NOTA: Proporcionar información completa y precisa a todas las preguntas

que requieran una explicación.

1. Nombre completo


2. ¿Ha usado alguna vez otros nombres (es decir, soltera, religioso,
profesional, alias, etc.)? EXPLIQUE
 SI NO
 Explique

3. ¿Tiene un telecódigo que represente su nombre?

 SI NO
 Explique

4. Sexo masculino o femenino



5. Fecha, lugar de nacimiento país o región, Estado civil (conteste en el

orden que se le pide)


6. ¿Tiene o ha tenido alguna nacionalidad distinta a la indicada

anteriormente sobre nacionalidad?
 Otro País/Región de Origen (Nacionalidad)
  ¿Tiene pasaporte del otro país/región de origen (nacionalidad)
mencionado anteriormente?
 SI NO

 Número de pasaporte

7. ¿Es usted residente permanente de un país/región que no sea su

país/región de origen (nacionalidad) indicado anteriormente?
 SI NO

 Otro país/región de residencia permanente

8. Número de Identificación Nacional (no se aplica)



9. Número de Seguro Social EE.UU (no se aplica)



10. Numero de identificaciín de pago de impuestos estadounidense (no se

aplica)


11. ¿Hay otras personas que viajan con usted? (especificar con quien)


12. Alguna vez ha estado en USA (fecha a llegada y Duración de la estancia)

 SI NO

 Tiene o ha tenido alguna vez una licencia de conducir de EE. UU

 SI NO

 Numero de carnet (no lo sé)

  Estado de la licencia de conducir.

13. Alguna vez ha emitido una VISA de USA

 SI NO

 Fecha de Última visado se haya expedido, Número de visa (no lo sé)

 ¿Está solicitando el mismo tipo de visa?

 SI NO

 ¿Está solicitando en el mismo país o lugar donde se emitió la visa

anterior, y es este país o lugar su lugar principal de residencia?
 SI NO

 ¿Ha sido impreso con diez?

 SI NO

 ¿Alguna vez ha perdido o le han robado su visa estadounidense?

 SI NO

 Ingrese el año en que se perdió o le robaron la visa y explique

 ¿Alguna vez se ha cancelado o revocado su visa estadounidense?

 SI NO

 EXPLIQUE
14. ¿Alguna vez le han negado una visa estadounidense, o le han negado la
admisión a los Estados Unidos, o le han retirado su solicitud de admisión
en el puerto de entrada?
 SI NO

 EXPLIQUE

15. Alguien ha presentado alguna vez una petición de inmigrante en su

nombre ante los servicios de ciudadanía e inmigración de USA
 SI NO

 EXPLIQUE

16. Dirección de casa, ciudad, país o región (Zona Postal/Código Postal)

17. ¿Es su dirección postal la misma que la dirección de su casa?

 SI NO

 Dirección de casa, ciudad, país o región (zona postal/código postal)

18. Teléfono primario (secundario y teléfono del trabajo opcional)

19. ¿Ha utilizado otros números de teléfono en los últimos cinco años?
 SI NO

 Explique

20. Número de pasaporte/documento de viaje/fecha de emisión y fecha de

caducidad (conteste en el orden que se le pide)

21. ¿Alguna vez has perdido el pasaporte o te lo han robado?

 SI NO

 Número de pasaporte/documento de viaje (no lo sé)

 País/Autoridad que emitió el pasaporte/documento de viaje

 Explique
22. ¿Dónde fue expedido el Pasaporte / Documento de viaje? (ciudad y país)
(conteste en el orden que se le pide)

23. Preguntar por sus redes sociales (escribir correctamente link)

24. Código postal cercano

25. Ciudad donde tramito pasaporte

26. Código, Fecha de emisión y caducidad de su pasaporte (conteste en el

orden que se le pide)

27. Nombre completo y fecha de nacimiento de padre y madre

28. ¿Está tu padre o madre en los Estados Unidos? (inmigrante, ciudadano

USA, residente permanente legal, no inmigrante, no se)
 SI NO

29. ¿Tiene parientes inmediatos, sin incluir a los padres, en los Estados
Unidos? (nombre completo, relación, estatus relativo)
30. Datos conyugue: Nombre, fecha de nacimiento, nacionalidad, dirección,
ciudad

31. información sobre su empleo o educación actual. (desempleado)

 Empleador actual o nombre de la escuela

 Empleador actual o dirección del colegio (dirección, ciudad, código

postal (no se aplica))

 número de teléfono

 país o región

 fecha de inicio

 ingreso mensual

 describa brevemente sus funciones

32. ¿Estaba usted empleado anteriormente?

 SI NO
 Nombre del empleador

 Dirección de la calle del empleador

 Ciudad, Zona Postal/Código Postal (no se aplica)

 País/Región

 Número de teléfono

 Título profesional

 nombre del Supervisor (no lo sé)

 fecha de inicio y finalizo

 Describa brevemente sus funciones

33. Nivel educativo solo secundario y superior
 nombre colegio o U

 fecha ingreso y salida

 dirección del mismo

 ciudad

 curso de estudio

34. Proporcione los idiomas que habla

35. ¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
 SI NO

 Proporcionar una lista de países/regiones visitadas

36. ¿Alguna vez ha servido en el ejército?

 SI NO

 Nombre del país/región

  rama de servicio

 Rango/Posición

 Especialidad Militar

 fecha de inicio y finalizado

37. ¿Tiene un trastorno mental o físico que representa o es probable que

represente una amenaza para la seguridad o el bienestar suyo o de los
demás?

 SI NO

 Explique

38. ¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud

pública? (Las enfermedades transmisibles de importancia pública
incluyen chancroide, gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa,
linfogranuloma venéreo, sífilis en etapa infecciosa, tuberculosis activa y
otras enfermedades según lo determine el Departamento de Salud y
Servicios Humanos)
 SI NO

 Explique
39. ¿Es usted o ha sido alguna vez un drogadicto o adicto?
 SI NO

 Explique

40. ¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por alguna ofensa o delito,
aunque sea objeto de un indulto, amnistía u otra acción similar?
 SI NO

 Explique

41. ¿Alguna vez ha estado involucrado o busca involucrarse en el lavado de

dinero?
 SI NO

 Explique

42. ¿Alguna vez ha cometido o conspirado para cometer un delito de trata de

personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos?
 SI NO

 Explique
43. ¿Alguna vez ha ayudado, instigado, asistido o confabulado a sabiendas
con una persona que ha cometido o conspirado para cometer un delito
grave de trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados
Unidos?
 SI NO

 Explique

44. ¿Es usted cónyuge, hijo o hija de una persona que ha cometido o
conspirado para cometer un delito de trata de personas en los Estados
Unidos o fuera de los Estados Unidos y en los últimos cinco años se ha
beneficiado a sabiendas de las actividades de trata?
 SI NO

 Explique

45. ¿Es usted cónyuge, hijo o hija de una persona que se ha involucrado en
actividades terroristas, incluida la prestación de asistencia financiera u
otro tipo de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas, en los últimos
cinco años?
 SI NO

 Explique
46. ¿Alguna vez ha cometido, ordenado, incitado, asistido o participado de
otra manera en la tortura?
 SI NO

 Explique

47. ¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una visa,
entrada a los Estados Unidos o cualquier otro beneficio de inmigración de
los Estados Unidos mediante fraude o tergiversación deliberada u otros
medios ilegales?
 SI NO

 Explique

48. ¿Alguna vez ha negado la custodia de un niño ciudadano estadounidense

fuera de los Estados Unidos a una persona a la que un tribunal de los
Estados Unidos le otorgó la custodia legal?
 SI NO

 Explique
49. ¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de alguna ley o
reglamento?
 SI NO

 Explique

50. ¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense con el fin de

evitar impuestos?
 SI NO

 Explique

51. ¿Es usted un antiguo visitante de intercambio (J) que aún no ha cumplido
con el requisito de residencia extranjera de dos años?
 SI NO

 Explique

52. Alguna vez ha sido deportado o expulsado de algún país: motivo, fecha,
años castigo que país
 SI NO

 Explique