN-m es la presencia de granulomas necro-
santes extravasculares o perivasculares, fundamentalmente en el tracto res-
piratorio superior. El granuloma de la EW, situado en relación a un vaso
(arteriola o vénula), se caracteriza por un acúmulo irregular de células epi-
teloides, linfoplasmocitarias y eosinófilos, con centro necrótico.
• El ChS se caracteriza por la presencia de granulomas extravasculares que
presentan necrosis central y celularidad epiteloide de predominio eosino-
fílico del tracto respiratorio asociada a vasculitis necrosante paucinmune
de pequeño vaso.
• Por otra parte, se observan cada vez más frecuentemente, casos de GN ne-
crosante extracapilar paucinmune (GN extracapilar tipo III) sin o con esca-
sa clínica sistémica y en los que los estudios necrópsicos no demuestran
patología a otro nivel que el renal. Estos casos, conocidos también como
GNEI, se consideran formas localizadas de PAN-m y tienen las mismas ca-
racterísticas serológicas (ANCA positivo en el 90%), de clínica renal y de
respuesta terapéutica que ésta.
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones sistémicas de las VPV-ANCA

suelen ser muy floridas y los síntomas respiratorios y renales son muy frecuen-
tes. La sintomatología es prácticamente la misma en las distintas variedades,
por lo que se describen conjuntamente en la tabla 14.7, señalando las peque-
ñas diferencias entre ellas.
58
TABLA 14.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑO

VASO-ANCA
1. Manifestaciones generales
• Edad > 50 años (aunque puede verse en cualquier edad)
• Manifestaciones sistémicas muy frecuentes: malestar general, adelgazamiento, fiebre
(90%), mialgias (50%), artralgias migratorias (30-40%)
• Cuadro cutáneo: púrpura palpable (típicamente en extremidades inferiores), urticaria,
equimosis, petequias, nódulos, úlceras
• Polineuropatía: mononeuritis múltiples (40%)
• Iritis, uveítis y episcleritis: síndrome doloroso de «ojo rojo»
• Hemorragias digestivas altas (ulcus duodenal o gástrico) o bajas (intestinales)
• Factores precipitantes (infecciones, fármacos, etc.) en un 20-30% de los casos
2. Manifestaciones respiratorias
• Muy frecuentes (más del 50% de casos). Más frecuente en la enfermedad de Wegener
(EW), pero son también muy comunes en la panarteritis nudosa microscópica y Churg-Strauss
• Puede ser asintomático o presentar tos, disnea, hemoptisis
• Hemorragia pulmonar: 10% casos (mortalidad 50%)
• Síntomas tracto respiratorio superior más frecuentes en EW. Rinorrea/otorrea purulenta
y/o hemorrágica y/o perforación tabique nasal se consideran diagnósticas de EW
• Churg-Strauss: mujeres con historia de asma/rinitis y eosinofilia
• Radiología: infiltrados cambiantes o localizados; imágenes nodulares y/o cavitadas
3. Manifestaciones renales
• Muy frecuente. Precoz (80% en los primeros 2 años)
• Patrones clínicos:
– Glomerulonefritis rápidamente progresivas (proteinuria, hematuria importante,
cilindros hemáticos, rápida progresión a la insuficiencia renal)
– Microhematuria + proteinuria sin insuficiencia renal inicial
– Insuficiencia renal aguda, tributaria de diálisis. El 20% de los casos presentan
insuficiencia renal terminal en el momento del diagnóstico
• En Churg-Strauss comienzo más tardío y evolución menos agresiva
• No hay otras diferencias sustanciales entre los diferentes tipos de vasculitis de pequeño
vaso-ANCA
Diagnóstico. La rápida evolución de la insuficiencia renal en las VPV-ANCA

obliga a un diagnóstico precoz ya que la rapidez con la que se inicie el trata-
miento es determinante del pronóstico. En la tabla 14.8 se indican las prin-
59
TABLA 14.8. DIAGNÓSTICO DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO-ANCA
1. Circunstancias de sospecha clínica

– Nefropatía asociada a enfermedad sistémica (afectación de otros órganos o sistemas:
piel, neuropatía, mialgias, pulmón, ORL, etc.)
– Nefropatía asociada a síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia, anorexia),
fiebre de origen desconocido o hemorragia pulmonar
– Nefropatía que curse con IR rápidamente progresiva
– Insuficiencia renal de origen oscuro en ancianos
– Otorrea o rinorrea hemorrágica asociada a enfermedad sistémica e IR rápidamente
progresiva, indicativa de EW
– Historia de asma o eosinofilia importante (> 10%), indicativos de ChS
2. Estudios complementarios
– Anemia, leucocitosis, aumento de VSG
– Eosinofilia (importante en ChS)
– ANCA
• Diagnóstico de VPV-paucinmune: sensibilidad: 95%
especificidad: 99%
valor predictivo positivo: 94%
• Un 5 y 10% de ANCA negativos
• El patrón de ANCA no es exclusivo de ningún tipo de VPV, si bien algunos detalles
son indicativos (tabla 14.9)
3. Estudios histológicos
Son lesiones diagnósticas de VPV:
a) Glomerulonefritis necrosante extracapilar inmunonegativa (biopsia renal)
b) Vasculitis necrosante en vasos viscerales (músculo, nervio, testículo)
IR: insuficiencia renal; EW: enfermedad de Wegener; ChS: síndrome de Churg-Strauss; VPV: vasculitis
de pequeño vaso.
cipales circunstancias de sospecha clínica, datos de laboratorio y estudios

biópsicos.
La determinacion de ANCA constituye un importante avance en el diagnós-

tico de las vasculitis paucinmunes, demostrando una alta sensibilidad y espe-
cificidad. Sin embargo, un 5 y un 10% de éstas son ANCA negativos y, por
tanto, su ausencia no excluye de forma absoluta estas enfermedades.
60
Por técnicas de inmunofluorescencia indirecta los ANCA presentan dos pa-

trones: un patrón citoplasmático (ANCA-c) en el que el citoplasma de neutró-
filos y monocitos (pero no los linfocitos) se tiñe de forma irregular o un patrón
perinuclear (ANCA-p) idéntico al de los ANCA pero, a diferencia de éstos,
negativo en los linfocitos.
Por técnica de ELISA en fase sólida se demuestra que un 90% de los casos de
ANCA-c reaccionan contra una proteinasa de serina del citoplasma de neutró-
filos y monocitos (PR3), mientras que el 90% de los patrones ANCA-p en en-
fermos con VPV corresponden a mieloperoxidasa (MPO). Sin embargo, el pa-
trón ANCA-p es menos específico de VPV, y puede ser positivo en otras
enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerosa, la colangitis esclerosante
primaria y la enfermedad de Felty. No obstante, en estos casos la especifici-
dad suele corresponder a anticuerpos dirigidos a antígenos diferentes a la
MPO (lactoferrina, elastasa, transferrina).
La positividad de los ANCA es similar en todos los tipos de VPV-ANCA con

afectación renal y su patrón (inmunofluorescencia, ELISA) no es exclusivo de
ninguno de ellos, si bien la frecuencia de presentación es diferente en las
distintas variedades. En la tabla 14.9 se resumen las principales caracterís-
ticas diferenciales (histológicas, clínicas, serológicas) de las diferentes formas
clínicas de vasculitis inmunonegativas.
El alto valor predictivo de los ANCA pone en cuestión la necesidad de la

biopsia renal para el diagnóstico de VPV. No obstante, la mayor parte de los
autores se inclinan por su realización precoz para: a) confirmación del diag-
nóstico, y b) análisis de factores pronósticos en biopsia renal (carácter y ex-
tensión de las semilunas, esclerosis, etc.).
Tratamiento. El tratamiento básico debe asociar ciclofosfamida y corticoides.

Todo el resto de las cuestiones sobre el mismo (dosis, duración, controles, aso-
ciación de otros fármacos, etc.) no están sustentadas sobre datos epidemioló-
gicos suficientes para obtener conclusiones definitivas. Por eso, no existe una
única pauta terapéutica seguida por todos. Aquí señalamos una de las alterna-
tivas más comunes en la actualidad, señalando los puntos polémicos y princi-
pales alternativas.
Por otra parte, no hay que olvidar que todo esquema terapéutico requiere su
individualización al caso concreto. Esto es especialmente necesario en los
61
62
TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA
1. PAN microscópica
Anatomía patológica Clínica Serología
VPV no granulomatosa que afecta vénulas, Síntomas comunes a VPV ANCA positivo, en el 80-90%
capilares, arteriolas y pequeñas arterias Los síntomas de tracto respiratorio IF: predomina el patrón
superior (ORL) son menos ANCA-p (50-70%)
frecuentes que en enfermedad ANCA-c (30-50%)
de Wegener ELISA: predomina anti-MPO (antimieloperoxidasa)
2. Enfermedad de Wegener
Inflamación granulomatosa del tracto Síntomas de tracto respiratorio ANCA positivo, en el 80-90%
respiratorio, asociada a VPV necrosante superior más frecuentes en la IF: predomina el patrón
paucinmune EW ANCA-c (60-80%)
El granuloma de la EW, situado en relación La presencia de rinorrea/otorrea ANCA-p (20-40%)
a un vaso (arteriola o vénula), es un purulenta y/o hemorrágica se ELISA: predomina anti-PR3 (antiproteinasa)
cúmulo irregular de células epiteloides, considera por algunos
linfoplasmocitarias y eosinófilos con diagnóstica de EW
centro necrótico
(Continúa)
TABLA 14.9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS VARIEDADES DE VASOS DE PEQUEÑO TAMAÑO-ANCA (CONT.)
3. Enfermedad de Churg-Strauss
VS necrosante de pequeño vaso asociada Más frecuente en mujeres con ANCA positivo, en el 60%
a granulomatosis extravascular del tracto antecedentes de rinitis y asma IF: predomina el patrón
respiratorio Eosinofilia importante (> 10%) ANCA-p (40-50%)
Los granulomas presentan necrosis central ANCA-c (5-10%)
y celularidad epiteloide de predominio ELISA: predomina anti-MPO
eosinofílico
4. Glomerulonefritis necrosante extracapilar idiopática (GNEI)

Anatomía patológica Clínica/serología Serología
GN necrosante extracapilar paucinmune Sin síntomas extrarrenales ANCA positivo en el 90%

(GN extracapilar tipo III) y en los que los Se consideran formas localizadas IF: predomina el patrón
estudios histológicos no demuestran de PAN-m ANCA-p (70-90%)
patología a otro nivel que el renal ANCA-c (10-30%)
ELISA: predomina anti-MPO
PAN: panarteritis nudosa; VPV: vasculitis de pequeño vaso; EW: enfermedad de Wegener; IF: inmunofluorescencia; VS: vasculitis sistémica;
PAN-m: panarteritis nudosa microscópica.
63
casos con vasculitis en los que constantemente hay que modificar la estrate-
gia terapéutica inicial en función de la susceptibilidad individual, edad, res-
puesta, efectos secundarios, recidiva, etc. Dada la evidente relación entre la
respuesta terapéutica y la precocidad de inicio, éste debe hacerse cuanto
antes. En casos severos, con alto índice de sospecha está indicado comenzar
a tratar antes de conocer el resultado de la biopsia.
Fase aguda, inducción

– Metilprednisolona: 7 mg/kg/día i.v., durante 3 días. No hay evidencia de
que su administración mejore el pronóstico en casos sin insuficiencia renal,
por lo que puede obviarse, especialmente en personas de más de 55 años.
Muchos autores sólo la utilizan en caso de insuficiencia renal rápidamen-
te progresiva.
– Prednisona: 1 mg/kg/día, comenzar desde el primer día. Otros autores
recomiendan empezar con una dosis mayor de prednisona (2 mg/kg/día).
– Ciclofosfamida: comenzar desde el primer día. No se ha demostrado una
mejor supervivencia o un menor índice de recaídas con algunas de las vías
de administración (oral o i.v.). Dosis: vía oral: 2 mg/kg/día, ajustar según
recuento leucocitario (mantener por encima de 3.500 leucocitos/mm); vía
i.v.: 0,5 g/m2/mes. Ajustar progresivamente a 1 g/m2/mes según recuento
leucocitario.
Mantenimiento
– Prednisona: mantener dosis inicial durante un mes, luego pasar a dosis al-
ternas el segundo mes e ir bajando a lo largo del tercer mes hasta suspen-
derlo. Otros autores utilizan dosis iniciales más elevadas de prednisona y
la mantienen durante más tiempo (generalmente 6 meses).
– Ciclofosfamida: si se ha producido remisión completa, puede interrumpir-
se a los 6 meses, extremando los controles pues el riesgo de recidiva es muy
alto. En caso contrario, prolongar hasta 1-1,5 años (esta alternativa es se-
guida, en cualquier caso, por muchos autores, incluyendo la pauta segui-
da en nuestro equipo). Está claro que el tratamiento indefinido con ciclofos-
famida conlleva riesgos intolerables, incluyendo una mayor incidencia de
cáncer en los tratados con más de un año con este fármaco.
Una pauta atractiva por su menor toxicidad es la que recomienda mantener

la ciclofosfamida 3 meses y entonces cambiar a azatioprina durante 1 año.
64
Sin embargo, la eficacia relativa de esta estrategia terapéutica no ha sido

demostrada aún.
Otras alternativas terapéuticas como la plasmaféresis en la inducción, y el

trimetoprim-sulfametoxazol, ciclosporina A o metotrexato como alternativas
en la fase de mantenimiento no han demostrado aún ventajas que justifiquen
su introducción en el arsenal terapéutico de las VPV.
Controles. Deben ser frecuentes durante los primeros años de la enfermedad,

ya que el índice de recidivas es muy alto (30-60% en los primeros 18 meses),
produciéndose incluso cuando aún se mantiene el tratamiento.
No existen marcadores fiables que predigan recidiva. Los títulos de ANCA

suelen normalizarse al controlar la enfermedad con el tratamiento y volver a
aumentar con la recaída. Pero es frecuente observar disociaciones: mante-
nimiento de altos valores de ANCA a pesar de buen control clínico de la en-
fermedad, recaídas en ausencia de aumento de ANCA e incremento de
ANCA sin recaídas.
El control más fiable radica en la actividad clínica de la enfermedad. Habi-

tualmente, las recaídas reproducen alteraciones en el órgano o sistema prin-
cipalmente dañados en la etapa inicial de la enfermedad (riñón, pulmón,
etc.). Hay que valorar la reaparición de síntomas constitucionales, fiebre,
disnea y controlar el sedimento urinario y datos bioquímicos de función re-
nal. El recuento leucocitario y plaquetario son también obligados para de-
tectar episodios de toxicidad medular. El aumento de la velocidad de sedi-
mentación refleja actividad (en ausencia de otras causas), pero su cambio
es lento.
Frecuentemente, la sintomatología (fiebre, síntomas respiratorios) obliga a

realizar un diagnóstico diferencial entre recidiva de la vasculitis e infección
por germen oportunista (tuberculosis, citomegalovirus, herpes, etc.).
VPV asociadas a inmunocomplejos
Síndrome de Schönlein-Henoch (SH). El SH es una vasculitis sistémica de pe-

queño vaso (vénulas, capilares, arteriolas) mediada por el depósito de inmu-
nocomplejos tipo IgA que afecta principalmente la piel, el tubo digestivo, el
riñón y las articulaciones.
65
Más frecuente en niños entre los 2 y 10 años de edad, aunque puede darse
en cualquier edad, incluso en ancianos. Prevalencia: 14 casos/100.000
niños entre 2 y 10 años. Ritmo estacional, con picos en invierno y primave-
ra. En un 50-90% existe el antecedente de infección respiratoria.
Clínica extrarrenal. Es característico de la clínica del SH la tétrada de púrpu-

ra, manifestaciones articulares, digestivas y renales. En la tabla 14.10, se
muestra la incidencia de las principales manifestaciones clínicas de SH, al
inicio de la enfermedad y a lo largo de la evolución.
Clínica renal. En al menos la mitad de los casos se produce enfermedad re-

nal en algún momento de la evolución. Frecuentemente la nefropatía no for-
ma parte del cuadro inicial, pero suele manifestarse en los 3 meses siguien-
tes a la aparición de las lesiones cutáneas.
Existe un amplio espectro de patrones clínicos de nefropatía: a) manifestacio-

nes clínicas mínimas: microhematuria aislada o asociada a brotes de hema-
turia macroscópica intermitente. Es la forma habitual de presentación de la
enfermedad renal en el SH (más del 90%). Los brotes de hematuria (5-10%
de los casos), por muy recurrentes que sean, no implican mal pronóstico;
b) proteinuria significativa no nefrítica asociada a microhematuria (3-5%). Un
10-15% de los enfermos de este grupo evolucionan hacia la insuficiencia
renal; c) enfermedad activa con síndrome nefrótico, microhematuria y, frecuen-
temente, hipertensión arterial (menos del 1%). Tiene peor pronóstico: el 40
TABLA 14.10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Síntoma Porcentaje al inicio Porcentaje en la evolución
Púrpura no trombopénica 50 100

Edema subcutáneo 20 20-50
Artritis (grandes articulaciones) 25 60-85
Gastrointestinal 30 85
Renal 10-50
Alteraciones genitourinarias 2-35
Disminución difusión pulmonar 95
Hemorragia pulmonar <1
Afectación del SNC <1
66
al 60% evolucionan a insuficiencia renal. De especial significación pronóstica

negativa es la presencia de algún grado de deterioro de la función renal en
el momento del diagnóstico, y d) glomerulonefritis rápidamente progresiva
con síndrome nefrótico, microhematuria y evolución en pocos días-meses a in-
suficiencia renal terminal.
La mayor parte de los casos pertenecen al primer grupo y presentan buena

evolución. El pronóstico global de la afectación renal es favorable con una
prevalencia de nefropatía clínica persistente entre el 1 y el 5% según las se-
ries y menos del 1% de evolución a insuficiencia renal terminal.
Las alteraciones histológicas no se distinguen de las de la enfermedad de Ber-

ger, demostrando un amplio espectro morfológico que oscila desde las lesio-
nes mínimas a una glomerulonefritis extracapilar severa.
La lesión más característica es la de una glomerulonefritis proliferativa seg-

mentaria y focal, con proliferación de una parte del ovillo en menos del 50%
de los glomérulos, pero no son infrecuentes las glomerulonefritis mesangia-
les puras. Las manifestaciones clínicas y evolutivas de ambos tipos son idén-
ticas. Ambas pueden presentar proliferación extracapilar asociada. En el caso
de las glomerulonefritis proliferativas focales, las semilunas son, frecuentemen-
te, focales.
En todos los casos de nefropatía del SH, la inmunofluorescencia demuestra

en estos casos depósitos difusos (incluso en las formas focales) de IgA y me-
nos de IgG, C3 e IgM de localización mesangial predominante, aunque tam-
bién se pueden ver en posición subendotelial y subepitelial.
En algunos casos raros se describen formas membranoproliferativas con pro-

liferación mesangial masiva, extensión mesangial circunferencial con dobles
membranas, a veces infiltración por neutrófilos, trombos hialinos intraglo-
merulares o necrosis segmentaria del ovillo. Las semilunas son frecuentes. Exis-
ten depósitos intensos, nodulares en mesangio, y subendoteliales y subepite-
liales en la periferia.
El estudio de la biopsia renal es uno de los elementos determinantes del pro-

nóstico de la enfermedad. Una clasificación anatomopatológica de la nefro-
patía del SH modificada de un estudio internacional de nefropatías en la in-
fancia se resume en la tabla 14.11.
67
TABLA 14.11. CLASIFICACIÓN DE LAS GLOMERULONEFRITIS DE SCHÖNLEIN-HENOCH
I. Cambios glomerulares mínimos
II. Glomerulonefritis proliferativa mesangial pura

a) Focal
b) Difusa
III. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con < 50% semilunas

a) Focal
b) Difusa
IV. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con 50-75% semilunas

a) Focal
b) Difusa
V. Glomerulonefritis proliferativa mesangial con > 75% semilunas

a) Focal
b) Difusa
VI. Glomerulonefritis membranoproliferativa
Las lesiones mínimas y las glomerulonefritis mesangiales (focales o difusas),

sin proliferación extracapilar, tienen un buen pronóstico remitiendo de forma
espontánea sin secuelas prácticamente siempre.
En los casos con proliferación extracapilar, el porcentaje de glomérulos con

semilunas es determinante del pronóstico. Menos del 10% de los casos
con semilunas presentes en un porcentaje inferior al 50% de los glomérulos
evolucionan a insuficiencia renal terminal. Si hay proliferación extracapilar
en el 50-75% de los glomérulos la mortalidad renal es del 40% y si existe más
del 75% de semilunas, llegan a insuficiencia renal un 80% de los casos.
Las glomerulonefritis membranoproliferativas del SH suelen comportarse como

nefropatías activas con síndrome nefrótico y evolución a insuficiencia renal.
No obstante, se han descrito casos de remisión espontánea o coincidiendo
con el tratamiento.
Tratamiento. La mayor parte de los casos de nefropatía del SH presenta un

curso favorable espontáneamente y, por tanto, no está indicado ningún tipo
de tratamiento.
68
Se han recomendado múltiples tratamientos para tratar los casos con nefro-
patía activa, severa, en evolución hacia insuficiencia renal: corticoides en
pulsos y/o por vía oral solos o asociados a ciclofosfamida, azatioprina o ci-
closporina, plasmaféresis, inmunoglobulinas, danazol y aceite de pescado.
Los estudios en los que se basan son retrospectivos, no controlados, con po-
cos casos, siendo imposible obtener de ellos conclusiones objetivas, basadas
en hechos científicamente probados.
Un estudio reciente, también no controlado, sugiere que en casos de SH con

glomerulonefritis rápidamente progresiva puede alterarse la historia natural si
son tratados con bolos de metilprednisolona, 3 mg/kg/día durante 3 días, se-
guidos de corticoides orales (2 mg/kg/día) y ciclofosfamida (2 mg/kg/día) du-
rante 2 meses. Estos autores también asociaron dipiridamol durante 6 meses.
La decisión debe realizarse mediante una valoración del riesgo-beneficio

según todos los datos clínicos e histológicos de cada caso en concreto.
Crioglobulinemia mixta (CM). Otra forma de vasculitis de pequeño vaso aso-

ciada al depósito de inmunocomplejos se produce en la crioglobulinemia
mixta.
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas de una sola clase o en complejos de

más de un tipo, que precipitan en temperaturas inferiores a 30-31°C (la preci-
pitación es máxima a 4 °C) y se redisuelve al calentarse.
Inmunoquímicamente se distinguen tres variedades de crioglobulinemia:
• La crioglobulinemia tipo I está producida por inmunoglobulinas monoclo-

nales que pueden encontrarse en el mieloma múltiple y macroglobulinemia
de Waldenström.
• Las crioglobulinemias mixtas contienen al menos dos poblaciones de inmuno-
globulina. En la tipo II o crioglobulinemia mixta esencial se encuentra una IgG
policlonal que actúa como antígeno y una IgM monoclonal, tipo factor reuma-
toideo que actúa como anticuerpo. Prácticamente en todos los casos, este tipo
de crioglobulinemia está producida por una infección crónica por el virus C.
• En la tipo III tanto la IgG como la IgM son policlonales asociándose tam-
bién al virus C en más del 50% de los casos, aunque también se encuen-
tra en linfomas, leucemias y algunos casos de LES.
69
Síntomas extrarrenales. Las manifestaciones clínicas en la crioglobulinemia

mixta son similares a las que se encuentran en otras vasculitis: síntomas ge-
nerales (astenia, artralgias, etc.), púrpura palpable, neuropatía periférica, etc.
En la exploración física, aparte de la púrpura, pueden encontrarse linfoade-
nopatías y hepatosplenomegalia como signo de hepatitis crónica.
La analítica demuestra hipocomplementemia (descenso del CH50), siendo

especialmente llamativo el descenso del C4, pero también de C1q y C3. Con
frecuencia (no siempre) existe elevación de transaminasas a consecuencia
de una hepatopatía subyacente. En más del 80% de los casos existen
anticuerpos anti-VHC en el plasma del paciente, incrementándose la preva-
lencia a más del 90% si se determina ARN-VHC. En el estudio del crio-
precipitado pueden objetivarse anticuerpos policlonales IgG anti-VHC y
ARN-VHC.
Manifestaciones renales. Sólo el 20% de los casos de crioglobulinemia tipo II

presentan nefropatía al inicio, pero hasta un 60% la desarrollan a lo largo de
la evolución. La prevalencia de nefropatía en la crioglobulinemia tipo III es
menor: sólo la presentan un 10-15% de los pacientes afectados.
Existe evidencia de la participación directa de inmunocomplejos contenien-

do virus C en la patogenia de la crioglobulinemia mixta, encontrándose le-
siones renales muy características:
1. Glomerulonefritis proliferativa, de células mesangiales, con importante in-

filtración especialmente por macrófagos y monocitos, pero también por
polimorfonucleares y linfocitos. En contraste con la importante proliferación
intracapilar, la proliferación extracapilar es rara. Cuando se producen
semilunas, suelen ser pequeñas y focales.
2. Engrosamiento de la membrana basal con doble contorno.
3. Trombos intraluminales en los glomérulos (formados por crioglobulinas pre-
cipitadas).
4. En inmunofluorescencia existen, de forma constante, depósitos difusos de
IgM en las asas capilares glomerulares. El C3, C1q y C4 se encuentran tam-
bién frecuentemente en una distribución similar.
5. En microscopia electrónica se objetivan depósitos subendoteliales que pre-
sentan una subestructura característica en «huella de dedo» o patrón cur-
vilíneo. Los depósitos subepiteliales son excepcionales.
70
Las formas clínicas de presentación de la nefropatía de la crioglobulinemia

pueden agruparse en tres categorías:
1. Micohematuria-proteinuria no nefrítica. Es lo más frecuente (más del 50%

de los casos)
2. Síndrome nefrótico-microhematuria. Se presenta en un 20% de los casos.
3. Síndrome nefrítico con hematuria macroscópica, proteinuria, insuficiencia
renal y, frecuentemente, hipertensión arterial.
La evolución es variable: casi un tercio de los casos experimentan remisiones

permanentes de las manifestaciones renales, un 30% persiste con las anoma-
lías iniciales, pero sin evidencia de deterioro y un 20% presenta exacerba-
ciones periódicas del síndrome nefrótico generalmente coincidiendo con exa-
cerbaciones extrarrenales de la enfermedad. En cualquier caso, la evolución
a la insuficiencia renal es poco frecuente (menos del 10% de los casos, me-
nos del 3% requieren tratamiento sustitutivo con diálisis), incluso en el grupo
que presenta al inicio un síndrome nefrítico e insuficiencia renal o con síndro-
me nefrótico y discreto aumento de la creatinina plasmática.
La nefropatía de la crioglobulinemia no requiere tratamiento en la mayoría

de los casos. Se han descrito remisiones coincidiendo con el tratamiento de
la infección por virus C con interferón alfa. Sin embargo, la coincidencia de
resoluciones espontáneas hace difícil valorar la eficacia de este tratamiento.
¿Plasmaféresis?
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74
N EFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES 15
SISTÉMICAS (II): MIELOMA, AMILOIDOSIS,
DIABETES, HIPERURICEMIA
Y ENVEJECIMIENTO, EN LAS INFECCIONES:
ENDOCARDITIS, LÚES, PALUDISMO,
HEPATITIS B Y C, VIH Y CIRROSIS HEPÁTICA
Coordinador
J. Calls Ginesta
Fundación Hospital de Manacor. Mallorca. Baleares
Expertos
A. Martínez Castelao
Hospital Príncipes de España. Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona
R. Romero González
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
MIELOMA
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
Consiste en la proliferación clonal de células plasmáticas con una producción

excesiva de inmunoglobulinas monoclonales o algunas de sus fracciones,
–proteínas de Bence-Jones–. Las cadenas ligeras se filtran libremente a través del
glomérulo y se reabsorben por las células tubulares proximales. La excreción
normal de cadenas ligeras es inferior a 30 mg/día. Cuando la sobreproduc-
ción sobrepasa la capacidad de reabsorción, como en el caso del mieloma,
se produce un aumento de excreción de 200 mg/día hasta más de 20 g/día.
El mieloma predomina en varones (relación 2:1) y se detecta habitualmente por
encima de los 50 años.
PATOGENIA
Los mecanismos fundamentales en la afectación renal del mieloma son dos:

la formación intratubular de cilindros y la toxicidad tubular directa.
Las cadenas ligeras precipitan en los túbulos, produciendo cilindros intratubu-

lares densos que obstruyen los túbulos distales y colectores, iniciando una
7 5
reacción de células gigantes. Los cilindros contienen, además, otras proteí-

nas filtradas y la mucoproteína de Tamm-Horsfall.
1. Afectación del estado general: astenia, anorexia, pérdida de peso, palidez.

2. Osteoarticulares: dolores óseos generalizados, producción de fracturas pa-
tológicas.
3. Hematológicas: anemia normocítica y normocrómica, con aglutinación de
los hematíes (Rouleaux). VSG acelerada. Hiperviscosidad. Hipercalcemia.
Posibilidad de detectar hiperproteinemia con banda monoclonal (para-
proteína).
4. Inmunológicas: tendencia a infecciones.
5. Afectación renal: en más del 50% de pacientes. Complica el pronóstico del
mieloma. Posibilidades:
a) Hipercalcemia. Por la destrucción ósea. Produce vasoconstricción renal,
incremento de la toxicidad de las cadenas ligeras y, a veces, diabetes
insípida nefrogénica, asociada a deshidratación por poliuria intensa.
b) Riñón del mieloma. Fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal cró-
nica (IRC) debida a precipitación de las cadenas ligeras intratubulares
por los cilindros, con obstrucción y tubulopatía.
c) Amiloidosis primaria (AL) y enfermedad por depósito de cadenas lige-
ras (EDCL). La hiperproducción de cadenas ligeras supera su capacidad
de reabsorción tubular, que son metabolizadas por los macrófagos. Se
forman fibrillas que se tiñen con el rojo Congo (AL) o bien no se forman
fibrillas ni se tiñen por rojo Congo (EDCL). En ambos casos se produce
proteinuria que puede llegar al síndrome nefrótico. El depósito de ca-
denas ligeras lambda suele asociarse a amiloidosis y el de cadenas
kappa a EDCL.
d) Nefropatía tubulointersticial. La acumulación de cadenas ligeras con
cilindros intratubulares produce una tubulopatía con manifestación clí-
nica similar al síndrome de Fanconi: acidosis tubular proximal y/o pér-
dida renal de fosfatos.
e) Otros tipos de afectación renal en el mieloma: pueden estar en relación
con la presencia de hiperuricemia, infiltración renal por células plas-
máticas, nefrotoxicidad por fármacos, asociación con crioglobulinemia
o con otras glomerulonefritis sobreañadidas (membranoproliferativa,
extracapilar).
7 6
NEFROPATÍAS EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS (II)
DIAGNÓSTICO
1. Inmunoelectroforesis en plasma y orina: detección de la inmunoglobulina

en exceso.
2. Aspirado medular: incremento de células plasmáticas superior al 10%.
3. En caso de cadenas ligeras: prueba con ácido sulfosalicílico en orina. Las
cadenas ligeras no se detectan mediante las tiras reactivas de orina, que
sólo detectan albúmina.
TRATAMIENTO
1. Reducción de la producción del componente monoclonal: combinación de

melfalán-prednisona, vincristina o doxorrubicina (más agresivos, pero no
requieren ajuste de dosis con arreglo a la función renal).
2. Plasmaféresis: se ha utilizado, en algunos casos, para reducir la cantidad
de paraproteína en la sangre, en espera del efecto de la quimioterapia.
3. Corrección de la hipercalcemia, la hiperuricemia y la hiperfosfatemia.
4. Alcalinización de la orina (para eliminar las cargas eléctricas positivas) y
evitar los diuréticos proximales o de asa (para no favorecer la concentra-
ción intratubular de cloruro sódico). La administración de colchicina pue-
de disminuir la concentración de cilindros intratubulares.
5. Mantener un buen estado de hidratación, especialmente cuando hayan de
utilizarse medios de diagnóstico radiológico (contrastes yodados).
6. Evitar los posibles agentes nefrotóxicos.
7. Soporte mediante diálisis cuando se requiera (en caso de FRA o de IRC).
El pronóstico en diálisis depende del tipo de mieloma, y los pacientes sue-
len presentar una supervivencia que puede ser variable, en general no muy
superior a 2 años, salvo excepciones. Existe poca experiencia respecto al
trasplante renal. La elevada incidencia de infecciones lo hace desaconse-
jable, dependiendo del pronóstico inicial según el tipo de mieloma.
A M I LOIDOSIS RENAL
CONCEPTO
La amiloidosis se define por el depósito extracelular de proteínas de carac-

terísticas fibrilares beta plegadas e insolubles. Estas proteínas que son deri-
vadas de otras proteínas no relacionadas, comparten la propiedad de unir-
7 7
se a la proteína sérica P (SAP), que se deposita en los tejidos con una nota-
ble estabilidad. El depósito se tiñe con el rojo Congo y la tioflavina T y adopta
una disposición característica fibrilar con el microscopio electrónico. Desde
el punto de vista bioquímico la sustancia amiloide está formada por las pro-
teínas específicas de amiloide y componentes comunes. De los diferentes ti-
pos de amiloidosis sólo trataremos la amiloidosis primaria (AL) y secundaria
(AA).
ETIOPATOGENIA
Amiloidosis secundaria
Es consecuencia de una gran variedad de procesos inflamatorios crónicos co-
mo la artritis reumatoidea; procesos infecciosos crónicos como la tuberculosis,
osteomielitis, infecciones subcutáneas crónicas en heroinómanos; enfermeda-
des neoplásicas; fiebre mediterránea familiar, etc. La inflamación crónica
conduce a un aumento de síntesis por el hígado de la proteína amiloide sérica
A (SAA) que es degradada por los macrófagos circulantes en un fragmento
que se deposita en los tejidos (amiloidosis AA).
Amiloidosis primaria
El depósito hístico es secundario a fragmentos de cadenas ligeras monoclo-
nales y lo mismo ocurre con la amiloidosis asociada al mieloma múltiple
(amiloidosis AL). El depósito en estos casos está formado por la porción ter-
minal NH-2 de la región variable de la cadena ligera, lambda con mucha más
frecuencia que kappa, pero con sustitución de algunos aminoácidos. La pre-
sencia de esta alteración de la región variable es lo que explica que la
inmunofluorescencia anticadenas ligeras sea débil.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El depósito amiloideo se localiza de forma característica en los glomérulos,

como una sustancia amorfa, hialina, inicialmente localizada en el mesangio
y en las asas capilares glomerulares; también se observan en las pequeñas
arterias y arteriolas y en las membranas basales de los túbulos. La immuno-
fluorescencia es en general negativa o débilmente positiva para las cadenas
ligeras kappa o lambda en la amiloidosis primaria. Con tinciones específicas
la sustancia amiloide presenta una gran afinidad por el rojo Congo y birre-
fringencia verde manzana mediante la utilización de la luz polarizada. Di-
7 8
cha característica colorimétrica se pierde mediante la utilización del

permanganato potásico, lo que permite distinguir las amiloidosis secundarias
de las primarias y de las asociadas al mieloma. Las técnicas de inmunohis-
toquimia actuales pueden identificar el tipo de amiloide. El examen con mi-
croscopio electrónico demuestra, de forma característica, que el material
amiloide presenta una estructura fibrilar no ramificada extracelular en haces.
CLÍNICA
Tanto la amiloidosis primaria como la secundaria pueden presentar una gran

variedad de síntomas o signos sistémicos como son la presencia de pérdida
de peso, debilidad, fatiga, edema, hepatosplenomegalia, insuficiencia car-
díaca, polineuritis o síndrome del túnel carpiano, aunque suele predominar
clínica de un solo órgano. La afectación renal en forma de proteinuria es cons-
tante, en general no selectiva y de rango nefrótico, sin alteración relevante
del sedimento urinario. La creatinina plasmática es normal o elevada depen-
diendo del estadio evolutivo de la enfermedad. Son frecuentes los edemas por
el síndrome nefrótico. La evolución hacia la insuficiencia renal es constante.
La tensión arterial es normal si la función renal es aceptable. Los riñones man-
tienen el tamaño o son grandes incluso en estadios avanzados de la enferme-
dad. En algunos pacientes con amiloidosis secundaria el depósito de amiloide
predomina en los vasos renales; en estos casos no existe o es escasa la pre-
sencia de proteinuria, pero es frecuente la presencia de insuficiencia renal.
Si el depósito amiloideo predomina en los túbulos renales el cuadro clínico
corresponderá a una acidosis tubular distal o a una diabetes nefrogénica.
Puede observarse amiloidosis asociada a glomerulonefritis extracapilar en ge-
neral cuando está asociada a una artritis reumatoidea. También se han obser-
vado amiloidosis asociadas a enfermedad por depósito de cadenas ligeras.
DIAGNÓSTICO
Exige la demostración histológica del depósito de amiloide en el lugar más ac-

cesible y sencillo como la biopsia gingival o rectal, y si no es posible se reali-
zará una biopsia renal. La amiloidosis primaria se acompaña de una parapro-
teína en plasma u orina y se observa por inmunofluorescencia el depósito de
un componente monoclonal y un exceso de células plasmáticas monoclonales
en la médula ósea. Últimamente se ha propuesto la utilización de técnicas isotó-
picas mediante el marcaje del componente P del amiloide (SAP) con yodo 123.
Esta técnica presenta cerca de un 100% de sensibilidad para la amiloidosis AA
7 9
y aproximadamente un 90% para el tipo AL, valora la extensión de la enferme-

dad y los órganos afectados y permite hacer un seguimiento de la terapéutica.
PRONÓSTICO
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es inferior

a los 18 meses. La amiloidosis secundaria presenta un mejor pronóstico,
aunque la mortalidad a los 5 años es aproximadamente del 50%.
TRATAMIENTO
Los pacientes con amiloidosis secundaria evolucionan hacia insuficiencia re-

nal terminal si persisten valores sanguíneos elevados de SAA; por ello se tra-
tará la enfermedad causante de la amiloidosis. La colchicina se ha utilizado
especialmente en la amiloidosis secundaria a la fiebre mediterránea familiar.
Con referencia al tratamiento con citostáticos, en la amiloidosis AA existen
resultados eficaces en pacientes con amiloidosis secundaria a artritis reuma-
toidea. En la amiloidosis primaria hay elementos que sugieren que el trata-
miento con colchicina puede prolongar la supervivencia de los pacientes y
mejor si se asocia a prednisona y melfalán. Últimamente se ha propuesto el
tratamiento con dosis elevadas de melfalán y rescate con trasplante medular
o autotransfusión con células madre periféricas. Se deben valorar los riesgos
e individualizar la pauta terapéutica.
DIÁLISIS Y TRASPLANTE
Los pacientes que presentan insuficiencia renal terminal pueden ser tratados
mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal con una eficacia similar, si bien
con peores resultados que los pacientes sin amiloidosis. El pronóstico está
condicionado por la afectación extrarrenal, sobre todo cardíaca. La experien-
cia en trasplante renal es limitada, pero la supervivencia es inferior a los pa-
cientes sin amiloidosis.
DIABETES MELLITUS Y RIÑÓN. NEFROPATÍA DIABÉTICA
EPIDEMIOLOGÍA
La nefropatía diabética (ND) es una de las causas más importantes de mor-

bilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus (DM). Cons-
8 0
tituye la etiología de insuficiencia renal con mayor incremento proporcional

en las últimas décadas, con la previsión de un mayor incremento en los próxi-
mos años. La posibilidad de desarrollar ND en la DM tipo I se sitúa entre el
25 y el 35% de los diabéticos, generalmente después de 5 años de evolución
de la enfermedad, y entre el 10 y el 25% en la DM tipo II. La incidencia de
nefropatía es menor en los pacientes con DM tipo II que en los pacientes con
DM tipo I; sin embargo, la incidencia de DM tipo II es 10 veces mayor que
la DM tipo I. El resultado es que el 60-80% de los pacientes diabéticos
que inician programas de diálisis-trasplante son pacientes con DM tipo II.
Desde el punto de vista clínico, los primeros cambios funcionales renales en
la DM tipo I son un incremento en la eliminación urinaria de albúmina (EUA)
y una elevación del filtrado glomerular (> 120 ml/minuto/1,73 m2). Después
de 5-10 años de evolución de la diabetes, algunos pacientes progresan a un
estadio en el cual aumenta la EUA (microalbuminuria) sin existir cambios sus-
tanciales en el filtrado glomerular. La existencia de microalbuminuria –30 a
300 mg/24 h–, ya implica la existencia de nefropatía, aunque en fase inci-
piente. La mayoría de estos pacientes desarrollará proteinuria (> 300 mg en
24 h), también conocida como macroalbuminuria o fase de nefropatía dia-
bética establecida. Cuando se produzca un descenso de la tasa de filtrado
glomerular, virtualmente todos los pacientes progresarán hacia la insuficien-
cia renal crónica terminal (IRCT). En los pacientes con DM tipo I habitualmente
el incremento de la tensión arterial (TA) sigue al desarrollo de la microalbu-
minuria en 2-5 años. El curso clínico de la nefropatía en los pacientes con DM
tipo II puede presentar diferencias significativas, comparado con el de los
pacientes con DM tipo I. La hipertensión arterial (HTA) está frecuentemente
presente en los pacientes con DM tipo II, incluso precediendo al diagnóstico
de microalbuminuria. Como consecuencia de la edad, así como de la presen-
cia de arteriosclerosis, los pacientes con DM tipo II pueden presentar otras
enfermedades renales, que pueden estar incluso sobreañadidas a la nefropa-
tía diabética. El diagnóstico de nefropatía diabética en estos pacientes requie-
re la presencia de elevada eliminación urinaria de albúmina (EUA) en ausen-
cia de otras anomalías en la analítica urinaria, así como la constatación de
retinopatía diabética.
DETECCIÓN PRECOZ: METODOLOGÍA Y PERIODICIDAD
DM tipo I
Cuantificación de la EUA, que se practicará en todos los pacientes con DM
a partir de los 12 años y hasta los 70, salvo excepciones. La detección de la
8 1
microalbuminuria se realizará calculando el cociente albúmina/creatinina en

la primera orina matutina o mediante tira semicuantitativa (tabla 15.1). Si se
confirma un resultado positivo, se deberá realizar una determinación median-
te un test cuantitativo en orina nocturna o en orina de 24 h. Ante la positividad
de una determinación, es necesaria la cuantificación de la EUA en tres oca-
siones, utilizando orina minutada, requiriéndose dos valores patológicos para
establecer el diagnóstico de microalbuminuria. En caso de ser negativa la de-
tección, se repetirá la determinación una vez al año. En caso de positividad,
se repetirá la determinación tres veces al año. Si se confirma la microalbumi-
nuria el enfermo debe ser remitido al nefrólogo para su evaluación.
TABLA 15.1. DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA SEGÚN LA TASA

DE EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA
Orina Índice Orina minutada

de 24 h albúmina/creatinina (µg/min)
Normal < 30 mg < 30 mg/g creatinina < 20

Microalbuminuria 30-300 mg 30-300 mg/g creatinina 20-200
Proteinuria > 300 mg > 300 mg/g creatinina > 200
DM tipo II
Detección de nefropatía igual que para los enfermos diabéticos tipo I.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS SEGÚN LAS DIFERENTES FASES.

FASE DE MICROALBUMINURIA
DM tipo I
Optimización del control metabólico. Objetivo prioritario: conseguir unos va-
lores de HbA1c inferiores a 7-8%. Dieta propia de la diabetes, ajustar el con-
tenido proteico de la dieta a 0,8 g/kg/día –máximo 10% del contenido
calórico diario–. Abandono del tabaco. Se aconseja realizar ejercicio mode-
rado. Se prestará especial atención al control de la TA y de la microalbuminu-
ria, siendo los objetivos conseguir un control de TA inferior a 130/85 mmHg
y una reducción de la EUA del 50%. Con cifras tensionales inferiores (120 a
80 mmHg), la evolución puede ser mejor, según la tolerancia del paciente. Tra-
tamiento farmacológico de elección inicial: inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina (IECA) tanto en pacientes hipertensos como en normotensos
8 2
microalbuminúricos, utilizando dosis crecientes. Probablemente todos los IECA

son igualmente útiles. Cuando no se consiga un buen control tensional o cuando
se presenten efectos secundarios con IECA, pueden añadirse otros hipotensores,
–bloqueadores beta, antagonistas de los receptores de la angiotensina, blo-
queadores alfa–, a dosis crecientes. La adición de un diurético (furosemida,
indapamida, torasemida o incluso una tiacida a pequeñas dosis) también pue-
de ser útil. El papel de los bloqueadores beta vuelve a ser puesto de manifies-
to, como prevención de la cardiopatía isquémica. El papel de los antagonistas
del calcio está siendo debatido en la actualidad.
DM tipo II
Las medidas higienicodietéticas recomendadas y el control metabólico serán
los mismos que los indicados para la DM tipo I. Se deberá mantener la TA por
debajo de 130/85 mmHg, debiéndose intentar una reducción en la EUA del
50%. El tratamiento de primera elección será también una IECA, a dosis pro-
gresivas. Será imprescindible controlar el potasio y la creatinina plasmáticos,
iniciando este control 7-15 días después de establecido el tratamiento. El uso
de los antagonistas del calcio está en debate, por la mayor incidencia de
episodios de infarto agudo de miocardio en pacientes tratados con nisoldi-
pino comparados con pacientes tratados con enalapril.
FASE DE PROTEINURIA
DM tipo I
Se considerará que existe proteinuria cuando la EUA sea superior a 200 µg
de albúmina por minuto, en orina minutada (300 mg/día en orina de 24 h,
300 mg/g creatinina o 500 mg de proteinuria al día) detectados en dos oca-
siones con un intervalo de 3 meses. Esta es ya una fase irreversible. Se de-
berá ajustar el contenido proteico de la dieta a 0,8 g/kg/día. Los objetivos
en cuanto a control metabólico, régimen de vida y control de la TA serán los
mismos que los referidos en la fase de microalbuminuria. El paciente ha de
ser valorado por el nefrólogo, siendo fundamental conseguir un control coordi-
nado entre el endocrinólogo y el nefrólogo.
DM tipo II
El criterio de cuantificación será el mismo que para la DM tipo I. Los objeti-
vos del control metabólico, régimen de vida y de la TA serán los mismos que
los referidos para la DM tipo II en la fase de microalbuminuria. Mantener un
8 3
perfil lipídico adecuado, con el fin de reducir en lo posible el riesgo cardio-

vascular (colesterol LDL < 130 mg/dl, colesterol HDL > 35 mg/dl, en los va-
rones, y 45 mg/dl, en las mujeres, y triglicéridos < 200 mg/dl). Dieta y tra-
tamiento hipolipemiante farmacológico cuando sea preciso.
FASE DE INSUFICIENCIA RENAL
Situación del paciente con creatinina plasmática igual o superior a 1,4 mg/dl
en varones y 1,3 mg/dl en mujeres. Durante esta fase los objetivos se encami-
nan a enlentecer la progresión de la insuficiencia renal crónica, prevenir el resto
de las complicaciones de la DM y preparar al paciente para el tratamiento
sustitutivo renal. Debe prestarse atención especial a la aparición de hiperpo-
tasemia grave, así como la posibilidad de insuficiencia renal por nefropatía is-
quémica, inducidas ambas por el tratamiento con IECA. Deben manejarse con
sumo cuidado los medios diagnósticos o fármacos potencialmente nefrotóxicos
(AINE, contrastes yodados, aminoglucósidos, etc.). Los diuréticos ahorradores
de potasio están contraindicados como norma general, quedando reservada
su indicación para casos particulares.
DM tipo I
Es aconsejable el seguimiento conjunto por el endocrinólogo y el nefrólogo.
DM tipo II
Las recomendaciones básicas son las mismas que en el diabético tipo I. Está
contraindicado en esta fase el uso de sulfonilureas y biguanidas, por la po-
sibilidad de inducir hipoglucemia incontrolable o acidosis láctica. El paciente
con ND e insuficiencia renal se considera tributario de control nefroendocrino-
lógico preferentemente hospitalario.
FASE DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL
Implica la necesidad de tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis y/o tras-

plante. El paciente deberá seguir los controles habituales con su endocrinó-
logo, siendo importante una adecuada reeducación diabetológica. En cuanto
al tipo de diálisis, debe ser valorado por el nefrólogo, individualizando cada
caso, en atención a las indicaciones y contraindicaciones de la hemodiálisis
o la diálisis peritoneal. En cualquier caso, la preparación del paciente para
el tratamiento sustitutivo debe ser precoz. El trasplante renal supone para los
8 4
pacientes diabéticos con indicación de recibirlo el tratamiento de elección,

al aportar una mayor calidad de vida. El paciente diabético no debe ser ex-
cluido de un programa de diálisis o de trasplante por su condición de diabé-
tico, teniendo las mismas contraindicaciones que el paciente no diabético.
Debe ser valorado por los equipos médicos competentes, que prestarán es-
pecial atención a sus posibles complicaciones vasculares. Los pacientes con
DM tipo I menores de 45 años pueden ser tributarios de un doble trasplante
pancreático y renal, siguiendo para ello las recomendaciones del Grupo de
Trabajo SEN-ONT. En cuanto al trasplante de islotes pancreáticos, si bien
algunos equipos tienen experiencia, el número de los practicados es limita-
do y los resultados aún no son suficientemente satisfactorios, por lo que no en-
tramos en más consideraciones a este respecto.
E N F ERMEDADES REN ALES POR ÁCIDO ÚRICO
El metabolismo anormal por exceso de ácido úrico puede originar tres tipos
diferentes de afectación renal: la nefropatía hiperuricémica aguda, la nefro-
patía hiperuricémica crónica y la litiasis por ácido úrico.
NEFROPATÍA HIPERURICÉMICA AGUDA
Se caracteriza por la presencia de una insuficiencia renal aguda oligúrica o

anúrica, secundaria a la precipitación intratubular de ácido úrico. Este hecho
puede ocurrir en dos tipos de situaciones: 1) pacientes con linfomas, leuce-
mias o enfermedades mieloproliferativas, especialmente después de la quimio-
terapia o la irradiación, que provocan una lisis celular acelerada, y 2) con me-
nor frecuencia se observa en casos de hipercatabolismo hístico secundario
a convulsiones o al tratamiento de tumores sólidos, casos de hiperproducción
de ácido úrico por déficit primario de hipoxantín-guanín-fosforibosiltransfera-
sa (muy rara) o por hiperuricosuria debida a disminución en la reabsorción
tubular proximal de ácido úrico, semejante a un síndrome de Fanconi.
Clínica. Puede cursar de forma inicialmente silente, aunque el paciente pue-

de quejarse de dolor en flancos si existe obstrucción ureteral o pélvica.
Diagnóstico. Debe sospecharse en casos de FRA en el contexto de hiperurice-

mia severa (>15 mg/dl), aunque puede observarse con concentraciones
inferiores a 12 mg/dl, excepto en casos de insuficiencia renal ya conocida,
en la cual existe un aumento en la reabsorción proximal de sodio y uratos.
8 5
El sedimento urinario puede ser normal o constatarse la presencia de crista-

les de ácido úrico. Un cociente ácido úrico/creatinina en orina superior a 1
va a favor de una superexcreción de ácido úrico, en contraste con valores
entre 0,6-0,75 en otras formas de FRA.
Puede acompañarse de hipercalcemia, hiperfosfatemia o hipocalcemia (de-

pósitos hísticos de fosfato cálcico) en casos de lisis tumoral.
Tratamiento. Profilaxis en el síndrome de lisis tumoral. Estos pacientes deben

ser previamente tratados con alopurinol (dosis hasta 600 a 900 mg/día) y
sobrecarga de líquidos (suero fisiológico y/o manitol). No está claro que la
alcalinización de la orina sea beneficiosa, pues si bien contribuiría a dismi-
nuir la precipitación de ácido úrico al producir sales más solubles, puede, sin
embargo, contribuir a la formación de depósitos de fosfato cálcico en pacien-
tes con hiperfosfatemia acentuada.
Una vez instaurado el FRA, además del tratamiento con alopurinol debe ase-
gurarse una correcta fluidoterapia y puede añadirse un diurético proximal o
de asa, para intentar el «lavado» de los cristales. No debe administrarse en
este momento bicarbonato sódico, porque es muy difícil elevar el pH urina-
rio a este nivel. En casos de oligoanuria puede no quedar más remedio que
practicar diálisis para eliminar el exceso de ácido úrico circulante.
– Administración de uricasa (en fase experimental). El tratamiento con la enzi-

ma uratooxidasa (uricasa), que cataliza la oxidación del ácido úrico a sales
más solubles, como la alantoína, puede ser útil. Sin embargo, requiere admi-
nistración por vía parenteral, pudiendo producir reacciones alérgicas e, inclu-
so, fenómenos de anafilaxia. Se han intentado obviar estos inconvenientes con
la modificación de la uricasa mediante polietilenglicol. Excepcionalmente ha
sido administrada con éxito uricasa o PEG-uricasa en casos de gota tofácea
en pacientes trasplantados cardíacos inmunodeprimidos con ciclosporina (que
induce hiperuricemia) y en pacientes sometidos a quimioterapia.
Pronóstico. Suele ser excelente, dependiendo de la patología de base, si el

tratamiento se inicia precozmente.
NEFROPATÍA CRÓNICA POR URATOS
Es una forma de insuficiencia renal crónica debida al depósito de cristales de

urato sódico en el intersticio de la médula renal. Este depósito induce una res-
8 6
puesta inflamatoria crónica, semejante a la formación de microtofos en todo

el organismo, produciendo fibrosis intersticial e insuficiencia renal crónica.
Clínica. La nefropatía crónica por uratos cursa con hiperuricemia, insuficien-

cia renal y sedimento urinario anodino, sin que exista paralelismo entre la in-
tensidad de la hiperuricemia y el grado de insuficiencia renal. Muchos de
estos pacientes padecen previamente una nefropatía en relación con la intoxi-
cación por plomo.
Se considera un valor de uricemia no relacionado con el grado de insuficien-

cia renal aquel que se sitúa por encima de 9 mg/dl cuando la creatinina
plasmática es inferior a 1,5 mg/dl, 10 mg/dl si la creatinina se sitúa entre
1,5 y 2 mg/dl y 12 mg/dl si la creatinina es superior a 2 mg/dl. Existe una
forma hereditaria autosómica dominante conocida como «nefropatía heredi-
taria asociada a la hiperuricemia y a la gota», que se cree debida a una re-
ducción del aclaramiento de ácido úrico secundaria a un incremento de las
resistencias vasculares intrarrenales.
LITIASIS POR ÁCIDO ÚRICO
Cursa con dolor cólico (cólico nefrítico), pero también puede ser asintomática.
La litiasis úrica idiopática se acompaña de otros trastornos metabólicos (la
uricemia puede ser normal, existe hiperuricosuria en un reducido porcenta-
je de pacientes y el pH urinario es ácido [< 5,5]). La litiasis úrica es radiotrans-
parente, por lo que para un diagnóstico de localización habremos de recu-
rrir a la ecografía abdominal o a la pielografía. Ha de practicarse un estudio
metabólico, valorando la eliminación urinaria de calcio, fósforo, magnesio
y ácido úrico.
Tratamiento. Dieta pobre en purinas (carnes, pescado azul, marisco, habas,

guisantes, bebidas alcohólicas). Han de revisarse los tratamientos concomi-
tates, que pueden favorecer la hiperuricosuria. Se añadirá alopurinol (dosis
entre 100 y 300 mg/día, según los casos) y alcalinización de la orina con
citratos, a la dosis necesaria para mantener el pH urinario > 6,5. La cirugía,
en general en la litiasis, se indica rara vez hoy día, dados los avances logra-
dos mediante la ureterorrenoscopia, la extracción percutánea de cálculos y
la litotricia extracorpórea.
8 7
F U N CIÓN RENAL Y EDAD
Como ocurre con otros órganos del cuerpo humano el riñón presenta, con la
edad, una disminución de su función y de cambios estructurales, si bien estos
cambios no se observan de manera uniforme ni en su cantidad ni en su cuali-
dad. En general observamos un descenso de la función renal, del flujo plasmá-
tico renal y de la capacidad de controlar el metabolismo hidroelectrolítico.
FUNCIÓN GLOMERULAR
Con el aumento de la edad se produce una reducción de la masa renal pa-

sando de aproximadamente 250-270 g en la década de los 20 años a 180 a
200 g a los 80 años. Esta pérdida se produce principalmente por pérdida de
la masa cortical renal y, por tanto, glomerular. Pasamos de un 1% de glomérulos
esclerosados a los 30 años a una media de 30% a los 80 años. Asimismo, exis-
te una disminución con cambios estructurales de los vasos renales. Estos cam-
bios progresivos se acompañan de una disminución de los flujos renales que
se inician ya tempranamente en la tercera década de la vida. Se produce un
descenso de un 10% del flujo plasmático renal por década, que mediante téc-
nicas de xenón corresponde a disminución del flujo del área cortical, con au-
mento de la fracción de filtración indicativa del incremento de las resistencias
vasculares glomerulares. También se ha visto que el riñón anciano tiene una
pérdida de la capacidad de vasodilatación sobre la capacidad de vasocons-
tricción. El filtrado glomerular acompaña en el descenso al flujo plasmático re-
nal. Existe un descenso lineal y progresivo a partir de los 30 años de edad,
pasando de un filtrado glomerular de 140 ml/min/1,73 m2 a 97 ml/min por
1,73 m2 a los 80 años. Pero hasta un 35% de los sujetos no presentan ningún
descenso del filtrado glomerular. Los pacientes con hipertensión y diabetes pre-
sentan reducciones superiores del filtrado glomerular, otros factores como la
ingesta proteica y de sodio, la raza, la prematuridad, el peso al nacimiento,
entre otros, pueden ser factores predisponentes de descenso del filtrado glo-
merular. La arteriosclerosis generalizada y vascular renal se acompaña también
de un número superior de glomérulos esclerosados. Experimentalmente se co-
noce que las alteraciones lipídicas se acompañan de un aumento de la escle-
rosis glomerular, si bien este aspecto no está del todo confirmado en la clínica.
FUNCIÓN TUBULAR
Por lo que respecta al manejo hidroelectrolítico, también se altera con la edad.

El riñón pierde capacidad de retención sódica en respuesta a la deprivación
8 8
salina. Esta disminución se explica por la presencia de fibrosis intersticial, las

alteraciones en el funcionamiento del eje renina-angiotensina-aldosterona y, por
último, los cambios en el flujo medular. El sujeto de edad presenta una renina
y aldosterona basales considerablemente disminuidas, con baja respuesta a los
estímulos habituales como la dieta hiposódica y la administración de furosemi-
da. Al mismo tiempo también se observa una menor capacidad de excreción
sódica a la sobrecarga salina. El descenso del filtrado glomerular es probable-
mente el principal factor que interviene en esta disminución, aunque también
intervienen alteraciones en la secreción y respuesta renal del péptido atrial
natriurético (ANP). Otras funciones renales como la capacidad de dilución y
concentración también están alteradas. La capacidad de concentración dismi-
nuye con la edad; así, la gravedad específica desciende desde 1.030 a los 40
años hasta 1.023 a los 80 años. Este defecto en la capacidad de concentración
no se correlaciona con la disminución del filtrado glomerular. Los mecanismos
que explican esta pérdida de la capacidad de concentración serían una alte-
ración en la actividad renal de la vasopresina (AVP) y una disminución de la
osmolaridad de la médula interna secundaria a la alteración de los flujos
intrarrenales del riñón del anciano. La disminución de la capacidad de dilución
es en esencia debida al descenso del filtrado glomerular. La capacidad de
acidificación renal también está disminuida en el anciano con la sobrecarga
ácida. Los motivos de esta disminución fueron atribuidos a la disminución del
filtrado glomerular pero se demostró un defecto tubular intrínseco en la excre-
ción de NH4. Un último aspecto es la disminución en la capacidad de manejo
renal del ion K+. Con la edad existe una alteración renal y extrarrenal para
responder a la sobrecarga de potasio, que es secundaria al descenso de la
actividad de Na+-K+ ATPasa. La edad avanzada se acompaña de una altera-
ción de la acidificación y de la actividad del eje renina-angiotensina-aldoste-
rona que pueden ser los causantes del incremento de la prevalencia en la acido-
sis tubular renal tipo 4 o síndrome hiporreninémico-hipoaldosteronémico. Estos
aspectos son relevantes para explicar algunos cambios clínicos que se obser-
van en las enfermedades renales de los ancianos y precauciones terapéuticas
a seguir cuando los tratamos.
NEFROPATÍAS EN LAS INFECCIONES
ENDOCARDITIS
Glomerulonefritis (GN) postendocarditis

Puede producirse una GN mediada por inmunocomplejos en casos de endo-
carditis infecciosa bacteriana o de shunt atrioventricular. Los gérmenes cau-
8 9
sales más comunes son Staphylococcus aureus (endocarditis aguda), Staphy-

lococcus viridans (endocarditis subaguda) y Staphylococcus epidermidis (ne-
fritisdelshunt).
Histopatología. Similar a la GN postestreptocócica. La forma más frecuente es

una GN membranoproliferativa, con depósitos subendoteliales y subepiteliales.
Clínica. Presencia de hematuria, macro o microscópica, cilindros hemáticos,

hipertensión arterial y grados variables de insuficiencia renal. Puede acom-
pañarse de proteinuria, que llega a rango nefrótico hasta en un 30% de pa-
cientes con nefritis del shunt, además de hipocomplementemia por activación
de la vía clásica (descenso de C3 y C4).
Diagnóstico diferencial. Se realiza con la nefritis intersticial aguda, fiebre

recidivante, eosinofilia y eosinofiluria.
Tratamiento. El del germen causal de forma prolongada (6 a 8 semanas), ba-

sado en un diagnóstico precoz. Si este tratamiento se retrasa, puede ocasio-
nar fallo renal irreversible.
Endocarditis en pacientes en diálisis. Complicación relativamente frecuente

(1,6 a 6%) y más hoy día por los accesos vasculares femorales, subclavios
o yugulares. Los gérmenes causantes son los mismos que los descritos ante-
riormente y la puerta de entrada es el catéter para la diálisis o la fístula ar-
teriovenosa. Los factores predisponentes son las infecciones precedentes, in-
fecciones del acceso vascular, manipulaciones de catéteres, tratamiento
esteroideo o inmunodepresor concomitantes e intervenciones dentarias sin
adecuada profilaxis.
Clínica. Se afectan más frecuentemente las válvulas aórtica y mitral. La pre-

sencia de fiebre, soplos cardíacos y esplenomegalia son los signos clínicos
más habituales. La ecocardiografía transtorácica o transesofágica son impres-
cindibles elementos de diagnóstico.
Tratamiento. Retirada del catéter sobreinfectado, cambio de técnica de diálisis

(peritoneal) dependiendo de la gravedad del proceso. Puede ser necesario
ligar o resecar la FAVI infectada. Tratamiento antibiótico prolongado (6 a 8 se-
manas), según el germen. En algunos casos será necesaria la sustitución val-
9 0
vular (infección persistente, destrucción valvular, insuficiencia cardíaca seve-

ra). Factores de riesgo de mortalidad: afectación valvular doble, infección por
gérmenes no habituales (enterococo, E. coli), edad superior a 60 años, tra-
tamiento esteroideo o inmunodepresor concomitante, patología asociada se-
vera (diabetes).
LÚES
Se ha descrito la presencia de síndrome nefrótico secundario a la sífilis tan-

to en la lúes congénita como en la adquirida. La forma histológica es la co-
rrespondiente a una GN membranosa. Se han detectado depósitos granulares
de IgG y C3 y la ME detecta depósitos electrón-densos subepiteliales, habién-
dose evidenciado inmunocomplejos (antígeno treponémico y anticuerpos) en
eluciones glomerulares. La GN aguda luética postinfecciosa es muy rara,
produciéndose en la lúes secundaria. La evolución generalmente es favora-
ble bajo tratamiento con penicilina, habiéndose descrito alguna forma de re-
misión espontánea de la proteinuria. Excepcionalmente se ha descrito la oclu-
sión de la arteria renal o sus ramas, con infarto renal subsiguiente.
PALUDISMO
La infección por Plasmodium malariae (fiebre cuartana) es una causa impor-

tante de síndrome nefrótico en niños, en países endémicos (África), pero rara
en nuestro medio (viajeros a países endémicos). La patogenia se explica a
través de la producción de inmunocomplejos circulantes.
Histología
Lesiones glomerulares mínimas (22% de casos), GN proliferativa difusa (35%),
GN proliferativa focal (14%), GN membranosa (12%). Otras formas de GN:
17%. La microscopia electrónica detecta depósitos subendoteliales y zonas
lacunares en la membrana basal. La inmunofluorescencia puede revelar depó-
sitos de IgG, IgM y C3. En algunos casos se ha detectado el antígeno de
P. malariae en la elución conteniendo anticuerpos.
Clínica
Proteinuria pobremente selectiva en 80% de casos. Se presenta hipertensión
arterial conforme avanza la insuficiencia renal. Puede evolucionar a la escle-
rosis global, con insuficiencia renal progresiva después de 3 a 5 años.
9 1
Tratamiento
Suele ser ineficaz, excepto los esteroides en algunos casos de lesiones míni-
mas que cursan con proteinuria altamente selectiva.
HEPATITIS B
Existe un número importante de patología renal que puede ocurrir como con-
secuencia de una infección por el virus de la hepatitis B: crioglobulinemia mixta
esencial, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa,
vasculitis necrosante sistémica. Ocurre fundamentalmente en niños de zonas en-
démicas. En la actualidad, debido a la baja prevalencia de portadores sanos
en Europa, existe una baja incidencia de enfermedades renales asociadas al
virus B de la hepatitis.
Sin embargo, no se ha podido confirmar el papel patogénico de la infección

viral con la demostración de complejos antígeno-anticuerpo por inmunofluo-
rescencia en las lesiones renales.
Nefropatía membranosa
En zonas endémicas predomina en niños varones entre los 6 y 7 años de
edad. La transmisión es por contactos dentro del domicilio familiar. Los pacien-
tes son portadores AgHBs, AgHBe así como anticuerpos anti-HBc. Presentan
moderadas elevaciones de las transaminasas sin antecedentes claros de he-
patitis aguda. Desde el punto de vista renal, existe proteinuria en general de
rango nefrótico y hematuria microscópica. La función renal suele ser normal.
La regla es una remisión espontánea en un 90% a los 7 años de seguimien-
to, en general acompañando a la desaparición de la antigenemia y conver-
sión positiva del anticuerpo anti-HBe. En las formas espontáneas en pacien-
tes adultos, la nefropatía membranosa se transmite en esencia por vía sexual,
por administración intravenosa de drogas y por transfusiones de sangre o
derivados sanguíneos. Es común el antecedente de una hepatitis viral aguda
inmediatamente antes de presentar un síndrome nefrótico claro. La remisión
espontánea no es tan corriente como en el niño y la utilidad del tratamiento
con interferón alfa no está demostrada. Un 10% de los pacientes evolucionan
hacia insuficiencia renal terminal.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Se caracteriza por el depósito de complejos de antígeno-anticuerpo en
el mesangio y en el espacio subendotelial. Aunque se ha implicado tanto el
9 2
AgHBs como el AgHBe no se conoce el papel exacto. En ocasiones se ha visto

asociado a una crioglobulinemia mixta y con una infección por virus C con-
comitante, con lo que el mecanismo patogénico sería dudoso.
Otras glomerulonefritis asociadas

Se han descrito glomerulonefritis por IgA, GN proliferativa difusa y extraca-
pilar, y GN esclerosante focal en sujetos drogadictos por vía intravenosa.
Poliarteritis nudosa (PAN)

Se observa con más frecuencia en los países occidentales, especialmente
en algunas regiones endémicas. La presentación clínica es similar a la que
presentan los pacientes con poliarteritis nudosa idiopática. La afectación
pulmonar es menos frecuente. Se constata en general una hepatitis aguda
sintomática en los 6 meses previos, con transaminasas persistentemente altas
y con algún tipo histológico de hepatitis crónica. De forma característica pre-
sentan positividad para el AgHBs y el AgHBc, con negatividad para los
ANCA.
Tratamiento de las nefropatías asociadas al virus de la hepatitis B

No se demostró eficacia al tratamiento con corticoides o citostáticos especial-
mente en niños de zonas endémicas. Una excepción son los casos con epi-
sodios agudos de vasculitis, aunque no existen estudios específicos. El inter-
ferón alfa puede ser eficaz especialmente en pacientes con episodios
espontáneos de la enfermedad, en que se observa una seroconversión posi-
tiva y disminución de la replicación viral. La asociación de interferón y vida-
rabina ha sido eficaz en el tratamiento de pacientes con PAN. El trasplante
renal no está contraindicado en pacientes con infección por hepatitis B asin-
tomáticos e insuficiencia renal terminal. No obstante, la supervivencia del in-
jerto es menor, con una supervivencia similar de los pacientes. Además, existe
un deterioro de la histología hepática en un 85% de los pacientes trasplan-
tados. No existen datos definitivos sobre si estos pacientes deben ser some-
tidos a tratamiento con antivirales.
HEPATITIS C
Las enfermedades glomerulares relacionadas por virus C son tres: la crioglo-

bulinemia mixta, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropatía
membranosa.
9 3
Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia es una enfermedad que se caracteriza por la presencia
de proteínas que precipitan cuando se enfría el suero a 4 °C. Se clasifica en
3 tipos: tipo I, con una única inmunoglobulina monoclonal (p. ej., la asocia-
da al mieloma); tipo II (mixta), con más de una inmunoglobulina, una de ellas
monoclonal (p. ej., la asociada a hepatitis C), y tipo III, con una o más inmuno-
globulinas policlonales (p. ej., la asociada a enfermedades autoinmunes y
vasculitis). La crioglobulinemia tipo II (mixta) es la más frecuente asociada a
la «glomerulonefritis crioglobulinémica». El tipo de crioglobulinemia asocia-
da a infección por virus C es el tipo II con IgM kappa. La prevalencia de la
crioglobulinemia mixta oscila entre un 19 y un 56% de los pacientes con in-
fección por virus C. Se observa sobre todo en la quinta y sexta décadas y se
caracteriza por la presencia de afectación sistémica en forma de púrpura pal-
pable, complemento bajo, factor reumatoideo y crioglobulinas positivas. La
afectación renal se presenta 4 años de media después del inicio de los sín-
tomas sistémicos, y se caracteriza por la presencia de hematuria y proteinuria
de rango nefrótico, hipertensión arterial y grados variables de insuficiencia
renal, aunque la insuficiencia renal terminal es infrecuente y tras años de evo-
lución. Un 25% de los pacientes presentan un síndrome nefrítico agudo, con
exarcebación de los síntomas sistémicos. Un 30% de los pacientes presentan
además una vasculitis aguda que afecta los vasos medianos y pequeños. La
biopsia renal demuestra en general una glomerulonefritis membranoprolife-
rativa con importantes depósitos subendoteliales, infiltración importante de
leucocitos y trombos intraluminales. El microscopio electrónico demuestra que
los característicos depósitos densos y los trombos intraluminales son unas es-
tructuras fibrilares o cilíndricas, idénticos a las crioglobulinas circulantes. La
crioglobulinemia mixta esencial, considerada como idiopática, presenta hasta
en un 95% evidencia de infección por virus de la hepatitis C.
Glomerulonefritis membranoproliferativa y nefropatía membranosa

También se han descrito algunos pacientes con GN membranoproliferativa
y con nefropatía membranosa en los que la presencia de una infección por
virus C estaba presente en ausencia de crioglobulinemia.
Tratamiento de las nefropatías asociadas al virus de la hepatitis C

El tratamiento con interferón alfa se ha utilizado en un número escaso de pa-
cientes con unos resultados prometedores, aunque la interrupción del trata-
miento con interferón se acompañó de una recurrencia de la enfermedad
9 4
tanto clínica como virológica en un porcentaje alto de pacientes. La enferme-

dad renal responde en menor medida que las manifestaciones hepáticas y sis-
témicas. El tratamiento debe prolongarse por lo menos durante 12 meses en
los pacientes que responden dentro de las primeras 12 semanas y se ad-
ministran un mínimo de 3 millones de unidades tres veces por semana. La
presencia de un cuadro glomerular agudo o rápidamente evolutivo obliga a
utilizar el interferón, que no parece impedir la progresión del daño renal, aso-
ciado a tratamiento con esteroides, fármacos citotóxicos y según la severidad
del cuadro a plasmaféresis.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Desde hace más de una década se conoce que el síndrome de inmunodefi-

ciencia humana se asocia a la enfermedad renal y se observa en todos los
grupos de riesgo independientemente del mecanismo de transmisión de la en-
fermedad. El tipo de lesión renal es muy variable e incluye la glomerulonefritis
hasta lesiones por nefrotoxicidad secundaria a los fármacos administrados.
Nefropatía asociada al VIH

La glomerulosclerosis focal con colapso del glomérulo es la lesión más carac-
terística y frecuente. Su cuadro histológico corresponde inicialmente a una
glomerulosclerosis segmentaria y focal con colapso posterior glomerular aso-
ciado. No existe una proliferación celular significativa pero sí lesiones inters-
ticiales y tubulares con células degeneradas y necróticas. Existe una peculiar
dilatación microquística tubular y un contenido proteináceo eosinófilo intra-
tubular. Este cuadro característico también se observó en pacientes sin enfer-
medad por VIH. Pero además es característica la presencia, con el microsco-
pio electrónico, de unas estructuras tubulorreticulares en el citoplasma de las
células tubulares epiteliales, endoteliales del glomérulo y otras estructuras
vasculares que son parecidas a las observadas en el lupus eritematoso dise-
minado. La prevalencia de la enfermedad oscila entre el 2 y el 10% pero varía
según la zona geográfica estudiada y, aunque es independiente de la forma
de transmisión de la enfermedad, se observa con más frecuencia en los dro-
gadictos por vía intravenosa, en los sujetos de raza negra y en los varones.
Es relativamente infrecuente entre los pacientes homosexuales. Desde el punto
de vista clínico, los pacientes presentan proteinuria de rango nefrótico e hi-
poalbuminemia severa y una insuficiencia renal de evolución rápida inferior
a los 6-12 meses, hacia la fase de insuficiencia renal terminal. La hiperten-
9 5
sión arterial es infrecuente. Los riñones son de tamaño normal-grande e hiper-

ecogénicos. El sedimento es próximo a lo normal. Este cuadro que es carac-
terístico en los pacientes con VIH de raza negra, requiere ser confirmado me-
diante biopsia en los pacientes blancos, puesto que hasta un 50% de ellos
presentan otra nefropatía.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico, pero se ha obtenido cierta mejoría, no
consistente, con determinados fármacos, como con el tratamiento con este-
roides, o con tratamiento retroviral con AZT en pacientes con función renal
normal. La ciclosporina también fue eficaz en un número escaso de niños. Re-
cientemente se utilizaron los inhibidores de la enzima de conversión de la an-
giotensina como tratamiento no específico. Una vez alcanzada la insuficien-
cia renal terminal los pacientes pueden ser incluidos en programa de diálisis
sin que exista una técnica preferente. La evolución dependerá del pronósti-
co del sida. El trasplante renal en principio está contraindicado por el mal pro-
nóstico observado que está relacionado con la infección por gérmenes opor-
tunistas y la mala tolerancia a la ciclosporina. Otras nefropatías asociadas
al VIH son el síndrome urémico hemolítico, las glomerulonefritis agudas postin-
fecciosas, glomerulonefritis membranosa en pacientes que presentan además
un infección por el virus B de la hepatitis, glomerulonefritis membranoproli-
ferativa en pacientes con infección asociada por virus C de la hepatitis,
glomerulonefritis por IgA y síndromes nefróticos asociados al citomegalovirus,
adenovirus, influenza y echovirus, entre otros. También es frecuente la insu-
ficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda secundaria a la nefrotoxi-
cidad por los múltiples fármacos utilizados en el tratamiento de estos pacientes
como el foscarnet, la pentamidina o los aminoglucósidos y, por último, las
nefritis intersticiales, a menudo con necrocalcinosis, que pueden reflejar una
infección por citomegalovirus o una reacción por fármacos como el cotri-
moxazol.
NEFROPATÍAS EN LA CIRROSIS HEPÁTICA
Las enfermedades hepáticas no virales ocasionalmente se asocian a enferme-

dades glomerulares, en especial esclerosis glomerular y glomerulonefritis me-
sangial con depósitos predominantes de la IgA. En la mayor parte de las oca-
siones cursan de forma asintomática o con mínima alteración del sedimento
urinario y proteinuria inferior al gramo en 24 h, y son diagnosticadas en es-
9 6
tudios post mortem. La esclerosis glomerular se caracteriza por un discreto

aumento de la matriz mesangial con inmunofluorescencia mesangial débil-
mente positiva para inmunoglobulina A. En algunos se ha encontrado IgM pre-
dominante. En la región subendotelial capilar se observan depósitos densos,
pequeños y granulares agrupados. El segundo tipo de lesión es el patrón de
proliferación mesangiocapilar también con depósitos dominantes de IgA y
con la ultraestructura peculiar anteriormente dominante de IgA y con la ultra-
estructura peculiar anteriormente mencionada. Este tipo de lesiones se obser-
va en pacientes afectados de cirrosis hepática alcohólica. La explicación del
depósito de IgA en pacientes con cirrosis posiblemente es multifactorial e in-
terviene un defecto en el aclaramiento de los complejos IgA y un incremento
de la síntesis. También existen lesiones renales en pacientes con cirrosis bi-
liar primaria (nefropatía membranosa y púrpura cutánea) y glomerulonefritis
mesangiocapilar en pacientes con déficit de α1-antitripsina.
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9 8
H IPERTENSIÓN ARTERIAL 16
Coordinador
L. M. Ruilope Urioste
Unidad de Hipertensión Arterial
Expertos
J. M.ª Alcázar de la Ossa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
P. Aranda Lara
Unidad de Hipertensión Arterial y Valoración de Riesgo Vascular
C. Campo Sien
Unidad de Hipertensión Arterial
R. García Robles
Servicio de Endocrinología
O. González Albarrán
Servicio de Endocrinología
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial es una elevación persistente de la presión arterial por

encima de unos límites preestablecidos como normales; en la actualidad, se
considera normal en el sujeto adulto la presión sistólica inferior a 140 mmHg
y la diastólica menor de 90 mmHg, aunque también se utilizan los concep-
tos de presiones normal-alta, normal y óptima.
Sin embargo, existen dos importantes dificultades para establecer el diagnós-

tico de hipertensión arterial en un paciente: a) la gran variabilidad de la pre-
sión arterial, y b) la reacción de alerta a la toma de presión arterial, que en
algunos casos es muy importante. Estas dificultades se palían mediante la
toma reiterada de presión arterial, cuya frecuencia depende del nivel de pre-
sión; debe ser más repetida con presiones límite, mientras que una única pre-
sión muy elevada se considera diagnóstica. Por otra parte, la monitorización
ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una herramienta de gran valor en
99
FIGURA 16.1
Sospecha de HTA
o detección
Toma correcta de PA
< 140/90 ≥ 140/90 ≥ 180/110
Seguimiento anual Tomas repetidas
< 140/90 Labilidad ≥ 140/90

Valores límites
Discrepancias
MAPA Diagnóstico de HTA
< 135/85 ≥ 135/85

Estudio del paciente
Grado de Descartar Detectar factores

repercusión secundarias de riesgo
Algoritmo diagnóstico en hipertensión arterial (HTA). PA: presión arterial; MAPA: monitorización
ambulatoria de la presión arterial.
el diagnóstico de hipertensión, al proporcionar un elevado número de medi-

ciones, no estar influenciada por la reacción de alerta propia del fenómeno
de bata blanca y reflejar la presión en diversas situaciones (trabajo, activi-
dad, relax e incluso el sueño). Sin embargo, su uso debe limitarse a los pa-
cientes que planteen una duda diagnóstica con las tomas reiteradas.
El siguiente algoritmo diagnóstico (fig. 16.1) se ha construido a partir de una

adaptación de las recomendaciones del VI informe del Joint National Com-
mittee para el diagnóstico de la hipertensión arterial.
Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión, el paciente debe ser

estudiado con un triple objetivo:
• Valorar el grado de repercusión visceral (cardíaca, renal, retiniana, etc.).
• Evaluar la existencia de factores de riesgo cardiovascular asociados para
su control y para establecer el grado de control de presión más aconseja-
ble en el paciente (diabetes, insuficiencia renal o cardíaca).
100
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TABLA 16.1. ESTUDIO INICIAL DEL HIPERTENSO
Antecedentes familiares
Historia personal y anamnesis dirigida
Exploración física completa
Exploraciones complementarias
Hemograma
Bioquímica (K, Na, creatinina, glucemia, colesterol, HDL, LDL, triglicéridos, Ca)
Orina elemental
ECG
Radiografía de tórax
Pruebas opcionales
Ecocardiograma
MAPA
Microalbuminuria
Aclaramiento de creatinina
Ecografía renal
ECG: electrocardiograma; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.
• Buscar indicios de etiología secundaria para ampliar el estudio dirigido en

caso de sospecha.
En la tabla 16.1 se recoge, en forma resumida, el estudio básico recomen-

dado por el Consenso para el Control de la Hipertensión en España.
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HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL
La hipertensión vasculorrenal (HVR) es la disminución del calibre de la/s ar-

teria/s renales que reduce el flujo renal de sangre y, en consonancia, la pre-
101
sión de perfusión renal, estimulando el aparato yuxtaglomerular que aumenta

la síntesis y secreción de renina y desencadena vasoconstricción por acción
de la angiotensina II.
ETIOLOGÍA
La lesión primaria e intrínseca del vaso más frecuente es la enfermedad arte-

riosclerótica, seguida de las lesiones displásicas que afectan las distintas ca-
pas de la pared del vaso: fibroplasia intimal, fibroplasia de la media y peri-
arterial.
CLÍNICA
En la tabla 16.2 se describen los aspectos más característicos, conviene señalar

especialmente el comienzo brusco de la hipertensión y la repercusion visceral.
Algunos pacientes hipertensos tratados con inhibidores de la enzima de con-

versión (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) de-
sarrollan deterioro de la función renal que mejora al suspender el tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Dada la incidencia real tan baja de esta enfermedad es necesario realizar

una selección de los pacientes con sospecha de HVR, según los datos de la
historia clínica recogida en la tabla 16.2.
Aunque la prueba estándar es la arteriografía, no debe realizarse en todos los

pacientes, ya que se trata de una exploración invasiva y con cierta morbilidad
en sujetos de avanzada edad con arteriosclerosis y/o insuficiencia renal.
EXPLORACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN

VASCULORRENAL
En la tabla 16.3 se describe la sensibilidad y especificidad de las explora-

ciones que se utilizan con más frecuencia.
Es primordial la experiencia de cada centro a la hora de seleccionar una de-

terminada técnica y en caso de pacientes jóvenes, sobre todo mujeres, pue-
de ser razonable realizar una angiografía por vía arterial; una vez confirma-
da la lesión unilateral de la arteria renal, se procede en la misma exploración
102
TABLA 16.2. HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL
Criterios clínicos
Hipertensión de comienzo brusco
Edad de comienzo inferior a 35 años (mujer) o superior a 60 años (varón)
Repercusión visceral marcada
Mala respuesta a los hipotensores habituales
Clínica de enfermedad arteriosclerótica en distintos niveles (claudicación, cardiopatía
isquémica, ACVA, etc.)
Hipertensión e insuficiencia renal (nefropatía isquémica)
Deterioro de la función renal con inhibidores de la enzima conversora
Datos complementarios
Soplos abdominales
Otros soplos (femorales, carotídeos, etc.)
Retinopatía III-IV (25%)
Hipopotasemia
Asimetría en el tamaño de las siluetas renales
TABLA 16.3. VALORES PREDICTIVOS DE LAS EXPLORACIONES MÁS UTILIZADAS
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Test de captopril 95 95
Comparación de renina en
venas renales 65
Gammagrafía con captopril 83-100 92-97
Ecografía-Doppler 80-90
Resonancia magnética 83-100
Angiografía con TC espiral 90 80
Arteriografía 100 100
TC: tomografía computarizada.
a practicar una angioplastia intraluminal, lo cual reducirá la morbilidad de

la exploración y el gasto.
Los pacientes más complejos son aquellos con insuficiencia renal en el se-
no de arteriosclerosis con trastornos en otros territorios, donde la indicación
de la arteriografía, único procedimiento seguro para confirmar las lesiones
103
de las arterias renales, debe valorarse con sumo cuidado dado el riesgo de
insuficiencia renal y ateroembolismo de colesterol. En estas circunstancias son
prometedores los resultados de la ecografía Doppler color con Levosvit y la
angiografía con tomografía computarizada (TC) espiral.
Para el seguimiento de los pacientes intervenidos (angioplastia y/o cirugía)

la gammagrafía renal y la ecografía-Doppler son técnicas de elección para
valorar el grado de función renal y posible reestenosis o trombosis de la
derivación.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la HVR se han modificado considerablemente

en los últimos años y, además del control de la presión arterial que era su
único fin, en la actualidad se antepone o superpone a ello la protección de
la función renal.
La experiencia ha demostrado que tanto las lesiones arterioscleróticas como

las fibrodisplásicas progresan con independencia de las cifras de presión
arterial, lo cual provocará pérdida de masa y función renal.
En consecuencia, y para poder cubrir los distintos objetivos, en la inmensa

mayoría de las ocasiones se indicará revascularización mediante angioplastia
intraluminal o intervención quirúrgica.
REVASCULARIZACIÓN RENAL
Este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes con lesión unilateral o

bilateral, de etiología displásica y teóricamente reconstruible; pacientes con le-
siones ateromatosas limitadas a la arteria renal, y pacientes con arterioscle-
rosis generalizadas y pérdida progresiva de la función renal (revascularización
profiláctica). Se emplean principalmente dos técnicas de revascularización:
Angioplastia intraluminal percutánea y/o endoprótesis

Se han publicado numerosas series con excelentes resultados en la lesión de
fibrodisplasia. En la arteriosclerosis se observa hasta un 35% de reestenosis
o muy pobre respuesta cuando las placas de ateroma se localizan en el os-
tium. En estas circunstancias, la indicación puede ser selectiva de cirugía o,
si existe contraindicación, se coloca una endoprótesis.
104
Cirugía
Existen infinidad de técnicas: derivación de la aorta renal con vena safena
o arteria hipogástrica, anastomosis hepatorrenal, esplenorrenal, iliorrenal o
endarterectomía. Los resultados son excelentes con una tasa de curación del
90-96% y mejoría de la presión arterial.
La indicación sería: a) pacientes con fibrodisplasia y grandes dilataciones

aneurismáticas o estenosis superiores al 99%; b) ateromas que engloban la
aorta y el ostium de la arteria renal; c) cirugía reconstructiva aortorrenal, y
d) fracaso de la angioplastia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico hipotensor, como única indicación, excluyendo

la revascularización, sólo está indicado cuando las estenosis son inferiores
al 60%, sin evidencias de progresión y con buen control de las cifras de ten-
sión arterial; en caso de dificultad técnica para poder realizar angioplastia
o cirugía, que es una situación excepcionalmente rara, y en pacientes de alto
riesgo quirúrgico y contraindicación o fracaso de la angioplastia.
Lo habitual, en estos momentos y sobre todo en individuos con enfermedad

arteriosclerótica, es realizar una intervención quirúrgica o angioplastia y tener
que utilizar distintos fármacos hipotensores para controlar las cifras de pre-
sión arterial.
Los fármacos de elección son los IECA y los ARA II, aunque están contraindi-
cados en casos de trastornos en ambas arterias renales o estenosis unilate-
ral con único riñón funcionante por el riesgo de desencadenar insuficiencia
renal teóricamente reversible al suspender la administración del fármaco.
En caso de contraindicación o falta de respuesta, se administran otros hipo-

tensores, como antagonistas del calcio, betabloqueantes, alfaadrenérgicos o
vasodilatadores.
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FEOCROMOCITOMA
El feocromocitoma es un tumor de células cromafines que se desarrolla en

cualquier lugar donde existan estas células. Su incidencia es muy baja y os-
cila entre 0,2-0,9 casos por 100.000 habitantes al año.
La localización de los feocromocitomas es sobre todo abdominal (97-99% de

los casos), aunque se observan a cualquier nivel entre el cuello y la pelvis. En
casi el 90% de las ocasiones, el tumor se sitúa en una o ambas glándulas
suprarrenales, aunque existen localizaciones extraadrenales a lo largo de la
cadena simpática.
Los feocromocitomas múltiples son más comunes en niños, alrededor del 10%
son familiares y en un 70%, bilaterales.
SINTOMATOLOGÍA
La manifestación habitual son las crisis paroxísticas. Se caracterizan por un

comienzo agudo con elevación importante de la presión arterial, que provoca
cefalea, sudación y palpitaciones, como síntomas más frecuentes.
La tríada de síntomas puede ser completa (especificidad 93% y sensibilidad

90%) o aparecer de forma aislada y en proporción variable.
Los feocromocitomas o paragangliomas multiples son más frecuentes en mu-

jeres jóvenes y se asocian a enfermedades familiares con herencia autosómi-
ca dominante, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau (hemangioblastoma
cerebral), la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2) y hemangiomas
múltiples.
106
DIAGNÓSTICO
CATECOLAMINAS LIBRES URINARIAS O METABOLITOS

DE LAS CATECOLAMINAS EN ORINA
El primer estudio a realizar son las catecolaminas libres en orina de 24 h o

sus metabolitos (metanefrina, normetanefrina y ácido vanilmandélico).
CATECOLAMINAS PLASMÁTICAS
La determinación de catecolaminas plasmáticas se ha mostrado tan eficaz

como la medición de metanefrinas urinarias en el diagnóstico de feocromo-
citoma.
PRUEBAS DE LA INHIBICIÓN Y SECRECIÓN DE CATECOLAMINAS
En situaciones con sospecha clínica elevada y cifra de catecolaminas plasmá-

ticas en límites normales, se puede realizar un test de estimulación (test de glu-
cagón) o de inhibición (prueba de la clonidina).
EXPLORACIONES PARA LOCALIZAR EL TUMOR
La exploración más específica es la gammagrafía con metayodobencilgua-

nidina (MIBG-I131). Este radiofármaco es un análogo estructural de la guane-
tidina que se concentra en los feocromocitomas y también en otros tumores
de la cresta neural. Tiene una sensibilidad del 80-90% que aumenta con el
uso de MIBG-I131. Su especificidad es mayor o igual a 99% con muy pocos
falsos positivos. Presenta como ventajas el hacer una exploración corporal
completa siendo muy útil en el diagnóstico de los feocromocitomas múltiples,
extraadrenales y en la detección de feocromocitomas malignos, aun cuando
sólo un 50% de estos últimos concentran MIBG. Otras exploraciones para su
localización topográfica son la ecografía y la tomografía computarizada de
tórax, abdomen y pelvis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es quirúrgico y los fármacos se utilizan para pre-

parar la cirugía y controlar la crisis y la hipertensión mantenida.
107
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN FASE AGUDA
Su indicación son las crisis de hipertensión con taquicardia y arritmias que

se pueden presentar por liberación de catecolaminas. Los fármacos de elec-
ción son fentolamina en forma de bolo (5 mg/5 min) o en perfusión continua
(100 mg/250 ml de glucosa al 5%). Últimamente, la administración de nitro-
prusiato sódico ha demostrado su eficacia. Si existe taquicardia o arritmia se
añade propranolol intravenoso (1-2 mg/5 a 10 min).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A LARGO PLAZO
Como pautas se utilizan: 1. Fenoxibenzamina: es un alfabloqueante (Dybe-

niline) con dosis iniciales de 5-10 mg/día que se aumentan hasta una dosis
máxima de 50 mg/día. Se debe asociar un betabloqueante (propranolol, ate-
nolol), para controlar la taquicardia y arritmia, una vez que se ha comenza-
do con el alfabloqueante. 2. Alfa-metil paratirosina (Demser): inhibe la síntesis
hormonal; se administra en caso de tumores malignos o feocromocitomas múl-
tiples inoperables. La dosis inicial es 250-500 mg/día. 3. Otra alternativa es
la utilización de antagonistas del calcio o doxazosina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento farmacológico previo es fundamental para la preparación del

paciente, así como el control de la volemia. Es recomendable la expansión
de volumen monitorizando la presión venosa.
Durante la intervención quirúrgica es fundamental contar con un equipo de

anestesia con experiencia en la administración de los fármacos alfa y beta-
bloqueantes, por la posible aparición de episodios de hipertensión y arritmias
durante la fase de inducción anestésica y en la disección del tumor.
Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kid Int 1991; 40:544-556.
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108
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El hiperaldosteronismo primario es un aumento de producción de aldosterona

independiente del sistema renina-angiotensina y que, por lo general, cursa
con hipertensión e hipopotasemia.
Este trastorno fue descrito por Conn1, en 1955. En principio, se asumió que
un tumor adrenal era la causa de la hipersecreción autónoma de aldosterona,
generalmente adenoma; en la actualidad se han descrito formas de hiperal-
dosteronismo primario sin evidencia de adenoma suprarrenal.
Las causas del hiperaldosteronismo primario se exponen en la tabla 16.4. La

mayoría de los casos descritos son adenomas unilaterales y su frecuencia de
aparición es similar a cada lado. En raras ocasiones, el aldosteronismo primario
se asocia a carcinoma suprarrenal; representa un 1% de los pacientes hiper-
tensos no seleccionados. Cuando no se evidencia el adenoma, los pacientes
suelen presentar una hiperplasia suprarrenal nodular cortical bilateral; esta
forma clínica se ha denominado también en la literatura aldosteronismo seudo-
primario, hiperaldosteronismo idiopático o hiperplasia suprarrenal nodular. Su
causa es desconocida.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El hiperaldosteronismo es una de las formas definidas de hipertensión secun-

daria. Tiene una incidencia poblacional entre todos los hipertensos inferior
a un 1%2. Presenta una amplia distribución con una mayor incidencia entre
los 30-40 años.
TABLA 16.4. CAUSAS DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Adenoma productor de aldosterona

Hiperplasia adrenal bilateral
Hiperaldosteronismo idiopático (responde a angiotensina II)
Hiperplasia suprarrenal primaria (no responde a angiotensina II)
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides
Carcinoma adrenal
Tumores extraadrenales
109
Los hallazgos más importantes son hipertensión con hipopotasemia y alcalosis

metabólica. La depleción de potasio explica la debilidad muscular y la fati-
ga. La poliuria es consecuencia de una anomalía en la capacidad de concen-
trar la orina debido a la hipopotasemia. Pese a la capacidad retenedora de
sodio de los mineralocorticoides no se observan edemas debido al fenóme-
no de escape. En la figura 16.2 se esquematizan los efectos del exceso de
aldosterona.
DIAGNÓSTICO
Debe sospecharse en un paciente con hipertensión e hipopotasemia sin ede-

mas y que siga un tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio (furose-
mida, ácido etacrínico, tiacidas); además, hay que descartar pérdidas gastro-
intestinales de potasio (diarrea crónica o vómitos). El procedimiento diagnóstico
se especifica en la figura 16.3. Los criterios diagnósticos del aldosteronismo
primario se resumen en los siguientes puntos:
1. Hipertensión diastólica sin edemas,

2. Hiposecreción de renina (con niveles reducidos de la actividad plasmática
de la renina) con ausencia de incremento durante las maniobras de deple-
ción de volumen (bipedestación, depleción de sodio) e
3. Hipersecreción de aldosterona que no se suprime adecuadamente con la
expansión de volumen (la sobrecarga de sodio y un nivel de aldosterona
> 10 ng/dl indican un aldosteronismo primario no suprimible).
FIGURA 16.2.
Hipertensión Aldosterona ↑
↑ Volumen plasmático ↑ Reabsorción de Na+
↓ Excreción de K+
Supresión del sistema
renina-angiotensina Hipopotasemia
Parálisis, debilidad Alcalosis metabólica Poliuria
Efectos del exceso de aldosterona.
110
FIGURA 16.3.
Hipertensión
+
Hipopotasemia
K+ Urinario
< 30 mEq/día > 30 mEq/día
Tratamiento diurético ARP

Pérdidas gastrointestinales
Bajo Alto
Hipertensión maligna
Aldosterona Hipertensión vasculorrenal
Tumor secretor de renina
Bajo Alto
Test de Liddle
Test de Licorice
DOCA
Otros mineralocorticoides Hiperaldosteronismo
K: potasio; ARP: actividad de renina plasmática; DOCA: desoxicorticosterona.
Una vez que se diagnostica el aldosteronismo primario, es necesario realizar

el diagnóstico etiológico. Es decir, debe diferenciarse entre adenoma e hiper-
plasia. Para ello, es necesario realizar una prueba de imagen, fundamental-
mente TC abdominal centrada en suprarrenales, y cateterismo de las venas
suprarrenales para medir cortisol y aldosterona.
En 1966, Sutherland et al3 describió una familia con datos clínicos y bioquí-
micos de hiperaldosteronismo primario que respondía a la administración de
glucocorticoides (dexametasona 0,5 mg/6 h). Ésta es una forma rara de hi-
peraldosteronismo primario que se hereda con rasgo autosómico dominan-
te y que recibe el nombre de hiperaldosteronismo tratable con glucocorticoi-
des. Es una entidad secundaria a duplicación de un gen quimérico, por lo que
el promotor de la 11-β-hidroxilasa se fusiona con la secuencia codificadora
de la aldosterona sintetizada. Así, la aldosterona sintetizada se expresa en
la zona fascicular de la corteza adrenal y sólo está regulada por ACTH.
111
TRATAMIENTO
Si la causa del aldosteronismo primario es un adenoma, debe extirparse qui-

rúrgicamente. Si es una hiperplasia suprarrenal, se instaura un tratamiento
médico con antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona, o diu-
réticos ahorradores de potasio como amiloride y triamtereno.
El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides se trata con glucocor-

ticoides como dexametasona o con antagonistas de los mineralocorticoides.
BIBLIOGRAFÍA
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and low plasma renin activity relieve by dexamethasone. Clin Med Assoc J 1966;
95:1109-1119.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
La gran mayoría de los pacientes hipertensos necesitarán un tratamiento far-

macológico para controlar la hipertensión arterial (HTA); sin embargo, es pre-
ciso enfatizar el papel que el tratamiento higienicodietético desempeña en el
control de la HTA y en la reducción global del riesgo cardiovascular del hi-
pertenso al ayudar al control tanto de la presión arterial (PA) como de otros
factores de riesgo asociados a la HTA. Es por ello que cualquier pauta farma-
cológica debe apoyarse en una adecuada aplicación de las medidas higie-
nicodietéticas clásicamente propuestas para el control de este trastorno.
BASES PARA LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO
El tratamiento farmacológico clásico de la hipertensión arterial con diuréticos

y/o betabloqueantes ha permitido reducir de forma bastante sensible la
112
morbimortalidad por ictus cerebral y sólo de forma relativa el número de

episodios mortales o casos por cardiopatía isquémica. Entre las razones se-
ñaladas para explicar estos resultados, destacan la falta de control adecua-
do de la presión arterial, las alteraciones estructurales, incluidas las hemodiná-
micas, que la hipertensión arterial produce en la zona vascular y en los
órganos diana, así como la contribución de otros factores de riesgo y proce-
sos comórbidos asociados. Por otro lado, a pesar del descenso en la morbi-
mortalidad cardiovascular operado en los últimos decenios, en el momento
presente se asiste a un incremento en la morbimortalidad cardíaca, cerebral
y renal a causa del incremento de la esperanza de vida y de las alteraciones
funcionales y estructurales que conlleva la senectud, así como de la mayor pre-
valencia de hipertensión arterial en estas edades.
Estas consideraciones hacen que en la actualidad la elección del tratamien-

to farmacológico antihipertensivo se base en la estratificación individualizada
del riesgo cardiovascular de cada hipertenso, la cual debe sustentarse en los
apartados indicados en la tabla 16.5.
TIPOS DE ANTIHIPERTENSOS. MONOTERAPIA O COMBINACIÓN
Aparte de la administración de fármacos de corte clásico como simpati-

colíticos de acción central, tipo clonidina, alfametildopa o reserpina, y
vasodilatadores puros como hidralacina o minoxidilo, se proponen co-
mo antihipertensivos de primera elección los 7 grupos indicados en la ta-
bla 16.6.
En general, todos los grupos de antihipertensivos, en dosis equipotentes,

poseen similar efecto antihipertensivo y permiten controlar en monoterapia el
45-55% de los hipertensos esenciales. Por otro lado, cada día es mayor la evi-
dencia en estudios clínicos y experimentales de los beneficios cardiovascula-
res inherentes no sólo al efecto reductor de la PA sino a otros efectos estruc-
turales y no hemodinámicos ligados a las propiedades farmacológicas de
cada grupo. De ahí que la elección de antihipertensivos deba ser individua-
lizada y considerando, en número e intensidad, todos los factores indicados
en la tabla 16.5. Así mismo y en consonancia con dichos factores, también
deberá tenerse en cuenta en la elección terapéutica el perfil farmacocinético
y farmacodinámico de cada agente.
113
TABLA 16.5. FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO DEL HIPERTENSO
– Edad mayor de 60 años

– Nivel de presión arterial (fase 1, 2 o 3 de la clasificación del VI Informe del JNC)
– Presión del pulso
– Grado de afectación de órganos diana y/o enfermedades cardiovasculares asociadas
• Cardíacas: hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía isquémica o insuficiencia
cardíaca
• Cerebrales: ictus trombótico, hemorrágico o isquémico transitorio. Encefalopatía
hipertensiva
• Renales: nefropatía hipertensiva o de otra etiología
• Retinianas: grados I a IV de Keith-Wagener
• Enfermedad arterial periférica
• Aneurisma aórtico
• Factores de riesgo asociados: dislipemias, intolerancia a los hidratos de carbono
y/o diabetes mellitus, tabaquismo, historia familiar cardiovascular en mujeres menores
de 65 años o varones menores de 55 años
– Otros trastornos concomitantes: bronconeumopatías, osteoartrosis, hepatopatías, etc.
– Grado de compliancia terapéutica (tolerancia clinicobioquímica, número de tomas
y/o fármacos, etc.)
Cuando mediante la monoterapia no se obtienen los resultados deseados, se

usan combinaciones, fijas o no, de los grupos terapéuticos indicados en la
tabla 16.6 que deberían tener el siguiente perfil: a) tener un efecto antihiper-
tensivo sinérgico o aditivo; b) permitir el uso de dosis más bajas de cada uno
de los componentes de la combinación para mejorar su tolerancia, y c) po-
seer efectos terapéuticos que vayan más allá del control de la PA y permitan
una reducción mayor de la morbimortalidad cardiovascular.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA URGENCIA Y LA EMERGENCIA

HIPERTENSIVAS
Son situaciones muy frecuentes en la práctica clínica diaria que convie-

ne diferenciar, ya que su pronóstico y la actuación terapéutica son distintos.
La urgencia se define como el hallazgo en un sujeto hipertenso de una PA
≥ 200/120 mmHg, asintomática o con síntomas inespecíficos, con afecta-
ción ligera o moderada de órganos diaria, sin riesgo vital inmediato, pero
114
TABLA 16.6. GRUPOS TERAPÉUTICOS PROPUESTOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Diuréticos: uso preferencial de tiacídicos en dosis bajas o indapamida. Diuréticos del asa,
tipo furosemida o torasemida en caso de disfunción renal
Betabloqueantes. Uso preferencial de cardioselectivos
Alfa-betabloqueantes
Alfabloqueantes
Bloqueantes de los canales del calcio: dihidropiridinas (DHP) de acción prolongada con y sin
efecto preferencial sobre canales T; y no DHP, tipo verapamilo o diltiazem
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II
que debe ser tratada y controlada eficazmente durante las primeras 24

a 48 horas.
Por el contrario, la emergencia hipertensiva es aquella situación en que la ele-

vación de la PA se acompaña de una lesión importante en órganos diana, con
riesgo de lesión irreversible y mal pronóstico vital si no se trata de forma enér-
gica y adecuada. En estas situaciones, sólo existen tres cuadros en los que es
preciso reducir con rapidez la PA: la encefalopatía hipertensiva, la insuficien-
cia ventricular izquierda con edema de pulmón y el aneurisma disecante aórtico.
En la urgencia hipertensiva, la mayoría de los pacientes sólo necesitará ins-

taurar o adecuar un tratamiento antihipertensivo eficaz; en caso necesario,
se administra nifedipino (10 mg) o captopril (25 mg) sublingual y/o deple-
ción hidrosalina aguda con 40 mg de furosemida.
El paciente con emergencia hipertensiva, por el contrario, debe ser hospita-

lizado y tratado, tras elegir el fármaco según la situación y complicación que
presente, por vía parenteral con nitroprusiato sódico, labetalol, enalapril,
hidralacina, etc. Pasada la fase aguda se instaura tratamiento crónico de
acuerdo con las premisas señaladas anteriormente.
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High

Blood Pressure. The Sixth Report of JNC on Prevention, Detection, Evaluation and
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116
E NFERMEDADES VASCULORRENALES 17
Coordinador
J. M.ª Alcázar de la Ossa
Expertos
E. Hernández Martínez
R. Marín Iranzo
ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA RENAL

La enfermedad ateroembólica renal es la consecuencia del desprendimiento
y migración a vasos distales (150-200 µ) de microémbolos de colesterol, que
proceden de placas de ateromas de arterias de gran calibre. Se trombosan
vasos de distintos territorios (riñón, retina, cerebro, páncreas, músculos y piel).
INCIDENCIA
El desplazamiento de los cristales de colesterol se produce después de la ci-

rugía de la aorta, arteriografías, angioplastias o espontáneamente, sobre
todo coincidiendo con anticoagulación o tratamientos trombolíticos.
En diferentes series de arteriografías y/o angioplastias, la incidencia osciló

entre 0,6-6%, que disminuyó a 0,2% cuando el cateterismo se realizaba por
vía humeral.
CLÍNICA
El proceso es agudo o subagudo con deterioro variable e irreversible de la

función renal y evidencia de lesiones extrarrenales, que se manifiestan como
gangrena en los dedos del pie, y aparición de livedo reticularis. En la orina
se detecta microhematuria y, con tinción de Hansel, se aprecian eosinófilos.
DIAGNÓSTICO
El deterioro de la función renal días después de la realización de alguna ma-

niobra invasiva de la aorta en un paciente con arteriosclerosis, sobre todo en
117
caso de signos de ateroembolismo extrarrenal: lesiones isquémicas o gangre-

nosas en los dedos de los pies, livedo reticularis en abdomen y extremidades
inferiores, dolor abdominal por isquemia pancreática o mesentérica y cristales
de colesterol en los vasos de la retina.
En los primeros días se detectan eosinófilos en sangre y orina e hipocomple-

mentemia.
La biopsia renal es diagnóstica en la mayoría de los casos; los cristales de

colesterol tienen el aspecto de láminas que obstruyen la luz del vaso y se
aprecia una inflamación perivascular (fig. 17.1).
No existe ningún tratamiento específico.
FIGURA 17.1.
Cristal de colesterol
Biopsia renal: vaso arterial con su luz ocupada por un cristal de colesterol rodeado por células
inflamatorias.
Rhodes JM. Cholesterol crystal embolism: an important «new » diagnosis for the general
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118
ENFERMEDADES VASCULORRENALES
NEFROSCLEROSIS
LESIONES HISTOLÓGICAS
El término nefrosclerosis se aplica en la práctica a la enfermedad vascular

renal que complica la hipertensión arterial (HTA) esencial y que afecta sobre
todo la microvasculatura preglomerular. Otras denominaciones similares son
nefroangiosclerosis y nefropatía hipertensiva.
Clásicamente se han descrito dos formas de nefrosclerosis: la forma maligna,

cada vez menos frecuente, se caracteriza por la presencia de necrosis fibri-
noide en las arteriolas, hipertensión acelerada o maligna e insuficiencia re-
nal; en la forma benigna, las lesiones arteriolares son menos graves y la dis-
función renal menos patente en su comienzo aunque a largo plazo es una de
las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).
La lesión histológica más característica es la hialinosis de las arteriolas afe-

rentes. En las arterias interlobulillares se observa engrosamiento fibroso de
la íntima y reduplicación de la lámina elástica interna. En relación con la
isquemia los ovillos capilares tienden a arrugarse y a disminuir de tamaño;
se aprecian así mismo zonas de atrofia tubular y fibrosis intersticial. Ningu-
na de estas lesiones es patognomónica del proceso, pero en ausencia de otras
lesiones de enfermedad glomerular primaria son indicativas de nefroangios-
clerosis benigna.
FISIOPATOLOGÍA DE LA AFECTACIÓN RENAL EN LA HIPERTENSIÓN

ESENCIAL. EPIDEMIOLOGÍA
En la etiopatogenia de la alteración renal desempeña un papel decisivo el

aumento de la presión arterial (PA) sistémica. La hipótesis más admitida indica
que en las fases iniciales de la HTA esencial el incremento de la PA provoca
una autorregulación fisiológica de los vasos de resistencia preglomerulares.
Se produce una intensa vasoconstricción de la arteriola aferente que impide
que la presión intraglomerular aumente. El flujo plasmático renal se reduce
de forma significativa y en una proporción mayor que el filtrado glomerular
que está mantenido en los primeros momentos. A medio-largo plazo este
proceso conduce a una lesión irreversible de los vasos preglomerulares y a
119
la pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular. La velocidad de

progresión del daño renal es impredecible y guarda relación directa con el
tiempo de instauración de la HTA, edad del paciente y quizá factores gené-
ticos y raciales (en la raza negra la nefrosclerosis es más frecuente), pues sólo
en una proporción muy pequeña de hipertensos esenciales aparece insuficien-
cia renal.
Cuando la pérdida de masa renal comienza a ser crítica (> 50%) surgen cam-
bios adaptativos para compensar el descenso del filtrado glomerular. Las
arteriolas preglomerulares se dilatan, aumenta la presión en el ovillo capilar
y se produce una hipertrofia funcional de las nefronas todavía intactas. Esta
hiperfiltración favorece la expansión mesangial, la esclerosis glomerular y un
mayor deterioro funcional.
Se ha formulado la hipótesis de que las alteraciones estructurales renales

podrían preceder a la HTA y que la nefrosclerosis sería un proceso intrínse-
co y primario de la microvasculatura renal. Un flujo plasmático renal cróni-
camente deficitario provocaría a largo plazo hipertensión e insuficiencia re-
nal. La nefroangiosclerosis podría tener el mismo significado clínico que la
aterosclerosis en vasos coronarios y cerebrales. De hecho, es frecuente que
esta entidad coincida con patología vascular de otras entidades (cardiopa-
tía isquémica, arteriopatía periférica, etc.) y que forme parte de entidades
como la nefropatía isquémica o la enfermedad ateroembólica renal.
Junto a los factores hemodinámicos es muy probable que intervengan también

trastornos de tipo metabólico (dislipidemia, mayor sensibilidad a la sal, re-
sistencia a la insulina, etc.) y otras alteraciones humorales (factores de creci-
miento y proliferación celular, síntesis aumentada de hormonas vasoconstric-
toras, etc.) poco definidas.
Algunos indicios sobre la posible relación entre HTA y nefrosclerosis benig-

na provienen de estudios anteriores a la aparición de fármacos antihiper-
tensivos. Perera et al (J Chronic Dis 1955) publicaron un estudio de segui-
miento durante 20 años con 500 enfermos hipertensos esenciales no
tratados. Un 18% desarrolló insuficiencia renal y en un 42% apareció pro-
teinuria. Recientemente se han publicado dos análisis retrospectivos sobre
la relación entre el nivel de PA inicial y el desarrollo a largo plazo de en-
120
fermedad renal terminal. Perry et al (Hypertension 1995) analizaron la po-

blación que desarrolló IRCT entre los 11.912 varones que iniciaron el es-
tudio de veteranos en los años setenta. Fueron un total de 245 casos (2%).
El factor más importante relacionado de un modo independiente con la in-
suficiencia renal fue la cifra de PA: una PA sistólica inicial ≥ 180 mmHg su-
puso un riesgo relativo de 7,5. En los pacientes en que dicha PA descendió
20 mmHg el riesgo disminuyó hasta 0,39. Klag et al (N Engl J Med 1996)
realizaron un trabajo similar con los 332.544 varones de 35-57 años im-
plicados en el estudio MRFIT. Al cabo de 16 años de seguimiento 814 per-
sonas padecían IRCT. La relación entre el nivel de PA inicial y la enferme-
dad renal terminal fue también directa, intensa e independiente de otros
posibles factores de riesgo como edad, raza, diabetes y concentración de
colesterol, entre otros.
MARCADORES CLÍNICOS. TRATAMIENTO
No existen signos clínicos específicos de nefrosclerosis (tabla 17.1). El diag-

nóstico suele hacerse por exclusión. Al igual que con la nefropatía diabética
casi nunca se recurre a la biopsia renal para asegurar el diagnóstico. Esta
actitud puede ser fuente de errores en algunas ocasiones y es una de las ra-
zones por las que se cree que el diagnóstico de esta enfermedad está sobre-
dimensionado.
Tampoco se dispone de marcadores precoces fiables de la enfermedad. En

caso de HTA esencial, una microalbuminuria > 30 mg/24 h es un marcador
de mayor riesgo cardiovascular, pero no se ha demostrado que lo sea de
nefrosclerosis.
No existen estudios diseñados para verificar si el control de la HTA puede pre-

venir a largo plazo la nefroangiosclerosis. Una vez establecida la enfermedad,
el ritmo del deterioro de la función renal suele ser más lento que en los casos
de nefropatía diabética o glomerular primaria; la terapia antihipertensiva tiende
a retrasar el progreso de la insuficiencia renal, aunque su beneficio no se ha
demostrado de un modo tan evidente como en otras nefropatías que cursan con
niveles de proteinuria más altos. Los fármacos inhibidores de la enzima conver-
sora de la angiotensina se han revelado como los agentes con mayor poten-
cia renoprotectora (tabla 17.2).
121
TABLA 17.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NEFROSCLEROSIS
Procesos que pueden confundirse

– Glomerulonefritis crónica (sobre todo glomerulosclerosis focal y segmentaria y la nefropatía
IgA)
– Nefropatía isquémica
– Enfermedad ateroembólica renal
– Nefropatía intersticial crónica
Datos clínicos sugestivos

– Edad > 55 años. Sexo masculino
– Historia de HTA esencial
– Dislipidemia asociada
– Insuficiencia renal de lenta evolución
– Proteinuria < 2 g/24 h. Microhematuria ausente
– Riñones ligeramente disminuidos de tamaño y simétricos
– Lesión vascular aterosclerótica de otra entidad
Posibles marcadores precoces de daño renal en HTA esencial

– Hiperuricemia
– Microalbuminuria
– Hiperfiltración glomerular
– Bajo peso al nacimiento (oligomeganefronia congénita)
NEFROSCLEROSIS MALIGNA
Es un proceso que se caracteriza por una marcada elevación de la PA aso-

ciado a retinopatía hipertensiva (presencia de hemorragias, exudados y a
veces edema de papila) y reducción del filtrado glomerular. En las décadas
precedentes fue una causa común de insuficiencia renal grave. En la ac-
tualidad, el mejor control de la HTA ha disminuido su incidencia cada vez
más. Su pronóstico depende del grado de insuficiencia renal en el momento
del diagnóstico. Con una cifra de creatinina inferior a 2,5-3 mg/dl el pro-
ceso puede ser reversible, siempre que se consiga reducir el nivel de PA.
En ocasiones, es necesario administrar, inicialmente, potentes agentes
vasodilatadores como el minoxidil asociado a betabloqueantes y diuréticos
del asa.
122
TABLA 17.2. TERAPÉUTICA DE LA HTA ESENCIAL COMPLICADA CON NEFROSCLEROSIS
Objetivo. Reducir los niveles de PA hasta 130/85 mmHg. Quizá hasta cifras más bajas
(120/75 mmHg) si existe proteinuria > 1 g/24 h
Dieta. Restricción de proteínas (1 g/kg de peso/día) y de sal (4-5 g/día). Restricción
de potasio y fósforo con aclaramiento de creatinina < 20-30 ml/min
Control de la dislipidemia asociada. Dieta, estatinas, fibratos, etc.
Fármacos
La eficacia de los grupos farmacológicos se relaciona probablemente con su capacidad
para controlar la hipertensión intraglomerular y la proteinuria asociada: IECA (¿ARAS-II?)
> antagonistas del calcio no dihidropiridínicos > diuréticos del asa > alfabloqueantes
> betabloqueantes
1.ª etapa
IECA (¿ARAS-II?). Se inicia la administración con dosis bajas. Debe efectuarse un control
en las primeras semanas de las cifras séricas de potasio y creatinina, en especial en
pacientes de edad avanzada con aterosclerosis difusa. Con aumentos de creatinina
≥ 1 mg/dl considerar el diagnóstico de estenosis bilateral de arteria renal. Es necesario
tener mucha precaución si la creatinina inicial es > 3 mg/dl. Con ARAS-II la experiencia
es todavía escasa
2.ª etapa
Asociar un antagonista del calcio. Algunos estudios han revelado mayores propiedades
antiproteinúricas con los no-dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem). Se metabolizan
en el hígado por lo que no precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal
3.ª etapa
Asociar un diurético. Deberá ser del asa (furosemida, bumetanida o torasemida) con cifras
de creatinina sérica > 1,5-2 mg/dl. La dosis necesaria guarda una relación inversa con
el grado de filtrado glomerular. En ocasiones, puede ser oportuno usarlos en la 2.ª etapa
– En los pacientes con cardiopatía isquémica concomitante se utilizan betabloqueantes
cardioselectivos como atenolol y bisoprolol. Se eliminan por vía renal y precisan ajuste
de dosis
– La experiencia con alfabloqueantes y alfa-betabloqueantes (labetalol, carvedilol)
es todavía limitada pero su tolerancia suele ser buena
IECA: inhibidores de le enzima conversora de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II.
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NEFROPATÍA ISQUÉMICA
La disminución de la luz de las arterias renales, desde los estudios experimen-

tales de Golblatt, era una causa conocida y curable de hipertensión arterial.
Diversos estudios angiográficos demostraron la progresión de las lesiones
vasculares con pérdida de masa y función renal.
La causa más frecuente de enfermedad isquémica renal es la arteriosclerosis,

con una progresión lenta, que permite al riñón desarrollar circulación cola-
teral a expensas de arterias suprarrenales, lumbares y ureterales; el riñón se
mantiene activo, a pesar de existir una presión de filtración muy baja y anu-
larse el filtrado glomerular (riñón no funcionante).
El deterioro de la función renal es progresivo o, en un momento determina-

do, se manifiesta como un fracaso renal agudo anúrico por trombosis com-
pleta de la arteria renal.
Ante esta situación de isquemia e insuficiencia renal, algunos autores como

Jacobson et al1, introdujeron el nombre de nefropatía isquémica para definir
el trastorno que implica afectación bilateral crítica o isquemia global renal.
Dicha terminología es sinónimo de insuficiencia renal en la hipertensión
vasculorrenal, insuficiencia renal por enfermedad vasculorrenal o insuficiencia
renal por enfermedad oclusiva arteriosclerótica.
PREVALENCIA
La prevalencia de esta enfermedad es desconocida y mediante estudios

anatomopatológicos, angiográficos y series limitadas de pacientes en diálisis
se ha realizado una aproximación:
124
1. Hallazgos en autopsias: la incidencia de estenosis graves en población no

seleccionada es del 5%, que se incrementa hasta el 56% en población
hipertensa y diabética.
2. Hallazgos en angiografías: estudios prospectivos realizados en esta déca-
da con motivo de estudios por enfermedad isquémica de miembros infe-
riores y/o coronariografías demuestran una incidencia de estenosis unila-
teral de un 14-38% y lesión bilateral entre el 3-13% (Marin).
3. Prevalencia de insuficiencia renal terminal por nefropatía isquémica: en
tres series de pacientes en diálisis y mediante criterios ecográficos y angio-
gráficos se estimó una prevalencia del 5-15%.
Es de prever que con el aumento de la edad de la población que se incluye

en diálisis y sobre todo con los individuos diabéticos tipo II, la incidencia de
la nefropatía isquémica aumente.
CLÍNICA
En la historia de todos los pacientes destaca hipertensión arterial y signos de

arteriosclerosis extrarrenal en uno o varios territorios (coronarias, sector aorto-
ilíaco, carótidas).
El perfil habitual es el de un varón de más de 60 años, con uno o varios fac-

tores de aterosclerosis asociados (hipertensión, tabaquismo, obesidad, dia-
betes, hipercolesterolemia) (tabla 17.3).
La instauración y progresión de la insuficiencia renal adopta las siguientes

formas:
1. Insuficiencia renal progresiva: en un paciente hipertenso previo y con sig-

nos de arteriosclerosis en otros territorios; clínica de fallo ventricular izquier-
do que coincide con deterioro moderado o importante de la función renal.
El diagnóstico diferencial se realiza con nefrosclerosis; la glomerulonefritis
es menos probable.
2. Fracaso renal agudo: a consecuencia de la trombosis de la aorta infrarre-
nal se puede producir un fracaso renal anúrico. Los antecedentes de clau-
dicación en miembros inferiores y la ausencia de pulsos periféricos orien-
tan hacia este trastorno; se confirma mediante la realización de una
gammagrafía y arteriografía renal.
125
TABLA 17.3. NEFROPATÍA ISQUÉMICA (DATOS CLÍNICOS DE SOSPECHA)
Varón de más de 55 años

Insuficiencia renal sin criterios de sospecha de otro trastorno
(creatinina >1,5 mg/dl)
Episodios de insuficiencia cardíaca
Enfermedad arteriosclerótica en distintos territorios:
ACVA
Cardiopatía isquémica
Aneurisma/enfermedad oclusiva de la aorta
Claudicación de miembros inferiores
Factores de riesgo asociados
Tabaco
Diabetes mellitus tipo II
Hipercolesterolemia
ACVA: accidente cerebrovascular isquémico.
3. Fracaso renal agudo por inhibidores de la enzima conversora de la angio-

tensina (IECA): aunque cualquier fármaco hipotensor, al reducir la presión
de perfusión en estenosis renales muy críticas, puede provocar el deterio-
ro de la función renal, esta complicación es más frecuente con los IECA y
ARA II por las alteraciones hemodinámicas intraglomerulares que se pro-
ducen en pacientes con afectación de ambas arterias renales o lesión uni-
lateral sobre un único riñón funcionante.
DIAGNÓSTICO
La arteriografía renal es la exploración diagnóstica que confirma la lesión

vascular de la arteria renal y permite tomar decisiones terapéuticas.
Sin embargo, es una exploración invasiva con riesgo de nefrotoxicidad, que

se acentúa con el deterioro de la función renal y en la población diabética.
La otra complicación más grave, aunque menos frecuente, es el ateroembo-
lismo de colesterol.
Las exploraciones de aproximación son: 1. Gammagrafía renal basal y pos-

captopril: valora la importancia hemodinámica de la estenosis renal. El estu-
126
dio poscaptopril tiene una sensibilidad del 78-90% y una especificidad del
88-95% que disminuye significativamente (50-70%) en lesiones bilaterales y
en la insuficiencia renal. 2. Ecografía-Doppler color: es una exploración con
un observador dependiente; tiene una sensibilidad de un 92-95%. Para me-
jorar los resultados algunos autores administran un contraste (Levosvit) para
aumentar la señal; 3. Angiorresonancia magnética: es una técnica no invasiva
y sin riesgo de toxicidad renal. Su sensibilidad es de un 83-100% y su espe-
cificidad de un 90-97% para detectar estenosis superiores a 50%. 4. TC con
espiral (angiografía TC con espiral): es necesario administrar 100-150 ml de
contraste con los riesgos anteriormente comentados. La sensibilidad oscila
entre 67-92% y su especificidad es del 84%.
Ninguna de las técnicas anteriores en presencia de lesiones bilaterales y/o

deterioro de la función renal tiene una especificidad del 100%, por lo que
será necesario recurrir, después de un análisis detallado e individualizado de
cada caso, a la realización de una angiografía renal.
En algunas ocasiones, y para distintas enfermedades, se realizan exploracio-

nes vasculares previas (coronariografía, arteriografía del sector aortoilíaco)
y, bajo acuerdo previo, es posible estudiar las arterias renales.
TRATAMIENTO
La demostración de la progresión de las lesiones vasculares, con la pér-

dida de masa y función renal, además de la evidencia experimental y clí-
nica de la capacidad del parénquima renal para sobrevivir en situaciones
de isquemia mantenida han modificado totalmente los objetivos del tra-
tamiento de la enfermedad vasculorrenal. El objetivo terapéutico es prote-
ger o mejorar la función renal por técnicas de revascularización (cirugía o
angioplastia).
Aunque no existe un consenso completo, la revascularización estaría indicada

en pacientes con: a) estenosis superiores al 75% de la luz del vaso; b) dete-
rioro progresivo de la función renal en pacientes con enfermedad vasculorre-
nal y buen control de la presión arterial; c) insuficiencia renal no reversible
en presencia de fármacos hipotensores, como consecuencia de una esteno-
sis crítica, y d) fracaso renal agudo por trombosis aórtica o renal, mantenién-
dose el riñón «vivo» gracias a la circulación colateral.
127
Cirugía. Es la técnica de elección en este trastorno. Los resultados publica-

dos muestran un porcentaje de mejoría o estabilización de la función renal
de un 75-92%.
Algunos autores han demostrado que la revascularización quirúrgica es ca-

paz de recuperar la función renal en riñón muy isquémico no funcionante.
La mortalidad oscila entre 3-6% y es necesaria una evaluación previa com-

pleta de las enfermedades coronarias y carotídeas.
Angioplastia. Es una opción atractiva por su baja morbilidad y mortalidad; sin

embargo, su eficacia se limita a un 50% cuando la enfermedad arterioscleróti-
ca afecta el ostium de la arteria. Hay una incidencia elevada de reestenosis
(5-38%), por ello se coloca durante la técnica una endoprótesis expandible.
Los resultados muestran un porcentaje de mejoría o estabilización de la fun-

ción renal de un 20-53%.
La técnica de elección es la revascularización quirúrgica, ya que en muchos

casos es necesario realizar simultáneamente una corrección del sector aorto-
ilíaco, además de los mejores resultados ya comentados. Sin embargo, se
trata de pacientes con trastorno arteriosclerótico sistémico, con afectación de
varios territorios y, por tanto, con muchos factores de riesgo. Debe realizar-
se un análisis individualizado de riesgos y beneficios que se base en la ex-
periencia de cada centro con las diferentes técnicas.
Alcázar JM, Caramelo C, Alegre ER, Abad J. Ischaemic renal injury. Current Opinion
in Nephrology and Hypertension 1997; 6:157-165.
Breyer JA, Jacobson HR. Ischemic nephropathy. Current Opinion in Nephrology and
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Marín R, Díaz C, Cosio J, Rodríguez E, Barreiro A, Estevan JE, Álvarez Grande J. Esteno-
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Textor ST. Revascularization in atherosclerotic renal artery disease (Nephrology Forum)
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128
ESCLERODERMIA
Es una enfermedad del tejido conjuntivo más frecuente en mujeres y con una
incidencia de unos 10 casos por millón de habitantes y año. La afectación
renal es una complicación importante que aparece en un 5-15% de los casos
de esclerodermia cutánea difusa y en menos del 2% en la forma cutánea lo-
calizada. En ocasiones, se produce una lesión visceral sin enfermedad cutá-
nea y la lesión renal es la manifestación inicial de la esclerodermia.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La afectación renal aguda se denomina crisis renal esclerodérmica (CRE) y

aparece habitualmente en los primeros 4 años de la enfermedad y sobre todo
en invierno. Se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal aso-
ciado a hipertensión arterial maligna de difícil control con retinopatía hiper-
tensiva e incremento de la actividad de la renina plasmática. Los pacientes
presentan generalmente síntomas de hipertensión grave incluyendo cefalea,
trastornos visuales, encefalopatía hipertensiva (especialmente convulsiones),
insuficiencia cardíaca congestiva y, en algunos casos, anemia hemolítica mi-
croangiopática. La presencia de microhematuria y proteinuria es frecuente,
aunque son hallazgos inespecíficos. El aumento súbito de la presión arterial
y el deterioro rápido de la función renal son bastante característicos, aunque
alrededor del 10% de los pacientes tienen presión arterial normal o ligera-
mente elevada. Estos pacientes normotensos tienen mayor riesgo de anemia
microangiopática y peor evolución. Debido a que la CRE puede ser la primera
manifestación de la esclerodermia, en cualquier paciente con hipertensión
maligna de causa no establecida es conveniente examinar su cara y manos
buscando signos de enfermedad del tejido conjuntivo y también realizar una
capilaroscopia del lecho ungueal y estudios inmunológicos adecuados (ANA,
anti-Scl-70, anti-ARN polimerasa, anticentrómero).
LESIONES HISTOLÓGICAS
Se producen principalmente en los vasos arteriales con presencia de necrosis

fibrinoide y proliferación intimal mucoide o fibromucoide que, cuando es muy
extensa, adopta una imagen en «capas de cebolla»; se localiza sobre todo
en las arterias arcuatas e interlobulillares. Estas lesiones reducen la luz vascu-
129
lar con isquemia y atrofia del tejido distal. También aparecen trombos glome-
rulares y, por último, glomerulosclerosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la CRE es el control de la presión arterial, aunque hay que

evitar una reducción excesiva o demasiado rápida que podría empeorar la
hipoperfusión tisular.
La hipertensión deberá ser tratada utilizando principalmente inhibidores de la

enzima conversora de la angiotensina y bloqueantes de los canales del calcio;
debe reducirse la presión arterial diastólica (PAD) 10-15 mmHg/día hasta al-
canzar niveles de PAD de 80-90 mmHg. En algunos casos, es necesario instau-
rar un tratamiento con diálisis durante la CRE, y la función renal se recupera
posteriormente. Sin embargo, otros pacientes no recuperan la función renal y
quedan incluidos en programas de diálisis, aunque se han descrito casos de
recuperación de la función renal hasta 2 años después del episodio de CRE.
Legerton CW, Smith EA, Silver RM. Systemic sclerosis (scleroderma). Rheum Dis Clin
North Am 1995; 21:203-216.
Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22:861-878.
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
El término microangiopatía trombótica (MAT) describe síndromes de anemia

hemolítica microangiopática (AMA) y trombocitopenia asociados con agrega-
ción plaquetaria en la microcirculación. El término síndrome urémico hemolí-
tico (SUH) se utiliza para describir casos de MAT en la infancia con predomi-
nio de la afectación renal mientras que la denominación de púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) se emplea para describir adultos con MAT y predomi-
nio de los síntomas neurológicos.
130
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las diferentes manifestaciones clínicas del SUH y de la PTT son debidas a la

distinta distribución de las lesiones microvasculares. El SUH asociado a dia-
rrea (más frecuente en la infancia y en ancianos) aparece de 2 a 14 días
después del inicio de la diarrea, que es hemorrágica en más del 70% de los
casos; y los síntomas incluyen AMA, trombocitopenia e insuficiencia renal
aguda (oligúrica en el 60% de los casos) con síntomas neurológicos en un
tercio de los pacientes. El SUH en adultos habitualmente está precedido de
una infección del tracto respiratorio superior y en un 50% de los casos se
relaciona con situaciones predisponentes como embarazo, enfermedades sis-
témicas, infección por VIH, neoplasias y tratamientos antitumorales (bleomi-
cina, mitomicina, cisplatino). Cursa con AMA, trombocitopenia y es frecuente
el desarrollo de insuficiencia renal oligúrica. El cuadro se asocia a trastornos
neurológicos (convulsiones, alteración del nivel de conciencia) que pueden
dejar secuelas importantes.
HISTOLOGÍA
La lesión histológica en ambos trastornos se caracteriza por ampliación del

espacio subendotelial con trombosis microvascular y proliferación intimal con
oclusión de la luz vascular, aunque en el SUH asociado a diarrea predomi-
na la trombosis capilar glomerular, y en los adultos, las lesiones vasculares
con intensa proliferación intimal. Estas lesiones también se observan en la hi-
pertensión maligna y esclerodermia.
TRATAMIENTO
El tratamiento del SUH asociado a diarrea en niños se basa en el empleo de

medidas de soporte con descanso intestinal y adecuado aporte de líquidos
mediante nutrición parenteral, transfusiones y diálisis cuando sea preciso. En
adultos, el tratamiento con plasmaféresis y/o perfusiones de plasma tiene un
efecto beneficioso. Sin embargo, debido a que no existe un acuerdo sobre
cuál de estas acciones terapéuticas es más eficaz, es más prudente realizar
plasmaféresis y reposición con plasma fresco. La administración de plasma
fresco está contraindicada en los casos asociados a infección por neumococo,
ya que podría acelerar la aglutinación eritrocitaria y la hemólisis. Los esteroi-
des, antiagregantes plaquetarios e inmunoglobulinas no parecen efectivos y
131
se desconoce el papel que desempeña la prostaciclina. En algunos casos que

no responden al tratamiento con plasma y presentan complicaciones con
peligro vital (afectación neurológica grave o hemorragia por trombopenia
refractaria) se ha propuesto la nefrectomía bilateral como procedimiento
de rescate. La vincristina ha sido eficaz ocasionalmente en pacientes con PTT
resistente a tratamiento con plasma y puede retrasar las recidivas en la
PTT crónica recidivante.
Remuzzi G, Ruggenenti P. The hemolytic uremic syndrome. Kidney Int 1995; 47:2-19.
Ruggenenti P, Galbusera M, Plata Cornejo R, Bellavita P, Remuzzi G. Thrombotic throm-
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132
I NFECCIONES URINARIAS 18
Coordinador
M. Rivero Sánchez
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Expertos
M. Ceballos Guerrero
A. García
T. García
A. Mazuecos Blanca
DEFINICIONES
INFECCIÓN URINARIA (IU)
Es la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vía urina-

ria, desde la uretra al riñón.
BACTERIURIA
Se define como la presencia de gérmenes en la orina.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
Indica un urocultivo (UC) que proporciona unidades formadoras de colonias

(UFC) por ml de orina sembrada.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
Bacteriuria significativa que no produce síntomas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA
Afecta el aparato urinario sin participación renal.
133
Cistitis
Infección vesical.
Prostatitis
Infección de la próstata.
Uretritis
Infección de la uretra. Implica generalmente transmisión sexual.
INFECCIÓN URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS
Supone participación del parénquima renal. Si no cura, la confluencia de

focos supurativos puede originar un absceso, cuya rotura al exterior origina
el absceso perirrenal. Se habla de pionefrosis cuando, con una vía urinaria
obstruida, el absceso drena hacia su luz.
FRECUENCIA DE LA INFECCIÓN URINARIA
Es una patología frecuente, cuya incidencia en varones oscila entre el 1% en

recién nacidos y el 15% en hospitalizados mayores de 70 años. En la mujer
la incidencia es mayor, siendo máxima en los períodos de actividad sexual
y embarazo. La variedad asintomática pueden padecerla hasta un 15% de
las sexagenarias.
SITUACIONES QUE FACILITAN LA INFECCIÓN URINARIA
En ambos sexos la probabilidad de IU es mayor en pacientes con patología

de la vía urinaria (reflujo vesicoureteral, litiasis, obstrucción al flujo de orina,
presencia de catéteres y manipulaciones urológicas, etc.), y en deficientes
inmunes (diabéticos, trasplantados, etc.). También el estreñimiento y las fístulas
urodigestivas favorecen su aparición.
ETIOLOGÍA
E. coli es el germen más frecuentemente encontrado en las IU. Los agentes

implicados se reseñan en la tabla 18.1, así como sus circunstancias de apa-
rición más frecuentes y su vía de propagación.
134
INFECCIONES URINARIAS
TABLA 18.1. AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Síndrome disuria- E. coli «Cistitis aguda M. tuberculosis6

polaquiuria con S. saprophyticus y crónica» Gardnerella6
UC negativo Chlamydia trachomatis Corynebacterium
Bacteriuria E. coli Proteus5
asintomática Klebsiella5
S. saprophyticus5
Enterococo
Candida1,2,3,4,7,16
Bacteriuria Los habituales S. grupo B
asintomática en la bacteriuria Gardnerella6,7
del embarazo asintomática Ureaplasma urealyticum5,6
Cistitis aguda E. coli Proteus5 Enterococo1
y crónica Klebsiella 5
Pseudomonas5
S. saprohyticus 5
Corynebacterium
urealyticum
Providencia5
Morganella5
Citrobacter
Enterobacter16
Serratia
Salmonella17
Shigella
H. parainfluenzae
Gardnerella
vaginalis6,7
S. grupo B2,7-9
Lactobacillus
Adenovirus10,11
Virus BK11
Prostatitis E. coli Enterococo Neisseria,
Enterobacterias S. aureus Haemophilus,
Pseudomonas influenzae,
Chlamydia,
Ureaplasma, etc.
(Continúa)
135
TABLA 18.1. AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES (CONT.)=
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Pielonefritis aguda E. coli12 Klebsiella5 S. grupo B2,7-9

Proteus14 Providencia5 S. aureus12,13
Morganella5 S. saprophyticus5
Citrobacter Salmonella13,15
Enterobacter Candida1,2,3,4,7,12,13,15,16
Serratia Otros hongos15,16
Pseudomonas 5,12,13
Enterococo1
Absceso intra S. aureus 13
M. tuberculosis
y perirrenal E. coli12,13 Hongos2,11,15,16,17
Proteus 12,13
Echinococcus granulosus
Enterococo
Otros bacilos
gramnegativos
Anaerobios18
Actinomyces
Pielonefritis Proteus5 Enterobacterias
xantogranu- E. coli Staphylococcus aureus
lomatosa
Malacoplasia E. coli Klebsiella
Enterobacter
Otras enterobacterias
1
Favorecido por sondajes e instrumentaciones. 2 Más frecuente en diabéticos. 3 Favorecido
por empleo de antibióticos de amplio espectro. 4 Favorecido por obstrucción al flujo de orina.
5
Gérmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amoníaco favoreciendo la producción
de cálculos de fosfato amónico magnésico. 6 Gérmenes que requieren medios especiales de
aislamiento. 7 Más frecuente en gestantes. 8 Más frecuente en ancianos. 9 Más frecuente en recién
nacidos. 10 Causa cistitis hemorrágica epidémica en niños. 11 En trasplantados renales y de médula
osea. 12 Vía ascendente en el origen de la pielonefritis aguda. 13 Vía hematógena en el origen
de la pielonefritis aguda y abscesos intra y perirrenales.14 Litiasis coraliforme en la pielonefritis
aguda. 15 Favorecido por tratamiento previo con corticoides. 16 Por contigüidad.
17
En inmunodeprimidos. 18 Secundario a patología intestinal.
136
Algunos gérmenes, no siempre patógenos, colonizan habitualmente el mea-

to y el área periuretral, la vagina y el reservorio intestinal, desde donde fá-
cilmente alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del aparato urinario,
multiplicándose y haciéndose patógenos en circunstancias apropiadas. Si
llegan al parénquima renal, lo hacen por vía ascendente y sólo en un 2-3%
de los casos emplean la vía hematógena (tabla 18.1).
DIAGNÓSTICO
Descansa sobre la detección de piuria y la demostración del germen cau-

sal mediante UC. Los estudios de imagen valoran el estado del aparato uri-
nario, completan el diagnóstico y ayudan en aspectos muy concretos del
tratamiento.
PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE PIURIA
Para su demostración se utilizan:
Prueba de la esterasa leucocitaria

Tira que sumergida en orina se vuelve de color azul en 1-2 minutos si hay
piuria. Sensibilidad del 90% para detectar más de diez leucocitos por µl, y
especificidad del 95%. Falsos positivos en presencia de fenazopiridina y fal-
sos negativos si la proteinuria es mayor de 0,5 g/dl o existen gentamicina o
cefalexina en la orina.
Recuento de leucocitos en cámara

Se habla de piuria si hay más de 10 leucocitos por µl de orina sin centrifugar.
Examen del sedimento

Más de 5 leucocitos por campo (x 40), equivalen a piuria.
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Técnica de Gram
Permite conocer de inmediato si el germen toma o no la coloración, lo que
facilita el tratamiento precoz y correcto de la IU.
Tinciones especiales
Ziehl para bacilos ácido-alcohol-resistentes (positiva en un 50% de tubercu-
losis urinaria), etc.
137
Urocultivo en medio aerobio

Es el más utilizado. Proporciona UFC/ml de orina sembrada y su interpreta-
ción general es la siguiente: en mujeres asintomáticas, 105 UFC/ml de una
enterobacteria es positiva en un 80% de los casos; un segundo recuento si-
milar eleva la especificidad al 95%. Si la muestra se obtiene por sondaje, un
solo cultivo con tal recuento indica infección en el 95% de los casos; si se
utiliza la punción suprapúbica, la positividad es segura con 103 UFC/ml.
En el varón, dada la menor posibilidad de contaminación, todo cultivo puro

con más de 104 UFC/ml es significativo y, si la orina se obtiene por punción
suprapúbica, basta con 103 UFC/ml. Si el paciente está sondado, cualquier
grado de bacteriuria es significativo.
Otros
UC para hongos (medio de Sabouraud), bacilo tuberculoso (Löwenstein, que
requiere tres o más muestras de orina de al menos 40 ml obtenidas por las
mañanas en días sucesivos), gérmenes aerobios y otros selectivos para deter-
minados microorganismos.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Se emplean uno o varios de los siguientes: placa simple de abdomen (PSA),

ecografía (ECO), tomografía computarizada (TC) con y sin contraste, gam-
magrafía (G), urografía intravenosa (UIV), cistografía (C), cistoscopia (CT) o
cistouretromanometría (CUMM).
EL NEFRÓLOGO ANTE INFECCIONES URINARIAS CONCRETAS
SÍNDROME DISURIA-PIURIA CON UROCULTIVO NEGATIVO
Identificación clínica
Sintomatología cistítica en mujeres, con UC aparentemente negativo. Puede
tener origen infeccioso (tabla 18.1) y, en este caso, ser transmitido sexualmen-
te, como en Chlamydia, Ureaplasma o herpes simple. En otras ocasiones, no
se trata de un proceso infeccioso, como en la cistitis intersticial.
Agentes etiológicos
Véase la tabla 18.1 en casos de naturaleza infecciosa.
138
Diagnóstico
– Pruebas de detección de piuria positivas en casos de infección.
– La mayoría de UC requerirán medios especiales o períodos de incubación
prolongados, cultivos de frotis uretral en medio de Thayer-Martin y medios
celulares. Pruebas para ARN de Chlamydia trachomatis.
– Estudios de imagen como exploración del meato uretral, CT, biopsia vesical
o CUMM, para descubrir casos de no infección.
Tratamiento antimicrobiano empírico

Doxacilina u ofloxacino 100 mg/12 h/7 días. Si se sospecha contagio
sexual, tratar a la pareja conjuntamente.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Bacteriuria significativa sin síntomas.
Agentes etiológicos (tabla 18.2)
Diagnóstico
– Pruebas para la detección de piuria positivas.
– El UC (orina obtenida tomando la parte central de la micción) debe propor-
cionar al menos 105 UFC/ml en dos muestras consecutivas. (Véase apar-
tado «Urocultivo [UC] en medio aerobio».)
– Estudios de imagen: sólo son necesarios en menores de 5 años, gestantes
y en casos de recidivas frecuentes.
Tratamiento
Sólo es necesario en menores de 5 años, ya que el riñón en crecimiento es
fácilmente colonizable (véase el apartado sobre pielonefritis y sus complica-
ciones), antes de instrumentaciones y litotricia, inmunodeprimidos, bacteriuria
por gérmenes productores de ureasa, diabéticos, nefrópatas y anomalías
anatómicas de la vía urinaria.
Elegir antimicrobianos de amplio espectro (fluoroquinas, cotrimoxazol o cefa-

losporinas de primera generación, durante 7-10 días). Ajustar posteriormente
según resultado del antibiograma. Si aparecen recidivas, emplear las pautas
que se verán en la IU recurrente.
139
140
TABLA 18.2. CORRELACIÓN ANATÓMICA Y RADIOLÓGICA. ESTUDIOS DE IMAGEN
Concepto Patología UIV Ecografía TC Isótopos
PNA sensu Edema Normal, 75% de los Normal, 75% de los Normal, 75% de los Normal, 75% de los
stricto Hiperemia casos casos casos casos
Infiltración aguda
NIBA difusa Supuración Aumento tamaño Aumento tamaño Con contraste Múltiples áreas con
intersticial con renal, renal, pérdida confirma UIV; mala captación
gran infiltrado nefrograma de diferenciación áreas hipodensas, de DMSA, sobre
leucocitario, débil, retraso corticomedular, parcheadas, con las que aparecen
áreas de eliminación áreas hipo, apariencia de cicatrices en

necrosis, sin contraste, y iso o estrías; colector fases tardías
formación de colector mal hiperecogénicas, comprimido y
absceso delimitado con transmisión ectásico
sónica a su través
NIBA focal Mismos hallazgos Hallazgos limitados Zona única tumefacta Masa única que no Similar a las formas
que en la difusa, al segmento de variable alcanza índices de difusas, pero con
limitados a un afectado y cálices ecogenicidad, con atenuación de lesión única
segmento renal subyacentes buena transmisión líquidos, sin
sónica y refuerzo identificarse
posterior cápsula
(Continúa)
TABLA 18.2. CORRELACIÓN ANATÓMICA Y RADIOLÓGICA. ESTUDIOS DE IMAGEN (CONT.)
Concepto Patología UIV Ecografía TC Isótopos
Absceso Similar a una NIBA Similar a una NIBA Similar a una NIBA Los abscesos son
focal focal focal, aunque la masas
lesión tiene mayor hipodensas, con
sonoluminiscencia pared definida
y mejor transmisión que se realza tras
sónica. el contraste. Si
La pared es aparece gas el
irregular y existen diagnóstico es
ecos internos seguro
NIBA: nefritis intersticial bacteriana aguda; UIV: urografía intravenosa; DMSA: ácido dimeocaptosuccínico.
141
En casos de candiduria, retirar sondajes y evitar factores de riesgo para

candiduria (tabla 18.1), tratando con fluconazol (50-200 mg/día/3-5 días).
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA DEL EMBARAZO (BAE)
Bacteriuria sin síntomas que aparece en el curso del embarazo.
Diagnóstico
– Pruebas para la detección de piuria positivas.
– UC positivo según lo comentado anteriormente. Se aconseja practicar un
UC durante el primer trimestre de cualquier embarazo pues, si es negati-
vo, es raro desarrollar BAE posteriormente.
– Estudios de imagen. Por sí misma, la BAE no es indicación para valorar la
vía urinaria. La ECO informa parcialmente de su estado en caso necesario.
Los estudios con radiografía no deben practicarse hasta 8 semanas después
del parto.
Implicaciones
Conlleva riesgo de pielonefritis aguda, aunque no causa daño renal progre-
sivo. Se asocia a parto prematuro, bajo peso al nacer, e infección del líqui-
do amniótico.
Tratamiento
Betalactámicos tipo amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, y
eritromicina en casos de alergia de penicilinas. Resuelta la infección, practi-
car UC mensuales hasta el parto. En casos de recidiva, establecer pautas
crónicas de profilaxis (véase más adelante).
CISTITIS AGUDA
Aparición brusca de polaquiuria, disuria, malestar suprapúbico, orina turbia
de mal olor y, ocasionalmente, hematuria.
142
Diagnóstico
– Pruebas positivas para la detección de piuria. Ocasionalmente, microhema-
turia y bacteriuria en el sedimento. Tinción de Gram positiva o negativa.
– El UC ofrece el diagnóstico exacto y el antibiograma el tratamiento definitivo.
– Los estudios de imagen están indicados en menores de 5 años, mujeres con
infección recurrente, sospecha de patología de vía urinaria y siempre en
varones. Elegir una o varias de las siguientes: C, CUMM, ECO renal y ve-
sical y UIV con placa posmiccional.
Implicaciones
Un 20% de los casos con clínica aparente de cistitis aislada son en realidad
pielonefritis. Clínicamente no es posible reconocer estos casos a menos que
se practicase sistemáticamente TC o gammagrafía, cosa casi nunca posible.
La medición de IL-6 en orina puede separar qué casos de cistitis tienen parti-
cipación renal sobreañadida.
Tratamiento empírico
– En casos de cistitis simple emplear fluoroquinas, betalactámicos o cefalos-
porinas de primera o segunda generación durante 3 días, no siendo nece-
sario el UC posterior al tratamiento. Si existe riesgo de colonización renal
o en mujeres que utilicen diafragmas o espermicidas, el mismo tratamien-
to se mantendrá 10 días practicando UC control 2-4 semanas después.
– Cistitis que no responde al tratamiento antibiótico empírico: practicar prue-
bas para la detección de piuria y urocultivo e incluso ARN de Chlamydia
trachomatis, teniendo en cuenta las causas de bacteriuria persistente duran-
te el tratamiento antibiótico (véase más adelante). Elegir antimicrobianos
según resultados.
Si no existe piuria y el urocultivo es negativo, considerar: vaginitis, vulvitis,

traumatismos, higiene personal, alergia, hipostronismo, etc. En caso nece-
sario seguir las indicaciones del síndrome disuria-polaquiuria y en la cisti-
tis crónica. Si la disuria es importante emplear fenazopiridina.
CISTITIS CRÓNICA
Síndrome cistítico crónico.
143
Agente etiológico
Véase «Cistitis aguda». No olvidar hacer el diagnóstico diferencial con
malacoplasia, cistitis no infecciosa (litiásica, intersticial, eosinófila, por radio-
terapia o ciclofosfamida), cistocele, cambios atróficos secundarios a hipos-
tronismo, etc. Además, es necesario descartar anomalías que puedan perpe-
tuar una infección (litiasis, sondajes, fístula vesicorrectal o vesicovaginal), pues
E. coli, Candida, Corynebacterium y la flora anaerobia de colon o vagina se
asocian frecuentemente a estas patologías. Casos más específicos son los
causados por M. tuberculosis, Schistosoma haematobium (estancia previa en
zonas endémicas de África u Oriente Medio) y Papilomavirus hominis.
Diagnóstico
Véase cistitis aguda y manejo general de formas especiales: tuberculosis, etc.
Debe elegirse según resultado del UC y antibiograma. Corregir posibles ano-
malías de la vía urinaria y retirar sondajes.
PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
Proceso infeccioso que afecta el parénquima renal.

La vía de llegada del germen al riñón puede ser ascendente o hematógena, está
sobre todo indicado en casos complicados con absceso renal y/o perinefrítico.
Aparece fiebre, escalofríos, dolor lumbar o cólico nefrítico acompañante y sín-
drome cistítico. En casos de absceso parenquimatoso, perirrenal y piohidro-
nefrosis el cuadro clínico es grave, con bacteriemia, afectación grave del
estado general e incluso shock séptico. Es muy característica la sensibilidad
dolorosa del ángulo costovertebral a la puñopercusión, con riñón palpable
en casos de absceso. La curación, en los casos importantes, es lenta y siem-
pre queda cicatriz cortical. La mortalidad no es despreciable.
Correlación clinicopatológica y radiológica (tabla 18.2)

Recordar que muchas PNA son indicativas de patología de la vía urinaria que
deberá investigarse mediante PSA y ECO, en ocasiones complementadas con
TC, G, C, etc. La UIV se usa cada vez menos.
144
Diagnóstico
– En la sangre hay datos que indican una infección aguda, junto a hemocul-
tivo positivo en los casos de bacteriemia.
– En la orina, pruebas para la detección de piuria positivas, técnica de Gram
(si es positiva, el tratamiento empírico debe incluir un antibiótico para entero-
coco), UC inicial y a las 72 h de tratamiento, siempre con antibiograma.
El UC inicial positivo proporciona, en un 80% de los casos, más de 105 UFC
por ml. Recuentos inferiores indican antibioterapia previa, micción reciente,
obstrucción ureteral, pH urinario bajo o infecciones por microorganismos
de crecimiento lento.
El UC a las 72 h asegura la esterilización de la orina, lo correcto del tra-
tamiento o la necesidad de cambio. Las causas de bacteriemia persisten-
te durante el tratamiento antibiótico incluyen: resistencia al antibiótico ele-
gido; desarrollo de resistencia durante el tratamiento; concentración
urinaria del fármaco menor que la CMI frente al organismo en cuestión por
dosis insuficiente, insuficiencia renal avanzada o condiciones de la orina
(pH, osmolaridad, etc.), que reducen la eficacia del fármaco; reinfección
por un nuevo organismo; infección polimicrobiana o existencia de fístula
vesicorrectal o vesicovaginal.
Estudios de imagen: puede optarse por una o varias de las siguientes explo-
raciones: PSA, ECO, TC, UIV, C retrógrada y G (tabla 18.2).

– PNA sin necesidad de ingreso hospitalario: cefalosporina oral o fluoroqui-
nolonas cada 12 h.
– PNA con necesidad de ingreso hospitalario. Con el paciente hemodinámi-
camente estable y sin evidencia de gérmenes multirresistentes, cefalosporinas
de tercera generación, aztreonam o un aminoglucósido. En pacientes hemo-
dinámicamente inestables y/o con riesgo de multirresistencias, emplear una
cefalosporina antiseudomónica o aztreonam junto a ampicilina. También
puede emplearse un carbapenem o piperacilina-tazobactam. En casos de
shock séptico, es necesario añadir un aminoglucósido.
Pasado el período agudo de gravedad, puede aplicarse la antibioterapia por

vía oral con antibióticos según antibiograma, hasta completar 14 días de
tratamiento que llegarán a 28 en caso de patología recidivante. Se precisa
145
UC control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para comprobar la

erradicación del germen.
Si tras lo anterior no existe mejoría, hay que pensar en la posibilidad de re-

sistencia bacteriana al antibiótico elegido, existencia de una colección supu-
rada (absceso, quiste infectado, piohidronefrosis, etc.) o desarrollo de ne-
crosis papilar o pielonefritis enfisematosa (anaerobios).
Otras medidas: además de las propias de todo proceso infeccioso, drenaje

en los casos de acumulación de pus. La infección de un quiste renal en la
enfermedad poliquística autosómica implica necesariamente el empleo de
antibióticos liposolubles tipo fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol o
cloramfenicol, agentes que difunden mejor a través de las paredes de los
quistes, al contrario que los betalactámicos y los aminoglucósidos.
PIELONEFRITIS CRÓNICA (PNC)
La mala evolución de reiterados episodios de cistitis o PNA puede conducir

a daño renal crónico conocido como PNC.
Descansa en la historia clínica previa de infecciones urinarias y en el desa-
rrollo posterior de proteinuria leve, alteraciones crónicas del sedimento e hi-
pertensión arterial (HTA); pueden aparecer defectos de concentración, ne-
fropatía pierde-sal y acidosis tubular. Posteriormente, el filtrado glomerular
decrece y, en algunos casos, a consecuencia de la hiperfiltración, la protei-
nuria se hace importante antes del deterioro definitivo de la función renal (glo-
merulosclerosis segmentaria y focal sobreañadida).
Diagnóstico
Descansa en los estudios de imagen (UIV, ECO, TAC, G con DMSA), en que
se descubren cicatrices corticales con retracción de la papila subyacente
que está dilatada, preferentemente en los polos renales. En casos avanzados
existe además disminución del tamaño renal, adelgazamiento cortical irregu-
lar generalizado y dilatación franca de sistemas pielocaliciales.
Muchos casos de PNC se asocian a reflujo, malformación del aparato urinario

en la que falla el mecanismo valvular vesicoureteral que impide el paso retró-
grado de orina de vejiga a uréter, durante la micción, con lo que se favore-
146
ce la infección y el paso de gérmenes hasta el riñón. No está presente en

todos los pacientes con PNC, pero su incidencia puede ser mayor de lo que
se diagnostica, pues muchos casos curan durante la infancia, evolucionando
a la cronicidad las lesiones renales ya causadas.
Tratamiento
Lo principal es la profilaxis del daño renal tratando precozmente las infeccio-
nes urinarias, sobre todo en niños menores de 5 años. En fase de cronicidad,
control de la HTA y profilaxis de la hiperfiltración con IECA. En cuanto al re-
flujo, los objetivos son suprimir la infección para prevenir el daño renal. Se
piensa en la actualidad que el tratamiento médico precoz con antimicrobianos
es al menos tan efectivo como el quirúrgico que, en todo caso, si tiene éxito,
queda reservado para los grados IV y V y cuando se efectúa precozmente.
Si la orina infectada ha alcanzado el riñón y provocado cicatrices antes de
los 5-7 años de edad, el pronóstico no se modificará aunque se corrija el
reflujo, pues las lesiones renales adquieren su propia dinámica evolutiva.
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
Concepto
Recidiva: nueva infección por el mismo germen; es más frecuente en el varón,
siendo habitual la existencia de un foco prostático o renal no erradicado.
Reinfección: recurrencia causada por un germen distinto; es más frecuente en

mujeres.
Agentes etiológicos
Frecuente: E. coli. Menos frecuente: otras enterobacterias.
Diagnóstico
Estudios microbiológicos. El UC positivo permite conocer si la recurrencia es
debida al mismo o distinto germen, aunque este punto sólo puede conocer-
se con exactitud estudiando el genoma bacteriano.
Estudios de imagen. La UIV con placa posmiccional y la cistouretrografía re-

trógrada permiten descartar causas de recidiva (litiasis, necrosis papilar) o
reinfección (reflujo, fístula). Recurrir al enema opaco en casos de sospecha
de fístulas. En el varón tener en cuenta todo lo referente a la prostatitis.
147

Recidiva: descartar factores predisponentes como cálculos, prostatitis, necrosis
papilar, riñón atrófico infectado, pielonefritis xantogranulomatosa, malaco-
plasia, espongiosis medular renal, etc. Emplear antibióticos, según antibio-
grama, durante 2 semanas. En el varón, dada la frecuencia de prostatitis,
escoger fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante 4 semanas. Si aparece
nueva recidiva, completar nuevo curso de 6 semanas. Si hay otra recidiva,
tratamiento depresivo que consiste en el empleo de un antibiótico con el fin
de mantener al paciente libre de bacteriuria, empleando la mitad de dosis de
la habitualmente usada para un tratamiento convencional, durante 18-24 me-
ses. Al cabo de este tiempo, valorar con nuevos cultivos la respuesta, excep-
tuando tratamiento depresivo indefinido en caso de nueva recidiva. Esta prác-
tica está particularmente indicada en pacientes con riesgo de daño renal, en
inmunodeprimidos y en los que es imposible erradicar un foco concreto. Hay
que efectuar cultivos control cada 3-4 meses para comprobar la eficacia.
Reinfección
– En pacientes con menos de tres episodios al año suelen hacerse autotrata-
mientos con pautas similares a la de la cistitis simple durante 3 días.
– Infecciones recurrentes en relación con el coito: 1/2 comprimido de cotri-
moxazol (40 mg de TMP + 200 mg de SMZ) o 100 mg de trimetoprim, o
200 mg de cefalexina o 5 mg de nitrofurantoína (no usar en mayores de
50 años), después del coito, una sola vez al día independientemente del
número de relaciones. Si se desea además de esterilizar la orina reducir la
contaminación vaginal y/o rectal, elegir los dos primeros, pues las cefalos-
porinas y nitrofurantoínas se absorben en el intestino delgado.
– Pacientes con tres o más episodios de reinfección sin relación con el coito.
Profilaxis, previo UC negativo con los mismos fármacos del apartado an-
terior, manteniendo el tratamiento durante 6-12 meses. Si tras la retirada
se produce nueva reinfección prolongar la profilaxis durante 2-5 años.
– Niños menores de 5 años: cotrimoxazol (2 mg/kg/día de trimetoprim +
10 mg/kg/día de sulfametoxazol) o 2 mg/kg/día de trimetoprim o 2 mg por
kg/día de nitrofurantoína, en dosis única diaria, hasta los 5 años de edad.
– Receptores de trasplante renal. Una tableta diaria de cotrimoxazol que
además previene la infección por P. carinii, L. monocytogenes y Nocardia.
– Para lesionados medulares que no precisen sonda vesical administrar cotri-
moxazol, media tableta al día. En toda pauta de profilaxis continuada,
deben realizarse cultivos de orina periódicos para valorar la eficacia.
148
Otras medidas
Recidiva: corrección quirúrgica del posible foco.
Reinfección: micciones frecuentes (cada 3-4 h), micción en dos tiempos (dis-
minuye la retención posmicional si existe reflujo vesicoureteral), orinar media
hora después del coito, estrógenos sistémicos o tópicos en posmenopáusicas
y corrección de estreñimiento y fimosis en niños. Los anticonceptivos hormo-
nales y tampones no constituyen factores de riesgo para la infección urinaria.
CASOS ESPECIALES
TUBERCULOSIS RENAL
Se inicia años después del episodio pulmonar agudo inicial (diseminación he-
matógena), con un síndrome cistítico que no responde a antibióticos y epidi-
dimitis, orquitis y/o prostatitis en el varón. Más tarde aparecen síntomas de
disfunción de la vía urinaria con dolor lumbar, cólico nefrítico, etc., manifes-
taciones de enfermedad general (astenia, anorexia, adelgazamiento, etc.) y,
finalmente, de insuficiencia renal crónica.
Agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis.
Diagnóstico
Laboratorio: pruebas positivas para la detección de piuria, con cultivo en me-
dios usuales negativos. Técnica de Ziehl positiva. Cultivo en medio de Löwens-
tein positivo.
Estudios de imagen: en etapas iniciales no aportan datos. La PSA puede de-

mostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario. En fa-
ses avanzadas la UIV demuestra irregularidad de márgenes papilares como
primera lesión, a la que siguen deformidad en porra de cálices y dilatación
pielocalicial importante por destrucción y fibrosis del parénquima vecino.
Otros hallazgos son estenosis de la unión pieloureteral por fibrosis, formación
de abscesos perirrenales, reflujo vesicoureteral y reducción de la capacidad
vesical (emplear C, CT y CUMM). La ECO y TC demuestran cicatrices, defor-
midades de cálices, ectasias, hidronefrosis, etc.
149
Tratamiento
Triple terapia a base de isoniacida (5 mg/kg/día en adultos y 10-15 mg/kg
por día en niños), rifampicina (10 mg/kg/día) y piracinamida (25 mg/kg/día),
durante 2 meses. Posteriormente, abandonar piracinamida continuando bite-
rapia con isoniacida y rifampicina (misma dosis) durante 4 u 8 meses si se
sospechan extensas áreas de caseificación. Si no puede emplearse alguna
de las tres, sustituirlas por etambutol (15-25 mg/kg/día). Como en todo tra-
tamiento tubertulostático es necesario vigilar los posibles efectos secundarios
de la medicación en cuanto a toxicidad hepática, función renal, hiperurice-
mia, agudeza visual, etc.
Es necesario practicar Ziehl y cultivo de Löwenstein cada 2 o 3 meses hasta

comprobar su negativización. Anualmente, durante varios años, practicar
cultivos de Löwenstein para descubrir posibles recidivas.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Definición e identificación clínica

Infección crónica unilateral, con litiasis generalmente coraliforme y obstruc-
tiva, con formación de abscesos intrarrenales. Se distinguen varios estadios
según afecte el riñón (I), infiltre la grasa perirrenal, pero aun dentro de la
fascia (II) o invada el retroperitoneo (III). Un 15% de los que la padecen son
diabéticos y no es infrecuente el desarrollo de fístulas con tejidos vecinos.
Diagnóstico
Laboratorio: la analítica general básica demuestra anemia y leucocitosis. La
hiperuricemia y el aumento de enzimas hepáticas son frecuentes. Pruebas
para la detección de piuria positivas. La citología de orina demuestra célu-
las espumosas que son macrófagos cargados de grasa. El UC y cultivo de
muestras quirúrgicas son positivos para alguno de los agentes etiológicos.
Estudios de imagen: la PSA demuestra aumento del tamaño renal. La ECO,

además, masas hipo o anecoicas en el tejido renal junto a litiasis, y la TC la
masa renal aumentada de tamaño con áreas de baja atenuación, captadoras
o no de contraste; también litiasis, infiltración perirrenal y engrosamiento de
la fascia. Es la prueba más específica y sensible.
150
Tratamiento
Antibióticos según antibiograma con idea de negativizar el cultivo y preve-
nir complicaciones antes de la intervención quirúrgica, que es el tratamien-
to definitivo (nefrectomía más extirpación amplia de los tejidos afectados).
MALACOPLASIA
Definición e identificación clínica

Enfermedad inflamatoria crónica que afecta cualquier parte de la vía urina-
ria y otros órganos, en que aparecen placas o nódulos submucosos, umbi-
licados y de color amarillento. No suele acompañarse de litiasis ni obstruc-
ción y suele ser bilateral.
Agente etiológico (tabla 18.1)
Diagnóstico
Microbiológico: pruebas para la detección de piuria positivas. UC y anti-
biograma.
Estudios de imagen: la UIV detecta defectos de relleno en la vía urinaria que

requieren diferenciación de la pieloureteritis quística y carcinoma papilar
múltiple de células transicionales. La ECO o la TC demuestran masas sólidas
o quísticas parecidas a las de la pielonefritis xantogranulomatosa, carcino-
ma, linfoma o metástasis. Las calcificaciones o litiasis son raras. La gamma-
grafía con galio demuestra captación del trazador por las lesiones. La cistos-
copia manifiesta placas o nódulos amarillentos y umbilicados que, en la
biopsia, descubren granulomas crónicos caracterizados por la presencia de
corpúsculos de Michaelis-Gutmann, que son formaciones cálcicas laminadas
que rodean restos de bacterias, generalmente en el interior de macrófagos.
Éstos tienen gran cantidad de alfa-1-antitripsina que puede demostrarse con
técnicas de inmunohistoquímica.
Tratamiento
Antimicrobiano empírico: durante 4-6 meses, antibióticos que difundan al
citoplasma celular y, al mismo tiempo, activos frente a gramnegativos (fluoro-
quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina, rifampicina y azitromicina).
151
Otros tratamientos: si los antibióticos no son efectivos, está indicado el tra-

tamiento quirúrgico.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en
nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 1996.
Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux
nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,
1996; 1597-1654.
ADDENDA. DOSIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS MÁS USADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA INFECCIÓN URINARIA DEL ADULTO
Fármaco Dosis Vía Dosis/día Ajuste en IR
Amikacina 15 mg/kg/día i.m. o i.v. 1-2 Sí*

Amoxicilina 250-1.000 mg Oral 3 Sí, si FG < 30 ml/m
1-2 g i.v. 4-6
Ampicilina 0.5-1 g Oral 3-4 Sí, si FG < 50 ml/m
1-2 g i.v. 4-6
Aztreonam 1-2 g i.m. o i.v. 2-3 Sí, si FG < 50 ml/m
Carbenicilina 400-600 mg/kg/día i.v. 4-6 Sí, si FG < 50 ml/m
Cefalotina 1-2 g i.m. o i.v. 4-6 Sí, si FG < 50 ml/m
Cefazolina 0.5-2 g i.m. o i.v. 3 Sí, si FG < 50 ml/m
Cefoxitina 1-2 g i.m. o i.v. 3-6 Sí, si FG < 50 ml/m
Ceftazidima 1-2 g i.m. o i.v. 2-3 Sí, si FG < 50 ml/m
Ceftriaxona 1-2 g i.m. o i.v. 1 Sí, si FG < 10 ml/m
Cefuroxima 750 mg i.m. o i.v. 3 Sí, si FG < 30 ml/m
Axetil cefuroxima 250-500 mg Oral 2-3 Sí, si FG < 30 ml/m
Ciprofloxacino 250-750 mg Oral 2 Sí, si FG < 20 ml/m
Claritromicina 250-500 mg Oral 2 Sí, si FG < 10 ml/m
Ácido 125 mg Oral 2-3 Sí, si FG <10 ml/m
clavulánico**
Cotrimoxazol*** 160/800 mg Oral 2-3 Ver componentes
Fluconazol 500-800 mg/día Oral Sí, si FG < 50 ml/m
Fosfomicina 0,5-1 g Oral 4 Sí, si FG < 40 ml/m
(Continúa)
152
ADDENDA. DOSIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS MÁS USADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA INFECCIÓN URINARIA DEL ADULTO (CONT.)
Fármaco Dosis Vía Dosis/día Ajuste en IR
Gentamicina 5 mg/kg/día i.m. o i.v. 1-2 Sí*

Imipenem 500 mg i.m. 2 Sí, si FG < 80 ml/m
0,5-1 g i.v. 3-4 Sí, si FG < 80 ml/m
Ketoconazol 200-400 mg/día Oral No
Ácido nalidíxico 1g Oral 4 No dar si FG < 30 ml/m
Netilmicina 6 mg/kg/día i.m. o i.v. 1-2 Sí, si FG < 50 ml/m*
Norfloxacino 400 mg Oral 2 Sí, si FG < 10 ml/m
Ofloxacino 200-400 mg Oral 2 Sí, si FG < 20 ml/m
Ácido oxolínico 750 mg Oral 2 No dar si FG < 30 ml/m
Ácido pipemídico 400 mg Oral 2 No dar si FG < 10 ml/m
Sulbactam**** 375-750 mg Oral 2-3 Si, si FG < 30 ml/m
Sulfametoxazol 1g Oral 2-3 Sí, si FG < 50 ml/m
Tazobactam 500 mg i.v. 3-4 Sí, si FG < 40 ml/m
Teicoplanina Ataque: 6 mg/kg 3 días/12 h A partir del 4.º día si
Mantenimiento: i.m. o i.v. 1 al día FG < 60 ml/m
6 mg/kg/día
Ticarcilina 50-75 mg/kg i.m. o i.v. 4 Sí, si FG < 50 ml/m
30-50 mg/kg 6
Tobramicina 5 mg/kg/día i.m. o i.v. 1-2 Sí, si FG < 50 ml/m*
Trimetoprim 160-320 mg Oral 2 Sí, si FG < 30 ml/m
Vancomicina 30-50 mg/kg/día i.v. 2 Sí, si FG < 80 ml/m
Medir valores
*Aminoglucósidos: requieren determinación del nivel valle, que debe ser < 10 µg/l para
amikacina y < 1 µg/l para metilmicina y gentamicina.
** Va asociado a amoxicilina en proporción 1:4 o ticarcilina en proporción 1:15.
*** Trimetoprim + sulfametoxazol en proporción 1:5.
**** Sulfamicilina + ampicilina. IR: insuficiencia renal. FG: filtrado glomerular.
153
N EFRITIS INTERSTICIAL 19
Coordinador
J. Fort Ros
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Experto
M. Morlans Molina
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
La prevalencia de nefritis intersticial aguda (NIA) en la población sana some-

tida a biopsia renal para estudio de hematuria o proteinuria es del 1%1 aun-
que se han descrito prevalencias que oscilan entre 1-15% en estudios de
biopsias renales de pacientes que presentaban enfermedad renal aparente2.
Aunque la NIA es con frecuencia inducida por fármacos, se ha descrito aso-

ciada a otras enfermedades como sarcoidosis, infección por Legionella, Lep-
tospira, estreptococos e infecciones virales3.
Los cambios histológicos más relevantes son edema e infiltrado intersticial por
linfocitos y monocitos; se observan eosinófilos, células plasmáticas y neutró-
filos. La formación de granulomas, característica de la sarcoidosis, aparece
en cualquier forma de NIA4.
FORMA DE PRESENTACIÓN
Este trastorno se manifiesta con las siguientes características:

• Aumento brusco de la creatinina sérica.
• Fiebre en la mayoría de casos asociada a exantema cutáneo.
• Sedimento urinario con leucocituria, hematuria y cilindros leucocitarios.
• Eosinofilia y eosinofilinuria en > 75% de casos1 –a excepción de la NIA in-
ducida por antinflamatorios no esteroides– (la fiebre, exantema y eosinofilia
suelen estar ausentes).
• Proteinuria ausente o discreta (< 1 g/día). Sin embargo, en algunos pacien-
tes con NIA atribuible a antinflamatorios no esteroides, ampicilina o rifam-
155
picina se asocia proteinuria de rango nefrótico en el contexto de enferme-

dad por cambios mínimos5.
• Signos de lesión tubulointersticial, como síndrome de Fanconi y acidosis
tubular renal.
ETIOLOGÍA
Aunque la lista de fármacos que se asocia a NIA es muy extensa, sólo mere-
cen considerarse los más importantes:
• Meticilina (de poco uso en la actualidad, aunque anteriormente prevalen-
cia 17%).
• Antinflamatorios no esteroides (AINE).
• Penicilinas y cefalosporinas.
• Rifampicina.
• Sulfonamidas (furosemida, bumetanida, diuréticos tiacídicos, sulfametoxa-
zol-trimetoprim).
• Cimetidina.
• Alopurinol.
• Ciprofloxacino y otras quinolonas.
• Sulfasalazina.
La instauración de NIA tras la administración del fármaco responsable osci-

la entre 3-5 días para una segunda exposición al fármaco y varias semanas
tras una primera exposición4. Sin embargo, el período de latencia puede ser
tan corto –un día– como en el caso de la rifampicina, o tan largo –18 meses–
como en los AINE5.
DIAGNÓSTICO
Antecedente, ingesta fármacos
Alteraciones Alteración mínima Sedimento casi normal

Sedimento urinario Sedimento urinario
Eosinofilinuria Escasas células/cilíndricas
Intervalo tiempo entre fármaco

y alteración sedimento
Fracción excreción sodio > 1%
156
NEFRITIS INTERSTICIAL
Un análisis de orina relativamente normal no descarta la NIA. El intervalo de

tiempo entre la ingesta de un fármaco y los hallazgos en el sedimento urina-
rio permiten distinguir la NIA de otras causas de insuficiencia renal, como:
necrosis tubular aguda: c. granulosos/c. epiteliales; glomerulonefritis: hema-
turia/c. hemáticos/leucocituria, o fallo prerrenal: no anormalidad.
Aunque el cuadro clínico sea muy indicativo de NIA, el diagnóstico sólo pue-
de confirmarse por biopsia renal. Sin embargo, en ausencia de insuficiencia
renal importante se adoptará una conducta expectante, tras la retirada del fár-
maco. No se precisarán más exploraciones ni tratamiento si la función renal
mejora en pocos días.
El diagnóstico confirmativo de NIA requiere la práctica de biopsia renal en

caso de: incertidumbre diagnóstica, insuficiencia renal importante o ausen-
cia de recuperación espontánea tras retirada del fármaco responsable.
En pacientes poco candidatos a biopsia renal, está indicado iniciar un trata-

miento con esteroides (1 mg/kg/día).
En los pacientes con NIA, la función renal empieza a mejorar dentro de los siete
días; se observa un rápido retorno a los niveles de creatinina basal6. El papel
de la gammagrafía con galio en el diagnóstico de NIA no está bien definido
dada la elevada frecuencia de falsos negativos 7.
MANEJO DEL PACIENTE
RECOMENDACIONES
• Cese del fármaco supuestamente responsable.

• No es necesario tratar a los pacientes con discretas elevaciones de la
creatinina o que inician la mejoría de la función renal en 3-5 días.
• En pacientes con insuficiencia renal más grave o persistente, se aconseja
biopsia renal para confirmación del diagnóstico antes de iniciar tratamiento.
• Si existe un marcado infiltrado intersticial con células mononucleares, neu-
trófilos y eosinófilos, se administrará prednisona p.o. 1 mg/kg/día o pred-
nisona p.o. 2 mg/kg/días alternos.
• En caso de insuficiencia renal grave se administrará un bolo de metilpred-
nisolona 1 g/día, durante 3 días.
157
• En pacientes no candidatos a biopsia renal y con cuadro clínico muy indi-

cativo de NIA, está indicado el tratamiento empírico con corticoides durante
2-3 semanas.
• Si no hay mejoría de la función renal tras 4-6 semanas de tratamiento este-
roide, debe considerarse la administración de cliclofosfamida 2 mg/kg por
día; aunque existen pocas evidencias de eficacia de la ciclofosfamida en
el tratamiento de la NIA8.
• La duración total del tratamiento con esteroides es de 2-3 meses con pro-
gresiva reducción paralela a la normalización de los valores de la creati-
nina sérica.
• Se realizará plasmaféresis, además de administrar prednisona y ciclo-
fosfamida, en la nefritis intersticial inducida por depósitos de anticuerpos
circulantes contra las membranas basales tubulares (poca evidencia de
efectividad).
PRONÓSTICO
La mayoría de pacientes con NIA mejoran tras la retirada del fármaco respon-
sable o tras tratamiento con prednisona.
La mejoría de la función renal se produce entre 6-8 semanas, aunque en al-

gunos pacientes la recuperación puede ser incompleta.
Los tres signos mayores de irreversibilidad9 son: infiltrado intersticial difuso,

retraso en la respuesta a la prednisona y persistencia de la insuficiencia re-
nal durante más de tres semanas.
NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA
La nefritis intersticial crónica (NIC) describe a un grupo de enfermedades que

afectan los túbulos renales y el intersticio con relativa conservación de las
estructuras glomerulares y vasculares.
La prevalencia de la NIC en nuestro medio es de alrededor del 16%10.
158
Desde un punto de vista histológico se caracteriza por atrofia de las células

tubulares con aplanamiento de las células epiteliales y dilatación tubular, fi-
brosis intersticial y áreas con infiltrados a células mononucleares entre el in-
tersticio y el túbulo. El infiltrado está compuesto por linfocitos y ocasionalmente
neutrófilos, células plasmáticas y eosinófilos. La microscopia óptica no detecta
anomalías en los glomérulos incluso cuando la función renal está muy dete-
riorada. A medida que la lesión intersticial crónica evoluciona, las lesiones
glomerulares se hacen más evidentes con fibrosis periglomerular, esclerosis
segmentaria y esclerosis.
CLÍNICA
A menos que en un análisis sistemático se detecte un sedimento patológico

o elevación en las cifras de creatinina, la nefritis intersticial crónica (NIC)
es silente a no ser que se manifieste por síntomas sistémicos relacionados
con la enfermedad primaria o sintomatología inespecífica de insuficiencia
renal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Proteinuria de rango no nefrótico.

• Hematuria microscópica.
• Piuria.
• Glucosuria.
• Urocultivo positivo (28% pacientes)11.
• Defectos en la acidificación y concentración urinaria.
• Patrón de disfunción tubular (acidosis tubular renal distal y proximal).
• Niveles bajos de ácido úrico (secundario a defecto tubular en su reabsor-
ción).
• Anemia de instauración relativamente precoz (secundaria a la destrucción
de células del intersticio productoras de eritropoyetina).
• Hipertensión arterial en 50% (independiente del grado de filtrado glome-
rular).
ETIOLOGÍA
El cuadro clínico y patológico se asocia a un buen número de enfermedades

de diversa etiología:
159
• Enfermedades hereditarias: enfermedad poliquística, enfermedad quística

medular.
• Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, nefrocalcinosis, hiperoxaluria, hi-
popotasemia, hiperuricemia, cistinosis.
• Fármacos y tóxicos: analgésicos, cadmio, plomo, litio, ciclosporina, cispla-
tino, hierbas chinas.
• Inmunológicas: rechazo injerto renal, lupus eritematoso sistémico, granulo-
matosis de Wegener, vasculitis, síndrome de Sjögren, sarcoidosis.
• Alteraciones hematológicas: mieloma múltiple, enfermedad de las cadenas
ligeras, hemoglobinuria paroxística nocturna, linfoma.
• Infecciones: infección directa, malacoplaquia, pielonefritis xantogranulo-
matosa.
• Enfermedades renales obstructivas: tumores, cálculos, obstrucción urinaria,
reflujo vesicoureteral.
• Miscelánea: nefropatía endémica, nefritis por irradiación, hipertensión,
isquemia.
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160
NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS
En 1953, Spühler y Zollinger observaron 12 casos de nefritis intersticial cróni-

ca (NIC) en consumidores de asociaciones de analgésicos que contenían
fenacetina. En 1975, el Comité Internacional para la Nomenclatura y Nosolo-
gía de las Enfermedades Renales estableció los criterios diagnósticos de la
nefropatía por analgésicos (NA): historia de ingesta excesiva de asociacio-
nes de analgésicos, insuficiencia renal, necrosis papilar (NP) o NIC y ausen-
cia de otras causas que expliquen los hallazgos renales.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de NA como causa de IRT en España (0,4%) es de las más

bajas de Europa. La correlación inversa entre la prevalencia de NA y la de
causa desconocida sugiere que está infradiagnosticada en los países con una
baja prevalencia1. En el estudio llevado a cabo en el área de Barcelona, el
10,5% de los casos con IRT son debidos al uso crónico de analgésicos2.
ETIOLOGÍA
Tanto los estudios experimentales como los epidemiológicos han implicado a

la fenacetina, al paracetamol y al ácido acetilsalicílico como causa de NA2-4.
El riesgo relativo asociado al uso de cualquiera de estos analgésicos se estima
entre el 2,4-2,8%, mientras que es del 19,0% para las asociaciones que con-
tienen fenacetina. Sólo se observa aumento del riesgo con el uso crónico de
antinflamatorios no esteroides (AINE) en los varones mayores de 65 años con
enfermedades cardiovasculares5.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones de la NA evolucionan en tres estadios6:
1. Esclerosis capilar por aumento del grosor de la membrana basal que oclu-
ye la luz.
2. NP que se inicia en la parte central y profunda de la médula con la necrosis
de los capilares peritubulares y de la rama ascendente del asa de Henle
para extenderse al resto de estructuras. Es una necrosis arreactiva sin
granulocitos.
161
3. NIC a partir de la NP con atrofia cortical, bandas de fibrosis e infiltrado

intersticial de linfocitos e histiocitos. La causa es la obstrucción del flujo uri-
nario intrarrenal por la NP.
CLÍNICA
Los consumidores habituales de analgésicos tienden a negar su uso o a mi-

nimizarlo, por lo que es un dato difícil de obtener7. Entre los antecedentes,
sólo las molestias gástricas (57%), las infecciones urinarias (48%) y el uso
diario de sedantes (19%) son significativamente más frecuentes8. Y entre los
datos de laboratorio: la proteinuria inferior a 3 g/24 h (92%), la bacteriuria
(48%) y la piuria estéril (24,5%)1.
FIGURA 19.1.
Volumen renal Riñón

Riñón derecho RA RV RA
izquierdo
A SP A
B B
Disminución: A+B < 103 mm (varones)
Disminución: A+B < 96 mm (mujeres)
Indentaciones
0 1-2 3-5 >5

Contornos irregulares
Calcificaciones
papilares
Descripción de las imágenes renales obtenidas por TC y utilizadas como criterios diagnósticos de la
nefropatía por analgésicos.
162
DIAGNÓSTICO
El hallazgo guía para diagnosticar el trastorno, la NP, no siempre está pre-

sente o no es posible visualizarla con la urografía intravenosa (UIV) cuando
hay insuficiencia renal crónica (IRC). El estudio ANNE ha validado unos cri-
terios diagnósticos utilizando la tomografía convencional, la ecografía abdo-
minal o la tomografía computarizada (TC) renal sin contraste8-9. Este último
procedimiento es el método más preciso. Se define el tamaño renal como
reducido cuando la suma del eje anteroposterior y el transversal en las venas
renales mide menos de 103 mm en los varones y de 96 mm en las mujeres
(fig. 19.1). Se considera el borde irregular cuando hay 3 o más hendiduras.
La observación de riñones pequeños con el borde irregular o con calcifica-
ciones papilares tiene una sensibilidad y una especificidad del 90% en el
diagnóstico de NA en la IRT y del 87 y el 100% en pacientes con NA e IRC
ligera-moderada (creatinina = 1,5-4 mg/dl).
FIGURA 19.2.
Nefritis intersticial crónica.

IRC de causa desconocida
Historia de cefalea, lumbalgia, artralgia, depresión
TC
renal
Contornos irregulares
Riñones pequeños o
Calcificaciones papilares
Nefropatía
analgésicos
Información sobre uso de analgésicos
Deterioro función renal
Determinación paracetamol, ácido acetilsalicílico
Esquema del manejo de la nefropatía por analgésicos. IRC: insuficiencia renal crónica;
TC: tomografía computarizada.
163
TRATAMIENTO (fig. 19.2)
La NA es una de las pocas causas de IRT potencialmente reversibles10. El ries-

go absoluto es de 1,6 casos de IRT/1.000 consumidores de analgésicos/año.
Los esfuerzos deben centrarse en el diagnóstico precoz. Ante todo paciente
con NIC o IRC de causa desconocida se investigarán las causas más frecuen-
tes de consumo de analgésicos (cefalea, artralgias, lumbalgia, depresión) y
se practicará una TC renal sin contraste. Si se confirma el diagnóstico deben
evitarse el uso continuo de analgésicos, sobre todo de sus asociaciones. La
monitorización del filtrado glomerular y las determinaciones periódicas de
paracetamol y ácido acetilsalicílico en suero u orina facilitan la identificación
de los pacientes no cumplidores10.
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164
N EFROPATÍAS CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS 20
Coordinador
S. Málaga Guerrero
Servicio de Nefrología Pediátrica
Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo
Expertos
N. Gallego Cobo
A. Gonzalo Fonrodona
R. Torra Balcells
Hospital Clínic. Barcelona
ENFERMEDADES RENALES QUÍSTICAS
Se trata de un heterogéneo grupo de síndromes clínicos, anatomopatológicos,

radiológicos y genéticos que tienen en común la existencia de quistes en
ambos riñones y que constituyen cerca del 5% de los casos de insuficiencia
renal terminal. La falta de criterios uniformes en la definición y descripción de
las diferentes entidades ha producido cierta confusión en su clasificación y
diagnóstico. La tabla 20.1 recoge una sencilla sistematización de las enfer-
medades quísticas renales más frecuentes.
TABLA 20.1. ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES: CLASIFICACIÓN
Displasia renal
• Displasia renal multiquística
Enfermedad renal poliquística
• Autosómica recesiva (tipo infantil)
• Autosómica dominante (tipo adulto)
Quistes renales asociados a síndromes hereditarios
Quistes corticales renales
Enfermedad renal quística juvenil (nefronoptisis juvenil)
Quistes renales parenquimatosos diversos
Quistes renales extraparenquimatosos
165
ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA
Es un trastorno del desarrollo embrionario en la ramificación del sistema tu-

bular del riñón y de los conductos biliares del hígado. Se considera la enfer-
medad quística renal más frecuente en la edad pediátrica; la incidencia apro-
ximada es de 1/6.000-1/55.000.
Genética. Su carácter de enfermedad autosómica recesiva implica que los

padres no están afectados, pero tienen un 25% de posibilidades de transmi-
tir la enfermedad. Recientemente se ha localizado un gen para esta enferme-
dad en el brazo corto del cromosoma 6 (región 6p21); no se ha observado
hasta el momento heterogenicidad genética.
Anatomía patológica. Se constata un mayor tamaño de los riñones y conser-

vación de la estructura general. Debajo de la cápsula se visualizan múltiples
microquistes distribuidos irregularmente. El hígado, también de mayor tama-
ño, se muestra duro y de superficie lisa. Microcoscópicamente aparecen di-
lataciones quísticas recubiertas por un epitelio aplanado. Las lesiones hepá-
ticas son de fibrosis congénita y fibroadenomatosis de las vías biliares.
Modalidades de presentación clínica. Aunque la enfermedad renal poliquística

autosómica recesiva (PQRAR) se manifiesta clínicamente a cualquier edad,
suele hacerlo en fases tempranas de la vida (forma perinatal), durante la in-
fancia (forma infantil) o en el transcurso de la adolescencia (forma juvenil).
La clínica inicial depende de la edad. Así, en el período de recién nacido
aparece como una gran masa abdominal y distrés respiratorio importante.
Aunque la insuficiencia renal no es frecuente en esta etapa de la vida, ya se
observa hipertensión portal. A partir del primer año, la nefromegalia y los
signos clínicos de fibrosis hepática se constatan en uno de cada dos pacien-
tes, hipertensión arterial en el 70% e infección urinaria en el 30%. Uno de
cada cuatro enfermos presenta retraso del crecimiento.
Diagnóstico. Se establece mediante técnicas de imagen, sobre todo la eco-

grafía, que permite detectar los quistes renales y la fibrosis hepática en los
sujetos afectados y confirmar la normalidad de los progenitores. En situacio-
nes especiales, está indicada la biopsia renal y/o hepática. A pesar de ello,
el diagnóstico diferencial durante la infancia entre la poliquistosis renal auto-
sómica dominante y la PQRAR es muy difícil y sólo el estudio genético mo-
lecular es definitivo a este respecto.
166
NEFROPATÍAS CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS
Pronóstico. Se ha establecido una supervivencia global a los 15 años del

46%, que alcanza el 79% si se tienen en cuenta exclusivamente los enfermos
que superan el primer año de vida. Según datos de la EDTA, se trata de la
nefropatía hereditaria que conduce a la insuficiencia renal terminal con me-
nor frecuencia en la edad pediátrica (1,2%).
Tratamiento. Depende de la secuencia de las complicaciones y la insuficien-

cia renal. El trasplante, una vez instaurada la insuficiencia renal terminal, es
el tratamiento de elección.
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ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE
La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PRAD) es una enfer-

medad multiorgánica que se caracteriza por un progresivo crecimiento y
desarrollo de los quistes renales que destruyen el parénquima funcional
y conducen a la insuficiencia renal crónica terminal a los 40-50 años. Es la
enfermedad hereditaria más frecuente, ya que el uno por mil de la población
es portadora del gen mutante y representa el 10% de los pacientes en diálisis.
En el momento actual, no existe tratamiento ni posibilidades de prevención
del proceso de formación y crecimiento de los quistes.
Genética. La enfermedad se produce por mutaciones en al menos dos genes.

El gen designado PKD1 localizado en el cromosoma 16 (16p13.3) es respon-
sable de la enfermedad en el 85% de las familias. El gen PKD2, localizado
en el cromosoma 4 (4q21-23), se considera responsable de ésta en el 10%
de las familias. Hay una posible tercera forma no ligada al cromosoma 16
ni al 4. Esta heterogenicidad genética tiene una correspondencia fenotípica:
167
la forma PKD1 es más grave (edad media en diálisis a los 56 años) que la
PKD2 (edad media en diálisis a los 71 años).
El gen PKD1, de 46 exones, se extiende sobre 52 kb de ADN genómico. La

proteína PKD1, la poliquistina, parece implicada en interacciones célula-cé-
lula y célula-matriz extracelular.
Clínica. La enfermedad es asintomática en el 50% de los casos. En general,

los primeros síntomas aparecen en la tercera o cuarta décadas (tabla 20.2)
y la hipertensión es la manifestación más frecuente y el factor al que se le atri-
buye el deterioro de la función renal y el agravamiento de la insuficiencia
renal ya establecida. Hay que tener en consideración las manifestaciones clí-
nicas de las anomalías asociadas a esta enfermedad (tablas 20.3 y 20.4).
TABLA 20.2. ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE
Infección urinaria
Hematuria macroscópica
Cólico renal
Litiasis renal
Pielonefritis
Infección del quiste
TABLA 20.3. ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE.

ANOMALÍAS ASOCIADAS
Quísticas
Quistes hepáticos
Quistes pancreáticos
Quistes aracnoideos
Quistes ováricos
No quísticas
Divertículos en el colon
Prolapso de la mitral
Aneurisma de la aorta abdominal
Aneurismas intracraneales
168
TABLA 20.4. ENFERMEDAD HEPÁTICA POLIQUÍSTICA SINTOMÁTICA
Complicaciones
Hemorragia
Rotura
Infección
Asociaciones raras
Dilatación de los conductos biliares
Fibrosis hepática congénita
Colangiocarcinoma
Efecto de masa (poliquistosis hepática masiva)

Aumento de la presión abdominal
Distensión abdominal, dolor
Disnea, ortopnea, fracturas costales
Pirosis, vómitos
Hernias, prolapso uterino
Ictericia obstructiva
Diagnóstico. Se realiza mediante ecografía. En caso de historia familiar po-

sitiva, el diagnóstico se establece en función de la edad y del número de quis-
tes. En personas de menos de 30 años: dos quistes (unilaterales o bilaterales);
pacientes entre 30 y 59 años: dos quistes en cada riñón; mayores de 60 años:
al menos cuatro quistes en cada riñón.
Consejo genético. Cada hijo de un padre afectado tiene el 50% de probabi-

lidades de presentar la enfermedad a lo largo de la vida. En general, padres
convenientemente informados mediante consejo genético no alteran sus pla-
nes reproductivos por una enfermedad de comienzo tardío. Sin embargo, en
otros casos, no hay un adecuado conocimiento de la enfermedad y sus impli-
caciones y, como existe un largo período presintomático, el diagnóstico se
realiza cuando ya tienen descendientes. Se recomienda el diagnóstico pre-
coz en adultos con historia familiar mediante ecografía.
Tratamiento. Debe instaurarse precozmente el tratamiento antihipertensivo

para mantener cifras de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg. Los fár-
macos de elección son los inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina o los antagonistas de los receptores AT2 de la angiotensina.
169
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NEFRONOPTISIS JUVENIL
Se trata de una nefropatía hereditaria caracterizada por quistes en la médula

renal. Descrita inicialmente en el niño con el término de nefronoptisis juvenil,
se observó también en el adulto joven con el nombre de enfermedad quística
medular. Se manifiesta clínicamente durante la infancia y suele conducir a in-
suficiencia renal terminal antes de alcanzar la adolescencia.
Genética. Existen dos formas de transmisión hereditaria. La autosómica do-

minante es más frecuente en el adulto joven y no se asocia a manifestaciones
extrarrenales. La autosómica recesiva, más habitual en el niño, se observa
acompañando a otras anomalías extrarrenales: degeneración tapetorretinia-
na (síndrome de Senior-Loken), retraso mental, ataxia cerebelosa, anomalías
esqueléticas y fibrosis hepática.
En los últimos años se ha localizado un gen para esta enfermedad en el cro-

mosoma 2p; no se ha constatado ninguna relación entre esta región y las
familias portadoras del síndrome de Senior-Loken. Se ha descrito otra forma
fenotípica de nefronoptisis en lactantes con rápida progresión hacia la insu-
ficiencia renal terminal, lo cual sugiere heterogenicidad genética.
Anatomía patológica. Los riñones son de pequeño tamaño, aspecto pálido y

superficie granulosa. Histológicamente se manifiesta como una nefropatía
intersticial difusa de evolución crónica, que se caracteriza por la presencia
de múltiples quistes en la zona medular a veces visibles a simple vista.
Clínica. Se funda en la existencia de poliuria debida a la pérdida progresi-

va de la capacidad de concentración renal como consecuencia de la locali-
170
zación de los quistes en la región medular. En el 50% de los casos se inicia

la sintomatología entre los 3-7 años de vida, aunque el diagnóstico suele rea-
lizarse varios años más tarde. La polidipsia que acompaña a la poliuria es
tan importante que obliga al niño a levantarse por las noches para beber y
explica la importante anorexia que presentan estos enfermos. El retraso en el
crecimiento es un hallazgo frecuente. Analíticamente se constata incremento
en la excreción urinaria de sodio y acidosis metabólica. La anemia aparece
una vez instaurada la insuficiencia renal, aunque es frecuente que el fraca-
so renal terminal se produzca en la adolescencia.
Pronóstico. La evolución a la insuficiencia renal terminal es la norma tras un

seguimiento medio de 6 años desde la aparición de los primeros síntomas.
Tratamiento. Consiste en mantener un adecuado estado de hidratación, me-

diante aporte de agua y sal a demanda, así como corregir la acidosis meta-
bólica y la hipopotasemia. Una vez que se instaura la insuficiencia renal ter-
minal, el trasplante es el tratamiento de elección, ya que no se han descrito
recidivas.
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DISPLASIAS
Es una diferenciación anormal del tejido metanéfrico junto con desestructuración

renal de varios grados. Su diagnóstico es histológico y se caracteriza por la
presencia de túbulos primarios, rodeados de anillos fibromusculares en los que
se aprecia cartílago. También hay glomérulos primarios y se observan quistes.
Anatomía patológica. Puede ser unilateral o bilateral, segmentaria o difusa,

asociarse o no con malformaciones urológicas y síndromes definidos. Los riño-
171
nes son sólidos o quísticos, grandes o pequeños, con forma renal conservada
o no. Desde un punto de vista histológico se caracteriza por las anomalías
descritas. Los túbulos colectores tienen un epitelio columnar indiferenciado.
Displasia obstructiva. La obstrucción urológica causa con frecuencia displasia

renal. Se observan quistes de la zona periférica de la corteza renal y las
pirámides están mal diferenciadas. Si la obstrucción es bilateral la displasia
también y, si es unilateral, sólo afecta ese lado. También hay formas segmen-
tarias. La clínica es la infección y el tratamiento que se aplica es la desobs-
trucción.
Displasia multiquística y aplásica. Es una falta de desarrollo normal pieloca-

licial; la organización lobular está alterada. En la multiquística, el riñón es
muy grande y está distorsionado por los quistes. En la aplásica es pequeño
y sólido. Ambos tipos son afuncionantes, con atresia pieloureteral o ausencia
de uréter. Pueden ser unilaterales o bilaterales. El diagnóstico es ecográfico.
La clínica es de masa abdominal, con dolor y, raramente, hipertensión arte-
rial. La nefrectomía, hasta hace unos años considerada el tratamiento de elec-
ción, ya no se considera tan necesaria.
Displasia difusa. No se asocia a obstrucción. Los riñones son grandes y es-

ponjosos. La causa es un desarrollo medular deficiente, con elementos duc-
tales dilatados que constituyen los quistes. En los recién nacidos provocan
compresión pulmonar y pueden cursar con insuficiencia renal precoz. Por lo
general se asocia a síndromes malformativos.
Berstein J. Renal Hypoplasia and dysplasia. En: Edelmann CM Jr, ed. Pediatric Kidney
Disease. Boston: Little Brown and Company, 1992; 1121-1137.
Resnick J, Vernier RL. Renal cystic diseases and renal dysplasia. En: Holliday MA, Barrat
TM, Vernier RL, eds. Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987;
371-383.
OLIGOMEGANEFRONIA
La oligomeganefronia es un tipo de hipoplasia renal. El número de nefronas

es escaso y son de gran tamaño, por lo que su diagnóstico es histológico. Es
una de las causas principales de uremia congénita.
172
Anatomía patológica. Desde un punto de vista macroscópico los riñones son

muy pequeños, pesan unos 20 g; son pálidos y su superficie es granulosa. No
suelen evidenciarse alteraciones urológicas o vasculares. El número de lobu-
laciones es inferior al normal. Con frecuencia es bilateral pero también se
asocia a agenesia contralateral. Microscópicamente, el número de glomérulos
por campo es unas cinco veces inferior a lo normal, con un diámetro de 250
a 325 µ (el normal es entre 100-150). El volumen glomerular es de siete a diez
veces el habitual. También los túbulos son muy largos y anchos y el aparato
yuxtamedular es hipertrófico. El intersticio es normal pero, en fases posterio-
res, se fibrosa.
Clínica. Aparece en los primeros dos años de la vida y, a veces, en los prime-
ros meses o días. Un 25% de los casos empiezan más tarde. Se caracteriza
por poliuria, polidipsia, tendencia a la deshidratación, poca ganancia pon-
deral y fiebre. La insuficiencia renal es precoz, con déficit de la capacidad
de concentración, proteinuria y acidosis metabólica. Después de esta primera
manifestación la insuficiencia renal se estabiliza y la llegada a la insuficien-
cia renal terminal se retrasa hasta el inicio de la segunda década. La enfer-
medad no es hereditaria; se observa con más frecuencia en varones.
Tratamiento. Consiste en cuidar el equilibrio hidroelectrolítico y el tratamiento

de la insuficiencia renal crónica.
Broyer M, Soto B, Gagnadoux MF et al. Oligomeganephronic renal hypoplasia. En:

Grünfeld JP, Bach JF, Kreis H, Maxwell MH, eds. Advances in Nephrology 1997;
26:47-63.
Royer P. Lóligomeganéphronie. En: Hamburger J, Crosnier J, Grünfeld JP, eds. Néphro-
logie. París: Flamarion Medicine-Sciences, 1979; 1043-1047.
SÍNDROME DE ALPORT
La asociación de nefritis hereditaria y sordera fue reconocida por Alport en

1927. Las anomalías clínicas y patológicas del síndrome de Alport (SA) in-
cluyen: hematuria persistente e insuficiencia renal crónica, sordera neuro-
sensorial, anomalías oculares y adelgazamiento y engrosamiento junto con
laminación de la membrana basal glomerular. En casos raros, se asocia a leio-
miomatosis o anomalías hematológicas. Las técnicas de genética molecular
173
han cambiado radicalmente la visión del SA durante los últimos años. Se creía
que la herencia del síndrome de Alport era de tipo autosómico dominante;
en los años noventa se estableció que la herencia de esta enfermedad era do-
minante ligada al sexo y, por lo tanto, que el gen causante debía estar loca-
lizado en el cromosoma X. También se identificaron familias en las que esta
enfermedad se heredaba de forma autosómica recesiva o autosómica domi-
nante (fig. 20.1).
A principios de la década de los noventa, se identificó el gen COL4A5 como

causante de la enfermedad (en la banda Xq22). Se trata de un gen del
colágeno, exactamente de una cadena del colágeno tipo IV. En 1994, se
localizó un segundo locus para el síndrome de Alport autosómico recesivo en
la banda 2q35-37 (COL4A3, COL4A4), y en 1997 se localizó también en
esta región el SA autosómico dominante. Alrededor de un 85% de los casos
de SA están ligados al sexo; el resto es de tipo autosómico.
No existe un tratamiento eficaz para la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Antecedentes familiares de nefritis o hematuria en familiar de primer gra-

do o en familiar varón por vía siempre materna.
• Hematuria persistente sin evidencia de otra causa de hematuria (hematuria
familiar benigna, poliquistosis renal, nefropatía IgA).
• Sordera bilateral neurosensorial (2.000-8.000 Hz) progresiva, ausente en
la infancia y, por lo general, establecida antes de los 30 años.
• Mutación en alguno de estos genes: COL4A3, COL4A4 o COL4A5.
FIGURA 20.1.
Ligada al sexo dominante Autosómica recesiva Autosómica dominante
Patrones de herencia del síndrome de Alport.
174
• Evidencia inmunohistoquímica de falta del epítopo del síndrome de Alport

en las membranas basales glomerulares, epidérmicas o en ambas.
• Cambios ultrastructurales de la membrana basal glomerular: adelgazamien-
to, engrosamiento, laminación.
• Lesiones oculares: lenticono anterior, catarata subcapsular posterior, distro-
fia polimórfica posterior.
• Insuficiencia renal crónica en el probando o en al menos dos familiares.
• Macrotrombocitopenia o inclusiones granulocíticas.
• Leiomiomatosis difusa del esófago, genitales femeninos o ambos.
Para establecer el diagnóstico de síndrome de Alport en una familia son ne-

cesarios cuatro de estos criterios. No es preciso que todos se den en el mis-
mo miembro de la familia, pero se debe ser muy cauto al considerar familiares
con hematuria, insuficiencia renal crónica tardía o sordera no filiadas. Para
diagnosticar a un individuo de síndrome de Alport, la enfermedad debe es-
tar presente en la familia, el individuo debe hallarse en la línea de descen-
dencia adecuada según el patrón de herencia postulado y debe satisfacer un
criterio del 2 al 10 para el diagnóstico de SA probable y dos criterios para el
diagnóstico de SA certero. Para diagnosticar a un sujeto de SA sin anteceden-
tes familiares se cumplirán al menos cuatro de los criterios mencionados.
BIOPSIA RENAL
Microscopia óptica. Es inespecífica. En fases precoces de la enfermedad es

casi normal. En fases más avanzadas, se aprecian células espumosas, escle-
rosis glomerular y fibrosis progresiva.
Microscopia electrónica. Aunque no es patognomónica de la enfermedad es

muy sugestiva. La membrana basal glomerular aparece con engrosamientos
y adelgazamientos y áreas de laminación.
Inmunofluorescencia. Negativa. Ocasionalmente se detectan depósitos de Ig

y complemento inespecíficos.
Inmunohistoquímica. Los varones con SA ligado al sexo muestran una ausen-

cia de cadenas omega 3, omega 4 y omega 5 en la membrana basal glome-
rular. También se detecta una ausencia de omega 4 y omega 5 en la piel. En
175
las formas autosómicas y en las mujeres portadoras de la enfermedad, los

hallazgos inmunohistoquímicos son menos concluyentes.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Existen dos formas de realizar el diagnóstico molecular de este síndrome y de

la mayoría de enfermedades hereditarias: el diagnóstico directo (identifica-
ción de la mutación causante de la enfermedad en un individuo aislado) o el
diagnóstico indirecto (análisis de ligamento con marcadores genéticos de la
región donde se halla el gen). El primer diagnóstico tiene la ventaja que
permite diagnosticar casos aislados, dudosos, etc., pero en el caso del SA el
procedimiento es muy complejo dado el gran tamaño del gen y la ausencia
de una mutación preferente. El segundo tipo de diagnóstico precisa el diag-
nóstico de certeza de la enfermedad en la familia, de la existencia de varios
afectados en la familia y de su colaboración, pero técnicamente es más rá-
pido y fácil (fig. 20.2).
FIGURA 20.2.
Varones más afectados; Diagnóstico claro Ligamento al

ausencia de transmisión Ligado familiares afectados cromosoma X
varón-varón aX
Diagnóstico dudoso
familia pequeña
Paciente
Espo- Prueba de detección COL4A5
con Búsqueda de
rádico
posible Varones y mujeres mutaciones
SA Pruebas de detección COL4A3/4
igual de afectados;
consanguinidad Rece- Diagnóstico dudoso
padres sanos sivo familia pequeña
Domi- Diagnóstico claro Ligamento al

Transmisión varón-varón cromosoma 2
nante familiares afectados
Algoritmo del diagnóstico molecular en el síndrome de Alport.
Kashtan CE, Michael AF. Alport syndrome. Kidney Int 1996; 50:1445-1463.
176
T UBULOPATÍAS 21
Coordinador/Experto
J. Rodríguez Soriano
Departamento de Pediatría
Las enfermedades del túbulo renal o tubulopatías se definen como alteraciones

clÍnicas en las que existe una disfunción tubular específica con afectación es-
casa o nula de la función glomerular. Esta afirmación es válida únicamente
en estadios precoces, ya que en el curso evolutivo de una tubulopatía puede
también producirse una patología glomerular secundaria. Las disfunciones tu-
bulares pueden ser simples o complejas según se afecte el transporte tubular
de una o varias sustancias, respectivamente. Pueden también representar una
anormalidad primaria, casi siempre hereditaria, del transporte tubular o ser
la consecuencia de un trastorno secundario a otras enfermedades o a admi-
nistración de medicamentos y tóxicos (tabla 21.1). Los recientes avances en
biología molecular han permitido localizar el gen y conocer las posibles muta-
ciones causales en un cierto número de tubulopatías hereditarias (tabla 21.2).
SÍNDROME DE FANCONI
El síndrome de Fanconi designa un grupo de enfermos que presentan en co-

mún una disfunción múltiple del túbulo proximal, caracterizada por un tras-
torno de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y con frecuencia
también de bicarbonato, lo que se expresa clínicamente por glucosuria, ami-
noaciduria generalizada no específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal
proximal. Otras anomalías eventualmente presentes son proteinuria de tipo
tubular, hiperuricosuria, conservación inadecuada de sodio y potasio e inca-
pacidad para concentrar la orina, con poliuria y polidipsia. Hoy día el tér-
mino de síndrome de Fanconi se utiliza indiscriminadamente para designar
cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e
independientemente de la etiología causal (tabla 21.3).
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Una elevada proporción de sustancias filtradas se reabsorbe casi totalmen-

te en el túbulo contorneado proximal y el estudio de su eliminación urinaria
constituye la base del diagnóstico del síndrome de Fanconi.
177
TABLA 21.1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TUBULARES RENALES
Trastornos del transporte de proteínas

1. Proteinuria tubular
Trastornos del transporte de glucosa
1. Glucosuria renal hereditaria
Trastornos del transporte de aminoácidos
1. Cistinuria
2. Hipercistinuria aislada
3. Hiperaminoaciduria dibásica (tipo 1, tipo 2, lisinuria)
4. Enfermedad de Hartnup
5. Malabsorción de metionina (oasthouse syndrome)
6. Histidinuria
7. Iminoglicinuria familiar y otras glicinurias
8. Aminoaciduria dicarboxílica
9. Aminoacidurias renales no específicas
Trastornos del transporte de fosfato
1. Hipofosfatemia familiar
2. Seudohipoparatiroidismo
Trastornos del transporte de ácido úrico
1. Hipouricemia de origen renal
Trastornos múltiples del túbulo proximal
1. Síndrome de Fanconi idiopático o secundario
Trastornos de la función reguladora del equilibrio ácido-base
1. Acidosis tubular renal
Trastornos del transporte de calcio
1. Hipercalciuria de origen renal
Trastornos del transporte de sodio, potasio y magnesio
1. Seudohipoaldosteronismo tipo 1
2. Seudohipoaldosteronismo tipo 2 o síndrome de Gordon
3. Sindrome de Bartter
4. Síndrome de Gitelman
5. Síndrome de Liddle
6. Deficiencia de 11β−hidroxisteroide deshidrogenasa
7. Hipomagnesemia-hipercalciuria familiar
Trastornos del transporte de agua
1. Diabetes insípida nefrogénica hereditaria
178
TABLA 21.2. GENÉTICA MOLECULAR Y TUBULOPATÍAS HEREDITARIAS
Enfermedad Tipo de herencia Localización del gen Producto del gen
Cistinuria AR 2p21 rBAT

Síndrome de Dent XR Xp11.22 CLCN5
Síndrome oculocerebrorrenal de Lowe AR Xq26 Inositol fosfato-5-fosfatasa
Cistinosis AR 17p13 Cistinosina
Síndrome de Bickel-Fanconi AR 3q26 Glut-2
Síndrome de Fanconi de origen mitocondrial MIT DNA mitocondrial Complejos III y IV
ATR distal hereditaria AD 17q21-22 AE1
Osteopetrosis asociada a ATR AR 8q22 Anhidrasa carbónica II
Seudohipoaldosteronismo tipo I (forma múltiple) AR 16p12 βENaC y γENaC
12p13 αENaC
Seudohipoaldosteronismo tipo I (forma renal) AD 4q31.1 Receptor MC
Síndrome de Liddle AD 16p12 βENaC y γENaC
Deficiencia de 11β-hidroxisteroide deshidrogenasa AR 16q22 11β-HSD2
Síndrome de Bartter neonatal (tipo I) AR 15q15-21 BSC1
Síndrome de Bartter neonatal (tipo II) AR 11q24-25 ROMK
Síndrome de Bartter típico (tipo III) AR 1p36 CLCNKB
Síndrome de Gitelman AR 16q13 TSC
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria XR Xq28 Receptor vasopresina 2
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria AR y AD 12q13 Acuoporina 2
Raquitismo hipofosfatémico familiar XD Xp22.1 PHEX
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; XD: dominante ligada al sexo; XR: recesiva ligada al sexo; rBAT: transportador de L-cistina
y L-aminoácidos dibásicos; CLCN5: canal de cloro-5 voltaje-dependiente; Glut-2: transportador de glucosa 2; MIT: mitocondrial; AE1: recambiador
Cl/HCO3 o proteína banda 3; αENaC, βENaC y γENaC: cadenas α, β y γ del canal epitelial de sodio; MC: mineralocorticoides;
11β-HSD2: isoenzima 2 de la 11β-hidroxisteroide deshidrogenasa; BSC1: cotransportador Na-K-2Cl bumetanida sensible; TSC: cotransportador
Na-Cl tiazida sensible; ROMK: canal de potasio; CLCNKB: canal de cloro Kb; PHEX: endopeptidasa específica de la fosfatonina. ATR: acidosis
TUBULOPATÍAS
tubular renal.
179
TABLA 21.3. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SÍNDROME DE FANCONI
Síndrome de Fanconi primario (idiopático)

1. Esporádico
2. Con transmisión hereditaria (autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al sexo)
Síndrome de Fanconi secundario (sintomático)
1. Enfermedades genéticas
Cistinosis
Síndrome oculocerebrorrenal de Lowe
Tirosinemia tipo I
Enfermedad de Wilson
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Glucogenosis
Citopatías mitocondriales
2. Enfermedades adquiridas
Mieloma múltiple
Nefritis intersticial aguda
Trasplante renal
3. Medicamentos y tóxicos
Tetraciclina degradada, aminoglucósidos, metil-3-cromona
Metales pesados (mercurio, uranio, plomo, cadmio)
Ácido maleico, lisol, tolueno
Ácido valproico
Cisplatino, ifosfamida, 6-mercaptopurina, azatioprina, estreptozotocina
Glucosuria
En circunstancias normales la orina casi no contiene glucosa. En el síndrome
de Fanconi existe tanto una disminución del umbral de excreción de glucosa
(normalmente situado cuando la glucemia alcanza 180 mg/dl), como del Tm
de reabsorción de glucosa (normalmente situado entre 300-375 mg/min por
1,73 m2).
Proteinuria tubular
Está formada fundamentalmente por proteínas de bajo peso molecular que no
han sido adecuadamente reabsorbidas en el túbulo proximal. Raramente su-
pera 2 g/día y las tiritas reactivas no detectan este tipo de proteinuria. La
180
TUBULOPATÍAS
proteína más frecuentemente estudiada es la β2-microglobulina, cuya elimina-

ción urinaria está marcadamente aumentada. En las tubulopatías pueden
también detectarse en la orina proteínas que provienen de las propias célu-
las tubulares, como es el caso de la enzima lisosomal N-acetil-β-D-glucosami-
nidasa (NAG). Un dato que se debe conocer es la falta de captación renal
del DMSA-99mTc cuando existe un grado importante de proteinuria tubular.
Aminoaciduria
Afecta un grupo numeroso y heterogéneo de aminoácidos (aminoaciduria
renal no específica o generalizada). El valor plasmático de los aminoácidos
es característicamente normal.
Acidosis tubular renal proximal

Véase la siguiente sección.
Fosfaturia
La hiperfosfaturia se valora generalmente por el cálculo de la reabsorción
tubular de fosfato o TRP = (1 – [P orina x Cr sangre/Psangre x Crorina]) x 100. Los
valores normales se sitúan por encima del 85%. Este índice tiene el incon-
veniente de no tomar en consideración que su valor es altamente dependien-
te de la fosfatemia. En este sentido el índice TmP/FG es claramente supe-
rior: P sangre – (P orina x Cr sangre/ Cr orina). Los valores normales se sitúan por
encima de 3 mg/dl.
Uricosuria
Una hiperuricosuria forma parte frecuentemente del cuadro de disfunción tu-
bular proximal, y las concentraciones de excreción fraccional de ácido úrico
superan el valor normal de 7 ± 2%.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
La acidosis tubular renal (ATR) representa un síndrome clínico de acidosis me-

tabólica causado por un defecto de reabsorción tubular renal de bicarbona-
to y/o de excreción urinaria de ion hidrógeno. En este síndrome, a diferen-
cia de lo que ocurre en la llamada acidosis urémica, la función glomerular es
normal o está comparativamente menos afectada que la función tubular. Aun-
que desde el punto de vista etiológico responde a numerosas causas, endó-
genas y exógenas, desde el punto de vista clínico y fisiopatológico se puede
181
clasificar en tres grandes categorías: a) ATR proximal o tipo 2; b) ATR distal

o tipo 1, y c) ATR hiperpotasémica o tipo 4 (tabla 21.4).
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
En este tipo de acidosis tubular la acidosis hiperclorémica es el resultado de

un defecto tubular de reabsorción del bicarbonato filtrado, mientras que son
normales los mecanismos distales de acidificación de la orina. El resulta-
do es una disminución del umbral renal de excreción de bicarbonato, que
normalmente oscila entre 22 mmol/l en el lactante y 26 mmol/l en el adulto
TABLA 21.4. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Primaria (idiopática)
1. Esporádica (transitoria)
2. Con transmisión hereditaria (persistente: autosómica dominante, autosómica recesiva)
Secundaria (sintomática)
1. Asociada al síndrome de Fanconi
2. Otras enfermedades (deficiencia de vitamina D, síndrome nefrótico, tetralogía de Fallot,
trasplante renal)
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Primaria (idiopática)
1. Esporádica (persistente)
2. Con transmisión hereditaria (autosómica dominante, autosómica recesiva cuando
asocia sordera nerviosa)
Secundaria (sintomática)
1. Enfermedades genéticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria, síndrome de
Ehlers-Danlos, hiperoxaluria primaria tipo I)
2. Enfermedades adquiridas (enfermedades autoinmunes, trasplante renal, riñón en esponja,
hipertiroidismo, malnutrición)
3. Medicamentos y tóxicos (anfotericina B, sales de litio, amiloride, tolueno)
Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)
1. Estados de hipoaldosteronismo primario o secundario
2. Estados de seudohipoaldosteronismo
3. Medicamentos y tóxicos (sales de potasio, heparina, espironolactona, triamtereno,
trimetoprim, indometacina y similares, captopril, ciclosporina A)
182
TUBULOPATÍAS
(fig. 21.1). Cuando se corrige la acidosis metabólica mediante la adminis-

tración exógena de alcalinos, la cantidad de bicarbonato excretada en la
orina es muy abundante, pudiendo incluso exceder del 15% de la cantidad
filtrada cuando la bicarbonaturia se estudia a valores normales de bicarbo-
natemia, es decir, alrededor de 24 mmol/l. El diagnóstico de una ATR pro-
ximal debe sospecharse cuando un cuadro de acidosis metabólica hiperclo-
rémica se acompaña de un hiato aniónico urinario negativo, es decir, de una
concentración de cloro en la orina superior a la suma de las concentraciones
de sodio y potasio. La disminución del umbral de excreción renal de bicar-
bonato se demuestra por el estudio de su reabsorción durante una sobrecar-
FIGURA 21.1.
15
ATR proximal
10
EF HCO3
Sujetos sanos
(%)
5
ATR distal
8
ATR distal
ATR proximal
pH orina 6
Sujetos sanos
4
14 18 22 26 30
HCO3 - Plasmático (mmol/l)
ATR: acidosis tubular renal.
183
ga intravenosa de bicarbonato sódico. Por el contrario, la función de acidi-

ficación distal, valorada por el estudio del pH de la orina y de la excreción
renal de acidez titulable y amonio durante una sobrecarga ácida, es normal.
En la práctica, cuando un paciente requiere más de 6 mmol/kg/24 h de bi-
carbonato o citrato para mantener una cifra de bicarbonato plasmático su-
perior a 22 mmol/l y, sin embargo, es capaz de acidificar la orina por de-
bajo de un pH 5,5 tras una sobrecarga ácida, puede afirmarse que padece
una ATR proximal.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL
En la ATR distal el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, su-

perior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metabólica sistémica. A di-
ferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excreción urinaria de bi-
carbonato es de escasa magnitud y no sobrepasa el 5% de la cantidad
filtrada, cuando se analiza dicha excreción a valores normales de bicarbo-
natemia, es decir, alrededor de 24 mmol/l (fig. 21.1). Tras una sobrecar-
ga ácida el pH urinario se mantiene elevado y la excreción renal de acidez
titulable y de amonio aparecen disminuidas. El diagnóstico de una ATR distal
debe sospecharse cuando la acidosis metabólica hiperclorémica se acom-
paña de normo o hipopotasemia y de un hiato aniónico urinario positivo,
es decir, de una concentración de cloro en la orina inferior a la suma de las
concentraciones de sodio y potasio. La demostración conjunta, en estas cir-
cunstancias, de un pH urinario elevado y de una amoniuria disminuida es-
tablece el diagnóstico.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERPOTASÉMICA
Este tipo de ATR ha sido identificada en pacientes con hiperpotasemia de

diverso origen, incluyendo pacientes con hipoaldosteronismo tanto primario
como asociado a hiporreninemia, y seudohipoaldosteronismo. La patogenia
de esta ATR es compleja, pero depende fundamentalmente de un defecto de
amoniogénesis, causado por el hipoaldosteronismo y la propia hiperpotase-
mia. Existe una capacidad normal de acidificar la orina (pH urinario inferior
a 5,5) tras estimulación por sobrecarga ácida. El diagnóstico de una ATR hi-
perpotasémica o tipo 4 se establece fácilmente ante la presencia de acidosis
metabólica hiperclorémica, hiperpotasemia y una capacidad intacta de aci-
dificación urinaria con amoniuria disminuida.
184
TUBULOPATÍAS
PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA ACIDIFICACIÓN URINARIA
Reabsorción proximal de bicarbonato
Umbral de excreción urinaria. La determinación del umbral de excreción de

bicarbonato requiere la perfusión lenta de una solución de bicarbonato sódico,
de manera que se obtenga una elevación constante y progresiva de la bicar-
bonatemia. La aparición de bicarbonaturia, que coincide con la elevación del
pH urinario por encima de 6,2, permite definir el valor de dicho umbral.
Excreción fraccional. Cuando, durante la perfusión de bicarbonato sódico, se

alcanza una cifra normal de bicarbonatemia (alrededor de 22 mmol/l) es
importante calcular la proporción del bicarbonato filtrado que está presente
en la orina. Esto se efectúa determinando las concentraciones de bicarbonato
y creatinina de manera simultánea en sangre y orina. La excreción fraccional
de bicarbonato se calcula por el cociente: HCO3 en orina x creatinina en
sangre: HCO3 en sangre x creatinina en orina. Este valor no es el 5% en la
ATR distal pero sobrepasa siempre el 10-15% en la ATR proximal.
Relación bicarbonato plasmático frente a pH urinario. Los valores de pH uri-

nario observados a diferentes concentraciones plasmáticas de bicarbonato
permiten distinguir la ATR proximal de la ATR distal. Mientras que el pH uri-
nario desciende por debajo de 5,5 en la ATR proximal y en la ATR hiperpota-
sémica, permanece siempre por encima de esta cifra en la ATR distal.
Acidificación urinaria distal
pH urinario y excreción de amonio. La determinación del pH urinario es un

estudio fundamental para asegurar la integridad del mecanismo de acidifica-
ción urinaria distal. Debe tenerse en cuenta que el pH mide únicamente la ac-
tividad en la orina del ion hidrógeno libre, que representa menos del 1% de la
cantidad total de protones excretada por el riñón. Un pH ácido no permite
asegurar que los mecanismos distales son normales si la excreción de amonio
está simultáneamente disminuida y, viceversa, una excreción de amonio eleva-
da puede ser el origen de un pH urinario elevado (superior a 5,5), sin que esto
implique la existencia de un trastorno de acidificación distal. La concentración
urinaria de sodio debe también determinarse de manera sistemática, ya que
un pH urinario elevado puede estar causado por una hiponatriuria, sin que ello
implique la existencia de un defecto tubular irreversible de acidificación.
185
De manera tradicional, el pH urinario y la excreción de amonio se estimaban

durante un estado de acidosis metabólica, ya sea espontánea o inducida por
la administración exógena de una sal acidificante (cloruro de amonio o clor-
hidrato de arginina). Sin embargo, dichas determinaciones pueden ofrecer
también gran valor cuando se efectúan tras la perfusión de sulfato sódico o
tras la administración intravenosa de furosemida (1 mg/kg). Tanto el sulfato
como la furosemida estimulan la secreción de hidrógeno y potasio en la
nefrona distal al generar una fuerte electronegatividad intraluminal.
Anión restante urinario. El cálculo del llamado anión restante urinario (o

«anión gap» urinario) se efectúa por la fórmula: Na+ + K+ – Cl–, estando re-
presentado cada electrólito por su concentración urinaria en mmol/l. Este cál-
culo permite una estimación aproximada de la concentración urinaria de
amonio siempre que se valore en circunstancias de acidosis metabólica. En
general, pacientes con ATR proximal presentan un valor negativo, es decir,
la concentración urinaria de cloro es superior a la suma de las concentracio-
nes urinarias de sodio y de potasio. Por el contrario, los pacientes con ATR
distal presentan un anión restante urinario positivo, es decir, la concentración
urinaria de cloro es inferior a la suma de las concentraciones urinarias de
sodio y de potasio.
pCO2 urinaria. En un individuo normal la pCO2 de la orina se eleva marcada-

mente cuando se administra una sobrecarga alcalina y, como consecuencia,
el pH urinario se eleva a valores superiores a 7,4. Este aumento de la pCO2 es
la consecuencia directa de la secreción de ion hidrógeno en la nefrona distal:
el H+ reacciona con el HCO3 presente en la luz tubular y forma H2CO3 que se
deshidrata lentamente en CO2 y agua, al no existir acción luminal de la
anhidrasa carbónica intravenosa en los segmentos distales. El CO2 formado
aparece en la orina debido a las condiciones desfavorables para su reabsor-
ción presentes a dicho nivel. El estudio comporta el cálculo del llamado gra-
diente de pCO2 (o delta pCO2), es decir, la pCO2 urinaria menos la pCO2 plas-
mática. El delta pCO2 está siempre disminuido en la ATR distal, está elevado
en la ATR proximal y es variable en la ATR hiperpotasémica.
Protocolo diagnóstico
En general, se sospecha un síndrome de ATR cuando la acidosis metabólica
se acompaña de hipercloremia y de un anión restante plasmático (Na+ – [Cl–
+ HCO3–] ) igual a 12 ± 2 mmol/l. Un anión gap plasmático situado entre
186
TUBULOPATÍAS
8 y 16 mmol/l refleja la pérdida de bicarbonato del espacio extracelular, ya

sea a través de la vía digestiva o a través de la vía renal. Una vez estableci-
da la sospecha de ATR debe prestarse atención inmediata al valor del anión
restante o anión gap urinario. Cuando en un paciente con acidosis metabó-
lica hiperclorémica, la concentración urinaria de cloro es muy superior a la
suma de las concentraciones de sodio y de potasio, debe sospecharse una
pérdida renal o digestiva de bicarbonato o la administración previa de una
sal acidificante. El diagnóstico de ATR proximal se hace evidente al excluir
los otros trastornos. Debe asegurarse siempre que la excreción urinaria de
sodio es normal para excluir trastornos digestivos ocultos. El diagnóstico defi-
nitivo de ATR proximal se establece mediante la demostración de un pH uri-
nario inferior a 5,5 durante una sobrecarga ácida o espontáneamente y por
la presencia de un delta pCO2 superior a 20 mmHg y de una excreción frac-
cional de bicarbonato superior a 10-15% durante una sobrecarga alcalina
suficiente para elevar la bicarbonatemia a valores normales. El diagnóstico
de ATR proximal requiere siempre el estudio sistemático de otras funciones
tubulares proximales (fig. 21.2).
Cuando el estudio urinario de un paciente afectado de acidosis metabólica

hiperclorémica demuestra una concentración urinaria de cloro muy inferior
a la suma de las concentraciones urinarias de sodio y de potasio, debe
sospecharse la presencia de un defecto de acidificación distal. El paso si-
guiente es la determinación del potasio plasmático. Si la potasemia es nor-
FIGURA 21.2.
Pérdida GI HCO3– ¿ATR proximal? Ingesta HCI
pH orina
< 5,5
Sobrecarga bicarbonato
EFHCO3 > 15%
O – S pCO2 > 20 mmHg
ATR proximal
Acidosis metabólica hiperclorémica con anión restante urinario negativo (Cl > Na + K).
ATR: acidosis tubular renal; O: orina; S: sangre.
187
mal o está disminuida debe sospecharse una ATR distal, que será confirma-
da por la incapacidad de conseguir un pH urinario inferior a 5,5 durante una
sobrecarga ácida. El diagnóstico de ATR distal es definitivo si tras normalizar
la bicarbonatemia mediante una sobrecarga alcalina, el delta-pCO2 perma-
nece inferior a 20 mmHg y la excreción fraccional de bicarbonato no sobre-
pasa el 5%. La presencia de valores de excreción fraccional más elevados
indican un ATR mixta, proximal y distal. El estudio debe comportar siempre
la determinación de la excreción urinaria de calcio y la búsqueda de nefro-
calcinosis mediante la ecografía renal.
Cuando la potasemia está elevada, aun de manera poco importante, debe

prestarse atención inmediata al valor del pH urinario. Un pH urinario supe-
rior a 5,5 tras una sobrecarga ácida permite sospechar un pequeño grupo
de pacientes con ATR distal hiperpotasémica, causada por un defecto de
voltaje. En estos casos debe sospecharse la existencia de un trastorno impor-
tante de reabsorción de sodio como causa del síndrome de ATR. Cuando la
orina es fuertemente ácida (pH urinario inferior a 5,5) debe sospecharse el
diagnóstico de ATR hiperpotasémica, o tipo 4. La presencia de una pérdida
asociada de bicarbonato no debe inducir al error de diagnosticar una ATR
proximal, que puede fácilmente excluirse por la marcada disminución de la
excreción urinaria de amonio presente en la ATR tipo 4. El estudio debe com-
pletarse determinando los valores plasmáticos de renina y de aldosterona y
la excreción urinaria de potasio tras la administración intravenosa de furose-
mida, y valorando la función glomerular para excluir la existencia de una ne-
fropatía causal (fig. 21.3).
SÍNDROMES DE BARTTER Y GITELMAN
El síndrome de Bartter define una enfermedad hereditaria, autosómica rece-

siva, caracterizada por alcalosis metabólica, hipopotasemia, hiperaldoste-
ronismo con tensión arterial normal, hiperprostaglandinismo e hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular. La patogenia está relacionada con defectos here-
dados del transporte de Cl– y Na+ en el asa ascendente de Henle y túbulo con-
torneado distal. Se han identificado dos fenotipos diferentes de síndrome de
Bartter: el síndrome de Bartter neonatal y un síndrome de Bartter típico que
se manifiesta a edad variable, a partir de la primera infancia. Es importan-
te diferenciar el síndrome de Bartter observado en el niño pequeño de un
cuadro clínico muy semejante o síndrome de Gitelman, observado fundamen-
188
TUBULOPATÍAS
FIGURA 21.3.
Defecto tubular distal

K plasma
N
Sobrecarga ácida
pH orina < 5,5 > 5,5 > 5,5 < 5,5

Sobrecarga bicarbonato
> 20 mmHg
O – S pCO2 < 20 mmHg < 20 mmHg < 20 mmHg <
ATR distal ATR hiperpotasémica
Defecto de Defecto de Defecto de

aceptores H+ secreción voltaje
Acidosis metabólica hiperclorémica con anión restante urinario positivo (Cl < Na + K).
ATR: acidosis tubular renal; O: orina; S: sangre.
talmente en niños mayores y adultos. El diagnóstico diferencial se presenta

en la tabla 21.5. Estos tres fenotipos se corresponden con, al menos, cuatro
anomalías genéticas diferentes que se detallan en la tabla 21.2.
Antes del advenimiento de la biología molecular el síndrome de Bartter ha

sido clásicamente diagnosticado mediante el estudio del aclaramiento frac-
cional de Cl. Este estudio se realiza en situación de máxima diuresis acuosa
obtenida mediante la infusión de una solución salina hipotónica al 0,45%. En
esta circunstancia, en la que la secreción de ADH está completamente inhi-
bida y el túbulo colector es prácticamente impermeable al agua, el aclara-
miento de agua libre CH2O representa la proporción de ClNa reabsorbido en
los segmentos distales de dilución, es decir, más allá del punto del asa ascen-
dente de Henle en el que la orina alcanza la isotonicidad. Se valoran los si-
guientes índices:
CH2O + CI/FG = oferta de ClNa a la nefrona distal.
CH2O/CH2O + CH2O x 100 = porcentaje de esta oferta reabsorbido distalmen-
te. Este índice se sitúa normalmente por encima del 80% y está marcadamente
disminuido en casos de síndrome de Bartter, aunque los valores pueden ser
normales o sólo ligeramente disminuidos en casos de síndrome de Gitelman.
189
190
TABLA 21.5. DATOS CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS EN LOS SÍNDROMES DE BARTTER Y GITELMAN
Síndrome de Bartter neonatal Síndrome de Bartter típico Síndrome de Gitelman
Presentación clínica Neonatal Infancia Infancia o edad adulta

Hidramnios/prematuridad Presente A menudo presente Ausente
Polidipsia/poliuria Presente Presente Ausente
Avidez por la sal Presente Presente Ausente
Retraso de crecimiento Presente Presente Ausente u ocasional
Deshidratación Presente A menudo presente Ausente
Debilidad muscular/tetania Ausente Ocasionalmente presente Presente
Nefrocalcinosis Presente Ausente Ausente

Sordera nerviosa Ocasionalmente presente Ausente Ausente
Alcalosis metabólica Presente Presente Presente
Hipopotasemia Presente Presente Presente
Hipomagnesemia Ausente o excepcional Ocasionalmente presente (?) Presente
Excreción urinaria de NaCl Muy elevada Elevada Normal o elevada
Excreción urinaria de Ca Muy elevada Normal elevada Disminuida
Capacidad de concentración urinaria Alterada Alterada Normal
Hiperreninemia/hiperaldosteronismo Presente Presente Presente
Hiperprostaglandinismo Presente Presente Ausente
Hipertrofia aparato yuxtaglomerular Presente Presente Ocasionalmente presente
TUBULOPATÍAS
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Consiste en la incapacidad, parcial o completa, del riñón para concentrar la

orina en presencia de valores altos de hormona antidiurética (ADH). Este tras-
torno puede reflejar una resistencia a la acción de la ADH en el túbulo colector
renal o una interferencia con los mecanismos de la concentración medular de
solutos.
La diabetes insípida nefrogénica hereditaria es una enfermedad recesiva li-

gada al sexo causada por una alteración del gen que codifica la síntesis de
los receptores V2 de la vasopresina, localizado en Xq28. La anomalía estruc-
tural resultante determina una falta de respuesta de los receptores renales a
la hormona antidiurética, a pesar de valores plasmáticos de esta hormona
marcadamente elevados. Existe una forma de diabetes insípida (DI) nefrogé-
nica mucho menos frecuente, que puede ser heredada de manera autosómica
recesiva o autosómica dominante, y que está causada por mutaciones de gen
de la acuaporina 2. Otras causas de DI nefrogénica son la hipopotasemia,
la hipercalcemia y ciertos fármacos como el metoxiflurano, las sales de litio,
el propoxifeno, la anfotericina, cidofovir, foscarnet y la demeclociclina. To-
das estas causas interfieren de forma predominante la acción de la ADH en
el túbulo renal y producen un déficit de concentración urinaria de intensidad
variable. En un adulto con DI nefrogénica sintomática, las causas más habi-
tuales son la ingesta crónica de sales de litio y la hipercalcemia. Entre las
causas que modifican de modo predominante la concentración de solutos se
incluyen situaciones muy variadas, como la insuficiencia renal crónica, la fase
diurética de la insuficiencia renal aguda, la uropatía obstructiva, la nefronop-
tisis, la poliquistosis renal, las nefropatías intersticiales, la amiloidosis renal,
el síndrome de Sjögren, el síndrome de Fanconi y la drepanocitosis.
PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA CAPACIDAD

DE CONCENTRACIÓN URINARIA
Prueba de deprivación acuosa

En situación de máxima antidiuresis, es decir, después de la deprivación acuo-
sa nocturna por lo menos durante 16 horas e ingestión de una cena seca, in-
dividuos sanos son capaces de alcanzar osmolalidades urinarias superiores
a 900 mOsm/kg. En la práctica, antes de realizar la deprivación acuosa, que
es cansada para el paciente, debe comprobarse la osmolalidad de la orina
191
matutina, obtenida al azar: si la osmolalidad excede de 800 mOsm/kg se

puede excluir la presencia de un defecto de concentración importante.
Administración exógena de vasopresina

Consiste en la instilación nasal de 10 o 20 µg de L-amino-8-D-arginina-vasopre-
sina (desmopresina o DDAVP, Minurin®). Los valores de referencia son simila-
res a los obtenidos tras deprivación acuosa, pero debe prestarse atención, si
no se restringe la ingesta acuosa, a la aparición de una posible hiponatremia
dilucional.
Determinación de la concentración plasmática de ADH. Debe valorarse úni-

camente en situación de deprivación acuosa o tras la perfusión de una solu-
ción hipertónica (p. ej., solución de manitol al 20%). Valores plasmáticos
iguales o superiores a 5 pg/ml deben acompañarse de osmolaridades urina-
rias superiores a 900 mOsm/kg.
La poliuria constituye una situación clínica frecuente que obliga a establecer

una búsqueda de su posible causa (fig. 21.4). Es difícil definir la poliuria aun-
que generalmente se supone su existencia cuando el volumen urinario excede
la cantidad de 2,5 a 3,0 l/día/1,73 m2, o 2 ml/min/1,73 m2. Sin embargo,
debe reconocerse siempre que un volumen de orina, aunque aparentemen-
te excesivo, puede ser apropiado o inapropiado en función del volumen y de
la tonicidad del plasma. Una primera aproximación diagnóstica debe va-
lorar la osmolaridad urinaria. Si ésta es superior a 300 mOsm/kg debe
suponerse la presencia de una diuresis osmótica, secundaria a la excreción
de cantidades importantes de glucosa, urea o ClNa. En estas circunstancias,
puede ser útil el cálculo del Cosm, ya que valores superiores a 3 ml/min
apoyan el diagnóstico de diuresis osmótica. La causa más frecuente es la
diabetes mellitus, de fácil diagnóstico. En este capítulo nos interesa particu-
larmente el diagnóstico diferencial de una poliuria secundaria a una diure-
sis acuosa, es decir, cuando la osmolaridad urinaria y el Cosm son inferiores
a 300 mOsm y 3 ml/min, respectivamente. En circunstancias de diuresis acuo-
sa pura la osmolaridad urinaria es inferior a 150 mOsm/kg. Una primera dis-
tinción debe establecerse entre la poliuria primaria y la polidipsia psicógena.
En esta última la osmolaridad plasmática es inferior a 280 mOsm/kg y el
paciente suele responder a la deprivación acuosa elevando la concentración
192
TUBULOPATÍAS
FIGURA 21.4.
POLIURIA
Osmu
Osmu > 300 mOsm/kg Osmu < 150 mOsm/kg Osmu = 150-300 mOsm/kg
Diuresis osmótica Diuresis acuosa Diuresis mixta
Glucosa Agua
Urea Osmp Solutos
Sodio
< 280 mOsm/kg > 280 mOsm/kg
Polidipsia psicógena Poliuria primaria
Deprivación acuosa
Osmu > 300 mOsm/kg Osmu < 300 mOsm/kg

Osmp > 280 mOsm/kg
P. ác. úrico < 5 mg/dl PAVP PAVP
P. ác. úrico < 5 mg/dl P. ác. úrico > 5 mg/dl
Dl nefrogénica Dl central
DDAVP exógeno
Osmu < 50% Osmu > 50%
Poliuria. Protocolo diagnóstico.

DI: diabetes insípida; DDAVP: desmopresina; P. ác. úrico: plasma ácido úrico.
urinaria por encima de 300 mOsm/kg. La diferenciación entre una diabetes

insípida nefrogénica y una diabetes insípida central podrá establecerse va-
lorando la respuesta a la deprivación acuosa y a la administración exógena
de desmopresina, según se detalla en la figura 21.4. Debe señalarse que en
la DI central existe un importante grado de nicturia y el paciente muestra una
marcada preferencia por la ingesta de agua helada. La determinación de la
concentración plasmática de ácido úrico tras la deprivación acuosa se ha re-
velado especialmente útil para diferenciar entre una polidipsia primaria y una
diabetes insípida central. Se ha demostrado que los valores plasmáticos de
ácido úrico no sólo dependen de la volemia, aumentada en el primer caso
y disminuida en el segundo, sino también de la acción directa de la vasopre-
sina sobre la excreción de ácido úrico, mediada a través de los receptores
V1. Un valor de uricemia superior a 5 mg/dl en estas circunstancias es casi
diagnóstico de diabetes insípida central.
193
Biochet DG, Oksche A, Rosenthal W. Congenital nephrogenic diabetes insipidus. J Am

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865.
194
L ITIASIS RENAL 22
Coordinador/Experto
P. Barceló Reverter
Fundació Puigvert. Barcelona
Expertos
J. Ara del Rey
Hospital Clínic i Provincial. Barcelona
E. Bergada Barado
E. García Cuerpo
Servicio de Urología
Unidad de Litotricia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
A. Torres Ramírez
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
ETIOPATOGENIA
EXAMEN Y COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS RENALES
La litiasis es una enfermedad frecuente (3-4% de la población), de predomi-

nio masculino (3-4/1) y con una alta tasa de recidivas (50%). Los cálculos son
de origen multifactorial. Se asocian con anomalías anatómicas y las infeccio-
nes (gérmenes ureolíticos) favorecen las etapas litogénicas: nucleación, agre-
gación, crecimiento y fijación del cálculo. La teoría fisicoquímica explica la
formación de cristales por el aumento de la saturación urinaria:
• Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.).
• Modificación del pH urinario (distinta solubilidad según el pH, p. ej., ácido úrico).
• Disminución de los inhibidores de la cristalización (citrato, pirofosfato, etc.).
En la orina se hallan promotores que facilitan el crecimiento de los cristales

(mucoproteínas) y complejadores que disminuyen la actividad de los iones li-
bres (magnesio). Las alteraciones en estos parámetros cambian la solubilidad
urinaria e influyen en la nucleación y crecimiento calculoso.
Los componentes de los cálculos se clasifican de la siguiente forma:
195
• Oxalatos cálcicos: monohidrato (whewellita); dihidrato (weddellita).

• Fosfatos cálcicos (brushita, apatita, whilockita).
• Fosfato amonicomagnésico y fosfato magnésico (estruvita, newberita).
• Purínicos (ácido úrico, uratos, xantina; 2,8 dihidroxiadenina).
• Aminoácidos (cistina).
Las técnicas más empleadas para el estudio del cálculo son cristalografía óp-
tica, análisis químico, cristalografía por rayos X y espectroscopia infrarroja.
Estas dos últimas ofrecen unos resultados muy fidedignos; pero se aconseja ini-
ciar los estudios con la observación macroscópica o microscópica del cálculo
con una lupa o microscopio, ya que permite identificar los componentes y
forma cristalográfica del cálculo y no obvia el empleo de otros métodos.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. EVALUACIÓN
La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos a alguna anomalía me-

tabólica; el diagnóstico se realiza mediante la aplicación de un estudio
sistematizado.
El alto número de casos con alteración metabólica, la efectividad de las me-

didas de profilaxis, la repercusión negativa sobre la vida social y laboral que
ocasiona y la posibilidad de evitar complicaciones hace aconsejable una eva-
luación clínica y analítica de los pacientes con litiasis.
El estudio requiere habitualmente de 3 visitas médicas en régimen ambulato-

rio y es preferible efectuarlo después de un tiempo prudencial del último epi-
sodio. Se indica al paciente que no tome fármacos que alteren el metabolismo
de la creatinina, ácido úrico u oxalato, como vitamina D, alopurinol o diuréti-
cos. En la primera visita, se efectúa una historia clínica completa y se solicitan
las determinaciones analíticas, además de una radiografía simple de abdomen
y una ecografía abdominal. El estudio analítico comprende la recogida de tres
muestras de orina de 24 horas, dos con régimen dietético libre (M1), una con
una dieta restringida en calcio y sodio (400 mg/día y 100 mEq/día, respec-
tivamente) (M2). Con cada recolección de orina se efectúa una extracción
sanguínea. En pacientes con un cuadro clínico compatible con un cólico nefrí-
tico, pero sin evidencia de un cálculo (pruebas de imagen negativas o falta de
expulsión) sólo se recomienda la determinación del perfil M3. Los parámetros
en sangre y orina que se analizan en las muestras M1, M2, y M3 se reseñan
en la tabla 22.1.
196
LITIASIS RENAL
TABLA 22.1. ESTUDIO METABÓLICO DE LA LITIASIS. PERFILES DE LABORATORIO
Perfil M1* M2** M3*
Sangre BUN Calcio y fósforo BUN

Creatinina Aclaramiento de Creatinina
Aclaramiento de creatinina creatinina Aclaramiento de
Ácido úrico PTH/Vitamina D creatinina
Na y K Ácido úrico
Calcio y fósforo Na y K
Cloro Calcio y fósforo
Magnesio Fosfatasas alcalinas
Fosfatasas alcalinas Hemograma completo
Hemograma completo Glucemia
Glucemia Proteínas totales
Proteínas totales
PTH/Vitamina D
Equilibrio ácido-base
Orina Sedimento pH Sedimento

Proneinuria de 24 horas Calciuria y fosfaturia Proteinuria de 24 horas
pH Sodio pH
Calciuria y fosfaturia Test de ayuno: Calciuria y fosfaturia
Ácido úrico calciuria y creatinina Ácido úrico
Sodio en orina de 2 horas*** Sodio
Urinocultivo Urinocultivo
Oxaluria
Cistinuria
Citraturia
Magnesuria
* Dieta libre
** Dieta con 400 mg de calcio y 100 mEq de Na.
*** Test del ayuno. Se mide el cociente Ca/creatinina en orina de 2 horas tras ayuno nocturno de
12 horas, se desecha la primera micción realizada al levantarse por la mañana.
Si Ca/creatinina < 0,11: hipercalciuria absortiva.
Si Ca/creatinina > 0,11: hipercalciuria renal.
Con este protocolo de estudio pueden identificarse los siguientes procesos:

hipercalciuria absortiva tipo I o II, hipercalciuria renal, hiperparatiroidismo
primario, pérdida renal de fosfato, exceso primario de 1,25 vitamina D, hi-
peroxaluria entérica, nefrolitiasis cálcica uricosúrica, hipocitraturia idiopática,
hipomagnesiuria, acidosis tubular renal distal, litiasis úrica y litiasis cistínica.
197
LITIASIS CÁLCICA
La litiasis cálcica representa más del 80% de todos los casos de litiasis. Bá-
sicamente se clasifica en secundaria a un trastorno sistémico o fármacos e
idiopática (tabla 22.2).
DIAGNÓSTICO (tabla 22.3)
Hipercalciuria idiopática
La hipercalciuria idiopática se define como la excreción de más de 4 mg/kg
por día para ambos sexos, en ausencia de hipercalcemia y de otras causas
conocidas de hipercalciuria. Se ha demostrado que una alta proporción de
enfermos con hipercalciuria idiopática presentan osteopenia u osteoporosis.
Por ello, la restricción dietética de calcio puede inducir un balance negativo
de calcio y empeorar la osteopenia.
TABLA 22.2. CAUSAS DE LITIASIS CÁLCICA
Litiasis cálcica secundaria

Hiperparatiroidismo primario 5%
Acidosis tubular renal Rara
Sarcoidosis Rara
Otros estados hipercalcémicos Raros
Estados hiperoxalúricos 2-5%
Origen dietético
Origen entérico
Origen metabólico hiperoxaluria primaria
Fármacos
Fármacos inductores metabólicos: acetazolamida, vitamina D, quelantes
del fósforo, laxantes, uricosúricos
Fármacos litógenos: triamtereno, glafenina, sulfamidas, fenazopiridina
Litiasis cálcica idiopática*

Hipercalciuria idiopática 50-60%
Hipocitraturia idiopática 15-20%
Hiperuricosuria 10-20%
Sin alteración detectable 20%
* Alteraciones mixtas frecuentes.
198
LITIASIS RENAL
TABLA 22.3. DEFINICIÓN DE LAS ANOMALÍAS METABÓLICAS EN LA LITIASIS CÁLCICA
Nuestros criterios Otros autores
Hipercalciuria > 4 mg/kg/día > 4 mg/kg/día (ambos sexos)

o > 0,15 mg/dl GFR (ambos sexos)
Hiperuricosuria > 850 mg/día (varones) > 800 mg/día (varones)

> 800 mg/día (mujeres) > 750 mg/día (mujeres)
o >0,45 mg/dl GFR (ambos sexos)
Hiperoxaluria > 45 mg/día (ambos sexos) > 45 mg/día (ambos sexos)

> 40 mg/día (ambos sexos)
Hipocitraturia < 250 mg/día (ambos sexos) < 300 mg/día (ambos sexos)
o < 0,17 mg/dl GFR
Cálculo de la excreción de una sustancia corregida para el filtrado

Excreción en mg/dl GFR = (Z orina/Cr orina) x Cr plasma
Donde Z hace referencia a la sustancia excretada en orina y Cr a la creatinina, ambas en mg/dl.
GFR = tasa de filtración glomerular.
Hipocitraturia
El citrato urinario disminuye la litogénesis por un mecanismo doble. El esta-
do del equilibrio ácido-base es el principal condicionante de la citraturia; la
hipocitraturia puede ser secundaria a acidosis sistémica como en la acidosis
tubular renal o a fármacos como la acetazolamida o las tiacidas (por acidosis
intracelular tubular). La ingesta excesiva de proteínas también predispone a
la hipocitraturia por la carga ácida que conlleva. Sin embargo, lo más fre-
cuente es que la hipocitraturia sea idiopática.
Hiperuricosuria asociada a litiasis cálcica

La elevación de la uricosuria puede provocar la aparición de cristales de
ácido úrico sobre los que se añaden otros de oxalato cálcico. Lo más común
es que la hiperuricosuria se deba a un incremento de la ingesta de purinas.
Estados hiperoxalúricos
La hiperoxaluria es de origen metabólico (hiperoxaluria primaria), intestinal
o dietético. La hiperoxaluria primaria es un trastorno hereditario poco frecuen-
te que debe sospecharse en sujetos con litiasis desde la primera o segunda
décadas de la vida. La hiperoxaluria entérica aparece en enfermos con en-
199
fermedad intestinal (inflamatoria, resección, malabsorción de grasas). El abu-

so de alimentos con alto contenido de oxalato o de vitamina C también son
causas de hiperoxaluria.
Los criterios diagnósticos de estas enfermedades se exponen en la tabla 22.4.
TRATAMIENTO MÉDICO
El primer objetivo del tratamiento de los pacientes con litiasis renal es la pre-
vención de nuevos cálculos. El tratamiento conservador con medidas dietéti-
cas debe iniciarse en todos los casos. La hidratación debe asegurar un volu-
men urinario próximo a los 2 l y se recomienda una ingesta de sodio inferior
a 100 mEq/día. Una ingesta alta en sodio aumenta la excreción urinaria de
calcio, disminuye la concentración de inhibidores de la cristalización como
el citrato y empeora la respuesta hipocalciúrica a las tiacidas. La restricción
de oxalato es útil en todos los pacientes con litiasis de oxalato cálcico y es
esencial en aquellos que estén tomando fosfato sódico de celulosa o con
hiperabsorción intestinal de oxalato (hiperoxaluria entérica). La restricción de
calcio se recomienda en la hipercalciuria absortiva, excepto si existe osteo-
porosis, y en el hiperparatiroidismo primario con hiperabsorción de calcio.
Se recomienda también una reducción moderada de proteínas animales en
los pacientes con hiperuricosuria, hipocitraturia o hipercalciuria.
Es necesario instaurar un tratamiento específico para corregir la anomalía me-

tabólica, detectada en todos los casos de litiasis recidivante o si fracasa la
profilaxis con medidas dietéticas. El tratamiento específico se describe en la
tabla 22.5.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y LITOTRICIA: INDICACIONES

Y TRATAMIENTO ACTUAL DE LA LITIASIS DEL TRACTO URINARIO
El tipo de tratamiento se basa en la aplicación de los siguientes parámetros:

masa litiásica total; su repercusión sobre la vía; la anatomía excretora renal
individualizada; y, por último, la localización de los cálculos.
El tamaño estimado será el volumen hallado en las tres dimensiones del es-
pacio pielocalicial. En la práctica, se calcula de forma aproximada como su-
perficie según la equivalencia que aparece en la tabla 22.6.
200
TABLA 22.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HCI HC II HR HPI PP 1,25 HE NCHU HI ATR LU LC HM
Suero
Ca2+ N N N ↑ N N N N N N N N N
P N N N ↓ ↓ N N N N N N N N
PTH N N ↑ ↑ N ↓ ↑ N N N N N N
Orina
Ca/creat* (2 horas) N N ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ N N ↑ N N N
Ca 24 h (restricción) ↑ N ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ N N ↑ N N N
Oxalato N N N N N N ↑ N N N N N N
Ácido úrico N N N N N N ↓ ↑ N N N/↑ N N
Citrato N N N N N N ↓ N ↓ ↓ N N N
pH N N N N N N ↓ N N ↑ N N
Cistina N N N N N N N N N N N ↑ N
Magnesio N N N N N N ↓ N N N N N ↓
Tipo litiasis ca** ca ca ca ca ca ca ca ca ca úrica cis*** ca
* Ca/creat N < 0,11. ** ca: litiasis cálcica. *** cis: litiasis cistínica.
Ca/creat ↑ > 0,11
HCI: hipercalciuria absortiva tipo I; HCII: hipercalciuria absortiva tipo II; HR: hipercalciuria renal;
HPI: hiperparatiroidismo primario; PP: pérdida renal de fosfato; 1,25: exceso primario de 1,25 (OH)2 vitamina D; HE: hiperoxaluria entérica;
NCHU: nefrolitiasis cálcica hiperuricosúrica; HI: hipocitraturia idiopática; ATR: acidosis tubular renal; LU: litiasis úrica; LC: litiasis cistínica;
HM: litiasis cálcica hipomagnesúrica.
LITIASIS RENAL
201
TABLA 22.5. LITIASIS RENAL. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Enfermedad Tratamiento Comentarios
Hipercalciuria absortiva Tiacidas:

tipo I Hidroclorotiacida 50 mg/
12 h*
Clortalidona 50 mg/día*
Suplementos de K con:
Citrato potásico 15-20 mEq/
12 h**
Ortofosfato Sólo en casos de hipercalciuria
grave o si las tiacidas no
son efectivas
No se administra
si el aclaramiento
de la creatinina es inferior
a 30 ml/min
Hipercalciuria absortiva Dieta baja en calcio
tipo II Hidratación abundante
Hipercalciuria renal Tiacidas* y citrato
potásico**
Amiloride (5 mg) e
hidroclorotiacida (50 mg)
Hiperparatiroidismo Paratiroidectomía
primario
Pérdida renal de fosfato Ortofosfato Malos resultados
Hiperoxaluria entérica Hidratación abundante
primaria Piridoxina (300 mg)
Hiperoxaluria secundaria Disminuir entradas de oxalato
(malabsorción) Suplementos de calcio, citrato
y magnesio
Colestiramina 4 g/8 h
Nefrolitiasis cálcica Alopurinol, 100 mg/día
hiperuricosúrica Citrato potásico**
Hipocitraturia idiopática Citrato potásico** Mantener pH urinario 6,5-7
(Continúa)
202
LITIASIS RENAL
TABLA 22.5. LITIASIS RENAL. TRATAMIENTO ESPECÍFICO (CONT.)
Enfermedad Tratamiento Comentarios
Acidosis tubular renal Citrato potásico Mejora la hipopotasemia

y la acidosis (en ocasiones
se requieren dosis altas
>120 mEq/día)
Litiasis úrica Citrato potásico** Mantener pH urinario 6,5-7
Bicarbonato sódico Mantener pH urinario 6,5-7
Alopurinol, 100-300 mg Recomendado si existe
hiperuricemia o marcada
hiperuricosuria
Litiasis cistínica
Cistinuria moderada Hidratación abundante
250-500 mg/dl Citrato potásico Mantener pH urinario 6,5-7
Penicilamina Añadir si no es eficaz el
tratamiento conservador
Efectos secundarios
importantes (dermatitis,
síndrome nefrótico,
pancitopenia)
Cistinuria grave Penicilamina
> 500 mg/día Mercaptopropionilglicina
* Dosis habitual: hidroclorotiacida (50 mg/12 h) y clortalidona (50 mg/día).

** Dosis habitual: citrato potásico (20 mEq/12 h).
TABLA 22.6. VALORACIÓN DE LA MASA LITIÁSICA
cm mm2
0-10 0-100
10 a 20 100-260
20 a 30 260-450
30 a 40 450-800
> 40 cm > 800
203
LITIASIS RENAL. CLASIFICACIÓN CLINICOTERAPÉUTICA (tabla 22.7 y fig. 22.1)
Tipo I. Masa litiásica < 3 cm o < 450 mm2, vía excretora y función renal con-
servada.
Tipo II. Masa litiásica > 3 cm, entre 450 y 800 mm2, sin repercusión sobre vía
excretora. Grosor < 1 cm en P-A.
Tipo III. Cálculo entre 450 y 800 mm2, consistencia dura y masa de predo-
minio piélico que ocupa uno o dos grupos caliciales.
TABLA 22.7. CLASIFICACIÓN CLINICOTERAPÉUTICA DE LA LITIASIS CORALIFORME
Litiasis coraliforme grupo 1

Superficie litiásica < 800 mm2 (blandos)
< 450 mm2 (duros)
Distribución pielocalicial homogénea
Infundíbulos poco modificados
Cálices poco modificados y ramificados
Parénquima y función renal conservada

Superficie litiásica < 800 mm2 (blandos)
> 450 mm2 (duros)
Distribución pielocalicial y predominio central
Infundíbulos anchos y dilatados
Cálices amplios, dilatados y poco ramificados
Parénquima, función renal conservada

Superficie litiásica > 800 mm2 (blandos)
> 450 mm2 (duros)
Distribución pielocalicial central homogénea
Infundíbulos anchos y dilatados
Cálices amplios, dilatados y muy ramificados
Atrofia parenquimatosa y déficit de la función renal

Superficie litiásica < 800 mm2 consistencia variable
Distribución pielocalicial periférica
Infundíbulos estrechos/estenóticos
Cálices dilatados, secuestrados y ramificados
Atrofia parenquimatosa y déficit de la función renal
204
LITIASIS RENAL
FIGURA 22.1.
Litiasis renal
Evaluación clínica
– Historia clínica
– Radiografía simple aparato urinario
– Urograma y/o ecografía
– Análisis sedimento orina-cultivo
– Otras exploraciones
LTS Tipo I LTS Tipo II LTS Tipo III LTS Tipo IV Litiasis Formas
< 2,6-4,5 cm2 4,5-8 cm2 4,5-8 cm2 Duros T. IVa T. IVb Anomalías Clínicas
Vía normal < 4,5 cm2 Duros Dilatación vías anatómicas especiales
Función normal Monorrenos Alteraciones
congénitas
«Véase LTS Gran tamaño Véase texto

Coraliforme o alteración
Grupo 3» anatómica
LEOC LEOC + Endo- NLP Cirugía
urología simple LEOC (opcional) abierta
NLP (opcional)
Algoritmo terapéutico de la litiasis renal.

LTS: litiasis renal.
Tipo IV a. Cálculo > 800 mm2, predomino calicial: NLPC + LEC.
Tipo IV b. Cálculo extenso; aparecen múltiples, caliciales, monobloque o ar-

ticulados. Se observa alteración anatómica.
OTRAS ALTERACIONES ASOCIADAS A LITIASIS
Con divertículos caliciales. Indicación, NLPC o cirugía abierta indistintamente.
Megacaliosis: litotricia. Es difícil la expulsión de los fragmentos.
Con riñón en «esponja» y nefrocalcinosis. No debe efectuarse litotricia si son

intrapapilares y precaliciales.
Estenosis de la unión pieloureteral y litiasis secundaria infantil: se practica una

intervención quirúrgica.
205
Riñón ectópico y litiasis: litotricia.
Riñón en «herradura» y litiasis: indicación individualizada según número y situación.
Litiasis infantil: requiere anestesia general; se plantean problemas técnicos con

la litotricia.
Con embarazo: está contraindicada la litotricia con ondas de choque.
En riñón trasplantado: litotricia.
En parapléjicos: es difícil la expulsión de los fragmentos.
LITIASIS URETERAL. CLASIFICACIÓN CLINICOTERAPÉUTICA
Tipo I: moderada o ausencia de obstrucción: litotricia.
Tipo II: impactados de varias semanas; derivación previa de apoyo y litotricia.
Tipo III: uréter iliopelviano y obstructivo; ureterorrenoscopia (URS).
La cirugía está indicada en cálculos impactados con malos resultados en los

anteriores procedimientos.
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206
R IÑÓN Y EMBARAZO 23
Coordinador
R. Marín Iranzo
Hospital Centro de Asturias. Oviedo
Expertos
P. Barceló Reverter
Fundación Puigvert. Barcelona
M. Gorostidi Pérez
Hospital de Jarrio. Jarrio (Coaña). Asturias
La enfermedad renal relacionada con la gestación ha experimentado en los úl-

timos 10 años una importante reducción, que alcanza tanto a la prevalencia
de los distintos síndromes como a su gravedad. En la actualidad, la mortalidad
materna, en los países con nivel socioeconómico adecuado, es excepcional y
algunos procesos como la insuficiencia renal aguda obstétrica prácticamente
han desaparecido.
MODIFICACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DURANTE

EL EMBARAZO
El organismo de la mujer embarazada presenta una serie notable de cam-

bios anatómicos y funcionales cuyo objetivo es la consecución del medio
más idóneo para el desarrollo del feto. Las modificaciones cardiovasculares
y renales son, junto a las del aparato reproductor, las de mayor trascenden-
cia (tabla 23.1).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
La hipertensión arterial (HTA) complica una de cada diez gestaciones y sigue

siendo la primera causa de morbimortalidad materna y fetal. Durante el em-
barazo, la HTA se define por una presión arterial (PA) diástolica ≥ 90 mmHg
en dos o más ocasiones consecutivas y mantenidas durante un período de
4-6 horas.
La medida de la PA se efectúa preferiblemente en sedestación, tras 10 minu-

tos de reposo; se elige como nivel de PA diastólica la fase V de los ruidos de
207
TABLA 23.1. MODIFICACIONES FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO
Cambios hemodinámicos Cambios en riñón y vías urinarias

Aumento del volumen plasmático Aumento del tamaño renal
Aumento del gasto cardíaco Aumento del flujo sanguíneo renal
Disminución de resistencias periféricas Hiperfiltración glomerular
Disminución de la presión arterial Creatinina ≥ 0,9 mg/dl ya indica
Vasodilatación generalizada insuficiencia renal
Uricemia > 5,5 mg/dl es patológica
Dilatación de las vías urinarias
Bases fisiológicas
Estimulación del sistema renina-angiotensina
Aumento de síntesis y actividad de renina, de angiotensina II y de aldosterona
Sin embargo, en el embarazo existe una resistencia a la acción presora de la angiotensina II
Aumento de la producción de prostaglandinas vasodilatadoras y tromboxano
El cociente prostaciclina/tromboxano se inclina hacia el numerador
Aumento de la generación de óxido nítrico con niveles normales de endotelina
Cortocircuito arteriovenoso (placenta)
Korotkoff. Sólo en los raros casos en que la fase V esté ausente o sea menor
de 40 mmHg, se optará por la fase IV para definir la PA diastólica.
La clasificación de la HTA del embarazo que se considera más clara y prác-

tica sigue siendo la descrita por el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología que incluye 4 categorías: a) preeclampsia-eclampsia; b) hiper-
tensión arterial crónica; c) hipertensión arterial crónica con preeclampsia so-
breañadida, y d) hipertensión arterial transitoria.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Teorías etiopatogénicas y fisiopatología

La patogenia de la preeclampsia es desconocida. La génesis del proceso re-
side, probablemente, en una implantación anómala del trofoblasto placenta-
rio mediado por mecanismos inmunológicos y quizá genéticos. Esto provoca
una hipoperfusión uteroplacentaria que favorece la liberación de sustancias
citotóxicas que lesionan difusamente el endotelio y causan una vasoconstric-
ción generalizada (riñón, cerebro, hígado, etc.) así como activación de la
cascada de la coagulación. Existe, además, una activación del sistema ner-
208
FIGURA 23.1.
Alteración inicial desconocida

(teorías inmunológica y genética)
Incapacidad para dilatarse las espirales

(ateromatosis placentaria)
Hipoperfusión uteroplacentaria
Disfunción endotelial difusa

Desequilibrio PGI2/TXA2
Peroxidación de lípidos
Desequilibrio NO/endotelina 1
Disminución del flujo Aumento de actividad del Aumento sensibilidad Agregación plaquetaria Reducción síntesis de renina Reducción 1,25(OH)2 D3
uteroplacentario sistema nervioso simpático a la angiotensina - II Activación coagulación Descenso aldosterona ¿Descenso Ca iónico?
Sufrimiento Hipertensión Depósitos Disminución del

fetal arterial de fibrina volumen plasmático
Sistema nervioso central Hígado Sangre Riñón
Alteraciones visuales Aumento transaminasas Trombopenia Proteinuria

Convulsiones Dolor abdominal Coagulopatía Descenso filtración glomerular
de consumo Hiperuricemia
Hipocalciuria
Aumento
reabsorción de Na
Edemas
RIÑÓN Y EMBARAZO
Patogénesis de la preeclampsia. Propuesta agrupada de los diversos mecanismos descritos en la literatura.
209
vioso simpático y un desequilibrio entre la síntesis de sustancias vasodila-

tadoras (prostaciclina y óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano A2 y
endotelina), ya que la producción de estas últimas es mayor (fig. 23.1).
Curso clínico
La preeclampsia es un proceso hipertensivo específico del embarazo. Se
presenta de forma característica en primíparas después de la semana 20
y con mayor frecuencia en el tercer trimestre. Se define por la presencia de
HTA y proteinuria ≥ 0,3 g/24 h. Casi siempre se observa retraso en el cre-
cimiento fetal. En los casos graves se aprecia, además, trombopenia, lesión
hepática e insuficiencia renal. El denominado síndrome HELLP (hemólisis,
elevación de enzimas hepáticas y descenso de plaquetas) es un cuadro in-
frecuente, pero que comporta siempre graves consecuencias para la madre
y para el feto.
Junto a la primiparidad, la gestación múltiple y la HTA crónica también son

factores de riesgo. La hiperuricemia es el signo biológico más sensible y pre-
coz de la enfermedad y su grado se correlaciona directamente con la grave-
dad del proceso.
Es poco frecuente que la proteinuria preceda a la HTA. Su magnitud también

guarda relación con la gravedad de la enfermedad. Aunque no es lo habi-
tual puede ser superior a 3 g/24 h y de hecho la preeclampsia es la prime-
ra causa del síndrome nefrótico del embarazo. Dado que desciende a sus
valores normales pocas semanas después del parto, su persistencia después
de 3 meses debe hacer pensar en una nefropatía de otro origen.
En ocasiones, la enfermedad progresa con rapidez y aparecen convulsiones,

este trastorno se denomina eclampsia. Las crisis convulsivas pueden presen-
tarse súbitamente, pero en la mayoría de los casos están precedidas por ci-
fras de PA muy altas (≥ 160/110 mmHg) y por síntomas premonitorios: do-
lor epigástrico, cefalea, alteraciones visuales, etc.; las complicaciones
posteriores incluyen coagulación intravascular, edema pulmonar y como dato
más grave hemorragia cerebral y muerte materna. En la actualidad es un
proceso muy infrecuente: sólo representa el 1-2% de todos los casos de HTA
en el embarazo (fig. 23.2).
En el riñón, la lesión histológica más característica es la hipertrofia e hiperplasia

de las células endoteliales (conocida como «endoteliosis glomerular») que dis-
210
FIGURA 23.2.
Diagnóstico Posibles situaciones Diagnóstico definitivo Tratamiento
Reposo hospitalario
• Si PAS ≥ 150 mmHg
Hipertensión • Si PAD ≥ 100 mmHg
• Si proteinuria
• Si hiperuricemia
Proteinuria > 0,3 g/24 h No está indicado de

Hiperuricemia forma sistemática:
PA ≥ 140/90 mmHg Preeclampsia • Restringir la sal
Primiparidad
Confirmada • Administrar diuréticos
• Administrar sedantes
en 4 h
Más de HTA Principios Semanas 26 ⇒ 34 Si es posible, esperar
HTA transitoria
20 semanas Proteinuria negativa generales no madurez fetal con tratamiento
o gestacional farmacológico
Historia
clínica Semana > 34-36
Proteinuria negativa sin disfunción fetal
Exploración Multiparidad Preeclampsia
física HTA superpuesta
Uricemia normal esencial Finalizar
Exploraciones Obesidad embarazo
Edad > 30 años
complementarias Convulsiones
Alteraciones coagulación
Menos de HTA Alteraciones hepáticas
20 semanas crónica Insuficiencia renal
Asimetría renal
Soplo abdominal PAS ≥ 170 mmHg Emergencia
Hipopotasemia HTA PAD ≥ 110 mmHg hipertensiva
Proteinuria-hematuria secundaria
Insuficiencia renal PAS ≥ 150 mmHg Tratamiento
↑ Metanefrinas PAD ≥ 100 mmHg farmacológico
PAS < 150 mmHg No

PAD < 100 mmHg fármacos
Hipertensión arterial en el embarazo. Algoritmo diagnóstico y terapéutico.

RIÑÓN Y EMBARAZO
211
minuye la luz en los capilares glomerulares; puede aparecer expansión de la

matriz mesangial e imágenes de doble contorno en la membrana basal.
Tratamiento
El objetivo principal es proteger a la madre y al feto de las consecuencias de
la HTA y también prolongar la gestación para prevenir los problemas de
prematuridad. El simple reposo hospitalario mejora el pronóstico fetal y ma-
terno y controla un 30-40% de las hipertensiones. El fármaco más seguro para
el feto sigue siendo un agente clásico: la metildopa (tabla 23.2).
En la prevención de la preeclampsia se ha utilizado calcio y ácido acetilsa-

licílico a dosis bajas. Sin embargo, su eficacia no se ha verificado en varios
ensayos recientes con un gran número de casos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
A este grupo pertenecen las gestantes con HTA ya conocida antes del emba-
razo y también los casos de hipertensión descubiertos antes de la semana 20.
En la mayoría de los casos se trata de una HTA esencial; en un porcentaje
muy limitado se observa HTA secundaria (nefrógena, vasculorrenal, en-
docrina, etc.).
Es frecuente en las mujeres multíparas, con sobrepeso y edad mayor de 30-

35 años. No se asocia a proteinuria ni hiperuricemia. En un 80-85% de los
casos el embarazo cursa sin problemas. Por esta razón, no debe desaconse-
jarse la gestación a hipertensas esenciales sin repercusión orgánica (gra-
do I de la OMS).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SUPERIMPUESTA
En un reducido grupo de hipertensas crónicas se comprueba, a veces, un rá-

pido ascenso de los valores de su PA con aparición de proteinuria y edemas
generalizados. Esta situación clínica es, en la mayoría de los casos, grave y
puede complicarse con una eclampsia. Es más frecuente en hipertensas que
ya tienen repercusión en órganos diana.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRANSITORIA
Equivale al término HTA gestacional sin proteinuria de otras clasificaciones.

Es la HTA leve que aparece después de la semana 20 y cursa sin proteinuria.
212
RIÑÓN Y EMBARAZO
TABLA 23.2. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
A. Reposo
Domiciliario
Con cifras de PA diastólica entre 90-99 mmHg y/o de PA sistólica entre 140-149 mmHg
Hospitalario
Con PA diastólica persistentemente ≥ 100 mmHg y/o PA sistólica ≥ 150 mmHg
Con proteinuria y/o hiperuricemia y/o trombopenia y/o aumento de transaminasas
B. Indicación de fármacos antihipertensivos

Si pese al reposo existe PA diastólica ≥ 100 mmHg y/o PA sistólica ≥ 150 mmHg
Con PA ≥ 140/90 mmHg junto otros factores de riesgo cardiovascular asociados
Fármacos de elección*
1.ª etapa
Alfametildopa (0,5-2 g/24 h en 2 o 3 tomas)
Atenolol (25-100 mg en toma única)
Labetalol (200-1.200 mg/24 h en 2 o 3 tomas)
2.ª etapa, añadir
Nifedipino retard 10-80 mg/24 h en 2 tomas**
Hidralacina 25-200 mg/24 h en 2 o 3 tomas
Fármacos que no deben administrarse
Diuréticos (salvo furosemida si hay insuficiencia cardíaca), inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
C. Emergencias hipertensivas (PA ≥ 170/100 mmHg)

– Nifedipino (de acción corta) sublingual: 10 mg. Puede repetirse a los 20-30 minutos,
hasta un máximo de 30 mg. Después, si es preciso, puede darse a la dosis
de 10 mg/4-6 h
– Labetalol i.v.: perfusión (2 ml/min) de una solución con 200 mg en 200 ml de dextrosa
al 5%. También 50 mg en bolo y luego 20 mg cada 30-60 min hasta un máximo
de 300 mg
– Hidralacina i.v.: 5 mg en bolo y luego si es preciso bolos de 5-10 mg cada
20-30 min hasta un máximo de 20 mg
– Nitroprusiato Na: 0,25-10 µg/kg/min en perfusión i.v. Es un tóxico fetal. Sólo debe
usarse si fracasan las medidas preventivas
D. Terapia anticonvulsionante. Se utilizará sulfato de magnesio. La dosis de ataque

es de 4-5 g en inyección i.v. lenta (10-15 min) y luego perfusión de 1 g/h como dosis
de mantenimiento. Es necesario monitorizar la toxicidad
* La seguridad para el feto en los trimestres 1.º y 2.º sólo está demostrada con la alfa-metildopa.
** Existe un riesgo de hipotensión si se prescribe junto con sulfato de magnesio.
213
El pronóstico materno es bueno y la morbimortalidad fetal significativamente

inferior a la observada en preeclampsia y HTA crónica. Es la forma más fre-
cuente de HTA en el embarazo. Su significado no es bien conocido, pero
quizá represente una forma de HTA esencial latente desenmascarada de for-
ma precoz por el embarazo.
GESTACIÓN EN MUJERES CON NEFROPATÍA PREVIA.

EMBARAZO Y TRASPLANTE RENAL
Según los datos de la literatura, la enfermedad renal no afecta el embarazo

(ni viceversa) si la función renal es normal o está ligeramente reducida (acla-
ramiento de creatinina ≥ 70 ml/min), la proteinuria es leve-moderada (menor
de 1,5-2 g/24 h) y no existe HTA. Estas consideraciones son más importan-
tes que el tipo de nefropatía subyacente. La viabilidad fetal se relaciona de
un modo directo con tres factores de riesgo: hipertensión, insuficiencia renal
y síndrome nefrótico. Las series de los años setenta referían una mortalidad
perinatal del 20% con un 24% de partos prematuros. Un mejor tratamiento
multidisciplinario y una estrecha colaboración entre obstetras y nefrólogos,
así como la asistencia del neonato en unidades de cuidados intensivos, ha
mejorado estos resultados.
REPERCUSIÓN DEL EMBARAZO EN LAS NEFROPATÍAS
Estudios controlados revelan que en ocasiones el embarazo no altera el cur-

so evolutivo de las nefropatías. Barceló et al compararon 48 mujeres con ne-
fropatía y gestación con 36 nefrópatas no embarazadas. A los 5 años de
seguimiento la incidencia de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal fue
similar en ambos grupos. Jungers et al han descrito datos similares más recien-
temente. Sin embargo, la insuficiencia renal moderada o grave (creatinina
> 2-2,5 mg/dl) se asocia con un riesgo importante de deterioro no reversible
de la función renal, agravamiento de la hipertensión y una tasa alta de recién
nacidos con bajo peso (fig. 23.3).
Nefropatías secundarias
Se había postulado que en mujeres con lupus eritematoso sistémico la inciden-
cia de abortos era elevada y que el embarazo desencadenaba brotes lúpicos.
Datos recientes demuestran que la viabilidad fetal es elevada en estas muje-
res (80-90%) si la enfermedad está en fase de remisión y la función renal es
214
RIÑÓN Y EMBARAZO
FIGURA 23.3.
Mujer con nefropatía previa
Gestación No gestación
Evaluación bimensual por

obstetra y nefrólogo
Validación del
Valoración de la función renal
crecimiento fetal
y parámetros de preeclampsia
(ácido úrico, factor VIII, etc.)
Distrés respiratorio
Hipertensión Normotensión
Test con
glucocorticoides
Tratamiento con
(25-34 semanas) Vigilancia
hipotensores
Cuidados y normas de tratamiento en gestantes con enfermedad renal. Algoritmo de cuidados

maternales.
normal al inicio de la gestación. En mujeres con lupus activo la incidencia de

partos pretérmino es alta y la viabilidad fetal empeora. La coexistencia de
anticuerpos antifosfolípido favorece la pérdida fetal.
La vasculitis (poliarteritis nudosa) tiene un pronóstico francamente malo. La via-

bilidad fetal es nula y los riesgos maternos son elevados. En la esclerodermia,
la frecuente pérdida brusca de la función renal provoca una mortalidad ma-
terna alta.
EMBARAZO Y TRASPLANTE RENAL
La gestación en una trasplantada con función renal normal, situación clínica

estable y normotensión no afecta la supervivencia del trasplante a medio-largo
plazo y la viabilidad fetal puede ser muy alta. Sin embargo, en la práctica
son frecuentes los abortos (espontáneos o provocados), los partos pretérmino
(45%) y el retraso en el crecimiento fetal (30%).
215
No se han objetivado diferencias significativas (pronóstico fetal, supervivencia

del injerto) entre las mujeres tratadas con azatioprina (2 mg/kg/día) o con
ciclosporina A (5 mg/kg/día). Se ha descrito la situación ideal en una tras-
plantada que desee emprender una gestación: a) buen estado general en los
dos años postrasplante; b) función renal estable con creatininas inferiores a
2 mg/dl; c) ausencia de dilatación pelvicalicial; d) ausencia de rechazo y de
TABLA 23.3. GUÍA DE DECISIONES EN GESTANTES CON PATOLOGÍA RENAL CONOCIDA
Enfermedad renal Indicaciones y complicaciones
Nefropatías primarias
Con función renal normal y ausencia No hay contraindicación para el embarazo
de hipertensión
Hipertensión de difícil control Gestación contraindicada
Síndrome nefrótico Retraso del crecimiento y bajo peso
Nefropatías sistémicas
Lupus eritematoso diseminado La gestación se acepta si la enfermedad se halla
en fase de remisión durante un año y se
controla la presión arterial
Esclerodermia, poliarteritis nudosa Contraindicado el embarazo
Nefropatía diabética Óptimo control de la glucemia. Ausencia de
hipertensión e insuficiencia renal
Insuficiencia renal crónica

Creatinina < 2-2,3 mg/dl Escasas o nulas complicaciones si la hipertensión
o aclaramiento de creatinina está ausente o bien controlada
> 40 ml/min
Creatinina > 2,5 mg/dl Riesgo elevado de partos prematuros y abortos
Riesgo de mayor deterioro de la función renal
Diálisis Contraindicada la gestación. Esperar
un trasplante renal estable
Trastornos renales diversos

Pielonefritis crónica, poliquistosis renal, No hay contraindicación con función renal
riñón único, litiasis renal conservada y ausencia de hipertensión
Trasplante renal Se acepta en situación estable. Véase

recomendaciones en el texto
216
RIÑÓN Y EMBARAZO
proteinuria de rango nefrótico; e) ausencia de hipertensión o que sea de fá-

cil control, y f) tratamiento inmunosupresor reducido.
CONCLUSIONES
La experiencia acumulada permite ser optimistas en las gestaciones de mu-

jeres con enfermedad renal. Los factores de riesgo que afectan la morbilidad
fetal y materna están bien definidos y son útiles para orientar y establecer el
consejo pregestacional (tabla 23.3).
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Sturgiss SN, Davison JM. Effect of pregnancy on long-term function of renal allografts:
an update. Am J Kidney Dis 1995; 26:54-56.
217
T RATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA 24
RENAL CRÓNICA
Coordinador
J. Álvarez Grande
Hospital Central de Asturias (Hospital Covadonga). Oviedo
Expertos
F. Álvarez-Ude Cotera
Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia
R. Marcén Letosa
A.L. Martín de Francisco
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
TRATAMIENTO CONSERVADOR
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida irreversible

del filtrado glomerular (FG). En las fases iniciales, los pacientes suelen per-
manecer asintomáticos. Cuando el FG es inferior a 30 ml/min pueden apa-
recer ciertos síntomas como cansancio y pérdida de bienestar en relación
con la anemia, así como alteraciones metabólicas (acidosis) y del metabo-
lismo fosfocálcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparición de
síntomas digestivos (náuseas, pérdida de apetito) y, en fases más tardías,
de síntomas cardiovasculares (disnea, edemas) y neurológicos (dificultad
para concentrarse, insomnio o somnolencia). La fase de IRC terminal (IRCT)
se alcanza con FG inferiores a 5 ml/min, momento en el que el uso de la
diálisis es inevitable.
Una vez alcanzado cierto nivel de FG, y con independencia de la causa de

la IRC, en la mayoría de los casos el deterioro de la función renal tiende a
progresar. La tasa de progresión suele permanecer constante y es proporcio-
nal a la inversa de la creatinina en plasma, aunque existen notables diferen-
cias entre los individuos, incluso cuando la etiología es similar.
1
OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC se exponen en la ta-

bla 24.1. La consecución de estos objetivos requiere un enfoque multidisci-
plinario con participación de médicos, enfermeras, dietistas, asistentes socia-
les y psicólogos. El seguimiento de estos pacientes debe realizarse de forma
combinada entre el nefrólogo y el médico de cabecera. Varios estudios recien-
tes ponen de manifiesto un incremento significativo en la morbimortalidad de
los pacientes con IRC remitidos con retraso (cerca del momento de entrada
en diálisis) a la consulta de Nefrología.
PROGRESIÓN: MONITORIZACIÓN
Las medidas reales del FG mediante inulina o métodos isotópicos no son prác-
ticas en la clínica. La medida más común es el aclaramiento de creatinina,
aunque resulta molesta para el paciente y está sometida a errores (infraes-
timación por recogida incompleta de la orina y sobrestimación por secreción
tubular en fases avanzadas de IR). En general, después de establecer el FG
inicial basta con vigilar la evolución de la creatinina en plasma, y tener en
cuenta los posibles errores por: a) la pérdida de masa muscular debida a la
edad o a la dieta; b) el empleo de ciertos fármacos que compiten con su ex-
creción tubular (cimetidina), o c) las situaciones que producen elevaciones
transitorias de sus concentraciones plasmáticas (ingesta importante de carne
o ejercicio intenso).
Aunque el método está sujeto a errores (ya que no todos los pacientes ni de
forma continua siguen esta evolución), la determinación seriada de los nive-
TABLA 24.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Detener o enlentecer el deterioro de la función renal

Detectar y corregir los factores que deterioran la función renal de forma reversible
Prevenir y tratar las complicaciones urémicas
Decidir sobre la inclusión en programa de diálisis/trasplante
Seleccionar el método de tratamiento inicial
Educar al paciente y a su familia y atender aspectos psicológicos y sociales
Preparar con suficiente antelación para el tratamiento renal sustitutivo
Iniciar oportunamente el tratamiento renal sustitutivo
2
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
les de creatinina permite obtener gráficos en los que registrando su inversa

(1/creatinina sérica) frente al tiempo, se obtiene una recta que permite pre-
decir la evolución futura.
MEDIDAS
Se tratan a continuación las medidas para enlentecer el deterioro de la fun-

ción renal no específicas, las específicas (el tratamiento inmunosupresor en
las glomerulonefritis) se describen en las secciones correspondientes.
AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
El efecto protector sobre la función renal del control agresivo de la presión

arterial (PA) en la hipertensión maligna o en la asociada a las crisis de la es-
clerodermia está bien establecido. Durante la última década, numerosos es-
tudios en animales de experimentación y un número creciente de ensayos clí-
nicos en el hombre parecen confirmar el efecto beneficioso del control de la
PA en otros tipos de nefropatías. Los primeros estudios concluyentes corres-
ponden a pacientes con nefropatía diabética tratados con diversos antihiper-
tensivos, como diuréticos, betabloqueantes o inhibidores de la enzima con-
versora de la angiotensina (IECA). Estudios posteriores extendieron esta
observación a otros tipos de nefropatías. La posibilidad de que el efecto so-
bre la función renal (y sobre la intensidad de la proteinuria) sea distinta con
antihipertensivos diferentes es objeto de controversia y ha sido tratada en un
gran número de publicaciones.
En general, se acepta que, sea cual fuere el fármaco antihipertensivo, el con-

trol de la PA, aunque inicialmente y de forma transitoria pueda empeorar el FG,
a la larga enlentece la progresión de la IRC. La elección del fármaco inicial se
realiza según factores individuales (p. ej., betabloqueantes en un paciente con
cardiopatía isquémica), si bien la evidencia actual favorece el empleo de IECA
(especialmente en pacientes con nefropatía diabética, glomerulonefritis u otras
nefropatías con proteinuria significativa), ya que en la mayoría de estudios tie-
nen mayor eficacia antiproteinúrica y preservadora de la función renal. Con
frecuencia, la adición de dosis bajas de un diurético mejora el control de la PA
y los efectos metabólicos negativos son mínimos. Los antagonistas del calcio tipo
dihidropiridina (p. ej., nifedipino), de acción breve, parecen menos recomen-
dables al haberse demostrado en algunos estudios efectos negativos sobre la
3
proteinuria y la función renal; el papel que desempeñan los de acción prolon-

gada (p. ej., nifedipino de liberación lenta y amlodipino) está menos claro.
Algunos estudios recientes demuestran el efecto beneficioso de otros antago-
nistas del calcio (verapamilo y diltiazem) solos o asociados con IECA. El posi-
ble efecto positivo de los antagonistas de los receptores de angiotensina, tipo
losartán, no se ha establecido de forma concluyente.
El objetivo del tratamiento es el mantenimiento de una presión arterial infe-

rior a 140/90 mmHg, aunque en pacientes diabéticos o con otras nefropatías
acompañadas de proteinuria significativa es conveniente mantener cifras
tensionales más bajas (presión diastólica inferior a 75-80 mmHg). En cual-
quier caso, es importante evitar descensos bruscos de la PA que puedan com-
prometer de forma aguda la función renal. Cuando se administran IECA,
conviene vigilar durante las primeras semanas el posible efecto negativo sobre
la función renal en pacientes que toman diuréticos o en aquellos en que se
sospecha la existencia de concentraciones altas de renina por otras razones
(p. ej., nefropatía isquémica). Por otra parte, también conviene vigilar las con-
centraciones de potasio, sobre todo cuando la IRC está muy avanzada.
OTROS FÁRMACOS
Diversos medicamentos han demostrado efectos preservadores de la función

renal en modelos experimentales, por ejemplo, el agonista dopaminérgico
ibupamina, los antinflamatorios no esteroideos, varios hipolipemiantes (coles-
teramina, clofibrato, estatinas) y agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.
En cualquier caso, no se han demostrado los efectos preservadores de la fun-
ción renal e incluso algunos de estos fármacos tienen posibles efectos nega-
tivos en los pacientes con IRC. Mención aparte merece el posible efecto be-
neficioso sobre la función renal de la corrección con bicarbonato sódico de
la acidosis metabólica asociada a la IRC, lo que además contribuye a pre-
venir su efecto negativo sobre el hueso, el músculo y, en general, sobre el me-
tabolismo proteico.
REDUCCIÓN DE LA INGESTA PROTEICA Y OTRAS MEDIDAS DIETÉTICAS
La restricción proteica y la de sodio, calcio, fósforo o grasas saturadas y la

suplementación de la dieta con grasas polinsaturadas (p. ej., ácido eicosa-
pentanoico) contribuyen a preservar la función renal en diversos modelos
4
experimentales. Los datos de que se dispone en la actualidad no permiten es-

tablecer recomendaciones definitivas. No obstante, se ofrece más información
al respecto en el siguiente apartado.
NUTRICIÓN
Los enfermos con IRC tienen alterados, al menos en los estadios avanzados,
algunos parámetros relacionados con su situación nutricional. Se ha obser-
vado una relación entre el filtrado glomerular y algunas medidas antropomé-
tricas (porcentaje del peso ideal, área muscular del brazo) y determinaciones
bioquímicas (transferrina, colesterol total, excreción de creatinina/24 horas
y relación creatinina en orina/altura). Estas alteraciones parecen ocurrir de
forma progresiva y empeoran significativamente cuando el aclaramiento
de creatinina es inferior a 10 ml/min. Hay pocos estudios recientes que in-
diquen la prevalencia real de malnutrición en esta población.
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN
A pesar de que en el momento actual la malnutrición no parece ser muy fre-

cuente en la IRC en fase terminal, los enfermos en esta situación presentan
algunas alteraciones que podrían determinar un efecto negativo sobre algu-
nos parámetros indicadores del estado nutricional (tabla 24.2).
TRATAMIENTO
La reducción de la ingesta proteica, con o sin suplementos de aminoácidos

esenciales o cetoácidos, ha sido una forma clásica de tratamiento del enfer-
mo con IRC. Estas dietas reducirían los productos nitrogenados de deshecho
que provienen de la degradación de las proteínas, prevendrían la aparición
de la acidosis metabólica, mejorarían la hiperfosfatemia y la hiperpotasemia
e, incluso, podrían retrasar la progresión a la insuficiencia renal terminal (IRT).
Frente a estos efectos positivos, estaría el riesgo de desarrollar estados de
malnutrición que se relacionan con un aumento de la morbilidad y de la
mortalidad.
5
NUTRICIÓN
Los enfermos con IRC tienen alterados, al menos en los estadios avanzados,
algunos parámetros relacionados con su situación nutricional. Se ha obser-
vado una relación entre el filtrado glomerular y algunas medidas antropomé-
tricas (porcentaje del peso ideal, área muscular del brazo) y determinaciones
bioquímicas (transferrina, colesterol total, excreción de creatinina/24 horas
y relación creatinina en orina/altura). Estas alteraciones parecen ocurrir de
forma progresiva y empeoran significativamente cuando el aclaramiento
de creatinina es inferior a 10 ml/min. Hay pocos estudios recientes que in-
diquen la prevalencia real de malnutrición en esta población.
A pesar de que en el momento actual la malnutrición no parece ser muy fre-

cuente en la IRC en fase terminal, los enfermos en esta situación presentan
algunas alteraciones que podrían determinar un efecto negativo sobre algu-
nos parámetros indicadores del estado nutricional (tabla 24.2).
TRATAMIENTO
La reducción de la ingesta proteica, con o sin suplementos de aminoácidos

esenciales o cetoácidos, ha sido una forma clásica de tratamiento del enfer-
mo con IRC. Estas dietas reducirían los productos nitrogenados de deshecho
que provienen de la degradación de las proteínas, prevendrían la aparición
de la acidosis metabólica, mejorarían la hiperfosfatemia y la hiperpotasemia
e, incluso, podrían retrasar la progresión a la insuficiencia renal terminal (IRT).
Frente a estos efectos positivos, estaría el riesgo de desarrollar estados de
malnutrición que se relacionan con un aumento de la morbilidad y de la
mortalidad.
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TABLA 24.2. POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL
Ingesta inadecuada
– Dieta pobre en proteínas
– Anorexia
– Estados depresivos
– Medicación: quelantes del fósforo, suplementos de hierro, etc.
Alteraciones hormonales
– Resistencia a la insulina
– Hiperglucagonemia
– Hiperparatiroidismo secundario
– Alteraciones en el eje hormona de crecimiento-factor de crecimiento similar
a la insulina (IGF-1)
Aumento de las concentraciones sanguíneas de citocinas (p. ej., factor de necrosis tumoral alfa)
Complicaciones asociadas y enfermedades intercurrentes
En la actualidad, es objeto de controversia la utilidad de las dietas de bajo con-

tenido en proteínas en la progresión de la insuficiencia renal. Según algunos
estudios, tendrían poca utilidad y la diálisis debería comenzar en cuanto el en-
fermo presente los primeros datos de malnutrición, que se estima por una reduc-
ción espontánea de la ingesta proteica, inferior a 0,7-0,8 g/kg por día (sin res-
tricciones previas), durante 3-4 meses después del control y del consejo
dietético. En el estudio americano MDRD se observa un efecto beneficioso so-
bre la progresión hacia la IRT, por lo que se recomienda administrar, para un
filtrado de 25 ml/min, una dieta de 0,6 g/kg/día de proteínas. En dos meta-
análisis, que incluyen varios estudios aleatorizados y grupo control, las dietas
bajas en proteínas se asocian con un retraso en el inicio de la diálisis. No
obstante, las dietas pobres en proteínas son difíciles de seguir y se han obser-
vado aumentos en la ingesta proteica superiores al 25% de lo recomendado.
En cuanto a los posibles beneficios adicionales de los suplementos con ami-
noácidos esenciales o cetoácidos, en un número reducido de pacientes pare-
cen ser superiores a los de la dieta sola; sin embargo, no hay evidencia cier-
ta de que aporten alguna ventaja.
RECOMENDACIONES
En caso de IRC, incluso en estadios no muy avanzados (aclaramiento de

creatinina alrededor de 50 ml/min), se vigilarán los parámetros nutricionales:
6
• Medidas antropométricas, índice de masa corporal, peso corporal relati-

vo, pérdida de peso, pliegue cutáneo, circunferencia muscular del brazo.
• Determinaciones bioquímicas: creatinina, albúmina, colesterol, transferrina.
• Indicadores de la ingesta proteica: UNA, creatinina urinaria/altura, encues-
ta dietética; se determinan al menos cada seis meses o más frecuentemen-
te si hay procesos intercurrentes.
Una ingesta proteica inferior 0,8 g/kg/día requiere la valoración dietética

correspondiente. Las dietas de restricción proteica (0,6-0,7 g/kg/día) deben
comenzar con aclaramientos de creatinina menores de 25 ml/min que es
cuando existe evidencia de su eficacia. Si se constata el deterioro del esta-
do de nutrición y/o de la calidad de vida del paciente, con independencia
de la aparición de síntomas urémicos, es recomendable iniciar una terapéu-
tica sustitutiva (diálisis y trasplante).
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DIÁLISIS: FUNDAMENTOS FÍSICOS
La diálisis es la difusión o paso de partículas solubles (solutos) de una solu-

ción a otra a través de una membrana semipermeable. El paso de estas par-
tículas sólo será posible cuando su tamaño sea menor que el de los poros de
la membrana, y se producirá en la dirección determinada por el gradiente
de concentración desde donde se encuentra en cantidad mayor hacia el otro
lado. Cada soluto funciona de una forma independiente en relación con el
resto. Contribuye al equilibrio entre ambas soluciones el paso del agua (di-
solvente) en sentido contrario por un mecanismo de ósmosis (fig. 24.1).
La diálisis se utiliza en medicina como un método de depuración extrarrenal

en las situaciones de uremia aguda y crónica. En la práctica clínica existen
dos tipos de diálisis según la membrana semipermeable utilizada. La diálisis
peritoneal utiliza el peritoneo (membrana natural); mientras que la diálisis con
riñón artificial o hemodiálisis, emplea dializadores fabricados por la indus-
tria con membranas artificiales (acetato de celulosa y otras).
7
ta dietética; se determinan al menos cada seis meses o más frecuentemen-

te si hay procesos intercurrentes.
Una ingesta proteica inferior 0,8 g/kg/día requiere la valoración dietética

correspondiente. Las dietas de restricción proteica (0,6-0,7 g/kg/día) deben
comenzar con aclaramientos de creatinina menores de 25 ml/min que es
cuando existe evidencia de su eficacia. Si se constata el deterioro del esta-
do de nutrición y/o de la calidad de vida del paciente, con independencia
de la aparición de síntomas urémicos, es recomendable iniciar una terapéu-
tica sustitutiva (diálisis y trasplante).
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DIÁLISIS: FUNDAMENTOS FÍSICOS
La diálisis es la difusión o paso de partículas solubles (solutos) de una solu-

ción a otra a través de una membrana semipermeable. El paso de estas par-
tículas sólo será posible cuando su tamaño sea menor que el de los poros de
la membrana, y se producirá en la dirección determinada por el gradiente
de concentración desde donde se encuentra en cantidad mayor hacia el otro
lado. Cada soluto funciona de una forma independiente en relación con el
resto. Contribuye al equilibrio entre ambas soluciones el paso del agua (di-
solvente) en sentido contrario por un mecanismo de ósmosis (fig. 24.1).
La diálisis se utiliza en medicina como un método de depuración extrarrenal

en las situaciones de uremia aguda y crónica. En la práctica clínica existen
dos tipos de diálisis según la membrana semipermeable utilizada. La diálisis
peritoneal utiliza el peritoneo (membrana natural); mientras que la diálisis con
riñón artificial o hemodiálisis, emplea dializadores fabricados por la indus-
tria con membranas artificiales (acetato de celulosa y otras).
7
FIGURA 24.1.
Paso de agua y solutos a través de una membrana porosa semipermeable hasta conseguir
el equilibrio osmótico entre ambas soluciones. (Modificada de Maxwell H y Kleeman CR. Clínica
de los trastornos hidroelectrolíticos. Barcelona: Toray, 1965.)
En cualquiera de los casos, la sangre del paciente es una de las soluciones

(compartimiento sanguíneo) y está separada por la membrana semipermeable
de la otra solución (compartimiento del líquido de diálisis). El tamaño de los
poros de estas membranas impide el paso de las células sanguíneas y pro-
teínas plasmáticas, así como de las bacterias que puedan contaminar el líqui-
do de diálisis. La composición de este último es similar, electrolíticamente, a
la de un líquido extracelular normal al que se añade glucosa para aumentar
su osmolaridad con respecto al plasma. Con ello, se consigue una ultrafiltra-
ción adecuada para la diálisis peritoneal (paso de agua y solutos desde la
sangre del paciente al líquido de diálisis). No obstante, también se puede ob-
tener mediante el aumento de la presión hidrostática en el compartimiento
sanguíneo o produciendo una presión negativa en el compartimiento del lí-
quido de diálisis, por una fuerza de convección como habitualmente se hace
en la hemodiálisis.
8
Las posibilidades que ofrece la diálisis son disminuir los valores sanguíneos
de un número limitado de solutos y corregir los trastornos hidroelectrolíticos
y del equilibrio acidobásico. La falta de secreción interna renal y la depura-
ción insuficiente de sustancias tóxicas (entre un 15-20% de lo normal) provo-
can un estado de déficit y uremia permanentes (uremia «decapitada») que
requiere un tratamiento convencional asociado al dialítico.
HEMODIÁLISIS: MODALIDADES
ESTÁNDAR
• Flujos sanguíneos de alrededor de 300 ml/min.

• Membranas de superficie entre 1,2-1,6 m2 y con coeficientes de ultrafiltra-
ción bajos (10 ml/mmHg/min).
• Flujo de diálisis de 500 ml/min.
• Buena eliminación de pequeñas moléculas por difusión.
• Transporte por convección limitado exclusivamente a la pérdida de peso.
• Escasa eliminación de moléculas de mediano peso molecular.
• Es la modalidad más difundida y económica.
ALTA EFICACIA
• Flujos de sangre más altos: 350-400 ml/min.

• Membranas de superficie mayor: 1,8-2 m2, pero con bajos coeficientes de
ultrafiltración (< 10 ml/mmHg/min).
• Flujo de diálisis en ocasiones de 750-1.000 ml/min (siempre con bicarbo-
nato como alcalinizante).
• Requiere un buen acceso vascular con baja recirculación, por lo que su apli-
cación no puede generalizarse.
• Consigue un mayor aclaramiento de solutos de bajo peso molecular que la
hemodiálisis estándar.
ALTO FLUJO
• Flujos de sangre y líquido de diálisis elevados.

• Membranas de alta permeabilidad con coeficientes de ultrafiltración eleva-
dos (> 20 ml/mmHg/min).
• Eliminación de pequeñas moléculas y moléculas medias por transporte con-
vectivo.
9
• Requiere buen acceso vascular y bicarbonato en el líquido de diálisis.

• Se produce con frecuencia un proceso de entrada del líquido de diálisis
hacia la sangre (retrofiltración) por descenso de la presión en el comparti-
miento sanguíneo en la parte más distal del filtro. Por ello, se precisan me-
didas que aseguren la esterilidad del líquido de diálisis.
HEMOFILTRACIÓN
• Ausencia de líquido de diálisis. La eliminación de pequeñas y medianas

moléculas sólo se efectúa por transporte convectivo. No hay diálisis.
• Se utilizan filtros de muy alta permeabilidad (coeficiente de ultrafiltración
mayor de 40 ml/mmHg/min).
• Se produce un ultrafiltrado del plasma del orden de 120-150 ml/min, que
es reemplazado por un líquido de reposición similar al plasma (30-40 l por
sesión). La infusión se realiza antes o después del filtro.
• Al ser un transporte convectivo, la eliminación de medianas y grandes mo-
léculas es excelente, pero no así la de moléculas pequeñas que se eliminan
mejor con el proceso difusivo.
• Es una técnica cara y de escasa implantación.
HEMODIAFILTRACIÓN
• Es una técnica mixta que combina difusión (diálisis estándar) con alto trans-
porte convectivo (40-80 ml/min) por lo que requiere reperfusión de 7-14 l
por sesión. Se eliminan, por tanto, pequeñas y medianas moléculas.
• Utiliza membranas de alta permeabilidad.
• Existen diferentes modalidades.
Biofiltración
Es una técnica sencilla en la que sólo se ultrafiltran 3 l por encima de la pér-

dida de peso.
El líquido de reposición contiene bicarbonato en concentración variable (40

a 100 mEq/l), lo cual mejora la situación acidobásica del paciente.
Dada la generalización del bicarbonato como tampón en el líquido de diá-

lisis, esta técnica no presenta grandes ventajas sobre la hemodiálisis estándar.
10
AFB (acetate free biofiltration)
– Es similar a la biofiltración, pero en este caso sin utilizar tampón en el líqui-

do de diálisis.
– Se ultrafiltran entre 6-9 l que son sustituidos por una solución con alta con-
centración de bicarbonato (166 mEq/l).
– Consigue una buena eliminación de pequeñas y medianas moléculas, y su
tolerancia hemodinámica es excelente.
– La velocidad de perfusión debe adaptarse a las necesidades de cada
paciente.
– La principal ventaja de esta técnica es que elimina los problemas deriva-
dos del uso de acetato y bicarbonato en el líquido.
PFD (paired filtration dialysis)
– Esta técnica separa el proceso convectivo del difusivo colocando dos fil-
tros en serie: el primero, de alta permeabilidad (polisulfona 0,5 m2) para
el transporte convectivo y, el segundo, en contacto con el líquido de
diálisis, de baja permeabilidad, para el transporte difusivo (1,6-1,8 m2).
La finalidad de separar ambos procesos es conseguir un mayor rendimien-
to, ya que cuando ambos se realizan al mismo tiempo se inhiben de for-
ma recíproca.
– El volumen ultrafiltrado en el filtro convectivo oscila entre 6-9 l y se reempla-
za por una perfusión de lactato o bicarbonato que se reintroduce antes del
segundo filtro.
– El procedimiento consigue una buena eliminación de pequeñas y medianas
moléculas con una excelente tolerancia hemodinámica.
– Al permitir disponer del ultrafiltrado, el sistema permite introducir sensores
de urea que analizan durante la sesión la eficacia depuradora de la técni-
ca, y permiten, así mismo, registrar en pantalla la curva depuradora actual
y prevista, así como el estudio de otros parámetros de diálisis adecuada (re-
circulación, nutrición, etc.).
– Una variante de esta técnica, que simplifica la perfusión y reduce el líquido
reinfundido, es la PFD carbón. En esta modalidad el plasma ultrafiltrado en
la primera cámara circula por un cartucho de carbón activado donde es depu-
rado; después se reinfunde de nuevo a la entrada del segundo filtro o filtro
dializante.
11
En línea
– Utiliza el dializado como solución de reinfusión.

– Requiere un flujo de líquido de diálisis de 600 ml/min, de los que 80 a
100 ml serán reinfundidos en la línea venosa, después de ser filtrados a tra-
vés de un filtro de polisulfona.
– Precisa líquido de diálisis «estéril».
DIÁLISIS: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Durante la última década, la extensión y mejora de los procedimientos sus-

titutivos de la función renal ha permitido, en muchos países del mundo occi-
dental, universalizar su aplicación. Aun cuando en la actualidad no existen
contraindicaciones absolutas para la instauración de diálisis, un porcentaje
significativo de los pacientes potencialmente tratables sigue sin ser inclui-
do. Entre las razones que se consideran éticamente aceptables para la no
inclusión en programa están: a) la demencia grave e irreversible (Alzheimer,
demencia multinfarto); b) las situaciones de inconsciencia permanente (es-
tados vegetativos persistentes); c) los tumores con metástasis avanzados, so-
bre todo en pacientes con dolor intenso, permanente y no controlable, en
los que la diálisis puede alargar la vida durante un cierto período de tiem-
po a costa de prolongar el sufrimiento; d) la enfermedad pulmonar, hepá-
tica o cardíaca en estadio terminal (pacientes encamados o limitados al
sillón y que precisan ayuda para sus actividades diarias, como el aseo per-
sonal); e) la incapacidad mental grave que impide cooperar con el proce-
dimiento de la diálisis (p. ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmo-
vilización o sedación durante cada sesión de diálisis), y f) los pacientes
hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánico que persiste
después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo.
La decisión final sobre la inclusión o no en el programa de diálisis correspon-

de al paciente (o a su familia si el paciente no está capacitado para tomar
decisiones), quien debe ser debidamente informado sobre los beneficios y los
riesgos esperables en su caso. La situación es especialmente compleja en el
paciente anciano con enfermedad asociada importante y baja calidad de
vida. En estos casos puede resultar útil ofrecer la posibilidad de un «ensayo
de diálisis», de suficiente duración como para resolver los síntomas urémicos,
estabilizar los trastornos asociados, explorar las circunstancias sociales y fa-
12
miliares y permitir que el paciente y su familia comprendan lo que supone la

vida en diálisis. En caso de que se rechace este tratamiento, hay que seguir
cuidando al paciente hasta el último momento y, si es preciso, se emplearán
los procedimientos requeridos para aliviar sufrimientos innecesarios (preven-
ción de convulsiones con difenilhidantoína, alivio del dolor y la angustia con
sedantes y analgésicos, ultrafiltraciones periódicas en caso de sobrecarga
sintomática de volumen, etc.).
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal es otro tratamiento sustitutivo de la función renal, que se

añade a la diálisis (peritoneal y hemodiálisis). Se trata de métodos de trata-
miento complementarios y no excluyentes («tratamiento integrado»). En la
mayoría de los casos, cuando el paciente inicia una de las dos modalidades
de diálisis es incluido, si no existen contraindicaciones, en lista de espera para
trasplante renal de cadáver. Ocasionalmente, sobre todo en el caso de un do-
nante vivo, se realiza el trasplante antes de iniciar la diálisis.
BIBLIOGRAFÍA
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13
H EMODIÁLISIS (I) 25
Coordinador
P. Aljama García
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Expertos
R. Escallada Cotero
A. Fernández Escribano
A. Luque de Pablos
R. Marcén Letosa
A. Martín-Malo
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
M.D. Morales
B. Ramos Frendo
C. Sanz Moreno
Clínica Puerta de Hierro. Madrid
TÉCNICA
Los principios físicos en los que se basa la hemodiálisis (HD) son la difusión
y la convección, los cuales permiten el paso de solutos y agua a través de una
membrana semipermeable. Este intercambio entre la sangre y el líquido de
diálisis (LD) logra la eliminación de las toxinas urémicas y el exceso de líqui-
do del organismo, produciéndose de forma simultánea un equilibrio positivo
hacia el paciente de calcio y bicarbonato.
15
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE SOLUTOS
DIFUSIÓN
La eliminación de solutos mediante este proceso físico se produce por:
1. Gradiente de concentración. La transferencia neta de un soluto está íntima-

mente relacionada con la diferencia de concentración de éste a ambos
lados de la membrana.
2. Peso molecular. Existe una correlación negativa entre el peso molecular de
los solutos y su transporte a través de la membrana de diálisis.
3. Resistencia de la membrana de diálisis:
– Está íntimamente ligada a las características intrínsecas de la misma. El
transporte de solutos está negativamente relacionado con el número y
tamaño de los poros y con el espesor de la membrana.
– Producción de capas de recubrimiento que se depositan a ambos lados
de la membrana. El grosor de estas capas le hacen perder eficacia
depuradora y están relacionadas con el flujo de sangre y con el dise-
ño del dializador.
CONVECCIÓN
Basado en el transporte convectivo tiene lugar la ultrafiltración (UF), que per-

mite el paso de agua y solutos a través de una membrana semipermeable. La
UF se produce cuando el agua pasa a través de la membrana debido a una
fuerza osmótica o hidrostática. Esta eliminación de agua se asocia a una pér-
dida de solutos de pequeño peso molecular, a la misma concentración que
estaban al otro lado de la membrana.
1. Ultrafiltración hidrostática.
– Presión transmembrana. Durante la HD existe un paso de agua desde
la sangre al LD debido al gradiente de presión generado entre ambos
compartimientos.
– Coeficiente de ultrafiltración (CUF). La permeabilidad al agua varía consi-
derablemente dependiendo del espesor y el tamaño de los poros de cada
membrana. Esta permeabilidad viene indicada por el CUF, que es defini-
do como la cantidad de ml/h/mmHg que pasa la membrana, lo que per-
mite dividirlas en membranas de alto flujo (> 20) y de bajo flujo (< 10).
2. Ultrafiltración osmótica. Se produce por el movimiento de agua de un com-
partimiento a otro para compensar la diferencia de concentración de solutos.
16
HEMODIÁLISIS (I)
CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS
1. Líneas sanguíneas.
– La línea arterial lleva la sangre desde el acceso vascular al dializador
mediante una bomba de sangre de rodillos, a un flujo (Qb) que puede
oscilar entre 200-450 ml/min.
– La línea venosa devuelve la sangre depurada por el dializador al paciente.
2. Monitores de presión. Sistemas de alarma que regulan el funcionamiento
del circuito, detectando déficit de flujo sanguíneo (Qb) y presión venosa
de retorno.
3. Detector de aire y cámara atrapaburbujas. Su objetivo es eliminar el aire del
circuito y prevenir su paso al paciente mediante una pinza automática.
DIALIZADOR
Es el dispositivo esencial de la HD, donde está ubicada la membrana de diá-

lisis, que separa el compartimiento de sangre del líquido de diálisis. La super-
ficie y la composición química de la membrana constituyen las variables más
importantes.
LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Compuesto por agua, Na, K, Cl, Ca, Mg, un alcalinizante preferiblemente bi-
carbonato y glucosa, a temperatura de 36-37 °C. El agua debe ser previamente
desionizada y tratada con ósmosis inversa. A un flujo de 500-800 ml/min.
ANTICOAGULACIÓN
El contacto de la sangre con el material de diálisis activa la cascada de la

coagulación por la vía intrínseca por lo que se requiere anticoagulación. Esta
tendencia a la coagulación es mayor con flujos de sangre bajos, hematócrito
alto y una elevada tasa de UF. La más utilizada es la heparina sódica (0,5 a
0,8 mg/kg) a lo largo de la HD. Otras alternativas son las heparinas de bajo
peso molecular y el citrato sódico.
MODALIDADES
HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL
Dializadores de baja permeabilidad (< 10 ml/h/mmHg), superficie media

1,1-1,5 m2 de superficie, Qb 200-300 ml/min y Qd a 500 ml/min.
17
HEMODIÁLISIS DE ALTA EFICACIA
Dializadores de mayor superficie (1,8-2,2 m2), Qb de 300-400 ml/min y

opcionalmente Qd de 700-1.000 ml/min con bicarbonato.
HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
Dializadores de alta permeabilidad (CUF > 20) y aclaramiento (KoA > 600)
y bicarbonato. Se recomienda un Qb > 350 ml/min.
HEMOFILTRACIÓN
Proceso convectivo aislado. Membranas de alta permeabilidad con ultrafil-

tración por gradiente de presión hidrostática de 120-150 ml/min. Líquido de
reposición similar al plasma de 22-30 l/sesión. Puede ser pre o posdilucional
(Qb > 250).
HEMODIAFILTRACIÓN
Combina difusión con alto transporte convectivo 40-80 ml/min con líquido
de reposición entre 4-12 l/sesión. Membranas de alta permeabilidad y bicar-
bonato. Alta eficacia depuradora, buena tolerancia hemodinámica y alto
coste.
Biofiltración
Membrana de alta permeabilidad AN69, UF 3-4 l con líquido de reposición

de bicarbonato sódico 40-100 mEq/l. Alcalinizante acetato o bicarbonato.
AFB (acetate free buffer)
Similar a la biofiltración pero sin alcalinizante en el LD. Reposición con bicar-

bonato sódico 166 mEq/l entre 6-9 l/sesión.
PFD (paired filtration dialysis)
Hemofiltro de dos cámaras para realizar primero la convención (polisulfona alto

flujo [0,55 m2]) y después la difusión (membrana de bajo flujo [1,6-1,9 m2]).
Entre ambos infusión de bicarbonato (6-12 l/sesión) PFD-carbón, el UF pasa por
un cartucho de carbón activado que se usa para la reposición.
18
HEMODIÁLISIS (I)
En línea
Entre 80-120 ml de los 600 ml/min del líquido de diálisis se filtran por una
membrana de polisulfona y se utiliza como líquido de reposición. Requiere
un sistema de depuración que genere líquido estéril. Membrana de alta per-
meabilidad y Qb elevados.
BIBLIOGRAFÍA
Polaschegg HD, Levin NW. Hemodialysis machines and monitors. En: Jacobs C,
Kjellstrand K, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
dialysis, 4.ª ed. Kluwer: Academic Publishers, 1996; 333-379.
Rodríguez-Benot A, Martín-Malo A. Aspectos técnicos de la hemodiálisis, hemodiafiltra-
ción y hemofiltración. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J,
Lamas S, eds. Nefrología clínica. Editorial Médica Panamericana, 1997; 626-631.
Van Stone JC, Daugirdas JT. Hemodialysis: physiological principles. En: Daurgidas JT,
Ing TS, eds. Handbook of dialysis, 2.ª ed. Little Brown, 1994; 13-30.
TRATAMIENTO DEL AGUA
El líquido de diálisis es una solución formada por una mezcla de agua y con-
centrado de diálisis en una proporción de 34/1, puesta en contacto con la
sangre del paciente, a través de una membrana semipermeable, en cada
sesión de hemodiálisis; de ahí la importancia de la composición del agua
utilizada. Por definición, el agua debería ser un líquido incoloro, inodoro e
insípido, formado exclusivamente por hidrógeno y oxígeno; sin embargo, en
la realidad contiene contaminantes que hacen que sea necesario su tratamien-
to antes de utilizarlo para preparar el líquido de diálisis.
CONTAMINANTES
CONTAMINANTES INORGÁNICOS
Existe una cuantía aceptada internacionalmente como óptima para el agua

utilizada en hemodiálisis, así como un umbral de concentración tóxico que
origina distintos efectos secundarios (tabla 25.1).
19
HEMODIÁLISIS (I)
– Control periódico de la ingesta calórica y proteica: un enfermo en diálisis

necesita al menos unas 38 kcal/kg/día y 1,15 g/kg/día de proteínas de
las que al menos el 50% deben ser de alto valor biológico.
TRATAMIENTO
– Investigar la causa de la malnutrición y tratarla si es posible.

– Iniciar tratamiento dietético en principio mediante adecuación de la dieta
a las necesidades (consejo dietético). Si en un plazo razonable, que ven-
drá determinado por la situación clínica del enfermo, el consejo dietético
es insuficiente se debe comenzar con suplementos dietéticos o con nutrición
enteral, o nutrición intradiálisis. Esta última consiste en administrar 250 ml
de una solución con glucosa al 50%, 250 ml de lípidos al 20% y 500 ml
de aminoácidos al 10%, o bien 750-1.000 ml de lípidos al 20% asocia-
dos o no a 250 ml de aminoácidos al 10% durante las 4 h de hemodiálisis.
– Administración de esteroides anabolizantes en hombres, hormona de cre-
cimiento recombinante humana o factor de crecimiento semejante a la in-
sulina recombinante.
BIBLIOGRAFÍA
Chertow GM, Lazarus JM. Nutrition and the dialysis prescription. Am J Nephrol 1996;
16:79-89.
Druml W. Malnutrition is bad, but how can one detect malnutrition? Nephrol Dial Trans-
plant 1997; 12:2225-2227.
Ikizler TA, Wingard RL, Hakim RM. Interventions to treat malnutrition in dialysis patients:
the role of the dose of dialysis, intradialytic parenteral nutrition, and growth hor-
mone. Am J Kidney Dis 1995; 26:256-265.
Kopple JD. McCollum award lecture, 1996: protein-energy malnutrition in maintenance
dialysis patients. Am J Clin Nutr 1997; 65:1544-1557.
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS
La hemodiálisis (HD) en el tratamiento de la insuficiencia renal (IR) en niños

sigue siendo una alternativa terapéutica eficaz. La diálisis peritoneal en sus
45
diferentes modalidades continúa siendo la terapéutica más utilizada en el

caso de los niños, tanto en el tratamiento de la IR aguda como crónica. No
obstante, la HD como forma de tratamiento en la IR crónica en niños sigue
siendo utilizada en un 25-50% de los pacientes, existiendo grandes variacio-
nes según regiones y países. En nuestro servicio representa en este momen-
to menos de un 15% de los niños en programa de diálisis-trasplante. En la fi-
gura 25.2 se presenta el lugar que ocupa la hemodiálisis como alternativa
de tratamiento en países como el nuestro y en los incluidos en el ámbito de
la Comunidad Europea.
Los principios físicos y los requerimientos técnicos son los mismos que en el
adulto aunque existen diferencias que son las que vamos a señalar a con-
tinuación.
CARACTERÍSTICAS
El niño tolera peor que el adulto la sesión de hemodiálisis; varias causas ex-
plican este fenómeno: a) mayor ganancia proporcional de peso interdiálisis
en los niños con relación al adulto; b) mayores necesidades de ultrafiltración
y a su vez márgenes más limitados al ser menor el peso del paciente, lo que
condiciona un riguroso control de la ultrafiltración, y c) importantes limitacio-
FIGURA 25.2.
1.a opción: Trasplante
DPCA
2.a opción: Diálisis domiciliaria
DPCC
(si fracaso o abandono)
3.a opción: Hemodiálisis (en centro pediátrico)
4.a opción: Hemodiálisis (centro adultos más próximo al domicilio)
Opciones de tratamiento en la insuficiencia renal terminal en niños. DPCA: diálisis peritoneal

continua ambulatoria; DPCC: diálisis peritoneal continua cíclica.
46
HEMODIÁLISIS (I)
nes en el volumen extracorpóreo y en el flujo sanguíneo. Ligado con todo lo

anterior, frecuente aparición del síndrome de desequilibrio y, en suma, me-
nor tolerancia a la sesión.
ACCESO VASCULAR
La fístula arteriovenosa tipo Brescia Cimino es la más utilizada y la que me-

jor resultado ofrece en niños. Por debajo de los 15 kg presenta dificultades
y es preferible la utilización de injertos, bien autólogos (safena), heterólogos
o –el más frecuente– de material sintético (politetrafluoroetileno expandi-
do). Se suelen colocar en el brazo, por encima del codo en arteria braquial;
pueden también emplearse catéteres fijos tipo Permcath colocados en sub-
clavia o yugular y que permiten una utilización durante un período bastante
prolongado.
ASPECTOS TÉCNICOS
MONITORES
No existe un monitor específico pediátrico. Quizá el que más se presta para

dializar a niños muy pequeños es el AK-10 de Gambro que está dotado de
una bomba de sangre con flujos entre 10-200 ml/min. La mayoría de los mo-
nitores actuales permiten su utilización en niños con adaptaciones no dema-
siado complejas: bomba de sangre con flujo bajo adaptada para líneas pe-
diátricas, control exacto de la ultrafiltración, baño de diálisis con bicarbonato
como tampón y posibilidad de modificar su composición en sodio y en cal-
cio. Es deseable que el monitor incorpore una bomba de unipunción.
DIALIZADORES
En este caso sí es absolutamente fundamental un diseño específico para

niños, tanto en la superficie como en el volumen de cebado. La superficie pue-
de ir desde 0,1 m2 hasta la que habitualmente se emplea en adultos. En la
tabla 25.2 se listan una serie de dializadores pediátricos con sus principa-
les características que se utilizan en niños por debajo de 20 kg. La membra-
na debe ser de alta biocompatibilidad.
47
TABLA 25.2. Características de dializadores pediátricos en < 20 kg
Volumen Ultrafiltración Coeficiente

Membrana cebado distensibilidad (mmHg
Dializador Composición SC (m2) (ml) (ml/100 mmHg) PTM)
Asahi AM 0,3 Cupramonio 0,3 30 0 1,4

Fresenius F3 Polisulfona 0,4 30 0 1,7
Gambro Pro 100 Policarbonato 0,3 19 6 2,2
Gambro Mini- Cuprophan 0,1 15 4 0,37
Miniminor
Gambro Cuprophan 0,28 20 6 0,5
Miniminor
Gambro IC-IL Cuprophan 0,28 32 10 0,62
Gambro IC-IN Cuprophan 0,4 43 0 1
Gambro IC-IH Cuprophan 0,4 47 10 1,5
Gambro CA-50 Acet. celulosa 0,5 38 0 2,4
Cobe HG-100 Hemophan 0,22 18 0 2
Biospal 1200S AN69 0,5 60 0 23*
Filtral 6 AN69HF 0,6 48 0 23*
SC: superficie corporal; PTM: presión transmembrana.

*Dializadores con un coeficiente de ultrafiltración que precisan monitor de UF controlada
y es aconsejable utilizar técnicas de hemodiafiltración.
LÍNEAS DE SANGRE
En el caso de los niños muy pequeños el volumen de llenado puede oscilar

entre 20-80 ml, para lo que se requiere un diseño específico de estas líneas.
Un hecho a tener en cuenta es que la limitación del volumen no debe supo-
ner un diámetro por debajo de 3 mm, salvo en niños muy pequeños porque
implica una seria limitación al flujo sanguíneo.
PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS
Indicación
Filtrado glomerular = 5 ml/min/1,73 m2, aunque es una cifra aleatoria ya que

otros parámetros como osteodistrofia grave, desnutrición, hipertensión arte-
rial, etc., pueden ser determinantes para iniciar la diálisis con filtrado glome-
rular superior al señalado.
48
HEMODIÁLISIS (I)
Volumen extracorpóreo
No debe ser superior a 8 ml/kg de peso corporal (aproximadamente un 10%

del volumen sanguíneo). El cebado del dializador y el volumen del sistema de
líneas no deberá exceder nunca esta cantidad. Es obligado conocer el acla-
ramiento de urea de los diferentes dializadores que está en relación con el
flujo sanguíneo. En la tabla 25.3 se describen diferentes aclaramientos de
urea en una serie de dializadores pediátricos en relación con el flujo sanguí-
neo (entre 50-150 ml/min).
Heparinización
Al inicio 20-50 U/kg y entre 10-20 U/kg/h, preferentemente en bomba de

perfusión continua.
Aclaramiento de urea
No excederá de 3 ml/min/kg de peso en los niños pequeños.
Flujo sanguíneo
Es un factor muy importante a considerar; en niños de bajo peso debe ser in-
dividualizado, pudiéndolo calcular con la siguiente fórmula:
FS = 2,5 x peso corporal + 100
TABLA 25.3. Aclaramientos de urea en dializadores pediátricos para < 20 kg
Aclaramiento de urea, según el flujo sanguíneo (ml/min)

Dializador 50 75 100 125 150
Asahi AM 0,3 45 64 68
Fresenius F3 45 63 78 89 98
Gambro Pro 100 51 50 54 59 66
Gambro Miniminor 38 51 57
Gambro IC-IL 36 50 56
Gambro IC-IN 46 58 76 91
Gambro IC-IH 48 78 93
Gambro CA-50 55 90 105
Cobe HG-10 50 80 102
Biospal 1200S 70 84 99
Filtral 6 72 91 117
49
Esta fórmula no es válida cuando el peso del niño es igual o inferior a 10 kg,
en esos casos el flujo nunca debe exceder los 75 ml/min.
Ultrafiltración
Una ganancia interdiálisis por encima del 5% de peso obliga a utilizar mem-
branas de alta permeabilidad que permitan realizar una diálisis secuencial
(ultrafiltración + diálisis), con el fin de obtener a lo largo de la sesión la pérdi-
da de peso deseada con la mayor tolerancia posible.
Cálculo de la dosis
El cálculo y el concepto de KTV y PCR son válidos en el caso de los niños. Las
necesidades nutricionales y anabólicas del niño son superiores a las del adul-
to. Esta circunstancia hace que sea mayor el desequilibrio entre la concentra-
ción de urea en los espacios intra y extracelular. El fenómeno conocido como
rebote de urea sucede con mucha mayor frecuencia en los niños que en los
adultos. En definitiva, el modelo cinético de la urea para el cálculo de la dosis
de diálisis puede sobrestimar la eficacia de la misma en el caso de los niños.
Este modelo viene utilizándose desde 1990 con membrana de AN-69, con
una relación superficie del dializador-superficie corporal de 0,8 en HD con
bicarbonato o en biofiltración (AFB), obteniéndose KTV de 1,2 ± 0,29 y PCR
de 1,3 ± 0,3 g/kg/día y una duración de la sesión entre 3-4 h.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de la HD en niños, hay que señalar el síndrome de

desequilibrio, secundario a un excesivo aclaramiento de urea y que suele apa-
recer en las primeras sesiones; se evita con diálisis cortas entre 1-2 h y con acla-
ramientos de urea no superiores a 1,5 ml/kg/minuto. Las complicaciones
mayores de la HD en los niños, como la anemia, el déficit de crecimiento y
la osteodistrofia renal, se han visto enormemente mejoradas con el uso de la
eritropoyetina humana recombinante (EPO), la hormona de crecimiento y el
1,25 OHD3, así como la desaparición del aluminio tanto en el baño como con
los quelantes del fósforo. Los mayores conocimientos en la nutrición han hecho
también mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Para
terminar, hay que decir que la morbilidad y la mortalidad de esta modalidad
de tratamiento en el caso de los niños es inferior a la diálisis peritoneal.
50
HEMODIÁLISIS (I)
BIBLIOGRAFÍA
Fine R, Tejani A. Diálisis en pediatría. En: Daugirdas J, Ing T, eds. Manual de diálisis,
ed. esp. Madrid: Masson-Little, Brown, 1996; 533-547.
Luque A, Morales MD, Fernández Escribano A, Melgosa M. Diálisis en niños. Aspec-
tos clínicos y terapéuticos. En: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal
crónica. Madrid: Norma, 1997; 1106-1153.
Robitaille P. Pediatric hemodialysis, 3.a ed. En: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds.
Clinical dialysis Appleton Lange, 1995; 281-294.
51
HEMODIÁLISIS (I)
En línea
Entre 80-120 ml de los 600 ml/min del líquido de diálisis se filtran por una
membrana de polisulfona y se utiliza como líquido de reposición. Requiere
un sistema de depuración que genere líquido estéril. Membrana de alta per-
meabilidad y Qb elevados.
BIBLIOGRAFÍA
Polaschegg HD, Levin NW. Hemodialysis machines and monitors. En: Jacobs C,
Kjellstrand K, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
dialysis, 4.ª ed. Kluwer: Academic Publishers, 1996; 333-379.
Rodríguez-Benot A, Martín-Malo A. Aspectos técnicos de la hemodiálisis, hemodiafiltra-
ción y hemofiltración. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J,
Lamas S, eds. Nefrología clínica. Editorial Médica Panamericana, 1997; 626-631.
Van Stone JC, Daugirdas JT. Hemodialysis: physiological principles. En: Daurgidas JT,
Ing TS, eds. Handbook of dialysis, 2.ª ed. Little Brown, 1994; 13-30.
TRATAMIENTO DEL AGUA
El líquido de diálisis es una solución formada por una mezcla de agua y con-
centrado de diálisis en una proporción de 34/1, puesta en contacto con la
sangre del paciente, a través de una membrana semipermeable, en cada
sesión de hemodiálisis; de ahí la importancia de la composición del agua
utilizada. Por definición, el agua debería ser un líquido incoloro, inodoro e
insípido, formado exclusivamente por hidrógeno y oxígeno; sin embargo, en
la realidad contiene contaminantes que hacen que sea necesario su tratamien-
to antes de utilizarlo para preparar el líquido de diálisis.
CONTAMINANTES
CONTAMINANTES INORGÁNICOS
Existe una cuantía aceptada internacionalmente como óptima para el agua

utilizada en hemodiálisis, así como un umbral de concentración tóxico que
origina distintos efectos secundarios (tabla 25.1).
19
TABLA 25.1. Concentraciones que pueden originar toxicidad, concentraciones

máximas recomendadas en el agua de diálisis y efectos secundarios
más frecuentes de los contaminantes del agua
Concentración tóxica Concentración máxima
Contaminantes (mg/l) (mg/l) Toxicidad
Inorgánicos
Aluminio 0,06 0,01 Osteomalacia
Calcio 88 2 Síndrome del agua
dura
Cinc 0,2 0,1 Anemia
Cloraminas 0,25 0,1 Hemólisis
Cobre 0,49 0,1 Hemólisis
Flúor 1 0,2 Osteomalacia
Nitratos 21 2 Hemólisis
Sodio 300 70
Sulfatos 200 100 Acidosis
Orgánicos
Colonias bacterianas 1 ng/ml 200 col/ml Reacciones a
Pirógenos pirógenos/sepsis
• Aluminio: puede ocasionar osteomalacia y encefalopatía progresiva que

termine en demencia.
• Calcio: origina el síndrome del agua dura, con hipercalcemia, cefaleas,
hipertensión, etc.
• Cobre: causa cuadros de hemólisis aguda; puede provenir de las tuberías
de conducción.
• Flúor: de forma crónica puede originar un cuadro de osteoporosis y
osteomalacia.
• Cloraminas: originan cuadros de hemólisis aguda o crónica, según la in-
tensidad de la exposición.
CONTAMINANTES ORGÁNICOS
Fundamentalmente bacterias y productos derivados como las endotoxinas. Su

concentración máxima debe respetarse haciendo controles frecuentes, ya que
la cantidad de bacterias y/o pirógenos varía por factores como la calidad
del agua de la red, la temperatura, etc.
20
HEMODIÁLISIS (I)
PLANTA DE TRATAMIENTO
Diseñada para eliminar todos los contaminantes del agua previamente cita-
dos. Necesariamente debe incluir una serie de elementos, bien instalados de
forma secuencial (fig. 25.1) o con un diseño compacto.
FIGURA 25.1.
Agua urbana
Filtro sedimentación
Agua filtrada
Filtro cartucho
Descalcificador
Agua descalcificada
Ósmosis
inversa
Carbón activo
Agua declorada
Filtros submicrónicos
Agua tratada
Planta de tratamiento de agua.
21
FILTRO DE SEDIMENTACIÓN
Compuesto de arena y antracita, retira las partículas en suspensión, tanto or-

gánicas como de lodo, arena, etc. Debe ir seguido de un filtro de cartucho
con poros de 5 µ. Debe realizarse un lavado contracorriente con la periodici-
dad necesaria para evitar descensos de presión > 0,5-1 kg/cm2.
DESCALCIFICADOR
Es una columna de intercambio iónico que atrapa los iones calcio y magnesio
y devuelve iones sodio. Debe regenerarse frecuentemente mediante lavado
con solución saturada de ClNa.
ÓSMOSIS INVERSA
Permite la eliminación de la mayor parte de las sales disueltas y de la práctica

totalidad de bacterias y virus; se consigue ejerciendo una fuerte presión po-
sitiva del agua contra una membrana semipermeable. Esta membrana pue-
de ser celulósica (di y triacetato de celulosa) o de poliamida. Esta última re-
siste la agresión microbiológica, pero no la del cloro, por lo que en su caso
habrá que declorar el agua antes de pasar por la ósmosis inversa. La super-
ficie de la membrana utilizada dependerá de las necesidades de abasteci-
miento de cada unidad de diálisis. Debe lavarse diariamente, disminuyendo
la presión del agua, y sustituirse cuando la eficacia baja del 90%.
El empleo de desionizadores en vez de ósmosis es claramente desfavorable

dado que no eliminan los contaminantes orgánicos y pueden potenciar el cre-
cimiento bacteriano.
DEPÓSITOS DE ALMACENAJE
Deben poder suministrar agua a la unidad durante al menos 24 h, como me-

dida de seguridad en casos de cortes de suministro de agua de la red.
DECLORACIÓN
Se realiza en filtros de carbón activo que eliminan las cloraminas que se aña-
den al agua para potabilizarlo. El carbón debe cambiarse con la periodici-
dad aconsejada por el fabricante.
22
HEMODIÁLISIS (I)
FILTROS DE SEGURIDAD
Previo al envío a la unidad de diálisis; filtros con poros de 0,5 y 0,1 m.
ULTRAFILTRACIÓN PREVIA DEL BAÑO FORMADO
Antes de su entrada el dializador; se realiza con ultrafiltros capilares de mem-

branas semipermeables, como poliamida o polietileno.
CONTROL DE LA CALIDAD
– Continuamente se medirá la conductividad, siendo óptima la medida infe-

rior a 25 µ.
– Semanalmente o dos veces por semana se medirá el calcio a la salida del
descalcificador.
– Mensualmente o dos veces por mes se medirá el cloro a la salida del car-
bón activo.
– Cada 2-3 meses se medirán el mayor número posible del resto de contami-
nantes inorgánicos (siempre aluminio) y se hará un cultivo microbiológico
y análisis de endotoxinas.
BIBLIOGRAFÍA
Bambauer R, Walther J, Jung WK. Ultrafiltration of dialysis fluid to obtain a steril solution
during hemodialysis. Blood Purif 1990; 8:309-317.
Canaud BJM, Mion CM. Water treatment for contemporary hemodialysis. En: Jacobs
C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
dialysis. Holanda, Kluwer: Academic Publishers, 1996; 231-255.
Escallada R. Tratamiento del agua. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC, eds.
Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace,
1998; 401-410.
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
El líquido de diálisis debe considerarse como cualquier otro fármaco admi-

nistrado al paciente, debe cumplir las características de seguridad de tales
compuestos y ser, en lo posible, individualizado.
23
HEMODIÁLISIS (I)
FILTROS DE SEGURIDAD
Previo al envío a la unidad de diálisis; filtros con poros de 0,5 y 0,1 m.
ULTRAFILTRACIÓN PREVIA DEL BAÑO FORMADO
Antes de su entrada el dializador; se realiza con ultrafiltros capilares de mem-

branas semipermeables, como poliamida o polietileno.
CONTROL DE LA CALIDAD
– Continuamente se medirá la conductividad, siendo óptima la medida infe-

rior a 25 µ.
– Semanalmente o dos veces por semana se medirá el calcio a la salida del
descalcificador.
– Mensualmente o dos veces por mes se medirá el cloro a la salida del car-
bón activo.
– Cada 2-3 meses se medirán el mayor número posible del resto de contami-
nantes inorgánicos (siempre aluminio) y se hará un cultivo microbiológico
y análisis de endotoxinas.
BIBLIOGRAFÍA
Bambauer R, Walther J, Jung WK. Ultrafiltration of dialysis fluid to obtain a steril solution
during hemodialysis. Blood Purif 1990; 8:309-317.
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C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
dialysis. Holanda, Kluwer: Academic Publishers, 1996; 231-255.
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Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace,
1998; 401-410.
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
El líquido de diálisis debe considerarse como cualquier otro fármaco admi-

nistrado al paciente, debe cumplir las características de seguridad de tales
compuestos y ser, en lo posible, individualizado.
23
COMPOSICIÓN
Para evitar la precipitación de sales cálcicas el concentrado de diálisis se su-

ministra en dos contenedores: uno con el alcalinizante (básico) y otro con los
electrólitos y la glucosa (ácido).
CONCENTRADO BÁSICO
Lleva el álcali necesario para corregir la acidosis de los pacientes. Puede con-
tener acetato o bicarbonato.
• Acetato: aunque fue el más utilizado, hoy día está cayendo en desuso dada
la mala tolerancia y efectos secundarios asociados; su concentración oscila
entre 35-40 mmol/l.
• Bicarbonato: es el más utilizado. Su concentración varía entre 30-35 mmol
por l; lleva añadida una pequeña cantidad de acetato, entre 5 y 10 mmol
por l para mantener la estabilidad química de la solución. Hoy día el bicar-
bonato también puede suministrarse en forma de cartuchos de polvo, que
previenen mejor la contaminación bacteriana y son de manejo más senci-
llo, aunque su precio es más elevado. Cuando se emplean técnicas de
diálisis basadas en la difusión, la concentración de bicarbonato puede ser
levemente superior a la deseada en el plasma del paciente. Cuando se ob-
tienen volúmenes elevados de ultrafiltración es necesario emplear concen-
traciones más altas para compensar las pérdidas convectivas.
• Sin alcalinizante: en la técnica de hemodiafiltración AFB (acetate free bio-
filtration) el líquido de diálisis no lleva alcalinizante, siendo repuesto al or-
ganismo a través del líquido de sustitución.
CONCENTRADO ÁCIDO
En su composición se encuentra glucosa y electrólitos.
• Sodio: oscila entre 135-145 mmol/l, variando su cifra en función de las ten-
dencias de los distintos grupos de acuerdo con la mejor tolerancia cardio-
vascular con sodios elevados, y un mejor control de la tensión arterial y la
ganancia de peso con sodios más bajos. Durante la diálisis hay que extraer
el agua y la sal acumuladas entre dos sesiones de diálisis. El componente
de pérdida difusiva del sodio es más importante durante la diálisis con ba-
24
HEMODIÁLISIS (I)
ños hiposódicos; sin embargo, ello conlleva una deshidratación extracelular

y sobrehidratación intracelular, no deseables. Cuando el sodio del baño es
similar al del agua plasmática el proceso difusivo cesa y la pérdida de agua
y sal se realizan por mecanismos convectivos. Ya que el sodio es muy im-
portante en la estabilidad cardiovascular es necesario establecer un balan-
ce dialítico exacto para evitar efectos adversos. Se están utilizando perfi-
les de sodio variables a lo largo de la sesión, para mejorar la tolerancia
sin aumentar los efectos secundarios, y también modelos de biofeedback
que consigan la conductividad plasmática deseada al final de la sesión, con
variaciones en la osmolaridad del baño durante la misma.
• Potasio: la concentración varía entre 0-3 mmol/l, en función de la situación
clínica del paciente. En situaciones de hiperpotasemia grave, hipercatabo-
lismo, etc., se emplearán bajas concentraciones y en pacientes con trata-
mientos inotrópicos, baja ingesta de potasio y/o tendencia a la arritmia se
usarán concentraciones más elevadas.
• Calcio: oscila entre 1,25 y 2 mmol/l. Aunque no existe un acuerdo en cuan-
to a la cifra ideal, parece lo más sensato ajustarla en cada paciente de
acuerdo a su situación de metabolismo mineral, su valor de PTH, de Ca y
la ingesta de suplementos cálcicos como quelantes del fósforo, intentando
evitar la hipercalcemia, que ocasione calcificaciones, o la hipocalcemia
que estimule el hiperparatiroidismo.
• Magnesio: poco estudiado. Oscila entre 0,25 y 0,75 mmol/l (más baja en
el baño de bicarbonato).
• Cloro: su concentración varía entre 98 y 112 mmol/l, dependiendo de la
concentración de los otros cationes (Na, K, Ca y Mg), de modo que se con-
siga la electronegatividad.
• Glucosa: los líquidos de diálisis pueden no tener glucosa, ser isoglucémicos
o levemente hiperglucémicos con respecto al plasma. Hay controversia res-
pecto al más idóneo, ya que si bien la ausencia de glucosa tiene menor ries-
go de contaminación bacteriana el balance negativo originado durante la
sesión puede ser importante, especialmente en pacientes con desnutrición.
CONTROL DE CALIDAD
La conductividad de la solución final (mezcla del agua tratada con el concen-

trado de diálisis) permite conocer de modo continuo si las proporciones son
correctas. Hay que vigilar la esterilidad de la solución (los baños de bicarbo-
nato se pueden contaminar con facilidad), así como la ausencia de metales
25
pesados (su presencia puede deberse no a un inadecuado tratamiento del

agua, sino a un aporte por los concentrados de diálisis en polvo).
BIBLIOGRAFÍA
Fabris A, Feriani M. Hemodialysis fluid composition. En: Jacobs C, Kjellstrand CM,

Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by dialysis. Holanda,
Kluwer: Academic Publishers, 1996; 256-276.
Sanz Guajardo D, Botella J. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica con hemo-
diálisis. En: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica, diálisis y tras-
plante. Madrid: Norma, 1990; 521-579.
Solazabal CA. Monitores, dializadores y líquidos de diálisis. En: Lorenzo V, Torres A,
Hernández D, Ayús JC, eds. Manual ronco de nefrología clínica, diálisis y trasplan-
te renal. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 387-400.
MEMBRANAS
CLASIFICACIÓN
CELULÓSICAS
Celulosa modificada (cuprofán, cupramonio-rayón).

Celulosa sintética (hemofán, SMC).
Celulosa sustituida (acetato, diacetato y triacetato de celulosa).
SINTÉTICAS
Poliacrilonitrilo (AN69, PAN, SPAN).

Polisulfona.
Poliamida.
Polimetilmetacrilato (PMMA).
Policarbonato.
Etilenvinilalcohol (EVAL).
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Y PROPIEDADES DE TRANSPORTE
HIDROFILIA
Una característica fisicoquímica importante es su grado de hidrofilia: en las

membranas que lo tienen alto (celulósicas, policarbonato y EVAL) se crea una
26
pesados (su presencia puede deberse no a un inadecuado tratamiento del

agua, sino a un aporte por los concentrados de diálisis en polvo).
BIBLIOGRAFÍA
Fabris A, Feriani M. Hemodialysis fluid composition. En: Jacobs C, Kjellstrand CM,

Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by dialysis. Holanda,
Kluwer: Academic Publishers, 1996; 256-276.
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plante. Madrid: Norma, 1990; 521-579.
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Hernández D, Ayús JC, eds. Manual ronco de nefrología clínica, diálisis y trasplan-
te renal. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 387-400.
MEMBRANAS
CLASIFICACIÓN
CELULÓSICAS
Celulosa modificada (cuprofán, cupramonio-rayón).

Celulosa sintética (hemofán, SMC).
Celulosa sustituida (acetato, diacetato y triacetato de celulosa).
SINTÉTICAS
Poliacrilonitrilo (AN69, PAN, SPAN).

Polisulfona.
Poliamida.
Polimetilmetacrilato (PMMA).
Policarbonato.
Etilenvinilalcohol (EVAL).
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Y PROPIEDADES DE TRANSPORTE
HIDROFILIA
Una característica fisicoquímica importante es su grado de hidrofilia: en las

membranas que lo tienen alto (celulósicas, policarbonato y EVAL) se crea una
26
HEMODIÁLISIS (I)
íntima unión entre el polímero y las moléculas de agua formándose un medio

homogéneo que permite obtener una difusión óptima. Las membranas hidro-
fóbicas (AN69, PAN, SPAN, polisulfona, poliamida y PMMA) son apolares,
no interaccionan con el agua, adsorben proteínas, son más porosas y tienen
un alto coeficiente de ultrafiltración.
CARGA ELÉCTRICA
La carga eléctrica del grupo químico distribuido sobre la superficie de la mem-

brana es, en todas las membranas, negativa aunque con variaciones en su
intensidad (AN69-100 mV, polisulfona-20 mV), lo que tiene consecuencias en
cuanto a la activación de elementos sanguíneos.
PROPIEDADES DE TRANSPORTE
El transporte de solutos y solvente a través de una membrana semipermeable

depende de tres factores: la permeabilidad difusiva, la permeabilidad con-
vectiva y las propiedades adsortivas.
Permeabilidad difusiva
Viene definida por el coeficiente de transferencia de masa (KoA) que repre-

senta la capacidad de la membrana para hacer difundir un soluto. Suele re-
ferirse a la urea y relaciona el flujo sanguíneo y el aclaramiento. La permeabi-
lidad difusiva para solutos de pequeño tamaño (p. ej., urea) es característica
de las membranas celulósicas, directamente correlacionada con el espesor de
la membrana; la permeabilidad difusiva para medianas moléculas es clara-
mente mejor en las membranas sintéticas.
Permeabilidad convectiva
Es el paso de agua, acompañada de solutos, de un lado a otro de la mem-

brana a favor de una presión hidráulica. Viene definida por el coeficiente de
ultrafiltración (cantidad de agua plasmática que atraviesa la membrana por
milímetros de mercurio de presión transmembrana en la unidad de tiempo) y
el coeficiente de cribado (relación entre la concentración de un soluto en el
plasma y en el ultrafiltrado); este coeficiente es alto para los solutos de peque-
ño tamaño y permanece así hasta que el tamaño del soluto es superior al del
27
poro. Para que exista un transporte convectivo eficiente, una membrana de-
berá presentar ambos coeficientes elevados. En general, las membranas ce-
lulósicas presentan ambos coeficientes bajos, salvo el triacetato de celulosa
con un CUF alto, y las sintéticas altas.
Propiedades adsortivas
Las membranas pueden extraer solutos de la sangre por adsorción a su pa-

red por interacciones hidrófobas entre zonas de proteínas y membrana, por
atracción electrostática y por enlaces iónicos entre grupos complementarios
de proteína y membrana.
BIOCOMPATIBILIDAD
La biocompatibilidad de una membrana se puede definir como la suma de las

diferentes reacciones entre la sangre y la membrana. Esta interacción sangre-
membrana depende de muchos factores:
– Activación de la vía alterna del complemento.

– Alteración de los neutrófilos.
– Activación plaquetaria.
– Activación del sistema de coagulación (factor XIIa-calicreína-cinina).
– Activación de la fibrinólisis.
– Incremento de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF).
– Activación de basófilos, mastocitos, monocitos y linfocitos.
– Alteración de las células natural killer.
Tradicionalmente, las membranas se han clasificado respecto a su biocompa-

tibilidad, como:
– Altamente bioincompatibles: cuprofán.

– Bioincompatibles: celulosas sintéticas y sustituidas.
– Biocompatibilidad intermedia: triacetato de celulosa, EVAL, PMM y policar-
bonato.
– Biocompatibles: AN69, poliamida, polisulfona, SPAN.
Las membranas celulósicas favorecen el desarrollo de enfermedad ósea ami-

loide (aumento de síntesis + ausencia de extracción + facilitar polimerización
28
HEMODIÁLISIS (I)
de ß-2-microglobulina) y aumentan la susceptibilidad a las infecciones por

defectos en la función granulocítica y linfocitaria. Además, la bioincompati-
bilidad de la membrana desempeña un papel importante en el proceso
catabólico asociado a hemodiálisis que puede influir en la malnutrición de
estos pacientes y tiene un efecto nocivo sobre la función pulmonar. La evolu-
ción del fracaso renal agudo es más favorable con el empleo de membranas
biocompatibles.
COSTE ECONÓMICO
El coste económico de las membranas de diálisis es muy variable, pudiendo

dividirlas en tres grandes grupos, de acuerdo con los precios en España en
1996:
– Coste bajo (1.400-2.000 ptas.): cuprofán.

– Coste intermedio (2.000-3.500): celulosas sintéticas y sustituidas y PMMA.
– Coste alto (5.000-9.000): membranas sintéticas.
INDICACIÓN CLÍNICA
La hemodiálisis practicada con membranas básicas o convencionales (celuló-

sicas) puede considerarse apropiada, pero los siguientes grupos de pacientes
pueden tener un beneficio adicional si se dializan con membranas sintéticas:
1. Pacientes que a su entrada en hemodiálisis presentan comorbilidad: EPOC,

miocardiopatía dilatada, desnutrición, infecciones de repetición, polineu-
ropatía, amiloidosis.
2. Pacientes que, una vez iniciado el tratamiento mediante hemodiálisis con-
vencional, desarrollen alguno de los cuadros mencionados en el punto an-
terior, una vez descartados otros factores causales distintos al dializador.
3. Pacientes en hemodiálisis no incluidos en lista de espera para trasplante
renal.
4. Pacientes con fracaso renal agudo.
29
BIBLIOGRAFÍA
Aljama P, Amate JM, Conde JL. Criterios de clasificación de las membranas. Nefrología
1996; 16 (Supl 4):50-63.
Colton CK, Lysaght MJ. Membranes for hemodialysis. En: Maher JF, ed. Replacement
of renal function by dialysis, 4.a ed. Dordrecht, Kluwer: Academic Publishers, 1996;
103-113.
Martín de Francisco AL. Valoración clínica de las diferentes categorías de membranas.
Nefrología 1996; 16 (Supl 4):73-80.
Radovich JM. Composition of polymer membranes for therapies of end-stage renal di-
sease. En: Bonomini V, Berland Y, eds. Dialysis membranes: structure and predic-
tions. Contrib Nephrol 1995; 113:11-24.
Woffindin C, Hoenich NA, Matthews JNS. Cellulose-based haemodialysis membranes:
biocompatibility and functional performance compared. Nephrol Dial Transplant
1992; 7:340-345.
MONITORES DE HEMODIÁLISIS
El monitor de diálisis tiene tres funciones principales:
• Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente al dializador

y viceversa (circuito hemático extracorpóreo).
• Preparar el líquido de diálisis en condiciones de concentración iónica y tem-
peratura adecuadas (circuito hidráulico).
• Establecer la presión negativa adecuada para ultrafiltrar la cantidad pro-
gramada (circuito de ultrafiltración).
Además de estas funciones, comunes a todos los monitores de diálisis, exis-

ten algunos con accesorios que permiten la determinación continua de la dosis
de diálisis y del volumen intravascular (sistemas de monitorización continua).
CIRCUITO HEMÁTICO EXTRACORPÓREO
Su función es bombear la sangre desde el acceso vascular del paciente has-

ta el dializador y devolverla, en condiciones de seguridad adecuadas, a tra-
vés de unas líneas especiales: la línea arterial (del paciente al dializador) y
la línea venosa (del dializador al paciente). Para ello consta de:
30
BIBLIOGRAFÍA
Aljama P, Amate JM, Conde JL. Criterios de clasificación de las membranas. Nefrología
1996; 16 (Supl 4):50-63.
Colton CK, Lysaght MJ. Membranes for hemodialysis. En: Maher JF, ed. Replacement
of renal function by dialysis, 4.a ed. Dordrecht, Kluwer: Academic Publishers, 1996;
103-113.
Martín de Francisco AL. Valoración clínica de las diferentes categorías de membranas.
Radovich JM. Composition of polymer membranes for therapies of end-stage renal di-
sease. En: Bonomini V, Berland Y, eds. Dialysis membranes: structure and predic-
tions. Contrib Nephrol 1995; 113:11-24.
Woffindin C, Hoenich NA, Matthews JNS. Cellulose-based haemodialysis membranes:
biocompatibility and functional performance compared. Nephrol Dial Transplant
1992; 7:340-345.
MONITORES DE HEMODIÁLISIS
El monitor de diálisis tiene tres funciones principales:
• Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente al dializador

y viceversa (circuito hemático extracorpóreo).
• Preparar el líquido de diálisis en condiciones de concentración iónica y tem-
peratura adecuadas (circuito hidráulico).
• Establecer la presión negativa adecuada para ultrafiltrar la cantidad pro-
gramada (circuito de ultrafiltración).
Además de estas funciones, comunes a todos los monitores de diálisis, exis-

ten algunos con accesorios que permiten la determinación continua de la dosis
de diálisis y del volumen intravascular (sistemas de monitorización continua).
CIRCUITO HEMÁTICO EXTRACORPÓREO
Su función es bombear la sangre desde el acceso vascular del paciente has-

ta el dializador y devolverla, en condiciones de seguridad adecuadas, a tra-
vés de unas líneas especiales: la línea arterial (del paciente al dializador) y
la línea venosa (del dializador al paciente). Para ello consta de:
30
HEMODIÁLISIS (I)
• Bomba de rodillos. Su funcionamiento es sencillo ya que se trata de dos ro-

dillos que van aplastando un segmento de la línea arterial. La velocidad de
giro de los rodillos y el diámetro del segmento de la línea es lo que esta-
blece el flujo de sangre. Para un correcto funcionamiento deberemos cono-
cer el tipo de línea que acepta cada bomba (hay que tener en cuenta que
el flujo de sangre que indica el monitor no se basa en una medición direc-
ta del mismo, sino únicamente en multiplicar el número de giros por minu-
to por el diámetro teórico de la línea arterial) y asegurarnos que los rodi-
llos aplasten el segmento de línea completamente (pero sin sobretensión que
pudiera producir roturas).
• Transductor de tensión arterial. Se encuentra antes de la bomba de sangre
y mide la presión de succión de la sangre. Ésta será más negativa cuanto
menos flujo tenga el acceso vascular; cuando el valor sea demasiado ne-
gativo, se parará la bomba y sonará la correspondiente alarma indicando
un malfuncionamiento del acceso vascular.
• Transductor de presión venosa. Está situada en la línea venosa, y detecta
cambios de presión a este nivel: un aumento exagerado indica una obstruc-
ción en la línea (lo más frecuente es un colapso mecánico o coágulos) o bien
un problema en la vena de retorno (rotura, lo más frecuente); una disminu-
ción brusca es señal de una apertura del circuito (desconexión accidental
de alguna zona de la línea con el dializador, el monitor o el paciente), con
la consiguiente pérdida masiva de sangre. En ambos casos, se produce una
alarma y el paro automático de la bomba de sangre.
• Cámara atrapaburbujas. Está situada al final de la línea venosa, justo an-
tes de la reentrada de sangre al paciente. Su función es detectar la presen-
cia de aire en el circuito, bien en forma de burbujas más o menos grandes
o bien en forma de espuma, en cuyo caso se dispara una alarma que ade-
más detiene la bomba de sangre y pinza la línea venosa; en la mayoría de
los casos la forma de detección es mediante ultrasonidos.
CIRCUITO HIDRÁULICO
Es el encargado de la preparación correcta, tanto en lo que respecta a con-

centración de iones como a temperatura, del líquido de diálisis que va al dia-
lizador. Para ello, el monitor debe realizar una mezcla de agua (proceden-
te del sistema de tratamiento de agua), que previamente calentará (a una
temperatura entre 35,5 y 39 °C) y desgasificará, con el concentrado ácido
y el bicarbonato (si el líquido de diálisis utilizado es de acetato, se realiza-
31
rá la mezcla únicamente con el concentrado de acetato). El método utilizado

para conseguir una correcta disolución iónica es la medida de la conducti-
vidad, directamente proporcional a la concentración iónica en una solución:
a mayor conductividad mayor paso de agua y menor de concentrado y vice-
versa. Asimismo, se mide el pH para asegurarnos una correcta concentración
de bicarbonato. Lógicamente, todas las desviaciones de temperatura, conduc-
tividad y pH fuera de los márgenes de seguridad previamente establecidos
(habitualmente ± 5%) provocan una alarma que corta el suministro de líqui-
do al dializador y para el circuito hemático. El flujo de líquido de diálisis es,
habitualmente, de 500 ml/min.
CIRCUITO DE ULTRAFILTRACIÓN
Establece la presión negativa, en el líquido de diálisis, necesaria para ultra-

filtrar la cantidad preprogramada. El valor de esta presión dependerá de las
características de la membrana de diálisis y de su superficie, de la presión
positiva del circuito hemático y de la presión oncótica del plasma. El control
de la cantidad de líquido ultrafiltrado por unidad de tiempo se realiza de muy
diversas maneras según el tipo de monitor, pero el más común y fiable es el
control volumétrico.
SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA
En la actualidad existen varios métodos para el control continuo de la dosis

de diálisis, bien mediante la monitorización de los valores de urea plasmática
o de urea en el líquido de diálisis o bien mediante la medición de la dialisan-
cia iónica. Asimismo, existe un método de monitorización del volumen san-
guíneo, basado en la medida continua de la concentración de hemoglobina,
que nos permite prevenir los episodios de hipotensión intradiálisis.
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
Los monitores de diálisis deben limpiar y desinfectar todos sus circuitos des-
pués de cada sesión de diálisis. Existen dos métodos: químico y por calor (este
último prácticamente en desuso). Entre los desinfectantes químicos los más fre-
cuentemente utilizados son el hipoclorito sódico y el ácido peracético. Es muy
importante tener en cuenta que el uso de líquido de diálisis con bicarbonato
hace que precipite carbonato cálcico a lo largo del circuito hidráulico por lo
que es preciso una desincrustación previa que es imprescindible no sólo para
32
HEMODIÁLISIS (I)
asegurar el buen funcionamiento del monitor, sino para que la desinfección

sea realmente eficaz; el agente desincrustante más eficaz es el ácido acéti-
co. En la actualidad existen en el mercado varios productos que mezclan un
agente desincrustante ácido con un agente desinfectante que debe tener ca-
pacidad bactericida, viricida, fungicida y esporicida.
BIBLIOGRAFÍA
De Francisco ALM, Escallada R, Fernández-Fresnedo G, Rodrigo E, Setién M, Heras M

et al. Medida continua de la dosis de diálisis mediante dializancia iónica. Nefro-
logía 1998; 18:408-414.
diálisis. En: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica, 2.a ed. Ma-
drid: Norma, 1997; 849-851.
Solozabal C. Monitores, dializadores y líquido de diálisis. En: Manual de nefrología
clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt-Brace, 1997; 387-400.
ACCESOS VASCULARES
MEDIDAS DE CONSERVACIÓN
• Evitar las punciones en la arteria radial en todo paciente con insuficiencia

renal crónica (IRC) o futuro candidato.
• Evitar las punciones venosas en lo posible, sobre todo en las venas cefálicas
del antebrazo.
• En lo posible utilizar material de acero mejor que materiales plásticos (me-
nos trombogénicos).
• Informar al paciente de estas medidas así como retirar o aflojar el reloj de
la muñeca.
• Si precisa catéter central no utilizar subclavia (riesgo de estenosis). Utilizar
mejor femoral o yugular.
EVALUACIÓN PRECOZ PREVIA A LA REALIZACIÓN
• Historia: situación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, isquemia perifé-

rica). Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (abocath,
drum, vía central, etc.). Examen físico para valorar capital arterial y veno-
33
HEMODIÁLISIS (I)
asegurar el buen funcionamiento del monitor, sino para que la desinfección

sea realmente eficaz; el agente desincrustante más eficaz es el ácido acéti-
co. En la actualidad existen en el mercado varios productos que mezclan un
agente desincrustante ácido con un agente desinfectante que debe tener ca-
pacidad bactericida, viricida, fungicida y esporicida.
BIBLIOGRAFÍA
De Francisco ALM, Escallada R, Fernández-Fresnedo G, Rodrigo E, Setién M, Heras M

et al. Medida continua de la dosis de diálisis mediante dializancia iónica. Nefro-
logía 1998; 18:408-414.
diálisis. En: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica, 2.a ed. Ma-
drid: Norma, 1997; 849-851.
Solozabal C. Monitores, dializadores y líquido de diálisis. En: Manual de nefrología
clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt-Brace, 1997; 387-400.
ACCESOS VASCULARES
MEDIDAS DE CONSERVACIÓN
• Evitar las punciones en la arteria radial en todo paciente con insuficiencia

renal crónica (IRC) o futuro candidato.
• Evitar las punciones venosas en lo posible, sobre todo en las venas cefálicas
del antebrazo.
• En lo posible utilizar material de acero mejor que materiales plásticos (me-
nos trombogénicos).
• Informar al paciente de estas medidas así como retirar o aflojar el reloj de
la muñeca.
• Si precisa catéter central no utilizar subclavia (riesgo de estenosis). Utilizar
mejor femoral o yugular.
EVALUACIÓN PRECOZ PREVIA A LA REALIZACIÓN
• Historia: situación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, isquemia perifé-

rica). Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (abocath,
drum, vía central, etc.). Examen físico para valorar capital arterial y veno-
33
so. Valorar mejor acceso posible y si contraindicación para fístula arterio-

venosa (FAV).
• Valorar riesgo de flebografía según función renal.
PREPARACIÓN PARA REALIZACIÓN
• Momento de valoración. Si hay venas en mal estado, pronto por si preci-

sa flebografía para estudiar el capital venoso y sentar indicación de FAV
nativa o injerto.
• Realización de FAV cuando creatinina ≥ 4 mg%. En pacientes mayores o
con venas finas con Cr entre 3-4 mg%. En pacientes jóvenes con venas
buenas considerar con Cr 5-6 mg%. Valoración conjunta por el cirujano y
el nefrólogo.
• Es obligado realizar flebografía para descartar estenosis si:
– Existe edema o desarrollo de venas colaterales en la extremidad donde
se pretende hacer FAV.
– Antecedente de catéter central previo en el mismo lado o tiene o ha teni-
do cable de marcapasos.
– Antecedente de traumatismo o cirugía en el brazo o región torácica del
mismo lado.
– A veces es aconsejable si el paciente ya ha tenido varios accesos previos
fallidos.
TIPO DE FAV A REALIZAR Y MOMENTO
• Si no existe contraindicación por enfermedad cardiopulmonar intentar rea-

lizar FAV. Cirujano experto y años pueden hacer que de vasos finos se ob-
tenga una FAV adecuada.
• En ocasiones una FAV en la muñeca hecha con tiempo, aunque no sirva
para ser puncionada, sí que puede dilatar la red venosa y permitir anas-
tomosar un injerto en bucle en el antebrazo.
• El momento de realizar la FAV depende de la enfermedad de base, del ca-
pital venoso y arterial del paciente, de la edad, del tipo de acceso vascular
a realizar.
• Si se decide un injerto protésico, éste se implantará unos 2 meses antes del
comienzo de la diálisis.
• Si se decide un catéter venoso, se hará en el día previo al comienzo de la
diálisis.
34
HEMODIÁLISIS (I)
• No hacer FAV en un enfermo inestable hemodinámicamente, o muy edema-

toso por alto índice de fracaso y posibilidad de perder capital venoso.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
• Informar al enfermo. Si se precisa utilizar sedación suave con ansiolíticos

para la intervención.
• Evitar depleción de volumen y procurar una tensión arterial más bien algo
elevada.
• Evitar edemas generalizados que van a dificultar la intervención, y van a
propiciar fallos precoces.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Paciente sentado en sillón reclinable o en decúbito supino en cama con

brazo de la FAV extendido y a la misma altura del cuerpo, o más elevado.
• Aplicar calor seco con manta eléctrica en brazo de FAV. Evitar hipotensio-
nes en el postoperatorio.
• En pacientes de alto riesgo por malos vasos y/o tendencia al espasmo uti-
lizar una dosis de heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio
inmediato.
• Antiagregantes plaquetarios el día de la cirugía. Ácido acetilsalicílico 100
a 150 mg diarios o dipiridamol 50-100 mg cada 8 h. En caso de injerto
de PTFE o catéter permanente utilizar ácido acetilsalicílico + dipiridamol.
• Si hubiera espasmos arterial o venoso se administrará perfusión de sulmetín
papaverina.
MEDIDAS PARA EL CORRECTO DESARROLLO Y FUNCIONAMIENTO
• Explicar al paciente los cuidados de su fístula. Evitar cualquier maniobra

que impida o dificulte la circulación arterial o venosa en el brazo de la FAV.
• Realizar ejercicio para facilitar la dilatación de las venas (compresión ma-
nual con objeto flexible: pelota de goma, ovillo de lana, muelle, etc.). La
compresión venosa intermitente con ligadura facilita un mayor desarrollo
y dilatación de la red venosa. Aplicación de calor seco/húmedo.
• Esperar, si es posible, un mínimo de 2 meses antes de realizar las prime-
ras punciones y más si las venas del paciente no están adecuadamente
desarrolladas.
35
BIBLIOGRAFÍA
Allon M, Bailey R, Ballard R et al. A multidisciplinary approach to hemodialysis access:

Prospective evaluation. Kidney Int 1998; 53:473-479.
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(Supl 1):1-54.
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Schwab SJ, Besarab A, Beathard G et al. NKF -DOQI clinical practice guidelines for
hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis 1997; 30 (Supl 3):150-191.
Twardowski ZJ. Percutaneous blood access for hemodialysis. Semin Dial 1995; 8:175-
186.
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
PUNTOS CLAVE
• La diálisis no es un tratamiento exento de riesgos y además pone en mar-

cha una serie de reacciones, la mayor parte de ellas poco sintomáticas a
corto plazo, por el contacto repetido con sustancias extrañas (dializador,
líneas, agentes esterilizantes, baño de diálisis): proceso crónico de activa-
ción de mediadores de la inflamación.
• Lo fundamental es un diagnóstico precoz de la insuficiencia renal crónica
y un seguimiento adecuado en la etapa prediálisis que conlleve una entrada
programada en diálisis.
• Los esfuerzos se deben dirigir a cómo prolongar el período prediálisis el máxi-
mo posible sin que exista detrimento para el estado clínico del paciente.
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS
• Síntomas urémicos: náuseas, vómitos.

• Pericarditis urémica.
• Hiperpotasemia no por exceso dietético o tratamiento con IECA.
• Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.
• Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal).
36
BIBLIOGRAFÍA
Allon M, Bailey R, Ballard R et al. A multidisciplinary approach to hemodialysis access:

Prospective evaluation. Kidney Int 1998; 53:473-479.
Besarab A, Schur Y, Moore ED, Cooper SG, Kaufman JL. Current concepts in the crea-
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Himmelfarb J, Couper L. Dipyridamole inhibits PDGF- and bFGF-induced vascular smo-
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Schwab SJ, Besarab A, Beathard G et al. NKF -DOQI clinical practice guidelines for
hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis 1997; 30 (Supl 3):150-191.
Twardowski ZJ. Percutaneous blood access for hemodialysis. Semin Dial 1995; 8:175-
186.
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
PUNTOS CLAVE
• La diálisis no es un tratamiento exento de riesgos y además pone en mar-

cha una serie de reacciones, la mayor parte de ellas poco sintomáticas a
corto plazo, por el contacto repetido con sustancias extrañas (dializador,
líneas, agentes esterilizantes, baño de diálisis): proceso crónico de activa-
ción de mediadores de la inflamación.
• Lo fundamental es un diagnóstico precoz de la insuficiencia renal crónica
y un seguimiento adecuado en la etapa prediálisis que conlleve una entrada
programada en diálisis.
• Los esfuerzos se deben dirigir a cómo prolongar el período prediálisis el máxi-
mo posible sin que exista detrimento para el estado clínico del paciente.
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS
• Síntomas urémicos: náuseas, vómitos.

• Pericarditis urémica.
• Hiperpotasemia no por exceso dietético o tratamiento con IECA.
• Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.
• Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal).
36
HEMODIÁLISIS (I)
• Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que

no responda a medidas terapéuticas simples.
• Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias.
• Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o
crisis convulsivas.
• Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.
• HTA que no responda bien al tratamiento.
• Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina supe-
rior a 12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).
RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR

Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE
• Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy

elevadas (¿depresión?).
• Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones
cognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora,
síndrome de piernas inquietas.
• Dermatológicas: prurito.
• Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes dia-
béticos).
INTERFERENCIA DEL ADECUADO CONTROL PREDIÁLISIS:

CORRECCIÓN DE LA ANEMIA Y LA ACIDOSIS
La aparición de la eritropoyetina humana recombinante (EPO) ha hecho que

mucha de la sintomatología atribuida a la uremia no sea tal, y que pacien-
tes con cifras elevadas de urea y creatinina se encuentren totalmente asinto-
máticos. Igualmente ocurre con la correción de la acidosis con bicarbonato
sódico oral y el adecuado control de Ca y P.
• Comenzar si tras permanecer en la etapa prediálisis con un peso estable

se objetiva pérdida de peso magro.
• Si tras presentar inicialmente cifras de urea y creatinina en ascenso pro-
gresivo a un ritmo esperable por la nefropatía de base, llega un momen-
to en que se estabilizan las cifras y posteriormente aparece disociación
de la urea/creatinina: las cifras de urea aumentan mientras que las cifras
de creatinina o se estabilizan o comienzan a bajar. Esto suele ser un in-
37
dicador de pérdida de masa muscular y agotamiento de la reserva fun-

cional renal.
TEMA DE DEBATE ACTUAL
• Postura americana que aboga por una entrada precoz en diálisis que me-
joraría la supervivencia.
• Postura europea que aboga por una entrada programada no tan precoz.
Opiniones diferentes que pueden provenir de:
• La supervivencia en diálisis no es la suma de años de vida en prediálisis a

los años de vida con diálisis.
• Los mejores resultados en disminución de estancia hospitalaria y mortalidad
habría que interpretarlos en función de la situación en que llega el paciente
a diálisis no de las cifras con las que comienza. No es lo mismo que el pa-
ciente sea controlado en su etapa de insuficiencia renal crónica prediálisis
por un nefrólogo y comience la diálisis de forma programada con su acceso
vascular preparado a que no lo sea y llegue de urgencia. Esto último con-
lleva una situación clínica del paciente muy precaria y que su superviven-
cia en diálisis sea peor.
• Es preciso un estudio controlado y con un número adecuado de pacientes
para poder llegar a una conclusión certera sobre cuál es el momento ade-
cuado de comenzar la diálisis.
BIBLIOGRAFÍA
Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2124-
2126.
Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA. Excess morbidity in patients starting
uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;
28:841-845.
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When do we begin dialysis therapy? ASN Satellite Symposium, 1997.
Obrador GT, Pereira BJG. Early referral to the nephrologist and timely initiation of re-
nal replacement therapy: a paradigm shift in the management of patients with chro-
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Schulman G, Hakim RM. Improving outcomes in chronic hemodialysis: should dialysis
be initiated earlier? Seminars in Dialysis 1996; 9:225-229.
38
HEMODIÁLISIS (I)
HEMODIÁLISIS ADECUADA
El concepto de diálisis adecuada es muy amplio e incluye las medidas necesa-

rias para disminuir la tasa de morbimortalidad de los pacientes urémicos en
hemodiálisis (HD) con una óptima tolerancia al procedimiento y una buena
calidad de vida. Es fundamental determinar la cantidad de diálisis que se debe
prescribir a cada paciente para lograr la máxima eficacia depuradora de toxi-
nas urémicas. En este apartado, también hay que incluir los aspectos técnicos
como son: el control de la ultrafiltración; temperatura y composición del líqui-
do de diálisis; biocompatibilidad, permeabilidad y modo de esterilización de
las membranas y de todos los componentes del sistema de circulación extra-
corpórea, y el correcto control de otros índices de diálisis adecuada.
DOSIS
La toxicidad urémica se debe a la escasa o nula eliminación renal de solutos

de bajo, mediano y alto peso molecular; aunque han sido los de pequeño
peso molecular a los que se les ha atribuido un papel fundamental en la sinto-
matología de la uremia. El aclaramiento de estos solutos está íntimamente re-
lacionado con: a) la superficie y eficacia depuradora de la membrana de diá-
lisis (expresada como el coeficiente de transferencia de masa de urea KoA);
b) los flujos de sangre y líquido de diálisis, y c) fundamentalmente del tiem-
po de duración de la sesión de diálisis.
DETERMINACIÓN DE LA DOSIS
La correcta evaluación de la dosis de diálisis se basa principalmente en la me-

dición de la urea total eliminada, aunque debido a la dificultad técnica de
esta determinación, se tiende generalmente a valorar la dosis de diálisis me-
diante la urea plasmática. Sin embargo, una baja concentración de urea en
sangre no sólo depende de la cantidad eliminada, sino de la generada; por
tanto, unos valores bajos de urea no necesariamente reflejan una diálisis ade-
cuada. Se ha descrito una elevada tasa de morbimortalidad de los pacien-
tes urémicos tanto con valores elevados como bajos de urea. Para evitar esta
paradójica situación se utiliza el modelo cinético de la urea, que permite la
prescripción de la dosis de diálisis mediante la aplicación de los parámetros
de diálisis adecuada, citándose a continuación los más empleados:
39
COEFICIENTE DE REDUCCIÓN DE UREA (URR)
Este cociente refleja la cantidad de urea eliminada durante la diálisis y se cal-

cula como el cociente (R): urea posdiálisis (C2) dividido por urea prediálisis
(C1). Por tanto, a menor R mayor eficacia depuradora. La mayoría de los auto-
res prefieren expresarlo como proporción de reducción de urea:
URR = (1-[C2/C1]) * 100
Se considera adecuado cuando: URR > 65-70%.
Este índice tiene la ventaja de ser rápido y poco complejo, pero tiene el in-
conveniente de que no tiene en consideración el rebote de la urea ni la fun-
ción renal residual.
KT/V
Este índice mide el aclaramiento total de urea (K*t), donde K representa el

aclaramiento de urea del dializador por el tiempo de duración de la diálisis
(t), dividido por el volumen de distribución de la urea (V), que equivale aproxi-
madamente al agua corporal total. El descenso de la urea plasmática durante
la hemodiálisis sigue un patrón logarítmico; según este principio, Sargent y
Gotch calcularon el Kt/V de acuerdo a la siguiente fórmula:
Kt/V = Ln C1/C2
Este Kt/V representa el aclaramiento fraccional de urea durante la HD. Por

tanto, para calcular el aclaramiento total (KT) del paciente se debe corregir
por la función renal residual (KrU).
KT = Kt/V + 5,5 * KrU/V

KrU = (Vo/t * NUo)/Cm
Siendo: Vo = Volumen de orina; t = tiempo en minutos de recogida de ori-

na, se aconseja hacerlo en 24 h; NUo = concentración de urea en orina;
Cm = (C1+C2)/2.
El inconveniente de este Kt/V es que en ciertas condiciones se puede sobres-

timar la dosis de diálisis. Para evitar este problema Daugirdas et al diseña-
40
HEMODIÁLISIS (I)
ron una fórmula matemática (Daugirdas segunda generación) que incluía

varios factores de corrección en función del peso y la ultrafiltración (UF) pro-
ducida durante la HD:
Daugirdas Kt/V = – Ln (R-0,008 * t) + (4-3,5 * R) * (UF/peso seco)
Muestra sanguínea
La extracción de sangre post-HD para la determinación de urea es fundamen-

tal, ya que puede subestimar la dosis de diálisis, si no se tiene en cuenta el
rebote, la recirculación cardiopulmonar y la del acceso vascular. El efecto de
la recirculación del acceso vascular revierte a los 15-30 seg si se disminuye
el Qb a 50 ml/min. La recirculación cardiopulmonar es algo más lenta alre-
dedor de los 2 min, esta recirculación es nula en accesos venovenosos. El re-
bote de urea se debe a la diferente eliminación de urea de las diversas cir-
culaciones regionales durante la diálisis y al secuestro intracelular de urea.
Este rebote se produce preferentemente en los primeros 30 min posdiálisis,
su repercusión es mayor en técnicas cortas y de alta eficacia. Todas las fór-
mulas mencionadas previamente tienen el inconveniente de asumir que la
distribución corporal de la urea es monocompartimental, concepto que es
erróneo ya que no tienen en cuenta el rebote de la urea. Existen actualmen-
te fórmulas que permiten calcular la dosis de HD basándose en un modelo
bicompartimental sin tener que esperar que transcurran 30-60 min después
de finalizar la HD:
Smye: tomando una muestra adicional a los 80 min de iniciada la diálisis:
Kt/V (Smye) = Ln(C1/Csmye); Csmye = C1* e–λt, λ = (1/Td-S)*Ln(Cid/C2)
Siendo: Td = t de HD en min; S = t intradiálisis; Cid = urea sérica intradiálisis.
Daugirdas: tomando muestra post-HD; Kt/V = Kt/V * (1-[0,6/Tdh]) + 0,03;

Tdh = t en h.
Tattersall: tomando una muestra de sangre 35 min antes de finalizar la HD.
SRI O ÍNDICE DE ELIMINACIÓN DE SOLUTOS
Expresa la cantidad total de urea eliminada en relación con la cantidad to-

tal de urea corporal prediálisis.
41
SRI = [(UE-Gtd)/(V1 * C1)] * 100

SRI recomendado > 65%
UE = urea eliminada; Gtd = urea generada durante HD; V1 = V pre-HD;

C1= urea pre-HD.
Es el índice más adecuado de dosis de diálisis. El inconveniente es que no ha

sido bien evaluado.
TAC-UREA
Concentración media de urea en el tiempo interdiálisis, representa «la expo-

sición media a esta toxina urémica». Dosis recomendada: 45-65 mg/dl.
TAC-urea = (C2 + C3)/2
C3 = urea pre-HD 3.a sesión.
nPCR
Representa la tasa de catabolismo proteico (PCR), que se suele normalizar de

acuerdo al peso corporal. Se ha especulado sobre si esta corrección se debe
hacer en relación al peso real o al teórico peso ideal del paciente. El nPCR está
ligado a la generación de urea y a la ingesta proteica. Se recomienda que el
nPCR sea > 1 mg/kg/día para mantener un balance nitrogenado positivo.
nPCR = (9,35 * G + 0,294 * V)/peso
G = (V3 * C3) – (V2 * C2)/Tid; Tid = t entre las muestras.
TIEMPO DE DURACIÓN
No se conoce con exactitud el papel que puede desempeñar la duración de

la diálisis ya que va íntimamente unido a la dosis de diálisis. Sí parece tener
un efecto beneficioso en: a) facilitar la eliminación de solutos de alto peso
molecular; b) mejor tolerancia a la técnica; c) un adecuado control del volu-
men extracelular y de la hipertensión arterial, y d) corrección de la acidosis.
Actualmente, existe la tendencia a incrementar el tiempo e incluso a realizar
HD diarias.
42
HEMODIÁLISIS (I)
OTROS ÍNDICES
Los parámetros de diálisis previamente citados no son una medida exacta de

la diálisis adecuada si no se acompañan de otros índices bioquímicos y clíni-
cos. Se recomienda mantener los siguientes valores séricos pre-HD:
Urea: 120-210 mg/dl Creatinina: > 11 mg/dl Albúmina: > 4,0 g/dl
Colesterol: 190-200 mg/dl Potasio: 3,5-6,0 mEq/l Bicarbonato: > 22 mEq/l
Fósforo: 3,0-5,5 mg/dl Calcio: 9,5-10,5 mg/dl PTH: 150-210 pg/ml
Aluminio: < 40 µg Hematócrito: 32-36% Ferritina: 200-300 µg/l
BIBLIOGRAFÍA
Blake P, Daugirdas J. Quantification and prescription general principles. En: Jacobs C,

Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
dialysis, 4.a ed. Kluwer: Academic Publishers, 1996; 619-656.
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das JT, Ing TS, eds. Handbook of dialysis, 2. a ed. Madrid: Little Brown, 1994; 92-120.
Hakim RM, Depner TA, Parker TF. Adequacy of hemodialysis. Am J Kidney Dis 1992;
20:107-123.
Hernández G, Martín-Malo A. Concepto de diálisis adecuada y métodos para medirla.
En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, eds. Nefrología clínica.
Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1997; 631-635.
Martín de Francisco AL, Martín-Malo A. Hemodiálisis adecuada. En: Lorenzo V, Torres
A, Hernández D, Ayús JC, eds. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante
renal. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 461-474.
NUTRICIÓN
INTRODUCCIÓN
La malnutrición proteicocalórica es una complicación frecuente en el enfermo

en diálisis cuya prevalencia oscila entre el 20-60%. Su importancia viene de-
terminada por la asociación de un estado de nutrición pobre con una morta-
lidad aumentada. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios en los que
se asoció malnutrición con aumento de la mortalidad, la malnutrición vino de-
finida exclusivamente por unos valores bajos de seroalbúmina y no con otros
marcadores del estado de nutrición. En la actualidad se cree que las concen-
43
HEMODIÁLISIS (I)
OTROS ÍNDICES
Los parámetros de diálisis previamente citados no son una medida exacta de

la diálisis adecuada si no se acompañan de otros índices bioquímicos y clíni-
cos. Se recomienda mantener los siguientes valores séricos pre-HD:
Urea: 120-210 mg/dl Creatinina: > 11 mg/dl Albúmina: > 4,0 g/dl
Colesterol: 190-200 mg/dl Potasio: 3,5-6,0 mEq/l Bicarbonato: > 22 mEq/l
Fósforo: 3,0-5,5 mg/dl Calcio: 9,5-10,5 mg/dl PTH: 150-210 pg/ml
Aluminio: < 40 µg Hematócrito: 32-36% Ferritina: 200-300 µg/l
BIBLIOGRAFÍA
Blake P, Daugirdas J. Quantification and prescription general principles. En: Jacobs C,

Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by
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Martín de Francisco AL, Martín-Malo A. Hemodiálisis adecuada. En: Lorenzo V, Torres
A, Hernández D, Ayús JC, eds. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante
renal. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 461-474.
NUTRICIÓN
INTRODUCCIÓN
La malnutrición proteicocalórica es una complicación frecuente en el enfermo

en diálisis cuya prevalencia oscila entre el 20-60%. Su importancia viene de-
terminada por la asociación de un estado de nutrición pobre con una morta-
lidad aumentada. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios en los que
se asoció malnutrición con aumento de la mortalidad, la malnutrición vino de-
finida exclusivamente por unos valores bajos de seroalbúmina y no con otros
marcadores del estado de nutrición. En la actualidad se cree que las concen-
43
traciones de albúmina sérica serían más un marcador de inflamación que un

indicador del estado de nutrición. Las causas de la malnutrición son varias:
disminución de la ingesta, aumento de los requerimientos de calorías y pro-
teínas, aumento del catabolismo inducido por la propia hemodiálisis. En un
estudio multicéntrico realizado en España la edad avanzada, sexo masculi-
no, comorbilidad, tiempo en hemodiálisis, horas de hemodiálisis e ingesta
proteica medida por el PCR inferior a 1 g/kg de peso/día fueron los facto-
res predictivos de malnutrición.
DEFINICIÓN DE MALNUTRICIÓN
No existen criterios unánimes ni un marcador definitivo del estado nutricional,

por lo que el diagnóstico de malnutrición es difícil en la actualidad. Se ha re-
comendado que en su definición deben considerarse:
1. Parámetros de composición corporal (antropometría, bioimpedancia eléc-

trica, etc.).
2. Medidas bioquímicas (linfocitos, seroalbúmina, transferrina, colesterol
total, prealbúmina, IGF-1).
3. Evaluación de la situación funcional (medición de la fuerza muscular con
dinamómetro) y del bienestar subjetivo del enfermo.
4. Estimación de la ingesta calórica y proteica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Aunque desconocemos de forma cierta los efectos de la malnutrición en el en-

fermo en hemodiálisis, es lógico pensar que debe mantenerse al enfermo en
el mejor estado de nutrición posible mediante medidas preventivas de la mal-
nutrición y tratamiento de ésta si se produce.
MEDIDAS PREVENTIVAS
– Eliminar aquellos factores catabólicos como: acidosis, complicaciones infec-

ciosas y otros factores de comorbilidad (estados depresivos, situaciones de
insuficiencia cardíaca, etc.).
– Proporcionar una diálisis adecuada, basada más en el número de horas
que en otras medidas como el KT/V. Sin embargo, no conocemos la dosis
de diálisis necesaria para evitar la malnutrición o la dosis de diálisis a partir
de la cual sucesivos aumentos no mejoran el estado nutricional del enfermo.
44
HEMODIÁLISIS (I)
– Control periódico de la ingesta calórica y proteica: un enfermo en diálisis

necesita al menos unas 38 kcal/kg/día y 1,15 g/kg/día de proteínas de
las que al menos el 50% deben ser de alto valor biológico.
TRATAMIENTO
– Investigar la causa de la malnutrición y tratarla si es posible.

– Iniciar tratamiento dietético en principio mediante adecuación de la dieta
a las necesidades (consejo dietético). Si en un plazo razonable, que ven-
drá determinado por la situación clínica del enfermo, el consejo dietético
es insuficiente se debe comenzar con suplementos dietéticos o con nutrición
enteral, o nutrición intradiálisis. Esta última consiste en administrar 250 ml
de una solución con glucosa al 50%, 250 ml de lípidos al 20% y 500 ml
de aminoácidos al 10%, o bien 750-1.000 ml de lípidos al 20% asocia-
dos o no a 250 ml de aminoácidos al 10% durante las 4 h de hemodiálisis.
– Administración de esteroides anabolizantes en hombres, hormona de cre-
cimiento recombinante humana o factor de crecimiento semejante a la in-
sulina recombinante.
BIBLIOGRAFÍA
Chertow GM, Lazarus JM. Nutrition and the dialysis prescription. Am J Nephrol 1996;
16:79-89.
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Kopple JD. McCollum award lecture, 1996: protein-energy malnutrition in maintenance
dialysis patients. Am J Clin Nutr 1997; 65:1544-1557.
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS
La hemodiálisis (HD) en el tratamiento de la insuficiencia renal (IR) en niños

sigue siendo una alternativa terapéutica eficaz. La diálisis peritoneal en sus
45
H EMODIÁLISIS (II) 26
Coordinador
F. Valderrábano Quintana
Expertos
G. Barril Cuadrado
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
J.B. Cannata Andía
Servicio de Investigación del Metabolismo Óseo y Mineral
Complejo Hospitalario de Oviedo. Oviedo
R. Jofré Ibáñez
E. Junco Petrement
J.M. López Gómez
R. Pérez García
J.A. Traver Aguilar
Este capítulo de las Normas de Actuación Clínica (NAC) tiene unas caracte-
rísticas algo diferentes al resto de la obra. Su amplitud es mayor y se presen-
tan diferentes complicaciones que puede presentar el enfermo en diálisis.
Algunas patologías como la anemia y la osteodistrofia renal tienen un diag-
nóstico, un seguimiento y un tratamiento complejos, en muchos de cuyos as-
pectos no existe una evidencia unánime en la bibliografía ni entre los exper-
tos en el tema.
La norma que se refiere a osteodistrofia ha sido consensuada por un amplio

grupo de expertos nacionales en el tema, que aparecen enumerados en su
lugar, y que, tras diversas reuniones, han acordado como norma más razo-
nable la que se expone en este capítulo.
53
La norma referente a anemia es un fiel reflejo de la European Best Practice

Guidelines for the Management of Anemia; ha sido elaborada por un gru-
po europeo de expertos, en el que han participado representantes de todas
las Sociedades de Nefrología, incluida la española (SEN) y la ERA-EDTA
(European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association).
Esta guía se publicará simultáneamente a este volumen de las NAC, y tam-
bién será publicada en extenso por la SEN, en un futuro próximo. Los con-
tenidos de esta parte del capítulo siguen paso a paso las recomendaciones
de la guía europea.
COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIÁLISIS
Las complicaciones de la hemodiálisis engloban todas aquellas enfermeda-

des que aparecen en el paciente asociadas a la técnica dialítica. Las compli-
caciones agudas son aquellas que aparecen durante la sesión o en las horas
siguientes a la hemodiálisis.
Es importante no sólo diagnosticar y tratar adecuadamente todas las compli-

caciones que puedan acontecer en relación con la hemodiálisis, sino que lo
realmente importante es prevenirlas.
HIPOTENSIÓN
La definición de hipotensión en hemodiálisis debe ser funcional. Se correspon-

de con toda disminución aguda de la presión arterial que es percibida por
el paciente y que requiere la intervención de la enfermera.
Tal como queda reflejado en la tabla 26.1, las causas que pueden condicio-
nar la hipotensión intradiálisis son muy numerosas.
Una vez que se evidencia la hipotensión, y sobre todo una vez que se consta-
ta que es sintomática, deberemos tratarla y para ello disponemos de distintas
medidas, expuestas en la tabla 26.2. El siguiente objetivo será intentar preve-
nir nuevos episodios (tabla 26.3). En los casos en que no se logre su prevención,
sería conveniente valorar la derivación del paciente a otras modalidades de
diálisis, bien utilizando técnicas de hemodiafiltración, bien pasando a diálisis
54
TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
Causas frecuentes
Disminución excesiva del volumen plasmático
a) Ultrafiltración excesiva
Programada
– Gran pérdida de volumen por unidad de tiempo
– Excesiva ganancia de peso interdiálisis
– Diálisis corta
– Equivocación
No programada
– Máquina de diálisis inadecuada para el dializador: sin control de ultrafiltración para el
uso de dializadores con coeficiente de ultrafiltración mayor de 8 ml/h/mmHg
– Avería del sistema de control de UF
– Tiempos sin control de UF durante la hemodiálisis, empleando dializadores de alta
permeabilidad
– Volumen de cebado alto, no repuesto, en personas con pequeño volumen plasmático
b) Tasa de relleno vascular baja
Depleción hidrosalina prehemodiálisis
Peso seco, mal estimado y bajo
– Incremento del peso magro
– Terceros espacios
– ¿Presión coloidosmótica del plasma disminuida?
– Gestación
– Equivocación
Cambios osmolares intensos con paso de agua dentro de las células; p. ej. hiponatremia,
diálisis con Na bajo < 136 mmol/l
Ajuste inadecuado de las resistencias vasculares a la caída del volumen plasmático

a) Pacientes con disfunción del sistema nervioso vegetativo
– Diabéticos, pacientes de edad avanzada
– Relación respuesta simpática/parasimpática disminuida: hipotensiones bruscas sin
gran relación con pérdidas de volumen y con bradicardia o frecuencia no aumentada
– Respuesta simpática insuficiente: relacionadas con pérdida de volumen y taquicardia
b) Diálisis con acetato
– Relacionadas con la capacidad de metabolizar acetato
Pacientes con masa muscular pequeña, mujeres
(Continúa)
55
TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS (CONT.)
c) Líquido de diálisis con concentración baja de Ca++

d) Vasodilatación cutánea
– Temperatura elevada del líquido de diálisis
– Temperatura ambiental demasiado alta
– Fiebre
e) Vasodilatación esplácnica: período de digestión
f) Isquemia tisular, agravada por hematócrito bajo o hipoxemia
g) Medicaciones vasodilatadoras
– Arteriales: antihipertensivos tipo calcioantagonistas
– Venosas: nitroglicerina y nitratos en general
h) Gestación
i) Disminución de la osmolaridad con supresión de la vasopresina
Gasto cardíaco insuficiente

a) Mala adaptación a la disminución del llenado cardíaco
– Disfunción diastólica debida a hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía isquémica,
valvulopatías, hipertensión pulmonar, pericarditis
b) Incapacidad para aumentar la frecuencia cardíaca
– Disfunción del sistema vegetativo con respuesta de predominio parasimpático;
p. ej., diabetes, edad avanzada, arteriosclerosis
– Bloqueadores beta
– Trastornos de la conducción cardíaca. Bloqueos A-V
– Arritmias cardíacas
c) Disminución de la contractilidad cardíaca
– Cardiodepresores: líquido de diálisis con acetato o concentración baja de Ca++,
bloqueadores beta, etc.
– Hipertrofia miocárdica
– Calcificaciones miocárdicas
– Amiloidosis
– Isquemia, etc.
d) Enfermedades mixtas
– Arritmias intradiálisis con alteración importante del ritmo, asociadas a enfermedad
cardíaca
– Pericarditis constrictiva
– Taponamiento cardíaco
(Continúa)
56
TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS (CONT.)
Causas raras
Enfermedades agudas asociadas, diagnosticadas o no
– Pericarditis aguda
– Isquemia aguda de miocardio. Infarto
– Sepsis
– Embolismo pulmonar
– Hemólisis
– Reacciones alérgicas graves asociadas a la diálisis
– Embolia gaseosa
– Hemorragia aguda
peritoneal o incluso acelerando el grado de urgencia del trasplante en los

pacientes en que esté indicado.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Se suelen asociar a las hipotensiones con las que comparten algunas de sus
causas (tabla 26.1). Aparecen sobre todo en aquellas situaciones que con-
llevan disminución del volumen plasmático extracelular.
Pueden ser un síntoma precoz de un síndrome de desequilibrio o de un tras-

torno de la osmolaridad. En ocasiones, se relacionan con una comida indi-
gesta ingerida en prediálisis o durante la sesión.
En su tratamiento y prevención podemos aplicar las mismas pautas que para

las hipotensiones (tablas 26.2 y 26.3). Es importante recordar que ante la po-
sibilidad de vómitos, es necesario prevenir las aspiraciones pulmonares y
para ello, debemos colocar la cabeza del paciente baja y de lado. En oca-
siones, se puede recurrir a la utilización de antieméticos, como la metoclopra-
mida 10 mg administrada lentamente por vía intravenosa.
CALAMBRES
El calambre es una contracción dolorosa, paroxística, espontánea y prolongada

de uno o varios músculos. Típicamente, aparecen al final de la hemodiálisis y
se resuelven, como mucho, unos minutos después de retornar el circuito
57
TABLA 26.2. PAUTAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN
– Colocar al paciente en posición de Trendelenburg o al menos en decúbito. Para ello es

fundamental que esté en cama o en un sillón reclinable
– Infundir, a través de la línea venosa, solución salina al 0,9% en bolos de 100-200 ml,
repetido según respuesta y gravedad
– Disminuir la ultrafiltración y, a ser posible, reducirla a cero
– Disminuir el flujo sanguíneo: estará indicado sólo cuando no se pueda reducir por otro medio
la ultrafiltración, cuando la diálisis utilice líquido con acetato, exista insuficiencia cardíaca o
se sospeche una reacción alérgica u otra causa dependiente del líquido de diálisis
– En las hipotensiones en las que no se sospeche gran pérdida de volumen y cursen sin
taquicardia, se limitará la utilización de solución salina y se esperará, eliminando la
ultrafiltración, a que remonten
– Si las circunstancias lo aconsejan, se puede administrar oxígeno al paciente
– En casos especiales, se podrá recurrir a otros expansores de volumen distintos al salino,
aunque en general no aportan ninguna ventaja sobre éste
– Se intentará llegar a un diagnóstico causal y, si se puede, se corregirá la causa en cuestión
– Las hipotensiones repetidas, sobre todo si se disminuye el flujo sanguíneo y se infunde gran
cantidad de salino, impiden una diálisis adecuada tanto en cuanto a aclaramientos, como
a balance de sodio y agua, condicionando un peor pronóstico para la siguiente diálisis.
Por tanto, se intentará completar o compensar la dosis de diálisis y restablecer el peso seco
extracorpóreo al paciente. Ocasionalmente, surgen antes y a veces se mantie-

nen o aparecen durante el período interdialítico, creando un cuadro muy mal
tolerado. Generalmente, afectan los músculos de las piernas, pies y manos.
Las causas que se asocian a la aparición de calambres en hemodiálisis se

refieren en la tabla 26.4.
El tratamiento se expone en la tabla 26.5. Prevención: aunque la mayoría de

las medidas preventivas de la hipotensión también suelen ser útiles en los ca-
lambres, existen algunos aspectos específicos en la prevención de los mismos
mencionados en la tabla 26.6.
CEFALEAS
Son una complicación frecuente, a menudo corregible y evitable y constitu-

yen una causa no despreciable de mala tolerancia a la hemodiálisis. En oca-
58
TABLA 26.3. PREVENCIÓN DE LOS ESPISODIOS DE HIPOTENSIÓN EN HEMODIÁLISIS
Medidas generales
– Revaluar, al menos semanalmente, el peso seco del paciente
– Utilizar máquinas de ultrafiltración controlada, sobre todo con dializadores de más de
8 ml/h/mmHg de coeficiente de ultrafiltración o con presiones venosas de retorno elevadas
– Utilizar líquido de diálisis con bicarbonato, con el menor acetato posible como
alcalinizante. Esto se deberá hacer sobre todo en mujeres con masa muscular pequeña
o cuando se utilice hemodiálisis de alta eficacia
– Alargar el tiempo de hemodiálisis y limitar la tasa de ultrafiltración horaria
– Utilizar líquido de diálisis con Na > 138 mEq/l
– Mejorar el hematócrito y mantenerlo por encima del 30%
– Aconsejar al paciente disminuir la ingesta de Na y agua para lograr una ganancia
de peso interdiálisis menor de 2 kg/48 h
– Mantener la temperatura del líquido de diálisis < 36° (35°)
– Evitar estar en diálisis bajo los efectos de hipotensores, fundamentalmente bloqueadores
beta y vasodilatadores
– Evitar la ingesta significativa de alimentos justo antes y durante la hemodiálisis
– Recurrir a sesiones de ultrafiltración aislada para recuperar el peso seco
– Calcular el balance de Na, teniendo en cuenta la diuresis residual
Medidas especiales
– Usar técnicas con mejor tolerancia, AFB (acetate free biofiltration), PFD (paired filtration
dialysis), HDF On-Line
– Mejorar la biocompatibilidad de la hemodiálisis
– Programar de forma variable la concentración de sodio en el líquido de diálisis,
comenzando con concentraciones más altas para luego ir disminuyéndolas (perfiles de Na)
– Realizar ultrafiltración secuencial. Comenzando con una tasa de UF mayor para ir
disminuyéndola a lo largo de la sesión. Es útil asociarla al perfil variable de Na (perfil de UF)
– Monitorización de los cambios del volumen plasmático durante la hemodiálisis. La
secuenciación del hematócrito o hemoglobina, mediante métodos no invasivos realizados
en la línea arterial, son útiles para precisar el peso seco
– Otros métodos no invasivos de valoración del peso seco: medición ecográfica del
diámetro/sección de la vena cava inferior, bioimpedancia, niveles de factor natriurético atrial
– Utilizar expansores plasmáticos para amortiguar la caída del volumen plasmático
Buscar la causa o causas ayudados por la tabla 26.1.
59
TABLA 26.4. CAUSAS DE CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS
Dependientes de la técnica
– Asociados a la hipotensión
– Excesiva ultrafiltración-depleción salina
– Líquido de diálisis con osmolaridad baja/concentración baja de Na en el líquido de diálisis
Dependientes del paciente

– Isquemia muscular
– Déficit de carnitina
– Hipocalcemia e hipomagnesemia
– Predisposición de causa desconocida
TABLA 26.5. TRATAMIENTO DE LOS CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS
Cuando coinciden con una hipotensión, pueden ceder mediante la infusión de suero salino
al 0,9%
Disminuir la ultrafiltración
En aquellos casos en que no desaparecen, infundir suero salino al 10 o 20%, comercializado
en ampollas de 10 ml
Con la excepción de los pacientes diabéticos, se puede utilizar glucosa al 50% en ampollas
de 10 ml
En algunas ocasiones, y aunque sólo suele tener una utilidad parcial, podría ayudar
el masaje sobre los músculos afectados, o producir la contracción isométrica de los mismos
contra el suelo u otro plano rígido
Aumentar la conductividad de la máquina de hemodiálisis, fundamentalmente cuando esté baja
siones, pueden ser un signo precoz de un cuadro que puede llegar a ser gra-
ve. Suelen ser más frecuentes al final de la diálisis y persistir después de la
misma. En la tabla 26.7 se enumeran algunas de sus causas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se debe buscar su causa e inten-

tar corregirla. En casos persistentes se pueden utilizar analgésicos que influ-
yan poco en la tolerancia a la hemodiálisis, como el paracetamol o el meta-
mizol, preferiblemente por vía oral.
60
TABLA 26.6. PREVENCIÓN DE LOS CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS
Es fundamental prevenir las hipotensiones. Para ello, debemos evaluar acertadamente el peso
seco, revisarlo todas las semanas y evitar deplecionar excesivamente de Na, al paciente
Estimar el balance de Na y no sólo el de agua
Utilizar [Na]id elevadas, superiores a 140 mEq/l o programar un descenso escalonado
de su concentración a lo largo de la hemodiálisis
Utilizar sustancias miorrelajantes: 5-10 mg de diazepam u oxazepam; tiocolchicósido 2 mg
o sulfato de quinina 325 mg. Administrados todos ellos por vía oral, 1 o 2 h antes
del comienzo de la diálisis
Tratar a los pacientes que puedan tener un déficit de carnitina con suplementos
Se emplearán dosis de 3 a 5 mg/kg i.v. poshemodiálisis. Se debe sospechar el déficit
en pacientes mal nutridos, con un PCR bajo, menor de 1 g/kg/día y bien dializados,
con un Kt/V mayor de 1,2
En algunos casos, la administración de vitamina E (400 IU) por vía oral, también ha resultado
útil
En ocasiones, e igual que ocurre con las hipotensiones, realizar una diálisis más lenta,
de mayor duración, puede prevenir la aparición de calambres
TABLA 26.7. CAUSAS DE CEFALEAS EN HEMODIÁLISIS
– Síndrome de desequilibrio
– Acetato
– Alcalosis metabólica
– Hipercalcemia
– Hipertensión arterial
– Edema cerebral inducido por concentración baja de Na en el líquido de diálisis
– Abstinencia de la cafeína, alcohol, etc.
– Hemoconcentración
– Asociada a alguna complicación orgánica: hemorragia intracraneal
REACCIONES ALÉRGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD.

REACCIONES A LOS PIRÓGENOS; «PRIMER USO» Y ANAFILACTOIDES
Durante la hemodiálisis no es infrecuente la aparición de sintomatología, en

ocasiones grave, semejante a la que aparece en las reacciones alérgicas o
de hipersensibilidad a fármacos u otras sustancias. Sus causas y mediadores
61
son múltiples. La sintomatología y forma de evaluación de estos cuadros apa-

recen reflejados en la tabla 26.8.
Ante cualquier reacción alérgica se valorarán, por orden, los siguientes pun-
tos: gravedad de la clínica; momento de su aparición; forma de evolución y
factores desencadenantes. Estos cuatro aspectos marcarán la pauta a seguir,
según la tabla 26.9.
FIEBRE
Aproximadamente la mitad de los pacientes urémicos tienen una temperatu-

ra corporal inferior a la normal y su respuesta pirética está disminuida. Por
TABLA 26.8. SINTOMATOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS

O DE HIPERSENSIBILIDAD EN HEMODIÁLISIS
Síntomas
Prurito, reacción vasomotora (flush), eritema (erupción), edema facial, rinorrea, conjuntivitis
Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Dolor torácico y de espalda
Disnea, tos no productiva, broncospasmo, taquipnea, estridor laríngeo, cianosis
Taquicardia, hipotensión, dolor precordial
Shock, parada cardíaca
Momento de aparición y evolución

Inicial, en la primera hora; tardía, finalizada la hemodiálisis
Desencadenante
Desinfectante mal aclarado
Esterilizante (dializador, ¿líneas?): óxido de etileno
Reacciones de hipersensibilidad a componentes del circuito extracorpóreo (tipo de membrana
del dializador)
Asociación de membranas con carga negativa e IECA
Activación del complemento por las membranas celulósicas
Endotoxinas y otros contaminantes del líquido de hemodiálisis
Medicaciones administradas durante la hemodiálisis: heparina, hierro, antibióticos, DFO, etc.
Reacciones asociadas al reuso: esterilizante, contaminación
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; DFO: desferoxamina.
62
TABLA 26.9. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS EN HEMODIÁLISIS
En los casos más leves, generalmente más tardíos y poco progresivos, se puede mantener
la diálisis aplicando esteroides y/o antihistamínicos
En los casos intermedios, ante la duda, es mejor aplicar las medidas de los casos graves
En los casos graves interrumpir la diálisis, sin retornar la sangre al paciente, administrar
esteroides y/o antihistamínicos por vía i.v. e iniciar las medidas de soporte
cardiorrespiratorias adecuadas. Infusión de salino 0,9% para mantener PA. La adrenalina
se reservará para los casos de shock manifiesto
Tomar muestras de la sangre y del líquido de diálisis para posteriores análisis en busca
del desencadenante. Anotar todas las incidencias de la hemodiálisis
PA: presión arterial.
esto, el aumento de temperatura por encima de 37 °C suele tener significa-

do clínico.
La aparición repentina de fiebre durante la hemodiálisis, habitualmente acom-

pañada de escalofríos, debe hacer pensar en primer lugar en la existencia
de un proceso infeccioso, siendo las infecciones del acceso vascular, fístula
arteriovenosa o catéter, las más frecuentemente implicadas. En estos casos,
en los que clínicamente se sospeche un proceso infeccioso, estará indicado
la obtención de hemocultivos y el inicio empírico de antibioterapia. Por otro
lado, la aparición de fiebre también puede deberse a una reacción a los
pirógenos inoculados por la hemodiálisis, tal como se ha descrito en el apar-
tado anterior.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE EN HEMODIÁLISIS
En los casos graves y no autolimitados, se deberá interrumpir la diálisis. En

el resto de los casos, dado que la fiebre crea una situación hemodinámica que
empeora la tolerancia a la diálisis, su tratamiento estará siempre indicado.
Para estos casos, podemos utilizar medios físicos, tales como descender la
temperatura del baño de diálisis y/o aplicar compresas frías sobre el paciente
o bien, recurrir al uso de medicación antipirética que no conlleve disminución
de la presión arterial.
Existen otros casos en los que puede aparecer febrícula en relación con ele-
vadas temperaturas ambientales, del líquido de diálisis o del líquido de infu-
63
sión y que no debemos olvidar a la hora de valorar cualquier proceso febril

en pacientes en hemodiálisis.
ARRITMIAS
En la mayoría de los casos existe alguna enfermedad subyacente que predis-

pone a su aparición. De esta forma, la aparición repetida de arritmias durante
las diálisis nos obliga a descartar la existencia de cardiopatía. Las enferme-
dades cardíacas más frecuentemente asociadas son: la miocardiopatía hiper-
tensiva, isquémica o hipertrófica, las enfermedades del sistema de conduc-
ción y la pericarditis.
Por otro lado, se sabe que hay factores dependientes de la diálisis que pue-
den desencadenar estas arritmias. Entre éstos, destacan los cambios electro-
líticos bruscos o extremos, fundamentalmente en el K+, Ca++ y Mg++, cambios
en el equilibrio ácido-base, la hipoxia y el síndrome de desequilibrio grave.
Otro factor a tener en cuenta es el tratamiento con distintos fármacos como
la digital, que junto a los cambios producidos por la hemodiálisis, es poten-
cialmente capaz de desencadenar arritmias.
En la tabla 26.10, se enumeran las medidas de las que disponemos para

prevenir las arritmias en hemodiálisis.
HIPOXEMIA
En la mayoría de los pacientes, al inicio de la hemodiálisis, la pO2 disminu-

ye hasta cifras de 70 mmHg. En aquellos con hipoxia basal, esta disminución
será mayor, pasando a ser sintomática. Los factores con los que se ha rela-
cionado la hipoxemia, se describen en la tabla 26.11.
Es muy importante prevenir la hipoxemia dado que constituye una causa fre-
cuente de mala tolerancia a la hemodiálisis, bien por sí misma, bien por su
contribución a la aparición de náuseas, vómitos, calambres e hipotensiones.
HEMÓLISIS
La hemólisis aguda es una complicación grave, potencialmente letal que

puede acontecer durante la hemodiálisis y que precisa de un diagnóstico y
64
tratamiento inmediatos. Su diagnóstico no siempre resulta fácil y, por esta ra-

zón, es importante tenerla siempre presente. Clínicamente, se manifiesta por
dolor torácico, dolor de espalda, opresión retrosternal y disnea. No es raro
encontrar la aparición de pancreatitis, lesión hepática o miocárdica asocia-
das. En los casos graves, el paciente manifiesta sensación de enfermedad gra-
ve, pero existen otras ocasiones en las que la hemólisis se manifiesta de
manera subclínica, pudiendo pasar desapercibida si no fuera por la anemi-
zación que conlleva. En estos casos, simula una anemia de causa poco cla-
ra o incluso un cuadro de resistencia o de escasa respuesta a la eritropoye-
tina. Aparte de las manifestaciones clínicas descritas, existen otros datos que
nos pueden ayudar en el diagnóstico y así, es posible advertir en el circuito
TABLA 26.10. PREVENCIÓN DE LAS ARRITMIAS EN HEMODIÁLISIS
Aumentar la concentración de K+ en el líquido de diálisis a un mínimo de 2 mEq/l, controlando

simultáneamente su ingesta o usando quelantes para evitar la aparición de hiperpotasemia
Utilizar líquido de diálisis que logre un balance neutro de calcio. Para ello es necesario
recurrir a una concentración de Ca++ en el baño de 3 mEq/l. Mantener niveles admisibles
de Mg en sangre
Utilizar bicarbonato sódico como alcalinizante y eliminar el acetato
Prevenir o tratar la hipoxia
Prevenir o tratar el hiperparatiroidismo grave
Diagnosticar y tratar, si es posible, la enfermedad cardíaca asociada
Evitar o controlar los fármacos con efectos sobre el ritmo cardíaco, tales como la digoxina.
Igualmente, se evitarán las asociaciones de hipotensores
Prevención de las hipotensiones
TABLA 26.11. CAUSAS DE HIPOXEMIA EN HEMODIÁLISIS
Secuestro pulmonar de leucocitos en relación con la activación del complemento

Microembolismos pulmonares
Alcalosis metabólica, más frecuente en la diálisis con bicarbonato
Pérdida de CO2 por el líquido de diálisis. Hipoventilación. Diálisis con acetato
Cambio del cociente respiratorio durante la hemodiálisis
Aumento del consumo de oxígeno por el acetato
Depresión del centro respiratorio
Insuficiencia cardíaca por sobrecarga hidrosalina y/o hipertensión
Embolismo pulmonar: embolismo aéreo
65
extracorpóreo cómo la sangre del paciente adquiere una coloración roja cla-
ra, vinosa y, si se centrifuga dicha sangre, se obtendrá un plasma rosado, de
aspecto muy diferente al habitual. Por otro lado, el hematócrito estará muy
disminuido con respecto a los controles previos.
Las causas que pueden condicionar la hemólisis durante la hemodiálisis son

diversas (tabla 26.12) y muchas de ellas previsibles.
TABLA 26.12. CAUSAS DE HEMÓLISIS EN HEMODIÁLISIS
Causas físicas
Calentamiento excesivo del líquido de diálisis: lesión térmica. Se manifiesta por sensación
de intenso calor
Líquido de diálisis hipotónico: lesión osmolar. Se manifiesta por calambres
Trauma mecánico por mal ajuste de la bomba de sangre o bucle en la línea. Catéteres
en aurícula derecha
Causas químicas
Desinfectantes mal aclarados: formaldehído, glutaraldehído; hipoclorito de sosa, peróxido
de hidrógeno; ácido acético, etc.
Contaminantes del agua empleada para la diálisis: cloraminas, cobre, Zn, nitratos,
nitritos, etc.
pH extremo, malfuncionamiento de la máquina con líquido de diálisis sin alcalinizante
En parte dependiente del paciente

Activación de crioaglutininas con temperaturas del líquido de diálisis por debajo de 35°
Ciertas medicaciones: (cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas, etc.) en pacientes con
déficit de la glucosa-6PD
Transfusiones incompatibles
Hemodiálisis insuficiente
Hiperesplenismo
Hipofosfatemia, inferior a 1 mg/dl
Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías, anemia de células falciformes, vasculitis;
anemia hemolítica microangiopática, etc.
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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA Y HEMODIÁLISIS
ANEMIA
DIAGNÓSTICO
Los procedimientos para el diagnóstico de la anemia, que se expresan a con-

tinuación, deben ser considerados en todos los pacientes con insuficiencia re-
nal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hemató-
crito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales,
67
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RENAL CRÓNICA Y HEMODIÁLISIS
ANEMIA
DIAGNÓSTICO
Los procedimientos para el diagnóstico de la anemia, que se expresan a con-

tinuación, deben ser considerados en todos los pacientes con insuficiencia re-
nal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hemató-
crito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales,
67
o en varones adultos y mujeres posmenopáusicas cuando la concentración de

hemoglobina sea inferior a 12 g/dl (hematócrito menor del 36%).
La evaluación de la anemia debe comenzar con una evaluación clínica para

valorar el impacto clínico de la anemia y eliminar posibles causas asociadas
(pérdidas gastrointestinales o uterinas en mujeres premenopáusicas, hipotiroi-
dismo, hemoglobinopatías y déficit nutricionales). Esta evaluación debe incluir
la dosis de diálisis recibida por los pacientes y el estado nutricional.
La evaluación básica del laboratorio debe consistir en las siguientes determi-

naciones:
1. Concentración de hemoglobina.
2. Índices hemáticos VCM y HCM (volumen corpuscular medio y hemoglobina
corpuscular media).
3. Recuento absoluto de reticulocitos en un aparato estandarizado.
4. Depósitos de hierro medidos por ferritina sérica.
5. Hierro disponible para la eritropoyesis, medido por el porcentaje de cé-
lulas hipocrómicas o, cuando esto no esté disponible, por la saturación de
transferrina, medida en más de una ocasión.
6. Proteína C reactiva.
Todas estas determinaciones deben ser realizadas antes de que se conside-

re empezar el tratamiento con eritropoyetina.
Cuando la clínica lo aconseje, el estudio analítico deberá incluir también:
1. Concentraciones séricas de vitamina B12 y ácido fólico.

2. Recuento diferencial de leucocitos.
3. Test de hemólisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs).
4. Electroforesis en suero y orina.
5. Aluminio sérico.
6. Examen de la médula ósea en casos seleccionados.
7. Pérdidas de sangre oculta en heces.
Se puede considerar que la anemia es consecuencia de un déficit de eritro-

poyetina cuando no se ha detectado ninguna otra de las causas detalladas
previamente y cuando la función renal esté alterada con un filtrado glomerular
inferior a 30 ml/min, en pacientes no diabéticos, o inferior a 45 ml/min, en
pacientes diabéticos.
68
Habitualmente, no es necesario realizar mediciones de eritropoyetina plas-

mática.
No todos los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden requerir trata-
miento con eritropoyetina. Algunos pacientes con insuficiencia renal crónica
avanzada y también algunos pacientes en diálisis (alrededor de un 15% de
pacientes en hemodiálisis y alrededor del 40% de pacientes en diálisis perito-
neal) pueden mantener una concentración de hemoglobina mayor de 10 g/dl
(hematócrito mayor del 30%) si están bien dializados, bien nutridos y con un
buen reemplazamiento de sus depósitos de hierro. Éste es el caso de pacien-
tes con enfermedad poliquística. Muy pocos pacientes con insuficiencia re-
nal crónica pueden mantener una concentración de hemoglobina superior a
12 g/dl sin tratamiento con eritropoyetina.
COMIENZO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento con eritropoyetina se considerará cuando la concentración de

hemoglobina descienda a menos de 11 g/dl (hematócrito menor del 33%) en
análisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Se debe
tomar una decisión individual para cada paciente, de acuerdo con la reper-
cusión clínica de la anemia. Esto es aplicable tanto a pacientes en diálisis
como en prediálisis.
Puede no ser necesario comenzar el tratamiento con eritropoyetina durante

los primeros 3 meses de tratamiento con diálisis peritoneal porque es habi-
tual una elevación de la concentración de hemoglobina (de 1 a 2 g/dl) du-
rante este período.
HEMOGLOBINA DIANA
En pacientes con causas estándares de insuficiencia renal crónica (excluidas

nefropatías secundarias) la concentración que se pretende es superior a
11 g/dl (hematócrito mayor del 33%). Esta hemoglobina es la diana mínima
recomendada. Es aconsejable que la media o la mediana de la población to-
tal de pacientes de una unidad esté entre 12 y 12,5 g/dl de hemoglobina.
No existe una evidencia clara de cuál debe ser la concentración óptima por
encima de este límite mínimo, por lo que no se sugiere un límite superior hasta
que se tenga más experiencia.
69
Una hemoglobina normal puede ser aconsejable para pacientes individua-

les pero, como norma general, no se recomienda normalizar la hemoglobi-
na en pacientes con enfermedad cardiovascular, en los que un rango de 11
a 12 g/dl sería el aconsejable, a menos que la existencia de angina pre-
cise elevarla más.
En los pacientes con anemia de células falciformes (homocigóticos) se debe-

ría mantener una concentración de hemoglobina total (Hb F + Hb S) entre
7 y 9 g/dl.
En pacientes con diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica hipoxémi-

ca es posible que estas hemoglobinas diana recomendadas no sean las ópti-
mas. Se precisan datos controlados que no existen todavía en la bibliografía.
Hasta que existan estos datos, no parece prudente elevar la concentración de
hemoglobina a un rango normal en pacientes diabéticos, sino mantenerla en-
tre 11 y 12 g/dl. En pacientes hipoxémicos y en aquellos que viven en altitudes
superiores a 1.500 m podrían aplicarse estas mismas recomendaciones.
Estas concentraciones diana de hemoglobina se refieren para el tratamiento

con eritropoyetina y hierro, pero no deben utilizarse como una indicación
para transfusiones sanguíneas (excepto en pacientes con anemia de células
falciformes).
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben estar en balance de hie-
rro y tener suficiente hierro para alcanzar y mantener una concentración de
hemoglobina de al menos 11g/dl (hematócrito mayor del 33%).
METABOLISMO DEL HIERRO
Para alcanzar y mantener esta concentración diana de hemoglobina debe

administrarse suficiente hierro para conseguir: a) una ferritina sérica mayor
de 100 µg/l, y b) un porcentaje de células hipocrómicas menor del 10%
(o el IST [índice de saturación de transferrina] mayor del 20%).
En la práctica, alcanzar estos criterios mínimos significará tender a unos ni-

veles óptimos, que serían los siguientes: a) ferritina sérica 200-500 µg/l, y
b) porcentaje de células hipocrómicas, menor del 2,5% (o el IST del 30-40%).
Las estrategias terapéuticas para alcanzar este objetivo serán las siguientes:
70
Muchos pacientes en prediálisis y algunos en diálisis peritoneal pueden ser

tratados con hierro oral porque las pérdidas de hierro y el grado de anemia
son menos graves que en pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, en muchos
de estos pacientes es conveniente un tratamiento por vía intravenosa.
En contraste, muy pocos o prácticamente ningún paciente en hemodiálisis pue-

de ser mantenido en balance de hierro utilizando hierro oral, por lo que el
reemplazamiento de hierro debe hacerse en estos casos por vía intravenosa.
Existen pacientes en los que el porcentaje de células hipocrómicas es menor

del 10% (o el IST es mayor del 20%) y, sin embargo, la ferritina sérica es
mayor de 100 µg/l, y estos pacientes pueden tener una hemoglobina inferior
a 11 g/dl. En estos casos, y también en pacientes que requieran grandes
dosis de eritropoyetina para mantener una concentración de hemoglobina de
11-12 g/dl (hematócrito del 33-37%), se debe estudiar la existencia de pér-
didas ocultas de sangre por el aparato digestivo o la existencia de niveles de
proteína C reactiva elevados.
Si ambos parámetros son negativos o están dentro del rango normal, la do-
sis de eritropoyetina se debe aumentar un 50%.
Puede ocurrir que el porcentaje de hematíes hipocrómicos sea mayor del

10%, en cuyo caso se deben administrar 1.000 mg de hierro intravenoso, en
un período de 6-10 semanas. Cuando no se puede determinar el porcenta-
je de hematíes hipocrómicos, se debe observar la respuesta del paciente
a la administración de 1.000 mg de hierro intravenoso, en un período de
6 a 10 semanas.
Cuando el porcentaje de hematíes hipocrómicos es inferior al 2,5% o el IST es

superior al 50% y/o la ferritina es superior a 800 mg/dl no se puede esperar
un mayor aumento de la concentración de hemoglobina o una mayor reducción
de las dosis de eritropoyetina en respuesta a la administración de hierro.
Los depósitos de hierro deben ser monitorizados regularmente, midiendo la

ferritina sérica, el porcentaje de hematíes hipocrómicos y el IST en más de una
ocasión.
En pacientes con una hemoglobina estable que no estén tratados con eritropo-
yetina y que el porcentaje de hematíes hipocrómicos sea inferior al 10% (IST
mayor del 20%) y la ferritina sea mayor de 100 µg/l, los depósitos de hierro
71
deben ser determinados cada 3-6 meses. Un descenso sostenido en la hemo-

globina o una disminución del VCM son indicadores de más investigaciones.
Durante el comienzo del tratamiento con eritropoyetina o cuando se aumen-

ten las dosis para conseguir un aumento de la hemoglobina, el porcentaje de
hematíes hipocrómicos (o el IST) y la ferritina sérica deben ser medidos cada
4-6 semanas en los pacientes que no reciben hierro intravenoso, y al menos
una vez cada 3 meses en los pacientes que reciben hierro intravenoso, has-
ta que se alcance la hemoglobina diana.
Una vez alcanzada la concentración de hemoglobina diana, el porcentaje de

hematíes hipocrómicos (o el IST) y la ferritina sérica se deben determinar por
lo menos una vez cada 3-6 meses.
El tratamiento con hierro intravenoso debe ser interrumpido al menos duran-

te una semana (si la dosis individual es mayor de 100 mg) antes de realizar
estas medidas. Para evitar la toxicidad por el hierro se deben evitar IST per-
sistentemente superiores al 50%, o ferritinas superiores a 800 µg/l.
Se deben administrar suplementos de hierro para prevenir la deficiencia de

éste y para mantener unos adecuados depósitos de hierro, en pacientes con
insuficiencia renal crónica, para que mantengan una concentración de hemo-
globina mayor de 11 g/dl, con o sin tratamiento con eritropoyetina.
Casi todos los pacientes en hemodiálisis requerirán, al menos, una dosis de

hierro intravenoso cada 2 semanas para alcanzar y mantener una concentra-
ción de hemoglobina superior a 11 g/dl (hematócrito mayor del 33%). El hie-
rro intravenoso se debe administrar mediante infusión lenta durante las últi-
mas 2 h de diálisis.
La mayoría de los pacientes en los que la ferritina sérica es mayor de 800 µg

por litro y el porcentaje de células hipocrómicas menor del 10% (o el IST ma-
yor del 20%) alcanzarán o superarán una concentración de hemoglobina de
11 g/dl (hematócrito del 33%). Pocos pacientes con elevación de ferritina por
otras causas (inflamación o enfermedad hepática) requerirán bajas dosis de hie-
rro y una frecuente monitorización.
En los pacientes en los que el porcentaje de hematíes hipocrómicos es menor

del 2,5% (o el IST mayor del 50%) y la ferritina sérica es mayor de 800 µg
por litro se debe suspender el hierro intravenoso, por lo menos durante 3 me-
72
ses, al cabo de los cuales se hará una revaluación antes de recomenzar la

administración intravenosa de hierro.
Cuando el porcentaje de hematíes hipocrómicos ha disminuido a menos del

10% (o el IST es menor del 50%) y la ferritina sérica es menor de 800 µg/l,
se puede reiniciar el tratamiento con hierro a una dosis reducida entre un
tercio y la mitad de la dosis anterior.
La dosis requerida de mantenimiento de hierro intravenoso en pacientes en

hemodiálisis, una vez que han alcanzado la hemoglobina óptima, puede
variar entre 25 a 100 mg/semana. El objetivo, en pacientes en hemodiálisis,
es administrar una dosis semanal de hierro intravenoso que les permita man-
tener la hemoglobina diana con un nivel de hierro estable y seguro. El esta-
do del hierro debe ser monitorizado midiendo el porcentaje de hematíes hipo-
crómicos (o el IST) y la ferritina sérica cada 3 meses.
El hierro oral es superfluo para los pacientes con insuficiencia renal crónica
que reciben dosis de hierro intravenoso, puesto que la absorción de hierro
disminuye hasta casi desaparecer una vez que aumenta la ferritina por enci-
ma de los niveles normales.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica en prediálisis y los pacientes en

diálisis peritoneal pueden recibir hierro oral en forma de sales férricas, con
una dosis diaria de 100-200 mg de hierro elemental para los adultos (habi-
tualmente, 200 mg de hierro elemental dividido en 3 dosis o en una dosis úni-
ca por la noche) y 2-3 mg/kg para los pacientes pediátricos dividido en 2 a
3 dosis, separado de la alimentación o de otros medicamentos.
Algunos pacientes urémicos en prediálisis y otros en diálisis peritoneal, sobre

todo si reciben eritropoyetina, pueden no ser capaces de mantener unos
depósitos de hierro adecuados solamente con la administración de hierro
oral. En estos casos, se debe administrar hierro intravenoso y repetir esta ad-
ministración según las necesidades. El hierro intravenoso debe administrar-
se lentamente (30 min-2 h) a través de las venas que no vayan a ser usadas
para el acceso vascular de la hemodiálisis.
ERITROPOYETINA
La eritropoyetina normalmente se administrará por vía subcutánea, en pacientes

en prediálisis y en diálisis peritoneal, recomendándose la autoadministración.
73
Según las características del paciente y su preferencia, la eritropoyetina pue-

de ser administrada subcutánea o intravenosamente en pacientes en hemo-
diálisis, pero la vía subcutánea habitualmente precisa dosis más bajas de eri-
tropoyetina y, en general, es la vía preferible. Cuando la eritropoyetina se
administre por la vía subcutánea, el lugar de inyección debe ser rotado en
cada administración y animar a los pacientes para que se la autoinyecten.
En algunos pacientes en diálisis peritoneal en los que la vía subcutánea o la

intravenosa no son posibles (en algunos pacientes pediátricos) puede consi-
derarse la vía intraperitoneal.
La administración intraperitoneal se debe hacer con el abdomen vacío que

debe de continuar vacío al menos 6-8 h. Los requerimientos intraperitonea-
les pueden ser más altos que aquellos que se necesitan por vía intravenosa
o subcutánea.
Las dosis iniciales de eritropoyetina deben ser de 50-150 U/kg/semana (ha-

bitualmente, 4.000-6.000 U/semana), dependiendo del peso total, los reque-
rimientos totales de eritropoyetina y la necesidad de utilizar un vial comple-
to en algunas preparaciones.
Cuando la eritropoyetina se administre por vía subcutánea se utilizarán las

dosis más bajas de este rango, en 2-3 dosis por semana. Para la administra-
ción intravenosa, la dosis inicial debe estar en el rango alto (habitualmente,
6.000 U/semana) dividida en 3 dosis semanales.
Se pueden usar dosis más altas de eritropoyetina si el paciente tiene alguna

complicación que empeore la anemia o la anemia es muy grave (hemoglo-
bina menor de 8 g/dl).
TITULACIÓN DE LA DOSIS
A medida que se va estableciendo la dosis de mantenimiento de un pacien-

te individual, se pueden ir alcanzando dosis en el rango alto, habitualmente
disminuyendo el intervalo entre las inyecciones subcutáneas. La inyección in-
travenosa se mantendrá tres veces a la semana aumentando la dosis.
Si el paciente requiere menos de la dosis inicial para mantener la hemoglo-

bina diana, los intervalos entre las dosis subcutáneas se alargarán y las do-
sis intravenosas se disminuirán.
74
En los pacientes pediátricos de menos de 5 años se pueden administrar do-

sis más altas (hasta 300 U/kg/semana) que en los pacientes pediátricos ma-
yores o en los adultos.
La monitorización de la concentración de hemoglobina durante el tratamiento

con eritropoyetina se realizará cada 1-2 semanas después de comenzar el
tratamiento o después de una variación de la dosis, hasta que se alcance una
concentración estable y se haya conseguido la dosis de mantenimiento. El ob-
jetivo es aumentar la concentración de hemoglobina en 1-2 g/dl/mes.
Una vez que se ha conseguido una hemoglobina diana y la dosis de eritro-

poyetina esté estabilizada, la hemoglobina se monitorizará cada 4-6 sema-
nas en hemodiálisis y en diálisis peritoneal y, con menos frecuencia, en pa-
cientes en prediálisis, a menos que exista alguna enfermedad intercurrente.
La titulación de la dosis de eritropoyetina se debe hacer de la siguiente for-

ma: si el aumento de la hemoglobina, después del inicio del tratamiento con
eritropoyetina o de un aumento de la dosis, ha sido menor de 0,7 g/dl (me-
nos del 2%) en un período de 2 a 4 semanas, la dosis de eritropoyetina debe
aumentarse un 50%.
Si el aumento de hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritro-

poyetina o de un cambio de dosis, es mayor de 2,5 g/dl (hematócrito mayor
del 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana decidida, la dosis se-
manal se debe reducir entre un 25 y un 50%.
Cuando la dosis semanal se está aumentando o disminuyendo se puede ha-

cer variando la dosis o la frecuencia de las inyecciones (si se administra por
vía subcutánea). Es preferible manejar las dosis próximas a un vial comple-
to para evitar desperdiciar el fármaco.
La mediana de la dosis de mantenimiento de eritropoyetina, en una pobla-

ción no seleccionada de pacientes tratados por vía subcutánea, habitual-
mente es menor de 125 U/kg/semana. La dosis efectiva más baja es alre-
dedor de 50 U/kg/semana, con más del 90% de los pacientes que reciben
menos de 300 U/kg/semana.
Cuando surgen enfermedades intercurrentes o intervenciones quirúrgicas, o

después de un trasplante, la eritropoyetina no debe ser interrumpida, inclu-
so en pacientes que requieran transfusiones por pérdidas agudas de sangre.
En algunos pacientes la dosis debe ser aumentada.
75
Inmediatamente después del trasplante renal, no existe evidencia para hacer

una recomendación sobre si el tratamiento con eritropoyetina debe ser in-
mediatamente interrumpido o continuado durante un período de tiempo (por
ejemplo, 4 semanas), o hasta que el injerto recupera su función.
Si existe un rechazo agudo que ocasiona una pérdida irreversible del injer-
to, la eritropoyetina debe ser restaurada, de la misma forma que en otros
pacientes con insuficiencia renal crónica.
Los pacientes con un trasplante que van perdiendo la función lentamente (re-
chazo crónico) deben ser tratados de la misma forma que otros pacientes con
insuficiencia renal crónica, y el tratamiento con eritropoyetina debería ser
iniciado antes del fracaso total del injerto y el comienzo de la diálisis. La dosis
requerida habitualmente es mayor en los casos de rechazo crónico que en
otros pacientes en prediálisis.
CAUSAS DE LA RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO

CON ERITROPOYETINA
De forma arbitraria, se define la resistencia a la eritropoyetina como el fra-

caso en conseguir la concentración diana de hemoglobina o la necesidad de
recibir más de 300 U/kg/semana (cerca de 20.000 U/semana) de eritropo-
yetina por vía subcutánea. La resistencia o la falta de respuesta al tratamiento
con eritropoyetina habitualmente es relativa, y la respuesta adecuada depen-
de de numerosas variables del paciente, así como de las dosis iniciales de
eritropoyetina seleccionadas.
La causa más común de una respuesta incompleta a la eritropoyetina es el dé-

ficit absoluto o funcional de hierro. En el paciente replecionado de hierro, que
tiene una respuesta inadecuada a la eritropoyetina, se debe considerar en
primer lugar si la dosis es adecuada y también comprobarlo en aquellos que
se la autoadministran. Asimismo, se debe comprobar si las inyecciones se
están realizando de forma apropiada por la vía subcutánea.
Se deben valorar y tratar, en su caso, las siguientes situaciones:
1. Pérdidas sanguíneas crónicas (intestino, útero).
76
2. Infección/inflamación (infecciones del acceso vascular, inflamación qui-

rúrgica, tuberculosis, lupus eritematoso sistémico [LES], rechazo crónico
del injerto, SIDA).
3. Hiperparatiroidismo/osteítis fibrosa.
4. Toxicidad por aluminio.
5. Hemoglobinopatías (talasemia alfa y beta, anemia de células falciformes).
6. Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12.
7. Mielofibrosis, mieloma múltiple.
8. Otros tumores malignos.
9. Malnutrición.
10. Hemólisis.
11. Fármacos (altas dosis de inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina [IECA] o de antagonistas de los receptores AT1).
12. Diálisis inadecuada.
En ausencia de anomalías o de deficiencias se debe de examinar la médula ósea.
Los pacientes resistentes al tratamiento con eritropoyetina (definidos arbitra-

riamente como el fracaso a responder a 20.000 U/semana) deben ser inves-
tigados completamente, como se recomendaba en la evaluación inicial de la
anemia y en las diferentes causas de resistencia, incluyendo la consulta con
un hematólogo.
Sin embargo, si no se identifica otra causa y hay un fracaso en la respuesta

a altas dosis de eritropoyetina, en valores de 40.000 U/semana, los pacien-
tes deben ser tratados en una forma similar a la que lo eran los pacientes en
diálisis antes de que existiera la eritropoyetina, incluyendo diálisis y nutrición
óptimas, aunque la administración de andrógenos no se recomienda actual-
mente debido a su falta de eficacia y su toxicidad.
TRANSFUSIONES DE SANGRE EN PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Están indicadas en el paciente gravemente anémico con síntomas y signos de

anemia, por ejemplo pérdidas sanguíneas agudas que provoquen inestabi-
lidad hemodinámica, o angina grave.
También se considerará la transfusión en pacientes resistentes a la eritropo-

yetina con pérdidas sanguíneas cuya concentración de hemoglobina dismi-
nuya por debajo de niveles críticos.
77
POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

CON ERITROPOYETINA: HIPERTENSIÓN
La presión sanguínea debe ser monitorizada en todos los pacientes con insu-
ficiencia renal crónica, especialmente durante el inicio del tratamiento con
eritropoyetina. Diversas estrategias de diálisis como el aumento de la ultra-
filtración, el inicio del tratamiento antihipertensivo o el aumento de la medi-
cación antihipertensiva y la reducción de la dosis de eritropoyetina (si ha
habido un rápido aumento de hemoglobina) son las medidas habituales para
controlar el aumento de la presión sanguínea. La ultrafiltración debe ser uti-
lizada con cautela en pacientes cuya concentración de hemoglobina está ya
dentro del rango normal antes de comenzar la hemodiálisis.
En relación con la trombosis del acceso vascular, no se ha determinado la

estrategia óptima para la supervisión de las fístulas o injertos en cuanto a
posibles trombosis.
Cualquiera que sean los métodos utilizados, no es necesario aumentar la vi-

gilancia del acceso vascular en pacientes en hemodiálisis, tanto con fístula
nativa como con injerto sintético, cuando están recibiendo tratamiento con eri-
tropoyetina.
Los pacientes con injertos de PTFE parecen no tener un riesgo mayor de trom-
bosis si la concentración de hemoglobina está entre 10-12 g/dl, pero a con-
centraciones mayores puede haber una mayor incidencia de trombosis. Los
pacientes con fístula arteriovenosa nativa tienen un patrón similar de riesgo,
pero en menor frecuencia para la misma concentración de hemoglobina.
En los pacientes con fístulas con injertos de PTFE se debe considerar el uso de
un tratamiento antiagregante plaquetario con agentes diferentes a la aspirina.
Respecto a otros posibles efectos adversos del tratamiento con eritropoyetina,

las convulsiones suelen asociarse con un aumento rápido de la concentración
de hemoglobina y mal control de la hipertensión. En los pacientes que tienen
historia previa de convulsiones, no se les debe negar el tratamiento con eri-
tropoyetina pues, probablemente, las convulsiones no son más frecuentes que
en los pacientes que no reciben este tratamiento. Tampoco existe evidencia
de que haya unos mayores requerimientos de heparina.
78
BIBLIOGRAFÍA
European Best Practice Guidelines for the Treatment of Anaemia of Chronic Renal
Failure. Nephrol Dial Transplant 1999 (Suppl. in press).
OSTEODISTROFIA RENAL
Coordinador
J.B. Cannata Andía
Expertos
E. Fernández
M.T. González
Servicio de Investigación
I. Martínez
Hospital de Galdakao. Vizcaya
J. Olivares
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante
A. Palma
Hospital General Universitario de Sevilla. Sevilla
M. Rodríguez
Unidad de Investigación
V. Torregrosa
A. Torres
Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación
F. Valderrábano
F. Valdés
Hospital Juan Canalejo. A Coruña
79
BIBLIOGRAFÍA
European Best Practice Guidelines for the Treatment of Anaemia of Chronic Renal
Failure. Nephrol Dial Transplant 1999 (Suppl. in press).
OSTEODISTROFIA RENAL
Coordinador
J.B. Cannata Andía
Expertos
E. Fernández
M.T. González
Servicio de Investigación
I. Martínez
Hospital de Galdakao. Vizcaya
J. Olivares
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante
A. Palma
Hospital General Universitario de Sevilla. Sevilla
M. Rodríguez
Unidad de Investigación
V. Torregrosa
A. Torres
Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación
F. Valderrábano
F. Valdés
79
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Según los datos disponibles hoy en día, resulta evidente que el nefrólogo debe
intentar diagnosticar la presencia de cualquier tipo de osteodistrofia renal pre-
cozmente y, de este modo, prevenir su progresión. Por lo tanto, la sospecha
clínica debe ser activa, escalonada y es deseable que haya homogeneidad
en la mayoría de los centros.
Estamos acostumbrados a aceptar que el diagnóstico de osteodistrofia renal,

habitualmente de hiperparatiroidismo secundario, acompaña a todo paciente
con insuficiencia renal crónica moderada y grave. Este hecho ha sido parcial-
mente responsable de que el tratamiento de estos pacientes se comience en
etapas tardías de la enfermedad, hecho demostrado por muchos trabajos y
por una encuesta realizada en España recientemente. Hoy día, sabemos que
esta actitud conlleva una menor posibilidad de éxito terapéutico.
Esta guía de práctica clínica sobre osteodistrofia renal no pretende desarro-

llar el tema desde una vertiente teórica dado que existen numerosas revisio-
nes recientes que ya lo hacen. Por el contrario, el objetivo es resumir la opi-
nión de un grupo de nefrólogos especialmente interesados en el tema sobre
aspectos de interés relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la os-
teodistrofia renal, que abarca dos etapas muy bien diferenciadas: la etapa
de prediálisis, habitualmente menos estudiada, y la etapa dialítica, más cono-
cida y mejor estudiada. Con la idea de ser eminentemente prácticos nos pro-
pusimos contestar 11 preguntas, matizando en alguna de ellas (las más po-
lémicas) el porqué de la respuesta.
ETAPA DE PREDIÁLISIS
1) ¿A QUÉ NIVEL DE INSUFICIENCIA RENAL SE DEBE COMENZAR

A INVESTIGAR LA PRESENCIA DE ALTERACIONES DEL METABOLISMO
CALCIO-FÓSFORO? ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEBEMOS
SOLICITAR Y CON QUÉ FRECUENCIA?
El hiperparatiroidismo (HPT) secundario empieza precozmente en la evolución

de la enfermedad renal, habitualmente con filtrados inferiores a 65-70 ml/min.
Desde un punto de vista práctico resulta útil hacer tres cortes en la evolución
de la insuficiencia renal, dado que entre ellos hay diferencias importantes que
van a condicionar tanto nuestra actitud diagnóstica como la terapéutica.
80
Primer período: insuficiencia renal leve-moderada. Descensos del aclaramien-

to de creatinina hasta 40 ml/min.
Segundo período: insuficiencia renal moderada-severa. Aclaramiento de crea-
tinina entre 40-25 ml/min.
Tercer período: insuficiencia renal grave. Aclaramiento de creatinina inferior
a 25 ml/min.
Primer período: insuficiencia renal leve-moderada. La mayoría de pacientes

mantienen valores normales de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, para-
thormona (PTH) y reserva alcalina. Es necesario medir los valores séricos de
todos ellos en la primera consulta y luego la frecuencia dependerá de la pen-
diente de deterioro de la función renal. De todas ellas, la determinación de
PTH puede espaciarse más (p. ej., cada 2-3 consultas). Si bien para el segui-
miento clínico de un paciente no es habitual, ni imprescindible, contar con la
cuantificación de calcitriol sérico, conocer su valor tiene utilidad y puede
colaborar en la toma de decisiones terapéuticas. Por este motivo, en esta eta-
pa se pretende hacer un reemplazo fisiológico precoz para evitar el desarrollo
y la progresión del hiperparatiroidismo secundario; puede ser de utilidad
cuantificar el calcitriol en la primera consulta y luego cuando la función re-
nal se aproxime a 40 ml/min.
Segundo período: insuficiencia renal moderada-severa. La PTH comienza su

camino ascendente, pero como norma general está por debajo de 100 pg/ml.
Si bien el calcio, fósforo, el calcitriol y la fosfatasa alcalina suelen estar toda-
vía dentro del rango de la normalidad, esto no siempre es así y, en ocasio-
nes, se pueden observar descensos de calcio y/o de calcitriol (con respecto
a valores previos), y la aparición de acidosis metabólica (leve-moderada). La
frecuencia de peticiones analíticas puede seguir el mismo esquema que en el
primer período. Dependiendo de la pendiente del deterioro de la función
renal, puede estar indicado aumentar la frecuencia de las consultas y de las
determinaciones analíticas. Si se tiene posibilidad de medir el calcitriol, se-
ría útil solicitarlo cuando la función renal se aproxime a 25 ml/min.
Tercer período: insuficiencia renal grave. La PTH está casi siempre elevada
(con valores muy diferentes de paciente a paciente), el calcio suele haber
bajado más (muy frecuentemente en el rango de hipocalcemia), el calcitriol
está bajo y el fósforo puede estar normal (rango alto) o elevado. La acidosis
metabólica suele ser ya muy manifiesta. En este período es necesario ver al
paciente y solicitarle una analítica con una mayor frecuencia. La determina-
81
ción de PTH debería hacerse siguiendo el esquema del primer período, pero
asegurándonos que se solicita, al menos, cada 6-12 meses y una vez antes
del comienzo de la diálisis (siempre en función de la evolución del paciente).
Si bien es necesario evitar el uso de captores de fósforo con aluminio (p. ej.,
hidróxido de aluminio), en los casos excepcionales en los que llegue a utili-
zarse, debido a su absorción intestinal, es necesario medir periódicamente
los valores de aluminio sérico (cada 2-6 meses en función de la dosis). Si se
tiene posibilidad de medir el calcitriol, tendría utilidad solicitarlo antes del
comienzo de la diálisis.
2) ¿QUÉ PAPEL JUEGAN LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Y LA BIOPSIA ÓSEA PREDIÁLISIS?
El progreso en las técnicas de laboratorio ha relegado a un segundo plano

la radiología ósea en el diagnóstico específico del hiperparatiroidismo secun-
dario de la insuficiencia renal crónica. No obstante, la radiología ósea aporta
una información global que el laboratorio no nos puede dar acerca de la re-
percusión clínica y la trascendencia del trastorno del metabolismo óseo. Sir-
van como ejemplo las calcificaciones vasculares o la presencia de fracturas
patológicas, cuya incidencia puede ser muy diferente en pacientes con un
perfil bioquímico similar. Después de la valoración del estudio radiológico
inicial completo, que es útil en todos los pacientes, la frecuencia en la repe-
tición de estudios radiológicos óseos (al menos unas manos con técnica de
mamografía o grano fino y una columna dorsolumbar), será variable y depen-
derá de la valoración individual de cada paciente. Siempre se incluirá un
estudio radiológico prediálisis.
En la etapa prediálisis la biopsia ósea sólo está indicada en pacientes sinto-

máticos o con fracturas patológicas, sin causa aparente, lo cual es excepcio-
nal. Además de lo mencionado anteriormente, su utilización se debe reservar
para casos muy concretos.
3) MANEJO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL PREDIÁLISIS.

¿CUÁNDO SE DEBE COMENZAR EL TRATAMIENTO, A QUIÉN TRATAR
Y CON QUÉ DOSIS? ¿QUÉ OBJETIVOS SE PERSIGUEN?
Primer período. En este período, el organismo pone en marcha los mecanis-

mos de los que dispone para compensar probables alteraciones del metabolis-
82
mo fosfocálcico. Se puede empezar a «colaborar», con el organismo a tra-

vés de consejos dietéticos (coordinadamente y en la misma dirección), aun-
que todavía no es imprescindible un tratamiento activo. Se puede comenzar
evitando el exceso de proteínas y de fósforo (1-1,1 g de proteínas/kg de peso
corporal). A partir de este período, la restricción proteica guardará relación
con el grado de insuficiencia renal. Otros detalles en relación a la dieta y la
progresión de insuficiencia renal crónica pueden consultarse en el capítulo
correspondiente.
Segundo y tercer períodos. En ambos, y de forma progresiva, es necesario

tener una actitud más activa en el control del metabolismo fosfocálcico. La
pendiente de progresión de la insuficiencia renal crónica y el grado de insu-
ficiencia renal en cada revisión marcarán las principales diferencias de pa-
ciente a paciente. Los aspectos más importantes a tener en cuenta de forma
progresiva son:
Control del fósforo sérico

El principal beneficio que se puede obtener con la reducción del fósforo sé-
rico es un menor estímulo de la PTH, una mayor síntesis de α1-hidroxilasa y,
en consecuencia, un mejor control de los valores de calcio. Al menos existen
dos formas para lograrlo: a) por un lado, adecuar la restricción proteica
–y consecuentemente de fósforo–, al grado de insuficiencia renal crónica y
por otro lado y de un modo complementario, y b) utilizar captores o ligantes
del fósforo, como el carbonato y el acetato de calcio, que tienen la ventaja
adicional de aportar calcio y de corregir la acidosis metabólica.
Control de la acidosis metabólica

Este aspecto tiene gran importancia y suele estar infravalorado. Además de
utilizar carbonato de calcio o acetato de calcio, en aquellos pacientes en los
que esta medida no sea suficiente para corregir la acidosis, se debe suple-
mentar con bicarbonato (si la situación clínica del paciente lo permite). No
hay que aportar soluciones con citratos (solución de Schol o similares) por su
capacidad de aumentar mucho la absorción de aluminio de la dieta. El ob-
jetivo es mantener siempre la reserva alcalina entre 24 y 26 mEq/l.
Control del calcio

Éste se debe hacer con los suplementos de calcio (véase la opción b en el
apartado «Control del fósforo»). Además, colaborará en este logro la utiliza-
ción de calcitriol.
83
Utilización de calcitriol o α1-D3 en la etapa de prediálisis

Nunca se debe utilizar si el fósforo sérico es superior a 6 mg/dl o si el producto
calcio x fósforo es elevado (> 60). En niños, su utilización es muy frecuente (como
reemplazo fisiológico), a la par de lo mencionado en los apartados anteriores.
En adultos, su utilización es variable y no hay consenso en relación a su utiliza-
ción desde etapas precoces. Como regla general, la dosis inicial siempre debe
estar en función del grado de hiperparatiroidismo. Dado que en fases precoces
ésta es leve, la dosis inicial, en el caso del calcitriol, suele ser de 0,25 µg/día o
0,5 µg a días alternos. Se debe administrar preferentemente por la noche (perío-
do de menor aporte dietético y absorción de calcio). La dosis se debe ajustar te-
niendo como objetivo: a) normalizar los valores de calcio (dado el amplio mar-
gen de valores «normales de calcio», siempre hay que tener en cuenta que el
calcio debe mantenerse en el rango alto de la normalidad), y b) mantener la PTH
que permita un recambio óseo normal. Este último aspecto conceptualmente es
claro, pero difícil de definir utilizando cifras de PTH. La razón fundamental es que
los únicos valores de referencia con los que contamos provienen de estudios rea-
lizados en pacientes de prediálisis que no habían recibido reemplazo con
metabolitos activos de la vitamina D (véase la tabla de valores de referencia). No
obstante, hay que tener en cuenta que las cifras de PTH «ideales» que debería-
mos alcanzar serían inferiores a las mencionadas en esta tabla, pero todavía no
disponemos de valores contrastados de referencia.
Valores de referencia para el inicio del tratamiento con calcitriol en prediálisis

(estimados según los datos publicados en pacientes que nunca habían reci-
bido tratamiento con metabolitos activos de la vitamina):
• Filtrado > 60 ml/min/1,73 m2 si PTH > 75 pg/ml.
• Filtrado 60-40 ml/min/1,73 m2 si PTH > 100-125 pg/ml.
• Filtrado <10 ml/min/1,73 m2 si PTH > 200-250 pg/ml.
ETAPA DIALÍTICA
4) ¿QUÉ PARÁMETROS SE UTILIZAN EN EL DIAGNÓSTICO

DE LA OSTEODISTROFIA RENAL EN DIÁLISIS? ¿CON QUÉ FRECUENCIA?
Los parámetros que se utilizan de forma sistemática son prácticamente los

mismos que en la etapa de prediálisis (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina to-
tal, reserva alcalina, parathormona y estudios radiológicos), a los que se aña-
84
de la cuantificación rutinaria de aluminio sérico. En algunos casos concretos,

que más adelante se comentarán, puede resultar de utilidad solicitar alguna
determinación más específica como puede ser: fosfatasa alcalina ósea, osteo-
calcina, piridinolinas séricas, etc.
El calcio, el fósforo, la fosfatasa alcalina total y la reserva alcalina se deben

medir cada 1-3 meses (de acuerdo a la política de cuantificaciones de ruti-
na de cada servicio). La parathormona debe cuantificarse (como rutina) cada
3-6 meses de acuerdo a la estabilidad del paciente. El aluminio sérico se debe
determinar, rutinariamente, cada 6-12 meses en función del grado particular
de exposición de cada unidad, o en casos concretos y muy específicos con
mayor frecuencia si la sospecha de exposición alumínica lo requiere. En al-
gunos casos concretos (pacientes que toman hidróxido de aluminio o sospe-
cha de exposición a través de otra vía, por ejemplo, el dializado) se deben
solicitar las determinaciones que sean necesarias para asegurar un diagnós-
tico o para tomar una decisión terapéutica.
Es habitual que en los protocolos rutinarios de pacientes en diálisis se inclu-

yan estudios radiológicos (serie ósea). Como se ha comentado en la etapa
de prediálisis, en el momento actual no se pretende que este tipo de estudios
tengan valor diagnóstico discriminativo, dado que éste es muy escaso. Por el
contrario, su papel fundamental radica en su capacidad de ser un marcador
de repercusión clínica de la osteodistrofia renal y como tal hay que pautarlo.
5) ¿CÓMO SE SEPARA LA ENFERMEDAD ÓSEA DE ALTO Y BAJO REMODELADO

EN PACIENTES EN DIÁLISIS?
Si bien el patrón de oro para separar el alto y el bajo remodelado es la histo-

logía ósea, los valores de PTH intacta, con ciertas limitaciones que más ade-
lante matizaremos, son de gran utilidad para hacer esta separación en un ele-
vado porcentaje de pacientes. Los valores de PTH < 120 pg/ml son altamente
indicativos de bajo remodelado. En estos casos la asociación de un aluminio
sérico elevado (> 60 µg/l) mejora nuestra sensibilidad y especificidad diagnós-
tica (> 90%). Valores de PTH > 250 pg/ml indican alto remodelado, y valores
> 450 pg/ml son diagnósticos de alto remodelado (100%) con lesiones de
osteítis fibrosa. Si el paciente recibe calcitriol (especialmente en pulsoterapia),
los valores de PTH (especialmente entre 225 y 450 pg/ml) son más difíciles de
interpretar dado que el calcitriol puede disminuir de forma directa el remo-
85
delado óseo sin que esto tenga una traducción paralela en los valores de
parathormona. En estos casos, de difícil interpretación, resulta útil la ayuda
de un segundo marcador bioquímico procedente de la actividad ósea, como
por ejemplo, la fosfatasa alcalina ósea, ya que valores > 20 ng/ml determina-
dos por IRMA apoyarían la existencia de alto remodelado.
6) ¿EN QUÉ OCASIONES SE UTILIZA LA BIOPSIA ÓSEA?
Al ser la biopsia ósea nuestro patrón de oro en el diagnóstico de la osteodis-

trofia renal, simplificando, podríamos decir que la misma estaría indicada en
la práctica clínica cuando con el resto de pruebas complementarias no inva-
sivas no llegamos a un diagnóstico y se debe tomar una actitud terapéutica.
Estas indicaciones no son absolutas y varían de acuerdo a la experiencia de
cada centro. A continuación se citan las más importantes:
1) Pacientes con hipercalcemia mantenida no inducida por aportes de calcio,

en los que la PTH se sitúa en valores no concluyentes (120-450 pg/ml).
2) Pacientes con sospecha de enfermedad de bajo remodelado inducida por
aluminio (historia de exposición, con PTH < 120 pg/ml y aluminio sérico
elevado o test DFO indicativo de sobrecarga alumínica).
3) Pacientes que van a ser paratiroidectomizados con historia y/o sospecha
de exposición alumínica.
7) ENFERMEDAD ÓSEA DE ALTO REMODELADO. ¿CÓMO SE CONTROLA

LA HIPERFOSFOREMIA? ¿A QUIÉN SE DEBEN ADMINISTRAR METABOLITOS
DE LA VITAMINA D? ¿A QUÉ DOSIS? ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?
¿CÓMO SE DIFERENCIAN LOS PACIENTES RESPONDEDORES
DE LOS NO RESPONDEDORES? ¿QUÉ CRITERIOS SE DEBEN SEGUIR
PARA ACONSEJAR UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
Control del fósforo sérico. Las normas generales para el control de la hiper-
fosforemia del paciente en diálisis son las mismas que hemos referido en la
prediálisis, pero en este tipo de pacientes el tratamiento del fósforo es más
difícil. Dos estudios recientes, con elevado número de pacientes, uno proce-
dente de Estados Unidos y el otro de nuestro país revelan que al menos el 25%
de los pacientes en diálisis mantienen cifras de fósforo sérico elevadas (supe-
riores a 6,5 mg/dl). En estos pacientes es necesario revisar e individualizar
los pasos necesarios para el control de la hiperfosforemia que son: a) una
86
dieta sin exceso de fósforo y proteínas (no mayor de 0,8 g de proteínas/kg

de peso corporal); b) asegurarse una diálisis adecuada y no inferior a 4 h
(más tiempo siempre será beneficioso), y c) utilizar adecuadamente los cap-
tores de fósforo disponibles comenzando por el carbonato de calcio y/o el
acetato de calcio y utilizando, sólo excepcionalmente, de forma controlada
y en lo posible limitada en el tiempo, el hidróxido de aluminio, siempre si-
guiendo las recomendaciones ya hechas anteriormente. Recientemente, se
han publicado estudios con un nuevo polímero captor del fósforo que no
aporta calcio ni aluminio (Sevelamer HCL, Renagel®), que puede ser de gran
utilidad en el tratamiento de la hiperfosforemia.
Utilización de metabolitos activos de la vitamina D3. La administración oral

o intravenosa, de forma intermitente, de metabolitos de la vitamina D (pulso-
terapia) parece más eficaz que la oral continua para reducir los valores sé-
ricos de PTH. Habitualmente, se necesita una dosis mayor por vía oral que por
vía intravenosa para obtener el mismo efecto. Si se usa la vía oral, la admi-
nistración nocturna es aconsejable para reducir el riesgo de hipercalcemia.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis proporcional al grado de
hiperparatiroidismo; no es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas
y luego intentar subir la dosis si no hay respuesta. Esta última estrategia au-
menta el «índice de fallos terapéuticos». El esquema que se presenta a con-
tinuación puede servir de guía.
Valores de PTH y dosis inicial de metabolitos de la vitamina D

• PTH 250-450 pg/ml: 0,5-2 µg (calcitriol) tres veces/semana.
• PTH 450-750 pg/ml: 1-3 µg (calcitriol) tres veces/semana.
• PTH > 750 pg/ml: 2-3 µg (calcitriol) tres veces/semana.
Existe mayor acuerdo en relación al esquema a seguir en los dos primeros su-
puestos (PTH 250-450 pg/ml y PTH 450-750 pg/ml, respectivamente). Sin
embargo, las opiniones están más divididas en relación a la actitud inicial en
pacientes del tercer supuesto (PTH muy elevadas > 750 pg/ml). Algunos
autores consideran que si la cifra de calcio sérico lo permite (no existe un
calcio sérico elevado), se debería intentar un ciclo corto y controlado de tra-
tamiento con metabolitos de la vitamina D. Por el contrario, otros autores
consideran que en estos casos (PTH > 750 pg/ml) el número de fallos tera-
péuticos y recidivas es elevado y la cirugía (paratiroidectomía) debe ser la
primera alternativa. Por lo tanto, la actitud a tomar en pacientes del tercer gru-
87
po todavía está abierta a debate y dependerá de una valoración cuidadosa

de la situación de cada paciente (las cifras de calcio y fósforo sérico son muy
importantes) y de la experiencia de cada centro.
Si bien se ha reseñado la frecuencia aconsejable de determinaciones analí-

ticas de rutina, es importante enfatizar que, cuando se utiliza la pulsoterapia,
debe cambiarse temporalmente la frecuencia de las determinaciones analí-
ticas. El esquema que se aconseja será diferente según la severidad del hiper-
paratiroidismo y la dosis de metabolitos de la vitamina D. En el tercer grupo,
el tratamiento será más intenso y los parámetros útiles para decidir si el pa-
ciente responde o no deben medirse con mayor frecuencia. Por el contrario,
si se usa la pulsoterapia en los dos primeros supuestos, la frecuencia de los
controles será menor.
Grupos 1 y 2. Calcio y fósforo: cuantificación inicial y luego cada 2 sema-

nas; PTH y fosfatasa alcalina: cuantificación mensual.
Grupo 3. Calcio y fósforo: cuantificación inicial y luego cada semana; PTH

y fosfatasa alcalina: cuantificación cada 2 semanas.
Para poder tomar una decisión de suspensión o reducción del tratamiento es

necesario seguir un criterio para diferenciar los pacientes respondedores de
los no respondedores. Nuevamente, las decisiones a tomar serán diferentes
en los dos primeros grupos con respecto al tercero.
Se recomienda seguir el siguiente esquema:

• Si la PTH no comienza su descenso en 2 semanas (grupo 3) o en un mes
(grupos 1 y 2) revisar la dosis y valorar el aumento de la misma siempre que
los valores de calcio y fósforo lo permitan.
• Si los valores de PTH descienden (15-35%), mantener la dosis. Si el descen-
so es mayor (> 30-35%), y si además éste se asocia con descensos de fosfa-
tasa alcalina, debe comenzarse a reducir la dosis. El descenso debe ser
variable, en función de la rapidez e intensidad de la respuesta, pero siem-
pre escalonado (25-50% de reducción con ajustes sucesivos cada 2 sema-
nas). Si se espera demasiado tiempo en reducir la dosis, se corre el ries-
go de disminuir excesivamente el remodelado óseo y favorecer la aparición
de hipercalcemia.
• En los pacientes del grupo 3, si en 8 semanas no se observa una respuesta
adecuada (descensos de PTH dentro del rango reseñado) no se debe insis-
88
tir; es preferible suspender el tratamiento y recurrir a la paratiroidectomía.

Empecinarse en controlar el hiperparatiroidismo grave (no respondedor) con
dosis altas de metabolitos de la vitamina D podría favorecer las calcificacio-
nes de partes blandas e incluso la calcifilaxis. En los pacientes de los gru-
pos 1 y 2 este tiempo puede prolongarse otras 4-8 semanas. No obstante, en
líneas generales, 8-10 semanas de tratamiento (aproximadamente 2 meses) son
suficientes para valorar si un paciente va a responder al tratamiento.
El objetivo final del tratamiento con metabolitos de la vitamina D es mante-
ner de forma estable una PTH < 250 pg/ml (pero no inferior a 120 pg/ml).
8) ¿QUÉ TIPO DE CIRUGÍA SE ACONSEJA?

(TOTAL/SUBTOTAL O IMPLANTE, CRIOPRESERVACIÓN)
No existe una respuesta uniforme. El tipo de cirugía dependerá de múltiples

factores, entre los que destaca fundamentalmente la experiencia de cada
centro en cada una de las modalidades. La principal precaución a tomar es
evitar el riesgo de hipoparatiroidismo irreversible, fundamentalmente en pa-
cientes expuestos al aluminio.
9) ENFERMEDAD ÓSEA DE BAJO REMODELADO. ¿QUÉ MEDIDAS GENERALES

SE ACONSEJAN INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOGÍA?
(FORMAS INDUCIDAS O NO POR ALUMINIO)
1) Evitar el uso de metabolitos de la vitamina D.

2) Controlar el contenido de calcio del dializado y el uso de captores de
fósforo que contienen calcio.
3) Evitar todo aquello que pueda significar una supresión excesiva de PTH.
Todas estas recomendaciones son particularmente importantes en pacientes

diabéticos, ancianos y en DPCA.
10) SOBRECARGA ALUMÍNICA. ¿CÓMO PREVENIRLA?

¿CÓMO DIAGNOSTICARLA? ¿CÓMO TRATARLA?
Prevención
• Se debe evitar el uso de captores del fósforo que contengan aluminio.
Cuando su utilización se hace imprescindible (por fallo de otros tratamien-
tos) es necesario no utilizarlo durante períodos prolongados, en lo posible
89
nunca superiores a 3 meses, ni a dosis mayores de 1,5-2 g/día, ajustán-

dolo individualmente y administrándolo sólo en las comidas cuyo contenido
en fósforo lo justifique. Se debe tomar «durante» las comidas para aumentar
su efecto captor del fósforo y disminuir las posibilidades de absorción del
aluminio. Mientras el paciente esté tomando Al(OH)3 es necesario medir los
valores de aluminio sérico cada 2-3 meses. Si éstos superan en condicio-
nes basales (de forma mantenida) los 60 µg/l (o 30-40 µg/l en caso de
depleción de hierro) se debe interpretar que existe un riesgo de sobrecar-
ga tisular de aluminio. Está indicado suspender su administración, pero esta
decisión dependerá de la valoración global de la situación.
• Se debe mantener la solución de diálisis con una concentración final de
aluminio < 2 µg/l (con monitorización mensual de la solución de diálisis).
Diagnóstico
La cuantificación periódica de aluminio sérico resulta útil para descartar o sos-
pechar implicación del aluminio en la osteodistrofia renal. Los valores de alu-
minio < 20 µg/l son compatibles con la ausencia de sobrecarga alumínica.
Los valores repetidos entre 20-60 µg/l son de difícil interpretación (un test de
DFO puede ayudar). Los valores repetidos > 60 µg/l indican una sobrecar-
ga alumínica (esto no siempre implica enfermedad ósea por aluminio). En
pacientes con depleción de hierro, el riesgo de incorporación tisular de alu-
minio es mayor, por lo tanto, valores muy inferiores a los ya mencionados pue-
den tener un significado patológico.
El test de DFO resulta de utilidad para comprobar una intoxicación alumínica

(fundamentalmente en los casos de aluminemias dudosas) pero no descarta
la sobrecarga alumínica. Existe un elevado número de falsos negativos debido
a múltiples razones, entre ellas, las diferencias en el metabolismo del hierro,
las diferencias en la dosis, y la forma de administrar la DFO.
Tratamiento
Para disminuir la sobrecarga alumínica de un paciente es necesario:
1) Suspender toda posible fuente de exposición al aluminio.

2) Mantener la solución de diálisis con aluminio < 2 µg/l (para evitar la trans-
ferencia de aluminio de la solución al paciente y facilitar el gradiente de
aluminio paciente-solución de diálisis).
3) Utilizar preferentemente membranas de alta permeabilidad.
90
4) Aumentar el aluminio ultrafiltrable mediante la utilización de DFO. La dosis

a utilizar se ha reducido considerablemente a lo largo de esta década y
la tendencia actual es utilizar dosis muy bajas. Las dosis de 2,5 mg/kg por
semana son muy efectivas y potencialmente inocuas; incluso «microdosis»
de hasta 0,5 mg/kg/semana extraen aluminio con eficacia sin riesgo de
hiperaluminemia interdiálisis. Existen distintas formas eficaces de adminis-
trar la DFO, pero cuando la dosis es inferior a 2,5 mg/kg/semana la téc-
nica de elección sería administrarla en la prediálisis (en pacientes en
hemodiálisis). Si se utilizan dosis inferiores a < 5 mg/kg/semana los pe-
ríodos aconsejables de utilización son de 6 meses, tras los que es necesario
valorar la necesidad de continuar el tratamiento. No existe ninguna expe-
riencia de ciclos repetidos con dosis bajas de DFO, pero en función de lo
que se conoce con dosis mayores (5-15 mg/kg/semana) es previsible que
usando dosis muy bajas (< 5 mg/kg/semana) se puedan repetir varios
ciclos de 6 meses de duración sin riesgo de toxicidad.
11) ¿QUÉ EVOLUCIÓN TIENE LA OSTEODISTROFIA RENAL

DESPUÉS DE UN TRASPLANTE RENAL?
Un trasplante renal funcionante corrige la mayor parte de las alteraciones me-

tabólicas de la uremia. El incremento de filtrado glomerular y la recuperación
de la función tubular permiten corregir la acidosis metabólica, los niveles
plasmáticos de calcio y fósforo, disminuir los niveles sanguíneos de la hormo-
na paratiroidea e incrementar los niveles de calcitriol de la uremia. Sin em-
bargo, la mejoría no significa siempre una normalización y, en cualquier ca-
so, ya sea por la situación del paciente pretrasplante, como por las propias
variaciones espontáneas o inducidas en el metabolismo óseo después del
trasplante, los pacientes con injerto renal funcionante siguen mostrando alte-
raciones. Entre las causas potencialmente responsables de estos trastornos se
pueden citar el tipo de osteodistrofia renal pretrasplante (hiperparatiroidismo
y sobrecarga alumínica) y el uso de inmunodepresores. De éstas, la de ma-
yor importancia es la persistencia del hiperparatiroidismo, motivo por el que
es muy necesario insistir sobre la necesidad de llegar al trasplante con el me-
jor control posible del metabolismo óseo.
En líneas generales, el primer aspecto a considerar es la función renal; según

ésta podemos diferenciar dos tipos de pacientes: a) pacientes con función
renal normal, y b) pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal pos-
91
trasplante. En estos últimos, se deberían seguir las mismas recomendaciones

que se han mencionado en la etapa de prediálisis, pero teniendo en cuenta
que las manifestaciones clínicas y la evolución del paciente van a estar muy
influenciadas por el tipo de osteodistrofia renal que predominó durante la diá-
lisis. En el otro grupo de pacientes, aquellos con insuficiencia renal leve o con
función renal «normal» (aclaramiento de creatinina > 40 ml/min) se debería
hacer una distinción entre los pacientes con normohipocalcemia y los pacien-
tes con hipercalcemia mantenida.
En los pacientes con normohipocalcemia es necesario medir, además de la

PTH, la concentración sérica de 1.25 vitamina D3. Si los valores de 1.25 vita-
mina D3 son bajos y la PTH ligeramente elevada (< 240 pg/ml), los pacien-
tes deberían recibir dosis diarias de calcitriol (0,25-0,50 µg). Si el 1.25 vi-
tamina D3 es normal, deberían recibir aporte oral de calcio (1-3 g).
En el grupo de pacientes con hipercalcemia, el principal elemento de juicio

para tomar una decisión se basará en los valores de PTH. Si ésta se man-
tiene muy elevada (PTH > 450 pg/ml durante más de un año postrasplante),
está indicada la reducción quirúrgica del tejido paratiroideo. En aquellos
pacientes con PTH elevada (240-450 pg/ml) y moderada hipercalcemia
(< 11,5 mg/dl), la administración intermitente de dosis elevadas de calcitriol
( 2 mg, 2 o 3 veces por semana) ha demostrado buenos resultados en el con-
trol del hiperparatiroidismo postrasplante. Si la hipercalcemia se mantiene
pero el valor de PTH es normal o bajo, es necesario descartar otras posibles
alteraciones como neoplasias, sarcoidosis, etc.
Por último, la enfermedad ósea por aluminio y la sintomatología secundaria

a la misma mejoran rápidamente después de un trasplante renal funcionante.
Lo habitual es que la recuperación de la función renal permita aumentar la
eliminación de aluminio por la orina, disminuyendo los depósitos tisulares de
este metal.
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CARDIOVASCULARES
La enfermedad cardiovascular es la causa más importante de mortalidad en

pacientes en diálisis (tabla 26.13). Según el registro americano de 1998, la
mortalidad de origen cardíaco es la responsable de aproximadamente la mi-
tad de las muertes en diálisis.
93
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CARDIOVASCULARES
La enfermedad cardiovascular es la causa más importante de mortalidad en

pacientes en diálisis (tabla 26.13). Según el registro americano de 1998, la
mortalidad de origen cardíaco es la responsable de aproximadamente la mi-
tad de las muertes en diálisis.
93
TABLA 26.13. CAUSAS DE MUERTE EN PACIENTES EN DIÁLISIS
Causas de muerte Porcentaje
Insuficiencia cardíaca 21,5%

Infarto de miocardio 11,5%
Otras causas cardiológicas 16%
Enfermedad cerebrovascular 7%
Infección 17%
Neoplasias 3,5%
Otras causas conocidas 16,5%
Desconocida 7%
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Numerosos factores han sido implicados en la patogenia de la enfermedad

cardiovascular en hemodiálisis. Todos ellos, a través de distintos mecanismos,
confluyen en dos lesiones fundamentales: la cardiopatía isquémica y la hiper-
trofia ventricular izquierda.
La patogenia de la cardiopatía isquémica y de la enfermedad arteriosclerótica

en pacientes en diálisis es multifactorial y compleja. Se han descrito diversos
factores de riesgo asociados (tabla 26.14) y los mecanismos íntimos que
producen la lesión a distintos niveles están con frecuencia muy interrelacio-
nados unos con otros. Muchos de estos factores de riesgo son comunes con
la población general, entre los que destacan: la obesidad, la edad, los ante-
cedentes genéticos, la inactividad física o el consumo de tabaco. Otros pue-
den aparecer también en la población general, pero son mucho más preva-
lentes en la insuficiencia renal crónica (IRC), tales como: la diabetes mellitus,
la hiperdislipemia, la hipertensión arterial, la hiperfibrinogenemia, la oxida-
ción lipídica, el incremento de los productos finales de glicosilación avanzada
o la hiperhomocisteinemia. Entre todos ellos, la diabetes mellitus adquiere una
importancia especial, ya que está aumentada su prevalencia general, espe-
cialmente en la diabetes mellitus tipo II; la cardiopatía isquémica es más pre-
valente en pacientes diabéticos y la incidencia de diabéticos entre los pacien-
tes que comienzan diálisis sigue incrementándose de forma progresiva.
La cardiopatía isquémica es el resultado del desequilibrio que se produce

entre la demanda y el aporte de oxígeno. La mayor demanda es producida
94
TABLA 26.14. FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y ARTERIOSCLEROSIS

EN PACIENTES EN DIÁLISIS
Diabetes mellitus
Hiperdislipemia
Hiperfibrinogenemia y otros factores procoagulantes
Consumo de tabaco
Oxidación de lipoproteínas de baja densidad
Productos finales de la glicoxilación avanzada (AGE)
Sedentarismo
Edad
Antecedentes familiares
Obesidad
Hiperhomocisteinemia
por el miocardio hipertrófico, mientras que la disminución en el aporte de oxí-

geno es debida a la lesión arteriosclerótica de las arterias coronarias o a la
disminución en la perfusión cardíaca de origen no arteriosclerótico, a lo que
contribuyen la disminución en la densidad capilar, la enfermedad microvascu-
lar y la anemia.
La hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) es la alteración cardíaca más fre-

cuentemente encontrada en pacientes en hemodiálisis, pudiendo estar ya
presente desde el inicio del tratamiento dialítico en la mayoría de los pacien-
tes. Además es un factor independiente de morbimortalidad.
Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con el desarrollo de

la HVI quedan reflejados en la tabla 26.15. Algunos de ellos como la ane-
mia, la sobrecarga de volumen y el estado hiperdinámico inducido por la fís-
tula arteriovenosa condicionan una sobrecarga de volumen y dan lugar a lo
que se ha denominado hipertrofia excéntrica, donde se produce un aumen-
to del volumen del ventrículo izquierdo (VI) con aumento reactivo de sus pa-
redes. Los análisis de regresión logística demuestran que la gravedad de la
anemia está relacionada con la dilatación del VI o con la aparición de insu-
ficiencia cardíaca y, además, es un factor independiente de mortalidad.
La hipertensión arterial condiciona una sobrecarga de presión, que origina

una hipertrofia concéntrica, donde lo que se encuentra fundamentalmente es
95
TABLA 26.15. FACTORES DE RIESGO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

EN PACIENTES EN DIÁLISIS
Anemia
Sobrecarga de líquidos
Fístula arteriovenosa
Hiperparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Desnutrición
Toxinas urémicas y diálisis inadecuada
un aumento de las paredes del VI. Mientras que en prediálisis el 80-90% de

los enfermos con IRC son hipertensos, la prevalencia en diálisis es muy varia-
ble de unos grupos a otros. Su patogenia es multifactorial (tabla 26.16), aun-
que la sobrecarga de líquidos es la causa más importante. En series amplias
de pacientes, la hipertensión arterial no se considera un factor independiente
de mortalidad y la relación entre hipertensión y mortalidad es con arreglo a
una curva en forma de U, donde la mayor mortalidad corresponde a ambos
extremos, bien pacientes con hipertensión grave o pacientes con hipotensión.
Esta última situación es con frecuencia la manifestación de una disfunción
diastólica importante que es, a su vez, un factor independiente de mayor ries-
go de mortalidad.
Otros factores relacionados con la HVI como la propia uremia, el hiperpara-

tiroidismo secundario, la hiperfosfatemia o la hipoalbuminemia tienen un
mecanismo de acción menos esclarecido.
TABLA 26.16. MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIÁLISIS
Sobrecarga de volumen
Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Aumento de factores vasoconstrictores derivados del endotelio
Disminución de factores vasodilatadores derivados del endotelio
Activación del sistema adrenérgico
Hipercalcemia e hiperparatiroidismo
Factor natriurético atrial
Tratamiento con eritropoyetina
Estenosis de la arteria renal asociada
96
El diagnóstico de la hipertrofia de ventrículo izquierdo se realiza fundamen-

talmente mediante el ecocardiograma. En realidad, el cálculo de la masa del
ventrículo izquierdo (MVI) se realiza según tres parámetros ecocardiográficos
del VI: diámetro diastólico (DD), tabique interventricular (TIV) y pared poste-
rior (PP), que se integran en la fórmula de Devereux:
MVI = 1,04 * [(TIV + PP + DD)3 – DD3] – 13,6
Cuando la MVI se corrige para la superficie corporal del paciente, se obtie-

ne el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI). Los límites normales para
el IMVI son de 131 g/m2 para los varones y 100 g/m2 para las mujeres, con-
siderando HVI cuando el IMVI está por encima de estos valores.
Las tres consecuencias clínicas más importantes de la enfermedad cardio-

vascular en diálisis son: la isquemia miocárdica, la disfunción del ventrículo
izquierdo y las arritmias. La pericarditis urémica es una complicación histó-
rica, cada vez más rara en hemodiálisis, relacionada habitualmente con un
tratamiento insuficiente.
La isquemia miocárdica se produce fundamentalmente por una mayor deman-

da de oxígeno secundaria a la HVI a lo que se suma la lesión coronaria, la dis-
minución de la capilarización del VI, la enfermedad microvascular o la dismi-
nución de la capacidad de vasodilatación. Sus principales manifestaciones
clínicas son la angina y el infarto agudo de miocardio. El infarto agudo de
miocardio es, a su vez, un factor predictivo independiente de mortalidad en
diálisis. Los pacientes con este antecedente tienen una mortalidad del 60%
al año, 70% a los 2 años y 90% a los 5 años.
La disminución en la contractilidad del VI da lugar a una disfunción sistólica,

caracterizada por una disminución en la fracción de eyección (inferior al
45%) o a una disminución de la fracción de acortamiento sistólico (menor del
25%). La disminución en la distensibilidad y en el llenado del VI ocasionan
la disfunción diastólica, caracterizada por un descenso en la relación entre
las ondas E (llenado rápido) y A (contracción auricular) del llenado ventricular
(E/A < 1), un aumento del tiempo de relajación isovolumétrica (> 100 mili-
97
segundos) o un aumento del tiempo de desaceleración mitral de la onda E

(> 210 milisegundos). La manifestación clínica más importante de la disfun-
ción del VI es la insuficiencia cardíaca congestiva, que constituye otro factor
independiente de mortalidad en diálisis.
Finalmente, la miocardiopatía urémica puede asociarse a arritmias supraven-

triculares y ventriculares, siendo estas últimas la causa de arritmias ventricu-
lares, que son la causa más frecuente de muerte súbita en diálisis. Las arritmias
en diálisis cursan la mayor parte de las veces de forma asintomática, es-
pecialmente las formas supraventriculares. Su patogenia es multifactorial,
estando implicados numerosos mecanismos que quedan reflejados en la
tabla 26.17. Con frecuencia, se comportan como un fenómeno iceberg, de
tal modo que la arritmia en sí sería únicamente la parte visible de una cardio-
patía grave que subyace en el enfermo.
PERICARDITIS URÉMICA
El tratamiento con diálisis más precoz e intensivo ha reducido drásticamente

la incidencia de pericarditis. Además de la dosis insuficiente de diálisis, la
sobrecarga de volumen y la ganancia excesiva de peso interdiálisis pueden
contribuir a su aparición. El diagnóstico de sospecha puede hacerse ante la
existencia de dolor torácico, disnea e intolerancia a la ultrafiltración. Otros
síntomas y signos tales como fiebre, roce pericárdico, pulso paradójico o arrit-
mias asociadas pueden coexistir en algunos casos. El diagnóstico de confir-
mación es por ecocardiografía.
TABLA 26.17. PATOGENIA DE LAS ARRITMIAS EN DIÁLISIS
Cambios electrolíticos de la IRC (sodio, potasio, calcio y pH)

Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía urémica (HVI, dilatación VI, disfunción VI)
Disfunción autonómica
Efectos de la hemodiálisis:
Cambios bruscos en electrólitos (potasio, calcio y sodio) y pH
Ultrafiltración vigorosa
Hipoxemia relacionada con bioincompatibilidad
IRC: insuficiencia renal crónica; HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo.
98
TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO
La mayor parte de los factores de riesgo asociados a la miocardiopatía uré-

mica hacen acto de presencia en fases precoces de la IRC a donde deben di-
rigirse los principales esfuerzos terapéuticos para prevenir el desarrollo de las
complicaciones cardiovasculares.
La mayor parte de los casos de hipertensión en diálisis están asociados a una

sobrecarga de volumen, por lo que conseguir que el paciente se mantenga en
su peso seco es el objetivo prioritario. Para esto, la disminución en la ingesta
de sal es fundamental y, en ocasiones, es preciso aumentar el tiempo de hemo-
diálisis para poder alcanzar el peso seco ideal con buena tolerancia.
En aquellos casos en los que la hipertensión arterial se mantiene, es necesa-

rio asociar fármacos antihipertensivos. En el momento actual, no existen claras
evidencias sobre cuál es el agente antihipertensivo más adecuado para los
pacientes en diálisis, aunque el empleo de inhibidores de la ECA y antago-
nistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) pueden asociar las venta-
jas de bloquear el efecto proliferativo de la angiotensina II a nivel miocárdico
y de alcanzar una regresión parcial de la HVI, como se ha descrito con el em-
pleo del primer grupo de agentes. La tabla 26.18 resume algunas de las indi-
caciones de los distintos grupos de agentes antihipertensivos junto con algu-
nos de sus efectos secundarios.
De acuerdo con el sexto Joint National Commitee para el tratamiento de la

hipertensión arterial (HTA), el objetivo del tratamiento antihipertensivo está
definido en < 140/90, aunque el nivel óptimo está en < 120/80.
ANEMIA
La mejoría en la oxigenación cardíaca y de la situación hiperdinámica tras

el tratamiento con eritropoyetina se ha asociado a una disminucion de la
masa del VI, de forma similar a lo que sucede cuando se realiza cirugía val-
vular o tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, la posible mejoría de la
99
TABLA 26.18. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Fármaco Advertencias Indicaciones Contraindicaciones
Bloqueadores Usar cardioselectivos. Cardiopatía isquémica Bradicardia,

beta Evitar en diabéticos, depresión,
enfermedad vascular impotencia
periférica, EPOC
y asma o en
insuficiencia cardíaca
Bloqueadores Evitar en diabéticos con Hipertrofia benigna Hipotensión
alfa disfunción diastólica prostática ortostática
IECA Posible reacción Infarto de miocardio, Tos, hiperpotasemia
anafiláctica con PAN disfunción de VI, HVI
o AN 69
Antagonista No usar asociados a Disfunción diastólica, Mareo, cefalea, flush,
del calcio bloqueadores beta hipertensión taquicardia, edema
(no dihidropiridínicos) pulmonar,
cardiopatía
isquémica, HVI
Bloqueadores No usar en EPOC e Cardiopatía isquémica, Hipotensión
alfa y beta hipertensión pulmonar insuficiencia ortostática,
cardíaca bradicardia
Vasodilatadores Evitar en cardiopatía Terapia coadyuvante Taquicardia, angina,
directos isquémica en HTA grave intolerancia
digestiva
ARA II Poca experiencia Insuficiencia cardíaca, Hiperpotasemia
Buena tolerancia HVI
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PAN: poliacrilonitrilo; VI: ventrículo izquierdo;
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo;
HTA: hipertensión arterial; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.
HVI es incompleta, lo que indica que la anemia es únicamente uno de los fac-
tores implicados en su patogenia.
En un reciente estudio de alrededor de 75.000 pacientes, se demuestra que

el riesgo de mortalidad cardíaca y global disminuye de forma progresiva
conforme mejora la anemia, y se encuentra el menor riesgo de mortalidad con
un hematócrito superior al 33%. Cifras superiores al 36% están asociadas a
100
otros efectos beneficiosos, aunque hasta la actualidad no se ha demostrado

que disminuya la mortalidad. Por tanto, mantener a un paciente en diálisis con
un hematócrito inferior al 33% supone aumentar el riesgo de muerte global
y cardíaca y, por el contrario, mantenerlo con cifras superiores al objetivo
señalado, incluido el período en prediálisis, puede ser un factor clave en la
prevención de la HVI.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Muchos de los factores de riesgo que afectan a la población general se produ-

cen también en pacientes en diálisis y la lógica hace esperar que los resulta-
dos obtenidos en la población general sean trasladables a la población en
diálisis. En este sentido, es necesario destacar la eliminación del tabaco, rea-
lizar ejercicio físico de forma regular, suplementos de ácido fólico para el tra-
tamiento de la hiperhomocisteinemia, estatinas en la hipercolesterolemia, dis-
minución de peso en la obesidad o tratamiento antiagregante con aspirina.
Otros factores de riesgo más específicos de pacientes con IRC, y que se han
relacionado con las alteraciones cardiovasculares, son el control del hiperpa-
ratiroidismo secundario y la hiperfosfatemia, una dosis adecuada de diálisis,
un buen estado nutricional, el estricto control de la glucemia en pacientes dia-
béticos o la posibilidad de emplear agentes antioxidantes. Todos ellos son
revisados en otros apartados de éste y de otros capítulos de este libro. Sin em-
bargo, es necesario destacar que la posible asociación entre estos tratamien-
tos y una mejoría en la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes en
hemodiálisis está todavía pendiente de ser demostrada en la mayor parte de
los casos.
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
La revascularización de las arterias coronarias puede mejorar la superviven-

cia en pacientes de alto riesgo con insuficiencia renal crónica. Deben ser
considerados como candidatos para esta técnica aquellos pacientes con alto
riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o riesgo de muerte, así como
en aquellos que se mantienen sintomáticos a pesar del tratamiento médico.
Hasta el momento actual, parece que el by-pass coronario es preferible a la
angioplastia transluminal percutánea, aunque la angioplastia con colocación
101
de una prótesis intravascular (stent) ha disminuido las diferencias en los resul-

tados de ambas técnicas.
PERICARDITIS
Antes de iniciar el tratamiento, es preciso descartar causas infecciosas o inmu-

nológicas (LES). Los mejores resultados se obtienen con el aumento de la dosis
de hemodiálisis, que inicialmente debe realizarse a diario. Es conveniente evi-
tar la heparina o utilizar dosis mínimas para prevenir el derrame hemorrágico.
La asociación de indometacina puede ayudar a la recuperación del cuadro.
No están indicados los esteroides.
El tratamiento de urgencia del taponamiento cardíaco agudo es mediante la

pericardiocentesis y el soporte hemodinámico con fluidos IV. En caso de no
poder resolver la pericarditis con tratamiento médico ante recurrencias, se
aconseja la pericardiectomía total reglada.
BIBLIOGRAFÍA
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INFECCIONES EN HEMODIÁLISIS
La infección, después de la enfermedad cardiovascular, constituye la segun-

da causa de mortalidad en los pacientes que están en tratamiento con he-
modiálisis periódica, por lo que la prevención y el tratamiento precoz de las
infecciones representa uno de los principales objetivos en el control de los pa-
cientes en hemodiálisis. La infección es una causa frecuente de morbilidad y
es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes
en hemodiálisis. La muerte por infección es más frecuente en la población en
hemodiálisis que en el resto de la población. Los factores que incrementan la
posibilidad de muerte por infección son entre otros: la edad avanzada, el tra-
tamiento prolongado con hemodiálisis, la presencia de diabetes, la anemia
grave y la desnutrición. En este apartado nos referimos únicamente a las in-
fecciones más habituales en hemodiálisis, dado que las infecciones por vi-
rus hepatotrópicos son tratadas en otro apartado, y las restantes infecciones
son superponibles a las de la población general.
Un aspecto importante a tener en cuenta, en este tipo de pacientes, es que

el síntoma fiebre no siempre es sinónimo de infección, ya que múltiples pro-
cesos, fundamentalmente condicionados por la propia hemodiálisis, son ca-
paces de producir elevación térmica sin asociarse a cuadros infecciosos. Por
otro lado, la presencia de infección no siempre se acompaña de fiebre, ya que
es bien conocida la existencia de hipotermia fisiológica en la uremia y ade-
más la respuesta térmica está en general disminuida; junto a esto, es necesario
tener en cuenta que frecuentemente los pacientes en diálisis reciben tratamien-
to con analgésicos-antitérmicos o antinflamatorios que pueden enmascarar la
fiebre.
103
Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemo-
dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10:610-619.
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Dis 1997; 29:541-548.
INFECCIONES EN HEMODIÁLISIS
La infección, después de la enfermedad cardiovascular, constituye la segun-

da causa de mortalidad en los pacientes que están en tratamiento con he-
modiálisis periódica, por lo que la prevención y el tratamiento precoz de las
infecciones representa uno de los principales objetivos en el control de los pa-
cientes en hemodiálisis. La infección es una causa frecuente de morbilidad y
es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes
en hemodiálisis. La muerte por infección es más frecuente en la población en
hemodiálisis que en el resto de la población. Los factores que incrementan la
posibilidad de muerte por infección son entre otros: la edad avanzada, el tra-
tamiento prolongado con hemodiálisis, la presencia de diabetes, la anemia
grave y la desnutrición. En este apartado nos referimos únicamente a las in-
fecciones más habituales en hemodiálisis, dado que las infecciones por vi-
rus hepatotrópicos son tratadas en otro apartado, y las restantes infecciones
son superponibles a las de la población general.
Un aspecto importante a tener en cuenta, en este tipo de pacientes, es que

el síntoma fiebre no siempre es sinónimo de infección, ya que múltiples pro-
cesos, fundamentalmente condicionados por la propia hemodiálisis, son ca-
paces de producir elevación térmica sin asociarse a cuadros infecciosos. Por
otro lado, la presencia de infección no siempre se acompaña de fiebre, ya que
es bien conocida la existencia de hipotermia fisiológica en la uremia y ade-
más la respuesta térmica está en general disminuida; junto a esto, es necesario
tener en cuenta que frecuentemente los pacientes en diálisis reciben tratamien-
to con analgésicos-antitérmicos o antinflamatorios que pueden enmascarar la
fiebre.
103
FACTORES PREDISPONENTES
Son múltiples los factores que condicionan la frecuente aparición de infeccio-

nes en la insuficiencia renal crónica (IRC), por lo que resumimos algunos de
ellos:
1. Alteraciones inmunológicas en la IRC: afectan tanto la inmunidad humo-

ral como la celular y se manifiestan por disminución en:
• Respuesta de producción de anticuerpos frente a vacunas.
• Número y respuesta a la estimulación de linfocitos T y B.
• Respuesta a los tests de hipersensibilidad cutánea retardada.
• Capacidad de producción de citocinas.
• Número de macrófagos y en su función fagocítica.
• Quimiotaxis y fagocitosis mediadas por polimorfonucleares.
La patogenia de estas alteraciones inmunológicas no es bien conocida pero
han sido implicados entre otros los siguientes factores causales: toxinas uré-
micas, hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, desnutrición, déficit de Zn, sobre-
carga de hierro y muy específicamente la estimulación inmunológica persis-
tente mediada por fenómenos de bioincompatibilidad en diálisis o por
endotoxemia.
2. Alteraciones en las barreras naturales de defensa contra la infección:
• Cutáneos: atrofia epidérmica, elastosis, depósitos de urea y calcio.
• Mucosas: alteraciones en el pH y en la composición de saliva y jugo gás-
trico, mucositis, ulceraciones de la mucosa digestiva.
• Aparato respiratorio: fibrosis pulmonar progresiva postedema pulmonar,
alteración de la secreción de moco, exudación alveolar fibrinosa.
• Riñón y vías urinarias: disminución o ausencia de flujo urinario, dismi-
nución de la capacidad de concentración urinaria, afectación de la
mucosa vesicoureteral, presencia de quistes renales congénitos o ad-
quiridos.
3. Derivadas del acceso vascular:
• Pérdida de la integridad cutánea y posible entrada de gérmenes por las
punciones vasculares en diálisis.
• Presencia de cuerpo extraño por los injertos o prótesis vasculares.
• Existencia de catéteres temporales o permanentes para diálisis con la
consiguiente posibilidad de infección.
4. Alteraciones inducidas por la propia hemodiálisis:
104
• Posibilidad de contaminación del circuito extracorpóreo (líneas, dializador).

• Presencia de contaminación en el baño de diálisis y retrofiltración.
• Leucopenia y estimulación de citocinas proinflamatorias en relación con
la membrana de diálisis.
HIPERTERMIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
Previamente han sido comentadas las dificultades en la interpretación de los

cambios de temperatura en los pacientes en hemodiálisis, pero algunos da-
tos específicos pueden servir de orientación etiológica.
CAUSAS Y CRONOLOGÍA DE LA FIEBRE
• Fiebre al inicio de la sesión. Síndrome de primer uso, intolerancia al óxido

de etileno, reacciones de bioincompatibilidad o de hipersensibilidad, con-
taminación de líneas o dializadores o baño de diálisis. Bacteriemia por in-
fección del acceso vascular.
• Fiebre durante la sesión. Reacción a pirógenos por endotoxinas bacteria-
nas, contaminación, temperatura excesiva o anomalías en la composición
del baño de diálisis, hemólisis aguda, bacteriemia.
• Fiebre antes de la diálisis o en el período interdiálisis. Valorar siempre la po-
sibilidad de infección bacteriana, viral o de otro origen.
• Fiebre prolongada acompañada en general de deterioro del estado clíni-
co: investigar tuberculosis o neoplasias.
En general, la fiebre no infecciosa suele ser autolimitada y desaparecer pre-

cozmente incluso sin tratamiento sintomático.
ACTITUD PRÁCTICA ANTE LA PRESENCIA DE FIEBRE
Debe realizarse una valoración inicial de las posibles causas no infeccio-

sas previamente mencionadas. En el caso de certeza de cuadro de fiebre
no infecciosa, se realizará tratamiento sintomático, según la causa, con
antitérmicos, antihistamínicos, suspensión temporal de la diálisis, cambio de
dializador, etc.
En los pacientes en hemodiálisis la presencia de un cuadro clínico indicativo

de bacteriemia con escalofríos, fiebre, deterioro del estado general, leucoci-
105
tosis, etc., hace necesaria la toma de hemocultivos, la realización de control

hematológico, el examen físico completo y la instauración de tratamiento sin-
tomático. Además, es conveniente la administración de antibióticos, que ini-
cialmente se realizará de forma empírica, orientados hacia la posible etiolo-
gía de la fiebre, hasta la recepción de los resultados microbiológicos. En caso
de deterioro clínico, puede ser aconsejable la suspensión temporal de la
diálisis hasta la estabilización del paciente. Indudablemente será necesaria
la investigación de posibles focos (acceso vascular, infección respiratoria,
contaminación del baño de diálisis, etc.) realizando cultivos específicos si exis-
ten síntomas locales (esputo, orina, heces, exudados, soluciones de diálisis),
así como los estudios radiológicos pertinentes.
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL SEGÚN

LA SOSPECHA CLÍNICA
• Bacteriemia secundaria a contaminación de acceso vascular. Vancomicina

o cefalosporinas de tercera generación, asociados o no a aminoglucósidos.
En casos más leves, cloxacilina oral. La rifampicina constituye una buena
alternativa terapéutica a largo plazo.
• Infección respiratoria. Macrólidos, cefalosporinas o ciprofloxacina o deri-
vados.
• Infección urinaria. Quinolonas, aminoglucósidos, trimetoprim-sulfameto-
xazol.
• Infección intraabdominal. Aminoglucósidos asociados o no a cefalospori-
nas y medicación frente a gérmenes anaerobios (imipenem, metronidazol),
si hay sospecha de perforación de víscera hueca.
INFECCIONES MÁS HABITUALES
BACTERIEMIA
Es una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de pacientes y au-

menta su incidencia en diabetes, desnutrición y antecedentes de cirugía pre-
via. El diagnóstico se establece por la presencia de hemocultivos positivos
junto a cuadro clínico indicativo (escalofríos, fiebre, alteración del estado ge-
neral, leucocitosis).
106
Etiología
El origen más frecuente procede del acceso vascular y los gérmenes habituales
son grampositivos, fundamentalmente Staphylococcus aureus y, ocasionalmen-
te, gérmenes gramnegativos. En caso de origen urinario son habituales los
gérmenes gramnegativos; si el origen es intestinal o biliar predominan los
gramnegativos y/o anaerobios, y en origen pulmonar el Streptococcus pneu-
moniae o gérmenes gramnegativos en caso de infección intrahospitalaria.
La frecuencia de bacteriemia es elevada y su mortalidad cercana al 10% de

los casos.
Profilaxis
Dado que muchos de estos episodios de bacteriemia (fundamentalmente los
de origen en el acceso vascular) son fácilmente evitables, la profilaxis con
cuidados higiénicos, la utilización de mascarilla y guantes y la desinfección
rutinaria de la piel durante la manipulación de los catéteres o durante las
punciones del acceso vascular, son cuidados absolutamente necesarios.
Complicaciones de la bacteriemia
Endocarditis bacteriana. Constituye uno de los cuadros más graves y de mor-
talidad más elevada. Las válvulas más afectadas son la aórtica y la mitral. El
diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica, presencia de esple-
nomegalia, nódulos subcutáneos y preferentemente con la confirmación de
vegetaciones valvulares mediante ecocardiograma transesofágico. Los gér-
menes preferentemente grampositivos y el tratamiento antibiótico habitual se
realiza con vancomicina durante 6-8 semanas, asociada o no a aminoglu-
cósidos. Puede utilizarse rifampicina en tratamientos prolongados. En ocasio-
nes, es precisa la ligadura de la fístula auriculoventricular (FAV), la extirpa-
ción de la prótesis o la retirada del catéter de diálisis, e incluso la sustitución
valvular cardíaca.
Embolias sépticas pulmonares. Manifestadas por la aparición de un cuadro

séptico con disnea, dolor torácico, tos, hipoxia e infiltrados pulmonares, ge-
neralmente bilaterales, en la radiografía de tórax. Es necesario un tratamiento
antibiótico adecuado, oxigenoterapia y soporte respiratorio.
Osteomielitis y artritis séptica. Clínica de aparición más tardía con dolor os-
teoarticular, fenómenos inflamatorios articulares y fiebre variable. El diagnósti-
107
co es sencillo si la articulación afectada es accesible a la exploración física

y/o a la punción con cultivo del líquido articular, pero frecuentemente la afec-
tación se produce en la columna dorsolumbar con espondilodiscitis y/o abs-
ceso paravertebral que dificultan el diagnóstico. El estudio con técnicas de
imagen (RNM) o técnicas isotópicas puede ayudar al diagnóstico. El trata-
miento antibiótico debe ser prolongado al menos durante 8 semanas.
Más excepcionalmente pueden producirse diseminaciones bacterianas a otros

niveles.
INFECCIÓN DEL ACCESO VASCULAR
Es la causa más frecuente de bacteriemia en los pacientes en hemodiálisis.

La fístula autóloga tiene menor riesgo de infección que las prótesis vasculares,
siendo los catéteres permanentes los que con más facilidad se asocian a in-
fección. La infección es causa de pérdida del acceso vascular por trombosis
o por ser necesaria su ligadura o extirpación en caso de bacteriemia persis-
tente. Los gérmenes habituales son grampositivos predominando el Staphy-
lococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN
La infección puede estar localizada a nivel superficial o cutáneo, o bien en el

seno de las frecuentes dilataciones aneurismáticas de las FAV autólogas. En
caso de utilización de prótesis vasculares la infección puede ser periprotésica,
generalmente asentada sobre un hematoma previo, o bien presentarse coloni-
zación directa en el interior de la prótesis. La infección de los catéteres perma-
nentes puede producirse en el orificio de entrada, túnel subcutáneo o en el in-
terior de la luz.
PROFILAXIS
Ha sido previamente mencionada en el apartado de bacteriemia, pero debe-

mos añadir la necesidad de identificación, entre el personal y los pacientes,
de los portadores cutáneos o nasales de estafilococo para realizar un trata-
miento preventivo, recomendándose la utilización intranasal de mupirocina
para erradicar el estafilococo a ese nivel. Es preciso realizar las punciones
de la FAV y la manipulación de los catéteres con las medidas de asepsia pre-
viamente mencionadas.
108
TRATAMIENTO
En casos de infección superficial o cutánea, evitar punciones en zonas próxi-

mas al punto de infección. La desinfección local y la antibioterapia oral (clo-
xacilina) pueden ser medidas suficientes para el control de la infección. En
infecciones profundas (flebitis, absceso periprotésico, infección del túnel sub-
cutáneo), tratar con antibióticos (vancomicina, rifampicina asociadas o no a
aminoglucósidos) valorando el tratamiento quirúrgico con drenaje de los abs-
cesos, extirpación de prótesis, ligadura de la FAV, o retirada del catéter si exis-
te bacteriemia asociada o falta de respuesta al tratamiento conservador.
INFECCIÓN URINARIA
Favorecida por el habitual descenso o ausencia de diuresis, junto a alteracio-

nes en la motilidad de la musculatura lisa ureteral y vesical con afectación del
flujo urinario. Además, la presencia de uropatías malformativas o la existencia
de enfermedad poliquística se asocian a mayor riesgo de infección. El diagnós-
tico es difícil en los casos de ausencia de diuresis y debe realizarse según la
clínica del paciente. Los gérmenes habituales son gramnegativos. La disminu-
ción del flujo sanguíneo renal y de la capacidad de concentración urinaria,
dificultan la llegada correcta de antibióticos al foco de infección, sobre todo
de los aminoglucósidos; en estos casos es aconsejable la utilización de quinolo-
nas o trimetoprim-sulfametoxazol. En presencia de enfermedad renal poliquís-
tica debe valorarse la posibilidad de la existencia de abscesos intraquísticos
o perirrenales, en ocasiones se requiere un tratamiento quirúrgico.
INFECCIÓN RESPIRATORIA
Las alteraciones en los mecanismos habituales de defensa en las vías respi-

ratorias y la flora saprofita están alterados en la insuficiencia renal y son fre-
cuentes la presencia de insuficiencia cardíaca y retención hidrosalina con
edema pulmonar y derrame pleural; todos ellos son factores de riesgo, de in-
fección respiratoria. La manifestación clínica habitual de la neumonía consiste
en fiebre, disnea, tos y dolor torácico, junto a infiltrados pulmonares y/o de-
rrame pleural asociado. Es preciso diferenciarlo del derrame pleural de otro
origen, así como de la posibilidad de infección viral o tuberculosis. El germen
más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, pero en las infecciones res-
piratorias intrahospitalarias pueden aislarse gérmenes gramnegativos. El tra-
109
tamiento con antibióticos dependerá del germen causal pero, en general, la

utilización de macrólidos o betalactámicos suele ser eficaz. Se deben asociar
antibióticos específicos en caso de infección por gramnegativos. Es aconse-
jable la profilaxis con una vacuna antineumocócica.
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
La elevada incidencia de diverticulosis en la uremia y más aún asociada a la

poliquistosis renal, constituye un factor predisponente para la elevada frecuen-
cia de diverticulitis en los pacientes en hemodiálisis. La isquemia intestinal es
un factor favorecedor de este tipo de complicaciones. La clínica es similar a
la del resto de la población, y la utilización habitual de antibióticos frente
a anaerobios y aminoglucósidos constituye el tratamiento de elección, en oca-
siones es necesaria la intervención quirúrgica. El pronóstico es, en general,
grave y la mortalidad elevada. La patología biliar no difiere, en frecuencia
ni en la clínica, respecto a la de la población general.
TUBERCULOSIS
Infección de elevada incidencia en pacientes en hemodiálisis, hasta 10 ve-

ces más frecuente que en el resto de la población y con elevada mortalidad,
siendo la causa directa del 1% del total de las muertes en este tipo de pacien-
tes. Su frecuencia y gravedad están incrementadas en pacientes con desnu-
trición, en portadores del VIH y en aquellos tratados con inmunosupresores.
La tuberculosis en diálisis presenta una serie de características peculiares y

se resumen en:
• Clínica. Poco expresiva: fiebre prolongada sin foco aparente con deterio-
ro del estado general y desnutrición.
• Diagnóstico clínico. Difícil por los escasos síntomas clínicos. Test de tuber-
culina frecuentemente negativo por anergia cutánea, habitual en la IRC. En
presencia de clínica indicativa con test de tuberculina positivo es aconse-
jable el tratamiento médico.
• Frecuente localización extrapulmonar (ósea, hepática, pericárdica, ganglio-
nar, tejidos blandos) hasta en el 50-80% de los casos.
• Diagnóstico diferencial. Complejo por dificultad de interpretación de la ra-
diografía de tórax (confusión con calcificaciones pleuropulmonares de otro
110
origen, derrame pleural por insuficiencia cardíaca). Investigar la presencia

de micobacterias no tuberculosas.
• Diagnóstico de certeza. Identificación del germen y/o granulomas en espu-
to, líquido pleural o pericárdico, biopsia ósea, ganglionar, hepática, o en
tejidos blandos. Positividad de ADA en líquidos biológicos.
• Tratamiento. En el diagnóstico de sospecha se pueden valorar isoniazida
asociada o no a otros fármacos tuberculostáticos. En el diagnóstico de cer-
teza, se aconseja la terapia triple prolongada. Es importante recordar la
necesidad de ajuste de las dosis de algunos de estos fármacos, así como
la posible aparición de hepatotoxicidad.
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485-518.
111
INFECCIONES VÍRICAS EN HEMODIÁLISIS
Los pacientes con IRC en hemodiálisis (HD) tienen una inmunidad deprimida,
lo que les hace más susceptibles a las infecciones.
Dentro de las infecciones víricas analizaremos primero las secundarias al virus

de la inmunodeficiencia humana (VIH) y, posteriormente, las producidas por
virus hepatotropos que tienen una prevalencia e incidencia elevadas.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Los pacientes con IRC en hemodiálisis han constituido un grupo de riesgo para
la infección por VIH debido a la necesidad de transfusiones y la posibilidad
de contagio a través de órganos trasplantados además de las vías ya cono-
cidas, entre las que la drogadicción por vía parenteral desempeña un papel
fundamental. Con los controles realizados en los donantes de órganos y en
las transfusiones (junto a la disminución de las mismas con el uso de eritropo-
yetina), la incidencia de casos nuevos ha ido disminuyendo.
Pueden existir dos formas de presentación:
1. Paciente con serología VIH positiva que presente IRC y que se tenga que
plantear una terapia sustitutiva con hemodiálisis. Deberán revisarse los cri-
terios inmunológicos para ver si únicamente tiene serología positiva (anticuer-
pos repetidos y posterior confirmación) o cumple criterios de SIDA, y el grado
del mismo para plantearle la terapia sustitutiva y su posible evolución.
2. Paciente en hemodiálisis que, en una revisión de rutina, se encuentra se-
rología VIH positiva. En este paciente habrá que investigar la vía de trans-
misión, una vez ratificada la positividad, y hacer un estudio inmunológico
para ver el estadio en el que se encuentra.
Todo paciente VIH positivo deberá realizar sus sesiones de hemodiálisis en

una sala diferente con una máquina no utilizable para pacientes VIH nega-
tivos, y el personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las me-
didas universales y utilizará, sobre todo cuando manipule objetos punzantes
o cortantes: doble guante, bata, calzas, mascarillas y gafas protectoras.
El material desechable de las sesiones se pondrá en contenedores especia-

les para su evacuación.
112
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo deberá la-
varse la zona inmediatamente, y ponerse en contacto con el servicio de me-
dicina preventiva del centro.
Existen datos discordantes sobre si la IRC puede acelerar la evolución a SIDA

de los pacientes con Ac VIH positivo. En cualquier caso, el pronóstico no es
bueno y una vez evolucionado a la etapa de SIDA la supervivencia en los ar-
tículos referidos es corta, si bien en la actualidad los nuevos tratamientos ha-
cen que los grupos considerados no sean homogéneos para ser comparables.
VIRUS DE LA HEPATITIS A
Es raro en la población adulta de pacientes en HD que no posean anticuerpos;

si no los poseen, la vacunación debe considerarse. En cualquier caso no evo-
luciona a la cronicidad.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Gracias a que desde 1986 existe la vacuna y a la disminución del número

de transfusiones por el uso de la eritropoyetina en las unidades de HD, la in-
cidencia es escasa, si bien pueden aparecer alrededor del 1%.
Es un virus ADN, de transmisión fundamentalmente parenteral. En la mayor parte

de los casos cursa de forma anictérica. Se diagnostica mediante la elevación de
transaminasas o mediante la determinación de los marcadores siguientes: Ag
HBs, Ac HBs, Ac HBc, Ag HBe y Ac HBe. La evolución de los patrones serológicos
en la historia natural de la hepatitis B (Ministerio de Sanidad y Consumo, Direc-
ción General de Planificación Sanitaria) queda representada en la tabla 26.19.
Todas las personas con Ag HBs positivo son portadoras del virus; las anti-HBs
positivas están inmunizadas. En pacientes con anti-HBc positivo la clase de
Ac IgG (posterior) o IgM (anterior) indican la etapa cronológica.
El porcentaje de pacientes que evolucionan a la cronicidad es alrededor del

50% persistiendo, una vez ha pasado la fase aguda, el Ag HBs positivo.
Los pacientes con IRC son una población de riesgo para la infección por VHB;
la tasa de respuesta a la vacuna es aproximadamente del 60% de los pacien-
113
TABLA 26.19. PATRONES SEROLÓGICOS DE LA HEPATITIS B
Ag HBs Ag HBe Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBs Interpretación Contagio
+ + – – – Incubación o inicio Alto

de hepatitis aguda
+ + – + – Hepatitis B aguda Alto
o portador crónico
+ – + + – Hepatitis B avanzada Bajo
o portador crónico
– – + + + Convalecencia Ninguno
– – – + + Recuperación Ninguno
– – – – + Vacunado Ninguno
– – – + – Recuperación con
anti-HBs indetectable Ninguno
tes vacunados, por lo que en el cribado si los Ac HBc son negativos deberán
vacunarse con el esquema siguiente: 3 dosis de vacuna a dosis doble de la
de la población sana (40 µg), por vía intramuscular en el deltoides a los 0,
1 y 6 meses, y una cuarta dosis si no han desarrollado anticuerpos. Debere-
mos controlar la tasa de anticuerpos cada 2 años para ver su evolución. Si
es posible, los pacientes deberán entrar vacunados a la terapia sustitutiva con
hemodiálisis.
Así mismo el personal sanitario Ac HBs negativo debe ser vacunado.
Se considera una tasa de respuesta positiva cuando los Ac >10 UI/l, siendo
considerada la respuesta óptima con una tasa >100 UI/l. La tasa de respuesta
puede disminuir con el tiempo pero conservarse la memoria inmunológica.
Aun así, estudios realizados con un número de casos elevados han demos-
trado que el riesgo de infección por VHB en pacientes vacunados es 70 ve-
ces menor que en los no vacunados. Se están estudiando terapias coadyuvan-
tes a la vacuna para mejorar la tasa de respuesta.
NORMAS DE ACTUACIÓN EN LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS

PARA PACIENTES VHB POSITIVOS (fig. 26.1)
– Precisan unidad separada de los pacientes negativos, debiendo ser aten-

didos por personal sanitario con Ac HBs positivos.
114
FIGURA 26.1.
Elevación de aminotransferasas (AT)
Anamnesis de fármacos, suspender hepatotóxicos
Normales Repetir AT Valorar FA, GGT, LDH

otros virus hepatotropos
Elevadas
Serología a virus
(VHC, Ag HBs)
VHC –, Ag HBs – VHC +, Ag HBs – Ag HBs +
Repetir AT y VHC Repetir transaminasas y VHC Repetir
AT elevadas, VHC – Persistencia a los 2 meses Ag HBs +

Aislar y estudiar factores de riesgo
ARN VHC
– + Valorar biopsia hepática para estadificación
Serología para otros virus Valorar indicación INF

hepatotropos. Valorar de nuevo
fármacos hepatotóxicos
Árbol de decisiones ante un paciente con elevación de AT en una unidad de hemodiálisis.

(Tesis doctoral Dra. P. de Sequera.)
INF: interferón.
115
– Máquinas de HD especiales que no pueden compartir con pacientes ne-

gativos.
– Medidas universales utilizando guantes durante cualquier procedimiento en
el que las manos se puedan contaminar (como manejar FAV, extraer san-
gre, desmontar la máquina de HD, lavar las manos después de retirar los
guantes, etc.).
– La sangre, así como los materiales desechables durante la sesión, deben
ser vehiculizados en bolsas o recipientes especiales para material contami-
nado; los objetos cortantes o agujas deben manipularse con suma precau-
ción y tirarse en contenedores especiales rígidos.
– Las máquinas deben ser desinfectadas convenientemente antes de ser uti-
lizadas por algún paciente negativo.
– Ante un accidente, generalmente un pinchazo, con inoculación posible de
sangre al personal sanitario está indicada, si no está vacunado, la gamma-
globulina específica y la notificación al servicio de medicina preventiva que
realizará una determinación de la serología para el VHB y realizará el se-
guimiento de la posible seroconversión.
– No es aconsejable que las trabajadoras embarazadas del personal sani-
tario anti-HBs negativo trabajen en estas áreas de hemodiálisis, para evi-
tar la posibilidad de infección y transmisión fetal.
– Vigilancia de vacunación del personal sanitario sin anticuerpos y de los pa-
cientes con IRC a ser posible antes de la terapia sustitutiva.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C fue clonado en 1989 e identificado como causa de

la mayor parte de hepatitis no A-no B. Al no tener vacuna específica, no po-
demos conseguir inmunidad; este problema se agrava ya que no existe inmu-
nidad cruzada entre los diferentes subtipos del VHC. Es un virus con envuel-
ta lipídica y una sola cadena de ARN (familia Flaviviridae) con 6 genotipos
o tipos mayores diferentes, y 3 subtipos: a, b y c. Tiene una diferente distri-
bución geográfica a nivel mundial. Los pacientes con IRC en hemodiálisis se
encuentran dentro de los grupos de riesgo para la infección por VHC.
La vía de transmisión parenteral (fundamentalmente por sangre o hemoderi-

vados) es la más aceptada, si bien después de 1990 (control postransfusional)
se deben considerar los puntos siguientes:
116
– Transfusiones: 1/3.000 bolsas puede ser infectiva.

– Transmisión vertical de madre a hijo: aceptada fundamentalmente a través
del canal del parto.
– Transmisión horizontal por vía sexual: admitida en un porcentaje mínimo
de casos.
– Transmisión a través de tatuajes, acupuntura, dentista, etc.: se han descri-
to algunos casos.
– Transmisión por pinchazos con agujas de pacientes con VHC positivo.
– Transmisión nosocomial en las unidades de diálisis en las que se ha impli-
cado: máquinas, dializadores, rehuso de los mismos y sobreinfecciones.
Cabe destacar que, dado que la forma aguda de la infección por VHC es
asintomática, y que los pacientes con IRC en hemodiálisis tienen unos nive-
les de transaminasas más bajos que la población general, elevaciones de las
enzimas hepáticas en estos pacientes del orden de 1,5 a 2 veces la previa,
independientemente de la cuantía, obligan a descartar la infección por un
virus hepatotropo, para lo que utilizaremos los marcadores.
Los tests diagnósticos más utilizados son:
– Test de cribado de Ac VHC que se realiza mediante ELISA II o ELISA III.

– Test de confirmación: los dos más utilizados son el Riba 4 y la PCR que es el
más indicativo de la presencia de ARN viral (gold standard) si bien es una
técnica compleja; en ocasiones, la forma cualitativa es muy sensible pero
puede dar falsos positivos y la cuantitativa Amplicor (Roche) puede dar fal-
sos negativos (sobre todo si en ese momento no existe replicación viral). En
la actualidad se están valorando nuevas técnicas para determinar infecti-
vidad por VHC en pacientes con IRC en HD que pueden tener una respuesta
alterada a la infección.
Patrones serológicos:
Ac VHC negativos y PCR negativo: paciente negativo para infección por VHC.
Ac VHC negativos y PCR positivo: a) paciente en período ventana con posi-

ble positivización posterior para Ac VHC, y b) paciente portador del ARN vi-
ral pero que no desarrolla Ac, no es capaz de desarrollar Ac, o se dan a nivel
muy bajo no detectable; desapareciendo los Ac perpetuándose el PCR+,
correspondería al estado de portador del VHC.
117
Ac VHC positivos y PCR negativo: a) es raro y hay que comprobarlo, ya que

puede estar en período de no replicación viral y al poco tiempo aparecer po-
sitivo (viremia no persistente); b) VHC secuestrado en hígado o en células mo-
nonucleares periféricas; c) número de copias del virus por debajo del nivel
de detección; d) Ac pasivamente adquiridos en transfusiones que se pierden
con el paso del tiempo, y e) Ac falsamente positivos que se resuelven utilizan-
do repetición o confirmación con Riba.
Ac VHC positivos y PCR positivo: paciente con anticuerpos e infectivo.
Prevalencia en España de pacientes en HD en el año 1997 según el estudio

del grupo de trabajo de la SEN: 20,2%, en la población sana: 1,2%, y en
donantes de órganos: 3% (ONT). Incidencia de diálisis en España en 1997
< 1% (grupo de trabajo de VHC en diálisis).
ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO
Control de Ac VHC por ELISA III cada 3 o 4 meses, confirmando los casos
positivos.
Ante cualquier elevación de transaminasas del orden de 1,5 a 2 veces las

previas, determinar Ac VHC y, aunque sea negativo, determinar ARN viral
por PCR.
• Si es positivo, considerar infectivo y seguir posible período ventana.

• Si es negativo, vigilar la evolución repitiendo cada mes la analítica hepá-
tica y la serología.
• Si se quiere descartar un paciente infectado por VHC, es obligatorio que
el PCR sea negativo con Ac VHC negativos.
NORMAS DE ACTUACIÓN EN UNIDADES DE HEMODIÁLISIS

PARA PACIENTES VHC POSITIVOS (fig. 26.1)
– Mantener lo más estrictamente posible las medidas universales, recor-

dando periódicamente, en programas de formación al personal de las
unidades, la importancia de su cumplimiento para evitar la infección
nosocomial.
118
– En centros con elevada prevalencia se debe indicar el aislamiento de los

pacientes VHC positivos, al menos en monitores especiales para ellos, ya
que si bien no está demostrada de manera inequívoca la transmisión ver-
tical, sí que existe la evidencia de pacientes que seroconvierten con el mis-
mo genotipo en la misma máquina.
– En este sentido, el estudio del grupo de trabajo VHC en diálisis muestra la
tendencia a adoptar medidas de aislamiento, fundamentalmente concen-
trando en monitores a los pacientes, en un número de centros cada vez
mayor, lo que ha contribuido a la disminución de la incidencia.
– Es muy importante para hacer el seguimiento de los pacientes, tanto sea en
monitores, como si se tiene la disponibilidad de unidades especiales, que
el aislamiento se mantenga estricto a lo largo del año.
– En centros donde se rehusan dializadores, se ha demostrado que cuando
se hace el tratamiento de los mismos en una habitación separada hay
menos seroconversiones que cuando se hacía de forma conjunta.
– El material desechable de la unidad de HD en pacientes VHC positivos no
es obligatorio que se guarde en bolsas o recipientes especiales de conta-
minación, pero es aconsejable hacerlo.
Ante un accidente en el personal sanitario con sangre de pacientes VHC po-

sitivos debe lavarse rápidamente la zona y comunicarlo al servicio de medi-
cina preventiva, ya que si bien la tasa de seroconversiones tras accidentes
en personal sanitario según el grupo español de trabajo de la SEN es baja, en
el seguimiento de los accidentes se demuestra que la seroconversión es po-
sible. En algunos centros se recomienda la utilización de gammaglobulina
polivalente, si bien no está probada del todo su eficacia.
El tratamiento en los casos de hepatopatía crónica filiada histológicamente

con ARN positivo se hace con interferón alfa fundamentalmente a dosis de
3.000 unidades/3 veces por semana, en inyección subcutánea durante 6 a
12 meses, comprobando la respuesta a los 3 meses del inicio con normali-
zación de transaminasas y desaparición del ARN viral. Es importante hacer
esta valoración a los 3 meses, ya que es un índice de la respuesta y dado que
el grupo que se trata con más frecuencia es el de pacientes en lista de espe-
ra de trasplante renal y están en contraindicación temporal durante el tiem-
po que dura el tratamiento, si la respuesta no es positiva debe reconsiderarse
el seguimiento en el tratamiento con interferón alfa.
119
OTROS VIRUS HEPATOTROPOS
En este momento se están valorando las prevalencias de virus como el VHG

(virus ARN) y del TTV (virus ADN), cuya significación clínica está por deter-
minar en estos pacientes, encontrando una prevalencia alta en pacientes con
HD. Esto únicamente destaca la mayor predisposición de estos pacientes para
las infecciones por virus hepatotropos, y que las medidas de control en las
unidades de HD deben realizarse de forma estricta ante la posibilidad de
nuevos virus infectivos.
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OTRAS COMPLICACIONES DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

EN HEMODIÁLISIS
NEUROLÓGICAS
Las complicaciones neurológicas en hemodiálisis (HD) son frecuentes; la ma-

yoría de ellas no son específicas de la insuficiencia renal, pero su presencia
puede precipitarlas y/o modificar su evolución. En la tabla 26.20 se reflejan
las complicaciones más frecuentes de los pacientes en HD. En las tablas 26.21
y 26.22 se recogen los diagnósticos diferenciales y procedimientos a reali-
TABLA 26.20. ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Específicas
Encefalopatía urémica
Síndrome de desequilibrio
Demencia por intoxicación por aluminio
Inespecíficas
Alteraciones del estado de conciencia: metabólicas, fármacos, vasculares, hemodinámicas
Accidentes cerebrovasculares: AIT, ACV isquémico/hemorrágico, hematoma subdural
Demencia multiinfarto, encefalopatía de Binswanger
Encefalopatía hipertensiva
Infecciones del SNC
Encefalopatía de Wernicke
AIT: accidente isquémico transitorio; ACV: accidente cerebrovascular; SNC: sistema nervioso central.
121
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OTRAS COMPLICACIONES DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

EN HEMODIÁLISIS
NEUROLÓGICAS
Las complicaciones neurológicas en hemodiálisis (HD) son frecuentes; la ma-

yoría de ellas no son específicas de la insuficiencia renal, pero su presencia
puede precipitarlas y/o modificar su evolución. En la tabla 26.20 se reflejan
las complicaciones más frecuentes de los pacientes en HD. En las tablas 26.21
y 26.22 se recogen los diagnósticos diferenciales y procedimientos a reali-
TABLA 26.20. ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Específicas
Demencia por intoxicación por aluminio
Inespecíficas
Alteraciones del estado de conciencia: metabólicas, fármacos, vasculares, hemodinámicas
Accidentes cerebrovasculares: AIT, ACV isquémico/hemorrágico, hematoma subdural
Demencia multiinfarto, encefalopatía de Binswanger
Encefalopatía hipertensiva
Infecciones del SNC
Encefalopatía de Wernicke
AIT: accidente isquémico transitorio; ACV: accidente cerebrovascular; SNC: sistema nervioso central.
121
zar ante un paciente en diálisis con un deterioro agudo del estado de concien-
cia, y en la tabla 26.23 los posibles diagnósticos ante un paciente con de-
terioro crónico del estado de conciencia.
TABLA 26.21. DISMINUCIÓN AGUDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA
Encefalopatía metabólica: urémica, hepatopatía, insuficiencia respiratoria grave
Intoxicación aguda por aluminio
Alteración metabólica: hipoglucemia, hipercalcemia, hiponatremia, estados hiperosmolares,
alcalosis metabólicas
Alteración hemodinámica: hipotensión, crisis hipertensiva, arritmia, anafilaxia, IAM, excesiva
ultrafiltración
Accidente cerebrovascular: AIT, infarto/hemorragia cerebral, hematoma subdural
Medicamentosa: analgésicos, neurolépticos, anticomiciales, penicilina, cefazolina, etc.
Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis
IAM: infarto agudo de miocardio; AIT: accidente isquémico transitorio; SNC: sistema nervioso central.
TABLA 26.22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANTE UN DETERIORO AGUDO DEL ESTADO

DE CONCIENCIA
Historia clínica: datos del paciente, etiología, patología asociada, medicación, etc.
Datos exploración: PA, frecuencia del pulso, temperatura, arritmia, frecuencia respiratoria,
sudación, estado de conciencia, focalidad neurológica
Datos analíticos: hematocrito, Hb, gasometría, Na, K, Ca, GOT, GPT, LDH, CPK, CPK-MB,
coagulación
Si aparece el cuadro durante la sesión de diálisis: comprobar baño
Otras exploraciones
Si hay arritmia: ECG
Si hay focalidad neurológica: TAC, EEG, punción lumbar, Doppler de troncos supraaórticos, etc.
Niveles de fármacos: digoxina, fenitoína, etc.
ENCEFALOPATÍA URÉMICA
Puede aparecer en fases avanzadas de la insuficiencia renal en pacientes no

dializados. En pacientes correctamente dializados es rara. Puede manifestar-
122
TABLA 26.23. ALTERACIÓN CRÓNICA DEL ESTADO DE CONCIENCIA
Encefalopatía por aluminio

Demencia multiinfarto. Encefalopatía de Binswanger (encefalopatía subcortical arteriosclerosa)
Hematoma subdural crónico
Hidrocefalia (puede ser secundaria a hemorragia subaracnoidea)
Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, desmielinización por hiponatremia, déficit de
tiamina (síndrome de Wernicke-Korsakoff crónico), uremia por dosis inadecuada de diálisis
Demencia presenil
Seudodemencia por depresión
Infección crónica
se como deterioro lento, progresivo y fluctuante de las funciones cognitivas,

con bradipsiquia, mioclonías, etc. El diagnóstico será clínico y por exclusión
de otras alteraciones. La corrección de la anemia, evitar cambios hemodiná-
micos bruscos sobre todo en pacientes ancianos con arteriosclerosis grave o
cardiopatía, una correcta dosis de diálisis y una nutrición adecuada evitan
su desarrollo.
CONVULSIONES
Son una complicación frecuente (4-7%). Pueden ser generalizadas en el sín-

drome de desequilibrio, intoxicación por aluminio, encefalopatía urémica,
encefalopatía hipertensiva, hipocalcemia, hipoglucemia, hipernatremia, al-
teraciones hemodinámicas, intoxicación medicamentosa, mientras que la he-
morragia intracraneal, los focos epileptógenos de antiguas lesiones, etc., dan
con mayor frecuencia crisis focales. Las causas desencadenantes son simila-
res a las de los pacientes sin insuficiencia renal crónica (IRC), aunque hay fac-
tores predisponentes relacionados con la uremia y la HD, siendo el umbral
convulsionante más bajo. En la tabla 26.24 se citan las causas más frecuen-
tes, en la tabla 26.25 las medidas de profilaxis y en la tabla 26.26 los
fármacos y las dosis que deben utilizarse. El diagnóstico diferencial entre las
diversas causas se hará con escáner y estudio analítico; el valor del elec-
troencefalograma es limitado porque, frecuentemente, es anormal en estos
pacientes.
Ante una crisis hay que detener la sesión de diálisis, asegurar la permeabili-
dad de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. En los pacientes diabé-
123
TABLA 26.24. CAUSAS DESENCADENANTES DE CRISIS CONVULSIVAS EN PACIENTES

CON IRC EN HEMODIÁLISIS
Síndrome de desequilibrio de diálisis
Demencia dialítica/intoxicación por aluminio
Inestabilidad hemodinámica (hiper-hipotensión)
Fármacos (r-HuEPO, etanol, penicilinas, cefalosporinas, meperidina, teofilina,
metoclopramida, litio, L-Dopa, amantadina, aciclovir)
Enfermedad cerebrovascular (encefalopatía hipertensiva, infarto, hemorragia intracraneal,
hematoma subdural)
Alteraciones hidroelectrolíticas (sodio ↑/↓, glucosa ↑/↓, calcio ↑/↓)
Cambios osmolares (hiper-hipoosmolaridad)
Supresión de alcohol
Embolismo gaseoso
Hipoxia (sobrecarga de volumen, enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente)
IRC: insuficiencia renal crónica.
TABLA 26.25. PROFILAXIS DE CONVULSIONES EN PACIENTES CON IRC
Comenzar programa de hemodiálisis en pacientes con IRC previo al desarrollo de

encefalopatía urémica
En sesiones iniciales: limitar duración (2 h) y flujo de diálisis (150-200 ml/min) con
dializadores de pequeña superficie (0,9-1,2 m2), incrementando la frecuencia: prevención
del síndrome de desequilibrio
Adecuar el líquido de diálisis
– Uso de bicarbonato en el paciente dializado
– Concentración de sodio cercana o algo superior a la del plasma
– Concentración de glucosa de 200 mg/dl en diabéticos para evitar hipoglucemia
– Concentración de calcio de 3,5-4 mEq/l en hipocalcemia
Monitorización de la presión arterial durante el tratamiento con r-HuEPO
Limitar consumo de alcohol y fármacos epileptógenos
En pacientes de muy alto riesgo con marcada azotemia o alteración subyacente del estado
mental: fenitoína profiláctica (dosis de carga de 1.000 mg y mantenimiento con
300 mg/día) y/o 12,5 g de manitol hipertónico i.v. cada hora de hemodiálisis
Evitar hipotensión durante la diálisis. Altas concentraciones de sodio, baja temperatura del
líquido, biocompatibilidad de membranas, ultrafiltración secuencial y lenta, y estimación
del peso seco óptimo
Modificada de Nicholls AJ. IRC: insuficiencia renal crónica.
124
TABLA 26.26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES EN LA IRC
Fármaco Dosis (mg/día) Niveles óptimos Suplementos en diálisis
Fenitoína 300-600 4-10 µg/ml No

Carbamacepina 600-1.600 4-12 mg/l No
Etosuximida 750-2.000 40-100 mg/l Sí
Ácido valproico 750-2.000 50-120 mg/l Sí
Primidona 500-2.000 Sí
Fenobarbital 60-200 Sí
Clonacepam/Diacepam 0,5-20 oral/5-10 mg i.v. No/No
IRC: insuficiencia renal crónica.
ticos con sospecha de hipoglucemia se ha de comenzar con una perfusión

intravenosa de glucosa. Si persiste la crisis, se debe administrar una
benzodiacepina: diacepam en bolo i.v. a una dosis de 5-10 mg; dicha do-
sis se puede repetir a intervalos de 5 min hasta una dosis máxima de 20 a
30 mg, disponiendo de flumacenilo por si se produce depresión respiratoria.
Se puede continuar con una dosis de carga de 10-15 mg de fenitoína en per-
fusión intravenosa lenta, a una velocidad no mayor de 50 mg/min mantenien-
do monitorización electrocardiográfica por la eventual aparición de arritmias.
La terapia a largo plazo puede no ser necesaria si el ataque ha sido debido
a una causa reversible; en caso contrario, se puede instaurar tratamiento de
mantenimiento.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Los pacientes en HD tienen un riesgo elevado de sufrir enfermedad cerebro-

vascular debido a la coexistencia de arteriosclerosis, edad avanzada, hiper-
tensión arterial, diabetes e hiperlipidemia. La mejoría en la calidad de la diá-
lisis puede disminuir la mortalidad por enfermedad cerebrovascular. La
enfermedad cerebrovascular puede ser difusa/multifocal, o bien focal. Entre
las difusas está la encefalopatía hipertensiva así como la demencia multiin-
farto y la encefalopatía de Binswanger; estas dos últimas entidades son muy
similares en su clínica, con demencia lentamente progresiva.
Encefalopatía hipertensiva. Se debe disminuir la presión diastólica con una

caída máxima en la presión arterial (PA) que no exceda del 25% de la actual
125
en un plazo de 2-6 h. Una terapia más agresiva puede desencadenar situacio-

nes isquémicas. En los pacientes en HD, en muchas ocasiones la crisis hiper-
tensiva es secundaria a sobrecarga de volumen, y responde a la ultrafiltra-
ción. Si no se controla la PA y existe clínica cardiológica o lesión neurológica,
puede ser preciso el uso de fármacos i.v.; los de elección son los vasodilata-
dores como el nitroprusiato sódico. La dosis recomendada es de 0,25-10 mg
por kg/min con monitorización de la PA y electrocardiograma. No se debe
mantener más de 48 h debido a la producción de tiocianato. Otra alternati-
va es el labetalol i.v., bien en bolos de 20 mg en 2 min, repitiendo la dosis
de 20-80 mg a intervalos de 10 min hasta una dosis máxima de 300 mg, o
bien en infusión continua a una concentración de 2 mg/min. Se debe comen-
zar la terapia oral de modo precoz con el fin de acortar la duración del tra-
tamiento parenteral.
Accidente cerebrovascular (ACV). En pacientes en HD los ACV son más fre-

cuentemente hemorrágicos que isquémicos. Los accidentes isquémicos tran-
sitorios e infartos del sistema nerviosa central (SNC) cursan con anormalida-
des neurológicas de acuerdo al territorio vascular afectado. Debe estudiar-
se el territorio vascular carotídeo, así como descartar fuentes embolígenas
cardíacas.
La hemorragia intracraneal es más frecuente tras la administración de

heparina durante la diálisis o tras una elevación brusca de la presión arterial.
La forma de sangrado más típica es la hemorragia subdural espontánea, no
siendo infrecuente el sangrado subaracnoideo o intracraneal. Debe contro-
larse la presión arterial y hacer HD sin heparina. El hematoma subdural se
produce en un 5-15% de los pacientes en HD, pudiendo ser bilateral hasta
en un 15%. Puede ocurrir espontáneamente, durante una diálisis, o tras un
traumatismo craneal, incluso mínimo. Los síntomas pueden ser muy insidiosos,
con cefalea, somnolencia, náuseas y vómitos; si persisten entre las sesiones
de diálisis o empeoran progresivamente se debe sospechar su existencia. En
pacientes que refieran algún traumatismo craneal aunque estén asintomáticos
es prudente reducir o suspender la heparina en diálisis hasta poder descar-
tar un hematoma subdural en evolución. El diagnóstico se realiza con escáner,
angiografía o resonancia magnética. Usualmente requiere tratamiento quirúr-
gico, presentando una mortalidad de más del 90%. Para evitar recurrencias
se debe realizar la diálisis sin heparina durante 7-10 días.
126
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
La alteración más común es la polineuropatía urémica; el síndrome de pier-

nas inquietas es para muchos autores una de sus manifestaciones.
Polineuropatía urémica. Es una polineuropatía mixta, sensitivomotora, distal

y simétrica. Afecta sobre todo a los miembros inferiores. Puede producir pa-
restesias, disestesia y cansancio; se altera la sensibilidad vibratoria y posi-
cional. Es por lo general subclínica, detectándose únicamente con una explo-
ración cuidadosa y con electromiograma. En pacientes que tengan otros
factores, como diabetes, amiloidosis o alcoholismo pueden ser más graves y
sintomáticas. Se ha relacionado con insuficiente aclaramiento de determina-
das toxinas urémicas, pudiendo mejorar con aumento de la dosis de diáli-
sis y, en algunos casos, con un cambio de técnica. Los compuestos de vita-
mina B pueden ser de utilidad.
El síndrome de piernas inquietas se caracteriza por una sensación de incomo-

didad en las piernas, que aparece usualmente con el reposo y el sueño, y que
sólo mejora moviendo las piernas. En muchos casos cede con la administra-
ción de clonacepam (benzodiacepina) antes de acostarse.
BIBLIOGRAFÍA
Fraser CL, Arieff AI. Manifestaciones neurológicas de la insuficiencia renal crónica. En:
Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica. Diálisis y trasplante.
Madrid: Ed. Norma, 1997; 147-172.
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Am J Kidney Dis 1998; 31:991-996.
Nicholls AJ. Nervous system. En: Daurgidas JT, Ing TS, eds. Handbook of dialysis. Little
Brown: ed. Boston, 1994; 673-686.
Said G. Neurological aspects of dialysis patients. En: Jacobs C, Kjellstrand C, Koch KM,
Winchester JF, eds. Replacement of renal function by dialysis (4.a ed.). Kluwer Aca-
demic Publishers Dordrecht, Netherlands 1996; 1243-1259.
ALTERACIONES LIPÍDICAS
Son muy comunes en la insuficiencia renal, y aparecen precozmente, por lo

que los pacientes están expuestos mucho tiempo a ellas, con aumento del
127
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
La alteración más común es la polineuropatía urémica; el síndrome de pier-

nas inquietas es para muchos autores una de sus manifestaciones.
Polineuropatía urémica. Es una polineuropatía mixta, sensitivomotora, distal

y simétrica. Afecta sobre todo a los miembros inferiores. Puede producir pa-
restesias, disestesia y cansancio; se altera la sensibilidad vibratoria y posi-
cional. Es por lo general subclínica, detectándose únicamente con una explo-
ración cuidadosa y con electromiograma. En pacientes que tengan otros
factores, como diabetes, amiloidosis o alcoholismo pueden ser más graves y
sintomáticas. Se ha relacionado con insuficiente aclaramiento de determina-
das toxinas urémicas, pudiendo mejorar con aumento de la dosis de diáli-
sis y, en algunos casos, con un cambio de técnica. Los compuestos de vita-
mina B pueden ser de utilidad.
El síndrome de piernas inquietas se caracteriza por una sensación de incomo-

didad en las piernas, que aparece usualmente con el reposo y el sueño, y que
sólo mejora moviendo las piernas. En muchos casos cede con la administra-
ción de clonacepam (benzodiacepina) antes de acostarse.
BIBLIOGRAFÍA
Fraser CL, Arieff AI. Manifestaciones neurológicas de la insuficiencia renal crónica. En:
Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica. Diálisis y trasplante.
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Winchester JF, eds. Replacement of renal function by dialysis (4.a ed.). Kluwer Aca-
demic Publishers Dordrecht, Netherlands 1996; 1243-1259.
ALTERACIONES LIPÍDICAS
Son muy comunes en la insuficiencia renal, y aparecen precozmente, por lo

que los pacientes están expuestos mucho tiempo a ellas, con aumento del
127
riesgo coronario y arteriosclerosis (tabla 26.27). En la población en HD, el

patrón más frecuente es la elevación de TGL y VLDL, siendo el HDL a menu-
do bajo. Los niveles de LDL suelen ser normales o bajos, y los de colesterol
total pueden estar elevados, normales o disminuidos. Los niveles de Lp(a) están
elevados con frecuencia, siendo un factor de riesgo de arteriosclerosis. Hay
una disminución de la actividad de la LPL y de los niveles de lipoproteínas con
Apo-A no aterogénicas y un aumento en lipoproteínas con Apo-CIII y Apo-B
de baja y muy baja densidad proaterogénicas.
DIAGNÓSTICO
Dada la complejidad de las anomalías lipídicas en HD, una simple determi-

nación de colesterol total, c-HDL, c-LDL y TGL no es suficiente; es deseable,
sobre todo en pacientes de alto riesgo, obtener valores de apoproteínas (Apo-
CIII, Apo-A, Apo-B), Lp(a), c-IDL, etc.
TRATAMIENTO
En la población general, el aumento de c-LDL y de colesterol total se asocia

con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Hay evidencia crecien-
te de que la disminución de HDL es un factor de riesgo independiente, sien-
do el papel de la hipertrigliceridemia aislada más controvertido. Estudios de
prevención primaria y secundaria con distintas terapias hipolipemiantes (co-
lesteramina, fibratos, estatinas) han demostrado una disminución de la inci-
dencia de situaciones cardiovasculares.
Hay pocos estudios observacionales que establezcan la relación entre ano-

malías lipídicas y enfermedad coronaria en pacientes en HD; tampoco hay
estudios prospectivos que valoren los efectos del tratamiento de la dislipemia.
TABLA 26.27. POBLACIÓN CON ANOMALÍAS EN LOS LÍPIDOS
Colesterol c-LDL c-HDL Triglicéridos LPA(a)

>240 mg/dl >130 mg/dl <35 mg/dl > 200 mg/dl > 30 mg/dl
Población normal (%) 20 40 15 15 15

HD (%) 20 30 50 45 30
Tomada de Levey AS et al.
128
Paradójicamente, en algunos estudios se ha encontrado una relación inver-

sa entre lípidos y mortalidad cardiovascular, con peor perfil aterogénico en
los que sobreviven que en los que fallecen; esto se relacionaría con un me-
jor estado nutricional.
Por lo tanto, aunque es razonable por el momento asumir para los pacientes
en HD las mismas recomendaciones que para la población general, por sus
características especiales el abordaje del problema debe ser global (estilo
de vida/hábitos, pauta de diálisis, nutrición/dieta, anemia, función paratiroi-
dea, etc.) e individualizado en cada caso (edad, sexo, etiología, comorbili-
dad, función hepática, otras medicaciones, etc.). Dada la gran tasa de mor-
talidad cardiovascular de estos pacientes deben considerarse en la mayoría
de los casos, como de alto riesgo.
El National Cholesterol Education Program basa sus recomendaciones de tra-

tamiento en los niveles de LDL (tabla 26.28). Este criterio dejaría sin tratamien-
to a muchos pacientes en HD que pueden tener LDL normal pero aumento de
TGL y disminución de HDL. En estos casos, en pacientes con otros factores
de riesgo asociados, como pueden ser hipertensión grave o cardiopatía isqué-
mica conocida debe indicarse tratamiento. Éste puede abarcar desde cam-
bios en la dieta y abandono del tabaco, ejercicio moderado, distintos esque-
mas de diálisis y fármacos, fundamentalmente fibratos y estatinas.
TABLA 26.28. RECOMENDACIONES DEL NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM

PARA LA POBLACIÓN GENERAL SEGÚN EL NIVEL DE C-LDL
Paciente Nivel de inicio (mg/dl) Objetivo de c-LDL (mg/dl)
Dieta
Sin CI < 2 factores de riesgo ≥ 160 < 160
Sin CI ≥ 2 factores de riesgo ≥ 130 < 130
Con CI > 100 ≤ 100
Fármacos
Sin CI < 2 factores de riesgo ≥ 190 < 160
Sin CI ≥ 2 factores de riesgo ≥ 160 < 130
Con CI ≥ 130 ≤ 100
CI: cardiopatía isquémica.
129
TRATAMIENTO DIETÉTICO
La restricción de grasas saturadas, colesterol e hidratos de carbono disminuye

los TGL; esto no debe hacerse a expensas de una disminución del aporte ca-
lórico. En pacientes anoréxicos o malnutridos la dieta debe ser valorada por
un especialista. Los preparados de aceite de pescado (Fish oil o PUFA), dis-
minuyen la síntesis hepática de TG y VLDL y la agregación plaquetaria, mejo-
rando la actividad fibrinolítica. Producen mal sabor de boca y es preciso in-
gerir gran número de cápsulas, lo que dificulta el tratamiento. Los suplementos
de carnitina y los aminoácidos y/o lípidos por vía intravenosa durante la se-
sión de HD puede mejorar determinados parámetros lipídicos.
HEMODIÁLISIS
Las membranas de alta permeabilidad disminuyen los niveles de TG y coles-

terol totales, de VLDL-TGL y c-VLDL, de Apo-B y aumentan los de c-HDL; todo
ello potencialmente antiaterogénico. La heparina de bajo peso molecular ha
sido útil en algunos estudios, en otros no se han objetivado diferencias. La eri-
tropoyetina mejora el perfil lipídico.
FIBRATOS
Son los fármacos más utilizados. Estimulan la lipoproteinlipasa y son efica-

ces en la hipertrigliceridemia; aumentan los niveles de c-HDL, aunque su efecto
sobre la hipercolesterolemia es escaso. La mayoría de ellos son profármacos,
y sus metabolitos activos tienen una eliminación renal por lo que pueden acu-
mularse y producir efectos indeseables como toxicidad muscular y hepática.
Hay que reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal y deben mo-
nitorizarse las enzimas hepáticas y musculares. El gemfibrocilo es el fibrato
de elección por su eficacia y menores efectos adversos sobre el músculo es-
quelético. El clofibrato está contraindicado.
INHIBIDORES DE LA HIDROXIMETILGUANIDIL-COENZIMA A REDUCTASA
Disminuyen los niveles de colesterol total, c-LDL y Apo-A y aumentan modera-

damente los valores de c-HDL. La simvastatina es muy eficaz y además redu-
ce significativamente los TG. La pravastatina reduce los niveles de c-LDL. La
atorvastatina tiene la ventaja adicional de disminuir los triglicéridos.
130
La terapia combinada de varios fármacos hipolipemiantes con acciones diver-

sas puede ser una buena opción en el tratamiento de determinadas formas
de dislipemias. En la tabla 26.29 se muestra la dosificación de estos fármacos
en pacientes en diálisis.
TABLA 26.29. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES: PORCENTAJE DE DOSIS EN HEMODIÁLISIS
Porcentaje de dosis
Fármaco Dosis normal en hemodiálisis
Bezafibrato 200 mg/8 h 25%

Colesteramina (acidosis hiperclorémica. Precaución) 12 g/24 h 100%
Clofibrato/Fenofibrato – Contraindicados
Fluvastatina 20-40 mg/24 h 100%
Genfibrozil 900 mg/24 h 100%
Lovastatina 20 mg/24 h 100%
Ácido nicotínico 15 mg/24 h 25%
Pravastatina 10-20 mg/24 h ¿?
Simvastatina 10 mg/24 h 100%
BIBLIOGRAFÍA
Attman P-O, Samuelsson O, Alaupovic P. Lipoprotein metabolism and Renal Failure. Am

J Kidney Dis, 1993; 21:573-592.
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treatment of lipid disorders in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999;
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ter JF, eds. Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishers,
Dordrecht, Netherlands 1996; 1003-1013.
131
ALTERACIONES DIGESTIVAS
Las alteraciones en todos los niveles del aparato digestivo son muy comunes
en los pacientes en diálisis, y con frecuencia muy sintomáticas, condicionando
una importante morbilidad. Las pancreatitis y la colelitiasis/colecistitis son
también frecuentes. En la tabla 26.30 se citan las causas más habituales de
hemorragia digestiva; en la tabla 26.31 los procedimientos diagnósticos y
en la tabla 26.32 los fármacos de mayor utilidad y sus dosis en el tratamiento
de la insuficiencia renal.
COMPLICACIONES GASTRODUODENALES
La uremia produce una serie de síntomas como anorexia, náuseas y vómi-

tos, mal aliento típico, que se corrigen en gran parte con la diálisis adecua-
TABLA 26.30. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
Altas Bajas Altas y bajas
Gastritis* Colitis isquémica* Angiodisplasia*

Duodenitis Obstrucción* Amiloidosis*
Úlcera péptica Enfermedad diverticular* Infección
Esofagitis* Úlcera de colon Neoplasia
Varices esofágicas Perforación espontánea
Síndrome de Mallory-Weiss Enfermedad inflamatoria intestinal
Hemorroides
* Indica mayor frecuencia que en la población general.
TABLA 26.31. DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Clínico
Alta: Hematemesis, melena, dolor abdominal, angina. Hipotensión, ↓ tolerancia a diálisis
Antecedentes de gastroerosivos, cirugía mayor, cuadro infeccioso grave, estrés
Baja: Rectorragia, melena, dolor abdominal, hipotensión, ↓ tolerancia a diálisis
Antecedentes de divertículos, hemorroides, antiagregantes, anticoagulantes
Exploraciones
Coulter, coagulación, estudio del hierro, hemorragias ocultas
Endoscopia alta, rectocolonoscopia, tránsito, enema opaco
132
TABLA 26.32. FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS, PROCINÉTICOS Y ANTI H-2
Porcentaje habitual de dosis

Fármaco para hemodiálisis
Cisaprida 50-75%
Metoclopramida (riesgo reacción extrapiramidal) 50%
Cimetidina 25-50%
Famotidina 10%
Ranitidina 25%
Omeprazol 100%
Sucralfato (contiene Al; absorción < 5%) 100%
da. Sin embargo el paciente en diálisis tiene una frecuencia mayor de su-
frir enfermedades del tracto digestivo alto, que pueden seguir produciendo
estos síntomas. Son muy comunes las alteraciones inflamatorias de la mu-
cosa en el tracto digestivo alto: estomatitis, esofagitis y gastritis. La secre-
ción salivar puede estar disminuida en un 25% de los pacientes. La eso-
fagitis es frecuente y puede acompañarse de ulceraciones y hemorragias.
La hernia de hiato es también más frecuente que en la población general. La
polineuropatía urémica, sobre todo en diabéticos, puede condicionar alte-
raciones de la motilidad esofágica y gástrica, que aumentan la tendencia
al vómito. La gastritis y la duodenitis son también entidades frecuentes, pue-
den cursar con erosiones mucosas y hemorragia digestiva alta. La úlcera
péptica y la infección por Helicobacter pylori tienen una frecuencia similar
a la de la población normal, mientras que la gastritis atrófica aparece hasta
siete veces más.
La etiología de todas estas alteraciones es multifactorial, implicándose entre

otras alteraciones de la secreción ácida por hipergastrinemia, reflujo biliar
y alteraciones del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica. En los pacientes en
diálisis es muy común el antecedente de ingesta de gastroerosivos: AINE,
analgésicos, antiagregantes.
El diagnóstico y tratamiento de estos cuadros es muy similar al de los pacien-

tes con función renal normal, aunque hay que tener en cuenta que una insu-
ficiente dosis de diálisis, una ultrafiltración excesiva, una mala pauta de he-
parinización pueden estar implicados, debiendo corregirse simultáneamente
133
al resto de las medidas. Los fármacos más habitualmente utilizados y sus dosis
en el tratamiento de la insuficiencia renal se reflejan en la tabla 26.32.
COMPLICACIONES INTESTINALES
Los pacientes en diálisis parecen tener más riesgo de presentar isquemia me-
sentérica, cuadros obstructivos y seudoobstructivos e infección por Clostridium
difficile que la población normal. La enfermedad diverticular/diverticulitis es
más frecuente en los pacientes con enfermedad poliquística. La perforación
puede aparecer además de por las causas habituales, por otras como estre-
ñimiento crónico por medicaciones como hidróxido de aluminio o sedantes,
e infección por citomegalovirus.
BIBLIOGRAFÍA
Abu Farsakh NA, Roweily E, Rababaa M, Butchoun RJ. Evaluation of the upper gastro-
intestinal tract in uraemic patients undergoing hemodialysis. Nephrol Dial Trans-
plant 1996; 11:847.
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tion by dialysis. Holanda: Kluwer Academic Publishers, 1996; 1049-1059.
134
D IÁLISIS PERITONEAL (I) 27
Coordinador
J. Olivares Martín
Expertos
A. Alonso Melgar
Hospital Infantil La Paz. Madrid
M.A. Bajo Rubio
R. García Ramón
Unidad de Diálisis Peritoneal
Hospital Clínico Universitario. Valencia
C. Gómez Roldán
Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete
A. Miguel Carrasco
Hospital Clínico Universitario. Valencia
J. Montenegro Martínez
Hospital de Galdakao. Galdácano. Vizcaya
J. Pérez Contreras
M. Pérez Fontán
A. Rodríguez-Carmona
TÉCNICAS
El mejor conocimiento de la fisiopatología del peritoneo ha permitido el desa-

rrollo de diferentes modalidades de diálisis peritoneal (DP). Con una valoración
adecuada de los volúmenes de perfusión, de los tiempos de permanencia y
de las características de las soluciones, se consiguen mayores aclaramientos de
135
solutos. Además, el desarrollo de sistemas automáticos permite en cierto modo

una diálisis a la medida que optimiza el uso de la técnica. En la DP existen va-
rias modalidades.
REGÍMENES INTERMITENTES
Son aquellos en que se intercalan períodos de tratamiento con períodos de

reposo peritoneal.
Los regímenes intermitentes en principio se aplican a aquellos que mantienen

una notable función renal residual (FRR) y dado que ésta con el tiempo de-
saparece, son tratamientos transitorios. Aun en estos casos, las técnicas inter-
mitentes están debatidas por su relativa falta de efectividad ya que se desapro-
vechan recambios que proveen de un 10-20% del aclaramiento total de
solutos pequeños y de una parte no mensurable de los de peso molecular me-
dio. Fundamentalmente son:
DPDA
Diálisis peritoneal diurna ambulatoria. Es igual al denominado reposo noc-

turno. El paciente se dializa desde primera hora de la mañana hasta las 22
a 24 h, dejando el abdomen vacío toda la noche. Provee de unas 12-16 h
de tratamiento. Suele emplearse en casos de compromiso de la ultrafiltración
secundarios a una alta permeabilidad peritoneal.
DPI
Diálisis peritoneal intermitente. El paciente se dializa alrededor de 20 h, dos

veces por semana con ayuda de una cicladora, permaneciendo sin tratamien-
to el resto de los días. Está en desuso por su relativa efectividad y por la ne-
cesidad de infraestructura específica.
DPNI
Diálisis peritoneal nocturna intermitente. Se administra el tratamiento exclu-

sivamente por la noche con el recurso de cicladora, con una duración de 8
a 12 h. Durante el día el abdomen permanece seco. Suele emplearse en pa-
cientes con transporte peritoneal alto o en aquellos con problemas de pared
abdominal en los que se debe evitar el aumento de la presión intrabdominal
(PIA) como en el caso de hernias de pared.
136
DIÁLISIS PERITONEAL (I)
REGÍMENES CONTINUOS
Son aquellos en que el paciente recibe tratamiento dialítico durante todo el día.
Los regímenes continuos son aquellos en los que durante 24 h el abdomen

está en contacto con líquido de diálisis ininterrumpidamente. Son fundamen-
talmente:
DPCA
En el esquema más simple de diálisis peritoneal continua ambulatoria. El pa-

ciente se practica tres recambios diurnos y uno nocturno de mayor duración,
con empleo de volúmenes ajustados.
DPCC
El esquema típico de la diálisis peritoneal continua cíclica consiste en ciclos

cortos, o relativamente cortos durante la noche y un ciclo o más durante el día,
igualmente con volúmenes ajustados.
TIDAL
Existe además un tipo de diálisis llamado tidal (oleada) en el que tras la per-
fusión de un volumen constante, llamado de reserva, que permanece a lo lar-
go del tiempo de tratamiento, se intercambian en régimen rápido unos volúme-
nes (volúmenes tidal) que representan un 25-50% del volumen de reserva (tidal
25-50), con una duración de tratamiento de 8-10 h. Básicamente se emplea
en caso de necesidad de aumentar los aclaramientos de solutos y en pacientes
portadores de catéteres con drenajes limitados. Es un método costoso por pre-
cisar altos volúmenes de líquido de diálisis.
TÉCNICAS AUTOMATIZADAS
A las técnicas que precisan el recurso de cicladora se les denomina genéri-

camente diálisis peritoneal automatizada (DPA) que englobaría las citadas
DPNI, DPCC, DPTidal. Las técnicas habituales son la DPCA y la DPA.
Con la descripción de la diálisis de equilibrio (Moncrief, Popovich y Nolph,

1978) originalmente se pautó un volumen de dializado fijo. Este esquema rí-
137
gido y erróneo, en muchos casos, de cuatro recambios/día de 2 l, persiste

aún en la actualidad. La cantidad de diálisis a aplicar era la que permitía la
frase: «parece estar bien, se siente bien». Dada esta subjetividad, se intentó
cuantificar la dosis de diálisis y se desarrolló el concepto de KT/V (Sargent
y Gotch), que en principio era aplicable a la HD y pronto se incorporó a la
DP como unidad de medida. Poco después, con el mismo fin, se eligió la crea-
tinina como marcador. Inicialmente, se aconsejó un KT/V semanal no inferior
a 1,7 y/o 40-50 l de aclaramiento de Cr/semana. Desde hace años y recien-
temente (CANUSA) se ha confirmado que existe una relación entre el acla-
ramiento de solutos de pequeño peso molecular y la supervivencia del pacien-
te, así cada aumento de 5 l de Cr/semana se asocia a una disminución del
7% del riesgo de muerte, del mismo modo el incremento de 0,1 de KT/V se
asocia con el 6% de disminución del riesgo.
La contribución de la función renal residual (FRR) al logro de estos objetivos

es definitiva, pero teniendo en cuenta que con el tiempo desaparece de for-
ma sistemática, hay que considerar que con sólo el aclaramiento peritoneal
se tiene que proveer al paciente de una dosis de diálisis adecuada. Por ello,
mantener la FRR en el tiempo es crucial y determinándola de manera asidua,
al menos cada 3 meses, se facilita el ajuste de la dosis de diálisis. Si la FRR
disminuye, se ha de aumentar la fracción de diálisis peritoneal. Un ml/min
de CCr residual añade 10 l de Cr/semana y de forma similar un ml/min de
Curea añade 0,25 al KT/V semanal. En la tabla 27.1 se valora la contribu-
ción de la FRR para el KT/V y CCr/semanal.
En la tabla 27.2 se resumen los valores de KT/V y CCr deseados, que se han
incrementado, siendo el KT/V adecuado aquel no inferior a 2 en los tratamien-
tos continuos y 2,2 en los intermitentes. En cuanto a los litros de aclaramien-
to de creatinina, se aconseja no sean inferiores a 70 l/semanales en ambos.
Las diferentes medidas para lograr una diálisis óptima vienen indicadas por
el tipo de permeabilidad de la membrana peritoneal; peso y talla del pacien-
te, expresión de su volumen de distribución y de su superficie corporal; exis-
tencia de enfermedad asociada; hábitos de vida; psicología del paciente, etc.
Si bien todas estas variables son importantes, tal vez la más relevante sea el
tipo de permeabilidad de la membrana peritoneal. Para su identificación se
realiza el denominado test de equilibrio peritoneal (TEP). Con este test, se ca-
tegorizan los peritoneos en altos, promedio alto, promedio bajo y bajos trans-
138
portadores. Un transportador alto precisa ciclos de escasa duración y con

frecuencia rápida.Contrariamente, un bajo transportador necesita ciclos de
larga duración y en número reducido. Entre ambos extremos hay que buscar
la mayor efectividad para cada paciente. De forma simple la elección de la
técnica se basa en el algoritmo de la figura 27.1.
TABLA 27.1. Contribución de la FRR en el tratamiento
0 meses 6 meses 12 meses 24 meses
Peso seco 58,2 62,3 64 68,4

KT/V 3 2,9 2,7 2,5
Contribución FRR% 29 26 23 18
TABLA 27.2. Valores deseados
KT/V* LCr/semana*
Precaución < 1,70 < 49

Borderline 1,70-1,89 50-59
Aceptable 1,90-2,09 60-69
Deseable > 2,09 > 70
* Considerados como suma de la fracción renal y peritoneal.
Si con el tipo de transporte (TEP) se indica qué modalidad de diálisis es la

adecuada, con la determinación del volumen de distribución (Watson) o pre-
ferentemente de la superficie corporal (Dubois-Dubois) se valora la cantidad
de líquido de diálisis a perfundir en cada uno de los recambios. Esta situa-
ción es más realista en la práctica diaria.
Se observa en la tabla 27.3 una aproximación sencilla al cálculo de los vo-

lúmenes de perfusión para DPCA, basada en la magnitud de la superficie
corporal.
En la tabla 27.4 se representan esquemas de DPCA teniendo en considera-

ción la existencia o no de FRR.
De todas maneras, no todos los pacientes son tributarios de tratamiento con

DPCA ya que existen determinantes antropométricos (peso-talla) que condi-
139
cionan una gran superficie corporal (SC > 2,5 m2) con resultados de la téc-
nica poco satisfactorios, sobre todo si el paciente permanece anúrico.
FIGURA 27.1.
ALTO P. ALTO P. BAJO BAJO

D/PCr > 0,81 D/PCr > 0,65-0,81 D/PCr > 0,50-0,65 D/PCr > 0,50
D/Do < 0,26 D/Do < 0,26-0,38 D/Do < 0,38-0,49 D/Do > 0,49
FRR > 2 ml/min FRR < 2 ml/min SC < 2 m2 SC > 2 m2
DPCA
DPNI DPNI DPCA DPCA
DPDA DPCC DPCA DPCC DPCC
TIDAL TIDAL DPCC TIDAL TIDAL ¿¿DP??
Modalidad de diálisis, según el transporte peritoneal.
TABLA 27.3. Volumen de perfusión en los recambios para DPCA
Superficie corporal pequeña (< 1,7 m2) 2.000-2.500 ml/recambio

Superficie corporal media (1,7-2 m2) 2.500-3.000 ml/recambio
Superficie corporal grande (> 2 m2) 3.000 ml/recambio
TABLA 27.4. Esquemas de DPCA
Con FRR Sin FRR
Superficie corporal pequeña (< 1,7 m ) 2

4x2l 4 x 2,5 l
Superficie corporal mediana (1,7-2 m2) 4 x 2,5 l 4x3l
Superficie corporal grande (> 2 m2) 4x3l 4 x 3 l*
* Es frecuente no alcanzar los objetivos de KT/V-LCr/sem establecidos.
En las tablas 27.5 y 27.6 se mencionan los pesos límite para DPCA, usando
el esquema cuatro recambios/día, con diferentes volúmenes de perfusión y
sin FRR.
140
TABLA 27.5. Pesos límite con cuatro recambios/día con DPCA
KT/V > 1,5 > 1,7 > 1,9 > 2,1
4x2l < 68 kg < 60 kg < 54 kg < 49 kg

4 x 2,5 l 68-87 kg 60-76 kg 54-76 kg 49-62 kg
4x3l 87-107 kg 76-94 kg 76-84 kg 62-76 kg
Hay que destacar que con la llegada de las cicladoras hidroneumáticas, de

fácil manejo, su empleo se ha extendido progresivamente, ampliando la in-
dicación por permeabilidad peritoneal. Con la modificación de los volúme-
nes de perfusión (más elevados ya que en la posición de supino no hay tan-
to incremento de la PIA), además del tiempo de permanencia y de la duración
del tratamiento, pueden ser útiles para una gran mayoría de pacientes, inclu-
yendo aquellos con superficies corporales grandes, si de su uso se deriva
mejora en los aclaramientos de solutos y/o en su calidad de vida. En cuan-
to a su programación, como en los casos anteriores, va a depender fundamen-
talmente del tipo de transporte peritoneal y de su superficie corporal. En la
tabla 27.7 se observan, atendiendo a la permeabilidad peritoneal, los volú-
menes a emplear por cada sesión.
TABLA 27.6. Pesos límite con cinco recambios/día con DPCA
KT/V > 1,5 > 1,7 > 1,9 > 2,1
5x2l < 84 kg < 73 kg < 66 kg < 59 kg

5 x 2,5 l 84-107 kg 73-94 kg 66-84 kg 59-76 kg
5x3l 107-129 kg 94-114 kg 84-102 kg 72-92 kg
El mayor volumen por sesión perfundido en los pacientes con características

de permeabilidad de altos y promedio alto, deriva de la necesidad de prac-
ticar muchos ciclos con tiempos de permanencia cortos. En la tabla 27.8 se
indica el volumen de perfusión/recambio que viene determinado por la su-
perficie corporal, como anteriormente, si bien teniendo en cuenta que se
pueden incrementar ya que durante el tratamiento se adopta la posición
supina y la PIA es inferior.
La duración total del tratamiento está condicionada por el número de los ci-
clos y la duración de cada uno de ellos (tabla 27.9). No se deben exceder
141
TABLA 27.7. VOLUMEN DE PERFUSIÓN TOTAL, SEGÚN EL TIPO DE TRANSPORTE EN DPA
Transportador alto 12–20 l

Transportador promedio-alto 10–18 l
Transportador promedio-bajo 8–15 l
Transportador bajo 6–12 l
TABLA 27.8. VOLUMEN DE PERFUSIÓN/RECAMBIO NOCTURNO EN DPA
Superficie corporal pequeña (< 1,73 m2) 2.500 ml

Superficie corporal media (1,7-2 m2) 3.000 ml
Superficie corporal grande (> 2 m2) 3.000-3.500 ml
10-11 h, ya que en caso contrario, la actividad y calidad de vida se pueden

ver deterioradas.
Con el manejo de las cicladoras hay que tener en cuenta que se alcanzan
mejores resultados, ajustando en lo posible el tiempo de permanencia de ca-
da ciclo al tiempo del TEP en que el D/PCr sea óptimo (la obtención de mues-
tras de dializado y sangre en el TEP de los pacientes con cicladora es más
frecuente: 0, 30, 60, 90,120,180 y 240 min y se propone realizarlo en su-
pino ya que es la posición habitual durante el tratamiento). Para aumentar la
dosis de diálisis es preferible incrementar el volumen de perfusión/recambio,
que el número de ciclos nocturnos ya que se puede alargar en exceso el tiem-
po total de tratamiento. La otra opción es añadir al día húmedo uno o más
recambios suplementarios.
TABLA 27.9. Número de ciclos nocturnos. Duración total

del tratamiento nocturno
Transportador alto 6–7c 8h

Transportador promedio-alto 5–6c 8–9h
Transportador promedio-bajo 4–5c 8 – 10 h
Transportador bajo 3–4c 9 – 10 h
Han aparecido recientemente unos sencillos dispositivos semiautomáticos

capaces de realizar uno o más recambios nocturnos de volumen adecuado,
142
generalmente mayor que el de los diurnos, sin interferir con el reposo del
paciente y que, además, aumentando el volumen total de tratamiento con tiem-
pos bien programados consiguen una mejora significativa de los aclaramien-
tos de solutos y/o la ultrafiltración.
BIBLIOGRAFÍA
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Dialysis. Peritoneal Dialysis Bulletin, 1990; 7:186-191.
LÍQUIDOS O SOLUCIONES
INTRODUCCIÓN
Los líquidos o soluciones son, junto al propio peritoneo y el catéter, uno de

los pilares básicos para la realización de la diálisis peritoneal ya que de sus
características va a depender en gran medida la transferencia de agua y so-
143
generalmente mayor que el de los diurnos, sin interferir con el reposo del
paciente y que, además, aumentando el volumen total de tratamiento con tiem-
pos bien programados consiguen una mejora significativa de los aclaramien-
tos de solutos y/o la ultrafiltración.
BIBLIOGRAFÍA
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Dialysis. Peritoneal Dialysis Bulletin, 1990; 7:186-191.
LÍQUIDOS O SOLUCIONES
INTRODUCCIÓN
Los líquidos o soluciones son, junto al propio peritoneo y el catéter, uno de

los pilares básicos para la realización de la diálisis peritoneal ya que de sus
características va a depender en gran medida la transferencia de agua y so-
143
lutos conseguida. La composición de las distintas soluciones ha sido formu-

lada teniendo en cuenta que el peritoneo actúa como una membrana semi-
permeable sujeta a mecanismos de difusión y convección. Así, las soluciones
son de naturaleza hidroelectrolítica y carecen de determinados compuestos
(urea, creatinina, etc.) para facilitar su transporte difusivo mientras que otras
sustancias (iones) se encuentran en concentraciones más o menos similares
a las plasmáticas. Por otra parte, aportan una sustancia (actualmente lactato)
con capacidad tampón para compensar la acidosis metabólica del pacien-
te y llevan en su composición un agente osmótico, habitualmente glucosa en
diferentes concentraciones, para conseguir un transporte convectivo hacia
la cavidad peritoneal con la consiguiente ultrafiltración. Todas ellas son es-
terilizadas por calor durante el proceso de fabricación y están libres de pi-
rógenos. Desde su uso por Oreopoulos en 1977, el vehículo utilizado para
almacenar las soluciones es una bolsa de material plástico transparente, ha-
bitualmente PVC.
VOLÚMENES DISPONIBLES
En adultos, las soluciones con glucosa están disponibles en bolsas de diver-

sos volúmenes (1,5, 2, 2,5 y 3 l) para cubrir las distintas necesidades de los
pacientes. En realidad las bolsas de perfusión albergan volúmenes ligeramen-
te superiores a la cantidad reflejada ya que los fabricantes tienen en cuenta
que ciertas cantidades de la solución se evaporarán con el almacenamiento.
Las bolsas en las que se drena el líquido peritoneal vienen preparadas para
albergar volúmenes aproximadamente un 50% mayores de la cantidad
perfundida al tener que alojar el volumen ultrafiltrado junto al previamente
perfundido. En los últimos años se han introducido bolsas con mayores volú-
menes (5 l) para su uso en diálisis peritoneal automatizada. Las soluciones
más recientes que no utilizan glucosa y que posteriormente comentaremos
están actualmente disponibles en volúmenes de 2 l (icodextrina, aminoácidos)
y 2,5 l (aminoácidos).
SOLUCIONES HABITUALES: GLUCOSA COMO AGENTE OSMÓTICO
Clásicamente y todavía hoy en día, la diálisis peritoneal se basa en el uso de

soluciones que llevan glucosa como agente osmótico. En la composición
de una de estas típicas soluciones (tabla 27.10) el componente más común-
mente utilizado en distintas concentraciones es precisamente la glucosa.
144
TABLA 27.10. COMPOSICIÓN HABITUAL DE LAS SOLUCIONES CON GLUCOSA
Glucosa 1,36-3,86 g/dl

Cloro 102-104 mmol/l
Sodio 132-134 mmol/l
Potasio 0-2 mmol/l
Calcio 1,25-1,75 mmol/l
Magnesio 0,25-0,75 mmol/l
Lactato 35-40 mmol/l
GLUCOSA
La glucosa es el compuesto osmótico utilizado habitualmente para conseguir

transporte convectivo, hecho que realiza fundamentalmente a través de poros
ultrapequeños logrando un transporte de agua libre con secundario descenso
inicial de la concentración del sodio en la solución. Para ajustar las necesidades
de ultrafiltración en un paciente dado se han formulado tres concentraciones
distintas. Los fabricantes que facilitan su concentración como dextrosa
monohidrato refieren valores de 1,5, 2,5 y 4,25% que corresponden a las
concentraciones de dextrosa anhidra de 1,36, 2,27 y 3,86% de otros fabrican-
tes. La mayor o menor efectividad de estas soluciones para obtener su efecto
osmótico dependerá básicamente de la concentración de glucosa utilizada.
Cuanto mayor sea la concentración de glucosa de la solución mayor será su
osmolaridad (347 mOsm/l en concentraciones de 1,36%, 398 mOsm/l en las
de 2,27% y 486 mOsm/l en la solución del 3,86%) por lo que, para las mis-
mas condiciones, mayor será también su capacidad de transporte convectivo.
No obstante, la obtención de mayores o menores cantidades de drenaje final
vendrá matizada por otras variables: tipo de transporte peritoneal del paciente,
tiempos de estancia, volúmenes y número de intercambios indicados, técnica
de DP utilizada, absorción linfática y presión hidrostática intraperitoneal. El uso
de glucosa como agente osmótico conlleva una serie de efectos adversos que
se comentarán más adelante.
SODIO
Dado que pocos estudios han referido problemas asociados a las concentra-
ciones habituales de este ion en las soluciones de diálisis peritoneal, sus va-
lores han sufrido pocos cambios. No obstante, las variaciones en su concen-
145
tración modifican la eliminación de sal y agua del paciente, de forma que con-
centraciones más bajas de las habituales conseguirán una mayor eliminación
de agua y sodio y, por el contrario, la elevación del sodio de la solución a
valores de 137 mmol/l mejora la hipotensión observada en algunos pacientes
de DPCA. La utilización de concentraciones aún mayores se asocia a sed,
hipernatremia e hipertensión arterial. Debido a la ya comentada naturaleza
de la ultrafiltración lograda con glucosa, la utilización de repetidos intercam-
bios hipertónicos de corta estancia provoca mayor eliminación de agua que
de sal con posible hipernatremia secundaria, por lo que varios autores han
propuesto que las mayores concentraciones de glucosa deberían ir asociadas
a menores valores de sodio en la solución, una idea que no ha sido llevada a
la práctica.
POTASIO
Como es lógico, las soluciones presentan baja concentración de este ion para
facilitar su eliminación por diálisis. No obstante, en el mejor de los casos y
utilizando soluciones sin potasio, la DPCA sólo logra eliminar unos 30 mmol
por día de este ion. A pesar de ello, la existencia de hiperpotasemia en DPCA
es menos frecuente que en hemodiálisis, probablemente por la suma de mayor
eliminación de potasio en heces, hiperaldosteronismo y control mantenido de
la acidosis metabólica. De hecho, el hallazgo de concentraciones de potasio
plasmático en el límite bajo de la normalidad es relativamente frecuente.
CALCIO
Aunque de manera habitual se utilizan soluciones con una concentración de

calcio de 1,75 mmol/l, en los últimos años están disponibles otras con un
menor contenido en calcio (1,25 mmol/l, calcio bajo), cuyo uso está princi-
palmente indicado en pacientes con hiperparatiroidismo secundario impor-
tante, para evitar la hipercalcemia que puede aparecer al asociar soluciones
con 1,75 mmol/l de calcio junto a tratamientos con dosis elevadas de vita-
mina D y quelantes de fósforo del tipo sales cálcicas (carbonato y acetato
cálcico). Sigue debatiéndose si el uso de estas soluciones debería ser más
frecuente, ya que mientras, por una parte, su utilización permitiría evitar los
quelantes de aluminio, por otra, puede elevar los valores de PTH al poder pro-
ducir balances negativos de calcio en ausencia de tratamientos que aporten
calcio por vía oral en dosis ajustadas a las necesidades del paciente o en pa-
146
cientes no cumplidores del tratamiento prescrito. Aunque existen en la litera-

tura opiniones opuestas, consideramos que las soluciones con calcio bajo de-
ben restringirse a casos seleccionados. Por otra parte, no debe olvidarse que
las soluciones con calcio estándar (1,75 mmol/l) y glucosa al 1,36% suelen
ocasionar ganancia de calcio en el paciente, mientras que el balance pue-
de ser negativo con glucosa al 3,86% de forma secundaria a la mayor ultra-
filtración conseguida.
MAGNESIO
Aunque el uso de concentraciones de 0,75 mmol/l se ha relacionado con hi-

permagnesemia, en la práctica no suele observarse este hecho probablemente
por una mayor eliminación del ion por las heces. La ausencia total de mag-
nesio en la solución permite utilizar sales magnésicas como quelantes de fós-
foro (pudiendo evitarse las sales cálcicas y el hidróxido de aluminio) pero pue-
de producir diarreas y arritmias cardíacas.
LACTATO
Tras abandonarse el uso de acetato por estar asociado a pérdida de la ca-

pacidad de ultrafiltración con desarrollo de peritonitis esclerosante, el lactato
es el agente tampón utilizado actualmente en la diálisis peritoneal, efecto que
se logra a través de su metabolismo en el ciclo de Krebs o por gluconeogé-
nesis. Dada su rápida desaparición del dializado tras la perfusión, su efec-
to se logra incluso con ciclos de corta estancia. Las concentraciones de lactato
de 40 mmol/l se han asociado con un mejor control de la acidosis en muchos
pacientes, aunque también han provocado más casos de alcalosis metabólica
que las concentraciones de 35 mmol/l. Su uso como agente tampón no está
exento de efectos secundarios (básicamente alteración de funciones celulares,
vasodilatación y posible papel en el desarrollo de hiperlipidemia).
OTRAS SOLUCIONES: BÚSQUEDA DE LA BIOCOMPATIBILIDAD
Es importante que los distintos avances observados en diálisis peritoneal se

hayan logrado sin cambios destacables en la formulación de las soluciones.
Sólo en los últimos años hemos entendido que este campo debe desarrollarse
y que la búsqueda de una mayor biocompatibilidad debe ser un punto funda-
mental de la técnica. Las soluciones con glucosa necesitan un bajo pH (alre-
147
dedor de 5,3-5,5) para evitar su caramelización, ocasionan altas osmolarida-

des, interfieren los mecanismos de defensa peritoneal, suponen un importan-
te aporte de glucosa al paciente con efectos metabólicos adversos y facilitan
la aparición de lesiones peritoneales. Todo ello ha ocasionado un progresivo
abandono de las soluciones con glucosa al 3,86%. Los principales inconvenien-
tes de la glucosa como agente osmótico se recogen en la tabla 27.11.
La búsqueda de una mayor biocompatibilidad ha conseguido hasta ahora dos

nuevas soluciones ya comercializadas (icodextrina y solución con aminoáci-
dos) y una tercera que probablemente estará disponible a corto plazo (bicar-
bonato).
ICODEXTRINA
La icodextrina es una poliglucosa de alto peso molecular formada por cade-

nas de glucosa que actúa como agente osmótico coloidal, no cristaloide, por
lo que produce ultrafiltración a pesar de ser una solución isosmótica. Las ca-
racterísticas de esta solución se recogen en la tabla 27.12.
A diferencia de la glucosa, la icodextrina provoca ultrafiltración a través de

los poros pequeños. Dada su escasa absorción a través del peritoneo, que se
realiza básicamente por vía linfática, provoca elevadas ultrafiltraciones tras
estancias intraperitoneales prolongadas, similares a las logradas con solucio-
nes glucosadas al 3,86% tras 8 h de estancia y superiores tras 12 h. Su uso,
TABLA 27.11. DESVENTAJAS DE LA GLUCOSA COMO AGENTE OSMÓTICO
Perfil de ultrafiltración corto

Intolerancia a la glucosa
Hiperinsulinismo
Aumento de las necesidades insulínicas en pacientes diabéticos
Hiperlipidemia
Aporte calórico (podría ser una ventaja en algunos pacientes) y obesidad
Posible dolor a la perfusión
Alteración de funciones fagocíticas
Acumulación de productos de su degradación
Lesiones peritoneales
Peritonitis esclerosante relacionada con mayor dosis acumulativa de glucosa
148
TABLA 27.12. COMPOSICIÓN DE LA SOLUCIÓN CON ICODEXTRINA AL 7,5%
Icodextrina 7,5 g/dl

Cloro 96 mmol/l
Sodio 133 mmol/l
Calcio 1,75 mmol/l
Magnesio 0,25 mmol/l
Lactato 40 mmol/l
Osmolaridad 284 mOsm/l
por tanto, está especialmente indicado en pacientes con transporte peritoneal

alto o medio-alto y más aún si son diabéticos. Su uso, junto al beneficioso efec-
to de evitar la glucosa como agente osmótico, incrementa la ultrafiltración, dis-
minuye los síntomas de plenitud abdominal y de sobrecarga hidrosalina y
mejora la calidad de vida del paciente. A pesar de sus evidentes ventajas,
su utilización podría no estar exenta de efectos secundarios ya que el catabo-
lismo de la icodextrina genera maltosa (no metabolizable en el cuerpo huma-
no), ocasionando concentraciones elevadas (estables) de esta sustancia. No
obstante, tras varios años de utilización de esta solución, las concentraciones
elevadas de maltosa no han sido todavía relacionadas con ningún efecto tó-
xico. Por otra parte, se ha observado que tras suspender su administración
los valores de maltosa descienden a las concentraciones basales en pocos
días. Dadas sus características, actualmente sólo se recomienda su utilización
en un intercambio diario que deberá ser de larga estancia (pase del día en
DPA y nocturno en DPCA). Entre sus desventajas no hay que olvidar el mayor
coste del tratamiento al comparar esta solución con las glucosadas.
AMINOÁCIDOS
Otra solución que también evita la glucosa como agente osmótico es la fa-
bricada con una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales al 1,1%
(composición en la tabla 27.13).
Esta solución tiene una capacidad de eliminación de moléculas pequeñas y de

ultrafiltración similares a las obtenidas con una solución glucosada al 1,36%.
Además de unas claras ventajas relacionadas con la ausencia de glucosa y
mayor biocompatibilidad, con pH más cercano al fisiológico que el ofertado
en las soluciones con glucosa, su composición con aminoácidos podría apor-
149
TABLA 27.13. COMPOSICIÓN DE LA SOLUCIÓN CON AMINOÁCIDOS AL 1,1%
Aminoácidos 1,1 g/dl

Valina* 1.393 mg/l
Leucina* 1.020 mg/l
Isoleucina* 850 mg/l
Metionina* 850 mg/l
Lisina* 955 mg/l
Histidina* 714 mg/l
Treonina* 646 mg/l
Fenilalanina* 570 mg/l
Triptófano* 270 mg/l
Arginina** 1.071 mg/l
Glicina** 510 mg/l
Serina** 510 mg/l
Tirosina** 300 mg/l
Alanina 951 mg/l
Prolina 595 mg/l
Cloro 105 mmol/l
Sodio 132 mmol/l
Calcio 1,25 mmol/l
Magnesio 0,25 mmol/l
Lactato 40 mmol/l
Osmolaridad 367 mOsm/l
pH 6,7
* Aminoácidos esenciales.
** Aminoácidos esenciales en el paciente con insuficiencia renal crónica.
tar al paciente sustancias que favorecen la síntesis proteica con aumentos del
balance nitrogenado exentos de fósforo, hechos de evidente importancia en
una población que, como la dializada, sufre procesos catabólicos y presenta
hiperfosforemia y desnutrición frecuentes. De hecho, aunque la literatura al
respecto no es unánime, su utilización podría asociarse a un efecto anabólico
en pacientes desnutridos (siempre que estén adecuadamente dializados), con
aumento de los valores de albúmina, prealbúmina, transferrina y aminoácidos
y disminución de la fosforemia. No obstante, la propia naturaleza de su com-
posición se ha asociado a un aumento de las concentraciones de urea (que
podría requerir mayor dosis dialítica) y a una mayor acidosis metabólica en el
paciente (de ahí que su concentración en lactato sea mayor a la habitual).
150
Estos últimos hechos hacen que sólo se aconseje realizar un intercambio al día
con esta solución; habitualmente está indicado que coincida con el mayor
aporte energético oral de la jornada. Al igual que con la icodextrina, entre las
desventajas de la solución de aminoácidos debe citarse su mayor coste al com-
pararla con las soluciones glucosadas.
BICARBONATO
Una nueva solución que sustituye el lactato por bicarbonato, ya sea de ma-
nera total o parcial, se encuentra ya en fase de aplicación clínica si bien su
uso actual está restringido para la realización de estudios iniciales en algu-
nas unidades, y no ha sido comercializada todavía en España. Los resulta-
dos iniciales con esta solución son muy alentadores y muestran no sólo un pH
fisiológico en la solución (7,4), sino también un adecuado control de la aci-
dosis metabólica del paciente (con la consiguiente mejoría de posibles situa-
ciones catabólicas secundarias a acidosis) y una interferencia mucho menor
del medio peritoneal frente a la ocasionada por las soluciones con lactato.
Al parecer, la solución con mezcla de bicarbonato y lactato tendría una mejor
biocompatibilidad al poder evitar concentraciones muy elevadas de bicarbo-
nato. El clásico problema de la precipitación de sales de calcio y carameli-
zación de la glucosa asociados al uso de bicarbonato parece haber sido
resuelto al desarrollar sistemas con dos compartimentos separados, ácido y
alcalino. Al no haber sido comercializada se desconoce su coste, aunque po-
siblemente será mayor al registrado actualmente con las soluciones de lactato.
NUEVAS SOLUCIONES
La búsqueda de soluciones más biocompatibles ha ocasionado múltiples es-

tudios con diversos agentes (glicerol, fructosa, sorbitol, xilitol, gelatinas, po-
liglucosas distintas a icodextrina, polímeros sintéticos, albúmina, etc.). Has-
ta la fecha, todos ellos han presentado alguna desventaja (hiperosmolaridad,
acidosis láctica, toxicidad peritoneal, coste elevado, etc.), por lo que los es-
tudios para encontrar nuevas soluciones siguen abiertos.
AVANCES: MATERIALES PLÁSTICOS
El campo de la investigación ha llegado también al terreno del material plás-

tico utilizado para el almacenaje, existiendo actualmente dos soluciones de
151
glucosa que vienen almacenadas en materiales plásticos libres de PVC tras

esterilización con vapor.
LA SOLUCIÓN IDEAL
A pesar de los avances anteriormente referidos, las soluciones de diálisis pe-

ritoneal utilizadas actualmente están todavía lejos de poder considerarse
óptimas y siguen produciendo una serie de efectos secundarios de naturale-
za fisicoquímica y citotóxica, por lo que la solución ideal, cuyas caracterís-
ticas teóricas se exponen en la tabla 27.14, sigue siendo un logro no alcan-
zado. No obstante, la existencia actual de múltiples estudios al respecto
permite albergar esperanzas sobre una futura diálisis peritoneal mucho más
biocompatible.
USO ACTUAL DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES
La tabla 27.15 resume el uso habitual de las distintas soluciones, dependien-

do del transporte peritoneal del paciente estudiado por el test de equilibración
de Twardowski. Esta tabla debe tomarse sólo como aproximativa ya que la
mayor o menor necesidad de ultrafiltración también dependerá de otros fac-
tores (diuresis residual, ingesta hídrica del paciente, absorción linfática, ta-
maño corporal, etc.). Por otra parte, debe tenerse en cuenta que pacientes lo-
TABLA 27.14. CARACTERÍSTICAS DE LA SOLUCIÓN IDEAL
Capacidad de depuración de toxinas urémicas

Capacidad de ultrafiltración
Capacidad de aportar solutos y nutrientes deficientes en el paciente
Carencia de toxicidad peritoneal o sistémica
Incapaz de inducir respuesta inmunológica
No productora de trastornos bioquímicos, metabólicos ni inflamatorios
No inhibidora de los mecanismos de defensa local
Osmolaridad y pH fisiológicos
Nula o lenta y mínima absorción del agente osmótico
Capaz de inhibir el crecimiento de microrganismos
Fácil manufactura
Proceso de esterilización no generador de productos tóxicos
Estabilidad durante el almacenamiento
Bajo coste
152
TABLA 27.15. USO ACTUAL DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES, SEGÚN EL TIPO

DE TRANSPORTE PERITONEAL
Glucosa Glucosa
Transporte Técnica habitual ocasional Otras soluciones
Alto DPA 2,27% — Día seco o con icodextrina

Medio-alto DPCA/DPA 2,27% 1,36% Valorar el uso de icodextrina
(día en DPA/noche en DPCA)
Medio-bajo DPCA/DPA 1,36% 2,27% —
Bajo DPCA 1,36% — —
En todos los tipos de transporte puede utilizarse un intercambio al día con aminoácidos
(en transportadores altos y medio-altos deberá tener corta estancia).
En transportadores altos y medio-altos en DPCA que no puedan ser transferidos a DPA puede ser
necesario usar soluciones al 3,86% en cantidades variables, según el caso.
calizados en los puntos extremos de una determinada categoría de transporte

pueden tener una distinta capacidad de ultrafiltración.
BIBLIOGRAFÍA
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1995; 15 (5) (Supl):S67-S74.
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V, ed. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante. Madrid, Harcourt Brace,
1998; 697-715.
153
ACCESO PERITONEAL
INTRODUCCIÓN
El éxito de la técnica dialítica peritoneal dependerá, en gran medida, de un

buen acceso peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y
un acceso peritoneal sin problemas asegurarán la supervivencia de esta téc-
nica dialítica. Las mejoras en este tratamiento dialítico están relacionadas con
los avances en el diseño del catéter y los métodos de implantación.
Estos avances se deben a Palmer y Quinton, creadores del catéter peritoneal

moderno. Este catéter tubular de silicona con múltiples perforaciones distales
fue modificado por Tenckhoff y Schecter en 1968, quienes mejoraron el di-
seño. Así, la parte distal podía ser recta o enroscada. Lo más novedoso es la
colocación de dos manguitos de un material bioincompatible para provocar
una fuerte reacción fibrótica. De esta manera se conseguía sujetar el catéter
a la pared abdominal, impidiendo el paso de microrganismos alrededor del
catéter.
Un buen acceso peritoneal deberá tener las características siguientes:
• Fácil implantación y extirpación.

• Material biocompatible.
• Resistente a la colonización bacteriana.
• Proporcione flujos altos sin dolor.
• No se deteriore con el tiempo.
• Permita la función normal de la pared abdominal.
• No altere en exceso la estética.
• Manejo y cuidados fáciles.
• Mantenimiento mínimo.
• Sin desplazamientos.
• Minimice las complicaciones.
CATÉTERES
El catéter es un tubo blando y consistente que comunica la cavidad peritoneal

con el exterior, creándose una entrada no natural a esta cavidad. Las partes
del catéter son tres: intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa.
154
TIPOS
Los tipos de catéteres se dividen teniendo en cuenta tres características: dise-

ño, material y número de manguitos. Según el diseño pueden ser: rectos, parte
intraperitoneal enroscada, y parte intramural en asa de caldero y cuello de
cisne. El material puede ser de silicona poliuretano. Pueden tener uno o dos
manguitos.
El catéter Tenckhoff recto de uno o dos manguitos ha sido muy utilizado. Su

colocación es fácil. Hoy día se tiende a colocar catéteres con otro tipo de
diseño, con el fin de mejorar la función hidráulica, los flujos y también para
poder realizar la salida del orificio, caudal a la entrada del catéter en la ca-
vidad abdominal. Otro tipo de catéter muy empleado es aquel con la parte
intraperitoneal enroscada y la parte intramural en cuello de cisne, que obli-
ga a una salida caudal en la piel, facilitando así una mejor limpieza del ori-
ficio. El catéter Cruz de poliuretano tiene ventajas e inconvenientes respecto
a los de silicona: diseño y flujos más rápidos, pero es termolábil y se estro-
pea con la mayoría de antisépticos. El enrollamiento intraperitoneal impide
las molestias por flujos altos.
IMPLANTACIÓN
El catéter peritoneal debe implantarlo un experto y a la vez conocedor del fun-

cionamiento de la diálisis peritoneal. Desde que los catéteres peritoneales los
colocan tanto los cirujanos como los nefrólogos, la clasificación de las técni-
cas de implantación en quirúrgica y médica puede resultar imprecisa, pero
con fines didácticos se mantiene esta clasificación. Cualquiera de las dos téc-
nicas requiere máxima asepsia.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Esta técnica podría llamarse técnica abierta de implantación del catéter, ya

que se hace una disección por planos con una incisión de 5 cm en piel, pa-
red abdominal y peritoneo. A través de esta apertura se introduce el catéter
y posteriormente se hace el cierre por planos. Esta técnica se debe hacer en
quirófano para evitar complicaciones durante la implantación, y se recomien-
da en las situaciones siguientes:
155
• Cirugía abdominal previa.

• Infección abdominal generalizada previa.
• Existencia de adherencias abdominales.
• Peritonitis recidivantes y evolución tórpida.
• Aprovechar la cirugía por otro motivo.
• Necesidad de omentectomía.
• Por deseo del propio paciente.
TÉCNICA MÉDICA
Esta técnica de implantación es un método ciego, de punción, que necesita

una disección de piel y tejido subcutáneo. Desde la fascia de los rectos se
aborda la cavidad peritoneal con los nuevos trócares, como el sistema Y-TEC,
para después introducir el catéter con una guía. La introducción a la cavidad
peritoneal se hace a ciegas, pero antes de introducir el catéter, si se dispo-
ne de laparoscopio, se puede visualizar la cavidad peritoneal, lo cual permite
realizar con mayor seguridad para aquellas situaciones en las que se reco-
mendaba la técnica quirúrgica. De aquí que se intente llamar técnica lapa-
roscópica. Este método de implantar el catéter cada día es más generaliza-
do debido a las ventajas sobre la técnica quirúrgica.
La desventaja de esta técnica mixta (percutáneo-disección subcutánea, ciega,

laparoscopia) es la probabilidad de pinchar un asa intestinal; por otra par-
te, es un acto difícil si el asa intestinal no está pegada al peritoneo parietal
de la zona de implantación.
Descripción
El paciente debe tener una preparación previa con los siguientes pasos:
• Laxantes y/o enemas para la evacuación intestinal.

• Ducha o baño corporal.
• Ayunas.
• Antibioterapia.
• Analgesia.
• Sedación.
• Vaciado de vejiga.
156
• Lavado con Betadine.

• Mascarilla.
• Posición tumbada con ligera elevación de cabeza.
Tras analgesia general y sedación con midazolam, se infiltran piel y tejido

subcutáneo con anestesia local y adrenalina en una zona a 2 cm del ombligo,
caudal y lateral. Se diseca piel y tejido subcutáneo hasta la fascia de rectos.
Desde aquí con el sistema Y-TEC se aborda la cavidad peritoneal, cercio-
rándose de no pinchar la arteria epigástrica. Se retira el trocar y si no se visua-
liza con laparoscopio se retira también la cánula, dejando la vaina. Con los
dilatadores se aumenta el orificio de entrada a la cavidad peritoneal, facilitando
así la introducción del catéter con la guía. Se deja el dacron interno debajo de
la fascia. Se comprueba el funcionamiento del catéter con 500-1.000 ml
de solución dialítica. Tras la comprobación del buen funcionamiento del caté-
ter se dan puntos de sutura en corona alrededor del orificio de entrada en la
pared abdominal. Dependiendo del tipo de catéter se hará el túnel subcutáneo
con un tunelizador y el orificio de salida del catéter con un sacabocados de
4 mm de diámetro, dejando el manguito externo a 2 cm de éste.
La variedad introducida por Moncrief del enterramiento del catéter durante

20 días y luego desenterrar parte de él, no hay datos que aporten los bene-
ficios de esta técnica. Los cuidados del catéter en el postoperatorio deben ser:
inmovilización del catéter, curas de la herida cada 2-3 días, limpieza del
orificio, antibioterapia profiláctica durante 1 semana y lavados periódicos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones inmediatas a la implantación por manos expertas son

mínimas, con independencia de la técnica empleada y el tipo de catéter, aun-
que algunos profesionales encuentran más complicaciones con la técnica
quirúrgica y otros en un ejercicio de metanálisis detectan más problemas con
un tipo u otro de catéter. Las complicaciones más frecuentes que ocurren
durante la colocación del catéter o en el postoperatorio son:
• Hemorragia.
• Perforación visceral.
• Obstrucción.
157
• Desplazamiento.
• Fugas.
• Infecciones.
HEMORRAGIA
La hemorragia puede ocurrir al pinchar la pared abdominal; la más espec-

tacular sería pinchar la arteria epigástrica. Los primeros lavados tras la im-
plantación pueden salir sanguinolentos que se irán aclarando. En el túnel
subcutáneo por el sangrado en sábana se puede producir un hematoma y a
veces sangrado por el orificio.
PERFORACIÓN
La perforación de una víscera con los nuevos trócares es difícil y generalmente

es debido a adherencias de la víscera o por pegamiento a peritoneo parietal.
Se diagnosticará porque el paciente sentirá más dolor, tras la perfusión pre-
sentará diarrea acuosa y el líquido drenado tendrá restos intestinales. Se
retirará el catéter y se esperará 24-48 h en inedia para que se cierre la pun-
ción intestinal. Obviamente si hay hemorragia profusa habrá que hacer lapa-
rotomía de urgencia.
OBSTRUCCIÓN
La obstrucción del catéter se debe a varias causas:
• Coágulos de fibrina.
• Estreñimiento.
• Atrapamientos por el epiplón.
• Migración del catéter.
• Acodamientos del catéter.
La obstrucción por coágulos de fibrina se resolverá con lavados de heparina

(5-10 mg/l), utilizando jeringas para introducir líquido a presión. Si no se re-
suelve se administrarán 10-25.000 U de urocinasa en 100 ml de solución sa-
lina fisiológica en gotero durante 1 h. Generalmente los coágulos de fibrina
se deben a la demora de los lavados peritoneales. Ante esta situación la
158
cavidad peritoneal se queda sin líquido y la fibrina de la trasudación se con-

centra y se coagula, obstruyendo la luz del catéter.
ESTREÑIMIENTO
A veces el intestino se mueve poco por distintos motivos y los fecalomas des-
plazan o distorsionan los catéteres intraperitoneales, dificultando su buen fun-
cionamiento. La mayoría de las veces este problema se resuelve con laxantes
y enemas, incluso algunos desplazamientos de la punta del catéter.
ATRAPAMIENTOS Y DESPLAZAMIENTOS
El atrapamiento por el epiplón impide el drenaje del catéter y la mayoría de

las veces desplaza al catéter. A veces impide incluso la perfusión del líquido
peritoneal. El atrapamiento por el epiplón necesita omentectomía mediante
laparoscopia o retirada del catéter. Los acodamientos se resolverán con ci-
rugía recolocadora.
FUGAS
Las fugas del líquido peritoneal están relacionadas con el método de implan-
tación, como puede ocurrir al no dar puntos de sutura alrededor del catéter
en la pared muscular, lo cual impide que el manguito quede fijo en la pared
muscular, y no guardar el período de descanso de10-15 días postimplanta-
ción del catéter. Se manifiesta tras golpes de tos o esfuerzos que aumenten
la presión hidráulica intrabdominal. Habrá una caída de la ultrafiltración y
aparecerá edema en la pared abdominal, que tomará un aspecto de piel de
naranja y sensación de esponja al tacto. El orificio de salida del catéter es-
tará húmedo o saldrá un líquido que contendrá mucha glucosa. En muchos
casos se resuelve suspendiendo la diálisis peritoneal durante 2 semanas y, en
otros, habrá que recolocar el catéter o dar nuevos puntos de sutura. También
hay que tener en cuenta los factores predisponentes:
• Atrofia muscular de la pared.

• Obesidad.
• Desnutrición.
• Vejez.
159
• Corticoides.
• Zonas débiles de la pared.
INFECCIONES
El catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la infección y sirve de

reservorio bacteriano tanto en el orificio de salida como en el túnel subcutá-
neo del catéter. Esta infección local es una causa frecuente de morbilidad in-
fecciosa peritoneal y de pérdida del catéter peritoneal. La infección del ori-
ficio de salida del catéter ha tenido más de una definición, debido a la
coexistencia de signos de inflamación con bacterias saprofitas de la piel. Un
orificio normal presenta un buen aspecto de la piel, el catéter está bien ado-
sado sin signos inflamatorios. Puede existir una escasa secreción serosa. Mien-
tras que un orificio infectado presenta un enrojecimiento con un halo rojo pe-
ricatéter, supuración pegajosa, cierto grado de inflamación e incluso con
formación de tejido de granulación y más o menos dolor en la zona. Existen
una serie de factores que influyen y facilitan la infección del acceso peritoneal:
• Barrera fibrótica.
• Epitelización del orificio.
• Dirección de salida del catéter.
• Número de manguitos.
• Traumatismos locales.
• Limpieza.
• Sistémicos.
• Tipo de microrganismos.
• Portadores nasales.
DIAGNÓSTICO
Además de los criterios clínicos se basará en el crecimiento bacteriano del

cultivo tomado de la secreción del orificio de salida. La existencia de polimor-
fonucleares en la tinción de Gram refuerza más el diagnóstico de infección
independiente de la bacteria cultivada, prueba también recomendada por
otros profesionales. Nosotros observamos 0,4 episodios de infección por pa-
ciente y año, término medio de la incidencia observada. La bacteria más fre-
cuentemente encontrada en los cultivos es Staphylococcus aureus, la ma-
yoría grampositivos, siendo a su vez juntamente con Pseudomonas los más
difíciles de erradicar.
160
PREVENCIÓN
Debe empezar desde la implantación del catéter. Se administrarán antibió-

ticos profilácticamente en el momento de la implantación y se evitarán torsio-
nes y tirones en el postoperatorio hasta que el catéter esté fijo, para posterior-
mente pasar a la limpieza diaria del orificio de salida con agua y jabón con
secado posterior. No se recomiendan baños públicos, pero no hay contrain-
dicaciones para la ducha. Se tapará el orificio para evitar colonizaciones.
La prevención con antibióticos, en concreto con rifampicina disminuyó la in-
cidencia de infecciones del orificio de 0,93 a 0,26 episodios por paciente
y año. Se ha observado que los portadores nasales de Staphylococcus aureus
tienen una mayor incidencia de infecciones del orificio de salida. Por este
motivo, se aconseja tratar a los portadores con antibioterapia general o lo-
cal con mupirocina. Nosotros tenemos buenos resultados con el uso de cipro-
floxacina local.
Infecciones del orificio
Se han tratado con múltiples antibióticos, diferentes vías de administración y

períodos de tratamiento cambiantes, sin embargo, el tratamiento más efectivo
todavía no está claro. Lo primero que se debe insistir es en los cuidados de lim-
pieza con agua y jabón, que es la cura más utilizada. Nosotros recomenda-
mos como tratamiento empírico comenzar por una quinolona, por ejemplo,
ciprofloxacina. Una vez obtenido el antibiograma se utilizará el antibiótico más
adecuado. Los mejores resultados se han conseguido con vancomicina más ri-
fampicina para los grampositivos, no recomendándose esta combinación en
protocolos actuales de tratamiento por la aparición de cepas resistentes a
vancomicina. Se han descrito altos porcentajes de curación con la combinación
de sulfametoxazol y trimetoprim, que es el mejor en cuanto coste/beneficio.
Para los gramnegativos la combinación de aminoglucósidos con ciprofloxacina
proporciona un alto índice de curabilidad sobre todo contra Pseudomonas.
A pesar del potente tratamiento antibiótico, en una cuarta parte de las infec-
ciones por Staphylococcus aureus y Pseudomonas no se produce curación. En
este caso, si no se acompaña de infección del túnel subcutáneo, se puede in-
tentar sacar el manguito externo, y hacer una buena limpieza del lecho infec-
cioso. Otras veces no queda más remedio que retirar el catéter, sobre todo
si la infección del orificio se acompaña de peritonitis por el mismo microrga-
161
nismo. La mejor profilaxis reside en los buenos cuidados diarios y las nuevas
medidas preventivas que evitarán la infección.
RETIRADA DEL CATÉTER PERITONEAL
Las indicaciones de retirada del catéter son las descritas a continuación:
• Trasplante renal funcionante.

• Peritonitis recurrentes.
• Infecciones crónicas del orificio.
• Catéter malfuncionante.
La técnica electiva se efectuará con anestesia local, los medios asépticos se-
rán semejantes a la implantación y se disecará la zona de entrada del man-
guito a la cavidad peritoneal, esforzándose en seccionar lo mínimo de la pa-
red muscular para evitar posteriores hernias o fugas.
BIBLIOGRAFÍA
Cruz C. El acceso al peritoneo. En: Cruz C, Montenegro J, Olivares J, eds. Diálisis pe-
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Sarbjit V, Oreopoulos D. Techniques in peritoneal dialysis. En: Brady HR, Wilcox CS,
eds. Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders Co.,
1999; 569-578.
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
INTRODUCCIÓN
La diálisis peritoneal (DP) constituye una alternativa plenamente contrastada

en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Sus resultados globales,
162
nismo. La mejor profilaxis reside en los buenos cuidados diarios y las nuevas
medidas preventivas que evitarán la infección.
RETIRADA DEL CATÉTER PERITONEAL
Las indicaciones de retirada del catéter son las descritas a continuación:
• Trasplante renal funcionante.

• Peritonitis recurrentes.
• Infecciones crónicas del orificio.
• Catéter malfuncionante.
La técnica electiva se efectuará con anestesia local, los medios asépticos se-
rán semejantes a la implantación y se disecará la zona de entrada del man-
guito a la cavidad peritoneal, esforzándose en seccionar lo mínimo de la pa-
red muscular para evitar posteriores hernias o fugas.
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1999; 569-578.
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
INTRODUCCIÓN
La diálisis peritoneal (DP) constituye una alternativa plenamente contrastada

en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Sus resultados globales,
162
especialmente en cuanto a supervivencia, son comparables a los de la hemo-

diálisis. La DP es una opción indispensable dentro de la oferta terapéutica a
los pacientes que inicien tratamiento sustitutivo renal.
La indicación de modalidad de diálisis tiene una vertiente médica y otra per-

sonal y sociofamiliar. Desde el punto de vista médico, están razonablemen-
te definidas las situaciones en las que el tratamiento con DP puede implicar
ventajas o desventajas para el paciente. Sin embargo, es habitual la ausen-
cia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindi-
quen la DP; además, es frecuente la coexistencia en el mismo paciente de di-
versos elementos de decisión que pueden entrar en conflicto a la hora de optar
por una u otra modalidad de tratamiento. También, el estilo de vida, la actitud
y las posibilidades del paciente constituyen un determinante esencial para
asignar uno u otro tipo de diálisis, si lo que se pretende es optimizar la re-
habilitación y la calidad de vida del enfermo. En este sentido, la elección
informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamen-
tal de decisión. La información objetiva, reglada, comprensible y pormeno-
rizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (características generales,
mecánica de funcionamiento y ventajas y desventajas, genéricas y persona-
lizadas al paciente), constituye un prerrequisito inexcusable antes de indicar
cualquier modalidad de diálisis.
GENÉRICAS (tabla 27.16)
Una indicación fundamental para el tratamiento con DP es la elección, infor-

mada y razonada, de esta modalidad terapéutica por parte del paciente. El
tratamiento en el entorno habitual del enfermo, sin precisar desplazamientos
repetidos, y a veces largos, al centro de diálisis, el alejamiento del medio hos-
pitalario y del contacto con otros pacientes, y la eliminación de algunos pro-
blemas y molestias inherentes a la hemodiálisis (acceso vascular, punciones
repetidas, mala tolerancia al procedimiento, etc.) son motivos frecuentes para
optar por la DP. Los niños, los ancianos (especialmente si tienen buen sopor-
te familiar) y los pacientes con problemas para desplazarse al centro de diá-
lisis (incompatibilidad con actividad diaria, residencia lejana al centro de re-
ferencia, movilización difícil, etc.) son tres grupos que obtienen especiales
beneficios de la DP por los motivos arriba citados. Algunos pacientes con es-
pecial ansiedad de autosuficiencia e independencia, generalmente jóvenes
y estudiantes o laboralmente activos, también pueden obtener grandes bene-
163
TABLA 27.16. INDICACIONES
Indicaciones Ejemplos más habituales
Preferencia del paciente • Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia

y autosuficiencia
• Ancianos con buen soporte familiar
• Niños
• Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro
de diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización)
Inestabilidad • Hipertrofia ventricular grave
hemodinámica • Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunción
sistólica significativa
Alto riesgo de arritmia • Enfermedad coronaria
grave • Cardiopatías dilatadas
Dificultad para obtener • Hipercoagulabilidad
y/o mantener un acceso • Niños
vascular adecuado • Ancianos
• Diabéticos
Anticoagulación no • Enfermedad ateroembólica
aconsejable • Retinopatía diabética proliferativa
• Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal)
ficios de esta elección. En general, una correcta selección de DP por estos mo-
tivos tiene efectos muy positivos sobre la rehabilitación y la calidad de vida.
Dentro de las razones puramente médicas, la presencia de enfermedades car-

díacas graves es el motivo que más a menudo aconseja la DP. En general, la
DP es el tratamiento de elección en aquellas situaciones en las que es previ-
sible una mala tolerancia a oscilaciones de la precarga, con desarrollo de in-
suficiencia cardíaca en presencia de sobrecargas de volumen moderadas, y
de inestabilidad ante ultrafiltración rápida. Las cardiopatías, de cualquier etio-
logía, asociadas a hipertrofia ventricular grave y/o disfunción sistólica signi-
ficativa constituyen ejemplos típicos de esta situación. También los pacientes
con antecedentes conocidos o de alto riesgo previsible de arritmias graves son
candidatos preferentes a DP, al no estar ésta asociada a las oscilaciones de
volumen y electrolíticas inherentes a la hemodiálisis. La imposibilidad, contras-
tada o previsible, de obtener y mantener un acceso vascular adecuado para
hemodiálisis, es otra indicación habitual de DP. La insistencia en obtener un
164
acceso vascular problemático puede ser difícil de justificar en pacientes ap-

tos para DP. Algunas situaciones concretas pueden tener una indicación pre-
ferente de DP. Por ejemplo, la anticoagulación periódica asociada a la hemo-
diálisis no es recomendable en pacientes con enfermedad ateroembólica o
con antecedente de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.
CONTRAINDICACIONES (tabla 27.17)
La DP es un tratamiento realizado básicamente en el entorno domiciliario, y

que precisa autodiálisis, entendida ésta como la realizada por el paciente o
algún familiar. La negativa del paciente, por cualquier motivo, a asumir es-
tos requerimientos constituye una contraindicación absoluta para DP. Tampoco
pueden practicar este tratamiento los pacientes incapaces de autodiálisis y
que no tengan apoyo explícito de algún familiar, los que no tengan un entorno
y un régimen de vida mínimamente estables, y los que no estén en condicio-
nes de asumir las reponsabilidades inherentes a un tratamiento domiciliario.
La DP es un tratamiento que utiliza un acceso artificial (catéter peritoneal),

pero se vale de un soporte (cavidad abdominal) y una membrana (peritoneo)
biológicos y, por tanto, insustituibles. Si cualquiera de ambos es inadecuado
para realizar DP, ésta está claramente contraindicada. La compartimentaliza-
ción peritoneal extensa, habitualmente secundaria a peritonitis quirúrgicas,
es la causa que más a menudo contraindica la DP, desde este punto de vis-
ta. Por otra parte, muchos problemas abdominales constituyen contraindica-
ción relativa para DP. En estos casos, el peso de la contraindicación debe ser
ponderado frente a otros factores, por lo que la decisión debe ser, si cabe,
aún más individualizada.
La DP genera una serie de efectos secundarios que pueden provocar dificul-

tades especiales a grupos concretos de pacientes. El aumento de presión ab-
dominal generado por la perfusión de líquido de diálisis y sus efectos meta-
bólicos y nutricionales adversos son los más importantes en este sentido. El
impacto comparado de la DP y la hemodiálisis sobre el estado nutricional es
objeto de controversia, ya que el efecto negativo de las pérdidas proteicas
y el menor potencial de adecuación en DP puede ser contrarrestado por otros
factores (dieta más liberal, mejor control de acidosis y posibilidad de sumi-
nistro calórico y de aminoácidos por vía intraperitoneal). Por ello, la contra-
indicación para DP en pacientes con malnutrición grave es cuestionable.
165
TABLA 27.17. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones Ejemplos más habituales
Preferencia del paciente • Pacientes que no desean ser tratados con diálisis peritoneal
• Pacientes que no desean realizar tratamiento en medio
domiciliario
Imposibilidad para • Enfermedad psiquiátrica grave
tratamiento domiciliario • Incapacidad para autodiálisis sumada a falta de ayuda
de familiares
• No idoneidad de tratamiento en medio domiciliario
(toxicómanos, indisciplina)
• Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema
pobreza, vagabundos)
Enfermedad • Resección intestinal extensa
abdominoperitoneal • Compartimentalización peritoneal extensa
• Hernias no tratables o de difícil solución (diafragmáticas,
grandes eventraciones, etc.)
• Ostomías
• Infecciones crónicas de pared abdominal
• Otras enfermedades graves de pared (extrofia vesical,
prune-belly)
• Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente)
• Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)*
Previsibles efectos • Gastroparesia diabética grave*
indeseables de diálisis • Riñones poliquísticos gigantes*
peritoneal • Enfermedades de columna vertebral*
• Enfermedades pulmonares restrictivas*
• Obesidad mórbida*
• Hiperlipemia grave*
• ¿Malnutrición grave?
Alto riesgo de inadecuación • Pacientes muy corpulentos sin función renal residual
en diálisis peritoneal • Pacientes muy indisciplinados en la dieta*
* Contraindicaciones relativas, habitualmente muy condicionadas por la gravedad del problema.
La DP es una modalidad de tratamiento de relativa baja eficacia, cuando se

compara con la hemodiálisis. Los pacientes en los que se prevén altas nece-
sidades dialíticas pueden ser mejores candidatos a hemodiálisis.
166
INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS

(tabla 27.18)
La mecánica, en régimen predominantemente nocturno, de la DP automatiza-

da, ofrece evidentes ventajas en cuanto a rehabilitación y calidad de vida.
La DP automática interfiere menos en la vida diaria normal que cualquier otro
tipo de diálisis. Aunque el beneficio de este factor alcanza teóricamente a
cualquier paciente urémico, que debería, por tanto, tener acceso libre a esta
modalidad de DP, son los pacientes laboralmente activos, o cuya pareja tra-
baja, los más beneficiados por este régimen terapéutico. Los niños represen-
tan un ejemplo típico de esta última situación.
La DP automatizada se realiza, básicamente, con el paciente en decúbito. Ello

permite realizar intercambios de alto volumen con menor aumento en la pre-
TABLA 27.18. INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS
Indicaciones Fundamentos
Preferencia del paciente Rehabilitación

Calidad de vida
Laboral, por incompatibilidad de Rehabilitación
hemodiálisis y DPCA con actividad Calidad de vida
normal (paciente o pareja)
Hernias no complicadas que no se Menor presión intrabdominal en DP automatizada
desean intervenir o corregidas, pero que en DPCA
con riesgo de recidiva
Gastroparesia
Poliquistosis gigante
Patología de columna vertebral
Inadecuación por intolerancia a
volúmenes habituales en DPCA
Inadecuación en DPCA Mayor eficacia y versatilidad de DP automatizada
Ultrafiltración inadecuada en DPCA* Mayor versatilidad de prescripción en DP
automatizada
Polímero de glucosa disponible sólo en técnicas
automatizadas**
Alta incidencia de peritonitis en DPCA* Menor incidencia de peritonitis en DP automatizada
* Soluciona el problema sólo en algunos casos. A menudo es necesaria la transferencia a hemodiálisis.
** Ya está disponible para DPCA.
167
sión abdominal que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los

pacientes con hernias activas o con alto riesgo de recidiva, los que toleran
mal volúmenes altos (distensión abdominal, anorexia, gastroparesia) y los que
padecen enfermedades de la columna vertebral se pueden beneficiar de esta
característica.
La DP automatizada es más versátil y capaz de proporcionar más dosis de

diálisis en regímenes razonables que la DPCA. Muchos pacientes que no son
capaces de conseguir DP adecuada en DPCA sí lo son en DP automatizada.
Aunque esta última soluciona, por su versatilidad (regímenes con día seco,
polímero de glucosa), los problemas de baja ultrafiltración de algunos pacien-
tes, esto sólo es posible en un número limitado de casos, siendo la transferen-
cia a hemodiálisis una opción más razonable en la mayoría de los casos de
ultrafiltración inadecuada.
La incidencia de peritonitis es más baja en DP automatizada que en DPCA,

por lo que la DP automatizada es una opción para los pacientes en DPCA con
peritonitis frecuentes a los que, por las razones que sean, no se desea trans-
ferir a hemodiálisis.
BIBLIOGRAFÍA
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Zawada ET. Indicaciones de la diálisis. En: Daugirdas JT, Ing TS, eds. Manual de
diálisis. Barcelona: Masson-Little, Brown & Co, 1996; 3-9.
DIÁLISIS ADECUADA
La relación existente entre dosis de diálisis y morbilidad y mortalidad en pa-

cientes en diálisis peritoneal (DP) hacen necesaria la monitorización periódica
de determinados parámetros que permitan prescribir la pauta de diálisis más
apropiada para cada paciente, lo cual ayuda a detectar precozmente altera-
ciones y cambios que pasarían inadvertidos y cuyas repercusiones podrían
traer consecuencias considerables.
Diálisis adecuada sería la cantidad y calidad de diálisis precisa para que un

paciente se sienta bien y consiga una larga supervivencia, sin morbilidad aso-
ciada y sin complicaciones ni sintomatología clínica acompañantes. Concre-
tar con datos objetivos y fácilmente medibles cuando se ha alcanzado esta
dosis es complicado. La uremia conlleva la pérdida de múltiples funciones ejer-
cidas por el riñón, por lo que es difícil encontrar una única toxina que pue-
da servir como índice adecuado para una correcta prescripción de diálisis.
La tabla 27.19 refleja los principales objetivos de la adecuación de diálisis.
TABLA 27.19. OBJETIVOS DE LA ADECUACIÓN DE DIÁLISIS
– Prolongar la vida
– Prevenir la aparición de sintomatología urémica
– Evitar la morbilidad asociada o no con la técnica
– Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada
– Optimizar la calidad de vida
– Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida
169
Nissenson AR, Prichard SS, Cheng IKP et al. Non-medical factors that impact on ESRD
modality selection. Kidney Int 1993; 40 (Supl):120-127.
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diálisis. Barcelona: Masson-Little, Brown & Co, 1996; 3-9.
DIÁLISIS ADECUADA
La relación existente entre dosis de diálisis y morbilidad y mortalidad en pa-

cientes en diálisis peritoneal (DP) hacen necesaria la monitorización periódica
de determinados parámetros que permitan prescribir la pauta de diálisis más
apropiada para cada paciente, lo cual ayuda a detectar precozmente altera-
ciones y cambios que pasarían inadvertidos y cuyas repercusiones podrían
traer consecuencias considerables.
Diálisis adecuada sería la cantidad y calidad de diálisis precisa para que un

paciente se sienta bien y consiga una larga supervivencia, sin morbilidad aso-
ciada y sin complicaciones ni sintomatología clínica acompañantes. Concre-
tar con datos objetivos y fácilmente medibles cuando se ha alcanzado esta
dosis es complicado. La uremia conlleva la pérdida de múltiples funciones ejer-
cidas por el riñón, por lo que es difícil encontrar una única toxina que pue-
da servir como índice adecuado para una correcta prescripción de diálisis.
La tabla 27.19 refleja los principales objetivos de la adecuación de diálisis.
TABLA 27.19. OBJETIVOS DE LA ADECUACIÓN DE DIÁLISIS
– Prolongar la vida
– Prevenir la aparición de sintomatología urémica
– Evitar la morbilidad asociada o no con la técnica
– Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada
– Optimizar la calidad de vida
– Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida
169
MÉTODOS PARA EVALUAR LA ADECUACIÓN
1. La presencia de sintomatología clínica relacionada con la toxicidad urémica

(náuseas, vómitos, anorexia, alteraciones del sueño, disgeusia, etc.) debe
ser valorada con cautela, pues múltiples causas pueden condicionarla.
2. Los datos analíticos han sido muy utilizados. La urea es el marcador con-
siderado como más próximo a ser el ideal para medir la adecuación. Sus
concentraciones plasmáticas siempre deben valorarse conjuntamente con
la ingesta proteica y el estado general del paciente, pues una cifra baja
de urea puede indicar una baja ingesta proteica. Las concentraciones
séricas de creatinina están relacionadas con la dosis de diálisis, pero tam-
bién con la masa muscular del individuo y, por tanto, con su estado nutri-
cional. La contribución de la función renal en las concentraciones plasmá-
ticas de estos solutos tiene gran trascendencia.
3. El KT/V es uno de los índices más utilizados para medir la adecuación en
DP. La mayoría de los estudios publicados muestran que una mayor diálisis
de urea se asocia con mejores resultados clínicos y con una supervivencia
superior, y que el KT/V puede ser una herramienta útil para prescribir la
diálisis adecuada. Los estudios longitudinales realizados en pacientes tra-
tados con diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) son los que me-
jor han descrito este hecho, indicando que las consecuencias de las infra-
diálisis pueden aparecer a medio-largo plazo.
Para calcular el KT/V se suman los aclaramientos peritoneales y renales
de urea y se dividen por el volumen de distribución. Este valor se multipli-
ca por siete para obtener el KT/V semanal, forma habitual de expresarlo.
La recogida del líquido peritoneal de 24 h es necesaria para calcular con
mayor exactitud este índice.
4. El aclaramiento de creatinina semanal (CCrS) expresado en litros y norma-
lizado para 1,73 m2 de superficie corporal (SC) es otro de los índices ha-
bitualmente empleados. Su cálculo se realiza sumando el aclaramiento
peritoneal de creatinina más la mitad de los aclaramientos renales de urea
y creatinina y dividiéndolo por la SC. La secreción tubular de creatinina
sobrestima el filtrado glomerular y la reabsorción tubular de urea lo infra-
estima, por lo que se utiliza la media de ambos aclaramientos. Es necesa-
rio recoger el líquido peritoneal de 24 h para que los cálculos sean más
correctos.
5. La función renal residual (FRR) es otro de los factores a tener en cuenta. Su
participación en el balance hídrico y en el aclaramiento de solutos es evi-
170
dente. En DP, la importancia reside no sólo en el aclaramiento de moléculas

de mediano o alto peso molecular, sino también en la eliminación de
solutos de tamaño más pequeño como la urea o la creatinina. Su monito-
rización periódica es necesaria para cuantificar la dosis de diálisis admi-
nistrada y poder así modificar la prescripción de diálisis cuando se va per-
diendo, evitando períodos de infradiálisis.
Los índices de adecuación habitualmente utilizados engloban la FRR, pero
no hay que olvidar que el aclaramiento renal y el peritoneal no represen-
tan fenómenos idénticos. Este último está mucho más condicionado por el
tamaño molecular de los solutos al depender de un transporte fundamen-
talmente difusivo. Además, la preservación de la FRR también implica el
mantenimiento de otra serie de funciones endocrinas y metabólicas ejer-
cidas por el riñón.
6. El conocimiento del transporte peritoneal es necesario para prescribir
diálisis adecuada. La eficacia de la DP depende de las características fun-
cionales de la membrana peritoneal, de su permeabilidad y de su capa-
cidad para conseguir una eficaz transferencia de agua y solutos. La rea-
lización de estudios que permiten conocer las peculiaridades del transporte
peritoneal de cada paciente y su monitorización periódica es imprescin-
dible para prescribir diálisis adecuada.
7. Los parámetros nutricionales están íntimamente ligados a los índices de
adecuación, existiendo una correlación directa entre la ingesta proteica dia-
ria (IPD) y el KT/V. La malnutrición es una complicación frecuente en estos
pacientes y se asocia con un aumento de las complicaciones. Aunque los
factores que contribuyen a esta situación son múltiples, la infradiálisis parece
ser uno de los principales al condicionar una baja ingesta proteica.
La albúmina sérica predice morbilidad y mortalidad en DP. Esto, y su uso
como dato nutricional, hacen que sea considerada un marcador general
de la adecuación. Sin embargo, múltiples factores condicionan sus valo-
res plasmáticos.
ADECUACIÓN EN LAS TÉCNICAS AUTOMATIZADAS
En DPA no existen estudios que evalúen los resultados clínicos y los índices de
adecuación y, por ello, habitualmente se utilizan los mismos estudios que en
DPCA. Sin embargo, las técnicas intermitentes requieren dosis mayores de
diálisis que las continuas, por lo que los valores de los índices de diálisis re-
comendados en DPA son aproximadamente el 20% superiores.
171
Conocer las características del transporte peritoneal es especialmente nece-

sario en pacientes en DPA. Al utilizar tiempos de permanencia más cortos, el
equilibrio dializado/plasma (D/P) está más lejos de ser alcanzado. Los pa-
cientes con alto transporte peritoneal consiguen aclaramientos superiores en
DPA, mientras que en los bajos transportadores los aclaramientos pueden ser
inferiores que en DPCA.
RECOMENDACIONES GENERALES
La primera recomendación general para conseguir la adecuación en DP es

realizar una atención integral del paciente. Esto debe incluir la supervisión
reiterada de todos los factores alterados por la insuficiencia renal y/o por la
propia diálisis unido a un alto grado de atención médica y de enfermería.
La utilización de algún índice, KT/V de urea o aclaramiento semanal de crea-

tinina, debe ser complementaria a la continua evaluación clínica. No existen
datos que apoyen decididamente uno u otro por lo que ambos deben ser
evaluados.
La dosis mínima requerida en DP para asegurar una diálisis adecuada no ha

sido definitivamente establecida. La idea de que hay que aumentar la dosis
de diálisis prescrita porque más diálisis es mejor, se ha ido extendiendo pro-
gresivamente impulsada por los resultados del estudio CANUSA. Burkart et
al, tras revisar la literatura, proponen prescribir un KT/V semanal superior a
2 y/o un CCrS mayor de 60 l/semana/1,73 m2 para las técnicas continuas
y un KT/V semanal superior a 2,2 y/o un CCrS > 70 l/semana/1,73 m2 para
las intermitentes. La tabla 27.20 muestra las últimas recomendaciones del
comité de expertos para el estudio de adecuación en DP.
TABLA 27.20. RECOMENDACIONES PARA PRESCRIBIR DIÁLISIS ADECUADA EN DP
Aclaramiento de creatinina (l/semana/1,73 m2) KT/V (semanal) Recomendaciones
< 49 < 1,7 Precaución

50-59 1,7-1,89 Límite
60-69 1,9-2,09 Aceptable
> 70 > 2,09 Deseable
172
Muchos pacientes pueden tener dificultades para alcanzar cifras de KT/V y

CCrS recomendadas, especialmente aquellos sin FRR o con bajo transporte
peritoneal. Estos problemas son aún más acuciantes en pacientes con super-
ficies corporales superiores a 1,73 m2. La estandarización de la prescripción
en DP no es recomendable y, por tanto, los pacientes con estas peculiarida-
des requieren una especial atención.
Las variables que pueden ser manipuladas para prescribir DP son diversas e
incluyen, entre otras: volumen de perfusión, volumen de ultrafiltración, tipos
de soluciones (con o sin glucosa y con diferentes concentraciones), tiem-
pos de permanencia y utilización de dispositivos automáticos y cicladoras con
las diversas opciones que ofrecen. Para manejar adecuadamente estas varia-
bles y prescribir una diálisis óptima es imprescindible conocer las característi-
cas del transporte peritoneal de cada paciente, su FRR y sus datos antropo-
métricos.
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN DE LOS PARÁMETROS

DE ADECUACIÓN
• Mensualmente.
– Sintomatología clínica.
– Estado de volumen.
– Capacidad de ultrafiltración.
• Bimensualmente.
– Niveles plasmáticos de urea.
– Creatinina sérica.
– Albúmina sérica.
• Trimestralmente.
– Diuresis.
– Función renal residual.
– KT/V.
– Aclaramiento de creatinina semanal.
– Ingesta proteica diaria (IPD).
• Anualmente.
– Transporte peritoneal (cocientes D/P o coeficientes de transferencia de
masas [MTC] de urea y creatinina).
173
BIBLIOGRAFÍA
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dialysis in a selected population on CAPD for over 3 years: the influence of urea
and creatinine kinetics. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:1244-1253.
NUTRICIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
La insuficiencia renal crónica (IRC) origina un conjunto de alteraciones meta-

bólicas y nutricionales, que favorecen el desarrollo de malnutrición. El trata-
miento dialítico corrige total o parcialmente estas alteraciones, pero induce
catabolismo y genera otros cambios metabólicos, que potencialmente pueden
empeorar el estado nutricional. Los pacientes en tratamiento con diálisis pe-
ritoneal tienen una alta prevalencia de malnutrición, estimada entre el 22 y
el 55% en función del grado y del método empleado para evaluar el estado
nutricional. El estado nutricional es uno de los principales condicionantes de
morbilidad y mortalidad en diálisis, así como de la supervivencia de la téc-
nica dialítica, especialmente en diálisis peritoneal (DP).
La prevención y el tratamiento de la malnutrición en DP, parte de una identi-

ficación precoz de esta situación que se inicia en el período predialítico y que
174
BIBLIOGRAFÍA
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and creatinine kinetics. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:1244-1253.
NUTRICIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
La insuficiencia renal crónica (IRC) origina un conjunto de alteraciones meta-

bólicas y nutricionales, que favorecen el desarrollo de malnutrición. El trata-
miento dialítico corrige total o parcialmente estas alteraciones, pero induce
catabolismo y genera otros cambios metabólicos, que potencialmente pueden
empeorar el estado nutricional. Los pacientes en tratamiento con diálisis pe-
ritoneal tienen una alta prevalencia de malnutrición, estimada entre el 22 y
el 55% en función del grado y del método empleado para evaluar el estado
nutricional. El estado nutricional es uno de los principales condicionantes de
morbilidad y mortalidad en diálisis, así como de la supervivencia de la téc-
nica dialítica, especialmente en diálisis peritoneal (DP).
La prevención y el tratamiento de la malnutrición en DP, parte de una identi-

ficación precoz de esta situación que se inicia en el período predialítico y que
174
se acompañará de un correcto reconocimiento de los factores condicionantes

de malnutrición inducidos por la situación de uremia y de aquellos debidos
a la propia técnica de DP.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Ninguno de ellos, de forma aislada, dará una idea exacta del grado de mal-
nutrición.
CLÍNICOS
• Valoración global subjetiva (SGA).

• Encuesta dietética de 3 días.
ANTROPOMÉTRICOS
• Peso y talla.
• Medición de pliegues cutáneos (especialmente el tricipital).
• Circunferencia muscular media del brazo.
• Fuerza muscular.
• Bioimpedancia eléctrica.
• Absorciometría (DEXA).
BIOQUÍMICOS
• Creatinina y urea/BUN.
• PCRn/PNAn.
• Fósforo.
• Proteínas plasmáticas (albúmina, prealbúmina, transferrina, GH, IGF-1).
• Aminoácidos plasmáticos e intramusculares.
• Hemoglobina.
• Lípidos.
INMUNOLÓGICOS
• Recuento linfocitario.
• Factor C3 del complemento.
• Tests cutáneos de hipersensibilidad retardada.
175
POR LA SITUACIÓN DE UREMIA
• Ingesta inadecuada de nutrientes.

– Anorexia.
– Náuseas y vómitos.
– Gastroparesia/dismotilidad intestinal.
– Depresión/problemas económicos, familiares y sociales.
• Hipercatabolismo y alteraciones hormonales.
– Acidosis.
– Resistencia a la insulina.
– Hiperglucagonemia.
– Hiperparatiroidismo secundario.
– Alteraciones en la concentración y resistencia a la GH.
– Disfunción del eje GH, IGF-1.
• Empleo de medicaciones múltiples que producen alteración del gusto, dis-
minución del apetito o estimulen el catabolismo.
RELACIONADOS CON LA PROPIA DIÁLISIS PERITONEAL
– Dosis de diálisis insuficiente.

– Pérdida de la función renal residual (FRR).
– Pérdida de proteínas y aminoácidos en el líquido peritoneal (5-15 g/día).
– Sobrecarga de glucosa.
– Factores mecánicos (distensión abdominal).
– Peritonitis (se estimula la síntesis de linfocinas y aumenta la pérdida de pro-
teínas y aminoácidos).
COMORBILIDAD ASOCIADA
• Diabetes.
• Neoplasia.
• Malabsorción.
• Hepatopatía, etc.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y DIALÍTICAS

PARA PREVENIR LA MALNUTRICIÓN
DIETÉTICAS
Para lograr un correcto equilibrio metabólico, es tan importante que la ingesta

de macronutrientes (proteínas y calorías), como de micronutrientes (vitaminas
176
y oligoelementos) sean suficientes. Un déficit nutricional puede pasar inadver-

tido durante bastante tiempo antes de que produzca sintomatología.
La ingesta diaria de proteínas debe ser al menos de 1,2 g/kg (un 50% de alto
valor biológico). El aporte energético debe ser como mínimo de 35 kcal/kg
(incluyendo la glucosa que se absorbe por peritoneo). De esta energía, un 35
a 50% debe corresponder a la ingesta de grasas con predominio de ácidos
grasos polinsaturados.
La ingesta de agua y sal debe ser individualizada. El aporte de potasio dia-

rio variará entre 40 a 80 mmol. Puede ser necesario el aporte suplementario
de calcio para lograr una ingesta diaria de 800 a 1.000 mg. Una ingesta de
fósforo diaria de 8-17 mg/kg viene obligada por el aporte proteico que es
necesario, esto suele condicionar el uso de quelantes. Se recomiendan 200
a 300 mg diarios de magnesio. Hay que individualizar las necesidades de
vitamina D, ácido fólico, complejo vitamínico B y oligoelementos.
DIALÍTICAS
1. Inicio precoz de diálisis (opinión, no evidencia).

• Antes de que aparezcan signos/síntomas de malnutrición.
• Cuando la FRR baje de un nivel equivalente a la dosis de diálisis ade-
cuada (KT/V semanal de 2, que suele corresponderse con un CUrea (co-
rregido para 1,73 m2) de 7 ml/min y CCreatinina corregido (CCr) en-
tre 9-14 ml/min. Los diabéticos deben empezar más precozmente el
tratamiento dialítico.
2. Dosis mínima de diálisis adecuada. Los resultados del estudio CANUSA
demuestran claramente el efecto que ocasiona la dosis de diálisis que reci-
be un paciente sobre su supervivencia a 2 años. La disminución del KT/V
semanal en 0,1 unidad, incrementa el 5% el riesgo relativo (RR) de muer-
te. El descenso de 5 l/1,73 m2 en el CCr semanal se asocia a un aumen-
to del 7% del RR de muerte.
• DPCA (evidencia): KT/V semanal de 2 y CCr semanal de 60 l/1,73 m2.
En caso de discrepancias entre KT/V y CCr, se recomienda utilizar KT/V
como guía, porque refleja directamente el metabolismo proteico y se
afecta menos por la FRR.
• NIPD (opinión): KT/V semanal de 2,2 y CCr semanal de 66 l/1,73 m2.
• CCPD (opinión): KT/V semanal de 2,1 y CCr semanal de 63 l/1,73 m2.
177
3. Se deben emplear soluciones de diálisis lo más biocompatibles posible

(para evitar su efecto catabólico).
4. Hay que disminuir, al máximo posible, el aporte de glucosa intraperitoneal.
5. Hay que intentar preservar la FRR; esto se logra mejor con DPCA que con
otras técnicas dialíticas.
ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS DE LA MALNUTRICIÓN
Cuando las medidas preventivas (aporte dietético suficiente, dosis de diálisis

adecuada, control de procesos coadyuvantes, etc.) han resultado ineficaces,
se puede intentar mejorar el estado nutricional mediante el empleo de:
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
• Orales. Eficaces a dosis de proteínas de 15 g/día. Mala tolerancia cuan-

do se utilizan a largo plazo.
• Intraperitoneales. Se utiliza una solución al 1,1% conteniendo una mezcla
de aminoácidos esenciales y no esenciales. Aunque la experiencia es es-
casa, parecen efectivos. Tienen mejor biocompatibilidad que las soluciones
con glucosa. Está limitada la cantidad diaria que se puede utilizar a 2-4 l
por el riesgo de favorecer el desarrollo de acidosis. Puede requerir un in-
cremento de la cantidad de diálisis que recibe el paciente.
FACTORES DE CRECIMIENTO RECOMBINANTES
• GH (hormona de crecimiento). Hormona anabolizante.

• IGF-1 (somatomedina C). Polipéptido efector de la acción de la GH en el
órgano diana.
Los resultados son dispares en los distintos ensayos publicados y tienen bas-
tantes efectos secundarios. Parece que son más efectivos y mejor tolerados a
dosis bajas y asociados ambos agentes. Cuando se emplean junto con nutri-
ción parenteral, en hemodiálisis, parece mejorar su eficacia. De ello podría
intuirse que el empleo de soluciones con aminoácidos y factores de crecimien-
to asociados pueden ser eficaces, pero no existen estudios que lo confirmen.
El mantenimiento de un estado nutricional normal es uno de los principales

factores que condicionan la supervivencia en DP. Es necesario prevenir el
desarrollo de malnutrición y para ello se recomienda:
178
1. Vigilar que la dieta contenga una cantidad adecuada de proteínas, calo-

rías, vitaminas y oligoelementos.
2. Evaluar con frecuencia el estado nutricional, cada 2-3 meses.
3. Medir la FRR cada 3 meses y antes si se aprecia disminución de la diuresis.
4. Determinar con regularidad la dosis de diálisis, podría hacerse cada
6 meses o antes si desciende la FRR.
5. Controlar la acidosis y el hiperparatiroidismo.
6. Disminuir en lo posible la toma de medicaciones.
7. Controlar las enfermedades coadyuvantes.
8. Extremar las medidas encaminadas a prevenir el desarrollo de peritonitis
u otros procesos infecciosos.
9. Optimizar la prescripción dialítica para lograr la cantidad de diálisis ne-
cesaria con el menor aporte posible de glucosa y sin ocasionar grandes
distensiones abdominales.
Cuando a pesar de todo ello, llega a detectarse la existencia de malnutrición

habrá que intentar suplementar la dieta con preparados proteicos en canti-
dad suficiente para compensar, al menos, las pérdidas proteicas diarias. Si
esta medida no es suficiente o no es posible mantenerla por intolerancia,
puede emplearse un intercambio diario de una solución con aminoácidos,
siempre que el paciente esté recibiendo una dosis adecuada de diálisis y no
esté urémico. Conviene utilizarlo haciéndolo coincidir con un aporte energé-
tico importante, por ejemplo, tras la comida principal del día, de esta forma
se logrará un mejor aprovechamiento de los aminoácidos.
Hoy día aún no se puede generalizar el empleo de factores de crecimiento

recombinantes, pero en circunstancias particulares pueden ser una alterna-
tiva, ya sea solos o asociados a soluciones con aminoácidos.
BIBLIOGRAFÍA
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tory peritoneal dialysis patients: An international study. Am J Kidney Dis 1991; 17:
462-471.
DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS
CONSIDERACIONES GENERALES Y VENTAJAS
La diálisis peritoneal es un tratamiento válido para la mayoría de pacientes

pediátricos con insuficiencia renal terminal. Los padres de niños con insuficien-
cia renal deben ser informados sobre las distintas alternativas de tratamien-
to sustitutivo, incluyendo la posibilidad de recibir trasplante renal sin diálisis.
No deben prevalecer otros criterios que los estrictamente médicos a la hora
de elegir el tipo de tratamiento sustitutivo y se debe recordar que la diálisis
peritoneal ofrece enormes ventajas frente a la hemodiálisis en niños, siendo
a menudo la única alternativa en lactantes y neonatos. El control y seguimien-
to de estos pacientes debe hacerse siempre en centros pediátricos con unida-
des de nefrología, cuidados intensivos, neonatología y nutrición; además, es
muy recomendable que existan el resto de las especialidades pediátricas. El
responsable directo de estos pacientes será el nefrólogo pediatra, quien ac-
tuará de forma coordinada con el resto de los especialistas.
Las ventajas intrínsecas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis en ni-

ños son: la ausencia de acceso vascular, la posibilidad de ser realizada en
lactantes y neonatos, la ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemo-
dinámica y mejor control de la presión arterial, el mantenimiento más prolon-
gado de la función renal residual y la disminución de la estancia hospitalaria
con mejoría de la escolarización y la ausencia de venopunciones. Asimismo,
proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin síndrome de desequilibrio
180
Krieg RJ, Santos F, Chan JCM. Growth hormone, insuline-like growth factor and the
kidney. Kidney Int 1995; 48:321-336.
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tory peritoneal dialysis patients: An international study. Am J Kidney Dis 1991; 17:
462-471.
DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS
CONSIDERACIONES GENERALES Y VENTAJAS
La diálisis peritoneal es un tratamiento válido para la mayoría de pacientes

pediátricos con insuficiencia renal terminal. Los padres de niños con insuficien-
cia renal deben ser informados sobre las distintas alternativas de tratamien-
to sustitutivo, incluyendo la posibilidad de recibir trasplante renal sin diálisis.
No deben prevalecer otros criterios que los estrictamente médicos a la hora
de elegir el tipo de tratamiento sustitutivo y se debe recordar que la diálisis
peritoneal ofrece enormes ventajas frente a la hemodiálisis en niños, siendo
a menudo la única alternativa en lactantes y neonatos. El control y seguimien-
to de estos pacientes debe hacerse siempre en centros pediátricos con unida-
des de nefrología, cuidados intensivos, neonatología y nutrición; además, es
muy recomendable que existan el resto de las especialidades pediátricas. El
responsable directo de estos pacientes será el nefrólogo pediatra, quien ac-
tuará de forma coordinada con el resto de los especialistas.
Las ventajas intrínsecas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis en ni-

ños son: la ausencia de acceso vascular, la posibilidad de ser realizada en
lactantes y neonatos, la ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemo-
dinámica y mejor control de la presión arterial, el mantenimiento más prolon-
gado de la función renal residual y la disminución de la estancia hospitalaria
con mejoría de la escolarización y la ausencia de venopunciones. Asimismo,
proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin síndrome de desequilibrio
180
y con disminución de las restricciones dietéticas. Se ha demostrado, además,

que niños que reciben tratamiento con diálisis peritoneal tienen un mayor
coeficiente de transferencia peritoneal de masas que el adulto, justificado por
una mayor superficie de membrana efectiva por kilo de peso. Esto implica que
utilizando volúmenes adecuados a la superficie peritoneal se pueden obtener
mayores aclaramientos relativos.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Dadas sus ventajas, todo paciente pediátrico que no tenga una contraindica-
ción específica debería ser tratado con diálisis peritoneal frente a hemodiá-
lisis. Las contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal son escasas y
están relacionadas con malformaciones o alteraciones congénitas de la ca-
vidad abdominal (tabla 27.21). No son contraindicaciones para realizar diá-
lisis peritoneal, si bien merecen especial atención la presencia de gastrosto-
mía para nutrición o ureterostomías posteriores (extraperitoneales); en estos
casos es conveniente que el orificio de salida del catéter peritoneal se sitúe
lo más alto posible.
TABLA 27.21. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SITUACIONES DE MAYOR RIESGO

PARA DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA
Contraindicaciones absolutas Situaciones de riesgo especial
Onfalocele Medio social que dificulta una higiene adecuada: agua corriente
Gastrosquisis Rechazo al niño o no cumplimiento terapéutico
Derivación Colostomía, ureterostomía, gastrostomía
ventriculoperitoneal
Hernia diafragmática Abandono social
Extrofia vesical Ausencia de motivación
Cirugía abdominal reciente Padres incapacitados: ciegos u otros
Insuficiencia de membrana
ACCESO PERITONEAL
Los diferentes catéteres pediátricos se exponen en la tabla 27.22. El catéter de

silicona recto o curvo de Tenckhoff es el más utilizado en las unidades pediá-
tricas. Existen modelos neonatal y pediátrico de un anillo para pacientes entre
3 y 30 kilos. Los pacientes de más de 30 kilos son tratados con catéteres de
181
TABLA 27.22. CATÉTERES DE DIÁLISIS PERITONEAL PARA NIÑOS
Longitud Longitud Longitud

Tipo de catéter N.° cuffs total cuff-distal perforada Peso
Silicona recto 1 25 cm 7 cm 5 cm 2,5-10

Neonatal
Gambro 5301
Silicona espiral 1 38 cm 7 cm + BUCLE 5 cm 2,5-10
Neonatal Cook
C-TAP-9,5-31
Silicona recto 1 28 cm 10 cm 8 cm 10-30
Pediátrico
Gambro 5303
Silicona espiral 1 49 12 cm + BUCLE 8 cm 10-30
Pediátrico Cook
C-TAP-9,5-37
Silicona recto 2 35 17 12 30-45
Gambro 5102
2 anillos. La colocación es quirúrgica con anestesia general y realizando omen-

tectomía amplia con objeto de evitar un atrapamiento. La profilaxis antibiótica
perioperatoria debe cubrir grampositivos y gramnegativos y si el paciente es
portador de gastrostomía se realizará además profilaxis antifúngica. Si es po-
sible, la diálisis se iniciará a las 3 semanas de la colocación del catéter.
LÍQUIDOS
Se debe minimizar la concentración de glucosa con objeto de preservar la

función peritoneal a largo plazo. La utilización de diálisis automatizada per-
mite conseguir una ultrafiltración correcta en ausencia de intercambios hiper-
tónicos, por lo que se deben ajustar los tiempos de permanencia a los resul-
tados obtenidos en el test de equilibrio. En la actualidad no se recomienda
la utilización de polímeros de glucosa en diálisis peritoneal pediátrica.
La concentración de calcio será individualizada dependiendo de la edad del

paciente, velocidad de crecimiento y valores de parathormona y calcio y
fósforo séricos: en general, menores de 3 años y adolescentes requerirán con-
centraciones de 1,75 mmol/l, mientras que el resto de los pacientes recibi-
182
rían de entrada tratamiento con concentraciones de calcio de 1,25 mmol/l

junto con aportes orales de calcitriol y carbonato cálcico. En el momento
actual no está indicada la administración sistemática de aminoácidos intra-
peritoneales para corregir la malnutrición, sino prevenir ésta con medidas es-
pecíficas de nutrición enteral forzada.
MODALIDADES
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA)
Se utilizan volúmenes por intercambio de 900 a 1.100 ml/m2 dependiendo

de la edad; lo que constituye aproximadamente 45-50 ml/kg en el lactante,
40 ml/kg en los escolares y preescolares y 30-35 ml/kg en los adolescentes.
El lactante necesita 5 intercambios diarios con una concentración de gluco-
sa media del 2,5% para mantener una ultrafiltración adecuada. En la actua-
lidad la DPCA es poco utilizada dadas las enormes ventajas de la diálisis pe-
ritoneal automatizada.
DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)
Es la diálisis de elección en la infancia; dentro de ella, la diálisis peritoneal

continua cíclica (DPCC) es la técnica más utilizada, donde se recomienda la
realización de 4 o 5 intercambios nocturnos con un tiempo medio de perma-
nencia de 90-120 min y volúmenes próximos a 50 ml/kg en lactantes o ni-
ños pequeños y 40 ml/kg en niños mayores, y un ciclo diurno con un volu-
men aproximado del 75% de los ciclos nocturnos. La presencia de hernias,
escapes o mala tolerancia al ciclo diurno (sensación de ocupación, dolor ab-
dominal, dificultad respiratoria o anorexia), puede hacer disminuir más el vo-
lumen del ciclo diurno; si esto ocurre, disminuciones superiores al 50% del
volumen nocturno reciben la denominación de diálisis peritoneal nocturna in-
termitente (NIPD), pero, en general, las técnicas intermitentes deben ser desa-
consejadas frente a las continuas, pues los parámetros de adecuación son
mucho más exigentes en niños que necesitan realizar un día seco. La diálisis
peritoneal automatizada mixta (CCPD-PLUS o OCPD) es una diálisis continua
cíclica en la que se realiza un intercambio manual diurno. Está indicada cuan-
do existe mayor necesidad de prescripción de diálisis o cuando la ultrafiltra-
ción del intercambio diurno es escasa o negativa.
183
NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO
NECESIDADES ENERGETICOPROTEICAS
Las necesidades energeticoproteicas de niños con diferentes edades que re-

ciben diálisis peritoneal pueden verse en la tabla 27.23. Hay que tener en
cuenta que las necesidades proteicas por kilo de peso son muy superiores a
las del adulto, en parte por una mayor pérdida proteica peritoneal y en par-
te por necesidades intrínsecas al crecimiento.
FÓRMULAS, SUPLEMENTOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES
Los lactantes o niños menores de 2 años necesitan aportes energeticoproteicos

muy elevados para conseguir un crecimiento y estado de nutrición adecuados
y, con frecuencia, es necesario recurrir a alimentación enteral forzada por son-
da nasogástrica o gastrostomía. La lactancia materna suplementada con pépti-
dos o la utilización de fórmulas humanizadas suplementadas con dextrinomal-
tosa, cereales y grasas (triglicéridos de cadena media y ácidos grasos
esenciales) es la alimentación básica durante el primer año de vida. Posterior-
mente es posible una diversificación bajo la supervisión del especialista en
nutrición. La gastrostomía transcutánea es necesaria en la mayoría de los me-
nores de 2 años que necesitan diálisis peritoneal, y siempre que a cualquier
edad existan signos de malnutrición o detención del crecimiento relacionados
con anorexia y/o vómitos. Se realiza por vía endoscópica previa a la coloca-
ción del catéter. La mayor incidencia de peritonitis fúngica asociada a la gas-
trostomía aconseja instaurar profilaxis con nistatina oral de forma continua. Es
necesaria una valoración nutricional continua por parte del nefrólogo pedia-
tra y del especialista en nutrición.
CRECIMIENTO
Una correcta monitorización de la nutrición y de la adecuación puede mejorar

la tendencia de los pacientes urémicos a evolucionar con retraso de talla.
Si la velocidad de crecimiento está disminuida y existe retraso de talla, es po-
sible realizar tratamiento con hormona de crecimiento recombinante a dosis
de 0,15 unidades/kg/día.
184
TABLA 27.23. PARÁMETROS DE ADECUACIÓN Y NUTRICIÓN EN DIFERENTES EDADES
Necesidades
Peso calóricas IPD NPCR K BUN KT/V BUN BUN
Edad (kg) (kcal/kg/día) (g/kg/día) (g/kg/día) (ml/kg/día) semanal mg/dl
Recién nacido 3 150 3,3 1,395 370 3,86 35

Lactancia 3-12 120 3 1,36 300 3,5 45
Niño mayor 12-30 100 2,5 1,4 250 3 55
Pubertad 30-50 80 2 1,42 240 2,85 60
Pospuberal > 50 60 1,8 1,5 225 2,625 70
185
TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL EN NIÑOS
Recomendamos el estandarizado PET de Twardowski con volúmenes de 40 ml por

kg en el niño mayor (máximo 2.000 ml) y 50 ml/kg en el lactante o 1.100 l/m2.
La clasificación del tipo de transporte peritoneal es equiparable a la del adulto.
ADECUACIÓN
La tabla 27.23 muestra datos de aclaramiento diario de BUN, KT/V semanal,

BUN plasmático, tasa de catabolismo proteico normalizado al peso (PCRn) e
ingesta proteica real (IPD) recomendados en niños de diferentes edades. La
monitorización de estos parámetros presenta algunas singularidades con res-
pecto al adulto:
1. El cálculo del KT/V es obtenido a partir de una estimación del volumen de

distribución de la urea en todos los pacientes de 600 ml/kg, excepto en
el lactante que es superior y llega a ser de 675 ml/kg. Pueden existir erro-
res adicionales de cálculo si el paciente es un lactante o un adolescente.
2. Las pérdidas no ureicas de nitrógeno están incrementadas en la infancia.
Al menos 0,8 g diarios de la ingesta diaria de nitrógeno no contribuyen
a la aparición total de nitrógeno proteico. La estimación de la PCRn a partir
del nitrógeno total del dializado y orina es netamente inferior al ingerido
en la dieta.
3. La ingesta proteica expresada en g/kg/día es de 2 a 3 veces mayor en
el niño que en el adulto.
4. El KT/V de BUN es tanto mayor cuanto menor sea la edad del paciente;
el BUN plasmático está descendido en niños muy pequeños.
5. En períodos de fuerte situación anabólica con velocidad de crecimiento
aumentada (primeros 2 años de vida) cabe esperar una mayor disminución
de la PCRn sobre la ingesta proteica debido al efecto de utilización (proteí-
na desaparecida).
OSTEODISTROFIA Y RAQUITISMO
Está recomendada la administración preventiva de calcitriol a dosis de 20 a

50 ng/kg para prevenir el desarrollo de osteodistrofia. El mayor aporte de
calcio se consigue utilizando quelantes de fósforo como el carbonato o el
acetato cálcico a dosis de 50-200 mg/kg/día. En ocasiones, se observa
186
hipofosforemia en niños pequeños, por lo cual es necesario interrumpir el

carbonato cálcico y aumentar la proporción de lácteos en la alimentación,
aunque es excepcional recurrir a la administración de sales de fósforo.
ANEMIA
Está indicado el tratamiento con eritropoyetina subcutánea 1 o 2 veces sema-

nal para mantener valores de hemoglobina superiores a 12 g/dl. La adminis-
tración de hierro oral a dosis de 6 mg/kg/día en forma de sulfato ferroso es
útil para mantener un índice de saturación de la transferrina superior al 20%
y mejorar la respuesta a la eritropoyetina. En ocasiones, hay que recurrir a
la administración intravenosa de hierro en forma de gluconato férrico.
COMPLICACIONES
PERITONITIS
La frecuencia de episodios de peritonitis es mayor en niños que en adultos.

Los microrganismos responsables más frecuentes son los grampositivos (40%).
El lactante y el niño con pañales son más vulnerables a la infección por gram-
negativos y entre ellos Pseudomonas aeruginosa. No es infrecuente la exten-
sión séptica en lactantes. El tratamiento empírico debe cubrir siempre gram-
positivos y gramnegativos y, además, se debe asociar profilaxis antifúngica.
INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA Y OTRAS COMPLICACIONES
La edad inferior a 2 años, la utilización de pañales, ser portador de ureteros-

tomía o gastrostomía son factores de riesgo para desarrollar infección de ori-
ficio. Los microrganismos más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus. El tratamiento del estado de portador nasal de Staphy-
lococcus aureus con pomada nasal de mupirocina y/o rifampicina 10 mg/kg
en una dosis diaria durante 7 días es eficaz en la prevención de la infección
del orificio, en especial si se hace en todos los miembros de la familia que
conviven con el niño. El tratamiento de la infección del orificio de salida debe
incluir tratamiento tópico y antibioterapia sistémica, considerando la retirada
del catéter si la infección persiste 3 semanas.
Las hernias inguinales son muy frecuentes en niños con diálisis peritoneal (es-
pecialmente neonatos). Recomendamos la exploración, y cierre si es necesa-
187
rio, del conducto peritoneoscrotal en el mismo acto quirúrgico de la coloca-

ción del catéter. El escape de líquido peritoneal hacia el exterior puede ser
tratado con éxito mediante descanso peritoneal transitorio, disminución del
volumen de los intercambios o paso a una técnica automatizada intermiten-
te con día seco.
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DÉFICIT DE ULTRAFILTRACIÓN (fig. 28.2)
Existe un déficit de ultrafiltración (UF) cuando un paciente tratado con DPCA,

utilizando más de dos intercambios hipertónicos diarios (glucosa 3,86%), es
incapaz de mantener un adecuado equilibrio de volumen en ausencia de una
excesiva ingesta de líquidos o cuando con un intercambio de glucosa 3,86%
con una permanencia de 4 h consigue una UF inferior a 400 ml. Se han des-
crito tres patrones de disminución de la capacidad de UF:
1. Fracaso de UF tipo I. Es una situación de hiperpermeabilidad de la mem-

brana peritoneal que provoca una alta tasa de absorción de glucosa, pér-
dida neta de su efecto osmótico y, en consecuencia, descenso de la UF.
En este caso se obtendrán PET o MTC correspondientes a transportado-
res altos. Es la causa más frecuente de pérdida de UF y se produce de
forma transitoria, coincidiendo con un episodio de peritonitis, o defini-
tiva. Algunos pacientes la presentan desde el comienzo del tratamiento,
pero la presencia de función renal residual puede evitar la sobrecarga
de volumen; aun así debe ser reconocido. Las medidas posibles a instau-
rar en el fracaso de UF tipo I son: eludir tiempos de permanencia largos
(diálisis peritoneal nocturna intermitente con tiempos cortos), uso de
polímeros de glucosa (icodextrina) o el descanso peritoneal con heparini-
zación peritoneal 4 semanas, que permite la remesotelización de la mem-
brana peritoneal.
2. Fracaso de UF tipo II. Se define por una hipopermeabilidad peritoneal de-
bido a fibrosis peritoneal. Clínicamente cursa con síntomas de infradiáli-
sis y/o sobrecarga de volumen. Los PET o MTC serán de transportadores
bajos. La realización de TC abdominal con contraste o estudio isotópico
facilita el diagnóstico, aunque la biopsia es diagnóstica. Es un trastorno
poco frecuente y se observa como secuela de peritonitis muy graves o re-
currentes, tras intervención quirúrgica o procesos inflamatorios abdomina-
les. La peritonitis esclerosante es su máxima expresión. Si el transporte de
solutos está muy alterado se transfiere al paciente a hemodiálisis.
3. Fracaso de UF tipo III. Por exceso de absorción linfática desde la cavidad
peritoneal. Existen dudas de su existencia.
195
196
FIGURA 28.2.
Medir: FRR (valorar tratamiento diurético)

MTC o PET
Hiperpermeabilidad Hipopermeabilidad Normopermeabilidad

peritoneal peritoneal peritoneal
Descartar y/o corregir:

Descanso peritoneal Descartar peritonitis esclerosante: Excesiva ingesta de líquidos
4 sem TC, gammagrafía abdominal Estreñimiento
Biopsia peritoneal Escapes

Mala función del catéter
Hernias
Si la respuesta es mala: DP nocturna tidal (?) Descanso peritoneal

descanso peritoneal Hemodiálisis 4 sem
3 meses Valorar tratamiento
inmunosupresor
Mala respuesta:
Si la respuesta es mala: aumento del flujo linfático (?)
valorar DPNI e
icodextrina
Hemodiálisis
Disminución de la capacidad de ultrafiltración. FRR: función renal residual; DP: diálisis peritoneal; DPNI: diálisis peritoneal nocturna intermitente.
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OSTEODISTROFIA RENAL (fig. 28.3)
La osteodistrofia renal (ODR) es un complicación muy frecuente en el paciente

con insuficiencia renal. Los niveles séricos de hormona paratiroidea intacta
(PTH-i) son el parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con las lesio-
nes histológicas. Debe mantenerse una PTH-i entre 150-300 pg/ml para que
el hueso presente un adecuado remodelado óseo. La ODR puede dividirse en
dos grupos.
ENFERMEDAD ÓSEA CON ALTO REMODELADO ÓSEO

(HIPERPARATIROIDISMO MODERADO Y OSTEÍTIS FIBROSA)
Se caracteriza por un aumento de la resorción ósea con aumento de la acti-

vidad osteoblástica y osteoclástica. En la patogénesis influyen sobre todo la
disminución del calcitriol y de sus receptores en las glándulas paratiroides,
así como la hipocalcemia y la hiperfosforemia que provocarán un aumento
de la síntesis y secreción de PTH. Clínicamente se asocia a fracturas óseas y
tendinosas espontáneas, dolores óseos, miopatía y calcificaciones vasculares.
El calcitriol oral en forma de bolos es el tratamiento indicado. Si las glándu-
las son autónomas en la secreción de PTH, estaría indicada la paratiroidec-
tomía subtotal con o sin implante. Acompañando el tratamiento con calcitriol,
debe mantenerse un control adecuado de la fosforemia con los quelantes,
197
BIBLIOGRAFÍA
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ritoneal dialysis patients. Semin Dial 1995; 8:326-332.
OSTEODISTROFIA RENAL (fig. 28.3)
La osteodistrofia renal (ODR) es un complicación muy frecuente en el paciente

con insuficiencia renal. Los niveles séricos de hormona paratiroidea intacta
(PTH-i) son el parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con las lesio-
nes histológicas. Debe mantenerse una PTH-i entre 150-300 pg/ml para que
el hueso presente un adecuado remodelado óseo. La ODR puede dividirse en
dos grupos.
ENFERMEDAD ÓSEA CON ALTO REMODELADO ÓSEO

(HIPERPARATIROIDISMO MODERADO Y OSTEÍTIS FIBROSA)
Se caracteriza por un aumento de la resorción ósea con aumento de la acti-

vidad osteoblástica y osteoclástica. En la patogénesis influyen sobre todo la
disminución del calcitriol y de sus receptores en las glándulas paratiroides,
así como la hipocalcemia y la hiperfosforemia que provocarán un aumento
de la síntesis y secreción de PTH. Clínicamente se asocia a fracturas óseas y
tendinosas espontáneas, dolores óseos, miopatía y calcificaciones vasculares.
El calcitriol oral en forma de bolos es el tratamiento indicado. Si las glándu-
las son autónomas en la secreción de PTH, estaría indicada la paratiroidec-
tomía subtotal con o sin implante. Acompañando el tratamiento con calcitriol,
debe mantenerse un control adecuado de la fosforemia con los quelantes,
197
198
FIGURA 28.3.
Enfermedad de bajo remodelado óseo Hueso normal Enfermedad de alto remodelado óseo
(PTH-i <150 pg/ml) (PTH-i: 150-300 pg/ml) (PTH-i: > 300 pg/ml)
Calcitriol: 0,25 µg/48 h

Líquido diálisis: 3,5 mEq/l PTH-i: 300-500 PTH-i: > 500
Mantener: Calcio iónico: 1,2-1,4 mmol/l
Ca2+: 1,1-1,3 mmol/l Calcio total: 9,5-11 mg/dl
P: 4-6 mg/dl Fósforo: 4-6 mg/dl
Bolos de calcitriol Bolos de calcitriol
2 µg, 2 veces/sem 4 µg, 2 veces/sem
PTH-i <150 PTH-i: 150-300 PTH-i: > 300

Valorar disminuir Continuar sin calcitriol. PTH-i: 150-300 PTH-i: 300-500 PTH-i > 500 PTH-i: 300-500 PTH-i: 150-300
Aumentar la dosis Valorar BO y Mantener la dosis
la calcemia y BO Ca y P sin cambios Mantener los bolos Mantener los bolos

6 meses y disminuir de calcitriol paratiroidectomía 3 meses 6 meses y disminuir
la dosis la dosis
PTH-i: 300-500 PTH-i: 300-500

Valorar BO y Aumentar la dosis
paratiroidectomía de calcitriol
Osteodistrofia renal en diálisis peritoneal. Bolos de calcitriol: considerar comenzar entre 2-4 µg, 2-3 veces por semana (dosis nocturna), según
las cifras de PTH-i y el tiempo de evolución.
No suspender bruscamente el tratamiento con los bolos de calcitriol. Las disminuciones de dosis deben ser paulatinas.
Dosis de mantenimiento después de los bolos de calcitriol: 0,5 µg/48 h.
Mantener como valores máximos de calcio: Ca total: 11,5 mg/dl; Ca2+:1,4 mmol/l. Valores de fósforo: 4-6 mg/dl.
Mantener el producto calcio-fósforo por debajo de 65.
Valorar la posibilidad de líquido de diálisis con calcio 1,25 mmol/l.
Biopsia ósea (BO): considerarla si se sospecha enfermedad por depósito de aluminio, cuando el diagnóstico clínico-bioquímico no es definitivo
y previa a la paratiroidectomía.
Registro de evolución bioquímica. Al comenzar los bolos: calcio y fósforo quincenal, PTH-i mensual. Valoraciones para considerar cambio de
actitud terapéutica con calcitriol: 2-3 meses.
preferiblemente con carbonato o acetato cálcico, para evitar el hidróxido de

aluminio, así como el conocimiento del set-point del calcio para inhibir la se-
creción de PTH.
En ocasiones, coexiste hiperparatiroidismo con defecto de mineralización (en-

fermedad mixta). En esta situación, los valores de la PTH-i suelen estar eleva-
dos y existe tendencia a la hipocalcemia. En la actualidad, no se considera la
enfermedad mixta como entidad propia el hallazgo anatomopatológico.
ENFERMEDAD ÓSEA CON BAJO REMODELADO ÓSEO
Es el grupo más frecuente de los pacientes en diálisis peritoneal. Se caracte-

riza por una tasa de formación de hueso anormalmente baja. Cuando pre-
domina el defecto de mineralización sobre el de formación de osteoide, se
denomina osteomalacia, y cuando son proporcionales, enfermedad ósea adi-
námica. La osteomalacia por depósito de aluminio es una entidad poco fre-
cuente en la actualidad.
La ODR de bajo remodelado cursa bioquímicamente con concentraciones de

PTH-i inferiores a 150 pg/ml y, en muchas ocasiones, con tendencia a hiper-
calcemia. Esta enfermedad se asocia con la edad avanzada y la diabetes y
el sobretratamiento con calcitriol. No se conoce la trascendencia clínica real,
pero se ha asociado con frecuencia a la osteoporosis, microfacturas y presen-
cia de mayores calcificaciones vasculares, posiblemente por la hipercalcemia
asociada. El control terapéutico es complejo, porque obliga a disminuir las
cifras de calcio a valores considerados bajos, para aumentar la PTH-i e inducir
un aumento del recambio óseo.
BIBLIOGRAFÍA
Bajo MA, Selgas R, Possante C, Aguilera A, Sánchez C, Díaz C, et al. Frequent

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199
200
FIGURA 28.4.
Tinción de Gram, cultivo de 20 cm3 en frasco de hemocultivo y cultivo en placas
(vancomicina + tobramicina + ampicilina)
Corynebacterium Streptococcus o Serratia sp: Otros gram (–) Hongos:

S. epidermidis Listeria: ampicilina; azactam + tobramicina (aislados). Sí: 5-fluorocitosina +
S. faecalis: ampicilina + tobramicina u
PERITONITIS (fig. 28.4)
fluconazol
48 h
S. aureus Mej: tobramicina
MET-SEN ofloxacino + tobramicina Res:ofloxacino +
cloxacilina cefotaxima
P. aeruginosa: Xanthomona:
Corynebacterium Varios gram (-) Estéril. Sí:

S. epidermidis ceftazidima + cotrimoxazol y/o anaerobios: Mej: continuar
COMPLICACIONES AGUDAS
S. aureus tobramicina cefotaxima + ampicilina Res: rifampicina +

MET-RES + metronidazol imipenem
vancomicina laparotomía(*) (¿crecimiento lento?)
Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia:
Día 4
vancomicina piperacilina + recaída o catéter imipenem retirada del
tazobactam dependencia: catéter +
retirada del catéter fluconazol 1 mes
Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia:

rifampicina + recaída o catéter ofloxacino + laparotomía
cotrimoxazol dependencia: tobramicina y retirada del
retirada del catéter catéter
Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia:

rifampicina + retirada del catéter retirada del catéter
Día 5
cotrimoxazol y descartar micobacterias
Día 6
Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia: Si resistencia:
retirada del catéter retirada del catéter retirada del catéter retirada del catéter
Peritonitis en diálisis peritoneal. Valorar siempre el antibiograma y la inmunidad mediada por células.
(*): si se controla con tratamiento ip, se considera peritonitis por diverticulitis y se continúa el tratamiento i.v.
Resistencia: continua con líquido turbio a las 48 h de iniciado el tratamiento. Si aparece resistencia: se obtienen nuevos cultivos y se realiza
tinción de Gram.
Alergia a vancomicina: teicoplanina, clindamicina o rifampicina.
Hongos: información desde el inicio con la tinción de Gram.
Considerar profilaxis con nistatina oral cuando se utilicen más de dos antibióticos o con dos en tratamiento prolongado.
Peritonitis catéter-dependiente: si responde al tratamiento, retirar el catéter con líquido claro; si es resistente, retirar el catéter sin pasar al
siguiente eslabón.
Tras la retirada del catéter debe pasar al menos siete días para la colocación del nuevo catéter.
Duración del tratamiento: S. aureus, P. aeruginosa, Serratia sp: 21 días; hongos: 30 días; resto de los gérmenes: 14 días.
Heparina 1%: 1 cm3 por cada bolsa de 2 l hasta que el líquido se aclare.
Diálisis peritoneal automática (DPA): el paciente acude al hospital con un nuevo cambio de DPCA introducido en el abdomen que se mantendrá
al menos 2-3 h. Pauta empírica similar al régimen en DPCA; se mantendrá en DPCA o con cambios en DPCA de 2-3 h hasta que el líquido se
aclare. Dosis de mantenimiento: vancomicina 100 mg/bolsa de 5 l (si alergia, 250 mg/bolsa de 5 l de eritromicina o 100 mg de teicoplanina/
bolsa de 5 l); cefotaxima 500 mg/bolsa de 5 l; heparina, 1%: 2 cm3 por cada bolsa de 5 l hasta que el líquido se aclare.
Dosis: Vancomicina: 1.a dosis: 1,5-2 g ip, 2.a dosis, al tercer día: 1 g, dosis posteriores: 1 g cada 5-7 días; teicoplanina: 1.a dosis: 800 mg ip,
2.a dosis, al tercer día: 400 mg, dosis posteriores: 400 mg cada 5 días; cloxacilina, 500 mg/l ip de carga y después 125 mg/l; tobramicina,
gentamicina: 70-140 mg ip de carga y después 25-50 mg/día, en un intercambio/día; amikacina: 1.a dosis: 150 mg ip de carga y después
100 mg/día en un intercambio/día; ampicilina: 500 mg/l ip de carga y después 125 mg/l; cefotaxima: 500 mg/l ip de carga y después
250 mg/l; aztreonam: 500 mg/l ip de carga y después 250 mg/l; ceftazidima: 250 mg/l ip de carga y después 125 mg/l; imipenem:
500 mg/l ip de carga y después 125 mg/l; rifampicina: 300 mg/l ip de carga y después 150 mg/l; metronidazol: 300 mg/l, ip; cotrimoxazol
o trimetropim-sulfametoxazol: 320/1.600 mg/l ip de carga y después 80/400 mg/l; ofloxacino: 100 mg/l ip de carga y después 25 mg/l.
clindamicina: 300 mg/l ip de carga y después 150 mg/l; 5-fluorocitosina: 200 mg/l ip de carga, después 100 mg/l y a partir del 4.° día
25 mg/l; fluconazol: 50 mg/l ip de carga y después 25 mg/l. Paciente con función renal residual: considerar dosis superiores.
MET-RES: meticilín-resistente; MET-SEN: meticilín-sensible; Mej: mejoría; Res: resistencia; ip: intraperitoneal.
201
La peritonitis es una complicación muy frecuente en diálisis peritoneal, que

condiciona a medio y largo plazo un fracaso de membrana que impide la per-
manencia del paciente en diálisis peritoneal. La peritonitis primaria relacio-
nada con la diálisis peritoneal se produce por un desequilibrio entre los fac-
tores defensivos y los microrganismos contaminantes a favor de estos últimos.
Existe un número inferior de peritonitis, habitualmente secundarias a un pro-
ceso inflamatorio abdominal (apendicitis, colecistitis, obstrucción intesti-
nal, etc.), que representan el primer diagnóstico diferencial de las peritonitis pri-
marias de DPCA debido a la importancia clínica y pronóstica del paciente.
Se han establecido cuatro vías de infección: intraluminal (la más frecuente),

periluminal, transmural y otras muy poco frecuentes (incluye la vía hematóge-
na y ascendente desde los genitales internos femeninos). En líneas generales
S. epidermidis utiliza la vía intraluminal, S. aureus, S. epidermidis y Pseudo-
monas la vía periluminal y el resto de microrganismos gramnegativos y anae-
robios la vía transmural. A pesar de la disminución de las peritonitis en ge-
neral, aquellas causadas por microrganismos gramnegativos se mantienen
estables, en torno a un 20-30% del total.
Debido a la repercusión que condiciona la inflamación peritoneal es necesa-

rio mantener la vancomicina en el tratamiento empírico inicial. Además, se
ha asociado ampicilina debido a la incidencia frecuente de Streptococcus.
La importancia de realizar la tinción de Gram de urgencia radica en la po-
sibilidad de diagnosticar y comenzar el tratamiento inmediato de las perito-
nitis por hongos.
BIBLIOGRAFÍA
Jiménez C, Selgas R, Bajo MA, Fernández-Reyes MJ, Del Peso G, García-Perea A et

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202
TRASPLANTE RENAL Y DIÁLISIS PERITONEAL
Tras algunos planteamientos pesimistas iniciales, sobre todo en lo referente

a la incidencia de rechazo agudo precoz, parece fuera de duda que los re-
sultados globales del trasplante renal en pacientes tratados con diálisis peri-
toneal (DP) son superponibles a los de los pacientes en hemodiálisis (HD).
La supervivencia de pacientes e injerto y la incidencia de rechazo agudo son

similares en ambas poblaciones. Por otra parte, los pacientes tratados con DP
presentan tasas de función inicial del injerto superiores a las de sus contro-
les en HD. La causa de esta diferencia podría radicar en el estado de sobre-
hidratación relativa de los pacientes en DP y, sobre todo, en los efectos ne-
gativos de la HD en el pretrasplante inmediato, mediados por alargamiento
de isquemia fría, ultrafiltración inadecuada, pérdida de efecto osmótico y
activación de mediadores inflamatorios por membranas poco biocompatibles.
Los resultados de dos estudios refiriendo una incidencia elevada de trombo-
sis vascular primaria del injerto renal en pacientes en DP no han podido ser
confirmados por otros grupos. Por último, se observan en los pacientes en DP
complicaciones relacionadas con la técnica, infecciosas (peritonitis, infección
asociada a catéter) o no infecciosas (perforación intestinal, ascitis, esca-
pes, etc.), pero éstas no parecen incidir negativamente sobre los resultados
globales del trasplante renal en esta población.
CONTROL DE LA DIÁLISIS PERITONEAL DURANTE

EL TRASPLANTE RENAL
El cuidado del paciente en DP que recibe un injerto renal está, en lo referen-

te a la técnica de diálisis, muy enfocado a la vigilancia y prevención de in-
fecciones y problemas locales. La peritonitis activa y la infección complica-
da asociada a catéter (absceso de pared abdominal) contraindican el
trasplante renal. La peritonitis de remisión reciente y la infección no compli-
cada de catéter no contraindican el trasplante, pero puede estar indicada la
modificación del protocolo habitual de profilaxis antibiótica y la retirada del
catéter peritoneal durante el proceso del trasplante. Algunas medidas de
conveniente aplicación en el período peritrasplante inmediato de estos pacien-
tes se reflejan en la tabla 28.1.
203
TABLA 28.1. CUIDADOS PERITRASPLANTE RENAL DEL PACIENTE EN DP
Medida Ventaja
Restringir hemodiálisis pretrasplante (preferir Función inicial del injerto

cambios seriados en DP si es preciso)
Enema de limpieza Prevenir impactación posquirúrgica
Vaciado de cavidad peritoneal Prevención de escape a lecho
quirúrgico
Lavado del catéter con heparina Prevención de obstrucción del catéter
Toma de cultivo del drenado peritoneal Información bacteriológica precoz
No modificar la profilaxis antibiótica habitual No es necesaria
de pretrasplante salvo si la infección es reciente
Considerar retirada inmediata del catéter en caso Facilitar evolución no complicada
de peritonitis reciente o infección activa de túnel de la infección
El manejo de la DP tras el trasplante renal (fig. 28.5) depende, lógicamente,

de la función del injerto y la consiguiente necesidad de diálisis. En caso de
injerto funcionante, sólo se requiere la vigilancia de las infecciones y de la
implicación de la cavidad peritoneal en complicaciones derivadas de su
contigüidad con el lecho quirúrgico (hemorragia, urinoma). Deben limitarse
al máximo las manipulaciones innecesarias del catéter, así como considerar
su retirada cuando se asegura una adecuada función del injerto.
En caso de injerto no funcionante, es conveniente demorar el reinicio de DP

en los primeros días postrasplante, usar inicialmente volúmenes bajos, para
prevenir escapes a lecho quirúrgico y malfunción de la DP (a menudo asocia-
da a íleo postrasplante), y minimizar el dolor en la herida quirúrgica. En caso
de apertura accidental del peritoneo, el riesgo de escape a lecho quirúrgico
requiere una atención prioritaria. Tras la recuperación de función del injer-
to, se retirará el catéter, la profilaxis antibiótica habitual no está indicada en
estos pacientes.
204
FIGURA 28.5.
Función inicial del injerto
Sí No
Cura de orificio según régimen habitual. ¿Apertura accidental del peritoneo?

Restringir lavados de catéter y peritoneales,
sobre todo si se sospecha peritonitis y paso
de sangre o urinoma a cavidad peritoneal
Sí No
Retirar catéter a partir del 2.° mes si Demorar DP a final de la 2.a sem Demorar DP a final de la 2.a sem
el injerto es funcionante Vigilar fuga a lecho quirúrgico
Uso inicial de volúmenes bajos.

Considerar DP automática
Cura habitual de orificio.

Vigilar infecciones y adecuación.
No profilaxis antibiótica de rutina
Cuidador postrasplante renal del paciente en DP.

205
BIBLIOGRAFÍA
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206
D IÁLISIS PERITONEAL (II) 28
Coordinador
R. Selgas Gutiérrez
Expertos
M.A. Bajo Rubio
C. Jiménez Martín
J. Olivares Martín
M. Pérez Fontán
A. Rodríguez Carmona
COMPLICACIONES CRÓNICAS
ANEMIA (fig. 28.1)
La anemia es consecuencia de un déficit de producción de eritropoyetina.

Otros factores pueden agravarla y mantenerla. La corrección de la anemia
disminuye la morbimortalidad cardiovascular, mejora los parámetros de coa-
gulación, patrón lipídico, estado nutricional, tolerancia al ejercicio y otras va-
riables que conducen a mejorar la calidad de vida del paciente.
La anemia que aparece en diálisis se trata con eritropoyetina. La vía de ad-

ministración es la subcutánea; no se considera la vía intraperitoneal por
la menor biodisponibilidad y mayor manipulación del circuito de diálisis. La
complicación más frecuente es la hipertensión arterial. La administración de
eritropoyetina no modifica el transporte peritoneal de moléculas.
189
190
FIGURA 28.1.
Objetivo:
Hb: 11-13 g/dl, Htc: 33-36%
Ferritina: > 150, IST: > 25% Hemoglobina < 9,5 g/dl
Porcentaje de células hipocrómicas: <10% Ferropenia. Hemorragias
Inflamación: aguda o crónica (neoplasias)
Déficit de ácido fólico, vit. B12, vit. C
Investigar ferropenia Considerar Hiperparatiroidismo grave
Toxicidad alumínica
Diálisis insuficiente
Déficit de ingesta proteica y vitaminas
Tratamiento de déficit de hierro: EPO 5.000 U/sem s.c. Fármacos: IECA, inmunosupresores
hierro parenteral cada 2-3 sem dosis única, 8 sem Hipotiroidismo. Hemólisis
Hemoglobina > 13 g/dl: Hemoglobina 9,5-13 g/dl Hemoglobina < 9,5 g/dl:
EPO 5.000 U/10-15 días, s.c. dosis de mantenimiento: EPO 10.000 U/sem s.c.
dosis única, 8 sem EPO 5.000 U/sem s.c., dosis única dosis única, 8 sem
Hemoglobina > 13 g/dl: Hemoglobina < 9,5 g/dl:

EPO 5.000 U/3-4 sem, s.c., dosis única. Considerar: EPO 10.000 U/3-4 días, s.c.
Aumentar o disminuir el intervalo - Aumentar la dosis de EPO dosis única, 4 sem
de administración según respuesta - Administración de EPO diaria
- Asociar andrógenos
(decanoato de nandrolona,
Hemoglobina < 9,5 g/dl Investigar
25-50 mg/2-3 sem, i.m.)
Anemia en diálisis peritoneal. EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina; Htc: hematócrito; s.c.: subcutánea; sem: semana; IECA: inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina.
Con frecuencia es necesario el aporte de hierro y es recomendable la admi-

nistración intravenosa; en ocasiones, se aprovecha el momento de la extrac-
ción de sangre para otros fines. La vía oral no es bien tolerada, ya que otros
medicamentos pueden interferir la absorción y la amplia ingesta de otros fár-
macos provoca el incumplimiento terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Los episodios cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en

diálisis peritoneal (DP) (27-56%) con una contribución similar a la hemodiá-
lisis. El aumento de la edad de inclusión en diálisis y los trastornos coexistentes
y algunas de las causas de la insuficiencia renal (diabetes mellitus) son razo-
nes de gran influencia. Muchos pacientes inician la DP con una gran carga
de morbilidad cardiovascular que aumenta el riesgo de muerte por esta causa
hasta 3,5 veces.
FACTORES ASOCIADOS A LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Malnutrición, hipoalbuminemia y diálisis inadecuada
Una disminución de 10 g/dl en albúmina plasmática se asocia a incremen-

tos significativos del riesgo relativo de insuficiencia cardíaca de novo, mor-
talidad general y progreso de dilatación ventricular izquierda.
191
Con frecuencia es necesario el aporte de hierro y es recomendable la admi-

nistración intravenosa; en ocasiones, se aprovecha el momento de la extrac-
ción de sangre para otros fines. La vía oral no es bien tolerada, ya que otros
medicamentos pueden interferir la absorción y la amplia ingesta de otros fár-
macos provoca el incumplimiento terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
Bajo MA, Selgas R, Castro MJ, Jiménez C, Fernández-Reyes MJ, Del Peso G, et al.
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Los episodios cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en

diálisis peritoneal (DP) (27-56%) con una contribución similar a la hemodiá-
lisis. El aumento de la edad de inclusión en diálisis y los trastornos coexistentes
y algunas de las causas de la insuficiencia renal (diabetes mellitus) son razo-
nes de gran influencia. Muchos pacientes inician la DP con una gran carga
de morbilidad cardiovascular que aumenta el riesgo de muerte por esta causa
hasta 3,5 veces.
FACTORES ASOCIADOS A LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Malnutrición, hipoalbuminemia y diálisis inadecuada
Una disminución de 10 g/dl en albúmina plasmática se asocia a incremen-

tos significativos del riesgo relativo de insuficiencia cardíaca de novo, mor-
talidad general y progreso de dilatación ventricular izquierda.
191
La hipoalbuminemia refleja: inflamación latente (Chlamydia), infradiálisis y

toxicidad urémica endotelial, otras deficiencias nutricionales (hiperhomocis-
tinemia, deficiencia de NO) y un estado hipercoagulable.
Los estudios sobre adecuación en DP revelan que valores inferiores a 1,8 de

KT/V de urea semanal se asocian a mayor morbimortalidad, una mayoría es
de causa cardiovascular. El nexo exacto de unión tipo causa-efecto entre in-
fradiálisis y enfermedad cardiovascular no se ha establecido. Los AGE po-
drían estar implicados.
Anemia: tratamiento con eritropoyetina

La anemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad y mortalidad
cardíaca en DP. Su tratamiento mediante eritropoyetina (EPO) mejora la mor-
bimortalidad de pacientes con alto riesgo cardiovascular.
La función diastólica depende de la cifra de hemoglobina (Hb). Existe la po-

sibilidad de una regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo después
del tratamiento con EPO.
Arritmias
La DP no es por sí misma responsable de provocar o agravar arritmias; estos
trastornos dependen de la edad del paciente, de la enfermedad cardíaca is-
quémica subyacente o se asocian a hipertrofia ventricular izquierda.
Se cree que las microcalcificaciones miocárdicas pueden asociarse a la en-

fermedad ósea adinámica y favorecer la aparición de arritmias.
Aunque la hipertensión arterial (HTA) se controla muy bien en etapas inicia-
les de la DP, más del 65% de pacientes a largo plazo presentan un inadecua-
do control de la presión arterial (PA). En hemodiálisis este estado se relacio-
na con una alta incidencia de accidentes cerebrovasculares.
Hipertrofia ventricular izquierda

En la DP, los factores relacionados con la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) son: HTA, expansión de volumen, angiotensina II, endotelina e IGF-1.
El tiempo en diálisis también se asocia a aumento de prevalencia de HVI.
192
Existe la posibilidad de reversión con el uso de EPO y de corrección de ane-

mia con la administración de inhibidores de los canales del calcio.
Sus consecuencias son una reducción de la compliancia, intolerancia a

la isquemia, inestabilidad eléctrica y reducción del número de capilares
perfundidos.
Miocardiopatía urémica
Se relaciona con el estado de hiperparatiroidismo y los efectos de la PTH en la

producción de proteínas contráctiles del miocito y sus posibles efectos fibrosantes.
Calcificación del anillo mitral
Es el único trastorno valvular descrito en DP. Su incidencia, que no se asocia

a hiperparatiroidismo, aumenta con el tiempo en DP, con mayor presión ar-
terial sistólica y con HVI. En la población general se asocia a riesgo de ac-
cidente vascular.
Enfermedad cerebrovascular
Además de lo expuesto, su aparición se asocia a la edad, la diabetes, la HTA

y la HVI.
Enfermedad vascular periférica
La disminución excesiva de presión arterial y el uso de betabloqueantes pre-

cipita este proceso.
Efectos metabólicos: arteriosclerosis
La DP puede agravar muchos de los aceptados como factores de riesgo de

aterosclerosis: colesterol total, apolipoproteína A y B, bajas concentraciones
de HDL-colesterol, alta Lp(a). La administración de insulina intraperitoneal
puede acentuar este perfil.
MEDIDAS A CONSIDERAR CONTRA LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Intensificar dosis de diálisis.
193
• Disminuir el perfil lipoproteico proarteriosclerótico, considerar la adminis-

tración de ácido fólico para descender los valores de homocisteína y los de
fibrinógeno (no fumar, fenitoína).
• Control metabólico estricto de glucemia.
• Ejercicio físico adaptado y peso adecuado.
• Prevención de HVI: riguroso control de la presión arterial, corrección completa
de la anemia, IECA, control del hiperparatiroidismo (no abusar de calcitriol)
y control del volumen extracelular (atención a ultrafiltración apropiada).
• Minimizar el tiempo de espera para el trasplante renal.
• Usar, en parte, líquidos de diálisis sin glucosa (aminoácidos, icodextrina)
y no administrar insulina intraperitoneal.
• Antioxidantes: probucol, vitamina C y E.
• Considerar cirugía cardiovascular lo antes posible.
• Considerar (cuando estén disponibles): donantes de NO, antitrombinas,
antagonistas de integrinas y plasmina, VEGF y cualquier otro procedimiento
que ayude a controlar la arteriosclerosis.
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tinine kinetics. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:1244-1253.
DÉFICIT DE ULTRAFILTRACIÓN (fig. 28.2)
Existe un déficit de ultrafiltración (UF) cuando un paciente tratado con DPCA,

utilizando más de dos intercambios hipertónicos diarios (glucosa 3,86%), es
incapaz de mantener un adecuado equilibrio de volumen en ausencia de una
excesiva ingesta de líquidos o cuando con un intercambio de glucosa 3,86%
con una permanencia de 4 h consigue una UF inferior a 400 ml. Se han des-
crito tres patrones de disminución de la capacidad de UF:
1. Fracaso de UF tipo I. Es una situación de hiperpermeabilidad de la mem-

brana peritoneal que provoca una alta tasa de absorción de glucosa, pér-
dida neta de su efecto osmótico y, en consecuencia, descenso de la UF.
En este caso se obtendrán PET o MTC correspondientes a transportado-
res altos. Es la causa más frecuente de pérdida de UF y se produce de
forma transitoria, coincidiendo con un episodio de peritonitis, o defini-
tiva. Algunos pacientes la presentan desde el comienzo del tratamiento,
pero la presencia de función renal residual puede evitar la sobrecarga
de volumen; aun así debe ser reconocido. Las medidas posibles a instau-
rar en el fracaso de UF tipo I son: eludir tiempos de permanencia largos
(diálisis peritoneal nocturna intermitente con tiempos cortos), uso de
polímeros de glucosa (icodextrina) o el descanso peritoneal con heparini-
zación peritoneal 4 semanas, que permite la remesotelización de la mem-
brana peritoneal.
2. Fracaso de UF tipo II. Se define por una hipopermeabilidad peritoneal de-
bido a fibrosis peritoneal. Clínicamente cursa con síntomas de infradiáli-
sis y/o sobrecarga de volumen. Los PET o MTC serán de transportadores
bajos. La realización de TC abdominal con contraste o estudio isotópico
facilita el diagnóstico, aunque la biopsia es diagnóstica. Es un trastorno
poco frecuente y se observa como secuela de peritonitis muy graves o re-
currentes, tras intervención quirúrgica o procesos inflamatorios abdomina-
les. La peritonitis esclerosante es su máxima expresión. Si el transporte de
solutos está muy alterado se transfiere al paciente a hemodiálisis.
3. Fracaso de UF tipo III. Por exceso de absorción linfática desde la cavidad
peritoneal. Existen dudas de su existencia.
195
S ELECCIÓN DEL RECEPTOR. FÁRMACOS 31
INMUNOSUPRESORES. PROTOCOLOS
DE INMUNOSUPRESIÓN Y RESULTADOS
Coordinador
J.M. Morales Cerdán
Expertos
A. Andrés Belmonte
Coordinador de Trasplantes
F. Oppenheimer Salinas
Unidad de Trasplante Renal
D. Serón Micas
Hospital de Bellvitge. Barcelona
SELECCIÓN DEL RECEPTOR
Los resultados del trasplante renal en los últimos años han mejorado de ma-
nera evidente, aumentando la supervivencia del injerto y del receptor. El
perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, los avances en inmunosupresión
y un mejor tratamiento de las infecciones y del paciente en general han sido
factores fundamentales para lograr estos resultados. Como consecuencia
lógica de estos logros se ha ampliado el número de pacientes en lista de
espera para el trasplante renal.
En general, todo paciente con insuficiencia renal terminal que no presente

complicaciones o enfermedades graves asociadas que condicionen su super-
vivencia a corto plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir la te-
rapéutica, sería subsidiario de recibir un trasplante renal.
Hoy día, con la experiencia acumulada, los criterios de exclusión que antes
eran absolutos se han convertido en relativos; quedan, únicamente, como
contraindicaciones absolutas: la infección por VIH, las neoplasias, la arte-
riosclerosis generalizada, la psicosis no controlada y la afectación grave no
controlada de varios órganos vitales (tabla 31.1).
15
Normas de actuación clínica en nefrología
TABLA 31.1. SELECCIÓN DEL RECEPTOR
Contraindicaciones absolutas
• Infección por VIH

• Neoplasia
• Arteriosclerosis generalizada
• Psicosis no controlada
• Afectación grave incontrolable de varios órganos vitales
Contraindicaciones relativas (deben considerarse caso por caso)
• Edad avanzada del paciente (> 75 años)

• Diabetes
• Enfermedad cardiovascular
• Hepatopatía crónica avanzada
• Anomalías de la vía urinaria
• Tumores malignos previos
• Enfermedad de base
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Las situaciones clínicas que hay que considerar son las siguientes:
Edad avanzada del paciente. No existe realmente un límite superior de edad

del receptor para recibir un trasplante renal, siempre que el estado general
del enfermo sea bueno y no haya afectación de otros órganos. De hecho, hay
series en pacientes mayores de 70 años con resultados aceptables. No obs-
tante, los pacientes mayores de 60 años tienen una mayor morbimortalidad
y una menor reactividad inmunológica; la primera causa de pérdida del in-
jerto no es el rechazo sino la muerte del paciente.
Diabetes. El trasplante renal en pacientes diabéticos se puede realizar siem-

pre que no exista una grave enfermedad vascular que contraindique esta
terapéutica. La morbimortalidad de estos pacientes es mayor que la de la
población no diabética. En los pacientes con diabetes tipo I, se puede indi-
car el doble trasplante de páncreas-riñón y en los diabéticos tipo II, el trasplan-
te de riñón. En ambos grupos de pacientes el estudio pretrasplante debe ser
muy riguroso, haciendo especial énfasis en el estado cardiovascular.
Enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular arteriosclerótica,

en particular la enfermedad coronaria, es la responsable del 50% de los
16
SELECCIÓN DEL RECEPTOR. PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIÓN Y RESULTADOS
fallecimientos de los enfermos con trasplante renal. Es imprescindible, por tan-

to, un estudio exhaustivo pretrasplante de la enfermedad arteriosclerótica
(tabla 31.2 y fig. 31.1). Es evidente que la isquemia grave de cualquier te-
rritorio si no es solucionable, contraindica el trasplante renal.
La arteriosclerosis grave y las calcificaciones vasculares en el área aortoilíaca

pueden dificultar y, a veces, impiden la anastomosis vascular del injerto. En
este sentido, la tomografía computarizada helicoidal puede detectar en los
lugares libres de calcio del sector aortoilíaco, y favorece la posibilidad del
trasplante.
Hepatopatía crónica avanzada. La enfermedad hepática crónica puede ace-

lerarse tras el trasplante renal probablemente debido a la inmunosupresión
y constituye la tercera-cuarta causa de muerte del paciente con trasplante re-
TABLA 31.2. PROTOCOLO DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
• Historia clínica y examen físico

• Hemograma
• Bioquímica: creatinina, urea, iones (sodio, potasio, cloro, bicarbonato), glucosa, calcio,
fósforo, proteínas totales, albúmina, bilirrubina, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina, PTH
• Hemostasia
• Microbiológico: cultivo de orina, VDRL, toxoplasma, serología viral (hepatitis B,
hepatitis C, HIV, CMV, HSV, VZV y EBV), intradermorreacción de la tuberculina
• Radiografía de tórax y abdomen
• Electrocardiograma (ECG)
• Ecocardiograma (optativo)
• Eco-Doppler de vasos ilíacos
• Ecografía hepatobiliar y renal
• Antígeno prostático específico
• Examen ginecológico, citología vaginal y mamografía
En pacientes seleccionados
• Prueba de esfuerzo, gammagrafía miocárdica con Talio-27 y coronariografía
• Esofagogastroscopia
• Enema opaco
• Cistouretrografía miccional seriada
• Biopsia hepática transyugular
PTH: hormona paratiroidea; VDRL: serología LUES; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana;
CMV: citomegalovirus; HSV: herpes virus; VZV: varicela zoster virus; EBV: Epstein-Barr virus.
17
FIGURA 31.1
Historia de CI ¿Angina? Alto riesgo para CI
Prueba de esfuerzo
Talio
Coronariografía
Lesiones Lesiones no
revascularizables revascularizables
Cirugía y/o ACTP Cirugía y/o ACTP Tratamiento médico

con éxito sin éxito
Inclusión en lista Reconsiderar

de espera candidato para
trasplante
Algoritmo para evaluación de la enfermedad coronaria.

CI: cardiopatía isquémica; ACTP: angioplastia transluminal.
nal. Por tanto, si la hepatopatía crónica está en fase muy avanzada (estadio
precirrótico o cirrótico) el trasplante renal aislado no estaría indicado. Por el
contrario, estos enfermos pueden ser subsidiarios de un doble trasplante he-
pático y renal sincrónico cuando la función hepatocelular lo aconseje.
Anomalías de la vía urinaria. Todas aquellas alteraciones de la vía urinaria

que impidan el curso normal de la orina, una vez que se realice la anastomo-
sis del uréter del donante en el receptor, pueden contraindicar el trasplante.
En casos excepcionales, como en los enfermos jóvenes con problemas de la
vía urinaria, se pueden realizar derivaciones del uréter a piel o enterocis-
toplastias, o incluso se pueden colocar nefrostomías permanentes en el injerto
renal, pero sabiendo que con estos procedimientos el riesgo de infección se
incrementa y, por tanto, aumenta la morbilidad postrasplante. En los enfermos
18
con nefropatía de reflujo el trasplante se realiza sin necesidad de la correc-

ción quirúrgica del reflujo, a no ser que haya presentado infecciones urina-
rias y pielonefritis de repetición en diálisis.
Tumores malignos. Los receptores que padezcan o que hayan presentado un

tumor maligno recientemente deben ser excluidos de la lista de espera para
trasplante renal. Si el tratamiento del tumor ha sido efectivo y han transcurri-
do 5 o más años de seguridad sin recidiva, se puede replantear la posibi-
lidad del trasplante renal, siempre que el paciente conozca y acepte que
la probabilidad de reactivación tumoral existe y que la inmunosupresión la
puede favorecer. En la tabla 31.3 quedan reflejadas las probabilidades de
recidiva de diversos tumores malignos tras el trasplante renal.
Enfermedad de base. En todos los enfermos candidatos a trasplante renal hay

que plantearse la posibilidad de recidiva de la enfermedad original que causó
la insuficiencia renal terminal. Afortunadamente, menos del 5% de los injer-
tos fracasan por recidiva de la enfermedad primaria. En la tabla 31.4 que-
da reflejada la posibilidad de recidiva de nefropatías primarias y secunda-
rias tras el trasplante renal. En la práctica, el problema se plantea con la
oxalosis, ya que la recurrencia es del 100%; el tratamiento adecuado es el
TABLA 31.3. PROBABILIDAD DE RECIDIVA DE DIVERSOS TUMORES MALIGNOS

TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Baja (0-10%) Intermedia (11-25%) Alta (26-88%)
• Carcinoma renal • Carcinoma • Vejiga

no sintomático de cuerpo uterino
(«incidentaloma»)
• Carcinoma • Wilms • Sarcomas

testicular • Colon • Melanomas
• Cáncer de cuello • Próstata • Carcinoma renal

de cérvix sintomático
• Cáncer de tiroides • Mama • Cáncer de piel
• Linfoma de Hodgkin • Mieloma

y no hodgkiniano
19
TABLA 31.4. RECIDIVA DE LAS NEFROPATÍAS PRIMARIAS TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Porcentaje de recidiva
Mathew Schawarz
Global 10% 1,9%
Enfermedades metabólicas
• Diabetes 100%
• Amiloidosis 33%
• Oxalosis 90% 100%
• Cistinosis 10%
Glomerulonefritis primarias
• HSF 30% 20%

• GNMP tipo 1 20% 6%
• GNMP tipo 2 90%
• Nefropatía IgA 50% 13%
• Membranosa 10% 10%
• GN anti-GBM (Goodpasture) 50% 0%
• GNE (sin anti-GBM) 0%
Vasculitis/enfermedades sistémicas
• Síndrome hemolítico urémico 50% 29%

• Vasculitis de Wegener 0%
• Púrpura de Schönlein-Henoch 0%
• Lupus eritematoso 1% 0%
GN: glomerulonefritis; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; HSF: hialinosis segmentaria
y focal; GNE: glomerulonefritis extracapilar; GBM: membrana basal glomerular.
doble trasplante hepático y renal. También con la glomerulosclerosis focal de

rápida evolución, fundamentalmente cuando ya ha presentado una recidiva
precoz y grave en el primer trasplante. En estos casos el segundo trasplante
debe valorarse cuidadosamente dado que la probabilidad de recurrencia es
del 80%.
Selección definitiva del receptor. Los pacientes en diálisis están en una lista de
espera computarizada, donde se recogen los aspectos más importantes para
la selección cuando hay un donante. Están ordenados por grupo sanguíneo
ABO y quedan reflejados: la edad, el grado de sensibilización HLA, si ha
20
tenido trasplantes previos, la serología viral, el grado de urgencia y el hos-

pital de procedencia (la información del informe clínico y de los aspectos
antes comentados están en un archivo anexo).
Para la selección definitiva del receptor la compatibilidad de grupo sanguí-

neo ABO y la prueba cruzada negativa (anticuerpos IgG contra los linfocitos
del donante) son absolutamente necesarios. La mejor compatibilidad HLA-DR,
la menor diferencia entre la edad del donante y del receptor y la adecuación
de la masa renal entre donante y receptor, son los aspectos más importantes
que posteriormente se tienen en consideración.
Por último, los pacientes hiperinmunizados tienen prioridad para el trasplante

habida cuenta de la dificultad para lograr una prueba cruzada negativa.
Están incluidos en una lista especial de índole nacional. También existe una
lista especial de pacientes pediátricos que se trasplantarán con prioridad con
riñones de donantes jóvenes.
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
El objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor actualmente utiliza-

do es prevenir el rechazo del injerto tratando de evitar, al mismo tiempo, la
morbilidad infecciosa y neoplásica relacionada con la sobreinmunosupresión.
En este capítulo expondremos únicamente los fármacos clásicos junto con los
nuevos inmunosupresores, recientemente comercializados.
ESTEROIDES
El mecanismo de acción de los esteroides se basa fundamentalmente en la

inhibición de la síntesis de IL-1, bloqueando además, la síntesis de múltiples
moléculas proinflamatorias. La prednisona, la prednisolona y la metilpredni-
solona son los corticosteroides más utilizados. Se usan fundamentalmente en
la fase de inducción junto a la CyA o FK506 como inmunosupresión prima-
ria y como tratamiento del rechazo agudo. Las dosis son variables de un cen-
tro a otro, pero se evitan las dosis elevadas.
Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos (tabla 31.5). Hoy
día, con los nuevos fármacos la retirada precoz de los esteroides puede ser
posible; así se evitan los efectos secundarios, especialmente en niños y re-
ceptores de edad avanzada.
21
tenido trasplantes previos, la serología viral, el grado de urgencia y el hos-

pital de procedencia (la información del informe clínico y de los aspectos
antes comentados están en un archivo anexo).
Para la selección definitiva del receptor la compatibilidad de grupo sanguí-

neo ABO y la prueba cruzada negativa (anticuerpos IgG contra los linfocitos
del donante) son absolutamente necesarios. La mejor compatibilidad HLA-DR,
la menor diferencia entre la edad del donante y del receptor y la adecuación
de la masa renal entre donante y receptor, son los aspectos más importantes
que posteriormente se tienen en consideración.
Por último, los pacientes hiperinmunizados tienen prioridad para el trasplante

habida cuenta de la dificultad para lograr una prueba cruzada negativa.
Están incluidos en una lista especial de índole nacional. También existe una
lista especial de pacientes pediátricos que se trasplantarán con prioridad con
riñones de donantes jóvenes.
El objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor actualmente utiliza-

do es prevenir el rechazo del injerto tratando de evitar, al mismo tiempo, la
morbilidad infecciosa y neoplásica relacionada con la sobreinmunosupresión.
En este capítulo expondremos únicamente los fármacos clásicos junto con los
nuevos inmunosupresores, recientemente comercializados.
ESTEROIDES
El mecanismo de acción de los esteroides se basa fundamentalmente en la

inhibición de la síntesis de IL-1, bloqueando además, la síntesis de múltiples
moléculas proinflamatorias. La prednisona, la prednisolona y la metilpredni-
solona son los corticosteroides más utilizados. Se usan fundamentalmente en
la fase de inducción junto a la CyA o FK506 como inmunosupresión prima-
ria y como tratamiento del rechazo agudo. Las dosis son variables de un cen-
tro a otro, pero se evitan las dosis elevadas.
Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos (tabla 31.5). Hoy
día, con los nuevos fármacos la retirada precoz de los esteroides puede ser
posible; así se evitan los efectos secundarios, especialmente en niños y re-
ceptores de edad avanzada.
21
TABLA 31.5. CORTICOIDES. EFECTOS SECUNDARIOS
Metabólicos Oftalmológicos
• Diabetes • Cataratas
• Hiperlipemia • Glaucoma
• Obesidad
Dermatológicos
Gastrointestinales • Acné
• Enfermedad ulcerosa péptica
Infecciones. Trastornos psiquiátricos
• Pancreatitis aguda
• Psicosis
• Perforación del colon
• Labilidad emocional
Cardiovasculares
Retraso del crecimiento en niños
• Hipertensión arterial
Cambios morfotípicos: aspecto cushingoide
Musculosqueléticos
• Necrosis aséptica de la cabeza femoral Defecto en la cicatrización
• Miopatía
• Osteoporosis
AZATIOPRINA
Es un análogo de las purinas que ejerce su acción antiproliferativa impidiendo

la síntesis de ácidos nucleicos y, en último término, la proliferación de las
células T. Se usa en combinación con la CyA o FK506 en la fase de inducción
y también se puede usar como tercer fármaco en los protocolos de doble te-
rapia fundamentalmente en los casos de nefrotoxicidad por CyA o FK506. No
es útil para el tratamiento del rechazo agudo.
Los efectos secundarios más importantes son la depresión medular y el ries-

go de neoplasias (tabla 31.6).
MICOFENOLATO MOFETIL
El micofenolato mofetil (MMF) es un etil éster del ácido micofenólico (AM) que
inhibe selectivamente la síntesis de novo de las purinas, la proliferación de
linfocitos T y B, la expresión de moléculas de adhesión y la proliferación
de células musculares lisas de la pared vascular.
22
TABLA 31.6. AZATIOPRINA. EFECTOS SECUNDARIOS
Reacción de hipersensibilidad Hepáticas

• Artritis • Colestasis. Ictericia
• Nefritis intersticial aguda • Enfermedad venoclusiva hepática
• Alteración hepatobiliar • Hiperplasia nodular regenerativa (?)
• Neumonitis • Hepatitis fibrosante colostática (?)
Hematológicos (toxicidad medular) Aumento de la incidencia de neoplasias

• Leucopenia • Linfoproliferativas (fundamentalmente)
• Anemia
Susceptibilidad aumentada a las infecciones
• Trombocitopenia (menos frecuente)
• Citomegalovirus (frecuentemente)
• Eritropoyesis megaloblástica
Dérmicas
Gastrointestinales
• Alopecia
• Pancreatitis aguda
Farmacocinética. Tras su administración oral se absorbe rápida y completa-

mente y se hidroliza a AM. En plasma, se une a proteínas, se metaboliza en
el hígado a glucuronato de AM, su único metabolito, que es inactivo y se
elimina por la orina, preferentemente por secreción tubular.
Indicaciones. La indicación principal es la prevención del rechazo agudo; es

útil, también, en el tratamiento del rechazo agudo corticorresistente y podría
tener un papel destacado en la prevención del rechazo crónico. Asimismo,
en los casos de rechazo crónico establecido puede tener una acción benefi-
ciosa, retardando la progresión del mismo.
Ha sido desarrollado como un sustituto de la azatioprina en la terapia de in-

ducción, objetivándose en los ensayos multicéntricos publicados y en la prác-
tica clínica (desde 1995 en EE.UU. y desde 1996 en España) su eficacia, dis-
minuyendo la tasa de rechazo agudo. La FDA americana recomendó la dosis
de 2 g al día de MMF en asociación con CyA. Es útil también como terapia de
rescate en el rechazo córtico y OKT3 resistente y, probablemente, también se
confirmen los primeros datos que muestran su utilidad en los casos de nefropatía
crónica del injerto. Estudios preliminares han evidenciado que los esteroides
pueden ser retirados precozmente sin grave peligro de rechazo.
Efectos secundarios. Los más importantes son: leucopenia, anemia y trastor-

nos gastrointestinales, sobre todo diarrea. Las infecciones víricas son más
frecuentes con las dosis de 3 g.
23
CICLOSPORINA (CyA)
Procede de un endecapéptido cíclico lipofílico extraído del hongo Tolypo-

cladium inflatum Gams. Se une a un receptor intracelular (ciclofilina) forman-
do un complejo activo que se une e inhibe la actividad fosfatasa de la calcineu-
rina, la cual participa en el control de la transcripción de RNA para la síntesis
de citoquinas (fundamentalmente IL-2 y también IFN-γ y alfa-TNF). De esta for-
ma, inhibe la proliferación de células T, evitando la expansión clonal de las
células T helper y T citotóxicas. Los linfocitos T supresores no se ven afectados.
Farmacocinética. La biodisponibilidad de la forma oral es muy variable de-

bido a su escasa solubilidad en agua. Para contrarrestar este efecto, la com-
posición de la solución clásica consiste en microgotas de aceite que contienen
la mayor parte del fármaco en disolución. Para su digestión es imprescindi-
ble la presencia de bilis.
La nueva formulación de CyA (Sandimmun Neoral) en forma de microemul-

sión facilita la dispersión de las moléculas lipofílicas en el intestino y mejoran
sensiblemente la absorción, que es independiente de la bilis y que no se ve
interferida por los alimentos. De esta forma, se consigue una absorción más
regular a lo largo del tubo digestivo alto y también más uniforme para cada
paciente.
Los niveles sanguíneos más elevados se obtienen a las 3-4 horas después de
la ingesta. En la sangre se une en un 60-70% a los hematíes y el resto a las
proteínas plasmáticas. Se distribuye rápidamente por los órganos vasculari-
zados y se acumula en el tejido adiposo.
Metabolismo. Se metaboliza en el hígado a través del sistema enzimático

citocromo P-450 III-A. Se forman numerosos metabolitos, algunos de ellos
activos y otros, como AM1c9 y AM19, parecen estar relacionados con la
nefrotoxicidad del fármaco. Numerosos medicamentos que utilizan la vía del
sistema citocromo P-450 interfieren en la metabolización de la CyA, aumen-
tando (rifampicina, barbitúricos y otros) o disminuyendo (diltiazem, eri-
tromicina y otros) su metabolización (tabla 31.7). La excreción se realiza
fundamentalmente por la bilis, existiendo circulación enterohepática. Menos
del 10% de la CyA se elimina por el riñón, casi toda en forma de metabolitos
inactivos.
24
TABLA 31.7. CICLOSPORINA. INTERACCIÓN CON FÁRMACOS
Fármacos que pueden aumentar los niveles de ciclosporina

• Eritromicina
• Ketoconazol
• Anticonceptivos orales
• Corticosteroides
• Alta dosis de metilprednisolona
• Diltiazem
• Nicardipina
• Verapamilo
Fármacos que pueden disminuir los niveles de ciclosporina

• Fenitoína
• Rifampicina
• Isoniacida
• Trimetoprim intravenoso
• Carbamacepina
• Fenobarbital
Fármacos que pueden afectar la función renal

• Aminoglucósidos
• Melfalán
• Anfotericina B
• Trimetoprim-sulfametoxazol
• Trimetoprim solo
• Aciclovir
Indicaciones. Aunque a principios de los ochenta se utilizó en algunos cen-

tros como tratamiento del rechazo agudo, se usa exclusivamente como inmu-
nosupresión primaria. Se administra desde el primer día del trasplante, sola
o en asociación a otros fármacos inmunosupresores. En los casos de necro-
sis tubular aguda postrasplante, algunos grupos demoran la administración
de CyA ya que se ha demostrado que, en estos casos, la CyA retrasa la re-
generación del epitelio tubular y prolonga el período de disfunción del injerto.
Las dosis iniciales varían dependiendo del criterio de cada centro, del tipo
de trasplante, de las características de los receptores y del protocolo adop-
tado. En general se administran entre 8 y 12 mg/kg/día por vía oral, repar-
tidos en dos tomas. La primera dosis puede administrarse 2-4 horas antes del
25
trasplante por vía oral, o bien en el período preoperatorio por vía intravenosa
cuando la situación clínica del paciente no admite la vía enteral. La dosis
intravenosa suele ser una tercera parte de la que correspondería por la vía
oral. Si se ha de utilizar durante varios días, se recomienda emplear perfu-
sión continua.
Monitorización. Debido a la variabilidad farmacocinética del fármaco es

necesaria la monitorización de los niveles sanguíneos y, por tanto, adecuar
la dosis en función de los mismos. La sangre total se considera la matriz bio-
lógica de elección y como métodos analíticos los que utilizan el anticuerpo
monoclonal específico. Las muestras de sangre deben corresponder a los
niveles valle o predosis y la frecuencia de monitorización recomendada es de
una determinación cada 48 horas en la fase de inducción. Los niveles de CyA
en sangre recomendados varían según el tiempo de evolución del trasplan-
te. En general, un pauta orientativa es: entre 200 y 300 ng/dl en los prime-
ros 3 meses, de 200-250 ng/dl de los 3 a 6 meses y de 100-200 ng/dl hasta
el primer año postrasplante.
Efectos secundarios. En la tabla 31.8 se exponen los efectos secundarios más

frecuentes. Trataremos específicamente la nefrotoxicidad por ser el más
importante.
TABLA 31.8. CICLOSPORINA. EFECTOS SECUNDARIOS
Renales Cardiovasculares
• Nefrotoxicidad • Hipertensión arterial
• Hipercaliemia
Neoplasias
• Acidosis metabólica
• Linfomas
Hepáticos
Metabólicos
• Colestasis. Ictericia
• Hiperuricemia
Gastrointestinales • Hipercolesterolemia
• Pancreatitis • Hiperglucemia
• Colelitiasis
Hematológicos
Dermatológicos • Trombocitopenia
• Hirsutismo
Dentales
Neurológicos • Hiperplasia gingival
• Temblor, parestesias
• Convulsiones
26
La nefrotoxicidad por CyA puede ser dividida en:
1. Retraso en la función inicial del injerto. En los casos de necrosis tubular

aguda la CyA retrasa la fase de recuperación de la función renal, prolon-
gando los días de oliguria. Por esto, algunos grupos no administran CyA
en esta situación. La disminución de la dosis de CyA y la administración
de antagonistas del calcio han sido eficaces para mejorar el problema. La
EFNa (excreción fraccional de sodio) puede ser útil para el diagnóstico de
nefrotoxicidad por CyA en ausencia de rechazo agudo.
2. Nefrotoxicidad aguda por CyA. Se trata de episodios de elevación de la
creatinina sérica en relación en general con niveles altos de CyA y que se
resuelve perfectamente al disminuir la dosis. Son más frecuentes en las
primeras semanas postrasplante. Se producen por la vasoconstricción
preglomerular que produce la CyA. En ocasiones, el deterioro de la fun-
ción renal puede ser muy importante, acompañada de HTA.
3. Nefrotoxicidad crónica. Se produce por la administración crónica de CyA.
Clínicamente se manifiesta por deterioro de función renal sin o con esca-
sa proteinuria. Histológicamente se evidencia hialinosis arteriolar y fibrosis
intersticial en bandas.
4. Síndrome urémico hemolítico (SHU) por CyA. Se manifiesta por fracaso
renal agudo, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. La
histología revela un cuadro de microangiopatía trombótica. Es raro y pue-
de aparecer como recidiva en los pacientes diagnosticados de insuficien-
cia renal crónica por SHU.
5. Hipertensión arterial. La CyA induce HTA en alrededor del 60% de los
pacientes. Se controla bien con antagonistas del calcio.
6. Hipercaliemia y acidosis metabólica. Se pueden ver en relación en gene-
ral con niveles altos de CyA. También se puede ver hipercaliemia en los
pacientes tratados con CyA y que reciben inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina por HTA o por poliglobulia.
7. Hipomagnesemia. La presencia de hipomagnesemia en pacientes tratados
con CyA se debe a las pérdidas renales de magnesio. En algunos casos
la hipomagnesemia se ha involucrado en la patogénesis de las convulsio-
nes asociadas al tratamiento con CyA.
TACROLIMUS (FK506, PROGRAF)
Mecanismo de acción. FK506 es un macrólido derivado del hongo Strep-

tomyces tsukubaensis. Al igual que ocurre con la CyA, forma un complejo con
27
una inmunofilina específica (FKBP) capaz de bloquear la actividad fosfatasa

de la calcineurina inhibiendo así la transcripción de diferentes genes, como
el responsable de la síntesis de IL-2. De esta forma, el tacrolimus inhibe la ac-
tivación y proliferación de las células T y la síntesis de linfocitos T citotóxicos.
También frena el crecimiento y diferenciación de células B, al interferir la ex-
presión de receptores de IL-4 y la síntesis de IL-5.
A diferencia de la CyA, el tacrolimus no interacciona con el receptor de

TGF-β tipo 2, de acción antiproliferativa e inmunosupresora, lo que le otor-
garía una mayor eficacia en la prevención del rechazo crónico. También im-
pide la degradación de los glucocorticoides, al unirse al complejo formado
por el receptor hormonal y una FKBP.
Farmacocinética. Se absorbe en el tracto digestivo alto, independientemen-

te del flujo biliar. La concentración máxima se alcanza entre 1,5 y 2 horas.
Los alimentos interfieren con la absorción, por lo cual debe tomarse con el
estómago vacío, una hora antes o bien 2-3 horas después de las comidas.
Existe una buena correlación entre el área bajo la curva y los niveles valle
predosis, por lo que la determinación de los niveles es un buen método para
monitorizar el fármaco.
Metabolismo. Se metaboliza en el hígado, a través del sistema enzimático

citocromo P-450 IIIA y se elimina por la bilis. De forma similar a lo que ocu-
rre con la CyA, numerosos fármacos interfieren en su metabolización hepá-
tica a través de inhibición o inducción enzimática del citocromo P-450.
Monitorización. Se pueden utilizar tres métodos para determinar los niveles

sanguíneos de tacrolimus: ELISA, MEIA y HPLC. En la actualidad se utiliza
como matriz la sangre total y las técnicas de rutina son tacrolimus I MEIA
(Abbott Diagnostics) y PRO-TRAC FK506 ELISA (Insctar Corporation).
Los niveles de tacrolimus recomendados en el período de inducción son de

5-15 ng/dl para posteriormente mantenerlos entre 5 y 10 ng/dl. Se ha evi-
denciado en los estudios multicéntricos que, en general, niveles por encima
de 15 ng/dl se asocian con toxicidad y niveles por debajo de 5 ng/dl se
asocian con rechazo agudo.
Indicaciones. Se utiliza como inmunosupresión primaria en la prevención del

rechazo agudo y también como tratamiento de rescate en el rechazo
corticorresistente.
28
1. Inmunosupresión primaria. Se administra en asociación con esteroides y

azatioprina y, más recientemente, con micofenolato mofetil. La dosis inicial
recomendada es de 0,2 mg/kg/día dividida en dos tomas diarias. En los
días posteriores, las dosis se ajustan en función de los niveles sanguíneos,
entre 5 y 15 ng/dl. En la fase de mantenimiento, fundamentalmente cuan-
do se asocia con MMF los esteroides probablemente pueden retirarse más
precozmente que con CyA.
2. Terapia de rescate. Es el fármaco más eficaz como tratamiento de rescate
en los pacientes con rechazo agudo refractario a esteroides y OKT3. La
dosis inicial recomendada es la misma que en la fase de inducción.
3. Conversión en los pacientes con rechazo agudo. Algunos grupos recomien-
dan en los pacientes con rechazo agudo con buena respuesta a esteroides
la conversión a FK506.
Efectos secundarios. Los efectos adversos del tacrolimus son prácticamente los
de la CyA; los más importantes son:
1. Nefrotoxicidad. Es prácticamente similar a la de la CyA y presenta las

mismas formas clínicas. El mecanismo es el mismo y parece estar relacio-
nado con la interacción con la calcineurina. La elevación de la creatinina
sérica que responde a la disminución de la dosis es la forma clínica más
frecuente. Las otras formas clínicas se han descrito igualmente, con la sal-
vedad de que la presencia de HTA es menos frecuente en los tratados con
tacrolimus que los que reciben CyA.
2. Intolerancia hidrocarbonada. La presencia de hiperglucemia y de diabe-
tes tratada con insulina es mayor en los enfermos tratados con tacrolimus
que en los tratados con CyA. Manteniendo dosis bajas de tacrolimus po-
siblemente la incidencia de hiperglucemia y diabetes es similar, como se
ha demostrado en los estudios multicéntricos a partir del primer año de se-
guimiento. Lógicamente en estos pacientes es deseable la retirada de
esteroides.
3. Alteraciones neurológicas. Temblor, cefalea, mareo y cuadros neurológicos
graves (convulsiones, encefalopatía, disartria, etc.) son síntomas que se
han descrito más en los pacientes tratados con tacrolimus que en los tra-
tados con CyA. El más frecuente es el temblor que responde bien a la dis-
minución de la dosis de tacrolimus.
4. Mayor susceptibilidad a las infecciones y al desarrollo de neoplasias, como
todos los inmunosupresores.
29
RAPAMICINA (SIROLIMUS)
Es un macrólido obtenido a partir del hongo Streptomyces hygroscopicus. La

rapamicina actúa en una etapa tardía del ciclo celular. Mientras CyA y FK506
inhiben la transcripción de IL-2 y de otras linfoquinas durante el proceso de
activación de las células T, sirolimus inhibe el proceso de transmisión de seña-
les desde la membrana celular al núcleo. Como resultado, inhibe la prolifera-
ción de estas células inducida por IL-2, sin afectar la síntesis de IL-2. Al igual que
CyA y tacrolimus es un profármaco que para actuar precisa formar parte de
un complejo con una inmunofilina. En este caso, como el tacrolimus se une a
la proteína transportadora FKBP-12 pero, a diferencia de éste, no inhibe la
calcineurina. En este sentido, hoy se considera que aunque se unen a la mis-
ma proteína transportadora la asociación de ambas quizá pudiera ser eficaz.
Los ensayos clínicos con rapamicina en fase II y III han demostrado:
1. Asociado a esteroides y ciclosporina como inmunosupresión primaria dis-

minuye significativamente el rechazo agudo en comparación con la doble
o triple terapia con CyA, demostrando el efecto sinérgico entre CyA y
sirolimus. La incidencia de rechazo agudo varía entre un 10 y un19% de-
pendiendo de la dosis de sirolimus. En este sentido, la dosis de 2 mg tie-
ne un mejor perfil de eficacia y seguridad que la de 5 mg.
2. Las rapamicina como inmunosupresión básica frente a CyA en un proto-
colo de triple terapia (con azatioprina) se ha mostrado con similar efica-
cia que la CyA en cuanto a la prevención del rechazo agudo.
3. Los efectos secundarios más importantes son: hipercolesterolemia, hiper-
trigliceridemia y trombocitopenia; en general, en relación con la dosis
administrada.
4. La mayor ventaja respecto a la CyA es la ausencia de nefrotoxicidad.
ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
Anticuerpos policlonales
Los diferentes anticuerpos policlonales se distinguen entre sí por el tipo de

material empleado para la inmunización (células tímicas o linfoblastos) y el
animal al que se aplica (caballo, conejo). El suero obtenido de los animales
inmunizados se somete a diversos procedimientos de purificación, con el fin
de evitar la presencia de anticuerpos cruzados contra otros elementos (pla-
30
quetas, eritrocitos) obteniéndose un preparado rico en inmunoglobulinas. Es-

tán constituidos por IgG dirigidas contra diversos antígenos de superficie de
las células T, con un mecanismo de acción basado en la depleción de linfo-
citos y en el bloqueo de su función. El principal inconveniente de estos pro-
ductos es la falta de homogeneidad en la concentración de inmunoglobulinas
entre los distintos tipos de preparado y también entre lotes de un mismo tipo
de producto. Con el fin de ajustar la dosis a la respuesta individual, es acon-
sejable monitorizar el recuento de linfocitos y las subpoblaciones linfocitarias.
Los anticuerpos policlonales están indicados en la prevención del rechazo

agudo, como terapia de inducción y en el tratamiento del rechazo agudo
corticorresistente. En la inducción se asocia a esteroides, CyA o FK506 y
azatioprina o MMF; hoy día se utiliza, fundamentalmente, en los pacientes
hiperinmunizados o de alto riesgo inmunológico. Cuando se desea evitar la
nefrotoxicidad por CyA o FK506 (especialmente en los pacientes con necrosis
tubular aguda) estos fármacos se introducen más tardíamente, lo que se co-
noce como tratamiento secuencial.
La dosificación depende del producto utilizado. Cuando se emplea globulina

de caballo (ATGAM, linfoglobulina) la dosis suele oscilar entre 10-15 mg/kg
por día. Con globulina de conejo (Thymoglobulina, ATG Fresenius) suele va-
riar entre 1,5 y 5 mg/kg/día. La duración del tratamiento oscila entre 7 y
14 días. El recuento de células T absolutas es un método eficaz para ajustar
la dosis. Se recomienda evitar niveles inferiores a 50 células/ml.
Los efectos secundarios (tabla 31.9) pueden deberse a fenómenos de intole-

rancia o a un efecto inmunosupresor excesivo. Se deben administrar de for-
ma lenta (6-8 horas) a través de un catéter venoso central y diluidos en sue-
ro salino o glucosado. Puede aparecer fiebre elevada, escalofríos y fenómenos
de anafilaxia, especialmente en las primeras dosis. Debe monitorizarse el
recuento de plaquetas y suspender temporalmente el tratamiento si descien-
de por debajo de 50.000/mm3. Las complicaciones más graves son las infec-
ciones por gérmenes oportunistas (CMV, Aspergillus, Pneumocistis carinii) a
corto plazo y las neoplasias a medio y largo plazo.
Anticuerpos monoclonales
Son productos de la hibridación de esplenocitos de ratones inmunizados con

un antígeno determinado (p. ej., células T humanas) con otras células, de
31
TABLA 31.9. SUERO ANTILINFOCÍTICO Y ANTITIMOCÍTICO. EFECTOS SECUNDARIOS
• Trombocitopenia, granulocitopenia
• Reacción anafiláctica
• Hemólisis
• Eritema
• Fiebre y escalofríos
• Enfermedad del suero
• Glomerulonefritis inducida por antígeno-anticuerpo
• Infecciones por gérmenes oportunistas
• Incidencia aumentada de neoplasias
estirpe mielomatosa, de comportamiento neoplásico, lo que permite desarro-

llar, de forma ilimitada, una clona de células productoras de un antígeno
específico. El mantenimiento y expansión de clonas celulares proporciona una
fuente inagotable de anticuerpos monoclonales.
Las principales ventajas de los anticuerpos monoclonales frente a los policlo-

nales son, por una parte, la pureza del producto, puesto que no contienen an-
ticuerpos antiplaqueta o eritrocito y, por otra, su homogeneidad, que evita po-
sibles variaciones entre lotes.
Una pequeña fracción de las inmunoglobulinas es reconocida como extraña

para el paciente, lo que conlleva el desarrollo de anticuerpos antimurinos
humanos (HAMA). Ello puede reducir la eficacia de tratamientos prolonga-
dos o hipotecar ciclos de tratamiento posteriores. Ahora ya se están desarro-
llando anticuerpos monoclonales con un menor contenido de secuencias
proteicas de origen animal (anticuerpos humanizados) que evitarán la produc-
ción de HAMA.
1. OKT3. Es un anticuerpo monoclonal que reacciona específicamente con el

complejo CD3 de los linfocitos T, bloqueando la función efectora de las
células T responsables del rechazo del aloinjerto. Está indicado en la pre-
vención del rechazo agudo y en el tratamiento del rechazo agudo
corticorresistente; es decir, las mismas indicaciones que para los an-
ticuerpos policlonales. La dosis habitual es de 5 mg/día durante 7-10 días,
por vía intravenosa, infundiéndose en un minuto. Los efectos secundarios
(tabla 31.10) más característicos aparecen tras la primera dosis y están
32
TABLA 31.10. ANTICUERPOS MONOCLONALES (OKT3). EFECTOS SECUNDARIOS
• Síntomas catarrales tras la administración de la primera o segunda dosis:

– fiebre, escalofríos, temblor
– dolor de cabeza, artralgias
– diarrea, náuseas y vómitos
• Disnea e incluso edema agudo de pulmón en pacientes con sobrecarga de volumen
• Hipotensión
• Aumento de la susceptibilidad a las infecciones (citomegalovirus, frecuentemente)
• Incidencia aumentada de neoplasias
relacionados con la masiva liberación de citoquinas. Suele aparecer fie-

bre, escalofríos, mialgias, artralgias, cefaleas, vómitos y diarrea. En ca-
sos más graves pueden desarrollarse broncospasmo y edema agudo de
pulmón, fundamentalmente en los pacientes con sobrecarga de volumen.
La ultrafiltración o el tratamiento diurético previo y los esteroides a dosis
altas previenen el cuadro, junto con paracetamol y antihistamínicos. La to-
lerancia en días posteriores es excelente. El efecto de la primera dosis
también puede producir un efecto activador de la coagulación que aumen-
ta el riesgo de trombosis del injerto. También los pacientes que reciben
OKT3 tienen un mayor riesgo de presentar infecciones oportunistas y
neoplasias. Sólo un 5% de los pacientes tratados con OKT3 desarrollan
HAMA; y los factores de riesgo para desarrollarlos son: edad joven,
retrasplantes, ciclos de tratamientos repetidos y la no administración con-
comitante de CyA. La monitorización de los linfocitos CD3 en sangre peri-
férica puede ser de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento y
para ajustar las dosis a administrar.
2. Dacliximab (Zenapax). Es un anticuerpo monoclonal humanizado de ori-
gen murino formado por inmunoglobulinas IgG2α, que inhibe la unión de
IL-2 con el receptor de alta afinidad, así como previene el ensamblaje
de ambas cadenas. Se ha utilizado como terapia de inducción asociado
a esteroides y CyA demostrando que reduce la incidencia de rechazo agu-
do, con escasos efectos secundarios.
3. SDI CHI 621 (Simulect). Anticuerpo quimérico de origen murino, formado
por IgG1k dirigido contra la cadena α del receptor de IL-2. Se ha emplea-
do en la terapia de inducción del trasplante renal, demostrando ser eficaz
asociado a esteroides y CyA en la prevención del rechazo agudo. Se to-
lera bien sin efectos secundarios importantes.
33
PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIÓN
Los dividiremos en dos partes: protocolos clásicos que incluyen la CyA como
inmunosupresor básico y protocolos con los nuevos inmunosupresores (FK506
y MMF).
PROTOCOLOS CLÁSICOS DE INMUNOSUPRESIÓN PRIMARIA
Se basan en el empleo de la CyA como inmunosupresor fundamental.
Protocolos de inmunosupresión en la fase de inducción
Monoterapia con CyA. Pretende evitar los esteroides desde el principio, de tal
forma que sólo los reciben los que presentan un rechazo agudo. La inciden-
cia de rechazo agudo precoz es muy alta (70%), aunque no parece influen-
ciar negativamente en los resultados de supervivencia del injerto. Está indi-
cada fundamentalmente en los receptores de edad avanzada con buena
función renal inicial.
CyA y esteroides. La asociación de CyA (generalmente 10 mg/kg/día) y dosis

bajas de esteroides disminuye la incidencia de rechazo agudo respecto a la
monoterapia hasta un 40% en el primer año.
CyA, esteroides y azatioprina. Su objetivo es minimizar la nefrotoxicidad

por CyA. En la práctica, la dosis de CyA (8 mg/kg/día) no difiere demasia-
do de la que se emplea con otros regímenes, puesto que a los pocos días se
ajusta la dosis en función de los niveles en sangre. Ha sido el régimen inmu-
nosupresor más extendido en Europa. La incidencia de rechazo ha sido algo
menor que la doble terapia, sin diferencia en la supervivencia del injerto y
del paciente a largo plazo. También como contrapartida presentan más in-
fecciones y neoplasias.
Cuádruple terapia simultánea: CyA, esteroides, azatioprina y anticuerpos poli

o monoclonales. Se ha utilizado en los pacientes de alto riesgo inmunológico
(hiperinmunizados y segundos trasplantes con pérdida precoz del primero)
y en receptores de trasplantes combinados de páncreas y riñón.
Cuádruple terapia secuencial: esteroides, azatioprina y anticuerpos mono o

policlonales con introducción posterior de la CyA, cuando la función renal
34
está mejorando. Este tratamiento está diseñado para evitar el efecto tóxico
renal de la CyA durante los primeros días, cuando el riñón es más sensible
a la lesión de isquemia/reperfusión. En la actualidad, está especialmente
indicada en los pacientes con NTA o cuando se utilizan riñones extraídos de
donantes con asistolia.
Protocolos de inmunosupresión en la fase de mantenimiento
El fin fundamental de la terapia de mantenimiento es la prevención del recha-

zo crónico tratando de evitar los efectos secundarios a largo plazo de los
diversos inmunosupresores. Para conseguir este objetivo existen diversas es-
trategias:
1. Dosis bajas de CyA, esteroides y azatioprina.

2. Supresión de los esteroides manteniendo CyA con o sin azatioprina.
3. Supresión de CyA manteniendo esteroides y azatioprina.
Los resultados del estudio multicéntrico europeo (Collaborative Transplant

Study) demuestran que los regímenes de mantenimiento sin corticoides (CyA
en monoterapia o CyA y azatioprina) son los que ofrecen mejores resultados
de supervivencia del injerto a largo plazo. Los pacientes con buena toleran-
cia del injerto después de retirar los corticoides pueden mejorar el control de
la HTA y de la dislipemia. El gran riesgo de la retirada de esteroides es el
rechazo agudo. Para evitarlo, se recomienda la suspensión en los pacientes
de bajo riesgo inmunológico, que la retirada sea lenta y gradual, pero mante-
niendo unos niveles de CyA en la parte alta del rango terapéutico.
La introducción de nuevos fármacos inmunosupresores (MMF, FK506) abre

nuevas posibilidades para el diseño de estrategias a largo plazo. En este
sentido, con ambos fármacos probablemente se puedan retirar los esteroides
precozmente y la prevención del rechazo crónico sea más eficaz. También
en los pacientes con rechazo crónico establecido, el uso de MMF puede ser
útil como señalábamos previamente.
PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIÓN PRIMARIA CON LOS NUEVOS

En la actualidad, disponemos de dos fármacos de reciente introducción en

nuestro mercado: tacrolimus y MMF.
35
Tacrolimus. Se emplea como inmunosupresión primaria y también como tra-

tamiento del rechazo agudo refractario. Es una alternativa a la CyA como fár-
maco inmunosupresor básico. Se administra asociado a esteroides con o sin
azatioprina. Con estos protocolos la incidencia de rechazo agudo es signi-
ficativamente menor que con CyA, aunque la supervivencia del injerto y del
paciente, a corto plazo, es similar.
La asociación reciente de tacrolimus, esteroides y MMF (1 o 2 g/día) dismi-

nuye más la tasa de rechazo agudo, siendo factible la retirada precoz de este-
roides sin efectos secundarios importantes.
También la cuádruple terapia con tacrolimus y MMF parece ser muy útil en
pacientes de alto riesgo inmunológico y en trasplantes de páncreas y riñón.
Micofenolato mofetil. Asociado a esteroides y CyA, con o sin anticuerpos,

disminuye claramente y de forma significativa la incidencia de rechazo agu-
do. La dosis recomendada es de 2 g/día. En la actualidad, es el protocolo
más generalizado en nuestro país. Como decíamos anteriormente, la asocia-
ción con FK506 muestra los mismos buenos resultados.
TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO
El primer episodio de rechazo agudo se trata con dosis altas de corticoides,

en forma de choques de 250-1.000 mg/día, durante 3-4 días. Los corticoi-
des utilizados son prednisolona y metilprednisolona. Después de los choques
es posible continuar con la dosis de prednisona previa al episodio, o bien ad-
ministrar 1-1,5 mg/kg/día y disminuir de forma progresiva el tratamiento.
Cuando el rechazo agudo es corticorresistente se puede administrar OKT3 o

ATG. Si el rechazo no se controla (rechazo refractario), el siguiente paso es
introducir tacrolimus, que es muy eficaz en estos casos. También existe la posi-
bilidad, comentada antes, de introducir tacrolimus una vez que el paciente
presenta un rechazo agudo. Es importante tener en cuenta que las posibilida-
des de infección grave aumentan con los ciclos de tratamiento del rechazo,
por lo que el rechazo refractario deberá tratarse únicamente si la situación
clínica del paciente es buena y las probabilidades de mejoría del injerto con
el tratamiento son suficientes.
36
RESULTADOS DEL TRASPLANTE RENAL
En los últimos años, se ha evidenciado una mejora significativa de los resul-

tados de supervivencia del trasplante renal de cadáver. La mejoría del esta-
do clínico del paciente en diálisis (una mejor nutrición, la introducción de la
eritropoyetina), una más cuidadosa selección de los pacientes evitando y/o
corrigiendo los factores de riesgo (como la enfermedad cardiovascular, por
ejemplo), los avances en la técnica quirúrgica, la mejor selección del donante,
los nuevos líquidos de preservación, la utilización de fármacos antivirales muy
efectivos (ganciclovir), la ciclosporina y los nuevos inmunosupresores pueden
considerarse factores muy importantes que han contribuido al espectacular
avance del trasplante renal de cadáver.
La utilización conjunta de CyA con otros inmunosupresores ha permitido al-

canzar, para los trasplantes renales de cadáver, una supervivencia del injerto
al año superior al 85% y a los 3 años superior al 75%. Esta mejoría en la su-
pervivencia del aloinjerto renal, se ha acompañado de una supervivencia del
paciente superior al 90% a los 3 años. Esta gran mejora en los resultados a
corto plazo no se ha acompañado de una mejoría tan clara en los resultados
a largo plazo. La vida media de los aloinjertos renales (entendiendo por vida
media el número de años transcurridos para que fracasen el 50% de los injer-
tos funcionantes al año del trasplante), no se ha visto modificada sustancial-
mente en las dos últimas décadas, siendo en la actualidad de unos 10 años
para los trasplantes de donante cadáver. Esta vida media es similar a la que
se obtiene con los injertos de donante vivo no emparentado o con HLA (Human
Leucocytes Antigen) semiidéntico, situándose en estos casos alrededor de los
12 años. Es importante destacar que la vida media de los injertos renales de
donante vivo HLA idéntico es superior a los 20 años. En nuestro país, dada
la elevada tasa de trasplantes de donante cadáver, y los buenos resultados
obtenidos con el trasplante de cadáver tanto a corto como a largo plazo, ha
disminuido el porcentaje de trasplantes de donante vivo siendo, en la actua-
lidad, alrededor del 1%.
Así como la causa más frecuente del fracaso precoz del injerto es el recha-
zo agudo, las causas del fracaso tardío del injerto más frecuentes son las
siguientes: nefropatía crónica del trasplante, muerte del paciente con injerto
funcionante, incumplimiento del tratamiento inmunosupresor y recidiva de la
enfermedad primaria. En nuestro ámbito, casi el 50% de los fracasos tardíos
37
se relacionan con la nefropatía crónica del trasplante, mientras que alrede-

dor del 25% son debidos al fallecimiento del receptor, especialmente en los
mayores de 60 años.
Por último, es necesario señalar que los factores más importantes que influen-
cian la supervivencia de los injertos del donante cadáver son: la inmunosu-
presión, la compatibilidad HLA, el sexo de donantes y receptores, la edad de
donantes y receptores, la raza, la función renal inicial, la presencia de recha-
zo agudo en los primeros meses, el número de rechazos agudos y la grave-
dad de los mismos, el rechazo vascular, la presencia de anticuerpos prefor-
mados anti-HLA, los retrasplantes y el efecto centro.
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39
C OMPLICACIONES AGUDAS 32
DEL TRASPLANTE RENAL
Coordinador
M. Arias Rodríguez
Hospital Universitario Valdecilla. Santander
Expertos
L.M. Pallardó Mateu
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
J.C. Ruiz San Millán
Por complicaciones agudas entendemos aquellas que aparecen precozmente,

en los primeros 6 meses postrasplante, si bien, en un sentido amplio, pueden
acontecer en cualquier momento de la evolución. Pueden condicionar el pro-
nóstico del injerto y/o del propio paciente y según esta circunstancia se pue-
den clasificar en dos grandes grupos.
COMPLICACIONES AGUDAS DEL INJERTO
COMPLICACIONES MÉDICAS
Necrosis tubular aguda (NTA)
La NTA es la principal causa de disfunción aguda del injerto renal en el post-

operatorio inmediato, afectando entre un 15 y un 40% de los trasplantes de
donante cadáver y a menos de un 5% de los de donante vivo. Obedece a cau-
sas múltiples entre las que cabe destacar una situación hemodinámica y un
tratamiento inadecuados del donante cadáver, unos tiempos de isquemia y
de sutura prolongados, una hemodinámica subóptima en el postoperatorio
inmediato y las alteraciones derivadas de la isquemia-reperfusión. La admi-
nistración precoz de los fármacos anticalcineurínicos, ciclosporina y tacroli-
mus, se ha relacionado con un riesgo aumentado de desarrollo de NTA pos-
41
normas de actuación clínica en nefrología
trasplante, así como el trasplante de riñones de donante a corazón parado

o de edad avanzada.
El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas de fracaso funcional

del injerto debidas a factores prerrenales, trombosis arterial, obstrucción de
la vía urinaria, rechazo del injerto o nefrotoxicidad (fig. 32.1).
FIGURA 32.1.
Trasplante
Diuresis inicial
Disminución
de la creatinina sérica
Oliguria o anuria
Exclusión de causas
prerrenales Función renal inmediata
↓ PVC PVC normal o ↑ Recuperación

de la función renal
Reposición de líquidos ¿Sonda uretral

permeable?
Diuresis Renograma Eco-Doppler

isotópico
Función del injerto Sin captación Normal Dilatación del

sistema colector
Recuperación
de la función renal Arteriografía NTA
Flebografía Colección Sin colección
perirrenal perirrenal
Trombosis arterial
Trombosis venosa Hematoma
Urinoma
Linfocele
Exploración quirúrgica Nefrostomía

percutánea
Exploración quirúrgica
(si TA y/o hematócrito ↓)
Trasplantectomía
Diagnóstico diferencial de la oliguria postrasplante.

PVC: presión venosa central; NTA: necrosis tubular aguda; TA: trombosis arterial.
42
COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRASPLANTE RENAL
Los pacientes con NTA cursan con oliguria, aunque con frecuencia mantienen
la diuresis conservada, a pesar de lo cual suelen requerir diálisis. Las explo-
raciones auxiliares, como el angiorrenograma isotópico o la eco-Doppler re-
nal demuestran una perfusión conservada del injerto y la ausencia de una vía
urinaria obstruida. Estas exploraciones deberán repetirse periódicamente,
mientras persista el fracaso renal, con la finalidad de diagnosticar otras le-
siones sobreañadidas. En los pacientes con NTA está indicada la realización
de una biopsia renal a partir de la semana del trasplante para descartar la
presencia de rechazo agudo sobreañadido o nefrotoxicidad, debiendo efec-
tuarse más precozmente, a partir del tercer día, en pacientes considerados
de alto riesgo inmunológico, tales como retrasplantes, pacientes hiperinmu-
nizados o con prueba cruzada positiva con sueros históricos, por el riesgo au-
mentado de presentar rechazo agudo acelerado.
La NTA incrementa el potencial inmunógeno del injerto al inducir la expresión

de moléculas de adhesión en el endotelio capilar y de antígenos de clase II en
el epitelio tubular e incrementar la expresión de antígenos de clase I. Conse-
cuentemente, aunque no de manera unánime, se ha señalado una incidencia
aumentada del rechazo agudo en estos pacientes. Esto ha derivado en el em-
pleo, por diversos grupos de trasplante, de protocolos de cuádruple terapia
secuencial, incluyendo globulinas antilinfocitarias, azatioprina, prednisona y
ciclosporina con el doble objetivo de asegurar una eficaz inmunosupresión
y demorar la introducción de la ciclosporina por su potencial nefrotoxicidad.
Los trasplantes que se inician con fracaso del injerto en el postoperatorio in-
mediato, debido mayoritariamente a NTA, tienen en general una superviven-
cia disminuida del injerto, comparativamente con los que muestran una fun-
ción renal inicial conservada. La NTA prolonga la estancia hospitalaria
postrasplante, aumenta la morbilidad al acumular los pacientes una mayor
inmunosupresión, incrementa los costes del trasplante y se ha señalado en
algunas series un incremento de la mortalidad.
La actitud ante la NTA debe ir dirigida a su prevención: asegurar un adecua-

do tratamiento del donante y del receptor que garanticen una óptima perfu-
sión renal y acortar en lo posible los tiempos de isquemia. En la NTA instau-
rada se proporcionará soporte dialítico y una adecuada inmunosupresión
acorde con el perfil de riesgo del paciente, evitando en lo posible la nefro-
43
toxicidad; se extremarán las medidas de carácter general propias de todo

postoperatorio, procurando un diagnóstico y tratamiento precoces de cual-
quier complicación añadida.
Rechazo agudo (RA)
Es la complicación médica que en mayor medida puede condicionar la super-

vivencia del injerto a corto y largo plazos. Los nuevos inmunosupresores prin-
cipalmente micofenolato mofetil y tacrolimus han reducido considerablemente
su incidencia (inferior al 20%) y gravedad. Es previsible que esto se traduz-
ca en una mejora de la supervivencia del injerto a medio y largo plazos. Es
expresión de la respuesta del sistema inmune frente a los antígenos extraños
del riñón trasplantado y aparece habitualmente a partir de la primera sema-
na, en general, durante los 3 primeros meses. No obstante, puede aparecer
en cualquier momento evolutivo, inclusive en fases tardías (muchas veces a
consecuencia de un mal seguimiento del tratamiento por parte del paciente).
Se sospechará RA ante un deterioro agudo de la función renal no atribuible

a factores prerrenales, estenosis arterial, recidiva de la nefropatía, obstruc-
ción de la vía urinaria o nefrotoxicidad (fig. 32.2). La presencia de fiebre o
dolor en el injerto es inhabitual con los actuales inmunosupresores. La apa-
rición de hipertensión arterial y edema, que comúnmente acompañan al RA,
se relacionan con el deterioro de la función renal.
El diagnóstico, si bien puede hacerse mediante citología aspirativa del injerto,

en la práctica se basa en la biopsia renal, que permite evaluar la gravedad del
rechazo al tiempo que excluir la presencia de otras alteraciones parenquima-
tosas. Existen diversos criterios de valoración de la lesión histológica del RA,
uno de los más aceptados es la clasificación de Banff que establece distintos
grados en función de la afectación de los compartimientos tubulointersticiales
(porcentaje de parénquima renal ocupado por infiltrado inflamatorio, presen-
cia de tubulitis), vascular (endotelialitis, arteritis) y glomerular (glomerulitis).
La precocidad del diagnóstico y del tratamiento pueden condicionar el gra-

do de respuesta. Esto explicaría el peor pronóstico de los rechazos agudos
tardíos que generalmente se diagnostican en estadios más evolucionados. El
tratamiento de elección del rechazo es la administración de bolos de esteroi-
des, en dosis que oscilan entre 250 y 1.000 mg al día durante 3 a 5 días con-
44
FIGURA 32.2.
Necrosis tubular
Eco Normal aguda postrasplante
TC Normal
EF Na+
Recuperación
de la función renal
Oliguria persistente (> 7 días)
EF Na+ < 1%
EF Na+ > 1% Niveles de CsA
↑oN
Niveles CsA
↑No↓ Nefrotoxicidad por CsA
Biopsia renal
Normal Disminuir dosis de CsA
o
Rechazo agudo signos de NTA
Mejoría Mejoría
Choque Nefrotoxicidad parcial o nula de la
de esteroides por CsA función renal
Añadir AZA Recuperación

Disminuir dosis o MMF completa de la
Sin respuesta Mejoría
de la de CsA y disminuir CsA función renal
función renal
OKT3
ATG Sin mejoría Mejoría Sin mejoría
FK506 o parcial de la
función renal
Biopsia renal
Triple terapia AZA o MMF,
disminuir dosis de CsA
Rechazo Sin rechazo
Choques Disminuir CsA

de esteroides
Diagnóstico diferencial del deterioro agudo de la función renal.

NTA: necrosis tubular aguda; CsA: ciclosporina A.
secutivos. En los pacientes que no responden a los esteroides se recurre a la

administración de globulinas antilinfocitarias o del anticuerpo monoclonal
OKT3 durante 7 a 14 días. El tacrolimus parece ser también eficaz como te-
45
rapia de rescate en pacientes tratados con ciclosporina que no responden a

los esteroides o a las globulinas antilinfocitarias/OKT3.
Rechazo hiperagudo (RHA)
Se diagnostica en el mismo acto operatorio en el que el riñón no adquiere la

consistencia normal, aparece edematoso y de coloración azulada, como
consecuencia de coagulación intravascular en el injerto. Es expresión de la
reacción de anticuerpos preformados del receptor frente a antígenos presentes
en el endotelio vascular del riñón. Es, hoy en día, excepcional desde que se
generalizara la prueba cruzada pretrasplante; sin embargo, cuando se pro-
duce es habitualmente intratable e irreversible.
Rechazo acelerado
Diagnosticado habitualmente en las primeras 48-72 h del trasplante, apare-

ce en pacientes con amplia sensibilización anti-HLA, con antecedentes de
pérdidas precoces de trasplantes previos, en trasplantes efectuados con una
prueba cruzada positiva con sueros históricos o en pacientes sometidos pre-
viamente a transfusiones de donante específicas. Los rechazos acelerados
mediados por anticuerpos llevan a la pérdida irremisible del injerto, aunque
en algunos casos se han ensayado con éxito plasmaféresis o inmunoadsorción
de forma precoz para la eliminación de los anticuerpos; en aquellos en los
que la biopsia muestra junto al componente humoral una participación sig-
nificativa de respuesta celular pueden beneficiarse de la administración de
globulinas antilinfocitarias u OKT3.
Nefrotoxicidad por ciclosporina o tacrolimus
A la eficacia demostrada de los agentes anticalcineurínicos, ciclosporina y

tacrolimus, en la prevención del RA unen su potencial-nefrotoxicidad (NT), lo
que en la práctica obliga a la monitorización de los niveles en sangre para
ajustes de dosificación. La NT aguda por anticalcineurínicos puede expresar-
se por una mayor incidencia y duración de la NTA, especialmente en riñones
de donantes de edad avanzada o con lesiones isquémicas previas; o bien por
deterioros leves o moderados de la función renal acompañados de hiperten-
sión arterial, hiperuricemia, hipercaliemia y/o acidosis metabólica. Niveles
elevados de ciclosporina o tacrolimus en sangre pueden indicar NT. Reduc-
46
ciones graduales de las dosis del fármaco y la monitorización estrecha de los

niveles y de la función renal deben permitir confirmar el diagnóstico. De no
obtenerse la respuesta prevista estará indicada la biopsia renal. Los hallaz-
gos histológicos de NT por anticalcineurínicos incluyen vacuolización
isométrica del epitelio tubular, calcificaciones tubulares y presencia de
megamitocondrias; en arteriolas y arterias de pequeño calibre puede apre-
ciarse vacuolización de los miocitos con focos de hialinización focal o
circunferencial; en las arteriolas y capilares glomerulares pueden observar-
se cambios de microangiopatía trombótica. En las situaciones más evolucio-
nadas de nefrotoxicidad crónica, a los anteriores hallazgos se añade la
fibrosis en bandas con atrofia tubular que sigue una distribución radial des-
de la porción más cortical de la médula hacia la corteza.
Recidiva de la nefropatía originaria
La recidiva de la nefropatía en el injerto debe considerarse ante la aparición

de disfunción del injerto sea en la forma de proteinuria, hematuria o reduc-
ción del filtrado glomerular. Si bien desde un punto de vista conceptual cual-
quier nefropatía de base inmunológica o metabólica puede reaparecer en el
injerto, en la práctica tan sólo un reducido número de entidades son suscep-
tibles de causar manifestaciones renales en estadios precoces postrasplante
y son, fundamentalmente, las recidivas del síndrome nefrótico en la hialinosis
segmentaria y focal, del síndrome hemolítico-urémico, de las glomerulonefritis
rápidamente progresivas cuando el trasplante se efectúa en presencia de
anticuerpos antimembrana basal glomerular y la recidiva de la oxalosis.
Rotura renal
Se caracteriza por dolor en el área del injerto generalmente de instauración

brusca y signos de hemorragia aguda de variable intensidad. La ecografía
suele ser diagnóstica y dependiendo de la gravedad del cuadro puede pre-
cisar una revisión quirúrgica. Su aparición se ha relacionado a menudo con
la presencia de RA y siempre que sea posible se intentará un tratamiento
quirúrgico conservador.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Incluye las complicaciones que son fundamentalmente atribuibles al acto

operatorio del implante. Distinguiremos las que se citan a continuación.
47
Trombosis arterial
La oclusión de la arteria renal, fundamentalmente en la sutura arterial, se ha

relacionado con una cirugía vascular laboriosa condicionada, a menudo, por
el estado de las arterias renales y las ilíacas. Hipotensiones en el postopera-
torio inmediato, torsiones del pedículo vascular, así como la ciclosporina,
cuando en las experiencias iniciales se administraba en dosis elevadas, se
han relacionado con este tipo de complicaciones.
Las trombosis arteriales acontecen típicamente en las primeras horas o días

postrasplante y se caracterizan por la presencia de oligoanuria, dependien-
do de la diuresis residual del paciente. En estas circunstancias resulta impe-
rativo, descartada la obstrucción de la sonda vesical y la oliguria prerrenal,
la realización de una eco-Doppler renal o un angiorrenograma que nos in-
forme acerca de si el injerto está o no perfundido. Si dichas exploraciones
muestran ausencia de flujo arterial, la realización de una arteriografía con-
firmará la presunción diagnóstica, mostrará el nivel de la obstrucción y si es
completa o no. Efectuado el diagnóstico se procederá a la revisión quirúrgi-
ca que derivará, salvo en casos excepcionales, en la nefrectomía del injerto.
De lo anterior se deduce que la actitud médico-quirúrgica debe ir dirigida a
la prevención, cuidando al máximo la técnica quirúrgica de la extracción y
del implante, y en aquellos pacientes con antecedentes de trombosis de ac-
cesos vasculares múltiples o de trasplantes previos estará indicada la profi-
laxis postoperatoria con heparina de bajo peso molecular.
Trombosis venosa
La oclusión de la vena renal obedece generalmente a problemas técnicos con

la sutura venosa o malposición renal. Aparece precozmente, en las primeras
horas o días postrasplante y cursa con hematuria macroscópica y oliguria
progresiva. El injerto suele palparse agrandado como consecuencia de la
congestión renal y, en ocasiones, con motivo de la extensión del trombo ve-
noso a la vena ilíaca puede aparecer edema homolateral de la extremidad
inferior. La angiogammagrafía renal y la eco-Doppler renal muestran ausen-
cia de flujo vascular y la flebografía confirmará el diagnóstico. La revisión
quirúrgica deriva habitualmente en nefrectomía del injerto.
48
Linfocele
Consiste en la aparición de colecciones linfáticas adyacentes al injerto pro-

cedentes de los linfáticos ilíacos o del seno renal. Con frecuencia son hallaz-
gos casuales en exploraciones ecográficas rutinarias, pero cuando son volu-
minosos pueden apreciarse a la exploración física abdominal o bien causar
sintomatología derivada de la compresión de estructuras vecinas como ede-
ma de la extremidad por compresión de la vena ilíaca o deterioro de la fun-
ción renal por compresión de la vía urinaria.
El diagnóstico diferencial se plantea con otras colecciones, fundamentalmente

urinomas o hematomas. El contexto clínico suele ser orientativo y la explora-
ción ecográfica suele ser diagnóstica del hematoma por la presencia de ecos
internos y la punción y análisis bioquímico de la colección permitirá distinguir
si se trata de un trasudado, diagnóstico del linfocele, o de orina.
Las medidas, al igual que las anteriores complicaciones quirúrgicas, deben

dirigirse hacia la prevención, cuidando la técnica quirúrgica, especialmen-
te con una ligadura cuidadosa de los linfáticos ilíacos. El tratamiento actual
se basa en el drenaje por punción y en los casos recidivantes lavados, a tra-
vés de catéter, con povidona yodada, que va esclerosando los vasos linfáticos
abiertos. Sólo excepcionalmente requieren cirugía (realización de una ven-
tana o marsupialización a la cavidad peritoneal).
Complicaciones de la vía urinaria
Incluyen la estenosis de la vía y las fístulas urinarias. Ambas obedecen a de-

fectos en la técnica quirúrgica del implante o a isquemia y necrosis del uréter.
La estenosis de la vía se localiza en la mayoría de los casos en el uréter ter-
minal y cursa con deterioro de la función renal, apreciándose en la ecografía
la presencia de ureterohidronefrosis, y en el renograma isotópico y en la uro-
grafía intravenosa un patrón de obstrucción urinaria. La solución definitiva es
quirúrgica, procediendo a reimplantar el uréter en la vejiga o a suturar la vía
del injerto al uréter del receptor.
Las fístulas urinarias cursan con escape de la orina al espacio perirrenal, con
el consiguiente deterioro de la función renal y clínica de dolorimiento e hin-
chazón en la zona del injerto y región suprapúbica. Pueden deberse a una
técnica deficiente de implante del uréter o más comúnmente a necrosis isqué-
49
mica de la vía. En el primer caso puede corregirse manteniendo el sondaje

vesical durante un tiempo prudencial hasta el cierre de la fístula, pudiendo
obviarse la cirugía. En las necrosis isquémicas de la vía se recurre a técnicas
de endourología, tales como colocación temporal de un catéter doble J, con
las que es posible el cierre de la fístula sin recurrir a la cirugía.
COMPLICACIONES AGUDAS EN EL PACIENTE
Las potenciales complicaciones del paciente trasplantado en el postoperatorio

inmediato serán las propias de todo enfermo sometido a cirugía mayor, que
pueden verse agravadas por su situación previa de uremia crónica. También
contribuirán la afectación de los restantes órganos y aparatos, y la adminis-
tración de esteroides e inmunosupresores.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en términos de

morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad
del paciente, situación nutricional y urémica (p. ej., adecuación de la diálisis
pretrasplante) y presencia de diabetes mellitus; patologías infecciosas sobre-
añadidas (p. ej., infección por el virus de la hepatitis B o C); protocolo de
inmunosupresión administrado (p. ej., administración de globulinas antilinfo-
citarias, dosis acumuladas de esteroides, etc.); presencia de complicaciones
quirúrgicas (p. ej., hematoma, urinoma); necesidad de sondajes o cateteris-
mos; grado de función renal; presencia de leucopenia y exposición epidemio-
lógica a diversos agentes (p. ej., serología CMV de donante y receptor; agen-
tes nosocomiales, etc.).
La característica común a la mayoría de complicaciones infecciosas relevantes

en el paciente trasplantado es la presencia de fiebre, que puede ser expresión
de un cuadro banal o bien de un proceso de evolución rápida que puede com-
prometer la vida del paciente. La presencia de un síndrome febril en el paciente
trasplantado tiene, en la mayoría de los casos, un origen infeccioso.
Las complicaciones infecciosas en el paciente trasplantado siguen un calen-

dario de aparición bien definido, en el que se distinguen tres etapas conse-
cutivas (tabla 32.1). La primera comprende el primer mes, en el que predo-
minan las infecciones bacterianas, fundamentalmente las relacionadas con el
50
mica de la vía. En el primer caso puede corregirse manteniendo el sondaje

vesical durante un tiempo prudencial hasta el cierre de la fístula, pudiendo
obviarse la cirugía. En las necrosis isquémicas de la vía se recurre a técnicas
de endourología, tales como colocación temporal de un catéter doble J, con
las que es posible el cierre de la fístula sin recurrir a la cirugía.
COMPLICACIONES AGUDAS EN EL PACIENTE
Las potenciales complicaciones del paciente trasplantado en el postoperatorio

inmediato serán las propias de todo enfermo sometido a cirugía mayor, que
pueden verse agravadas por su situación previa de uremia crónica. También
contribuirán la afectación de los restantes órganos y aparatos, y la adminis-
tración de esteroides e inmunosupresores.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en términos de

morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad
del paciente, situación nutricional y urémica (p. ej., adecuación de la diálisis
pretrasplante) y presencia de diabetes mellitus; patologías infecciosas sobre-
añadidas (p. ej., infección por el virus de la hepatitis B o C); protocolo de
inmunosupresión administrado (p. ej., administración de globulinas antilinfo-
citarias, dosis acumuladas de esteroides, etc.); presencia de complicaciones
quirúrgicas (p. ej., hematoma, urinoma); necesidad de sondajes o cateteris-
mos; grado de función renal; presencia de leucopenia y exposición epidemio-
lógica a diversos agentes (p. ej., serología CMV de donante y receptor; agen-
tes nosocomiales, etc.).
La característica común a la mayoría de complicaciones infecciosas relevantes

en el paciente trasplantado es la presencia de fiebre, que puede ser expresión
de un cuadro banal o bien de un proceso de evolución rápida que puede com-
prometer la vida del paciente. La presencia de un síndrome febril en el paciente
trasplantado tiene, en la mayoría de los casos, un origen infeccioso.
Las complicaciones infecciosas en el paciente trasplantado siguen un calen-

dario de aparición bien definido, en el que se distinguen tres etapas conse-
cutivas (tabla 32.1). La primera comprende el primer mes, en el que predo-
minan las infecciones bacterianas, fundamentalmente las relacionadas con el
50
TABLA 32.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE

TRASPLANTADO RENAL SEGÚN EL MOMENTO EVOLUTIVO
Mes Agente microbiano Infección
1.° Bacterias Urinaria

Neumonía nosocomial
Infección de la herida
Sepsis
Virus Herpes simple
2.°- 6.° Bacterias Urinaria

Mycobacterium tuberculosis
Listeria monocytogenes
Nocardia asteroides
Virus CMV
Varicela-zoster
Epstein-Barr
Hepatitis B y C
Parásitos Pneumocystis carinii
Hongos Cryptococcus neoformans

Aspergillus
> 6.° Bacterias Urinaria

Neumonía extrahospitalaria
Virus Hepatitis B y C
Coriorretinitis CMV
Oportunistas Listeria monocytogenes

Cryptococcus neoformans
Nocardia asteroides
acto operatorio, el encamamiento y la presencia de catéteres venosos y sonda

vesical. En ausencia de administración de antivirales, la reactivación del
herpes simple es un hallazgo frecuente. La segunda etapa, entre el segundo
y sexto mes viene caracterizada por el máximo riesgo de infección por gér-
menes oportunistas, en especial el CMV. A partir del sexto mes, predominan
51
las infecciones bacterianas, urinarias o neumonías extrahospitalarias, y las

virales crónicas, tales como la coriorretinitis por CMV o más comúnmente
las debidas al virus de la hepatitis B y, sobre todo, la hepatitis C. En esta eta-
pa, pacientes con pobre función del injerto, hepatopatía crónica o que reci-
ben mayor inmunosupresión, por ejemplo, debida a episodios de rechazo tar-
dío, tienen un mayor riesgo de infección por microrganismos oportunistas.
El diagnóstico de síndrome febril en el paciente trasplantado debe dirigirse a

identificar el potencial foco y al agente infeccioso causal. La delimitación del
posible foco requiere de una anamnesis y una exploración física detenidas. No
deberán subestimarse síntomas aislados como tos de causa no aparente o dis-
nea de pequeños esfuerzos o de reposo incluso con una radiografía de tórax
de apariencia normal; la presencia de cefalea puede precisar la realización
de una TAC cerebral o una punción lumbar, y lesiones cutáneas de apariencia
banal pueden requerir ser biopsiadas. La exploración abdominal incluirá tan-
to la evaluación del área del injerto como otros potenciales focos, incluida la
presencia de diverticulitis o perforación de colon, o colecistitis aguda.
Dependiendo de los hallazgos clínicos y del momento evolutivo postrasplante

se efectuarán los correspondientes análisis microbiológicos dirigidos a iden-
tificar el potencial agente etiológico, teniendo presente que no es excepcio-
nal en los pacientes trasplantados, especialmente si han sido tratados con
múltiples bolos de esteroides, gammaglobulinas antilinfocitarias u OKT3, la
coexistencia de más de un agente infeccioso patógeno.
Entre las complicaciones infecciosas conviene destacar las neumonías por ser
la causa más frecuente de infección invasiva parenquimatosa y con mayor
potencial de mortalidad, en las que un diagnóstico etiológico precoz y un
tratamiento específico pueden ser determinantes de la evolución del proceso.
Disnea y febrícula pueden ser los síntomas de presentación de una infección
pulmonar en los que la radiografía de tórax, debido a una respuesta inflama-
toria disminuida puede parecer inicialmente normal. En estas circunstancias
la TAC torácica permite definir la naturaleza y extensión del proceso y orientar
en la realización de exploraciones invasivas, como el lavado broncoalveolar
o la biopsia transbronquial, que permitan su filiación. En el contexto clínico
del paciente trasplantado con frecuencia puede plantearse el diagnóstico di-
ferencial entre afectación infecciosa pulmonar y edema pulmonar o, menos
comúnmente, embolismo pulmonar. Junto con los hallazgos clínicos y de ana-
52
lítica básica, los hallazgos radiológicos en el tórax pueden ser indicativos de

la naturaleza del proceso subyacente y orientar en las medidas complemen-
tarias diagnósticas y terapéuticas a tomar (tabla 32.2).
Determinadas medidas se han mostrado de especial utilidad en la prevención

de las complicaciones infecciosas y consiguiente reducción de la mortalidad
secundaria, entre las que cabe destacar el uso de antibióticos pre y periope-
ratorios en la prevención de las infecciones bacterianas del postoperatorio
inmediato; la utilización de trimetoprim-sulfametoxazol en los primeros meses
postrasplante en la prevención, entre otras, de la infección por Pneumocystis
carinii y distintas estrategias de profilaxis y tratamiento de la infección por
CMV con gammaglobulinas anti-CMV o con ganciclovir, incluso antes de
desarrollar la enfermedad, particularmente en los pacientes con riesgo de de-
sarrollar enfermedad primaria o que han sido tratados con gammaglobulinas
antilinfocitarias u OKT3.
Entre las enfermedades infecciosas cabe destacar la debida al virus de Eps-

tein-Barr que puede surgir por transmisión con el injerto o por reactivación de
la infección en el receptor. Su trascendencia se deriva de su implicación en
TABLA 32.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONÍAS SEGÚN EL TIPO

DE INFILTRADO PULMONAR Y EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
Patrón Causas
radiológico Curso agudo Curso crónico
Consolidación Bacterias, Legionella Hongos

Tromboembolismo Nocardia asteroides
Edema pulmonar Mycobacterium tuberculosis
Hemorragia pulmonar Virus
Pneumocystis carinii
Neoplasias
Peribroncovascular Edema pulmonar Virus

Bacterias Pneumocystis carinii
Virus (influenza) Reacción a fármacos
Nodular Bacterias, Legionella Hongos

Mycobacterium tuberculosis
Nocardia asteroides
Pneumocystis carinii
53
la patogenia de la enfermedad linfoproliferativa y linfomas B en la población

trasplantada. Dado que en su presentación clínica a menudo simulan una
enfermedad infecciosa sistémica, se mantendrá un alto índice de sospecha y
será un diagnóstico a descartar, en aquellos pacientes con síndromes febri-
les o cuadros clínicos en los que no se identifica un agente infeccioso u otras
causas que lo justifiquen, especialmente si el paciente ha recibido tratamiento
con OKT3 o globulinas antilinfocitarias.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morta-

lidad a largo plazo en el paciente trasplantado renal, debido a los factores
de riesgo que el paciente acumula a lo largo de su evolución a la insuficien-
cia renal, en diálisis y después de recibir un trasplante renal, destacando la
elevada prevalencia de hipertensión arterial y de hiperlipidemia en los pa-
cientes nefrópatas y trasplantados renales.
No menos del 75% de los pacientes trasplantados muestran hipertensión

arterial, constituyendo factores de riesgo el trasplante renal de donante ca-
dáver, fallecido a causa de hemorragia cerebral o de edad avanzada. En
estas circunstancias el mayor riesgo de lesiones inmunológicas, isquémicas
y frecuentemente de mayor grado de lesión vascular previa condicionan la
mayor prevalencia de HTA. Los esteroides y anticalcineurínicos, ciclosporina
y tacrolimus, que están presentes en la mayoría de protocolos de inmu-
nosupresión contribuyen asimismo al desarrollo de HTA. El hecho de que los
pacientes binefrectomizados mejoran e incluso normalizan su TA indica el
papel de los riñones propios en la patogenia de la HTA postrasplante. La
estenosis de la arteria renal del trasplante puede ser causa de HTA y debe-
rá considerarse en aquellos casos que cursen con deterioro de la función renal
y/o HTA de difícil control. Un soplo vascular sobre el injerto puede indicar
el diagnóstico que deberá ser confirmado mediante eco-Doppler y la arterio-
grafía. Esta última puede completarse con la realización de la angioplastia
transluminal, si se demuestra estenosis significativa.
COMPLICACIONES DIGESTIVAS Y HEPÁTICAS
Con la administración de dosis bajas de esteroides con los actuales protocolos

de inmunosupresión y la generalización del empleo de antihistamínicos H2,
54
especialmente en pacientes con sintomatología o historia previa de ulcus, en

las primeras semanas postrasplante, las complicaciones pépticas son actual-
mente poco frecuentes. La pancreatitis aguda es una complicación grave,
cuya incidencia en la población trasplantada oscila entre el 0,5 y el 4%,
habiéndose relacionado con la toma de esteroides y ciclosporina, con la in-
fección por CMV, enfermedad hepatobiliar y con la ingesta de alcohol. En-
tre las complicaciones del colon destaca la aparición de colitis en el seno de
enfermedad invasiva por CMV, así como el riesgo de perforación en pacientes
afectados de diverticulitis aguda.
Las complicaciones hepáticas derivadas de la infección por el virus de la hepa-

titis B o C aparecen en evoluciones a medio y largo plazos. Cabe, no obstante,
la posibilidad de que en el seno de tratamientos inmunosupresores enérgicos
puedan acelerar el curso de la hepatopatía o incluso desarrollar una hepatitis
fulminante. Asimismo, en este grupo de pacientes se ha señalado un riesgo de
morbilidad y mortalidad aumentada debida a complicaciones infecciosas, lo que
se ha relacionado con la capacidad inmunomoduladora de los citados virus.
Resulta más frecuente, en la fase aguda del postrasplante, la aparición de ele-
vaciones enzimáticas autolimitadas (hepatitis) por toxicidad de fármacos, funda-
mentalmente ciclosporina, o en el seno de la infección por CMV.
OTRAS COMPLICACIONES
Pueden aparecer neoplasias en la fase precoz, en relación con neoplasias

latentes en el receptor que se ponen de manifiesto tras el trasplante o con la
transmisión del donante con el injerto. También cabe el desarrollo de proce-
sos linfoproliferativos o sarcomas de Kaposi en el primer semestre postrasplan-
te, por lo que deberán tenerse presente estas posibilidades.
La presencia de hiperparatiroidismo secundario se sigue frecuentemente de

hipercalcemia e hipofosfatemia, en la mayoría de los casos autolimitadas,
regresando en el transcurso del primer año. Solamente en aquellos casos con
hiperparatiroidismo terciario sintomático estará justificada la realización de
una paratiroidectomía.
Dado que los actuales protocolos de inmunosupresión incluyen a menudo fár-

macos antiproliferativos, fundamentalmente azatioprina y micofenolato mo-
fetil, suelen verse con frecuencia alteraciones hematológicas en las etapas
55
precoces postrasplante, anemia y/o leucopenia, fundamentalmente. Esta si-

tuación puede acentuarse al asociar otros fármacos, como ganciclovir o glo-
bulinas antilinfocitarias, capaces de provocar asimismo plaquetopenia. Las
alteraciones hematológicas pueden ser también consecuencia de infecciones,
tales como el CMV o linfomas.
BIBLIOGRAFÍA
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56
C OMPLICACIONES CRÓNICAS 33
DEL TRASPLANTE RENAL
Coordinador
J.M. Grinyo Boira
Hospital de Belvitge. Barcelona
Expertos
A. Alonso Hernández
J.J. Amenábar Iribar
M. Arias Rodríguez
P. Gómez-Ullate Vergara
I. Lampreabe Gaztelu
C. Montalbán
HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE
La hipertensión arterial (HTA) postrasplante se presenta entre un 60-80% de

los casos, según las series. Tras el trasplante renal, la HTA incrementa la morbi-
mortalidad cardiovascular del receptor y empeora la supervivencia del injerto
a largo plazo.
57
ETIOLOGÍA
La HTA postrasplante tiene un origen multifactorial, tal y como se expresa en

la tabla 33.1.
DIAGNÓSTICO
Rara vez precisa ser exhaustivo, tal y como se esquematiza en la figura 33.1.
En conjunto, es suficiente con determinar los niveles sanguíneos de ciclospori-
na (CsA) o tacrolimus (FK), el estudio de la función renal, eco-Doppler del in-
jerto y, en casos seleccionados, la angiografía y la biopsia renal.
Debe sospecharse estenosis de arteria renal (EAR), ante la presencia de HTA

acompañada de soplo en el área del injerto o eritrocitosis; en caso de HTA
grave o refractaria, sobre todo si es de reciente aparición; en caso de dete-
rioro funcional, máxime si se produce tras añadir inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARA II); y, por último, ante la presencia de edemas o insu-
ficiencia cardíaca de difícil explicación.
En el diagnóstico de EAR, caben las siguientes consideraciones:
1. La angiografía es el método diagnóstico de referencia. Se consideran sig-

nificativas estenosis superiores al 75% del diámetro de la luz y/o la pre-
sencia de un gradiente transestenótico superior a 40 mmHg.
2. El renograma isotópico pos-IECA, tiene una especificidad del 80-85% y
una sensibilidad de sólo el 75%. Pacientes con un estudio negativo rara
vez responden a la correción de la estenosis.
TABLA 33.1. FACTORES ASOCIADOS CON HTA POSTRASPLANTE
• Inmunosupresión: ciclosporina, • Glomerulonefritis de novo o recidiva

tacrolimus, esteroides • Riñones nativos
• Rechazo agudo y crónico • Factores genéticos en el donante o receptor
• Alteración de la función renal • Obesidad
• Estenosis de la arteria renal • Hipercalcemia
58
FIGURA 33.1.
TR
HTA
Sostenida Aguda Niveles CS/FK Diagnóstico

Eco-Doppler
Biopsia renal
Angiografía
Control
Normal STOP
Función renal Eco-Doppler No control
normal
EAR? Angiografía
Uropatía
obstructiva
Eco-Doppler EAR?
Disfunción renal
Biopsia Rechazo crónico
GN de novo o recidiva
Tox. inmunosupresión
Riñones Respuesta IECA/ARA II

nativos
Severa
Incumplimiento Comprobación
refractaria
terapéutico
Otras causas Descartar
Diagnóstico de la HTA postrasplante.
3. El estudio con Doppler tiene una sensibilidad cercana al 100% y una es-
pecificidad del 75%. Es operador dependiente, inocuo y fácil de repetir
de forma seriada.
4. La angiorresonancia magnética tiene una alta especificidad y una acep-
table sensibilidad. Puede ser un método alternativo a la angiografía con-
59
vencional en pacientes con insuficiencia renal (IR) o alergia a contrastes

yodados.
5. El valor predictivo de los datos clínicos es limitado (20%).
Su verdadera incidencia es desconocida. Cuando se han efectuado arterio-

grafías de forma sistemática, se ha encontrado una prevalencia de estenosis
anatómica en hasta un 25% de los casos, lo cual no significa que todas ellas
sean funcionalmente activas.
Respecto al tratamiento de la EAR, consiste en la corrección de la estenosis

mediante angioplastia (ATP) o cirugía. La ATP es efectiva en un 80% de los
casos. Es razonable reservar la cirugía para casos en los que no se puede
realizar o haya fracasado una angioplastia previa.
T R A T A M I E N T O (fig. 33.2)
El objetivo debe ser obtener un buen control tensional, sin comprometer la

perfusión del injerto.
Las medidas generales incluyen: moderada restricción sódica, ajuste de so-

brepeso y estímulo de una vida activa, con ejercicio de forma razonable. Se
debe actuar enérgicamente sobre otros factores de riesgo cardiovascular, so-
bre todo la diabetes, la dislipemia y el tabaquismo.
Los esteroides pueden ser un factor de riesgo en dosis superiores a 10 mg por

día. En pacientes seleccionados (a partir del sexto mes, sin episodios recientes
de rechazo, de bajo riesgo inmunológico y con función renal normal) se pue-
de considerar su retirada de forma progresiva.
Los inhibidores de la calcineurina se asocian a HTA tras el trasplante de ór-

ganos sólidos. Su retirada o disminución, puede normalizar la tensión arterial
(TA) o facilitar su control, sin embargo conlleva un riesgo bajo, pero cierto,
de rechazo agudo, por lo que tal decisión debe de estar bien justificada, so-
pesando el riesgo y el beneficio.
Respecto al tratamiento farmacológico no se dispone de estudios controlados

como para justificar la elección de un determinado grupo de antihipertensivos
60
FIGURA 33.2.
HTA
– Toxicidad CsA – Insuficiencia renal

Medidas generales Control
– No edemas – Edemas
No control
Diuréticos Control
No control
Calcioantagonistas Control
(vs α o betabloqueantes)
SÍ ATP vs cirugía
EAR?
NO IECA/ARA II Control
(vs α o betabloqueantes)
No control
Otras causas de
Riñones nativos Incumplimiento Minoxidil
HTA refractaria
Nefrectomía
bilateral
Tratamiento de la HTA postrasplante.
y, dentro de ellos, de un agente en particular. La decisión a la hora de elegir

un fármaco deberá guiarse por datos como la causa de la HTA, situación car-
diovascular, función renal, etc.
Como agentes de primera elección se pueden utilizar: diuréticos, bloqueado-

res de los canales del calcio y alfa o betabloqueantes. En un segundo esca-
61
lón se incluyen IECA, ARA II y agentes vasodilatadores, tal y como se reco-

ge en la figura 33.2.
Dadas las características de la HTA postrasplante, la mayoría de los pacien-

tes requieren la asociación de más de un fármaco.
El empleo de IECA se asocia en ocasiones a deterioro funcional, en general

reversible, en pacientes con EAR, aunque también se ha descrito en pacien-
tes con rechazo crónico, nefroangiosclerosis o tratados con CsA. Es un fenó-
meno más frecuente en enfermos con EAR grave o crítica y durante los prime-
ros días o semanas de instaurado el tratamiento. Cuando se añaden IECA
debe descartarse la presencia de EAR, y monitorizarse periódicamente la
función renal. Son los agentes de elección en hipertensos con eritrocitosis,
intolerancia a bloqueadores de los canales del calcio, o cuando los riñones
nativos se consideran implicados en la génesis de la HTA. Similares conside-
raciones merecen los antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Una de las características de la HTA postrasplante es la pérdida del ritmo

circadiano de la TA, lo que se traduce con frecuencia en una desaparición
del descenso fisiológico nocturno de las cifras tensionales. Esta situación debe
considerarse a la hora de prescribir el tratamiento hipotensor, de tal forma que
su administración garantice un adecuado control nocturno de la TA.
El tratamiento de las emergencias hipertensivas tras el trasplante renal no

difiere del recomendado para pacientes con riñones nativos.
BIBLIOGRAFÍA
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10:395-402.
Van der Schaaf MR, Hené RJ, Floor M et al. Hypertension after renal transplantation.
Calcium channel or converting enzyme blockade. Hypertension 1995; 25:77-81.
Tras el trasplante renal se normaliza precozmente la excreción urinaria de

fosfato y de β2-microglobulina y la producción renal de calcitriol, y revierten
muchas de las anomalías del metabolismo mineral. Disminuyen las cifras plas-
máticas de fósforo y de hormona paratiroidea, se movilizan las calcificacio-
nes ectópicas al disminuir el producto fosfocálcico, mejora la enfermedad
ósea por depósito de aluminio y se detiene el avance de la artropatía amiloide.
La osteopatía del paciente trasplantado puede clasificarse en dos grandes

grupos según la patogenia y el momento de aparición: por una parte las al-
teraciones del metabolismo mineral relacionadas con la osteodistrofia renal
pretrasplante que persisten, y por otra las alteraciones que aparecen en el pe-
ríodo postrasplante y que están sobre todo relacionadas con el uso de inmu-
nosupresores (tabla 33.2).
PERSISTENCIA DE HIPERPARATIROIDISMO E HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia va a depender fundamentalmente del tiempo en diálisis y

del grado de hiperplasia de las glándulas paratiroideas en el momento del
trasplante. Suele ser precoz, en los 10 primeros días del trasplante, aunque
en ocasiones su aparición se retrasa hasta los 6 meses o incluso más. En al-
gunos pacientes, generalmente aquellos con hiperparatiroidismo intenso pre-
63
Mc Cauley J. Complications of renal transplantation: Medical complications. En:

Shapiro R, Simmons RL, Starzl TE, eds. Renal Transplantation. Stanford: Appleton
and Lange, 1997; 299-313.
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Van der Schaaf MR, Hené RJ, Floor M et al. Hypertension after renal transplantation.
Calcium channel or converting enzyme blockade. Hypertension 1995; 25:77-81.
Tras el trasplante renal se normaliza precozmente la excreción urinaria de

fosfato y de β2-microglobulina y la producción renal de calcitriol, y revierten
muchas de las anomalías del metabolismo mineral. Disminuyen las cifras plas-
máticas de fósforo y de hormona paratiroidea, se movilizan las calcificacio-
nes ectópicas al disminuir el producto fosfocálcico, mejora la enfermedad
ósea por depósito de aluminio y se detiene el avance de la artropatía amiloide.
La osteopatía del paciente trasplantado puede clasificarse en dos grandes

grupos según la patogenia y el momento de aparición: por una parte las al-
teraciones del metabolismo mineral relacionadas con la osteodistrofia renal
pretrasplante que persisten, y por otra las alteraciones que aparecen en el pe-
ríodo postrasplante y que están sobre todo relacionadas con el uso de inmu-
nosupresores (tabla 33.2).
PERSISTENCIA DE HIPERPARATIROIDISMO E HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia va a depender fundamentalmente del tiempo en diálisis y

del grado de hiperplasia de las glándulas paratiroideas en el momento del
trasplante. Suele ser precoz, en los 10 primeros días del trasplante, aunque
en ocasiones su aparición se retrasa hasta los 6 meses o incluso más. En al-
gunos pacientes, generalmente aquellos con hiperparatiroidismo intenso pre-
63
TABLA 33.2. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL

EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
Persistencia de alteraciones pretrasplante Alteraciones del período postrasplante

Hiperparatiroidismo Hipofosfatemia PTH-independiente
Enfermedad ósea por depósito de aluminio Osteopenia
Artropatía amiloide relacionada con la diálisis Osteonecrosis
trasplante, la hipercalcemia en los primeros meses postrasplante es muy grave

(12,5-15,0 mg/dl), pudiendo causar disfunción aguda del injerto e isquemia
local por calcificación extensa de paredes vasculares. Con más frecuencia,
la hipercalcemia es más leve, con valores de calcio entre 10,5 y 12,0 mg/dl,
evoluciona en forma de episodios de corta duración y se resuelve en el pe-
ríodo de un año. Ocasionalmente, una hipercalcemia leve puede persistir más
allá del año, incluso hasta los 5 años postrasplante. Los niveles séricos de
calcio hasta 12,0 mg/dl se toleran bien y no tienen efectos adversos sobre
el injerto.
HIPERCALCEMIA POSTRASPLANTE
Causas
– Hiperparatiroidismo residual.
– Reabsorción de los depósitos de calcio en tejidos blandos.
– Recuperación de la síntesis de calcitriol.
– Aumenta el efecto de la hormona paratiroidea sobre el hueso.
– Aumenta la absorción intestinal de calcio.
Actitud
– Calcemia > 12,5 mg% al año del trasplante o hipercalcemia grave o sin-
tomática en el postrasplante inmediato: PTX subtotal o total con implante.
– Hipercalcemia inferior a 12,5% mg: suplementos de fosfato.
INTOXICACIÓN ALUMÍNICA
El trasplante renal revierte de forma precoz los factores responsables de la

acumulación alumínica de los pacientes en diálisis. La excreción urinaria de
64
alumnio aumenta espectacularmente en el período postrasplante inmediato,

no habiéndose demostrado que la terapia con desferoxamina ofrezca ningún
beneficio en este período.
AMILOIDOSIS RENAL
El trasplante controla rápidamente los síntomas articulares característicos de

esta alteración. Los quistes óseos formados por los depósitos de β-amiloide
en el hueso periarticular raramente desaparecen, pero se detiene la aparición
de nuevas lesiones.
HIPOFOSFATEMIA
Es frecuente en el postrasplante y se debe fundamentalmente a la fosfaturia

exagerada. El hiperparatiroidismo secundario persistente y el uso de glucocor-
ticoides son los factores que condicionan el aumento de la excreción urina-
ria de fósforo.
CAUSAS
– Hiperparatiroidismo postrasplante.
– Tratamiento esteroideo.
ACTITUD
– Suplemento de fosfato oral (efectividad baja).

– Fósforo sérico < 2 mg%.
– Síntomas: malestar general, debilidad muscular.
– Calcitriol: efectividad no contrastada en este contexto.
OSTEOPENIA
La pérdida de masa ósea ocurre de forma más acusada durante los 6 a

18 primeros meses postrasplante. Los estudios en pacientes trasplantados más
a largo plazo ofrecen, sin embargo, resultados más contradictorios. El factor
fundamental en el desarrollo de osteopenia es el uso de glucocorticoides que
inhiben directamente la actividad osteoblástica y estimulan la actividad osteo-
clástica, y también contribuyen a la osteopenia por otros mecanismos indirec-
65
tos (reducción de la absorción intestinal de calcio, aumento de la calciuria y

fosfaturia, inhibición de la expresión de genes de factores de crecimiento).
La ciclosporina induce osteopenia de alto remodelado en animales de expe-
rimentación, pero sus efectos sobre el hueso en humanos no se conocen en
profundidad. La manera de monitorizar la pérdida de masa ósea es la reali-
zación de una densitometría ósea. Ningún estudio clínico ha demostrado el
beneficio de los distintos fármacos habitualmente disponibles para prevenir
la pérdida de masa ósea (calcio, vitamina D, estrógenos, bifosfonatos) en este
tipo de enfermos.
CAUSAS
– Reducción en la absorción intestinal de calcio.
– Aumento de la calciuria y la fosfaturia.
– Inhibición de la expresión de genes de factores de crecimiento.
– Ciclosporina (osteopenia de alto remodelado en animales de experimen-
tación).
DIAGNÓSTICO
Monitorización con densitometría ósea.
PREVENCIÓN
Evitar factores de riesgo: tabaco, alcohol, sedentarismo, escasa exposición

solar.
Reducción al máximo de las dosis de prednisona.
Suplementos de calcio oral (> 1g/día) en pacientes normocalcémicos.
Calcitriol: en los pacientes normocalcémicos con GFR < 50 ml/min.
Fármacos antirresortivos (bifosfonatos, calcitonina): efectos no demostrados

suficientemente. Considerar su utilización ante la presencia de la disminución
progresiva de masa ósea en los controles densitométricos.
66
OSTEONECROSIS
La necrosis avascular o isquémica afecta, en primer lugar, la cabeza y el

cuello femoral, seguidos por el fémur distal, la tibia proximal y la cabeza
humeral, y suele ser de presentación multifocal. Los glucocorticoides desem-
peñan un papel fundamental en su desarrollo, la osteopenia y la existencia
previa de hiperparatiroidismo se consideran dudosos factores de riesgo inde-
pendiente. El tratamiento es quirúrgico. No se ha demostrado que la dismi-
nución de la dosis de esteroides resulte beneficiosa una vez que la osteone-
crosis está establecida.
CAUSAS
– Factores dudosos de riesgo independiente: osteopenia e hiperparatiroidismo.
DIAGNÓSTICO
En todo paciente trasplantado con dolor persistente en la rodilla, el hombro

o la cadera debe realizarse una resonancia magnética.
La radiografía simple es muy poco sensible.
La TAC tiene una sensibilidad intermedia.
TRATAMIENTO
– Una vez establecida la disminución de esteroides, no se ha demostrado

eficacia.
– En casos precoces: descompresiones.
– En la fase avanzada: recambio articular.
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in Nephrology an Hypertension 1997; 6:544-549.
HEPATOPATÍA POSTRASPLANTE
En los pacientes con trasplante renal las enfermedades hepáticas represen-

tan un problema importante. Aunque la hepatitis aguda viral puede ser muy
grave en ocasiones excepcionales, en la mayoría de los casos es un trastor-
no autolimitado que cura o que puede pasar a la cronicidad. Sin embargo,
la enfermedad crónica hepática (EHC) postrasplante es una de las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad en los enfermos con trasplante renal.
La primera causa de la EHC postrasplante es la hepatitis crónica por el virus
de la hepatitis C y la segunda la hepatitis B (tabla. 33.3).
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON HEPATITIS B
En la mayoría de los pacientes con trasplante renal, la hepatitis B evolucio-

na hacia la cronicidad. El curso clínico suele ser asintomático presentando una
moderada elevación de las transaminasas; si se realizan biopsias iterativas,
se evidencia un progresivo empeoramiento de las lesiones hepáticas.
El riesgo de enfermedad hepática fatal en los pacientes con trasplante renal

AgHBs positivos está incrementado si presentan una lesión histológica grave
y también si tienen marcadores positivos de replicación activa viral: ADN
polimerasa o AgHbe. Es importante señalar también que el pronóstico de la
infección por el virus B es claramente peor si la infección se adquiere después
del trasplante que si se adquiere estando en diálisis.
En la mayoría de las series existe una disminución de la supervivencia del

paciente a largo plazo, siendo la infección en el seno de la enfermedad he-
pática crónica la principal causa de muerte. También pueden desarrollar un
hepatocarcinoma, aunque en general muy a largo plazo. Sin embargo, pre-
68
Kidney Int 1997; 52:1412-1421.
Moe SM. The treatment of steroid-induced bone loss in transplantation. Current Opinion
in Nephrology an Hypertension 1997; 6:544-549.
En los pacientes con trasplante renal las enfermedades hepáticas represen-

tan un problema importante. Aunque la hepatitis aguda viral puede ser muy
grave en ocasiones excepcionales, en la mayoría de los casos es un trastor-
no autolimitado que cura o que puede pasar a la cronicidad. Sin embargo,
la enfermedad crónica hepática (EHC) postrasplante es una de las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad en los enfermos con trasplante renal.
La primera causa de la EHC postrasplante es la hepatitis crónica por el virus
de la hepatitis C y la segunda la hepatitis B (tabla. 33.3).
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON HEPATITIS B
En la mayoría de los pacientes con trasplante renal, la hepatitis B evolucio-

na hacia la cronicidad. El curso clínico suele ser asintomático presentando una
moderada elevación de las transaminasas; si se realizan biopsias iterativas,
se evidencia un progresivo empeoramiento de las lesiones hepáticas.
El riesgo de enfermedad hepática fatal en los pacientes con trasplante renal

AgHBs positivos está incrementado si presentan una lesión histológica grave
y también si tienen marcadores positivos de replicación activa viral: ADN
polimerasa o AgHbe. Es importante señalar también que el pronóstico de la
infección por el virus B es claramente peor si la infección se adquiere después
del trasplante que si se adquiere estando en diálisis.
En la mayoría de las series existe una disminución de la supervivencia del

paciente a largo plazo, siendo la infección en el seno de la enfermedad he-
pática crónica la principal causa de muerte. También pueden desarrollar un
hepatocarcinoma, aunque en general muy a largo plazo. Sin embargo, pre-
68
TABLA 33.3. AFECTACIÓN HEPÁTICA DESPUÉS DEL TRASPLANTE RENAL
Hepatopatía aguda
Hepatitis aguda
– A, B, C
– Citomegalovirus
– Varicela zoster
– Epstein-Barr
– Herpes simple
Toxicidad aguda por fármacos

– Colostasis por azatioprina o ciclosporina
Hepatopatía crónica
Hepatitis crónica
– Virus B
– Virus C
– Virus NA, NB, NC
– Virus G
Toxicidad crónica por drogas

Lesión vascular inducida por azatioprina:
– Enfermedad venooclusiva hepática
– Hiperplasia nodular regenerativa
– Pielosis hepática
– Dilatación sinusoidal
– Fibrosis sinusoidal
Hemosiderosis hepática
Hepatopatía alcohólica
sentan menos rechazos que los pacientes AgHBs negativos. Por estas razo-
nes, la inmunosupresión en estos pacientes debe administrarse con pruden-
cia evitando protocolos agresivos, excepto en los pacientes que sean de alto
riesgo inmunológico.
La evolución clínica de los pacientes urémicos AgHBs positivos que reciben un

trasplante renal parece ser similar usando azatioprina o ciclosporina. Ambos
69
fármacos inmunosupresores pueden favorecer la replicación viral de la misma

manera. Hasta el momento no existe experiencia suficiente con FK506.
En el momento actual no existe ningún tratamiento claramente efectivo con-

tra la hepatitis B crónica, aunque la lamivudina ha sido eficaz en algunos
casos. Aunque se ha descrito que la supresión total del tratamiento inmu-
nosupresor puede ser seguido de necrosis hepática masiva, una medida que
puede ser muy útil es disminuir el grado de inmunosupresión ya que, como
se ha mencionado, los pacientes AgHBs positivos muestran una mejor toleran-
cia del injerto que los AgHBs negativos.
Desde el punto de vista práctico la actitud a seguir con los pacientes AgHBs
positivos en diálisis candidatos a trasplante renal puede ser: si el paciente
presenta una lesión grave, hepatitis crónica activa o cirrosis, se debería va-
lorar practicar un doble trasplante hepatorrenal. Si no tiene una lesión hepá-
tica grave se puede trasplantar si no es un paciente de alto riesgo para el
desarrollo de la enfermedad hepática grave: ADN polimerasa o AgHbe ne-
gativo. En el caso de ausencia de enfermedad grave hepática pero con ADN
o AgHbe positivo se debe advertir claramente al paciente del riesgo que
conlleva el trasplante.
En los casos que indicamos el trasplante, pueden recibir un riñón de un do-

nante AgHBs positivo, siendo obligatorio descartar previamente la existencia
de hepatitis delta. Esta sobreinfección puede conducir al desarrollo de la
enfermedad hepática grave en los portadores AgHBs.
Afortunadamente la prevalencia de hepatitis B en las unidades de diálisis ha

disminuido mucho en los últimos años, gracias a la política de vacunación en
los enfermos en prediálisis o en diálisis y también al aislamiento de los pacien-
tes AgHBs positivos. Así, el número de pacientes AgHBs positivos que se tras-
plantan hoy día es pequeño; de hecho, en nuestro hospital en el año 1995
únicamente el 1,7% de los pacientes eran AgHBs positivos.
Por lo tanto, podemos decir que el grave problema de la hepatitis B en los

enfermos urémicos, en las áreas desarrolladas y no endémicas, es en la ac-
tualidad un problema menos importante.
70
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON HEPATITIS C
La infección por el virus de la hepatitis C es la causa más común de EHC des-

pués del trasplante renal. El virus de la hepatitis C (VHC) es la principal cau-
sa de la hepatitis no A no B (HNANB) en estos pacientes, al igual que ocu-
rre en la población general. En la mayoría de las ocasiones el paciente ha
sido infectado en diálisis; o factores de riesgo para adquirir la infección son:
vehiculizada por el órgano trasplantado o producida en el postoperatorio del
trasplante.
La prevalencia del VHC en los pacientes con trasplante renal, determinando

los anticuerpos mediante una inmunoenzima de ensayo ELISA de segunda
generación y un test de confirmación RIBA, oscila según las series entre
un 8,3% en EE.UU. y un 57% en Turquía. En el sur de Europa oscila entre el
15-30%. Con la presencia de los anticuerpos anti-VHC podemos diagnosti-
car la infección; la determinación del ARN viral en el suero es el parámetro
que indica la presencia de infección activa. El hecho más importante, desde
el punto de vista clínico, es que el 60% de los pacientes con anticuerpos anti-
VHC positivos tienen criterios de EHC (transaminasas elevadas mantenidas
durante más de 6 meses).
La desaparición de los anticuerpos después del trasplante es excepcional; la

positividad se mantiene a lo largo de los años. Además, en la mayoría de
estos pacientes, alrededor del 90%, la determinación del ARN viral en el
suero es positiva.
La evolución clínica a corto plazo de la hepatitis C después del trasplante

renal no se ve influenciada ni por el tipo ni por la magnitud del tratamiento
inmunosupresor, y en general no es complicada. Muy excepcionalmente se
puede ver a corto plazo (menos de 3 años) una evolución fatal en enfermos
que presentan una hepatitis colostática con fibrosis hepática importante. La
evolución clínica a largo plazo sí puede representar un problema de cierta
consideración. El estudio realizado en nuestro hospital con una serie de 91
pacientes seguidos una media de 65 meses, evidencia que el 56% de los pa-
cientes presentan EHC; empeoran claramente y desarrollan una hepatopatía
grave el 5,5%; necesitan un trasplante hepático 3 pacientes (3,3%). Sin
embargo, el 38,4% de los pacientes mantuvo en todo momento una bioquí-
mica normal.
71
Por lo tanto, parece haber dos patrones evolutivos: un patrón marcado por
la presencia de EHC crónica, clínicamente importante y otro con biología
hepática normal, afortunadamente con pocas implicaciones clínicas. Aunque
los factores de riesgo para el desarrollo de hepatitis C grave postrasplante
todavía no están bien definidos, en nuestra experiencia son los siguientes: la
hepatopatía pretrasplante, el tiempo de trasplante, la presencia de Ag core
VHB y el grado de inmunosupresión. En este momento está por definir el pa-
pel de los distintos serotipos y los niveles de ARN viral. En nuestro país el prin-
cipal serotipo es el 1b.
El estudio histológico del hígado evidencia, en la mayoría de las series, que

la hepatitis crónica es común y la cirrosis es infrecuente.
En los pacientes que necesitan un trasplante hepático, la infección por VHC

puede recidivar precoz y agresivamente. En nuestra experiencia entre el ter-
cer y cuarto mes postrasplante, y siempre con evidencia de ARN viral en el
suero, la infección puede recidivar desarrollando rápidamente hepatitis cró-
nica y fibrosis hepática.
En la mayoría de los estudios se evidencia que la hepatitis C después del tras-

plante renal no tiene un impacto negativo en la supervivencia del injerto ni
del paciente más allá de los 10 años postrasplante. Algunas series, como la
descrita por Pereira, demuestran que la supervivencia del paciente es menor
en los VHC positivos que en los VHC negativos. En estos casos, la mortalidad
infecciosa es muy importante, probablemente en relación con una inmunosu-
presión muy agresiva.
En este momento no existe ningún tratamiento efectivo contra la hepatitis C

en los pacientes con trasplante renal. El uso de interferón en estos pacientes
es controvertido, ya que puede desencadenar un rechazo agudo. El tratamien-
to con ribavirina tampoco se ha mostrado muy eficaz. Quizá el tratamiento
combinado, interferón y ribavirina, a dosis bajas pudiera ensayarse en los pa-
cientes con evidencia de EHC y con la presencia de ARN viral en el suero.
Aunque algunos pacientes empeoran después del trasplante, la mayoría de

los grupos están de acuerdo en trasplantar a los pacientes en diálisis con
anticuerpos anti-VHC positivos con bioquímica hepática normal e incluso
con transaminasas elevadas. Es importante tener información histológica del
72
hígado en estos pacientes y también si se detecta en el suero el ARN del vi-

rus C. Si existen lesiones de hepatitis crónica y la PCR es positiva, posiblemen-
te deberían ser tratados con interferón antes del trasplante y trasplantar a los
pacientes cuando la PCR fuera negativa. Tanto si el paciente ha sido tratado
previamente o no, debería modificarse la inmunosupresión después del tras-
plante. Si el paciente en diálisis presenta cirrosis, el tratamiento debe ser un
trasplante combinado de hígado y riñón.
Una cuestión de continuo debate desde el año 1990 es si se deben utilizar

los órganos de los donantes anti-VHC positivos. Pereira et al demostraron, en
el año 1991, que el trasplante de órganos transmite la hepatitis C. Por esto
recomendaron únicamente utilizar los órganos «vitales» de los donantes VHC
positivos, descartando el uso de riñones VHC positivos para el trasplante. Esta
política ha sido muy debatida, fundamentalmente porque la lista de espera
de trasplante renal aumenta cada día.
La Organización Nacional de Trasplantes recomienda restringir el uso de los

riñones de donantes VHC positivos a los receptores con anticuerpos anti-VHC
positivos.
Con el uso de la PCR para la determinación del ARN viral en todos los sue-
ros disponibles de los donantes, se observa que el 80% de los receptores
ELISA2 positivos pero VHC-ARN negativos pretrasplante son VHC-ARN posi-
tivos postrasplante con riñones de donantes anti-VHC positivos. Por esto,
actualmente se restringe el uso de riñones VHC positivos a los receptores PCR
positivos.
La determinación del genotipo en el donante y el receptor, el tratamiento

antiviral y una política de inmunosupresión poco agresiva pueden represen-
tar un avance en los resultados del trasplante renal en estos pacientes.
PREVENCIÓN DE LA HEPATOPATÍA POSTRASPLANTE POR EL VIRUS

DE LA HEPATITIS B Y C
En la tabla 33.4 se exponen una serie de medidas encaminadas a prevenir

o atenuar la hepatopatía crónica postrasplante en los pacientes AgHBs po-
sitivos y en los pacientes con anticuerpos anti-VHC positivos.
73
TABLA 33.4. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR Y ATENUAR LAS CONSECUENCIAS

DE LA INFECCIÓN HCV DESPUÉS DEL TRASPLANTE RENAL
1. Medidas en los pacientes en diálisis

– Evitar las transfusiones de sangre
– Aislar a los pacientes HCV+?
– Tratar con interferón alfa a los pacientes con hepatitis crónica en la biopsia y con ARN
del VHC detectable en suero, antes del trasplante renal
2. Medidas en el período peroperatorio del trasplante renal

– Evitar las transfusiones de sangre
– No utilizar los riñones de donantes HCV+ en receptores HCV–
– Si los riñones de donante HCV+ son aceptados, pueden ser trasplantados en receptores
PCR+ y con identidad del genotipo HCV donante receptor
3. Medidas después del trasplante renal

– Utilizar un protocolo de inmunosupresión no agresivo (no se debe utilizar de rutina
ATG/ALG/OKT3 como terapia de inducción)
– Seguimiento cuidadoso después del trasplante, para detectar la presencia de proteinuria
y la aparición de infecciones graves
– Tratamiento con ribavirina? o ribavirina con dosis bajas de interferón alfa
– Evitar los fármacos potencialmente hepatotóxicos y el alcohol
La prevención debe realizarse en prediálisis y en diálisis. Después del tras-

plante renal esta población de enfermos debe ser tratada de una forma
individualizada, con un protocolo especial de inmunosupresión y una vigilan-
cia especial de las infecciones. Posiblemente estas medidas contribuirán, a
corto plazo, si no a erradicar estas infecciones sí a minimizar su repercusión
clínica en los enfermos con trasplante renal.
HEPATITIS CRÓNICA NO «A» NO «B» NO «C»
El curso clínico de este tipo de hepatitis parece ser que es casi similar al de
la hepatitis C. Sin embargo, en este momento no existe información clínica
ni histológica a largo plazo sobre esta entidad y no conocemos, por tanto,
si existen diferencias sustanciales entre ambos tipos de hepatitis.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal como la hemorragia

digestiva debida a varices esofágicas, ascitis o encefalopatía hepática no son
74
frecuentes en los pacientes con trasplante renal. Las principales causas de

hipertensión portal en estos pacientes son: la hepatitis crónica B o C, la en-
fermedad vascular hepática inducida pro-azatioprina, la enfermedad veno-
oclusiva hepática (un proceso obliterativo no trómbico de las venas centrales
o de sublobulares hepáticas), la dilatación sinusoidal, la peliosis hepática
(espacios lagunares de sangre distribuidos a través del hígado) y la fibrosis
sinusoidal. Dos o más de estas lesiones pueden coincidir en el mismo paciente
y también pueden verse asociadas a otra lesión infrecuente como la
hiperplasia nodular regenerativa difusa del hígado (nódulos de regeneración
hepatocitaria distribuidos por el hígado, pero característicamente sin fibrosis)
que también puede conducir a la hipertensión portal. Esta última lesión tam-
bién puede verse aislada y únicamente ha sido descrita en pacientes tratados
con azatioprina.
La incidencia de la enfermedad vascular inducida por azatioprina es proba-

blemente muy baja, aunque algunos casos pueden pasar desapercibidos o
pueden tener un diagnóstico erróneo si no se ha realizado una biopsia he-
pática. Esta entidad tiene preferencia por los varones y en general es una com-
plicación tardía, que aparece 1 o 2 años después del trasplante. Las altera-
ciones de la función hepática como una importante elevación de las enzimas
colostáticas (fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-transpeptidasa) junto con
una moderada elevación de las transaminasas, generalmente precede a las
manifestaciones de la hipertensión portal.
BIBLIOGRAFÍA
Bruguera M, Pinto JB. Enfermedades hepáticas en los trasplantes renales. Gastroentero-

logía y hepatología, 1991; 14:129-135.
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Rodicio JL, Morales JM. Liver disease in renal transplant patients. En: Massry & Glas-
sock, eds.Textbook of Nephrology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 1684-
1689.
75
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS EN LOS RECEPTORES

DE TRASPLANTE
Los síndromes linfoproliferativos (SLP) son los cánceres de novo más frecuen-
tes en los receptores de trasplante renal, después de los tumores de piel y la-
bios (no melanomas). Tienen su mayor incidencia en el primer año del período
postrasplante.
Se trata de tumores de pronóstico grave, ya que potencialmente pueden te-

ner una evolución fatal. En pacientes trasplantados, existe consenso en rela-
cionarlos con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y con la terapia
inmunosupresora, en la mayoría de los casos.
Mantienen claras diferencias clínicas con las enfermedades linfoproliferativas

que acontecen en la población general. Los SLP de pacientes trasplantados,
presentan las siguientes características: en más del 90% de los casos se
trata de linfomas no hodgkinianos, además en la gran mayoría son linfomas
tipo B, y la afectación extranodal es frecuente (en el 70% de los casos), más
que la afectación del sistema nervioso central (SNC) (en más del 25% de los
casos).
FRECUENCIA
La presentación clínica de SLP varía, desde un 21% en la serie del registro de

tumores de receptores de todo tipo de trasplantes de Cincinnati y un 10% en
un estudio mulcéntrico español, realizado en trasplantados renales. En la
población general no sobrepasa el 5%.
Existe mayor riesgo de enfermedad en pacientes sometidos a inmunosupresión

más potente. Se conoce una frecuencia de hasta un 11%, en receptores de
trasplante cardíaco tratados en fases iniciales del postoperatorio con altas
dosis de OKT3 o de anticuerpos policlonales (tablas 33.5, 33.6 y 33.7).
TABLA 33.5. INCIDENCIA DE LINFOMA NO HODGKINIANO (POR 100.000 PACIENTES)
Tipo de trasplante Años postrasplante
1 2 3 4 5 6
Riñón N = 67.785 242 66 57 81 78 58

Corazón N = 10.987 1.259 507 462 527 588 538
G. Opelz, 1996.
76
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE
TABLA 33.6. INCIDENCIA DE LINFOMAS NO HODGKINIANOS EN RECEPTORES CARDÍACOS
Europa
Con profilaxis anticuerpos N = 2.655 Linfomas = 640
Sin profilaxis anticuerpos N= 540 Linfomas = 370
América del Norte

Con profilaxis anticuerpos N = 3.574 Linfomas = 1.679
Sin profilaxis anticuerpos N = 1.971 Linfomas = 863
G. Opelz, 1996.
Anticuerpos mono o policlonales.
TABLA 33.7. INCIDENCIA DE LINFOMAS NO HODGKINIANOS (POR 100.000 PACIENTES)

EN TRASPLANTE RENAL SEGÚN EL TIPO DE INMUNOSUPRESIÓN
Inmunosupresión CsA+STE+AZA CsA+STE STE+AZA
Europa
Profilaxis anticuerpos 402 254 270
Sin profilaxis anticuerpos 111 94 51
América del Norte

Profilaxis anticuerpos 621 379 20
Sin profilaxis anticuerpos 239 195 64
G. Opelz, 1996.
CsA: ciclosporina; AZA: azatioprina; STE: esteroides.
PATOGENIA
PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS B INDUCIDAS POR INFECCIÓN

OPORTUNISTA CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)
EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
En receptores de trasplante, la implicación del VEB y la heterogeneidad de

los SLP están interrelacionadas en este tipo de tumores. Recientemente, se ha
aislado una proteína (LMP1), asociada al VEB, que actúa de señal atractiva
para las proteínas del huésped, y es la que dirige el crecimiento y la trans-
formación celular a través de un receptor de la familia del factor de necrosis
tumoral (FNT).
77
La incidencia de SLP es mucho mayor en los receptores de trasplante que

requieren inmunosupresión más intensa o más prolongada, en cuanto a do-
sis y/o a número de fármacos se refiere. La incidencia de SLP en receptores
cardíacos y renales en relación con diferentes pautas de inmunosupresión se
detallan en las tablas 33.5-33.7. Uno de los factores promotores de la trans-
formación maligna de las células B, puede ser la reacción local inmune con-
tra el injerto. La incidencia de linfoma renal es más frecuente en los recepto-
res de trasplante renal (el 14,2% frente al 0,7% en los receptores de trasplante
cardíaco) así como la incidencia de linfoma cardíaco o pulmonar en los re-
ceptores de trasplante cardíaco, que también es mayor (el 17,9% frente al
6,8% en los receptores de trasplante renal).
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la presencia de linfoma es difícil de realizar. Muchas veces

se establece en el examen post mortem o mediante biopsia, endomiocárdica
o renal, de los infiltrados linfoideos. En éstos existe una mezcla de pequeños
linfocitos, células plasmáticas, inmunoblastos e inmunoblastos atípicos. En
ocasiones, se pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con los
infiltrados celulares del rechazo agudo.
El diagnóstico clínico e histológico se esquematiza en la figura 33.3.
TRATAMIENTO
La estrategia terapéutica se basa en que la mayoría de pacientes presentan

proliferación policlonal de células B mediadas por el VEB, con evidencia
serológica de reactividad a infección primaria por el VEB. Se hipotetiza que
la interrupción de replicación del VEB con aciclovir es efectiva. Éste inhibe la
replicación de ADN-VEB, bloqueando el ADN polimerasa, pero no es capaz
de alterar la síntesis del genoma del VEB. La experiencia clínica en este as-
pecto no es definitiva, pero sí permite realizar algunas observaciones de tipo
práctico:
1. Las dos primeras reacciones linfoproliferativas descritas (en apartados

anteriores) y producidas por el VEB, se tratan mediante una reducción de
la terapia inmunosupresora y con terapia antiviral. La mayoría de estas le-
siones se resuelven completamente. No se sabe, con seguridad, si mejo-
78
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE
FIGURA 33.3.
Proliferación policlonal benigna (55%) Transformación temprana maligna (30%)

Clínica Clínica
Falsa mononucleosis infecciosa Falsa mononucleosis infecciosa
Histología Histología
Hiperplasia polimorfa difusa de células B Linfoma polimórfico de células B
Identificación inmunológica Identificación inmunológica

Proliferación policlonal de células B Proliferación policlonal de células B
Estudio citogenético Estudio citogenético
Cariotipo normal Anomalías clonales citogenéticas
Reordenamiento inmunoglobulinas Reordenamiento inmunoglobulinas
Normal Presente
Linfoma maligno monoclonal (15%)

Clínica
Masa tumoral sólida localizada
Histología
Linfoma polimórfico de células B
Identificación inmunológica
Proliferación monoclonal de células B
Estudio citogenético
Anomalías clonales citogenéticas
Reordenamiento inmunoglobulinas
Presente
Esquema de las formas de SLP en los receptores de trasplante de órganos sólidos relacionadas
con el VEB.
ran con la reducción de la inmunosupresión y, por otra parte, no existe

evidencia de la eficacia de la terapia antiviral. Tampoco existe consenso
de si se debe emplear ganciclovir o aciclovir.
2. La respuesta a la reducción de inmunosupresión no siempre predice el tipo
histológico de linfoma. Algunos pacientes presentan una proliferación
policlonal agresiva maligna, como ocurre en algunos receptores de tras-
plante cardíaco con rechazo agudo refractario, tratados con anticuerpos
monoclonales.
79
3. En pacientes con linfoma monoclonal maligno y con proliferación policlo-

nal que no responde a la reducción de inmunosupresión son tratados con
radioterapia, quimioterapia y, ocasionalmente, con resección quirúrgica.
La mortalidad descrita es del 80%. Sin embargo, se han descrito remisio-
nes completas con el tratamiento intensivo en régimen quimioterápico deno-
minado Pro-MACE-CytoBOM, suspendiendo la medicación inmunosupre-
sora hasta la finalización del ciclo de quimioterapia.
PREVENCIÓN
El uso profiláctico de ganciclovir o aciclovir ha sido preconizado como pre-

ventivo de los SLP en pacientes tratados con OKT3. Ensayos controlados que
tratan de probar la eficacia de la administración conjunta de estos dos fár-
macos están en progreso, y esta actitud es esperanzadora.
BIBLIOGRAFÍA
Brunner FP, Landais P, Selwood NH. On behalf of the EDTA-ERA Registry Committee.
Malignancies after renal transplantation: the EDTA-ERA registry experience Nephrol
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80
TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE
Sayegh MH, Carpenter ChB, Eisen HJ. Lymphoproliferative disorders following organ
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Swinnen LJ, Mullen GM, Carr TJ et al. Agressive treatment for postcardiac transplant
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TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA

DEL TRASPLANTE
La nefropatía crónica del trasplante (NCT) constituye la causa más frecuente

de pérdida tardía del injerto.
DEFINICIÓN
Desde el punto de vista clínico, la NCT se define como un deterioro lento y

progresivo de la función renal a partir del sexto mes del trasplante. Esta de-
finición es poco específica y, por lo tanto, el diagnóstico de NCT debe con-
firmarse mediante la práctica de una biopsia. Desde el punto de vista
histológico, se define como la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular
en presencia o no de vasculopatía del trasplante.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física de un paciente con un deterioro progresivo de la función

renal habitualmente es normal. Ocasionalmente, la auscultación de un soplo
en el área del injerto puede poner de manifiesto la presencia de una esteno-
sis de la arteria renal. La eco-Doppler de la arteria renal permite confirmar
el diagnóstico en muchos casos. Sin embargo, la angiografía de sustracción
digital del injerto (DIVAS) además del diagnóstico, permite conocer las carac-
terísticas anatómicas de la estenosis. Si la información obtenida mediante
DIVAS es dudosa, se realizará una arteriografía selectiva de la arteria del
injerto.
81
Sayegh MH, Carpenter ChB, Eisen HJ. Lymphoproliferative disorders following organ
transplantation 1997 UpToDate. December 2.
Starzl TE, Nalesnik MA, Porter KA et al. Reversibility of lymphomas and lymphoproli-
ferative lesions developing under cyclosporin-steroid therapy. Lancet 1994; 1:583.
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TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA

DEL TRASPLANTE
La nefropatía crónica del trasplante (NCT) constituye la causa más frecuente

de pérdida tardía del injerto.
DEFINICIÓN
Desde el punto de vista clínico, la NCT se define como un deterioro lento y

progresivo de la función renal a partir del sexto mes del trasplante. Esta de-
finición es poco específica y, por lo tanto, el diagnóstico de NCT debe con-
firmarse mediante la práctica de una biopsia. Desde el punto de vista
histológico, se define como la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular
en presencia o no de vasculopatía del trasplante.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física de un paciente con un deterioro progresivo de la función

renal habitualmente es normal. Ocasionalmente, la auscultación de un soplo
en el área del injerto puede poner de manifiesto la presencia de una esteno-
sis de la arteria renal. La eco-Doppler de la arteria renal permite confirmar
el diagnóstico en muchos casos. Sin embargo, la angiografía de sustracción
digital del injerto (DIVAS) además del diagnóstico, permite conocer las carac-
terísticas anatómicas de la estenosis. Si la información obtenida mediante
DIVAS es dudosa, se realizará una arteriografía selectiva de la arteria del
injerto.
81
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante un deterioro sostenido de la función renal, siempre debe descartarse la

presencia de una uropatía obstructiva mediante la práctica de una ecografía.
En pacientes con infecciones urinarias de repetición y deterioro sostenido de
la función renal, se sospechará la presencia de reflujo si han presentado, al
menos, un episodio de pielonefritis del injerto. En este caso debe practicarse
una cistografía retrógrada. Una vez descartada la uropatía obstructiva y si
no existe sospecha clínica de estenosis de arteria renal o de reflujo vesi-
coureteral debe practicarse una biopsia renal para confirmar el diagnóstico
de NCT.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la NCT incluye las entidades siguientes: uropatía

obstructiva, estenosis de la arteria renal, nefroangiosclerosis debida a un mal
control de la tensión arterial, nefrotoxicidad crónica por ciclosporina o tacro-
limus, reflujo vesicoureteral, recurrencia de la enfermedad renal primaria,
glomerulonefritis de novo o crioglobulinemia asociada al virus de la hepati-
tis B y/o C.
HISTOLOGÍA
El sistema internacional de clasificación de las lesiones del aloinjerto conoci-

do como el de Banff, propone la utilización del término nefropatía crónica del
trasplante ante la presencia de cambios estructurales crónicos en la región
tubulointersticial, con o sin la presencia de vasculopatía del trasplante. La gra-
vedad de la NCT se clasifica en tres grados: leve, moderada y grave, de acuer-
do con la extensión de la fibrosis intersticial y la atrofia tubular (tabla 33.8). Esta
definición es poco específica, ya que los cambios crónicos en la región intersti-
TABLA 33.8. GRADACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA

DEL TRASPLANTE DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS DE BANFF DE 1993
Grado Extensión de la fibrosis intersticial y/o atrofia tubular
Grado I o leve > 5% < 25%

Grado II o moderada > 25% < 50%
Grado III o grave > 50%
82
cial o tubular pueden ser el resultado de la combinación de distintas noxas, tales

como la nefrotoxicidad crónica por ciclosporina, nefroangiosclerois, pielone-
fritis crónica y/o nefropatía por reflujo. La vasculopatía del trasplante se carac-
teriza por la presencia de un engrosamiento intimal, estrechamiento de la luz
vascular, duplicación y disrupción de la lámina elástica interna y presencia de
un infiltrado inflamatorio perivascular. Esta lesión no sólo se observa en los
riñones trasplantados, sino que también es característica del rechazo cróni-
co de otros órganos trasplantados como por ejemplo el corazón, el pulmón o
el hígado.
Desde el punto de vista glomerular, la NCT se acompaña de expansión de la

matriz mesangial, engrosamiento de la membrana basal glomerular y presen-
cia de dobles contornos. A esta lesión glomerular también se la conoce como
glomerulopatía del trasplante.
PATOGÉNESIS
La patogénesis de la NCT sigue siendo mal conocida. Hoy en día, se acep-

ta que el desarrollo y progresión de la NCT depende tanto de la respuesta
aloinmune como de otros factores no inmunes. Los factores de riesgo para el
desarrollo de una NCT se enumeran en la tabla 33.9.
FACTORES INMUNES
La histocompatibilidad entre el donante y el receptor es uno de los factores

determinantes de la supervivencia del injerto a largo plazo. La vida media del
injerto entre gemelos HLA idénticos es de 20 años, mientras que si sólo com-
parten un haplotipo es de 10 años. En el trasplante renal de cadáver la su-
pervivencia a largo plazo depende del número de identidades HLA. A los
3 años de seguimiento, la supervivencia del injerto es aproximadamente un
TABLA 33.9. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE UNA NEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE
Histocompatibilidad Edad, sexo y raza del donante

Hipersensibilización Tamaño del receptor
Rechazo agudo Hiperlipidemia
Tiempo de isquemia fría Hipertensión
Necrosis tubular postrasplante Infección por citomegalovirus
83
20% superior en los receptores que reciben un aloinjerto con seis identidades
respecto a los receptores que reciben un injerto con ninguna identidad. Asi-
mismo, se ha demostrado que el grado de sensibilización frente al panel de
anticuerpos en el momento del trasplante no sólo se relaciona con la super-
vivencia a corto plazo sino que también se relaciona con la supervivencia a
largo plazo.
El rechazo agudo se asocia con el posterior desarrollo de la NCT. El núme-

ro y la intensidad de los episodios de rechazo determinan el riesgo de apa-
rición de NCT. Además, los rechazos tardíos, es decir, los rechazos que apa-
recen después de los 3 meses de seguimiento implican un peor pronóstico que
los rechazos precoces.
FACTORES NO INMUNES
Entre los factores no inmunes cabe destacar las características antro-

pométricas del donante y el receptor. La edad, el sexo y la raza del donante
son factores que se relacionan con la supervivencia del injerto a largo pla-
zo. Desde el punto de vista epidemiológico, cuanto mayor es la edad del
donante, peor es la supervivencia del injerto. Este efecto es más evidente
cuando se trasplanta el riñón de donantes mayores de 50 años. El trasplan-
te de riñones de mujeres a varones implica una supervivencia inferior que el
trasplante de varones a mujeres. Asimismo, el trasplante de riñones de donan-
tes de raza negra a receptores de raza blanca comporta una peor supervi-
vencia a largo plazo que el trasplante de donantes de raza blanca a recep-
tores de raza negra. Esta relación epidemiológica se explica porque el
número de nefronas depende de la edad, el sexo y la raza. El envejecimien-
to implica una pérdida progresiva de nefronas y el número de nefronas es
aproximadamente un 20% inferior en las mujeres que en los varones y es
superior en la raza blanca que en la raza negra. También se ha observado
que los receptores más grandes (> 100 kg) tienen una peor supervivencia a
largo plazo que los receptores de tamaño medio. Incluso se ha descrito que
en las parejas de receptores que reciben los riñones de un mismo donante,
la evolución es peor en el receptor más grande. Estos datos indican que el
trasplante de un número inadecuado de nefronas en relación con el tamaño
corporal del receptor conlleva un aumento del riesgo para el posterior desa-
rrollo de la NCT.
84
El tiempo de isquemia fría no sólo se relaciona con la incidencia de necrosis

tubular sino que es un predictor independiente de la supervivencia a largo
plazo.
Si bien la ciclosporina ha permitido disminuir la incidencia de rechazo agu-

do, el efecto nefrotóxico de este fármaco también puede contribuir al desa-
rrollo de la NCT. La nefrotoxicidad crónica por ciclosporina se caracteriza por
la aparición de fibrosis intersticial, atrofia tubular, isquemia y esclerosis glome-
rular. Estas lesiones son totalmente inespecíficas e indistinguibles de la NCT.
En estos últimos años se ha observado que los factores relacionados con la
aterogénesis como son los trastornos lipídicos o la hipertensión arterial tam-
bién contribuyen a la progresión de la NCT. El mecanismo fisiopatológico de
la NCT se resume en la figura 33.4.
TRATAMIENTO
Hoy en día no existe ningún medicamento cuya eficacia clínica haya sido
demostrada de una forma convincente ni en la prevención ni en el tratamiento
de la NCT.
FIGURA 33.4.
Isquemia/reperfusión Inflamación
Nefrotoxicidad CsA Histocompatibilidad
HTA Respuesta aloinmune
Hiperlipidemia Rechazo
Pérdida masa renal
Hiperfiltración
NCT
Mecanismo fisiopatológico de la NCT. La inflamación del injerto, ya sea debida a la respuesta

aloinmune o a una inflamación del antígeno independiente conlleva la lesión del injerto y la
pérdida de masa renal que implica la hipertrofia de las nefronas remanentes. Este mecanismo de
adaptación, una vez superado un umbral mínimo de masa renal, conducirá de forma irreversible a
la esclerosis glomerular y consecuentemente a la progresión de la nefropatía crónica del trasplante.
85
PREVENCIÓN
Constituyen medidas eficaces en la prevención de la NCT, la existencia de un

alto grado de histocompatibilidad entre el donante y el receptor, la disminu-
ción de la incidencia del rechazo agudo mediante la utilización de una
inmunosupresión más potente y eficaz, la prevención de la nefrotoxicidad por
ciclosporina o tacrolimus al asociar estos fármacos a otros inmunosupresores
no nefrotóxicos y la disminución de la gravedad de la lesión de isquemia-
reperfusión mediante la disminución del tiempo de isquemia.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NCT
La necrosis tubular en el postrasplante es un factor de riesgo para el posterior

desarrollo de NCT. Se ha demostrado que la administración de superóxido
dismutasa recombinante humana en el momento del trasplante, no sólo dis-
minuye la incidencia de necrosis tubular aguda en el postrasplante inmedia-
to, sino que mejora la supervivencia del injerto a largo plazo.
La hipertensión arterial afecta aproximadamente a un 80% de los pacientes

trasplantados que reciben tratamiento con ciclosporina. Tanto la ciclosporina
como los esteroides contribuyen a la elevación de la tensión arterial. Existe
una clara asociación entre la hipertensión arterial y la supervivencia del in-
jerto a largo plazo. Por lo tanto, en los pacientes trasplantados es imprescin-
dible el tratamiento de la hipertensión.
La hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia son también trastornos frecuentes

después del trasplante renal. En el trasplante cardíaco se ha demostrado la
existencia de una relación entre la hipercolesterolemia y la aparición de
la vasculopatía del trasplante. También se ha demostrado en el trasplante car-
díaco que el tratamiento con estatinas previene el desarrollo y la aparición
de vasculopatía del trasplante. En el caso del trasplante renal, aunque la re-
lación entre las alteraciones del metabolismo lipídico y el desarrollo de NCT
no está tan bien documentada, se recomienda el tratamiento tanto de la
hipercolesterolemia como de la hipertrigliceridemia, siguiendo los mismos
criterios que en la población general.
La escasez de órganos para el trasplante ha hecho que, en los últimos años,

se hayan utilizado riñones marginales como es el caso de los riñones de do-
86
nantes de edad avanzada. La supervivencia del injerto procedente de un do-

nante anciano es bastante inferior que la de un injerto procedente de un donan-
te joven. Ya que el envejecimiento conlleva una disminución del número de
nefronas, se ha propuesto el trasplante de los dos riñones procedentes de un
donante marginal en el mismo receptor, con el fin de administrar un número
suficiente de nefronas. Aunque la experiencia en el trasplante renal doble me-
diante la utilización de donantes marginales es limitada, los resultados obte-
nidos son claramente esperanzadores y esta estrategia podría prevenir la
aparición precoz de NCT en una proporción importante de pacientes.
TRATAMIENTO DE LA NCT
Se ha demostrado que la prescripción de una dieta baja en proteínas dismi-

nuye la tasa de progresión de la insuficiencia renal en pacientes diagnosti-
cados de NCT. Sin embargo, la dificultad para que los pacientes sigan de
forma correcta este tipo de dieta y el riesgo de favorecer una malnutrición del
paciente no hace aconsejable su utilización de forma generalizada.
Se ha observado que los inhibidores de la enzima de conversión de la angio-

tensina II disminuyen la proteinuria en los pacientes afectados de una NCT
y se ha sugerido que estos fármacos también podrían enlentecer la progre-
sión de la insuficiencia renal en pacientes diagnosticados de NCT. Los inhi-
bidores de los canales del calcio también disminuyen la proteinuria en estos
pacientes.
Desde el punto de vista experimental, se ha demostrado que distintos fármacos

pueden modificar la historia natural de la NCT. Entre éstos cabe destacar: los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II, los inhibidores
de la endotelina y del tromboxano A2, los análogos de la prostaciclina, la
angiopeptina (inhibidor de la proliferación de las células musculares lisas) o
la gamma-lactona (inhibición del funcionalismo de los monocitos y macrófagos).
Se ha demostrado que algunos nuevos inmunosupresores como el ácido micofe-
nólico o la rapamicina modifican la historia natural de la NCT en los anima-
les de experimentación. En el aspecto clínico, se ha observado que en los pa-
cientes con NCT tratados con ciclosporina y prednisona, la introducción del
micofenolato mofetil enlentece la progresión de la insuficiencia renal.
87
BIBLIOGRAFÍA
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Serón D, Moreso F, Bover J et al. Early protocol renal allograft biopsies and graft out-
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88
N ORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: LOS VALORES
Y LOS HECHOS EN LAS DECISIONES CLÍNICAS
F. Valdés Cañedo
La clínica trata de orientar racionalmente la acción del médico para resolver

y decidir sobre los problemas que le plantean los pacientes. La racionalidad
clínica es peculiar y compleja. El médico tiene que decidir casi siempre en
condiciones de incertidumbre y no se mueve exclusivamente con hechos; ya
que su valoración crítica los convierte en valores. Por ello, el juicio clínico es
siempre una mezcla de juicios de hecho y de juicios de valor.
Los valores y su articulación cambian a consecuencia de la evolución de la

medicina y en respuesta a los cambios culturales y a las demandas plantea-
das por la sociedad que la sustenta. La medicina tiene cada vez mayor
fundamentación científica y ha experimentado un desarrollo tecnológico for-
midable. Por otra parte, la sociedad moderna cada vez se configura más
como tecnológica y democrática –sociedad del bienestar– y asume entre sus
fines el cuidado sanitario de los ciudadanos. En este modelo de sociedad, los
pacientes reclaman cada vez con mayor vigor su derecho a la autonomía en
la toma de decisiones que les afectan y la sociedad se preocupa de los cos-
tes y de la distribución justa y equitativa de los recursos. Así pues, no es
sorprendente que, al igual que ocurre en otros campos de la ciencia, se pro-
duzcan cambios profundos en la consideración y articulación de los valo-
res clínicos, tanto en los puramente cognitivos como en los de índole más
pragmática1.
Las Normas de Actuación Clínica (NAC) tratan de ajustar la práctica médi-

ca a esos cambios y mejorar la calidad en la toma de las decisiones clínicas.
Para ello deben tener en cuenta un marco de referencia de valores en los que
se produce la relación médico-paciente y contar con criterios que permitan
la evaluación de sus propios contenidos.
EL MARCO DE REFERENCIA ÉTICO DE LA DECISIÓN CLÍNICA
Aunque existen diversas perspectivas no excluyentes, desde la publicación,

en 1979, de Principles of Biomedical Ethics por T. Beauchamp y J.F. Childress2
se ha impuesto una ética médica basada en principios con matizaciones como
1
las que aporta D. Gracia3,4, la formulación es básicamente la que se expo-

ne y la articulación se resume en la tabla 1.
Los principios que rigen al clínico a la hora de actuar son: no maleficencia,

justicia, beneficencia y respeto por la autonomía del paciente. Todos deben
armonizarse prima facie, pero en caso de conflicto debe establecerse una
jerarquía.
La no maleficencia y la justicia derivan del principio general de que todas las

personas merecen básicamente la misma consideración y respeto, y su cum-
plimiento, por tanto, es independiente de la voluntad de los individuos. De
hecho, su cumplimiento se exige, aun en contra de la voluntad individual,
mediante el derecho en sus vertientes penal y civil. Por el contrario, la bene-
ficencia y la autonomía son dependientes de la voluntad individual y no se
pueden cumplir en contra de la misma. Su exigencia no viene de fuera; sólo
se puede hacer desde un sistema de valores propio. En este caso, la esfera
normativa no es el derecho, sino la ética, y tiene que ver con la búsqueda de
la excelencia profesional. Es importante conjugar siempre juntos los principios
de beneficencia y autonomía de los pacientes; no se puede hacer nada, aun-
que se considere lo mejor, contra su voluntad. Toda acción debe contar con
el consentimiento informado5 de los pacientes, quienes deben decidir en el
uso de su competencia y, sin coacción, qué es lo mejor sobre la base de sus
convicciones y preferencias racionales.
LOS FINES DE LAS NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA
El progreso de la medicina pasa por la asimilación social de los valores que

la sustentan; en este sentido las NAC son un buen medio para lograr este
TABLA 1. ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS BIOÉTICOS GENERALES
Principios Cumplimiento Ámbito de exigencia
Mínimos No maleficencia Obligatorio Derecho penal o civil

Justicia Independiente de la
voluntad individual
Máximos Beneficencia Dependiente de la Valores internos

Respeto por la voluntad individual Excelencia profesional
autonomía
2
NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: LOS VALORES Y LOS HECHOS EN LAS DECISIONES CLÍNICAS
objetivo, ya que, específicamente, deben contribuir a mejorar la calidad de

las decisiones clínicas sin separar los componentes científicos y éticos que
toda decisión clínica conlleva. Al servicio de los valores tienen un componente
normativo cuyos contenidos necesitan a su vez ser evaluados para asegurar
un adecuado cumplimiento de sus fines.
Los objetivos de unas buenas NAC deben ser:

1. Producir y difundir conocimientos ciertos.
2. Favorecer la adquisición de nuevas y mejores habilidades.
3. Promover actitudes de excelencia profesional.
CONOCIMIENTO: CERTEZA Y UTILIDAD
Si la medicina se basa en la ciencia, los conocimientos con pretensión cien-

tífica deben ser generalizables, coherentes con las teorías vigentes compro-
badas, consistentes y objetivos. La objetividad y la certeza, entendidas como
la capacidad para reproducir por otras personas o grupos los mismos hechos
en idénticas condiciones, son los valores más apreciados en el nivel cognitivo
y de difusión de conocimientos. En clínica, se producen o promueven con
frecuencia conocimientos o prácticas no probados pero que la racionalidad
clínica acepta como verosímiles y, por tanto, susceptibles de aplicación. Esta
verosimilitud sólo debe aceptarse si tiene una base razonable, es decir, si
existe una «presunción» directa o indirecta a su favor y ninguna razón o
hecho probado en contra.
No obstante, la clínica en su dimensión práctica no se conforma con la cer-

teza o verosimilitud de un hecho: necesita que sus aplicaciones derivadas
funcionen en los pacientes, es decir, que sean útiles (proporcionen mejores
resultados), eficaces (favorezcan a una mayor cantidad de pacientes) y ten-
gan un coste adecuado que maximice los beneficios sobre los daños poten-
ciales. El coste también se valora en términos monetarios, ya que es necesa-
rio velar por la viabilidad y mantenimiento de un sistema sanitario que pro-
mueva una distribución equitativa y justa de sus recursos. La relación entre la
eficacia y el coste monetario calcula la eficiencia en el uso de los recursos que
es otro valor a considerar, sobre todo en especialidades como la Nefrología,
que tiene un fuerte componente tecnológico y una participación significativa
en el gasto sanitario global. La integridad del nefrólogo consiste en conjugar
todos estos valores y, en caso de conflicto entre los clínicos y los puramente
3
económicos («economicismo»), optar por mantenerse en el marco de referen-

cia de valores y principios que constituyen la ética médica.
LAS PRUEBAS CONSTITUYEN EVIDENCIAS EN LA FUNDAMENTACIÓN CLÍNICA
Se han propuesto diferentes alternativas para ofrecer un soporte teórico y

metodológico que satisfaga algunas de las cuestiones planteadas con la va-
lidación de los hechos y valores clínicos. Una de las que ha tenido más for-
tuna es la denominada medicina basada en la evidencia (MBE) que se fun-
da en la epidemiología clínica6,7. Al margen de las críticas que se le hacen
desde diversas perspectivas8,9, su aportación más relevante es el énfasis que
hace en las pruebas (evidences) como criterio de validación de los conoci-
mientos y aplicaciones clínicas. La MBE diferencia entre distintos niveles de
evidencia que van desde la opinión de expertos y los resultados de los mo-
delos experimentales con animales, a los metanálisis y ensayos prospectivos
aleatorizados. Precisamente los dos últimos se proponen como las pruebas
paradigmáticas para demostrar la utilidad, seguridad y eficacia de los cono-
cimientos y sus aplicaciones derivadas.
En la tabla 2 se resumen los tipos de estudio y las principales medidas de uti-

lidad para valorar diferentes propuestas clínicas. Para un conocimiento espe-
cífico de la metodología de la investigación clínica debe acudirse a las ex-
celentes aportaciones10 y a las fuentes específicas.
TABLA 2. MEDIDAS PARA VALORAR LA UTILIDAD DE LOS PROYECTOS Y ESTUDIOS CLÍNICOS
Valoración Medida de utilidad Tipo de estudio
Diagnóstica Sensibilidad Transversal con pacientes con sospecha

Especificidad clínica de padecer la entidad
Valor predictivo
Pronóstica Supervivencia Cohortes precoces y uniformes

Letalidad (preferentemente prospectivos)
Respuesta Estudios de casos y controles
Remisión
Recurrencia
Terapéutica Reducción riesgo Ensayo clínico prospectivo y aleatorizado

Pacientes en tratamiento Metanálisis
para reducir un evento
Efectos adversos
4
NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: LOS VALORES Y LOS HECHOS EN LAS DECISIONES CLÍNICAS
ENSEÑANZA Y EXCELENCIA PROFESIONAL
Tanto en la producción como en la aplicación y en la enseñanza de conoci-

mientos son esenciales la competencia y la honradez de los autores. Quien
produce o difunde conocimientos y habilidades debe tener una competencia
acreditada y contrastada en su campo de actuación. La confianza y compe-
tencia se adquieren con un manejo riguroso y pulcro de datos y fuentes, evi-
tando el fraude y el plagio que son los mayores contaminantes de la activi-
dad científica. Es necesario que los autores de las NAC aporten la mejor
evidencia o prueba posible en cada momento y que se esfuercen en aplicar-
las en el contexto profesional y social al que van dirigidas.
Las Normas de Actuación Nefrológica (NAC) deben enseñar y facilitar el

aprendizaje de los conocimientos y destrezas que configuran la práctica
correcta de la Nefrología en cada momento. Para que lleguen a todos son
públicas y, además, para facilitar la comprensión de lo que transmiten deben
ser claras y evitar los enunciados ambiguos o que simplemente no se adecuan
a los hechos.
La enseñanza es normativa pero también debe estimular el pensamiento crí-

tico y fomentar la creatividad. Las NAC no deben adoptar una perspectiva
dogmática y «cerrada» ni limitar la capacidad y creatividad. Por el contra-
rio, para ser útiles, tratarán de establecer con todo el rigor posible en cada
momento los «mínimos» exigibles a los nefrólogos para una práctica correc-
ta de la especialidad, y, a la vez, se considerarán como un proceso mediante
el que se fomenta la excelencia profesional precisamente mediante su mejo-
ra y superación.
Por último, conviene recalcar una vez más, que no es posible incrementar la
calidad en el trabajo clínico si no es introduciendo el mundo de los valores.
La práctica de la medicina debe ser rigurosa y excelente, lo cual significa que
los médicos debemos conjugar en nuestro trabajo los valores con los hechos.
La Nefrología es una especialidad muy ligada a la tecnología y tributaria
como pocas del desarrollo científico experimentado por la Medicina en las
últimas décadas. Por ello, y para que el éxito prosiga en el futuro, es nece-
sario perseverar en una fundamentación rigurosa de sus contenidos y en la
promoción de valores de excelencia al servicio de los pacientes. Éste es el
espíritu, que anima a la Sociedad Española de Nefrología en la publicación
5
de estas normas de práctica clínica y que todos los participantes en su ela-

boración y uso esperamos cumplir.
BIBLIOGRAFÍA
1. Echevarría J. Filosofía de la Ciencia. Madrid: Akal, 1995.

[En esta obra se pretende establecer las bases para una axiología de la ciencia
que supere la concepción reduccionista que la concibe como una epistemología
o una metodología sin más. La redacción del texto de la norma de práctica clíni-
ca debe mucho a este libro del que se han tomado directamente el concepto de
la pluralidad de valores, la tipología de los mismos y los diferentes contextos en
los que se pueden articular.]
2. Beauchamp T, Childress JF. Principles of biomedical ethics, 4.ª ed. Oxford, Nue-
va York, Tokio: Oxford University Press, 1994.
3. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema Universidad, 1989.
[El autor es uno de los especialistas más importantes en bioética y desde luego el
fundador de la disciplina en nuestro país. Este libro, en el que se aúnan la profun-
didad filosófica, la claridad expositiva y el rigor analítico, es imprescindible para
cualquiera que se acerque a esta rama de la Medicina.]
4. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991.
5. Lorda PS, Concheiro Carro L. El consentimiento informado, teoría y práctica. Me-
dicina Clínica 1993; 100:659-663.
6. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología Clínica. Ciencia
básica para la Medicina Clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1996.
7. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina basada en la
evidencia. Madrid: Churchill Livingstone, 1997.
[Las 2 obras anteriores, escritas por sus principales inspiradores, son los mejores
compendios disponibles en español sobre esta corriente metodológica.]
8. Valdés Cañedo F. Medicina basada en la evidencia. Una nueva propuesta para
la práctica clínica. Nefrología (en prensa).
9. Feinstein AR, Horowitz IR. Problems in the «evidence» of evidence-based medici-
ne. Ann Int Med 1997; 103:529-537.
[En estos artículos se presentan los presupuestos metodológicos de la MBE y sobre
todo en el segundo se critican con agudeza y rigor sus pretensiones globaliza-
doras.]
10. Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investigación clínica. Un enfoque epide-
miológico. Barcelona: Ediciones Doyma, 1993.
[Traducido al español y escrito con un estilo ágil y en un lenguaje llano, consigue
familiarizar al lector en los principios de la investigación clínica aplicada. Apor-
ta los conocimientos básicos de metodología y diseño de la investigación clínica.]
6
O TRAS TÉCNICAS DE DEPURACIÓN 29
EXTRARRENAL
Coordinador
F. Anaya Fernández de Lomana
Expertos
E. Gallego Mora-Esperanza
Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria. Tenerife
J. García Pérez
M. Macia Heras
J. Navarro González
A. Rivero González
INTRODUCCIÓN
De forma esquemática se podría decir que la utilización de las técnicas de

depuración continuas van dirigidas a permitir un adecuado tratamiento del
equilibrio hidroelectrolítico y nitrogenado del paciente crítico, que presenta
un fracaso renal agudo (FRA) y cuya situación hemodinámica no permitirá la
utilización de técnicas de carácter intermitente. Las características comunes
a todas ellas son la simplicidad de su manejo y el hecho de que permiten una
pérdida continua y progresiva de agua y de solutos durante un período pro-
longado. La introducción de nuevos conceptos en la fisiopatología de la sepsis
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de disfunción mul-
tiorgánica), junto a los avances técnicos en las modalidades de tratamiento
continuo han obligado a ampliar sus indicaciones y su uso precoz (tabla 29.1),
lo que hace de esta área una de las de mayor interés en las unidades de cui-
dados intensivos.
207
TABLA 29.1. CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

EN PACIENTES CRÍTICOS
Oliguria (< 200 ml/12/h)

Anuria (< 50 ml/12/h)
Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l)
Acidosis (pH < 7,1)
Uremia (> 90 mg/dl)
Edemas significativos (especialmente pulmonar)
Pericarditis urémica
Neuropatía/miopatía urémica
Disnatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)
Hipertermia
Intoxicación farmacológica con una sustancia dializable
Es suficiente la presencia de uno solo de los trastornos descritos para efectuar el tratamiento
sustitutivo. Será urgente iniciar el tratamiento ante la presencia de dos o más.
CONCEPTOS GENERALES
HEMOFILTRACIÓN (HF)
Esta técnica se basa en la extracción de líquido mediante transporte convec-

tivo. El movimiento de agua a través de una membrana de alta permeabili-
dad (poros de gran tamaño) permitirá la extracción de los solutos disueltos
en ella, lo que va a resultar en una pérdida de la cantidad total de solutos
corporales, pero no en una disminución en su concentración. Para conseguir
esta disminución hay que perfundir un líquido de reposición que equilibre
(según el balance neto que queramos obtener) el volumen de plasma ultrafil-
trado. Es una situación muy similar al funcionamiento del glomérulo, aunque
en este caso el líquido de reposición está formado por el agua y los electrólitos
reabsorbidos de forma selectiva en los túbulos.
HEMODIAFILTRACIÓN (HDF)
En esta situación se combina de manera simultánea convección y difusión (eli-

minación de solutos a favor de un gradiente de concentración).
208
OTRAS TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
ASPECTOS TÉCNICOS
HEMOFILTRO (HF)
Los más empleados son de capilares, alta permeabilidad y membranas sin-

téticas (polisulfona, poliacrilonitrilo) con una superficie entre 0,2-0,6 m2 y un
volumen de cebado entre 30-60 ml. Puede mantener su eficacia durante 48
a 72 h; ésta dependerá del flujo de sangre y de la anticoagulación.
ACCESO VASCULAR
Es de carácter temporal y se utilizan catéteres de silicona. Dependiendo de

la modalidad de tratamiento hay dos sistemas:
Arteriovenoso (AV)
Requiere la canulación percutánea de la arteria femoral, lo que aumenta el

riesgo de complicaciones (hematomas, tromboembolismo) y un retorno veno-
so, que de forma más habitual se sitúa en la femoral ipsilateral; el flujo de san-
gre obtenido dependerá de la TA del paciente.
Venovenoso (VV)
Se utiliza un catéter de doble luz que se inserta en la vena femoral, la subcla-

via o la yugular interna; permite obtener flujos más altos, aumentando con ello
su eficacia (mayores volúmenes de ultrafiltrado y duración del HF), con me-
nos requerimientos de anticoagulación. Esta modalidad precisa de un siste-
ma algo más complejo, con una bomba de sangre y una cámara de aire.
ANTICOAGULACIÓN
Es similar a otras técnicas de depuración extracorpórea. Los pacientes críti-

cos suelen presentar trastornos de coagulación (CID, hepatopatía) por lo que
se han utilizado otras modalidades (tabla 29.2).
LÍQUIDO DE REPOSICIÓN (tabla 29.3)
Solución hidroelectrolítica, tamponada, apirética y estéril. Existen formas co-

mercializadas, aunque pueden realizarse fórmulas magistrales. En general
209
se pueden emplear tres tipos de tampones: lactato (evitar en hepatópatas;

más eficaz en la eliminación de urea y en situaciones de acidosis láctica),
acetato o bicarbonato (evitar mezclar con Ca y Mg). El líquido de reposición
se podrá administrar de dos formas: predilución donde el líquido se perfun-
de en la línea arterial antes del HF; esta modalidad aumenta el aclaramiento
de urea (permite el paso de la urea intraeritrocitaria al plasma) y mantiene
más tiempo la eficacia del HF (disminuye la hemoconcentración) por lo que
se recomienda su empleo cuando los valores de Hto son elevados (> 35%)
TABLA 29.2. DIFERENTES MÉTODOS DE ANTICOAGULACIÓN Y SUS INDICACIONES
Lavado con suero fisiológico Menos riesgo de hemorragia. Indicado en trombopenias.

Requiere circuitos pequeños y modo predilución
Heparina (Hp) Más utilizada. Fácil control mediante TPTa. Revierte con
protamina. Riesgo de trombopenia
Hp regional Menor riesgo de sangrado. Requiere ajuste del balance Hp
protamina (100 UI Hp: 1 mg protamina)
Hp bajo PM Menor sangrado. No hay dosis precisa. Requiere control
de factor Xa
Citrato regional Menor sangrado. Indicado en sistemas de HDF
y una monitorización intensa
PGI2 Riesgo de hipotensión. Acción prolongada no reversible.
Difícil de monitorizar
TABLA 29.3. COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO DE REPOSICIÓN1
Sodio 140 mEq/l

Cloro 101 mEq/l
Calcio2 6,5 mg/dl
Magnesio2 3 mg/dl
Potasio3 —
Glucosa 200 mg/dl
Lactato4 20-40 nmol/l
1
Existen diferentes posibilidades: alternar al 50% Ringer-lactato con fisiológico, bicarbonato con
suero fisiológico; o bien soluciones comercializadas.
2
Los aportes de Ca y Mg no se añadirán a soluciones con bicarbonato. En general, se pueden
realizar por una vía diferente a la del líquido de reposición.
3
No se suele administrar K. Es aconsejable controles periódicos de caliemia.
4
Se pueden emplear diferentes tampones, como ya se indicó en el texto.
210
o se quieren obtener volúmenes de ultrafiltrado > 10 l/día, aunque en oca-

siones puede llevar a errores en el cálculo de los balances; posdilución es
la modalidad más utilizada, la perfusión se realiza en la línea venosa des-
pués del HF. En ambas técnicas, la cantidad de líquido a emplear depen-
derá del equilibrio neto que se quiera obtener (se podrá reponer cada hora
la diferencia entre el total ultrafiltrado la hora anterior y el volumen de ba-
lance negativo deseado).
TASA DE ULTRAFILTRACIÓN (UF)
Su volumen dependerá de las características del HF, del flujo de sangre y

de la modalidad empleada (AV, VV, HF o HFD). La cantidad oscilará entre
10 l/día (HFAV) y 40 l/día (HDFVV). Es importante establecer el objetivo
(equilibrio hídrico y concentración de urea) que vendrá determinado por las
características del paciente (diuresis y tasa de catabolismo); su cálculo se
puede realizar de forma aproximada (tabla 29.4) o de manera más preci-
sa mediante la determinación de los siguientes parámetros: tasa de gene-
ración de urea que se realizará en dos períodos, hay que tener en cuenta
los edemas y las pérdidas de urea por orina y la UF; y el aclaramiento de
urea, que será mayor cuanto más elevado sea el volumen de UF, así en el
método con posdilución el volumen ultrafiltrado/día se establece para que
sea igual al aclaramiento diario de urea, ya que las concentraciones de urea
en el plasma y la UF son iguales. Existen otras alternativas técnicas para
aumentar el volumen ultrafiltrado (bomba de succión en el drenaje de la UF,
se utilizará en la predilución). La ultrafiltración se puede detener cerrando
el drenaje del HF.
TABLA 29.4. INDICACIONES GENERALES DE LAS TÉCNICAS CONTINUAS SEGÚN TASA

DE ACLARAMIENTO DE UREA
Técnica Curea (l/día) Paciente
HFAV posdil 12-18 Inestable, no catabólico, con diuresis

HFAV predil 23 Inestable, no catabólico, oligúrico
HFVV 24 Inestable, no catabólico, oligúrico
HDFAV (Qd 1 l/h) 28 Inestable, catabólico, oligúrico
HDFVV pos/dil (Qd 1 l/h) 42 Inestable, catabólico, anúrico
HF: hemofiltración; HFD: hemodiafiltración; curea: aclaramiento de urea (depende de la tasa de
ultrafiltración); AV: arteriovenosa; VV: venovenosa; posdil: posdilución; predil: predilución.
211
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
HEMOFILTRACIÓN CONTINUA VENOVENOSA (HFVV)

O ARTERIOVENOSA (HFAV)
En esta técnica la sangre pasa por un filtro de alta permeabilidad (HF) por ac-
ción de la TA (AV; Qb hasta 50 ml/m) o impulsada por una bomba (VV; Qb
hasta 200 ml/m). El ultrafiltrado obtenido (HFAV: 10 l/día; HFVV: 24 l/día)
es repuesto total o parcialmente, según el equilibrio deseado. El aclaramiento
de solutos obtenido es igual al ultrafiltrado.
HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA VENOVENOSA (HDFVV)

O ARTERIOVENOSA (HDFAV)
Similar a la anterior donde se hace pasar una solución de diálisis (Qd 10-20 ml
por m) en sentido inverso al de la sangre. La eficacia es mayor (UF: 20-40 l/día)
y aumenta el aclaramiento de grandes moléculas.
COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LA TÉCNICA
Trastornos hidroelectrolíticos y de la coagulación. Debemos tener en cuenta

la administración de fármacos durante el procedimiento y el ajuste de dosis.
RELACIONADAS CON EL ACCESO VASCULAR
Hemorragias e infecciones.
RELACIONADAS CON EL CIRCUITO
Embolismo aéreo y rotura del HF.
HEMOPERFUSIÓN
CONCEPTO
Técnica que permite la extracción de sustancias (fármacos, tóxicos) median-

te adsorción, tras el paso de la sangre a través de membranas poliméricas
212
biocompatibles recubiertas de un sorbente (carbón activado, resinas de inter-

cambio iónico) (cartucho). Es una técnica intermitente, aunque se han descrito
formas continuas que requieren un control más estricto de su eficacia (satu-
ración del cartucho, anticoagulación).
INDICACIONES
En general se utiliza para sustancias liposolubles con un volumen de distribu-

ción moderado (tabla 29.5). Se debe realizar en las primeras horas tras el
diagnóstico.
ASPECTOS TÉCNICOS
Circuito (líneas, acceso vascular, bomba de sangre) similar al de hemodiálisis

(sin líquido de diálisis). Para la anticoagulación requiere altas dosis de hepa-
rina (bolo inicial o en perfusión; para un TPTa x 2). El Qb (200-300 ml/m)
dependerá de la situación hemodinámica del paciente. La duración del tra-
tamiento es de 2-3 h.
COMPLICACIONES
Trombopenia y leucopenia transitorias. Adsorción o activación de factores de

la coagulación. Hipotermia. Embolismo por partículas sorbentes.
TABLA 29.5. GRUPOS DE SUSTANCIAS ELIMINADAS POR HEMOPERFUSIÓN*
Barbitúricos Fenobarbital, tiopental

Hipnóticos, sedantes Clorpromacina, meprobamato, metosuccimida
Analgésicos, AINE Paracetamol
Antimicrobianos Ampicilina, cloranfenicol, Isoniazida
Cardiovasculares Digoxina, ß-bloqueantes, antiarrítmicos
Tóxicos, venenos Paraquat, órganos fosforados, faloidina
Miscelánea Cimetidina, teofilina, fenoles
Gases, solventes Tetracloruro de carbono, óxido de etileno
* En el caso de sustancias más liposolubles se pueden producir fenómenos de rebote (reintoxicación
endógena), por lo que se han de realizar varias sesiones. La pauta se establece de forma individual
en cada caso.
213
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
CONCEPTO
La aféresis terapéutica (AFT) es un nueva modalidad de tratamiento médico

que consiste en la extracción de un volumen determinado de plasma, con el
fin de eliminar aquellos componentes anormales, considerados responsables
patógenos de una enfermedad o de sus manifestaciones clínicas. Dependien-
do del destino que se dé a este plasma, una vez separado, así serán las dife-
rentes modalidades de AFT: plasmaféresis, inmunoadsorción, doble filtración
y plasmadsorción.
OBJETIVOS
Tres son los principales objetivos de la aféresis terapéutica:
• Modular la respuesta inmune y disminuir rápidamente aquellos componen-

tes responsables de la enfermedad, como: a) anticuerpos citotóxicos o auto-
anticuerpos; b) inmunocomplejos circulantes; c) paraproteínas; d) compo-
nentes tóxicos, y e) lipoproteínas.
• Reemplazamiento de factores deficitarios del plasma con perfusión de plas-
ma fresco.
• Otros efectos sobre el sistema inmune como es la depleción de los diferentes
componentes del complemento, fibrinógeno y posibles citoquinas.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
La plasmaseparación (PLAS) puede realizarse por centrifugación (flujo inter-

mitente o flujo continuo) o por filtración. La técnica por centrifugación es uti-
lizada de forma muy limitada para ciertas aplicaciones hematológicas, pero
no como modalidad terapéutica.
La PLAS por filtración es llevada a cabo por membranas separadoras. Actual-

mente se dispone de una gran variedad de éstas, que están compuestas por
diferentes polímeros. Generalmente son de fibra hueca y excepcionalmente
en placas. Los plasmas separadores de fibra hueca, tienen una superficie que
varía de 0,12 a 0,60 m5, un diámetro de 270-370 µm y el tamaño de poro
es de 0,5 µm. Su composición puede ser de: diacetato de celulosa, polietile-
214
no, polimetilmetacrilato; aleación de polímeros (derivados diacetato de celulo-

sa), polipropileno, polisulfona y polivenilalcohol. Recientemente se dispone
de plasmas separadores de placas compuestos de polivenilclorido y polime-
tilfluorado, con una superficie de 0,13 y 0,060 m5, respectivamente. La efi-
cacia de la PLAS depende del flujo de sangre, tamaño del poro, presión trans-
membrana (PTM), hematócrito y viscosidad de la sangre.
Volumen de plasma (VP) a tratar por sesión
Una correcta plasmaféresis requiere la estimación del VP a tratar. El VP, en

cada sesión, debe ser aproximadamente igual al volumen de plasma circu-
lante (VPC) de cada individuo. Si el paciente tiene un Hto normal (45%), el
cálculo del VP es aproximadamente de 40 a 45 ml/kg/sesión. En una per-
sona de 70 kg, el VP deberá ser de 70 x 40 = 2.800 ml. Sin embargo, si el
Hto es bajo, el VP deberá ser mayor y entonces el VP se calculará de acuer-
do a la fórmula de Buffaloe:
Volumen de sangre circulante (VSC) = peso paciente (kg) x 70 ml

VPC = VSC x (1,0 -Hto/100)
Así para un paciente de 70 kg y Hto 35% el VP será de 3.185 l. VSC = 70

kg x 70 ml = 4.900 ml. VPC = 4.900 x ( 1-35/100) = 3.185 ml.
Accesos vasculares
La PLAS con membranas necesita un flujo sanguíneo de 100-150 ml/min.

Para ello, puede ser suficiente una vena periférica adecuada. Los accesos más
frecuentemente utilizados han sido los accesos venosos centrales. En los últi-
mos años, hemos utilizado una nueva vía como es la punción de la arteria
radial como vía de salida y una vena periférica (cefálica o basílica) como re-
torno. En las enfermedades que requieren tratamiento con aféresis terapéu-
tica de forma crónica se utiliza una FAV, o bien accesos vasculares externos
permanentes.
Anticoagulación
La concentración sanguínea de heparina que se necesita para la plasmafé-

resis suele ser el doble de la que se precisa para la hemodiálisis, ya que una
215
parte de la heparina perfundida es extraída junto con el plasma. Heparina

sódica al 1% de 0,5 a 1 mg/kg, que es generalmente suficiente para toda
una sesión.
Líquidos de reemplazamiento
El líquido utilizado en el reemplazamiento del plasma deberá contener albú-

mina por ser el principal determinante de la presión oncótica y deberá ser tam-
bién isovolumétrico e isooncótico. Los líquidos de reemplazamiento normal-
mente utilizados son: a) plasma fresco; b) solución de albúmina humana, y
c) plasmaproteínas pasteurizadas líquidas (PPL).
COMPLICACIONES
Los efectos colaterales observados en la PLAS pueden ser atribuidos a: lí-

quidos de sustitución, anticoagulación y al propio procedimiento aferético.
Son excepcionales las complicaciones graves y mortales; han sido publica-
dos 1/3.000 sesiones.
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
Actualmente, se dispone de diferentes técnicas de aféresis, más o menos espe-

cíficas. La elección del procedimiento viene dada, fundamentalmente, por el
conocimiento o no de la sustancia a eliminar como su morfología, composi-
ción y localización. Deberá reunir, así mismo, una serie de requisitos como
son: tener una alta selectividad sobre la sustancia a extraer; tener una alta ca-
pacidad de extracción; ser sencilla en su aplicación, con mínimo o ningún
efecto secundario, y tener evidencia clínica y bioquímica de su eficacia. Al
proponer uno u otro procedimiento de AFT, aparte de los principios básicos
anteriormente mencionados, hay que tener en cuenta a las cuatro categorías
dadas por la American Society of Apheresis (ASFA) en relación a la eficacia
de la AFT con respecto a una enfermedad a tratar.
Categoría I
Ampliamente demostrada y aceptada su eficacia. No implica un tratamien-

to mandatorio, pero desempeña un papel principal alternante o coadyuvan-
te junto a otras medidas terapéuticas.
216
Categoría II
La AFT es generalmente aceptada, sin embargo, es considerada como trata-

miento de apoyo para otros tratamientos más definidos en lugar de actuar
como tratamiento de primera línea.
Categoría III
Aún la experiencia es insuficiente para establecer su eficacia y la relación

beneficios/riesgos no está aún claramente demostrada. La AFT puede ser uti-
lizada en estas condiciones en pacientes individuales en los que otros trata-
mientos convencionales han fracasado.
Categoría IV
Los estudios disponibles y contrastados han demostrado carecer de eficacia

terapéutica. La AFT en estas enfermedades es desechada y deberá realizar-
se bajo un protocolo de investigación.
PROCEDIMIENTOS AFERÉTICOS
Plasmaféresis (PF). Consiste en la eliminación total del volumen tratado (2,5-3 l)

y sustituido con líquido de reposición en relación 1:1.
Inmunoadsorción (IADS). Consiste en la adsorción selectiva de inmunoglobulinas

presentes en el plasma, al pasar éste a través de unas columnas que tienen
la propiedad de adsorber la mayor parte de las inmunoglobulinas, especial-
mente IgG, permitiendo la reperfusión del propio plasma al paciente.
Plasmadsorción (PLASAD)
Es un procedimiento adsortivo, que se caracteriza por la eliminación de una

sustancia determinada presente en el plasma filtrado, haciéndolo pasar a
través de un cartucho de carbón activado no recubierto o bien a través de una
columna de resina de intercambio aniónico, cuyos grupos funcionantes tienen
una carga positiva en el transportador y están combinados con un anión
(Cl– u OH–). En presencia de sustancia con carga aniónica elevada (R-COO–
o HCO3–) como es la bilirrubina y ácidos biliares, la resina se combina eléctri-
camente con estas sustancias desplazando el Cl– u OH– originarios.
217
Filtración en cascada o doble filtración (DF)
Consiste en hacer pasar el plasma a través de un segundo filtro con un tamaño

de poro selectivo para las sustancias que queremos eliminar. Se realiza una
filtración diferencial de macroproteínas con membranas microporosas. Se
extrae un volumen de filtrado del 10% del plasma filtrado (250 a 300 ml), el
cual es sustituido con el mismo volumen de PPL.
Criofiltración
Consiste en la extracción de componentes del suero que precipitan con el frío,

como son las crioglobulinas. El plasma separado se hace pasar por una cá-
mara fría a 4 °C. Estas crioproteínas precipitadas se extraen mediante un crio-
filtro y el resto del plasma se reperfunde al paciente después de pasar por una
cámara de calentamiento para elevar la temperatura a 37 °C.
INDICACIONES
La AFT es eficaz en el tratamiento de enfermedades en las que se ha identifi-

cado el factor específico que debe y puede ser eliminado como en el síndro-
me de hiperviscosidad secundario a la macroglobulinemia de Waldenströn
(para extraer IgM) y en la crioglobulinemia (IgG o IgM). También es efectiva
en la miastenia gravis (anticuerpos antiacetilcolina) y en el tratamiento del
síndrome de Guillain-Barré (anticuerpos antimielina). La PF es el tratamiento
de elección en la PTT a pesar de no conocerse los factores desencadenantes.
La LDL-aféresis en la hipercolesterolemia familiar heterocigótica y que no res-
ponde a estatinas. En la tabla 29.6 se muestran las distintas enfermedades
TABLA 29.6. ENFERMEDADES TRATADAS CON AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Tratamiento Número
Categoría inmunode inter- Beneficio
Enfermedad Técnica ASFA supresor cambios de la aféresis
ENFERMEDADES
RENALES
GNRP PF II Sí 6 a 24 Escaso. Solo
potencial beneficio
en formas graves
(Continúa)
218
TABLA 29.6. ENFERMEDADES TRATADAS CON AFÉRESIS TERAPÉUTICA (CONT.)
Tratamiento Número
GN anti-MB PF I Sí 6 a 24 Beneficioso
Nefritis lúpica PF II Sí 6 a 12 Escaso o nulo
Crioglobulinemia PF I Sí 4 a 228 Beneficioso
Nefropatía IgA PF II Sí 6 a 18 Dudoso
Mieloma PF II Sí 3 a 12 Dudoso
PTT/SUH PF I/II Sí 3 a 36 Beneficioso
Hiper S-HLA IADS I Sí 9 a 51 Beneficioso
Rechazo vascular PF IV/II Sí 6a9 Sólo beneficioso
en la endovasculitis
aguda
Recidiva de GN IADS/PF III Sí 6 a 18 Dudoso en recidiva
GNSF
ENFERMEDADES
HEMATOLÓGICAS
Síndrome
de hiperviscosidad PF/DF I Sí 6 a 18 Beneficioso
PTI IADS/PF III Sí 6-6 Beneficioso
Púrpura
postransfusional PF I Sí 3a6 Beneficioso
Anemia hemolítica PF III Sí 6 a 12 Beneficioso
Enfermedad Rh PF III No 6 Beneficioso
Inhibidores
del factor VIII PF/IADS II No 6-12 Beneficioso
ENFERMEDADES
METABÓLICAS
Hipercolesterolemia DF I Sí Programa Beneficioso
Familiar heterocigótica
Hipercolesterolemia DF I Sí Programa Único/Tx hepático
Familiar homocigótica
Colangitis esclerosante DF III Sí Programa Beneficioso
hasta Tx hepático*
(Continúa)
219
Tratamiento Número
Enfermedad de Refsum PF III Dieta Programa Beneficioso*

Prurito por colestasis PF/HP III Sí 6-36 Dudoso*
PLASAD
Fallo hepático
agudo irreversible PLASAD III Sí 6-12 Beneficioso
hasta Tx hepático*
Amiloidosis familiar
portuguesa DF III Sí Programa Beneficioso*
Xantomatosis
cerebrotendinosa DF III Sí Programa Beneficioso*
ENFERMEDADES
REUMATOLÓGICAS
Esclerodermia PF II Sí Programa Beneficioso
Artritis reumatoide PF/IADS III/II Sí 6-6** Escaso
* No existe experiencia suficiente para asentar ninguna conclusión.
** Ciclos de 6 en 6 sesiones dependiendo de la evolución de la enfermedad.
ENFERMEDADES
DERMATOLÓGICAS
Pénfigo vulgar DF/PF I/II Sí Programa Beneficioso
Penfigoide bulloso DF/PF I/II Sí Programa Beneficioso
Necrólisis
epidermoide tóxica
(síndrome de Lyell) DF I No 6 Beneficioso
Psoriasis DF IV Sí 6-6 Escaso. Sólo artritis
psoriásica
ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS
Síndrome de
Guillain-Barré PF/IADS I/III Sí 6 a 24 Beneficioso
(Continúa)
220
Tratamiento Número
Miastenia gravis IADS/PF I/I Sí 6 a 24 Beneficioso

PICD PF I Sí 6 a 12 Beneficioso
PAP PF II Sí 4 a 228 Beneficioso
Esclerosis múltiple IADS/PF II/III Sí 6 a 18 Beneficioso*
* En ciertas circunstancias; PICD: polineuropatía inflamatoria crónica desmielinizante;

PAP: polineuropatía asociada a paraproteinemia.
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
EN LAUCI
Sepsis meningocócica
fulminante PF II PlF 3-6 Beneficioso
Endotoxemia séptica
diferente a la
meningocócica PF/IADS* III PlF 3-6 Dudoso
Shock del quemado PF III PlF 2-3 Beneficioso
Envenenamiento
por Paracuat HP/PF III PPL 2-3 Beneficioso
Síndrome de
sobrecarga
de grasas PF/DF II PPL 1-2 Beneficioso
Síndrome del hombre
rígido PF I PPL 5 Beneficioso
Autoanticuerpo
para receptores
de insulina PF II PPL 6-12 Beneficioso
PF: plasmaféresis; IADS: inmunoadsorción; ASFA: American Society of Apheresis.
que normalmente son tratadas con AFT utilizando diferentes procedimientos

extracorpóreos como: plasmaféresis (PF); inmunoadsorción (IADS); doble fil-
tración (DF) y plasmadsorción (PLASAD).
221
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222
S ELECCIÓN Y MANTENIMIENTO 30
DEL DONANTE DE ÓRGANOS
EN MUERTE ENCEFÁLICA
Coordinador
M.A. de Frutos Sanz
Hospital Carlos Haya. Málaga
Expertos
R. Matesanz Acedos
Organización Nacional de Trasplantes. Madrid
B. Miranda Serrano
Organización Nacional de Trasplantes. Madrid
F. Oppenheimer Salinas
F. Valdés Cañedo
Los resultados de los trasplantes de órganos están mejorando de forma con-

tinuada por múltiples factores. Destacan los progresos en la selección y man-
tenimiento hemodinámico del donante en muerte encefálica, los avances en
la detección y tratamiento de episodios de rechazo, la disponibilidad de
nuevos inmunosupresores, la profilaxis y tratamiento de procesos infecciosos
y los avances experimentados tanto en las técnicas quirúrgicas como en la
preservación de órganos.
IDENTIFICACIÓN DEL DONANTE CADÁVER
La selección de un donante cadáver es un procedimiento complejo y multidis-

ciplinar que involucra a médicos intensivistas o de unidades de urgencia, coor-
dinadores de trasplante, inmunólogos, patólogos, nefrólogos y otros muchos
especialistas implicados o no en programas de trasplante. Además, toda la
infraestructura del hospital colabora tanto en las exploraciones legales para
la certificación de la muerte como en los estudios analíticos y complementa-
rios para valorar la viabilidad global del donante o de los órganos por sepa-
rado (tabla 30.1).
En general, serán considerados donantes de órganos todos aquellos cadáve-

res en situación de muerte encefálica por traumatismo craneoencefálico,
1
TABLA 30.1. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL DONANTE CADÁVER
1. Identificación del donante (donante potencial)

2. Aviso al coordinador de trasplantes
3. Diagnóstico de muerte encefálica
4. Entrevista familiar
5. Determinaciones analíticas y complementarias (validación del donante)
6. Toma de muestras (sangre y ganglio linfático) para grupo sanguíneo y tipaje HLA
7. Mantenimiento hemodinámico del donante
8. Extracción de órganos (donante real)
HLA: antígenos leucocitarios humanos.
accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores cerebrales no me-

tastatizantes.
SELECCIÓN Y VALIDACIÓN DEL DONANTE
Los criterios de selección de donantes cadavéricos no son absolutos. Algunos

son controvertidos y deben ser evaluados y discutidos sobre bases individua-
les, si bien siempre dentro de un amplio contexto referencial. En la medida
que se amplían los criterios de aceptación y se expande el pool de donantes,
se incrementan los denominados donantes marginales o donantes límite que
precisan de una valoración clínica individualizada en función de sí mismos
y de los posibles receptores (tabla 30.2). Los criterios de selección también
pueden variar en función del órgano a trasplantar, siendo más estrictos para
los trasplantes de pulmón, corazón o páncreas, que para hígado o riñón.
TABLA 30.2. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE DONANTES CADÁVER
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Positividad VIH o factores de riesgo para VIH Desconocimiento antecedentes personales

Neoplasia actual o reciente Edad < 3 años o > 70 años
Hipertensión grave con afectación visceral Isquemia fría prolongada
Sepsis con fallo hemodinámico Hipertensión arterial moderada
Isquemia caliente prolongada Positividad Ac VHC
Arteriosclerosis grave y generalizada Positividad AgHBs
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; AgHBs: antígeno de la hepatitis B; Ac VHC: anticuerpo

del virus de la hepatitis C.
2
SELECCIÓN Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS EN MUERTE ENCEFÁLICA
EDAD DEL DONANTE
Uno de los aspectos más relevantes para los grupos de trasplante es la consi-
deración de la edad del donante cadáver. Los injertos de donantes pediátricos
con edad inferior a 3 años tienen mayor probabilidad de presentar problemas
técnicos y también si tienen lesiones por toxicidad, isquemia o rechazo, posi-
blemente por experimentar hiperfiltración e instauración de glomerulosclerosis
focal y segmentaria. No obstante, algunos grupos obtienen buenos resultados
con estos injertos, bien con el trasplante doble o en bloque y, por tanto, la acep-
tación de estos donantes dependerá, entre otras consideraciones, de la propia
experiencia del grupo trasplantador. Los donantes con 60 años o más deben
ser objeto de una minuciosa valoración adicional, para evitar el efecto de la
denominada «escasa dosis nefronal». No se considerarán aceptables los do-
nantes con aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min estimado median-
te la fórmula de Cockcroft-Gault. Algunos grupos recomiendan biopsiar estos
riñones y rechazar aquellos con más del 20% de glomerulosclerosis. Otros
obtienen excelentes resultados con estos órganos en receptores seleccionados,
teniendo en cuenta la superficie corporal, edad y respuesta inmunológica pre-
visible al injerto o incluso trasplantando ambos riñones al mismo receptor.
Para los trasplantes de riñón-páncreas la edad del donante debe ser inferior
a 50 años.
ENFERMEDADES Y LESIONES TRANSMISIBLES
Los órganos con lesiones presumiblemente irreversibles por isquemia caliente

prolongada o con lesiones anatómicas bien definidas, deben ser rechazados
para trasplante. Los donantes con infecciones sistémicas serán valorados en
función del germen, del tratamiento instaurado y de la afectación de cada ór-
gano. Donantes con enfermedad neoplásica actual o de reciente diagnóstico
serán, en general, descartados para la donación. Los donantes con neoplasias
cerebrales serán aceptados tras biopsia confirmatoria de la benignidad y au-
sencia de capacidad metastásica del tumor. En el caso de donante mujer, en
edad fértil y fallecida por hemorragia cerebral, se deberá descartar la presen-
cia de enfermedad trofoblástica susceptible de transmitir un coriocarcinoma.
Los donantes con factores de riesgo para la enfermedad por inmunode-

ficiencia adquirida deben ser excluidos como donantes, aún con serología
negativa, ante la posibilidad de un test falsamente negativo.
3
Algunos grupos utilizan los órganos procedentes de donantes con serología

positiva al virus de la hepatitis C y B para receptores igualmente positivos,
siempre tras consentimiento informado de los mismos. Cuando se confirma
positividad para el antígeno del virus B conviene realizar una determinación
para el virus delta y no trasplantar a menos que se confirme la negatividad.
DETERMINACIONES ANALÍTICAS Y COMPLEMENTARIAS

EN LA VALORACIÓN DEL DONANTE CADÁVER
La tabla 30.3 resume los estudios analíticos y complementarios que, en el con-

texto actual de conocimientos, parecen imprescindibles o recomendables con
la finalidad de excluir la transmisión de enfermedades infecciosas o neoplá-
sicas a los receptores. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) se espera que sean de gran utilidad a corto plazo, en cuanto se simplifi-
que la metodología y mejore su precisión sobre todo en donantes politrans-
fundidos o hemodiluidos, en los que los métodos analíticos convencionales
podrían dar resultados falsamente negativos.
TABLA 30.3. DETERMINACIONES ANALÍTICAS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EN LA VALORACIÓN DEL DONANTE CADÁVER
1. Imprescindibles 2. Recomendables
– Ac HIV – Ag HIV (p24)
– Ac VHC – Ac toxoplasma
– AgHBs – Ag CMV
– Gonadotrofina coriónica (Gravindex) – Marcadores tumorales (PSA, CEA,
– TPHA alfa-FTP, HCG)
– Ac CMV – Ac Epstein-Barr
– Ecografía abdominal – Autopsia postextracción
3. Controversia actual*
– Ag Core VHB
– HTLV I y II
– Ac VHG
* En España.
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; Ac VHC: anticuerpos del virus de la hepatitis C; AgHBs:
antígeno del virus de la hepatitis B; CMV: citomegalovirus; TPHA: test para lúes; PSA: antígeno
prostático específico; CEA: antígeno carcinoembrionario; alfa-FTP: alfafetoproteína; HCG: gona-
dotrofina coriónica; HTLV: virus de la leucemia de células T tipo I y II humanas; Ac VHG: anticuerpos
del virus de la hepatitis G.
4
MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
El donante de órganos en situación de muerte encefálica precisa de unas

especiales atenciones durante su ingreso en las unidades de cuidados inten-
sivos (UCI) mientras se completa el protocolo diagnóstico de muerte cerebral.
La finalidad principal es conseguir un adecuado mantenimiento hemo-
dinámico para que llegue al momento extractor con latido cardíaco y con la
mejor perfusión y funcionamiento de los órganos considerados, en principio,
válidos para trasplante.
En general los cuidados, precauciones y tratamientos no son diferentes de los

que precisan otros pacientes ingresados en la UCI, sin embargo el hecho de
que coincidan diversas circunstancias patológicas en las horas previas a la
extracción precisa de ciertas actuaciones que impidan que el deterioro
hemodinámico conlleve a la pérdida del donante por paro cardíaco o a la
extracción de órganos con algún tipo de deterioro metabólico que pudiera
influir en el éxito del trasplante.
ATENCIONES GENERALES
En primer lugar, el médico encargado del cuidado de un potencial donante

de órganos tiene que estar muy atento al inicio del proceso de enclavamien-
to. Es el instante en que la situación y el pronóstico cambian de forma radi-
cal. Pasa de paciente en estado muy grave a cadáver en protocolo de muer-
te encefálica. Con la ayuda del personal auxiliar de enfermería, el médico de
guardia tiene que conocer sin demora el cambio de situación. Habitualmen-
te, coincide con un episodio de hipotensión grave, con descenso brusco
de la frecuencia cardíaca y la temperatura. A partir de ese instante, y tras
realizar exploración neurológica, todas las medidas terapéuticas progra-
madas para evitar la progresión del daño neurológico pueden ser suspendi-
das. Los tratamientos instaurados tienen que servir para mejorar la situación
hemodinámica y la perfusión de los órganos susceptibles de extracción y
trasplante.
Es importante que los profesionales sanitarios que atienden al potencial do-

nante se adapten a la nueva situación y expectativas, ya que sus actuaciones
son fundamentales para la buena marcha del protocolo.
5
MONITORIZACIÓN
Habitualmente no se indicarán grandes cambios ya que la norma es que los

donantes potenciales dispongan de una gran cantidad de catéteres coloca-
dos en el momento del ingreso en la UCI. Sería deseable el registro continuo
de constantes vitales (electrocardiograma, presión arterial sistólica y diastó-
lica, saturación O2, frecuencia cardíaca, presión venosa central, diuresis ho-
raria y temperatura horaria).
TEMPERATURA
Habitualmente la temperatura corporal desciende, en los cadáveres en proto-

colo de muerte cerebral, por debajo de los 35 °C. Es preciso evitar el enfria-
miento corporal porque provoca inestabilidad hemodinámica (hipotensión) y
trastornos electrocardiográficos (inversión onda T y alargamiento QT). Cuan-
do la temperatura baja a 32 °C aparece la onda J de Osborn. Por debajo de
30 °C se presenta fibrilación auricular y paro por fibrilación ventricular.
Para mejorar la temperatura corporal se hace preciso evitar la pérdida de

calor a través de la piel mediante mantas aislantes apropiadas y, si no es
suficiente, con mantas eléctricas teniendo cuidado de no sobrepasar, con el
termostato, las posiciones mínimas.
Otra alternativa, sobre todo en circunstancias en las que se estén aportando

grandes cantidades de líquidos intravenosos, es calentar previamente estas
soluciones a unos 45 °C. Algunos respiradores tienen la posibilidad de au-
mentar la temperatura de los gases inspirados, con lo que permiten mantener
la temperatura corporal con facilidad.
Menos frecuente es la elevación de la temperatura corporal, si bien en la fase

terminal de destrucción del centro termorregulador del hipotálamo pueden
aparecer picos febriles transitorios.
HEMODINÁMICA
En la situación de muerte encefálica la hipotensión es la característica pato-

lógica más frecuente. Con frecuencia han sido pacientes tratados con medi-
6
das para contrarrestar el edema cerebral y, por lo tanto, tienen un cierto grado
de contracción del volumen. Tras la herniación encefálica se pierde el tono
simpático arterial y venoso, y aparece hipotensión que precisa de aportes ex-
traordinarios con soluciones cristaloides y coloides. Es importante que los pro-
fesionales responsables detecten esta secuencia rápidamente e inicien sin de-
mora actuaciones para el restablecimiento del volumen intravascular.
Hipotensión
Con la monitorización de la presión arterial y la presión venosa central se

pueden establecer con objetividad las primeras medidas de actuación. Inicial-
mente se pasarán grandes volúmenes de solución salina al 0,9% hasta que
la presión venosa alcance 10-12 cmH2O. Si después de estas actuaciones la
presión arterial sigue en valores inferiores a 100 mmHg es el momento de
iniciar la perfusión de fármacos vasoactivos.
Merecen una especial atención los niveles de hematócrito y hemoglobina, ya

que la mayoría de los donantes presentan pérdidas hemáticas que es nece-
sario reponer. Se recomiendan hematócritos superiores al 30%.
Cuando la expansión de volumen es insuficiente para remontar la presión

arterial hay que indicar la administración de catecolaminas. Inicialmente, la
dopamina es la mejor ya que, a dosis bajas o medias, permite mantener una
adecuada hemodinámica renal y contrarrestar la tendencia a la bradicardia,
propia de la muerte encefálica.
La dosis inicial de dopamina será, en perfusión continua, de 200-400 mg en

solución salina, iniciándola a 2-4 µg/kg/min y ajustándola según la respuesta
de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Si se sospecha que la hipotensión es consecuencia de disfunción miocárdica

(traumatismo o disfunción del ventrículo izquierdo) se puede utilizar, con pre-
caución, dobutamina teniendo presente su posible acción vasodilatadora
periférica.
Cuando la situación de hipotensión se mantiene pese a la expansión de volu-

men y perfusión de dosis elevadas de dopamina (12-15 µg/kg/min), se valo-
rará el uso de otros fármacos vasoactivos como la adrenalina y la noradrenali-
na. Antes de su prescripción siempre se asegurará que la volemia es adecuada.
7
La noradrenalina tiene como desventaja que produce vasoconstricción

arterial, por lo que empeora la perfusión-oxigenación del hígado, el páncreas
y el riñón.
En cambio la adrenalina es preferible para su administración prolongada,

debido a su menor efecto vasoconstrictor sobre la circulación hepática. Se
administrará en perfusión de 2 mg en 50 ml de solución salina a una velo-
cidad variable según la respuesta. Cuando se administre la perfusión de
adrenalina hay que mantener también la perfusión de dopamina a una dosis
de 3-5 µg/kg/min. Es preciso comprobar en esos momentos el estado del
equilibrio ácido-base y corregir, en lo posible, situaciones de acidosis meta-
bólica que podrían limitar la acción de los fármacos vasoactivos.
En cualquier caso, la monitorización de la perfusión de fármacos vasoactivos

será estrecha para ajustar en cada momento el mínimo de la dosis necesaria.
Finalmente, una sobrehidratación demasiado rápida tiene como contrapar-

tida el desarrollo de fracaso cardíaco y edema de pulmón, fácil de instaurarse
teniendo en cuenta también el nivel de las proteínas totales, habitualmente
inferiores a 5 g/dl. Por otro lado, si se prevé que los pulmones van a ser
valorados para trasplante es preciso evitar la rápida y excesiva administra-
ción de soluciones salinas.
Hipertensión
Durante el proceso de enclavamiento pueden ser frecuentes las crisis hiper-

tensivas debido a la liberación masiva de catecolaminas. Estas situaciones
pueden producir lesiones hemorrágicas y/o microinfartos en órganos como
el corazón y el pulmón, por lo que deberán ser tratadas con carácter de ur-
gencia. Inicialmente, se deben administrar betabloqueantes como propranolol
y, en caso de tener que recurrir a otros fármacos, se puede utilizar enalapril
por vía intravenosa.
ARRITMIAS
También son frecuentes durante la fase de herniación. La más habitual es la

bradicardia sinusal. El tratamiento inicial, dado que la atropina es ineficaz,
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debe ser la perfusión de dopamina. En casos refractarios se puede combinar

adrenalina y dopamina. Excepcionales son los casos en los que hay que
colocar un marcapasos.
OXIGENACIÓN
En cuanto se sospecha el diagnóstico de muerte cerebral hay que suspender

la hiperventilación instaurada como tratamiento antiedema. A partir de
entonces los parámetros de ventilación mecánica se ajustarán para mante-
ner una adecuada oxigenación hística. Los volúmenes corrientes serán entre
8-10 ml/kg, con valores de FiO2 adecuados para mantener una saturación
arterial de oxígeno no inferior al 95%. Siempre que sea posible no se usará
PEEP (presión espiratoria final positiva) debido a que puede contribuir a la
inestabilidad hemodinámica del donante.
La unidad de enfermería deberá poner especial atención a las secreciones

pulmonares, realizando frecuentes aspiraciones endobronquiales.
Algunos donantes presentan un edema pulmonar denominado neurogénico,

a consecuencia de un incremento en la permeabilidad del endotelio capilar
y alveolar, que facilita la salida de líquido intravascular con elevada concen-
tración de proteínas.
POLIURIA
La mayoría de los donantes de órganos presentan alteraciones en la concen-

tración de orina, con diuresis muy elevadas como consecuencia del déficit de
la hormona antidiurética (ADH) que la hipófisis ha dejado de producir.
Es preciso una especial y rápida atención para evitar la hipovolemia y las

alteraciones hidroelectrolíticas graves.
El tratamiento se debe iniciar ante diuresis superiores a 5 ml/kg/hora, comen-

zando con el análogo sintético de la vasopresina (desmopresina, Minurin®)
por vía nasal.
En ausencia de respuesta, se debe administrar por vía parenteral (Minurin®).
9
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Las más frecuentes son las que afectan al sodio y al potasio. La hipernatremia
es la anomalía presente en el mayor número de donantes. Se produce como
consecuencia de la situación de diabetes insípida que provoca grandes pér-
didas renales de agua y siempre que la reposición electrolítica haya sido
deficitaria o inadecuada.
El mejor tratamiento es la reposición del déficit con solución salina hiposmolar

al 0,45%. En casos muy graves se puede recurrir a la administración de agua
estéril por vía intravenosa.
En cualquier caso, se hace precisa una estrecha monitorización del iono-

grama cada 3-4 horas para modificar el plan de aportes.
La hipopotasemia también suele estar presente en los donantes de órganos.

Habitualmente, está producida por los tratamientos diuréticos administrados
en la fase previa a la instauración de la muerte cerebral. El aporte de solu-
ciones glucosadas con cloruro potásico a velocidad variable, dependiendo
del déficit, suele ser suficiente.
Finalmente, la hiperglucemia se presenta también con frecuencia, debido a

múltiples causas entre las que destacan: los aportes parenterales de glucosa,
una menor secreción de insulina por el páncreas, resistencia periférica a la
insulina y administración de fármacos inotrópicos. El tratamiento de elección
incluirá insulina normal en perfusión con bomba, ajustando la dosis a un al-
goritmo previamente acordado (figs. 30.1 y 30.2).
ALTERACIONES EN LA COAGULACIÓN
En algunos donantes son evidentes las alteraciones de parámetros de la coa-

gulación compatibles con la coagulación intravascular diseminada. Los teji-
dos cerebrales necróticos liberarían activadores del plasminógeno en la
circulación. Aunque esta coagulopatía puede manifestarse como hiper-
coagulabilidad o hemorragia, la mayoría presenta esta última.
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO
El traslado al quirófano de los donantes en muerte encefálica es considera-

do un momento crucial de la extracción. Previamente al traslado, se
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Temperatura Hemodinámica Diuresis
FIGURA 30.1.
< 35 °C > 38 °C TAS < 100 mmHg TAS > 160 mmHg < 1 ml/kg/h > 6 ml/kg/h
PVC < 12 cmH2O PVC >12 cmH2O Betabloqueantes
PVC < 12 PVC > 12 Poliuria

por diabetes
insípida
Coloides Diuréticos
Cristaloides Dopamina Desmopresina
Sangre Noradrenalina nasal
2,5-15 µg/día
Desmopresina
intravenosa
Algoritmo terapéutico para el mantenimiento de los donantes de órganos.

4-20 µg/día
Manta aluminio
Manta eléctrica Medidas físicas
Líquidos i.v. Expansores Diuréticos
calientes Dopamina
Aumento
temperatura
gases ventilador
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FIGURA 30.2.
Acidosis Hiponatremia Hipernatremia Hipopotasemia

Mejorar hemodinámica Suspender suero Suero salino 0,45% Cloruro potásico
Modificar parámetros glucosado intravenoso Desmopresina nasal 30-60 mEq/h
respirador Suero salino 2% Vasopresina i.v. Corregir pH sérico
Bicarbonato sódico 1M Furosemida
Anemia Hiperglucemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia
Transfusión Infusión insulina Fosfato monosódico Sulfato magnésico

concentrado hematíes normal i.v. con bomba o fosfato dipotásico
hasta Hto. 30-35%
Monitorización analítica cada 2-4 h
Mantenimiento de los donantes de órganos
incrementará la fracción inspiratoria de O2 en el ventilador. En el quirófano,

se deberá encontrar el anestesista y los cirujanos preparados por si se pro-
duce paro cardíaco y hay que actuar con rapidez.
Los fármacos inotrópicos se mantendrán según la evolución de los parámetros

hemodinámicos. La administración de transfusiones será frecuente en los casos
de extracciones multiorgánicas. Si se produce un paro cardíaco, se realiza-
rá una reanimación para mantener la circulación efectiva. En caso de no
recuperar el ritmo cardíaco, pueden extraerse rápidamente el hígado y los
riñones mediante enfriamiento y perfusión in situ.
Algunos grupos aconsejan la administración de manitol o furosemida antes

del clampaje para mejorar la diuresis y disminuir la incidencia de necrosis
tubular aguda. También se ha aconsejado administrar un alfabloqueante tipo
fentolamina para revertir los fenómenos de vasoconstricción frecuentes en la
etapa de preextracción. La utilización de heparina, prostaglandinas o anta-
gonistas del calcio no está incluida en los protocolos estándares, si bien se
utilizan en algunos centros y para ciertos órganos.
Un adecuado tratamiento del donante durante la fase diagnóstica de muer-

te encefálica y durante el tiempo quirúrgico de la extracción, parece de gran
importancia en el funcionamiento de diferentes órganos postrasplante.
12
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14

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P ROTEINURIA 1

La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, tanto si es normal,

En la orina de personas sanas se detecta una media de 80 ± 24 mg/día de

El 50% de esta proteinuria fisiológica corresponde a proteínas de origen

PROTEINURIA ANORMAL. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

Si la medición es adecuada, una proteinuria superior a 150 mg/1,7 m2/día

PROTEINURIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Estas formas de proteinuria son transitorias y funcionales y su diagnóstico

Es una proteinuria persistente y según sus características y cuantía se clasifi-

Microalbuminuria. La eliminación urinaria normal de albúmina es de 5 a

Proteinuria patológica o clínica. Se caracteriza por una proteinuria persistente

En función de su origen la proteinuria se clasifica en proteinuria glomerular,

Es el resultado de un aumento de la permeabilidad de la pared capilar del

PROTEINURIA POR SOBRECARGA FILTRADA

En situaciones en las que aumenta la concentración plasmática de una pro-

En enfermedades que afectan al túbulo proximal, se deteriora precozmente

MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS URINARIAS O PROTEINURIA

Ante el resultado de un análisis de proteinuria debe valorarse:

Métodos de detección de la proteinuria. En la tabla 1.1 se sintetizan los tres

TABLA 1.1. MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE LA PROTEINURIA

Sensibilidad 10-20 mg/dl 5-10 mg/dl < 10 mg/l

Proteínas Albúmina Todas Albúmina

Falsos Orina concentrada Orina concentrada

Falsos Proteinuria sin Orina muy diluida

Propiedades Barato, resultado Más sensibles que las Permite detectar

CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS EN LAS QUE SE HA RECOGIDO LA ORINA

ciones clínicas, gestación y antecedentes personales. La exploración valora-

CUANTIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA POR UNIDAD DE TIEMPO

La cuantificación de la proteinuria por unidad de tiempo es importante para

CLASE O TIPO DE PROTEÍNAS ELIMINADAS

En la tabla 1.2 se enumeran algunas de las proteínas específicas que se en-

casos. Otro índice interesante en orina es el cociente albúmina/ß2-microglo-

TABLA 1.2. PROTEINURIAS ESPECÍFICAS

Proteína Tipo proteinuria PM Enfermedad asociada Determinación

Cadenas ligeras Sobrecarga 22.000 Gammapatía monoclonal, Proteína de

Lisozimas Sobrecarga 17.000 Leucemia mielocítica Tira reactiva, SS

N-acetil- Tubular Trastorno tubuloproximal

Mioglobina Sobrecarga 17.000 Rabdomiólisis

Hemoglobina Filtrada 68.000 Hemólisis

Amilasa Filtrada 45.000 Pancreatitis Normal 1-17 U/h

Fibrinopéptido A Filtrada 2.000 Trombosis vena renal

β2-microglobulina Tubular y 11.800 Nefritis tubulointersticial ELISA, RIA

PDF Glomerular GN aguda, extracapilar y

Complejo C5b-C9 Glomerular GN membranosa

Albúmina Glomerular 69.000 Glomerulonefritis Electroforesis,

EVALUACIÓN PRÁCTICA DEL PACIENTE CON PROTEINURIA

En la figura 1.1 se describe un algoritmo orientativo de la pauta de actuación

Se detecta proteinuria en un paciente asintomático

Historia clínica y exploración

Coincide con Proteinuria persistente aislada Proteinuria persistente

Sin proteinuria en Control de presión arterial

Algoritmo/diagrama de actuación ante la proteinuria.

tiempo. La cuantificación de la proteinuria permite hacer una primera aproxi-

Cuando se determina la presencia de proteinuria persistente se descartan en

En todos los casos de proteinuria significativa o persistente, debe disponer-

ADN, crioglobulinas o anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos y

La biopsia renal está indicada en la gran mayoría de las proteinurias nefró-

El síndrome nefrótico es una situación clínica producida por una enferme-

La elección de estas cantidades de proteinuria límites es debida a la frecuen-

El síndrome nefrótico es la forma clínica más frecuente de las nefropatías

Se observan en los casos con síndrome nefrótico grave: edemas generaliza-

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

En los pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada dismi-

La incidencia de complicaciones tromboembólicas alcanza hasta el 50% de