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Renoprotección

M.V. Beatriz M. Martiarena

Servicio de Nefrología y Urología Hospital Escuela de Medicina Veterinaria de Pequeños Animales Facultad de Ciencias Veterinarias UBA - bmartiar@fvet.uba.ar

Introducción

Enfermedad renal Crónica:

Se produce cuando en uno o ambos riñones se instala cualquier lesión anatómica y/o funcional, sin importar su extensión. Puede afectar, inicialmente, a los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos. Como estas estructuras están estrechamente relacionadas cuando una de ellas se enferma por contigüidad afecta a las otras, terminando en una lesión generalizada donde es imposible diferenciar su origen. Según la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompañada por insuficiencia renal. A medida que se pierde tejido renal se producen cambios adaptativos (hiperfiltración) de los nefrones restantes, para lograr un índice de filtración glomerular capaz de mantener la homeostasis del organismo. Esta hiperfiltración, que se logra mediante la hipertrofia, hiperplasia e hiperperfusión

(mediante la vasodilatación de la arteriola aferente) y por vasocostricción de la arteriola eferente, de los nefrones aún funcionantes , genera con el tiempo más lesión. Entre los mecanismos involucrados se encuentran: a) hipertensión glomerular (aumenta el índice de filtración); b) proteinuria (altera la permeabilidad selectiva de la membrana filtrante), c) inflamación, por infiltración crónica de proteínas y células mononucleares en el mesangio y/o intersticio, d) liberación de sustancias inflamatorias, citoquinas, factores de crecimiento y especies reactivas de oxígeno, e) coagulación intraglomerular (el aumento de la presión en el glomérulo lesiona a la célula endotelial, injuria taponada con la agregación plaquetaria, favoreciendo la formación de trombos dentro del glomerulo), f) depósito de sales de calcio

en la célula tubular

Todos éstos proceso promueven, con el tiempo, a la glomeruloesclerosis. También,

otros factores se adicionan, como anormalidades en el metabolismo lipídico y en la homeostasis del fósforo, para promover la perdida de tejido renal con su consecuente disminución progresiva del filtrado glomerular.

En la IRC los riñones NO tienen posibilidad de recuperación, pero Puede retrasarse el avance de la enfermedad

RENOPROTECCIÓN

¿ Qué es Renoprotección? Consiste en una serie de medidas destinadas a retardar el proceso de autodestrucción renal.

¿Por qué hacer renoprotección? Objetivos:

Retardar los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (de autodestrucción)

Preservar la función renal el mayor tiempo posible (conservar el tejido funcionando).

Asegurar la mejor calidad de vida, durante el mayor tiempo posible.

La mejor forma de proteger al riñón es

1. Realizar el DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PRECOZ de la enfermedad renal y su tratamiento.

2. Retardar la progresión de la enfermedad renal. - Terapia de Renoprotección -

3. Evitar la agudización iatrogénica

El diagnóstico temprano del paciente renal crónico, El reconocimiento y tratamiento de su causa Y el correcto manejo de la renoprotección Incrementa la Supervivencia

Puntos a controlar en la Renoprotección:

1-

Dieta

Disminuir la concentración plasmática de desechos nitrogenados

Mantener un buen estado nutricional

Control del Aporte Proteico - Balance Calórico Adecuado.

Fibras moderadamente fermentables

Uso de ingredientes que aporten Ácidos Grasos omega 3 y 6, y antioxidanes

2-

Control del Hiperparatiroidismo Secundario Renal

3-

Disminuir la Proteinuria

4-

Manejo de las dislipemias

5-

Mantener un balance hidroelectrolítico óptimo - Manejo de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica

6-

Mantener tensión arterial en valores normales.

Para indicar la terapia de renoprotección es necesario ubicar al paciente en la fase de enfermedad renal en que se encuentra. Interpretación de parámetros para determinar las fases de la enfermedad renal

Fase I: No hay manifestaciones clínicas ni bioquímicas de la enfermedad renal Análisis de orina: densidad: normal (>1025 en el perro y > 1035 en el gato), proteinuria aumentada y demás datos de lesión renal No hay historia de poliuria - polidipsia Urea y creatinina sérica normales

Fase II o de Insuficiencia Renal Crónica Compensada

Historia de poliuria - polidipsia (signo principal y única manifestación clínica renal) Análisis de orina: densidad isostenúrica (1007 – 1012 o 1018), proteinuria aumentada y demás datos de lesión renal Urea y creatinina sérica normales

Fase III o de Insuficiencia Renal Crónica Descompensada

Historia de poliuria - polidipsia y signos del síndrome urémico, que según el valor de la azotemia será: leve (uremia: < 120 mg/dl y creatininemia: < 2,5 - 3 mg/dl), – moderada – grave (uremia: > 120 mg/dl y creatininemia: > 3 mg/dl). Análisis de orina: densidad: isostenúrica, proteinuria aumentada. El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad. Urea y creatinina sérica alta La Anemia, el aumento del Fósforo y Osteodistrofia secundaria renal, se manifiestan cuando se perdió el 85 % de tejido renal.

COMO HACER NEFROPROTECCIÓN ?

Medidas Médico - Dietéticas

1-

DIETA:

Tipos de Dietas: BALANCEADA - CASERA

Pautas a tener en cuenta:

A) CONTROL PROTEICO

B) APORTE CALÓRICO ADECUADO

C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES

D) INGREDIENTES QUE APORTEN ACIDOS GRASOS OMEGA 3 y 6 y ANTIOXIDANTES o su suplementación.

A)

CONTROL PROTEICO :

Las proteínas dañan el riñón por que:

Originan mayor producción de sustancias nitrogenadas

Vasodilatan la arteriola aferente

Mayor presión intraglomerular - Mayor sobrecarga renal

Mayor generación de acidosis

Proteína (endógena o exógena -dieta-) = CO 2 + H 2 O + N 2

El principal catabolito de desecho de las proteínas es la urea y ésta se elimina a nivel renal. Cuando la función renal está alterada, la urea y otras sustancias nitrogenadas comienzan a acumularse en sangre alcanzando niveles tóxicos y generando el conocido síndrome urémico. Las alteraciones que sufren estos pacientes, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo secundario, y resistencia a la insulina, contribuyen a generar un estado de hipercatabolismo con degradación de aminoácidos musculares y menor síntesis proteica. Una ingesta alta en proteínas aumenta el flujo renal y aumenta la presión transcapilar glomerular El control del aporte proteico en la dieta se utiliza para disminuir las sustancias nitrogenadas (toxinas urémicas), controlar el aumento del fósforo y disminuir la proteinuria de origen glomerular, sin ocasionar desnutrición proteica. Para indicar una dieta con control proteico primero debemos conocer

Edad del Paciente (Adulto o en crecimiento y en éstos la raza).

Que cantidad de proteína ingería el paciente en su dieta.

Fase de la enfermedad renal.

valores séricos de: creatinina - urea - fósforo - albúmina - colesterol - triglicéridos y hematocrito.

Conocer o calcular el peso ideal (no flaco, no gordo).

Si tiene o no signos clínicos

La Fase I y II de la enfermedad renal es Normoproteica. No se realiza control proteico, a menos que el paciente este comiendo exceso de proteínas, por ej. único o principal ingrediente en su dieta carne. El aporte proteico Normal en Adultos es de 8 g/kg/día en el gato y de 4 g/kg/día en el perro, o 25 - 28 % en base de MS en el perro y 35 - 38 % de la MS en el gato. Actualmente se conoce que si el paciente tiene una proteinuria importante de origen glomerular, en la fase I o II también puede considerarse una dieta con control de proteínas, como medio para disminuir la perdida de proteína por orina. La proteinuria glomerular, es considerada un factor más que perpetúa la enfermedad renal, por lo que cualquier medida que la controle es considerada de valor terapéutico. Durante la Fase III o IRC Descompensada se realiza siempre una dieta con control proteico (tanto sea

una enfermedad glomerular y/o tubular).

CONTROL PROTEICO EN ANIMALES ADULTOS Sin signos clínicos de uremia (depresión, vómitos, anorexia, pérdida de peso (peso actual igual al peso ideal).

Restricción leve

Creatinina menor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: menor de 100 - 120 mg/dl. Aporte proteico entre 4 y 8 g/kg/día en el gato y entre 2 y 4 g/kg/día en el perro, o 21 % de la MS en el perro. No existen en plaza alimentos para gatos nefrópatas para esta etapa por lo que se pueden utilizar los senior que cumplan con la consignas de dichos aportes proteicos, restringido en fósforo y sal (si es hipertenso). Una alternativa, especialmente en los gatos que suelen no aceptar de buen grado los cambios de alimentos, es utilizar los de restricción moderada, de esta forma se logra la adaptación al cambio cuando aún mantienen el apetito. Otra posibilidad es aportar el 50 % de las calorías con dieta normal de buena calidad y el 50 % restante con una para nefrópatas, verificar el aporte de sodio si es hipertenso.

Restricción moderada

Creatinina mayor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: mayor de 100 - 120 mg/dl . Aporte Proteico mínimo en el gato de 3,3 - 3,5 g de proteína / Kg / día (28 % de proteína de la Materia Seca (MS) y en el perro de 1,8 - 2,5 g/kg/día (14 - 16 % de proteína de la MS). Al momento de interpretar el contenido proteico de diferentes alimentos balanceados secos se lo debe relacionar con las Kcal que aporta. Por ej para un alimento A con 2.800 Kcal/Kg y una cantidad de proteína del 12 % el paciente ingerirá más proteínas al final del día que otro alimento B que aporte 16 % de proteína con 4.200 Kcal/kg. Sería conveniente que haga los cálculos ,mediante reglas de tres simples, con ambos alimentos A y B, para que compruebe lo dicho, por Ej para un perro de 10 kilos, consumiendo 70 Kcal/Kg/dia para mantenimiento.

Restricción elevada

Regularmente, si el paciente no evoluciona bien con una dieta con moderada restricción proteica es por la enfermedad renal, y no va a mejorar con una más restringida. De ser necesario se calculará un porcentaje proteico menor a la etapa anterior, aproximadamente 1,6 g/kg/día en perros, sin que sobrevenga malanutrición. No es aconsejable realizarla en gatos. En perros el % de proteína por MS (para los alimentos balanceados) en esta etapa será de 9 - 12 %. NO existen evidencias que usando dietas ultrarestrigidas cambien la evolución natural de la enfermedad, podrían retardar la progresión pero resulta difícil sin ocasionar deterioro en el estado nutricional.

Los cambios de alimento se realizan en forma paulatina, en 7 a 15 días, a menos que el paciente lo acepte de inicio de buen grado. Se debe estar alerta, especialmente en éstos últimos, por que algunos animales comen muy bien la dieta indicada rápidamente, pero a los pocos días comienzan a comerla cada vez menos. Hay que lograr el fenómeno de adherencia, que significa su aceptación de forma permanente (no es fácil). Como mínimo un 50 a 60% del total de las proteínas aportadas deben ser de alto valor biológico, ricas en aminoácidos esenciales para evitar la malanutrición proteica, y contener la menor cantidad de fósforo posible por cada 100 g de proteína, veremos mas adelante como puede hacerse.

COMO FORMULAR UNA DIETA CASERA CON CONTROL DE PROTEÍNAS?

El peso en kilos no es igual al peso metabólico. Este se determina mediante la fórmula: peso en kilos del paciente elevado a la potencia 0,75. Este es el peso que se utiliza para determinar la cantidad de Kilo calorías ,de proteínas diarias y de otros ingredientes de la dieta. Los cálculos siempre se realizan en base al PESO IDEAL del paciente. Ejemplo: Perro de 5 Kg de peso vivo Ideal

5 0,75

= 3,3437 kilos de Peso Metabólico

Restricción media de proteína en el perro: 2 g/kg/día - Restricción leve 2 - 4 gr/kg/día

Ej. Total de Proteínas por día

=

Peso Metabólico del paciente x

2 gr de Proteína/Kg/día

3,3437 x

2 =

6,687 gr de proteína/día/ paciente.

Esta cantidad de proteína calculada corresponde a Proteína Metabólica (la que el organismo va a usar). No le podemos decir al propietario su animal debe comer 6,687 gr de Proteína por día, seguramente va a decirnos y eso como se traduce en porciones. Para contestar esta pregunta debemos conocer que:

Un corte semigraso bovino o de pollo tiene aproximadamente entre 18 a 20 % de proteína (23 -24 para corte magros) Entonces ¿ Qué cantidad de carne se debería indicar? La solución es una regla de 3 simple (volvemos al colegio primario)

Si 20 gr de Proteína 6,687 gr que debe comer el Paciente

están

=

X

en 100 gr de la carne indicada 33,435 gr/de carne/día

33,435 gr de carne/día. De ésta porción el organismo va a usar, sólo, aproximadamente el 75 a 85 % (utilidad Neta Proteica) para las carnes frescas de buena calidad, cocidas, no hervidas ni crudas. Se debe a que parte se pierde por materia fecal y parte por orina. Por lo tanto faltaran proteínas. Pero debe tenerse en cuenta que los otros ingredientes que se incorporan en la dieta (hidratos de carbono, verduras, etc) tienen algo de proteínas, aunque no son, generalmente, de buen valor biológico. Como mínimo el 60% del total de las proteínas aportadas deben ser de buen valor biológico, y es lo que en definitiva estamos aportando con la cantidad de carne que hemos calculado, a grandes rasgos como clínicos. Para una optima formulación puede ser necesario consultar al nutricionista. El % proteico que tienen las carnes ( bovina, pollo u otras) dependen del tenor graso de las mismas, los cortes con mayor cantidad de grasa tienen menor cantidad de proteínas por cada 100 gr que los cortes magros. O sea que podríamos dar un poco más si usamos los primeros y además son mucho más palatables !!!. Pero tenemos otro problema, el colesterol, si éste estuviese aumentado las grasas animales no deberían indicarse, por lo que usar cortes con poca grasa sería lo ideal, además las grasas liberan más radicales que promueven inflamación. Los cortes magros son caros por lo que una posibilidad es sacarle al corte elegido toda la grasa visible. La pechuga del pollo sin piel es una carne con poca grasa. Las dietas de los gatos deben tener grasa animal por que no pueden sintetizar

eficazmente el ácido araquidónico. Si el valor de colesterol y triglicéridos es normal tampoco es bueno usar mucho las grasas de origen animal. Los cortes de carne seleccionados son de suma importancia, no deben indicarse cortes que contengan demasiada grasa (como se explicó antes), ni mucho tejido conectivo o colágeno por que son proteínas poco digestibles, de mal valor biológico y dejan importante residuos nitrogenados, por lo que el paciente entrará en desnutrición proteica a pesar del aporte y agravará la enfermedad renal. La carne de pollo es ligeramente más digestible, siempre dependiendo del tipo de corte de la carne. En relación al valor biológico es similar al de las carnes rojas. La diferencia es muy poca por lo que es indistinto usar una u otra. Buscar la preferencia del paciente, se pueden alternar. La carne de pescado suele aportar, en promedio 100 mg/ más de fósforo que la vacuna, pero el perfil de grasa es el aconsejado (siempre que sean pescado de alta mar y no de río) y tienen mayor digetibildad (por que itenen menos tejido conectivo. Se descomponen más rápidamente y por su contenido de histidina puede formar histamina con la consecuente respuesta inflamatoria. El inconveniente es la palatabilidad en los animales (especialmente en perros) y el menor valor de saciedad. Si la cantidad de proteínas calculada implica una reducción importante a la ingerida hasta ese momento no es ideal lograrlo bruscamente, para permitir que el animal se adapte a los cambios y logre aceptar la nueva dieta. Por mal asesoramiento, algunas veces se indican carnes sólo 1 - 2 o 3 veces por semana en cantidades mayores a las recomendadas. NO debe hacerse. Ello causa una mayor sobrecarga renal el día de consumo y dificultad en la utilización diaria de aminoácidos esenciales.

CONTROL PROTEICO EN ANIMALES EN ETAPA DE CRECIMIENTO Los animales en etapa de crecimiento tienen más requerimientos que los adultos. Por lo que éstas restricciones no son aptas para ellos. Al momento de decidir cuanto le vamos a aportar de debe considera la raza y en que edad se encuentran, así un caniche toy de 6 meses podría indicarse la restricción proteica antes explicada, controlando siempre el peso y demás parámetros que indican desnutrición, en cambio no sería conveniente hacerlo si tenemos un perro de raza grande o gigante que terminan de crecer luego del año. Según la edad de presentación se evaluará la probabilidad de usar un porcentaje similar al que cubre los requerimientos normales del animal adulto y luego evaluar el estado nutricional junto con la evolución de la enfermedad.

COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS INGREDIENTES DE LA DIETA EN LA IRC fase III

Proteínas 15 -18 % a b c

Proteínas 15 -18 %

a

b

c

50-60 % Hidratos de carbono

30 % Grasas < 10 Saturadas hasta 20 Monosaturadas 10 Poliinsaturadas

2 % Fibras moderadamente fermentables

PROTEÍNAS: lo referente a lo expuesto anteriormente HIDRATOS DE CARBONO Clasificación: Azúcares, Almidones y Fibra Los azúcares, sacarosa, fructosa (frutas ,mermelada y miel ) y lactosa. Estos azúcares puros no tienen proteínas. Las frutas además de la fructosa contienen proteínas en pequeñas cantidades a igual que la leche. Resultan un recurso valioso en planes hipercalórics debido a su alta densidad calórica y bajo costo. Su aporte debe ser controlado en pacientes diabéticos, con glucemias altas en ayunas y con hipertrigliceridemia. El exceso de azúcares puede producir fermentación intestinal. El Insuficiente renal suele ser insulino resistente, manteniendo glucemias normales pero en su valor más alto en ayunas.

Almidones:

Las féculas de trigo y maíz (Maizena) no superan el 1 gr% de proteínas contra el 8 - 12 % para el resto

de las harinas. De allí su uso en la confección de galletitas, pastas, etc en la actualidad. El Gluten tiene alto % de proteína y de grasas saturadas. Los cereales integrales, salvado, avena, copos de cereales, y germen de trigo tiene alto contenido de fósforo y de potasio. Arroz, polenta o fideos son los principales ingredientes que aportan la mayor cantidad de H de C.

100

gr de arroz cocido aportan:

2,70 gr de proteína, 27,80 gr de hidratos de carbono, 130 Kcal

100

gr de polenta cocida aporta: 2,63 gr de proteína, 27,91 gr de hidratos de carbono,

126 Kcal

100

gr de fideos Harina de trigo: 7,50 gr de proteína,

37,10 gr de hidratos de carbono, 200 Kcal

GRASAS El sindrome MIA (malanutrición- Inflamación y Ateroesclerosis) esta presente en un gran porcentaje de pacientes con IRC, en uno o varios de sus componentes y contribuyen a perpetuar el deterioro renal. La hipertrigliceridemia, es bastante común. Los pacientes con síndrome nefrótico presentan frecuentemente dislipemias debido a un incremento en la síntesis de lípidos y apoproteínas y a su menor depuración a nivel plasmático. Debido a ello es de suma importancia una adecuada prescripción y selección de grasas. Indicaciones

30 % de grasas en la dieta del valor calórico total, < 10 % saturadas, hasta 10 % poliinsaturadas, y hasta

20 % monosaturadas. Las grasas saturadas contribuyen con la ateroesclerosis. Las poli y mono

saturadas ayudan a controlar el colesterol Mantener el valor de: Colesterol en: el perro: 125 -250 mg/día, en el gato: 70 - 150 mg/dl

HDL - colesterol= en el perro: 107 - 190 Triglicéridos = en el perro: 50 - 100 mg/dl, en el gato: 50 - 100 mg/dl (Estos parámetros pueden variar según el standard de cada laboratorio) Medidas para mantener un perfil lipídico adecuado

Plan de alimentación pobre en grasas saturadas.

Reducción de calorías en pacientes con sobrepeso u obesidad

Aumento de la actividad física

B) CALORIAS El aporte calórico es muy importante en estos pacientes, fundamentalmente si se hace restricción proteica. El aporte calórico no proteico deberá ajustarse de manera tal que permita optimizar el anabolismo proteico o minimizar el catabolismo de proteínas en energía. La evaluación exacta de las necesidades calóricas de cada paciente se logra controlando el peso corporal ideal del paciente.

DEBE consumir todas las calorías necesarias por su condición de edad y peso.

Para el cálculo de las Kilo Calorías en dietas caseras se utilizará el peso metabólico por: 70 Kcal/kg/día para mantenimiento (sin gasto energético extra al de las fisiológicas, movimientos mínimos para comer, orinar, defecar). Para el cálculo de las Kcal/Kg/día en actividad se multiplica las Kcal de mantenimiento por 1,2 o 1,4 -1,6 según la edad, actividad física, y otros gastos energéticos. Toda enfermedad es catabólica, incluyendo la renal. Los aportes calculados deberán ser controlados, mediante:

Peso corporal manteniendo el peso ideal

Valor de proteínas totales y albúmina.

La obesidad es considerada un factor de riesgo de daño renal atribuido a una mayor resistencia a la insulina que estimula el sistema nervioso simpático y la retención de sodio con mayor hiperfiltración y proteinuria, favorece la hipertensión y la dislipemia. La disminución de peso debe valorarse con precaución dado el riesgo de catabolismo de tejido corporal magro. De indicarse debe lograrse un adelgazamiento lento. El paciente en cualquier etapa debería recibir alimento de buena calidad, para preservar reserva energética. Debe evitarse el sobrepeso. Si el peso está por debajo del peso ideal se lo deberá aumentar, formando músculo y no grasa, en esta instancia puede ser necesario utilizar un mayor tener proteico al ideal hasta lograr la recuperación del paciente. Para considerar si está en déficit o exceso de peso es necesario calcular el peso óptimo o ideal del paciente y confrontarlo con el del momento.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN) La malanutrición, problema frecuente en la IRC, es multicausal: hiperazotemia, acidosis metabólica, trastornos hidrelectrolíticcs, osteodistrofia renal, anemia, alteración del apetito y la asociación con enfermedades subyacentes diabetes, enfermedad cardiovascular, infecciones, etc.). El sindrome urémico comprende como principales signos condicionantes de la malanutrición: anorexia, náuseas, vómitos y alteraciones del gusto. Signos que deben ser tratados adecuadamente, bajando los valores de la azotemia y/o sintomático.

Indicadores de malanutrición:

Porcentaje de pérdida de peso en 1, 2 y 6 meses. Para su cálculo es necesario conocer el peso ideal del paciente (PI) y el peso usual (PU). El PI No siempre es conocido, especialmente en animales mestizos ya que para los de raza, conociendo la alzada podemos extrapolarla de tablas. Ambos pesos son analizados con el peso actual (PA)- Si el PI ,el PU y el PA son iguales se esta ante la situación ideal. Si el PU y PA es mayor al PI existe sobrepeso. Si éstos pierden peso, sin haber indicado una restricción calórica, hay malanutrición, a igual que Si el PA es menor al PI.

Evaluación de la masa corporal

Parámetros bioquímicos (Hematocrito, hemoglobina, proteínas totales, albúmina, urea, creatinina)

Parámetros clínicos:

Puntos sobresalientes a resaltar de la anamnesis alimentaria con repercusión del estado nutricional del paciente.

Apetito: anorexia - hiporexia. A veces exacerbada por la polimedicación.

Aversión a las carnes: vacuna o pollo

Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, acidez

Reducción significativa de la ingestión de alimentos fuente de proteínas de origen animal

Consideraciones El paciente debe comer todas las Kilocalorías/día que le corresponda por su peso, edad y actividad. Si se confecciona una dieta casera debe comerla toda, si come balanceado se debe comunicar al propietario cuanto debe consumir por día. El 21 % y no menor al 18 %, de la energía total de la dieta debe aportarse como proteína. Debe considerarse aumentar el suplemento proteico de existir síndrome nefrótico (proteinuria intensa - Hiperalbuminuria- Hipoalbuminemia - Hipercolesterolemia). Este aporte extra debe realizarse con proteínas de alto valor biológico y baja relación en fósforo, como clara de huevo cocida ligeramente. Al momento de elegir una dieta balanceada, para nefrópatas, debe tenerse en cuenta:

La cantidad de energía metabolizable por kg de alimento.

Fuente de la Proteína (valor biológico) y % en base de la MS.

EL SABOR DE LAS COMIDAS Los animales con IRC no tienen por qué comer sin sabor, ellos normalmente tienen el sentido del gusto alterado, lo que contribuye a la falta de apetito. Forma de preparar la comida que resalten los sabores en especial si está en plan hiposódico. El olfato, que suele estar disminuido en la IRC fase III avanzada, debe ser estimulado. Por que contribuye a estimular el apetito. Durante las horas que se cocina en la casa permitirle permanecer en la cocina, calentar la comida que se le suministra, uso de condimentos variados. Es conocido que los perros y gatos no tiene el mismo sentido del gusto por los condimentos que los humanos, pero no siempre es así, por lo que vale la pena intentarlo. Preparar salsas para agregar a las comidas: salsa 1: cebolla, ají, tomate, aceite. Salsa 2: ají molido, orégano y aceite Utilizar verduras aromáticas: cebolla común y de verdeo, ají pimiento, puerro. Preparación de guisos de arroz, fideos, papa, batata, con el agregado de carne vacuna, pollo o pescado en porciones reducidas según control proteico. Los perros es poco probable que se resistan a un buen plato de rabioles de espinaca (alto aporte de bases) con una rica salda a la bolognesa donde se la prepara con la cantidad de carne permitida)

C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES:

Deberían conformar el 2 % de las Kcal/día. Algunos alimentos diseñados para nefrópatas contienen fibras fermentables (goma arábiga, pulpa de remolacha, fructooligosacáridos) que incrementan las pérdidas fecales de nitrógeno. Estimulan la actividad del intestino grueso y la multiplicación de bacterias que toman el amonio, eliminado hacia la luz del intestino, para incorporarlo como proteína propia. De esta forma se elimina, por materia fecal, nitrógeno convertido en masa bacteriana. Además contribuyen al control de la dislipemias, regulan el tránsito intestinal, aportan antioxidantes, son de bajo valor calórico, útil en sobrepeso y obesidad. Suplementar estas fibras en cantidades adecuadas en dietas caseras es casi imposible. Se podría hacer un aporte mínimo con ciertas frutas y verdura, como manzana, banana, miel y mediante el agregado ajo, cebolla (poca dado que puede ser tóxica), ají (cocidos al vapor o con rocío vegetal) y tomate que pueden ser aportados en la preparación de salsa. No usar harinas integrales, o amasados con harinas integrales, o legumbres, generalmente éstas aportan más proteínas, fósforo y grasas saturadas y pueden ocasionar trastornos gastrointestinales, de todas formas a los animales no les suelen gustar, pero lo mencionamos por que los propietarios, con la nueva onda light, pueden incorporarle a la dieta creyendo que es bueno.

APORTE VITAMÍNICO La evaluación precisa de las necesidades de vitaminas y oligoelementos (hierro, cinc, cobre, selenio, cromo, manganeso, molibdeno) es difícil en la práctica de rutina. La pruebas bioquímicas para estimar reservas corporales por lo general no se hallan al alcance, es por esto que las recomendaciones son controvertidas. Vitaminas hidrosolubles: B6 (piridoxina), ácido fólico (vitamina B9) y ácido ascórbico pueden ser las mas propensas a los déficit. En general un suplemento multivitamínico con cantidades compatibles con las recomendaciones alimentarias usuales es inocuo y puede recomendarse especialmente en pacientes con ingestión alimentaria deficiente. Vitaminas liposolubles (Vit. A, D, E, ), No se recomienda de rutina la suplementación. En relación al uso de Vit D ver tratamiento del Hiperparatiroidismo secundario renal. Tan importante como el riesgo de deficiencia es la suplementación inadecuada de vitaminas y minerales que pueden acarrear una intoxicación exacerbando los trastornos clínicos. Tabla 1 requerimientos vitamínicos diarios en perro y gato. Datos extraídos de: Hand, Thatcher, Remillard, Roudebush. Nutrición Clínica en Pequeños Animales, 4 Edición, Inter - Médica S.A.I.C.I.

Vitamina

Perro adulto/día

Perro en crecim/día

Gato adulto/ día

Gato en crecim/día

B1 "Tiamina"

20

ug/Kg

54

ug/Kg

100

ug/Kg

200

ug/Kg

B2 "Riboflavina"

50

ug/Kg

100 ug/Kg

50

ug/Kg

100

ug/Kg

B6 "Piridoxina"

22

ug/Kg

60

ug/Kg

80

ug/Kg

100 ug/g

B12 "Ciano e Hidroxicobalamina"

0,5 ug/Kg

1

ug/Kg

   

Ácido Folico

4 ug/g

8

ug/Kg

10 ug/g

20

ug/Kg

Vit D

8 UI/Kg

22

UI/Kg

10

UI/Kg

20

UI/Kg

Vit E

0,5 UI/g

1,2 UI/Kg

2 mg/Kg

4 mg//Kg

Las vitaminas: piridoxina y ácido fólico serían indicadas como nefroprotectoras, algunos incluyen, también a la Tiamina. Vitamina A No se sumplementa a menos que se considere necesario. Su intoxicación suele deberse al uso excesivo de suplementos que la contienen. Se debe tener especial consideración si se usan suplementos con aceite de pescado ya que contienen grandes cantidades de vitamina A. Vitamina D Ver manejo del Hiperparatiroidismo secundario renal

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Controlar el peso cada 15 o 30 días o cuando se lo considere necesario. Es sumamente necesario contar con una balanza confiable donde se realizarán las mediciones.

En los controles de sangre, además de urea, creatinina y fósforo, incluir Proteínas Totales y Albúmina. Generalmente se indican cada 30 días hasta estabilización y luego cada 3 - 6 o 12 meses según el caso. Si el paciente presenta dislipemia se indicará el lipidograma para controlar su evolución. Si se utilizan dietas con restricción grave de proteínas indicar un hepatograma cada 3 a 6 meses, ya que pueden inducir hepatopatías.

)D ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) en las dietas para nefrópatas son de gran importancia. En especial los omega () 3 (primer doble ligadura en el carbono 3). Ellos tienen un efecto protector sobre el riñón al disminuir la presión e inflamación glomerular, de esta forma disminuyen la proteinuria, inhiben la activación intrarrenal de plaquetas y lo procesos oxidativos, y disminuyen la presión sistémica, el colesterol y los triglicéridos. Una proporción de omega 6 (primer doble ligadura en el carbono 6), debe ser provista para evitar la extrema vasodilatación y excesiva inhibición de la coagulación. Los AGEs (ácidos grasos esenciales) son componentes estructurales de la membrana celular. Cuando ésta se daña, como consecuencia de: traumas, isquemia, reacciones Antígeno - Anticuerpo, procesos de envejecimiento, etc., se activa una enzima, la fosfolipasa A2 (FLA2), que libera al ácido graso de la membrana celular y la expone a la acción de las enzimas: ciclooxigenasa (CO) y lipooxigensa (LO), conduciendo a la formación de metabolitos denominados Eicosanoides (compuestos derivados de los AGPI dentro de la membrana celular). Cada uno de estos compuestos químicos tienen una funcionalidad distinta en el lugar donde se producen. Según el ácido graso utilizado es el tipo de eicosanoide producido, ello depende de las cantidades relativas de ácidos grasos -6 y -3 en la membrana celular. El principal AGEs liberado es el

araquidónico (: 6), de cuyo metabolito se producen eicosanoides que son proinflamatorios. El objetivo terapéutico es utilizar otro AGEs, como sustrato, para que se produzcan metabolitos que tengan efecto benéfico o que sean menos nocivos. Conociendo que: a) todos los AGPI utilizan la misma vía enzimática para su metabolismo, b) que a mayor número de dobles enlaces, mayor es la afinidad enzimática, y c) que los ácidos grasos 3 tienen un doble enlace adicional en comparación con los 6, se puede suponer que los 3 competirán con los

6 (ácido arquidónico), dando como resultado menor eicosanoides derivados del 6

(proinflamatorios) y mayor producción de eicosanoides con propiedades menos iinflamatorias, derivados del 3. La relación omega 6 : 3 ideal para disminuir la presión glomerular es de 5 /1 a 7 / 1. La dosis de omega 3 es de: 1 a 3 g/día, o 0,5 a 1 g / 100 Kcal de alimento. Los aceites de pescados de mar, de agua fría y que se alimentan de Plankton, son las únicas fuentes de :3 de calidad suficiente para cumplir las expectativas terapéuticas deseadas. El motivo de ellos es que no todos los :3 son iguales, cuanto mas larga es la cadena de carbonos de sus moléculas mejor es la calidad. Los aceites de pescado de mar tienen en su composición AGPI 3: Eicosapentaenoico (EPA = 20:5 :3; que significa 20 carbonos, 5 doble ligaduras, la primer doble ligadura en el tercer carbono del grupo carboxilo terminal) y Docosahexaenoico (DHA= 22:6 :3, o sea: 22 carbonos, 6 doble ligaduras, la primera en el carbono 6). Otros aceites como los vegetales contienen diferentes proporciones de :3 pero todos ellos son de cadenas de carbono mas cortas, necesitando más cantidad para que compitan con los 6.

El aceite de lino contiene 57 % de :3, pero de 18 carbonos y 3 doble ligaduras; el de Soja tiene un

7 %, una cucharada de aceite soja aporta 1 g de 3 de 18 carbonos y 7,5 g de 6. Las grasas de origen animal son altamente saturadas, no protegen al riñón y promueven la hipercolesterolemia. Los gatos no pueden sintetizar el ácido araquidónico en cantidades suficientes, por lo cual, debe ser aportado mediante grasas de origen animal en la dieta. En las dietas comerciales para nefrópatas se debe leer la cantidad y la fuente de los AGPI. De ser necesario se suplementan. Si se confecciona una dieta casera pueden agregarse; en el mercado veterinario se encuentran disponibles en comprimidos. Estos no son bien tolerados por lo perros y gatos, aunque tengan olor y gusto a pescado, por lo que buscamos aún alternativas naturales que a los animales les guste.

D) ANTIOXIDANTES

El hipermetabolismo, generado por los cambios adaptativos del nefrón hiperfuncionante, lleva a un aumento en el consumo de oxígeno, con incremento en la producción de radicales libre, exponiendo a las células del túbulo renal y del endotelio capilar a una injuria oxidativa. El daño oxidativo a la fracción lipídica de la membrana celular produce rigidez de la membrana filtrante y cambios en su permeabilidad, promoviendo a la proteinuria. Para evitar el daño celular, el organismo tiene una variedad de mecanismos, que en conjunto, minimizan los efectos del ataque oxidativo, capturan radicales libres y los neutralizan, éste sistema de defensas son los antioxidantes. Cuando éstos están en déficit y/o hay hiperoxicación se produce el daño. Los antioxidantes se producen en el interior del organismo y/o derivan de la dieta. La vitamina E, C, Taurina, carotenoides son antioxidantes alimenticios. Es sobre éstos que se puede ayudar a incrementar las defensas antioxidantes de los animales, mediante el suministro de una alimentación completa y equilibrada que contenga diversos antioxidantes, los cuales trabajan unidos para aliviar la agresión oxidativa. Algunos nutrientes, entre ellos el zinc, manganeso, hierro, selenio y cobre, forman parte integrante de los sistemas enzimáticos antioxidantes, otros como las vitaminas E y C, la taurina y los carotenoides actúan como antioxidantes por propio derecho. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble y puede ser sintetizada por los perros. Y también se sintetiza en el hígado de los gatos a partir de la glucosa. No se almacena, por consiguiente debería ser suministrada si se quiere aprovechar sus propiedades antioxidantes. Tener en cuenta que también ejerce un efecto acidificante, situación no deseable en el nefrópata que ya está con acidosis metabólica. Por lo general no se suplementa, pero de hacerse controlar que cantidad se va a indicar. Vitamina E es el nombre genérico de un conjunto de componentes similares, como por ej. tocoferol, que comparten una misma función. Es liposoluble, por lo que es el principal antioxidante implicado en conservar la integridad de la membrana celular, juega un rol importante en la inmunidad, y en el funcionamiento muscular. Es fundamental el aporte de esta vitamina en la alimentación, ya que no puede ser sintetizada por el organismo. Si se utiliza un alimento balanceado leer el aporte de antioxidantes en cantidad o calidad, considerar suplementarlos de ser necesario, o agregarlos en las dietas caseras en cantidades fisiológicas. En general si el animal come equilibrado no es necesario aportarlos.

2) CONTROL DEL HIPERPARATIROIDISMO Hiperfosfatemia:

El aumento del fósforo en sangre se produce, recién, cuando se perdió el 85 % de tejido renal (15 % funcionante). Esto no quiere decir que cuando este trabajando con un 34% no tenga problemas con este ion divalente. En ese momento el filtrado glomerular se redujo un 66%. Como consecuencia hay un aumento del fósforo, transitorio y prácticamente no detectable, y una disminución del calcio para mantener el equilibrio iónico. Esto es compensado rápidamente por la PTH (inhibe la reabsorción tubular de fosfato, con la consecuente hiperfosfaturia en cada nefrón funcionante, aumenta la reabsorción de calcio renal y reabsorbe calcio óseo). De esta forma calcio y fósforo vuelven a la normalidad. Pero, a medida que el filtrado se sigue reduciendo este mecanismo se hace menos eficiente, permaneciendo elevado el fósforo y la PTH. También, se adiciona la dificultad del riñón de transformar la 25 hidrocolecalciferol en la 1,25 dihidrocolecalciferol o vitamina D activa, la cual entre sus funciones tiene la de controlar el aumento de la PTH. El déficit de vitamina D disminuye la absorción intestinal de calcio, colaborando con la hipocalcemia, La disminución del calcio sérico estimula la producción de PTH para aumentarlo a expensas del hueso. Es así como se perpetúa el aumento del fósforo, disminución del calcio, y el desarrollo del Hiperparatiroidismo secundario renal con su consecuente osteodistrofia fibrosa, quien colabora a su vez con la mielosupresión (anemia). Cuando los niveles de fósforo están elevados y los niveles de calcio son normales o se hallan elevados, ambos se combinan para formar una sal el fosfato de calcio. Éste precipita y se acumula en los tejidos blandos del organismo, lo que causa la calcificación metastásica. También se ve facilitada la entrada de calcio a las células produciendo mineralización de tejidos blandos: riñón, sistema nervioso, etc, agravando la disfunción de dichos órganos. Manifestaciones clínicas de la hiperfosfatemia:

Son las originadas por el exceso de PTH y sus consecuencias óseas y extraóseas: dolor óseo, fracturas patológicas, debilidad muscular, calcificaciones de tejidos blandos, convulsiones, anemia, disfunción plaquetaria, alteraciones en los linfocitos T y B, anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono, etc.

Los defectos en la mineralización ósea son de particular importancia en los animales en crecimiento y especialmente en aquellos de rápido desarrollo. Generalmente se evidencia mediante la deformación de los huesos de la cara y miembros. El control del fósforo es fundamental para retardar la progresión de la disfunción renal. Debe mantenerse por debajo de 5,5 mg/dl (ideal menor a 4,5 mg/dl) en adultos (los cachorros tiene valores normalmente mas altos que descienden a medida que entra en la edad juvenil). Para lograrlo se cuenta con:

a) Dieta adecuada

b) Agentes quelantes del fósforo intestinal.

c) Tratamiento con Vit D

El control del Fósforo permite

Minimizar o prevenir el hiperparatiroidismo 2° renal y la osteodistrofia renal

Prevenir los depósitos de calcio y fósforo en los tejidos blandos y arterias

a) Dietas:

La cantidad de fósforo del alimento esta estrechamente relacionado con la cantidad de proteínas, a mayor proteína mayor cantidad de fósforo. Las proteínas no pueden ser suprimidas de la dieta pero sí se pueden restringir, sin correr el riesgo de desnutrición proteica. Se puede acceder a dietas comerciales especiales o confeccionar una dieta casera. Los balanceados deben tener una cantidad de fósforo del 0,25 - 0,3 % de la MS en perros y 0,4 - 0,6 en gatos para la fase III moderada y de 0,19 % de la MS en el perro con fase III avanzada. Con respecto a los alimentos naturales se debe tener en cuenta:

Alimentos de origen animal: Los contenidos de fósforo y proteínas en las carnes de mamíferos y aves son relativamente constantes y similares. Pero a igual cantidad de proteínas existen pequeñas diferencias en la relación Fósforo / Proteína (P/prot). En orden de menor a mayor contenido de fósforo por cada 100 g de proteína en las carnes son: cordero, cerdo, vaca y por último pescados. Otros establecen que la carne de vaca estaría antes que la de cordero, o sea con menor % de P. Todas las vísceras tienen alto contenido de fósforo a excepción del mondongo. Con respecto a los pescados las variaciones pueden ser importantes, aunque: la corvina, pejerrey, salmón, pescadilla, y merluza tienen relaciones P/prot ligeramente superiores a las carnes rojas o pollo y serían aceptables en forma esporádica. De los mariscos es el calamar es el que mantiene menor proporción que las carnes rojas o de ave. Huevo: La clara de huevo es la proteína de más alto valor biológico y menor contenido de fósforo en la naturaleza Tiene el mas bajo cociente P/prot. Los lácteos tienen alto contenido de fósforo y proteínas. Podría estar permitido es el queso Petit Suisse, su relación P/ prot. es ligeramente mayor al de la carnes. Con respecto a los alimentos de origen vegetal, el contenido de fósforo puede variar ampliamente. Los granos o harinas integrales contienen mayor cantidad de fósforo y proteínas que los no integrales o harinas blancas. De las leguminosas en especial porotos de soja y derivados contienen el doble de proteínas y fósforo que las carnes. Algunas verduras: tienen alta relación P/prot: choclo, papa, batata y legumbres frescas, por lo que deben evitarse. Para disminuir en parte el contenido de K y muy poco el del P en la papa una vez pelada y cortada en cuadraditos se coloca en un recipiente con agua durante un mínimo de 8 horas con 4 recambios de agua. Si el paciente en enfermedad fase II o III leve con valor de fósforo que no puede ser controlado con la dieta indicada para ese estadio ( poco probable por que en estas etapas debería mantenerse dentro de los límites normales) se puede pasar a una con mayor restricción de proteínas. por ej: dietas de leve restricción para el primer caso y moderada para el segundo.

b) Quelantes del Fósforo intestinal:

No existen dietas naturales ni comerciales lo suficientemente restringida en fósforo como para mantener

niveles sanguíneos aceptables en animales con insuficiencia renal crónica moderada. Si el fósforo no puede ser controlado con la dieta se utilizan drogas para quelarlo, se usan con las

comidas (por que lo que se quiere quelar es el P que viene con el alimento) como:

aluminio (30 - 90 mg/kg/día dividido en tres tomas) o Carbonato de calcio (90 - 150 mg/Kg/día), Acetato

Hidroxido de

de calcio (60 - 90 mg/kg/día). De querer quelar el fósforo que es eliminado a la luz del intestino, cuando se halla alto en sangre, y el animal no come se puede utilizar solamente el hidróxido de aluminio. La distribución del quelante debería ser en base a la cantidad que como por vez, por Ej. si por la mañana come la mitad de su ración la dosis que debe ingerir allí es la mitad del total diario, si luego come dos veces más 1/4 en cada comida se agregaría 1/4 de la dosis total en cada comida. Esto no es tan así por que se debería sacar la cantidad de fósforo que el animal come por vez y calcular que cantidad de quelante le corresponde, aún estamos trabajando en eso. Un problema que se presenta es en aquellos animales que consumen el balanceado indicado de forma ad-libitum (generalmente los gatos) , de esta manera es imposible manejar bien los quelantes. El otro problema no menos grave es que si le damos el quelante forzado antes de comer puede que luego no quiera ingerir el alimento, si lo damos después corremos el riesgo que vomite o que asocie comida con la ingestión forzada de un remedio y luego se resista a comer. Como se ve no es fácil. Lo que probamos siempre es darle toda medicación SIN FORZARLO por que va a ser por el resto de la vida del animal. Un opción, que a veces resulta, es darlo inmediatamente antes de su ración alimenticia o 15 minutos antes con un trocito de dulce o puré, intentando que no sea una fuente de proteína y si lo come se le da un premio. Los alimentos suplementados con citrato de potasio (alcalinizante) favorecen la absorción del aluminio. La intoxicación con éste mineral no ha sido relatado en animales pero podría observarse con el tiempo, dado su uso temprano junto con el citrato de potasio. Los signos pueden ser neurológicos y dolor óseo. De utilizarse carbonato de calcio se debe controlar el calcio cada 7 o 15 días para evitar la hipercalcemia, que unida al exceso de fósforo en sangre favorecería el depósito de sales de fosfato de calcio en todos los tejidos, incluyendo la célula tubular renal, produciendo alteración en la función e incluso la muerte. No se aconseja utilizarlo cuando el producto calcio x fósforo supera 60 o 70 sin correr el riesgo enunciado anteriormente. Recordar que deben darse con las comidas !!!! El fósforo debe ser medido cada 15 a 30 días hasta lograr estabilizarlo, situación que puede ser fácil en la fase III temprana, no así en la avanzada y suele ser imposible en la III grave. Actualmente esta en estudio la adecuación de las dosis de estas drogas según la cantidad de fósforo ingerido con el alimento.

c) Sumplemento con Vitamina D

El agregado de calcitriol reduce las concentraciones séricas de PTH, la que se considera una de las principales toxinas urémicas. Algunos proponen la suplementación temprana con calcitriol (creatininas séricas de 1,5 - 2,5 mg/dl) para evitar o retardar la aparición del Hiperparatiroidismo. Siempre que el producto Ca x Pi no sea mayor a 60

- 70, que el calcio no este elevado y el fósforo no mayor a 6 mg/dl. Durante el tratamiento (calcitriol: 1,5

- 2,5 en el gato y hasta 6 en el perro, nanogramos/ kg / día, alejado de las comidas y del aporte de calcio) se debe controlar la concentración sérica de calcio y fósforo, inicialmente, una vez por semana y luego cada mes hasta asegurarse que la dosis es la correcta. De presentarse hipercalcemia, se debe suspender la administración del calcitriol por 4 días (tiempo necesario estimado para normalizar la calcemia) y luego reiniciar la terapia con dosis menores. Debe ser considerada la utilización temprana del calcitriol en animales en desarrollo especialmente en aquellos de crecimiento rápido. El suplemento de Vit D debe ser individualizado. Depende de los niveles séricos de calcio, fósforo y PTH (medición no al alcance en la Argentina) CALCIO La absorción intestinal de calcio puede disminuir durante la progresión de la IRC debido al metabolismo alterado de la vitamina D, las dietas pobres en fósforo suelen ser pobres en calcio, por lo tanto, pude ser necesario el suplemento del mineral así como de vitamina D.

3- DISMINUIR LA PROTEINURIA: Todos los ingredientes a tener en cuenta al momento de confeccionar una dieta son útiles para disminuir la proteinuria. Se propone, también, el uso de antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina para disminuir la presión intraglomerular (vasodilatan la arteriola eferente) y así indirectamente la proteinuria de origen glomerular. En nuestro servicio de nefrología usamos, por ahora, el siguiente esquema: 1) Estabilizar al paciente (sin vómitos y comiendo bien), 2) sacar la dosis total a 0,25 mgkg/día, dar la 1/4 parte por dos días, luego la 1/2 de la dosis total, la los 2 días 3/4 de la dosis total y a los dos días el total. Se saca sangre para medir urea y creatinina, en la mitad de la dosis, y/o a los 2 días después de la dosis total o

si aparecen signos (cambios en el apetito, vómitos). La posología se suspende o se baja la dosis cuando

dichos parámetros aumentaron más de un 20 % de los valores basales. Es importante comentarle al propietario que los valores de azotemia pueden aumentar ligeramente con la incorporación del medicamento, y es normal que así suceda. Luego de 3 meses de medicación se controla la proteinuria para verificar el efecto protector del IECA. El Benazepril sería el IECA más indicado en la IRC fase III avanzada, por que tiene eliminación hepática. Cuando se esta ante una fase III avanzada por lo general no es recomendable utilizarlos por que es poco o nada lo que se puede lograr. Hay que acostumbrarse a realizar chequeos anuales y realizar diagnósticos precoces. Existen trabajos que utilizan a la amlodipina o combinación de drogas para el control de la proteinuria pero no tenemos experiencia con ellas, por ahora. La combinación de drogas antihipertensivas bloqueantes de los receptores AT 1 de la angiotensina (losartan) con inhibidores de la aldosterona como la espironolactona son los tratamientos que actualmente se están usando en medicina humana como nefroprotector. 4- MANEJO DE LA DISLIPEMIA Las alteraciones del perfil lipídico son evidentes desde las etapas tempranas de la insuficiencia renal, especialmente en las glomerulopatías. Se manifiesta como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento del LDL (colesterol malo) . Estos factores contribuyen a la progresión de la enfermedad renal. La dieta, los ácidos grasos omega 3 y el uso de las estatinas controlan la dislipemias.

5- CONTROL DE LA HIPOKALEMIA , ACIDOSIS METABOLICA y ALTERACIONES HÍDRICAS La concentración de potasio plasmático, debe mantenerse entre 4 - 5 - 5,5 mEq / L. La HIPO Potasemia agrava la progresión de la insuficiencia renal por lesión de la célula tubular, en

especial en gatos. Puede suplementarse con gluconato de potasio a razón de 2 - 5 mEq / gato / día, vía oral, dividido en dos o tres veces, o Citrato de Potasio: 35 mg/kg cada 12 u 8 hs que a su vez sirve para

el control de la acidosis metabólica. Lo ideal es medir el potasio y el bicarbonato del paciente y calcular

su déficit mediante la formula:

cantidad de potasio o bicarbonato a suministrar mEq = ( ( Valor Normal) - (Valor del Paciente)) x 0,3. A grandes rasgos se puede considerar el aporte de 1 mEq/Kg/día de bicarbonato. El uso de alimentos con residuos alcalinos es una buena opción en la confección de dietas caseras. Cada 100 grs de los siguientes alimentos aportan los siguientes mEq de bases: papa: 4; zuchini: 4,6; zanahoria: 4,9; tomate: 3,1; espinaca: 14; banana: 5,5. En la IRC, generalmente, no existe problemas de HIPER Potasemia, mientras el animal se mantenga francamente poliúrico. Pero debe evitarse la sobrecarga que puede ser impartida cuando se combinan varios factores como ser: dietas con alto contenido de potasio (carne, frutas, verduras, legumbres), uso de sales dietéticas, uso de drogas que inhiban la aldosterona como los IECA, constipación (el paciente con IRC, como mecanismo de compensación, elimina mayor cantidad de potasio por las heces que uno normal). ALTERACIÓN HÍDRICA

La deshidratación , complicación usual en la IRC, produce agravamiento de la función renal. Los animales viejos "se olvidan de tomar agua" posiblemente como complicación de enfermedad cerebral por vejez, y agravada por la hiperzotemia. La indicación de aporte de caldos, alejado de las comidas para evitar dilatación gástrica, puede ser una buena medida terapéutica de protección renal para disminuir el riesgo de deshidratación. Colocar distintos recipientes con agua en los lugares donde normalmente habita el paciente, en especial con los gatos.

6) CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN

La hipertensión favorece la progresión de la IRC

La asociación entre falla renal crónica e hipertensión sistémica está bien reconocida en humanos, perros

y gatos, pero la patogénesis no está del todo entendida. Las alteraciones que podrían llevar a un

trastorno de la regulación arterial en los nefrópatas crónicos incluyen : retención de sodio, expansión de volumen extracelular, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de los niveles de norepinefrina con disminución de la respuesta vascular a la misma, disminución de la actividad de sustancias vasodilatadoras, aumento del trabajo cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica y

el hiperparatiroidismo secundario. La hipertensión causa a nivel renal fenómenos de glomeruloesclerosis,

lesiones en arteriolas que pueden causar degeneración tubular y fibrosis intersticial, colaborando con la

progresión de la enfermedad renal. El tratamiento hipotensivo debería iniciarse solo si puede corroborarse la hipertensión mediante algún método de medición. Son signos sugestivos de hipertensión las lesiones oculares (papiledema, desprendimiento de retina, tortuosidad de vasos retinianos, hemorragias retineana y del vítreo) y cardíacas (hipertrofia del ventrículo izquierdo).

Medición de la presión arterial :

Hoy en día existen métodos de medición indirectos accesibles en la clínica diaria o en centros de derivación, en los cuales la presión arterial se mide, por métodos oscilométricos o por Doppler, ocluyendo una arteria periférica con un manguito compresivo y determinando el flujo sanguíneo luego de aliviar la oclusión. Deben hacerse como mínimo tres lecturas con intervalos de varios minutos, por las variaciones que ocurren minuto a minuto causadas por la respiración, el movimiento y la frecuencia cardíaca. En casos de dudas se tomará en 2 o 3 oportunidades más. Una vez corroborada la hipertensión deberá ser tratada en forma específica. Los perros con presión arterial sistólica mayor de 180 o en gatos arriba de 160 los consideramos hipertensos. Algunos autores trabajan con valores normales mas altos. Para otros el gato tiene valores de PA normal mayor que el perro. Posiblemente ello demuestre las dificultades que se suceden al momento de medirla con los métodos actuales.

Terapia no farmacológica: La primer medida es reducir la ingestión de sodio a 0,5 - 0,6 mg/Kcal de EM

o 10 - 40 mg / Kg por día ( 0,2- 0,3 - 0,5 % de la materia seca). Esta reducción debe hacerse en forma

gradual a lo largo de 1-2 semanas para que el riñón se adapte a manejar los cambios. Las dietas formuladas para nefrópatas tienen un aporte de sodio restringido. En animales hipertensos la restricción

de la ingestión de sodio suele ser insuficiente para disminuir la presión arterial, por lo que se debe recurrir a terapia farmacológica. Considerar que no todos los pacientes nefrópatas tienen necesidad de restringir el sodio, especialmente

lo animales de muy avanzada edad sin hipertensión, por lo que sería siempre muy útil medir los valores

de sodio y potasio para conocer si se deben suplementar o restringir. No podemos colocar en la misma bolsa a todos el animales enfermos del riñón. Para facilitar el manejo de la sal por parte del propietario, los gramos permitidos se traducen a equivalencias, la más usadas son:

"el blister de la aspirina o la cucharadita de café al rás, que equivalen a 1 gr de ClNa + (400 mg de Na + ). Quesos (cuanto más duros mayor tenor de sal y Proteína), fiambres y amasados de pastelería tiene alto contenido de sal. El agua: un agua es considerada con alto contenido de sodio cuando su aporte es superior a 40 mg/litro. Las aguas comerciales tienen diferentes cantidades que van desde 210 mg/litro. El agua de red varía la cantidad de sodio en relación a su procedencia, pudiendo oscilar entre 23 y 800 mg/litro. Cuando el

animal es francamente polidípsico la cantidad de sodio ingerido con el agua de bebida puede ser importante. Si bien los animales no toman gaseosas y jugos, éstos tienen alto contenido de sodio con excepción de algunas. Sales dietéticas, light y de hierbas, todas ellas tienen un cierto contenido de sodio, e importantes cantidades de potasio.

Terapia farmacológica:

1) Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) Son los antihipertensivos más utilizados en medicina humana porque se considera que disminuyen la presión intraglomerular (renoprotectores), al disminuir los niveles de angiotensina II e incrementar sustancias vasodilatadoras locales como la prostaglandina E y la bradiquinina y producir vasodilatación de la arteriola eferente. De ésta manera disminuye el filtrado glomerular, motivo por el cual, una vez iniciada la terapia, es esperable un incremento de un 10 a 20 % de la urea y creatinina en sangre, valores mayores indican que la dosis o droga usada no es la ideal. Los controles se realizan cada 7 a 14 días o cuando se observen signos de descompensación. Otros efectos colaterales son vómitos, diarrea, mielosupresión y convulsiones. La eficacia de los IECA puede

disminuir si son usados sin acompañarse de restricción de sodio dietético, o son administrados con drogas que disminuyan la producción de prostaglandinas. Los IECA son ahorradores de postasio por lo que se debe tener cuidado si pensamos que puede haber una hiperpotasemia, es ideal controlar el Potasio cada tanto cuando se hacen los chequeos. 2) Bloqueantes de los canales del calcio:

Son potentes antihipertensivos sistémicos, tienen un efecto dilatador preferencial sobre la arteriola aferente. 3) Diuréticos : A través de la reducción del volumen de líquido extracelular y por su acción medianamente vasodilatadora, los diuréticos pueden disminuir la presión arterial. Generalmente no son efectivos si se los utiliza como único agente, pero pueden combinarse con otro antihipertensivo. Los diuréticos del asa parecen tener más efectividad en reducir la presión arterial en animales con hipertensión asociada a falla renal crónica. Los posibles efectos adversos incluyen deshidratación, progresión de la falla renal por disminuir la perfusión renal, hiponatremia, hipokalemia. No son usados a menos que no se pueda controlar la presión con ninguna de las drogas antes mencionadas.

DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVOS Damos a conocer las dosis que distintos autores han propuesto, no quiere decir que las compartamos a todas por ahora.

Inhibidores de la Enzima Convertora de la Angiotensina (IECA)

 

Enalapril * 1

Perros :

0,25 - 1 - 2 mg / Kg vía oral cada 24 - 12

horas.

Gatos :

0,25 - 2mg / Kg cada 24 - 12

horas

Benazepril * 2

Dosis idem enalapril

Se aconseja comenzar siempre con la dosis más baja y aumentar según evolución y controles

* 1 Se elimina fundamentalmente por riñón, por lo que su dosis se debe ajustar al grado de insuficiencia

renal. * 2 el benazepril se elimina por hígado, por lo que se lo prefiere en las fases avanzadas de la insuficiencia renal. Bloqueantes de canales de calcio :

Amlodipina

Gatos : 0,625 -1,25 mg vía oral/gato cada 24 horas

Ditlialzem

Perros: 0,05 a 1,1 mg /kg / día Perros : 0,5 - 1,5 mg/Kg vía oral cada 8 - 12 horas

Diuréticos

Furosemida

Perros y gatos : 0,5 - 2 mg/Kg vía oral cada 8 - 24 horas

MANEJO DE LA POLIMEDICACIÓN El agregado de suplemento vitamínico, ácidos grasos omega, quelantes del fósforo, reductores de la acidez del estómago, suelen contribuir a la falta de apetito. Se irán agregando de a uno, comenzando por el más importante, NO en las comidas para evitar que el animal la rechace por ello, tampoco en el agua de bebida. Se puede hacerlo con dulce de membrillo, batata, bizcochuelo; luego de ingeridos se puede ofrecer un premio, por ej. con caramelo, unas galletitas hipoproteicas

y sin grasas trans, solas o untada con algún dulce (no de leche). Si medicar resulta una batalla diaria sólo se dejarán las indispensables.

ACTIVIDAD FÍSICA Estimular la actividad física mediante Caminatas y/o Juegos es parte de la renoprotección, para estimular el apetito y el anabolismo.

MONITOREAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Cada indicación que se realiza para controlar algún parámetro anormal (peso, presión, colesterol, etc) debe controlarse su respuesta.

NO HAY FORMULAS DIETARIAS MAGISTRALES PARA TODOS LO ANIMALES, SI SE INDICA UNA DIETA Y EL PACIENTE NO LA COME NO ES LA IDEAL PARA ESE PACIENTE El DUEÑO SUFRE POR LA ENFERMEDAD DE SU ANIMAL DEBEMOS ACOMPAÑARLO

ES IMPORTANTE ESTIMULAR EL FENÓMENO DE ADHERENCIA

QUÉ ES EL FENÓMENO DE ADHERENCIA ?? Es lograr a que el dueño acepte la enfermedad de su animal y se comprometa y cumpla con el tratamiento. Se debe explicar: la importancia de cumplir con lo indicado, concurrir a los controles periódicos programados ( que no lo haga, sólo, cuando esté con signos), el pronóstico (el animal no se va a curar, lo que se intenta es retrasar el avance de la enfermedad). Si logramos que esto se cumpla y se mantenga a lo largo del tiempo se habrá logrado el fenómeno de adherencia.

Conclusión La función renal se puede preservar mediante:

La detección precoz de la enfermedad renal y su manejo terapéutico.

El diagnóstico etiológico precoz y su manejo.

Evitar factores de estrés (medicamentos, cirugías, etc.) en pacientes enfermos renales y/o gerontes o tomar medidas para evitar daño cuando la indicación es imprescindible.

Una vez instalada la Insuficiencia renal el tratamiento de renoprotección es la única manera de retardar la progresión de la enfermedad renal. El tratamiento de renoprotección consiste en:

1. Dieta: Control Proteico, baja en fósforo y sal. Cumplir con las calorías diarias, Fibras moderadamente fermentables Ácidos grasos poliinsaturados 6/ 3 en relación 5 - 7 / 1 Antioxidantes - Vitaminas

2. Control del Hiperparatiroidismo secundario renal - Hiperfosfatemia- .

3. Disminuir la proteinuria

4. Control de la Dislipemia - Hipokalemia - Hipocalemia - Acidosis Metabólica

5. Tratamiento de la hipertensión.

6. Estimular el ejercicio

RECETAS DE GALLETITAS HIPOPROTEICAS Las indicamos (siempre que les gusten) en forma moderada, pueden ser usadas como premio por la aceptación de la dieta o la ingestión de un remedio (NUNCA PARA INTRODUCIRLE UN REMEDIO). Se debe advertir que si bien tienen poco tenor proteico, algo tienen por lo que se debe ofrecer en forma medida. La receta 1 es más restringida que la 2 RECETA 1 Ingrediente:

Almidón puro de trigo

90 grs

Manteca

40 grs

Polvo para hornear

5 grs

Azúcar

15 grs

Sal

3 grs

Agua

20 cc

Forma de preparación Unir el almidón, polvo de hornear, azúcar y sal. Trabajar la manteca hasta tomar consistencia cremosa. Incorporar a la manteca en forma alternada el agua y el resto de los ingredientes previamente unidos. Amasar hasta obtener una masa homogénea y de consistencia suave. Estirar sobre un mármol, papel aluminio o papel manteca, espolvorearla con almidón hasta dejar la masa de unos 3 mm de espesor. Cortar con un molde corta pasta. Poner en asadera enmantecada. Cocinar a horno caliente 5 minutos. Dar vuelta y dejar cocinar otros 3 a 4 minutos.

RECETA 2 Ingredientes Maizena

100 grs

Aceite

50 cc

Levadura de cerveza

10 grs

Agua

15 cc

Azúcar

40 grs

Forma de preparación Mezclar el azúcar con el aceite. Agregar la maicena y la levadura de cerveza (previamente diluida en agua). Dejar descansar 30 minutos. Formar porciones de 1 cm de espesor y poner en azadera (previamente rociada con rocío vegetal). Cocinar a horno moderado.

A continuación se encuentra la ficha de seguimiento de nuestros pacientes, que nos permite recordar lo que indicamos y conocer si se los suministran, en forma tabulada todos los valores para poder compararlos fácilmente.

HOJA de SEGUIMIENTO

Nombre:

Raza:

Edad:

Peso

Peso Ideal:

Kcal/día

DIETA.::

Cantidad:

Enfermedades

Comórbidas:

* Adecuada / Inadecuado DIAGNÓSTICO:

** ? Valor no seguro

FECHA * HO-AL * Car.Ca * Ranitidina * AGPI * Vit B * Estatinas *
FECHA
* HO-AL
* Car.Ca
* Ranitidina
* AGPI
* Vit B
* Estatinas
* Enalapril
Alimento
*
Ingest alimento
Saborizado
Galletitas 1 o 2
Caldos
PESO actual
% cambio >o<
P.ARTERIAL - N°
Diam. Musc. lugar
Oscilométrico
Hiporexia
Anorexia
Vómitos
% Deshidrat.
Urea
% cambio > o <
Creatinina
% cambio > o <
Urea/creatin

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Prot.totales Albúmina Fósforo Calcio Ca x P FAS Colesterol Hematocrito Hemoglobina Proteina- Tiras Heller
Prot.totales
Albúmina
Fósforo
Calcio
Ca x P
FAS
Colesterol
Hematocrito
Hemoglobina
Proteina- Tiras
Heller
Po/Cr
Dieta
Ranitidina
OH AL
Car.Ca
AGPI
Vit B
Estatinas
Enalapril

Bibliografía

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