B 45CRUSE RD NW LAWRENCEVILLE

Apt.6207,ATLANTA, GEORGIA.

Teléfono.
• 16783288921
• Género. M x F
Estado civil.
• SOLTERO
• Fecha de nacimiento. 01/28/1992

• Lugar de nacimiento (Ciudad, Estado, Pais).

MARACAIBO ZULIA VENEZUELA

• Nacionalidades vENEZOLANO
Raza:
•
INDÍGENA
• Religión.
DEBE INCLUIR A TODOS LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA. AUNQUE NO ESTÉN
VIVIENDO EN LOS ESTADOS UNIDOS. Y AUNQU E NO VAYAN A FORMAR PARTE
DE SU APLICACION

PARTE ll: Información sobre su e hi

ESPOSO{A):
es
¿Estó casado{a)*. SI NO X
• Número Alien:
• Número de pasaporte:
• Fecha de Nacimiento.
• Número de Seguro Social en USA (si tiene):
• Nombre Completo
• Otros nombres que ha utilizado (por ejemplo, otro alias):
• Fecha de matrimonio:
• Lugar de matrimonio:
• Ciudad y país de nacimiento.
• Nacionalidad.
• Raza:
• Género. F M
• ¿Esta su esposo o esposa en USA*.
• Lugar donde entro la última vez a USA:
• Fecha de la última vez que entro a USA:
• Como entro al país, indique si con visa o por la frontera:
• Tipo de estatus cuando ingreso a USA (tipo de visa si tenía alguna):
• ¿Cuál es el estatus actual de su esposo(a)?
• Cuál es la fecha de expiración de su estadía (si tiene una).
• ¿Esta su esposo(a) en algún caso de inmigración actualmente?:
• ¿Si su esposo(a) estuvo antes en USA, en qué fecha fue su última
visita*.

H IJOS:
¿Cuántos hijos tiene?: 1
Si tiene más de un hijo{a), copie las preguntas y respóndalas para cada uno

• Número Alien: NO POSEE

• Número de pasaporte. NO POSEE
 • ¿Cuál es el estatus actual de su hijo/a?
• Cuál es la fecha de expiración de su estadía (si tiene una).
• ¿Esta su hijo/a en algún caso de inmigración actualmente*.
• Si su hijo/a estuvo antes en USA, ¿en qué fecha fue su última visita*.
Hijo #3
• Número Alien.
• Número de pasaporte.
• Estatus Matrimonial (Casado, Soltero, Divorciado, Enviudado).
• Número de Seguro Social en USA (si tiene).
• Nombre Completo.
• Otros nombres que ha utilizado (por ejemplo, otro alias).
• fecha de Nacimiento.
• Ciudad y país de nacimiento.
• Nacionalidad.
• Raza.
• Género. F M
• ¿Esta su hijo/a en USA? SI NO (Indique en que país se encuentra).
• Lugar donde entro la última vez a USA
• fecha de la última vez que entro a USA.
• Como entro al país, indique si con visa o por frontera.
• Tipo de estatus cuando ingreso a USA (tipo de visa si tenía alguna).
• ¿Cuál es el estatus actual de su hijo/a?
• Cuál es la fecha de expiración de su estadía (si tiene una).
• ¿Esta su hijo/a en algún caso de inmigración actualmente?.
• Si su hijo/a estuvo antes en USA, ¿en qué fecha fue su última visita*.
Hijo #4
• Número Alíen.
• Número de pasaporte.
• Estatus Matrimonial (Casado, Soltero, Divorciado, Enviudado).
• Número de Seguro Social en USA (si tiene).
• Nombre Completo.
• Otros nombres que ha utilizado (por ejemplo, otro alias).
• fecha de Nacimiento.
• Ciudad y país de nacimiento.
• Nacionalidad.
• Raza.
 • ¿Ha sido usted o algún miembro de su familia acusado, arrestado,
detenido, interrogado, condenado y sentenciado o encarcelado en
algún país que no sea Estados Unidos*

SI. NO. x

• ¿Alguna vez usted o miembros de su familia han pertenecido o han

estado asociados con alguna organización o grupo en su país de
origen, como, entre otros, un partido político, grupo de estudiantes,
sindicato, organización religiosa, grupo de derechos humanos,
prensa o medios*

SI. NO.X

De colocar si, por favor indique el nombre y desde y hasta cuando pertenece a
esta organización.

• ¿Usted o su familia aún participa de a[guna manera con estas

organizaciones o grupos?

SI. NO. X

• ¿Alguna vez usted, su esposo(a), sus hijos, sus padres, o algún

hermano(a) ha aplicado par algún estatus de refugiado, asilo, o
suspensión de la remoción ante el gobierno de Nos Estados
Unidos?

SI. NO. X

Indique el nombre y su relación con los familiares, y el status de su aplicación.

IMPORTANTE, DEBE CONSTAR LO SIGUIENTE.

• Después de salir de su país de origen, ¿Por cuales países

usted transitó, residió o viajó, antes de llegar a los
Estados Unidos?
Indique cada país, y has fechas desde que llego hasta que se fue.
País Entrada (Día, Mes, Salida (Día, Mes,
Año) Año)
COLOMBIA 16 DE AGOSTO DEL 2022 17 DE AGOSTO DEL 2022

PANAMA 18 DE AGOSTO DEL 2022

22 DE AGOSTO DEL
2022
COSTA RICA 23 DE AGOSTO DEL 2022 24 DE AGOSTO DEL
2022
NICARAGUA 25 AGOSTO DEL 2022 27 DE AGOSTO DEL
2022
HONDURA 28 DE AGOSTO DEL 2022 31 DE AGOSTO DEL 2022

GUATEMALA 01 DE SEPTIEMBRE 03 DE SEPTIEMBRE

MEXICO 04 DE SEPTIEMBRE 13 DE SEPTIEMBRE

 CERTIFICACIÓN
Afirma bajo juramento, bajo la ley de tos Estados Unidos, que la información
que estoy presentando es este cuestionario es exacta y correcta hasta donde
yo lo sé.

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Firma

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Fecha