Av. Duarte No.

116,
JUAN CARLOS VARGAS Edif. Sophy, Navarrete, R.D.
ASESOR MIGRATORIO Y CONSULAR
809•461-0486

INFORMACIONES PERSONALES
Apellidos (como figura el
pasaporte):
Nombre (Como figura el
pasaporte):
Sexo o género:

Estado Civil □ Soltero(a) □Casado(a) □ Unión Libre

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Número de cédula

Dirección de su
residencia en Rep. Dom.
Teléfono Principal

Teléfono Secundario

Teléfono de su trabajo

Email

Número de Pasaporte

Ciudad donde sacó el

pasaporte
Fecha de emisión de
pasaporte
Fecha de vencimiento de
pasaporte
Alguna vez se le perdió su Si se le perdió, explique las circunstancias:
pasaporte

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REDES SOCIALES
Ha utilizado usted redes
sociales en los últimos 5 años

Con qué nombre aparece

en las redes sociales
(especificar nombre de
cómo aparece)
INFORMACIÓN SOBRE SU VIAJE

Propósito del Viaje

Fecha en que le interesa

viajar a Estados Unidos

Días que duraría en

Estados Unidos
¿Quién costeará tu viaje?
¿Viaja alguien contigo? En caso de ser sí, especificar su nombre y
apellido:

Relación de la persona
que viaja contigo (esposo,
hermano, padre, madre)
¿Alguna vez has visitado En caso de ser sí, la última fecha que visitó
Estados Unidos? y cuántos días duró:

¿Le han negado alguna En caso de ser sí, Especificar año y mes:
vez una visa?

¿Ha hecho alguien alguna En caso de ser sí, especificar quién:

petición migratoria por
usted? (es decir si lo han
pedido algún familiar)

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PERSONA QUE VISITARÁ EN ESTADOS UNIDOS

Apellido de la persona
que visita en Estados
Unidos
Nombre de la persona que
visita en Estados Unidos
En caso de ser una
institución especificar
nombre o evento que
asistirá
Relación con usted de esa
persona (amigo, hermano,
tío, etc.)
Dirección donde estará en
Estados Unidos (Deletrear
bien y escribir
correctamente )
Código Postal o zip code

Teléfono de la persona
que visita

INFORMACIÓN FAMILIAR
Apellido de su padre
Nombre de su padre

Fecha de nacimiento de
su padre
¿Está en Estados Unidos Si la respuesta es sí, especificar si es ciudadano o residente.

él, sí o no?

Apellido de su madre

Nombre de su madre

Fecha de nacimiento de
su madre
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¿Está en Estados Unidos Si la respuesta es sí, especificar si es ciudadano o

residente.
ella, sí o no?
Tiene algún familiar Es decir hermano, hijo(a) Especificar nombre y si es ciudadano o
residente:
directo en Estados
Unidos
Tiene otros familiares en Es decir primos, tíos, entre otros.
Estados Unidos Sólo decir sí o no:
Nombre de su esposo(a)

Apellido de su esposo(a)

Fecha de Nacimiento
de su esposo(a)
Lugar de nacimiento
de su esposo(a)
Su esposo(a) vive con
usted, si su respuesta es
no, especificar la
dirección donde vive

DATOS DE SU TRABAJO O ESTUDIOS

¿A qué se dedica?

Nombre de la empresa Si es comerciante el nombre de su negocio:

donde trabaja o lugar
donde estudia
Dirección de la empresa Si es comerciante la dirección de su negocio:
donde trabaja o lugar
donde estudia
Teléfono de la empresa Si es comerciante el teléfono de su negocio:
donde trabaja o lugar
donde estudia
Si es empleado o
comerciante especificar
ingresos mensuales

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Si es empleado o
comerciante especificar
en qué consiste su labor o
su negocio
Si es estudiante, Si es universitario especificar qué carrera estudia y qué
ciclo:
especificar en qué grado
está
Fecha desde la que tiene
registrado el negocio o fecha
de ingreso a su trabajo

SI TIENES ESTUDIOS PROFESIONALES

Nombre de la universidad
donde estudió

Dirección de la
Universidad
Carrera que cursaste

Fecha que iniciaste la

universidad

Fecha en que saliste de la

universidad

IDIOMAS

Además del Español, Especificar cuáles y especificar si hablas y escribes

hablas otros idiomas

Ha visitado algún otro Especificar cuál, fecha y cuánto tiempo y con

país qué tipo de visa

FAVOR ANEXAR COPIA DE PASAPORTE; SI ES UNA RENOVACIÓN, FAVOR

ANEXAR, ADEMÁS UNA COPIA DE LA VISA A RENOVAR

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