Evaluación de la excreción de proteínas urinarias y evaluación de proteinuria no

nefrótica aislada en adultos

Introduccion

La excreción total de proteínas urinarias en el adulto normal debe ser inferior a

150 mg / día. Deben evaluarse tasas más altas de excreción de proteínas que
persisten más allá de una sola medición, ya que a menudo implican un aumento
en la permeabilidad glomerular que permite la filtración de macromoléculas
normalmente no filtradas, como la albúmina.

Aquí se revisará la evaluación de la excreción urinaria de proteínas y la evaluación

de la proteinuria no nefrótica aislada en adultos. El enfoque para adultos con
proteinuria o hematuria de rango nefrótico y la evaluación de niños con proteinuria
se presentan en otra parte. (Ver "Descripción general de la proteinuria intensa y el
síndrome nefrótico" y "Etiología y evaluación de la hematuria en
adultos" y "Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en
adultos" y "Evaluación de la proteinuria en niños" .)

Las cuestiones relacionadas con el aumento moderado de la albuminuria

(anteriormente llamada "microalbuminuria"), que es diferente de la proteinuria no
nefrótica, se analizan por separado. (Ver "Aumento moderado de albuminuria
(microalbuminuria) en diabetes mellitus tipo 1" y "Aumento moderado de
albuminuria (microalbuminuria) en diabetes mellitus tipo 2" y "Aumento moderado
de albuminuria (microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" .

Definiciones

Aislado proteinuria  -  Aislado proteinuria se define como proteinuria sin

anormalidades en el sedimento urinario, incluyendo hematuria, o una reducción en
la tasa de filtración glomerular (TFG), así como la ausencia de hipertensión o
diabetes. En la mayoría de los casos de proteinuria aislada, el paciente es
asintomático, y la presencia de proteinuria se descubre incidentalmente mediante
el uso de una varilla medidora durante el análisis de orina de rutina. El sedimento
de orina no es notable (menos de tres eritrocitos por campo de alta potencia y sin
cilindros), la excreción de proteínas es inferior a 3.5 g / día (no nefrótico), no hay
marcadores serológicos de enfermedad sistémica y no hay hipertensión, diabetes ,
y tampoco edema o hipoalbuminemia.

Esta presentación benigna de proteinuria no nefrótica aislada es diferente de la de

los pacientes con enfermedad renal más prominente que tienen uno o más de los
siguientes: proteinuria de rango nefrótico (≥3.5 g / día), lipiduria, edema,
hipoalbuminemia y / o un sedimento de orina activo que contiene glóbulos rojos
(que a menudo son dismórficos) y escayolas de glóbulos rojos.

Tipos de proteinuria  :  existen cuatro tipos básicos de proteinuria ( tabla 1 ) [ 1 ]:

 ●proteinuria glomerular
●proteinuria tubular
●Desbordamiento de proteinuria
●proteinuria post-renal

La proteinuria glomerular (es decir, albuminuria) se identifica en una tira reactiva

de orina.

Algunos pacientes tienen más de un tipo de proteinuria. Como ejemplo, las

enfermedades glomerulares, como la glomeruloesclerosis segmentaria focal,
pueden asociarse con una lesión tubular proximal, lo que lleva a proteinuria
tubular. Además, los pacientes con mieloma múltiple y proteinuria por
desbordamiento de Bence Jones (ver '' Proteinuria por desbordamiento ''
a continuación) también pueden desarrollar proteinuria glomerular y una mayor
excreción de albúmina debido a la amiloidosis AL (primaria) o una enfermedad de
deposición de inmunoglobulina monoclonal.

La medición de las concentraciones urinarias de albúmina y proteína total (ya sea

con dos pruebas separadas o con una electroforesis de proteínas en orina) puede
ayudar a determinar el tipo de proteinuria [ 2 ]. En este estudio de 1011 pacientes,
de los cuales 68 tuvieron una biopsia renal, la proporción de la albúmina urinaria a
la concentración de proteína total fue generalmente menor a 0.4 en pacientes con
proteinuria tubular o de desbordamiento y mayor a 0.4 en pacientes con
proteinuria predominantemente glomerular.

Glomerular proteinuria  -  proteinuria glomerular es debido al aumento de la

filtración de macromoléculas (tales como albúmina) a través de la pared capilar
glomerular. Este es un marcador sensible de la presencia de enfermedad
glomerular. La proteinuria asociada con la nefropatía diabética y otras
enfermedades glomerulares, así como las causas más benignas, como la
proteinuria ortostática o inducida por el ejercicio, entran en esta categoría. La
mayoría de los pacientes con causas benignas de proteinuria aislada excretan
menos de 1 a 2 g / día. (Ver "Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico
diferencial en adultos" .)

Proteinuria tubular  : las  proteínas de bajo peso molecular, como la beta2-

microglobulina, las cadenas ligeras de inmunoglobulina, la proteína de unión a
retinol y los polipéptidos derivados de la descomposición de la albúmina, tienen
pesos moleculares que generalmente son inferiores a 25,000 Daltons en
comparación con los 69,000 Daltons moleculares peso de albúmina Estas
proteínas más pequeñas se pueden filtrar a través del glomérulo y luego se
reabsorben casi por completo en el túbulo proximal. La interferencia con la
reabsorción tubular proximal, debido a una variedad de enfermedades
tubulointersticiales o incluso algunas enfermedades glomerulares primarias, puede
conducir a una mayor excreción de estas proteínas más pequeñas [ 3-5 ].

La proteinuria tubular a menudo no se diagnostica clínicamente, ya que la tira

reactiva para proteínas no es muy sensible para la detección de proteínas distintas
de la albúmina y porque la cantidad de proteínas no albúmina excretadas es
relativamente baja. El aumento de la excreción de cadenas ligeras de
inmunoglobulina (o proteínas de Bence Jones) en la proteinuria tubular es leve,
policlonal (tanto kappa como lambda), y no es perjudicial para el riñón. Esto
contrasta con la naturaleza monoclonal y potencialmente nefrotóxica de las
cadenas ligeras en la proteinuria por desbordamiento observada en el mieloma
múltiple.

Proteinuria de desbordamiento  :  puede producirse una mayor excreción de

proteínas de bajo peso molecular con una sobreproducción marcada de una
proteína particular, lo que lleva a una mayor filtración y excreción glomerular. Esto
casi siempre se debe a las cadenas ligeras de inmunoglobulina en el mieloma
múltiple, pero también puede deberse a la lisozima (en la leucemia
mielomonocítica aguda), la mioglobina (en la rabdomiólisis) o la hemoglobina libre
(en la hemólisis intravascular) que no está unida a la haptoglobina [ 6 ]. En estos
ajustes, la carga filtrada se incrementa a un nivel que excede la capacidad
reabsorbente proximal normal. Los pacientes con mieloma renal también pueden
desarrollar un componente de proteinuria tubular ya que las cadenas ligeras
excretadas pueden ser tóxicas para los túbulos, lo que conduce a una disminución
de la reabsorción. (Ver"Características clínicas, evaluación y diagnóstico de
enfermedad renal en mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales" .)

Proteinuria post-renal  : la  inflamación en el tracto urinario, que puede ocurrir

con la infección del tracto urinario, puede dar lugar a aumentos en la excreción de
proteínas urinarias, aunque el mecanismo no está claro. Las proteínas excretadas
a menudo no contienen albúmina (a menudo IgA o IgG), y solo se excretan
pequeñas cantidades. La leucocituria está frecuentemente presente en tales
pacientes. Los pacientes con nefrolitiasis o tumores del tracto urinario también
pueden tener proteinuria.

Cantidades de proteinuria  :  en individuos normales, el glomérulo filtra proteínas

de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La cantidad real de
albúmina filtrada cada día en humanos es controvertida. La opinión mayoritaria es
que no se filtran normalmente más de aproximadamente 2 a 4 g / día de albúmina,
pero algunos investigadores afirman que se filtran hasta 200 g de albúmina cada
día (con casi toda la albúmina filtrada "recuperada" en el túbulo proximal
temprano) [ 7 ]. La mayor parte de la albúmina filtrada ingresa al túbulo proximal
donde se reabsorbe casi por completo, ya sea intacta o después de la
degradación [ 8] El resultado neto es la excreción diaria normal de proteínas de
menos de 150 mg (generalmente de 40 a 80 mg), de los cuales aproximadamente
4 a 7 mg están intactos, la albúmina inmunorreactiva.

Anteriormente, la proteinuria anormal generalmente se definía como la excreción

de más de 150 mg de proteína total por día. Sin embargo, la enfermedad renal
temprana puede reflejarse en grados menores de proteinuria, en particular
mayores cantidades de albuminuria.
La tasa normal de excreción de albúmina es inferior a 20 mg / día (15 mcg /
min); la tasa es de aproximadamente 4 a 7 mg / día (3 a 5 mcg / min) en adultos
jóvenes sanos y aumenta con la edad y con un aumento en el peso corporal. La
excreción persistente de albúmina entre 30 y 300 mg / día (20 a 200 mcg / min) se
denomina albuminuria moderadamente aumentada (anteriormente llamada
"microalbuminuria"). En pacientes con diabetes, esto suele ser indicativo de
nefropatía diabética incipiente (a menos que exista una enfermedad renal
coexistente). En los no diabéticos, la presencia de albuminuria moderadamente
aumentada se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

La excreción de albúmina por encima de 300 mg / día (200 mcg / min) se

considera proteinuria manifiesta o albuminuria severamente aumentada
(anteriormente llamada "macroalbuminuria"), el nivel en el cual la tira reactiva
estándar se vuelve positiva. En este nivel, gran parte de la proteína en la orina
consiste en albúmina. (Ver "Aumento moderado de la albuminuria
(microalbuminuria) en la diabetes mellitus tipo 1" y "Aumento moderado de la
albuminuria (microalbuminuria) en la diabetes mellitus tipo 2" y "Tratamiento de la
enfermedad renal diabética" .

Incluso dentro del rango normal, mayores cantidades de albuminuria están

asociadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto se discute en
otra parte. (Ver "Aumento moderado de albuminuria (microalbuminuria) y
enfermedad cardiovascular" y "Aumento moderado de albuminuria
(microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular", sección sobre 'Albuminuria alta-
normal' ).

DETECCIÓN Y MEDICIÓN DE LA EXCRECIÓN TOTAL DE

PROTEÍNA URINARIA Hay dos métodos semicuantitativos disponibles

para evaluar a los pacientes en busca de proteinuria. Estas son la tira reactiva
estándar de orina y la precipitación de proteínas de orina con ácido sulfosalicílico
(SSA). Ninguno de los métodos es cuantitativo y, si cualquiera de las técnicas
sugiere una proteinuria anormal, la proteinuria debe cuantificarse mediante una
recolección de orina cronometrada. (Ver 'Medición cuantitativa' a continuación).

Medida semicuantitativa

Tira reactiva de orina estándar  -  La tira reactiva de orina estándar detecta

principalmente a la albúmina, pero es relativamente insensible a las proteínas no
albúmina. Por lo tanto, una tira reactiva positiva generalmente refleja proteinuria
glomerular. SSA se puede utilizar para la detección de proteinuria tubular o de
desbordamiento. (Ver 'Prueba de ácido sulfosalicílico' a continuación).

La varilla medidora es muy específica pero no sensible a los bajos niveles de

excreción de albúmina. El límite inferior de detección es una concentración de
albúmina en orina de aproximadamente 10 a 20 mg / dL. Por lo tanto, los
pacientes con albuminuria moderadamente aumentada (anteriormente llamada
"microalbuminuria") generalmente no serán identificados por este método a menos
que la orina esté altamente concentrada. (Ver 'Problemas con la medición de la
albúmina urinaria' a continuación).

La calificación de la tira reactiva (negativa a 4+, basada en el aumento de la

intensidad de los cambios de color) es solo semicuantitativa y depende en gran
medida de la concentración de orina. Los datos limitados sugieren que el uso de la
gravedad específica de la orina para juzgar la concentración de orina puede
mejorar la capacidad de identificar proteinuria anormal con la tira reactiva
[ 9,10 ]. En un estudio de más de 2000 pacientes, por ejemplo, una tira reactiva de
orina para proteinuria de 2+ o más fue predictiva de proteinuria significativa
(relación proteína-creatinina (UPCR) en orina mayor o igual a 500 mg / g)
independientemente de la gravedad específica; sin embargo, una tira reactiva de
orina para proteinuria de trazas o 1+ solo fue predictiva de proteinuria significativa
si la gravedad específica fue de 1.025 o menos [ 9 ].

Los resultados positivos falsos de la tira reactiva de orina pueden ocurrir en los
siguientes entornos:

●Después del uso de agentes de radiocontraste yodados [ 11 ]. Por lo tanto, la

orina no debe analizarse en busca de proteínas con la tira reactiva estándar
durante al menos 24 horas después de un estudio de contraste.
●Con una orina altamente alcalina (pH superior a 8) [ 12,13 ].
●En presencia de hematuria macroscópica y un urocrito (el porcentaje del
volumen de orina compuesto por glóbulos rojos) mayor del 1 por ciento [ 14 ].
●Cuando se usan antisépticos específicos (p. Ej., Clorhexidina , benzalconio)
para muestras de orina limpias [ 15 ].

Prueba de ácido sulfosalicílico  :  en contraste con la tira reactiva de orina, que

detecta principalmente la albúmina, el SSA detecta todas las proteínas en la orina
con una sensibilidad de 5 a 10 mg / dL [ 1 ]. El uso de SSA está principalmente
indicado en pacientes que presentan lesión renal aguda, un análisis de orina
benigno y una tira reactiva negativa o traza, un entorno en el que se debe excluir
el riñón de mieloma. Una prueba de SSA significativamente positiva junto con una
tira reactiva negativa generalmente indica la presencia de proteínas que no son de
albúmina en la orina, con mayor frecuencia cadenas ligeras de
inmunoglobulina. (Ver "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de
enfermedad renal en mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales" ).

La prueba de SSA se realiza mezclando una parte de sobrenadante de orina (por

ejemplo, 2.5 ml) con tres partes (por ejemplo, 7.5 ml) de SSA al 3 por ciento y
calificando la turbidez resultante de acuerdo con el siguiente esquema (los
números entre paréntesis representan la concentración de proteína aproximada )
[ 1 ]:

●0 = sin turbidez (0 mg / dL)

 ●Traza = turbidez leve (1 a 10 mg / dL)
●1+ = turbidez a través de la cual se puede leer la impresión (15 a 30 mg / dL)
●2+ = nube blanca sin precipitado a través de la cual se pueden ver grandes
líneas negras sobre un fondo blanco (40 a 100 mg / dL)
●3+ = nube blanca con precipitado fino a través del cual no se pueden ver
líneas negras pesadas (150 a 350 mg / dL)
●4+ = precipitado floculento (> 500 mg / dL)

Similar a la tira reactiva de orina estándar, la prueba de SSA registrará resultados

falsos positivos en presencia de muchos de los agentes de radiocontraste yodados
comúnmente utilizados [ 11 ]. No está claro cómo ocurre esto, pero la excreción de
proteínas puede sobreestimarse hasta en 1.5 a 2 g / L. Por lo tanto, la orina no
debe analizarse en busca de proteínas durante al menos 24 horas después de un
estudio de contraste. Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir en
presencia de penicilinas, sulfisoxazol y con hematuria macroscópica [ 12-14 ].

Lisozima urinaria  :  tanto las pruebas de tira reactiva con SSA como las de orina
pueden detectar la lisozima urinaria, cuya producción y excreción puede aumentar
en pacientes con leucemia monocítica o mielocítica aguda. La excreción total de
lisozima suele ser inferior a 1 g / día, pero puede superar los 4,5 g / día en algunos
pacientes [ 16 ]. Por lo tanto, la excreción de lisozima debe medirse en pacientes
que tienen una tira reactiva de orina persistentemente positiva para proteinuria en
ausencia de albuminuria, particularmente si no hay otros signos del síndrome
nefrótico (como edema e hiperlipidemia).

Medición cuantitativa  : la  determinación del grado de excreción de proteínas es

una parte central de la evaluación de pacientes con enfermedades renales agudas
y crónicas y en pacientes que, incidentalmente, tienen proteinuria persistente por
un método semicuantitativo. La cantidad de excreción de proteínas es
clínicamente importante por varias razones:
●La mayoría de los pacientes con formas benignas de proteinuria aislada
excretan menos de 1 a 2 g / día.
●El grado de proteinuria es pronósticamente importante en pacientes con
enfermedades glomerulares primarias y secundarias; grados más altos de
proteinuria están asociados con una progresión más rápida a insuficiencia
renal, incluso en ausencia de síndrome nefrótico.
●El grado de proteinuria se usa para controlar la respuesta a la terapia, como
con los medicamentos inmunosupresores para enfermedades glomerulares
primarias y secundarias o la inhibición del sistema renina-angiotensina para
retrasar la progresión de la enfermedad renal proteinúrica
crónica. (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal
crónica no diabética en adultos" ).

Recolección de orina de 24 horas versus mancha  : los  pacientes con

proteinuria persistente deben someterse a una medición cuantitativa de la
excreción total de proteínas. El estándar de oro para medir la excreción de
proteínas es una recolección de orina de 24 horas, con un valor normal inferior a
150 mg / día.

Las principales limitaciones para medir la excreción de proteínas en una

recolección de orina de 24 horas incluyen las siguientes:

●Es engorroso para los pacientes.

●A menudo se recopila incorrectamente. (Las colecciones excesivas y bajas
son comunes).

La idoneidad de la colección puede estimarse cuantificando la creatinina en orina

de 24 horas y comparando este valor con la creatinina en orina esperada. Como
regla general en adultos menores de 50 años, la excreción diaria de creatinina
debe ser de 20 a 25 mg / kg (177 a 221 micromol / kg) de peso corporal magro en
hombres y de 15 a 20 mg / kg (133 a 177 micromol / kg) de peso corporal magro
en mujeres. Desde las edades de 50 a 90 años, hay una disminución progresiva
del 50 por ciento en la excreción de creatinina (a aproximadamente 10 mg / kg en
hombres, menor en mujeres) debido principalmente a una caída en la masa
muscular. Las fórmulas que incorporan raza y peso con o sin fósforo sérico
además de la edad y el sexo pueden mejorar la estimación de la excreción de
creatinina. Esto se discute en otra parte con más detalle. (Ver"Evaluación de la
función renal", sección "Limitaciones del uso del aclaramiento de
creatinina" y "Educación del paciente: Recolección de una muestra de orina de 24
horas (más allá de lo básico)" .)

Debido a las limitaciones de una recolección de orina de 24 horas, se han

propuesto varios atajos. Estos atajos generalmente implican medir la proporción
de proteína a creatinina (u ocasionalmente la proporción de albúmina a creatinina
en orina [UACR]) en muestras de orina de menos de 24 horas de duración. Con
mayor frecuencia, la relación proteína-creatinina en orina (UPCR) en una muestra
de orina puntual de la primera o segunda mañana después de evitar el ejercicio se
usa para estimar la proteinuria de 24 horas y para seguir los efectos del
tratamiento en pacientes con enfermedades renales proteinúricas. Por lo general,
la concentración de proteína en la orina en una muestra puntual se mide en mg /
dL y se divide por la concentración de creatinina en la orina, también medida en
mg / dL, lo que arroja un número que estima la excreción de proteína de 24 horas
en gramos por día ( calculadora 1 ) [ 17-25] Si se usan unidades SI, el valor de
UPCR (o UACR) en unidades de mg de proteína por g de creatinina se divide por
8.8. Como ejemplo, una UACR de 30 mg / g de creatinina es equivalente a 3,4
mg / mmol de creatinina.

El UPCR es fácil para pacientes y proveedores, y la correlación con la excreción

diaria de proteínas es razonablemente buena en el nivel de la población ( figura
1 ). Sin embargo, el UPCR puede producir errores cuando se aplica al paciente
individual, especialmente en aquellos que excretan constantemente más (o
menos) de 1 g / día de creatinina (que es típico para hombres más jóvenes y
muchas mujeres más jóvenes) o en aquellos que son Perder o ganar masa
muscular. (Consulte 'Limitaciones de la UPCR y la UACR' a continuación).
La UPCR y la UACR en muestras de orina puntuales están respaldadas por la
enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) como métodos
apropiados para determinar el daño renal y ayudar en el diagnóstico de la
enfermedad renal crónica. Algunos dispositivos permiten la cuantificación de la
albúmina de orina en muestras de orina puntuales en el punto de servicio (es
decir, en la clínica en lugar del laboratorio) [ 26 ], aunque estos dispositivos no
están ampliamente disponibles. (Ver "Definición y estadificación de la enfermedad
renal crónica en adultos", sección "Daño renal" ).

Limitaciones de la UPCR y la UACR  :  aunque la UPCR se correlaciona bien

con la excreción de proteínas en orina de 24 horas a nivel de la población, su
utilidad para predecir la verdadera excreción de proteínas de 24 horas en
cualquier individuo es discutible ( figura 1 ). Existen dos limitaciones principales del
uso de muestras de orina al azar para cuantificar la proteinuria:

●El UPCR y el UACR están fuertemente influenciados por la concentración de

creatinina en la orina (el denominador de la proporción) y, por lo tanto, por la
producción total diaria de creatinina.
●La excreción de proteínas en la orina puede variar a lo largo del día
(especialmente como resultado del ejercicio y la postura) y de un día a otro
[ 27 ].

Influencia de la creatinina en orina  :  el UPCR es útil en el nivel de la población

porque se supone que la excreción de creatinina en orina promedio de 24 horas
para la población es de aproximadamente 1000 mg / día (8,84 mmol / día) por 1,73
m 2 . Dado que el denominador de la UPCR está en gramos de creatinina (es
decir, gramos de proteína por 1 gramo de creatinina), la UPCR es una estimación
precisa de la proteinuria de 24 horas solo en alguien que excreta 1000 mg / día de
creatinina. Sin embargo, la población promedio de excreción de creatinina en
realidad puede ser sustancialmente más alta que 1000 mg / día [ 28,29 ].

Además, la precisión de la proporción disminuye si la excreción de creatinina es

notablemente más alta o más baja que el valor promedio de la población de 1000
mg / día. Específicamente:

●En individuos con masa muscular grande, en los cuales la excreción de

creatinina puede ser mucho mayor que 1000 mg / día, el UPCR (o
UACR) subestimará la proteinuria.
●En un paciente caquéctico o un paciente con una masa muscular pequeña,
en los cuales la excreción de creatinina puede ser mucho menor que 1000 mg
/ día, el UPCR (o UACR) sobreestimará la proteinuria.

Los siguientes estudios ilustran cómo la variabilidad en la creatinina en orina entre

individuos puede crear estimaciones erróneas de proteinuria de 24 horas:

●En un estudio de 16,000 hombres y mujeres representativos de la población

de los Estados Unidos, las concentraciones de creatinina en orina fueron
significativamente más altas entre los negros no hispanos y los
 mexicoamericanos que entre los blancos no hispanos y significativamente
más altas entre los hombres que entre las mujeres [ 30 ]. Por lo tanto, el
UPCR puede subestimar sistemáticamente la proteinuria de 24 horas en
negros, hispanos y en hombres, al tiempo que sobreestima la proteinuria en
blancos y en mujeres.
●En una cohorte poblacional de 2627 europeos, el UACR puntual subestimó
sistemáticamente la excreción de albúmina de 24 horas en los hombres
(mediana 4.3 versus 7.4 mg / día) [ 31 ]. Además, el menor peso corporal y la
edad avanzada se asociaron con valores de UACR puntuales más altos
independientemente de la excreción de albúmina real de 24 horas.

Como resultado, la tasa estimada de excreción de proteínas (o albúmina), que

incorpora una estimación de la excreción diaria de creatinina, puede ser más
precisa que la UPCR y la UACR. (Ver 'Tasa estimada de excreción de albúmina'
a continuación).

Variabilidad de la excreción de proteínas  :  la excreción de proteínas en la

orina puede variar a lo largo del día [ 32-36 ]. Debido a esta variación diurna en la
excreción de proteínas, un punto aleatorio UPCR puede estimar erróneamente la
proteinuria de 24 horas, incluso si un paciente excreta exactamente 1000 mg / día
de creatinina.

Como ejemplo, suponga que un paciente con lupus tiene una verdadera excreción
de proteínas de 24 horas que es estable a 2 g / día. En tales pacientes, la
excreción de proteínas es aproximadamente un 50 por ciento más alta durante la
mitad del día que durante el sueño [ 34 ]. Suponga que la paciente le proporciona
a su médico una muestra de orina puntual en la primera mañana (que refleja la
excreción de proteínas durante la noche [ 33 ]) y, un mes después, le proporciona
una muestra de orina puntual durante una visita clínica a media tarde. El UPCR es
1.6 g / g en la primera muestra de orina y 2.4 g / g en la segunda. El clínico puede
interpretar que estos hallazgos significan que el paciente ha empeorado la
proteinuria a pesar de que no ha habido un cambio verdadero.

La medida en que la variabilidad diurna en la excreción de proteínas puede afectar

la precisión de la UPCR se evaluó en un estudio de 193 pacientes con nefritis
lúpica que tenían recolecciones de orina al azar y de 24 horas [ 35 ]. La UPCR en
el lugar de la orina se comparó con la UPCR de la orina de 24 horas, en lugar de
la excreción de proteínas de 24 horas, para tener en cuenta las variaciones en la
excreción de creatinina. El UPCR de orina puntual difirió del UPCR de 24 horas en
más del 15 por ciento en 131 pacientes (68 por ciento de todos los pacientes). En
el 25 por ciento de los pacientes, la UPCR puntual difirió de la UPCR de 24 horas
en más del 50 por ciento.

Precisión de las estimaciones de orina puntual  :  la precisión de la UPCR

puntual es importante entre los pacientes con enfermedad renal proteinúrica. Las
decisiones de tratamiento, como el inicio o la interrupción de los agentes
inmunosupresores y la elección de la terapia antihipertensiva, a menudo se basan
en el grado de proteinuria en un paciente dado.
A nivel de la población, la excreción de proteínas en orina de 24 horas y la UPCR
puntual están razonablemente bien correlacionadas. Sin embargo, en pacientes
individuales con enfermedad renal, la UPCR puntual a menudo no predice con
precisión el resultado de una orina de 24 horas, particularmente en pacientes con
grados más bajos de excreción de proteínas [ 35-41 ]. Los siguientes estudios
ilustran el rango de hallazgos:

●En un estudio longitudinal de 302 pacientes de la cohorte de la Red de

Estudio del Síndrome Nefrótico (NEPTUNE), la proteinuria se cuantificó al
inicio y en las visitas de estudio posteriores mediante UPCR puntual en el
mismo día y excreción de proteínas en orina de 24 horas [ 38]] Todos los
pacientes tenían enfermedad glomerular comprobada por biopsia (30, 20, 20 y
30 por ciento con glomeruloesclerosis segmentaria focal, enfermedad de
cambio mínimo, nefropatía membranosa u otra enfermedad glomerular,
respectivamente). Entre los adultos, el UPCR puntual identificó con precisión
a pacientes con una excreción elevada de proteínas en la orina de 24 horas
por encima de umbrales clínicamente significativos (0.5 g, 1.0 g, 2.0 g, 3.0 g,
6.0 gy 10.0 g). Sin embargo, el punto UPCR erróneamente sobreestimó la
excreción de proteínas en orina de 24 horas en 41 y 28 por ciento de los
pacientes cuya excreción fue <0.5 g / día y <1.0 g / día, respectivamente. No
hubo variación significativa en la correlación entre las mediciones de orina de
24 horas y puntuales entre los diferentes tipos de enfermedad glomerular.
●En una revisión sistemática de 13 estudios de pacientes con nefritis lúpica, el
coeficiente de correlación entre la UPCR puntual y la excreción de proteínas
en orina de 24 horas osciló entre 0,67 y 1,0 [ 37 ]. A pesar de esta correlación
de moderada a alta, la precisión del punto UPCR fue baja, particularmente
entre pacientes con niveles más bajos de excreción de proteínas (es decir, <1
g en 24 horas).

Tasa estimada de excreción de albúmina  :  dadas las limitaciones de la UACR

como resultado de la variabilidad en la excreción de creatinina (ver 'Influencia de
la creatinina en la orina' más arriba), varios investigadores han desarrollado una
"tasa de excreción de albúmina estimada" para predecir con mayor precisión la
excreción de albúmina de 24 horas [ 42,43 ]. La tasa estimada de excreción de
albúmina (o eAER) se puede calcular multiplicando el UACR puntual por la
generación de creatinina esperada de 24 horas (que se puede calcular usando
una variedad de ecuaciones) ( calculadora 2 ). El eAER se obtuvo en un gran
estudio de 1.693 pacientes con enfermedad renal con edad, sexo, raza y UACR, y
luego se evaluó en otras dos grandes cohortes de pacientes con enfermedad renal
crónica o diabetes [43 ] El eAER fue significativamente más preciso y menos
sesgado que el ACR al predecir la excreción de albúmina medida en 24
horas. Usar el eAER en lugar del ACR para estimar la excreción de albúmina
puede ser particularmente importante en pacientes que tienen una masa muscular
muy grande o muy pequeña (por ejemplo, hombres jóvenes atléticos y mujeres
adultas mayores, respectivamente). La precisión puede aumentar aún más si el
eAER se calcula utilizando valores de una recolección de orina cronometrada de
12 horas o más [ 36 ].
De manera similar, la tasa estimada de excreción de proteínas (o ePER) se puede
calcular multiplicando el UPCR puntual por la generación de creatinina esperada
de 24 horas ( calculadora 3 ).

Enfoque sugerido para la cuantificación  :  sin embargo, las limitaciones

descritas anteriormente no son necesariamente clínicamente importantes en
pacientes con proteinuria sustancial, ya que el grado exacto de excreción de
proteínas (p. Ej., 3 versus 4 g / día) es menos importante que la reproducibilidad
de la prueba y Cambios con la terapia.

Sugerimos el siguiente enfoque para medir y posteriormente monitorear la

excreción de proteínas, que tiene en cuenta tanto la mayor precisión de una
recolección completa de orina de 24 horas como la mayor facilidad de monitoreo
con una muestra de orina puntual:

●Se debe obtener una recolección de orina de 24 horas durante la evaluación

inicial, midiendo la excreción de proteínas y creatinina. La integridad de la
recolección de orina de 24 horas se puede estimar a partir de la excreción de
creatinina, como se describió anteriormente. (Ver 'Recolección de orina de 24
horas versus mancha' más arriba).
●Si la recolección inicial de orina de 24 horas parece completa, entonces la
tasa de excreción de proteínas es probablemente una estimación precisa. El
ePER (o eAER) en esta muestra de 24 horas puede relacionarse con la
cantidad total de proteinuria (o albuminuria) y también compararse con un
punto aleatorio ePER o eAER. Las muestras aleatorias se pueden utilizar
posteriormente para controlar el grado de proteinuria siempre que la masa
muscular parezca estable.
●Si las mediciones de seguimiento del ePER (o eAER) sugieren que se ha
producido un cambio clínicamente importante en la excreción de proteínas, se
debe obtener una recolección de orina de 24 horas para verificar el cambio en
la proteinuria antes de que se altere la terapia.

Problemas con la medición de la albúmina urinaria  :  la excreción anormal de

pequeñas cantidades de albúmina en la orina, designada albuminuria
moderadamente aumentada, puede ser un marcador temprano de daño renal en
diabetes, hipertensión y enfermedades glomerulares y es un biomarcador de
riesgo de enfermedad cardiovascular. (Ver "Aumento moderado de albuminuria
(microalbuminuria) en diabetes mellitus tipo 1" y "Aumento moderado de
albuminuria (microalbuminuria) en diabetes mellitus tipo 2" y "Aumento moderado
de albuminuria (microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" .

La tira reactiva de orina estándar no puede detectar un aumento moderado de la

albuminuria a menos que la orina esté altamente concentrada. Hay tiras reactivas
especialmente diseñadas para detectar de manera más confiable albuminuria
moderadamente aumentada [ 30 ] que tienen sensibilidades y especificidades del
80 al 97 por ciento y del 33 al 80 por ciento, respectivamente [ 44 ]. Sin embargo,
estas tiras reactivas no son cuantitativas y sufren los mismos problemas que las
tiras reactivas estándar con respecto a la concentración de orina. Por lo tanto, la
albuminuria moderadamente aumentada debe cuantificarse en una muestra de
orina cronometrada, como se discutió anteriormente.

La medición directa de la albuminuria con métodos tradicionales de laboratorio

basados en inmunología, como inmunonefelometría, inmunoturbidimetría y
radioinmunoensayo, puede producir resultados que varían
considerablemente. Cuando se mide la misma muestra, por ejemplo, los valores
informados con una técnica pueden ser 1,5 a 3 veces diferentes de los informados
con otra técnica (p. Ej., 10 mg / ml versus 30 mg / ml) [ 45-47 ]. Estos métodos
también pueden estar asociados con tasas significativas de falsos negativos, ya
que algunos componentes de la albúmina no son inmunológicamente reactivos
[ 48 ]. Las mediciones de albúmina en orina deben estandarizarse y el material de
referencia y un protocolo de medición de referencia deben establecerse para la
medición de la albuminuria [ 49 ].

En comparación, las mediciones basadas en cromatografía líquida de alto

rendimiento pueden evaluar toda la albúmina urinaria intacta, incluso la albúmina
inmunorreactiva, lo que resulta en una mayor sensibilidad y especificidad y valores
más altos para la excreción de albúmina, incluso en individuos normales [ 48 ]. Por
lo tanto, la técnica de cromatografía líquida de alto rendimiento puede resultar útil
para la identificación temprana y más completa de pacientes con albuminuria
moderadamente aumentada [ 50 ]. No obstante, como se mencionó anteriormente,
si se usa el mismo método, el cambio puede evaluarse.

ENFOQUE AL PACIENTE CON PROTEINURIA Después de que

un paciente ha sido identificado con proteinuria, un historial médico cuidadoso y un
examen físico pueden revelar una causa, como diabetes mellitus, malignidad,
enfermedad autoinmune sistémica o antecedentes de enfermedad renal. El
sedimento de orina debe examinarse para detectar indicadores de enfermedad
glomerular, como hematuria con glóbulos rojos dismórficos, específicamente
acantocitos; moldes de glóbulos rojos; y glóbulos blancos o moldes de glóbulos
blancos en ausencia de infección. La lipiduria se observa en pacientes con
síndrome nefrótico, lo que implica enfermedad glomerular. La creatinina sérica
debe medirse y la tasa de filtración glomerular (TFG) debe estimarse mediante el
uso de la fórmula CKD-EPI ( calculadora 4 ). (Ver"Análisis de orina en el
diagnóstico de enfermedad renal" y "Enfermedad glomerular: evaluación y
diagnóstico diferencial en adultos" .)

Un paciente con proteinuria aislada (sedimento urinario normal, función renal

normal) que no tiene una etiología obvia identificada por el historial y el examen
físico debe ser evaluado por proteinuria transitoria y proteinuria ortostática
( algoritmo 1 ). Si se descartan proteinuria transitoria y proteinuria ortostática, se
dice que el paciente tiene proteinuria aislada persistente. La evaluación posterior
de pacientes con proteinuria aislada persistente generalmente implica la
derivación a un nefrólogo y, según el grado de proteinuria y los resultados de otras
pruebas, una biopsia renal ( algoritmo 1 ).

Descartar proteinuria transitoria  -  proteinuria transitoria es común,

especialmente en individuos jóvenes. Se ha informado de proteinuria transitoria en
8 a 12 por ciento de las personas menores de 18 años [ 51,52 ] y en
aproximadamente 4 por ciento de los adultos en edad universitaria [ 53 ].

La proteinuria transitoria se diagnostica si una prueba cualitativa repetida ya no es

positiva para proteinuria. Estos pacientes no necesitan evaluación adicional y se
les debe asegurar que no tienen enfermedad renal. Si la proteinuria está presente
en exámenes posteriores y no se asocia con proteinuria ortostática, se diagnostica
proteinuria aislada persistente ( algoritmo 1 ).

La proteinuria transitoria puede ocurrir con fiebre y ejercicio, tal vez mediada por
angiotensina II o alteraciones inducidas por norepinefrina en la permeabilidad
glomerular, así como con infección sintomática del tracto urinario [ 3,54-
56 ]. Cuando se cuantifica, la proteinuria en tales pacientes generalmente es
inferior a 1 g / día.

Con un ejercicio marcado, la excreción de proteínas puede superar los 1,5 mg /

min en sujetos normales (lo que equivale a más de 2 g / día si se mantiene). El
ejercicio también se asocia con hematuria y ocasionalmente con cilindros de
glóbulos rojos, lo que sugiere que la proteinuria es probablemente de origen
glomerular. Se incrementa la excreción de proteínas de bajo peso molecular
además de la albúmina. Esto sugiere tanto un aumento en la permeabilidad
glomerular (que explica la filtración de albúmina) como una reducción en la
reabsorción proximal (que explica la excreción de proteínas más pequeñas
normalmente filtradas) [ 56 ]. (Ver "Hematuria inducida por el ejercicio" ).

Descartar proteinuria ortostática  -  proteinuria ortostática se caracteriza por el

aumento de la excreción de proteínas en la posición vertical pero la excreción
normal de proteína cuando el paciente está en decúbito supino. El mecanismo por
el cual ocurre la proteinuria ortostática no está claro, pero la activación
neurohumoral y la hemodinámica glomerular alterada pueden ser importantes. La
excreción total de proteínas generalmente es inferior a 1 g / día en la proteinuria
ortostática, pero puede superar los 3,5 g / día en pacientes seleccionados
[ 57,58 ].

La proteinuria ortostática es un hallazgo relativamente común en adolescentes

(ocurre en 2 a 5 por ciento) pero es un trastorno poco común en adultos mayores
de 30 años [ 54,57,59 ]. Es una afección benigna que no requiere una evaluación
exhaustiva (como una biopsia renal) o una terapia específica [ 58 ]. Sin embargo,
la función renal y la proteinuria deben seguirse anualmente para controlar
cualquier evidencia de progresión. En muchos pacientes, la condición se resuelve.
Por lo tanto, en pacientes menores de 30 años que tienen proteinuria aislada que
no se resuelve con la repetición de la prueba, debe excluirse la proteinuria
ortostática. Esto se puede hacer de una de dos maneras.

La primera opción implica la recolección de una muestra de orina dividida

utilizando el siguiente procedimiento ( tabla 2 ):

●El vacío de la primera mañana se descarta.

●Se obtiene una colección vertical durante las horas de vigilia mientras el
paciente realiza actividades normales. El paciente debe terminar esta
colección evacuando justo antes de irse a dormir.
●El paciente debe asumir la posición reclinada y recoger la orina nocturna
(incluido un vacío inmediatamente después de despertarse por la mañana) en
un recipiente separado.
●La excreción de proteínas se cuantifica en la colección vertical (que debería
ser anormal) y en la colección reclinada (que debería ser normal si el paciente
tiene proteinuria ortostática).

Una segunda opción evita la incómoda recolección de orina de 24 horas:

●Se le proporciona al paciente una copa de muestra de orina para llevar a

casa.
●El paciente debe vaciar su vejiga justo antes de acostarse, después de lo
cual debe asumir la posición reclinada.
●Inmediatamente después de levantarse por la mañana, el paciente debe
orinar en la copa de muestras de orina y se calcula una proporción de
proteína a creatinina (UPCR) en la orina.
●Dado que el paciente ya ha tenido dos muestras de orina anormales (para
descartar proteinuria transitoria), un UPCR normal en la orina anulada de la
primera mañana confirma el diagnóstico de proteinuria ortostática. El
inconveniente de este enfoque es que las recolecciones de orina diurnas y
nocturnas no se realizan en el mismo período de 24 horas. Este inconveniente
puede evitarse haciendo que el paciente proporcione otra muestra de orina
durante el día (en posición vertical) cuando regrese la muestra de orina de la
primera mañana (recostada) al laboratorio para su análisis.

Es importante tener en cuenta que muchos pacientes con enfermedad glomerular

tendrán una reducción moderada en la excreción de proteínas cuando estén en
decúbito supino. Sin embargo, el diagnóstico de proteinuria ortostática requiere
que la excreción de proteínas sea normal cuando esté en decúbito supino, y no
solo cuando esté en posición vertical.

Proteinuria aislada persistente  :  se justifica una evaluación exhaustiva cuando

la proteinuria aislada es persistente. La proteinuria aislada persistente
generalmente refleja un trastorno renal o sistémico subyacente ( tabla 1 ) [ 60 ].

La mayoría de los pacientes con proteinuria persistente deben someterse a las

siguientes pruebas:
 ●Cuantificación de la excreción de proteínas en la orina, como se describió
anteriormente. (Ver 'Medición cuantitativa' más arriba).
●Medición de la creatinina sérica (con estimación de la TFG).
●Una inmunoelectroforesis de proteínas en orina para evaluar la excreción de
cadenas ligeras monoclonales. Si las cadenas ligeras monoclonales de orina
están presentes, el paciente debe ser evaluado por mieloma. (Ver "Mieloma
múltiple: características clínicas, manifestaciones de laboratorio y
diagnóstico" ).
●Un examen de ultrasonido renal para descartar causas estructurales (p. Ej.,
Nefropatía por reflujo, enfermedad renal poliquística).

Además, todos los pacientes con proteinuria persistente que es mayor que 500 mg
/ día para la proteína total (o una tasa estimada de excreción de proteínas [ePER]
mayor que 0.5 g / día) o mayor que 300 mg / día para la albúmina (o una albúmina
estimada la tasa de excreción [eAER] superior a 300 mg / día) debe remitirse a un
nefrólogo para que tome decisiones con respecto a una evaluación y manejo
adicionales (p. ej., biopsia renal, que se analiza a continuación).

Papel de la biopsia renal  :  una biopsia renal generalmente se debe realizar en

todos los pacientes con proteinuria de más de 3.5 g / día (es decir, rango nefrótico)
o si la proteinuria no nefrótica se asocia con un sedimento urinario activo (es decir,
hematuria o cilindros celulares) ) o disminución de la TFG. Sin embargo, algunos
pacientes que tienen muchas probabilidades de tener proteinuria de rango
nefrótico debido a la nefropatía diabética no son sometidos a biopsia.

En pacientes con proteinuria no nefrótica aislada, generalmente se realiza una

biopsia renal si, con monitoreo posterior, el grado de proteinuria aumenta y
persiste por encima de 1 g / día o si el paciente desarrolla hematuria glomerular
nueva, hipertensión o una reducción en la TFG estimada . Además, una biopsia
renal puede ser útil en pacientes con proteinuria no nefrótica aislada para
diagnosticar un presunto proceso sistémico si el diagnóstico no se puede realizar
de manera confiable de otra manera. Una descripción general de las indicaciones
para la biopsia renal se proporciona en otra parte. (Ver "Indicaciones y
complicaciones de la biopsia renal" .)

Otra cuestión es si se debe realizar una biopsia renal en pacientes con proteinuria
no nefrótica aislada estable, sin edema o hipoalbuminemia, y sin sospecha clínica
o serologías sugestivas de una enfermedad sistémica que pueda explicar la
proteinuria, como el lupus o la amiloidosis. En nuestra práctica, seleccionamos a
estos individuos con un anticuerpo antinuclear (ANA), un anticuerpo citoplasmático
de neutrófilos (ANCA), niveles de componentes del complemento C3 y C4 y
serologías de hepatitis.

Deben considerarse los siguientes problemas:

●Es improbable que la administración cambie a corto plazo. Como ejemplo, en

un estudio prospectivo de 25 pacientes con proteinuria no nefrótica aislada
(≤3,5 g / día) que se sometieron a una biopsia renal, se cambió la decisión de
 tratamiento después de la biopsia renal en solo 3 pacientes (12 por ciento)
[ 61 ]. No se proporcionó la causa de la proteinuria.
●Sin embargo, algunos pacientes con proteinuria no nefrótica aislada estable
desarrollan eventualmente una reducción en la función renal. Como ejemplo,
un estudio japonés en el que se examinaron 56,000 adultos para detectar
anomalías urinarias identificó a 151 pacientes con proteinuria asintomática
[ 62 ]. En un seguimiento medio de 5,8 años, el 11 por ciento desarrolló
insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml / min y / o
creatinina sérica superior a 1,5 mg / dL [133 micromol / L]), mientras que la
proteinuria desapareció en 23 por ciento.

El nivel de proteinuria no nefrótica aislada persistente que debe evaluarse

mediante biopsia renal no ha sido bien definido. Nosotros y la mayoría de los otros
nefrólogos realizamos una biopsia en pacientes con proteinuria no nefrótica de 2 g
/ día o más, pero no para proteinuria de menos de 1 g / día [ 63] Algunos
realizarían una biopsia para proteinuria persistente entre 1 y 2 g / día si hay
indicios clínicos y / o serológicos que sugieran una enfermedad sistémica que
podría detectarse mediante biopsia renal, como lupus o amiloidosis primaria, o si
existe un posible hereditario. enfermedad, como la enfermedad de Fabry. Si a
estos pacientes no se les realiza una biopsia, un nefrólogo debe verlos al menos
una vez al año para evaluar su nivel de proteinuria y función renal. En estas
visitas, las serologías deben revisarse selectivamente en función de los nuevos
hallazgos en la historia o el examen físico.

PROGNOSIS La proteinuria intensa de rango nefrótico se asocia con

resultados renales pobres en pacientes con enfermedades glomerulares primarias
y secundarias, y los tratamientos para reducir la proteinuria son
renoprotectores. Por el contrario, la proteinuria no nefrótica aislada puede tener un
curso mucho más indolente, aunque una fracción de estos pacientes
eventualmente desarrolla disfunción renal.

Como ejemplo, en un estudio en el que se realizó un cribado masivo de proteinuria

asintomática o hematuria asintomática en más de 56,000 adultos, 151 habían
aislado proteinuria en la tira reactiva [ 62 ]. En un seguimiento medio de 5,8 años,
la proteinuria desapareció en un 23 por ciento, y el 11 por ciento desarrolló
insuficiencia renal, que se definió como un aclaramiento de creatinina menor de 60
ml / min y / o una creatinina sérica mayor de 1,5 mg / dL (133 micromol / L). La
proteinuria tenía menos probabilidades de desaparecer en los 134 individuos con
proteinuria y hematuria (8 por ciento), y la tasa de insuficiencia renal fue
ligeramente mayor (15 por ciento).

Sin embargo, los pacientes con mayores cantidades de proteinuria no nefrótica

aislada pueden no tener un curso indolente. En una muestra de población general
de 2574 adultos que viven en la comunidad, por ejemplo, aproximadamente el 40
por ciento de los que tenían proteinuria de tira reactiva 2+ o mayor
(correspondiente a una concentración de albúmina de 1 g / L o más) tuvieron una
disminución rápida en la función renal (definida como una disminución anual en la
tasa estimada de filtración glomerular (TFG) de 5 por ciento o más) [ 64 ].

Las cantidades anormales de proteinuria, incluso albuminuria moderadamente

aumentada (anteriormente llamada "microalbuminuria"), es un factor de riesgo
independiente y significativo para mortalidad por todas las causas, enfermedad
cardiovascular y riesgo de enfermedad renal en etapa terminal a largo plazo
( figura 2 y figura 3 ) . Estos datos se discuten en otra parte en detalle. (

PAPEL LIMITADO DE LA PRUEBA DE PROTEINURIA La

detección anual de proteinuria no es rentable en la población general de
individuos sanos menores de 60 años [ 60 ]. Por el contrario, la detección
temprana de proteinuria puede ser rentable en pacientes de alto riesgo (p. Ej.,
Personas mayores o con diabetes o hipertensión) [ 60 ] desde la administración de
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del
receptor de angiotensina II ( ARB) puede retrasar la progresión de la enfermedad
renal proteinúrica crónica, así como un aumento moderado de la albuminuria
(anteriormente llamada "microalbuminuria") en pacientes con diabetes. 

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La proteinuria aislada se define como proteinuria sin hematuria o una
reducción en la tasa de filtración glomerular (TFG). En la mayoría de los
casos de proteinuria aislada, el paciente es asintomático, y la presencia de
proteinuria se descubre incidentalmente mediante el uso de una varilla
medidora durante el análisis de orina de rutina. El sedimento de orina no es
notable (menos de tres eritrocitos por campo de alta potencia y sin cilindros),
la excreción de proteínas es inferior a 3.5 g / día (no nefrótico), no hay
marcadores serológicos de enfermedad sistémica y no hay edema,
hipertensión , diabetes o hipoalbuminemia. (Ver 'Proteinuria aislada'
más arriba).
●Existen cuatro tipos básicos de proteinuria ( tabla 1 ) (ver 'Tipos de
proteinuria' más arriba):
•Proteinuria glomerular (ver 'Proteinuria glomerular' más arriba)
•Proteinuria tubular (ver 'Proteinuria tubular' más arriba)
•Proteinuria de desbordamiento (ver 'Proteinuria de
desbordamiento' arriba)
•proteinuria post-renal (ver 'proteinuria post-renal' más arriba)
●La excreción diaria normal de proteínas (incluidas todas las proteínas) es
inferior a 150 mg (generalmente de 40 a 80 mg). La tasa normal de excreción
de albúmina es inferior a 20 mg / día (15 mcg / min); la tasa es de
aproximadamente 4 a 7 mg / día (3 a 5 mcg / min) en adultos jóvenes sanos y
aumenta con la edad y con un aumento en el peso corporal. La excreción
persistente de albúmina entre 30 y 300 mg / día (20 a 200 mcg / min) se
denomina albuminuria moderadamente aumentada (anteriormente llamada
"microalbuminuria"). La excreción persistente de albúmina por encima de 300
mg / día (200 mcg / min) se considera proteinuria manifiesta o albuminuria
severamente aumentada (anteriormente llamada "macroalbuminuria"), el nivel
en el que la tira reactiva estándar se vuelve positiva. (Ver 'Cantidades de
proteinuria' más arriba).
●Hay dos métodos semicuantitativos disponibles para detectar pacientes con
proteinuria. Estas son la tira reactiva estándar de orina y la precipitación de
proteínas de orina con ácido sulfosalicílico (SSA). Ninguno de los métodos es
cuantitativo y, si cualquiera de las técnicas sugiere una proteinuria anormal, la
proteinuria debe cuantificarse mediante una recolección de orina
cronometrada. (Ver ' Varilla de medición de orina estándar' arriba y 'Prueba de
ácido sulfosalicílico' más arriba).
●Los pacientes con proteinuria persistente deben someterse a una medición
cuantitativa de la excreción total de proteínas. El estándar de oro para medir
la excreción de proteínas es una recolección de orina de 24 horas. Las
principales limitaciones para medir la excreción de proteínas en una
recolección de orina de 24 horas incluyen las siguientes: es engorroso para
los pacientes, y a menudo se recolecta incorrectamente (las recolecciones
excesivas y insuficientes son comunes). (Ver 'Recolección de orina de 24
horas versus mancha' más arriba).
● Conmayor frecuencia, la relación proteína-creatinina en orina (UPCR) en una
muestra de orina puntual de la primera o segunda mañana después de evitar
el ejercicio se usa para estimar la proteinuria de 24 horas y para seguir los
efectos del tratamiento en pacientes con enfermedades renales
proteinúricas. . Por lo general, la concentración de proteína en la orina en una
muestra puntual se mide en mg / dL y se divide por la concentración de
creatinina en la orina, también medida en mg / dL, lo que arroja un número
adimensional que estima la excreción de proteína de 24 horas en gramos por
día ( calculadora 1 ) Si se utilizan unidades SI, el valor de la UPCR (o la
relación de albúmina de orina a creatinina [UACR]) se divide por
8,8. (Ver 'Recolección de orina de 24 horas versus mancha' más arriba).
●Aunque el UPCR se correlaciona bien con la excreción de proteínas en orina
de 24 horas a nivel de la población, su utilidad para predecir la verdadera
excreción de proteínas de 24 horas en cualquier individuo es discutible ( figura
1 ). Existen dos limitaciones principales del uso de muestras de orina
puntuales al azar para cuantificar la proteinuria: el UPCR y el UACR están
fuertemente influenciados por la concentración de creatinina en la orina (el
denominador de la proporción) y, por lo tanto, por la producción diaria total de
creatinina, y la excreción de proteínas en la orina puede variar a lo largo del
tiempo. El dia. En consecuencia, la tasa estimada de excreción de proteínas
(ePER) ( calculadora 3 ) y la tasa estimada de excreción de albúmina (eAER)
( calculadora 2), que se puede calcular utilizando la información de una
mancha de orina, pueden ser estimaciones más precisas de la excreción
diaria de proteínas y albúmina. (Ver 'Influencia de la creatinina en la
orina' arriba y 'Variabilidad de la excreción de proteínas' arriba y 'Tasa
estimada de excreción de albúmina' arriba.)
●Sugerimos el siguiente enfoque para medir y posteriormente monitorear la
excreción de proteínas, que tiene en cuenta tanto la mayor precisión de una
recolección de orina completa de 24 horas como la mayor facilidad de
monitoreo con una muestra de orina puntual (consulte 'Enfoque sugerido para
la cuantificación' más arriba ):
•Se debe obtener una recolección de orina de 24 horas durante la
evaluación inicial, midiendo la excreción de proteínas y creatinina. La
integridad de la recolección de orina de 24 horas se puede estimar a
partir de la excreción de creatinina, como se describió anteriormente.
•Si la recolección inicial de orina de 24 horas parece completa, entonces
la tasa de excreción de proteínas es probablemente una estimación
precisa. El ePER (o eAER) en esta muestra de 24 horas puede
relacionarse con la cantidad total de proteinuria (o albuminuria) y también
compararse con un punto aleatorio ePER o eAER. Las muestras
aleatorias se pueden utilizar posteriormente para controlar el grado de
proteinuria siempre que la masa muscular parezca estable.
•Si las mediciones de seguimiento del ePER (o eAER) sugieren que se
ha producido un cambio clínicamente importante en la excreción de
proteínas, se debe obtener una recolección de orina de 24 horas para
verificar el cambio en la proteinuria antes de que se altere la terapia.
●Después de que un paciente ha sido identificado con proteinuria, un historial
médico cuidadoso y un examen físico pueden revelar una causa, como
diabetes mellitus, malignidad, enfermedad autoinmune sistémica o
antecedentes de enfermedad renal. El sedimento de orina debe examinarse
para detectar indicadores de enfermedad glomerular, como hematuria con
glóbulos rojos dismórficos, específicamente acantocitos; moldes de glóbulos
rojos; y glóbulos blancos o moldes de glóbulos blancos en ausencia de
infección. La lipiduria se observa en pacientes con síndrome nefrótico, lo que
implica enfermedad glomerular. Se debe medir la creatinina sérica y estimar la
TFG mediante el uso de la fórmula CKD-EPI. (Ver "Acercamiento al paciente
con proteinuria" más arriba).
●Un paciente con proteinuria aislada (sedimento urinario normal, función renal
normal) que no tiene una etiología obvia identificada por el historial y el
examen físico debe ser evaluado por proteinuria transitoria y proteinuria
ortostática ( algoritmo 1 ). (Ver "Descartar proteinuria transitoria" arriba
y "Descartar proteinuria ortostática" arriba).
●Si se descartan proteinuria transitoria y proteinuria ortostática, se dice que el
paciente tiene proteinuria aislada persistente. La evaluación posterior de
pacientes con proteinuria aislada persistente generalmente implica la
derivación a un nefrólogo y, según el grado de proteinuria y los resultados de
otras pruebas, una biopsia renal ( algoritmo 1 ). (Ver "Proteinuria aislada
persistente" arriba y "Papel de la biopsia renal" arriba).