ESPECIFICACIÓN DE DOSIS Y VOLUMEN PARA INFORMAR LA TERAPIA

INTRACAVITARIA EN GINECOLOGÍA
ICRU 38
Iván Dario Ardila Martínez

En 1978, la ICRU publicó el Informe 29, Especificación de dosis para informar la terapia de haz
externo con fotones y electrones (ICRU, 1978).

El presente informe aborda el problema de la dosis y la especificación de volumen para informar la

terapia intracavitaria. El tema principal es la especificación de dosis y volumen para el tratamiento
intracavitario del carcinoma de cuello uterino.

Sin embargo, la especificación de la dosis absorbida objetivo en términos de la dosis absorbida en uno
o varios puntos de referencia dentro del volumen objetivo no es considerado significativo por lo tanto,
el enfoque utilizado en la terapia de haz externo no puede ser utilizado.

El problema de la especificación de la dosis es aún más complicado cuando se identifican dos o más
volúmenes objetivo, además se debe prestar atención a los diferentes patrones de dosis de tiempo
vinculados a cada método de tratamiento.

Se han desarrollado tres sistemas básicos: el sistema de Estocolmo (Kottmeier, 1964) , el sistema de
París (Lamarque y Coliez, 1951) y el sistema de Manchester (Paterson, 1948) .

Para los informes, el sistema incluye recomendaciones para especificar la aplicación y posiblemente,
como en el sistema de Manchester, para calcular la tasa de dosis (o dosis) en puntos específicos.

Las aplicaciones típicas según el sistema de Estocolmo y el sistema histórico de París se presentan en
las Figuras 1.1 y 1.2, respectivamente.

Fig. 1.1. The Stockholm system. Fig_ 1.2. The historical Paris system
En ambos sistemas, las aplicaciones se han informado en términos de "mg.h" (miligramos por hora), es
decir, el producto de la masa total o el radio contenido en las fuentes (en mg) y de la duración de la
aplicación (en horas) .

El sistema de Manchester (Paterson y Parker, 1934), derivado del sistema original de París, iniciado
alrededor de 1920, fue diseñado para ofrecer una tasa de dosis constante en los puntos definidos cerca
del cuello uterino, independientemente de la variación en el tamaño y la forma del útero y la vagina.

En el sistema de Manchester, se especificó una aplicación en términos de la "dosis" en roentgens

entregados en puntos específicos como los puntos "A" y "B" (Figura 1.3). Los puntos A y B siguen
siendo ampliamente utilizados en todo el mundo, aunque su significado exacto y su definición no
siempre se han interpretado de la misma manera en diferentes centros e incluso en un centro
determinado durante un período de tiempo. En particular, algunos centros relacionan el punto A con
referencias anatómicas en el paciente y otros con la geometría de las fuentes.

Fig. 1.3. The Manchester system.

Los diferentes métodos de definición proporcionan diferentes valores para la tasa de dosis calculada al
punto A. Como resultado, cuando se utiliza una dosis prescrita al punto A para calcular el tiempo total
para una inserción, se obtendrán diferentes valores de tiempo, según el método usado.

Por lo tanto, es importante dar una descripción precisa del método utilizado para calcular la tasa de
dosis en puntos específicos.

Por otro lado, el sistema de Manchester se basa en un conjunto de reglas estrictas sobre el método de
inserción de las fuentes de radio (en particular, la elección de los ovoides vaginales y su separación, y
las fortalezas relativas de las fuentes intrauterinas e intravaginales).
Suponiendo que se utiliza la definición de Manchester del punto A, esta será la ubicación donde haya
una menor variación en la tasa de dosis de una disposición de fuente a otra. Es oportuno ahora
reconsiderar la especificación de dosis y volumen por varias razones:

(i) el radio está siendo reemplazado progresivamente por sustitutos gammaray (137CS, 192Ir y 60CO);
(ii) hay nuevos conjuntos de fuentes disponibles, para los cuales los sistemas antiguos no siempre son
adecuados;
(iii) las unidades SI ahora están siendo ampliamente utilizadas en el campo de la radiología; y (iv) las
computadoras se utilizan de forma rutinaria para los cálculos y se están haciendo disponibles conjuntos
completos de distribución de dosis intracavitaria en varios planos, de los que se puede derivar nueva
información y relaciones.

2. Definición de términos y conceptos actualmente utilizados en la terapia intracavitaria

2.1 Técnicas de tratamiento
2.1.1 Sustitutos de radio

Cuando el radio fue el único radionúclido disponible, las características de las fuentes utilizadas para
aplicaciones intracavitarias fueron similares y sus actividades fueron del mismo orden de magnitud.

Por lo general, los tubos de radio elementales utilizados con mayor frecuencia tenían una longitud de
1,5 a 2,2 cm, con potencias de la fuente que oscilan entre 5 y 20 mg de radio y una filtración total de Pt
de 1 a 2 mm.

La sustitución del radio por 137Cs, 192Ir y 60CO se puede lograr de acuerdo con dos opciones. En la
primera opción, las nuevas fuentes (principalmente 137CS) son similares en tamaño y forma y tienen
una salida similar a las fuentes de radio.

Luego se puede aplicar la misma técnica de aplicación y la experiencia clínica obtenida con el radio
sigue siendo totalmente relevante. Las principales ventajas de la sustitución del radio se refieren a la
protección contra la radiación, que incluyen la no contaminación por fugas y menos protección en el
caso de 137CS y 192Ir.

La segunda opción aprovecha la tecnología mejorada en la preparación de las fuentes, el aumento de

las actividades específicas disponibles con radionúclidos artificiales y la posibilidad técnica de hacer
fuentes miniaturizadas.

Estos nuevos tipos de fuente están diseñados para permitir el uso de nuevas y mejores técnicas de
aplicación, por ejemplo, la carga posterior, y para mejorar la distribución de la dosis al proporcionar,
por ejemplo, una mayor flexibilidad en la selección de las actividades de fuente relativas, longitudes de
fuente o ambos.

Además, la amplia gama de actividades de origen disponibles actualmente permite al terapeuta

modificar completamente el patrón de aplicación de la dosis de tiempo. Los tiempos de irradiación que
van de 6 a 8 días, con radio en el sistema de París, podrían reducirse a unos pocos minutos

Por lo tanto, la irradiación continua de baja tasa de dosis puede reemplazarse por una irradiación
fraccionada de alta tasa de dosis.
2.1.2 Simulación de fuentes lineales

En muchos de los dispositivos de aplicación modernos, las fuentes lineales son simuladas por un
conjunto de fuentes puntuales. Estas fuentes de puntos pueden ser de igual actividad e igualmente
espaciadas, simulando así una actividad lineal uniforme.

En el caso simple donde una fuente lineal es simulada por una serie de fuentes puntuales espaciadas
regularmente de igual actividad, cada fuente puntual es equivalente a una longitud dada de la fuente
lineal.

Las variaciones del tipo de movimiento, continuo o por pasos, de la velocidad y los tiempos de
permanencia de la fuente en diferentes posiciones, modificarán la forma de las superficies de isodosis

2.1.3 Tasas de dosis

En la braquiterapia convencional con tubos de radio, la tasa de dosis en el punto o la superficie donde
se prescribe la dosis, se encuentra entre 0,4 y 2 gray por hora. Es una práctica común referirse a este
tipo de tratamiento como braquiterapia de baja tasa de dosis.

La introducción de dispositivos de poscarga remota en la medicina clínica ha presentado una

oportunidad para investigar diferentes tasas de dosis y, en particular, tasas de dosis muy altas.

Algunos radioterapeutas ahora están explorando tasas de dosis intermedias, entre 2 y 12 gray por hora y
proponemos referirnos a tasas de dosis tales como tasas de dosis medias.

2.1.4 Técnicas de poscarga

Las modificaciones de las técnicas de aplicación en la terapia intracavitaria se hacen a menudo con el
propósito de proteger contra la radiación.

Como ya se comentó, se obtiene alguna ventaja al reemplazar el radio por emisores gamma de menor
energía. Sin embargo, la principal mejora en la protección radiológica se deriva de la introducción de
técnicas de poscarga.

La distribución de la dosis también se puede calcular de modo que la posición de las guías se pueda
corregir si es necesario antes de insertar las fuentes.

Las técnicas de carga posterior ayudan a garantizar el posicionamiento correcto y seguro de las fuentes
radiactivas en el paciente, además de facilitar la transferencia de las fuentes hacia y desde un
contenedor de almacenamiento blindado.

Las técnicas de carga posterior pueden ser manuales o controladas a distancia. En las técnicas de carga
posterior controladas de forma remota, la inserción y eliminación de la fuente se realizan desde un
panel de control alejado del paciente, eliminando así la exposición del personal clínico.
Si bien las técnicas de carga posterior manual o mecánica pueden usarse para aplicaciones de baja tasa
de dosis, las técnicas de carga posterior remota son obligatorias para aplicaciones de tasa de dosis alta y
media para garantizar una buena protección radiológica del personal.

La poscarga es un aspecto importante de la terapia intracavitaria. Además, a medida que más centros
están adoptando las técnicas de poscarga, así como la modificación de sus procedimientos de
irradiación, se debe prestar atención a los problemas de especificación de la dosis y las relaciones
dosis-tiempo.

2.2 Patrón de dosis absorbida y volúmenes

2.2.1 Patrón de dosis absorbida

El patrón de la dosis absorbida al tejido blando en la terapia intracavitaria difiere del patrón de dosis
encontrado en la terapia externa.

En la terapia de haz externo, un objetivo es reducir las variaciones en la dosis sobre el volumen
objetivo. En general, las variaciones mayores de ± 10% no se consideran aceptables.

Con la terapia intracavitaria, la dosis es máxima adyacente a las fuentes y en el centro del volumen
tratado, y cae continuamente con la distancia de las fuentes. En consecuencia, el tamaño del volumen
de tratamiento no se puede deducir de una simple inspección del patrón de isodosis.

Por lo tanto, el radioterapeuta tiene que indicar qué nivel de dosis define el volumen de tratamiento. En
la Figura 2.2c, la dosis absorbida se ha normalizado arbitrariamente al 100% a una distancia de 2 cm
del eje uterino para permitir una comparación de los patrones de dosis absorbidos, los patrones de dosis
difieren sustancialmente dentro del volumen de tratamiento así como en tejidos sanos distantes de los
tratados. Región.

Fig. 2.2. Comparison of absorbed dose patterns between external and intracavitary therapy.
2.2.2 Volúmenes

Las definiciones proporcionadas en el Informe 29 de ICRU para la terapia con haz externo se
modificarán cuando sea necesario para situaciones de terapia intracavitaria.

Volumen de destino: El volumen de destino contiene aquellos tejidos que deben irradiarse a una dosis
absorbida específica de acuerdo con un patrón de dosis de tiempo específico Para el tratamiento
curativo,

volumen objetivo consiste en el tumor o los tumores demostrados, si están presentes, y cualquier otro
tejido con un tumor presunto.

Para cualquier situación dada, puede haber más de un volumen objetivo. Este es particularmente el caso
para el tratamiento del carcinoma de cérvix en el que, dependiendo de la extensión de la enfermedad,
algunos volúmenes objetivo se pueden tratar parcial o totalmente con una aplicación intracavitaria,
mientras que otros se tratan principalmente con terapia externa.

Los volúmenes objetivo siempre deben describirse, independientemente de la distribución de la dosis,

en términos de la anatomía, la topografía y el volumen del tumor del paciente, la parte del volumen
objetivo que debe ser irradiada por medio de la aplicación intracavitaria debe describirse por separado.

Las dimensiones físicas del volumen objetivo deben ser dadas. En la Figura 2.3 se ofrecen ejemplos
que ilustran los volúmenes objetivo en pacientes con carcinoma de cérvix.

Volumen de tratamiento: El volumen de tratamiento se define como el volumen encerrado por una
superficie de isodosis relevante seleccionada por el radioterapeuta, y abarca al menos el volumen
objetivo.

En la terapia intracavitaria, no es posible expresar el valor de la superficie de isodosis que encierra el

volumen de tratamiento como un porcentaje de la dosis en cualquier punto dentro del volumen de
tratamiento. Esto se debe al gran gradiente de dosis alrededor de las fuentes y la variación encontrada
en las técnicas utilizadas. Es necesario planificar el tratamiento para incluir el volumen objetivo dentro
del volumen de tratamiento.

Volumen de referencia: El volumen de referencia se define como el volumen encerrado por la

superficie de isodosis de referencia. Para facilitar las intercomparaciones entre los centros de
radioterapia, es necesario acordar un nivel de dosis de referencia.

El nivel de dosis de tratamiento que define el volumen de tratamiento puede ser igual o diferente de
este nivel de dosis de referencia.

Para informar la terapia intracavitaria, es necesario determinar las dimensiones del volumen de
referencia.

Volumen irradiado: El volumen irradiado es ese volumen, mayor que el volumen de tratamiento, que
recibe una dosis absorbida que se considera significativa en relación con la tolerancia del tejido.

El nivel significativo de dosis absorbida se puede expresar como un porcentaje (por ejemplo, 50%) del
nivel de dosis acordado.
Órganos en riesgo: Los órganos en riesgo son aquellos órganos radiosensibles en o cerca del volumen
objetivo que podrían influir en la planificación del tratamiento y / o la dosis prescrita. Por ejemplo, en
una aplicación intracavitaria para el carcinoma de cérvix, los principales órganos en riesgo son el recto,
la vejiga, los uréteres y posiblemente el colon sigmoide.

2.3 Especificación de fuentes radiactivas

Se recomienda que las fuentes radiactivas se especifiquen en términos de "tasa de kerma en aire de
referencia". La tasa de referencia de kerma en el aire de una fuente es la tasa de kerma en el aire, en el
aire, a una distancia de referencia de 1 metro, corregida por la atenuación del aire y la dispersión. Para
este propósito, esta cantidad se expresa en J.LGy · h- 1 a un metro. El total de kerma en aire de
referencia es la suma de los productos de la tasa de kerma en aire de referencia y la duración de la
aplicación para cada fuente.