Libros de Cátedra

Radiofármacos en medicina nuclear

Fundamentos y aplicación clínica

Yamil Chain
Luis Illanes

FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
 RADIOFÁRMACOS
EN MEDICINA NUCLEAR

FUNDAMENTOS Y APLICACIÓN CLÍNICA

Yamil Chain
Luis Illanes

FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS

2015

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 ÍNDICE

CAPÍTULO 1.
RADIOFÁRMACOS __________________________________________________ 5

Medicina Nuclear en la Actualidad

Definición de radiofármaco
Desarrollo de un radiofármaco
Radionucleídos en Medicina Nuclear
Características ideales de un radiofármaco
Vías de administración. Biodistribución
Mecanismos de localización

CAPÍTULO 2.
MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN _____________________________________ 31

Métodos de radiomarcación
Métodos de radioiodinación
Marcación con 99mTc
Complejos de 99mTc
Tecnecio “libre” y “estados reducidos”
Kits para marcaciones de fármacos con tecnecio

CAPÍTULO 3.
RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO__________________ 49

Evaluación del Sistema Nervioso Central

Radiofármacos para evaluación de la tiroides
Radiofármacos utilizados en el estudio óseo
Evaluación de la función pulmonar
Radiofármacos utilizados en el estudio renal
Radiofármacos empleados en estudios cardiovasculares
Radiofármacos para la realización de linfocentellografía
Radiofármacos para procesos inflamatorios infecciosos
Otras aplicaciones de los mismos radiofármacos

CAPÍTULO 4.
RADIOFARMACOS PARA PET _________________________________________ 124

Emisores de positrones
Aniquilación del positrón
Obtención de la imagen
Factibilidad de uso de los distintos emisores de positrones
Producción de emisores de positrones
Producción de radiofármacos con emisores de positrones
Principales radiofármacos del ciclotrón médico
Síntesis de 18F- fluorodeoxiglucosa (FDG)
Fundamento de la visualización de tumores con 18F-FDG
Metabolismo de la glucosa en las células normal y tumoral

CAPÍTULO 5.
RADIOFÁRMACOS TERAPÉUTICOS ___________________________________ 159

Propiedades de los radionucleídos terapéuticos

Criterios de selección según características físicas
Criterios de selección según características químicas
Emisores alfa, electrones Auger y de conversión
Potenciales emisores beta para radioterapia interna
Radiofármacos conteniendo 131I, 90Y, 177Lu y 186Re
Radioinmunoterapia con anticuerpos monoclonales
Radioinmunoterapia basada en el sistema avidina-biotina
Radiotrazadores análogos de hormonas
Terapia paliativa del dolor en metástasis óseas
Sinovectomía radioisotópica
90Y- microesferas para el tratamiento de hepatocarcinoma
Situación de los radiofármacos terapéuticos en nuestro país
 Capítulo 1

RADIOFÁRMACOS Y MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN

Medicina Nuclear en la Actualidad. Definición de radiofármaco.

Desarrollo de un radiofármaco: elección del radionucleído y de la
forma química. Radionucleídos en Medicina Nuclear.
Características ideales de un radiofármaco. Vías de administración
y factores que afectan la biodistribución de una droga. Mecanismos
de localización: sustrato no específicos y sustrato específicos

LA MEDICINA NUCLEAR EN LA ACTUALIDAD

Hace algunas décadas no existían muchas modalidades de imágenes,

contándose solamente la Radiología y la Medicina Nuclear. Lo que aportaban
las imágenes de medicina nuclear, a partir de la detección de la distribución de
un radiofármaco, constituía la mayor información a la que se podía sin recurrir a
un procedimiento invasivo o a la disección quirúrgica. De la imagen que se
lograba con un radiofármaco se desprendían todos los datos posibles; la
ubicación de un órgano, su estructura, tamaño, función etc.
Actualmente el panorama ha cambiado sustancialmente: la exquisita
resolución de la TAC, la RM o la ecografía, no puede ni compararse con la que
ofrece la medicina nuclear. A modo de ejemplo; hace no mucho tiempo, con un
centellograma óseo intentábamos aportar datos sobre una alteración en un
hueso, mediante una imagen cuya resolución era aproximadamente de 2 cm.

5
Hoy, una RM describe hasta el edema entre las trabéculas del hueso, a un
nivel milimétrico. Indudablemente para definir las características morfológicas
de una estructura, la medicina nuclear ha sido ampliamente superada por los
nuevos métodos de diagnóstico.
Sin embargo, las imágenes morfológicas tienen limitaciones para explorar la
función normal y patológica de los tejidos. Como ejemplos, patologías
degenerativas (enfermedad de Alzheimer) pueden no manifestarse en una
alteración morfológica detectable incluso en estadíos avanzados de la
enfermedad y con gran deterioro de la función. O a la inversa, una estructura
puede persistir afectada en su forma, tamaño o densidad, aún después que un
tratamiento efectivo de quimioterapia o radioterapia haya eliminado la noxa
neoplásica que infiltraba sus tejidos.
A partir de los años 90, se utiliza el nombre “imagen molecular” o “funcional”
para denominar los métodos de imágenes que exploran procesos bioquímicos
y funciones biológicas, in vivo, a nivel celular y molecular. Al igual que en las
imágenes estructurales o morfológicas, se emplean energías exploradoras.
Estas energías exploradoras (rayos X en la TAC, campos magnéticos y
radiofrecuencia en la RM y rayos gamma en la MN) interactúan con moléculas
tisulares; en algunos casos se utilizan además sustancias que permiten
estudiar una función en particular y que se denominan genéricamente
trazadores. Estos trazadores pueden ser endógenos (pertenecen naturalmente
al tejido normal o patológico) o exógenos, y son administrados al paciente.
Ejemplo de trazadores endógenos son el oxígeno y el flujo de los líquidos
orgánicos; trazadores exógenos son los radiofármacos. Estos modernos
métodos de imágenes moleculares o funcionales, exceden el nivel morfológico
y cada vez más, muestran el comportamiento funcional de tejidos normales y
patológicos.
La medicina nuclear desde siempre empleó un método basado en la
interacción de un radiofármaco con las células vivas, y las imágenes que se
obtenían con las primeras cámaras gamma ya aportaban datos funcionales.
Pero es a partir de la aparición de nuevas tecnologías, PET y SPECT, y la
producción de nuevos radiofármacos, que se entra en una nueva dimensión

6
que posibilita el acceso al estudio de las funciones celulares, dando un
renovado significado a la expresión “imagen molecular”. Y es en el abordaje y
la “visualización” de este “espacio” a nivel molecular, donde la medicina nuclear
ha cobrado nueva importancia.

RADIOFÁRMACOS

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

Un radiofármaco es un compuesto radiactivo utilizado para el diagnóstico y

tratamiento de enfermedades. En Argentina, el 95 % de los radiofármacos
utilizados en medicina nuclear son de diagnóstico mientras que
aproximadamente un 5 % de usan para terapia. Cuando son utilizados con un
propósito diagnóstico, se aprovecha la propiedad emisora de los radioisótopos
para detectarlos a distancia; cuando la intención es terapéutica, se aprovecha
el efecto deletéreo que la radiación puede tener sobre un tejido.
Los radiofármacos se administran en cantidades de trazas (basta pensar en
que una aspirina de 500 mg significan alrededor de 3 .10 -3 moles mientras que
los radiofármacos se administran en cantidades que rondan los 10 -11 moles) y
en general no producen modificaciones fisiológicas visibles por interacción con
biomoléculas específicas del organismo (no tienen efecto farmacológico o
tienen mínimo efecto farmacológico). En este sentido, el radiofármaco cloruro
de talio (201Tl- TlCl), utilizado para estudios de perfusión miocárdica, constituye
un ejemplo bastante emblemático. El talio es un muy potente veneno
neurotóxico y cancerígeno. Ya casi en desuso, era antaño muy utilizado contra
roedores. Cualquier persona mayor a 60 años recuerda que su empleo
conllevaba muchas veces la muerte de otros animales domésticos por haber
tenido contacto con el roedor envenenado con talio, tal era su potencia. Sin

7
embargo, su uso como radiofármaco no implica el más mínimo riesgo
toxicológico para el paciente dado que se administran trazas millones de veces
más pequeñas que aquellas dosis tóxicas. Si bien el talio natural está
204
constituido principalmente por Tl, el comportamiento químico y toxicidad del
201
Tl son exactamente los mismos; la diferencia está en las cantidades ínfimas
que se emplean en radiofarmacia. Cabe mencionar asimismo el caso del
131
radioyodo, I-NaI. Pacientes alérgicos al yodo (y a veces hasta médicos)
131
reclaman un estudio de alergia antes de consentir la administración de I. Sin
embargo, la cantidad de yodo empleada en un estudio de medicina nuclear es
infinitamente más pequeña incluso que la cantidad que ciertos médicos
emplean para evaluar una eventual hipersensibilidad al yodo con una reacción
dérmica. Más aún, es posible que la “prueba de alergia” dé cómo resultado una
131
reacción dérmica “positiva”, y que aún así, la cantidad ínfima de I
administrada en un estudio de medicina nuclear, no tuviera reacción alguna.
Si bien, como se ha comentado y ejemplificado, la sustancia que se
administra como radiofármaco no tiene un efecto farmacológico mensurable es
posible que presente interacción farmacológica con medicamentos que esté
recibiendo el paciente. Muchas veces las medicaciones pueden modificar
significativamente el resultado de una práctica de medicina nuclear por
interacción con el radiofármaco administrado.
Los radiofármacos deben ser sometidos a los controles de calidad de las
sustancias radiactivas y, dado que son administrados a seres humanos, es
necesario que sean estériles y apirógenos y que cumplan los controles de una
droga convencional. De esta manera, en la producción de radiofármacos se
siguen las normativas de la Autoridad Regulatoria Nuclear (ente que regula y
fiscaliza toda la actividad nuclear) así como de la Farmacopea Argentina (lista
oficial que contiene información sobre medicamentos y drogas útiles en
Medicina y Farmacia y que incluye a este tipo de compuestos bajo el nombre
de “preparaciones radiofarmacéuticas”).

8
 CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA

Los radiofármacos pueden clasificarse, según su estructura química, en

radionucleídos primarios y compuestos marcados. Los radionucleídos primarios
son soluciones de compuestos inorgánicos del radioisótopo. Los compuestos
marcados son esencialmente una asociación entre dos componentes: un
radionucleído y una molécula que funciona como “vehículo”. Esta última dirige
al radiofármaco selectivamente a un tejido específico en respuesta a
condiciones fisiológicas o patrones de expresión genética específicos.
Para ilustrar estas dos variantes, consideremos dos radiofármacos del
131 131
mismo radioisótopo, I- yoduro de sodio y I- metayodobencilguanidina (131I-
MIBG). En el primer caso, seguido a la administración del radiofármaco, existirá
una captación parcial y concentración del yodo en la glándula tiroides. Lo
mismo pasaría luego de administrar cualquier otro isótopo de este elemento,
127 123 124
fuera estable como el I o radiactivo como el I ó el I en la forma química
de yoduro, dado que dicha glándula endócrina utiliza el yodo para la síntesis de
las indispensables tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Retomando el caso que
131
nos ocupa, al cabo de unas horas de administrado el I, éste se concentra en
la glándula tiroides. Si detectamos ese fenómeno con nuestros equipos,
podemos obtener una imagen de la glándula que nos dará idea de su
ubicación, forma y estructura. Midiendo además cuánto yodo concentró la
glándula, tendremos una percepción de la función (definiremos si la función
está dentro del rango normal, o está elevada como en el hipertiroidismo, o
131
disminuida como en el hipotiroidismo). De esta manera, el I administrado en
la forma química de yoduro será detectado en la glándula tiroides permitiendo
mensurar los procesos tiroideos. El radiofármaco se comporta como
radionucleído primario y es llamado comúnmente yodo “libre” para diferenciarlo
del yodo que administramos asociado indisolublemente a otro componente. Por
131
el contrario, la administración de I en la forma química de
metayodobencilguanidina (131I-MIBG) no presenta el comportamiento descripto.
En este caso la sustancia es captada por la médula suprarrenal, o por un tejido
131
derivado o emparentado con ésta. Es así como el I administrado como parte

9
de la MIBG permite detectar, caracterizar y mensurar las glándulas
suprarrenales con nuestros aparatos. En este último radiofármaco el
radionucleído está asociado a una molécula que le sirve de vehículo para
dirigirse a un determinado “órgano blanco”. Finalmente, si bien en los dos
131
radiofármacos considerados estaremos detectando I, la “lectura” que
hagamos de la distribución y concentración del radioisótopo será muy distinta
131
según cuál haya sido el radiofármaco administrado; si I “libre”, como yoduro
131
de sodio, o I formando parte de un radiocompuesto como la 131I-MIBG.

EL CONCEPTO DE “ESPACIO DE DISTRIBUCIÓN”

En este punto es necesario presentar dos conceptos indisolubles cuando se

habla de un radiofármaco: la forma de administración y el espacio de
distribución. Un radiofármaco no se dirige estrictamente a un “órgano blanco”.
Puede marcar un órgano, o un tejido, o un evento metabólico, o un territorio
constituido por varios de los anteriores; a eso le llamamos espacio de
distribución. A dónde se “dirige” un radiofármaco, cuál será su espacio de
distribución, depende obviamente de las características del radiofármaco, pero
también y en gran medida de la forma en que se administró. El mismo
radiofármaco, administrado oralmente, o por vía intravenosa, o subdérmica, o
inhalado etc. puede “marcar” espacios de distribución totalmente distintos, y
deberán interpretarse de manera muy diferente los datos detectados.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

Los radiofármacos pueden ser administrados al paciente por diversas vías

dependiendo de la función o morfología del órgano que se desee evaluar.
La administración oral, si bien es simple y poco invasiva, puede utilizarse
únicamente cuando el radiofármaco puede absorberse a nivel intestinal y llegar

10
al órgano blanco en la forma química adecuada. Las soluciones de yoduro
99m
radiactivo o de Tc- pertecneciato se administran típicamente por esta vía.
Asimismo, la administración oral de radiofármacos es útil para evaluar por
ejemplo el vaciado gástrico
La administración parenteral (vía distinta de la digestiva) supone atravesar
una o más capas del cuerpo mediante una inyección y es la más frecuente en
el caso de radiofármacos. Soluciones salinas isótonicas, soluciones coloidales,
suspensiones e incluso elementos formes de la sangre radiomarcados se
administran por inyección endovenosa.
La inyección subcutánea es el método de elección en el estudio de las vías
linfáticas, dado que provee una vía para que el radiofármaco ingrese a dicho
compartimiento previo a su pasaje a la sangre.
La aplicación locorregional de radiofármacos terapéuticos es el método de
elección en el caso de enfermedades identificadas y localizadas. Esta
estrategia, no sistémica, es de alguna manera una Medicina Nuclear
Intervencionista que logra generar una dosis más efectiva en la región
afectada.
Merecen mencionarse como ejemplos 1) la administración intracavitaria de
coloides marcados; este procedimiento de denomina radiosinoviortesis o
radiosinovectomía y se practica en las enfermedades artríticas. 2) las
aplicaciones intraluminales en la terapia con radionucleidos para la
enfermedad de la arteria coronaria. 3) la aplicación intraarterial de
microesferas de vidrio o lipiodol radiomarcado para el tratamiento de tumores
localizado y 4) la inyección directa de radiofármacos (anticuerpos
131 90
monoclonales marcados con Iu Y-DOTA-octreotide) intratumoral.
En las aplicaciones locoregionales, la localización final del radiofármaco
dependerá de otras características propias de la molécula portadora, como el
tamaño de las partículas o su lipofilicidad, que propician su permanencia en
una cavidad, o su unión a determinado tejido.
Finalmente y tal como sucede en los estudios diagnósticos de ventilación
pulmonar, la necesidad de que ciertos gases o aeroles radiactivos alcancen el

11
compartimiento respiratorio supone la administración del radiofármaco por
inhalación.

CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UN
RADIOFÁRMACO

Las características “ideales” de los radiofármacos están relacionadas con las

formas de detección de los mismos que se emplean en Medicina Nuclear Un
estudio diagnóstico basado en la detección de un radiofármaco no se reduce a
una mera detección; si así fuera, nos bastaría un simple contador Geiger
Müller, o un sencillo “film monitor” para detectar la radioactividad procedente
del radiofármaco que está siendo emitida por el paciente. En la realización de
un estudio diagnóstico se pretende obtener, a partir de la detección, una
representación lo más exacta posible de la distribución de la radiactividad (y del
radiofármaco) dentro del organismo. Muchas veces la detección tiene como
resultado la elaboración de una imagen donde verificamos esa distribución. Y si
es posible, muchas veces también intentamos medir (cuantificar) esa
distribución. La idea es definir la cantidad de radiactividad que hay en cada sitio
y de esa manera caracterizar, con precisión numérica, un evento metabólico,
un disturbio funcional, etcétera. En una síntesis extrema del concepto,
podríamos esquematizar la detección de un radiofármaco con los equipos de
medicina nuclear de la siguiente manera: se administra un radiofármaco; el
paciente es ahora, transitoriamente un emisor de radiación; la radiación emitida
por el paciente interactúa con un cristal de “centelleo” que poseen todos los
aparatos de medicina nuclear (desde un antiguo centellógrafo, o la clásica
Cámara Gama, pasando por el SPECT, hasta los más modernos PET); la
interacción de la radiación electromagnética que proviene del paciente con el
cristal de centelleo tiene como resultado un fotón de luz visible; ese fotón
atraviesa luego un “fototubo” (tubo fotomultiplicador), y en su paso se
transforma en una señal de voltaje; esa señal es analizada, ampliada y

12
digitalizada y se convierte en un dato representativo de la radiactividad
proveniente del paciente o eventualmente en un punto de una imagen. Un dato
que no puede soslayarse es que el paciente está emitiendo radiación
electromagnética hacia todos lados. Para ser capaces de dilucidar de dónde
proviene la radiación que analizan los cristales de los equipos y adjudicarla a
una ubicación precisa, hay dos posibilidades. Una es anteponer al cristal un
“colimador” que sólo permita pasar la radiación proveniente de determinador
punto, tal como sucede en la Cámara Gama y el SPECT. Esta forma de trabajo
baja notablemente la sensibilidad de la detección ya que no se emplea toda la
información que el colimador desecha. La otra posibilidad es emplear
radioisótopos emisores de positrones. Los positrones, pocos picosegundos
después de ser emitidos, se aniquilan con un electrón del medio dando como
resultado la emisión de dos rayos gama de 511 keV a 180º. El empleo de dos
detectores opuestos para detectar la radiación electromagnética conlleva la
información de la procedencia del positrón siendo innecesaria la colimación
“física” con un elemento externo; éste es el método que se emplea en el PET.
Este modo de trabajo es extremadamente más sensible, su capacidad de
detección es enorme, pero sólo es posible en el caso de radioisótopos
emisores de positrones y con una aparatología mucho más compleja.
Dado que los radiofármacos se administran a humanos y que, como se
desprende del párrafo anterior, existen varias limitaciones en la detección de la
radiación con los equipos actuales, deben poseer características especiales.
Las características ideales de un radiofármaco se comentan a continuación:

FÁCIL DISPONIBILIDAD

El radiofármaco debería ser de fácil producción, de bajo costo y de fácil

disponibilidad en el Servicio de Medicina Nuclear. Métodos complicados de
producción del radionucleído o de marcación de éste último aumentan el costo
el producto final. La distancia geográfica entre el usuario y el proveedor
también limita la disponibilidad de los radiofármacos de vida media corta.

13
 SEMIPERÍODO EFECTIVO DE DESINTEGRACIÓN CORTO

El período de semidesintegración efectivo es el tiempo que debe transcurrir

para que la mitad del radiofármaco desaparezca del organismo. Dos
fenómenos son responsables de esta desaparición: el decaimiento físico del
radionucleído y la eliminación del radiofármaco del organismo por distintas vías
de excreción (fecal, urinaria, perspiración, entre otras). Ambos procesos siguen
leyes exponenciales caracterizadas por constantes de decaimiento λ:

Constante de decaimiento físico λfísico= ln 2/T1/2 físico

Constante de decaimiento biológico λbiológico= ln 2/T1/2 biológico

donde T1/2 físico es el tiempo necesario para que la mitad del radionucleído
desaparezca por decaimiento radiactivo y T 1/2 biológco el tiempo que debe
transcurrir para que la mitad del radiofármaco desaparezca del sistema
biológico por excreción.
Un ejemplo de la contundencia de la relación entre tiempo medio biológico y
tiempo medio físico puede verse en la comparación de las consecuencias de la
131 137
liberación y contaminación con I y con Cs en accidentes ocurridos en
reactores nucleares (tal como sucedió por ejemplo en Chernobyl y Fukushima).
137
El Cs tiene una larguísima vida media (30,2 años) y una energía muy alta
131
(662 kev) mientras que la vida media y energía del I son menores (T1/2 físico=
8,0 dias y energía de 360 kev). Biológicamente hablando, sin embargo, el yodo
se acumula en el organismo concentrándose en los tejidos tiroideos mientras
que el cesio no tiene un órgano que lo acumule y concentre en esa proporción.
Es por ello que en lo que hace a lo inmediato el yodo es más peligroso (cabe
remarcar que no estamos hablando aquí de un efecto a largo plazo, de la
contaminación de una región geográfica o de la continua ingesta de cesio).
Pero en lo inmediato, por ejemplo con la población a evacuar, es más
importante prever medidas para evitar la contaminación con yodo que con
cesio. Dicho sea de paso, la forma de evitar la captación del radioyodo es
administrando yodo estable (127I), habitualmente en una solución de lugol. Esta

14
ingesta excesiva de yodo satura la capacidad tiroidea de concentrar dicho
elemento y por ende preserva de la acumulación en los tejidos tiroideos del
yodo radiactivo. Esas son las “pastillas de yodo” que se reparten en las
catástrofes nucleares.
Considerando que en cualquier sistema biológico la pérdida del radiofármaco
se debe al decaimiento físico más la eliminación biológica, se puede escribir la
constante de decaimiento efectivo (λefectivo= ln 2/T1/2 efectivo) como:

Constante de decaimiento efectivo λefectivo= λfísico + λbiológico

Reemplazando por las expresiones de las constantes de decaimiento

podemos reescribir:

T1/2 efectivo= (T1/2 físico. T1/2 biológico)/( T1/2 físico + T1/2 biológico)

Como se desprende de la ecuación anterior el período de

semidesintegración efectivo es menor que T1/2 físico y que T1/2 biológico. Asimismo,
el período de semidesintegración efectivo es aproximadamente igual al T 1/2
biológico para largos T1/2 físico y cortos T1/2 biológico. En estos casos el radiofármaco
desaparece por excreción antes que por decaimiento. Los radiofármacos con
cortos T1/2 biológico son útiles para evaluar el funcionamiento renal, ya que se
necesita que el radiofármaco se concentre y se depure (se elimine del riñón) en
un tiempo acorde a los que se manejan en los estudios de diagnóstico. El T1/2
físico es irrelevante en estos casos existiendo radiofármacos para evaluar
función renal marcados con isótopos de vida corta (T 1/2 físico = 6 horas) como el
99m 131
Tc-mercaptoacetiltriglicina (MAG3) u otros marcados con I (T1/2 físico = 8
días), como el 131I-yodohipurato (131I-Hipuran).
El período de semidesintegración efectivo es aproximadamente igual al T 1/2
físico para largos T1/2 biológico y cortos T1/2 físico. En estos casos el radiofármaco
desaparece por desintegración del radionucleído antes de que se excrete la
mayor parte del radiofármaco, tal cual sucede con la mayoría de los

15
radionucleídos primarios utilizados para diagnosticar y tratar patologías
tiroideas.
En cuanto a los requerimientos para un radiofármaco de diagnóstico, el
período de semidesintegración efectivo debe ser relativamente corto y no
mayor al tiempo que se requiere para realizar el estudio. Idealmente el T 1/2
efectivo debe ser de una vez y media el tiempo de duración del estudio. En cuanto
a este último punto se debe considerar el tiempo de espera entre la
administración del radiofármaco y la toma de la imagen que depende de la
farmacocinética in vivo del radiofármaco (a más veloz la acumulación del
radiofármaco, más rápido se hará el estudio) y el tiempo de adquisición de la
imagen que depende esencialmente de la cantidad de actividad administrada y
de la fracción del radiofármaco que se acumula en el órgano blanco.
El período de semidesintegración efectivo ideal de los radiofármacos
terapéuticos suele ser mayor. En general se busca una solución de
compromiso entre T1/2 efectivo que sean lo suficientemente largos como para que
el radiofármaco se concentre en el órgano blanco antes de que el radionucleído
decaiga pero no demasiado largos para que no causen innecesaria irradiación
a tejidos normales.
El período de semidesintegración efectivo debe ser tenido en cuenta con las
particularidades de cada radiofármaco e incluso en el contexto ya que el T 1/2
biológico puede variar muchísimo según la condición clínica del paciente. A modo
de ejemplo, considérese el caso de estudios de tiroides utilizando yodo
131
radiactivo. Si se administra I a un paciente con su tiroides indemne y normal,
alrededor del 75% de la dosis administrada será eliminada (por orina
principalmente) en los primeros dos días. De esta manera sólo el 25 % de la
dosis administrada será captada (y retenida) en la tiroides mas allá de las 48
131
horas y decaerá con el T1/2 físico del I (8,0 días). En un paciente hipertiroideo
131
la función tiroidea está muy aumentada y la retención de I a las 48 horas es
probablemente del doble (más de 40 ó 50 %). Al revés, un paciente
131
hipotiroideo, puede concentrar quizá un 10 % de I a las 48 horas. Como
puede observarse, el período de semidesintegración efectivo varía mucho entre
uno y otro paciente. El razonamiento puede complejizarse un poco más,

16
considerando el caso de un paciente al que se le extrajo la tiroides (tratamiento
habitual del cáncer diferenciado de tiroides). Esta situación también se estudia
(y se trata) con yodo radiactivo. En estos pacientes sólo los restos quirúrgicos,
las metástasis o una recidiva del tumor serán capaces de captar el yodo, no
131
llegando a concentrar más de un 2 ó 3 % del I más allá de las 48 horas. De
allí que estas situaciones oncológicas se estudian con dosis de diagnóstico
unas 50 veces mayor que la empleada en el diagnóstico de un paciente no
tiroidectomizado. Se intenta detectar algo muy pequeño y con mucha menor
“captación”. El mismo razonamiento vale para las dosis terapéuticas que se
utilizan para intentar destruir ese resto o metástasis, que son 1000 veces más
grandes que las dosis empleadas como trazadoras; por ejemplo para realizar
131
una Curva de Captación tiroidea de I en un sujeto que tiene la tiroides intacta
Viene al caso una anécdota del ambiente, de hace no muchos años. Se
estaba instalando uno de los primeros PET en el país y la ARN exigía una
memoria de cálculo completa sobre el servicio. Dicha memoria técnica es un
recopilado minucioso, específico para ese servicio, de todos los cálculos que
ameritan en función de las dosis con que se trabajará, los blindajes requeridos,
las eventuales tasas de exposición, las medidas de radio protección etc. En
aquel momento los encargados de confeccionar la memoria de cálculo eran
físicos (no físicos médicos) y los que verificaban los cálculos para la ARN,
ingenieros. Surgió una discrepancia insalvable que dilató varios meses la
aceptación. Estaba justo referida al yodo. Resulta que a los pacientes (ya con
la tiroides extirpada) a los que se les administraba una dosis terapéutica muy
131
alta de I, se les calculaba que en esas primeras horas, quien estuviera en su
proximidad (médico, técnico, familiar) estaría comprometido por una muy alta
tasa de exposición. Allí el físico y los ingenieros de la ARN coincidían. Ahora
bien, ese paciente debe regresar a la semana, para realizar un estudio
diagnóstico, sin administrar nada nuevo, detectando dónde se había localizado
la dosis administrada la semana anterior. En ese caso, los ingenieros eran
taxativos. Y razonaban, 131I, radioisótopo con período biológico largo, decae por
el decaimiento físico. A los 8 días, había disminuido sólo a la mitad la enorme
dosis administrada, y la exposición seguía siendo muy importante. Al físico no

17
lo asistía un razonamiento pero si la experiencia de ver que en el servicio
cuando el paciente llegaba a la semana de recibida la dosis, a veces casi ni se
lograba obtener una buena imagen de lo escasa que era la tasa de actividad
detectada. Sus cálculos, tenían un resultado correcto, pero incompleta la
fundamentación en el contexto de ese tipo de pacientes. En un paciente
recientemente tiroidectomizado la enorme dosis terapéutica que se administra,
no tiene dónde concentrarse y “quedarse”. Con suerte, un 2% pueda ser
captado por ejemplo por un pequeñísimo resto quirúrgico. Justo para eso es
que se administró la dosis; para completar la ablación quirúrgica. La memoria
de cálculo iba y venía con la respuesta repetida por ambas partes, “nuestros
cálculos son correctos”. Los ingenieros basados en el desconocimiento, el
físico sentado en la experiencia que le decía estar en lo cierto sin poder
explicar el fenómeno en toda su complejidad biológica. A los físicos médicos no
les ocurrirá eso, en la medida que se animen a profundizar en la complejidad
de la relación de los tiempos de decaimiento físico y biológico en cada contexto
en el que intervengan.

TIPO DE EMISIÓN RADIACTIVA

Las radiaciones particuladas producto de la desintegración de los

radioisótopos emisores α o β- interactúan en el organismo causando daño
biológico y en general no llegan suficientes a interactuar con el cristal del
equipo destinado a detectarlas. De esta manera, este tipo de radioisótopos
resultan útiles para el desarrollo de radiofármacos terapéuticos pero no para
diagnóstico.
La radiación gama producto de radionucleídos que se desintegran por
transición isomérica y captura electrónica interactúa mínimamente con el
organismo y es capaz de llegar al detector. De aquí que los radioisótopos
emisores γ son los elegidos para la formulación de radiofármacos de
diagnóstico que serán utilizados en la Cámara Gamma y el SPECT. Existen
otros radionucleídos que si bien son emisores de radiación particulada son
utilizados para iniciativas de diagnóstico: los radionucleídos emisores β+. Son

18
los que se desintegran mediante positrones que se aniquilan con un electrón
del medio a los pocos milímetros del lugar de emisión dando lugar a la
aparición de dos rayos gama útiles para diagnóstico. Estos radioisótopos son
los que se emplean en el PET.
Las particularidades técnicas de los equipos de detección actuales imponen
una serie de características ideales a los radioisótopos emisores gama. De esta
manera, cuando se emplea emisores gama en la Cámara Gama o el SPECT,
se prefiere emisores monoenergéticos y con una energía que se encuentre
entre los 30 y los 300 keV. Si la energía es menor de 30 kev, los rayos son
absorbidos por los tejidos del paciente y no llegan al detector. Si la energía es
demasiado alta no sólo es más difícil colimarla sino que es más probable que
“atraviese” el cristal de centelleo sin entregar allí su energía, y por ende sin dar
lugar al fotón de luz visible que como se explicó mas arriba será el cual,
ampliado y analizado, se transformará en nuestra información. El colimador es
un dispositivo destinado a discriminar los fotones que no se dirigen
perpendicularmente desde la fuente al detector, habitualmente construido en
plomo u otro material absorbente, con septas o tabiques que delimitan los
agujeros por los que pasa la radiación perpendicular dejando afuera el resto.
Este dispositivo es el primer paso para poder dilucidar cuál es la distribución de
la radioactividad (la distribución del radiofármaco) dentro del paciente. Resulta
entendible que si la energía es muy alta (mayor de 300 kev) los rayos
atravesarán las septas, la colimación no será efectiva, y la resolución de la
imagen será pésima. Si bien podría emplearse un colimador de mayor espesor
y con septas mucho más gruesas; esto disminuiría la sensibilidad de la
detección dado que la mayor parte de la información quedaría afuera (por no
interacción con el cristal de centelleo). Con el cristal de centelleo de las
cámaras gamma y el SPECT pasa algo similar aunque a la inversa. Energías
altas lo atraviesan con facilidad y si se aumenta demasiado el espesor del
cristal para que esto no ocurra, se logra una mayor sensibilidad a costa de
empeorar la resolución. Si se combinan colimadores y cristales de considerable
espesor, la suma los inconvenientes supera los beneficios. No es frecuente que
se requiera de esa conjunción. Un caso en que esa combinación es obligada e

19
inevitable, es cuando se desea detectar con una Cámara Gamma emisores de
positrones que se manifiestan con los 511 keV provenientes de la aniquilación.
A fin de lograr un equilibrio entre resolución y sensibilidad en la Cámara Gama
y el SPECT se busca preferentemente la formulación de radiofármacos de
diagnóstico emisores gama moderados de energía rondando los 150 keV. Ésta
es una condición compatible con la colimación de la mayoría de los equipos
actuales y permite trabajar con cristales de centelleo delgados y de buen
rendimiento.
La tecnología de los Tomógrafos de Emisión de Positrones (PET) es distinta.
Como se anticipaba al comienzo del capítulo no se requiere la presencia de un
colimador delante del cristal de centelleo. Dado que el radionucleido se está
manifestando por la emisión de dos rayos de 511 keV producto de la
aniquilación, dos detectores opuestos que registren la llegada coincidente
(sincrónica) de dichos rayos, ya tendrán delimitada la línea de donde proviene
la información; esta “colimación electrónica” o “detección por coincidencia” es
por lejos mucho más eficiente dado que no está “descartando” los rayos no
perpendiculares como los colimadores físicos. La utilización de múltiples
detectores opuestos (un anillo completo) hace que la capacidad de detección
del PET sea muchísimas veces superior a la Cámara Gamma o el SPECT. La
limitación del PET es obvia: siempre hay que emplear un radionucleido emisor
de positrones y por ende siempre se trabaja con fotones de 511 keV; la
diferencia o la elección del radiofármaco en este caso se realiza en base a la
vida media y la disponibilidad (a título de añadidura, el lector podrá imaginarse
que los cristales de centelleo que emplea el PET deben ser de mayor espesor).

ALTA RELACIÓN DE ACTIVIDAD LESIÓN/ FONDO

Cuando se administra un radiofármaco, éste ocupa un determinado “espacio

de distribución”. Detectando y graficando esa distribución, se intenta obtener
datos sobre un órgano, sobre una función, entre otros. Dependiendo del
radiofármaco empleado y de la forma en que se administró, será la distribución

20
que se obtenga y las conclusiones que sacaremos. Si el radiofármaco utilizado
es por ejemplo un marcador tumoral, la actividad que detectemos será un foco
patológico. Lo “activo” o “caliente” será lo anormal que intentamos detectar. Si
el radiofármaco es un marcador que se concentra en un tejido u órgano normal,
la distribución que se obtiene detectará radioactividad en los tejidos normales, y
mostrará una lesión o un tejido patológico como sin actividad o “frío”. Si la
intención del estudio radioisotópico fue detectar la ubicación precisa de un
elemento (por ejemplo un “ganglio centinela”) la actividad nos marcará ese
ganglio, independientemente de que sea normal o patológico. Como vemos, la
presencia o ausencia de actividad, o sea la distribución del radiofármaco, no
indica siempre lo mismo. Siempre dependerá del radiofármaco empleado y de
la forma en que se administró.
Genéricamente se habla de órganos blanco y órganos no blanco. O en un
sentido similar, relación lesión/fondo. Y esto puede confundir un poco. Sin
duda, que nuestro deseo sería siempre que el radiofármaco se fije en el
órgano/ lesión/ proceso que queremos detectar/tratar (manifestándose esa
región como lo “activo” o lo “caliente”) y querríamos también que el “fondo”
(otros órganos u otros espacios) fuera lo menos activo posible. Este tipo de
radiofármacos es preferible en iniciativas de diagnóstico (ya que posibilitan una
mayor detectabilidad) y excluyente en el caso de tratamientos (la única
alternativa posible para plantear una radioterapia metabólica es la utilización de
un radiofármaco que se concentre en el tejido que se pretende destruir). En
este tipo de radiocompuestos se pretende que la relación de actividad del
radiofármaco en el espacio al cual está destinado (órgano blanco) sobre la
actividad en el resto de los órganos (órganos no blanco) sea lo más alta
posible. En el caso de radiofármacos de diagnóstico la actividad en los órganos
no blanco empaña la imagen. En las estrategias terapéuticas que utilizan
radiofármacos, la actividad en los órganos no blanco aumenta el daño biológico
y disminuye la eficiencia del tratamiento. En cuanto a las implicancias
dosimétricas de la localización no selectiva de la radiactividad en uno y otro
caso, la inadecuada localización de la marca radiactiva en estrategias de
diagnóstico no resulta muy deletérea el organismo puesto que en general se

21
trata de radiación no particulada que deposita poca energía por unidad de
camino recorrido (radiaciones de baja transferencia lineal de energía). Cuando
el propósito es terapéutico, lograr una adecuada localización de los
radioisótopos emisores de partículas resulta de suma importancia ya que se
trata de radiación de alta transferencia lineal de energía, que deposita toda su
energía a unos pocos milímetros de su sitio de aparición llevando a la muerte
celular.
Por otro lado, muchas veces sólo se cuenta con radiofármacos que marcan
procesos normales. Si bien este tipo de radiocompuestos son inadmisibles para
terapéutica, pueden utilizarse para diagnóstico, tal como sucede con los
radiofármacos que marcan la perfusión del miocardio. En esos casos, lo que se
intenta detectar (una isquemia, un infarto) se manifestará como “frío”. Estas no
son las mejores condiciones; el entorno normal emite radiaciones que dificultan
visualizar nuestra lesión “fría”. No es la mejor situación para detectar, pero esos
son muchas veces los radiofármacos con los que se cuenta.

OTRAS CARACTERÍSTICAS DESEABLES

Es deseable que la administración del radiofármaco no requiera una

preparación previa del paciente. Esto no es forzoso, pero realmente reduce la
complejidad del estudio, y quita un factor importante de errores, (falsos
positivos o falsos negativos) que provienen de la “mala preparación” del
paciente.
Otra característica deseable es que el radiofármaco no presente interacción
con otras drogas. Como se dijo al principio, dado que se inyectan trazas del
radiocompuesto, quizá no sea una interacción en un sentido estricto, pero la
presencia de otras drogas puede anular o impedir el objetivo. Para dar un
ejemplo más que frecuente, la amiodarona, una droga antiarrítmica muy
empleada en cardiología, tiene un altísimo contenido de yodo en su molécula.
El yodo que se incorpora en la amiodarona, persiste en el cuerpo durante
meses (acumulado en tejidos no tiroideos) y es liberado muy lentamente desde

22
los lugares donde se deposita. Luego de una corta administración de
amiodarona, el aumento del “pool” de yodo es tal, que es imposible realizar un
estudio un estudio tiroideo con radioyodo, o más trascendente aún, realizar una
131
administración terapéutica de I- NaI en un cáncer de tiroides. El tiempo que
el pool de yodo permanece aumentado en el cuerpo depende del lapso en que
se administró el antiarrítimico y puede prolongarse a varios meses.

PERSPECTIVAS

El radiofármaco ideal no existe, alcanzándose en la mayoría de los casos

soluciones de compromiso. Algunos radiofármacos de diagnóstico cumplen con
la mayor parte de los requisitos antes mencionados y no necesitan ser
reemplazados, tal es el caso de muchos de los empleados en los
centellogramas óseos. Por otra parte, muchos de los actuales radiofármacos, si
bien cumplen la mayoría de las condiciones ideales, van perdiendo su valor
diagnóstico.
Los nuevos radiofármacos se encaminan a aumentar la “detectabilidad”: se
pretende que el radiofármaco sea capaz de detectar un evento a nivel
molecular, en un universo que está en el orden de los picogramos. Aumentar la
capacidad diagnóstica no significa que se busca lograr imágenes más
parecidas a lo anatómico; sino figuras que “revelen” la actividad metabólica, la
perfusión de un tejido, la activación de una neurona, etc. Asimismo se busca
poder obtener, a partir de las imágenes moleculares, información en forma de
registros, trazados o datos numéricos que permitan cuantificar el proceso
fisiológico o patológico en estudio. La tendencia actual busca, por ejemplo,
radiomarcar anticuerpos monoclonales contra un tumor, o una sustancia capaz
de unirse a un receptor celular; y que el radioisótopo utilizado sea en lo posible
emisor de positrones, lo que permitirá su empleo en el PET que como se
comentará más adelantes implica una altísima detectabilidad.
El otro terreno al que se orientan las actuales investigaciones de nuevos
radiofármacos, es al de la radioterapia metabólica: poder irradiar un tumor o

23
una metástasis con la especificidad que otorga por ejemplo un anticuerpo
monoclonal o un receptor celular.

MECANISMOS DE LOCALIZACIÓN DE
RADIOFÁRMACOS

El rol del radioisótopo en la entrega selectiva y dirigida del radiofármaco

varía de periférica a central. En un extremo, puede ser simplemente un
pasajero con poca influencia en la « puntería » de la entrega, tal como sucede
en los bioconjugados del tipo anticuerpo monoclonal radiomarcado. En otro
extremo, la posibilidad de que el radiofármaco alcance su blanco es intrínseca
al radionucleído y depende de sus propiedades químicas. Estos últimos
radiofármacos son llamados « radionucleído- esenciales » e incluyen por
ejemplo al cobre bis-tiosemicarbazona en el cual la actividad redox del cobre es
la clave de la localización específica. Otros radiofármacos yacen en el medio
de estas dos situaciones.
Los radiofármacos exhiben un amplio rango de propiedades químicas y
físicas que son las que determinarán finalmente su biodistribución en el
organismo. Es importante tener en mente que la biodistribucón observada en
un dado radiofármaco no puede ser explicada en términos de un solo
mecanismo sino más bien como la resultante de la interacción entre diferentes
mecanismos que incluyen la dilución inicial en la torrente sanguíneo, la posible
unión a proteínas plasmáticas, el transporte transmembrana activo o pasivo, la
posible metabolización del compuesto y su eliminación y excreción. El
radiofármaco también puede experimentar degradación no biológica debido a
una falta de estabilidad química o radioquímica, lo que deriva en que la
biodistribucuión observada del compuesto radiomarcado no es necesariamente
la del compuesto intacto.
Existen varios mecanismos clave a través de los cuales un radiofármaco
puede localizarse. Para su facilidad de estudio, se han agrupado

24
arbitrariamente en mecanismos « sustrato no- específicos » y « sustrato
específicos ». En los primeros el compuesto no participa en ninguna reacción
química específica y su localización se basa en procesos fisiológicos sencillos.
En este grupo se incluye la localización por difusión simple, transposte activo,
bloqueo capilar, secuestro celular, fagocitosis, localización compartimental y
adsorción. En los « sustrato específicos », la localización deriva de una
reacción química o de una interacción definida que experimenta el compuesto.
Típicamente estos mecanismos incluyen a las reacciones antígeno- anticuerpo
y a las interacciones ligando- sustrato. La base de estos mecanismos así como
algunos ejemplos de cada uno se presentan a continuación.

MECANISMOS SUSTRATO NO- ESPECÍFICOS

Difusión simple

La difusión simple es el proceso mediante el cual se produce un flujo neto de

moléculas a través de una membrana permeable desde un medio donde se
encuentran en mayor concentración hacia otro donde se encuentran en menor
concentración. Dado que el gradiente de concentración a ambos lados de la
membrana es la fuerza impulsora de la reacción, este tipo de transporte no
requiere de un aporte externo de energía para ocurrir.
Dado que las membranas biológicas son de naturaleza lipídica y que la
difusión simple supone atravesarlas sin mediar la existencia de ningún canal
transportador, es necesario que los radiofármacos que se localizan por este
mecanismo sean de naturaleza lipofílica y de poco tamaño. Como ejemplos
pueden mencionarse los radiofármacos utilizados para estudiar perfusión
99m 99m
cerebral Tc- etilcisteinato dimérico (ECD) y Tc-
hexametilpropilenaminaoxima (HMPAO) que atraviesan la barrera
hematoencéfalica por difusión simple. Asimismo los agentes de estudio de
99m
perfusión cardíaca Tc- isonitrilos atraviesan por este mecanismo la
membrana plasmática del cardiomiocito y dentro de la célula la membrana
mitocondrial.

25
 Posteriormente a la difusión, los radiofármacos pueden sufrir modificaciones
que impiden difundir nuevamente.

Difusión facilitada

La difusión facilitada es el proceso mediante el cual se produce un flujo neto

de moléculas a través de proteínas específicas (“canales transportadores”)
ancladas en una membrana permeable desde un medio donde se encuentran
en mayor concentración hacia otro donde se encuentran en menor
concentración. Este tipo de transporte, al igual que la difusión simple, no
requiere de un aporte externo de energía para ocurrir.
Dado que los canales transporadores son específicos para ciertas moléculas
endógenas, para que un radiofármaco se localice por este mecanismo es
necesario que su estructura química sea igual al de la molécula endógena o
18
muy parecida a ella. El ejemplo típico es la F- 2- fluoro- 2 desoxi- D- glucosa
(18F- FDG), un análogo de la glucosa, que ingresa a la mayoría de las células
del organismo por difusión facilitada a través de los canales de glucosa
denominados “GLUT”.

Transporte activo

El transporte activo es el proceso mediante el cual se produce un flujo neto

de moléculas a través de una membrana permeable en contra de su gradiente
de concentración. Este tipo de transporte requiere de un aporte externo de
energía para ocurrir y siempre está mediado por proteínas.
Los radiofármaco que pueden ingresar a la célula por transporte activo son
sustancias que poseen un transportador endógeno o que mimetizan a una
molécula que lo tiene.
131
El I- yoduro de sodio (131I- NaI) se incorpora a las células del folículo
tiroideo por transporte activo a través de un transportador de yoduro y entra a
formar parte de la síntesis de hormonas tiroideas. Las características de carga
99m
y de masa del Tc- pertecneciato (99mTc- NaTcO4) le permiten también

26
localizarse en la glándula tiroides a través del transportador de yoduro, si bien
201
no se incorpora en la síntesis de hormonas. El Tl+, análogo del K+, se
incorpora a los cardiomiocitos por transporte activo a través de la bomba Na- K
ATP- asa. Sumado a que ambos son cationes monovalentes, su tamaño es
similar (el radio iónico del Tl+ es 149 pm y el del K+ es de 151 pm).

Bloqueo capilar

Los capilares (del latín capillus, cabellos) son los vasos sanguíneos más
pequeños, con un diámetro luminal promedio de sólo 10 μm. El bloqueo capilar
es una microembolización intencional del lecho capilar, con partículas en
suspensión.
Los radiofármacos que se encuentran formando partículas de diámetros entre
20 y 80 μm son capaces de quedarse atrapados en el lecho precapilar , tal es
90 99m
el caso de las Y- microesferas y los Tc- macroagregados de albúmina
(99mTc- MAA).

Secuestro celular

El bazo elimina de la sangre las células sanguíneas dañadas y las partículas

extrañas, y es asiento de las reacciones inmunológicas frente a antígenos
transportados por la sangre.
La administración de glóbulos rojos radiomarcados y alterados resulta en la
localización del radiofármaco en dicho órgano linfoide por secuestro celular.

Fagocitosis

Los radiofármacos que forman “suspensiones coloidales”, es decir que se

encuentran formando particulas de diámetro menor a 1 μm, pueden circular
libremente por el lecho vascular y ser captadas por células fagocíticas del
sistema retículoendotelial. El sistema retículo endotelial es un conjunto de

27
elementos celulares de origen mesenquimatoso, difundidos por todo el cuerpo,
pero principalmente en el hígado (células de Kuffer), en el bazo, linfáticos,
médula ósea (clasmatocitos). Tienen caracteres reticulares (forman una red) y
endoteliales (por dentro de los vasos) Se le atribuyen funciones principalmente
fagocitarias, así como relacionadas con la inmunidad, el metabolismo y la
formación de pigmentos.
Las suspensiones coloidales radiomarcadas que circulan por los vasos
sanguíneos son captadas principalmente por los macrófagos del hígado y en
menor medida por los macrófagos del bazo y de la médula ósea roja, tal como
sucede con 99mTc- azufre coloidal y 99mTc- albúmina coloidal.
Merece comentarse como particular el caso de las suspensiones coloidales que
son atrapadas en el ganglio centinela. En esta técnica el radiofármaco es
administrado localmente, por ejemplo por una inyección subdérmica, en una
mama con un tumor. En ese caso, el coloide no circula por sangre, sino que es
captado por los capilares linfáticos del lugar y drenado hacia un ganglio de la
estación linfática mas próxima (en el ejemplo, habitualmente es la axila). En
esta forma de administración, el coloide no es captado por el sistema retículo
endotelial sino por un ganglio próximo al sitio de inyección. Hay una pequeña
porción (las partículas de menor tamaño) que atraviesa y no “marca” el ganglio
centinela y termina en el torrente sanguíneo (llega con la linfa por el Conducto
Torácico), para ser atrapada en el hígado o el bazo por el sistema retículo
endotelial

Localización compartimental

Este mecanismo de localización se propone para aquellos radiofármacos que

una vez introducidos en un compartimiento orgánico (el más común es la
sangre) no son capaces de difundir fuera de dicho compartimiento ni sufren
transporte activo para salir de éste.
99m
Este mecanismo explica la localización de Tc- albúmina en el
133
compartimiento sanguíneo (luego de ser inyectado en la sangre) y del Xe en
las vías aéreas (luego de ser administrado por inhalación).

28
 Adsorción

La adsorción es la retención de una sustancia en la superficie de un material.

Este mecanismo explica, al menos parcialmente, la retención de los
radiofármacos del tipo difosfonato en la superficie ósea, tal es el caso del
99m
Tc- metiléndifosfonato (99mTc- MDP)

MECANISMOS SUSTRATO- ESPECÍFICOS

Reacción antígeno- anticuerpo

La reacción antígeno- anticuerpo es una unión altamente específica,

reversible y no covalente. Este tipo de interacción es la base de muchas
estrategias de diagnóstico y terapia que buscan aumentar la especificidad del
delivery de la radiactividad. Involucra la utilización de anticuerpos monoclonales
radiomarcados, que se unen específicamente a una molécula de superficie del
órgano blanco/ lesión/ tejido que se busca alcanzar, tal es el caso de los
90
anticuerpos anti- CD20 marcados con Y que son específicos para la molécula
de superficie CD20 de los linfocitos B.

Interacción ligando- receptor

La interacción entre un receptor de la superficie celular y su ligando es una

reacción específica, no covalente y reversible, que en general “dispara” una
serie de reacciones bioquímicas en el interior de la célula. Esta interacción se
utiliza como base del diseño de radiofármacos de alta especificad.
La localización de los análogos radiomarcados de somatostatina como el
90
Y- DOTA- Tyr3- octreótido (90Y- DOTA- TOC) y de noradrenalina como 131
I-
131
meta yodo bencil guanidina ( I- MIBG) en los receptores de somatostatina de

29
la superficie celular y en las vesículas de almacenamiento adrenérgico
respectivamente, puede explicarse por este mecanismo.

30
 Capítulo 2

MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN

Métodos de radiomarcación: reacciones de intercambio isotópico,

dopaje de una molécula biológica, utilización de agentes quelantes
y biosíntesis. Factores importantes en la marcación.
Radioiodinación: principios. Métodos de radioiodinación: utilización
de oxidantes suaves, cloramina T, electrólisis, enzimas, iodógeno.
99m
Marcación con Tc: química del tecnecio. Reducción del
pertecnaciato, marcado con tecnecio reducido. Formación de
complejos de tecnecio por intercambio de ligandos. Complejos de
99m
Tc: estados de oxidación del tecnecio y estructura. Tecnecio
“libre” y “estados reducidos” del tecnecio: causas de su presencia
en las preparaciones radiofarmacéuticas y modos de minimizarla.
Kits para marcaciones de fármacos con tecnecio: componentes
básicos y aditivos.

MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN

El proceso mediante el cual se consigue la unión de átomos o estructuras a

una molécula confiriéndole propiedades específicas se llama “marcación”. Se
habla de radiomarcación cuando se trata de marcas radiactivas. En lo que
sigue se comentarán los métodos principales de radiomarcación de moléculas

31
para uso clínico: reacciones de intercambio isotópico, introducción de una
sonda extraña, radiomarcación utilizando agentes quelantes bifuncionales y
biosíntesis.

REACCIONES DE INTERCAMBIO ISOTÓPICO

En las reacciones de intercambio isotópico uno o más átomos de una

molécula se reemplazan por un isótopo radiactivo del mismo átomo. Debido a
que la molécula original y la molécula marcada son idénticas, no se alteran las
propiedades químicas y biológicas de la molécula marcada.
Estas reacciones de marcación son reversibles y se utilizan para marcar
compuestos con yodo radiactivo (por ejemplo en la manufactura de hormonas
tiroideas radiomarcadas) y para obtener compuestos tritiados.

INTRODUCCIÓN DE UNA SONDA EXTRAÑA

En este tipo de estrategia el radionucleido que se utiliza para marcar la

molécula es un átomo extraño a la molécula en cuestión, pudiendo alterar las
propiedades químicas y biológicas de esta última. Asimismo, la estabilidad in
vivo de la molécula marcada muchas veces es incierta.
La unión de la sonda extraña a la molécula se logra en algunos casos por
sustitución de un átomo o grupos de átomos por la sonda extraña (por ejemplo
sustitución nucleofílica de un oxhidrilo nativo por un fluoruro extraño). Sin
embargo, la estrategia más común es lograr la unión de la sonda extraña (en
general de carácter catiónico) gracias a la donación de pares electrónicos libres
de carboxilos, hidroxilos, aminos y sulfhidrilos entre otros que existen en la
molécula a marcar. Este fenómeno, conocido como “quelación” es más
eficiente cuanto mayor es la capacidad de coordinación del metal y es
ampliamente utilizado en la marcación de compuestos con radioisótopos de
metales de transición (tal es el caso del tecnecio y el indio).

32
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUELANTES BIFUNCIONALES

En esta estrategia se utiliza una molécula especial que se une por un lado
covalentemente a la macromolécula a marcar y por el otro al radionucleído de
interés mediante quelación, funcionando a modo de “puente” entre ambos. Esta
molécula especial se denomina “agente quelante bifuncional” ya que posee
además de pares electrónicos libres para la quelación del radioisótopo, un
segundo grupo funcional reactivo capaz de unirse covalentemente a la
macromolécula para formar el llamado “bioconjugado”. La unión covalente
ocurre en general ente cadenas laterales de aminoácidos nucleofílicos de las
macromoléculas y grupos electrofílicos de los agentes quelantes bifuncionales,
tal es el caso de ésteres activados e isotiocianatos entre otros. Entre los
agentes quelantes bifuncionales utilizados en radiofarmacia se pueden
mencionar el anhídrido cíclico del ácido dietiléntriaminopentaacético (DTPA), el
ácido 1, 4, 7, 10- tetraazaciclododecano-N,N´,N”,N”- tetra acético (DOTA) y la
mercaptoacetiltriglicina (MAG 3). En la Figura 3.1 se muestran las estructuras
químicas del DTPA, DOTA y MAG 3.

Figura 6.1. Estructuras químicas de los agentes quelantes bifuncionales DTPA. DOTA y
MAG 3.

Este método se utiliza para la preparación de anticuerpos marcados con

tecnecio radiactivo y de proteínas marcadas con indio radiactivo.

33
BIOSÍNTESIS

Para biosintetizar un radiofármaco, se dejan crecer microorganimos en un

medio de cultivo que contiene el radionucleido de interés. A medida que el
cultivo crece, el radionucleído es incorporado al metabolismo del
microorganismo que produce el metabolito marcado que luego se separa
químicamente. Radiocompuestos que se obtienen por biosíntesis son la
vitamina B12 marcada con radiocobalto y proteínas o ácidos grasos marcados
con carbono radiactivo.

RADIOMARCACION: FACTORES A CONSIDERAR

La mayoría de los radiofármacos pueden ser preparados a partir de kits

comerciales. Lo más frecuente en los Servicios de Medicina Nuclear de nuestro
país es la utilización de fármacos liofilizados, estériles y apirógenos, listos para
99m
ser marcados con Tecnecio. El liofilizado puede almacenarse durante
meses, y el radiofármaco se construye agregando en el momento del estudio,
99
el tecnecio radiactivo proveniente de un generador Mo-99mTc. Salvo unos
pocos radiofármacos que requieren algún otro paso en el procedimiento, la
marcación que se realiza en un Servicio de Medicina Nuclear es habitualmente
extremadamente simple. Cuando los procedimientos de marcación exceden las
posibilidades del “cuarto caliente” de un Servicio, el radiofármaco se solicita, ya
marcado, al laboratorio proveedor. Sin embargo, se deben tener en cuenta en
todos los casos, factores que pueden afectar la integridad del radiofármaco
marcado.

EFICIENCIA EN EL PROCESO DE MARCACIÓN

34
 La eficiencia de radiomarcación del método elegido debe ser alta, pero si se
obtiene un radiofármaco puro y no existe otro método de producción, se toleran
eficiencias medianas. Las posibles variantes no son resorte del Servicio de
Medicina Nuclear. Los centros asistenciales no cuentan habitualmente con
servicios de radiofarmacia y se amoldan a las indicaciones del laboratorio que
provee los productos.

ESTABILIDAD QUÍMICA DEL RADIOFÁRMACO

La estabilidad química del radiofármaco depende de los enlaces puestos en

juego en la marcación. Los enlaces covalentes tienen alta estabilidad aún en
variadas condiciones fisicoquímicas mientras que los enlaces de coordinación
tipo quelato tienen una fuerte competencia in vivo dado que variadas moléculas
de la sangre que pueden actuar como ligandos metálicos (complejando al
radionucleído y destruyendo al radiofármaco).

DESNATURALIZACIÓN O ALTERACIÓN

Resulta importante controlar las condiciones fisicoquímicas durante el

proceso de marcación a fin de no alterar las propiedades biológicas de la
molécula. Como ejemplos puede mencionarse que las proteínas se
desnaturalizan por pH, calor y excesiva iodinación.

EFECTO ISOTÓPICO

El efecto isotópico se refiere a las diferencias de comportamiento químico (y

biológico) debido a diferencias en los pesos isotópicos entre una molécula sin
marcar y la misma molécula que ha sido radiomarcada por intercambio

35
isotópico. Este efecto es más notable en átomos pequeños dado que la
diferencia de masa entre los isótopos en relación a la masa atómica es mayor.
El efecto isotópico se observa claramente en los compuestos tritiados,
habiéndose descripto incluso diferencias en el comportamiento fisiológico entre
el agua tritiada y el agua común en el organismo.

ALMACENAMIENTO

Es importante asegurar condiciones de almacenamiento que no

descompongan o degraden al radiofármaco: refrigeración para el caso de
proteínas y condiciones de oscuridad para compuestos sensibles a la luz.

ACTIVIDAD ESPECÍFICA

La actividad específica se define como la radiactividad por gramo de

material. Si bien en muchos casos es deseable una alta actividad específica del
radiofármaco, es posible que dicha condición atente contra la integridad de
ciertas moléculas marcadas debido al fenómeno de radiólisis.

RADIÓLISIS

En el área de la radiofarmacia el concepto de radiólisis hace referencia a la

descomposición del radiofármaco debido al efecto de las radiaciones emitidas
por los radionucleídos en ellos presentes.
Se describen dos tipos de radiólisis, según el mecanismo de ruptura de los
enlaces químicos del radiofármaco: en la autorradiólisis los enlaces químicos
se rompen por las radiaciones que emite la propia molécula mientras que en la
llamada radiólisis indirecta las radiaciones producen la descomposición del
solvente en radicales libres (peróxido de hidrógeno, radical peróxido) que son

36
capaces de oxidar otras moléculas marcadas. La radiólisis indirecta puede ser
minimizada controlando el pH de la solución que debe mantenerse cercano a la
neutralidad, dado que muchas reacciones de formación de radicales libres
ocurren a pH extremos.
De lo expuesto se desprende que mayores actividades específicas traen
aparejada más radiólisis. Asimismo, la radiólisis es mayor a más energéticas
las radiaciones nucleares y es más duradera cuanto mayor el período de
semidesintegración del radionucleído.
Este fenómeno es perjudicial a los fines prácticos ya que produce impurezas
radioquímicas en la muestra, determinando la vida útil del radiofármaco.
131
En la práctica clínica, se observan a veces ejemplos de radiólisis en la I-
metayodobencilguanidina (131I-MIBG) cuando se emplea como terapéutica para
destruir un tumor derivado del tejido adrenal como el feocromocitoma. La alta
actividad específica de la dosis terapéutica sumada al largo período de
131
semidesintegración y la alta energía β- del I deriva en radiólisis del
radiofármaco. La radiólisis provoca más que meras impurezas radioquímicas,
131
ya que la dosis ya no será lo efectiva que queríamos (el I no se dirigirá
solamente al tejido adrenal) y además provocará un daño innecesario en
131
tejidos sanos; el I que quedó “libre” (131I en la forma química de yoduro), se
dirigirá a la tiroides. Debido a las pequeñas dosis utilizadas, no se observa
131
radiólisis cuando I-MIBG se emplea con fines diagnósticos para visualizar
las glándulas suprarrenales.
Asimismo, es frecuente la radiólisis en la 2-18F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa
(18F-FDG) el radiofármaco más comúnmente utilizado en Tomografía de
Emisión de Positrones. Este radiofármaco “se dirige” al espacio de distribución
del metabolismo de la glucosa y puesto que la mayoría de los tumores
malignos son hipermetabólicos permite localizarlos, evaluarlos etc.
resaltándolos del resto de los tejidos. Dado que la radiomarcación de fármaco
18
debe realizarse en forma inmediata a la producción del F en un ciclotrón, los
Servicios suelen recibir el radiofármaco ya preparado. El corto período de
18
semidesintegración del F (109, 7 minutos) determina la necesidad de que el
18
laboratorio de producción despache al Servicio F- FDG con una altísima

37
actividad específica. Cada vez se instalan más PET, alejados del ciclotrón; y
paulatinamente las actividades producidas y requeridas son mayores.
18
Puede ocurrir que estudios PET realizados con F-FDG revelen, además de
la esperable distribución que marca el metabolismo de la glucosa, la
localización de la marca en el esqueleto. Si bien existen varias situaciones
18
normales y patológicas por las que la F-FDG puede concentrarse en el
esqueleto (en realidad se marca la médula ósea roja), es frecuente que esta
18
biodistribución alterada responda a la presencia de F como fluoruro “libre” en
la preparación radiofarmacéutica. La gran afinidad del fluoruro por el tejido
18
óseo explica la localización de la marca en el hueso. F-fluoruro puede
aparecer por la radiólisis asociada la producción de elevadas actividades de
18
F, o a la inestabilidad de la molécula, si el tiempo transcurrido entre
producción e inyección es de más de 4 horas. Ambos inconvenientes exceden
las posibilidades de ser resueltos en la mayoría de los Centros PET que no
cuentan con su propia radiofarmacia. Pero el concepto debe tenerse en cuenta
y hay formas sencillas de realizar un control de calidad al producto, factibles de
realizarse en cualquier Servicio. Una corrida en sílica gel de una gota de
material con el solvente adecuado verifica la localización de las distintas
especies en distintos puntos de la tira.

VIDA ÚTIL O TIEMPO DE CADUCIDAD

Un radiofármaco tiene una vida útil durante la cual puede ser administrado
de manera segura para su propósito.
La pérdida de eficacia de un radiofármaco con el tiempo de debe a la
radiólisis (tanto a la autorradiólisis como a la radiólisis indirecta) y a la
descomposición química, fenómenos que dependen del radionucleído en
cuestión (a través de su período de semidesintegración y de la energía de sus
radiaciones características) y de la naturaleza de las uniones químicas en el
radiofármaco así como del solvente y de los aditivos de la preparación.

38
 En general la vida útil va de uno a tres períodos de semidesintegración
alcanzando hasta seis meses para algunos radiofármacos. Para el caso de
99m
radiofármacos marcados con Tc la vida útil se considera de seis horas
aunque en casos particulares va de 0,5 a 18 horas.

PURIFICACIÓN Y ANÁLISIS

Se deben evitar impurezas radionucleídicas (esto es, presencia en la

preparación de radionucleídos distintos al deseado) provenientes del blanco de
irradiación o de productos de fisión. Este tipo de impurezas suele ser bien
eliminada mediante separaciones químicas.
Las impurezas químicas (moléculas distintas a la molécula deseada,
exceptuando las especies que se agregan a la preparación con cierto fin) así
como las impurezas radioquímicas (aquellas donde el radionucleído deseado
se encuentra en una forma química incorrecta) provenientes de marcaciones
inadecuadas, también deben eliminarse. Esto se lleva a cabo comúnmente
mediante métodos analíticos como cromatografías o extracciones con
solventes.

MÉTODOS ESPECÍFICOS DE RADIOMARCACIÓN

99m 131
En Medicina Nuclear los radionucleídos más utilizados son Tc y I.
99m
Según las estadísticas mundiales, los compuestos marcados con Tc
constituyen más del 80 % de todos los radiofármacos utilizados en medicina
123
nuclear, mientras que los compuestos marcados con I y 131I y otros nucleídos
dan cuenta del resto.

MARCACIÓN CON 99MTC

39
 99m
El Tc es el radioisótopo más utilizado en Medicina Nuclear, condición que
puede entenderse si se tienen en cuenta las características que a continuación
se mencionan:

1) Su período de semidesintegración física de 6 horas permite

administrar actividades del orden de los mCi sin que esto signifique
mucha dosis al paciente.
2) Presenta baja emisión de electrones. Los pocos electrones que
emite son resultado de la conversión interna, mecanismo de
desintegración que compite con la transición isomérica. En la conversión
interna el exceso de energía se transfiere directamente a un electrón
orbital.
3) Emite radiación gama monocromática, de 140 keV de energía.
4) Es factible su obtención a partir de un generador. La utilización del
99
generador Mo-99mTc permite obtener al 99m
Tc de forma fácil, en un
estado estéril y apirógeno.

Química del tecnecio

El tecnecio es un metal de transición (aquellos que van llenando la capa “d”

de electrones) perteneciente al grupo VIII B así como el manganeso (Mn) y del
renio (Re). Entre otras similitudes químicas entre los tres elementos
mencionados se encuentra la formación de oxoaniones donde el elemento
tiene un estado de oxidación +7: anión permanganato MnO 4-, anión
pertecneciato TcO4- y anión perrenato ReO4-.
No existe ningún isótopo estable de tecnecio en la naturaleza. El estado
fundamental del 99Tc tiene un período de semidesintegración de 2,1. 10 5 años.
Dado que es un metal de transición y puede acomodar los electrones de
valencia en las capas 4d y 5s, el tecnecio puede presentarse en ocho estados
de oxidación (+7 a -1). La estabilidad de un estado de oxidación frente al resto

40
dependerá del tipo de ligando y del entorno químico. Los estados de oxidación
más estables son +7 y +4.

Particularidades químicas del 99mTc

1) Nos interesa la química del tecnecio en soluciones diluídas ya que

99m
en el eluído del generador la concentración de Tc es del orden de 10-9
M.
99 99m 99
2) Siempre habrá Tc compitiendo con el Tc. El Tc aparece por
99
decaimiento del 13 % del Mo del generador así como producto de la
99m 99
desintegración del Tc. La cantidad de Tc se puede minimizar
utilizando eluído fresco.

Reducción del pertecneciato

99m
La forma química de tecnecio que se obtiene a partir del generador es Tc-
NaTcO4, donde el tecnecio se encuentra con estado de oxidación +7. El ión
pertecneciato presenta una geometría sumamente simétrica: su conformación
espacial es la de un tetraedro con el átomo de tecnecio en el centro y los cuatro
oxígenos en los vértices. Téngase en cuenta que en el pertecneciato todos los
oxígenos son equivalentes dado que existe una resonancia de la carga
negativa. Este anión se asemeja al permanganato y al perrenato.
El pertecneciato no es una especie reactiva. De hecho, en la preparación de
99m
radiofármacos y para asegurar que el Tc pueda unirse a las especies
químicas de interés, es necesario asegurar la reducción del pertecneciato a
una especie más reactiva de tecnecio. La especie química más utilizada para
reducir al tecnecio es el cloruro estannoso dihidratado (SnCl2.2H2O). Otros
compuestos reductores menos utilizados son el citrato estannoso, el tartrato
estannoso, el ácido clorhídrico concentrado, el borohidruro de sodio, el ditionito
y el sulfato ferroso.

41
 La oxidación- reducción que ocurre al poner en contacto pertecneciato y
Sn(II) en medio ácido puede expresarse de la siguiente manera:

3 x (Sn+2 →Sn+4 + 2 electrones) + 2 x (8 H+ + TcO4- + 3 electrones → Tc+4 + 4 H2O)

_____________________________________________________________
3 Sn+2 + 16 H+ + 2 TcO4- →3 Sn+4 + 2 Tc+4 + 8H2O

En este caso se ha planteado el caso de la reducción a un estado +4. La

reducción a estados +3 o +5 puede conseguirse en otras condiciones
fisicoquímicas.
99m
Observando la reacción redox y considerando que la cantidad de Tc en el
eluído es de alrededor de 10-9 M, podría inferirse que se necesitarían
cantidades también mínimos de Sn+2 para reducirlo. Sin embargo, en general
se agrega un gran exceso de Sn+2 para asegurar la reducción completa del
pertecneciato. Normalmente, por cada anión pertecneciato que se desea
reducir se agregan 1.000.000 de átomos de Sn+2.
Cabe destacar que la concentración de Sn+2 efectiva es mucho menor que la
que se agregó originalmente ya que mucho Sn +2 se pierde como SnO coloidal
durante el proceso de liofilización de los kits para marcar fármacos. Es por esa
razón que es sumamente importante respetar la cantidad máxima de eluato con
el que se puede reconstituir el radiofármaco y respetar el tiempo máximo que
debe pasar entre la elución del generador y la reconstitución del fármaco
liofilizado.

Marcación con tecnecio reducido

Las especies de tecnecio reducido son reactivas y se combinan con una

variedad de agentes quelantes. La reacción que sucede se puede expresar de
la siguiente manera:
99m
Tc reducido + agente quelante ↔ 99mTc- quelato

42
 El estado de oxidación del tecnecio más común es especies del tipo quelato
es Tc(V). En muchos complejos no se conoce el estado de oxidación, mientras
que en muchos otros sí (99mTc (IV)-DTPA, 99mTc (V)- albúmina).
Los agentes quelantes son moléculas con grupos químicos que poseen
pares electrónicos libres, capaces de formar enlaces de coordinación con un
metal (-COOH, -OH, -NH2, -SH). El término “quelante” proviene del griego chele
que significa “garra” dado que estas moléculas parecen sujetar (o “agarrar”) el
metal entre dos o más de estos grupos. Son agentes quelantes débiles los
aniones citrato, tartrato y el EDTA (ácido etiléndiaminotetraacético). Entre los
agentes quelantes fuertes se encuentran los isonitrilos y el DTPA (ácido
dietiléntriaminopentaacético).
En general, en las marcaciones con tecnecio se agrega primero un agente
quelante débil para estabilizar al tecnecio reducido mientras éste reacciona con
el agente quelante fuerte. Si sólo se pusiera el agente quelante fuerte,
precipitaría el tecnecio reducido como coloide antes de reaccionar. Basados en
99m
este principio, muchos kits para marcar con Tc están formulados
conteniendo tanto agentes quelantes débiles como fuertes junto con el Sn +2.

Especies de tecnecio presentes en las preparaciones radiofarmacéuticas

99m
Las preparaciones radiofarmacéuticas pueden contener Tc en tres formas
químicas principales, a saber:
99m
1- Tc-fármaco (la especie deseada)
99m
2- TcO4- (también llamado “tecnecio libre”)
99m
3- Tc hidrolizado (también llamado “estados reducidos del
tecnecio”)
99m
En general, la mayor parte de la actividad del Tc se encuentra como
99m
Tc- fármaco. El tecnecio libre así como los estados reducidos del tecnecio
deben ser reducidos al mínimo de modo que no interfieran en el estudio
diagnóstico.
El tecnecio libre puede aparecer principalmente por dos razones:

43
 1- Poco agente reductor, especialmente por presencia de oxígeno en
el vial, que oxida el Sn+2 a Sn+4 reduciendo la cantidad de Sn+2
disponible para reducir al pertecneciato.
2- Liberación de tecnecio por radiólisis indirecta, especialmente en
casos de preparaciones con alta actividad específica en condiciones
oxidantes, donde se forman radicales libres que liberan tecnecio.
A fin de minimizar el tecnecio libre en los kits comerciales para marcar con
99m
Tc se incluye suficiente Sn+2, se evita el O2, aire o cualquier oxidante en el
vial y se insufla N2 para mantener la atmósfera inerte. En algunos kits se
agregan antioxidantes para evitar la oxidación del Sn +2. A fin de minimizar el
tecnecio libre en el Servicio de Medicina Nuclear se debe respetar las
actividades máximas a reconstituir que recomienda el fabricante.
El tecnecio reducido puede sufrir hidrólisis en soluciones acuosas. El 99mTc
reducido reacciona con agua para formar varias especies hidrolizadas
dependiendo del pH y de otros agentes. La fórmula química de las especies
99m 99m
hidrolizadas puede ser TcO2, TcO+2 y 99m
TcOOH+ (nótese que en todos
los casos el estado de oxidación del tecnecio es el mismo).
La reacción de hidrólisis compite con la formación de quelatos disminuyendo
el rendimiento de marcación del fármaco. Si las especies hidrolizadas están en
altas cantidades pueden interferir en el diagnóstico.
El Sn+2 también puede sufrir hidrólisis entre pH 6 y pH 7 formando coloides
99m
insolubles. Estos coloides pueden unirse al Tc y disminuir el rendimiento de
marcación.
A fin de evitar la formación de estados reducidos del tecnecio, en los kits
comerciales se incluye gran cantidad del agente quelante de modo que se una
al Tc+4 y Sn+2 evitando que reaccionen con el agua e hidrolicen. En el Servicio
de Medicina Nuclear poco se puede hacer para evitar la formación de estas
especies indeseadas.

44
 Kits para marcar con 99mTc

Los kits para la formulación de muchos radiofármacos de 99mTc han facilitado

las prácticas en los Servicios de Medicina Nuclear. Los kits tienen una vida útil
durante la cual pueden ser almacenados y utilizados sin problemas.
La preparación de radiofármacos puede ser alcanzada simplemente
agregando 99mTc- pertecneciato a los kits.
La preparación del kit comienza con una solución madre que contiene la
molécula a ser marcada, el Sn+2 (en general en forma de cloruro estannoso) y
el agente quelante, en medio ácido. El siguiente paso incluye el ajuste del pH
(entre 5 y 7) y purgado con N2. La solución madre entonces se divide en viales.
Dichos viales son sometidos a un proceso de liofilización (congelado y secado
en cámara de vacío) con el cual se logra la sublimación de toda el agua
convirtiendo lo que antes era una solución en un polvo deshidratado. A la
liofilización le sigue otro purgado con N2. Todos estos procedimientos se
realizan en flujos laminares.
La cantidad de Sn+2 en la solución debe ser moderada. No puede ser
excesiva por riesgo a que el Sn+2 hidrolice produciendo SnO2 capaz de
coprecipitar con Tc+4, disminuyendo el rendimiento de marcación. La utilización
de quelante en la solución madre tiene como fin evitar que el estaño hidrolice.
Por otro lado, la cantidad de Sn+2 no puede ser muy baja dado que en esas
99m
condiciones sería incapaz de reducir todo el Tc-pertecneciato disminuyendo
asimismo el rendimiento de marcación.
Los aditivos y preservantes se agregan a los radiofármacos para preservar
su integridad y eficacia. En particular para evitar la degradación de los
radiofármacos por radiólisis, crecimiento de bacterias y oxidación.
Los aditivos no deben reaccionar con ningún ingrediente del radiofármaco.
Entre los principales aditivos se cuentan antioxidantes (ácido ascórbico,
citrato), agentes bactericidas (bencil alcohol 0,9 %) y buffers para mantener el
pH adecuado para asegurar la estabilidad y propiedades biológicas de la
preparación.

45
MARCACIÓN CON YODO RADIACTIVO

Los radiofármacos de yodo son de amplio uso en Medicina Nuclear. En la

Tabla 2.1 se enumeran las características de los radiosiótopos de yodo de
mayor relevancia en medicina.

123 124 125 131

I I I I
Período de
semidesintegración 0,55 4,2 60 8
(días)
Beta (+) y
Modo de Captura Captura
captura Beta (-)
desintegración electrónica electrónica
electrónica
Principales
emisiones γ (511, 46) β- (606, 90)
X (159, 83) X (27, 114)
(energía en keV, X (603, 61) γ (365, 82)

porcentaje)
Radiofármacos Radiofármacos
Radiofármacos Radioinmuno
Utilidad de Diagnóstico de Terapia
de Diagnóstico ensayo (RIA)
(PET) (y Diagnóstico)

Tabla 2.1. Características de los radioisótopos de yodo de utilidad en medicina

El 123I es el más conveniente para el diagnóstico por su adecuado período de

semidesintegración y la energía moderada de la radiación gama. Ejemplos de
123 123
radiofármacos marcados con I son el I- hipurato de sodio, utilizado para
123
estudios de riñón y el I- yodometiltirosina que permite visualizar tumores de
131
cerebro. Sin embargo, en nuestro país se utiliza I en los estudios de
diagnóstico a pesar de todas las desventajas que ello conlleva. La razón por la

46
 123
cual no se impone el I (y ni se produce) es porque “los usuarios no lo
131
solicitan”. Como es fácil imaginarse, el I es más barato y rentable; es el
123
producto más sencillo de un reactor y encima dura muchos días. El I es un
producto del ciclotrón, requiere irradiar un blanco que no es barato y dura
escasas horas. En la medida que la decisión de qué isótopo emplear la tome
“el mercado” se continuarán violando elementales criterios de radioprotección.
124 123
El I es una impureza habitual del I cuando se obtiene por irradiación de
un blanco de teluro con partículas alfa. La presencia de este radioisótopo en las
123
preparaciones que incluyen I arruina las imágenes dado que emite radiación
electromagnética de alta energía y su período de semidesintegración es largo.
El 131I sí es adecuado para formular radiofármacos de terapia, por su emisión
particulada. Su emisión gamma permite su utilización en estudios de
diagnóstico, aunque su período de semidesintegración es innecesariamente
largo para este objetivo, la energía gamma resulta en pésimas imágenes y
además emite radiación particulada que conlleva una exposición inútil cuando
el fin es diagnóstico.

Principios de iodinación

La iodinación de una molécula está gobernada por el estado de oxidación

del yodo. En estado oxidado el yodo es capaz de unirse a varias moléculas,
mientras que en estado reducido no. Dado que en general el yodo se encuentra
como NaI, debe ser llevado a un estado de oxidación +1 utilizando agentes
oxidantes.
El yodo en estado de oxidación +1 no existe como especie libre, sino que en
general se encuentra formando complejos con nucleófilos. Las especies
yodinantes en los procesos de yodinación son el ión yodonio (H 2OI+) y el ácido
hipoyodoso (HOI).
En general las reacciones de yodinación son sustituciones electrofílicas
donde un H+ es reemplazado por el ión yodonio.

47
 R-H + H2O-I+ → R-I + H+ + H2O

Con este método se marcan proteínas. En general los residuos que se van a
yodar son los de tirosina y de histidina (la unión a restos aromáticos es
irreversible, a restos alifáticos es reversible).
En general es deseable un átomo de yodo por molécula de proteína.
125 123
Se ha logrado iodinar con I o I seroalbúmina, fibrinógeno, insulina,
globulina, hormonas, anticuerpos y enzimas. Dadas las indiscutibles ventajas
123
del I como radionucleído de diagnóstico, existe cada vez más desarrollo en
la radioiodinación de nuevas moléculas. En nuestro país dicho desarrollo no
existe por la decisión de no producir 123I que se ha comentado previamente.

Métodos de iodinación

Existen varios métodos de yodinación, de acuerdo a la forma de obtener el

yodo oxidado necesario para marcar el fármaco. Entre dichos métodos se
encuentra el del oxidante fuerte “cloramina T”, la utilización de oxidantes
suaves como el nitrito de sodio y el ácido hipocloroso, la obtención de yodo
oxidado mediante electrólisis, la utilización de sistemas enzimáticos oxidantes y
del iodógeno. Estos métodos no se desarrollan en detalle en el presente texto
dado que su utilización en nuestro país es muy limitada.
Luego de radioiodinar es necesario remover el yoduro radiactivo residual
(mediante precipitación, columna de intercambio aniónico, filtración o diálisis).
Finalmente el compuesto obtenido debe ser esterilizado (por autoclave o
filtración, según la naturaleza del radiofármaco).

48
 Capítulo 3

RADIOFÁRMACOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS EN MEDICINA NUCLEAR

99m
Evaluación del Sistema Nervioso Central: Tc-ECD.
131 123 99m
Radiofármacos para evaluación de la tiroides: I I y Tc.
Radiofármacos utilizados en el estudio óseo: Pirofosfato y
99m 99m
Difosfonatos. Evaluación de la función Pulmonar; Tc-MAA, Tc-
133 99m
DTPA, Xe, Tc-Pertechnegas. Radiofármacos utilizados en el
99m 99m
estudio renal: Tc-DTPA y Tc-DMSA. Radiofármacos
201 99m
empleados en estudios Cardiovasculares: Tl; Tc-Isonitrilos;
13 18 82 15 99m
N-Amonio; F-FDG; Rb; O-agua; Tc-Glóbulos Rojos
marcados.. Radiofármacos para la realización de
99m
Linfocentellografía: Tc-Partículas coloidales. Radiofármacos para
el estudio de procesos inflamatorios infecciosos. Otras aplicaciones
de los mismos radiofármacos

Los radiofármacos de diagnóstico se utilizan para evaluar la anatomía de un

órgano, sistema o aparato, para estudiar el comportamiento fisiológico a nivel
de tejidos y para analizar, a través de su metabolismo, ciertos aspectos de la
bioquímica del organismo.
En nuestro país, virtualmente más del 90% de los estudios de diagnóstico en
cámaras gama y SPECT se realizan con radiofármacos de 99mTc seguidos por
los estudios de diagnósticos utilizando 131I. Existen, además, una pequeña
porción de estudios realizados con 201Tl, 111In y 67Ga.

49
Con el advenimiento del Tomógrafo de Emisión de Positrones (el primero en
Argentina se instaló en 2002), comenzaron a realizarse estudios de diagnóstico
utilizando radiofármacos de radionucleídos emisores de positrones. Si bien
estas últimas iniciativas involucran todavía una mínima parte de estudios los
diagnósticos que utilizan radiofármacos, en este libro se le dedicará un capítulo
aparte dado su importancia en el diagnóstico de ciertas patologías y su
promisoria proyección futura.
La naturaleza química de los radiofármacos de 99mTc es amplia e incluye
radionucleídos primarios (tal es el caso del 99mTc-pertecneciato) y compuestos
marcados. Entre estos últimos se pueden encontrar pequeñas moléculas (tal
como pirofosfatos o moléculas orgánicas), partículas, coloides, proteínas y
células.
Los radioisótopos de yodo tienen la mayor versatilidad sintética dado que
pueden marcar sustancias hidrofílicas y lipofílicas por métodos directos e
indirectos. Sin embargo, en Argentina los fármacos de radioyodo son en su
mayoría radionucleídos primarios (soluciones de yoduro) dado los costos que
supone el radiomarcado de moléculas en la planta de producción y en algunos
casos el solapamiento de su utilidad diagnóstica con radiofármacos de 99mTc
de mucha mayor facilidad de obtención. Entre los compuestos marcados con
radioyodo se destacan el o-Iodohipurato de Sodio (Hipurato) y la m-
Iodobengilguanidina (MIBG).
El índice de este capítulo enumera los radiofármacos según su finalidad
diagnóstica, es decir, según qué aparato, órgano o función se desee indagar
con ellos. A pesar de que esta clasificación puede resultar útil para sistematizar
el estudio de los radiofármacos, en algún aspecto se torna inadecuada. Ocurre
que un mismo radiofármaco permite evaluar fenómenos muy distintos según la
vía de administración, el tiempo de espera hasta la obtención de la imagen o el
modo de lectura de los datos de la distribución de la radiactividad. Teniendo
presente estas nociones, abordaremos ordenadamente los principales
radiocompuestos que se emplean en la práctica cotidiana de la medicina
nuclear en Argentina.

50
 Evaluación del Sistema Nervioso Central

La posibilidad de que un radiocompuesto permita evaluar el sistema nervioso

central (SNC) está relacionada con su capacidad para atravesar la barrera
hematoencefálica y con su tiempo de permanencia en el encéfalo o la médula
espinal. En cuanto al primer punto, para que un radiofármaco se considere
“difusible”, es decir capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, debe ser
de bajo peso molecular, lipofílico y sin carga neta. Asimismo, el
radiocompuesto debe permanecer un tiempo en el sistema nervioso central y
con una distribución fija, a fin de obtener una buena imagen diagnóstica.
Si bien existen varios radiocompuestos difusibles para evaluación del sistema
99m
nervioso central (Alberto, 2011), trataremos el caso del Tc- etilcisteinato
dimérico (99mTc-ECD) por ser el más utilizado en nuestro país.

99m
Tc-ECD (99mTc- etilcisteinato dimérico)

Estructura química

99m
La estructura química del Tc-ECD (etilcisteinato dímero) se muestra en la
99m
figura 3.1. Como puede observarse, en este radiofármaco el átomo de Tc se
encuentra pentacoordinado con un entorno de pirámide cuadrada.

99
Figura 3.1 Estructura química del Tc-ECD

52

51
 Estabilidad

99m
El Tc- ECD es menos estable que muchos radiocompuestos,
considerándose su tiempo de expiración de 6 horas luego de su preparación a
partir del polvo liofilizado. Pasado ese lapso su rendimiento de marcación baja
notablemente resultando en una deficiente marcación de la corteza cerebral.

Administración

Este radiofármaco se administra por vía intravenosa en rigurosas condiciones

ambientales. En particular, es necesario que al momento de la administración
del radiocompuesto haya un extremo silencio en la sala y que el paciente esté
con los ojos tapados; continuando de esa manera por lo menos unos 10
minutos. El no cumplimiento de estas condiciones (por comodidad, negligencia,
ignorancia) resulta en una biodistribución alterada del radiofármaco que se
localizará en las regiones más activas del cerebro, tal es el caso de los lóbulos
temporales y el lóbulo occipital (asiento del aparato auditivo y de la visión,
respectivamente). La captación en estos sitios es tan importante, que termina
por enmascarar las alteraciones asociadas a las patologias. Y como se
99m
explicará más adelante, si el Tc-ECD se distribuyó inicialmente de manera
alterada ya no se redistribuirá aunque las condiciones cambien. No valdrá de
nada entonces tratar de subsanar el error cometido procurando que en la sala
donde está el SPECT las condiciones sean de estricto silencio y oscuridad
durante la adquisición. Tampoco dará resultado esperar horas desde la
administración hasta la adquisición de la imagen, ya que sólo se vería decaer al
99m
Tc, pero con idéntica distribución. Debe quedar en claro que la distribución
99m
del Tc-ECD corresponde a las condiciones del cerebro al momento de la
inyección.

52
 Farmacocinética

La fracción del radiofármaco que no atraviesa la barrera hematoencefálica y

continúa en la circulación es eliminada rápidamente del cuerpo por los riñones.
Así, a los pocos minutos de la inyección, ya se logra una diferencia significativa
de radioactividad entre el cerebro y los tejidos de fondo del resto del cuerpo.

Biodistribución

99m
Como se ha mencionado el Tc- ECD es capaz de localizarse en el sistema
nervioso central. El radiofármaco se fija especialmente a nivel de los somas
neuronales siendo su captación en la sustancia gris más de dos veces la que
se observa en la sustancia blanca. Cabe aclarar que si bien existen cuerpos de
neuronas en todas las porciones del encéfalo así como en la médula espinal,
los centellogramas realizados con este tipo de radiofármaco revelan la
localización de la marca radiactiva en las regiones del SNC que presentan
mayor número de somas. Como ejemplo de lo antedicho, obsérvese
en la Figura 3.2 la imagen SPECT obtenida del cerebro de un sujeto normal
donde se verifica la distribución uniforme del radiotrazador en toda la corteza
cerebral así como en algunos núcleos de la base. El predominio en el área
occipital está en relación con la activación del centro de la visión.

99m
Figura 3.2 Imagen Tc ECD- SPECT obtenida del cerebro de un sujeto normal en cortes
transversal, coronal y sagital

54

53
 Mecanismo de localización

A los pocos minutos de entrar al torrente sanguíneo el radiofármaco atraviesa

la barrera hematoencefálica por difusión pasiva. Una vez en el sistema
99m
nervioso central, uno de los grupos éster del Tc-EDC es hidrolizado
enzimáticamente al ácido carboxílico correspondiente, resultando en la
99m
formación de un complejo aniónico. El Tc- EDC adquiere de esta manera
carga neta siendo incapaz de atravesar la barrera hematoencefálica y
quedando entonces atrapado en el sistema nervioso central. El radiofármaco
permanece en esa distribución hasta su desaparición total debido al T 1/2 físico
del 99mTc. De esta manera, el centellograma obtenido debe ser entendido como
una muestra de la distribución de actividad que corresponde al momento en
que se inyecta el radiofármaco, no la que corresponde al momento de
adquisición de la imagen. A fin de fijar el concepto, piense en un individuo sano
al cual se le inyecta el radiofármaco y a los 10 minutos fallece. Incluso después
de 6 hs el SPECT de cerebro del cadáver podría resultar en una imagen normal
dado que lo que se detecta es la distribución del flujo cerebral correspondiente
a la actividad cerebral al momento de la inyección. Más allá de este ejemplo
poco agradable el concepto tiene enorme importancia práctica y condiciona las
rigurosas precauciones a tener en cuenta en el momento de administrar el
radiofármaco, tal como se ha comentado.

Utilidad diagnóstica

Como se ha mencionado, la distribución del radiofármaco es reflejo del flujo

99m
sanguíneo cerebral regional. La posibilidad de evidenciar con el Tc-EDC la
existencia de enfermedades muy diversas se basa en la alteración del flujo
sanguíneo regional cerebral que producen las patologías. Tal es el caso de la
enfermedad de Alzheimer que provoca frecuentemente la degeneración de
territorios temporales y parietales bilateralmente. (Figura 8.2). La disfunción de
esas zonas se manifiesta por un escaso requerimiento de flujo sanguíneo hacia

54
las mismas, lo que redunda en una imagen del SPECT cerebral con una clara
hipocaptación del radiofármaco en dichos sitios.

99m
Figura 3.3 Imagen Tc ECD- SPECT obtenida del cerebro de un paciente con Enfermedad
del Alzheimer en cortes transversal, coronal y sagital. Las flechas indican hipoflujo
(hipofunción) biparietal y bitemporal simétrico

A la inversa, determinadas patologías psiquiátricas en su etapa aguda (un brote

psicótico) pueden dar patrones de hiperactividad en determinados núcleos, que
se reflejan como sitios de hiperactividad en el SPECT.
99m
El radiofármaco Tc-ECD también puede ser de utilidad para detectar focos
epilépticos. Un estudio SPECT que obtuviera una imagen del cerebro durante
la convulsión, mostraría una hiperactividad neuronal generalizada que involucra
todo el órgano. Un SPECT de ese paciente en el período intercrisis (sin
convulsiones) puede mostrar lo inverso, una pequeña zona hipofuncionante,
que presuntamente podría ser la causa del cuadro. Esto no es así siempre,
sólo en algunos casos particulares de la enfermedad; pero si se da el caso, la
neurocirugía de ese sitio podría ser la solución de la enfermedad. Obviamente,
habría que confirmar que ese sitio, que se mostró hipocaptante en el paciente
sin crisis, sea el primero en activarse cuando se inicia la convulsión. Segundos
después, todas las neuronas se mostrarán hiperactivas. Se trata entonces de
ser capaces de inyectar el material en el instante preciso. Es imaginable la
compleja logística que conlleva este propósito; un paciente internado y

55
monitoreado electroencefalográficamente todo el tiempo, y un equipo
preparado para inyectar el radiofármaco en cuestión de segundos. Un par de
minutos de atraso en la inyección, nos brindará una inútil imagen de un cerebro
todo hiperactivo. Este procedimiento está limitado a centros de altísima
complejidad y dedicados a la neurología. Reiterando lo antedicho, lo que se
marca con el 99mTc- ECD es el instante de la administración endovenosa con lo
cual no es necesario que el estudio sea adquirido a continuación de la
inyección, cosa por demás difícil en el caso de un paciente en crisis convulsiva.
De esta manera, el radiofármaco bien puede ser administrado en una crisis
durante la noche, y el estudio realizarse tranquilamente a la mañana siguiente,
con el paciente en mejores condiciones clínicas. El fin último de este estudio es
confirmar que el sitio que era frio en los períodos intercrisis, se torna un foco
caliente al comenzar la crisis convulsiva.
Finalmente, la compleja logística de efectuar la inyección en el momento
preciso en que se gatilla la crisis, implica tener el fármaco ya marcado. El
hecho de que puedan pasar horas sin que la crisis epiléptica se desencadene
hace necesario muchas veces el descarte del radiofármaco (pasadas las 6
horas de la reconstitución del liofilizado) y el reemplazo por uno recién
preparado. De lo contrario, semejante logística no lograría una imagen útil por
la pérdida de estabilidad del producto y la consecuente mala marcación.

EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

En esta subsección se tratarán los radiofármacos que comúnmente se emplean

para el estudio de la glándula tiroides con la cámara gamma o el SPECT. Sin
embargo existen otros radiofármacos que también sirven para evaluar tejidos
124
tiroideos; tal es el caso del I, emisor de positrones que requiere un estudio
PET para su detección.

56
 131 123
I-INa; I-INa; 99mTc-NaTcO4

Estructura química

Las dos variantes radioisotópicas del yodo (131I, 123

I) se utilizan principalmente
en la forma química de yoduro de sodio (131I-NaI y 123I-NaI). El 99m
Tc-NaTcO4
99m
(pertecneciato de sodio) es la forma química en la que el Tc se eluye del
generador de 99Mo-99mTc.

Administración

Tanto el radioyodo como el tecnecio pueden administrarse por vía oral como
intravenosa. La diferencia estará en el tiempo que tardará en comenzar a
concentrarse en la tiroides; en el caso del Tecnecio, la ingesta oral promueve
una mayor concentración en las glándulas salivares, dado que éstas tienen una
oferta mayor del radioisótopo que si se lo hubiera administrado por sangre.

Biodistribución

Los tres radiofármacos 131I-NaI, 123I-NaI y 99mTc- NaTcO4 se localizan

principalmente en la glándula tiroides y en menor medida en las glándulas
salivales y la mucosa gástrica, considerándose marcadores bastante
específicos de la tiroides. La glándula se revela como una imagen en la línea
media del cuello con una forma parecida a una mariposa, tal como se muestra
en la Figura 3.4.

57
 Figura 3.4 Centellograma de una tiroides normal

Mecanismo de localización

La glándula tiroides concentra el yodo circulante a través de un transportador

endógeno de yoduro (transporte activo) y lo organifica, haciéndolo pasar a
formar parte de las hormonas tiroideas. Las especies 131I-NaI y 123I-NaI
siguen el camino de cualquier yoduro circulante y por ende su espacio de
distribución es el tejido tiroideo. Si bien este tejido está habitualmente ubicado
en la glándula tiroides, también puede detectarse en glándulas de ubicación
ectópica (sublingual, en la base del cuello pero fuera de la tiroides, entre otras),
o en cualquier parte del cuerpo (tal es el caso de la concentración del
radioyodo en una metástasis de un carcinoma diferenciado de tiroides).

A pesar de que no se trata de una especie química con la que fisiológicamente

trabaje la tiroides, el ión 99mTc-TcO4- es capaz de entrar a la glándula a través
del transportador de yoduro por sus características de carga y de masa. Sin
embargo, no permanece en la glándula ya que no es organificado por la tiroides
ni forma parte entonces de las hormonas allí sintetizadas.

58
 Utilidad Diagnóstica

La investigación de la tiroides utilizando radiofármacos incluye dos estudios: la

curva de captación de yodo y la imagen (centellograma) de la glándula. El
primero de los estudios se realiza utilizando 131I-NaI y 123I-NaI mientras que
cualquiera de los tres radiofármacos tratados en esta subsección sirven para
obtener imágenes centellográficas de la glándula.

Curva de captación de yodo

Como se dijo, el yodo es un elemento con el que la tiroides elabora sus

productos, las hormonas tiroideas. Fisiológicamente la tiroides concentra el
yodo en su interior. Si está trabajando normalmente, lo concentrará en una
determinada proporción; si está produciendo hormonas por encima de los
requerimientos (hipertiroidismo) concentrará una proporción mayor; si está
trabajando en menos (hipotiroidismo) la concentración del yodo tendrá valores
muy bajos. Si se administra radioyodo (131I-NaI o, 123I-NaI), se puede evidenciar
el grado de captación de la tiroides, en la llamada curva de captación de yodo.
La curva no implica, ni necesita, obtener una imagen de la glándula; basta con
detectar el número de cuentas radiactivas que concentra la glándula en 24 o 48
horas y comparar esos valores con los de la población normal. Ese simple
estudio refleja con bastante fundamento el grado de función tiroidea. En la
práctica está cayendo en desuso por la precisión y factibilidad de los dosajes
hormonales que miden directamente en sangre los productos de la tiroides: la
99m
triyodotironina ( T3) y la tiroxina (T4). Con el Tc-perteneciato no se elaboran
curvas de captación, pues no es un elemento fisiológico de la tiroides y las
detecciones no tendrían el fundamento que le permita extrapolar de esa curva
el grado de función tiroidea.

59
Centellograma tiroideo

131 123 99m

La actividad detectada luego de la administración de I-NaI, I-NaI y Tc-
NaTcO4, permite también obtener una imagen de la distribución de la actividad;
aquí necesitamos una aparatología más compleja, una cámara gamma o un
SPECT. Esa imagen es un centellograma de tiroides. (Figura 3.4). Distintas
situaciones patológicas son reveladas a partir de defectos hipocaptantes o
hipercaptantes en el centellograma tiroideo, como se desarrollará a
continuación.

Patologías tumorales tiroideas

En lo que concierne a las patologías tumorales, tiempo atrás los

centellogramas de tiroides se utilizaban para diagnosticar carcinomas tiroideos,
a partir de zonas hipocaptantes. Hoy en día dicho diagnóstico se realiza en
base a otras técnicas y el estudio con radioyodo mantiene su importancia para
detectar las zonas que captan el radiotrazador luego de la extirpación de la
glándula.
Los radiofármacos mencionados en el estudio de la tiroides permiten ahondar
en conceptos muy importantes en medicina nuclear. ¿Qué es lo que
detectamos? ¿Qué es lo que vemos? ¿Qué lectura hacemos de lo que
detectamos?
Permitámonos una obviedad. Siempre, siempre, en medicina nuclear, lo que
detectamos es la distribución de la radioactividad; detectamos cómo se
distribuyó el radioisótopo administrado. Supongamos que obtenemos una
imagen que grafique esa detección (o sea un centellograma). Lo que vemos, si
pretendemos ser estrictos, deberíamos decir es la presencia y distribución del
radiofármaco administrado. Sin embargo, si administramos algunos de los
radiofármacisótopos mencionados (131I-NaI, 123
I-NaI y 99m
Tc- NaTcO4 ) y en la
imagen observamos la presencia de actividad en la línea media del cuello con
una forma parecida a una mariposa, como en la Figura 3.4, el médico nuclear

60
dirá que estamos viendo la tiroides. Si la imagen muestra una distribución
relativamente uniforme, dirá además que probablemente es una tiroides
normal.
Aceptemos provisoriamente la afirmación. Ahora supongamos que en la
“mariposa” hay una porción con escasa o nula actividad, una porción “fría” o
que capta menos que el resto (Figura 3.5). Razonamos, si esos isótopos se
distribuyen en el tejido tiroideo normal, y en esa porción no se concentran, será
que allí no hay tiroides normal. Tiempo atrás, cuando no había otros métodos
de imágenes para abordar la tiroides (como actualmente la ecografía) una
formación fría en la tiroides era muy preocupante, susceptible de ser un cáncer.
El razonamiento sería: si dentro de la tiroides hay una porción que no se
comporta como la tiroides normal bien puede ser un carcinoma.

Figura 3.5 Nódulo frío en la base del lóbulo derecho

Hoy en día, la secuencia diagnóstica es otra; un ecografía puede mostrar una

porción con una estructura sospechosa, y una punción con aguja fina
(mínimamente invasiva) permite el análisis citológico que confirma o descarta la
sospecha sin siquiera hacer un centellograma. Pero a los fines didácticos, es
válido seguir con nuestro ejemplo.
Se sospechó entonces la posibilidad de un cáncer de tiroides por la imagen fría
en el centellograma. Con la confirmación de una punción, o por lo fuerte de la
presunción, se procede a la extirpación total de la glándula, (ésa era y sigue

61
siendo la conducta habitual). Si en el estudio anatomopatológico de la pieza
operatoria extirpada se confirma que se trataba de un carcinoma, el tratamiento
131
acostumbrado es administrar una dosis muy alta, (terapéutica) de I para
completar la ablación, intentando eliminar todo resto. Habitualmente, al tiempo,
(unos 6 meses) se administra otra dosis trazadora de radioyodo, y se rastrea
todo el cuerpo para detectar si han quedado restos, o si la enfermedad ha
recidivado, o si han aparecido metástasis a distancia. Si algo se detecta, se
administra una nueva dosis muy alta, terapéutica con el fin de destruir dichas
formaciones.

Sobre las bases de lo explicado, se presentan ahora algunos interrogantes al

lector.

¿Cualquiera de los radiofármacos mencionados es útil para sacar esas

conclusiones sobre el funcionamiento de la glándula tiroides?

- No. Sólo el radioyodo autoriza esas conclusiones.

El yodo en cualquiera de sus variantes radiactivas, es el elemento con el que

fisiológicamente trabaja la tiroides, y es razonable que una formación “fría” sea
preocupante, y que al contrario, si concentra el yodo, deducimos que se
comporta como la tiroides normal.
99m
Con el Tc-NaTcO4 se obtienen muy buenas imágenes en la cámara gamma,
es por lejos el radioisótopo más empleado actualmente en el centellograma de
tiroides, pero no pueden extrapolarse las mismas conclusiones. El tecnecio,
entra a la tiroides simplemente porque se encuentra como un anión; es un ion
monovalente, por lo cual también podría concentrarse en un carcinoma. La
99m
distribución con Tc-NaTcO4, no tiene ni remotamente el mismo significado
99m
que la distribución del radioyodo. Digamos que el centellograma con Tc-
NaTcO4, simplemente nos está diciendo que hay tejido presuntamente tiroideo
en el cuello.

62
¿Cualquiera de los radioisótopos del yodo (123I, 131
I) es útil puedo para llevar a
cabo los procedimientos de diagnóstico y terapéutica descriptos más arriba?

131
- No, Si bien ambos tienen la misma biodistribución, sólo el I es apto para un
uso terapéutico y el 123I es el adecuado para imágenes diagnósticas.

123
El I es más apto para imágenes diagnósticas (por su energía de 140 keV,
ideal para la cámara gamma) y su relativamente corto período de
semidesintegración; pero no tiene valor terapéutico ya que no emite radiación
de alta transferencia lineal de energía.
El 131I es emisor de radiación β-, deletérea para el tejido, que permite su uso en
la radioterapia metabólica (ésa sería la denominación correcta de la dosis
terapéutica con radioyodo). Este radioisótopo, con su larga vida media y su
radiación particulada, debería limitarse sólo a la radioterapia metabólica. Sin
embargo, dado que presenta además emisión gamma (365 keV) posibilita
también obtener imágenes (bastante deficientes por la su alta energía). En la
práctica cotidiana, y en desmedro de la radioprotección, no es así. El 131I, por
su bajo costo y gran disponibilidad, se utiliza para todos los propósitos.

El diagnóstico del cáncer de tiroides , lo sugirió una formación fría, porque el

yodo no se concentraba en ese tejido tiroideo anormal. ¿Cómo puedo entonces
pretender detectar la recidiva de ese cáncer, o sus metástasis con el mismo
radioyodo? O más aún ¿Cómo puedo proyectar destruir con el 131I el cáncer
de tiroides o sus metástasis?

- Luego de extirpada la glándula, sin la competencia del tejido normal,

eventuales restos, recidivas o metástasis serán los únicos tejidos con
capacidad para concentrar yodo.

63
Para poder comprender ese concepto debemos reformular las preguntas con
las reflexiones que nos planteábamos al principio: qué es lo que se detecta,
qué es lo que vemos, y qué lectura hacemos de esa detección.

No sólo el tejido tiroideo normal capta el yodo (y el radioyodo): el carcinoma

diferenciado de tiroides (el más frecuente) conserva parcialmente esta
propiedad. Con un paciente con la glándula intacta, el radioyodo se concentra
preponderantemente en el tejido sano y en mucha menor proporción en el
cáncer diferenciado. La cámara detecta cuentas radiactivas en el tejido
patológico, pero muy pocas, por lo que en la imagen resultante vemos ese
tejido como frío. No lo diferenciamos del fondo. La lectura (interpretación) que
hacemos del hallazgo frío es que se trata de un tejido anormal, en nuestro
ejemplo, presuntamente un carcinoma.
Luego de extirpada la glándula, sin la competencia del tejido normal,
eventuales restos, recidivas o metástasis serán los únicos tejidos con
capacidad para concentrar yodo. Esas formaciones serán detectadas, las
vemos en la imagen que brinda la cámara, y la lectura que haremos ahora de
esa concentración del radioyodo es que se trata de un tejido patológico. Por
igual razón, la administración de una dosis terapéutica tendrá como destino
esos tejidos que antes parecían que no concentraban el radioyodo.
El ejemplo precedente pretende mostrar cómo la distribución detectada, la
visualización y la interpretación de los hallazgos no son expresiones absolutas,
si no totalmente relativas al contexto. Y esto es así, para todos los
radiofármacos.

Hipertiroidismo

Hay otra situación patológica que se define a partir de la hipercaptación del

radioyodo; son las distintas formas del hipertiroidismo. La tiroides trabaja en
exceso, patológicamente, en dos enfermedades, el Bocio Difuso Tóxico (o
enfermedad de Graves Basedow) o en el Nódulo caliente autónomo

64
(enfermedad de Plummer). En el bocio difuso toda la glándula se ha vuelto
autónoma y secreta en exceso las hormonas, como parte de una patología
autoinmune. En la enfermedad de Plummer, solo una porción (un nódulo) deja
de responder al control hipofisario y provoca el exceso de triiodotironina (T3) y
tiroxina (T4). En esta última enfermedad, el resto de la glándula está indemne,
y sí responde a los controles, inhibiendo el trabajo de todo el tejido sano.
Ante un cuadro de hipertiroidismo, que se constata por los dosajes elevados de
T4 y T3, es muy importante definir de qué tipo de hipertiroidismo se trata. Las
enfermedades tienen distinto pronóstico y tratamiento. Un simple centellograma
de tiroides con radioyodo verifica claramente la diferencia. En la enfermedad de
Graves Basedow se ve toda la glándula hipercaptante, (Figura 3.6) y en la
enfermedad de Plummer sólo un nódulo caliente, y el resto del tejido inhibido y
con escasa o nula captación (Figura 3.7)

Figura 3.6 Centellograma tiroideo. Bocio difuso tóxico

65
 Figura 3.7 Centellograma tiroideo. Enfermedad de Plummer

El físico especialista en medicina nuclear debe entender en profundidad los

conceptos que anteceden. Probablemente su rol mas trascendente
corresponda al empleo terapéutico del radioyodo y a la dosimetría que implican
las radioterapias metabólicas. En las prácticas diagnósticas, se emplean dosis
trazadoras muy pequeñas y resulta aceptable que sean estandarizadas, por
131
ejemplo 50 µCi de I para realizar un centellograma de tiroides. Pero cuando
el objetivo es terapéutico, las dosis se estandarizan como 100, 150, o 200 mCi
sin el más mínimo fundamento dosimétrico. Ése es un campo aún bastante
inexplorado en la práctica clínica, y la incorporación de los físicos médicos a los
servicios tendría que marcar una diferencia. Se ahonda en el tema en el
capítulo de usos terapéuticos.

Biodistribución alterada

Ciertas medicaciones pueden modificar significativamente el resultado de los

131 123 99m
estudios de medicina nuclear que utilizan I-NaI, I-NaI y Tc-NaTcO4 por
interacción con nuestro radiofármaco. Un caso muy común en el uso de
radioyodo es la previa ingesta de otras medicaciones que poseen un
elevadísimo tenor de yodo. La amiodarona, una medicación cardiológica
antiarrítmica de uso muy frecuente (y muy efectiva), posee dos átomos de

66
yodo en su molécula. De allí que el pool de yodo del organismo aumente
significativamente tras la administración de amiodarona. Ante tanta oferta de
123 131
yodo (estable), las trazas de I o I que usemos en nuestra la práctica de
medicina nuclear, no tendrán posibilidad estadística alguna de marcar
absolutamente nada ya que los tejidos que concentran yodo ya estarán
saturados con el yodo estable. Un rastreo de control por cáncer de tiroides
posterior a la cirugía, realizado en un paciente que recibe amiodarona, nos
haría creer que el paciente está libre de su enfermedad oncológica, cuando
podría estar repleto de metástasis que seremos incapaces de detectar o tratar.

EVALUACIÓN DEL TEJIDO ÓSEO

99mTc-PIROFOSFATO y 99mTc-DIFOSFONATOS

Estructura química

Los pirofosfatos y los difosfonatos son sales de ácidos que contienen fósforo.
Los pirofosfatos provienen del ácido inorgánico pirofosfórico o difosfórico
(H4P2O7), que contiene dos átomos de P en su molécula, unidos a átomos de
oxígeno. Los difosfonatos son las sales de los ácidos difosfónicos que también
poseen dos átomos de P. La diferencia en este caso es que uno de los cuatro
enlaces que establece el P es con un carbono, mientras el resto son con
átomos de oxígeno. Los difosfonatos utilizados actualmente en la práctica
clínica son el MDP (metilendifosfonato), el HDP (hidroxi-metilendifosfonato) y el
EDP (etilendifosfonato). Las estructuras químicas del pirofosfato y de los
difosfonatos se muestran en la Figura 3.8.

67
 Pirofosfato Metiléndifosfonato Hidroximetiléndifosfonato Etiléndifosfonato
(PiP) (MDP) (HDP) (EDP)

Figura 3.8 Estructuras químicas del pirofosfato (PiP), metiléndifosfonato (MDP),

hidroximetiléndifosfonato (HDP) y etiléndifosfonato (EDP)

Administración

Siendo el centellograma óseo la práctica mas frecuente en un Servicio de

Medicina Nuclear, es sin duda la más estandarizada. La dosis trazadora es de
alrededor de 20 mCi y el tiempo de espera hasta adquirir la imagen de 2 hs.
Con esos parámetros, muy probablemente se obtiene una imagen que permite
hacer un diagnóstico válido.
Los radiofármacos se administran en forma endovenosa.

Farmacocinética

En la centellografía ósea, lo habitual es adquirir la imagen después de las 2 hs

de administrado el radiotrazador. Ése es el mínimo tiempo que transcurre para
que el radiofármaco se concentre en el hueso y se depure de los tejidos
blandos en una proporción suficiente como para obtener una buena relación
blanco/fondo. En personas jóvenes o niños el lapso puede ser menor pues el
metabolismo es más rápido. En la edad avanzada, el tiempo requerido puede
ser mayor.
Esas imágenes obtenidas a las 2 hs post administración, serían por así decirlo
el centellograma óseo “propiamente dicho”, o la fase ósea de esa distribución.
Si adquirimos la imagen más tempranamente, por ejemplo inmediatamente

68
luego de la inyección, lo que veremos serán los tejidos blandos, (el material
está circulando) y prácticamente nada del hueso. Esta imagen del pool, así se
la llama, puede ser de utilidad. Por ejemplo, en un proceso inflamatorio o
infeccioso de los tejidos blandos de determinado sitio, el flujo sanguíneo estará
muy aumentado en el área, como parte del proceso. El tejido óseo adyacente,
tendrá mucha más oferta del radiocompuesto que el resto del esqueleto. Esa
porción del hueso adyacente al proceso infeccioso/inflamatorio, podría mostrar
mayor captación que el resto, no como reflejo de una patología ósea, sino por
la mayor presencia del radiofármaco en su entorno y el aumento del flujo
sanguíneo regional.

Biodistribución

99m
Los compuestos de pirofosfato o difosfonatos marcados con Tc, se
acumulan en áreas de osteogénesis activa, lo que los hace aptos para el
estudio centellográfico de los huesos. Merece mencionarse que también los
dos radiocompuestos se concentran en lesiones necróticas (especialmente del
miocardio). Un par de características aventaja a los difosfonatos; son más
estables in vivo, y su aclaramiento plasmático y de los tejidos blandos es más
rápido (se obtiene antes una mejor relación hueso-fondo y hay menor
99m
radioexposición para el paciente). Por estas razones, los complejos Tc-
difosfonatos han sustituido al pirofosfato para la obtención de imágenes óseas.
Tras la administración de un radiofármaco, un esqueleto normal muestra una
estructura que se visualiza clara y uniforme, con zonas hiperactivas en riñones
y vejiga por la eliminación urinaria. (Figura 3.9)

69
 Figura 3.9 Centellograma óseo de un sujeto normal

Mecanismo de localización

No está del todo claro cómo los difosfonatos se incorporan al hueso a un nivel
molecular. Sin embargo se observa que el flujo sanguíneo regional, la actividad
osteoblástica y la eficiencia extractiva del hueso son los principales factores
que influyen en la captación. Toda situación que incremente alguno o varios de

70
esos factores se exterioriza como un aumento en la captación ósea del
radiofármaco. La mayoría de las noxas que pueden afectar el tejido óseo
promueven un aumento reaccional de alguno de esos factores.

Utilidad diagnóstica

La mayoría de las patologías óseas se manifiestan como áreas con un

incremento focalizado de la captación del radiofármaco. También existen las
lesiones frías; un sitio que capta menos y está reflejando una destrucción
puntual o ausencia de flujo en ese sitio. Pero hay que resaltar que esos
defectos hipocaptantes son hallazgos muy infrecuentes, debido por un lado a la
pobre resolución del método centellográfico, y por otro, a la habitualmente
presente hiperactividad reaccional, rodeando el sitio e impidiendo su
visualización.

Así la mayoría de las veces, lo anormal en el hueso se manifestará como un

foco hipercaptante. Un tumor, una metástasis, una infección, una fractura etc.
todos se detectarán en el centellograma como defectos focalizados calientes.
(Figura 3.10)

71
Figura 3.10 Centellograma óseo patológico. Múltiples focos hipercaptantes. (metástasis
óseas)

72
El centellograma óseo es sin duda la práctica mas frecuente en medicina
nuclear. Tiene una altísima sensibilidad. En la mayoría de las situaciones en
que se solicita un centellograma óseo, si es normal, se presume la normalidad
del esqueleto. Sin embargo, dado que la mayoría de las patologías se
manifiestan como un foco caliente; el método es sensible pero muy
inespecífico. En la práctica cotidiana, la especificidad se busca en el contexto
clínico y los antecedentes de cada paciente.

La indicación más común es el seguimiento de pacientes que padecen una

enfermedad oncológica que provoque metástasis en los huesos. Cáncer de
mama y de próstata son las más frecuentes, si bien no se limita a estas.

Consideremos dos situaciones frecuentes en la práctica clínica para fijar

conceptos importantes.

Es frecuente que en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama y

próstata se observen múltiples defectos hipercaptantes. ¿Cuál es la
interpretación de este hallazgo?

- Lo que se observa es la hipercaptación reaccional a las metástasis, no las

metástasis en sí mismas.

Volvamos a un concepto repetidamente expresado más arriba. Lo que se

detecta es la distribución del radiofármaco. Lo que vemos, en este caso serán
defectos hipercaptantes focalizados; si se trata de una enfermedad oncológica
con múltiples metástasis, serán muchos defectos hipercaptantes. Alguien podrá
decir, “es obvio, se interpreta que son las metástasis”. No. Se debe recordar
que dijimos que el hueso reacciona ante la metástasis aumentando su
actividad. De allí que lo que se observa es la hipercaptación reaccional, no la
metástasis. Es muy importante entender la diferencia. Por ejemplo, no
podríamos tomar el foco hipercaptante como guía para hacer una punción

73
biopsia. La hipercaptación muestra un área probablemente reaccional a la
metástasis, no el lugar exacto donde se aloja la misma.

Se pide un centellograma óseo, se detectan múltiples focos hipercaptantes que

se interpretan como metástasis; se actúa en consecuencia instaurando una
quimioterapia. Tras 3 o 4 meses de arduo tratamiento se realiza otro
centellograma óseo para verificar el resultado; se adquiere un estudio óseo
prácticamente normal; se considera que el tratamiento ha sido efectivo; se
celebra; probablemente se continúe un tiempo más con la quimioterapia para
afianzar el resultado. ¿Y si hubiera sido al revés? Si se hubiera obtenido un
segundo centellograma casi igual al primero, con múltiples defectos. ¿Se
concluye que el tratamiento fracasó? ¿Se actuaría en consecuencia
cambiando la quimioterapia o tomando otras medidas?

- Llegar a la conclusión de que el tratamiento fracasó sería un terrible error

dado que el hueso puede en esos sitios continuar hipercaptante hasta meses
después de eliminadas las metástasis con un tratamiento exitoso.

Lo que vemos es la actividad reaccional del hueso, no las metástasis. Un

centellograma para el control evolutivo de la enfermedad o de su tratamiento,
no debería nunca realizarse antes de los 6 meses del primero. Lo que vemos
es la hipercaptación reaccional que puede persistir. Aunque parezca mentira,
no siempre el médico nuclear que informa el estudio tiene la cautela (o cuenta
con la posibilidad) de ver estudios anteriores y hacer un control evolutivo. Ve
los focos hipercaptantes, sabe que hay una enfermedad de base oncológica, e
informa metástasis. Cosa que en el mejor de los casos es inexacta pues
siempre, haya o no metástasis presentes, lo que estamos viendo es la reacción
del hueso. Queda claro que estamos hablando de centellogramas óseos en los
99m
que empleamos como radiofármacos difosfonatos marcados con Tc. Si
18
estuviéramos realizando un PET utilizando F-FDG, en ese caso sí podríamos
estar detectando metástasis y su persistencia implica persistencia de la
enfermedad; pero eso lo veremos mas adelante.

74
Y ya que hablamos de metástasis, e insistimos en que lo que vemos es la
reacción del hueso no la metástasis en sí, vale un comentario. Muchas veces,
las metástasis son osteolíticas, o sea destruyen el hueso. En un estudio de
estructural de imágenes como una TAC, probablemente veamos esa
metástasis, incluso si es muy pequeña, como una lesión donde falta hueso. Sin
embargo en el centellograma, no alcanzamos a ver ese pequeño defecto, (que
tendría que manifestarse como un defecto frío), pero sí detectamos una
importante área hipercaptante reaccional (mucho mas grande que la presunta
metástasis) que es lo que nos indica la presencia de patología.

Abordando la cuestión desde otro ángulo, hay un hallazgo que no es

infrecuente, y son formaciones donde falta hueso; pueden ser defectos
congénitos; aparecen incidentalmente en estudios radiológicos (RX o TAC)
solicitados por otro motivo, en pacientes no oncológicos. Habitualmente el
defecto se encuentra en el extremo de los huesos largos, y nunca dio síntomas.
En general de trata de un quiste óseo.

Figura 3.11 RX de tibia derecha (señalado el defecto). Centellograma óseo normal del área

Su presencia es llamativa y la forma en que habitualmente se juzga su

trascendencia es con un centellograma óseo. Si en el centellograma no se
visualizan (como un foco hiperactivo) significa que no provoca actividad
reaccional en el hueso, lo que implica su probable normalidad. Se lo rotula
como un quiste óseo simple, y a lo sumo puede volver a controlárselo tiempo
después. (Figura 3.11)

75
Cómo sería una imagen que permita hacer un diagnóstico válido?

En este apartado se comentan conceptos relativos a la calidad de una imagen

de medicina nuclear y a la posibilidad de extraer de dicha imagen información
diagnóstica. Los conceptos son presentados con ejemplos referidos al
centellograma óseo por ser la práctica más frecuente, pero podemos hacerlos
extensivos a prácticamente todos los radiofármacos.

Partamos de entender la imagen de medicina nuclear como expresión de un

fenómeno estadístico. La radioactividad es un proceso de carácter aleatorio;
también lo son los fenómenos de interacción de la radiación electromagnética
con la materia. Debemos aceptar entonces que las imágenes que logremos con
los radiofármacos, son una descripción de una realidad, con un grado básico
de incertidumbre con el que siempre habrá que lidiar.
La imagen que pretendemos deberá contar con datos estadísticamente
significativos. Las cuentas totales que se adquieren y la relación señal/ruido en
la imagen, entre otros, son parámetros dependientes de distintas acciones que
incluyen el sostenimiento de la calidad del equipo, la adecuada forma de
adquisición y el manejo idóneo del radiofármaco. De allí la importancia que
adquieren las formas estandarizadas de trabajar.
En la práctica cotidiana, las normas estándar no necesariamente se cumplen.
La vorágine del trabajo va promoviendo pequeños cambios que sumados
pueden provocar un resultado final indeseable. Una imagen resultante que no
sea estadísticamente significativa.

Veamos algunos ejemplos.

Ejemplo 1

99m
Para hacer un centellograma óseo, inyectamos 20 mCi de Tc-MDP.
99m
Hagamos una salvedad; creemos que inyectamos 20 mCi de Tc- MDP.
Resulta que medimos el frasco con la elución del generador que quedó desde

76
 99m
la mañana y hay 100 mCi de Tc. Agregamos ese volumen en un frasco de
MDP. Un frasco de metilendifosfonato consiente un máximo de 100mCi; si se
99m
agrega más, es posible que quede Tc libre. Del frasco del MDP + 100 mCi
99m
de Tc, podremos extraer 5 dosis trazadoras de 20 mCi para 5 pacientes.
Aparentemente todo bien.
Pero… si era la elución de la mañana, y en ese frasco hay 100 mCi, es porque
habían quedado 200 mCi y transcurridas 6 horas, la mitad de los átomos pasó
99m 99
de Tc, a Tc (estable). O sea que en ese volumen que estoy agregando al
frasco de MDP, hay el doble de átomos de tecnecio, que los que estoy
midiendo. Para la reacción química que une el tecnecio con el MDP, poco
importa si es 99mTc o 99Tc. Y si estábamos trabajando en el límite de lo sugerido
para el frasco de MDP, sin saberlo estamos poniendo el doble. Esto arruina el
estudio? No necesariamente. El MDP y la mayoría de los radiofármacos tienen
mucha mas capacidad de unión que la sugerida. Pero si no estamos haciendo
99m
un control de calidad del Tc libre, no podemos asegurar que nuestro
producto es el adecuado, y estaremos quizá inyectando 20 mCi de 99mTc,
pero no indefectiblemente unidos al MDP. Aunque el control de calidad es por
demás sencillo, lo mas frecuente es que no se realice. (“Para qué, si el MDP
tolera todo”). En este ejemplo, estamos usando menos dosis de fármaco
marcado que lo que marca la norma estándar; la incerteza aumenta.

Ejemplo 2

Inyectamos un radiofármaco correctamente marcado y con control de calidad.

Por un movimiento del paciente o fragilidad de sus venas, buena parte de la
dosis inyectada se extravasa y queda fuera del torrente circulatorio, en el sitio
de inyección. (Figura 3.12). Esa parte de la dosis no formará parte del
radiofármaco que será ofertado al tejido óseo. Es como si hubiéramos
inyectado una dosis quizá mucho menor que la indicada. Si se trata de un
estudio de todo el esqueleto, al rastrear el antebrazo, veremos ostensiblemente
la inyección fuera de vena. Lo que se hace habitualmente es quitarla de la

77
imagen final, pero esto obviamente no soluciona que trabajamos con una dosis
menor. La incerteza aumenta.

Figura 3.12 Centellograma óseo. Extravasación del radiofármaco en codo derecho

Ejemplo 3

Hay en la tarde 12 pacientes que necesitan un centellograma óseo. Es un

número habitual en un centro que trabaja fluidamente. La dosis estandarizada
en 20 mCi, es en realidad entre 15 y 25. Preparamos la 12 dosis, cada una con

78
15 mCi. Se comienza a citar a los pacientes a partir de las 2 horas. Cada
estudio tarda unos 20 minutos. Los últimos pacientes, a 4 horas de la
inyección, decaimiento mediante, están en el límite de lo aceptable (y quizá por
debajo). La incerteza aumenta.

Ejemplo 4

Consideremos la misma situación que en el ejemplo 3. Si hay en el turno tantos

pacientes, lo mas probable es que ni siquiera se respeten las 2 hs mínimas de
espera. Y el primer estudio comienza a adquirirse a la hora y media. La
incerteza…

Y para completar el cuadro, digamos que una imagen resultante plagada de

incertezas, puede ser visualmente aceptable. La mayoría de los aparatos
tienen en su software utilidades para hacerla admisible. Se oculta en la imagen
final la inyección fuera de vena. Se realiza alguna operación matemática
elemental sobre los bits de la imagen, y parece que hubiera mas cuentas en un
estudio con escasa dosis. Se resta y se quita el fondo disimulando que había
muchísimo radiofármaco en los tejidos blandos, quizá porque se adquirió la
imagen demasiado pronto, quizá porque ese paciente en particular requería
mas tiempo (obeso, añoso). Y podríamos seguir, pero las incertezas se
disimulan y la imagen final pareciera ser apta para hacer un diagnóstico.
Es una sutileza atribuir a los técnicos las prácticas de disimulo de las incertezas
de la imagen. Los médicos también se han acostumbrado a las mismas. Las
herramientas para hacerlo son parte de los mismos equipos, y termina
pareciendo que hacer eso es procesar la imagen. Además la formación de los
médicos en imágenes, hace foco en la comparación entre una imagen
adquirida y lo que se supone un atlas normal. La complejidad de los procesos
que conllevan la producción de una imagen, excede ampliamente la formación
del médico. No hay profundización alguna en cómo se logra esa imagen; al
médico los procesos se le han transparentado, y da por sentado que lograr una

79
vista estéticamente aceptable, es sinónimo de que es estadísticamente válida
como para hacer un diagnóstico.

¿Qué hacer entonces, con tantas situaciones que aumentan la incerteza?

Habría varias posibilidades. La primera es desarrollar técnicas y herramientas
que aseguren y hasta obliguen a cumplir con las normas estandarizadas.
Incluimos el compromiso de los controles de calidad (verificables), la
instrucción de imprimir en forma inequívoca la dosis de cada paciente y el
tiempo de la inyección, que esos valores ingresaran a la cámara junto con los
datos del paciente, pero no cargados manualmente, sino trasmitidos desde el
mismo actinímetro y que el estudio no pudiera comenzar hasta tanto tiempo
después de la inyección, etc.
Sería de esperar que la incorporación de los físicos especialistas a los servicios
de medicina nuclear, haga una diferencia. Una idea, que sería bueno explorar,
podría ser el desarrollo de un software que evaluara la imagen final, y en
función de la incerteza que encuentre, considerar la imagen como válida, o no,
para hacer un diagnóstico. Habría que pensar, ante cada tipo de estudio, dónde
y qué debería indagarse. Por lo menos como intento ilustrativo sería más que
válido.

EVALUACIÓN DE LOS PULMONES

99m
Tc-Macroagregados de Albúmina, 99mTc- DTPA, 133Xe, 99mTc-
Pertechnegas

Cuando mediante un centellograma, la medicina nuclear aborda el estudio del

aparato respiratorio, lo hace evaluando específicamente alguna de sus
características. No estamos valorando “los pulmones”. Según qué radiofármaco
empleemos y cómo lo administramos, obtendremos imágenes de la distribución
de la sangre en los pulmones (perfusión pulmonar), o de la distribución del aire
en los pulmones (ventilación pulmonar).

80
De los radiofármacos enumerados en el título, solo el 99mTc-Macroagregados
de albúmina (99mTc-MAA) es el utilizado para el estudio de la perfusión
pulmonar; el resto se emplea en la valoración de la ventilación pulmonar.

Estructura química

El 99mTc-MAA consiste en partículas pequeñas, de un rango aproximado de

10 a 40 µm.
El 99mTc- DTPA es un radioaerosol; se requiere de un nebulizador (por
agitación ultrasónica), que promueva la formación de burbujas muy pequeñas
del radiocompuesto que son impulsadas por un flujo de oxígeno y se depositan
en la superficie alveolar. El radioaerosol de 99mTc- DTPA es la forma
actualmente más utilizada para estudios de ventilación pulmonar en nuestro
país por su bajo costo y fácil disponibilidad.
El Pertechnegas es un dispositivo que crea una dispersión ultrafina de 99mTc
encapsulada en partículas de carbón. Se vaporiza una pequeña dosis de
99mTc pertecnetato inyectado sobre un crisol de carbono en presencia de
argón. El resultado es una nanopartícula de carbono marcada con 99mTc
reducido suspendido en argón puro, gas que impulsa y distribuye el producto.
El sistema se va imponiendo paulatinamente, pero por ahora su costo es muy
alto en comparación con el anterior y su disponibilidad escasa.
El 133Xe es propiamente un gas. Su disponibilidad va paulatinamente
disminuyendo y va siendo reemplazado por los dos anteriores.

Administración

El 99mTc- MAA se administra por vía endovenosa y los otros tres por
inhalación

81
 Farmacocinética

El 99mTc- DTPA, luego de localizarse en los alvéolos abandona el pulmón,

atravesando la membrana alveolo capilar; su vida media en el pulmón es
aproximadamente de 1 hora (Figura 8.13).
El 99mTc- pertechnegas abandona el pulmón con una vida media biológica que
va de los 2 a los 20 minutos; tiempo escaso pero que permite obtener las
imágenes.
En el caso del 133Xe; sólo un 15% es absorbido por el cuerpo, siendo
eliminado rápidamente; pasados los 3 minutos se ha eliminado prácticamente
todo

Biodistribución

La distribución del 99mTc-MAA en los pulmones, es función del flujo sanguíneo

pulmonar regional. Donde llegan las partículas marcadas, es porque llega
sangre. En un sujeto normal se obtiene una imagen de distribución uniforme en
ambos campos pulmonares (Figura 3.13)

99m
Figura 3.13 Centellograma Pulmonar, Tc-MAA (perfusión). Distribución uniforme del
radiotrazador en ambos campos pulmonares en un sujeto normal

82
En el caso del 99mTc- DTPA indefectiblemente parte de las burbujas (las de
mayor tamaño) se depositan, además de los alvéolos, en la vía aérea
(traquea/bronquios) estorbando en la imagen. La distribución de 99mTc-
pertechnegas y del 133Xe en el pulmón es muy uniforme. Las imágenes del
centellograma de ventilación obtenida con cualquiera de los radiofármacos
mencionados son similares y en el sujeto normal muestran una distribución
uniforme de la actividad (Figura 3.14).

Figura 3.14 Centellograma Pulmonar 99mTc-DTPA (ventilación) que muestra una distribución
uniforme del aire en ambos campos pulmonares. Nótese la marcación de la vía aérea

Mecanismo de localización

Tras la inyección en una vena, el 99mTc-MAA, se dirige al corazón y llega a la

aurícula derecha. De allí pasa al ventrículo derecho, de donde es eyectado por
la arteria pulmonar. Nótese que hasta aquí, el recorrido descripto es idéntico al
que transita la sangre venosa que llega a oxigenarse a los pulmones. Por su
tamaño, las partículas marcadas quedan atrapadas en el sistema de arteriolas
y capilares pulmonares, localizándose por bloqueo capilar. Para dar una
imagen de la distribución de la perfusión pulmonar, las partículas de 99mTc-
MAA bloquean aproximadamente 1 de cada 1000 capilares o arteriolas.
Es interesante advertir, que a diferencia de los radiofármacos que venimos
estudiando hasta ahora, el 99mTc-MAA no se distribuye por una interacción
metabólica con moléculas del organismo, sino por una razón meramente

83
mecánica del tamaño de las partículas. Dicho sea de paso, una de las
características que habrá que controlar en este ligando, es justamente ese
tamaño. Si las partículas son muy pequeñas, traspasarán los capilares
pulmonares y pasarán a la circulación general; allí seguirán circulando
probablemente hasta que las atrape el sistema retículo endotelial, y terminarán
distribuyéndose en hígado y bazo. Si son muy grandes, quedarán atrapadas en
vasos pulmonares de mayor calibre y su distribución no será representativa de
todo el flujo pulmonar.
En el caso de 99mTc- DTPA, 133Xe y 99mTc. Pertechnegas si bien los tres
radiocompuestos son de naturaleza diferente, el fundamento por el cual nos
posibilitan el estudio es similar. El radiofármaco se inhala, se distribuye
uniformemente en los alvéolos (localización compartimental) y permanece allí,
el tiempo suficiente como para detectarlo y adquirir una imagen.

Utilidad diagnóstica

Si bien con los centellogramas de perfusión y de ventilación pulmonar pueden

obtenerse datos útiles en varias situaciones clínicas o quirúrgicas, ambas
prácticas se utilizan casi en exclusividad para el diagnóstico del Trombo
Embolismo Pulmonar (TEP). Una gammagrafía de perfusión normal
prácticamente excluye la TEP

El TEP consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por

embolismo (habitualmente de un coágulo) desde sitios distantes. Es una
patología grave, no es infrecuente y puede ser mortal. Adecuadamente
diagnosticada y tratada el pronóstico es excelente. De allí la importancia de un
diagnóstico preciso.

El diagnóstico de TEP se establece con los resultados de ambos

centellogramas pulmonares. El estudio de perfusión evidencia la falta de flujo
sanguíneo regional. El estudio de ventilación no es indispensable, pero da mas

84
especificidad a los hallazgos. En etapas tempranas del TEP, la ventilación del
sitio no se afecta, por lo que un centellograma de ventilación normal descarta
otras patologías bronco-pulmonares que podrían confundirse en el
centellograma de perfusión con un TEP (como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).

Si hay un TEP que obstruye parcial o totalmente la luz de un vaso pulmonar de

99m
envergadura, el Tc-MAA no podrá llegar al territorio distal a la obstrucción, y
en la imagen de la distribución se inscribirá un defecto hipocaptante, frío.
(Figura 3.15)

99m
Figura 3.15 Centellograma Pulmonar, Tc-MAA (perfusión). Defectos fríos (flechas) en
ambos campos pulmonares que evidencian un Trombo Embolismo Pulmonar

Cuanto mayor sean los defectos de perfusión en número y extensión, mayor es

la probabilidad que se trate de un TEP. Sin embargo, otras patologías como la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), o la Insuficiencia Cardíaca
(IC), pueden mostrar una imagen similar. Para poder hacer el diagnóstico
diferencial, se acompaña el centellograma pulmonar de perfusión, de un
centellograma de ventilación. Como se comentó mas arriba, en el TEP la
ventilación no se altera, mientras que en la EPOC o la IC sí.

85
Con cualquiera de los tres radiofármacos mencionados en el título ( 99mTc-
133 99m
DTPA, Xe, Tc-Pertechnegas) administrado por inhalación, se puede
obtener una imagen de la distribución del aire en los pulmones, o sea un
centellograma de ventilación. En un paciente con un TEP, (que no fuera
portador de otra patología bronco pulmonar) se consigue una distribución
uniforme del radiofármaco

EVALUACIÓN DE LOS RIÑONES

99m
Tc-DTPA y 99mTc-DMSA.

Excede las posibilidades de este texto, abordar en profundidad los complejos

mecanismos de la función renal. Pero es imprescindible recordar que en el
riñón se llevan a cabo varios procesos, a saber, filtración glomerular, secreción,
reabsorción y excreción. Estos tienen como resultado la retención de líquidos y
solutos siendo además el encargado de eliminar las sustancias tóxicas
producto del metabolismo. El riñón es el órgano fundamental para el
mantenimiento del volumen de agua corporal, el equilibrio osmótico y ácido-
base del organismo.
Es relevante separar los estudios renales en estáticos y dinámicos. En los
estáticos procuramos obtener una imagen de la distribución de la radioactividad
en determinado momento. En los dinámicos documentamos como va variando
la actividad a lo largo del tiempo en un lapso determinado.
De la forma en que se presentan los estudios de medicina nuclear es
importante distinguir la división en estáticos y dinámicos, de la categorización
en estructurales y funcionales.
Un estudio es estático o dinámico, según cómo lo adquirimos.
El resultado es estructural o funcional según cómo interpretamos los datos
obtenidos.
La diferencia no es meramente semántica. En muchos textos, incluso en algún
manual de la CNEA, se afirma que los estudios estáticos renales son los que

86
nos dan datos sobre la estructura, y los dinámicos abordan la función. Esto no
es así. De un estudio que se adquiere en forma estática, podemos obtener
como resultado un valioso dato funcional.
Las aplicaciones renales son un buen pretexto para seguir esclareciendo la
idea de los estudios estructurales y los estudios funcionales. Se supone que
cuando hablamos de estructura, nos estamos refiriendo por ejemplo a la
ubicación, forma y tamaño (a la morfología) de un órgano o una formación. Lo
funcional, está definido en la misma palabra.
Por ejemplo, los informes de la TAC describen detalladamente formas y
tamaños de la porción del cuerpo estudiada (datos estructurales o
morfológicos), mientras que los estudios de Medicina Nuclear, a través de la
concentración y distribución de un radiofármaco en determinado órgano,
proveen información sobre el funcionamiento del mismo.
Pero dichas características no son un atributo específico y perdurable, propio
de las distintas modalidades de Diagnóstico por Imágenes. Estructural o
morfológico, metabólico o funcional, son, en todo caso, adjetivos que califican a
los datos según cómo los interpretamos.
La medicina nuclear es anterior a la mayoría de los actuales métodos de
diagnóstico por imágenes. En una época, sólo con los radioisótopos se podía
obtener, por ejemplo, una imagen del hígado para calcular su volumen, o
verificar con una imagen la ubicación de una placenta previa! (hoy esto último
sería impensable). Los datos de ubicación, forma tamaño etc se obtenían mas
ventajosamente con los radiofármacos. La radiología muchas veces no
satisfacía esas necesidades. Muchos tejidos tienen entre sí, mínimas
diferencias de absorción de los RX, por lo que quedan englobados en lo que se
denomina “partes blandas” y la radiología no es sensible para detectar esas
diferencias. La administración oral o endovenosa de medios radio opacos
permite lograr el contraste necesario para diferenciar órganos y tejidos. (Por
ejemplo, el contraste oral permite diferenciar estómago, intestino, etc; el
contraste endovenoso permite distinguir vasos, vesícula, eliminación renal etc.)
pero estos procedimientos eran mas complejos y promovían incluso mayor
radioexposición que los radioisótopos.

87
Como vemos, esos estudios de medicina nuclear diríamos que eran
estructurales, y hoy, los mismos estudios decimos que son funcionales.
Muchas veces los estudios siguen siendo los mismos; lo que cambia es los
datos que pretendo obtener y qué interpreto a partir de ellos.
Ejemplificando con los estudios renales; hace años con un centellograma renal,
se pretendía indagar la forma, tamaño y ubicación de los órganos. Hoy, con
una ecografía se obtienen los mismos datos estructurales del riñón, con mucha
mas precisión y detalle, con un estudio mas simple y sin exposición a la
radiación. Pero para la evaluación de la función renal se hace imprescindible lo
que puede aportar un estudio de medicina nuclear.
El centellograma renal, un estudio estático, nos brindará ese dato funcional.

Estructura química

Los radiofármacos mencionados en el título de este párrafo (99mTc-DTPA y

99mTc-DMSA), son los empleados con mayor frecuencia en nuestro medio,
pero hay varios más y merecen tenerse en cuenta.
99m
Los radiofármacos con que se realizan estudios estáticos renales son: Tc-
99m 99m
DMSA (2,3-dimercaptosuccínico), Tc-GCa (gluconato de calcio), Tc-
99m
GHCa (glucoheptanato de calcio) y Tc- MAG3 (mercapto-acetil-triglicina).
Los ligandos que se emplean en los estudios dinámicos son 99m Tc-DTPA (Ac.
dietilen-triamino-pentacético), 99m Tc- MAG3 (mercapto-acetil-triglicina) y 123I
ó 131I OIH (orto-iodohipurato de sodio que puede marcarse con 123I ó 131I).
Nótese, que el 99m Tc- MAG3 figura entre los aptos para estudios estáticos y
dinámicos. En la Figura 3.16 se muestra la estructura química de los ligandos
utilizados en los mencionados agentes renales.

88
 Figura 3.16 Estructura química de los ligandos utilizados en los agentes renales

Administración

La Administración es en todos los casos endovenosa

Biodistribución

99m
Si se inyecta en vena Tc-DMSA, este radiocompuesto se fijará
estrechamente a las proteínas plasmáticas, y luego se concentrará en la
corteza renal funcionante. Así, la imagen estática que se obtiene de los
riñones, es representativa de un órgano que funciona. Los riñones normales se
99m
visualizan en el centellograma con Tc-DMSA con una distribución uniforme
del radiotrazador. (Figura 3.17)

89
 Figura 3.17 Centellograma Renal, 99mTc-DMSA. Vista posterior, en un sujeto normal, se
observa la distribución uniforme del radiofármaco en todo el tejido funcionante

Mecanismo de localización

Los radiofármacos, luego de ser inyectados en el torrente sanguíneo, son

concentrados en el parénquima funcionante, filtrados, y/o ecretados, y
eventualmente reabsorbidos.

Utilidad diagnóstica

Centellograma renal

Una masa ocupante, un tumor, un hematoma, dan una zona fría, dentro del
parénquima. Y más importante aún, en la pielonefritis aguda, el proceso
infeccioso involucra en forma irregular al riñón, mostrando una hipocaptación
en una o varias zonas; como la enfermedad aun no alteró en forma significativa
la estructura, los defectos pueden no ser visibles en la ecografía. Esto último
hace muy útil al centellograma renal en nefrología pediátrica. (Figura 3.18)

90
 Figura 3.18 Centellograma Renal 99mTc-DMSA. Vista posterior. El polo inferior muestra un
defecto frío en una pielonefritis aguda (flecha)

Para ser aptos para adquirir un centellograma (estudio estático) los

radiofármacos deben tener una significativa captación renal, y un lento tránsito
y excreción. El 99mTc-DMSA y similares tienen esas características.

Radiorrenograma

Para lograr estudios dinámicos, obviamente se requiere radiocompuestos que

sean eliminados rápidamente por el riñón. Los estudios dinámicos renales se
cuentan entre los primeros que aportó la medicina nuclear. Es entendible. Para
obtener datos de cómo varía la actividad a lo largo del tiempo, no era necesario
contar con un sofisticado sistema que elaborara una imagen (como la cámara
gamma). Bastaba con contar con detectores que se colocaban sobre el área
renal, un radiofármaco que fuera captado y eliminado por los riñones y un
sistema que imprimiera la señal. Dichos elementos ya estaban presentes a
fines de la década del 50. El resultado es un Radiorrenograma. Es simplemente
una curva gráfica donde el eje x es el tiempo transcurrido y las ordenadas las
cuentas radioactivas registradas en cada momento en el área de cada riñón.
Observando la curva vemos como el material llega, se concentra y se depura
del órgano. La observación se prolonga entre 20 y 30 minutos. Se trazan dos
curvas, una por cada órgano. (Figura 3.19)El radiofármaco mas empleado en
nuestro medio es el 99m Tc-DTPA.

91
 99m
Figura 3.19 Radiorrenograma. Tc-DTPA La curva muestra la llegada, concentración y
depuración del radiofármaco y la forma en que se miden los tiempos (medio y al pico)

Cada una de las fases de la curva, su pendiente y su duración, son

representativas de una función normal, o indicativas de determinada patología.
La enfermedad mas estudiada con este método fue la hipertensión
renovascular. Hace años era la práctica no invasiva de elección para esa
patología. Hoy la hipertensión renovascular cuenta con una batería mas amplia
de estudios para abordarla, y el Radiorrenograma no está necesariamente en
todas las sistemáticas. También las uropatías obstructivas son una indicación
frecuente de este estudio.

Con el Radiorrenograma puede obtenerse con suma facilidad la evaluación

comparativa (relativa) de cuánto funciona cada riñón. Simplemente
comparando ambas curvas (previa normalización). Supongamos que ese dato
nos dice, por ejemplo, que el riñón derecho trabaja un 92% y el izquierdo un
8%; es imprescindible para poder tomar determinadas decisiones, por ejemplo
una extirpación. Merece recalcarse que el dato de ese porcentaje no está
diciendo si el riñón trabaja normalmente. Está expresando que, en el ejemplo,
de la función renal global, el riñón derecho está haciéndose cargo del 92% y el
izquierdo solo del 8%. Si la función renal global es normal o suficiente, se
desprenderá de otros estudios, no necesariamente radioisotópicos.

Se insiste que el Radiorrenograma aporta un dato relativo pues habitualmente

se denomina a ese dato clearence relativo. La denominación no es

92
necesariamente incorrecta pero llama a confusión. El Clearence es
habitualmente entendido como la capacidad de depurar una determinada
sustancia; es el volumen de plasma que queda totalmente libre de dicha
sustancia a su paso por el riñón en unidad de tiempo. Se mide en ml/min. Ese
es el Clearence absoluto. La función renal puede estimarse a partir de los
valores del Clearence de inulina etc. a través de métodos que no son de
medicina nuclear. Si se pretende calcular un Clearence absoluto a partir del
Radiorrenograma, habrá que obtener también, como mínimo, muestras de
sangre donde también se mida la concentración de actividad. Si no contamos
con ese dato de la actividad en sangre, o un equivalente, recordemos, el
Clearence que obtenemos en el radiorrenograma es siempre relativo, una
comparación entre un riñón y otro.

Es cierto que el Radiorrenograma es estrictamente un curva, y no sería

imprescindible la obtención de una imagen; pero con la amplia difusión que
tuvieron las cámaras gamma en estas décadas, la imagen de los riñones pasó
a formar parte indisoluble del procedimiento empleado para hacer un
Radiorrenograma. Ya no se colocan detectores sobre los riñones para obtener
los valores de variación de la actividad en el tiempo. Actualmente, el amplio
campo de las cámaras, con sus decenas de detectores, abarca esa región y
mucho mas. Sobre esa imagen, el operador “marca” las regiones de interés
(ROI por la sigla en inglés).También delimita lo que considera áreas de “fondo”
para poder corregir los valores. La máquina obtiene los valores de la actividad
correspondientes a cada momento, a lo largo del tiempo que se determinó para
el estudio (unos 30 minutos). (Figura 3.20)

93
 Figura 3.20 Pantalla del monitor de una cámara gamma donde se efectuó un
Radiorrenograma. En el cuadrante inferior derecho, las curvas de ambos riñones. Cuadrante
supero derecho la imagen renal donde se trazan los ROI. Cuadrante supero izquierdo, parte de
er
las 120 imágenes obtenidas. Cuadrante inferior izquierdo, curvas del 1 minuto (fase vascular)

Obtener una imagen, posibilita además una interpretación mas precisa y mas
específica del radiorrenograma.

Un aditamento que agrega posibilidades diagnósticas al radiorrenograma, es la

administración de otros fármacos, antes o durante el estudio, que sensibilicen o
potencien los resultados. Entre los mas frecuentes, está el agregado de
furosemida, o la administración previa de captopril. La furosemida es un
diurético que se agrega para caracterizar con el Radiorrenograma las uropatías
obstructivas. (Figura 3.21) El captopril es un inhibidor del sistema renina-
angiotensina que sensibiliza los hallazgos en la hipertensión renovascular.

94
Figura 3.21 Radiorrenograma con el agregado de Furosemida. Nótese como la curva del riñón
izquierdo (blanca) cae con el diurético evidenciando que el patrón aparentemente obstructivo
se trata de un cuadro funcional no una obstrucción mecánica

EVALUACIÓN DEL APARATO CARDIOVASCULAR

201
Tl-Cloruro de Talio; 99mTc-Isonitrilos; 13N-Amonio; 18F-FDG; 99mTc-
Glóbulos Rojos marcados

En cualquier aplicación con radioisótopos con las que se evalúe el sistema

cardiovascular deberá especificarse si fue realizada en reposo o esfuerzo
(stress) farmacológicamente con fármacos vasodilatadores. Estos dos estados
posibles de la actividad cardíaca promueven diferentes lecturas de los datos
que se obtienen de la detección de los radiofármacos. (El estado de esfuerzo,
puede ser producido por el ejercicio o inducido con fármacos vasodilatadores).
Una primera forma de clasificar los radiofármacos con los que se evalúa el
sistema cardiovascular (imperfecta como toda clasificación), pero que nos sirve
a los fines didácticos, es dividirlos en aquellos cuyo espacio de distribución
incluye el miocardio, y los que evalúan la función cardíaca pero de una manera
indirecta, distribuyéndose en otros espacios. Así tendríamos que separar por

95
un lado a la mayoría de los mencionados en el título, y por otro los Glóbulos
Rojos marcados con 99mTc.

99m
Tc-GLÓBULOS ROJOS

Estructura química y administración

La marcación de los glóbulos rojos (GR), puede hacerse in vitro, o in vivo. La

marcación in vitro, implica extraer sangre del paciente, marcar los GR y volver
a inyectar los elementos marcados. Tiene la ventaja de una gran eficiencia de
marcación (más del 97%) y el inconveniente de ser más compleja y lenta. La
marcación in vivo, por demás sencilla, consiste en dos inyecciones IV
sucesivas. Una primera inyección de cloruro estañoso. Esta sustancia provoca
el crenado de un importante número de glóbulos rojos circulantes, y a ese
99m
estaño se unirá el Tc administrado en una segunda inyección. La eficiencia
de la marcación no es ideal, pero si suficiente para la práctica cotidiana y es la
forma más empleada. Es importante observar que cuanto más reciente sea el
99m
eluido de Tc proveniente del generador, mejor será la marcación. En un
eluido que tenga muchas horas de extraído, el Tecnecio predominante, ya no
será metaestable, pero igual ocupará sitio en los GR crenados, empobreciendo
la marcación.

Biodistribución y mecanismo de localización

99m
Los Glóbulos Rojos marcados con Tc, permiten llevar a cabo el estudio
comúnmente llamado Ventriculografía radioisotópica, o también
Radiocardiograma, o simplemente Fracción de Eyección del Ventrículo

96
Izquierdo (FEVI). Mediante esta práctica, se intenta evaluar la función cardíaca
determinando cuanta sangre es capaz de eyectar el ventrículo izquierdo con
cada latido. Se considera que la función está conservada si el ventrículo es
capaz de eyectar por lo menos el 50 % de la sangre que contiene en su interior.
En este estudio, el espacio de distribución del radiofármaco, es el pool
sanguíneo. No se está marcando ni detectando tejido cardíaco. El volumen de
sangre que ocupa las cavidades del corazón, varía con cada momento del ciclo
cardíaco. Es mayor al fin de la diástole, y menor al finalizar la sístole. Para
observar como varía la actividad, se sincroniza la detección con la señal de un
electrocardiograma (ECG); esto nos indicará cuándo las cuentas radiactivas
medidas corresponden al fin de diástole o al fin de sístole. La Fracción de
Eyección es un simple porcentaje que se desprende de esos valores. Esa
sincronización, en la jerga nuclear se conoce como gatillado. Nótese que para
este estudio, no sería imprescindible la adquisición de una imagen. Con
aparatología rudimentaria, la práctica daba sus frutos incluso antes que se
difundieran las cámaras gamma. Un detector capaz de sincronizarse con un
electrocardiograma era suficiente. Actualmente, el estudio se realiza con la
cámara, adquiriendo una imagen (sincronizada con el ECG) del pool sanguíneo
marcado, y trazando sobre el ventrículo una región de interés (ROI). La
computadora calcula la FEVI en un instante. (Figura 3.22) Desde que se emplea
la cámara gamma, (hace ya muchos años) podemos también diferenciar la
Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo y del derecho, dado que ambas
cavidades son diferenciables en la imagen.

97
Figura 3.22 Cálculo de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) en una cámara
gamma. ROI demarcando el fin de diástole y el fondo (a). ROI sobre la imagen de fin de sístole
(b). Curva de la variación de la actividad de donde se desprende el valor de la FEVI (c)

Utilidad diagnóstica

La Ventriculografía radioisotópica está subutilizada y subvalorada; ha sido

dejada paulatinamente de lado, a partir de la incorporación de prácticas de la
cardiología nuclear que dan información mas completa y sofisticada. Sin
embargo continua vigente en estudios de pacientes no necesariamente
cardiópatas en que esta información es vital. Ocurre en numerosos pacientes
oncológicos. La quimioterapia, es en muchos casos cardiotóxica; es
indispensable saber antes de administrarla si la FEVI es suficiente, y
monitorear a lo largo del tratamiento que la fracción no disminuya demasiado.
El estudio isotópico provee esa información de una manera rápida y
económica. Si bien es cierto que los datos de la FEVI pueden actualmente
obtenerse también mediante un ecografía, el método isotópico es mas
reproducible y menos operador dependiente.

99M
TC-ISONITRILOS; 13N- AMONIO; 18F-FDG

El resto de los radiofármacos que mencionamos en el título, tienen como

espacio de distribución el miocardio y los datos obtenidos se concretan en
imágenes. Todos estos radiocompuestos tienen fundamentos diferentes para
fijarse en el corazón, y por ende, la lectura que hagamos de esa distribución
será distinta. Estos radiofármacos son también un buen ejemplo para recalcar
lo cambiante que será la lectura e interpretación que haremos de los hallazgos
según el estado en que se haga la inyección del radiofármaco (en reposo o en
esfuerzo) y el momento en que se haga la adquisición de la imagen.

98
Si bien nos referimos a adquisición de la imagen (en singular) hoy
prácticamente todos los estudios que se realizan con los radiofármacos que
comentaremos en las próximas líneas, son SPECT, o sea que se adquieren
entre 60 y 120 imágenes, (proyecciones) reconstruyéndose luego vistas en tres
planos. En la práctica cotidiana casi no se recurre a estudios planares en
cardiología nuclear.
Se describe a continuación las particularidades de cada radiofármaco.

201
Tl. Cloruro de Talio

201 201
El Tl decae por captura electrónica a Hg, con una vida media física de 73
hs. El Talio es un análogo del potasio (K), y tiene una alta tasa de extracción
por parte del miocardio, muy variable según las condiciones fisiológicas y
metabólicas. Su distribución en el miocardio es proporcional al flujo sanguíneo
regional y a la viabilidad de la célula miocárdica. El flujo sanguíneo regional se
refiere en este caso al flujo coronario; la viabilidad de la célula, alude a aquellas
qué aunque denoten las alteraciones por la falta de flujo, aun están vitales y
son capaces de recuperar su función si se revasculariza el territorio.

Administración

Las dosis habituales de 201Tl son: 3 mCi administrados en forma IV durante el

esfuerzo, 1 mCi IV antes de la imagen tardía, 4 mCi IV antes del estudio en
reposo. (La dosis mayor para un estudio de reposo, se fundamenta en la menor
tasa de captación del músculo cardíaco en reposo).

99
 Biodistribución

Tras la inyección, la captación del Talio por el miocardio tiene un pico entre el
primero y los 10 minutos. De la dosis inyectada, el corazón capta cerca del 1%
en estado de reposo, y hasta un 4% en el pico máximo del ejercicio.
201
En un sujeto normal, si se administra Tl, se obtendrá una imagen con una
distribución uniforme del radioisótopo en el miocardio; todos los territorios están
perfundidos y todas las células del miocardio son viables. Se verá así,
independientemente de que la inyección haya sido hecha en estado de reposo
o en el máximo esfuerzo.
Las anormalidades se evidenciarán como zonas con menor o nula captación
del radiotrazador.

Mecanismo de localización

201
La captación intracelular del Tl se produce mediante un mecanismo activo
por la bomba Na-K-ATPasa, y por medio de un mecanismo pasivo de difusión,
dado el pequeño tamaño del catión. Las zonas miocárdicas con adecuado flujo
201
presentan una captación alta y rápida de Tl (proporcional al flujo coronario).
Por eso, la imagen obtenida en un sujeto normal es de una distribución
uniforme del radionucleído.

Utilidad diagnóstica

201
El Tl comenzó a utilizarse en la práctica clínica en 1975, y durante décadas
hizo un aporte valioso al estudio de la patología coronaria. Su emisión mas
abundante (X) entre 68 a 80 keV, está muy lejos de ser ideal para la cámara
gamma y es muy atenuada por los tejidos blandos. Prácticamente el estudio
estaría contraindicado en pacientes de mas de 100 kg. Si bien también tiene
dos emisiones gamma de 135 y 167 kev, que puede ser aprovechada en

100
cámaras con múltiples ventanas de energía, no son emisiones muy
abundantes. Esas características promovieron su reemplazo en la práctica
99m
cotidiana por los fármacos marcados con Tc. Sin embargo, continua vigente
para la evaluación con el SPECT de la viabilidad de territorios aparentemente
no funcionantes, brindando el pronóstico prequirúrgico del beneficio funcional
de la revascularización.
En una apretada síntesis, entre las alteraciones que podrían detectarse con el
talio tendríamos: una zona con ausencia total del flujo (un infarto, la necrosis
del tejido), un territorio con un flujo disminuido o insuficiente pero no ausente
(isquemia), una región aparentemente necrótica pero aun viable.
201
Una de las características más destacables del Tl, es su redistribución. Esto
significa la distribución inicial cambia con el transcurso de las horas. Veamos
cómo puede manifestarse este fenómeno en las alteraciones que enumeramos
más arriba.
Si tras la inyección del radiotrazador en el pico de máximo esfuerzo, 10 minutos
después, obtuviéramos una imagen donde se observan zonas con actividad
disminuida o ausente, (zonas hipocaptantes, frías), los defectos podrían
corresponder a una ausencia total de flujo (infarto, necrosis) o a una isquemia
(déficit relativo del flujo sanguíneo en el esfuerzo).
Si ese patrón se corrige (se redistribuye) en un estudio en reposo, se interpreta
que se trata de una isquemia. Si la actividad disminuida o ausente persiste,
significa que se trata de un territorio infartado, necrótico (y sin viabilidad).
Dada la particularidad de redistribución que presupone el talio, después de
constatar los defectos en el estudio de esfuerzo, podría prescindirse de un
segundo estudio en reposo. Basta con adquirir una segunda imagen a las 4 hs
de la primera inyección en el esfuerzo, y obtendremos una imagen de la
redistribución. Si los defectos fríos se han corregido en la redistribución, la
alteración se interpreta como una isquemia, si persisten, se trata de un infarto.
Cuando se está investigando la viabilidad, que puede ser mas laboriosa de
constatar, es frecuente realizar una segunda inyección con una dosis muy
201
pequeña de Tl. Frecuentemente, el defecto aparenta mantenerse fijo (no
corregir) en la imagen de la redistribución. Esa pequeña dosis, y la adquisición

101
de una nueva imagen, que evidencia actividad en un segmento previamente
hipocaptante, es indicativa de viabilidad.
Por el contrario, las regiones con flujo deprimido y/o cierto grado de
desdiferenciación tisular (menor viabilidad) evidencian una menor captación de
201
Tl, con un pico que se alcanzará más lentamente. Tras la incorporación en el
interior del miocito, se inicia un proceso de equilibrio de concentraciones del
catión entre su contenido intracelular y el existente en el torrente circulatorio,
fenómeno conocido como redistribución, que se considera completa a las 3-4 h.
La reinyección de una pequeña dosis de 201Tl ocasiona la intensificación del
fenómeno de redistribución, con lo que se consigue contrastar mejor las zonas
normocaptantes con las que presentan defectos de captación. Tanto el estudio
de la redistribución tardía como el de la redistribución tras reinyección poseen
una alta sensibilidad para el diagnóstico de la viabilidad en el segmento
miocárdico disfuncionante.

99m
Tc-ISONITRILOS

Estructura química

99m
Los radiofármacos de Tc más utilizados actualmente, son los derivados
de distintos complejos del Isonitrilo; se trata de ligandos monodentados que
forman complejos hexacoordinados [99mTc(R-NC)6]+. En este grupo se
encuentra el MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo) que se conoce como Hexamibi o
Sestamibi.
99m
Además de los Tc-Isonitrilos, existen otros radiocompuestos similares
99m
marcados con Tc y que se usan en los mismos propósitos. Los encontrarán
en la literatura, como Tetrofosmin, Teboroxime, Furifosmin etc. Tienen
dinámicas semejantes y mínimas diferencias en tiempos de lavado y
estabilidad. No están muy difundidos en nuestro país.

102
 Administración

99m
Los protocolos para obtener imágenes SPECT con Tc-MIBI, indican dosis
IV de alrededor de 25 mCi (ajustadas al peso), en el pico del ejercicio, para el
estudio de esfuerzo, y una dosis similar, a las 24 o 48 hs para el estudio de
reposo.
Existen también protocolos que proponen realizar ambos estudios (de
esfuerzo y reposo) en el mismo día. En ese caso, las dosis cambian. Se utiliza
una dosis menor, alrededor de 8 mCi para el primer estudio (el de esfuerzo).
Esta dosis es factible, dada la mayor captación del miocardio en el esfuerzo. En
el estudio de reposo, realizado unas horas después, el mismo día, es ineludible
una dosis de 25-30 mCi.
Es interesante observar las dosis mayores que se emplean en los estudios
99m 201
con Tc-MIBI, en comparación con las de Tl. Por un lado es necesaria una
dosis mayor de MIBI, dado la menor captación (2%) respecto al Talio (4%). Por
otro lado es aceptable en términos de radioprotección, con una vida media
física del 99mTc de 6 horas, en correlación con las 73 horas del 201Tl.

Farmacocinética y Biodistribución

La captación del sestamibi por parte del miocardio es proporcional al flujo

sanguíneo regional (flujo coronario).
El MIBI es depurado del torrente sanguíneo por el sistema hepatobiliar,
dando lugar a una captación importante en hígado y vesícula. La actividad
hepática disminuye en forma significativa a los 30 o 60 minutos post inyección,
pasando al intestino.
En un sujeto normal, en esfuerzo o en reposo, la imagen que se obtiene con
el MIBI es una distribución homogénea en el miocardio. (Figura 3.23)
Una vez captado y retenido en el miocardio, el MIBI, no presenta
prácticamente redistribución.

103
 99m
Figura 3.23 Imágenes de un SPECT Cardíaco con Tc-MIBI esfuerzo (fila superior) y en
reposo (fila inferior). Cortes del eje corto (a). Eje largo vertical (b) y eje largo horizontal (c). La
distribución uniforme del radiofármaco corresponde a un sujeto normal

Mecanismo de localización

Su característica lipofílica (con carga positiva) promueve su retención en las

mitocondrias, resultante del gran potencial transmembrana negativo de las
mismas. El miocardio capta menos de un 2% de la dosis inyectada.

Utilidad diagnóstica

Las anormalidades se evidenciarán como zonas con menor o nula captación

99m
del radiotrazador. Esto implica qué, si inyectamos el Tc-MIBI en el pico
máximo de una prueba de esfuerzo (en bicicleta o cinta ergométrica) o
mediante un stress farmacológico, la distribución de este radiofármaco será
indicativa del estado del flujo sanguíneo regional durante el esfuerzo. No
importa si la imagen la adquirimos luego, cuando el paciente ha normalizado
sus parámetros cardíacos. No tiene prácticamente redistribución. Una vez
retenido en el miocardio, muestra un decaimiento biológico algo mayor que el
período de semidesintegración del tecnecio.

104
 99m
Dada su mínima redistribución, para lograr diagnósticos con Tc-MIBI, es
indispensable la realización de estudios separados de esfuerzo y reposo para
diferenciar los defectos que corresponden a isquemia de los tejidos necróticos.
Si bien algunos autores lo proponen, en general no se considera muy útil al
MIBI para detectar viabilidad.
Resulta obvio que si un estudio de esfuerzo muestra una distribución
uniforme del radiotrazador y no se insinúa ningún defecto hipocaptante, el
paciente se cataloga como normal y ya no es necesario continuar la indagación
ni realizar el estudio de reposo. Si el estudio de esfuerzo mostrara un defecto
frío, este podría corresponder a una isquemia o un infarto; para diferenciar
entre esas posibilidades es indispensable el estudio en reposo. Si en el estudio
de reposo el defecto continúa, se rotulará como un territorio necrótico por un
infarto. (Figura 3.24). Si en el estudio en reposo el defecto se corrige, se trata de
una isquemia pues la falta de perfusión se da solo en el máximo esfuerzo.
(Figura 3.25). Este último caso podría tratarse de un miocardio aparentemente
necrótico pero aun viable (aturdido), pero esto último el MIBI no puede
diferenciarlo. La corrección en el estudio de reposo, puede ser solo parcial,
indicando la coexistencia de una zona necrótica, donde no corrige y una región
isquémica donde el defecto se corrige en el reposo. (Figura 3.26)

Figura 3.24 SPECT Cardíaco. Se observa un defecto fijo (no reversible) en región
anteroseptal. Nótese que la zona fría (flecha) es igual en reposo y esfuerzo. Cortes del eje
corto (a). Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)

105
 Figura 3.25 SPECT Cardíaco. Defecto reversible en la pared lateral. Nótese que la zona fría
(flecha) en el estudio con Dipiridamol (equivalente al esfuerzo) corrige en el estudio basal
(reposo). Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)

Figura 3.26 SPECT Cardíaco. Defecto parcialmente reversible en la pared lateral. Nótese
que la zona fría (flecha) en el estudio de esfuerzo, corrige pero parcialmente en el estudio de
reposo. Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)

18
F-FDG; 13N-NH3; 82RB; 15O-H2O

Los radiofármacos que se comentan en esta sección, están marcados con

emisores de positrones, por lo que en su detección se utiliza un PET. Las
generalidades de la forma de detección con el PET están explicadas en el
Capítulo 9, por lo que aquí nos limitaremos a comentar el empleo de estos
radiocompuestos en la evaluación de las patologías cardiovasculares.
Los cuatro radiofármacos mencionados muestran diferencias significativas
en lo que hace a sus posibilidades de empleo en nuestro medio, derivadas de
sus características físicas. Las vemos a continuación.
18 18
La F-FDG (Flúor Deoxi Glucosa marcada con F) puede emplearse en un
18
centro que no cuente con un ciclotrón. El período de semidesintegración del F
(110 min.) más largo que el de otros emisores de positrones de utilidad clínica,

106
hace factible su empleo en sitios relativamente distantes del ciclotrón donde se
produce. El rubidio (82Rb) tiene una vida media muy corta (76 segundos) pero
es posible su utilización aun sin contar con un ciclotrón en el Servicio, pues
puede obtenerse de un generador. El generador tiene unido a su columna de
elución, Estroncio (82Sr). El 82
Sr decae a 82
Rb con un período de 25,5 días.
15 15 13
Para utilizar O-agua (el O tiene una vida media de 2,04 minutos) o N-
amonio (vida media de 10 minutos) es indispensable contar con un ciclotrón en
el Servicio. Puede haber alguna excepción circunstancial, como en nuestro
país, un centro que está a 20 cuadras del ciclotrón de un laboratorio de
13
radiofármacos, recibe el N-amonio para su empleo en clínica. Pero esto,
además de ser una casualidad geográfica, implica una logística y una velocidad
para la entrega que en ocasiones es inviable.
En los párrafos siguientes, se describen las características y utilidad de cada
uno de los radiofármacos emisores de positrones mencionados.

13
N-AMONIO

16
Producto de un ciclotrón, se obtiene por el bombardeo de O-agua vía la
16
reacción O (p,α)13N. La principal utilidad del 13
N-amonio en cardiología es la
evaluación de la perfusión miocárdica.
13
En el torrente sanguíneo, el N-amoníaco muestra un equilibrio entre el NH3
(neutro) y la forma con carga iónica NH4. La molécula neutra NH3 difunde
fácilmente a través de las membranas siendo rápidamente extraída del plasma.
13
Una vez dentro del miocito, el NH3 se re-equilibra con su forma amonio (NH4),
y esta última queda atrapada en la glutamina, a expensas de la enzima
glutamil-sintetaza.
13
El espacio de distribución del N-amoníaco es entonces indicador del flujo
99m
miocárdico. Esto podría hacerlo semejante al Tc-MIBI, que comentábamos
13
mas arriba; sin embargo, emplear el PET, implica grandes ventajas; con el N-
amonio es posible cuantificar el flujo coronario; esto es medir el flujo coronario

107
en ml/g/min de masa miocárdica. Debido a la utilización de radiotrazadores con
vida media corta, el método es eficaz para cuantificar de forma dinámica el flujo
coronario.
13
Los estudios cardiológicos con N-amonio y otros emisores de positrones,
son realizados en reposo y esfuerzo, pero este último es habitualmente un
stress farmacológico. Dado la vida media muy corta de estos radiofármacos, la
logística de una prueba de ejercicio en una bicicleta o cinta ergométrica es en
general inviable.
13
En los resultados obtenidos con el N-amonio, (dada su similitud con el
99m
Tc-MIBI), si un estudio de esfuerzo muestra una distribución uniforme del
radiotrazador y no se insinúa ningún defecto hipocaptante, el paciente se
cataloga como normal y ya no es necesario continuar la indagación ni realizar
el estudio de reposo. Si el estudio de esfuerzo mostrara un defecto frío, este
podría corresponder a una isquemia o un infarto; para diferenciar entre esas
posibilidades es indispensable el estudio en reposo. Si en el estudio en reposo
el defecto se corrige, se trata de una isquemia (la falta de perfusión se da solo
en el máximo esfuerzo). Si en el estudio de reposo el defecto continúa, se
rotulará como un territorio necrótico (infarto). Este último caso podría tratarse
de un miocardio aparentemente necrótico pero aun viable (aturdido), pero esto
último el 13N-amonio no puede diferenciarlo.

82
RB- CLORURO DE RUBIDIO

82
El Rubidio es un catión monovalente, análogo al potasio, que proviene de
82
un generador por decaimiento del Sr. No es un producto que por el momento
82
tenga difusión en nuestro medio. El Rb es extraído del plasma por la célula
miocárdica mediante un mecanismo activo por la bomba Na-K-ATPasa, similar
a lo que ocurre con el Talio. Su brevísima vida media (76 seg.) permite efectuar
en un corto lapso tanto el estudio de reposo como el de stress farmacológico.
El período de semidesintegración tan corto hace casi impracticable lograr el

108
estado de esfuerzo mediante ejercicio. Los datos obtenidos, son, al igual que
con el 13N-amonio, indicadores del flujo sanguíneo miocárdico.
Un pequeño agregado, simplemente como ejercicio didáctico. Ya que se
trata de un generador; el período de la madre (82Sr) es de 25 días; el período
82
del Rb eluido es de 76 segundos. Se comprenderá que la elución, apenas
alcanza para adquirir un estudio. Será posible realizar una elución a los 5
minutos de la primera? Se obtendrá actividad suficiente?

15
O-H2O

15
El O-agua, es como se dijo mas arriba un producto del ciclotrón, con una
vida media de 2,07 minutos. El requerimiento de un ciclotrón en el Servicio es
15
ineludible. El O-H2O es un agente que difunde libremente y tiene una alta
extracción por parte del miocardio, siendo un muy buen indicador del flujo; sin
embargo, habiendo entrado ya a la célula cardíaca, mantiene una alta
concentración en el pool sanguíneo, por lo cual para obtener una imagen del
miocardio deben sustraerse las cuentas que corresponden al pool. Esto es
factible, pero impracticable en el uso clínico. Para poder restar el pool, debe
marcárselo también; se administran por inhalación monóxido de carbono
15 15
marcado con O. Este CO, se une en forma irreversible a la hemoglobina y
permite la delineación del pool y su sustracción digital. Como se comprenderá
el procedimiento excede las posibilidades de los protocolos clínicos.
13 82 15
Los tres radiofármacos comentados hasta aquí, ( N-NH3; Rb; O-H2O),
se emplean para evaluar el flujo coronario. Repasemos que elementos llevan a
la elección de un radiotrazador de flujo para el PET cardiológico.
15 13
Desechando el O-H2O por su inviabilidad práctica, el N-amonio es
82
habitualmente una primera elección, pero requiere de un ciclotrón. El Rb
permite prescindir del ciclotrón, sin embargo, tiene un altísimo costo y sus
imágenes no son óptimas (la resolución se deteriora por la trayectoria media de
2,6mm del energético positrón del 82Rb).

109
 18
F- FDG

Abordaremos ahora los radiotrazadores utilizados para evaluar el

18
metabolismo cardíaco.Entre ellos encontramos en principio la F-
fluorodeoxyglucosa (18F–FDG); también pueden mencionarse algunos ácidos
11
grasos como el palmitato, marcados con C, pero de escasa a nula aplicación
en nuestro medio.
18
Las características de la Flúor Deoxi Glucosa marcada con F son
realmente valorables para la práctica clínica. El período de semidesintegración
18
del F (110 min.) más largo que el de otros emisores de positrones de utilidad
clínica en Diagnóstico por Imágenes, hace factible su empleo en sitios
relativamente distantes del ciclotrón donde se produce. La baja energía del
positrón (0,64 MeV), implica menor dosis de radiación para el paciente y
permite imágenes de alta resolución, constituyendo el radiofármaco idóneo
para la evaluación del metabolismo celular de la glucosa, lo que implica su
extenso empleo en Cardiología. (Elgazzar, 2006).
Una de las principales aplicaciones del PET en cardiología, quizá la más
conocida y utilizada en la actualidad, se refiere a la valoración de la viabilidad
miocárdica. Como consecuencia de la enfermedad coronaria, la zona dañada
por el déficit de flujo, experimentará una isquemia o un infarto. El infarto es la
necrosis, la muerte celular, la célula es irrecuperable. En la isquemia, la célula
se daña por el déficit de perfusión pero existen posibilidades de revertir el
fenómeno. A posteriori de una lesión isquémica el miocardio cuenta con varios
mecanismos de defensa para disminuir al mínimo el daño ocasionado. Estas
respuestas (estados de la célula cardíaca) se denominan miocardio hibernante,
miocardio aturdido. Simplificando al extremo el concepto, la importancia de
detectar la viabilidad de un sector del miocardio, radica en diferenciar si está
atontado pero aun viable, o si ya está necrótico y no funcionante en forma
irreversible. Si está aturdido, la reperfusión del sitio tiene un buen pronóstico y
es el tratamiento adecuado. Si el tejido está necrótico, la situación es

110
irreversible; la reperfusión o revascularización son inútiles y hasta
contraproducentes.
El metabolismo miocárdico y por lo tanto, la determinación de viabilidad,
comúnmente se evalúa con 18F–FDG.
En la enfermedad coronaria, el miocardio exteriorizará el déficit perfusión, en
los estudios adquiridos con los marcadores de flujo. Una imagen obtenida con
13
N-amonio mostrará hipocaptante (fría) el área afectada. Tanto si se trata de la
isquemia de un miocardio aturdido, como si se trata de la necrosis
irrecuperable de un territorio infartado. Pero si se trata de un miocardio aturdido
pero aun viable, habrá falta de flujo pero subsiste actividad metabólica. Y en
ese sector aturdido o hibernando, no solo se mantiene la actividad metabólica,
sino que se incrementa la utilización de glucosa como su principal sustrato
metabólico.
18
Aquí es donde juega un rol preponderante la F-FDG; el área que se
mostraba fría en el estudio de flujo, concentra la glucosa marcada, si el
18
miocardio está viable,(Figura 3.27) o permanece fría en el estudio con F-FDG
si el territorio es irrecuperable (Figura 3.28). Así, la viabilidad del miocardio se
constata al mostrar la falta de coincidencia entre los estudios de flujo ( 13N-
amonio) y de metabolismo (18F-FDG). O se descarta la viabilidad del territorio si
los territorios fríos coinciden en ambos estudios. En la literatura, encontrarán
descripto el fenómeno con las palabras en inglés (match, o mismatch).

13
Figura 3.27 PET Cardiológico. El estudio con NH3 (de flujo) muestra un defecto frío
18
(flecha) que se corrige en el estudio con F-FDG (metabolismo) indicando que se trata de un
territorio que conserva la vitalidad pese al déficit de perfusión (mismatch)

111
 13
Figura 3.28 PET Cardiológico. El estudio con NH3 (de flujo) muestra un defecto frío
18
(flecha) que se repite en el estudio con F-FDG (metabolismo) indicando que se trata de un
territorio sin vitalidad e irrecuperable (match)

Un último párrafo para puntualizar una variante en los estudios de

cardiología nuclear, que involucra a varios de los radioligandos mencionados.
Hemos mencionado muchos de ellos como aptos para la evaluación de la
irrigación del miocardio (perfusión) y su repercusión metabólica (viabilidad).
Debe mencionarse que también permiten evaluar la función cardíaca. Lo que
describimos al principio de esta sección respecto a la fracción de eyección
99m
(FEVI) que inicialmente se realizaba con Tc-Glóbulos Rojos marcados,
también puede concretarse con cualquiera de estos marcadores del miocardio.
El prerrequisito es sincronizar la obtención de imágenes al electrocardiograma,
identificando así las fases del ciclo cardiaco, esta técnica se denomina Gated-
SPECT o Gated-PET según que marcadores estemos utilizando.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO

99m
Tc-Partículas coloidales

Estructura química

112
 Los radiofármacos para la detección del ganglio centinela son básicamente
99m
Tc-Partículas coloidales. Estas partículas coloidales, son de naturaleza
variada. En nuestro medio tenemos disponibles polisacáridos complejos como
el Dextrano (con una cadena de longitud aproximada de 70 kilodaltons) y un
Coloide de Gelatina de colágeno, que da lugar a partículas en un rango entre
100 y 400 nm. Con menor disponibilidad y difusión, también se ha empleado
sulfuro coloidal y antimonio coloidal

Administración

Para detectar el ganglio centinela, el radiofármaco debe ser administrado

localmente; esto es en la proximidad del tumor; puede ser peri tumoral, o
intradérmico, o subcutáneo por encima de la localización del tumor etc. (Figura
3.29) Hay variantes en la administración, pero siempre son formas locales, es
decir no se inyecta en el torrente sanguíneo.

Figura 3.29 Esquema de la administración del radiofármaco para la detección del Ganglio
Centinela. Inyección local, subdérmica sobre el territorio del tumor, o peritumoral

Mecanismo de localización y biodistribución

El radiocompuesto ha sido depositado entonces en el espacio intersticial en

las proximidades del tumor; desde allí las partículas migrarán por los capilares
linfáticos hasta que al llegar al primer ganglio con que se topen, su tamaño

113
hará que queden atrapadas, “marcando” de esa manera, el primer ganglio
(centinela) al que drena el sitio donde fue administrado. La cámara gamma
permite visualizar la actividad que se localiza en el ganglio centinela. (Figura
3.30) Pueden trazarse marcas en la piel, orientando así al cirujano previo a la
intervención quirúrgica.

Figura 3.30 Detección del Ganglio Centinela. Imagen obtenida 2 hs post inyección, en la
cámara gamma. Se observa: actividad en el sitio de inyección peritumoral, el trayecto linfático y
la concentración en el ganglio centinela. Las líneas dibujadas son al solo efecto de ayudar a
descifrar la imagen. Corroborada la presencia del ganglio, este será luego ubicado y extirpado
con ayuda del gamma probe

Del párrafo anterior, se desprende que el tamaño de las partículas es

decisivo. Si son muy grandes no migrarán, no pasan por los poros del capilar
linfático y quedan en el líquido intersticial del sitio donde se inyectaron. Si son
muy pequeñas, seguirán de largo; no serán atrapadas por el primer ganglio;
terminarán con toda la linfa desembocando por el conducto torácico en el
torrente sanguíneo y serán atrapadas por el hígado (por el sistema retículo
endotelial). También es posible y frecuente que el rango de las partículas sea
demasiado amplio, y ocurre todo junto; queda mucho radiofármaco en el sitio
de inyección; se marcan no uno sino muchos ganglios, y además el ligando
sigue viaje con la linfa. Esto también invalida la detección del centinela. El
objetivo es poder analizar un solo ganglio para predecir el estado de la estación

114
ganglionar. Pueden analizarse como centinelas 2, o a lo sumo 3 ganglios. Pero
si se marcan todos, ya no tiene sentido el procedimiento.

Utilidad diagnóstica

El abordaje del estudio de las vías linfáticas mediante técnicas de medicina

nuclear, ha cobrado en los últimos años un gran empuje a partir de su empleo
en la detección del llamado ganglio centinela (GC).
El concepto del ganglio centinela, y su detección con técnicas
radioisotópicas, ha cambiado el paradigma en el diagnóstico y tratamiento de
varios cánceres, principalmente, mama y melanoma.
Se parte de la idea de que determinados tumores tienen un ganglio
centinela, entendiendo como tal un primer ganglio al que llega el flujo linfático
desde el tumor primario. En tumores que diseminen por vía linfática, ese sería
el primer sitio en afectarse. Aceptar esto, trae aparejada la admisión de una
serie de fundamentos, a saber: el flujo linfático es ordenado y previsible; las
células tumorales diseminan secuencialmente; el estado del GC predice el
estado del resto de esa estación ganglionar.
Siempre, ante un tumor maligno, es imprescindible determinar si se ha
diseminado (estadificación). Si se trata de tumores que diseminen y originen
metástasis principalmente por vía linfática, debe analizarse la primera estación
ganglionar a la que drene el sitio del tumor. Así, en el cáncer de mama,
además de tratar el tumor, la sistemática habitual fue extirpar la axila (sitio al
que seguramente drenó el flujo linfático del tumor).
La axila, se extirpaba a solo efecto de analizarla anatomopatológicamente y
poder estadificar, (saber si se había diseminado). El procedimiento era
adecuado, pero bastante traumático y con secuelas indeseables. Algo similar
ocurría en el melanoma, con el agravante que en los tumores de la piel, es
mucho más incierto predecir cuál sería la estación ganglionar a la que drenaría
el tumor.
La extirpación de la axila, o de toda una estación ganglionar, era el
procedimiento indicado si el sitio estaba comprometido con la enfermedad.

115
Pero si no había diseminación, la extirpación de toda la axila no tenía ningún
beneficio. Entiéndase, era inevitable, para poder analizar todos los ganglios,
dado que no se sabía cuál era el centinela, pero no traía aparejado ningún
beneficio terapéutico.
Al poder detectar e identificar el ganglio centinela, basta con extirpar solo
ese elemento para hacer el análisis anatomopatológico; este es un
procedimiento por demás sencillo y sin consecuencias. Si el análisis
anatomopatológico del GC muestra que está indemne, se presume que el resto
de la estación está indemne, que el tumor no diseminó por via linfática, y allí
acaba esa estadificación. No es necesario extirpar toda la estación. (Barbera,
Illanes, 2001)
Antes, de 100 mamas que se operaban, se extirpaban 100 axilas, aunque
después se comprobaba que solo 20 estaban enfermas. Las otras 80 se
mostraban libres de enfermedad.
Extirpar una axila, o cualquier estación ganglionar que ha sido infiltrada por
el cáncer, es un procedimiento adecuado y beneficioso para el pronóstico. En
nuestro ejemplo, las 80 que se extirpaban estando sanas, aunque era
inevitable para poder analizar los ganglios, no era deseable; si hubiera podido
predecirse que la axila estaba indemne, nunca se hubieran extirpado.
Actualmente, solo se extirpan las 20 axilas que fueron detectadas
comprometidas en el ganglio centinela. A las restantes 80, solo se les extirpa y
analiza el GC, y al comprobarlo indemne se concluye el procedimiento. El
ejemplo, en porcentajes bastante reales, se basa en la mama por ser la
práctica mas frecuente, pero la contundencia de los cambios que promueve la
detección del GC puede extrapolarse a cualquier tumor en que se aplica.
La detección del ganglio centinela, es en última instancia, una
Linfocentellografía; estamos detectando el espacio de distribución que va
desde un tumor primario, por la vía linfática, hasta el primer ganglio
Para la localización del GC y su extirpación quirúrgica, no basta con la
imagen que se logra en una cámara gamma demostrando su presencia y
orientando en su localización. Se utiliza además una sonda detectora portátil
(gamma probe). (Figura 3.31). Esta sonda se emplea dentro del quirófano y

116
mediante una señal (analógica, o auditiva etc) permite la ubicación exacta del
rafiofármaco en la estación ganglionar para posibilitar su extirpación selectiva.

Figura 3.31 Sonda detectora portátil (Gamma probe) empleada en el quirófano para la
localización y extirpación del ganglio centinela

Hay varios aportes que el físico especialista en medicina nuclear puede

hacer en este procedimiento. Uno, muy obvio, es diseñar una estrategia para el
control de calidad del radiofármaco. Como se habrá comprendido, en este caso
no basta la rutinaria comprobación del tecnecio libre. Es imprescindible verificar
el tamaño de las partículas, que por otra parte son de muy variada naturaleza.
Otro punto que requiere la atención del físico es lo relacionado a la
radioprotección. La técnica del GC puede realizarse con muy baja dosis de
99m
actividad. En la mayoría de las prácticas en que empleamos Tc, manejamos
dosis de 5 a 25 mCi. Aquí podemos usar perfectamente dosis mucho más
pequeñas, del orden de los 100 o 200 µCi. Esto es así pues el espacio de
distribución es muy reducido. No necesitamos distribuir un radiofármaco en
todo el volumen corporal; ni siquiera en el volumen de un órgano. Simplemente
pretendemos que el radiocompuesto vaya desde el sitio de inyección hasta el
primer ganglio y allí quede atrapado. Es un recorrido ínfimo de unos pocos
centímetros.
Esta es una práctica bastante especial. Si bien la administración y la imagen
en la cámara gamma se hacen en un servicio de medicina nuclear que cuenta

117
con las instalaciones adecuadas, el resto del procedimiento (la detección con el
gamma probe) se hace intra quirófano, durante el acto operatorio mismo. Si se
trabaja con dosis tan bajas como las mencionadas más arriba, la eventual
exposición en el quirófano, horas mas tarde, es prácticamente despreciable.
Tanto que no requiere de precauciones o monitoreos. El personal involucrado
en la cirugía no está bajo las normativas del trabajo con radiaciones ionizantes.
Pero lamentablemente esto no siempre es así. Si bien se usan dosis pequeñas,
no son tan mínimas como las mencionadas arriba. Una de las razones por las
que se termina usando dosis mas altas es la insuficiente calibración de los
gamma probe. Para poder detectar el GC con exquisita precisión, (los ganglios
miden menos de 10 mm) el aparato debe poder diferenciar claramente (aun
con actividades bajísimas) la radiación gamma de 140 kev proveniente del
tecnecio (que está en el ganglio marcado) de la radiación secundaria (compton)
proveniente de la interacción de los rayos gamma del tecnecio con los tejidos
de alrededor. Tanto el vigilar la radioprotección como la calibración y control de
los equipos son resorte del físico.
Por último, un comentario. La técnica del GC permite seguir ejemplificando
cómo la vía de administración y el tiempo al que se hace la adquisición de la
imagen, determina qué espacio de distribución detectaremos. Cualquiera de los
radiofármacos mencionados, inyectados en sangre (en lugar de localmente)
serán captados por el hígado y el bazo, no por el ganglio centinela y son esos
los órganos que se verán en la imagen. Eventualmente si hay partículas muy
grandes, muchas quedan atrapadas en el sistema de arteriolas y capilares
pulmonares y en la imagen también serían visibles los pulmones. El fármaco
administrado en forma local, (la forma adecuada para detectar el GC), durante
el primer tiempo marcará simplemente el sitio de inyección. Solo se verá por
ejemplo, un punto caliente en la mama. La migración y captación por parte del
ganglio puede tardar hasta 2 horas, y recién entonces lo que veremos será el
ganglio centinela.

118
 OTRAS APLICACIONES DE LOS MISMOS RADIOFÁRMACOS

En esta última sección, se mencionan otras aplicaciones en las que se emplean

los radiofármacos referidos en este capítulo. Ocurre que al ordenar y clasificar
los radiocompuestos por los órganos o procesos en los que se utilizan con mas
frecuencia, quedan excluidas y sin comentarse algunas aplicaciones. Sólo
comentaremos aquellas en que puede resaltarse características que ayuden a
comprender mas en profundidad la idea de los radiofármacos y su espacio de
distribución.

EL 99mTc-Macroagregado de Albúmina y la Flebografía Radioisotópica

Este radioligando del que nos ocupamos al hablar del centellograma pulmonar,
se puede utilizar también para detectar una trombosis venosa en los miembros.
Si recordamos que la indicación mas frecuente del centellograma de pulmón es
el Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), detectar la posibilidad de una trombosis
venosa profunda en los miembros no es un dato menor. La trombosis venosa
de un miembro es la causa más frecuente del TEP; si la detectamos estamos
reforzando el diagnóstico. Para efectuar la Flebografía Radioisotópica, basta
con inyectar el radiofármaco destinado al centellograma de pulmón en una
vena del pie (en caso de miembros inferiores). Se inyecta bajo la cámara, y se
realiza una adquisición dinámica del ascenso del material por el sistema
venoso. El estudio no dura mas de un minuto. Una obstrucción, o la alteración
del recorrido por venas colaterales quedan claramente evidenciados. Luego se
continúa con la adquisición de las vistas de la perfusión pulmonar. Este
radiofármaco, sirve para este cometido (visualizar el trayecto venoso)
simplemente porque el tamaño de las partículas les impide salir del torrente
sanguíneo y su destino es quedar atrapadas en la micro circulación pulmonar.

119
 99m
Tc-pertecnectato o 99mTc-DTPA en la Angiografía y Centellograma del
Testículo

Tanto el eluido del generador (99mTc-pertecnectato) como el 99m

Tc-DTPA (el
mismo que empleamos en el Radiorrenograma) son útiles para diagnosticar la
torsión del testículo. Esta alteración implica la interrupción del flujo sanguíneo a
un testículo; es aguda y dolorosa y de no resolverse en las primeras horas,
conlleva la pérdida del mismo. El diagnóstico consiste en diferenciar la torsión,
de la epidedimitis, una patología inflamatoria. La torsión es una urgencia
quirúrgica, la epididimitis se trata clínicamente. Cualquiera de los dos
radiofármacos mencionados, se inyecta y durante unos minutos marca el pool
sanguíneo. Una adquisición dinámica de 2 minutos y una adquisición estática
inmediata de la región testicular brinda los datos necesarios. La fase dinámica
(Angiografía radioisotópica) puede mostrar el déficit del lado afectado en la
torsión, (Figura 3.32) y mas seguro aun, si el defecto en la fase estática (Figura
3.33) muestra que a ese testículo no llega el flujo. En el caso de la epididimitis,
no hay un déficit en la fase dinámica, y hay un aumento notorio del flujo (por la
inflamación) en la fase estática.

Figura 3.32 Adquisición dinámica, (angiografía radioisotópica) de la región testicular, tras la

99m
inyección de Tc-DTPA. Se observa el flujo sanguíneo en las ilíacas y una zona fría en la
topografía del testículo izquierdo. Falta de flujo por torsión testicular. (flecha)

120
 99m
Figura 3.33 Adquisición estática planar de la región testicular, tras la inyección de Tc-DTPA.
Se observa una zona hipocaptante atribuible al déficit sanguíneo en la topografía del testículo
derecho, ocasionado por torsión del testículo. (flecha)

99m
Tc-Glóbulos Rojos marcados. Detección de una Hemorragia Digestiva baja

99m
Los Glóbulos Rojos marcados con Tc, los mismos que describimos para
realizar la FEVI, son muy adecuados para la detección de una hemorragia
digestiva baja. Dado que son marcadores estables del pool sanguíneo, así
como permiten evaluar el volumen sanguíneo en la FEVI, también permiten
observar el árbol vascular. En un sujeto normal, los grandes vasos del
abdomen se observan durante horas luego de la marcación de los Glóbulos
Rojos. Si existe una hemorragia digestiva, esto es, sangre que se extravasa y
se pierde hacia la luz intestinal, en imágenes secuenciales del abdomen, se
observa un acúmulo creciente a lo largo de las horas (o minutos según la
envergadura de la hemorragia). Dicho acúmulo no se corresponde con el árbol
vascular y revela o permite presumir el sitio de la hemorragia para su abordaje
quirúrgico. (Figura 3.34). El procedimiento se indica cuando se sospecha
hemorragias de las porciones bajas (intestinales) del tubo digestivo. Una
hemorragia gástrica, por ejemplo, es mas detectable por endoscopia.

121
 99m
Figura 3.34 Vista estática, anterior, del abdomen inferior. Glóbulos Rojos marcados con Tc.
Se observan los grandes vasos (ilíacas) y un acúmulo creciente (flecha) atribuible a sangre que
se extravasa hacia la luz del intestino. Hemorragia Digestiva baja

99m
Tc-MIBI en la detección del Carcinoma Oculto de Mama

99m
Hablamos del Tc-MIBI en relación a la marcación cardíaca. Como dijimos,
en realidad, este radiofármaco es inespecíficamente un marcador de tejidos
perfundidos y metabólicos. En ese sentido, podría ser un marcador inespecífico
de los tumores. Tan inespecífico que no resultaría útil. Pero hay una entidad,
infrecuente pero muy importante donde está indicado. Se trata del Carcinoma
Oculto de Mama. Se llama así, a una entidad donde la paciente debuta con un
ganglio axilar patológico, qué, al extirparse, evidencia ser una metástasis de un
adenocarcinoma. (Barbera, Illanes, 2003) Lo mas probable es que se trate de
un cáncer de la mama de ese mismo lado que dio una metástasis en la axila.
Ahora bien, se hacen los estudios habituales, mamografía, ecografía, y en
ninguno se puede detectar un cáncer en esa mama. Cualquier decisión
terapéutica se vuelve problemática y sin fundamentos. Obviamente ya se
extirpó el ganglio; pero, y el tumor primitivo? Queda sin tratamiento? Cómo
extirpar algo que no puede detectarse? Sacar toda la mama, podría ser una
opción, pero muy cuestionable. Es improbable, pero no imposible que el tumor
esté en otra glándula (es un adeno-carcinoma), no es obligatorio que sea de
99m
una mama. Aquí es donde el Tc-MIBI juega un importante rol; la mama es

122
muy fácil de explorar por lo superficial, y hasta tumores muy pequeños pueden
ser detectados con este marcador.( Figura 3.35) Y no solo los detecta; al
confirmar la presencia del tumor que escapó a los otros métodos, el MIBI
también permitirá su extirpación mediante la cirugía radioguiada. Esto es, con
la ayuda del mismo gamma probe que se emplea en el ganglio centinela, se
extrae todo el tejido de esa mama que capta el trazador.

99m
Figura 3.35 Centellograma de mama derecha, vista lateral. Radiofármaco Tc-MIBI. Se
observa un acúmulo hipercaptante (flecha) que corresponde a un carcinoma oculto. Su
detección permite su posterior extirpación por cirugía radioguiada con el gamma probe

123
 Capítulo 4

Radiofármacos para Tomografía de Emisión de Positrones

Emisores de Positrones. Aniquilación del positrón. Obtención de la

imagen. Factibilidad de uso de los distintos emisores de positrones.
Producción de emisores de positrones: ciclotrones. Producción de
Radiofármacos marcados con emisores de positrones: módulos de
síntesis. Principales radiofármacos del ciclotrón médico.
11 18 18
Compuestos marcados con C y con F. Síntesis de F-
fluorodeoxiglucosa (FDG). Fundamento de la visualización de
18
tumores con F-FDG. Metabolismo de la glucosa en una célula
normal y en una célula tumoral.

Introducción

El positrón (β+) es la antipartícula del electrón, esto es, se trata de una

partícula de masa y espín igual al electrón, con carga eléctrica de igual
magnitud y de sentido contrario. La emisión de un β+ desde el núcleo es
secundaria a la conversión de un protón en un neutrón. La Tomografía por
Emisión de Positrones o PET (del inglés, Positron Emission Tomography) es la
técnica de medicina nuclear que permite obtener imágenes tomográficas de la
distribución de isótopos emisores de positrones dentro del organismo humano
(Seemann, 2004: 241-246). La formación de la imagen en el PET sostiene el
mismo paradigma que toda la medicina nuclear. Esto es, se administra al
paciente un isótopo radioactivo que se concentra en una región del organismo

124
para que, a partir de la emisión de energía del proceso de desintegración
pueda ser detectado desde el exterior, dando fe de esa forma de procesos
fisiológicos o metabólicos.

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES

La posibilidad de que la localización de un radionucleído emisor de

positrones pueda ser conocida desde el exterior tiene que ver con que el
positrón emitido, luego de llegar al equilibrio térmico, puede aniquilarse con un
electrón del medio que lo rodea produciendo principalmente dos rayos γ de 511
keV que salen en direcciones opuestas. Debido a este principio físico, la
geometría de detección se establece a partir de, al menos, un par de
detectores enfrentados en relación al cuerpo del paciente. Esa geometría
recibe el nombre de detección por coincidencia.(Figura 4.1) La inferencia de que
se ha producido un evento de aniquilación requiere de una electrónica capaz
de asignar una coordenada temporal a cada uno de los fotones que inciden
sobre el sistema y ubicar aquellos pares que lo hacen con una diferencia de
tiempo entre sí igual o menor a un intervalo temporal que recibe el nombre de
ventana temporal (τ). La ventana temporal es un intervalo de tiempo tan
pequeño (del orden de los 6.10-10 nanosegundos) que permite concluir que
ambos fotones provienen de un mismo proceso de aniquilación motivo por el
cual se denomina a este proceso colimación electrónica. La colimación
electrónica ubica la línea de incidencia de los fotones sin necesidad de
interponer ningún elemento estructural delante de los cristales. Esto es básico;
en el PET no se requiere un colimador como en la cámara gamma o el SPECT.
La posición del evento estará en algún punto de la línea que une ambos
cristales a la que se denomina LOR (del inglés, Line of Response). Los dos
fotones producidos en una aniquilación inciden en los cristales de módulos
opuestos los que a su salida producen señales eléctricas que son analizadas

125
por el AAP (Analizador de Altura de Pulso). Si las mismas incidieron con una
diferencia temporal </= τ, el contador registra un evento de información.

Figura 4.1: Esquema de la detección por coincidencia.

Resumiendo y a los efectos de la determinación de las coordenadas de un

punto de aniquilación de un par positrón-electrón, el equipo considera a dos
fotones incidentes en detectores opuestos, como provenientes de una misma
interacción si se cumplen las siguientes condiciones:
1) Inciden con una diferencia de tiempo comprendida en lo que se conoce
como ventana temporal o ventana de coincidencia y
2) La línea de respuesta o LOR determinada entre cristales opuestos está
comprendida dentro de una angulación aceptable y
3) La energía depositada en el detector está incluida dentro de la ventana de
energía prefijada.
Si bien la geometría básica implica un par de detectores opuestos, los
equipos actuales poseen un anillo completo de detectores enfrentados. La
Figura 4.2 grafica la evolución tecnológica desde los primeros detectores de
coincidencia hasta el esquema de configuración actual. Puede inferirse de los
esquemas que antes de contar con el anillo completo, el sistema debía girar

126
alrededor del cuerpo del paciente para confeccionar todas las proyecciones del
estudio tomográfico.

Figura 4.2. Disposición geométrica de cristales y grupos de sistemas electrónicos de detección

(fototubos). a: Sistema doble cabezal. b: Sistema de anillos parciales. c: Sistema hexagonal. d:
Sistema de anillo completo

La detección y todo el procesamiento posterior darán lugar a la obtención de

una imagen de la cual se pretende obtener información válida de la distribución
del radioisótopo. En el PET se detectan eventos de coincidencia; cuanto más
eventos seamos capaces de detectar, la imagen tendrá mayor valor estadístico.
La calidad de la imagen resultante está ligada fuertemente no sólo a la cantidad
de eventos con que se ha generado sino que también a la calidad de los
mismos, tal cual se comentará en los párrafos que siguen.
Los eventos que contribuyen a la señal (información relevante para la
formación de la imagen) son los denominados eventos verdaderos (EV). Los
EV responden a la detección de fotones por cristales opuestos provenientes de
un proceso de aniquilación que no sufrieron interacciones previamente a su
arribo al cristal. En la Figura 4.3.a se esquematiza la situación ideal de los
eventos verdaderos.

127
Figura 4.3. Esquema de las situaciones posibles. a: Eventos Verdaderos. b: Eventos Random.
c: Eventos Dispersados. d: Eventos Múltiples.

Un segundo tipo de eventos son los eventos random (ER) que se producen
por la incidencia en un par de detectores opuestos de dos fotones provenientes
de procesos de aniquilación diferentes pero que inciden dentro de la ventana
temporal del equipo (Figura 9.3.b)).
Los eventos dispersados (ED) corresponden a fotones que si bien provienen
de un mismo evento de aniquilación, han sufrido un proceso de interacción
previo a su arribo al cristal. Esta situación aporta ruido a la imagen y disminuye
su contraste debido a que los circuitos de posición malinterpretan las
coordenadas del punto de aniquilación. La contribución de ED a la imagen
puede disminuirse con la utilización de equipos con buena resolución
energética de manera tal que se pueda trabajar con una ventana de adquisición
menor sin por eso perder demasiada información de los EV. Otra estrategia
para disminuir la presencia de ED es interponer una barrera física entre anillos
sucesivos del escáner; para esto se emplean septas interplanares (no se deben
confundir con un colimador como el de las cámaras gamma o el SPECT) de

128
modo que sólo pueden alcanzar el detector los rayos paralelos a las septas.
Rayos en otra dirección, como los dispersos no pasan ese filtro físico.
Obviamente disminuye también el conteo de rayos coincidentes y válidos pero
no paralelos a la septa.
Por último, los eventos múltiples (EM) son eventos donde un par surgido de
una aniquilación llega a cristales opuestos en la misma ventana temporal en la
que incide otro fotón que no proviene directamente de una aniquilación, sino de
una interacción secundaria. En ese caso hay tres fotones que inciden en la
misma ventana temporal por lo que ante la imposibilidad del equipo de
discriminar cuál es el par verdadero, desecha todos los eventos.
La coexistencia de los diferentes eventos, tiene gran incidencia en la imagen
que se adquiere y en la validez de la información que obtenemos. Una
implicancia directa está en la dosis empleada. En los sistemas como la cámara
gamma o el SPECT, dentro de ciertos límites, la dosis no tiene un valor tan
trascendente para la imagen resultante. Incluso, es frecuente ver que para
poder realizar más rápido un estudio SPECT, se aumente la dosis empleada
más allá de lo que recomiendan las sistemáticas. Este accionar es impensable
en los estudios PET dado que los ER aumentan en forma cuadrática con la
dosis y con ellos, el ruido estadístico, dando lugar a una pésima imagen:
borrosa y con un contraste pobre e irremediable.
Para terminar esta apretada síntesis de los fundamentos del PET, hay un par
de conceptos que deben subrayarse: la posibilidad de cuantificar que brinda
este método, y la indispensable necesidad de corrección de atenuación de la
imagen adquirida.
La trascendencia del PET surge de la enorme detectabilidad que se logra
con este instrumento. En última instancia, como decíamos más arriba, el
paradigma del método es el mismo en toda la medicina nuclear, detectar la
distribución de un radiofármaco. Pero la detección por coincidencia, con anillos
completos de detectores, no puede ni compararse con los anteriores métodos
(cámara gamma, SPECT) que interponen colimadores físicos para poder
indagar la procedencia de los fotones y lograr elaborar una imagen de la
distribución. Semejante capacidad de detección, como la que denota el PET,

129
hace posible además una persistente aspiración de la Medicina Nuclear, que es
la de cuantificar. No es lo mismo decir que aquí parece haber más actividad
que allá, que poder ponerle a esa aseveración un valor, verificable y
reproducible. El objetivo central de la cuantificación de una imagen de Medicina
Nuclear es la obtención de información de la intensidad y eventualmente del
tamaño de un proceso fisiológico o metabólico en una región considerada de
interés diagnóstico. Cuantificar permite objetivar y controlar cambios evolutivos,
entre otros. La información sobre la intensidad puede ser autorreferencial y dar
un valor del cociente captación de fármaco/volumen de tejido, puede surgir de
la comparación estadística con imágenes análogas obtenidas de pacientes
considerados normales o puede ser fruto de comparaciones intra- e inter-
paciente a lo largo del tiempo. Los métodos estrictamente cuantitativos implican
estudios dinámicos, y requieren el análisis complejo de datos, y por ahora no
forman parte de las sistemáticas clínicas habituales. Lo más frecuente en la
práctica cotidiana de la Medicina Nuclear es el empleo de métodos
semicuantitativos, de los cuales el más utilizado es el SUV (del inglés,
Standarized Uptake Value). El SUV) es una medida semi-cuantitativa, obtenida
a partir de la imagen de concentración del radiofármaco normalizada por la
actividad inyectada y el peso del paciente. La expresión del SUV es la siguiente

Cuentas(ROI en la lesión) x Factor de Normalizac ión (KBq/cuent as)

SUV 
Actividada d inyectada / Kg de peso x Peso del Paciente

El factor de normalización se obtiene al momento de la calibración del

equipo, determinando el número de cuentas que lee el aparato para distintas
actividades de una fuente. De allí que el producto de ese factor y de las
cuentas de la ROI da idea de la actividad inyectada que está localizada en el
área de interés.
Si la distribución de la radioactividad fuera uniforme, el SUV valdría 1.
Cuanto más hipercaptante sea el área que contiene una región de interés
(ROI), mayor será el SUV. Más adelante hablaremos y daremos ejemplos del
empleo específico del SUV en la práctica cotidiana.

130
 Con respecto al fenómeno de la atenuación, éste es, junto con la radiación
dispersa, el factor de mayor incidencia en la degradación de la calidad de las
imágenes de Medicina Nuclear y debe ser necesariamente corregido, de lo
contrario, los diagnósticos se verían profundamente dificultados y la
cuantificación de las imágenes sería inadmisible (Ostertag,1989). Recordemos
que los estudios de Medicina Nuclear, son siempre estudios “de emisión”
donde el emisor de la radiación es el propio paciente a quien se le administró el
radiofármaco. Desde el paciente son emitidos hacia los detectores los fotones
que darán origen a la imagen del estudio. La atenuación que ocasionan los
propios tejidos incide obviamente más en los fotones provenientes de regiones
profundas, y ocasiona una sobre estimación de las estructuras periféricas en
desmedro de las internas (Kinahan,1998). Obsérvese en la Figura 4.4 imágenes
18
de cuerpo entero (corte coronal, vista anterior) de un estudio PET con 2- F-
18
fluoro- 2- desoxi- D- glucosa ( F- FDG) con y sin corrección por atenuación.

Figura 4.4. Corte coronal de un estudio de cuerpo entero (vista anterior). Izquierda, corregido
por atenuación. Derecha, sin corregir

Excede a las posibilidades de estos párrafos ahondar en las formas de

corrección de la atenuación. Baste con señalar que para la corrección se suele
recurrir a la información de otra fuente de radiación externa conocida, que, a la
par del estudio de emisión, realizará un estudio de trasmisión, de donde se
obtendrán los coeficientes de atenuación de cada punto, para intentar corregir

131
el fenómeno. Lo que se pretende recalcar al mencionar la atenuación, es que
cuando se juzga cómo se distribuyó en el cuerpo el radiofármaco administrado,
no se está evaluando directamente esa distribución sino que en realidad se la
está valorando a través de una imagen atenuada o corregida. Si bien esto no
invalida necesariamente las conclusiones que de la imagen se extraigan,
siempre se debe tener en cuenta el fenómeno que se interpone entre nuestra
observación y la verdadera distribución del emisor de positrones en el
organismo.

Radionucleídos Emisores de Positrones

Los radiofármacos empleados en el PET tienen los mismos requisitos que los
pretendidos en todas las aplicaciones de Medicina Nuclear. Sin embargo, su
factibilidad de utilización está enteramente relacionada a la radiomarcación. Al
igual que con los emisores de fotones únicos, estos radioisótopos deben unirse
a alguna molécula, a través de la cual podremos detectar determinado proceso
metabólico. En la cámara gamma y el SPECT, los métodos de radiomarcación
son por demás sencillos; habitualmente consisten en el agregado del eluído del
99
generador de Mo-99mTc conteniendo una forma química del 99m
Tc a un frasco
con el fármaco liofilizado. Con los emisores de positrones las marcaciones son
más complejas y requieren procedimientos de radiofarmacia que exceden a los
servicios de Medicina Nuclear estándar. Los procesos de marcación de
moléculas biológicas con emisores de positrones suelen ser reacciones
químicas sucesivas que se encuentran muy automatizadas y que se realizan en
dispositivos llamados “módulos de síntesis”. Lo común es que se reciba el
radiofármaco ya preparado y a lo sumo deben fraccionarse las dosis para los
distintos pacientes.
En la Tabla 4.1 se listan los radionucleídos más utilizados para marcar
trazadores PET, su período de semidesintegración y el modo de producción.

132
 Radionucleído Período de semidesintegración Método de producción
(minutos)
11
C 20,3 Ciclotrón
13
N 10,0 Ciclotrón
15
O 2,1 Ciclotrón
18
F 109, 7 Ciclotrón
68 68 68
Ga 68 Generador Ge- Ga

Tabla 4.1. Radionucleídos emisores de positrones factibles de ser utilizados para Tomografía
de Emisión de Positrones

Factibilidad de uso de los distintos emisores de positrones

Los emisores de positrones en general son de bajo número atómico. El hecho

de que átomos tan comunes en la naturaleza como el carbono, el oxígeno y el
nitrógeno tengan isótopos emisores de positrones (11C, 13
N y 15
O) permite
marcar casi cualquier molécula biológica importante (glucosa, ácidos grasos,
dióxido de carbono) conservando la estructura química intacta. La limitación de
la utilización de estos radioisótopos aflora de su período de semidesintegración
ultracorto, como se comentará más adelante. El radioisótopo más utilizado
18
para estudios PET es el F, dado que sus características químicas le permiten
reemplazar a grupos –OH (muy frecuentes en sistemas biológicos) y tiene un
adecuado período de semidesintegración. Para el desarrollo de nuevos
radiofármacos para PET es necesario que el período de semidesintegración del
emisor de positrones sea compatible con la puesta a punto del proceso de
radiomarcación del fármaco. Si el semiperíodo del radioisótopo emisor de
positrones es muy corto, se hace casi imposible el desarrollo de síntesis de
nuevos compuestos. En estos casos se utilizan los radionucleídos bajo formas
químicas muy sencillas, tal es el caso del 15O-H2O.

133
Por ahora, en nuestro medio, los isótopos emisores de positrones empleados
en clínica son producto de un ciclotrón. La mayoría de los centros no cuentan
con una instalación de esa magnitud y el radioisótopo debe tener un período de
semidesintegración que le permita llegar desde el laboratorio que lo provee
18
hasta el hospital o la clínica donde será empleado. Esta limitación hace del F
el radioisótopo más utilizado en iniciativas de Tomografía de Emisión de
Positrones
18
El período de semidesintegración del F, más largo que el de otros emisores
de positrones de utilidad clínica en Diagnóstico por Imágenes hace factible su
empleo en sitios relativamente distantes del ciclotrón donde se produce. Un
centro de salud ubicado a 6 horas del ciclotrón está en el límite para el empleo
18
del principal radiofármaco PET, la F-FDG: considerando que un diagnóstico
con este radiofármaco requiere una dosis de 5 mCi, habría que enviar no
menos de 100 mCi para realizar un solo estudio. Los blindajes necesarios y las
normas de radioprotección respecto al traslado de esa cantidad de
radiactividad (entre otras cuestiones) lo hacen casi impracticable (basta pensar
11 13 15
que se debe blindar un rayo gamma de 511 keV). En el caso de C, Ny O,
su muy corta vida media física, sólo los hace aptos para los pocos centros que
cuentan con un ciclotrón propio.
Una alternativa a la dependencia de un laboratorio con un ciclotrón en las
proximidades del PET, es emplear generadores cuyo producto sea un emisor
de positrones. Comercialmente disponible en el mundo, se encuentra el
68
generador de Ge/68Ga. El 68
Ga tiene una aceptable capacidad para marcar
moléculas de interés en el diagnóstico clínico. Cabe mencionar al radiofármaco
68
Ga-DOTA-TATE (ver capítulo 10 para más detalles), un análogo de
somatostatina útil para el diagnóstico de tumores neuroendócrinos gastro-
68 68
entero-pancreáticos metastásicos. El generador de Ge- Ga es por ahora es
una variante muy costosa en nuestro ámbito y puede encontrarse
exclusivamente en los laboratorios que comercializan los radiofármacos, los
cuales envían a los Servicios de Medicina Nuclear los compuestos
radiomarcados listos para usar.

134
 En la Tabla 4.2 se listan los radiofármacos más frecuentemente utilizados
para estudios PET junto con su utilidad diagnóstica.

Radiofármaco Utilidad diagnóstica

18 18
2- F- fluoro- 2- desoxi-D- glucosa ( F- FDG) Evaluación del metabolismo de cerebro y
corazón. Estudio de tumores
18 18
F- fluoruro de sodio ( F- NaF) Estudios óseos
18 18
F-dihidroxifenilalanina ( F-DOPA) Evaluación de enfermedades cerebrales
18
F-Fallypride relacionadas con el sistema dopaminérgico
18 18
F- desmetoxifallypride ( F-DMFP)
18 18
3'- F-fluoro-3'-desoxi-L-timidina ( F-FLT) Caracterización de tumores
18 18
F- colina ( F- Ch) Compuesto específico para el cáncer de
próstata, el hepatocarcinoma y algunos
tumores cerebrales
15
O- H2O Estudio de la perfusión de miocardio y
cerebro
18 13
F- cloruro de amonio ( N- NH4Cl) Estudio de la perfusión de miocardio

Tabla 4.2. Radiofármacos más frecuentes en Tomografía de Emisión de Positrones y su

utilidad diagnóstica

Así, en un servicio de Medicina Nuclear que cuenta con un PET, se pueden

18 18
recibir diversos productos marcados con F; lo habitual es la F-FDG, por
lejos el radiofármaco más común en PET (en Argentina se estima que el 95 %
18
de los centros PET utilizan F- FDG) utilizado en oncología, cardiología y
18
neurología. En nuestro país el F- FDG es el único radiofármaco emisor de
positrones autorizado por la Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). En mucha menor proporción,
18
también puede disponerse de otros productos marcados con F tal es el caso
18 13 18 18
del F-NaF, N-NH4Cl, F- fluorocolina y F- fluorodopa. La utilización de
estos radiocompuestos depende de permisos especiales, para cada caso
particular, que otorga la Autoridad Regulatoria Nuclear.

135
 18
El F-fluoruro de sodio (18F-NaF) es retenido en el hueso por intercambio
con los –OH de la hidroxiapatita y queda en la matriz ósea hasta que el hueso
99m
se remodela. Su utilidad diagnóstica es la misma que el Tc-
metiléndifosfonato (99mTc- MDP): el radiofármaco se localiza en sitios de
18
formación ósea activa. El hecho de que el F-NaF no se ligue a proteínas
plasmáticas y que se una rápidamente al hueso conduce a la posibilidad de
realizar imágenes 15-30 minutos después de la administración del
99m
radiofármaco, lo que constituye una clara ventaja respecto al Tc- MDP para
el cual el tiempo de espera óptimo es de alrededor de 2 horas. Otras ventajas
18
del F-NaF derivan de su condición de emisor de positrones, ya que permite
lograr imágenes del esqueleto con una sensibilidad y especificidad
impensables en el centellograma óseo adquirido en una cámara gamma
(ventajas de la detección por coincidencia). Sin embargo, su utilización está
limitada por su costo ya que se produce en un ciclotrón.
18
Otros productos marcados con F que merecen mencionarse son los
destinados a neuroimágenes. La dopamina es un neurotransmisor que
desempeña un papel importante en la mediación del movimiento, la cognición y
la emoción. Los receptores de dopamina participan en la fisiopatología de
enfermedades neuropsiquiátricas, tales como la enfermedad de Parkinson, la
enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington y la esquizofrenia.
Cinco subtipos de receptores de dopamina, D1 al D5, se han caracterizado
bien farmacológica y bioquímicamente. El sistema dopaminérgico puede ser
18 18 18
evaluado a través de los radiofármacos F-DOPA , F-Fallypride y F-DMFP.
18
Mientras F-dihidroxifenilalanina (18F-DOPA) permite evaluar la síntesis de
dopamina a nivel presináptico (el radiofármaco es un análogo a L-DOPA, el
18 18
precursor inmediato de dopamina), los compuestos F-Fallypride y F-
desmetoxifallypride (18F-DMFP) permiten evaluar y cuantificar los receptores
D2 a nivel post sináptico dado que se unen a dicho receptor con alta afinidad.
La 3'-18F-fluoro-3'-desoxi-L-timidina (18F-FLT) es un análogo de la timidina y se
utiliza como marcador de proliferación celular. Su empleo en oncología
presenta ventajas importantes al ser marcador de proliferación y no de
metabolismo como es el caso de la 18F-FDG.

136
 2- 18F- FLUORO- 2- DESOXI- D- GLUCOSA

Las aplicaciones clínicas del PET no se limitan al empleo de la 2- 18F- fluoro-

2- desoxi- D- glucosa (18F- FDG), pero este radiofármaco es por lejos el más
utilizado en nuestro medio. La comprensión en profundidad de los fundamentos
18
de la aplicación de F- FDG en Tomografía de Emisión de Positrones nos
permititrá aproximarnos a la temática de todas las aplicaciones clínicas del
PET. (Delbeke, 2006)
18
Las características del F son realmente valorables para la práctica clínica.
Además de su adecuado período de semidesintegración (ya comentado), la
baja energía del positrón (0,64 MeV) implica menor dosis de radiación para el
paciente y permite imágenes de alta resolución. A su potencial se agrega la
capacidad para marcar la glucosa, constituyendo el radiofármaco idóneo para
la evaluación del metabolismo celular de la glucosa, lo que implica su extenso
empleo en Oncología, Cardiología y Neurología. (Elgazzar, 2006)
La glucosa es un componente esencial de los organismos vivos, de cuya
disponibilidad depende en gran parte la producción de energía en los procesos
metabólicos. La glucosa no puede atravesar libremente los poros de la
membrana celular dado que su peso molecular (180 uma), excede el peso (100
uma) que deben tener los sustratos para poder difundir libremente dentro de la
célula.
La indispensable captación de la glucosa por parte de la célula humana, tiene
lugar por dos mecanismos; la difusión facilitada (en la mayoría de las células) y
el transporte activo (en el epitelio gastrointestinal y en el epitelio de los tubulos
renales).
La “difusión facilitada”, (Figura 4.4) es el pasaje de una sustancia a través de
una membrana biológica, a favor de su gradiente de concentración y mediado
por un transportador (o ”carrier”), en general proteico. Actualmente se postula

137
que la sustancia a ser transportada entra en el canal y allí se une al
transportador. La unión implica un cambio en la conformación del
transportador, de lo que deriva que el canal se abra ahora del lado opuesto, la
sustancia se libera, y ya ha atravesado la membrana. Si bien este mecanismo
permite el transporte en cualquier dirección, el pasaje neto de la sustancia
ocurre en la dirección del gradiente de concentración.

Figura 4.4. Esquema de la difusión facilitada

A diferencia de la difusión simple, donde la tasa de transporte se incrementa en

proporción al gradiente de concentración, en la difusión facilitada por
transportadores, los sitios de unión se saturan ante la alta concentración de un
ligando, y el transporte no aumenta más allá de ese punto. Además, existe la
“inhibición competitiva”; esto es, la presencia de un segundo ligando, que
también se una al transportador, influirá obviamente en la tasa de transporte.
En cuanto al transporte de glucosa a través de carriers proteicos, se han
identificado hasta ahora 12 isoformas de transportadores que facilitan y regulan
el traspaso de la glucosa a través de la membrana celular. Los más observados
son los llamados GLUT-1, GLUT-2, GLUT-3, GLUT-4, GLUT-5, y el GLUT-7. Si
bien comparten la topología transmembrana, difieren en su localización en los
distintos tejidos, en sus propiedades cinéticas, en su especificidad para la
glucosa y en la regulación que efectúan en los diferentes estados de
desbalance de la glucosa. A modo de ejemplo, el GLUT-1 es el más esparcido

138
en todos los tejidos. El GLUT-2 tiene baja afinidad por la glucosa y se
encuentra en intestino, riñón, hígado, páncreas y cerebro. El GLUT-3 posee
alta afinidad por la glucosa y está presente en el cerebro; asegura el ingreso de
glucosa a las neuronas aún en condiciones de baja concentración extracelular.
GLUT-4 es un transportador con una muy alta expresión en tejido graso, en
músculo esquelético y corazón.
Cabe recalcar que la insulina puede aumentar la tasa de difusión facilitada,
siendo éste el principal mecanismo por el que la insulina controla la glucosa en
el cuerpo. A modo de ejemplo considérese que en estados hiperglucémicos, en
respuesta a la insulina el transporte de glucosa puede aumentar más de 30
veces, a expensas del transportador GLUT-4.
La glucosa debe ser transportada, en contra de su gradiente de
concentración, en la mucosa gastrointestinal y en el epitelio de los túbulos
renales. En este caso se trata de un mecanismo de transporte activo primario,
en el cual el gradiente electroquímico de Na+ provee la energía que permite la
absorción de glucosa en contra de su gradiente de concentración. Las
isoformas descriptas como transportadoras de sodio/glucosa, son los SGLT-1 y
SGLT-2; los cuales difieren entre si en su afinidad por la glucosa.
Al ingresar a la célula la glucosa se combina inmediatamente con un grupo
fosfato. Esta fosforilación, promovida por la enzima glucoquinasa en el hígado
o hexoquinasa en el resto de los tejidos, da lugar a la glucosa-6-fosfato y es
prácticamente irreversible. Abreviando los conceptos al extremo, puede decirse
que la glucosa-6-fosfato tiene tres rumbos posibles, dependiendo del tejido, de
las necesidades metabólicas y de la presencia de las enzimas que habiliten ese
rumbo. La glucosa-6-fosfato puede seguir el camino de la glucólisis, una serie
de reacciones químicas citosólicas que liberan energía y resultan en dos
moléculas de piruvato. Otra opción es que la glucosa-6-fosfato pase a forrmar
parte de las reservas de glucógeno. La tercera y más improbable posibilidad
es que la glucosa-6-fosfato vuelva a convertirse en glucosa, desfosforilación
catalizada por la enzima glucosa-6-fosfatasa la cual está presente en las
células del hígado, intestino o epitelio de los túbulos renales y es escasa o nula
en el resto de los tejidos. De allí que en la mayoría de los tejidos la glucosa

139
queda atrapada en las células como glucosa-6-fosfato pudiendo seguir
solamente dos caminos posibles, la glucólisis para liberar energía o la
formación de glucógeno para almacenarla.
Normalmente, la glucosa es filtrada y reabsorbida en los riñones. La
molécula es libremente filtrada por los glomérulos y 3'-18F-fluoro-3'-desoxi-L-
timidina es reabsorbida por las nefronas mediante transporte activo (SGLT1 y
SGLT2). Una vez reabsorbida en la nefrona es devuelta al plasma por difusión
facilitada. A título de comentario, solo cuando el nivel plasmático de glucosa es
muy alto (como en los pacientes diabéticos) y se sobrepasa la capacidad de
reabsorción de las nefronas, se derrama glucosa en la orina.

Estructura química y síntesis

18
La 2- F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa (18F- FDG) es un análogo de la glucosa
en el que se ha sustituido el grupo hidroxilo del carbono 2 por un átomo de
18
flúor. En la Figura 4.5 se presenta la estructura química de la F- FDG.

18 18
Figura 4.5. Estructura química de 2- F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa ( F- FDG)

18 18
La síntesis de F- FDG incluye la separación del F del blanco de activación y
su introducción en fase orgánica, la fluorinación mediante sustitución
nucleofílica bimolecular (SN2) del azúcar precursor manosa triflato, la hidrólisis
de los grupos acetatos que protegen al resto de los carbonos y la separación
18
de F- FDG de la mezcla de reacción. Esta secuencia de reacciones químicas

140
 18
se realizan en módulos de síntesis, dura unos 30 minutos y rinde F- FDG con
una pureza radioquímica superior al 99%. Los módulos de síntesis son los
sistemas mejor automatizados de toda la tecnología de radioisótopos y en ellos
se introducen los reactivos y se suceden las reacciones una tras otra. El
18
avance de la síntesis se controla por computadora. Finalmente la F- FDG se
dispensa en viales en condiciones asépticas.

Captación y bioquímica celular

18
Como análogo que es de la glucosa, la F- FDG entra a la célula por los
18
mismos mecanismos que ésta, y es también fosforilada, dando lugar a la F-
FDG-6-fosfato. Y es aquí, con el análogo fosforilado, donde el comportamiento
difiere ya que la segunda enzima de la vía glicolítica no puede actuar sobre la
18
F- FDG-6-fosfato dado que no tiene grupo –OH en el carbono 2. Como se
comentó más arriba, en la mayoría de los tejidos es muy escasa la fosfatasa
18
que podría revertir la fosforilación. Es así que la F- FDG-6-fosfato queda
18
atrapada en el citoplasma de la célula (normal o patológica). La F- FDG se
comporta como un sustrato metabólico y su captación y retención en un tejido u
órgano, variará en función del grado de glucólisis del sitio.
18
A diferencia de la glucosa, la F- FDG es un sustrato inadecuado para los co-
18
transportadores sodio-glucosa de los riñones. Sólo la mitad de la F- FDG
filtrada en los glomérulos es recaptada en la nefrona, por lo que gran parte es
excretada por la orina. Este hecho es beneficioso para la obtención de la
18
imagen en el estudio PET. Que haya excreción urinaria significa que la F-
FDG disminuirá en plasma más rápidamente que la glucosa y permite obtener
una adecuada relación lesión/fondo más tempranamente que la que se lograría
si se marcara glucosa.

141
 Bases de la captación de FDG en las células cancerosas

Las células neoplásicas tienen un metabolismo alterado comparándolas con las

células normales. Utilizan más glucosa que la célula normal. El mecanismo
subyacente y las razones que explican la elevación del metabolismo de la
glucosa en el cáncer son multifactoriales y no tan simples como puede parecer
a simple vista. (Miles, 2008). Estos factores incluyen, pero no se limitan a
componentes del tumor (por ejemplo su grado de diferenciación histológica) y
alteraciones bioquímicas. La alta tasa de proliferación celular y la elevada
síntesis de proteínas y ADN, requieren un aumento de la glucólisis que se
revela en una alta captación de glucosa. Habitualmente la célula atípica tiene
una sobreexpresión de los elementos de transporte (GLUT-1, GLUT-3, GLUT-
5) que juegan un rol en el indispensable aumento de captación de glucosa.
También se evidencia una sobreproducción de la hexoquinasa que promueve
la fosforilación de la glucosa, origina su “atrapamiento” en el citosol y constituye
el primer paso de la glucólisis.
La capacidad glucolítica de un tumor tiene habitualmente una relación lineal
18
con su grado de malignidad. La F- FDG comportándose de manera análoga
a la glucosa será captada en mayor proporción en las células tumorales que en
las células normales; pero al no poder continuar con la glucólisis ni poder
recorrer el camino inverso desfosforilándose, quedará atrapada en el
citoplasma de la célula neoplásica. Su nivel de captación es un índice del grado
de malignidad. La sensibilidad del método y la alta especificidad permiten
monitorear la enfermedad oncológica en todos sus estadíos, así como evaluar
la respuesta a los tratamientos instaurados.

Particularidades de la biodistribución de la FDG

18
Como se ha comentado, la F- FDG tiende a concentrarse
preponderantemente en las células neoplásicas como reflejo de la mayor
18
demanda energética de las mismas y queda atrapada en el citosol como F-

142
FDG -6-fosfato por no poder continuar con la glucólisis ni formar glucógeno. Sin
embargo éste no es el único principio que rige su distribución en los tejidos. La
18
F- FDG no sólo se acumula en las células malignas.
18
La biodistribución de la F- FDG depende de diversos factores fisiológicos,
como el nivel de glucosa en sangre o el diferente requerimiento que puedan
tener los distintos tejidos normales bajo ciertas condiciones. Es indispensable
tener en cuenta dichos factores para poder lograr imágenes con una relación
lesión/fondo que permitan realizar diagnósticos.

Condiciones basales para realizar un estudio PET con 18F-FDG

Es imprescindible medir la concentración plasmática de glucosa antes de

18 18
inyectar la F- FDG. Altos niveles de glucemia compiten con la F- FDG por
los sitios de glucólisis aumentada. En los estudios PET realizados con el
propósito de una detección oncológica, el ayuno de varias horas (4 a 6 horas)
es imprescindible para evitar la inhibición competitiva y para estandarizar y
optimizar el procedimiento. En general se considera que hasta una glucemia de
1,30 g/l es un valor aceptable; de 1,30 hasta 2 g/l, es decisión del médico
efectuar o no el estudio y deberá dejarse una constancia de dicho valor para
tener en cuenta los eventuales falsos negativos que deriven de ese estudio.
Con una glucemia mayor de 2 g/l el estudio ya no es confiable; la inhibición
18
competitiva de la captación F- FDG por la gran oferta de glucosa dará lugar a
una pésima relación lesión/fondo.
La hiperglucemia tiene un enorme impacto en la interpretación visual de un
PET oncológico aumentando significativamente los falsos negativos. Pero
influye aún más en las posibilidades de cuantificar la información.
El ayuno no sólo posibilita una mejor relación lesión/fondo porque disminuye la
inhibición competitiva. La elevada oferta de glucosa plasmática después de una
ingesta de comida estimula la producción de insulina por parte de las células
beta del páncreas y de esta forma se incrementa también la concentración de
GLUT-4 en las células de músculo esquelético, de musculo cardiaco y de tejido

143
 18
adiposo, desviando la mayor parte de la glucosa (y la F- FDG) a esos tejidos.
Esto ocasiona una menor disponibilidad del radiofármaco para que sea captado
por la célula neoplásica, y la relación lesión/fondo es malísima.
En pacientes no diabéticos que concurrieran con hiperglucemia por un ayuno
inadecuado, el estudio deberá suspenderse o realizarse cuando la glucemia se
normalice (obviamente sin emplear insulina).
Además del ayuno, se requiere concurrir al estudio habiendo evitado el
ejercicio y el “stress” así como no padecer frío antes y durante la práctica. El
ejercicio previo, genera necesidad de renovación de los reservorios de
18
glucógeno y promueve el direccionamiento de la glucosa (y de la F- FDG)
hacia otros itinerarios. El stress, incluso el imperceptible como el que deviene
de concurrir al estudio conduciendo un vehículo, suscita una actividad muscular
no deseada y la correspondiente “marcación” de esos músculos; la más común
es la marcación de grupos musculares del cuello y la espalda que dificultan o
confunden la detección de cadenas ganglionares. Otra digresión frecuente, es
la ingesta de infusiones sin azúcar, que se interpretan como “sólo agua” y que
por ende no violarían la indicación de ayuno. Sin embargo, habitualmente,
promueven un aumento del peristaltismo intestinal, (esto implica actividad de
los músculos lisos que rodean al intestino), y ello se refleja en captación de la
18
F- FDG en la topografía del abdomen. El frío, promueve el desvío de la
18
glucosa (y la F- FDG) hacia la grasa parda que requiere energía para
promover el aumento de la temperatura corporal.

Estudios PET con 18F- FDG en pacientes diabéticos

Los pacientes diabéticos son un ejemplo de lo expuesto en los párrafos

anteriores. Si tienen bien controlada su glucemia y concurren luego de unas
horas de ayuno con un nivel aceptable de azúcar en sangre, no se diferencian
de los pacientes no diabéticos. Pero en caso de que presenten una glucemia
elevada, la perspectiva de administrar insulina para bajar la glucosa a valores
convenientes, es una decisión opinable. La insulina suministrada promoverá el

144
 18
ingreso a todas las células tanto de la glucosa como de la F- FDG, dando
lugar a una distribución del radiofármaco preponderante en músculo, corazón y
otros tejidos, además de la que pueda ingresar a las células cancerosas. La
relación lesión/fondo es muy mala, pese a que el nivel de azúcar en sangre se
haya normalizado.
En caso de intentar la corrección de la hiperglucemia con insulina en pacientes
18
diabéticos, la administración F- FDG deberá posponerse al menos una hora y
media. Hay guías que sugieren que medie un lapso de 4 horas entre la
administración de insulina y la inyección de 18F- FDG. (Boellaard, 2010).

Estudios PET con 18F- FDG en pacientes obesos

El franco sobrepeso influye negativamente en la calidad de las imágenes del

PET, y en la posibilidad de establecer un diagnostico fidedigno y reproducible
(que varios observadores independientes lleguen a la misma conclusión). El
paciente obeso, evidencia habitualmente problemas metabólicos (resistencia a
la insulina, diabetes) y la consiguiente hiperglucemia. Pero al margen de esas
alteraciones, el propio sobrepeso y el aumento del volumen corporal, generan
además un aumento de la dispersión (scatter) y las falsas coincidencias
(random), en desmedro de la calidad y la relación señal/ruido.
El mayor peso corporal conlleva aumentar la dosis del radiofármaco para
alcanzar una determinada tasa de cuentas (coincidencias reales). A mayor
dosis, mayor tasa de cuentas, pero también mayor cantidad de scatter y
random. Y a partir de un determinado valor de dosis, la capacidad del equipo
ya no permite aumentar el número de coincidencias detectadas, y solo
aumentan random y scatter.
Además de aumentar la dosis, el otro procedimiento posible para mejorar la
calidad de la imagen en el paciente obeso, es optimizar el tiempo de
adquisición del estudio. Cuanto mayor es el tiempo recogiendo emisiones,
mejor la estadística.

145
Conjuntamente con el problema del random y scatter, el sobrepeso implica
mayor atenuación de la información que emite el paciente. Dependiendo del
137
método con el cual el equipo corrige la atenuación (TAC, fuente de Cs, etc)
deberán optimizarse los parámetros de corrección para el paciente obeso. En
la corrección con fuente de cesio deberá prolongarse el tiempo del estudio de
trasmisión; en la corrección mediante TAC, se contemplará la dosis con que se
trabaja.
Si bien el tema de la degradación de la imagen del PET en los pacientes
obesos continúa siendo fuente de trabajos, presentaciones y propuestas, la
disyuntiva si aumentar la dosis o el tiempo de adquisición, en pos de optimizar
la imagen, está decantando sin duda a favor de incrementar el tiempo. No se
trata sólo de una cuestión de radioprotección. Trabajos muy bien diseñados
(Masuda 2009), sugieren que el único camino para mantener la calidad de la
imagen es en realidad prolongar el escaneo. El incremento de la dosis no
mejora la situación, ni siquiera en los modernos aparatos, que por su alta
perfomance toleran más actividad.
Será responsabilidad del físico médico diseñar la forma de precisar para un
determinado equipo, hasta cuánto puede aumentarse la dosis/kg, cuál es el
tiempo óptimo de adquisición y cuáles las variaciones que deberán introducirse
en la corrección de atenuación que ejecuta el equipo. Los valores
estandarizados que figuran en los manuales están calculados en contextos
ideales y no contemplan las condiciones de nuestro aparato, su sensibilidad, la
resolución y uniformidad reales.

18
Preparación del paciente para realizar un estudio PET con F-FDG

La preparación del paciente en los estudios PET con 18F- FDG variará según se
trate de imágenes para diagnóstico oncológico o estudios cardiológicos.
18
Respecto a la aplicación del PET con FDG en neurología, la preparación
sugerida, no difiere sustancialmente de la empleada en oncología. (Ponzo,
2008)

146
 En las imágenes oncológicas, el objetivo del protocolo será reducir la
18
captación de F- FDG en las células normales. Las recomendaciones incluyen
las horas de ayuno, la ineludible constatación y eventual corrección de la
glucemia así como evitar desde el día anterior el ejercicio y el stress.
En las imágenes cardiológicas el objetivo es incrementar la captación
18 18
cardíaca de la F- FDG. (Crugnale, 2007). La captación de glucosa (o de F-
FDG) es indicativa de viabilidad de la célula miocárdica. El corazón puede
utilizar glucosa o ácidos grasos libres para abastecerse de energía. Hay dos
18
estrategias para incrementar la captación de F- FDG: incrementar el nivel de
insulina sérico o disminuir el nivel de ácidos grasos. En pacientes no
diabéticos, el aumento de la insulina sérica se logra de manera fisiológica; en
un paciente en ayunas, se administra una sobrecarga oral de glucosa; esto
produce una elevación de la secreción de insulina. Aproximadamente a la hora
de administrada la sobrecarga de glucosa, la insulina aún está alta, y la
18
glucemia se ha normalizado; es el momento de inyectar la F- FDG.
Lamentablemente muchos de los pacientes con problemas cardíacos son
diabéticos. En ellos, no se obtendría un aumento fisiológico de la insulina en
respuesta a la administración de glucosa. Se hace necesario administrar
simultáneamente glucosa e insulina; constatando en forma seriada, cuando la
glucemia llega al rango normal, (mientras la insulina permanece aún alta), se
dan las condiciones para inyectar la 18F- FDG.
Respecto a la táctica de bajar los ácidos grasos libres, esto en parte se logra
por uno de los efectos de la insulina; pero además hay protocolos que intentan
bajarlos más efectivamente mediante fármacos derivados del ácido nicotínico.

147
 ANÁLISIS DE IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE
POSITRONES Y SU IMPLICANCIA CLÍNICA

LA IMAGEN DE TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES

El resultado final de la adquisición de un estudio PET y del proceso de

reconstrucción tomográfica (incluyendo la corrección de atenuación), es una
imagen tridimensional, donde cada elemento de volumen o voxel representa la
concentración de actividad en ese punto del tejido. La forma habitual de
visualizar los datos es mostrar el volumen como una serie de imágenes de
cortes transversales en base a una escala de grises o de una escala de colores
definida; cada nivel de gris, o cada nivel de color, representa una particular
concentración de actividad. (Phelps, 2006). En los aparatos actuales el espesor
de los cortes es lo suficientemente fino como para permitir la reorientación de
los datos, evidenciando cortes en planos coronales y sagitales, o en cualquier
otra orientación arbitraria. La forma habitual de mostrar los estudios clínicos es
mediante los cortes coronales en los PET de cuerpo entero o los cortes
transversales en los PET de cerebro. También es común (en la pantalla de los
monitores), mostrar simultáneamente las imágenes de los cortes transversales,
coronales y sagitales (tal como se muestra en la Figura 4.6; mediante el cursor
se puede vincular un punto en cada una de los tres planos, lo que permite
navegar con más facilidad el conjunto de datos 3-D. (Saha, 2005)

148
 Figura 4.6. Cortes transversales, sagitales y coronales vistos en el monitor del PET

Es tarea del Especialista en Física Médica calibrar con la mayor precisión

posible el sistema, de manera tal que sea posible convertir la densidad de
cuentas de la imagen en un dato de concentración de actividad.
Independientemente de la forma establecida por cada fabricante para calibrar
su equipo, debemos asimilar conceptualmente qué es lo que debemos hacer.
En una forzada síntesis: deberíamos tomar una radiactividad conocida (y
confiable), es decir una actividad medida en un activímetro bien calibrado y
18
controlado. Esa actividad, por ejemplo, 5 mCi de F se agrega en un fantoma
18
cilíndrico de acrílico lleno de agua (es intrascendente si está como F- FDG o
18
como F en forma de fluoruro). De ese fantoma adquirimos un estudio, y las
cuentas que obtenemos en la imagen serán representativas de esos 5 mCi. Si
en lugar de obtener sólo un estudio, programamos la máquina para que
18
continúe adquiriendo estudios, con actividades decrecientes, mientras el F va
decayendo, tendremos al cabo de 11 o 12 horas, muchas adquisiciones, de

149
actividades conocidas y cuentas adquiridas. Para el PET es más que sencillo
calcular el valor de actividad con que realizó cada una de las innumerables
adquisiciones sucesivas, con solo calcular el decaimiento de los 5 mCi iniciales.
Con las tablas que se arman con esos valores (y se graban en la computadora
del PET), ahora sí, estaríamos en condiciones de medir las cuentas en un
punto de la imagen y poder presumir que corresponden a tal actividad.

La valoración visual

El análisis de la imagen comienza con la observación y la detección visual de

un foco hipercaptante del radiofármaco. La valoración visual del mismo, es la
18
comparación de la captación de F- FDG en el tumor, respecto del tejido
circundante. Es un método sencillo pero tremendamente subjetivo. No es apto
para ningún ensayo clínico ni para situaciones en que se requiera una
cuantificación objetiva y reproducible.

La posibilidad de cuantificar en el PET

Una de las principales ventajas del PET respecto a otras modalidades de

imágenes, es que éste puede determinar con precisión la concentración de
actividad de un radiotrazador dentro de un volumen. Si como radiotrazador se
utiliza la 18F- FDG, ese dato de concentración de actividad, será representativo
de la actividad metabólica en ese sitio, y nos permitirá por ejemplo, clasificar
una lesión como presumiblemente maligna, planificar la radioterapia, controlar
la respuesta a un tratamiento oncológico, detectar una recidiva tumoral, etc.
(Coleman, 2006)
Ahora bien, la imagen PET de la cual intentaremos obtener ese valioso dato de
concentración de actividad del radiofármaco, no posee estrictamente esa
información. La imagen 3-D es un volumen, y los voxel que lo constituyen,
poseen la información de la densidad de cuentas que fueron detectadas y que
permitieron reconstruir tomográficamente ese volumen. No tenemos el dato de

150
la concentración de actividad real en el punto que dió origen a esta densidad de
cuentas que nos evidencia la imagen. (Jadvar, 2009)

El cuantificador SUV

18
En la práctica clínica diaria, el diagnóstico con los estudios PET con F- FDG
se realiza en principio con la inspección visual, pero es indudable que el
análisis semi-cuantitativo de los focos detectados es un complemento que
permite objetivar los hallazgos. En la tarea cotidiana de un Servicio PET, no se
utilizan métodos cuantitativos; éstos solo son posibles sobre un campo de
vista limitado, consumen mucho más tiempo, y el análisis de los datos es más
complicado. (Mankoff, 2006)
El cuantificador SUV ya ha sido abordado y definido más arriba. Para tratar
sobre sus implicancias en la aplicación clínica, recordemos que es un índice
que alude a la concentración de actividad en una región determinada,
normalizada por la actividad inyectada, y teniendo en consideración el volumen
de distribución.
Es muy importante hacerse una idea del alcance que tiene esta cuantificación.
18
Por su eficacia en la práctica clínica, el PET con F- FDG juega hoy un rol en
todas las etapas de una enfermedad oncológica. No sólo en el momento del
diagnóstico y la estadificación. También en el control de la respuesta
terapéutica (Shankar, 2006) y hasta en la planificación de la radioterapia.
Asimismo se lo emplea para diferenciar recidivas de otros defectos como
necrosis post terapia o procesos inflamatorios. Y en muchas de esas
decisiones no basta con la inspección visual que detecta un defecto. Cuando
se evalúa por ejemplo la respuesta inicial a una quimioterapia luego de uno o
dos ciclos, la decisión de continuar con el mismo medicamento antineoplásico o
reemplazarlo o combinarlo con otras drogas, se toma muchas veces con la
ayuda del SUV que emerge del PET. Aunque el defecto continúe detectándose,
si el valor del SUV del tumor, aunque siga siendo patológico, ha disminuido
significativamente se persevera en la misma línea de tratamiento, a veces

151
tolerando incluso otros efectos adversos secundarios. Si el SUV no descendió
o si es más elevado, se discontinúa el tratamiento y se elige otra opción. Lo
descripto es simplemente un ejemplo, pero nótese la trascendencia que tiene
ese dato numérico y lo ineludible de poder asegurar su reproductibilidad. Sólo
la estricta estandarización del procedimiento, la precisa calibración del equipo y
el continuo control de calidad, pueden fortalecer las posibilidades del método y
evitar que semejantes decisiones se tomen por un resultado aleatorio.
El SUV obtenido a partir de un estudio PET, se compara habitualmente con un
determinado valor (de corte) a partir del cual un foco se caracteriza como
presuntamente maligno. En focos que denotan un SUV de menor valor, se
presume que la hiperactividad del foco, es debido a otras causas, por ejemplo
un proceso inflamatorio.
Un valor de corte de 2,5 es utilizado en la mayoría de los centros PET. En
cualquier sistemática diagnóstica en que se toma un valor de corte, se está
negociando entre sensibilidad y especificidad. Es inteligible que si yo se elige
para el SUV un valor de corte muy alto, por ejemplo 10, probablemente todos
los focos que rotule como neoplásicos lo serán. Serán focos francamente
hipermetabólicos. Pero también es obvio que habrán quedado por debajo del
rango, y los consideraríamos negativos, muchos focos no tan hiperactivos pero
que también son oncológicos. A la inversa, si nos fijamos un valor de corte muy
bajo, es probable que diagnosticamos como cáncer a la casi totalidad, pero
también habremos tildado de malignos, procesos benignos con una discreta
hiperactividad metabólica. En ese sentido, el valor bastante universal de 2,5 se
considera un buen equilibrio. Dado que el mayor uso que actualmente se le da
al SUV es la evaluación comparativa (ver si aumentó o disminuyó, para decidir
un cambio en la conducta terapéutica), quizá el valor de corte no tiene una
implicancia tan significativa. Sin embargo, el valor del SUV tomado como dato
único (no comparándolo con el SUV de otro estudio sino con el valor de corte)
tiene aún mucha vigencia; por ejemplo se estima que el pronóstico o la
sobrevida de una enfermedad están estrechamente relacionado con el valor del
SUV.

152
Ahora bien, resulta que la mayoría de los trabajos y estudios de los que se
desprendieron esos valores que se toman como referencia fueron realizados a
partir de estudios con sistemáticas que pueden diferir de las actuales; ello no
invalida el uso, pero merece reflexionarse sobre el tema en pro del rigor
metodológico. En el último tiempo, muchos centros han optado por desestimar
el valor de corte 2,5. Para evaluar la eventual hiperactividad de un foco se
manejan con el SUV extraído de otra área del mismo estudio. Por ejemplo se
compara con el SUV medido en el pool del mediastino, para juzgar un nódulo
pulmonar mayor de 1 cm. En el mismo sentido, se presta atención al SUV
obtenido en el hígado como referencia para tener un umbral de positividad. Por
ejemplo en la evaluación de los linfomas, y en estudios multicéntricos que
buscan establecer consensos, (Barrington, 2010) se han propuesto escalas que
caracterizan un hallazgo según su grado de captación en puntos que sean: 1
(no captación respecto al fondo), 2 (captación igual o ligeramente superior a
mediastino), 3 (actividad entre mediastino e hígado), 4 (captación
moderadamente mayor que hígado) y 5 (captación marcadamente mayor que
hígado).
Se recomienda frecuentemente que los estudios sean realizados en el mismo
centro para disminuir las variaciones dependientes del método de trabajo, pero
ello es impracticable. Son muy frecuentes los cambios involuntarios del lugar
donde se realiza el PET dado que la obra social o el sistema de medicina
prepaga derivan al paciente a otro Servicio, o los cambios voluntarios, pues el
paciente o su médico quieren una segunda opinión.

Errores más frecuentes

Hay varios factores que merecen tenerse en cuenta en referencia al SUV. No

se trata de consideraciones metodológicas, sino directamente de errores que
se cometen. Pero son tan frecuentes que merecen enumerarse y describirse al
comienzo.

153
 1- Relojes mal sincronizados
18
El lapso que transcurrió entre que se midió la actividad de la F- FDG y el
instante en que el equipo detecta la coincidencia proveniente de un foco, es
18
tiempo en que el F decayó y que debe ser estrictamente considerado para
calcular el SUV. Es muy frecuente que el reloj del activímetro donde se mide la
dosis a inyectar (o el reloj del operador) no coinciden exactamente con el reloj
interno del PET en base al cual se calcula el decaimiento. Diferencias de unos
pocos minutos entre los relojes, aunque intrascendentes en términos
operativos, conllevan errores significativos al calcular el SUV.

2- Calibración cruzada inválida

En algún momento, al calibrar los equipos, se han medido en el activímetro,

18
por ejemplo, 5 mCi de F- FDG. Colocados en un fantoma, se adquirió en el
PET un estudio dinámico, de varias horas. Con esos datos, el equipo generó y
guardó tablas con la información de que cantidad de cuentas detecta en
función de las diferentes actividades, (los 5 mCi iniciales fueron decayendo con
las horas y los escaneos sucesivos detectaron cuentas de actividades
diferentes). En esas condiciones, el activímetro y el PET, están hablando el
mismo lenguaje. Si medimos 3 mCi en el activímetro e introducimos esa
información, el PET está al tanto que eso va a corresponder a tantas cuentas
(por sus tablas). Con ese dato, podrá calcular que actividad tiene un tumor
donde se detecta tal cantidad de cuentas y calculará el SUV. Ahora bien, la
calibración “cruzada” de ambos equipos, ¿Sigue siendo válida? ¿Se controla
diariamente la estabilidad del activímetro? ¿Se examina con frecuencia que las
tablas que generó el PET siguen siendo válidas?
Es fácil percatarse que cualquier variación en el PET, (sensibilidad, ganancia
etc.) influye en los valores que se detecten y la comparación con tablas
realizadas en otras condiciones, da resultados incorrectos de cuentas-
actividad. Basta con adquirir un PET a un fantoma cilíndrico, con escasa
actividad (la que sobra del día de trabajo), y en las imágenes obtenidas,
calcular el SUV. Tratándose de un cilindro uniforme, el SUV, en cualquier punto

154
debe fluctuar mínimamente alrededor de 1. Si es así, las tablas siguen siendo
válidas. Esta es solo una forma sencilla. Cada equipo puede resolver el control
de distintas maneras. ¡Pero debe hacerse!

3- Falla al medir la actividad residual

Supóngase que se midieron en el activímetro 5 mCi y se inyectaron al

paciente. Medir la actividad residual en la jeringa (o en el sistema de inyección
empleado) y restársela a la actividad inicial para precisarla, es ineludible. Omitir
o falsear el dato por la vorágine del trabajo ocasiona un error significativo que
induce falsos negativos (el SUV obtenido arroja un valor menor que el real).

4- Poca precisión al medir la glucemia

18
La glucosa plasmática compite con la F- FDG para entrar a la célula y para
ser fosforilada por la hexoquinasa. A mayor glucosa en plasma, menor será la
18
posibilidad de captar F- FDG y menor será el SUV que se calcule. Todo eso
redunda en una disminución de la capacidad de detectar patología y un
significativo aumento de los falsos negativos. No medir la glucemia, aceptando
la palabra del paciente sobre su ayuno o su no ser diabético, es insostenible.
Medir la glucemia con algún impreciso método colorimétrico, puede arrojar una
aproximación al nivel de azúcar en sangre, pero se necesita un valor certero,
para poder rotular el estudio como válido, dudoso o inviable y valorar (o incluso
intentar corregir) el SUV que se obtenga.

5- Infiltración para-venosa de la 18F- FDG

Que una pequeña porción de la dosis empleada quede alrededor del sitio de
inyección, por reflujo, por lesión de la vena etc. es frecuente. Indudablemente
esa actividad no ha sido inyectada. O por lo menos no está jugando un rol en el
18
sistema compartimental de captación de la F- FDG. Los métodos para
corregir ese factor son tema debatible. (Miyashita, 2007). Pero no comprobar

155
rutinariamente la existencia de una eventual infiltración, implica que el SUV que
se obtendrá será erróneo y lo daremos por válido.

Consideraciones metodológicas acerca de la cuantificación con el SUV

Definido el SUV, enfatizada su importancia en la práctica clínica y enumerados

los errores más comunes, cabe comentar varias consideraciones
metodológicas que hacen a la reproductibilidad de este parámetro. Queda claro
18
que la cuantificación del metabolismo de la glucosa a través del PET con F-
FDG no depende solamente de las propiedades biológicas de la patología que
se está investigando. Hay varios aspectos metodológicos, que conciernen a la
preparación del paciente y la adquisición de la imagen, que son decisivos en el
SUV que se obtendrá y se desarrollan a continuación.

1- El nivel de glucosa en sangre

Ya se comentó más arriba la necesidad del ayuno para asegurarse una

glucemia que permita una relación lesión/fondo adecuada para realizar un
diagnóstico. Pero si la glucosa elevada incide en la posibilidad de detectar un
sitio patológico, influye más aún en la cuantificación de ese defecto. Quizá una
discreta hiperglucemia permite efectuar de todos modos una detección visual,
pero con seguridad va a influir contundentemente en el SUV. En igual sentido,
todas las formas ya descriptas para intentar corregir la glucemia (la
18
administración de insulina, el tiempo a esperar hasta inyectar la F- FDG una
vez corregida etc.) son determinantes del resultado. A modo de ejemplo,
corregir la glucemia de un paciente diabético con insulina intravenosa y al cabo
18
de una hora inyectar la F- FDG, arroja resultados significativamente distintos
(p<0.01) que si se espera 80 minutos para administrar el radiofármaco.
Independientemente de qué protocolo se decida adoptar, es muy importante
consignar qué método se empleó. No sólo en estudios multicéntricos; en un
mismo servicio, debería emplearse siempre la misma fórmula en el mismo

156
paciente, de otra forma es imposible efectuar una evaluación comparativa que
se basara en el SUV.
Merece mencionarse que la corrección de la glucemia mediante
hipoglucemiantes orales como la metformina, alteran la biodistribución del
trazador y promueven una importante fijación del radiofármaco en intestino
delgado y grueso; eso obviamente dificulta la detección de lesiones en esa
topografía, pero no se ha estudiado la influencia concreta que tiene sobre la
cuantificación.
Es siempre de buena práctica registrar en el informe la glucemia que
presentaba el paciente, y en caso de haberla corregido, detallar el método
empleado. Eso permite evaluar la posibilidad de falsos negativos, juzgar el SUV
obtenido y efectuar futuras comparaciones con rigor metodológico.

2- El período de captación

Habitualmente, la adquisición del estudio PET se realiza alrededor de los 60

minutos de inyectado el radiofármaco. Esto es así, porque en ese lapso, la
18
actividad de la F- FDG comienza a ser constante en los tejidos normales y
continúa en aumento en los tejidos malignos. O sea que a partir de ese
momento, ya puede considerarse factible la detección visual de los focos
patológicos. Es también frecuente, y se considera casi indistinto, comenzar la
adquisición a los 90 minutos. A lo sumo, la dosis administrada deberá ser
ligeramente mayor. En la práctica diaria, dependiendo de la rapidez de
adquisición de información de los equipos, se combinan muchas veces ambos
protocolos para optimizar el rendimiento del material.
Ahora bien, hay tumores malignos que continúan concentrando el
radiofármaco hasta 4 o 5 horas post inyección. Es decir que el SUV que se
obtenga irá en aumento; cuanto más tiempo esperemos para hacer la
adquisición, será mayor el SUV obtenido. Si el objetivo del estudio es
monitorear la respuesta a un tratamiento, es indispensable fijarse un muy
estrecho margen para el período de captación (55 a 65 minutos); si no
respetamos ese acotado margen, podemos considerar que el SUV aumentó o

157
disminuyó, y tomar la trascendente decisión de continuar o interrumpir una
línea de quimioterapia, cuando simplemente estamos viendo el reflejo de un
diferente tiempo de captación.
Una acotación a este tema. Dado que el aumento de la concentración de
actividad es muy raro en los tejidos normales luego de la primera hora, se ha
propuesto la utilidad de realizar dos adquisiciones en el mismo paciente (a los
45 y 90 minutos), para mejorar la detección y diferenciación de los focos. Se
supone que sólo los tejidos malignos darían un SUV significativamente mayor
en el segundo escaneo. Obviamente es una modalidad inviable para adoptar
en la práctica cotidiana, pero se ha ensayado en algunas patologías en
particular.

3- La influencia de la hidratación y los diuréticos

Una buena hidratación previa, sumada a la práctica frecuente de administrar

18
500 ml de solución salina intravenosa, mejora la excreción de la F- FDG y la
relación lesión/fondo. Esto puede ser acentuado con el agregado de un
diurético. Forzar la diuresis con furosemida es frecuente cuando la zona de
interés se centra en la pelvis o los riñones: se mejora la calidad de la imagen y
se disminuye la exposición del paciente. Pero merece considerarse que el valor
del SUV (medio) obtenido en un tumor, será menor tras el empleo del diurético.
Es fundamental (a riesgo de ser reiterativo) que estudios comparativos sean
efectuados en los mismos contextos, por lo cual deben quedar explícitamente
consignadas las condiciones de hidratación y el eventual empleo de
furosemida.

158
 Capítulo 5

RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS EN MEDICINA NUCLEAR CON FINALIDAD

TERAPÉUTICA

Propiedades de los radionucleídos terapéuticos. Criterios de

selección según características físicas y químicas. Emisores alfa,
electrones Auger y de conversión. Potenciales emisores beta para
131 90 177
radioterapia interna. Radiofármacos conteniendo I, Y, Lu y
186
Re. Estrategias para asegurar especificidad en el delivery de
radiofármacos. Terapia tumoral: Radioinmunoterapia (RIT) con
anticuerpos monoclonales y RIT basada en el sistema avidina-
biotina. Radiotrazadores análogos de hormonas: análogos de
somatostatina y noradrenalina. Terapia paliativa del dolor en
90
metástasis óseas. Sinovectomía radioisotópica. Otras terapias: Y-
microesferas para el tratamiento de hepatocarcinoma. Situación de
los radiofármacos terapéuticos en nuestro país

Introducción

Para poder referirnos a la Radioterapia Metabólica (RTM), debemos cambiar

completamente el paradigma que aplicamos en las prácticas diagnósticas con
radioisótopos La RTM es una forma de radioterapia sistémica, basada en la
captación selectiva de un radiofármaco por una molécula target. A diferencia de
la Radioterapia Externa, se emplean fuentes abiertas de radioactividad.
También se la conoce como Radioterapia Molecular, o Terapia Radionucleídica
Sistémica. Hay muchos ejemplos de los procesos metabólicos de captación de
un radiofármaco que se emplean en RTM; algunas muestras son: el 131I que

159
es captado e incorporado a la tiroides; el 89Sr en forma de cloruro, que es
captado por la matriz mineral ósea y selectivamente concentrado en zonas de
actividad osteoblástica.
En los estudios diagnósticos, por definición, procuramos evitar todo cambio
fisiológico o efecto farmacológico tras la administración del radiofármaco que
empleamos. Esperamos que el radiocompuesto marque un órgano, un evento,
un proceso metabólico, pero sin modificar el fenómeno que intentamos
detectar. En el mismo sentido, procuramos que la dosis de radiación sea la
mas pequeña posible minimizando el riesgo de la exposición sin sacrificar la
información ni el beneficio. (Stabin, 2008)
En el empleo terapéutico de los radiofármacos, axiomáticamente,
proyectamos destruir un tejido maligno o hiperfuncionante, e intentamos
administrar la máxima dosis al tejido patológico, y lo mínimo posible a los
tejidos sanos. El fundamento de la utilización de radionucleídos para
terapéutica se basa en la muerte de las células del tejido patológico, en general
por daño en el ADN.
En la medicina nuclear diagnóstica, con bajísimas dosis, pretendemos
resguardarnos de los efectos estocásticos de las radiaciones ionizantes; en la
Radioterapia Metabólica, empleando altas dosis, deseamos optimizar el efecto
determinístico. Este cambio en el paradigma, intervendrá en los criterios de
selección de los radiofármacos y en las características físicas y químicas que
buscaremos que tengan los mismos.

Propiedades de los radionucleídos terapéuticos

Criterios de selección según características físicas

1- Período de semidesintegración

El período de semidesintegración está íntimamente ligado a la respuesta

biológica a la radiación; un radionucleído de vida media física muy corta, no

160
será capaz de entregar la dosis necesaria para lograr el efecto buscado en el
corto lapso de su decaimiento Así como la Radioterapia Externa proporciona
dosis altas fraccionadas, la RTM aporta dosis continuas decrecientes. Esto
implica necesariamente radioisótopos de vidas medias más largas que las
buscadas en las prácticas nucleares diagnósticas.
Los períodos de semidesintegración de un radionucleído útil en RTM deben
ser suficientemente largos como para que el radionucleído llegue al órgano
blanco antes de decaer y suficientemente cortos para que la dosis absorbida en
tejidos sanos sea baja.

2- Tipo de emisión

Las propiedades físicas del núcleo, son fundamentales para la decisión del
empleo terapéutico de un radioisótopo. Tres tipos principales de decaimiento
son útiles para aplicaciones terapéuticas. Estos son los emisores de partículas
beta, emisores de partículas alfa y emisores de electrones Auger.
Los electrones Auger, las partículas alfa y las beta difieren
considerablemente en masa, energía y alcance; estos factores contribuyen
a los diferentes efectos biológicos que ellos producen y sus respectivos
potenciales de uso terapéutico.
Los emisores de partículas β- se han utilizado clásicamente en los
radiofármacos terapéuticos. Estas partículas, de baja transferencia lineal de
energía (LET por la sigla en inglés) , actúan indirectamente a través de la
generación de los radicales libres. El rango o alcance de las partículas β- se
refleja en sus requerimientos de biodistribución, que no son tan restrictivos
como en los emisores de electrones Auger, dado que un radionucleído emisor
β-, aún distribuido inhomogéneamente en un tumor, puede irradiar
uniformemente al mismo.
La respuesta radiobiológica a la radiación depende esencialmente del
alcance de la radiación en los tejidos. Ese alcance puede variar de 2-500
nm para los electrones Auger. Para las partículas alfa el rango es
aproximadamente 40-100 µm. En las partículas beta varía de 0.05-12 mm.

161
 Los radionucleídos emisores de partículas α tales como el astato ( 211At) y el
bismuto (212Bi) y de electrones Auger como el indio (111In) están presentes en
muchos de los radiofármacos terapéuticos en desarrollo. En ambos casos se
trata de radiación de alta LET que es más eficiente para matar células
tumorales. Sin embargo, son radiaciones poco penetrantes cuya eficiencia
depende de que los radionucleídos sean transportados a través de la
membrana celular y se localicen en el núcleo o en la proximidad del mismo.
Los Auger son electrones de muy baja energía con alcances subcelulares (µm).
Las partículas alfa, exhiben una elevada transferencia lineal de energía
actuando directamente para destruir targets celulares tales como el ADN. La
respuesta radiobiológica a la radiación depende esencialmente del alcance de
la radiación en los tejidos. Ese alcance puede variar de 2-500 nm para
los electrones Auger. Para las partículas alfa el rango es aproximadamente 40-
100 µm. En las partículas beta varía de 0.05-12 mm.

3- Energía y abundancia de las radiaciones

Idealmente se busca que el radionucleído para terapia tenga, además de la

emisión β-, emisión gama. Si bien esta última emisión contribuirá poco a la
eficacia terapéutica, si la energía de la radiación gama está en un intervalo
útil desde el punto de vista diagnóstico, puede ser provechosa para lograr
imágenes centellográficas y para la determinación de la localización in vivo
del radiofármaco.

Criterios de selección según características químicas

1- Pureza radioquímica

Para poder emplearse en RTM, el radioisótopo debe poseer propiedades

químicas que le permitan marcar el vector que lo transporte a un objetivo
biológico determinado. Esta propiedad es en realidad tan imprescindible en los
procedimientos diagnósticos como terapéuticos; pero en la radioterapia

162
metabólica aspiramos a una estabilidad aún mayor en el radiocompuesto, para
garantizar la entrega de la dosis en el blanco. En la RTM, si el radioisótopo
queda libre, la consecuencia no será una imagen deficiente y con contraste
pobre, sino el daño, eventualmente irreversible, de un tejido sano.
Es por esto que en el caso de los radiofármacos terapéuticos resulta vital
controlar la pureza radioquímica de la preparación ya que los radionucleídos
90
libres tienen un tropismo marcado a distintos órganos: el Y se dirige a hueso,
186 153
el Re a todo el ciuerpo y el Sm a hígado y hueso.

2- Biodistribución

En cuanto a la biodistribución, se espera que sea alta y homogénea en el

órgano blanco y que tenga rápida eliminación de los tejidos normales.

Potenciales emisores beta (-) para terapia

Radio- Semi E máx β Eγ Alcance Método

nucléido período (keV) (keV, %) máximo de
en tejidos producción
(mm)
131
I 8 días 606 365, 82 2,3 Reactor-fisión
188
Re 17 horas 2118 155, 15 10,4 Generador
67
Cu 2,6 días 575 185, 49 2,1 Reactor
177
Lu 6,7 días 500 208, 11 1,8 Reactor
153
Sm 1,95 días 807 103, 28 4,0 Reactor
90
Y 2,7 días 2284 - 11,3 Reactor
186
Re 3,8 días 1077 137, 9 4,8 Reactor
89
Sr 50,7 días 1492 - 8,0 Reactor
32
P 14,3 días 1710 - 8,2 Reactor
Tabla 5.1 Características de los radioisótopos empleados en RTM
Los candidatos emisores β(-) pueden ser arbitrariamente divididos en dos
clases:

163
 1- Aquellos que emiten energía beta (-) baja o intermedia (hasta
aproximadamente 1000 keV) y más del 10% de emisión gama. La ventaja de
los radionucleídos de este grupo es que, dada su emisión gama. Se pueden
ensayar previo al tratamiento, la biodistribución del radiofármaco, utilizando
bajas dosis.
2- Aquellos con una energía máxima beta (-) mayor a 1000 keV y poca
(menor al 10 %) o nada de emisión gama.

La mencionada clasificación es arbitraria ya que muchos radionucleídos de

la segunda categoría permiten obtener imágenes con dosis altas.
El alcance de los emisores beta (-) condiciona su utlidad terapéutica:
131 186 177
mientras que el I, Re y Lu son apropiados para el tratamiento de
90 188
pequeños tumores (aproximadamente de 1 mm), el Yy Re son útiles para
el tratamiento de tumores más grandes (menores o iguales a 1 cm).

131
De los radionucleídos listados en la tabla los más utilizados son el I y el
90
Y. Este último radioisótopo se ha hecho importante debdo a la alta energía de
la partícula beta (-) emitida, su semiperíodo adecuado y su disponibilidad (en
89 90
un reactor nuclear a partir de la reacción Y (n. γ) Y. Debido a que es
inadecuado para tomar imágenes, los datos dem biodistribución se obtienen
111
utilizando In (análogo emisor γ), aunque la cinética del radiofármaco con
111
In no es exactamente igual a la del 90Y.
Los radionucleídos emisores beta (-) que se encuentran en las iniciativas de
188 67 177 188
desarrollo son especialmente el Re, Cu y Lu. El Re se considera el
radionucleído de terapia ideal tanto por sus características físicas como
químicas. En cuanto a su desintegración, su semiperíodo de 17 horas no
requiere la hospitalización de los pacientes luego del tratamiento, la emisión de
partículas beta (-) con energía máxima de 2118 keV lo hace adecuado para
terapia y la emisión de radiación gama de 155 keV (15 %) permiten su
utilización para la obtención de imágenes (para evaluar biodistribución y
188
dosimetría). Asimismo puede producirse a partir de W en un generador y su

164
química es parecida a la del tecnecio, con lo cual se pueden adaptar algunas
metodologias de radiomarcación desarrolladas para el 99mTc.

Radiofármaco Utilidad terapéutica

131
I- NaI Patologías tiroideas
(hipertiroidismo, carcinoma de tiroides)
32
P- Na3PO4 Tratamiento paliativo del dolor
89
Sr- SrCl2 provocado por metástasis ósea
153
Sm- EDTMP
90
Y- microesferas Cáncer de hígado
90
Radioinmunoterapia con Y- antiCD20 Linfoma no- Hodking
131
y I- antiCD20
90
Y- DOTA TOC Tumores neuroendócrinos
90 186
Y, Re- agregados de hidroxiapatita Radiosinovectomía
o hidróxido férrico

Terapia paliativa del dolor en metástasis óseas

El tratamiento del dolor en las metástasis óseas ha sido una de las primeras
aplicaciones de los radiofármacos empleados en terapia.
La radioterapia externa ha demostrado ser efectiva en el alivio del dolor
pero su aplicación está limitada al tratamiento localizado o cuando hay pocos
sitios comprometidos con metástasis, dado que un tratamiento extenso produce
efectos adversos. Por otra parte su aplicación en tórax y abdomen se
encuentra limitada debido a la cercanía de órganos altamente sensibles a las
radiaciones que podrían afectarse. (Kowlasky, RJ, 2004)
Las metástasis en el hueso son más frecuentes en los cánceres de mama,
próstata y pulmón. Dado que las metástasis están habitualmente diseminadas,
la radioterapia sistémica con radiofármacos es la mejor elección que provee

165
alivio duradero del dolor y con mínimos efectos adversos; si bien pueden
presentarse alteraciones reversibles de la formula sanguínea.
Para que un radiofármaco terapéutico pueda ser utilizado para el tratamiento
paliativo del dolor óseo producido por metástasis es necesario que posea alta
afinidad por el tejido óseo afectado y permanencia en el mismo. El mecanismo
de localización de los radiofármacos utilizados es inespecífico y está dado por
la adsorción de los mismos en la superficie ósea (en el caso de fosfatos y
fosfonatos) y por el reemplazo de Ca+2 del hueso por cationes divalentes (en el
caso del 89Sr+2).
El mecanismo de acción de todos los radiofármacos que mencionaremos a
continuación está vinculado a su afinidad por el tejido óseo, siendo dicha
afinidad mayor en las regiones con actividad osteoblástica aumentada, como lo
son las zonas circundantes a las metástasis óseas. Merece recalcarse que
donde se concentra el radiofármaco no es en la lesión propiamente dicha, si no
en el recambio óseo aumentado que rodea la metástasis. Dicho sitio puede ser
identificado y localizado por los radiofármacos de diagnóstico mediante un
99m
centellograma realizado con Tc-MDP como se explicó en capítulos
anteriores.
32 32
El P-Fosfato de Sodio (estrictamente se trata de P- ortofosfato de sodio),
fue uno de los primeros agentes empleados para el tratamiento del dolor en las
metástasis óseas. Es una solución incolora de pH 5.0-6,0 que se puede
administrar en forma oral o parenteral. Su efecto se hace notorio entre la
primera y segunda semana post administración. Tiene un alto porcentaje de
efectividad, (entre 60 y 90 %) pero casi inevitablemente produce depresión de
la médula ósea roja. Al estar involucrado en muchos procesos metabólicos (en
particular se incorpora a la estructura del ARN y el ADN), sobre todo en el
sistema hematopoyético, su toxicidad es alta. Por ello, fue paulatinamente
89
reemplazado por el Sr-Cloruro de Estroncio, que con una eficacia similar
respecto al alivio del dolor, provoca menos mielosupresión.
89
El uso de Sr-Cloruro de estroncio (89Sr-SrCl2), se comenzó a difundir a
comienzo de la década de los 90. Se suministra como solución inyectable. Al
momento de la administración los pacientes deben tener un recuento de

166
plaquetas de al menos 60.000/mm3 y de leucocitos de al menos 2400/mm 3, por
la mielotoxicidad. Dado que el efecto tóxico sobre la médula ósea es aditivo al
89
de la quimioterapia se recomienda alejar de la misma la administración del Sr.
La dosis recomendada es de 40 a 60 µCi/kg de peso. No hay evidencia de que
haya una relación dosis-respuesta por encima de ese rango. Aproximadamente
el 70% de la dosis es retenida en el esqueleto mientras que el resto se elimina
por vía renal (2/3) y fecal (1/3). El alivio del dolor ocurre entre la primera y
tercera semana post administración y el efecto persiste entre 4 y 6 meses. La
dosis puede repetirse pero no antes de los 3 meses. Cabe destacar que la
89
emisión gamma del Sr es muy poco abundante (0,009%) por lo cual su
medición en el calibrador de dosis está basada en el efecto bremsstrahlung, y
es muy dependiente de la geometría.
153
El Sm-EDTMP (153Sm-etilendiaminotetrametilenfosfonato) es en la
actualidad el radiofármaco que más se utiliza en Argentina para el alivio del
dolor en las metástasis óseas. Se provee como una solución incolora o ámbar
que se administra en forma intravenosa. Tiene una estabilidad de 48 horas
congelado o de 8 horas al descongelarse. El pH debe estar entre 7,0 y 8,5. La
153
emisión gama de 103 kev del Sm permite obtener imágenes de la
biodistribución del radiofármaco en el paciente. Esta información es útil para
corroborar la localización del fármaco en las metástasis y para los cálculos de
dosimetría interna, práctica esta última que lamentablemente no es habitual en
153
nuestro medio. Dado el corto período de semidesintegración del Sm en
comparación con otros radioisótopos que se emplean en terapia la
administración de este radiofármaco produce una dosis de radiación intensa,
durante un tiempo de irradiación muy corto. Se ha postulado que este factor se
manifiesta en un alivio más rápido del dolor que los otros radiofármacos, y un
daño menor a la médula ósea. El efecto analgésico es comparativamente
menos prolongado que con el 89Sr.
Merecen mencionarse radiofármacos en desarrollo útiles para el alivio del
177 186
dolor en las metástasis óseas, tal es el caso de Lu-EDTMP, Re-HEDP,
188 117m
Re-HEDP y Sn-DTPA. Si bien dichos radiofármacos no se utilizan en la
actualidad, su desarrollo se sustenta en potenciales ventajas respecto a los

167
 177
radiofármacos en uso. El Lu-EDTMP “promete” una irradiación más
focalizada en las metástasis ocasionando menos daño al hueso sano. Entre las
186 188
ventajas del Re-HEDP (1-hidroxietiliden-1,1-difosfonato) y del Re-HEDP
se cuenta la facilidad de radiomarcación (el renio marca con facilidad los
fosfonatos) así los cortos períodos de semidesintegración que posibilitarían la
administración de dosis altas y repeticiones frecuentes. Una ventaja adicional
188 188
del Re-HEDP son las características ideales del Re. El uso de estos
radiofármacos aún no se ha difundido en la práctica clínica. En cuanto al
117m
Sn-DTPA, el radioisótopo se obtiene por una reacción de dispersión
117 117m
elástica neutrónica sobre Sn. El Sn, con un semiperíodo de 13,6 días,
se desintegra por transición isomérica emitiendo radiación gama de 159 keV
(86 %) y produciendo electrones Auger (0,6- 24 keV) y de conversión
interna (127- 152 keV). En función de esas energías bajas el alcance
medio en tejidos es de 0,2-0,3 mm, resultando en una relación de dosis entre
hueso y médula ósea que se estima es de 9 a 1. Este aspecto es muy útil a fin
de minimizar el daño a la médula, aportando simultáneamente una alta dosis
de radiación a las metástasis.

Tratamiento de tumores neuroendócrinos

Bajo el concepto de tumores neuroendócrinos se enmarca un grupo

heterogéneo de tumores, no muy frecuentes, que comparten propiedades
histológico-funcionales. Todos derivan de la cresta neural y tienen la capacidad
de sintetizar péptidos neurotransmisores y hormonas, además de almacenar
catecolaminas. En base a las características moleculares de estos tumores se
han definido “blancos moleculares” para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de este grupo de patologías. (BANZO I, 2008),(KLIMSTRA DS,
2010). De allí que los radiofármacos utilizados en tumores neuroendócrinos
sean análogos de la somatostatina o análogos de noradrenalina.

168
 Análogos de somatostatina

La somatostatina, un péptido de 14 aminoácidos, se sintetiza en el

hipotálamo y en el páncreas. Este péptido actúa como neurotransmisor en el
Sistema Nervioso Central y como hormona en el resto del cuerpo. En general
sus efectos son inhibitorios actuando sobre la liberación de hormona de
crecimiento por la hipófisis, sobre la liberación de ciertas hormonas a nivel
pancreático y gastrointestinal y sobre la proliferación de ciertas células. Su
corta vida media biológica, de 2 a 3 minutos, imposibilita en la práctica la
marcación de esta molécula.
La mayor parte de los tumores neuroendócrinos sobreexpresan receptores de
somatostatina en sus membranas (la concentración de los receptores llega a
ser centenares de veces mayor que las células normales), característica que se
utiliza para detectar y tratar estos tumores con análogos de somatostatina,
Los péptidos son moléculas pequeñas y fáciles de sintetizar y en general son
rápidamente depurados de la circulación. El primer péptido de síntesis análogo
de somatostatina fue el octreótido (cuya estructura se muestra, junto con la de
la somatostatina y otros análogos, en la Figura 5.1) y se desarrolló como
tratamiento de los síntomas de los tumores neuroendócrinos. Este fármaco
suprime la hipersecreción de diversas sustancias en las enfermedades
neuroendócrinas ya que se une a los receptores pero no desencadena las
reacciones bioquímicas propias de la somatostatina endógena.
En lo que respecta a la Medicina Nuclear, ya con la marcación del octreótido
se logró en 1976 la obtención de una imagen in vivo de los receptores de
somatostatina. El octreótido comenzó entonces a utilizarse, radiomarcado con
123
I. para el diagnóstico de tumores neuroendócrinos. Estas iniciativas
resultaban en imágenes de alta calidad dadas las características energéticas
123
de ese radioyodo. Sin embargo, el hecho de que el I se liberara demasiado
rápido y terminara concentrándose en hígado e intestino provocaba, además
de una radioexposición inútil de esos órganos, la imposibilidad de distinguir
tumores neuroendócrinos en dichas localizaciones (que muchas veces son

169
asiento de estas patologías). En vista de la limitación en el diagnóstico que
123
imponia la falta de estabilidad del I-octreótido, se logró unir covalentemente
111 111
el octreótido al DTPA, lo cual posibilitó su marcación con In. El In-DTPA-
123
octreótido reemplazó al I-octreótido en los estudios diagnósticos, con la
ventaja de que su principal vía de eliminación es la renal.

Figura 5.1 Estructura de la somatostatina y sus análogos de uso frecuente. Todos los péptidos
son cíclicos a través de los residuos marcados con asteriscos

El hecho de que el octreótido presentara una degradación demasiado rápida

por las proteasas del plasma y de los tejidos derivó en la síntesis de nuevos
análogos de somatostatina con mayores tiempos de vida media in vivo. Los
análogos de somatostatina más utilizados en la actualidad son Tyr 3- octreótido
(TOC) y Tyr3- octreotato (TATE), ambos con un residuo de tirosina en la
posición 3 en reemplazo de la fenilalanina del octreótido. En el TATE se suma
el reemplazo del grupo alcohol del carbono terminal del octreótido por un
carboxilo, modificación que se introdujo a fin de mejorar la estabilidad de la
marcación con radioyodo.
A fines de radiomarcación, TOC y TATE se unen a quelantes bifuncionales,
en general DTPA y DOTA. La utilización de DOTA (ácido 1,4,7,10-
tetraazaciclododecano-N,N´,N”,N”- tetra acético) permite radiomarcar los
análogos con emisores de partículas β- como el 177
Lu y el 90
Y resultando en
radiofármacos terapéuticos de gran estabilidad y con alta afinidad por los
receptores de somatostatina que se expresan en los tumores neuroendócrinos.
El primer tratamiento de tumores neuroendócrinos con un análogo de
90
somatostatina radiomarcado se realizó en 1998 con el radiofármaco Y-
177
DOTA-TOC. En el año 2000 se comenzó a usar el Lu-DOTA-TATE,

170
radiofármaco en el cual la diferencia en el carbono terminal se traduce en un
incremento de las características hidrofílicas y en una mayor captación tumoral.

Análogos de noradrenalina

Los tumores neuroendócrinos capaces de producir y almacenar

catecolaminas pueden ser detectados y tratados con análogos de la
noradrenalina marcados con radioyodo. La meta-iodo-bencil-guanidina (MIBG)
es un compuesto estructuralmente análogo a la guanetidina y la noradrenalina
(Figura 5.2) que es bien captado por las vesículas de almacenamiento
adrenérgico, probablemente de la misma forma que es captado el
neurotransmisor. La figura siguiente grafica las estructuras de las tres. Los
tumores neuroendócrinos que se pueden diagnosticar y tratar con MIBG
radiomarcada con yodo son el feocromocitoma, el neuroblastoma, el
paraganglioma, el tumor carcinoide y el carcinoma medular de tiroides.

171
 Figura 5.2 Vista comparativa de la MIBG, guanetidina y noradrenalina

131
La MIBG puede marcarse con I ó con 123I. Esto la convierte en un trazador
de la captación de aminas simpaticomiméticas que puede utilizarse para
obtener imágenes o tratar tumores derivados de la cresta neural que sean
capaces de producir y almacenar catecolaminas. A los fines diagnósticos, el
123
radionucleído de elección para marcar la MIBG es el I. Su moderada energía
fotónica, su corta vida media y la posibilidad de obtener un SPECT con una
baja dosis de radiación para el paciente (no tiene emisión β -) lo hacen ideal

172
 131
para ese propósito. El I es por otra parte el único apto para la terapéutica,
-
por su emisión β y su período de semidesintegración de 8,04 días. En nuestro
131
medio, habitualmente sólo se dispone de I-MIBG tanto para diagnóstico
131
como para tratamiento. Vale comentar que el empleo diagnóstico del I tiene
como ventaja que pueden obtenerse imágenes muy tardías (hasta a la
semana), lo que da mucho más tiempo para que el radiofármaco se concentre
en el sitio en estudio y aumente las posibilidades diagnósticas.
131
La Radioterapia Metabólica con I-MIBG tiene como objetivo destruir y/o
inhibir la secreción de los tumores neuroendócrinos que acumulan MIBG.
Frecuentemente la respuesta terapéutica es sólo parcial pero igual se logra un
éxito objetivable en el frenado de las secreciones anormales y la estabilización
de la enfermedad. Muchas veces estas enfermedades, tal es el caso del
carcinoma medular de tiroides, tienen sobrevidas muy prolongadas (15 a 20
años) las cuales se benefician con un buen efecto antisecretor y la repetición
del tratamiento cada 4 o 5 años. En el tumor carcinoide de intestino con
metástasis hepáticas, enfermedad de complicada sintomatología, el uso del
131
I-MIBG es paliativo logrando la desaparición de la sintomatología por varios
131
meses. En este último caso se está explorando el uso de I-MIBG en
90
combinación con el Y-DOTATOC si el tumor también tiene receptores de
somatostatina.
Asimismo se ha investigado, pero hasta ahora con resultados poco
125
alentadores, el empleo de I-MIBG. La expectativa está centrada en que los
electrones de conversión y Auger, con una baja energía (y una alta
transferencia lineal de energía en la zona celular) servirían para eliminar restos
pequeños con intención curativa.
En todas las prácticas clínicas mencionadas en este apartado es
imprescindible tener en cuenta la interacción con otros fármacos que pueden
alterar la biodistribución de la MIBG. Es muy común que los medicamentos en
cuestión estén presentes en el organismo del paciente, pues tratan muchas
veces perturbaciones asociadas a estos tumores como son la hipertensión o
patologías cardiovasculares, tal es el caso de la reserpina, el labetalol y los
antagonistas del calcio. Otros medicamentos no están directamente

173
relacionados con alteraciones secundarias al tumor pero igualmente son de uso
muy frecuente, como los antidepresivos tricíclicos, o los simpaticomiméticos (la
efedrina).
131
Todos los protocolos de utilización del I-MIBG indican bloquear la tiroides
con lugol (una solución de yodo molecular y yoduro de potasio) previamente a
la administración del radiofármaco de modo de evitar que el radioyodo que
quede libre (por desprendimiento del radiocompuesto) vaya inevitablemente a
dicha glándula endócrina. El fundamento de este procedimiento es que el yodo
estable del lugol satura la capacidad de la tiroides de concentrar ese elemento
y la preserva de irradiarse innecesariamente.

Tratamiento de Linfoma no Hodgkin

Durante varios años, la expectativa de marcar compuestos aptos para

identificar, localizar o tratar neoplasmas estuvo puesta en los anticuerpos
monoclonales: su exquisita especificidad justifica el interés. El empleo de los
AcMo tuvo limitaciones iniciales pues los anticuerpos disponibles eran de
origen murino. La respuesta inmune que generaban en el paciente ceñía la
terapia a una aplicación única. Los desarrollos tecnológicos han posibilitado
AcMo humanizados que se pueden administrar repetidamente. Actualmente, el
mayor empleo de los AcMo en terapias biológicas es en el tratamiento
oncológico en combinación con agentes quimioterápicos; o sea lo más
frecuente es el uso de los AcMo sin marcar.
La radioinmunoterapia (RIT) utiliza anticuerpos radiomarcados para el
tratamiento de tumores que no pueden ser fácilmente resecados. En general
involucra la utilización de AcMo cuya especificidad depende del blanco donde
se quiere entregar la dosis. En todos los casos resulta imprescindible que la
unión entre el anticuerpo y el radionucleído sea estable, caso contrario se pasa
de un estado de especificidad total a la falta de la misma ya que los
radionucleídos libres tienen un tropismo marcado por ciertos órganos.

174
 Si bien existen numerosos estudios clínicos sobre diferentes anticuerpos
monoclonales radiomarcados para tratamiento de tumores, la mayoría de los
radiobioconjugados “se quedan” en los ensayos clínicos y no llegan a la
población general. El ejemplo mejor establecido de una estrategia de
radioinmunoterapia lo constituye el tratamiento de linfoma no- Hodgkin con
anticuerpos monoclonales radiomarcados.
Los AcMo radiomarcados que se emplean actualmente en RIT o que están
en fases de investigación pueden clasificarse según el blanco contra el que
están dirigidos:
1) Contra receptores específicos que se sobre-expresan en la membrana
de las células tumorales.
El ejemplo más emblemático de este grupo lo constituyen los anticuerpos
monoclonales anti- CD20 para el tratamiento del Linfoma No Hodgkin (LNH). El
CD20 es un antígeno específico de linfocitos B (normales o tumorales). El
fundamento de esta RIT es que el 95 % de las células de un LNH son linfocitos
B. Naturalmente, un efecto colateral de esta RIT es la disminución de los
glóbulos blancos y síntomas febriles por unión del radiofármaco a los linfocitos
B normales.La radioinmunoterapia para LNH se realiza con los radiofármacos
131 90
I-tositumomab (Bexxar®) y el Y-Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin®). Estos
dos anticuerpos anti- CD20 fueron los primeros radiobioconjugados aprobados
para RIT y los resultados han sido muy buenos; probablemente debido a que
los linfomas son muy radiosensibles.
90
Otro ejemplo, aún no aprobado para su uso en la clínica, es el Y-
Epatuzumab, anticuerpo anti- CD22, para el tratamiento del linfoma indolente
agresivo.
2) Contra antígenos específicos asociados al tumor,.
90
Como ejemplo puede mencionarse el Y-Laberuzumab, anticuerpo anti-
antígeno carcino embrionario (CEA) para el tratamiento de tumores sólidos
metastáticos inoperables. Este radiofármaco aún no está aprobado para su uso
clínico.
La farmacocinética lenta y la baja relación tumor/tejido sano que se obtiene
en el empleo de los AcMo puede mejorarse con el sistema de RIT en tres

175
pasos, también llamado de avidina-biotina. La avidina, una proteína tetramérica
grande (con un peso molecular de 65.000 Da) es capaz de unir cuatro
moléculas de biotina ( de peso molecular 244 Da) con altísima afinidad. El
fundamento de esta estrategia es llegar a la lesión con un anticuerpo
monoclonal específico unido a biotina, administrar luego avidina (que se une
con alta afinidad a biotina, es decir, al sitio de la lesión) y finalmente administrar
el radionucleído emisor β- unido a biotina, de modo que también se una a la
avidina localizada en la lesión.
El esquema de la RIT basada en el sistema avidina- biotina consiste en la
administración separada de 3 productos. El primer día se administra el AcMo
biotinilado, específico contra el antígeno que se expresa en la lesión que se
quiere tratar. El segundo día se administra avidina y el tercer día se aplica el
90
conjugado Y-DOTA-biotina cuya administración puede ser intravenosa o
locorregional mediante un catéter colocado en la cavidad quirúrgica resecada.
Comercialmente el sistema se conoce como PAGRIT®. El blanco en el que
principalmente se ha aplicado es la molécula de matriz extracelular tenascina
sobreexpresada en gliomas de alto grado.
La técnica de avidina- biotina, mejora significativamente el rendimiento de la
radioinmunoterapia. Además de aumentar notoriamente la relación
tumor/fondo, incrementa la dosis entregada al tumor ya que cada molécula de
90
avidina puede unir más de un conjugado Y-DOTA-biotina. Asimismo, la rápida
farmacocinética de la biotina radiomarcada disminuye la dosis en los órganos
90
no blanco (se pueden administrar altas dosis de Y sin producir radiotoxicidad
medular significativa).
Aun en fase de estudios clínicos hay un nuevo derivado de la biotina
90 177
conjugado con DOTA llamado r-BHD radiomarcado con Y y Lu que se
empleó en pacientes con melanoma metastático. También se ensayan
188
derivados de la biotina marcados con Re, pero tienen menor estabilidad y se
eliminación es hepatobiliar características que limitarían su utilización a
aplicaciones locoregionales.

176
 Tratamiento de hepatocarcinoma

La baja tolerancia del tejido hepático sano a la radiación ha sido una

limitante en el desarrollo de la radioterapia externa de los tumores hepáticos.
Un tratamiento alternativo, dadas las características de irrigación sanguínea del
hígado, lo constituye la embolización, es decir el bloqueo del flujo sanguíneo
por inyección de alguna sustancia. (Ho S, 2001) Existen distintas alternativas:
la embolización del lecho tumoral, la quimioembolización y la
radioembolización.
El hígado presenta una irrigación diferente a la de otros órganos ya que
recibe sangre de la arteria hepática y de la vena porta. Por el contrario, los
tumores o metástasis que se desarrollan en el hígado habitualmente sólo son
irrigados por la arteria hepática y sus ramas. La expectativa de la embolización
del lecho tumoral es que, bloqueando el flujo de la arteria hepática o sus
ramas, se prive de sangre al tumor mientras que el resto del órgano puede
continuar recibiendo sangre por vía portal. La técnica está indicada en tumores
que por su gran tamaño u otra razón se consideran inextirpables y se ha
empleado incluso coadyuvando a la ablación quirúrgica.
En la quimioembolización a la par de la embolización del lecho tumoral se
deposita en el sitio una alta concentración de un agente quimioterápico
(inalcanzable por otra vía) que queda atrapado en el lugar dada la interrupción
del flujo sanguíneo.
La radioembolización consiste en depositar una sustancia radiactiva en el
sitio de bloqueo a la par de la embolización del lecho tumoral. Las primeras
131
iniciativas en este sentido se realizaron con I- lipiodol, un clásico agente de
contraste radiológico yodado radiomarcado. En la actualidad la técnica consiste
90
en depositar las microesferas marcadas con Y en las proximidades del tumor
mediante un catéter en la arteria hepática o sus ramas. El tamaño de las
esferas oscila entre 20 y 40 micras lo cual implica que queden atrapadas en el
lecho precapilar. La expectativa, y mediante la precisa cateterización, es que
queden atrapadas dentro del sistema vascular tumoral, implantadas de manera
permanente y que no pasen a la circulación venosa. Esta radioembolización,

177
también llamada Radioterapia Interna Selectiva (la sigla en inglés es SIRT) es
más bien una forma de braquiterapia intraarterial. La mayor eficacia ha sido
comprobada en el hepatocarcinoma pero se están desarrollando numerosos
trabajos que buscan probar el método en tumores metastáticos.
90
Las características de emisión del Y son casi ideales para la Radioterapia
90
Interna Selectiva del hígado. El Y tiene un bajo poder de penetración (su
rango medio, en tejidos, es de 2,5 mm) y correctamente depositado hace que la
mayor parte de la radiación emitida actúe en el tejido tumoral y de modo
reducido en el tejido hepático normal adyacente. Por este procedimiento se
pueden administrar dosis locales extremadamente altas, entre 100 y 1000 Gy.
El sistema mesentérico y el lecho arterial hepático tienen variaciones
considerables. Es por esa razón que antes de proceder a la radioembolización
del lecho tumoral es imprescindible realizar dos estudios: una angiografía y un
99m
simulacro de terapia con Tc-MAA. .La utilidad y el detalle de estos
procedimientos se comentan a continuación.
La angiografía se establece la anatomía arterial del hígado y debe ser
realizada con una cateterización selectiva del sitio.
99m
Los macroagregados de albúmina marcados con Tc (utilizados
clásicamente para evaluar perfusión pulmonar) tienen un tamaño similar al de
las microesferas. El simulacro de terapia se realiza inyectando el radiofármaco
99m
Tc-MAA a través del catéter colocado en la misma posición desde la que se
99m
piensa infundir las microesferas. Esta gamagrafía con Tc-MAA permite:
a) Detectar la implantación accidental en el área duodeno pancreática. La
propagación no deseada de las microesferas hacia otros sitios viscerales
extrahepáticos, como estómago, duodeno o páncreas puede llevar a un grave
daño por radiación incluyendo posible perforación y pancreatitis, entre otros.
Para evitar la propagación distópica, en ocasiones se tiene que llevar a cabo
una embolización (previa) de arterias como la gastroduodenal, la hepática
derecha, ramas pancreático duodenales o la cística.
b) Estimar qué cantidad del radiofármaco pasa a través del hígado y llega a
los pulmones. Se llama cortocircuito o shunt arteriovenoso hepático- pulmonar
a la fracción de radiofármaco inyectado en la arteria hepática que llega a la

178
vena pulmonar. Un shunt arteriovenoso hepático- pulmonar mayor de 20 % es
una contraindicación absoluta para el procedimiento. Si el porcentaje del shunt
es >10%, la dosis a administrar deberá reducirse entre un 20 y 40%.
99m
c) Estudiar la distribución relativa de los Tc-MAA (y por lo tanto de las
microesferas) entre el tumor y el tejido hepático no tumoral.
La dosis a administrar en la radioembolización puede calcularse en base a
tres modelos: el empírico, el de superficie corporal y el de partición.
El modelo empírico parte de tomar como válidos los márgenes de seguridad
de dosis que se han publicado en la literatura, que podrían resumirse así: se
administran 2,0, 2,5 ó 3,0 GBq según el porcentaje del hígado afectado por el
tumor sea éste, menor al 25%, entre un 25 y 50% o más del 50%
respectivamente.
El método de la superficie corporal es el que se emplea con mayor
frecuencia. La dosis a administrar se calcula en función de la superficie
corporal y la extensión del tumor dentro del hígado según la siguiente fórmula :
Dosis en GBq= (Sup Corp – 0,2) + (%hígado afectado/100)
En la práctica, y con esta fórmula, los pacientes reciben entre 1,3 y 2,5 GBq
de 90Y para una irradiación hepática total
En el método basado en el modelo de partición, la dosis se decide en
función de no exceder las dosis seguras para el hígado normal y el pulmón.
Para poder calcular con mínima rigurosidad, el método sólo puede aplicarse en
los casos en que la masa tumoral ocupa un área bien delimitada como ocurre
en el hepatocarcinoma; en general quedan excluidas las metástasis que suelen
ser múltiples y diseminadas.
Sobrepasa el objetivo de este libro abordar el tema de la dosimetía interna,
pero la descripción de los métodos precedentes, ameritan un comentario al
respecto.
Todas las aplicaciones con radioisótopos fueron evolucionando de prácticas
rudimentarias originales a las técnicas avanzadas actuales. Sin embargo, en el
terreno de las radioterapias metabólicas, aún se continúa con usos cada vez
más insostenibles. Es habitual que las dosis de radioisótopos administradas en
terapéutica sean estándar. Con obvias variaciones según el contexto clínico, el

179
cálculo de la dosis es para un paciente promedio. Es ilustrativo comparar esta
forma de utilizar la radioterapia metabólica con la planificación y cálculo de
dosis de la radioterapia externa. Consentir utilizar dosis estándar, es
equivalente a emplear en radioterapia externa haces de idéntica geometría y
tiempos de exposición iguales en pacientes diferentes.
La dosimetría interna ha ido evolucionando, desde los originales cálculos de
dosis de un radioisótopo que suponían un individuo promedio, a la actual
aspiración de una dosimetría que implique un cálculo de dosis específico para
cada paciente. Esta evolución transitó varias etapas, comenzando y
orientándose con las normativas y protocolos recopilados en el “MIRD
Committee” (sigla en inglés de Medical Internal Radiation Dose); aparecieron
los fantomas antropomórficos físicos, con insertos simulando órganos: luego
con los avances en informática, los fantomas computacionales, basados en
software que remeda al fantoma antropomórfico. Más recientemente aparecen
los “voxel” donde el fantoma computacional se sustenta en datos morfológicos
específicos de un paciente, provenientes de una Tomografía Axial Computada
o una Resonancia Magnética. Y finalmente síntesis diversas de los fantomas
descriptos, a los que se denomina híbridos.
El manejo de estos programas y su comprensión en profundidad que permita
adaptarlos a las necesidades de un Servicio en particular, excede la formación
del médico. Este nuevo espacio requiere del Físico Médico. En nuestro país, la
Dosimetría Interna personalizada en las radioterapias metabólicas aún no se ha
difundido. Los cálculos dosimétricos forman parte de las recomendaciones de
trabajo, pero no aparecen explícitamente en las normativas obligatorias. Es
todavía un terreno que hay que transitar, y buscar formas prácticas y
asequibles de realizarla.

Sinovectomía radioisotópica

180
 Se denomina membrana sinovial o sinovial, al tejido conectivo que cubre por
dentro las articulaciones móviles. Las células que forman la membrana sinovial
son los sinoviocitos cuya principal función es producir el líquido sinovial que
lubrica y posibilita el movimiento de los huesos articulados. Una población de
los sinoviocitos, similares a los macrófagos, tienen además la capacidad de
eliminar restos celulares y tisulares de la cavidad articular mediante fagocitosis.
La sinovitis es el proceso inflamatorio que afecta a la membrana sinovial,
habitualmente como parte de enfermedades reumáticas inflamatorias (artritis
reumatoidea, artropatía psoriásica, espondilitis anquilosante) o como parte de
otras patologías (depósito de microcristales, artrosis, infecciones, etc). La
sinovitis, provoca el engrosamiento y la tumefacción sinovial, y en
consecuencia dolor, tumefacción e inmovilidad de la articulación.
Además de los tratamientos sistémicos, suelen emplearse procedimientos
locales para tratar la sinovitis, como el lavado de la articulación con suero
salino (de dudosa eficacia), la inyección local del corticoides y la inyección de
agentes químicos como el ácido ósmico o metrotexato, que provocan una
sinoviólisis química. También existe el tratamiento quirúrgico llamado
sinovectomía a cielo abierto.
Una alternativa a los tratamientos locales es la Sinovectomía Radioisotópica,
(SR) también llamada Sinoviortesis Radioisotópica. Consiste en la inyección
intraarticular de una suspensión coloidal de partículas marcadas con un
radioisótopo. El objetivo es ejercer un efecto local sobre la membrana sinovial
que inhiba el proceso inflamatorio. Esto disminuiría el dolor y la tumefacción,
mejorando la movilidad articular. Obviamente se intenta respetar el cartílago y
el hueso adyacente.
El procedimiento y el concepto en que se fundamenta no son nuevos. Se
describió por primera vez en los años 50. En estas décadas se fueron
198 224 32 153
empleando distintos radioisótopos, entre ellos Au, Ra, P y Sm.
Actualmente es utilizan 90Y, 169Er y 186Re.
Las características ideales para los radiofármacos empleados en la SR se
resumen a continuación:

181
 - Se prefiere emisores β; cuya energía sea suficiente para penetrar y
destruir la membrana sinovial pero no tan grande como para dañar el cartílago,
el hueso o la piel adyacentes.
- El radioisótopo debe estar unido a partículas lo suficientemente
pequeñas para ser fagocitadas por los sinoviocitos, pero no tan diminutas como
para poder migrar fuera de la articulación. El tamaño ideal es 5 a 19 µm.
- Las partículas deben ser biodegradables; si no, al ser fagocitadas
permanecerían como un cuerpo extraño y promoverían la formación de tejido
de granulación, causando un efecto contrario al buscado.
- La elección del nucleído debe tener en cuenta el espesor medio de la
membrana sinovial y el tamaño de la articulación que se va a tratar.
90
De los radioisótopos que se utilizan actualmente, los coloides con Y se
emplean en la rodilla. En las articulaciones medianas (cadera, hombro,
186 169
muñeca, tobillos) se prefiere el sulfuro coloidal con Re. El citrato de Er se
utiliza en articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas,
interfalángicas). Las características de los mencionados radiofármacos se
resumen en la Tabla 5.2 .

90 186 169
Radioisótopos Y Re Er

T1/2 (en días) 2,7 3,7 9,5

Emisión β βyγ β

Energía β (MeV) 2,27 (máximo) 1,07 (máximo) 0,34 (máximo)

0,935 (media) 0,349 (media) 0,009 (media)
Alcance (en mm) 11 (máximo) 3,7 (máximo) 1,2 (máximo)
3,6 (media) 0,3 (media)
Compuesto Silicato/citrato sulfuro citrato

Tabla 5.2 Radiofármacos utilizados actualmente en radiosinovectomía

182
 Se emplean en general dosis y volúmenes estándar, dependiendo del
radioisótopo y la articulación. Existen varias guías de procedimiento,
internacionalmente aceptadas. A modo de referencia, podemos resumir que:
90
 en la rodilla se emplean los coloides de Y con una actividad
aproximada de 5mCi
 el sulfuro coloidal con 186Re ajusta su dosis entre 2 y 5 mCi y su volumen
de 1 a 3 ml, según se inyecte en cadera, hombro, codo, muñeca o tobillo.
169
 el citrato de Er varía su dosis entre 20 y 40 mCi y su volumen entre 1
y 0,5 ml, según se inyecte en articulaciones metacarpo y metatarso falángicas,
o interfalángicas.
Al concluir el procedimiento es muy frecuente realizar un centellograma para
valorar la distribución del radionucleído en la articulación. Esto es posible con el
186 90
Re que tiene también una emisión gama. En el caso del Y que es un
emisor β- puro, se logra una imagen gammagráfica inyectando con la misma
aguja con que se introdujo en la cavidad articular, una mínima actividad de
99m
Tc-sulfuro coloidal.

Situación de los radiofármacos terapéuticos en nuestro país

Los radiofármacos que la ANMAT acepta para su utilización son la solución

131 32 153
de I- NaI, P- Na3PO4 y Sm-EDTMP. Se encuentran en revisión
anticuerpos marcados con 90Y y otros radiofármacos de 90Y.

183
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187
 LOS AUTORES

YAMIL CHAIN. Doctora (Área Ciencias Biológicas) y bioquímica, Facultad de

Ciencias Exactas (FCE), Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Profesora
Adjunta de Técnicas en Radioanálisis, Departamento de Ciencias Biológicas.
Investigadora Asistente del CONICET.

LUIS ILLANES. Médico, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Especialista en Medicina Nuclear. Especialista en Isótopos Radiactivos.
Especialista en Endocrinología. Profesor Adjunto de Física de la Medicina
Nuclear, carrera de Física Médica, FCE, UNLP. Miembro del Consejo Asesor
de Aplicaciones de Radioisótopos y Radiaciones Ionizantes (CAAR) de la
Autoridad Regulatoria.

188
 Libros de Cátedra

Chain , Cecilia Yamil

Radiofármacos en medicina nuclear / Cecilia Yamil Chain y Luis Illanes. - 1a ed. - La
Plata : Universidad Nacional de La Plata, 2015.
E-Book.

ISBN 978-950-34-1229-9

1. Farmacología. 2. Medicina Nuclear. I. Illanes, Luis II. Título

CDD 616.075 75

FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
 ESCUELA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA

TECNICATURA EN DIAGNOSTICOS POR IMAGENES

ESTUDIOS DE TIROIDES EN MEDICINA NUCLEAR

Alumna: NORMA HAYDEE RODRIGUEZ

Prácticas hospitalarias realizada en : Hospital "Angel H. Roffo"

Profesional a cargo: Dra. PATRICIA PARMA

Año de presentación: 2003

Indice

Introducción

Desarrollo:

Anatomia y fisiologia de la glandula tiroides (tamaño,función, sintesis, metabolismo y

regulacion de las hormonas tiroideas.

Bases físicas de la M.N. Desintegración radioactiva, actividad, vida media. Radiación

gamma. Fenómenos de interacción de la radiación electromagnética con la materia:
Efecto fotoeléctrico e Interacción Compton. Unidades de Dosis de Absorción

Estudios: Captación de Yodo

Centellografía tiroidea
Rastreo corporal post-quirúrgico
Rastreo corporal Post-dosis terapéutica ( información clinica que ofrecen
todos éstos estudios)

Equipamiento utilizado en medicina nuclear: ( descripción y funcionamiento de los

equipos)
Equipo de contaje externo
Gammágrafo lineal ó escáner.
Cámara Gamma: ( concepto, descripcion,cómo opera, colimadores,concepto de
resolución, sensibilidad y uniformidad,cristales, tubos fotomultiplicadores, det. de energía,
cálculo de posición espectrometría y análisis de altura de pulsos).
Contadores de pozo.

Adquisición de imágenes: ( concepto de I. Digital, concepto de bytes y words,la

computadora en M.N., matrices,tamaños,display,visualización de las imágenes, cuidados
y gtia de calidad de las computadoras, artefactos ).

Fundamentos de radiofarmacia (características, indicaciones, dosis, prep. del pcte. para

su ingesta,tiempos de suspención de otros medicamentos,inform. al pcte. sobre posibles
efectos,precauciones,dosimetría, etc.) ( del 131 I por ser el más utilizado pero hago
referencia al 99mTc también porque en algunos casos se utiliza).

Protocolos ( radioisótopo, dosis, administracion, indicaciones,prep. del,pcte.información

pertinente, adquisición de imágenes, instrum., posiciones del pcte.,tiempo de
imágenes,parám. de adq..)

Imágenes ( de todos los estudios mencionados tomados en distintos centros de

diagnóstico)

Conclusión

Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La Medicina Nuclear es un método de diagnóstico por imágenes "in vivo", que resulta de
aprovechar la radiación gamma que emiten ciertos radiofármacos, que se introducen en
el paciente en forma oral o intravenosa, y que son captadas por equipos especiales para
tal fin.
Los radiofármacos se obtienen agregándole a un isótopo típico (Tc, Ga, I131,I123,I125 Tl201 )
un fármaco determinado por la necesidades de cada estudio.
Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en
imágenes y ser procesada.
A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en
las cuales se obtiene solamente información anatómica , la Medicina Nuclear logra
adquirir imágenes con un patrón de distribución fisiológicas combinando la utilización de
los radiofármacos y la Cámara Gamma.
Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica
a estudiar. Así, se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y
evaluar su normalidad o patología.
Es de destacar que, en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en
generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no
radioisotópicas, si es que en algún momento lo hacen. La Medicina Nuclear, en cambio,
evidencia los mismos desde sus primeros estadios.
Así la medicina Nuclear cuenta con una técnica de imágenes útil para diagnosticar
distintas patologías de una gran variedad de órganos.
En sus comienzos, se orientó el estudio hacia la Endocrinología y en particular
al estudio de la Glándula Tiroides. Actualmente el campo de acción ha involucrado a casi
la totalidad de los órganos y tejidos.

Por trabajar con material radioactivo, el servicio de Medicina Nuclear debe contar con:
Un cuarto caliente donde se lo recibe, se fracciona, se marca, se prepara la
inyección y se generan residuos plomados.
Una sala de inyecciones (los residuos deben ir al cuarto caliente).
Una sala de espera para inyectados y otra para los no inyectados.
Un lugar donde los técnicos operan las computadoras.
Habitaciones con los equipos para los estudios

RESEÑA HISTÓRICA

La captación tiroidea con radioisótopos fue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y
1940 realizando un amplio estudio en sujetos normales y en pacientes con diferentes tipos de
bocio. Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hormonal y de la
fisiopatologia de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas y gracias a estas técnicas
la tiroides ha sido la glándula de secreción interna que ha atraído a un mayor número de
investigadores cuyo resultado ha sido un mejor y más profundo conocimiento de la misma.
El desarrollo de la gammacámara de Anger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento
de los gammagráficos lineales, y la introducción del 99mTc dio un gran impulso al estudio
morfofuncional tiroideo.
En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis y la
utilización de los contadores de centelleo de pozo, se pusieron las bases definitivas para
adquirir los conocimientos actuales al permitir la dosificación exacta de las hormonas y
demás sustancias relacionadas con la tiroides.
La utilización de los radioisótopos en medicina, contribuyó de una manera decisiva al
conocimiento de las síntesis intratiroideas y de la fisiopatologia de las diferentes
afecciones de la glándula.
Los isótopos de iodo, miden de una forma directa la función tiroidea al tener idénticas
propiedades químicas que el iodo estable (I-127). Esto ha permitido el estudio de todas
las fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberación hormonal.

El trabajo del técnico es de relevante importancia en el servicio pues debe conocer muy
bien los radiofármacos a utilizar y las medidas de protección a utilizar, saber como operar
las computadoras, las posiciones de los pacientes para realizar los estudios, las
indicaciones que en cada caso debe impartir, etc. Como de esto y otras cosas más, que
en adelante iremos viendo, depende que resulte una buena imagen para que el médico
pueda diagnosticar, entonces digo que mi trabajo se basará en resaltar en los "Estudios
de Tiroides en Medicina Nuclear" el trabajo del técnico.

Anatomía y fisiología de la glándula tiroides

La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de 2

lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos entre
sí por el istmo.
La glándula constituye una de las estructuras endocrinas de mayor tamaño y pesa entre
10 y 20 gramos.
La glándula tiroidea se irriga a partir de las dos arteria tiroideas superiores que nacen de
las carótidas externas y de las dos arteria tiroideas inferiores que surgen de la subclavia.

.
Metabolismo del Iodo:
El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las
hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal . Una vez absorbido, el ioduro, a su
paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células gástricas y
salivares.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.
Hormono-síntesis tiroidea

La función de la tiroides consiste en la elaboración y posterior paso a la circulación de las

hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
Para la biosíntesis hormonal es básica la captación del ioduro circulante que constituye la
fase inicial del proceso. Una vez elaboradas las hormonas son almacenadas en la
sustancia coloide en la molécula de la tiroglobulina y de ahí son vertidas a la sangre
según las necesidades del organismo.

Regulación de la hormona tiroidea

La glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino

hipotálamo/adenohipofiso/dependiente, por lo que su principal regulación funcional está
vinculada al hipotálamo/hipófisis, a través del sistema de retroacción (retroalimentación)
negativa.

Autorregulación de la tiroides

Es otro aspecto importante de la regulación de la glándula, no vinculada a la secreción de

TSH. Se relaciona íntimamente a la cantidad de iodo del organismo. A mayor iodo en la
dieta, menos lo capta el tiroides y viceversa.

Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas

Cada día se secretan aproximadamente 80 ug de T4, alrededor de un 40% de la T4

producida es transformada en la periferia en T3 (nueva hormona tiroidea descubierta hace
poco y sin efectos metabólicos).
El proceso metabólico de conversión de la T4 en T3 tiene lugar en la periferia mediante
una monodeiodinación.
La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y los efectos
metabólicos de aquélla más rápidos.
El metabolismo de la T3 es también más rápido, siendo su recambio unas 5 veces
superior al de la T4. Estos datos demuestran la importancia de la T en la determinación
del estado metabólico del individuo.
ESTUDIOS:INFORMACIÓN CLÍNICA QUE APORTA CADA UNO DE ELLOS

CAPTACIÓN DE IODO

Es de valor único en el diagnóstico de ciertas situaciones hiperfuncionales en las que la

captación está descendida : como en la fase de tirotoxicosis de las tiroiditis subagudas y
crónicas, en el hipertiroidismo inducido por iodo, en la tirotoxicosis facticia y en la debida a
tejido tiroideo ectópico.
. La captación informa fundamentalmente de la absorción del yodo por el tiroides y
también de la velocidad de biosíntesis y de la descarga glandular (tiempo de paso del iodo
a través de la tiroides). Los valores normales de la captación varían de unos países a
otros e incluso de unas regiones a otras. Ultimamente y debido a la iodacion de la sal,
éstos valores están descendiendo, en nuestro medio los valores normales son los
siguientes:
2 hs.: entre 10 y 20 %
24 hs.: " 25 y 40 %
48 hs.: " 23 y 39 %

CENTELLOGRAFÍA DE TIROIDES

De gran valor en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas, ya que informa del estado
anatomo-morfo-funcional de toda y/o parte de la glándula, permitiendo diferenciar
alteraciones selectivas o difusas, demostrando su naturaleza hipo, eu, o hiperfijante.
Proporciona información única en el diagnóstico de múltiples afecciones tiroideas, como
ectopías, prolongaciones endotoracicas e incluso localizaciones distales (ovario, etc.).
Permite también diferenciar los bocios difusos, mono y multinodulares.
Está basada en la capacidad de las células tiroideas de acumular algunos radioisótopos,
emisores de radiación gamma que es detectada por los equipos adecuados (escáner
lineal ó gammacámara), representando una imagen que valora la capacidad funcional
tiroidea

Aplicaciones clínicas
En la tiroides normal aparecen los 2 lóbulos tiroideos unidos por el itsmo frecuentemente
el lóbulo derecho es mayor al lóbulo izquierdo.
En hiperplasia difusa, como la tiroides aumenta de volumen en forma uniforme se nota
engrosamiento global de la glándula, la distribución del trazador es uniforme.

A veces la tiroides puede formarse en la parte posterior de la lengua " Tiroides lingual"
Nódulos
En general los nódulos son palpables, depende de su tamaño. Por gammagrafía se puede
ver como un área de menor actividad "Nódulo frío": pueden ser solitarios ó múltiples.

Si captan más trazador que el tejido tiroideo, entonces son nódulos calientes, la
gammagrafía no nos permite ver el interior de los nódulos para saber si son quísticos ó
sólidos, ni su tamaño, pero sí si son funcionantes o no.
RASTREO CORPORAL POST-QUIRÚRGICO

Es de gran utilidad valorar la cantidad de tejido funcionante conservado tras la cirugía

tiroidea. En muchas ocasiones el control hormonal es insuficiente ya que es frecuente
encontrar descargas hormonales post-quirúrgicas e incluso hipotiroidismos transitorios,
obteniéndose por tanto una información errónea en cuanto al futuro funcional real.
A partir de éste estudio es función del médico determinar si es necesaria dosis terapéutica
de I131.

RASTREO CORPORAL POST-DOSIS TERAPÉUTICA

Da la posibilidad de evaluar si el tejido residual de la tiroidectomía desapareció al aplicar

la dosis terapéutica de I 131 ( rad).

BASES FÍSICAS DE LA MEDICINA NUCLEAR

La radiactividad es un fenómeno de naturaleza estadística, podemos saber que

proporción de materia sufrirá transformación en un tiempo dado, pero nunca qué átomo
concreto y en qué momento. La desintegración radiactiva viene determinada por la
fórmula.
N=No*e-λt.

Donde N es el número de átomos sin desintegrar en el tiempo t, No el número de átomos

cuando t era 0 y lambda(λ) es la constante de desintegración de cada radioisótopo.
El período de semidesintegración(T) es el tiempo necesario para que un radionuclido
quede reducido a la mitad.
La vida media es el tiempo medio que un átomo radiactivo permanece sin desintegrarse,
es decir la esperanza de vida, es el inverso de la constante de desintegración: 1/λ.
La actividad de una muestra radiactiva es el número de desintegraciones que ocurren en
la unidad de tiempo, es pues la velocidad con que la muestra se desintegra.

INTERACCIÓN DE LOS FOTONES CON LA MATERIA.

ATENUACIÓN

Cuando la radiación electromagnética choca con la materia, parte de su energía se

absorbe y parte es desviada sin depositar energía, es difundida. La suma de ambos
procesos forma la atenuación, que es la pérdida de energía total del haz incidente.

Eat. =E. Abs.- E.dif.

Por lo tanto la energía absorbida es la diferencia entre la inicial y la difundida.

La atenuación electromagnética esta determinada por una ley probabilística:

N=No*e-µt

Siendo N el numero de fotones resultante a un espesor x del absorbente, No el numero de

fotones incidentes y µ el coeficiente de atenuación lineal.
Los fotones interaccionan con los átomos del material irradiado, cada tipo de interacción
con os electrones o los nucleones da lugar a una forma determinada de atenuación, cuya
probabilidad y frecuencia depende de las características de la radiación incidente y del
átomo irradiado, generalmente la energía de la primera y el tamaño del segundo.
La interacción de los fotones con electrones da lugar a los tres fenómenos clásicos:
efectos fotoeléctrico, Compton y creación de pares.

Efecto fotoeléctrico

Cuando un fotón incide sobre un electrón de un átomo y cediéndole toda su energía, le

“arranca” de su órbita, la energía sobrante se comunica al electrón en forma de energía
cinética.
Es decir:
T= hν-En
Donde:

T= energía cinética del electrón emitido

hν= energía del fotón incidente

En= energía de ionización de la capa.

El lugar libre dejado en su capa por el electrón emitido, es ocupado por otro procedente
de una capa exterior con mayor energía, emitiéndose la diferencia en forma de radiación
electromagnética difusa.
La emisión electrónica así producida sale proyectada en un ángulo que depende de la
energía del haz incidente, tendiendo a ser perpendicular a éste cuando la energía es baja
y se alinea con éste cuando es alta. Las sucesivas interacciones de los fotoelectrones con
otros átomos da lugar a ionizaciones y radiación de frenado difusa. El efecto fotoeléctrico
se producirá cuando la energía del fotón incidente sea algo superior a la energía de
ionización de cada capa.
Si representamos la relación entre el coeficiente de atenuación másico por efecto
fotoeléctrico y el valor de la energía incidente obtenemos una gráfica descendente que
muestra como la probabilidad de interacción decrece al aumentar las energías, debido a
que con altas energías incidentes la interacción es más frecuente en las capas de mayor
energía de ligadura, que tienen menos electrones.
Podemos concluir que la atenuación por efecto fotoeléctrico es máxima a bajas energías,
aunque a una energía dada, varía para cada material absorbente.

Efecto Compton

Si el fotón incidente interacciona con un electrón de capas superficiales (poco ligado),

cediéndole parte de su energía (hv), éste es arrancado de su órbita, mientras que el fotón
se ve desviado de su trayectoria y disminuida su energía(hv`). El electrón resultante
posee una energía cinética (T) aproximadamente igual a la diferencia entre los dos
fotones, despreciando la energía de ionización de la capa implicada.
T= hv -hv´
El electrón desprendido surge proyectado hacia delante, con un ángulo menor de 90º
mientras que la radiación dispersa puede surgir en cualquier dirección.
La absorción por efecto Compton se produce con mayor frecuencia a energías incidentes
de mediana intensidad(entre 500 KeV y 5 MeV para el plomo). La atenuación por el
efecto compton disminuye lentamente según aumenta la energía del fotón, aunque es
independiente del material absorbente. El electrón y el fotón forman un ángulo que será
más agudo cuanto mayor sea la energía incidente.

MAGNITUDES

Las radiaciones nucleares, además de diferenciarse por su constitución, también lo hacen

por las interacciones que producen en la materia. Cuanto más pesadas son las
radiaciones, menor es el recorrido en la materia y mayor la cantidad de energía cedida por
unidad de recorrido, magnitud de gran importancia, ya que de ella depende el daño
producido por la radiación en el medio que atraviese, que está además, relacionado con la
ionización producida. Entonces se presentó la necesidad de definir una magnitud que
sirviese para medir esa radiación, así se definió la exposición, que es la capacidad de
ionización de una radiación por unidad de volumen de aire. La unidad fue el "roentgen".
Como la energía de la radiación se absorbe en los materiales que atraviesa, surgiendo de
esta manera una nueva magnitud, la dosis absorbida , definida como la energía
transferida por la radiación y absorbida por unidad de masa material, ésta unidad se
denomina gray(Gy) equivale a 100 rad.
Para considerar los efectos que la radiación produce en los organismos biológicos se ha
definido la dosis equivalente que es el producto de la dosis absorbida por un factor de
calidad de la radiación, se ha definido como el sievert (Sv). En el I:C:R:P:se estableció el
concepto de dosis equivalente efectiva, es consecuencia de que el riesgo para cada
persona irradiada es proporcional a la suma de las dosis equivalentes recibidas por cada
tejido u órgano y que la radiosensibilidad es distinta para cada uno de ellos.

EQUIPAMIENTO UTILIZADO EN MEDICINA NUCLEAR

EQUIPO DE CONTAJE EXTERNO

Es el equipo más simple usado en Medicina Nuclear.Es utilizado para medir la captación
de un determinado radiofarmaco por parte de un órgano, ya sea de forma total o relativa.
Consta de :
Cristal de centelleo (es un cristal de INa (Tl))
Componentes electrónicos: tubo fotomultiplicador, preamplificador, amplificador,
selector de señal, analizador multicanal, contador.
Colimador de un solo agujero

El cristal de centelleo es la base del detector.Pero para obtener la información es

necesario acoplar un dispositivo electrónico el tubo fotomultiplicador, cuya función es
convertir las señales luminosas en eléctricas. Consiste en un fotocátodo que se encuentra
a la salida de los destellos del cristal, una serie de dinodos colocados en una disposición
especial y un ánodo, todo ello encerrado en un tubo de cristal al que se le ha hecho el
vacío.Los electrones generados por efecto fotoeléctrico son acelerados hacia los dinodos
por aplicación de una diferencia de potencial entre el fotocátodo y el dinodo (entre 50 y
100 V). El proceso se repite tantas veces como diodos hay en el tubo fotomultiplicador
hasta llegar al ánodo. Estos electrones generan una corriente eléctrica, que por ser de
muy poco voltaje requiere ser amplificada varios voltios antes de que pueda ser analizado
o procesado. El amplificador aumenta el voltaje de la señal en una relación denominada
ganancia.
Las señales así amplificadas llegan a un selector de señal, que deja pasar solamente
aquellas que tienen un voltaje situado dentro de un rango preseleccionado; aquellas
señales con voltaje fuera de ese rango, son rechazadas.
Los pulsos así seleccionados pasan a un dispositivo de contaje, que puede ser un
contador que recoge el número de pulsos producidos en un tiempo preseleccionado o el
tiempo que tarda en producirse un número de pulsos preselecionados.En detección
externa hay que seleccionar la radiación que proviene de un área o volumen pequeños
por lo que hay que sacar los fotones originados fuera de la zona de interés, esto se realiza
por medio de la colimacion.
El colimador se coloca delante del cristal de centelleo por donde penetra el haz de
radiación hacia el cristal, con lo que se limita el campo visual, reduciéndolo al área de
interés.
La sensibilidad del contaje es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre
cristal y fuente radiactiva.

GAMMÁGRAFO LINEAL Ó ESCÁNER

Consta de un contador de centelleo similar al descripto anteriormente, pero su objetivo no

es el de establecer contajes de actividad, sino el de obtener imágenes en un plano que
muestran la distribución de actividad en el órgano que ha captado el radiotrazador. Se
diferencia del equipo de contaje externo en tres cosas:
1. La presentación de los datos no se hace en forma de cifras sino de señales en color o
en escala de grises sobre un registro gráfico. Esta escala de grises dependerá de la
intensidad de actividad en el punto del órgano cuya captación está midiendo.
2. El detector va unido solidariamente a éste sistema de registro y ambos están dotados
de un movimiento de rastreo, en las dos direcciones del plano, sobre el órgano a
estudiar. Se trata de medir la actividad en cada punto del mismo, para obtener
información sobre la distribución del radiotrazador.
3. El colimador utilizado es multiperforado y focalizado.
Un parámetro a tener en cuenta en éste equipo es la velocidad de rastreo (VR) que
dependerá de la densidad de información que deseamos (DI), la actividad en el punto más
caliente (APC) y el espacio de desplazamiento vertical (interlíneas L)

VR= APC (ctas / min)

DI (ctas /cm2) * L (cm)

CÁMARA GAMMA

Descripción y teoría de la cámara gamma

La cámara gamma es un dispositivo diseñado para generar imágenes fisiológicas a partir

de captar la radiación producida por los radiofármacos administrados.

Cámara Gamma

La cámara gamma es el principal instrumento para obtener imágenes que se usa

actualmente en medicina nuclear.
La función básica de la cámara gamma es proporcionar una imagen del radionucleido
inyectado en el paciente. El radionucleido emite rayos gamma que pueden escapar del
cuerpo y así ser detectados por la cámara gamma.
Ella esta formada por un detector, que detecta rayo gamma y determina su ubicación y
energía. Este es ulteriormente procesado por la electrónica de la consola antes de ser
visualizado por un tubo de rayos catódicos para exponer una película o ser captado por la
memoria de una computadora para su visualización en un monitor o una película.
Consideremos el comportamiento de un solo rayo gamma para comprender la operación
básica de la cámara:
Al desintegrarse un radionucleido en el paciente, emite un rayo gamma que se dirige
hacia el detector. Debe pasar por el colimador, el que asegura que solo alcancen el
detector los rayos gamma que viajan en un ángulo especifico con respecto al cristal
detector. El cristal de ioduro de sodio (INa(Tl)) convierte los rayos gamma en luz. Los
tubos fotomultiplicadores convierten la luz en señales eléctricas, estas señales se usan
para determinar la posición y la energía de los rayos gamma. Si la señal de energía entra
dentro e un rango de energías especificadas por la ventana e energía del analizador de
altura de pulsos, en la pantalla del tubo de rayos catódicos aparece un solo flash de luz,
en una ubicación correspondiente a la posición del rayo gamma.Una gran cantidad de
rayos gamma detectados se usan para formar una imagen del órgano que se investiga
 .

COLIMADORES:
El colimador generalmente más usado es el de agujeros paralelos. Está formado por un
gran número de pequeños agujeros separados por finos tabiques de plomo (septa) que
son paralelos entre sí y generalmente perpendiculares a la cara del cristal.El diseño de un
colimador es siempre un compromiso entre la resolución, la sensibilidad y la energía
máxima que puede usarse con el mismo.Mientras mayor sea el diámetro del agujero,
mejor será la sensibilidad pero menor la resolución.
Los parámetros que determinan la resolución y la sensibilidad de un colimador de
agujeros paralelos son: el diámetro del agujero (D), la longitud (L), el grosor de los septas
(T), la distancia de la fuente desde el colimador (H) y la forma del agujero.

Agujero

septas
(L)

(D)

(T)
(H)
fuente

La resolución del colimador, en términos del ancho a la mitad de altura (FWHM), es

proporcionada por la ecuación:

R ©= D* (L+H)

L
Valores mayores de R © significan peor resolución, R© se vuelve mayor si se aumenta el
diámetro del agujero D o si se disminuye la longitud del agujero L. También la resolución
empeora si se aumenta la distancia colimador paciente, H, lo que destaca que el
colimador debe estar lo más cerca posible del paciente.
La sensibilidad de un colimador, es decir, la fracción de rayos gamma que pasan por el
colimador, es proporcionada por:
S= C*D4

(L*(D+T))2
Donde S es la sensibilidad del colimador
C es una constante determinada por la forma del agujero.
D es el diámetro del agujero
L es la longitud del agujero
T el grosor del plomo de los tabiques (plomo entre los agujeros)
El grosor T de los tabiques de plomo es determinado por la mayor energía gamma que
será detectada, por el colimador. A mayor energía se requiere mayor grosor de plomo
para absorber los rayos gamma, con ello mayor grosor de las septas. El grosor varía
desde 0,2 mm para radionucleídos de baja energía tales como el 99mTc , hasta
aproximadamente 1,5 a 2 mm para una energía de 367 KwV del 131I y otros isótopos con
energías mayores a 400 KeV.
Valores mayores de sensibilidad significan mejor sensibilidad. Por eso la sensibilidad
puede mejorarse con el aumento del diámetro del agujero y la disminución de la longitud
del agujero, sin embargo se empeorará la resolución. La sensibilidad puede mejorarse un
poco sin afectar a la resolución por medio de agujeros cuadrados o hexagonales por tener
una C mayor. La sensibilidad no cambia mientras se aleja la fuente del colimador.
Importante: la posición en que coloque el colimador determinará si la imagen que toma es
buena, o si la falta de resolución hará difícil o casi imposible para el médico, interpretarla
correctamente.
El intercambio entre resolución y sensibilidad se resume en la siguiente tabla

Mayor diámetro del agujero D Mayor longitud del agujero L

Resolución Peor Mejor
Sensibilidad Mejor Peor

El colimador pinhole es muy importante para obtener imágenes de órganos pequeños,

tales como tiroides. Puede brindar una magnificación del órgano (aumento de tamaño de
la imagen del órgano) así como una resolución mejorada para órganos pequeños.
Este colimador posee un solo agujero, el mismo generalmente se encuentra a una
distancia (L) de 20 ó 30 cm. Y su diámetro oscila entre 2 y 8 mm. A mayor diámetro del
orificio, mejor sensibilidad pero peor resolución
Determinar la distancia óptima entre el colimador pinhole y el paciente es un poco más
complicado porque si bien tanto la mejor resolución como la mejor sensibilidad se logran
poniendo la fuente tan cerca del colimador como sea posible, la magnificación de la
imagen se halla también en función de la distancia del colimador.Esto agrega una contra
a la distancia colimador – órgano.Si la distancia es demasiado corta el factor de
magnificación resultante causaría un aumento del órgano a tal punto que sólo una
pequeña parte del órgano entraría en el campo de visión de la cámara. Por esa razón, el
aumento que se necesita de un órgano también determina la distancia paciente colimador.
Los colimadores convergentes y divergentes poseen miles de agujeros pero no
paralelos, sino que poseen un ángulo para converger en un punto focal.

El colimador convergente proporciona cierta magnificación de la imagen en cambio en el

divergente se produce en el cristal una proyección del órgano más pequeña.
SELECCIÓN DEL COLIMADOR
La selección del colimador está acotada en primer orden por la energía del radionucleido
a utilizar. En segunda medida de la resolución y sensibilidad que se desea obtener en la
imagen a adquirir.
Como regla general, la resolución y la sensibilidad de un colimador poseen una relación
inversamente proporcional.

Clasificación:
Según la Energía: (acá lo importante es la longitud de las septas)

De Alta energía ..... > 300 keV.....

I131(365 KeV)
De Mediana Energía .. 160-300 keV...
Ga 67 (300, 185 y 93 KeV)
De Baja Energía ..... < 160 keV.....
Tc99m (140 KeV),
Tl201 (70 80 KeV)
En general, los colimadores de alta y mediana energía son de Todo propósito.Esto se
debe a que la dosis administrada a los pacientes en estos casos es baja, y de esta forma
se aumenta la sensibilidad del sistema (colimador-cámara-software) con una degradación
mínima en la resolución espacial.
Cada pico de energía está presente con distintos porcentajes de abundancia: 36% (93
KeV), 20%(185 KeV) y16% (300 KeV) (es el ejemplo del Ga)

Según: resolución

Ultra Alta Resolución

Alta Resolución
Propósitos generales
Alta sensibilidad

ALTA SENSIBILIDAD (AS / HS): Son colimadores con pocas septas y cortas. Esto les
permite captar mayor cantidad de información a expensas de una peor resolución.

TODO PROPÓSITO (TP / LEAP, GAP): Es un colimador que tiene una relación de
compromiso entre sensibilidad y resolución. Es uno de los más utilizados. Se usa
generalmente para ESTUDIOS DINÁMICOS y de baja resolución.

ALTA RESOLUCIÓN (AR / HR): Estos tienen más septas, o son más largas. De esta
manera, precisan la ubicación del evento radioactivo. Así la imagen posee mayor
definición (mayor resolución), y para esto descarta gran cantidad de eventos, aumentando
el tiempo de adquisición(menor sensibilidad) Estos son los más utilizados para
ESTUDIOS ESTÁTICOS.

ULTRA ALTA RESOLUCIÓN (UAR / UHR): Aquí las septas se encuentran aún más
juntas o son más largas. Suele utilizarse cuando no se dispone de un equipo tomográfico
y/o de un Pinhole para resolver áreas pequeñas o estructuras muy cercanas entre sí.
También son muy utilizados en SPECT.
CRISTAL

Los rayos gamma que pasan por el colimador se encuentran luego el cristal de INa(Tl). La
función principal del cristal es convertir los rayos gamma en luz.
Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de
impurezas de Talio al cristal de INa, sin esto no produciría luz y, por lo tanto el cristal no
sería usado en las cámaras gamma. Estos cristales se usan casi exclusivamente en las
cámaras gamma por las siguientes razones:
Los cristales de INa(Tl) son muy eficaces para energías típicas (por ejemplo, 140 keV
para 99mTc) que se usan para obtener imágenes en medicina nuclear, es decir convierten
en luz un gran porcentaje de los rayos gamma que alcanzan el detector.Poseen una
elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma precisa la energía y la posición de
la interacción del rayo gamma en el cristal.La luz que produce el cristal puede ser también
detectada con facilidad por los tubos fotomultiplicadores. Son generalmente de 6,3 mm. a
16 mm de espesor. Cuanto más grueso es el cristal, más eficaz será la detección de los
rayos gamma y, en consecuencia, la sensibilidad, particularmente en los casos de
energías más altas de rayos gamma, pero empeorará la resolución.
Los cristales pueden ser circulares como rectangulares con tamaños que van desde
diámetros de alrededor de 15 cm. ( para cámaras de campo visual reducido) hasta más
de 50 cm. para cámaras de campo visual grande, por lo tanto el cristal es un disco grande
pero delgado lo que hace que sea muy fácil de dañar, ya sea por impacto mecánico como
por un rápido cambio de temperatura. El cristal es también higroscópico lo que significa
que absorbe agua fácilmente. Cualquier humedad que sea absorbida lo volverá amarillo y
disminuirá su eficacia. Por eso es que se encuentra encapsulado en una cápsula de
aluminio y sellado por una lámina de vidrio al costado, a la que se acoplan los tubos
fotomultiplicadores.
Por lo tanto, para el técnico, es muy importante tomar éstas precauciones:
Siempre que sea posible, dejarlo acoplado al detector.
Si el colimador debe quitarse, para control de calidad, por ejemplo, cubrirlo con otra
tapa protectora para evitar golpes o que algo caiga sobre él.
Evitar grandes cambios de temperatura en el cuarto de la cámara gamma y siempre
que pueda, dejarlo colocado.
Evitar la contaminación del cristal. Aunque esto no daña el cristal, inutiliza la cámara
gamma por uno o más días, hasta que la contaminación haya decaído.
Evitar la limpieza del cristal, puesto que los soluciones que pueden ser utilizadas
podrían causa cambios de temperatura y causar la rotura.

TUBOS FOTOMULTIPLICADORES

Los tubos fotomultiplicadores convierten la luz producida en el cristal en una señal

eléctrica que más adelante puede ser procesada por la electrónica de la cámara gamma.
Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce aproximadamente entre 20 y 30
fotones de luz. Por eso para el 99mTc con una energía de 140 keV, se producen
aproximadamente de 2800 a 4200 fotones de luz. Estos fotones se convierten por medio
de los TFM en una señal eléctrica.
El tamaño de la señal eléctrica de TM depende de lo siguiente:
1. El número total de fotones de luz que llegan al cátodo: el número de fotones que
llegan el cátodo depende de la energía del rayo gamma (a mayor energías de rayo
gamma mayor producción de fotones lumínicos) y también la distancia entre la
 interacción del rayo gamma en el cristal y el fotocátodo. Esto significa que a mayor
distancia, menor cantidad de fotones.Esta propiedad puede usarse para estimar tanto
la energía como la posición de la interacción del rayo gamma en el cristal.
2. El alto voltaje aplicado al TFM: para voltajes más altos, los electrones del cátodo y los
diodos se aceleran más, lo que provoca mayor eyección de electrones y por lo tanto
un mayor número de electrones alcanzan el ánodo. En forma ideal para tener una
cámara bien sintonizada, la señal eléctrica de todos los TFM debería ser la misma
para un número determinado de fotones lumínicos que llegan al cátodo.

Determinación de energía.

El cristal está cubierto por 19 a 91 tubos fotomultiplicadores de acuerdo a la edad de la

cámara y al tamaño del campo visual de la misma.Obtendremos mejor resolución con
más TFM pequeños que con menos TFM grandes. Por lo general el diámetro varía entre 5
y 7,5 cm. pudiendo ser circulares, hexagonales o cuadrados.
Los miles de fotones son detectados no sólo por el TFM más cercano sino también por
los circundantes.Por eso para obtener una señal que refleje el número total de fotones
producidos en el cristal, las salidas de todos los TFM se integran, para generar la energía
o señal Z. La amplitud de ésta señal es directamente proporcional al número total de
fotones producidos por el cristal y, por lo tanto, la energía del rayo gamma.

Principio Anger

A cada TFM se le asigna un factor de ponderación que se determina por su distancia al

centro del cristal, los factores de ponderacion negativos se usan para los TFM que están a
la izquierda de la línea central y los factores de ponderación positivos para los de la
derecha .A mayor distancia de la línea central, mayor será el factor de ponderación.La
señal de posición se calcula: ( W factor de ponderación ,O tamaño de la señal)
Señal de posición=W7*O7+W8*O8+W9*O9+W10*O10 ( suponiendo que el rayo gamma
interactúa en mitad de camino entre TFM 8 y 9) En la cámara gamma se requiere una
posición bidimensional y por eso la posicicón en la otra dirección se calcula de forma
similar. Los factores de ponderacion generalmente se logran mediante una red de
resistencias y capacitores que forman el circuito de cálculo de posición. Este circuito
produce dos señales, la señal de posición X que da la posición en el eje X y la señal de
posición Y para la ubicación en el eje Y

y+

2
22
x- x+

y-
El diagrama ilustra un sistema de coordenadas típico para una cámara gamma (±X y
±Y)y se muestra un punto (4,2) con un valor de posición en X de +4 y en y de +2 esto me
daría la posición en el detector.

Discriminación de Energia.

El propósito de la discriminación de energía, que realiza el analizador de altura de pulsos,

es aceptar la mayor cantidad posible de cuentas sin dispersion y rechazar la mayor
cantidad posible de cuentas dispersas. Esto se realiza por medio de la configuración de
una " ventana", es decir, un umbral inferior y uno superior. Sólo de procesan y se
visualizan aquellos rayos gamma cuya energía detectada se encuente por sobre el umbral
inferior y por debajo del umbral superior de la ventana. Debido a la pobre resolución de
energía de la cámara gamma, para aceptar la mayoría de los procesos sin dispersion,
debe usarse una ventana relativamente grande, generalmente se usa ventana del 20%.
En la práctica se usan ventanas suficientemente anchas para cubrir el fotopico cuando
solo hay poca radiación dispersa, por ejemplo cuando se realiza la prueba de uniformidad
de la respuesta en una cámara sin colimador con fuente puntual, en aire.

CONTROLES DE CALIDAD DE LA CÁMARA GAMMA

Los Controles de Calidad en Medicina Nuclear son fundamentales para obtener
imágenes que representen lo más fielmente las patologías de los pacientes estudiados.
Es esencial para todo buen técnico conocer los procedimientos necesarios para
ejecutar los distintos controles, así como los fundamentos de los mismos.
»En Cámara Gamma Planar:
Uniformidad de Campo.
Sensibilidad.
Resolución espacial.
Linealidad espacial.

UNIFORMIDAD: Este parámetro representa la homogeneidad de la respuesta en los distintos

puntos del campo de visión. Todos los equipos tienen correctores de la uniformidad. Los
más modernos además efectúan una corrección de energía, logrando de esta manera la
superposición de los espectros de cada uno de los PMT. Esto permite adquirir la
información en ventanas energéticas de medición que cubren el mismo intervalo de
energía de todos los PMTs. El mayor valor aceptado es 5% para imágenes planares .
La uniformidad se debe controlar todas las mañanas con aproximadamente 6.000.000 de
cuentas, sin colimador, con fuente puntual. Esta se coloca en el centro y a
aproximadamente cinco diámetros del colimador, para que todos los puntos del cristal
reciban igual cantidad de fotones. Aunque hay diferencia ente los extremos del cristal, es
de apenas del 1% y está debajo del error estadístico que le pido a la fuente, entonces
llega de manera homogénea.

Linealidad Espacial; Es el parámetro que representa la correspondencia entre la señal de

posición en la imagen y la ubicación real del evento radioactivo en el cristal. La mayoría
de las cámaras usan un circuito de reposicionamiento que corrige la posición errónea.
Este factor influye en la Uniformidad de Campo.

RESOLUCIÓN ESPACIAl: Es la distancia mínima necesaria entre dos puntos para que esos
dos puntos sean reconocidos como independientes. Este parámetro depende de la
resolución intrínseca de la cámara, de la resolución del colimador, y en caso de SPECT
del algoritmo y del filtro de reconstrucción cuando se mantiene una alineación correcta. Su
valor límite es entre 8-18 mm, cuando la resolución intrínseca es del orden de 4-5 mm.

TIEMPO MUERTO: Es el parámetro que se refiere al tiempo mínimo que debe pasar entre
dos eventos para que estos sean identificados independientemente. Esto se debe a la
refractariedad del cristal (necesita 10-8 seg. para reexitarse) y la recuperación de los
PMTs.

SENSIBILIDAD: Es el parámetro que se refiere a la capacidad de detectar la mayor cantidad

de eventos radiactivos emitidos por la fuente.

CONTADORES DE POZO
Sirven para medir la actividad existente en una muestra biológica y se utiizan en las
pruebas de diagnóstico nuclear in vitro. Los contadors de pozo gamma constan de
un sistema idéntico al de un equipo de contaje externo, ya descripto, en el que existe un
orificio en su cristal de INa(Tl) con objeto de colocar un tubo con la muestra a medir lo
más próximo al centro del cristal. Un parámetro de calidad a tener en cuenta en éstos
equipos es la eficiencia total, compuesta por eficiencia intrínseca y eficiencia geométrica.

E(intr.) = N° de fotones detectados por el contador / N° de fotones incidentes en el cristal

Depende del tamaño del cristal y de su coeficiente de atenuación lineal. Cuando nos
referimos únicamente al contaje en un fotopico determinado la efic. Intrinseca resultante
se denomina eficiencia del fotopico.

E(geom.) = N° de fotones incidentes en el cristal / N° total de fotones emitidos por la

muestra

Disminuye con la distancia entre la muestra y la superficie del cristal y aumenta con el
volúmen eficaz del mismo.Por ello el cristal debe ser losuficientemente grande y la
muestra colocada lo mas cerca de su centro y en contacto con la superficie
detectora..También disminuye con el tamaño de la muestra, por lo que es aconsejable
usar muestras de 1 ml. ó menores.
En los equipos sólo se escapa del volúmen sensible una pequeña fracción de radiación
por lo que la eficiencia geométrica es mayor del 95%.Las dimensiones del cristal suelen
ser habitualmente de 1,75 pulgadas de diametro por 2 de altura con un orificio de 0,75
pulgadas de diámetro por 1,5 de profundidad. Para alta energías se usan cristales de 3*3
pulgadas.

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

La imagen se forma por la sumatoria de muchos destellos de luz superpuestos, cada

destello correspondiendo a la localización del centelleo de la cámara.
La imagen se divide en pequeños cuadrados o casilleros y en cada uno habrá cierto
número de cuentas o centelleos ( eventos ) almacenados.. Este numero se almacena en
la computadora.
Para formar una imagen cada casillero se sombrea de acuerdo a una tabla de niveles de
grises elegida para representar las cuents ( por ej. Pocas cuentas en blanco, muchas
cuentas en negro o viceversa). Dado que los casilleros son suficientemente pequeños, la
escala de grises en la imagen puede verse como si fuera una impresión sobre placa
radiográfica.
Esto quiere decir que hay 3 imágenes a considerar:
1 .- La imagen original de la cámara registrada en la plca.
2.- la imagen almacenada como un grupo de números en el disco o en la memoria de la
computadora.
3.- La imagen final visualizada usando niveles de grises ( o colores) para representar
cuentas en cada pequeña área de la misma.
Va gráfico
Las computadoras representan internamente los números utilizando grupo de "llaves". La
memoria de acceso aleatorio (RAM) puede considerarse como un gran conjunto ordenado
de millones de llaves, cada una de los cuales puede estar encendida o apagada ( on - off
). Cada una de estas llaves se denomina "bit" ( binary digit) , ocho bits consecutivos
forman una unidad funcional llamada byte)

0 1 2 3 4 5 6 7
Un byte está formado por 8 bits .
Un único bit sólo puede representar dos elementos diferentes de información (0 ó 1).
Un byte puede almacenar 2n ó 256 elementos diferentes de información, cada uno con un
patrón único de 8 bits.
La computadora puede agrupar dos ó más bytes para formar una entidad llamada word.
El numero de bytes por word varía según el tipo de computadora ; existen algunas de 16 y
32 bits: las primeras con 16 bits (2 bytes) por word mientras que en las segundas un word
está constituido por 4 bytes.
En general el mayor entero que puede almacenarse en n bits es 2n-1.
Las cuentas registradas por una cámara gamma pueden ser almacenadas en la memoria
de una computadora en un byte ( limitando el máximo valor a 255 ) o podía ocupar un
word (con un valor máximo de 65.535)..Para una adquisición normalmente se necesitará
el modo word dado que es habitual que se registren más de 255 cuentas en alguna parte
de la imagen, aunque suele ser suficiente para imágenes dinámicas rápidas en la que la
información se adquiere durante un tiempo corto.
Función:
Una computadora de medicina nuclear recoge y almacena informaciónde la cámara
gamma, luego procesa esta informacion y presenta los resultados en una pantalla o un
dispositivo de impresión.
Los componentes básicos incluyen:
Unidad Central de Procesamiento (CPU) para procesar los datos.
Memoria de acceso aleatorio (RAM) que contiene programas y datos sobre los que
operan.
Dispositivos como discos y/o cintas para almacenamiento permanente de datos y
programas.
Una pantalla, teclado y mouse que permiten la interaccion entre el usuario y la
computadora y la visualizacion de datos del paciente.
Dispositivo de impresión.
Interfase con la cámara gamma que permite a la computadora recolectar datos de ésta
para formar la imagen..
La interfase con la cámara gamma.
La cámara gamma produce 3 señales de voltaje simultáneamente cada vez que detecta
un centelleo dentro del rango energético aceptable.Estas son las señales X,Y,Z. Las dos
primeras representan las coordenadas donde ocurrió el evento y la última simplemente
indica que ha sido detectado un centelleo válido.
Superficie del detector de la cámara gamma ( o pantalla del osciloscopio/Monitor de la
computadora)
El voltaje X es proporcional a la posición del evento en la dirección X
El voltaje Y es proporcional a la posición del evento en la dirección Y
La señal Z normalmente es 0, pero es 1 si el centelleo ocurre dentro de la ventana de
energía.
La computadora digital como dispositivo de adquisición de imágenes en medicina nuclear
necesitó un dispositivo especial para actuar como interfase entre la cámara gamma
analógica y la computadora.Es decir que hay que interponer una interfase que pueda
convertir los voltajes analógicos producidos por la cámara gamma en magnitudes digitales
que la computadora pueda comprender.
Esto es realizado por lo que se denomina interfase de la cámara gamma, un conversor
analógico - digital.
¿Cómo usa la computadora la salida del par de coordenadas digitales de la interfase de la
cámara gamma para formar una imagen?
Consideraremos primero la adquisición de una única imagen. A esto se lo denomina
adquisición en modo estático. Antes de la adquisición el operador seleccionará el
tamaño de la matriz necesario, decidirá si a cada elemento de la matriz se le asignará un
pyte o un word, y definirá el criterio para determinar la adquisición. Supongamos que elige
una matriz de 128 x 128 byte, y que eligiera terminar el estudip después de un minuto,
entonces la computadora configura una matriz de 128 x 128 byte en la memoria y asigna
a cada byte un valor 0. Esta matriz incluye la totalidad del campo visual de la cámara. La
interfase de la cámara automáticamente producirá coordenadas en el rango de 0 a 127.
Suponemos que la coordenada (0,0) corresponde al ángulo inferior izquierdo de la matriz
y que la coordenada (127,127) al ángulo superior derecho. Cada par de coordenadas que
emergen de la interffase de la cámara gamma corresponderá a un elemento de la matriz.
Cada vez que un par de coordenadas emerge de la interfase, el evento correspondiente
se registra mediante el aumento del valor contenido en dicho pixel.
La elección de asignar un byte o un word a cada pixel condiciona el máximo numero de
cuentas que pueden registrarse en un elemento cualquiera de la matriz, como ya vimos
un byte almacena 255 cuentas y un word hasta 65.535 cuentas . Es decir que siempre
que las cuentas de un elemento de la matriz esceda el número de 255, debe usarse el
modo word en vez del modo byte.
¿Cómo sabemos que el tamaño de matriz elegido es el adecuado? Para asegurar que no
perdemos resolucion, la distancia entre los centros de dos pixeles
adyacentes(equivalente al tamaño del pixel) debe ser la más pequeña que la mitad de la
resolución o ancho a mitad de altura (FWHM). Si es meyor que éste valor entonces no
podremos preservar la resolución y perderemos información que puede ser iimportante
para el diagnostico, la que no se quiere es que la imagen digital sea peor que la original;
sin embargo si el tamaño del pixel es más pequeño que la mitad de la resolución no se
obtendrá información adicional; la imagen puede verse más linda dado que los ixeles son
más pequeños, pero no se obtiene información adicional al utilizar matrices más grandes.
Esto es importante.
Por ejemplo: si la resolución de la cámara (FWHM) es 8 mm. esto significa que podemos
distinguir dos fuentes puntuales separadas por dicha distancia.Para preservar esta
informacion en una imagen digital necesitamos tener 2 pixeles por FWHM.( es decir un
pixel menor de 4mm.). Si el tamaño de cámara es de 400 mm. entonces necesitaremos
un tamaño de matriz de al menos 400/4= 100 pixeles de ancho( es decir el tamaño de la
matriz es igual al tamaño del detector dividiso por el tamaño del pixel). Por lo tanto en este
caso deberíamos usar un tamaño de matriz de 128 x 128, dado que 128 es mayor que
100. Si elegiéramos 64x64 el tamaño del pixel sería mayor de 4 mm. y en consecuencia
perderíamos resolución.
Adquisición dinámica
En el caso de los estudios dinámicos, se adquiere una serie de imágenes a una
frecuencia predeterminada y durante cierto período total (por ej.; una imagen cada 10 s
durante 600s)La computadora prepara dos matrices separadamente en la memoria,
cuando comienza la adquisición, los eventos se almacenan en la primer matriz, ni bien
termina el tiempo de la primer imagen la computadora cambia a la segunda matriz,
mientras se acumulan los eventos de la segunda imagen, el contenido de la primer matriz
se transfiere al disco y sus elementos vuelven a cero. De este modo las dos matrices
alternan su tarea para asegurar que no se pierda ninguna cuenta. La frecuencia con la
cual se adquieren las imágenes se denomina “velocidad de cuadro”.

Visualización: el dispositivo de visualización es una parte importante de cualquier sistema

de computación en medicina nuclear, sus características físicas y el modo en que se
utiliza influyen en la calidad de la información que se presenta al médico.
La mayoría de las computadoras de MN viene con una escala de 256 colores, que resulta
suficiente para las aplicaciones en general.
Existen diferentes escalas de colores:
Black-white(blanco-negro) lineal
Black-white logarítmica
Combinaciones de colores primarios (rojo – azul - amarillo)
La manera más común de representar la imagen es aquella en la cual las cuentas del
pixel guardan relación lineal con respecto al índice de colores, es decir a mayor
concentración de fotones en una zona del cristal le corresponde una zona de mayor brillo
en la imagen. La tabla o escala utilizada contiene un cierto número n de colores o
matices de gris, el rango de cuentas contenidas en la imagen se divide en n bandas del
mismo ancho. Los pixeles con cuentas que se encuentren en la misma banda se
representan con el mismo color.

Umbrales :la manera óptima de visualizar una imagen es asignar todos los colores
disponibles al rango de cuentas que nos interesa. Al aplicar un umbral a una imagen
podemos variar el rango de cuentas al que se aplicará la escala.
Al aplicar un umbral superior reducimos el límite superior de cuentas, se puede hacer de
dos maneras; a) asignar la máxima intensidad a los pixeles con valores por encima del
umbral superior(blanco en la escala de gris); b) asignar la mínima intensidad a estos
pixeles (negro en la escala de gris).
También se puede aplicar un umbral inferior, en este caso se eliminan los pixeles de
menor valor o actividad de fondo.
Pueden utilizarse ambos umbrales al mismo tiempo pero el superior siempre debe ser
mayor que el inferior.
Es importante notar que cuando colocamos un umbral a la imagen eliminamos parte de la
información de la pantalla, por lo tanto debe realizarse con cautela a fin de conservar
información diagnóstica útil.
Cada pixel puede almacenar sólo una cantidad limitada de cuentas, cuando el número de
cuentas excede el máximo valor que un pixel puede contener entonces se produce la
saturación.

Cuidados: las condiciones para una correcta operación de las computadoras incluyen la
temperatura, humedad, campos electromagnéticos, fuentes de alimentación y limpieza.
a)debería instalarse un sistema de refrigeración adecuado para mantener una
temperatura de unos 16° C para evitar sobrecalentamiento. Las computadoras y las
cámaras no deberían instalarse en ambientes donde existen potenciales oscilaciones de
temperatura.
b)la humedad ambiente debería ser moderada, es aconsejable un nivel relativo de
aproximadamente 50%.
c)las computadoras y los dispositivos de almacenamiento magnético deberían
mantenerse alejados de fuentes generadoras de campos electromagnéticos.
d)la higiene ambiental es importante, el polvo y la suciedad crean problemas en las
fuentes de alimentación, las plaquetas electrónicas y en particular los discos.

1. ARTEFACTOS Y FUENTES DE ERROR

Existen casos en los que la imagen obtenida no representa la real distribución biológica
del radiofármaco en el organismo. Esto puede deberse a varios motivos.
Se pueden definir tres tipos diferentes de artificios según el origen:
1) Por alteraciones en el funcionamiento del sistema
2) Por fuentes activas
3) Por elementos atenuantes de la radiación gamma.
El primer tipo es el más fácil de detectar dado que rutinariamente se efectúan controles de
calidad del sistema. En los mismos es fácil detectar artificios en la adquisición de origen
electrónico, mecánico, etc.
El segundo caso se refiere a contaminaciones externas del paciente (ropa), infiltraciones
(Brazo, etc.), fuentes radioactivas en jeringas o algodones que quedan en el campo de
visión de la cámara.
Por último, el tercer caso se refiere a blindajes provenientes de la ropa, prótesis o
instrumentos médicos implantados.
Ante un acontecimiento como estos, hay que diferenciar el origen de los mismos antes de
continuar con la adquisición de las imágenes.

RADIOFÁRMACOS

1.Características
Se denominan radiofármacos a aquellas preparaciones radiactivas que se utilizan con
fines diagnósticos, de investigación o terapéuticos. Estos a su vez pueden ser divididos en
dos grupos:
a) Radionucleidos primarios: soluciones de compuestos inorgánicos del elemento
respectivo (ej. 131INa, 201 TlCl)
b) Compuestos marcados: el isótopo está unido a una molécula, también llamado ligando
(ej. : 99mTc-DTPA, 99mTc MIBI)
Para los estudios de tiroides los utilizados son: 131 INa, 99mTc como pertecneciato,99mTc-
MIBI.
131
INa: es el más usado, en estudios de tiroides. Su vida media es de 8,04 días.
Una emisión gamma principal de 354 keV, una partícula β principal con un máximo de
energía de 0,61 MeV y un rango en tejido de 0,8 mm.
La administración se realiza por vía oral. Se expende comercialmente por dosis solicitada
por el servicio, el cual deberá tener una licencia apropiada para su uso, como así también
el responsable del servicio.
99m
Tc: es el más usado en MN. Se presenta comercialmente como generador de 99
Mo/99mTc (los generadores emplean radioisótopos madres de vida relativamente larga
que al decaer producen el isótopo hija, también radiactivo, pero con una vida media física
corta y fácilmente extraíble del generador.)
En este caso el Tecnecio se obtiene bajo la forma de anión pertecnectato (99mTcO4).
El Mo tiene una vida media de 67 hs, y decae por β- emisión γ a 99 m Tc, que tiene una
vida media de 6 hs. y decae por transición isomérica a 99Tc con una emisión gamma de
140 kev de energía que es la utilizada para el procedimiento.

2. Normas de seguridad
Posteriormente al descubrimiento de los rayos x en 1895, surgió la necesidad y con ella el
concepto de radioprotección.
En la década del 30, aparecieron las primeras recomendaciones sobre radioprotección a
nivel internacional.
Se han hecho numerosos estudios sobre los efectos biológicos de las radiaciones. Los
rayos x y gamma tienen una energía suficiente para producir alteraciones químicas en el
organismo, por esto se llaman radiaciones ionizantes.
Los organismos reguladores, generalmente, no tienen una actitud formativa o informativa,
sino que se limitan a cumplir las normas. El resultado es que quien trabaja con fuentes de
radiación lo hace tratando de cumplir con los reglamentos aplicables a sus tareas, sin
desarrollar una actitud para protegerse a sí mismos y a los demás, subestimando los
riesgos en algunos casos.
Hay dos situaciones que pueden generar exposición a la radiación: la irradiación (la fuente
esta fuera del cuerpo) y la contaminación (el material radiactivo ingresa al organismo, ya
sea por inhalación, ingestión o a través de la piel).
En el caso de la irradiación, hay que combinar en forma racional: tiempo – distancia –
blindaje; para evitar la exposición innecesaria.
En el caso de la contaminación es diferente. Si lo que se quiere aprovechar es la
radiación proveniente de la fuente, lo ideal es que este contenida en un recipiente
hermético y blindado hasta su uso. Al trabajar con fuente no selladas, es necesario actuar
sobre el ambiente, trabajando bajo campanas o cajas de guantes, complementando con el
uso de protecciones personales como guantes, máscaras, etc.
Las consecuencias de un accidente las pueden sufrir los pacientes, los trabajadores y aún
miembros del público.
Estos serán mas graves cuanto más tiempo se tarde en advertir que ocurrió.
La seguridad debe basarse en características intrínsecas de las instalaciones, rutinas de
trabajo establecidas, ventilación sistemas de contención, medida de limpieza.
Normas para el laboratorio de radioisótopos:
- En la zona de trabajo no se debe comer, beber, fumar, ni hacer uso de cosméticos.
- No se deben hacer operaciones como pipetear, humedecer etiquetas, etc.
directamente con la boca.
- Todas las operaciones con materiales radiactivos se harán con guantes.
- Finalizado el uso de determinado material (pipeta, varilla, etc.) este deberá colocarse
en bandejas para su posterior lavado las cuales deberán estar rotuladas como
activa o inactiva según corresponda.
- Los desechos radiactivos se colocaran en recipientes preparados para tal efecto.
- El lavado del material contaminado se realizara únicamente en piletas reservadas para
tal fin.

Si se produce la contaminación en el lugar de trabajo, se procede de la siguiente manera:

- Avise al responsable de área.
 - Si se contamino las manos o cualquier superficie expuesta lávese con abundante agua
fría y jabón, verificando luego de cada lavado la disminución de la contaminación.
- Verifique que el guardapolvo y su ropa no estén contaminados.
- Una vez que usted se ha descontaminado preocúpese por sus compañeros. Seque la
zona donde se produjo el derrame.
- Con un marcador indeleble encierre la zona donde se produjo el derrame y en el
interior indique:
a) Isótopo derramado
b) Fecha y hora en que se produjo el accidente.
c) Actividad aproximada en la fecha y hora en que se produjo el derrame.

PROTOCOLOS
CAPTACION TIROIDEA :

El radioisotopo ideal I-123 como ioduro de sodio T 1/2: 13 hs. Radiación gamma: 159 KeV
Actividad a administrar: 50-100 µCi.
Dadas las dificultades en la obtención de I-123 limitadas a laboratorios situados en las
cercanías de los centros de producción, se emplea generalmente I-131 como ioduro de
sodio
T 1/2 : 8,04 dias
Radiación gamma principal: 360 KeV
Actividad a administrar: 10-20 µCi
Dosimetría: (rad/mCi)
Asumiendo una captación tiroidea de radioiodo 20-25% y de 1,7 a 2,2 % para Tc-99m
I-123 TC-99M I-131
TIROIDES 10-13 0,200-0,220 1200-1300
OVARIOS 0,024 0,017 0,280
TESTICULOS 0,017 0,012 0,250
MEDULA OSEA 0,135 '.'22 0,680
CUERPO ENTERO 0,030 0,013 0,450

Equipamiento ( ya descripto)

Preparación del paciente:

Paciente en ayunas de 4 a 6 horas. En el caso de utilizar vía intravenosa (para Tc-99m)
obviar ésta indicación.
Se debe interrogar al paciente sobre medicamentos que pudiesen contener iodo o
competidores del mismo en la bomba tiroidea de ioduros pués pueden modificar la
concentración u organificacion tiroidea del radioiodo.
En el caso del sexo femenino, durante su periodo de fecundidad, debe interrogarse sobre
la última fecha de menstruación y posibilidad de embarazo.

Preparación de las actividades a administrar y del testigo

Generalmente se usa una solución madre del trazador que contiene la actividad a utilizar
en un volumen prefijado, por ejemplo 10 uCi/ml, de preferencia en agua destilada. La
actividad se administra al paciente por vía oral, y se coloca en un envase de plástico de
superficie no absorbente en un volumen de 30-50 ml de agua que se hace ingerir al
paciente; una vez ingerida la solución radiactiva se agregan al envase 50 ml de agua
corriente que hacen beber al paciente. Debe continuar el ayuno hasta la captación
temprana.
El testigo está constituido por una actividad igual a la administrada al paciente, colocada
en un envase de plástico no poroso o vidrio, de 30 ml. De volumen, cilíndrico de
aproximadamente 3 cm de diámetro por 8 cm. de altura con cierre hermético.

Técnicas de medición:
Captación tiroidea de I-131
La medición de la actividad tiroidea puede realizarse a distintos lapsos generalmente se
elige una medición temprana a la primera o tercera hora y una tardía a las 24 o 48 horas.
El paciente debe estar sentado con la cabeza apoyada sobre soporte adecuado que
mantenga la distancia con el detector. Realizar el conteo de la actividad en cuello
colocando el detector a una distancia cristal piel de 25 cm. , obteniéndose un número de
cuentas estadísticamente significativo, llevando el dato a cuentas por minuto. Esta
medición la denominamos" actividad tiroidea bruta" pues es la suma de la actividad
tiroidea y extratiroidea en cuello.
Para restar el "fondo" y la actividad extratiroidea repetimos la medición colocando un filtro
de plomo de 10 cm.x10 cm.x 2cm. delante de la tiroides La actividad tiroidea neta es igual
a act. Tiroidea bruta menos el fondo.
Medir el testigo tiroideo, colocado en un fantoma del cuello cilíndrico de lucite de 15 cm.
de diámetro por 12-15 cm. de altura sólido o lleno de agua, que muestra adherido a una
de sus paredes una cavidad que lo contenga con el objeto de reproducir la misma
geometría. Se obtienen así las cuentas por minuto brutas del testigo. Repetir la medición
agregando el mismo plomo que se uso con el paciente y se logra así la actividad neta del
testigo.
El porcentaje de la captación se calcula: (Act. Tiroidea Bruta - Fondo) x 100

Act. Testigo Neta

Captación tiroidea de Tc-99m

El tecnecio como pertenectato es captado por la "bomba de ioduros de la tiroides, así
como de las glándulas salivares y tal como ocurre con el yodo es concentrado en
reemplazo del ion cloro por el aparato digestivo.A diferencia del yodo no es organificado,
así que rápidamente es devuelto a la circulación y nuevamente incorporado. Su gran
ventaja es su muy baja dosis de radiación.

Radioisótopo: Tc-99m como pertecnectato de sodio

T 1/2: 6 horas

Radiación gamma: 160 KeV

Actividad a administrar:< de 1 mCi

Si bien se administra el trazador vía intravenosa puede hacerse por vía oral, en ambos
caso se hace enjuagar la boca mediante buches antes de iniciar la prueba para eliminar
actividad de saliva.

El estudio se realiza a los 20-45 minutos

Si bien pueden emplearse los equipos convencionales de captación teniendo cuidado de
no cubrir con el filtro de plomo las glándulas salivares al realizar la segunda medición para
descartar el fondo, es de mayor exactitud efectuar el estudio en cámara gamma.
Se prepara el testigo con una actividad de alrededor de 100 uCi de Tc-99m, tratando de
no sobrepasar dicha medida.
En una jeringa se coloca alrededor de 1 mCi de Tc-99m midiéndose ambos, testigo y
actividad paciente en un activímetro.
Se coloca la actividad testigo en un envase de las características ya descriptas ( para I
131).
Se inyecta la actividad trazadora al paciente e inmediatamente se mide la jeringa vacía
que se resta a lo registrado en la jeringa llena para determinar la actividad neta
administrada al paciente.
Se establece el factor Pac/Test dividiendo Act. Neta Pac./ Act.Neta Test.
A los 15-20 minutos se realiza una imagen del testigo de 1 minuto debajo de la cámara
gamma e inmediatamente otra del mismo tiempo del paciente, guardando la misma
distancia con el cristal.
Tomar una imagen de fondo
Realizar un area de interés sobre la tiroides y repetirla en la imagen del fondo y una
tercera sobre el testigo. Determinar las cuentas de las tres áreas.
Se calculan las c/m netas del paciente y del testigo, restándoles a ambas el fondo: si se
realizan sucesivamente no hay que realizar las correcciones por decaimiento.
Los valores de referencia de nuestro medio para normales son de entre 0,7 y 1,99; los
hipotiroideos muestran valores bajos y los hiper valores altos con respecto a los normales.

CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA:

La centellografía tiroidea consiste de una o más imágenes planares de la tiroides

obtenidas con no mas 15-30 minutos post inyección intravenosa de 99m Tc (pertecnetato)
o 3- 24 hs. después de la ingestión de 131 I Na

Indicaciones comunes:
♦ Para relatar la estructura general de la glándula tiroidea (tamaño- forma y posición)
Esto puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves de un bocio nodular tóxico,
una distinción de significancia para determinar la cantidad de 131 I que debe ser
administrada como terapia por hipertiroidismo
♦ Para correlacionar palpación tiroidea con descubrimientos centellográficos, para
determinar el grado de función en un área clínicamente definida o nódulo
♦ Para localizar tejido ectópico (por ej. lingual)
♦ Para asistir en la evaluación de hipertiroidismo congénito
♦ Para evaluar una masa del cuello o subesternal. Puede ser útil para confirmar que la
masa es tejido tiroideo funcionante.
♦ Para diferenciar tiroiditis (por ej. subaguda o silenciosa) e hipertiroidismo artificial de la
enfermedad de Graves y otras formas de hipertiroidismo.

Preparación del paciente:

♦ La concentración de radioiodo en la tiroides es afectada por varios factores, por lo
tanto hay que evitar materiales interferentes como:
a)medicaciones tales como hormonas tiroideas y agentes tiroideos, los cuales afectan el
eje pituitario-tiroideo
b)comida que contiene yodo(por ej. Algas marinas) y medicaciones(por ej, contraste
iodado, amiodorane, betadina)
♦ Paciente en ayunas de 4 a 6 horas en caso de administrar yodo
Información pertinente para realizar el procedimiento:
♦ Posibilidad de medicamentos interferentes
♦ Contraste iodado previo
♦ Ingestión de comidas ricas en yodo
♦ Datos preliminares de laboratorio, incluyendo resultados de test de función tiroidea
♦ Embarazo – lactancia (ante la duda realizar test de embarazo, recomendar no
embarazar por el término de 30, días a partir de la prueba)
♦ Resultados de imágenes tiroideas previas
♦ Resultados de absorción tiroidea previa
♦ Radionucleidos administrados recientemente

Radiofármacos a utilizar:
131
I Na
99m
Tc como pertecnetato

Actividad a administrar:
131
INa: 180 µ Ci (vía oral)
Pertecnetato 5mCi (vía endovenosa)

Comparación de los radiofármacos para centellografía tiroidea:

Radionucleido Ventajas Desventajas

99m
Tc pertecnetato Mas barato No es organificado
Más accesible La actividad en esófago o
Examinación más rápida estructuras vasculares
Menos radiación puede ser engañosa
Calidad de imagen pobre
cuando la absorción es
lenta
131
INa Mejor visualización de Más costoso
tejido tiroideo Menos disponible más
retroesternal rápido
Provee mejores Tiempos de scan más
imágenes cuando la largos
absorción es lenta Menos conveniente
cuando son usadas
imágenes tardías de 24
hs.

Dosimetría (en adultos)

Actividad Organo que recibe Dosis efectiva

administrada mayor radiación mSv(rem)
MBq(mCi) MGy/MBq(rad/mCi)
131
INa 1,85-7,4 210 6,6
(0.05-0,2) tiroides (24,0)
(780)
 99m
Tc 75-370 0,062 0,013
(2-10) colon ascendente (0,048)
(0,23)
131
♦ Técnica del estudio con INa

Equipamiento:
Cámara gamma, convencionalmente con colimador pinhole, con apertura de 5mm o
menor.
Colimador de alta energía
Posicionamiento del paciente:en posición supina con el cuello extendido y apoyado
en una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en
posición supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 16-24hs. luego de la ingestión del radiofármaco
Parámetros de adquisición:
Con 131 INa:50.000 –100.000 cuentas o 10 min.
Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)
Fuentes de error:
Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)
Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)

Para el estudio realizado con Tc - 99m

Equipamiento
Colimador de baja energía, alta resolución.

Posicionamiento del paciente: en posición supina con el cuello extendido y apoyado en

una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en posición
supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.

Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 15-20 min. después de la inyección.

Parámetros de adquisición:

100.000- 200.000 cuentas o 5min. no importa cual ocurra primero.

Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)

Fuentes de error:

Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)

Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)

RASTREO CORPORAL TOTAL

Indicaciones comunes:

♦ Para determinar la existencia de restos tiroideos post-tiroidectomía por cáncer de

tiroides(CaDT) y metástasis funcionantes de los mismos, en la etapa previa al
tratamiento complementario con 131 I.
♦ Post tratamiento complementario con 131 I en el Ca DT(dentro de los 7-10 días)para
determinar la distribución del radiofármaco y la posible existencia de otras áreas no
percibidas en el estudio previo
♦ Durante el control alejado de Ca DT

Preparación del paciente:

♦ Supresión de materiales interferentes:
Medicaciones, como hormonas tiroideas, agentes antitiroideos que afectan el eje
pituitario tiroideo Comidas con contenidos de yodo(algas marinas, etc.)
Agentes de contraste
♦ Administrar un laxante suave previo al estudio para disminuir la actividad en el colon,
(dado que el yodo se excreta principalmente por la orina y en forma secundaria por el
tracto gastrointestinal,) y la dosis de radiación, y simplificar la imagen.
Información pertinente para realizar el procedimiento:
♦ El paciente debe estar haciendo dieta de bajo yodo(3-10 días antes de la
administración del yodo)
♦ El nivel de TSH (mayor que 30 µU/ml)
Retiro de la hormona tiroidea (T3 2 semanas antes T4 4-6 semanas antes de la
administración del radiofármaco)
♦ Niveles de tiroglobulina
♦ Descripción de la tiroidectomía
♦ Patología del tumor
♦ Tratamiento previo con 131 I
♦ Resultados de otros estudios de imagen
♦ Hallazgos físicos
♦ Administración de contrastes yodados para otros estudios
♦ Test de embarazo/ lactancia

Precauciones: pacientes que reciban más de 2 mCi de 131 I deberán ser instruidos para
evitar exposiciones innecesarias a familiares y público en general. En lo posible se hará
por escrito.
En el caso de las dosis terapéuticas, se recomienda aislamiento.

Radiofarmacos:
131
INa; vía oral
Actividad administrada 5 mCi
Dosis terapéuticas: 75 a150 mCi para la ablación de restos post quirúrgicos
150 a 200 mCi para CaDT en cuello o ganglios linfáticos en
mediastino.
200mCi para metástasis distante.
99m
Tc MIBI; vía endovenosa
Actividad administrada: 20 mCi

Comparación entre iodo y MIBI

Radiofármacos Ventajas Desventajas

131
I Na Más sensible para Hay que suspender el
detectar metástasis de tratamiento con
CaDT diferenciado hormonas tiroideas
99m
Tc MIBI Ninguna preparación del No proporciona
paciente(no necesita ser información sobre la
suspendida la hormona avidez del tumor por el
tiroidea) iodo
No es tan sensible para
metástasis de Ca DT
diferenciado

Dosimetría:

Radiofármacos Actividad Örgano que recibe Dosis efectiva

administrada la mayor dosis mSv(rem)
MBq(mCi) mGy/MBq
(rad/mCi)
131
I 74-370 0,61 0,072
(2-10) vejiga (0,27)
(2,3)
99m
Tc MIBI 370-740 0,039 0,0085
(10-20) vesícula biliar (0.031)
(0,14)

Dosis absorbida asumiendo que no hay captación tiroidea

Organo mGy/MBq Rad/mCI
Vejiga 0,610 2.3
Colon descendente 0.043 0.16
Riñón 0.065 0.24
Ovarios 0.042 0.16
Testículos 0.0037 0.14
Estomago 0.034 0.13
Dosis absorbida asumiendo 55% de captación tiroidea y 20g. de glándula
Organo mGy/MBq Rad/mCi
Tiroides 790 2933
Vejiga 0.290 1.1
Mamas 0.091 0.34
Colon ascendente 0.058 0.21
Ovarios 0.041 0.15
Testículos 0.026 0.10

Técnica de estudio:
♦ Equipamiento:
Cámara gamma.
Colimador de alta energía para el yodo.
Colimador de baja energía, alta resolución para el MIBI
♦ Posicionamiento del paciente:
Acostado en posición supina
♦ Tiempo de imágenes
Con 131 I, 48-72 hs. después de su administración o 7 días después de la dosis
terapéutica
Con 99mTc MIBI, 15 min. después de su administración.
♦ Parámetros de adquisición:
Vistas: Cuello hiperextendido, 20 min. con marcadores en mentón y horquilla esternal
Tórax ant.; 10min.
Abdomen y pelvis ant; 10 min.
Tórax post. ,10 min
Abdomen y pelvis post, 10 min.
Matriz 128x128
♦ Control de calidad:
Rutinarios de la cámara, uniformidad, fotopico
♦ Fuentes de error:
Contaminación local (ropa, pelo, colimador)
Actividad esofagal
La captación no específica de infecciones pulmonares
La captación de la mama en mujeres que están lactando
La captación del timo.
IMAGENES

Centellografia Tiroidea

Nódulo caliente tomada con colimador pin-hole y colimador de alta energía

Rastreo corporal total con Mibi

Centellograma: hipertiroidismo

Centellograma : nódulo frío

Rastreo corporal total con MIBI

Rastreo corporal total se utilizaron markers

Rastreo corporal total post-dosis

Rastreo corporal ( negativo )

Centellografía tiroidea
CONCLUSION

En el servicio de Medicina Nuclear es muy importante el trabajo idóneo de los técnicos.

Son muchas las cosas que deben tener en cuenta:
♦ El trato considerado con el paciente
♦ Encontrar los términos justos para indicarle al paciente todo lo que debe hacer antes
durante y después del estudio.
♦ Asumir con mucho cuidado el manejo de los materiales radiactivos para evitar
radiaciones innecesarias para él , sus compañeros y el público.
♦ Evitar contaminaciones y de ser así ( por accidente ) saber qué hacer.
♦ Conocer los protocolos para cada tipo de estudio y conforme a ellos proceder.
♦ Procesar los estudios de manera que el médico pueda arribar a un buen diagnóstico.

En cuanto a la importancia de los estudios de tiroides en Medicina Nuclear debo decir que
desde 1938 en que Hamilton comenzó a incursionar en el tema , con los avances de
Anger para la gammacámara y la aparición de nuevos radiofármacos se pudo arribar a lo
que es hoy : un método de diagnóstico que me informa fisiología, morfología y anatomía
de los sectores a estudiar.

BIBLIOGRAFIA

♦ Internet,www.tiroidesnet.
♦ Medicina Nuclear Clínica, J.L.PerezPiqueras, Ed. Marbán,1°edición 1994
♦ Medicina Nuclear,Dr. O. DeGrossi, cap IV
♦ Organización Internacional de Energía atómica, cámara gamma, Stefan Ebert.
♦ O.I.E.A. Introducción a las computadoras, Roger FultonSociety of Nuclear Medicine.
Procedure Guideline for Therapy of Thyroid Disease with Iodine-131 ( Sodium Iodide)
V1.0 Feb.10,2002
 MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos MEDICINA NUCLEAR

Principios
Fı́sicos LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Juan Carlos Cuevas1
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
11 de noviembre de 2008
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
1
Eventos
posibles
cibertrueno@yahoo.com, jccuevasb@estudiante.udistrital.edu.co
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 1 / 29
 Contenidos

MEDICINA 1 Principios Fı́sicos

NUCLEAR
LA CÁMARA Sistemática Nuclear
DE RAYOS
GAMMA Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
Juan Carlos
Cuevas
Efecto Fotoeléctrico
Efecto Compton
Contenidos
Interacción de la luz con los tejidos
Principios
Fı́sicos 2 Cámara de rayos Gamma
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
The Multi-Hole Collimator
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Tipos de colimador
Efecto
Fotoeléctrico
Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
Efecto Compton
Interacción de la
El Sistema Detector
luz con los
tejidos Eventos posibles
Cámara de Sistema de Posicionamiento
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
3 Hipertiroidismo
Tipos de
colimador Enfermedad de Graves
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Valores
Espacial
El Sistema
Detector
4 Bibliografı́a
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 2 / 29
 Principios Fı́sicos Sistemática Nuclear

MEDICINA
NUCLEAR
Definiciones básicas
LA CÁMARA
DE RAYOS Rayos gamma: grupo de fotones de alta energı́a de
GAMMA

Juan Carlos
naturaleza ondulatoria.
Cuevas
A=número de nucleones en el
Contenidos núcleo(Neutrones+Protones)
Principios
Fı́sicos
Z=número de protones en el núcleo.
Sistemática
Nuclear N= numero de neutrones en el núcleo N = A − Z
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
La notación en fı́sica nuclear para los diferentes elementos esta
Efecto
Fotoeléctrico dada por
Efecto Compton A
Interacción de la ZX
luz con los
tejidos

Cámara de
Energı́a de ligadura:es la energı́a necesaria para separar un
rayos Gamma
The Multi-Hole
núcleo en protones y neutrones.Dado que la energı́a del núcleo
Collimator
Tipos de
del átomo es siempre menor que la suma de los nucleones por
colimador
Eficiencia separado tenemos que:
Geométrica y
Resolución

Eb = Zmp c2 + (A − Z)mn c2 − mnucleo c2

Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 3 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Un núcleo que sufre decaimiento radioactivo permanece en un
LA CÁMARA
DE RAYOS estado de energı́a excitado,por tanto este puede sufrir un
GAMMA
segundo decaimiento hasta un estado de energı́a inferior y tal
Juan Carlos
Cuevas vez hasta el estado base. La maxima Eb se obtiene para A=60
ya que para este numero la fuerza nuclear y la coulombiana no
Contenidos

Principios
se equilibran más.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 4 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
La probabilidad de decaimiento es
Juan Carlos
Cuevas dN = −λdt (1)
Contenidos

Principios
donde N es el número de núcleos radioactivos que disminuye y
Fı́sicos
Sistemática
λ es la constante de decaimiento. Integrando la ecuación(1)
Nuclear
Decaimiento
tenemos que
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
N = N0 e−λt (2)
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
que es la función del número de núcleos radioactivos que
Interacción de la
luz con los disminuye con el tiempo.
tejidos

Cámara de
derivando la ecuación (2) con respecto a t obtenemos la razón
rayos Gamma de decaimiento
The Multi-Hole
dN
= N0 λe−λt
Collimator
Tipos de R= (3)
colimador
Eficiencia
dT
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 5 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Decaimiento Gamma Y Conversión Interna
LA CÁMARA
DE RAYOS El decaimiento gamma se da cuando el núcleo en estado de
GAMMA

Juan Carlos
excitación emite fotones de alta energı́a para ası́ llegar a un
Cuevas estado de minima energı́a. La energı́a de conversion interna es
Contenidos la energı́a perdida en la transición y cedida directamente a un
Principios electrón de enlace(K o L)
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
A ∗
Resolución
Espacial ZX =A
Z X +γ
El Sistema
Detector
Eventos
T = Eγ − Be
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 6 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Vida media
LA CÁMARA
DE RAYOS La vida media de una sustancia radioactiva es el tiempo que
GAMMA

Juan Carlos
tarda en decaer la mitad de un numero dado de núcleos
Cuevas radioactivos.
Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma Para obtener la vida media hacemos la sustitución en la
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
ecuación(2) de N = N20 y t = T 1 después despejamos T 1
colimador
2 2
Eficiencia obteniendo la expresión
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema Ln2 0,693
Detector T1 = =
Eventos
posibles
2 λ λ
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 7 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Radiofarmaceuticos y Trazadores
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA Radiofarmaceuticos
Juan Carlos
Cuevas
Un núcleo radioactivo por si solo no es efectivo, para esto se
combina con otra sustancia para que sea absorbido en zonas
Contenidos
especificas(propiedades fı́sicas).
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Propiedades Biológicas
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
El farmacéutico debe estar preparado en la forma
y Vida media
Efecto adecuada par que sea absorbido por el tejido a estudiar.
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
Transporte Activo:la droga es concentrada en un órgano
luz con los
tejidos especifico en contra del gradiente de
Cámara de
rayos Gamma
concentración.(tiroides,glándulas salivares y gástricas)
The Multi-Hole
Collimator Difusión:Hace posible que el farmacéutico se mueva a
Tipos de
colimador
Eficiencia
través de la membrana a una zona de menor
Geométrica y
Resolución concentración.(problemas en la barrera cerebral,
Espacial
El Sistema
Detector
impermeabilidad a pequeños iones)
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 8 / 29
 Principios Fı́sicos Efecto Fotoeléctrico

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA Efecto Fotoeléctrico Es el proceso por el cual se liberan
DE RAYOS
GAMMA
electrones de un material por la acción de la
Juan Carlos radiación.Caracteristica principal:
Cuevas
Para cada sustancia hay una frecuencia mı́nima o umbral
Contenidos
de la radiación electromagnética por debajo de la cual no
Principios
Fı́sicos se producen fotoelectrones por más intensa que sea la
Sistemática
Nuclear radiación.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Ek = E − φ E = hν eV0 = hν − φ
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 9 / 29
 Principios Fı́sicos Efecto Compton

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
Cuando la radiación electromagnética interacción con
GAMMA electrones libres, que se suponen en reposo se observa que
Juan Carlos
Cuevas
además de la radiación incidente, hay otra de frecuencia menor.
Esto se puede explicar como la colisión elastica entre un fotón
Contenidos
y un electron.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
E 2 = c2 p2 + (m0 c2 )2 λ − λ̀ = λc (1 − cos ϕ)
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 10 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos
Dos grandes clases de medios biológicos pueden ser
Principios
Fı́sicos considerados para la interacción de la luz con los tejidos y
Sistemática
Nuclear fluidos (1) dispersion fuerte(opaca) como la piel, cerebro,
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
paredes capilares, esclera del ojo, y ganglios y dispersion
y Vida media
Efecto débil(transparente) como la cornea, cristalino, humor vı́treo , y
Fotoeléctrico
Efecto Compton humor acuoso.
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 11 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
TransparenciaLa transparencia de los tejidos alcanza su
LA CÁMARA
DE RAYOS
máximo cerca del infrarrojo (NIR), lo cual es asociado con el
GAMMA hecho de que los tejidos vivientes no contienen cromoporos
Juan Carlos
Cuevas
intrı́nsecos fuertes que podrı́an absorber radiación dentro de su
rango espectral.
Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 12 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios La fluorescencia La fluorescencia aumenta hacia la absorción

Fı́sicos
Sistemática
de la luz y se relaciona con una transición electrónica de un
Nuclear
Decaimiento estado excitado hacia un estado de menor energı́a en la
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
molécula. La intensidad de la fluorescencia IF es proporcional a
Efecto
Fotoeléctrico la concentración C.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 13 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Interacción de la luz con una dispersion fuerte en los
GAMMA
tejidos
Juan Carlos
Cuevas Los tejidos biológicos son ópticamente inhomogeneos y
Contenidos
absorben en un medio cuyo ı́ndice de refracción medio es más
Principios
alto que el del aire. Esta es la principal causa de la reflexión
Fı́sicos
Sistemática
parcial de la radiación en la interface tejido-aire (reflexión de
Nuclear
Decaimiento
fresnel), mientras que la parte restante penetra el tejido. . En el
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
ultravioleta (UV) y en el infrarrojo (IR) (200nm), la luz es
Efecto
Fotoeléctrico absorbida fácilmente, lo cual da cuenta de pequeñas
Efecto Compton
Interacción de la contribuciones en la dispersion y la incapacidad de la radiación
luz con los
tejidos para penetrar tejidos profundos (solo a través de una o mas
Cámara de
rayos Gamma
capas de células). En longitudes de onda de 600 a 1600 nm, la
The Multi-Hole
Collimator
dispersion prevalece sobre la absorción; la intensidad de la
Tipos de
colimador radiación reflejada se incrementa de 35 a 70 % del total de la
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
luz incidente (debido al backscattering) [2]
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Cámara de rayos Gamma

MEDICINA
NUCLEAR
Cámara Gamma
LA CÁMARA
DE RAYOS
En contraste con los rayos X, el ultrasonido y el MRI, la
GAMMA medicina nuclear no produce mapas anatómicos del cuerpo,
Juan Carlos
Cuevas
pero en lugar de eso produce la distribución espacial de
materiales radioactivos(radiotrazadores) que son introducidos
Contenidos
dentro del mismo.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 15 / 29
 Cámara de rayos Gamma The Multi-Hole Collimator

MEDICINA
NUCLEAR El colimador multihoyo
LA CÁMARA
DE RAYOS el colimador consiste en un arreglo de miles de hoyos separados
GAMMA
por bordes(septa) hechos de una aleación de plomo y
Juan Carlos
Cuevas tungsteno. El colimador confina la dirección del rayo gamma
Contenidos
incidente a un ángulo solido muy pequeño y realiza una
Principios
proyección de la fuente radioactiva tridimensional a un plano
Fı́sicos
Sistemática
bidimensional del sistema detector.
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 16 / 29
 Cámara de rayos Gamma Tipos de colimador

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Tipos de colimador El ángulo de los hoyos con respecto a la
DE RAYOS
GAMMA
superficie del detector puede hacer igual, mas pequeña o mas
Juan Carlos grande la FOV que las dimensiones del detector. De acuerdo a
Cuevas
la relación entre la FOV efectiva y las dimensiones del detector,
Contenidos el colimador puede ser categorized en: divergente, convergente,
Principios paralelo y de hoyo único.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 17 / 29
 Cámara de rayos Gamma Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
GAMMA

Juan Carlos
La eficiencia geométrica es el porcentaje de rayos gamma
Cuevas emitidos por una fuente puntual que alcanza el detector.
Contenidos La resolución espacial mide la habilidad de la cámara
Principios
Fı́sicos
gamma para identificar la ubicación exacta en la cual el
Sistemática
Nuclear
rayo gamma ha sido emitido.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 18 / 29
 Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector

MEDICINA
NUCLEAR
El Sistema Detector El sistema detector esta formado por un
LA CÁMARA
DE RAYOS
cristal de centelleo de NaI(Tl) herméticamente sellado y un
GAMMA arreglo de tubos fotomultiplicadores(PMTs)
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 19 / 29
 Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector

MEDICINA
NUCLEAR
Eventos posiblesExisten cuatro eventos posibles que pueden
LA CÁMARA
DE RAYOS
darse cuando un rayo gamma atraviesa el colimador y alcanza
GAMMA el cristal centelleante.
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de a) Absorción fotoeléctrica
colimador
Eficiencia
Geométrica y
b) Dispersión Compton
Resolución
Espacial c) Dispersión Compton y absorción fotoeléctrica
El Sistema
Detector
Eventos
d) No hay interacción.
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 20 / 29
 Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Sistema de Posicionamiento Las señales de salida de cada
DE RAYOS
GAMMA
PMT son procesadas por el circuito de posicionamiento para
Juan Carlos determinar un par de señales coordenadas X,Y correspondientes
Cuevas
a la interacción del sitio donde son emitidos los rayos gamma
Contenidos con el cristal y una señal Z cuyo alto de pulso es proporcional a
Principios la energı́a total de los rayos gamma absorbida dentro del cristal.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 21 / 29
 Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento

MEDICINA
NUCLEAR
El pulso Z es usado para normalizar la señales coordenadas X y
LA CÁMARA
DE RAYOS
Y de acuerdo don la relación:
GAMMA
X+ − X−
Juan Carlos x=
Cuevas Z
Y+−Y−
Contenidos
y=
Principios Z
Fı́sicos
Sistemática
Analizador de Pulso Alto(PHA) Si todos los eventos de
Nuclear
Decaimiento dispersion son detectados, una posición perdida de rayo gamma
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
se puede registrar y esto ocasiona el degeneramiento en la
Efecto
Fotoeléctrico resolución espacial de la cámara gamma.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 22 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Hipertiroidismo o enfermedad de Graves
Juan Carlos
Cuevas
La enfermedad de Graves es causada por una respuesta
Contenidos anormal del sistema inmunitario que ataca la glándula tiroides
Principios y ocasiona una producción excesiva de las hormonas tiroides.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
La glándula tiroides humana esta conformada por dos pequeñas
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
bolsas que se conocen como vesı́culas o folı́culos. En
Efecto
Fotoeléctrico
situaciones normales las vesı́culas están llenas de una sustancia
Efecto Compton
Interacción de la coloidal constituida por la proteı́na llamada tiroglobulina junto
luz con los
tejidos con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, también llamada
Cámara de
rayos Gamma
tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas
The Multi-Hole
Collimator
están compuestas por múltiples copias del aminoacido tirosina,
Tipos de
colimador conteniendo tres o cuatro átomos de yodo.
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 23 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T3 y T4 Estas hormonas controlan el metabolismo del cuerpo.
Juan Carlos
Cuevas
T4
Los niveles de T4 son importantes porque incrementan
Contenidos

Principios
numerosas enzimas que producen energı́a para el cuerpo.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
T3
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media Las células del cuerpo convierten la T4 en T3, la cual es la
Efecto
Fotoeléctrico hormona más activa.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 24 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T SH
Juan Carlos
Cuevas La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es
Contenidos controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) de la
Principios hipófisis.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
La TSH es producida por la hipófisis y le ordena a la
de Decaimiento
y Vida media glándula tiroides producir y liberar las hormonas tiroxina
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
(T4) y triyodotironina (T3).
Interacción de la
luz con los
tejidos
La tiroglobulina es muy rica en yodo. Aunque el tiroides
Cámara de constituye apenas el 0,05 % del peso corporal, acumula
rayos Gamma
The Multi-Hole
cerca del 25 % del total del yodo del organismo, que se
Collimator
Tipos de obtiene a partir de los alimentos y del agua.
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Valores Normales
DE RAYOS
GAMMA T3
Juan Carlos
Cuevas De 100 a 200 ng/dL (nanogramos por decilitro)
Contenidos

Principios
T4
Fı́sicos
Sistemática Un valor normal tı́pico oscila entre 4.5 a 11.2 mcg/dL
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
(microgramos por decilitro).
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
T sh
Interacción de la
luz con los
tejidos
Los valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin
Cámara de sı́ntomas de un funcionamiento anormal de la tiroides
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator Aquellas personas sin signos o sı́ntomas de una actividad
Tipos de
colimador tiroidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
mlU/L, pero niveles normales de T4, pueden desarrollar
Espacial
El Sistema hipotiroidismo en algún momento en el futuro.
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Bibliografı́a

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Bibliografı́a
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos David Daga Fend,Biomedical Information

Principios
Fı́sicos
Technology,U.S.A 2008, editorial Academic Press,Capitulo
Sistemática
Nuclear
1, pags 7-11
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Tuan Vo-Dinh,Biomedical Photonics HANDBOOK,Oak
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Ridge, Tennessee 2003,CRC PRESS,Capitulo 3.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
”www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003517.h
rayos Gamma Enciclopedia medica en español.
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Russel K Hobie, Intermediate Physics for Medicine and
Eficiencia
Geométrica y Biology,Springer,capitulo 17.
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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CÁMARA GAMMA: Introducción

Fı́sica de la Medicina Nuclear 2016

Licenciatura en Fı́sica Médica

Facultad de Ciencias Exactas

Universidad Nacional de La Plata
Propósito de estudios en Medicina Nuclear

Obtener una imagen de la distribución de una sustancia marcada radiactivamente

(RN/RF), luego de ser administrada a un paciente.
Estudios dinámicos
Cámara Gamma

Colimadores.
Cristal de centelleo NaI(Tl).
Guı́a de Luz.
Tubos FotoMultiplicadores.
Amplificador.
Conversor analógico/digital.
Circuitos lógicos de
posicionamiento.
Analizador de altura de
pulsos (filtro de energı́a).
Monitor + computadora.
Cristal de NaI(Tl)
Interacción en el cristal
Ventajas del NaI(Tl)

Relativamente denso (ρ = 3,67g/cm3 ) y contiene un elemento de alto número

atómico (Iodo, Z = 53). Por lo tanto, es un buen absorbente y es un detector
muy eficiente para radiaciones penetrantes (rayos x y γ en el rango de 50 - 250
keV).
Centellador relativamente eficiente (≈ un fotón de luz visible por cada 30 eV de
energı́a de radiación absorbida).
Transparente a su propia emisión de centelleo (mı́nima pérdida por
autoabsorción).
Relativamente barato de producir.
La longitud de onda de luz de centelleo tiene alta compatibilidad con el pico de
respuesta de los fotocátodos de los tubos fotomultiplicadores.
Desventajas del NaI(Tl)

Bastante frágil y fácilmente fracturado por esfuerzos mecánicos o térmicos. De

esta forma, se crean opacidades y se pierde la cantidad de luz de centelleo que
llega al fotocátodo.

NaI es higroscópico. La exposición a humedad afecta la transmisión de luz al tubo

fotomultiplicador. Por ende, es necesario el sellado hermético.

A energı́as mayores (& 250 KeV), el efecto predominante es el Compton, y

mayores volúmenes del cristal son requeridos para tener una eficiencia de
detección decente.
FotoMultiplicadores
Preamplificadores + Amplificadores

Preamplificador
amplifica y conforma las débiles señales de salida del detector.
¡Ojo con el ruido! (factores externos)

Amplificador lineal
amplifica y conforma los pulsos del preamplificador.
debe preservar la información de interés (temporal, energética)
ganancia ajustable (¡ojo con la saturación!)

otro: amplificador sesgado (amplifica una cierta porción de una señal lineal expandir
una región del espectro para un análisis en detalle, posee un nivel de corte variable.)
Circuito de Posicionamiento
Circuito de Posicionamiento
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Colimadores

¡Los rayos γ no pueden ser enfocados!

Alternativa: Principio de colimación por absorción.

Desventajas del método.

4 tipos (”pinhole”, paralelos, divergentes y convergentes).

Detección de Eventos

Evento Válido.

Evento de dispersión en el detector.

Evento de dispersión en el objeto.

Penetración Septal.
CENTELLOGRAMAS OSEOS

INDICACIONES
•Valoración de alteraciones óseas oncológicas primarias o secundarias.
•Valoración de lesiones tumorales no oncológicas.
•Valoración de lesiones infecciosas y/o inflamatorias.
•Valoración de lesiones metabólicas o traumáticas.
•Determinar causa de dolor en pacientes con prótesis de remplazo.

PREPARACION
Sin restricción dietaría.
Buena hidratación, beber abundante líquido (1,5 a 2 litros), una vez administrado el trazador.
Evacuación vesical cada vez que sea necesaria y obligada antes de comenzar la toma de
imágenes. En caso de niños, cambios frecuente de pañales con precaución al manipularlos.
Adquisición de las imágenes: se realizan entre las 2 a 5 horas luego de inyectado el trazador. En
las patologías que requieran el estudio en 3 fases se toman imágenes inmediatamente luego de la
inyección y también se pueden realizar tardíamente a las 24 horas.

CENTELLOGRAMAS RENALES

INDICACIONES
•Detección de cicatrices renales (pielonefrítis).
•Malformaciones o mal posiciones.
•Valoración de nefrectomía.
•Valoración pos-traumática.
•Función renal por separado.

PREPARACION
Buena hidratación y micciones frecuentes, en caso de bebes cambio frecuente de pañales.

RADIORRENOGRAMA BASAL

INDICACIONES
•Evaluar la urodinamia y función renal (que porcentaje de la función total es contribuida por
cada riñón).

RADIORRENOGRAMA DIURETICO

INDICACIONES
•Para diagnosticar o excluir obstrucción del tracto urinario.

RADIORRENOGRAMA (basal y basal/pos-Captopril)

INDICACIONES
•Diagnóstico de hipertensión renovascular.

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PREPARACION
Buen estado de hidratación, si es posible por vía oral, sino por venoclisis.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.

CENTELLOGRAMA HEPATOESPLENICO

INDICACIONES
•Evaluación de masas hepáticas.
•Evaluación de asplenia/poliesplenia.
•Para determinar si una masa hepática es hemangioma (glóbulos rojos marcados).

PREPARACION
Ninguna en especial.

CENTELLOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES

INDICACIONES
•Sialolitiasis (evidencia de obstrucción del conducto salival con la estimulación de limón).
•Diagnóstico diferencial entre xerostomía por síndrome de Sjögren y sequedad fisiológica
bucal.

PREPARACION
Ayuno de 4 horas.

CENTELLOGRAFIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

INDICACIONES
•Para localizar el sangrado agudo intestinal.

PREPARACION
Ayuno de 2 horas.
Evitar enemas en las 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.
No haber recibido transfusiones de sangre en las 24 horas previas.

TIEMPO DEL ESTUDIO

Depende del número de tomas a realizar suele hacerse un seguimiento hasta 24 horas.

DETECCION DE MUCOSA GASTRICA ECTOPICA

INDICACIONES
•Detectar presencia de divertículo de Meckel.

PREPARACION

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Ayuno de 4 a 6 horas.
Sin enemas desde 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.

ESTUDIOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

INDICACIONES
•Diagnóstico de gastroparesia.
•Evaluar la motilidad esofágica e intestinal.
•Detectar reflujo gastroesofágico y microaspiración.

PREPARACION
Ayuno de 8 horas.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.
Dependiendo del objetivo del estudio se especificaran otras indicaciones.

ESTUDIOS CARDIOLOGICOS

PERFUSION MIOCARDICA

INDICACIONES
•Diagnosticar o excluir enfermedad coronaria: cuantificar y localizar áreas de menor
perfusión miocárdica, evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la motilidad parietal
y viabilidad miocárdica.
•Determinar pronóstico y manejo en los pacientes ancianos, diabéticos y aquellos
sometidos a revascularización.
•Monitoreo del tratamiento de la enfermedad coronaria.
•Evaluación de viabilidad miocárdica.
•En ptes bajo tratamiento quimioterápico.
•Para estratificación de riesgo quirúrgico

PREPARACION
Suspender solamente la medicación coronaria 24 horas antes del estudio, si su médico así lo ha
dispuesto.
Suspender la ingesta de té, mate, café, chocolate y bebidas cola (gaseosas) 48 horas antes del
estudio.
El paciente puede comer y beber cualquier líquido, exceptuando los enumerados en el punto 2.
Informar si es Usted:
•Diabético
•Si utiliza insulina o antidiabéticos orales

Concurrir en ayunas. Traerá de su casa los alimentos ricos en grasa que le serán oportunamente
indicados.

En qué consiste el estudio:

Protocolo de un día:

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Se administra el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente desayuna (los alimentos
ricos en grasa) y a la hora se toman las imágenes.
Una vez terminada esta parte UD no debe consumir ni ingerir ningún alimento.
A las 4 horas se realiza la segunda parte del estudio donde deberá realizar el esfuerzo
ergométrico, para lo cual deberá traer calzado y ropa cómoda. En caso de impedimento para
realizar la ergometría, se le inyectará un medicamento que reemplaza la misma.
Posteriormente se administra nuevamente el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente
almuerza (alimentos ricos en grasas) y a la hora se toman imágenes nuevamente.
Como el estudio consta de dos partes y ambas se realizan en el mismo día UD deberá disponer
de gran parte del día libre.
Traer estudios anteriores (ECG, Rx de Tórax, ergometrías, etc.)

ESTUDIO PULMONAR

INDICACIONES
•Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
•Predecir la función residual cuantitativa en la planificación de resección quirúrgica
pulmonar.

PREPARACION
Ninguna en especial.

PROCESOS INFECCIOSOS/INFLAMATORIOS

CENTELLOGRAMA OSEO EN TRES FASES

INDICACIONES
•Para diagnóstico de osteomielitis/celulitis
•Como complemento de los estudios con otros marcadores para infección

CENTELLOGRAMA CORPORAL CON CITRATO DE GALIO 67

INDICACIONES
•Diagnóstico y evaluación de severidad y extensión de infección/inflamación pulmonar
•Determinar causa de fiebre de origen desconocido, infección o tumor oculto
•Diagnóstico de osteomielitis, combinado con el centellograma óseo con MDP-Tc99m.

CENTELLOGRAMA CON CIPROFLOXACINA – Tc99m

INDICACIONES
•Diagnóstico diferencial de aflojamiento protésico séptico/aséptico, en combinación con el
centellograma óseo con MDP-Tc99m

ESTUDIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SPECT DE CEREBRO (perfusión)

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INDICACIONES
•Enfermedad cerebro vascular.
•Neuropsiquiátricas.
•Demencia.
•Focos epilépticos.
•Tumor.

PREPARACION
Durante la inyección del trazador deberá permanecer quieto y con los ojos cerrados.
Deberá informar la medicación que está tomando.
Evitar cafeína, alcohol y otras drogas 24 hs antes.

ESTUDIOS ENDOCRINOLOGICOS

TIROIDES

CURVA DE CAPTACION DE I131

Luego de la ingesta vía oral de I131 se realiza la medición a las 2, 24 y 48 horas.

INDICACIONES
•Complementa el centellograma tiroideo en el diagnóstico de hipertiroidismo.
•Para cálculo de dosis terapéutica de I131.

PREPARACION
Sin ingesta de por lo menos 3 horas previas y una hora posterior a la administración del I131.
La medicación con Hormona tiroidea, minerales o suplementos vitamínicos que contengan iodo y
contrastes iodados recientes, pueden interferir con el estudio.

CENTELLOGRAMA DE TIROIDES CON I131/PERTECNECIATO Tc99m

INDICACIONES
•Para documentar la localización, morfología, tamaño y distribución del trazador.
•Para distinguir entre Enfermedad de Graves Basedow e hipertiroidismo causado por
tiroiditis subaguda.
•Para evaluar el estado funcional de nódulos tiroideos.
•Para determinar existencia de bocio retroesternal.
•Para evaluar posibles anormalidades congénitas (agenesia, tiroides sublingual).

PARATIROIDES

INDICACIONES
•Localización de adenomas hiperfuncionantes antes de una cirugía de primera vez en
pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo y en aquellos con persistencia de
hiperparatiroidismo después de la cirugía inicial.

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 •Para identificar la/s glándulas paratiroides hiperplasiadas o autónomas en el
hiperparatiroidismo secundario o terciario por insuficiencia renal. El autotransplante de una
glándula hiperplasiada aumenta el riesgo de hiperparatiroidismo pos quirúrgico.

PREPARACION
Ninguna en especial.

LINFOCENTELLOGRAFIA

INDICACIONES
•Para evaluar linfedemas.
•Para identificar el ganglio centinela (primer ganglio, que recibe el drenaje linfático desde el
sitio de un tumor primario, con mayor probabilidad de ser metastatizado si ha habido diseminación
tumoral).

PREPARACION
Ninguna en especial.

MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGIA

CENTELLOGRAMA OSEO
•Para detección y seguimiento de metástasis óseas.
•Diagnóstico de tumores óseos primarios.
•Estadificación inicial.
•Evaluación de la eficacia terapéutica.

DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA

LINFOGRAFÍA RADIOISOTOPICA PREQUIRURGICA PARA:

•Identificación de las vías linfáticas y ganglio/s que recibe el drenaje linfático desde el
tumor primario (ganglio centinela) para facilitar su localización con la sonda detectora (gamma
probe).
•Detección en quirófano con la sonda detectora (gamma probe) del ganglio centinela para
su exéresis.
•Aplicado en cáncer de mama, melanoma, cáncer de pene, vulva y otras posibles
localizaciones.

CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL EN EL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

RASTREO CON I131

INDICACIONES
•Evaluación de remantes y/o metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides.

PREPARACION
Suspensión de hormona tiroidea con el objetivo de elevar la Tirotrofina.
Dieta previa sin contenido de I131.

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Minimizar toda fuente de ingesta de I131.

La radiación es extremadamente baja y es similar a la recibida

por otros métodos radiológicos. Informar al especialista en
Medicina Nuclear la fecha de última menstruación.
RASTREO CON Tc99m MIBI

INDICACIONES
•Cuando el rastreo corporal total con I131 es negativo y la tiroglobulina está elevada.
•Cuando se presume indiferenciación.

PREPARACION
No es necesaria la suspensión de la hormona tiroidea.

CENTELLOGRAFIA CORPORAL TOTAL EN LA ENFERMEDAD DE HODKING Y LINFOMAS

NO HODKING

CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL Y SPECT CON GALIO-67

Enfermedad de Hodking y Linfomas no Hodking. Los linfomas de bajo grado captan con menor
avidez el citrato de Galio.

INDICACIONES
•Evaluar antes, durante y pos tratamiento el estadio y extensión tumoral.
•Detectar progresión y regresión de la enfermedad.
•Evaluar respuesta terapéutica.

Alternativa:
CENTELLOGRAMA CORPORAL CON Tc99m-MIBI

INDICACIONES
•Linfomas de bajo grado.
•Discriminar entre procesos inflamatorios-infecciosos y proceso tumoral cuando ambos
coexisten.

CENTELLOGRAFIA CON Tc99m-MIBI

INDICACIONES
•Centellografía paratiroidea.
•Centellografía mamaria (mamas densas, pos irradiación, prótesis, multicentricidad,
discordancia clínico radiológica).
•Tumores óseos.
•Tumores de partes blandas.
•Tumores del Sistema Nervioso Central.

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CENTELLOGRAFIA CON ANALOGOS DE SOMATOSTATINA (OCTEOTRIDE)
Es captado por los tumores que expresan alta densidad de receptores a somatostatina.

INDICACIONES
•Detección de tumores de origen neuroendocrino: carcinoide, cáncer medular de tiroides,
neuroblastoma, paraganglioma, timomas.
•Identificar metástasis de tumores neuroendocrinos.
•Evaluación de la respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
•En lugar de I131-MIBG, para diagnóstico de feocromocitoma, cuando la medicación
antihipertensiva o antidepresiva no puede ser suspendida.

PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Buena hidratación.
Suspensión de tratamiento con octeotride no marcado previamente.

CENTELLOGRAMA CORPORAL CON I131-MIBG

Derivado de la guanetidina con estructura similar a la norepinefina es concentrado en los tejidos
neuroendrocinos acumulándose en las vesículas citoplasmáticas de catecolaminas.

INDICACIONES
•Para detección de tumores originados en la cresta neural: feocromocitoma
•Evaluar respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.

PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Suspensión de drogas antidepresivas y algunas drogas antihipertensivas.

CENTELLOGRAFIA CON DMSA V (Acido dimercaptosuccinico pentavalente)

INDICACIONES
•Detección y localización del cáncer medular de tiroides, metástasis y recidivas.

RADIOTERAPIA METABOLICA

TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES con I131

•Ablación del remanente luego del tratamiento quirúrgico.
•Tratamiento de las MTTS.

TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO METASTASICO

El Samario-153 es un radiofármaco beta emisor que permite una vez incorporado al metabolismo
óseo la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar estructuras aledañas. Emite

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además radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la
fijación en las lesiones osteoblásticas.

INDICACIONES
•Metástasis óseas con reacción osteoblástica y centellograma óseo positivo.
•Dolor óseo en múltiples áreas que requiere radioterapia o analgésicos opiáceos.
•Dolor óseo recurrente en un campo previamente irradiado.

TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN FOLICULARES DE CELULAS CD20+ CON ITRIO

90
•En recaída o refractarios a rituximab

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 Tomografía por emisión
de positrones (PET):
Fundamentos.

Margarita Núñez

Escuela Universitaria de Tecnología Médica

UdelaR, Montevideo, Uruguay
Comité de Tecnólogos de ALASBIMN

2008
 Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Fundamentos

1. INTRODUCCIÓN.

El PET ha sido utilizado ampliamente como herramienta de investigación en medicina

por varias décadas, pero desde mediados de los ‘90 se ha incrementado marcadamente la
disponibilidad de sistemas PET comerciales con progresivo interés en la aplicación clínica de
estos instrumentos. Los sistemas de menor costo capaces de efectuar tanto estudios de SPECT
como de PET con detección por coincidencia, combinada con la acumulación de evidencia
sobre su utilidad clínica especialmente en oncología, ha contribuido ha este aumento de la
demanda.
La tomografía por emisión de positrones implica obtener imágenes a partir de
radionucleidos emisores de positrones, aunque la técnica requiere la detección simultánea de
dos fotones gama (cada uno de 511 keV). Por tanto, el PET puede ser considerado como una
tomografía por emisión de fotón doble en contraste con la tomografía por emisión monofotónica
(SPECT). Los radionucleidos que emiten positrones se producen por medio de un ciclotrón (en
vez de un reactor) y aquellos de aplicación clínica poseen vida media relativamente corta; de
manera que el ciclotrón debe estar ubicado a corta distancia de la cámara PET (por ejemplo, el
tiempo de traslado para usar Fluor-18, de 110 minutos de vida media, debe ser idealmente
menor a 2 horas de puerta a puerta). El PET permite obtener imágenes funcionales cuantitativas
de alta calidad, cuyo valor diagnóstico ha ido en aumento.

2. BASES FÍSICAS.

a) Proceso de aniquilación.

Las principales ventajas del PET surgen de las propiedades físicas de la emisión de
positrones. Cuando un positrón, electrón cargado positivamente, es emitido desde el núcleo,
viaja una corta distancia perdiendo energía hasta que interactúa con un electrón del medio, de
modo que ambos se aniquilan (desaparecen). La masa del electrón y del positrón se convierte
en energía bajo forma de dos rayos gama (cada uno de 511 keV), que viajan en direcciones
opuestas (a 180º).
La energía del positrón determina la distancia que recorre antes de la aniquilación, pero
siempre el resultado de ésta es la producción de dos fotones de 511 keV. Por tanto, al contrario
del SPECT donde normalmente es emitido un fotón único en cada desintegración, en PET es
emitido simultáneamente un par de fotones y en consecuencia su detección involucra un par de
detectores en situación opuesta que debe registrar eventos en un mismo instante de tiempo (o
sea, en coincidencia).

b) Punto de aniquilación.

Debido a que dos fotones viajan en direcciones opuestas, el punto de aniquilación estará
ubicado en una línea recta que une ambos puntos de detección. Esto significa que la
información direccional se puede determinar “electrónicamente” sin la necesidad de una
colimación convencional. Al contrario de las cámaras gama, la detección no se limita a
aquellos fotones que viajan en ángulos rectos respecto al detector y en consecuencia la
sensibilidad es varias veces mayor en PET que para SPECT. La colimación se mantiene
normalmente para separar datos de diferentes planos, sin embargo en cada uno de los planos no
existe una colimación convencional.

c) Atenuación.

En la detección de fotones por coincidencia, la atenuación dependerá solamente del

recorrido total a través del paciente, pero será independiente de la ubicación exacta del evento
de aniquilación en la profundidad del tejido. Esto es bastante diferente del caso de SPECT
donde la atenuación representa un problema importante debido a la dificultad para corregirla
matemáticamente.
La detección de eventos de positrones necesita la llegada al detector de ambos fotones de
511 keV. La pérdida de cualquiera de los fotones debido a la atenuación significa que la
detección de coincidencia no se llevará a cabo. Por tanto, vemos que el número de eventos
detectados dependerá de la probabilidad de que ambos fotones alcancen los detectores.
La corrección de atenuación en PET se basa en que, independientemente de la
localización del evento de aniquilación, uno u otro de los fotones atravesarán la totalidad del
espesor corporal. De hecho, lo mismo se aplica para una fuente de positrones colocada fuera del
cuerpo, situación en la cual uno de los fotones no será atenuado mientras que el otro deberá
atravesar la totalidad del cuerpo. Este hecho permite una medida directa de la atenuación para
cada trayecto del rayo gama que atraviesa el cuerpo utilizando una fuente de transmisión
externa.

d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.

• Efecto de alcance. El proceso de detección identifica el punto de aniquilación, el cual

está en una ubicación remota respecto al punto de origen del positrón. La inexactitud respecto
a la verdadera ubicación del evento dependerá de la energía del positrón, que determinará la
distancia recorrida antes de la aniquilación.
• Efecto angular. Una limitación adicional consiste en que los fotones dobles no viajan
exactamente a 180º de diferencia sino que existe una leve variación angular (< 0.5 grados) lo
cual limita adicionalmente la resolución que puede obtenerse a unos 2-3 mm. Es interesante
que, dado un suficiente número de fotones, el SPECT no posee esta limitación, de modo que en
teoría, podría conseguirse una mejor resolución que con PET. La variación angular es
importante para positrones de baja energía, como por ej.: Flúor-18, mientras que este efecto es
insignificante para mayores energías.
• Resolución intrínseca y global. Como en SPECT, la resolución intrínseca dependerá
del propio detector. En caso de un detector en bloque, está definida por el tamaño de los
cristales individuales (FWHM ∼ ½ x tamaño del detector). La resolución global dependerá del
efecto combinado de la resolución intrínseca, el efecto de alcance y el efecto angular.
• Radiación dispersa. La radiación dispersa ha recibido mucha atención en SPECT,
mientras que en PET, ha sido considerada un efecto menor, en parte porque, con una geometría
convencional, el número de eventos dispersos es relativamente bajo (< 15%). Sin embargo, con
sistemas PET tridimensionales que no poseen septos entre los planos, la fracción de radiación
dispersa puede ser mayor que para SPECT. La mayor parte de los eventos dispersos resultarán
de la dispersión de sólo uno de ambos fotones. La línea de coincidencia resultante puede
incluso trazarse “fuera” del cuerpo.
• Coincidencia aleatoria. Un tipo de evento característico de PET es la coincidencia
accidental o aleatoria. En la práctica, el circuito de coincidencia no es instantáneo, sino que
acepta dos eventos detectados dentro de una pequeña ventana temporal, del orden de 8-12
nanosegundos, para ser considerados originarios de una única aniquilación. Dos fotones
detectados dentro de esta ventana de tiempo serán considerados un único evento aunque se
hayan originado en dos aniquilaciones separadas. El número de eventos aleatorios depende de
la tasa de conteo debido a que la probabilidad de detectar por casualidad dos fotones no
relacionados entre sí (o sea, originados de diferentes emisiones de positrones) aproximadamente
al mismo tiempo, se incrementa con una tasa de conteo mayor. Afortunadamente los eventos
aleatorios pueden ser calculados o medidos directamente, sin embargo, actúan como una fuente
adicional de ruido.
• Tiempo de vuelo. Para ser completa, cualquier discusión sobre física de PET debe
incluir el tiempo de vuelo. Los principios descriptos hasta ahora asumen que los fotones de
aniquilación son detectados “simultáneamente”. En realidad, ambos fotones viajan a la
velocidad de la luz, pero llegarán en tiempos levemente distintos dependiendo del punto de
aniquilación. La electrónica moderna puede detectar esta diferencia de tiempo en un rango de
los 500 picosegundos, lo cual sólo es suficiente para ubicar directamente el evento de
aniquilación en una región de 8 cm.

4. INSTRUMENTACIÓN.

La instrumentación en PET se ha desarrollado considerablemente desde los primeros

sistemas diseñados. El sistema consiste básicamente en múltiples detectores en anillo, y cada
anillo contiene un juego de pequeños detectores. El diseño de los sistemas PET ha intentado
satisfacer diferentes objetivos:
• La mejoría en la resolución se logra reduciendo el tamaño del cristal, sin embargo
para evitar que algunos fotones escapen de los cristales pequeños, se han combinado varios
cristales en un módulo o “bloque” al cual se acoplan varios tubos fotomultiplicadores
relativamente grandes. Típicamente, dos juegos de bloques proveen 16 anillos, cada uno con
512 detectores, que luego de la reconstrucción proporcionan 31 planos cubriendo 10.8 cm en
sentido axial. Más recientemente, los diseños intentan extender la dimensión axial a 15-16 cm.
• La ubicación de la interacción gama se identifica usando una luz compartida entre los
tubos fotomultiplicadores, mientras que la señal sumada del bloque provee información de la
energía de modo similar a una cámara Anger estándar.
• Clásicamente se utiliza colimación plomada en forma de septos de 1x80 mm, lo cual
reduce significativamente la radiación dispersa y las detecciones aleatorias. Recientes
desarrollos prescinden de estos septos, de modo que no existe colimación lo cual mejora
potencialmente la sensibilidad.
• Se aplican varias correcciones a los datos antes de la reconstrucción para corregir las
variaciones en la sensibilidad del detector, el tiempo muerto, los eventos aleatorios y la
atenuación.

a) Materiales detectores.

Las características más importantes de los detectores de centelleo incluyen: alta densidad
y número atómico efectivo, alta producción de luz y velocidad de respuesta.
• El alto número másico y el alto número atómico efectivo maximizan el poder de
frenado del cristal y por lo tanto la detección de las radiaciones. Adicionalmente, un cristal con
un alto número atómico tendrá una mayor proporción de efecto fotoeléctrico que de
interacciones Compton, facilitando la discriminación de energía de los fotones dispersos.
• La alta producción de luz reduce la inexactitud estadística (ruido) en el centelleo y la
electrónica asociada y por lo tanto mejora la resolución de energía.
• Un cristal rápido (con un corto período de decaimiento del centelleo) permite el uso
de ventanas de coincidencia angostas reduciendo la tasa de conteo aleatorio.
En los primeros equipos PET se usaron cristales de yoduro de sodio activado con talio
NaI(Tl). Más tarde aparecieron los detectores con mayores densidades y números atómicos
efectivos como el BGO, LSO y GSO convirtiéndose en los detectores de elección por su mayor
poder de frenado para los rayos gama de 511-keV de la aniquilación. Entre estos 3 últimos
materiales, GSO y LSO tienen una más rápida producción de luz que el BGO. A su vez, el LSO
posee mayor capacidad de producción de luz y el GSO tiene mejor resolución de energía y
capacidad de rechazo de scatter.

b) Configuración de los detectores.

En los PET dedicados, los detectores comúnmente están dispuestos en anillos o en

disposiciones poligonales discretas. En dichos sistemas se utiliza detección multicoincidencia
en abanico, con cada elemento detector operando en coincidencia con múltiples elementos
detectores opuestos.
 Un bloque detector consiste de una pieza cúbica de centelleadores de 2-3 cm de lado
formando un conjunto rectangular de elementos. Los cristales más pequeños mejoran la
resolución espacial pero al aumentar el número de elementos, la fracción de la superficie del
detector ocupada por el material de relleno entre los elementos aumenta y por tanto la
sensibilidad intrínseca disminuye.
La respuesta del bloque detector no es uniforme. La mayor ventaja del bloque es que
permite una disposición de muchos elementos detectores pequeños (típicamente 8×8 = 64) que
permite utilizar solamente 4 tubos fotomultipliadores (PMTs) en vez de un PMT por elemento,
logrando mayor resolución espacial y minimizando costos.
Las cámaras PET modernas tienen generalmente 3-4 anillos con 100-200 bloques
detectores cada uno. Cada bloque consiste en un grupo de 6×6 = 36 a 8×8 = 64 elementos de
4×4 a 6×6 mm cada uno, haciendo un total de 10,000 a 20,000 elementos detectores. El
diámetro del anillo va de 80 a 90 cm, el campo de visión transversal de 50 a 70 cm, y el axial
(o longitudinal) de 20 a 30 cm, logrando alrededor de 50 imágenes en el plano transaxial de 2
a 4 mm de espesor cada una.
Un desarrollo reciente, alternativo al bloque detector, es la matriz detectora pixelada,
donde pequeños elementos individuales (típicamente de 4×6 mm de superficie por 20 mm de
profundidad) se conectan a una guía de luz que lleva al bloque de PMTs.

c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.

Los PET originales emplearon en los anillos paredes de plomo o tungsteno, o septos
colocados entre los elementos detectores. En estos modelos, llamados 2D PET, los septos
anulares entre los anillos definen plano por plano las líneas de respuesta y eliminan gran
cantidad de fotones de aniquilación fuera del plano. Minimizado la contribución de eventos
aleatorios y radiación dispersa fuera del plano, la calidad de la imagen es optimizada,
especialmente para fuentes de gran volumen como el PET de cuerpo entero. Sin embargo, el 2D
PET también elimina muchos eventos verdaderos y por lo tanto reduce considerablemente la
sensibilidad. Los planos de imagen son reconstruidos dentro del mismo anillo detector y entre
dos anillos detectores adyacentes respectivamente (planos “directos” y “cruzados”). Un con 32
anillos detectores logra un total de 63 planos de imagen comprendiendo 32 directos y 31
cruzados; en general, un equipo con n anillos de elementos detectores brindará un total de (2n –
1) planos de imagen.
La sensibilidad puede ser incrementada sustancialmente eliminando los septos e
incluyendo eventos de coincidencia en todas las líneas de respuesta (LORs) para todos los
detectores. Un sistema con ~10,000 detectores tendrá aproximadamente 100 millones de LORs.
Esto es conocido como 3D PET, y es ampliamente usado en los sistemas actuales. La
sensibilidad aumenta aproximadamente cinco veces en PET 3D en relación con el 2D, pero con
un considerable aumento en la tasa de conteo de eventos aleatorios y scatter. Para compensar el
aumento de scatter en la tasa de conteo, en PET 3D se requiere detectores con mejor resolución
de energía y algoritmos de corrección de scatter. Para minimizar el aumento de la tasa de
eventos aleatorios registrados, es necesaria una ventana de tiempo de coincidencia más corta y
por lo tanto detectores más rápidos. Todo esto se logra con detectores de GSO y LSO. El
tiempo de procesamiento de los datos para el PET 3D es aproximadamente el doble que para el
2D.

3. PROCESAMIENTO.

a) Corrección del tiempo muerto.

Como todo sistema de detección, los equipos PET tienen una pérdida de cuentas
relacionada con el tiempo muerto. Éste se define como el tiempo requerido para que un sistema
de conteo registre y procese completamente un evento, durante el cual un evento adicional no
podrá ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo medida es sistemáticamente menor que
la real. Sin embargo, esta pérdida de cuentas sólo es significativa a tasas de conteo muy altas.
Para sistemas PET con anillos multidetectores, las cuentas perdidas debido al tiempo muerto
son mínimas con las dosis clínicas administradas. A pesar de eso, es rutinariamente aplicada
una corrección en tiempo real, para compensar las cuentas perdidas por el tiempo muerto.

b) Corrección de los eventos aleatorios.

Los eventos aleatorios aumentan la tasa de conteo detectada contribuyendo a eventos de

coincidencia colocados en forma espuria y por tanto reduciendo el contraste y distorsionando
la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. La solución estándar
para corregir los aleatorios consiste en el llamado “método de la ventana tardía” (“delayed
window”), y se basa en el hecho de que los rayos gama que coinciden en forma aleatoria no se
correlacionan temporalmente (no son emitidos simultáneamente). El número de eventos en la
ventana tardía brinda una estimación del número de eventos aleatorios en la ventana de
coincidencia, lo cual se emplea para su corrección aproximada.

c) Normalización.

Aún los sistemas PET con un desempeño óptimo muestran una respuesta no uniforme.
Entre los 10,000 a 20,000 elementos detectores en un anillo de un equipo moderno, las
pequeñas variaciones de espesor, propiedades de emisión de luz, desempeño electrónico, etc,
resulta en pequeñas diferencias en la tasa de conteo para la misma actividad.

d) Corrección de radiación dispersa.

Al igual que los eventos aleatorios, el scatter resulta en reducción del contraste y
distorsión de la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. El
scatter es particularmente problemático en PET debido a la ancha ventana de energía usada
para mantener una alta sensibilidad en vista de la relativamente pobre resolución energética de
los detectores PET.
• En el PET 2D, la corrección de scatter es bastante sencilla. Una vez aplicada la
corrección de aleatorios, las ‘colas’ periféricas en los perfiles de cuentas de las proyecciones de
la imagen, presumiblemente debidas exclusivamente a radiación dispersa, son ajustadas a una
función matemática y sustraídas (deconvolucionadas) del perfil medido para lograr los perfiles
corregidos por scatter para la reconstrucción de la imagen tomográfica. Aunque esta solución
funciona razonablemente bien para PET 2D y para pequeños volúmenes como el cerebro en 3D,
en general no es adecuado para PET 3D.
• Las correcciones para PET 3D incluyen métodos basados en doble ventana de
energía, en convolución/deconvolución (análogos a la corrección en 2D PET), estimación
directa de la distribución de scatter (con simulación Monte Carlo), y reconstrucción iterativa
incluyendo compensación de scatter (también empleando simulación Monte Carlo). En la
mayoría de los sistemas comerciales se ha implementado la simulación Monte Carlo y la
sustracción de scatter.

e) Corrección de atenuación.

Constituye la corrección más importante en PET, sin embargo, una de las características
más atractivas del PET es la aplicación relativamente fácil de correcciones exactas y precisas
de atenuación, basada en el hecho que la atenuación depende solamente del espesor total del
medio atenuante.
La adquisición simultánea de emisión/transmisión es obviamente el método más
eficiente y rápido pero puede resultar en tasas de conteo de scatter y aleatorios excesivamente
altas. El método se implementa como sigue:
• Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de conteo de
coincidencia registrada en aire como referencia o estudio “en blanco”. Normalmente la fuente
es rotada durante la adquisición.
 • Estando el paciente en posición (antes de inyectarse), se obtiene un nuevo estudio de
transmisión usando la fuente externa. En este caso, la tasa de conteo de coincidencia es menor
debido a la atenuación corporal.
• La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisión se compara con
la tasa de conteo sin el paciente (estudio “en blanco”) a fin de calcular los factores de
corrección para cada posible trayecto en línea recta que atraviese al paciente.
• En consecuencia, las medidas pueden ser exactamente corregidas por atenuación
antes de la reconstrucción. Esto se lleva a cabo multiplicando las cuentas registradas en cada
pixel del sinograma por el factor de corrección calculado para la correspondiente trayectoria.
Debido a esta corrección directa, los resultados del PET se consideran cuantitativos,
mientras que, tradicionalmente el SPECT se consideran solamente cualitativos o semi-
cuantitativos.
Es interesante notar que los factores de corrección de atenuación son mayores para
PET que para SPECT. Aunque los fotones de 511 keV sufren menor atenuación que los
fotones de menor energía normalmente usados en SPECT, la atenuación combinada de los
fotones dobles resulta en factores de corrección de hasta 10/cm en el cráneo y entre 60 y 100
para el resto del cuerpo. Compárese esto con los factores de 2.5 y 5 a 10 respectivamente que se
aplican a SPECT usando 99m-Tc.

f) Reconstrucción de la imagen.

El proceso de reconstrucción propiamente dicho, es esencialmente idéntico que para

SPECT. Suponiendo que los datos son adquiridos con un número de ángulos suficiente
alrededor del paciente, éstos pueden ser organizados para formar un juego convencional de
proyecciones para cada ángulo (o sinograma) y la reconstrucción realizada mediante métodos de
retroproyección filtrada o iterativos.
La formación de imágenes de PET cuantitativas requiere de los siguientes juegos de
datos:
• un archivo con los datos de emisión a ser reconstruidos,
• un archivo de normalización para corregir la respuesta del sistema,
• un CT o un archivo de transmisión para la corrección de atenuación y
• el estudio en blanco, también para la corrección de atenuación.

En el PET 2D, los datos de emisión son las proyecciones en una dimensión de los planos
adquiridos en los diferentes ángulos relativos al eje longitudinal del sistema. El juego completo
de datos de proyecciones 2D es usualmente representado como una matriz bidimensional en las
coordinadas polares conocida como sinograma en el cual se representa la intensidad de la
proyección a diferentes posiciones angulares.
En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales (xr,yr). El grupo de datos completo de
proyecciones es representado por un juego de sinogramas, con un sinograma por cada ángulo
polar.
La magnitud de datos 3D es mucho mayor que los datos 2D, por lo cual es preferible
reducirlos a un tamaño más manejable para la reconstrucción. Esto se logra mediante un
proceso llamado “re-binning” del juego de sinogramas 3D que lo transforma en un grupo de
sinogramas directos 2D.
El método de elección actual es el re-binning de Fourier (FORE), basado en la
transformada de Fourier de los sinogramas oblicuos 2D. En contraste a otros métodos como el
single-slice re-binning (SSRB) y el multi-slice re-binning (MSRB), el FORE no puede ser
realizado en tiempo real y por lo tanto requiere el juego de datos 3D completo. Luego del re-
binning 2D de los datos 3D, se aplica un algoritmo de reconstrucción 2D que puede ser usado
tanto para los datos 3D como 2D.
Es de notar que el procesamiento de los datos de emisión luego de la corrección por
tiempo muerto y eventos aleatorios, o sea la normalización, la corrección de scatter y la
corrección de atenuación, se realizan habitualmente en el espacio del sinograma.
 • La retroproyección filtrada (FBP) continúa siendo uno de los métodos más usados de
reconstrucción de imágenes tomográficas tanto en SPECT como en PET. El procedimiento
básico es el siguiente: a cada proyección se aplica una transformada de Fourier del dominio
espacial real al dominio de las frecuencias; la proyección es filtrada en el espacio de las
frecuencias utilizando un filtro rampa; a la proyección filtrada se aplica la transformada
inversa de Fourier del dominio de las frecuencias al dominio espacial; en el espacio real las
proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre la matriz de reconstrucción. La imagen
reconstruida resultante es inexacta porque el filtro rampa incluye el artefacto en estrella,
defectos de muestreo y, por definición, amplifica el ruido estadístico que cae en las frecuencias
altas. Para compensar estos efectos se utilizan filtros pasa-bajo que modifican la función rampa,
a fin de eliminar “ resultante tiene menor resolución especial, es mucho menos “ruidosa”.
• Los algoritmos iterativos intentan refinar progresivamente la estimación de la
distribución de actividad, en vez de calcular ésta directamente. Se basan en la comparación
sucesiva de los datos reconstruidos con los datos originales sobre los cuales son
reproyectados, hasta alcanzar una coincidencia aceptable (convergencia) según un valor
previamente especificado. Los algoritmos de reconstrucción iterativa permiten incorporar
efectos de atenuación y scatter. El algoritmo llamado de “maximum-likelihood expectation
maximization” (MLEM) suprime el ruido estadístico pero se requiere típicamente un gran
número de iteraciones para alcanzar la convergencia y por lo tanto los tiempos de
procesamiento son largos. Para acelerar esta lenta convergencia, el algoritmo “ordered-subset
expectation maximization” (OSEM) organiza los datos de proyección en subgrupos
permitiendo una convergencia más rápida que el MLEM y es actualmente el método de
reconstrucción iterativa más difundido tanto en PET como en SPECT. El algoritmo “row-action
maximization-likelihood” (RAMLA), derivado del OSEM, ha sido implementado para
reconstrucción directa de los datos 3D en algunos equipos. El llamado algoritmo 3D-RAMLA,
el cual elimina el re-binning 2D de los datos 3D, utiliza elementos volumétricos esféricos
parcialmente superpuestos llamados “blobs” en lugar de voxels. Los tiempos de reconstrucción
son bastante largos para los estándares clínicos pero los resultados han sido excelentes.

4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.

Se ha desarrollado una variedad de parámetros para caracterizar el desempeño de las

cámaras PET y se han propuesto datos de adquisición detallados y protocolos de análisis con
este propósito. Los parámetros claves son la resolución espacial, la sensibilidad y la tasa de
conteo equivalente a ruido.

a) Resolución espacial.

La resolución espacial general de las cámaras PET (expresada como el FWHM de la

función de dispersión lineal) resulta de la combinación de factores físicos e instrumentales.
Existen muchas limitaciones importantes impuestas a la resolución por las bases físicas de la
aniquilación del positrón con el negatrón.

b) Sensibilidad.

La sensibilidad del sistema (la tasa de eventos medida por unidad de actividad de la
fuente) es determinada por la combinación de la eficiencia geométrica (la fracción de radiación
emitida que alcanza el detector) y la eficiencia intrínseca (la fracción de radiación emitida que
llega al detector y es efectivamente registrada por éste).

c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).

El NECR es un parámetro particularmente importante en el desempeño práctico del PET.

El máximo NECR es la tasa de conteo óptica para un equipo en particular.
 • Para los sistemas 2D, los septos interdetector efectivamente reducen la contribución
de la tasa de conteo por scatter y aleatorios de tal forma que el NECR es esencialmente
equivalente a la tasa de eventos verdaderos. Por lo tanto, para los sistemas 2D, el NECR
aumenta linealmente con la actividad y no existe tasa de conteo o actividad óptima.
• Para los sistemas 3D, la tasa de conteo de los verdaderos y del scatter son
proporcionales a la actividad, mientras que la tasa de conteo de aleatorios es proporcional al
cuadrado de la actividad. Por lo tanto existe una actividad óptima bien definida para los
scanners 3D. Cuanto más rápidos sean los detectores y por tanto menor el tiempo de la ventana
de coincidencia, menor la tasa de conteo de aleatorios para una actividad dada, y cuanto mayor
la actividad a la cual el máximo NECR ocurre, mayor el valor del máximo NECR.

5. SISTEMAS PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

a) Equipos PET dedicados y PET-CT.

Actualmente, la mayoría de los equipos PET comercialmente disponibles incluyen

características tecnológicas avanzadas como gran cantidad (del orden de miles) de elementos
detectores, adquisición tridimensional de datos y algoritmos de reconstrucción iterativa,
permitiendo estudios cuantitativos de cuerpo entero con una resolución espacial del orden ~5
mm en menos de 20-30 minutos de adquisición. El diseño prevalerte es con anillos completos
de detectores en bloque o pixelados de BGO, GSO o LSO. También existen sistemas con
anillos parciales rotatorios o con grandes detectores poligonales planos o curvos.
Todos los principales fabricantes ofrecen equipos multi-modalidad o híbridos,
combinando en un solo instrumento un PET y un CT de gran desempeño. Estos aparatos
brindan un registro casi perfecto de imágenes funcionales (PET) y anatómicas (CT) y están
teniendo gran impacto en la práctica clínica especialmente en oncología. Aunque generalmente
alojados en un gabinete único, los gantrys en estos sistemas multimodalidad son
independientes; el respectivo campo de visión de cada uno está separado por una distancia del
orden de 1 m y los estudios PET y CT son realizados secuencialmente. En algunos de estos
sistemas, el gantry del PET y del CT están alojados en forma separada con un espacio
importante entre ellos, lo cual brinda mayor acceso al paciente durante el estudio y disminuye
la ansiedad en pacientes claustrofóbicos.
Los CT helicoidales multicorte incorporados en los modernos sistemas PET-CT son
extremadamente rápidos, permitiendo la realización de un estudio de cuerpo entero en cuestión
de segundos o aún durante una única contención de la respiración por parte del paciente. En
contraste, el PET es mucho más lento, requiriendo varios minutos y un cierto número de ciclos
respiratorios por cada posición de la camilla. Se ha demostrado que el uso de CT helicoidal
rápido para corrección de atenuación de estudios PET más prolongados puede introducir
artefactos tanto de índole cualitativa como cuantitativa.
Las aplicaciones clínicas del PET en general y del PET-CT en particular están creciendo
rápidamente, especialmente en oncología. Con la incorporación del CT helicoidal de 16 cortes o
más, es probable que también crezcan las aplicaciones en cardiología ya que permiten la
obtención de imágenes de muy alta resolución en tiempos insignificantes. Al mismo tiempo, la
integración de datos de las imágenes de PET y CT está cobrando mayor importancia. Con el
advenimiento de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), el tratamiento oncológico
basado en la imagenología funcional representará sin duda una aplicación principal del PET-
CT. Es probable que deban realizarse algunas modificaciones a los equipos para conseguir una
mejor correlación posicional del paciente con los sistemas de coordenadas de las unidades de
radioterapia.

b) Detección de coincidencia (DC).

Aunque en los primeros trabajos de investigación con PET fueron usadas cámaras gama
convencionales, sólo recientemente fueron introducidos en estos instrumentos sistemas de
detección de coincidencia comerciales. Las cámaras de doble cabezal con detectores opuestos,
originalmente diseñadas para SPECT, pueden ser usadas para detectar los eventos de positrones
con el agregado de un circuito de coincidencia, de una manera idéntica a como operan los
detectores PET. La gran ventaja de estos sistemas es su relativamente bajo costo y el hecho que
el instrumento pueda ser usado tanto para SPECT como para detección de coincidencia.
El término “detección de coincidencia” (DC) se aplica normalmente a estos sistemas
para diferenciarlos de los instrumentos PET “dedicados”, sin embargo estos equipos son
esencialmente sistemas PET. La única diferencia real es que los detectores deben rotar
alrededor del paciente de modo similar a una adquisición normal de SPECT, mientras que los
sistemas dedicados de PET están usualmente equipados con un anillo completo de detectores
que rodean al paciente.
Las diferencias principales en el diseño de un sistema DC comparado con un SPECT
convencional son las siguientes:
• Debe ser adaptado un circuito de coincidencia de modo que dos detectores opuestos
puedan detectar los dos fotones de aniquilación simultáneamente, o sea dentro de un intervalo
de tiempo muy corto entre ambos. Como el PET dedicado, esta coincidencia es la que define el
trayecto recorrido por los fotones, eliminando la necesidad de un colimador convencional.
• La ausencia de un colimador significa que la sensibilidad de detección es mucho
mayor que la normal, pero esto introduce problemas relacionados a la tasa de conteo ya que
para cada coincidencia detectada existen muchos más eventos individuales (fotones gama
detectados sin su correspondiente evento de coincidencia). Se han ensayado varias soluciones
para mejorar la capacidad de las cámaras al punto que actualmente algunos sistemas de
coincidencia son capaces de lograr tasas de conteo de varios millones de cuentas por segundo
(compare esto con la máxima tasa de conteo habitual de 60-70 Kctas por segundo típicas de las
cámaras convencionales).
• Los fotones de aniquilación son de 511 keV y para esta energía el poder de frenado
del cristal de Ioduro de Sodio es relativamente bajo. Como resultado, los fabricantes ofrecen
cristales más gruesos, a expensas de una leve pérdida de resolución debido a la incierta
localización de algunos de los eventos detectados. A pesar de los cristales más gruesos, la
eficiencia de detección es relativamente baja comparada con los de sistemas PET con
detectores BGO o aún con cristales más gruesos de NaI.
• Los sistemas de coincidencia usualmente operan en modo tridimensional, o sea sin
colimador ni septos entre los planos, aunque se utiliza un tipo de escudo para reducir la
radiación dispersa fuera del plano. Debe recordarse que la ausencia de colimador significa que
la resolución estará definida esencialmente por la resolución intrínseca de la cámara gama a
511 keV (típicamente 4.5 – 5.5 mm).
• Los detectores rotan a diferentes ángulos alrededor del paciente registrando los
eventos de coincidencia en cada ángulo. Los eventos detectados son seleccionados en un modo
idéntico al de los sistemas dedicados PET formando sinogramas para cada corte, los cuales son
reconstruidos por retroproyección filtrada o métodos iterativos.
• Aunque los primeros sistemas no incluían la corrección de atenuación, los más
recientes poseen métodos utilizando técnicas similares al PET.

A pesar de lo atractivo que parezca el bajo costo y la versatilidad de los sistemas DC, su
lugar en la práctica clínica no parece haberse consolidado. El desempeño de la detección por
coincidencia es más limitado comparado al PET dedicado y existen problemas técnicos para
detectar pequeñas lesiones. Sin embargo, la introducción de la DC ha resultado en una
aplicación clínica más difundida de los trazadores emisores de positrones.

c) Colimadores de ultra alta energía.

Una solución muy simple para obtener imágenes de fotones de 511 keV es el uso de
colimadores para energías muy altas. En este caso, se puede usar el SPECT convencional o
imágenes planares en vez de coincidencia, basada en la detección de fotones únicos de 511
keV. A pesar de que esto fue usado inicialmente para estudios oncológicos, se ha demostrado
que solamente pueden detectarse tumores relativamente voluminosos. En cambio, la necesidad
de alta resolución es menos crítica para estudios cardíacos con FDG dado que cierto grado de
captación es suficiente evidencia de viabilidad miocárdica.

6. RADIONUCLEIDOS PARA PET.

a) Características de los emisores de positrones.

La mayoría de los radionucleidos emisores de positrones presentan vidas medias

extremadamente cortas, lo cual necesita su producción cerca del sitio de utilización. Todos son
producidos por ciclotrón en vez de reactor, dado que los emisores de positrones son deficientes
en neutrones en vez de ricos en neutrones. Los más usados son el Flúor-18, el Carbono-11, el
Oxígeno-15 y el Nitrógeno-13, todos los cuales son capaces de marcar moléculas orgánicas
fisiológicamente utilizadas por el metabolismo celular. La única excepción para la necesidad
de producción cerca del sitio de aplicación es el Flúor-18, el que por su mayor vida media
puede ser usado en lugares distantes 1 – 2 horas del ciclotrón.
Es de notar que algunos emisores de fotones únicos también son producidos por ciclotrón
(p. ej., talio-201 y galio-67), pero presentan períodos de semidesintegración de varios días y
pueden ser enviados a grandes distancias. Una de las dificultades para la producción de
radionucleidos para PET es la necesidad de una química automatizada de alta velocidad para
asegurar que el marcado se pueda lograr con mínima exposición radioactiva de los operadores y
una pérdida aceptable de actividad por decaimiento antes de ser administrada al paciente.

b) El ciclotrón.

Un ciclotrón es un dispositivo que acelera partículas cargadas o electrones. Cuando una

partícula cargada se mueve en un campo magnético está sujeta a una fuerza que la desplaza de
una manera circular. En cierto punto sobre el recorrido de la partícula, se aplica un alto voltaje
eléctrico que la acelera cada vez que la partícula pasa por dicha posición al rotar. El
movimiento circular asegura que la partícula se mantenga en rotación en espiral pasando
siempre por la misma posición angular, siendo el radio de rotación dependiente de la energía
de la partícula. Como resultado, la partícula es acelerada hasta una gran energía (usualmente
varios MeV).
El haz de alta energía es extraído del ciclotrón y colisiona con un material blanco,
causando un cambio en el núcleo de dicho material y transformándolo en un radionucleido.
Éste se extrae químicamente del blanco y se usa para marcar un compuesto trazador específico.
El ciclotrón es muy seguro comparado con el reactor y es solamente un instrumento eléctrico,
no nuclear. Sin embargo se necesita un considerable blindaje dado que el haz puede activar
cualquier material de alta densidad.

7. APLICACIONES DE PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN

a) Oncología.

Por lejos, la aplicación clínica más importante del PET es en la detección y especialmente
en la estadificación de tumores malignos usando 18F-FDG (flúor-desoxi-glucosa) marcada con
Flúor-18, un compuesto que se comporta como los azúcares. El FDG se incorpora a la célula en
proporción a su demanda de glucosa, aunque una vez en ésta, no sigue los pasos metabólicos
ulteriores ya que no es el sustrato exacto de las enzimas correspondientes (particularmente, la
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). Es un indicador del metabolismo tisular, el cual está
aumentado en varios tumores, con captación significativamente incrementada respecto al tejido
normal.
La incorporación de FDG puede cuantificarse mediante el valor de captación estándar o
SUV (“standard uptake value”), que mide las cuentas en la lesión comparadas con la dosis
administrada. La técnica puede ser particularmente útil luego de la radioterapia cuando las
imágenes anatómicas (por ej.: RM o TC) no pueden diferenciar la proliferación fibrosa en los
tejidos dañados por la radiación de una recurrencia tumoral. Aunque pueden usarse otros
compuestos para medir otros parámetros tumorales (por ej.: metionina marcada con carbono-
11), en la práctica clínica se utiliza casi exclusivamente FDG, siendo los demás trazadores
mayormente herramientas de investigación.
Las principales aplicaciones oncológicas universalmente aceptadas y con gan evidencia
acerca de su utilidad, son en el cáncer de mama, pulmón, esófago, colon, melanoma, linfoma
y en menor grado en tumores cerebrales, óseos y de órganos geniales. El papel en planificación
y evaluación de la radioterapia es de creciente importancia.

b) Neurología y neuropsiquiatría.

En un momento existió un marcado interés en medir los cambios fisiológicos y

patológicos del metabolismo cerebral, aunque actualmente la RM y la TAC funcionales, así
como el propio SPECT están más ampliamente disponibles y han reemplazado muchas de las
aplicaciones neurológicas. Las investigaciones realizadas incluyen el uso de agua marcada con
oxígeno-15 para medir el flujo cerebral, a veces con procedimientos de activación donde
ocurren cambios en la irrigación como resultado de la actividad mental. La 18F-FDG se utiliza
como marcador metabólico en casos de demencia (enfermedad de Alzheimer y otras
encefalopatías degenerativas) y en los estudios de epilepsia, las desaplicaciones más aceptadas.
Recientemente el interés en estudios cerebrales se ha focalizado en el desarrollo de
compuestos marcados que miden la actividad de receptores cerebrales específicos, lo cual es
particularmente útil en el diagnóstico y en la evaluación de la eficacia del tratamiento médico.
Algunos ejemplos son las imágenes de receptores de dopamina en pacientes con varios tipos de
demencia y trastornos del movimiento.

c) Cardiología.

Pueden ser realizado una gran variedad de estudios cardíacos incluyendo la investigación
del flujo sanguíneo miocárdico (con amonio marcado con nitrógeno-13), el metabolismo de
los ácidos grasos y varios estudios de receptores. Sin embargo el estudio más útil es el empleo
de la FDG para determinar la viabilidad miocárdica. Cuando el suministro de oxígeno está
limitado debido a una reducción del aporte sanguíneo, el corazón modifica su metabolismo
habitual de ácidos grasos hacia la utilización de azúcares, lo cual no involucra el consumo de
oxígeno (metabolismo anaeróbico), siempre y cuando las células aún estén con vida. La
captación de FDG está conservada o incluso aumentada durante este proceso. Estos estudios
son particularmente útiles en pacientes de riesgo antes de ser sometidos a cirugía cardíaca, dado
que la presencia de tejido viable indica un tejido que puede recuperarse luego de restituir el
suministro sanguíneo, por ejemplo mediante cirugía de revascularización.
 Fundamentos de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

1. INTRODUCCIÓN.

2. BASES FÍSICAS.

a) Proceso de aniquilación.
b) Punto de aniquilación.
c) Atenuación.
d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.
• Efecto de alcance.
• Efecto angular.
• Resolución intrínseca y global.
• Radiación dispersa.
• Coincidencia aleatoria.
• Tiempo de vuelo.

4. INSTRUMENTACIÓN.

a) Materiales detectores.
b) Configuración de los detectores.
c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.

3. PROCESAMIENTO.

a) Corrección del tiempo muerto.

b) Corrección de los eventos aleatorios.
c) Normalización.
d) Corrección de radiación dispersa.
e) Corrección de atenuación.
f) Reconstrucción de la imagen.
• Retroproyección filtrada (FBP).
• Algoritmos iterativos.

4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.

a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).

5. SISTEMAS PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

a) Equipos PET dedicados y PET-CT.

b) Detección de coincidencia (DC).
c) Colimadores de ultra alta energía.

6. RADIONUCLEIDOS PARA PET.

a) Características de los emisores de positrones.

b) El ciclotrón.

7. APLICACIONES DE PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN

a) Oncología.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 1 de 67

MANUAL DE OPERACIONES DE
MEDICINA NUCLEAR

ESTUDIOS GAMAGRAFICOS y
SPECT-CT

Elaboró: Autorizó:

Puesto Jefe de Servicio de Medicina Nuclear Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnóstico y Servicios
Paramédicos

Firma

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Propósito

Establecer los lineamientos necesarios para el desarrollo correcto de Estudios Gammagráficos

convencionales y de SPECT-CT (Tomografía computada por emisión de fotón único + tomografía
computada / Fusión de imágenes), considerando las condiciones de seguridad radiológica.

Alcance

Aplica al desarrollo de Estudios Gamagráficos que son requeridos por las áreas correspondientes
de la Dirección Médica y Dirección Quirúrgica.

Responsabilidades

• Jefe de Servicio de Medicina Nuclear: Asegurar la realización de los Estudios

Gammagráficos convencionales y de SPECT-CT bajo los lineamientos establecidos y atender
las peticiones de modificación de este Manual para mantener su vigencia. Así mismo, asegurar
que el personal que se incorpora al área conozca y atienda las indicaciones de éstos
lineamientos.

• Técnicos, Médicos Adscritos y Residentes: Atender los lineamientos establecidos en el

presente Manual para asegurar la calidad y conformidad de los estudios, así como las
condiciones de seguridad para evitar accidentes.

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 3 de 67

Política

Los únicos que podrán manejar el equipo de gammagrafía SPECT-CT son los técnicos radiólogos
especializados en medicina nuclear y los médicos nucleares.

Los únicos que podrán adquirir y procesar los estudios son los técnicos radiólogos especialistas
en medicina nuclear y los médicos nucleares.

Todos los técnicos radiólogos especialistas en medicina nuclear y los médicos nucleares portaran
el dosímetro TLD y el de anillos durante cada procedimiento.

Los procedimientos se realizaran con las medidas de seguridad radiológica para el paciente y el
personal como la marca la ley y normatividad legislada.

Garantizar la atención del paciente durante el procedimiento a realizar con calidad y calidez.

INTRODUCCION

Los estudios de Medicina Nuclear constituyen procedimientos que utilizan isótopos radiactivos con
fines diagnósticos. A pesar de que la realización de estos estudios tiene más de 60 años, es
inevitable la modificación de los protocolos técnicos de adquisición de estos estudios debido a la
inminente incorporación de tecnología más avanzada en el área de imagen diagnóstica.

El Servicio de Medicina Nuclear no es la excepción, por lo que es necesario actualizar los

protocolos de estudios que el equipo “híbrido” de fusión de imágenes de SPECT y CT nos permite.

El presente manual es un instrumento administrativo que integra los procedimientos que se

realizan en el Servicio de Medicina Nuclear. Tiene el propósito de ser un marco de referencia en
relación a los procedimientos técnicos de Medicina Nuclear y Tomografía Computada que se
realizan en este servicio, con la finalidad de unificar criterios de realización de los mismos.

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INDICE
Pág.
G. TIROIDEO 99mTc 5
G. TIROIDEO 131I 7
CAPTACIÓN DE YODO 131I 8
RASTREO CON YODO 131I 10
G. PARATIROIDES 12
G. RASTREO OSEO 13
G. OSEO TRES FASES 15
G. OSEO CABEZAS FEMORALES 17
G. LEUCOCITOS MARCADOS CON IN111 Y HMPAO-99mTc 19
G. CEREBRAL 20
G. CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc 21
SPECT CEREBRAL 24
MUERTE CEREBRAL 27
G. GLANDULAS SALIVALES DÍNAMICO 28
G. REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO 29
G. VACIAMIENTO GASTRICO 30
G. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO 32
G. MUCOSA GASTRICA (DIVERTÍCULO DE MECKEL) 33
G. HEPATICO 35
G. VÍAS BILIARES 38
G. RENAL FILTRADO GLOMERULAR 39
G. RENAL FUNCIONAL (FG+FPET) 41
G. RENAL c/ FUROSEMIDA 42
G. RENAL BASAL – CAPTOPRIL 44
G. GLANDULAS SUPRARENALES 45
G. CARDIACO PERFUSORIO 47
G. PULMONAR VENTILATORIO 49
G. PULMONAR PERFUSORIO 51
FLEBOGAMAGRAFÍA 53
G. VASOS LINFATICOS 54
LINFOGAMMAGRAFIA PARA GANGLIO CENTINELA 56
G. TESTICULAR 58
G. GLANDULA MAMARIA 59
G. ERITROCITOS MARCADOS 61
G. RASTREO CORPORAL 67Ga 62
G. RASTRO CON MARCADORES TUMORALES 64
PRENDIDO Y APAGADO DEL EQUIPO SYMBIA T2 SIEMENS 65
TABLA DE FARMACOS 67
SEGURIDAD RADIÓLOGICA 68

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GAMAGRAMA TIROIDEO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes hipertiroideos, hipotiroideos, tiroiditis, nódulos, anormalidades congénitas del tiroides,

enfermedad de Graves.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIOISOTOPO Tc DOSIS 5 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA ADQUISION ESTATICO 300 Kctas.
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 2.67

TECNICA

El estudio se realiza de 10 a 20 minutos después de administrar la dosis por vía endovenosa al

paciente, se le acuesta en la camilla en posición supina, con hiperextención en cuello, ubicando la
zona anatómica del tiroides perpendicular a la línea media del detector.

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PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA

Nota: si se cree conveniente se realizarán imágenes adicionales marcando la escotadura del

Esternón.

Protocolo de adquisición:

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.

GAMAGRAMA TIROIDEO CON YODO

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POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección y localización de nódulos tiroideos ectópicos, diferenciación de masa mediastinal

anterior, lóbulos tiroideos, hipertiroidismo, evaluación de posición de tiroides y evaluación de
nódulo tiroideo en hipertiroidismo.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X contrastados antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)
• No debe estar tomando suplementos vitamínicos y minerales que contengan Iodo

PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO 10 MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 2.67

TECNICA

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Se administra una dosis de yoduro de sodio-I 131 vía oral y se obtienen imágenes después de 24
horas, colocar al paciente en posición cubito dorsal, con hiperextensión en cuello, ubicando la
zona anatómica de la tiroides perpendicular a la línea media del detector.

PROYECCION

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA

CAPTACION DE YODO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para evaluar el funcionamiento glándula; determinar dosificación de 131I en caso de terapia.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamento antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender 15 días o mas antes del estudio medicamentos hormonales de tiroides
(Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 9 de 67

131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO I MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 1.0

TECNICA

Preparar 2 dosis del fármaco; membretar una como dosis estandard (nombre del paciente, hora
de administración, dosis) y guardar en un contenedor. Administrar la otra al paciente y que
enjuague la boca con agua, indicar al paciente que no consuma alimentos por espacio de 3 a 4
hrs. y que regrese en 4, 6, 24 horas, según curva de captación.
Se adquieren imágenes del fondo del equipo después imagen con la dosis estándar a 30 cm. de la
cámara, posteriormente acostar al paciente tomar imagen de muslos y cuello.

IMAGENES

• FONDO
• DOSIS ESTANDAR
• MUSLO
• CUELLO (Tiroides)

ctas. Cuello – ctas muslo x 100

% de Captación =
ctas. Estándar x factor de decaimiento

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 10 de 67

RASTREO CON YODO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de metástasis a nivel local o a
distancia.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Localizar y evaluar metástasis, incidencia de carcinoma de tiroides.

Determinación de la presencia de tejido residual tiroideo funcional en el paciente tiroidectomizado.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo o que estén tomando hormonas tiroideas.

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de rayos x con medio de contraste,
si este es el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para
realizar el estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)
• No debe estar tomando suplementos vitamínicos y minerales que contengan iodo

PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 10 mCi
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. ORAL
ADQUISION ESTATICO 10 MIN. ZOOM 1.0

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 11 de 67

TECNICA

Administrar la dosis al paciente y que enjuague la boca con agua, indicadole que no consuma
alimentos por espacio de 3 a 4 hrs. y que regrese 48 horas más tarde, para adquisición del
estudio.
Colocar al paciente bajo el detector en posición decúbito dorsal y rastrear cabeza-cuello, tórax,
abdomen, pelvis y miembros pélvicos.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• RASTREO DE CUERPO ENTERO (ANTERIOR Y POSTERIOR)

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.

• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 12 de 67

GAMAGRAMA DE PARATIROIDES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología paratiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes con hiperparatiroidismo primario, adenoma paratiroideo, hiperplasia, cáncer de

paratiroides.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia, se suspenderá por 48 horas

posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender 15 días o mas antes del estudio medicamentos hormonales de tiroides
(Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBI ó 201Tl / 99mTc ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIOISOTOPO Tc y /o 201Tl DOSIS MIBI 20 mCi
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 99mTc 5 mCi
ADQUISICION ESTATICO 500-1000 Kctas. ZOOM 1 y 2.0

TECNICA

El estudio se realiza 20 minutos después de administrar la dosis vía endovenosa al paciente, se le

coloca en posición decúbito dorsal en la camilla, con hiperextención en cuello, ubicando el área de
proyección anatómica del tiroides perpendicular a la línea media del detector, posteriormente se le
indica al paciente que regrese en 1, 2, 3 y/o 4 horas más tarde.

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 13 de 67

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
• LATERAL
• ANTERIOR DE MEDIASTINO

GAMAGRAMA OSEO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea metabólica, ósea
crónico-degenerativa y metástasis.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Metástasis óseas, Osteoporosis, Osteítis deformante, Trauma músculo-esquelético, enfermedad

sistémica metabólica y degenerativa. No estar en tratamiento de quimioterapia o radioterapia en
los 3 meses previos al estudio.

CONTRA INDICACIONES

Estar bajo tratamiento de químico ó radioterapia.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• No es necesario acudir en ayunas

• Traer un litro de agua natural
• El estudio tarda entre 3 y 4 horas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MDP ó HDP ó HMDP ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc DOSIS 30 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 15 mCi NIÑOS
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 1.0 y/ó 1.5
ADQUISICION SCAN 12cms. / min. ESTATICO 500 Kctas.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 14 de 67

TECNICA

Se inyecta al paciente la dosis vía endovenosa, se le indica al paciente que regrese en 2 o 4 horas
para obtener las imágenes del rastreo corporal y durante el tiempo de espera que tome de 1 a 1½
litro de agua y que pase a orinar constantemente sin retener líquidos.
Para iniciar el estudio se le solicita al paciente que retire todos los objetos metálicos de su ropa, se
acuesta al paciente en posición de decúbito dorsal, centrando a nuestro paciente con sus brazos
rectos, piernas estiradas y cabeza en posición recta, adquirir rastreo completo.

PROYECCION

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• LATERALES *
• OBLICUAS
* Son imágenes adicionales en caso de localizar zonas sospechosas

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 15 de 67

• Movimiento de mesa: 16mm

• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA OSEO DE TRES FASES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea tumoral,
metabólica y crónico-degenerativa.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diferenciación de osteomielitis y celulitis, detección y evaluación de necrosis y prótesis.

Evaluación de trauma óseo, viabilidad ósea.
Evaluación de neoplasias, diferenciación de pólipos primarios y tumores en un sólo hueso.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO MDP ENERGIA 140 Kves.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON. I. V. DOSIS 30mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames /2 seg. ZOOM 1.0
SECUENCIAL 1 frame C/5 MIN. * MEDIA HORA
ADQUISICION
TARDIO 800 Kctas ZOOM 1.5 – 2.0
RASTREO CORPORAL 12CMS./ MIN. ZOOM 1.0

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 16 de 67

TECNICA

Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando el área de interés en el centro del campo de visión, habilitar el equipo, inyectar al
paciente la dosis e inmediatamente iniciar el estudio.

PROYECCIÓN

Dependerá del área a examinar puede ser en Anterior o Posterior y se distinguirán 3 fases:

• Fase 1 perfusión ó vascular

• Fase 2 equilibrio ó tisular
• Fase 3 tardío: imágenes regionales del área de interés y rastreo corporal

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 17 de 67

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA CABEZAS FEMORALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea, con problemas en
la marcha.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de infección y necrosis de cabeza femoral. Evaluar prótesis de cadera

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO COLOIDE DE RENIO Ó ENERGIA 140 Kevs.

NANOCOLOIDE
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION SECUENCIAL 1 Frame C/ 5 MIN. * MEDIA HORA Ó 5 IMAG DE 90 SEG C/U
TARDIO 800 Kctas ZOOM 1.0
TECNICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 18 de 67

Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando la línea media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca, habilitar el equipo,
inyectar al paciente la dosis en vena antecubital e inmediatamente iniciar el estudio. Al terminar
se le solicita al paciente que regrese una hora más tarde.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topograma de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm

• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMMAGRAFÍA CON
LEUCOCITOS MARCADOS CON INDIO-111 Y 99mTc HMPAO

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 19 de 67

Protocolo de adquisición SPECT:

• Se realiza rastreo de cuerpo entero corporal con matriz de 128x512 ó 256x1024 ó
512x2048 a una velocidad de barrido de 10 - 16 cm/minuto.
• Se inicia con SPECT/CT en caso de lesiones focales o dependiendo del cuadro clínico del
paciente con matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30
segundos por imagen con zoom de 1.

• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.

• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV
para 99mTC y fotopico de 173 y 247 KeV para In-111 con ventana del 15% para 111In.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

o Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
o La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
o Umbral de detección 80 UH
o Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
o Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA CEREBRAL

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 20 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para pacientes con antecedentes de mareos, vértigo, sospecha de insuficiencia vascular cerebral,
infarto cerebral, localización primaria de hematomas y tumores, muerte cerebral.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
TARDIO 500 Kctas ZOOM 1.5

TECNICA

Solicitarle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cabeza, colocar al paciente
ubicando la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media del detector, habilitar el equipo,
localizar vena antecubital, inyectar la dosis e inmediatamente iniciar el estudio. Finalizando la
primera fase el paciente regresara una hora mas tarde y se adquieren imágenes estáticas

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• LATERALES DER. E IZQ.

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 21 de 67

• POSTERIOR
• VERTEX *

* proyección adicional en caso de zona parietal sospechosa

GAMAGRAMA CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral (tumores y/o
metástasis).

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para pacientes con antecedentes de tumores y metástasis.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Haber recibido quimioterapia o radioterapia antes de un mes

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación.

PARAMETROS
201
RADIOFARMACO Tl ó MIBI
201
RADIOISOTOPO Tl y/o 99mTc ENERGIA 140 Kves.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 20 mCi
ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA

Inyectar la dosis en una vena antecubital y solicitarle al paciente que regrese ½ hora más tarde.

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 22 de 67

Retirar todos los objetos de metal de la cabeza del paciente; colocar al paciente en posición
decúbito dorsal, flexionando el cuello, ubicar la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media
del detector, habilitar el equipo e iniciar el estudio. Adquirir estudio tardío en 2-4 horas después.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• LATERALES DERECHA E IZQUIERDA
• POSTERIOR
• VERTEX*

SPECT
• 99mTc-sestamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo): iniciar a los 20 minutos postinyección,
imágenes tardías a los 20 minutos.
• 99mTc-tetrofosmina: iniciar a los 5 minutos postinyección, imágenes tardías a los 20 y 90
minutos.
• Cloruro de 201 Tl: iniciar adquisición a los 20-30 minutos postinyección, imágenes tardías a
las 3-4 horas.
• Modalidad de adquisición SPECT-CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo. Es preferoble
contar con soporte especial para la cabeza y utilizar algún dispositivo para la sujeción de la
misma.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías o multipropósitos.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 kev para 99mTc
y 80 Kev para 201 Tl.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 64 o 128
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 a 40 segundos.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 23 de 67

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama en lateral
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 cc/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.

Observaciones:
• La técnica de SPECT/CT no es imprescindible para la evaluación de tumores cerebrales,
pero es notoriamente superior a las imágenes planares para la localización y delimitación
tridimensional de la lesión.

SPECT CEREBRAL
(Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único)

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Evaluación de la perfusión cerebral, infartos, hemorragia intracraneal, demencias (Alzheimer,

Enfermedad de Pick Wick, demencia de origen vascular, demencia-SIDA), cefaleas, isquemias,
enfermedad de ganglios basales ( E. Parkinson, E. Huntington, E. Wilson), Enfermedades
Neuropsiquiátricas (esquizofrenia, maniático depresivo, depresión), tumores primarios y
recurrencia tumoral, TCE, epilepsia.

CONTRAINDICACIONES

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 24 de 67

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su estudio, no es necesario el ayuno

• Evitar ingesta de café, te, refrescos de cola, alcohol y tabaco 24 horas antes
• No haber recibido quimioterapia al menos en un mes
• Suspender tratamiento con vasodilatadores cerebrales 3 días y antidepresivos 1 día antes
del estudio.

PARAMETROS

RADIOFARMACO ECD
RADIO ISOTOPO Tc-99m ENERGIA 140 Kevs.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 25 mCi ADULTOS
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 10-15 mCi NIÑOS
ADQUISICION SPECT 360 ° 64 Frames de 25 seg. ZOOM 1. 25

SPECT
• HMPAO: Iniciar 60 a 90 minutos después de la inyección.
• ECD: iniciar 30 a 60 minutos después de la inyección.
• (Tiempo no mayor a 4 horas postinyección).
• Modalidad de adquisición: SPECT/CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Se coloca al paciente en un soporte especial para la cabeza y se utiliza algún dispositivo
para inmovilizarla (Figura 1).
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que se le indique que el estudio ha
finalizado.
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita no circular, empleando contorno automático.
• Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 360° desde AP.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 25 de 67

• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente. En aquellos casos en que se le

realicen al paciente más de un estudio de SPECT cerebral, es conveniente utilizar siempre
el mismo sentido de rotación.
• Número de imágenes: 64 ó 128.

• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

• Tiempo por imagen: 30 a 45 segundos.
• Matriz: 128 x 128 sin zoom ó 64 x 64 byte con zoom de 1.5 - 2.
• Zoom: Se puede usar de acuerdo a la matriz escogida siempre y cuando se tenga la
opción de descentrarlo (colocarlo en el sector inferior del campo de visión, para que los
hombros no aumenten el radio de rotación).

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo
del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 26 de 67

• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional

PROCEDIMIENTO PARA LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN CEREBRAL

Y PARA LA DETECCIÓN DE MUERTE CEREBRAL

Protocolo de adquisición SPECT:

Indicaciones Muerte Cerebral:

• Se adquieren imágenes dinámicas en el momento de la inyección del trazador, 60
imágenes de dos segundos cada una, en proyecciones anterior y posterior.
• Se realizan imágenes estáticas de 5 minutos en proyecciones anterior, posterior y
laterales.
• Si se requiere se realiza SPECT/CT de cráneo (ver la sección de SPECT y de CT).

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 27 de 67

• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo

del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional
• Cuantificación: opcional.

GAMAGRAMA DE GLANDULAS SALIVALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología de glándulas salivales.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de tumores malignos o benignos en glándulas salivales.

Evaluación de función de glándulas salivales, Sx. Sjrögren.
Evaluación de tamaño anatómico y posición de glándulas salivales.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Suspender medicamentos que puedan bloquear la tiroides por 48 horas.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 28 de 67

Traer un dulce acidito

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 30 Frames / 1 min. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, acercar el detector lo mas cercano a su

rostro, ubicar la línea media del detector a la altura de las parótidas localizar vena antecubital,
inyectar la dosis e iniciar el estudio, al minuto 15 administrar el estímulo.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología esofágica y gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES.

Detección de reflujo en niños o adultos. Evaluación de pacientes con hernia diafragmática.

Evaluación de niños con asma, enfermedad pulmonar crónica y/ó neumonía por aspiración.

CONTRAINDICACIONES.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 29 de 67

Ayuno de 4-6 horas.

Traer ½ Lt. de jugo de naranja natural
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ó Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 300 UCi
DINAMICO 120 Frames / 15 seg. ZOOM 1.0 - 1.5
ADQUISICION
* TARDÍO 5 MIN. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Vaciar en un vaso desechable un poco de jugo agregar la dosis. Administrar al paciente y

enseguida se tome el resto del jugo.
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar en el centro del campo de visión la
presencia del líquido marcado en el estómago, iniciar el estudio.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

*Si se solicita rastreo pulmonar se adquiere imagen tardía de 4 y/ó 24 hras. del área torácica, con
y sin marcas.

GAMAGRAMA DE VACIAMIENTO GASTRICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES.

Evaluación de tiempo de evacuación gástrica. Estenosis o cirugía gástrica. Pacientes con

problemas sistémicos del tipo gastroparesia por diabetes, esclerodermia, amiloidosis, anorexia
nerviosa. Tumores; pacientes con náusea, vómitos frecuentes.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 30 de 67

CONTRAINDICACIONES.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.
Traer ½ Lt. de leche
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ó Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 300 UCi
ADQUISICION DINAMICO 180 Frames / 15 seg. ZOOM 1.0 - 1.5

TECNICA

Vaciar en un vaso desechable un poco de leche agregar la dosis. Administrar al paciente y

enseguida se tome el resto de la leche.
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar en el centro del campo de visión la
presencia del líquido marcado en el estómago, iniciar el estudio.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMMAGRAFÍA PARA LA
DETECCIÓN DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 31 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detectar el sitio de sangrado siempre y cuando corresponda del estómago hacia abajo.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS

RADIOFARMACO PyP fríos ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

Tomar imágenes a las 24 hrs post-inyección.

Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio

PROYECCION

ANTERIOR
Protocolo de adquisición:

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 32 de 67

• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.

• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
o Reconstrucción: 3 mm

• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.

• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg.
• Retraso de 20 segundos.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucciones:
o Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• Fusionar el SPECT con el CT

GAMAGRAMA DE MUCOSA GÁSTRICA

( Divertículo de Meckel )

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de tejido gástrico fuera de estomago. Esófago de Barret. Divertículo de Meckel.

Úlcera péptica: Hemorragias frecuentes

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 33 de 67

Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
De ser necesario adquirir imágenes más tardías 1-4 hrs. más tarde.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio

PROYECCION

ANTERIOR

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.
• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3mm

• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.

• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg.
• Retraso de 20 segundos.
- Grosor de corte: 5 mm
- Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucciones:
- Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 34 de 67

- Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.

- Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• Realizar suma de imágenes dinámicas planares, para observar el cine.
• Realizar reconstrucción de SPECT y fusionar con el CT.

Observaciones
• El SPECT/CT es un complemento del estudio y solo se realiza en caso de ser positivos los
resultados con las imágenes dinámicas planares.

GAMAGRAMA HEPATICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología hepática.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Anatomía, tamaño y posición del hígado, Hepatomegalia, esplenomegalia, Infarto esplénico,

hemangioma y daño hepatocelular focal nodular, detección primaria de tumores hepáticos y
metástasis, cirrosis hepática, hepatitis, abscesos hepáticos evaluación de anemia, leucemia y
otros desordenes sanguíneos por enfermedad hepática, infecciones hepáticas; absceso hepático,
quistes, trauma hepatoesplénico.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario el ayuno

PARAMETROS

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 35 de 67

RADIOFARMACO Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 6 mCi Adultos 3mCi Niños
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 1.2
ADQUISICION
TARDÍO 300 Kctas. ZOOM 1.0 – 1.5

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina, cámara en posición anterior colocando el detector entre el
borde costal y la cresta iliaca derecha.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis al paciente e inmediatamente iniciar el estudio
Al finalizar la primera fase esperar 15 minutos y obtener imágenes estáticas.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

SPECT
• Fase angiogammagráfica en la que se inicia el estudio inmediatamente después de la
administración del radiofármaco con imágenes dinámicas cada segundo por 60 segundos.
• Matriz de 64x64
• Fase parenquimatosa en la que se inicia la adquisición a los 15 minutos postinyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de baja energía y propósitos generales o alta resolución.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Paciente en decúbito supino, detector centrado sobre el abdomen.
• Proyecciones: anterior, laterales y oblicuas. Se puede tomar otra imagen anterior con
marca de plomo en el reborde costal derecho.
• Matriz: 128 x 128 ó 256 x 256 a 1000 kctas. Zoom de 1.
• Posteriormente se realiza SPECT/CT:
o Matriz de 64x64 oò 128x128, 360 grados, 64 ó 128 proyecciones de 20 a 40
segundos, zoom 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 36 de 67

• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.

• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.

o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
o Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.
• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg. Retraso de 20 segundos.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm

• Reconstrucciones:

o Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.

o Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• No requiere procesamiento para imágenes planares.
• Fusionar el SPECT con el CT

Documentación del estudio:

• En el caso del SPECT/CT documentar los cortes sagitales, coronales y axiales que se
requieran.

Observaciones:
• El estudio planar es complemento del SPECT/CT, pero no necesario.

GAMAGRAMA DE VIAS BILIARES

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 37 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vías biliares.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de abscesos. Colecistitis, colelitiasis, obstrucción, diskinesia vesicular,

anormalidades congénitas, Atresia y agenesia de vías biliares.
Evaluación de función de la vía biliar. Evaluación de trasplante hepático.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 4 -6 horas.
De ser posible traer resultados de bilirrubinas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MEBROFENIN (HIDA) ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 1.5 -5 mCi
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 1.0 - 1.5
ADQUISICION
ESTÁTICO 300 Kctas. c / 5 MIN. * 1 HORA ZOOM 1.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar el detector en proyección anterior en

El área de interés; inyectar en la vena antecubital la dosis e iniciar el estudio, al finalizar solicitar al
paciente que realice una comida grasosa y regrese enseguida. Tomar Imagen post-estímulo.

PROYECCION

ANTERIOR
OBLICUA ANTERIOR DER. E IZQ.
GAMAGRAMA RENAL
Filtrado Glomerular

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 38 de 67

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Evaluación del flujo renal vascular, perfusión, pacientes con patología renal en estudio,
tumoraciones renales, riñón poliquìstico, estenosis o infartos renales, nefroesclerosis arteriolar,
Hidronefrosis, nefropatía diabética.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde
costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al finalizar adquirir
nuevamente una imagen de la jeringa vacía.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 39 de 67

Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION

POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.

GAMAGRAMA RENAL FUNCIONAL

Filtrado Glomerular y Flujos Plasmáticos

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes con patología renal en estudio, donadores y transplantados. Insuficiencia renal. Litiasis,
obstrucción renal, trauma, necrosis tubular aguda.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

Filtrado Glomerular
RADIOFARMACO DTPA ó MAG3 ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 40 de 67

VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi

DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0

Función Renal
RADIOFARMACO OIH ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I COLIMADOR ALTA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 300UCi ADULTOS 150UCi NIÑOS
ADQUISICIÓN SECUENCIAL 30 Frames 1 min. ZOOM 1.0

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.

1. Realizar Estudio con DTPA-Tc99m ( Determinación Filtrado Glomerular )

2. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto de la dosis de Hipurán del paciente
a 22cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en posición decúbito
dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde costal.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

PROYECCION

POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
A los pacientes trasplantados se les realiza tanto el estudio de filtración glomerular como el
de flujos plásmáticos; al igual que para aquellos pacientes que son donantes.
En caso de solo pedir estudio para valorar flujos plasmáticos se omite la primera parte
(determinación de filtrado glomerular).

GAMAGRAMA RENAL
Con Furosemida

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 41 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Patología obstructiva, Litiasis renal, Diagnostico Diferencial de Estenosis, Pielonefritis.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural
• Suspender medicamentos diuréticos tres días antes del estudio

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0
DIURETICO 0.5 mgs./ Kg. de peso en volumen de 5ml. mínimo.

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector entre las
crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al
minuto 10 inyectar la Furosemida. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.

PROYECCION

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 42 de 67

POSTERIOR

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de nacimiento del
paciente

GAMAGRAMA RENAL
Con Captopril

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes jóvenes con hipertensión reciente (de 2 a 3 años de evolución).

Pacientes hipertensos de difícil control
Pacientes con sospecha de hipertensión de origen renovascular.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 60 minutos antes de su cita, administrar vía oral 50mg. de Captopril

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 43 de 67

DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0

ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0
CAPTOPRIL 50 mgs.

TECNICA

Tomar la Tensión Arterial (T. A.) del paciente, y administrar el Captopril 1 Hora antes de iniciar el
estudio.
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar nuevamente la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector
entre las crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el
estudio. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía. Volver a tomar la T. A.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.

PROYECCION

POSTERIOR

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.

G. GLANDULAS SUPRARRENALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en glándulas

suprarrenales.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diagnóstico y localización de tumores neuroendocrinos.

Localización e identificación de tumores o metástasis en pacientes con feocromocitoma.
Determinación de terapia con 131 I- MIBG

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 44 de 67

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo o que estén tomando hormonas tiroideas.

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de rayos x con medio de contraste,
si este es el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para
realizar el estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Suspender Medicamentos que pudieran interferir con la captación de MIBG
• Deberá tomar por 5 días antes y 5 días después una cucharada cafetera de Isodine cada 8
hras.
• El día de la dosis iniciar dieta blanda.
• La noche previa a los rastreos, tomar X-PREP siguiendo indicaciones del frasco y aplicar
lavado intestinal.

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBG + DTPA ENERGIA 364 Kev.

131 99m
RADIO ISOTOPO I , Tc DOSIS 1 mCi MIBG + 3 mCi DTPA
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. I. V.
ADQUISION SCAN 8 CMS./MIN. ZOOM 1.0
ESTATICO 30 MIN.

TECNICA

Tomar la presión arterial (TA), en caso de Feocromocitoma. Localizar vena antecubital e inyectar
la dosis al paciente. Tomar nuevamente la TA. Dar las indicaciones pertinentes y que regrese 48
y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección posterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN.

Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática en proyección posterior, ubicando la línea
media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca.
Al terminar sin mover al paciente inyectar 3 mCi de DTPA I. V. y cuando la silueta de los riñones
sea visible tomar imagen de 2-5 minutos.

PROYECCIÓN

• RASTREO DE CUERPO ENTERO Y

• POSTERIOR

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 45 de 67

SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración del contraste
• Grosor de corte: 5mm
• Movimiento de mesa: 16mm

GAMAGRAMA CARDIACO PERFUSORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cardiaca.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de isquemia. Angor inestable. Determinación de pronóstico

Evaluación de la eficacia de una revascularización quirúrgica o no quirúrgica
Medición de la función miocárdica global y regional
Prueba de esfuerzo inconclusa o no valorable
Evaluación de tejido viable e hibernante

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 46 de 67

CONTRA INDICACIONES

Prueba de esfuerzo positiva, no haber suspendido medicamentos beta bloqueador, diurético,

antianginoso.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• Acudir en ayunas
• Con ropa cómoda

PARAMETROS

RADIOFARMACO Cloruro de Talio ENERGIA 83, 135, 167 Kevs.

201
RADIO ISOTOPO Tl COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3.5 – 4 mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5

ó
RADIOFARMACO MIBI ó MYOVIEW ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( 2 ) 10 y 20mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5

TECNICA

SE REALIZA PRUEBA DE ESFUERZO O DE STRESS FARMACOLOGICO EN CONJUNTO

CON El MEDICO CARDIOLOGO.

Los Protocolos más comúnmente usados son:

1. Talio stress --- redistribución y puede llevar o no reinyección en reposo
2. Tecnecio stress--- reposo

Talio stress—redistribución: Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de Talio a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay
inconveniente por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 47 de 67

paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Al finalizar, solicitar al paciente que regrese en 3 horas para el SPECT de reposo.
Si el estudio es con reinyección, inyectar la dosis y pedirle al paciente que regrese en 4 horas.

Tecnecio stress -- reposo Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de MIBI a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay inconveniente
por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches. Pedirle al paciente que coma
alimentos grasosos y regrese en una hora.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Esperar 2 horas e inyectar al paciente la otra dosis de MIBI, solicitarle que vuelva a comer y
regrese una hora más tarde.
Adquirir S.P.E.C.T de reposo

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 48 de 67

• Reconstrucción - Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal - Axial 5mm.
Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal - Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy
definido. Postero-anterior - Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido.
Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción: 1 mm Partes blandas. Filtro B31 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido

Procesamiento:
• Se realizan cortes tridimensionales del miocardio del ventrículo izquierdo: eje largo
longitudinal, eje corto y eje largo transversal.
• Se utiliza la adquisición del CT para corrección de atenuación del SPECT tanto en esfuerzo
como en reposo.
• Se realiza procesamiento y cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo así
como del engrosamiento y motilidad del mismo.
GAMAGRAMA PULMONAR VENTILATORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología pulmonar.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Trombo embolia, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, asma bronquial,

tumoración pulmonar, metástasis en pulmones, hipoplasia y agenesia.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPÁ aerosol ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL INHALADO DOSIS 30mCi ADULTOS

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 49 de 67

ADQUISICION ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Preparar el nebulizador SWILER en el contenedor y conectar al tanque de O 2 . Verificar que no

haya fugas.
Colocar al paciente en posición sedente cerca del nebulizador. Conectar la boquilla al paciente y
pinzar la nariz, ventilar al paciente con un flujo de 12 Lt./min. Inyectar la dosis al nebulizador y
ventilar por 20 min. Más. Desconectar al paciente y colocar en la camilla en posición decúbito
dorsal. Acercar el detector al tórax, comprobar que los pulmones se encuentren en el centro del
campo de visión e iniciar el estudio.

PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

GAMAGRAMA PULMONAR PERFUSORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología pulmonar.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Trombo embolia, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, asma bronquial,

tumoración pulmonar, metástasis en pulmones, hipoplasia agenesia.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.

PARAMETROS

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 50 de 67

RADIOFARMACO Macroagregados de Albumina ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 6mCi ADULTOS
ADQUISICION ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición decúbito dorsal sobre la camilla. Localizar vena antecubital.
Indicar al paciente que deberá hacer inspiraciones profundas al momento de la inyección, inyectar
la dosis teniendo cuidado de NO aspirar sangre. Sentar al paciente, habilitar el equipo.
Volver a acostar al paciente, verificar que los pulmones estén en el centro del campo de visión e
iniciar el estudio.

PROYECCION

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
nota: no se debe de aspirar sangre (ya que se puede generar una trombosis)

SPECT
• Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su cabeza y debe permanecer sin moverse
durante la adquisición del estudio.
• Comenzar: inmediatamente después de la inyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas, SPECT, SPECT/CT.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Proyecciones: tórax anterior, posterior, oblicuas y laterales con matriz de 128x128 ó
256x256 a 500 Kcts.
• SPECT 64 imágenes a 700 Kcts matriz de 128x128.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm hasta rodillas.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 51 de 67

• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
• Espiral desde polos superiores renales hasta la rodilla
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 10 mm
• Movimiento de mesa: 20 mm
• Reconstrucción
- Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal
- Axial 5mm. Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal
- Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy definido. Postero-anterior
- Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido. Cráneo-caudal

• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción:
o 1 mm Partes blandas. Filtro B31
o 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido

FLEBOGAMAGRAMA

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en sistema venoso y
profundo de las extremidades.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 52 de 67

Evaluación de pacientes con tromboflebitis, embolia

Evaluación de oclusión en venas de variadas etiologías.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Macroagregados de ENERGIA 140 Kevs.

Albumina
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( dos ) 6mCi ADULTOS
ADQUISICION DINAMICO –SECUENCIAL 3 FRAMES 30 SEG. ZOOM 1.0

TECNICA

Instalar venoclisis permeables con mariposas en la porción más distal y dorsal de manos o pies.
Acostar al paciente en posición supina y colocar ligaduras a la altura de tobillos, rodillas.
Preparar dos jeringas de 10ml. con las dosis y aforar con solución salina a 8ml. Conectar a cada
mariposa.
1.-Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del
mismo entre los tobillos y las rodillas. Inyectar 1ml. de la dosis e iniciar el estudio.
2.- Al terminar mover el detector y colocarlo entre las rodillas e ingles, volver a inyectar otro ml. e
iniciar los otros 3 Frames.
3.-Volver a mover el detector y ubicarlo entre las ingles y el borde costal, inyectar otro ml. y tomar
otros 3 Frames
Regresar el detector a los pies y repetir desde 1 pero sin ligaduras.
Al finalizar tomar una imagen de pulmones en proyección anterior a 300 Kctas.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA VASOS LINFÁTICOS

POLITICA

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 53 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vasos linfáticos.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Edema de miembros inferiores, obstrucción de conductos linfáticos.

Identificación de metástasis regionales solo en caso de melanomas

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Coloide de Renio ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( dos ) 6mCi en el menor volumen
DINAMICO 30 Frames de 2 seg.
ADQUISICION SECUENCIAL 3 min. ( c/ región) ZOOM 1.0
TARDÍO 300 Kctas. (región)

TECNICA

Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del mismo
sobre la zona de interés. Inyectar la dosis entre los espacios interdigitales, vía subcutánea e iniciar
el estudio.
Indicar al paciente que camine, o que mueva el brazo, según sea el caso y que regrese una hora
más tarde.
Adquirir imágenes tardías regionales rastreando el radiotrazador.

PROYECCION

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 54 de 67

ANTERIOR

LINFOGAMMAGRAFÍA PARA LOCALIZACIÓN DE GANGLIO CENTINELA.

Estudio para evaluar el sistema linfático para localizar el ganglio centinela de una lesión
neoplásica en el caso de cáncer de mama, melanoma de piel o cáncer de cabeza y cuello en
estadios tempranos.

Fundamento:
Inyectado en el tejido celular subcutáneo, el microcoloide es derivado por vía linfática lo que
permite observar el trayecto linfático y el primer relevo ganglionar correspondiente.

Indicaciones:
• Localización prequirúrgica del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama hasta
estadio IIB N0 M0, melanoma de piel hasta estadio IIA, cáncer de cabeza y cuello estadio
N0 M0.

Radiofármaco:
• 99mTc-nanocoloide de azufre (10-100 nm).

Dosis y vía de administración:

• 1 mCi en volumen de 0.5 mL.
• Vía de administración: intradérmica en 4 puntos cardinales alrededor de la lesión
o Para cáncer de mama periareolar de la mama estudiada en 4 puntos cardinales,
inyectando alrededor de 0.1 mL por punto.

Preparación del paciente:

• Acompañado de un adulto.
• Sin objetos metálicos.
• Sin objetos de valor (alhajas, relojes, teléfonos celulares).
• Explicar detalladamente el procedimiento del estudio.
• El paciente se quitará su ropa y colocará una bata clínica.
• Se coloca al paciente en decúbito supino en la camilla.
• Se localiza el sitio de la lesión a evaluar. Se realiza asepsia y antisepsia con alcohol y se
procede a la inyección del radiofármaco. Se da un leve masaje sobre los sitios de
inyección para favorecer el drenaje linfático.
• Se colocan los en anterior y posterior sobre la lesión estudiada cubriendo toda la región
(abdominal, tórax, extremidades).

Adquisición SPECT:

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 55 de 67

• Comenzar la adquisición inmediatamente después de la inyección del radiofármaco.

• Modalidad de adquisición: imágenes dinámicas
• Mama y melanoma: colimador sobre la región de la lesión, para mama sobre la región
torácica abarcando la región axilar ipsilateral a la mama estudiada. Imágenes dinámicas de
64x64 ó 128x128 cada 15 segundos por 20 minutos, con zoom de 1.
• Melanoma en extremidades inferiores: imágenes dinámicas con los mismos parámetros
pero el colimador debe colocarse en la región pélvica para localizar ganglios inguinales.
Posteriormente debe cerciorarse sobre actividad retenida en ganglios linfáticos poplíteos.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Se debe complementar estas imágenes con el SPECT/CT de la región del ganglio
centinela. Con matriz de 64x64, e imágenes de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30
segundos por proyección.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de la región del ganglio centinela..
• Espiral basal en inspiración del área de interés.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16 mm.
• Reconstrucción: 3 mm.
• Espiral en fase arterial y en inspiración, de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara cráneo-caudal.
• Umbral de detección 80 UH.
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg.
• Tiempo de retraso de 22 seg.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16mm.
• Reconstrucción de mm.

Procesamiento:
• No requiere procesamiento especial.

Observaciones:

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 56 de 67

• La delimitación del contorno corporal con una fuente externa es opcional en caso de
realizar SPECT/CT, pero es obligada si sólo se obtuvieron imágenes planares:
• Una vez localizada la acumulación del radiofármaco en el primer relevo ganglionar se
obtienen imágenes estáticas en proyección: anterior y lateral u oblicuas con delimitación
del contorno corporal con una fuente de 99mTc (fantoma con agua o bolsa de plástico con
agua y 100 uCi de material radiactivo sobrante). Imágenes de 5 minutos a 64x64 o
128x128 de 5 minutos. Se puede realizar el marcaje cutáneo del ganglio centinela en
proyección anterior y lateral con plumón sobre la piel del paciente, ayudándose para ello
de una fuente puntual de menos de 30 uCi e imágenes dinámicas.
• Además del marcaje cutáneo puede utilizarse una gammasonda para la localización
intraquirúrgica del ganglio centinela.

GAMAGRAMA TESTICULAR

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología testicular.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de torsión espermática.

Epididimitis. Orquitis. Hernia estrangulada o hemorragia
Tumoraciones.

CONTRA INDICACIONES

Ninguna

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc BAJA ENERGIA
COLIMADOR
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS
5mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 2.0
ADQUISICION
SECUENCIAL FRAME DE 60 SEG. C/10 MIN. * 30 MIN.

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 57 de 67

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, retirar el pene, tirando del glande hacia
arriba, para dejar la bolsa escrotal lo más libre posible. Pedir al paciente que abra y flexione las
piernas. Acercar el detector a los genitales, ubicar la línea media del detector a la altura de los
testículos, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA GLANDULAS MAMARIAS

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología mamaria.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Localización y detección de carcinoma particularmente en mujeres con masa palpable al tacto,

usualmente se realiza en conjunto de una mastografía para tomar decisión para una posible
biopsia. Detección y localización de metástasis, de nódulos linfáticos axilares, prueba de ayuda
para pacientes con incidencia de cáncer.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• Acudir en ayunas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBI ENERGIA 140 Kev.

99m
RADIOISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 58 de 67

VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 25 mCi

ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas ZOOM 1.0 y 2.0

TÉCNICA

Localizar vena antecubital de preferencia en el brazo contralateral a la lesión.

Colocar al paciente en posición decúbito ventral sobre la camilla, estirando los brazos hacia arriba.
Ubicar la línea media del detector a la altura de las tetillas e iniciar el estudio.
Así como esta solicitarle ala paciente que se coloque ala orilla de la camilla y que la glándula
mamaria (izq. ó der. ) quede colgando, mover el detector en posición lateral y subir la camilla
hasta el tope, verificar que la glándula quede en el centro del campo de visión.
Solicitar a la paciente que coma y regrese en una hora.
Tomar las mismas proyecciones anteriores.

PROYECCION

• ANTERIOR SIN Y CON ZOOM

• LATERAL DERECHA
• LATERAL IZQUIERDA

NOTA: De ser necesario se le realizará SPECT-CT

GAMAGRAMA DE ERITROCITOS MARCADOS

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha sangrados ocultos.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Búsqueda y detección de sangrado en tubo digestivo, búsqueda de testículos y/o hemangiomas.

CONTRA INDICACIONES

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 59 de 67

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Presentarse 30 minutos antes de su cita

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS

RADIOFARMACO PyP + eritrocitos ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi en jeringa de 10 c.c.
DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0
ADQUISICION
ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 2.0 ó más

TECNICA

Adicionar 1ml. de solución salina al frasco de PyP, agitar suavemente. Cargar en la jeringa e
inyectar al paciente. Esperar 20 minutos.
Colocar al paciente sobre la camilla ubicando el detector sobre la región de interés. Habilitar El
equipo.
A los 20 minutos de la inyección de Pyp, localizar vena antecubital, puncionar con la jeringa de la
dosis de 99mTc, aspirar sangre y aforar a 10 ml. inyectar e iniciar el estudio.
Es importante que se afore la jeringa con sangre para que la eficiencia del marcado sea
óptima

PROYECCION

ANTERIOR
De ser necesario se tomaran imágenes adicionales de acuerdo como el caso lo requiera.

G. RASTREO CON GALIO -67

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 60 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tumoral, infecciosa y/o
inmunodeficiencias.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diagnostico y localización de linfoma, tumores, hematomas, carcinoma Broncogénico y

osteomielitis. Evaluación de fiebre de origen desconocido, pacientes con SIDA.
Localización e identificación de infecciones oportunistas, inflamación de miocardio o pericardio

CONTRAINDICACIONES

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de Resonancia Magnética, si este es

el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para realizar el
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• El día de la dosis iniciar dieta blanda.
• La noche previa a los rastreos, tomar X-PREP siguiendo indicaciones del frasco y aplicar
lavado intestinal.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Citrato de Galio ENERGIA 185 Kev.

67
RADIO ISOTOPO Ga DOSIS 6 mCi
COLIMADOR MEDIANA ENERGIA VÍA ADMON. I. V.
ADQUISION SCAN 8 CMS./MIN. ZOOM 1.0
ESTATICO 300 Kctas. ó 10 minutos * frame

TECNICA

Localizar vena antecubital e inyectar la dosis al paciente. Dar las indicaciones pertinentes y que
regrese 24, 48 y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección anterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN. Realizar SCAN posterior.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática de zona sospechosa, si así se requiere, o
realizar SPECT.

PROYECCIÓN

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 61 de 67

• ANTERIOR
• POSTERIOR

SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Procesar el estudio SPECT y fusionar con la tomografía computada.

RASTREO CON MARCADORES TUMORALES

(Aplicable para cualquier tipo de estudio)

Adquisición SPECT:
• Se inicia la adquisición de las imágenes a los 5 minutos de inyectado el radiofármaco.
• Modalidad del estudio: SPECT/CT :
• Inicia el SPECT de tórax o abdomen (dependiendo de la región a evaluar), con matriz de
64x64, con giro de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por imagen, con zoom de
1. Posteriormente se realiza el SPECT de la región faltante (abdomen o tórax dependiendo
del SPECT inicial) con los mismos parámetros que el inicial.
• Se baja el paciente de la camilla y espera en la sala de pacientes.
• A los 90 minutos de la inyección del radiofármaco se realiza rastreo de cuerpo completo
con matriz de 128x512 ó 128x512 ó 256x1024 ó 512x2048 a una velocidad de barrido de
10 - 16 cm/minuto.
• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 62 de 67

• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.

• Espiral basal en inspiración desde base de cráneo hasta tercio medio de muslos.
• Grosor de corte: 8 mm

• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde base de cráneo hasta tercio superior de
muslos.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 100 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 8 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

PRENDIDO Y APAGADO DEL SYMBIA T2:

Fundamento
• Conocer paso a paso la secuencia de procesos a realizar para el prendido y apagado del
Symbia T2.

Prendido del Symbia.

CONDICIONES NORMALES DE PRENDIDO GENERAL

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 63 de 67

1. Prender en la botonera el botón verde

2. Prender alimentador del gantry
3. Esperar dos minutos
4. Prender UPS del SNAC
5. Subir al mismo tiempo los tres interruptores del gantry: el del SNAC, el de los detectores
y camilla, esperar que inicie la PPM
6. Prender batería del equipo de adquisición
7. Esperar que el equipo calibre, deberán prender las torres ICR e IRS juntas,
posteriormente debe prender el monitor de la computadora de adquisición.

APAGADO PARCIAL DEL SYMBIA EN CONDICIONES NORMALES

1. Indicar la posición de HOME al equipo
2. Dar la indicación SHUT DOWN en el monitor de adquisición del SYNGO
3. Apagar PPM: SHUT DOWN (con esto se apaga el CPU del SNAC)
4. Apagar la alimentación del gantry
5. Revisar la pantalla de la PPM y ver que aparezca la indicación OK TO SHUT DOWN
6. Bajar el primer interruptor del gantry que corresponde al switch del SNAC, esperar que
la PPM se apague por completo
7. Revisar que el monitor de adquisición (SYNGO) se apague por completo
8. Apagar la pila de la batería de adquisición

APAGADO GENERAL DEL SYMBIA CONDICIONES NORMALES

1. Indicar la posición HOME al equipo
2. Presionar SHUT DOWN en el monitor de adquisición del SYNGO
3. Apagar PPM: SHUT DOWN (esto apaga el CPU del SNAC)
4. Apagar la alimentación del gantry
5. Revisar la PPM y ver que aparezca la indicación OK TO SHUT DOWN
6. Bajar (apagar) los tres interruptores del gantry, esperar que la PPM se apague por
completo
7. Revisar que el monitor de adquisición (SYNGO) se apague por completo
8. Apagar la pila de la batería de adquisición
9. Apretar botón rojo de la botonera

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 64 de 67

Todo lo anterior son los cambios anexos, que se agregarán en cada uno de los diferentes estudios
aquí mencionados, aparte de lo referido en la documentación con la que cuenta tan distinguida
Comisión.

TABLA DE MEDICAMENTOS

TABLA DE ISOTOPOS

ISOTOPO ENERGIA T. VIDA MEDIA RADIACIÓN COLIMADOR

TECNECIO (99mTc) 140 Kevs 6 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
TALIO 201 (201 Tl) 80,135, 167 Kevs 73 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
INDIO 111 (111I) 156 Kevs 13 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
YODO 123 (123 I) 156 Kevs 13 HORAS GAMA BAJA ENERGIA

F04-SGC-01 Rev.2
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 65 de 67

GALIO 67 (67 Ga) 93,184 296 Kevs 78 HORAS GAMA Rx MED. ENERGIA
YODO 131 (131I) 364 Kevs 8 DIAS GAMA y BETA ALTA ENERGIA

RADIOFARMACOS MARCADOS CON 99mTc

RADIO FARMACO USOS

99m
TCO 4 Na (Pertecneciato de Sodio) Tiroides, G. Salivales, Mucosa Gástrica
99m
Tc-MAA (Macroagregados de Albúmina) G. Pulmonar, Flebogammagrama
99m
Tc-Azufre Coloidal G. Hepático, de medula ósea,
99m
Tc-Coloide de Renio G. Medula ósea
99m
Tc-Fitato G. Hepático
99m
Tc-DTPA (Dietilén–triamino-pentacético) G. Cerebral , G. renal , Pulmonar
99m
Tc-MDP (Metilén-difosfonato) G. Óseo
99m
Tc-HIDA (Dimetilacetanilida-iminodiacético) G. Vías Biliares
99m
Tc-PyP ( Pirofosfato) G. oseo, G. Eritrocitos In Vivo.
99m
Tc-MIBI ( Sestamibi) G. Cardiaca : Perfusión

RADIOFARMACOS MARCADOS CON 131I

RADIO FARMACO USOS

131
INa (Ioduro de sodio) Tiroides, Captación, Rastreo, Terapia
131
INa-OIH (Ortoyohipurato de Sodio) Función Renal
131
INa –Norchol (Yodocolesterol) G. Glándulas adrenales
131
INa- MIBG (Metaiodobencilguanidina) G. Glándulas adrenales, Neuroblastoma

OTROS RADIOFARMACOS

RADIO FARMACO USOS

67
Ga (Citrato de Galio) Rastreo de Linfomas, Infecciones, Carcinoma Broncogénico
201
Tl (Cloruro de Talio) G. Cardiaca :Viabilidad, extensión de infarto

SEGURIDAD RADIOLOGICA

Es obligatorio para el personal del Departamento de medicina Nuclear, el usar batas de laboratorio
en todo momento en zonas en las que se empleen materiales radioactivos.

Deben usarse guantes desechables en todo momento en que se manipulen materiales

radioactivos.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 66 de 67

Se debe emplear un blindaje de jeringa para la presentación ordinaria de viales multidosis y la

administración de radiofármacos a pacientes, excepto cuando su uso esté contraindicado (por
ejemplo venas muy profundas, delgadas o esclerosadas, o bien si trata de niños pequeños o
asustados). En estos casos excepcionales considerar la utilización de otros métodos tales como
la administración a distancia de la dosis por ejemplo: puncionar primero la vena y posteriormente
mediante un sistema de dos vías, introducir desde lejos El material).

Está absolutamente prohibido comer, fumar o aplicarse cosméticos en las áreas en que se
almacene o se use material radioactivo.

No almacenar alimentos, debidas o efectos personales en zonas mencionadas en el apartado

anterior.

Llevar puesto en todo momento dosímetro personal y de anillo mientras se esté en áreas donde
se utilicen materiales radioactivos.

Guardar los desechos radioactivos solamente en los recipientes designados para ese efecto
adecuadamente blindados y etiquetados.

Mantener las soluciones radiactivas en contenedores blindados que estén claramente etiquetados.
Los viales con multidosis de radiofármacos, tanto para diagnósticos como para terapia, deben
exhibir etiquetas en las que se haga constar El isótopo, nombre del compuesto, fecha y hora de la
recepción o de la preparación y todos estos datos quedan apuntados en el libro o bitácora de
registros.

Comprobar cada dosificación en el calibrador de dosis antes de administrarla al paciente. No

deben usarse dosificaciones que se aparte más del 10 % de la prescrita, excepto en aquellas
inferiores a 10 uCi.

Mantener siempre en contadores blindados las fuentes susceptibles de derrame, las jeringas, los
desechos y otros materiales radioactivos.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 67 de 67

Control de cambios

Revisión Descripción del cambio Fecha

01 Actualización de información por adquisición de equipo nuevo Marzo 2012
02 Modificación de Título Noviembre 2014
03 Actualización de Imagen Institucional JUN 15

F04-SGC-01 Rev.2
HOSPITAL UNIVERSITARIO ÁREA DE

REINA SOFÍA ENFERMERÍA

Manual de exploraciones
en Medicina Nuclear
para enfermería

Consejería de Salud
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

Autor
D. Angel Benedit Gómez
D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear

Colaboradores
Dña. Isabel Alvarez Medina
D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear

Dña. Cristina Quesada Burón

D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear

Dña. M.ª Isabel Arévalo García

D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear

D. Pablo Montero Monterroso

D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear

Dña. M.ª José de La Torre Barbero

Supervisora del Servicio de Medicina Nuclear

Dña. Matilde Membrillo Fuentes

Supervisora del Servicio de Neumología

Prólogo
Dr. D. José M.ª Latre Romero
Jefe del Servicio de Medicina Nuclear

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA

Edita
Dirección de Enfermería
Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería
División de Enfermería
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA
CÓRDOBA

Imprime
Imprenta Vistalegre
Teléfono 957 421 616
CÓRDOBA

Depósito Legal
CO-598/99

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MANUAL DE EXPLORACIONES
EN MEDICINA NUCLEAR
PARA ENFERMERÍA
A. Benedit Gómez

Agradecimientos;

Quisiera dar las gracias a todos los que componen el Servicio de

Medicina Nuclear del Hospital “Reina Sofía” por su apoyo. Especialmente a
nuestro Jefe de Servicio Dr. D. José M.ª Latre por sus comentarios y su
oportuno prologo. Así como a los Dres. D. F. M. González, D. J. A. Vallejo
y D. M. Torres por su colaboración desinteresada, contribuyendo a solven-
tar los muchos escollos que han ido surgiendo durante la elaboración del
presente manual.

También a la Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfer-

mería de nuestro Hospital, por el interés mostrado en la publicación de este
manual, pues sin su colaboración no habría podido tener la divulgación
deseada.

Y por supuesto a mi mujer y a mis hijos, por haberme permitido ocu-

par las horas que le pertenecían en la elaboración de este trabajo.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

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ÍNDICE

PROLOGO .......................................................................................................................................................................................... 9
INTRODUCCION ........................................................................................................................................................................ 11
LAS EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR ........................................................................... 13
ACTUACION DE ENFERMERIA EN MEDICINA NUCLEAR .................................................. 15
RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................ 17

EXPLORACIONES EN CARDIOLOGÍA: ................................................................................................. 19

Ventriculografia isotópica de equilibrio (reposo) .......................................................................... 19
Ventriculografia isotópica de equilibrio (esfuerzo) .................................................................... 20
Ventriculografia isotópica de primer paso ............................................................................................ 21
Gammagrafía miocárdica con anticuerpos antimiosina ..................................................... 22
Gammagrafía miocárdica con pirofosfato ............................................................................................ 23
Gammagrafía de cortocircuitos cardíacos ............................................................................................. 24
Gammagrafía miocárdica de perfusión (esfuerzo) .................................................................... 25
Gammagrafía miocárdica de perfusión (reposo) .......................................................................... 26
Gammagrafía miocárdica de perfusión tras intervención farmacológica .. 27
Gammagrafia de cortocircuito derecha - izquierda ................................................................. 28

EXPLORACIONES EN NEUMOLOGÍA: ................................................................................................. 29

Gammagrafía de perfusión pulmonar ........................................................................................................ 29
Gammagrafía pulmonar de cuantificación .......................................................................................... 30
Gammagrafía pulmonar con citrato de galio ................................................................................. 31

EXPLORACIONES EN VASCULAR: .............................................................................................................. 32

Flebogammagrafia ................................................................................................................................................................. 32
Linfogammagrafia .................................................................................................................................................................. 33

EXPLORACIONES EN OSTEOARTICULAR: .................................................................................... 34

Gammagrafía ósea ................................................................................................................................................................ 34

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

Gammagrafía ósea en tres fases ........................................................................................................................ 35

Gammagrafía ósea con galio .................................................................................................................................. 36

EXPLORACIONES EN ENDOCRINOLOGÍA: ................................................................................... 37

Gammagrafía tiroidea ....................................................................................................................................................... 37
Gammagrafía de paratiroides ................................................................................................................................ 38
Gammagrafía suprarrenal cortical .................................................................................................................... 39
Rastreo Gammagráfico con I 131 .......................................................................................................................... 40

EXPLORACIONES EN GASTROENTEROLOGÍA: ..................................................................... 41

Gammagrafía de mucosa gástrica ectópica ....................................................................................... 41
Gammagrafía de hemorragia digestiva .................................................................................................... 42
Gammagrafía salivar ........................................................................................................................................................... 43
Gammagrafía de transito esofágico .............................................................................................................. 44
Gammagrafía de reflujo gastroesofágico ............................................................................................... 45
Gammagrafía con leucocitos marcados ................................................................................................... 46
Gammagrafía hepatoesplénica ............................................................................................................................ 47
Gammagrafía hepatobiliar ......................................................................................................................................... 48
Gammagrafía de hemangiomas ......................................................................................................................... 49
Gammagrafía de vaciamiento gástrico ..................................................................................................... 50

EXPLORACIONES EN NEUROLOGÍA: .................................................................................................... 51

Angiogammagrafia cerebral .................................................................................................................................... 51
Gammagrafía de perfusión cerebral ............................................................................................................. 52
Cisternogammagrafía ....................................................................................................................................................... 53
Tomogammagrafia cerebral (SPECT)
con radiotrazadores de afinidad tumoral ............................................................................................... 54
Tomogammagrafia (SPECT) cerebral con radiotrazadores difusibles ................ 55

EXPLORACIONES EN NEFROUROLOGÍA: ...................................................................................... 56

Renograma ....................................................................................................................................................................................... 56
Renograma diurético .......................................................................................................................................................... 57
Renograma pre / post-IECA ...................................................................................................................................... 58

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Cistogammagrafía directa ........................................................................................................................................... 59

Gammagrafía renal ............................................................................................................................................................... 60
Gammagrafía escrotal ...................................................................................................................................................... 61

EXPLORACIONES EN ONCOLOGÍA: ....................................................................................................... 62

Rastreo gammagráfico con MIBG .................................................................................................................. 62
Rastreo gammagráfico con cloruro de talio ..................................................................................... 63
Rastreo gammagráfico con citrato de galio ...................................................................................... 64
Rastreo gammagráfico con anticuerpos monoclonales .................................................... 65
Rastreo gammagráfico de receptores de somatostatina ................................................... 66
Gammagrafía con MIBI ................................................................................................................................................... 67

EXPLORACIONES EN HEMATOLOGÍA: .............................................................................................. 68

Test de Schilling ......................................................................................................................................................................... 68
Masa eritrocitaria ................................................................................................................................................................... 69
Gammagrafía esplénica .................................................................................................................................................. 70

TRATAMIENTOS CON RADIOISÓTOPOS: ...................................................................................... 71

Tratamiento radioisotópico del dolor óseo metastásico ..................................................... 71
Sinoviortesis radioisotópica ....................................................................................................................................... 72
Tratamiento radioisotópico del hipertiroidismo ............................................................................. 73
Tratamiento radioisotópico de las neoplasias diferenciadas tiroideas ............. 74
Tratamiento radioisotópico de las policitemias esenciales .............................................. 76

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................... 77

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PRÓLOGO

Siento tener que empezar este prologo por la ironía y corrigiendo al

autor, ya que la verdadera definición de Medicina Nuclear no es la que él
refleja en su introducción.

La Medicina Nuclear es una entelequia, ¿magia?, ¿adivinación?, reali-

zada por “locos del sótano”, que trabajan poco, a la que se suele acudir
como último recurso cuando los pacientes se obstinan en no responder a los
tratamientos clásicos o en no dejarse diagnosticar como es su obligación . No
debemos olvidar tampoco su acendrada fama en la fácil obtención de tesis y
trabajos publicables.

Actualmente la Medicina Nuclear es una especialidad consolidada,

con un amplio cuerpo de doctrina y cuyas indicaciones de uso se encuen-
tran en todas las Guías de Práctica Clínica de patologías tan prevalentes
como las Oncológicas, Cardiovasculares, etc.; por ello actualmente un Hos-
pital de tercer nivel no podría ejercer correctamente su labor asistencial,
docente e investigadora sin la existencia de un Servicio de Medicina Nu-
clear bien dotado.

Otra idea falsa pero de amplio predicamento, tanto entre los propios
profesionales como entre la población, es la “peligrosidad” de las exploracio-
nes médico-nucleares; las dosis de radiación de la inmensa mayoría de nues-
tras exploraciones son comparables, cuando no menores, a las que suminis-
tra la radiología convencional, y sin embargo a nadie parece preocuparle que
le hagan una radiografía o una TAC.

Hay que denunciar así mismo la creencia de que realizamos técnicas

muy caras, “de lujo “, las técnicas que utilizan radioisótopos soportan perfec-
tamente el análisis costo/eficiencia con muchas otras exploraciones considera-
das como “estándar oro”, y que carecen de valor diagnóstico o terapéutico.

Desde hace mucho tiempo se ha demostrado que uno, si no el princi-

pal, aspecto incentivador de cualquier profesional es saberse valorado por su
trabajo; en este sentido los profesionales de Enfermería de los Servicios de
Medicina Nuclear siempre se han sentido desincentivados, ya que ni sus pro-
pios compañeros reconocen o valoran su trabajo como algo necesario y útil.
Esto es tanto mas acusado en el contexto de un Hospital como en el nuestro
en el que se realizan otras actividades de un indudable mayor prestigio social.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

Es por ello por lo que iniciativas como la del Autor, excelente profesio-
nal de Enfermería (la excelencia profesional supone actualmente la necesi-
dad ineludible de sobrepasar los limites del mero trabajo asistencial) son loa-
bles y encomiables, ya que cumplen de una forma perfecta el propósito de
infundir los contenidos e indicaciones principales del trabajo que se realiza.

Dr. D. José M.ª Latre Romero

Jefe de Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba

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INTRODUCCIÓN
La O.M.S. define la Medicina Nuclear como la especialidad medica que con
fines asistenciales, docentes e investigadores, emplea las fuentes radiactivas
no encapsuladas.

Atendiendo al aspecto asistencial, la M. Nuclear posibilita aplicaciones me-

dicas tan diversas como:

- el estudio de la morfología de un órgano

- la evolución de una función fisiológica
- el análisis de un componente biológico
- el tratamiento de un proceso patológico

A diferencia de otras unidades del hospital, el Servicio de Medicina Nuclear

sigue siendo un misterio para la mayoría del personal de Enfermería y de los
pacientes.

El propósito de este manual es dar a conocer a los profesionales de Enfer-

mería en que consisten las exploraciones a las que van a ser sometidos en el
Servicio de M. Nuclear. Con esto se intenta que tengáis la información nece-
saria para dar respuesta a preguntas esenciales que os harán los pacientes
sobre dichas exploraciones:

- el objetivo
- la preparación
- el procedimiento
- la duración

Si conseguimos que los pacientes disminuyan la aprensión que sienten ante

este tipo de técnicas diagnosticas y que acudan con una adecuada prepara-
ción, habremos alcanzado nuestro propósito.

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LAS EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR

Las exploraciones constan siempre de dos partes:

En la primera se administra una pequeña dosis de un material radioactivo

(radiofármaco, isótopo) que se dirigirá al órgano de estudio donde será utili-
zado en su funcionamiento y luego eliminado por las vías naturales. Siendo la
vía urinaria la forma más frecuente de eliminación.

Un radiofármaco se define como un compuesto en el que uno de sus átomos

es un elemento radiactivo, el cual puede ser administrado con fines diagnós-
ticos o terapéuticos. Los mas utilizados son los compuestos marcados con
Tecnecio (99mTc), por ofrecer una facilidad de marcaje (unión de un isótopo
radiactivo a compuestos no radiactivos) con gran cantidad de moléculas y
por su fácil obtención, mediante la elución de un generador de Molibdeno (99
Mo). Este es un sistema automático y de fácil disponibilidad que permite la
obtención de una solución estéril y apirógena de tecnecio en forma de per-
tecnetato sódico.

La segunda es la exploración propiamente dicha, consiste en la realiza-

ción de un numero variable de “tomas” o imágenes de diferentes regio-
nes del cuerpo con un sistema de detección que se denomina Gammacá-
mara. La gammacámara es el equipo fundamental de detección en medi-
cina nuclear, esta formado principalmente por un cabezal detector, único
o múltiple, y conectado a un ordenador, que sirve para almacenar y pro-
cesar las imágenes obtenidas, y para controlar el funcionamiento de la
gammacámara. Este es un sistema que no emite ningún tipo de radiación
y con el que se localiza, se registra y se mide la distribución del radiofár-
maco en el organismo.

Es importante que el paciente permanezca inmóvil durante la adquisición de

imágenes. Por regla general la exploración se realiza en una sola sesión, aun-
que en algunas ocasiones se requiere dos o más sesiones.

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ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
EN MEDICINA NUCLEAR

Una vez que el paciente llega a la unidad de Medicina Nuclear nuestro primer
deber es informarle y tranquilizarle, explicándole de forma clara y sencilla en
que consiste la prueba y los pasos a seguir. Con ello intentaremos disminuir la
natural reticencia que sienten la mayoría de los pacientes ante este tipo de
exploraciones y lograr su cooperación. A continuación solicitaremos el con-
sentimiento por parte del paciente o bien de un familiar. En el caso de que el
paciente sea una mujer en edad fértil se le realizará siempre un test de gesta-
ción, ya que el embarazo supone una contraindicación formal a la realización
de las pruebas no urgentes.

En ningún momento el paciente estará confinado en un espacio cerrado y

siempre se encontrará acompañado por personal de enfermería de la unidad.

El personal de enfermería del Servicio de M. Nuclear es el responsable de los

cuidados de los pacientes mientras éste permanezca en la unidad, atendiendo
sus necesidades físicas, psíquicas y sociales, las cuales procuraremos satisfacer
y así garantizar la continuidad de los cuidados, para ello sería deseable que en
los pacientes ingresados, se nos enviara el plan de cuidados del paciente.

También somos los encargados de la preparación y administración de los

radiofármacos. Los radiofármacos pueden ser administrados por diversas vías
al paciente, excepto las vías intramuscular y la cutánea. En la mayoría de los
casos se suele usar la vía intravenosa para su administración y en menor
numero la vía oral, inhalatoria, etc.

En algunas ocasiones podremos usar la vía que traiga el paciente, pero en

otras, dependiendo del radiofármaco a inyectar, puede que sea necesario
obtener una nueva vía de administración o bien que se le administre directa-
mente mediante inyección intravenosa, ya que determinados radiofármacos
no pueden ser administrados a través de catéteres. La vía de acceso optima
para la inyección del radiofármaco es la vena anterocubital derecha, siendo el
calibre del catéter mas utilizado el n.º 20, utilizando además en la mayoría de
las ocasiones una llave de tres vías.

Normalmente despediremos al paciente evitando dar información directa sobre

los resultados de la exploración, pero si facilitando la información acerca de
cuando y donde podrá recoger dichos resultados.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

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RECOMENDACIONES
Las exploraciones de Medicina Nuclear están contraindicadas en mujeres
embarazadas o en período de lactancia. En el caso de que la exploración no
pueda ser diferida, la madre lactante deberá interrumpir la lactancia tras la
inyección del radiofármaco por un periodo de tiempo que dependerá del
isótopo administrado.

En el caso de niños o pacientes jóvenes las dosis empleadas se adecuarán a

su peso o superficie corporal, para asegurar una irradiación mínima. Es lo que
se conoce como “ Filosofía A.L.A.R.A. “ que son las iniciales inglesas de Tan
Baja Como Sea Razonablemente Posible, referidas a la dosis de radiación
administrada.

A los pacientes que acuden a nuestro servicio, para la realización de algún

estudio, seria importante que se les recomendara que se abstuvieran de venir
acompañados por mujeres embarazadas o niños de corta edad, siempre que
esto sea posible.

Es aconsejable para el paciente que se le ha realizado una exploración en M.

Nuclear, que beba abundantes de líquidos para facilitar la eliminación del
radiofármaco y que vacíe con frecuencia la vejiga para minimizar la radiación
en la misma.

Las medidas de radioprotección que el personal de las unidades de hospitali-

zación deben poner en práctica, cuando a alguno de sus pacientes se le haya
realizado una prueba en Medicina Nuclear, incluyen tres factores importantes
que son:
Blindaje: No es aconsejable dadas las dosis tan pequeñas que se ad-
ministran y lo extraordinariamente engorroso que es el traje.
Distancia: no es necesario aislar al paciente, los cuidados de enferme-
ría y de hostelería se deben de realizar con normalidad.
Tiempo: este es el factor que podemos emplear con mayor facilidad
para disminuir la irradiación. De este modo se recomienda que se evite
permanecer con el paciente innecesariamente.

Se recomienda al personal de enfermería que debe eludir el permanecer in-

necesariamente cerca del paciente y evitar la posibilidad de contaminación
con sus fluidos corporales (sangre, orina y heces), con hábitos normales que
se deben de practicar siempre en nuestra profesión, como son el uso de
guantes y el lavado de manos después del contacto con los pacientes.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

En el caso de que hubiera contaminación, sencillamente lavar con abundante

agua y jabón sin utilizar abrasivos (cepillos, etc.). También es recomendable el
que no atiendan a estos pacientes personal en estado de gestación.

En verdad no es necesario adoptar precauciones especiales para la atención

de enfermería habitual en las unidades de hospitalización, ante el riesgo de
irradiación externa o contaminación por utensilios o vertidos, debido a que
estos pacientes han recibido mínimas dosis de material radiactivo

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EXPLORACIONES EN CARDIOLOGÍA
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO (reposo)

Objetivo
Evaluar la función ventricular mediante la determinación de la fracción de
eyección de ambos ventrículos y de la movilidad parietal regional.

Preparación
No es necesario preparación de ningún tipo para la realizacion de esta exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de seroalbúmina humana marcada con
tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Previamente a la administración de radiofármaco se le tomara al paciente
la tensión arterial y el pulso. Para la administración del radiofármaco uti-
lizaremos la vía intravenosa. A continuación pasara a la gammacámara
donde permanecerá acostado y monitorizado para la adquisición de imá-
genes. El ritmo cardiaco debe ser lo mas constante posible mientras dure
la exploración.

Duración
La obtención de imágenes. viene a durar entre 15 y 20 minutos.

Observación
Esta exploración también se puede realizar utilizando la técnica del marcaje de
hematíes. En ese caso comenzaremos por canalizar al paciente una vía, a continua-
ción le administraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realizaremos
una extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los hematíes, en
lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los controles de calidad del
marcaje con el paciente en la gammacámara, procederemos a su administración.
La duración de la exploración es la misma que con la otra técnica.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO (esfuerzo)

Objetivo
Para evaluar la respuesta de la fracción de eyección y la motilidad parietal
durante un esfuerzo en pacientes con patologías cardiacas.

Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación
previa al estudio.

Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de seroalbúmina humana y tecnecio (99mTc).

Procedimiento
En primer lugar se le tomaran controles de tensión arterial y pulso. Posterior-
mente se le administrara el radiofármaco mediante inyección intravenosa.
Inmediatamente y ya en la gammacámara lo colocaremos sobre un cicloer-
gómetro (bicicleta) y lo monitorizaremos. Se le hará una primera toma de
imágenes, que servirán para valorar la función ventricular basal. Posterior-
mente realizara el esfuerzo hasta alcanzar la frecuencia que le corresponda
por su edad, y en ese mismo momento se le realizara una nueva toma de
imágenes procurando que el paciente mantenga el ritmo de pedaleo.

Duración
El tiempo aproximado para la adquisición de las imágenes es de entre 20 y 40
minutos.

Observación
Esta exploración también se puede realizar utilizando la técnica del marcaje
de hematíes.

Algunos pacientes no consiguen adaptarse al ejercicio en decúbito y no es

valido el estudio

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VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE PRIMER PASO

Objetivo
La detección de la circulación de un trazador a su paso por las cavidades cardia-
cas, los pulmones y los grandes vasos, para valorar la función ventricular.

Preparación
No es necesaria ningún tipo de preparación, en el caso de que los pacientes
sean niños pequeños si es aconsejable que acudan en ayunas.

Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de albúmina humana y tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Para esta técnica solemos canalizar una yugular externa, siempre que sea
posible, en caso de que no se pueda lo intentaremos en una vena del ante-
brazo derecho. La administración se realiza en la gammacámara, mediante
embolada, y el comienzo de la adquisición de las imágenes es en el mismo
momento de la inyección del trazador.

Duración
La adquisición de imágenes suele durar un par de minutos.

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GAMMAGRAFÍA MIOCARDICA CON ANTICUERPOS

ANTIMIOSINA

Objetivo
Localización y extensión de lesión inflamatoria miocárdica, como pueden ser
las miocarditis y en el rechazo en el trasplante cardiaco.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización de esta explo-
ración.

Radiofármaco
FAB – 111In – DTPA; disolución inyectable de 111
In – fragmento Fab de anti-
cuerpo monoclonal y DTPA.

Procedimiento
La administración del trazador se realiza por vía intravenosa en infusión len-
ta. La adquisición de imágenes se realiza unas 48 horas posteriores a la admi-
nistración del radiofármaco.

Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 15 a 45 minutos.

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GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA CON PIROFOSFATO

Objetivo
Valorización de la extensión y localización de necrosis en el infarto agudo de
miocardio y en procesos inflamatorios miocárdicos.

Preparación
No es necesaria ninguna preparación previa para esta prueba.

Radiofármaco
99m
Tc – PYP; disolución inyectable de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99mTc).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía intravenosa y la adquisi-
ción de imágenes da comienzo transcurridas 4 a 5 horas.

Duración
La duración de la toma de imágenes oscila entre 15 a 45 minutos.

Observaciones
La sensibilidad de la prueba es máxima entre el 2 y 4 día de la aparición de la
patología coronaria.

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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

GAMMAGRAFÍA DE CORTOCIRCUITOS CARDÍACOS

Objetivo
Cuantificación y valoración de alteraciones morfológicas en las cavidades
cardiacas, como los cortocircuitos izquierda - derecha.

Preparación
No es necesaria ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
99m
Tc – DTPA; disolución inyectable de pentetato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de albúmina humana y tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Para la administración del trazador solemos canalizar una yugular externa,
siempre que sea posible, en caso de que no se pueda lo intentaremos en una
vena del antebrazo derecho. La administración se realiza en la gammacáma-
ra, mediante embolada, y el comienzo de la adquisición de las imágenes es
en el mismo momento de la inyección del trazador.

Duración
La toma de imágenes viene a durar un par de minutos.

Recomendaciones
Si es recomendable cuando el paciente es de corta edad el que no haya
comido recientemente, para evitar el vómito.

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GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA DE PERFUSIÓN (esfuerzo)

Objetivo
Reflejar las alteraciones de la perfusión miocárdica, y en el diagnostico, pro-
nostico, evolución y respuesta de cardiopatía isquémica.

Preparación
Es aconsejable suspender los betabloqueantes, calcioantagonistas y nitratos
48 horas antes de la exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.

Procedimiento
En primer lugar procederemos a canalizar una vía al paciente, a continuación
realizara una prueba de esfuerzo electrocardiográfrica convencional, limitada
por sintomatología, sobre tapiz rodante. Se administrara el radiofármaco en
el momento que el paciente alcance su máximo esfuerzo , procurando que lo
mantenga un minuto mas, o bien ante la aparición de sintomatología. La
adquisición de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de haber-
se administrado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera el
paciente puede y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.

Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 20 y 40 minutos

Recomendaciones
Es aconsejable que el paciente se encuentre en ayuno previo a la prueba de
esfuerzo unas cuatro horas.

Observaciones
Suele suceder que el paciente tenga que volver otro día para la realizacion de
una gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo y así poder realizar un
estudio comparativo.

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GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA DE PERFUSIÓN (reposo)

Objetivo
Reflejar las alteraciones de perfusión del miocardio cuando el paciente se
encuentre en reposo.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.

Procedimiento
El radiofármaco se administrara directamente en vena, previa canalización de
una vía. La toma de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de
haberse administrado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera
el paciente puede y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.

Duración
El tiempo de la adquisición de imágenes suele ser entre 20 y 40 minutos.

Recomendaciones
Que el paciente se encuentre en reposo relativo previo a la administración del
trazador.

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GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA DE PERFUSIÓN TRAS

ESTIMULACIÓN FARMACOLÓGICA

Objetivo
Reflejar las alteraciones de la perfusión miocárdica, y en el diagnostico, pro-
nostico, evolución y respuesta de cardiopatía isquémica, en pacientes que no
pueden realizar un esfuerzo convencional.

Preparación
El paciente debe encontrarse en ayuno previo de 4 horas (excepto los diabé-
ticos). Debe eliminar desde 24 horas antes de la realización de la prueba el té,
café, colas, cacao y sus derivados. Se suspenderán por lo menos 48 horas
antes la toma de los betabloqueantes y 24 horas los nitritos y calcioantago-
nistas.

Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.

Procedimiento
Verificar que se dispone de todo el material necesario, se realiza una recogida
de datos de interés, monitorizaremos al paciente y se canalizan dos vías, de
buen calibre, a ser posible en distinto brazo. Se administrara el radiofármaco
en el momento protocolizado, dependiendo del fármaco (DOBUTAMINA o
ADENOSINA) que se utilice para la estimulación o bien en el caso de tener
que interrumpir la prueba ante la aparición de sintomatología. La adquisición
de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de haberse adminis-
trado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera el paciente pue-
de y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.

Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 20 y 40 minutos.

Observaciones
Suele suceder que sea necesario que el paciente tenga que volver otro día
para la realizacion de una gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo y
así poder realizar un estudio comparativo.

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GAMMAGRAFÍA DE CORTOCICUITOS DERECHA -

IZQUIERDA

Objetivo
Valorar la existencia y cuantificarla de cortocircuitos derecha - izquierda,
mediante la visualización de actividad en órganos como el cerebro, riñones
y bazo.

Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.

Duración
La exploración viene a durar entre 15 y 20 minutos.

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EXPLORACIONES EN NEUMOLOGÍA

GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN

Objetivo
Diagnostico del tromboembolismo pulmonar, mediante la visualización de la
distribución de la perfusión pulmonar.

Preparación
En este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación pre-
via. Pero si es imprescindible contar con una radiografía de tórax lo mas re-
ciente posible (máximo 12 horas).

Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.

Duración
La duración media de la misma es de entre 20 y 40 minutos.

Observaciones
Existen dos patologías que podrían hacer que esta exploración estuviera
contraindicada. Estas patologías son: la hipertensión pulmonar (aguda o
crónica) y los cortocircuitos cardiacos (derecha- izquierda), aunque en la
mayoría de los casos se realiza la exploración inyectando un menor numero
de partículas.

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GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE CUANTIFICACIÓN

Objetivo
Evaluación de la perfusión pulmonar porcentual de cada pulmón en patolo-
gías pulmonares que deben ser sometidas a intervención quirúrgica (neumo-
nectomias). También en la valoración y seguimiento de los pacientes tras-
plantados de pulmón.

Preparación
El paciente no tiene que suspender su tratamiento ni permanecer en ayunas.

Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.

Duración
Este procedimiento diagnostico tiene una duración aproximada de 5 a 15
minutos.

Observaciones
Existen dos patologías que podrían hacer que esta exploración estuviera
contraindicada. Estas patologías son: la hipertensión pulmonar (aguda o
crónica) y los cortocircuitos cardiacos (derecha- izquierda), aunque en la
mayoría de los casos se realiza la exploración inyectando un menor número
de partículas.

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GAMMAGRAFÍA PULMONAR CON CITRATO DE GALIO

Objetivo
Localización de tumores, procesos inflamatorios e infecciosos.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previa a la exploración.

Radiofármaco
Solución inyectable de citrato de galio (67 Ga).

Procedimiento
Se inyecta el radiofármaco directamente por vía intravenosa. La exploración
se realiza 48 o 72 horas después de la administración del citrato de galio.

Duración
La duración aproximada de la adquisición de imágenes es de 20 a 40
minutos.

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EXPLORACIONES EN VASCULAR

FLEBOGAMMAGRAFÍA

Objetivo
Buscar signos de trombosis venosas profundas en extremidades inferiores y
pelvis. Se suele realizar antes de la gammagrafía de perfusión pulmonar.

Preparación
No es necesario que el paciente tenga que suspender su tratamiento, ni que
permanezca en ayunas.

Radiofármaco
Aunque se puede utilizar cualquier trazador lo mas usuales son:
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza por vía intravenosa en venas dorsa-
les de ambos pies y de forma simultánea (esta exploración también se puede
realizar para miembros superiores). Durante la administración del trazador se
van obteniendo imágenes.

Duración
La duración aproximada de este estudio es entre 30 y 45 minutos.

Observaciones
Este procedimiento diagnostico se suele realizar antes de la gammagrafía de
perfusión pulmonar, en ese caso hay que tener en cuenta las dos patologías
que podrían hacer que esta exploración estuviera contraindicada: la hiper-
tensión pulmonar (aguda o crónica) y los cortocircuitos cardiacos (izquierda-
derecha), aunque en la mayoría de los casos se realiza la exploración inyec-
tando un menor numero de partículas.

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LINFOGAMMAGRAFÍA

Objetivo
Es mostrar una imagen funcional del retorno linfático en condiciones fisioló-
gicas. También identificación de drenaje linfático en neoplasias, para la loca-
lización del ganglio centinela.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación especial para la realización de la
prueba.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro de renio; preparación inyectable coloidal de sulfuro de renio y
de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – nanocoloide; preparado inyectable de nanocoloide de albúmina y tec-
necio (99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza inyectándose varias dosis del traza-
dor (entre 2 o 6) por vía subcutánea o por vía intradérmica dependiendo de la
patología del paciente, con la intención de que pase al espacio intersticial y
ascienda por las cadenas linfáticas. La adquisición de imágenes se suele rea-
lizar en dos sesiones, una precoz a los 20 minutos y otra tardía a las 2 horas,
en alguna ocasión ha sido necesario la toma de imágenes a las 8 – 12 horas
de la administración del radiofármaco.

Duración
La adquisición de imágenes en cada una de las sesiones viene a durar unos
10 a 20 minutos.

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EXPLORACIONES EN OSTEOARTICULAR

GAMMAGRAFÍA OSEA

Objetivo
Búsqueda de lesiones óseas, por cualquier tipo de patología (benigna o ma-
ligna), así como para el seguimiento de las patologías de estos pacientes.

Preparación
No es necesario el ayuno ni preparación previa.

Radiofármaco
99m
Tc – HMDP; disolución inyectable de oxidronato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – MDP; disolución inyectable de medronato de tecnecio (99mTc).

Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa. El
paciente volverá a las 3 horas aproximadamente para la obtención de las
imágenes. El paciente debe vaciar la vejiga justo antes de comenzar la explo-
ración.

Duración
Aproximadamente entre 15 y 30 minutos

Recomendaciones
Ingesta abundante de líquidos (entre 1 y 1,5 litros) y que el paciente orine
con frecuencia, en el tiempo de espera entre la administración del radioisóto-
po y la adquisición de imágenes.

Para una correcta valoración de las imágenes adquiridas es recomendable

traer (si es posible) la ultima radiografía de la zona a estudiar.

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GAMMAGRAFÍA ÓSEA EN TRES FASES

Objetivo
Búsqueda de anormalidades en la captación del trazador en las distintas pa-
tologías óseas, obteniendo imágenes de la vascularización del área de inte-
rés, en hueso o en tejidos blandos perilesionales.

Preparación
No necesita preparación previa, suele ser importante traer radiografías del
área de interés.

Radiofármaco
99m
Tc – HMDP; disolución inyectable de oxidronato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – MDP; disolución inyectable de medronato de tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Previamente canalizaremos una vía e inyectaremos la dosis del trazador se-
guida de bolo de suero fisiológico, obteniendo imágenes inmediatamente. El
paciente volverá a las 3 horas, aproximadamente, para obtener nuevas imá-
genes.

Duración
1.ª y 2.ª fase de 10 a 15 minutos
3.ª fase entre 15 y 30 minutos

Recomendaciones
Que ingiera abundante de líquidos en el tiempo de espera hasta la explora-
ción y que orine con frecuencia.

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GAMMAGRAFÍA ÓSEA CON GALIO

Objetivo
Colaborar en el diagnostico de focos de inflamación – infección y para la
localización de lesiones neoplásicas que acumulan este tipo de trazador.

Preparación
No es necesario preparación previa ni posterior a la prueba. Lo habitual es
que previamente se haya realizado al paciente una gammagrafía ósea.

Radiofármaco
Solución inyectable de citrato de galio (67Ga).

Procedimiento
Se administra el radiofármaco mediante inyección intravenosa. El paciente
volverá a las 48 ó 72 horas para la obtención de las imágenes.

Duración
Dependerá de la zona a estudiar, suele oscilar entre 15 y 60 minutos.

Recomendaciones
Es aconsejable que el paciente vacíe la vejiga justo antes de la adquisición de
las imágenes.

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EXPLORACIONES EN ENDOCRINOLOGÍA

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA

Objetivo
Estudiar la glándula tiroidea desde un punto de vista morfológico y funcional.

Preparación
No es necesario que el paciente se encuentre en ayunas. En el caso de que el
paciente este con tratamiento hormonal es necesario que lo suspenda.

Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.

Procedimiento
Extracción de una muestra de sangre para la determinación de hormonas e
inyección IV del isótopo. Esperaremos de 20 a 30 minutos para la obtención
de imágenes. Previamente a la obtención de las imágenes invitaremos al pa-
ciente a beber un vaso de agua para lavar actividad en la boca.

Duración
Entre 10 y 15 minutos en la adquisición de las imágenes.

Recomendaciones
El paciente puede reiniciar su tratamiento habitual, en el caso de que por
indicación nuestra lo hubiera suspendido.

Notificar si ha recibido contraste yodados en los tres meses anteriores a la

exploración.

Notificar tratamiento con Amiodarona y productos y/o fármacos yodados.

Evitar sal yodada.

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GAMMAGRAFÍA DE PARATIROIDES

Objetivo
Valorar la presencia de adenoma paratiroideo o hiperplasia en pacientes con
hiperparatiroidismo primario o secundario.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previo a la realización de la ex-
ploración.

Radiofármaco
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio y sestamibi.

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía intravenosa. Tras 20
minutos de espera se le realiza una primera adquisición de imágenes. El pa-
ciente volverá a las 2 horas para una nueva toma de imágenes. En algunas
ocasiones es necesario alguna sesión más.

Duración
Cada sesión viene a durar entre 10 a 20 minutos.

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GAMMAGRAFÍA SUPRARRENAL CORTICAL

Objetivo
Comprobación y diagnostico diferencial de sindrome de Cushing, y en hipe-
raldosterismos primarios e hiperandrogenismos.

Preparación
Es necesario preparar al paciente, administrando desde 2 días antes de la
prueba y hasta 7 días después una solución de Lugol.

Radiofármaco
75
Se – colesterol; disolución inyectable de (75 Se)-selenometil-norcolesterol.

Procedimiento
El radiofármaco se administra mediante inyección intravenosa lenta y la ad-
quisición de imágenes comienza 4 días después.

Duración
A partir del cuarto día después de la administración del radiofármaco co-
mienza la obtención de imágenes, las cuales se puede prolongar durante 4 o
5 días consecutivos. Vienen durando entre 20 y 40 minutos.

Recomendaciones
Es importante conocer el tratamiento que tiene el paciente, ya algunos pue-
den impedir la captación del radiofármaco (corticoides).

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131
RASTREO GAMMAGRÁFICO CON I

Objetivo
Valorar la captación de restos tiroideos y extratiroideos postcirugía en pacien-
tes con Ca. diferenciado de tiroides.

Preparación
El paciente acudirá en ayunas el día de la toma del isótopo, la vía de adminis-
tración es la oral y presentación en cápsulas. Tres semanas antes deberá reti-
rar pautadamente el tratamiento sustitutivo hormonal y seguirá una dieta
pobre en yodo .

Radifármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.

Procedimiento
Previamente a la administración del isótopo realizaremos una extracción de
sangre para determinación hormonal. A continuación y a solas con el pacien-
te, depositándole la cápsula de radioyodo en su boca para su deglución,
ayudado de un vaso de agua. El paciente no comerá nada durante la hora y
media siguiente a la administración de la dosis. El paciente volverá a las 48
horas para el rastreo, previo a ello el paciente debe orinar y enjuagarse la
boca con un vaso de agua

Duración
La toma de imágenes dura aproximadamente unos 60 minutos.

Recomendaciones
Que ingiera abundantes líquidos y que vacíe con frecuencia la vejiga, y que
tire dos veces de la cisterna. También se le recomienda que utilice cubiertos
de un sólo uso en las comidas y que su ropa deberá lavarla separada del resto
de la familia durante una semana

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EXPLORACIONES EN GASTROENTEROLOGÍA

GAMMAGRAFÍA DE MUCOSA GASTRICA ECTÓPICA

Objetivo
Detección de mucosa gástrica fuera de los limites del estomago, como puede
ser en el divertículo de Meckel, duplicaciones del tracto alimentario y en el
esófago de Barrett.

Preparación
Es necesario ayuno de 5 ó 6 horas antes de la realización de la exploración.
En el caso de que el paciente no tenga en su tratamiento actual cimetidina,
será necesario premedicarlo para disminuir la secreción gástrica y así aumen-
tar la posibilidad de detección.

Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.

Procedimiento
Es necesario canalizar una vía venosa previamente al comienzo del estudio.
Deberá orinar justo antes de comenzar la exploración y posiblemente duran-
te la misma. La administración del isótopo se realiza justo en el comienzo del
estudio mediante inyección intravenosa en embolada, estando el paciente
acostado en posición supino.

Duración
Entre 30 y 40 minutos se realizan imágenes secuenciales del abdomen.

Recomendaciones
Deben evitarse durante 2 ó 3 días antes estudios radiológicos con bario y
factores que puedan irritar la mucosa intestinal (laxantes, rectoscopia, etc.)

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GAMMAGRAFÍA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

Objetivo
Detección y localización de una hemorragia digestiva, por sospecha clínica o
analítica de sangrado intestinal.

Preparación
Es recomendable que el paciente permanezca en ayunas al menos 5 horas
antes del comienzo de la exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
99m
Tc – PYP; disolución de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
Existen dos técnicas para realizar la exploración:

• con sulfuro coloidal en el caso de que exista sangrado activo, se realiza,

canalizando una vía , en el caso de que el paciente no traiga ninguna, por la
que se administraran dosis fraccionadas del isótopo a lo largo del estudio.

• con hematíes marcados si es una hemorragia intermitente, lo primero

que haremos es canalizar al paciente una vía , a continuación le administrare-
mos un radiofármaco y transcurridos unos 30 minutos realizaremos una ex-
tracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los hematíes, en
lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los controles de ca-
lidad del marcaje y con el paciente en la gammacámara procederemos a su
administración.

Duración
La adquisición de imágenes:

• cuando se realiza con sulfuro coloidal suele durar entre 30 y 60 minutos.

• en el caso del marcaje de hematíes, se suelen realizar la toma de imágenes

durante los primeros 30 o 60 minutos , en el caso de no ver sangrado, se
realizan otras tomas tardías entre las 2 y 24 horas de la administración. Cada
tanda de imágenes de una duración de entre 15 y 30 minutos.

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GAMMAGRAFÍA SALIVAR

Objetivo
Evaluar las alteraciones del funcionamiento de las glándulas salivares.

Preparación
Es recomendable que el paciente se encuentre en ayunas al menos 4 horas
previas a la prueba.

Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.

Procedimiento
Se le administra el isótopo mediante inyección intravenosa en embolada e
inmediatamente se comienza con la toma de imágenes. Durante el estudio
se le administra zumo de limón para estimular el vaciamiento de las glándu-
las. La exploración se realiza con el paciente acostado en decúbito supino.

Duración
La toma de imágenes tiene una duración de entre 40 a 60 minutos.

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GAMMAGRAFÍA DE TRÁNSITO ESOFÁGICO

Objetivo
Visualizar y cuantificar el transito por el esófago.

Preparación
Es necesario el ayuno de al menos 4 horas. Suele ser recomendable realizar
un ensayo previo con un placebo para instruir al paciente en la forma de
hacerlo, ya que es muy importante que la deglución se haga en una sola vez
y en el momento adecuado.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía oral, mezclando el ra-
diofármaco con una pequeña cantidad de agua (10 - 15 ml). La administra-
ción se realiza simultáneamente con la toma de imágenes, la dosis se fraccio-
na en dos; una con el paciente en decúbito supino y otra con el paciente en
bipedestación.

Duración
Lo normal es que el estudio se realice en 10 ó 15 minutos.

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GAMMAGRAFÍA DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Objetivo
La detección y cuantificación del reflujo gastroesofágico o la respuesta a la
terapia aplicada a un reflujo gastroesofágico.

Preparación
El paciente se debe encontrar en ayunas de al menos 4 o 5 horas. Lo habitual
en este método diagnostico es que previamente se le realice al paciente una
gammagrafía de tránsito esofágico.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).

Procedimiento
Si al paciente se le ha realizado previamente la G. de transitoesofágico no es
necesario el volver administrar dosis de radiofármaco. En caso contrario se le
administrara la dosis del radiofármaco por vía oral, ingiriendo a continuación
entre 300 y 500 ml de liquido.

Duración
La toma de imágenes tiene una duración aproximada de 60 minutos.

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GAMMAGRAFÍA CON LEUCOCITOS MARCADOS

Objetivo
Localización de patología abdominal inflamatoria o infecciosa.

Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ninguna preparación previa,
aunque sí aconsejable el acudir en ayunas de al menos 4 horas.

Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
Es necesario tener canalizada una vía venosa, la cual nos servirá para extraer
aproximadamente unos 80- 90 ml de sangre. De la muestra separaremos los
leucocitos, a los que realicemos el marcaje in vitro. Durante dicho marcaje,
aproximadamente entre 90 y 120 minutos) el paciente puede tomar alimen-
tos Una vez marcados los leucocitos serán inyectados al paciente. Se comen-
zara la adquisición de imágenes a los 20 – 30 minutos.

Duración
Lo habitual es que se realice el estudio en 2 o 3 sesiones de tomas de imáge-
nes, de una duración cada una de 30 minutos.

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GAMAMGRAFÍA HEPATOESPLÉNICA

Objetivo
Valorar el tamaño del hígado y el bazo, la morfología y situación del hígado,
así como los procesos que afecten a su función.

Preparación
No es necesario ninguna preparación previa a la exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
99m
Tc –coloide; preparado inyectable coloidal de estaño y de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza mediante inyección intraveno-
sa. Y pasados 20 minutos puede comenzar la adquisición de las imágenes.

Duración
Entre 15 y 20 minutos suele durar la toma de imágenes.

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GAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR

Objetivo
Es el estudio morfológico y funcional del hígado y las vías biliares.

Preparación
El paciente debe encontrarse en ayunas 4 horas (tiempo mínimo de ayuno es
de 2 horas) antes de la exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – HIDA E; disolución inyectable de etifenina y tecnecio (99mTc).
99m
Tc – HIDA M; disolución inyectable de mebrofenina y tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Lo habitual es canalizar una vía previamente, y comenzar la toma de imáge-
nes en el mismo momento de la administración, mediante embolada del ra-
diofármaco.

En algunas ocasiones puede ser necesario una intervención farmacológica

para reforzar el valor diagnostico de la exploración:
con Sincalide: en el caso de pacientes en ayuno por un tiempo superior de 24
horas o bien con nutrición parenteral
con Cloruro Mórfico: cuando hay sospecha de colecistitis y no se visualiza la
vesícula en los 40 o 60 minutos tras la administración del radiofármaco
con comida rica en grasas: para acelerar el vaciamiento biliar

Duración
La exploración consta de una serie inicial de imágenes (angiogammagrafía),
seguido de tomas secuenciales de imágenes estáticas en un periodo de tiem-
po de 1 a 2 horas. Siendo necesario en algunas ocasiones prolongar el estu-
dio con imágenes adicionales incluso a las 12, 24 o 36 horas.

Recomendaciones
El paciente permanecerá en ayunas hasta indicación facultativa.

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GAMMAGRAFÍA DE HEMANGIOMAS

Objetivo
Esta técnica visualiza la vascularización hepática, siendo de interés en el diag-
nostico diferencial entre procesos poco vascularizados (abscesos, hemato-
mas, quistes, etc.), con procesos medianamente vascularizados (hepatomas,
hiperplasia nodular) y con procesos muy vascularizados (hemangiomas).

Preparación
Aunque no es imprescindible el ayuno, se le suele pedir al paciente que guar-
de 2 ó 3 horas sin haber hecho una comida copiosa.

Radiofármaco
99m
Tc – PYP; disolución de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
Para esta exploración solemos utilizar la técnica del marcaje de hematíes. Lo
primero que haremos es canalizar al paciente una vía, a continuación le ad-
ministraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realizaremos una
extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los hematíes,
en lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los controles de
calidad del marcaje y con el paciente en la gammacámara procederemos a su
administración.

Duración
Se suelen realizar dos tandas de imágenes; la primera viendo entrar los he-
matíes marcados y otra tardía a las 2 horas de la administración. Cada tanda
de imágenes suele tener una duración de entre 15 y 30 minutos.

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GAMMAGRAFÍA DE VACIAMIENTO GÁSTRICO

Objetivo
Evaluar y cuantificar el vaciamiento gástrico, en pacientes con signos o sínto-
mas de vaciamiento gástrico retrasado.

Preparación
La única preparación necesaria por parte del paciente es el ayuno de al me-
nos 5 ó 6 horas.

Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).

Procedimiento
Para esta técnica diagnostica es necesario el unir el isótopo a un alimento
para su administración por vía oral. Para esta técnica pueden ser utilizados
alimentos sólidos (hígado de pollo, tortilla, etc.) y líquidos (agua, zumo de
naranja, etc.), bien aisladamente o simultáneamente. El paciente puede in-
gerir los alimentos cómodamente pero lo mas rápido que pueda. A continua-
ción se comienza la obtención de imágenes, lo normal con el paciente de
decúbito supino, aunque en algunos casos puede ser con el paciente senta-
do o bien de pie.

Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 1 y 3 horas aproximadamente.

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EXPLORACIONES EN NEUROLOGÍA

ANGIOGAMMAGRAFÍA CEREBRAL

Objetivo
Es la opción primera en una gammagrafía cerebral, donde visualizaremos el
paso del trazador por los vasos sanguíneos intra y extracraneales para valorar
su perfusión. Es la primera fase de un estudio de muerte encefálica

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización de este mé-
todo diagnostico. Se debe disponer de una vía venosa, preferiblemente en
miembros superiores. En neonatos, no sirven la vena umbilical ni venas epi-
craneales

Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
Es necesario canalizar una vía venosa previamente al comienzo del estudio.
La administración del isótopo será brusca ( en bolo) y se realiza justo en el
comienzo del estudio, estando el paciente acostado en posición supino y con
el detector justo encima de la cabeza.

Duración
El tiempo medio que dura este método diagnostico es de 10 minutos.

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GAMMAGRAFÍA DE PERFUSION CEREBRAL

Objetivo
Demostrar la persistencia de flujo sanguíneo encefálico o confirmar su au-
sencia en pacientes con sospecha de Muerte Cerebral

Preparación
No es necesario ninguna de preparación. Se debe disponer de una vía veno-
sa, preferiblemente en miembros superiores. En neonatos, no sirven la vena
umbilical ni venas epicraneales

Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza en bolo por vía intravenosa con
el paciente bajo la gammacámara. Todo esto si previamente no se le ha rea-
lizado la Angiogammagrafía.

Duración
Depende del numero de tomas que se realice, pero suele oscilar entre 20 a
40 minutos.

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CISTERNOGAMMAGRAFÍA

Objetivo
Estudiar el flujo del L.C.R. a través del espacio subaracnoideo, sus aplicacio-
nes clínicas más importantes son: detección de fístulas, bloqueo del flujo del
L.C.R. y en el estudio de hidrocefalias.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
111
In – DTPA; disolución inyectable de cloruro de indio (111In) y pentetato.
Fabricado expresamente para uso intratecal

Procedimiento
El trazador se administra mediante inyección intratecal, tras punción lumbar,
a continuación se le ocluirán con torundas de algodón ambas fosas nasales y
los dos conductos auditivos. Cada 3 horas mediante unas pinzas y utilizando
guantes, se retiraran los algodones y se introducirán en botes perfectamente
identificados, durante la noche se pueden realizar los cambios cada 6 horas.
El paciente permanecerá con la cabeza mas baja que los pies (en posición de
Trendelemburg ) durante 24 horas. En este periodo de tiempo al paciente se
le realizaran tomas de imágenes a los 20 minutos, 2, 6 y 24 horas de la
administración del trazador.

Duración
Las distintas sesiones de tomas de imágenes pueden durar entre 15 y 30
minutos.

Observaciones
Tanto los guantes como las pinzas utilizadas se guardaran en una bolsa de
basura y serán retiradas por el personal del S. de M. Nuclear.

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TOMOGAMMAGRAFÍA (SPECT) CEREBRAL CON

RADIOTRAZADORES DE AFINIDAD TUMORAL

Objetivo
Es la localización de tumores en el cerebro y su diferenciación de radionecro-
sis o abcesos

Preparación
En este método diagnostico no es necesario ninguna preparación previa.

Radiofármaco
201
Tl - Cloruro; disolución inyectable de cloruro de talio (201Tl).

Procedimiento
Al paciente se le canalizara una vía, se le administrara el trazador lavando
posteriormente la vía mediante embolada con suero fisiológico. Y pasados
unos 20 minutos el paciente pasara a gammacámara y en posición supina ,
con la cabeza sujeta parar que no tenga movimiento mientras dure la explo-
ración.

Duración
La adquisición de la tomogammagrafía tiene una duración de entre 30 y 40
minutos.

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TOMOGAMMAGRAFÍA (SPECT) CEREBRAL CON

RADIOTRAZADORES DIFUSIBLES

Objetivo
Estudiar la perfusión del cerebro para detectar y localizar posibles lesiones
que no suelen dar afectación morfológica en TAC o RMN

Preparación
No es necesario ninguna de preparación. Tras canalizar una vía al paciente es
aconsejable que espere en una habitación donde se encuentre tranquilo

Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realizan bolo por vía intravenosa. El pa-
ciente pasará a la gammacámara a los 30 minutos de inyectado el Radiofárma-
co. Todo esto si previamente no se le ha realizado la Angiogammagrafía.

Duración
Depende del numero de tomas que se realice, pero suele oscilar entre 30 a
40 minutos.

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EXPLORACIONES EN NEFROUROLOGIA

RENOGRAMA

Objetivo
Es el estudio de la morfología y de la función renal mediante la representa-
ción gráfica de curvas del paso del trazador por el riñón.

Preparación
Para esta prueba es fundamental que el paciente venga muy bien hidratado,
empezando a hacerlo desde el día anterior a la exploración. No es necesario
que suspenda su tratamiento habitual, pero si es importante que nos traiga
anotada la medicación que este tomando.

Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.

Procedimiento
Previamente a que el paciente pase a la gammacámara se habrá canalizado
una vía venosa y comprobado la correcta hidratación del paciente. En caso
de que no lo este procederemos a su hidratación tanto por vía oral como
parenteral. La administración del trazador se realiza mediante inyección in-
travenosa en embolada, esta técnica es conocida como angiogammagrafía,
que consiste en la obtención de imágenes de la llegada del trazador a los
riñones, perfusión renal, captación parenquimatosa y fase de eliminación a
vejiga

Duración
Una vez comenzado el estudio suele durar unos 30 minutos.

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RENOGRAMA DIURÉTICO

Objetivo
El estudio de la función renal, realizando un diagnostico diferencial entre
dilatación y obstrucción en las vías excretoras mediante la administración de
un diurético (furosemida).

Preparación
Es fundamental una perfecta hidratación previa del paciente. No es necesario
que suspenda su tratamiento habitual ni que guarde ayuno.

Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.

Procedimiento
Es el mismo que en el caso del renograma con la única diferencia de que se le
administra furosemida en una dosis dependiendo de su peso y que su dura-
ción es mayor

Duración
Entre 45 y 60 minutos en la toma de imágenes.

Observaciones
En el caso de pacientes entre 1 y 4 años suele ser necesario realizar la explo-
ración con el paciente anestesiado, por lo cual será necesario su ingreso el
día anterior y que se encuentre en ayunas al menos 10 horas antes de la
exploración.

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RENOGRAMA PRE/POST-IECA

Objetivo
El diagnóstico y valoración de la hipertensión arterial de origen vasculorrenal.

Preparación
Con el fin de conseguir una preparación adecuada para este procedimiento
diagnostico se le envía a los pacientes una carta donde se le explica las pau-
tas a seguir con su medicación (*).

Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.

Procedimiento
En primer lugar controlaremos la tensión arterial basal del paciente, anotán-
dola en la hoja de registro. A continuación canalizamos una vía y nos asegu-
raremos de la perfecta hidratación del paciente. La exploración consiste en la
realización de dos sesiones. Entre ambas se le administra 50 mg de captopril
vía oral y durante 90 minutos se realiza una serie de tomas de tensiones
arteriales cada 15 minutos. La tensión nuca debe bajar de 140/70 mmHg
durante el estudio La administración del radiofármaco se realiza mediante la
técnica de angiogammagrafía en ambas sesiones del estudio.

Duración
Las sesiones de toma de imágenes tienen una duración de entre 20 a 25
minutos y a esto hay que sumarle los 90 minutos, mínimos, entre sesión.

Recomendaciones
Una vez terminado el estudio el paciente reanudara su tratamiento habitual.
Excepto los IECAS que comenzará al día siguiente

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CISTOGAMMAGRAFÍA DIRECTA

Objetivo
El objetivo de este estudio es comprobar la existencia de flujo retrogrado de
orina desde la vejiga al riñón.

Preparación
No se requiere ninguna preparación previa para este método diagnostico. El
paciente debe de estar en protección antibiótica

Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.

Procedimiento
Para esta prueba es necesario la cateterización de la vejiga, a continuación
extraeremos toda la orina de la vejiga. En este momento administraremos el
radiofármaco a través de la sonda y comenzaremos a infundir suero salino
(previamente calentado a unos 37 º C) hasta llenar la vejiga. Posteriormente
pediremos al paciente que una vez retirada la sonda orine. Durante estas
maniobras se habrán tomado las imágenes.

Duración
La prueba viene a durar entre 30 a 45 minutos.

Recomendaciones
Es conveniente que el paciente mantenga cobertura antibiótica para evitar
algún tipo de infección y realizar un cultivo de control

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GAMMAGRAFÍA RENAL

Objetivo
Estudiar la morfología de la corteza renal para la localización de riñones ectó-
picos y detectar pielonefritis o cicatrices corticales. Cuantificar la función de
casa unidad renal

Preparación
Para esta técnica no es necesaria ninguna preparación.

Radiofármaco
99m
Tc – DMSA; disolución inyectable de succímero de tecnecio (99m Tc).

Procedimiento
El radiofármaco se administra mediante inyección intravenosa. Las tomas de
imágenes pueden realizarse entre 2 y 3 horas después de la administración
del trazador.

Duración
Se realizan dos tandas de imágenes, consecutivas, que en total suelen durar
entre 40 y 60 minutos.

Recomendaciones
Durante el tiempo de espera para la adquisición de imágenes es aconsejable
aumentar la ingesta de líquidos.

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GAMMAGRAFÍA ESCROTAL

Objetivo
Ayudar a establecer el diagnostico diferencial entre un proceso inflamatorio y
una torsión aguda testicular.

Preparación
Para el desarrollo de esta técnica no es necesario ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
99m
Tc; disolución inyectable de pertecnetato sódico 99m Tc.
99m
Tc – DTPA; disolución inyectable de pentetato de tecnecio (99mTc).

Procedimiento
Es necesario la canalización previa de una vía para la administración del ra-
diofármaco, que será administrado en forma de embolada. Previamente con
el paciente ya tendido en la gammacámara, procederemos a fijar su pene (
con esparadrapo) sobre el abdomen y a separar el escroto de los muslos, así
como a delimitar ambos hemiescrotos mediante marcadores de plomo.

Duración
Esta técnica viene a durar entre 30 y 40 minutos.

Observaciones
Recordar que tanto él diagnostico como el tratamiento en una torsión testi-
cular deben de ser lo más rápidos posibles (límite 6 horas desde el inicio de la
clínica), pues corre peligro la viabilidad del testículo.

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EXPLORACIONES EN ONCOLOGÍA

RASTREO GAMMAGRÁFICO CON MIBG

Objetivo
Su principal utilidad es en el diagnostico de tumores derivados de la cresta
neural, tipo feocromocitomas y neuroblastomas.

Preparación
Es necesaria información de la medicación que sigue el paciente para retirar
los medicamentos que puedan interferir en la exploración.

Radiofármaco
123
I – MIBG; disolución inyectable de iobenguano (123I).

Procedimiento
El radiofármaco se inyecta por vía intravenosa, aunque previamente se ha
canalizado una vía periférica.

Duración
La adquisición de imágenes da comienzo a partir de 8 ó 10 horas de la admi-
nistración del radiofármaco, y suelen durar entre 45 y 60 minutos. En algu-
nos casos son necesarias tomas de imágenes a las 24 horas.

Observaciones
Es conveniente que el paciente vacíe la vejiga antes de la adquisición de las
imágenes.

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RASTREO GAMMAGRÁFICO CON CLORURO DE TALIO

Objetivo
En la valoración y diagnostico de recidivas y metástasis a distancia de tumo-
res cerebrales, carcinoma de pulmón, cáncer de mama, linfomas, etc.

Preparación
Para esta prueba diagnostica no es necesario ningún tipo de preparación.

Radiofármaco
201
Tl – cloruro; disolución inyectable de cloruro de talio (201Tl).

Procedimiento
La administración del isótopo se realiza mediante inyección intravenosa en
cualquier vena del antebrazo.

Duración
La obtención de imágenes se realiza a partir de 20 minutos tras la administra-
ción del isótopo y suele durar entre 20 y 60 minutos.

Observaciones
Es conveniente que el paciente miccione antes de la toma de imágenes.

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RASTREO GAMMAGRÁFICO CON CITRATO DE GALIO

Objetivo
Valoración de la extensión y localización de localización de linfomas, melano-
mas y de carcinomas: pulmonar, testicular, hepáticos, etc.

Preparación
No es imprescindible ningún tipo de preparación previa a la administración
del isótopo. Pero en la mayoría de las ocasiones se le aconseja al paciente la
toma de laxantes como preparación antes de la obtención de imágenes.

Radiofármaco
67
Ga ; solución inyectable de citrato de galio (67Ga).

Procedimiento
La administración del isótopo se realiza mediante inyección intravenosa y el
paciente volverá a las 48 ó 72 horas para la adquisición de las imágenes.

Duración
La exploración suele durar entre 30 y 60 minutos.

Observaciones
Es conveniente que el paciente vacíe la vejiga antes de la adquisición de las
imágenes.

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RASTREO GAMMAGRÁFICO CON ANTICUERPOS

MONOCLONALES

Objetivo
Esta técnica está indicada en pacientes con carcinoma de colon o recto para
determinar la extensión de su enfermedad o para la valoración de recidivas o
metástasis.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación, pero si es aconsejable la admi-
nistración de un laxante antes de la obtención de imágenes. El radiofármaco
a administrar está contraindicado en pacientes con alergias o hipersensibili-
dad conocidas a proteínas de ratón. Ante la posibilidad de que puedan desa-
rrollarse reacciones de hipersensibilidad, este procedimiento diagnóstico esta
contraindicado que se realice por segunda vez al mismo paciente.

Radiofármaco
CEA-Scan – 99mTc; disolución inyectable de fragmentos de del anticuerpo
monoclonal anti-CEA IMMU-4 Fab y tecnecio (99mTc).

Oncoscint – 111 In; disolución inyectable de satumomab (Mab B72.3, anti-

cuerpo monoclonal murino) pendétido y cloruro de indio (111In).

Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza mediante inyección intraveno-
sa lenta y no debe mezclarse con ningún líquido para infusión.

Duración
La adquisición de imágenes da comienzo a partir de 5 o 7 horas de la admi-
nistración del radiofármaco, en el caso del CEA-Scan – 99mTc y a las 24 ó 48
horas en el caso de haberle administrado Onconscint. La obtención de las
imágenes suelen durar en ambos casos entre 45 y 60 minutos.

Observaciones
Es conveniente que el paciente miccione antes de la adquisición de las imá-
genes.

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GAMMAGRAFÍA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA

Objetivo
Colaborar en diagnostico y seguimiento de tumores carcinoides y tumores
neuroendocrinos, gástroentero pancreáticas.

Preparación
Suele ser necesario la administración de un laxante previamente a la adquisi-
ción de las imágenes.

Radiofármaco
111
In – pentetreotida; disolución inyectable de 111In pentetreotrida.

Procedimiento
Previamente a la administración del radiofármaco habremos canalizado una
vía al paciente y la mantendremos con un suero de mantenimiento hasta su
administración, la cual la haremos de forma lenta. Pasadas 24 horas de dicha
administración puede dar comienzo la toma de imágenes.

Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 60 y 90 minutos.

Observaciones
Es conveniente que el paciente orine antes de la adquisición de las imágenes.

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GAMMAGRAFÍA CON MIBI

Objetivo
Colaborar en el diagnostico de malignidad en pacientes con sospecha de
cáncer de mama.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para esta exploración.

Radiofármaco
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) sestamibi.

Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa y la
obtención de imágenes puede dar comienzo pasados 5 ó 10 minutos. Unas
se realizan con el paciente en decúbito supino y otras con el paciente en
decúbito prono, sobre una camilla especial, para que la mama quede colgan-
do y así obtener una imagen lateral.

Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 40 y 60 minutos.

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EXPLORACIONES EN HEMATOLOGÍA

TEST DE SCHILLING

Objetivo
Medir la absorción de la vitamina B12 a nivel gastrointestinal.

Preparación
Paciente en ayunas de 12 horas.

Radiofármaco
57
Co / 58Co – cianocobalamina; cápsulas de cianocobalamina (58Co) y (57Co).

Procedimiento
El paciente debe orinar antes de la administración del trazador, que se admi-
nistra por vía oral en forma de dos cápsulas. Transcurridos 30 minutos se le
inyecta 1 ampolla de vit. B12 por vía intramuscular. Para finalizar se le entrega
un frasco para la recogida de orina durante 24 horas, el frasco con la orina
será devuelto a nuestro servicio, a ser posible, antes de las 12 horas del día
siguiente.

Recomendaciones
El paciente debe de permanecer en ayunas durante 2 horas más a partir de la
administración del trazador.

Es importante que el paciente traiga anotada la medicación que tenga en la

actualidad.

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MASA ERITROCITARIA

Objetivo
La indicación clínica de la determinación del volumen globular es para el
diagnostico diferencial de la poliglobulia.

Preparación
No es necesario ninguna preparación especial, aunque si es recomendable
que el paciente no realice una comida copiosa previamente a la prueba.

Radiofármaco
57
Cr – EDTA; disolución inyectable edetato de cromo (57Cr).

Procedimiento
Al paciente se le canaliza una vía con un catéter con un buen calibre, se
realiza una extracción de 50 cc. Tras 35 minutos, marcando los hematíes con
un trazador, se inyecta al paciente una alícuota de la sangre que se le extrajo
a través de la vía previamente canalizada y posteriormente se retira dicha vía.

A los 30 minutos se le vuelve a realizar al paciente una extracción, en el brazo

contrario de la primera, y se da por terminada la prueba.

Duración
La técnica suele durar entre 60 y 75 minutos.

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GAMMAGRAFÍA ESPLENICA

Objetivo
En el estudio de traumatismos, valoración de autotrasplantes y lesiones ocu-
pantes del bazo.

Preparación
Para la realizacion de esta técnica no requiere una preparación previa, aun-
que solemos recomendar un ayuno de 3 o 4 horas.

Radiofármaco
Pirofosfato de sodio reconstituido con pertecnetato sódico 99mTc.

Procedimiento
Para esta exploración se utiliza la técnica del marcaje de hematíes (desnatura-
lizados). Lo primero que haremos es canalizar al paciente una vía, a continua-
ción le administraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realiza-
remos una extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los
hematíes, en lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los
controles de calidad del marcaje y con el paciente en la gammacámara don-
de procederemos a su administración y a la adquisición de las imágenes.

Duración
Se suelen realizar dos series de imágenes; la primera valorando perfusión
entrar los hematíes marcados y otra tardía a las 2 horas de la administración.
Cada tanda de imágenes de una duración de entre 15 y 30 minutos.

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TRATAMIENTOS CON RADIOISÓTOPOS

TRATAMIENTO RADIOISOTÓPICO DEL DOLOR ÓSEO

METASTÁSICO

Objetivo
Tratamiento paliativo del dolor óseo, causado por metástasis de carcinoma
de próstata

Preparación
Es necesaria una analítica previa (recuento de plaquetas y leucocitos).

Radiofármaco
89
Sr – cloruro; disolución inyectable de cloruro de estroncio (89Sr).

Procedimiento
La administración del radioisótopo se realiza por vía intravenosa lentamente,
usando una vía previamente canalizada. Lo normal es que al cabo de unas
dos semanas el paciente comience a notar una reducción del dolor. El trata-
miento no le impedirá que el paciente realice su vida normal.

Recomendaciones
Puede ir reduciendo la dosis de los analgésicos gradualmente.

Es recomendable usar mejor el retrete que un orinal.

Es importante el lavado de manos después del contacto con el paciente.

En el caso de pacientes con incontinencia urinaria, es necesario efectuar son-

daje vesical.

71
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

SINOVIORTESIS RADIOISOTÓPICA

Objetivo
Tratamiento de la artritis inflamatoria y reumatoide, sobre todo en grandes
articulaciones, cuando no responde al tratamiento convencional.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización del trata-
miento.

Radiofármaco
90
Y – silicato; disolución inyectable de silicato de itrio (90 Y).

Procedimiento
Colocaremos al paciente en una camilla, a continuación desinfectaremos la
zona a tratar y procederemos a la administración del isótopo mediante inyec-
ción intraarticular del coloide de itrio, el cual permanece en la cavidad articu-
lar, destruyendo la membrana sinovial . Simultáneamente se le inyecta siem-
pre un corticoide de larga actividad y por ultimo se le practica un vendaje
compresivo de la articulación.

Recomendaciones
Reposo de la extremidad durante 48 horas.

72
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A

TRATAMIENTO RADIOISOTÓPICO DEL HIPERTIROIDISMO

Objetivo
Es la utilización del radioyodo como medio terapéutico en pacientes con hi-
pertiroidismo. El I 131 causa un daño celular que provoca la diminución de la
producción de hormonas.

Preparación
El paciente acudirá en ayunas de al menos 4 ó 5 horas. Lo habitual es que
previamente a la administración del radioyodo al paciente se le habrá realiza-
do una gammagrafía tiroidea y una determinación hormonal. Tres días antes
de la administración es necesario que el paciente suspenda el tratamiento
antitiroideo, que se volverá a instaurar pasadas una semana del tratamiento
con radioyodo.

Radiofármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.

Procedimiento
El radioyodo se administra por vía oral en forma de cápsula. Una vez adminis-
trado el tratamiento, el paciente debe de continuar en ayunas 1 hora mas
para que la absorción del radioyodo sea mayor.

Recomendaciones
Ingerir abundantes líquidos y que vacíen con frecuencia la vejiga, y que tire
dos veces de la cisterna cada vez.

Es preferible que los cubiertos y utensilios usados en las comidas sean de un

sólo uso

Su ropa personal y de cama deberá lavarla separada del resto y con agua
abundante

Debe dormir en camas separadas al menos 15 días.

Evitar la proximidad a embarazadas y niños pequeños.

A la semana de tomar el tratamiento comenzara a tomar de nuevo trata-

miento antiroideo, debiendo ajustarle la dosis su endocrino.

73
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

TRATAMIENTO RADIOISOTÓPICO DE LAS NEOPLASIAS

DIFERENCIADAS TIROIDEAS

Objetivo
Destruir los restos de tejido tiroideo sano y tumoral tras una tiroidectomía, lo
más amplia posible, para completar el tratamiento de los carcinomas diferen-
ciados de tiroides. Solemos utilizar fundamentalmente dos métodos diferen-
tes para la administración de las dosis ablativas :
– utilización de dosis altas (3700 - 7400 MBq)
– dosis fraccionadas (1110 MBq)

Preparación
En nuestro Servicio seguimos un protocolo de preparación para la adminis-
tración de I131, intentando que la captación sea máxima en los tejidos tiroi-
deos o en los restos tumorales. Para ello enviamos a los pacientes unas hojas
informativas de como retirar de una forma pautada el tratamiento substituti-
vo hormonal y una dieta pobre en yodo. El día de la administración del trata-
miento comprobaremos que el paciente ha suspendido la medicación ade-
cuadamente y administraremos antieméticos 30 minutos antes del tratamiento
con el radioisótopo.

Radiofármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.

Procedimiento
La vía de administración habitualmente utilizada es la oral, con presentación en
cápsulas del isótopo. Si la dosis a administrar es superior a los 1110 MBq el
paciente requerirá ingreso hospitalario en unidades especiales que dispondrán
de adecuados blindajes, así como sistemas para la recogida y tratamiento de
los residuos radiactivos. El tiempo medio de ingreso es entre 2 a 4 días.

Recomendaciones
- Ingerir abundantes líquidos y que vacíen con frecuencia la vejiga, y que tire
dos veces de la cisterna
- Es preferible que los cubiertos y utensilios usados en las comidas sean de un
sólo uso

74
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A

- Su ropa personal y de cama deberá lavarla separada del resto y con agua
abundante
- Debe dormir en camas separadas al menos 15 días
- Evitar la proximidad con mujeres embarazadas y niños pequeños, así como
permanecer innecesariamente en lugares públicos donde no pueda mante-
ner una distancia prudencial con el resto de personas, durante al menos 15
días
- Evitar el embarazo durante al menos 12 meses siguientes a las mujeres que
reciben este tipo de tratamiento. Los varones deberán evitar la fecundación
al menos durante 6 meses
- Reinstaurar pautada y progresivamente el tratamiento sustitutivo hormonal

75
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A

TRATAMIENTO RADIOSOTÓPICO DE LAS POLICITEMIAS

ESENCIALES

Objetivo
El tratamiento de la policitemia vera.

Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previo al tratamiento.

Radiofármaco
32
P – fosfato; Solución inyectable de fosfato (32 P) de sodio.

Procedimiento
Previamente a la inyección del isótopo (fosforo 32 ) se canaliza una vía al
paciente. La solución a inyectar se administra de forma lenta por vía intrave-
nosa. Tras la administración procederemos al lavado de la vía con suero fisio-
lógico.

Duración
La administración suele durar entre 15 y 30 minutos.

Recomendaciones
No debe administrarse una dosis complementaria antes de que hayan trans-
curridos 4 meses.

76
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A

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Especificaciones de las compañías farmacéuticas.

77
colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías
INF2004/01 SERIE INFORMES

Eficacia diagnóstica y utilidad clínica de la

tomografía por emisión de positrones (PET)
en la recurrencia del cáncer de mama y ovario.
 Eficacia diagnóstica y utilidad clínica de
la tomografía por emisión de positrones
(PET) en la recurrencia del cáncer de
mama y ovario.
INF2004/01

Santiago de Compostela, enero de 2004

Proyecto de investigación: Expediente nº: 02/10066, con cargo a la aplicación

785 del programa 542 H del presupuesto de gastos del Instituto de Salud Carlos
III para el año 2002

Investigador principal
Antonio V. Martínez Calvo

Autoras
Leonor Varela Lema
Ángela L. García Caeiro

Documentalista
Teresa Mejuto Martí

Equipo Investigador
Ángela L. García Caeiro
Fco. Javier García Vega

Julio García Comesaña

Teresa Mejuto Martí

Miguel A. Pombar Cameán

Para citar este informe:
Varela Lema L, García Caeiro AL. Eficacia diagnóstica y utilidad clínica de la
tomografía por emisión de positrones (PET) en la recurrencia de cáncer de mama
y ovario. Santiago de Compostela. Servicio Galego de Saúde, Axencia de
Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2004. Serie Avaliación
de tecnoloxías. Informe de avaliación: INF2004/01

Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Axencia de

Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, agradece al Dr. Alvaro Ruibal Morell del
Servicio de Medicina Nuclear del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago su
colaboración desinteresada y los comentarios aportados.

El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías

Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o
transmisión, sin el permiso de esta agencia.

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t

Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento
Servicio Galego de Saúde
C/ San Lázaro s/n
15781- Santiago de Compostela
Teléfono:981 541831 Fax: 981 542854
Dirección electrónica: http://avalia-t.sergas.es/
Correo electrónico : avalia-t@sergas.es
Depósito legal: C-1223-04
 Índice

LISTA DE ABREVIATURAS 3

RESUMEN 5

SUMMARY 7

1. INTRODUCCIÓN 9
1.1. CÁNCER DE MAMA 9
1.1.1. Anatomía de la mama 9
1.1.2. Epidemiología del cáncer de mama 9
1.1.3. Factores de riesgo en el cáncer de mama. 12
1.1.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de mama. 13
1.1.5. Clasificación y factores pronósticos de los tumores de mama 14
1.1.6. Recurrencia del cáncer de mama. 16
1.2. CÁNCER DE OVARIO 16
1.2.1. Anatomía del ovario 16
1.2.2. Epidemiología del cáncer de ovario. 16
1.2.3. Factores de riesgo y prevención en el cáncer de ovario 18
1.2.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de ovario 19
1.2.5. Clasificación y pronóstico del cáncer de ovario. 20
1.3. LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET: POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY) 21
1.3.1. Descripción de la técnica 21
1.3.2. Fundamentos fisiopatológicos. 23
1.3.3. Metodología básica de exploración según la Sociedad Española de Medicina Nuclear
(SEMN) (25). 23
1.3.4. Centros PET y aplicaciones clínicas de la PET en España. 24
1.3.5. Situación en otros países. 25
2. OBJETIVOS 27

3. MÉTODOS 29
3.1. ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 29
3.2. SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS 30
3.3. VALORACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS 30
4. RESULTADOS 33
4.1. CÁNCER DE MAMA. 33
4.1.1. Búsqueda bibliográfica 33
4.1.2. Revisiones sistemáticas 33
4.1.3. Estudios originales que aportan datos primarios 35
4.1.3.1. Aspectos metodológicos 35
4.1.3.2. Resultados clínicos 44
4.2. CÁNCER DE OVARIO. 50
4.2.1. Búsqueda bibliográfica 50
4.2.2. Revisiones sistemáticas 50
4.2.3. Estudios originales que proporcionan datos primarios 50
4.2.3.1. Aspectos metodológicos 50
4.2.3.2. Resultados clínicos 57
5. DISCUSIÓN 63
5.1. DISCUSIÓN DE LA BÚSQUEDA. 63
5.2. ARTÍCULOS ORIGINALES SOBRE CÁNCER DE MAMA 63
5.2.1. Aspectos metodológicos 63
5.2.2. Resultados clínicos 65
5.2.3. Repercusiones sobre el manejo de las pacientes. 66

1
avalia-t

5.3. ARTÍCULOS ORIGINALES SOBRE CÁNCER DE OVARIO 67

5.3.1. Aspectos metodológicos 67
5.3.2. Resultados clínicos 68
5.3.3. Repercusión sobre el manejo de los pacientes. 70
6. ASPECTOS ÉTICOS, LEGALES Y ORGANIZATIVOS 71
6.1. ASPECTOS ÉTICOS 71
6.2. ASPECTOS LEGALES 71
7. CONCLUSIONES 75

8. RECOMENDACIONES 77

9. BIBLIOGRAFÍA 79

GLOSARIO 89

ANEXOS 91
I. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS. 91
II. TABLAS DE VALORACIÓN DE LA CALIDAD UTILIZADAS. 93
III. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EN GRADOS O NIVELES DE EVIDENCIA. 99
IV. RESUMEN DE LOS RESULTADOS Y CLASIFICACIÓN EN GRADOS Y NIVELES DE EVIDENCIA. 101

2
 Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

AETMIS: Agence d`Évaluation des Technologies et des Modes d´ Intervention en

Santé.
AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality.
CA: Antígeno Carbohidrato.
E: especificidad.
EH: Escintigrafía ósea.
FDG: Fluordesoxiglucosa.
FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics.
HSR&D MDRC: Health Services Research and Development Service.
Management Decision and Research Center.
IARC: International Agency for Research on Cancer.
ICES: Institute for Clinical Evaluative Studies.
MG: mamografía.
MSAC: Medical Services Advisory Committee.
NHMRC: National Health and Medical Research.
NHS R&D: National Health Service. Research and Development.
PET: Positron Emission Tomography (tomografía por emisión de positrones).
RMN: Resonancia Magnética Nuclear.
S: sensibilidad.
SEMN: Sociedad Española de Medicina Nuclear.
STARD: Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy.
TC: Tomografía Computarizada.
UICC: Unión Internacional Contra el Cáncer.
US: Ultrasonidos.
VA-TAP: Veteran Affairs – Technology Assessment Program.
VPN: valor predictivo negativo.
VPP: valor predictivo positivo.

3
 Resumen

RESUMEN

1. Introducción: . En España, el cáncer de mama es la primera causa de muerte

en mujeres con una edad comprendida entre los 35 y los 65 años, y el cáncer de
ovario representa la séptima causa de muerte por cáncer. Ambos tumores están
asociados con la aparición de recurrencias y las técnicas de imagen
convencionales existentes son a menudo poco concluyentes. La FDG-PET de
cuerpo entero es una técnica de imagen funcional con una utilidad potencial para
el diagnóstico de recurrencia de cáncer de mama y ovario.

2. Objetivos: El objetivo de este informe es evaluar, a la vista de las pruebas

existentes, la eficacia diagnóstica de la FDG-PET en la recurrencia de cáncer de
mama y ovario, compararla con la de otras técnicas y determinar su utilidad
clínica en el manejo de este tipo de pacientes.

3. Métodos: Revisión sistemática de la literatura médica. Se realizó una

búsqueda computarizada en bases de datos relevantes incluyendo Medline,
Embase, Cancerlit, Cochrane Library y NHS Centre for Reviews and
Dissemination. La selección -conforme a los criterios establecidos- y la posterior
revisión de los artículos fue realizada por dos investigadores independientes. La
síntesis de la información se hizo en tablas de evidencia.

4. Resultados: Para el cáncer de mama se localizaron 14 estudios que

cumplieran los criterios de inclusión. Diez de ellos son de carácter retrospectivo.
Doce estudios incluyen sólo a individuos sospechosos de recurrencia pero en
once de ellos no se documenta si los pacientes incluidos en los estudios son
consecutivos. La sensibilidad global observada para la detección de recurrencias
varía entre un 84% y 97,1% y la especificidad entre un 0% y un 84,2%. Los falsos
positivos fueron ocasionados principalmente por inflamaciones y captaciones en
músculo y ganglios linfáticos. La mayoría de los estudios muestran que la
sensibilidad de la FDG-PET es superior a la de otras técnicas convencionales.
Los estudios que valoran las recurrencias loco-regionales concluyen que esta
técnica permite identificar un mayor número de lesiones en ganglios linfáticos y
tres de cuatro estudios que evalúan la recurrencia a distancia muestran una
sensibilidad y un VPP del 100%.
Se incluyeron 11 estudios que analizaban el papel de la técnica en la recurrencia
del cáncer de ovario. Ocho de ellos son de carácter prospectivo pero ninguno
analiza más de 35 pacientes. El único trabajo que incluye un grupo consecutivo
de pacientes -previamente tratadas- para la valoración posterior de la eficacia
global de la FDG-PET en el diagnóstico de la recurrencia del cáncer de ovario
determina que la sensibilidad y especificidad en este caso es superior al 80%, sin
embargo no se encuentran diferencias significativas con relación a la TC. La
mayoría de los autores concluyen que la FDG-PET es más sensible que otros
métodos convencionales para detectar recurrencias en pacientes en las que se
sospecha una recurrencia, aunque no parecen existir diferencias en la
especificidad de la prueba.

5
avalia-t

5. Discusión: Los resultados obtenidos son de poca validez debido a la baja

calidad metodológica de los estudios. En los estudios sobre cáncer de mama las
principales deficiencias son el que los pacientes incluidos en los estudios tienen
características muy diferentes y no representan a la población objetivo, que no
existe un protocolo estandarizado para la adquisición de imágenes, se utilizan
distintas pruebas de referencia y no existe una determinación independiente y
ciega tanto de la prueba diagnóstica como de la de referencia. Cuando se realizan
estudios de comparación con otras pruebas éstas no se utilizan de manera
independiente en todos los individuos.
El único estudio de recurrencia de cáncer de ovario que reúne todos los criterios
establecidos para considerar el estudio de alta calidad metodológica es
retrospectivo y tiene una población con menos de 35 individuos.

6. Conclusiones y recomendaciones: Debido a las limitaciones en el diseño y

deficiencias en la documentación de los estudios de recurrencia de cáncer de
mama y ovario consideramos que esta técnica, en las indicaciones que nos
ocupan, no está todavía validada. Recomendamos la elaboración de un protocolo
estandarizado y la realización de estudios adecuadamente diseñados para valorar
la técnica y el impacto real que su incorporación pueda tener tanto en el estado de
salud como en la supervivencia de los pacientes.

6
 Summary

SUMMARY
1. Introduction: In Spain, breast cancer is the leading cause of death in women
aged 35 to 65 years and ovarian cancer the seventh cause of death by cancer.
Both tumours are often associated with recurrences and the conventional imaging
methods available are often inconclusive. Whole body FDG-PET is a technique
that seems to offer promising results in the diagnosis of recurrences.

2. Objectives: In the light of existing evidence, this report aims to assess the
diagnostic accuracy of FDG-PET in the detection of breast and ovarian recurrence
in comparison to other imaging techniques and to determine the clinical value of
this method in the management of patients with recurrence.

3. Methods: Systematic review of health literature. We conducted a computerized

search in relevant health databases including Medline, Embase, Cancerlit,
Cochrane and NHS Centre for Reviews and Dissemination. Two independent
investigators selected and reviewed the articles according to the previously
established selection criteria. The information was synthesized in evidence tables.

4. Results: Fourteen studies meet the inclusion criteria previously established for
breast cancer. Ten are retrospective. Twelve studies include only subjects
suspected of having recurrence, not documenting in eleven of these if the patients
are consecutive. The sensitivity of FDG-PET in detecting overall recurrences in
these studies varies from 84% to 97,1% and the specificity from 0% to 84,2%.
Inflammations and artefacts in muscle and lymphatic nodes were the main causes
of false positive results. Three studies agree that available conventional imaging
methods have a lower sensitivity but show discordance on specificity results.
Studies that assess loco-regional recurrences conclude that this technique
identifies a greater number of lesions in lymphatic nodes and three out of four
studies that evaluate distant recurrences find that the sensibility and PPV is 100%.
Eleven studies were included for ovarian cancer. Eight are prospective but have
less than 35 subjects. The only study that includes a consecutive group of patients
to evaluate the overall efficacy of FDG-PET to detect ovary recurrences concludes
that the sensitivity and specificity is above 80% but finds no significant differences
when it compares this method to computerized tomography. Most studies agree
that FDG-PET is more sensitive than other conventional methods (TC, RMN, CA-
125) when evaluating patients suspected of having recurrence, even though there
are no differences in specificity.

5. Discussion: The results obtained have poor validity due to the poor quality of
the studies. For breast cancer, the patients included in the study have different
characteristics and do not represent the general population, there is not a standard
imaging protocol, different reference tests are used and the test and reference
standard are not measured independently. When comparison studies are
undertaken the tests are not done independently on each person limiting the
validity of the results. The only ovarian recurrence study that meets all the criteria
established to consider the study of high methodological quality is retrospective
and has a population ≤ 35 subjects.

7
avalia-t

Conclusions: We consider that due to the limitations in study design and

reporting in breast and ovarian recurrence studies this technique still needs to be
validated in these indications. We recommend the elaboration of a standardized
protocol and adequately designed studies to assess the efficacy and evaluate the
real impact of its incorporation on the health outcomes and mortality of patients.

8
 Introducción

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Cáncer de mama

1.1.1. Anatomía de la mama

La glándula mamaria propiamente dicha está formada por alrededor de 20

unidades lobulares que a su vez se dividen en secciones más pequeñas llamadas
lobulillos. Los lóbulos y lobulillos se conectan entre sí por pequeños conductos
llamados ductos y drenan al pezón por los conductos galactóforos. La arteria
mamaria interna, la arteria axilar y las arterias intercostales son las encargadas de
la irrigación sanguínea. El drenaje venoso comprende un sistema superficial, con
las venas toracoepigástrica y un sistema profundo al que se le atribuye una gran
importancia en términos de diseminación hematógena del cáncer.

El drenaje linfático tiene un papel crucial en la extensión y recurrencia de los

tumores. Se considera que existen 3 vías de drenaje linfático de la mama: la
axilar, la interpectoral y la mamaria interna. En la región axilar existen cerca de 30
ganglios que drenan alrededor del 75% de la linfa procedente de la mama.
Aproximadamente el 20% es drenado a la cadena mamaria interna, a los ganglios
del 2º, 3º y 4º espacios intercostales y un pequeño porcentaje es drenado a la
región interpectoral.

1.1.2. Epidemiología del cáncer de mama

El cáncer de mama representa un importante problema de salud pública debido a

su alta incidencia y mortalidad. Es el tumor más frecuente y la primera causa de
muerte por cáncer en las mujeres de todo el mundo. Según los datos de
GLOBOCAN 2000a, proporcionados por la IARC (International Agency for
Research on Cancer) (1) el cáncer de mama es el responsable, en ese año, de
372.969 muertes, estimándose que aparecen 1.050.346 casos nuevos en todo el
mundo en ese periodo. Es una enfermedad que afecta sobretodo a los países
desarrollados. La prevalencia e incidencia más elevadas se observan en América
del Norte, Australia y en Europa del Norte y Oeste. Las cifras más bajas se
observan en África y Asia. En España la prevalencia anual se estima en 14.401
casos y la incidencia (estandarizada por la población mundial) en 47,48 por
100.000 habitantes (Tabla 1).

a
GLOBOCAN 2000 presenta estimaciones para el año 2000. Aunque las poblaciones son las estimadas para dicho año,
los datos de incidencia y mortalidad se obtienen de los últimos datos recogidos de la IARC pero pueden existir registros
nacionales con datos más actualizados. Los datos de mortalidad para España se obtienen de los registros nacionales de la
“Organización Mundial de la Salud” de 1995 y los datos de incidencia se calculan con distintos modelos basándose en los
datos de mortalidad e incidencia proporcionados por registros de cáncer nacionales.

9
avalia-t

Tabla 1. Estimaciones de incidencia, mortalidad y prevalencia del cáncer de mama en mujeres

(Estandarizadas por edad, sexo y población mundial, por 100.000 habitantes). Fuente:
GLOBOCAN 2000 (1) .

Incidencia Mortalidad Prevalencia a

Población Casos Muertes
estandarizada estandarizada los 5 años

América del Norte 202.044 90,41 51.184 21,38 780.686

Centro América 18.663 36,20 5.888 11,63 62.460

América del Sur 69.924 45,14 22.735 14,77 220.651
África del Este 13.615 20,19 6.119 9,18 39.776
África Central 3.902 13,46 1.775 6,18 11.258
África del Norte 18.724 28,34 8.388 12,83 59.214
África del Sur 5.537 31,78 2.504 14,45 17.690
África del Oeste 17.389 24,82 7.830 11,29 51.516
Asia del Este 142.656 18,12 38.826 4,90 522.114
Sureste Asiático 55.907 25,57 24.961 11,5 183.536
Asia Central 129.620 22,2 62.212 10,8 405.046
Oeste Asiático 20.155 27,87 8.459 11,82 62.616
Europa del Este 110.975 49,43 43.058 17,24 415.952
Europa del Norte 54.551 73,23 20.992 24,58 214.531
Europa del Sur 65.284 56,23 25.205 19,14 270.819
Europa del Oeste 115.308 78,22 40.443 23,47 470.394

Australia/N Zelanda 12.748 82,71 3.427 20,76 52.112

La tasa de mortalidad en España es baja en comparación con la de otros países

de la Unión Europea (Figura 1). Según las estimaciones de EUCAN para 1998b
(2), España ocupa el penúltimo lugar en cuanto a mortalidad, después de Grecia y
el último en incidencia.

De los datos de mortalidad en España en el año 2000 (3), proporcionados por el

Centro Nacional de Epidemiología, se deduce que el cáncer de mama es la
primera causa de muerte en mujeres entre 35 y 65 años y la primera causa de
años potenciales de vida perdidos. En el año 2000 se produjeron 5.663
defunciones por cáncer de mama, lo que supuso un 4,54% de las muertes totales
en mujeres. La tasa de mortalidad (estandarizada por edad y por población
europea) es de 20,61. Se le atribuyen 39.241 años potenciales de vida perdidos

b
EUCAN 1998 obtiene los datos nacionales de mortalidad de 1998 de la “Organización Mundial de la Salud”. Las
estimaciones poblacionales las obtiene del EUROSAT y la incidencia de los registros nacionales cuando existen. En el
caso de países como España sin registro nacional la estima basándose en datos de mortalidad y de incidencia obtenidos
de diversos registros provinciales.

10
 Introducción

con una tasa estandarizada por edad y por población europea de 217,95 por
100.000 mujeres.

Figura 1. Cáncer de mama. Tasas de mortalidad ajustadas por edad, por población mundial y por
100.000 mujeres. Datos de la Unión Europea del año 1995, excepto Bélgica (1992) e Italia
(1993)(4)

Según las estadísticas de GLOBOCAN 2000, en España se produjo una evolución

ascendente de la tasa de mortalidad por este tumor desde 1951 hasta 1995 y, a
partir de ese momento, quizá por los avances alcanzados en el diagnóstico
precoz y en el tratamiento, la mortalidad muestra un descenso, a pesar de que la
incidencia sigue aumentando (Figura 2).

Figura 2. Evolución de la mortalidad por cáncer de mama en España entre 1975 y 1998. Tasa de
mortalidad ajustada por edad, por población mundial y por 100.000 mujeres. GLOBOCAN 2000 (1)

11
avalia-t

Los datos de Mortalidad en Galicia 1999 (5) muestran cifras similares a las
obtenidas para el territorio español. Este tumor se presenta como la principal
causa de muerte en mujeres de 35 a 65 años. La tasa bruta de mortalidad en el
total de mujeres es de 27,1 por 100.000 y la tasa de años potenciales de vida
perdidos de 1,90 por cada 1.000 mujeres.

1.1.3. Factores de riesgo en el cáncer de mama.

Hay varios factores de riesgo que se asocian a la presentación de cáncer de

mama en mujeres. A continuación se señalan los más relevantes (6).

A. Factores de riesgo no modificables:

• Edad: el riesgo aumenta con la edad hasta la menopausia, duplicándose cada

diez años. A partir de la menopausia el riesgo disminuye gradualmente.

• Situación geográfica: los países desarrollados tienen un riesgo hasta cinco

veces mayor de padecer cáncer de mama.

• Ciclos ovulatorios: el cáncer de mama está relacionado con un mayor número

de ciclos ovulatorios, por tanto la menarquia precoz (antes de los 12 años) y la
menopausia tardía (después de los 55) aumentan el riesgo.

• Número de embarazos: la nuliparidad o un embarazo después de los 30 puede

duplicar el riesgo.

• Historia familiar: aproximadamente el 10% de todos los casos de cáncer de

mama son hereditarios. Las mutaciones más frecuentes se producen en los genes
de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2. Otros genes que podrían estar implicados en
la aparición de este tumor serían el gen de la ATM (ataxia-telangiectasia mutation)
y el p53. La presencia de un familiar de primer grado afectado de cáncer de
mama bilateral, un cáncer de mama y ovario, un cáncer de mama diagnosticado
antes de los 40 años o un familiar masculino diagnosticado a cualquier edad
aumenta en tres o más veces el riesgo. Éste también se triplica cuando existen
dos o más familiares de primer o segundo grado, en el mismo lado de la familia,
afectados de cáncer de mama antes de los 60 años o con un cáncer de ovario a
cualquier edad y cuando aparecen tres parientes en primer o segundo grado con
un cáncer de mama y ovario.

• Historia personal: un carcinoma de mama previo puede aumentar el riesgo de

padecer un segundo tumor de mama. Enfermedades benignas de la mama como
las lesiones proliferativas no atípicas y la hiperplasia atípica son consideradas
como factores de riesgo.

• Radiación ionizante: la exposición prolongada en niños y adolescentes

aumenta el riesgo.

12
 Introducción

• Terapia con dietilestilbestrol: las mujeres tratadas durante el embarazo

parecen tener un riesgo ligeramente elevado.

B. Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida

• Uso de anticonceptivos orales: se ha encontrado un ligero aumento en el

riesgo para consumidoras actuales pero que desaparece una vez transcurridos 10
años desde su utilización.

• Terapia hormonal sustitutiva: la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos o

combinaciones de estrógenos y progestágenos se considera un factor de riesgo.
En consumidoras actuales y las que lo dejaron dentro de los últimos 1-4 años, el
riesgo aumenta 1,03 veces por cada año de consumo. El riesgo es mayor para el
uso combinado de estrógenos y progestágenos.

• Dieta rica en grasas: aunque parece existir una relación entre el consumo de
dietas ricas en grasas y la incidencia de cáncer de mama, está todavía por aclarar
como influyen éstas en el desarrollo de este tumor.

• Obesidad: la obesidad parece actuar como un factor de riesgo en mujeres

posmenopáusicas y como un factor protector en mujeres premenopáusicas.

• Alcohol: el consumo de alcohol parece estar ligado al riesgo de padecer cáncer

de mama.

1.1.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de mama.

La mamografía se considera actualmente el principal método de diagnóstico por

imagen en la detección precoz del cáncer de mama (7). La Sociedad Europea de
Medicina Oncológica (8) recomienda emplear dicha técnica en el seguimiento de
las pacientes con el fin de detectar recurrencias locales o recurrencias en el pecho
contralateral y en ausencia de síntomas o signos no recomienda el uso de otras
técnicas o marcadores tumorales. En caso de sospecha clínica o mamográfica de
recurrencia sería necesario realizar una verificación con otras técnicas de imagen
o biopsia. En la tabla 2 se exponen las características e indicaciones de las
principales técnicas utilizadas en el diagnóstico del cáncer de mama.

13
avalia-t

Tabla 2. Características e indicaciones de las principales técnicas utilizadas en el diagnóstico del

cáncer de mama (7, 9).
Se analiza la existencia de asimetría mamaria, alteración de conformación de las mamas,
Exploración clínica tumefacciones, alteraciones de la piel, desviaciones del pezón, secreciones del pezón y aparición
de tumoraciones.
Se considera la técnica más eficaz para el diagnóstico y del análisis de su información dependerá
el empleo de otras técnicas diagnósticas.
La interpretación de una placa mamográfica requiere experiencia ya que es necesario evaluar una
serie de signos que son los que constituyen el patrón radiológico. En radiología mamaria estos
patrones son: patrón cálcico (calcificaciones), patrón distorsionante, seudoasimetría focal, patrón
Mamografía
tubular y patrón linfático, así como la combinación de los mismos.
Convencional (MG)
Principales criterios mamográficos de sospecha de cáncer:
A. Una tumoración dominante o asimétrica
B. Lesiones estrelladas o de alteración de la arquitectura
C. Microcalcificaciones típicas
D. Bandas de tejido más denso hacia la periferia
Se utiliza frecuentemente como método auxiliar para diferenciar quistes de tumores sólidos y para
Ultrasonidos (US) o
valorar masas palpables en mamas densas difícilmente apreciables por la mamografía. Es una
ecografía
técnica relativamente barata pero su uso es limitado debido a la complejidad de la interpretación, a
la falta de protocolos estandarizados y a la poca sensibilidad para detectar microcalcificaciones.
Al igual que la ecografía, se puede utilizar para valorar mamas densas o masas palpables no
Resonancia detectadas en una mamografía. Aunque su sensibilidad puede ser superior a la de la ecografía y
Magnética Nuclear mamografía, su uso es también limitado debido a que es una técnica cara, con poca capacidad
(RMN) para detectar microcalcificaciones, que ocasiona un elevado número de falsos positivos y para la
que tampoco existen protocolos estandarizados.

Técnica radiológica que ofrece una imagen detallada de una zona del cuerpo. No se utiliza como
Tomografía
prueba de primera elección pero puede utilizarse para predecir si el tumor se ha extendido al
computarizada (TC)
hígado, pulmón u otros órganos.

Radiografía de tórax Se puede utilizar para valorar afectación pulmonar.

Escintigrafía ósea
Se utiliza para valorar afectación ósea.
(EH)
Se utiliza conjuntamente con el estudio clínico y las técnicas de imagen para confirmar las lesiones
Biopsia
sospechosas de cáncer.

1.1.5. Clasificación y factores pronósticos de los tumores de mama

La clasificación de los tumores de mama ha sido objeto de muchas variaciones

desde su creación por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en 1958,
cuando se definieron las características locales del tumor -T-, las características
de los ganglios de la cadena mamaria interna -N-, así como la ausencia o
presencia de la enfermedad a distancia -M- como criterios de clasificación. En la
actualidad las clasificaciones TNM más utilizadas son la 5ª edición de la UICC
junto con la del “American Joint Comité on Cancer”. La clasificación TNM de la
UICC agrupa a los tumores en estadios (Tabla 4).

La estadificación de la enfermedad, junto con el número de ganglios axilares

afectados son los factores pronósticos más utilizados y determinan en gran
medida la aparición de recaídas y la supervivencia.

14
 Introducción

Tabla 3. Clasificación TNM de la UICC para el cáncer de mama (10)

T- Tumor primario
- TX- El tumor primario no puede evaluarse.
- TO- Sin evidencia de tumor primario.
- Tis- Carcinoma in situ: carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ o
enfermedad de Paget del pezón sin tumor subyacente.
- T1- Tumor con tamaño igual o inferior a 2 cm.
T1mic- Micro-invasión de 0,1 cm o inferior.
T1a- Tumor superior a 0,1 pero menor a 0,5 cm.
T1b- Tumor mayor de 0,5 pero no mayor a 1 cm.
T1c- Tumor mayor de 1cm pero no mayor de 2 cm.
- T2- Tumor mayor de 2cm pero no mayor de 5cm.
- T3- Tumor con tamaño superior a 5 cm.
- T4- Tumor de cualquier tamaño con extensión a piel o pared torácica.
T4a- Tumor fijo a pared torácica.
T4b- Edema, infiltración o ulceración de la piel, incluyendo piel de naranja, o
presencia de nódulos satélites dentro de la misma mama.
T4c- T4a y T4b.
T4c- Carcinoma inflamatorio.
N- Ganglios Regionales
- NX- No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
- N0- Ausencia de metástasis ganglionar regional.
- N1- Metástasis en ganglio(s) axilar ipsilateral móvil.
- N2- Metástasis en ganglio(s) axilar ipsilateral, fijos entre sí o a otras estructuras.
- N3- Metástasis en ganglio(s) linfáticos de la mamaria interna ipsilateral.
M- Metástasis
Las metástasis a distancia no pueden evaluarse.
- M0- Sin metástasis a distancia.
- M1- Metástasis a distancia.

Tabla 4. Estadios en el cáncer de mama según la clasificación UICC (10)

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

T0 N1 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Estadio IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Estadio IIIA
T2 N2 M0
T3 N1,2 M0

Estadio IIIB T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T N3 M1

15
avalia-t

1.1.6. Recurrencia del cáncer de mama.

Hablamos de recurrencia cuando una vez tratado el cáncer primario el tumor

vuelve a reaparecer. Según un estudio de la Asociación Europea de Investigación
y Tratamiento del Cáncer las recurrencias del cáncer de mama pueden aparecen
en hasta un 35% de los pacientes transcurridos 10 años desde el tratamiento
primario (11). Las recurrencias se puede producir a nivel local, regional o a
distancia:

• Recurrencia local: el tumor se reproduce en el lugar original. Algunos autores

no consideran la recurrencia local como una invasión del tumor sino como un fallo
en el tratamiento y por lo tanto una enfermedad residual.

• Recurrencia regional: el cáncer se ha extendido fuera de la mama y de los

ganglios linfáticos axilares e invade los músculos pectorales, los ganglios
linfáticos de la cadena mamaria interna, los ganglios supraclaviculares y/o los
ganglios cervicales.

• Recurrencia a distancia: la recurrencia a distancia es la que conlleva mayor

gravedad. El cáncer se extiende de los ganglios linfáticos axilares a otros
órganos. Es frecuente la invasión de los huesos, pulmón e hígado.

1.2. Cáncer de ovario

1.2.1. Anatomía del ovario

Los ovarios forman parte del aparato reproductor femenino. Se ubican en la

pelvis, quedando en las partes laterales del cávum retrouterino, por delante del
recto y detrás del ligamento ancho y las trompas. Los ovarios se conectan al útero
a través de las trompas de Falopio, conductos a través de los cuales los óvulos
llegan al útero para ser fertilizados.

En el ovario se distinguen tres tipos de tejidos que darán origen a los distintos
tipos de tumores ováricos: a) células germinales, precursoras de los óvulos, b)
células estromales, que producen la mayoría de las hormonas femeninas, como
estrógenos y progesterona y c) células epiteliales. El 90% de los cánceres de
ovario se originan en la capa epitelial (12).

1.2.2. Epidemiología del cáncer de ovario.

Según las estadísticas de GLOBOCAN 2000 (1) los tumores de ovario fueron
responsables de 114.240 muertes en todo el mundo en ese año. Los países del
Norte de Europa se sitúan a la cabeza en cuanto a incidencia y mortalidad,
seguidos de los del Este Europeo y América del Norte (Tabla 5). Los países del

16
 Introducción

sur de Europa, entre los que se encuentra España, tienen una incidencia y
mortalidad mucho más baja que el resto de los países europeos. En España, se
estimaron, para ese año, 2.635 casos nuevos de enfermedad y 1.638 muertes por
esta causa. La incidencia estandarizada por edad, sexo y por población mundial
se estima en 8,29 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad en 4,42 por
100.000 habitantes.

Tabla 5. Incidencia y prevalencia del cáncer de ovario en los cinco continentes. (Estandarizadas
por edad, sexo, población mundial por 100.000 habitantes). Datos GLOBOCAN 2000.

Incidencia Mortalidad Prevalencia a

Población Casos Muertes
estandarizada estandarizada los 5 años

América del Norte 23.803 10,72 15.613 6,20 70.487

Centro América 3.526 6,95 2.363 4,8 8.619

América del Sur 11.603 7,31 5.783 3,77 27.599

África del Este 6.336 9,04 3.708 5,57 14.113

África Central 937 2,86 507 1,63 2.227

África del Norte 2.189 3,21 1.226 1,43 5.531

África del Sur 686 3,88 412 2,40 1.662

África del Oeste 2.324 3,08 1.283 1,81 5.371

Este Asiático 28.487 3,67 14.561 1,83 79.656

Sureste Asiático 15.828 7,07 8.995 4,15 41.566

Asia Central 30.395 5,21 17.555 3,1 74.666

Oeste Asiático 4.263 5,9 2.444 3,48 10.084

Europa del Este 23.595 10,34 12.901 5 59.524

Europa del Norte 9.949 12,58 7.214 8,19 25.036

Europa del Sur 10.190 13,81 6.190 4,54 27.843

Europa del Oeste 17.182 11,06 12.840 6,87 46.453

Australia/N Zelanda 1.522 9,64 972 5,54 4.193

Los datos del Centro Nacional de Epidemiología del año 2000 (3) ponen de
manifiesto que en España, el carcinoma de ovario, dentro del capítulo de la
mortalidad por cáncer, representa la séptima causa de muerte y la quinta causa
de años potenciales de vida perdidos en mujeres. La tasa de mortalidad
estandarizada por edad y por población europea es de 6,32 por 100.000 mujeres
y la tasa de años potenciales de vida perdidos estandarizada por población
europea es de 57,23 por 100.000 mujeres. El 1,39% de la mortalidad total entre
las mujeres está provocada por esta causa.

17
avalia-t

La evolución del cáncer de ovario en los países europeos es contradictoria. Los

países con mayor incidencia muestran descensos o estabilización en el riesgo de
morir por esta causa mientras que en el mediterráneo se presentan incrementos
mantenidos de mortalidad. En España, las tasas de mortalidad ajustada por edad
y población europea aumentaron en promedio un 5,7% anual desde 1978 a 1996
(13) y a partir de esa fecha se mantuvieron relativamente estables (3).

En Galicia, los datos de mortalidad en 1999 (5) muestran que el cáncer de ovario,
junto con el de pulmón, representa la cuarta causa de muerte en mujeres de 45-
54 años y la séptima causa de muerte por cáncer en el total de la población
femenina. La tasa bruta de mortalidad es de 8 por 100.000 mujeres y la tasa de
años potenciales de vida perdidos es de 0,53 por cada 1.000 mujeres.

1.2.3. Factores de riesgo y prevención en el cáncer de ovario

Aunque no se conoce la etiología del cáncer de ovario, se han identificado varios

factores específicos que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de una
mujer de desarrollar un tumor de ovario epitelial, siendo los más importantes
aquellos relacionados con la historia familiar y la reproducción.

A. Factores de riesgo

• Edad: la probabilidad de desarrollar un cáncer de ovario aumenta con la edad

siendo el riesgo mayor para las mujeres posmenopáusicas (14).

• Antecedentes familiares: aproximadamente el 5% de todos los tumores de

ovario son hereditarios. El riesgo es mayor cuando existen antecedentes de
cáncer de ovario en familiares de primer grado (madre, hermana o hija).
Antecedentes de cáncer de mama o de tumores colorrectales hereditarios
también contribuyen a aumentar el riesgo (15).

• Antecedentes relacionados con la reproducción: parece existir una relación

con el número de ciclos menstruales. La nuliparidad, el embarazo después de los
30 años y la menopausia tardía (después de los 50) son factores de riesgo (14,
16).

• Terapia hormonal sustitutiva: algunos estudios indican que el uso de

estrógenos después de la menopausia aumenta ligeramente el riesgo de padecer
cáncer de ovario (16).

• Infertilidad: aunque existen indicios de que la infertilidad y el tratamiento para la

fertilidad puede aumentar el riesgo de padecer tumores ováricos los resultados no
son consistentes (16, 17).

18
 Introducción

B. Factores de prevención

• Anticonceptivos orales: el riesgo disminuye a medida que aumenta el tiempo

de consumo (14, 16).

• La ligadura de trompas o la histerectomía: parece que pueden reducir el

riesgo (16).

• Embarazo y lactancia: tener uno o más hijos antes de los 30 años y la lactancia
materna reducen el riesgo de padecer cáncer de ovario. Existen estudios que
muestran que a partir de los tres hijos el riesgo disminuye con cada embarazo
(14, 16).

• Alimentación: algunos estudios reflejan que un consumo bajo en grasas podría

actuar como protector aunque las investigaciones son muy poco concordantes en
cuanto a como influye la alimentación (18).

1.2.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de ovario

En la actualidad no existe ningún método de cribado para el cáncer de ovario. El

examen pélvico, aunque recomendado de forma rutinaria para identificar distintos
tipos de cáncer y condiciones ginecológicas, no es eficaz para detectar tumores
ováricos en estadios precoces. Sin disponer de técnicas de cribado la detección
precoz es muy difícil, los síntomas son muy inespecíficos y frecuentemente
cuando aparecen el tumor ya se ha propagado. La verificación de los síntomas se
hace por una serie de técnicas de imagen, aunque según las recomendaciones
clínicas mínimas de la Sociedad Europea de Medicina Oncológica (8) para el
diagnóstico definitivo es necesario hacer una biopsia. En cuanto al seguimiento
recomiendan realizar una exploración pélvica durante los primeros 4 o 5 años con
determinación de niveles CA-125 y ante la evidencia clínica o radiológica de
recurrencia se recomienda utilizar la TC. La Federation Nationale des Centres de
Lutte contre le Cancer de Francia y la Societé Francaise d’ Óncologie
Gynecologique (19) establecen unos estándares, opciones y recomendacionesc
para el manejo de pacientes con cáncer de ovario (tabla 6).

c
Los estándares se definen como intervenciones para las cuales los resultados son conocidos y son consideradas como
beneficiosos, inapropiados o perjudiciales por unanimidad. Los estándares son equivalentes a indicaciones o
contraindicaciones absolutas.
Las opciones las definen como intervenciones para las cuales los resultados son conocidos y son consideradas como
beneficiosas, inapropiadas o perjudiciales por la mayoría, son equivalentes a indicaciones relativas y van siempre
acompañadas de recomendaciones, que tienen como fin, jerarquizar estas opciones en función de los niveles de
prevención.

19
avalia-t

Tabla 6. Estándares, opciones y recomendaciones de la Federation Nationale des Centres de

Lutte contre le Cancer y la Societe Francaise d´Oncologie Gynecologique para el diagnóstico y
seguimiento de los tumores de ovario (19).
El cáncer de ovario puede presentar varios signos o síntomas que
hacen sospechar de su presencia de ahí que la exploración física esté
Exploración física
indicada en el diagnóstico primario y en el seguimiento de las
pacientes tras finalizar el tratamiento primario.
El CA-125 es un marcador tumoral que se encuentra elevado en un
alto porcentaje de mujeres con cáncer de ovario primario y
Análisis de sangre
recurrencias, de ahí que su análisis también sea propuesto como
método estándar en ambos casos.
La ecografía está considerada como la técnica estándar para el
diagnóstico primario de tumores de ovario en pacientes con sospecha
Ultrasonidos o ecografía
clínica de enfermedad. Permite detectar tumores y diferenciar entre
(US)
masas sólidas y quísticas pero no siempre diferencia entre tumores
malignos y benignos.
En el diagnóstico primario, la TC sólo se recomienda para casos de
Tomografía
masas grandes de difícil diagnóstico. En casos sospechosos de
computarizada (TC)
recurrencia se propone como primera técnica a realizar.
La RMN se considera como una opción para aquellos casos de difícil
Resonancia Magnética
diagnóstico ya que permite un mejor estudio topográfico y puede
Nuclear (RMN)
ayudar a diferenciar un tumor maligno de ciertos procesos benignos.
La única forma de determinar si una masa en la región pélvica es
Muestra de tejidos maligna es a través de una biopsia y examen histopatológico. La
biopsia por lo general se lleva a cabo al realizar la cirugía.
La segunda laparotomía se ha considerado el “patrón oro” en el
diagnóstico de recurrencia del cáncer de ovario pero en la actualidad
Segunda cirugía
sólo se recomienda para la investigación ya que es una técnica muy
invasiva y no se han comprobado los beneficios para la paciente.

1.2.5. Clasificación y pronóstico del cáncer de ovario.

Los tumores de ovario se clasifican según la extensión de la enfermedad o

estadio, el tipo y el grado histológico. La clasificación por estadios es el proceso
por el que se determina la propagación del cáncer. La mayoría de los cánceres de
ovario se clasifican utilizando el sistema FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetrics) de 1988 (20) (Tabla 7). El estadio es el factor
pronóstico más importante en el cáncer de ovario. El informe anual de la FIGO
(1993-1995) concluye que la supervivencia a los 5 años es del 80-90% para el
estadio I, del 64-70% para el estadio II y del 17-40% para el estadio III,
dependiendo de la subclasificación. La supervivencia total es inferior al 50% (21).

Tabla 7. Clasificación por estadios del cáncer de ovario según el sistema FIGO (20).
Estadio I- Carcinoma limitado a los ovarios.
Estadio IA- Carcinoma limitado a un ovario. Sin ascitis, cápsula intacta, sin tumor en la
superficie externa.
Estadio IB- Carcinoma limitado a ambos ovarios. Sin ascitis, cápsula intacta, sin tumor
en la superficie externa.
Estadio IC- Tumor en estadio IA o IB, con tumor en la superficie de uno o ambos
ovarios o con la cápsula rota, con ascitis o lavado peritoneal que contenga células
neoplásicas.

20
 Introducción

Estadio II- Carcinoma que compromete a uno o ambos ovarios y con extensión a tejidos
pélvicos (útero, trompas de Falopio, vejiga, colon sigmoide o recto)
Estadio IIA- Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas. El lavado peritoneal no
contiene células neoplásicas.
Estadio IIB- Extensión a otros tejidos pélvicos. El lavado peritoneal no contiene células
neoplásicas.
Estadio IIC- Carcinoma en estadio IIA o IIB pero con tumoración en la superficie de
uno o ambos ovarios, o con cápsula perforada, o con ascitis, o con lavado peritoneal que
contenga células neoplásicas.
Estadio III- Carcinoma que compromete a uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales positivos. Una metástasis
hepática equivale a un estadio III. El tumor se limita a la pelvis verdadera pero con extensión
maligna histológicamente comprobada al intestino delgado o al omento.
Estadio IIIA- Carcinoma macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con
ganglios linfáticos negativos, pero con siembra microscópica histológicamente confirmada
de las superficies peritoneales abdominales o extensión confirmada histológicamente al
colon o mesenterio.
Estadio IIIB- Carcinoma en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente
confirmados, metástasis de las superficies abdominales de diámetro no mayor a 2 cm.
Ganglios linfáticos negativos.
Estadio IIIC- Metástasis peritoneales mayores de 2 cm de diámetro y/o ganglios
linfáticos retroperitoneales o inguinales.
Estadio IV- Carcinoma que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis. Si existe derrame
pleural, deberá de tener citología positiva. Las metástasis en parénquima hepático equivalen a un
estadio IV.

Según el examen histológico los tumores se clasifican en distintos tipos según

deriven de un tejido epitelial, germinal o del mesénquima. La mayoría de los
tumores son epiteliales y éstos se clasifican en serosos, endometroides,
mucinosos, de células claras, indiferenciados y mixtos.

El grado histológico se determina en función de la estructura histológica, el grado

de anaplasia y el índice mitótico. El grado 0 representa tumores no invasivos de
bajo potencial maligno, el grado 1 tumores moderadamente bien diferenciados y
el grado 3 tumores poco diferenciados.

De forma general el pronóstico de la enfermedad es mejor en mujeres jóvenes,

debido fundamentalmente a que éstas presentan, con mayor frecuencia, tumores
en estadios iniciales y con grado histológico bajo. A su vez, los tumores de células
claras y los mucinosos se han relacionado con un peor pronóstico (12).

1.3. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET: Positron Emission

Tomography)

1.3.1. Descripción de la técnica

La tomografía por emisión de positrones es una técnica de diagnóstico por

imagen que proporciona información sobre la actividad metabólica y el flujo
sanguíneo de diversos órganos y tejidos. La PET es una combinación de la

21
avalia-t

medicina nuclear y del análisis bioquímico. El fundamento de la PET consiste en

marcar con un átomo radioactivo (radioisótopo) una molécula biológica (trazador)
para intentar observar su comportamiento. En función del trazador utilizado, es
posible estudiar distintos procesos biológicos.

Lo característico de esta técnica es el empleo de isótopos emisores de positrones.

Estos radioisótopos se generan por una reacción nuclear que tiene lugar en un
ciclotrón al bombardear protones (núcleos de hidrógeno) y deuterones (núcleos
de hidrógeno pesados) a velocidades muy altas sobre un blanco. Dependiendo
del blanco se pueden obtener distintos radioisótopos, los que más se utilizan en la
PET son: 15O, 13N, 11C, 18F. Una vez incorporados a moléculas biológicas más
complejas se generan radio-fármacos que se inyectan vía intravenosa en el
individuo y se acumulan en distintos órganos en función de la afinidad del
trazador. Los radioisótopos al ser inestables sufren una desintegración nuclear
que da lugar a la liberación de un positrón que se aniquila rápidamente al
combinarse con un electrón cercano, emitiendo dos fotones gamma de alta
energía que viajan en direcciones opuestas (180º) y a la velocidad de la luz. Los
sistemas actuales de detección de fotones son las gamma-cámaras de doble
cabezal en coincidencia y los tomógrafos PET dedicados (22).

Figura 5. Emisión, aniquilación y detección de los positrones (23)

El mejor sistema de detección es el tomógrafo PET dedicado que al tener una

disposición en anillo, rodea al paciente en los 360º y proporciona una mayor
sensibilidad y resolución que las gammacámaras. El protocolo de usos tutelados
para la recogida de información sobre la utilización de la PET con 18-
fluordesoxiglucosa (FDG) recomienda utilizar “cámaras PET dedicadas” (24).

En la actualidad existen nuevos sistemas híbridos TC-PET que son una de las
innovaciones que más expectativas están produciendo en el diagnóstico por
imagen. Estos equipos fusionan en una sola imagen los datos sobre el

22
 Introducción

metabolismo tumoral, que proporciona la PET, con la anatomía del tumor que
facilita la tomografía.

1.3.2. Fundamentos fisiopatológicos.

El isótopo emisor de positrones más frecuentemente utilizado es el flúor-18 ya

que al tener un periodo de semidesintegración de 110 minutos permite su
transporte desde las unidades o centros con ciclotrón en donde se produce a los
centros con tomógrafos PET. La FDG (fluordesoxiglucosa) es el único trazador
que puede ser utilizado sin necesidad de disponer de un ciclotrón propio.

El F-18 se suele unir a la fluordesoxiglucosa para constituir la F-18-

fluordesoxiglucosa (F-18-FDG) que es un marcador del metabolismo glicolítico
celular. El F-18-FDG se incorpora a las células y por acción de la glucosa-6-
fosfatasa se fosforila a F-18-FDG-6-fosfato que no puede ser metabolizado por las
vías de la glicolisis y queda atrapado en las células. La utilización de glucosa es
importante ya que existe un consumo elevado en las células del cerebro y del
miocardio del ventrículo izquierdo en condiciones normales y en las células
tumorales e inflamatorias. La hipoxia, frecuente en tejidos patológicos y tumorales
estimula el transporte de la FDG a través de la membrana en un intento de
potenciar el mecanismo glicolítico, especialmente el anaeróbico. Esto, unido al
bajo contenido de glucosa 6-fosfatasa y a la potenciación de un metabolismo
anaeróbico más lento, determina un atrapamiento de la FDG en tejidos tumorales
(22).

1.3.3. Metodología básica de exploración según la Sociedad Española de

Medicina Nuclear (SEMN) (25).

La preparación del paciente, el periodo de captación de FDG, la medicación

necesaria para evitar depósitos de FDG artefactuales y los protocolos de
adquisición y procesado de las imágenes son fundamentales para obtener
imágenes precisas.

La preparación del paciente consiste en mantener una buena hidratación y un

ayuno superior a 4 horas. La buena hidratación intenta evitar acumulaciones en
riñón y pelvis renales, mientras que el ayuno intenta disminuir los niveles de
glucemia y la producción de insulina para impedir la aparición de captaciones en
músculo esquelético y disminuir la captación cardiaca. La FDG se debe inyectar
cuando la glucemia es inferior a 200 mg/dl. Muchos protocolos contemplan la
obligatoriedad de medir la glucemia antes de la inyección de FDG pero otros sólo
efectúan esta medida cuando existen dudas sobre el ayuno, una historia clínica
de intolerancia a la glucosa o si el paciente es diabético.

La dosis a administrar de FDG varía entre 3 y 6 MBq/Kg según el tipo de

tomógrafo utilizado. Los basados en cristales de yoduro sódico requieren dosis
más bajas que los sistemas multianillo/multicristal de germanato de bismuto.
Cuando se estudian tumores de mama y melanomas de extremidades superiores
la inyección debe hacerse en la extremidad superior contralateral. Para evitar la

23
avalia-t

tensión muscular el individuo debe estar relajado. Algunos protocolos incluyen la

inyección de relajantes neuromusculares, por ejemplo, Diazepam (5-10 mg, 30-60
minutos antes de inyectar FDG). Para la exploración de tumores abdominales y
pélvicos, la hidratación puede no ser suficiente para evitar artefactos producidos
por el tracto urinario y sería necesario administrar un diurético como la
furosemida, (20 mg vía endovenosa, 20 minutos después de la administración de
la FDG) y/o emplear una sonda uretral. Algunos autores recomiendan emplear el
globo vesical como referencia para el estudio de masas presacras o adenopatías
pélvicas en pacientes con posibles recurrencias de un cáncer colorrectal y en
mujeres con cánceres de ovario o útero. Para ello debe diluirse la actividad
vesical mediante lavados con suero fisiológico.

La adquisición del estudio PET suele hacerse 60 minutos después de la inyección

de la FDG. En ese momento se ha alcanzado la fase meseta o plateau en la
captación de FDG en casi todos los tumores y la relación tumor/tejido sano es lo
suficientemente alta para la detección con la PET.

Las imágenes de emisión se pueden adquirir en modo dinámico o estático. En los

estudios clínicos se suelen preferir las imágenes estáticas en 2D. Los tomógrafos
PET permiten obtener imágenes de transmisión utilizando fuentes de Cs137 o
Ge68, que sirven para corregir la atenuación. Estas imágenes se pueden obtener
antes de la administración de FDG o después. Es útil hacer la valoración de las
imágenes tomográficas originales y no sólo las corregidas por atenuación, con el
fin de corregir artefactos producidos por movimientos del paciente o para evitar
falsos negativos ya que los nódulos pulmonares periféricos pueden desaparecer
en las imágenes corregidas.

Puede hacerse un análisis semicuantitativo de la captación de FDG. La captación

estándar SUV (Standard Uptake Value), también denominada captación o
absorción diferencial mide, en las imágenes corregidas por atenuación, la
captación de la lesión con relación a la dosis inyectada, corregida por el peso del
paciente. Puede utilizarse para diferenciar entre un proceso maligno y benigno. El
SUV no se considera una medida muy exacta ya que depende de la glucemia,
tiempo entre la inyección de FDG y el escáner de emisión, el tamaño de la lesión
y el tejido donde se localiza el tumor.

1.3.4. Centros PET y aplicaciones clínicas de la PET en España.

Según los datos de la Sociedad Española de Medicina Nuclear, en octubre de

2002 existían en España 17 centros PET en funcionamiento, 14 privados y 3
públicos. Los últimos datos cifran en 21 los centros PET, aunque este último
registro no recoge nuevas aperturas como la del Hospital Clínico Universitario de
Santiago y la del Hospital Bellvitge (L'Hospitalet, Barcelona) y el Hospital La Paz
de Madrid, que incorporaron recientemente tomógrafos híbridos PET-TC.

24
 Introducción

Actualmente las aplicaciones clínicas de la PET hacen referencia principalmente a

oncología, cardiología y neurología.

En España, dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) se autoriza, a la vista de

la disposición adicional primera del Real Decreto 63/95 de Ordenación de
Prestaciones Sanitarias, como paso previo a su inclusión en las prestaciones del
SNS (Sistema Nacional de Salud), la realización de estudios PET en
determinadas situaciones clínicas, recogidas en el Protocolo de Uso tutelado de
mayo de 2002 (24):
• Diagnóstico benignidad/malignidad del nódulo pulmonar solitario
radiológicamente indeterminado.
• Estadificación preterapéutica del carcinoma de pulmón no microcítico.
• Estadificación, re-estadificación y valoración de masa tumoral en linfomas
Hodgkin y no Hodgkin.
• Re-estadificación del melanoma maligno recurrente susceptible de cirugía
radical.
• Re-estadificación del carcinoma colorrectal recurrente potencialmente
operable.
• Re-estadificación de tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes
susceptibles de cirugía radical.
• Re-estadificación de cáncer de tiroides recurrente.
• Localización del foco tumoral primario en tumores de origen desconocido.
• Localización del foco epileptógeno en epilepsia fármaco-resistente.

1.3.5. Situación en otros países.

Medicare, sistema nacional de la Seguridad Social en EEUU (Estados Unidos)

para ≥ 65 años, constituye el punto de referencia de muchos países para
establecer la cobertura sanitaria de la PET. En el campo de la oncología,
Medicare cubre las siguientes indicaciones clínicas:

• Uso como técnica complementaria en la estadificación, re-estadificación de

lesiones loco-regionales, recurrencias o metástasis y respuesta al
tratamiento en el cáncer de mama. No incluye el diagnóstico inicial ni
estadificación inicial de nódulos linfáticos axilares (26).
• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación del cáncer colorrectal. Se
consideran indicaciones para la estadificación niveles elevados de CEA,
imágenes radiográficas sospechosas o síntomas clínicos de recurrencia (27).
• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación del cáncer de esófago.
Valoración de la extensión local y descartar metástasis a distancia (27).

25
avalia-t

• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación en tumores de cabeza y cuello

(excluyendo SNC). Valoración de metástasis en ganglios y recurrencia.
Determinación de la respuesta al tratamiento (27).
• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación de los carcinomas de pulmón
no microcíticos. Diagnostico diferencial benigno/maligno. Estadificación de
metástasis y recurrencia después del tratamiento primario (27).
• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación de linfomas. Determinar la
extensión de la enfermedad y valorar la respuesta al tratamiento (27).
• Diagnóstico, estadificación y re-estadificación de melanomas. Identificar la
extensión a nivel local o regional y las recurrencias. Sin cobertura para
nódulos regionales (27).
• Diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares solitarios indeterminados
que muestran un aumento de tamaño (27).
• Tumores recurrentes de tiroides (28).

26
 Objetivos

2. OBJETIVOS

√ Evaluar la eficacia diagnóstica de la FDG-PET en la recurrencia del cáncer

de mama y ovario.

√ Comparar la eficacia de la FDG-PET con la de otras técnicas de

diagnóstico utilizadas con frecuencia en la valoración de recurrencias de
cáncer de mama y ovario.

√ Determinar la utilidad clínica en el manejo de los pacientes con sospecha

de cáncer de mama y ovario.

27
 Métodos

3. MÉTODOS

3.1. Estrategia de la búsqueda bibliográfica

En junio de 2003 se realizó una búsqueda bibliográfica sin restricciones por fecha
ni idioma en Medline (Pubmed), Embase (SilverPlatter) así como en otras bases
de datos de la literatura médica consideradas relevantes: Ibecs (Índice
Bibliográfico en Ciencias de la Salud), el Ime (Índice Médico Español) y Lilacs
(Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud). Se revisaron además la
COCHRANE Library Plus, Cancerlit, y la NHS Centre for Reviews and
Dissemination, que incluye las bases de datos de la HTA (Health Technology
Assessment), Dare (Database of Abstracts of Reviews of Effects) y la NHS EED
(Economic Evaluation Database). Se elaboraron estrategias de búsqueda
concretas para cada base de datos utilizando los correspondientes descriptores y
agregando términos libres para suplir posibles deficiencias en la indexación de
algunos artículos (Anexos: Tabla 1). Estas búsquedas fueron actualizadas en
diciembre del 2003.

Para localizar estudios de investigación se revisaron las bases de datos

gubernamentales norteamericanas del Instituto Nacional de Salud
(ClinicalTrials.gov), del Instituto Nacional de cáncer (National Cancer Institute
Clinical Trials database), del departamento de comercio (National Technical
Information Services) así como del Sistema Nacional de Salud de Reino Unido
(National Research Register). Se consultaron también las bases de datos y
registros internacionales como la CCT (Current Controlled Trials), CTR (Controlled
Trial Register de la Colaboración Cochrane), Centerwatch, CORDIS (Community
Research and Development information Service), HSRproj (Health Services
Research Projects in Progress), MRC (Medical Research Council). A nivel
nacional se han consultado los registros DATRI (Datos de Transferencia de
Resultados de Investigación de la red OTI/OTT) y TESEO (Tesis Universitarias
Españolas).

Se consultaron adicionalmente otras páginas como las de la Fédération Nationale

des Centres de Lutte contre le Cancer de Francia, las de Medicare, las páginas de
algunos ministerios de salud a nivel mundial (España, Reino Unido, Estados
Unidos, Canadá, Australia, Francia) y dentro de las agencias de regulación de
productos sanitarios la de la FDA (Food and Drug Administration) y la EMEA
(European Medical Agency).

Se efectuaron también búsquedas con el motor de búsqueda Copernic en su

versión 6, gratuita, para detectar informes gubernamentales en formato pdf.

29
avalia-t

3.2. Selección de los artículos

La selección de los artículos fue realizada por dos investigadores. Cada

investigador realizó una lectura de los resúmenes de manera independiente y
ciega y seleccionó los artículos basándose en los criterios de inclusión e
exclusión. Una vez realizada la selección primaria, los dos investigadores se
reunieron y discutieron cada uno de los estudios, argumentando los motivos de
inclusión/exclusión. En el caso de persistir discrepancias, éstas se resolvieron con
la lectura del articulo completo.

√ Criterios de inclusión:

• Artículos originales (no resúmenes) publicados en inglés, español o francés que

proporcionan datos primarios.

• Estudios en humanos.

• Estudios de tamaño ≥ 10 sujetos

• Estudios que utilicen el radiofármaco FDG

• Artículos específicos sobre recurrencia, entendiendo por esta la “reaparición de

la enfermedad una vez tratado el tumor primario”

√ Criterios de exclusión

• Revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales, comentarios y actas de

congresos.

• Artículos en los que el término recurrencia se utiliza tanto para definir metástasis
primarias como metástasis que se producen después del tratamiento del tumor.

3.3. Valoración y calificación de los artículos seleccionados

Como paso previo a la valoración de la eficacia diagnóstica, se desarrolló una

hoja de recogida de datos para los métodos y otra para los resultados, basadas
en la lista de verificación elaborada por el grupo STARD (Standards for Reporting
of Diagnostic Accuracy) (29) (Anexos: Tabla 2).

Para determinar el grado de validez de los estudios y la aplicabilidad de los

resultados se emplearon las tres listas de verificación, que según el informe de la
AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) (30), cubren completamente
los cinco dominios establecidos para valorar la calidad de los estudios sobre

30
 Métodos

pruebas diagnósticas (población de estudio, descripción adecuada de la prueba,

prueba de referencia apropiada, comparación ciega entre la prueba de referencia
y la prueba diagnóstica y sesgo de verificación). Dichas listas son las elaboradas
por la Colaboración Cochrane (31), la NHMRC (National Health and Medical
Research Council) (32) y Lijmer et al (33) (Anexos: Tablas 5, 6, 7). Las dos
primeras establecen una serie de cuestiones a considerar para valorar las
principales fuentes de error. Lijmer et al (33) cuantifican el efecto de ciertas
deficiencias metodológicas y señalan que un diseño casos y controlesd, la
utilización de diferentes pruebas de referencia y la falta de una descripción de
cómo se realizó la prueba diagnóstica son los sesgos que ocasionan una mayor
sobre-valoración de la eficacia diagnóstica.

Para asignar a los estudios grados o niveles de calidad se recurrió a las escalas
propuestas por la HSRαD (Health Services Research & Development Service)
(34), la NHS R&D (National Health Service, Research and Development) Centre
for evidence based medicine (35) y Fryback y Thornbury (36) (Anexos: Tablas 8,
9, 10). La (HSRαD) proporciona una escala para valorar la validez interna. La
NHS R&D (35) determina unos niveles y grados de recomendación y Fryback y
Thornbury (36) proponen un modelo jerárquico que clasifica a los estudios según
valoren la eficacia técnica, la eficacia en la exactitud diagnóstica, la eficacia
terapéutica, la eficacia en los resultados para los enfermos o la eficacia social. En
el supuesto de no existir información en el artículo para determinar si los
pacientes eran consecutivos o para concluir si la prueba de diagnóstico y
referencia se evaluaron de manera independiente y ciega, estos resultados se
tomaron como negativos.

d
Para estos autores, el diseño óptimo es un estudio de comparación prospectivo y ciego en una serie de pacientes
consecutivos procedentes de una población clínica representativa. Cuando la eficacia diagnóstica se evalúa en un grupo de
pacientes con la enfermedad y los resultados se comparan con un grupo separado de pacientes, hablamos de un estudio
casos y controles.
31
 Resultados

4. RESULTADOS

4.1. Cáncer de mama.

4.1.1. Búsqueda bibliográfica

Para el cáncer de mama, la búsqueda primaria en Medline y Embase proporcionó

un total de 237 y 135 referencias respectivamente. Después de la lectura
independiente de los resúmenes y aplicando los criterios de selección
previamente establecidos, los dos investigadores coincidieron en la selección de
18 artículos y discreparon en 6. Tras la reunión y discusión posterior se
excluyeron cuatro de éstos por no cumplir los criterios de inclusión y al no poder
llegar a un consenso en los otros dos, se seleccionaron para una revisión del
artículo completo. La lectura de los artículos completos llevó a la inclusión
definitiva de 14 artículos. Se excluyeron aquellos dos para los cuales ya existían
dudas sobre si cumplían o no los criterios de inclusión y otros cuatro de la
selección primaria por los motivos expuestos en la tabla 3 de los anexos. En
Diciembre se actualizó la búsqueda y aparecieron 14 nuevos artículos en Embase
y 5 en Pubmed, cumpliendo sólo dos de ellos los criterios de inclusión
establecidos. No se encontraron artículos adicionales en las otras bases de datos
de la literatura médica consultadas.

La búsqueda en las bases de datos que recogen estudios de investigación fue

infructífera ya que no se pudieron encontrar ensayos clínicos finalizados. El
Instituto Nacional de Salud de EEUU (ClinicalTrials.gov) pone de manifiesto la
existencia de un ensayo clínico, diseñado para estudiar la efectividad de la PET
en la valoración de la extensión de la enfermedad en mujeres con cáncer primario
o recurrencias de mama, pero todavía está en fase de reclutamiento de pacientes.

4.1.2. Revisiones sistemáticas

En las bases de datos consultadas no se pudieron encontrar revisiones

sistemáticas que tuviesen como objetivo principal la valoración de la eficacia de la
FDG-PET en la recurrencia del cáncer de mama, pero sí un informe acerca de la
PET en cáncer de mama (37) y diversos informes sobre la PET en oncología que
incluyen un análisis de la recurrencia (38-44).

La actualización del informe de evaluación de la HSRαD MDRC (1998) (38) hace

un análisis por áreas anatómicas e incluye una valoración de la PET en la
detección de tumores primarios de mama, en la estadificación de ganglios
linfáticos axilares y en la detección de recurrencias y metástasis. En la detección
de recurrencias incluye sólo dos artículos (Moon et al (45) y Bender et al (46)) y
debido fundamentalmente a que son estudios retrospectivos, y a que la PET se
utiliza como parte de una batería de pruebas, los autores concluyen que la
investigación de la PET en estas indicaciones está en sus fases más iniciales.

33
avalia-t
La revisión de la AETSA (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Andalucía) (39) del año 2000 presenta una síntesis de los estudios de revisiones
sistemáticas e informes de evaluación. Basándose también en los resultados de
los estudios de Moon (45) y Bender (46) concluyen, una vez más, que la
investigación está en su estadio más inicial y que se necesitan realizar más
estudios para conocer el impacto clínico de la PET en el manejo de pacientes con
recurrencias de cáncer de mama. El informe de la AETMIS (Agence d´Évaluation
des Technologies et des Modes d’ Intervention en Santé, Québec, Canadá) del
año 2001 (44), expone que no se identificaron nuevos estudios desde las
revisiones anteriormente citadas y se basa en éstas para concluir que la PET
tiene potencial para detectar recurrencias.

El informe de la AHRQ, elaborado por la “Blue Cross and Blue Shield Association”
de 2001 valora la actuación de la PET en el diagnóstico primario, estadificación de
los nódulos linfáticos axilares, recurrencia loco-regional y en la recurrencia a
distancia/metástasis. Sólo cumplieron los criterios de inclusión dos artículos que
analizaban la recurrencia loco-regional (Hathaway et al (47) y Bender et al (46))
por lo que el informe concluye que la información es insuficiente para valorar la
actuación de la PET. Los 5 estudios seleccionados de recurrencia a distancia no
cumplieron los criterios de calidad debido al limitado número de sujetos, a la falta
de información sobre la utilización de la prueba de referencia y a la falta de
resultados sobre cambios producidos en el manejo de los pacientes.

La “Fedération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer” de Francia

establece estándares, opciones y recomendaciones 2002 para la utilización de la
FDG-PET basándose en las pruebas científicas disponibles en el momento de la
revisión y en la experiencia de un grupo de expertos (40). Concluyen que no
existe un estándar para diagnosticar recurrencias y metástasis de cáncer de
mama. La PET se propone sólo en casos de sospecha de recurrencia local o
metástasis y se recomienda la realización de estudios multicéntricos y
prospectivos para precisar el valor de la FDG-PET (en comparación con la RMN)
en la detección precoz de recidivas y metástasis y en el manejo de las pacientes.

Las dos revisiones sistemáticas llevadas a cabo por la Agencia de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias del Instituto Salud Carlos III en 1997 y 2001 (41, 42) y el
informe de la ICES (Institute for Clinical Evaluative Sciences) actualizado en
septiembre del 2003 (43) no proporcionan resultados específicos sobre
recurrencia de cáncer de mama, aunque sí ponen de manifiesto que la PET se
muestra superior a otras técnicas de diagnóstico en la detección de metástasis de
hueso, concluyendo sin embargo, que debido a las deficiencias metodológicas, no
se pueden sacar conclusiones definitivas y que se precisan estudios de mayor
calidad y orientados al manejo terapéutico y a resultados relevantes para la
paciente.

34
 Resultados
4.1.3. Estudios originales que aportan datos primarios

4.1.3.1. Aspectos metodológicos

√ Selección de pacientes

De los 14 estudiose incluidos en la selección primaria, dos (45, 48) evalúan la

efectividad de la prueba en una cohorte mixta de individuos con y sin sospecha de
enfermedad y 12 incluyen sólo a una cohorte de sujetos sospechosos de
recurrencia, pero los criterios de selección son muy heterogéneos. En 11 de ellos
no se documenta si se incluyeron a pacientes consecutivos.

Seis estudios (49-54) seleccionan a los sujetos sospechosos basándose

principalmente en una elevación de los marcadores tumorales pero mientras que
Tofoghi et al (49) consideran sólo pacientes con marcadores tumorales elevados,
Lonneux et al (50) incluyen adicionalmente a un porcentaje de enfermos con
sintomatología y Gallowitsch et al (51) a sujetos que muestran resultados no
concluyentes en distintas pruebas convencionales. Suárez et al (52), Pecking et al
(53) y Liu et al (54) incluyen sólo a pacientes con marcadores tumorales elevados
que son asintomáticos y dan resultados negativos y/o inconcluyentes en distintas
pruebas convencionales.

Cuatro grupos de trabajo (46, 47, 55, 56) incluyen como sospechosos a las
pacientes que presentan síntomas, anomalías en el examen físico y/o resultados
sospechosos, en distintas pruebas convencionales. Dos artículos no documentan
los criterios de inclusión de pacientes (57, 58).

√ Adquisición de las imágenes PET

En relación a la técnica empleada en la preparación del paciente, obtención e

interpretación de la prueba PET nos encontramos que existen protocolos muy
diversos. Aunque todas las investigaciones mantienen un ayuno mínimo de 4
horas, no todas controlan el nivel de glucemia, ni evitan artefactos con una
hidratación adecuada. No existen grandes variaciones en cuanto a la dosis
administrada, pero sí existen diferencias importantes en la adquisición y
reconstrucción de las imágenes. El tiempo desde la administración de la FDG
hasta la adquisición de imágenes varía entre 30 y 90 minutos. La adquisición de
las imágenes se realiza en modo 2D o 3D, siendo variable su duración (de 4 a 30
min por campo axial de visión). En los estudios en los que se utiliza corrección de
atenuación la duración de la adquisición de imágenes de transmisión es también
variable (de 2 a 30 min por campo axial de visión). El proceso de reconstrucción
de la imagen utiliza técnicas iterativas o de retroproyección filtrada.

e
En la actualización de diciembre de 2003 se identificaron dos estudios más (49, 50).

35
avalia-t
La interpretación de los resultados se hace de forma visual en 10 estudios y de
manera visual y/o cuantitativa en cuatro. Para la valoración visual distintos
expertos toman como referencia distintos órganos o tejidos y en el análisis
cuantitativo Suárez et al (52) considera positivo un SUV ≥ 2,5 y Kim et al (55) un
SUV ≥ 3. Pecking et al (53) tienen en cuenta la razón tejido tumoral/no tumoral
para establecer un resultado positivo. Con la excepción de tres estudios (45, 47,
48), en los que sí se establece que la interpretación de la FDG-PET es ciega a los
resultados de otras pruebas, la valoración se hace o bien con conocimiento de los
resultados clínicos y/o de otras técnicas de diagnóstico o no existe información en
el texto para poder concluir al respecto.

√ Pruebas de comparación

El número de artículos que incluyen técnicas de comparación es limitado (46-49,

51, 56, 58) y entre ellos existen tres estudios (48, 49, 51) que utilizan distintas
pruebas convencionales en diferentes individuos y forman un solo grupo de
comparación.

√ Pruebas de referencia

La biopsia es considerada como la prueba de referencia ideal en todos los

estudios, pero Hubner et al (58) son los únicos en aplicarla a todos los individuos
de la cohorte de estudio. En cuatro estudios (46, 50, 53, 57) la biopsia se utiliza
para verificar los casos positivos y el seguimiento clínico y/o radiológico o los
resultados de distintas técnicas convencionales para confirmar los casos
negativos. En otras tres investigaciones (49, 51, 55) la biopsia se emplea sólo
para los casos de recurrencia loco-regional y el seguimiento clínico y/o radiológico
en los casos de recurrencia a distancia, sin especificar como se validaron los
resultados negativos. El seguimiento mínimo es de seis meses y el máximo de 54
meses. Existen seis estudios que utilizan la biopsia u otras técnicas de referencia
sin especificar los criterios en los que se basaron para emplear dichas técnicas en
cada individuo. No se conoce en ningún caso si la prueba de referencia se realiza
de manera ciega a los resultados de la PET.

√ Medidas de resultado

Todos los estudios valoran la eficacia diagnóstica pero sólo tres (51, 52, 55)
proporcionan resultados sobre cambios producidos en el manejo o tratamiento del
paciente como consecuencia de la FDG- PET. Vranjesevic et al (48) muestran
estimaciones Kaplan-Meier de supervivencia para PET positivos y negativos.

√ Criterios de validación

La tabla 13 de los anexos resume los resultados de los distintos estudios con sus
respectivos niveles de calidad de la evidencia y grados de recomendación.
Basándonos en la lista de verificación elaborada por la colaboración Cochrane
(31) para la valoración de una prueba diagnóstica, ninguno de los artículos
cumple los criterios establecidos para poder considerar los resultados obtenidos

36
 Resultados
de máxima validez. Aplicando la clasificación de la VA-TAP y tomando como
negativos todos aquellos parámetros no documentados en el artículo (Anexos:
Tabla 11) todas las investigaciones tienen grados de evidencia D y según la NHS
tienen niveles de evidencia 4 y por lo tanto un grado de recomendación C.

37
avalia-t
Tabla 8. Aspectos metodológicos de los estudios (abreviaturas al final de la tabla).
Autor y año Gallowitsch et al (2003) Kamel et al (2003) Lin et al (2002)
Tipo de estudio • Retrospectivo. • Retrospectivo. • ¿Retrospectivo?
Cohorte de • 62 pacientes SR sometidos a • 86 pacientes SR por anomalías • 36 pacientes SR sin
pacientes cirugía y con resultados de PC en el examen físico (n=35) o en especificar causas.
no concluyentes o MT distintas PC (n=25). • ¿Consecutivos?
elevados. • Consecutivos.
• ¿ Consecutivos?
Tumor primario • 17 ductales invasivos, 5 • 48 ductales invasivos, 9 • No se documenta.
lobulares, 2 ductales in situ, 38 lobulares, 2 sarcomas 1
invasivos sin especificar. mucinoso multifocal.
Tratamiento •Cirugía (62) Radioterapia (25), • Cirugía conservadora (n=23) y • Cirugía.
previo quimioterapia (21) y tratamiento mastectomía (n=37) con o sin
hormonal (15) radio/quimioterapia.
Criterios de • No se documentan. • Quimio/radioterapia 3 meses • No se documentan.
exclusión antes (n=3)
• Otros procesos malignos (7)
• Falta de seguimiento (5)
• Fallos técnicos en la PET (3)
• Diabetes (2)
Descripción de • ECAT ART (Siemens) de • GE Advance cuerpo parcial. •GE Advance cuerpo entero.
la prueba FDG- cuerpo entero. • Ayuno superior a 4 h. • Ayuno superior a 4h.
PET • Ayuno superior a 4h. • Administración 300-400 MBq. • Reposo previo.
• Administración de 200 MBq. • Imágenes a los 45 min • 370 MBq. de FDG.
• Imágenes a los 70 min. • 35 placas 2D (4 min emisión y 2 • Imágenes a los 30 min.
• Imágenes en 3D (Con CA: 9 min transmisión). • 35 placas 2D (5 min emisión).
min emisión y 3 min • R. iterativa o retroproyección • R. por retroproyección filtrada
transmisión y sin CA: 9 min filtrada con CA. sin CA.
emisión).
• R. iterativa con/sin CA.
Interpretación • Interpretación visual y • Interpretación visual • Interpretación visual
de imágenes prospectiva. • (+)= captación superior al independiente por dos
FDG-PET • 2 observadores con parénquima hepático normal. especialistas en MN.
experiencia, 3ª para consenso. • 2 observadores, independiente, • No se especifican criterios
• No especifica si es ciega a para establecer un PET positivo
ciega al resultado final pero no al
otras pruebas ni criterios para diagnóstico inicial. ni si la interpretación es ciega a
establecer un diagnóstico +. otras pruebas.
Prueba de • MG y US (34), TC (26), RMN • En 25 pacientes se disponen de • Se realizan TC y RMN en
comparación (21), US abdominal (31), RX resultados de los MT. algunos sujetos pero no se
pulmón (29) y EH (38). proporcionan resultados.
Interpretación No se describe. • Se consideran elevados cuando • No se describe.
de prueba de los niveles son ≥ 18,9 U/ml.
comparación
Prueba de •Biopsia en casos de • Biopsia con histología como • Biopsia en casos positivos.
referencia recurrencia local. estándar de referencia. • En casos negativos
• Biopsia o seguimiento hasta • Correlación con resultados de seguimiento durante un periodo
54 meses con distintas PC otras PC o seguimiento clínico mínimo de 1 año.
(FDG-PET, TC, RMN, EH) en con examen físico y pruebas de
casos de recurrencia a laboratorio (6-30 meses).
distancia.
Limitaciones • Selección de sujetos • Selección de sujetos • Selección de sujetos
sospechosos (sesgo de sospechosos (sesgo de sospechosos (sesgo de
selección). selección). selección).
• Los resultados de la PET • La PET se interpreta • El patrón oro se utiliza sólo
determinan el uso de la prueba conociendo el diagnóstico inicial para los casos positivos (sesgo
de referencia oro (sesgo de (sesgo parcial de medida). de verificación).
verificación). • No se especifica en que se • No se definen criterios para
• No se definen criterios para basaron para utilizar las distintas establecer un valor positivo ni
establecer un valor positivo ni pruebas de referencia ni si la si la interpretación es ciega a
si la interpretación es ciega a evaluación es ciega a los los resultados de otras pruebas
otros resultados (posible sesgo resultados de la PET (posible (sesgo de medición).
de medición) sesgo de revisión). • No se especifica si las
• No se especifica si las pruebas de referencia se
pruebas de referencia se evalúan de manera ciega a los
evalúan de manera ciega a los resultados PET (sesgo de
resultados PET (posible sesgo revisión).
de revisión).

38
 Resultados
Tabla 8 (Continuación).

Autor Liu et al (2002) Vranjesevic et al (2002) Tofighi et al (2002)

Tipo de estudio • Retrospectivo. • Retrospectivo. • Retrospectivo.

Cohorte de •30 pacientes SR con MT
pacientes elevados y asintomáticos con
resultados negativos o inicial (42 sin motivo, 10 con ↑
equívocos en distintas PC (TC,
Tc-99m MDP, MG, TC de tórax
y abdomen).
• Se consideran elevados los
CA 15.3 > 32 U/ml y los CEA>
5ng/ml.
• ¿Consecutivos?
Tumor primario • 23 ductales, 4 lobulares y 3
sin especificar.
Tratamiento No se documenta.
previo
Criterios de No se documentan.
exclusión
Descripción de • ECAT HR+ (Siemens) cuerpo
la prueba FDG- entero.
PET • Ayuno superior a 4h.
• Administración de 370 MBq.
•Imágenes a los 30-35 min
desde la vejiga a la cabeza.
• 47-63 planos en 2D (7 min
emisión y 3 min transmisión).
•¿Reconstrucción con CA?
Interpretación • Interpretación primaria visual
de imágenes por 3 expertos en MN,
FDG-PET consenso. 2 desacuerdos.
• Positivos = captación > al
tejido anexo, excluyendo pelvis
renal, vejiga, intestino,
miocardio y cerebro.
• No ciegos a otros datos.
Prueba de • No se documenta.
comparación
Interpretación - • (-) o equívocos = negativos.
de prueba de
comparación
Prueba de • Biopsia con histopatología.
referencia • Seguimiento con PC durante
un mínimo de 1 año.
Limitaciones • Nº muy pequeño de subgrupo
de sujetos sanos (2) y
selección dudosa de sujetos
sospechosos (sesgo de
selección).
• No se especifica si se
basaron en la PET para usar la
prueba de referencia oro
(posible sesgo de verificación)
• Interpretación no ciega a
resultados de otras pruebas
(sesgo de revisión).
• No se especifica si las
pruebas de referencia se
evalúan de manera ciega a los
resultados PET (posible sesgo
de revisión).
•61 pacientes sometidos a una • 27 pacientes con un niveles
PET después del tratamiento de CA 15.3 elevados en el
seguimiento después del
MT, 9 con PC sospechosas) tratamiento inicial.
•Inclusión; resultados de PC • Se consideran elevados los
realizadas en un intervalo de 3 CA 15.3 > 30 U/ml.
meses, datos de 6 meses • ¿Consecutivos?
seguimiento, estado clínico en
última consulta.
• ¿Consecutivos?
• 45 ductales infiltrantes, 9 • 19 ductales, 6 lobulares, 2
lobulares, 1 apocrino, 6 sin metástasis, 2 recurrencias loco-
especificar. regionales y 2 sin especificar.
• Cirugía en todos (61), • Cirugía en todos (27),
quimioterapia (46) y radioterapia radioterapia (23); 12 recibieron
(34). también quimioterapia.
• Falta de seguimiento (sólo se No se documentan.
incluyeron el 25% pacientes).
• ECAT HR+ (Siemens) cuerpo • Gamma cámara de doble
entero. tiempo modificada.
• Ayuno superior a 6h. • Ayuno superior a 4h.
• 370-555 MBq de FDG. • Operamida y diazolam.
• Imágenes a los 45-60 min. • 100-175 MBq FDG.
• Imágenes con CA (11) y sin CA • Imágenes a los 55-60 min
(50). desde tórax a abdomen.
• R por retroproyección filtrada o • Imágenes 3D con CA.
utilizando algoritmos (23).
• Reinterpretación visual por un • Interpretación visual por 3
experto. especialistas en MN ciegos a
• Resultados dicotomizados en los resultados de otras PC,
positivos y negativos. Sin consenso.
especificar criterios. • Se consideran positivos los
• Ciega a otros resultados focos de captación bien
clínicos. definidos excluyendo zonas de
captación fisiológica.
•PC (EH (40), TC tórax (35) y • PC (Mamografía, RX tórax,
abdomen(33), RX tórax (35), TC tórax, US o TC abdomen o
RMN (26), US (10), MG (16). RMN).
• No se describe.
• (+) o sospechosos = (+).
•No ciega.
• Estado clínico en última revisión • En casos positivos en PET o
determinado por seguimiento con PC.
PC (6-42 meses) (56), biopsia • Histología para recurrencia
(18), aumento MT (3). loco-regional.
• Estado clínico teniendo en
cuenta el seguimiento con PC
(6-18 meses) y respuesta al
tratamiento.
• Selección de sujetos dudosa • Nº muy pequeño de subgrupo
¿consecutivos? (sesgo de de sujetos sanos (2) y
selección). selección dudosa de pacientes
• No se definen los criterios para ¿C. exclusión?¿Consecutivos?
establecer un valor positivo (sesgo de selección).
(sesgo de medición). • La prueba de referencia se
• El estado clínico se valora con utiliza sólo en casos positivos
distintas PC en cada individuo, en la PET o en las PC (sesgo
biopsia o MT y no se especifica si de verificación).
de manera ciega a los resultados • El estado clínico se valora
PET (sesgo de revisión). con distintas técnicas en
distintos individuos y no se
especifica si las pruebas de
referencia se evalúan de
manera ciega a los resultados
PET (posible sesgo de
revisión).

39
avalia-t
Tabla 8 (Continuación).

Autor Suárez et al (2002) Kim et al (2001) Pecking et al (2001)

Tipo de estudio • Prospectivo. • Prospectivo. • Prospectivo.

Cohorte de • 45 pacientes con SR valorados • 27 pacientes previamente • 132 determinaciones PET en
pacientes con una FDG-PET por un sometidos a cirugía y SR 119 pacientes previamente
aumento de los niveles de CA examinadas con la PET debido a tratados, con ↑ de los niveles
15.3 y/o CEA en un mínimo de 3 masas palpables (14), CA 15.3 en 3 determinaciones
determinaciones consecutivas. mamografía anormal (1), escáner consecutivas. Asintomáticos
Asintomáticos, examen clínico y de hueso anormal (10) y otras con resultados (-) en el examen
TC (-) o inconcluyentes. anormalidades (2). físico y en ≠ PC (US hígado,
• CA 15.3 > 30 U/ml y los CEA> • ¿Consecutivos? escáner hueso, RX tórax y TC
5ng/ml. tórax y abdomen).
• ¿Consecutivos? • Consecutivos.
Tumor primario No se documenta. No se documenta. 92 ductales, 15 lobulares, 1
apocrino, 11 intraductal.
Tratamiento • Cirugía y quimioterapia (19%), Cirugía con o sin quimioterapia o • Cirugía en todos las
previo radioterapia (15%), radioterapia. pacientes y quimioterapia (64).
hormonoterapia (7%). • 48 aún reciben tamoxifeno.
Criterios de • Falta de confirmación (4) y tº • Falta de confirmación de Falta de seguimiento (13).
exclusión seguimiento < 12 meses (4). resultados PET.
Descripción de •ADAC C-PET 250 dedicada • ECAT EXACT 47 (Siemens). • Cámara de detección en
la prueba FDG- cuerpo entero. • Ayuno superior a 6h. coincidencia con NaI.
PET • Ayuno superior a 6h. • Relajación y adm. Valium. •Ayuno de 12h.
• Glucemia < 120 mg/dl. • Vaciado de vejiga. • Test glucemia.
• Relajación y adm. diazepam. • 370-555 MBq de FDG. • Vaciado de vejiga
• 3MBq/Kg de FDG. • Imágenes a los 60 min desde • 144,24 ± 20,32 FDG por
• Imágenes a los 60 min desde cerebelo al final de la pelvis. perfusión IV en pie.
cabeza a pelvis, incluye fémur. • Imágenes de emisión de 6 min • Imágenes a los 65-90 min
• R. iterativa con CA. y transmisión y emisión de 30 • Imágenes durante 30 min en
min para zonas sospechosas. 2 regiones; tórax y abdomen
incluyendo pelvis.
•R. iterativa sin CA.
Interpretación • Interpretación visual y • Interpretación visual y • Interpretación visual y
de imágenes semicuantitativa con cálculo del cuantitativa con cálculo del SUV . semicuantitativa para regiones
FDG-PET SUV para áreas sospechosas. •2 expertos en MN, consenso. de interés y zonas anexas.
• 2 especialistas independientes. • Positivo cuando SUV >3 o •2 observadores
• (+)= Diferencias en la captación aumenta de forma independientes.
de distintas zonas tomando como desproporcionada con relación al • Una razón tejido tumoral/no
(+) SUV >2,5. tejido circundante. tumoral de 2:9 se toma como
• No se especifica si la • No se especifica si la positiva.
interpretación es ciega a otros interpretación es ciega a otros • No se especifica si la
resultados. resultados. interpretación es ciega.
Prueba de • No se proporcionan datos. No se proporcionan datos. • No se proporcionan datos.
comparación
Interpretación - - -
de prueba de
comparación
Prueba de • Biopsia cuando es posible. • Recurrencia loco-regional con • Biopsia o aspiración con
referencia • Confirmación con distintas PC biopsia citología para casos (+) en la
(TC, RMN o US) • Recurrencia a distancia; biopsia PET o PC.
• Seguimiento mínimo de 12 o resultados (+) en 2 o más PC • Seguimiento clínico y
meses. con verificación por seguimiento radiológico con PC 2 y 12
clínico y radiológico ≥ 6 meses. meses más tarde para casos (-)
con biopsia en casos (+).
Limitaciones • Selección de sujetos • Selección de sujetos • Nº muy pequeño de subgrupo
sospechosos (sesgo de sospechosos (sesgo de de sujetos sanos (13) (sesgo
selección). selección). de selección).
• No se especifica si el uso de la • La prueba de referencia oro se • La prueba de referencia oro
prueba de referencia oro es utiliza sólo en los casos positivos se utiliza para casos positivos
independiente a los resultados (sesgo de verificación). en PET y PC (sesgo parcial de
PET (posible sesgo de • No se especifica si la verificación).
verificación). interpretación de la PET es ciega • No se especifica si la
• No se especifica si la (sesgo de medida). interpretación es ciega a
interpretación es ciega (sesgo de • No se especifica como se resultados de otras pruebas
medida). validaron los casos negativos ni (sesgo de medida).
• No se especifica si las técnicas si las pruebas de referencia se • No se especifica si las
de referencia se evalúan de evalúan de manera ciega al PET pruebas de referencia se
manera ciega a los resultados (sesgo de revisión). evalúan de manera ciega a los
PET (sesgo de revisión). resultados PET.

40
 Resultados
Tabla 8 (Continuación)

Autor Hubner et al (2001) Lonneux et al (2000) Hathaway et al (1999)

Tipo de estudio • Retrospectivo. • Retrospectivo. • Retrospectivo.

Cohorte de • 87 pacientes a los que se les • 39 mujeres previamente • 10 pacientes SR sometidos a
pacientes realizaron 100 determinaciones tratadas. un FDG-PET y RMN con un
PET ; en 35 para valorar un • 34 se incluyeron por mostrar un intervalo de 36 días al presentar
tumor primario y en 57 para ↑ MT (CEA, CA 15.3 o CA 159) y signos y síntomas en la axila y
recurrencias. En 5 se valoraron 5 por síntomas físicos. proximidades.
ambos. ¿Consecutivos? ¿Consecutivos?
• ¿Consecutivos?
Tumor primario No diferencia primarios de No se documenta. 2 estadio I, 5 estadio II, 3 estadio
recurrencias. III.
Tratamiento No se documenta. •Cirugía con o sin radioterapia. •Cirugía y disección de ganglios
previo linfáticos.
• 8 recibieron o estaban
recibiendo quimioterapia, 7
recibieron radioterapia.
Criterios de • Tener otros tumores primarios. • No se documentan. • Fallos en la técnica (0).
exclusión • Quimio/radioterapia durante los
4 meses previos al PET.
• Falta de seguimiento
Descripción de •ECAT/EXACT (Siemens) (83) de • ECAT EXACT HR. • GE advance cuerpo entero.
la prueba FDG- cuerpo entero y ECAT 931 • Ayuno superior a 6h. •Ayuno superior a 4h.
PET (Siemens) (4). • 370 MBq FDG. • Test glucemia.
• Ayuno superior a 4 h. • Imágenes a los 60 min. •260-370 MBq de FDG.
• 185-370 MBq de FDG. • Escáneres en 3D de 5min de la • Imágenes a los 45-60 min
• Imágenes de transmisión del vejiga a la cabeza. desde el cuello hasta la parte
pecho previas. • Imágenes de transmisión de 3 superior del abdomen.
• Escáneres de emisión regional min sólo en algunos individuos. •35 planos 2D por campo (10 min
en todos y de cuerpo entero en •R. con retroproyección filtrada emisión y 15 min transmisión).
83. sin CA para algunos individuos y • R. por retroproyección filtrada
• Reconstrucción con filtros Hann con CA para otros. con CA.
(retroproyección filtrada)
Interpretación • Interpretación visual por 2 • Interpretación visual • Interpretación prospectiva
de imágenes lectores que conocían la considerando positivo cualquier visual y cuantitativa con cálculo
FDG-PET indicación para realizar la PET foco de captación. del SUV.
pero no lo resultados de otras • No se especifica si la • 2 expertos en MN.
TC. interpretación es ciega a los • Positivo cuando SUV mayor al
• (+)= Captación es mayor a la resultados de otras pruebas. de estructuras normales.
del pecho contralateral o a la de • Ciega a resultados de otras
la pared torácica. pruebas.
Prueba de • TC (44 individuos). • No se proporcionan resultados. •RMN.
comparación • MG (16 individuos).
Interpretación • No se describe. - • 1 radiólogo ciego a resultados
de prueba de PET.
comparación
Prueba de • Histología. • Técnicas de imagen orientadas • Biopsia (4).
referencia en función de los resultados PET. • Correlación entre los resultados
•Biopsia. PET y RMN (6).
• Datos de seguimiento durante
un periodo mínimo de 12 meses.
Limitaciones • Selección dudosa de pacientes. • Selección dudosa de pacientes • Tamaño muy pequeño de
¿SR loco-regional? ¿C. con un nº muy pequeño de subgrupo de sujetos sanos (1) y
inclusión? ¿Consecutivos? sujetos sanos (sesgo de selección dudosa de sujetos
(sesgo de selección). selección). sospechosos ¿consecutivos?
• La interpretación no es • No se especifica si la PET es (sesgo de selección).
totalmente ciega (sesgo parcial ciega (posible sesgo de • La determinación del
de medida) medición). diagnóstico final es poco fiable
• Existen lagunas en cuanto a • No se especifican criterios para (sesgo de diagnóstico).
cómo se realizó la prueba de utilizar las distintas pruebas de
referencia (posible sesgo de referencia ni si se evalúan de
revisión). manera ciega a los resultados
PET (sesgo de revisión).

41
avalia-t
Tabla 8 (Continuación)

Autor Moon et al (1999) Bender et al (1997)

Tipo de estudio • Retrospectivo. • Prospectivo (estudio abierto).

Cohorte de • 57 pacientes con sospecha clínica de • 75 pacientes con SR tras presentar PC no decididas o
pacientes recurrencia (síntomas clínicos (10), masas sospechosas. Pacientes forman parte de un estudio de
tumorales (10), MT ↑, anormalidades en PC seguimiento para reestadificación.
(17), ninguna anormalidad (7). • ¿Consecutivos?
• ¿Consecutivos?
Tumor primario No se documenta Ductales (46), lobulares (10)
Tratamiento • Todos fueron sometidos a cirugía con o No se documenta.
previo sin radioterapia .

Criterios de • Pacientes con quimio/radioterapia en los • Casos no confirmados por histología.

exclusión 3 meses previos al PET.
• Casos confirmados.
Descripción de • ECAT 931 o ECAT 961 (Siemens) de • ECAT EXACT 927/47 (Siemens).
la prueba FDG- cuerpo entero. • Ayuno toda la noche, test glucemia.
PET • Ayuno superior a 6h., test glucemia. • 185-370 MBq de FDG con solución salina.
• Relajación previa. • Imágenes a los 45-60 min desde el cuello a la pelvis.
• Vaciado de vejiga. • 47 planos por campo (10 min emisión y 7 min
• 370-555 MBq de FDG. transmisión). 2 series, 1º emisión y luego transmisión y
• Imágenes a los 40 min desde cabeza a viceversa.
muslos. •R. por retroproyección filtrada con CA.
• Imágenes de 4 min para 32 posiciones de
cama con ECAT 931 y 6 min para 6-8 con
la 961.
• R. sin CA.
Interpretación •Interpretación visual por 3 observadores • Interpretación primaria visual por 2 expertos en MN.
de imágenes independientes. • Comparación con hígado o mediastino:
FDG-PET • 5 grupos: 1 = definitivamente (-) , Captación >: maligno.
2=probablemente (-), Captación = : sospecha.
3= posiblemente (+), 4=probablemente (+), Captación < pero >tejido anexo: inespecífica.
5=definitivamente (+). Ninguna captación: sano.
• Positivo ≥ 3. • No ciegos a otros resultados.
• Ciegos a resultados de otras pruebas
pero no a indicación.
Prueba de • No se documentan. • RMN y TC en 63 pacientes.
comparación • Otras pruebas no documentadas.
Interpretación - No se describe.
de prueba de
comparación
Prueba de Verificación de casos positivos: • Biopsia en casos positivos excepto en 4 casos con
referencia • Biopsia. invasión.
• Lesión (+) en 2 o más PC. • Seguimiento clínico en casos negativos ≥ 6 meses.
• Seguimiento clínico o radiológico ≥ 6
meses.
Limitaciones • Selección dudosa de pacientes • Selección dudosa de pacientes sospechosos
sospechosos ¿Consecutivos? (sesgo de ¿Consecutivos? (sesgo de remisión).
selección). • La prueba de referencia oro se utiliza sólo en los casos
• No se utiliza la misma técnica de positivos (sesgo de verificación).
referencia en todos los individuos y no se • La PET no se interpreta de manera ciega a los
especifica en que se basaron para realizar resultados de otras pruebas (sesgo de medición).
una u otra prueba, ni si la evaluación es •No se especifica si las pruebas de referencia se evalúan
ciega a los resultados PET (posible sesgo de manera ciega a los resultados PET (sesgo de
de revisión). revisión).
Abreviaturas: CA= corrección de la atenuación; CA 15.3= antígeno carbohidrato 15.3; CEA= antígeno
carcinoembrionario; EH= Escintigrafía ósea; GE= General Electrics; MDP= metildifosfonato; MG= mamografía; MN=
medicina nuclear; MT= marcadores tumorales; PC= pruebas convencionales; R= reconstrucción; RMN=
Resonancia magnética nuclear; RX= Rayos X; SR= sospechosos de recurrencia; TC= Tomografía computarizada;
US=Ultrasonidos.

42
 Resultados
Tabla 9. Aspectos metodológicos de los estudios incluidos en la actualización de diciembre 2003
Autor Goerres et al (59) (2003) Siggelkow et al (60)(2003)
Tipo de estudio • Prospectivo. • Retrospectivo.
Cohorte de • 32 pacientes de 49 con SR local, regional o • 73 determinaciones PET en 57 pacientes:
pacientes en pecho contralateral (Mamografías - 35 escáneres en 33 pacientes SR ( síntomas clínicos
sospechosas de recurrencia loco-regional y resultados sospechosos en otras PC (27) y elevación
(19), recurrencia en pared torácica (5)., de CA 15.3 (8)) (Grupo I)
pecho contralateral (8). Masas palpables en - 38 escáneres en el seguimiento de 22 sujetos en el
22 mujeres). seguimiento de sujetos libres de enfermedad clínica
• Tamaño de lesión ≥ 10mm en 27 y < 10mm (resultados negativos en examen físico, US, TC o RMN
en 4. y niveles CA 15.3 < 35 ku/l).
• ¿ Consecutivos? • ¿ Consecutivos?
Tumor primario • No se documenta. • 12 FIGO I, 32 FIGO II, 8 FIGO III y 5 FIGO IV.
Tratamiento • Cirugía (100%), radioterapia (44%) y • Cirugía (30), radioterapia (4), radio y quimioterapia
previo quimioterapia (38%). (20), radio, quimioterapia y tratamiento antihormonal
(33).
Criterios de • Falta de seguimiento (4). • No se documentan.
exclusión • Sin prueba de referencia (9).
•No existen datos de la RMN (5).
Descripción de • GE Advance de cuerpo entero. • ECAT EXACT 922/47 de cuerpo entero (70
la prueba FDG- • Ayuno mínimo de 4h. escáneres).
PET • 386 MBq de FDG. • ECAT 953/15 (3 pacientes).
• Imágenes a los 45 min. Imágenes de • 237 ± 62 MBq FDG.
emisión locales (4 min). Imágenes de • Imágenes a los 69 ± 20 minutos
transmisión locales de la mama en decúbito • R. iterativa con CA en 66 casos y por retroproyección
prono y a continuación imágenes desde el filtrada sin CA en 7 casos.
suelo pélvico a la cabeza en posición supina.
• R. iterativa con CA para imágenes locales y
por retroproyección filtrada sin CA para
imágenes de cuerpo entero.
Interpretación • Interpretación en consenso por dos • Análisis retrospectivo de los informes originales por
de imágenes especialistas en MN. dos especialistas.
FDG-PET • Lesiones malignas cuando la captación es • Los informes probablemente positivos y
comparable con la del cerebro o mayor a la definitivamente positivos se clasificaron como positivos.
del hígado. • Los informes probablemente o definitivamente
• Benignas cuando es comparable a la del negativos se clasificaron como negativos.
pulmón e hígado. • Interpretación ciega a los resultados de otras
• Ciega a los resultados de la RMN y a otros pruebas.
resultados clínicos o radiológicos.
Prueba de • RMN. • MG, US (mama y pared torácica) (27), TC (23), RMN
comparación (10) y escáner de hueso (5).
Interpretación • Lesiones malignas cuando la intensidad de • Positivos cuando los informes eran consistentes con
de prueba de la señal aumenta un 50% tras la un diagnóstico de malignidad.
comparación administración del contraste. • Los informes negativos o no confirmados se
• Ciega a los resultados de otras pruebas. clasificaron como negativos.

Prueba de • Citología o histología como prueba de
referencia referencia oro en casos positivos.
• En casos con resultados negativos en la
PET y/o RMN seguimiento ≥ 12 meses con
PC (MG con o sin US).
• En casos sospechosos en PET y/o RMN no
confirmados por histología se añaden otras
PC (MG, US, TC, escintigrafía hueso). Los
resultados se leen en consenso y discuten
con el ginecólogo para establecer el
diagnóstico de referencia.
Limitaciones • Selección dudosa de pacientes
sospechosos ¿Consecutivos? (sesgo de
selección).
• La prueba de referencia oro se utiliza sólo
en los casos positivos y se excluyen casos no
confirmados (sesgo de verificación).
• No se utiliza la misma técnica de referencia
en todos los individuos y el diagnóstico final
se establece con conocimiento de los
resultados de la PET (sesgo de revisión).
• En el grupo I: Seguimiento de todos las pacientes y
confirmación de resultados positivos con histología
(20), o resultados clínicos o de otras técnicas de
imagen.
• En el grupo II: seguimiento mínimo de 12 meses y
confirmación de resultados positivos con otras TC.
• Selección dudosa de pacientes ¿C.
exclusión?¿Consecutivos? (sesgo de selección).
• La prueba de referencia oro se utiliza sólo en algunos
casos positivos (sesgo de verificación).
• No se utiliza la misma técnica de referencia en todos
los individuos y el diagnóstico final se establece con
conocimiento de los resultados de la PET (sesgo de
revisión).

Abreviaturas: CA= corrección de la atenuación; CA 15.3= antígeno carbohidrato 15.3; EH= Escintigrafía ósea;
FIGO= International Federation of Gynecology and Obstetrics; GE= General Electrics; MG= Mamografía; MT=
Marcadores tumorales; R= Reconstrucción; RMN= Resonancia magnética nuclear; RX= Rayos X; SR= sospechosos
de recurrencia; TC= Tomografía computarizada; US=Ultrasonidos.

43
avalia-t
4.1.3.2. Resultados clínicos

En la tabla 10 se presentan los resultados clínicos de los 14 artículos incluidos en

la revisión. La sensibilidad global de la FDG-PET para detectar recurrencias de
cáncer de mama varía entre un 84 y un 97,1%. Se observa que los falsos
negativos aparecen con más frecuencia en hueso. Tres autores (46,55,56)
señalan que la FDG-PET no detecta lesiones microscópicas. La especificidad
global de la prueba es muy inferior (0%-84,2%). En los artículos en los que se
documenta el origen de los falsos positivos se puede apreciar que la mayoría se
deben a inflamaciones y a captaciones en músculo y ganglios linfáticos. Otras
causas documentadas son las fracturas o enfermedades degenerativas de hueso,
distintos artefactos e infecciones. El valor predictivo positivo (VPP) es elevado
(82%-91,3%) mientras que el valor predictivo negativo (VPN) es muy variable
(0%-95,8%). Existen sólo 2 estudios que proporcionan los resultados teniendo en
cuenta el total de lesiones (49, 55) mostrando valores de sensibilidad y
especificidad similares a los expresados en función de los individuos (S=85,7% y
95,8%) y (E= 0% y 84,6%).

Tres estudios comparan la eficacia global de la FDG-PET con la obtenida con las
pruebas convencionales (48, 49, 51). En el grupo de comparación se incluyen
distintas técnicas realizadas a diferentes individuos (TC, RMN, EH, Radiografía de
tórax y abdomen, US, MG). Todas las investigaciones coinciden en que las
pruebas convencionales son menos sensibles que la FDG-PET para detectar
recurrencias (SPC=78,6-84,6%). Respecto a la especificidad de las pruebas
convencionales dos publicaciones (48, 51) muestran una especificidad de 62,5% y
68,4% y Tofigui et al (49) una especificidad del 100%. En esta última investigación
sólo existen dos individuos libres de recurrencia (E=2/2) y cuando la especificidad
se calcula en función de las lesiones da un valor del 50%. El VPP varía entre el
75,7% y el 100%, mientras que el VPN está entre el 28,6% y el 75%. Hubner et al
(58) facilitan los resultados de los individuos a los que se les realizó una TC o una
mamografía y se observa que la sensibilidad y especificidad de la TC (71% y
53,8% respectivamente) es inferior a la de la FDG-PET (85,7% y 72,7%) mientras
que con la mamografía la sensibilidad es muy baja (22,2%) pero la especificidad
es del 100%f.

La mayoría de los artículos valoran la eficacia de la FDG diferenciando entre

recurrencias que se producen a nivel local, regional, loco-regional o a distancia.
Todos los autores coinciden en que la FDG-PET es una técnica altamente eficaz
para detectar recurrencias locales. Los valores de sensibilidad, VPP y VPN
están entre el 80% y el 100% y la especificidad es prácticamente del 100%
(E=96%-100%). Bender et al (46) comparan los resultados de la FDG-PET con los
obtenidos con la TC y/o RMN y observan que la TC y/o RMN tiene una mayor
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para detectar recidivas locales.

f
En el estudio de Siggelkow et al (60), recuperado en la actualización de la búsqueda bibliográfica realizada en diciembre
de 2003, la TC muestra igual sensibilidad y mayores especificidad y VPP, la RMN presenta valores de S y VPP similares,
aunque no existen datos de especificidad. La mamografía presenta una especificidad del 100% pero una sensibilidad del
23,1%.

44
 Resultados
Gallowitsch et al (51) concluyen que no existen diferencias significativas entre la
PET y las pruebas convencionales.

La sensibilidad es superior al 80% en todos los estudios que evalúan las

recurrencias regionales o recurrencias loco-regionales (45-47, 55-57). Los
valores de especificidad, VPP y VPN son igualmente elevados en cuatro de estos
estudios (46, 47, 56, 57). El equipo de Kim et al (55), encuentran una
especificidad y VPN del 66,7% y, en el estudio de Moon et al (45), dependiendo
de cómo se realice la clasificación de los individuos en positivos y negativos (ver
tabla 10), la especificidad varía, siendo del 27,8% o del 66,7% y el VPP del 38% o
del 57,1%. En esta última investigación, de 18 lesiones que dieron falsos
positivos, 15 se localizaban en los ganglios linfáticos. Los grupos de Suárez (52) y
Hubner (58) también muestran falsos positivos en los ganglios linfáticos. En los
tres estudios (46, 47, 51) en los que existió una comparación con otras técnicas
se encontró que la PET detectaba significativamente un mayor número de
lesiones de recurrencia en ganglios linfáticos y, Kamel et al (56), aunque no
proporcionan datos, afirman que la PET detecta metástasis en ganglios mamarios
internos difícilmente detectadas por otras técnicasg.

Dos (55, 56) de los tres estudios que valoran de forma global la recurrencia a
distancia encuentran que la FDG-PET identifica el 100% de las lesiones
(S=100%, VPP=100%). Lin et al (57) observan una sensibilidad del 83,3% y un
VPP del 88,5%. Tres metástasis en hueso fueron responsables de los falsos
negativos. La especificidad varía poco en los distintos estudios (82%-85,2%).
Inflamaciones pulmonares y fracturas de hueso son dos de las causas de los
falsos positivos.

Para las recurrencias en hueso dos estudios (46, 51) muestran valores de
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN elevados. En el estudio de Moon et al (45)
la sensibilidad y especificidad varía significativamente dependiendo de si se
incluyen o no como positivos los individuos que dan un resultado posiblemente
positivo (ver tabla 9). La sensibilidad excluyendo a estos individuos es del 68,7%
e incluyéndolos del 81,2%. La especificidad baja del 100% al 85,7%. El VPP es
superior al 85% en los dos casos y el VPN oscila entre el 58,3% y el 66,7%.
Tofogui et al (49) sólo presentan datos de sensibilidad (S=85%). Vranjesevic et al
y Lin et al (48, 57) aunque no proporcionan los resultados de los distintos órganos
encuentran que los falsos negativos se deben a lesiones en hueso. En
comparación con otras técnicas Gallowitsch et al (51) encuentran que la FDG-
PET detecta de forma significativa menos lesiones en hueso que las pruebas
convencionales, aunque en la identificación de individuos con metástasis se
muestra superior a la escintigrafía con Tecnecio 99 Tofighi et al (49) no
encuentran diferencias con la escintigrafía ósea y Bender et al (46) muestran que
es significativamente superior a la TC/RMN. Estos mismos autores concluyen que
la PET es superior a otras técnicas convencionales para detectar lesiones en
hígado mientras que en pulmón no hallaron diferencias (S=83%, E=97%).

g
En pacientes sospechosos de recurrencia loco-regional, Goerres et al observan que la sensibilidad de la PET es superior
a la de la RMN pero la especificidad es muy inferior.

45
avalia-t
Tabla 10. Resultados clínicos (abreviaturas al final de la tabla).

Parámetros diagnósticos de las

Parámetros diagnósticos de la técnicas alternativas
PET
Autor y año Eficacia terapéutica
Mamografía, US, TC, RMN, etc.

S E VPP VPN S E VPP VPN

1
Gallowitsch En total sujetos SR (n=62): PC en total sujetos SR (n=57) : El estadio no se
et al (2003) 97,1% 82,1% 86,8% 95,8% 84,8% 62,5% 75,7% 75% cambió en el 77,4%
33/34 23/28 33/38 23/24 28/33 15/24 28/37 15/20 de los pacientes
En sujetos SR en huesos (n=38): Tc-99m MDP en SR en hueso (n=38): (48/62). Se subió en
92,3% 92% 85,7% 95,8% 92,3% 80% 70,6 95,2% el 9,7% (6/62) y bajó
12/13 23/25 12/14 23/24 12/13 20/25 12/17 20/21 en el 12,9% (8/62).
En sujetos SR con MT elevados PC en SR con MT elevados (n=31): Se cambió la
(n=31): estrategia terapéutica
95,7% 75% 91,7% 85,7% 87% 87,5% 95,2% 70% en el 21% (13/62).
22/23 6/8 22/24 6/7 20/23 7/8 20/21 7/10
1
En sujetos SR con MT normales PC en SR con MT normales (n=26) :
(n=31):
100% 85% 78,6% 100% 80% 50% 50% 80%
11/11 17/20 11/14 17/17 8/10 8/16 8/16 8/10
•Hubo concordancia en el 62,9% de las pacientes.
•La PET detectó de forma significativa un mayor número de lesiones de
metástasis en ganglios linfáticos y menos lesiones de hueso que las PC.
• Los 5 FP en la PET se debían a 1 fractura de hueso, 1 necrosis de tejido graso
con inflamación xantogranulomatosa y 1 radionecrosis y 1 granuloma.
1
Kamel et al En sujetos SR loco-regional (n=46): Para 25 sujetos se valoraron los ND
(2003) 89% 84% 89% 84% marcadores tumorales y se encontró un
24/27 16/19 24/27 16/19 42% (11/19) de FP y un 33% (2/6) FN, en
comparación con un 11% de FP y 16% de
En lesiones SR loco-regional (n=50) FN hallados en la PET.
90% 84% 90% 84%
28/31 16/19 28/31 16/19
2
En sujetos SR a distancia (n=57)
100% 97% 96% 100%
26/26 30/31 26/27 30/30
En lesiones SR a distancia (n=68):
100% 82% 97% 100%
57/57 9/11 57/59 9/9
• En recurrencia loco-regional los FP en la PET se debían a inflamaciones en
mama y ganglios linfáticos axilares y los FN a lesiones de recurrencia cutánea <
8 mm y a un adenocarcinoma de baja diferenciación en tejido mamario.
• En recurrencia a distancia no hubo FN y el FP se correspondía con un
granuloma tuberculoso.
Lin et al En lesiones SR local (n=36) ND ND
(2002) 100% 96,8% 80% 100%
4/4 31/32 4/5 31/31
3
En lesiones SR regional (n=36):
80% 100% 100% 96,8%
4/5 31/31 4/4 31/32
4
En lesiones SR a distacia (n=45):
83,3% 85,2% 78,9% 88,5%
15/18 23/27 15/19 23/26
• El FP en recurrencia local se debía a una infección en pared local causada por
celulitis.
• Los 4 FP en recurrencia a distancia se debían a 2 inflamaciones pulmonares y 1
fractura de costilla. Tres metástasis en hueso fueron responsables de los 3 FN.
Liu et al En sujetos SR (n=30) ND ND
(2002) 96,4% 0% 93,1% 100%
27/28 0/2 27/29 1/1
• 2 FP ocasionados por una infección local en el tejido blando y una infección
pulmonar a distancia. 1 FN en los ganglios linfáticos mediastínicos.
Vranjesevic En total de sujetos (n=61): PC en total de sujetos (n=61): ND
et al (2002) 92,9% 84,2% 92,9% 84,2% 78,6% 68,4% 84,6% 59,1%

46
 Resultados
• La PET y la TC fueron concordantes en el 75% de los casos, todos VP y VN.
• En el 25% restante la PET diagnosticó el 80% y la TC el 25%. P<0,05.
• Los 3 FN en la PET se correspondían con 2 metástasis en hueso y 1 en la
pared abdominal y los 3 FP con un derrame pleural, una actividad muscular
fisiológica y una mastitis.
• Estimaciones Kaplan-Meier de SLE muestran curvas estadísticamente
diferentes para PET (+) y (-) y marginalmente significativas para la TC.
Tofighi et al En total de sujetos SR (N=25) PC en total de sujetos SR ND
(2002) 84% 0% 91,3% 0% 80% 100% 100% 28,6%
21/25 0/2 21/23 0/3 20/25 2/2 20/20 2/7
En total de lesiones SR (n=33) PC en total de lesiones SR (n=33)
85,7% 0% 82,7% 0% 77,8% 50% 91,3% 33,3%
24/28 0/5 24/29 0/4 21/27 2/4 21/23 2/6
5
En sujetos con recurrencia LR: PC en recurrencia LR :
S=100% (6/6) S=66,7% (4/6)
En sujetos con recurrencia a distancia: PC en recurrencia a distancia:
S=80% (16/20) S=80% (16/20)
En sujetos con recurrencia hepática: TC en recurrencia hepática:
S=66% (6/9) S=63% (5/8)
En sujetos con recurrencia ósea: US en recurrencia hepática:
S=89% (8/9) S=37,5% (3/8)
EH en recurrencia ósea:
S=89% (8/9)
• 5 FP en la PET ocasionados por una inflamación de la mama, un bocio
endotorácico y una acumulación en el timo, pared torácica y pulmón.
Suárez et al En sujetos SR (n=38): Valores de CA 15.3 > 60u/ml se Se cambió el manejo
(2002) 92% 75% 89% 82% asocian a PET positivos y < 50 U/ml en el 63% de los
24/26 9/12 24/27 9/11 PET negativos. pacientes (24/38).
• 6 FP en 3 pacientes; 2 inflamaciones en los ganglios linfáticos mediastínicos,
un nódulo coloide en la tiroides, una captación en la pelvis y abdomen.
Kim et al En total sujetos SR (n=27) : ND Se cambió el
(2001) 94,1% 80% 88,9% 88,9% tratamiento en el 48%
16/17 8/10 16/18 8/9 de los pacientes
En lesiones SR (n=61): (13/27).
95,8% 84,6% 95,8% 84,6%
46/48 11/13 46/48 11/13
En lesiones SR local (n=12)
87,5% 100% 100% 80%
7/8 4/4 7/7 4/5
3
En lesiones SR regional (23)
95% 66,6% 95% 66,6%
19/20 2/3 10/20 10/20
4
En lesiones SR a distancia (26)
100% 83,3% 95,2% 100%
20/20 5/6 20/21 5/5
• La PET identificó un 30% (14/46) de lesiones malignas no sospechadas y un
55% (11/20) de las lesiones a distancias fueron identificadas sólo por la PET.
• Los 2 FP se correspondían con una fractura de hueso y una lesión en el ganglio
mediastínico. Los FN se asocian a lesiones no palpables < 1cm.
Pecking et al En SR a los 2 meses de la PET (n=119) ND ND
(2001) 92,9% 30% 86,8% 46,1%
92/99 6/20 92/106 6/13
En SR a los 12 meses dla PET (n=119)
93,6% 60% 96,2% 46,1%
102/109 6/10 102/106 6/13
Con CA 15.3 >30-≤50 U/ml a los 2
meses:
91,6% 38,4% 57,9% 83,3%
Con CA 15.3 >30-≤50 U/ml a los 12
meses:
94,1% 62,5% 84,2% 83,3%
Con CA 15.3 >50-≤75 U/ml a los 2
meses:
94,6% 14,3% 89,8% 25%
con CA 15.3 >50-≤75 U/ml a los 12
meses:
95,1% 50% 98,3% 25%
Con CA 15.5 >75 u/ml a los 2 meses:
90,3% 0/0 100% 0/3
En SR con CA 15.5 >75 u/ml a los 12
meses:
90,3% 0/0 100% 0/3

47
avalia-t
• Tamaño medio detectado es de 16mm (4-24 mm).
• Detectó nódulos linfáticos de 6 mm.
Hubner et al En 64 PET en SR (n= 57 pacientes). TC (n=44 escáneres): ND
(2000) 85,7% 72,7% 85,7% 72,7% 71% 53,8% 78,6% 43,7%
36/42 16/22 36/42 16/22 22/31 7/13 22/28 7/16
Mamografía (16 PET):
22,2% 100% 100% 50%
2/9 7/7 2/2 7/14
• La PET no identificó 3 ganglios linfáticos positivos, una recurrencia en la pared ND
torácica, una lesión pulmonar y una metástasis ósea.
• Fibrosis e inflamación crónica en pulmón y pleura, un granuloma y un nódulo
linfático hilar positivo causaron FP.
• Lesión más pequeña detectada es de 4 mm.
Lonneux et al En total sujetos SR (n=39) ND ND
(2000) 94% 50% 91% 60%
31/33 3/6 31/34 3/5
• 2FN y 3FP. Los FP se atribuyeron a una enfermedad degenerativa de hueso, a
un artefacto en el hígado y a una atelectasia con posible infección.
• Descartó enfermedad en hueso, hígado y pulmón.
Hathaway et En SR en la axila o proximidades (n=10) RMN en SR en la axila o ND
al (1999) proximidades (n=10)
100% 55,5% 100% 100% 55,5% 100% 100% 20%
9/9 5/9 1/1 5/5 5/9 1/1 5/5 1/5
• La PET a pesar de identificar correctamente a todos los individuos con
recurrencia no sirvió en ningún caso para determinar si existía una invasión del
plexo braquial.
• La RMN proporcionó información adicional para poder identificar a individuos
que se beneficiarían de una resección quirúrgica.
Moon et al En sujetos SR (n=57) tomando como ND ND
6
(1999) positivos los de puntuación ≥4 :
Retrospectivo 93% 79% 82% 92%
. 27/29 22/28 27/33 22/24
En sujetos SR tomando como positivos
6
los de puntuación ≥3 :
93% 61%
En lesiones en hueso tomando positivos
6
los de puntuación ≥4 :
68,7% 100% 100% 58,3%
11/16 7/7 11/11 7/12
En lesiones en hueso tomando positivos
6
los de puntuación ≥3 :
81,2% 85,7% 92,8% 66,7%
13/16 6/7 13/14 6/9
En lesiones de ganglios linfáticos;
6
positivos con puntuación ≥4 :
100% 66,7% 57,1% 100%
8/8 12/18 8/14 12/12
En lesiones de ganglios linfáticos;
6
positivos con puntuación ≥3 :
100% 27,8% 38% 100%
8/8 5/18 8/21 5/5
En lesiones en mama, pulmón, pared
torácica, hígado:
100% 100%
• Las metástasis de hueso dieron lugar a una mayor % de FN cuando se ND
comparan con otras localizaciones. Tomando como positivo los de puntuación ≥ 4
la S=69% en comparación con una S=96% agrupando el resto de los órganos
(p<0,05).
• Mayor número de FP en ganglios linfáticos (p<0,05)
• Los FP se piensa que fueron debidos a captaciones musculares en 5 lesiones,
inflamaciones en 4, actividad de 2 grandes vasos sanguíneos y una captación en
intestino. No se pudo identificar la causa en 6 lesiones.
Bender et al En lesiones de recurrencia local (n=75): TC/RMN en recurrencia local (n=63): ND
(1997) 80% 96% 89% 93% 93% 98% 93% 98%
Prospectivo 16/20 53/55 16/18 53/57 14/15 47/48 14/15 47/48
En lesiones de recurrencia en ganglios TC/RMN en ganglios linfáticos
linfáticos (n=75): (n=63):
97% 91% 88% 98% 74% 95% 89% 86%
28/29 42/46 28/32 42/43 17/23 38/40 17/19 38/44
En lesiones de recurrencia en hueso TC/RMN en recurrencia en hueso
(n=75): (n=63):

48
 Resultados
100% 98% 94% 100% 46% 98% 86% 88%
15/15 59/60 15/16 59/59 6/13 49/50 6/7 49/56
En lesiones de recurrencia en pulmón TC/RMN en recurrencia en pulmón
(n=75): (n=63):
83% 97% 71% 99% 83% 96% 71% 98%
5/6 67/69 5/7 67/68 5/6 55/57 5/7 55/56
En lesiones de recurrencia en hígado TC/RMN en recurrencia en hígado
(n=75): (n=23):
100% 97% 50% 100% 50% 95% 50% 95%
2/2 71/73 2/4 71/71 1/2 20/21 1/2 20/21
• La PET y la TC/RMN fueron concordantes en un 57% (42/47) de los casos
positivos, dando ambas sólo 3FP. Adicionalmente la PET identificó un 28% de
VP, mientras que la TC/RMN identificó sólo un 8%.
• La TC/RMN se mostró superior en la identificación de recurrencia local y la PET
en la identificación de nódulos linfáticos. También se mostró significativamente
superior en hueso e hígado mientras que en pulmón no se hallaron diferencias.
• En la PET 3 FP se debieron a artefactos y otros 4 a una elevada captación en
los ganglios linfáticos.
• Los 4FN en recurrencia local posiblemente se debieron a lesiones < 7-10mm.
Abreviaturas: SR= sospechosos de recurrencia; MT = marcadores tumorales; ND= no determinado; PC = pruebas
convencionales, EH= escintigrafía ósea; MG= mamografía; RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía
computarizada; US=ultrasonidos; FP = Falsos positivos, FN = Falsos negativos, SLE= Supervivencia libre de
enfermedad.
1 Se excluyeron 5 sujetos con resultados no concluyentes. 2 Se excluyeron 3 sujetos por tener otros tumores. 3
recurrencia en nódulos linfáticos, 4 Recurrencia en hueso, pulmón e hígado, 5 mama, pared torácica, regiones
axilares, de la cadena mamaria interna y subclaviculares. 6 Puntuación de los resultados PET: 1=definitivamente
negativo, 2=probablemente negativo, 3= posiblemente positivo, 4= probablemente positivo, 5=definitivamente
positivo.

Tabla 11. Resultados clínicos de los estudios incluidos en diciembre de 2003.

Autor y año Parámetros diagnósticos de la Parámetros diagnósticos de las Eficacia

PET técnicas alternativas terapéutica

Mamografía, US, TC, RMN, etc

S E VPP VPN S E VPP VPN

Goerres et al En SR loco-regional (n=32): RMN en SR loco-regional(n=32): ND
(2003) 100% 72% 73,7% 100% 78,6% 94,4% 91,7% 85%
14/14 13/18 14/19 13/13 11/14 17/18 11/12 17/20
• El test de McNemar reveló que no existían diferencias significativas entre la S y
E de la PET y de la RMN y el coeficiente kappa que ambas técnicas podían
complementarse.
• 3 FP en la PET se debían a una captación en el pecho contralateral y a
captaciones en nódulos linfáticos y pared torácica.
• Si se combinasen ambas técnicas la sensibilidad y especificidad serían del 93 y
94% respectivamente.
Siggelkow et En total de lesiones (n=73): TC en pacientes SR: ND
al (2003) 80,6% 97,6% 74,5% 98,3% 89,5% 100% 100% 66,7%
En pacientes SR: MG en pacientes SR:
89,3% 85,7% 96,15% 80% 23,1% 100% 100% 23,1%
En pacientes LEC : RMN en pacientes SR :
100% - 100% - 88,9% - 100% -
EH en pacientes SR:
40% 80% 85,7% 30,8%
US en pecho y pared torácica:
68,4% 83,3% 92,9% 45,5%
• La FDG-PET detectó correctamente todas las lesiones en hueso, hígado y
pulmón al igual que lo hizo la TC, MG e US. 2 FN en los nódulos linfáticos fueron
diagnosticados por la TC.
• PET fue concordante con las PC en el 88,2% de los casos y proporcionó
información adicional en 3 casos.
Abreviaturas: SR= sospechosos de recurrencia; LEC= libres de enfermedad clínica; ND= no determinado; EH=
escintigrafía ósea; RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía computarizada; US= ultrasonidos; FP=
falsos positivos, FN= falsos negativos.

49
avalia-t

4.2. Cáncer de ovario.

4.2.1. Búsqueda bibliográfica

La búsqueda primaria de cáncer de ovario en Medline y Embase originó 119 y 180

artículos respectivamente. Los dos investigadores que realizaron la selección
coincidieron en la inclusión de 13 artículos y sólo discreparon en dos. La reunión
entre los dos investigadores llevó a la exclusión de estos dos estudios. Tras la
lectura de los artículos a texto completo se rechazaron tres de los trece artículos
seleccionados por los motivos expuestos en los anexos (Tabla 3). La búsqueda
en otras bases de datos no proporcionó información adicional pero se localizaron
dos estudios a través de la revisión manual de las referencias de los artículos y
revisiones sistemáticas. Uno de estos cumplía los criterios de inclusión por lo que
finalmente se incluyeron 11 artículos.

4.2.2. Revisiones sistemáticas

La única revisión sistemática recuperada la llevó a cabo la MSAC (Medical

Services Advisory Committee) en el año 2001 (61), comité encargado de valorar
las nuevas tecnologías y procedimientos para los que se solicita financiación de
Medicare. Este informe, considerado como segunda parte de otro elaborado en el
año 2000, evalúa la eficacia de la FDG-PET en distintos tipos de tumores: ovario,
cérvix, endometrio, estómago y esófago. Basándose en los resultados de tres
estudios sobre recurrencia (62-64), los autores concluyen que la PET tiene un
valor predictivo positivo superior al de la TC y una exactitud igual o superior. La
sensibilidad es baja para detectar lesiones precoces pero podría evitar la
laparotomía en casos PET positivos. En esta revisión se comenta la posible
limitación de los estudios debido al pequeño número de sujetos pero no se
valoran otras deficiencias metodológicas.

4.2.3. Estudios originales que proporcionan datos primarios

4.2.3.1. Aspectos metodológicos

√ Selección de pacientes

Como se puede apreciar en la tabla 12, existe sólo un estudio (65) que evalúa la
eficacia de la FDG-PET en una cohorte consecutiva de pacientes previamente
tratados de cáncer de ovario. En cuatro estudios (66-69) los sujetos a estudio se
clasifican previamente como sospechosos de recurrencia o libres de enfermedad
clínica. En tres de ellos los autores incluyen como sospechosas a mujeres que
muestran niveles de CA-125 elevados, resultados anómalos en distintas técnicas
convencionales o presentan sintomatología. Nakamoto et al (67) tienen en cuenta
sólo los marcadores tumorales y los resultados de las técnicas convencionales
para clasificar a las pacientes como sospechosas de recurrencia.

50
 Resultados
Cinco estudios evalúan la FDG-PET sólo en pacientes sospechosas de
recurrencia (64, 70-73). Torizuka et al (70) seleccionan a las mujeres que
presentan síntomas y niveles CA-125 elevados. El grupo de Kubich-Huch (64)
incluye también a pacientes con resultados positivos en otras técnicas de imagen
y el de Chang y el de Jiménez-Bonilla (71, 72) a los que tienen un aumento del
CA-125, pero no muestran síntomas ni ninguna otra evidencia radiológica de
enfermedad. Yen et al (73) no especifican los criterios para clasificar a los sujetos
como con sospecha de recurrencia de enfermedad.

Un estudio (74) valora a pacientes en remisión clínica completa y con niveles CA-
125 normales y TC negativa.

√ Adquisición de las imágenes PET

Siete de los once estudios incluidos en la revisión emplean el tomógrafo ECAT

EXACT 47 (Siemens) de cuerpo entero para realizar las determinaciones PET.
Todos ellos mantienen un ayuno mínimo de 4 horas y la dosis administrada, con
la excepción de los estudios de Rose (75) y Kubich-Huch (64), está en torno a los
370 MBq.

Los métodos empleados para evitar posibles artefactos en orina son muy
heterogéneos. Tres grupos de trabajo (65, 68, 71) mantienen una buena
hidratación e irrigación continua con administración de furosemida en todas o en
la mayoría de las mujeres. García-Velloso et al (66) únicamente animan a las
pacientes a mantener una buena hidratación y Kubich-Huch et al (64) colocan un
catéter sin especificar si se realizó previamente una hidratación adecuada. En tres
estudios (67, 70, 74), la colocación del catéter, con o sin hidratación previa, se
aplica sólo a algunas pacientes, utilizando en el resto otras medidas, como puede
ser el vaciado de vejiga. Sólo dos estudios (65, 66) documentan haber
administrado tetrazepam o diazepam para impedir los artefactos musculares.

El tiempo desde la inyección de la FDG hasta la adquisición de las imágenes de

emisión varía entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios, exceptuando el de
Karlan et al (69) utilizan escáneres de transmisión previos o simultáneos para
corregir la atenuación. El número de imágenes de transmisión y emisión y el
tiempo de adquisición de las mismas es muy variable (3 a 30 minutos). La
reconstrucción de las imágenes se realiza por retroproyección filtrada, excepto en
el estudio de Zimny et al (64), en el que la reconstrucción es iterativa.

La interpretación de las imágenes se hace siempre de manera visual y los grupos

de Cho et al (65) y García Velloso et al (65, 66) cuantifican las regiones de interés
con el cálculo del SUV, considerando positivo un SUV >3. Para la valoración
visual, en todos los estudios en los que se documenta cómo se realizó la
interpretación, se toma como valor positivo una captación superior a la del tejido
anexo. Kubich Huch et al (64) consideran maligna una lesión cuando la captación
es superior al cerebro y benigna cuando es similar a la del tejido anexo. Sólo
cinco estudios documentan haber realizado la interpretación de manera ciega a
los resultados clínicos y/o de otras técnicas de diagnóstico (64, 65, 68, 69, 73).

51
avalia-t
√ Pruebas de comparación

En seis estudios (64-67, 70, 73) los resultados de la FDG-PET se comparan

con los obtenidos con la TC, la RMN, o los niveles de CA-125. Tres de estos
(67, 70, 73) utilizan indistintamente la TC o la RMN en distintos individuos, uno
de ellos no especifica (73) si la interpretación de éstas se hizo de manera ciega
a los resultados PET. Respecto a las tres publicaciones que proporcionan los
datos obtenidos con la TC (64-66), sólo una (66) realiza determinaciones en la
totalidad de pacientes pero no documenta si la interpretación se realizó sin
conocimiento de los resultados de la PET. En los otros dos estudios la
valoración es independiente y ciega pero dicha prueba no se emplea en todos
los individuos.

√ Prueba de referencia

La segunda cirugía se utiliza como prueba de referencia oro para verificar los
resultados, pero son sólo tres los equipos (64, 65, 69) que emplean dicha técnica
para verificar los resultados de todas las pacientes. Torizuka et al (70) utilizan la
cirugía sólo para confirmar la recurrencia en los casos PET positivos y los
estudios restantes verifican los resultados por cirugía o con un seguimiento clínico
o radiológico, sin documentar en qué se basaron para recurrir a una u otra
prueba. En estos últimos estudios el tiempo de seguimiento es muy variable (6 a
24 meses) y no se puede determinar si la interpretación de la prueba de
referencia se realiza de manera ciega al PET.

√ Medidas de resultado

Todos los estudios valoran la eficacia diagnóstica pero sólo dos (67, 72)
proporcionan resultados sobre cambios producidos en el manejo o tratamiento del
paciente como consecuencia de la FDG- PET.

√ Criterios de validación

La tabla 14 de los anexos resume los resultados de los estudios de cáncer de

ovario con sus respectivos niveles y grados de recomendación. Podemos
observar que ocho de los estudios analizados son de carácter prospectivo (64, 66,
67, 69-71, 73, 74) y tres son retrospectivos (65, 68, 72). Con la excepción del
estudio de Zimny et al (68) la cohorte de estudio no supera en ningún caso a los
35 pacientes. Según las lista de verificación elaborada por la colaboración
Cochrane para determinar la validez y aplicabilidad de los resultados, sólo dos
estudios (65, 69) cumplen todos los criterios establecidos por dicho grupo para
considerar los resultados de máxima validez. Tomando como negativos los
criterios no documentados (Anexos: Tabla 12), nueve de los once estudios tienen
grados de evidencia D según la clasificación de al HSR&D y niveles de evidencia
4 con grados de recomendación C según la NHS R&D. El estudio de Cho et al
(65) tiene, según estas mismas clasificaciones, un grado de evidencia C y un nivel

52
 Resultados
de evidencia 1b con grado de recomendación A, mientras que en el de Karlan et
al (69) un grado de evidencia C, un nivel de evidencia 3b y grado de
recomendación B (Anexos: Tabla 14). Todos los estudios valoran la eficacia
diagnóstica pero sólo dos la eficacia terapéutica (67, 72).

53
avalia-t
Tabla 12. Aspectos metodológicos de los estudios (abreviaturas al final de la tabla).

Autor (año) García-Velloso et al (2002) Torizuka et al (2002) Cho et al (2002)

Tipo de
estudio
• Prospectivo • Prospectivo • Retrospectivo
Cohorte de • n=24 pacientes previamente • n=25 mujeres previamente • n=31 pacientes
pacientes tratadas: tratadas y SR (15 tenían niveles diagnosticadas de cáncer de
-12 se consideran LEC. CA125 elevados y el resto ovario, tratadas y sometidas a
-12 son SR al presentar signos o presentaban síntomas, un PET un mes antes de la
aumento de los niveles de anormalidades en el examen cirugía para valorar las
marcadores tumorales. físico, PC o marcadores recurrencias.
• ¿Consecutivas? tumorales elevados). • Consecutivas.
• ¿Consecutivas?
Tumor • 100% epitelial y 66,7% seroso. • Adenocarcinoma seroso (19) y • 100% epiteliales.
primario • 3 estadio I y el resto avanzados otros.
• 1 estadio I, 1 estadio II, 16 en
estadio III y 2 en estadio IV.
Tratamiento • Cirugía y quimioterapia. • Cirugía de citorreducción y • Cirugía.
previo quimioterapia.
Criterios de • No se documenta. • No se documenta. • Más de un mes entre la PET
exclusión o TC y la segunda cirugía.
Descripción • ECAT EXACT HR+ de cuerpo • Tomógrafo SHR22000 de • ECAT EXACT 47
de la prueba entero. cuerpo entero. • 370 MBq de FDG.
FDG-PET • 370 MBq de FDG. • 300-400 MBq • Imágenes de transmisión de
• Imágenes de transmisión • Imágenes de transmisión la pelvis (30 min) previas.
previas (15 min) y emisión a los previas e imágenes de emisión a • Seis imágenes de emisión a
45 minutos (15 min por campo) los 60 minutos desde el fémur a los 45 minutos desde el oído
del cuello a la pelvis. la cabeza. medio a la pelvis. Imágenes de
• Ayuno mínimo de 6h. • Ayuno mínimo de 5h. emisión (30) min en la pelvis .
• Hidratación y administración de • Vaciado de vejiga o colocación • Ayuno de 12h.
Tetracepam. de catéter. • 500 ml agua, administración
• R. con filtros Hann. • R. con algoritmos de de furosemida y colocación de
retroproyección filtrada con CA. un catéter en todos.
• Administración de diazepam.
• R. por retroproyección filtrada
con CA en imágenes regionales
Interpretación • Interpretación visual por dos • Interpretación visual. • Interpretación visual
de imágenes especialistas en MN. • Positivo cuando la captación es retrospectiva por un
FDG-PET • Cuantificación de región de superior a la actividad de fondo. especialista en MN ciego a
interés en imagen con CA con • No ciega a otros datos clínicos otros resultados.
cálculo del SUV. y resultados de otras pruebas • En nódulos > 2 cm (TC) en
• SUV >3 positivos. diagnósticas. pelvis, cálculo del SUV.
• No se especifica si es ciega. • En pelvis es positivo cuando
SUV > 3 y fuera de la pelvis
cuando las acumulaciones son
sospechosas visualmente.
Prueba de • TC. • PC (TC/RMN). • TC.
comparación • Niveles de CA-125. • CA-125.
Interpretación • Se consideraron positivos los • Ciega a los resultados de la • 2 radiólogos de manera
de prueba de CA-125 > 35 u/ML. PET pero no a otros resultados simultánea ciegos a otros
comparación clínicos. resultados.
Prueba de • Cirugía con anatomopatología • Cirugía con histología en 8 • Cirugía con histopatología en
referencia (13). pacientes PET (+). todas las pacientes.
• Seguimiento clínico (6-24 • Seguimiento clínico ≥ 6 meses
meses.) en todos los individuos.
Limitaciones • Nº pequeño de sujetos en cada • Nº pequeño de sujetos en cada • Nº pequeño de sujetos (sesgo
subgrupo y selección dudosa de subgrupo y selección dudosa de de selección).
pacientes (sesgo de selección) pacientes sospechosas (sesgo de
• No se especifica si se basaron selección).
en los resultados de la PET para • No se especifican criterios para
utilizar la prueba de referencia utilizar la prueba de referencia
oro (sesgo de verificación) oro (sesgo de verificación).
• No se especifica si la PET se • La interpretación de la PET no
valoró con independencia de es ciega a otras pruebas (sesgo
otros resultados (sesgo de de medición).
medición). • Las pruebas de referencia no
• No se especifica si las pruebas son ciegas a los resultados PET
de referencia son ciegas a los (sesgo de revisión).
resultados PET (sesgo de
revisión).

54
 Resultados
Tabla 12 (continuación).

Autor Chang et al (2002) Zimny et al (2001) Nakamoto et al (2001)

Tipo de • Prospectivo. • Retrospectivo. • Prospectivo.

estudio
Cohorte de • n=28 mujeres sospechosas de •n=54 pacientes y 106 PET: • n=24 mujeres tratadas:
pacientes recurrencia de cáncer de ovario - n=58 determinaciones PET en -12 consideradas SR (aumento
(niveles CA125 > 35 U/ml, SR (niveles CA125 >35 U/ml de marcadores tumorales o PC
asintomáticas y daban negativo (n=26) o exámen físico o PC (US positivas) (Grupo A).
en el resto de las pruebas de o TC) daban positivas (n=32)). -12 consideradas libres de
imagen) - n=48 PET en sujetos LEC. enfermedad clínica (Grupo B)
• ¿Consecutivos? • ¿Consecutivos? • ¿Consecutivos?
Tumor • 12 estadio II, 12 estadio III, 4 • ≥ FIGO III • 21 epiteliales
primario estadio IV. • Adenocarcinoma excepto en 2.
Tratamiento • Cirugía de citorreducción y • Cirugía y 44 habían recibido • Cirugía y quimioterapia.
previo quimioterapia. quimioterapia.
Criterios de • No se documentan. • No se documentan. • No se documentan.
exclusión
Descripción • ECAT EXACT 47 o HR + de • ECAT 953/15 para 16 imágenes • PCT3600W en 6 mujeres
de la prueba cuerpo entero. de abdomen y pelvis. para imágenes de pelvis.
FDG-PET • 370 MBq de FDG. • ECAT EXACT 922/47 para 90 Escáner de transmisión previo
• 7-8 escáneres de emisión en escáneres de cuerpo entero. (10 min duración) y emisión a
2D (7 min duración) a los 30 min • 228 ± 53 MBq los 60 min de la FDG (10 min)
desde la vejiga a la cabeza. • Imágenes de transmisión • PET ADVANCE de cuerpo
Escáneres de transmisión inmediatamente después de las entero en 18 mujeres. 35
inmediatamente después (3 min). de emisión. imágenes a los 60 min.
• Ayuno mínimo de 4 horas. • Ayuno mínimo de 4h. • 370 MBq de FDG.
• Hidratación, administración de • Administración de solución • Ayuno mínimo de 5h.
furosemida con irrigación salina y furosemida en todos. • Hidratación, furosemida y
continua. • Colocación de catéter en la catéter en 6 pacientes. Vaciado
•Colocación de un catéter. mayoría de las pacientes. de vejiga en el resto.
• R. iterativa. • R. con CA para pelvis y sin
CA para cuerpo entero.
Interpretación • Interpretación visual por dos • Interpretación retrospectiva en • Interpretación visual
de imágenes expertos en MN llegando al MN ciega a otros resultados consensuada por tres expertos
FDG-PET consenso. llegando a un consenso. en MN.
• No ciegos a otros resultados. • Escala de 5 puntos de • Lesiones positivas cuando la
definitivamente normal a captación es moderadamente o
definitivamente anormal. significativamente superior a la
• Los probables se consideran del tejido o estructuras anexas.
negativos. • No ciega a otros resultados.
Prueba de • No se documenta. • No se documenta • RMN o TC
comparación
Interpretación - - • TC por 3 expertos ciegos al
de prueba de PET.
comparación • RMN. Grupo A ciego y en
grupo B no ciego.
Prueba de • Cirugía e histopatología. • Histología o citología (n=31). • Histopatología (n=10).
referencia • Seguimiento de más de 1 año. • Seguimiento medio de 22 • Citología (n=1).
meses en 5 pacientes sanos y de • Seguimiento clínico y con PC
12 meses en 30 pacientes con durante al menos seis meses
recurrencia (positivos en FDG- (n=12).
PET, TC, CA125 o con histología • TC positivo (n=1).
(+)).
• Concordancia entre la FDG-
PET, la CA-125 y la TC (n=3)
Limitaciones • Nº pequeño de sujetos y • Selección dudosa de pacientes • Nº pequeño de sujetos y
selección dudosa de pacientes ¿Consecutivos?. ¿Criterios de selección dudosa (sesgo de
(sesgo de selección). exclusión?. (sesgo de selección). selección).
•No se especifica si se basaron • Las prueba de referencia oro se •No se especifica si se basaron
en la PET para utilizar la prueba utiliza dependiendo de los en la PET para utilizar la
de referencia oro (sesgo de resultados de la PET (sesgo de prueba de referencia oro
verificación). verificación). (sesgo de verificación).
• No se especifican los criterios • No se especifican los criterios • La interpretacicón de la PET
para establecer un resultado para establecer un resultado no es ciega a otros resultados
positivo y la interpretación no es positivo. (sesgo de medición). (sesgo de medición).
ciega a otros resultados (sesgo • Las pruebas de referencia no • No se especifica si las
de medición). son independientes ni ciegas a pruebas de referencia son
• No se especifica si las pruebas los resultados obtenidos con la evaluadas de manera ciega a
de referencia son ciegas a los PET (sesgo de revisión). los resultados de la PET (sesgo
resultados de la PET. de revisión).

55
avalia-t
Tabla 12 (continuación).

Autor Rose et al (2001) Yen et al (2001) Kubik-Huch et al (2000)

Tipo de • Prospectivo. • Prospectivo. • Prospectivo.

estudio
Cohorte de • n=22 pacientes con cáncer de • n=24 mujeres previamente • n=19 pacientes:
pacientes ovario (17) y peritoneo (5) tratadas y sospechosas de -8 casos sospechosos de un
avanzados que tuvieron una recurrencia. tumor primario.
respuesta clínica completa -11 sospechosos de
(enfermedad residual ≤ 1 cm). recurrencia (niveles CA125
Como requisito todos las elevados (n=5), síntomas
pacientes tenían que tener los clínicos (n=4), positivo en el US
niveles CA125 normalizados y (n=1)o parte del seguimiento
una TC (-). (n=2)). Se excluyó uno por
• ¿Consecutivos? muerte por otro tumor.
• ¿Consecutivos?
Tumor • Estadio III o IV • No se documenta • No se documenta
primario
Tratamiento • Cirugía y quimioterapia. • No se documentan. • No se documenta.
previo
Criterios de • No se documenta. • No se documentan. • No haber realizado un TC o
exclusión RMN.
• Lesiones no examinadas
histológicamente.
Descripción • Tomógrafo ECAT-EXACT de • Tomógrafo ECAT EXACT 47 o • ADVANCE de cuerpo entero
de la prueba cuerpo entero. HR+ de cuerpo entero. • 300-400 MBQ de FDG
FDG-PET • 20 mCi de FDG. • 370 MBq • Escáner de transmisión
• Imágenes a los 60 minutos del • 7-8 escáneres de emisión en inmediatamente después de la
abdomen y pelvis. 2D (7 min duración) a los 45 min inyección y escáneres de
• Ayuno de 4h. desde la vejiga a la cabeza. emisión a los 40 min desde la
• Administración de solución Escáneres de transmisión cabeza a las piernas (5 min
salina y colocación de catéter y inmediatamente después (3 min). duración cada uno).
otros métodos para reducir • R. por retroproyección filtrada • Lavado de vejiga con
artefactos en vejiga e intestino. con corrección de la atenuación. colocación de catéter.
• R. con y sin corrección de la • R. por retroproyección
filtrada.
atenuación.
Interpretación • No se documenta • Interpretación visual realizada • Interpretación visual por un
de imágenes por dos clínicos ciegos a los experto en MN ciego a los
FDG-PET resultados de las PC y de los resultados de otras pruebas.
datos de CA-125. • Una lesión se considera
• Positivo cuando captación es maligna cuando la captación es
superior a la del tejido anexo. superior al cerebro y benigna
cuando es similar al tejido
anexo.
Prueba de • No se proporcionan datos. • TC/RMN. • TC.
comparación • CA-125. • RMN.
Interpretación - • No se documenta. • Ciega a los resultados de
de prueba de otras pruebas.
comparación • (+)= nódulos sólidos > 6cm.
Prueba de • Laparotomías. • Cirugía. • Laparotomía con
referencia • Biopsia para TC sospechosos. • Seguimiento. histopatología.
Limitaciones • Nº pequeño de sujetos y • Nº pequeño de pacientes y • Nº muy pequeño de
selección dudosa selección dudosa. ¿C. de pacientes y selección dudosa
¿Consecutivos? ¿C. exclusión? inclusión y exclusión? ¿Consecutivos? (sesgo de
(sesgo de selección). ¿Consecutivos?. (sesgo de selección).
• No se especifican los criterios selección). • La prueba de referencia se
para establecer un PET positivo • No se especifica si el patrón oro realiza con conocimiento de los
ni si la interpretación es ciega a se aplica en función de los resultados PET (sesgo de
los resultados de otras pruebas resultados de la prueba PET revisión).
(sesgo de medición). (sesgo de verificación).
• La prueba de referencia oro no • No se especifica si las pruebas
es independiente y ciega a los de referencia son evaluadas de
resultados PET (sesgo de manera ciega a los resultados
revisión). PET (sesgo de revisión).

56
 Resultados

Tabla 12 (continuación).

Autor Jiménez-Bonilla et al (2001) Karlan et al (1993)

Tipo de • Retrospectivo. • Prospectivo.

estudio
Cohorte de •n=20 pacientes en remisión clínica y SR • n=13 pacientes previamente tratadas:
pacientes (marcadores tumorales CA125, CA 19.9, -n=7 sospechosas de recurrencia (evidencias clínicas o
CEA o CA 15.3 elevados). Todos radiológicas)
mostraban resultados normales en la TC y -n=6 libres de enfermedad clínica.
3 mostraban RMN normales. ¿Consecutivos?
•¿Consecutivos?
Tumor • No se documenta. -
primario
Tratamiento • No se documenta. • Cirugía de citorreducción y quimioterapia.
previo
Criterios de • No se documenta.
exclusión
Descripción • ECAT EXACT 47 • SIEMENS/CTI 931/08-12
de la prueba • 1,5 MBq/Kg de FDG. • 10 mCi de FDG.
FDG-PET • Ayuno mínimo de 6 horas • Ayuno mínimo de 6 horas.
• Relajación en posición supina durante 45 • Imágenes a los 30 minutos visualizando todo el cuerpo
min. por pasos.
• R. con y sin corrección de la atenuación. • Sin corrección de la atenuación.
Interpretación • Interpretación por 2 expertos para • Interpretación visual para identificar áreas de captación
de imágenes identificar áreas de captación en relación al en comparación con el tejido anexo.
FDG-PET patrón fisiológico. • Interpretación ciega a otras pruebas y resultados.
Prueba de • No se documenta. • No se documenta.
comparación
Interpretación - -
de prueba de
comparación
Prueba de Los resultados sólo fueron confirmados en • Cirugía en 12 pacientes.
referencia n=14 pacientes.
• Biopsia en 7 pacientes.
• Curso clínico en el seguimiento
Limitaciones • Nº pequeño de sujetos y selección • Nº pequeño de sujetos y selección dudosa
dudosa ¿Consecutivos? ¿C. exclusión? ¿Consecutivos? ¿C. exclusión? (sesgo de selección).
(sesgo de selección). • No se especifica si la prueba de referencia se utiliza sin
• No se especifican los criterios para utilizar conocimiento de los resultados PET (sesgo de revisión).
la prueba de referencia oro. (sesgo de
verificación).
• No se especifica si la interpretación de la
PET es ciega a otros resultados (sesgo de
medición).
• No se especifica si la prueba de
referencia oro se utiliza sin conocimiento de
los resultados PET (sesgo de revisión).
Abreviaturas: SR= sospechosas de recurrencia; LEC= libres de enfermedad clínica; R= reconstrucción; CA=
corrección de la atenuación; PC= pruebas convencionales; EH= escintigrafía ósea; MT= marcadores tumorales;
RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía computarizada; US=ultrasonidos.; MN= medicina nuclear.

4.2.3.2. Resultados clínicos

Cho et al (65), únicos autores en valorar la eficacia global de la FDG-PET en un

grupo consecutivo de pacientes una vez finalizado el tratamiento primario,
muestran valores de sensibilidad y especificidad bastante elevados cuando los
resultados se expresan en función de los sujetos (S=81,3%, E=93,3%), pero una
sensibilidad muy baja en cuanto a lesiones (S=45,3%, E=99,7%). El VPP y el VPN
son del 92,9% y 82,4% para sujetos y superior al 90% para las lesiones. Cuando
se comparan estos resultados con los obtenidos utilizando la TC observamos que

57
avalia-t
no existen grandes diferencias para detectar lesiones pero la sensibilidad y el
VPN de la TC para identificar sujetos con recurrencia es del 100%. Esta diferencia
se atribuye a que la tasa de detección para lesiones de tamaño 0,3-1,8 cm es
mayor con la TC. No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de
la PET y la obtenida cuando se utilizaron la PET y la TC combinadas.

La eficacia global calculada en los cuatro estudios (66-69) que incluyen a dos
grupos diferenciados de individuos, sospechosos de recurrencia y libres de
enfermedad clínica es muy variable. La sensibilidad oscila entre un 50% y un 92%
y la especificidad entre un 60% y un 100%. El VPP es elevado en todos los
estudios (83,3%-100%) y el VPN varía entre un 14,2% y un 91%. Dos de los
anteriores estudios (67, 68) comparan los resultados de la PET con los obtenidos
con la TC y los niveles CA-125 o con la RMN/TC y son concordantes en cuanto a
que la sensibilidad y el VPN de la PET es superior, pero la especificidad es igual o
inferior al de las otras pruebas valoradas. Nakamoto et al (67) encuentran a su
vez que todos los parámetros diagnósticos aumentan cuando se utiliza la TC o
RMN en conjunto con la PET.

La PET muestra valores de sensibilidad y VPP muy elevados cuando se emplea

para identificar recurrencias en individuos con sospecha clínica o radiológica de
enfermedad. La sensibilidad fluctúa entre un 80-100% y el VPP entre un 88,9-
100%. La especificidad y el VPN son altamente variables en los diferentes
estudios, oscilando la especificidad entre un 50-100% y el VPN entre un 0-100%.
Torizuka et al (70) comparan los resultados de la PET con los obtenidos con la
RMN/TC y con los niveles CA-125 y observan que las tres pruebas tienen igual
especificidad y VPP pero la sensibilidad y VPN es muy superior con la PET. El
equipo de García Velloso (66) llega a la misma conclusión cuando comparan la
PET con la TC y con los niveles CA-125 y Kubich-Huch (64) también muestran un
sensibilidad y VPN muy superior para la PET con relación a la TC y RMN. A
diferencia de los anteriores autores, Yen et al (73) encuentran que la sensibilidad
y el VPN no se modifica, pero la especificidad y el VPP de la PET es muy superior
al obtenido con la RMN/TC o con los niveles CA-125. Según lo encontrado en dos
estudios (67, 72), la FDG-PET modifica el manejo terapéutico en un porcentaje
elevado de pacientes considerados sospechosos de recurrencia.

Para los sujetos considerados libres de enfermedad clínica observamos que,

por lo general, los valores de sensibilidad son relativamente bajos. Exceptuando
el estudio de Nakamoto et al (67) la sensibilidad es siempre inferior al 66,5%. El
VPN oscila entre un 16,6% y un 88,9% y la especificidad y el VPP es superior o
igual al 66,6% en cuatro (66-69) de los cinco estudios (66-69, 74) que evalúan
recurrencia en sujetos libres de enfermedad clínica. El elevado número de falsos
negativos en dichos sujetos se deben a lesiones microscópicas no diagnosticadas
con la PET. El estudio de García-Velloso (66) es el único que ofrece resultados de
comparación con la TC y los niveles de CA-125. La sensibilidad de estas pruebas
es muy inferior a la encontrada con la PET.

58
 Resultados
Tabla 13. Resultados clínicos (abreviaturas al final de la tabla).

Parámetros diagnósticos de las

Parámetros diagnósticos de la PET técnicas alternativas
Eficacia
Autor y año
TC, RMN, Niveles CA-125, etc. terapéutica

S E VPP VPN S E VPP VPN

1
García Velloso En total de sujetos (n=24) (1NC ): TC en total de sujetos tratados (6NC) ND
MJ et al (2002) 92% 91% 92% 91% 23% 91% 75% 50%
12/13 10/11 12/13 10/11 3/13 10/11 3/4 10/20
En sujetos SR (n=12) (1NC) TC en sujetos SR (5NC)
100% 100% 100% 100% 20% 100% 100% 20%
10/10 2/2 2/10 2/2 2/2 2/10
En sujetos LEC (n=12): TC en sujetos LEC (1NC)
66,6% 88,8% 66,6% 88,8% 33,3% 88,8% 50% 80%
2/3 8/9 2/3 8/9 2/3 8/9 1/2 8/10
Niveles CA-125 en total de sujetos:
46,6% 100% 100% 61%
6/13 11/11 6/6 11/18
Niveles CA-125 en sujetos SR:
50% 100% 100% 28,6%
5/10 2/2 5/5 2/7
Niveles CA-125 en sujetos LEC:
33,3% 100% 100% 81,8%
1/3 9/9 1/1 9/11
• La PET dio positivo en 5 pacientes con TC no concluyentes, 4 con TC
negativos y 2 con CA-125 negativos.
•En sujetos LEC hubo un FP en PET y TC en un paciente con un leiomioma
uterino y un FN en PET, TC y CA-125 un un paciente con enfermedad residual
microscópica.
• En sujetos SR hubo concordancia entre la PET y CA-125 en 11 de 12
pacientes. Un valor no concluyente para un paciente con infección intra-
abdominal.
Torizuka T et al En sujetos SR (n= 25)2 : TC o RMN en sujetos SR: ND
(2002) 80% 100% 100% 55,5% 55% 100% 100% 35,7%
16/20 5/5 16/16 5/9 11/20 5/5 11/11 5/14
CA-125 en sujetos SR:
75% 100% 100% 50%
15/20 5/5 15/15 5/10
• La PET confirma la recurrencia en 13/15 pacientes con niveles CA-125
elevados y 3/5 pacientes con niveles CA-125 negativos.
• Las imágenes convencionales confirman la recurrencia en sólo 8/15
individuos con CA-125 elevados.
• 1 de los 4 FN se debe a una recurrencia quística.
Cho S-M et al En total de lesiones (n=465): TC en lesiones (n=315): ND
(2002) 45,3% 99,7% 97,1% 90,5% 54,5% 99,6% 96,8% 91,2%
34/75 389/390 34/35 389/43 30/55 259/26 30/31 258/283
0 0
En total de sujetos (n=31) TC en sujetos (n=21):
81,3% 93,3% 92,9% 82,4% 100% 90% 91,7% 100%
13/16 14/15 13/14 14/17 11/11 9/10 11/12 9/9
FDG-PET y TC combinado en lesiones
(n=315):
58,2% 99,6% 97% 91,8%
32/55 259/260 32/33 259/282
FDG-PET y TC combinado en sujetos
(n=21)
100% 90% 91,7% 100%
11/11 9/10 11/12 9/9
• Las diferencias en exactitud fueron no significativas para la TC, FDG-PET y
2
PET-TC combinado (χ <5,991).
• La tasa de detección para lesiones de tamaño 0,3-0,7 es significativamente
mayor para la TC.
• La detección para tamaños de 0,7-1,8 cm es mayor para la TC aunque la
diferencia no es significativa.
• 1FP en un pseudoquiste infectado y 1 FN cuando la PET se realizó a los 11
días de haber recibido quimioterapia.
Chang WC et En sujetos SR (n=28) ND ND
al (2002) 95% 87,5% 95% 87,5%
19/20 7/8 19/20 7/8

59
avalia-t
• 1FP causado por un quistadenoma seroso en el ovario.
• 1 FN causado por una inflamación pélvica.
Zimny M et al En total de determinaciones PET ND El periodo medio libre
3
(2001) (106) : de enfermedad fue
Retrospectivo 83% 83% 96% 50% de 20 meses para las
73/88 15/18 73/76 15/30 pacientes con un
Determinaciones PET en SR (n=58) PET (-) y de 6 meses
94% 75% 98% 50% para las pacientes
51/54 3/4 51/52 3/6 PET (+).
Determinaciones en LEC (n=48)
65% 86% 92% 50%
22/34 12/14 22/24 12/24
• 1FP se debió a alteraciones quísticas en el ligamento ovárico y 2FP a una
actividad inespecífica en el intestino
• 12 de los 15 FN también lo fueron con las técnicas convencionales.
4
Nakamoto Y et En total sujetos (n=24): RMN o TC en total sujetos (n=15) : En SR se modificó el
al (2001) 84,2% 60% 83,3% 75% 72,7% 75% 88,9% 50% estadiaje en un
16/19 3/5 10/12 9/12 8/11 3/4 8/9 3/6 58,3% de los
En sujetos SR (n=12): RMN o TC en conjunto con la PET individuos y el
(n=18): tratamiento en el
80% 50% 89% 33,3% 92,3% 100% 100% 83,3% 41,7%.
8/10 1/2 8/9 1/3 12/13 5/5 12/12 5/6 En LEC se modificó
En sujetos LEC (n=12) el estadiaje en el
88,9% 66,6% 66,6% 88,9% 25% y el tratamiento
8/9 2/3 2/3 8/9 en el 8,3%.
• En sujetos SR los 2 FN se debieron a lesiones < 1 cm. El FP se debió a una
artritis en la región supraclavicular.
• En sujetos LEC el FN se debió a lesiones < 1cm.
5
Rose PG et al En sujetos LEC (según texto) : ND
(2001) 10% 42% 12% 36%
En sujetos LEC (según tabla):
18,2% 45,4% 25% 35,7%
2/11 5/11 2/8 5/14
• Sólo se diagnosticaron correctamente 1/9 áreas macroscópicas y ninguna de
las cuatro áreas microscópicas.
• La PET sólo diagnóstico correctamente una lesión de 1,5 cm y ninguna de las
lesiones < 1cm.
• Modificaciones técnicas (hidratación, diuresis,etc) no alteraron los datos.
Yen RF et al En sujetos SR (n=24) RMN o TC en sujetos SR: ND
(2001) 90,9% 92,3% 90,9% 92,3% 90,9% 46,2% 58,8% 85,7%
10/11 12/13 10/11 12/13 10/11 6/13 10/17 6/7
Niveles en CA-125 en sujetos SR:
90,9% 76,9% 76,9% 90,9%
10/11 10/13 10/13 10/11
• Las diferencias entre la especificidad de la PET y la especificidad de la tc/rmn
fueron estadísticamente significativas.
Kubich-Huch En sujetos SR (n=10): TC en SR (n=7): ND
RA et al (2000) 100% 50% 88,9% 100% 40% 50% 66,6% 25%
8/8 1/2 8/9 1/1 2/5 1/2 2/3 1/4
RMN en SR (n=9):
85,7% 100% 100% 66,6%
6/7 2/2 6/6 2/3
Jiménez- En sujetos SR (n=14): ND El FDG-PET modificó
Bonilla J et al 100% 50% 92,3% 100% el manejo terapéutico
(2000) 12/12 1/2 12/13 1/1 en el 71,4% de las
pacientes.
Karlan BY et al En total de sujetos (n=13): ND ND
(1993) 50% 100% 100% 14,2%
6/12 1/1 6/6 1/7
En sujetos LEC (n=6)
0% 100% 100% 16,6%
0/5 1/1 0/0 1/6
En sujetos SR (n=7):
85,7% 100% 100% 0%
6/7 0/0 6/6 0/1
• Los 5 pacientes LEC con recurrencia tenían enfermedad microscópica.
• 6/7 pacientes SR con recurrencia tenían tumores de elevado grosor. A una
paciente no se le practicó la biopsia.
Abreviaturas: S= sensibilidad; E= especificidad; VPP= valor predictivo negativo; VPP= valor predictivo positivo;
SR= sospechosos de recurrencia; LEC= libres de enfermedad clínica; ND= no determinada; NC= no concluyente;
RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía computarizada; FP= falsos positivos; FN= falsos negativos.

60
 Resultados
1
Los valores no concluyentes se tomaron como negativos.
2
1 paciente FP y FN se incluyó como FN.
3
Para calcular estos datos 3 valores indeterminados se tomaron como positivos.
4
Se excluyeron 3 sujetos con resultados no concluyentes.
5
Existen discrepancias entre los datos de la tabla y los dados en el texto.

61
 Discusión

5. DISCUSIÓN

5.1. Discusión de la búsqueda.

La búsqueda en las bases de datos de la literatura médica fue diseñada con el fin
de obtener la máxima sensibilidad. Se elaboraron estrategias de búsqueda poco
específicas, con múltiples términos, para poder obtener todos los artículos sobre
FDG-PET y recurrencia de cáncer de mama y ovario, aun a expensas de obtener
un gran número de artículos no relevantes. A pesar de que algunos autores
utilizan indistintamente los términos metástasis y recurrencia y los valoran de
manera conjunta, consideramos mínima la posibilidad de haber perdido algún
artículo al no buscar por “metástasis” ya que la revisión manual y comprobación
de todos las referencias de los estudios y revisiones sistemáticas que trataban
sobre recurrencia y metástasis llevó a la inclusión de un sólo artículo (69) en
cáncer de ovario y ninguno en mama.

No se incluyeron revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales o comentarios.

Tampoco se incluyeron actas de congresos ya que consideramos que no
proporcionan suficiente información metodológica para poder valorar la calidad del
estudio.

La búsqueda se hizo sin limitaciones por idioma y se encontró que prácticamente

todos los artículos originales estaban escritos en inglés, de ahí que la exclusión
de artículos publicados en una lengua distinta a la inglesa, francesa o española no
parece que conlleve ninguna pérdida de información importante como para sesgar
la revisión.

5.2. Artículos originales sobre cáncer de mama

5.2.1. Aspectos metodológicos

√ Selección de pacientes

La selección de la cohorte de estudio no cumple los criterios establecidos para

valorar la calidad de la evidencia, al no especificar, salvo en tres artículos, si son
casos consecutivos y al no incluir en la mayoría de los estudios a un grupo
representativo de individuos sanos. Los sujetos son seleccionados basándose en
los resultados de otras pruebas o ensayos previos que determinan que sean
altamente susceptibles de desarrollar recurrencias. A su vez, los datos no son
extrapolables a otras poblaciones ya que ninguno de los estudios incluye una
muestra representativa de todos los individuos susceptibles de ser analizados con
la prueba.

63
avalia-t

√ Adquisición de las imágenes PET

La heterogeneidad en los protocolos de preparación del individuo y obtención e

interpretación de las imágenes podría condicionar la eficacia de la prueba y la
comparación y extrapolación de los resultados.

Respecto a la preparación del individuo todos los estudios afirman haber

mantenido un ayuno mínimo, con el fin de evitar las captaciones musculares y
cardíacas debidas a una elevación de la glucemia, pero la mayoría no tienen en
cuenta otras posibles acumulaciones. La ausencia de medidas para evitar
captaciones podría conllevar un aumento en los falsos positivos y por lo tanto
disminuir la especificidad y el VPP.

Con relación a los protocolos de obtención de imágenes existen discrepancias

en cuanto a cual es la metodología más adecuada y de la influencia de ésta en la
detección de las recurrencias. Mientras que la SEMN señala que a los 60 minutos
se alcanza la fase de meseta en la captación de FDG en casi todos los tumores
(25), Boerner et al (76) observan que en la mama la calidad de las imágenes
mejora cuando la adquisición empieza a las 3 horas. La imágenes se pueden
obtener en 2D o 3D. La SEMN aconseja el uso de imágenes 2D para los estudios
clínicos ya que, aunque la sensibilidad es inferior, las imágenes que se obtienen
son más nítidas. Para realizar la reconstrucción de las imágenes los estudios
utilizan preferentemente la retroproyección filtrada. Un problema de esta técnica
es que se genera ruido en la imagen. En la reconstrucción iterativa se genera una
imagen en blanco previa, reduciendo el ruido (77) y mejorando la calidad de la
imagen, pero no existen evidencias suficientes de que aumente la detección de
lesiones en oncología (50, 78). A pesar de que la gran mayoría de los autores
incluidos en nuestra revisión consideran necesario realizar una corrección de la
atenuación, estudios como los de Bleckmann y Bengel (78, 79) muestran que la
corrección de la atenuación puede incluso impedir la detección de ciertas
lesiones. La SEMN recomienda valorar las imágenes tomográficas originales y no
sólo las corregidas para evitar artefactos debidos al movimiento o para evitar
falsos negativos ya que pequeños nódulos pulmonares pueden desaparecer en
las imágenes corregidas.

A pesar de que la interpretación se realiza principalmente de manera visual no

existen unos criterios definidos para establecer un resultado PET positivo,
impidiendo por lo tanto la comparación y extrapolación de resultados. La SEMN
considera la SUV una medida poco exacta para diferenciar tumores malignos y
benignos, y autores como Hubner et al (58) afirman que la interpretación
cuantitativa no proporciona información adicional para diferenciar estos tumores,
Avril et al (80) concluyen que la eficacia es similar a la obtenida con la
interpretación visual pero recomiendan el análisis cuantitativo como método
complementario para reducir la variabilidad interobservador

64
 Discusión

√ Prueba de comparación

Los estudios que comparan la FDG-PET con una batería de pruebas

convencionales están sesgados debido a que los distintos individuos son
sometidos a diferentes pruebas y los resultados se dan de forma conjunta, sin
especificar los criterios para aplicar una u otra prueba y sin documentar como se
realizó la interpretación de los resultados. Hubner et al (58) son los únicos autores
en proporcionar los resultados obtenidos con una única prueba diagnóstica para
un número ≥ 10 pacientes pero no analizan la totalidad de la población. Comparan
la FDG-PET con la TC y la mamografía, pero la FDG-PET se emplea en 57
pacientes, mientras que la TC en 44 y la mamografía en sólo 16.

√ Prueba de referencia

En los estudios revisados observamos claros sesgos en la verificación de los

resultados. En la validación de un estudio es fundamental que la prueba de
referencia sea fiable, se utilice en la totalidad de la población y su interpretación
sea independiente y ciega a la de la prueba a valorar. Cuando se comprueban
sólo los casos positivos podría haber una mala clasificación de los verdaderos
negativos y por lo tanto una sobrevaloración de la sensibilidad y especificidad. En
los casos negativos, por cuestiones tanto técnicas como éticas no siempre es
posible realizar una biopsia, pero la ausencia de comprobación histológica se
resuelve con un tiempo adecuado de seguimiento. Aunque no está todavía claro
el tiempo que debe transcurrir para asegurar el diagnóstico (81), algunos autores
consideran que 6 meses no es suficiente para detectar micrometástasis, por lo
que los casos considerados como verdaderos negativos estarían mal clasificados,
llevando esto, una vez más, a una sobrevaloración de la sensibilidad y
especificidad. Lijmer et al (33) determinan que el uso de distintas pruebas de
referencia y la interpretación no ciega también ocasiona una sobrevaloración de la
eficacia diagnóstica.

5.2.2. Resultados clínicos

Aunque los resultados muestran de forma general una sensibilidad y un VPP

bastante elevados para la FDG-PET en el diagnóstico de recurrencias, es
necesario tener en cuenta que los estudios están claramente sesgados y por lo
tanto los resultados deben de ser interpretados con precaución.

Profundizando en las causas que podrían llevar a una sobrevaloración del efecto
en nuestros estudios, podemos observar que seis de los siete estudios que
incluyen a pacientes con niveles CA-125 elevados, tienen una prevalencia de
enfermedad igual o superior al 80%, independientemente de si presentan
síntomas o dan negativos en otras técnicas diagnósticas convencionales. Una
prevalencia elevada predispone a que el VPP sea alto y el VPN bajo. A pesar de
que la sensibilidad y especificidad no dependen directamente de la prevalencia,
los criterios de selección pueden condicionar el estadio de la enfermedad y el
tamaño de las lesiones y por lo tanto sí podrían influir en estos parámetros. A
pesar de lo dicho, Gallowitsch et al (51) mostraron que la sensibilidad y

65
avalia-t

especificidad era igualmente elevada en los individuos con marcadores tumorales

normales y Vranjesevic y Moon (45, 48) muestran una sensibilidad del 93%
cuando evalúan una cohorte formada mayoritariamente por individuos sin ninguna
evidencia de sospechah. En estos dos estudios la interpretación de las imágenes
se realizó de manera ciega a los resultados de otras pruebas.

Otro aspecto que podría resultar en un aumento en la sensibilidad es la falta de

comprobación histológica de los resultados negativos o verificación con un tiempo
de seguimiento de seis meses, ya que en los estudios incluidos en la revisión
podemos observar que los falsos negativos se corresponden frecuentemente con
lesiones microscópicas (46, 56) siendo la lesión más pequeña detectada de 4mm
(53, 58).

La especificidad de esta prueba es muy baja (0%-84,2%) pero si analizamos los

resultados encontramos que los dos estudios (49, 54) que muestran una
especificidad del 0% tienen una población libre de recurrencia de 2 sujetos (0/2).
Una clasificación errónea de un solo sujeto alteraría mucho la especificidad, que
podría pasar de un 0 a un 100%. Lonneux et al (50) muestran una especificidad
del 50% pero con 6 sujetos sanos. Sin tener en cuenta estos resultados ni los de
Pecking et al (53), que utilizan gamma cámaras modificadas, la especificidad
estaría entre un 72,7% y un 84,2%. Diversos autores atribuyen esta todavía baja
especificidad a un elevado número de falsos positivos. Éstos se relacionan muy
frecuentemente con procesos inflamatorios e infecciosos pero también se
encuentran muchas captaciones inexplicadas en los ganglios linfáticos regionales
y algunas captaciones en hueso. La SEMN recomienda utilizar una vía
endovenosa colocada previamente para evitar artefactos en los ganglios linfáticos
y destaca la importancia de que el paciente esté relajado para evitar captaciones
musculares, pero sólo cuatro estudios (49, 52, 55, 57) afirman haber
recomendado la relajación previa con o sin administración de relajantes, y
Pecking et al (82) son los únicos que hacen referencia a la administración de la
FDG por perfusión intravenosa en pie.

La validez de los resultados obtenidos con las pruebas de comparación es

mínima y dificulta la obtención de conclusiones definitivas.

5.2.3. Repercusiones sobre el manejo de las pacientes.

Basándonos en que la FDG-PET es una técnica de cuerpo entero con una

sensibilidad global aparentemente igual o superior a la observada con otras
técnicas convencionales para detectar recurrencias, incluso en pacientes sin
evidencias de enfermedad, consideramos que podría ser útil en el seguimiento de
las pacientes tras finalizar el tratamiento primario ya que evitaría el uso de
múltiples pruebas de diagnóstico, aunque debido a la heterogeneidad en el
protocolo de preparación del individuo, obtención e interpretación de la prueba y a

h
Sigglekow et al muestran que la sensibilidad es del 100% en pacientes libres de enfermedad clínica.

66
 Discusión

las deficiencias metodológicas de los estudios, debemos considerar que esta

prueba todavía está en fase experimental.

La elevada sensibilidad y VPP para detectar ganglios linfáticos, sobretodo

ganglios linfáticos internos difícilmente interpretables con otras técnicas
diagnósticas, y la sensibilidad, en algunos estudios del 100%, para identificar
lesiones de recurrencia a distancia, hacen pensar que la FDG-PET podría ser
utilizada en el futuro como técnica de elección para evaluar a pacientes que
presentan síntomas o signos que hacen sospechar de una metástasis. Una
recurrencia loco-regional identificada de forma temprana podría someterse a
cirugía, llegando a erradicar el tumor y aunque no existen pruebas de que la
detección precoz de metástasis influya en la mortalidad, sí permitiría la elección
del tratamiento más idóneo, pudiendo aumentar la supervivencia y calidad de vida
del paciente. Es importante resaltar que la FDG-PET tiene limitaciones
importantes como son la aparente incapacidad para detectar micrometástasis y la
aparición de falsos positivos, sobretodo en los ganglios linfáticos y hueso. Es
necesario evitar los falsos positivos ya que implicarían un aumento del
intervencionismo y un efecto traumático sobre el paciente, por lo que la FDG-PET
no podría ser utilizada como prueba única. Los resultados positivos tendrían que
ser verificados por biopsia y los negativos, cuando existen síntomas o signos de
sospecha tendrían que ser evaluados por otras técnicas diagnósticas y/o biopsia.
Debido a la aparición de falsos positivos no podría sustituir a la biopsia pero sí
evitaría las complicaciones de dicha intervención en aquellos individuos positivos
en los que se considere que la segunda cirugía no ofrece ningún beneficio.

A pesar de lo dicho, consideramos, al igual que la mayoría de los autores, que la

evidencia no es suficiente para poder hacer ningún tipo de afirmación y que lo
anteriormente expuesto son sólo posibles hipótesis que necesitan ser confirmadas
por estudios prospectivos, con una mezcla representativa de todos los individuos
susceptibles de padecer recurrencia, evitando todos los posibles artefactos y
utilizando una prueba de comparación y referencia adecuada.

5.3. Artículos originales sobre cáncer de ovario

5.3.1. Aspectos metodológicos

√ Selección de pacientes

La principal limitación de los estudios incluidos en nuestra revisión es el pequeño

número de sujetos ya que sólo un estudio supera las 35 pacientes (68). A su vez,
posiblemente debido a la elevada tasa de recurrencia del cáncer de ovario y a que
muchos estudios valoran sólo a pacientes sospechosos, nos encontramos con
poblaciones de uno o dos sujetos libres de enfermedad. Una clasificación errónea
de un solo sujeto alteraría mucho la especificidad, que podría pasar de un 0 a un
100%. Otro aspecto a tener en cuenta es la heterogeneidad en la selección de
pacientes. Sólo un estudio (65) que valora la eficacia global incluye a un grupo
consecutivo de mujeres previamente tratadas de cáncer de ovario. En las
investigaciones restantes la cohorte de estudio se restringe a pacientes

67
avalia-t

sospechosas de recurrencia y libres de enfermedad clínica, con diferencias claras

en lo que se refiere a los criterios de inclusión, que podrían condicionar los
posteriores resultados y la extrapolación de los mismos.

√ Adquisición de las imágenes PET

Los protocolos de obtención de imágenes FDG-PET son bastante homogéneos

pero existen diferencias importantes en cuanto a las medidas adoptadas para
controlar posibles artefactos. La SEMN recomienda mantener una buena
hidratación para evitar artefactos urinarios y señala además que en la exploración
de tumores pélvicos o de ovario esta medida puede no ser suficiente y que
podrían tomarse medidas adicionales como la administración de diuréticos y
colocación de una sonda. De los estudios incluidos en la revisión sistemática sólo
tres (65, 68, 71) afirman haber llevado a cabo esta medida. El grupo de Koyama
et al (83) concluye que la irrigación continua es un método efectivo para la
detección cuantitativa de tumores de ovario y útero ya que para aquellos
individuos en los que se detecta actividad residual la SUV toma un valor inferior a
dos. Teniendo en cuenta que sólo dos estudios calculan el SUV (65, 66) la falta
de rigurosidad para evitar artefactos podría llevar a resultados equívocos. Es
también de especial relevancia, sobretodo en estudios de pequeño tamaño, el
tratamiento de los resultados no concluyentes. Si algunos autores toman los
resultados no concluyentes como positivos (65) y otros como negativos (66), los
parámetros obtenidos no son comparables.

√ Prueba de referencia

La falta de verificación de todos los resultados con una prueba de referencia fiable
es otro factor que limita la validez de los estudios. Son sólo dos (65, 69) los
estudios que emplean la segunda cirugía, considerada como prueba de referencia
estándar, para verificar la totalidad de las pacientes de manera independiente y
ciega a los resultados de otras pruebas. Los estudios que utilizan la prueba de
referencia estándar, pero excluyen del estudio a los individuos no examinados
histológicamente (64) o interpretan la prueba con conocimiento de otros
resultados (75) podrían estar sobrevalorando la eficacia diagnóstica. Igualmente,
los estudios que verifican parte de los resultados con otras pruebas diagnósticas
menos fiables o con un seguimiento clínico pero durante un tiempo inadecuado
podrían estar considerando como verdaderos negativos a individuos falsos
negativos, sobrevalorando una vez más la sensibilidad y especificidad de la FDG-
PET. Aunque no está establecido el tiempo de seguimiento, Zimny et al (68)
encuentran que para individuos PET negativos el tiempo medio libre de
enfermedad es de 20 meses.

5.3.2. Resultados clínicos

Antes de analizar los resultados de eficacia global es necesario tener en cuenta

que existe solo un estudio (65) que valora la FDG-PET en un grupo de pacientes
consecutivos tras finalizar el tratamiento primario. Este estudio, de carácter
retrospectivo, pone de manifiesto que aunque la sensibilidad y especificidad de la

68
 Discusión

FDG-PET en sujetos es elevada, las diferencias de exactitud entre la TC y la PET

no fueron significativas, siendo la detección de lesiones microscópicas superior
con la TC. A pesar de que los autores consideran una limitación el no haber
realizado una corrección de la atenuación en todas las imágenes y el haber hecho
una reconstrucción por retroproyección no está establecido como estas
variaciones pueden alterar los resultados. Nosotros consideramos relevante el
hecho de que las lesiones equívocas se tomaran como positivas tanto en la PET
como en la TC, ya que esto puede conllevar una sobrevaloración de la
sensibilidad de ambas técnicas.

La variabilidad en la eficacia global calculada agrupando los datos obtenidos en

individuos sospechosos de recurrencia y libres de enfermedad clínica (66-69),
posiblemente sea debida a que los casos no son consecutivos, los criterios de
selección de los sujetos son muy heterogéneos y solo un estudio (68) documenta
haber realizado la misma batería de pruebas en ambos grupos de individuos para
realizar la clasificación de los individuos en sospechosos o libres de enfermedad,
concluyendo que la agrupación de estos individuos no constituye una muestra
representativa de la población. La comparación con otras pruebas diagnósticas
convencionales también es muy cuestionable. García Velloso et al (66) muestran
una sensibilidad y VPN muy superiores a los encontrados con la TC o con los
niveles de CA-125 pero para realizar este cálculo seis valores no concluyentes en
la TC se toman como negativos y Nakamoto et al (67) llegan a igual conclusión
cuando combinan los resultados obtenidos con la RMN o TC, pero excluyendo a
tres individuos con resultados no concluyentes. Teniendo en cuenta que ambos
estudios tienen una población de 24 sujetos, si estos resultados se tomasen como
positivos la situación podría ser la inversa.

A pesar de la heterogeneidad en los criterios de inclusión, todos los estudios que

valoran la FDG-PET en pacientes sospechosos de recurrencia muestran
valores de sensibilidad y VPP muy elevados. La especificidad y el VPN es
altamente variable pero teniendo en cuenta que cinco de los nueve estudios
tienen una población libre de recurrencia de uno o dos sujetos estos valores no
son concluyentes. Los estudios de comparación muestran que la sensibilidad y
especificidad de la FDG-PET es superior a la encontrada con la TC pero para
obtener estos valores García Velloso et al (66) tomaron 5 resultados no
concluyentes en la TC como negativos y Kubich-Huch (64) analizan sólo 7
sujetos, caracterizando como malignos sólo los tumores sólidos de tamaño mayor
de seis cm. Yen et al (73), a diferencia de los anteriores autores observan igual
sensibilidad y menor especificidad cuando se utiliza la RMN o TC pero al no
documentar como se realizó la interpretación de los resultados estos resultados
son de poca validez.

La eficacia diagnóstica de la FDG-PET es aparentemente baja para valorar

recurrencias en sujetos libres de enfermedad clínica, concluyendo en dos
estudios (67, 74) que la FDG-PET no detecta lesiones menores de un cm. Sólo
existe un estudio que compara la FDG con la TC (66) y muestra que la
sensibilidad obtenida con la TC y con los niveles CA-125 es todavía menor pero
teniendo en cuenta que estos datos se obtienen con relación a 3 pacientes no
pueden ser considerados concluyentes.

69
avalia-t

5.3.3. Repercusión sobre el manejo de los pacientes.

En los estudios revisados no se han encontrado pruebas para justificar que la

PET se utilice como prueba de elección tras finalizar el tratamiento primario. A
pesar de que la mayoría de los estudios muestran una sensibilidad y VPP superior
al de la TC, el único estudio al que se le asigna, según la NHS R&D
(Anexos:Tabla 9), un grado de recomendación A, no muestra diferencias
apreciables con la TC. Algunos autores sugieren que podría ser utilizada como
prueba complementaria para detectar algunos tumores no identificados por otras
técnicas pero claramente no podría sustituir a la segunda laparotomía en casos
negativos, ya que parecen existir indicios de que el pronóstico puede mejorar
cuando el volumen de enfermedad residual extirpado es menor (61).

En individuos sospechosos de recurrencia la sensibilidad y el VPP de la PET

son aparentemente elevados y existen indicios de que en estos pacientes pueden
superar los obtenidos con la TC, RMN o con los niveles de CA-125 y modificar el
manejo y tratamiento de los pacientes, aunque debido a la mala calidad de los
estudios no se puede concluir al respecto. Consideramos que en el caso de
comprobarse dichos resultados en estudios con un diseño metodológico
adecuado, la PET podría servir para identificar lesiones en individuos con
sintomatología, pero con resultados negativos en otras pruebas convencionales y
anticipar el tratamiento.

70
 Aspectos éticos, legales y organizativos

6. ASPECTOS ÉTICOS, LEGALES Y ORGANIZATIVOS

A lo largo de este trabajo se ha puesto de manifiesto la ausencia de estudios

rigurosos que valoren la repercusión que la PET puede tener sobre el manejo
global de las pacientes con recurrencia del cáncer de mama y ovario, y menos
aún acerca de sus repercusiones sociales, económicas o sobre la organización
del sistema sanitario.

6.1. Aspectos éticos

El análisis de las repercusiones éticas de la incorporación de la técnica dado el

estado de conocimiento actual acerca de la misma debe contemplar al menos tres
aspectos:

-dado que no parece que se conozca el beneficio real ni para los pacientes
individuales ni para la colectividad de la incorporación de esta tecnología en estas
indicaciones, su utilización debería ser restringida a un protocolo de investigación.

-la situación anterior obliga a establecer la relación médico-paciente desde una

óptica diferente a la propia relación clínica, el enfermo debe ser plenamente
consciente de su participación en un estudio de investigación. En consecuencia la
elaboración del formulario de consentimiento informado debe ser muy claro en
este aspecto.

-a nivel organizativo dada la obligación ética en lo que se refiere a la utilización

adecuada de recursos escasos.

6.2. Aspectos legales

El Real Decreto sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema

Nacional de Salud en su Artículo 2, punto 3, dice expresamente:

No se consideran incluidas en las prestaciones sanitarias aquellas atenciones,

actividades o servicios en las que concurra alguna de las siguientes
circunstancias:

a) Que no exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad y

eficacia clínicas o que hayan quedado manifiestamente superadas por
otras disponibles.

b) Que no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la

prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o

71
avalia-t

mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución

del dolor y el sufrimiento.

Por otra parte, la Disposición Adicional primera dice que:

1. La incorporación de nuevas técnicas o procedimientos diagnósticos o

terapéuticos en el ámbito de las prestaciones a que se refiere este Real
Decreto, deberá ser valorada, en cuanto a su seguridad, eficacia y
eficiencia, por la Administración sanitaria del Estado, conforme a lo previsto
en el artículo 110 de la Ley General de Sanidad1.

2. El Ministerio de Sanidad y Consumo podrá autorizar, por propia iniciativa

o a propuesta de los correspondientes servicios de salud y con carácter
previo a su aplicación generalizada en el Sistema, la utilización de
determinadas técnicas o procedimientos por un plazo limitado y en la forma
y con las garantías que considere oportunas.

3. Lo establecido en esta disposición se entiende sin perjuicio de la

evaluación y promoción de la calidad asistencial, del fomento y realización
de la investigación y de las actuaciones dirigidas a la prevención de las
enfermedades.

En base a esto, la Tomografía por Emisión de Positrones es una de las seis

técnicas sometidas a Uso Tutelado por el Sistema Nacional de Salud.

La Directiva 97/43/Euratom del Consejo de 30 de junio de 1997 relativa a la

protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes
en exposiciones médicas (y su transposición al ordenamiento jurídico español a
través del Real Decreto 815/2001 sobre justificación del uso de las
radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con
ocasión de exposiciones médicas), de aplicación, entre otras, en la exposición
de pacientes para su diagnóstico o tratamiento médico, señala que las
exposiciones médicas “deberán mostrar un beneficio neto suficiente, teniendo en
cuenta los posibles beneficios diagnósticos o terapéuticos que producen, incluidos
los beneficios directos para la salud de una persona y los beneficios para la
sociedad, frente al detrimento individual que pueda causar la exposición,
considerando la eficacia, los beneficios y los riesgos de otras técnicas alternativas
disponibles que tengan el mismo objetivo pero que no implican exposición a las
radiaciones ionizantes, o implican una exposición menor”.

Asimismo se establece que, en particular:

a) todos los nuevos tipos de prácticas que impliquen exposiciones
médicas se justificarán antes de su adopción generalizada;

-los tipos de prácticas existentes que impliquen exposiciones médicas

pueden ser revisadas cada vez que se obtengan nuevas pruebas
importantes sobre su eficacia o consecuencias;

72
 Aspectos éticos, legales y organizativos

b) todas las exposiciones médicas individuales serán justificadas antes,

teniendo en cuenta los objetivos específicos de la exposición y las
características de cada individuo.

Si un tipo de práctica que implique una exposición médica no está justificada en

general, podría justificar una exposición individual de este tipo en circunstancias
especiales, que se deberán evaluar caso por caso.

73
 Conclusiones

7. CONCLUSIONES

El conocimiento científico actual acerca de la eficacia y utilidad clínica de la Pet en

la recurrencia del cáncer de mama y ovario se basa en estudios de baja calidad
metodológica lo que impide la elaboración de conclusiones rigurosas acerca de su
eficacia y su utilidad clínica y, en consecuencia, su aportación real al manejo de
este tipo de pacientes.

Los estudios llevados a cabo hasta el momento, en cualquiera de las indicaciones

que nos ocupan, presentan una alta probabilidad de sesgos que pueden llevar a
sobrevalorar la sensibilidad, especificidad y exactitud de la técnica.

Teniendo en cuenta estos aspectos vemos que los resultados de los estudios
disponibles muestran una sensibilidad global de la FDG-PET para detectar
recurrencias de cáncer de mama elevada y superior a la obtenida con otras
técnicas convencionales, auque la especificidad puede ser mayor con la
mamografía.

Si esto se confirma, la PET podría ser utilizada como primera prueba en el

seguimiento de aquellos pacientes con cáncer de mama y con una sintomatología
clínica que haga pensar en recurrencia tras finalizar el tratamiento primario. Los
resultados positivos deben ser verificados con una biopsia y los negativos pero
con sospecha clínica con otras técnicas. Es importante valorar estos aspectos en
un hipotético estudio de investigación.

En el cáncer de mama no parecen existir diferencias con otras pruebas

convencionales en el diagnóstico de recurrencias locales pero parece que la PET
detecta un mayor número de recurrencias en los ganglios linfáticos y axila. Para
recurrencias a distancia la sensibilidad y VPP son muy elevados pero en
recurrencias óseas, no se encuentran diferencias significativas con la
escintigrafía. Los autores concluyen que la FDG-PET puede detectar lesiones no
identificadas por dicha técnica.

En el diagnóstico de la recurrencia de cáncer de ovario la eficacia global es muy

variable. El único estudio en incluir un grupo de pacientes consecutivos para
evaluar la eficacia global de la FDG-PET no encuentra diferencias significativas
con otras técnicas convencionales. No está justificada, por tanto, su utilización
como técnica de elección en el seguimiento de las pacientes tras la finalización
del tratamiento.

En la recurrencia del cáncer de ovario, la sensibilidad y el VPP para las pacientes

con signos o síntomas es superior a la de las otras técnicas empleadas
frecuentemente (TC, RMN y CA 125). Los valores de dichos parámetros son muy

75
avalia-t

bajos en individuos libres de enfermedad clínica. En ambos casos la especificidad

y el VPN son altamente variables.

Por tanto, los estudios realizados hasta el momento deben servir de base para el
establecimiento de un estudio de investigación que nos permita conocer cual es el
papel que la tecnología puede jugar en el manejo de las pacientes con recurrencia
de cáncer de mama y ovario y sus repercusiones tanto individuales como
colectivos.

76
 Recomendaciones

8. RECOMENDACIONES

Dado el estado actual del conocimiento no se recomienda la incorporación de esta

tecnología dentro del procedimiento diagnóstico estándar de pacientes con
recurrencia de cáncer de mama y ovario.

Se recomienda la realización de estudios, que con un diseño metodológico

adecuado, permita la valoración de la técnica y el impacto real de su
incorporación tanto en el estado de salud/enfermedad de los pacientes como en
su supervivencia.

La elaboración de un protocolo estricto del procedimiento diagnóstico y de la

selección de pacientes, a la luz del conocimiento científico actual, seguido de un
estricto registro de datos evolutivos, nos permitiría una ulterior evaluación de la
eficacia clínica y la utilidad diagnóstica de la PET en pacientes con recurrencia de
cáncer de mama y ovario y, en su caso, una utilización apropiada de la técnica de
cara a maximizar su efectividad y su eficiencia.

El sometimiento de esta técnica en esta indicación a un Uso Tutelado por parte

del Ministerio de Sanidad, como paso previo a su posible incorporación dentro de
las prestaciones de nuestro Sistema Sanitario, podría ser el mecanismo que
permitiera cumplir estos objetivos.

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detection of malignant tumors. J Nucl Med 1996;37(9):1472-6.

89. Hoh CK, Hawkins RA, Glaspy JA, Dahlbom M, Tse NY, Hoffman EJ et al.
Cancer detection with whole-body PET using 2-[(18)F]fluoro-2-deoxy-D- glucose. J
Comput Assisted Tomogr 1993;17(4):582-9.

90. Bohdiewicz PJ, Scott GC, Juni JE, Fink Bennett D, Wilner F, Nagle C et al.
Indium-111 OncoScint CR/OV and F-18 FDG in colorectal and ovarian carcinoma
recurrences: Early observations. Clin Nucl Med 1995;20(3):230-6.

91. Schroder W, Zimny M, Rudlowski C, Bull U, Rath W. The role of (18)F-

fluoro-deoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG PET) in diagnosis
of ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 1999;9(2):117-22.

92. Hubner KF, McDonald TW, Neithammer JG, Smith GT, Gould HR,
Buonocore MD. Assessment of primary and metastatic ovarian cancer by positron
emission tomography (PET) using 2-[18F]deoxyglucose (2-[18F]FDG). Gynecol
Oncol 1993;51:197-204.

87
 Glosario

GLOSARIO

Bq: El bequerelio es la unidad de actividad de un radionúclido. 1 Bq = 1

transformación por segundo (sg-1).

CA-125: glicoproteína de elevado peso molecular presente en las estructuras

derivadas de los conductos de Müller (trompas de Falopio, endocérvix y fondo
vaginal), así como en mesotelios: pleura, pericardio o peritoneo. Sus niveles
séricos se encuentran elevados en estadios avanzados del cáncer de ovario pero
también en otras patologías como cirrosis, ascitis etc.

Corrección de la atenuación: Los fotones de aniquilación sufren interacciones

con el medio que les rodea y se produce una atenuación de los mismos creando
imágenes de distinta densidad que podrían interferir en la cuantificación. Para
corregir este efecto se utiliza una fuente de radiación externa que permite obtener
imágenes de transmisión. Se obtiene un mapa de la atenuación que produce el
paciente y se corrige el efecto de la atenuación.

Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica clasifique

correctamente a una persona sana (E= VN/(VN+FP)).

Exactitud: grado en el que una medición representa el verdadero valor del

atributo que está siendo medido, es decir, grado en el que se ajusta a un valor
estándar o verdadero.

Reconstrucción por retroproyección filtrada: Con el fin de evitar artefactos en

la imagen se realiza un filtraje previo de los perfiles de proyección antes de
realizar la reconstrucción de las imágenes.

Reconstrucción iterativa: Una vez que se adquieren los perfiles de proyección,

se genera una imagen ficticia como primera aproximación. Comparando las
proyecciones generadas con las medidas directamente se obtienen diferencias
que se utilizan para modificar la imagen ficticia. Este proceso se repite
sucesivamente (iteración) hasta que un estimador de error pone fin al proceso.

Recurrencia: Reaparición de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento

primario.

Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica clasifique

correctamente a un individuo enfermo. (S= VP/(VP+FN)).

89
avalia-t

Sesgo de medida: Se produce cuando las mediciones o clasificaciones

individuales de la enfermedad o de la exposición son inexactas (no miden
correctamente lo que se supone que deben medir).

Sesgo de revisión: Se produce cuando la interpretación de la prueba de

referencia se realiza con conocimiento del resultado de la prueba a evaluar.

Sesgo de selección: Error sistemático consecuencia de que las características

de los sujetos incluidos en un estudio son diferentes de las características de los
no incluidos, de modo que la muestra no es representativa de la población de
referencia.

Sesgo de verificación: También llamado de confirmación diagnóstica. Se

produce cuando la prueba de referencia no se utiliza de igual manera en todos los
sujetos del estudio.

Standarized uptake value (SUV): El valor de captación estandarizado refleja la

actividad detectada en una lesión expresada en función de la dosis inyectada y
del peso del paciente.

Variabilidad interobservador: diferencias existentes entre los resultados

aportados por distintos observadores.

VPP: probabilidad que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un

resultado positivos. (VPP = VP/(VP+FP)).

VPN: probabilidad que tiene una prueba de detectar sanos cuando da un

resultado negativo. (VPN = VN/(VN+FN)).

90
 Anexos

ANEXOS

I. Estrategias de búsqueda y selección de los artículos.

Tabla 1. Estrategias de búsqueda y número de artículos recuperados en las principales bases de

datos utilizadas*.
Nº de
artículos
Base de datos recuperados
en Mayo Estrategia de búsqueda*
2003
(("breast neoplasms"[MeSH Terms] AND (breast [All Fields] AND (tumor* OR neoplasm*
OR cancer* OR carcinom*))) AND ("recurrence"[MeSH Terms] OR recurren* OR relapse*
Mama: 237
Pubmed OR recidiv*)) AND ("tomography, emission computed"[MeSH Terms] OR (radionuclide*
Ovario: 119
AND imag*) OR "positron emission tomograph*" OR pet OR fdg-pet OR 18-f-
fluorodeoxyglucose OR f-fdg-pet OR 18-fdg-pet)
(((explode 'computer-assisted-emission-tomography' / all subheadings in
DEM,DER,DRM,DRR) or (explode 'positron-emission-tomography' / all subheadings in
DEM,DER,DRM,DRR)) or (positron emission tomography) or (pet) or ((imagin*) and
Mama: 135 ((explode 'radioisotope-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR) or (radionuclide*))) or
Embase
Ovario: 80 (computer emission tomography) or (emission tomography)) and (((explode 'breast-cancer'
/ all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR) or (((cancer*) or (neoplasm*) or (tumor*) or
(tumo?*)) and (breast))) and ((explode 'cancer-recurrence' / all subheadings in
DEM,DER,DRM,DRR) or (recurren*) or (relapse*) or (recidiv*)))
NHS CRD
(“positron emission tomography” OR pet)/ (All fields) AND (oncology OR neoplasm OR
(DARE, NHS 221
cancer OR tumor)/ (All fields)
EED y HTA)
( “positron emission tomography” OR pet)/ (All fields) AND (oncology OR neoplasm OR
Cochrane 137
cancer OR tumor)/ (All fields)
Mama: 16
IME Tomografía AND mama
Ovario: 0
"TOMOGRAFÍA computarizada de emision" or "TOMOGRAFÍA computarizada de emisión
única de fotón" or "TOMOGRAFIA computarizada de radionuclido" or "TOMOGRAFIA de
Mama: 4 emisión computarizada" or "TOMOGRAFIA de emisión computarizada de fotón simple" or
LILACS
Ovario: 0 "TOMOGRAFIA del spin del protón" or "TOMOGRAFIA por emisión de positrón" or
"TOMOGRAFIA por radionúclido de fotón simple de emisión computarizada" [Palabras]
and "NEOPLASMAS DE LA MAMA" or "NEOPLASMAS DE LA MAMA/" [Palabras].
“TOMOGRAFÍA” or “TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE EM” or “TOMOGRAFÍA
Mama: 1
IBECS COMPUTARIZADA POR R” or “TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN COMPUTAR” [Descriptor del
Ovario: 0
asunto] or PET [Todos los índices] and MAMA [Todos los indices]
* La palabra “breast” o “mama” se sustituye por “ovarian” u “ovario” cuando se hace la búsqueda
bibliográfica acerca de la recurrencia de cáncer de ovario.

91
avalia-t
Tabla 2. Artículos de cáncer de mama excluidos.
Artículo
Eubank WB et al (84) (2001)
Trampal C et al (85) (2000)
Ahmad A et al (86) (1999)
Rostom AY et al (87) (1999)
Inoue T et al (88) (1996)
Hoh CK et al (89) (1993)
Tabla 3. Artículos de cáncer de ovario excluidos.
Artículo
Bohdiewicz PJ et al (90) (1995)
Schroeder W et al (91) (1999)
Hubner KF et al (92) (1993)
92
Motivo de exclusión
Incluyen a pacientes con recurrencia y
metástasis pero sólo proporcionan los
resultados globales.
No proporcionan datos para poder calcular los
parámetros diagnósticos.
No existe una técnica de referencia y no se
pueden determinar los parámetros diagnósticos.
Incluye a pacientes con tumores primarios,
recurrencia y metástasis pero no proporcionan
los datos sobre recurrencia por separado.
Incluyen a pacientes con recurrencia y
metástasis y sólo proporcionan resultados
globales.
Incluyen a pacientes con tumores primarios y
recurrentes pero incluyen como recurrentes a
pacientes con una invasión de la enfermedad ya
sea posterior o previa al tratamiento.
Motivo de exclusión
Incluyen a pacientes con recurrencia de cáncer
de ovario y colorrectal pero solo existen dos
casos de cáncer de ovario.
Incluyen a pacientes con tumores primarios y
recurrencia y sólo proporcionan los resultados
globales.
Incluyen a pacientes con tumores primarios y
recurrencia y sólo proporcionan los resultados
globales.
 Anexos

II. Tablas de valoración de la calidad utilizadas.

Tabla 4. Lista de verificación STARD para documentar estudios sobre eficacia diagnóstica (29).
Sección Descripción

Título • Identificar los artículos relevantes al tema objeto de estudio.

Introducción • Especificar los objetivos, tales como estimar la eficacia diagnóstica o comparar la eficacia entre
pruebas distintas o en varios grupos participantes.
Métodos Participantes:
• Criterios de inclusión y exclusión de la población de estudio, procedencia de los datos recogidos.
• Reclutamiento de sujetos: si se basaron en síntomas, resultados de otras pruebas o si los
participantes se sometieron previamente a las pruebas objeto de estudio o pruebas de referencia.
• Muestra de participantes: si la población objeto de estudio estaba formada por pacientes consecutivos
definidos por los criterios de inclusión y exclusión. En caso contrario, especificar cómo se seleccionaron
las pacientes.
• Recogida de datos: se planificó la recogida de datos de forma previa a la realización de la prueba
(prospectivo) o a posteriori (retrospectivo).
Pruebas:
• Uso de las pruebas de referencia
• Especificaciones técnicas de material y métodos, incluyendo cómo y cuando se realizaron las
mediciones, y/o citar referencias para pruebas diagnósticas y de referencia.
• Definición y uso de las unidades, puntos de corte y categorías de los resultados para las pruebas
diagnósticas y pruebas de referencia.
• El número, entrenamiento y experiencia de las personas que realizan e interpretan las distintas
pruebas.
• Interpretación ciega e independiente de la prueba diagnóstica y prueba de referencia. Describir
cualquier otra información clínica disponible para los especialistas.
Métodos estadísticos:
• Métodos para comparar y calcular medidas de eficacia diagnóstica y métodos estadísticos para
cuantificar la incertidumbre (IC 95%).
• Métodos para calcular la reproducibilidad del test, en caso de realizarse.

Resultados Participantes:
• Cuando se realizó el estudio; fecha de inicio y finalización del reclutamiento.
• Características clínicas y demográficas de los participantes del estudio.
• El número de participantes que reuniendo los criterios de inclusión no se sometieron a la prueba
diagnóstica o de referencia. Describir porque los participantes no realizaron dichas pruebas.
Resultados de la prueba:
• Intervalo de tiempo que transcurrió desde la prueba diagnóstica hasta que se realizó la prueba de
referencia.
• Definir criterios de severidad en pacientes con la condición diana, especificar otros diagnósticos en
pacientes sin la condición diana.
• Una tabla cruzada de los resultados de la prueba diagnóstica en función de los resultados de la prueba
de referencia.
• Efectos secundarios de la prueba de diagnóstico y prueba de referencia.
Estimaciones:
• Estimaciones de la eficacia diagnóstica y medidas de imprecisión estadística (IC 95%)
• Cómo se manejaron los resultados indeterminados y perdidas.
• Estimaciones de variabilidad entre grupos de participantes, lectores o centros si se han realizado.
• Estimaciones de la reproducibilidad si se han determinado.
Discusión • Discusión de la aplicabilidad clínica de la prueba

93
avalia-t

Tabla 5. Lista de verificación de la Colaboración Cochrane para determinar la validez y

aplicabilidad de los estudios sobre pruebas diagnósticas (31).

A. Criterios para la validez de los estudios. Aplicable a todos los artículos

a. ¿ Se comparó la prueba con un estándar válido de Clases posibles:

referencia?. Categorizar a los estudios según el estándar • Prueba medida independientemente del estándar de
de referencia. referencia y viceversa (MÁXIMA VALIDEZ).
b. ¿la prueba y el estándar de referencia se midieron • Prueba medida independientemente del estándar de
2
independientemente (ciegos) uno de otro ?. referencia pero no viceversa.
•El estándar de referencia medido independientemente de
la prueba estudiada pero no vive-versa.
•La prueba estudiada y el estándar de referencia no
fueron medidos independientemente uno del otro
(MINIMA VALIDEZ)
c. ¿La selección de los pacientes que fueron evaluados por el estándar de referencia se hizo con independencia de los
3
resultados de la prueba investigada ?(para evitar sesgo de verificación).
d. ¿Se midió la prueba estudiada con independencia de toda información clínica?.
e. ¿Se midió el estándar de referencia antes de que se iniciaran las intervenciones y por lo tanto, se conocieron los
resultados de la prueba estudiada? (para evitar paradoja del tratamiento.)

B. Criterios adicionales de validez para estudios que comparan pruebas diagnósticas

f. ¿las distintas pruebas se compararon dentro de un Clases posibles:
4
diseño correcto ? • Todas las pruebas se hicieron independientemente
(ciegos a los resultados de otras pruebas) en cada
paciente (MÁXIMA VALIDEZ).
• Las diferentes pruebas se hicieron en pacientes
seleccionados aleatoriamente.
• Las diferentes pruebas realizadas se hicieron en cada
paciente pero no fueron evaluadas independientemente.
• Las distintas pruebas no se hicieron en cada paciente y
no fueron evaluadas independientemente. (MINIMA
VALIDEZ)
C. Criterios relevantes para la aplicabilidad de resultados
Respecto al problema clínico a. Distribución de la patología
b. Distribución de los casos considerados como no
enfermos.
c. Condiciones del estudio.
d. Duración de la enfermedad antes de la prueba
estudiada.
e. Pruebas previas/filtro de referencia: respecto a qué
información clínica (incluyendo las pruebas previas) está
siendo evaluada en la prueba que se investiga.
f. Condiciones de comorbilidad.
g. Información demográfica: edad, sexo u otras variables
que pueden actuar como aproximaciones de los anterior.
C. Criterios relevantes para la aplicabilidad de los resultados
Respecto a la prueba investigada h. Señalar las distintas formas de cómo se realizó.
i. Indicar el umbral utilizado.
j. Porcentaje excluido porque la prueba es irrealizable o el
resultado indeterminado
k. Reproducibilidad de la prueba estudiada.
D. Medidas indirectas de calidad y aplicabilidad
a. Año del estudio o publicación.
b. Prevalencia de la enfermedad.
5
c. Tamaño de la muestra
d. Diseño del estudio
e. ¿El estudio se ha publicado como artículo o resumen?
1
La prueba de referencia no es totalmente válida. Se deben establecer grados de validez según el tipo de prueba de
referencia.
2
La validez de las categorías intermedias depende del tipo de prueba diagnóstica y prueba de referencia.
3
Para saber si se ha evitado el sesgo de selección es necesario tener una descripción adecuada de la población de
estudio. El sesgo de verificación se evita incluyendo a pacientes consecutivos, a una muestra aleatoria de pacientes
consecutivos, en una muestra aleatoria de los resultados positivos y negativos o utilizando la prueba diagnóstica en una
muestra aleatoria de pacientes diagnosticados como enfermos y sanos por la prueba de referencia.
4
La validez de las categorías intermedias depende del tipo de prueba diagnóstica y prueba de referencia.
5
El tamaño mínimo debe de cumplirse para el grupo de enfermos y sanos y no sólo para la población general.

94
 Anexos
Tabla 6. Lista de la NHMRC para valorar la calidad diagnóstica de los estudios (32).
• Identificación del estudio.
• Tipo de estudio.
Información descriptiva del estudio • ¿Qué pruebas han sido evaluadas?.
• ¿Cuáles son las características de la población y lugar de estudio?
• ¿ Se compara el valor de la prueba en relación a otras pruebas de rutina?
¿ Se minimizó el sesgo de selección? • ¿Se seleccionaron las pacientes de forma consecutiva?.
• ¿La decisión de realizar la prueba de referencia fue independiente de los
¿Fue adecuado el seguimiento para
resultados de la prueba diagnóstica?. (sesgo de verificación).
llegar al resultado final?
• En caso de no ser así, ¿qué porcentaje no se verificó?
• ¿ Se utilizó una prueba de referencia válida?.
• ¿ Se midieron la prueba diagnóstica y la de referencia de manera independienta
y ciega, una de la otra?.
¿Se minimizó el sesgo de medición? • ¿ La prueba diagnóstica se midió independientemente de otras resultados o
información clínica?.
• En la comparación de pruebas ¿Fueron evaluados independientemente y de
manera ciega en los mismos pacientes o en una muestra seleccionada al azar?.
• Si la prueba de referencia se realiza posteriormente a la prueba diagnóstica, ¿la
¿Se evitó el sesgo de confusión?
decisión de intervenir es ciega a los resultados de dicha prueba?.

Tabla 7. Características de un estudio sobre pruebas diagnósticas que según lo encontrado en el

análisis de regresión multivariante de Lijmer et (33) llevan a una modificación de la eficacia
diagnóstica.

Características del estudio Odds Ratio (IC 95%)

1
Casos y controles 3,0 (2,0-4,5)

Diferentes pruebas de referencia 2,2 (1,5-3,3)

Verificación parcial 1,0 (0,8-1,3)

No ciego 1,3 (1,0-1,9)

No consecutivos 0,9 (0,7-1,1)

Retrospectivo 1,0 (0,7-1,4)

No descripción de la prueba 1,7 (1,1-1,7)

No descripción de la población 1,4 (1,1-1,7)

No descripción de la prueba de referencia 0,7 (0,6-0,9)

95
avalia-t

Tabla 8. Grados de eficacia diagnóstica. VA-TAP. HSR & D (34).

Grado Criterio fundamental Requisitos

A Estudios con resultados generalizables a • ≥35 enfermos y ≥ 35 sujetos sin la enfermedad

una amplia variedad de enfermos y que analizada (ya que tales números dan un intervalo de
no presentan defectos metodológicos confianza del 95% cuyo límite inferior excluye 0,90 si
significativos. el error estándar es de 1).
• Pacientes escogidos de una muestra clínica
representativa (no filtrados para incluir sólo casos
graves) cuyos síntomas sean completamente
descritos.
Los diagnósticos han de ser definidos por un
estándar de referencia apropiado.
Los estudios han de ser de alta calidad técnica y
evaluados independientemente del diagnóstico de
referencia.
B Estudios con un espectro más estrecho ≥ 35 enfermos con y sin patología.
de generalización, y con pocos defectos Espectro más limitado de pacientes, reflejando
metodológicos que están bien descritos típicamente un sesgo de referencia o Centros
(su impacto en los resultados puede ser Universitarios (patología más grave).
evaluado). Libre de otros defectos metodológicos que
promuevan interacción entre los resultados de la
prueba y el diagnóstico de la enfermedad.
Estudios prospectivos
C Estudios con varios defectos Muestras pequeñas
metodológicos Información incompleta.
Estudios de exactitud diagnóstica retrospectivos.
D Estudios con múltiples defectos No existe un estándar de referencia fiable para el
metodológicos diagnóstico.
Dependencia entre los resultados de la prueba
estudiada y la determinación del diagnóstico final.
No se pudo determinar la fuente de la cohorte de
pacientes o estaba obviamente influida por los
resultados de la prueba (sesgo de verificación).
Opiniones no basadas en los datos.

96
 Anexos
Tabla 9. Niveles de evidencia y grados de recomendación de la NHS R&D Centre for evidence
based medicine (CEBM) (35).

Grado de
Nivel de evidencia Requisitos de las pruebas diagnósticas
recomendación

Revisiones sistemáticas (RS) con homogeneidad de estudios diagnósticos de

1a
Nivel 1 o guías de práctica clínica de distintos centros con estudios de nivel 1b.
1
Estudios de cohortes validados con comparación independiente y ciega de un
espectro apropiado de pacientes consecutivos, a todos los cuales se les ha
1b
realizado la prueba diagnóstica que se investiga y el estándar de referencia;
A Guías de practica clínica validadas en una única población.

2
1c SpPins y SnNouts absolutos

Extrapolaciones Los datos de los estudios de nivel 1 se utilizan en una situación clínica que es
del nivel 1 potencialmente diferente a la situación original del estudio.
Revisiones Sistemáticas con homogeneidad de estudios diagnósticos de nivel >
2a
2.
Estudios de cohortes exploratorios con comparación ciega independiente de un
espectro apropiado de pacientes consecutivos, a todos los cuales se les ha
2b realizado la prueba diagnóstica que se investiga y el estándar de referencia;
B Guía de Práctica Clínica validadas recogiendo la información en una sola toma y
dividiendo artificialmente los datos para verificar determinadas poblaciones.
3a Revisiones sistemáticas (con homogeneidad) de estudios 3b o superiores
Estudio con pacientes no consecutivos o estudios en los que la pruebas de
3b
referencia no se aplican de manera consistente a todos los individuos.
Extrapolaciones Los datos de los estudios de nivel 2 o 3 se utilizan en una situación clínica que
del nivel 2 o 3 es potencialmente diferente a la situación original del estudio.
Estudios de casos y controles o estudios en los que la prueba de referencia es
independiente de la prueba diagnóstica pero no se utiliza de manera sistemática
C 4 o la prueba de referencia no es independiente ( se incluye la prueba diagnóstica
como referencia o los resultados de la prueba condicionan el uso de la prueba
de referencia).

Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en la fisiología,

5
estudios de investigación o primeros principios.
D
Estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel
1
Los estudios de validación valoran la calidad de una prueba diagnóstica basándose en evidencia previa. Los estudios
exploratorios recogen información y utilizan análisis de regresión para encontrar factores que son significativos.
2
Un SpPin absoluto es un hallazgo diagnóstico cuya especificidad es tan alta que un resultado positivo hace el diagnóstico
seguro en la clase correspondiente. Un SnNout absoluto es un hallazgo cuya sensibilidad es tan alta que un resultado
negativo excluye el diagnóstico en la clase correspondiente.

Interpretación de los Grados de Recomendación:

A: Existe buena evidencia para apoyar la recomendación.
B: Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación.
C: Existe escasa evidencia para recomendar la recomendación.
D. No existe suficiente evidencia para apoyar la recomendación

97
avalia-t

Tabla 10. Modelo jerárquico de eficacia para pruebas diagnósticas de Fryback y Thornbury (36)

Nivel Medidas del resultado

I. Eficacia Técnica - Resolución de pares de líneas.
- Cambio en la función de transferencia de la modulación
- Rango en la escala de grises.
- Cantidad de abigarramiento.
- Nitidez
II. Eficacia en la exactitud -Cantidad de diagnósticos normales o anormales en una serie de casos.
diagnóstica. - Exactitud diagnóstica (porcentaje de diagnósticos correctos en una serie de casos).
- Sensibilidad y especificidad e una situación clínica definida.
- Medidas del área de la curva ROC.
III. Eficacia Presumible - Porcentaje de casos en los que la imagen se juzgó útil para realizar el diagnóstico.
diagnóstica - Cambios en la tendencia de distribución de probabilidades del diagnóstico diferencial.
- Diferencias subjetivas clínicas en las probabilidades diagnósticas antes y después de la
prueba.
- Cociente de probabilidades estimado de forma empírica y subjetiva para una prueba
positiva y negativa.
IV. Eficacia Terapéutica - Porcentaje de veces que la imagen se consideró útil para planificar el manejo de los
enfermos en series de casos.
- Porcentaje de veces en que procedimientos médicos (terapéuticos o diagnósticos) fueron
evitados por la información suministrada por la imagen.
- Porcentaje de veces en que la terapia pre-prueba cambió tras la información de la imagen
(inferido retrospectivamente de los informes clínicos).
- Porcentaje de veces que cambiaron los clínicos su terapia después de obtener la
información de la prueba.
V. Eficacia en resultados - Porcentaje de enfermos que mejoraron con la prueba diagnóstica en comparación con los
para los enfermos que no la usaron.
- Procedimientos médicos o morbilidad evitados tras la información suministrada por la
imagen.
- Cambios en AVACs (años de vida ajustados por calidad).
- Coste por AVACs ahorrado por la información suministrada por la prueba diagnóstica.
VI. Eficacia Social - Análisis coste/beneficio, coste/efectividad o coste/utilidad realizado desde una perspectiva
social.

98
 Anexos

III. Clasificación de los estudios en grados o niveles de evidencia.

Tabla 11. Características de los estudios sobre la PET en recurrencia de cáncer de mama según
los principales criterios de valoración de la calidad metodológica.
El tipo de
Determinación
pacientes a
del diagnóstico
Grupo de verificar con el
final es
comparación Prueba de estándar de
Pacientes independiente y
Autor Diseño Nº identificado referencia referencia está
consecutivos ciega a la
libre de la fiable documentado y
prueba
patología es
estudiada y
independiente
viceversa
de la prueba
Gallowitsch R 62 ¿ + + - ¿
Kamel R 60 + + + ¿ ¿
Lin et al ¿R? 36 ¿ + + - ¿
Liu et al R 30 ¿ + + ¿ -
Vransejesevic R 61 ¿ + + ¿ ¿
Tofighi R 27 ¿ + + - ¿
Suárez P 45 + + + ¿ ¿
Kim P 27 ¿ + + ¿ ¿
Pecking P 132 + + + ¿ ¿
Hubner R 87 ¿ + + + ¿
Lonneux R 39 ¿ + + - ¿
Hathaway R 10 ¿ + + - -
Bender P 75 ¿ + + - ¿
Moon R 57 ¿ + + - ¿
R=retrospectivo, P=prospectivo, ¿=se desconoce, +=sí, -=no.

Tabla 12. Características de los estudios sobre la PET en recurrencia de cáncer de ovario según
los principales criterios de valoración de la calidad metodológica.
El tipo de
Determinación
pacientes a
del diagnóstico
Grupo de verificar con el
final es
comparación Prueba de estándar de
Pacientes independiente y
Autor Diseño Nº identificado referencia referencia está
consecutivos ciega a la
libre de la fiable documentado y
prueba
patología es
estudiada y
independiente
viceversa
de la prueba
Garcia-Velloso P 24 ¿ + + - ¿
Torizuka P 25 ¿ + + - -
Cho R 31 + + + + +
Chang P 28 ¿ + + - -
Zimny R 54 ¿ + + - -
Nakamoto p 24 ¿ + + - -
Rose P 22 ¿ + + - -
Yen P 24 ¿ + + ¿ ¿
Kubich-Huch P 19 ¿ + + + -
Jimenez- R 20 ¿ + + ¿ ¿
Bonilla
R=retrospectivo, P=prospectivo, ¿=se desconoce, +=sí, -=no.

99
 Anexos

IV. Resumen de los resultados y clasificación en grados y niveles de evidencia.

Tabla 13. Estudios sobre PET en recurrencia de cáncer de mama (abreviaturas al final de la tabla).

Autor, año y Niveles de Niveles de evidencia y

Resultados de la PET (S, E, VPP, Resultados de la prueba de Grados de
tipo de Pacientes Prueba de referencia Fryback y grados de recomendación de
VPN) comparación (S, E, VPP, VPN) evidencia VA-TAP
estudio Thornbury la NHS R&D. CEBM

Gallowitsch H- 62 pacientes -Biopsia en recurrencia Total de sujetos SR: PC en total de sujetos SR: II y IV D C 4
J et al sospechosos de local. 97,1%, 82,1%, 86,8%,95,8% 84.8%, 62.5%, 75.7%, 75%
(2003) recurrencia. -Biopsia o seguimiento Recurrencia en hueso: Tc-99m MDP en hueso:
Retrospectivo clínico de 54 meses en 92.3%, 92%, 85.7%, 95.8% 92%, 80%, 70.6%, 95.2%
recurrencia a distancia. En sujetos con MT elevados: PC en sujetos con MT elevados:
95.7%, 75%, 91.7%, 85.7% 87%, 87.5%, 95.2%, 70%
En sujetos con MT normales: PC en sujetos con MT normales:
100%, 85%, 78.6%, 100% 80%, 50%,50%, 80%
Kamel EM 60 pacientes -Biopsia con histología. En sujetos SR loco-regional: ND II D C 4
cols (2003) sospechosos de -Resultados de otras 89%, 84%, 89%, 84%
Retrospectivo recurrencia. técnicas. En lesiones SR loco-regional:
-Seguimiento clínico 90%, 84%, 90%, 84%
(6-30 meses). En sujetos SR a distancia:
100%, 97%, 96%, 100%
En lesiones SR a distancia:
100%, 82%, 97%, 100%
Lin WY et al 36 pacientes -Cirugía o biopsia para En lesiones SR local: ND II D C 4
(2002) sospechosos de casos positivos. 100%, 96.8%, 80%, 100%
Retrospectivo recurrencia. - Seguimiento de al En lesiones SR regional:
menos 1 año para 80%, 100%, 100%, 96.8%
negativos. En lesiones de SR a distancia:
83.3%, 85.2%, 78.9%, 88.5%
Liu CS et al 30 pacientes -Biopsia o cirugía En total sujetos SR: ND II D C 4
(2002) sospechosos de - Seguimiento de al 96.4%, 0%, 93.1%, 100%
Retrospectivo recurrencia. menos 1 año.
Vranjesevic D 61 pacientes - Estado clínico en En total de sujetos: PC en total de sujetos: II y IV D C 4
et al (2002) previamente última revisión. 92.9%, 84.2%, 92.9%, 84.2% 78.6%, 68.4%, 84.6%, 59.1%
Retrospectivo tratados.

101
avalia-t

Autor, año y Niveles de Niveles de evidencia y

Resultados de la PET (S, E, VPP, Resultados de la prueba de Grados de
tipo de Pacientes Prueba de referencia Fryback y grados de recomendación de
VPN) comparación (S, E, VPP, VPN) evidencia VA-TAP
estudio Thornbury la NHS R&D. CEBM

Tofighi et al 27 pacientes - En casos positivos en En total de sujetos SR: PC en total de sujetos SR: II D C 4
(2002) sospechosos de PET o TC: - Histología 80%, 0%, 91.3%, 0% 80%, 100%, 100%, 28,6%
Retrospectivo recurrencia. para recurrencia loco- En total de lesiones SR: PC en total de lesiones SR:
regional 85.7%, 0%, 82.7%, 0% 77.8%, 50%, 91.3%, 33.3%
- Estado clínico para En sujetos con recurrencia loco- PC en recurrencia loco-regional:
recurrencia a distancia. regional: S=66.7%
S=100% PC en recurrencia a distancia:
En sujetos con recurrencia a S=80%
distancia: TC en recurrencia hepática:
S=80% S=63%
En sujetos con recurrencia US en recurrencia hepática:
hepática: S=37.5%
S=66% En recurrencia ósea:
En sujetos con recurrencia ósea: S=89%
S=89%
Suárez et al 45 pacientes - Biopsia cuando es En total de sujetos SR: ND II y IV D C 4
(2002) sospechosos de posible. 92%, 75%, 89%, 82%
Prospectivo recurrencia. - Confirmación con
distintas PC.
- Seguimiento mínimo
de 12 meses.
Kim et al 27 pacientes - Biopsia para En total sujetos SR: ND II y IV D C 4
(2001) sospechosos de recurrencia local. 94.1%, 80%, 88.9%, 88.9%
Prospectivo recurrencia. - Biopsia o resultados En lesiones SR:
positivos en 2 o mas 95.8%, 84.6%, 95.8%, 84.6%
PC con verificación por En lesiones locales:
seguimiento ≥ 6 87.5%, 100%, 100%, 80%
meses. En lesiones regionales:
95%, 66.6%, 95%, 66.6%
En lesiones a distancia:
100%, 83.3%, 95.2%, 100%

102
 Anexos

Autor, año y Niveles de Niveles de evidencia y

Resultados de la PET (S, E, VPP, Resultados de la prueba de Grados de
tipo de Pacientes Prueba de referencia Fryback y grados de recomendación de
VPN) comparación (S, E, VPP, VPN) evidencia VA-TAP
estudio Thornbury la NHS R&D. CEBM

Pecking et al 132 - Biopsia o aspiración En total de determinaciones a los ND II D C 4

(2001) determinaciones para caso positivos en 2 meses:
Prospectivo PET en 119 PET o TC. 92.9%, 30%, 86.8%, 46.1%
pacientes. - Seguimiento clínico yEn total de determinaciones a los
radiológico con PC 2 y 12 meses:
12 meses más tarde 93.6%, 60%, 96.2%, 46.1%
para casos negativos Con CA 15.3 >30 y ≤50 U/ml a los
con biopsia. 2 meses:
91.6%, 38.4%, 57.9%, 83.3%
Con CA 15.3 >30 y ≤50 U/ml a los
12 meses:
94.1%, 62.5%, 84.2%, 83.3%
Con CA 15.3 >50 y ≤75 U/ml a los
2 meses:
94.6%, 14.3%, 89.8%, 25%
Con CA 15.3 >50 y ≤75 U/ml a los
12 meses:
95.1%, 50%, 98.3%, 25%
Con CA 15.3 > 75 U/ml a los 2
meses:
S=90.3%, VPP=100%
Con CA 15.3 > 75 U/ml a los 12
meses:
S=90.3%, VPP=100%
Hubner et al En 57 pacientes - Histología En total de sujetos SR: TC en 44 sujetos SR: II D C 4
(2000) sospechosos de 85.7%, 72.7%, 85.7%, 72.7% 71%, 53.8%, 78.6%, 43.7%
Retrospectivo recurrencia. Mamografía en 16 sujetos SR:
22.2%, 100%, 100%, 50%
Lonneux et al 39 pacientes -Técnicas de imagen En total de sujetos SR: ND II D C 4
(2000) sospechosos de orientadas en función 94%, 50%, 91%, 60%
Retrospectivo recurrencia. de los resultados PET.
- Seguimiento ≥ 12
meses

Hathaway et al 10 pacientes -Biopsia En total sujetos SR: ND II D C 4

(1999) sospechosos de - Correlación entre 94%, 50%, 91%, 60%
Retrospectivo recurrencia en resultados de la PET y
axila. RMN.

103
avalia-t

Autor, año y Niveles de Niveles de evidencia y

Resultados de la PET (S, E, VPP, Resultados de la prueba de Grados de
tipo de Pacientes Prueba de referencia Fryback y grados de recomendación de
VPN) comparación (S, E, VPP, VPN) evidencia VA-TAP
estudio Thornbury la NHS R&D. CEBM

Moon et al 57 pacientes Verificación de casos En total sujetos SR tomando ND II D C 4

(1999) sospechosos de positivos: como (+) sólo los probables o
Retrospectivo recurrencia. -Biopsia definitivamente positivos:
- Lesión positiva en 2 o
93%, 79%, 82%, 92%
mas PC. En total sujetos SR tomando
- Seguimiento clínico otodos los posibles positivos:
radiológico ≥ 6 meses. 93%, 61%
En lesiones en hueso tomando
como (+) sólo los probables o
definitivamente positivos:
68.7%, 100%, 100%, 58.3%
En lesiones en hueso tomando
todos los posibles positivos:
81.2%, 85.7%, 92.8%, 66.7%
En lesiones en ganglios
linfáticos tomando como (+) sólo
los probables o definitivamente
positivos:
100%, 66.7%, 57.1%, 100%
En lesiones en ganglios
linfáticos tomando todos los
posibles positivos:
100%, 27.8%, 38%, 100%
En lesiones en mama, pulmón,
pared torácica, hígado:
100%, 100%
Bender et al 75 pacientes -Biopsia para casos En lesiones locales: TC/RMN en lesiones locales: II D C 4
(1997) sospechosos de positivos. 80%, 96%, 89%, 93% 93%, 98%, 93%, 98%
Prospectivo recurrencia. - Seguimiento clínico ≥ En lesiones de nódulos TC/RMN en lesiones de nódulos
6 meses para PET linfáticos: linfáticos:
negativos. 97%, 91%, 88%, 98% 74%, 95%, 89%, 86%
En lesiones óseas: TC/RMN en lesiones óseas:
100%, 89%, 94%, 100% 46%, 98%, 86%, 88%
En lesiones de pulmón: TC/RMN en lesiones de pulmón:
83%, 97%, 71%, 99% 83%, 96%, 71%, 98%
En lesiones de hígado: TC/RMN en lesiones de hígado:
100%, 97%, 50%, 100% 50%, 95%, 50%, 95%
Abreviaturas:; E= especificidad;; EH= escintigrafía ósea; MT= marcadores tumorales; ND= no determinado; PC = pruebas convencionales; MG= mamografía; RMN= resonancia magnética nuclear; S= sensibilidad
SR= sospechosos de recurrencia; TC= tomografía computarizada; US=ultrasonidos; VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo.

104
 Anexos

Tabla 14. Estudios sobre PET en recurrencia de cáncer de ovario (abreviaturas al final de la tabla).

Niveles de
Autor, año y Resultados de la prueba de Niveles de Grados de evidencia y grados
Resultados de la PET
tipo de Pacientes Prueba de referencia comparación Fryback y evidencia VA- de recomendación
(S, E, VPP, VPN)
estudio (S, E, VPP, VPN) Thornbury TAP de la NHS R&D.
CEBM

García-Velloso -12 pacientes - Cirugía con anatomopatología En total de sujetos: TC en total de pacientes: II D C 4
et al (2002) sospechosas de (13). 92%, 91%, 92%, 91% 23%, 91%, 75%, 50%
Prospectivo recurrencia. - Seguimiento clínico (6-24 meses). En sujetos SR: TC en sujetos SR:
-12 pacientes libres de 100%, 100%, 100%, 100% 20%, 100%, 100%, 20%
enfermedad clínica. En sujetos LEC: TC en sujetos LEC:
66.6%, 88.8%, 66.6%, 33.3%, 88.8%, 50%, 80%
88.8% Niveles de CA-125 en total de
sujetos:
46.6%, 100%, 100%, 61%
Niveles de CA-125 en sujetos SR:
50%, 100%, 100%, 28.6%
Niveles de CA-125 en sujetos LEC:
33.3%, 100%, 100%, 81.8%
Torizuka et al -25 pacientes - Cirugía con histología para 8 En sujetos SR: TC/RMN en total de sujetos SR: II D C 4
(2002) sospechosas de pacientes PET positivos. 80%, 100%, 100%, 55.5% 55%, 100%, 100%, 35.7%
Prospectivo recurrencia. - Seguimiento clínico ≥ 6 meses en CA-125 en total de sujetos SR:
todas las mujeres. 75%, 100%, 100%, 50%

Cho et al -31 pacientes - Cirugía con histopatología en En total de lesiones (465): TC/RMN en total de sujetos: II C A 1b
(2002) consecutivas todas las pacientes. 45.3%, 99.7%, 97.1%, 55%, 100%, 100%, 35.7%
Retrospectivo previamente tratadas. 90.5% CA-125 en total de sujetos:
En total de sujetos: 75%, 100%, 100%, 50%
81.3%, 93.3%, 92.9%,
82.4%
Chang et al - 28 pacientes - Cirugía e histopatología. En total de sujetos SR: ND II D C 4
(2002) sospechosas de - Seguimiento ≥ 1 año. 95%, 87.5%, 95%, 87.5%
Prospectivo recurrencia.
Zimny et al - 54 pacientes - Histología o citología (31). En total de ND II D C 4
(2001) previamente tratadas: - Seguimiento de 22 meses en 5 determinaciones PET
Retrospectivo - 58 determinaciones pacientes sanos y 12 meses en 30 (106):
PET en sospechosas de pacientes con recurrencia. 83%, 83%, 96%, 50%
recurrencia - Concordancia entre FDG-PET, Determinaciones PET en
- 48 PET en mujeres CA-125 y la TC (3). sujetos SR (58):
libres de enfermedad 94%, 75%, 98%, 50%
clínica. Determinaciones PET en
sujetos LEC (48):
65%, 86%, 92%, 50%

105
avalia-t

Niveles de
Autor, año y Resultados de la prueba de Niveles de Grados de evidencia y grados
Resultados de la PET
tipo de Pacientes Prueba de referencia comparación Fryback y evidencia VA- de recomendación
(S, E, VPP, VPN)
estudio (S, E, VPP, VPN) Thornbury TAP de la NHS R&D.
CEBM

Nakamoto et 24 pacientes previamente - Histopatología (10) En total sujetos SR: RMN/TC en sujetos SR (15): II y IV D C 4
al (2001) tratadas: - Citología (1) 80%, 50%, 89%, 33.3% 72.7%, 75%, 88.9%, 50%
Prospectivo - 12 sospechosas de - Seguimiento clínico y con pruebas En total sujetos LEC: RMN/TC en conjunto con la PET en
recurrencia. convencionales durante un periodo 88.9%, 66.6%, 66.6%, total de sujetos (18):
- 12 libres de enfermedad ≥ 6 meses (12) 88.9% 92.3%, 100%, 100%, 83.3%
clínica. - TC positivo
Rose et al -22 pacientes de cáncer - Laparotomía En sujetos LEC: ND II D C 4
(2001) de ovario y peritoneo - Biopsia para TC sospechosos. 10%, 42%, 12%, 36%
Prospectivo previamente tratadas con
respuesta clínica
completa.
Yen et al -24 pacientes - Cirugía En sujetos SR: RMN/TC en total sujetos SR: II D C 4
(2001) sospechosas de - Seguimiento clínico 90,9%, 92,3%, 90,9%, 90.9%, 46.2%, 58.8%, 85.7%
Prospectivo recurrencia. 92,3% Niveles CA-125 en total sujetos SR:
90.9%,76.9%, 76.9%, 90.9%
Kubich-Huch - 11 pacientes - Laparotomía con histopatología. En sujetos SR (10): TC en sujetos SR (7): II D C 4
et al (2000). sospechosas de 100%, 50%, 88.9%, 100% 40%, 50%, 66,6%, 25%
Prospectivo recurrencia. RMN en sujetos SR (9):
85,7%, 100%, 100%, 66,6%
Jiménez- - 20 pacientes - Biopsia (7) En sujetos SR verificados ND II y IV D C 4
Bonilla et al sospechosas de - Curso clínico de seguimiento (7). (14):
(2000). recurrencia. 100%, 50%, 92.3%, 100%
Retrospectivo
Karlan et al - 13 pacientes -Cirugía (12) En total de sujetos: ND II C B 3b
(1993) previamente tratadas. 50%, 100%, 100%, 14.2%
Prospectivo - 7 consideradas En sujetos SR (7):
sospechosos de 85.7%, 100%, 100%, 0%
recurrencia. En sujetos LEC:
- 6 consideradas libres de 0%, 100%, 100%, 16.6%
enfermedad clínica.
Abreviaturas: E= especificidad; LEC= libres de enfermedad clínica; NC= no concluyente; ND= no determinada; RMN= resonancia magnética nuclear; ; S= sensibilidad; SR= sospechosos de recurrencia; TC=
tomografía computarizada; VPN= valor predictivo negativo; VPP= valor predictivo positivo.

106
Informe Público de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IPE 09/60 Madrid, julio de 2009

EFECTIVIDAD DIAGNÓSTICA
DE LA PET-FDG EN EL CÁNCER
DE MAMA. REVISIÓN
SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS.

Ministerio de Ciencia e Innovación

Agencia de Evaluación
Instituto de Tecnologías Sanitarias
de Salud
Carlos III
Este documento es un Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), Instituto
de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación.

Dirección AETS
Antonio Sarría Santamera
Autores
Cristina Asensio del Barrio
Gema Marina Corro
Raimundo Alcázar Alcázar
Manuel Rodríguez Garrido
Documentación
Raimundo Alcázar Alcázar
Edición, maquetación y difusión
Antonio Hernández Torres

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por los siguientes Proyectos de Investigación:
- Proyecto FIS “Uso de la FDG-PET en distintos hospitales españoles, análisis de resultados: eficacia y efec-
tividad fundamentalmente en el ámbito oncológico” (PI041815).
- Proyecto derivado del Programa de Ayudas de Investigación a Grupos Emergentes, “Metodología en
Evaluación de Diagnóstico por Imagen” (STPY 1455/07), en el ámbito del Programa Intramural del Instituto
de Salud Carlos III.

Para citar este informe

Asensio del Barrio C, Marina Corro G, Alcázar Alcázar R y Rodríguez Garrido M. Efectividad diagnóstica de
la PET en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis. IPE 60/09. Agencia de Evaluación de Tec-
nologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Madrid, 2009.

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

AETS – Julio 2009 3

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

ÍNDICE

LISTADO DE ABREVIATURAS .......................................................................... 7

RESUMEN ..................................................................................................... 8
INAHTA Structured Summary .......................................................................... 13
I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 17
II. OBJETIVO DEL ESTUDIO ............................................................................. 27
III. METODOLOGÍA ........................................................................................ 28
III.1. BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN ..................................................... 28
III.1.1. Fuentes de información ........................................................... 28
III.1.2. Estrategias de búsqueda ........................................................ 28
III.1.3. Gestión de referencias ........................................................... 29
III.2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS ................................. 29
III.2.1. Criterios de inclusión y exclusión .............................................. 29
III.2.2. Proceso de selección de los estudios ........................................ 30
III.3. Extracción de datos y análisis de los artículos ..................................... 30
IV. RESULTADOS ............................................................................................ 34
IV.1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA, IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE
LOS ESTUDIOS ............................................................................. 34
IV.2. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA .............................. 35
IV.3. EXTRACCIÓN DE DATOS............................................................... 35
IV.4. ANÁLISIS CUALITATIVO ................................................................. 35
IV.5. ANÁLISIS CUANTITATIVO O META-ANÁLISIS .................................... 37
IV.5.1. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de
afectación ganglionar axilar pretratamiento en cáncer de mama .............. 39
IV.5.2. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de
recurrencia local o a distancia en cáncer de mama ............................... 42
IV.5.3. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET y los MDC en la
valoración de recurrencias en cáncer de mama .................................... 44
IV.5.4. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG y la gammagrafía
ósea en la valoración de metástasis óseas en cáncer de mama ............... 47
IV.5.5. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de
recurrencia de cáncer de mama cuando el único dato de sospecha es la
elevación de MMTT ...................................................................... 52
V. DISCUSIÓN ............................................................................................... 57
VI. CONCLUSIONES ...................................................................................... 65
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 67
ANEXO I. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA ......................................................... 86
ANEXO II. ARTÍCULOS EXCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN.................................... 88
ANEXO III. TABLAS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA ............................................... 89
ANEXO IV. TABLAS DE DATOS CUANTITATIVOS DE LOS ARTÍCULOS ORIGINALES ... 106
ANEXO V. OTROS GRÁFICOS DEL META-ANÁLISIS DE PET EN CÁNCER DE MAMA .... 112
1. PET en la detección de afectación de ganglios axilares en cáncer de mama ..... 112
2. PET en recurrencia de cáncer de mama ................................................ 113
3. MDC en recurrencia de cáncer de mama ............................................. 114

AETS – Julio 2009 4

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

TABLAS
Tabla 1. Criterios de inclusión ............................................................ 29
Tabla 2. Criterios de exclusión ........................................................... 29
Tabla 3. Niveles de evidencia de estudios de validez diagnóstica ............ 31
Tabla 4. Tabla de contingencia 2x2 ................................................... 32
Tabla 5. Número de estudios y de pacientes incluidos en cada grupo y subgrupo
en el meta-análisis ...................................................................... 38
Tabla 6. Meta-análisis de PET en afectación ganglionar axilar de cáncer de
mama ............................................................................... 40
Tabla 7. Meta-análisis de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de
mama ............................................................................... 42
Tabla 8. Meta-análisis de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el
subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ......... 44
Tabla 9. Meta-análisis de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en
el subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ...... 47
Tabla 10. Meta-análisis de PET en la detección de metástasis óseas de cáncer
de mama ........................................................................... 48
Tabla 11. Meta-análisis de la gammagrafía ósea para detección de metástasis
óseas de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes
sometidas a PET y a gammagrafía .......................................... 50
Tabla 12. Meta-análisis de PET en pacientes con sospecha de recidiva de
cáncer de mama por elevación progresiva de MMTT ................. 52
Tabla 13. Resumen de la calidad de los estudios incluidos en el meta-análisis
de PET en cáncer de mama. Clasificación de la evidencia .......... 55
Tabla 14. Resumen del meta-análisis de PET en cáncer de mama ............... 55
Tabla 15. Resumen de los estimadores diagnósticos agregados de PET en
cáncer de mama ................................................................. 56
Tabla 16. Artículos no incluidos/excluidos de PET en cáncer de mama ........ 88
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama.
Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad
metodológica ..................................................................... 89
Tabla 18. Resultados de la PET en la valoración de afectación ganglionar
axilar en cáncer de mama .................................................... 106
Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a
distancia en cáncer de mama ................................................ 107
Tabla 20. Resultados de la PET en la valoración global del cáncer de mama .... 110
Tabla 21. Resultados de la PET en la valoración de tumoración maligna primaria
de mama ........................................................................... 110
Tabla 22. Datos primarios de los estudios sobre PET en cáncer de mama
clasificados como 4C de nivel de calidad metodológica ............ 111
FIGURAS
Figura 1. Drenaje ganglionar de la mama ............................................. 19
Figura 2. Definiciones de los resultados de una prueba diagnóstica ........... 32
Figura 3. Definiciones de los índices de una prueba diagnóstica ............... 33
Figura 4. Proceso de selección de los estudios ....................................... 34
Figura 5. Curva SROC de la PET en valoración de afectación ganglionar
axilar por cáncer de mama ................................................... 41
Figura 6. Forest plots de CPP y DOR de PET en recurrencia local o a distancia
de cáncer de mama ............................................................ 43
Figura 7. Curva SROC simétrica de PET en recurrencia local o a distancia de
cáncer de mama ................................................................. 43
Figura 8. Curva SROC de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el
subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ......... 45
Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de
cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas a
PET y MDC ........................................................................ 45
Figura 10. Curva SROC de los MDC en la detección de recurrencias de cáncer
de mama ........................................................................... 47

AETS – Julio 2009 5

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección
de metástasis óseas de cáncer de mama ................................. 48
Figura 12. Curva SROC de PET en detección de metástasis óseas de cáncer de
mama ............................................................................... 49
Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía
ósea para detección de metástasis óseas de cáncer de mama, en el
subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía ............... 50
Figura 14. Curva SROC de la gammagrafía ósea en el subgrupo de pacientes
sometidas a PET y a gammagrafía para detección de metástasis
óseas de cáncer de mama .................................................... 51
Figura 15. Curva SROC de PET en pacientes con sospecha de recidiva de
cáncer de mama por elevación progresiva de MMTT ................. 53
Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con
sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT .......................................................................... 53
Figura 17. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la estadificación
inicial de ganglios axilares en cáncer de mama ........................ 112
Figura 18. Forest plots de Se, Sp y CPN de PET en detección de recurrencia
local o a distancia de cáncer de mama ................................... 113
Figura 19. Forest plots de los estimadores diagnósticos de los MDC en la
recurrencia de cáncer de mama, en el subgrupo de pacientes con
PET y MDC ........................................................................ 114

AETS – Julio 2009 6

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

LISTADO DE ABREVIATURAS

(en orden alfabético)

18
FDG 18
F-Fluoro-desoxi-glucosa
AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
CEA Antígeno carcinoembrionario
CPN Cociente de Probabilidad Negativo
CPP Cociente de Probabilidad Positivo
TAC Tomografía Axial Computerizada
ECO Ecografía
EE Error Estándar
FN Falsos Negativos
FP Falsos Positivos
IC 95% Intervalo de Confianza al 95%
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MDC Métodos de Diagnóstico Convencional
MMTT Marcadores Tumorales
DOR Odds Ratio Diagnóstica
PD Precisión Diagnóstica
PET Tomografía por Emisión de Positrones
PR Prueba de Referencia
QT Quimioterapia
RT Radioterapia
Se Sensibilidad
Sp Especificidad
SUV Standardized Uptake Value (Valor de Captación Estándar)
VN Verdaderos Negativos
VP Verdaderos Positivos
VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo Positivo

AETS – Julio 2009 7

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

RESUMEN

ANTECEDENTES

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres y la primera

causa de muerte por cáncer en mujeres en Europa y segunda en EEUU. Su incidencia y
prevalencia han ido aumentando hasta convertir esta patología en uno de los principales
objetivos de los programas de atención sanitaria y del campo de la investigación.
El cáncer de mama constituye una enfermedad heterogénea, que requiere un diagnóstico
preciso del tumor primario y de su grado de extensión para establecer la estrategia
terapéutica más adecuada en cada caso. La mamografía es la principal herramienta para el
cribado y diagnóstico precoz pero tiene baja especificidad, de manera que se realizan
muchas biopsias de lesiones que, finalmente, no son malignas, con los costes económicos
y psicológicos que ello conlleva. El estudio histopatológico de muestras de biopsia con
aguja gruesa o tomadas mediante PAAF permite confimar la malignidad del tumor. La
estadificación se realiza para detectar la extensión de la enfermedad a nivel loco-regional y
a distancia. El cáncer de mama puede afectar a los ganglios axilares, infra y supraclaviculares
y a los de la cadena mamaria interna. Las metástasis a distancia más frecuentes en estas
pacientes son óseas, pulmonares y hepáticas. Para realizar el estudio de extensión se
utilizan diversas técnicas como la Rx tórax, TAC, ECO abdominal, RM y gammagrafía
ósea.
En los últimos años, la Tomografía por Emisión de Positrones con 18FDG (PET-FDG)
se ha ido incorporando como una nueva tecnología no invasiva en el estudio de pacientes
con cáncer de mama. Se han publicado numerosos estudios sobre la utilidad diagnóstica
de la PET en diferentes indicaciones clínicas en estas pacientes. Se ha propuesto como
posible tecnología para la detección del tumor primario, la valoración de ganglios axilares
y de la cadena mamaria interna, y para el estudio de metástasis a distancia, en especial para
metástasis óseas y en situaciones de sospecha de recurrencia cuando el único dato patológico
es la elevación de marcadores tumorales. Sin embargo, la PET tiene algunas dificultades
diagnósticas por su limitación en resolución espacial.
Ante las cifras de incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad de esta patología en las
sociedades occidentales y dada la ausencia de informes de evaluación con síntesis cuantitativa
de resultados en nuestro contexto referidos a la utilización de la PET en pacientes afectadas
por cáncer de mama, se consideró oportuno la realización del presente estudio.

OBJETIVO

El objetivo de este informe fue estudiar la efectividad diagnóstica de la PET-FDG

en pacientes con cáncer de mama, y establecer la evidencia científica existente
respecto a diferentes indicaciones clínicas. Como tecnología PET se consideró tanto
la cámara PET de coincidencia, el mamógrafo PET, el tomógrafo PET dedicado o el
equipo híbrido PET-TAC. También se intentó comparar la efectividad de la PET con
la de otros métodos de diagnóstico convencional (MDC).

AETS – Julio 2009 8

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura científica con

el fin de analizar y sintetizar la evidencia actual disponible sobre la tecnología PET o
PET-TAC en el cáncer de mama.
La búsqueda de información se efectuó en mayo de 2008, incluyendo estudios a
partir del 1 de noviembre de 2003 y sin restricción de idioma. Se realizó una búsqueda
sistemática en las bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, CancerLit, MEDION
y SciSearch), bases de datos de fuentes secundarias (Cochrane Database of Systematic
Reviews, DARE, NHS-EED, HTA), en ClinicalTrials.gov del National Institute of Health,
NCI-Database, IME, IBECS y LILACS. También se revisaron los sitios web de las
Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias a través de INAHTA. Por último, se
realizó una búsqueda manual a partir de los listados de referencias de los estudios
identificados y de las tablas de contenido de las principales revistas relacionadas con
la materia.
Se incluyeron artículos originales que utilizaran la tecnología PET o PET-TAC,
con el radiofármaco 18FDG, en al menos 10 pacientes y que aportaran resultados de
efectividad diagnóstica o datos referidos al manejo clínico del enfermo. Se excluyeron
artículos duplicados o desfasados por estudios subsiguientes con los mismos pacientes,
el mismo propósito y de la misma institución, y los que sólo analizaron a aspectos
técnicos de la PET o PET-TAC sin considerar los aspectos clínicos. La selección de los
estudios se realizó por los investigadores de forma independiente.
La calidad metodológica fue evaluada por los revisores de forma ciega e
independiente, valorando si se incluyó un grupo de comparación claramente identificado,
libre de la patología estudiada, un estándar de referencia adecuado, realizado a todas
las pacientes independientemente del resultado de la prueba en estudio, y si la
interpretación de los resultados fue ciega e independiente, tanto de la PET como del
test de referencia. Además, se aplicó, de forma independiente, la escala de evidencia
científica del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
Se elaboraron tablas de extracción de datos de los estudios individuales, con los
verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos de la PET
o PET-TAC y de otros posibles MDC. Los artículos fueron analizados de forma cualitativa
y se realizó meta-análisis siempre que se pudieran incluir datos de al menos tres
estudios y de un nivel de calidad superior a 4C, utilizando el programa estadístico
MetaDisc. Se representaron los pares (Se, 1-Sp) de cada estudio en el plano ROC. Se
exploró la presencia de efecto umbral y de otras formas de heterogeneidad entre
estudios con el test Chi2 (para la Se y Sp) y Q de Cochran (para los CPs y la DOR), y el
estadístico I2 de inconsistencia, además de valorar los forest plots de Se, Sp, CPs y de la
DOR de la PET y de los MDC. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para estimar
los índices agregados y sus correspondientes IC 95%. Se ajustaron los estudios a una
curva SROC (Summary Receiver Operating Characteristic) y se dieron como resultados
el área bajo la curva SROC (AUC-SROC), su IC 95% y el punto Q*, que sirvieron para la
comparación de la efectividad entre tecnologías.
Se realizaron varios análisis en función de la indicación clínica de la PET y se
realizó análisis de meta-regresión para valorar si la modalidad técnica utilizada
(tomógrafo PET dedicado o equipo híbrido PET-TAC) influía en el rendimiento
diagnóstico de la PET.

AETS – Julio 2009 9

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

RESULTADOS

De las 753 referencias inicialmente recuperadas, se descartaron 149 duplicados

y 257 sin relación con PET o con cáncer de mama, u otros duplicados no detectados
de forma automatizada. Posteriormente, no se incluyeron 210 y se excluyeron 103
referencias, con lo que la cifra final de artículos seleccionados para esta revisión fue
de 34.
De estos 34 estudios, 20 fueron prospectivos y 14 retrospectivos; 12 alcanzaron
un nivel de calidad y grado de recomendación 1b A, 9 se clasificaron como 2b B, 9
como 3b B y los 4 restantes como 4 C. En 4 trabajos se utilizó una cámara PET de
coincidencia; en otros 2, un mamógrafo PET dedicado; en 9, un PET-TAC; y en los 19
restantes, tomógrafos PET dedicados. Sólo en 14 se utilizó el SUV para interpretar las
imágenes. La prueba de referencia fue el estudio anatomo-patológico en todos los
estudios y en 20 también se utilizó el seguimiento clínico y/o radiológico durante
más de 6 meses. Ninguno analizó la seguridad de la PET pero no se mencionaron
efectos adversos o complicaciones asociadas a la realización de la prueba.
En el meta-análisis se consideraron 24 artículos (N=2.326). Para el subgrupo de
11 estudios (N=1.557 pacientes) en los que se valoró la utilidad de la PET en la
estadificación inicial de ganglios axilares, se detectó cierto efecto umbral y gran
heterogeneidad entre estudios. Se encontró una baja Se (0,63; IC 95%: 0,592-0,666)
pero buena Sp (0,917; 0,897-0,935) y un buen CPP (10,620; 4,814-23,427). Excluyendo
un outlier, la Sp se incrementó a 0,96 (0,94-0,97). El AUC-SROC fue de 0,930 (0,809-
1,000) y el punto Q*, 0,865. Por tanto, la PET sería un método de gran valor clínico
para confirmar la natulareza maligna de lesiones axilares cuando éstas se visualizan
en las imágenes PET.
El meta-análisis de los 13 estudios (N=769) que estudiaron la efectividad de la
PET en la detección de recurrencias de cáncer de mama descartó la presencia de
efecto umbral y de heterogeneidad para el CPP (4,424; 3,259-6,006) y DOR (27,347;
15,639-47,820), pero detectó gran heterogeneidad para los demás estimadores
diagnósticos. El AUC-SROC fue de 0,901 (0,864-0,937) y el punto Q* de 0,832. La
meta-regresión para estudiar la influencia del tipo de equipo PET en la exactitud
diagnóstica de la prueba constató que la PET-TAC tenía mayor efectividad, con una
DOR relativa 1,37 veces mayor (0,36-5,24).
Se realizó otro meta-análisis de seis artículos (N=351) para comparar el rendimiento
de la PET y los MDC en la detección de recurrencias. Para PET, se descartó efecto
umbral y heterogeneidad para todos los estimadores salvo para la Se. El AUC-SROC
fue de 0,941 (0,909-0,973), el punto Q* fue de 0,878, la Se y Sp mostraron valores de
casi el 0,90, el valor del CPP fue de 6,926 (4,350-11,029) y la DOR de 54,493 (24,990-
118,83). Para los MDC, se descartó heterogeneidad para la Se y CPN, cuyos valores
agregados fueron 0,82 (0,75-0,88) y 0,26 (0,15-0,43), respectivamente. El AUC-SROC
fue de 0,887 (0,795-0,979) y el punto Q* de 0,818.
Para el diagnóstico de metástasis óseas, el meta-análisis con 3 trabajos (N=171)
constató un marcado efecto umbral y se descartó heterogeneidad entre estudios. Para
PET, el AUC-SROC fue de 0,974 (0,942-1,000) y el punto Q* de 0,926. Para la
gammagrafía ósea, estos valores fueron 0,916 (0,821-1,000) y 0,849, respectivamente.
Los valores agregados medios de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía

AETS – Julio 2009 10

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

fueron inferiores a los de la PET, aunque existió un marcado solapamiento en los IC

95% de ambas tecnologías.
El meta-análisis en pacientes con sospecha de recidiva por elevación progresiva
de MMTT sin signos evidentes de recurrencia con los MDC, incluyó 5 artículos
(N=159). Se detectó cierto efecto umbral y se descartó heterogeneidad entre estudios
para todos los estimadores diagnósticos. El AUC-SROC fue de 0,893 (0,790-0,996) y
el punto Q* de 0,824; la Se, de 0,894 (0,822-0,944); la Sp, de 0,804 (0,661-0,906) y el
CPP, de 3,909 (2,233-6,843).
Entre las limitaciones encontradas en este trabajo, hay que señalar la heterogeneidad
entre los estudios seleccionados para esta revisión, que dificulta la generalización de
los resultados. El principal motivo de heterogeneidad es el efecto umbral, debido a la
elección de diferentes puntos de corte para interpretar las imágenes PET, pero también
se encontró heterogeneidad clínica, por la propia tecnología, la prueba de referencia
empleada que no fue siempre la misma, algunas diferencias en el diseño, en la selección
de las pacientes y en el tamaño muestral. Además, y a pesar de que se realizó una
exhaustiva búsqueda, es posible que algunos estudios no se hayan podido localizar.

CONCLUSIONES

1) Para estadificación ganglionar inicial, la PET sería útil para confirmar

infiltración tumoral en determinados grupos de riesgo. Para pacientes en
fases iniciales o tumores de menos de 1cm, no se aconseja la PET para valorar
la extensión a ganglios por su limitada resolución espacial.
2) Existe suficiente evidencia para confirmar la gran capacidad diagnóstica y
buena actuación de la PET o PET-TAC en pacientes con recurrencia de cáncer
de mama, por lo que se recomienda incluir esta tecnología en los algoritmos
diagnósticos y de manejo clínico habitual de estas pacientes.
3) La PET resulta una herramienta de gran valor clínico para el estudio de
metástasis a distancia en la estadificación inicial previa al tratamiento en
pacientes con tumores en fase avanzada.
4) La PET tiene una gran utilidad en la re-estadificación del cáncer de mama
cuando se ha confirmado recidiva tumoral y para localizar la recurrencia en
los casos en los que ésta se sospecha sólo por elevación de MMTT. Para
estudiar metástasis óseas, la PET-FDG y la gammagrafía ósea serían
complementarias.
5) La PET parece una tecnología segura, a la que no se han asociado efectos
adversos ni complicaciones en el momento de la realización de la prueba.
6) Igual que con otras pruebas diagnósticas que implican la utilización de
radiaciones ionizantes, es necesario hacer un buen uso de la PET y de los
PET-TAC que suman ambas radiaciones de PET y TAC, además de la procedente
de los contrastes, si estos son aplicados.
7) Son necesarios nuevos estudios de calidad y homogéneos, para que sea
posible comparar e integrar resultados, que evalúen la capacidad diagnóstica
ofrecida por la PET-TAC y el mamógrafo PET, pues podría ser superior a la de
los PET dedicados para todas las indicaciones clínicas.
8) Resulta necesario estudiar el impacto clínico que la PET tendría en el manejo
de estas pacientes en diversas situaciones, estudiar los beneficios para el

AETS – Julio 2009 11

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

paciente (reducción del número de pruebas diagnósticas y de tratamientos no

efectivos, cambios inducidos en la modalidad terapéutica, efectos adversos
evitados) y beneficios sociales (ahorro en costes económicos por evitar
procedimientos diagnósticos innecesarios, tratamientos ineficaces o
inadecuadas estancias hospitalarias).
9) Puesto que el avance en nuevas formas de tratamiento más individualizado,
dirigido a receptores específicos celulares, es cada vez más una realidad, se
espera que igualmente progrese el diagnóstico por imagen molecular, de
manera que el uso de radiofármacos PET que visualicen tales receptores
contribuya no sólo a un mejor y más detallado diagnóstico sino también a
predecir la respuesta a tales tratamientos.

AETS – Julio 2009 12

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

INAHTA Structured Summary

Title: THE EFFECTIVENESS OF POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET) WITH 18 FDG IN
BREAST CANCER. A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS.
Author(s): Asensio del Barrio C, Marina Corro G, Alcázar Alcázar R, Rodríguez Garrido
M. Agency: AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) (Spanish Agency
for Health Technology Assessment). Contact: Asensio del Barrio C. Date: Julio 2009.
Pages: 114 References: 435. Price: 20 Euros. Language: Spanish. English abstract: Yes.
ISBN: 978-84-95463-53-1. Technology: PET or PET-CT (Positron Emission Tomography).
Keywords: PET, PET-CT, Positron Emission Tomography, 18FDG, Breast Cancer, Breast
Neoplasm, Diagnostic Accuracy, Test Performance, Diagnostic Effectiveness.

BACKGROUND

Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women. It is the leading
cause of cancer death in women in Europe and the second in the US. The incidence
and prevalance of this condition have increased significantly to make this disease one
of the main objectives of health care and research.
Breast cancer is a heterogeneous disease, which requires a precise diagnosis of the
primary tumor and its degree of extension to establish the most appropriate therapeutic
strategy in each patient. Mammography is the primary tool for screening and early
diagnosis but it has a low specificity, so as to make many biopsies of lesions that
ultimately are not malignant, with the economic and psychological costs involved. The
histopathological examination of samples taken by core biopsy or FNAB is used to
confirm the malignancy of tumors. The staging is performed to detect the extension of
the disease, searching for both loco-regional and distant metastases. This tumor can
affect the axillary nodes, supraclavicular and internal mammary chain nodes. The most
common sites that are afflicted from metastatic breast cancer are the bone, lungs, and
liver. Many different diagnostic techniques such as thoracic RX, CT, ultrasound, MRI
and bone scintigraphy are used for assessing these secondary lesions.
In the last years, Positron Emission Tomography with 18FDG (FDG-PET) has been
incorporated as a new noninvasive technology in the study of patients with breast
cancer. Many studies on the diagnostic utility of PET in different clinical situations
have been published. PET has been proposed as a valid technology for the detection
of primary tumor, the assessment of axillary nodes and internal mammary chain
nodes, and for the study of distant metastases, especially bone metastases and when
a recurrence is suspected based only on the pathological increased of tumor markers.
However, it appears that PET has some diagnostic difficulties due to the limitation in
spatial resolution.
Given the figures of the incidence, prevalence and morbi-mortality of this disease in
Western societies and the absence of evaluation reports with quantitative synthesis of
results concerning the use of PET in patients affected by breast cancer, it was
considered appropriate the conduct of this study.

AETS – Julio 2009 13

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

OBJECTIVE

The aim of this report was to study the diagnostic effectiveness of FDG-PET in breast
cancer, and to establish the scientific evidence for different clinical indications.
Technology PET included coincidence PET camera, dedicated PET, PET mamography
device or the combined PET-CT system. Another purpose of this study was the
comparison of PET with other conventional diagnostic methods.

METHODOLOGY

Systematic review of scientific literature and meta-analysis.

The information search was conducted in May 2008. There was no language restriction.
The systematic search included electronic databases ((MEDLINE, EMBASE, CancerLit,
MEDION and SciSearch), databases of secondary sources (Cochrane Database of
Systematic Reviews, DARE, NHS-EED, HTA), ClinicalTrials.gov from the National
Institute of Health, NCI-Database, IME, IBECS and LILACS. Web sites from Health
Technology Assessment Agencies were also consulted through INAHTA. Additional
studies were manually searched using the reference lists of the retrieved articles.
Combinations of free and controlled terms were used.
Study selection was conducted independently by the researchers, according to the
following criteria. Inclusion criteria: original articles, using PET or PET-CT with the
radiotracer 18FDG, at least 10 patients, providing results on diagnostic effectiveness or
data concerning the clinical management of the patient. Exclusion criteria: duplicated
or outdated studies with the same patients, the same purpose or from the same centre,
with not enough data on the diagnostic effectiveness of PET to construct the 2x2
contingency table, and those articles that only studied technical aspects of PET.
The reviewers independently assessed the methodological quality (a comparison
group free of the disease, a valid test of reference, the blind interpretation of both
PET and the reference standard) and also classified the studies according to the
Levels of Evidence and Grades of Recommendation from the Centre for Evidence-
Based Medicine of Oxford.
The reviewers abstracted the data from each study: True Positive, True Negative, False
Positive and False Negative values of PET and of other conventional imaging methods.
All the selected articles were qualitatively analysed and meta-analysis were undertaken
if data from more than three studies could be included, using the MetaDisc software.
Pairs of (Se, 1-Sp) from each study were graphically represented in the ROC plane.
Threshold effect was explored, both visually and statistically with the Spearman
correlation coefficient, and other causes of heterogeneity among studies were assessed
with the Chi-squared test for Se and Sp and Cochran’s Q test for LRs. The inconsistency
index I2 was also used. The forest plots of Se, Sp, LRs and DOR of PET and other
technologies were drawn. Pooled values and their 95% CI were estimated using a
random effect model. A summary ROC (SROC) curve were adjusted and the area
under the SROC curve and the Q*point were calculated.
Some meta-analyses according to the different clinical indications of PET were carried
out. A meta-regression was performed to assess whether the technical modality of
PET (dedicated PET vs combined PET-CT system) could influence on the diagnostic
accuracy of PET, using the relative DOR and its 95% CI.

AETS – Julio 2009 14

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

RESULTS

From the initially retrieved 753 references, 149 were duplicates, 257 had no relation to
PET or breast cancer, 210 were not included and 103 were excluded. Finally, 34 articles
were selected for this review: 20 had a prospective design and 14, retrospective; 12 were
classified as 1bA, 9 as 2bB, 9 as 3bB and 4 as 4C. A coincidence PET was used in 4
articles; a PET mamography device in 2; a combined PET-CT in 9; and in the remaining
19 studies, a dedicated PET. Only in 14 studies, PET images were interpreted using SUV.
The reference standard was the histopathological examination in all studies, and the
clinical or radiological follow up for more than 6 months was considered in 20 studies.
There were no articles assessing the safety of PET but no one mentioned any side
effects or complications associated with PET.
Twenty four articles (N=2,326) were included in the meta-analysis. For the subgroup
of 11 studies involving 1,557 patients that assessed the utility of PET in the initial
staging of axillary nodes, some threshold effect was detected and a high heterogeneity
among studies. Se was low (0.63; 95% CI: 0.592-0.666) but Sp was high (0.917; 0.897-
0.935) and there was a great LR+ (10.620; 4.814-23.427). Excluding one outlier, Sp
was increased to 0.96 (0.94-0.97). The AUC-SROC was 0.930 (0.809-1.000) and the
Q*point was 0.865. In this sense, PET could be a valid tool to confirm the malignancy
of axillary nodes when lesions are seen in PET images.
The meta-analysis of the 13 studies (N=769) that studied the effectiveness of PET in
breast cancer recurrence ruled out the threshold effect and the heterogeneity for LR+
(4.424; 3.259-6.006) and for DOR (27.347; 15.639-47.820), but detected large
heterogeneity for the rest of the diagnostic estimators. AUC-SROC was 0.901 (0.864-
0.937) and the Q* point was 0.832. The meta-regression analysis for study the influence
of the PET modality in the diagnostic accuracy provided that PET-CT had a higher
effectiveness, with a relative DOR 1.37 higher (0.36-5.24).
We performed another meta-analysis of six articles (N=351) to compare the performance
of PET and the conventional imaging methods in the detection of recurrence. For
PET, threshold effect and heterogeneity were discarded for all estimators except for
Se. AUC-SROC was 0.941 (0.909-0.973), the Q* point was 0.878, Se and Sp achieved
a value of almost 0.90, LR+ was 6.926 (4.350-11.029) and DOR was 54.493 (24.990-
118.83). For the other diagnostic tests, heterogeneity was ruled out for Se and LR-.
The pooled values of Se and LR- were 0.82 (0.75-0.88) and 0.26 (0.15-0.43), respectively.
AUC-SROC was 0.887 (0.795-0.979) and the Q* point was 0.818.
For the diagnosis of bone metastases, the meta-analysis with 3 studies (N=171) found
a great threshold effect, and heterogeneity among studies was discarded. For PET,
AUC-SROC was of 0.974 (0.942-1.000) and the Q* point was of 0.926. For bone
scintigraphy, these same values were 0.916 (0.821-1.000) and 0.849, respectively. The
pooled values of the diagnostic estimators of bone scintigraphy were lower than
those of PET, although there was a large overlap for the 95% CI of both techniques.
The meta-analysis in patients with suspected recurrence by progressive elevation of
tumor markers without any signs of recurrence with the conventional diagnostic
tests, was performed including 5 studies (N=159). A threshold effect was detected
and heterogeneity between studies was discarded for all estimators. AUC-SROC was
0.893 (0.790-0.996) and the Q* point was 0.824; Se was 0.894 (0.822-0.944); Sp, 0.804
(0.661-0.906) and LR+, 3.909 (2.233-6.843).

AETS – Julio 2009 15

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

There were some limitations in this work. It should be noted the heterogeneity among
the studies selected for this review, which makes it difficult to generalize the results.
The main reason for heterogeneity is the threshold effect due to the choice of different
cut-offs to interpret PET images. Other reasons of heterogeneity were found, such as
clinical features, differences in the technology, the standard reference which was not
always the same, some differences in study design, the selection of patients and the
sample size. Moreover, in spite of an exhaustive search was conducted, some studies
could have not been recovered.

CONCLUSIONS

1) For initial nodal staging, PET could be useful to confirm tumor infiltration in
certain risk groups of patients. For patients in the early stages or with tumors
less than 1cm, PET is not advisable to assess the extent to nodes by their
limited spatial resolution.
2) There is enough evidence to confirm the high diagnostic performance of PET
or PET-CT in patients with recurrent breast cancer, so it is recommended to
include this technology in the diagnostic algorithms and routine clinical
management of these patients.
3) PET is a valuable clinical tool for the study of distant metastases in the initial
pre-treatment in patients with tumors in advanced stage.
4) PET is very useful in re-staging of breast cancer when a recurrence has been
confirmed and to identify the location of that tumor recurrence in cases where
it is suspected only by the increased of tumor markers. To study bone
metastasis, FDG-PET and bone scintigraphy are complementary.
5) PET seems a safety technology, which has not been associated with side
effects or complications at the time of testing.
6) As with other diagnostic tests that involve ionizing radiation, it is necessary
to make good use of PET and PET-CT, especially with the latter due to both
PET and CT radiation in addition to those from the contrast agents, if these
are applied.
7) Further studies of quality and more homogeneous are needed, so that it is
possible to compare and integrate results for assessing the diagnostic
performance provided by the PET-CT and PET mammography device, which
could be higher than that of dedicated PET for all clinical indications.
8) It is necessary to study the clinical impact that PET would have in the
management of these patients in different situations, consider the benefits to
the patient (reduction of the number of diagnostic tests and ineffective
treatments, changes in the therapeutic modality, side effects avoided) and
social benefits (cost savings by avoiding unnecessary diagnostic procedures,
ineffective treatments or inappropriate hospital stays).
9) Since progress in new forms of treatment more individualized to specific
cellular receptors is increasingly a reality, it is also expected to advance in
molecular imaging, so that the use of PET radiopharmaceuticals to visualize
these receptors could contribute not only to a better and more detailed
diagnosis, but also to predict the response to these treatments.

AETS – Julio 2009 16

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

I. INTRODUCCIÓN

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica de diagnóstico

por imagen cuya aplicación clínica fundamental es el estudio de pacientes
oncológicos.
En España, la PET se introdujo en el ámbito clínico a finales de los años noventa
y progresivamente su uso se fue extendiendo, tanto en la sanidad privada como
pública. En la última década se ha asistido a la implantación de numerosos equipos
PET y a un considerable aumento en el número de exploraciones PET, que de forma
prioritaria se han centrado en la detección y estadificación tumoral, tanto inicial
como tras recidiva.
Entre los años 2002 a 2005, se llevó a cabo un estudio multicéntrico a través del
procedimiento de Uso Tutelado1,2, coordinado desde la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (AETS) del ISCIII y con la participación de numerosos hospitales
y centros PET, públicos y privados, y las Agencias o Unidades de Evaluación de
Tecnologías de las diferentes CCAA. El objetivo de dicho estudio fue determinar la
efectividad clínica de la PET en distintas patologías e indicaciones clínicas, con el fin
de generar información suficiente para ayudar a los decisores políticos sobre la
idoneidad de incorporar la PET entre las prestaciones sanitarias de la Cartera de
Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
La PET fue finalmente incluida entre dichas prestaciones sanitarias en septiembre
del 2006, “en indicaciones oncológicas de acuerdo con las especificaciones de la ficha
técnica autorizada del correspondiente radiofármaco”3. Por el momento, en España el
único radiofármaco PET autorizado por la Agencia Española del Medicamento es la
18
FDG, pero su uso estaba limitado, hasta julio del 2009, a determinados tumores y
para ciertas indicaciones clínicas, que eran los indicados en su ficha técnica y
recomendados por el Grupo de Reconocimiento Mutuo de la Agencia Europea de
Medicamentos. Desde el mes de julio de 2009, el Real Decreto 1015/2009, que regula
la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, permite la utilización
de radiofármacos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en tales
fichas técnicas, a juicio del médico, y siempre que se solicite el Consentimiento
Informado.
Son numerosos los estudios clínicos de PET realizados a pacientes oncológicos
desde que se comenzó a utilizar en los países occidentales. Sin embargo, aún persisten
algunas dudas sobre la utilidad diagnóstica de esta tecnología en determinados
tumores que no fueron contemplados en aquel estudio de Uso Tutelado, como el
cáncer de mama. De hecho, el Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) de
Estados Unidos tampoco autorizaba la realización de PET en pacientes con cáncer de
mama en el momento en que se inició el Uso Tutelado en España. Fue a partir de
octubre del 2002, cuando el CMS autorizó esta indicación como adyuvante a otras
pruebas de imagen para estadificación de pacientes con cáncer de mama con
metástasis a distancia, re-estadificación loco-regional o a distancia, o monitorización
de la respuesta al tratamiento en mujeres con cáncer de mama localmente avanzado

AETS – Julio 2009 17

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

(CMLA) o con cáncer de mama con metástasis siempre que se contemplara la

posibilidad de un cambio en el tratamiento. En cambio, el uso de PET para cribado,
para diagnóstico del tumor primario, para estadificación de ganglios axilares y para
seguimiento de mujeres tratadas en las que no existe sospecha de recurrencia, sigue
sin estar autorizado por el CMS4.
Hasta ahora en España, para pacientes con cáncer de mama, la PET-FDG sólo se
podía utilizar en casos de recurrencia, y si se trataba de un CMLA, en la estadificación
inicial, previa al tratamiento. Aunque se han realizado algunas revisiones sobre la
efectividad diagnóstica de la PET esta patología, no existen revisiones sistemáticas
recientes que incluyan una síntesis cuantitativa de resultados, para analizar toda la
evidencia científica disponible respecto a diversas indicaciones clínicas.

CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres, además de

ser la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en Europa5-7 y segunda en
EEUU8, tras el cáncer de pulmón. La edad de aparición del cáncer de mama se sitúa
entre los 45 y los 55 años y está relacionada con factores de riesgo hormonales como
la menarquia precoz, menopausia tardía, ausencia de embarazos o primer embarazo
a edad tardía, la obesidad, antecedentes personales y familiares, y mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA29.
Su incidencia ha ido aumentando, con tasas por 100.000 mujeres que oscilan
entre entre el 46,7 de Italia y el 71,6 de Holanda5; en España, esta tasa se sitúa en 55
por 100.000 mujeres, detectándose unos 16.000 nuevos casos al año. Se estima que
la prevalencia es de 67.000 casos diagnosticados en los últimos 10 años y que unas
6.000 mujeres fallecen anualmente por este tumor9,10. En EEUU la incidencia de esta
enfermedad es aún mayor (123 por 100.000 mujeres). En 2006 se produjeron cerca
de 275.000 nuevos casos y unos 40.000 fallecimientos. Por otro lado, los programas
de screening en países occidentales han contribuido a incrementar la supervivencia
de estas pacientes, que supera el 75% a los cinco años del diagnóstico, por lo que la
prevalencia se ha visto, de esta manera, incrementada9.
Estas elevadas cifras de prevalencia e incidencia han convertido al cáncer de
mama en uno de los principales objetivos de los programas de atención sanitaria y
del campo de la investigación.
El cáncer de mama constituye una enfermedad heterogénea. Según el grado de
extensión, se clasifica en carcinomas in situ y carcinomas invasivos o infiltrantes. Los
dos tipos histológicos principales de cáncer de mama son el carcinoma ductal y el
lobulillar. Otras variedades menos frecuentes son el carcinoma medular, el coloide, el
tubular, el metaplásico, la enfermedad de Paget, y otros tumores no epiteliales como
el cistosarcoma filoides, otros sarcomas, linfoma, melanoma, etc. Una forma especial
es el CMLA, que incluye los tumores mayores de 5 cm (T3 o superior), tumores con
afectación de piel o pared torácica o con enfermedad avanzada axilar (N2) y sin
evidencia de metástasis a distancia. El carcinoma inflamatorio es un subgrupo de
CMLA con peor pronóstico y rápida evolución11, considerado según la clasificación
del AJCC (American Joint Committee on Cancer) como T4d12. El tumor invasivo más
frecuente es el ductal (casi un 80% del total de los cánceres de mama), seguido del
lobulillar (10-15% del total). Otras características de los tumores malignos de mama

AETS – Julio 2009 18

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

son el grado de diferenciación, los receptores hormonales, el índice de proliferación,

la expresión de c-erb-B2 y p53, etc. Los tumores infiltrantes pueden presentarse
como un tumor único, como multifocales con varias lesiones en el mismo cuadrante
de la mama, o como multicéntricos si se localizan en diferentes cuadrantes.
El pronóstico de las pacientes con cáncer de mama varía en función de diferentes
factores, unos dependientes de la paciente como la edad y la raza, y otros dependientes
del tumor. Entre estos últimos, el tamaño del tumor, la presencia y número de ganglios
axilares infiltrados por el cáncer, el estadio de la enfermedad, la expresión de p53 y
c-erb-B2, los receptores hormonales y la invasión vascular y linfática. Por el momento,
el factor pronóstico más importante es la presencia de infiltración tumoral en ganglios
axilares, por ser el principal predictor de recurrencia y de supervivencia13,14.
Entre los factores predictivos de respuesta al tratamiento, los más importantes
son el estado de los receptores hormonales (presentes en un 60-80% de los cáncer de
mama), que informa sobre la probabilidad de respuesta a la terapia hormonal, y la
sobreexpresión del oncogen c-erb-B2 (presente en un 20% de los cánceres de mama),
que se asocia a peor pronóstico y a menor probabilidad de respuesta al tratamiento:
informa sobre la posible respuesta al anticuerpo monoclonal frente al receptor del
factor de crecimiento epidérmico humano HER215.
Para decidir la estrategia terapéutica más adecuada en el cáncer de mama es
necesario diagnosticar el tumor primario y definir correctamente su extensión. Al
igual que en la mayoría de los protocolos de estadificación de patologías oncológicas,
el estudio de pacientes con cáncer de mama incluye la realización de sucesivas
pruebas diagnósticas cuya información es fundamental en el manejo de estas pacientes.
Se hace necesario valorar la extensión del proceso tumoral a las cadenas ganglionares
de drenaje habitual de este tumor (figura 1), además de estudiar la diseminación a
órganos distantes.

Figura 1. Drenaje ganglionar de la mama.

12
Tomado de AJCC, 200212. La nueva clasificación del AJCC del 2002 se corresponde con el sistema de gradación de la
International Union Against Cancer (UICC).

AETS – Julio 2009 19

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

El diagnóstico precoz tiene como objetivo reducir la mortalidad ocasionada por

este tumor. Más del 90% de los tumores primarios de mama se detectan a través de
la denominada “triple valoración” que incluye el examen físico, las pruebas de imagen
(generalmente, mamografía y ecografía) y el estudio histológico mediante biopsia
core o con aguja gruesa o citología por punción-aspiración con aguja fina (PAAF). La
mamografía es la principal herramienta para el cribado y diagnóstico precoz debido
a su valor diagnóstico, su carácter no invasivo, su bajo coste y su buena aceptación
por parte de las pacientes. La mamografía suele realizarse en mujeres mayores de
40-50 años con una periodicidad diferente según las estrategias de los países o
regiones. Esta prueba permite la detección de nódulos, calcificaciones y tumores
antes de que sean palpables pero tiene limitaciones en la práctica clínica, como su
baja sensibilidad para mamas con tejido fibroso denso16. Sin embargo, la mayor
limitación de la mamografía es su baja especificidad, de tal manera que se realizan
muchas biopsias de lesiones que, finalmente, no son malignas, con los costes
económicos y psicológicos que ello conlleva. Por esto, se hace necesario buscar otras
técnicas no invasivas que no asocien un índice tan elevado de falsos positivos para
hacer el cribado o el diagnóstico precoz de esta enfermedad17. Entre las tecnologías
no invasivas se encuentra la ecografía que, además, no utiliza radiaciones ionizantes.
Es especialmente útil para valorar lesiones quísticas, diferenciando las lesiones con
contenido líquido de las de tipo sólido, aunque tiene limitada capacidad para
diferenciar calcificaciones dentro o fuera de la lesión, y no discrimina de forma
concluyente entre lesiones benignas y malignas. Su sensibilidad y especificidad como
técnica aislada son bajas pero aumenta en combinación con la mamografía18,19.
Los estudios de biopsia con aguja gruesa y con PAAF están indicados cuando
existe alguna imagen sospechosa en la mamografía. Estas técnicas serán de elección
cuando se observa una masa sólida sospechosa, microcalcificaciones, distorsión de la
arquitectura normal de la mama o si se presentan cambios en una zona con
antecedentes de intervención quirúrgica. El estudio histopatológico de las muestras
tisulares obtenidas mediante estos procedimientos permite confirmar o descartar
malignidad. Por esto, el análisis histológico se considera como patrón oro o de
referencia en la evaluación de cualquier otra prueba diagnóstica. No obstante, ambas
técnicas pueden asociarse a falsos negativos por fallo en la extracción de la muestra,
especialmente la PAAF20,21.
Cuando los resultados de estas pruebas son incongruentes o dudosos, se puede
utilizar la resonancia magnética (RM) o la gammagrafía de mama con metoxi-isobutil-
isonitrilo (MIBI) marcado con 99mTc. La RM posee una alta resolución tanto espacial
como de contraste. Ofrece información sobre el tamaño del tumor y es clave para
evaluar lesiones multifocales y/o multicéntricas22. Presenta una sensibilidad de
detección del cáncer de mama cercana al 100% para los tumores infiltrantes y entre
58 y 100% para los intraductales. El estudio de extensión local, el seguimiento del
tratamiento y el estudio de lesiones ocultas con afectación ganglionar son otras
indicaciones de esta técnica. En mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, como
mejor opción diagnóstica se ha propuesto combinar mamografía con RM23,24.
La gammagrafía con MIBI es una técnica relativamente poco invasiva que puede
utilizarse junto en casos dudosos o de difícil diagnóstico mamográfico25. El meta-
análisis de Liberman y cols26 encontró una sensibilidad global del 85,2%, especificidad
del 86,6% y exactitud diagnóstica del 85,8%, y la posibilidad de reducir el número de
biopsias negativas. También es útil en mujeres con mamas densas o con prótesis pues

AETS – Julio 2009 20

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

la captación del radiofármaco no se ve afectada por la densidad ni por los implantes.

Posteriormente, Hussain y cols27 publicaron otro meta-análisis que arrojó unas cifras
de sensibilidad del 85% y de especificidad del 84%, considerándolo un buen test para
estudio de tumores primarios de mama.
Una vez que se ha diagnosticado el tumor es necesario estadificar la enfermedad.
Esto incluye valorar la posible afectación ganglionar y el estudio de extensión.
Generalmente, como parte del tratamiento quirúrgico del tumor primario era habitual
realizar la disección ganglionar axilar para estadificar la enfermedad. Sin embargo, el
manejo de la axila en pacientes con cáncer de mama ha sido uno de los aspectos más
controvertidos por la morbilidad que la disección puede ocasionar28. Además, cuando
no hay afectación ganglionar axilar, esta cirugía no incrementa la supervivencia. Por
ello, otras técnicas para estadificar la axila de manera no invasiva como la detección
y biopsia del ganglio centinela, la gammagrafía del ganglio centinela o la ecografía
axilar, están siendo progresivamente más utilizadas en la clínica. El estudio del ganglio
centinela permite detectar el primer ganglio de drenaje del tumor. Si el análisis
histológico de este ganglio es positivo para infiltración tumoral, se procederá a
realizar la disección ganglionar, mientras que si no lo es, se asume que el resto de la
cadena ganglionar tampoco está afectada y no se realizará la disección29. En los
últimos años, la detección del ganglio centinela es también posible mediante
linfogammagrafía30,31.
Por otro lado, el cáncer de mama puede drenar en los ganglios infra y
supraclaviculares y en los ganglios de la cadena mamaria interna. Se estima que la
infiltración de estos últimos se produce en un 25% de las pacientes en el momento
del diagnóstico, y que su afectación depende fundamentalmente de si existe o no
afectación axilar y de la localización del tumor primario32. El impacto de estos ganglios
de mamaria interna en la supervivencia de la paciente depende del tamaño que
tengan y también del estado de los ganglios axilares. La afectación de los
infraclaviculares, ganglios mediales al borde interno del músculo pectoral menor, se
asocian a un pronóstico extremadamente pobre33. Su tratamiento es otro elemento de
controversia en el manejo de estas pacientes, puesto que tanto su extirpación como
la administración de radioterapia (RT) sobre la cadena mamaria interna, no parecen
incrementar la supervivencia. La afectación de estos ganglios tiene un alto valor
pronóstico, con doble riesgo de recurrencia o muerte a los diez años del
diagnóstico34,35.
La estadificación inicial se refiere al estudio de extensión de la enfermedad antes
de establecer el tratamiento. Es habitual realizar radiografía de tórax, ecografía (ECO)
abdominal, gammagrafía ósea, y cuando hay lesiones sospechosas o no concluyentes,
se añaden Tomografía Axial Computerizada (TAC) y RM o, incluso, biopsia. En el
seguimiento de las pacientes ya tratadas del tumor primario resulta crucial la detección
precoz de recurrencia loco-regional y/o de metástasis a distancia potencialmente
curables, por las implicaciones que esto genera en la toma de decisiones terapéuticas
y el cambio radical de pronóstico que supone, con una tasa de supervivencia a los 5
años no superior al 25% si hay enfermedad metastásica frente a supervivencias por
encima del 90% en casos de enfermedad local36. Se estima que la recidiva tumoral se
presenta hasta en un 35% de las pacientes en los primeros 10 años tras la cirugía del
tumor primario. Las metástasis a distancia se presentan en un 5% de casos en el
momento inicial, pero lo más frecuente es que se manifiesten tras años de evolución.
La supervivencia oscila entonces entre 24-36 meses33,37.

AETS – Julio 2009 21

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Las metástasis a distancia más frecuentes en el cáncer de mama son las óseas,
pulmonares y hepáticas. Cuando se produce afectación metastásica aislada es posible
realizar un tratamiento local con cirugía o RT, mientras que si la diseminación es
sistémica, será necesario aplicar quimioterapia (QT). Este diferente manejo hace
imprescindible realizar una correcta estadificación tumoral utilizando las técnicas
diagnósticas más apropiadas. Una situación clínica de sospecha de recurrencia
relativamente frecuente, que ocasiona dificultades diagnósticas, es el incremento de
los marcadores tumorales (MMTT), generalmente del antígeno carcinoembrionario
(CEA) y del CA-15-3, sin otros signos de malignidad38. La detección precoz de posibles
metástasis óseas se considera relevante para la supervivencia del paciente y para
mejorar su calidad de vida dada la gran morbilidad que estas lesiones conllevan. Para
estudiar las metástasis óseas, la técnica más habitual es la gammagrafía ósea, que ha
demostrado su alta sensibilidad a un coste relativamente bajo y sin resultar muy
invasiva ni molesta para las pacientes. Sin embargo, es reconocida su limitada
especificidad39,40.
Sin embargo, algunos autores consideran que el principal objetivo del seguimiento
es detectar precozmente la recidiva loco-regional o un posible segundo tumor en la
mama contralateral, considerando que no es curable la enfermedad cuando está
diseminada41. La ASCO (American Society of Clinical Oncology) también coincide con
este planteamiento y por ello sólo recomienda la exploración física, anamnesis,
autoexamen mamario, y mamografía, dado que con esta pauta se consiguen resultados
en supervivencia global e intervalo libre de enfermedad similares a los obtenidos con
la opción de seguimiento radiológico intensivo y sucesivas analíticas42,43.

PET Y PET-TAC

La PET aporta información funcional in vivo de diferentes procesos fisiológicos

o patológicos, especialmente del campo de la oncología, aunque también sobre
patologías neuropsiquiátricas y cardiológicas44-46, que también se han visto beneficiadas
por el uso de esta tecnología. La mayoría de las exploraciones PET se realizan con el
radiofármaco fluoro-2-deoxi-D-glucosa marcada con 18F (FDG). Sin embargo, es
necesario reconocer la aparición progresiva de nuevos radiofármacos PET de mayor
especificidad que modificarán el panorama actual, permitiendo individualizar el
manejo clínico de las pacientes, o incluso de las lesiones47,48.
La FDG es un análogo de la glucosa, con un semiperiodo de 109,8 minutos, que
pasa al interior de las células por un mecanismo de transporte facilitado por la Glut-1
y la Glut-3. Una vez dentro de la célula es fosforilada por la hexoquinasa a 18F-FDG-
6-fosfato que no puede ser metabolizada por la glucosa-6-fosfato isomerasa por lo
que resulta atrapada en el interior de la célula. También contribuye a este atrapamiento
el hecho de que los niveles de glucosa-6-fosfatasa son bajos en las células tumorales.
De esta manera, la radioactividad emitida por la 18F-FDG-6-fosfato es detectada por
las cámaras PET44,49. Por esto, la actividad detectada de 18F se relaciona muy
estrechamente con el acúmulo de 18F-FDG-6-fosfato y con la actividad glicolítica de
las células. El uso de FDG en enfermedades oncológicas se justifica porque en las
células tumorales malignas está incrementado el metabolismo de glucosa, tanto por
una sobreexpresión de las proteínas transportadoras de glucosa en la superficie
celular como por el incremento en los niveles de actividad de la hexoquinasa, de

AETS – Julio 2009 22

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

modo que en estas células malignas se observa un aumento de captación de FDG en

comparación a la captación en el tejido no tumoral.
Las imágenes PET suelen ser reconstruidas por un procedimiento iterativo, y se
dispone de ellas pocos minutos después de finalizar su adquisición. La interpretación
de estas imágenes PET puede realizarse de forma cualitativa o semicuantitativa. En el
primer caso, el análisis visual permite dar un resultado dicotómico positivo o negativo,
en función de si se observan o no acúmulos patológicos de FDG, o bien un resultado
según varias categorías, generalmente entre tres y cinco desde muy probablemente
benigno a muy probablemente maligno. Cuando el resultado de las imágenes se
respalda con el índice semicuantitativo SUV (Standardized Uptake Value, Valor de
Captación Estándar) se define un punto de corte por encima del cual la lesión se
considera maligna. Este punto de corte suele estar entre 2,0-2,5. Para obtener este
SUV es necesario corregir la atenuación de fotones que se produce en la adquisición
de las imágenes PET para evitar la sobreestimación del tamaño de la lesión y la
distorsión morfológica. Esta corrección de la atenuación de los datos de emisión se
realiza mediante un mapa de atenuación creado a partir del estudio de transmisión,
que en los tomógrafos PET se realiza con el scan de transmisión adquirido con una
fuente externa de Ge-68.
Las sucesivas mejoras tecnológicas de la PET han supuesto una mejor resolución
de imagen y la posibilidad de recoger de forma conjunta y simultánea en el mismo
estudio, imágenes funcionales de la PET junto a imágenes morfológicas de la TAC, en
los denominados sistemas híbridos PET-TAC, que comenzaron a utilizarse en el año
2001. De esta manera, la mayoría de los tomógrafos que inicialmente fueron sólo PET
están siendo sustituidos por los nuevos PET-TAC. Para estos equipos híbridos se
combina una PET, siempre del mayor rendimiento posible, con una TAC multicorte,
que dependiendo de las aplicaciones clínicas previstas será de mayor o menor
rendimiento (de hasta 16 cortes) y con o sin contraste50. En los equipos PET-TAC los
datos de transmisión requeridos para realizar la corrección por atenuación derivan
de la propia TAC, lo que acorta considerablemente el tiempo global de exploración
en comparación a la realizada en las cámaras que sólo son PET51,52. Estos dispositivos
combinados permiten sumar las ventajas de ambas tecnologías. Por un lado, la gran
resolución de contraste de la PET para discriminar entre tejido patológico y sano; por
otro, la gran resolución espacial de la TAC, que permite un reconocimiento anatómico
bastante preciso, y que incluso puede ser mejorado con la aplicación de contrastes
orales o intravenosos. De esta manera, la observación conjunta de las imágenes PET
y TAC permite una interpretación más correcta de las posibles lesiones dudosas, que
se hubieran considerado captaciones fisiológicas de PET (falsos negativos de PET) o
bien facilitar el diagnóstico diferencial benignidad/malignidad en áreas sometidas a
cirugía, RT o QT que podrían aparece como no concluyentes en TAC53,54.
El hecho de ser una técnica mínimamente invasiva, la posibilidad de realizar en
la misma prueba estudios de cuerpo entero con un tiempo de exploración razonable,
con una mayor comodidad para el paciente, facilitaron su introducción en el entorno
sanitario. Todo ello, asociado a prometedores resultados diagnósticos, ha contribuido
a una mayor difusión de esta tecnología.
En general, las indicaciones oncológicas más frecuentes de la PET o PET-TAC
incluyen la caracterización tumoral o diagnóstico del tumor primario, la detección de
recidivas tumorales y la extensión tumoral, local y/o a distancia, bien inicial, previa
al tratamiento, o posterior al mismo. La monitorización de la respuesta tumoral a la

AETS – Julio 2009 23

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

terapia, el valor pronóstico de la PET y su utilidad en la planificación de la RT son

otras aplicaciones reconocidas en el ámbito clínico y progresivamente más recogidas
en la literatura. Con todo esto, parece que la PET podría influir en el manejo clínico
de las pacientes, definiendo o facilitando la elección de la mejor opción terapéutica.
En los últimos años, la PET se ha ido incorporando como una nueva tecnología
no invasiva en el estudio del cáncer de mama. Desde el primer estudio de PET-FDG
en una paciente con recidiva local de cáncer de mama publicado en 198955, diversas
publicaciones científicas han presentado resultados muy favorables sobre la utilidad
de la PET tanto para el diagnóstico como para el manejo clínico de pacientes con este
tumor.
Se han descrito distintos procesos fisiopatológicos en el cáncer de mama, para
los cuales existen radiofármacos específicos con los que realizar PET y obtener
información de cada uno de ellos. La FDG permite estudiar el incremento de la
glicolisis; con [150]-H20 se podría estudiar el flujo sanguíneo tumoral y la permeabilidad
vascular; la [11C]metionina sería útil para revelar el aumento del transporte de
aminoácidos y de la síntesis proteica que se produce en estos tumores; también se ha
descrito una sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico y de
los receptores hormonales, como los de estradiol para los cuales se podría realizar
PET con fluoro-estradiol (FES) marcado con 18F; la 18F-fluorotimidina (FLT) para
estudiar el incremento de la síntesis de DNA y proliferación celular; y para detectar
metástasis óseas, además de FDG, parece que el uso de 18F-fluoruro sería más
específico56,57.
La captación de FDG parece estar influida por varios factores como la
sobreexpresión de Glut-1, el incremento de la hexoquinasa, el número de células
tumorales viables, la tasa de proliferación (índice proliferativo Ki-67), la expresión
del antioncogén p53 o la densidad de la microvasculatura58,59. Se han descrito
captaciones fisiológicas de FDG en mamas en mujeres durante el periodo de lactancia;
es posible un aumento de captación en mamas densas, y que el estado hormonal
también pueda influir en la captación del radiofármaco, aunque, en los depóstos
malignos la captación suele ser muy superior60. Se conocen falsos positivos en
fibroadenomas, displasias, infecciones y procesos inflamatorios o tras cirugía, biopsia
reciente y RT. En casos de extravasación de la FDG en el momento de la inyección al
paciente, se podrían presentar falsos positivos en ganglios axilares61-63. También es
posible que lesiones pequeñas metabólicamente muy activas aparenten un mayor
tamaño al ser detectadas por la PET dada su alta resolución de contraste.
El grado y tipo histológico del tumor influyen en la capacidad de detección de la
PET. Los carcinomas bien diferenciados con bajo potencial proliferativo y los menos
agresivos suelen presentar menor captación de FDG35,64. Por el contrario, las lesiones
bien definidas presentan valores de SUV superiores a los de lesiones difusas. Se
espera que muchas de las limitaciones descritas para PET se puedan solventar con la
utilización de los equipos PET-TAC48,53,65. Existe cierta relación entre la captación de
FDG y el grado de agresividad tumoral, de ahí que algunos autores valoren la
capacidad pronóstica de la PET en pacientes con cáncer de mama: a mayor SUV se
ha observado menor supervivencia global a los cinco años y menor supervivencia
libre de enfermedad56,66,67.
En general, debido a la limitación en la resolución espacial de la PET, resulta
difícil detectar tumores de mama de pequeño tamaño, inferiores a 1cm. Tampoco es

AETS – Julio 2009 24

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

posible observar mediante PET micrometástasis ni ganglios linfáticos escasamente

afectados. Por ello, la PET no se recomienda como tecnología para el cribado de la
enfermedad58,68. También influye el denominado efecto de volumen parcial, que
supone que pequeños tumores puedan pasar desapercibidos en las imágenes PET
ocasionando, así, falsos negativos35.
La PET-FDG no parece suficientemente sensible para detectar afectación
ganglionar axilar, no sólo porque lesiones microscópicas no son visibles sino porque
con PET no es posible diferenciar el número de ganglios afectados, que se considera
un factor pronóstico importante. Se espera que el uso de PET-TAC suponga una
mejora en el rendimiento diagnóstico tanto a nivel axilar como en los ganglios de la
cadena mamaria interna y supraclaviculares53. Parece útil para diagnóstico de tumor
primario en mujeres con mamas densas o con prótesis mamarias y para estudiar
lesiones multicéntricas o bilaterales69.
En estas pacientes, la PET ofrece como ventaja añadida la posibilidad de detectar
lesiones a distancia no sospechadas previamente, que conduciría a un cambio en el
estadio tumoral. En este sentido, parece que la PET tendría más utilidad en pacientes
con enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.
En cuanto a la utilidad de la PET para detectar metástasis óseas, existen numerosos
factores que pueden influir en la captación de FDG en estas lesiones70,71. Entre ellos,
el tipo de tumor, su actividad glicolítica, la fase de desarrollo de las metástasis, la
agresividad tumoral, la localización cortical o medular de las metástasis, haber recibido
tratamiento porque pueden existir lesiones escleróticas que no sean metabólicamente
activas en PET en pacientes que han respondido satisfactoriamente al tratamiento.
Parece que la PET sería más sensible que la gammagrafía en metástasis osteoblásticas
de cáncer de mama. También para otros tumores, el papel de la PET-FDG en
comparación a la gammagrafía ósea sigue estando en debate, siendo más útil para
lesiones líticas como son más frecuentes en cáncer de pulmón72, mientras que parece
claramente menos sensible en cáncer de próstata73,74. La relativa dificultad que parece
presentar la PET para detectar lesiones osteoblásticas, podría resolverse utilizando
los PET-TAC.
Ante las cifras de incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad de esta patología en
las sociedades occidentales y dada la ausencia de informes de evaluación con síntesis
cuantitativa de resultados en nuestro contexto referidos a la utilización de la PET en
pacientes afectadas por cáncer de mama, se consideró oportuno la realización del
presente estudio.

AETS – Julio 2009 25

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

ALGUNOS CONCEPTOS QUE SE MANEJAN EN ESTE INFORME:

— Estadificación: Definición de la extensión de la lesión en pacientes de las

que se tiene conocimiento o alta sospecha de cáncer de mama. Incluye la
afectación mamaria homo y contralateral, los ganglios regionales (axilares,
supra e infraclaviculares y de cadena mamaria interna) y las metástasis a
distancia.
— Re-estadificación: estadificación en pacientes que ya han sido sometidas a
tratamiento previo.
— Recidiva local: reaparición de la neoplasia en el terreno tratado previamente
con cirugía, haya sido ésta conservadora o radical, con QT o RT, después de
transcurrido un periodo de tiempo libre de enfermedad. El diagnóstico de
recurrencia se debe documentar histológicamente mediante PAAF o biopsia.
Una vez confirmada, se hará estudio de extensión completo. También debe
diferenciarse entre recurrencia y un segundo tumor primario.
— Recidiva regional: reaparición de la neoplasia a nivel de ganglios regionales.
En el caso de cáncer de mama, se refiere a ganglios axilares, supraclaviculares
y/o de mamaria interna con estudio de extensión negativo.
— Enfermedad metastásica, estadio IV: presencia de enfermedad macroscópica
a distancia. En el cáncer de mama, diseminación a distancia de la mama,
axila y de la mamaria interna homolateral.
— Micrometástasis: metástasis con tamaño >0,2 mm y <2,0 mm. Se clasifican
como pN1mi.

AETS – Julio 2009 26

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

II. OBJETIVO DEL ESTUDIO

El objetivo de este informe es estudiar la efectividad diagnóstica de la Tomografía

por Emisión de Positrones con 18FDG en pacientes con cáncer de mama, y establecer
la evidencia científica existente respecto a las indicaciones clínicas y a la utilidad de
esta técnica en la práctica clínica.
Se valora el rendimiento diagnóstico de esta tecnología sólo con el radiofármaco
18
FDG, puesto que es el más utilizado en la práctica habitual y el único radiofármaco
PET autorizado en España, hasta el momento, para fines clínicos en pacientes
oncológicos. Se analiza esta tecnología tanto si las exploraciones PET se realizaron
con cámara PET de coincidencia, con mamógrafo PET, con tomógrafo PET dedicado
o con equipos híbridos PET-TAC.
Las indicaciones clínicas que se contemplan en este informe son las siguientes:
— Diagnóstico de malignidad del tumor primario de mama.
— Estadificación inicial pretratamiento, especialmente la valoración de ganglios
regionales.
— Detección de recurrencia tumoral, tanto local como a distancia.
— Re-estadificación tras tratamiento, bien por sospecha o confirmación de
recurrencia o por elevación de MMTT.
También se quiere estudiar el valor añadido de la PET en el manejo de pacientes
con cáncer de mama en comparación a las habituales técnicas diagnósticas, que
según los casos serán la mamografía, radiografía simple de tórax o de abdomen,
ECO, TAC, RM, gammagrafía ósea, comprobación analítica de incremento progresivo
de MMTT, biopsia del ganglio centinela. Al conjunto de todas estas pruebas se les
denomina en el presente informe Métodos de Diagnóstico Convencional (MDC).
Además, con esta revisión se intenta poner de relieve las posibles lagunas de
conocimiento existentes en este área.

AETS – Julio 2009 27

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

III. METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura científica con

el fin de analizar y sintetizar la evidencia actual disponible sobre la tecnología PET o
PET-TAC en el estudio de las diferentes situaciones clínicas anteriormente mencionadas
en pacientes con cáncer de mama.

III.1. BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

La búsqueda se efectuó en mayo de 2008, sin restricción de idioma y limitando

la recuperación de artículos a partir del 1 de noviembre de 2003. Los artículos
anteriores a esta fecha no se incluyeron pues ya habían sido recogidos en otras
revisiones sistemáticas previas realizadas por la AETS en los años 200175 y 200676.

III.1.1. Fuentes de información

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas MEDLINE
(PubMed), EMBASE, CancerLit, MEDION y SciSearch, para localizar los estudios
primarios que utilizaran la tecnología PET o PET-TAC con fines diagnósticos y que
cumplieran los criterios de inclusión-exclusión establecidos a priori, antes de la
recuperación de los estudios, y que se exponen en el siguiente apartado.
Además, se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas de fuentes
secundarias para localizar revisiones, revisiones sistemáticas, informes de evaluación,
así como otros trabajos originales. En concreto, se escrutaron la Cochrane Database
of Systematic Reviews, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), NHS-EED
(National Health Service-Economic Evaluation Database) y HTA (Health Technology
Assessment Database). Estas dos últimas están incluidas entre las bases de datos del
Center for Review and Dissemination (CRD), que también fue incluido en la búsqueda.
Otras fuentes de información utilizadas fueron la ClinicalTrials.gov del National
Institute of Health, la NCI (National Cancer Institute)-Database, las bases de datos
IME (Índice Médico Español), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la
Salud) y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud).
También se revisaron los sitios web de las Agencias de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, tanto de ámbito nacional como internacional, a través de INAHTA.
Por último, se realizó una búsqueda manual a partir de las listas de referencia de
los estudios primarios y revisiones identificados y de las tablas de contenido de las
principales revistas relacionadas con la materia, con el fin de localizar otros artículos
que también cumplieran los criterios de inclusión y que no hubieran sido recuperados
en las búsquedas anteriores.

III.1.2. Estrategias de búsqueda

Se diseñaron diferentes estrategias de búsqueda adaptadas a cada fuente de
información, utilizando palabras del lenguaje libre y controlado (tesauro) disponible
en algunas bases de datos o recursos electrónicos, y combinando los términos elegidos

AETS – Julio 2009 28

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

con distintos operadores booleanos y de truncamiento. Se aplicaron algunos filtros

específicos para diagnóstico en determinadas bases de datos con el fin de incrementar
la calidad y eficiencia de las búsquedas.
En el Anexo I se presentan de forma detallada las distintas estrategias de búsqueda
empleadas.
Las diferentes búsquedas y el diseño de las estrategias de búsqueda fueron
realizadas por un documentalista experto en esta metodología (RAA).

III.1.3. Gestión de referencias

Para la gestión de las referencias bibliográficas se utilizó el programa Reference
Manager v.11.

III.2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS

III.2.1. Criterios de inclusión y exclusión

Para la selección de los estudios a incluir en la revisión sistemática se establecieron
los criterios de inclusión y exclusión que aparecen en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1. Criterios de inclusión.

Criterios de inclusión y de cribado de los estudios

18
Estudios que utilicen la tecnología PET o PET-TAC, con el radiofármaco FDG,
en pacientes con cáncer de mama.
Artículos (no resúmenes) en cualquier lengua publicados en revistas de calidad
(revisión por pares) que suministren datos primarios.
Sujetos humanos, no estudios de experimentación en animales.
Estudios con un número de sujetos examinados superior a 10.
Estudios que contengan resultados de eficacia y efectividad diagnóstica, o
datos referidos al manejo clínico del enfermo (pruebas diagnósticas invasivas y
no invasivas evitadas, cambios en la indicación del tratamiento).

Tabla 2. Criterios de exclusión.

Criterios de exclusión
Artículos duplicados o desfasados por estudios subsiguientes con los mismos
pacientes, el mismo propósito y de la misma institución.
Artículos que contengan insuficientes datos para estudiar la efectividad
diagnóstica de la PET, los que no ofrezcan suficientes datos para generar la
tabla de contingencia 2x2.
Estudios que contemplen aspectos técnicos de la PET o PET-TAC sin considerar
los aspectos clínicos.
Otras indicaciones clínicas diferentes como la utilidad de la PET en la
monitorización de la respuesta al tratamiento o el valor pronóstico de la PET.
Abstracts de congresos, editoriales, cartas al editor, comentarios.
Estudios en animales.

AETS – Julio 2009 29

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

III.2.2. Proceso de selección de los estudios

La selección de los estudios se realizó por tres investigadores (MRG, GMC y CAB)
de forma independiente, aplicando los criterios de inclusión y exclusión ya
mencionados. Se realizó un primer cribado tras lectura del título, otro cribado posterior
con la lectura del abstract, y la selección definitiva a partir del texto completo de los
estudios preseleccionados. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso en una
reunión con todos los miembros investigadores.

III.3. EXTRACCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS DE LOS ARTÍCULOS

Para el análisis de los artículos definitivamente incluidos en la revisión se

diseñaron unas tablas de extracción de datos. De cada estudio, los investigadores
(MRG, GMC, CAB) extrajeron de forma independiente los principales datos referentes
a aspectos bibliográficos (primer autor, año de publicación, país donde se realizó el
estudio), referentes a los pacientes (tamaño muestral y número de casos y controles,
fecha de reclutamiento de los pacientes o periodo de estudio), diseño del estudio,
características de la enfermedad (tipo histológico, estadio tumoral, localización),
referentes a la PET (indicación clínica de la PET, tipo de equipo PET utilizado - PET
dedicado, PET-TAC, Mamógrafo PET o PET de coincidencia -, si se realizó corrección
por atenuación, tipo de análisis de las imágenes: visual sólo o semicuantitativo con
SUV), otras pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes, prueba de referencia
empleada para verificar los resultados y tiempo de seguimiento.
En esas mismas tablas se ofrece información sobre la calidad metodológica de
los artículos, que fue evaluada por los revisores de forma ciega e independiente. Se
determinaron cuatro aspectos de calidad de los estudios de pruebas diagnósticas que
analizan la posibilidad de sesgos: si los artículos incluyeron o no un grupo de
comparación claramente identificado libre de la patología estudiada; si se recogió o
no un estándar de referencia adecuado, que no incluyera a la prueba que se estaba
analizando (estándar independiente) y si se realizó a todas las pacientes
independientemente del resultado de la prueba en estudio (ausencia de sesgo de
verificación); si la interpretación de los resultados fue ciega e independiente, tanto
de la PET como del test de referencia, o si, por el contrario, se hizo con conocimiento
de los resultados de las otras pruebas.
Además, los revisores clasificaron la evidencia científica, de forma independiente,
según los niveles de evidencia y grados de recomendación del Centro para la Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) de Oxford77. Tabla 3. Los desacuerdos entre los revisores
se resolvieron por consenso, revisando los documentos a texto completo.

AETS – Julio 2009 30

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 3. Niveles de evidencia de estudios de validez diagnóstica.

Grado de Nivel de
Tipo de evidencia
recomendación evidencia

A 1a Revisiones sistemáticas de estudios diagnósticos de nivel-1 (alta

calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables, sin o con mínimas diferencias en las direcciones y
grados de los resultados entre estudios)
o reglas de decisión diagnóstica (RDD) con estudios de nivel-1
validadas en diferentes centros clínicos
1b Estudios de nivel-1, que son aquellos en los que:
– una comparación ciega del test con un estándar de referencia
validado (gold standard), independiente del test, y aplicado
objetivamente a todos los sujetos.
– una adecuada muestra de pacientes que refleja la población a la
que el test sería aplicado, adecuado espectro.
o RDD estudiadas o validadas en un único centro clínico.

B 2a Revisiones sistemáticas de estudios diagnósticos de nivel-2 (calidad

mediana) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables, sin o con mínimas diferencias en las direcciones y
grados de los resultados entre estudios)
2b Estudios de nivel-2, que son aquellos que solo tienen una de las
siguientes características:
– espectro de población estrecho (la muestra no refleja la población
a la que se aplicaría el test)
– se utiliza un pobre estándar de referencia: cuando el test está
incluido en la prueba de referencia (no independiente del test) o
cuando la realización del test afecta a la prueba de referencia (sesgo
de verificación)
– la comparación entre el test y la prueba de referencia no es ciega
– es un estudio de casos-controles.

O RDD derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de

datos
3a Revisiones sistemáticas de estudios diagnósticos de nivel-3, con
homogeneidad (sin o con mínimas diferencias en las direcciones y
grados de los resultados entre estudios)
3b Estudios de nivel-3, que son aquellos estudios no consecutivos que
tienen dos de las características de las listadas para los estudios de
nivel-2.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad, usando un estándar

de referencia no independiente, aplicado de forma no consistente,
sin cegamiento.

D 5 Informes de consenso, de comités de expertos y opiniones de

expertos sin evaluación crítica explícita o basados en la fisiología, en
investigación básica o principios básicos.

Adaptada del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine77.

Grados de Recomendación:
A: extremadamente recomendable. Estudios consistentes de nivel 1.
B: recomendación favorable. Estudios consistentes de niveles 2 o 3 o extrapolaciones de estudios de nivel 1.
C: recomendación favorable pero de forma no concluyente. Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios
de niveles 2 o 3.
D: no se recomienda. Estudios de nivel 5 o no concluyentes o inconsistentes de cualquier nivel.

AETS – Julio 2009 31

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Por otro lado, se elaboraron tablas de extracción de los resultados primarios

cuantitativos de cada estudio (tablas 18-22 del ANEXO IV), es decir, los datos referentes
al número de verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos
(FP) y falsos negativos (FN) de la PET o PET-TAC y de otros posibles MDC. Figura 2.

Figura 2. Definiciones de los resultados de una prueba diagnóstica.

Verdaderos positivos (VP): resultado positivo de la prueba en personas enfermas

Verdaderos negativos (VN): resultado negativo de la prueba en personas no enfermas
Falsos postivos (FP): resultado positivo de la prueba en personas sin la enfermedad.
Falsos negativos (FN): resultado negativo de la prueba en personas con la enfermedad.

Análisis de los estudios:

Todos los artículos finalmente incluidos en esta revisión sistemática se analizaron
de forma cualitativa. Entre estos artículos incluidos, aquellos que presentaban
suficientes datos para calcular los parámetros diagnósticos de la PET o PET-TAC y
con un nivel de calidad superior al 4C se escogieron para realizar el análisis cuantitativo
o meta-análisis. El meta-análisis puede aportar una evaluación más exacta del valor
de la tecnología PET-FDG en las diferentes indicaciones clínicas. A través del meta-
análisis se resume la capacidad diagnóstica encontrada en los diferentes estudios
primarios, que generalmente han recogido muestras de pequeño tamaño. Se tomó
como unidad de análisis al paciente, no las lesiones.
Con los resultados cuantitativos de la PET y de los MDC se construyeron las
correspondientes tablas de contingencia 2x2 (Tabla 4), que enfrentan los resultados
de la PET o PET-TAC o los MDC con los de la prueba de referencia, para cada uno de
los tumores estudiados. A partir de estas tablas se calcularon los parámetros de
rendimiento diagnóstico de esta tecnología: sensibilidad (Se), especificidad (Sp),
valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN), exactitud diagnóstica (Ex),
cocientes de probabilidad positivo y negativo (CPP y CPN) (o el término anglosajón
de likelihood ratio positiva y negativa, LR + y LR-), y odds ratio diagnóstica (DOR)
como medida resumen de la capacidad discriminatoria de la prueba78. Cada uno de
ellos se presenta con su correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
Figura 3.

Tabla 4. Tabla de contingencia 2x2.

Prueba de referencia
Prueba de Enfermedad Enfermedad Total
estudio presente ausente

Resultado a b
a+b
positivo VP FP

Resultado c d
c+d
negativo FN VN

Total a+c b+d a+b+c+d

AETS – Julio 2009 32

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 3. Definiciones de los índices de una prueba diagnóstica.

Sensibilidad Se=a/(a+c) o VP/(VP+FN): proporción de individuos con la enfermedad que tienen el
resultado de la prueba positivo.

Especificidad Sp= d/(b+d) o VN/(VN+FP): proporción de individuos sanos que tienen el resultado de la
prueba negativo.

Valor predictivo positivo VPP=a/(a+b) o VP/(VP+FP): probabilidad de que un individuo con un

resultado positivo tenga la enfermedad.

Valor predictivo negativo VPN=d/(c+d) o VN/(VN+FN): probabilidad de que un individuo con un

resultado negativo no tenga la enfermedad.

Cociente de probabilidad positivo CPP=Se/(1-Sp). Cociente de probabilidad negativo CPN=(1-

Se)/Sp. Comparan la probabilidad de obtener un determinado resultado en los individuos que presentan
la enfermedad, con la probabilidad de obtener el mismo resultado en los individuos en los que se ha
descartado la presencia de la misma.

Odd Ratio Diagnóstica DOR=(a*c)/(b*d) o (Se/(1-Se))/((1-Sp)/Sp).

Exactitud diagnóstica Ex=a+b+c+d: grado en el que una medición representa el verdadero valor del
atributo que está siendo medido, es decir, el grado en el que se ajusta a un valor estándar o verdadero.

El meta-análisis se realizó utilizando el programa estadístico MetaDisc79 versión

1.4. Se representaron los pares (Se, 1-Sp) de cada estudio en el plano ROC. Se analizó
la posible presencia de efecto umbral, principal fuente de heterogeneidad en los
estudios de pruebas diagnósticas, mediante inspección visual de la nube de puntos
en el plano ROC, y de forma estadística a través del coeficiente de correlación de
Spearman. Para analizar otras formas de heterogeneidad entre estudios, diferentes
del efecto umbral, se emplearon el test Chi2 (para la Se y Sp) o la Q de Cochran (para
los CPs y la DOR), y el estadístico I2 de inconsistencia, además de valorar los forest
plots de Se, Sp, CPs y de la DOR de la PET y de los MDC.
Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para estimar los índices agregados con
sus correspondientes IC 95%. Para aquellos estudios en los que el valor de alguna de
las celdas de la tabla 2x2 era cero, se añadió 0,5 a todas las celdas antes de realizar
los cálculos. La agregación de la OR se realizó tras transformación logarítmica
(lnOR)80,81. En los casos en que el efecto umbral fue evidente, se ajustaron los estudios
a una curva SROC (Summary Receiver Operating Characteristic) y se dieron como
resultados el área bajo la curva SROC (AUC-SROC), su IC 95% y el punto Q*. Para la
comparación de la efectividad diagnóstica de la PET y de otras técnicas diagnósticas
se utilizaron los valores del AUC-SROC y el punto Q*82-84.
Para los trabajos que aportaban datos cuantitativos pero que no se pudieron
incluir en el meta-análisis, se calcularon los índices diagnósticos de cada estudio
mediante una calculadora para pruebas diagnósticas85. Todas las estimaciones se
presentaron con su correspondiente IC 95%.
Se realizaron varios análisis en función de la indicación clínica de la PET y se
realizó análisis de metaregresión para valorar si la modalidad técnica utilizada
(tomógrafo PET dedicado o equipo híbrido PET-TAC) influía en el rendimiento
diagnóstico de la PET.

AETS – Julio 2009 33

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

IV. RESULTADOS

IV.1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA, IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS

ESTUDIOS

En la figura 4 se representa el proceso de selección de estudios llevado a cabo

en esta revisión. A partir de las 753 referencias inicialmente recuperadas en la
búsqueda, se excluyeron de forma automatizada 149 duplicados. Después, los
investigadores realizaron un primer cribado de las 604 referencias restantes, eliminando
otras 257 que no tenían relación con la PET o con el cáncer de mama. La lectura del
título y/o del abstract de los 347 artículos potencialmente elegibles y del documento
a texto completo de muchos de ellos permitió realizar la selección definitiva de 34
artículos, y descartando 313 que no se ajustaban a los criterios de inclusión o exclusión
establecidos a priori.

Figura 4. Proceso de selección de los estudios.

Referencias inicialmente identificadas: 753

149 duplicados eliminados de

forma automatizada
Descartados inicialmente: 406 257 sin relación con PET o con
cáncer de mama o duplicados
eliminados de forma manual

Referencias potencialmente elegibles: 347

62 por N<10 pacientes

2 estudios en animales

No incluidos: 210 84 revisiones narrativas

4 meta-análisis
5 informes
23 por radiofármaco distinto de FDG
30 cartas, editoriales, comentarios

13 por idioma
4 por no disponer del texto completo
40 por estudiar aspectos técnicos
Excluidos: 103 19 por estudiar aspectos no clínicos
21 por otra indicación de PET
6 por no aportar suficientes datos de
efectividad

Incluidos: 34

AETS – Julio 2009 34

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Además se realizó una búsqueda en la base de datos MEDION, con los términos
“positron emission tomography”, “PET” y “breast”, que recuperó 105 referencias. Sólo
4 fueron válidas, pero ya habían sido localizadas a través de PubMed.
Los artículos no incluidos o excluidos y los motivos por los que no se seleccionaron
se presentan en la tabla 16 del Anexo II.

IV.2. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA

En el Anexo III se detallan los aspectos referentes a la calidad metodológica de

los artículos seleccionados. De los 34 estudios seleccionados, 12 alcanzaron un nivel
de calidad y grado de recomendación 1b A, 9 artículos se clasificaron como 2b B, 9
como 3b B y los 4 restantes como 4 C. Tabla 17 del Anexo III.
En cuanto a los cuatro aspectos analizados sobre calidad metodológica, todos los
artículos seleccionaron una prueba de referencia adecuada. El 91,17% de los estudios
(31 de los 34) presentó un grupo de comparación claramente identificado libre de la
patología en estudio. En el 82,35% de los trabajos (28 de 34) la interpretación de los
resultados de la PET se realizó de forma independiente, sin conocer el resultado de
la prueba de referencia. En un 61,74% de los estudios (21 de los 34) se decía claramente
que la interpretación del estándar de referencia se había hecho sin conocimiento del
resultado de la prueba PET.

IV.3. EXTRACCIÓN DE DATOS

La tabla 17 del Anexo III resume los principales datos de los 34 artículos finalmente
seleccionados para esta revisión, además de recoger los resultados del análisis de la
calidad metodológica y la clasificación de la evidencia. Los resultados de la PET y de
los otros MDC para las diferentes indicaciones clínicas también se recogen y presentan
de forma tabulada. Tablas 18 a 21 del Anexo IV.

IV.4. ANÁLISIS CUALITATIVO

De los 34 artículos seleccionados 20 eran prospectivos y 14 retrospectivos, tal

como se recoge en la tabla 17 del Anexo III. El número total de pacientes en los 34
trabajos asciendió a 2.685. El tamaño muestral varió entre 10 y 308 pacientes, con
una media de 80,85 y mediana de 50,00.
De ellos, ocho estudios86-93 reconocieron abiertamente haber utilizado una muestra
consecutiva de pacientes; tres94-96 fueron multicéntricos; tres94,96,97, ensayos clínicos y
el resto, series de casos. Catorce estudios54,89,91,92,95,97-105 procedieron de centros de
Estados Unidos; cuatro86,106-108 de Francia; tres88,109,110 de Japón; dos96,111 de Países Bajos;
dos de España18,112 y otros dos de Alemania93,113. Los demás estudios procedían cada
uno de un país distinto.
En cuanto a la tecnología PET empleada, en cuatro86,107,114,115 trabajos se utilizó
una cámara PET de coincidencia; en otros dos94,116, un mamógrafo PET dedicado; en
nueve estudios90,93,99,100,102,104,108,113,117 se empleó un PET-TAC; y en los diecinueve
restantes, tomógrafos PET dedicados. En la mayoría de los casos (27 estudios) se
aplicó algún método para corregir la atenuación de las imágenes PET antes de que

AETS – Julio 2009 35

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

éstas fueran interpretadas y se emitiera un diagnóstico. Tres estudios86,87,118 expresaron

no haber realizado la corrección por atenuación, mientras que en otros cuatro
trabajos92,114-116 este aspecto no se especificó.
Respecto a la valoración de las lesiones detectadas en las imágenes PET, todos
realizaron un análisis visual, aunque varió el número de categorías empleadas en la
valoración de las mismas (desde benignidad a malignidad) y sólo en 14 trabajos se
indica que se utilizó el índice SUV de semicuantificación. También varió el valor
escogido como punto de corte del SUV para definir malignidad.
En cuanto a otros MDC utilizados en estas pacientes, la linfogammagrafía con
sulfuro de albúmina o linfografía con tinta azul para estudio de ganglios axilares fue
empleada en seis estudios86,87,98,119-121.
En trece artículos88,89,92,94,97,99,106,111,113,115,118,122,123 mencionaron haber realizado
diferentes pruebas diagnósticas incluyendo mamografía, radiografía de tórax, ECO,
TAC, RM, gammagrafía ósea y determinación de MMTT. En seis trabajos95,100,105,108,112,114
no se refirieron a ninguna otra prueba. La gammagrafía ósea o SPECT óseo fue la
única prueba realizada a las pacientes de dos trabajos109,110, además de la PET. En el
de Rosen y cols116 utilizaron mamografía y ECO mamaria para estudio del tumor
primario. La RM se presentó como el único otro método diagnóstico en los tres
estudios93,96,102, y sólo TAC en dos104,117.
La prueba de referencia en todos los trabajos, excepto en el de Uetmasu y cols110,
fue el estudio anatomo-patológico de muestras procedentes de cirugía o biopsia que,
además, fue la única utilizada en 14 estudios86,87,89,90,94-96,98,112,114,115,119-121. En los restantes
20 artículos se aceptó el seguimiento clínico y/o radiológico como prueba de referencia
válida para los pacientes en los que la PET y otros MDC fueron negativos. En siete
trabajos el tiempo medio de seguimiento fue superior a 6 meses; en otros ocho,
superior a 12 meses. Sólo un estudio122 siguió a los pacientes por un tiempo corto de
2 meses de media.
Respecto a la patología descrita en los artículos seleccionados, en todos se
incluyeron pacientes con cáncer de mama en diferentes estadios tumorales y con
diferente tipo histológico. El tipo más frecuente fue el carcinoma ductal invasivo,
seguido del carcinoma lobular infiltrante. El resto son de tipo mixto, mucinosos,
otros, y en algunos casos, no se especifica o se desconoce la histología. En tres
trabajos114,115,122 se recogieron pacientes con CMLA.
Algunos trabajos analizaron pacientes en los que la PET o PET-TAC se había
indicado para diferentes situaciones clínicas, mientras que otros trabajos analizaron
una sola indicación clínica de esta tecnología. En cuatro trabajos94,111,115,116 la indicación
de PET fue la detección o confirmación de malignidad en tumor primario de mama.
La estadificación inicial de las pacientes con cáncer de mama fue estudiada en cinco
trabajos89,100,102,104,110 y en Landheer y cols111, en mujeres de alto riesgo.
La detección de ganglios axilares infiltrados por el tumor mamario en la fase
inicial pre-tratamiento se analizó en doce artículos86,87,89,90,95,96,98,112,114,119-121.
La situación clínica más frecuente entre los artículos seleccionados en esta revisión
fue el estudio de recurrencias tumorales, bien locales o a distancia, que se recogió en
19 estudios88,92,93,97,99,100,102,104-106,108-111,113,117,118,122,123. En muchos casos se consideró la
recurrencia en general, sin diferenciar la localización de las recidivas. Tres trabajos88,109,110
estudiaron la efectividad clínica de la PET en la detección únicamente de metástasis

AETS – Julio 2009 36

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

óseas. El trabajo de Gallowitsch y cols123 también analizó el valor de la PET en la

diseminación ósea y ofreció resultados referentes específicamente a esta indicación,
además de estudiar otras indicaciones clínicas.
En diez trabajos93,99,105-108,113,117,122,123 la indicación de PET fue por sospecha de
recurrencia del tumor mamario debido a la elevación de MMTT, generalmente CA
15-3 o CEA, ante la ausencia de datos concluyentes en otras pruebas de diagnóstico
y de signos clínicos que ayudaran a localizar la recidiva. De ellos, en el estudio
Gallowitsch y cols123 se compararon los resultados de la PET en pacientes en los que
la sospecha de recurrencia fue por elevación de MMTT frente a los de pacientes en
los que no existió tal incremento patológico de estos marcadores.
Otras indicaciones clínicas aparecidas en estos trabajos, que no formaban parte
del objetivo de esta revisión, fueron la influencia o impacto de la PET o PET-TAC en
el manejo clínico de los pacientes, que se incluyó en seis estudios89,97,105,112,117,122, y la
evaluación de la respuesta del tumor al tratamiento quimio o radioterápico y la
capacidad de la PET o PET-TAC para predecir la supervivencia del paciente, que fue
estudiada en los estudios de Eubank122 y Piperkova104.
Es posible que las pacientes estudiadas en el trabajo de Barranger y cols86 estén
incluidas en el trabajo posterior de Grahek y cols107 realizado en el mismo centro
hospitalario. Sin embargo, en el primero de ellos la indicación clínica de la PET fue
estudiar la posible afectación axilar, mientras que en el segundo, publicado un año
más tarde, las pacientes se estudiaron por elevación de MMTT sospechosa de
recurrencia tumoral o con otros MDC con resultados no concluyentes.
Por el contrario, parece bastante seguro que las pacientes que recoge el trabajo
de Zornoza y cols120 fueran posteriormente también incluidas en el de Gil-Rendo y
cols112, donde se amplió la muestra de la cohorte prospectiva de mujeres a quienes
se les realizó PET con el fin de estadificar la enfermedad antes de iniciar el
tratamiento.
Ninguno de los trabajos seleccionados se centró específicamente en analizar la
seguridad de la PET. No obstante, en ninguno se mencionó que se hubieran producido
efectos adversos o complicaciones asociadas a la realización de la PET, ni a corto ni
largo plazo.

IV.5. ANÁLISIS CUANTITATIVO O META-ANÁLISIS

Para el meta-análisis se consideraron 24 artículos de los 34 seleccionados para

esta revisión. Los datos de estos 24 estudios se presentan en las tablas 18 y 19 del
Anexo IV.
Los tres trabajos93,100,110 que ofrecieron resultados por lesiones en vez de resultados
por pacientes, no se incluyeron en el meta-análisis. Tampoco se incluyeron los 4
trabajos92,96,102,115 clasificados con nivel metodológico 4C, aunque los datos primarios
que se pudieron extraer de estos trabajos se presentan en la tabla 22 del Anexo IV.
Sólo se realizó meta-análisis cuando se disponía de los datos de al menos tres
estudios.
De esta manera, de un total inicial de 34 artículos analizados y un número total
de 2.685 pacientes, para los diferentes meta-análisis se incluyeron 24 estudios
(N=2.326).

AETS – Julio 2009 37

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Entre estos 24 artículos se pudieron diferenciar dos grandes grupos, en función

de la indicación clínica para la que se había solicitado la realización de la prueba PET.
El primero de estos grupos valoró la utilidad de la PET en la estadificación inicial de
ganglios axilares, con un total de 11 estudios86,87,89,90,95,98,112,114,119-121. Estos trabajos
incluyeron un total de 1.557 pacientes. Otro trabajo96 no se pudo incluir por ser de
nivel 4C.
El segundo gran grupo se refiere a los trabajos que estudiaron la efectividad de
la PET en la detección de recurrencias de cáncer de mama (N=769), tanto recurrencias
a nivel loco-regional como metástasis a distancia. Seis de estos artículos88,97,109,113,117,123
(N=351) presentaron también resultados de otros MDC realizados a las mismas
pacientes a las que habían hecho PET, y por ello, en la presente revisión se calcularon
los índices diagnósticos y se realizó meta-análisis tanto para PET como para dichos
MDC.
Además, dentro de este segundo grupo donde la PET se había indicado para
detección de recurrencias se diferenciaron, a su vez, otros dos subgrupos: uno en el
que se utilizó la PET exclusivamente para detectar metástasis óseas (tres trabajos88,109,123;
N=171) y otro que estudió pacientes con sospecha de recidiva por elevación progresiva
de MMTT sin signos evidentes de recurrencia en las restantes pruebas de imagen
convencionales (cinco artículos88,97,109,113,117,123; N=159). Tabla 5.

Tabla 5. Número de estudios y de pacientes incluidos en cada grupo y subgrupo en el meta-análisis.

Número de estudios Número de pacientes

Indicación clínica de la PET que analizan esta incluidos en estos
indicación estudios

Afectación ganglionar axilar inicial 11 1.557

Recurrencias locales y/o a distancia 13 769

- metástasis óseas 3 171
- elevación de MMTT 5 159

TOTAL de estudios del meta-análisis 24 2.326

En los tres trabajos88,109,123 sobre diseminación esquelética, las mismas pacientes

fueron sometidas a rastreo óseo gammagráfico y a PET-FDG, y en ellos se presentaron
los resultados de ambos tests diagnósticos en comparación con el test de referencia.
Para ambas pruebas se realizó meta-análisis.
Para la detección de tumor primario mamario mediante PET, sólo se pudo contar
con los datos de dos trabajos94,116 por lo que no se realizó meta-análisis para esta
indicación clínica. Los resultados de estos trabajos se presentan en la tabla 21 del
Anexo IV. En el trabajo de Berg y cols94, se compararon el mamógrafo PET y los
métodos convencionales (mamografía junto con ecografía). Los resultados de la PET
fueron los siguientes: Se del 90%, Sp del 86%, y Ex, VPP y VPN del 88%. Para los MDC
estos mismos índices diagnósticos alcanzaron los valores de 92%, 48%, 71%, 57% y
84%, respectivamente. La combinación de PET con estos métodos supuso un
incremento en la Se, que llegó al 98%, pero la Sp fue sólo del 41% por el alto número
de biopsias que propiciaban estos MDC. Lo que claramente se incrementó combinando

AETS – Julio 2009 38

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

ambas técnicas fue el VPN que alcanzó un valor del 95%. Para Rosen y cols116 el
mamógrafo PET alcanzó una Se del 86% (65-95%), Sp del 33% (6%-79%) y VPP del
90% (70%-97%), VPN del 25% (4,6%-70%). Estas cifras tan bajas de Sp y VPN fueron
debidas, según los propios autores, a la falta de VN que habían sido excluidos por el
diseño de este estudio piloto.
En la tabla 18 del Anexo IV se muestran los resultados primarios en forma de VP,
VN, FP y FN de la PET de los estudios que utilizaron esta tecnología en el estudio
inicial de Los ganglios axilares. Estos mismos datos de los estudios en los que la PET
se utilizó para detección de recurrencia se muestran en la tabla 19 del Anexo IV. En
estas tablas también se incluyen estos mismos resultados de los MDC para detección
de recurrencias recogidos en seis artículos.
A continuación se presentan los diversos meta-análisis realizados:
1) PET para estadificación inicial ganglionar axilar.
2) PET para detección de recurrencia tumoral (en todos los trabajos).
3) PET y MDC para detección de recurrencia tumoral
(sólo en los trabajos donde se dispone de datos de ambas pruebas).
4) PET y gammagrafía ósea para deteccción de metástasis óseas
(sólo en los trabajos donde se dispone de datos de ambas pruebas).
5) PET ante elevación progresiva de MMTT.

IV.5.1. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de afectación

ganglionar axilar pretratamiento en cáncer de mama

Se incluyeron los once artículos86,87,89,90,95,96,98,112,114,119-121 que ofrecieron datos

primarios sobre el rendimiento de la PET para estudiar la posible infiltración tumoral
de ganglios axilares en el momento de la estadificación inicial, previa al inicio del
tratamiento. El total de pacientes de estos trabajos fue de 1.557.
Siete estudios presentaron un nivel 1b de calidad metodológica, tres un nivel 2b
y sólo uno de los 11 fue clasificado como 3b.
Para este meta-análisis, del trabajo de Zornoza y cols120 se seleccionaron los
datos correspondientes a la PET de la totalidad de pacientes, no de alguno de los
dos grupos en que estaba dividida la muestra; y del trabajo de Wahl y cols95, se
eligieron los datos del investigador número 2, puesto que tal como expresaron los
propios autores, la interpretación de la PET por los tres investigadores había sido
similar, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Es posible que
algunos de los pacientes del artículo de Zornoza y cols120 estén recogidos también
en otro artículo112 que los mismos autores publicaron dos años más tarde, pero
dado que no fue posible concretarlo, se decidió no excluir del análisis para no
perder esos pacientes.
A la vista de la distribución de los pares Se y 1-Sp en el plano ROC, y en
concordancia con el coeficiente de correlación de Spearman obtenido para estos
artículos (-0,382 con un p-valor no significativo de 0,247) parece existir cierto efecto
umbral entre estos trabajos. Además, fue evidente la presencia de una fuerte
heterogeneidad entre estudios, con un contraste de hipótesis de homogeneidad que
alcanzó un p-valor altamente significativo para todos los índices diagnósticos.

AETS – Julio 2009 39

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Se realizó el cálculo de los índices diagnósticos agregados utilizando un modelo de

efectos aleatorios, dada la marcada heterogeneidad existente. En la tabla 6 se presentan
los resultados agregados de estos artículos, con sus correspondientes IC 95%. En la
misma tabla también se presentan la heterogeneidad para cada índice agregado con el
valor de la Chi2 y su nivel de significación, además del índice I2 de inconsistencia.

Tabla 6. Meta-análisis de PET en afectación ganglionar axilar de cáncer de mama.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 10) (I2)

Sensibilidad global 0,630 0,592 - 0,666 122,30 0,000 91,8 %

Especificidad global 0,917 0,897 - 0,935 69,78 0,000 85,7 %

CPP global 10,620 4,814 – 23,427 60,19 0,000 83,4 %

CPN global 0,446 0,320 - 0,623 135,96 0,000 92,6 %

DOR global 25,605 10,634 – 61,654 47,41 0,000 78,9 %

Habría que destacar la gran variabilidad detectada en la Se, con valores que
oscilaron entre el 0,20 de los estudios de Barranger y cols86 y Fehr y cols119, y el 0,85
obtenido en el trabajo de Gil-Rendo112. En general, se observaron unos bajos niveles
de Se de la PET para detectar la presencia de ganglios axilares afectados por el
proceso tumoral. De hecho, sólo tres estudios de los recogidos en esta revisión
mostraron un resultado de Se por encima del 80%. Lo mismo ocurrió al analizar los
valores del CPN, que oscilaron entre 0,162 y 0,862.
Por el contrario, la Sp de la PET-FDG para esta indicación clínica fue relativamente
aceptable, pues alcanzó un valor igual o superior al 90% en todos los artículos, a
excepción de la referida por Wahl y cols95 que fue sólo de 0,78. La Sp agregada de
estos estudios fue de 0,92, con un IC 95% muy estrecho (0,90-0,93). Excluyendo el
trabajo de Wahl, continuó detectándose heterogeneidad estadística para Se y Sp
(p<0,05) pero el I2 de la Sp se redujo a 54,2%, y el valor sumario de Sp para los
restantes 10 estudios ascendió a 0,96 (IC 95%: 0,94-0,97).
En dos de los 11 estudios, el CPP presentó valores inferiores a 5, mientras que
para el resto de trabajos los valores fueron buenos, con cifras 5 y 7,9 en otros dos
estudios y en el resto fueron valores claramente por encima de 10, cifra aceptada por
muchos autores para considerar que una prueba diagnóstica tiene muy buen
rendimiento. El valor global de CPP fue de 10,62 (4,81-23,43).
Por otro lado, para los 11 estudios, la DOR global alcanzó un valor cercano a 26
con un IC 95% relativamente estrecho, a pesar de que el análisis estadístico también
mostró heterogeneidad para este estimador. Son los trabajos de Zornoza120, Mustafa114
y Gil-Rendo112 los que presentaron un valor de DOR claramente por encima del
alcanzado en los restantes estudios.
Dada la heterogeneidad entre estudios encontrada para todos los índices,
incluyendo la debida al efecto umbral, consideramos más correcto tener en cuenta
los resultados de la curva SROC en lugar de los índices agregados. En la figura 5 se
presenta esta curva SROC con los pares Se y 1-Sp de los 11 trabajos, además de dar
el resultado del área bajo la curva (AUC) de 0,930, su desviación estándar SE (AUC)

AETS – Julio 2009 40

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

y el punto Q*. No obstante, tanto el AUC-SROC como el valor de 0,865 del punto Q*
requieren una cauta interpretación a la vista de la distribución de los puntos de los
estudios en el plano ROC y la diferencia entre dicho punto Q* y el resto de estudios.

Figura 5. Curva SROC de la PET en valoración de afectación ganglionar axilar por cáncer de mama.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9300
SE(AUC) = 0,0615
Q* = 0,8651
SE(Q*) = 0,0739
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

Los resultados y gráficos correspondientes a los índices agregados de la PET

para esta indicación clínica se presentan en la figura 17 del Anexo V.
En resumen, el análisis cuantitativo de los resultados de la PET-FDG en la
valoración de metástasis axilares ganglionares en pacientes no tratadas permitió
constatar la escasa utilidad de esta técnica como test para detección de afectación
axilar por su baja Se y un pobre CPN. Sin embargo, la PET sería un método de gran
valor clínico para confirmar la natulareza maligna de lesiones axilares cuando éstas
se visualizan en las imágenes PET. La mayoría de los estudios (10 de 11) que analizaron
la utilidad de la PET para esta indicación clínica fueron clasificados como de buena
calidad metodológica, lo que refuerza los resultados alcanzados.
Para esta misma indicación clínica, sólo dos estudios90,121 aportaron los datos primarios
de otros métodos diagnósticos, en concreto, en ambos estudios se utilizó la biopsia del
ganglio centinela. En el de Kumar y cols121 esta prueba presentó 35 VP, 44 VN, 0 FP y 1
FN, lo que se tradujo en una Se del 0,959 (IC 95%: 0,842-0,991), una Sp del 0,989 (0,902-
0,999) y una Ex de 0,976 (0,915-0,993); en el de Veronesi y cols90 se describieron 99 VP,
133 VN, 0 FP y 4 FN para la biopsia del ganglio centinela y, por tanto, una Se del 0,957
(0,899-0,982), una Sp de 0,996 (0,965-1,00) y Ex de 0,979 (0,952-0,991). Por disponer sólo
de dos estudios, no se pudo realizar meta-análisis para esta prueba diagnóstica.
En comparación con la PET, estos dos trabajos, ambos con resultados muy similares
entre sí, la biopsia del ganglio centinela alcanzó una Se claramente superior a la PET (0,959
frente a 0,630 de PET) y una Sp también más elevada (0,989 frente a 0,917 de PET).

AETS – Julio 2009 41

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

IV.5.2. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de recurren-

cia local o a distancia en cáncer de mama

Se consideraron 13 estudios88,97,99,105,106,108,109,111,113,117,118,122,123 (N=769) para este

meta-análisis en los que la PET se indicó para detectar posibles recidivas tumorales,
bien locales o a distancia.
Ocho estudios fueron considerados 3b dentro de la escala de nivel de evidencia
utilizada para valorar la calidad metodológica; tres, como 1b; y dos, como 2b. Tabla
17 del Anexo III.
Entre estos 13 artículos, dos88,109 se referían exclusivamente a pacientes con
metástasis óseas; cuatro artículos106,108,113,117 utilizaron la PET para detectar recurrencia
en mujeres con elevación de MMTT; y el trabajo de Port y cols97 se limitó a valorar la
PET para recurrencia a distancia.
El análisis de esos 13 trabajos descartó la presencia de efecto umbral (coeficiente
de Spearman de 0,129), pero permitió constatar la existencia de gran heterogeneidad
entre estudios para los estimadores de Se, Sp y CPN. En la tabla 7 se presentan los
resultados agregados, sus correspondientes IC 95%, los valores de heterogeneidad
para cada índice agregado y su nivel de significación, y el I2. Los índices globales para
los que no se evidencia heterogeneidad estadística son la DOR y el CPP y por ello se
pueden tomar de forma razonablemente consistente como medidas resumen del total
de estudios para esta indicación clínica de la PET. Los gráficos correspondientes a los
forest plots de estos valores agregados de la PET y a la curva SROC se presentan en
las figuras 6 y 7. Ambos índices y el AUC-SROC de 0,901 (IC 95%: 0,864-0,937)
indican el alto rendimiento diagnóstico de la PET-FDG para detectar la recurrencia
tumoral. Los gráficos del resto de estimadores diagnósticos puede observarse en la
figura 18 del Anexo V.

Tabla 7. Meta-análisis de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 12) (I2)

Sensibilidad global 0,840 0,804 - 0,872 35,65 0,000 66,3 %

Especificidad global 0,840 0,794 - 0,879 24,11 0,020 50,2 %

CPP global 4,424 3,259 - 6,006 16,55 0,167 27,5 %

CPN global 0,179 0,119 - 0,269 28,44 0,005 57,8 %

DOR global 27,347 15,639 – 47,820 16,45 0,171 27,1%

AETS – Julio 2009 42

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 6. Forest plots de CPP y DOR de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 5,44 (2,45 - 12,06)
Eubank 4,61 (1,33 - 15,96)
Grahek 3,79 (1,59 - 9,06)
Abe 19,98 (4,18 - 95,45)
Fueger 3,03 (1,59 - 5,78)
Nakai 6,80 (2,68 - 17,23)
Landheer 2,62 (1,49 - 4,59)
Guillemard 11,67 (0,79 - 171,34)
Port 13,20 (4,86 - 35,85)
Radan 3,60 (1,53 - 8,48)
Santiago 3,47 (1,77 - 6,82)
Aide 2,72 (0,83 - 8,94)
Haug 8,64 (1,36 - 54,93)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 4,42 (3,26 to 6,01)
Cochran-Q = 16,55; df = 12 (p = 0,1673)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 27,5 %
Positive LR Tau-squared = 0,0815

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 151,80 (16,62 - 1.386,62)
Eubank 47,00 (7,35 - 300,57)
Grahek 18,67 (4,99 - 69,86)
Abe 570,33 (21,86 - 14.883,15)
Fueger 14,40 (3,96 - 52,38)
Nakai 30,00 (8,73 - 103,14)
Landheer 35,00 (3,92 - 312,16)
Guillemard 65,00 (2,24 - 1.887,37)
Port 62,00 (9,75 - 394,39)
Radan 27,00 (5,22 - 139,77)
Santiago 9,07 (3,57 - 23,05)
Aide 8,75 (1,34 - 57,01)
Haug 192,00 (10,72 - 3.437,48)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 27,35 (15,64 to 47,82)
Cochran-Q = 16,45; df = 12 (p = 0,1714)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 27,1 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 0,2674

Figura 7. Curva SROC simétrica de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9007
SE(AUC) = 0,0185
Q* = 0,8320
SE(Q*) = 0,0198
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

AETS – Julio 2009 43

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

La Se media de estos artículos osciló desde el nivel más bajo de 0,70 a 1,00,
mientras que la Sp media varió entre 0,64 y 1,00. Además, hay que destacar que los
IC 95% de estos índices diagnósticos de los estudios individuales fueron muy amplios,
especialmente los de la Sp, y que a pesar de la variabilidad, todos los intervalos de
confianza se solaparon con el IC 95% del estimador agregado, tanto para Se como
para Sp. Los valores agregados de Se y Sp fueron 0,80 y 0,84, respectivamente.
El análisis de meta-regresión para estudiar si la realización de PET utilizando un
equipo PET dedicado o un tomógrafo híbrido PET-TAC permitió constatar que este
último tiene una mayor exactitud diagnóstica que la PET sola, con una DOR relativa
1,37 veces mayor (IC 95%: 0,36-5,24).

IV.5.3. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET y los MDC en la valoración de recu-

rrencias en cáncer de mama

En el grupo anterior de estudios que analizaban la efectividad de la PET para

detectar recurrencia tumoral, se encontraron seis trabajos88,97,109,113,117,123 que presentaron
los resultados primarios tanto de la PET como de otros MDC que habían sido realizados
a las mismas pacientes (N=351). Con estos datos se realizaron sendos meta-análisis
con el fin de comparar el rendimiento diagnóstico de PET y de esos otros MDC.
En tres artículos se utilizó un equipo PET dedicado mientras que en los otros tres
se empleó un tomógrafo híbrido PET-TAC. Los tres primeros se clasificaron como 3bB
de calidad metodológica; de los otros tres, dos fueron 1bA y uno 2bB.
En el caso de la PET, el análisis de estos 6 trabajos constató la ausencia de efecto
umbral (coeficiente de Spearman de 0,029) y se descartó, igualmente, heterogeneidad
estadísticamente significativa para todos los estimadores diagnósticos salvo para la
Se, aunque el índice I2 para la Se fue inferior al 60%, lo que indica una heterogeneidad
no excesivamente alta. En la tabla 8 se presentan los resultados agregados de la PET
de estos 6 trabajos con sus correspondientes IC 95%, los valores de heterogeneidad
para cada índice agregado y su nivel de significación, así como el índice I2. La curva
SROC para estos estudios presentó un área de 0,941 (0,909-0,973). Los gráficos
correspondientes a los índices diagnósticos y demás resultados del meta-análisis, así
como a la curva SROC se presentan en las figuras 8 y 9.

Tabla 8. Meta-análisis de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas
a PET y MDC.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 5) (I2)

Sensibilidad global 0,893 0,836 - 0,935 31,28 0,029 59,8 %

Especificidad global 0,896 0,843 - 0,936 7,90 0,162 36,7 %

CPP global 6,926 4,350 - 11,029 6,00 0,306 16,7 %

CPN global 0,127 0,063 - 0,256 8,55 0,129 41,5 %

DOR global 54,493 24,990 – 118,83 5,18 0,394 3,5%

AETS – Julio 2009 44

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

La Se y Sp mostraron valores de casi el 0,90, y los valores de CPP de casi 7, y una

DOR muy alta. La curva SROC también permitió constatar el alto valor diagnóstico de
la PET para esta indicación clínica.

Figura 8. Curva SROC de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas
a PET y MDC.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9407
SE(AUC) = 0,0163
Q* = 0,8783
SE(Q*) = 0,0208
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de
las mismas pacientes sometidas a PET y MDC.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,97 (0,85 - 1,00)
Abe 1,00 (0,77 - 1,00)
Nakai 0,80 (0,67 - 0,90)
Port 0,80 (0,44 - 0,97)
Radan 0,90 (0,73 - 0,98)
Haug 0,96 (0,80 - 1,00)

Pooled Sensitivity = 0,89 (0,84 to 0,94)

Chi-square = 12,43; df = 5 (p = 0,0293)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 59,8 %
Sensitivity

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,82 (0,63 - 0,94)
Abe 0,97 (0,83 - 1,00)
Nakai 0,88 (0,73 - 0,97)
Port 0,94 (0,85 - 0,98)
Radan 0,75 (0,48 - 0,93)
Haug 0,89 (0,52 - 1,00)

Pooled Specificity = 0,90 (0,84 to 0,94)

Chi-square = 7,90; df = 5 (p = 0,1619)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 36,7 %
Specificity

AETS – Julio 2009 45

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de
las mismas pacientes sometidas a PET y MDC. (continuación)

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 5,44 (2,45 - 12,06)
Abe 19,98 (4,18 - 95,45)
Nakai 6,80 (2,68 - 17,23)
Port 13,20 (4,86 - 35,85)
Radan 3,60 (1,53 - 8,48)
Haug 8,64 (1,36 - 54,93)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 6,93 (4,35 to 11,03)
Cochran-Q = 6,00; df = 5 (p = 0,3062)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 16,7 %
Positive LR Tau-squared = 0,0566

Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,04 (0,01 - 0,25
Abe 0,04 (0,00 - 0,54
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39
Port 0,21 (0,06 - 0,74
Radan 0,13 (0,04 - 0,40
Haug 0,05 (0,01 - 0,31

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,13 (0,06 to 0,26)
Cochran-Q = 8,55; df = 5 (p = 0,1285)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 41,5 %
Negative LR Tau-squared = 0,2875

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 151,80 (16,62 - 1.386,62)
Abe 570,33 (21,86 - 14.883,15
Nakai 30,00 (8,73 - 103,14)
Port 62,00 (9,75 - 394,39)
Radan 27,00 (5,22 - 139,77)
Haug 192,00 (10,72 - 3.437,48)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 54,49 (24,99 to 118,83)
Cochran-Q = 5,18; df = 5 (p = 0,3944)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 3,5 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 0,0353

En cuanto a los MDC, el coeficiente de correlación entre Se y Sp (0,143) obtenido

en el meta-análisis también descartó efecto umbral. Para la Se y el CPN se descartó
heterogeneidad entre estudios, mientras que ésta fue marcada para la Sp y el CPP. La
Se agregada fue de 0,82 (0,75-0,88) y el CPN fue 0,26 (0,15-0,43).
La Se media de los MDC de estos 6 estudios individuales osciló entre 0,79 y 0,97,
y la Sp entre 0,47 y 1,00. Los valores medios del CPP de 5 estudios variaron entre 1,32
y 4,43, mientras que el de Aide y cols106 fue de 47,53. Los CPN medios alcanzaron
valores entre 0,05 y 0,64. Los IC de estos trabajos fueron extremadamente amplios.
En la tabla 9 se presentan los resultados agregados de los MDC de estos 6 trabajos
con sus correspondientes IC 95%, los valores de heterogeneidad y su nivel de
significación, así como el índice de inconsistencia. La curva SROC se presenta en la
figura 10 con los datos del AUC (0,887; IC 95%: 0,795-0,979). Los gráficos
correspondientes a los índices diagnósticos se muestran en la figura 19 del Anexo V.

AETS – Julio 2009 46

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 9. Meta-análisis de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en el subgrupo de las mismas pacientes
sometidas a PET y MDC.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 5) (I2)

Sensibilidad global 0,824 0,754 - 0,880 8,85 0,115 43,5 %

Especificidad global 0,786 0,720 - 0,843 24,33 0,000 79,5 %

CPP global 3,294 1,851 - 5,862 16,90 0,005 70,4 %

CPN global 0,258 0,154 - 0,431 8,56 0,128 41,6 %

DOR global 17,476 5,618 - 54,364 13,02 0,023 61,6 %

Figura 10. Curva SROC de los MDC en la detección de recurrencias de cáncer de mama.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,8871
SE(AUC) = 0,0469
Q* = 0,8177
SE(Q*) = 0,0483
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

Comparando los resultados de PET y MDC en estos seis estudios, se observó un

rendimiento diagnóstico de la PET superior. El AUC medio de ambas curvas SROC
fue de 0,941 para PET frente a 0,887 de los MDC. Igual ocurre con el punto Q*, que
resulta superior en el caso de la PET (0,878 frente a 0,818 de los MDC). La comparación
de los valores agregados tanto de PET como de los MDC constató la superioridad de
la PET frente a los segundos, a lo que se suma la ausencia de heterogeneidad
estadística entre estudios en los casos de PET, lo que refuerza sus resultados.

IV.5.4. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG y la gammagrafía ósea en la

valoración de metástasis óseas en cáncer de mama

Considerando el análisis de sólo los tres estudios88,109,123 que realizaron PET y

gammagrafía ósea a las mismas pacientes (N=171) para detectar metástasis óseas, se
encontró un marcado efecto umbral (coeficiente de Spearman de -1,000, altamente

AETS – Julio 2009 47

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

significativo con un p-valor<0,001). Estos tres trabajos fueron clasificados como 3b

según la escala de calidad empleada. En los tres se empleó un equipo PET dedicado.
Respecto a los datos sobre PET de estos estudios, el análisis de heterogeneidad
mostró unos valores de Chi2 o Q de Cochran bajos y no significativos, lo que significaba
una aceptable homogeneidad para todos los estimadores diagnósticos, excepto para la
Se, aunque ésta alcanzó casi la significación estadística (p=0,046) y su I2 fue de 67,6%.
En la tabla 10 se presentan los resultados agregados de estos 3 trabajos, sus
correspondientes IC 95%, los valores Chi2 de heterogeneidad para cada índice agregado,
su nivel de significación y el I2. Se ajustaron los resultados a una curva SROC, cuyo área
alcanzó un valor de 0,974 (0,942-1,005). Los gráficos correspondientes a estos
estimadores globales de la PET y a la curva SROC se presentan en las figuras 11 y 12.

Tabla 10. Meta-análisis de PET en la detección de metástasis óseas de cáncer de mama.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 2) (I2)

Sensibilidad global 0,854 0,758 - 0,922 6,18 0,046 67,6 %

Especificidad global 0,921 0,845 - 0,968 1,70 0,428 0,0 %

CPP global 9,616 4,841 - 19,100 1,45 0,485 0,0 %

CPN global 0,127 0,035 - 0,465 4,04 0,133 50,5 %

DOR global 80,263 15,459 - 416,74 3,43 0,180 41,6 %

Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección de metástasis óseas de cáncer de
mama.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,92 (0,64 - 1,00)
Abe 1,00 (0,77 - 1,00)
Nakai 0,80 (0,67 - 0,90)

Pooled Sensitivity = 0,85 (0,76 to 0,92)

Chi-square = 6,18; df = 2 (p = 0,0455)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 67,6 %
Sensitivity

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,92 (0,74 - 0,99)
Abe 0,97 (0,83 - 1,00)
Nakai 0,88 (0,73 - 0,97)

Pooled Specificity = 0,92 (0,84 to 0,97)

Chi-square = 1,70; df = 2 (p = 0,4285)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Specificity

AETS – Julio 2009 48

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección de metástasis óseas de cáncer de mama.
(continuación)

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 11,54 (3,03 - 44,00)
Abe 19,98 (4,18 - 95,45)
Nakai 6,80 (2,68 - 17,23)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 9,62 (4,84 to 19,10)
Cochran-Q = 1,45; df = 2 (p = 0,4852)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Positive LR Tau-squared = 0,0000

Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,08 (0,01 - 0,55)
Abe 0,04 (0,00 - 0,54)
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39)

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,13 (0,03 to 0,46)
Cochran-Q = 4,04; df = 2 (p = 0,1326)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 50,5 %
Negative LR Tau-squared = 0,6989

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 138,00 (11,33 - 1.680,97)
Abe 570,33 (21,86 - 14.883,15)
Nakai 30,00 (8,73 - 103,14)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 80,26 (15,46 to 416,74)
Cochran-Q = 3,42; df = 2 (p = 0,1805)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 41,6 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 0,9289

Figura 12. Curva SROC de PET en detección de metástasis óseas de cáncer de mama.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9737
SE(AUC) = 0,0161
Q* = 0,9259
SE(Q*) = 0,0273
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

AETS – Julio 2009 49

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

La PET para detección de lesiones óseas metastásicas mostró una Se y un CPN

agregados moderados. Los parámetros que en este meta-análisis tienen mayor interés
son la Sp y CPP, con un I2 de 0%, y la DOR. La Sp agregada fue de 0,92 (0,85-0,97) y
el CPP agregado de casi 10 con un IC de 4,48 a 19,10.
El meta-análisis con los datos de la gammagrafía ósea descartó heterogeneidad
estadísticamente significativa para todos los índices diagnósticos, salvo para la Sp
que además presentó un I2 de casi 80%. En la tabla 11 se presentan los resultados
agregados de estos 3 trabajos, sus IC 95%, los valores Chi2 de heterogeneidad, su
nivel de significación y el índice I2. El AUC-SROC fue de 0,916 (0,821-1,011). Los
gráficos correspondientes a estos estimadores agregados de la gammagrafía ósea y la
curva SROC, con el área y punto Q*, se presentan en las figuras 13 y 14.

Tabla 11. Meta-análisis de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas de cáncer de mama en el subgrupo
de las mismas pacientes sometidas a PET y a gammagrafía.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 2) (I2)

Sensibilidad global 0,805 0,703 - 0,884 1,64 0,440 0,0 %

Especificidad global 0,876 0,790 - 0,937 9,87 0,007 79,7 %

CPP global 5,260 2,543 - 10,879 3,01 0,222 33,5 %

CPN global 0,244 0,157 - 0,380 1,19 0,551 0,0 %

DOR global 31,285 8,862 - 110,44 2,69 0,260 25,7 %

Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas
de cáncer de mama, en el subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,92 (0,64 - 1,00)
Abe 0,79 (0,49 - 0,95)
Nakai 0,78 (0,65 - 0,88)

Pooled Sensitivity = 0,80 (0,70 to 0,88)

Chi-square = 1,64; df = 2 (p = 0,4405)
0 0 0 1 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Sensitivity
, ,

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,80 (0,59 - 0,93)
Abe 1,00 (0,88 - 1,00)
Nakai 0,82 (0,65 - 0,93)

Pooled Specificity = 0,88 (0,79 to 0,94)

Chi-square = 9,87; df = 2 (p = 0,0072)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 79,7 %
Specificity

AETS – Julio 2009 50

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas
de cáncer de mama, en el subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía. (continuación)

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 4,62 (2,07 - 10,27)
Abe 47,53 (3,00 - 753,66)
Nakai 4,43 (2,11 - 9,28)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 5,26 (2,54 to 10,88)
Cochran-Q = 3,01; df = 2 (p = 0,2221)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 33,5 %
Positive LR Tau-squared = 0,1401

Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,10 (0,01 - 0,64)
Abe 0,24 (0,09 - 0,59)
Nakai 0,26 (0,16 - 0,45)

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,24 (0,16 to 0,38)
Cochran-Q = 1,19; df = 2 (p = 0,5512)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Negative LR Tau-squared = 0,0000

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 48,00 (4,99 - 461,45)
Abe 200,43 (9,59 - 4.189,27)
Nakai 16,72 (5,63 - 49,71)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 31,29 (8,86 to 110,44)
Cochran-Q = 2,69; df = 2 (p = 0,2605)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 25,7 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 0,3721

Figura 14. Curva SROC de la gammagrafía ósea en el subgrupo de pacientes sometidas a PET y a gammagrafía para
detección de metástasis óseas de cáncer de mama.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9160
SE(AUC) = 0,0485
Q* = 0,8488
SE(Q*) = 0,0549
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

AETS – Julio 2009 51

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

La Sp de la gammagrafía es el único índice para el que se encuentra una clara

heterogeneidad, aunque la interpretación para el resto de estimadores debe hacerse
de forma cautelosa dado el evidente efecto umbral observado y sobre todo, por el
número reducido de estudios.
Los valores de la curva SROC de la gammagrafía, tanto el área bajo la curva de
0,916, como el punto Q* de 0,849, resultaron inferiores a los alcanzados por la PET
(0,974 y 0,926, respectivamente). Todos los valores agregados medios de los
estimadores diagnósticos de la gammagrafía fueron también inferiores a los de la
PET. Sin embargo, existe un marcado solapamiento en los IC 95% de ambas tecnologías
por lo que la diferencia entre ambas no parece significativa. Estos IC han resultado
muy anchos probablemente por el número tan reducido de estudios utilizados para
el análisis.

IV.5.5. Meta-análisis sobre la efectividad de la PET-FDG en la valoración de recurren-

cia de cáncer de mama cuando el único dato de sospecha es la elevación de MMTT

El uso de PET-FDG en pacientes con antecedentes de cáncer de mama y sospecha

de recurrencia por elevación progresiva de MMTT fue estudiado en 5 trabajos106,108,113,117,123
de los incluidos en esta revisión. El total de pacientes incluidas fue de 159.
Dos de los cinco estudios presentaron un nivel de calidad 3b, otros dos estudios
fueron clasificados con un nivel 2b y el estudio restante con calidad 1b. Los 5 trabajos
correspondieron a un grado B de recomendación.
El meta-análisis mostró cierto efecto umbral, con un coeficiente de correlación
de Spearman de –0,359, no significativo (p=0,553) y se descartó heterogeneidad
entre estudios para todos los estimadores diagnósticos.
En la tabla 12 se presentan los resultados agregados de estos estimadores y sus
correspondientes IC 95%, los valores del test de heterogeneidad, su nivel de
significación y el índice de inconsistencia. Los datos de la curva SROC mostraron un
AUROC de 0,893 (0,790-0,996) y un punto Q* de 0,824 lo que confirman la buena
actuación de la PET en estas pacientes en las que los demás métodos diagnósticos no
habían podido localizar los focos de recidivas tumorales o no habían aportado
resultados concluyentes. Los gráficos de la curva SROC y los forest plots de dichos
estimadores se presentan en las figuras 15 y 16.

Tabla 12. Meta-análisis de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT.

Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 4) (I2)

Sensibilidad global 0,894 0,822 - 0,944 5,74 0,220 30,3 %

Especificidad global 0,804 0,661 - 0,906 3,83 0,429 0,0 %

CPP global 3,909 2,233 – 6,843 1,87 0,760 0,0 %

CPN global 0,151 0,073 - 0,311 5,86 0,210 31,8 %

DOR global 30,635 11,354 – 82,660 3,83 0,429 0,0 %

AETS – Julio 2009 52

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 15. Curva SROC de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT.

Sensitivity SROC Curve

1

Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,8928
SE(AUC) = 0,0524
Q* = 0,8236
SE(Q*) = 0,0548
0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity

Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de
mama por elevación progresiva de MMTT.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,96 (0,78 - 1,00)
Guillemard 0,88 (0,47 - 1,00)
Radan 0,90 (0,73 - 0,98)
Aide 0,78 (0,58 - 0,91)
Haug 0,96 (0,80 - 1,00)

Pooled Sensitivity = 0,89 (0,82 to 0,94)

Chi-square = 5,74; df = 4 (p = 0,2197)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 30,3 %
Sensitivity

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,75 (0,35 - 0,97)
Guillemard 1,00 (0,54 - 1,00)
Radan 0,75 (0,48 - 0,93)
Aide 0,71 (0,29 - 0,96)
Haug 0,89 (0,52 - 1,00)

Pooled Specificity = 0,80 (0,66 to 0,91)

Chi-square = 3,83; df = 4 (p = 0,4295)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Specificity

AETS – Julio 2009 53

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de
mama por elevación progresiva de MMTT. (continuación)

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 3,83 (1,15 - 12,75)
Guillemard 11,67 (0,79 - 171,34)
Radan 3,60 (1,53 - 8,48)
Aide 2,72 (0,83 - 8,94)
Haug 8,64 (1,36 - 54,93)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 3,91 (2,23 to 6,84)
Cochran-Q = 1,87; df = 4 (p = 0,7605)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Positive LR Tau-squared = 0,0000

Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,06 (0,01 - 0,41)
Guillemard 0,18 (0,04 - 0,78)
Radan 0,13 (0,04 - 0,40)
Aide 0,31 (0,13 - 0,73)
Haug 0,05 (0,01 - 0,31)

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,15 (0,07 to 0,31)
Cochran-Q = 5,86; df = 4 (p = 0,2097)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 31,8 %
Negative LR Tau-squared = 0,2137

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 66,00 (5,08 - 857,69)
Guillemard 65,00 (2,24 - 1.887,37)
Radan 27,00 (5,22 - 139,77)
Aide 8,75 (1,34 - 57,01)
Haug 192,00 (10,72 - 3.437,48)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 30,63 (11,35 to 82,66)
Cochran-Q = 3,83; df = 4 (p = 0,4294)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 0,0 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 0,0000

En resumen, se realizaron diversos meta-análisis para estudiar la validez

diagnóstica de la PET-FDG en el estudio de pacientes con cáncer de mama en diversas
situaciones clínicas. Se encontró un marcado efecto umbral en los trabajos en los que
la PET se utilizó para detectar recurrencias cuando el único dato patológico era el
aumento en los niveles de MMTT y para los trabajos realizados para detectar metástasis
óseas. El efecto umbral fue moderado entre los artículos en los que se estudió
afectación ganglionar axilar y no lo hubo en los casos que se analizó la PET para
detectar recurrencias en general.
A parte del efecto umbral, el análisis visual de los forest plots y el estadístico
constató la presencia de otras formas de heterogeneidad entre estudios, pues para los
dois grandes grupos indicaciones clínicas (estadificación axilar y recurrencia) se
consideraron estudios con diferencias clínicas, distintos tipos de pruebas diagnósticas,
de equipos PET utilizados y diferencias técnicas y metodológicas. En cambio, cuando
se realizó el análisis por subgrupos para las pacientes con elevación de MMTT o con
metástasis óseas, la heterogeneidad desapareció.

AETS – Julio 2009 54

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

En la tabla 13 se resume la calidad metodológica de los 24 estudios incluidos en

estos meta-análisis, mientras que en la tabla 14 se presentan otros resultados del
meta-análisis. En la tabla 15 se muestran los estimadores diagnósticos agregados de
la PET para las indicaciones contempladas en esta revisión.

Tabla 13. Resumen de la calidad de los estudios incluidos en el meta-análisis de PET en cáncer de mama. Clasificación
de la evidencia.

CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD
1b 2b 3b TOTAL

Detección de metástasis
7 3 1 11
en ganglios axilares
Detección de recurrencia
loco-regional o 3 2 8 13
metástasis a distancia
TOTAL 10 (42%) 5 (21%) 9 (37%) 24

Tabla 14. Resumen del meta-análisis de PET en cáncer de mama.

LI del LS del
Indicación Nº de Coeficiente Contraste de AUC- Punto
Tecnología N AUC- AUC-
clínica estudios Spearman homogeneidad SROC Q*
SROC SROC

Estadificación PET o
11 1.557 -0,382 p<0,001 0,930 0,809 1,000 0,865
axilar inicial PET-TAC
p<0,05 para Se, Sp y
PET o CPN
Recurrencia 13 769 -0,129 0,901 0,864 0,937 0,832
PET-TAC p>0,05 para CPP y
DOR
p<0,05 para Se
PET o
6 351 0,029 p>0,05 para Sp, CPP, 0,941 0,909 0,973 0,878
PET-TAC
CPN y DOR
p<0,05 para Se y CPN
MDC 6 351 0,143 p>0,05 para Sp, CPP y 0,887 0,795 0,979 0,818
DOR

Elevación de PET o
5 159 -0,359 p>0,05 0,893 0,790 0,996 0,824
MMTT PET-TAC
p<0,05 para Se
Metástasis PET o
óseas PET 3 171 -1,000 p>0,05 para Sp, CPP, 0,974 0,942 1,000 0,926
PET-TAC
CPN y DOR
p<0,05 para Sp
Gammagrafía
3 171 1,000 p>0,05 para Se, CPP, 0,916 0,821 1,000 0,849
óseas
CPN y DOR

N=número de pacientes; LI=límite inferior y LS=límite superior del IC 95% del AUC-SROC.

AETS – Julio 2009 55

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 15. Resumen de los estimadores diagnósticos agregados de PET en cáncer de mama.

Indicación de
Se Sp CPP CPN DOR
PET-FDG

Estadificación 0,630 0,917 10,620 0,446 25,605

axilar inicial (0,592-0,666) (0,897-0,935) (4,814-23,427) (0,320-0,623) (10,634-61,654)

0,840 0,840 4,424 0,179 27,347

Recurrencia
(0,804-0,872) (0,794-0,879) (3,259-6,006) (0,119-0,269) (15,639-47,820)

Metástasis 0,854 0,921 9,616 0,127 80,263

óseas (0,758-0,922) (0,845-0,968) (4,841-19,100) (0,035-0,465) (15,459-416,74)

Elevación de 0,894 0,804 3,909 0,151 30,635

MMTT (0,822-0,944) (0,661-0,906) (2,233-6,843) (0,073-0,311) (11,354-82,660)

Campos sombreados para los estimadores en los que se descartó heterogeneidad estadísticamente
significativa (p>0,05).

AETS – Julio 2009 56

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

V. DISCUSIÓN

Se ha realizado una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura con el fin

de determinar la efectividad de la PET o PET-TAC en el diagnóstico, estadificación
inicial, detección de recurrencia y re-estadificación de pacientes con cáncer de mama.
Se utilizó la metodología del meta-análisis con el objetivo de aportar un análisis más
preciso del valor de la PET-FDG como tecnología diagnóstica en dichas situaciones
clínicas, a partir de datos procedentes de varios estudios. Estas indicaciones son las
más frecuentemente estudiadas en pacientes con cáncer de mama, tal como demuestran
las numerosas publicaciones existentes hasta la fecha37,47,48.
Tras una exhaustiva búsqueda de la literatura científica y después de aplicar los
criterios de inclusión y exclusión establecidos a priori, se seleccionaron 34 estudios,
con un total de 2.326 pacientes. Fue posible realizar meta-análisis con 24 trabajos y
para los subgrupos de pacientes en los que se utilizó PET para estudiar afectación de
ganglios axilares, recurrencias tumorales, bien a nivel loco-regional o a distancia,
metástasis óseas, y sospecha de recurrencia tumoral por incremento de los MMTT.
Casi la mitad (un 42%) de los estudios incluidos en los diversos meta-análisis
tuvieron una alta calidad metodológica, seguidos por un 37% del total de estudios
con calidad 3b. El 21% restante presentaron un nivel 2b. Resulta evidente que la
calidad metodológica de los estudios sobre la tecnología PET o PET-TAC realizados
en la última década se ha incrementado de forma considerable, tal como pone de
manifiesto la literatura publicada, y que es extensible a la mayor parte de estudios de
pruebas diagnósticas. Trabajos prospectivos, con un mayor número de pacientes, que
manifiesten de forma explícita aspectos sobre el cegamiento en la interpretación de
la prueba en estudio y del test de referencia, así como la elección correcta del test de
referencia, permiten reforzar las conclusiones de los estudios.

Estadificación ganglionar axilar

De los 11 trabajos incluidos en este meta-análisis, la mayoría (7 de 11) presentó

el máximo nivel de calidad considerada para estos trabajos, y otros tres también
presentaron una buena calidad. En ocho trabajos se empleó PET dedicado, en uno se
utilizó PET-TAC, y en los dos restantes, PET de coincidencia.
Es necesario señalar la heterogeneidad estadística encontrada para este grupo de
artículos, de manera que los índices agregados de la PET resultantes en el meta-
análisis para esta indicación clínica deben ser valorados con cautela, puesto que
metodológicamente lo más correcto hubiera sido limitar el análisis a la curva SROC,
su área y el punto Q*. En cualquier caso, se consideró oportuno ofrecer dichos
estimadores agregados dada la distribución de los resultados en el plano ROC en el
que se puede observar claramente que la mayoría de los artículos mostró una Se muy
baja y que la localización de los mismos en el plano ROC queda lejos del punto Q* y
del ángulo superior izquierdo de la gráfica.

AETS – Julio 2009 57

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tal como se desprende de los resultados de este meta-análisis, la PET no estaría

indicada para determinar si hay afectación tumoral en los ganglios axilares por su
baja Se, por lo que no se puede aconsejar utilizar esta tecnología en sustitución de la
biopsia del ganglio centinela. Tampoco el CPN es lo suficientemente bajo para
descartar afectación axilar en casos de estidios PET negativos.
Sin embargo, sí parece que la PET tiene una elevada Sp, cuyo valor agregado fue
de 0,92, y una alta DOR de 25,61, aunque debemos observar que su IC 95% fue muy
ancho. El estimador más favorable desde el punto de vista clínico en estas pacientes
fue el CPP, que alcanzó un alto valor superior a 10, lo que se traduciría en importantes
cambios en la probabilidad de tener afectación axilar cuando la PET presenta un
resultado positivo. Además, todos los valores que engloba el IC 95% de este estimador
están dentro del rango o por encima del valor que define un buen CPP85,124.
Por tanto, dada su capacidad para confirmar la existencia de tejido tumoral, la
PET sería de gran valor para dirigir a las pacientes con estudios PET positivos a nivel
axilar directamente a disección ganglionar axilar y con ello se les evitaría la biopsia
previa del ganglio centinela. Otros autores coinciden también en esta opinión33,47,125-127.
En un trabajo con fecha posterior a la de la búsqueda de esta revisión, Ueda y cols128
utilizaron PET-TAC junto con ecografía axilar para la estadificación axilar inicial en
pacientes con cáncer de mama. Por separado, la Se de la PET fue baja (58%), mientras
que combinándola con ECO se incrementó a 94%, con una Sp de 85%. Para estos
autores, la ECO resultó más coste-efectiva que la PET-TAC dada la irradiación a la que
es sometida la paciente en esta última exploración, su alto coste y que tiene una
limitada Se. Sin embargo, concluyeron que a pesar de no poner en duda la capacidad
de la ECO en la estadificación axilar, el estudio metabólico obtenido mediante PET
les ofrecía mayor confianza.
Por el contrario, Chae y cols126 no comparten esta afirmación, al menos en
pacientes con cáncer de mama en estadio precoz, sino que consideran que no existe,
por el momento, ninguna tecnología no invasiva, incluyendo la PET, que pueda
sustituir a la biopsia del ganglio centinela ni a la disección ganglionar axilar en la
valoración de metástasis axilares, tal como expresaron en una reciente publicación
donde se estudió el papel de la PET-TAC, la ecografía y la mamografía para detectar
de metástasis axilares en comparación con la biopsia del ganglio centinela en 108
pacientes con cáncer de mama precoz, sin ganglios palpables.
La síntesis cuantitativa realizada por Sloka y cols129 incluyó 20 estudios desde
1992 a 2004, de los que sólo los cuatro publicados en el 2004 fueron incluidos en el
presente meta-análisis. Estos autores valoraron positivamente el papel de la PET en
la estadificación inicial axilar, aunque reconocieron que la variabilidad entre estudios
hizo difícil la comparación y agregación de resultados. Además, resaltaron la necesidad
de realizar un meta-análisis en el subgrupo de pacientes en estadio T1N0, que podrían
verse muy beneficiadas si la PET fuera capaz de descartar afectación axilar, antes de
aconsejar el uso de PET como alternativa a la disección ganglionar axilar.
A pesar de que la PET parece tener un papel limitado para valorar los ganglios
axilares, es posible que en pacientes con carcinoma inflamatorio su efectividad sea
superior, dado que frecuentemente estos tumores se presentan con una extensa
afectación ganglionar, tal como sugieren varios autores130,131. La PET o PET-TAC podría
demostrar la existencia de infiltración tumoral loco-regional, la enfermedad
multicéntrica y las lesiones a distancia, incluso se propuso como técnica de elección

AETS – Julio 2009 58

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

para realizar la estadificación inicial en este tipo de tumor. Byrne y cols132 recalcaron
el papel de la PET en la estadificación inicial de pacientes con CMLA. También parece
que la PET sería útil para detectar afectación de ganglios extra-axilares en mujeres
con CMLA133,134.
En algunos artículos se dice que la PET contribuye a la valoración de la cadena
mamaria interna y del plexo braquial. Sin embargo, en la presenta revisión esta
indicación clínica no se pudo estudiar por ausencia de datos suficientes en los trabajos
seleccionados, así como tampoco se pudo valorar la utilidad de la PET en otros
ganglios extra-axilares.
Habría que determinar si la utilización de PET o PET-TAC en estas pacientes se
acompañaría de una posible reducción de costes, tal como sugirieron de forma
preliminar Sloka y cols129 mediante un modelo de análisis de decisión comparando
dos ramas, una con PET y otra sin PET para realizar la estadificación axilar. Los
autores encontraron un ligero incremento de 7,4 días en la supervivencia y un ahorro
de costes de 695 dólares canadienses, pero lo más importante fue el beneficio
aportado a las pacientes a las que se evitó la disección ganglionar axilar y sus
complicaciones asociadas.

Recurrencia tumoral y re-estadificación

En el presente meta-análisis se estudió el papel de la PET en la detección de

recurrencias y en la re-estadificación de pacientes con cáncer de mama tras confirmar
o sospechar recurrencia o enfermedad metastática. Dicha sospecha de recidiva se
basó en datos clínicos, en la información aportada por otros métodos de imagen o en
la elevación de MMTT.
El éxito terapéutico sobre las recidivas tumorales, así como la supervivencia del
paciente, están claramente asociados a la detección precoz de las recurrencias. La
identificación correcta y a tiempo de estas recidivas influye de forma determinante
en la elección del tipo de tratamiento al que va a someterse a las pacientes, que en
algunos casos podrá ser con intención curativa. Por ello, diagnosticar correctamente
si hay recurrencia, y si ésta es local o si se ha producido diseminación metastásica de
la enfermedad, resulta crucial para enfocar el manejo de estas paciente.
Para esta indicación clínica se pudieron analizar 11 estudios, de los cuales la
mayoría (8 de 11) presentaron un nivel moderado de calidad metodológica, mientras
que los tres restantes fueron de buena calidad. En ocho estudios se empleó un equipo
PET dedicado, en cinco, un PET-TAC y en otro, un PET de coincidencia. En el trabajo
de Port y cols97 realizaron los dos procedimientos, PET y PET-TAC, y compararon los
resultados de ambos.
El análisis realizado descartó estadísticamente la presencia de efecto umbral y de
heterogeneidad entre estudios para el CPP y DOR. Estos estimadores alcanzaron
unos valores 4,42 y 27,35, respectivamente, que traducirían un aceptable rendimiento
diagnóstico de la PET para detectar recurrencia y para confirmar la malignidad de las
posibles lesiones objetivadas en las imágenes PET. De la misma manera, la curva
SROC presentó un elevado área de 0,90 y casi todos los artículos se situaron en la
región de interés de la curva, lo que respaldaría el rendimiento de la PET en estos
pacientes con sospecha de recurrencia.

AETS – Julio 2009 59

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Los valores agregados de Se y Sp alcanzaron unos valores de 0,80 y 0,84,

respectivamente que, en general, se considerarían de utilidad moderada aunque
podrían resultar de interés en situaciones concretas, por lo deberían valorarse en
cada caso individual. Además, el CPN agregado de 0,18, permitiría confirmar la PET
como una buena prueba para descartar recurrencia cuando el estudio PET en una
paciente sea negativo. En cualquier caso, no se debe olvidar el valor relativo de estos
índices globales dada la heterogeneidad encontrada para ellos.
La metaregresión permitió confirmar que la PET-TAC tenía mayor exactitud
diagnóstica que la PET, lo que coincide con la idea sostenida por muchos autores de
que el añadir la imagen morfológica a la funcional de la PET incrementa la capacidad
diagnóstica de esta tecnología.
El meta-análisis realizado por Isasi y cols135 con artículos publicados en un
periodo de tiempo anterior al elegido para el presente estudio confirmó, igualmente,
que la PET tenía un gran valor diagnóstico para detectar recurrencias de cáncer de
mama de forma precoz. No obstante, los autores alertaron sobre la posibilidad
de que un seguimiento estrecho de estas pacientes se asociara a un incremento en
el número de FP lo que podría conducir a realizar otros procedimientos diagnósticos
innecesarios.
También otros autores han confirmado la capacidad de la PET para detectar
recurrencia de cáncer de mama, tanto locales como a distancia, con menor utilidad
para metástasis cerebrales dada la captación fisiológica a nivel cerebral, pero de gran
valor para otros órganos69,136-138. Varios autores33,133 resaltaron la utilidad de la PET
para diferenciar entre plexopatía braquial secundaria a cicatrices post-radioterapia y
recidivas tumorales locales. Para Mahner y cols139, la PET resultó considerablemente
superior a los demás métodos convencionales para detectar metástasis a distancia,
mientras que su rendimiento fue comparable al de la TAC con contraste para metástasis
pulmonares y hepáticas de pequeño tamaño.
Igualmente, Lema y cols140 consideraron que la PET-FDG tenía una Se mayor que
otras técnicas convencionales para detectar recurrencia. Para estos autores, si esto se
confirmara con estudios de mejor calidad, la PET podría utilizarse como prueba de
primera elección en el seguimiento de estas pacientes cuando exista sospecha clínica
de recidiva.
Los meta-análisis realizados con los cinco estudios88,97,109,117,123 que ofrecieron
resultados tanto de PET como de otros MDC en las mismas pacientes indicaron que
la PET tenía mayor utilidad clínica pues ofreció un rendimiento diagnóstico superior
al de los otros MDC en conjunto. Los estimadores agregados y los valores de la curva
SROC, tanto el AUROC como el punto Q*, de la PET fueron mayores que los de los
MDC.
Para detectar metástasis óseas, los tres artículos88,109,123 seleccionados en este
meta-análisis que permitieron comparar la PET con el rastreo óseo gammagráfico,
mostraron que la PET presentó una mayor efectividad diagnóstica. Para el conjunto
de lesiones óseas, los resultados de la PET-FDG o PET-TAC fueron muy favorables,
con valores de Se, Sp y DOR altos. La DOR agregada alcanzó un valor de 80,26
aunque con un IC 95% muy ancho, explicable en gran medida por el escaso número
de estudios incluidos en este meta-análisis. La elevada DOR permite considerar a la
PET como una técnica de gran rendimiento diagnóstico para la detección de
diseminación ósea de tumor mamario. Igualmente, hay que destacar el alto CPP con

AETS – Julio 2009 60

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

un valor prácticamente de 10, lo que indicaría que la PET sería de gran utilidad para
confirmar la presencia de metástasis óseas. Esto mismo se reflejó en los buenos
resultados de la curva SROC y los valores altos del AUROC y punto Q*.
Comparando ambas tecnologías, la PET resultó superior, tal como lo reflejaron
los resultados obtenidos de la curva SROC y los estimadores agregados, que alcanzaron
valores superiores a los de la gammagrafía. El área de dicha curva fue de 0,97 en el
caso de la PET frente a 0,92 del rastreo óseo, y el punto Q* de 0,93 frente a 0,85,
respectivamente, aunque los IC se solaparon parcialmente. Respecto a los índices
agregados de la gammagrafía, todos los valores resultaron inferiores a los presentados
por la PET, corroborando un comportamiento diagnóstico inferior al de la prueba
PET. En cualquier caso, consideramos más interesante valorar los datos referentes a
la curva SROC, dada la gran correlación existente entre Se y Sp (evidente efecto
umbral), que resta valor a los estimadores agregados. Además, la calidad metodológica
de estos tres trabajos fue clasificada con un nivel 3b, que fue el nivel más bajo
aceptado por los autores de esta revisión para que los estudios pudieran ser incluidos
en el meta-análisis.
Diversos trabajos han comparado también estas dos tecnologías. Fuster y cols125
encontraron en algunas pacientes una marcada captación de FDG en lesiones que
resultaron negativas en la gammagrafía, lo que se justificó por la naturaleza
predominantemente lítica de dichas metástasis. Shie y cols141 publicaron en el 2008
los resultados de un meta-análisis en el que compararon PET-FDG y gammagrafía
ósea. Salvo un artículo del año 2001, los otros cinco trabajos incluidos coinciden con
los recogidos en la presente revisión. El análisis por pacientes dió resultados de Se
similares entre PET y gammagrafía ósea, mientras que realizando el análisis por
lesiones, la Se de la PET fue muy inferior (69% frente a 88%). Los autores justificaron
esta menor Se porque el campo de exploración de la PET habitualmente no incluye
la cabeza ni la parte distal de las extremidades inferiores, por lo que no puede
detectar posibles lesiones localizadas a estos niveles. Por el contrario, y coincidiendo
con los resultados encontrados en la presente revisión, la Sp fue superior con PET,
tanto si se consideran como unidad de análisis los pacientes o las lesiones. Estos
autores consideraron que la PET podría ser útil como test de confirmación de
malignidad y para evaluar la respuesta al tratamiento. En cambio, el meta-análisis de
Isasi y cols142 no fue concluyente para metástasis óseas.

Detección de recurrencia ante elevación de MMTT

Los cinco trabajos incluidos en el meta-análisis de PET en esta situación clínica

incluyeron pacientes previamente tratadas de cáncer de mama en las que se sospechó
la existencia de recurrencia tumoral por incremento de los MMTT (CA 15-3 y/o CEA)
aunque dicha recurrencia no había sido objetivable con ninguna otra prueba de
diagnóstico. En el trabajo de Guillemard y cols108 sólo se valoró el incremento del CA
15-3. En tres estudios se utilizaron equipos híbridos PET-TAC. En todos, la interpretación
de las imágenes PET fue cualitativa, y sólo en el de Haug y cols113 se utilizó el SUV.
Los valores de la PET-FDG con un AUC-SROC de 0,89, una Se de 0,89, una DOR
de 30,64, y un CPP de casi 4, se consideran de gran interés clínico en estas pacientes.
Además, el análisis visual de la curva SROC permitió observar que la mayor parte de
los estudios presentó un valor diagnóstico por encima del punto Q*. En general, y
aunque los valores alcanzados en la curva SROC y los índices agregados de efectividad

AETS – Julio 2009 61

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

de la PET no fueron excesivamente altos, se confirma la buena actuación de la PET,

teniendo en cuenta que los MDC habían fracasado en la detección de recurrencias
tumorales y que el único signo de sospecha de recidiva era la elevación de los MMTT,
y por lo tanto, la PET es la única prueba diagnóstica que aporta información para el
manejo clínico correcto de estas pacientes.
Para esta indicación, lo interesante desde el punto de vista del manejo clínico de
las pacientes es detectar los posibles focos de recidiva que expliquen el aumento de
los niveles de los MMTT. Por ello, los estimadores diagnósticos de mayor utilidad
serían una alta Se y un pequeño CPN. Unos altos valores de DOR y AUC-SROC, como
medidas resumen de las pruebas diagnósticas, también resultarían de interés en el
diagnóstico de las recurrencias en estas pacientes. Con los equipos PET dedicados,
parece que la Se para detectar focos de recurrencia tumoral es elevada, pero la Sp no
era muy elevada, y eran necesarias otras pruebas confirmatorias posteriores. La
posibilidad de añadir la imagen morfológica que ofrecen los equipos PET-TAC
contribuye muy satisfactoriamente a definir la posición anatómica y las características
de las recidivas detectadas y, con ello, a incrementar la Sp global de la prueba, de
manera que es muy posible que se reduzca la necesidad de aplicar otras pruebas
posteriores para ratificar el diagnóstico54,143.
Otros autores38,144 estudiaron el papel de la PET en estas pacientes con aumento
de los MMTT, encontrando similares resultados, que también han sido resaltados en
algunas recientes revisiones47,136,145.

Otras indicaciones estudiadas en esta revisión

Entre los trabajos seleccionados para esta revisión pero no utilizados en los
meta-análisis por no disponer de un número suficiente, dos se centraron en la utilidad
de los mamógrafos PET para el diagnóstico inicial del tumor mamario94,116. Para sus
autores, esta modalidad de PET es capaz de ofrecer mayor resolución espacial, necesita
una dosis inferior de FDG para realizar la prueba y tiempos más cortos de exploración
en comparación a los equipos PET de cuerpo entero. Ambos trabajos encontraron
una aceptable Se del mamógrafo PET (en torno al 90%) y un buen VPP para confirmar
malignidad del tumor primario.
Los resultados del meta-análisis de Smith y cols146 llevaron a considerar que la
PET de cuerpo entero no se podía utilizar para determinar la necesidad de biopsia en
pacientes con sospecha de tumor primario mamario dada la tasa inaceptable de
falsos negativos (12,1%) que presentaba y un VPN del 87,9% que llevaría a un retraso
en el diagnóstico de la enfermedad.
Para otros autores la PET ser útil para el diagnóstico diferencial entre lesiones
benignas y malignas de mama147,148, y podría emplearse ante mamografías dudosas o
para mamas densas, cuando hay prótesis mamarias, y también para detectar tumores
multicéntricos o multifocales, en los que parace más sensible que la mamografía y
ECO35,47,149.
Por su capacidad para obtener imágenes de cuerpo entero, la PET se ha utilizado
en la estadificación inicial, antes de iniciar el tratamiento, en pacientes de alto
riesgo o con tumores localmente avanzados. La presencia de metástasis a distancia se
considera un estadio IV e implica importantes consecuencias y un mal pronóstico, de
ahí el interés de realizar una correcta estadificación.

AETS – Julio 2009 62

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Otras indicaciones de la PET o PET-TAC

En la literatura publicada sobre PET en cáncer de mama se han tratado otras

indicaciones que no eran objeto de estudio en la presente revisión. Entre ellas, el
valor pronóstico de la PET150 y la capacidad de monitorizar la respuesta al
tratamiento, bien sea QT, RT o terapia hormonal. En ambas, la PET parece tener una
gran utilidad clínica37,151,152. Según estos estudios, se considera que existe respuesta al
tratamiento si el SUV se reduce en más de un 25% con respecto al valor del estudio
basal. La PET permitiría analizar si existe buena respuesta tras el primer ciclo de QT,
de manera que si no se observa respuesta se podría modificar el tipo de tratamiento
de forma precoz, sin esperar a que transcurra más tiempo. Tateishi y cols153 se fijaron
no sólo la reducción en los valores del SUV, sino también en los cambios morfológicos
observados y en la glicolisis total de la lesión para monitorizar la respuesta de
metástasis óseas a la terapia sistémica, encontrando que descensos del SUV eran
predictores de respuesta tumoral.
Algunas revisiones68,154 constataron el importante papel de la PET en la valoración
post-tratamiento de estas pacientes, aunque otros autores155 consideraron necesario
realizar estudios con procedimientos más homogéneos entre sí, de modo que sus
resultados puedan ser comparables, dada la gran variabilidad encontrada. En la
revisión sistemática realizada por Facey y cols156 se concluyó que existía suficiente
evidencia sobre la capacidad de la PET-FDG para predecir la respuesta al tratamiento
quimioterápico neoadyuvante en pacientes con CMLA.
Según la ASCO42 la utilización de una tecnología se justifica si se demuestra un
impacto positivo en alguno de los siguientes resultados clínicos: mejoría clínica global
o incremento en el tiempo libre de enfermedad, mejora en la calidad de vida medida
mediante un instrumento validado, reducción de la toxicidad, o incremento en el
coste-efectividad. En este sentido, resultan necesarios nuevos estudios que contribuyan
a generar información de alguno de estos elementos, teniendo en cuenta que la
efectividad diagnóstica de la PET en pacientes con cáncer de mama parece confirmada
para las situaciones clínicas estudiadas.

LIMITACIONES DE ESTE META-ANÁLISIS

Los autores reconocen la presencia de algunas limitaciones en este trabajo. Los

trabajos sobre exactitud de pruebas diagnósticas adolecen de diversas limitaciones y
se han descrito potenciales sesgos asociados a ellos, algunos de los cuales se
reproducen en esta revisión sistemática y meta-análisis.
Resulta necesario señalar la heterogeneidad encontrada entre los estudios
seleccionados para esta revisión, que dificulta la generalización de los resultados157,158.
La principal causa de heterogeneidad en los estudios diagnósticos es la debida al
efecto umbral. En el caso de estudios de imagen, como es la PET, este problema del
efecto umbral debido a la elección de diferentes puntos de corte para interpretar las
imágenes PET, resulta muy difícil de evitar. El análisis cualitativo de las imágenes
lleva asociado un componente de subjetividad y en el que, además, influye la
experiencia de los médicos que interpretan la prueba. Si se utiliza el SUV o algún otro
índice de cuantificación, la variabilidad interobservador se reduce159 pero es necesario
explicitar qué valor se considera como punto de corte.

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A esto se suma la heterogeneidad clínica encontrada, que puede deberse a

diversos motivos. Por un lado, diferentes poblaciones, con distintos tamaños del
tumor, tipos histológicos, grado de diferenciación, estadios tumorales, localización de
las lesiones. Por otro lado, la diversidad introducida por la prueba en estudio
dependiendo de los equipos PET utilizados (dedicado, de coincidencia, PET-TAC),
dosis de FDG administrada, si se ha realizado o no corrección de la atenuación, si se
ha administrado o no contraste, etc. Además, la prueba de referencia empleada en
estos trabajos no ha sido siempre la misma. Se acepta que el mejor patrón oro para
las pacientes con lesiones oncológicas sería el análisis histopatológico de muestras
de cirugía o, en su defecto, de biopsia, y aunque en un porcentaje alto de los trabajos
recogidos en esta revisión sí se utilizó como test de referencia, no lo fue para todas
las pacientes, ni para todas las lesiones. Es evidente que por razones éticas y
económicas, no es posible realizar biopsia o cirugía en todos los casos. Además, una
vez confirmado el carácter maligno de una o varias lesiones no tendría sentido analizar
las demás, y en la mayoría de los casos la actitud terapéutica no se modificaría por
conocer la naturaleza de todas las lesiones detectadas. La evolución clínica y la
monitorización con otros MDC se acepta también como prueba de referencia, pero
siempre garantizando un periodo de tiempo suficiente para confirmar la naturaleza
de las lesiones.
Metodológicamente, los trabajos incluidos mostraron algunas diferencias en el
diseño, en la selección de la muestra de las pacientes y el modo de reclutamiento,
muy distinto tamaño muestral entre unos estudios y otros. En general, la calidad
metodológica de los artículos incluidos fue aceptable y tan sólo cuatro estudios no se
consideraron para la síntesis cuantitativa por haber sido clasificados como 4C.
Es posible también que no se hayan recuperado todos los estudios publicados,
aunque la búsqueda fue realizada por un documentalista experto, de manera
exhaustiva y en multitud de fuentes de información con el fin de minimizar al máximo
esta posibilidad.
Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, este meta-análisis ha permitido
demostrar la utilidad de la PET en las indicaciones clínicas estudiadas.

AETS – Julio 2009 64

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VI. CONCLUSIONES

La revisión sistemática y meta-análisis de la literatura realizados sobre la

efectividad de la PET o PET-TAC en pacientes con cáncer de mama han permitido
establecer las siguientes conclusiones:
1) Para estadificación ganglionar inicial, habría que definir determinados grupos
de riesgo (pacientes con CMLA, ganglios palpables, estadios avanzados) en
los que la PET podría ser útil para confirmar infiltración tumoral en ganglios
axilares. Para pacientes con cáncer de mama en fases iniciales o tamaño
inferior a 1cm, no se aconseja la PET para valorar la extensión a ganglios por
su limitación en resolución espacial.
2) Existe suficiente evidencia para confirmar la gran capacidad diagnóstica y
buena actuación de la PET o PET-TAC en pacientes con recurrencia de cáncer
de mama, por lo que se recomienda incluir esta tecnología en los algoritmos
diagnósticos y de manejo clínico habitual de estas pacientes.
3) La PET resulta una herramienta de gran valor clínico para el estudio de
metástasis a distancia en la estadificación inicial previa al tratamiento en
pacientes con tumores en fase avanzada.
4) La PET tiene una gran utilidad en la re-estadificación del cáncer de mama
cuando se ha confirmado recidiva tumoral y para localizar la recurrencia en
los casos en los que ésta se sospecha sólo por elevación de MMTT. Para
estudiar metástasis óseas, la PET-FDG y la gammagrafía ósea serían
complementarias.
5) La PET parece una tecnología segura, a la que no se han asociado efectos
adversos ni complicaciones en el momento de la realización de la prueba. Los
avances tecnológicos han contribuido a mejorar la efectividad de la técnica
(mayor resolución de imagen), además de acortar los tiempos necesarios de
exploración, lo que sumado a su mínima invasividad han hecho que la prueba
sea bien tolerada por los pacientes.
6) Al igual que con otras pruebas diagnósticas que implican la utilización de
radiaciones ionizantes, es necesario hacer un buen uso de la PET o PET-TAC,
más aún cuando cada vez son más numerosos los equipos PET-TAC que
suman ambas radiaciones de PET y TAC, además de la procedente de los
contrastes, si estos son aplicados.
7) Son necesarios nuevos estudios de calidad y lo más homogéneos posibles
para que sea posible comparar e integrar resultados, que evalúen la capacidad
diagnóstica de la PET realizada con las tecnologías más modernas como la
PET-TAC, que progresivamente se está imponiendo y sustituyendo a los
equipos PET dedicados, o como el mamógrafo PET exclusivamente diseñado
para estudios de cáncer de mama, pues parece que con estos avances
tecnológicos el rendimiento de la PET es superior para todas las indicaciones
clínicas, incluyendo el diagnóstico inicial del tumor maligno mamario.

AETS – Julio 2009 65

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

8) Resulta necesario estudiar el impacto clínico que la PET tendría en el manejo

de estas pacientes en diversas situaciones, como la posibilidad de detectar
metástasis a distancia no sospechadas previamente. Se hace necesario estudiar
los beneficios que incluir la PET en los algoritmos diagnósticos tendría para
el paciente, en términos de reducción del número de pruebas diagnósticas,
algunas de ellas invasivas, con lo que se podría disminuir la morbi-mortalidad
asociada, tratamientos no efectivos retirados precozmente, cambios inducidos
en la modalidad terapéutica, efectos adversos evitados. Por otro lado, es
necesario valorar los potenciales beneficios sociales, incluyendo el ahorro en
costes económicos por procedimientos diagnósticos innecesarios, que no
añaden más información, tratamientos ineficaces o inadecuadas estancias
hospitalarias.
Es, igualmente, imprescindible desarrollar trabajos con la metodología
adecuada para valorar la repercusión de los falsos positivos y falsos negativos
del diagnóstico con PET o PET-TAC, así como analizar las consecuencias que
sobre el paciente tendría adelantar el diagnóstico mediante PET o PET-TAC si
esto no se acompaña de opciones terapéuticas realistas.
9) Puesto que el avance en nuevas formas de tratamiento más individualizado,
dirigido a receptores específicos celulares, es cada vez más una realidad, se
espera que igualmente progrese el diagnóstico por imagen molecular, de
manera que el uso de radiofármacos PET que visualicen tales receptores
contribuya no sólo a un mejor y más detallado diagnóstico sino también a
predecir la respuesta a tales tratamientos.

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to detect bone metastases in patients with breast cancer. MED NUCL 2004;28(7):297-303.

AETS – Julio 2009 85

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

ANEXO I. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

MEDLINE (PUBMED) RESULTADO: 376 REFERENCIAS

1. “Positron-Emission Tomography”[Mesh]
2. (pet?ct) or (pet next ct) or (positron emission tomography/computed
tomography) or (positron emission tomography-computed tomography)
3. 1 OR 2
4. “Fluorodeoxyglucose F18”[Mesh]
5. fdg or fdg-f18 or 18f-dg or 18fdg or fdg-glucose or fluorodeoxyglucose or
fluoro-d-glucose or fluoro-deoxy-d-glucose or fluoro-deoxy-glucose or fluoro-
deoxyglucose or 18f-deoxy-d-glucose or 18f-deoxyfluoroglucose or
18f-deoxyglucose or fdg-pet or 18fdg-pet or 18f-dg-pet or fdg-imaging or
18fdg-hypermetabolism or 18fdg-hypometabolism or 18fdg-uptake or 18fdg-
pet-examination or 18fdg-positron or 18fdg-positron-emission or 18fdg-
based
6. 4 OR 5
7. “Breast Neoplasms”[Mesh]
8. 3 AND 6 AND 7
9. Limits: Fecha publicación: Nov 2003 – Mayo 2008
EMBASE (DATASTARWEB) RESULTADO: 363 REFERENCIAS

1. (POSITRON-EMISSION-TOMOGRAPHY#.DE.)
2. (pet-ct) OR (positron ADJ emission ADJ tomography ADJ computed ADJ
tomography) OR (pet ADJ ct) OR (PET ADJ computed)
3. 1 OR 2
4. (FLUORODEOXYGLUCOSE-F-18#.DE.)
5. (fdg OR fdg-f18 OR 18f-dg OR 18fdg OR fdg-glucose OR fluorodeoxyglucose
OR fluoro-d-glucose OR fluoro-deoxy-d-glucose OR fluoro-deoxy-glucose OR
fluoro-deoxyglucose OR 18f-deoxy-d-glucose OR 18f-deoxyfluoroglucose OR
18f-deoxyglucose OR fdg-pet OR 18fdg-pet OR 18f-dg-pet OR fdg-imaging
OR 18fdg-hypermetabolism OR 18fdg-hypometabolism OR 18fdg-uptake OR
18fdg-pet-examination OR 18fdg-positron OR 18fdg-positron-emission OR
18fdg-based)
6. 4 or 5
7. (Breast-Cancer#.DE.)
8. 3 AND 6 AND 7
9. Limits: (YEAR=2007 OR YEAR=2006 OR YEAR=2005 OR YEAR=2004)

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IME (CSIC) RESULTADO: 0 REFERENCIAS

1. mama
2. PET
3. FDG
4. 1 AND 2 AND 3
5. Limits: Publication Year from 2007
SRDB COCHRANE (BIBLIOTECA COCHRANE PLUS) RESULTADO: 9 REFERENCIAS

1. “Positron-Emission Tomography”[Mesh]
2. (positron NEXT emission NEXT tomography)
3. PET
4. 1 OR 2 OR 3
5. “Breast Neoplasms”[Mesh]
6. ((breast OR mama) AND (cancer OR tumor OR neoplasm))
7. 5 OR 6
8. 4 AND 7
CRD DATABASE (CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION) RESULTADO: 5 REFERENCIAS

1. MeSH Positron-Emission Tomography

2. (pet-ct) OR (positron emission tomography computed tomography) OR (pet
ct) OR (PET computed)
3. 1 OR 2
4. MeSH Fluorodeoxyglucose F18
5. (fdg OR fdg-f18 OR 18f-dg OR 18fdg OR fdg-glucose OR fluorodeoxyglucose
OR fluoro-d-glucose OR fluoro-deoxy-d-glucose OR fluoro-deoxy-glucose OR
fluoro-deoxyglucose OR 18f-deoxy-d-glucose OR 18f-deoxyfluoroglucose OR
18f-deoxyglucose OR fdg-pet OR 18fdg-pet OR 18f-dg-pet OR fdg-imaging
OR 18fdg-hypermetabolism OR 18fdg-hypometabolism OR 18fdg-uptake OR
18fdg-pet-examination OR 18fdg-positron OR 18fdg-positron-emission OR
18fdg-based)
6. 4 OR 5
7. MeSH Breast Neoplasms
8. 3 AND 6 AND 7

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ANEXO II. ARTÍCULOS EXCLUÍDOS EN ESTA REVISIÓN

Tabla 16. Artículos no incluidos / excluidos de PET en cáncer de mama.

Motivos de la no
Artículos no incluidos/excluidos
inclusión/exclusión

Un único caso o un Owaki160, Kyoung161, Jain162, Yu163, Nair164, Rubello165, Nguyen166, Krynyckyi167,
número de pacientes Leboeuf168, Kim169, García170, Choi171, Shigesawa172, Hsu173, Kumar174, Wasyliw175,
inferior al requerido en Liu176, Luthra177, Jacene178, Laoutliev179, Jandali180, Asakura181, Kashima182, Rhee183,
los criterios de inclusión Grubstein184, Frings185, Spitzer186, Biersack187, Menter188, Gil189, Raileanu190,
Uluoglu191, Baslaim192, Kanne193, Nofech194, Facchini195, Tsujikawa196, Jain197,
Gencosmanoglu198, Tolaney199, Ho200, Kinge201, Ho202, Chang203, Nguyen204, Basu205,
Metrard206, Mathew207, Dockery208, Das209, Sass210, Won211, Morimoto212, Marchand213,
Shah214, Milan215, Ersoy216, Chen217, Konecky218, Roy219, Gusakova220, Hall221.

Editoriales, cartas al Port222, Newman223, Hayanga224, Meyer225, Mankoff226, Bland227, García228,

director, comentarios Fogelman70, Schillaci229, Semple230, Gupta231, Intriago232, Freeman233, Antonarakis234,
Kumar235, Belohlavek236, Cardillo237, Vicenzi238, Kumar103, Mankoff239, Berg101,
Lizotte240, Lesslie241, Beresford242, Martínez243, Liu244, Noz245, Gulec246, Avril247,
Levine248.

Revisiones narrativas Williams249, Hall250, Tafra251, Byrne37, Benard252, Mortimer253, Chow254, Rouesse255,
Lamy256, Bourguet257, Gorres258, Gil259, Domínguez35, Weir260 McDonough261,
Collier262, Siggelkow145, Krak263, Biersack264, Lind265, Scheidhauer266, Trifiro267,
Crippa268, Zangheri143, Bombardieri269, Beresford270, Huglo271, Grahek272, Talbot273,
Bourguet274, Giannopoulou275, Gallowitsch276, Quon277, Grahek107, Sloka278,
Wallace279, Ollivier280, Rosen54, Buscombe281, Schuster282, Kumar283, Bartella284,
Rain285, García286, Raileanu287, Zornoza18, Mourou288, Eubank289, Fogelman71,
Langsteger290, , Yang291, Haug48, Eubank292, Cuerva293, Joshi294, Avril137, Groheux295,
Wood296, Khatcheressian297, Paul298, McKillop299, Iany300, Hodgson136, Miller301,
Podoloff134, Czernin302, Kuehl303, Fletcher304, Malkowski305, Blankenberg306, Lim53,
Rosen54, Brenner307, Avril148, Eubank91, Schirrmeister308, Margolis309, Blodgett310,
Kumar311, LePetross131, Hansen312, Iaguru313, Gulec314.

Meta-análisis Isasi135, Shie141, Facey156, Sloka129.

Informes Lema140, Blue Cross and Blue Shield315, Agency for Health Technology Assessment in
Poland316, Documento de consenso francés317, Escalona127.

Se comparan varios Zhang318, Loo319, Monazzam320, Al-Saeedi321, Been322, Smyczek323, Linden324,

radiofármacos PET o no Mathews325, Chen326, Pio327, DeNardo328, deVries329, Kenny330, Yoshida331, Mercer332,
incluyen la FDG Groves333, Kurdziel334, Boswell335, Beer336, Palmedo337, Sundararajan57, Salskov338,
Kwee339.

Sólo se refieren a Wade340, Korn341, Higashi342, Tamaki343, Kumar64, Heiba344, Kenny345, Lemstra346,
aspectos técnicos de la Buck347, Beresford348, Rousseau349, Semple350, Kumar351, Tran352, Jacene353,
PET (utilidad del SUV, Tsushima354, Inoue66, Kumar355, Eberling356, Hansen357, Smith358, Abreu359,
comparación de este Weinberg360, Pawlak361, Reznik362, Ikenaga363, Zytoon364, Ueda365, Nakai88, Lin366,
índice con otros, etc.) Kaida367, Basu368, Basu369, Ramtahalsing370, Reed371, Rodrigues372, Thie373, Basu374,
Halac375, Magri376.

Se estudian aspectos Basu377, Dehdashti378, Shimoda379, Monazzam380, Li381, Bernhard382, Moy383,

no clínicos McLarty384, Choe385, Padhani386, Yu387, Tian388, Mavi389, Doot390, Beer391, Kumar392,
Hentschel393, Zhang394, Abramson395.

Experimentación en Gangloff396, Liu397.

animales

Idioma (chino, Franke398, Suzuki399, Zytoon400, Tayama401, Nakamura402, Momiyama403, Koga404,

húngaro, japonés) Suzuki405, Shibata406, Can407, Ziolkowska408, Zhao409, sin autores410.

No se ha podido Bellon133, van der Hoeven411, Pecking412, Ben-Haim413.

recuperar el documento
a texto completo

PET realizada por otras Cachin150, Couturier151, Chen152, Semple414, Kim415, Klaeser416, Groheux417, Du418,
indicaciones clínicas Tateishi153, Schwarz419, Specht420, McDermott421, Whitman422, Seemann423,
Berriolo424, Kojima425, Ford426, Kawada427, Ueda365, Kawada428, Bral429.

No aportan datos de Tafra430, Buchmann431, Veit-Haibach432, Yang433, Ruibal434, Raileanu435.

efectividad diagnóstica

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ANEXO III. TABLAS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica.

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Barranger E86
2003
Hosp. Tenon,
París.
Francia. Cámara PET de
Marzo a sept- coincidencia de Linfogamma-
03. triple cabezal. grafía con sulfuro
de albúmina Biopsia del ganglio
Estadificación colidal-99mTc a centinela a todas las
32 Consecutivo No corrección
Estadio axilar inicial pacientes seguida Sí Sí Sí Sí 1b A
15/17 Prospectivo por 28 pacientes.
precoz. precirugía de disección
atenuación.
Clínicamente ganglionar axilar.
sin afectación Linfografía con
axilar Solo análisis tinta azul a todas.
(ganglios no visual.
palpables).
Sin tto previo.
Ca ductal
invasivo.

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Gallowitsch
HJ123
2003
Austria.

Recurrencia o
PET dedicado Histología si
metástasis
recurrencia local o
locales,
Retrospectivo Recurrencia Mamografía, axilar.
linfáticas o a Sí corrección
62 Análisis local y TAC, RM, Rx, Seguimiento clínico
distancia y/o por Sí Sí No No 3b B
elevación de 47/15 prospectivo de metástasis a gammagrafía y radiológico (8-54
atenuación.
MMTT. las imágenes. distancia ósea, ECO, MMTT. meses) incluyendo
PET, TAC, RM y
Análisis visual. gammagrafía ósea.
17 invasivo
ductal,
5 lobular,
2 ductal in
situ
38 invasivos

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Eubank WB122
2004
Univ
Washington- - 43 evaluar la
Seattle. respuesta al tto
EEUU. o la viabilidad
Ene-98 a tras tto.
mayo-02 - 39 detectar
recurrencia
local para
Ca avanzado intentar tto En 61 casos:
tras tto. agresivo local. PET dedicado TAC, RM, - 23 por histología
- 25 por gammagrafía - 38 por
83 ductal 125 hallazgos no ósea seguimiento (2
Consecutivo Sí correción meses de media)
infiltrante concluyentes en
(2 hombres) por
Retrospectivo otras pruebas Sí Sí No Sí 3b B
11 lobular Sólo resultados atenuación.
diagnósticas.
infiltrante en 61. 17,9 días antes
- 5 por
2 mucinosos elevación de Análisis visual de la PET
5 otros MMTT. y SUV (entre 0-95 días) 64 casos no se
24 - 13 re- confirmaron.
desconocido estadificacion
ante metástasis
ya conocidas.
Tiempo medio
entre
diagnóstico y Impacto en el
PET: 50,7 tto.
meses (3-324
m).

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Fehr MK119
2004
Suiza.

PET dedicado Linfogamma-

Pre-
tratamiento. grafía con
albúmina coloidal- Disección ganglionar
24 Sí correción
Tumor de <3 Estadificación axilar
Prospectivo por 99mTc y con tinta Sí Sí Sí Sí 2b B
cm (estadio 14/10 axilar inicial (en el siguiente mes
atenuación. azul.
precoz) sin de la PET)
sospecha Biopsia ganglio
clínica de Análisis visual. centinela.
metástasis
axilares
(ganglios no
palpables).
Grahek D118
2004
Hosp. Tenon, PET de
París. coincidencia de
Histología en 26 y
Francia. doble y triple
seguimiento en 49
cabezal.
Desde jul-97. (1 año).
75 Recurrencia MMTT
Serie de casos.
local y/o a Sí Sí Sí Sí 3b B
57/18 Restrospectivo. No correción MDC Cuestionario para
Sospecha de distancia
por valorar impacto en
recurrencia
atenuación. manejo de los
por elevación
pacientes.
de MMTT o
por MDC no Análisis visual.
concluyentes.

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Lovrics PJ87
PET dedicado
2004
Canadá. Ver afectación Linfogammagrafía
Cohorte No corrección
Dic-99 a ene- ganglionar con sulfuro Disección axilar
90 prospectiva por
03 axilar coloidal e Biopsia del ganglio Sí Sí Sí Sí 1b A
59/31 Muestra atenuación.
(estadificación intraoperatoria centinela.
consecutiva axilar inicial) con tinta azul
No tratadas.
Análisis visual
Estadios I y y SUV.
II.
Marshall C115
2004
Lincoln,
Inglaterra.
Mamografía
PET de
Localmente Detección de ECO
25 coincidencia Cirugía en 20
avanzado tumor maligno MMTT
Todas tienen Prospectivo primario pacientes y biopsia No Sí No No 4C
tumor maligno Gammagrafía core en todas.
Sólo análisis
16 invasivo ósea
visual.
ductal Rx tórax
1 lobular
invasivo
2 mixtos
1 metaplásico

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Wahl RL95
2004
EEUU.
Jul-96 a jul-
00. PET dedicado

Ver afectación
Sin Cohorte ganglionar Sí corrección
308 Histopatología de
tratamiento prospectiva axilar por
Examen físico disección ganglionar Sí Sí Sí Sí 1b A
previo. 109/199 atenuación.
Multicéntrico (estadificación axilar.
axilar inicial)
234 ductal Análisis visual
infiltrante y SUV.
30 lobular
infiltrante
27 mixtos
17 otros
Zornoza G120
2004
Clínica
Universitaria
de Navarra,
España. Grupo I: 100 PET dedicado Grupo I: disección
pacientes solo
PET. axilar en todas.
Sin sospecha Ver afectación Grupo II: si PET
clínica de ganglionar Sí corrección Grupo II: si PET
era negativa,
afectación Cohorte axilar por negativa en axila,
Grupo II: 100 estudio de ganglio Sí Sí Sí No 2b B
axilar. prospectiva atenuación. biopsia del ganglio
pacientes, PET y (estadificación centinela con
tinta azul. centinela. Para PET
Pre- biopsia del axilar inicial)
Análisis visual o biopsia positivas,
tratamiento. ganglio
y SUV. disección axilar.
167 ductal centinela.
infiltrante
16 lobular
infiltrante
8 in situ
9 otros

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Abe K109
2005
Universidad
de Kyushu,
Japón. PET dedicado
Detección de
mts óseas: Biopsia.
Estudio de 44 Serie de casos Sí correción
comparación de Gammagrafía Seguimiento
metástasis por Sí Sí Sí No 3b B
14/30 Retrospectivo PET y ósea radiológico
óseas sin atenuación.
gammagrafía (>6 meses)
tratamiento ósea
QT/RT previo. Análisis visual.
Varios
estadios
tumorales (I a
IV).
Fueger BJ99
2005
UCLA, EEUU.
Ago-02 a nov- Re-
03. estadificación
(local y a PET-TAC
distancia)
Sospecha de Seguimiento clínico
recurrencia 58 Serie de casos Sí correción MMTT o radiológico
por elevación Retrospectivo por (9±4,4 meses), o Sí Sí Sí Sí 3b B
33/25 atenuación. MDC histopatología de
MMTT y MDC
Comparan
no biopsia.
capacidad
concluyentes. diagnóstica de Análisis visual.
36 ductal la PET sola y de
infiltrante la PET-TAC
7 lobular
infiltrante
7 mixto
8 otros

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.

Landheer M111 Rx tórax

2005 ECO hepática
PET dedicado Histología.
Bélgica. Gammagrafía
Estadificación ósea. Seguimiento
inicial en Sí corrección radiológico (RM o
Serie de casos
17 tras cirugía 42 mujeres de alto por TAC). Sí Sí Sí Sí 1b A
de tumor Prospectivo Si sospecha de
riesgo o atenuación. Tiempo medio de 11
primario recurrencia,
Recurrencia también meses
25 por Análisis visual. mamografía o (0-26 m)
sospecha de ECO mama y
recurrencia biopsia.
Nakai T88
2005
Hosp. Kyoto, PET dedicado
Japón.
Gammagrafía
Sep-03 a dic- Metástasis Sí correción
Serie de casos ósea
04 89 óseas por
consecutivos SPECT óseo Biopsia y RM Sí Sí Sí Sí 3b B
55/34 Comparan PET atenuación.
Restrospectivo TAC de 16 cortes
Estudiar y gamma ósea
metástasis Análisis visual
óseas, sin y SUV.
tratamiento
previo sobre
las mismas.
Rosen E116
2005
Universidad
de Duke, 23 pacientes
Mamógrafo
EEUU. - 20 lesiones Cohorte de Diagnóstico de PET dedicado Biopsia core guiada
pacientes Mamografía y/o
malignas tumor maligno por imagen y Sí Sí Sí No 2b B
ECO mama
- 3 lesiones Prospectivo primario mamografía.
Pacientes con Análisis visual.
alta sospecha benignas
mamográfica
de tumor
maligno.

AETS – Julio 2009 96

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Valorar
información
adicional
Tatsumi M100
aportada por la
2005 PET-TAC Histología de cirugía
PET-TAC frente
Johns Hopkins a la PET sola, o biopsia.
Medical 75 Serie de casos Y comparar con Sí corrección Seguimiento clínico
Institutions, la TAC. por y radiológico medio Sí Sí Sí Sí 2b B
EEUU. 24/51 Retrospectivo atenuación.
-8 de 28 meses (21-36
estadificación meses) con TAC con
Jul-01 a dic- inicial Análisis visual. contraste.
02. - 52 recurrencia
- 15
seguimiento
Uematsu T110
2005
Detección de PET dedicado
Shizuoka
Cancer Center metástasis
óseas: Rastreo óseo con TAC, RM.
Hospital, 15 Serie de casos Sí corrección SPECT de dos
Japón. -7 por Seguimiento clínico Sí Sí Sí Sí 2b B
8/7 Prospectivo cabezas mínimo de 12
estadificación atenuación.
inicial TAC meses.
Pacientes con
tumor - 8 recurrencia Análisis visual.
primario o
recurrente.

Berg WA94 Mamógrafo

PET (PEM).
2006
Cohorte
EEUU. Mamografía
Consecutiva Diagnóstico Sí correción
77 ECO Histología a los 30
Prospectivo inicial de por Sí Sí Sí Sí 1b A
Tumor 42/35 RM días
Ensayo malignidad atenuación.
Primario. Exploración física
multicéntrico
Varios tipos Análisis visual
histológicos. y SUV.

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Chung A98
2006
LA, EEUU.
Nov-01 a ago-
05. PET dedicado

Linfogammagrafía Histología de biopsia

Ca invasivo Serie de casos Estadificación Sí correción
con sulfuro del ganglio centinela
Sin cirugía 51 pacientes por Sí Sí Sí No 3b B
Retrospectivo axilar inicial coloidal o tinta o disección
axilar ni QT atenuación.
azul. ganglionar axilar.
previas.
46 ductal Análisis visual.
invasivo
5 lobular
invasivo
3 mixtos

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Gil-Rendo A112
2006
Clínica
Universitaria
de Navarra,
España. - 150 disección
axilar
independientemente
Pre-
del resultado de la
tratamiento.
PET dedicado PET.

No sospecha Estadificación - 125 biopsia del

275 Sí correción
clínica ni axilar inicial ganglio centinela si
Serie de casos por
radiológica de 142/133 PET negativa. Sí Sí Sí Sí 1b A
Prospectivo atenuación.
afectación Impacto en el
axilar. tto Si biopsia positiva
No estadios Análisis visual para mts, se realiza
III ni IV. y SUV. disección.

Si biopsia negativa,
230 ductal estudio inmunocito-
invasivo químico.
26 lobular
invasivo
10
intraductales
9 otros.
Guillemard
S108
2006 PET-TAC
Montpellier,
Francia. Recurrencia en Biopsia o cirugía.
14 Serie de casos Sí corrección
pacientes con Seguimiento clínico
por No se especifica Sí Sí No No 3b B
8 /6 Prospectivo elevación del de al menos 6
Asintomáticas atenuación.
CA 15-3. meses.
con MDC
negativos
Análisis visual.
pero
elevación del
CA 15-3.

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Kumar R121
2006
Philadelphia,
EEUU.
PET dedicado
Sin ganglios
axilares Biopsia del ganglio
Sí corrección Linfogammagrafía centinela en 72
palpables y 80 Detección inicial
por con sulfuro colidal pacientes.
sin clínica. Prospectivo de metástasis Sí Sí Sí Sí 1b A
44/36 atenuación.
axilares y con tinta azul. Disección axilar a
Pre-
tratamiento. todas.
Análisis visual
y SUV.
63 ductales
9 mixtos
6 lobular
2 otros
Port RS97
2006
MSKCC Nueva PET dedicado
York, EEUU. Estudio de y PET-TAC
Oct-01 a extensión a desde ene-
marzo-04. distancia en 2002.
80 TAC tórax,
Serie de casos. tumores Biopsia
operables. abdominal y de
Ensayo pelvis Seguimiento a largo Sí Sí Sí Sí 1b A
Candidatas a (2 casos no se Sí corrección
Prospectivo plazo
cirugía confirmaron) por Gamma ósea
Influencia en el atenuación.
40 IIb manejo
21 IIIA terapéutico.
7 oculto Análisis visual.
12 recurrencia
locoregional

AETS – Julio 2009 100

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Radan L117
2006 PET-TAC
Haifa, Israel. Recurrencia dedicado
Histología en 11.
en pacientes TAC de alta
46 Serie de casos Seguimiento clínico
Previamente con elevación Sí corrección resolución con
y/o radiológico Sí Sí Sí No 2b B
tratadas 30/16 Retrospectivo de MMTT por contraste a 37
medio de 22 meses
Influencia en el atenuación. pacientes
Sospecha de (10-33 m)
recurrencia manejo clínico
por elevación Análisis visual.
de MMTT.
Santiago J105
2006
MSKCC Nueva - 63 dudosa
York, recurrencia o
mts
EEUU. PET dedicado
- 33 re-
Mayo-96 a estadificación
julio-00 Sí corrección Biopsia.
- 31 sospecha
Ya tratadas Serie de casos por Seguimiento clínico
133 clínica de No se especifica Sí Sí Sí No 3b B
Retrospectivo recurrencia atenuación. al menos de 6
116 ductal meses o radiológico
- 15 elevación
infiltrante MMTT Análisis visual
9 lobular y SUV.
infiltrante Influencia en el
1 ductal in manejo clínico.
situ
7 mixtos.
Prospectivo
Stadnik TW96
PET dedicado
2006
Ensayo fase III
Bruselas, Disección ganglionar
10 no- Sí corrección Comparan con RM
Bélgica. Estadificación axilar
randomizado, por con contraste No Sí Sí No 4C
Hasta oct-04. 5/5 inicial axilar
comparativo atenuación. (USPIO) (a los 0-6 días)
No han
recibido
Multicéntrico. Análisis visual.
tratamiento.

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Wolfort RM92
2006
LA, EEUU.
Ene-00 a nov-
04.

9 en estadio
II y Mamografía Biopsia sola en 1
14 en estadio PET dedicado TAC paciente;
III 23 Serie de casos Seguimiento
Rx tórax
consecutivos Recurrencia radiológico solo en No Sí No No 4C
16/7 Restrospectivo Sólo análisis RM 5;
Sospecha visual. Gammagrafía Ambos, en 17
clínica de
ósea pacientes.
recurrencia.
Previamente
tratadas.

22 ductal
infiltrante
1 lobular
infiltrante
Aide NH106
2007
Caen, Francia.
PET dedicado. Gammagrafía
Mar-01 a jun- Elevación de Histología.
33 pacientes Sí corrección ósea, ECO No se dice,
05. MMTT en Seguimiento clínico
34 estudios PET Retrospectivo por abdominal, Rx Sí Sí Sí pero se supone 2b B
Ca ductal recurrencias y radiológico de al
para el análisis atenuación. tórax, que sí.
invasivo 20 ocultas. menos 12 meses.
Análisis visual. mamografía.
Ca lobular
invasivo 10
Otros 5

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
ÇermikTF89
Detección del
2007
tumor primario,
Hospital estadificación
Universitario precirugía.
de PET dedicado.
Impacto en el
Pennsylvania, 240 Sí corrección
Prospectivo. manejo y No se dice,
EEUU. (en 10 por RM, ECO, TAC,
Muestra planificación del Histología Sí Sí Sí pero se supone 1b A
Ca invasivo pacientes, tratamiento. atenuación. Mamografía.
consecutiva. que sí
137. tumor bilateral) Análisis visual
Ca in situ 25. y SUV.
Solo da datos
Ninguna había sobre
recibido afectación
tratamiento axilar.
previo a PET.

PET-TAC

Haug AR113 TAC con

Sospecha de contraste iv. Histología y
2007
recurrencia Sí corrección Rx, RM, rastreo seguimiento clínico
Universidad 34 Prospectivo Sí Sí Sí Sí 1b A
ante elevación por óseo. de al menos 12
de Munich. de MMTT. atenuación. meses.
Alemania.
Análisis visual
y SUV.

21 pacientes:
Grupo A: PET-TAC.
Iagaru A102
6 PET-TAC y RM Estadificación
2007 RM dinámica de
preoperatorias. Retrospectivo. inicial en 6 Sí corrección - Histología en 17
Los Angeles, pacientes. por 1,5 T, con
Series de - Seguimiento Sí Sí No se dice No se dice 4C
EEUU. atenuación. contraste de
casos. Recurrencia en clínico en 4.
Grupo B: mama.
Jun-02 a 15.
may-05. 15 PET-TAC y
RM Análisis visual.
postoperatorias.

AETS – Julio 2009 103

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Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Mustafa S114
2007
Hospital
Lincoln, Reino
Unido.
Tumor
Estadificación Gammacámara Histología:
primario
axilar en de doble
grande o En 21, cirugía.
tumores cabezal: PET
localmente 27 Prospectivo No Sí Sí Sí Sí 2b B
grandes o de En 6, biopsia antes
avanzado:
localmente coincidencia. de cirugía y/o RT se
Ca ductal avanzados. dió QT u HT.
Análisis visual.
invasivo 19
Ca lobular
invasivo 2
Otros 4
2 tumores
recurrentes.

Estadificación
Piperkova E104 inicial (9),
2007 re-
estadificación PET-TAC
Nueva York,
49 (34), Sí corrección TAC con contraste Histología en 51 y No se dice
EEUU.
seguimiento por iv no-iónico, seguimiento clínico (se puede
Ductal 60 tumores 1arios Retrospectivo Sí Sí Sí 2b B
tras cirugía y atenuación. sobre regiones y radiológico en 19, suponer que
invasivo 38 70 estudios PET seleccionadas. de 3-24 meses.
planificación de Análisis visual sí)
Lobular RT (8), y SUV.
invasivo 18
evaluación de la
Mixto 4 respuesta a la
QT (19).

AETS – Julio 2009 104

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Tabla 17.Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)

ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Veronesi U90
2007
Milán, Italia.
PET-TAC.
Sept 03-
Estadificación Sí corrección
abril-05.
axilar inicial: por
Sin evidencia Prospectivo.
236 detección atenuación. Biopsia del Histología: PAAF o
de metástasis Series de casos Sí Sí Sí Sí 1b A
103 / 133 metástasis Análisis visual ganglio centinela. BAG
axilares. consecutiva. ocultas en y SUV
Ductal axila. (patológico si
invasivo 194 SUV•1,2)
Lobular
invasivo 29
Otros 23

Schmidt GP93
Recurrencia:
2008
sospecha clínica PET-TAC.
Alemania. (9),
Prospectivo. Sí corrección Histología y
sospecha por RM de cuerpo seguimiento
33 Serie Sí Sí Sí No se dice. 1b A
Se desconoce radiológica atenuación. entero. radiológico de al
consecutiva. (14), menos 6 meses.
tipo Análisis visual
histológico y y elevación de y SUV.
estadio MMTT (10).
tumoral.
AP=anatomía patológica, PAAF=punción-aspiración con aguja fina, BAG=biopsia con aguja gruesa, PET=tomografía por emisión de positrones, Rx=radiografía,
TAC=tomografía axial computerizada, ECO=ecografía, RM=resonancia magnética, MMTT=marcadores tumorales, SUV=standardized uptake value, QT=quimioterapia,
RT=radioterapia, HT=hormonoterapia.

AETS – Julio 2009 105

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ANEXO IV. TABLAS DE DATOS CUANTITATIVOS DE LOS ARTÍCULOS

ORIGINALES

Tabla 18. Resultados de la PET en la valoración de afectación ganglionar axilar en cáncer de mama.

PET

ESTUDIO
Nivel de
(autor, año de N Observaciones VP FP FN VN
evidencia
publicación)
Barranger E86
1b A 32 3 0 12 17
2003
Fehr MK119
2b B 24 2 1 8 13
2004
PET vs disección
Lovrics PJ87 ganglionar axilar
1b A 90 9 2 16 63
2004 vs biopsia de
ganglio centinela

Investigador 1 67 38 41 163
Wahl RL95
1b A 308 Investigador 2 73 43 36 156
2004
Investigador 3 58 39 50 161

PET en el total de
200 90 2 17 91
pacientes
Zornoza G120
2b B
2004 100 PET en el grupo I 50 0 5 45

100 PET en el grupo II 40 2 12 46

98
Chung A Para un cut-off de
3b B 60 25 0 17 18
2006 SUV de 2,3
Gil-Rendo A112
1b A 275 120 2 22 131
2006
Kumar R121
1b A 80 PET 16 2 20 42
2006
Çermik TF89
1b A 225 PET dedicado 46 15 39 125
2007

Mustafa S114 Gammacámara de

2b B 27 doble cabezal: PET 10 0 2 15
2007 de coincidencia

Veronesi U90 Metástasis ocultas

1b A 236 38 5 65 128
2007 axilares
é ó
FN=falsos negativos. FP=falsos positivos. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones.
SUV=standardized uptake value (valor de captación estándar). VP=verdaderos positivos. VN=verdaderos negativos.

AETS – Julio 2009 106

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama

PET MDC

ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.

Gallowitsch HJ123 38 Metástasis óseas 12 2 1 23 12 5 1 20

2003

Recurrencia local
MDC: 62 33 5 1 23 28 9 5 15
y/o a distancia
gammagrafía ósea
para metástasis 3b B
óseas.
Otros métodos de 31 Elevación de MMTT 22 2 1 6 20 1 3 7
imagen en
recurrencias.
MMTT: CA 15-3 Sin elevación de
31 11 3 0 17 8 8 2 8
y/o CEA. MMTT

Eubank WB122
3b B 61 Recurrencia 47 2 4 8
2004
Grahek D118 Recurrencia local
3b B 75 48 4 9 14
2004 y/o a distancia
Abe K109
2005
3b B 44 Metástasis óseas 14 1 0 29 11 0 3 30
MDC:
gammagrafía ósea.

Fueger99
58 PET 28 7 5 18
2005
Dan resultados de 3b B - - - -
PET sola y de PET-
50 PET-TAC 31 4 2 13
TAC.

43 PET en general 20 8 1 14

Landheer M 111 17 Recurrencia local 1 4 0 12

1b A - - - -
2005
Metástasis a
25 19 4 1 1
distancia

AETS – Julio 2009 107

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama (continuación)

PET MDC

ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.
Nakai T88
2005
3b B 89 Metástasis óseas 44 4 11 30 43 6 12 28
MDC:
gammagrafía ósea.
Tatsumi M100
82 lesiones PET en general 60 9 9 4 47 11 22 2
2005

MDC: TAC con 31 lesiones Recurrencia axilar 25 1 3 2

contraste.
2b B

Dan resultados 14 lesiones Recurrencia local 9 3 2 0

por lesiones,
no por pacientes. Metástasis a
38 lesiones 26 5 4 3
75 pacientes distancia

Uematsu T110
2005
MDC:
gammagrafía ósea. 15 pacientes
2bB Metástasis óseas 27 0 136 737 139 8 24 729
900 lesiones
Dan resultados
por lesiones,
no por pacientes.

Guillemard S108
3b B 14 Elevación de MMTT 7 0 1 6
2006

Port RS97
2006
Metástasis a
MDC: 1b A 76 8 4 2 62 8 14 2 54
distancia
gammagrafía ósea,
TAC tórax y
abdomen.

AETS – Julio 2009 108

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama (continuación)

PET MDC

ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.
Radan L117
2006
2b B 46 Elevación de MMTT 27 4 3 12 14 9 6 8
MDC: TAC con
contraste.
Santiago J105
3b B 133 Recurrencia 68 7 30 28
2006
33 pacientes Elevación del
Aide NH106
2b B (34 estudios CA 15-3 21 2 6 5
2007
PET) Prevalencia=79,4%

Haug AR113
Elevación de MMTT
2007. 24 1 1 8
PET solo, TAC solo 1b A 34 pacientes 22 2 3 7
Tablas 2x2 24 2 2 6
y PET-TAC (en este
estimadas.
orden)

Schmidt GP93
2008 263 lesiones Recurrencia 170 8 16 69 172 11 14 66

PET-TAC y RM de
cuerpo entero. 1b A 48 lesiones Recurrencia axilar 21 1 1 25 16 6 6 20
Análisis por
lesiones,
no por pacientes. Metástasis a
212 lesiones 147 7 15 43 154 4 8 46
distancia
47 pacientes.
TAC=tomografía axial computerizada. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones.
MMTT=marcadores tumorales.

AETS – Julio 2009 109

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 20. Resultados de la PET en la valoración global del cáncer de mama

PET-TAC y
PET-TAC TAC con contraste
TAC con contraste

ESTUDIO Nivel de
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. evidencia

Piperkova E104 Análisis global de

49 pacientes
Análisis por 2b B todas las 221 2 5 29 198 18 28 13 221 0 3 29
257 lesiones indicaciones.
lesiones.

TAC=tomografía axial computerizada. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones.

Tabla 21. Resultados de la PET en la valoración de tumoración maligna primaria de mama

PET MDC

ESTUDIO Nivel de
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. evidencia

Rosen E116
2b B 24 18 2 3 1
2005

PEM 43 6 5 38
94
77 pacientes
Berg WA
1b A 92 lesiones MDC (mamografía + ECO) 44 23 4 21
2006

PEM + MDC 47 26 1 18

ECO=ecografía. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PEM= mamógrafo PET.

AETS – Julio 2009 110

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

Tabla 22. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama.

PET MDC

ESTUDIO Indicaciones
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. contempladas
Los MDC son
Enfermedad 15 0 10 0
Marshall C115 mamografía (línea
primaria 25 24 0 1 0
2004 superior)
22 0 3 0
y ECO (línea inferior)
Wolfort92
Recurrencia 23 13 0 3 7 - - - -
2006
Stadnik TW96 Estadificación MDC: RM con
10 4 0 1 5 5 1 0 4
2006 inicial axilar contraste.

PET-TAC y RM.
Recurrencia local 1 1 2 11 8 1 1 5
Iagaru A102
Recurrencia axilar 15 PET-TAC 1 0 0 14
2007
Metástasis a
PET-TAC 5 1 0 9
distancia
ECO=ecografía. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones. RM=resonancia magnética.

AETS – Julio 2009 111

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

ANEXO V. OTROS GRÁFICOS DEL META-ANÁLISIS DE PET EN

CÁNCER DE MAMA

En este ANEXO se presentan otros gráficos, correspondientes a los forest plots

de los índices agregados y/o de las curvas SROC de la PET y de otros MDC resultantes
de los diversos meta-análisis realizados para las diferentes indicaciones en cáncer de
mama y que por la información que ofrecen se ha considerado de interés incluir en
este informe en forma de anexo, fuera del documento principal.

1. PET en la detección de afectación de ganglios axilares en cáncer de mama

Figura 17. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la estadificación inicial de ganglios axilares en
cáncer de mama.

Sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI)

Barranger 0,20 (0,04 - 0,48) Barranger 1,00 (0,80 - 1,00)
Fehr 0,20 (0,03 - 0,56) Fehr 0,93 (0,66 - 1,00)
Lovrics 0,36 (0,18 - 0,57) Lovrics 0,97 (0,89 - 1,00)
Wahl 0,67 (0,57 - 0,76) Wahl 0,78 (0,72 - 0,84)
Zornoza 0,84 (0,76 - 0,90) Zornoza 0,98 (0,92 - 1,00)
Chung 0,60 (0,43 - 0,74) Chung 1,00 (0,81 - 1,00)
Gil Rendo 0,85 (0,77 - 0,90) Gil Rendo 0,98 (0,95 - 1,00)
Kumar 0,44 (0,28 - 0,62) Kumar 0,95 (0,85 - 0,99)
Cermik 0,54 (0,43 - 0,65) Cermik 0,89 (0,83 - 0,94)
Mustafa 0,83 (0,52 - 0,98) Mustafa 1,00 (0,78 - 1,00)
Veronesi 0,37 (0,28 - 0,47) Veronesi 0,96 (0,91 - 0,99)

Pooled Sensitivity = 0,63 (0,59 to 0,67) Pooled Specificity = 0,92 (0,90 to 0,93)
Chi-square = 69,78; df = 10 (p = 0,0000)
Chi-square = 122,30; df = 10 (p = 0,0000)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 85,7 %
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 91,8 %
Specificity
Sensitivity

Positive LR (95% CI) Negative LR (95% CI

Barranger 7,88 (0,44 - 141,08) Barranger 0,80 (0,61 - 1,05)
Fehr 2,80 (0,29 - 26,81) Fehr 0,86 (0,61 - 1,21)
Lovrics 11,70 (2,71 - 50,44) Lovrics 0,66 (0,49 - 0,89)
Wahl 3,10 (2,31 - 4,17) Wahl 0,42 (0,32 - 0,56)
Zornoza 39,11 (9,90 - 154,44) Zornoza 0,16 (0,10 - 0,25)
Chung 22,53 (1,45 - 351,20) Chung 0,42 (0,29 - 0,60)
Gil Rendo 56,20 (14,18 - 222,76) Gil Rendo 0,16 (0,11 - 0,23)
Kumar 9,78 (2,41 - 39,75) Kumar 0,58 (0,43 - 0,79)
Cermik 5,05 (3,01 - 8,47) Cermik 0,51 (0,41 - 0,65)
Mustafa 25,85 (1,67 - 400,69) Mustafa 0,20 (0,06 - 0,61)
Veronesi 9,81 (4,01 - 24,05) Veronesi 0,66 (0,56 - 0,76)

Random Effects Model Random Effects Model

Pooled Positive LR = 10,62 (4,81 to 23,43) Pooled Negative LR = 0,45 (0,32 to 0,62)
Cochran-Q = 60,19; df = 10 (p = 0,0000) Cochran-Q = 135,96; df = 10 (p = 0,0000)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 83,4 % 0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 92,6 %
Positive LR Tau-squared = 1,1565 Negative LR Tau-squared = 0,2793

Diagnostic OR (95% CI)

Barranger 9,80 (0,46 - 207,10)
Fehr 3,25 (0,25 - 41,91)
Lovrics 17,72 (3,48 - 90,21)
Wahl 7,36 (4,36 - 12,41)
Zornoza 240,88 (54,08 - 1.072,95)
Chung 53,91 (3,04 - 954,85)
Gil Rendo 357,27 (82,26 - 1.551,64)
Kumar 16,80 (3,52 - 80,22)
Cermik 9,83 (4,96 - 19,49)
Mustafa 130,20 (5,66 - 2.995,52)
Veronesi 14,97 (5,62 - 39,84)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 25,60 (10,63 to 61,65)
Cochran-Q = 47,41; df = 10 (p = 0,0000)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 78,9 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 1,4281

AETS – Julio 2009 112

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

2. PET en recurrencia de cáncer de mama

Figura 18. Forest plots de Se, Sp y CPN de PET en detección de recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,97 (0,85 - 1,00)
Eubank 0,92 (0,81 - 0,98)
Grahek 0,84 (0,72 - 0,93)
Abe 1,00 (0,77 - 1,00)
Fueger 0,85 (0,68 - 0,95)
Nakai 0,80 (0,67 - 0,90)
Landheer 0,95 (0,76 - 1,00)
Guillemard 0,88 (0,47 - 1,00)
Port 0,80 (0,44 - 0,97)
Radan 0,90 (0,73 - 0,98)
Santiago 0,69 (0,59 - 0,78)
Aide 0,78 (0,58 - 0,91)
Haug 0,96 (0,80 - 1,00)

Pooled Sensitivity = 0,84 (0,80 to 0,87)

Chi-square = 35,65; df = 12 (p = 0,0004)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 66,3 %
Sensitivity

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,82 (0,63 - 0,94)
Eubank 0,80 (0,44 - 0,97)
Grahek 0,78 (0,52 - 0,94)
Abe 0,97 (0,83 - 1,00)
Fueger 0,72 (0,51 - 0,88)
Nakai 0,88 (0,73 - 0,97)
Landheer 0,64 (0,41 - 0,83)
Guillemard 1,00 (0,54 - 1,00)
Port 0,94 (0,85 - 0,98)
Radan 0,75 (0,48 - 0,93)
Santiago 0,80 (0,63 - 0,92)
Aide 0,71 (0,29 - 0,96)
Haug 0,89 (0,52 - 1,00)

Pooled Specificity = 0,84 (0,79 to 0,88)

Chi-square = 24,11; df = 12 (p = 0,0196)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 50,2 %
Specificity

Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,04 (0,01 - 0,25)
Eubank 0,10 (0,04 - 0,26)
Grahek 0,20 (0,11 - 0,39)
Abe 0,04 (0,00 - 0,54)
Fueger 0,21 (0,09 - 0,49)
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39)
Landheer 0,07 (0,01 - 0,52)
Guillemard 0,18 (0,04 - 0,78)
Port 0,21 (0,06 - 0,74)
Radan 0,13 (0,04 - 0,40)
Santiago 0,38 (0,27 - 0,54)
Aide 0,31 (0,13 - 0,73)
Haug 0,05 (0,01 - 0,31)

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,18 (0,12 to 0,27)
Cochran-Q = 28,43; df = 12 (p = 0,0048)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 57,8 %
Negative LR Tau-squared = 0,2607

AETS – Julio 2009 113

Efectividad diagnóstica de la PET-FDG en el cáncer de mama. Revisión sistemática y meta-análisis

3. MDC en recurrencia de cáncer de mama

Figura 19. Forest plots de los estimadores diagnósticos de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en el
subgrupo de pacientes con PET y MDC.

Sensitivity (95% CI)

Gallowitsch 0,97 (0,82 - 1,00)
Abe 0,79 (0,49 - 0,95)
Nakai 0,78 (0,65 - 0,88)
Port 0,80 (0,44 - 0,97)
Radan 0,70 (0,46 - 0,88)
Haug 0,88 (0,69 - 0,97)

Pooled Sensitivity = 0,82 (0,75 to 0,88)

Chi-square = 8,85; df = 5 (p = 0,1151)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 43,5 %
Sensitivity

Specificity (95% CI)

Gallowitsch 0,69 (0,49 - 0,85
Abe 1,00 (0,88 - 1,00
Nakai 0,82 (0,65 - 0,93
Port 0,79 (0,68 - 0,88
Radan 0,47 (0,23 - 0,72
Haug 0,78 (0,40 - 0,97

Pooled Specificity = 0,79 (0,72 to 0,84)

Chi-square = 24,33; df = 5 (p = 0,0002)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 79,5 %
Specificity

Positive LR (95% CI)

Gallowitsch 3,11 (1,80 - 5,38)
Abe 47,53 (3,00 - 753,66
Nakai 4,43 (2,11 - 9,28)
Port 3,89 (2,22 - 6,80)
Radan 1,32 (0,78 - 2,25)
Haug 3,96 (1,16 - 13,56)

Random Effects Model

Pooled Positive LR = 3,29 (1,85 to 5,86)
Cochran-Q = 16,90; df = 5 (p = 0,0047)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 70,4 %
Positive LR Tau-squared = 0,3188

Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,05 (0,01 - 0,35)
Abe 0,24 (0,09 - 0,59)
Nakai 0,26 (0,16 - 0,45)
Port 0,25 (0,07 - 0,88)
Radan 0,64 (0,28 - 1,47)
Haug 0,15 (0,05 - 0,47)

Random Effects Model

Pooled Negative LR = 0,26 (0,15 to 0,43)
Cochran-Q = 8,56; df = 5 (p = 0,1281)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 41,6 %
Negative LR Tau-squared = 0,1618

Diagnostic OR (95% CI)

Gallowitsch 62,22 (7,29 - 531,08)
Abe 200,43 (9,59 - 4.189,27
Nakai 16,72 (5,63 - 49,71)
Port 15,43 (2,94 - 80,92)
Radan 2,07 (0,54 - 8,00)
Haug 25,67 (3,54 - 186,10)

Random Effects Model

Pooled Diagnostic Odds Ratio = 17,48 (5,62 to 54,36)
Cochran-Q = 13,02; df = 5 (p = 0,0232)
0,01 1 100,0 Inconsistency (I-square) = 61,6 %
Diagnostic Odds Ratio Tau-squared = 1,1641

AETS – Julio 2009 114

PET/CT Mama
31 Enero 2010
9:00 hrs
 PET/CT y PEM Mama
Objetivo didáctico

• Definir las ventajas del PET/CT y del

PEM sobre otras modalidades para el
diagnóstico, etapificación y evaluación
de la respuesta al tratamiento en el
cáncer de mama
Mama – Métodos de Imagen
• Mastografía convencional
• Mastografía digital
• Ultrasonido
• Biopsias, marcajes
• RM
PET/CT
PEM
 Mama – Métodos de Imagen
Mastografía
Propósito: Método de elección
para escrutinio del cáncer
de mama
• Ventajas: Disponible,
económico, bien
establecido
• Desventajas: Poco sensible con
mamas densas, solo 2D
Ultrasonido RM
Proposito: Lesiones
Propósito: Confirmar hallazgos de
indeterminadas Masto, mama
Mastografía. Quiste/maligno.
densa, implantes, extensión
Biopsia
• Ventajas: No radiación, evalúa
• Ventajas: No radiación, define
vascularidad (Perfusión)
quistes
• Desventajas: baja
• Desventajas: consume tiempo,
especificidad,falsos positivos,
operador-dependiente,
claustrofobia, marcapaso,
discriminación sub-optima de
adversos de Gadolinio
calcificaciones y DCIS
Ventajas del PET y PEM sobre
las imágenes anatómicas
• Cambios funcionales preceden
a cambios anatómicos
• Benigno vs Maligno
• Cambios post-tratamiento vs
recurrencia
• Ideal para imagen de la
biología de las neoplasias
CT Scanner del Sur – PET/CT

Inicio Nov 2004

A Enero 2010: 4600 pacientes
 PEM FlexTM Solo II

• Alta resolución espacial

(1.5 – 2.0 mm)

• Tiempo de exploración corto:

4 a 10 minutos

• Compacto, fácil de utilizar

• Imagenes seccionales 3D

• Compresión e inmobilización
moderadas

Cortesía Naviscan
PET/CTy PEM Cáncer de Mama
Captación de 18-FDG, correlaciona con:

VEGF – factor de crecimiento

del endotelio vascular
• Microvasculatura
• Expresión de transportador de
glucosa
• Volumen tumoral
• Velocidad de crecimiento
PEM – Lesiones < 5 mm

PEM RM Mastografía
 PET/CT Mama normal
Captación 18-FDG
• Ocasionalmente captación
• Mama en lactancia
• Densidad y actividad
hormonal
• Densas > grasas
• Fisiológico SUV bajo
 PET/CT Mama
Captación 18-FDG

Mujer 43 años, captación fisiológica SUVmax 2.2

 PET/CT y PEM Mama

1.Diagnóstico
2.Etapificación (ganglios
regionales)
3.Respuesta al tratamiento
4.Re-etapificación
5.Fallas y limitaciones
Cáncer de mama - Histología
 18 FDG PET/CT CaMama
1.Diagnóstico tumor primario

• La Mastografía es el único
método de escrutinio que
influye en la sobrevida
• PET/CT ayuda diferenciar
maligno-benigno
• SUV > 2.5
 18 FDG PET/CT CaMama
Diagnóstico tumor primario

Punto clave:
La capacidad del PET para
identificar lesiones <1cm está
limitada por baja resolución
espacial
PEM – Prometedor < 5mm
 PET CT – Ca de Mama
Neoplasia primaria
• No rol en diagnóstico/detección de cáncer
in situ
• Valor PET/CT en función de la
heterogenicidad del cáncer de mama
• Falsos negativos: < 1cm, bien
diferenciados
• SUVmax promedio en lesiones primarias
es de 4.5 ± 2.0
Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83
Neoplasia primaria (Ca inflamatorio)
Neoplasia primaria

Carcinoma canalicular infiltrante

 PET CT y PEM – Ca de Mama
Neoplasia primaria

• Meta-analisis:
VPP=83%
Dx fallido=12%
• No útil para escrutinio
Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83

PEM incrementa el rol en diagnóstico

de Ca de mama
 18 FDG /PEM

12 imágenes seccionales planos CC y MLO

 Detección de lesiones pequeñas
Sensibilidad
Lesiones Malignas
PEM RM
(n=167)

DCIS (n=30) 90% (27/30) 83% (25/30)

Invasive Cancer (n=137) 93% (128/137) 95% (130/137)

T1a (n=4) 100% (4/4) 75% (3/4)

T1b (n=21) 86% (18/21) 91% (19/21)

T1c (n=57) 93% (53/57) 95% (54/57)

T2 (n=52) 96% (50/52) 98% (51/52)

T3 (n=3) 100% (3/3) 100%(3/3)

Schilling, K, Narayanan MS, Kalinyak JE. Multimodality Effect of Breast Density, Menopausal Status and Hormone
Use in High Resolution Positron Emission Mammography. 94th Annual Meeting RSNA, Noviembre 2008
 PEM – Lesiones < 1cm / histología

* *
DCIS IDC ILC
2 mm 5 mm 7 mm

* RM Negativa
 PEM – Detección Ca de mama
Mujer 68 años, escrutinio, madre con cancer de mama
Patología: DCIS

PEM MLO

Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL
PEM Detección DCIS

Mujer 40 años

Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL
 Confirmación Histológica
• Marcaje
• Biopsia estereotáxica guiada por
mastografía
• Biopsia mesa en prono
• Biopsia guiada por US
• Biopsia guiada por RM
• Biopsia guiada por PEM?
Biopsia Guiada por PEM

Aprobada por la FDA

Cortesía Naviscan
 Biopsia Guiada por PEM

Visualización clara de la lesión Punción PEM 3D Confirmación

tejido removido

Confirmation pieza

Cortesía Naviscan
 Cáncer de mama múltiple

• Unilateral o bilateral
• Unilateral, multicéntrico, otro
cuadrante
• Simultáneo o sincrónico
• No simultáneo o Metacrónico
• Dos primarios (estirpe diferente)
• Metástasico
 Cancer de mama múltiple

• 18FDG PET/CT detección de

enfermedad multiple
• S= 63-100%
• E= 73-100%

• PEM > PET/CT

 PEM - Multicéntrico
Lesión # 2

Ganglios

Lesion #1

Pezón

Mastografía PEM

Cortesía Naviscan

30
PET/CT Ca de Mama
Neoplasia bilateral
PEM: Dos estirpes IDC,DCIS

Imagenes cortesia de: James Rogers, MD, Swedish Cancer Center, Seattle, WA
PET CT y PEM – Ca de Mama
2. Etapificación ganglios regionales (axila)

• Sensibilidad = 81% (40 a 93%)

• Especificidad = 95% (87 a 100%)
• Alto porcentaje FN = 19%
• Standard: Estudio histológico
ganglios (sampling)
 PET CT – Ca de Mama
Etapificación inicial de la axila

• Falla en diagnóstico de lesiones

pequeñas
• PET/CT no recomendado de
rutina para etapificar ??

Wahl. J Clin Oncol, 2004; 22: 277-85

PEM > PET/CT

PEM > PET/CT en ganglios axilares

Carcinoma ductal infiltrante

Axila derecha, numerosos ganglios 18 FDG hipercaptantes

compatibles con metástasis

Imageness Courtesía: St. Louis PET Centers, Creve Coeur, Missouri

 18 FDG PET/CT CaMama
Afección ganglios regionales

Ventaja:
Cadena mamaria interna
• Supraclaviculares
Desventaja
• Menores de 1 cm
Ca de mama - ganglios

Cadena mamaria interna derecha

 18 FDG PET/CT CaMama
Afección ganglios regionales
Punto clave:
 PET/CT alta Sensibilidad y
Especificidad para evaluación de
ganglios regionales pero no
reemplaza estudio histológico,
esto debido a posibilidad de
compromiso microscópico
 18 FDG PET/CT CaMama
Etapificación inicial pre-operatoria

Punto clave:
La mayor ventaja de PET/CT
sobre otras modalidades es
detección metástasis a distancia
en un único examen que incluye el
cuerpo completo
 18 FDG PET/CT CaMama
Monitoreo del tratamiento
• Tx neoadyuvante para manejo de
lesiones extensas, localmente
avanzadas
• Preoperatorio para reducir tamaño
• Respuesta variable
• Conocer efecto es crítico para
continuar, detener o cambiar
 18 FDG PET/CT CaMama
3. Respuesta al tratamiento
• PET/CT útil
• Reducción actividad metabólica =
respuesta al TX
• Examen clínico y mastografía
limitados, dificultad diferenciar
fibrosis de residual
PEM > PET/CT
Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia

La captación de 18 FDG con

mediciones semicuantitativas como
predictor de la respuesta del tumor a
la quimioterapia o radioterapia.

Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
 Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia
• El criterio convencional para el monitoreo
de la terapia citotóxica de tumores
malignos es la reducción del tamaño del
tumor
• La OMS propone medir 2 diámetros
perpendiculares del tumor.
• La respuesta adecuada, reducción de 2
diámetros por lo menos en un 50%.
Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
 Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia
• Respuesta adecuada: Disminución del 10% de la
captación respecto al basal, con un SUV
promedio de 5.3+/-2.1 (44% por histopatológia.)

• Respuesta inadecuada: No hay diferencias

significativas entre el basal y el último estudio,
SUV promedio de 6.7+/-2.1 (20% por
histopatología).

Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
 PET CT – Ca de Mama
Adecuada respuesta terapeutica

Reducción del SUVmax en

50% después del segundo
ciclo de Quimioterapia
Pretratamiento Postratamiento
SUVmax 8.7 SUVmax 5.6
 PET CT – Ca de Mama
Evaluación respuesta terapeutica

Reconocimiento temprano de terapia no efectiva

• Cambio a régimen mas efectivo
• Menor morbilidad y menor costo

Rol potencial
• Neoadyuvante (localmente avanzado)
• Metástasis a distancia

Los cambios metabólicos preceden a los anatómicos

Respuesta a Tratamiento
 Evaluación Respuesta: IDC Mama izquierda
Mammogram LCC Mammogram LMLO

Mastografía basal
Images courtesy of Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL
 PEM Respuesta a 1er Ciclo de QT: Dias 0, 7 y 14
Dia: 0 Dia: 7 Dia:14

PEM
CC

PEM
MLO

Imageness cortesía de : Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL

 18 FDG PET/CT CaMama
4. Re-etapificación
Detección de recurrencias

• PET/CT útil para detectar recurrencias

• Diferencia tumor viable vs cambios
post-radioterapia
• Útil en elevación marcadores (CA 15-3)
• Desventaja: metástasis óseas
osteoblásticas
PET/CT Ca de Mama Recurrencias
• Sensibilidad 97% especificidad 82%
para el diagnostico de recurrencias
• En pacientes tratados con
mastectomía, disección de ganglios
axilares y quimioterapia adyuvante,
los sitios mas frecuentes de
recurrencia locorregional son: pared
torácica (68%) y ganglios
supraclaviculares (41%)
Eubank W. MD.Radiographics 2002;22:5-17
Sang Y.Korean J Radiology 2007;8:429- 437
 PET/CT Recurrencia
Relapse

Ca canalicular infiltrante, 1 año de diferencia

Relapse
 PET CT – Ca de Mama
Evaluación recurrencias / metástasis

• Predicción de resultados PET

• 61 pacientes
• 69% evaluación recurrencia/residual
• 16% elevación de marcadores
• 15% datos anormales en TC
• Comparación:
PET/convencionales/evolución
Vranjesevic J Nuc Med 2002; 43: 325-329
 PET CT – Ca de Mama
Evaluación recurrencias / metástasis

Vranjesevic J Nuc Med 2002; 43: 325-329

Metastatic Disease
Distant Metastasis
 Metastasis óseas
• Metástasis óseas 26 to
50%
• Generalmente
esqueleto axial y
craneo, pero pueden
ser diseminadas
• Muchas veces afectan
columna, costillas y
esternón
• Líticas, blasticas y
mixtas
• FDG PET superior a
gammagrafía en
detección de líticas
Metastasis cutáneas
 Metástasis Plexo braquial

• Diagnóstico dificil

• PET/CT mejor
que otros
métodos para el
diagnóstico

• 1% de las
metástasis
18 FDG PET/CT CaMama
5. Fallas y limitaciones
falso postitivo

• Cambios fibroquísticos
• Hiperplasia ductal atípica
• Ectasia ductal
• Tumor phyllodes
18 FDG PET/CT CaMama
falso postitivo

• Captación fisiológica
• Infección, inflamación
• Cirugía reciente
• Post-radioterapia
PET/CT Mama
Falso positivo

mastitis granulomatosa
(tuberculosis)
Post-radioterapia
PET/CT Ca de mama

Cambios post-quirúrgicos
18 FDG PET/CT CaMama
falso negativo

• Tumor < 1cm

• Menos agresivos: ductal o
lubulillar in situ, tubular
PET Cáncer de Mama
Resumen Literatura
 Bibliografía PEM
PEM Has Fewer False Positives Than MRI Due to Hormone Effect and Breast Density ¹

Summary: Prospective single-site study of 208 patients with recently diagnosed breast cancer imaged with WB PET,
PEM and MRI for pre-surgical staging. Patient age, use of hormone replacement therapy, menopausal status and
histopathology was recorded and PEM sensitivity calculated per subgroup.

Results:
• PEM successfully identified 93% of DCIS compared to 79% for MRI.
• Sensitivity for identification of invasive cancers was similar at 93%.
• Of particular importance, PEM identified half the number of false positives compared to MRI
which resulted in a specificity for PEM of 73% compared to 43% for MRI. This was consistent
despite menopausal status or breast density.
• This suggests that PEM may be better-suited for high-risk screening of BRCA patients resulting in
fewer unnecessary biopsies and accurately identifying breast cancer earlier.

1. Schilling K, Narayanan D, Kalinyak JE. Effect of breast density, menopausal status and hormone use in
high resolution positron emission mammography. Presented at Radiological Society of North America
Annual Meeting. Chicago, IL, 2008.

71
 Bibliografía PEM
PEM Adds Metabolic Perspective Improving Performance²
Summary: A prospective multicenter assessment of the diagnostic performance of PEM in 94 women
with known breast cancer. Readers were provided clinical histories and x-ray mammograms. PEM
readings were correlated with histopathology.
Results:
• PEM was found to have a sensitivity of 91%, specificity of 93%, negative predictive value of 88%
and accuracy of 92%.
• PEM was able to identify 91% of DCIS preoperatively.
• 36 of 73 biopsies (49%) generated by conventional imaging alone were benign with a PPV of 95%.
• Suggested that the combination of anatomic and metabolic characterization of lesions improves
performance.

PEM Valuable for Cancer Detection and Surgical Planning ³

Summary: A prospective multicenter study to assess the accuracy of PEM in 44 patients with newly
diagnosed breast cancer. Images were blindly evaluated and were compared to final pathology.
Results:
• Of 44 women with known breast cancer, 39 were detected with PEM.
• Of the 19 patients undergoing breast conservation surgery, PEM correctly predicted 75% of
patients with positive margins and 100% of patients with negative margins.
• PEM detected four of five incidental breast cancers, three not seen on other modalities.
• Concluded that PEM was valuable in breast cancer detection and surgical planning of breast
conservation therapy.
2. Berg WA, Weinberg IN, Narayanan D, et al. High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression ("positron
emission mammography") is highly accurate in depicting primary breast cancer. UID - 16848840. The breast journal 2006; 12:309-323.
3. Tafra L, Cheng Z, Uddo J, et al. Pilot clinical trial of 18F-fluorodeoxyglucose positron-emission mammography in the surgical management of breast
cancer. American journal of surgery 2005; 190:628-632
72
 Bibliografía PEM
PEM Has Greater Sensitivity Than WB PET and Similar to MRI⁴
Summary: 40 patients were enrolled in a prospective single‐site pilot study to evaluate the utility of PEM,
MRI and whole‐body PET (WB PET) imaging in surgical management. Results from each modality were
compared to final surgical histopathology.
Results:
• PEM had the greatest sensitivity of 92.3%, while WB PET had a sensitivity of only 39%.
• Sensitivity of MRI was similar to PEM.
• PEM did not appear to be adversely affected by hormonal changes which occur during the
menstrual cycle as with breast MRI.

Delayed Imaging with PEM May Differentiate Benign from Malignant Lesions⁵
Summary: Retrospective review of 11 patients with known or suspected breast cancer who were imaged
at two different time points with PEM. Bilateral breast images were acquired for 10 minutes per view
with an average delay of 71 minutes for initial imaging and 180 minutes for delayed imaging.
Results:
• A median increase in lesion‐to‐background ratio of 36% with a range of 16‐85% was found, which
appears to occur as there is a reduction in background level of FDG with time.
• 100% of three benign lesions showed a decrease in lesion‐to‐background ratio.
• This suggests that delayed imaging may assist in discriminating benign from malignant lesions.

4. Schilling K. High-resolution positron emission mammography in breast cancer. J NUCL MED MEETING ABSTRACTS 2007.
5. Adler LP, Narayanan D, Gammage L, Beylin D, Keen R. Quantitative improvement in breast lesion detectability on delayed images using high
resolution positron emission mammography. In:Presented at Society of Nuclear Medicine Annual Meeting. Washington, DC, 2007.

73
 PET/CT Ca de mama
Conclusion
• El método de elección para escrutinio es la
mastografía
• PEM valor en neoplasia primaria
• PET/CT es util para etapificación después del
diagnóstico tisular si la sospecha de metástasis es
alta
• PEM > PET/CT ganglios axilares
• PET/CT superior a métodos convencionales para
detectar metástasis
• PEM y PET/CT útiles para evaluar la respuesta
terapéutica
 PET/CT Ca de mama
Conclusión
• PET/CT útil para la re-etapificación después
de tratamiento o en búsqueda de
recurrencias
• PET/CT de valor cuando existe elevación
de marcadores específicos
• Fundamental conocer las limitaciones del
PET/CT para el uso óptimo de ésta
modalidad
• Futuro: Radiotrazadores específicos,
difusión PEM
 ESCUELA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA

TECNICATURA EN DIAGNOSTICOS POR IMAGENES

ESTUDIOS DE TIROIDES EN MEDICINA NUCLEAR

Alumna: NORMA HAYDEE RODRIGUEZ

Prácticas hospitalarias realizada en : Hospital "Angel H. Roffo"

Profesional a cargo: Dra. PATRICIA PARMA

Año de presentación: 2003

Indice

Introducción

Desarrollo:

Anatomia y fisiologia de la glandula tiroides (tamaño,función, sintesis, metabolismo y

regulacion de las hormonas tiroideas.

Bases físicas de la M.N. Desintegración radioactiva, actividad, vida media. Radiación

gamma. Fenómenos de interacción de la radiación electromagnética con la materia:
Efecto fotoeléctrico e Interacción Compton. Unidades de Dosis de Absorción

Estudios: Captación de Yodo

Centellografía tiroidea
Rastreo corporal post-quirúrgico
Rastreo corporal Post-dosis terapéutica ( información clinica que ofrecen
todos éstos estudios)

Equipamiento utilizado en medicina nuclear: ( descripción y funcionamiento de los

equipos)
Equipo de contaje externo
Gammágrafo lineal ó escáner.
Cámara Gamma: ( concepto, descripcion,cómo opera, colimadores,concepto de
resolución, sensibilidad y uniformidad,cristales, tubos fotomultiplicadores, det. de energía,
cálculo de posición espectrometría y análisis de altura de pulsos).
Contadores de pozo.

Adquisición de imágenes: ( concepto de I. Digital, concepto de bytes y words,la

computadora en M.N., matrices,tamaños,display,visualización de las imágenes, cuidados
y gtia de calidad de las computadoras, artefactos ).

Fundamentos de radiofarmacia (características, indicaciones, dosis, prep. del pcte. para

su ingesta,tiempos de suspención de otros medicamentos,inform. al pcte. sobre posibles
efectos,precauciones,dosimetría, etc.) ( del 131 I por ser el más utilizado pero hago
referencia al 99mTc también porque en algunos casos se utiliza).

Protocolos ( radioisótopo, dosis, administracion, indicaciones,prep. del,pcte.información

pertinente, adquisición de imágenes, instrum., posiciones del pcte.,tiempo de
imágenes,parám. de adq..)

Imágenes ( de todos los estudios mencionados tomados en distintos centros de

diagnóstico)

Conclusión

Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La Medicina Nuclear es un método de diagnóstico por imágenes "in vivo", que resulta de
aprovechar la radiación gamma que emiten ciertos radiofármacos, que se introducen en
el paciente en forma oral o intravenosa, y que son captadas por equipos especiales para
tal fin.
Los radiofármacos se obtienen agregándole a un isótopo típico (Tc, Ga, I131,I123,I125 Tl201 )
un fármaco determinado por la necesidades de cada estudio.
Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en
imágenes y ser procesada.
A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en
las cuales se obtiene solamente información anatómica , la Medicina Nuclear logra
adquirir imágenes con un patrón de distribución fisiológicas combinando la utilización de
los radiofármacos y la Cámara Gamma.
Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica
a estudiar. Así, se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y
evaluar su normalidad o patología.
Es de destacar que, en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en
generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no
radioisotópicas, si es que en algún momento lo hacen. La Medicina Nuclear, en cambio,
evidencia los mismos desde sus primeros estadios.
Así la medicina Nuclear cuenta con una técnica de imágenes útil para diagnosticar
distintas patologías de una gran variedad de órganos.
En sus comienzos, se orientó el estudio hacia la Endocrinología y en particular
al estudio de la Glándula Tiroides. Actualmente el campo de acción ha involucrado a casi
la totalidad de los órganos y tejidos.

Por trabajar con material radioactivo, el servicio de Medicina Nuclear debe contar con:
Un cuarto caliente donde se lo recibe, se fracciona, se marca, se prepara la
inyección y se generan residuos plomados.
Una sala de inyecciones (los residuos deben ir al cuarto caliente).
Una sala de espera para inyectados y otra para los no inyectados.
Un lugar donde los técnicos operan las computadoras.
Habitaciones con los equipos para los estudios

RESEÑA HISTÓRICA

La captación tiroidea con radioisótopos fue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y
1940 realizando un amplio estudio en sujetos normales y en pacientes con diferentes tipos de
bocio. Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hormonal y de la
fisiopatologia de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas y gracias a estas técnicas
la tiroides ha sido la glándula de secreción interna que ha atraído a un mayor número de
investigadores cuyo resultado ha sido un mejor y más profundo conocimiento de la misma.
El desarrollo de la gammacámara de Anger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento
de los gammagráficos lineales, y la introducción del 99mTc dio un gran impulso al estudio
morfofuncional tiroideo.
En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis y la
utilización de los contadores de centelleo de pozo, se pusieron las bases definitivas para
adquirir los conocimientos actuales al permitir la dosificación exacta de las hormonas y
demás sustancias relacionadas con la tiroides.
La utilización de los radioisótopos en medicina, contribuyó de una manera decisiva al
conocimiento de las síntesis intratiroideas y de la fisiopatologia de las diferentes
afecciones de la glándula.
Los isótopos de iodo, miden de una forma directa la función tiroidea al tener idénticas
propiedades químicas que el iodo estable (I-127). Esto ha permitido el estudio de todas
las fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberación hormonal.

El trabajo del técnico es de relevante importancia en el servicio pues debe conocer muy
bien los radiofármacos a utilizar y las medidas de protección a utilizar, saber como operar
las computadoras, las posiciones de los pacientes para realizar los estudios, las
indicaciones que en cada caso debe impartir, etc. Como de esto y otras cosas más, que
en adelante iremos viendo, depende que resulte una buena imagen para que el médico
pueda diagnosticar, entonces digo que mi trabajo se basará en resaltar en los "Estudios
de Tiroides en Medicina Nuclear" el trabajo del técnico.

Anatomía y fisiología de la glándula tiroides

La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de 2

lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos entre
sí por el istmo.
La glándula constituye una de las estructuras endocrinas de mayor tamaño y pesa entre
10 y 20 gramos.
La glándula tiroidea se irriga a partir de las dos arteria tiroideas superiores que nacen de
las carótidas externas y de las dos arteria tiroideas inferiores que surgen de la subclavia.

.
Metabolismo del Iodo:
El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las
hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal . Una vez absorbido, el ioduro, a su
paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células gástricas y
salivares.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.
Hormono-síntesis tiroidea

La función de la tiroides consiste en la elaboración y posterior paso a la circulación de las

hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
Para la biosíntesis hormonal es básica la captación del ioduro circulante que constituye la
fase inicial del proceso. Una vez elaboradas las hormonas son almacenadas en la
sustancia coloide en la molécula de la tiroglobulina y de ahí son vertidas a la sangre
según las necesidades del organismo.

Regulación de la hormona tiroidea

La glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino

hipotálamo/adenohipofiso/dependiente, por lo que su principal regulación funcional está
vinculada al hipotálamo/hipófisis, a través del sistema de retroacción (retroalimentación)
negativa.

Autorregulación de la tiroides

Es otro aspecto importante de la regulación de la glándula, no vinculada a la secreción de

TSH. Se relaciona íntimamente a la cantidad de iodo del organismo. A mayor iodo en la
dieta, menos lo capta el tiroides y viceversa.

Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas

Cada día se secretan aproximadamente 80 ug de T4, alrededor de un 40% de la T4

producida es transformada en la periferia en T3 (nueva hormona tiroidea descubierta hace
poco y sin efectos metabólicos).
El proceso metabólico de conversión de la T4 en T3 tiene lugar en la periferia mediante
una monodeiodinación.
La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y los efectos
metabólicos de aquélla más rápidos.
El metabolismo de la T3 es también más rápido, siendo su recambio unas 5 veces
superior al de la T4. Estos datos demuestran la importancia de la T en la determinación
del estado metabólico del individuo.
ESTUDIOS:INFORMACIÓN CLÍNICA QUE APORTA CADA UNO DE ELLOS

CAPTACIÓN DE IODO

Es de valor único en el diagnóstico de ciertas situaciones hiperfuncionales en las que la

captación está descendida : como en la fase de tirotoxicosis de las tiroiditis subagudas y
crónicas, en el hipertiroidismo inducido por iodo, en la tirotoxicosis facticia y en la debida a
tejido tiroideo ectópico.
. La captación informa fundamentalmente de la absorción del yodo por el tiroides y
también de la velocidad de biosíntesis y de la descarga glandular (tiempo de paso del iodo
a través de la tiroides). Los valores normales de la captación varían de unos países a
otros e incluso de unas regiones a otras. Ultimamente y debido a la iodacion de la sal,
éstos valores están descendiendo, en nuestro medio los valores normales son los
siguientes:
2 hs.: entre 10 y 20 %
24 hs.: " 25 y 40 %
48 hs.: " 23 y 39 %

CENTELLOGRAFÍA DE TIROIDES

De gran valor en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas, ya que informa del estado
anatomo-morfo-funcional de toda y/o parte de la glándula, permitiendo diferenciar
alteraciones selectivas o difusas, demostrando su naturaleza hipo, eu, o hiperfijante.
Proporciona información única en el diagnóstico de múltiples afecciones tiroideas, como
ectopías, prolongaciones endotoracicas e incluso localizaciones distales (ovario, etc.).
Permite también diferenciar los bocios difusos, mono y multinodulares.
Está basada en la capacidad de las células tiroideas de acumular algunos radioisótopos,
emisores de radiación gamma que es detectada por los equipos adecuados (escáner
lineal ó gammacámara), representando una imagen que valora la capacidad funcional
tiroidea

Aplicaciones clínicas
En la tiroides normal aparecen los 2 lóbulos tiroideos unidos por el itsmo frecuentemente
el lóbulo derecho es mayor al lóbulo izquierdo.
En hiperplasia difusa, como la tiroides aumenta de volumen en forma uniforme se nota
engrosamiento global de la glándula, la distribución del trazador es uniforme.

A veces la tiroides puede formarse en la parte posterior de la lengua " Tiroides lingual"
Nódulos
En general los nódulos son palpables, depende de su tamaño. Por gammagrafía se puede
ver como un área de menor actividad "Nódulo frío": pueden ser solitarios ó múltiples.

Si captan más trazador que el tejido tiroideo, entonces son nódulos calientes, la
gammagrafía no nos permite ver el interior de los nódulos para saber si son quísticos ó
sólidos, ni su tamaño, pero sí si son funcionantes o no.
RASTREO CORPORAL POST-QUIRÚRGICO

Es de gran utilidad valorar la cantidad de tejido funcionante conservado tras la cirugía

tiroidea. En muchas ocasiones el control hormonal es insuficiente ya que es frecuente
encontrar descargas hormonales post-quirúrgicas e incluso hipotiroidismos transitorios,
obteniéndose por tanto una información errónea en cuanto al futuro funcional real.
A partir de éste estudio es función del médico determinar si es necesaria dosis terapéutica
de I131.

RASTREO CORPORAL POST-DOSIS TERAPÉUTICA

Da la posibilidad de evaluar si el tejido residual de la tiroidectomía desapareció al aplicar

la dosis terapéutica de I 131 ( rad).

BASES FÍSICAS DE LA MEDICINA NUCLEAR

La radiactividad es un fenómeno de naturaleza estadística, podemos saber que

proporción de materia sufrirá transformación en un tiempo dado, pero nunca qué átomo
concreto y en qué momento. La desintegración radiactiva viene determinada por la
fórmula.
N=No*e-λt.

Donde N es el número de átomos sin desintegrar en el tiempo t, No el número de átomos

cuando t era 0 y lambda(λ) es la constante de desintegración de cada radioisótopo.
El período de semidesintegración(T) es el tiempo necesario para que un radionuclido
quede reducido a la mitad.
La vida media es el tiempo medio que un átomo radiactivo permanece sin desintegrarse,
es decir la esperanza de vida, es el inverso de la constante de desintegración: 1/λ.
La actividad de una muestra radiactiva es el número de desintegraciones que ocurren en
la unidad de tiempo, es pues la velocidad con que la muestra se desintegra.

INTERACCIÓN DE LOS FOTONES CON LA MATERIA.

ATENUACIÓN

Cuando la radiación electromagnética choca con la materia, parte de su energía se

absorbe y parte es desviada sin depositar energía, es difundida. La suma de ambos
procesos forma la atenuación, que es la pérdida de energía total del haz incidente.

Eat. =E. Abs.- E.dif.

Por lo tanto la energía absorbida es la diferencia entre la inicial y la difundida.

La atenuación electromagnética esta determinada por una ley probabilística:

N=No*e-µt

Siendo N el numero de fotones resultante a un espesor x del absorbente, No el numero de

fotones incidentes y µ el coeficiente de atenuación lineal.
Los fotones interaccionan con los átomos del material irradiado, cada tipo de interacción
con os electrones o los nucleones da lugar a una forma determinada de atenuación, cuya
probabilidad y frecuencia depende de las características de la radiación incidente y del
átomo irradiado, generalmente la energía de la primera y el tamaño del segundo.
La interacción de los fotones con electrones da lugar a los tres fenómenos clásicos:
efectos fotoeléctrico, Compton y creación de pares.

Efecto fotoeléctrico

Cuando un fotón incide sobre un electrón de un átomo y cediéndole toda su energía, le

“arranca” de su órbita, la energía sobrante se comunica al electrón en forma de energía
cinética.
Es decir:
T= hν-En
Donde:

T= energía cinética del electrón emitido

hν= energía del fotón incidente

En= energía de ionización de la capa.

El lugar libre dejado en su capa por el electrón emitido, es ocupado por otro procedente
de una capa exterior con mayor energía, emitiéndose la diferencia en forma de radiación
electromagnética difusa.
La emisión electrónica así producida sale proyectada en un ángulo que depende de la
energía del haz incidente, tendiendo a ser perpendicular a éste cuando la energía es baja
y se alinea con éste cuando es alta. Las sucesivas interacciones de los fotoelectrones con
otros átomos da lugar a ionizaciones y radiación de frenado difusa. El efecto fotoeléctrico
se producirá cuando la energía del fotón incidente sea algo superior a la energía de
ionización de cada capa.
Si representamos la relación entre el coeficiente de atenuación másico por efecto
fotoeléctrico y el valor de la energía incidente obtenemos una gráfica descendente que
muestra como la probabilidad de interacción decrece al aumentar las energías, debido a
que con altas energías incidentes la interacción es más frecuente en las capas de mayor
energía de ligadura, que tienen menos electrones.
Podemos concluir que la atenuación por efecto fotoeléctrico es máxima a bajas energías,
aunque a una energía dada, varía para cada material absorbente.

Efecto Compton

Si el fotón incidente interacciona con un electrón de capas superficiales (poco ligado),

cediéndole parte de su energía (hv), éste es arrancado de su órbita, mientras que el fotón
se ve desviado de su trayectoria y disminuida su energía(hv`). El electrón resultante
posee una energía cinética (T) aproximadamente igual a la diferencia entre los dos
fotones, despreciando la energía de ionización de la capa implicada.
T= hv -hv´
El electrón desprendido surge proyectado hacia delante, con un ángulo menor de 90º
mientras que la radiación dispersa puede surgir en cualquier dirección.
La absorción por efecto Compton se produce con mayor frecuencia a energías incidentes
de mediana intensidad(entre 500 KeV y 5 MeV para el plomo). La atenuación por el
efecto compton disminuye lentamente según aumenta la energía del fotón, aunque es
independiente del material absorbente. El electrón y el fotón forman un ángulo que será
más agudo cuanto mayor sea la energía incidente.

MAGNITUDES

Las radiaciones nucleares, además de diferenciarse por su constitución, también lo hacen

por las interacciones que producen en la materia. Cuanto más pesadas son las
radiaciones, menor es el recorrido en la materia y mayor la cantidad de energía cedida por
unidad de recorrido, magnitud de gran importancia, ya que de ella depende el daño
producido por la radiación en el medio que atraviese, que está además, relacionado con la
ionización producida. Entonces se presentó la necesidad de definir una magnitud que
sirviese para medir esa radiación, así se definió la exposición, que es la capacidad de
ionización de una radiación por unidad de volumen de aire. La unidad fue el "roentgen".
Como la energía de la radiación se absorbe en los materiales que atraviesa, surgiendo de
esta manera una nueva magnitud, la dosis absorbida , definida como la energía
transferida por la radiación y absorbida por unidad de masa material, ésta unidad se
denomina gray(Gy) equivale a 100 rad.
Para considerar los efectos que la radiación produce en los organismos biológicos se ha
definido la dosis equivalente que es el producto de la dosis absorbida por un factor de
calidad de la radiación, se ha definido como el sievert (Sv). En el I:C:R:P:se estableció el
concepto de dosis equivalente efectiva, es consecuencia de que el riesgo para cada
persona irradiada es proporcional a la suma de las dosis equivalentes recibidas por cada
tejido u órgano y que la radiosensibilidad es distinta para cada uno de ellos.

EQUIPAMIENTO UTILIZADO EN MEDICINA NUCLEAR

EQUIPO DE CONTAJE EXTERNO

Es el equipo más simple usado en Medicina Nuclear.Es utilizado para medir la captación
de un determinado radiofarmaco por parte de un órgano, ya sea de forma total o relativa.
Consta de :
Cristal de centelleo (es un cristal de INa (Tl))
Componentes electrónicos: tubo fotomultiplicador, preamplificador, amplificador,
selector de señal, analizador multicanal, contador.
Colimador de un solo agujero

El cristal de centelleo es la base del detector.Pero para obtener la información es

necesario acoplar un dispositivo electrónico el tubo fotomultiplicador, cuya función es
convertir las señales luminosas en eléctricas. Consiste en un fotocátodo que se encuentra
a la salida de los destellos del cristal, una serie de dinodos colocados en una disposición
especial y un ánodo, todo ello encerrado en un tubo de cristal al que se le ha hecho el
vacío.Los electrones generados por efecto fotoeléctrico son acelerados hacia los dinodos
por aplicación de una diferencia de potencial entre el fotocátodo y el dinodo (entre 50 y
100 V). El proceso se repite tantas veces como diodos hay en el tubo fotomultiplicador
hasta llegar al ánodo. Estos electrones generan una corriente eléctrica, que por ser de
muy poco voltaje requiere ser amplificada varios voltios antes de que pueda ser analizado
o procesado. El amplificador aumenta el voltaje de la señal en una relación denominada
ganancia.
Las señales así amplificadas llegan a un selector de señal, que deja pasar solamente
aquellas que tienen un voltaje situado dentro de un rango preseleccionado; aquellas
señales con voltaje fuera de ese rango, son rechazadas.
Los pulsos así seleccionados pasan a un dispositivo de contaje, que puede ser un
contador que recoge el número de pulsos producidos en un tiempo preseleccionado o el
tiempo que tarda en producirse un número de pulsos preselecionados.En detección
externa hay que seleccionar la radiación que proviene de un área o volumen pequeños
por lo que hay que sacar los fotones originados fuera de la zona de interés, esto se realiza
por medio de la colimacion.
El colimador se coloca delante del cristal de centelleo por donde penetra el haz de
radiación hacia el cristal, con lo que se limita el campo visual, reduciéndolo al área de
interés.
La sensibilidad del contaje es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre
cristal y fuente radiactiva.

GAMMÁGRAFO LINEAL Ó ESCÁNER

Consta de un contador de centelleo similar al descripto anteriormente, pero su objetivo no

es el de establecer contajes de actividad, sino el de obtener imágenes en un plano que
muestran la distribución de actividad en el órgano que ha captado el radiotrazador. Se
diferencia del equipo de contaje externo en tres cosas:
1. La presentación de los datos no se hace en forma de cifras sino de señales en color o
en escala de grises sobre un registro gráfico. Esta escala de grises dependerá de la
intensidad de actividad en el punto del órgano cuya captación está midiendo.
2. El detector va unido solidariamente a éste sistema de registro y ambos están dotados
de un movimiento de rastreo, en las dos direcciones del plano, sobre el órgano a
estudiar. Se trata de medir la actividad en cada punto del mismo, para obtener
información sobre la distribución del radiotrazador.
3. El colimador utilizado es multiperforado y focalizado.
Un parámetro a tener en cuenta en éste equipo es la velocidad de rastreo (VR) que
dependerá de la densidad de información que deseamos (DI), la actividad en el punto más
caliente (APC) y el espacio de desplazamiento vertical (interlíneas L)

VR= APC (ctas / min)

DI (ctas /cm2) * L (cm)

CÁMARA GAMMA

Descripción y teoría de la cámara gamma

La cámara gamma es un dispositivo diseñado para generar imágenes fisiológicas a partir

de captar la radiación producida por los radiofármacos administrados.

Cámara Gamma

La cámara gamma es el principal instrumento para obtener imágenes que se usa

actualmente en medicina nuclear.
La función básica de la cámara gamma es proporcionar una imagen del radionucleido
inyectado en el paciente. El radionucleido emite rayos gamma que pueden escapar del
cuerpo y así ser detectados por la cámara gamma.
Ella esta formada por un detector, que detecta rayo gamma y determina su ubicación y
energía. Este es ulteriormente procesado por la electrónica de la consola antes de ser
visualizado por un tubo de rayos catódicos para exponer una película o ser captado por la
memoria de una computadora para su visualización en un monitor o una película.
Consideremos el comportamiento de un solo rayo gamma para comprender la operación
básica de la cámara:
Al desintegrarse un radionucleido en el paciente, emite un rayo gamma que se dirige
hacia el detector. Debe pasar por el colimador, el que asegura que solo alcancen el
detector los rayos gamma que viajan en un ángulo especifico con respecto al cristal
detector. El cristal de ioduro de sodio (INa(Tl)) convierte los rayos gamma en luz. Los
tubos fotomultiplicadores convierten la luz en señales eléctricas, estas señales se usan
para determinar la posición y la energía de los rayos gamma. Si la señal de energía entra
dentro e un rango de energías especificadas por la ventana e energía del analizador de
altura de pulsos, en la pantalla del tubo de rayos catódicos aparece un solo flash de luz,
en una ubicación correspondiente a la posición del rayo gamma.Una gran cantidad de
rayos gamma detectados se usan para formar una imagen del órgano que se investiga
 .

COLIMADORES:
El colimador generalmente más usado es el de agujeros paralelos. Está formado por un
gran número de pequeños agujeros separados por finos tabiques de plomo (septa) que
son paralelos entre sí y generalmente perpendiculares a la cara del cristal.El diseño de un
colimador es siempre un compromiso entre la resolución, la sensibilidad y la energía
máxima que puede usarse con el mismo.Mientras mayor sea el diámetro del agujero,
mejor será la sensibilidad pero menor la resolución.
Los parámetros que determinan la resolución y la sensibilidad de un colimador de
agujeros paralelos son: el diámetro del agujero (D), la longitud (L), el grosor de los septas
(T), la distancia de la fuente desde el colimador (H) y la forma del agujero.

Agujero

septas
(L)

(D)

(T)
(H)
fuente

La resolución del colimador, en términos del ancho a la mitad de altura (FWHM), es

proporcionada por la ecuación:

R ©= D* (L+H)

L
Valores mayores de R © significan peor resolución, R© se vuelve mayor si se aumenta el
diámetro del agujero D o si se disminuye la longitud del agujero L. También la resolución
empeora si se aumenta la distancia colimador paciente, H, lo que destaca que el
colimador debe estar lo más cerca posible del paciente.
La sensibilidad de un colimador, es decir, la fracción de rayos gamma que pasan por el
colimador, es proporcionada por:
S= C*D4

(L*(D+T))2
Donde S es la sensibilidad del colimador
C es una constante determinada por la forma del agujero.
D es el diámetro del agujero
L es la longitud del agujero
T el grosor del plomo de los tabiques (plomo entre los agujeros)
El grosor T de los tabiques de plomo es determinado por la mayor energía gamma que
será detectada, por el colimador. A mayor energía se requiere mayor grosor de plomo
para absorber los rayos gamma, con ello mayor grosor de las septas. El grosor varía
desde 0,2 mm para radionucleídos de baja energía tales como el 99mTc , hasta
aproximadamente 1,5 a 2 mm para una energía de 367 KwV del 131I y otros isótopos con
energías mayores a 400 KeV.
Valores mayores de sensibilidad significan mejor sensibilidad. Por eso la sensibilidad
puede mejorarse con el aumento del diámetro del agujero y la disminución de la longitud
del agujero, sin embargo se empeorará la resolución. La sensibilidad puede mejorarse un
poco sin afectar a la resolución por medio de agujeros cuadrados o hexagonales por tener
una C mayor. La sensibilidad no cambia mientras se aleja la fuente del colimador.
Importante: la posición en que coloque el colimador determinará si la imagen que toma es
buena, o si la falta de resolución hará difícil o casi imposible para el médico, interpretarla
correctamente.
El intercambio entre resolución y sensibilidad se resume en la siguiente tabla

Mayor diámetro del agujero D Mayor longitud del agujero L

Resolución Peor Mejor
Sensibilidad Mejor Peor

El colimador pinhole es muy importante para obtener imágenes de órganos pequeños,

tales como tiroides. Puede brindar una magnificación del órgano (aumento de tamaño de
la imagen del órgano) así como una resolución mejorada para órganos pequeños.
Este colimador posee un solo agujero, el mismo generalmente se encuentra a una
distancia (L) de 20 ó 30 cm. Y su diámetro oscila entre 2 y 8 mm. A mayor diámetro del
orificio, mejor sensibilidad pero peor resolución
Determinar la distancia óptima entre el colimador pinhole y el paciente es un poco más
complicado porque si bien tanto la mejor resolución como la mejor sensibilidad se logran
poniendo la fuente tan cerca del colimador como sea posible, la magnificación de la
imagen se halla también en función de la distancia del colimador.Esto agrega una contra
a la distancia colimador – órgano.Si la distancia es demasiado corta el factor de
magnificación resultante causaría un aumento del órgano a tal punto que sólo una
pequeña parte del órgano entraría en el campo de visión de la cámara. Por esa razón, el
aumento que se necesita de un órgano también determina la distancia paciente colimador.
Los colimadores convergentes y divergentes poseen miles de agujeros pero no
paralelos, sino que poseen un ángulo para converger en un punto focal.

El colimador convergente proporciona cierta magnificación de la imagen en cambio en el

divergente se produce en el cristal una proyección del órgano más pequeña.
SELECCIÓN DEL COLIMADOR
La selección del colimador está acotada en primer orden por la energía del radionucleido
a utilizar. En segunda medida de la resolución y sensibilidad que se desea obtener en la
imagen a adquirir.
Como regla general, la resolución y la sensibilidad de un colimador poseen una relación
inversamente proporcional.

Clasificación:
Según la Energía: (acá lo importante es la longitud de las septas)

De Alta energía ..... > 300 keV.....

I131(365 KeV)
De Mediana Energía .. 160-300 keV...
Ga 67 (300, 185 y 93 KeV)
De Baja Energía ..... < 160 keV.....
Tc99m (140 KeV),
Tl201 (70 80 KeV)
En general, los colimadores de alta y mediana energía son de Todo propósito.Esto se
debe a que la dosis administrada a los pacientes en estos casos es baja, y de esta forma
se aumenta la sensibilidad del sistema (colimador-cámara-software) con una degradación
mínima en la resolución espacial.
Cada pico de energía está presente con distintos porcentajes de abundancia: 36% (93
KeV), 20%(185 KeV) y16% (300 KeV) (es el ejemplo del Ga)

Según: resolución

Ultra Alta Resolución

Alta Resolución
Propósitos generales
Alta sensibilidad

ALTA SENSIBILIDAD (AS / HS): Son colimadores con pocas septas y cortas. Esto les
permite captar mayor cantidad de información a expensas de una peor resolución.

TODO PROPÓSITO (TP / LEAP, GAP): Es un colimador que tiene una relación de
compromiso entre sensibilidad y resolución. Es uno de los más utilizados. Se usa
generalmente para ESTUDIOS DINÁMICOS y de baja resolución.

ALTA RESOLUCIÓN (AR / HR): Estos tienen más septas, o son más largas. De esta
manera, precisan la ubicación del evento radioactivo. Así la imagen posee mayor
definición (mayor resolución), y para esto descarta gran cantidad de eventos, aumentando
el tiempo de adquisición(menor sensibilidad) Estos son los más utilizados para
ESTUDIOS ESTÁTICOS.

ULTRA ALTA RESOLUCIÓN (UAR / UHR): Aquí las septas se encuentran aún más
juntas o son más largas. Suele utilizarse cuando no se dispone de un equipo tomográfico
y/o de un Pinhole para resolver áreas pequeñas o estructuras muy cercanas entre sí.
También son muy utilizados en SPECT.
CRISTAL

Los rayos gamma que pasan por el colimador se encuentran luego el cristal de INa(Tl). La
función principal del cristal es convertir los rayos gamma en luz.
Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de
impurezas de Talio al cristal de INa, sin esto no produciría luz y, por lo tanto el cristal no
sería usado en las cámaras gamma. Estos cristales se usan casi exclusivamente en las
cámaras gamma por las siguientes razones:
Los cristales de INa(Tl) son muy eficaces para energías típicas (por ejemplo, 140 keV
para 99mTc) que se usan para obtener imágenes en medicina nuclear, es decir convierten
en luz un gran porcentaje de los rayos gamma que alcanzan el detector.Poseen una
elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma precisa la energía y la posición de
la interacción del rayo gamma en el cristal.La luz que produce el cristal puede ser también
detectada con facilidad por los tubos fotomultiplicadores. Son generalmente de 6,3 mm. a
16 mm de espesor. Cuanto más grueso es el cristal, más eficaz será la detección de los
rayos gamma y, en consecuencia, la sensibilidad, particularmente en los casos de
energías más altas de rayos gamma, pero empeorará la resolución.
Los cristales pueden ser circulares como rectangulares con tamaños que van desde
diámetros de alrededor de 15 cm. ( para cámaras de campo visual reducido) hasta más
de 50 cm. para cámaras de campo visual grande, por lo tanto el cristal es un disco grande
pero delgado lo que hace que sea muy fácil de dañar, ya sea por impacto mecánico como
por un rápido cambio de temperatura. El cristal es también higroscópico lo que significa
que absorbe agua fácilmente. Cualquier humedad que sea absorbida lo volverá amarillo y
disminuirá su eficacia. Por eso es que se encuentra encapsulado en una cápsula de
aluminio y sellado por una lámina de vidrio al costado, a la que se acoplan los tubos
fotomultiplicadores.
Por lo tanto, para el técnico, es muy importante tomar éstas precauciones:
Siempre que sea posible, dejarlo acoplado al detector.
Si el colimador debe quitarse, para control de calidad, por ejemplo, cubrirlo con otra
tapa protectora para evitar golpes o que algo caiga sobre él.
Evitar grandes cambios de temperatura en el cuarto de la cámara gamma y siempre
que pueda, dejarlo colocado.
Evitar la contaminación del cristal. Aunque esto no daña el cristal, inutiliza la cámara
gamma por uno o más días, hasta que la contaminación haya decaído.
Evitar la limpieza del cristal, puesto que los soluciones que pueden ser utilizadas
podrían causa cambios de temperatura y causar la rotura.

TUBOS FOTOMULTIPLICADORES

Los tubos fotomultiplicadores convierten la luz producida en el cristal en una señal

eléctrica que más adelante puede ser procesada por la electrónica de la cámara gamma.
Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce aproximadamente entre 20 y 30
fotones de luz. Por eso para el 99mTc con una energía de 140 keV, se producen
aproximadamente de 2800 a 4200 fotones de luz. Estos fotones se convierten por medio
de los TFM en una señal eléctrica.
El tamaño de la señal eléctrica de TM depende de lo siguiente:
1. El número total de fotones de luz que llegan al cátodo: el número de fotones que
llegan el cátodo depende de la energía del rayo gamma (a mayor energías de rayo
gamma mayor producción de fotones lumínicos) y también la distancia entre la
 interacción del rayo gamma en el cristal y el fotocátodo. Esto significa que a mayor
distancia, menor cantidad de fotones.Esta propiedad puede usarse para estimar tanto
la energía como la posición de la interacción del rayo gamma en el cristal.
2. El alto voltaje aplicado al TFM: para voltajes más altos, los electrones del cátodo y los
diodos se aceleran más, lo que provoca mayor eyección de electrones y por lo tanto
un mayor número de electrones alcanzan el ánodo. En forma ideal para tener una
cámara bien sintonizada, la señal eléctrica de todos los TFM debería ser la misma
para un número determinado de fotones lumínicos que llegan al cátodo.

Determinación de energía.

El cristal está cubierto por 19 a 91 tubos fotomultiplicadores de acuerdo a la edad de la

cámara y al tamaño del campo visual de la misma.Obtendremos mejor resolución con
más TFM pequeños que con menos TFM grandes. Por lo general el diámetro varía entre 5
y 7,5 cm. pudiendo ser circulares, hexagonales o cuadrados.
Los miles de fotones son detectados no sólo por el TFM más cercano sino también por
los circundantes.Por eso para obtener una señal que refleje el número total de fotones
producidos en el cristal, las salidas de todos los TFM se integran, para generar la energía
o señal Z. La amplitud de ésta señal es directamente proporcional al número total de
fotones producidos por el cristal y, por lo tanto, la energía del rayo gamma.

Principio Anger

A cada TFM se le asigna un factor de ponderación que se determina por su distancia al

centro del cristal, los factores de ponderacion negativos se usan para los TFM que están a
la izquierda de la línea central y los factores de ponderación positivos para los de la
derecha .A mayor distancia de la línea central, mayor será el factor de ponderación.La
señal de posición se calcula: ( W factor de ponderación ,O tamaño de la señal)
Señal de posición=W7*O7+W8*O8+W9*O9+W10*O10 ( suponiendo que el rayo gamma
interactúa en mitad de camino entre TFM 8 y 9) En la cámara gamma se requiere una
posición bidimensional y por eso la posicicón en la otra dirección se calcula de forma
similar. Los factores de ponderacion generalmente se logran mediante una red de
resistencias y capacitores que forman el circuito de cálculo de posición. Este circuito
produce dos señales, la señal de posición X que da la posición en el eje X y la señal de
posición Y para la ubicación en el eje Y

y+

2
22
x- x+

y-
El diagrama ilustra un sistema de coordenadas típico para una cámara gamma (±X y
±Y)y se muestra un punto (4,2) con un valor de posición en X de +4 y en y de +2 esto me
daría la posición en el detector.

Discriminación de Energia.

El propósito de la discriminación de energía, que realiza el analizador de altura de pulsos,

es aceptar la mayor cantidad posible de cuentas sin dispersion y rechazar la mayor
cantidad posible de cuentas dispersas. Esto se realiza por medio de la configuración de
una " ventana", es decir, un umbral inferior y uno superior. Sólo de procesan y se
visualizan aquellos rayos gamma cuya energía detectada se encuente por sobre el umbral
inferior y por debajo del umbral superior de la ventana. Debido a la pobre resolución de
energía de la cámara gamma, para aceptar la mayoría de los procesos sin dispersion,
debe usarse una ventana relativamente grande, generalmente se usa ventana del 20%.
En la práctica se usan ventanas suficientemente anchas para cubrir el fotopico cuando
solo hay poca radiación dispersa, por ejemplo cuando se realiza la prueba de uniformidad
de la respuesta en una cámara sin colimador con fuente puntual, en aire.

CONTROLES DE CALIDAD DE LA CÁMARA GAMMA

Los Controles de Calidad en Medicina Nuclear son fundamentales para obtener
imágenes que representen lo más fielmente las patologías de los pacientes estudiados.
Es esencial para todo buen técnico conocer los procedimientos necesarios para
ejecutar los distintos controles, así como los fundamentos de los mismos.
»En Cámara Gamma Planar:
Uniformidad de Campo.
Sensibilidad.
Resolución espacial.
Linealidad espacial.

UNIFORMIDAD: Este parámetro representa la homogeneidad de la respuesta en los distintos

puntos del campo de visión. Todos los equipos tienen correctores de la uniformidad. Los
más modernos además efectúan una corrección de energía, logrando de esta manera la
superposición de los espectros de cada uno de los PMT. Esto permite adquirir la
información en ventanas energéticas de medición que cubren el mismo intervalo de
energía de todos los PMTs. El mayor valor aceptado es 5% para imágenes planares .
La uniformidad se debe controlar todas las mañanas con aproximadamente 6.000.000 de
cuentas, sin colimador, con fuente puntual. Esta se coloca en el centro y a
aproximadamente cinco diámetros del colimador, para que todos los puntos del cristal
reciban igual cantidad de fotones. Aunque hay diferencia ente los extremos del cristal, es
de apenas del 1% y está debajo del error estadístico que le pido a la fuente, entonces
llega de manera homogénea.

Linealidad Espacial; Es el parámetro que representa la correspondencia entre la señal de

posición en la imagen y la ubicación real del evento radioactivo en el cristal. La mayoría
de las cámaras usan un circuito de reposicionamiento que corrige la posición errónea.
Este factor influye en la Uniformidad de Campo.

RESOLUCIÓN ESPACIAl: Es la distancia mínima necesaria entre dos puntos para que esos
dos puntos sean reconocidos como independientes. Este parámetro depende de la
resolución intrínseca de la cámara, de la resolución del colimador, y en caso de SPECT
del algoritmo y del filtro de reconstrucción cuando se mantiene una alineación correcta. Su
valor límite es entre 8-18 mm, cuando la resolución intrínseca es del orden de 4-5 mm.

TIEMPO MUERTO: Es el parámetro que se refiere al tiempo mínimo que debe pasar entre
dos eventos para que estos sean identificados independientemente. Esto se debe a la
refractariedad del cristal (necesita 10-8 seg. para reexitarse) y la recuperación de los
PMTs.

SENSIBILIDAD: Es el parámetro que se refiere a la capacidad de detectar la mayor cantidad

de eventos radiactivos emitidos por la fuente.

CONTADORES DE POZO
Sirven para medir la actividad existente en una muestra biológica y se utiizan en las
pruebas de diagnóstico nuclear in vitro. Los contadors de pozo gamma constan de
un sistema idéntico al de un equipo de contaje externo, ya descripto, en el que existe un
orificio en su cristal de INa(Tl) con objeto de colocar un tubo con la muestra a medir lo
más próximo al centro del cristal. Un parámetro de calidad a tener en cuenta en éstos
equipos es la eficiencia total, compuesta por eficiencia intrínseca y eficiencia geométrica.

E(intr.) = N° de fotones detectados por el contador / N° de fotones incidentes en el cristal

Depende del tamaño del cristal y de su coeficiente de atenuación lineal. Cuando nos
referimos únicamente al contaje en un fotopico determinado la efic. Intrinseca resultante
se denomina eficiencia del fotopico.

E(geom.) = N° de fotones incidentes en el cristal / N° total de fotones emitidos por la

muestra

Disminuye con la distancia entre la muestra y la superficie del cristal y aumenta con el
volúmen eficaz del mismo.Por ello el cristal debe ser losuficientemente grande y la
muestra colocada lo mas cerca de su centro y en contacto con la superficie
detectora..También disminuye con el tamaño de la muestra, por lo que es aconsejable
usar muestras de 1 ml. ó menores.
En los equipos sólo se escapa del volúmen sensible una pequeña fracción de radiación
por lo que la eficiencia geométrica es mayor del 95%.Las dimensiones del cristal suelen
ser habitualmente de 1,75 pulgadas de diametro por 2 de altura con un orificio de 0,75
pulgadas de diámetro por 1,5 de profundidad. Para alta energías se usan cristales de 3*3
pulgadas.

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

La imagen se forma por la sumatoria de muchos destellos de luz superpuestos, cada

destello correspondiendo a la localización del centelleo de la cámara.
La imagen se divide en pequeños cuadrados o casilleros y en cada uno habrá cierto
número de cuentas o centelleos ( eventos ) almacenados.. Este numero se almacena en
la computadora.
Para formar una imagen cada casillero se sombrea de acuerdo a una tabla de niveles de
grises elegida para representar las cuents ( por ej. Pocas cuentas en blanco, muchas
cuentas en negro o viceversa). Dado que los casilleros son suficientemente pequeños, la
escala de grises en la imagen puede verse como si fuera una impresión sobre placa
radiográfica.
Esto quiere decir que hay 3 imágenes a considerar:
1 .- La imagen original de la cámara registrada en la plca.
2.- la imagen almacenada como un grupo de números en el disco o en la memoria de la
computadora.
3.- La imagen final visualizada usando niveles de grises ( o colores) para representar
cuentas en cada pequeña área de la misma.
Va gráfico
Las computadoras representan internamente los números utilizando grupo de "llaves". La
memoria de acceso aleatorio (RAM) puede considerarse como un gran conjunto ordenado
de millones de llaves, cada una de los cuales puede estar encendida o apagada ( on - off
). Cada una de estas llaves se denomina "bit" ( binary digit) , ocho bits consecutivos
forman una unidad funcional llamada byte)

0 1 2 3 4 5 6 7
Un byte está formado por 8 bits .
Un único bit sólo puede representar dos elementos diferentes de información (0 ó 1).
Un byte puede almacenar 2n ó 256 elementos diferentes de información, cada uno con un
patrón único de 8 bits.
La computadora puede agrupar dos ó más bytes para formar una entidad llamada word.
El numero de bytes por word varía según el tipo de computadora ; existen algunas de 16 y
32 bits: las primeras con 16 bits (2 bytes) por word mientras que en las segundas un word
está constituido por 4 bytes.
En general el mayor entero que puede almacenarse en n bits es 2n-1.
Las cuentas registradas por una cámara gamma pueden ser almacenadas en la memoria
de una computadora en un byte ( limitando el máximo valor a 255 ) o podía ocupar un
word (con un valor máximo de 65.535)..Para una adquisición normalmente se necesitará
el modo word dado que es habitual que se registren más de 255 cuentas en alguna parte
de la imagen, aunque suele ser suficiente para imágenes dinámicas rápidas en la que la
información se adquiere durante un tiempo corto.
Función:
Una computadora de medicina nuclear recoge y almacena informaciónde la cámara
gamma, luego procesa esta informacion y presenta los resultados en una pantalla o un
dispositivo de impresión.
Los componentes básicos incluyen:
Unidad Central de Procesamiento (CPU) para procesar los datos.
Memoria de acceso aleatorio (RAM) que contiene programas y datos sobre los que
operan.
Dispositivos como discos y/o cintas para almacenamiento permanente de datos y
programas.
Una pantalla, teclado y mouse que permiten la interaccion entre el usuario y la
computadora y la visualizacion de datos del paciente.
Dispositivo de impresión.
Interfase con la cámara gamma que permite a la computadora recolectar datos de ésta
para formar la imagen..
La interfase con la cámara gamma.
La cámara gamma produce 3 señales de voltaje simultáneamente cada vez que detecta
un centelleo dentro del rango energético aceptable.Estas son las señales X,Y,Z. Las dos
primeras representan las coordenadas donde ocurrió el evento y la última simplemente
indica que ha sido detectado un centelleo válido.
Superficie del detector de la cámara gamma ( o pantalla del osciloscopio/Monitor de la
computadora)
El voltaje X es proporcional a la posición del evento en la dirección X
El voltaje Y es proporcional a la posición del evento en la dirección Y
La señal Z normalmente es 0, pero es 1 si el centelleo ocurre dentro de la ventana de
energía.
La computadora digital como dispositivo de adquisición de imágenes en medicina nuclear
necesitó un dispositivo especial para actuar como interfase entre la cámara gamma
analógica y la computadora.Es decir que hay que interponer una interfase que pueda
convertir los voltajes analógicos producidos por la cámara gamma en magnitudes digitales
que la computadora pueda comprender.
Esto es realizado por lo que se denomina interfase de la cámara gamma, un conversor
analógico - digital.
¿Cómo usa la computadora la salida del par de coordenadas digitales de la interfase de la
cámara gamma para formar una imagen?
Consideraremos primero la adquisición de una única imagen. A esto se lo denomina
adquisición en modo estático. Antes de la adquisición el operador seleccionará el
tamaño de la matriz necesario, decidirá si a cada elemento de la matriz se le asignará un
pyte o un word, y definirá el criterio para determinar la adquisición. Supongamos que elige
una matriz de 128 x 128 byte, y que eligiera terminar el estudip después de un minuto,
entonces la computadora configura una matriz de 128 x 128 byte en la memoria y asigna
a cada byte un valor 0. Esta matriz incluye la totalidad del campo visual de la cámara. La
interfase de la cámara automáticamente producirá coordenadas en el rango de 0 a 127.
Suponemos que la coordenada (0,0) corresponde al ángulo inferior izquierdo de la matriz
y que la coordenada (127,127) al ángulo superior derecho. Cada par de coordenadas que
emergen de la interffase de la cámara gamma corresponderá a un elemento de la matriz.
Cada vez que un par de coordenadas emerge de la interfase, el evento correspondiente
se registra mediante el aumento del valor contenido en dicho pixel.
La elección de asignar un byte o un word a cada pixel condiciona el máximo numero de
cuentas que pueden registrarse en un elemento cualquiera de la matriz, como ya vimos
un byte almacena 255 cuentas y un word hasta 65.535 cuentas . Es decir que siempre
que las cuentas de un elemento de la matriz esceda el número de 255, debe usarse el
modo word en vez del modo byte.
¿Cómo sabemos que el tamaño de matriz elegido es el adecuado? Para asegurar que no
perdemos resolucion, la distancia entre los centros de dos pixeles
adyacentes(equivalente al tamaño del pixel) debe ser la más pequeña que la mitad de la
resolución o ancho a mitad de altura (FWHM). Si es meyor que éste valor entonces no
podremos preservar la resolución y perderemos información que puede ser iimportante
para el diagnostico, la que no se quiere es que la imagen digital sea peor que la original;
sin embargo si el tamaño del pixel es más pequeño que la mitad de la resolución no se
obtendrá información adicional; la imagen puede verse más linda dado que los ixeles son
más pequeños, pero no se obtiene información adicional al utilizar matrices más grandes.
Esto es importante.
Por ejemplo: si la resolución de la cámara (FWHM) es 8 mm. esto significa que podemos
distinguir dos fuentes puntuales separadas por dicha distancia.Para preservar esta
informacion en una imagen digital necesitamos tener 2 pixeles por FWHM.( es decir un
pixel menor de 4mm.). Si el tamaño de cámara es de 400 mm. entonces necesitaremos
un tamaño de matriz de al menos 400/4= 100 pixeles de ancho( es decir el tamaño de la
matriz es igual al tamaño del detector dividiso por el tamaño del pixel). Por lo tanto en este
caso deberíamos usar un tamaño de matriz de 128 x 128, dado que 128 es mayor que
100. Si elegiéramos 64x64 el tamaño del pixel sería mayor de 4 mm. y en consecuencia
perderíamos resolución.
Adquisición dinámica
En el caso de los estudios dinámicos, se adquiere una serie de imágenes a una
frecuencia predeterminada y durante cierto período total (por ej.; una imagen cada 10 s
durante 600s)La computadora prepara dos matrices separadamente en la memoria,
cuando comienza la adquisición, los eventos se almacenan en la primer matriz, ni bien
termina el tiempo de la primer imagen la computadora cambia a la segunda matriz,
mientras se acumulan los eventos de la segunda imagen, el contenido de la primer matriz
se transfiere al disco y sus elementos vuelven a cero. De este modo las dos matrices
alternan su tarea para asegurar que no se pierda ninguna cuenta. La frecuencia con la
cual se adquieren las imágenes se denomina “velocidad de cuadro”.

Visualización: el dispositivo de visualización es una parte importante de cualquier sistema

de computación en medicina nuclear, sus características físicas y el modo en que se
utiliza influyen en la calidad de la información que se presenta al médico.
La mayoría de las computadoras de MN viene con una escala de 256 colores, que resulta
suficiente para las aplicaciones en general.
Existen diferentes escalas de colores:
Black-white(blanco-negro) lineal
Black-white logarítmica
Combinaciones de colores primarios (rojo – azul - amarillo)
La manera más común de representar la imagen es aquella en la cual las cuentas del
pixel guardan relación lineal con respecto al índice de colores, es decir a mayor
concentración de fotones en una zona del cristal le corresponde una zona de mayor brillo
en la imagen. La tabla o escala utilizada contiene un cierto número n de colores o
matices de gris, el rango de cuentas contenidas en la imagen se divide en n bandas del
mismo ancho. Los pixeles con cuentas que se encuentren en la misma banda se
representan con el mismo color.

Umbrales :la manera óptima de visualizar una imagen es asignar todos los colores
disponibles al rango de cuentas que nos interesa. Al aplicar un umbral a una imagen
podemos variar el rango de cuentas al que se aplicará la escala.
Al aplicar un umbral superior reducimos el límite superior de cuentas, se puede hacer de
dos maneras; a) asignar la máxima intensidad a los pixeles con valores por encima del
umbral superior(blanco en la escala de gris); b) asignar la mínima intensidad a estos
pixeles (negro en la escala de gris).
También se puede aplicar un umbral inferior, en este caso se eliminan los pixeles de
menor valor o actividad de fondo.
Pueden utilizarse ambos umbrales al mismo tiempo pero el superior siempre debe ser
mayor que el inferior.
Es importante notar que cuando colocamos un umbral a la imagen eliminamos parte de la
información de la pantalla, por lo tanto debe realizarse con cautela a fin de conservar
información diagnóstica útil.
Cada pixel puede almacenar sólo una cantidad limitada de cuentas, cuando el número de
cuentas excede el máximo valor que un pixel puede contener entonces se produce la
saturación.

Cuidados: las condiciones para una correcta operación de las computadoras incluyen la
temperatura, humedad, campos electromagnéticos, fuentes de alimentación y limpieza.
a)debería instalarse un sistema de refrigeración adecuado para mantener una
temperatura de unos 16° C para evitar sobrecalentamiento. Las computadoras y las
cámaras no deberían instalarse en ambientes donde existen potenciales oscilaciones de
temperatura.
b)la humedad ambiente debería ser moderada, es aconsejable un nivel relativo de
aproximadamente 50%.
c)las computadoras y los dispositivos de almacenamiento magnético deberían
mantenerse alejados de fuentes generadoras de campos electromagnéticos.
d)la higiene ambiental es importante, el polvo y la suciedad crean problemas en las
fuentes de alimentación, las plaquetas electrónicas y en particular los discos.

1. ARTEFACTOS Y FUENTES DE ERROR

Existen casos en los que la imagen obtenida no representa la real distribución biológica
del radiofármaco en el organismo. Esto puede deberse a varios motivos.
Se pueden definir tres tipos diferentes de artificios según el origen:
1) Por alteraciones en el funcionamiento del sistema
2) Por fuentes activas
3) Por elementos atenuantes de la radiación gamma.
El primer tipo es el más fácil de detectar dado que rutinariamente se efectúan controles de
calidad del sistema. En los mismos es fácil detectar artificios en la adquisición de origen
electrónico, mecánico, etc.
El segundo caso se refiere a contaminaciones externas del paciente (ropa), infiltraciones
(Brazo, etc.), fuentes radioactivas en jeringas o algodones que quedan en el campo de
visión de la cámara.
Por último, el tercer caso se refiere a blindajes provenientes de la ropa, prótesis o
instrumentos médicos implantados.
Ante un acontecimiento como estos, hay que diferenciar el origen de los mismos antes de
continuar con la adquisición de las imágenes.

RADIOFÁRMACOS

1.Características
Se denominan radiofármacos a aquellas preparaciones radiactivas que se utilizan con
fines diagnósticos, de investigación o terapéuticos. Estos a su vez pueden ser divididos en
dos grupos:
a) Radionucleidos primarios: soluciones de compuestos inorgánicos del elemento
respectivo (ej. 131INa, 201 TlCl)
b) Compuestos marcados: el isótopo está unido a una molécula, también llamado ligando
(ej. : 99mTc-DTPA, 99mTc MIBI)
Para los estudios de tiroides los utilizados son: 131 INa, 99mTc como pertecneciato,99mTc-
MIBI.
131
INa: es el más usado, en estudios de tiroides. Su vida media es de 8,04 días.
Una emisión gamma principal de 354 keV, una partícula β principal con un máximo de
energía de 0,61 MeV y un rango en tejido de 0,8 mm.
La administración se realiza por vía oral. Se expende comercialmente por dosis solicitada
por el servicio, el cual deberá tener una licencia apropiada para su uso, como así también
el responsable del servicio.
99m
Tc: es el más usado en MN. Se presenta comercialmente como generador de 99
Mo/99mTc (los generadores emplean radioisótopos madres de vida relativamente larga
que al decaer producen el isótopo hija, también radiactivo, pero con una vida media física
corta y fácilmente extraíble del generador.)
En este caso el Tecnecio se obtiene bajo la forma de anión pertecnectato (99mTcO4).
El Mo tiene una vida media de 67 hs, y decae por β- emisión γ a 99 m Tc, que tiene una
vida media de 6 hs. y decae por transición isomérica a 99Tc con una emisión gamma de
140 kev de energía que es la utilizada para el procedimiento.

2. Normas de seguridad
Posteriormente al descubrimiento de los rayos x en 1895, surgió la necesidad y con ella el
concepto de radioprotección.
En la década del 30, aparecieron las primeras recomendaciones sobre radioprotección a
nivel internacional.
Se han hecho numerosos estudios sobre los efectos biológicos de las radiaciones. Los
rayos x y gamma tienen una energía suficiente para producir alteraciones químicas en el
organismo, por esto se llaman radiaciones ionizantes.
Los organismos reguladores, generalmente, no tienen una actitud formativa o informativa,
sino que se limitan a cumplir las normas. El resultado es que quien trabaja con fuentes de
radiación lo hace tratando de cumplir con los reglamentos aplicables a sus tareas, sin
desarrollar una actitud para protegerse a sí mismos y a los demás, subestimando los
riesgos en algunos casos.
Hay dos situaciones que pueden generar exposición a la radiación: la irradiación (la fuente
esta fuera del cuerpo) y la contaminación (el material radiactivo ingresa al organismo, ya
sea por inhalación, ingestión o a través de la piel).
En el caso de la irradiación, hay que combinar en forma racional: tiempo – distancia –
blindaje; para evitar la exposición innecesaria.
En el caso de la contaminación es diferente. Si lo que se quiere aprovechar es la
radiación proveniente de la fuente, lo ideal es que este contenida en un recipiente
hermético y blindado hasta su uso. Al trabajar con fuente no selladas, es necesario actuar
sobre el ambiente, trabajando bajo campanas o cajas de guantes, complementando con el
uso de protecciones personales como guantes, máscaras, etc.
Las consecuencias de un accidente las pueden sufrir los pacientes, los trabajadores y aún
miembros del público.
Estos serán mas graves cuanto más tiempo se tarde en advertir que ocurrió.
La seguridad debe basarse en características intrínsecas de las instalaciones, rutinas de
trabajo establecidas, ventilación sistemas de contención, medida de limpieza.
Normas para el laboratorio de radioisótopos:
- En la zona de trabajo no se debe comer, beber, fumar, ni hacer uso de cosméticos.
- No se deben hacer operaciones como pipetear, humedecer etiquetas, etc.
directamente con la boca.
- Todas las operaciones con materiales radiactivos se harán con guantes.
- Finalizado el uso de determinado material (pipeta, varilla, etc.) este deberá colocarse
en bandejas para su posterior lavado las cuales deberán estar rotuladas como
activa o inactiva según corresponda.
- Los desechos radiactivos se colocaran en recipientes preparados para tal efecto.
- El lavado del material contaminado se realizara únicamente en piletas reservadas para
tal fin.

Si se produce la contaminación en el lugar de trabajo, se procede de la siguiente manera:

- Avise al responsable de área.
 - Si se contamino las manos o cualquier superficie expuesta lávese con abundante agua
fría y jabón, verificando luego de cada lavado la disminución de la contaminación.
- Verifique que el guardapolvo y su ropa no estén contaminados.
- Una vez que usted se ha descontaminado preocúpese por sus compañeros. Seque la
zona donde se produjo el derrame.
- Con un marcador indeleble encierre la zona donde se produjo el derrame y en el
interior indique:
a) Isótopo derramado
b) Fecha y hora en que se produjo el accidente.
c) Actividad aproximada en la fecha y hora en que se produjo el derrame.

PROTOCOLOS
CAPTACION TIROIDEA :

El radioisotopo ideal I-123 como ioduro de sodio T 1/2: 13 hs. Radiación gamma: 159 KeV
Actividad a administrar: 50-100 µCi.
Dadas las dificultades en la obtención de I-123 limitadas a laboratorios situados en las
cercanías de los centros de producción, se emplea generalmente I-131 como ioduro de
sodio
T 1/2 : 8,04 dias
Radiación gamma principal: 360 KeV
Actividad a administrar: 10-20 µCi
Dosimetría: (rad/mCi)
Asumiendo una captación tiroidea de radioiodo 20-25% y de 1,7 a 2,2 % para Tc-99m
I-123 TC-99M I-131
TIROIDES 10-13 0,200-0,220 1200-1300
OVARIOS 0,024 0,017 0,280
TESTICULOS 0,017 0,012 0,250
MEDULA OSEA 0,135 '.'22 0,680
CUERPO ENTERO 0,030 0,013 0,450

Equipamiento ( ya descripto)

Preparación del paciente:

Paciente en ayunas de 4 a 6 horas. En el caso de utilizar vía intravenosa (para Tc-99m)
obviar ésta indicación.
Se debe interrogar al paciente sobre medicamentos que pudiesen contener iodo o
competidores del mismo en la bomba tiroidea de ioduros pués pueden modificar la
concentración u organificacion tiroidea del radioiodo.
En el caso del sexo femenino, durante su periodo de fecundidad, debe interrogarse sobre
la última fecha de menstruación y posibilidad de embarazo.

Preparación de las actividades a administrar y del testigo

Generalmente se usa una solución madre del trazador que contiene la actividad a utilizar
en un volumen prefijado, por ejemplo 10 uCi/ml, de preferencia en agua destilada. La
actividad se administra al paciente por vía oral, y se coloca en un envase de plástico de
superficie no absorbente en un volumen de 30-50 ml de agua que se hace ingerir al
paciente; una vez ingerida la solución radiactiva se agregan al envase 50 ml de agua
corriente que hacen beber al paciente. Debe continuar el ayuno hasta la captación
temprana.
El testigo está constituido por una actividad igual a la administrada al paciente, colocada
en un envase de plástico no poroso o vidrio, de 30 ml. De volumen, cilíndrico de
aproximadamente 3 cm de diámetro por 8 cm. de altura con cierre hermético.

Técnicas de medición:
Captación tiroidea de I-131
La medición de la actividad tiroidea puede realizarse a distintos lapsos generalmente se
elige una medición temprana a la primera o tercera hora y una tardía a las 24 o 48 horas.
El paciente debe estar sentado con la cabeza apoyada sobre soporte adecuado que
mantenga la distancia con el detector. Realizar el conteo de la actividad en cuello
colocando el detector a una distancia cristal piel de 25 cm. , obteniéndose un número de
cuentas estadísticamente significativo, llevando el dato a cuentas por minuto. Esta
medición la denominamos" actividad tiroidea bruta" pues es la suma de la actividad
tiroidea y extratiroidea en cuello.
Para restar el "fondo" y la actividad extratiroidea repetimos la medición colocando un filtro
de plomo de 10 cm.x10 cm.x 2cm. delante de la tiroides La actividad tiroidea neta es igual
a act. Tiroidea bruta menos el fondo.
Medir el testigo tiroideo, colocado en un fantoma del cuello cilíndrico de lucite de 15 cm.
de diámetro por 12-15 cm. de altura sólido o lleno de agua, que muestra adherido a una
de sus paredes una cavidad que lo contenga con el objeto de reproducir la misma
geometría. Se obtienen así las cuentas por minuto brutas del testigo. Repetir la medición
agregando el mismo plomo que se uso con el paciente y se logra así la actividad neta del
testigo.
El porcentaje de la captación se calcula: (Act. Tiroidea Bruta - Fondo) x 100

Act. Testigo Neta

Captación tiroidea de Tc-99m

El tecnecio como pertenectato es captado por la "bomba de ioduros de la tiroides, así
como de las glándulas salivares y tal como ocurre con el yodo es concentrado en
reemplazo del ion cloro por el aparato digestivo.A diferencia del yodo no es organificado,
así que rápidamente es devuelto a la circulación y nuevamente incorporado. Su gran
ventaja es su muy baja dosis de radiación.

Radioisótopo: Tc-99m como pertecnectato de sodio

T 1/2: 6 horas

Radiación gamma: 160 KeV

Actividad a administrar:< de 1 mCi

Si bien se administra el trazador vía intravenosa puede hacerse por vía oral, en ambos
caso se hace enjuagar la boca mediante buches antes de iniciar la prueba para eliminar
actividad de saliva.

El estudio se realiza a los 20-45 minutos

Si bien pueden emplearse los equipos convencionales de captación teniendo cuidado de
no cubrir con el filtro de plomo las glándulas salivares al realizar la segunda medición para
descartar el fondo, es de mayor exactitud efectuar el estudio en cámara gamma.
Se prepara el testigo con una actividad de alrededor de 100 uCi de Tc-99m, tratando de
no sobrepasar dicha medida.
En una jeringa se coloca alrededor de 1 mCi de Tc-99m midiéndose ambos, testigo y
actividad paciente en un activímetro.
Se coloca la actividad testigo en un envase de las características ya descriptas ( para I
131).
Se inyecta la actividad trazadora al paciente e inmediatamente se mide la jeringa vacía
que se resta a lo registrado en la jeringa llena para determinar la actividad neta
administrada al paciente.
Se establece el factor Pac/Test dividiendo Act. Neta Pac./ Act.Neta Test.
A los 15-20 minutos se realiza una imagen del testigo de 1 minuto debajo de la cámara
gamma e inmediatamente otra del mismo tiempo del paciente, guardando la misma
distancia con el cristal.
Tomar una imagen de fondo
Realizar un area de interés sobre la tiroides y repetirla en la imagen del fondo y una
tercera sobre el testigo. Determinar las cuentas de las tres áreas.
Se calculan las c/m netas del paciente y del testigo, restándoles a ambas el fondo: si se
realizan sucesivamente no hay que realizar las correcciones por decaimiento.
Los valores de referencia de nuestro medio para normales son de entre 0,7 y 1,99; los
hipotiroideos muestran valores bajos y los hiper valores altos con respecto a los normales.

CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA:

La centellografía tiroidea consiste de una o más imágenes planares de la tiroides

obtenidas con no mas 15-30 minutos post inyección intravenosa de 99m Tc (pertecnetato)
o 3- 24 hs. después de la ingestión de 131 I Na

Indicaciones comunes:
♦ Para relatar la estructura general de la glándula tiroidea (tamaño- forma y posición)
Esto puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves de un bocio nodular tóxico,
una distinción de significancia para determinar la cantidad de 131 I que debe ser
administrada como terapia por hipertiroidismo
♦ Para correlacionar palpación tiroidea con descubrimientos centellográficos, para
determinar el grado de función en un área clínicamente definida o nódulo
♦ Para localizar tejido ectópico (por ej. lingual)
♦ Para asistir en la evaluación de hipertiroidismo congénito
♦ Para evaluar una masa del cuello o subesternal. Puede ser útil para confirmar que la
masa es tejido tiroideo funcionante.
♦ Para diferenciar tiroiditis (por ej. subaguda o silenciosa) e hipertiroidismo artificial de la
enfermedad de Graves y otras formas de hipertiroidismo.

Preparación del paciente:

♦ La concentración de radioiodo en la tiroides es afectada por varios factores, por lo
tanto hay que evitar materiales interferentes como:
a)medicaciones tales como hormonas tiroideas y agentes tiroideos, los cuales afectan el
eje pituitario-tiroideo
b)comida que contiene yodo(por ej. Algas marinas) y medicaciones(por ej, contraste
iodado, amiodorane, betadina)
♦ Paciente en ayunas de 4 a 6 horas en caso de administrar yodo
Información pertinente para realizar el procedimiento:
♦ Posibilidad de medicamentos interferentes
♦ Contraste iodado previo
♦ Ingestión de comidas ricas en yodo
♦ Datos preliminares de laboratorio, incluyendo resultados de test de función tiroidea
♦ Embarazo – lactancia (ante la duda realizar test de embarazo, recomendar no
embarazar por el término de 30, días a partir de la prueba)
♦ Resultados de imágenes tiroideas previas
♦ Resultados de absorción tiroidea previa
♦ Radionucleidos administrados recientemente

Radiofármacos a utilizar:
131
I Na
99m
Tc como pertecnetato

Actividad a administrar:
131
INa: 180 µ Ci (vía oral)
Pertecnetato 5mCi (vía endovenosa)

Comparación de los radiofármacos para centellografía tiroidea:

Radionucleido Ventajas Desventajas

99m
Tc pertecnetato Mas barato No es organificado
Más accesible La actividad en esófago o
Examinación más rápida estructuras vasculares
Menos radiación puede ser engañosa
Calidad de imagen pobre
cuando la absorción es
lenta
131
INa Mejor visualización de Más costoso
tejido tiroideo Menos disponible más
retroesternal rápido
Provee mejores Tiempos de scan más
imágenes cuando la largos
absorción es lenta Menos conveniente
cuando son usadas
imágenes tardías de 24
hs.

Dosimetría (en adultos)

Actividad Organo que recibe Dosis efectiva

administrada mayor radiación mSv(rem)
MBq(mCi) MGy/MBq(rad/mCi)
131
INa 1,85-7,4 210 6,6
(0.05-0,2) tiroides (24,0)
(780)
 99m
Tc 75-370 0,062 0,013
(2-10) colon ascendente (0,048)
(0,23)

♦ Técnica del estudio con 131

INa

Equipamiento:
Cámara gamma, convencionalmente con colimador pinhole, con apertura de 5mm o
menor.
Colimador de alta energía
Posicionamiento del paciente:en posición supina con el cuello extendido y apoyado
en una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en
posición supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 16-24hs. luego de la ingestión del radiofármaco
Parámetros de adquisición:
Con 131 INa:50.000 –100.000 cuentas o 10 min.
Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)
Fuentes de error:
Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)
Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)

Para el estudio realizado con Tc - 99m

Equipamiento
Colimador de baja energía, alta resolución.

Posicionamiento del paciente: en posición supina con el cuello extendido y apoyado en

una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en posición
supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.

Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 15-20 min. después de la inyección.

Parámetros de adquisición:

100.000- 200.000 cuentas o 5min. no importa cual ocurra primero.

Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)

Fuentes de error:

Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)

Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)

RASTREO CORPORAL TOTAL

Indicaciones comunes:

♦ Para determinar la existencia de restos tiroideos post-tiroidectomía por cáncer de

tiroides(CaDT) y metástasis funcionantes de los mismos, en la etapa previa al
tratamiento complementario con 131 I.
♦ Post tratamiento complementario con 131 I en el Ca DT(dentro de los 7-10 días)para
determinar la distribución del radiofármaco y la posible existencia de otras áreas no
percibidas en el estudio previo
♦ Durante el control alejado de Ca DT

Preparación del paciente:

♦ Supresión de materiales interferentes:
Medicaciones, como hormonas tiroideas, agentes antitiroideos que afectan el eje
pituitario tiroideo Comidas con contenidos de yodo(algas marinas, etc.)
Agentes de contraste
♦ Administrar un laxante suave previo al estudio para disminuir la actividad en el colon,
(dado que el yodo se excreta principalmente por la orina y en forma secundaria por el
tracto gastrointestinal,) y la dosis de radiación, y simplificar la imagen.
Información pertinente para realizar el procedimiento:
♦ El paciente debe estar haciendo dieta de bajo yodo(3-10 días antes de la
administración del yodo)
♦ El nivel de TSH (mayor que 30 µU/ml)
Retiro de la hormona tiroidea (T3 2 semanas antes T4 4-6 semanas antes de la
administración del radiofármaco)
♦ Niveles de tiroglobulina
♦ Descripción de la tiroidectomía
♦ Patología del tumor
♦ Tratamiento previo con 131 I
♦ Resultados de otros estudios de imagen
♦ Hallazgos físicos
♦ Administración de contrastes yodados para otros estudios
♦ Test de embarazo/ lactancia

Precauciones: pacientes que reciban más de 2 mCi de 131 I deberán ser instruidos para
evitar exposiciones innecesarias a familiares y público en general. En lo posible se hará
por escrito.
En el caso de las dosis terapéuticas, se recomienda aislamiento.

Radiofarmacos:
131
INa; vía oral
Actividad administrada 5 mCi
Dosis terapéuticas: 75 a150 mCi para la ablación de restos post quirúrgicos
150 a 200 mCi para CaDT en cuello o ganglios linfáticos en
mediastino.
200mCi para metástasis distante.
99m
Tc MIBI; vía endovenosa
Actividad administrada: 20 mCi

Comparación entre iodo y MIBI

Radiofármacos Ventajas Desventajas

131
I Na Más sensible para Hay que suspender el
detectar metástasis de tratamiento con
CaDT diferenciado hormonas tiroideas
99m
Tc MIBI Ninguna preparación del No proporciona
paciente(no necesita ser información sobre la
suspendida la hormona avidez del tumor por el
tiroidea) iodo
No es tan sensible para
metástasis de Ca DT
diferenciado

Dosimetría:

Radiofármacos Actividad Örgano que recibe Dosis efectiva

administrada la mayor dosis mSv(rem)
MBq(mCi) mGy/MBq
(rad/mCi)
131
I 74-370 0,61 0,072
(2-10) vejiga (0,27)
(2,3)
99m
Tc MIBI 370-740 0,039 0,0085
(10-20) vesícula biliar (0.031)
(0,14)

Dosis absorbida asumiendo que no hay captación tiroidea

Organo mGy/MBq Rad/mCI
Vejiga 0,610 2.3
Colon descendente 0.043 0.16
Riñón 0.065 0.24
Ovarios 0.042 0.16
Testículos 0.0037 0.14
Estomago 0.034 0.13
Dosis absorbida asumiendo 55% de captación tiroidea y 20g. de glándula
Organo mGy/MBq Rad/mCi
Tiroides 790 2933
Vejiga 0.290 1.1
Mamas 0.091 0.34
Colon ascendente 0.058 0.21
Ovarios 0.041 0.15
Testículos 0.026 0.10

Técnica de estudio:
♦ Equipamiento:
Cámara gamma.
Colimador de alta energía para el yodo.
Colimador de baja energía, alta resolución para el MIBI
♦ Posicionamiento del paciente:
Acostado en posición supina
♦ Tiempo de imágenes
Con 131 I, 48-72 hs. después de su administración o 7 días después de la dosis
terapéutica
Con 99mTc MIBI, 15 min. después de su administración.
♦ Parámetros de adquisición:
Vistas: Cuello hiperextendido, 20 min. con marcadores en mentón y horquilla esternal
Tórax ant.; 10min.
Abdomen y pelvis ant; 10 min.
Tórax post. ,10 min
Abdomen y pelvis post, 10 min.
Matriz 128x128
♦ Control de calidad:
Rutinarios de la cámara, uniformidad, fotopico
♦ Fuentes de error:
Contaminación local (ropa, pelo, colimador)
Actividad esofagal
La captación no específica de infecciones pulmonares
La captación de la mama en mujeres que están lactando
La captación del timo.
IMAGENES

Centellografia Tiroidea

Nódulo caliente tomada con colimador pin-hole y colimador de alta energía

Rastreo corporal total con Mibi

Centellograma: hipertiroidismo

Centellograma : nódulo frío

Rastreo corporal total con MIBI

Rastreo corporal total se utilizaron markers

Rastreo corporal total post-dosis

Rastreo corporal ( negativo )

Centellografía tiroidea
CONCLUSION

En el servicio de Medicina Nuclear es muy importante el trabajo idóneo de los técnicos.

Son muchas las cosas que deben tener en cuenta:
♦ El trato considerado con el paciente
♦ Encontrar los términos justos para indicarle al paciente todo lo que debe hacer antes
durante y después del estudio.
♦ Asumir con mucho cuidado el manejo de los materiales radiactivos para evitar
radiaciones innecesarias para él , sus compañeros y el público.
♦ Evitar contaminaciones y de ser así ( por accidente ) saber qué hacer.
♦ Conocer los protocolos para cada tipo de estudio y conforme a ellos proceder.
♦ Procesar los estudios de manera que el médico pueda arribar a un buen diagnóstico.

En cuanto a la importancia de los estudios de tiroides en Medicina Nuclear debo decir que
desde 1938 en que Hamilton comenzó a incursionar en el tema , con los avances de
Anger para la gammacámara y la aparición de nuevos radiofármacos se pudo arribar a lo
que es hoy : un método de diagnóstico que me informa fisiología, morfología y anatomía
de los sectores a estudiar.

BIBLIOGRAFIA

♦ Internet,www.tiroidesnet.
♦ Medicina Nuclear Clínica, J.L.PerezPiqueras, Ed. Marbán,1°edición 1994
♦ Medicina Nuclear,Dr. O. DeGrossi, cap IV
♦ Organización Internacional de Energía atómica, cámara gamma, Stefan Ebert.
♦ O.I.E.A. Introducción a las computadoras, Roger FultonSociety of Nuclear Medicine.
Procedure Guideline for Therapy of Thyroid Disease with Iodine-131 ( Sodium Iodide)
V1.0 Feb.10,2002
 MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos MEDICINA NUCLEAR

Principios
Fı́sicos LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Juan Carlos Cuevas1
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
11 de noviembre de 2008
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
1
Eventos
posibles
cibertrueno@yahoo.com, jccuevasb@estudiante.udistrital.edu.co
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 1 / 29
 Contenidos

MEDICINA 1 Principios Fı́sicos

NUCLEAR
LA CÁMARA Sistemática Nuclear
DE RAYOS
GAMMA Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
Juan Carlos
Cuevas
Efecto Fotoeléctrico
Efecto Compton
Contenidos
Interacción de la luz con los tejidos
Principios
Fı́sicos 2 Cámara de rayos Gamma
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
The Multi-Hole Collimator
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Tipos de colimador
Efecto
Fotoeléctrico
Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
Efecto Compton
Interacción de la
El Sistema Detector
luz con los
tejidos Eventos posibles
Cámara de Sistema de Posicionamiento
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
3 Hipertiroidismo
Tipos de
colimador Enfermedad de Graves
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Valores
Espacial
El Sistema
Detector
4 Bibliografı́a
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 2 / 29
 Principios Fı́sicos Sistemática Nuclear

MEDICINA
NUCLEAR
Definiciones básicas
LA CÁMARA
DE RAYOS Rayos gamma: grupo de fotones de alta energı́a de
GAMMA

Juan Carlos
naturaleza ondulatoria.
Cuevas
A=número de nucleones en el
Contenidos núcleo(Neutrones+Protones)
Principios
Fı́sicos
Z=número de protones en el núcleo.
Sistemática
Nuclear N= numero de neutrones en el núcleo N = A − Z
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
La notación en fı́sica nuclear para los diferentes elementos esta
Efecto
Fotoeléctrico dada por
Efecto Compton A
Interacción de la ZX
luz con los
tejidos

Cámara de
Energı́a de ligadura:es la energı́a necesaria para separar un
rayos Gamma
The Multi-Hole
núcleo en protones y neutrones.Dado que la energı́a del núcleo
Collimator
Tipos de
del átomo es siempre menor que la suma de los nucleones por
colimador
Eficiencia separado tenemos que:
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eb = Zmp c2 + (A − Z)mn c2 − mnucleo c2
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 3 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Un núcleo que sufre decaimiento radioactivo permanece en un
LA CÁMARA
DE RAYOS estado de energı́a excitado,por tanto este puede sufrir un
GAMMA
segundo decaimiento hasta un estado de energı́a inferior y tal
Juan Carlos
Cuevas vez hasta el estado base. La maxima Eb se obtiene para A=60
ya que para este numero la fuerza nuclear y la coulombiana no
Contenidos

Principios
se equilibran más.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 4 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
La probabilidad de decaimiento es
Juan Carlos
Cuevas dN = −λdt (1)
Contenidos

Principios
donde N es el número de núcleos radioactivos que disminuye y
Fı́sicos
Sistemática
λ es la constante de decaimiento. Integrando la ecuación(1)
Nuclear
Decaimiento
tenemos que
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
N = N0 e−λt (2)
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
que es la función del número de núcleos radioactivos que
Interacción de la
luz con los disminuye con el tiempo.
tejidos

Cámara de
derivando la ecuación (2) con respecto a t obtenemos la razón
rayos Gamma de decaimiento
The Multi-Hole
Collimator dN
Tipos de R= = N0 λe−λt (3)
colimador
Eficiencia
dT
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 5 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Decaimiento Gamma Y Conversión Interna
LA CÁMARA
DE RAYOS El decaimiento gamma se da cuando el núcleo en estado de
GAMMA

Juan Carlos
excitación emite fotones de alta energı́a para ası́ llegar a un
Cuevas estado de minima energı́a. La energı́a de conversion interna es
Contenidos la energı́a perdida en la transición y cedida directamente a un
Principios electrón de enlace(K o L)
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
A ∗
Resolución
Espacial ZX =A
Z X +γ
El Sistema
Detector
Eventos
T = Eγ − Be
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Vida media
LA CÁMARA
DE RAYOS La vida media de una sustancia radioactiva es el tiempo que
GAMMA

Juan Carlos
tarda en decaer la mitad de un numero dado de núcleos
Cuevas radioactivos.
Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma Para obtener la vida media hacemos la sustitución en la
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
ecuación(2) de N = N20 y t = T 1 después despejamos T 1
colimador
2 2
Eficiencia obteniendo la expresión
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema Ln2 0,693
Detector T1 = =
Eventos
posibles
2 λ λ
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 7 / 29
 Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media

MEDICINA
NUCLEAR Radiofarmaceuticos y Trazadores
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA Radiofarmaceuticos
Juan Carlos
Cuevas
Un núcleo radioactivo por si solo no es efectivo, para esto se
combina con otra sustancia para que sea absorbido en zonas
Contenidos
especificas(propiedades fı́sicas).
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Propiedades Biológicas
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
El farmacéutico debe estar preparado en la forma
y Vida media
Efecto adecuada par que sea absorbido por el tejido a estudiar.
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
Transporte Activo:la droga es concentrada en un órgano
luz con los
tejidos especifico en contra del gradiente de
Cámara de
rayos Gamma
concentración.(tiroides,glándulas salivares y gástricas)
The Multi-Hole
Collimator Difusión:Hace posible que el farmacéutico se mueva a
Tipos de
colimador
Eficiencia
través de la membrana a una zona de menor
Geométrica y
Resolución concentración.(problemas en la barrera cerebral,
Espacial
El Sistema
Detector
impermeabilidad a pequeños iones)
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 8 / 29
 Principios Fı́sicos Efecto Fotoeléctrico

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA Efecto Fotoeléctrico Es el proceso por el cual se liberan
DE RAYOS
GAMMA
electrones de un material por la acción de la
Juan Carlos radiación.Caracteristica principal:
Cuevas
Para cada sustancia hay una frecuencia mı́nima o umbral
Contenidos
de la radiación electromagnética por debajo de la cual no
Principios
Fı́sicos se producen fotoelectrones por más intensa que sea la
Sistemática
Nuclear radiación.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Ek = E − φ E = hν eV0 = hν − φ
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 9 / 29
 Principios Fı́sicos Efecto Compton

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
Cuando la radiación electromagnética interacción con
GAMMA electrones libres, que se suponen en reposo se observa que
Juan Carlos
Cuevas
además de la radiación incidente, hay otra de frecuencia menor.
Esto se puede explicar como la colisión elastica entre un fotón
Contenidos
y un electron.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
E 2 = c2 p2 + (m0 c2 )2 λ − λ̀ = λc (1 − cos ϕ)
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 10 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos
Dos grandes clases de medios biológicos pueden ser
Principios
Fı́sicos considerados para la interacción de la luz con los tejidos y
Sistemática
Nuclear fluidos (1) dispersion fuerte(opaca) como la piel, cerebro,
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
paredes capilares, esclera del ojo, y ganglios y dispersion
y Vida media
Efecto débil(transparente) como la cornea, cristalino, humor vı́treo , y
Fotoeléctrico
Efecto Compton humor acuoso.
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 11 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
TransparenciaLa transparencia de los tejidos alcanza su
LA CÁMARA
DE RAYOS
máximo cerca del infrarrojo (NIR), lo cual es asociado con el
GAMMA hecho de que los tejidos vivientes no contienen cromoporos
Juan Carlos
Cuevas
intrı́nsecos fuertes que podrı́an absorber radiación dentro de su
rango espectral.
Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 12 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios La fluorescencia La fluorescencia aumenta hacia la absorción

Fı́sicos
Sistemática
de la luz y se relaciona con una transición electrónica de un
Nuclear
Decaimiento estado excitado hacia un estado de menor energı́a en la
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
molécula. La intensidad de la fluorescencia IF es proporcional a
Efecto
Fotoeléctrico la concentración C.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 13 / 29
 Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Interacción de la luz con una dispersion fuerte en los
GAMMA
tejidos
Juan Carlos
Cuevas Los tejidos biológicos son ópticamente inhomogeneos y
Contenidos
absorben en un medio cuyo ı́ndice de refracción medio es más
Principios
alto que el del aire. Esta es la principal causa de la reflexión
Fı́sicos
Sistemática
parcial de la radiación en la interface tejido-aire (reflexión de
Nuclear
Decaimiento
fresnel), mientras que la parte restante penetra el tejido. . En el
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
ultravioleta (UV) y en el infrarrojo (IR) (200nm), la luz es
Efecto
Fotoeléctrico absorbida fácilmente, lo cual da cuenta de pequeñas
Efecto Compton
Interacción de la contribuciones en la dispersion y la incapacidad de la radiación
luz con los
tejidos para penetrar tejidos profundos (solo a través de una o mas
Cámara de
rayos Gamma
capas de células). En longitudes de onda de 600 a 1600 nm, la
The Multi-Hole
Collimator
dispersion prevalece sobre la absorción; la intensidad de la
Tipos de
colimador radiación reflejada se incrementa de 35 a 70 % del total de la
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
luz incidente (debido al backscattering) [2]
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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 Cámara de rayos Gamma

MEDICINA
NUCLEAR
Cámara Gamma
LA CÁMARA
DE RAYOS
En contraste con los rayos X, el ultrasonido y el MRI, la
GAMMA medicina nuclear no produce mapas anatómicos del cuerpo,
Juan Carlos
Cuevas
pero en lugar de eso produce la distribución espacial de
materiales radioactivos(radiotrazadores) que son introducidos
Contenidos
dentro del mismo.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 15 / 29
 Cámara de rayos Gamma The Multi-Hole Collimator

MEDICINA
NUCLEAR El colimador multihoyo
LA CÁMARA
DE RAYOS el colimador consiste en un arreglo de miles de hoyos separados
GAMMA
por bordes(septa) hechos de una aleación de plomo y
Juan Carlos
Cuevas tungsteno. El colimador confina la dirección del rayo gamma
Contenidos
incidente a un ángulo solido muy pequeño y realiza una
Principios
proyección de la fuente radioactiva tridimensional a un plano
Fı́sicos
Sistemática
bidimensional del sistema detector.
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 16 / 29
 Cámara de rayos Gamma Tipos de colimador

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Tipos de colimador El ángulo de los hoyos con respecto a la
DE RAYOS
GAMMA
superficie del detector puede hacer igual, mas pequeña o mas
Juan Carlos grande la FOV que las dimensiones del detector. De acuerdo a
Cuevas
la relación entre la FOV efectiva y las dimensiones del detector,
Contenidos el colimador puede ser categorized en: divergente, convergente,
Principios paralelo y de hoyo único.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 17 / 29
 Cámara de rayos Gamma Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
GAMMA

Juan Carlos
La eficiencia geométrica es el porcentaje de rayos gamma
Cuevas emitidos por una fuente puntual que alcanza el detector.
Contenidos La resolución espacial mide la habilidad de la cámara
Principios
Fı́sicos
gamma para identificar la ubicación exacta en la cual el
Sistemática
Nuclear
rayo gamma ha sido emitido.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 18 / 29
 Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector

MEDICINA
NUCLEAR
El Sistema Detector El sistema detector esta formado por un
LA CÁMARA
DE RAYOS
cristal de centelleo de NaI(Tl) herméticamente sellado y un
GAMMA arreglo de tubos fotomultiplicadores(PMTs)
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 19 / 29
 Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector

MEDICINA
NUCLEAR
Eventos posiblesExisten cuatro eventos posibles que pueden
LA CÁMARA
DE RAYOS
darse cuando un rayo gamma atraviesa el colimador y alcanza
GAMMA el cristal centelleante.
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de a) Absorción fotoeléctrica
colimador
Eficiencia
Geométrica y
b) Dispersión Compton
Resolución
Espacial c) Dispersión Compton y absorción fotoeléctrica
El Sistema
Detector
Eventos
d) No hay interacción.
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 20 / 29
 Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Sistema de Posicionamiento Las señales de salida de cada
DE RAYOS
GAMMA
PMT son procesadas por el circuito de posicionamiento para
Juan Carlos determinar un par de señales coordenadas X,Y correspondientes
Cuevas
a la interacción del sitio donde son emitidos los rayos gamma
Contenidos con el cristal y una señal Z cuyo alto de pulso es proporcional a
Principios la energı́a total de los rayos gamma absorbida dentro del cristal.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 21 / 29
 Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento

MEDICINA
NUCLEAR
El pulso Z es usado para normalizar la señales coordenadas X y
LA CÁMARA
DE RAYOS
Y de acuerdo don la relación:
GAMMA
X+ − X−
Juan Carlos x=
Cuevas Z
Y+−Y−
Contenidos
y=
Principios Z
Fı́sicos
Sistemática
Analizador de Pulso Alto(PHA) Si todos los eventos de
Nuclear
Decaimiento dispersion son detectados, una posición perdida de rayo gamma
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
se puede registrar y esto ocasiona el degeneramiento en la
Efecto
Fotoeléctrico resolución espacial de la cámara gamma.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 22 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Hipertiroidismo o enfermedad de Graves
Juan Carlos
Cuevas
La enfermedad de Graves es causada por una respuesta
Contenidos anormal del sistema inmunitario que ataca la glándula tiroides
Principios y ocasiona una producción excesiva de las hormonas tiroides.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
La glándula tiroides humana esta conformada por dos pequeñas
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
bolsas que se conocen como vesı́culas o folı́culos. En
Efecto
Fotoeléctrico
situaciones normales las vesı́culas están llenas de una sustancia
Efecto Compton
Interacción de la coloidal constituida por la proteı́na llamada tiroglobulina junto
luz con los
tejidos con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, también llamada
Cámara de
rayos Gamma
tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas
The Multi-Hole
Collimator
están compuestas por múltiples copias del aminoacido tirosina,
Tipos de
colimador conteniendo tres o cuatro átomos de yodo.
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 23 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T3 y T4 Estas hormonas controlan el metabolismo del cuerpo.
Juan Carlos
Cuevas
T4
Los niveles de T4 son importantes porque incrementan
Contenidos

Principios
numerosas enzimas que producen energı́a para el cuerpo.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
T3
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media Las células del cuerpo convierten la T4 en T3, la cual es la
Efecto
Fotoeléctrico hormona más activa.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 24 / 29
 Hipertiroidismo Enfermedad de Graves

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T SH
Juan Carlos
Cuevas La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es
Contenidos controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) de la
Principios hipófisis.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
La TSH es producida por la hipófisis y le ordena a la
de Decaimiento
y Vida media glándula tiroides producir y liberar las hormonas tiroxina
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
(T4) y triyodotironina (T3).
Interacción de la
luz con los
tejidos
La tiroglobulina es muy rica en yodo. Aunque el tiroides
Cámara de constituye apenas el 0,05 % del peso corporal, acumula
rayos Gamma
The Multi-Hole
cerca del 25 % del total del yodo del organismo, que se
Collimator
Tipos de obtiene a partir de los alimentos y del agua.
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 25 / 29
 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Valores Normales
DE RAYOS
GAMMA T3
Juan Carlos
Cuevas De 100 a 200 ng/dL (nanogramos por decilitro)
Contenidos

Principios
T4
Fı́sicos
Sistemática Un valor normal tı́pico oscila entre 4.5 a 11.2 mcg/dL
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
(microgramos por decilitro).
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
T sh
Interacción de la
luz con los
tejidos
Los valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin
Cámara de sı́ntomas de un funcionamiento anormal de la tiroides
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator Aquellas personas sin signos o sı́ntomas de una actividad
Tipos de
colimador tiroidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
mlU/L, pero niveles normales de T4, pueden desarrollar
Espacial
El Sistema hipotiroidismo en algún momento en el futuro.
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 26 / 29
 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 27 / 29
 Hipertiroidismo Valores

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA

Juan Carlos
Cuevas

Contenidos

Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 28 / 29
 Bibliografı́a

MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Bibliografı́a
Juan Carlos
Cuevas

Contenidos David Daga Fend,Biomedical Information

Principios
Fı́sicos
Technology,U.S.A 2008, editorial Academic Press,Capitulo
Sistemática
Nuclear
1, pags 7-11
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Tuan Vo-Dinh,Biomedical Photonics HANDBOOK,Oak
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Ridge, Tennessee 2003,CRC PRESS,Capitulo 3.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos

Cámara de
”www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003517.h
rayos Gamma Enciclopedia medica en español.
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Russel K Hobie, Intermediate Physics for Medicine and
Eficiencia
Geométrica y Biology,Springer,capitulo 17.
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 29 / 29
CÁMARA GAMMA: Introducción

Fı́sica de la Medicina Nuclear 2016

Licenciatura en Fı́sica Médica

Facultad de Ciencias Exactas

Universidad Nacional de La Plata
Propósito de estudios en Medicina Nuclear

Obtener una imagen de la distribución de una sustancia marcada radiactivamente

(RN/RF), luego de ser administrada a un paciente.
Estudios dinámicos
Cámara Gamma

Colimadores.
Cristal de centelleo NaI(Tl).
Guı́a de Luz.
Tubos FotoMultiplicadores.
Amplificador.
Conversor analógico/digital.
Circuitos lógicos de
posicionamiento.
Analizador de altura de
pulsos (filtro de energı́a).
Monitor + computadora.
Cristal de NaI(Tl)
Interacción en el cristal
Ventajas del NaI(Tl)

Relativamente denso (ρ = 3,67g/cm3 ) y contiene un elemento de alto número

atómico (Iodo, Z = 53). Por lo tanto, es un buen absorbente y es un detector
muy eficiente para radiaciones penetrantes (rayos x y γ en el rango de 50 - 250
keV).
Centellador relativamente eficiente (≈ un fotón de luz visible por cada 30 eV de
energı́a de radiación absorbida).
Transparente a su propia emisión de centelleo (mı́nima pérdida por
autoabsorción).
Relativamente barato de producir.
La longitud de onda de luz de centelleo tiene alta compatibilidad con el pico de
respuesta de los fotocátodos de los tubos fotomultiplicadores.
Desventajas del NaI(Tl)

Bastante frágil y fácilmente fracturado por esfuerzos mecánicos o térmicos. De

esta forma, se crean opacidades y se pierde la cantidad de luz de centelleo que
llega al fotocátodo.

NaI es higroscópico. La exposición a humedad afecta la transmisión de luz al tubo

fotomultiplicador. Por ende, es necesario el sellado hermético.

A energı́as mayores (& 250 KeV), el efecto predominante es el Compton, y

mayores volúmenes del cristal son requeridos para tener una eficiencia de
detección decente.
FotoMultiplicadores
Preamplificadores + Amplificadores

Preamplificador
amplifica y conforma las débiles señales de salida del detector.
¡Ojo con el ruido! (factores externos)

Amplificador lineal
amplifica y conforma los pulsos del preamplificador.
debe preservar la información de interés (temporal, energética)
ganancia ajustable (¡ojo con la saturación!)

otro: amplificador sesgado (amplifica una cierta porción de una señal lineal expandir
una región del espectro para un análisis en detalle, posee un nivel de corte variable.)
Circuito de Posicionamiento
Circuito de Posicionamiento
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Colimadores

¡Los rayos γ no pueden ser enfocados!

Alternativa: Principio de colimación por absorción.

Desventajas del método.

4 tipos (”pinhole”, paralelos, divergentes y convergentes).

Detección de Eventos

Evento Válido.

Evento de dispersión en el detector.

Evento de dispersión en el objeto.

Penetración Septal.
CENTELLOGRAMAS OSEOS

INDICACIONES
•Valoración de alteraciones óseas oncológicas primarias o secundarias.
•Valoración de lesiones tumorales no oncológicas.
•Valoración de lesiones infecciosas y/o inflamatorias.
•Valoración de lesiones metabólicas o traumáticas.
•Determinar causa de dolor en pacientes con prótesis de remplazo.

PREPARACION
Sin restricción dietaría.
Buena hidratación, beber abundante líquido (1,5 a 2 litros), una vez administrado el trazador.
Evacuación vesical cada vez que sea necesaria y obligada antes de comenzar la toma de
imágenes. En caso de niños, cambios frecuente de pañales con precaución al manipularlos.
Adquisición de las imágenes: se realizan entre las 2 a 5 horas luego de inyectado el trazador. En
las patologías que requieran el estudio en 3 fases se toman imágenes inmediatamente luego de la
inyección y también se pueden realizar tardíamente a las 24 horas.

CENTELLOGRAMAS RENALES

INDICACIONES
•Detección de cicatrices renales (pielonefrítis).
•Malformaciones o mal posiciones.
•Valoración de nefrectomía.
•Valoración pos-traumática.
•Función renal por separado.

PREPARACION
Buena hidratación y micciones frecuentes, en caso de bebes cambio frecuente de pañales.

RADIORRENOGRAMA BASAL

INDICACIONES
•Evaluar la urodinamia y función renal (que porcentaje de la función total es contribuida por
cada riñón).

RADIORRENOGRAMA DIURETICO

INDICACIONES
•Para diagnosticar o excluir obstrucción del tracto urinario.

RADIORRENOGRAMA (basal y basal/pos-Captopril)

INDICACIONES
•Diagnóstico de hipertensión renovascular.

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PREPARACION
Buen estado de hidratación, si es posible por vía oral, sino por venoclisis.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.

CENTELLOGRAMA HEPATOESPLENICO

INDICACIONES
•Evaluación de masas hepáticas.
•Evaluación de asplenia/poliesplenia.
•Para determinar si una masa hepática es hemangioma (glóbulos rojos marcados).

PREPARACION
Ninguna en especial.

CENTELLOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES

INDICACIONES
•Sialolitiasis (evidencia de obstrucción del conducto salival con la estimulación de limón).
•Diagnóstico diferencial entre xerostomía por síndrome de Sjögren y sequedad fisiológica
bucal.

PREPARACION
Ayuno de 4 horas.

CENTELLOGRAFIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

INDICACIONES
•Para localizar el sangrado agudo intestinal.

PREPARACION
Ayuno de 2 horas.
Evitar enemas en las 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.
No haber recibido transfusiones de sangre en las 24 horas previas.

TIEMPO DEL ESTUDIO

Depende del número de tomas a realizar suele hacerse un seguimiento hasta 24 horas.

DETECCION DE MUCOSA GASTRICA ECTOPICA

INDICACIONES
•Detectar presencia de divertículo de Meckel.

PREPARACION

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Ayuno de 4 a 6 horas.
Sin enemas desde 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.

ESTUDIOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

INDICACIONES
•Diagnóstico de gastroparesia.
•Evaluar la motilidad esofágica e intestinal.
•Detectar reflujo gastroesofágico y microaspiración.

PREPARACION
Ayuno de 8 horas.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.
Dependiendo del objetivo del estudio se especificaran otras indicaciones.

ESTUDIOS CARDIOLOGICOS

PERFUSION MIOCARDICA

INDICACIONES
•Diagnosticar o excluir enfermedad coronaria: cuantificar y localizar áreas de menor
perfusión miocárdica, evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la motilidad parietal
y viabilidad miocárdica.
•Determinar pronóstico y manejo en los pacientes ancianos, diabéticos y aquellos
sometidos a revascularización.
•Monitoreo del tratamiento de la enfermedad coronaria.
•Evaluación de viabilidad miocárdica.
•En ptes bajo tratamiento quimioterápico.
•Para estratificación de riesgo quirúrgico

PREPARACION
Suspender solamente la medicación coronaria 24 horas antes del estudio, si su médico así lo ha
dispuesto.
Suspender la ingesta de té, mate, café, chocolate y bebidas cola (gaseosas) 48 horas antes del
estudio.
El paciente puede comer y beber cualquier líquido, exceptuando los enumerados en el punto 2.
Informar si es Usted:
•Diabético
•Si utiliza insulina o antidiabéticos orales

Concurrir en ayunas. Traerá de su casa los alimentos ricos en grasa que le serán oportunamente
indicados.

En qué consiste el estudio:

Protocolo de un día:

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Se administra el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente desayuna (los alimentos
ricos en grasa) y a la hora se toman las imágenes.
Una vez terminada esta parte UD no debe consumir ni ingerir ningún alimento.
A las 4 horas se realiza la segunda parte del estudio donde deberá realizar el esfuerzo
ergométrico, para lo cual deberá traer calzado y ropa cómoda. En caso de impedimento para
realizar la ergometría, se le inyectará un medicamento que reemplaza la misma.
Posteriormente se administra nuevamente el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente
almuerza (alimentos ricos en grasas) y a la hora se toman imágenes nuevamente.
Como el estudio consta de dos partes y ambas se realizan en el mismo día UD deberá disponer
de gran parte del día libre.
Traer estudios anteriores (ECG, Rx de Tórax, ergometrías, etc.)

ESTUDIO PULMONAR

INDICACIONES
•Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
•Predecir la función residual cuantitativa en la planificación de resección quirúrgica
pulmonar.

PREPARACION
Ninguna en especial.

PROCESOS INFECCIOSOS/INFLAMATORIOS

CENTELLOGRAMA OSEO EN TRES FASES

INDICACIONES
•Para diagnóstico de osteomielitis/celulitis
•Como complemento de los estudios con otros marcadores para infección

CENTELLOGRAMA CORPORAL CON CITRATO DE GALIO 67

INDICACIONES
•Diagnóstico y evaluación de severidad y extensión de infección/inflamación pulmonar
•Determinar causa de fiebre de origen desconocido, infección o tumor oculto
•Diagnóstico de osteomielitis, combinado con el centellograma óseo con MDP-Tc99m.

CENTELLOGRAMA CON CIPROFLOXACINA – Tc99m

INDICACIONES
•Diagnóstico diferencial de aflojamiento protésico séptico/aséptico, en combinación con el
centellograma óseo con MDP-Tc99m

ESTUDIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SPECT DE CEREBRO (perfusión)

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INDICACIONES
•Enfermedad cerebro vascular.
•Neuropsiquiátricas.
•Demencia.
•Focos epilépticos.
•Tumor.

PREPARACION
Durante la inyección del trazador deberá permanecer quieto y con los ojos cerrados.
Deberá informar la medicación que está tomando.
Evitar cafeína, alcohol y otras drogas 24 hs antes.

ESTUDIOS ENDOCRINOLOGICOS

TIROIDES

CURVA DE CAPTACION DE I131

Luego de la ingesta vía oral de I131 se realiza la medición a las 2, 24 y 48 horas.

INDICACIONES
•Complementa el centellograma tiroideo en el diagnóstico de hipertiroidismo.
•Para cálculo de dosis terapéutica de I131.

PREPARACION
Sin ingesta de por lo menos 3 horas previas y una hora posterior a la administración del I131.
La medicación con Hormona tiroidea, minerales o suplementos vitamínicos que contengan iodo y
contrastes iodados recientes, pueden interferir con el estudio.

CENTELLOGRAMA DE TIROIDES CON I131/PERTECNECIATO Tc99m

INDICACIONES
•Para documentar la localización, morfología, tamaño y distribución del trazador.
•Para distinguir entre Enfermedad de Graves Basedow e hipertiroidismo causado por
tiroiditis subaguda.
•Para evaluar el estado funcional de nódulos tiroideos.
•Para determinar existencia de bocio retroesternal.
•Para evaluar posibles anormalidades congénitas (agenesia, tiroides sublingual).

PARATIROIDES

INDICACIONES
•Localización de adenomas hiperfuncionantes antes de una cirugía de primera vez en
pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo y en aquellos con persistencia de
hiperparatiroidismo después de la cirugía inicial.

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 •Para identificar la/s glándulas paratiroides hiperplasiadas o autónomas en el
hiperparatiroidismo secundario o terciario por insuficiencia renal. El autotransplante de una
glándula hiperplasiada aumenta el riesgo de hiperparatiroidismo pos quirúrgico.

PREPARACION
Ninguna en especial.

LINFOCENTELLOGRAFIA

INDICACIONES
•Para evaluar linfedemas.
•Para identificar el ganglio centinela (primer ganglio, que recibe el drenaje linfático desde el
sitio de un tumor primario, con mayor probabilidad de ser metastatizado si ha habido diseminación
tumoral).

PREPARACION
Ninguna en especial.

MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGIA

CENTELLOGRAMA OSEO
•Para detección y seguimiento de metástasis óseas.
•Diagnóstico de tumores óseos primarios.
•Estadificación inicial.
•Evaluación de la eficacia terapéutica.

DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA

LINFOGRAFÍA RADIOISOTOPICA PREQUIRURGICA PARA:

•Identificación de las vías linfáticas y ganglio/s que recibe el drenaje linfático desde el
tumor primario (ganglio centinela) para facilitar su localización con la sonda detectora (gamma
probe).
•Detección en quirófano con la sonda detectora (gamma probe) del ganglio centinela para
su exéresis.
•Aplicado en cáncer de mama, melanoma, cáncer de pene, vulva y otras posibles
localizaciones.

CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL EN EL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

RASTREO CON I131

INDICACIONES
•Evaluación de remantes y/o metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides.

PREPARACION
Suspensión de hormona tiroidea con el objetivo de elevar la Tirotrofina.
Dieta previa sin contenido de I131.

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Minimizar toda fuente de ingesta de I131.

La radiación es extremadamente baja y es similar a la recibida

por otros métodos radiológicos. Informar al especialista en
Medicina Nuclear la fecha de última menstruación.
RASTREO CON Tc99m MIBI

INDICACIONES
•Cuando el rastreo corporal total con I131 es negativo y la tiroglobulina está elevada.
•Cuando se presume indiferenciación.

PREPARACION
No es necesaria la suspensión de la hormona tiroidea.

CENTELLOGRAFIA CORPORAL TOTAL EN LA ENFERMEDAD DE HODKING Y LINFOMAS

NO HODKING

CENTELLOGRAMA CORPORAL TOTAL Y SPECT CON GALIO-67

Enfermedad de Hodking y Linfomas no Hodking. Los linfomas de bajo grado captan con menor
avidez el citrato de Galio.

INDICACIONES
•Evaluar antes, durante y pos tratamiento el estadio y extensión tumoral.
•Detectar progresión y regresión de la enfermedad.
•Evaluar respuesta terapéutica.

Alternativa:
CENTELLOGRAMA CORPORAL CON Tc99m-MIBI

INDICACIONES
•Linfomas de bajo grado.
•Discriminar entre procesos inflamatorios-infecciosos y proceso tumoral cuando ambos
coexisten.

CENTELLOGRAFIA CON Tc99m-MIBI

INDICACIONES
•Centellografía paratiroidea.
•Centellografía mamaria (mamas densas, pos irradiación, prótesis, multicentricidad,
discordancia clínico radiológica).
•Tumores óseos.
•Tumores de partes blandas.
•Tumores del Sistema Nervioso Central.

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CENTELLOGRAFIA CON ANALOGOS DE SOMATOSTATINA (OCTEOTRIDE)
Es captado por los tumores que expresan alta densidad de receptores a somatostatina.

INDICACIONES
•Detección de tumores de origen neuroendocrino: carcinoide, cáncer medular de tiroides,
neuroblastoma, paraganglioma, timomas.
•Identificar metástasis de tumores neuroendocrinos.
•Evaluación de la respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
•En lugar de I131-MIBG, para diagnóstico de feocromocitoma, cuando la medicación
antihipertensiva o antidepresiva no puede ser suspendida.

PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Buena hidratación.
Suspensión de tratamiento con octeotride no marcado previamente.

CENTELLOGRAMA CORPORAL CON I131-MIBG

Derivado de la guanetidina con estructura similar a la norepinefina es concentrado en los tejidos
neuroendrocinos acumulándose en las vesículas citoplasmáticas de catecolaminas.

INDICACIONES
•Para detección de tumores originados en la cresta neural: feocromocitoma
•Evaluar respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.

PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Suspensión de drogas antidepresivas y algunas drogas antihipertensivas.

CENTELLOGRAFIA CON DMSA V (Acido dimercaptosuccinico pentavalente)

INDICACIONES
•Detección y localización del cáncer medular de tiroides, metástasis y recidivas.

RADIOTERAPIA METABOLICA

TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES con I131

•Ablación del remanente luego del tratamiento quirúrgico.
•Tratamiento de las MTTS.

TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO METASTASICO

El Samario-153 es un radiofármaco beta emisor que permite una vez incorporado al metabolismo
óseo la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar estructuras aledañas. Emite

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además radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la
fijación en las lesiones osteoblásticas.

INDICACIONES
•Metástasis óseas con reacción osteoblástica y centellograma óseo positivo.
•Dolor óseo en múltiples áreas que requiere radioterapia o analgésicos opiáceos.
•Dolor óseo recurrente en un campo previamente irradiado.

TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN FOLICULARES DE CELULAS CD20+ CON ITRIO

90
•En recaída o refractarios a rituximab

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 Tomografía por emisión
de positrones (PET):
Fundamentos.

Margarita Núñez

Escuela Universitaria de Tecnología Médica

UdelaR, Montevideo, Uruguay
Comité de Tecnólogos de ALASBIMN

2008
 Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Fundamentos

1. INTRODUCCIÓN.

El PET ha sido utilizado ampliamente como herramienta de investigación en medicina

por varias décadas, pero desde mediados de los ‘90 se ha incrementado marcadamente la
disponibilidad de sistemas PET comerciales con progresivo interés en la aplicación clínica de
estos instrumentos. Los sistemas de menor costo capaces de efectuar tanto estudios de SPECT
como de PET con detección por coincidencia, combinada con la acumulación de evidencia
sobre su utilidad clínica especialmente en oncología, ha contribuido ha este aumento de la
demanda.
La tomografía por emisión de positrones implica obtener imágenes a partir de
radionucleidos emisores de positrones, aunque la técnica requiere la detección simultánea de
dos fotones gama (cada uno de 511 keV). Por tanto, el PET puede ser considerado como una
tomografía por emisión de fotón doble en contraste con la tomografía por emisión monofotónica
(SPECT). Los radionucleidos que emiten positrones se producen por medio de un ciclotrón (en
vez de un reactor) y aquellos de aplicación clínica poseen vida media relativamente corta; de
manera que el ciclotrón debe estar ubicado a corta distancia de la cámara PET (por ejemplo, el
tiempo de traslado para usar Fluor-18, de 110 minutos de vida media, debe ser idealmente
menor a 2 horas de puerta a puerta). El PET permite obtener imágenes funcionales cuantitativas
de alta calidad, cuyo valor diagnóstico ha ido en aumento.

2. BASES FÍSICAS.

a) Proceso de aniquilación.

Las principales ventajas del PET surgen de las propiedades físicas de la emisión de
positrones. Cuando un positrón, electrón cargado positivamente, es emitido desde el núcleo,
viaja una corta distancia perdiendo energía hasta que interactúa con un electrón del medio, de
modo que ambos se aniquilan (desaparecen). La masa del electrón y del positrón se convierte
en energía bajo forma de dos rayos gama (cada uno de 511 keV), que viajan en direcciones
opuestas (a 180º).
La energía del positrón determina la distancia que recorre antes de la aniquilación, pero
siempre el resultado de ésta es la producción de dos fotones de 511 keV. Por tanto, al contrario
del SPECT donde normalmente es emitido un fotón único en cada desintegración, en PET es
emitido simultáneamente un par de fotones y en consecuencia su detección involucra un par de
detectores en situación opuesta que debe registrar eventos en un mismo instante de tiempo (o
sea, en coincidencia).

b) Punto de aniquilación.

Debido a que dos fotones viajan en direcciones opuestas, el punto de aniquilación estará
ubicado en una línea recta que une ambos puntos de detección. Esto significa que la
información direccional se puede determinar “electrónicamente” sin la necesidad de una
colimación convencional. Al contrario de las cámaras gama, la detección no se limita a
aquellos fotones que viajan en ángulos rectos respecto al detector y en consecuencia la
sensibilidad es varias veces mayor en PET que para SPECT. La colimación se mantiene
normalmente para separar datos de diferentes planos, sin embargo en cada uno de los planos no
existe una colimación convencional.

c) Atenuación.

En la detección de fotones por coincidencia, la atenuación dependerá solamente del

recorrido total a través del paciente, pero será independiente de la ubicación exacta del evento
de aniquilación en la profundidad del tejido. Esto es bastante diferente del caso de SPECT
donde la atenuación representa un problema importante debido a la dificultad para corregirla
matemáticamente.
La detección de eventos de positrones necesita la llegada al detector de ambos fotones de
511 keV. La pérdida de cualquiera de los fotones debido a la atenuación significa que la
detección de coincidencia no se llevará a cabo. Por tanto, vemos que el número de eventos
detectados dependerá de la probabilidad de que ambos fotones alcancen los detectores.
La corrección de atenuación en PET se basa en que, independientemente de la
localización del evento de aniquilación, uno u otro de los fotones atravesarán la totalidad del
espesor corporal. De hecho, lo mismo se aplica para una fuente de positrones colocada fuera del
cuerpo, situación en la cual uno de los fotones no será atenuado mientras que el otro deberá
atravesar la totalidad del cuerpo. Este hecho permite una medida directa de la atenuación para
cada trayecto del rayo gama que atraviesa el cuerpo utilizando una fuente de transmisión
externa.

d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.

• Efecto de alcance. El proceso de detección identifica el punto de aniquilación, el cual

está en una ubicación remota respecto al punto de origen del positrón. La inexactitud respecto
a la verdadera ubicación del evento dependerá de la energía del positrón, que determinará la
distancia recorrida antes de la aniquilación.
• Efecto angular. Una limitación adicional consiste en que los fotones dobles no viajan
exactamente a 180º de diferencia sino que existe una leve variación angular (< 0.5 grados) lo
cual limita adicionalmente la resolución que puede obtenerse a unos 2-3 mm. Es interesante
que, dado un suficiente número de fotones, el SPECT no posee esta limitación, de modo que en
teoría, podría conseguirse una mejor resolución que con PET. La variación angular es
importante para positrones de baja energía, como por ej.: Flúor-18, mientras que este efecto es
insignificante para mayores energías.
• Resolución intrínseca y global. Como en SPECT, la resolución intrínseca dependerá
del propio detector. En caso de un detector en bloque, está definida por el tamaño de los
cristales individuales (FWHM ∼ ½ x tamaño del detector). La resolución global dependerá del
efecto combinado de la resolución intrínseca, el efecto de alcance y el efecto angular.
• Radiación dispersa. La radiación dispersa ha recibido mucha atención en SPECT,
mientras que en PET, ha sido considerada un efecto menor, en parte porque, con una geometría
convencional, el número de eventos dispersos es relativamente bajo (< 15%). Sin embargo, con
sistemas PET tridimensionales que no poseen septos entre los planos, la fracción de radiación
dispersa puede ser mayor que para SPECT. La mayor parte de los eventos dispersos resultarán
de la dispersión de sólo uno de ambos fotones. La línea de coincidencia resultante puede
incluso trazarse “fuera” del cuerpo.
• Coincidencia aleatoria. Un tipo de evento característico de PET es la coincidencia
accidental o aleatoria. En la práctica, el circuito de coincidencia no es instantáneo, sino que
acepta dos eventos detectados dentro de una pequeña ventana temporal, del orden de 8-12
nanosegundos, para ser considerados originarios de una única aniquilación. Dos fotones
detectados dentro de esta ventana de tiempo serán considerados un único evento aunque se
hayan originado en dos aniquilaciones separadas. El número de eventos aleatorios depende de
la tasa de conteo debido a que la probabilidad de detectar por casualidad dos fotones no
relacionados entre sí (o sea, originados de diferentes emisiones de positrones) aproximadamente
al mismo tiempo, se incrementa con una tasa de conteo mayor. Afortunadamente los eventos
aleatorios pueden ser calculados o medidos directamente, sin embargo, actúan como una fuente
adicional de ruido.
• Tiempo de vuelo. Para ser completa, cualquier discusión sobre física de PET debe
incluir el tiempo de vuelo. Los principios descriptos hasta ahora asumen que los fotones de
aniquilación son detectados “simultáneamente”. En realidad, ambos fotones viajan a la
velocidad de la luz, pero llegarán en tiempos levemente distintos dependiendo del punto de
aniquilación. La electrónica moderna puede detectar esta diferencia de tiempo en un rango de
los 500 picosegundos, lo cual sólo es suficiente para ubicar directamente el evento de
aniquilación en una región de 8 cm.

4. INSTRUMENTACIÓN.

La instrumentación en PET se ha desarrollado considerablemente desde los primeros

sistemas diseñados. El sistema consiste básicamente en múltiples detectores en anillo, y cada
anillo contiene un juego de pequeños detectores. El diseño de los sistemas PET ha intentado
satisfacer diferentes objetivos:
• La mejoría en la resolución se logra reduciendo el tamaño del cristal, sin embargo
para evitar que algunos fotones escapen de los cristales pequeños, se han combinado varios
cristales en un módulo o “bloque” al cual se acoplan varios tubos fotomultiplicadores
relativamente grandes. Típicamente, dos juegos de bloques proveen 16 anillos, cada uno con
512 detectores, que luego de la reconstrucción proporcionan 31 planos cubriendo 10.8 cm en
sentido axial. Más recientemente, los diseños intentan extender la dimensión axial a 15-16 cm.
• La ubicación de la interacción gama se identifica usando una luz compartida entre los
tubos fotomultiplicadores, mientras que la señal sumada del bloque provee información de la
energía de modo similar a una cámara Anger estándar.
• Clásicamente se utiliza colimación plomada en forma de septos de 1x80 mm, lo cual
reduce significativamente la radiación dispersa y las detecciones aleatorias. Recientes
desarrollos prescinden de estos septos, de modo que no existe colimación lo cual mejora
potencialmente la sensibilidad.
• Se aplican varias correcciones a los datos antes de la reconstrucción para corregir las
variaciones en la sensibilidad del detector, el tiempo muerto, los eventos aleatorios y la
atenuación.

a) Materiales detectores.

Las características más importantes de los detectores de centelleo incluyen: alta densidad
y número atómico efectivo, alta producción de luz y velocidad de respuesta.
• El alto número másico y el alto número atómico efectivo maximizan el poder de
frenado del cristal y por lo tanto la detección de las radiaciones. Adicionalmente, un cristal con
un alto número atómico tendrá una mayor proporción de efecto fotoeléctrico que de
interacciones Compton, facilitando la discriminación de energía de los fotones dispersos.
• La alta producción de luz reduce la inexactitud estadística (ruido) en el centelleo y la
electrónica asociada y por lo tanto mejora la resolución de energía.
• Un cristal rápido (con un corto período de decaimiento del centelleo) permite el uso
de ventanas de coincidencia angostas reduciendo la tasa de conteo aleatorio.
En los primeros equipos PET se usaron cristales de yoduro de sodio activado con talio
NaI(Tl). Más tarde aparecieron los detectores con mayores densidades y números atómicos
efectivos como el BGO, LSO y GSO convirtiéndose en los detectores de elección por su mayor
poder de frenado para los rayos gama de 511-keV de la aniquilación. Entre estos 3 últimos
materiales, GSO y LSO tienen una más rápida producción de luz que el BGO. A su vez, el LSO
posee mayor capacidad de producción de luz y el GSO tiene mejor resolución de energía y
capacidad de rechazo de scatter.

b) Configuración de los detectores.

En los PET dedicados, los detectores comúnmente están dispuestos en anillos o en

disposiciones poligonales discretas. En dichos sistemas se utiliza detección multicoincidencia
en abanico, con cada elemento detector operando en coincidencia con múltiples elementos
detectores opuestos.
 Un bloque detector consiste de una pieza cúbica de centelleadores de 2-3 cm de lado
formando un conjunto rectangular de elementos. Los cristales más pequeños mejoran la
resolución espacial pero al aumentar el número de elementos, la fracción de la superficie del
detector ocupada por el material de relleno entre los elementos aumenta y por tanto la
sensibilidad intrínseca disminuye.
La respuesta del bloque detector no es uniforme. La mayor ventaja del bloque es que
permite una disposición de muchos elementos detectores pequeños (típicamente 8×8 = 64) que
permite utilizar solamente 4 tubos fotomultipliadores (PMTs) en vez de un PMT por elemento,
logrando mayor resolución espacial y minimizando costos.
Las cámaras PET modernas tienen generalmente 3-4 anillos con 100-200 bloques
detectores cada uno. Cada bloque consiste en un grupo de 6×6 = 36 a 8×8 = 64 elementos de
4×4 a 6×6 mm cada uno, haciendo un total de 10,000 a 20,000 elementos detectores. El
diámetro del anillo va de 80 a 90 cm, el campo de visión transversal de 50 a 70 cm, y el axial
(o longitudinal) de 20 a 30 cm, logrando alrededor de 50 imágenes en el plano transaxial de 2
a 4 mm de espesor cada una.
Un desarrollo reciente, alternativo al bloque detector, es la matriz detectora pixelada,
donde pequeños elementos individuales (típicamente de 4×6 mm de superficie por 20 mm de
profundidad) se conectan a una guía de luz que lleva al bloque de PMTs.

c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.

Los PET originales emplearon en los anillos paredes de plomo o tungsteno, o septos
colocados entre los elementos detectores. En estos modelos, llamados 2D PET, los septos
anulares entre los anillos definen plano por plano las líneas de respuesta y eliminan gran
cantidad de fotones de aniquilación fuera del plano. Minimizado la contribución de eventos
aleatorios y radiación dispersa fuera del plano, la calidad de la imagen es optimizada,
especialmente para fuentes de gran volumen como el PET de cuerpo entero. Sin embargo, el 2D
PET también elimina muchos eventos verdaderos y por lo tanto reduce considerablemente la
sensibilidad. Los planos de imagen son reconstruidos dentro del mismo anillo detector y entre
dos anillos detectores adyacentes respectivamente (planos “directos” y “cruzados”). Un con 32
anillos detectores logra un total de 63 planos de imagen comprendiendo 32 directos y 31
cruzados; en general, un equipo con n anillos de elementos detectores brindará un total de (2n –
1) planos de imagen.
La sensibilidad puede ser incrementada sustancialmente eliminando los septos e
incluyendo eventos de coincidencia en todas las líneas de respuesta (LORs) para todos los
detectores. Un sistema con ~10,000 detectores tendrá aproximadamente 100 millones de LORs.
Esto es conocido como 3D PET, y es ampliamente usado en los sistemas actuales. La
sensibilidad aumenta aproximadamente cinco veces en PET 3D en relación con el 2D, pero con
un considerable aumento en la tasa de conteo de eventos aleatorios y scatter. Para compensar el
aumento de scatter en la tasa de conteo, en PET 3D se requiere detectores con mejor resolución
de energía y algoritmos de corrección de scatter. Para minimizar el aumento de la tasa de
eventos aleatorios registrados, es necesaria una ventana de tiempo de coincidencia más corta y
por lo tanto detectores más rápidos. Todo esto se logra con detectores de GSO y LSO. El
tiempo de procesamiento de los datos para el PET 3D es aproximadamente el doble que para el
2D.

3. PROCESAMIENTO.

a) Corrección del tiempo muerto.

Como todo sistema de detección, los equipos PET tienen una pérdida de cuentas
relacionada con el tiempo muerto. Éste se define como el tiempo requerido para que un sistema
de conteo registre y procese completamente un evento, durante el cual un evento adicional no
podrá ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo medida es sistemáticamente menor que
la real. Sin embargo, esta pérdida de cuentas sólo es significativa a tasas de conteo muy altas.
Para sistemas PET con anillos multidetectores, las cuentas perdidas debido al tiempo muerto
son mínimas con las dosis clínicas administradas. A pesar de eso, es rutinariamente aplicada
una corrección en tiempo real, para compensar las cuentas perdidas por el tiempo muerto.

b) Corrección de los eventos aleatorios.

Los eventos aleatorios aumentan la tasa de conteo detectada contribuyendo a eventos de

coincidencia colocados en forma espuria y por tanto reduciendo el contraste y distorsionando
la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. La solución estándar
para corregir los aleatorios consiste en el llamado “método de la ventana tardía” (“delayed
window”), y se basa en el hecho de que los rayos gama que coinciden en forma aleatoria no se
correlacionan temporalmente (no son emitidos simultáneamente). El número de eventos en la
ventana tardía brinda una estimación del número de eventos aleatorios en la ventana de
coincidencia, lo cual se emplea para su corrección aproximada.

c) Normalización.

Aún los sistemas PET con un desempeño óptimo muestran una respuesta no uniforme.
Entre los 10,000 a 20,000 elementos detectores en un anillo de un equipo moderno, las
pequeñas variaciones de espesor, propiedades de emisión de luz, desempeño electrónico, etc,
resulta en pequeñas diferencias en la tasa de conteo para la misma actividad.

d) Corrección de radiación dispersa.

Al igual que los eventos aleatorios, el scatter resulta en reducción del contraste y
distorsión de la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. El
scatter es particularmente problemático en PET debido a la ancha ventana de energía usada
para mantener una alta sensibilidad en vista de la relativamente pobre resolución energética de
los detectores PET.
• En el PET 2D, la corrección de scatter es bastante sencilla. Una vez aplicada la
corrección de aleatorios, las ‘colas’ periféricas en los perfiles de cuentas de las proyecciones de
la imagen, presumiblemente debidas exclusivamente a radiación dispersa, son ajustadas a una
función matemática y sustraídas (deconvolucionadas) del perfil medido para lograr los perfiles
corregidos por scatter para la reconstrucción de la imagen tomográfica. Aunque esta solución
funciona razonablemente bien para PET 2D y para pequeños volúmenes como el cerebro en 3D,
en general no es adecuado para PET 3D.
• Las correcciones para PET 3D incluyen métodos basados en doble ventana de
energía, en convolución/deconvolución (análogos a la corrección en 2D PET), estimación
directa de la distribución de scatter (con simulación Monte Carlo), y reconstrucción iterativa
incluyendo compensación de scatter (también empleando simulación Monte Carlo). En la
mayoría de los sistemas comerciales se ha implementado la simulación Monte Carlo y la
sustracción de scatter.

e) Corrección de atenuación.

Constituye la corrección más importante en PET, sin embargo, una de las características
más atractivas del PET es la aplicación relativamente fácil de correcciones exactas y precisas
de atenuación, basada en el hecho que la atenuación depende solamente del espesor total del
medio atenuante.
La adquisición simultánea de emisión/transmisión es obviamente el método más
eficiente y rápido pero puede resultar en tasas de conteo de scatter y aleatorios excesivamente
altas. El método se implementa como sigue:
• Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de conteo de
coincidencia registrada en aire como referencia o estudio “en blanco”. Normalmente la fuente
es rotada durante la adquisición.
 • Estando el paciente en posición (antes de inyectarse), se obtiene un nuevo estudio de
transmisión usando la fuente externa. En este caso, la tasa de conteo de coincidencia es menor
debido a la atenuación corporal.
• La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisión se compara con
la tasa de conteo sin el paciente (estudio “en blanco”) a fin de calcular los factores de
corrección para cada posible trayecto en línea recta que atraviese al paciente.
• En consecuencia, las medidas pueden ser exactamente corregidas por atenuación
antes de la reconstrucción. Esto se lleva a cabo multiplicando las cuentas registradas en cada
pixel del sinograma por el factor de corrección calculado para la correspondiente trayectoria.
Debido a esta corrección directa, los resultados del PET se consideran cuantitativos,
mientras que, tradicionalmente el SPECT se consideran solamente cualitativos o semi-
cuantitativos.
Es interesante notar que los factores de corrección de atenuación son mayores para
PET que para SPECT. Aunque los fotones de 511 keV sufren menor atenuación que los
fotones de menor energía normalmente usados en SPECT, la atenuación combinada de los
fotones dobles resulta en factores de corrección de hasta 10/cm en el cráneo y entre 60 y 100
para el resto del cuerpo. Compárese esto con los factores de 2.5 y 5 a 10 respectivamente que se
aplican a SPECT usando 99m-Tc.

f) Reconstrucción de la imagen.

El proceso de reconstrucción propiamente dicho, es esencialmente idéntico que para

SPECT. Suponiendo que los datos son adquiridos con un número de ángulos suficiente
alrededor del paciente, éstos pueden ser organizados para formar un juego convencional de
proyecciones para cada ángulo (o sinograma) y la reconstrucción realizada mediante métodos de
retroproyección filtrada o iterativos.
La formación de imágenes de PET cuantitativas requiere de los siguientes juegos de
datos:
• un archivo con los datos de emisión a ser reconstruidos,
• un archivo de normalización para corregir la respuesta del sistema,
• un CT o un archivo de transmisión para la corrección de atenuación y
• el estudio en blanco, también para la corrección de atenuación.

En el PET 2D, los datos de emisión son las proyecciones en una dimensión de los planos
adquiridos en los diferentes ángulos relativos al eje longitudinal del sistema. El juego completo
de datos de proyecciones 2D es usualmente representado como una matriz bidimensional en las
coordinadas polares conocida como sinograma en el cual se representa la intensidad de la
proyección a diferentes posiciones angulares.
En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales (xr,yr). El grupo de datos completo de
proyecciones es representado por un juego de sinogramas, con un sinograma por cada ángulo
polar.
La magnitud de datos 3D es mucho mayor que los datos 2D, por lo cual es preferible
reducirlos a un tamaño más manejable para la reconstrucción. Esto se logra mediante un
proceso llamado “re-binning” del juego de sinogramas 3D que lo transforma en un grupo de
sinogramas directos 2D.
El método de elección actual es el re-binning de Fourier (FORE), basado en la
transformada de Fourier de los sinogramas oblicuos 2D. En contraste a otros métodos como el
single-slice re-binning (SSRB) y el multi-slice re-binning (MSRB), el FORE no puede ser
realizado en tiempo real y por lo tanto requiere el juego de datos 3D completo. Luego del re-
binning 2D de los datos 3D, se aplica un algoritmo de reconstrucción 2D que puede ser usado
tanto para los datos 3D como 2D.
Es de notar que el procesamiento de los datos de emisión luego de la corrección por
tiempo muerto y eventos aleatorios, o sea la normalización, la corrección de scatter y la
corrección de atenuación, se realizan habitualmente en el espacio del sinograma.
 • La retroproyección filtrada (FBP) continúa siendo uno de los métodos más usados de
reconstrucción de imágenes tomográficas tanto en SPECT como en PET. El procedimiento
básico es el siguiente: a cada proyección se aplica una transformada de Fourier del dominio
espacial real al dominio de las frecuencias; la proyección es filtrada en el espacio de las
frecuencias utilizando un filtro rampa; a la proyección filtrada se aplica la transformada
inversa de Fourier del dominio de las frecuencias al dominio espacial; en el espacio real las
proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre la matriz de reconstrucción. La imagen
reconstruida resultante es inexacta porque el filtro rampa incluye el artefacto en estrella,
defectos de muestreo y, por definición, amplifica el ruido estadístico que cae en las frecuencias
altas. Para compensar estos efectos se utilizan filtros pasa-bajo que modifican la función rampa,
a fin de eliminar “ resultante tiene menor resolución especial, es mucho menos “ruidosa”.
• Los algoritmos iterativos intentan refinar progresivamente la estimación de la
distribución de actividad, en vez de calcular ésta directamente. Se basan en la comparación
sucesiva de los datos reconstruidos con los datos originales sobre los cuales son
reproyectados, hasta alcanzar una coincidencia aceptable (convergencia) según un valor
previamente especificado. Los algoritmos de reconstrucción iterativa permiten incorporar
efectos de atenuación y scatter. El algoritmo llamado de “maximum-likelihood expectation
maximization” (MLEM) suprime el ruido estadístico pero se requiere típicamente un gran
número de iteraciones para alcanzar la convergencia y por lo tanto los tiempos de
procesamiento son largos. Para acelerar esta lenta convergencia, el algoritmo “ordered-subset
expectation maximization” (OSEM) organiza los datos de proyección en subgrupos
permitiendo una convergencia más rápida que el MLEM y es actualmente el método de
reconstrucción iterativa más difundido tanto en PET como en SPECT. El algoritmo “row-action
maximization-likelihood” (RAMLA), derivado del OSEM, ha sido implementado para
reconstrucción directa de los datos 3D en algunos equipos. El llamado algoritmo 3D-RAMLA,
el cual elimina el re-binning 2D de los datos 3D, utiliza elementos volumétricos esféricos
parcialmente superpuestos llamados “blobs” en lugar de voxels. Los tiempos de reconstrucción
son bastante largos para los estándares clínicos pero los resultados han sido excelentes.

4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.

Se ha desarrollado una variedad de parámetros para caracterizar el desempeño de las

cámaras PET y se han propuesto datos de adquisición detallados y protocolos de análisis con
este propósito. Los parámetros claves son la resolución espacial, la sensibilidad y la tasa de
conteo equivalente a ruido.

a) Resolución espacial.

La resolución espacial general de las cámaras PET (expresada como el FWHM de la

función de dispersión lineal) resulta de la combinación de factores físicos e instrumentales.
Existen muchas limitaciones importantes impuestas a la resolución por las bases físicas de la
aniquilación del positrón con el negatrón.

b) Sensibilidad.

La sensibilidad del sistema (la tasa de eventos medida por unidad de actividad de la
fuente) es determinada por la combinación de la eficiencia geométrica (la fracción de radiación
emitida que alcanza el detector) y la eficiencia intrínseca (la fracción de radiación emitida que
llega al detector y es efectivamente registrada por éste).

c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).

El NECR es un parámetro particularmente importante en el desempeño práctico del PET.

El máximo NECR es la tasa de conteo óptica para un equipo en particular.
 • Para los sistemas 2D, los septos interdetector efectivamente reducen la contribución
de la tasa de conteo por scatter y aleatorios de tal forma que el NECR es esencialmente
equivalente a la tasa de eventos verdaderos. Por lo tanto, para los sistemas 2D, el NECR
aumenta linealmente con la actividad y no existe tasa de conteo o actividad óptima.
• Para los sistemas 3D, la tasa de conteo de los verdaderos y del scatter son
proporcionales a la actividad, mientras que la tasa de conteo de aleatorios es proporcional al
cuadrado de la actividad. Por lo tanto existe una actividad óptima bien definida para los
scanners 3D. Cuanto más rápidos sean los detectores y por tanto menor el tiempo de la ventana
de coincidencia, menor la tasa de conteo de aleatorios para una actividad dada, y cuanto mayor
la actividad a la cual el máximo NECR ocurre, mayor el valor del máximo NECR.

5. SISTEMAS PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

a) Equipos PET dedicados y PET-CT.

Actualmente, la mayoría de los equipos PET comercialmente disponibles incluyen

características tecnológicas avanzadas como gran cantidad (del orden de miles) de elementos
detectores, adquisición tridimensional de datos y algoritmos de reconstrucción iterativa,
permitiendo estudios cuantitativos de cuerpo entero con una resolución espacial del orden ~5
mm en menos de 20-30 minutos de adquisición. El diseño prevalerte es con anillos completos
de detectores en bloque o pixelados de BGO, GSO o LSO. También existen sistemas con
anillos parciales rotatorios o con grandes detectores poligonales planos o curvos.
Todos los principales fabricantes ofrecen equipos multi-modalidad o híbridos,
combinando en un solo instrumento un PET y un CT de gran desempeño. Estos aparatos
brindan un registro casi perfecto de imágenes funcionales (PET) y anatómicas (CT) y están
teniendo gran impacto en la práctica clínica especialmente en oncología. Aunque generalmente
alojados en un gabinete único, los gantrys en estos sistemas multimodalidad son
independientes; el respectivo campo de visión de cada uno está separado por una distancia del
orden de 1 m y los estudios PET y CT son realizados secuencialmente. En algunos de estos
sistemas, el gantry del PET y del CT están alojados en forma separada con un espacio
importante entre ellos, lo cual brinda mayor acceso al paciente durante el estudio y disminuye
la ansiedad en pacientes claustrofóbicos.
Los CT helicoidales multicorte incorporados en los modernos sistemas PET-CT son
extremadamente rápidos, permitiendo la realización de un estudio de cuerpo entero en cuestión
de segundos o aún durante una única contención de la respiración por parte del paciente. En
contraste, el PET es mucho más lento, requiriendo varios minutos y un cierto número de ciclos
respiratorios por cada posición de la camilla. Se ha demostrado que el uso de CT helicoidal
rápido para corrección de atenuación de estudios PET más prolongados puede introducir
artefactos tanto de índole cualitativa como cuantitativa.
Las aplicaciones clínicas del PET en general y del PET-CT en particular están creciendo
rápidamente, especialmente en oncología. Con la incorporación del CT helicoidal de 16 cortes o
más, es probable que también crezcan las aplicaciones en cardiología ya que permiten la
obtención de imágenes de muy alta resolución en tiempos insignificantes. Al mismo tiempo, la
integración de datos de las imágenes de PET y CT está cobrando mayor importancia. Con el
advenimiento de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), el tratamiento oncológico
basado en la imagenología funcional representará sin duda una aplicación principal del PET-
CT. Es probable que deban realizarse algunas modificaciones a los equipos para conseguir una
mejor correlación posicional del paciente con los sistemas de coordenadas de las unidades de
radioterapia.

b) Detección de coincidencia (DC).

Aunque en los primeros trabajos de investigación con PET fueron usadas cámaras gama
convencionales, sólo recientemente fueron introducidos en estos instrumentos sistemas de
detección de coincidencia comerciales. Las cámaras de doble cabezal con detectores opuestos,
originalmente diseñadas para SPECT, pueden ser usadas para detectar los eventos de positrones
con el agregado de un circuito de coincidencia, de una manera idéntica a como operan los
detectores PET. La gran ventaja de estos sistemas es su relativamente bajo costo y el hecho que
el instrumento pueda ser usado tanto para SPECT como para detección de coincidencia.
El término “detección de coincidencia” (DC) se aplica normalmente a estos sistemas
para diferenciarlos de los instrumentos PET “dedicados”, sin embargo estos equipos son
esencialmente sistemas PET. La única diferencia real es que los detectores deben rotar
alrededor del paciente de modo similar a una adquisición normal de SPECT, mientras que los
sistemas dedicados de PET están usualmente equipados con un anillo completo de detectores
que rodean al paciente.
Las diferencias principales en el diseño de un sistema DC comparado con un SPECT
convencional son las siguientes:
• Debe ser adaptado un circuito de coincidencia de modo que dos detectores opuestos
puedan detectar los dos fotones de aniquilación simultáneamente, o sea dentro de un intervalo
de tiempo muy corto entre ambos. Como el PET dedicado, esta coincidencia es la que define el
trayecto recorrido por los fotones, eliminando la necesidad de un colimador convencional.
• La ausencia de un colimador significa que la sensibilidad de detección es mucho
mayor que la normal, pero esto introduce problemas relacionados a la tasa de conteo ya que
para cada coincidencia detectada existen muchos más eventos individuales (fotones gama
detectados sin su correspondiente evento de coincidencia). Se han ensayado varias soluciones
para mejorar la capacidad de las cámaras al punto que actualmente algunos sistemas de
coincidencia son capaces de lograr tasas de conteo de varios millones de cuentas por segundo
(compare esto con la máxima tasa de conteo habitual de 60-70 Kctas por segundo típicas de las
cámaras convencionales).
• Los fotones de aniquilación son de 511 keV y para esta energía el poder de frenado
del cristal de Ioduro de Sodio es relativamente bajo. Como resultado, los fabricantes ofrecen
cristales más gruesos, a expensas de una leve pérdida de resolución debido a la incierta
localización de algunos de los eventos detectados. A pesar de los cristales más gruesos, la
eficiencia de detección es relativamente baja comparada con los de sistemas PET con
detectores BGO o aún con cristales más gruesos de NaI.
• Los sistemas de coincidencia usualmente operan en modo tridimensional, o sea sin
colimador ni septos entre los planos, aunque se utiliza un tipo de escudo para reducir la
radiación dispersa fuera del plano. Debe recordarse que la ausencia de colimador significa que
la resolución estará definida esencialmente por la resolución intrínseca de la cámara gama a
511 keV (típicamente 4.5 – 5.5 mm).
• Los detectores rotan a diferentes ángulos alrededor del paciente registrando los
eventos de coincidencia en cada ángulo. Los eventos detectados son seleccionados en un modo
idéntico al de los sistemas dedicados PET formando sinogramas para cada corte, los cuales son
reconstruidos por retroproyección filtrada o métodos iterativos.
• Aunque los primeros sistemas no incluían la corrección de atenuación, los más
recientes poseen métodos utilizando técnicas similares al PET.

A pesar de lo atractivo que parezca el bajo costo y la versatilidad de los sistemas DC, su
lugar en la práctica clínica no parece haberse consolidado. El desempeño de la detección por
coincidencia es más limitado comparado al PET dedicado y existen problemas técnicos para
detectar pequeñas lesiones. Sin embargo, la introducción de la DC ha resultado en una
aplicación clínica más difundida de los trazadores emisores de positrones.

c) Colimadores de ultra alta energía.

Una solución muy simple para obtener imágenes de fotones de 511 keV es el uso de
colimadores para energías muy altas. En este caso, se puede usar el SPECT convencional o
imágenes planares en vez de coincidencia, basada en la detección de fotones únicos de 511
keV. A pesar de que esto fue usado inicialmente para estudios oncológicos, se ha demostrado
que solamente pueden detectarse tumores relativamente voluminosos. En cambio, la necesidad
de alta resolución es menos crítica para estudios cardíacos con FDG dado que cierto grado de
captación es suficiente evidencia de viabilidad miocárdica.

6. RADIONUCLEIDOS PARA PET.

a) Características de los emisores de positrones.

La mayoría de los radionucleidos emisores de positrones presentan vidas medias

extremadamente cortas, lo cual necesita su producción cerca del sitio de utilización. Todos son
producidos por ciclotrón en vez de reactor, dado que los emisores de positrones son deficientes
en neutrones en vez de ricos en neutrones. Los más usados son el Flúor-18, el Carbono-11, el
Oxígeno-15 y el Nitrógeno-13, todos los cuales son capaces de marcar moléculas orgánicas
fisiológicamente utilizadas por el metabolismo celular. La única excepción para la necesidad
de producción cerca del sitio de aplicación es el Flúor-18, el que por su mayor vida media
puede ser usado en lugares distantes 1 – 2 horas del ciclotrón.
Es de notar que algunos emisores de fotones únicos también son producidos por ciclotrón
(p. ej., talio-201 y galio-67), pero presentan períodos de semidesintegración de varios días y
pueden ser enviados a grandes distancias. Una de las dificultades para la producción de
radionucleidos para PET es la necesidad de una química automatizada de alta velocidad para
asegurar que el marcado se pueda lograr con mínima exposición radioactiva de los operadores y
una pérdida aceptable de actividad por decaimiento antes de ser administrada al paciente.

b) El ciclotrón.

Un ciclotrón es un dispositivo que acelera partículas cargadas o electrones. Cuando una

partícula cargada se mueve en un campo magnético está sujeta a una fuerza que la desplaza de
una manera circular. En cierto punto sobre el recorrido de la partícula, se aplica un alto voltaje
eléctrico que la acelera cada vez que la partícula pasa por dicha posición al rotar. El
movimiento circular asegura que la partícula se mantenga en rotación en espiral pasando
siempre por la misma posición angular, siendo el radio de rotación dependiente de la energía
de la partícula. Como resultado, la partícula es acelerada hasta una gran energía (usualmente
varios MeV).
El haz de alta energía es extraído del ciclotrón y colisiona con un material blanco,
causando un cambio en el núcleo de dicho material y transformándolo en un radionucleido.
Éste se extrae químicamente del blanco y se usa para marcar un compuesto trazador específico.
El ciclotrón es muy seguro comparado con el reactor y es solamente un instrumento eléctrico,
no nuclear. Sin embargo se necesita un considerable blindaje dado que el haz puede activar
cualquier material de alta densidad.

7. APLICACIONES DE PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN

a) Oncología.

Por lejos, la aplicación clínica más importante del PET es en la detección y especialmente
en la estadificación de tumores malignos usando 18F-FDG (flúor-desoxi-glucosa) marcada con
Flúor-18, un compuesto que se comporta como los azúcares. El FDG se incorpora a la célula en
proporción a su demanda de glucosa, aunque una vez en ésta, no sigue los pasos metabólicos
ulteriores ya que no es el sustrato exacto de las enzimas correspondientes (particularmente, la
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). Es un indicador del metabolismo tisular, el cual está
aumentado en varios tumores, con captación significativamente incrementada respecto al tejido
normal.
La incorporación de FDG puede cuantificarse mediante el valor de captación estándar o
SUV (“standard uptake value”), que mide las cuentas en la lesión comparadas con la dosis
administrada. La técnica puede ser particularmente útil luego de la radioterapia cuando las
imágenes anatómicas (por ej.: RM o TC) no pueden diferenciar la proliferación fibrosa en los
tejidos dañados por la radiación de una recurrencia tumoral. Aunque pueden usarse otros
compuestos para medir otros parámetros tumorales (por ej.: metionina marcada con carbono-
11), en la práctica clínica se utiliza casi exclusivamente FDG, siendo los demás trazadores
mayormente herramientas de investigación.
Las principales aplicaciones oncológicas universalmente aceptadas y con gan evidencia
acerca de su utilidad, son en el cáncer de mama, pulmón, esófago, colon, melanoma, linfoma
y en menor grado en tumores cerebrales, óseos y de órganos geniales. El papel en planificación
y evaluación de la radioterapia es de creciente importancia.

b) Neurología y neuropsiquiatría.

En un momento existió un marcado interés en medir los cambios fisiológicos y

patológicos del metabolismo cerebral, aunque actualmente la RM y la TAC funcionales, así
como el propio SPECT están más ampliamente disponibles y han reemplazado muchas de las
aplicaciones neurológicas. Las investigaciones realizadas incluyen el uso de agua marcada con
oxígeno-15 para medir el flujo cerebral, a veces con procedimientos de activación donde
ocurren cambios en la irrigación como resultado de la actividad mental. La 18F-FDG se utiliza
como marcador metabólico en casos de demencia (enfermedad de Alzheimer y otras
encefalopatías degenerativas) y en los estudios de epilepsia, las desaplicaciones más aceptadas.
Recientemente el interés en estudios cerebrales se ha focalizado en el desarrollo de
compuestos marcados que miden la actividad de receptores cerebrales específicos, lo cual es
particularmente útil en el diagnóstico y en la evaluación de la eficacia del tratamiento médico.
Algunos ejemplos son las imágenes de receptores de dopamina en pacientes con varios tipos de
demencia y trastornos del movimiento.

c) Cardiología.

Pueden ser realizado una gran variedad de estudios cardíacos incluyendo la investigación
del flujo sanguíneo miocárdico (con amonio marcado con nitrógeno-13), el metabolismo de
los ácidos grasos y varios estudios de receptores. Sin embargo el estudio más útil es el empleo
de la FDG para determinar la viabilidad miocárdica. Cuando el suministro de oxígeno está
limitado debido a una reducción del aporte sanguíneo, el corazón modifica su metabolismo
habitual de ácidos grasos hacia la utilización de azúcares, lo cual no involucra el consumo de
oxígeno (metabolismo anaeróbico), siempre y cuando las células aún estén con vida. La
captación de FDG está conservada o incluso aumentada durante este proceso. Estos estudios
son particularmente útiles en pacientes de riesgo antes de ser sometidos a cirugía cardíaca, dado
que la presencia de tejido viable indica un tejido que puede recuperarse luego de restituir el
suministro sanguíneo, por ejemplo mediante cirugía de revascularización.
 Fundamentos de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

1. INTRODUCCIÓN.

2. BASES FÍSICAS.

a) Proceso de aniquilación.
b) Punto de aniquilación.
c) Atenuación.
d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.
• Efecto de alcance.
• Efecto angular.
• Resolución intrínseca y global.
• Radiación dispersa.
• Coincidencia aleatoria.
• Tiempo de vuelo.

4. INSTRUMENTACIÓN.

a) Materiales detectores.
b) Configuración de los detectores.
c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.

3. PROCESAMIENTO.

a) Corrección del tiempo muerto.

b) Corrección de los eventos aleatorios.
c) Normalización.
d) Corrección de radiación dispersa.
e) Corrección de atenuación.
f) Reconstrucción de la imagen.
• Retroproyección filtrada (FBP).
• Algoritmos iterativos.

4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.

a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).

5. SISTEMAS PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

a) Equipos PET dedicados y PET-CT.

b) Detección de coincidencia (DC).
c) Colimadores de ultra alta energía.

6. RADIONUCLEIDOS PARA PET.

a) Características de los emisores de positrones.

b) El ciclotrón.

7. APLICACIONES DE PET EN LA PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN

a) Oncología.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 1 de 67

MANUAL DE OPERACIONES DE
MEDICINA NUCLEAR

ESTUDIOS GAMAGRAFICOS y
SPECT-CT

Elaboró: Autorizó:

Puesto Jefe de Servicio de Medicina Nuclear Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnóstico y Servicios
Paramédicos

Firma

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 2 de 67

Propósito

Establecer los lineamientos necesarios para el desarrollo correcto de Estudios Gammagráficos

convencionales y de SPECT-CT (Tomografía computada por emisión de fotón único + tomografía
computada / Fusión de imágenes), considerando las condiciones de seguridad radiológica.

Alcance

Aplica al desarrollo de Estudios Gamagráficos que son requeridos por las áreas correspondientes
de la Dirección Médica y Dirección Quirúrgica.

Responsabilidades

• Jefe de Servicio de Medicina Nuclear: Asegurar la realización de los Estudios

Gammagráficos convencionales y de SPECT-CT bajo los lineamientos establecidos y atender
las peticiones de modificación de este Manual para mantener su vigencia. Así mismo, asegurar
que el personal que se incorpora al área conozca y atienda las indicaciones de éstos
lineamientos.

• Técnicos, Médicos Adscritos y Residentes: Atender los lineamientos establecidos en el

presente Manual para asegurar la calidad y conformidad de los estudios, así como las
condiciones de seguridad para evitar accidentes.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 3 de 67

Política

Los únicos que podrán manejar el equipo de gammagrafía SPECT-CT son los técnicos radiólogos
especializados en medicina nuclear y los médicos nucleares.

Los únicos que podrán adquirir y procesar los estudios son los técnicos radiólogos especialistas
en medicina nuclear y los médicos nucleares.

Todos los técnicos radiólogos especialistas en medicina nuclear y los médicos nucleares portaran
el dosímetro TLD y el de anillos durante cada procedimiento.

Los procedimientos se realizaran con las medidas de seguridad radiológica para el paciente y el
personal como la marca la ley y normatividad legislada.

Garantizar la atención del paciente durante el procedimiento a realizar con calidad y calidez.

INTRODUCCION

Los estudios de Medicina Nuclear constituyen procedimientos que utilizan isótopos radiactivos con
fines diagnósticos. A pesar de que la realización de estos estudios tiene más de 60 años, es
inevitable la modificación de los protocolos técnicos de adquisición de estos estudios debido a la
inminente incorporación de tecnología más avanzada en el área de imagen diagnóstica.

El Servicio de Medicina Nuclear no es la excepción, por lo que es necesario actualizar los

protocolos de estudios que el equipo “híbrido” de fusión de imágenes de SPECT y CT nos permite.

El presente manual es un instrumento administrativo que integra los procedimientos que se

realizan en el Servicio de Medicina Nuclear. Tiene el propósito de ser un marco de referencia en
relación a los procedimientos técnicos de Medicina Nuclear y Tomografía Computada que se
realizan en este servicio, con la finalidad de unificar criterios de realización de los mismos.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 4 de 67

INDICE
Pág.
G. TIROIDEO 99mTc 5
G. TIROIDEO 131I 7
CAPTACIÓN DE YODO 131I 8
RASTREO CON YODO 131I 10
G. PARATIROIDES 12
G. RASTREO OSEO 13
G. OSEO TRES FASES 15
G. OSEO CABEZAS FEMORALES 17
G. LEUCOCITOS MARCADOS CON IN111 Y HMPAO-99mTc 19
G. CEREBRAL 20
G. CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc 21
SPECT CEREBRAL 24
MUERTE CEREBRAL 27
G. GLANDULAS SALIVALES DÍNAMICO 28
G. REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO 29
G. VACIAMIENTO GASTRICO 30
G. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO 32
G. MUCOSA GASTRICA (DIVERTÍCULO DE MECKEL) 33
G. HEPATICO 35
G. VÍAS BILIARES 38
G. RENAL FILTRADO GLOMERULAR 39
G. RENAL FUNCIONAL (FG+FPET) 41
G. RENAL c/ FUROSEMIDA 42
G. RENAL BASAL – CAPTOPRIL 44
G. GLANDULAS SUPRARENALES 45
G. CARDIACO PERFUSORIO 47
G. PULMONAR VENTILATORIO 49
G. PULMONAR PERFUSORIO 51
FLEBOGAMAGRAFÍA 53
G. VASOS LINFATICOS 54
LINFOGAMMAGRAFIA PARA GANGLIO CENTINELA 56
G. TESTICULAR 58
G. GLANDULA MAMARIA 59
G. ERITROCITOS MARCADOS 61
G. RASTREO CORPORAL 67Ga 62
G. RASTRO CON MARCADORES TUMORALES 64
PRENDIDO Y APAGADO DEL EQUIPO SYMBIA T2 SIEMENS 65
TABLA DE FARMACOS 67
SEGURIDAD RADIÓLOGICA 68

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 5 de 67

GAMAGRAMA TIROIDEO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes hipertiroideos, hipotiroideos, tiroiditis, nódulos, anormalidades congénitas del tiroides,

enfermedad de Graves.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIOISOTOPO Tc DOSIS 5 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA ADQUISION ESTATICO 300 Kctas.
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 2.67

TECNICA

El estudio se realiza de 10 a 20 minutos después de administrar la dosis por vía endovenosa al

paciente, se le acuesta en la camilla en posición supina, con hiperextención en cuello, ubicando la
zona anatómica del tiroides perpendicular a la línea media del detector.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 6 de 67

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA

Nota: si se cree conveniente se realizarán imágenes adicionales marcando la escotadura del

Esternón.

Protocolo de adquisición:

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.

GAMAGRAMA TIROIDEO CON YODO

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 7 de 67

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección y localización de nódulos tiroideos ectópicos, diferenciación de masa mediastinal

anterior, lóbulos tiroideos, hipertiroidismo, evaluación de posición de tiroides y evaluación de
nódulo tiroideo en hipertiroidismo.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X contrastados antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)
• No debe estar tomando suplementos vitamínicos y minerales que contengan Iodo

PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO 10 MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 2.67

TECNICA

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 8 de 67

Se administra una dosis de yoduro de sodio-I 131 vía oral y se obtienen imágenes después de 24
horas, colocar al paciente en posición cubito dorsal, con hiperextensión en cuello, ubicando la
zona anatómica de la tiroides perpendicular a la línea media del detector.

PROYECCION

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA

CAPTACION DE YODO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para evaluar el funcionamiento glándula; determinar dosificación de 131I en caso de terapia.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamento antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender 15 días o mas antes del estudio medicamentos hormonales de tiroides
(Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 9 de 67

131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO I MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 1.0

TECNICA

Preparar 2 dosis del fármaco; membretar una como dosis estandard (nombre del paciente, hora
de administración, dosis) y guardar en un contenedor. Administrar la otra al paciente y que
enjuague la boca con agua, indicar al paciente que no consuma alimentos por espacio de 3 a 4
hrs. y que regrese en 4, 6, 24 horas, según curva de captación.
Se adquieren imágenes del fondo del equipo después imagen con la dosis estándar a 30 cm. de la
cámara, posteriormente acostar al paciente tomar imagen de muslos y cuello.

IMAGENES

• FONDO
• DOSIS ESTANDAR
• MUSLO
• CUELLO (Tiroides)

ctas. Cuello – ctas muslo x 100

% de Captación =
ctas. Estándar x factor de decaimiento

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 10 de 67

RASTREO CON YODO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de metástasis a nivel local o a
distancia.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Localizar y evaluar metástasis, incidencia de carcinoma de tiroides.

Determinación de la presencia de tejido residual tiroideo funcional en el paciente tiroidectomizado.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo o que estén tomando hormonas tiroideas.

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de rayos x con medio de contraste,
si este es el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para
realizar el estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender por 15- 20 días antes del estudio medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas (Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)
• No debe estar tomando suplementos vitamínicos y minerales que contengan iodo

PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 10 mCi
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. ORAL
ADQUISION ESTATICO 10 MIN. ZOOM 1.0

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 11 de 67

TECNICA

Administrar la dosis al paciente y que enjuague la boca con agua, indicadole que no consuma
alimentos por espacio de 3 a 4 hrs. y que regrese 48 horas más tarde, para adquisición del
estudio.
Colocar al paciente bajo el detector en posición decúbito dorsal y rastrear cabeza-cuello, tórax,
abdomen, pelvis y miembros pélvicos.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• RASTREO DE CUERPO ENTERO (ANTERIOR Y POSTERIOR)

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.

• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 12 de 67

GAMAGRAMA DE PARATIROIDES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología paratiroidea.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes con hiperparatiroidismo primario, adenoma paratiroideo, hiperplasia, cáncer de

paratiroides.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia, se suspenderá por 48 horas

posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Debe suspender 15 días o mas antes del estudio medicamentos hormonales de tiroides
(Levotiroxina, Metimazol, Tapazol)

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBI ó 201Tl / 99mTc ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIOISOTOPO Tc y /o 201Tl DOSIS MIBI 20 mCi
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 99mTc 5 mCi
ADQUISICION ESTATICO 500-1000 Kctas. ZOOM 1 y 2.0

TECNICA

El estudio se realiza 20 minutos después de administrar la dosis vía endovenosa al paciente, se le

coloca en posición decúbito dorsal en la camilla, con hiperextención en cuello, ubicando el área de
proyección anatómica del tiroides perpendicular a la línea media del detector, posteriormente se le
indica al paciente que regrese en 1, 2, 3 y/o 4 horas más tarde.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 13 de 67

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
• LATERAL
• ANTERIOR DE MEDIASTINO

GAMAGRAMA OSEO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea metabólica, ósea
crónico-degenerativa y metástasis.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Metástasis óseas, Osteoporosis, Osteítis deformante, Trauma músculo-esquelético, enfermedad

sistémica metabólica y degenerativa. No estar en tratamiento de quimioterapia o radioterapia en
los 3 meses previos al estudio.

CONTRA INDICACIONES

Estar bajo tratamiento de químico ó radioterapia.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• No es necesario acudir en ayunas

• Traer un litro de agua natural
• El estudio tarda entre 3 y 4 horas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MDP ó HDP ó HMDP ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc DOSIS 30 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 15 mCi NIÑOS
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 1.0 y/ó 1.5
ADQUISICION SCAN 12cms. / min. ESTATICO 500 Kctas.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 14 de 67

TECNICA

Se inyecta al paciente la dosis vía endovenosa, se le indica al paciente que regrese en 2 o 4 horas
para obtener las imágenes del rastreo corporal y durante el tiempo de espera que tome de 1 a 1½
litro de agua y que pase a orinar constantemente sin retener líquidos.
Para iniciar el estudio se le solicita al paciente que retire todos los objetos metálicos de su ropa, se
acuesta al paciente en posición de decúbito dorsal, centrando a nuestro paciente con sus brazos
rectos, piernas estiradas y cabeza en posición recta, adquirir rastreo completo.

PROYECCION

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• LATERALES *
• OBLICUAS
* Son imágenes adicionales en caso de localizar zonas sospechosas

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 15 de 67

• Movimiento de mesa: 16mm

• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA OSEO DE TRES FASES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea tumoral,
metabólica y crónico-degenerativa.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diferenciación de osteomielitis y celulitis, detección y evaluación de necrosis y prótesis.

Evaluación de trauma óseo, viabilidad ósea.
Evaluación de neoplasias, diferenciación de pólipos primarios y tumores en un sólo hueso.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO MDP ENERGIA 140 Kves.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON. I. V. DOSIS 30mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames /2 seg. ZOOM 1.0
SECUENCIAL 1 frame C/5 MIN. * MEDIA HORA
ADQUISICION
TARDIO 800 Kctas ZOOM 1.5 – 2.0
RASTREO CORPORAL 12CMS./ MIN. ZOOM 1.0

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 16 de 67

TECNICA

Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando el área de interés en el centro del campo de visión, habilitar el equipo, inyectar al
paciente la dosis e inmediatamente iniciar el estudio.

PROYECCIÓN

Dependerá del área a examinar puede ser en Anterior o Posterior y se distinguirán 3 fases:

• Fase 1 perfusión ó vascular

• Fase 2 equilibrio ó tisular
• Fase 3 tardío: imágenes regionales del área de interés y rastreo corporal

Protocolo de adquisición SPECT:

• En caso de lesiones focales es necesario complementar el estudio con SPECT/CT con
matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por
imagen con zoom de 1

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 17 de 67

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA CABEZAS FEMORALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea, con problemas en
la marcha.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de infección y necrosis de cabeza femoral. Evaluar prótesis de cadera

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO COLOIDE DE RENIO Ó ENERGIA 140 Kevs.

NANOCOLOIDE
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION SECUENCIAL 1 Frame C/ 5 MIN. * MEDIA HORA Ó 5 IMAG DE 90 SEG C/U
TARDIO 800 Kctas ZOOM 1.0
TECNICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 18 de 67

Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando la línea media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca, habilitar el equipo,
inyectar al paciente la dosis en vena antecubital e inmediatamente iniciar el estudio. Al terminar
se le solicita al paciente que regrese una hora más tarde.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topograma de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm

• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMMAGRAFÍA CON
LEUCOCITOS MARCADOS CON INDIO-111 Y 99mTc HMPAO

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 19 de 67

Protocolo de adquisición SPECT:

• Se realiza rastreo de cuerpo entero corporal con matriz de 128x512 ó 256x1024 ó
512x2048 a una velocidad de barrido de 10 - 16 cm/minuto.
• Se inicia con SPECT/CT en caso de lesiones focales o dependiendo del cuadro clínico del
paciente con matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 20 a 30
segundos por imagen con zoom de 1.

• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.

• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV
para 99mTC y fotopico de 173 y 247 KeV para In-111 con ventana del 15% para 111In.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

o Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
o La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
o Umbral de detección 80 UH
o Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
o Retraso de 22 seg desde la administración de contraste.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

GAMAGRAMA CEREBRAL

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 20 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para pacientes con antecedentes de mareos, vértigo, sospecha de insuficiencia vascular cerebral,
infarto cerebral, localización primaria de hematomas y tumores, muerte cerebral.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi ADULTOS 15mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
TARDIO 500 Kctas ZOOM 1.5

TECNICA

Solicitarle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cabeza, colocar al paciente
ubicando la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media del detector, habilitar el equipo,
localizar vena antecubital, inyectar la dosis e inmediatamente iniciar el estudio. Finalizando la
primera fase el paciente regresara una hora mas tarde y se adquieren imágenes estáticas

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• LATERALES DER. E IZQ.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 21 de 67

• POSTERIOR
• VERTEX *

* proyección adicional en caso de zona parietal sospechosa

GAMAGRAMA CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral (tumores y/o
metástasis).

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Para pacientes con antecedentes de tumores y metástasis.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Haber recibido quimioterapia o radioterapia antes de un mes

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación.

PARAMETROS
201
RADIOFARMACO Tl ó MIBI
201
RADIOISOTOPO Tl y/o 99mTc ENERGIA 140 Kves.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 20 mCi
ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA

Inyectar la dosis en una vena antecubital y solicitarle al paciente que regrese ½ hora más tarde.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 22 de 67

Retirar todos los objetos de metal de la cabeza del paciente; colocar al paciente en posición
decúbito dorsal, flexionando el cuello, ubicar la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media
del detector, habilitar el equipo e iniciar el estudio. Adquirir estudio tardío en 2-4 horas después.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• LATERALES DERECHA E IZQUIERDA
• POSTERIOR
• VERTEX*

SPECT
• 99mTc-sestamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo): iniciar a los 20 minutos postinyección,
imágenes tardías a los 20 minutos.
• 99mTc-tetrofosmina: iniciar a los 5 minutos postinyección, imágenes tardías a los 20 y 90
minutos.
• Cloruro de 201 Tl: iniciar adquisición a los 20-30 minutos postinyección, imágenes tardías a
las 3-4 horas.
• Modalidad de adquisición SPECT-CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo. Es preferoble
contar con soporte especial para la cabeza y utilizar algún dispositivo para la sujeción de la
misma.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías o multipropósitos.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 kev para 99mTc
y 80 Kev para 201 Tl.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 64 o 128
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 a 40 segundos.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 23 de 67

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama en lateral
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 cc/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.

Observaciones:
• La técnica de SPECT/CT no es imprescindible para la evaluación de tumores cerebrales,
pero es notoriamente superior a las imágenes planares para la localización y delimitación
tridimensional de la lesión.

SPECT CEREBRAL
(Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único)

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Evaluación de la perfusión cerebral, infartos, hemorragia intracraneal, demencias (Alzheimer,

Enfermedad de Pick Wick, demencia de origen vascular, demencia-SIDA), cefaleas, isquemias,
enfermedad de ganglios basales ( E. Parkinson, E. Huntington, E. Wilson), Enfermedades
Neuropsiquiátricas (esquizofrenia, maniático depresivo, depresión), tumores primarios y
recurrencia tumoral, TCE, epilepsia.

CONTRAINDICACIONES

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 24 de 67

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su estudio, no es necesario el ayuno

• Evitar ingesta de café, te, refrescos de cola, alcohol y tabaco 24 horas antes
• No haber recibido quimioterapia al menos en un mes
• Suspender tratamiento con vasodilatadores cerebrales 3 días y antidepresivos 1 día antes
del estudio.

PARAMETROS

RADIOFARMACO ECD
RADIO ISOTOPO Tc-99m ENERGIA 140 Kevs.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 25 mCi ADULTOS
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 10-15 mCi NIÑOS
ADQUISICION SPECT 360 ° 64 Frames de 25 seg. ZOOM 1. 25

SPECT
• HMPAO: Iniciar 60 a 90 minutos después de la inyección.
• ECD: iniciar 30 a 60 minutos después de la inyección.
• (Tiempo no mayor a 4 horas postinyección).
• Modalidad de adquisición: SPECT/CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Se coloca al paciente en un soporte especial para la cabeza y se utiliza algún dispositivo
para inmovilizarla (Figura 1).
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que se le indique que el estudio ha
finalizado.
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita no circular, empleando contorno automático.
• Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 360° desde AP.

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 25 de 67

• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente. En aquellos casos en que se le

realicen al paciente más de un estudio de SPECT cerebral, es conveniente utilizar siempre
el mismo sentido de rotación.
• Número de imágenes: 64 ó 128.

• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

• Tiempo por imagen: 30 a 45 segundos.
• Matriz: 128 x 128 sin zoom ó 64 x 64 byte con zoom de 1.5 - 2.
• Zoom: Se puede usar de acuerdo a la matriz escogida siempre y cuando se tenga la
opción de descentrarlo (colocarlo en el sector inferior del campo de visión, para que los
hombros no aumenten el radio de rotación).

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:
• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo
del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 26 de 67

• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional

PROCEDIMIENTO PARA LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN CEREBRAL

Y PARA LA DETECCIÓN DE MUERTE CEREBRAL

Protocolo de adquisición SPECT:

Indicaciones Muerte Cerebral:

• Se adquieren imágenes dinámicas en el momento de la inyección del trazador, 60
imágenes de dos segundos cada una, en proyecciones anterior y posterior.
• Se realizan imágenes estáticas de 5 minutos en proyecciones anterior, posterior y
laterales.
• Si se requiere se realiza SPECT/CT de cráneo (ver la sección de SPECT y de CT).

CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm

Procesamiento:

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 27 de 67

• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo

del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional
• Cuantificación: opcional.

GAMAGRAMA DE GLANDULAS SALIVALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología de glándulas salivales.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de tumores malignos o benignos en glándulas salivales.

Evaluación de función de glándulas salivales, Sx. Sjrögren.
Evaluación de tamaño anatómico y posición de glándulas salivales.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Suspender medicamentos que puedan bloquear la tiroides por 48 horas.

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 28 de 67

Traer un dulce acidito

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 30 Frames / 1 min. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, acercar el detector lo mas cercano a su

rostro, ubicar la línea media del detector a la altura de las parótidas localizar vena antecubital,
inyectar la dosis e iniciar el estudio, al minuto 15 administrar el estímulo.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología esofágica y gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES.

Detección de reflujo en niños o adultos. Evaluación de pacientes con hernia diafragmática.

Evaluación de niños con asma, enfermedad pulmonar crónica y/ó neumonía por aspiración.

CONTRAINDICACIONES.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 29 de 67

Ayuno de 4-6 horas.

Traer ½ Lt. de jugo de naranja natural
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ó Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 300 UCi
DINAMICO 120 Frames / 15 seg. ZOOM 1.0 - 1.5
ADQUISICION
* TARDÍO 5 MIN. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Vaciar en un vaso desechable un poco de jugo agregar la dosis. Administrar al paciente y

enseguida se tome el resto del jugo.
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar en el centro del campo de visión la
presencia del líquido marcado en el estómago, iniciar el estudio.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

*Si se solicita rastreo pulmonar se adquiere imagen tardía de 4 y/ó 24 hras. del área torácica, con
y sin marcas.

GAMAGRAMA DE VACIAMIENTO GASTRICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES.

Evaluación de tiempo de evacuación gástrica. Estenosis o cirugía gástrica. Pacientes con

problemas sistémicos del tipo gastroparesia por diabetes, esclerodermia, amiloidosis, anorexia
nerviosa. Tumores; pacientes con náusea, vómitos frecuentes.

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 30 de 67

CONTRAINDICACIONES.

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.
Traer ½ Lt. de leche
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ó Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 300 UCi
ADQUISICION DINAMICO 180 Frames / 15 seg. ZOOM 1.0 - 1.5

TECNICA

Vaciar en un vaso desechable un poco de leche agregar la dosis. Administrar al paciente y

enseguida se tome el resto de la leche.
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar en el centro del campo de visión la
presencia del líquido marcado en el estómago, iniciar el estudio.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMMAGRAFÍA PARA LA
DETECCIÓN DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

POLITICA

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 31 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detectar el sitio de sangrado siempre y cuando corresponda del estómago hacia abajo.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS

RADIOFARMACO PyP fríos ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

Tomar imágenes a las 24 hrs post-inyección.

Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio

PROYECCION

ANTERIOR
Protocolo de adquisición:

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

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SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 32 de 67

• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.

• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
o Reconstrucción: 3 mm

• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.

• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg.
• Retraso de 20 segundos.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucciones:
o Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• Fusionar el SPECT con el CT

GAMAGRAMA DE MUCOSA GÁSTRICA

( Divertículo de Meckel )

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología gástrica.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de tejido gástrico fuera de estomago. Esófago de Barret. Divertículo de Meckel.

Úlcera péptica: Hemorragias frecuentes

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 33 de 67

Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
De ser necesario adquirir imágenes más tardías 1-4 hrs. más tarde.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio

PROYECCION

ANTERIOR

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.
• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3mm

• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.

• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg.
• Retraso de 20 segundos.
- Grosor de corte: 5 mm
- Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucciones:
- Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 34 de 67

- Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.

- Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• Realizar suma de imágenes dinámicas planares, para observar el cine.
• Realizar reconstrucción de SPECT y fusionar con el CT.

Observaciones
• El SPECT/CT es un complemento del estudio y solo se realiza en caso de ser positivos los
resultados con las imágenes dinámicas planares.

GAMAGRAMA HEPATICO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología hepática.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Anatomía, tamaño y posición del hígado, Hepatomegalia, esplenomegalia, Infarto esplénico,

hemangioma y daño hepatocelular focal nodular, detección primaria de tumores hepáticos y
metástasis, cirrosis hepática, hepatitis, abscesos hepáticos evaluación de anemia, leucemia y
otros desordenes sanguíneos por enfermedad hepática, infecciones hepáticas; absceso hepático,
quistes, trauma hepatoesplénico.

CONTRA INDICACCIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario el ayuno

PARAMETROS

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 35 de 67

RADIOFARMACO Sulfuro Coloidal ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL DOSIS 6 mCi Adultos 3mCi Niños
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 1.2
ADQUISICION
TARDÍO 300 Kctas. ZOOM 1.0 – 1.5

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina, cámara en posición anterior colocando el detector entre el
borde costal y la cresta iliaca derecha.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis al paciente e inmediatamente iniciar el estudio
Al finalizar la primera fase esperar 15 minutos y obtener imágenes estáticas.

PROYECCIÓN

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

SPECT
• Fase angiogammagráfica en la que se inicia el estudio inmediatamente después de la
administración del radiofármaco con imágenes dinámicas cada segundo por 60 segundos.
• Matriz de 64x64
• Fase parenquimatosa en la que se inicia la adquisición a los 15 minutos postinyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de baja energía y propósitos generales o alta resolución.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Paciente en decúbito supino, detector centrado sobre el abdomen.
• Proyecciones: anterior, laterales y oblicuas. Se puede tomar otra imagen anterior con
marca de plomo en el reborde costal derecho.
• Matriz: 128 x 128 ó 256 x 256 a 1000 kctas. Zoom de 1.
• Posteriormente se realiza SPECT/CT:
o Matriz de 64x64 oò 128x128, 360 grados, 64 ó 128 proyecciones de 20 a 40
segundos, zoom 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 36 de 67

• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.

• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.

o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm
o Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en inspiración y fase arterial desde diafragmas hasta terminar el hígado.
• Bolo de contraste: 60 ml de contraste hidrosoluble no iónico (Ej. Iopamidol, ioversol) y 20
ml de suero con flujo de 2.5 ml/seg. Retraso de 20 segundos.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16 mm

• Reconstrucciones:

o Axial: 5mm de grosor y 5 mm de incremento.

o Coronal: 5 mm de grosor y 5 mm de incremento.
o Axial: 2 mm de grosor y 1 mm de incremento.

Procesamiento:
• No requiere procesamiento para imágenes planares.
• Fusionar el SPECT con el CT

Documentación del estudio:

• En el caso del SPECT/CT documentar los cortes sagitales, coronales y axiales que se
requieran.

Observaciones:
• El estudio planar es complemento del SPECT/CT, pero no necesario.

GAMAGRAMA DE VIAS BILIARES

POLITICA

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 37 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vías biliares.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de abscesos. Colecistitis, colelitiasis, obstrucción, diskinesia vesicular,

anormalidades congénitas, Atresia y agenesia de vías biliares.
Evaluación de función de la vía biliar. Evaluación de trasplante hepático.

CONTRA INDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Ayuno de 4 -6 horas.
De ser posible traer resultados de bilirrubinas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MEBROFENIN (HIDA) ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 1.5 -5 mCi
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 1.0 - 1.5
ADQUISICION
ESTÁTICO 300 Kctas. c / 5 MIN. * 1 HORA ZOOM 1.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar el detector en proyección anterior en

El área de interés; inyectar en la vena antecubital la dosis e iniciar el estudio, al finalizar solicitar al
paciente que realice una comida grasosa y regrese enseguida. Tomar Imagen post-estímulo.

PROYECCION

ANTERIOR
OBLICUA ANTERIOR DER. E IZQ.
GAMAGRAMA RENAL
Filtrado Glomerular

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 38 de 67

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Evaluación del flujo renal vascular, perfusión, pacientes con patología renal en estudio,
tumoraciones renales, riñón poliquìstico, estenosis o infartos renales, nefroesclerosis arteriolar,
Hidronefrosis, nefropatía diabética.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde
costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al finalizar adquirir
nuevamente una imagen de la jeringa vacía.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 39 de 67

Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION

POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.

GAMAGRAMA RENAL FUNCIONAL

Filtrado Glomerular y Flujos Plasmáticos

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes con patología renal en estudio, donadores y transplantados. Insuficiencia renal. Litiasis,
obstrucción renal, trauma, necrosis tubular aguda.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

Filtrado Glomerular
RADIOFARMACO DTPA ó MAG3 ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 40 de 67

VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi

DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0

Función Renal
RADIOFARMACO OIH ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I COLIMADOR ALTA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 300UCi ADULTOS 150UCi NIÑOS
ADQUISICIÓN SECUENCIAL 30 Frames 1 min. ZOOM 1.0

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.

1. Realizar Estudio con DTPA-Tc99m ( Determinación Filtrado Glomerular )

2. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto de la dosis de Hipurán del paciente
a 22cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en posición decúbito
dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde costal.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

PROYECCION

POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
A los pacientes trasplantados se les realiza tanto el estudio de filtración glomerular como el
de flujos plásmáticos; al igual que para aquellos pacientes que son donantes.
En caso de solo pedir estudio para valorar flujos plasmáticos se omite la primera parte
(determinación de filtrado glomerular).

GAMAGRAMA RENAL
Con Furosemida

POLITICA

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 41 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Patología obstructiva, Litiasis renal, Diagnostico Diferencial de Estenosis, Pielonefritis.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 30 minutos antes de su cita

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural
• Suspender medicamentos diuréticos tres días antes del estudio

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi
DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0
ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0
DIURETICO 0.5 mgs./ Kg. de peso en volumen de 5ml. mínimo.

TECNICA

Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector entre las
crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al
minuto 10 inyectar la Furosemida. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.

PROYECCION

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 42 de 67

POSTERIOR

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de nacimiento del
paciente

GAMAGRAMA RENAL
Con Captopril

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología renal.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Pacientes jóvenes con hipertensión reciente (de 2 a 3 años de evolución).

Pacientes hipertensos de difícil control
Pacientes con sospecha de hipertensión de origen renovascular.

CONTRAINDICACIONES

Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Presentarse 60 minutos antes de su cita, administrar vía oral 50mg. de Captopril

• No es necesario acudir en ayuno
• Traer ½ litro de agua natural

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPA ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3 – 4 mCi

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 43 de 67

DINAMICO 30 Frames 2 seg. ZOOM 1.0

ADQUISICION
SECUENCIAL 29 Frames 1 min. ZOOM 1.0
CAPTOPRIL 50 mgs.

TECNICA

Tomar la Tensión Arterial (T. A.) del paciente, y administrar el Captopril 1 Hora antes de iniciar el
estudio.
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar nuevamente la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector
entre las crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el
estudio. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía. Volver a tomar la T. A.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.

PROYECCION

POSTERIOR

Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.

G. GLANDULAS SUPRARRENALES

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en glándulas

suprarrenales.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diagnóstico y localización de tumores neuroendocrinos.

Localización e identificación de tumores o metástasis en pacientes con feocromocitoma.
Determinación de terapia con 131 I- MIBG

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 44 de 67

CONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicos al yodo o que estén tomando hormonas tiroideas.

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de rayos x con medio de contraste,
si este es el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para
realizar el estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• Suspender Medicamentos que pudieran interferir con la captación de MIBG
• Deberá tomar por 5 días antes y 5 días después una cucharada cafetera de Isodine cada 8
hras.
• El día de la dosis iniciar dieta blanda.
• La noche previa a los rastreos, tomar X-PREP siguiendo indicaciones del frasco y aplicar
lavado intestinal.

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBG + DTPA ENERGIA 364 Kev.

131 99m
RADIO ISOTOPO I , Tc DOSIS 1 mCi MIBG + 3 mCi DTPA
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. I. V.
ADQUISION SCAN 8 CMS./MIN. ZOOM 1.0
ESTATICO 30 MIN.

TECNICA

Tomar la presión arterial (TA), en caso de Feocromocitoma. Localizar vena antecubital e inyectar
la dosis al paciente. Tomar nuevamente la TA. Dar las indicaciones pertinentes y que regrese 48
y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección posterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN.

Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática en proyección posterior, ubicando la línea
media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca.
Al terminar sin mover al paciente inyectar 3 mCi de DTPA I. V. y cuando la silueta de los riñones
sea visible tomar imagen de 2-5 minutos.

PROYECCIÓN

• RASTREO DE CUERPO ENTERO Y

• POSTERIOR

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 45 de 67

SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

NOTA: Se administrará medio de contraste I.V. dependiendo del tipo de lesión.

• Espiral en fase arterial y en inspiración de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 22 seg desde la administración del contraste
• Grosor de corte: 5mm
• Movimiento de mesa: 16mm

GAMAGRAMA CARDIACO PERFUSORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cardiaca.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Detección de isquemia. Angor inestable. Determinación de pronóstico

Evaluación de la eficacia de una revascularización quirúrgica o no quirúrgica
Medición de la función miocárdica global y regional
Prueba de esfuerzo inconclusa o no valorable
Evaluación de tejido viable e hibernante

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 46 de 67

CONTRA INDICACIONES

Prueba de esfuerzo positiva, no haber suspendido medicamentos beta bloqueador, diurético,

antianginoso.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• Acudir en ayunas
• Con ropa cómoda

PARAMETROS

RADIOFARMACO Cloruro de Talio ENERGIA 83, 135, 167 Kevs.

201
RADIO ISOTOPO Tl COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 3.5 – 4 mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5

ó
RADIOFARMACO MIBI ó MYOVIEW ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( 2 ) 10 y 20mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5

TECNICA

SE REALIZA PRUEBA DE ESFUERZO O DE STRESS FARMACOLOGICO EN CONJUNTO

CON El MEDICO CARDIOLOGO.

Los Protocolos más comúnmente usados son:

1. Talio stress --- redistribución y puede llevar o no reinyección en reposo
2. Tecnecio stress--- reposo

Talio stress—redistribución: Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de Talio a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay
inconveniente por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 47 de 67

paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Al finalizar, solicitar al paciente que regrese en 3 horas para el SPECT de reposo.
Si el estudio es con reinyección, inyectar la dosis y pedirle al paciente que regrese en 4 horas.

Tecnecio stress -- reposo Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de MIBI a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay inconveniente
por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches. Pedirle al paciente que coma
alimentos grasosos y regrese en una hora.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Esperar 2 horas e inyectar al paciente la otra dosis de MIBI, solicitarle que vuelva a comer y
regrese una hora más tarde.
Adquirir S.P.E.C.T de reposo

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 48 de 67

• Reconstrucción - Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal - Axial 5mm.
Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal - Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy
definido. Postero-anterior - Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido.
Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción: 1 mm Partes blandas. Filtro B31 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido

Procesamiento:
• Se realizan cortes tridimensionales del miocardio del ventrículo izquierdo: eje largo
longitudinal, eje corto y eje largo transversal.
• Se utiliza la adquisición del CT para corrección de atenuación del SPECT tanto en esfuerzo
como en reposo.
• Se realiza procesamiento y cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo así
como del engrosamiento y motilidad del mismo.
GAMAGRAMA PULMONAR VENTILATORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología pulmonar.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Trombo embolia, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, asma bronquial,

tumoración pulmonar, metástasis en pulmones, hipoplasia y agenesia.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.

PARAMETROS

RADIOFARMACO DTPÁ aerosol ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON ORAL INHALADO DOSIS 30mCi ADULTOS

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 49 de 67

ADQUISICION ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Preparar el nebulizador SWILER en el contenedor y conectar al tanque de O 2 . Verificar que no

haya fugas.
Colocar al paciente en posición sedente cerca del nebulizador. Conectar la boquilla al paciente y
pinzar la nariz, ventilar al paciente con un flujo de 12 Lt./min. Inyectar la dosis al nebulizador y
ventilar por 20 min. Más. Desconectar al paciente y colocar en la camilla en posición decúbito
dorsal. Acercar el detector al tórax, comprobar que los pulmones se encuentren en el centro del
campo de visión e iniciar el estudio.

PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

GAMAGRAMA PULMONAR PERFUSORIO

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología pulmonar.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Trombo embolia, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, asma bronquial,

tumoración pulmonar, metástasis en pulmones, hipoplasia agenesia.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.

PARAMETROS

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 50 de 67

RADIOFARMACO Macroagregados de Albumina ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 6mCi ADULTOS
ADQUISICION ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0

TECNICA

Colocar al paciente en posición decúbito dorsal sobre la camilla. Localizar vena antecubital.
Indicar al paciente que deberá hacer inspiraciones profundas al momento de la inyección, inyectar
la dosis teniendo cuidado de NO aspirar sangre. Sentar al paciente, habilitar el equipo.
Volver a acostar al paciente, verificar que los pulmones estén en el centro del campo de visión e
iniciar el estudio.

PROYECCION

• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
nota: no se debe de aspirar sangre (ya que se puede generar una trombosis)

SPECT
• Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su cabeza y debe permanecer sin moverse
durante la adquisición del estudio.
• Comenzar: inmediatamente después de la inyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas, SPECT, SPECT/CT.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Proyecciones: tórax anterior, posterior, oblicuas y laterales con matriz de 128x128 ó
256x256 a 500 Kcts.
• SPECT 64 imágenes a 700 Kcts matriz de 128x128.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm hasta rodillas.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 51 de 67

• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
• Espiral desde polos superiores renales hasta la rodilla
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 10 mm
• Movimiento de mesa: 20 mm
• Reconstrucción
- Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal
- Axial 5mm. Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal
- Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy definido. Postero-anterior
- Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido. Cráneo-caudal

• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción:
o 1 mm Partes blandas. Filtro B31
o 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido

FLEBOGAMAGRAMA

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en sistema venoso y
profundo de las extremidades.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 52 de 67

Evaluación de pacientes con tromboflebitis, embolia

Evaluación de oclusión en venas de variadas etiologías.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Macroagregados de ENERGIA 140 Kevs.

Albumina
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( dos ) 6mCi ADULTOS
ADQUISICION DINAMICO –SECUENCIAL 3 FRAMES 30 SEG. ZOOM 1.0

TECNICA

Instalar venoclisis permeables con mariposas en la porción más distal y dorsal de manos o pies.
Acostar al paciente en posición supina y colocar ligaduras a la altura de tobillos, rodillas.
Preparar dos jeringas de 10ml. con las dosis y aforar con solución salina a 8ml. Conectar a cada
mariposa.
1.-Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del
mismo entre los tobillos y las rodillas. Inyectar 1ml. de la dosis e iniciar el estudio.
2.- Al terminar mover el detector y colocarlo entre las rodillas e ingles, volver a inyectar otro ml. e
iniciar los otros 3 Frames.
3.-Volver a mover el detector y ubicarlo entre las ingles y el borde costal, inyectar otro ml. y tomar
otros 3 Frames
Regresar el detector a los pies y repetir desde 1 pero sin ligaduras.
Al finalizar tomar una imagen de pulmones en proyección anterior a 300 Kctas.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA VASOS LINFÁTICOS

POLITICA

F04-SGC-01 Rev.2
 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS Rev. 03

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 53 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vasos linfáticos.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Edema de miembros inferiores, obstrucción de conductos linfáticos.

Identificación de metástasis regionales solo en caso de melanomas

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Coloide de Renio ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( dos ) 6mCi en el menor volumen
DINAMICO 30 Frames de 2 seg.
ADQUISICION SECUENCIAL 3 min. ( c/ región) ZOOM 1.0
TARDÍO 300 Kctas. (región)

TECNICA

Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del mismo
sobre la zona de interés. Inyectar la dosis entre los espacios interdigitales, vía subcutánea e iniciar
el estudio.
Indicar al paciente que camine, o que mueva el brazo, según sea el caso y que regrese una hora
más tarde.
Adquirir imágenes tardías regionales rastreando el radiotrazador.

PROYECCION

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 MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01

DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 54 de 67

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LINFOGAMMAGRAFÍA PARA LOCALIZACIÓN DE GANGLIO CENTINELA.

Estudio para evaluar el sistema linfático para localizar el ganglio centinela de una lesión
neoplásica en el caso de cáncer de mama, melanoma de piel o cáncer de cabeza y cuello en
estadios tempranos.

Fundamento:
Inyectado en el tejido celular subcutáneo, el microcoloide es derivado por vía linfática lo que
permite observar el trayecto linfático y el primer relevo ganglionar correspondiente.

Indicaciones:
• Localización prequirúrgica del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama hasta
estadio IIB N0 M0, melanoma de piel hasta estadio IIA, cáncer de cabeza y cuello estadio
N0 M0.

Radiofármaco:
• 99mTc-nanocoloide de azufre (10-100 nm).

Dosis y vía de administración:

• 1 mCi en volumen de 0.5 mL.
• Vía de administración: intradérmica en 4 puntos cardinales alrededor de la lesión
o Para cáncer de mama periareolar de la mama estudiada en 4 puntos cardinales,
inyectando alrededor de 0.1 mL por punto.

Preparación del paciente:

• Acompañado de un adulto.
• Sin objetos metálicos.
• Sin objetos de valor (alhajas, relojes, teléfonos celulares).
• Explicar detalladamente el procedimiento del estudio.
• El paciente se quitará su ropa y colocará una bata clínica.
• Se coloca al paciente en decúbito supino en la camilla.
• Se localiza el sitio de la lesión a evaluar. Se realiza asepsia y antisepsia con alcohol y se
procede a la inyección del radiofármaco. Se da un leve masaje sobre los sitios de
inyección para favorecer el drenaje linfático.
• Se colocan los en anterior y posterior sobre la lesión estudiada cubriendo toda la región
(abdominal, tórax, extremidades).

Adquisición SPECT:

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• Comenzar la adquisición inmediatamente después de la inyección del radiofármaco.

• Modalidad de adquisición: imágenes dinámicas
• Mama y melanoma: colimador sobre la región de la lesión, para mama sobre la región
torácica abarcando la región axilar ipsilateral a la mama estudiada. Imágenes dinámicas de
64x64 ó 128x128 cada 15 segundos por 20 minutos, con zoom de 1.
• Melanoma en extremidades inferiores: imágenes dinámicas con los mismos parámetros
pero el colimador debe colocarse en la región pélvica para localizar ganglios inguinales.
Posteriormente debe cerciorarse sobre actividad retenida en ganglios linfáticos poplíteos.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Se debe complementar estas imágenes con el SPECT/CT de la región del ganglio
centinela. Con matriz de 64x64, e imágenes de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30
segundos por proyección.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de la región del ganglio centinela..
• Espiral basal en inspiración del área de interés.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16 mm.
• Reconstrucción: 3 mm.
• Espiral en fase arterial y en inspiración, de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara cráneo-caudal.
• Umbral de detección 80 UH.
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg.
• Tiempo de retraso de 22 seg.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16mm.
• Reconstrucción de mm.

Procesamiento:
• No requiere procesamiento especial.

Observaciones:

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• La delimitación del contorno corporal con una fuente externa es opcional en caso de
realizar SPECT/CT, pero es obligada si sólo se obtuvieron imágenes planares:
• Una vez localizada la acumulación del radiofármaco en el primer relevo ganglionar se
obtienen imágenes estáticas en proyección: anterior y lateral u oblicuas con delimitación
del contorno corporal con una fuente de 99mTc (fantoma con agua o bolsa de plástico con
agua y 100 uCi de material radiactivo sobrante). Imágenes de 5 minutos a 64x64 o
128x128 de 5 minutos. Se puede realizar el marcaje cutáneo del ganglio centinela en
proyección anterior y lateral con plumón sobre la piel del paciente, ayudándose para ello
de una fuente puntual de menos de 30 uCi e imágenes dinámicas.
• Además del marcaje cutáneo puede utilizarse una gammasonda para la localización
intraquirúrgica del ganglio centinela.

GAMAGRAMA TESTICULAR

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología testicular.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Identificación de torsión espermática.

Epididimitis. Orquitis. Hernia estrangulada o hemorragia
Tumoraciones.

CONTRA INDICACIONES

Ninguna

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

No requiere preparación

PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc BAJA ENERGIA
COLIMADOR
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS
5mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 2.0
ADQUISICION
SECUENCIAL FRAME DE 60 SEG. C/10 MIN. * 30 MIN.

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 57 de 67

TECNICA

Colocar al paciente en posición supina en la camilla, retirar el pene, tirando del glande hacia
arriba, para dejar la bolsa escrotal lo más libre posible. Pedir al paciente que abra y flexione las
piernas. Acercar el detector a los genitales, ubicar la línea media del detector a la altura de los
testículos, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.

PROYECCION

ANTERIOR

GAMAGRAMA GLANDULAS MAMARIAS

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología mamaria.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Localización y detección de carcinoma particularmente en mujeres con masa palpable al tacto,

usualmente se realiza en conjunto de una mastografía para tomar decisión para una posible
biopsia. Detección y localización de metástasis, de nódulos linfáticos axilares, prueba de ayuda
para pacientes con incidencia de cáncer.

CONTRAINDICACIONES

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• Acudir en ayunas

PARAMETROS

RADIOFARMACO MIBI ENERGIA 140 Kev.

99m
RADIOISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA

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VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 25 mCi

ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas ZOOM 1.0 y 2.0

TÉCNICA

Localizar vena antecubital de preferencia en el brazo contralateral a la lesión.

Colocar al paciente en posición decúbito ventral sobre la camilla, estirando los brazos hacia arriba.
Ubicar la línea media del detector a la altura de las tetillas e iniciar el estudio.
Así como esta solicitarle ala paciente que se coloque ala orilla de la camilla y que la glándula
mamaria (izq. ó der. ) quede colgando, mover el detector en posición lateral y subir la camilla
hasta el tope, verificar que la glándula quede en el centro del campo de visión.
Solicitar a la paciente que coma y regrese en una hora.
Tomar las mismas proyecciones anteriores.

PROYECCION

• ANTERIOR SIN Y CON ZOOM

• LATERAL DERECHA
• LATERAL IZQUIERDA

NOTA: De ser necesario se le realizará SPECT-CT

GAMAGRAMA DE ERITROCITOS MARCADOS

POLITICA

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha sangrados ocultos.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Búsqueda y detección de sangrado en tubo digestivo, búsqueda de testículos y/o hemangiomas.

CONTRA INDICACIONES

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 59 de 67

No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Presentarse 30 minutos antes de su cita

Ayuno de 6 horas.

PARAMETROS

RADIOFARMACO PyP + eritrocitos ENERGIA 140 Kevs.

99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 20mCi en jeringa de 10 c.c.
DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0
ADQUISICION
ESTATICO 500 Kctas. ZOOM 2.0 ó más

TECNICA

Adicionar 1ml. de solución salina al frasco de PyP, agitar suavemente. Cargar en la jeringa e
inyectar al paciente. Esperar 20 minutos.
Colocar al paciente sobre la camilla ubicando el detector sobre la región de interés. Habilitar El
equipo.
A los 20 minutos de la inyección de Pyp, localizar vena antecubital, puncionar con la jeringa de la
dosis de 99mTc, aspirar sangre y aforar a 10 ml. inyectar e iniciar el estudio.
Es importante que se afore la jeringa con sangre para que la eficiencia del marcado sea
óptima

PROYECCION

ANTERIOR
De ser necesario se tomaran imágenes adicionales de acuerdo como el caso lo requiera.

G. RASTREO CON GALIO -67

POLITICA

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 60 de 67

Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tumoral, infecciosa y/o
inmunodeficiencias.

Garantizar la seguridad del paciente durante el procedimiento.

INDICACIONES

Diagnostico y localización de linfoma, tumores, hematomas, carcinoma Broncogénico y

osteomielitis. Evaluación de fiebre de origen desconocido, pacientes con SIDA.
Localización e identificación de infecciones oportunistas, inflamación de miocardio o pericardio

CONTRAINDICACIONES

Pacientes que recientemente se hayan realizado estudios de Resonancia Magnética, si este es

el caso se suspende el estudio y que regrese hasta dentro de 3 -6 semanas para realizar el
estudio.

PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE EL ESTUDIO

• Presentarse 15 minutos antes de su cita

• No es necesario presentarse en ayunas
• El día de la dosis iniciar dieta blanda.
• La noche previa a los rastreos, tomar X-PREP siguiendo indicaciones del frasco y aplicar
lavado intestinal.

PARAMETROS

RADIOFARMACO Citrato de Galio ENERGIA 185 Kev.

67
RADIO ISOTOPO Ga DOSIS 6 mCi
COLIMADOR MEDIANA ENERGIA VÍA ADMON. I. V.
ADQUISION SCAN 8 CMS./MIN. ZOOM 1.0
ESTATICO 300 Kctas. ó 10 minutos * frame

TECNICA

Localizar vena antecubital e inyectar la dosis al paciente. Dar las indicaciones pertinentes y que
regrese 24, 48 y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección anterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN. Realizar SCAN posterior.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática de zona sospechosa, si así se requiere, o
realizar SPECT.

PROYECCIÓN

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 61 de 67

• ANTERIOR
• POSTERIOR

SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Procesar el estudio SPECT y fusionar con la tomografía computada.

RASTREO CON MARCADORES TUMORALES

(Aplicable para cualquier tipo de estudio)

Adquisición SPECT:
• Se inicia la adquisición de las imágenes a los 5 minutos de inyectado el radiofármaco.
• Modalidad del estudio: SPECT/CT :
• Inicia el SPECT de tórax o abdomen (dependiendo de la región a evaluar), con matriz de
64x64, con giro de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por imagen, con zoom de
1. Posteriormente se realiza el SPECT de la región faltante (abdomen o tórax dependiendo
del SPECT inicial) con los mismos parámetros que el inicial.
• Se baja el paciente de la camilla y espera en la sala de pacientes.
• A los 90 minutos de la inyección del radiofármaco se realiza rastreo de cuerpo completo
con matriz de 128x512 ó 128x512 ó 256x1024 ó 512x2048 a una velocidad de barrido de
10 - 16 cm/minuto.
• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.

CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal

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• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.

• Espiral basal en inspiración desde base de cráneo hasta tercio medio de muslos.
• Grosor de corte: 8 mm

• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde base de cráneo hasta tercio superior de
muslos.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 100 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 8 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm

Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.

PRENDIDO Y APAGADO DEL SYMBIA T2:

Fundamento
• Conocer paso a paso la secuencia de procesos a realizar para el prendido y apagado del
Symbia T2.

Prendido del Symbia.

CONDICIONES NORMALES DE PRENDIDO GENERAL

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1. Prender en la botonera el botón verde

2. Prender alimentador del gantry
3. Esperar dos minutos
4. Prender UPS del SNAC
5. Subir al mismo tiempo los tres interruptores del gantry: el del SNAC, el de los detectores
y camilla, esperar que inicie la PPM
6. Prender batería del equipo de adquisición
7. Esperar que el equipo calibre, deberán prender las torres ICR e IRS juntas,
posteriormente debe prender el monitor de la computadora de adquisición.

APAGADO PARCIAL DEL SYMBIA EN CONDICIONES NORMALES

1. Indicar la posición de HOME al equipo
2. Dar la indicación SHUT DOWN en el monitor de adquisición del SYNGO
3. Apagar PPM: SHUT DOWN (con esto se apaga el CPU del SNAC)
4. Apagar la alimentación del gantry
5. Revisar la pantalla de la PPM y ver que aparezca la indicación OK TO SHUT DOWN
6. Bajar el primer interruptor del gantry que corresponde al switch del SNAC, esperar que
la PPM se apague por completo
7. Revisar que el monitor de adquisición (SYNGO) se apague por completo
8. Apagar la pila de la batería de adquisición

APAGADO GENERAL DEL SYMBIA CONDICIONES NORMALES

1. Indicar la posición HOME al equipo
2. Presionar SHUT DOWN en el monitor de adquisición del SYNGO
3. Apagar PPM: SHUT DOWN (esto apaga el CPU del SNAC)
4. Apagar la alimentación del gantry
5. Revisar la PPM y ver que aparezca la indicación OK TO SHUT DOWN
6. Bajar (apagar) los tres interruptores del gantry, esperar que la PPM se apague por
completo
7. Revisar que el monitor de adquisición (SYNGO) se apague por completo
8. Apagar la pila de la batería de adquisición
9. Apretar botón rojo de la botonera

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Todo lo anterior son los cambios anexos, que se agregarán en cada uno de los diferentes estudios
aquí mencionados, aparte de lo referido en la documentación con la que cuenta tan distinguida
Comisión.

TABLA DE MEDICAMENTOS

TABLA DE ISOTOPOS

ISOTOPO ENERGIA T. VIDA MEDIA RADIACIÓN COLIMADOR

TECNECIO (99mTc) 140 Kevs 6 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
TALIO 201 (201 Tl) 80,135, 167 Kevs 73 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
INDIO 111 (111I) 156 Kevs 13 HORAS GAMA BAJA ENERGIA
YODO 123 (123 I) 156 Kevs 13 HORAS GAMA BAJA ENERGIA

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GALIO 67 (67 Ga) 93,184 296 Kevs 78 HORAS GAMA Rx MED. ENERGIA
YODO 131 (131I) 364 Kevs 8 DIAS GAMA y BETA ALTA ENERGIA

RADIOFARMACOS MARCADOS CON 99mTc

RADIO FARMACO USOS

99m
TCO 4 Na (Pertecneciato de Sodio) Tiroides, G. Salivales, Mucosa Gástrica
99m
Tc-MAA (Macroagregados de Albúmina) G. Pulmonar, Flebogammagrama
99m
Tc-Azufre Coloidal G. Hepático, de medula ósea,
99m
Tc-Coloide de Renio G. Medula ósea
99m
Tc-Fitato G. Hepático
99m
Tc-DTPA (Dietilén–triamino-pentacético) G. Cerebral , G. renal , Pulmonar
99m
Tc-MDP (Metilén-difosfonato) G. Óseo
99m
Tc-HIDA (Dimetilacetanilida-iminodiacético) G. Vías Biliares
99m
Tc-PyP ( Pirofosfato) G. oseo, G. Eritrocitos In Vivo.
99m
Tc-MIBI ( Sestamibi) G. Cardiaca : Perfusión

RADIOFARMACOS MARCADOS CON 131I

RADIO FARMACO USOS

131
INa (Ioduro de sodio) Tiroides, Captación, Rastreo, Terapia
131
INa-OIH (Ortoyohipurato de Sodio) Función Renal
131
INa –Norchol (Yodocolesterol) G. Glándulas adrenales
131
INa- MIBG (Metaiodobencilguanidina) G. Glándulas adrenales, Neuroblastoma

OTROS RADIOFARMACOS

RADIO FARMACO USOS

67
Ga (Citrato de Galio) Rastreo de Linfomas, Infecciones, Carcinoma Broncogénico
201
Tl (Cloruro de Talio) G. Cardiaca :Viabilidad, extensión de infarto

SEGURIDAD RADIOLOGICA

Es obligatorio para el personal del Departamento de medicina Nuclear, el usar batas de laboratorio
en todo momento en zonas en las que se empleen materiales radioactivos.

Deben usarse guantes desechables en todo momento en que se manipulen materiales

radioactivos.

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DIRECCIÓN MÉDICA Fecha: JUN 15

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 66 de 67

Se debe emplear un blindaje de jeringa para la presentación ordinaria de viales multidosis y la

administración de radiofármacos a pacientes, excepto cuando su uso esté contraindicado (por
ejemplo venas muy profundas, delgadas o esclerosadas, o bien si trata de niños pequeños o
asustados). En estos casos excepcionales considerar la utilización de otros métodos tales como
la administración a distancia de la dosis por ejemplo: puncionar primero la vena y posteriormente
mediante un sistema de dos vías, introducir desde lejos El material).

Está absolutamente prohibido comer, fumar o aplicarse cosméticos en las áreas en que se
almacene o se use material radioactivo.

No almacenar alimentos, debidas o efectos personales en zonas mencionadas en el apartado

anterior.

Llevar puesto en todo momento dosímetro personal y de anillo mientras se esté en áreas donde
se utilicen materiales radioactivos.

Guardar los desechos radioactivos solamente en los recipientes designados para ese efecto
adecuadamente blindados y etiquetados.

Mantener las soluciones radiactivas en contenedores blindados que estén claramente etiquetados.
Los viales con multidosis de radiofármacos, tanto para diagnósticos como para terapia, deben
exhibir etiquetas en las que se haga constar El isótopo, nombre del compuesto, fecha y hora de la
recepción o de la preparación y todos estos datos quedan apuntados en el libro o bitácora de
registros.

Comprobar cada dosificación en el calibrador de dosis antes de administrarla al paciente. No

deben usarse dosificaciones que se aparte más del 10 % de la prescrita, excepto en aquellas
inferiores a 10 uCi.

Mantener siempre en contadores blindados las fuentes susceptibles de derrame, las jeringas, los
desechos y otros materiales radioactivos.

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SERVICIOS PARAMÉDICOS Hoja: 67 de 67

Control de cambios

Revisión Descripción del cambio Fecha

01 Actualización de información por adquisición de equipo nuevo Marzo 2012
02 Modificación de Título Noviembre 2014
03 Actualización de Imagen Institucional JUN 15

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 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA
Las aplicaciones de la Medicina Nuclear Oncológica son diagnósticas y terapéuticas,
brinda información funcional con alto grado de sensibilidad en el diagnóstico de actividad
tumoral e interviene en la estadificación, seguimiento y evaluación de la eficacia de los
tratamientos instituidos, valorando la repercusión de las distintas terapéuticas en los órganos
afectados y en los tejidos sanos expuestos a la acción de la quimioterapia y al tratamiento
radiante.
La valoración del paciente en la estadificación incluye en algunas variedades tumorales
a la centellografía ósea como método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos
primarios o para la detección precoz de las metástasis.
La fracción de eyección ventricular, la determinación del flujo plasmático renal efectivo
y la tasa de filtrado glomerular son estudios previos a la administración de agentes
quimioterápicos y al terminar cada ciclo de tratamiento para evaluar la toxicidad miocárdica o
renal.
Los estudios de perfusión regional, flebografías, linfografías, radiorrenogramas son
requeridos para evaluar el efecto de masa de algunos tumores, con la alteración subsecuente
en la dinámica circulatoria o en la eliminación urinaria. La angiografía radioisotópica es
particularmente útil en el diagnóstico de hemangioma hepático con glóbulos rojos marcados.
La centellografía pulmonar prequirúrgica y su correlación con la espirometria concurren
para determinar la capacidad respiratoria restante en lobectomias o neumonectomia.
Las intercurrencias y complicaciones pueden ser evaluadas mediante mielografías en
la compresión medular, estudios de la dinámica digestiva en los procesos obstructivos,
centellografías de médula ósea en hipoplasias, perfusión pulmonar en el tromboembolismo
pulmonar etc.
A las centellografías planares y los estudios dinámicos se suman la posibilidad de
efectuar los cortes tomográficos con SPECT que permiten la reconstrucción tridimensional
aumentando la sensibilidad diagnóstica y la utilización de sondas detectoras gama
intraquirúrgicas (gamma probe) que facilitan la localización anatómica.
La evolución en la instrumentación llevara a la generalización del empleo del PET
(Tomografía por Emisión de Positrones) en nuestro medio y los avances en el conocimiento
de la biología molecular harán que se desarrollen nuevos radiofármacos y estrategias para el
diagnóstico y tratamiento en oncología.

Dentro de los procedimientos diagnósticos de Medicina Nuclear General merecen

destacarse la centellografía ósea y la detección del ganglio centinela mediante linfografía
radioisotópica.

En el diagnóstico oncológico se utilizan radiofármacos que revelan la presencia

tumoral:

- INESPECIFICOS: por su incorporación a los tejidos de elevado metabolismo o por unirse a

determinadas moléculas presentes en los mismos (201 Tl, MIBI 99m Tc, 67 Ga, DMSA V
99mTc, FDG 18F).
- ESPECIFICOS: se fijan en determinados receptores presentes en ciertas estirpes
tumorales (Análogos de la somatostatina tales como el octreotide, MIBG y distintos
Anticuerpos monoclonales).

Las aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, del
dolor óseo metastático, del carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas y de los
tumores neuroendocrinos.

1
DI AGNÓSTI CO

CENTELLOGRAFÍ A ÓSEA

Los radiofármacos utilizados son fosfonatos marcados con 99m Tc que son incorporados a la
hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.

INDICACIONES: Diagnóstico de tumores óseos primarios, extensión de la lesión,

estadificación inicial, invasión por progresión tumoral local, detección temprana de metástasis
y evaluación de la eficacia terapéutica.

• Tumores óseos malignos

o Primarios Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma

o Metastáticos Mama
Próstata
Riñón
Otros

• Tumores óseos benignos

Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Quiste óseo aneurismatico
Encondroma
Displasia fibrosa

• Osteonecrosis postradiación Centellografía en

• Viabilidad de injertos óseos 4 fases *
• Evaluación de prótesis y complicaciones

* 1ra. fase: imágenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyección que revelan la
dinámica de llegada del radiofármaco a la región de interés.
2da fase: imágenes estáticas precoces que evidencian la perfusión del área.
3ra fase: centellografía convencional.
4ta fase: centellografia tardía, imágenes a las 24 hs.

2
Ca próstata: MTTS múltiples

Osteosarcoma MSI

3
DETECCI ÓN DEL GANGLI O CENTI NELA MEDI ANTE LI NFOGRAFÍ A
RADI OI SOTÓPI CA PREQUI RÚRGI CA

Los radiocoloides o macromoléculas marcados con 99m Tc difundidos en el intersticio

peritumoral son introducidos en el espacio vascular linfático delimitando las vías linfáticas y
las cadenas ganglionares.

INDICACIONES: Identificación de la(s) vía(s) linfática(s) y del ganglio o ganglios linfáticos que
drenan un territorio determinado por linfografía radioisotópica prequirúrgica, señalando su
proyección cutánea y determinando su profundidad para facilitar la localización con la sonda
detectora (gamma probe) y la exéresis del ganglio centinela. Incorporado a la práctica en
cáncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podrá extender a otras localizaciones y
tipos tumorales.

Linfografía radioisotópica: estudio dinámico.

4
CENTELLOGRAFÍ A CORPORAL CON GALI O 67 ( 67 Ga)

El 67Ga es un metal que se une rápidamente a la transferrina plasmática, que atraviesa el

endotelio capilar, se une a los receptores de la transferrina en la superficie celular y se
localiza en los lisosomas de las células tumorales. Otras proteínas transportadoras son
lactoferrina, apoferritina y ferritina.

INDICACIONES

-Enfermedad de Hodgkin
Evaluación con rastreo corporal total y SPECT antes,
durante y postratamiento para determinar estadio y
extensión, detectar progresión o regresión de la enfermedad,
predecir la respuesta terapéutica y diferenciar entre tumor
viable o masas fibróticas residuales
-Linfomas no Hodgkin *

* Los linfomas de bajo grado captan el citrato

67
de Galio con menor avidez. El linfoma linfocítico
bien diferenciado usualmente no acumula Ga. Los linfomas de bajo grado pueden ser mejor
visualizados con 201Tl o 99m Tc MIBI.

La concomitancia de procesos inflamatorios-infecciosos que puedan fijar el citrato de Galio

puede requerir imágenes con 201 Tl o 99m TcMIBI para discriminarlos.

67
Ga pre y post tratamiento

5
CENTELLOGRAFÍ A CORPORAL TOTAL EN EL CÁNCER
DI FERENCI ADO DE TI ROI DES

RASTREO CON 131I: Su función es determinar la presencia y localización de tejido tiroideo

funcionante residual y detección de MTTS. Dosis: 5 mCi.

RASTREOS CON 201Tl o SESTAMIBI 99mTc como alternativa no siendo necesaria la

supresión de la hormona tiroidea, cuando los niveles de TSH son normales o bajos, cuando el
rastreo con 131I es negativo y la tiroglobulina esta elevada, y ante la presunción de
indiferenciación.

Rastreo corporal total con 131I: restos captantes en cuello

6
 99m
CENTELLOGRAFÍ A CON Tc MI BI

El 99mTc metoxi-isobutil-isonitrito (MIBI) es un cation lipofílico que se incorpora por diferencia

de gradiente y atracción electrostática a las mitocondrias, su permanencia o eliminación
intracelular esta relacionada con el grado de expresión de la glicoproteina P(MDR, resistencia
multi droga).
INDICACIONES

• Centellografía paratiroidea
o Localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas o
hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario.
o Recurrencias de hiperparatiroidismo.
o Adenomas paratiroideos múltiples
o Carcinoma paratiroideo
o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es útil).
o Localización intraquirurgica con sonda detectora gama.

• Centellografía mamaria *
o Discordancia clínico radiológica
o Mamas densas
o Postirradiación y cicatrizales
o Prótesis
o Multicentricidad
* Se detectan nódulos del orden de 1 cm.
• Otras
o Tumores óseos
o Tumores de partes blandas
o Tumores de Sistema Nervioso Central

Centellografia mamaria estadio III

Centellografia mamaria

7
CENTELLOGRAFÍ A CON CLORURO DE TALI O 201 ( 201 Tl)

El 201Tl es un análogo del potasio, es transportado a través de la membrana celular por la

bomba Na/K por el sistema ATP y distribuido dentro de la célula. Se acumula en los tejidos de
elevado metabolismo y posee alta sensibilidad para la detección de tumores primarios y
recidivas.

INDICACIONES

• Tumores óseos Evaluación de la

• Tumores de partes blandas respuesta al
• Tumores de Sistema Nervioso Central tratamiento y
• Linfomas de bajo grado detección de
• Evaluación del cáncer de tiroides* recaídas locales

• En pacientes con altos niveles de tiroglobulina y rastreos negativos con 131I.

Osteosarcoma: recidiva periprotésica

8
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)

La fluor 18 desoxiglucosa estructuralmente similar a la glucosa se incorpora a la célula por

el mismo mecanismo y en su interior, por acción de la hexoquinasa, se fosforila a 18 FDG 6
fosfato. No pudiendo entrar en el metabolismo por via de la glicólisis o de la síntesis de
glucógeno, queda retenida en los tejidos y hace posible la detección tumoral. La sensibilidad
y especificidad referida por la bibliografia es superior al 85%.

INDICACIONES

- Estadificacion y extensión
- Detección de recurrencias
- Detección de MTTS
- Búsqueda de primario desconocido
- Diferenciación entre tumor viable o cicatriz
- Evaluación de la respuesta terapeútica
- Diagnóstico diferencial : nódulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.

PET: Seminoma. Gentileza Dr. Oscar Parisow

9
CENTELLOGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA

Los análogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los
receptores de somatostatina que están ubicados en las células de origen neuroendócrino
(lóbulo anterior de la hipófisis, células C tiroideas, células de los islotes pancreaticos y
también células no neuroendocrinas como los linfocitos y las células tubulares renales).

INDICACIONES

• Detección de tumores de origen neuroendocrino: feocromocitoma, carcinoide, cáncer

medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.
• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencias

Sindrome de Zollinger-Ellison

10
CENTELLOGRAFÍ A CON DMSA V

El ácido dimercaptosuccinico pentavalente (DMSA V) posee características químicas y de

biodistribución comparables al ion ortofosfato y se localiza en los procesos que se acompañan
de calcificación. Su concentración en el proceso tumoral primario, metástasis y recidiva
tendría una relación directa con el crecimiento tumoral, la secreción de calcitonina y la
presencia de un tipo especial de sustancia amiloide.

INDICACIONES: Detección y localización del cáncer medular de tiroides, recidivas y

metástasis.

DMSA V: recidiva Ca medular de tiroides

11
CENTELLOGRAFÍ A CON MI BG

La metaiodobenzilguanidina es un derivado de la guanetidina, estructuralmente similar a la

norepinefrina que se concentra en los tejidos neuroendócrinos y se acumula en las vesículas
citoplasmáticas de catecolaminas.

INDICACIONES: Detección de tumores originados en la cresta neural. feocromocitoma,

carcinoide, cáncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.

• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencia

MIBG:Feocromocitoma

12
CENTELLOGRAFÍ A CON ANTI CUERPOS MONOCLONALES

Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan
con cierta especificidad con antígenos tumorales de superficie, con distintos grados de
afinidad dependiendo de las características de la lesión, perfusión, tamaño y localización.

INDICACIONES en el Instituto Angel H. Roffo:

• Detección de recidivas Ca colorectal

• Detección de MTTS Ca colorectal

SPECT: cortes tomograficos MTTS hepáticas Ca colorectal

13
I I . TERAPEUTI CA

131
TRATAMI ENTO DEL CÁNCER DI FERENCI ADO DE TI ROI DES I

El 131 I es efectivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento
quirúrgico cuando esta indicada la ablación del remanente*.
• Evaluación con centellografía entre las 4 y 6 semanas después de la cirugía para
identificar el tejido tiroideo remanente y dosis terapéutica (DT) para eliminar dicho
tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido
destruido (rastreo corporal total post DT).
• Evaluación clínica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses
después de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada.
• Evaluación anual repetida cada año hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada
2 años.

* La ablación del remanente tiroideo postcirugia con 131 I especialmente en pacientes

jóvenes con pequeños tumores intraparenquimatosos es controversial.

DOSIS:
- Restos en cuello :valorar % de captación y evaluar dosis única o fraccionada hasta 100
mCi
- MTTS ganglionares 150 mCi
- MTTS a distancia 200 mCi

Rastreo corporal total post dosis de 131I

14
TRATAMI ENTO DEL HEPATOCARCI NOMA Y METÁSTASI S HEPÁTI CAS CON
LI PI ODOL 131 I

El lipiodol ultrafluido (LUF) es un ester de ácidos grasos que contiene un 38 % de yodo. La

administración intraarterial (por cateterización de la arteria hepática con técnica de Seldinger)
ofrece la posibilidad de irradiar un área determinada con mayor dosis dada la alta extracción y
prolongada retención del LUF por las lesiones y la rápida depuración por el parenquima sano.

INDICACIONES
• Carcinoma hepatocelular
• Metástasis hepáticas

CONTRAINDICACIONES
• Ubicación hiliar
• Insuficiencia hepática

DOSIS: 30-50 mCi

La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan semanalmente durante el
primer mes, tomografía computada entre los 30 y 45 días.

SPECT fusión: centellografia hepática con coloide y lipiodol I131

15
TRATAMI ENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTI CO

La administración sistémica de radiofármacos beta emisores que son incorporados al

metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las
estructuras adyacentes.
El cloruro de estroncio 89 (89Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz
ósea.
El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfónico (153Sm EDTMP) se
incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes
centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas.

INDICACIONES
• Metástasis óseas con reacción osteoblástica
• Centellografía ósea positiva
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos
• Dolor recurrente en un campo irradiado

CONTRAINDICACIONES
- Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP)
- Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl)
- Recuento de glóbulos blancos menor de 2500
- Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada
- Posibilidad de fracturas patológicas
- Posibilidad de compresión medular
- Metástasis en partes blandas

DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi
153
Sm EDTMP 1 mCi /kg.

Centellografia ósea pre y post tratamiento con Sm153 EDTMP

16
TRATAMI ENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRI NOS CON MI BG 131 I

Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de
131
tratamiento con esta molécula marcada con I en altas dosis.
La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan quincenalmente, tomografía
computada entre los 30 y 45 días. El tratamiento puede repetirse a los tres meses.

DOSIS: 200 mCi.

Centellografia control post tratamiento MIBG

17
 90
TRATAMI ENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRI NOS CON DOTATOC Y

Las MTTS de tumores neuroendócrinos que expresan receptores de somatostatina son

90
susceptibles de tratamiento con este análogo marcado con Y en dosis secuenciales.

Centellografía Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

Tomografia Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

18
 Protocolos Técnicos
en
Medicina Nuclear

T.R.I. Margarita Núñez.

Escuela Universitaria de Tecnología Médica.
Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.
- 2000 -

CENTELLOGRAFÍA de PERFUSION CEREBRAL

1.- Indicaciones:

• Enfermedad cerebrovascular (accidente isquémico transitorio, infarto cerebral,

hemorragia subaracnoidea).
 • M uerte cerebral.
• Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias, en especial enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular, depresión.
• Localización de focos epilépticos.
• Evaluación pre y postoperatoria de cirugía carotídea.
• Caracterización de cuadros psiquiátricos.
• Traumatismos encéfalo-craneanos.

2.- Fundamento:

• Se utilizan radiotrazadores liposolubles que atraviesan la barrera hemato encefálica

intacta y se localizan en el tejido cerebral en relación proporcional al flujo
sanguíneo cerebral regional (FSCr). Las alteraciones del F SCr traducen cambios
metabólicos o reflejan patología cerebrovascular.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Paciente en reposo con los ojos abiertos, en ambiente tranquilo, sin estímulos
visuales ni auditivos intensos.
• Colocar una vía venosa.

4.- Radiofármaco:

• 99mTc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
• 99mTc-HM PAO (hexametil-propilenoamina-oxima).

5.- Dosis:

• Adultos: 25 a 30 mCi (925 a 1110 M Bq) para 70 Kg.

• Niños: 430 µCi / Kg., mínimo 3 mCi (111 M Bq).

6.- Forma de administración:

• Previo a la inyección acostar al paciente en un lugar tranquilo, indicándole que

permanezca inmóvil, relajado y que no hable durante unos 15 min. Inyectar el
radiofármaco por la vía, dejar al paciente en decúbito en las mismas condiciones
durante aproximadamente 5 min., luego retirar la vía.
7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 60 min. post-inyección.

• M odalidad de adquisición: SPECT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
 • Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado (*).
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente. En aquellos casos en
que se le realicen al paciente más de un estudio de SPECT cerebral, es conveniente
utilizar siempre el mismo sentido de rotación.
• Número de imágenes: 120 (movimiento angular 3º).
• M odalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 15 segundos.
• M atriz: 128 x 128 byte sin zoom ó 64 x 64 byte con zoom de 1.5 - 2.
• Zoom: Se puede usar de acuerdo a la matriz escogida siempre y cuando se tenga
la opción de descentrarlo (colocarlo en el sector inferior del campo de visión, para
que los hombros no aumenten el radio de rotación).

(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.

8.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y

por debajo del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro:
! Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y
0.35), filtro vertical activado.
ó
! M etz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los
cortes transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el
corte sagital es tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de
modo que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional.
9.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en papel color. Se aconseja usar siempre la misma escala
de colores, definida por el usuario.
• Documentación de imágenes tridimensionales: opcional.
• Cuantificación: opcional.

10.- Observaciones:

• La técnica de SPECT es imprescindible para la evaluación de la perfusión cerebral.

Para el diagnóstico de muerte cerebral, sin embargo, pueden utilizarse imágenes
planares.
• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector, los
demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida
(10seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (>30 mCi).
• El estudio puede sensibilizarse con pruebas y estímulos funcionales (auditivos o
visuales) o fármacos (vasodilatadores cerebrales como la acetazolamida i/v). Los
parámetros de adquisición del estudio no varían, debiendo obtenerse dos estudios
(un estudio en condiciones basales y otro bajo estímulo).
• Para localización de focos en pacientes epilépticos se deben realizar dos estudios,
uno en condiciones basales y otro inyectando al paciente durante la crisis.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal se vé distribución simétrica del radiotrazador en un hemisferio

con respecto al otro. Homogénea en corteza cerebral y cerebelo. Núcleos de la base
con captación simétrica.

SPECT CEREBRAL
para valoración de actividad metabólica tumoral.

1.- Indicaciones:
 • Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral y radionecrosis o proliferación
glial post-tratamiento.
• Evaluación funcional de adenoma hipofisario.

2.- Fundamento:

• El tejido tumoral viable acumula el radiotrazador, que se localiza por alteración

de la barrera hematoencefálica y es retenido en proporción a la actividad
metabólica tumoral

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M IBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

5.- Dosis:

• Adultos: 25 mCi (925 M Bq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 360 µCi/Kg., mínimo 3 mCi (111 M Bq).

6.- Forma de administración:

• Inyección intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 45 a 60 min. post-inyección.

• M odalidad de adquisición: SPECT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• tDetector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
 • Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• M odalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 25 segundos.
• M atriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: 1.

8.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del cerebro.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (opcional si la lesión es periférica). M étodo de
-1
Chang, coeficiente 0.11 cm .
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Cuantificación de la lesión: opcional.

9.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.
• Documentar la cuantificación si fue realizada.

10.- Observaciones:

• La técnica de SPECT no es imprescindible para la evaluación de tumores

cerebrales, pero es notoriamente superior a las imágenes planares para
topografiar la lesión.
• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,
los demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida (15
seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (30 mCi).
201
• El estudio puede realizarse con Tl, en dosis de 2 mCi, debiendo adaptarse las
condiciones de adquisición (tiempo por paso) y procesamiento (filtro) a la menor
99m
abundancia fotónica del radioisótopo comparado con el Tc.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal la captación cerebral es nula. Se observa concentración en

los plexos coroideos y estructuras extracraneanas. La hipófisis puede mostrar
captación moderada, especialmente en niños y jóvenes.
 CISTERNOCENTELLOGRAFÍA

1.- Indicaciones:

• Hidrocefalia normotensiva
• Fístulas de líquido céfalo raquídeo (LCR).
2.- Fundamento:

• Luego de la inyección en el espacio subaracnoideo por punción lumbar o

suboccipital, el radiotrazador se distribuye siguiendo la circulación del LCR sin
alterar la dinámica del sistema.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs.
• Explicarle el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA (ácido dietilen-triamino-pentacético).

5.- Dosis:

• Adulto: 2 mCi (74 M Bq) para 70 Kg. de peso.

6.- Forma de administración:

• En el espacio subaracnoideo por medio de una punción a nivel suboccipital o

lumbar, luego de la cual el paciente debe descansar en decúbito para evitar cefaleas.
• Luego de inyectado, colocar una gasa u algodón en fosas nasales, y chequearla
periódicamente a ver si presenta contaminación. Esta es una manera de detectar si
hubiera perdidas de LCR.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: si se realizó punción suboccipital inmediatamente después, en caso

contrario esperar entre 30 y 45 minutos.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Condiciones de adquisición: 1000 Kc en matriz de 256x256, se debe utilizar el
mayor zoom posible. Proyecciones AP (con la cabeza mirando hacia abajo), PA,
Lat. Der., Lat. Izq. y vertex.
• En caso de no visualizar pérdida de LCR, obtener imágenes tardías hasta 24 hs.
8.- Procesamiento:

• Se debe aumentar el brillo de las imágenes para localizar actividad en fosas nasales
correspondiente a pérdidas de LCR.

9.- Documentación del estudio:

 • Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• Distribución homogénea del radiofármaco, sin actividad por fuera de los

ventrículos. Actividad en la convexidad en las imágenes tardías (12 – 24 hs).

CENTELLOGRAFÍA DE GLANDULAS SALIVALES

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico diferencial entre la xerostomía genuina y la sequedad de boca de origen

sicosomático.
 • Diagnóstico del grado de alteración funcional de las glándulas salivales por
inflamaciones crónicas, enfermedades sistémicas, radioterapia externa o post-
tratamiento con 131I, síndrome de Sjögren, síndrome de M ikulicz, etc.
• Cuantificación de la repercusión sobre la funcionalidad glandular de obstrucciones
de la vía excretora, de litiasis o compresión extrínseca.
• Detección de lesiones ocupantes de espacio intraglandulares.
• Diagnóstico diferencial entre tumores diferenciados que conservan la actividad
funcional y los que la destruyen.
• Valoración de las causas del aumento de tamaño de las glándulas salivales.

2.- Fundamento:

• El estudio se basa en la capacidad de las glándulas salivales de concentrar el

99m TcO 4 en los conductos intralobulares y su posterior secreción con la saliva a la
cavidad bucal.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:

• 99m TcO 4

5.- Dosis:

• Adulto: 10 mCi (370 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente después de la administración del radiofármaco.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 140 keV.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP sobre la cara.
• Condiciones de adquisición: dinámico dos fases, matriz: 64*64, con zoom. En la
primera se ve la acumulación del radiofármaco en las glándulas, y la segunda fase
se ve la excreción hacia la cavidad oral.
! Primer fase: 40 imágenes, una cada 30 seg.
! Segunda fase: 150 imágenes, una cada 2 seg.
! Estáticas: matriz 128 * 128 en proyección AP y laterales.
8.- Procesamiento:

• Se pueden hacer áreas de interés para cuantificar la actividad remanente en las

glándulas, y las gráficas de actividad / tiempo de acumulación y excreción.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Para acelerar la segunda fase en el punto de máxima actividad se coloca en la boca

del paciente unas gotas de jugo de limón, para provocar la liberación de la saliva.

11.- Interpretación:

• Luego de la excreción del radiotrazador no debe quedar actividad superior al fondo.

99m
CENTELLOGRAMA T IROIDEO CON TcO4 .

1.- Indicaciones:

• Bocio difuso.
• Bocio uninodular.
• Bocio multinodular.
 • Bocio mediastinal (Plongeant).
• Quiste tirogloso.
• Tumoración de cuello de origen indeterminado.

2.- Fundamento:

• El anión pertecneciato es captado por la célula tiroidea mediante un mecanismo de

membrana similar al del anión yoduro aunque no es organificado. El grado de
captación es dependiente del estado funcional de la glándula.

3.- Preparación del paciente:

• Suspender la siguiente medicación:

! T4: al menos 15 días.
! T3: al menos 7 días.
! Propiltiouracilo: 7 días.
! Perclorato: 7 días.
! M etidazol: 7 días.
! Cualquier otra medicación que contenga yodo debe ser
suspendida: Plidex, Atlansil, etc.
• El paciente no debe haber recibido contraste iodado intravenoso o intratecal durante
al menos 3 semanas previas.
• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4 (pertecneciato).

5.- Dosis:

• Adultos: 5 mCi (185 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 10 a 15 minutos post-inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad
utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión, detector en proyección
AP sobre el cuello.
• M atriz: 128*128.
• 300 seg.
 • Si no se utilizó colimador pinhole hacer la adquisición con zoom.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento especial.

9.- Documentación del estudio

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel.

10.- Observaciones:

• Se debe realizar una imagen con una marca a nivel del hueco supraesternal.
• Se deben marcar los nódulos palpables con una fuente puntual.
• Si se encuentra algún nódulo caliente se debe complementar con un centellograma
de tiroides con 131I.

11.- Imagen normal:

• Distribución homogénea del radiotrazador sin zonas hipo o hipercaptantes.

• Tamaño normal de la glándula.
• Ausencia de otras zonas de captación fuera de las glándulas salivares.

CENTELLOGRAMA T IROIDEO CON 131 I.

1.- Indicaciones:

• Bocio uninodular hipercaptante con 99mTc.

• Bocio endotorácico.

2.- Fundamento:
 • El radiotrazador bajo forma de yoduro es captado y organificado por las células
tiroideas en proporción al estado funcional de la glándula.

3.- Preparación del paciente:

• Explicar el procedimiento detalladamente.

• Suspender T4 por 4 semanas.
• Suspender T3 por 2 semanas.
• Otros: igual que con 99m Tc.

4.- Radiofármaco:
131
• INa (yoduro de sodio).

5.- Dosis:

• Adulto: 150 - 200 µCi (555 – 740 Bq).

6.- Forma de administración:

• Vía oral.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 24 hs. post-administración de la dosis.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad
utilizar colimador para altas energías.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 364 KeV.
• Colimador para altas energías.
• Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
• Detector en proyección AP.
• M atriz: 128*128
• 100 Kctas.
• Si no se utilizó colimador pinhole realizar la adquisición con zoom.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento.

9.- Documentación del estudio

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel.

10.- Observaciones:
 •

11.- Interpretación:

• Distribución homogénea del radiofármaco, sin zonas hipo o hipercaptantes.

CENTELLOGRAMA T IROIDEO CON MIBI.

1.- Indicaciones:

• Se utiliza cuando hay inhibición farmacológica de la glándula, por lo cual no se

99m 131
podría utilizar TcO4 o I.
• Si se realiza un centellograma tiroideo con yodo o tecnecio y no hay captación, se
puede hacer de inmediato un centellograma tiroideo con M IBI.
 • Bocio nodular para investigar prosible etiología maligna.

2.- Fundamento:

• El M IBI es incorporado a la glándula por medio de difusión pasiva y queda retenido

por gradiente de concentración.
• En caso de nódulos malignos, la mayor actividad metabólica provoca retención
prolongada del M IBI.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:

• 99mTc-M IBI (6 – metoxi – isobutil – isonitrilo)

5.- Dosis:

• Adultos: 10 mCi (370 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 10 minutos post-inyección, en caso de evaluación de nódulos repetir la

imagen a las 2 hs post-inyección en las mismas condiciones.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad
utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
• Detector en proyección AP.
• M atriz: 128*128
• 600 seg.
• Si no se utilizó colimador pinhole realizar la adquisición con zoom.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento.

9.- Documentación del estudio

 • Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• Captación en las imágenes precoces, y eliminación total de la actividad en las

imágenes tardías.

TEST DE WERNER

1.- Indicaciones:

• Determinar si un nódulo tiroideo es funcionalmente autónomo.

2.- Fundamento:
 • La administración de hormona tiroidea (T3 o T4) por el lapso de 8 días debería
traducirse en una disminución de la captación con respecto a un centellograma basal
como consecuencia de una disminución del nivel de TSH por inhibición de la
hipófisis. Si la captación se mantuviera incambiada esto indica la presencia de un
nódulo autónomo, el cual es independiente de los niveles de TSH.

3.- Preparación del paciente:

• Se le realiza un centellograma tiroideo basal.

• Se le indica tomar T3 durante 8 días (80 µg diarios). En pacientes de la tercera edad
es conveniente sustituir la T3 por T4.

4.- Radiofármaco:
131
• INa (yoduro de sodio).

5.- Dosis:

• Adultos: 200 µCi (740 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Vía oral.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 24 hs post-administración de la dosis. Se realiza una imagen en

condiciones basales y otra luego del tratamiento con T3 en las mismas condiciones.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad
utilizar colimador de alta resolución para altas energías.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 364 kev.
• Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
• Detector en proyección AP.
• M atriz: 128*128
• 100 Kctas.
• Si no se utilizó colimador pinhole realizar la adquisición con zoom.
8.- Procesamiento:

• Dibujar un ROI sobre la tiroides y obtener la cuantificación en el estudio basal y

post-administración de hormona tiroidea.

9.- Documentación del estudio

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel.
10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• La captación del radiotrazador en las imágenes post-administración de hormona

tiroidea debe ser aproximadamente un 50 % menor con respecto a las imágenes en
situación basal.

CAPTACION T IROIDEA Y CALCULO DE DOSIS POR

HIPERT IROIDISMO

1.- Indicaciones:

• Enfermedad de Graves-Basedow.

2.- Fundamento:
 • La utilización del radioiodo se basa en la capacidad de la tiroides, aumentada en el
131
hipertiroidismo, de captar y concentrar yodo. El I emite radiaciones beta
altamente energéticas y la acumulación de este isótopo en la interfase célula-coloide
causa inhibición de la función y daños en los mecanismos de reproducción de la
célula folicular, produciendo de forma irreversible la disminución del volumen
tiroideo funcionante y por ello, el descenso de la producción hormonal, aún sin
modificar las causas que originaron el hipertiroidismo.
• El tratamiento consta de dos fases: a) en la primer etapa se hace un estudio de la
captación del radiofármaco por parte de la glándula, b) en la segunda fase, se
administra la dosis estimada.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Suspender la siguiente medicación:
! T4: 15 días antes.
! T3: 7 días antes.
! Propiltiouracilo: 7 días.
! Perclorato: 7 días.
! M etidazol: 7 días.
! Otros medicamentos y sustancias iodadas, contrastes, etc. 72 hs antes de
la administración del radiofármaco.

4.- Radiofármaco:
131
• Cálculo de la dosis: se puede realizar directamente con INa (yoduro de sodio), o
99m
en su defecto se puede utilizar TcO4 (pertecneciato), en base a la relación que
existe entre la captación de yodo y tecnecio se calcula la dosis de yodo a
administrar.
131
• Dosis terapéutica: INa (yoduro de sodio).

5.- Dosis:

• Captación con 99m Tc: administrar 500 µCI.

• Captación con 131INa: administrar 100 - 200 µCI.
• Tratamiento: administrar la dosis 131INa previamente calculada (por cualquiera de
131
los dos métodos). La dosis promedio de INa para el tratamiento del
hipertiroidismo se sitúa entre 5 y 15 mCi.

6.- Forma de administración:

99m
• Intravenoso no requiriendo cuidados especiales para el Tc.
• Vía oral para el yodo tanto para el cálculo de dosis como para la dosis terapéutica.

7.- Protocolo de adquisición:

Captación con 99m Tc:

• Comenzar: 20 minutos post-inyección la imagen de cuello. Se debe medir la jeringa

llena (inmediatamente antes de adminstrar la dosis) y la jeringa vacía
(inmediatamente después de administrar la dosis)
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Jeringa llena:
! Colocarla a 10 cm de la superficie del colimador.
! M atriz: 128*128.
! Con zoom.
! Tiempo: 60 seg.
• Jeringa vacía:
! Idénticas condiciones que la jeringa llena.
• Tiroides:
! Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
! M atriz: 128*128.
! Con zoom.
! Tiempo: 600 seg.
131
Captación con INa:

• Comenzar: 24 hs post-administración de la dosis. Cuando se prepara dosis para el

paciente, se debe preparar también un fantoma con una dosis idéntica.
• Es necesario contar con un tubo de captación externa. Se debe medir: cuello, muslo
(que se utiliza como background) y el fantoma. Las condiciones de medida son
exactamente las mismas para el paciente y el fantoma:
! Fotopico: 364 KeV.
! Ventana: 20 %
! Tiempo: 3 minutos.
! Distancia: 10 cm del tubo.
! Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. Detector en
proyección AP.

8.- Procesamiento:
99m
Captación con Tc:

• % Captación 99mTc= ((ctas tiroides - ctas BKG) / (ctas j llena - ctas j vacía) *100
• Las cuentas en tiroides y en BKG se obtienen dibujando los ROI´s correspondientes
a la imagen original sin suavizar ni normalizar.
• Las cuentas en el BKG son normalizadas por área del ROI antes de ser restadas de
la tiroides:
• Ctas. ROI del BKG / Nº pixeles del ROI del BKG = Ctas / pixel del BKG.
 • Ctas / pixel del BKG * Nº pixeles del ROI de tiroides = Ctas. totales de BKG.
• Ctas ROI de tiroides – ctas totales de BKG = ctas. tiroides corregidas
• Las cuentas de la jeringa tanto llene como vacía son normalizadas respecto al
tiempo de adquisición de la tiroides, multiplicándose por el factor de corrección:
• Tiempo tiroides / tiempo jeringa = factor de corrección por tiempo.
• Por ejemplo, 600 sg. / 60 s g. = 10.
• Las medidas deben corregirse también por decaimiento. La corrección puede
hacerse dejando fijo el valor de una de las medidas y ajustando los otros dos según
la fórmula de decaimiento del 99mTc.
• Captación estimada de yodo = 17,72 * Ln (captación pertecneciato) + 30,40.
• Dibujar un ROI sobre la tiroides y obtener la cuantificación en el estudio basal y
post-administración de hormona tiroidea.

9.- Documentación del estudio

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• La captación del radiotrazador en las imágenes post-administración de hormona

tiroidea debe ser aproximadamente un 50 % menor con respecto a las imágenes en
situación basal.

RASTREO DE CUERPO ENTERO CON 131 I

1.- Indicaciones:

• Búsqueda de metástasis y recidivas funcionantes de carcinoma diferenciado de

tiroides, generalmente después de efectuada la tiroidectomía total y ocasionalmente
posterior a una dosis terapéutica con radioiodo.

2.- Fundamento:
 • El radioiodo es captado y organificado por las metástasis y recidivas
funcionalmente activas.

3.- Preparación del paciente:

• Suspender la siguiente medicación:

! T4: al menos 15 días.
! T3: al menos 7 días.
! Propiltiouracilo: 7 días.
! Perclorato: 7 días.
! M etidazol: 7 días.
! Cualquier otra medicación que contenga yodo debe ser
suspendida: Plidex, Atlansil, etc.
• El paciente no debe haber recibido contraste iodado intravenoso o intratecal durante
al menos 3 semanas previas.

4.- Radiofármaco:
131
• I bajo forma de yoduro de sodio.

5.- Dosis:

• Si es una perfilografía (rastreo post-cirugía) se utiliza una dosis de 3 a 5 mCi.

• Si es un control post-dosis terapéutica se utiliza dicha dosis, la cual varía entre 80 a
200 mCi (dependiendo de la estadificación del paciente).

6.- Forma de administración:

• Vía oral.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar:
! Perfilografía (rastreo post-cirugía): 72 hs post-administración de la dosis.
! Chequeo post-dosis terapéutica: 8 días post-administración de la dosis.
• M odalidad de adquisición: cuerpo entero ó múltiples estáticas.
• Colimador de propósitos generales para altas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 364
Kev.
• Condiciones de adquisición:
! Perfilografía (dosis de 3 – 5 mCi):
Estáticas: 500 seg., matriz de 128x128, se deben realizar imágenes en
proyeción AP y PA de cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
Cuerpo entero: rastreo de tronco a razón de 8 cm/min.
Tiroides: en ambos casos (estáticas o cuerpo entero) se debe
complementar con una imagen estática de cuello, proyección AP, cuello
 en hiperextensión, matriz de 128x128, 100 Kctas o 1200 seg, con zoom.
! Chequeo post-dosis terapéutica:
Estáticas: 300 seg., matriz de 128x128, se deben realizar imágenes en
proyeción AP y PA de cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
Cuerpo entero: rastreo de tronco a razón de 12 cm/min.
Tiroides: en ambos casos (estáticas o cuerpo entero) se debe
complementar con una imagen estática de cuello, proyección AP, cuello
en hiperextensión, matriz de 128x128, 100 Kctas, con zoom.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Se recomienda al paciente ingerir una dieta rica en fibras o el uso de un laxante

suave el día previo al estudio para que la actividad intestinal no interfiera con la
interpretación de las imágenes.
• El paciente debe orinar previo a la realización del estudio.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal no se deben ver zonas hipercaptantes que no se correspondan

con la biodistribución normal del yodo.

VENTRICULOGRAMA RADIOISOTOP ICO (MUGA)

1.- Indicaciones:

• Pronóstico en el IAM .
• Diagnóstico de infarto de ventrículo derecho.
• Decisión de recambio valvular en la insuficiencia aórtica.
• Estratificación preoperatoria de ries go quirúrgico.
• Cardiotoxicidad de drogas quimioterápicas.
 • M iocardiopatías en general.

2.- Fundamento:

• Utilizando glóbulos rojos marcados, las variaciones de volumen ventricular se

traducen por variaciones en el conteo de radioactividad, permitiendo calcular
parámetros hemodinámicos (fracción de eyección, velocidad de eyección, velocidad
de llenado diastólico, etc.). El análisis del estudio en modo cine permite observar
alteraciones en la motilidad parietal segmentaria (hipoquinesias, aquinesias o
disquinesias).

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Colocarle 3 electrodos para obtener la señal electrocardiográfica, se colocan sobre
las clavículas los correspondientes a brazo izquierdo y derecho respectivamente y
sobre la última costilla el correspondiente a pierna izquierda.

4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4- (pertecneciato) previa administración de PyP (pirofosfato).

5.- Dosis:

• Adulto: 25 mCi (925 M Bq) para 70 Kg. de peso, si solo se realiza el estudio en
condición de reposo, para el estudio completo (reposo, esfuerzo, post-esfuerzo) se
administran 35 mCi (1295 M Bq).

6.- Forma de administración:

• Técnica in vivo: se inyectan 2 ml. de pirofosfato frio (cloruro de estaño), se esperan

20’ y se inyecta el pertecneciato.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente después de la inyección de pertecneciato.

• M odalidad de adquisición: estudio gatillado.
• Colimador de propósitos generales para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Detector en proyección OAI a 45º, buscando la angulación más adecuada para
visualizar bien el septum interventricular.
• Condiciones de adquisición:
! 5000 Kctas, 1000 ciclos cardíacos ó 10 minutos.
! Se obtienen las imágenes en forma sincronizada con el ECG, usualmente
 16 imágenes por ciclo.
! M atriz de 64x64x16.
! Con zoom.

8.- Procesamiento:

• Se dibuja un área de interés sobre el ventriculo izquierdo en la imagen de fin de

diastole, otra en la imagen de fin de sístole y un área de background.
• Se obtiene la curva de volumen y el cálculo de la fracción de eyecció ventricular.
• Se visualizan las imágenes de cine para evaluar el movimiento parietal.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las áreas de interés dibujadas sobre el ventrículo, la curva de volumen

y el valor de la fracción de eyección en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Antes de comenzar el estudio es importante constatar (tomándole el pulso o con la

señal electrocardiográfica) que el paciente tenga un ritmo cardíaco regular, en caso
contrario consultar al médico ya que no es posible hacer un estudio tecnicamente
adecuado en otras condiciones.
• Cuando se realiza el estudio completo, se deben hacer el basal y el post-esfuerzo
con las mismas condiciones.
• En el estudio de esfuerzo se comienza la adquisición en el momento de máximo
esfuerzo del paciente y se debe tratar que mantenga la situación de máximo esfuerzo
durante por lo menos 2 minutos.
• El estudio de post-esfuerzo se adquiere inmediatamente después de finalizado el
esfuerzo.

11.- Interpretación:

• La fracción de eyección normal oscila entre 50 – 60 %.

• En un paciente con motilidad parietal normal, se verá un contracción uniforme de la
pared ventricular.

CENTELLOGRAFÍA DE MIOCARDIO
Para diagnóstico de IAM

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de IAM en pacientes con ECG de difícil interpretación o discordancia

clínica-electrocardiográfica-enzimográfica.
• Diagnóstico de IAM en perioperatorio de cirugía cardíaca.
• Diagnóstico de contusión miocárdica.
 • Diagnóstico de amiloidosis cardíaca.

2.- Fundamento:

• Los compuestos fosfatados se adsorven a los cristales de calcio depositados en el

tejido miocárdico necrosado, fenómeno que ocurre entre las 24 hs y los 7 días del
episodio agudo (máximo entre 48 y 72 hs).

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-PyP (pirofosfato).

5.- Dosis:

• Adulto: 30 mCi (1110 M Bq) para 70 Kg. de peso.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 3 hs después de la inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Condiciones de adquisición:
! Proyecciones: AP, OAI 35, OAI 45 y LI.
! 2000 Kctas.
! M atriz de 128x128.
! Con zoom.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• En un estudio normal la captación en el miocardio es nula.

• Parkey establece una escala de positividad en función de la captación miocárdica
comparada con la captación ósea:
! 0: No hay actividad miocárdica apreciable.
! 1: M ínima actividad en área miocárdica, difícil de diferenciar entre pool
! intracavitario y actividad de parrilla costal.
! 2: Positividad con menor actividad que la del sistema óseo circundante.
! 3: Positividad con actividad similar a la ósea.
! 4: Positividad con mayor actividad que el sistema óseo circundante.

CENTELLOGRAFÍA PULMONAR por PERFUSIÓN.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico del TEP.

• Evaluación pre-neumonectomía de la función pulmonar regional.
• M alformaciones pulmonares.
• Tromboembolismo pulmonar.

2.- Fundamento:
 • Explora la circulación pulmonar. La captación del radiotrazador es proporcional
al flujo sanguíneo regional pulmonar.
• Las partículas de albúmina marcadas presentan un diámetro capaz de ocluir la luz
de las arteriolas terminales y capilares pulmonares causando una
microembolización al azar. La distribución es proporcional al flujo sanguíneo
pulmonar y no ocasiona trastornos hemodinámicos significativos, salvo en
pacientes con insuficiencia respiratoria severa.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Es necesario contar con una radiografía de torax actual.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M SA (microesferas de albúmina) ó
99m
• Tc-MAA (macroagregados de albúmina).

5.- Dosis:

• Adulto: 7 mCi (259 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. M antener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente después de la inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Proyecciones: torax AP, PA, OAD, OAI, OPD, OPI, opcionalmente pueden
realizarse LD y LI.
• 350 Kctas.
 • Sin zoom, excepto en niños.
• M atriz de 128 * 128.

8.- Procesamiento:

• La Centellografía pulmonar convencional no requiere ningún procesamiento en

especial.
• En el caso del Centellograma pulmonar cuantificado se realiza una cuantificación de
la captación de los pulmones. Se utilizan las imágenes AP y PA, se divide cada
pulmón en 3 tercios (superior, medio e inferior) y se calcula la captación en pulmón
total y en cada tercio.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

• Si se realizó cuantificación documentarla.

10.- Observaciones:

• La Centellografía pulmonar por perfusión está contraindicada en pacientes con

cortocircuitos (shunts) intracardíacos derecha-izquierda, en la insuficiencia
respiratoria severa y en la hipertensión pulmonar severa.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal se observa distribución homogénea del radiotrazador.

• Si el estudio no es normal, se comparan las imágenes de la perfusión con la
radiografía de torax, si los defectos son iguales entonces se descarta el TEP; si los
defectos son distintos se debe complementar el estudio con una Centellografía
pulmonar por inhalación.

CENTELLOGRAFÍA PULMONAR por INHALACION

1.- Indicaciones:

• Estudio complementario para el diagnóstico del TEP.

2.- Fundamento:

• Se evalúa la función ventilatoria administrando por inhalación a través de un

micronebulizador partículas de radioaerosol las cuales alcanzan los bronquiolos
 terminales y alveolos de forma tal que la captación pulmonar es proporcional a la
ventilación regional del pulmón.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA aerosol (ácido dietilen triamino pentacético).

5.- Dosis:

• Se inhala al paciente hasta que alcance una dosimetría de 2.5 mR/h en las bases
pulmonares.

6.- Forma de administración:

• Se hace inhalar al paciente sentado, por medio de un micronebulizador.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente después de la inhalación.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Se deben realizar las mismas proyecciones que se hicieron en la Centellografía
pulmonar por perfusión, utilizando tambien la misma matriz y zoom.
• 250 Kctas ó 300 seg.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento en especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• El estudio por inhalación está contraindicado en pacientes con EPOC severo.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal se observa distribución homogénea del radioaerosol, en todos

los casos se debe comparar la ventilación con la perfusión.
• Si se visualizan defectos de perfusión coincidentes con los de la ventilación
entonces se descarta el TEP, si los defectos no coinciden se confirma el TEP.

FLEBOCENTELLOGRAFÍA DE MMII.

1.- Indicaciones:

• Valorar una posible trombosis venosa profunda en MMII.

• Determinar la topografía de una obstrucción venosa
• Diagnostico de trombosis de cava inferior (TEP recidivante).

2.- Fundamento:

• Administrado por punción de venas dorsales de pies y ocluido el sistema venoso

 superficial de las piernas con vendajes apropiados, el trazador asciende por el
sistema venoso profundo permitiendo estudiar su permeabilidad hasta la vena
cava inferior.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Canalizar una vena dorsal en cada pie utilizando una mariposa.
• Se colocan vendas elásticas en ambas piernas y torniquetes en tobillos y hueco
poplíteo para favorecer él transito por el sistema venoso profundo.

4.- Radiofármaco:
99m -
• TcO4 previa administración de 2 ml de PyP (pirofosfato) ó cloruro de estaño.

5.- Dosis:

• Dos dosis de 10 mCi (370 M Bq) cada una.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa en venas dorsales de los pies.

• Se deben dividir las dosis en 3 bolos, los cuales se inyectan en forma simultánea
en ambos pies, empujando la dosis con un bolo de solución salina.
• Se inyectan el primer bolo con el detector encima del abdomen, cuando se ve
llegar el trazador a través de las venas ilíacas se comienzan a adquirir las
imágenes.
• Inmediatamente despues se coloca el detector sobre los muslos y se repite la
operación.
• Por último, se coloca el detector sobre las piernas y se procede de la misma
manera.
• Una vez inyectado los 3 bolos y tomados los 3 grupos de imágenes, se retiran las
vías venosas, los torniquetes y las vendas elásticas.
7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: cuando se visualiza la llegada del bolo radiactivo a cada una de las tres
regiones (abdomen y pelvis, muslos y piernas) exploradas.
• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP.
• Se realizan en cada sector 16 imágenes a razón de 1 imagen cada 8 seg.
• M atriz de 64x64.
• Sin zoom.
8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento en especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Opcionalmente, una vez finalizado el estudio y retiradas las vías venosas, ligaduras
y torniquetes, se puede complementar el estudio con imágenes estáticas en las
mismas proyecciones que las realizadas en el estudio dinámico. Utilizar matriz de
128x128, sin zoom, 300 seg. por imagen.

11.- Interpretación:

• Visualización del sistema venoso profundo de MMII sin acúmulos ni

interrupciones.

ESTUDIO DE TRANSITO ESOFAGICO

1.- Indicaciones:

• Acalasia.
• M egaesófago
• Enfermedad de Chagas.
• Estenosis esofágicas.
• Disfagias.

2.- Fundamento:
 • Administrado por vía oral, es posible registrar el transcurso del radiotrazador desde
la cavidad oral hasta él estomago y detectar anomalías anatomo-funcionales del
esófago.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 4 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente, se debe instruir al paciente para que
ingiera la dosis de una sola vez en el momento que se le ordene, sin degluciones
posteriores.
• Suspender la medicación que altere la función esofágica (24-48 hs antes).
• Antes de comenzar el estudio se le dá a beber líquido (agua, leche o jugo de
naranja) para humedecer la mucosa bucal. Entre un procedimiento y otro (paciente
de pie y en decúbito) repetir la operación para eliminar cualquier remanente de
sustancia radiactiva en la boca.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.

5.- Dosis:

• Adulto: 3 mCi (111 M Bq) en 10 ml.

6.- Forma de administración:

• Se coloca la mitad de la dosis (5 ml) en la boca del paciente, con el paciente de pie
enfrente del detector (de manera que abarque desde la boca hasta el estómago). Se
comienza la adquisición e inmediatamente se le ordena tragar la sustancia de una
sola vez.
• Se repite la operación con el paciente en decúbito supino.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de colocar la sustancia en la boca del paciente

se comienza la adquisición y se le ordena al paciente tragar.
• M odalidad de adquisición: dos secuencias de imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Primera secuencia de imágenes paciente de pie frente al detector, segunda secuencia
paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP.
• 1 imagen por segundo durante 30 seg.
• M atriz: 64x64.
 • Sin zoom.

8.- Procesamiento:

• Dibujar áreas de interés sobre esófago total y sobre cada uno de los tercios
(superior, medio e inferior). Obtener curvas del tránsito esofágico del bolo
radiactivo en cada una de las áreas.
• Cuantificar el tiempo en que tarda el bolo en transitar cada área y que procentaje de
actividad remanente permanece en el esófago.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• Pasaje total del radiofármaco desde la boca hasta el estómago, sin remanente de
actividad en esófago.

ESTUDIO DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

1.- Indicaciones:

• Pacientes con incompetencia de esfínter esofágico inferior.

• Anomalías anatómicas como perdidas del ángulo de His.
• Diagnóstico de broncoaspiración del contenido gástrico (asma bronquial,
neumopatías a repetición).
• Diagnóstico post-tratamiento.

2.- Fundamento:
 • Administrado por vía oral el radiotrazador se localizada en el estómago y es posible
registrar episodios de pasaje gástrico hacia el esófago y determinar su magnitud.
Una imagen tardía de tórax es de utilidad para documentar broncoaspiración de
pequeñas cantidades de sustancia radioactiva.

3.- Preparación del paciente:

• El paciente no debe estar en ayunas.

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.

5.- Dosis:

• Adulto: 3 mCi (111 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Via oral. Luego de ingerir la dosis se le da a beber de 300 a 500 ml de líquido,

preferentemente jugo de naranja, en caso de intolerancia leche.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de que el paciente ingiera la sustancia y el

líquido.
• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino sin almohada con el detector en proyección AP
abarcando estómago y esófago.
• M atriz: 64x64.
• Zoom: opcional, si en un paciente pediátrico sí.
• 1 imagen cada 10 seg. durante 50 minutos.

8.- Procesamiento:

• Dibujar un área de interés sobre esófago y cuantificar la actividad a ese nivel.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel color.
10.- Observaciones:

• En los pacientes en los cuales exista la sospecha clínica de aspiración pulmonar, se

debe complementar el estudio con una vista tardía (12 – 24 hs post-administración
del radiofármaco). Se realiza una imagen estática de torax en proyección AP, matriz
de 128x128, 900 segundos.

11.- Interpretación:

• En la imagen normal inmediata o tardía no se observa actividad por encima del

estómago.

DETECCION DE MUCOSA GASTRICA ECTOPICA

1.- Indicaciones:

• Hemorragia digestiva de origen desconocido en el adulto joven.

• Enterorragia en el niño.
• Esófago de Barret.
• Divertículo de M eckel.

2.- Fundamento:

• El radiotrazador se fija en las células parietales de la mucosa gástrica, incluyendo

 las de localización heterotópica que suelen estar presentes en el divertículo de
M eckel y en el esófago de Barret.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs.
• Se le adminstra al paciente una dosis habitual de cimetidina (u otro inhibidor de la
secreción gástrica) por vía endovenosa 15 antes de la realización del estudio.
• En caso de esófago de Barret conviene deglutir algún líquido para eliminar
actividad eliminada por las glándulas salivales.

4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4. (pertecneciato).

5.- Dosis:

• Adulto: 20 mCi (740 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Via endovenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de inyectado.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino con el detector centrado en abdomen para Divertículo
de M eckel, y con el detector centrado en esófago para esófago de Barret.
• 1 imagen cada 5 minutos durante 30 minutos.
• M atriz: 128x128.
• En la detección del Diverticulo de M eckel, despues de finalizado el estudio
dinámico se realiza una imagen estática adicional, en proyección lateral derecha,
con matriz de 128x128 y 300 seg. En la detección de esófago de Barret se realizan
imágenes estáticas tardías de esófago, con las mismas condiciones.

8.- Procesamiento:

• No requiere procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• En la imagen normal se visualiza actividad únicamente en estómago.

ESTUDIO DE VACIAMIENTO GASTRICO

1.- Indicaciones:

• RGE favorecido por vaciamiento gástrico retardado.

• Sospecha de problemas de evacuación gástrica, especialmente en los que no existe
obstrucción orgánica.
• Evaluación medicamentosa o del estómago operado.
• Trastornos neurovegetativos ( diabetes, insuficiencia renal, enfermedad de Chagas).

2.- Fundamento:

• Es posible registrar el tiempo de permanencia del alimento marcado en él estómago

 y cuantificar el porcentaje de vaciamiento gástrico en un tiempo determinado.

3.- Preparacion del paciente:

• Explicar el procedimiento detalladamente.

• Ayuno de 2 hs.
• Suspender medicación.
• Estados metabólicos estables.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.

5.- Dosis:

• Adulto: 3 mCi (111 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Via oral. Se incorpora el radiotrazador a un alimento sólido que debe comportarse

inerte desde el punto de vista de la absorción en el tracto digestivo. Generalmente se
utilizan huevos revueltos, se agrega el trazador a los huevos cuando comienza a
coagularse la albúmina, se le dá a comer esta preparación al paciente con pan.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de que el paciente ingiere el alimento marcado.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente sentado o semisentado con el detector en proyección OAI sobre el
estómago.
• 1 imagen por minuto durante una hora.
• M atriz: 64x64.
• Zoom: opcional, si en un paciente pediátrico sí.

8.- Procesamiento:

• Dibujar un área de interés sobre el estómago y obtener la curva de actividad /

tiempo.
• Calcular el tiempo de vaciamiento gástrico.
• Calcular la actividad remanente en estómago.

9.- Documentación del estudio:

 • Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o
papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• El vaciamiento gástrico para sólidos es de aproximadamente el 50% en 1 hora.

INVEST IGACION DEL SANGRADO DIGEST IVO

1.- Indicaciones:

• Localización de hemorragias gastrointestinales (hemorragias digestivas por debajo

del fundus, hemorragias duodenales y en tramos distales del intestino).

2.- Fundamento:

• El radiotrazador se extravasa en el sitio de sangrado, pasando a la luz intestinal lo

que permite la detección y localización topográfica de la hemorragia si su magnitud
supera cierto límite detectable durante el estudio.
3.- Preparación del paciente:

• 2 hs de ayuno (no imprescindible)

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4- (pertecneciato).

5.- Dosis:

• Adulto: 20 mCi (740 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de inyectado.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP sobre el abdomen.
• M atriz: 64x64.
• Zoom: opcional, si es un paciente pediátrico sí.
• 1 imagen cada 10 seg. durante 50 minutos.
• M atriz: 128x128.
• 1imagen cada 5 minutos durante 1 hora.

8.- Procesamiento:

• No requiere procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Si durante el estudio dinámico no se visualiza sangrado digestivo, se continúan

haciendo imágenes estáticas adicionales secuenciadas hasta las 24 hs post-inyección
en la misma proyección, igual zoom, matriz de 128x128, 300 segundos.

11.- Interpretación:
 • En la imagen normal no se ve captación aislada en la región abdominal.

CENTELLOGRAFÍA DE PARAT IROIDES

1.- Indicaciones:

• Hiperparatiroidismo (diagnóstico y localización de adenoma paratiroideo o

glándulas hiperplásicas).

2.- Fundamento:

• El radiotrazador se distribuye inicialmente en tiroides y paratiroides normales. En

un lapso de 2-3 hs. se elimina la actividad de los tejidos normales, quedando
retenido el trazador en los tejidos con elevada tasa metabólica como los adenomas
paratiroideos y en menor grado las glándulas hiperplásicas.
3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M IBI (metoxi-isobutil-isonitrilo).

5.- Dosis:

• Adulto: 15 mCi (555 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 15 minutos despues de administrada la dosis.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino, se realizan dos imágenes, una de cuello y otra de
mediastino.
! Imagen de cuello:
Detector en proyección AP sobre la tiroides, con el cuello en
hiperextensión.
M atriz: 128x128.
Zoom: x3.
Tiempo: 600 seg.
! Imagen de mediastino:
Detector en proyección AP sobre mediastino.
M atriz: 128x128.
Sin zoom.
Tiempo: 600 seg.
• Se repiten las mismas imágenes con las mismas condiciones, a las 2 hs post-
inyección.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• En la imagen de 15 minutos se visualiza captación en tiroides y paratiroides, esa

captación debe borrarse en la imagen de 2 hs. No se visualiza captación en la
imagen de mediastino.

CENTELLOGRAFÍA HEPATO-ESPLENICA

1.- Indicaciones:

• Evaluación morfológica.
• Detección de lesiones focales.
• Estudio de enfermedades hepáticas difusas.
• Evaluación de metástasis hepáticas.
• Tumores, quistes, abscesos.

2.- Fundamento:

• Las partículas coloidales marcadas son fagocitadas por las células del sistema
retículo endotelial hepático (células de Kupffer) y esplénico, distribuidas
 homogéneamente en el hígado y bazo normales.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.

5.- Dosis:

• Adulto: 5 mCi (185 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 15 minutos post-inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20 % centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino, detector centrado sobre el abdomen.
• Proyecciones: AP, PA, LD y LI.
• M atriz: 128*128.
• 1000 kctas.
• Sin zoom.
8.- Procesamiento:

• No requiere procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• El estudio planar se puede complementar con un estudio SPECT.

11.- Interpretación:

• En general la captación es homogénea con los bordes bien definidos y mayor

captación en el lóbulo derecho que en el izquierdo.
 • Los procesos de sustitución se observan como defectos de captación.

CENTELLOGRAFÍA DE VIAS BIL IARES

1.- Indicaciones:

• Estudio del paciente ictérico.

• Diagnóstico de obstrucción completa o incompleta de vías biliares.
• Estudio del paciente colecistectomizado.
• En la vesícula biliar estudio de colelitiasis y colecistitis.
• Detección de fístulas biliares.
• Evolución de traumatismos abdominales.
• Reflujo entero-gastrico
• Estudio de derivación bilio-digestiva.

2.- Fundamento:
 • El radiotrazador es retirado de la sangre por el hepatocito, eliminado a la luz
intestinal por vía biliar.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-IDA (ácido imino diacético).

5.- Dosis:

• Adulto: 5 mCi (185 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenoso, no requiere cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: inmediatamente despues de inyectada la dosis.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP centrado sobre el
abdomen.
• 1 imagen cada 120 seg. Durante 1 hora (30 imágenes)
• M atriz: 128x128.
• Zoom : opcional, en pacientes pediátricos sí.

8.- Procesamiento:

• No requiere procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• Si el dato clínico es REG luego de realizada la Centellografía de vías biliares se le

administra 99m Tc-coloide por vía oral al paciente para topografiar el estómago y
comprobar o descartar el REG.
11.- Interpretación:

• Visualización de vías biliares con captación uniforme y actividad en intestino, hay

casi total captación hepática pero con muy rápida excreción.

SERIOCENTELLOGRAFÍA RENAL

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de HTA renovascular.

• Diagnóstico de uropatía obstructiva.. Hidronefrosis
• Traumatismo renal.
• Evaluación de transplante.
• M alformación congénita.
• Litiasis renal.

2.- Fundamento:

• El radiotrazador inyectado por vía intravenosa permite ver el funcionamiento de los

riñones (llegada del radiofármaco, filtrado, tránsito y acumulación en la pelvis renal,
eliminación hacia los ureteres y la vejiga). El DTPA es un agente de filtrado
 glomerular, el M AG3 es un agente de secreción tubular. Es posible estudiar 3 fases:
vascular, parenquimatosa, eliminación.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Se debe hidratar al paciente preferentemente con suero fisiológico (adultos 500cc,
niños 10-15 cc/K g peso).
• Colocación de una vía venosa previa.
• Orinar antes de empezar el estudio.
• Si se va ha realizar un test de Captopril se debe suspender 7 días antes los IECA.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA (ácido dietilen triamino pentacético).
99m
• Tc-MAG3 (mercapto acetil triglicina).

5.- Dosis:

• Adulto: 10 mCi (370 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, en forma de bolo con el paciente colocado bajo cámara.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: en el momento que se ve bajar el radiotrazador por la aorta.

• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino el detector en proyección PA centrado en fosa lumbar.
• M atriz: 64x64.
• Zoom: opcional, si es un paciente pediátrico sí.
• El estudio consta de dos fases.
! Fase 1: 1 imagen por segundo durante 60 segundos.
! Fase 2: 1 imagen cada 20 segundos durante 1800 segundos.

8.- Procesamiento:

• Dibujar un área de interés en cada riñón y áreas de background.

• Obtener curvas de actividad / tiempo de la perfusión renal, captación
parenquimatosa y eliminación.
• Generalmente el software permite obtener de las curvas los datos de tiempo al pico,
 tiempo medio de eliminación y relación máxima de captación entre ambos riñones.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel color.

10.- Observaciones:

• Cuando al finalizar la segunda fase del estudio persiste acumulación de actividad a

nivel de las pelvis renales se administra al paciente un diurético por vía endovenosa
y se adquiere una tercera fase del estudio para poder hacer el diagnóstico diferencial
de uropatía obstructiva.
! Dosis diurético:
Lactantes y niños hasta 2 años: 2 mg / kg de peso.
Niños mayores de 2 años y adultos: 0.5 mg / K g de peso.
! Fase 3: 1 imagen cada 20 segundos durante 900 segundos.
• En pacientes con hipertensión arterial, que se desea investigar si esa hipertensión es
de origen renovascular, se debe realizar un test de captopril (se puede utilizar
captopril ó enalapril). En cualquiera de los dos casos se adquiere el renograma
utilizando el protocolo de dos fases. Cuando el renograma sensibilizado con test de
captopril no es normal, es necesario complementarlo con un renograma basal.
! Captopril:
Administrar 50 mg por vía oral.
Comenzar la adquisición de imágenes 1 hora despues de la dosis de
captopril.
! Enalapril:
Administrar 1 ampolla de enalapril por vía endovenosa.
Comenzar la adquisición de imágenes 20 minutos despues de la dosis de
enalapril.
11.- Interpretación:

• Estudio normal: en la fase vascular se visualiza llegada simétrica del bolo

radioactivo a ambos órganos, en la fase parenquimatosa la distribución del
radiotrazador es homogénea y en la fase de eliminación no se evidencian
alteraciones.
• Estudio con estímulo diurético: la fase de excreción renal se puede prolongar debido
a la baja producción de orina o la existencia de espacios pielocaliciales
voluminosos, y este patrón se puede confundir con una uropatía obstructiva. Para
desechar la uropatía obstructiva se administra por vía endovenosa un diurético. El
diurético actúa aumentando la presión del sistema colector, provocando su
evacuación si no existe obstrucción mecánica, y no obteniendo respuesta en caso
contrario.
• El captopril inhibe a la enzima convertidora de angiotensina 1 en angiotensina 2,
con la consiguiente desaparición del efecto vasoconstrictor de la angiotensina 2
sobre las arteriolas eferentes del glomérulo y con ella cae la hipertensión precapilar
que mantenía el filtrado glomerular a pesar de la estenosis de la arteria renal.
 El patrón característico de la HTA de origen renovascular es un estudio basal
prácticamente normal y un estudio con captopril ó enalapril en el cual cae
significativamente la filtración glomerular

CENTELLOGRAFÍA RENAL
Con estudio de función renal por separado

1.- Indicaciones:

• Detección de cicatrices corticales renales en la pielonefritis.

• M alformaciones o malposiciones renales (riñón en herradura).
• Infecciones urinarias altas (pielonefritis aguda).
• Valoración pre-nefrectomía.

2.- Fundamento:

• El radiotrazador es incorporado a la célula del túbulo proximal donde permanece

fijado durante un lapso prolongado, permitiendo obtener una imagen anátomo-
funcional de la corteza renal. El DM SA no se filtra en la nefrona sino que se
incorpora a las células tubulares y se fija en la corteza en forma proporcional a la
 función renal. Se puede valorar la función renal absoluta (en que proporción
participa cada riñón de la función renal total) y la función renal relativa (en que
proporción trabaja un riñón con respecto al otro).

3.- Preparación del paciente:

• 2 hs. de ayuno (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DM SA (ácido dimercapto succínico).

5.- Dosis:

• Adulto: 3 mCi (111 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa sin cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 4 – 6 hs post-inyección.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Se adquieren imágenes de 300 seg. en adultos y 600 seg. en niños.
• M atriz: 128x128.
• Zoom: x2 en adultos y x3 en niños.

8.- Procesamiento:

• Dibujar un área de interés sobre cada riñón y áreas de background. Calcular la

función renal por separado absoluta.
• Si se midieron las jeringas obtener las cuentas en ambas, dibujar un área de
interés sobre cada riñón y áreas de background. Calcular la función renal por
separado relativa.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación en placa radiográfica o

papel color.

10.- Observaciones:
 • Si se desea hacer el cálculo de la FRXS relativa, se debe medir la jeringa llena y
vacía. Realizar la medida durante 60 seg., utilizar la misma matriz y zoom.
• Para evaluar cicatrices renales se puede hacer adicionalmente imágenes oblicuas
posteriores derecha e izquierda, con las mismas condiciones de adquisición que
la imagen posterior.
• En los casos de riñón en herradura se debe hacer ademas una imagen anterior con
las mismas condiciones.

11.- Interpretación:

• En la imagen normal se visualiza captación homogénea del radiofármaco.

• La función renal normal es de 50 % para cada riñón.

LINFOCENTELLOGRAFÍA

1.- Indicaciones:

• Linfedema.
• Evaluación preoperatoria en cirugía oncológica (melanoma, cáncer de mama,
etc.).

2.- Fundamento:

• Inyectado en el tejido celular subcutáneo, el microcoloide es derivado por vía

linfática hacia los grupos ganglionares regionales. Las anomalías del drenaje
linfático ocasionan estasis con flujo enlentecido y la invasión metastásica
ganglionar provoca su bloqueo funcional, con ausencia de visualización.

3.- Preparación del paciente:

 • Ayuno de 2 hs (no imprescindible).
• Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-renio coloidal.

5.- Dosis:

• Linfo bipodálica:
! 2 dosis de 1 mCi (37 M Bq) cada una.
• Linfo de mama y melanoma:
! 4 dosis de 400 µCi (14.8 M Bq) cada una en un volumen de 0.2 ml.

6.- Forma de administración:

• Linfo bipodálica:
! Punción subcutánea interdigital en ambos pies.
• Linfo de mama:
! Punción peritumoral en 4 puntos alrededor del tumor.
• Linfo de melanoma:
! Punción subcutánea en 4 puntos alrededor del tumor.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar:
! Linfedema: 5 minutos post-inyección.
! M ama y melanoma: inmediatamente despues de inyectado.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Linfo bipodálica:
! Paciente en decúbito supino.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: piernas, muslo, pelvis y abdomen.
• Linfo de mama:
! Paciente en decúbito supino.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: el detector sobre el torax de manera que abarque la mama
comprometida, la axila de ese lado y el mediastino.
! Se continúa tomando imágenes hasta que se visualice el drenaje linfático
del tumor (ya sea hacia la axila o hacia la cadena mamaria interna).
 • Linfo de melanoma:
! La posición del paciente va a depender de la topografía de la lesión.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: en primera instancia el detector se ubica centrado sobre la
lesión de forma tal que se pueda ver el drenaje linfático hacia cualquier
dirección que este ocurra, una vez que se identifican los canales
linfáticos, se continúa la exploración hacia ese sitio para explorar la
cadena linfática correspondiente.
! Se continúa tomando imágenes hasta que se visualice el drenaje linfático
del tumor. Las lesiones de miembros superiores drenan hacia la axila
correspondiente, los miembros inferiores drenan hacia la cadena inguinal
del mismo lado, pero el drenaje linfático de las lesiones de tronco es
impredescible por lo cual se deben chequear todos los territorios.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color. Es

importante especificar a que tiempo post-inyección se realizaron las imágenes.

10.- Observaciones:

• En la linfo bipodálica, si al finalizar la adquisición de las imágenes no se visualiza

el hígado, se le recomienda al paciente caminar, y se le vuelven a tomar imágenes
tardías de abdomen con las mismas condiciones hasta ver actividad en hígado.

11.- Interpretación:

• En un estudio normal de linfo bipodálica se visualiza progreso simultáneo y

simétrico de la actividad por ambos miembros, con buena visualización de los
grupos ganglionares femorales e inguinales y por último la llegada de la
actividad al hígado.
• En la linfo de mama o melanoma, no existe un patrón de drenaje predefinido.
 CENTELLOGRAFÍA DE MÉDULA ÓSEA.

1.- Indicaciones:

• Viabilidad de cabeza femoral en la fractura de cadera, enfermedad de Perthes.

• M ielodisplasia.
• M etaplasia mieloide.

2.- Fundamento:

• El microcoloide es fagocitado por las células del sistema retículoendotelial de la

médula ósea.

3.- Preparación del paciente:

• 2 hs de ayuno (no imprescindible).

 • Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-renio coloidal.

5.- Dosis:

• Adulto: 10 mCi (370 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Intravenosa, no requiriendo cuidados especiales.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 1 hora post-inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Paciente en decúbito supino
• M atriz: 256x256.
• 1000 Kctas.
• Zoom: opcional, en pacientes pediátricos sí.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• Distribución homogénea del radiotrazador.

 CENTELLOGRAMA ÓSEO

1.- Indicaciones:

• Tumores óseos primitivos benignos o malignos.

• Secundarismo óseo.
• Osteomielitis.
• Sacroileítis.
• Osteodistrofia renal.
• Dolor lumbar o de otra localización de causa no aclarada.
• Fractura de stress.
• Traumatismos.
• Algoneurodistrofia.
• Osteonecrosis aséptica.
• Estudio del cartílago de crecimiento (trastornos fisarios).
• Síndrome del niño maltratado.
• Infartos óseos (drepanocitosis).
 • Enfermedad de Paget.

2.- Fundamento:

• El radiotrazador fosfatado es adsorvido a los cristales de hidroxiapatita de calcio

del tejido óseo. La intensidad de fijación es proporcional al grado de actividad
ostoblástica, la cual está aumentada en toda lesión ósea representando un
mecanismo de reparación.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Hidratación abundante desde el momento de la inyección (con excepción de los
pacientes con insuficiencia renal que tengan restricción de líquidos).
• El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio.

4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MDP (metil di fofonato) ó
99m
• Tc-HMDP ó
99m
• Tc-HDP.

5.- Dosis:

• Adulto: 25 - 30 mCi (925 - 1110 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa no requiriendo cuidados especiales.

• Para la técnica de primer pasaje se inyecta en forma de bolo.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 2 hs post-inyección, en pacientes con insuficiencia renal 3 hs post-

inyección.
• M odalidad de adquisición: cuerpo entero.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• M atriz: 512x1024x16 ó 512x2048x16
• Velocidad de barrido: 16 cm/minuto.

8.- Procesamiento:
 • No requiere ningún procesamiento especial.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas en placa radiográfica o papel color.

10.- Observaciones:

• En aquellos casos en los cuales se desee obtener mayor información de una zona
en particular, se debe complementar el estudio con imágenes estáticas
adicionales.
! Imágenes estáticas adicionales:
M atriz: 256x256
300 seg. ó 1000 Kctas
Con zoom.
• En las patologías infecciosas se debe utilizar la técnica de 3 fases, que consiste en
inyectar el paciente bajo cámara para visualizar la llegada del radiofármaco,
inmediatamente despues se adquiere una imagen inmediata para visualizar el
pool sanguíneo y luego la imagen tardia en la cual vemos la captación ósea.
Técnica de 3 fases:
! Primer pasaje:
M atriz: 128x128
1 imagen cada 8 seg. durante 60 seg.
Zoom: opcional (dependiendo de la zona a estudiar), en pacientes
pediátricos sí.
! Imagen inmediata:
M atriz: 128x128
300 seg.
Zoom: igual que en el primer pasaje.
! Estática tardía:
Igual que la imagen precoz.

11.- Interpretación:

• En la imagen normal se visualiza captación homogénea del trazador, con mayor

intensidad de captación en zonas periarticulares.
• En niños y adolescentes se visualizan los cartílagos de crecimiento
hipercaptantes.
 CENTELLOGRAFÍA MAMARIA

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de cáncer de mama (mamografía dudosa).

• Evaluación de extensión ganglionar del cáncer de mama (adenopatías axilares).

2.- Fundamento:

• El radiotrazador se comporta como un marcador metabólico, concentrándose en

el tejido neoplásico maligno mamario y ganglios metastásicos con alto grado de
sensibilidad y especificidad.

3.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2hs (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M IBI (metoxi-isobutil-isonitrilo).

5.- Dosis:

• Adulto: 20 mCi (740 M Bq) para 70 Kg.

6.- Forma de administración:

• Via endovenosa, del lado contralateral a la lesión. En caso de tumor mamario

bilateral inyectar en pie.

7.- Protocolo de adquisición:

• Comenzar: 10 minutos post-inyección.

• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Se realizan imágenes de mama y axila:
! M ama:
Paciente en decúbito prono con mama péndula. Se realiza
primero la mama afectada y luego la contralateral.
Proyección: lateral.
M atriz: 256x256.
Zoom: x2.
600 segundos.
! Axila:
Paciente en decúbito supino, con las manos detrás de la nuca.
Proyección: AP.
M atriz: 256x256.
Zoom: no.
600 segundos.

8.- Procesamiento:

• No requiere ningún procesamiento.

• Si se visualiza una lesión hipercaptante, se puede cuantificar, si se desea,
dibujando un área de interés sobre la región y un área de background para
sustraer el fondo.

9.- Documentación del estudio:

• Documentar las imágenes realizadas y la cuantificación (si se realizó) en placa

radiográfica o papel color.
10.- Observaciones:

11.- Interpretación:

• En la imagen normal no se visualizan zonas hipercaptantes en mama ni axila.

 Entorno nuclear
Los RADIOISÓTOPOS y la
TOM OGRAFÍA POR EM ISIÓN DE POSITRONES
Por Lydia C. Paredes Gutiérrez
(lpg@nuclear.inin.mx)
Cinco son las actividades principales en las
que se utilizan radioisótopos: medicina, in-
dustria, agricultura, hidrología e investiga-
ción. Las aplicaciones médicas ocupan el
primer lugar en importancia a nivel mun-
dial. En M éxico, el sector salud representa
el 85% de la demanda nacional anual, se-
guido por el sector industrial con un 12% y
la investigación con un 3%.
En medicina se utilizan radioisótopos para
estudios de diagnóstico o terapia, ya sea
como fuentes radiactivas selladas en trata-
mientos de radioterapia (oncología), o bien
como fuentes abiertas para estudios in vivo
para diagn óstico (medicin a n u clear), así
como en estudios hormonales in vitro (la-
boratorio clínico).
La selección del radioisótopo se hace en
función de su aplicación y se toma en cuen-
ta su vida media, el tipo de radiación, su
energía, la biodistribución, la dosimetría y
el proceso metabólico por analizar. A nivel
mundial, los principales radioisótopos utili-
zados en medicina nuclear son producidos
en reactores nucleares o en aceleradores
de partículas, encontrándose que el mayor
99m 131 125
consumo corresponde al: Tc, I,
3 67 201 123 111
H (reactor) y al Ga, Tl, I, In, F, C,
42 Cont a ct o Nucl e a r
13
N, 15O (acelerador).
En medicina nuclear se realizan estudios
para diagnóstico a pacientes, con el propó-
sito de generar imágenes que proporcionen
información sobre:
Š El fu n cion am ien to de órgan os o
tejidos.
Š La selección del tratamiento ade-
cuado.
Š La vigilancia de la evolución de una
enfermedad.
Š La vigilancia de los efectos de un
tratamiento.
Š La confirmación del pronóstico so-
bre un paciente.
Pa ra el l o , se em p l ea n d i f eren tes
radiofármacos que permiten realizar estu-
dios fisiológicos y bioquímicos, mediante los
cuales es posible revelar diversas enferme-
dades que afectan a un paciente. En este
marco de referencia, son de particular inte-
rés las imágenes generadas por tomografía
computarizada por emisión de fotón único
(SPECT), así como la tomografía por emisión
de positrón (PET). Esta última, es una tec-
nología no invasiva que proporciona infor-
mación crítica sobre la función bioquímica
y metabólica de órganos internos y tejidos,
153
I, Sm, empleando radioisótopos de vida media muy
18 11
corta.
El procedimiento para PET es similar al em-
pleado convencionalmente en la obtención
de imágenes con SPECT, pero con una sen-
sibilidad y resolución espacial mejoradas.
PET permite generar una imagen y medir
cu an ti tati vam en te n u evos p arám etros
bioquímicos, tales como: el flujo sanguíneo,
los ácidos grasos y la utilización de la glu-
cosa, el metabolismo del oxígeno, el trans-
porte de aminoácidos, las densidades de
receptores y la ocupación en el cerebro y
otros órganos. El trazador más usado es la
fluorina-18-deoxiglucosa (FDG), un análo-
go del azúcar que se usa para estudiar el
metabolismo de la glucosa en el cerebro y
otros órganos. Se han podido marcar más
de 500 compuestos diferentes para PET ,
pero de éstos, sólo existen alrededor de 15
modelos bioquímicos cinéticos probados.
Se considera que PET es actualmente la
única técnica que permite obtener imáge-
nes capaces de proporcionar información
cuantitativa sobre procesos bioquímicos y
fisiológicos. Otras técnicas tales como la
resonancia magnética nuclear (M RI) y la
tomografía computarizada (CT), proporcio-
nan por lo general imágenes de la anato-
mía y estructura del cuerpo. Para la valida-
ción de nuevos compuestos marcados para
aplicaciones PET, se efectúan estudios de
intercomparación de la técnica PET con CT,
M RI y SPECT, dependiendo del compuesto
y órgano donde se efectúa la evaluación.
En varias aplicaciones clínicas, la técnica
PET rectifica o complementa a una o más
de estas técnicas convencionales.
PET es una técnica avanzada en medicina
nuclear y se ha convertido en una herra-
mienta muy importante para la investiga-
ción médica y el diagnóstico clínico, encon-
trándose su mayor potencial de aplicación
en las áreas de cardiología, oncología y neu-
rología, en los centros médicos de excelen-
cia a nivel mundial. La información única
para diagn óstico se obtien e a través de
mediciones tomográficas de la bioquímica
y fisiología de tejidos y órganos. En teoría,
las enfermedades están relacionadas con
los cambios bioquímicos y éstos pueden
observarse con esta técnica, mucho antes
de q u e presen ten cam bios an atóm icos
detectables por medio de otras metodologías.
En PET, la com pon en te radiactiva es u n
ra d i oi sótop o em i sor d e p osi trón . Los
positrones se aniquilan con los electrones
del cuerpo para producir dos radiaciones
gamma de 511 KeV emitidas a 180º una
respecto de la otra. La detección de éstas a
través de un sistema de coincidencia, pro-
vee de un método muy eficiente para de-
term i n a r l a d i stri b u ci ó n esp a ci a l d el
radioisótopo trazador. Debido a que las me-
diciones fisiológicas se requieren para la
obtención de una imagen única, se emplean
radioisótopos de vida media muy corta para
marcar las moléculas trazadoras. La produc-
ción de los radioisótopos de ciclotrón y su
m a rca d o se ef ectú a n i n si tu . Lo s
radioisótopos más empleados son el 18F (vida
media de 110 min), el 11C (20 min), el 13N (10
15
min) y el O (2 min).
Los radiofármacos más utilizados en PET son:
Š 18
F-fluorodeoxiglucosa (FDG)
Š 18
F-fluoro-2-deoxi-uridina
Š 18
F-andrógeno
Š 11
C-acetato
Š 11
C-palmitato
Š L-[11C-metil ]metionina
Š 13
N-ácido glutámico
Š 13
NH 3(NH4+)
Š H215O

Cont a ct o Nucl e a r 43
 El ININ hoy

Š C15O metabólica y fue generada con PET. Final-

Š C15O2 mente, la tercera imagen es la fusión digital
Š 82
Rb-Cloruro de rubidio de ambas, con lo cual se genera una ima-
gen de alta calidad y riqueza de informa-
En la figura 1 se presenta una secuencia ci ó n p a ra el d i a g n ó sti co p reci so ,
de imágenes, la primera proporciona infor- generándose con ello una de las técnicas
mación detallada de la estructura ósea del de avanzada más relevantes en la medici-
cerebro y fue obtenida con la técnica M RI, na moderna. “
l a seg u n d a p ro p o rci o n a i n fo rm a ci ó n

Fig. 1 . Cortes de cráneo transaxial (superior) y sagital (inferior) por la técnica de resonancia magnética
nuclear (izquierda), tomografía por emisión de positrón (centro) y la fusión de ambas técnicas (derecha)
en un paciente con un tumor tipo glioglastoma. Se observa en las imágenes del centro una elevada
captación del fármaco 1 8 FDG en la periferia de la lesión.

44 Cont a ct o Nucl e a r
 OIEA - ARCAL

PROTOCOLOS CLINICOS PARA

ESTUDIOS DE SPECT

PROYECTO ARCAL XXXII - RLA/6/036

“CONTROL DE CALIDAD Y OPTIMIZACION DE

PROTOCOLOS CLINICOS DE SPECT”

2002
(versión actualizada y revisada 2008)
 PRÓLOGO

La técnica de tomografía por emisión de fotón único (SPECT) se ha convertido en el

método de elección para estudios cardíacos y cerebrales en medicina nuclear, y su
aplicación en otra amplia variedad de exploraciones es conveniente y recomendable debido
a la información diagnóstica adicional que proporciona frente a la metodología planar
convencional. Se estima que en los países desarrollados, un servicio promedio de medicina
nuclear realiza aproximadamente entre el 30 y el 40% de todos los procedimientos bajo la
modalidad de SPECT, predominando en este grupo los estudios cardiacos.
Aunque los instrumentos con capacidad de SPECT se han difundido ampliamente en
los países de América Latina, la utilización adecuada de los mismos y el máximo
aprovechamiento de su tecnología se han visto a menudo limitados por diversas razones.
Una de ellas es la falta de estandarización por carecer de guías de procedimientos al
alcance de médicos y tecnólogos donde se exprese claramente y en idioma local, los pasos
a seguir para la obtención de estudios de máxima calidad diagnóstica, así como los
fundamentos básicos de dichas recomendaciones y sus indicaciones clínicas.
Esta situación motivó la implementación del proyecto ARCAL XXXII - RLA/6/036
“Control de calidad y optimización de protocolos clínicos de SPECT”. Después de una serie
de reuniones técnicas programadas en el marco del proyecto, en octubre de 2000 se realizó
una reunión final de expertos en la ciudad de Toluca, México, para la evaluación de los
resultados de las diferentes comisiones de trabajo sobre SPECT cardíaco, cerebral y de
otros órganos. Esta reunión contó con ocho asistentes de los países participantes (médicos
especialistas en medicina nuclear y físicos) y cuatro evaluadores externos designados por el
OIEA. En ella se revisaron los protocolos elaborados, a la luz de la evidencia científica
disponible a la fecha que avalara su aplicación y también en base a la experiencia clínica de
los asistentes (la lista de participantes figura en el Anexo V).
Dentro de las recomendaciones emanadas del grupo de trabajo original, se incluye la
publicación y difusión del material por parte del OIEA, tarea que se cumple en esta instancia.
Debido al tiempo transcurrido desde su elaboración, el documento ha sido totalmente
revisado y actualizado en 2008 en la sede del OIEA en Viena agregándose algunos
procedimientos y bibliografía, así como un anexo sobre aplicaciones clínicas del SPECT/CT.
El documento que se presenta aquí debe interpretarse solamente como una guía
práctica de recomendaciones y no como un rígido manual de procedimientos pues de hecho
es posible alcanzar resultados satisfactorios mediante otras variantes técnicas, imposibles
de abarcar en su totalidad. Sin embargo, el seguimiento de estas pautas permite garantizar
la obtención de estudios de SPECT de adecuada calidad diagnóstica en la práctica clínica.
Es de esperar que la presente publicación sea de utilidad para todos aquellos profesionales
y tecnólogos involucrados en la realización de procedimientos de SPECT en los países de
habla hispana.
El OIEA desea expresar su agradecimiento a todos los expertos que han contribuido
a esta publicación.
Los oficiales responsables de este documento fueron el Dr. Maurizio Dondi (Jefe de
la Sección) y el Dr. Fernando Mut (Consultor), Sección de Medicina Nuclear, División de
Salud Humana del OIEA.

2
SUMARIO

I.- INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................4

II.- CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................................4

III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT.................................................................................5

IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS

1 SPECT de perfusión cerebral.......................................................................................7
2 SPECT para evaluación de tumores cerebrales.........................................................15
3 SPECT cerebral con Tc99m-TRODAT…….……………………………………………..21
4 SPECT de perfusión miocárdica.................................................................................26
5 SPECT de pool sanguíneo cardiovascular.................................................................42
6 SPECT de paratiroides…………………………………………………………………….43
7 SPECT óseo...............................................................................................................47
8 SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.......................................................51
9 SPECT abdominal con glóbulos rojos marcados........................................................55
10 SPECT con Talio-201 ó Tc99m-Sestamibi en oncología............................................58
11 SPECT renal...............................................................................................................62
12 SPECT pulmonar por perfusión……………................................................................66
13 SPECT con anticuerpos monoclonales.......................................................................70
14 SPECT con Galio-67 en oncología.............................................................................74
15 SPECT con Galio-67 en inflamación e infección........................................................78
16 SPECT de coincidencia con 18F-FDG en oncología..................................................81

V.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................84

ANEXO I: BASES GENERALES PARA ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO.....................87

ANEXO II: DOSIMETRÍA........................................................................................................92
ANEXO III: PRESENTACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS SPECT......................96
ANEXO IV: SPECT/CT……………………………………………………………………………102
ANEXO V: LISTA DE PARTICIPANTES – REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII......................110

3
I.- INTRODUCCIÓN
Los equipos de SPECT instalados en centros de Medicina Nuclear en América Latina
continúan incrementándose en número lo cual responde, al menos parcialmente, al aumento
en la demanda de estos estudios. Actualmente no se concibe la existencia de un servicio o
departamento de medicina nuclear que no cuente con equipos SPECT. A fin de optimizar los
recursos existentes, es necesario que el personal involucrado en cualquiera de los aspectos
del uso del SPECT y su aplicación con fines diagnósticos, cuente con la formación y
capacitación necesarias para asegurar una práctica clínica adecuada y segura.
Los estudios de SPECT en la región, salvo algunas excepciones, no se han
beneficiado de manera amplia y necesaria de una política de normatización en cuanto a
pruebas de control de la calidad y de estandarización de protocolos clínicos. En lo que se
refiere a éstos, constituyen en su mayoría extrapolaciones locales de lo que se ha
establecido en países desarrollados cuyas características son distintas a las nuestras,
contando con una tradición científica más prolongada y con parámetros de calidad bien
establecidos y exigentes.
Para mejorar la situación de la región en este aspecto, se entendió necesario
desarrollar una serie de actividades encaminadas a lograr una optimización y
estandarización de los protocolos clínicos utilizados en SPECT.
Los países de la región latinoamericana cuentan con una población de
aproximadamente 520 millones de habitantes (datos proyectados para el año 2008). Existían
al momento del desarrollo del proyecto (año 2000) unas 540 cámaras gamma con capacidad
de realizar SPECT, lo cual supone en promedio una densidad de 1.28 cámaras por millón de
habitantes. El 37% de estos instrumentos se encontraba en Brasil, el 25% en Argentina, el
13% en México, el 10% en Colombia y el 13% en los restantes países. Cabe señalar que la
densidad de sistemas SPECT por país era sumamente variable, pues mientras Argentina y
Uruguay poseían 2 sistemas por millón de habitantes, en Venezuela sólo existía 0,1
gammacámara SPECT por millón de habitantes. Esta situación sin duda ha cambiado y se
estima que la mayoría de los sistemas planares ha sido reemplazado por equipos SPECT.
Los estudios de SPECT representaban entre 10 y 20% de los estudios totales
realizados con estos sistemas, experimentándose últimamente un notorio aumento de los
estudios cardíacos, que en algunas instituciones llegan ya a constituir el 50%. Al menos en
el 62% de los sistemas SPECT de la región se realizaban también estudios cerebrales
abarcando 263 instituciones, mientras que en el 82% se efectuaban estudios de SPECT
cardíaco involucrando a 386 instituciones (datos parciales). Los principales estudios
realizados con SPECT eran en ese momento, en orden de frecuencia: SPECT cardíaco,
cerebral, óseo, hepático y de otros órganos. Cabe señalar que en algunos países (Argentina
es uno de ellos), existen servicios dedicados a cardiología nuclear donde dichos estudios
representan prácticamente el 100% de los procedimientos.
En cuanto a las normas para ejecutar procedimientos de medicina nuclear con
SPECT, 71% de los países aplicaba lineamientos propios que se consideraban pertinentes y
extrapolaban además otras normas de países industrializados; 14% aplicaban únicamente
sus propias normas y el 14% restante adoptaban directamente algunas recomendaciones
internacionales.

II.- CONSIDERACIONES GENERALES

Como recomendaciones generales, se consideró la necesidad de que cada centro
posea su propio manual de procedimientos, en el cual se estableciera la forma en que se

4
desarrollará la técnica. Los procedimientos de SPECT, con excepción de los estudios
cardiacos y cerebrales, deben ser considerados como accesorios a los estudios planares
correspondientes. De este modo, la técnica tomográfica se indicaría en general para
aumentar la sensibilidad de la metodología planar convencional y ayudar a la localización
topográfica de las lesiones. Sin embargo, es notorio que las aplicaciones de SPECT han ido
en aumento, y en esta revisión se han incorporado tres nuevas de ellas: estudio del sistema
dopaminérgico cerebral, paratiroides y SPECT con análogos de la somatostatina.

1.- Contraindicaciones relativas:

a) Gestación.
b) Lactancia. En general, suspender hasta que en muestras de leche medidas “in
vitro” se obtengan valores de actividad de fondo. Debe consultarse la
bibliografía correspondiente a cada radiofármaco respecto a las medidas
específicas.
2.- Procedimientos pre-adquisición:
a) Los procedimientos deben ser previamente explicados al paciente o sus
familiares.
b) Deben consignarse los datos clínicos relevantes para la realización e
interpretación de los estudios.
c) La preparación del paciente debe ser adecuada al estudio que será realizado
(hidratación, suspensión de ciertos medicamentos o alimentación especial,
etc.).

III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT

La técnica de SPECT es un procedimiento muy exigente del punto de vista del
desempeño técnico, por lo cual el equipo debe estar funcionando en óptimas
condiciones. La importancia de contar con un programa de aseguramiento de calidad no
debe ser subestimada. Los controles de calidad son especificados en detalle en las
normas NEMA para SPECT, disponibles en varias publicaciones. Se recomienda como
mínimo, con el fin de asegurar que los datos a interpretar sean técnicamente confiables,
el siguiente esquema:
1.- Configuración de energía:
La verificación del posicionamiento de la ventana energética se debe realizar
diariamente y cada vez que se cambie de isótopo. En caso de encontrarse
desplazamientos del fotopico, deberá realizarse la calibración correspondiente.
Para Tc-99m, se recomienda una ventana de 15% centrada en 140 keV.
2.- Uniformidad de respuesta:
Se debe verificar diariamente la uniformidad, ya sea en forma extrínseca (con el
colimador más habitualmente usado) o intrínseca (sin colimador). En caso que se
obtengan valores mayores a los especificados por el fabricante, se deben adoptar
las medidas correctivas necesarias.

5
3.- Centro de rotación:
Se debe verificar una vez por semana (o de acuerdo a la recomendación del
fabricante) para cada colimador utilizado para estudios SPECT. En cámaras
comprobadamente estables en su desempeño mecánico, este control podrá
realizarse con menor frecuencia.
4.- Prueba de desempeño total:
Se recomienda utilizar un fantoma de Jaszczack, Carlson o similar. Se debe
realizar esta prueba cada dos meses para controlar uniformidad tomográfica,
resolución tomográfica y contraste de la imagen. Si no se dispone de estos
fantomas, pueden emplearse utensilios improvisados (recipientes, fuentes lineales
o puntuales) que permitan verificar los mismos parámetros. La descripción de estas
pruebas se encuentra fuera del propósito de las presentes recomendaciones.

6
IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS

1.- SPECT DE PERFUSION CEREBRAL

1.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es asistir a los centros de Medicina Nuclear mediante un
conjunto de recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación e informe de estudios de SPECT cerebral con radiofármacos del Tc99m.

1.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT cerebral es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas de la
distribución tridimensional de un radiofármaco cuya captación a nivel del tejido encefálico
refleja primariamente la perfusión regional.

1.3. INDICACIONES COMUNES

1.3.1. Detección y evaluación de la enfermedad cerebrovascular.
1.3.2. Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias.
1.3.3. Localización pre-quirúrgica de focos epilépticos.
1.3.4. Evaluación del daño en el traumatismo encéfalo-craneano.
1.3.5. Evaluación de pacientes con sospecha de encefalitis herpética.
1.3.6. Evaluación de encefalopatía por HIV.
1.3.7. Evaluación de trastornos neuropsiquiátricos.
1.3.8. Diagnóstico de muerte cerebral.
1.3.9. Otras indicaciones adicionales no incluidas en la lista precedente se
encuentran en proceso de evaluacion.

1.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

1.4.1. Se debe instruir al paciente para que evite el consumo, durante las 24 h
previas al estudio, de cafeína, alcohol, tabaco ó alguna otra sustancia que
posea un efecto conocido o probable sobre el flujo sanguíneo cerebral.
1.4.2. El aspecto más importante en la preparación del paciente es evaluar
adecuadamente su capacidad de cooperación, con el fin de determinar la
necesidad de algún tipo de medida especial (sedación o anestesia).
1.4.3. Recoger información clínica pertinente: En la hoja del paciente se deben
consignar los datos relevantes, incluyendo los provenientes de la Historia
Clínica (abuso de drogas, trauma encefálico, etc.), examen neurológico,
evaluación neuropsiquiátrica, exámenes morfológicos realizados
recientemente (TAC, RM), medicación actual y momento en que fue
administrada la última dosis.

7
 1.4.4. Lograr un adecuado ambiente en el momento de la inyección y durante el
período de captación cerebral del radiofármaco.
a) El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado en un lugar
con mínimos estímulos visuales y auditivos, absteniéndose de hablar o
leer. No se recomienda la oclusión ocular, aunque ésta puede realizarse
si se prefiere, siempre y cuando se mantenga un criterio constante.
b) Colocar una vía endovenosa al menos 10 minutos antes de la inyección
del radiofármaco, permitiendo una buena adaptación del paciente.
c) Las condiciones arriba señaladas deben mantenerse desde los 10
minutos previos hasta 10 minutos después de la inyección.

1.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

1.5.1. Radiofármacos utilizados:
a) Tc99m-HMPAO (hexametil- propilenamino- oxima, exametazina o
Ceretec). Se recomienda el uso de la forma estabilizada.
b) Tc99m-ECD (etilcisteinato-dímero o Neurolite).
1.5.2. Preparación:
a) Usar eluído fresco (menos de 2 horas).
b) No usar Tc99m de un generador que no se haya eluído en las 24 horas
previas.
c) Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante.
1.5.3. Dosis:
a) Adultos: 555-1110 MBq (15-30 mCi) para ambos radiofármacos. Dosis
promedio: 20 mCi (740 MBq) para Tc99m-HMPAO ó 30 mCi (1110 MBq)
para Tc99m-ECD.
b) Niños: 7,4 – 11,1 MBq/kg (0,2 – 0,3 mCi/kg). Dosis mínima: 3 – 5 mCi
(111-185 MBq).
1.5.4. Dosimetría: ver Anexo II.
1.5.5. Administración:
a) El Tc99m-HMPAO (estabilizado) no debe ser inyectado antes de los 10
minutos ni después de las 4 horas de la reconstitución.
b) El Tc99m-ECD no debe ser inyectado antes de los 30 minutos ni después
de 6 horas de la reconstitución.
c) Debe solicitarse al paciente que evacue la vejiga antes de comenzar la
adquisición a fin de mejorar su comodidad durante el estudio, y después
de 2 horas de la inyección, para minimizar la dosis de radiación.
1.5.6. Lapso inyección - adquisición:
a) Tc99m-HMPAO (estabilizado): mínimo de 60 min (óptimo = 90 min).
b) Tc99m-ECD: mínimo de 30 minutos (óptimo = 45 min).

8
 c) La adquisición del estudio debe completarse preferentemente dentro de
las 2 horas después de la inyección, debido a la influencia del
decaimiento radioactivo y de la existencia de mínima redistribución.
Cada servicio deberá estandarizar este lapso.
1.5.7. Control de calidad:
En lo posible, se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes
de la inyección según las instrucciones del fabricante.

1.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

1.6.1. Precauciones durante la adquisición:
a) Los pacientes demenciados, psiquiátricos, sedados o con déficit
neurológico deben ser controlados estrecha y permanentemente.
b) Si se requiere el uso de sedación, ésta debe administrarse al menos 5
minutos después de la inyección del trazador radioactivo, tratando de
que el tiempo de acción del fármaco sea el mínimo indispensable.
1.6.2. Cámara:
Se recomienda preferentemente el uso de cámaras multidetectores. Sin
embargo, se pueden obtener estudios igualmente satisfactorios con equipos
de un solo detector.
1.6.3. Colimador:
Debe usarse el colimador de mayor resolución disponible, óptimamente de
ultra-alta resolución de orificios paralelos, o bien colimador de orificios en
abanico (fan–beam). Este último necesita un software especial.
1.6.4. Posicionamiento del paciente:
El paciente debe ser colocado en decúbito supino. La cabeza se fijará
evitando la inmovilización rígida para mayor comodidad del paciente. Los
dispositivos comerciales de soporte y sujeción son de gran utilidad siempre
que no provoquen atenuación significativa. Es necesario asegurar una
posición adecuada del paciente, de manera que todo el cerebro se incluya
en el campo de visión en todas las proyecciones. La cooperación del
paciente es fundamental, de lo contrario se deberá recurrir a la sedación,
acorde a lo previamente enunciado.
1.6.5. Radio de rotación:
Se recomienda el uso del menor radio de rotación posible, de preferencia
no mayor de 15 cm.
1.6.6. Matriz y zoom:
Se considera óptimo emplear una matriz de 128x128 o bien una de 64x64
con magnificación o zoom. El uso de magnificación para adquisición
determina un tamaño de píxel adecuado, que deberá ser equivalente a un
1/3 a 1/2 de la resolución esperada en la imagen reconstruida. El factor de
zoom se seleccionará de acuerdo al tamaño del detector y deberá estar
centrado en la porción inferior del campo de visión. Los colimadores fan-

9
 beam no requieren uso de zoom, pero como vimos necesitan de un
programa específico de reconstrucción.
1.6.7. Órbita:
Usar una órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (sin embargo, la adquisición continua puede utilizarse para
acortar el tiempo de adquisición).
1.6.8. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 120 -128 pasos angulares, aunque para
cámaras de un solo detector puede admitirse 60-64 pasos. El tiempo por
paso varía entre 15 y 40 segundos, dependiendo de la tasa de conteo. El
número total de cuentas del estudio no debería ser inferior a 5 millones.

1.7. PROCESAMIENTO
1.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El
filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual se logra con un
filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional
después de la misma. La mayoría de los sistemas especifican estas
opciones, aunque otros lo realizan en forma automática.
1.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth; sin
embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de
“restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. De ser
posible, se deben emplear fantomas de SPECT cerebral para definir los
parámetros de procesamiento apropiados.
1.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
1.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe aplicarse después de la reconstrucción y la
reorientación.
1.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 a
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del órgano incluyendo el cráneo y no sólo la corteza
cerebral. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente

10
 para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere
una cuidadosa calibración del tamaño de píxel.
1.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero. Es conveniente obtener además
cortes adicionales paralelos al eje mayor de los lóbulos temporales.
1.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse un factor de ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
1.7.8. Operaciones opcionales:
La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada
sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
1.7.9. Presentación del estudio:
La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales
y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla (Anexo III, fig. 1). Se
recomienda el uso de una escala de colores que resalte el contraste de las
áreas patológicas, siendo importante el uso siempre de la misma escala.
Sin embargo, la elección de la escala debe ser cuidadosa y en acuerdo
entre todos los encargados de la interpretación del estudio. Se puede
agregar al reporte las imágenes 3D y el resultado de la cuantificación. Si se
dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales,
estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización
topográfica de las lesiones.

1.8. INTERPRETACIÓN
1.8.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano /
fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de
un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
1.8.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Cada servicio debe definir sus propios criterios de normalidad
según los parámetros de adquisición y procesamiento empleados. Se
sugiere crear una base de datos regional que se pueda aplicar como
referencia para comparación usando métodos cuantitativos.

11
 1.8.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferentemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
1.8.4. Escalas de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión si ocurren
cambios abruptos de colores en el rango de actividad de la sustancia gris.
La aplicación de umbrales, en caso de utilizarse, debe ajustarse a la base
de datos normales para cada radiofármaco y la instrumentación empleada
en la adquisición. La aplicación incorrecta de umbrales puede generar
artefactos.
1.8.5. Imágenes 3D:
La presentación tridimensional de superficie puede ser útil para apreciar
patrones patológicos corticales. La elección del umbral que se aplique al
generar estas imágenes debe ser cuidadosa debido a la facilidad de crear
defectos artificiales.
1.8.6. Comparación con la anatomía:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información
anatómica relevante proporcionada por métodos estructurales (TC, RMN).
Debe prestarse especial atención a la extensión de los defectos de
perfusión relacionándolos con las alteraciones morfológicas subyacentes (p.
ej. penumbra isquémica vs. infarto) y también con los posibles efectos de
atrofia cortical y efecto de volumen parcial. Si estuviese disponible, se
recurrirá al procedimiento de “fusión de imágenes” que permite superponer
cortes funcionales de SPECT o PET con TC o RMN.
1.8.7. Estudios ictales:
En los casos de epilepsia las imágenes deben ser correlacionadas con los
hallazgos del EEG y los datos clínicos relevantes. El tiempo exacto de la
administración del trazador en relación al inicio del episodio ictal debe ser
considerado, pues las características y extensión del foco pueden variar
drásticamente dependiendo del momento de inyección. Para una
evaluación óptima es deseable comparar el estudio ictal con el interictal
aunque el primero es más confiable para localizar el foco.

1.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

1.9.1. Datos clínicos:
Breve reseña de la historia y problema a resolver.
1.9.2. Técnica utilizada:
Radiofármaco, dosis, condiciones y ruta de inyección, lapso entre inyección
y adquisición, equipamiento, intervenciones farmacológicas, sedación, etc.
1.9.3. Comentarios
Sobre alguna modificación eventual o situación imprevista, si la hubiese.

12
 1.9.4. Descripción:
Presencia, localización, extensión y severidad de las alteraciones, así como
su correlación con los hallazgos clínicos y morfológicos.
1.9.5. Interpretación y conclusiones:
Se procurará proporcionar al médico referente la mayor orientación
diagnóstica posible, basándose en los hallazgos descritos y en los patrones
generalmente aceptados para cada patología. Se debe tener en cuenta que
existirán, en numerosas ocasiones, alteraciones en la perfusión
inespecíficas que no pueden ser atribuidas a una causa o agente
desencadenante determinado. Debe tenerse especial cuidado al
correlacionar las anomalías de perfusión con los hallazgos clínicos. Cuando
sea necesario, se informará de la inespecificidad de los hallazgos descritos,
ej: “No se ha establecido una relación causa-efecto entre los hallazgos y los
datos clínicos del paciente”.

1.10. INTERVENCIONES
1.10.1. Estímulo vasodilatador con acetazolamida (Diamox) o equivalente.
a) Indicaciones: Evaluación de la reserva cerebrovascular en el accidente
isquémico transitorio (AIT), infarto cerebral y otras alteraciones
vasculares (p.ej. malformación arteriovenosa) y como ayuda para
distinguir entre causas vasculares y no vasculares de la demencia.
b) Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad conocida a las sulfas (rash cutáneo,
broncoespasmo, reacción anafilactoide).
• Infarto cerebral de menos de tres días de evolución o AIT reciente.
c) Efectos adversos: vértigo, tinnitus, parestesias y raramente náuseas.
Los síntomas suelen ser autolimitados y no requerir tratamiento
específico. Los pacientes pueden experimentar hipotensión postural al
incorporarse, por lo que deben ser oportunamente advertidos y asistidos
en caso necesario.
d) Precauciones: Puede inducir cefaleas en pacientes con historia de
migraña.
e) Se han utilizado varios protocolos, incluyendo dosis fraccionadas del
radiofármaco en un solo día o estudios en días separados. El protocolo
de dos días es más sencillo y por lo tanto puede ser preferible.
Habitualmente el estudio bajo estímulo se realiza primero y si el
resultado es normal, puede omitirse el segundo. En caso de ser
necesario efectuar el estudio basal, debe esperarse un tiempo suficiente
para disminuir la actividad residual (habitualmente 24 h).
f) Dosis: Adultos 1.0 g por infusión endovenosa lenta, para un paciente
promedio. Niños: 14 mg/kg.
g) Esperar 15-20 minutos luego de la administración de acetazolamida
para inyectar el radiotrazador.

13
 h) La acetazolamida posee efecto diurético, por tanto el paciente debería
evacuar la vejiga inmediatamente antes de comenzar el estudio.
i) Los parámetros de adquisición y procesamiento son idénticos que para
el estudio sin estímulo.
j) De preferencia, ambos estudios basal y con estímulo deben
presentarse en forma simultánea para facilitar su interpretación.
k) Un estudio positivo con estímulo vasodilatador mostrará una o más
áreas de hipocaptación relativa que se normalizarán total o parcialmente
en situación basal, indicando una alteración regional de la reserva
cerebrovascular.
1.10.2. Otras intervenciones.
Existe una variedad de pruebas de sensibilización, entre ellas tests
neuropsicológicos, pruebas de destreza mental, estímulos visuales,
auditivos, etc. cuya descripción escapa al propósito de este grupo de
recomendaciones ya que su aplicación no se encuentra estandarizada ni
existe aún evidencia sólida de su utilidad en la práctica clínica.

NOTAS

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14
2.- SPECT PARA EVALUACION DE TUMORES CEREBRALES

2.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de tumores encefálicos con
Talio201 o Tc99m-Sestamibi.

2.2. INFORMACIÓN GENERAL

Las investigaciones realizadas y los resultados publicados en la literatura apoyan el
uso de Talio201 o Tc99m-Sestamibi, con el propósito de evaluar tumores
intracraneales.

2.3. INDICACIONES COMUNES

2.3.1. Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral post-tratamiento y edema,
fibrosis o necrosis.
2.3.2. Otras indicaciones menos frecuentes incluyen: evaluación de la respuesta
tumoral al tratamiento, diagnóstico diferencial de lesiones tumorales
intracraneales especialmente con procesos inflamatorios en pacientes
inmunosuprimidos y elección del sitio para biopsia estereotáxica en
procesos tumorales infiltrantes o que contienen zonas necróticas.

2.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

2.4.1. Preparación del paciente:
a) No son necesarias recomendaciones especiales para el paciente. No es
aconsejable que el estudio se realice en el período post-operatorio
inmediato, siendo en cambio recomendable una espera mínima de
algunas semanas.
b) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento.
c) Si es necesaria la sedación, debe administrarse momentos antes de
iniciar la adquisición del estudio y minimizar su lapso de acción.
2.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento:
a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con
una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos
proporcionados por otras modalidades imagenológicas.
b) Específicamente, debe conocerse el tratamiento instituido, ya sea
radioterapia, quimioterapia ó cirugía, o una combinación de éstas, así
como el tiempo transcurrido desde su instauración hasta el estudio
actual.
c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse
disponible para su comparación con los hallazgos actuales.

15
2.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS:
2.5.1. Radiofármaco:
a) Talio201 en dosis de 111-148 MBq (3-4 mCi) para adultos, inyectado por
vía intravenosa. En los niños se usa una dosis de 1,48 a 1,85 MBq/kg
(0,04 a 0,05 mCi/kg), con una dosis mínima de 37 MBq (1 mCi), ó bien
ajustando la dosis pediátrica de acuerdo a la superficie corporal (ver
Anexo II).
b) Tc99m-Sestamibi en una dosis para adultos de 740 a 1110 Mbq (20 a 30
mCi) inyectado por vía intravenosa. La dosis pediátrica es de 7,4 a 11,1
Mbq/kg (0,2 a 0,3 mCi/kg), que se puede ajustar de acuerdo a las
recomendaciones mencionadas anteriormente.
c) Se recomienda el uso de Tc99m-Sestamibi en pacientes pediátricos
debido a sus características físicas más adecuadas, que permiten
inyectar una dosis mayor con menor irradiación y además obtener
imágenes de mejor calidad diagnóstica. En la evaluación de lesiones de
localización paraventricular, se prefiere el Talio201 debido a los
problemas de interpretación que puede generar la captación de Tc99m-
Sestamibi en los plexos coroideos y la hipófisis.
2.5.2. Dosimetría: ver Anexo II.
2.5.3. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se puede iniciar en cualquier momento después de 15
minutos de inyectado el radiofármaco. En caso que el estudio tenga como
objetivo la identificación de tejido tumoral viable, se requieren imágenes
tardías 2 a 4 horas después de la inyección del radiofármaco. Los diferentes
centros pueden utilizar imágenes precoces con tiempos derivados de su
propia experiencia, pero las imágenes tardías son siempre absolutamente
esenciales.
2.5.4. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.

2.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

2.6.1. Cámara:
Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el
tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de cuentas,
lo cual influye en la resolución espacial. Sin embargo, pueden usarse
sistemas de un solo cabezal con igual confiabilidad.
2.6.2. Colimador:
Se puede utilizar el colimador de propósito general para cualquiera de
ambos radiofármacos, aunque es preferible el colimador de alta resolución
para estudios con Tc99m-sestamibi.

16
 2.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
la cabeza del paciente, aunque en forma cómoda, facilitando la cooperación
y minimizando el movimiento durante la adquisición.
2.6.4. Radio de rotación:
Utilice el radio de rotación más pequeño posible, salvaguardando la
seguridad del paciente. El radio no debería exceder los 15 cm.
2.6.5. Matriz y zoom:
Una matriz de 64 x 64 es por lo general suficiente para obtener la resolución
requerida. Utilice zoom, el cual puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
2.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (óptimamente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (puede utilizarse la adquisición continua para acortar el
tiempo de adquisición).
2.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 60-64 pasos angulares. El tiempo
recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para el
Talio201 y al menos de 20 segundos para el Tc99m-sestamibi.

2.7. PROCESAMIENTO
2.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
2.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth.
2.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
2.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un pixel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la
reorientación.

17
 2.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 y
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
2.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
2.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
2.7.8. Operaciones opcionales:
a) La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de
cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
b) Es recomendable el cálculo de cocientes lesión /fondo, para lo cual
cada centro debería desarrollar su propia técnica ya sea utilizando el
píxel de máximas cuentas o bien el promedio de cuentas por píxel. Es
esencial dibujar la región de interés por dentro del borde exterior de la
lesión. En el caso de lesiones que presentan zonas de necrosis, éstas
se deben evitar a fin de que la región de interés sólo englobe las zonas
de máxima captación. El índice o cociente lesión /fondo presenta su
mayor utilidad clínica cuando se emplea como parámetro de
seguimiento evolutivo.
2.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Se
puede acompañar de imágenes 3D y reporte de cuantificación.
b) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las lesiones.

2.8. INTERPRETACIÓN
2.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente y disponiendo de otros estudios
imagenológicos (TC, RM).

18
 2.8.2. La confiabilidad del método es mayor para lesiones sólidas y voluminosas
según su presentación en TC y RM, que para lesiones pequeñas y/o
necróticas.
2.8.3. La interpretación de lesiones de pequeño tamaño en la región
paraventricular puede ser dificultosa, especialmente con Tc99m-sestamibi
debido a la captación fisiológica en plexos coroideos. Similar situación se
crea al interpretar lesiones localizadas cerca de la calota, la porción petrosa
del hueso temporal, la lámina cribiforme en la base de la fosa anterior, y en
la región de las órbitas.
2.8.4. Al interpretar el estudio se debe tener presente que algunas lesiones
benignas tales como tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis y abscesos
cerebrales pueden ser tan hipercaptantes como los tumores de alto grado.
No es el propósito de este estudio evitar la biopsia de lesiones
intracraneales. Debe tenerse presente además, que los gliomas de bajo
grado pueden no captar el radiofármaco y por consiguiente ser causa de
falsos negativos.
2.8.5. En los estudios postoperatorios, debe considerarse el tiempo transcurrido
entre la cirugía y la realización del examen, ya que existen falsos positivos
en el período postoperatorio inmediato. Esto varía de acuerdo al tamaño de
la lesión primaria, su localización y la existencia de complicaciones. Las
características de la zona de captación anormal y la comparación entre
imágenes precoces y tardías puede ayudar al diagnóstico diferencial.
2.8.6. En los estudios de seguimiento, lesiones que después del tratamiento se
han mantenido negativas por varios meses y se vuelven captantes (incluso
débilmente), particularmente en las imágenes tardías, pueden representar
una recurrencia. En caso de duda se sugiere un nuevo estudio de control
algunas semanas después, el cual podría mostrar la evolutividad de la
lesión. Un estudio negativo realizado inmediatamente después del
tratamiento no indica necesariamente la erradicación del tumor y sólo refleja
una buena respuesta a la terapia, aunque sin excluir la enfermedad residual
microscópica.
2.8.7. Si el estudio se realiza con el propósito de diferenciar entre linfoma y
toxoplasmosis en pacientes inmunosuprimidos, debe tenerse en cuenta que
el tratamiento reciente de esta parasitosis puede ser causa de falsos
positivos. Otro problema es que estos pacientes pueden presentar más de
una complicación simultáneamente.

2.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

2.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de
inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las
cuales fue referido el paciente para su estudio. Se debe mencionar si se
utilizó sedación.
2.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otras modalidades imagenológicas y la
correlación de éstas con el procedimiento de Medicina Nuclear.
2.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, su tamaño y su topografía tan exactamente como sea

19
 posible. Debe incluirse de preferencia el valor del cociente lesión /fondo, así
como la forma en que fue calculado.
2.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
2.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de algún diagnóstico diferencial que corresponda y, si es
necesario, la recomendación de repetir el estudio en un lapso determinado.

NOTAS

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3.- SPECT PARA EVALUACION DE PARKINSONISMO CON Tc99m-TRODAT

3.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de pacientes con
enfermedad de Parkinson sospechada o conocida, mediante radiofármacos
capaces de estudiar el sistema dopaminérgico.

3.2. INFORMACIÓN GENERAL

El diagnóstico de enfermedad de Parkinson se basa en la clínica y puede ser
incorrecto sobre todo en sus etapas iniciales al momento de su presentación. El
Tc99m-TRODAT es un radiofármaco que se liga a los transportadores cerebrales de
dopamina y se usa para obtener imágenes del sistema dopaminérgico, alterado en
la enfermedad de Parkinson.

3.3. INDICACIONES COMUNES

3.3.1. Apoyo al diagnóstico clínico positivo de enfermedad de Parkinson.
3.3.2. Evaluación de severidad de la enfermedad.
3.3.3. Seguimiento evolutivo de la enfermedad.

3.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

3.4.1. Preparación del paciente:
a) No es necesario que el paciente se encuentre en ayunas.
b) La medicación específica (L-dopa) debe ser suspendida al menos 24
horas antes.
c) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento.
3.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento:
a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con
una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos
proporcionados por otras modalidades imagenológicas.
b) Específicamente, debe conocerse la presencia de síntomas como
temblor de reposo, aquinesia y rigidez, su lateralización predominante,
la respuesta a la medicación, el tiempo de evolución del cuadro y los
resultados de las escalas de severidad (HYS, UPDRS).
c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse
disponible para su comparación con los hallazgos actuales.

21
3.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS:
3.5.1. Radiofármaco: Tc99m-TRODAT-1.
3.5.2. Dosis: 740-925 MBq (20-25 mCi) por vía intravenosa directa, volumen
aproximado de 2 ml.
3.5.3. Dosimetría: no disponible.
3.5.4. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se debe iniciar entre las 3 y 4 horas después de inyectado el
radiofármaco.
3.5.5. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.

3.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

3.6.1. Cámara:
Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el
tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de
información y por tanto la resolución. Sin embargo, pueden usarse sistemas
de un solo cabezal con similar grado de confiabilidad.
3.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía. El colimador de mayor resolución disponible
será el de elección.
3.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
y cómodamente la cabeza del paciente, de preferencia mediante accesorios
especiales para imagen cerebral, minimizando la posibilidad de movimiento
durante la adquisición.
3.6.4. Radio de rotación:
Utilizar el menor radio de rotación posible, salvaguardando la seguridad del
paciente.
3.6.5. Matriz y zoom:
Utilizar matriz de 128x128 ó 64 x 64 con zoom para obtener la resolución
requerida. El factor de magnificación puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
3.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno),
modo paso y disparo.

22
 3.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Pueden emplearse 60-64 a 120-128 pasos angulares (en cámaras de 2
cabezales, la mitad de pasos por cada detector). El tiempo recomendado de
adquisición por proyección es de 40 segundos para un total de 60-64 pasos
angulares y de 20 segundos para 120-128 pasos angulares, dando un
tiempo total de adquisición de unos 40-45 minutos.

3.7. PROCESAMIENTO
3.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
3.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth orden
10, frecuencia de corte 0.5 Nyquist; sin embargo, también se obtienen
buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de
“recuperación de la resolución” como el Metz.
3.7.3. Métodos iterativos:
Se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas.
Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una
adecuada familiarización con los mismos.
3.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo.
Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma
de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación.
3.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,09 y
0,12 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
3.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.

23
 3.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una magnificación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
3.7.8. Cuantificación:
Es recomendable la cuantificación colocando regiones de interés sobre el
estriado (caudado y putamen). También deben colocarse regiones de
interés similares (o normalizar el cálculo) sobre otras zonas representativas
de captación inespecífica. Estas zonas pueden ser: regiones frontal,
parietal, occipital o cerebelo. Se calcula así la relación de captación
específica/inespecífica: (cuentas por píxel del área específica – cuentas por
píxel del área inespecífica) / (cuentas por píxel del área inespecífica). El
valor normal medio reportado es de 1,46 ± 0,23.
3.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Deben
sumarse tres cortes transaxiales sucesivos, siendo el central aquél que
demuestre mayor concentración del radiotrazador en las estructuras
ganglio basales.
b) Los valores cuantitativos deben ser incluidos.
c) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las estructuras.

3.8. INTERPRETACIÓN
3.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente.
3.8.2. Debe estarse familiarizado con la biodistribución normal; ésta implica la
visualización específica de las estructuras estriadas (núcleos caudados y
putamen), en forma simétrica y con una señal de fondo de bajo nivel e
irregular en el resto del cerebro, indicando captación no específica.
3.8.3. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la captación específica en el
estriado está disminuida, en forma proporcional a la severidad del cuadro.
La mayor reducción se detecta en el putamen y particularmente en su
sector más posterior. La captación global en general está reducida
bilateralmente, pero es mayor en el lado contralateral a los síntomas
predominantes (si el miembro más afectado es derecho, la captación será
menor a izquierda).

3.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

3.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de
inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las
cuales fue referido el paciente para su estudio.

24
 3.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otros estudios, ya sea neuropsicológicos o
imagenológicos y la correlación de éstos con el procedimiento de Medicina
Nuclear.
3.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, los resultados de la cuantificación realizada y los valores
normales disponibles en la literatura u obtenidos en la propia institución.
Debe describirse la fórmula utilizada para el análisis cuantitativo.
3.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
3.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de un diagnóstico diferencial y las recomendaciones que
correspondan.

NOTAS

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4.- SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

4.1. INFORMACIÓN GENERAL

Los estudios de perfusión miocárdica utilizan trazadores radioactivos administrados
por vía intravenosa con el fin de evaluar el flujo sanguíneo regional del miocardio.
Las imágenes de perfusión son adquiridas en condiciones de reposo, esfuerzo
ergométrico o bajo estimulación farmacológica usando drogas vasodilatadoras o
inotrópicas.

4.2. PRINCIPALES INDICACIONES CLÍNICAS

4.2.1. Diagnóstico de enfermedad coronaria.
4.2.2. Valoración de la repercusión funcional de lesiones coronarias conocidas.
4.2.3. Estratificación de riesgo en pacientes post infarto agudo del miocardio,
antes de cirugía no cardiaca, o con enfermedad coronaria crónica.
4.2.4. Seguimiento de los efectos del tratamiento médico o de la revascularización
coronaria.
4.2.5. Evaluación de la viabilidad miocárdica.
4.2.6. Evaluación de síndromes coronarios agudos.

4.3. CONDICIONES GENERALES DE PREPARACIÓN

4.3.1. Debe informarse al paciente sobre el procedimiento, obteniéndose
consentimiento escrito en las instituciones que así lo dispongan.
4.3.2. El paciente debe concurrir con un ayuno mínimo de 4 horas. En el caso de
pacientes diabéticos insulino-dependientes, debe compatibilizarse el ayuno
requerido con su esquema de tratamiento.
4.3.3. No ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate, ni bebidas que
contengan cola en las 24 horas previas al estudio. Esta indicación se
recomienda para el caso que el paciente no sea candidato adecuado para
ejercicio físico y amerite un protocolo de estrés farmacológico con
vasodilatadores.
4.3.4. La eventual suspensión de medicamentos que puedan interferir con los
resultados de la prueba, debe concertarse con el médico remitente.
4.3.5. Todo procedimiento debe estar permanentemente supervisado por personal
con entrenamiento en resucitación cardiopulmonar y teniendo disponibles
los insumos y equipos necesarios para la atención de eventuales
emergencias. Durante el estrés físico o farmacológico, debe controlarse la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial y se debe llevar un registro
electrocardiográfico continuo. Es importante interrogar frecuentemente al
paciente sobre la presencia de síntomas y examinarlo en búsqueda de
signos de isquemia o disfunción ventricular.

26
4.4. ESTUDIOS DE ESFUERZO (EN BANDA O BICICLETA ERGOMÉTRICA)
Se considera el método ideal de estrés por ser un estímulo fisiológico y porque
aporta información sobre la capacidad funcional del paciente. Su objetivo es
alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.
4.4.1. Contraindicaciones:
a) Incapacidad física para realizar la prueba de esfuerzo.
b) Infarto de miocardio reciente, complicado.
c) Angina inestable.
d) Hipertensión arterial severa.
e) Hipertensión pulmonar.
f) Arritmias graves.
g) Insuficiencia cardiaca descompensada.
h) Bloqueo aurículo-ventricular de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
i) Miocarditis aguda.
j) Pericarditis aguda.
k) Estenosis aórtica o mitral severa.
l) Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa.

4.4.2. Preparación:
a) Cumplir con las “Condiciones Generales de Preparación” (ver más
arriba).
b) Plazos mínimos sugeridos para la suspensión autorizada de los
siguientes medicamentos:
• Betabloqueantes, 48 horas
• Antagonistas del calcio, 24 horas
• Nitratos, 24 horas
c) El paciente debe vestir ropa cómoda, apropiada para la prueba.

4.5. ESTUDIOS BAJO ESTÍMULO FARMACOLÓGICO

Los compuestos empleados para efectuar estrés farmacológico y evaluar la
perfusión miocárdica son los vasodilatadores (dipiridamol y adenosina), y los
inotrópicos (dobutamina). Las indicaciones son:
• Pacientes con incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo efectiva,
cualquiera sea el motivo.
• Pacientes que no alcancen criterios de suficiencia durante la prueba de
esfuerzo.
• El dipiridamol se considera de elección en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda.

27
4.5.1. Agentes vasodilatadores:
a) Generalidades
• Se utilizan para producir vasodilatación coronaria máxima.
Consiguen producir desbalance de flujo en presencia de estenosis
coronaria.
• El dipiridamol inhibe la recaptación celular de la adenosina
endógena produciendo un incremento en sus niveles plasmáticos,
permitiendo la generación de un importante efecto vasodilatador no
selectivo.
• La adenosina es un potente vasodilatador coronario directo, con una
vida media biológica muy corta (segundos) y menor que el
dipiridamol, que es compleja y posee 3 pendientes (de varios
minutos y hasta horas). Su administración también ocasiona un
aumento en el flujo coronario que puede ser cuatro veces superior al
de reposo y a menudo supera el obtenido durante el máximo
ejercicio.
• El dolor precordial que a veces provocan el dipiridamol o la
adenosina, no necesariamente representa una respuesta isquémica
sino que puede deberse a estimulación directa de los receptores de
dolor. Por tanto, debe considerarse un síntoma inespecífico.
b) Contraindicaciones de los vasodilatadores
• Broncoespasmo.
• Asma severa o asociada con hipertensión pulmonar.
• Hipotensión (PA sistólica menor de 90 mmHg).
• Hipersensibilidad al dipiridamol o a la adenosina.
• Pacientes que requieran medicación continua con xantinas.
• Bloqueo A-V de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
• Infarto de miocardio reciente, complicado.
• Angina inestable.
• Estenosis aórtica severa.
• Miocardiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
• Hipotensión ortostática severa.
c) Efectos secundarios
• Dolor torácico o angina de pecho.
• Mareo.
• Cefalea.
• Trastornos electrocardiográficos: bloqueo A-V (más común para el
caso de la adenosina), trastornos de la repolarización.

28
• Enrojecimiento facial.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal.
• Broncoespasmo.
• Hipotensión severa.
• Malestar general inespecífico.
• Protocolo de infusión de dipiridamol
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 0,56 mg/kg por vía intravenosa durante 4 minutos. Se
puede utilizar una bomba de infusión o en su defecto un goteo
continuo o una inyección lenta con la droga diluida, por ejemplo, en
8 ml de suero fisiológico, a razón de 2 ml/min.
• Puede realizarse una segunda infusión, iniciándose 2 min después
de finalizada la primera, empleando la mitad de la dosis (0,28 mg/kg)
durante 2 min adicionales.
• Administrar el radiotrazador 2 a 4 min después de finalizada la
infusión de dipiridamol.
• Inyectar 50-100 mg de aminofilina IV durante 30 seg en aquellos
pacientes que desarrollen síntomas o signos adversos significativos,
intentando hacerlo después de la administración del radiofármaco.
Si aparecen síntomas o signos severos, el radiofármaco deberá
inyectarse inmediatamente, esperando 1 min antes de administrar la
aminofilina. Sin embargo, si la severidad del cuadro lo justifica, se
inyectará la aminofilina inmediatamente y se procederá a
proporcionar las demás medidas de emergencia necesarias. Pueden
incluso utilizarse hasta 300 mg de aminofilina en forma de bolo.
• Algunos centros aplican la aminofilina de manera rutinaria al finalizar
la prueba, asegurándose así que el efecto del dipiridamol ha sido
contrarrestado.
• Tomar en cuenta que la vida media plasmática de la aminofilina es
significativamente más corta que la del dipiridamol. Por tanto, es
posible que algunos pacientes con efectos colaterales manifiesten
síntomas nuevamente transcurrido un lapso luego de la dosis de
aminofilina, requiriendo infusiones adicionales de la misma.
• Protocolo de infusión de adenosina
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 140 μg/kg/min durante 6 minutos, empleando una
bomba de infusión.
• Inyectar el radiotrazador después de 3 min de cesada la infusión de
adenosina, a través de una llave de tres vías.
• En los pacientes de alto riesgo se recomienda emplear una infusión
graduada iniciando con una dosis de 50 μg/kg/min durante un

29
 minuto, seguida por un incremento de 75, 100 y 140 μg/kg/min por
cada minuto consecutivo. Inyectar el radiotrazador utilizando la llave
de tres vías.
• Después de inyectar el radiofármaco, se continúa el goteo de
adenosina a razón de 140 μg/kg/min durante tres minutos
adicionales.
• No es necesaria la administración de aminofilina dada la corta vida
media de la adenosina, revirtiendo sus efectos al cesar la infusión.
Pueden y deben emplearse otras medidas conducentes a neutralizar
los efectos adversos (nitratos, antiarrítmicos, etc.).
4.5.2. Agentes inotrópicos:
a) Generalidades:
El más empleado es la dobutamina, una amina simpaticomimética
sintética. Produce incremento del doble producto (frecuencia cardiaca x
tensión arterial), del volumen de eyección y del gasto cardíaco, con
aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El resultado es un
incremento del flujo coronario de aproximadamente 2 a 3 veces
respecto al reposo. La dobutamina tiene una vida media biológica en
plasma de dos minutos. También se han utilizado otros agentes
inotrópicos como la arbutamina, pero su aplicación ha sido menos
investigada y los protocolos no están universalmente estandarizados.
b) Indicaciones:
Su empleo se reserva para casos que requieran estrés farmacológico y
no se pueda emplear dipiridamol o adenosina.
c) Contraindicaciones para el uso de inotrópicos:
• Taquicardia ventricular.
• Bloqueo A-V de segundo o tercer grado.
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas.
• Angina inestable.
• Miocardiopatía obstructiva o hipertrófica.
• Infarto agudo de miocardio.
• Hipertensión arterial severa (PA sistólica >180 mmHg, diastólica
>120 mmHg).
d) Efectos secundarios:
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Náuseas y vómitos.
• Cefaleas.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares.

30
 • Palpitaciones.
• Hipotensión o hipertensión arterial.
• Cambios electrocardiográficos.
e) Protocolo de infusión de dobutamina:
• Preparación específica: suspender betabloqueantes durante 48
horas previas.
• Administrar la droga iniciando el goteo a 5 μg/kg/min por bomba de
infusión y aumentándolo a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min cada 3
minutos.
• Cuando no se alcance un adecuado incremento de la frecuencia
cardiaca, se puede administrar 1 mg de atropina por vía s/c,
manteniendo la infusión de dobutamina a 40 μg/kg/min durante 3
minutos adicionales.
• En pacientes inestables se recomienda que los incrementos en la
dosis de infusión sean de 5 μg/kg/min cada 3 minutos.
• Siempre debe realizarse control continuo de la frecuencia cardiaca y
del trazado electrocardiográfico.
• Administrar el radiotrazador cuando se alcance la frecuencia
cardiaca máxima (o al menos el 85%) según las tablas ajustadas por
edad y sexo, continuando la infusión de dobutamina por 2 minutos
adicionales.
• Los efectos secundarios de la dobutamina pueden revertirse
cesando la infusión y empleando un agente betabloqueante de
acción rápida.
• Controlar los signos vitales hasta al menos 5 min después de
finalizada la infusión.

4.6. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

4.6.1. Talio 201:
a) Es un catión análogo del potasio que ingresa a la célula principalmente
por transporte activo a través de la bomba sodio-potasio-ATPasa.
Posee redistribución miocárdica, por lo cual es posible el estudio de
estrés y reposo mediante una sola dosis inyectada.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tl201): ver Anexo II.
4.6.2. Fármacos marcados con Tc99m (Sestamibi, Tetrofosmina):
a) Son cationes lipofílicos que ingresan a la célula principalmente por
difusión pasiva, en proporción al flujo sanguíneo coronario, fijándose
dentro de la célula al componente mitocondrial. No poseen

31
 redistribución miocárdica significativa, por lo cual es necesario
inyecciones separadas en estrés y reposo.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tc99m-Sestamibi): ver Anexo II.

4.7. PRINCIPALES PROTOCOLOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

4.7.1. Para investigación de isquemia miocárdica:
a) Tl201 estrés-redistribución.
b) Tc99m-Sestamibi reposo-estrés o estrés-reposo.
c) Protocolos combinados Tl201 /Tc99m.
4.7.2. Para detección de viabilidad miocárdica:
a) Tl201 reposo-redistribución.(*)
b) Tl201 estrés-reinyección.
c) Tl201 estrés- redistribución tardía.
d) Tc99m-Sestamibi estrés y en reposo post nitratos.
e) Tc99m-Sestamibi en reposo y en reposo post nitratos. (*)
f) Tl201 reposo o Tc99m-Sestamibi estrés.
g) Tl201 redistribución, Tc99m-Sestamibi estrés.
h) Estudio de positrones con F18-FDG SPECT. (*)
( )
* Sólo sirven para detección de viabilidad miocárdica (no de isquemia).
Están indicados cuando sea arriesgado provocar isquemia o cuando
interese exclusivamente la investigación de viabilidad.

4.8. DESCRIPCIÓN DE LOS PROTOCOLOS.

4.8.1. Tc99m-Sestamibi reposo // estrés (o) estrés // reposo:
Existen protocolos de uno y dos días. Este último es ideal dado que permite
usar dosis altas y similares en ambas fases. En los protocolos de un día se
recomienda iniciar con el reposo a dosis bajas (296-370 MBq; 8-10 mCi) y
terminar con el estrés a dosis altas (925-1110 MBq; 25-30 mCi). En casos
en que logísticamente convenga comenzar con el estrés, la dosis inicial
igualmente debe ser la más baja. El tiempo entre la inyección y la
adquisición de imágenes oscila entre 30 y 60 minutos. El intervalo mínimo
entre ambas inyecciones debe ser de 3 horas.
4.8.2. Tl201 reposo // redistribución:
Es un protocolo que no detecta isquemia inducida, pero es adecuado para
investigar viabilidad. Las imágenes iniciales se comienzan a los 10 min post
inyección (dosis: 111-148 MBq; 3-4 mCi), mientras que las de redistribución
se efectúan a las 3-4 horas. Se pueden adicionar imágenes más tardías a

32
 las 12-24 horas, aunque por lo general no mejoran significativamente la
sensibilidad.
4.8.3. Tl201 estrés // reinyección:
Es útil para detectar isquemia y viabilidad miocárdica. La dosis de Tl-201
para el estrés es de 111-148 MBq (3-4mCi), mientras que para la
reinyección se emplean 37 MBq (1 mCi), administrados inmediatamente
después de efectuadas las imágenes de estrés o bien una hora antes de las
imágenes tardías. También se puede reinyectar inmediatamente después
de las imágenes de redistribución, constituyendo un protocolo de 3 fases
(estrés-redistribución-reinyección).
4.8.4. Tl201 estrés // redistribución precoz // redistribución tardía:
Es similar al protocolo con Tl201 de estrés-redistribución (acápite 8.2).
Requiere agregar imágenes tardías a las 18-24 horas post inyección.
4.8.5. Tc99m-Sestamibi estrés // reposo post nitratos:
Se sigue el protocolo de uno o dos días descrito en el acápite 8.2, pero con
la administración adicional de nitratos sublinguales (nitroglicerina, 0,5-1,0
mg) u orales (dinitrato de isosorbide, 10 mg), 5 y 15 minutos
respectivamente antes de la inyección de la dosis de Tc99m-Sestamibi
correspondiente al reposo. Los nitratos producen máxima vasodilatación
coronaria, aumentando la sensibilidad para detección de viabilidad
miocárdica. Contraindicado en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90
mm Hg).
4.8.6. Tc99m-Sestamibi reposo basal // reposo post nitratos:
No sirve para detectar isquemia inducible. Se adquieren imágenes de
perfusión miocárdica en reposo, 30-60 minutos después de la inyección de
Tc99m-Sestamibi en las dosis descritas arriba. Se repite el procedimiento el
mismo día, o de preferencia al día siguiente, previa administración de
nitratos orales o sublinguales, como se describió en el acápite anterior.
4.8.7. Tl201 reposo // Tc99m-Sestamibi estrés:
Se adquieren imágenes en reposo con Tl201 como se describió en 8.3.
Inmediatamente después se desarrolla el protocolo de estrés con inyección
de Tc99m-Sestamibi (acápite 8.2).
4.8.8. Tl201 redistribución // Tc99m-Sestamibi estrés:
Similar al acápite anterior, salvo que la inyección de Tl201 se realiza la tarde
o noche anterior y se obtienen imágenes de redistribución tardía (12 -18
horas) antes de hacer el estrés con Tc99m-Sestamibi. Estos últimos
protocolos se denominan de doble isótopos.
4.8.9. SPECT con positrones de F18-FDG:
• El Flúor-18 (F18) emite 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas
que pueden ser detectados aisladamente (SPECT) o en forma
simultánea mediante sistemas de coincidencia (en general se trata de
cámaras SPECT especialmente adaptadas).
• Su indicación principal es la detección de miocardio viable en pacientes
con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. El

33
 objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica (utilización
de glucosa) en regiones hipoperfundidas que se consideran viables
(miocardio hibernado).
• Se requiere ayuno prolongado de 12 h; el estudio es realizado si el
paciente presenta glicemia menor de 120 mg/dL.
• La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible: para
sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV: 370 a 600 MBq; para
sistemas de coincidencia: 100 a 180 MBq.
• Es necesario el control de calidad de cada dosis de FDG marcada.

4.9. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

4.9.1. SPECT convencional no gatillado:
a) Posición del paciente: Se recomienda en forma estándar el decúbito
supino con el brazo izquierdo o ambos fuera del campo de adquisición.
Un accesorio para apoyar el o los brazos aumenta la comodidad del
paciente disminuyendo la probabilidad de movimiento. En el caso de
existir problemas de atenuación, son opcionales otras posiciones como
el decúbito prono.
b) Colimadores: Para estudios con Tc99m se recomienda el uso de
colimadores de alta resolución y baja energía. Para estudios con Tl201
se debe usar preferiblemente el colimador de alta resolución y baja
energía o en su defecto, el colimador de propósito general.
c) Órbita:
• Se recomienda una adquisición con órbita de 180 grados de OAD
45º a OPI 45º para gamacámaras de uno o dos cabezales fijos; si
hay posibilidad de angulación variable de los cabezales, usar 90º.
En equipos de 3 cabezales seguir las indicaciones del sistema.
• Se debe buscar la menor distancia posible entre el paciente y el o
los detectores.
• Aunque el punto es controvertido, en general se prefiere la órbita
elíptica por sobre la circular; también se puede usar autocontorno.
d) Energía:
• Para fármacos marcados con Tc99m: usar el fotopico de 140 keV con
ventana de 15 a 20%, dependiendo de la resolución en energía del
equipo.
• Para Tl201: utilizar 2 o 3 fotopicos: para 72 y 80 keV usar ventana
de 15% y para el de 167 keV, de 20%.
e) Número de proyecciones:
• Tl201: 30-32 proyecciones.
• Compuestos marcados con Tecnecio-99m: 30-32 ó 60-64
proyecciones.
f) Matriz: se recomienda 64 x 64 pixeles.

34
 g) Magnificación: según las dimensiones del detector (factor de 1.5 -2.0).
h) Tipo de movimiento del cabezal: el más ampliamente aceptado es tipo
step and shoot (paso y disparo).
i) Tiempo por paso:
• Tl201: 40 segundos.
• Tecnecio-99m: 20 a 30 segundos (según actividad empleada).
j) Corrección de la atenuación durante la adquisición: Si se utiliza
corrección no uniforme de la atenuación por transmisión con cámaras
multicabezales y fuentes externas, se deben seguir estrictamente las
recomendaciones del fabricante. Los equipos SPECT/CT poseen la
ventaja de ofrecer una corrección de atenuación muy exacta. Existe
suficiente experiencia acumulada que permite recomendar su uso. La
corrección de radiación dispersa (scatter) puede aplicarse pero no
existen recomendaciones al respecto, debiendo interpretarse los
resultados con precaución.
4.9.2. SPECT gatillado (gated SPECT):
• Se recomienda su uso si se cuenta con el software necesario.
• Se logra mejor calidad de imagen con compuestos de Tc99m que con
Tl201, y utilizando las dosis máximas recomendadas.
• La máxima información se obtiene del gatillado de ambas fases del
estudio. Si se “gatilla” sólo una fase, se recomienda la de reposo.
• Se puede dividir el ciclo cardíaco en 8 o 16 cuadros (frames), debiendo
adherir siempre al mismo protocolo tanto para estrés como para reposo
ya que el valor de fracción de eyección puede variar. La adquisición de
8 cuadros permite una mayor estadística pero con 16 cuadros se
consigue mayor resolución temporal y valores de fracción de eyección
más cercanos a los reales.
• Adquirir 25-35 segundos por paso angular.
• En casos de arritmia frecuente o completa (p ej. fibrilación auricular), se
debe obviar el gatillado pues el resultado será poco confiable.
4.9.3. Estudios con positrones en cámaras SPECT (estos procedimientos son
cada vez menos frecuentes, aunque debido a que aun se emplean en
ciertas instituciones se ha decidido incluirlos aquí).
a) Preparación específica:
• Carga de glucosa: administrar 50 g de glucosa vía oral y controlar la
curva glicémica inyectando la dosis de FDG en la fase descendente
(respuesta insulínica).
• Clamp hiperinsulinémico euglicémico (de elección en pacientes
diabéticos):
o Administrar suero glucosado al 20% en goteo IV.
o Administrar insulina en goteo IV.

35
 o Controlar la glicemia con el fin de evitar hipoglicemia,
manteniendo un nivel constante alrededor de 100mg/dl.
o Establecida la euglicemia, se inyecta la dosis de FDG.
• Otra técnica en pacientes no diabéticos o no insulino dependientes
es administrar 250 mg de Acipimox (hipoglicemiante oral), 3 horas
previas a inyección de FDG y una colación de 75g de hidratos de
carbono 1,5 horas antes junto con otra dosis similar de Acipimox. El
ácido acetil salicílico (125 mg) puede disminuir los efectos
colaterales del Acipimox si se administra 30 minutos antes de éste.
Se debe asegurar glicemias inferiores a 120 mg/dL; si es mayor de
140 mg/dL agregar 6-10 U de insulina cristalina vía subcutánea y
repetir la dosificación de glicemia. No se debe ingerir grasas la
noche anterior y el paciente debe estar en ayunas.
b) Adquisición de Imágenes con F18-FDG.
• Estudios con colimadores de alta energía:
o Colimador de 511 keV, ventana 20%.
o Órbita circular de 360 grados: 30-40 seg por imagen
o Reconstrucción iterativa o por retroproyección filtrada, de
acuerdo con el sistema disponible.
o Se puede efectuar adquisición simultánea con trazadores de
perfusión miocárdica.
• Estudios por coincidencia:
o Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%.
Puede utilizarse una segunda ventana en 309 keV para
incrementar el conteo.
o Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes.
o Siempre que esté disponible, adquirir imágenes de transmisión
con fuentes de Cs137.
o Debe efectuarse corrección de atenuación, para reducir
artefactos especialmente en la pared inferior del ventrículo
izquierdo.

4.10. PROCESAMIENTO DEL ESTUDIO

4.10.1. Reconstrucción transaxial:
a) Retroproyección filtrada:
• La selección del filtro es un aspecto crítico en el procesamiento del
SPECT para obtener una adecuada calidad de imagen, que sea
clínicamente aceptable.
• Los cortes tomográficos procesados con filtros con alta frecuencia
de corte mejoran la resolución espacial a expensas de la
introducción de mayor ruido estadístico. Si la frecuencia de corte del

36
 filtro es baja, el ruido disminuye pero la resolución espacial
empeora.
• No existe una fórmula fija para obtener la mejor calidad de imagen:
se debe probar en forma individual en cada sistema, de acuerdo a la
dosis administrada y al tipo de paciente.
• El filtro que más se adapta a los estudios cardiacos con compuestos
marcados con Tc99m es el Butterworth. Para el Tl201, el filtro Hanning
es el más ampliamente recomendado. Pueden usarse otros filtros de
acuerdo a la experiencia de la institución y tipo de equipo con que se
cuente. Debe mantenerse el mismo tipo de filtro para cada fase de
un estudio, pudiendo variar la frecuencia de corte de acuerdo a la
estadística de conteo.
b) Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas
ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es
aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada
familiarización con los mismos.
4.10.2. Reorientación de los cortes:
Una vez reconstruido el estudio, los cortes transaxiales deben ser
reorientados con el fin de obtener las imágenes que corresponden al eje
corto o coronal y a los ejes largos vertical y horizontal del ventrículo
izquierdo.
4.10.3. Operaciones opcionales:
Se recomienda también la generación de los mapas polares para su ulterior
interpretación, y opcionalmente las imágenes 3D de superficie.
4.10.4. Presentación del estudio:
• Ya sea en escala de grises o color, deben desplegarse los cortes de eje
menor y los de eje mayor vertical y horizontal (Anexo III, fig. 2).
• Deben abarcar respectivamente desde el ápex a la base del ventrículo
izquierdo, desde la pared septal a la pared lateral y desde la pared
anterior a la pared inferior.
• A fin de incorporar la totalidad del miocardio y de acuerdo al tamaño del
ventrículo, pueden sumarse 2 y hasta 3 cortes contiguos.
• Un zoom post-reconstrucción es de uso opcional para mejorar la
visualización e interpretación del estudio.
• Las imágenes de estrés y reposo deben presentarse en parejas para
cada plano de corte, y deben ser correspondientes a fin de facilitar su
comparación.
• Debe cuidarse que el miocardio contenga la escala de grises o color en
su totalidad; la presencia de estructuras “calientes” subdiafragmáticas
puede afectar la visualización del ventrículo. Si es necesario, aplicar una
“máscara” para eliminar dichas estructuras de la imagen o modificar la
escala asignando el máximo de ésta a un sector del miocardio.

37
 • Los cortes tomográficos pueden acompañarse de las imágenes de
mapas polares, reconstrucción tridimensional de superficie y/o
información funcional derivada del estudio gatillado.

4.11. EVALUACIÓN DE LAS IMÁGENES

4.11.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad
órgano/fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y
análisis de un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
Identificar posible presencia de atenuación mamaria o diafragmática. Este
análisis preliminar debe efectuarse antes que el paciente se retire del
servicio, lo que permitirá repetir la adquisición en caso necesario. Recordar
que en el caso del Tl201, la presencia de redistribución podría disminuir la
sensibilidad del estudio si se repite la adquisición de la etapa de estrés.
4.11.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Entre las variantes normales, se encuentran:
• Adelgazamiento apical
• Tabique interventricular corto.
• Defecto “7 y 11” en el eje corto (debido a inserción del ventrículo
derecho).
• Músculo papilar prominente.
4.11.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferiblemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
4.11.4. Escala de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión por lo cual se
aconseja siempre evaluar también el estudio en escala de grises.

4.12. INTERPRETACIÓN:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información clínica
relevante y la proporcionada por otros métodos como la ergometría, la
ecocardiografía y la cineangiocoronariografía. El médico nuclear debe tomar
en cuenta los aspectos éticos y legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.

38
4.12.1. Anatomía cardiaca y aspecto general:
• Dilatación o hipertrofia ventricular, o combinación de ambas.
• Dilatación transitoria (predomina en el estudio de estrés).
• Captación pulmonar del radiotrazador (reversible o fija).
• Visualización del ventrículo derecho.
4.12.2. Defectos de perfusión:
Para determinar si el estudio es normal o anormal se analizará en cada
paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (áreas de menor
concentración del radiofármaco).
4.12.3. Localización del (los) defecto(s):
• Las paredes ventriculares a considerar son: anterior, septal, inferior y
lateral así como la combinación de éstas (ánteroseptal, ánterolateral,
ínferolateral e ínferoseptal).
• A su vez, cada pared se divide en tercios: apical, medio y basal.
• De este modo, se obtienen 24 segmentos más el ápex el cual puede a
su vez dividirse en 4: ánteroapical, láteroapical, ínferoapical y
septoapical.
• Otro tipo de segmentación es aceptable siempre que cumpla criterios
prácticos y de fácil comprensión.
4.12.4. Extensión:
• Pequeña.
• Mediana.
• Grande.
4.12.5. Intensidad:
• Leve.
• Moderada.
• Severa.
• Clasificación en grados (opcional): 0=normal, 1=hipocaptación leve,
2=moderada, 3=severa, 4=ausencia de captación.
4.12.6. Grado de reversibilidad:
• Totalmente reversible.
• Parcialmente reversible.
• No reversible o fijo.
• Redistribución inversa o defecto paradojal.
4.12.7. Análisis cuantitativo:
• Puede realizarse análisis cuantitativo de perfusión y función ventricular
si se cuenta con el software adecuado: mapas polares para medir
extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión,

39
 perfiles circunferenciales, imágenes paramétricas, curva de volumen,
fracción de eyección, cuantificación de captación pulmonar, etc.
• Se consideran métodos estándar de cuantificación los puntajes de
estrés (SSS), de reposo (SRS) y diferencial (SDS), los cuales pueden
expresarse en forma absoluta o como porcentaje del área miocárdica
total.
4.12.8. Criterios de interpretación del SPECT gatillado:
• Se deben obtener los datos cuantitativos proporcionados por el
programa disponible que debe incluir la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y, si es posible, el cálculo de los volúmenes
ventriculares. Estos datos serán confiables siempre que se haya
cumplido con los requisitos técnicos correctos, en especial, la
calibración del píxel y una adecuada señal electrocardiográfica durante
la adquisición gatillada.
• La evaluación cualitativa debe incluir el análisis del engrosamiento
sistólico y la motilidad parietal, el primero de los cuales se recomienda
realizar mediante escala de colores discontinua y el segundo mediante
escala continua monocrómatica, preferiblemente en modo cine.
• La motilidad parietal puede graduarse de la siguiente forma: 0=normal,
1=hipoquinesia leve, 2=hipoquinesia moderada a severa, 3=aquinesia,
4=disquinesia.
• El análisis del estudio gatillado se debe realizar examinando los tres
planos del ventrículo izquierdo.
• El control de calidad del estudio gatillado debe incluir la verificación de
los contornos endo y epicárdico colocados por el programa automático y
la morfología de la curva de volumen.
• El SPECT gatillado permite discriminar entre defecto real y artefacto por
atenuación mediante la evaluación del engrosamiento parietal (otras
formas de abordar el problema son: corregir la atenuación con fuentes
externas o modificar la posición del paciente durante una nueva
adquisición).
• El SPECT gatillado también es útil para determinar engrosamiento
segmentario en los estudios de viabilidad.

4.13. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

4.13.1. Datos clínicos:
Breve reseña de la historia clínica y propósito del estudio.
4.13.2. Informe cardiológico:
Trazado electrocardiográfico y resultado de la prueba de esfuerzo o
estímulo farmacológico.
4.13.3. Técnica utilizada:
• Radiofármaco.

40
 • Dosis.
• Tipo de protocolo.
4.13.4. Descripción:
Debe mencionar la presencia, localización, extensión, severidad y grado de
reversibilidad de los defectos de perfusión. En el caso de dilatación
ventricular o captación pulmonar aumentada, estos hallazgos deben ser
señalados debido a su poder pronóstico.
4.13.5. Función ventricular:
Descripción de la función global y segmentaria, valor de la fracción de
eyección, eventual cambio entre estrés y reposo que indique “atontamiento”
miocárdico o disfunción isquémica transitoria.
4.13.6. Conclusiones:
Las mismas deben tener en cuenta una correlación entre la historia clínica
del paciente, el resultado de la prueba de estrés y los resultados del estudio
radioisotópico.
Estas conclusiones deben intentar responder al interrogante específico del
médico que remite el caso.

NOTAS

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5.- SPECT DE POOL SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR
Este método se encuentra en etapa de desarrollo aunque ya existen programas
comerciales validados y disponibles. Representa una opción de potencial interés clínico
por lo que se reseñan los principales parámetros técnicos recomendados. Su principal
ventaja es la completa separación de las cuatro cavidades cardiacas y supuestamente
una mas precisa determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y
derecha.

5.1. PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO

• Fármaco: Glóbulos rojos marcados con Tc99m (técnica in vivo, in vitro o in vivo-
in vitro).
• Dosis: 1110 MBq (30 mCi).
• Instrumento: Cámara gamma de uno o múltiples detectores.
• Energía: ventana de 15-20% centrada en el fotopico de 140 keV.
• Colimador: baja energía y alta resolución.
• Matriz: 64 x 64, zoom opcional.
• Imágenes por ciclo: 8-16.
• Órbita: para un detector, 180 grados circular, elíptica o de autocontorno. Para
cámaras de más de un detector puede usarse órbita de 360 grados circular,
elíptica o de autocontorno.
• Número de proyecciones: 30-32 para un detector y 60-64 para multidetector.
• Tiempo por proyección: 20 a 30 segundos.
• Filtro: Butterworth Orden 5, frecuencia de corte 0.24 Nyquist (debe tomarse en
cuanta que la frecuencia de corte puede estar definida de manera distinta
según el sistema utilizado).
• La reconstrucción iterativa es recomendada como estándar actualmente.

NOTAS

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6.- SPECT DE PARATIROIDES

6.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT de paratiroides utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.

6.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT de paratiroides permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales
de la distribución de un radiofármaco en el cuello o mediastino, indicativo de la
presencia de tejido paratifoideo hiperfuncionante. La imagenología preoperatoria de
una glándula paratiroidea hiperfuncionante (hiperplásica o adenomatosa) sirve para
guiar al cirujano durante la exploración, especialmente si ha existido cirugía previa
de cuello o la glándula se encuentra en situación ectópica.

6.3. INDICACIONES PRINCIPALES

6.3.1. Hiperparatiroidismo primario o secundario.
6.3.2. Dificultad en la exploración: cirujano inexperiente, cirugía de cuello previa,
glándula ectópica.
6.3.3. Ausencia de localización con métodos ultrasonográficos.
6.3.4. Necesidad de reducir al mínimo el tiempo de la cirugía (pacientes de alto
riesgo).

6.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

6.4.1. Preparación del paciente:
• Retiro de objetos que puedan provocar atenuación.
• Explicación detallada del procedimiento al paciente, padres y/o
acompañantes.
6.4.2. Consignar: Información relevante para la realización e interpretación del
estudio: datos clínicos, otros estudios imagenológicos (Rx, US, TC, RM),
estudios centellográficos anteriores si los hubiere, cirugía previa de cuello,
etc.

6.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

6.5.1. Radiofármaco: Tc99m-Sestamibi.
6.5.2. Dosis:
• Adultos: 740-1480 MBq (10-20 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).

43
 6.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
6.5.4. Vía de administración: endovenosa.
6.5.5. Lapso inyección/adquisición: 15 minutos, imagen planar + SPECT; 120
minutos: planar (+ opcional SPECT).
6.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

6.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

6.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multidetectores son preferibles al permitir disminuir el
tiempo de adquisición.
6.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
6.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, inmóvil, miembros superiores a los lados del cuerpo
para imagen de cuello; sobre la cabeza para SPECT de tórax (dependerá
de la localización previa vista en la imagen planar).
6.6.4. Radio de rotación:
El menor posible. Detector en la proyección adecuada, según la región a
estudiar, lo más próximo posible al paciente.
6.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 128x128 sin magnificación.
6.6.6. Órbita:
Órbita preferentemente elíptica o de autocontorno. Rotación de 360 grados
incluyendo cuello y tórax.
6.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Número de pasos angulares: 64-128 pasos angulares. Tiempo por paso: 20
a 25 segundos.

6.7. PROCESAMIENTO
6.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
6.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
6.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse otros filtros
apropiados según la experiencia y familiaridad del operador, o
recomendaciones del fabricante del sistema.

44
 6.7.4. Es recomendable la reconstrucción por métodos iterativos, los cuales se
encuentran implementados en la mayoría de los sistemas. Estos métodos
presentan ventajas respecto a la retroproyección filtrada.
6.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
6.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
6.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
6.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
6.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine.
6.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio. También se incluirá imagen con
Tc99m pertecneciato si se hubiera realizado siguiendo uno de los protocolos
clásicos de gamagrafía paratiroidea, con o sin sustracción.
6.7.11. Si se cuenta con equipo híbrido SPECT/CT, o con imágenes de CT de otro
equipo y software adecuado, resulta de gran utilidad la fusión de imágenes
lo que permite una ubicación topográfica más precisa.

6.8. INTERPRETACIÓN
6.8.1. Un foco de captación en cuello fuera del área de las glándulas salivales,
que persiste en las imágenes tardías es positivo para tejido paratiroideo
hiperfuncionante. Si es ectópico, ya en la imagen precoz se verá en un sitio
fuera de la proyección tiroidea.
6.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). En cuello, la lateralización es
importante. En tórax, generalmente se encuentran en mediastino y
corresponde definir su ubicación.
6.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).

6.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

6.9.1. Reseña de datos clínicos y motivo de la indicación.
6.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada, incluyendo radiofármaco,
dosis, vía de administración y vistas adquiridas.
6.9.3. Descripción de anormalidades (lesiones): número, localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
6.9.4. Interpretación y conclusiones: el estudio es de elevada especificidad
y sensibilidad, aunque ésta es menor para la hiperplasia que para el
adenoma. Nódulos tiroideos sólidos o tumores intratorácicos
constituyen causas de diagnóstico falso-positivo. Indicar la posibilidad
de asistir en el acto quirúrgico mediante la sonda intraoperatoria.

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 NOTAS

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7.- SPECT ÓSEO

7.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT óseo utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.

7.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT óseo permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de la
distribución de un radiofármaco en el esqueleto.

7.3. INDICACIONES PRINCIPALES

7.3.1. Dolor dorsal o lumbar con estudio radiológico y gamagrafía ósea planar
normal o dudosa.
7.3.2. Evaluación del cóndilo y la articulación témporomandibular.
7.3.3. Diagnóstico de necrosis avascular (cadera, rodilla u otros).
7.3.4. Ubicación topográfica de lesiones vistas en imágenes planares.
7.3.5. Diagnóstico de secuelas de traumatismos fisarios.
7.3.6. Evaluación de dolor en rodilla con imagen planar dudosa.

7.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

7.4.1. Preparación del paciente:
• Hidratación adecuada entre el momento de inyección y el inicio del
estudio (2 litros de líquido en 2-3 horas, si es posible).
• Micción pre-adquisición.
• Retiro de objetos que puedan provocar atenuación.
• Explicación detallada del procedimiento al paciente, padres y/o
acompañantes.
• Investigar necesidad de sedación.
• Restricción del movimiento en niños.
7.4.2. Consignar: Información relevante para la realización e interpretación del
estudio: datos clínicos, otros estudios imagenológicos (Rx, TC, RM),
medicamentos en uso, radio y/o quimioterapia previas, cirugías, etc.

7.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

7.5.1. Radiofármaco: Tc99m-MDP u otros difosfonatos.

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 7.5.2. Dosis:
• Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).
7.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
7.5.4. Vía de administración: endovenosa.
7.5.5. Lapso inyección /adquisición: 2 – 4 horas.
7.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

7.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

7.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multidetectores son preferibles al permitir disminuir el
tiempo de adquisición.
7.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
7.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo
de imagen.
7.6.4. Radio de rotación:
El menor posible. Detector en la proyección adecuada, según la región a
estudiar, lo más próximo posible al paciente.
7.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 128 x 128 sin magnificación ó 64 x 64 con magnificación.
7.6.6. Órbita:
Órbita circular, elíptica o autocontorno. Rotación de 360 grados (cráneo,
tórax y pelvis). Rotación de 180 grados desde lateral (columna,
témporomandibular).
7.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Número de pasos angulares: 32-64 para 180 grados y 64-128 para 360
grados. Tiempo por paso: 20 a 40 segundos.

7.7. PROCESAMIENTO
7.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
7.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
7.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse filtros

48
 Wiener, Parzen, Metz, Hanning u otros apropiados según la experiencia y
familiaridad del operador, o recomendaciones del fabricante del sistema.
7.7.4. Actualmente existe la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
7.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
7.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
7.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
7.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
7.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 3). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
7.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio así como del resto del esqueleto.
También se incluirán imágenes dinámicas o estáticas precoces que se
hayan adquirido a fin de investigar la vascularización del área.

7.8. INTERPRETACIÓN
7.8.1. Investigar aumento o disminución, focal o difusa, de la actividad en hueso o
tejidos blandos. Valorar la presencia de asimetrías.
7.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). Particularmente en columna, es
importante definir si la lesión asienta en el cuerpo vertebral o en el arco
posterior, así como su lateralización.
7.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).

7.9. REPORTE DEL ESTUDIO

7.9.1. Reseña de datos clínicos y motivo de la indicación.
7.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada, incluyendo radiofármaco,
dosis, vía de administración y vistas adquiridas.
7.9.3. Descripción de anormalidades (lesiones): número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de
otros estudios gamagráficos. Cambios respecto a estudios previos.
7.9.4. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado probable de los hallazgos y se planteará
diagnóstico(s) diferencial(es). Recordar que los hallazgos en centellografía
ósea suelen ser inespecíficos.

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 NOTAS

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50
8.- SPECT HEPATOESPLENICO CON COLOIDES MARCADOS

8.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT hepatoesplénico, utilizando coloides marcados
con Tc99m.

8.2. INFORMACIÓN GENERAL

8.2.1. El SPECT hepatoesplénico es una técnica que permite obtener imágenes
tomográficas tridimensionales de la distribución de un coloide marcado con
Tc99m, el cual tras su administración endovenosa es fagocitado por las
células del sistema retículo-endotelial.
8.2.2. Tomando como referencia la biodistribución del sulfuro coloidal marcado
con Tc99m (80-90% hígado, 5-10% bazo, resto en médula ósea), otras
partículas de menor diámetro como el fitato y los nanocoloides presentan
distribución preferencial en la médula ósea y menor captación esplénica
relativa.

8.3. INDICACIONES
8.3.1. Detección de lesiones focales hepáticas y esplénicas.
8.3.2. Caracterización de lesiones demostradas por otros métodos, especialmente
la hiperplasia nodular hepática focal.
8.3.3. Identificación de bazo accesorio, esplenosis, implante esplénico y asplenia
funcional.

8.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

8.4.1. Preparación del paciente: ninguna preparación es necesaria.
8.4.2. Información pertinente que consigne los datos relevantes para la realización
e interpretación del estudio: historia clínica, datos epidemiológicos,
resultados de otros estudios (ecografía, TC), etc.

8.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

8.5.1. Radiofármacos:
a) Tc99m-Sulfuro coloidal o Tc99m-sulfuro de antimonio, con partículas cuyo
diámetro son, respectivamente, de 100-1000 y 50-200 nm.
b) Pueden ser utilizados otros coloides, pero en general contienen
partículas de menor diámetro como el fitato y los nanocoloides, menos
indicadas para estudios esplénicos.
8.5.2. Dosis:
a) Adultos: 187 – 259 MBq (5 – 7 mCi).

51
 b) Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg), mínimo de 18,5 MBq (0,5 mCi).
8.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
8.5.4. Vía de administración: endovenosa.
8.5.5. Lapso inyección/adquisición: 20 minutos.
8.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

8.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

8.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20 % centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multicabezales son preferibles pues acortan la duración
del estudio.
8.6.2. Colimador:
Baja energía y alta resolución.
8.6.3. Posicionamiento del paciente:
El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal de manera confortable,
con brazos elevados encima de la cabeza. Considerar atenuación mamaria
en las mujeres.
8.6.4. Radio de rotación:
El mínimo posible a fin de optimizar la resolución espacial del estudio.
8.6.5. Matriz y zoom:
Matriz preferencial: 128 x 128 (pudiendo ser también utilizada la matriz de
64 x 64). La adquisición debe ser realizada sin magnificación.
8.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno de 360 grados.
8.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
a) Con rotación continua: 120 pasos de 3 grados.
b) Con paso y disparo: 60 - 120 pasos (6 y 3 grados respectivamente).
c) Tiempo por paso: 10 – 20 segundos.

52
8.7. PROCESAMIENTO
8.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
8.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
8.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. En general, no se recomienda
el uso de otros filtros para SPECT hepatoesplénico.
8.7.4. Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas
respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su
aplicación.
8.7.5. Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación de 0,12 cm-1.
Debe utilizarse una elipse de corrección que se ajuste al contorno corporal
en un corte transversal a la altura de la región tóraco-abdominal. El método
de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de pixel.
8.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
8.7.7. En general no es necesaria la aplicación de zoom post-reconstrucción, dado
que se trata de órganos voluminosos. Puede ser de utilidad en niños.
8.7.8. Reconstrucción 3D de volumen o de superficie (opción útil si se emplean los
umbrales de aceptación adecuados).
8.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 4). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron” ).
8.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
convencionales, como mínimo en proyecciones anterior y posterior de la
región tóraco-abdominal.

8.8. INTERPRETACIÓN
8.8.1. Alteración del tamaño y/o morfología del hígado y/o bazo.
8.8.2. Áreas focales de hipo o (menos comúnmente) hipercaptación en hígado y/o
bazo.
8.8.3. Alteración de la relación de captación entre hígado y bazo.
8.8.4. Captación incrementada del radiocoloide en la médula ósea o pulmones.
8.8.5. La utilización de otros radiofármacos en estudios complementarios permite
la caracterización de diversas lesiones focales (Tc99m-glóbulos rojos, Galio-
67, Tc99m-DISIDA).

53
 8.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO
8.9.1. Reseña de datos clínicos que justifiquen la indicación del estudio.
8.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
8.9.3. Descripción del tamaño y morfología del hígado y bazo, captación relativa
del hígado y bazo, captación de médula ósea o pulmones.
8.9.4. Presencia de lesiones focales, número, tamaño y localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
8.9.5. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos y se plantearán diagnósticos
diferenciales.

NOTAS

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54
9.- SPECT ABDOMINAL CON GLÓBULOS ROJOS MARCADOS

9.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios de SPECT abdominal utilizando glóbulos
rojos marcados con Tc99m.

9.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT del pool sanguíneo abdominal es una técnica que permite obtener
imágenes tomográficas tridimensionales de la distribución de los glóbulos rojos
marcados con Tc99m en los órganos abdominales, más frecuentemente hígado y
bazo, a fin de caracterizar lesiones observadas con otros métodos (ecografía, TC,
RM).

9.3. INDICACIONES
Diagnóstico diferencial de lesiones nodulares únicas o múltiples sugestivas de
hemangioma cavernoso, identificadas por ecografía, TC, RM o gamagrafía con
coloides. La técnica de SPECT está especialmente indicada en caso de lesiones
pequeñas, múltiples o no visualizadas en las imágenes planares.

9.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

9.4.1. Preparación del paciente: ninguna preparación es necesaria.
9.4.2. Información: pertinente que consigne los datos relevantes para la
realización e interpretación del estudio: historia clínica, resultados de otros
estudios (ecografía, TC), etc.

9.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

9.5.1. Radiofármaco: Los glóbulos rojos pueden ser marcados con Tc99m por
diferentes técnicas: in vivo, in vitro o in vivo / in vitro, las cuales presentan
diferencias en la eficiencia de la marcación. Es deseable que la misma sea
de al menos 85%.
9.5.2. Dosis:
• Adultos: 740-925 MBq (20-25 mCi).
• Niños: 7 a 11 MBq/kg (200-300 μCi/kg), actividad mínima de 148 MBq (4
mCi).
9.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.

9.5.4. Vía de administración: endovenosa.

55
 9.5.5. Lapso inyección – adquisición:
Si es necesario el estudio de flujo sanguíneo, la inyección del radioisótopo
será realizada en bolo, con el paciente en decúbito y en la mejor proyección
estimada para la visualización de la lesión.
Las imágenes de SPECT son adquiridas en dos tiempos. La fase precoz
comienza 15 a 20 minutos después de la inyección. La adquisición tardía se
realiza entre 2 a 6 horas después.
9.5.6. Control de calidad:
Seguir las indicaciones establecidas sobre marcación. Si se utiliza la técnica
in vitro deben tomarse precauciones especiales para evitar equivocaciones
y contaminación cruzada de las muestras de sangre.

9.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.

9.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.

9.8. INTERPRETACIÓN
9.8.1. Descripción de eventuales áreas focales de hipo o hiper actividad y su
modificación en el tiempo (imágenes precoces vs. tardías).
9.8.2. El hemangioma hepático, indicación más común del estudio, presenta un
patrón típico caracterizado por hipocaptación en las imágenes precoces e
hipercaptación en las imágenes tardías, debido al lento flujo sanguíneo de
estas lesiones.
9.8.3. Comparar con otros estudios realizados con trazadores coloidales e
imágenes estructurales (Rx, RM, TC, ecografía).

9.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

9.9.1. Descripción resumida de la técnica utilizada.
9.9.2. Descripción de anormalidades: número, extensión, severidad, localización;
su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y otros estudios
gamagráficos.
9.9.3. Interpretación y conclusiones: Se mencionará el significado probable de los
hallazgos y se planteará diagnóstico(s) diferencial(es). El patrón
mencionado más arriba debe considerarse altamente específico para el
diagnóstico de hemangioma hepático.

56
 NOTAS

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10.- SPECT CON TALIO201 ó Tc99m-SESTAMIBI EN ONCOLOGÍA

10.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT realizado para la evaluación de tumores
utilizando radiotrazadores oncológicos inespecíficos, cuya captación es
proporcional al flujo sanguíneo del órgano afectado y al grado de metabolismo
celular.

10.2. INFORMACIÓN GENERAL

10.2.1. Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas
tridimensionales de la distribución de radiofármacos cuya captación y
retención celular están correlacionadas con alteraciones metabólicas y de la
perfusión regional.
10.2.2. Puede usarse para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de
una amplia variedad de tumores, entre los que se cuentan: tumores
cerebrales, cáncer de mama, melanoma y osteosarcoma.

10.3. INDICACIONES
10.3.1. Detección y seguimiento de tumores primarios y sitios metastásicos.
10.3.2. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos.
10.3.3. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis post-
tratamiento.
10.3.4. Con Tc99m-Sestamibi, predicción de la respuesta al tratamiento
quimioterápico (expresión de PgP).

10.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

10.4.1. Preparación del paciente:
Suspender eventual medicación con ouabaína (inhibe la captación de Tl201)
y citoxan (altera la captación de Tc99m-sestamibi).
En caso de exploración abdominal, se sugiere la administración de sulfato
de morfina 0,04-0,1 mg/kg 15 minutos previos a la administración del
sestamibi; o bien ayuno de 4 horas para reducir la excreción intestinal del
radiotrazador.
10.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (Rx, TC, RM,
ecografía, biopsia).

58
 c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de
inflamación / infección.
d) Consignar tratamientos con radio o quimioterapia.

10.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

10.5.1. Radiofármacos:
a) Tc99m- Sestamibi.
• Dosis :
o Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
o Niños: 16 MBq/kg (430 μCi/kg). Dosis mínima: 185 MBq (5 mCi).
• Dosimetría: ver Anexo II.
b) Talio201.
• Dosis:
o Adultos: 148 MBq (4 mCi ).
o Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg). Dosis mínima: 37 MBq (1 mCi).
• Dosimetría: ver Anexo II.
10.5.2. Vía de administración: endovenosa.
10.5.3. Lapso inyección/adquisición:
• Imagen precoz: 15-30 minutos.
• Imagen tardía: 2-4 horas.
10.5.4. Control de calidad: seguir las recomendaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

10.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

10.6.1. Cámara:
Para Tc99m, 140 keV con ventana de 15-20%. Para Tl201 utilizar 2 ó 3 picos:
72 y 80 keV con ventana de 15% y 167 keV con ventana de 20%. Las
cámaras multicabezales son preferibles pues permiten disminuir el tiempo
de adquisición.
10.6.2. Colimador:
Baja energía, propósito general o alta resolución.
10.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, de manera confortable. Para exploración torácica, los
miembros superiores se colocarán hacia arriba sobre la cabeza en
extensión máxima.

59
 10.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, a fin de optimizar la resolución espacial.
10.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64 x 64, en general sin zoom. Las imágenes de abdomen superior
deben incluir el hígado en su totalidad. En las imágenes de pelvis se
excluirá el hígado.
10.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno, pudiendo usarse elíptica o circular; modo
paso y disparo o continuo.
10.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
360 grados, 60-64 pasos, 30 segundos por proyección.

10.7. PROCESAMIENTO
10.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
10.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
10.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador, el órgano en estudio, el
radiofármaco y dosis empleados, u otras recomendaciones publicadas.
10.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
10.7.5. Se realizará corrección de atenuación en cráneo (ver SPECT para tumores
cerebrales) y abdomen (ver SPECT hepatoesplénico), utilizando el método
de Chang y un coeficiente de atenuación de 0,09 a 0,12 cm-1.
10.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
10.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
10.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
10.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua (grises
o incandescente –“hot iron”).
10.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.

60
 10.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
10.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de los
radiotrazadores.
10.8.2. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
imágenes.
10.8.3. Tener presente la biodistribución normal del Tl201 y Tc99m-Sestamibi, que
incluye el corazón, músculos, hígado, bazo, área esplácnica, riñones y, en
el caso del Sestamibi, los plexos coroideos y la vesícula biliar.

10.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

10.9.1. Descripción resumida de la técnica utilizada.
10.9.2. Descripción de anormalidades y su correlación con los hallazgos clínicos,
morfológicos y de otros estudios gamagráficos.
10.9.3. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos, considerando que se están
utilizando radiotrazadores inespecíficos.

NOTAS

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61
11.- SPECT RENAL

11.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT renal utilizando radiofármacos marcados con
Tc99m.

11.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT renal permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de la
distribución de un radiofármaco de localización preferencial en la corteza renal.

11.3. INDICACIONES
Se trata de un método auxiliar indicado para confirmar la presencia de lesiones
corticales (cicatrices o áreas de infección activa) interpretadas como dudosas en
los estudios planares convencionales o con pinhole.

11.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

11.4.1. Preparación del paciente: Hidratación adecuada y micción pre-
adquisición.
11.4.2. Consignar: Datos relevantes para la realización e interpretación del
estudio: historia clínica, estudios radiológicos y otras informaciones
pertinentes. Interesa especialmente historia de infección urinaria, presencia
de reflujo vésico-ureteral y otros factores predisponentes (malformaciones,
cateterismo vesical, etc.), así como tratamiento instituido incluyendo cirugía.

11.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

11.5.1. Radiofármaco: Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).
11.5.2. Dosis:
• Adultos: 148-185 MBq (4-5 mCi).
• Niños: 1,5 MBq/kg (40 μCi/kg). Mínimo: 18,5 MBq (0,5 mCi).
11.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
11.5.4. Vía de administración: endovenosa.
11.5.5. Lapso inyección/adquisición: 3 – 6 horas.
11.5.6. Control de calidad: Seguir las recomendaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

62
11.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
11.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Una cámara de cabezal único es adecuada.
11.6.2. Colimador:
De alta resolución, baja energía.
11.6.3. Posicionamiento del paciente:
Dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo de imagen.
11.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de asegurar una óptima resolución espacial.
11.6.5. Matriz y zoom:
Matriz: de 128x128 sin magnificación ó 64x64 con magnificación, usando un
factor de zoom adaptado al tamaño de paciente.
11.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno, modo paso y disparo. Rotación de 180
grados desde un lateral ó 360 grados en caso de riñón en herradura o
pélvico.
11.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• 180 grados: 32 pasos.
• 360 grados: 64 a 128 pasos.
• Tiempo por paso: 15 – 30 segundos.

11.7. PROCESAMIENTO
11.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
11.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
11.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador. En general es apropiado un filtro
Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2 y 0,4 Nyquist
aunque deben explorarse otros parámetros.
11.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada,
por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
11.7.5. No es necesario realizar corrección de atenuación.
11.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.

63
 11.7.7. Puede aplicarse zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el tamaño del paciente y según se
haya empleado o no zoom de adquisición.
11.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
11.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 5). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
11.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyección anterior, posterior y oblicuas
posteriores).
11.7.11. No se han validado métodos de cuantificación para SPECT renal,
pudiéndose en cambio realizar ésta sobre las imágenes planares
correspondientes.

11.8. INTERPRETACIÓN
11.8.1. Interesa identificar alteraciones morfológicas generales y especialmente
áreas focales de hipocaptación cortical.
11.8.2. Comparación con estudios previos para determinar evolución de eventuales
alteraciones preexistentes.

11.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

11.9.1. Breve reseña de historia clínica y razón del examen.
11.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
11.9.3. Descripción de la posición y morfología general de los riñones.
11.9.4. Descripción de anormalidades focales: número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y
comparación con estudios gamagráficos previos (evolución).
11.9.5. Interpretación y conclusiones.

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 NOTAS

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12.- SPECT PULMONAR POR PERFUSION

12.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT pulmonar por perfusión
utilizando radiofármacos marcados con Tc99m.

12.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT de perfusión pulmonar es una técnica que permite obtener imágenes
tomográficas tridimensionales de la distribución de un radiofármaco marcado con
Tc99m, que refleja la perfusión pulmonar regional.

12.3. INDICACIONES
Se trata de una técnica auxiliar indicada para confirmar la presencia de lesiones
dudosas en el estudio planar convencional realizado para la evaluación de
tromboembolismo pulmonar (TEP) u otras patologías pulmonares.

12.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

12.4.1. Preparación del paciente: Ninguna preparación es necesaria.
12.4.2. Consignar: Datos relevantes para la realización e interpretación de los
estudios: datos clínicos, presencia de trombosis venosa profunda, otros
factores predisponentes, resultado de dosificación de dímeros D y
radiografía reciente de tórax (12-24 horas).
12.4.3. Precauciones especiales:
a) Cálculo del número de partículas, siendo recomendado para adultos
500.000 – 650.000 partículas (nunca menos de 100.000 partículas).
Para pacientes con hipertensión pulmonar, comunicación de derecha
a izquierda o niños, se debe administrar de 100.000 a 150.000
partículas como máximo.
b) El estudio está contraindicado en pacientes con insuficiencia
respiratoria severa y cortocircuitos importantes derecha-izquierda.

12.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

12.5.1. Radiofármacos:
a) Macroagregados de albúmina marcados (Tc99m-MAA).
b) Microesferas de albúmina marcadas (Tc99m-MSA).
12.5.2. Dosis:
a) Adultos: 185-222 MBq (5-6 mCi).
b) Niños: 3,1 MBq/kg (85 μCi/kg), mínimo 18,5 MBq (0,5 mCi).

66
 12.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
12.5.4. Vía de administración: endovenosa.
12.5.5. Técnica de inyección:
a) Homogeneizar previamente la mezcla en el frasco y la jeringa.
b) Agitar la mezcla permanentemente hasta el momento de inyección.
c) No aspirar sangre al momento de la punción.
d) No inyectar material con coágulos.
e) La inyección debe ser realizada lentamente, con el paciente en
decúbito dorsal, durante la respiración a volumen corriente.
12.5.6. Lapso inyección/adquisición: El estudio puede ser iniciado
inmediatamente después de la inyección.
12.5.7. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

12.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

12.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20 % centrada en el fotopico de
140 keV. Las cámaras multicabezales permiten un significativo ahorro de
tiempo de adquisición, que puede ser importante con pacientes
inestables.
12.6.2. Colimador:
Baja energía y alta resolución.
12.6.3. Posicionamiento del paciente:
Decúbito dorsal de manera confortable, con los brazos elevados encima
de la cabeza si esto es posible, aunque no se trata de un punto crítico.
12.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de optimizar la resolución espacial. La presencia de
mascarilla de oxígeno, tubuladuras y otras conexiones puede impedir un
acercamiento del detector, pero es necesario mantener niveles de
seguridad adecuados.
12.6.5. Matriz y zoom:
Matriz preferencial de 128x128, sin zoom.
12.6.6. Órbita:
Órbita circular, elíptica o de autocontorno de 360 grados.
12.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• Paso y disparo: 60 -120 pasos.
• Tiempo por paso: 10 segundos.

67
 12.6.8. Imágenes adicionales:
Cuando existe sospecha de comunicación de derecha a izquierda realizar
imágenes planares adicionales de cerebro y riñones.
12.7. PROCESAMIENTO
12.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos y eventual movimiento del paciente.
12.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés (pulmón en su totalidad).
12.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist aunque deben explorarse otros parámetros.
12.7.4. En general se cuenta con la posibilidad de reconstrucción por métodos
iterativos, los cuales se hallan implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
12.7.5. No es necesario en principio realizar corrección de atenuación. En todo
caso no debe aplicarse la corrección de Chang pues el tórax presenta
atenuación no uniforme. Si pueden emplearse mapas de atenuación
generados por otros métodos.
12.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
12.7.7. Se recomienda la aplicación de zoom post-reconstrucción.
12.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
12.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Algunos autores utilizan sólo los cortes coronales para
interpretación. Puede agregarse las imágenes tridimensionales de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua de
grises.
12.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyecciones anterior, posterior, oblicuas
anteriores y posteriores), al menos hasta cumplir un período de
familiarización con las imágenes tomográficas.

12.8. INTERPRETACIÓN
12.8.1. Disminución focal de la actividad pulmonar. Las áreas de TEP se
presentarán como zonas hipocaptantes focales de distribución
segmentaria o subsegmentaria, periféricas y en general múltiples. Otros
hallazgos según patología del paciente.
12.8.2. Comparación con estudios de ventilación y radiografía de tórax reciente
(12 - 24 horas). Típicamente, las áreas de TEP presentarán ventilación
conservada.

68
 12.8.3. Nota importante: Puede realizarse un estudio de SPECT pulmonar de
ventilación, inhalando microaerosoles de Tc99m-DTPA o, preferentemente,
Technegas® (microaerosol de partículas de carbono marcadas con Tc99m,
generadas por un equipo especial). En este caso, se recomienda
mantener idénticos parámetros de adquisición y procesamiento que los
mencionados para los estudios de perfusión.

12.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

12.9.1. Datos clínicos y motivo del estudio.
12.9.2. Técnica utilizada: Radiofármaco, dosis, vía de administración,
proyecciones.
12.9.3. Descripción de anormalidades: Existencia de áreas patológicas; número,
extensión, severidad, localización; su correlación con hallazgos de la
ventilación (inhalación) y con los datos clínicos, morfológicos y
radiológicos.
12.9.4. Interpretación y conclusiones: se mencionará la probabilidad de TEP
según los criterios publicados en la literatura. No se recomienda, sin
embargo, el uso del criterio PIOPED sino que debería disminuirse al
máximo la clasificación de estudios “indeterminados”. Se interpretarán los
hallazgos relativos a otras afecciones pulmonares en estudio según el
caso. Un estudio de angio-CT (angiografía pulmonar por tomografía
multicorte) es de utilidad en casos no concluyentes.

NOTAS

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13.- SPECT CON ANTICUERPOS MONOCLONALES

13.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT con anticuerpos monoclonales
marcados con Tc99m.

13.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT con anticuerpos monoclonales marcados con Tc99m permite obtener
imágenes tomográficas tridimensionales de la distribución de un radiofármaco
con alta afinidad y especificidad para algunos tumores malignos.

13.3. INDICACIONES
Detección y seguimiento de tumores primarios, metástasis y recidivas. El método
se ha empleado sobre todo para neoplasias de colon, cabeza y cuello.

13.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

13.4.1. Explicar al paciente o sus familiares el procedimiento a utilizar y obtener
consentimiento informado.
13.4.2. Preparación del paciente:
a) Sólo en aquellos casos en que se requiera la evaluación abdominal y
si las condiciones clínicas lo permiten, se recomienda administrar una
dieta rica en fibras con abundantes líquidos vía oral desde el día
anterior a la administración de la dosis.
b) Información pertinente para la realización del procedimiento:
• Historia clínica completa, incluyendo administración previa de
anticuerpos de origen murino.
• Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM,
ecografía, biopsia).
• Medicamentos que está recibiendo, radio y quimioterapia previas,
cirugías, etc.
13.4.3. Precauciones especiales:
a) Debe haber transcurrido al menos 30 días del último ciclo de quimio o
radioterapia.
b) Controlar los signos vitales del paciente antes y durante los primeros
30 minutos post-inyección.
c) En cualquier momento post-inyección puede ocurrir una reacción
anafiláctica por liberación abrupta de citoquinas o, en caso de
inyecciones reiteradas de anticuerpos monoclonales, una respuesta

70
 HAMA. Por ello debe contarse con personal entrenado y medios
necesarios para afrontar emergencias.

13.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

13.5.1. Radiofármaco: Tc99m-anticuerpos monoclonales (1 mg). Existe variedad
de anticuerpos específicos para ser marcados con Tc99m, brindándose
aquí una serie de recomendaciones generales, aplicables a la mayoría de
ellos.
13.5.2. Dosis:
• Adultos: 1110 MBq (30 mCi).
• Niños: información no disponible en la literatura.
13.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
13.5.4. Vía de administración: endovenosa.
13.5.5. Lapso inyección/adquisición: 3 – 4 horas y 18 – 24 horas.
13.5.6. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

13.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

13.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Las cámaras multidetectores permiten acortar el tiempo de
adquisición.
13.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
13.6.3. Posicionamiento del paciente:
Decúbito dorsal, de manera confortable. En la exploración de tórax deben
excluirse los miembros superiores, que se colocarán hacia arriba. En
cabeza y cuello, similar a SPECT cerebral, sin zoom.
13.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, optimizando la resolución espacial.
13.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64x64 ó 128x128, por lo general sin zoom.
13.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno (puede ser también elíptica o circular); paso
y disparo, 360 grados.
13.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 pasos, 30 seg/proyección.

71
13.7. PROCESAMIENTO
13.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
13.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
13.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist. Ensayar también otros parámetros o filtros.
13.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
13.7.5. Realizar corrección de atenuación en abdomen o pelvis.
13.7.6. Dependiendo de la zona u órgano en estudio, puede ser necesario
efectuar reorientación de los cortes tomográficos en los planos
transversal, coronal y sagital.
13.7.7. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Se aconseja el uso de métodos de triangulación y una escala
de colores continua (grises o incandescente –“hot iron”).
13.7.8. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes.

13.8. INTERPRETACIÓN
13.8.1. La biodistribución normal suele incluir hígado, bazo, riñones, vejiga y
vasos sanguíneos (éstos se visualizarán progresivamente menos con el
paso del tiempo).
13.8.2. Estudio positivo: aumento focal de la actividad con relación al fondo, que
se mantenga o se incremente en la imagen de 18-24 horas.
13.8.3. Cuando existan estudios previos, se debe comparar para determinar la
evolución de lesiones preexistentes o aparición de nuevas.

13.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

13.9.1. Breve reseña de historia clínica y problema a resolver.
13.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
13.9.3. Descripción de anormalidades (áreas hipercaptantes): número, extensión,
severidad, localización; su correlación con los hallazgos clínicos,
morfológicos y comparación con otros estudios gamagráficos previos o
complementarios.
13.9.4. Interpretación y conclusiones.

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 NOTAS

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73
14.- SPECT CON GALIO-67 EN ONCOLOGÍA

14.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.

14.2. INFORMACIÓN GENERAL

Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de
la distribución del Ga67, cuya captación tumoral está relacionada principalmente
con la presencia de receptores de transferrina en las células neoplásicas viables.

14.3. INDICACIONES
Actualmente, la indicación más aceptada se refiere a la estadificación y
evaluación post-tratamiento de las linfopatías tumorales (enfermedad de Hodgkin
y linfoma no-Hodgkin). Sin embargo el uso de PET/CT, cuando esta técnica se
encuentra disponible, es de elección para estas aplicaciones.

14.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

14.4.1. Preparación del paciente:
a) Dieta rica en fibra desde el día anterior a la administración de la dosis,
a fin de favorecer el tránsito intestinal.
b) La noche previa a las imágenes de 48 y 72 horas, se recomienda un
laxante suave.
c) En caso de necesitar esclarecer hallazgos abdominales se puede
administrar un enema inmediatamente antes de la adquisición de las
imágenes; o bien adquirir imágenes tardías (≥96 horas).
14.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM,
ecografía, biopsia).
c) Tratamientos recibidos y fecha de los mismos.
d) Consignar la presencia de posibles focos inflamatorios y/o infecciosos.
e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
14.4.3. Precauciones especiales:
a) Debe haber transcurrido al menos tres semanas del último ciclo de
quimioterapia. Si existe necesidad de iniciar la terapia urgentemente,
se puede administrar el Ga67 24 horas antes del comienzo de la
misma.

74
 b) En pacientes con sospecha de saturación excesiva de transferrina
(transfusiones múltiples, tratamiento con hierro, administración de
gadolinio en las últimas 24 horas, etc), se deberán evaluar los niveles
de saturación ya que la misma producirá modificaciones en la
biodistribución y eventuales falsos negativos. En este caso, se podría
marcar in vitro con Ga67 el plasma de un donante histocompatible e
inyectarlo al paciente. Sin embargo, este no es un procedimiento de
rutina en la exploración con Ga-67.

14.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

14.5.1. Radiofármaco: Citrato de galio-67.
14.5.2. Dosis:
• Adultos: 296-370 MBq (8-10 mCi).
• Niños: 4,2 MBq/kg (110 μCi/kg). Dosis máxima: 296 MBq (8 mCi).
Dosis mínima: 18 MBq (0,5 mCi).
14.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
14.5.4. Vía de administración: endovenosa.
14.5.5. Lapso inyección/adquisición: De rutina, 72 y 96 horas. En linfopatías
tumorales sin embargo, puede ser recomendable directamente comenzar
a las 96 horas y repetir la adquisición a los 8-10 días si persisten dudas
diagnósticas.
14.5.6. Control de calidad: En general, el Ga67 ya se recibe listo para su
administración, siendo sólo necesario el fraccionamiento para el ajuste de
la dosis a inyectar.

14.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

14.6.1. Cámara:
Fotopicos en 93, 184 y 296 keV con ventana de 20% en todos ellos. Las
cámaras multidetector son ideales para estudios de SPECT con Ga67.
14.6.2. Colimador:
Energías medias (de no contar con éste, utilizar de alta energía).
14.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, de manera confortable. En la exploración torácica, los
miembros superiores se colocarán flexionados encima de la cabeza.
14.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de optimizar la resolución espacial.
14.6.5. Matriz y zoom:
Matriz de 64x64, en general sin factor de magnificación.

75
 14.6.6. Órbita:
Preferiblemente de contorno aunque puede usarse elíptica o circular;
modo paso y disparo o continuo, 360 grados alcanzando un tiempo total
de 30-45 minutos.
14.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 proyecciones a razón de 40 segundos por cada una.

14.7. PROCESAMIENTO
14.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos e identificando eventual movimiento del paciente.
14.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
14.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador, el órgano en
estudio y la dosis empleada. En general, se obtendrán buenos resultados
mediante un filtro Butterworth, debiendo ensayarse distintas frecuencias
de corte.
14.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Sin embargo, no existe aún evidencia sólida de sus ventajas en
estudios de Ga67.
14.7.5. En general, no se aplicará corrección de atenuación para Ga67 ya que
requeriría de fórmulas complejas, con distintos coeficientes para cada
pico energético. Los fotones de mayor energía sufren menos atenuación
que el Tc99m. En el caso de optarse por utilizar corrección de atenuación
con coeficiente constante, se deberá emplear 0,08 cm-1. Sin embargo,
debido que el tórax presenta atenuación no uniforme no se empleará el
método de Chang sino que es preferible usar mapas de transmisión o
sintéticos.
14.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y
sagital.
14.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
14.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).

14.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos

ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 6). Se aconseja el uso de una
escala continua (grises o incandescente –“hot iron”).
14.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.

76
 14.8. INTERPRETACIÓN
14.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
14.8.2. Es importante la comparación con estudios basales (antes de instaurar el
tratamiento), que documenten la afinidad del tumor por el radiotrazador y
la biodistribución individual.
14.8.3. Puede haber captación fisiológica en el timo, especialmente en niños, y
en la glándula mamaria de mujeres jóvenes o en lactancia. La radio y
quimioterapia pueden aumentar la captación en glándulas lacrimales y
salivares, así como disminuirla en la masa tumoral.
14.8.4. En captaciones torácicas parahiliares simétricas, se deberá tener en
cuenta su intensidad y antecedentes de radio o quimioterapia y
tabaquismo.

14.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

14.9.1. Reseña clínica y justificación del examen.
14.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
14.9.3. Descripción de anormalidades (por lo general las áreas patológicas
presentan hipercaptación focal de Ga67, de intensidad al menos igual a la
del hueso): número, extensión, severidad, localización.
14.9.4. Correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y comparación con
otros estudios gamagráficos (cambios evolutivos).
14.9.5. Interpretación y conclusiones: se intentará responder a la interrogante
clínica concreta (la más frecuente es: frente a una masa mediastinal o
abdominal detectada por métodos morfológicos, ¿el paciente tiene una
recidiva de su enfermedad o se trata de tejido fibroso residual post-
tratamiento?).

NOTAS

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77
15.- SPECT CON GALIO-67 EN INFLAMACIÓN E INFECCIÓN

15.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.

15.2. INFORMACIÓN GENERAL

Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de
la localización de Ga67, cuya biodistribución se altera por la captación en
procesos inflamatorios e infecciosos.

15.3. INDICACIONES
15.3.1. Definir imágenes dudosas en estudios planares de cuerpo entero.
15.3.2. Localizar topográficamente focos de inflamación / infección. El estudio con
Ga67 se ha usado para investigar tuberculosis, sarcoidosis e infecciones
piógenas agudas como osteomielitis y abscesos de partes blandas.
También es de utilidad para la detección precoz de neumonía por
pneumocistis carinii en pacientes con SIDA, pero el SPECT no supera las
imágenes planares en este caso. También está indicado el Ga-67 para
estudiar pacientes con fiebre de origen desconocido, ya que puede
detectar focos infecciosos o neoplasias ocultas.

15.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

15.4.1. Preparación del paciente
a) Dieta rica en fibra desde el día anterior a la administración de la dosis
(si corresponde).
b) La noche previa a las imágenes de 48 y 72 horas (si corresponde
realizarlas): laxante suave, si no está contraindicado.
c) En caso de necesitar esclarecer hallazgos abdominales se puede
administrar un enema inmediatamente antes de la adquisición de las
imágenes; o bien adquirir imágenes tardías (≥72 horas).
15.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM, US,
biopsia).
c) Medicamentos que está recibiendo y cuándo fueron administrados,
especialmente antibióticos.
d) Consignar la presencia de procesos ávidos por Ga67 o presencia de
inmunosupresión.

78
 e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
f) Consignar transfusiones múltiples, tratamiento con hierro,
administración de gadolinio (estudio de RM) en las últimas 24 horas.

15.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

15.5.1. Radiofármaco: Citrato de galio-67.
15.5.2. Dosis:
a) Adultos: 150-220 MBq (4-6 mCi).
b) Niños: 1,5-2,6 MBq/kg (40-70 μCi/kg). Dosis máxima: 220 MBq (6
mCi). Dosis mínima: 9-18 MBq (0,25-0,5 mCi).
15.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
15.5.4. Vía de administración: endovenosa.
15.5.5. Lapso inyección/adquisición: 24 y/o 48 horas. Opcional: 6 horas (para
urgencias) y 72 o más horas (para aclarar hallazgos abdominales).

15.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.

15.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.

15.8. INTERPRETACIÓN
15.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
15.8.2. Comparar con otros estudios gamagráficos (p.ej. estudio óseo de 3 fases
para osteomielitis, estudios con leucocitos o glóbulos rojos marcados).

15.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

15.9.1. Breve reseña de historia clínica e interrogante a responder.
15.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
15.9.3. Descripción de sitios de captación anormal: número, extensión, severidad
(intensidad de captación) y localización; su correlación con los hallazgos
clínicos, morfológicos y de otros estudios gamagráficos.

79
 NOTAS

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80
16.- SPECT DE COINCIDENCIA CON 18F- FDG EN ONCOLOGÍA

16.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios realizados en sistemas de coincidencia
con desoxiglucosa marcada con flúor-18, un trazador de metabolismo celular,
para la evaluación de tumores. Los sistemas SPECT de coincidencia han caído
en desuso a favor del PET y PET/CT, aunque en algunos servicios aun son
empleados.

16.2. INFORMACIÓN GENERAL

Los sistemas de coincidencia permiten obtener imágenes tomográficas
tridimensionales de la distribución de F18-fluorodesoxiglucosa, cuya captación
está correlacionada con el metabolismo regional de glucosa. Los sistemas
SPECT equipados con colimadores de 511 keV no son recomendables para la
evaluación de tumores.

16.3. INDICACIONES
16.3.1. Detección y seguimiento de tumores primitivos y sitios metastásicos.
16.3.2. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis.

16.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

16.4.1. Preparación del paciente: Ayuno de 12 horas.
16.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados (TC, RM, ecografía, biopsia).
c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de sitios
de inflamación o infección.

16.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

16.5.1. Radiofármaco: F18- fluorodesoxiglucosa.
16.5.2. Dosis: 111-175 MBq (3-5 mCi).
16.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
16.5.4. Vía de administración: endovenosa.
16.5.5. Lapso inyección/adquisición: 60 minutos.

81
 16.5.6. Precauciones: Es importante que el paciente se mantenga en
reposo, sin hablar o moverse durante este periodo.
16.5.7. Control de calidad: Es necesario para cada dosis de FDG marcada.

16.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

16.6.1. Se recomienda el uso preferencial de equipos con sistemas de
coincidencia, debido a la baja resolución y sensibilidad de los sistemas
SPECT equipados con colimadores para 511 keV. En general, los
sistemas de coincidencia consisten en cámaras de doble cabezal con
circuitos electrónicos adaptados.
16.6.2. Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%. Puede
utilizarse una segunda ventana en 309 keV para incrementar el conteo.
16.6.3. Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imagen.
16.6.4. Cuando esté disponible, adquirir imágenes de transmisión con fuentes de
Cs137 para corregir la atenuación en la evaluación de estructuras
profundas.

16.7. PROCESAMIENTO
Se procederá de acuerdo a las recomendaciones del fabricante del equipo,
publicaciones existentes o la experiencia de cada grupo de trabajo.

16.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

16.8.1. Tomar en cuenta captación fisiológica en cerebro, miocardio, hígado.
16.8.2. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal del
radiotrazador. Tomar en cuenta la relativa inespecificidad de la FDG, que
puede acumularse en sitios de inflamación y tumores benignos que
presenten alta tasa metabólica.
16.8.3. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
diagnóstico por imágenes.

16.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

16.9.1. Breve reseña clínica y problema a resolver.
16.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
16.9.3. Descripción de anormalidades: número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de
otros estudios gamagráficos.
16.9.4. Interpretación y conclusiones.

82
 NOTAS

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83
V.- BIBLIOGRAFIA

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86
 ANEXO I:

BASES GENERALES PARA LA ADQUISICIÓN, PROCESAMIENTO,

PRESENTACIÓN E INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS SPECT

1.- ADQUISICIÓN
En los puntos siguientes se sugieren parámetros de adquisición para obtener un estudio
SPECT de buena calidad diagnóstica. Las variables incluyen la necesidad de obtener
una adecuada cantidad de cuentas y la posibilidad de movimiento del paciente durante el
estudio. Asimismo, se recomienda que ningún estudio de SPECT sobrepase los 30-45
minutos. Para ello se deberá alcanzar un compromiso entre los parámetros de
adquisición ideales y los compatibles con una duración tolerable para el paciente.
1.1. Elección de la matriz:
Esta depende de la resolución buscada (1/3 FWHM) y de la energía del
radionucleido utilizado. Si es aceptable un estudio de baja resolución se puede
emplear una matriz de 64 x 64, mientras que si se desea un estudio de alta
resolución:
• Usando un isótopo de baja energía (FWHM 12 mm) ⇒128 x 128.
• Usando un isótopo de media energía (FWHM 20 mm) ⇒ 64 x 64.
En general, se puede adquirir en modo byte siempre que el tiempo de adquisición o
la tasa de conteo no sea tal que sature la imagen; el modo word se usaría en casos
con estructuras muy captantes.
1.2. Determinación del número de pasos angulares:
Al adquirir mayor cantidad de pasos, disminuye el ruido introducido por la
retroproyección (efecto en “estrella”) y se incrementa la resolución.
• Matriz 64 x 64 ≅ 64 pasos.
• Matriz 128 x 128≅ 128 pasos.
1.3. Determinación de la estadística de conteo / tiempo por proyección:
Se postula que la mayor cantidad de cuentas por proyección incrementa la
resolución. Se sugiere observar las cuentas /segundo en la imagen de persistencia
para calcular el tiempo de adquisición por proyección, teniendo en cuenta lo
siguiente:
• Matriz 64 x 64 ≅ 25K-50K cuentas/proyección.
• Matriz 128 x 128 ≅ 50K-100K cuentas/proyección.
1.4. Orbita:
• 360 grados: Órganos simétricos o voluminosos circunferenciales que poseen
partes cercanas a la superficie corporal en todas las proyecciones (hígado,
cerebro, pulmón, etc), o estudios en que se debe realizar una exploración
completa a ciegas (galio 67, monoclonales).
• 180 grados: Órganos para-axiales (corazón, tiroides, columna, maxilar, riñón,
etc).

87
 • Circular vs. no circular: Si bien existe controversia en cuanto al tipo de órbita,
actualmente se acepta cualquier variante, siempre que se mantenga la menor
distancia radial posible y no se generen cambios significativos en la
resolución entre las distintas posiciones angulares.
• Paso y disparo vs. modo continuo: La primera permite mayor resolución pues
el detector está inmóvil en cada paso; es el más comúnmente empleado. La
segunda permite mayor velocidad de estudio ya que se ahorra el tiempo de
desplazamiento entre paso y paso. Algunos sistemas SPECT poseen la
capacidad de adquirir con un método mixto, el cual presenta mejor resolución
que el continuo y mayor velocidad que el paso y disparo.

2.- PROCESAMIENTO
2.1 Prefiltrado:
• Se emplea cuando existe baja estadística de conteo en la adquisición.
• También puede ser utilizado cuando el programa de reconstrucción 3D (que
genera cortes sagitales y coronales a la vez que los transversales) no posee
un filtro vertical o interslice (entre-cortes).
• Generalmente se aplica un filtro de 9 puntos: filtro de suavizado (smooth o
low-pass).
2.2 Corrección de atenuación:
Se debería utilizar siempre en órganos o estructuras macizas, centrales y/o
voluminosas (hígado, cerebro). La corrección se realiza luego de la reconstrucción
de cortes transversales o transaxiales.
Existen dos tipos de métodos de corrección:
• Métodos que asumen un factor de atenuación constante (el más utilizado es
el método de Chang). Se sugiere modificar el factor dependiendo del
radionucleido empleado:
Tecnecio-99m.........................0,09 - 0,14 cm-1.
Galio-67...... .............................0,08 cm-1.
(En casos en los que se utilizan radionucleidos de alta y mediana energía, no
es crítica la corrección dado que la atenuación por el tejido es poco
significativa).
• Métodos que asumen una atenuación variable. Se utilizan mapas de
corrección obtenidos mediante fuentes externas que generan un estudio de
transmisión. Este método requiere equipos que cuentan con barras de
gadolinio-153 u otro radionucleido para obtener en cada punto de un corte su
factor real de atenuación (μ). También existen equipos con fuentes de rayos
X o tomógrafo incluido. Este tipo de corrección es importante en tórax, donde
existen distintos medios atenuadores (aire – pulmones, hueso – vértebras,
agua –tejidos). Es necesario asegurarse del funcionamiento adecuado de
estos métodos en cada equipo, que presentan requerimientos tanto de
hardware como de software.

88
2.3 Retroproyección filtrada:
• Es el método de reconstrucción más utilizado en SPECT. Siempre se debe
aplicar el filtro rampa. Este es un filtro que deja pasar las altas frecuencias
(high-pass) limitando las bajas. De esta manera se optimiza la resolución de
la imagen y se elimina buena parte de la radiación de fondo (background) que
se sitúa en frecuencias intermedias a bajas. Como contrapartida, este filtro
incrementa el componente de las altas frecuencias (ruido).
• Posteriormente se debe aplicar una función o ventana (también considerada
habitualmente como un filtro) que disminuya el componente de ruido. Para
ello existen filtros suavizadores y restauradores:
o Suavizadores: Butterworth, Hanning (lowpass). No modifican las
bajas frecuencias, pero limitan las altas (ruido).
o Restauradores: Wiener, Metz, filtros Gaussianos (bandpass).
Producen aumento del contraste y resolución al potenciar las
frecuencias medianas, y reducción del ruido al limitar las altas
frecuencias.
• Todos estos filtros se definen además por una frecuencia de corte u otro
parámetro que determina el umbral máximo de frecuencias que permite en la
imagen reconstruida. La forma más común de referirse a este umbral es
como fracción de la máxima frecuencia de Nyquist (p.ej., 0.5 Nyq. Implica que
el filtro dejará pasar las frecuencias que se ubiquen hasta la mitad de la
frecuencia máxima posible).
• Una disminución en la amplitud de las frecuencias altas elimina ruido y
suaviza las imágenes, pero también reduce la apreciación de las estructuras
finas (detalles de la imagen o resolución espacial). Por el contrario, un
aumento en la amplitud de estas frecuencias enfatiza las estructuras finas,
pero al mismo tiempo hace que la imagen se vea más ruidosa. Por ello, una
frecuencia de corte alta aumenta la resolución pero también el ruido, y una
frecuencia de corte baja produce el resultado inverso.
• La elección del filtro y su frecuencia de corte en estudios clínicos se
determina empíricamente basándose en la cantidad total de cuentas, la
resolución deseada y el tamaño de la matriz de imagen:
o Un estudio con buena cantidad de cuentas y alta resolución
requiere frecuencia de corte alta con un filtro low-pass.
o Un estudio con escasa estadística requiere frecuencia de corte
baja (disminución de las altas frecuencias).
• En general, se utilizan filtros suavizadores. Los restauradores se deberán
reservar para estudios en los cuales la imagen no posea demasiado ruido, ya
que este tipo de filtro lo exacerba al menos parcialmente.
2.4 Reconstrucción Iterativa:
• La reconstrucción Iterativa es un método o grupo de algoritmos usados para
reconstruir imágenes 2D y 3D a partir de las proyecciones de un objeto. La
técnica difiere mucho del método de retroproyección filtrada (FBP)
comúnmente usado para la reconstrucción de imágenes en medicina nuclear.
En tomografía computada (CT), este método no es ampliamente utilizado

89
 debido principalmente al hecho de que es todavía mucho más lento que la
FBP.

• El método iterativo fue el inicialmente utilizado por Hounsfield en el primer

equipo de CT. Existe una gran variedad de algoritmos, pero cada uno
comienza asumiendo la existencia de una imagen, calcula luego las
proyecciones de la imagen, compara los datos de la proyección original y
actualiza la imagen basándose en la diferencia entre las proyecciones
calculadas y las reales, repitiéndose el proceso varias veces hasta alcanzar
una imagen de calidad diagnóstica. Aunque conceptualmente este método es
mucho más simple que la FBP, tradicionalmente para las aplicaciones
médicas ha carecido de velocidad de ejecución y precisión. Esto es debido a
la lentitud de convergencia del algoritmo y la alta demanda computacional.
Por esta razón fue sustituido por el método de FBP en los primeros
desarrollos del CT.

• Las mayores ventajas del método iterativo incluyen la insensibilidad al ruido y

la capacidad de reconstruir una imagen casi óptima aun en el caso de
contarse con datos incompletos. El método ha sido aplicado en modalidades
de tomográfica de emisión como SPECT y PET, donde existe una significativa
atenuación de la radiación en su trayecto por los tejidos y la estadística de
conteo es relativamente pobre.

• En SPECT, la adquisición del estudio es prolongada y es esencial que no

exista movimiento del paciente durante ese período ya que el movimiento
causa una degradación significativa de las imágenes reconstruidas mediante
FBP. Una distribución muy desigual del radiofármaco también tiene el
potencial de producir artefactos: un área de actividad muy intensa (como por
ejemplo, la vejiga) puede causar rayas en la imagen (streaking artifact) y
oscurecer áreas de actividad vecinas. Esta es una limitación importante del
algoritmo de reconstrucción mediante FBP. En cambio, la reconstrucción
iterativa es un algoritmo menos sensible a estos artefactos y permite además
corregir por atenuación, radiación dispersa (scatter) y compensar la pérdida
de resolución en relación a la distancia.

• La atenuación de los rayos gama en el paciente puede conducir a una

subestimación significativa de la actividad en tejidos profundos en
comparación con tejidos superficiales. Es posible lograr una corrección
aproximada basándose en la posición relativa de la actividad. Sin embargo,
para obtener una corrección óptima se requiere de la medida de los valores
reales de atenuación. Los equipos de SPECT que poseen un CT integrado
permiten que la tomografía de rayos X genere un mapa de atenuación de los
tejidos, y estos datos pueden ser incorporados a la reconstrucción iterativa
del estudio de SPECT para corregir por atenuación.

• Los algoritmos iterativos de máxima probabilidad (Iterative Eexpectation-

Maximization) son actualmente los métodos de reconstrucción preferidos en
SPECT. El método OSEM (Ordered Subset Expectation Maximization) es un
algoritmo ampliamente usado en las imágenes médicas tanto de PET como
de SPECT, y menos frecuentemente en CT.

90
3.- PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO
3.1. Presentación de la secuencia de cortes transversales / sagitales / coronales (ver
Anexo III).
3.2. Indicar: radiofármaco, tiempo de adquisición y observaciones.
3.3. Opcional:
• Seleccionar terna de cortes en el área patológica (triangulación).
• Reconstrucción 3D.
• Indicar las zonas patológicas con flechas u otras marcas.
3.4. Presentación preferencial de las imágenes en escala de grises. La escala de
colores es opcional y puede ser de elección especialmente en estudios cardíacos y
cerebrales.
3.5. Incluir imágenes planares de referencia.

4.- CRITERIOS BÁSICOS DE INTERPRETACIÓN

4.1. Observar en modo cine las imágenes adquiridas, a fin de comprobar la integridad
de los datos, evaluar si existió movimiento del paciente, u otras posibles fuentes de
artefactos.
4.2. Las imágenes reconstruidas del estudio deben en lo posible ser interpretadas
directamente desde la pantalla del computador.
4.3. Convencionalmente, en los cortes transversales o transaxiales vemos al paciente
desde sus pies, o sea que la derecha del observador es la izquierda del paciente,
la parte superior corresponde al sector anterior o ventral y la parte inferior al sector
posterior o dorsal.
4.4. Se recomienda familiarización con la anatomía normal del órgano o región en
estudio, especialmente la llamada “anatomía seccional” o “tomográfica” que hace
hincapié en las relaciones topográficas entre órganos y estructuras.
4.5. Tener en cuenta que determinadas escalas de color pueden exagerar o disimular
ciertos defectos o lesiones.
4.6. Considerar la biodistribución normal del radiofármaco utilizado y sus variantes.
4.7. Tomar en cuenta los aspectos ético-legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.

91
 ANEXO II:

DOSIMETRÍA

Tc99m- HMPAO
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
555-1110 (15-30 ) (0,126) 0,0092 (0,034)
Niños Tiroides
7,4-11,1 (0,2-0,3 ) (0,52) 0,026 (0,096)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m - ECD
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
555-1110 (15-30) (0,27) 0,011 (0,041)
Niños Vejiga
7,4-11,1 (0,2-0,3) (0,31) 0,023 (0,085)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m - Sestamibi
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vesícula Biliar
925-1110 (25-30) 0,39 (0,14) 0,0085 (0,031)
Niños Intestino grueso
≈7,4 /kg (≈0,2 /kg) 0,16 (0,592) 0,045 (0,164)
[*] por MBq (mCi)

92
 Talio201
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
74-148 (2-4) 0,54 (2,0) 0,23 (0,85)
Niños Testículos 18 (67)
1,85/kg (0,05/kg) Tiroides 3,5 (12,9) 4,9 (17,87)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -MDP
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hueso
925-1110 (25–30) 0,063 (0,23) 0,008 (0,03)
Niños (5 años) Hueso
9-11/kg (0,25-0,3/kg) 0,22 (0,81) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -Sulfuro coloidal

Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Bazo
187-259 (5-7) 0,077 (0,28) 0,014 (0,051)
Niños Bazo
0,5-2,2/kg(0,04-0,06/kg) 0,25 (0,93) 0,041 (0,15)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -glóbulos rojos

Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Corazón
740-925 (20-25) 0,023 (0,085) 0,0085 (0,031)
Niños Corazón
7-11/kg (0,2-0,3/kg) 0,062 (0,23) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)

93
 Citrato de Galio67
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Médula ósea
296-370 (8-10) 0,59 (2,2) 0,12 (0,44)
Niños Médula ósea
3,7-7,4/kg (0,1-0,2/kg) 2,3 (8,5) 0,38 (1,4)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -DMSA
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñón
148-185 (4-5) 0,17 (0,63) 0,016 (0,06)
Niños Riñón
1,5/kg (0,04/kg) 0,42 (1,55) 0,04 (0,15)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -MAA
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Pulmón
185-222 (5-6) 0,067 (0,248) 0,012 (0,044)
Niños Pulmón
3,1/kg (0,085 / kg) 0,21 (0,777) 0,038 (0,14)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m-anticuerpos monoclonales
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hígado
1110–2220 (30–60) 0,024 (0,089) 0,0047 (0,017)
[*] por MBq (mCi)

94
 F18- FDG
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
111-175 (3-5) 0,17 (0,63) 0,027 (0,10)
[*] por MBq (mCi)

95
 ANEXO III:

PRESENTACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS SPECT

Se presentan a continuación algunos estudios de SPECT bajo el formato sugerido para su

documentación e interpretación. Sin embargo, el formato puede ser muy variable según el
software disponible y las preferencias del médico encargado de reportar el estudio.

1.- SPECT DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

Figura 1. SPECT de perfusión cerebral con 99mTc-ECD. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde el
cerebelo hasta la convexidad del cerebro). Las tres filas centrales corresponden a los cortes
coronales, de adelante hacia atrás (desde el lóbulo frontal hasta el occipital). Las dos filas
inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el temporal derecho al temporal
izquierdo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).

96
2.- SPECT CARDIACO.

Figura 2. SPECT de perfusión miocárdica con 99mTc-MIBI (estudios de esfuerzo y de

reposo). Las cuatro filas superiores corresponden a los cortes de eje menor del ventrículo
izquierdo, desde el ápex hasta la base. Las dos filas centrales corresponden a los cortes de
eje mayor verticales, desde la pared septal a la pared lateral. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes de eje mayor horizontales, desde la pared anterior hasta la pared
inferior. A la derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de
cortes tomográficos. En la porción derecha de la imagen se representan las imágenes 3D de
superficie del estudio de esfuerzo y de reposo. Pueden incluirse mapas polares y/o datos de
función ventricular derivados del estudio gavillado o “gated SPECT” (cortesía Servicio de
Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

97
3.- SPECT ÓSEO.

Figura 3. SPECT óseo de columna lumbar con 99mTc-MDP. Las tres filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde
el sacro hasta la primera vértebra lumbar). Las dos filas centrales corresponden a los
cortes coronales (de adelante hacia atrás). Las dos filas inferiores corresponden a los
cortes sagitales (de derecha a izquierda). En la esquina inferior derecha de cada plano
aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos
columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

98
4.- SPECT HEPATOESPLÉNICO.

Figura 4. SPECT hepatoespléncio con 99mTc-coloide de azufre. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las dos
filas centrales corresponden a los cortes coronales, desde adelante hacia atrás. Las tres
filas inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el lóbulo derecho del hígado hasta
el bazo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).

99
5.- SPECT RENAL.

Figura 5. SPECT renal con 99mTc-DMSA. Las dos filas superiores corresponden a los cortes
transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, en este caso mostrando sólo el riñón izquierdo. En la
esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el
rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de
la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM,
Montevideo, Uruguay).

100
6.- SPECT de Galio 67.

Figura 6. SPECT de tórax con 67Ga-citrato. Las dos filas superiores corresponden a los
cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, de derecha a izquierda. En la esquina inferior derecha
de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos.
Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

101
 ANEXO IV:
SPECT/CT

Al igual que el PET/CT, el SPECT/CT permite adquirir ambos estudios con el paciente en la
misma posición. Se utiliza un software especializado para registrar las imágenes de cada
modalidad, ajustando las diferencias en la geometría y el formato de ambos procesos y
luego fusionando la imagen anatómica con la funcional. La localización topográfica se ha
visto mejorada con la incorporación de equipos de CT de alta velocidad, con la ventaja
adicional de que permite corregir la atenuación logrando superior calidad de las imágenes
nucleares.

1. Criterios de referencia para SPECT/CT.

La aplicación de los algoritmos de diagnóstico depende mucho de la logística y la

disponibilidad de las diferentes especialidades clínicas en una institución. En general, los
criterios de referencia para un estudio de SPECT/CT podrían resumirse como sigue:

Indicaciones clínicas directas:

• Alta sospecha de actividad lesional ya que el SPECT/CT puede detectar, localizar y
evaluar la extensión de la enfermedad.
• Planificación de tratamiento (medico, quirúrgico o radiante);
• Evaluación de la respuesta al tratamiento.

En otros casos, la indicación puede surgir como consecuencia de información recogida por
otros métodos pero que es necesario aclarar, como en las siguientes situaciones:
• Hallazgos estructurales anormales o de significación dudosa, ya sea al momento del
diagnostico o luego del tratamiento.
• Ausencia de patología anatómica evidente en presencia de alta sospecha clínica.

A veces es necesario aclarar hallazgos no concluyentes de estudios imagenológicos

previos, por lo general SPECT, que muestra zonas patológicas de incierta localización o
significación clínica. También puede ser de ayuda diagnóstica una adecuada corrección de
atenuación eliminando artefactos y aumentando la exactitud de un proceso cuantitativo
como la concentración del radiotrazador en un órgano determinado. En efecto, la corrección
de atenuación representa un elemento muy importante para conseguir una cuantificación
exacta de la captación de un radiofármaco, lo cual posee implicancias para una correcta
dosimetría en radioterapia molecular.

2. SPECT/CT: protocolos y aplicaciones clínicas.

En un sistema SPECT/CT, la adquisición se realiza de manera secuencial. Con equipos que

poseen un componente CT de baja dosis, la adquisición típicamente se lleva a cabo
mediante rotación del detector 220° alrededor del paciente. Las imágenes de CT obtenidas
tendrán una resolución espacial de 2.5 mm en el plano transaxial, y de 10 mm en la
dirección axial. El tiempo de estudio se sitúa en los 10 minutos. Por otra parte, los sistemas
que emplean un CT diagnostico se caracterizan por una mejor resolución espacial y un
tiempo de estudio mas corto (aproximadamente unos 30 segundos para la totalidad del
campo de visión). Sin embargo, estos equipos se asocian a una mayor dosis de radiación.
En cualquiera de los casos, al final de la adquisición del CT se genera un mapa de
atenuación.

102
El componente SPECT del sistema esta representado por una gamacámara rotatoria de
doble cabezal y ángulo variable, de tipo convencional. Independientemente del tipo de CT
usado, el SPECT requiere un tiempo de adquisición entre 15 y 30 minutos como es lo
habitual, dependiendo del protocolo y del órgano en estudio. Las imágenes de SPECT son
reconstruidas siempre mediante algoritmos iterativos, ya que estos permiten incorporar la
corrección de atenuación basándose en el mapa de transmisión creado por el CT, y también
es posible incorporar corrección de radiación dispersa (scatter).

Dado que los datos de ambas modalidades no son adquiridos en forma simultanea, las
imágenes de SPECT no estarán contaminadas por radiación dispersa del CT. Además, ya
que el paciente permanece en la misma camilla ambos componentes son adquiridos en
idéntica posición permitiendo un registro de imágenes muy exacto asumiendo que el
paciente no se haya movido durante el estudio. Generalmente, para el CT se utilizan
matrices de 512×512 (256×256 en los equipos mas antiguos), por lo cual estas deben ser
llevadas al mismo formato de píxel y espesor de corte del SPECT.

El registro especial de ambas adquisiciones CT y SPECT es de suma importancia dado que

la falta de correspondencia exacta del mapa de atenuación con las imágenes radionucleares
puede causar artefactos especialmente en los bordes de la imagen. La inexactitud de
registro puede ocurrir debido a movimiento del paciente ya sea por cambios en su posición o
bien por la respiración, ritmo cardiaco y aun por el peristaltismo de los órganos abdominales.
Los cambios en el grado de repleción de la vejiga también pueden influir. En los sistemas
equipados con tubos de rayos X de baja dosis, el CT es adquirido mientras el paciente
respira superficialmente, sin embargo el prolongado tiempo de estudio puede facilitar errores
de movimiento. Los sistemas con CT multicorte en cambio permiten la adquisición mientras
el paciente contiene la respiración, o durante una parte del ciclo respiratorio pero el SPECT
siempre necesita varios minutos y por tanto también aquí puede haber problemas en el
registro. Además de inducir a una falsa localización anatómica, los errores de registro
producen una corrección inadecuada de la atenuación, pudiendo generar áreas de captación
falsamente disminuida o aumentada y errores en la cuantificación.

La presencia de medio de contraste en las imágenes de CT adquiridas como parte del

estudio SPECT/CT complica el proceso de corrección de atenuación. Las técnicas de
segmentación de imagen pueden resolver este problema, o alternativamente el mapa de
atenuación puede ser generado en primer término mediante un estudio de baja dosis,
seguido del SPECT y finalmente un estudio CT diagnóstico con medio de contraste.

2.1. Procedimientos generales de SPECT/CT

El componente de SPECT en los sistemas híbridos se realiza del mismo modo empleado en
la rutina y establecido en los protocolos clínicos para cámaras de doble cabezal. Por lo
general, las imágenes de CT son adquiridas inmediatamente a continuación.

Para los equipos CT de baja dosis se emplean los siguientes parámetros:

• 140 kV,
• 1–2.5 mA,
• 13 s/corte,
• matriz de 256×256,
• espesor de corte y espacio entre cortes de 5 mm.

103
Para las adquisiciones con CT multicorte de tipo diagnostico, se utilizan:
• 140 kV,
• 80 mA,
• 1 s/corte,
• matriz de 512×512,
• diametro de reconstruccion de 48 cm,
• espesor de corte y distancia entre cortes de 5 mm.

Pueden realizarse estudios CT de calidad diagnostica con menor miliamperaje a fin de

reducir la exposición del paciente. Es posible utilizar otros parámetros dependiendo del
problema clínico a resolver mediante el CT, incluyendo casos en que a pesar de contarse
con un CT multicorte diagnostico, ya se cuenta con un estudio previo de tal calidad o si para
el propósito especifico del caso en estudio no es necesario un CT de alta dosis. También
pueden usarse estrategias como restringir el campo del CT a la región en que el SPECT
muestra anomalías, bajando así la dosis de radiación. Los datos del CT son reconstruidos
mediante algoritmos de retroproyección filtrada especificados por el fabricante del equipo.
Estando el paciente en la misma camilla y conservando idéntica posición, los estudios son
realizados en forma secuencial lo que facilita el registro de imágenes de ambas
modalidades.

2.1.1. SPECT/CT con I131en cáncer de tiroides.

Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el ioduro pueden ser pequeñas, mas aun,
pueden ubicarse en sitios con anatomía distorsionada debido a cirugías previas. Su
localización mediante CT o MRI, por tanto, puede ser muy dificultosa o imposible. Las
imágenes de fusión SPECT/CT constituyen por tanto un método efectivo de localización, al
menos del punto de vista teórico ya que aun no existe suficiente experiencia con esta
indicación. El SPECT/CT también puede ser útil para distinguir entre tejido residual post-
tiroidectomía y adenopatías cervicales lo cual posee una implicancia fundamental en la
estadificación y pronostico.

2.1.2. SPECT/CT en tumores adrenales y de la cresta neural.

El SPECT/CT proporciona una opción clínicamente útil para localizar sitios de captación
anormal de MIBG y para caracterizar su naturaleza benigna o maligna. Además de
aumentar la especificidad de la estadificación y aportar información de interés acerca de la
resecabilidad quirúrgica del tumor, el procedimiento puede tener impacto en la selección de
pacientes para tratamiento con I131 -MIBG.

2.1.3. SPECT/CT con octreotido en tumores neuroendocrinos.

Los estudios de SPECT/CT con octreotido han sido usados para obtener información sobre
el estado funcional del tumor, su localización precisa y la extensión lesional. Las imágenes
de fusión son de utilidad para seleccionar la mejor estrategia de tratamiento, sobre todo en
pacientes con estadios avanzados. Cuando la gamagrafía es negativa, el SPECT/CT no
aporta datos de interés excepto para verificar la densidad de receptores de somatostatina en
un tumor observado en el CT. Sin embargo, debido a la mutua potenciación diagnostica, el
SPECT/CT representa hoy en día el método de elección para evaluar tumores
neuroendocrinos con octreotido, el cual puede ser marcado tanto con In111 como con
Tc99m.

104
 2.1.4. SPECT/CT con Ga67-citrato en linfomas.

El SPECT/CT ha mejorado la sensibilidad diagnostica y el poder de localización de áreas

con captación anormal de Galio. En especial, el SPECT/CT ha probado su utilidad para
distinguir entre lesiones óseas de la columna, de ganglios linfáticos adyacentes
comprometidos. El método también es capaz de aclarar la localización de lesiones en los
límites inferiores del tórax, ya sea que asienten en el domo hepático, las costillas o el
esternón. La información adicional del CT es de menor utilidad para evaluar la respuesta al
tratamiento.

2.1.5. SPECT/CT y linfogamagrafia para detección de ganglio centinela.

El uso de SPECT/CT es útil para localizar con precisión el ganglio centinela dado que las
imágenes de CT proporcionan referencias anatómicas como el hueso hioides, el cartílago
cricoides, los músculos del cuello, la arteria epigástrica o la unión venosa safeno-femoral. El
SPECT/CT aumenta la especificidad y la sensibilidad de la linfogamagrafia. Por lo general
se emplea una dosis estándar de 0.5 mCi (18,5 MBq) de coloide marcado con Tc99m
inyectado de modo intradérmico alrededor de la lesión si se trata de un melanoma, o de
modo intersticial si es un tumor mamario o subcutáneo en caso de otros tumores. El estudio
de SPECT/CT se realiza inmediatamente después de detector drenaje de actividad en
imágenes planares seriadas.

2.1.6. SPECT/CT en patología ósea maligna y benigna.

El proceso de estatificación de una neoplasia maligna mediante gamagrafia ósea se ve a

veces dificultado ya que existen muchas condiciones benignas que pueden provocar áreas
focales de hipercaptación en el esqueleto. La mayoría de estas lesiones corresponden a
procesos degenerativos de las articulaciones cuya frecuencia aumenta con la edad, tales
como espondiloartrosis o coxartrosis. Otras causas de hipercaptación incluyen las
enfermedades reumáticas y los tumores óseos benignos. La mayoría de estas causas son
claramente identificables mediante CT, por lo cual el SPECT/CT puede aumentar la
especificidad de la gamagrafía ósea sin afectar la sensibilidad.

Aunque la RM ha cambiado en forma importante el viejo predominio de la medicina nuclear

en el campo de la ortopedia y traumatología, los estudios con radioisótopos aun conservan
la mayor sensibilidad para la detección de cambios patológicos en el tejido óseo. Sin
embargo, la dificultad para localizar las alteraciones de manera precisa ha limitado su uso
de alguna manera, a pesar de que el método es de menor costo que la RM. Mediante
SPECT/CT estos problemas pueden superarse y por tanto existe un papel clínico de interés
también en el área de la patología ósea no neoplásica.

2.1.7. SPECT/CT con Tl201 o Tc99m-sestamibi en tumores cerebrales.

Debido a que el Tl201 o el Tc99m-sestamibi no se acumulan en el parénquima cerebral

normal, la localización anatómica de un área de captación es dificultosa. Con el sestamibi, la
captación fisiológica en los plexos coroideos puede confundir aun más la situación. En
pacientes con tumores cerebrales, el registro de las imágenes funcionales con las
anatómicas cobra pues; la fusión de imágenes permite una determinación anatómica exacta
de los sitios de captación anormal y esto es fundamental para la elección del sitio de biopsia,
en un esfuerzo por evitar errores de muestreo o para la planificación de radiocirugía.
Además, ayuda a evaluar los resultados de tratamiento quirúrgico o radiante ya que tanto el

105
CT como la RM aisladas no permiten distinguir entre áreas de necrosis o de recidiva, o de
tumor residual. Por otra parte, la corrección de atenuación adecuada mediante el CT puede
mejorar el contraste y detectabilidad de las lesiones, aumentando la sensibilidad del método.

2.1.8. SPECT/CT con Tc99m -depreotide en el nódulo pulmonar solitario.

El SPECT con Tc99m-depreotide y el PET con F18-FDG han demostrado similar exactitud
para la evaluación del nódulo pulmonar solitario. El papel del Tc99m-depreotide en la
estadificación de pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) esta
limitado por un numero relativamente elevado de resultados falso-positivos sobre todo
debido a la captación inespecífica que suele registrarse en la región hilio-mediastinal. El
SPECT/CT ayuda a la interpretación en estos casos aumentando así la especificidad tanto
en la etapa diagnostica como de estadificación y diferenciando la actividad fisiológica de la
maligna incluyendo tanto el tumor primario como las eventuales adenopatías neoplásicas.
Adicionalmente, la corrección de atenuación basada en el CT es capaz de mejorar la calidad
de la imagen e incrementar la detectabilidad de nódulos pequeños.

2.1.9. SPECT/CT para gamagrafía prostática.

La imagenología funcional de la próstata representa un gran desafío debido a la situación

profunda de la glándula en la pelvis lo que causa atenuación y radiación dispersa en
proporción significativa. Los cambios en el volumen de la vejiga durante la adquisición
también constituyen un problema aun utilizando imágenes de fusión sobre todo cuando
estas corresponden a equipos separados. Las imágenes de cáncer prostático usando
anticuerpos monoclonales contra el anfígeno prostático especifico de membrana (5 mCi /
185 MBq de In111-ProstaScint®) han demostrado una sensibilidad de 44% y una
especificidad de 86%, pero se ha reportado un aumento de este relativamente pobre
rendimiento diagnostico mediante la utilización de equipos híbridos.

2.1.10. SPECT/CT para localización preoperatoria de adenomas paratiroideos.

Aun antes de la introducción de los equipos híbridos SPECT/CT en la rutina clínica, los
procedimientos de SPECT demostraron clara superioridad frente a las imágenes planares
para la localización de los adenomas paratiroideos con Tc99m-sestamibi, especialmente con
fines de planificación quirúrgica en caso de adenomas ectópicos mediastinales. Sin
embargo, debido a la falta de referencias anatómicas en las imágenes de SPECT aisladas,
se reconoció la necesidad de contar con estudios estructurales ya sea mediante
visualización separada en paralelo o por co-registro y fusión de imágenes de equipos
diferentes. En la actualidad, el SPECT/CT representa la modalidad de elección para la
localización preoperatoria de adenomas paratiroideos, sobre todo los de situación ectópica o
en presencia de bocio multinodular, que puede generar falsos positivos en las imágenes
convencionales.

2.1.11. SPECT/CT en el diagnóstico de infección e inflamación.

El diagnóstico de infección e inflamación ha representado un problema de complicado en

imagenología, utilizándose corrientemente tanto modalidades de imagen funcional como
anatómica. Tanto el CT como la RM proporcionan detalles estructurales muy finos, pero
muchas veces estos cambios subyacentes a un proceso infeccioso son inespecíficos o
solamente apreciables tardíamente en la evolución. La medicina nuclear ha ganado un papel
fundamental en la detección de procesos infecciosos con el uso de Ga67-citrato o de

106
leucocitos marcados con In111- o Tc99m-HMPAO, técnicas que constituyen los métodos
funcionales de elección para investigar posibles procesos infecciosos activos. Sin embargo,
estas técnicas poseen escasa resolución espacial y limitada especificidad debido a la
ausencia de referencias anatómicas, lo que hace necesario contar con información
estructural simultánea. Al menos parte de las dificultades pueden resolverse mediante
SPECT/CT, facilitando la localización anatómica precisa y caracterizando la extensión del
proceso infeccioso, pudiendo diferenciar la participación de partes blandas y del tejido óseo,
por citar un ejemplo. Los nuevos agentes como anticuerpos monoclonales anti-granulocitos,
antibióticos o biotina marcados también pueden ser muy eficaces mediante el uso de
imágenes hibridas según se ha reportado.

2.2. Procedimientos de SPECT/CT en cardiología.

2.2.1. Corrección de atenuación por CT.

Actualmente, los estudios de perfusión miocárdica mediante SPECT representan la

metodología no invasiva de elección para evaluar la enfermedad coronaria (EC). Sin
embargo, su exactitud diagnostica esta limitada por la presencia relativamente frecuente de
artefactos técnicos que pueden causar resultados falso-positivos disminuyendo la
especificidad. Uno de los artefactos más comunes se refiere a la atenuación de los fotones
por interposición de los tejidos blandos, en general afectando la pared anterior del corazón
en la mujer y la inferior en el hombre. Se estima que la prevalencia de este tipo de artefactos
se sitúa en el rango del 20% a 50% de los pacientes.

Se han desarrollado varias técnicas para generar mapas de atenuación específicos para
cada paciente, a fin de corregir dicho efecto. El método más común estaba basado en el uso
de una fuente externa de transmisión, generalmente de Gadolinio-153 (Gd153, 100 keV), con
una vida media de 100 días. Sin embargo, a medida que la fuente sufría decaimiento
radioactivo, se generaba una degradación del mapa de atenuación lo cual solía provocar
una subestimación del coeficiente real de atenuación en la zona central del campo. Una
solución posterior consistió en utilizar mapas de CT importados de equipos separados, lo
cual trae inconvenientes obvios por la necesidad de realizar otro procedimiento y la
frecuente dificultad en el registro correcto de ambos tipos de imagen. Estas limitaciones son
actualmente superadas, al menos en parte, mediante la adquisición casi simultánea de la
perfusión miocárdica y el CT con el uso de equipos híbridos. En realidad, el desarrollo de
estos equipos se ha producido originalmente con el propósito de lograr una corrección de
atenuación adecuada en los estudios de perfusión miocárdica.

El componente de SPECT cardiaco se realiza de acuerdo a los protocolos habituales. Cada

porción del estudio, ya sea estrés o reposo, es seguida inmediatamente por un
procedimiento CT de baja dosis (20–30 mAs, 140 keV), el cual es usado para corrección de
atenuación de los datos gamagráficos. La corrección se realiza solamente sobre el área
cardiaca, definida por el operador. Es importante que el paciente permanezca inmóvil
durante ambos estudios a fin de facilitar el co-registro de imágenes de emisión y
transmisión.

La corrección de atenuación basada en el CT ha demostrado proporcionar las imágenes de

SPECT cardiaco más exactas, debido a que se logran producir mapas de atenuación de alta
resolución, elevado conteo y escaso ruido. Este método puede ser implementado
ajustándose a cualquier protocolo de SPECT, incluyendo de uno o dos días, o de uno o dos
isótopos.

107
 2.2.2. Significado funcional de lesiones coronarias.

Los estudios de perfusión miocárdica poseen gran utilidad para establecer la presencia,
severidad y extensión de la EC. Sin embargo, el método no permite detectar la presencia
aterosclerosis en etapa precoz ni tampoco proporciona información anatómica de los vasos
coronarios, esencial para planificar procedimientos de revascularización. La tecnología de
CT multicorte se caracteriza por una elevada resolución especial y temporal, así como alto
contraste de imágenes permitiendo lo que se denomina angiografía coronaria CT (CTCA).
Pero esta técnica, al contrario del SPECT, no es capaz de predecir el beneficio de la
revascularización estratificando el riesgo de acuerdo a la magnitud de la isquemia inducida.
Por tanto, el SPECT/CT cardiaco representa la combinación ideal conjugando la información
anatómica de las arterias coronarias con los datos funcionales de la perfusión miocárdica.
Esta tecnología parece llamada a ser el test imagenológicos no invasivo de elección en el
futuro próximo, siendo su logística muy conveniente y los equipos disponibles de operación
relativamente simple para la utilización clínica de rutina.

Al permitir la evaluación de estenosis coronaria, la adición del CT al SPECT podría eliminar

además una potencial causa de falso-negativos como es la presencia de lesiones severas
balanceadas de 3 vasos. Por otra parte, al evaluar el significado funcional de las lesiones
anatómicas mediante el componente de perfusión estrés-reposo, es posible aumentar el
poder diagnostico del CT cuando existen placas calcificadas extensas. Los datos
combinados de perfusión miocárdica, score de calcio y presencia y grado de de lesiones
coronarias permiten una completa estratificación de riesgo en pacientes con EC conocida o
sospechada.

2.3. SPECT/CT de tórax en el tromboembolismo pulmonar.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) representa uno de los desafíos diagnósticos

principales en medicina de emergencia. La angiografía pulmonar por CT multicorte (CTPA)
es considerada actualmente por varios autores como el método inicial de elección para
pacientes en los que se sospecha esta patología. Sin embargo, los estudios de
ventilación/perfusión o aun solamente la percusión con SPECT representa una alternativa
valida por su alto valor predictivo negativo, especialmente cuando el CT no esta disponible o
existen contraindicaciones para este método. En muchas instituciones, el primer método
empleado es el SPECT de perfusión y se descarta el TEP si el estudio es normal. Si en
cambio la perfusión es anormal, el paciente es referido a CTPA para confirmar el diagnostico
o excluir otras patologías.

El estudio PIOPED II demostró alta exactitud del CT multicorte para el diagnóstico de TEP;
sin embargo, puede esperarse una tasa de falsos negativos de 17% probablemente debido
a la escasa visualización de las ramas arteriales periféricas, cuya obstrucción es mejor
detectada mediante SPECT. Por lo tanto, el clínico debe ser cauteloso frente a resultados
del CTPA que no concuerden con su impresión diagnóstica, particularmente frente a un
paciente con CTPA normal y alta probabilidad clínica de TEP. Aunque el significado real de
las pequeñas alteraciones subsegmentarias es materia de controversia, la fusión de
imágenes mediante sistemas híbridos SPECT/CT aporta una herramienta única que podrá
superar los problemas de cada método por separado.

108
3. Referencias:

• Clinical Applications of SPECT/CT: New Hybrid Nuclear Medicine Imaging System. IAEA
TecDoc 2008, Vienna, Austria.
• Bucsko JK. SPECT/CT: The future is clear. Radiology Today 2004; 24:30.
• Even-Sapir E, Lerman H, Lievshitz G, Khafif A, Fliss DM, Schwartz A, et al.
Lymphoscintigraphy for Sentinel Node Mapping Using a Hybrid SPECT/CT system. J
Nucl Med 2003;44:1413-20.
• Rispler S, Roguin A, Keldar Z, et al. Integrated SPECT/CT for the assessment of
hemodynamically significant coronary artery lesions. JACC 2006;47:115A.

NOTAS

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109
 ANEXO V:

LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII

Argentina:
Mariana Levy de Cabrejas
Comisión Nacional de Energía Nuclear
Av. del Libertador 8250, 1429 Buenos Aires
Teléfono: 5411 4242 0404/ 5411 4415 3481. Fax: 5411 4962 9839
E-mail: macabre@cnea.gov.ar
Colombia:
Augusto Llamas Olier
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1a. no. 9-85 Medicina Nuclear, Santa Fé de Bogotá
Teléfono: 571 3336219/571 2743172. Fax: 571 3336620
E-mail: allamas@multi.net.co
Costa Rica:
Carlos Fonseca Zamora
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios
Apartado Postal 17581250 ESCA3U, San José
Teléfono: 506 2218214. Fax: 506 255 2655
E-mail: cafonseca@racsa.co.cr
Cuba:
Juan F. Batista Cuéllar
Centro de Investigaciones Clínicas
Calle 34 no. 4501 e/45 y 47, Kohly playa, La Habana
Teléfono: 537 223763/230087. Fax: 537 243298
E-mail: cic@cic.sld.cu
México:
Arturo Becerril Vilchis
Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares
Av. Amsterdam 46-202, Col. Hipódromo Condesa, 06100, México D.F.
Teléfono: 525 3297255. Fax: 525 3297302
E-mail: abv@nuclear.inin.mx

110
 Juan Carlos García Reyna
Instituto Mexicano de Psiquiatría
Teléfono: 525 56552811 ext. 220
E-mail: jcgarcia@inp.edu.mx

José Pascual Pérez Campos

Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Cardiología
Av. Universidad 1330-1201-C Col. del Carmen, Del. Coyoacán, México D.F.
Teléfono: 525 6276900 ext. 2403. Fax: 525 761 4867
E-mail: pecajp@yahoo.com.mx

Evaluadores del OIEA:

Teresa Massardo V.
Hospital Clínico, Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile
Teléfono: 562 777 0569. Fax: 562 7777618
E-mail: tmassardo@ns.hospital.uchile.cl

Fernando Mut
Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española
M. Cassinoni 1443, 11200 Montevideo, Uruguay
Teléfono: 598 2 19207400. Fax: 598 2 19207409. E-mail: fmut@adinet.com.uy

Rafael Puchal Añé

Instituto Catalán de Salud, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet, Barcelona, España
Teléfono: 34 93 2607620. Fax: 3 93 2607516
E-mail: rpuchal@csub.scs.es

Marcelo Tatit Sapienza

Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo
Rua Cons Brotero 1486 1º andar, ala Norte, 01232-010 Sao Paulo, Brasil.
Teléfono: 5511 37586840. Fax: 5511 38254433
E-mail: tatit@usp.br

111
 SPECT

Protocolos Técnicos

T.R.I. Margarita Núñez.

Escuela Universitaria de Tecnología Médica.
Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.
- 1999 -
 PRÓLOGO.

El presente manual está organizado en forma esquemática y pretende constituir un

material de consulta rápida para el tecnólogo en el momento de definir las condiciones de
adquisición y procesamiento de los estudios más comunes de tomografía por emisión de
fotón único (SPECT).

Los parámetros establecidos en estos protocolos son los más aceptados

habitualmente y determinados en base a experiencia con estudios clínicos y fantomas, lo
cual no significa que sean los únicos correctos. El resultado final puede ser similar
utilizando otros protocolos, por lo cual el manual debe entenderse como una guía práctica
general que asegura la obtención de estudios de calidad técnica aceptable, aunque no
necesariamente óptima.

Se notará que se aconseja utilizar una ventana de 15% en el analizador de altura de

pulsos. Esto obedece a un actual consenso respecto a la conveniencia de restringir el ancho
de la ventana en las cámaras de última tecnología, lo cual permite una mejoría en la
resolución de la imagen sin una pérdida significativa de sensibilidad. Una ventana
energética de 20%, sin embargo, es todavía lo usual en los procedimientos clínicos y se
recomienda para las cámaras más antiguas.

La forma de implementar la adquisición suele variar según el tipo de cámara.

Algunos fabricantes definen las paradas angulares como número de pasos (habitualmente
32, 64 ó128), mientras otros lo hacen estableciendo un movimiento angular (3 ó 6 grados,
lo que equivale a 120 - 60 pasos en una órbita de 360º, ó a 60 - 30 pasos en una órbita de
180º). En este manual utilizamos esta última notación.

Si bien presentamos una selección de filtros de reconstrucción para los diferentes

estudios de SPECT, aconsejamos a los usuarios definir y experimentar con sus propios
filtros adaptados a los distintos equipos de SPECT y a las condiciones particulares de cada
caso (características del paciente, tipo de patología, dosis, etc.). Debe recordarse que los
diferentes fabricantes de equipos suelen definir matemáticamente los filtros de manera
distinta, con resultados por tanto disímiles. Se aconseja utilizar fantomas de SPECT para
ensayar la aplicación de diferentes filtros.
 CONTENIDO.

• SPECT DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

• SPECT CEREBRAL para valoración de actividad metabólica tumoral.

• SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 99mTc-MIBI.

• SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 201Tl.

• SPECT PULMONAR DE PERFUSIÓN.

• SPECT DE MAMA.

• SPECT HEPÁTICO.

• SPECT DE POOL SANGUÍNEO HEPÁTICO.

• SPECT RENAL.

• SPECT ÓSEO.

• TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.

• SPECT CON 67Ga-CITRATO.

 SPECT de PERFUSIÓN CEREBRAL.

1.- Indicaciones:

• Enfermedad cerebrovascular (AIT, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea).

• Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias.
• Evaluación de traumatismo encéfalo-craneano.
• Localización pre-quirúrgica de foco epileptógeno.
• Diagnóstico de muerte cerebral.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Paciente en reposo con los ojos abiertos, en ambiente tranquilo, sin estímulos
visuales ni auditivos intensos.
• Colocar una vía venosa.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
99m
• Tc-HMPAO (hexametil-propilenoamina-oxima).

4.- Dosis:

• 25 a 30 mCi (925 a 1110 MBq) para 70 Kg.

• Niños: 430 µCi / Kg., mínimo 3 mCi (111 MBq).

5.- Forma de administración:

• Previo a la inyección acostar al paciente en un lugar tranquilo, indicándole que

permanezca inmóvil, relajado y que no hable durante unos 15 min. Inyectar el
radiofármaco por la vía, dejar al paciente en decúbito en las mismas condiciones
durante aproximadamente 5 min., luego retirar la vía.

6.- Adquisición de imágenes (60 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.

• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado (*).
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
 • Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente. En aquellos casos
en que se le realicen al paciente más de un estudio de SPECT cerebral, es
conveniente utilizar siempre el mismo sentido de rotación.
• Número de imágenes: 120 (movimiento angular 3º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 15 segundos.
• Matriz: 128 x 128 byte sin zoom ó 64 x 64 byte con zoom de 1.5 - 2.
• Zoom: Se puede usar de acuerdo a la matriz escogida siempre y cuando se tenga
la opción de descentrarlo (colocarlo en el sector inferior del campo de visión,
para que los hombros no aumenten el radio de rotación).

(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro:
! Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre
0.20 y 0.35), filtro vertical activado.
ó
! Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los
cortes transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el
corte sagital es tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de
modo que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo
temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional.
8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en papel color. Se aconseja usar siempre la misma
escala de colores, definida por el usuario.
• Documentación de imágenes tridimensionales: opcional.
• Cuantificación: opcional.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida
(10seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (>30 mCi).
• El estudio puede sensibilizarse con pruebas y estímulos funcionales (auditivos o
visuales) o fármacos (vasodilatadores cerebrales como la acetazolamida i/v). Los
parámetros de adquisición del estudio no varían, debiendo obtenerse dos estudios
(un estudio en condiciones basales y otro bajo estímulo).

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es imprescindible para la evaluación de la perfusión

cerebral. Para el diagnóstico de muerte cerebral, sin embargo, pueden utilizarse
imágenes planares.
 SPECT CEREBRAL
para valoración de actividad metabólica tumoral.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral y radionecrosis o proliferación

glial post-tratamiento.
• Evaluación funcional de adenoma hipofisario.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

4.- Dosis:

• 25 mCi (925 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 360 µCi/Kg., mínimo 3 mCi (111 MBq).

5.- Forma de administración:

• Inyección intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (45 a 60 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.

• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
 • Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 25 segundos.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del cerebro.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (opcional si la lesión es periférica). Método de
Chang, coeficiente 0.11 cm-1.
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Cuantificación de la lesión: opcional.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.
• Documentar la cuantificación si fue realizada.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida (15
seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (30 mCi).
• El estudio puede realizarse con 201Tl, en dosis de 2 mCi, debiendo adaptarse las
condiciones de adquisición (tiempo por paso) y procesamiento (filtro) a la menor
abundancia fotónica del radioisótopo comparado con el 99mTc.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT no es imprescindible para la evaluación de tumores

cerebrales, pero es notoriamente superior a las imágenes planares para topografiar
la lesión.
 SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 99mTc-MIBI.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de enfermedad coronaria.

• Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.
• Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.
• Pronóstico post-IAM (isquemia residual).
• Evaluación de intervenciones terapéuticas (angioplastia, by-pass).
• Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.
• Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional

para el reposo.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
* Betabloqueantes: 72 hs antes.
* Digitálicos: 72 hs antes.
* Nitratos: 24 hs antes.
• El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la
adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que
dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de
realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para
favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la
irradiación de la vesícula.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

4.- Dosis (protocolo de 2 días):

• 20 mCi (740 MBq) para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con

fármacos.
• 30 mCi (1110 MBq) para 70 Kg. en el estudio de reposo.

5.- Forma de administración:

• Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún

cuidado especial.
 • Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento
de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra
causa.

6.- Adquisición de imágenes (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45

min. post-inyección en reposo o estímulo farmacológico):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax
del paciente.
• Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita.
Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación
se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de

las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15
y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
 • Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo

de cada corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que
sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para
este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia
del usuario.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.
• Puede usarse el protocolo de un día, en que el reposo se adquiere primero (10
mCi) y el esfuerzo 4 – 6 hs después (30 mCi), o viceversa. En tal caso, los filtros
de procesamiento deben adecuarse a la diferente densidad de cuentas.
• Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma
gatillada (sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el
tiempo de adquisición a 40 seg./paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco,
permaneciendo el resto de los parámetros sin modificar. Esta técnica requiere
software especial de adquisición y procesamiento.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la

evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a
sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente
a las imágenes planares.
 SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 201Tl.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de enfermedad coronaria.

• Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.
• Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.
• Pronóstico post-IAM (isquemia residual).
• Evaluación de intervenciones terapeúticas (angioplastia, by-pass).
• Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.
• Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno mínimo de 3 horas.

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
* Betabloqueantes: 72 hs antes.
* Digitálicos: 72 hs antes.
* Nitratos: 24 hs antes.

3.- Radiofármaco:
201
• Tl (en forma de cloruro de Talio).

4.- Dosis:

• 2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg.

• 1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de
viabilidad miocárdica).

5.- Forma de administración:

• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento

de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra
causa.
 • Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no
requiriendo ningún cuidado especial.
6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a
las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las
imágenes de reinyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, e instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167
KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax
del paciente.
• Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo
el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 30 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de

las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12
y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar
el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección,
lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y

redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) de
modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente
provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según
preferencia del usuario.
• Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa
con las imágenes de redistribución.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la

evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a
sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente
a las imágenes planares.
 SPECT PULMONAR de PERFUSIÓN.

1.- Indicaciones:

• Tromboembolismo pulmonar.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MSA (microesferas de albúmina) ó
99m
• Tc-MAA (macroagregados de albúmina).

4.- Dosis:

• 7 mCi (259 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. Mantener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.

6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso
empleando contorno automático o manual. Verificar que ambos pulmones
queden contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin
rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
 • Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 128 x 128 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de los pulmones.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.30), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Él estudio se debe acompañar siempre de las imágenes planares convencionales
al menos en 6 proyecciones.

10.- Utilidad clínica:

• No está demostrada la superioridad del SPECT frente a las imágenes planares

para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, por lo cual no constituye la
técnica de elección en la rutina clínica.
 SPECT de MAMA.

1.- Indicaciones:

• Evaluación de compromiso metastásico ganglionar axilar.

• Lesiones mamarias no palpables.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo).

4.- Dosis:

• 20 mCi (740 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, siendo muy importante seleccionar

cuidadosamente el sitio de inyección. Se debe inyectar en el brazo contralateral a
la lesión ó en el caso de tumores mamarios bilaterales inyectar en pie.

6.- Adquisición de imágenes (10 minutos post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso
empleando contorno automático o manual. Verificar que la región de interés
quede contenida dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin
rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
 • Matriz: 128 x 128 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de la región a estudiar.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.25
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Este estudio debe ir acompañado de imágenes estáticas de ambas mamas en
proyección lateral, con la paciente en posición de decúbito prono y además una
imagen estática en proyección anterior de la región torácica incluyendo axilas.

10.- Utilidad clínica:

• Algunos estudios indican cierta superioridad del SPECT frente a las imágenes
planares para la detección de compromiso axilar, no así para detección del tumor
primario.
 SPECT HEPÁTICO.

1.- Indicaciones:

• Tumores hepáticos primitivos o secundarios.

• Quistes, abscesos hepáticos o esplénicos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99mTc-Sº (azufre coloidal) ó

• 99mTc-fitato.
• Cualquier otro trazador coloidal también es adecuado.

4.- Dosis:

• 5 mCi (185 MBq) para 70 Kg.

• Niños: 70 µCi/Kg., mínimo 500 µCi (18.6 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (15 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al abdomen del paciente,
centrado en epigastrio.
• Órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso empleando
contorno automático o manual. Verificar que todo el hígado y el bazo queden
contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al
paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
 • Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del hígado y bazo.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.25
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: imprescindible (método de Chang, coeficiente 0.12
cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general no es necesario.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Este estudio debe ir acompañado de por lo menos una imagen estática en
proyección anterior con marca en reborde costal, que aporta información acerca
del tamaño y la posición del hígado y el bazo.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT permite aumentar la sensibilidad diagnóstica y topografiar

las lesiones con mayor precisión comparado con las imágenes planares, por lo
cual constituye el procedimiento de elección.
 SPECT del POOL SANGUÍNEO HEPÁTICO.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de hemangioma hepático.

• Determinar grado de vascularización de procesos hepáticos o esplénicos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• Glóbulos rojos marcados con 99mTc pertecneciato, mediante administración

previa de cloruro de estaño.

4.- Dosis:

• 20 a 30 mCi (740 – 1110 MBq) para 70 Kg. previa administración (15 min.
antes) de 2 ml de cloruro de estaño (marcación “in vivo”).
• Niños: 290 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).

5.- Forma de administración:

• Intravenosa, en forma de bolo a fin de obtener un estudio dinámico de primer

pasaje.

6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al abdomen del paciente,
centrado en hígado.
• Órbita preferentemente elíptica o de contorno, en éste último caso empleando
contorno automático o manual. Verificar que todo el hígado y el bazo queden
contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al
paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
 • Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del hígado.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.30), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: imprescindible (método de Chang, coeficiente 0.12
cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general no es necesario.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• La marcación de los eritrocitos puede también realizarse mediante la técnica “in
vitro” o mixta “in vivo-in vitro”.
• Este estudio se debe acompañar de una fase dinámica de primer pasaje y de
imágenes estáticas de referencia.
• En caso de interesar el diagnóstico de hemangioma, suele ser necesario repetir el
estudio tardíamente (4 - 6 hs post-inyección).

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT permite aumentar la sensibilidad diagnóstica y topografiar

las lesiones con mayor precisión comparado con las imágenes planares, por lo
cual constituye el procedimiento de elección.
 SPECT RENAL.

1.- Indicaciones:

• Detección de cicatrices corticales renales (pielonefritis) u otras lesiones

parenquimatosas.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico).

4.- Dosis:

• 3 mCi (111 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 40 µCi/Kg., mínimo 500 µCi (18.6 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (4 - 6 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección lateral lo más próximo posible al tronco del paciente,
centrado en zona lumbar.
• Órbita elíptica o de contorno, en éste último caso empleando contorno
automático o manual. Verificar que ambos riñones queden contenidos dentro del
campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación posterior de 180° desde LD a LI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: ajustado al tamaño del paciente; habitualmente 2.
7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de los riñones.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.35 Nyquist (variable entre 0.30
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no.
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte e imprimir preferentemente en

blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.
• En niños utilizar un zoom mayor (2.5 ó 3).
• Siempre obtener además una imagen planar de la región lumbar en proyección
PA y opcionalmente oblicuas y AP.
• Para cálculo de la función renal absoluta, medir además la jeringa con la dosis
antes y después de la inyección.

10.- Utilidad clínica:

• No es concluyente la evidencia sobre una superioridad del SPECT frente a las

imágenes planares para la evaluación morfológica renal, pero algunos reportes
indican mayor sensibilidad de esta técnica. Otros autores prefieren imágenes
planares con utilización del colimador “pin-hole”.
 SPECT ÓSEO.

1.- Indicaciones:

• Dolor dorsal o lumbar sin causa aparente (búsqueda de espondilolisis).

• Ubicación topográfica y características de lesiones vertebrales.
• Patología de cadera o rodillas (especialmente osteonecrosis, lesiones de
cartílagos).
• Patología témporo-maxilar, evaluación de cirugía maxilar.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Hidratación abundante desde el momento de la inyección (con excepción de los
pacientes con insuficiencia renal que tengan restricción de líquidos).
• El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MDP (metilen-difosfonato) ó
99m
• Tc-HMDP (hidroxi-metil-difosfonato).

4.- Dosis:

• 25 mCi (925 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 360 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (2 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores fuera de la región en estudio.

• Retirar objetos metálicos que puedan interponerse.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en la proyección adecuada según la región a estudiar, lo más próximo
posible al paciente, centrado en la zona en estudio.
 • Orbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que la zona a estudiar quede contenida dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP para cráneo, tórax y pelvis.
• Rotación de 180° desde posición lateral para columna, maxilares y rodillas.
• Sentido de rotación: horario o antihorario indistintamente.
• Número de imágenes: 60 para rotación de 360° y 30 para 180° (movimiento
angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 - 30 segundos respectivamente.
• Matriz: 128 x 128 word sin zoom o 64 x 64 word con zoom.
• Zoom: 1.5 para rodillas, cráneo y maxilares y 2 para columna.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de la zona a estudiar.
• Filtro:
! Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (muy variable
según la región en estudio y la densidad de cuentas), filtro vertical
activado.
ó
! Wiener (especialmente para columna).
• Corrección de atenuación: no.
• Zoom post-reconstrucción: variable, según juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º para rotaciones de 180º, a 180º para
rotaciones de 360º), realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás
parámetros se mantienen.
• En pacientes con insuficiencia renal la hidratación puede estar contraindicada.
Puede ser necesario demorar más de 3 horas la iniciación del estudio.
• Los parámetros de adquisición y procesamiento pueden modificarse según la
topografía y características de la lesión a estudiar.
• En estudios de pelvis, se debe realizar una evacuación vesical completa.
• Recordar que el estudio de SPECT óseo es complementario y debe ser siempre
acompañado por un estudio planar convencional.
 • Calmar al paciente con analgésicos i/v antes del estudio si está muy dolorido y se
piensa que no tolerará la posición durante el tiempo requerido.

10.- Utilidad clínica:

• Existe evidencia bastante convincente acerca de la utilidad del SPECT óseo,

especialmente para la detección y topografía de las lesiones vertebrales. Se
recomienda su uso de rutina en casos de dolor lumbar sin causa aparente. Es más
discutible su utilidad en otras aplicaciones.
 TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.

1.- Indicaciones:

• Valoración de extensión lesional y diagnóstico de recidiva tumoral.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio.

3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-anticuerpos monoclonales contra una variedad de antígenos tumorales.

4.- Dosis:

• 25 a 30 mCi (925 a 1110 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Infusión intravenosa lenta.

6.- Adquisición de imágenes (6 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio halla
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al paciente, centrado en
la zona de interés (según el dato clínico).
• Órbita no circular, empleando contorno automático o manual. Verificar que la
zona en estudio quede comprendida dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.
7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, colocación de límites opcional

(según dato clínico).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general sí, variable a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal, realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• El estudio se acompaña de vistas estáticas a las 6 y 24 hs post-inyección.
• Según el caso, puede ser necesario un nuevo SPECT a las 24 horas.

10.- Utilidad clínica:

• No existe evidencia acerca de la utilidad del SPECT en inmunocentellografía,

pero es probable que aporte ventajas en cuanto a sensibilidad diagnóstica y
localización topográfica.
 SPECT con 67Galio-citrato.

1.- Indicaciones:

• Linfopatía tumoral (Hodgkin y no-Hodgkin): diagnóstico diferencial entre

adenopatías en actividad y masas fibrosas residuales.
• Localización de abscesos ocultos.
• Sarcoidosis.
• Fiebre de origen desconocido.
• Evaluación del paciente con SIDA.
• Estudio de otros procesos neoplásicos e infecciosos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:
67
• Ga-citrato.

4.- Dosis:

• 8 – 10 mCi (296 - 370 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 100 – 200 µCi/Kg.

5.- Forma de administración:

• Intravenosa, sin precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (6 - 24 hs post-inyección para infecciones, 72 hs a 10 días

post-inyección para linfopatías tumorales):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores colocados fuera del área de

estudio.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para energías medias.
• Analizador de pulsos con ventana de 20% en los fotopicos de 90, 184 y 300 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al paciente, centrado en
la región de interés.
 • Órbita no circular, empleando contorno automático o manual. Verificar que la
zona en estudio quede contenida dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 30 seg. para el estudio de 72 hs, 40 seg. para los siguientes.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: 1 - 1.5 (depende del área a estudiar y del tamaño del paciente).

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, en general sin limitar.

• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal, realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Siempre acompañar el estudio con imágenes planares.
• Puede ser necesario obtención de imágenes más precoces o más tardías, de
acuerdo al dato clínico y a los hallazgos que se vayan presentando.
• Para estudios de abdomen, se requiere administración de laxantes, enemas
evacuatorios o dieta especial.

10.- Utilidad clínica:

• Existe evidencia acerca de la utilidad del SPECT para la evaluación de las

linfopatías tumorales, constituyendo un método incluido en los algoritmos de
rutina clínica. No así en otras aplicaciones, donde no existen datos suficientes.
 MEDICINA NUCLEAR
DIAGNÓSTICA.
PET Y SPECT

Cruz Lozano, José Ángel

Fernández Galán, Santiago
INDICE:
„ 0. Introducción
„ 1. Fundamentos Físicos de la Medicina Nuclear
„ 2. Radiofarmacia Diagnóstica
„ 3. Instrumentación en la Medicina Nuclear
Diagnóstica
„ 4. Tomografía por emisión de fotones simples
(SPECT)
„ 5. Tomografía por emisión de positrones (PET)
0. INTRODUCCIÓN
0. INTRODUCCIÓN
¿Qué es la medicina nuclear?
Es la especialidad médica que utiliza los radionúclidos en el
diagnóstico, la terapéutica y la investigación.

MEDICINA NUCLEAR

DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA

ESTUDIO FUNCIONAL DEL

RADIOINMUNOANÁLISIS
ORGANISMO
 1. FUNDAMENTOS
FÍSICOS DE LA
MEDICINA NUCLEAR
1.1. EL ÁTOMO
„ Formado por un núcleo (protones y
neutrones atraídos entre sí por fuerzas
nucleares fuertes) y unos electrones
orbitando a su alrededor (atraídos por
el núcleo por interacción
electromagnética) en un radio 10.000
veces mayor que el del núcleo.
„ Tres parámetros definen el átomo:
… A: Número atómico
… Z: Número masico
… W: Energía de enlace entre nucleones
1.2. LOS NÚCLIDOS
„ Un núclido es una de las diferentes configuraciones que puede tener un
núcleo para una misma especie química.
„ Definido en base a parámetros: A, Z y W.

A{m}
Z X
„ Los núclidos se clasifican en:
… Isótopos: Distinto A para la misma especie química
… Isóbaros: Igual A para distinta especie química
… Isótonos: Igual A-Z (neutrones) para distinta especie química
… Isómeros: Igual A y Z y distinto W
1.3. PROCESOS NUCLEARES. LA
DESINTEGRACIÓN RADIOACTIVA

„ Existen ciertos núclidos inestables

que tienen a la estabilidad
mediante la liberación de partículas
(partículas alfa y partículas beta) y
radiaciones (rayos gamma). Este
proceso se conoce como
Desintegración Radioactiva.
1.3.1. DESINTEGRACIÓN ALFA

„ Caracterizada por la emisión de una partícula alfa (núcleo de He).

A
Z X→ A− 4
Z −2 Y + He =
4
2
2+ A− 4
Z −2 Y +α
„ Por ejemplo:

232
92U → Th + α
228
90
1.3.2. DESINTEGRACIÓN BETA

„ Caracterizada por la emisión de una partícula beta (e- o e+).

… Desintegración beta menos (partícula beta = electrón)
A
Z X → Y + e +ν = Y + β +ν
A
Z +1
− A
Z +1
−

… Desintegración beta mas (partícula beta = positrón)

A
Z X→ A
Z −1Y + e +ν =+
Y + β +ν
A
Z −1
+

„ Por ejemplo:
14
6 C → N + e +ν
14
7
−
1.3.3. DESINTEGRACIÓN GAMMA

„ Caracterizada por la emisión de radiación gamma, generalmente

como consecuencia de una desintegración beta anterior:

Am
Z X→ X +γ
A
Z

„ Por ejemplo:
60
27 Co→6028mNi + e − + ν
60 m
28 Ni→ Ni + γ
60
28
1.3.4. CAPTURA ELECTRÓNICA

„ Proceso alternativo a la desintegración beta positiva para bajas

energías de emisión. Consiste en la captura de un electrón de la
corteza y su transformación en un neutrón:

A
Z X +e → − A
Z −1 X +ν
„ Por ejemplo:

125
53 I + e → Te + ν
− 125
52
1.4. INTERACCIÓN DE LA
RADIACIÓN CON LA MATERIA
¿Qué definimos como radiación?
Propagación de la energía a través de un medio material o del vacío.

Tipos de radiación:
„ Radiación electromagnética (Ondas electromagnéticas).
„ Radiación corpuscular (Partículas subatómicas)

Efectos de la radiación sobre un medio material:

excitación e ionización.
1.4.1. INTERACCIÓN DE LAS PARTÍCULAS
CARGADAS CON LA MATERIA

„ Las partículas cargadas al incidir sobre un medio material continuo

ceden su energía a este y terminan siendo absorbidas por la
materia.
„ Radiación ionizante
„ Alcance: Espesor mínimo del material para que la partícula sea
absorbida.
1.4.1.1. INTERACCIÓN DE LOS
ELECTRONES CON LA MATERIA
„ A nivel general, se produce un cambio en la trayectoria del electrón
y un cambio insignificante en la posición del átomo.

„ Matizando:
… Si colisiona con los electrones del átomo provocará excitación e
incluso ionización.
… Si colisiona con el núcleo se produce un cambio brusco de
movimiento y la emisión de una radiación de frenado:

E electrón [ MeV ] ⋅ Z
Eγ frnado [ MeV ] =
1400
1.4.1.2. INTERACCIÓN DE LAS
PARTÍCULAS ALFA CON LA MATERIA

„ Tiene un efecto más acusado que el de los electrones

por poseer mas carga y masa.
… Mayor efecto ionizador

„ Menor alcance que los electrones

1.4.2. INTERACCIÓN DE LOS
FOTONES CON LA MATERIA

„ Interacciones completamente distintas a las de las

partículas cargadas, ya que los fotones no poseen
carga.

„ Los fotones puede atravesar medios muy extensos sin

que se produzca interacciones.

„ Ionización indirecta del medio.

1.4.2.1. EFECTO FOTOELÉCTRICO

„ Absorción completa del la energía del fotón incidente con la

expulsión de un electrón (fotoelectrón)
„ Si se permite reconfiguración electrónica dará lugar a una radiación
característica (electrones Auger)
1.4.2.2. EFECTO COMPTON

„ Absorción parcial de la energía del fotón incidente con la expulsión

de un electrón.
„ La trayectoria del fotón se modifica según un ángulo de dispersión.

Eγ incidente [keV ]
Eγ disperso [keV ] =
Eγ incidente [keV ] ⋅ (1 − cos θ )
1+
511
1.4.2.3. FORMACIÓN DE PARES

„ Desaparición del fotón incidente con

la aparición de un electrón y un
positrón, como consecuencia de la
interacción del fotón con el núcleo
atómico.
„ Este mecanismo de interacción
requiere una energía mínima
(E=mc2).
„ Posteriormente, el positrón se
combina con un electrón dando
lugar a un proceso de aniquilación.
2. RADIOFARMACIA
DIAGNÓSTICA
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

¿Qué es un radiofármaco?
Es un medicamento radioactivo usado para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades en medicina nuclear.

Clasificación en función de su estructura química:

„ Elementos radioactivos o radionúclidos
„ Moléculas inorgánicas
„ Moléculas orgánicas de pequeño y mediano tamaño
„ Péptidos y moléculas complejas de gran tamaño
„ Células marcadas
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

Principales radionúclidos usados en medicina nuclear

I 131

Tc 99m
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

Principales radiofármacos usados en medicina nuclear

Tc 99m

I 131
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

La desintegración del radiofármaco le hace tener un tiempo de vida

limitado, en muchos casos requerimos fabricación extemporánea.

Clasificación en función de su elaboración:

„ Radiofármacos listos para su uso (Tiempo de vida medio, permite su
distribución)
„ Radiofármacos preparados a partir de productos semifacturados
(Tiempo de vida corto, kits generadores)
„ Radiofármacos producidos inmediatamente antes de su
administración (Tiempo de vida muy corto, radiofármacos PET (producidos en
ciclotrón))
„ Radiofármacos producidos a partir de muestras del propio paciente
(células del propio paciente marcadas con radionúclidos)
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

Generador de Mo-
99/Tc-99m

Bario 133,
usado como
contraste en
radiología

Ciclotrón
utilizado en
medicina
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO

Clasificación en función de la vía de administración:

„ Administración oral (soluciones, cápsulas)
„ Administración parental (soluciones, coloides, suspensiones, elementos
celulares sanguíneos)

„ En inhalación (gases, aerosoles)

2.2. MECANISMOS DE LOCALIZACIÓN
DEL RADIOFÁRMACO
¿Cómo se determinan las patologías?
Delimitando zonas de elevada o baja captación en áreas de distribución
homogenea, o determinando la funcionalidad del radiofármaco en el
organismo.

Vías de localización de un radiofármaco:

„ Transporte activo (Estudio de la glándulas tiroides)
„ Bloqueo capilar (Gammagrafía de perfusión celular)
„ Secuestro celular (Estudio del bazo)
„ Fagocitosis (Estudio del sistema retículoendotelial)
„ Localización compartimental (Estudio del líquido cefalorraquídeo)
2.3. METABOLIZACIÓN DE LOS
RADIOFÁRMACOS
Tras ser administrado, el radiofármaco se distribuye por el organismo en
función de factores fisiológicos y de sus propiedades fisicoquímicas
(Afinidad a determinados órganos).

¿Por qué es interesante la metabolización del radiofármaco?

Porque facilitará su eliminación.

¿Qué reacciones metabólicas puede sufrir el radiofármaco?

„ Reacciones no sintéticas (oxidación, reducción, hidrólisis, …)
„ Reacciones sintéticas (reacciones propias de la química orgánica)
2.4. CARACTERÍSTICAS DESEABLES
DE UN RADIOFÁRMACO
„ Facilidad de captación por parte del instrumental
„ Facilidad de disponibilidad
„ Tiempo de vida media efectiva corta (Tiempo de vida media
radioactiva, Tiempo de vida media biológica)
„ Captación elevada por el órgano explorado
„ Inercia metabólica

CONCLUSIÓN: Nos interesan radiofármacos que aporten

una máxima eficiencia en el diagnóstico y una mínima
dosis de radiación al paciente.
2.5. SÍNTESIS DE RADIOFÁRMACOS

Factores determinantes para obtener un medicamento

seguro y de calidad:

„ Compatibilidad química y estequiometría

„ Carga y tamaño de la molécula
„ Unión a proteínas plasmáticas
„ Estabilidad
„ Biodistribución
3. INSTRUMENTACIÓN EN LA
MEDICINA NUCLEAR
DIAGNÓSTICA
3.1. INTRODUCCIÓN A LA
INSTRUMENTACIÓN
DETECTOR: Elemento clave del equipo de medida.

Equipos de medida:
„ Contador: Mide la actividad radioactiva
„ Dosímetro: Mide la energía depositada por la radiación en el
medio
„ Espectrómetro: Mide la energía de la radiación
3.2. DETECTORES DE GAS

Su estructura se basa en dos electrodos (ánodo y cátodo) separados

por un volumen de gas, que servirá como material de detección.

RADIACIÓN

La
recombinación
Se produce en los electrodos
la ionización produce
del medio corrientes no
nulas
3.2. DETECTORES DE GAS

El comportamiento del detector depende de la tensión aplicada a sus

eléctrodos.

Característica V-I del detector:

Tramo I: Zona de recombinación
Tramo II: Zona de saturación
Tramo III: Zona proporcional
Tramo IV: Zona de Geiger-Müller
3.2.1. CÁMARA DE IONIZACIÓN

„ Detector de gas trabajando en la zona de

saturación (Corriente proporcional a la
radiación).
„ Formada por una cámara cilíndrica a
presión ambiente (cámara abierta) o
presurizada (cámara cerrada), siendo
esta última de mayor sensibilidad.
„ Aplicación como dosímetro o activímetro
(Gas noble, por ejemplo: argón).
3.2.2. CONTADOR PROPORCIONAL

„ Detector de gas en zona proporcional.

„ Sensibilidad mayor respecto a la cámara
ionizante en un factor de 105 y 106.
„ Aplicación como contador o espectrómetro.
3.2.3. CONTADOR GEIGER

„ Detector de gas trabajando en la

zona de Geiger-Müller.
„ Todos los impulsos prácticamente
del mismo valor independientemente
de la energía de la radiación.
„ Permite obtener dispositivos de bajo
coste y alta sensibilidad.
„ Sólo tiene aplicación como contador.
3.3. DETECTOR DE CENTELLEO

„ Basado en sustancias centelleadoras fluorescentes,

principalmente INa(Ta).
„ Emisión de luz comprendida entre 390 y 450 nm.
„ Tiempo de respuesta entre 2 ns y 20 μs.
„ Intensidad de la luz obtenida proporcional a la energía de la
radiación absorbida.
3.3.1. TUBO FOTOMULTIPLICADOR

PROBLEMA DEL DETECTOR DE CENTELLEO: Intensidad de la luz

emitida muy débil.

SOLUCIÓN: Amplificarla mediante el acoplo de un

FOTOMULTIPLICADOR.
3.3.1. TUBO FOTOMULTIPLICADOR
„ Estructura formada por una ampolla estanca de cristal con una ventana
donde incide la luz al detector y en cuyo interior se encuentra el fotocátodo,
el ánodo y una serie de dinodos.
„ Polarización con tensiones entre 1000 y 1500 V entre ánodo y fotocátodo y
del orden de 100 V entre los dinodos.
„ Presenta una ganacia, G=dm, del orden de 1010.
3.3.2. ESPECTROMETRÍA GAMMA

„ El espectro obtenido es combinación del efecto Compton y del

efecto fotoeléctrico.
„ Nos suele interesar sólo la zona del fotopico por lo que se
selecciona a través de un analizador monocanal.
4. SPECT
4.1. Introducción
„ SPECT->Tomografía por emisión de fotones únicos
… Tomografía significa dibujo del cuerpo, e implica una imagen del interior
del cuerpo
„ Utiliza radionúclidos emisores de fotón simple, emitiendo rayos
gamma por el cuerpo del paciente
„ Razones por las cuales SPECT es atractivo
… Evita que las imágenes no deseadas se superpongan
… Imágenes tridimensionales=>mejoran interpretación
4.2. Adquisición de SPECT
„ Se hace rotar una cámara gama alrededor del paciente, registrando
una imagen en cada paso angular
„ Tamaño de la matriz a usar: por regla general es que haya
2.5pixeles por FWHM
„ Número de proyecciones angulares a adquirir: usar 120 ángulos
en una adquisición de 360º
„ Tiempo de adquisición de cada proyección: adquirir el menor
número de cuentas durante el menor tiempo posible a fin de
asegurar que el paciente no se mueva
4.3. Procesado de imágenes (I)
„ Queda representado de manera esquemática en la figura
4.3. Procesado de imágenes (II)
„ Los rayos de fotones gamma emitidos son detectados por uno ó
varios colimadores. La mayoría de los detectores están basados en
uno ó varios detectores de centelleo (NaI(TI)), el más importante es
la cámara Anger ó cámara de centelleo
„ Un array de tubos fotomultiplicadores (PMTs) se sitúa detrás del
cristal de centelleo, cuya misión es detectar el fotón que ha
interactuado con el cristal.
… Un circuito electrónico evalúa las señales procedentes del PMT y
determina el lugar donde se ha producido la interacción del fotón en el
cristal de centelleo
„ Las dimensiones geométricas de las rendijas del colimador
determinan las direcciones de los fotones en las que serán
detectadas por los cristales de centelleo ó el colimador
4.3. Procesado de imágenes (III)
„ Los fotones que no pasan a través de las rendijas del colimador
serán absorbidos
„ A continuación se muestra un equipo SPECT en una clínica
4.4. Instrumentación (I)
„ Sistema basado en cámara: Puede ser usado bien como
obtención de imágenes SPECT ó de imágenes planares
convencionales
… Desventajas: baja tasa de conteo, sensibilidad menor que en
multidetector
„ Cámaras multidetectoras: Formadas por dos ó tres cabezales
… El Mark IV sistema cerebral del SPECT
consistía en cuatro arrays lineales de ocho
detectores de centelleo (NaI(TI)) organizados
en una estructura cuadrangular alrededor de
la cabeza del paciente
4.4. Instrumentación (II)
„ Esta figura consiste en una array de
detectores de centelleo configurado
de forma de anillo circular. Los datos
pronosticados se obtienen mediante unas
paletas que oscilan delante de los detectores

„ Esta figura consiste en doce detectores que

pueden escanear radialmente y
tangencialmente
4.5. Colimadores para SPECT
„ En la mayoría de los casos, se usa un
colimador de alta resolución y orificios
parelelos, como el mostrado

„ Otro colimador usado es el colimador

en abanico (fan-beam). Proporciona
mayor sensibilidad y resolución. La
eficiencia en detección es 1.5 ó 2 veces
superior a la del colimador de agujeros
paralelos. Su uso se limita a órganos
pequeños
4.6. Reconstrucción del estudio
SPECT (I)
„ Algoritmos de reconstrucción de imágenes basada en pronóstico
… Retroproyección simple: la imagen reconstruida está formada por la
difusión de los valores de los datos pronosticados. Mediante
retroproyección de los datos pronosticados, se puede hacer una
estimación de la distribución de los objetos. Ofrece pobre resultado
… Retroproyección filtrada: se aplica un filtro para eliminar la dispersión
de cuentas.
… Algoritmo de reconstrucción iterativa: Pasos
„ Estimación inicial
„ Calcular las proyecciones que generan esta distribución
„ Comparar las proyecciones estimadas con las actuales
„ Usar la diferencia para alterar la estimulación previa
„ Regresar al paso 2 y continuar hasta que la diferencia en el paso 3 sea muy
pequeña
4.7. Aplicaciones del SPECT (I)
„ Enfermedad cerebrovascular
… Accidente cardiovascular isquémico
… Accidente cardiovascular hemorrágico
„ Demencias
… Demencia de Alzheimer
4.8. Aplicaciones del SPECT (II)
… Demencia de origen vascular
… Demencias frontales
„ Epilepsia
„ Traumatismo cráneo-encefálico
„ Tumores
5. PET
5.1. Introducción
„ La tomografía por emisión de positrones se basa en la utilización de
elementos emisores de positrones
„ Los positrones una vez emitidos recorren una corta distancia a
través de la materia, hasta que interaccionan con un electrón,
momento en el cual ambas partículas se aniquilan, liberando una
energía en forma de dos fotones gamma, cada uno con una energía
de 511KeV y con trayectoria perpendicular y direcciones opuestas
ambos
„ El positrón es inyectado en el cuerpo humano en forma de
molécula, llevando dicha molécula un isótopo positrón
(ejemplo: C , N , O, F )
11 13 15 18
5.2. Bases Físicas (I)
„ Punto de aniquilación: Debido a que dos fotones viajan en
direcciones opuestas, el punto de aniquilación estará ubicado en
una línea recta que une ambos puntos de detección

„ Atenuación: Dependerá del recorrido total a través del paciente,

pero será independiente de la ubicación exacta del evento de
aniquilación en la profundidad del tejido
… La detección de eventos de positrones necesita la llegada al detector
de ambos fotones de 511keV. La pérdida de cualquiera de los fotones
debido a la atenuación significa que la detección de coincidencia no se
llevará a cabo
5.2. Bases Físicas (II). Limitaciones
físicas de la resolución del PET
„ Efecto de alcance: La inexactitud respecto a la verdadera ubicación
del evento dependerá de la energía del positrón, que determinará la
distancia recorrida antes de la aniquilación
„ Efecto angular: Los fotones dobles no viajan exactamente a 180º de
diferencia, si no que existe una leve variación angular
„ Resolución intrínseca y global: Para un detector de bloque definida
por el tamaño de los cristales. La global dependerá de: resolución
intrínseca, efecto de alcance y el efecto angular
„ Radiación dispersa: Número de eventos dispersos es bajo (<15%),
en sistemas PET tridimensionales puede ser importante
5.2. Bases Físicas (III). Limitaciones
físicas de la resolución del PET
„ Se observa en la siguiente figura cómo ha evolucionado la mejora
de la resolución en los últimos años:
5.3. Instrumentación (I). Materiales
detectores
„ El sistema consiste básicamente en múltiples detectores en anillo, y
cada anillo contiene un juego de pequeños detectores
„ Las características más importantes de los detectores de centelleo
incluyen: alta densidad y número atómico efectivo, alta producción
de luz y velocidad de respuesta
„ Están formados por un cristal que convierte la alta energía de los
fotones a luz visible, y también formados por un tubo
fotomultiplicador que produce un pulso de corriente proporcional a
la cantidad de fotones visibles que interactúan con el fotocátodo
5.3. Instrumentación (II). Materiales
detectores
„ El diseño “individual coupled” es capaz de tener una elevada
resolución y mostrar datos a elevada velocidad. Pero requiere tubos
fotomultiplicadores muy caros.
5.4. Instrumentación (III).
Materiales detectores
„ El diseño del bloque detector codificado está basado en un sistema
codificador para determinar la interacción en el cristal.
… Es más barato, pero los errores hacen que aumente la resolución
espacial y la electrónica para decodificar la salida es más complicada
… Formado por 5 tubos fotomultiplicadores que están acoplados a 8
cristales de centelleo. Cuando un tubo fotomultiplicador es activado es
que un fotón ha impactado contra uno de los cristales del tubo
fotomultiplicador
5.4. Instrumentación (IV).
Materiales detectores
„ A continuación se muestra un equipo completo detector de
positrones
5.4 Instrumentación (V).
Configuración de los detectores
„ Un desarrollo reciente, alternativo al bloque detector, es la matriz
detectora pixelada, donde pequeños elementos individuales se
conectan a una guía de luz que lleva al bloque de PMTs
„ A continuación se muestra un equipo PET en una clínica
5.4. Procesamiento (I)
„ Corrección del tiempo muerto: el tiempo muerto se define como
el tiempo requerido para que un sistema de conteo registre y
procese completamente un evento, durante el cual un evento
adicional no podrá ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo
medida es sistemáticamente menor que la real.
„ Corrección de los eventos aleatorios: los eventos aleatorios
aumentan la tasa de conteo detectada contribuyendo a eventos de
coincidencia colocados en forma espuria y por tanto reduciendo el
contraste y distorsionando la relación entre la intensidad de la
imagen y la concentración de actividad.
… Solución: ventana tardía (delayed window)
„ Corrección de radiación dispersa
5.4. Procesamiento (II)
„ Corrección de atenuación: constituye la corrección más
importante en PET. El método se implementa como sigue:
… Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de
conteo de coincidencia registrada en aire como referencia
… Estando el paciente en posición (antes de inyectarse), se obtiene un
nuevo estudio de transmisión usando la fuente externa
… La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisión
se compara con la tasa de conteo sin el paciente a fin de calcular los
factores de corrección para cada posible trayecto en línea recta que
atraviese al paciente
5.4. Procesamiento (III).
Reconstrucción de la imagen
„ La formación de imágenes PET requiere de: datos de emisión a ser
reconstruidos, archivo de normalización para corregir la respuesta
del sistema, un archivo de transmisión para la corrección de
atenuación.
„ En el PET 2D, los datos de emisión son las proyecciones en una
dimensión de los planos adquiridos en los diferentes ángulos. Los
datos de proyecciones 2D es usualmente representado por una
matriz bidimensional en las coordenadas polares conocida como
sinograma, en el cual se representa la intensidad de la proyección a
diferentes posiciones angulares
„ En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales. El grupo de
datos es representado por un juego de sinogramas, con un
sinograma por cada ángulo polar
5.4. Procesamiento (IV).
Reconstrucción de la imagen
„ Re-binning: método por el cual se reduce el juego de sinogramas
3D a un grupo de sinogramas directos 2D
„ Retroproyección filtrada: a cada proyección se le aplica una T.F.,
la proyección es filtrada utilizando un filtro rampa, a continuación
aplicamos la transformada inversa de Fourier.
… En el espacio real las proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre
la matriz de reconstrucción.
5.4. Procesamiento (V).
Reconstrucción de la imagen
„ Algoritmos iterativos: Se basan en la comparación sucesiva de
los datos reconstruidos con los datos originales hasta alcanzar una
coincidencia aceptable (convergencia)
… Algoritmo MLEM suprime el ruido estadístico pero se requiere de un
gran número de iteraciones para alcanzar la convergencia=>tiempos de
convergencia elevados
… Algoritmo OSEM permite una convergencia más rápida que MLEM y es
el método de reconstrucción iterativa más difundido
5.5. Radionucleidos para PET
„ Los más usados son el Flúor-18, el Carbono-11, el Oxígeno-15 y el
Nitrógeno-13
5.5. Aplicaciones del PET (I)
„ Oncología: detección de tumores malignos usando 18F-FDG(fluor-
desoxiglucosa).
… Las principales aplicaciones oncológicas son: cáncer de mama,
pulmón, esófago, colon, melanoma, linfoma
… En menor grado: tumores cerebrales, óseos y de órganos genitales
… A continuación se muestra un laboratorio de producción FDG:
5.5. Aplicaciones del PET (II)
„ Neurología y neuropsiquiatría: se utiliza como marcador
metabólico en enfermedad de Alzheimer, y en los estudios de
epilepsia
„ Cardiología: determina la viabilidad miocárdica. Estos estudios son
particularmente útiles en pacientes de riesgo antes de ser
sometidos a cirugía cardiaca
¡¡¡Gracias por su atención!!!
 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA

Las aplicaciones de la Medicina Nuclear Oncológica son diagnósticas y terapéuticas,

brinda información funcional con alto grado de sensibilidad en el diagnóstico de actividad
tumoral e interviene en la estadificación, seguimiento y evaluación de la eficacia de los
tratamientos instituidos, valorando la repercusión de las distintas terapéuticas en los órganos
afectados y en los tejidos sanos expuestos a la acción de la quimioterapia y al tratamiento
radiante.
La valoración del paciente en la estadificación incluye en algunas variedades tumorales
a la centellografía ósea como método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos
primarios o para la detección precoz de las metástasis.
La fracción de eyección ventricular, la determinación del flujo plasmático renal efectivo
y la tasa de filtrado glomerular son estudios previos a la administración de agentes
quimioterápicos y al terminar cada ciclo de tratamiento para evaluar la toxicidad miocárdica o
renal.
Los estudios de perfusión regional, flebografías, linfografías, radiorrenogramas son
requeridos para evaluar el efecto de masa de algunos tumores, con la alteración subsecuente
en la dinámica circulatoria o en la eliminación urinaria. La angiografía radioisotópica es
particularmente útil en el diagnóstico de hemangioma hepático con glóbulos rojos marcados.
La centellografía pulmonar prequirúrgica y su correlación con la espirometria concurren
para determinar la capacidad respiratoria restante en lobectomias o neumonectomia.
Las intercurrencias y complicaciones pueden ser evaluadas mediante mielografías en
la compresión medular, estudios de la dinámica digestiva en los procesos obstructivos,
centellografías de médula ósea en hipoplasias, perfusión pulmonar en el tromboembolismo
pulmonar etc.
A las centellografías planares y los estudios dinámicos se suman la posibilidad de
efectuar los cortes tomográficos con SPECT que permiten la reconstrucción tridimensional
aumentando la sensibilidad diagnóstica y la utilización de sondas detectoras gama
intraquirúrgicas (gamma probe) que facilitan la localización anatómica.
La evolución en la instrumentación llevara a la generalización del empleo del PET
(Tomografía por Emisión de Positrones) en nuestro medio y los avances en el conocimiento
de la biología molecular harán que se desarrollen nuevos radiofármacos y estrategias para el
diagnóstico y tratamiento en oncología.

Dentro de los procedimientos diagnósticos de Medicina Nuclear General merecen

destacarse la centellografía ósea y la detección del ganglio centinela mediante linfografía
radioisotópica.

En el diagnóstico oncológico se utilizan radiofármacos que revelan la presencia

tumoral:

- INESPECIFICOS: por su incorporación a los tejidos de elevado metabolismo o por unirse a

determinadas moléculas presentes en los mismos (201 Tl, MIBI 99m Tc, 67 Ga, DMSA V
99mTc, FDG 18F).
- ESPECIFICOS: se fijan en determinados receptores presentes en ciertas estirpes
tumorales (Análogos de la somatostatina tales como el octreotide, MIBG y distintos
Anticuerpos monoclonales).

Las aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, del
dolor óseo metastático, del carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas y de los
tumores neuroendocrinos.

1
DIAGNÓSTICO

CENTELLOGRAFÍA ÓSEA

Los radiofármacos utilizados son fosfonatos marcados con 99m Tc que son incorporados a la
hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.

INDICACIONES: Diagnóstico de tumores óseos primarios, extensión de la lesión,

estadificación inicial, invasión por progresión tumoral local, detección temprana de metástasis
y evaluación de la eficacia terapéutica.

• Tumores óseos malignos

o Primarios Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma

o Metastáticos Mama
Próstata
Riñón
Otros

• Tumores óseos benignos

Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Quiste óseo aneurismatico
Encondroma
Displasia fibrosa

• Osteonecrosis postradiación Centellografía en

• Viabilidad de injertos óseos 4 fases *
• Evaluación de prótesis y complicaciones

* 1ra. fase: imágenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyección que revelan la
dinámica de llegada del radiofármaco a la región de interés.
2da fase: imágenes estáticas precoces que evidencian la perfusión del área.
3ra fase: centellografía convencional.
4ta fase: centellografia tardía, imágenes a las 24 hs.

2
Ca próstata: MTTS múltiples

Osteosarcoma MSI

3
DETECCIÓN DEL GANGLIO CENTINELA MEDIANTE LINFOGRAFÍA
RADIOISOTÓPICA PREQUIRÚRGICA

Los radiocoloides o macromoléculas marcados con 99m Tc difundidos en el intersticio

peritumoral son introducidos en el espacio vascular linfático delimitando las vías linfáticas y
las cadenas ganglionares.

INDICACIONES: Identificación de la(s) vía(s) linfática(s) y del ganglio o ganglios linfáticos que
drenan un territorio determinado por linfografía radioisotópica prequirúrgica, señalando su
proyección cutánea y determinando su profundidad para facilitar la localización con la sonda
detectora (gamma probe) y la exéresis del ganglio centinela. Incorporado a la práctica en
cáncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podrá extender a otras localizaciones y
tipos tumorales.

Linfografía radioisotópica: estudio dinámico.

4
CENTELLOGRAFÍA CORPORAL CON GALIO 67 (67Ga)

El 67Ga es un metal que se une rápidamente a la transferrina plasmática, que atraviesa el

endotelio capilar, se une a los receptores de la transferrina en la superficie celular y se
localiza en los lisosomas de las células tumorales. Otras proteínas transportadoras son
lactoferrina, apoferritina y ferritina.

INDICACIONES

-Enfermedad de Hodgkin
Evaluación con rastreo corporal total y SPECT antes,
durante y postratamiento para determinar estadio y
extensión, detectar progresión o regresión de la enfermedad,
predecir la respuesta terapéutica y diferenciar entre tumor
viable o masas fibróticas residuales
-Linfomas no Hodgkin *

* Los linfomas de bajo grado captan el citrato de Galio con menor avidez. El linfoma linfocítico
67
bien diferenciado usualmente no acumula Ga. Los linfomas de bajo grado pueden ser mejor
visualizados con 201Tl o 99m Tc MIBI.

La concomitancia de procesos inflamatorios-infecciosos que puedan fijar el citrato de Galio

puede requerir imágenes con 201 Tl o 99m TcMIBI para discriminarlos.

67
Ga pre y post tratamiento

5
CENTELLOGRAFÍA CORPORAL TOTAL EN EL CÁNCER
DIFERENCIADO DE TIROIDES

RASTREO CON 131I: Su función es determinar la presencia y localización de tejido tiroideo

funcionante residual y detección de MTTS. Dosis: 5 mCi.

RASTREOS CON 201Tl o SESTAMIBI 99mTc como alternativa no siendo necesaria la

supresión de la hormona tiroidea, cuando los niveles de TSH son normales o bajos, cuando el
rastreo con 131I es negativo y la tiroglobulina esta elevada, y ante la presunción de
indiferenciación.

Rastreo corporal total con 131I: restos captantes en cuello

6
 99m
CENTELLOGRAFÍA CON Tc MIBI

El 99mTc metoxi-isobutil-isonitrito (MIBI) es un cation lipofílico que se incorpora por diferencia

de gradiente y atracción electrostática a las mitocondrias, su permanencia o eliminación
intracelular esta relacionada con el grado de expresión de la glicoproteina P(MDR, resistencia
multi droga).
INDICACIONES

• Centellografía paratiroidea
o Localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas o
hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario.
o Recurrencias de hiperparatiroidismo.
o Adenomas paratiroideos múltiples
o Carcinoma paratiroideo
o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es útil).
o Localización intraquirurgica con sonda detectora gama.

• Centellografía mamaria *
o Discordancia clínico radiológica
o Mamas densas
o Postirradiación y cicatrizales
o Prótesis
o Multicentricidad
* Se detectan nódulos del orden de 1 cm.
• Otras
o Tumores óseos
o Tumores de partes blandas
o Tumores de Sistema Nervioso Central

Centellografia mamaria estadio III

Centellografia mamaria

7
CENTELLOGRAFÍA CON CLORURO DE TALIO 201 (201Tl)

El 201Tl es un análogo del potasio, es transportado a través de la membrana celular por la

bomba Na/K por el sistema ATP y distribuido dentro de la célula. Se acumula en los tejidos de
elevado metabolismo y posee alta sensibilidad para la detección de tumores primarios y
recidivas.

INDICACIONES

• Tumores óseos Evaluación de la

• Tumores de partes blandas respuesta al
• Tumores de Sistema Nervioso Central tratamiento y
• Linfomas de bajo grado detección de
• Evaluación del cáncer de tiroides* recaídas locales

• En pacientes con altos niveles de tiroglobulina y rastreos negativos con 131I.

Osteosarcoma: recidiva periprotésica

8
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)

La fluor 18 desoxiglucosa estructuralmente similar a la glucosa se incorpora a la célula por

el mismo mecanismo y en su interior, por acción de la hexoquinasa, se fosforila a 18 FDG 6
fosfato. No pudiendo entrar en el metabolismo por via de la glicólisis o de la síntesis de
glucógeno, queda retenida en los tejidos y hace posible la detección tumoral. La sensibilidad
y especificidad referida por la bibliografia es superior al 85%.

INDICACIONES

- Estadificacion y extensión
- Detección de recurrencias
- Detección de MTTS
- Búsqueda de primario desconocido
- Diferenciación entre tumor viable o cicatriz
- Evaluación de la respuesta terapeútica
- Diagnóstico diferencial : nódulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.

PET: Seminoma. Gentileza Dr. Oscar Parisow

9
CENTELLOGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA

Los análogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los
receptores de somatostatina que están ubicados en las células de origen neuroendócrino
(lóbulo anterior de la hipófisis, células C tiroideas, células de los islotes pancreaticos y
también células no neuroendocrinas como los linfocitos y las células tubulares renales).

INDICACIONES

• Detección de tumores de origen neuroendocrino: feocromocitoma, carcinoide, cáncer

medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.
• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencias

Sindrome de Zollinger-Ellison

10
CENTELLOGRAFÍA CON DMSA V

El ácido dimercaptosuccinico pentavalente (DMSA V) posee características químicas y de

biodistribución comparables al ion ortofosfato y se localiza en los procesos que se acompañan
de calcificación. Su concentración en el proceso tumoral primario, metástasis y recidiva
tendría una relación directa con el crecimiento tumoral, la secreción de calcitonina y la
presencia de un tipo especial de sustancia amiloide.

INDICACIONES: Detección y localización del cáncer medular de tiroides, recidivas y

metástasis.

DMSA V: recidiva Ca medular de tiroides

11
CENTELLOGRAFÍA CON MIBG

La metaiodobenzilguanidina es un derivado de la guanetidina, estructuralmente similar a la

norepinefrina que se concentra en los tejidos neuroendócrinos y se acumula en las vesículas
citoplasmáticas de catecolaminas.

INDICACIONES: Detección de tumores originados en la cresta neural. feocromocitoma,

carcinoide, cáncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.

• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencia

MIBG:Feocromocitoma

12
CENTELLOGRAFÍA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES

Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan
con cierta especificidad con antígenos tumorales de superficie, con distintos grados de
afinidad dependiendo de las características de la lesión, perfusión, tamaño y localización.

INDICACIONES en el Instituto Angel H. Roffo:

• Detección de recidivas Ca colorectal

• Detección de MTTS Ca colorectal

SPECT: cortes tomograficos MTTS hepáticas Ca colorectal

13
II. TERAPEUTICA

131
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES I

El 131 I es efectivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento
quirúrgico cuando esta indicada la ablación del remanente*.
• Evaluación con centellografía entre las 4 y 6 semanas después de la cirugía para
identificar el tejido tiroideo remanente y dosis terapéutica (DT) para eliminar dicho
tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido
destruido (rastreo corporal total post DT).
• Evaluación clínica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses
después de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada.
• Evaluación anual repetida cada año hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada
2 años.

* La ablación del remanente tiroideo postcirugia con 131 I especialmente en pacientes

jóvenes con pequeños tumores intraparenquimatosos es controversial.

DOSIS:
- Restos en cuello :valorar % de captación y evaluar dosis única o fraccionada hasta 100
mCi
- MTTS ganglionares 150 mCi
- MTTS a distancia 200 mCi

Rastreo corporal total post dosis de 131I

14
TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA Y METÁSTASIS HEPÁTICAS CON
LIPIODOL 131I

El lipiodol ultrafluido (LUF) es un ester de ácidos grasos que contiene un 38 % de yodo. La

administración intraarterial (por cateterización de la arteria hepática con técnica de Seldinger)
ofrece la posibilidad de irradiar un área determinada con mayor dosis dada la alta extracción y
prolongada retención del LUF por las lesiones y la rápida depuración por el parenquima sano.

INDICACIONES
• Carcinoma hepatocelular
• Metástasis hepáticas

CONTRAINDICACIONES
• Ubicación hiliar
• Insuficiencia hepática

DOSIS: 30-50 mCi

La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan semanalmente durante el
primer mes, tomografía computada entre los 30 y 45 días.

SPECT fusión: centellografia hepática con coloide y lipiodol I131

15
TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTICO

La administración sistémica de radiofármacos beta emisores que son incorporados al

metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las
estructuras adyacentes.
El cloruro de estroncio 89 (89Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz
ósea.
El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfónico (153Sm EDTMP) se
incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes
centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas.

INDICACIONES
• Metástasis óseas con reacción osteoblástica
• Centellografía ósea positiva
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos
• Dolor recurrente en un campo irradiado

CONTRAINDICACIONES
- Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP)
- Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl)
- Recuento de glóbulos blancos menor de 2500
- Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada
- Posibilidad de fracturas patológicas
- Posibilidad de compresión medular
- Metástasis en partes blandas

DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi
153
Sm EDTMP 1 mCi /kg.

Centellografia ósea pre y post tratamiento con Sm153 EDTMP

16
TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON MIBG 131I

Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de
tratamiento con esta molécula marcada con 131I en altas dosis.
La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan quincenalmente, tomografía
computada entre los 30 y 45 días. El tratamiento puede repetirse a los tres meses.

DOSIS: 200 mCi.

Centellografia control post tratamiento MIBG

17
 90
TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON DOTATOC Y

Las MTTS de tumores neuroendócrinos que expresan receptores de somatostatina son

susceptibles de tratamiento con este análogo marcado con 90Y en dosis secuenciales.

Centellografía Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

Tomografia Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

18
 PRINCIPIOS DE FORMACIÓN DE IMÁGENES
EN CÁMARA GAMMA/SPECT: UNA PERSPECTIVA DIDÁCTICA

Strocovsky, S. G.(1, 2), Aizcorbe, J.(1, 2) y Furnari, J. C.(1)

(1)
Comisión Nacional de Energía Atómica - Gerencia de Área Aplicaciones de la
Tecnología Nuclear- Centro Atómico Ezeiza- Sector Capacitación Interna.
(2)
Instituto de Tecnología Nuclear Dan Beninson.

La enseñanza de los principios en los que se basan los sistemas de imágenes en

Medicina Nuclear constituye un objetivo fundamental en los Centros de Capacitación en
Medicina Nuclear. Estos principios deben ser conocidos y manejados correctamente por
una amplia comunidad de profesionales de diversos campos. La complejidad creciente de
los sistemas de imágenes gamma resulta abrumadora para el alumno en la etapa inicial
de su formación.
Consecuentemente, se consideró necesario el diseño e implementación de una
práctica experimental que se desarrolle en los Centros de Capacitación, que permita a los
alumnos tener una primera aproximación al tema, de manera sencilla y con equipamiento
mínimo, enfatizando los aspectos conceptuales de los sistemas de imágenes de Medicina
Nuclear, así como los principales parámetros y variables de interés, y su
interdependencia.
En este sentido se propone una práctica experimental, con el objetivo de facilitar la
comprensión de los principios de formación de imágenes en los sistemas Cámara Gamma
/ SPECT, la importancia de la colimación en estos sistemas, la familiarización con algunos
parámetros del colimador y parámetros de calidad de imágenes, así como criterios de
separación de imágenes puntuales. También permite familiarizar a los alumnos con
operaciones de procesamiento digital de imágenes como la convolución y métodos de
modelizado por simulación, con técnicas de espectrometría gamma y con el concepto de
ventana energética o ROI (región de interés).
La práctica se implementa mediante un dispositivo de diseño exclusivo para este
fin, que consiste en un porta fuentes móvil, un colimador de plomo con rendija de abertura
variable, un detector gamma de centelleo acoplado a un sistema de espectrometría
gamma basado en PC con analizador multicanal (MCA) e implementos para posiciones
prefijadas y controlables de todos los elementos.
También se desarrollaron dos aplicaciones de software específicas para esta
práctica. Una de ellas permite convertir los datos adquiridos en imágenes gamma,
mientras que la otra simula el proceso de colimación y formación de imágenes mediante
un modelo geométrico - convolutivo.
Nuestros resultados muestran que es posible implementar, con gran economía de
re-cursos, una práctica experimental que permite comprender los principios
fundamentales de la formación de imágenes en Cámara Gamma/SPECT, con especial
énfasis en el rol de la colimación. La experiencia ha demostrado que los alumnos
adquieren rápidamente el manejo operacional de la práctica, mejorando la comprensión
de las magnitudes y parámetros de interés, así como la interdependencia entre las
variables involucradas, transfiriendo posteriormente estos conocimientos a los sistemas
de uso diagnóstico en Medicina Nuclear.

1
 PRINCIPLES OF IMAGING IN GAMMA CAMERA / SPECT:
A DIDACTIC PERSPECTIVE

Abstract

The teaching of the principles in which Nuclear Medicine imaging systems are based,
constitutes a fundamental objective in training, in Nuclear Medicine Centers. These principles
must be known and correctly handled by a wide community of professionals from various
fields. Increased complexity of gamma-imaging systems is overwhelming for students in the
initial stage of its formation.
Consequently, it was considered necessary to design and implement an experimental
practice that develops in training centers, enabling students have a first approach to the
subject, in a simple way and with minimum equipment, emphasizing the conceptual aspects
of Nuclear Medicine imaging systems, as well as the main parameters and variables of
interest, and their interdependence.
In this sense, an experimental practice is proposed, in order to facilitate the
understanding of the principles of Gamma camera / SPECT imaging systems, the importance
of the collimation on these systems, familiarity with some parameters of the collimator and
quality parameters of images, as well as separation criteria of point images. Also, the practice
allows familiarize students with operations of digital processing of images, as the convolution
and methods of modeling by simulation, with gamma spectrometry techniques and with the
concept of energy window or ROI (region of interest).
The practice is implemented by means of a device designed for this purpose,
consisting of a sources mobile support, a lead collimator with variable aperture slit, a gamma
scintillation detector coupled to a gamma spectrometry system based on PC with Multi-
Channel Analyzer (MCA) and implements with controllable and preset positions of all
elements.
Two specific software applications were developed for this practice. One of them
allows convert the acquired data in gamma images, while the other simulates the collimation
process and imaging using a geometric – convolutive model.
Our results show that it is possible to implement an experimental practice that allows
understanding the fundamental principles of imaging in Gamma Camera /SPECT, with great
economy of resources, and with special emphasis on the role of collimation. Experience has
shown that students quickly acquire the practice operational management, improving the
understanding of the variables and parameters of interest, as well as the interdependence
between the involved variables, and then transferring this knowledge to diagnostic use in
Nuclear Medicine systems.

Introducción

Como parte de la formación necesaria para el uso de sistemas de imágenes en

Medicina Nuclear, los principios físicos en los que se basa la formación de imágenes en
Cámara gamma / SPECT deben ser conocidos, aprehendidos y dominados correctamente
por una amplia comunidad de profesionales de diversos campos como médicos, biólogos,
bioquímicos, radiofarmaceúticos, ingenieros, físicos, químicos y técnicos de diversas
orientaciones.
La parte más exhaustiva de esta capacitación se realiza en los mismos centros de
diagnóstico, ya que cuentan con los equipos (Camara Gamma/SPECT, PET, etc) y la

2
infraestructura necesaria para dicho fin. En estos lugares se suele invertir tiempo y personal
docente altamente calificado, para la formación de nuevos recursos humanos, en vinculación
con los cursos dictados en los Centros de Capacitación en Medicina Nuclear. Los egresados
de dichos cursos trabajarán y harán uso de estas mismas instalaciones (u otras similares) en
las cuales se capacitan.
La complejidad del tema y la necesidad de avanzar gradualmente en el estado de
conociomiento por parte de los alumnos hace necesario contar con herramientas sencillas
que les permitan interiorizarse en primer lugar con aspectos conceptuales. Se propone
entonces, una práctica experimental que permita comprender algunos de esos aspectos en
lo que refiere a los principios de formación de imágenes en Cámara Gamma/SPECT:
principios de la colimación y los parámetros relacionados con ella, así como también otros
que influyen en la calidad de las imágenes, así como criterios de separación de imágenes
puntuales.
Esta práctica fue implementada en el Sector Capacitación Interna del Centro Atómico
Ezeiza (Instituto de Tecnologías Nuclear Dan Beninson) y constituye una de las prácticas
experimentales que se realizan habitualmente en el Curso de Metodología y Aplicación de
Radionucleídos, en la Tecnicatura Universitaria en Aplicaciones Nucleares (TUAN) y en la
Asignatura Radiaciones y Radioprotección de la Universidad Favaloro.

El papel del colimador en la formación de la imagen en sistemas Cámara

Gamma/SPECT

El colimador de un sistema Cámara Gamma/SPECT es el primer elemento del

cabezal que atraviesan los fotones provenientes del cuerpo del paciente, antes de
interactuar con el cristal de centelleo.
El tipo de colimador más utilizado consiste en una estructura de plomo (buen
absorbente de fotones) en la que se ha practicado una gran cantidad de agujeros pasantes,
distribuidos de acuerdo a distintos patrones geométricos y orientaciones. El conjunto de
tabiques de plomo entre agujeros se llama septa1 .
La función de un colimador es la de permitir el paso selectivo de los fotones que
tienen un determinado rango de direcciones preestablecido e impedir el paso de los que
están fuera de ese rango. Aprovechando estas propiedades, el colimador utilizado en
Cámara Gamma/SPECT, se utiliza como un elemento óptico formador de la imagen,
limitando además el campo visual del detector. Como resultado, se obtienen las llamadas
proyecciones: imágenes planas (2D) de la distribución de actividad en el interior del
paciente, vistas desde un único punto de vista (determinado por la dirección de los orificios
del colimador). Rotando el cabezal detector (con el colimador incluído) alrededor del
paciente, y adquiriendo imágenes a intervalos angulares pequeños (unos pocos grados o
menos), en un rango angular predeterminado (generalmente 180° o 360°), se adquiere una
gran cantidad (generalmente más de 100) de imágenes 2D diferentes. Estas imágenes, que
tienen diferentes punto de vista debido a la rotación del colimador, son procesadas
computacionalmente siguiendo los principios y algoritmos matemáticos de los pioneros de la
reconstrucción tomográfica de emisión ([1], [2], [3], [4]), permitiendo obtener cortes
transaxiales e imágenes 3D.
Otra función que cumple el colimador es la de atenuar (por absorción parcial) la
radiación dispersa (scattering) proveniente del paciente, originada por fotones dispersados
por efecto Compton. Esta radiación degrada la calidad de la imagen final, por pérdida de
contraste y borroneo de bordes.

1 Septa: del latín, plural de septum: tabique, pared

3
Resolución espacial y formación de la imagen

Se define resolución espacial de un sistema óptico, como la distancia entre dos

fuentes emisoras puntuales, tal que las imágenes de estas fuentes producidas por el sistema
óptico (en nuestro caso, el colimador) se encuentren mínimamente separadas.
Dado que los fotones se propagan mayoritariamente en línea recta en un medio de
baja interacción como es el aire, pueden definirse en un esquema como el la Figura 1 los
rayos de apertura angular máxima aceptados por la rendija del colimador. Se observan
cuatro rayos límite que unen las posibles combinaciones de aristas: AC, BE, AE y BC. Estos
rayos límites determinan sobre el eje de ubicación de las fuentes (x) las zonas 1, 2 y 3, con
propiedades ópticas y geométricas bien diferenciadas y limitadas por los puntos X 1, X2, X3,
X4.

FIGURA 1: Rayos límite del colimador

Supongamos que se ubica sobre el eje x una fuente puntual gamma, de emisión
isotrópica, que se desplaza sobre el mismo en el sentido positivo del eje x, desde una
posición x < X1. En esta posición, el colimador absorbe los fotones del haz y el detector no
registra cuentas. Cuando la fuente se desplaza por la Zona 1 (X 1 < x < X2), un haz divergente
de ángulo ω1 (y limitado por las aristas C y A) atraviesa el colimador y alcanza el detector
(Figura 2).

4
 FIGURA 2: Haz de fotones emitidos desde la Zona 1

Cuando la fuente alcanza la Zona 2 (X 2 < x < X3) el haz divergente de apertura angular
ω2 alcanza también el detector pero está limitado ahora por las aristas A y B (Figura 3).
Finalmente, al alcanzar la Zona 3 (X 3 < x < X4) el haz divergente tiene apertura ω 3 (Figura 4)
y también es detectado, estando limitado el haz por las aristas B y E. Para x > X 4, no se
detecta ningún fotón ya que el colimador absorbe el haz.

FIGURA 3: Rayos de fotones emitidos desde la Zona 2

5
 FIGURA 4: Rayos de fotones emitidos desde la Zona 3

Luego de este barrido o scanning de la fuente puntual, puede decirse que el detector
registra emisiones provenientes del intervalo [X 1, X4] (Figura 5); es decir, la imagen que se
“ve” desde el detector no es puntual, sino un segmento de longitud |X 4 – X1|. Este segmento
determina y limita la resolución espacial del sistema.

FIGURA 5: Imagen de una fuente puntual

La inclinación de los rayos límite AE y BC, respecto de la dirección perpendicular al

eje x produce los siguientes fenómenos:

 Para un ancho de rendija y un espesor de colimador fijos, la longitud del segmento

[X1, X4] aumenta a medida que aumenta la distancia d. Como consecuencia, la
resolución espacial empeora al aumentar la distancia colimador – fuente.

6
  Si se mantienen la distancia fuente–colimador y el espesor del colimador fijos, al
disminuir el ancho de la rendija el segmento [X 1, X4] será más pequeño. Como
consecuencia, la resolución espacial mejora con un colimador de rendija más
estrecha.

El colimador produce una imagen extensa (segmento [X1, X4]) de una fuente puntual.
La imagen segmento no tiene igual intensidad en toda su extensión, sino que tiene un
máximo de intensidad en el centro y va disminuyendo hacia los bordes hasta ser nula.
Si tenemos dos fuentes puntuales x y x' suficientemente separadas, las imágenes se
verán como dos segmentos [X1, X4] y [X1', X4'] bien diferenciados. Si disminuimos
paulatinamente la separación entre fuentes llegará un momento en que los segmentos se
superpondrán en un único segmento. A partir de este instante no pueden distinguirse las dos
fuentes como tales, sino que se tendrá un único segmento extenso. En este límite y
mediante algún criterio de mínima separación entre las dos imágenes, se define la
resolución espacial del sistema.
Siguiendo el criterio de Rayleigh [5], se definió un criterio de mínima separación entre
las imágenes de dos fuentes:

Se conviene en que las fuentes se encuentran separadas cuando la imagen tiene un

mínimo de intensidad (Imin) entre dos máximos, en principio de diferente magnitud (Imayor e
Imenor), de tal manera que este 'valle' tiene una profundidad mayor o igual al 20% de la
altura del pico de menor intensidad, o sea:

I menor − I min
( I menor ) ≥ 0,2

También se propone utilizar también el criterio del anocho a la mitad de la máxima

amplitud [6]:

Se conviene que dos fuentes se encuentran separadas cuando en la imagen la

distancia entre ambos picos es mayor que el ancho de ambos picos medidos a la mitad de
su amplitud. Este valor se conoce como FWHM (Full Width at Half Maximum)

Adquisición de imagen como operación de convolución

El proceso de adquisición de imágenes usado en la práctica experimental puede

simularse computacionalmente mediante un modelo adecuado que utiliza aproximaciones
geométricas y la operación de convolución.
El modelo usado para la simulación presupone algunas aproximaciones, que permiten
simplificar el problema real. En primer lugar, consideramos que el problema es de naturaleza
2D y puede tratarse en un plano. Colabora en este sentido, la geometría del colimador que
es del tipo rendija. Además, no se consideran efectos dispersivos de la radiación gamma
como el efecto Compton, ni efectos de fluorescencia. Se asume solamente la propagación
rectilínea de la radiación y su absorción total por efecto fotoeléctrico en las paredes del
colimador y en el detector.
En el caso de la práctica experimental se considera una distribución arbitraria de
actividad A(x) que se desplaza lateralmente según el eje X, mediante la placa móvil, a
intervalos idénticos a. En cada posición Xi, 1 ≤ i ≤ n se registra el número de cuentas
detectado. Por lo tanto, la medición completa consiste en el muestreo espacial 1D de la

7
actividad, con intervalo de muestreo a. La distribución discretizada de actividad A se puede
expresar como:
A= { δA 1 , δA 2 , δA 3 , … , δA n } (1)

donde δAi representa la actividad de una porción de fuente de ancho a, (según eje X)
ubicado en la posición Xi. Vale que Xi+1 – Xi = a, 1 ≤ i ≤ n-1 .
Esto permite construir una imagen digital 1D donde el píxel i-ésimo representa la
medición de la actividad δAi ubicada en Xi y tiene un valor en escala de grises proporcional al
número de cuentas registrado. Esta imagen es una representación adecuada de la
distribución de actividad según la dirección del eje X, debido a la proporcionalidad entre
intensidad de emisión gamma y la actividad.
En el caso de la simulación, la distribución de actividad (1) se aproxima por la
distribución de actividad (2) consistente en una sucesión de n fuentes puntuales
equidistantes y separadas entre si por la distancia de muestreo a. La fuente i-ésima tiene
actividad Ai y representa la actividad en el punto de medición Xi perteneciente al conjunto de
puntos equiespaciados {x1, x2, x3,..., xn} sobre el eje X. Cada fuente puntual aproxima la
porción de fuente δAi de ancho a medida experimentalmente en cada posición de muestreo.
A efectos operativos, puede considerarse que la distribución (2) es una matriz 1 x n. Esta
matriz puede asociarse, como se verá más adelante, con una imagen digital 1D de n píxeles,
que representa la distribución de actividad de la fuente según el eje X.

A= { A 1 , A 2 , A 3 , … , A n } (2)

Sea Ii la intensidad de emisión gamma de la fuente i-ésima, definida como el número

de fotones emitidos en un ángulo (hipótesis 2D), por unidad de tiempo. Se cumple que:

Ii ∝ A i (3)

Por lo tanto, la distribución de intensidad I correspondiente a la distribución de

actividad A es:
I ={ I 1 , I 2 , I 3 , … , I n } (4)

Debido a que la radiación gamma es emitida isotrópicamente desde cada fuente

puntual, y a la presencia del colimador, sólo una fracción de dicha intensidad será detectada.
Esta fracción es proporcional al ángulo ωi subtendido por los 4 vértices A, B, C y E del
colimador desde la posición xi de la fuente i-ésima (ver figura 5).

Por lo tanto, el número de fotones Ni, originados en la fuente i-ésima, que atraviesan
la rendija del colimador y llegan al segmento AB (donde se ubica el detector), durante el
tiempo de adquisición T es:
ω
N i=T i I i (5)
2π

Luego, el número total NT de fotones que alcanzan el detector, durante T, es:

n
T
NT= ∑ω I
2 π i=1 i i
(6)

8
 Debido al campo de visión finito del colimador, solamente las fuentes comprendidas
en el segmento [ x 1 , x 4 ] tendrán ωi ≠ 0 (Figura 5). Luego vale que:

m
T
NT=
2π
∑ ωi I i (7)
i=1
[ X 1, X 4]

Donde ωi se calcula como:

{
arctan
[ D ( x − X 2) + d ( X 3 − X 2 )
d ( d+ D )+ ( x − X 2 ) ( x − X 3 ) ] X 1 ≤ xi ≤ X2

1
ωi =
π
x − X2
arctan
d+D [
+arctan 3 ]
X −x
d +D [
X 2 ≤ xi ≤ X 3 ] (8)

arctan
[
D ( X3 − x )+ d ( X3− X 2)
X ≤ x ≤ X4
d ( d + D ) + ( x − X 2 )( x − X 3 ) 3 i ]
Consideremos la matriz K de dimensiones 1× m definida como la sucesión de
ángulos ωi subtendidos por el colimador desde la posición x i de la fuente i-ésima, con
x i ∈ [ x 1 , x 4 ] , de la siguiente manera:
T
K= { ω , ω , ω , … , ωm }
2π 1 2 3
(9)

d d
y x 1=x 2 − ( x 3 − x 2 ) y x 4 =x 3+ ( x 3 − x 2 ) (10)
D D

donde x 2 y x 3 son las coordenadas x de las caras AC y BE que definen la rendija del
colimador, d es la distancia fuente-colimador y D es el espesor del colimador (longitud
segmento AC y BE).
Si se define una operación de convolución discreta 1D, entre I y el kernel K, como:

N T =I ∗ K (11)

[ N T ]i=∑ K j I i + j − 1 ; 1 ≤i ≤n − m+1 (12)

j=1

Se concluye que, el número de fotones N T detectados por un detector perfecto cuando se

realiza el conteo de fotones por muestreo (con intervalo a) mediante el desplazamiento
rígido de la distribución de fuentes según el eje X, se puede simular, mediante la operación
de convolución de la distribución de intensidad I con el kernel K.
De esta manera, es posible obtener una imagen simulada de la distribución de
intensidad (4), que a su vez es proporcional, y por lo tanto representativa de la distribución
de actividad (2).

9
Materiales y Métodos

Descripción del puesto de trabajo

El puesto de trabajo para la Práctica Experimental consiste en un sistema formador de

imágenes (detector multicanal + colimador + fuentes + soporte con posiciones prefijadas) -en
adelante, SFI - ubicado sobre la mesa de trabajo, y una estación de procesamiento – en
adelante, EP – que recoge las señales del detector, conformada por una placa de
adquisición, analizador multicanal (MCA), y una PC. El soporte permite ubicar las fuentes en
posiciones prefijadas y establecer dos valores fijos de distancia fuente-colimador (d). Este
soporte está construido con materiales de bajo Z (madera y acrílico) para minimizar la
intensidad de las radiaciones secundarias (dispersión Compton y radiación de
fluorescencia). Se muestra un esquema en la Figura 6.

FIGURA 6: Esquema del sistema formador de imágenes: detector de centelleo, fuentes y colimador.
D: espesor del colimador; d: distancia fuente - colimador; L: distancia de separación de las fuentes

En la Figura 7 puede observarse la disposición general del SFI.

10
 FIGURA 7:Sistema Formador de Imágenes: vista lateral. Disposición general

Se utiliza un detector de centello con cristal de INa(Tl) y cubierta hermética de

aluminio (Canberra, modelo 802 2x2 [7]). Se ubica en un soporte en “V” para su
inmovilización.
Frente al detector se ubican dos fuentes tipo gota, en sendos contenedores de
acrílico, en un plano perpendicular al eje mayor del detector. Ambas fuentes se colocan en
un soporte y éste, a su vez, en una placa móvil de acrílico que permite desplazamientos
horizontales. La distancia entre las fuentes es fija. La placa móvil está graduada y permite
medir el desplazamiento horizontal del portafuentes (eje x en el esquema de la Figura 6).
Las fuentes utilizadas son de 137Cs. La radiación gamma emitida por esta fuente tiene
una energía de 662 keV, y está originada en la transición isomérica de la hija 137mBa, al 137Ba,
y tiene una intensidad de 85.10%[8]). La actividad de cada fuente es aproximadamente de
10 μCi (400 kBq).
El colimador consiste en dos ladrillos de plomo ubicados entre el detector y las
fuentes. La separación entre ambos constituye la rendija del colimador (Figura 8). La
distancia entre las fuentes y el colimador, d en la figura 6, puede tomar dos valores
prefijados: 4 u 8 cm.

FIGURA 8: Sistema Formador de Imágenes: vista frontal.

Componentes del sistema y rendijadel colimador

11
 Durante el desarrollo de la práctica experimental se realizan mediciones de la
cantidad de cuentas que conforman la región de interés (pico de absorción plena) al ir
desplazando las fuentes y recorriendo la grilla de graduación del portafuentes. La cantidad
de cuentas que lleguen al detector dependerá de la posición relativa entre las fuentes y la
rendija del colimador. De esta manera, el sistema SFI + EP constituye un scanner gamma
1D que permite obtener imágenes que muestran las variaciones de actividad en una
muestra dada según una dirección predeterminada.

Descripción del software

Se desarrollaron dos aplicaciones de software específicas para esta práctica. Una de

ellas permite convertir los datos adquiridos en imágenes gamma, mientras que la otra simula
el proceso de colimación y formación de imágenes mediante un modelo geométrico -
convolutivo. Se explican a continuación ambos programas desarrollados en el entorno de la
aplicación MATHEMATICA [9].

Programa de adquisición de datos

El programa consta de cinco módulos, correspondientes a las series de mediciones.

Cada módulo se inicia informando las condiciones prefijadas de configuración del sistema
que el alumno debe utilizar, a saber: número de mediciones, fuentes, ancho de rendija,
distancia fuentes-colimador y paso de barrido. También se informan los parámetros del
espectrómetro multicanal: tiempo de adquisición, selección de región de interés en el
espectro (ROI), voltaje de alimentación del tubo foto-multiplicador, ganancia del amplificador
y número de canales del sistema multicanal.
Una vez configurado todo el sistema para cada serie de mediciones, el alumno
ingresa el número de cuentas registradas por el espectrómetro multicanal en la ROI
seleccionada, para cada posición de las fuentes. Todos los datos se agrupan en la lista
“Cuentas” (matriz 1 x 25). Una vez finalizado el ingreso de datos, el programa grafica el
número de cuentas versus desplazamiento de fuentes. Este gráfico permite analizar las
fluctuaciones estadísticas, la consistencia de los datos adquiridos y corregir (mediante nueva
medición) si se observan puntos muy apartados de la curva. Finalmente, el programa genera
dos imágenes. Una imagen 1D en formato de 1 x 25 píxeles y escala de grises, asignando
color negro al menor número de cuentas y color blanco al número máximo de cuentas e
interpolación lineal entre estos valores. También se genera otra imagen en colores, Se usó
la escala “temperature” que asigna colores cálidos (rojo, anaranjado y amarillo) a regiones
de elevado número de cuentas y colores fríos (azul, violeta) a las zonas con menor número
de cuentas.
A partir de los gráficos e imágenes obtenidas, y para cada serie de mediciones, el
alumno estima si las fuentes están espacialmente resueltas usando dos criterios (Rayleigh y
FWHM). Finalmente, analiza las condiciones geométricas (distancias fuente-colimador y
abertura de rendija), que permiten obtener la mejor resolución espacial. También analiza, en
forma comparativa, la eficiencia de colección de fotones para cada serie de mediciones y su
relación con el ruido de Poisson y con la resolución espacial.

12
Programa de simulación de formación de imágenes

El programa consta de cuatro módulos. En el primer módulo se solicita al usuario el

ingreso de parámetros del colimador (espesor y ancho de rendija) y distancia fuente-
colimador. El segundo módulo calcula el kernel K de la convolución en el intervalo [X 1, X4]
(Figura 5). Para ello se calcula el ángulo sólido subtendido por el colimador (con las
dimensiones ingresadas por el usuario), desde una fuente puntual general ubicada en el
intervalo [X1, X4]. Se grafica el kernel como el ángulo subtendido versus desplazamiento
contínuo de la fuente puntual.
En el tercer módulo se discretiza el kernel, considerando un determinado paso de
avance (a) de la distribución de actividad, cuando se desplaza según el eje x. Se grafica el
kernel discretizado, como el ángulo subtendido versus desplazamiento discreto de la fuente
puntual.
En el cuarto módulo se solicita el ingreso de la distribución de actividad (discretizada).
Para ello, el usuario debe construir un array o lista 1D (matriz 1 x N) de números enteros no
negativos, donde cada número es proporcional a la intensidad local de emisión gamma
(proporcional a la actividad local), en dicha ubicación del array. Debe considerarse que dos
posiciones consecutivas del array, representan físicamente dos puntos separados por la
distancia de paso de avance a. De esta manera puede ingresarse cualquier distribución de
actividad 1D discreta. A continuación, se calcula la convolución de la distribución de actividad
con el kernel calculado en el módulo anterior.
Finalmente, se generan los gráficos de salida: Actividad en función del
desplazamiento e imagen en escala de grises. A efectos comparativos, también se grafica el
caso de colimación perfecta (colimador de espesor infinito y ancho de rendija tendiente a
cero).
El uso de este programa permite que el alumno pueda ensayar diversas
configuraciones variando en un amplio rango el ancho de rendija y la distancia fuente –
colimador y construir una distribución de actividad arbitraria, teniendo la posibilidad de
visualizar la imagen simulada y comprobar la resolución espacial de la configuración elegida.

Descripción de la práctica experimental

La práctica se desarrolla en una jornada, habitualmente en un tiempo de 3 horas. El

material radiactivo es manipulado en todos los casos por personal docente capacitado.

Se pide a los alumnos que realicen 5 barridos, desplazando la placa móvil a intervalos
regulares (a = 0.5 cm) en la dirección del eje x (Figura 6). Es necesario medir, en cada
posición fija, el número de cuentas registradas durante 30 s, pasando luego a la próxima
posición y repitiendo el proceso forma idéntica hasta barrer un rango que cubra en exceso la
logitud máxima L cubierta por ambas fuentes (según el eje X). Los parámetros del protocolo
de medición y la configuración del SFI en cada caso se muestra en las Tablas 1 y 2.

13
TABLA 1: Parámetros del protocolo de barrido
Parámetro Valor
Número de mediciones 25
Tiempo de cada medición 30 s
Paso de barrido 0.5 cm
ROI Pico de absorción plena completo
Cuentas medidas Gross count
Separación entre fuentes 1 cm
Distancia colimador – detector 1 cm

TABLA 2: Configuración del SFI para los diferentes barridos

Barrido nº Configuración Apertura del Distancia
colimador Fuente - Colimador
1 Sin colimador máxima 4 cm
2 Rendija estrecha / 0.5 cm 4 cm
cerca
3 Rendija estrecha / lejos 0.5 cm 8 cm
4 Rendija ancha / cerca 1 cm 4 cm
5 Rendija ancha / lejos 1 cm 8 cm

Una vez realizados los barridos y procesados los datos, se pide a los alumnos que
realicen un análisis de los resultados, mediante la comparación de los gráficos de Cuentas
vs. Desplazamiento y las imágenes obtenidas en los distintos barridos realizados, estimando
si las imágenes de las fuentes están resueltas o no (según los criterios descriptos en la
introducción). Se solicita también el chequeo de las diferencias en el número de cuentas
registradas en cada caso y de la eficiencia del sistema. También se discuten aspectos
generales de los resultados, incluyendo la relación de compromiso entre resolución espacial
y eficiencia, y las propiedades que debería tener un colimador ideal, así como también los
obstáculos y dificultades tecnológicas que existen para construirlo.
Finalmente, se pide analizar las condiciones geométricas (distancias fuente-colimador
y abertura de rendija), que permiten obtener la mejor resolución espacial. También analiza,
en forma comparativa, la eficiencia de colección de fotones para cada serie de mediciones y
su relación con el ruido de Poisson y con la resolución espacial.

Resultados y discusión

Una vez realizados los barridos como se indicaron en la Tabla 2, con el software
descripto en la sección anterior los alumnos proceden al procesamiento de los datos
adquiridos y el análisis de los resultados.
A continuación se muestran los resultados del procesamiento de los datos adquiridos
durante una práctica experimental.

14
 El procesamiento completo, tal y como se informa desde el software ya descripto, se
muestra en el Apéndice I. Se muestran las curvas correspondientes al Número de cuentas
vs. Desplazamiento de las fuentes.

FIGURA 9: BARRIDO 1: Sin colimador. N° de Cuentas Adquiridas vs. Desplazamiento de las fuentes.
Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2

FIGURA 10: BARRIDO 2: Rendija Ancha, Distancia Pequeña. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2

15
FIGURA 11: BARRIDO 3: Rendija Estrecha, Distancia Pequeña. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2

FIGURA 12: BARRIDO 4: Rendija Estrecha, Distancia Grande. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2

16
 FIGURA 13: BARRIDO 5: Rendija Ancha, Distancia Grande. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido indicados en la TABLA 2

Las imágenes en escala de grises y en escala de colores generadas para cada

barrido por el software se muestran en las Figuras 14 y 15.

17
FIGURA 14: Imágenes en escala de grises de cada uno de los barridos realizados durante una práctica
experimental. La barra inferior indica el número de cuentas por píxel correspondiente a cada nivel de
gris

18
 FIGURA 15: Imágenes en escala de colores de los Barridos 2, 3, 4 y 5, realizados en una práctica
experimental. La barra lateral indica el número de cuentas por píxel correspondiente a cada color

Observando las figuras puede decirse que:

 En el caso del barrido en ausencia de colimador (Figura 9), se detecta actividad pero
no se registra imagen de la distribución de las fuentes;
 La cantidad de cuentas es mayor cuando la rendija del colimador es ancha (Figuras
10 y 13);
 La cantidad de cuentas disminuye cuando la rendija del colimador es estrecha
(Figuras 11 y 12);
 Las fuentes pueden ser mejor resueltas cuando la rendija es estrecha (Figuras 11 y
12);
 La posibilidad del sistema de resolver las fuentes depende más fuertemente del
tamaño de la rendija que de la distancia fuente – colimador.

En la Tabla 3 se muestran los resultados de los cálculos para utilizar el criterio de

Rayleigh realizados con los datos de la práctica experimental.

19
TABLA 3: Parámetros calculados para el uso del criterio de Rayleigh

Barrido Imenor Imin (Imenor – Imin)/Imenor ¿Resuelve las

[núm. de cuentas] [núm. de cuentas] fuentes?
1 25232 25107 0.005 no
2 6929 4765 0.312 si
3 1237 619 0.499 si
4 853 509 0.403 si
5 4881 4582 0.06 no

Vale destacar que no fue posible utilizar el criterio de FWHM en ningún caso, dado
que los picos están poco resueltos, y las fuentes usadas son extensas apartándose bastante
de la puntualidad. Por lo tanto las distribuciones de actividad adquieren formas no
gaussianas, sobre todo en los casos de mejor resolución.
Observando los valores de la tabla, se puede concluir que la configuración que mejor
resuelve ambas fuentes es la correspondiente al Barrido 3 (Rendija Estrecha y Distancia
Pequeña), lo que coincide con lo expresado en la literatura ([6],[10]). El análisis de estos
resultados permite a los alumnos discutir acerca de las características de un colimador ideal,
así como de las limitaciones constructivas, la eficiencia de colección de fotones y la
importancia del ruido de Poisson.
Con respecto a la eficiencia de colección de fotones del sistema, puede verse que la
cantidad de cuentas adquiridas por el sistema detector es menor en los casos en los que las
fuentes están mejor resueltas (Barridos 3 y 4), con lo que se confirma la relación inversa
entre la eficiencia y la resolución del sistema.
Por otra parte, a partir del análisis de las gráficas, los alumnos pueden analizar la
relación entre el número de cuentas y la incidencia del ruido de Poisson. En los barridos a
mayor resolución, el número de cuentas es menor, y los valores aparecen más dispersos. En
estos casos, los alumnos pueden analizar si las fluctuaciones observadas corresponden a
pequeñas variaciones espaciales de la actividad, o son manifestaciones del ruido de Poisson
(fluctuaciones estadísticas). En el último caso, sería necesario aumentar el tiempo de
adquisición para mejorar la apariencia de los picos.

Simulación de imágenes por convolución

Con respecto al módulo de Convolución del software, a continuación se muestran

resultados obtenidos a modo de ejemplo. La salida completa del programa se muestra en el
Apéndice II.

El kernel se construyó con los siguientes parámetros:

 Espesor del colimador: 5 cm

 Distancia Fuente – colimador: 4 cm
 Ubicación del primer borde del colimador: 12 cm
 Ubicación del segundo borde del colimador: 12.6 cm

20
En la Figura 16 se muestra el kernel rendija resultante:

FIGURA 16: Kernel rendija generado por el software.

La curva corresponde a desplazamiento vs ángulo subtendido

El software también calcula el kernel discreto asociado a la rendija, que se observa en la

Figura 17:

FIGURA 17: Kernel discreto asociado a la rendija

La curva corresponde a desplazamiento vs ángulo subtendido

Para el procesamiento, se definió un arreglo de fuentes isotrópicas separadas por

intervalos equidistantes (Figura 18).

21
 FIGURA 18: Arreglo de fuentes isotrópicas separadas por intervalos equidistantes.
Distancia de separación, a=0.1 cm

Finalmente, una vez realizada la operación de convolución, se obtuvo la distribución

de actividad que se muestra en la Figura 19.

FIGURA 19: Resultado de la operación de convolución del arreglo de fuentes de la Figura 18.
Distancia fuente – colimador: 4 cm. Ancho de la rendija: 0.6 cm

También se obtuvo la reconstrucción de la fuente y de la actividad en escala de grises

(Figura 20).

22
 FIGURA 20: Arreglo de fuentes de la Figura 18 y escala de grises de dicha distribución
obtenida luego de la operación de convolución con el kernel rendija

Puede verse que a partir de la operación de convolución sobre los datos con el kernel
utilizado, es posible obtener la imagen de las fuentes formada con el colimador interpuesto.
Vale decir que la reconstrucción de la imagen a partir de la operación convolución es una
simulación geométrica, esto es, no se consideraron aspectos tales como la atenuación del
haz de radiación ni otros factores como el ruido. Esto puede pensarse como una ventaja del
sistema, dado que hace posible el uso de una ventana estrecha sin tener baja estadística y
por lo tanto mayor cantidad de ruido.

Conclusiones

A lo largo de este trabajo se ha presentado una propuesta de equipamiento para su

uso en la enseñanza de la formación de imágenes en Medicina Nuclear.
Una de los puntos fuertes de la propuesta es su bajo costo y la posibilidad de ser
implementada utilizando materiales y equipos disponibles en cualquier Laboratorio del área o
Servicio de Imágenes de Medicina Nuclear, lo que facilita su uso por parte de quienes llevan
adelante la capacitación en la temática. Asimismo, el hecho de que las fuentes sean de baja
actividad permite que su uso contribuya poco a la dosis absorbida, tanto por el personal
dedicado a la tarea docente como a los alumnos; el hecho de que sus períodos sean
relativamente largos permiten repetir su uso a lo largo del tiempo sin grandes variaciones en
los resultados.
Por otro lado, la simpleza del sistema propuesto permite un enfoque conceptual del
tema en los procesos de enseñanza y aprendizaje, dejando de lado aspectos que
complejizan y dificultan una primera aproximación a la comprensión de la formación de
imágenes en Medicina Nuclear.
El programa de simulación de imágenes permite que el alumno, una vez familiarizado
con la física de formación de imágenes, pueda probar otras distribuciones de actividad

23
arbitrarias, con un amplio rango de parámetros geométricos del sistema, teniendo a su
disposición rápidamente la visualización de las imágenes para su posterior análisis y
verificación de la resolución espacial de la configuración.
Dado que los resultados obtenidos se corresponden con los esperados en la
formación de imágenes en una Cámara gama / SPECT, nuestra propuesta permite a los
alumnos obtener resultados que sean útiles para fijar conceptos y profundizar
posteriormente sus conocimientos en el tema.

Bibliografía

[1] KUHL D. E., EDWARDS R. Q., “Transverse section radionuclide scanning system”, U.S.
Patent 3,970,853, (1976)
[2] MUEHLLEHNER G., “A tomographic scintillation camera,” Phys Med Biol. 16, 87–96,
(1971)
[3] JASZCZAK R.J., HUARD D., MURPHY P., BURDINE J., “Radionuclide emission tomo-
graphy with a scintillation camera,” J Nucl Med 17, 551 (1976)
[4] KEYES J.W., OLEANDEA N., HEETDERKS W.J., LEONARD P.F., ROGERS W.L., “The
humongotron: A scintillation camera transaxial tomography”, J Nucl Med 18, 381–387, (1977)
[5] YOUNG H.D., FREEDMAN R.A., FORD A.L., SEARS F.W., ZEMANSKY M.W., “Sears and
Zemansky's University Physics: With Modern Physics”, Pearson custom library, ISBN
9781292024394, (2014)
[6] CHERRY S.R., SORENSON J.A., PHELPS M.E., “Physics in Nuclear Medicine”, 6 th
edition, Elsevier Health Sciences, ISBN 9781455733675, (2006)
[7] CANBERRA, detector de centelleo modelo 802, hoja de datos disponible en
http://www.canberra.com/products/detectors/pdf/Model-802-SS-CSP0232.pdf
[8] MAGILL J., PFENNIG G, DREHER R., SÓTI z., “Karlsruher Nuklidkarte / Chart of the
Nuclides”, 8th edition, Nucleonica GmbH, Eggenstein-Leopoldshafen, ISBN 978-3-00-
038392-2, (2012)
[9] WOLFRAM, https://www.wolfram.com/mathematica/
[10] GILMORE G., “Practical Gamma-ray Spectroscopy”, Wiley Ed., ISBN 9781119964698,
(2011)

24
 APÉNDICE I

PROGRAMA DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

25
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 1

(*

PRÁCTICA
DE COLIMACIÓN
Condiciones generales de medición:
HV: 950 Volts
ADC gain: 1024
Ganancia fina: 50
Número de canales: 512

*)

(*

PRIMERA SERIE DE MEDICIONES

RENDIJA TOTALMENTE
ABIERTA Y DISTANCIA GRANDE
DATOS
Tiempo de medición: 30 segundos
Número de mediciones: 25
Fuentes a usar: Cs-137
Ancho rendija: sin colimador
Separación entre fuentes: 1 cm
Distancia fuentes-detector: 9 cm
ROI: fotopico completo
Cuentas medidas: Gross ROI
Paso de barrido: 0.5 cm
Relación mínimo-pico menor: ?% *)

26
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 2

(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas1 = {22 462, 22 589, 22 861,
23 177, 23 645, 23 826, 24 161,
24 549, 24 810, 24 870, 24 948,
25 232, 25 125, 25 107, 25 234, 25 357,
25 024, 24 847, 24 435, 24 347, 24 260,
23 558, 23 400, 22 660, 22 510 };

(*COMIENZO CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

ListPlot[Cuentas1, PlotStyle → PointSize[0.02],
PlotRange → {{0, 25}, {0, Max[Cuentas1] + 100}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", "Nº cuentas"}]
data1 = {Cuentas1, Cuentas1};
ListDensityPlot[data1, Mesh -> False,
InterpolationOrder → 0, AspectRatio → .2,
PlotLabel → "Imagen en escala de grises",
ColorFunction → GrayLevel, FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
PlotTheme -> "Detailed"]
(*FIN CÓDIGO GRAFICACIÓN*)
Nº cuentas
25 000

20 000

15 000

10 000

5000

0 Desplazamiento [cm]
0 5 10 15 20 25

27
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 3

22 500 23 000 23 500 24 000 24 500 25 000

(*

SEGUNDA SERIE DE MEDICIONES

RENDIJA ANCHA Y DISTANCIA PEQUEÑA
DATOS
Tiempo de medición: 30 segundos
Número de mediciones: 25
Fuentes a usar: Cs-137
Ancho rendija: 1 cm
Separación fuentes: 1 cm
Distancia fuentes-colimador: 4 cm
ROI: fotopico completo
Cuentas medidas: Gross ROI
Paso de barrido: 0.5 cm
Relación mínimo-pico menor: ?% *)

(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas2 =
{447, 668, 1184, 2150, 3431, 4841,
5846, 6648, 6929, 6616, 5841, 5040, 4765,
5420, 6285, 7488, 8181, 8139, 7293,

28
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 4

6040, 4237, 2528, 1260, 696, 466 };

(*COMIENZO CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

ListPlot[Cuentas2, PlotStyle → PointSize[0.02],
PlotRange → {{0, 25}, {0, Max[Cuentas2] + 100}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", "Nº cuentas"}]
data2 = {Cuentas2, Cuentas2};
ListDensityPlot[data2, Mesh -> False,
InterpolationOrder → 0, AspectRatio → .2,
PlotLabel → "Imagen en escala de grises",
ColorFunction → GrayLevel,
PlotTheme -> "Detailed", FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}}]
data2c = {Cuentas2, Cuentas2, Cuentas2, Cuentas2};
ArrayPlot[data2c, PlotLabel →
"Imagen en escala de colores", FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
ColorFunction → "Temperature",
PlotTheme -> "Detailed"]
(*FIN CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

29
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 5

Nº cuentas
8000

6000

4000

2000

0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25

2000 4000 6000 8000

30
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 6

8000

6000
Imagen en escala de colores

4000

0.5 5 10 15 20 25
2000

(*

TERCERA SERIE DE MEDICIONES

RENDIJA ESTRECHA Y DISTANCIA PEQUEÑA
DATOS
Tiempo de medición: 30 segundos
Número de mediciones: 25
Fuentes a usar: Cs-137
Ancho rendija: 0.3 cm
Separación fuentes: 1 cm
Distancia fuentes-colimador: 4 cm
ROI: fotopico completo
Cuentas medidas: Gross ROI
Paso de barrido: 0.5 cm
Relación mínimo-pico menor: ?% *)

(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas3 = {247, 288, 326, 376, 668,

31
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 7

1041, 1073, 1155, 1189, 1237, 1229,

734, 619, 780, 1335, 1285, 1307, 1373,
1341, 1275, 693, 380, 341, 245, 259};

(*COMIENZO CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

ListPlot[Cuentas3, PlotStyle → PointSize[0.02],
PlotRange → {{0, 25}, {0, Max[Cuentas3] + 100}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", "Nº cuentas"}]
data3 = {Cuentas3, Cuentas3};
ListDensityPlot[data3, Mesh -> False,
InterpolationOrder → 0, AspectRatio → .2,
PlotLabel → "Imagen en escala de grises",
ColorFunction → GrayLevel, FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
PlotTheme -> "Detailed"]
data3c = {Cuentas3, Cuentas3, Cuentas3, Cuentas3};
ArrayPlot[data3c, PlotLabel →
"Imagen en escala de colores", FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
ColorFunction → "Temperature",
PlotTheme -> "Detailed"]
(*FIN CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

32
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 8

Nº cuentas

1400

1200

1000

800

600

400

200

0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25

400 600 800 1000 1200

33
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 9

1200

Imagen en escala de colores 1000

800

600
0.5 5 10 15 20 25

400

(*

CUARTA SERIE DE MEDICIONES

RENDIJA ESTRECHA Y DISTANCIA GRANDE
DATOS
Tiempo de medición: 30 segundos
Número de mediciones: 25
Fuentes a usar: Cs-137
Ancho rendija: 0.3 cm
Separación fuentes: 1 cm
Distancia fuentes-colimador: 8 cm
ROI: fotopico completo
Cuentas medidas: Gross ROI
Paso de barrido: 0.5 cm
Relación mínimo-pico menor: ?% *)

(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas4 = {222, 283, 277, 340,

34
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 10

503, 731, 770, 791, 848, 853, 770,

628, 509, 650, 920, 912, 940, 880,
1019, 870, 544, 330, 303, 236, 246};

(*COMIENZO CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

ListPlot[Cuentas4, PlotStyle → PointSize[0.02],
PlotRange → {{0, 25}, {0, Max[Cuentas4] + 100}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", "Nº cuentas"}]
data4 = {Cuentas4, Cuentas4};
ListDensityPlot[data4, Mesh -> False,
InterpolationOrder → 0, AspectRatio → .2,
PlotLabel → "Imagen en escala de grises",
ColorFunction → GrayLevel, FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
PlotTheme -> "Detailed"]
data4c = {Cuentas4, Cuentas4, Cuentas4, Cuentas4};
ArrayPlot[data4c, PlotLabel →
"Imagen en escala de colores", FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
ColorFunction → "Temperature",
PlotTheme -> "Detailed"]
(*FIN CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

35
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 11

Nº cuentas

1000

800

600

400

200

0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25

400 600 800 1000

36
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 12

1000

800
Imagen en escala de colores

600

0.5 5 10 15 20 25
400

(*

QUINTA SERIE DE MEDICIONES

RENDIJA ANCHA Y DISTANCIA GRANDE
DATOS
Tiempo de medición: 30 segundos
Número de mediciones: 25
Fuentes a usar: Cs-137
Ancho rendija: 1 cm
Separación fuentes: 1 cm
Distancia fuentes-colimador: 8 cm
ROI: fotopico completo
Cuentas medidas: Gross ROI
Paso de barrido: 0.5 cm
Relación mínimo-pico menor: ?% *)

(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas5 = {777, 1096, 1563, 2232, 2850,

37
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 13

3348, 4016, 4302, 4703, 4881, 4614, 4616,

4582, 4855, 4916, 5229, 5325, 5260, 4679,
4228, 3429, 2624, 1979, 1391, 874};

(*COMIENZO CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

ListPlot[Cuentas5, PlotStyle → PointSize[0.02],
PlotRange → {{0, 25}, {0, Max[Cuentas5] + 100}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", "Nº cuentas"}]
data5 = {Cuentas5, Cuentas5};
ListDensityPlot[data5, Mesh -> False,
InterpolationOrder → 0, AspectRatio → .2,
PlotLabel → "Imagen en escala de grises",
ColorFunction → GrayLevel, FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
PlotTheme -> "Detailed"]
data5c = {Cuentas5, Cuentas5, Cuentas5, Cuentas5};
ArrayPlot[data5c, PlotLabel →
"Imagen en escala de colores", FrameTicks →
{{None, None}, {{0.5, 5, 10, 15, 20, 25}, None}},
ColorFunction → "Temperature",
PlotTheme -> "Detailed"]
(*FIN CÓDIGO GRAFICACIÓN*)

38
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 14

Nº cuentas

5000

4000

3000

2000

1000

0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25

1000 2000 3000 4000 5000

39
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 15

5000

4000
Imagen en escala de colores

3000

0.5 5 10 15 20 25 2000

1000

40
 APÉNDICE II

PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE IMÁGENES

POR CONVOLUCIÓN

41
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 1

(*

LA COLIMACIÓN
COMO OPERACIÓN
DE CONVOLUCIÓN
*)

(*DATOS*)
(*Unidades: cm*)

(*Espesorcolimador*) D1 = 5;
(*Distanciacolimadorfuente*)
d = 4;
(*primerbordecolimador*)
X2 = 12;
(*segundobordecolimador*)
X3 = 12.6;

42
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 2

(*CÁLCULOS PARA LA FUNCIÓN

KERNEL DE LA RENDIJA:*)

1
f= ;
π
X3 - X2
limy = f 1.2 ArcTan ;
D1 + d
d D1+d
X2-x
- X3-x
Convolucion1[x_] := f ArcTan ;
d (d+D1)
1 + (X2-x) (X3-x)

Convolucion2[x_] :=
x - X2 X3 - x
f ArcTan  + ArcTan ;
D1 + d D1 + d
D1+d d
X2-x
- X3-x
Convolucion3[x_] := f ArcTan ;
d (d+D1)
1 + (X2-x) (X3-x)

Z1 = X2 - d (X3 - X2) / D1;

Z2 = X3 + d (X3 - X2) / D1;
Convolucion[x_] := Which[Z1 <= x < X2,
Convolucion1[x], X2 <= x <= X3, Convolucion2[
x], X3 <= x <= Z2, Convolucion3[x]];
Plot[Convolucion[x], {x, Z1, Z2}, PlotRange →
{{Z1, Z2}, {0, limy}}, PlotLabel -> StyleForm[
KERNEL RENDIJA, FontSize → 20], GridLines →
{{Z1, X2, X3, Z2}, Automatic}, PlotStyle → {Hue[0.9],
Thickness[.01]}, FrameTicks → {{X2, X3}, {limy}},
Ticks → {{N[Z1, 2], X2, X3, N[Z2, 2]}, Automatic},
AxesLabel → {Desplazamiento [cm], angulo subt ω}]

43
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 3

KERNEL RENDIJA
angulo subt ω
0.025

0.020

0.015

0.010

0.005

11.52 12 12.6 13.08

44
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 4

(*LISTA DISCRETA DEL

KERNEL ASOCIADO A LA RENDIJA*)
Tamañodepaso = a = 0.1;
Kernel = Table[Convolucion[x],
{x, X2 - d (X3 - X2) / D1, X3 + d (X3 - X2) / D1, a}]
puntoskernel = Table[{x, Convolucion[x]},
{x, X2 - d (X3 - X2) / D1, X3 + d (X3 - X2) / D1, a}]
Length[Kernel]
-2.40799 × 10-17 , 0.00437543, 0.00877961, 0.0132038, 0.0176391,
0.0211923, 0.0212043, 0.0212111, 0.0212127, 0.021209, 0.0212002,
0.0203019, 0.0158642, 0.0114323, 0.00701504, 0.00262133

11.52, -2.40799 × 10-17 , {11.62, 0.00437543},

{11.72, 0.00877961}, {11.82, 0.0132038}, {11.92, 0.0176391},
{12.02, 0.0211923}, {12.12, 0.0212043}, {12.22, 0.0212111},
{12.32, 0.0212127}, {12.42, 0.021209}, {12.52, 0.0212002},
{12.62, 0.0203019}, {12.72, 0.0158642}, {12.82, 0.0114323},
{12.92, 0.00701504}, {13.02, 0.00262133}

16

(*GRÁFICO DEL KERNEL

DISCRETO ASOCIADO A LA RENDIJA*)
Tamañodepaso = a = 0.1;
puntoskernel = Table[{x, Convolucion[x]},
{x, X2 - d (X3 - X2) / D1, X3 + d (X3 - X2) / D1, a}]
ListPlot[puntoskernel,
PlotRange → {{Z1, Z2}, {0, limy}},
AxesLabel → {"Desplazamiento [cm]", angulo subt ω},
PlotLabel -> StyleForm[ KERNEL , FontSize → 12],
GridLines → {{Z1, X2, X3, Z2}, Automatic},
PlotStyle → {Hue[0.9], PointSize[.016]}]

45
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 5

11.52, -2.40799 × 10-17 , {11.62, 0.00437543},

{11.72, 0.00877961}, {11.82, 0.0132038}, {11.92, 0.0176391},
{12.02, 0.0211923}, {12.12, 0.0212043}, {12.22, 0.0212111},
{12.32, 0.0212127}, {12.42, 0.021209}, {12.52, 0.0212002},
{12.62, 0.0203019}, {12.72, 0.0158642}, {12.82, 0.0114323},
{12.92, 0.00701504}, {13.02, 0.00262133}

KERNEL
angulo subt ω
0.025

0.020

0.015

0.010

0.005

Desplazamien
11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.8 13.0

(*
ARRAY LINEAL DE FUENTES
ISOTRÓPICAS SEPARADAS POR
INTERVALOS EQUIDISTANTES DE a=0.1 cm

*)
arrayfuentes =
{0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,

46
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 6

0, 0, 0, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,
1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 1, 1, 1,
1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0};

Length[arrayfuentes]
puntosfuentes = Table[{x - 1, arrayfuentes[[ x]]},
{x, 1, Length[arrayfuentes]}];

ListPlot[puntosfuentes,
AxesLabel → {"Desplazamiento [mm]", "Actividad"},
PlotStyle → Black, Filling -> Axis]

ListDensityPlot[{arrayfuentes, arrayfuentes},
Mesh -> False, AspectRatio → .2,
AxesLabel → "Desplazamiento [mm]",
PlotLabel → "Imagen en escala de grises" ,
ColorFunction → GrayLevel]

b = ListCorrelate[Kernel, arrayfuentes]

ListPlot[b,
AxesLabel → {"Desplazamiento [mm]", "Actividad"},
PlotStyle → Black, Filling -> Axis, PlotLabel ->
StyleForm[ ACTIVIDAD COLIMADOR REAL, FontSize → 12],
PlotStyle → {Hue[0.9], PointSize[.010] } ]

ListDensityPlot[{b, b}, Mesh -> False,

AspectRatio → .2, AxesLabel → "Desplazamiento [mm]",
PlotLabel → "Imagen en escala de grises" ,

47
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 7

126

Actividad

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

20 40 60 80 100

48
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 8

0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.,
0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.00262133, 0.00963637,
0.0210687, 0.0369329, 0.0572348, 0.078435, 0.099644, 0.120857, 0.142068,
0.163272, 0.184464, 0.202104, 0.212686, 0.214451, 0.207394, 0.19153,
0.171228, 0.150028, 0.128818, 0.107606, 0.0863946, 0.0651903, 0.0466193,
0.0359952, 0.0342237, 0.0413083, 0.0572348, 0.078435, 0.099644,
0.120857, 0.142068, 0.163272, 0.184464, 0.202104, 0.215307, 0.224087,
0.228462, 0.225841, 0.218826, 0.207394, 0.19153, 0.171228, 0.150028,
0.128818, 0.107606, 0.0863946, 0.0651903, 0.043998, 0.0263588, 0.013155,
0.00437543, -2.40799 × 10-17 , 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.,
0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.

ACTIVIDAD COLIMADOR REAL

Actividad

0.20

0.15

0.10

0.05

20 40 60 80 100

49
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 9

50
 Entorno nuclear
Los RADIOISÓTOPOS y la
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Por Lydia C. Paredes Gutiérrez
(lpg@nuclear.inin.mx)
Cinco son las actividades principales en las
que se utilizan radioisótopos: medicina, in-
dustria, agricultura, hidrología e investiga-
ción. Las aplicaciones médicas ocupan el
primer lugar en importancia a nivel mun-
dial. En México, el sector salud representa
el 85% de la demanda nacional anual, se-
guido por el sector industrial con un 12% y
la investigación con un 3%.
En medicina se utilizan radioisótopos para
estudios de diagnóstico o terapia, ya sea
como fuentes radiactivas selladas en trata-
mientos de radioterapia (oncología), o bien
como fuentes abiertas para estudios in vivo
para diagnóstico (medicina nuclear), así
como en estudios hormonales in vitro (la-
boratorio clínico).
La selección del radioisótopo se hace en
función de su aplicación y se toma en cuen-
ta su vida media, el tipo de radiación, su
energía, la biodistribución, la dosimetría y
el proceso metabólico por analizar. A nivel
mundial, los principales radioisótopos utili-
zados en medicina nuclear son producidos
en reactores nucleares o en aceleradores
de partículas, encontrándose que el mayor
consumo corresponde al: 99mTc, 131I, 125I, 153Sm,
3
H (reactor) y al 67Ga, 201Tl, 123I, 111In, 18F, 11C,
42 Contacto Nuclear
N, 15O (acelerador).
13
En medicina nuclear se realizan estudios
para diagnóstico a pacientes, con el propó-
sito de generar imágenes que proporcionen
información sobre:
Š El funcionamiento de órganos o
tejidos.
Š La selección del tratamiento ade-
cuado.
Š La vigilancia de la evolución de una
enfermedad.
Š La vigilancia de los efectos de un
tratamiento.
Š La confirmación del pronóstico so-
bre un paciente.
Para ello, se emplean diferentes
radiofármacos que permiten realizar estu-
dios fisiológicos y bioquímicos, mediante los
cuales es posible revelar diversas enferme-
dades que afectan a un paciente. En este
marco de referencia, son de particular inte-
rés las imágenes generadas por tomografía
computarizada por emisión de fotón único
(SPECT), así como la tomografía por emisión
de positrón (PET). Esta última, es una tec-
nología no invasiva que proporciona infor-
mación crítica sobre la función bioquímica
y metabólica de órganos internos y tejidos,
empleando radioisótopos de vida media muy
corta.
El procedimiento para PET es similar al em-
pleado convencionalmente en la obtención
de imágenes con SPECT, pero con una sen-
sibilidad y resolución espacial mejoradas.
PET permite generar una imagen y medir
cuantitativamente nuevos parámetros
bioquímicos, tales como: el flujo sanguíneo,
los ácidos grasos y la utilización de la glu-
cosa, el metabolismo del oxígeno, el trans-
porte de aminoácidos, las densidades de
receptores y la ocupación en el cerebro y
otros órganos. El trazador más usado es la
fluorina-18-deoxiglucosa (FDG), un análo-
go del azúcar que se usa para estudiar el
metabolismo de la glucosa en el cerebro y
otros órganos. Se han podido marcar más
de 500 compuestos diferentes para PET ,
pero de éstos, sólo existen alrededor de 15
modelos bioquímicos cinéticos probados.
Se considera que PET es actualmente la
única técnica que permite obtener imáge-
nes capaces de proporcionar información
cuantitativa sobre procesos bioquímicos y
fisiológicos. Otras técnicas tales como la
resonancia magnética nuclear (MRI) y la
tomografía computarizada (CT), proporcio-
nan por lo general imágenes de la anato-
mía y estructura del cuerpo. Para la valida-
ción de nuevos compuestos marcados para
aplicaciones PET, se efectúan estudios de
intercomparación de la técnica PET con CT,
MRI y SPECT, dependiendo del compuesto
y órgano donde se efectúa la evaluación.
En varias aplicaciones clínicas, la técnica
PET rectifica o complementa a una o más
de estas técnicas convencionales.
PET es una técnica avanzada en medicina
nuclear y se ha convertido en una herra-
mienta muy importante para la investiga-
ción médica y el diagnóstico clínico, encon-
trándose su mayor potencial de aplicación
en las áreas de cardiología, oncología y neu-
rología, en los centros médicos de excelen-
cia a nivel mundial. La información única
para diagnóstico se obtiene a través de
mediciones tomográficas de la bioquímica
y fisiología de tejidos y órganos. En teoría,
las enfermedades están relacionadas con
los cambios bioquímicos y éstos pueden
observarse con esta técnica, mucho antes
de que presenten cambios anatómicos
detectables por medio de otras metodologías.
En PET, la componente radiactiva es un
radioisótopo emisor de positrón. Los
positrones se aniquilan con los electrones
del cuerpo para producir dos radiaciones
gamma de 511 KeV emitidas a 180º una
respecto de la otra. La detección de éstas a
través de un sistema de coincidencia, pro-
vee de un método muy eficiente para de-
terminar la distribución espacial del
radioisótopo trazador. Debido a que las me-
diciones fisiológicas se requieren para la
obtención de una imagen única, se emplean
radioisótopos de vida media muy corta para
marcar las moléculas trazadoras. La produc-
ción de los radioisótopos de ciclotrón y su
marcado se efectúan in situ. Los
radioisótopos más empleados son el 18F (vida
media de 110 min), el 11C (20 min), el 13N (10
min) y el 15O (2 min).
Los radiofármacos más utilizados en PET son:
Š 18
F-fluorodeoxiglucosa (FDG)
Š 18
F-fluoro-2-deoxi-uridina
Š 18
F-andrógeno
Š 11
C-acetato
Š 11
C-palmitato
Š L-[11C-metil]metionina
Š 13
N-ácido glutámico
Š 13
NH3(NH4+)
Š H215O

Contacto Nuclear 43
 El ININ hoy

Š C15O metabólica y fue generada con PET. Final-

Š C15O2
Š 82
Rb-Cloruro de rubidio
En la figura 1 se presenta una secuencia
de imágenes, la primera proporciona infor-
mación detallada de la estructura ósea del
cerebro y fue obtenida con la técnica MRI,
la segunda proporciona información
mente, la tercera imagen es la fusión digital
de ambas, con lo cual se genera una ima-
gen de alta calidad y riqueza de informa-
ción para el diagnóstico preciso,
generándose con ello una de las técnicas
de avanzada más relevantes en la medici-
na moderna. “

Fig. 1. Cortes de cráneo transaxial (superior) y sagital (inferior) por la técnica de resonancia magnética
nuclear (izquierda), tomografía por emisión de positrón (centro) y la fusión de ambas técnicas (derecha)
en un paciente con un tumor tipo glioglastoma. Se observa en las imágenes del centro una elevada
captación del fármaco 18FDG en la periferia de la lesión.

44 Contacto Nuclear
 OIEA - ARCAL

PROTOCOLOS CLINICOS PARA

ESTUDIOS DE SPECT

PROYECTO ARCAL XXXII - RLA/6/036

“CONTROL DE CALIDAD Y OPTIMIZACION DE

PROTOCOLOS CLINICOS DE SPECT”

2002
(versión actualizada y revisada 2008)
 PRÓLOGO

La técnica de tomografía por emisión de fotón único (SPECT) se ha convertido en el

método de elección para estudios cardíacos y cerebrales en medicina nuclear, y su
aplicación en otra amplia variedad de exploraciones es conveniente y recomendable debido
a la información diagnóstica adicional que proporciona frente a la metodología planar
convencional. Se estima que en los países desarrollados, un servicio promedio de medicina
nuclear realiza aproximadamente entre el 30 y el 40% de todos los procedimientos bajo la
modalidad de SPECT, predominando en este grupo los estudios cardiacos.
Aunque los instrumentos con capacidad de SPECT se han difundido ampliamente en
los países de América Latina, la utilización adecuada de los mismos y el máximo
aprovechamiento de su tecnología se han visto a menudo limitados por diversas razones.
Una de ellas es la falta de estandarización por carecer de guías de procedimientos al
alcance de médicos y tecnólogos donde se exprese claramente y en idioma local, los pasos
a seguir para la obtención de estudios de máxima calidad diagnóstica, así como los
fundamentos básicos de dichas recomendaciones y sus indicaciones clínicas.
Esta situación motivó la implementación del proyecto ARCAL XXXII - RLA/6/036
“Control de calidad y optimización de protocolos clínicos de SPECT”. Después de una serie
de reuniones técnicas programadas en el marco del proyecto, en octubre de 2000 se realizó
una reunión final de expertos en la ciudad de Toluca, México, para la evaluación de los
resultados de las diferentes comisiones de trabajo sobre SPECT cardíaco, cerebral y de
otros órganos. Esta reunión contó con ocho asistentes de los países participantes (médicos
especialistas en medicina nuclear y físicos) y cuatro evaluadores externos designados por el
OIEA. En ella se revisaron los protocolos elaborados, a la luz de la evidencia científica
disponible a la fecha que avalara su aplicación y también en base a la experiencia clínica de
los asistentes (la lista de participantes figura en el Anexo V).
Dentro de las recomendaciones emanadas del grupo de trabajo original, se incluye la
publicación y difusión del material por parte del OIEA, tarea que se cumple en esta instancia.
Debido al tiempo transcurrido desde su elaboración, el documento ha sido totalmente
revisado y actualizado en 2008 en la sede del OIEA en Viena agregándose algunos
procedimientos y bibliografía, así como un anexo sobre aplicaciones clínicas del SPECT/CT.
El documento que se presenta aquí debe interpretarse solamente como una guía
práctica de recomendaciones y no como un rígido manual de procedimientos pues de hecho
es posible alcanzar resultados satisfactorios mediante otras variantes técnicas, imposibles
de abarcar en su totalidad. Sin embargo, el seguimiento de estas pautas permite garantizar
la obtención de estudios de SPECT de adecuada calidad diagnóstica en la práctica clínica.
Es de esperar que la presente publicación sea de utilidad para todos aquellos profesionales
y tecnólogos involucrados en la realización de procedimientos de SPECT en los países de
habla hispana.
El OIEA desea expresar su agradecimiento a todos los expertos que han contribuido
a esta publicación.
Los oficiales responsables de este documento fueron el Dr. Maurizio Dondi (Jefe de
la Sección) y el Dr. Fernando Mut (Consultor), Sección de Medicina Nuclear, División de
Salud Humana del OIEA.

2
SUMARIO

I.- INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................4

II.- CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................................4

III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT.................................................................................5

IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS

1 SPECT de perfusión cerebral.......................................................................................7
2 SPECT para evaluación de tumores cerebrales.........................................................15
3 SPECT cerebral con Tc99m-TRODAT…….……………………………………………..21
4 SPECT de perfusión miocárdica.................................................................................26
5 SPECT de pool sanguíneo cardiovascular.................................................................42
6 SPECT de paratiroides…………………………………………………………………….43
7 SPECT óseo...............................................................................................................47
8 SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.......................................................51
9 SPECT abdominal con glóbulos rojos marcados........................................................55
10 SPECT con Talio-201 ó Tc99m-Sestamibi en oncología............................................58
11 SPECT renal...............................................................................................................62
12 SPECT pulmonar por perfusión……………................................................................66
13 SPECT con anticuerpos monoclonales.......................................................................70
14 SPECT con Galio-67 en oncología.............................................................................74
15 SPECT con Galio-67 en inflamación e infección........................................................78
16 SPECT de coincidencia con 18F-FDG en oncología..................................................81

V.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................84

ANEXO I: BASES GENERALES PARA ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO.....................87

ANEXO II: DOSIMETRÍA........................................................................................................92
ANEXO III: PRESENTACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS SPECT......................96
ANEXO IV: SPECT/CT……………………………………………………………………………102
ANEXO V: LISTA DE PARTICIPANTES – REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII......................110

3
I.- INTRODUCCIÓN
Los equipos de SPECT instalados en centros de Medicina Nuclear en América Latina
continúan incrementándose en número lo cual responde, al menos parcialmente, al aumento
en la demanda de estos estudios. Actualmente no se concibe la existencia de un servicio o
departamento de medicina nuclear que no cuente con equipos SPECT. A fin de optimizar los
recursos existentes, es necesario que el personal involucrado en cualquiera de los aspectos
del uso del SPECT y su aplicación con fines diagnósticos, cuente con la formación y
capacitación necesarias para asegurar una práctica clínica adecuada y segura.
Los estudios de SPECT en la región, salvo algunas excepciones, no se han
beneficiado de manera amplia y necesaria de una política de normatización en cuanto a
pruebas de control de la calidad y de estandarización de protocolos clínicos. En lo que se
refiere a éstos, constituyen en su mayoría extrapolaciones locales de lo que se ha
establecido en países desarrollados cuyas características son distintas a las nuestras,
contando con una tradición científica más prolongada y con parámetros de calidad bien
establecidos y exigentes.
Para mejorar la situación de la región en este aspecto, se entendió necesario
desarrollar una serie de actividades encaminadas a lograr una optimización y
estandarización de los protocolos clínicos utilizados en SPECT.
Los países de la región latinoamericana cuentan con una población de
aproximadamente 520 millones de habitantes (datos proyectados para el año 2008). Existían
al momento del desarrollo del proyecto (año 2000) unas 540 cámaras gamma con capacidad
de realizar SPECT, lo cual supone en promedio una densidad de 1.28 cámaras por millón de
habitantes. El 37% de estos instrumentos se encontraba en Brasil, el 25% en Argentina, el
13% en México, el 10% en Colombia y el 13% en los restantes países. Cabe señalar que la
densidad de sistemas SPECT por país era sumamente variable, pues mientras Argentina y
Uruguay poseían 2 sistemas por millón de habitantes, en Venezuela sólo existía 0,1
gammacámara SPECT por millón de habitantes. Esta situación sin duda ha cambiado y se
estima que la mayoría de los sistemas planares ha sido reemplazado por equipos SPECT.
Los estudios de SPECT representaban entre 10 y 20% de los estudios totales
realizados con estos sistemas, experimentándose últimamente un notorio aumento de los
estudios cardíacos, que en algunas instituciones llegan ya a constituir el 50%. Al menos en
el 62% de los sistemas SPECT de la región se realizaban también estudios cerebrales
abarcando 263 instituciones, mientras que en el 82% se efectuaban estudios de SPECT
cardíaco involucrando a 386 instituciones (datos parciales). Los principales estudios
realizados con SPECT eran en ese momento, en orden de frecuencia: SPECT cardíaco,
cerebral, óseo, hepático y de otros órganos. Cabe señalar que en algunos países (Argentina
es uno de ellos), existen servicios dedicados a cardiología nuclear donde dichos estudios
representan prácticamente el 100% de los procedimientos.
En cuanto a las normas para ejecutar procedimientos de medicina nuclear con
SPECT, 71% de los países aplicaba lineamientos propios que se consideraban pertinentes y
extrapolaban además otras normas de países industrializados; 14% aplicaban únicamente
sus propias normas y el 14% restante adoptaban directamente algunas recomendaciones
internacionales.

II.- CONSIDERACIONES GENERALES

Como recomendaciones generales, se consideró la necesidad de que cada centro
posea su propio manual de procedimientos, en el cual se estableciera la forma en que se

4
desarrollará la técnica. Los procedimientos de SPECT, con excepción de los estudios
cardiacos y cerebrales, deben ser considerados como accesorios a los estudios planares
correspondientes. De este modo, la técnica tomográfica se indicaría en general para
aumentar la sensibilidad de la metodología planar convencional y ayudar a la localización
topográfica de las lesiones. Sin embargo, es notorio que las aplicaciones de SPECT han ido
en aumento, y en esta revisión se han incorporado tres nuevas de ellas: estudio del sistema
dopaminérgico cerebral, paratiroides y SPECT con análogos de la somatostatina.

1.- Contraindicaciones relativas:

a) Gestación.
b) Lactancia. En general, suspender hasta que en muestras de leche medidas “in
vitro” se obtengan valores de actividad de fondo. Debe consultarse la
bibliografía correspondiente a cada radiofármaco respecto a las medidas
específicas.
2.- Procedimientos pre-adquisición:
a) Los procedimientos deben ser previamente explicados al paciente o sus
familiares.
b) Deben consignarse los datos clínicos relevantes para la realización e
interpretación de los estudios.
c) La preparación del paciente debe ser adecuada al estudio que será realizado
(hidratación, suspensión de ciertos medicamentos o alimentación especial,
etc.).

III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT

La técnica de SPECT es un procedimiento muy exigente del punto de vista del
desempeño técnico, por lo cual el equipo debe estar funcionando en óptimas
condiciones. La importancia de contar con un programa de aseguramiento de calidad no
debe ser subestimada. Los controles de calidad son especificados en detalle en las
normas NEMA para SPECT, disponibles en varias publicaciones. Se recomienda como
mínimo, con el fin de asegurar que los datos a interpretar sean técnicamente confiables,
el siguiente esquema:
1.- Configuración de energía:
La verificación del posicionamiento de la ventana energética se debe realizar
diariamente y cada vez que se cambie de isótopo. En caso de encontrarse
desplazamientos del fotopico, deberá realizarse la calibración correspondiente.
Para Tc-99m, se recomienda una ventana de 15% centrada en 140 keV.
2.- Uniformidad de respuesta:
Se debe verificar diariamente la uniformidad, ya sea en forma extrínseca (con el
colimador más habitualmente usado) o intrínseca (sin colimador). En caso que se
obtengan valores mayores a los especificados por el fabricante, se deben adoptar
las medidas correctivas necesarias.

5
3.- Centro de rotación:
Se debe verificar una vez por semana (o de acuerdo a la recomendación del
fabricante) para cada colimador utilizado para estudios SPECT. En cámaras
comprobadamente estables en su desempeño mecánico, este control podrá
realizarse con menor frecuencia.
4.- Prueba de desempeño total:
Se recomienda utilizar un fantoma de Jaszczack, Carlson o similar. Se debe
realizar esta prueba cada dos meses para controlar uniformidad tomográfica,
resolución tomográfica y contraste de la imagen. Si no se dispone de estos
fantomas, pueden emplearse utensilios improvisados (recipientes, fuentes lineales
o puntuales) que permitan verificar los mismos parámetros. La descripción de estas
pruebas se encuentra fuera del propósito de las presentes recomendaciones.

6
IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS

1.- SPECT DE PERFUSION CEREBRAL

1.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es asistir a los centros de Medicina Nuclear mediante un
conjunto de recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación e informe de estudios de SPECT cerebral con radiofármacos del Tc99m.

1.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT cerebral es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas de la
distribución tridimensional de un radiofármaco cuya captación a nivel del tejido encefálico
refleja primariamente la perfusión regional.

1.3. INDICACIONES COMUNES

1.3.1. Detección y evaluación de la enfermedad cerebrovascular.
1.3.2. Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias.
1.3.3. Localización pre-quirúrgica de focos epilépticos.
1.3.4. Evaluación del daño en el traumatismo encéfalo-craneano.
1.3.5. Evaluación de pacientes con sospecha de encefalitis herpética.
1.3.6. Evaluación de encefalopatía por HIV.
1.3.7. Evaluación de trastornos neuropsiquiátricos.
1.3.8. Diagnóstico de muerte cerebral.
1.3.9. Otras indicaciones adicionales no incluidas en la lista precedente se
encuentran en proceso de evaluacion.

1.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

1.4.1. Se debe instruir al paciente para que evite el consumo, durante las 24 h
previas al estudio, de cafeína, alcohol, tabaco ó alguna otra sustancia que
posea un efecto conocido o probable sobre el flujo sanguíneo cerebral.
1.4.2. El aspecto más importante en la preparación del paciente es evaluar
adecuadamente su capacidad de cooperación, con el fin de determinar la
necesidad de algún tipo de medida especial (sedación o anestesia).
1.4.3. Recoger información clínica pertinente: En la hoja del paciente se deben
consignar los datos relevantes, incluyendo los provenientes de la Historia
Clínica (abuso de drogas, trauma encefálico, etc.), examen neurológico,
evaluación neuropsiquiátrica, exámenes morfológicos realizados
recientemente (TAC, RM), medicación actual y momento en que fue
administrada la última dosis.

7
 1.4.4. Lograr un adecuado ambiente en el momento de la inyección y durante el
período de captación cerebral del radiofármaco.
a) El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado en un lugar
con mínimos estímulos visuales y auditivos, absteniéndose de hablar o
leer. No se recomienda la oclusión ocular, aunque ésta puede realizarse
si se prefiere, siempre y cuando se mantenga un criterio constante.
b) Colocar una vía endovenosa al menos 10 minutos antes de la inyección
del radiofármaco, permitiendo una buena adaptación del paciente.
c) Las condiciones arriba señaladas deben mantenerse desde los 10
minutos previos hasta 10 minutos después de la inyección.

1.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

1.5.1. Radiofármacos utilizados:
a) Tc99m-HMPAO (hexametil- propilenamino- oxima, exametazina o
Ceretec). Se recomienda el uso de la forma estabilizada.
b) Tc99m-ECD (etilcisteinato-dímero o Neurolite).
1.5.2. Preparación:
a) Usar eluído fresco (menos de 2 horas).
b) No usar Tc99m de un generador que no se haya eluído en las 24 horas
previas.
c) Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante.
1.5.3. Dosis:
a) Adultos: 555-1110 MBq (15-30 mCi) para ambos radiofármacos. Dosis
promedio: 20 mCi (740 MBq) para Tc99m-HMPAO ó 30 mCi (1110 MBq)
para Tc99m-ECD.
b) Niños: 7,4 – 11,1 MBq/kg (0,2 – 0,3 mCi/kg). Dosis mínima: 3 – 5 mCi
(111-185 MBq).
1.5.4. Dosimetría: ver Anexo II.
1.5.5. Administración:
a) El Tc99m-HMPAO (estabilizado) no debe ser inyectado antes de los 10
minutos ni después de las 4 horas de la reconstitución.
b) El Tc99m-ECD no debe ser inyectado antes de los 30 minutos ni después
de 6 horas de la reconstitución.
c) Debe solicitarse al paciente que evacue la vejiga antes de comenzar la
adquisición a fin de mejorar su comodidad durante el estudio, y después
de 2 horas de la inyección, para minimizar la dosis de radiación.
1.5.6. Lapso inyección - adquisición:
a) Tc99m-HMPAO (estabilizado): mínimo de 60 min (óptimo = 90 min).
b) Tc99m-ECD: mínimo de 30 minutos (óptimo = 45 min).

8
 c) La adquisición del estudio debe completarse preferentemente dentro de
las 2 horas después de la inyección, debido a la influencia del
decaimiento radioactivo y de la existencia de mínima redistribución.
Cada servicio deberá estandarizar este lapso.
1.5.7. Control de calidad:
En lo posible, se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes
de la inyección según las instrucciones del fabricante.

1.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

1.6.1. Precauciones durante la adquisición:
a) Los pacientes demenciados, psiquiátricos, sedados o con déficit
neurológico deben ser controlados estrecha y permanentemente.
b) Si se requiere el uso de sedación, ésta debe administrarse al menos 5
minutos después de la inyección del trazador radioactivo, tratando de
que el tiempo de acción del fármaco sea el mínimo indispensable.
1.6.2. Cámara:
Se recomienda preferentemente el uso de cámaras multidetectores. Sin
embargo, se pueden obtener estudios igualmente satisfactorios con equipos
de un solo detector.
1.6.3. Colimador:
Debe usarse el colimador de mayor resolución disponible, óptimamente de
ultra-alta resolución de orificios paralelos, o bien colimador de orificios en
abanico (fan–beam). Este último necesita un software especial.
1.6.4. Posicionamiento del paciente:
El paciente debe ser colocado en decúbito supino. La cabeza se fijará
evitando la inmovilización rígida para mayor comodidad del paciente. Los
dispositivos comerciales de soporte y sujeción son de gran utilidad siempre
que no provoquen atenuación significativa. Es necesario asegurar una
posición adecuada del paciente, de manera que todo el cerebro se incluya
en el campo de visión en todas las proyecciones. La cooperación del
paciente es fundamental, de lo contrario se deberá recurrir a la sedación,
acorde a lo previamente enunciado.
1.6.5. Radio de rotación:
Se recomienda el uso del menor radio de rotación posible, de preferencia
no mayor de 15 cm.
1.6.6. Matriz y zoom:
Se considera óptimo emplear una matriz de 128x128 o bien una de 64x64
con magnificación o zoom. El uso de magnificación para adquisición
determina un tamaño de píxel adecuado, que deberá ser equivalente a un
1/3 a 1/2 de la resolución esperada en la imagen reconstruida. El factor de
zoom se seleccionará de acuerdo al tamaño del detector y deberá estar
centrado en la porción inferior del campo de visión. Los colimadores fan-

9
 beam no requieren uso de zoom, pero como vimos necesitan de un
programa específico de reconstrucción.
1.6.7. Órbita:
Usar una órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (sin embargo, la adquisición continua puede utilizarse para
acortar el tiempo de adquisición).
1.6.8. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 120 -128 pasos angulares, aunque para
cámaras de un solo detector puede admitirse 60-64 pasos. El tiempo por
paso varía entre 15 y 40 segundos, dependiendo de la tasa de conteo. El
número total de cuentas del estudio no debería ser inferior a 5 millones.

1.7. PROCESAMIENTO
1.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El
filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual se logra con un
filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional
después de la misma. La mayoría de los sistemas especifican estas
opciones, aunque otros lo realizan en forma automática.
1.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth; sin
embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de
“restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. De ser
posible, se deben emplear fantomas de SPECT cerebral para definir los
parámetros de procesamiento apropiados.
1.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
1.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe aplicarse después de la reconstrucción y la
reorientación.
1.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 a
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del órgano incluyendo el cráneo y no sólo la corteza
cerebral. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente

10
 para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere
una cuidadosa calibración del tamaño de píxel.
1.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero. Es conveniente obtener además
cortes adicionales paralelos al eje mayor de los lóbulos temporales.
1.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse un factor de ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
1.7.8. Operaciones opcionales:
La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada
sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
1.7.9. Presentación del estudio:
La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales
y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla (Anexo III, fig. 1). Se
recomienda el uso de una escala de colores que resalte el contraste de las
áreas patológicas, siendo importante el uso siempre de la misma escala.
Sin embargo, la elección de la escala debe ser cuidadosa y en acuerdo
entre todos los encargados de la interpretación del estudio. Se puede
agregar al reporte las imágenes 3D y el resultado de la cuantificación. Si se
dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales,
estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización
topográfica de las lesiones.

1.8. INTERPRETACIÓN
1.8.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano /
fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de
un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
1.8.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Cada servicio debe definir sus propios criterios de normalidad
según los parámetros de adquisición y procesamiento empleados. Se
sugiere crear una base de datos regional que se pueda aplicar como
referencia para comparación usando métodos cuantitativos.

11
 1.8.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferentemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
1.8.4. Escalas de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión si ocurren
cambios abruptos de colores en el rango de actividad de la sustancia gris.
La aplicación de umbrales, en caso de utilizarse, debe ajustarse a la base
de datos normales para cada radiofármaco y la instrumentación empleada
en la adquisición. La aplicación incorrecta de umbrales puede generar
artefactos.
1.8.5. Imágenes 3D:
La presentación tridimensional de superficie puede ser útil para apreciar
patrones patológicos corticales. La elección del umbral que se aplique al
generar estas imágenes debe ser cuidadosa debido a la facilidad de crear
defectos artificiales.
1.8.6. Comparación con la anatomía:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información
anatómica relevante proporcionada por métodos estructurales (TC, RMN).
Debe prestarse especial atención a la extensión de los defectos de
perfusión relacionándolos con las alteraciones morfológicas subyacentes (p.
ej. penumbra isquémica vs. infarto) y también con los posibles efectos de
atrofia cortical y efecto de volumen parcial. Si estuviese disponible, se
recurrirá al procedimiento de “fusión de imágenes” que permite superponer
cortes funcionales de SPECT o PET con TC o RMN.
1.8.7. Estudios ictales:
En los casos de epilepsia las imágenes deben ser correlacionadas con los
hallazgos del EEG y los datos clínicos relevantes. El tiempo exacto de la
administración del trazador en relación al inicio del episodio ictal debe ser
considerado, pues las características y extensión del foco pueden variar
drásticamente dependiendo del momento de inyección. Para una
evaluación óptima es deseable comparar el estudio ictal con el interictal
aunque el primero es más confiable para localizar el foco.

1.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

1.9.1. Datos clínicos:
Breve reseña de la historia y problema a resolver.
1.9.2. Técnica utilizada:
Radiofármaco, dosis, condiciones y ruta de inyección, lapso entre inyección
y adquisición, equipamiento, intervenciones farmacológicas, sedación, etc.
1.9.3. Comentarios
Sobre alguna modificación eventual o situación imprevista, si la hubiese.

12
 1.9.4. Descripción:
Presencia, localización, extensión y severidad de las alteraciones, así como
su correlación con los hallazgos clínicos y morfológicos.
1.9.5. Interpretación y conclusiones:
Se procurará proporcionar al médico referente la mayor orientación
diagnóstica posible, basándose en los hallazgos descritos y en los patrones
generalmente aceptados para cada patología. Se debe tener en cuenta que
existirán, en numerosas ocasiones, alteraciones en la perfusión
inespecíficas que no pueden ser atribuidas a una causa o agente
desencadenante determinado. Debe tenerse especial cuidado al
correlacionar las anomalías de perfusión con los hallazgos clínicos. Cuando
sea necesario, se informará de la inespecificidad de los hallazgos descritos,
ej: “No se ha establecido una relación causa-efecto entre los hallazgos y los
datos clínicos del paciente”.

1.10. INTERVENCIONES
1.10.1. Estímulo vasodilatador con acetazolamida (Diamox) o equivalente.
a) Indicaciones: Evaluación de la reserva cerebrovascular en el accidente
isquémico transitorio (AIT), infarto cerebral y otras alteraciones
vasculares (p.ej. malformación arteriovenosa) y como ayuda para
distinguir entre causas vasculares y no vasculares de la demencia.
b) Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad conocida a las sulfas (rash cutáneo,
broncoespasmo, reacción anafilactoide).
• Infarto cerebral de menos de tres días de evolución o AIT reciente.
c) Efectos adversos: vértigo, tinnitus, parestesias y raramente náuseas.
Los síntomas suelen ser autolimitados y no requerir tratamiento
específico. Los pacientes pueden experimentar hipotensión postural al
incorporarse, por lo que deben ser oportunamente advertidos y asistidos
en caso necesario.
d) Precauciones: Puede inducir cefaleas en pacientes con historia de
migraña.
e) Se han utilizado varios protocolos, incluyendo dosis fraccionadas del
radiofármaco en un solo día o estudios en días separados. El protocolo
de dos días es más sencillo y por lo tanto puede ser preferible.
Habitualmente el estudio bajo estímulo se realiza primero y si el
resultado es normal, puede omitirse el segundo. En caso de ser
necesario efectuar el estudio basal, debe esperarse un tiempo suficiente
para disminuir la actividad residual (habitualmente 24 h).
f) Dosis: Adultos 1.0 g por infusión endovenosa lenta, para un paciente
promedio. Niños: 14 mg/kg.
g) Esperar 15-20 minutos luego de la administración de acetazolamida
para inyectar el radiotrazador.

13
 h) La acetazolamida posee efecto diurético, por tanto el paciente debería
evacuar la vejiga inmediatamente antes de comenzar el estudio.
i) Los parámetros de adquisición y procesamiento son idénticos que para
el estudio sin estímulo.
j) De preferencia, ambos estudios basal y con estímulo deben
presentarse en forma simultánea para facilitar su interpretación.
k) Un estudio positivo con estímulo vasodilatador mostrará una o más
áreas de hipocaptación relativa que se normalizarán total o parcialmente
en situación basal, indicando una alteración regional de la reserva
cerebrovascular.
1.10.2. Otras intervenciones.
Existe una variedad de pruebas de sensibilización, entre ellas tests
neuropsicológicos, pruebas de destreza mental, estímulos visuales,
auditivos, etc. cuya descripción escapa al propósito de este grupo de
recomendaciones ya que su aplicación no se encuentra estandarizada ni
existe aún evidencia sólida de su utilidad en la práctica clínica.

NOTAS

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14
2.- SPECT PARA EVALUACION DE TUMORES CEREBRALES

2.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de tumores encefálicos con
Talio201 o Tc99m-Sestamibi.

2.2. INFORMACIÓN GENERAL

Las investigaciones realizadas y los resultados publicados en la literatura apoyan el
uso de Talio201 o Tc99m-Sestamibi, con el propósito de evaluar tumores
intracraneales.

2.3. INDICACIONES COMUNES

2.3.1. Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral post-tratamiento y edema,
fibrosis o necrosis.
2.3.2. Otras indicaciones menos frecuentes incluyen: evaluación de la respuesta
tumoral al tratamiento, diagnóstico diferencial de lesiones tumorales
intracraneales especialmente con procesos inflamatorios en pacientes
inmunosuprimidos y elección del sitio para biopsia estereotáxica en
procesos tumorales infiltrantes o que contienen zonas necróticas.

2.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

2.4.1. Preparación del paciente:
a) No son necesarias recomendaciones especiales para el paciente. No es
aconsejable que el estudio se realice en el período post-operatorio
inmediato, siendo en cambio recomendable una espera mínima de
algunas semanas.
b) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento.
c) Si es necesaria la sedación, debe administrarse momentos antes de
iniciar la adquisición del estudio y minimizar su lapso de acción.
2.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento:
a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con
una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos
proporcionados por otras modalidades imagenológicas.
b) Específicamente, debe conocerse el tratamiento instituido, ya sea
radioterapia, quimioterapia ó cirugía, o una combinación de éstas, así
como el tiempo transcurrido desde su instauración hasta el estudio
actual.
c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse
disponible para su comparación con los hallazgos actuales.

15
2.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS:
2.5.1. Radiofármaco:
a) Talio201 en dosis de 111-148 MBq (3-4 mCi) para adultos, inyectado por
vía intravenosa. En los niños se usa una dosis de 1,48 a 1,85 MBq/kg
(0,04 a 0,05 mCi/kg), con una dosis mínima de 37 MBq (1 mCi), ó bien
ajustando la dosis pediátrica de acuerdo a la superficie corporal (ver
Anexo II).
b) Tc99m-Sestamibi en una dosis para adultos de 740 a 1110 Mbq (20 a 30
mCi) inyectado por vía intravenosa. La dosis pediátrica es de 7,4 a 11,1
Mbq/kg (0,2 a 0,3 mCi/kg), que se puede ajustar de acuerdo a las
recomendaciones mencionadas anteriormente.
c) Se recomienda el uso de Tc99m-Sestamibi en pacientes pediátricos
debido a sus características físicas más adecuadas, que permiten
inyectar una dosis mayor con menor irradiación y además obtener
imágenes de mejor calidad diagnóstica. En la evaluación de lesiones de
localización paraventricular, se prefiere el Talio201 debido a los
problemas de interpretación que puede generar la captación de Tc99m-
Sestamibi en los plexos coroideos y la hipófisis.
2.5.2. Dosimetría: ver Anexo II.
2.5.3. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se puede iniciar en cualquier momento después de 15
minutos de inyectado el radiofármaco. En caso que el estudio tenga como
objetivo la identificación de tejido tumoral viable, se requieren imágenes
tardías 2 a 4 horas después de la inyección del radiofármaco. Los diferentes
centros pueden utilizar imágenes precoces con tiempos derivados de su
propia experiencia, pero las imágenes tardías son siempre absolutamente
esenciales.
2.5.4. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.

2.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

2.6.1. Cámara:
Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el
tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de cuentas,
lo cual influye en la resolución espacial. Sin embargo, pueden usarse
sistemas de un solo cabezal con igual confiabilidad.
2.6.2. Colimador:
Se puede utilizar el colimador de propósito general para cualquiera de
ambos radiofármacos, aunque es preferible el colimador de alta resolución
para estudios con Tc99m-sestamibi.

16
 2.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
la cabeza del paciente, aunque en forma cómoda, facilitando la cooperación
y minimizando el movimiento durante la adquisición.
2.6.4. Radio de rotación:
Utilice el radio de rotación más pequeño posible, salvaguardando la
seguridad del paciente. El radio no debería exceder los 15 cm.
2.6.5. Matriz y zoom:
Una matriz de 64 x 64 es por lo general suficiente para obtener la resolución
requerida. Utilice zoom, el cual puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
2.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (óptimamente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (puede utilizarse la adquisición continua para acortar el
tiempo de adquisición).
2.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 60-64 pasos angulares. El tiempo
recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para el
Talio201 y al menos de 20 segundos para el Tc99m-sestamibi.

2.7. PROCESAMIENTO
2.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
2.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth.
2.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
2.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un pixel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la
reorientación.

17
 2.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 y
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
2.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
2.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
2.7.8. Operaciones opcionales:
a) La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de
cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
b) Es recomendable el cálculo de cocientes lesión /fondo, para lo cual
cada centro debería desarrollar su propia técnica ya sea utilizando el
píxel de máximas cuentas o bien el promedio de cuentas por píxel. Es
esencial dibujar la región de interés por dentro del borde exterior de la
lesión. En el caso de lesiones que presentan zonas de necrosis, éstas
se deben evitar a fin de que la región de interés sólo englobe las zonas
de máxima captación. El índice o cociente lesión /fondo presenta su
mayor utilidad clínica cuando se emplea como parámetro de
seguimiento evolutivo.
2.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Se
puede acompañar de imágenes 3D y reporte de cuantificación.
b) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las lesiones.

2.8. INTERPRETACIÓN
2.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente y disponiendo de otros estudios
imagenológicos (TC, RM).

18
 2.8.2. La confiabilidad del método es mayor para lesiones sólidas y voluminosas
según su presentación en TC y RM, que para lesiones pequeñas y/o
necróticas.
2.8.3. La interpretación de lesiones de pequeño tamaño en la región
paraventricular puede ser dificultosa, especialmente con Tc99m-sestamibi
debido a la captación fisiológica en plexos coroideos. Similar situación se
crea al interpretar lesiones localizadas cerca de la calota, la porción petrosa
del hueso temporal, la lámina cribiforme en la base de la fosa anterior, y en
la región de las órbitas.
2.8.4. Al interpretar el estudio se debe tener presente que algunas lesiones
benignas tales como tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis y abscesos
cerebrales pueden ser tan hipercaptantes como los tumores de alto grado.
No es el propósito de este estudio evitar la biopsia de lesiones
intracraneales. Debe tenerse presente además, que los gliomas de bajo
grado pueden no captar el radiofármaco y por consiguiente ser causa de
falsos negativos.
2.8.5. En los estudios postoperatorios, debe considerarse el tiempo transcurrido
entre la cirugía y la realización del examen, ya que existen falsos positivos
en el período postoperatorio inmediato. Esto varía de acuerdo al tamaño de
la lesión primaria, su localización y la existencia de complicaciones. Las
características de la zona de captación anormal y la comparación entre
imágenes precoces y tardías puede ayudar al diagnóstico diferencial.
2.8.6. En los estudios de seguimiento, lesiones que después del tratamiento se
han mantenido negativas por varios meses y se vuelven captantes (incluso
débilmente), particularmente en las imágenes tardías, pueden representar
una recurrencia. En caso de duda se sugiere un nuevo estudio de control
algunas semanas después, el cual podría mostrar la evolutividad de la
lesión. Un estudio negativo realizado inmediatamente después del
tratamiento no indica necesariamente la erradicación del tumor y sólo refleja
una buena respuesta a la terapia, aunque sin excluir la enfermedad residual
microscópica.
2.8.7. Si el estudio se realiza con el propósito de diferenciar entre linfoma y
toxoplasmosis en pacientes inmunosuprimidos, debe tenerse en cuenta que
el tratamiento reciente de esta parasitosis puede ser causa de falsos
positivos. Otro problema es que estos pacientes pueden presentar más de
una complicación simultáneamente.

2.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

2.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de
inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las
cuales fue referido el paciente para su estudio. Se debe mencionar si se
utilizó sedación.
2.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otras modalidades imagenológicas y la
correlación de éstas con el procedimiento de Medicina Nuclear.
2.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, su tamaño y su topografía tan exactamente como sea

19
 posible. Debe incluirse de preferencia el valor del cociente lesión /fondo, así
como la forma en que fue calculado.
2.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
2.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de algún diagnóstico diferencial que corresponda y, si es
necesario, la recomendación de repetir el estudio en un lapso determinado.

NOTAS

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20
3.- SPECT PARA EVALUACION DE PARKINSONISMO CON Tc99m-TRODAT

3.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de pacientes con
enfermedad de Parkinson sospechada o conocida, mediante radiofármacos
capaces de estudiar el sistema dopaminérgico.

3.2. INFORMACIÓN GENERAL

El diagnóstico de enfermedad de Parkinson se basa en la clínica y puede ser
incorrecto sobre todo en sus etapas iniciales al momento de su presentación. El
Tc99m-TRODAT es un radiofármaco que se liga a los transportadores cerebrales de
dopamina y se usa para obtener imágenes del sistema dopaminérgico, alterado en
la enfermedad de Parkinson.

3.3. INDICACIONES COMUNES

3.3.1. Apoyo al diagnóstico clínico positivo de enfermedad de Parkinson.
3.3.2. Evaluación de severidad de la enfermedad.
3.3.3. Seguimiento evolutivo de la enfermedad.

3.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

3.4.1. Preparación del paciente:
a) No es necesario que el paciente se encuentre en ayunas.
b) La medicación específica (L-dopa) debe ser suspendida al menos 24
horas antes.
c) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento.
3.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento:
a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con
una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos
proporcionados por otras modalidades imagenológicas.
b) Específicamente, debe conocerse la presencia de síntomas como
temblor de reposo, aquinesia y rigidez, su lateralización predominante,
la respuesta a la medicación, el tiempo de evolución del cuadro y los
resultados de las escalas de severidad (HYS, UPDRS).
c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse
disponible para su comparación con los hallazgos actuales.

21
3.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS:
3.5.1. Radiofármaco: Tc99m-TRODAT-1.
3.5.2. Dosis: 740-925 MBq (20-25 mCi) por vía intravenosa directa, volumen
aproximado de 2 ml.
3.5.3. Dosimetría: no disponible.
3.5.4. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se debe iniciar entre las 3 y 4 horas después de inyectado el
radiofármaco.
3.5.5. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.

3.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

3.6.1. Cámara:
Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el
tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de
información y por tanto la resolución. Sin embargo, pueden usarse sistemas
de un solo cabezal con similar grado de confiabilidad.
3.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía. El colimador de mayor resolución disponible
será el de elección.
3.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
y cómodamente la cabeza del paciente, de preferencia mediante accesorios
especiales para imagen cerebral, minimizando la posibilidad de movimiento
durante la adquisición.
3.6.4. Radio de rotación:
Utilizar el menor radio de rotación posible, salvaguardando la seguridad del
paciente.
3.6.5. Matriz y zoom:
Utilizar matriz de 128x128 ó 64 x 64 con zoom para obtener la resolución
requerida. El factor de magnificación puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
3.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno),
modo paso y disparo.

22
 3.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Pueden emplearse 60-64 a 120-128 pasos angulares (en cámaras de 2
cabezales, la mitad de pasos por cada detector). El tiempo recomendado de
adquisición por proyección es de 40 segundos para un total de 60-64 pasos
angulares y de 20 segundos para 120-128 pasos angulares, dando un
tiempo total de adquisición de unos 40-45 minutos.

3.7. PROCESAMIENTO
3.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
3.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth orden
10, frecuencia de corte 0.5 Nyquist; sin embargo, también se obtienen
buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de
“recuperación de la resolución” como el Metz.
3.7.3. Métodos iterativos:
Se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas.
Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una
adecuada familiarización con los mismos.
3.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo.
Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma
de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación.
3.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,09 y
0,12 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
3.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.

23
 3.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una magnificación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
3.7.8. Cuantificación:
Es recomendable la cuantificación colocando regiones de interés sobre el
estriado (caudado y putamen). También deben colocarse regiones de
interés similares (o normalizar el cálculo) sobre otras zonas representativas
de captación inespecífica. Estas zonas pueden ser: regiones frontal,
parietal, occipital o cerebelo. Se calcula así la relación de captación
específica/inespecífica: (cuentas por píxel del área específica – cuentas por
píxel del área inespecífica) / (cuentas por píxel del área inespecífica). El
valor normal medio reportado es de 1,46 ± 0,23.
3.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Deben
sumarse tres cortes transaxiales sucesivos, siendo el central aquél que
demuestre mayor concentración del radiotrazador en las estructuras
ganglio basales.
b) Los valores cuantitativos deben ser incluidos.
c) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las estructuras.

3.8. INTERPRETACIÓN
3.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente.
3.8.2. Debe estarse familiarizado con la biodistribución normal; ésta implica la
visualización específica de las estructuras estriadas (núcleos caudados y
putamen), en forma simétrica y con una señal de fondo de bajo nivel e
irregular en el resto del cerebro, indicando captación no específica.
3.8.3. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la captación específica en el
estriado está disminuida, en forma proporcional a la severidad del cuadro.
La mayor reducción se detecta en el putamen y particularmente en su
sector más posterior. La captación global en general está reducida
bilateralmente, pero es mayor en el lado contralateral a los síntomas
predominantes (si el miembro más afectado es derecho, la captación será
menor a izquierda).

3.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

3.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de
inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las
cuales fue referido el paciente para su estudio.

24
 3.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otros estudios, ya sea neuropsicológicos o
imagenológicos y la correlación de éstos con el procedimiento de Medicina
Nuclear.
3.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, los resultados de la cuantificación realizada y los valores
normales disponibles en la literatura u obtenidos en la propia institución.
Debe describirse la fórmula utilizada para el análisis cuantitativo.
3.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
3.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de un diagnóstico diferencial y las recomendaciones que
correspondan.

NOTAS

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4.- SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

4.1. INFORMACIÓN GENERAL

Los estudios de perfusión miocárdica utilizan trazadores radioactivos administrados
por vía intravenosa con el fin de evaluar el flujo sanguíneo regional del miocardio.
Las imágenes de perfusión son adquiridas en condiciones de reposo, esfuerzo
ergométrico o bajo estimulación farmacológica usando drogas vasodilatadoras o
inotrópicas.

4.2. PRINCIPALES INDICACIONES CLÍNICAS

4.2.1. Diagnóstico de enfermedad coronaria.
4.2.2. Valoración de la repercusión funcional de lesiones coronarias conocidas.
4.2.3. Estratificación de riesgo en pacientes post infarto agudo del miocardio,
antes de cirugía no cardiaca, o con enfermedad coronaria crónica.
4.2.4. Seguimiento de los efectos del tratamiento médico o de la revascularización
coronaria.
4.2.5. Evaluación de la viabilidad miocárdica.
4.2.6. Evaluación de síndromes coronarios agudos.

4.3. CONDICIONES GENERALES DE PREPARACIÓN

4.3.1. Debe informarse al paciente sobre el procedimiento, obteniéndose
consentimiento escrito en las instituciones que así lo dispongan.
4.3.2. El paciente debe concurrir con un ayuno mínimo de 4 horas. En el caso de
pacientes diabéticos insulino-dependientes, debe compatibilizarse el ayuno
requerido con su esquema de tratamiento.
4.3.3. No ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate, ni bebidas que
contengan cola en las 24 horas previas al estudio. Esta indicación se
recomienda para el caso que el paciente no sea candidato adecuado para
ejercicio físico y amerite un protocolo de estrés farmacológico con
vasodilatadores.
4.3.4. La eventual suspensión de medicamentos que puedan interferir con los
resultados de la prueba, debe concertarse con el médico remitente.
4.3.5. Todo procedimiento debe estar permanentemente supervisado por personal
con entrenamiento en resucitación cardiopulmonar y teniendo disponibles
los insumos y equipos necesarios para la atención de eventuales
emergencias. Durante el estrés físico o farmacológico, debe controlarse la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial y se debe llevar un registro
electrocardiográfico continuo. Es importante interrogar frecuentemente al
paciente sobre la presencia de síntomas y examinarlo en búsqueda de
signos de isquemia o disfunción ventricular.

26
4.4. ESTUDIOS DE ESFUERZO (EN BANDA O BICICLETA ERGOMÉTRICA)
Se considera el método ideal de estrés por ser un estímulo fisiológico y porque
aporta información sobre la capacidad funcional del paciente. Su objetivo es
alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.
4.4.1. Contraindicaciones:
a) Incapacidad física para realizar la prueba de esfuerzo.
b) Infarto de miocardio reciente, complicado.
c) Angina inestable.
d) Hipertensión arterial severa.
e) Hipertensión pulmonar.
f) Arritmias graves.
g) Insuficiencia cardiaca descompensada.
h) Bloqueo aurículo-ventricular de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
i) Miocarditis aguda.
j) Pericarditis aguda.
k) Estenosis aórtica o mitral severa.
l) Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa.

4.4.2. Preparación:
a) Cumplir con las “Condiciones Generales de Preparación” (ver más
arriba).
b) Plazos mínimos sugeridos para la suspensión autorizada de los
siguientes medicamentos:
• Betabloqueantes, 48 horas
• Antagonistas del calcio, 24 horas
• Nitratos, 24 horas
c) El paciente debe vestir ropa cómoda, apropiada para la prueba.

4.5. ESTUDIOS BAJO ESTÍMULO FARMACOLÓGICO

Los compuestos empleados para efectuar estrés farmacológico y evaluar la
perfusión miocárdica son los vasodilatadores (dipiridamol y adenosina), y los
inotrópicos (dobutamina). Las indicaciones son:
• Pacientes con incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo efectiva,
cualquiera sea el motivo.
• Pacientes que no alcancen criterios de suficiencia durante la prueba de
esfuerzo.
• El dipiridamol se considera de elección en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda.

27
4.5.1. Agentes vasodilatadores:
a) Generalidades
• Se utilizan para producir vasodilatación coronaria máxima.
Consiguen producir desbalance de flujo en presencia de estenosis
coronaria.
• El dipiridamol inhibe la recaptación celular de la adenosina
endógena produciendo un incremento en sus niveles plasmáticos,
permitiendo la generación de un importante efecto vasodilatador no
selectivo.
• La adenosina es un potente vasodilatador coronario directo, con una
vida media biológica muy corta (segundos) y menor que el
dipiridamol, que es compleja y posee 3 pendientes (de varios
minutos y hasta horas). Su administración también ocasiona un
aumento en el flujo coronario que puede ser cuatro veces superior al
de reposo y a menudo supera el obtenido durante el máximo
ejercicio.
• El dolor precordial que a veces provocan el dipiridamol o la
adenosina, no necesariamente representa una respuesta isquémica
sino que puede deberse a estimulación directa de los receptores de
dolor. Por tanto, debe considerarse un síntoma inespecífico.
b) Contraindicaciones de los vasodilatadores
• Broncoespasmo.
• Asma severa o asociada con hipertensión pulmonar.
• Hipotensión (PA sistólica menor de 90 mmHg).
• Hipersensibilidad al dipiridamol o a la adenosina.
• Pacientes que requieran medicación continua con xantinas.
• Bloqueo A-V de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
• Infarto de miocardio reciente, complicado.
• Angina inestable.
• Estenosis aórtica severa.
• Miocardiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
• Hipotensión ortostática severa.
c) Efectos secundarios
• Dolor torácico o angina de pecho.
• Mareo.
• Cefalea.
• Trastornos electrocardiográficos: bloqueo A-V (más común para el
caso de la adenosina), trastornos de la repolarización.

28
• Enrojecimiento facial.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal.
• Broncoespasmo.
• Hipotensión severa.
• Malestar general inespecífico.
• Protocolo de infusión de dipiridamol
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 0,56 mg/kg por vía intravenosa durante 4 minutos. Se
puede utilizar una bomba de infusión o en su defecto un goteo
continuo o una inyección lenta con la droga diluida, por ejemplo, en
8 ml de suero fisiológico, a razón de 2 ml/min.
• Puede realizarse una segunda infusión, iniciándose 2 min después
de finalizada la primera, empleando la mitad de la dosis (0,28 mg/kg)
durante 2 min adicionales.
• Administrar el radiotrazador 2 a 4 min después de finalizada la
infusión de dipiridamol.
• Inyectar 50-100 mg de aminofilina IV durante 30 seg en aquellos
pacientes que desarrollen síntomas o signos adversos significativos,
intentando hacerlo después de la administración del radiofármaco.
Si aparecen síntomas o signos severos, el radiofármaco deberá
inyectarse inmediatamente, esperando 1 min antes de administrar la
aminofilina. Sin embargo, si la severidad del cuadro lo justifica, se
inyectará la aminofilina inmediatamente y se procederá a
proporcionar las demás medidas de emergencia necesarias. Pueden
incluso utilizarse hasta 300 mg de aminofilina en forma de bolo.
• Algunos centros aplican la aminofilina de manera rutinaria al finalizar
la prueba, asegurándose así que el efecto del dipiridamol ha sido
contrarrestado.
• Tomar en cuenta que la vida media plasmática de la aminofilina es
significativamente más corta que la del dipiridamol. Por tanto, es
posible que algunos pacientes con efectos colaterales manifiesten
síntomas nuevamente transcurrido un lapso luego de la dosis de
aminofilina, requiriendo infusiones adicionales de la misma.
• Protocolo de infusión de adenosina
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 140 μg/kg/min durante 6 minutos, empleando una
bomba de infusión.
• Inyectar el radiotrazador después de 3 min de cesada la infusión de
adenosina, a través de una llave de tres vías.
• En los pacientes de alto riesgo se recomienda emplear una infusión
graduada iniciando con una dosis de 50 μg/kg/min durante un

29
 minuto, seguida por un incremento de 75, 100 y 140 μg/kg/min por
cada minuto consecutivo. Inyectar el radiotrazador utilizando la llave
de tres vías.
• Después de inyectar el radiofármaco, se continúa el goteo de
adenosina a razón de 140 μg/kg/min durante tres minutos
adicionales.
• No es necesaria la administración de aminofilina dada la corta vida
media de la adenosina, revirtiendo sus efectos al cesar la infusión.
Pueden y deben emplearse otras medidas conducentes a neutralizar
los efectos adversos (nitratos, antiarrítmicos, etc.).
4.5.2. Agentes inotrópicos:
a) Generalidades:
El más empleado es la dobutamina, una amina simpaticomimética
sintética. Produce incremento del doble producto (frecuencia cardiaca x
tensión arterial), del volumen de eyección y del gasto cardíaco, con
aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El resultado es un
incremento del flujo coronario de aproximadamente 2 a 3 veces
respecto al reposo. La dobutamina tiene una vida media biológica en
plasma de dos minutos. También se han utilizado otros agentes
inotrópicos como la arbutamina, pero su aplicación ha sido menos
investigada y los protocolos no están universalmente estandarizados.
b) Indicaciones:
Su empleo se reserva para casos que requieran estrés farmacológico y
no se pueda emplear dipiridamol o adenosina.
c) Contraindicaciones para el uso de inotrópicos:
• Taquicardia ventricular.
• Bloqueo A-V de segundo o tercer grado.
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas.
• Angina inestable.
• Miocardiopatía obstructiva o hipertrófica.
• Infarto agudo de miocardio.
• Hipertensión arterial severa (PA sistólica >180 mmHg, diastólica
>120 mmHg).
d) Efectos secundarios:
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Náuseas y vómitos.
• Cefaleas.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares.

30
 • Palpitaciones.
• Hipotensión o hipertensión arterial.
• Cambios electrocardiográficos.
e) Protocolo de infusión de dobutamina:
• Preparación específica: suspender betabloqueantes durante 48
horas previas.
• Administrar la droga iniciando el goteo a 5 μg/kg/min por bomba de
infusión y aumentándolo a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min cada 3
minutos.
• Cuando no se alcance un adecuado incremento de la frecuencia
cardiaca, se puede administrar 1 mg de atropina por vía s/c,
manteniendo la infusión de dobutamina a 40 μg/kg/min durante 3
minutos adicionales.
• En pacientes inestables se recomienda que los incrementos en la
dosis de infusión sean de 5 μg/kg/min cada 3 minutos.
• Siempre debe realizarse control continuo de la frecuencia cardiaca y
del trazado electrocardiográfico.
• Administrar el radiotrazador cuando se alcance la frecuencia
cardiaca máxima (o al menos el 85%) según las tablas ajustadas por
edad y sexo, continuando la infusión de dobutamina por 2 minutos
adicionales.
• Los efectos secundarios de la dobutamina pueden revertirse
cesando la infusión y empleando un agente betabloqueante de
acción rápida.
• Controlar los signos vitales hasta al menos 5 min después de
finalizada la infusión.

4.6. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

4.6.1. Talio 201:
a) Es un catión análogo del potasio que ingresa a la célula principalmente
por transporte activo a través de la bomba sodio-potasio-ATPasa.
Posee redistribución miocárdica, por lo cual es posible el estudio de
estrés y reposo mediante una sola dosis inyectada.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tl201): ver Anexo II.
4.6.2. Fármacos marcados con Tc99m (Sestamibi, Tetrofosmina):
a) Son cationes lipofílicos que ingresan a la célula principalmente por
difusión pasiva, en proporción al flujo sanguíneo coronario, fijándose
dentro de la célula al componente mitocondrial. No poseen

31
 redistribución miocárdica significativa, por lo cual es necesario
inyecciones separadas en estrés y reposo.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tc99m-Sestamibi): ver Anexo II.

4.7. PRINCIPALES PROTOCOLOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

4.7.1. Para investigación de isquemia miocárdica:
a) Tl201 estrés-redistribución.
b) Tc99m-Sestamibi reposo-estrés o estrés-reposo.
c) Protocolos combinados Tl201 /Tc99m.
4.7.2. Para detección de viabilidad miocárdica:
a) Tl201 reposo-redistribución.(*)
b) Tl201 estrés-reinyección.
c) Tl201 estrés- redistribución tardía.
d) Tc99m-Sestamibi estrés y en reposo post nitratos.
e) Tc99m-Sestamibi en reposo y en reposo post nitratos. (*)
f) Tl201 reposo o Tc99m-Sestamibi estrés.
g) Tl201 redistribución, Tc99m-Sestamibi estrés.
h) Estudio de positrones con F18-FDG SPECT. (*)
( )
* Sólo sirven para detección de viabilidad miocárdica (no de isquemia).
Están indicados cuando sea arriesgado provocar isquemia o cuando
interese exclusivamente la investigación de viabilidad.

4.8. DESCRIPCIÓN DE LOS PROTOCOLOS.

4.8.1. Tc99m-Sestamibi reposo // estrés (o) estrés // reposo:
Existen protocolos de uno y dos días. Este último es ideal dado que permite
usar dosis altas y similares en ambas fases. En los protocolos de un día se
recomienda iniciar con el reposo a dosis bajas (296-370 MBq; 8-10 mCi) y
terminar con el estrés a dosis altas (925-1110 MBq; 25-30 mCi). En casos
en que logísticamente convenga comenzar con el estrés, la dosis inicial
igualmente debe ser la más baja. El tiempo entre la inyección y la
adquisición de imágenes oscila entre 30 y 60 minutos. El intervalo mínimo
entre ambas inyecciones debe ser de 3 horas.
4.8.2. Tl201 reposo // redistribución:
Es un protocolo que no detecta isquemia inducida, pero es adecuado para
investigar viabilidad. Las imágenes iniciales se comienzan a los 10 min post
inyección (dosis: 111-148 MBq; 3-4 mCi), mientras que las de redistribución
se efectúan a las 3-4 horas. Se pueden adicionar imágenes más tardías a

32
 las 12-24 horas, aunque por lo general no mejoran significativamente la
sensibilidad.
4.8.3. Tl201 estrés // reinyección:
Es útil para detectar isquemia y viabilidad miocárdica. La dosis de Tl-201
para el estrés es de 111-148 MBq (3-4mCi), mientras que para la
reinyección se emplean 37 MBq (1 mCi), administrados inmediatamente
después de efectuadas las imágenes de estrés o bien una hora antes de las
imágenes tardías. También se puede reinyectar inmediatamente después
de las imágenes de redistribución, constituyendo un protocolo de 3 fases
(estrés-redistribución-reinyección).
4.8.4. Tl201 estrés // redistribución precoz // redistribución tardía:
Es similar al protocolo con Tl201 de estrés-redistribución (acápite 8.2).
Requiere agregar imágenes tardías a las 18-24 horas post inyección.
4.8.5. Tc99m-Sestamibi estrés // reposo post nitratos:
Se sigue el protocolo de uno o dos días descrito en el acápite 8.2, pero con
la administración adicional de nitratos sublinguales (nitroglicerina, 0,5-1,0
mg) u orales (dinitrato de isosorbide, 10 mg), 5 y 15 minutos
respectivamente antes de la inyección de la dosis de Tc99m-Sestamibi
correspondiente al reposo. Los nitratos producen máxima vasodilatación
coronaria, aumentando la sensibilidad para detección de viabilidad
miocárdica. Contraindicado en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90
mm Hg).
4.8.6. Tc99m-Sestamibi reposo basal // reposo post nitratos:
No sirve para detectar isquemia inducible. Se adquieren imágenes de
perfusión miocárdica en reposo, 30-60 minutos después de la inyección de
Tc99m-Sestamibi en las dosis descritas arriba. Se repite el procedimiento el
mismo día, o de preferencia al día siguiente, previa administración de
nitratos orales o sublinguales, como se describió en el acápite anterior.
4.8.7. Tl201 reposo // Tc99m-Sestamibi estrés:
Se adquieren imágenes en reposo con Tl201 como se describió en 8.3.
Inmediatamente después se desarrolla el protocolo de estrés con inyección
de Tc99m-Sestamibi (acápite 8.2).
4.8.8. Tl201 redistribución // Tc99m-Sestamibi estrés:
Similar al acápite anterior, salvo que la inyección de Tl201 se realiza la tarde
o noche anterior y se obtienen imágenes de redistribución tardía (12 -18
horas) antes de hacer el estrés con Tc99m-Sestamibi. Estos últimos
protocolos se denominan de doble isótopos.
4.8.9. SPECT con positrones de F18-FDG:
• El Flúor-18 (F18) emite 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas
que pueden ser detectados aisladamente (SPECT) o en forma
simultánea mediante sistemas de coincidencia (en general se trata de
cámaras SPECT especialmente adaptadas).
• Su indicación principal es la detección de miocardio viable en pacientes
con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. El

33
 objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica (utilización
de glucosa) en regiones hipoperfundidas que se consideran viables
(miocardio hibernado).
• Se requiere ayuno prolongado de 12 h; el estudio es realizado si el
paciente presenta glicemia menor de 120 mg/dL.
• La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible: para
sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV: 370 a 600 MBq; para
sistemas de coincidencia: 100 a 180 MBq.
• Es necesario el control de calidad de cada dosis de FDG marcada.

4.9. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

4.9.1. SPECT convencional no gatillado:
a) Posición del paciente: Se recomienda en forma estándar el decúbito
supino con el brazo izquierdo o ambos fuera del campo de adquisición.
Un accesorio para apoyar el o los brazos aumenta la comodidad del
paciente disminuyendo la probabilidad de movimiento. En el caso de
existir problemas de atenuación, son opcionales otras posiciones como
el decúbito prono.
b) Colimadores: Para estudios con Tc99m se recomienda el uso de
colimadores de alta resolución y baja energía. Para estudios con Tl201
se debe usar preferiblemente el colimador de alta resolución y baja
energía o en su defecto, el colimador de propósito general.
c) Órbita:
• Se recomienda una adquisición con órbita de 180 grados de OAD
45º a OPI 45º para gamacámaras de uno o dos cabezales fijos; si
hay posibilidad de angulación variable de los cabezales, usar 90º.
En equipos de 3 cabezales seguir las indicaciones del sistema.
• Se debe buscar la menor distancia posible entre el paciente y el o
los detectores.
• Aunque el punto es controvertido, en general se prefiere la órbita
elíptica por sobre la circular; también se puede usar autocontorno.
d) Energía:
• Para fármacos marcados con Tc99m: usar el fotopico de 140 keV con
ventana de 15 a 20%, dependiendo de la resolución en energía del
equipo.
• Para Tl201: utilizar 2 o 3 fotopicos: para 72 y 80 keV usar ventana
de 15% y para el de 167 keV, de 20%.
e) Número de proyecciones:
• Tl201: 30-32 proyecciones.
• Compuestos marcados con Tecnecio-99m: 30-32 ó 60-64
proyecciones.
f) Matriz: se recomienda 64 x 64 pixeles.

34
 g) Magnificación: según las dimensiones del detector (factor de 1.5 -2.0).
h) Tipo de movimiento del cabezal: el más ampliamente aceptado es tipo
step and shoot (paso y disparo).
i) Tiempo por paso:
• Tl201: 40 segundos.
• Tecnecio-99m: 20 a 30 segundos (según actividad empleada).
j) Corrección de la atenuación durante la adquisición: Si se utiliza
corrección no uniforme de la atenuación por transmisión con cámaras
multicabezales y fuentes externas, se deben seguir estrictamente las
recomendaciones del fabricante. Los equipos SPECT/CT poseen la
ventaja de ofrecer una corrección de atenuación muy exacta. Existe
suficiente experiencia acumulada que permite recomendar su uso. La
corrección de radiación dispersa (scatter) puede aplicarse pero no
existen recomendaciones al respecto, debiendo interpretarse los
resultados con precaución.
4.9.2. SPECT gatillado (gated SPECT):
• Se recomienda su uso si se cuenta con el software necesario.
• Se logra mejor calidad de imagen con compuestos de Tc99m que con
Tl201, y utilizando las dosis máximas recomendadas.
• La máxima información se obtiene del gatillado de ambas fases del
estudio. Si se “gatilla” sólo una fase, se recomienda la de reposo.
• Se puede dividir el ciclo cardíaco en 8 o 16 cuadros (frames), debiendo
adherir siempre al mismo protocolo tanto para estrés como para reposo
ya que el valor de fracción de eyección puede variar. La adquisición de
8 cuadros permite una mayor estadística pero con 16 cuadros se
consigue mayor resolución temporal y valores de fracción de eyección
más cercanos a los reales.
• Adquirir 25-35 segundos por paso angular.
• En casos de arritmia frecuente o completa (p ej. fibrilación auricular), se
debe obviar el gatillado pues el resultado será poco confiable.
4.9.3. Estudios con positrones en cámaras SPECT (estos procedimientos son
cada vez menos frecuentes, aunque debido a que aun se emplean en
ciertas instituciones se ha decidido incluirlos aquí).
a) Preparación específica:
• Carga de glucosa: administrar 50 g de glucosa vía oral y controlar la
curva glicémica inyectando la dosis de FDG en la fase descendente
(respuesta insulínica).
• Clamp hiperinsulinémico euglicémico (de elección en pacientes
diabéticos):
o Administrar suero glucosado al 20% en goteo IV.
o Administrar insulina en goteo IV.

35
 o Controlar la glicemia con el fin de evitar hipoglicemia,
manteniendo un nivel constante alrededor de 100mg/dl.
o Establecida la euglicemia, se inyecta la dosis de FDG.
• Otra técnica en pacientes no diabéticos o no insulino dependientes
es administrar 250 mg de Acipimox (hipoglicemiante oral), 3 horas
previas a inyección de FDG y una colación de 75g de hidratos de
carbono 1,5 horas antes junto con otra dosis similar de Acipimox. El
ácido acetil salicílico (125 mg) puede disminuir los efectos
colaterales del Acipimox si se administra 30 minutos antes de éste.
Se debe asegurar glicemias inferiores a 120 mg/dL; si es mayor de
140 mg/dL agregar 6-10 U de insulina cristalina vía subcutánea y
repetir la dosificación de glicemia. No se debe ingerir grasas la
noche anterior y el paciente debe estar en ayunas.
b) Adquisición de Imágenes con F18-FDG.
• Estudios con colimadores de alta energía:
o Colimador de 511 keV, ventana 20%.
o Órbita circular de 360 grados: 30-40 seg por imagen
o Reconstrucción iterativa o por retroproyección filtrada, de
acuerdo con el sistema disponible.
o Se puede efectuar adquisición simultánea con trazadores de
perfusión miocárdica.
• Estudios por coincidencia:
o Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%.
Puede utilizarse una segunda ventana en 309 keV para
incrementar el conteo.
o Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes.
o Siempre que esté disponible, adquirir imágenes de transmisión
con fuentes de Cs137.
o Debe efectuarse corrección de atenuación, para reducir
artefactos especialmente en la pared inferior del ventrículo
izquierdo.

4.10. PROCESAMIENTO DEL ESTUDIO

4.10.1. Reconstrucción transaxial:
a) Retroproyección filtrada:
• La selección del filtro es un aspecto crítico en el procesamiento del
SPECT para obtener una adecuada calidad de imagen, que sea
clínicamente aceptable.
• Los cortes tomográficos procesados con filtros con alta frecuencia
de corte mejoran la resolución espacial a expensas de la
introducción de mayor ruido estadístico. Si la frecuencia de corte del

36
 filtro es baja, el ruido disminuye pero la resolución espacial
empeora.
• No existe una fórmula fija para obtener la mejor calidad de imagen:
se debe probar en forma individual en cada sistema, de acuerdo a la
dosis administrada y al tipo de paciente.
• El filtro que más se adapta a los estudios cardiacos con compuestos
marcados con Tc99m es el Butterworth. Para el Tl201, el filtro Hanning
es el más ampliamente recomendado. Pueden usarse otros filtros de
acuerdo a la experiencia de la institución y tipo de equipo con que se
cuente. Debe mantenerse el mismo tipo de filtro para cada fase de
un estudio, pudiendo variar la frecuencia de corte de acuerdo a la
estadística de conteo.
b) Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas
ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es
aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada
familiarización con los mismos.
4.10.2. Reorientación de los cortes:
Una vez reconstruido el estudio, los cortes transaxiales deben ser
reorientados con el fin de obtener las imágenes que corresponden al eje
corto o coronal y a los ejes largos vertical y horizontal del ventrículo
izquierdo.
4.10.3. Operaciones opcionales:
Se recomienda también la generación de los mapas polares para su ulterior
interpretación, y opcionalmente las imágenes 3D de superficie.
4.10.4. Presentación del estudio:
• Ya sea en escala de grises o color, deben desplegarse los cortes de eje
menor y los de eje mayor vertical y horizontal (Anexo III, fig. 2).
• Deben abarcar respectivamente desde el ápex a la base del ventrículo
izquierdo, desde la pared septal a la pared lateral y desde la pared
anterior a la pared inferior.
• A fin de incorporar la totalidad del miocardio y de acuerdo al tamaño del
ventrículo, pueden sumarse 2 y hasta 3 cortes contiguos.
• Un zoom post-reconstrucción es de uso opcional para mejorar la
visualización e interpretación del estudio.
• Las imágenes de estrés y reposo deben presentarse en parejas para
cada plano de corte, y deben ser correspondientes a fin de facilitar su
comparación.
• Debe cuidarse que el miocardio contenga la escala de grises o color en
su totalidad; la presencia de estructuras “calientes” subdiafragmáticas
puede afectar la visualización del ventrículo. Si es necesario, aplicar una
“máscara” para eliminar dichas estructuras de la imagen o modificar la
escala asignando el máximo de ésta a un sector del miocardio.

37
 • Los cortes tomográficos pueden acompañarse de las imágenes de
mapas polares, reconstrucción tridimensional de superficie y/o
información funcional derivada del estudio gatillado.

4.11. EVALUACIÓN DE LAS IMÁGENES

4.11.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad
órgano/fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y
análisis de un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
Identificar posible presencia de atenuación mamaria o diafragmática. Este
análisis preliminar debe efectuarse antes que el paciente se retire del
servicio, lo que permitirá repetir la adquisición en caso necesario. Recordar
que en el caso del Tl201, la presencia de redistribución podría disminuir la
sensibilidad del estudio si se repite la adquisición de la etapa de estrés.
4.11.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Entre las variantes normales, se encuentran:
• Adelgazamiento apical
• Tabique interventricular corto.
• Defecto “7 y 11” en el eje corto (debido a inserción del ventrículo
derecho).
• Músculo papilar prominente.
4.11.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferiblemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
4.11.4. Escala de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión por lo cual se
aconseja siempre evaluar también el estudio en escala de grises.

4.12. INTERPRETACIÓN:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información clínica
relevante y la proporcionada por otros métodos como la ergometría, la
ecocardiografía y la cineangiocoronariografía. El médico nuclear debe tomar
en cuenta los aspectos éticos y legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.

38
4.12.1. Anatomía cardiaca y aspecto general:
• Dilatación o hipertrofia ventricular, o combinación de ambas.
• Dilatación transitoria (predomina en el estudio de estrés).
• Captación pulmonar del radiotrazador (reversible o fija).
• Visualización del ventrículo derecho.
4.12.2. Defectos de perfusión:
Para determinar si el estudio es normal o anormal se analizará en cada
paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (áreas de menor
concentración del radiofármaco).
4.12.3. Localización del (los) defecto(s):
• Las paredes ventriculares a considerar son: anterior, septal, inferior y
lateral así como la combinación de éstas (ánteroseptal, ánterolateral,
ínferolateral e ínferoseptal).
• A su vez, cada pared se divide en tercios: apical, medio y basal.
• De este modo, se obtienen 24 segmentos más el ápex el cual puede a
su vez dividirse en 4: ánteroapical, láteroapical, ínferoapical y
septoapical.
• Otro tipo de segmentación es aceptable siempre que cumpla criterios
prácticos y de fácil comprensión.
4.12.4. Extensión:
• Pequeña.
• Mediana.
• Grande.
4.12.5. Intensidad:
• Leve.
• Moderada.
• Severa.
• Clasificación en grados (opcional): 0=normal, 1=hipocaptación leve,
2=moderada, 3=severa, 4=ausencia de captación.
4.12.6. Grado de reversibilidad:
• Totalmente reversible.
• Parcialmente reversible.
• No reversible o fijo.
• Redistribución inversa o defecto paradojal.
4.12.7. Análisis cuantitativo:
• Puede realizarse análisis cuantitativo de perfusión y función ventricular
si se cuenta con el software adecuado: mapas polares para medir
extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión,

39
 perfiles circunferenciales, imágenes paramétricas, curva de volumen,
fracción de eyección, cuantificación de captación pulmonar, etc.
• Se consideran métodos estándar de cuantificación los puntajes de
estrés (SSS), de reposo (SRS) y diferencial (SDS), los cuales pueden
expresarse en forma absoluta o como porcentaje del área miocárdica
total.
4.12.8. Criterios de interpretación del SPECT gatillado:
• Se deben obtener los datos cuantitativos proporcionados por el
programa disponible que debe incluir la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y, si es posible, el cálculo de los volúmenes
ventriculares. Estos datos serán confiables siempre que se haya
cumplido con los requisitos técnicos correctos, en especial, la
calibración del píxel y una adecuada señal electrocardiográfica durante
la adquisición gatillada.
• La evaluación cualitativa debe incluir el análisis del engrosamiento
sistólico y la motilidad parietal, el primero de los cuales se recomienda
realizar mediante escala de colores discontinua y el segundo mediante
escala continua monocrómatica, preferiblemente en modo cine.
• La motilidad parietal puede graduarse de la siguiente forma: 0=normal,
1=hipoquinesia leve, 2=hipoquinesia moderada a severa, 3=aquinesia,
4=disquinesia.
• El análisis del estudio gatillado se debe realizar examinando los tres
planos del ventrículo izquierdo.
• El control de calidad del estudio gatillado debe incluir la verificación de
los contornos endo y epicárdico colocados por el programa automático y
la morfología de la curva de volumen.
• El SPECT gatillado permite discriminar entre defecto real y artefacto por
atenuación mediante la evaluación del engrosamiento parietal (otras
formas de abordar el problema son: corregir la atenuación con fuentes
externas o modificar la posición del paciente durante una nueva
adquisición).
• El SPECT gatillado también es útil para determinar engrosamiento
segmentario en los estudios de viabilidad.

4.13. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

4.13.1. Datos clínicos:
Breve reseña de la historia clínica y propósito del estudio.
4.13.2. Informe cardiológico:
Trazado electrocardiográfico y resultado de la prueba de esfuerzo o
estímulo farmacológico.
4.13.3. Técnica utilizada:
• Radiofármaco.

40
 • Dosis.
• Tipo de protocolo.
4.13.4. Descripción:
Debe mencionar la presencia, localización, extensión, severidad y grado de
reversibilidad de los defectos de perfusión. En el caso de dilatación
ventricular o captación pulmonar aumentada, estos hallazgos deben ser
señalados debido a su poder pronóstico.
4.13.5. Función ventricular:
Descripción de la función global y segmentaria, valor de la fracción de
eyección, eventual cambio entre estrés y reposo que indique “atontamiento”
miocárdico o disfunción isquémica transitoria.
4.13.6. Conclusiones:
Las mismas deben tener en cuenta una correlación entre la historia clínica
del paciente, el resultado de la prueba de estrés y los resultados del estudio
radioisotópico.
Estas conclusiones deben intentar responder al interrogante específico del
médico que remite el caso.

NOTAS

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5.- SPECT DE POOL SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR
Este método se encuentra en etapa de desarrollo aunque ya existen programas
comerciales validados y disponibles. Representa una opción de potencial interés clínico
por lo que se reseñan los principales parámetros técnicos recomendados. Su principal
ventaja es la completa separación de las cuatro cavidades cardiacas y supuestamente
una mas precisa determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y
derecha.

5.1. PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO

• Fármaco: Glóbulos rojos marcados con Tc99m (técnica in vivo, in vitro o in vivo-
in vitro).
• Dosis: 1110 MBq (30 mCi).
• Instrumento: Cámara gamma de uno o múltiples detectores.
• Energía: ventana de 15-20% centrada en el fotopico de 140 keV.
• Colimador: baja energía y alta resolución.
• Matriz: 64 x 64, zoom opcional.
• Imágenes por ciclo: 8-16.
• Órbita: para un detector, 180 grados circular, elíptica o de autocontorno. Para
cámaras de más de un detector puede usarse órbita de 360 grados circular,
elíptica o de autocontorno.
• Número de proyecciones: 30-32 para un detector y 60-64 para multidetector.
• Tiempo por proyección: 20 a 30 segundos.
• Filtro: Butterworth Orden 5, frecuencia de corte 0.24 Nyquist (debe tomarse en
cuanta que la frecuencia de corte puede estar definida de manera distinta
según el sistema utilizado).
• La reconstrucción iterativa es recomendada como estándar actualmente.

NOTAS

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6.- SPECT DE PARATIROIDES

6.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT de paratiroides utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.

6.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT de paratiroides permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales
de la distribución de un radiofármaco en el cuello o mediastino, indicativo de la
presencia de tejido paratifoideo hiperfuncionante. La imagenología preoperatoria de
una glándula paratiroidea hiperfuncionante (hiperplásica o adenomatosa) sirve para
guiar al cirujano durante la exploración, especialmente si ha existido cirugía previa
de cuello o la glándula se encuentra en situación ectópica.

6.3. INDICACIONES PRINCIPALES

6.3.1. Hiperparatiroidismo primario o secundario.
6.3.2. Dificultad en la exploración: cirujano inexperiente, cirugía de cuello previa,
glándula ectópica.
6.3.3. Ausencia de localización con métodos ultrasonográficos.
6.3.4. Necesidad de reducir al mínimo el tiempo de la cirugía (pacientes de alto
riesgo).

6.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

6.4.1. Preparación del paciente:
• Retiro de objetos que puedan provocar atenuación.
• Explicación detallada del procedimiento al paciente, padres y/o
acompañantes.
6.4.2. Consignar: Información relevante para la realización e interpretación del
estudio: datos clínicos, otros estudios imagenológicos (Rx, US, TC, RM),
estudios centellográficos anteriores si los hubiere, cirugía previa de cuello,
etc.

6.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

6.5.1. Radiofármaco: Tc99m-Sestamibi.
6.5.2. Dosis:
• Adultos: 740-1480 MBq (10-20 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).

43
 6.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
6.5.4. Vía de administración: endovenosa.
6.5.5. Lapso inyección/adquisición: 15 minutos, imagen planar + SPECT; 120
minutos: planar (+ opcional SPECT).
6.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

6.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

6.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multidetectores son preferibles al permitir disminuir el
tiempo de adquisición.
6.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
6.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, inmóvil, miembros superiores a los lados del cuerpo
para imagen de cuello; sobre la cabeza para SPECT de tórax (dependerá
de la localización previa vista en la imagen planar).
6.6.4. Radio de rotación:
El menor posible. Detector en la proyección adecuada, según la región a
estudiar, lo más próximo posible al paciente.
6.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 128x128 sin magnificación.
6.6.6. Órbita:
Órbita preferentemente elíptica o de autocontorno. Rotación de 360 grados
incluyendo cuello y tórax.
6.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Número de pasos angulares: 64-128 pasos angulares. Tiempo por paso: 20
a 25 segundos.

6.7. PROCESAMIENTO
6.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
6.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
6.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse otros filtros
apropiados según la experiencia y familiaridad del operador, o
recomendaciones del fabricante del sistema.

44
 6.7.4. Es recomendable la reconstrucción por métodos iterativos, los cuales se
encuentran implementados en la mayoría de los sistemas. Estos métodos
presentan ventajas respecto a la retroproyección filtrada.
6.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
6.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
6.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
6.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
6.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine.
6.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio. También se incluirá imagen con
Tc99m pertecneciato si se hubiera realizado siguiendo uno de los protocolos
clásicos de gamagrafía paratiroidea, con o sin sustracción.
6.7.11. Si se cuenta con equipo híbrido SPECT/CT, o con imágenes de CT de otro
equipo y software adecuado, resulta de gran utilidad la fusión de imágenes
lo que permite una ubicación topográfica más precisa.

6.8. INTERPRETACIÓN
6.8.1. Un foco de captación en cuello fuera del área de las glándulas salivales,
que persiste en las imágenes tardías es positivo para tejido paratiroideo
hiperfuncionante. Si es ectópico, ya en la imagen precoz se verá en un sitio
fuera de la proyección tiroidea.
6.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). En cuello, la lateralización es
importante. En tórax, generalmente se encuentran en mediastino y
corresponde definir su ubicación.
6.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).

6.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

6.9.1. Reseña de datos clínicos y motivo de la indicación.
6.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada, incluyendo radiofármaco,
dosis, vía de administración y vistas adquiridas.
6.9.3. Descripción de anormalidades (lesiones): número, localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
6.9.4. Interpretación y conclusiones: el estudio es de elevada especificidad
y sensibilidad, aunque ésta es menor para la hiperplasia que para el
adenoma. Nódulos tiroideos sólidos o tumores intratorácicos
constituyen causas de diagnóstico falso-positivo. Indicar la posibilidad
de asistir en el acto quirúrgico mediante la sonda intraoperatoria.

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 NOTAS

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7.- SPECT ÓSEO

7.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT óseo utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.

7.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT óseo permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de la
distribución de un radiofármaco en el esqueleto.

7.3. INDICACIONES PRINCIPALES

7.3.1. Dolor dorsal o lumbar con estudio radiológico y gamagrafía ósea planar
normal o dudosa.
7.3.2. Evaluación del cóndilo y la articulación témporomandibular.
7.3.3. Diagnóstico de necrosis avascular (cadera, rodilla u otros).
7.3.4. Ubicación topográfica de lesiones vistas en imágenes planares.
7.3.5. Diagnóstico de secuelas de traumatismos fisarios.
7.3.6. Evaluación de dolor en rodilla con imagen planar dudosa.

7.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

7.4.1. Preparación del paciente:
• Hidratación adecuada entre el momento de inyección y el inicio del
estudio (2 litros de líquido en 2-3 horas, si es posible).
• Micción pre-adquisición.
• Retiro de objetos que puedan provocar atenuación.
• Explicación detallada del procedimiento al paciente, padres y/o
acompañantes.
• Investigar necesidad de sedación.
• Restricción del movimiento en niños.
7.4.2. Consignar: Información relevante para la realización e interpretación del
estudio: datos clínicos, otros estudios imagenológicos (Rx, TC, RM),
medicamentos en uso, radio y/o quimioterapia previas, cirugías, etc.

7.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

7.5.1. Radiofármaco: Tc99m-MDP u otros difosfonatos.

47
 7.5.2. Dosis:
• Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).
7.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
7.5.4. Vía de administración: endovenosa.
7.5.5. Lapso inyección /adquisición: 2 – 4 horas.
7.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

7.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

7.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multidetectores son preferibles al permitir disminuir el
tiempo de adquisición.
7.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
7.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo
de imagen.
7.6.4. Radio de rotación:
El menor posible. Detector en la proyección adecuada, según la región a
estudiar, lo más próximo posible al paciente.
7.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 128 x 128 sin magnificación ó 64 x 64 con magnificación.
7.6.6. Órbita:
Órbita circular, elíptica o autocontorno. Rotación de 360 grados (cráneo,
tórax y pelvis). Rotación de 180 grados desde lateral (columna,
témporomandibular).
7.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Número de pasos angulares: 32-64 para 180 grados y 64-128 para 360
grados. Tiempo por paso: 20 a 40 segundos.

7.7. PROCESAMIENTO
7.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
7.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
7.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse filtros

48
 Wiener, Parzen, Metz, Hanning u otros apropiados según la experiencia y
familiaridad del operador, o recomendaciones del fabricante del sistema.
7.7.4. Actualmente existe la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
7.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
7.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
7.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
7.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
7.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 3). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
7.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio así como del resto del esqueleto.
También se incluirán imágenes dinámicas o estáticas precoces que se
hayan adquirido a fin de investigar la vascularización del área.

7.8. INTERPRETACIÓN
7.8.1. Investigar aumento o disminución, focal o difusa, de la actividad en hueso o
tejidos blandos. Valorar la presencia de asimetrías.
7.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). Particularmente en columna, es
importante definir si la lesión asienta en el cuerpo vertebral o en el arco
posterior, así como su lateralización.
7.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).

7.9. REPORTE DEL ESTUDIO

7.9.1. Reseña de datos clínicos y motivo de la indicación.
7.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada, incluyendo radiofármaco,
dosis, vía de administración y vistas adquiridas.
7.9.3. Descripción de anormalidades (lesiones): número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de
otros estudios gamagráficos. Cambios respecto a estudios previos.
7.9.4. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado probable de los hallazgos y se planteará
diagnóstico(s) diferencial(es). Recordar que los hallazgos en centellografía
ósea suelen ser inespecíficos.

49
 NOTAS

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50
8.- SPECT HEPATOESPLENICO CON COLOIDES MARCADOS

8.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT hepatoesplénico, utilizando coloides marcados
con Tc99m.

8.2. INFORMACIÓN GENERAL

8.2.1. El SPECT hepatoesplénico es una técnica que permite obtener imágenes
tomográficas tridimensionales de la distribución de un coloide marcado con
Tc99m, el cual tras su administración endovenosa es fagocitado por las
células del sistema retículo-endotelial.
8.2.2. Tomando como referencia la biodistribución del sulfuro coloidal marcado
con Tc99m (80-90% hígado, 5-10% bazo, resto en médula ósea), otras
partículas de menor diámetro como el fitato y los nanocoloides presentan
distribución preferencial en la médula ósea y menor captación esplénica
relativa.

8.3. INDICACIONES
8.3.1. Detección de lesiones focales hepáticas y esplénicas.
8.3.2. Caracterización de lesiones demostradas por otros métodos, especialmente
la hiperplasia nodular hepática focal.
8.3.3. Identificación de bazo accesorio, esplenosis, implante esplénico y asplenia
funcional.

8.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

8.4.1. Preparación del paciente: ninguna preparación es necesaria.
8.4.2. Información pertinente que consigne los datos relevantes para la realización
e interpretación del estudio: historia clínica, datos epidemiológicos,
resultados de otros estudios (ecografía, TC), etc.

8.5. RADIOFARMACO Y DOSIS

8.5.1. Radiofármacos:
a) Tc99m-Sulfuro coloidal o Tc99m-sulfuro de antimonio, con partículas cuyo
diámetro son, respectivamente, de 100-1000 y 50-200 nm.
b) Pueden ser utilizados otros coloides, pero en general contienen
partículas de menor diámetro como el fitato y los nanocoloides, menos
indicadas para estudios esplénicos.
8.5.2. Dosis:
a) Adultos: 187 – 259 MBq (5 – 7 mCi).

51
 b) Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg), mínimo de 18,5 MBq (0,5 mCi).
8.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
8.5.4. Vía de administración: endovenosa.
8.5.5. Lapso inyección/adquisición: 20 minutos.
8.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

8.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

8.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20 % centrada en fotopico de 140
keV. Las cámaras multicabezales son preferibles pues acortan la duración
del estudio.
8.6.2. Colimador:
Baja energía y alta resolución.
8.6.3. Posicionamiento del paciente:
El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal de manera confortable,
con brazos elevados encima de la cabeza. Considerar atenuación mamaria
en las mujeres.
8.6.4. Radio de rotación:
El mínimo posible a fin de optimizar la resolución espacial del estudio.
8.6.5. Matriz y zoom:
Matriz preferencial: 128 x 128 (pudiendo ser también utilizada la matriz de
64 x 64). La adquisición debe ser realizada sin magnificación.
8.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno de 360 grados.
8.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
a) Con rotación continua: 120 pasos de 3 grados.
b) Con paso y disparo: 60 - 120 pasos (6 y 3 grados respectivamente).
c) Tiempo por paso: 10 – 20 segundos.

52
8.7. PROCESAMIENTO
8.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
8.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
8.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. En general, no se recomienda
el uso de otros filtros para SPECT hepatoesplénico.
8.7.4. Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas
respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su
aplicación.
8.7.5. Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación de 0,12 cm-1.
Debe utilizarse una elipse de corrección que se ajuste al contorno corporal
en un corte transversal a la altura de la región tóraco-abdominal. El método
de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de pixel.
8.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
8.7.7. En general no es necesaria la aplicación de zoom post-reconstrucción, dado
que se trata de órganos voluminosos. Puede ser de utilidad en niños.
8.7.8. Reconstrucción 3D de volumen o de superficie (opción útil si se emplean los
umbrales de aceptación adecuados).
8.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 4). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron” ).
8.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
convencionales, como mínimo en proyecciones anterior y posterior de la
región tóraco-abdominal.

8.8. INTERPRETACIÓN
8.8.1. Alteración del tamaño y/o morfología del hígado y/o bazo.
8.8.2. Áreas focales de hipo o (menos comúnmente) hipercaptación en hígado y/o
bazo.
8.8.3. Alteración de la relación de captación entre hígado y bazo.
8.8.4. Captación incrementada del radiocoloide en la médula ósea o pulmones.
8.8.5. La utilización de otros radiofármacos en estudios complementarios permite
la caracterización de diversas lesiones focales (Tc99m-glóbulos rojos, Galio-
67, Tc99m-DISIDA).

53
 8.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO
8.9.1. Reseña de datos clínicos que justifiquen la indicación del estudio.
8.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
8.9.3. Descripción del tamaño y morfología del hígado y bazo, captación relativa
del hígado y bazo, captación de médula ósea o pulmones.
8.9.4. Presencia de lesiones focales, número, tamaño y localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
8.9.5. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos y se plantearán diagnósticos
diferenciales.

NOTAS

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54
9.- SPECT ABDOMINAL CON GLÓBULOS ROJOS MARCADOS

9.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios de SPECT abdominal utilizando glóbulos
rojos marcados con Tc99m.

9.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT del pool sanguíneo abdominal es una técnica que permite obtener
imágenes tomográficas tridimensionales de la distribución de los glóbulos rojos
marcados con Tc99m en los órganos abdominales, más frecuentemente hígado y
bazo, a fin de caracterizar lesiones observadas con otros métodos (ecografía, TC,
RM).

9.3. INDICACIONES
Diagnóstico diferencial de lesiones nodulares únicas o múltiples sugestivas de
hemangioma cavernoso, identificadas por ecografía, TC, RM o gamagrafía con
coloides. La técnica de SPECT está especialmente indicada en caso de lesiones
pequeñas, múltiples o no visualizadas en las imágenes planares.

9.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

9.4.1. Preparación del paciente: ninguna preparación es necesaria.
9.4.2. Información: pertinente que consigne los datos relevantes para la
realización e interpretación del estudio: historia clínica, resultados de otros
estudios (ecografía, TC), etc.

9.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

9.5.1. Radiofármaco: Los glóbulos rojos pueden ser marcados con Tc99m por
diferentes técnicas: in vivo, in vitro o in vivo / in vitro, las cuales presentan
diferencias en la eficiencia de la marcación. Es deseable que la misma sea
de al menos 85%.
9.5.2. Dosis:
• Adultos: 740-925 MBq (20-25 mCi).
• Niños: 7 a 11 MBq/kg (200-300 μCi/kg), actividad mínima de 148 MBq (4
mCi).
9.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.

9.5.4. Vía de administración: endovenosa.

55
 9.5.5. Lapso inyección – adquisición:
Si es necesario el estudio de flujo sanguíneo, la inyección del radioisótopo
será realizada en bolo, con el paciente en decúbito y en la mejor proyección
estimada para la visualización de la lesión.
Las imágenes de SPECT son adquiridas en dos tiempos. La fase precoz
comienza 15 a 20 minutos después de la inyección. La adquisición tardía se
realiza entre 2 a 6 horas después.
9.5.6. Control de calidad:
Seguir las indicaciones establecidas sobre marcación. Si se utiliza la técnica
in vitro deben tomarse precauciones especiales para evitar equivocaciones
y contaminación cruzada de las muestras de sangre.

9.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.

9.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.

9.8. INTERPRETACIÓN
9.8.1. Descripción de eventuales áreas focales de hipo o hiper actividad y su
modificación en el tiempo (imágenes precoces vs. tardías).
9.8.2. El hemangioma hepático, indicación más común del estudio, presenta un
patrón típico caracterizado por hipocaptación en las imágenes precoces e
hipercaptación en las imágenes tardías, debido al lento flujo sanguíneo de
estas lesiones.
9.8.3. Comparar con otros estudios realizados con trazadores coloidales e
imágenes estructurales (Rx, RM, TC, ecografía).

9.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

9.9.1. Descripción resumida de la técnica utilizada.
9.9.2. Descripción de anormalidades: número, extensión, severidad, localización;
su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y otros estudios
gamagráficos.
9.9.3. Interpretación y conclusiones: Se mencionará el significado probable de los
hallazgos y se planteará diagnóstico(s) diferencial(es). El patrón
mencionado más arriba debe considerarse altamente específico para el
diagnóstico de hemangioma hepático.

56
 NOTAS

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10.- SPECT CON TALIO201 ó Tc99m-SESTAMIBI EN ONCOLOGÍA

10.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT realizado para la evaluación de tumores
utilizando radiotrazadores oncológicos inespecíficos, cuya captación es
proporcional al flujo sanguíneo del órgano afectado y al grado de metabolismo
celular.

10.2. INFORMACIÓN GENERAL

10.2.1. Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas
tridimensionales de la distribución de radiofármacos cuya captación y
retención celular están correlacionadas con alteraciones metabólicas y de la
perfusión regional.
10.2.2. Puede usarse para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de
una amplia variedad de tumores, entre los que se cuentan: tumores
cerebrales, cáncer de mama, melanoma y osteosarcoma.

10.3. INDICACIONES
10.3.1. Detección y seguimiento de tumores primarios y sitios metastásicos.
10.3.2. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos.
10.3.3. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis post-
tratamiento.
10.3.4. Con Tc99m-Sestamibi, predicción de la respuesta al tratamiento
quimioterápico (expresión de PgP).

10.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

10.4.1. Preparación del paciente:
Suspender eventual medicación con ouabaína (inhibe la captación de Tl201)
y citoxan (altera la captación de Tc99m-sestamibi).
En caso de exploración abdominal, se sugiere la administración de sulfato
de morfina 0,04-0,1 mg/kg 15 minutos previos a la administración del
sestamibi; o bien ayuno de 4 horas para reducir la excreción intestinal del
radiotrazador.
10.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (Rx, TC, RM,
ecografía, biopsia).

58
 c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de
inflamación / infección.
d) Consignar tratamientos con radio o quimioterapia.

10.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

10.5.1. Radiofármacos:
a) Tc99m- Sestamibi.
• Dosis :
o Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
o Niños: 16 MBq/kg (430 μCi/kg). Dosis mínima: 185 MBq (5 mCi).
• Dosimetría: ver Anexo II.
b) Talio201.
• Dosis:
o Adultos: 148 MBq (4 mCi ).
o Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg). Dosis mínima: 37 MBq (1 mCi).
• Dosimetría: ver Anexo II.
10.5.2. Vía de administración: endovenosa.
10.5.3. Lapso inyección/adquisición:
• Imagen precoz: 15-30 minutos.
• Imagen tardía: 2-4 horas.
10.5.4. Control de calidad: seguir las recomendaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

10.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

10.6.1. Cámara:
Para Tc99m, 140 keV con ventana de 15-20%. Para Tl201 utilizar 2 ó 3 picos:
72 y 80 keV con ventana de 15% y 167 keV con ventana de 20%. Las
cámaras multicabezales son preferibles pues permiten disminuir el tiempo
de adquisición.
10.6.2. Colimador:
Baja energía, propósito general o alta resolución.
10.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, de manera confortable. Para exploración torácica, los
miembros superiores se colocarán hacia arriba sobre la cabeza en
extensión máxima.

59
 10.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, a fin de optimizar la resolución espacial.
10.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64 x 64, en general sin zoom. Las imágenes de abdomen superior
deben incluir el hígado en su totalidad. En las imágenes de pelvis se
excluirá el hígado.
10.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno, pudiendo usarse elíptica o circular; modo
paso y disparo o continuo.
10.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
360 grados, 60-64 pasos, 30 segundos por proyección.

10.7. PROCESAMIENTO
10.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
10.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
10.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador, el órgano en estudio, el
radiofármaco y dosis empleados, u otras recomendaciones publicadas.
10.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
10.7.5. Se realizará corrección de atenuación en cráneo (ver SPECT para tumores
cerebrales) y abdomen (ver SPECT hepatoesplénico), utilizando el método
de Chang y un coeficiente de atenuación de 0,09 a 0,12 cm-1.
10.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
10.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
10.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
10.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua (grises
o incandescente –“hot iron”).
10.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.

60
 10.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
10.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de los
radiotrazadores.
10.8.2. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
imágenes.
10.8.3. Tener presente la biodistribución normal del Tl201 y Tc99m-Sestamibi, que
incluye el corazón, músculos, hígado, bazo, área esplácnica, riñones y, en
el caso del Sestamibi, los plexos coroideos y la vesícula biliar.

10.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

10.9.1. Descripción resumida de la técnica utilizada.
10.9.2. Descripción de anormalidades y su correlación con los hallazgos clínicos,
morfológicos y de otros estudios gamagráficos.
10.9.3. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos, considerando que se están
utilizando radiotrazadores inespecíficos.

NOTAS

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61
11.- SPECT RENAL

11.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT renal utilizando radiofármacos marcados con
Tc99m.

11.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT renal permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de la
distribución de un radiofármaco de localización preferencial en la corteza renal.

11.3. INDICACIONES
Se trata de un método auxiliar indicado para confirmar la presencia de lesiones
corticales (cicatrices o áreas de infección activa) interpretadas como dudosas en
los estudios planares convencionales o con pinhole.

11.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

11.4.1. Preparación del paciente: Hidratación adecuada y micción pre-
adquisición.
11.4.2. Consignar: Datos relevantes para la realización e interpretación del
estudio: historia clínica, estudios radiológicos y otras informaciones
pertinentes. Interesa especialmente historia de infección urinaria, presencia
de reflujo vésico-ureteral y otros factores predisponentes (malformaciones,
cateterismo vesical, etc.), así como tratamiento instituido incluyendo cirugía.

11.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

11.5.1. Radiofármaco: Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).
11.5.2. Dosis:
• Adultos: 148-185 MBq (4-5 mCi).
• Niños: 1,5 MBq/kg (40 μCi/kg). Mínimo: 18,5 MBq (0,5 mCi).
11.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
11.5.4. Vía de administración: endovenosa.
11.5.5. Lapso inyección/adquisición: 3 – 6 horas.
11.5.6. Control de calidad: Seguir las recomendaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

62
11.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
11.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Una cámara de cabezal único es adecuada.
11.6.2. Colimador:
De alta resolución, baja energía.
11.6.3. Posicionamiento del paciente:
Dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo de imagen.
11.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de asegurar una óptima resolución espacial.
11.6.5. Matriz y zoom:
Matriz: de 128x128 sin magnificación ó 64x64 con magnificación, usando un
factor de zoom adaptado al tamaño de paciente.
11.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno, modo paso y disparo. Rotación de 180
grados desde un lateral ó 360 grados en caso de riñón en herradura o
pélvico.
11.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• 180 grados: 32 pasos.
• 360 grados: 64 a 128 pasos.
• Tiempo por paso: 15 – 30 segundos.

11.7. PROCESAMIENTO
11.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
11.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
11.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador. En general es apropiado un filtro
Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2 y 0,4 Nyquist
aunque deben explorarse otros parámetros.
11.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada,
por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
11.7.5. No es necesario realizar corrección de atenuación.
11.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.

63
 11.7.7. Puede aplicarse zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el tamaño del paciente y según se
haya empleado o no zoom de adquisición.
11.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
11.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 5). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
11.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyección anterior, posterior y oblicuas
posteriores).
11.7.11. No se han validado métodos de cuantificación para SPECT renal,
pudiéndose en cambio realizar ésta sobre las imágenes planares
correspondientes.

11.8. INTERPRETACIÓN
11.8.1. Interesa identificar alteraciones morfológicas generales y especialmente
áreas focales de hipocaptación cortical.
11.8.2. Comparación con estudios previos para determinar evolución de eventuales
alteraciones preexistentes.

11.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

11.9.1. Breve reseña de historia clínica y razón del examen.
11.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
11.9.3. Descripción de la posición y morfología general de los riñones.
11.9.4. Descripción de anormalidades focales: número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y
comparación con estudios gamagráficos previos (evolución).
11.9.5. Interpretación y conclusiones.

64
 NOTAS

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12.- SPECT PULMONAR POR PERFUSION

12.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT pulmonar por perfusión
utilizando radiofármacos marcados con Tc99m.

12.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT de perfusión pulmonar es una técnica que permite obtener imágenes
tomográficas tridimensionales de la distribución de un radiofármaco marcado con
Tc99m, que refleja la perfusión pulmonar regional.

12.3. INDICACIONES
Se trata de una técnica auxiliar indicada para confirmar la presencia de lesiones
dudosas en el estudio planar convencional realizado para la evaluación de
tromboembolismo pulmonar (TEP) u otras patologías pulmonares.

12.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

12.4.1. Preparación del paciente: Ninguna preparación es necesaria.
12.4.2. Consignar: Datos relevantes para la realización e interpretación de los
estudios: datos clínicos, presencia de trombosis venosa profunda, otros
factores predisponentes, resultado de dosificación de dímeros D y
radiografía reciente de tórax (12-24 horas).
12.4.3. Precauciones especiales:
a) Cálculo del número de partículas, siendo recomendado para adultos
500.000 – 650.000 partículas (nunca menos de 100.000 partículas).
Para pacientes con hipertensión pulmonar, comunicación de derecha
a izquierda o niños, se debe administrar de 100.000 a 150.000
partículas como máximo.
b) El estudio está contraindicado en pacientes con insuficiencia
respiratoria severa y cortocircuitos importantes derecha-izquierda.

12.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

12.5.1. Radiofármacos:
a) Macroagregados de albúmina marcados (Tc99m-MAA).
b) Microesferas de albúmina marcadas (Tc99m-MSA).
12.5.2. Dosis:
a) Adultos: 185-222 MBq (5-6 mCi).
b) Niños: 3,1 MBq/kg (85 μCi/kg), mínimo 18,5 MBq (0,5 mCi).

66
 12.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
12.5.4. Vía de administración: endovenosa.
12.5.5. Técnica de inyección:
a) Homogeneizar previamente la mezcla en el frasco y la jeringa.
b) Agitar la mezcla permanentemente hasta el momento de inyección.
c) No aspirar sangre al momento de la punción.
d) No inyectar material con coágulos.
e) La inyección debe ser realizada lentamente, con el paciente en
decúbito dorsal, durante la respiración a volumen corriente.
12.5.6. Lapso inyección/adquisición: El estudio puede ser iniciado
inmediatamente después de la inyección.
12.5.7. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

12.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

12.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20 % centrada en el fotopico de
140 keV. Las cámaras multicabezales permiten un significativo ahorro de
tiempo de adquisición, que puede ser importante con pacientes
inestables.
12.6.2. Colimador:
Baja energía y alta resolución.
12.6.3. Posicionamiento del paciente:
Decúbito dorsal de manera confortable, con los brazos elevados encima
de la cabeza si esto es posible, aunque no se trata de un punto crítico.
12.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de optimizar la resolución espacial. La presencia de
mascarilla de oxígeno, tubuladuras y otras conexiones puede impedir un
acercamiento del detector, pero es necesario mantener niveles de
seguridad adecuados.
12.6.5. Matriz y zoom:
Matriz preferencial de 128x128, sin zoom.
12.6.6. Órbita:
Órbita circular, elíptica o de autocontorno de 360 grados.
12.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• Paso y disparo: 60 -120 pasos.
• Tiempo por paso: 10 segundos.

67
 12.6.8. Imágenes adicionales:
Cuando existe sospecha de comunicación de derecha a izquierda realizar
imágenes planares adicionales de cerebro y riñones.
12.7. PROCESAMIENTO
12.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos y eventual movimiento del paciente.
12.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés (pulmón en su totalidad).
12.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist aunque deben explorarse otros parámetros.
12.7.4. En general se cuenta con la posibilidad de reconstrucción por métodos
iterativos, los cuales se hallan implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
12.7.5. No es necesario en principio realizar corrección de atenuación. En todo
caso no debe aplicarse la corrección de Chang pues el tórax presenta
atenuación no uniforme. Si pueden emplearse mapas de atenuación
generados por otros métodos.
12.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
12.7.7. Se recomienda la aplicación de zoom post-reconstrucción.
12.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
12.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Algunos autores utilizan sólo los cortes coronales para
interpretación. Puede agregarse las imágenes tridimensionales de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua de
grises.
12.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyecciones anterior, posterior, oblicuas
anteriores y posteriores), al menos hasta cumplir un período de
familiarización con las imágenes tomográficas.

12.8. INTERPRETACIÓN
12.8.1. Disminución focal de la actividad pulmonar. Las áreas de TEP se
presentarán como zonas hipocaptantes focales de distribución
segmentaria o subsegmentaria, periféricas y en general múltiples. Otros
hallazgos según patología del paciente.
12.8.2. Comparación con estudios de ventilación y radiografía de tórax reciente
(12 - 24 horas). Típicamente, las áreas de TEP presentarán ventilación
conservada.

68
 12.8.3. Nota importante: Puede realizarse un estudio de SPECT pulmonar de
ventilación, inhalando microaerosoles de Tc99m-DTPA o, preferentemente,
Technegas® (microaerosol de partículas de carbono marcadas con Tc99m,
generadas por un equipo especial). En este caso, se recomienda
mantener idénticos parámetros de adquisición y procesamiento que los
mencionados para los estudios de perfusión.

12.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

12.9.1. Datos clínicos y motivo del estudio.
12.9.2. Técnica utilizada: Radiofármaco, dosis, vía de administración,
proyecciones.
12.9.3. Descripción de anormalidades: Existencia de áreas patológicas; número,
extensión, severidad, localización; su correlación con hallazgos de la
ventilación (inhalación) y con los datos clínicos, morfológicos y
radiológicos.
12.9.4. Interpretación y conclusiones: se mencionará la probabilidad de TEP
según los criterios publicados en la literatura. No se recomienda, sin
embargo, el uso del criterio PIOPED sino que debería disminuirse al
máximo la clasificación de estudios “indeterminados”. Se interpretarán los
hallazgos relativos a otras afecciones pulmonares en estudio según el
caso. Un estudio de angio-CT (angiografía pulmonar por tomografía
multicorte) es de utilidad en casos no concluyentes.

NOTAS

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13.- SPECT CON ANTICUERPOS MONOCLONALES

13.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT con anticuerpos monoclonales
marcados con Tc99m.

13.2. INFORMACIÓN GENERAL

El SPECT con anticuerpos monoclonales marcados con Tc99m permite obtener
imágenes tomográficas tridimensionales de la distribución de un radiofármaco
con alta afinidad y especificidad para algunos tumores malignos.

13.3. INDICACIONES
Detección y seguimiento de tumores primarios, metástasis y recidivas. El método
se ha empleado sobre todo para neoplasias de colon, cabeza y cuello.

13.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

13.4.1. Explicar al paciente o sus familiares el procedimiento a utilizar y obtener
consentimiento informado.
13.4.2. Preparación del paciente:
a) Sólo en aquellos casos en que se requiera la evaluación abdominal y
si las condiciones clínicas lo permiten, se recomienda administrar una
dieta rica en fibras con abundantes líquidos vía oral desde el día
anterior a la administración de la dosis.
b) Información pertinente para la realización del procedimiento:
• Historia clínica completa, incluyendo administración previa de
anticuerpos de origen murino.
• Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM,
ecografía, biopsia).
• Medicamentos que está recibiendo, radio y quimioterapia previas,
cirugías, etc.
13.4.3. Precauciones especiales:
a) Debe haber transcurrido al menos 30 días del último ciclo de quimio o
radioterapia.
b) Controlar los signos vitales del paciente antes y durante los primeros
30 minutos post-inyección.
c) En cualquier momento post-inyección puede ocurrir una reacción
anafiláctica por liberación abrupta de citoquinas o, en caso de
inyecciones reiteradas de anticuerpos monoclonales, una respuesta

70
 HAMA. Por ello debe contarse con personal entrenado y medios
necesarios para afrontar emergencias.

13.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

13.5.1. Radiofármaco: Tc99m-anticuerpos monoclonales (1 mg). Existe variedad
de anticuerpos específicos para ser marcados con Tc99m, brindándose
aquí una serie de recomendaciones generales, aplicables a la mayoría de
ellos.
13.5.2. Dosis:
• Adultos: 1110 MBq (30 mCi).
• Niños: información no disponible en la literatura.
13.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
13.5.4. Vía de administración: endovenosa.
13.5.5. Lapso inyección/adquisición: 3 – 4 horas y 18 – 24 horas.
13.5.6. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.

13.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

13.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Las cámaras multidetectores permiten acortar el tiempo de
adquisición.
13.6.2. Colimador:
Alta resolución, baja energía.
13.6.3. Posicionamiento del paciente:
Decúbito dorsal, de manera confortable. En la exploración de tórax deben
excluirse los miembros superiores, que se colocarán hacia arriba. En
cabeza y cuello, similar a SPECT cerebral, sin zoom.
13.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, optimizando la resolución espacial.
13.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64x64 ó 128x128, por lo general sin zoom.
13.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno (puede ser también elíptica o circular); paso
y disparo, 360 grados.
13.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 pasos, 30 seg/proyección.

71
13.7. PROCESAMIENTO
13.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
13.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
13.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist. Ensayar también otros parámetros o filtros.
13.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
13.7.5. Realizar corrección de atenuación en abdomen o pelvis.
13.7.6. Dependiendo de la zona u órgano en estudio, puede ser necesario
efectuar reorientación de los cortes tomográficos en los planos
transversal, coronal y sagital.
13.7.7. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Se aconseja el uso de métodos de triangulación y una escala
de colores continua (grises o incandescente –“hot iron”).
13.7.8. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes.

13.8. INTERPRETACIÓN
13.8.1. La biodistribución normal suele incluir hígado, bazo, riñones, vejiga y
vasos sanguíneos (éstos se visualizarán progresivamente menos con el
paso del tiempo).
13.8.2. Estudio positivo: aumento focal de la actividad con relación al fondo, que
se mantenga o se incremente en la imagen de 18-24 horas.
13.8.3. Cuando existan estudios previos, se debe comparar para determinar la
evolución de lesiones preexistentes o aparición de nuevas.

13.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

13.9.1. Breve reseña de historia clínica y problema a resolver.
13.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
13.9.3. Descripción de anormalidades (áreas hipercaptantes): número, extensión,
severidad, localización; su correlación con los hallazgos clínicos,
morfológicos y comparación con otros estudios gamagráficos previos o
complementarios.
13.9.4. Interpretación y conclusiones.

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 NOTAS

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14.- SPECT CON GALIO-67 EN ONCOLOGÍA

14.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.

14.2. INFORMACIÓN GENERAL

Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de
la distribución del Ga67, cuya captación tumoral está relacionada principalmente
con la presencia de receptores de transferrina en las células neoplásicas viables.

14.3. INDICACIONES
Actualmente, la indicación más aceptada se refiere a la estadificación y
evaluación post-tratamiento de las linfopatías tumorales (enfermedad de Hodgkin
y linfoma no-Hodgkin). Sin embargo el uso de PET/CT, cuando esta técnica se
encuentra disponible, es de elección para estas aplicaciones.

14.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

14.4.1. Preparación del paciente:
a) Dieta rica en fibra desde el día anterior a la administración de la dosis,
a fin de favorecer el tránsito intestinal.
b) La noche previa a las imágenes de 48 y 72 horas, se recomienda un
laxante suave.
c) En caso de necesitar esclarecer hallazgos abdominales se puede
administrar un enema inmediatamente antes de la adquisición de las
imágenes; o bien adquirir imágenes tardías (≥96 horas).
14.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM,
ecografía, biopsia).
c) Tratamientos recibidos y fecha de los mismos.
d) Consignar la presencia de posibles focos inflamatorios y/o infecciosos.
e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
14.4.3. Precauciones especiales:
a) Debe haber transcurrido al menos tres semanas del último ciclo de
quimioterapia. Si existe necesidad de iniciar la terapia urgentemente,
se puede administrar el Ga67 24 horas antes del comienzo de la
misma.

74
 b) En pacientes con sospecha de saturación excesiva de transferrina
(transfusiones múltiples, tratamiento con hierro, administración de
gadolinio en las últimas 24 horas, etc), se deberán evaluar los niveles
de saturación ya que la misma producirá modificaciones en la
biodistribución y eventuales falsos negativos. En este caso, se podría
marcar in vitro con Ga67 el plasma de un donante histocompatible e
inyectarlo al paciente. Sin embargo, este no es un procedimiento de
rutina en la exploración con Ga-67.

14.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

14.5.1. Radiofármaco: Citrato de galio-67.
14.5.2. Dosis:
• Adultos: 296-370 MBq (8-10 mCi).
• Niños: 4,2 MBq/kg (110 μCi/kg). Dosis máxima: 296 MBq (8 mCi).
Dosis mínima: 18 MBq (0,5 mCi).
14.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
14.5.4. Vía de administración: endovenosa.
14.5.5. Lapso inyección/adquisición: De rutina, 72 y 96 horas. En linfopatías
tumorales sin embargo, puede ser recomendable directamente comenzar
a las 96 horas y repetir la adquisición a los 8-10 días si persisten dudas
diagnósticas.
14.5.6. Control de calidad: En general, el Ga67 ya se recibe listo para su
administración, siendo sólo necesario el fraccionamiento para el ajuste de
la dosis a inyectar.

14.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

14.6.1. Cámara:
Fotopicos en 93, 184 y 296 keV con ventana de 20% en todos ellos. Las
cámaras multidetector son ideales para estudios de SPECT con Ga67.
14.6.2. Colimador:
Energías medias (de no contar con éste, utilizar de alta energía).
14.6.3. Posicionamiento del paciente:
En decúbito dorsal, de manera confortable. En la exploración torácica, los
miembros superiores se colocarán flexionados encima de la cabeza.
14.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de optimizar la resolución espacial.
14.6.5. Matriz y zoom:
Matriz de 64x64, en general sin factor de magnificación.

75
 14.6.6. Órbita:
Preferiblemente de contorno aunque puede usarse elíptica o circular;
modo paso y disparo o continuo, 360 grados alcanzando un tiempo total
de 30-45 minutos.
14.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 proyecciones a razón de 40 segundos por cada una.

14.7. PROCESAMIENTO
14.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos e identificando eventual movimiento del paciente.
14.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
14.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador, el órgano en
estudio y la dosis empleada. En general, se obtendrán buenos resultados
mediante un filtro Butterworth, debiendo ensayarse distintas frecuencias
de corte.
14.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Sin embargo, no existe aún evidencia sólida de sus ventajas en
estudios de Ga67.
14.7.5. En general, no se aplicará corrección de atenuación para Ga67 ya que
requeriría de fórmulas complejas, con distintos coeficientes para cada
pico energético. Los fotones de mayor energía sufren menos atenuación
que el Tc99m. En el caso de optarse por utilizar corrección de atenuación
con coeficiente constante, se deberá emplear 0,08 cm-1. Sin embargo,
debido que el tórax presenta atenuación no uniforme no se empleará el
método de Chang sino que es preferible usar mapas de transmisión o
sintéticos.
14.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y
sagital.
14.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
14.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).

14.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos

ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 6). Se aconseja el uso de una
escala continua (grises o incandescente –“hot iron”).
14.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.

76
 14.8. INTERPRETACIÓN
14.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
14.8.2. Es importante la comparación con estudios basales (antes de instaurar el
tratamiento), que documenten la afinidad del tumor por el radiotrazador y
la biodistribución individual.
14.8.3. Puede haber captación fisiológica en el timo, especialmente en niños, y
en la glándula mamaria de mujeres jóvenes o en lactancia. La radio y
quimioterapia pueden aumentar la captación en glándulas lacrimales y
salivares, así como disminuirla en la masa tumoral.
14.8.4. En captaciones torácicas parahiliares simétricas, se deberá tener en
cuenta su intensidad y antecedentes de radio o quimioterapia y
tabaquismo.

14.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

14.9.1. Reseña clínica y justificación del examen.
14.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
14.9.3. Descripción de anormalidades (por lo general las áreas patológicas
presentan hipercaptación focal de Ga67, de intensidad al menos igual a la
del hueso): número, extensión, severidad, localización.
14.9.4. Correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y comparación con
otros estudios gamagráficos (cambios evolutivos).
14.9.5. Interpretación y conclusiones: se intentará responder a la interrogante
clínica concreta (la más frecuente es: frente a una masa mediastinal o
abdominal detectada por métodos morfológicos, ¿el paciente tiene una
recidiva de su enfermedad o se trata de tejido fibroso residual post-
tratamiento?).

NOTAS

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77
15.- SPECT CON GALIO-67 EN INFLAMACIÓN E INFECCIÓN

15.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.

15.2. INFORMACIÓN GENERAL

Es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de
la localización de Ga67, cuya biodistribución se altera por la captación en
procesos inflamatorios e infecciosos.

15.3. INDICACIONES
15.3.1. Definir imágenes dudosas en estudios planares de cuerpo entero.
15.3.2. Localizar topográficamente focos de inflamación / infección. El estudio con
Ga67 se ha usado para investigar tuberculosis, sarcoidosis e infecciones
piógenas agudas como osteomielitis y abscesos de partes blandas.
También es de utilidad para la detección precoz de neumonía por
pneumocistis carinii en pacientes con SIDA, pero el SPECT no supera las
imágenes planares en este caso. También está indicado el Ga-67 para
estudiar pacientes con fiebre de origen desconocido, ya que puede
detectar focos infecciosos o neoplasias ocultas.

15.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

15.4.1. Preparación del paciente
a) Dieta rica en fibra desde el día anterior a la administración de la dosis
(si corresponde).
b) La noche previa a las imágenes de 48 y 72 horas (si corresponde
realizarlas): laxante suave, si no está contraindicado.
c) En caso de necesitar esclarecer hallazgos abdominales se puede
administrar un enema inmediatamente antes de la adquisición de las
imágenes; o bien adquirir imágenes tardías (≥72 horas).
15.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados recientemente (TC, RM, US,
biopsia).
c) Medicamentos que está recibiendo y cuándo fueron administrados,
especialmente antibióticos.
d) Consignar la presencia de procesos ávidos por Ga67 o presencia de
inmunosupresión.

78
 e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
f) Consignar transfusiones múltiples, tratamiento con hierro,
administración de gadolinio (estudio de RM) en las últimas 24 horas.

15.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS

15.5.1. Radiofármaco: Citrato de galio-67.
15.5.2. Dosis:
a) Adultos: 150-220 MBq (4-6 mCi).
b) Niños: 1,5-2,6 MBq/kg (40-70 μCi/kg). Dosis máxima: 220 MBq (6
mCi). Dosis mínima: 9-18 MBq (0,25-0,5 mCi).
15.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
15.5.4. Vía de administración: endovenosa.
15.5.5. Lapso inyección/adquisición: 24 y/o 48 horas. Opcional: 6 horas (para
urgencias) y 72 o más horas (para aclarar hallazgos abdominales).

15.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.

15.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.

15.8. INTERPRETACIÓN
15.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
15.8.2. Comparar con otros estudios gamagráficos (p.ej. estudio óseo de 3 fases
para osteomielitis, estudios con leucocitos o glóbulos rojos marcados).

15.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

15.9.1. Breve reseña de historia clínica e interrogante a responder.
15.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
15.9.3. Descripción de sitios de captación anormal: número, extensión, severidad
(intensidad de captación) y localización; su correlación con los hallazgos
clínicos, morfológicos y de otros estudios gamagráficos.

79
 NOTAS

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80
16.- SPECT DE COINCIDENCIA CON 18F- FDG EN ONCOLOGÍA

16.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios realizados en sistemas de coincidencia
con desoxiglucosa marcada con flúor-18, un trazador de metabolismo celular,
para la evaluación de tumores. Los sistemas SPECT de coincidencia han caído
en desuso a favor del PET y PET/CT, aunque en algunos servicios aun son
empleados.

16.2. INFORMACIÓN GENERAL

Los sistemas de coincidencia permiten obtener imágenes tomográficas
tridimensionales de la distribución de F18-fluorodesoxiglucosa, cuya captación
está correlacionada con el metabolismo regional de glucosa. Los sistemas
SPECT equipados con colimadores de 511 keV no son recomendables para la
evaluación de tumores.

16.3. INDICACIONES
16.3.1. Detección y seguimiento de tumores primitivos y sitios metastásicos.
16.3.2. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis.

16.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN

16.4.1. Preparación del paciente: Ayuno de 12 horas.
16.4.2. Información pertinente para la realización del procedimiento:
a) Historia clínica completa.
b) Resultados de exámenes realizados (TC, RM, ecografía, biopsia).
c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de sitios
de inflamación o infección.

16.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS

16.5.1. Radiofármaco: F18- fluorodesoxiglucosa.
16.5.2. Dosis: 111-175 MBq (3-5 mCi).
16.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
16.5.4. Vía de administración: endovenosa.
16.5.5. Lapso inyección/adquisición: 60 minutos.

81
 16.5.6. Precauciones: Es importante que el paciente se mantenga en
reposo, sin hablar o moverse durante este periodo.
16.5.7. Control de calidad: Es necesario para cada dosis de FDG marcada.

16.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

16.6.1. Se recomienda el uso preferencial de equipos con sistemas de
coincidencia, debido a la baja resolución y sensibilidad de los sistemas
SPECT equipados con colimadores para 511 keV. En general, los
sistemas de coincidencia consisten en cámaras de doble cabezal con
circuitos electrónicos adaptados.
16.6.2. Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%. Puede
utilizarse una segunda ventana en 309 keV para incrementar el conteo.
16.6.3. Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imagen.
16.6.4. Cuando esté disponible, adquirir imágenes de transmisión con fuentes de
Cs137 para corregir la atenuación en la evaluación de estructuras
profundas.

16.7. PROCESAMIENTO
Se procederá de acuerdo a las recomendaciones del fabricante del equipo,
publicaciones existentes o la experiencia de cada grupo de trabajo.

16.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

16.8.1. Tomar en cuenta captación fisiológica en cerebro, miocardio, hígado.
16.8.2. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal del
radiotrazador. Tomar en cuenta la relativa inespecificidad de la FDG, que
puede acumularse en sitios de inflamación y tumores benignos que
presenten alta tasa metabólica.
16.8.3. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
diagnóstico por imágenes.

16.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO

16.9.1. Breve reseña clínica y problema a resolver.
16.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
16.9.3. Descripción de anormalidades: número, extensión, severidad,
localización; su correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de
otros estudios gamagráficos.
16.9.4. Interpretación y conclusiones.

82
 NOTAS

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83
V.- BIBLIOGRAFIA

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• Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging. J Nucl Med
1999;40:1706-15.

86
 ANEXO I:

BASES GENERALES PARA LA ADQUISICIÓN, PROCESAMIENTO,

PRESENTACIÓN E INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS SPECT

1.- ADQUISICIÓN
En los puntos siguientes se sugieren parámetros de adquisición para obtener un estudio
SPECT de buena calidad diagnóstica. Las variables incluyen la necesidad de obtener
una adecuada cantidad de cuentas y la posibilidad de movimiento del paciente durante el
estudio. Asimismo, se recomienda que ningún estudio de SPECT sobrepase los 30-45
minutos. Para ello se deberá alcanzar un compromiso entre los parámetros de
adquisición ideales y los compatibles con una duración tolerable para el paciente.
1.1. Elección de la matriz:
Esta depende de la resolución buscada (1/3 FWHM) y de la energía del
radionucleido utilizado. Si es aceptable un estudio de baja resolución se puede
emplear una matriz de 64 x 64, mientras que si se desea un estudio de alta
resolución:
• Usando un isótopo de baja energía (FWHM 12 mm) ⇒128 x 128.
• Usando un isótopo de media energía (FWHM 20 mm) ⇒ 64 x 64.
En general, se puede adquirir en modo byte siempre que el tiempo de adquisición o
la tasa de conteo no sea tal que sature la imagen; el modo word se usaría en casos
con estructuras muy captantes.
1.2. Determinación del número de pasos angulares:
Al adquirir mayor cantidad de pasos, disminuye el ruido introducido por la
retroproyección (efecto en “estrella”) y se incrementa la resolución.
• Matriz 64 x 64 ≅ 64 pasos.
• Matriz 128 x 128≅ 128 pasos.
1.3. Determinación de la estadística de conteo / tiempo por proyección:
Se postula que la mayor cantidad de cuentas por proyección incrementa la
resolución. Se sugiere observar las cuentas /segundo en la imagen de persistencia
para calcular el tiempo de adquisición por proyección, teniendo en cuenta lo
siguiente:
• Matriz 64 x 64 ≅ 25K-50K cuentas/proyección.
• Matriz 128 x 128 ≅ 50K-100K cuentas/proyección.
1.4. Orbita:
• 360 grados: Órganos simétricos o voluminosos circunferenciales que poseen
partes cercanas a la superficie corporal en todas las proyecciones (hígado,
cerebro, pulmón, etc), o estudios en que se debe realizar una exploración
completa a ciegas (galio 67, monoclonales).
• 180 grados: Órganos para-axiales (corazón, tiroides, columna, maxilar, riñón,
etc).

87
 • Circular vs. no circular: Si bien existe controversia en cuanto al tipo de órbita,
actualmente se acepta cualquier variante, siempre que se mantenga la menor
distancia radial posible y no se generen cambios significativos en la
resolución entre las distintas posiciones angulares.
• Paso y disparo vs. modo continuo: La primera permite mayor resolución pues
el detector está inmóvil en cada paso; es el más comúnmente empleado. La
segunda permite mayor velocidad de estudio ya que se ahorra el tiempo de
desplazamiento entre paso y paso. Algunos sistemas SPECT poseen la
capacidad de adquirir con un método mixto, el cual presenta mejor resolución
que el continuo y mayor velocidad que el paso y disparo.

2.- PROCESAMIENTO
2.1 Prefiltrado:
• Se emplea cuando existe baja estadística de conteo en la adquisición.
• También puede ser utilizado cuando el programa de reconstrucción 3D (que
genera cortes sagitales y coronales a la vez que los transversales) no posee
un filtro vertical o interslice (entre-cortes).
• Generalmente se aplica un filtro de 9 puntos: filtro de suavizado (smooth o
low-pass).
2.2 Corrección de atenuación:
Se debería utilizar siempre en órganos o estructuras macizas, centrales y/o
voluminosas (hígado, cerebro). La corrección se realiza luego de la reconstrucción
de cortes transversales o transaxiales.
Existen dos tipos de métodos de corrección:
• Métodos que asumen un factor de atenuación constante (el más utilizado es
el método de Chang). Se sugiere modificar el factor dependiendo del
radionucleido empleado:
Tecnecio-99m.........................0,09 - 0,14 cm-1.
Galio-67...... .............................0,08 cm-1.
(En casos en los que se utilizan radionucleidos de alta y mediana energía, no
es crítica la corrección dado que la atenuación por el tejido es poco
significativa).
• Métodos que asumen una atenuación variable. Se utilizan mapas de
corrección obtenidos mediante fuentes externas que generan un estudio de
transmisión. Este método requiere equipos que cuentan con barras de
gadolinio-153 u otro radionucleido para obtener en cada punto de un corte su
factor real de atenuación (μ). También existen equipos con fuentes de rayos
X o tomógrafo incluido. Este tipo de corrección es importante en tórax, donde
existen distintos medios atenuadores (aire – pulmones, hueso – vértebras,
agua –tejidos). Es necesario asegurarse del funcionamiento adecuado de
estos métodos en cada equipo, que presentan requerimientos tanto de
hardware como de software.

88
2.3 Retroproyección filtrada:
• Es el método de reconstrucción más utilizado en SPECT. Siempre se debe
aplicar el filtro rampa. Este es un filtro que deja pasar las altas frecuencias
(high-pass) limitando las bajas. De esta manera se optimiza la resolución de
la imagen y se elimina buena parte de la radiación de fondo (background) que
se sitúa en frecuencias intermedias a bajas. Como contrapartida, este filtro
incrementa el componente de las altas frecuencias (ruido).
• Posteriormente se debe aplicar una función o ventana (también considerada
habitualmente como un filtro) que disminuya el componente de ruido. Para
ello existen filtros suavizadores y restauradores:
o Suavizadores: Butterworth, Hanning (lowpass). No modifican las
bajas frecuencias, pero limitan las altas (ruido).
o Restauradores: Wiener, Metz, filtros Gaussianos (bandpass).
Producen aumento del contraste y resolución al potenciar las
frecuencias medianas, y reducción del ruido al limitar las altas
frecuencias.
• Todos estos filtros se definen además por una frecuencia de corte u otro
parámetro que determina el umbral máximo de frecuencias que permite en la
imagen reconstruida. La forma más común de referirse a este umbral es
como fracción de la máxima frecuencia de Nyquist (p.ej., 0.5 Nyq. Implica que
el filtro dejará pasar las frecuencias que se ubiquen hasta la mitad de la
frecuencia máxima posible).
• Una disminución en la amplitud de las frecuencias altas elimina ruido y
suaviza las imágenes, pero también reduce la apreciación de las estructuras
finas (detalles de la imagen o resolución espacial). Por el contrario, un
aumento en la amplitud de estas frecuencias enfatiza las estructuras finas,
pero al mismo tiempo hace que la imagen se vea más ruidosa. Por ello, una
frecuencia de corte alta aumenta la resolución pero también el ruido, y una
frecuencia de corte baja produce el resultado inverso.
• La elección del filtro y su frecuencia de corte en estudios clínicos se
determina empíricamente basándose en la cantidad total de cuentas, la
resolución deseada y el tamaño de la matriz de imagen:
o Un estudio con buena cantidad de cuentas y alta resolución
requiere frecuencia de corte alta con un filtro low-pass.
o Un estudio con escasa estadística requiere frecuencia de corte
baja (disminución de las altas frecuencias).
• En general, se utilizan filtros suavizadores. Los restauradores se deberán
reservar para estudios en los cuales la imagen no posea demasiado ruido, ya
que este tipo de filtro lo exacerba al menos parcialmente.
2.4 Reconstrucción Iterativa:
• La reconstrucción Iterativa es un método o grupo de algoritmos usados para
reconstruir imágenes 2D y 3D a partir de las proyecciones de un objeto. La
técnica difiere mucho del método de retroproyección filtrada (FBP)
comúnmente usado para la reconstrucción de imágenes en medicina nuclear.
En tomografía computada (CT), este método no es ampliamente utilizado

89
 debido principalmente al hecho de que es todavía mucho más lento que la
FBP.

• El método iterativo fue el inicialmente utilizado por Hounsfield en el primer

equipo de CT. Existe una gran variedad de algoritmos, pero cada uno
comienza asumiendo la existencia de una imagen, calcula luego las
proyecciones de la imagen, compara los datos de la proyección original y
actualiza la imagen basándose en la diferencia entre las proyecciones
calculadas y las reales, repitiéndose el proceso varias veces hasta alcanzar
una imagen de calidad diagnóstica. Aunque conceptualmente este método es
mucho más simple que la FBP, tradicionalmente para las aplicaciones
médicas ha carecido de velocidad de ejecución y precisión. Esto es debido a
la lentitud de convergencia del algoritmo y la alta demanda computacional.
Por esta razón fue sustituido por el método de FBP en los primeros
desarrollos del CT.

• Las mayores ventajas del método iterativo incluyen la insensibilidad al ruido y

la capacidad de reconstruir una imagen casi óptima aun en el caso de
contarse con datos incompletos. El método ha sido aplicado en modalidades
de tomográfica de emisión como SPECT y PET, donde existe una significativa
atenuación de la radiación en su trayecto por los tejidos y la estadística de
conteo es relativamente pobre.

• En SPECT, la adquisición del estudio es prolongada y es esencial que no

exista movimiento del paciente durante ese período ya que el movimiento
causa una degradación significativa de las imágenes reconstruidas mediante
FBP. Una distribución muy desigual del radiofármaco también tiene el
potencial de producir artefactos: un área de actividad muy intensa (como por
ejemplo, la vejiga) puede causar rayas en la imagen (streaking artifact) y
oscurecer áreas de actividad vecinas. Esta es una limitación importante del
algoritmo de reconstrucción mediante FBP. En cambio, la reconstrucción
iterativa es un algoritmo menos sensible a estos artefactos y permite además
corregir por atenuación, radiación dispersa (scatter) y compensar la pérdida
de resolución en relación a la distancia.

• La atenuación de los rayos gama en el paciente puede conducir a una

subestimación significativa de la actividad en tejidos profundos en
comparación con tejidos superficiales. Es posible lograr una corrección
aproximada basándose en la posición relativa de la actividad. Sin embargo,
para obtener una corrección óptima se requiere de la medida de los valores
reales de atenuación. Los equipos de SPECT que poseen un CT integrado
permiten que la tomografía de rayos X genere un mapa de atenuación de los
tejidos, y estos datos pueden ser incorporados a la reconstrucción iterativa
del estudio de SPECT para corregir por atenuación.

• Los algoritmos iterativos de máxima probabilidad (Iterative Eexpectation-

Maximization) son actualmente los métodos de reconstrucción preferidos en
SPECT. El método OSEM (Ordered Subset Expectation Maximization) es un
algoritmo ampliamente usado en las imágenes médicas tanto de PET como
de SPECT, y menos frecuentemente en CT.

90
3.- PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO
3.1. Presentación de la secuencia de cortes transversales / sagitales / coronales (ver
Anexo III).
3.2. Indicar: radiofármaco, tiempo de adquisición y observaciones.
3.3. Opcional:
• Seleccionar terna de cortes en el área patológica (triangulación).
• Reconstrucción 3D.
• Indicar las zonas patológicas con flechas u otras marcas.
3.4. Presentación preferencial de las imágenes en escala de grises. La escala de
colores es opcional y puede ser de elección especialmente en estudios cardíacos y
cerebrales.
3.5. Incluir imágenes planares de referencia.

4.- CRITERIOS BÁSICOS DE INTERPRETACIÓN

4.1. Observar en modo cine las imágenes adquiridas, a fin de comprobar la integridad
de los datos, evaluar si existió movimiento del paciente, u otras posibles fuentes de
artefactos.
4.2. Las imágenes reconstruidas del estudio deben en lo posible ser interpretadas
directamente desde la pantalla del computador.
4.3. Convencionalmente, en los cortes transversales o transaxiales vemos al paciente
desde sus pies, o sea que la derecha del observador es la izquierda del paciente,
la parte superior corresponde al sector anterior o ventral y la parte inferior al sector
posterior o dorsal.
4.4. Se recomienda familiarización con la anatomía normal del órgano o región en
estudio, especialmente la llamada “anatomía seccional” o “tomográfica” que hace
hincapié en las relaciones topográficas entre órganos y estructuras.
4.5. Tener en cuenta que determinadas escalas de color pueden exagerar o disimular
ciertos defectos o lesiones.
4.6. Considerar la biodistribución normal del radiofármaco utilizado y sus variantes.
4.7. Tomar en cuenta los aspectos ético-legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.

91
 ANEXO II:

DOSIMETRÍA

Tc99m- HMPAO
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
555-1110 (15-30 ) (0,126) 0,0092 (0,034)
Niños Tiroides
7,4-11,1 (0,2-0,3 ) (0,52) 0,026 (0,096)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m - ECD
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
555-1110 (15-30) (0,27) 0,011 (0,041)
Niños Vejiga
7,4-11,1 (0,2-0,3) (0,31) 0,023 (0,085)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m - Sestamibi
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vesícula Biliar
925-1110 (25-30) 0,39 (0,14) 0,0085 (0,031)
Niños Intestino grueso
≈7,4 /kg (≈0,2 /kg) 0,16 (0,592) 0,045 (0,164)
[*] por MBq (mCi)

92
 Talio201
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
74-148 (2-4) 0,54 (2,0) 0,23 (0,85)
Niños Testículos 18 (67)
1,85/kg (0,05/kg) Tiroides 3,5 (12,9) 4,9 (17,87)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -MDP
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hueso
925-1110 (25–30) 0,063 (0,23) 0,008 (0,03)
Niños (5 años) Hueso
9-11/kg (0,25-0,3/kg) 0,22 (0,81) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -Sulfuro coloidal

Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Bazo
187-259 (5-7) 0,077 (0,28) 0,014 (0,051)
Niños Bazo
0,5-2,2/kg(0,04-0,06/kg) 0,25 (0,93) 0,041 (0,15)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -glóbulos rojos

Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Corazón
740-925 (20-25) 0,023 (0,085) 0,0085 (0,031)
Niños Corazón
7-11/kg (0,2-0,3/kg) 0,062 (0,23) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)

93
 Citrato de Galio67
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Médula ósea
296-370 (8-10) 0,59 (2,2) 0,12 (0,44)
Niños Médula ósea
3,7-7,4/kg (0,1-0,2/kg) 2,3 (8,5) 0,38 (1,4)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -DMSA
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñón
148-185 (4-5) 0,17 (0,63) 0,016 (0,06)
Niños Riñón
1,5/kg (0,04/kg) 0,42 (1,55) 0,04 (0,15)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m -MAA
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Pulmón
185-222 (5-6) 0,067 (0,248) 0,012 (0,044)
Niños Pulmón
3,1/kg (0,085 / kg) 0,21 (0,777) 0,038 (0,14)
[*] por MBq (mCi)

Tc99m-anticuerpos monoclonales
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hígado
1110–2220 (30–60) 0,024 (0,089) 0,0047 (0,017)
[*] por MBq (mCi)

94
 F18- FDG
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
111-175 (3-5) 0,17 (0,63) 0,027 (0,10)
[*] por MBq (mCi)

95
 ANEXO III:

PRESENTACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS SPECT

Se presentan a continuación algunos estudios de SPECT bajo el formato sugerido para su

documentación e interpretación. Sin embargo, el formato puede ser muy variable según el
software disponible y las preferencias del médico encargado de reportar el estudio.

1.- SPECT DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

Figura 1. SPECT de perfusión cerebral con 99mTc-ECD. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde el
cerebelo hasta la convexidad del cerebro). Las tres filas centrales corresponden a los cortes
coronales, de adelante hacia atrás (desde el lóbulo frontal hasta el occipital). Las dos filas
inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el temporal derecho al temporal
izquierdo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).

96
2.- SPECT CARDIACO.

Figura 2. SPECT de perfusión miocárdica con 99mTc-MIBI (estudios de esfuerzo y de

reposo). Las cuatro filas superiores corresponden a los cortes de eje menor del ventrículo
izquierdo, desde el ápex hasta la base. Las dos filas centrales corresponden a los cortes de
eje mayor verticales, desde la pared septal a la pared lateral. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes de eje mayor horizontales, desde la pared anterior hasta la pared
inferior. A la derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de
cortes tomográficos. En la porción derecha de la imagen se representan las imágenes 3D de
superficie del estudio de esfuerzo y de reposo. Pueden incluirse mapas polares y/o datos de
función ventricular derivados del estudio gavillado o “gated SPECT” (cortesía Servicio de
Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

97
3.- SPECT ÓSEO.

Figura 3. SPECT óseo de columna lumbar con 99mTc-MDP. Las tres filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde
el sacro hasta la primera vértebra lumbar). Las dos filas centrales corresponden a los
cortes coronales (de adelante hacia atrás). Las dos filas inferiores corresponden a los
cortes sagitales (de derecha a izquierda). En la esquina inferior derecha de cada plano
aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos
columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

98
4.- SPECT HEPATOESPLÉNICO.

Figura 4. SPECT hepatoespléncio con 99mTc-coloide de azufre. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las dos
filas centrales corresponden a los cortes coronales, desde adelante hacia atrás. Las tres
filas inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el lóbulo derecho del hígado hasta
el bazo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).

99
5.- SPECT RENAL.

Figura 5. SPECT renal con 99mTc-DMSA. Las dos filas superiores corresponden a los cortes
transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, en este caso mostrando sólo el riñón izquierdo. En la
esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el
rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de
la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM,
Montevideo, Uruguay).

100
6.- SPECT de Galio 67.

Figura 6. SPECT de tórax con 67Ga-citrato. Las dos filas superiores corresponden a los
cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, de derecha a izquierda. En la esquina inferior derecha
de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos.
Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).

101
 ANEXO IV:
SPECT/CT

Al igual que el PET/CT, el SPECT/CT permite adquirir ambos estudios con el paciente en la
misma posición. Se utiliza un software especializado para registrar las imágenes de cada
modalidad, ajustando las diferencias en la geometría y el formato de ambos procesos y
luego fusionando la imagen anatómica con la funcional. La localización topográfica se ha
visto mejorada con la incorporación de equipos de CT de alta velocidad, con la ventaja
adicional de que permite corregir la atenuación logrando superior calidad de las imágenes
nucleares.

1. Criterios de referencia para SPECT/CT.

La aplicación de los algoritmos de diagnóstico depende mucho de la logística y la

disponibilidad de las diferentes especialidades clínicas en una institución. En general, los
criterios de referencia para un estudio de SPECT/CT podrían resumirse como sigue:

Indicaciones clínicas directas:

• Alta sospecha de actividad lesional ya que el SPECT/CT puede detectar, localizar y
evaluar la extensión de la enfermedad.
• Planificación de tratamiento (medico, quirúrgico o radiante);
• Evaluación de la respuesta al tratamiento.

En otros casos, la indicación puede surgir como consecuencia de información recogida por
otros métodos pero que es necesario aclarar, como en las siguientes situaciones:
• Hallazgos estructurales anormales o de significación dudosa, ya sea al momento del
diagnostico o luego del tratamiento.
• Ausencia de patología anatómica evidente en presencia de alta sospecha clínica.

A veces es necesario aclarar hallazgos no concluyentes de estudios imagenológicos

previos, por lo general SPECT, que muestra zonas patológicas de incierta localización o
significación clínica. También puede ser de ayuda diagnóstica una adecuada corrección de
atenuación eliminando artefactos y aumentando la exactitud de un proceso cuantitativo
como la concentración del radiotrazador en un órgano determinado. En efecto, la corrección
de atenuación representa un elemento muy importante para conseguir una cuantificación
exacta de la captación de un radiofármaco, lo cual posee implicancias para una correcta
dosimetría en radioterapia molecular.

2. SPECT/CT: protocolos y aplicaciones clínicas.

En un sistema SPECT/CT, la adquisición se realiza de manera secuencial. Con equipos que

poseen un componente CT de baja dosis, la adquisición típicamente se lleva a cabo
mediante rotación del detector 220° alrededor del paciente. Las imágenes de CT obtenidas
tendrán una resolución espacial de 2.5 mm en el plano transaxial, y de 10 mm en la
dirección axial. El tiempo de estudio se sitúa en los 10 minutos. Por otra parte, los sistemas
que emplean un CT diagnostico se caracterizan por una mejor resolución espacial y un
tiempo de estudio mas corto (aproximadamente unos 30 segundos para la totalidad del
campo de visión). Sin embargo, estos equipos se asocian a una mayor dosis de radiación.
En cualquiera de los casos, al final de la adquisición del CT se genera un mapa de
atenuación.

102
El componente SPECT del sistema esta representado por una gamacámara rotatoria de
doble cabezal y ángulo variable, de tipo convencional. Independientemente del tipo de CT
usado, el SPECT requiere un tiempo de adquisición entre 15 y 30 minutos como es lo
habitual, dependiendo del protocolo y del órgano en estudio. Las imágenes de SPECT son
reconstruidas siempre mediante algoritmos iterativos, ya que estos permiten incorporar la
corrección de atenuación basándose en el mapa de transmisión creado por el CT, y también
es posible incorporar corrección de radiación dispersa (scatter).

Dado que los datos de ambas modalidades no son adquiridos en forma simultanea, las
imágenes de SPECT no estarán contaminadas por radiación dispersa del CT. Además, ya
que el paciente permanece en la misma camilla ambos componentes son adquiridos en
idéntica posición permitiendo un registro de imágenes muy exacto asumiendo que el
paciente no se haya movido durante el estudio. Generalmente, para el CT se utilizan
matrices de 512×512 (256×256 en los equipos mas antiguos), por lo cual estas deben ser
llevadas al mismo formato de píxel y espesor de corte del SPECT.

El registro especial de ambas adquisiciones CT y SPECT es de suma importancia dado que

la falta de correspondencia exacta del mapa de atenuación con las imágenes radionucleares
puede causar artefactos especialmente en los bordes de la imagen. La inexactitud de
registro puede ocurrir debido a movimiento del paciente ya sea por cambios en su posición o
bien por la respiración, ritmo cardiaco y aun por el peristaltismo de los órganos abdominales.
Los cambios en el grado de repleción de la vejiga también pueden influir. En los sistemas
equipados con tubos de rayos X de baja dosis, el CT es adquirido mientras el paciente
respira superficialmente, sin embargo el prolongado tiempo de estudio puede facilitar errores
de movimiento. Los sistemas con CT multicorte en cambio permiten la adquisición mientras
el paciente contiene la respiración, o durante una parte del ciclo respiratorio pero el SPECT
siempre necesita varios minutos y por tanto también aquí puede haber problemas en el
registro. Además de inducir a una falsa localización anatómica, los errores de registro
producen una corrección inadecuada de la atenuación, pudiendo generar áreas de captación
falsamente disminuida o aumentada y errores en la cuantificación.

La presencia de medio de contraste en las imágenes de CT adquiridas como parte del

estudio SPECT/CT complica el proceso de corrección de atenuación. Las técnicas de
segmentación de imagen pueden resolver este problema, o alternativamente el mapa de
atenuación puede ser generado en primer término mediante un estudio de baja dosis,
seguido del SPECT y finalmente un estudio CT diagnóstico con medio de contraste.

2.1. Procedimientos generales de SPECT/CT

El componente de SPECT en los sistemas híbridos se realiza del mismo modo empleado en
la rutina y establecido en los protocolos clínicos para cámaras de doble cabezal. Por lo
general, las imágenes de CT son adquiridas inmediatamente a continuación.

Para los equipos CT de baja dosis se emplean los siguientes parámetros:

• 140 kV,
• 1–2.5 mA,
• 13 s/corte,
• matriz de 256×256,
• espesor de corte y espacio entre cortes de 5 mm.

103
Para las adquisiciones con CT multicorte de tipo diagnostico, se utilizan:
• 140 kV,
• 80 mA,
• 1 s/corte,
• matriz de 512×512,
• diametro de reconstruccion de 48 cm,
• espesor de corte y distancia entre cortes de 5 mm.

Pueden realizarse estudios CT de calidad diagnostica con menor miliamperaje a fin de

reducir la exposición del paciente. Es posible utilizar otros parámetros dependiendo del
problema clínico a resolver mediante el CT, incluyendo casos en que a pesar de contarse
con un CT multicorte diagnostico, ya se cuenta con un estudio previo de tal calidad o si para
el propósito especifico del caso en estudio no es necesario un CT de alta dosis. También
pueden usarse estrategias como restringir el campo del CT a la región en que el SPECT
muestra anomalías, bajando así la dosis de radiación. Los datos del CT son reconstruidos
mediante algoritmos de retroproyección filtrada especificados por el fabricante del equipo.
Estando el paciente en la misma camilla y conservando idéntica posición, los estudios son
realizados en forma secuencial lo que facilita el registro de imágenes de ambas
modalidades.

2.1.1. SPECT/CT con I131en cáncer de tiroides.

Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el ioduro pueden ser pequeñas, mas aun,
pueden ubicarse en sitios con anatomía distorsionada debido a cirugías previas. Su
localización mediante CT o MRI, por tanto, puede ser muy dificultosa o imposible. Las
imágenes de fusión SPECT/CT constituyen por tanto un método efectivo de localización, al
menos del punto de vista teórico ya que aun no existe suficiente experiencia con esta
indicación. El SPECT/CT también puede ser útil para distinguir entre tejido residual post-
tiroidectomía y adenopatías cervicales lo cual posee una implicancia fundamental en la
estadificación y pronostico.

2.1.2. SPECT/CT en tumores adrenales y de la cresta neural.

El SPECT/CT proporciona una opción clínicamente útil para localizar sitios de captación
anormal de MIBG y para caracterizar su naturaleza benigna o maligna. Además de
aumentar la especificidad de la estadificación y aportar información de interés acerca de la
resecabilidad quirúrgica del tumor, el procedimiento puede tener impacto en la selección de
pacientes para tratamiento con I131 -MIBG.

2.1.3. SPECT/CT con octreotido en tumores neuroendocrinos.

Los estudios de SPECT/CT con octreotido han sido usados para obtener información sobre
el estado funcional del tumor, su localización precisa y la extensión lesional. Las imágenes
de fusión son de utilidad para seleccionar la mejor estrategia de tratamiento, sobre todo en
pacientes con estadios avanzados. Cuando la gamagrafía es negativa, el SPECT/CT no
aporta datos de interés excepto para verificar la densidad de receptores de somatostatina en
un tumor observado en el CT. Sin embargo, debido a la mutua potenciación diagnostica, el
SPECT/CT representa hoy en día el método de elección para evaluar tumores
neuroendocrinos con octreotido, el cual puede ser marcado tanto con In111 como con
Tc99m.

104
 2.1.4. SPECT/CT con Ga67-citrato en linfomas.

El SPECT/CT ha mejorado la sensibilidad diagnostica y el poder de localización de áreas

con captación anormal de Galio. En especial, el SPECT/CT ha probado su utilidad para
distinguir entre lesiones óseas de la columna, de ganglios linfáticos adyacentes
comprometidos. El método también es capaz de aclarar la localización de lesiones en los
límites inferiores del tórax, ya sea que asienten en el domo hepático, las costillas o el
esternón. La información adicional del CT es de menor utilidad para evaluar la respuesta al
tratamiento.

2.1.5. SPECT/CT y linfogamagrafia para detección de ganglio centinela.

El uso de SPECT/CT es útil para localizar con precisión el ganglio centinela dado que las
imágenes de CT proporcionan referencias anatómicas como el hueso hioides, el cartílago
cricoides, los músculos del cuello, la arteria epigástrica o la unión venosa safeno-femoral. El
SPECT/CT aumenta la especificidad y la sensibilidad de la linfogamagrafia. Por lo general
se emplea una dosis estándar de 0.5 mCi (18,5 MBq) de coloide marcado con Tc99m
inyectado de modo intradérmico alrededor de la lesión si se trata de un melanoma, o de
modo intersticial si es un tumor mamario o subcutáneo en caso de otros tumores. El estudio
de SPECT/CT se realiza inmediatamente después de detector drenaje de actividad en
imágenes planares seriadas.

2.1.6. SPECT/CT en patología ósea maligna y benigna.

El proceso de estatificación de una neoplasia maligna mediante gamagrafia ósea se ve a

veces dificultado ya que existen muchas condiciones benignas que pueden provocar áreas
focales de hipercaptación en el esqueleto. La mayoría de estas lesiones corresponden a
procesos degenerativos de las articulaciones cuya frecuencia aumenta con la edad, tales
como espondiloartrosis o coxartrosis. Otras causas de hipercaptación incluyen las
enfermedades reumáticas y los tumores óseos benignos. La mayoría de estas causas son
claramente identificables mediante CT, por lo cual el SPECT/CT puede aumentar la
especificidad de la gamagrafía ósea sin afectar la sensibilidad.

Aunque la RM ha cambiado en forma importante el viejo predominio de la medicina nuclear

en el campo de la ortopedia y traumatología, los estudios con radioisótopos aun conservan
la mayor sensibilidad para la detección de cambios patológicos en el tejido óseo. Sin
embargo, la dificultad para localizar las alteraciones de manera precisa ha limitado su uso
de alguna manera, a pesar de que el método es de menor costo que la RM. Mediante
SPECT/CT estos problemas pueden superarse y por tanto existe un papel clínico de interés
también en el área de la patología ósea no neoplásica.

2.1.7. SPECT/CT con Tl201 o Tc99m-sestamibi en tumores cerebrales.

Debido a que el Tl201 o el Tc99m-sestamibi no se acumulan en el parénquima cerebral

normal, la localización anatómica de un área de captación es dificultosa. Con el sestamibi, la
captación fisiológica en los plexos coroideos puede confundir aun más la situación. En
pacientes con tumores cerebrales, el registro de las imágenes funcionales con las
anatómicas cobra pues; la fusión de imágenes permite una determinación anatómica exacta
de los sitios de captación anormal y esto es fundamental para la elección del sitio de biopsia,
en un esfuerzo por evitar errores de muestreo o para la planificación de radiocirugía.
Además, ayuda a evaluar los resultados de tratamiento quirúrgico o radiante ya que tanto el

105
CT como la RM aisladas no permiten distinguir entre áreas de necrosis o de recidiva, o de
tumor residual. Por otra parte, la corrección de atenuación adecuada mediante el CT puede
mejorar el contraste y detectabilidad de las lesiones, aumentando la sensibilidad del método.

2.1.8. SPECT/CT con Tc99m -depreotide en el nódulo pulmonar solitario.

El SPECT con Tc99m-depreotide y el PET con F18-FDG han demostrado similar exactitud
para la evaluación del nódulo pulmonar solitario. El papel del Tc99m-depreotide en la
estadificación de pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) esta
limitado por un numero relativamente elevado de resultados falso-positivos sobre todo
debido a la captación inespecífica que suele registrarse en la región hilio-mediastinal. El
SPECT/CT ayuda a la interpretación en estos casos aumentando así la especificidad tanto
en la etapa diagnostica como de estadificación y diferenciando la actividad fisiológica de la
maligna incluyendo tanto el tumor primario como las eventuales adenopatías neoplásicas.
Adicionalmente, la corrección de atenuación basada en el CT es capaz de mejorar la calidad
de la imagen e incrementar la detectabilidad de nódulos pequeños.

2.1.9. SPECT/CT para gamagrafía prostática.

La imagenología funcional de la próstata representa un gran desafío debido a la situación

profunda de la glándula en la pelvis lo que causa atenuación y radiación dispersa en
proporción significativa. Los cambios en el volumen de la vejiga durante la adquisición
también constituyen un problema aun utilizando imágenes de fusión sobre todo cuando
estas corresponden a equipos separados. Las imágenes de cáncer prostático usando
anticuerpos monoclonales contra el anfígeno prostático especifico de membrana (5 mCi /
185 MBq de In111-ProstaScint®) han demostrado una sensibilidad de 44% y una
especificidad de 86%, pero se ha reportado un aumento de este relativamente pobre
rendimiento diagnostico mediante la utilización de equipos híbridos.

2.1.10. SPECT/CT para localización preoperatoria de adenomas paratiroideos.

Aun antes de la introducción de los equipos híbridos SPECT/CT en la rutina clínica, los
procedimientos de SPECT demostraron clara superioridad frente a las imágenes planares
para la localización de los adenomas paratiroideos con Tc99m-sestamibi, especialmente con
fines de planificación quirúrgica en caso de adenomas ectópicos mediastinales. Sin
embargo, debido a la falta de referencias anatómicas en las imágenes de SPECT aisladas,
se reconoció la necesidad de contar con estudios estructurales ya sea mediante
visualización separada en paralelo o por co-registro y fusión de imágenes de equipos
diferentes. En la actualidad, el SPECT/CT representa la modalidad de elección para la
localización preoperatoria de adenomas paratiroideos, sobre todo los de situación ectópica o
en presencia de bocio multinodular, que puede generar falsos positivos en las imágenes
convencionales.

2.1.11. SPECT/CT en el diagnóstico de infección e inflamación.

El diagnóstico de infección e inflamación ha representado un problema de complicado en

imagenología, utilizándose corrientemente tanto modalidades de imagen funcional como
anatómica. Tanto el CT como la RM proporcionan detalles estructurales muy finos, pero
muchas veces estos cambios subyacentes a un proceso infeccioso son inespecíficos o
solamente apreciables tardíamente en la evolución. La medicina nuclear ha ganado un papel
fundamental en la detección de procesos infecciosos con el uso de Ga67-citrato o de

106
leucocitos marcados con In111- o Tc99m-HMPAO, técnicas que constituyen los métodos
funcionales de elección para investigar posibles procesos infecciosos activos. Sin embargo,
estas técnicas poseen escasa resolución espacial y limitada especificidad debido a la
ausencia de referencias anatómicas, lo que hace necesario contar con información
estructural simultánea. Al menos parte de las dificultades pueden resolverse mediante
SPECT/CT, facilitando la localización anatómica precisa y caracterizando la extensión del
proceso infeccioso, pudiendo diferenciar la participación de partes blandas y del tejido óseo,
por citar un ejemplo. Los nuevos agentes como anticuerpos monoclonales anti-granulocitos,
antibióticos o biotina marcados también pueden ser muy eficaces mediante el uso de
imágenes hibridas según se ha reportado.

2.2. Procedimientos de SPECT/CT en cardiología.

2.2.1. Corrección de atenuación por CT.

Actualmente, los estudios de perfusión miocárdica mediante SPECT representan la

metodología no invasiva de elección para evaluar la enfermedad coronaria (EC). Sin
embargo, su exactitud diagnostica esta limitada por la presencia relativamente frecuente de
artefactos técnicos que pueden causar resultados falso-positivos disminuyendo la
especificidad. Uno de los artefactos más comunes se refiere a la atenuación de los fotones
por interposición de los tejidos blandos, en general afectando la pared anterior del corazón
en la mujer y la inferior en el hombre. Se estima que la prevalencia de este tipo de artefactos
se sitúa en el rango del 20% a 50% de los pacientes.

Se han desarrollado varias técnicas para generar mapas de atenuación específicos para
cada paciente, a fin de corregir dicho efecto. El método más común estaba basado en el uso
de una fuente externa de transmisión, generalmente de Gadolinio-153 (Gd153, 100 keV), con
una vida media de 100 días. Sin embargo, a medida que la fuente sufría decaimiento
radioactivo, se generaba una degradación del mapa de atenuación lo cual solía provocar
una subestimación del coeficiente real de atenuación en la zona central del campo. Una
solución posterior consistió en utilizar mapas de CT importados de equipos separados, lo
cual trae inconvenientes obvios por la necesidad de realizar otro procedimiento y la
frecuente dificultad en el registro correcto de ambos tipos de imagen. Estas limitaciones son
actualmente superadas, al menos en parte, mediante la adquisición casi simultánea de la
perfusión miocárdica y el CT con el uso de equipos híbridos. En realidad, el desarrollo de
estos equipos se ha producido originalmente con el propósito de lograr una corrección de
atenuación adecuada en los estudios de perfusión miocárdica.

El componente de SPECT cardiaco se realiza de acuerdo a los protocolos habituales. Cada

porción del estudio, ya sea estrés o reposo, es seguida inmediatamente por un
procedimiento CT de baja dosis (20–30 mAs, 140 keV), el cual es usado para corrección de
atenuación de los datos gamagráficos. La corrección se realiza solamente sobre el área
cardiaca, definida por el operador. Es importante que el paciente permanezca inmóvil
durante ambos estudios a fin de facilitar el co-registro de imágenes de emisión y
transmisión.

La corrección de atenuación basada en el CT ha demostrado proporcionar las imágenes de

SPECT cardiaco más exactas, debido a que se logran producir mapas de atenuación de alta
resolución, elevado conteo y escaso ruido. Este método puede ser implementado
ajustándose a cualquier protocolo de SPECT, incluyendo de uno o dos días, o de uno o dos
isótopos.

107
 2.2.2. Significado funcional de lesiones coronarias.

Los estudios de perfusión miocárdica poseen gran utilidad para establecer la presencia,
severidad y extensión de la EC. Sin embargo, el método no permite detectar la presencia
aterosclerosis en etapa precoz ni tampoco proporciona información anatómica de los vasos
coronarios, esencial para planificar procedimientos de revascularización. La tecnología de
CT multicorte se caracteriza por una elevada resolución especial y temporal, así como alto
contraste de imágenes permitiendo lo que se denomina angiografía coronaria CT (CTCA).
Pero esta técnica, al contrario del SPECT, no es capaz de predecir el beneficio de la
revascularización estratificando el riesgo de acuerdo a la magnitud de la isquemia inducida.
Por tanto, el SPECT/CT cardiaco representa la combinación ideal conjugando la información
anatómica de las arterias coronarias con los datos funcionales de la perfusión miocárdica.
Esta tecnología parece llamada a ser el test imagenológicos no invasivo de elección en el
futuro próximo, siendo su logística muy conveniente y los equipos disponibles de operación
relativamente simple para la utilización clínica de rutina.

Al permitir la evaluación de estenosis coronaria, la adición del CT al SPECT podría eliminar

además una potencial causa de falso-negativos como es la presencia de lesiones severas
balanceadas de 3 vasos. Por otra parte, al evaluar el significado funcional de las lesiones
anatómicas mediante el componente de perfusión estrés-reposo, es posible aumentar el
poder diagnostico del CT cuando existen placas calcificadas extensas. Los datos
combinados de perfusión miocárdica, score de calcio y presencia y grado de de lesiones
coronarias permiten una completa estratificación de riesgo en pacientes con EC conocida o
sospechada.

2.3. SPECT/CT de tórax en el tromboembolismo pulmonar.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) representa uno de los desafíos diagnósticos

principales en medicina de emergencia. La angiografía pulmonar por CT multicorte (CTPA)
es considerada actualmente por varios autores como el método inicial de elección para
pacientes en los que se sospecha esta patología. Sin embargo, los estudios de
ventilación/perfusión o aun solamente la percusión con SPECT representa una alternativa
valida por su alto valor predictivo negativo, especialmente cuando el CT no esta disponible o
existen contraindicaciones para este método. En muchas instituciones, el primer método
empleado es el SPECT de perfusión y se descarta el TEP si el estudio es normal. Si en
cambio la perfusión es anormal, el paciente es referido a CTPA para confirmar el diagnostico
o excluir otras patologías.

El estudio PIOPED II demostró alta exactitud del CT multicorte para el diagnóstico de TEP;
sin embargo, puede esperarse una tasa de falsos negativos de 17% probablemente debido
a la escasa visualización de las ramas arteriales periféricas, cuya obstrucción es mejor
detectada mediante SPECT. Por lo tanto, el clínico debe ser cauteloso frente a resultados
del CTPA que no concuerden con su impresión diagnóstica, particularmente frente a un
paciente con CTPA normal y alta probabilidad clínica de TEP. Aunque el significado real de
las pequeñas alteraciones subsegmentarias es materia de controversia, la fusión de
imágenes mediante sistemas híbridos SPECT/CT aporta una herramienta única que podrá
superar los problemas de cada método por separado.

108
3. Referencias:

• Clinical Applications of SPECT/CT: New Hybrid Nuclear Medicine Imaging System. IAEA
TecDoc 2008, Vienna, Austria.
• Bucsko JK. SPECT/CT: The future is clear. Radiology Today 2004; 24:30.
• Even-Sapir E, Lerman H, Lievshitz G, Khafif A, Fliss DM, Schwartz A, et al.
Lymphoscintigraphy for Sentinel Node Mapping Using a Hybrid SPECT/CT system. J
Nucl Med 2003;44:1413-20.
• Rispler S, Roguin A, Keldar Z, et al. Integrated SPECT/CT for the assessment of
hemodynamically significant coronary artery lesions. JACC 2006;47:115A.

NOTAS

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109
 ANEXO V:

LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII

Argentina:
Mariana Levy de Cabrejas
Comisión Nacional de Energía Nuclear
Av. del Libertador 8250, 1429 Buenos Aires
Teléfono: 5411 4242 0404/ 5411 4415 3481. Fax: 5411 4962 9839
E-mail: macabre@cnea.gov.ar
Colombia:
Augusto Llamas Olier
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1a. no. 9-85 Medicina Nuclear, Santa Fé de Bogotá
Teléfono: 571 3336219/571 2743172. Fax: 571 3336620
E-mail: allamas@multi.net.co
Costa Rica:
Carlos Fonseca Zamora
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios
Apartado Postal 17581250 ESCA3U, San José
Teléfono: 506 2218214. Fax: 506 255 2655
E-mail: cafonseca@racsa.co.cr
Cuba:
Juan F. Batista Cuéllar
Centro de Investigaciones Clínicas
Calle 34 no. 4501 e/45 y 47, Kohly playa, La Habana
Teléfono: 537 223763/230087. Fax: 537 243298
E-mail: cic@cic.sld.cu
México:
Arturo Becerril Vilchis
Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares
Av. Amsterdam 46-202, Col. Hipódromo Condesa, 06100, México D.F.
Teléfono: 525 3297255. Fax: 525 3297302
E-mail: abv@nuclear.inin.mx

110
 Juan Carlos García Reyna
Instituto Mexicano de Psiquiatría
Teléfono: 525 56552811 ext. 220
E-mail: jcgarcia@inp.edu.mx

José Pascual Pérez Campos

Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Cardiología
Av. Universidad 1330-1201-C Col. del Carmen, Del. Coyoacán, México D.F.
Teléfono: 525 6276900 ext. 2403. Fax: 525 761 4867
E-mail: pecajp@yahoo.com.mx

Evaluadores del OIEA:

Teresa Massardo V.
Hospital Clínico, Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile
Teléfono: 562 777 0569. Fax: 562 7777618
E-mail: tmassardo@ns.hospital.uchile.cl

Fernando Mut
Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española
M. Cassinoni 1443, 11200 Montevideo, Uruguay
Teléfono: 598 2 19207400. Fax: 598 2 19207409. E-mail: fmut@adinet.com.uy

Rafael Puchal Añé

Instituto Catalán de Salud, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet, Barcelona, España
Teléfono: 34 93 2607620. Fax: 3 93 2607516
E-mail: rpuchal@csub.scs.es

Marcelo Tatit Sapienza

Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo
Rua Cons Brotero 1486 1º andar, ala Norte, 01232-010 Sao Paulo, Brasil.
Teléfono: 5511 37586840. Fax: 5511 38254433
E-mail: tatit@usp.br

111
 SPECT

Protocolos Técnicos

T.R.I. Margarita Núñez.

Escuela Universitaria de Tecnología Médica.
Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.
- 1999 -
 PRÓLOGO.

El presente manual está organizado en forma esquemática y pretende constituir un

material de consulta rápida para el tecnólogo en el momento de definir las condiciones de
adquisición y procesamiento de los estudios más comunes de tomografía por emisión de
fotón único (SPECT).

Los parámetros establecidos en estos protocolos son los más aceptados

habitualmente y determinados en base a experiencia con estudios clínicos y fantomas, lo
cual no significa que sean los únicos correctos. El resultado final puede ser similar
utilizando otros protocolos, por lo cual el manual debe entenderse como una guía práctica
general que asegura la obtención de estudios de calidad técnica aceptable, aunque no
necesariamente óptima.

Se notará que se aconseja utilizar una ventana de 15% en el analizador de altura de

pulsos. Esto obedece a un actual consenso respecto a la conveniencia de restringir el ancho
de la ventana en las cámaras de última tecnología, lo cual permite una mejoría en la
resolución de la imagen sin una pérdida significativa de sensibilidad. Una ventana
energética de 20%, sin embargo, es todavía lo usual en los procedimientos clínicos y se
recomienda para las cámaras más antiguas.

La forma de implementar la adquisición suele variar según el tipo de cámara.

Algunos fabricantes definen las paradas angulares como número de pasos (habitualmente
32, 64 ó128), mientras otros lo hacen estableciendo un movimiento angular (3 ó 6 grados,
lo que equivale a 120 - 60 pasos en una órbita de 360º, ó a 60 - 30 pasos en una órbita de
180º). En este manual utilizamos esta última notación.

Si bien presentamos una selección de filtros de reconstrucción para los diferentes

estudios de SPECT, aconsejamos a los usuarios definir y experimentar con sus propios
filtros adaptados a los distintos equipos de SPECT y a las condiciones particulares de cada
caso (características del paciente, tipo de patología, dosis, etc.). Debe recordarse que los
diferentes fabricantes de equipos suelen definir matemáticamente los filtros de manera
distinta, con resultados por tanto disímiles. Se aconseja utilizar fantomas de SPECT para
ensayar la aplicación de diferentes filtros.
 CONTENIDO.

• SPECT DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

• SPECT CEREBRAL para valoración de actividad metabólica tumoral.

• SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 99mTc-MIBI.

• SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 201Tl.

• SPECT PULMONAR DE PERFUSIÓN.

• SPECT DE MAMA.

• SPECT HEPÁTICO.

• SPECT DE POOL SANGUÍNEO HEPÁTICO.

• SPECT RENAL.

• SPECT ÓSEO.

• TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.

• SPECT CON 67Ga-CITRATO.

 SPECT de PERFUSIÓN CEREBRAL.

1.- Indicaciones:

• Enfermedad cerebrovascular (AIT, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea).

• Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias.
• Evaluación de traumatismo encéfalo-craneano.
• Localización pre-quirúrgica de foco epileptógeno.
• Diagnóstico de muerte cerebral.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Paciente en reposo con los ojos abiertos, en ambiente tranquilo, sin estímulos
visuales ni auditivos intensos.
• Colocar una vía venosa.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
• 99m
Tc-HMPAO (hexametil-propilenoamina-oxima).

4.- Dosis:

• 25 a 30 mCi (925 a 1110 MBq) para 70 Kg.

• Niños: 430 µCi / Kg., mínimo 3 mCi (111 MBq).

5.- Forma de administración:

• Previo a la inyección acostar al paciente en un lugar tranquilo, indicándole que

permanezca inmóvil, relajado y que no hable durante unos 15 min. Inyectar el
radiofármaco por la vía, dejar al paciente en decúbito en las mismas condiciones
durante aproximadamente 5 min., luego retirar la vía.

6.- Adquisición de imágenes (60 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.

• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado (*).
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
 • Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente. En aquellos casos
en que se le realicen al paciente más de un estudio de SPECT cerebral, es
conveniente utilizar siempre el mismo sentido de rotación.
• Número de imágenes: 120 (movimiento angular 3º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 15 segundos.
• Matriz: 128 x 128 byte sin zoom ó 64 x 64 byte con zoom de 1.5 - 2.
• Zoom: Se puede usar de acuerdo a la matriz escogida siempre y cuando se tenga
la opción de descentrarlo (colocarlo en el sector inferior del campo de visión,
para que los hombros no aumenten el radio de rotación).

(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro:
! Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre
0.20 y 0.35), filtro vertical activado.
ó
! Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los
cortes transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el
corte sagital es tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de
modo que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo
temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional.
8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en papel color. Se aconseja usar siempre la misma
escala de colores, definida por el usuario.
• Documentación de imágenes tridimensionales: opcional.
• Cuantificación: opcional.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida
(10seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (>30 mCi).
• El estudio puede sensibilizarse con pruebas y estímulos funcionales (auditivos o
visuales) o fármacos (vasodilatadores cerebrales como la acetazolamida i/v). Los
parámetros de adquisición del estudio no varían, debiendo obtenerse dos estudios
(un estudio en condiciones basales y otro bajo estímulo).

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es imprescindible para la evaluación de la perfusión

cerebral. Para el diagnóstico de muerte cerebral, sin embargo, pueden utilizarse
imágenes planares.
 SPECT CEREBRAL
para valoración de actividad metabólica tumoral.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral y radionecrosis o proliferación

glial post-tratamiento.
• Evaluación funcional de adenoma hipofisario.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

4.- Dosis:

• 25 mCi (925 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 360 µCi/Kg., mínimo 3 mCi (111 MBq).

5.- Forma de administración:

• Inyección intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (45 a 60 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.

• Es preferible contar con un soporte especial para la cabeza y utilizar algún
dispositivo para la sujeción de la misma.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o
manual. Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
 • Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 25 segundos.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del cerebro.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (opcional si la lesión es periférica). Método de
Chang, coeficiente 0.11 cm-1.
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
• Cuantificación de la lesión: opcional.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.
• Documentar la cuantificación si fue realizada.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• En caso de pacientes graves puede efectuarse una adquisición rápida (15
seg/imagen), preferentemente utilizando una dosis mayor (30 mCi).
• El estudio puede realizarse con 201Tl, en dosis de 2 mCi, debiendo adaptarse las
condiciones de adquisición (tiempo por paso) y procesamiento (filtro) a la menor
abundancia fotónica del radioisótopo comparado con el 99mTc.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT no es imprescindible para la evaluación de tumores

cerebrales, pero es notoriamente superior a las imágenes planares para topografiar
la lesión.
 SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 99mTc-MIBI.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de enfermedad coronaria.

• Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.
• Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.
• Pronóstico post-IAM (isquemia residual).
• Evaluación de intervenciones terapéuticas (angioplastia, by-pass).
• Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.
• Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional

para el reposo.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
* Betabloqueantes: 72 hs antes.
* Digitálicos: 72 hs antes.
* Nitratos: 24 hs antes.
• El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la
adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que
dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de
realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para
favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la
irradiación de la vesícula.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

4.- Dosis (protocolo de 2 días):

• 20 mCi (740 MBq) para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con

fármacos.
• 30 mCi (1110 MBq) para 70 Kg. en el estudio de reposo.

5.- Forma de administración:

• Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún

cuidado especial.
 • Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento
de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra
causa.

6.- Adquisición de imágenes (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45

min. post-inyección en reposo o estímulo farmacológico):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax
del paciente.
• Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita.
Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación
se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de

las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15
y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
 • Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo

de cada corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que
sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para
este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia
del usuario.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.
• Puede usarse el protocolo de un día, en que el reposo se adquiere primero (10
mCi) y el esfuerzo 4 – 6 hs después (30 mCi), o viceversa. En tal caso, los filtros
de procesamiento deben adecuarse a la diferente densidad de cuentas.
• Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma
gatillada (sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el
tiempo de adquisición a 40 seg./paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco,
permaneciendo el resto de los parámetros sin modificar. Esta técnica requiere
software especial de adquisición y procesamiento.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la

evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a
sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente
a las imágenes planares.
 SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 201Tl.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de enfermedad coronaria.

• Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.
• Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.
• Pronóstico post-IAM (isquemia residual).
• Evaluación de intervenciones terapeúticas (angioplastia, by-pass).
• Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.
• Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno mínimo de 3 horas.

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
* Betabloqueantes: 72 hs antes.
* Digitálicos: 72 hs antes.
* Nitratos: 24 hs antes.

3.- Radiofármaco:

• 201
Tl (en forma de cloruro de Talio).

4.- Dosis:

• 2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg.

• 1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de
viabilidad miocárdica).

5.- Forma de administración:

• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento

de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra
causa.
 • Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no
requiriendo ningún cuidado especial.
6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a
las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las
imágenes de reinyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, e instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167
KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax
del paciente.
• Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo
el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 30 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de

las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12
y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar
el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección,
lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y

redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) de
modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente
provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según
preferencia del usuario.
• Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa
con las imágenes de redistribución.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la

evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a
sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente
a las imágenes planares.
 SPECT PULMONAR de PERFUSIÓN.

1.- Indicaciones:

• Tromboembolismo pulmonar.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-MSA (microesferas de albúmina) ó
• 99m
Tc-MAA (macroagregados de albúmina).

4.- Dosis:

• 7 mCi (259 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. Mantener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.

6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso
empleando contorno automático o manual. Verificar que ambos pulmones
queden contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin
rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
 • Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 128 x 128 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de los pulmones.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.30), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Él estudio se debe acompañar siempre de las imágenes planares convencionales
al menos en 6 proyecciones.

10.- Utilidad clínica:

• No está demostrada la superioridad del SPECT frente a las imágenes planares

para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, por lo cual no constituye la
técnica de elección en la rutina clínica.
 SPECT de MAMA.

1.- Indicaciones:

• Evaluación de compromiso metastásico ganglionar axilar.

• Lesiones mamarias no palpables.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo).

4.- Dosis:

• 20 mCi (740 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, siendo muy importante seleccionar

cuidadosamente el sitio de inyección. Se debe inyectar en el brazo contralateral a
la lesión ó en el caso de tumores mamarios bilaterales inyectar en pie.

6.- Adquisición de imágenes (10 minutos post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso
empleando contorno automático o manual. Verificar que la región de interés
quede contenida dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin
rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
 • Matriz: 128 x 128 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de la región a estudiar.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.25
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Este estudio debe ir acompañado de imágenes estáticas de ambas mamas en
proyección lateral, con la paciente en posición de decúbito prono y además una
imagen estática en proyección anterior de la región torácica incluyendo axilas.

10.- Utilidad clínica:

• Algunos estudios indican cierta superioridad del SPECT frente a las imágenes
planares para la detección de compromiso axilar, no así para detección del tumor
primario.
 SPECT HEPÁTICO.

1.- Indicaciones:

• Tumores hepáticos primitivos o secundarios.

• Quistes, abscesos hepáticos o esplénicos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99mTc-Sº (azufre coloidal) ó

• 99mTc-fitato.
• Cualquier otro trazador coloidal también es adecuado.

4.- Dosis:

• 5 mCi (185 MBq) para 70 Kg.

• Niños: 70 µCi/Kg., mínimo 500 µCi (18.6 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (15 min. post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al abdomen del paciente,
centrado en epigastrio.
• Órbita preferentemente elíptica o de contorno, en este último caso empleando
contorno automático o manual. Verificar que todo el hígado y el bazo queden
contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al
paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
 • Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del hígado y bazo.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.25
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: imprescindible (método de Chang, coeficiente 0.12
cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general no es necesario.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Este estudio debe ir acompañado de por lo menos una imagen estática en
proyección anterior con marca en reborde costal, que aporta información acerca
del tamaño y la posición del hígado y el bazo.

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT permite aumentar la sensibilidad diagnóstica y topografiar

las lesiones con mayor precisión comparado con las imágenes planares, por lo
cual constituye el procedimiento de elección.
 SPECT del POOL SANGUÍNEO HEPÁTICO.

1.- Indicaciones:

• Diagnóstico de hemangioma hepático.

• Determinar grado de vascularización de procesos hepáticos o esplénicos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• Glóbulos rojos marcados con 99mTc pertecneciato, mediante administración

previa de cloruro de estaño.

4.- Dosis:

• 20 a 30 mCi (740 – 1110 MBq) para 70 Kg. previa administración (15 min.
antes) de 2 ml de cloruro de estaño (marcación “in vivo”).
• Niños: 290 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).

5.- Forma de administración:

• Intravenosa, en forma de bolo a fin de obtener un estudio dinámico de primer

pasaje.

6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al abdomen del paciente,
centrado en hígado.
• Órbita preferentemente elíptica o de contorno, en éste último caso empleando
contorno automático o manual. Verificar que todo el hígado y el bazo queden
contenidos dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al
paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
 • Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo del hígado.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.30), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: imprescindible (método de Chang, coeficiente 0.12
cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general no es necesario.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• La marcación de los eritrocitos puede también realizarse mediante la técnica “in
vitro” o mixta “in vivo-in vitro”.
• Este estudio se debe acompañar de una fase dinámica de primer pasaje y de
imágenes estáticas de referencia.
• En caso de interesar el diagnóstico de hemangioma, suele ser necesario repetir el
estudio tardíamente (4 - 6 hs post-inyección).

10.- Utilidad clínica:

• La técnica de SPECT permite aumentar la sensibilidad diagnóstica y topografiar

las lesiones con mayor precisión comparado con las imágenes planares, por lo
cual constituye el procedimiento de elección.
 SPECT RENAL.

1.- Indicaciones:

• Detección de cicatrices corticales renales (pielonefritis) u otras lesiones

parenquimatosas.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico).

4.- Dosis:

• 3 mCi (111 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 40 µCi/Kg., mínimo 500 µCi (18.6 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (4 - 6 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección lateral lo más próximo posible al tronco del paciente,
centrado en zona lumbar.
• Órbita elíptica o de contorno, en éste último caso empleando contorno
automático o manual. Verificar que ambos riñones queden contenidos dentro del
campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación posterior de 180° desde LD a LI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: ajustado al tamaño del paciente; habitualmente 2.
7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de los riñones.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.35 Nyquist (variable entre 0.30
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no.
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte e imprimir preferentemente en

blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con

cada detector, los demás parámetros se mantienen.
• En niños utilizar un zoom mayor (2.5 ó 3).
• Siempre obtener además una imagen planar de la región lumbar en proyección
PA y opcionalmente oblicuas y AP.
• Para cálculo de la función renal absoluta, medir además la jeringa con la dosis
antes y después de la inyección.

10.- Utilidad clínica:

• No es concluyente la evidencia sobre una superioridad del SPECT frente a las

imágenes planares para la evaluación morfológica renal, pero algunos reportes
indican mayor sensibilidad de esta técnica. Otros autores prefieren imágenes
planares con utilización del colimador “pin-hole”.
 SPECT ÓSEO.

1.- Indicaciones:

• Dolor dorsal o lumbar sin causa aparente (búsqueda de espondilolisis).

• Ubicación topográfica y características de lesiones vertebrales.
• Patología de cadera o rodillas (especialmente osteonecrosis, lesiones de
cartílagos).
• Patología témporo-maxilar, evaluación de cirugía maxilar.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Hidratación abundante desde el momento de la inyección (con excepción de los
pacientes con insuficiencia renal que tengan restricción de líquidos).
• El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-MDP (metilen-difosfonato) ó
• 99m
Tc-HMDP (hidroxi-metil-difosfonato).

4.- Dosis:

• 25 mCi (925 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 360 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).

5.- Forma de administración:

• Se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (2 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores fuera de la región en estudio.

• Retirar objetos metálicos que puedan interponerse.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en la proyección adecuada según la región a estudiar, lo más próximo
posible al paciente, centrado en la zona en estudio.
 • Orbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que la zona a estudiar quede contenida dentro del campo y que la
rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP para cráneo, tórax y pelvis.
• Rotación de 180° desde posición lateral para columna, maxilares y rodillas.
• Sentido de rotación: horario o antihorario indistintamente.
• Número de imágenes: 60 para rotación de 360° y 30 para 180° (movimiento
angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 - 30 segundos respectivamente.
• Matriz: 128 x 128 word sin zoom o 64 x 64 word con zoom.
• Zoom: 1.5 para rodillas, cráneo y maxilares y 2 para columna.

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima

y por debajo de la zona a estudiar.
• Filtro:
! Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (muy variable
según la región en estudio y la densidad de cuentas), filtro vertical
activado.
ó
! Wiener (especialmente para columna).
• Corrección de atenuación: no.
• Zoom post-reconstrucción: variable, según juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir preferentemente en blanco y negro.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º para rotaciones de 180º, a 180º para
rotaciones de 360º), realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás
parámetros se mantienen.
• En pacientes con insuficiencia renal la hidratación puede estar contraindicada.
Puede ser necesario demorar más de 3 horas la iniciación del estudio.
• Los parámetros de adquisición y procesamiento pueden modificarse según la
topografía y características de la lesión a estudiar.
• En estudios de pelvis, se debe realizar una evacuación vesical completa.
• Recordar que el estudio de SPECT óseo es complementario y debe ser siempre
acompañado por un estudio planar convencional.
 • Calmar al paciente con analgésicos i/v antes del estudio si está muy dolorido y se
piensa que no tolerará la posición durante el tiempo requerido.

10.- Utilidad clínica:

• Existe evidencia bastante convincente acerca de la utilidad del SPECT óseo,

especialmente para la detección y topografía de las lesiones vertebrales. Se
recomienda su uso de rutina en casos de dolor lumbar sin causa aparente. Es más
discutible su utilidad en otras aplicaciones.
 TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.

1.- Indicaciones:

• Valoración de extensión lesional y diagnóstico de recidiva tumoral.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.
• El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio.

3.- Radiofármaco:

• 99m
Tc-anticuerpos monoclonales contra una variedad de antígenos tumorales.

4.- Dosis:

• 25 a 30 mCi (925 a 1110 MBq) para 70 Kg.

5.- Forma de administración:

• Infusión intravenosa lenta.

6.- Adquisición de imágenes (6 hs post-inyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza.

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio halla
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al paciente, centrado en
la zona de interés (según el dato clínico).
• Órbita no circular, empleando contorno automático o manual. Verificar que la
zona en estudio quede comprendida dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.
7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, colocación de límites opcional

(según dato clínico).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.35), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: en general sí, variable a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal, realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• El estudio se acompaña de vistas estáticas a las 6 y 24 hs post-inyección.
• Según el caso, puede ser necesario un nuevo SPECT a las 24 horas.

10.- Utilidad clínica:

• No existe evidencia acerca de la utilidad del SPECT en inmunocentellografía,

pero es probable que aporte ventajas en cuanto a sensibilidad diagnóstica y
localización topográfica.
 SPECT con 67Galio-citrato.

1.- Indicaciones:

• Linfopatía tumoral (Hodgkin y no-Hodgkin): diagnóstico diferencial entre

adenopatías en actividad y masas fibrosas residuales.
• Localización de abscesos ocultos.
• Sarcoidosis.
• Fiebre de origen desconocido.
• Evaluación del paciente con SIDA.
• Estudio de otros procesos neoplásicos e infecciosos.

2.- Preparación del paciente:

• Ayuno de 2 horas (no imprescindible).

• Explicar el procedimiento detalladamente.

3.- Radiofármaco:

• 67
Ga-citrato.

4.- Dosis:

• 8 – 10 mCi (296 - 370 MBq) para 70 Kg. de peso.

• Niños: 100 – 200 µCi/Kg.

5.- Forma de administración:

• Intravenosa, sin precauciones especiales.

6.- Adquisición de imágenes (6 - 24 hs post-inyección para infecciones, 72 hs a 10 días

post-inyección para linfopatías tumorales):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores colocados fuera del área de

estudio.
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para energías medias.
• Analizador de pulsos con ventana de 20% en los fotopicos de 90, 184 y 300 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible al paciente, centrado en
la región de interés.
 • Órbita no circular, empleando contorno automático o manual. Verificar que la
zona en estudio quede contenida dentro del campo y que la rotación se efectúe
libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Número de imágenes: 60 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 30 seg. para el estudio de 72 hs, 40 seg. para los siguientes.
• Matriz: 64 x 64 byte.
• Zoom: 1 - 1.5 (depende del área a estudiar y del tamaño del paciente).

7.- Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, en general sin limitar.

• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.30 Nyquist (variable entre 0.20
y 0.40), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.12 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable, a juicio del operador.

8.- Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de cada corte (transversal, coronal y sagital) e

imprimir en blanco y negro o color.

9.- Observaciones:

• En cámaras de doble cabezal, realizar la mitad de la rotación con cada detector,

los demás parámetros se mantienen.
• Siempre acompañar el estudio con imágenes planares.
• Puede ser necesario obtención de imágenes más precoces o más tardías, de
acuerdo al dato clínico y a los hallazgos que se vayan presentando.
• Para estudios de abdomen, se requiere administración de laxantes, enemas
evacuatorios o dieta especial.

10.- Utilidad clínica:

• Existe evidencia acerca de la utilidad del SPECT para la evaluación de las

linfopatías tumorales, constituyendo un método incluido en los algoritmos de
rutina clínica. No así en otras aplicaciones, donde no existen datos suficientes.
INDICACIONES DE LA TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
Dr JR Garcia
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
CONCEPTOS GENERALES

• TECNICA DE MEDICINA NUCLEAR

• METABOLICA (VIABILIDAD CELULAR) ≠ MORFOLOGICAS
• ALTA SENSIBILIDAD / ACEPTABLE ESPECIFICIDAD
• NO INVASIVA
• CUERPO ENTERO
• CUANTIFICACION ABSOLUTA / RELATIVA

COMPLEJIDAD - COSTE ELEVADO

DISPONIBILIDAD REDUCIDA
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
PRODUCCION DE ISOTOPOS

DISPOSITIVOS DE PRODUCCION
CICLOTRONES

INDICADOR Trazador

Metabolismo 18F-FDG
RADIONUCLIDOS
RADIONUCLIDOS EMISORES
EMISORES DE
DE Síntesis proteica 11C-Metionina
RADIACIONES
RADIACIONES IONIZANTES
IONIZANTES Síntesis de DNA 11C-Timidina
Flujo sanguíneo 15O-Agua
Hipoxia celular 18F-FMISO
Proliferación celular 18F-[FLT]
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
18F-FLUORODEOXIGLUCOSA (FDG)

RADIOTRAZADOR ESTRELLA

CAPTACION FDG

VIABILIDAD CELULAR
CAPACIDAD PROLIFERATIVA
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
TOMOGRAFO PET

REACCION
REACCION DE
DE ANIQUILACION
ANIQUILACION

DETECCION
DETECCION POR
POR COINCIDENCIA
COINCIDENCIA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
IMAGENES TOMOGRAFICAS
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
CUANTIFICACION

Indice captación tumor

SUV= ----------------------------
Dosis / Peso paciente
SUV > 2.5 Malignas
SUV < 2.5 Benignas

SUV = 1.0 SUV = 3,9

CONTRASTE LESIÓN / FONDO
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006
 AGÈNCIA D´AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDIQUES
nº38 Enero de 2006

• NODULO PULMONAR SOLITARIO

• CANCER DE PULMON
• DIAGNOSTICO INICIAL
• CANCER DE ESOFAGO
• CANCER COLORRECTAL
• MELANOMA
• LINFOMAS
• SOSPECHA DE RECIDIVA
• TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
• TUMORES DE TIROIDES
• CANCER DE MAMA
• CANCER DE OVARIO
• RESPUESTA A LA TERAPIA
• TUMORES DEL SNC
• OTRAS INDICACIONES
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005

98,1%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005

LINFOMAS
COLORRECTAL
65%
PULMON
NPS
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario

TC

BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO

 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario

TC

BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO

Follow-up
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario

TC

BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO

Follow-up Protocolo
Neoplasia Pulmón
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario

TC

BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO

Follow-up Fibrobroncoscopia Protocolo

(BAS/BAL) Neoplasia Pulmón
PAAF (múltiples)
Biopsia Transbronquial
Biopsia Transtorácica
Toracotomía
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario Nódulo Pulmonar Solitario

INDETERMINADO INDETERMINADO

TOMOGRAFIA
Fibrobroncoscopia (BAS)
EMISION
PAAF (Múltiples) POSITRONES
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
POSITIVO

PROTOCOLO
CÁNCER PULMÓN
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nódulo Pulmonar Solitario Nódulo Pulmonar Solitario

INDETERMINADO INDETERMINADO

TOMOGRAFIA
Fibrobroncoscopia (BAS)
EMISION
PAAF (Múltiples) POSITRONES
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
POSITIVO NEGATIVO

PROTOCOLO FOLLOW-UP
CÁNCER PULMÓN
 NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SENSIBILIDAD 97% COSTE-EFICAZ

ESPECIFICIDAD 83,2% $

• VALORACION LESIONES INDETERMINADAS POR TC

• DIFICIL DIAGNOSTICO HISTOLOGICO (PAAF)
• RIESGO DE CIRUGIA

ELEVADO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Gould et al, JAMA / Lowe et al, JCO

 CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION

Cáncer de Pulmón no microcítico

TC Toraco/Abdominal
RNM craneal

Operable Dudoso No operable

Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Videomediastinoscopia
Toracoscopia
Toracotomía
Neumectomía
 CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION

Cáncer de Pulmón no microcítico

TC torácico / PET

Operable No operable

Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
 CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION

Cáncer de Pulmón no microcítico

TC torácico / PET

Operable No operable

Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
 CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION

Prospectivo / 102 pacientes NSCLC (Est I/II)

(Histología: 97% niveles ganglionares mediastínicos)

Sensib Especif Accuracy

CT 75% 66% 69%

PET 91% 86% 87%

CT+PET 94% 86% 88%

Enfermedad diseminada en 11 pacientes (10%)

Pietermann N Engl J Med 2000

 CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA EN NSCLC

ELEVADO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

PET negativo Toracotomía

(adenopatías aumentadas de tamaño por TC)

PET positivo Mediastinoscopia

(relativa baja especificidad de la PET)
 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales

Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal

Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica

Laparoscopia

Negativo
 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales

Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal

Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica

Laparoscopia 3-6 meses

Negativo
 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales Aumento Marcadores Tumorales

Lesiones indeterminadas CDM Lesiones indeterminadas CDM

Sospecha recidiva Sospecha recidiva

Cáncer Colorrectal Cáncer Colorrectal

Colonoscopia PET
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica Negativo Positivo

Negativo Cirugía Quimioterapia

 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales Aumento Marcadores Tumorales

Lesiones indeterminadas CDM Lesiones indeterminadas CDM

Sospecha recidiva Sospecha recidiva

Cáncer Colorrectal Cáncer Colorrectal

Colonoscopia PET
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica Negativo Positivo

Negativo Cirugía Quimioterapia

 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

22 PACIENTES CON AUMENTO DE CEA

Positivo 17/22 (77%) 1 lesion (n=4)

>1 lesion (n=13)

Negativo 5/22 (23%) Follow-up: 9-24 meses

VPP 89%
VPN 100%

Flanagan et al (Ann Surg 1998)

 CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA

78 PACIENTES CON LESION UNICA RESECABLE POR TC

PET 25 (32%) diseminación múltiple

4 (8%) FP CT demostrado

Total: 29 (40%) mal estadificados Cirugía innecesaria

P.Valk et al UCLA
 LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION

Enfermedad Recurrente
Enfermedad Metastásica

TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea PET
RNM craneal
 LINFOMAS
POST-TRATAMIENTO

Estudio de Extensión
Tto
Respuesta a la terapia

TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea PET
RNM craneal
 LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION POST-TRATAMIENTO

Prospectivo comparando con TC/ Biopsia M.O

• 52 pac 27 LH
21 LNH intermedio-alto, 4 bajo

• Análisis ROC: PET fue superior a la TC

• PET detectó 26 lesiones adicionales

• Motivó un cambio de terapia en 4 pac (8%)

Cancer 2001 Mar;91(5):889-99

 LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION POST-TRATAMIENTO

Curvas de
supervivencia
libre de
Enfermedad con
PET FDG positivo
o
PET FDG negativo
después de
1ciclo
de quimioterapia
 CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales

Lesiones radiológicas indeterminadas

Sospecha recidiva
Cáncer Mama

Mamografía / RNM mama

TC Torácico
Ecografía Hepática
Gammagrafía ósea / RNM ósea

Positivo

Quimioterapia Cirugía
 CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales

Lesiones indeterminadas CDM

Sospecha recidiva
Cáncer Mama

Mamografía / RNM mama

TC Torácico
Ecografía Hepática
Gammagrafía ósea / RNM ósea
6 meses

Positivo Negativo

Quimioterapia Cirugía
 CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA

Aumento Marcadores Tumorales

Lesiones indeterminadas CDM

Sospecha recidiva
Cáncer Mama

Estudio Extensión
Negativo

PET

Quimioterapia Cirugía
 NEOPLASIA DE ORIGEN DESCONOCIDO
BUSQUEDA DE TUMOR PRIMARIO

Varón, 57a, neuropatía sensitiva asimétrica, ataxia, nistagmus y disartria

Ac AntiHU y AntiRi +
TC Tóraco-abdominal -

Toracotomía: Ca. pulmonar de células pequeñas

 RESPUESTA A LA TERAPIA
RECOMENDACIONES EORTC

PROGRESION
Aumento del SUV > 25%

ESTABILIDAD
Aumento del SUV< 25% o descenso del SUV < 15%

RESPUESTA PRECOZ
Descenso del SUV entre 15-25% tras el primer ciclo de QT

RESPUESTA PARCIAL
Descenso del SUV > 25% al finalizar el tratamiento

RESPUESTA COMPLETA
Captación en el tumor similar a la del tejido adyacente

Young et al Eur J Cancer 1999

 RESPUESTA A LA TERAPIA
TIMING

PRECOZ FINAL
1 –2 ciclo 1-2 semanas tras finalizar QT

QUIMIOTERAPIA

FINAL
3 meses tras finalizar RT
Pseudocápsula
Cambios inflamatorios fibrótica

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA

Cellular stunning Amthauser EJNM 2004

Flare phenomenon Spaepen EJNM 2003
 RESPUESTA PRECOZ A LA TERAPIA
CANCER DE ESOFAGO

40 pacientes
Valoración respuesta a la poliquimioterapia

Correcta opción terapéutica

¿?

Weber JCO 2001

 RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE INDUCCION
CANCER DE PULMON

Nov 03 SUV: 15.3

No operable

Feb 04 SUV: 3.4

QT

Operable
 METASTASIS OSEAS
CANCER DE MAMA

GO “FLARE”

D D
Control
7 meses QT

PET REMISIÓN

D D
 METASTASIS OSEAS
CANCER DE PULMON

REACCIÓN
GO
REPARADORA

D D
Control
8 meses QT

PET REMISIÓN

D D
 GLEEVEC
GIST

Febr 03

Abril 03
IRESSA
NSCLC
 AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005

96,2% 92,3%
 AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005

88,1%

75,9% 78,5%
FUSION DE IMAGENES
PET/RM
FUSION DE IMAGENES
PET/TC
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES

TAC

FUSION

PET
 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
VENTAJAS

PET/TC reduce tiempo adquisición

HECHOS Mejora localización de las lesiones
Increased patient throughput

“Planning” de radioterapia
OPINIONES Biopsia
Improved treatment resulting in inproved outcome

Costo-eficaz
CUESTIONES
Improved diagnostic accurancy?
 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA

LOCALIZACION TUMOR PRIMARIO

Atelectasia

Tumor viable
 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA

CARACTERIZACION ADENOPATIAS

TAC PET/TAC
Ganglios > 1 cm Captación FDG
 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA

Guiado por CT Guiado por PET CT

EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA

PLANIFICACIÓN TC PLANIFICACIÓN PET-TC

 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA

Cambios en el manejo RT: 26%-100% NSCLC

Cambios PTV: Disminución 21%-36% Aumento 15%64%
Reducción de la toxicidad del tejido normal
(menos frecuencia de neumonitis)
17-27% disminución 20 Gy (V20)

Paulino SNM 2003; 33(3)_238-430

 INDICACIONES NEUROLOGIA
DIAGNOSTICO PRECOZ DEMENCIAS

EA de inicio EA severa
 INDICACIONES NEUROLOGIA
LOCALIZACION DEL FOCO EPILEPTOGENO
 INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR

13NH FDG
3
Reducción Flujo
Metabolismo conservado
< Mismatch >

• Viabilidad miocárdica
(Miocardio Hibernado)

Tejido recuperable
 INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR

Reducción Flujo
Reducción Metabolismo
< Match >

• Lesión cicatricial

Tejido no recuperable
INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET
 INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET

18F-FLT 18F-FDG 13N-NH4

Actividad proliferativa Actividad glicolítica Perfusión tumoral
 (I.E.T.S. N.º 18) Junio-1999
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
DE POSITRONES
CON FLUORDEOXIGLUCOSA
(FDG-PET) EN NEUROLOGÍA

- AETS -
Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 18
Madrid, Junio de 1999

Tomografía por Emisión de Positrones con Fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología

WEB: www.isciii.es/aets
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
DE POSITRONES CON
FLUORDEOXIGLUCOSA (FDG-PET)
EN NEUROLOGÍA

Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 18
Madrid, Junio de 1999
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Sanidad y Consumo

Sinesio Delgado, 6 - Pabellón 3

28029 MADRID (ESPAÑA)
Tels.: 91 387 78 40 - 91 387 78 00
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Edita: AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo

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 Este documento es un Informe Técnico de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Minis-
terio de Sanidad y Consumo.

Dirección y coordinación:
José L. Conde Olasagasti

Elaboración y redacción:
Manuel Rodríguez Garrido
José L. Conde Olasagasti
Jesús González Enríquez
Juan Fco. Alcaide Jiménez
Carmen Miguélez Hernández

Revisores Externos:
José L. Chamorro Romero
(S. Med. Nuclear. Clínica Univ. Puerta de Hierro)
Rafael García de Sola
(S. Neurocirugía. Hospital Univ. de la Princesa)
Alberto Muñoz González
(S. Neurorradiología. Hosp. Univ. 12 de Octubre)
José R. Ricoy Campo
(S. Neuropatología. Hosp. Univ. 12 de Octubre)
Ramón Sopena Monforte
(S. Med. Nuclear. Hosp. Univ. Dr. Peset)

Edición y diseminación:
Antonio Hernández Torres

Los revisores externos del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de
las conclusiones y recomendaciones finales, que son responsabilidad exclusiva de la
AETS.

Para citar este informe:

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)

Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología»
Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Junio de 1999

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

Índice
Pág.

RESUMEN ......................................................................................................................... 7
SUMMARY......................................................................................................................... 9
INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ............................................................................... 11
1. Introducción y objetivo del Informe.............................................................................. 13
2. Metodología ..................................................................................................................... 17
3. Resultados Clínicos: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias ......................... 25
4. Resultados Clínicos: Parkinsonismos ........................................................................... 29
5. Resultados Clínicos: Atrofias ......................................................................................... 33
6. Resultados Clínicos: Patología asociada a trastornos sistémicos .............................. 35
7. Resultados Clínicos: Epilepsias ..................................................................................... 37
8. Resultados Clínicos: Tumores Cerebrales .................................................................... 49
9. Discusión ......................................................................................................................... 55
10. Conclusiones .................................................................................................................. 61
11. Recomendaciones ........................................................................................................... 63
12. Abreviaturas .................................................................................................................... 65
13. Referencias ...................................................................................................................... 67
ANEXO: Resúmenes de los artículos seleccionados ............................................................ 71
Resumen

1. Objetivo del Informe PET and vascular, PET and epilepsy, PET and tu -
mor, y las lenguas inglés, español, italiano,
francés y alemán. La búsqueda se amplió a
La tomografía por emisión de positrones (PET) 1998 para estudios sobre diagnóstico de ra-
es una técnica de diagnóstico por imagen dionecrosis vs recidiva.
funcional que se utiliza preferentemente con
fines clínicos en Neurología,Cardiología y On- Se recuperaron e incluyeron artículos origina-
cología. El objetivo de esta técnica es estudiar les publicados en revistas con revisión por pa-
la actividad metabólica y el flujo sanguíneo res que usaran PET con el radiofármaco FDG
en diversos tejidos, utilizando diversos radio- en más de 12 personas. Se excluyeron artícu-
núclidos de vida corta. los duplicados o con insuficiente información
para su valoración. Se realizó una evaluación
La PET se ha utilizado en Neurología con fines crítica sobre la calidad de los estudios según
de investigación, diagnóstico y seguimiento criterios de MBE para pruebas diagnósticas, se
en diversas situaciones clínicas: enfermedad clasificaron según el tipo de orientación del
de Alzheimer y otras demencias, parkinsonis- estudio6,7 y se tabularon las características y
mos, epilepsias multifocales y parciales tem- resultados de los artículos seleccionados.
porales, atrofias cerebro-cerebelosas, narco-
lepsia y anorexia nerviosa, patologías degene- Se han seleccionado para análisis un total de
rativo-vasculares y tumores. 48 artículos originales. Aun así, la mayoría de
ellos no cumple la totalidad de criterios de
El objetivo de este informe es establecer, a la MBE para evaluación de pruebas diagnósti-
vista de la evidencia científica disponible, la cas. La comparación del PET con tecnologías
contribución relativa de la PET-FDG al manejo alternativas sólo ha sido posible en algunos
de pacientes neuro l ó gi c o s. Se excluyen de casos. No se encontraron estudios de sufi-
esta revisión trabajos realizados con otros r a- ciente calidad dirigidos a evaluar la eventual
diotrazadores PET menos usuales y el ámbito mejora en resultados clínicos que puede deri-
de la psiquiatría (excepción hecha de la en- varse del uso de esta tecnología
fermedad de Alzheimer)
La cuestión que se pretende responder es si
esta tecnología es capaz de proporcionar una
mejor información diagnóstica que otras tec-
nologías disponibles similares o distintas, si 3. Resultados
ello tiene repercusión en el manejo terapéuti-
co del enfermo y, finalmente, si su uso puede Demencias
aportar mayores beneficios para los pacien-
tes2,3,4. En la enfermedad de Alzheimer la FDG-PET
muestra un patrón de captación hipometabó-
lico característico con un alto nivel de sensi-
bilidad (79 a 96%) y especificidad (88 a 100%),
y proporciona alta fiabilidad en la confirma-
2. Metodología ción de un diagnóstico de sospecha clínica.
Existe una muy buena concordancia entre los
parámetros clínicos que definen la EA y un
Se ha realizado una revisión sistemática de la patrón de neuroimagen FDG-PET. El hallazgo
literatura científica conforme a una metodo- de dicho patrón posibilita el diagnóstico pre-
logía explícita, utilizada y publicada por la Ve - coz con alto grado de fiabilidad en los casos
teran Health Administration, VHA (MDRC)5. La leves o dudosos, especialmente si se utiliza
búsqueda de artículos se ha realizado en PET-3D-SSP. Sin embargo, no se puede consi-
MEDLINE (1995-1997), utilizando las palabras derar la FDG-PET como una herramienta clí-
clave PET and Neurology, PET and Central Ner - nica mucho más útil que las disponibles en la
vous System, PET and Alzheimer, PET and parkin - actualidad para el diagnóstico diferencial y
sonism, PET and degeneration, PET and atrophy, manejo de la enfermedad.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 7
 Parkinsonismos
La FDG-PET en parkinsonismos de diversa na-
turaleza muestra patrones de alteración me-
tabólica definidos, que se correlacionan bien
con la clínica y permiten el diagnóstico dife-
rencial con la atrofia sistémica múltiple. Adi-
cionalmente se sugiere una potencial utilidad
en el manejo quirúrgico de esta condición clí-
nica, al haberse observado una buena corre-
lación entre los hallazgos metabólicos prequi-
rúrgicos y el resultado de la palidotomía. El
papel que esta tecnología pueda jugar en el
manejo de este grupo de condiciones es aún
muy incierto.
Epilepsias
• En epilepsias parciales temporales refracta-
rias al tratamiento médico, la FDG-PET in-
terictal muestra una buena capacidad para
lateralizar y localizar la zona epileptógena
a través de la identificación y cuantifica-
ción del hipometabolismo de la FDG. La PET
es comparable a la SPECT ictal y concor-
dante con la RMN cuando hay lesiones es-
tructurales.
• El hallazgo de hipometabolismo de FDG-
PET en una zona topográficamente con-
sistente con la lateralización-localización
epileptógena obtenida por neuroima-gen
estructural y/o clínica-EEG permite prede-
cir con bastante seguridad el éxito de la ci-
rugía.
• En epilepsias focales o multifocales extra-
temporales de cualquier tipo, la FDG-PET
aporta información complementaria de al-
gún interés pero de escasa utilidad práctica
clínica en la mayor parte de los casos. Es
destacable el hecho de la pobre concordan-
cia entre datos metabólicos y electrofisioló-
gicos, lo que obliga a mantener como nece-
sarios los estudios EEG invasivos, limitando
el potencial ahorrador de exploraciones
invasivas inicialmente atribuido a la PET.
Tumores cerebrales
Debe señalarse como hallazgo interesante la
capacidad de esta técnica para distinguir en-
tre lesiones por radionecrosis y recidivas o le-
siones residuales en tumores operados y ra-
diados de diferente naturaleza, especialmen-
te gliomas. En esta específica situación clínica
la FDG-PET parece superior a la RMN, aunque
debido a la existencia de falsos positivos y ne-
8 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
gativos la PET no se puede aún utilizar sola
sin el concurso de otras tecnologías.
Al igual que con otros radiotrazadores, existe
una correlación positiva entre la actividad ce-
lular tumoral (malignidad) y la captación de
la FDG-PET. Cuando se compara con otras
técnicas escintigráficas (SPECT) que utilizan
otros radioisótopos para este mismo fin diag-
nóstico, la FDG-PET no parece ser superior.
4. Recomendaciones
I. La PET con FDG es una técnica de neuro-
imagen funcional que ha continuado desarro-
llándose, mejorando técnicamente y se cons-
tituye como herramienta de gran ayuda para
la investigación clínica y farmacológica, por
lo que debe estar instalada en centros con
importante dedicación a estos fines.
II. Las aplicaciones clínicas técnicamente
posibles de la PET con FDG en Neurología son
muchas; no obstante, las situaciones específi-
cas en las que hasta ahora esta técnica ha
mostrado eficacia diagnóstica superior a o
complementaria con la de otras técnicas de
imagen y eventual utilidad clínica para el ma-
nejo de pacientes son dos:
• Diferenciación entre lesiones por radione-
crosis y recidivas o lesiones residuales en
tumores (especialmente gliomas) opera-
dos y/o radiados.
• Lateralización/localización de foco epilep-
tógeno en epilepsias temporales refracta-
rias a tratamiento médico en el seno de
una estrategia diagnóstica pluridisciplinar
e integrada, dirigida a indicar y planificar
tratamiento quirúrgico.
III. Se constata una notable escasez de es-
tudios de suficiente calidad metodológica
orientados a establecer el papel de la PET-FDG
en el manejo de situaciones clínicas específi-
cas, y su contribución a mejorar los resulta-
dos terapéuticos. Esta situación obliga a reco-
mendar la realización de estudios prospecti-
vos adecuadamente diseñados, y sobre todo
dirigidos a responder preguntas de investiga-
ción de interés para el Sistema Nacional de
Salud, en orden a realizar el uso más eficaz,
útil y eficiente de esta técnica.A tales fines , el
establecimiento de un marco de uso controla-
do y evaluativo con registro protocolizado de
pacientes puede contribuir a mejorar el nivel
de información y conocimiento.
Junio / 1999
Summary
1. Objective of the Report
Positron Emission Tomography (PET) is a
functional diagnostic imaging technique used
preferentially in Neurology, Cardiology and
Oncology. The objective of this technique is to
study metabolic activity and blood flow in
tissues, using diverse short life radionucleids.
PET has been used in Neurology in research,
diagnosis and follow-up of diverse clinical
situations: Alzheimer’s disease and dementia,
parkinsonism, multifocal epilepsies and
partial seizures, brain and cerebellar atrophy,
n a rc o l ep s y, nervous anorexia, vascular-
degenerative pathologies and tumours.
The objective of this report is to assess, in
view of the available scientific evidence, the
relative contribution of PET-FDG to clinical
management of neurologic patients. This
review does not include articles involving
other less used PET-radionucleids and the
psychiatric field (except Alzheimer’s disease).
The questions we seek to answer are whether
this technology is able to provide a better
diagnostic information compared to other
available tech n o l o gi e s, if it influences the
patients’ therapeutic management and,
finally, if its use can further benefit them.
2. Methodology
A systematic review of the scientific literature
has been carried out, according to an explicit
methodology used and published by the
Veterans Health Administration, VHA
(MDRC)5. The article search was accomplished
using MEDLINE (1995-1997), inserting the key
words PET and Neurology, PET and Central
and Nervous System, PET and Alzheimer, PET
and parkinsonism, PET and degeneration, PET
and atrophy, PET vascular, PET and epilepsy,
PET and tumour, in publications in English,
Spanish, Italian, French and German. The
search was enlarged to include 1998 for
tumour diagnosis studies to distinguish
between radionecrosis and tumour relapse.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
Original articles published in peer review
scientific journals were recovered and
included if FDG-PET was used in studies of
more than 12 people. Duplicated articles
or studies with insufficient information for
their evaluation were excluded. A critical
evaluation of the quality of the studies was
carried out according to EBM criteria for
diagnostic tests. The studies were classified
according to the type of assessment, and the
main characteristics and results of the
selected articles were tabulated.
A total of 48 original articles were selected for
analysis. Most of these do not complete the
EBM criteria for assessment of diagnostic
tests. The comparison of PET with alternative
technologies has only been possible in some
cases. We did not find any study related to
PET’s contribution to patient management or
how PET improves clinical results.
3. Results
Dementia
FDG-PET shows a characteristic pattern of
hypometabolic uptake in Alzheimer’s disease
(AD), with a high sensitivity (79% to 96%) and
specificity (88% to 100%). It provides strong
reliability in confirming a clinically suspicious
diagnosis. A very good agreement exists
among the clinical parameters of AD and a
FDG-PET neuroimaging pattern. This pattern
facilitates the early diagnosis with a high
degree of reliability in doubtful cases,
especially if the PET-3D-SSP method is used.
However, for the differential diagnosis and
management of this disease, FDG-PET cannot
be considered as a much more useful tool
than the clinical tools available at the present
time.
Parkinsonism
FDG-PET shows defined patterns of metabolic
alterations in parkinsonism that are well
correlated with the clinical signs. These allow
differential diagnosis with multiple systemic
Junio / 1999 9
 atrophy. Additionally, a potential use is
suggested in the surgical management of this
clinical condition.A good correlation between
preoperative metabolic data and pallidotomy
results has been shown. The contribution of
this technology to cope with this group of
conditions is still very unclear.
Epilepsies
• In uncontrolled complex partial seizures
and temporal epilepsies, interictal FDG-PET
shows a good capacity to lateralize and
locate the epileptogenic area through
identification and quantification of FDG
hypometabolism. When structural lesions
exist, FDG-PET is comparable to ictal SPECT
and concordant with MRI.
• FDG-PET hypometabolism in an area
topographically consistent with the
lateralization or location of the epileptogenic
zone obtained by structural neuroimaging
and/or clinical-EEG allows the prediction of
successful surgery with a good degree of
certainty.
• In focal or multifocal extratemporal
epilepsies of any type, FDG-PET contributes
additional complementary information of
some interest but of scarce clinical practical
use in most cases. The poor agreement
between metabolic and electrophysiologic
data forces the necessary maintenance of
invasive EEG studies. This limits the expected
potential of avoiding invasive explorations
initially attributed to PET.
Cerebral Tumours
As a re l evant result we should point out
this tech n i q u e ’s capacity to differe n t i a t e
lesions caused by ra d i o n e c rosis fro m
relapses or residual lesions in operated and
radiated tumours, e s p e c i a l ly gliomas. I n
this specific clinical situation, F D G - P E T
appears clearly superior to MRI, but nearly
one third of the patients would have been
t reated inap p ro p i a t e ly had the PET scan
been the sole determinant for surgery.
10 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
A positive correlation exists among tumoural
activity (malignancy) and FDG-PET uptake.
When compared with other scintigraphic
techniques (SPECT) using other radioisotopes
for the same diagnostic objective, FDG-PET
does not appear to be superior.
4. Recomendations
I. FDG-PET is a functional neuroimaging
technique that has continued to be developed
and is improving technically. It is helpful for
clinical and pharmacological research, and
should therefore be available in centres
dedicated to this type of research.
II. There are many technically possible
clinical applications of FDG-PET in Neurology.
Nevertheless, there are two specific situations,
up to now, in which this technique appears to
be more effective or complementary to other
imaging techniques and in which it has
provided some clinical utility for the
management of patients:
• Differentiation of lesions caused by
radionecrosis from relapses or residual
lesions in operated and radiated tumours
(especially gliomas)
• Epileptogenic focus lateralization or location
in uncontrolled temporal epilepsies in an
integrated and diagnostic strategy, intended
to indicate and plan surgical treatment.
III. There is a remarkable lack of studies, of
methodological quality, guided to establish
the utility of PET-FDG in the handling of
specific clinical situations, and its
contribution to improve therapeutic results.
This situation forces us to recommend the
development of ap p ro p r i a t e ly designed
prospective studies, mainly addressed to
answer questions of great interest for the
National Health System, in order to use this
technique in the most effective, useful, and
efficient way. To improve the level of
information and knowledge, the use of PET
should be controlled according to a research
protocol.
Junio / 1999
INAHTA Structured Abstract
Positron Emission
Tomography with
Fluordeoxyglucose
(FDG - PET)
in Neurology
Author(s): Rodríguez Garrido M, Conde
Olasagasti JL, González Enríquez J, Alcaide
Jiménez JF, Miguélez Hernández C Agency:
AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias) (Spanish Health Technology
Assessment Agency). Contact: Rodríguez
Garrido M. Date: June 1999 Pages: 149
References: 66 Price: Free. Language: Spanish.
English abstract: Yes. ISBN: 84-920334-9-5 Tech-
nology: PET (Positron Emission Tomography).
MeSH keywords: FDG-PET, Positron Emission
Tomography, Neurology, Central Nervous
System. Other keywords: Dementias, Alzheimer,
Parkinsonism,Atrophies, Vascular, Degeneration,
Epilepsies, Tumours.
Purpose of assessment: The objective of this
report is to assess, in light of the existing
scientific evidence, the relative contribution
of FDG-PET to clinical management of
n e u ro l o gic patients. This report aims to
answer if this technology is able to provide a
higher diagnostic accuracy compared to other
available tech n o l o gi e s, if it influences the
patients’ therapeutic management and,
finally, if its use can further benefit them.
Clinical review: Structured and systematic
review using the EBM (Evidence Based
Medicine) criteria according to an explicit
methodology used and published by the
Veterans Administration (VA-MDRC). Analysis
of the available Spanish, English, Fre n ch ,
Italian and German literature on PET and
Neurology (Medline & selected references,
years 1995-1996-1997, the search was
enlarged to include 1998 for tumour diagnosis
studies to distinguish between radionecrosis
and tumour relapse).
Data Sources: MEDLINE. Basis for data
selection: Originals containing primary data of
more than 12 human subjects, using the
radiopharmaceutical 18-FDG(18-Fluoro-deoxy-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
glucose), and quality exclusion criteria
established by VA-MDRC. Review process:
Undertaken by experts in different neurology
areas. Cost / economic analysis: No. Expert
opinion: Expert review
Content of report / Main findings: Of the 1987
references found, 95 articles met the screening
criteria, which were further reduced to 48 after
applying the exclusion criteria. These articles
were classified according to the diagnostic
efficacy hierarchy of Fryback & Thornbury and
were also classified according to their
methodological quality (Kent & Larson) in
classes A (0 articles), B (5 articles), C (33 articles)
and D (10 articles). Nine articles dealt with the
technical efficacy, 38 with the diagnostic
efficacy and two with the therapeutical efficacy.
The following data were found: 1. Alzheimer’s
disease (AD) (7 articles): FDG-PET shows a
characteristic pattern of hypometabolic uptake
in AD, with a high sensitivity (79% to 96%) and
specificity (88% to 100%). It provides strong
reliability in confirming a clinically suspicious
diagnosis. A very good agreement exists among
the clinical parameters of AD and a FDG-PET
neuroimaging pattern. However, FDG-PET
cannot, at this stage, be considered much more
useful than currently available clinical tools for
the differential diagnosis and management of
this disease. 2. Parkinsonisms (5 articles): FDG-
PET shows defined patterns of metabolic
alterations that are well correlated with the
clinical signs. These allow differential diagnosis
with multiple systemic atrophy. A strong
correlation between preoperative metabolic
data and pallidotomy results has been shown.
The ability of this technology to deal with this
group of conditions is still very unclear.
3. Atrophies (2 articles) and. 4. Brain damage
associated with systemic diseases (2 articles):
There is not enough scientific evidence yet to
yield a conclusion. 5. Epilepsies (21 articles) In
temporal epilepsies, interictal FDG-PET shows a
good capacity to lateralize and locate the
epileptogenic area through identification and
quantification of FDG hypometabolism. When
structural lesions exist FDG-PET is comparable
to ictal SPECT and concordant with MRI. FDG-
PET hypometabolism in an area topographically
consistent with the lateralization or location of
the epileptogenic zone obtained by structural
Junio / 1999 11
 neuroimaging and/or clinical-EEG allows the
prediction of successful surgery with enough
certainty. In focal or multifocal extratemporal
epilepsies of any type, FDG-PET adds some
complementary information of interest but of
little clinical utility in most cases. The frequent
lack of agreement between metabolic and
electrophysiologic data still requires the use of
invasive EEG studies. 6. Brain tumours (11
articles): A certain capacity of FDG-PET to
differentiate lesions caused by radionecrosis
from relapses or residual lesions in operated
and radiated tumours, is found. In this specific
clinical situation, FDG-PET appears superior to
MRI, but nearly one third of the patients would
have been inappropriately treated had the PET
scan been the sole determinant for surgery.
When compared with other scintigraphic
techniques (SPECT) using other radioisotopes
for determining malignancy, FDG-PET does not
seem to be superior.
12 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
Recommendations/Conclusions: There are
many technically possible clinical applications
of FDG-PET in Neurology. Nevertheless, there
are two specific situations in which this
technique appears to be useful for clinical
patient management: 1/ Differentiation of
radionecrosis from relapses or residual lesions
in operated and radiated tumours (especially
gliomas), 2/ Epileptogenic focus lateralization or
location in uncontrolled temporal epilepsies in
an integrated and diagnostic strategy, addressed
to indicate and plan surgical treatment.
There is a remarkable lack of studies of
methodological quality guided to establish the
utility of PET-FDG in the handling of specific
clinical situations, and its contribution to
the improvement of therapeutic results.
Consequently, there is a great need for the
development of prospective studies designed to
answer questions of interest in order to use this
technique effectively.
Junio / 1999
1. Introducción y objetivo del Informe
Introducción
La tomografía por emisión de positrones (PET)
es una técnica de diagnóstico por imagen
funcional que se utiliza preferentemente con
fines clínicos en Neurología,Cardiología y On-
cología.
El objetivo de esta técnica es estudiar la acti-
vidad metabólica y el flujo sanguíneo en di-
versos tejidos, utilizando diversos radionúcli-
dos de vida corta, emisores de positrones.
Para analizar el metabolismo del cerebro, el
PET utiliza habitualmente un metabolito de-
nominado desoxi-glucosa marcado con flúor
18, 18F-FDG (FDG), que tiene una captación,
transporte y fosforilación similar a la de la
glucosa, pero que no sigue ulteriormente las
vías metabólicas habituales de glucolisis o
neoglucogénesis, por lo cual queda atrapado
en el tejido cerebral. La imagen cerebral ob-
tenida con FDG presenta zonas o áreas de
mayor o menor captación del radiofármaco
inyectado, dependiendo del mecanismo lo-
corregional de la glucosa.
Descripción de la Técnica
El PET consta de los siguientes bloques fun-
cionales:
1. CICLOTRON. Es un elemento indispensa-
ble para la producción de los radionúclidos
emisores de Positrones, lo que se consigue
acelerando protones (núcleos de hidrógeno) y
deuterones (núcleos de hidrógeno pesado) lo
suficiente como para inducir, al bombardear
un blanco determinado, reacciones nuclea-
res que llevan a la producción de radionúcli-
dos en el mismo.
2. UNIDAD DE PROCESADO RADIOQUÍMICO.
Es la unidad donde se producen los compues-
tos marcados adecuados para su administra-
ción a los pacientes.
3. CÁMARA DE POSITRONES. Es la unidad
donde se detecta y reproduce la imagen. La
cámara de positrones más frecuentemente
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
utilizada consta de unos anillos, generalmen-
te de 4 ó 16, en los que se montan unos pe-
queños detectores con unos cristales de cen-
telleo de un número atómico elevado. Para
que puedan ofrecer una gran eficiencia de de-
tección, deben tener además un tiempo de
decaimiento luminoso corto, para limitar el
número de coincidencias por azar y poder
manejar elevadas tasas de contaje. La eficien-
cia de un par detector es proporcional al cua-
drado de la eficiencia de un detector único, lo
que exige una gran eficiencia en los cristales.
La mayoría de cámaras utilizan cristales de
Germanato de Bismuto (BGO) que, por su ele-
vada densidad y no ser material higroscópico,
posibilita una colocación más hermética, me-
jorando su sensibilidad.
4. ORDENADOR. Constituye la unidad de al-
macenamiento de datos, reconstrucción y vi-
sualización de la imagen.
Fundamentos
Fisiopatológicos
Tal como se ha dicho, la FDG se utiliza para
analizar el metabolismo de la glucosa en el
cerebro. En el interior de las células, la FDG es
fosforilada por acción de las enzimas hexo-
quinasa y glucoquinasa, pasando a FDG-
6-fosfato. La FDG queda atrapada en el inte-
rior de las células durante un tiempo que está
en relación inversa al contenido de la enzima
glucosa-6-fosfatasa. Por otra parte, la hipoxia,
frecuente en los tejidos patológicos o tumora-
les, estimula el transporte de FDG a través de
las membranas y su fosforilación en un in-
tento de potenciar el metabolismo glicolítico,
especialmente el anaeróbico. La coincidencia
de estímulo al transporte de FDG, bajo conte-
nido de glucosa-6-fosfatasa y potenciación
del más lento metabolismo anaeróbico, deter-
mina un relativo atrapamiento de FDG en te-
jidos tumorales. La aniquilación de los posi-
trones emitidos por la FDG da lugar a una ra-
diación de fotones de 511 Kev, emitidos en di-
recciones opuestas (180º), que son captados
por los detectores de la cámara PET
Junio / 1999 13
 La distribución de la FDG en el cerebro es pro-
porcional al metabolismo de la zona que se
investiga, por lo que se utiliza también en las
situaciones en que las alteraciones neurológi-
cas (trastornos de la conducta o movimiento,
etc.) no están asociadas con alteraciones
morfológicas cerebrales. La PET permite así
estudiar la actividad metabólica cerebral y
monitorizar el efecto del tratamiento sobre
dicha actividad local y regional.
El tiempo de espera para una adecuada capta-
ción de FDG es de 40 minutos aproximadamen-
te, lo que hace prácticamente imposible la rea-
lización de ciertos estudios que exigen inmedia-
tez (por ejemplo, una fase de crisis epiléptica).
El H215O-PET sirve para detectar el flujo vas-
cular cerebral. Utilizando simplemente el 15O
se pueden calcular las tasas de extracción y
de consumo metabólico de oxígeno. El uso de
C15O2 permite valorar el volumen sanguíneo.
Se pueden utilizar también radiofármacos ca-
paces de unirse a los receptores del Sistema
Nervioso Central (SNC). Actualmente se dis-
pone de trazadores para el estudio de los sis-
temas gabaérgico, colinérgico, dopaminérgico
y serotoninérgico. Con 11C-Carfentanil se han
estudiado los receptores opiáceos (en epilep-
sias) y con fluomazenil marcado con 11C los
receptores benzodiacepínicos.
Aplicaciones en
Neurología Clínica
La PET se ha utilizado en Neurología con fines
diagnósticos para varios propósitos:
• Diagnóstico, precoz o no, de la enfermedad
de Alzheimer y diagnóstico diferencial con
otras demencias.
• Diagnóstico y seguimiento del tratamiento
en los parkinsonismos.
• Diagnóstico del síndrome epiléptico (espe-
cialmente las epilepsias multifocales y las
parciales temporales, estas últimas suscep-
tibles a veces de tratamiento quirúrgico).
• Estudio y diferenciación de las atrofias ce-
rebro-cerebelosas y problemas patológicos
en la sustancia blanca.
• Estudio de la narcolepsia y la anorexia ner-
viosa.
• Estudio de patologías degenerativo-vascu-
lares.
14 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
• Diagnóstico y diferenciación entre tumores
malignos y benignos, definición del grado
de malignidad (la captación de FDG se co-
rrelaciona con la malignidad del tumor),
determinación de la extensión tumoral, se-
guimiento de la misma y análisis de la res-
puesta al tratamiento.
Para resolver los problemas existentes en las
mediciones cuantitativas o semicuantitativas
de la actividad de la FDG en el enfermo/zona
lesional se ha propuesto la utilización de los
siguientes índices:
1. MRDGlc (metabolic rate in tissue)=tasa
metabólica en tejidos. Es un procedimiento
engorroso, lento y no siempre factible, que
consiste en el análisis detallado de la dinámi-
ca de la FDG.
2. En la práctica, se utiliza más el SUV
(standard uptake value) = concentración ti-
sular (bq/g) dividido por la dosis inyectada (en
bq)/peso corporal (g), y equivale a concentra-
ción lesional/concentración corporal media
considerada como unidad. Otros índices utili-
zados son el SUR, DAR, DUR, de similares ca-
racterísticas. Estos índices no son homologa-
bles, es decir, no están estandarizados y sólo
son válidos para una misma Institución.
3. También se ha propuesto el SKM (Simpli-
fied Kinetic Method), que utiliza sólo dos
constantes. Se trata de una función tri-expo-
nencial que describe el área bajo la curva de
actividad/tiempo de FDG en sangre.
4. En el Sistema Nervioso se utilizan ade-
más:
• GCMRGlc (Global Cerebral Metabolic Rate
of Glucose) o tasa global metabólica de glu-
cosa en el cerebro;
• rCMRGlc y lCMRGlc, que son las tasas re-
gionales o locales metabólicas de la glucosa
en el cerebro, respectivamente;
• GMI (Glucose Metabolic Index) o índice me-
tabólico de la glucosa.
Limitaciones y
dificultades de la
evaluación del PET en
Neurología 1
Debido a las dificultades técnicas existentes
cuando se aplica la PET, lo habitual es estu-
Junio / 1999
diar el metabolismo cerebral con la FDG-PET
en situación basal. En esta exploración el pa-
ciente permanece en posición de reposo, de
forma que los estímulos sensoriales sean mí-
nimos, así como su actividad motora y su an-
siedad.
Es importante tener en cuenta cualquier me-
dicación administrada que pudiera alterar la
distribución del radiotrazador (por ejemplo: el
fenobarbital, el diazepan y la fenitoína son
capaces de disminuir el metabolismo y el flu-
jo sanguíneo regional en el cerebro).
La sustancia gris cortical y las estructuras
subcorticales (ganglios basales, tálamo) pre-
sentan normalmente la mayor captación del
trazador. Esta actividad habitualmente es si-
métrica, aunque puede ser algo más activo el
hemisferio dominante.
La sustancia blanca presenta mucho menor
actividad y los ventrículos laterales no suelen
presentar actividad alguna metabólica.
Sin embargo, en sujetos mayores la atrofia ce-
rebral «fisiológica» produce una disminución
de la actividad metabólica cortical y los ven-
trículos laterales pueden estar dilatados en
estos casos.
Diferentes patologías pueden, a veces, produ-
cir un descenso del metabolismo y flujo san-
guíneo global y regional, dando imágenes hi-
poactivas (por ejemplo, los focos epileptóge-
nos intercrisis). En los mismos pacientes y en
otras circunstancias (crisis comiciales), por
aumento de la actividad metabólica se deli-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
mitan áreas hiperactivas. Por ello, la informa-
ción PET debe ser contrastada con la propor-
cionada por otras exploraciones de neuroima-
gen más anatómicas.
La aplicación cerebral de la PET es la más exigente
de todas, por la complejidad de la anatomía y de la
topografía funcional del cerebro. La interpreta-
ción de las imágenes es fundamentalmente
visual y por tanto subjetiva. La aplicación de
escalas de colores proporciona un análisis se-
micuantitativo. El análisis cuantitativo con-
siste en el cálculo de índices diferenciales de
actividad metabólica entre áreas simétricas
contralaterales, de cada área con respecto a
la actividad cerebral total o a un área especí-
fica de referencia.
Objetivo del informe
El objetivo de este informe es establecer, a la
vista de la evidencia científica disponible, la contri -
bución relativa de la PET-FDG al manejo de pacien -
tes neurológicos.
La cuestión que se pretende responder es si
esta tecnología es capaz de proporcionar una
mejor información diagnóstica que otras tec-
nologías disponibles similares o distintas, si
ello tiene repercusión en el manejo terapéuti-
co del enfermo y, finalmente, si su uso puede
aportar mayores beneficios para los pacien-
tes2,3,4.
Junio / 1999 15
2. Metodología

Las conclusiones de este informe se basan en
los hallazgos obtenidos del análisis de la li-
teratura científica tras la realización de una
revisión sistemática conforme a una metodo-
logía explícita, utilizada y publicada por la Ve -
teran Health Administration, VHA (MDRC)5. Se
excluyen de esta revisión trabajos realizados
con otros radiotrazadores PET menos usuales
y el ámbito de la psiquiatría (excepción hecha
de la enfermedad de Alzheimer).
crosis vs recidiva durante el año 1998, aspecto
considerado de alto interés y del que se había
encontrado escasa información en la búsque-
da base.
Localización de referencias por años
y palabras clave

Año 1995
El método implica:
• Estrategia de búsqueda bibliográfica. PET and Neurology ............................... 79
PET and Central Nervous System ....... 21
• Criterios de cribado de estudios (screening).
PET and alzheimer, PET and parkinso-
• Criterios de exclusión. nism, PET and degeneration, PET and
atrophy, PET and vascular, PET and
• Calificación de los artículos seleccionados
epilepsy .............................................. 121
con arreglo al cumplimiento de criterios de
PET and tumor ...................................... 87
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) para
pruebas diagnósticas. TOTAL .................................................... 308
• Asignación de los artículos seleccionados a
los niveles que corresponden en la jerar-
quía de eficacia diagnóstica de Fryback y
Thornbury6,7. Año 1996
• Análisis y síntesis de los resultados rele-
PET and Neurology ............................... 53
vantes de los artículos seleccionados.
PET and Central Nervous System ....... 55
PET and alzheimer, PET and parkinso-
nism, PET and degeneration, PET and
atrophy, PET and vascular, PET and
lepsy ................................................... 123
PET and tumor ...................................... 49
2.1. Estrategia TOTAL .................................................... 280
de búsqueda
La búsqueda corresponde a los años 1995,
1996 y 1997. Año 1997

Como fuente se ha utilizado Medline. PET and Neurology and Central Nervous
Las palabras clave que se han utilizado han System ............................................... 714
sido: PET and Neurology, PET and Central Ner - PET and alzheimer, PET and parkinso-
vous System, PET and alzheimer, PET and parkin - nism, PET and degeneration, PET and
sonism, PET and degeneration, PET and atrophy, atrophy, PET and vascular, PET and
PET and vascular, PET and epilepsy, PET and tu - lepsy ................................................... 570
mor, utilizando como lenguas inglés, español, PET and tumor ...................................... 115
italiano, francés y alemán. TOTAL año 1997 ................................... 1.399
Esta estrategia fue finalmente ampliada para
buscar estudios sobre diagnóstico de radione- TOTAL GENERAL .................................. 1.987

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 17
 2. Contenían insuficiente información para
2.2. Criterios de cribado juzgar sobre:
de estudios (screening) 4,5 — la comparación entre casos y controles,
— el protocolo del procedimiento seguido
Se realizó la recuperación y cribado de estu- para obtener las imágenes,
dios utilizando los resúmenes (abstracts) y
— si el análisis era visual o cuantitativo,
aplicando los siguientes criterios:
— el tipo de datos cuantitativos utilizados.
— Artículos (no resúmenes) en lengua inglesa,
italiana, francesa, alemana o española publi- Al aplicar el primer criterio de exclusión
cados en revistas de calidad (revisión por pares) la cifra inicial de 95 artículos se redujo a
que suministren datos primarios. 78.
— Estudios con, al menos, un número de su- Al aplicar el segundo criterio de exclusión
jetos enfermos =>12. la cifra de 78 artículos se redujo a los 57 ar-
tículos que fueron finalmente selecciona-
— Estudios que utilicen el radio-fármaco
dos.
2-[18F]-fluoro-2-D-glucosa (FDG).
— Los criterios de cribado excluían trabajos
realizados con otros radiotrazadores PET me-
nos usuales y el ámbito de la psiquiatría (ex-
cepción hecha de la enfermedad de Alzhei- 2.4. Calificación
mer).
de los artículos
Cumplieron con estos criterios y fueron selec-
cionados 95 artículos. seleccionados con arreglo
al cumplimiento
de criterios de Medicina
2.3. Criterios Basada en la Evidencia
de exclusión 4,5 (MBE) para pruebas
diagnósticas 8,9,10,11,12
Fueron excluidos aquellos artículos que:
1. Estaban duplicados o desfasados por es- Los criterios de la MBE para estudios de eva-
tudios subsiguientes (al mismo nivel de jerar- luación de pruebas diagnósticas son los que
quía y con el mismo propósito) de la misma se muestran en la Tabla I.
Institución.

Tabla I

Grupos de comparación claramente identificados, >=1 libres de la patología objeto de estudio.

Estándar diagnóstico objetivo (p. ej.: un resultado de laboratorio) o un estándar diagnóstico clínico si-
multáneo (p. ej.: un venograma para las trombosis venosas profundas) con criterios reproducibles y
demostrables para cualquier componente interpretado subjetivamente (p. ej.: acuerdo entre observa-
dores superior al azar).

Interpretación de la prueba sin conocimiento de los resultados de la prueba estándar de referencia.

Interpretación del estándar diagnóstico sin conocimiento del resultado de la prueba.

En cada trabajo se analizó el cumplimiento Adicionalmente se calificaron los trabajos se-

de cada uno de los cuatro criterios y su pre- leccionados de acuerdo con su calidad meto-
sencia o ausencia se hace constar en las ta- dológica siguiendo las categorías, criterios y
blas de resultados. requisitos que se exponen en la Tabla II.

18 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla II

Grado Criterio fundamental Requisitos

A Estudios con resultados generalizables
a una amplia variedad de enfermos y
que no presentan defectos metodoló-
gicos significativos
≥35 enfermos y ≥35 sujetos sin la enfermedad
analizada (ya que tales números dan un inter-
valo de confianza del 95% cuyo límite inferior
excluye 0,90 si el error estándar es de 1).
Pacientes escogidos de una muestra clínica re-
presentativa (no filtrados para incluir sólo ca-
sos graves) cuyos síntomas sean completa-
mente descritos.
Los diagnósticos han de ser definidos por un
estándar de referencia apropiado.
Los estudios PET han de ser de alta calidad téc-
nica y evaluados independientemente del
diagnóstico de referencia.

B Estudios con un espectro más estrecho
de generalización, y con pocos defec-
tos metodológicos que están bien des-
critos (su impacto en los resultados
puede ser evaluado)
≥35 enfermos con y sin patología.
Espectro más limitado de pacientes, reflejando
típicamente un sesgo de referencia o Centros
Universitarios (patología más grave).
Libre de otros defectos metodológicos que pro-
muevan interacción entre los resultados de la
prueba y el diagnóstico de la enfermedad.
Estudios prospectivos.

C Estudios con varios defectos metodo- Muestras pequeñas.

lógicos Información incompleta.
Estudios de exactitud diagnóstica retrospecti-
vos.

D Estudios con múltiples defectos meto- No existe un estándar de referencia fiable para
dológicos el diagnóstico.
Dependencia entre los resultados de la prueba
estudiada y la determinación del diagnóstico
final.
No se pudo determinar la fuente de la cohorte
de pacientes o estaba obviamente influida por
los resultados de la prueba (sesgo de verifica-
ción).
Opiniones no basadas en los datos.

(ocasionalmente a más de uno) de acuerdo

2.5. Asignación con la perspectiva más o menos localizada,
global o trascendente del objeto y contenido
de los artículos del estudio.
seleccionados a los niveles Fryback y Thornbury entienden que aunque una
que corresponden prueba diagnóstica tiene como finalidad básica
e inicial proporcionar las mejores imágenes y los
en la jerarquía de eficacia diagnósticos más exactos y precisos posibles, se
debería analizar hasta qué punto dicha tecnolo-
diagnóstica de Fryback gía permite tratar a los pacientes de modo más
y Thornbury eficaz y eficiente. Más aún, se debería conocer la
contribución de la prueba diagnóstica a la mejo-
ra de la calidad de vida y la esperanza de vida de
Se trata de una escala o sistema jerárquico de los pacientes. Imágenes perfectas obtenidas por
clasificación de estudios sobre pruebas de medios muy sofisticados pueden contribuir de
diagnóstico por imagen, con arreglo a la cual forma muy limitada a la mejora de los resulta-
se puede asignar un estudio a uno u otro nivel dos clínicos en los pacientes.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 19
 Conforme a ese marco conceptual, la escala Tabla III se presentan dichos niveles así como
de Fryback y Thornbury establece seis niveles las medidas de resultados de eficacia que
de eficacia diagnóstica, que van desde la efi- para cada uno de ellos suelen utilizar las pu-
cacia técnica a la eficacia global o social.En la blicaciones existentes.

Tabla III

Nivel Medidas típicas de análisis

I. Eficacia Técnica — Resolución de pares de líneas

— Cambio en la función de transferencia de modulación
— Rango en la escala de grises
— Cantidad de abigarramiento
— Nitidez

II. Eficacia en la Exactitud — Cantidad de diagnósticos normales o anormales en una serie de

Diagnóstica casos
— Exactitud diagnóstica (porcentaje de diagnósticos correctos en
una serie de casos)
— Sensibilidad y Especificidad en una situación clínica definida
— Medidas del área de la curva ROC

III. Eficacia para el Juicio — Número (%) de casos en series en los que la imagen se juzgó útil
Diagnóstico para realizar el diagnóstico
— Cambios en la tendencia de la distribución de probabilidades del
diagnóstico diferencial
— Diferencias subjetivas clínicas en las probabilidades diagnósticas
antes y después de la prueba
— Cociente de probabililades estimado de forma empírica y subjeti-
va para una prueba positiva y negativa

IV. Eficacia Terapéutica
— Número (%) de veces en que la imagen se consideró útil para pla-
nificar el manejo de los enfermos en series de casos
— Porcentaje de veces en que procedimientos médicos (terapéuticos
o diagnósticos) fueron evitados por la información suministrada
por la imagen
— Porcentaje de veces en que la terapia pre-prueba cambió tras la
información de la imagen (inferido retrospectivamente de los in -
formes clínicos)
— Porcentaje de veces que cambiaron los clínicos su terapia des-
pués de obtener la información de la prueba

V. Eficacia en Resultados — Porcentaje de enfermos que mejoraron con la prueba diagnóstica

para los Enfermos en comparación con los que no la usaron
— Procedimientos médicos o morbilidad evitados tras la informa-
ción suministrada por la imagen
— Cambios en los (AVACs) QALYs
— Coste por (AVACs) QALYs ahorrado por la información suminis-
trada por la prueba diagnóstica

VI. Eficacia Social Análisis coste/beneficio, coste/efectividad o coste/utilidad realizado

desde una perspectiva social

20 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
De modo esquemático, las características y
requisitos de los niveles de la escala de Fry-
back y Thornbury se exponen a continuación:
Estudios de Eficacia Técnica (Nivel I)
Aquellos referidos a la capacidad de la técni-
ca para proporcionar imágenes fiables y re-
producibles, coherentes con la finalidad diag-
nóstica perseguida.
La VHA (MDRC) incluye en este apartado es-
tudios que, aunque su propósito explícito sea
definir la exactitud diagnóstica, sus resulta-
dos se presentan de forma que las medidas
de la exactitud diagnóstica no puedan ser du-
plicadas o interpretadas adecuadamente, o
bien aquellos estudios en los que algunos pa-
cientes incluidos en el trabajo no han sido te-
nidos en cuenta. En este informe se han in-
cluido 18 artículos en este nivel, pero sólo se
han tenido en cuenta 9 de ellos para análisis
de resultados y conclusiones. Por lo tanto, los
otros 9 no se han tenido en cuenta, aunque
cumplían los criterios de inclusión, al tratar
sobre aspectos puramente técnicos de la ima-
gen.
Los requisitos exigidos para asignar un estu-
dio a este nivel son mínimos, y se incluyen en
él trabajos como series de casos sin controles,
información sobre las características técnicas
de las imágenes o de su proceso de obtención,
estudios de posibilidades diagnósticas y estu-
dios de correlación de cambios en las tasas de
glucosa tras tratamiento.
Estudios de Eficacia en la Exactitud
Diagnóstica (Nivel II)
Son aquellos estudios cuyo propósito es defi-
nir la exactitud diagnóstica y proporcionan
medidas clínicas útiles (sensibilidad/especifi-
cidad), o bien éstas pueden ser calculadas a
partir de los datos suministrados.
Los requisitos para incluir los trabajos en este
nivel son más estrictos y deben cumplir, al
menos en forma modificada, criterios de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE), tales
como series de casos con controles internos,
análisis ciego si la interpretación de la prueba
es cualitativa.
Estos estudios pueden determinar el punto de
corte óptimo obtenido por los análisis ROC o
aplican puntos de corte óptimos previamente
obtenidos. No obstante, es obligado ser cautos
en la interpretación de parámetros de sensibi-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
lidad y especificidad obtenidos de series de ca-
sos con controles internos si la prevalencia de
la enfermedad en la serie es alta. En este infor-
me se han incluido 38 artículos en este nivel.
Eficacia para el Juicio Diagnóstico (Nivel III)
Se trata de estudios cuyo objetivo es estimar
la capacidad de la técnica para modificar el
pensamiento diagnóstico del clínico. Para me-
recer esta calificación, los datos suministra-
dos por el trabajo deben analizar la tendencia
de la distribución de probabilidades del diag-
nóstico diferencial, o estimar diferencias sub-
jetivas clínicas en las probabilidades diagnós-
ticas antes y después de la prueba, o calcular
el cociente de probabilidades de un resultado
positivo y negativo de forma empírica y sub-
jetiva en una serie de casos.
El requisito para incluir los trabajos en este
nivel es que, además de cumplir los criterios
de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
para la evaluación de pruebas diagnósticas, el
número de casos sin la enfermedad es mayor
(o igual) al número de enfermos, de modo que
la probabilidad pre-prueba de la enfermedad
es del 50%.
No se han encontrado artículos que cumplie-
ran los requisitos de este nivel.
Eficacia Terapéutica (Nivel IV)
En este nivel se incluyen aquellos estudios en
los que se intenta establecer si la prueba
diagnóstica modificó el tratamiento, ayudó a
planificar el manejo terapéutico de los enfer-
mos o evitó el uso de procedimientos médicos
(terapéuticos o diagnósticos).
El requisito para incluir los trabajos en este
nivel es que deben cumplir los criterios de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) para
la evaluación de pruebas diagnósticas o los
autores consideran:
— cómo los resultados de la prueba cambia-
ron (o hubieran podido cambiar) el trata-
miento y/o
— el porcentaje de veces que se evitaron pro-
cedimientos subsiguientes por los resulta-
dos de la prueba y/o
— el porcentaje de veces que se cambiaron
los planes del tratamiento después de la
prueba.
Se han encontrado 2 artículos que pudieron
asignarse a este nivel.
Junio / 1999 21
 Eficacia en Resultados para los Enfermos
(Nivel V)
Se incluyen aquí los estudios en los que se
analiza la repercusión sobre la salud de los
pacientes atribuible al uso de la prueba diag-
nóstica, en comparación con los resultados
observados en los pacientes en los que no se
usó.
Los requisitos para incluir un estudio en este
nivel son la presentación de los resultados
obtenidos con la PET comparados con aque-
llos que se hubieran obtenido sin la misma en
un estudio de casos-controles, estudio de
cohortes, o ensayo clínico randomizado, mi-
diendo cambios en la calidad de la supervi-
vencia (ajustada) o ganancia en años de vida
ajustados. No se han encontrado artículos
que cumplieran los requisitos de este nivel.
Eficacia Social (Nivel VI)
En este nivel se incluyen los estudios que pre-
sentan un análisis coste/beneficio, coste/efec-
tividad o coste/utilidad realizado desde una
perspectiva social.
Se incluyen aquí aquellos trabajos o estudios
que demuestran que los costes (desde una
perspectiva social) y las consecuencias (efica-
cia, efectividad o utilidad) se determinaron
para la PET y otra u otras tecnologías alterna-
tivas. No se han encontrado artículos que
cumplieran los requisitos de este nivel.
Tabla IV
Patología
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Parkinsonismos
Atrofias
Patología asociada a trastornos sistémicos
Epilepsias
Tumores
TOTAL
22 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
2.6. Resultados
de la búsqueda
bibliográfica
De un total de 1.987 referencias bibliográficas
recuperadas (años 1995, 1996 y 1997):
a) 98 artículos cumplieron los criterios de
cribado establecidos.
Tal como se ha dicho, la revisión sobre tumo-
res se extendió también al año 1998, respecto
a la distinción entre radionecrosis y recidivas
tumorales debido a la escasa información en-
contrada en los años 1995-96-97 sobre este
tema, encontrándose 4 artículos que cum-
plieron los requisitos de screening y sólo dos
artículos que cumplieron los criterios de in-
clusión
b) 57 artículos de la revisión cumplieron los
criterios de inclusión que se referían a la Efi-
cacia Técnica, Eficacia Diagnóstica (eficacia
en la exactitud diagnóstica) y Terapéutica.
c) Finalmente se incluyeron 48 trabajos:
9 sobre Eficacia Técnica, 38 sobre Eficacia
Diagnóstica y 2 sobre Eficacia Terapéutica
(dan un total de 49 porque un estudio sobre
epilepsia se incluyó al mismo tiempo en los
niveles II y IV). Nueve artículos referentes a la
Eficacia Técnica no se tuvieron en cuenta por
no presentar resultados en pacientes. La dis-
tribución de artículos de acuerdo con la con-
dición clínica a la que se refieren se muestra
en la Tabla IV.
Número de artículos incluidos
7
5
2
2
21
11
48
Junio / 1999
En la Tabla V se incluyen el número de artícu-
los desglosados por patologías y niveles.
La mayoría de los estudios PET identificados
son trabajos sobre posibilidades de la tecno-
logía o estudios pre l i m i n a res de pre c i s i ó n
diagnóstica, con defectos metodológicos sig-
nificativos que tendían a sobreestimar dicha
p re c i s i ó n . Sólo unos pocos trabajos cum-
plían algún criterio de MBE y, en general, re-
cibieron calificaciones bajas en su calidad
metodológica. Esto, unido a la heterogenei-
dad del tipo de resultado considerado, hizo
considerar inadecuado el uso de técnicas de
meta-análisis para sumarización de resulta-
dos.
El informe que se desarrolla en los apartados
siguientes se basa en el análisis de los resul-
tados de los estudios seleccionados.

Tabla V

Eficacia en
la exactitud Eficacia Eficacia
Patología diagnóstica técnica terapéutica TOTAL

Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 5 2 7

Parkinsonismos 2 3 5

Atrofias 2 2

Patología asociada a trastornos sistémicos 2 2

Epilepsias 21 1 22

Tumores 6 4 1 11

TOTAL 38 9 2 49

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 23
3. Resultados Clínicos: Enfermedad
de Alzheimer y otras demencias
Se encontraron 17 artículos que cumplían los
requisitos establecidos de cribado y sólo 7 ar-
tículos (41%) cumplieron los requisitos de in-
clusión; de los que 5 eran estudios sobre la
Eficacia de la Exactitud Diagnóstica y 2 eran
sobre la Eficacia Técnica.
Sólo dos estudios cumplieron con todos los
criterios MBE para evaluaciones de pruebas
diagnósticas13,15. Estos estudios fueron un es-
tudio retrospectivo randomizado y controlado
y un ensayo clínico controlado, que utilizaron
40 y 22 individuos como controles respecti va-
mente y recibieron calificación metodológica
B. Los otros estudios también fueron ensayos
clínicos controlados 14,16,17,18,19. La calificación
metodológica fue para todos C, excepto el de
Pietrini y cols.16, calificado como D.
En todos los estudios hubo un grupo control
libre del proceso patológico y se refirieron a la
enfermedad de Alzheimer, excepto el artículo
de Rottenberg y cols. 17, relativo al complejo
cerebral del SIDA. La comparación se realizó
con la RMN 18, el EEG 19 y los tests clínicos (ver
Tabla VI).

Tabla VI
Alzheimer y otras demencias (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Burdette13 (1996) 39 enfermos +Enfermedad + + + B

40 controles de Alzheimer

Minoshima14 (1995) 37 enfermos +Enfermedad + – + C

22 controles de Alzheimer

Minoshima15 (1997) 66 enfermos +Estadio muy + + + B

22 controles precoz de la
enfermedad
de Alzheimer

Pietrini16 (1996) 32 enfermos +Enfermedad + – – D

25 controles de Alzheimer

Rottenberg17 (1996) 21 seroposit. +Demencia + – + C

43 controles asociada al SIDA

Slansky18 (1995) 26 enfermos +Correlación entre + – + C

9 controles pruebas de imagen
con atrofia y tests
de demencia

Valladares19 (1995) 36 enfermos +Correlación entre + – + C

17 controles onda ∆ del EEG,
metabolismo por
PET Y tests de me-
moria en enferme-
dad de Alzheimer

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 25
 En la Tabla VII se exponen de modo sintético
Resultados de los estudios las características y resultados de los trabajos
considerados.
seleccionados según
criterios MBE

Tabla VII
Resultados en Alzheimer y otras demencias

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Burdette13 (1996) n=39 PET-3D-SSP II NINCDS-

Comparar la uti- pacientes Todos los enfermos ADRDA***
lidad diagnósti- Se=94%; Sp=99%
ca de la PET-3D- 40 En casos dudosos
SSP con la PET controles o leves (n=28):
estándar en la Se=94%**
enfermedad de
Alzheimer* PET estándar
Todos los enfermos:
Se=85%; Sp=88%
En casos dudosos
o leves (n=28):
Se=79%

Minoshima14 n=37 PET-3D-SSP II NINCDS-

(1995) pacientes ADRDA***
Mejorar el rendi- Se=97%; Sp=100%
miento diagnós- 22 (índices ∆z
tico (utilizando controles unilateralmente
índices objeti- promediados)
vos) de la PET en No hubo falsos
probables enfer - positivos
mos de Alzheimer

Minoshima15 n=66 Se=100% (n=23) II NINCDS-

(1997) enfermos Reducción marcada ADRDA***
Investigar el me- (23 en un (de un 22%)
tabolismo cere- estadio respecto a los
bral en el esta- muy controles del
dio muy precoz precoz) metabolismo de la
de probables en - FDG en la corteza
fermos de Alzhei - 22 posterior del
mer antes de que controles cíngulo y en el área
sea posible un transicional
diagnóstico clí- cinguloparietal
nico seguro con p=0,0007

* PET-3D-SSP=PET tridimensional con proyección estereotáctica superficial tridimensional.

** Se=sensibilidad, Sp=Especificidad.
*** NINCDS-ADRDA=Criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-
Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association.

26 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla VII (continuación)
Resultados en Alzheimer y otras demencias

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

V a l l a d a re s 1 9 n=36 <GMR* EEG II NINCDS-

(1995) enfermos (hipometabolismo Más amplitud de la ADRDA***
Correlación en- parietotemporal) onda ∆ con p=0,01
tre onda ∆ del 17 con
EEG, metabolis- controles p=0,00001* Tests de memoria
mo por PET y Correlación
tests de memo- EEG y PET con EEG y PET con
ria en probables (amígdala): Se=71%, p<0,05
enfermos de Alz - de 6 a 20% de falsos
heimer positivos

Rottenberg17 n=21 Hipermetabolismo Tests II Criterios

(1996) seroposi- de la glucosa en el neuropsicológicos Clínicos de
Desarrollar índi- tivos n. Estríado Declinaron Albert
ces metabólicos Se=73%; Sp=83% significativamente
clínicos de la 43 en función
afectación del controles del estadio de la
Sistema Nervioso Demencia asociada
Central en la De - al SIDA (p<0,0001)
mencia asociada
al SIDA

Pietrini16 (1996) n=32 con rCMRGlc-PET Tests Clínicos: I NINCDS-

Investigar si las enfermos Diferencia Diferencia ADRDA***
redes corticales 10 con significativa entre significativa entre
específicas aso- síntomas controles controles
ciadas con los visuales y enfermos con y enfermos, entre
procesos visua- 22 sin síntomas visuales controles y
les se afectan en síntomas con p entre enfermos con
un subgrupo de visuales <0,01 y <0,0001** síntomas visuales
enfermos de diferencia y entre enfermos
Alzheimer con 25 significativa entre sin síntomas y con
problemas Visua - controles enfermos sin síntomas visuales
les y determinar síntomas visuales con p entre <0,002
las implicacio- y enfermos con y <0,0001
nes clínicas de síntomas visuales
tal anomalía. (en la distribución
del metabolismo)
con p entre
<0,09 y p<0,0001

Slansky18 (1995) n=26 En comparación En comparación I NINCDS-

Correlación en- enfermos con tests neuropsi- con tests ADRDA***
tre la atrofia ce- cológicos r>0,63 neuropsicológicos
rebral (detectada 9 (tras la corrección RMN: r entre 0,45
por PET y RMN) y controles de Bonferroni y y 0,70;
tests neuropsico- corregido también P entre ≤0,05
lógicos en proba - el metabolismo de y <0,001
bles enfermos de la glucosa para la
Alzheimer atrofia) con p entre
<0,05 y <0,001

*** GMR=Tasa metabólica de la Glucosa.

*** rCMRGlc=Tasa regional del metabolismo cerebral de la glucosa.
*** NINCDS-ADRDA=Criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stro ke -
Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 27

Análisis de la información
relativa a enfermedad
de Alzheimer (EA)
Exactitud Diagnóstica
Los cuatro trabajos dirigidos a analizar y eva-
luar la capacidad de la FDG-PET para discer-
nir entre enfermos y controles (Burdette,
1996; Minoshima, 1995; Minoshima, 1997; Va-
lladares, 1995) muestran una notable exacti-
tud de la técnica (hipometabolismo FDG), os-
cilando su sensibilidad entre el 71 y el 97% y
la especificidad entre el 88 al 100%, según el
nivel de gravedad de la enfermedad y el grado
de refinamiento técnico de la modalidad PET
empleada. En el estudio de Minoshima de
1997 se detectó una reducción marcada del
metabolismo (22%) de la FDG en la corteza
posterior del cíngulo y en el área transicional
cinguloparietal en el estadio muy precoz de la
enfermedad de Alzheimer
La PET con proyección estereotáctica superfi-
cial tridimensional o PET-3D-SSP es más exac-
ta que la PET estándar especialmente para los
casos con enfermedad leve o dudosa. Dicha
exactitud mejora, ganando además en preci-
sión, si se asocian al sistema medidas estan-
darizadas cuantificadoras y localizadoras de
la reducción del metabolismo de la FDG.
En el estudio de Burdette el área bajo la curva
ROC fue del 0,99, usando PET-3D-SSP, compa-
rando con la PET estándar que tuvo un área
bajo la curva ROC del 0,94, la diferencia entre
ambas fue significativa a favor del primer
método PET (p=0,043). En el estudio de Valla-
dares hubo correlación entre PET, EEG (ondas
delta) y los tests de memoria.
Los cuatro trabajos presentan sin embargo
una debilidad metodológica habitual en estu-
dios relativos a pruebas diagnósticas en la en-
fermedad de Alzheimer, que es la ausencia de
un gold standard sólido que implica confirma-
ción histológica. Así se asume como diagnos-
tico cierto de EA, el nivel «probable» (más alto
grado) de la escala NINCDS-ADRDA y/o el
paso de las categorías «leve» y «dudosa» a las
de «posible» o «probable» en la evolución tem-
poral.
Teniendo en cuenta esa limitación, los estu-
dios considerados permiten afirmar que exis-
28 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
te una muy buena concordancia entre los pa-
rámetros clínicos que definen la EA y un pa-
trón de neuroimagen FDG-PET y que el ha-
llazgo de dicho patrón posibilita el diagnósti-
co precoz con alto grado de fiabilidad en los
casos leves o dudosos, especialmente si se
utiliza PET-3D-SSP.
Otros estudios
Dos trabajos (Slansky, 1995; Pietrini, 1996) se
orientan al análisis de correlaciones entre las
imágenes PET y los resultados de otras prue-
bas diagnósticas en pacientes con diagnóstico
establecido de EA.
En el trabajo de Slansky se comparan las co-
rrelaciones entre imágenes FDG-PET y RMN
(valoración cuali-cuantitativa) con resultados
de tests neuropsicológicos en 26 enfermos así
como la correlación entre ambas técnicas de
imagen. Ambas técnicas proporcionan resul-
tados similares, paralelos y consistentes con
los hallazgos clínicos.
Pietrini, empleando el índice rCMRGlc-PET
(tasa regional de metabolismo cerebral de
glucosa), observó captación de FDG significa-
tivamente diferente entre controles y enfer-
mos con síntomas visuales, así como entre
enfermos con y sin síntomas visuales. Con los
tests clínicos detectó también una diferencia
significativa entre controles y enfermos con
síntomas visuales, y entre enfermos con y sin
síntomas visuales
Análisis de la información
relativa a otras
demencias
Rottenberg, en un estudio sobre la demencia
asociada al SIDA, encuentra hipermetabolis-
mo de la FDG en el núcleo estríado como pa-
trón diagnóstico que proporciona una sensi-
bilidad del 73% y una especificidad del 83%,
y observa que la rCMRGlc se corre l a c i o n a
negativamente con la edad, la atrofia y el es-
tadio del Complejo Demencial del SIDA
(CDS).
Junio / 1999
4. Resultados Clínicos: Parkinsonismos

ticas. Se trata de dos estudios prospectivos y

Estudios que cumplen
algún criterio MBE
De 8 artículos que cumplieron los requisitos
de cribado, sólo 5 (63%) cumplieron los de in-
clusión; de ellos, 2 eran estudios de la Eficacia
en la Exactitud Diagnóstica y 3 de Eficacia
Técnica.
Ningún estudio cumplió con todos los crite-
rios MBE para evaluación de pruebas diagnós-
tres ensayos clínicos controlados20,21,22,23,24
que estudian la aplicación en dos situaciones
clínicas: la enfermedad de Parkinson (inclu-
yendo el diagnóstico precoz, el diferencial con
la atrofia sistémica múltiple y los resultados
post-quirúrgicos) y la enfermedad de Wilson
que relaciona el consumo regional de gluco-
sa, las anomalías estructurales detectadas
por RMN y el grado de deterioro neurológico
(ver Tabla VIII).

Tabla VIII
Parkinsonismos (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Eidelberg20 (1995) 37 enfermos –Enfermedad + – + C

de Parkinson

Eidelberg21 (1995) 24 enfermos +Enfermedad + – + C

15 controles de Parkinson
(estadio precoz
y resistencia a
fármacos)

Kazumata22 (1997) 22 enfermos –Enfermedad + – + C

de Parkinson

Otsuka23 (1996) 12 enfermos +Enfermedad + – + D

8 controles de Parkinson

Schlaug24 (1996) 18 enfermos +Enfermedad + – + C

17 controles de Wilson

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 29
 En la Tabla IX se muestran sintéticamente las
Resultados de los estudios características y resultados de los estudios
seleccionados.
seleccionados según
criterios MBE

Tabla IX
Resultados en Parkinsonismos y otras patologías extrapiramidales

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Eidelberg21 (1995) 24 PET-TPR y SSM F-DOPA-PET II Escala de

Evaluar un pa- enfermos Se=100%; Sp=87% Se=91%;Sp=100% Hoehn y
trón metabólico 15 (n=39) (n=26) Yahr +
asimétrico que Parkinson Aumento del No discrimina entre UPDRS**
permite diagnos- estadio metabolismo de la enfermos PEP y
ticar la enferme - precoz glucosa en PEPFR
dad de Parkinson (PEP) y enfermos en estadio
en un estadio 9 Parkinson precoz (asimetrías
precoz estadio regionales en el
precoz tálamo y
fármaco- n. lentiforme)
resistente Discrimina entre
(PEPFR) enfermos PEP y
PEPFR (p<0,0001)*
15
controles

Otsuka23 (1996) 12 Se=100% II Clínica

Estudiar la utili- pacientes Hipometabolismo (Clasificación
dad de la PET en con estadísticamente de Greenfield)
la distinción en- Parkinson significativo y RMN
tre probables en - 11 con relacionado con el
fermos de Parkin - atrofia grado de atrofia
son y la atrofia sistémica sistémica múltiple.
sistémica múlti - múltiple En la enfermedad
ple (ASM) de Parkinson el
8 controles metabolismo fue
normal. El
metabolismo del
cerebelo estuvo 2
DE1 por debajo del
normal en 6 de 7
enfermos con AOPC
(Se=86%)
En enfermos con
DNE el metabolis-
mo cerebeloso fue
normal***

* SSM (Scaled Subprofile Model)=Modelo estadístico que utiliza escalas de valor a base de sub-perfiles, se trata de un
índice asimétrico de la rCMRGlc que identifica topográficamente contrastes que representan la covarianza de las
asimetrías metabólicas regionales; TPR (Topographic Profile Rating)=Valoración de perfiles topográficos que utiliza
los procedimientos computacionales del modelo SSM para calcular valores para un perfil topográfico determinado
para cada paciente.
** UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale.
*** AOPC y DNE=Atrofia ponto-olivo-cerebelosa, y Degeneración nigro-estríada.
1 DE=Desviación estándar.

30 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla IX (continuación)
Resultados en Parkinsonismos y otras patologías extrapiramidales

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Eidelberg20 (1995) 37 PET-TPR y SSM* Clínica (escala I Escala de

Evaluar la rela- Grupo A: enfermos UPDRS) Hoehn y
ción entre las menos graves Hubo correlación Yahr y
medidas meta- (n=23): r=0,59; estadísticamente respuesta a
bólicas dadas p<0,004. significativa con la levodopa
por la PET-TPR* y Grupo B: enfermos FDG-PET
la gravedad de más graves (n=14):
los enfermos de r=0,57; p<0,04. 1/para rigidez:
Parkinson Grupo A: =0,59;
Distingue entre p<0,004.
ambos tipos de Grupo B: r=0,59;
enfermos con p<0,04.
hipermetabolismo
en tálamo y 2/para bradikinesia:
ganglios basales e Grupo A: r=0,63;
hipometabolismo p<0,002.
premotor y parietal Grupo B: r=0,61;
p<0,03**

K a z u m a t a 2 2 22 Correlación entre la I Escala de

(1997) mejoría del enfermo Hoehn y
Evaluación de la tras palidotomía Yahr y
utilidad de la PET con la captación respuesta a
en la predicción preoperatoria de levodopa
de los resultados glucosa en el
p o s q u i r ú rgi c o s n. lentiforme
en la enferme- r=0,71; p<0,0005
dad de Parkinson

Schlaug24 (1996) 18 Grupo A RMN: I Metabolismo

Ver la relación de pacientes (enfermos graves) No hubo del Cu
la rCMRGlc con 17 rCMRGlc=24,6 correlación
las anomalías pacientes (hipometabolismo con la PET
e s t r u c t u ra l e s severo)
dadas por RMN y Grupo B (enfermos Examen clínico:
el grado de dete- leves) r=–80; p<0,0005
rioro neurológi- RCMRGlc***=36,2
co en la enferme - (hipometabolismo
dad de Wilson*** leve)
con p<0,001***

* SSM (Scaled Subprofile Model)=Modelo estadístico que utiliza escalas de valor a base de sub -perfiles, se trata de un
índice asimétrico de la rCMRGlc que identifica topográficamente contrastes que representan la covarianza de las
asimetrías metabólicas regionales; TPR (Topographic Profile Rating)=Valoración de perfiles topográficos que utiliza
los procedimientos computacionales del modelo SSM para calcular valores para un perfil topográfico determinado
para cada paciente.
** UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale.
*** rCMRGlc=Tasa regional del metabolismo cerebral de la glucosa.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 31
 de distinguir el nivel de la gravedad en la en-
Análisis de la información fermedad de Parkinson.
relativa a parkinsonismos En el estudio de Otsuka se hace el diagnóstico
diferencial entre la enfermedad de Parkinson
La FDG-PET detecta aumento del metabolis- y la atrofia sistémica múltiple, esta distinción
mo de la glucosa en enfermos en estadio pre- es posible porque en la atrofia sistémica múl-
coz (asimetrías regionales en el tálamo y nú- tiple existe hipometabolismo de múltiples re-
cleo lentiforme) con un nivel de sensibilidad giones cerebrales (excepto en el tálamo),
del 100% y de especificidad del 87%. mientras que en la enfermedad de Parkinson
no hay diferencia metabólica de la FDG (en
En el primer estudio de Eidelberg se estudia- esas regiones) respecto al grupo control de
ron 15 enfermos con el objetivo de caracteri- sujetos normales.
zar metabólicamente el estadio precoz de la
enfermedad de Parkinson. Además, se estu- En el estudio de Kazumata se evalúan los re-
diaron 9 enfermos que tenían enfermedad de sultados post-quirúrgicos tras palidotomía
Parkinson precoz y resistente a fármacos. La postero-ventral en la enfermedad de Parkin-
PET-SSM demostró ser útil para discriminar son, utilizando la escala clínica CAPIT. Hubo
entre sí estas dos circunstancias patológicas, correlación positiva entre la mejoría postqui-
al contrario que la FDOPA-PET. rúgica y el nivel de captación de glucosa preo-
peratoria en el núcleo lentiforme (r=0,71;
En el segundo estudio de Eidelberg se demos- p<0,0005).
tró una correlación entre la escala clínica de
severidad de Hoehn & Yahr y la PET-TPR (topo - En la enfermedad de Wilson, Schlaug no ob-
graphic profile rating ) con p entre <0,04 (enfer- servó correlación entre la FDG-PET (índice
mos más graves) y <0,004 (enfermos menos rMCRGlc) y la captación de los receptores de
graves). La sensibilidad de esta modalidad de dopamina D2. En este estudio se correlacio-
la FDG-PET (PET-TPR y PET-SSM) fue del 95% y naron los hallazgos PET con los de RMN y con
la especificidad del 80%. No hubo correlación la exploración clínica. No se hallaron correla-
estadísticamente significativa entre la inten- ciones significativas entre las tasas de hipo-
sidad del trastorno metabólico PET-TPR y el metabolismo FDG-PET y las anomalías es-
síntoma tremórico. Sí la hubo, en cambio, con tructurales RMN; sí las hubo, en cambio, con
la rigidez y la bradicinesia. La PET fue capaz los hallazgos clínicos.

32 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
5. Resultados Clínicos: Atrofias

luación de pruebas diagnósticas. Son dos en-

Estudios que cumplen
algún criterio MBE
De cuatro artículos que cumplieron los requi-
sitos de cribado, sólo dos cumplieron los de in-
clusión. Ambos son estudios de la Eficacia en
la Exactitud Diagnóstica. Ningún estudio
cumplió con todos los criterios MBE para eva-
sayos clínicos controlados para dos situacio-
nes clínicas: atrofia olivo-ponto-cerebelosa
(Gilman y cols.25) y atrofia sistémica múltiple
(Perani y cols.26 ). En este último estudio se co-
rrelacionan los valores de la captación de FDG
con el tipo de atrofia (DNE o degeneración ni-
gro-estríada y AOPC o atrofia olivo-ponto-ce-
rebelosa) y compara la FDG-PET con la RMN
en la atrofia sistémica múltiple (Tabla X).

Tabla X
Atrofias (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Gilman25 (1995) 17 enfermos +Atrofia + – + C

21 controles olivo-ponto-
cerebelosa

Perani26 (1995) 17 enfermos +Atrofia + – + C

10 controles sistémica
múltiple

Resultados de los estudios

seleccionados según
criterios MBE
En la Tabla XI se muestran de modo sintético
las características y resultados de los estu-
dios seleccionados.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 33
 Tabla XI
Resultados en Atrofias

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Gilman25 (1995) 17 LCMRGlc (en vermis LCBF II RMN y

Determinar si el enfermos cerebeloso) Se=71%; Sp=76%* exploración
lCBF está reduci- Se=82%; Sp=71% analítica-
do y si guarda 21 Si hay hipometabo- neurológica
relación con la controles lismo: probabilidad
lCMRGlc en la predictiva media
a t ro fia olivo- de estar
ponto-cerebelar* enfermo=0,78,
Id. de estar
sano=0,22
Con p<0,001
(valores superiores
a los del lCBF)*

Perani26 (1995) 17 Se=88%; Sp=100% RMN (n=15): II Clasificación

Evaluar la enfermos Correlación entre la Se=100% clínica de
rCMRGlc y su re- tipo DNE=9 rCMRGlc y el tipo Quinn
lación con la clí- tipo de atrofia: DNE
nica, el diagnós- AOPC=8 (n=9) o AOPC (n=8),
tico diferencial y con
la gravedad en la 10 p<0,0001; Se=89%
atrofia sistémica controles** para DNE y Se=75%
múltiple* para AOPC. También
hubo correlación
negativa entre el
metabolismo, la
duración de la
enfermedad
(p<0,05 a p<0,02) y
la severidad de los
síntomas (p<0,05
a p<0,001) y
correlación positiva
entre el
metabolismo y
la respuesta a la
LDopa con p<0,05

* lCBF=Flujo sanguíneo local cerebral; lCMRGlc=Tasa metabólica local cerebral para la glucosa; rCMRGlc=Tasa meta-
bólica regional cerebral para la glucosa.
** DNE=Degeneración nigro-estríada; AOPC=Atrofia olivo-ponto-cerebelar.

En la atrofia sistémica múltiple sólo se ha diferentes tipos de atrofia: la degeneración

comparado la FDG-PET con la RMN, siendo
ésta más sensible (100%) que la PET (88%). La
especificidad de la PET varió desde 71 al
100%. La PET mostró correlación del hipome-
tabolismo con la duración de la enfermedad,
la gravedad de la misma y la respuesta al tra-
tamiento.
Por otra parte, la PET permitió establecer pa-
trones FDG útiles para el diagnóstico de los
n i g ro-estríada (sensibilidad del 80%) y la
a t rofia olivo-p o n t o-c e rebelar (sensibilidad
del 75%).
En el trabajo de Gilman del año 1995 sobre la
atrofia olivo-ponto-cerebelar la especificidad
de la PET fue del 71%. Por último, la sensibili-
dad del lCBF (flujo sanguíneo cerebral local
medido por la PET) fue del 71% y la especifici-
dad del 76%.

34 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
6. Resultados Clínicos: Patología
asociada a trastornos sistémicos
Estudios que cumplen
algún criterio MBE
De ocho artículos que cumplieron los requisi-
tos de cribado con las palabras clave vascular
and degenerative, sólo dos cumplieron los crite-
rios de inclusión. Ambos eran encuadrables
en la categoría Eficacia en la Exactitud Diag-
nóstica. Por sus características se han agru-
pado en una categoría especial (sistémicas).
Ninguno de los estudios cumplía con todos
los criterios MBE para evaluación de pruebas
diagnósticas. Se trata de un estudio prospecti-
vo y un ensayo clínico controlado, para dos si-
tuaciones clínicas: complejo cerebral relacio-
nado con el SIDA (O’Doherty y cols.27 ) y en-
fermedad cerebral del lupus eritematoso di-
seminado (Otte y cols.28 ). Éste comparó los
valores de la captación de FDG-PET con la
RMN en la patología cerebral del Lupus erite-
matoso diseminado. Los estudios recibieron
baja calificación metodológica (D y C) debido
a limitaciones en la presentación de los datos
y sesgos en el diseño del estudio. Los resulta-
dos deben ser interpretados con cuidado (Ta-
bla XII).

Tabla XII
Patología asociada a trastornos sistémicos (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

O’Doherty27 (1997) 23 enfermos +SIDA cerebral + – – D

Otte28 (1997) 13 enfermos +Lupus + – + C

10 controles eritematoso
diseminado

Resultados de los estudios

seleccionados según
criterios MBE
En la Tabla XIII se muestran de modo sintéti-
co las características y resultados de los estu-
dios seleccionados.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 35
 Tabla XIII
Patología asociada a trastornos sistémicos

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

23 Se=100%; Sp=100% 11 C-MET-PET II Anatomía

O’Doherty27
(1997) enfermos (Sólo para linfomas) No contribuyó al Patológica
Investigar la uti- 16 La captación diagnóstico diferen- y Respuesta
lización de la toxoplas- aumentada de cial de las lesiones al
PET en enfermos mosis/ glucosa en relación cerebrales* Tratamiento
que presentan leucoence- con los linfomas
infección por falitis permite discriminar
VIH, fiebre y 6 linfomas entre
confusión (SIDA toxoplasmosis/
cerebral) leucoencefalitis
(n=16) y los
linfomas (n=6) con
p<0,00001

Otte28 (1997) 13 Se=100% RMN: Se=15% II Examen

Estudiar la PET y pacientes Niveles bajos del Neuro-
la RMN en enfer- índice metabólico psicológico
mos con anor- 10 de glucosa (GMI) en Clasificación
malidades cere- controles región parieto- clínica de
brales en el lupus occipital de ambos Howes
eritematoso dise - hemisferios con y cols.
minado (LED) que p entre 0,0001 y
presentan pato- 0,0002
logía cerebral

* 11C-MET-PET=PET con 11C-metionina.

No existe comparación con otras tecnologías, FDG-PET discriminar entre toxoplasmosis/

salvo en el caso del LED (Lupus Eritematoso leucoencefalitis multifocal progresiva y linfo-
Diseminado), en el que la RMN es mucho me- mas con una sensibilidad y especificidad del
nos sensible. En el SIDA cerebral permite la 100% para los linfomas.

36 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
7. Resultados Clínicos: Epilepsias

Estudios que cumplen nani y cols.39), 4 estudios prospectivos (Ferrie

algún criterio MBE
(Tabla XIV)
De 31 artículos que cumplieron los requisitos
de cribado, sólo 21 (68%) cumplían los crite-
rios de inclusión29-49. De ellos, 15 se referían a
epilepsias temporales (eficacia en la exacti-
tud diagnóstica) y 6 a otras epilepsias y pato-
logías epileptiformes (5 sobre la eficacia en la
exactitud diagnóstica y 1 sobre eficacia en la
exactitud diagnóstica y terapéutica). Hubo un
estudio que cumplió al mismo tiempo los re-
quisitos de los niveles II y IV (Snead y cols.47).
Sólo 7 estudios cumplieron con todos los cri-
terios MBE para evaluación de pruebas diag-
nósticas: 1 ensayo clínico controlado (Lucig-
y cols.34, Schlaug y cols.45, Semah y cols.46 y
Theodore y cols.49) y 2 retrospectivos (Delbeke
y cols.33, 1996; Markand y cols.40).
Se clasificaron los estudios según la calidad
metodológica: 3 de grado B 33,40,49, 13 de grado
C y 5 de grado D.
Las tecnologías diagnósticas alternativas con
las que se compara la PET en la epilepsias
temporales fueron:
— la RMN (Arnold, Benbadis, los dos de Gai-
llard, Ho y Semah);
— la SPECT (Debets, Ho, Markand y Mastin);
— la DEEG o EEG con electrodos profundos
(Benbadis, Delbeke y Theodore);
— la SDEEG o Estereo-EEG con electrodos
profundos (Lucignani).

Tabla XIV
Epilepsia (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Arnold29 (1996) 20 enfermos +Epilepsia + – + C

10 controles unilateral
temporal mesial

Benbadis30 (1995) 25 –Patología + + + C

epileptiforme
bitemporal

Chugani31 (1996) 18 enfermos +Espasmos + – – D

10 controles infantiles
criptogénicos no
tratables

Debets32 (1997) 23 –Epilepsia con + – + C

crisis parciales
complejas
incontrolables

Delbeke33 (1996) 38 enfermos –Crisis epilépticas + + + B

parciales
incontrolables

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 37
 Tabla XIV (continuación)
Epilepsia (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Ferrie34 (1996) 32 +Encefalopatías + + + C

infantiles
epilépticas focales

Franceschi35 (1995) 13 enfermos +Epilepsia + – + C

13 controles temporal idiopática
no tratada

Gaillard36 (1995) 18 –Epilepsia parcial + – + D

compleja

Gaillard37 (1995) 20 –Epilepsia parcial + – + D

compleja

Ho38 (1995) 35 –Evaluación + + + C

prequirúrgica
en la epilepsia del
lóbulo temporal

Lucignani39 (1996) 16 enfermos +Epilepsia parcial + + + C

17 controles fármaco-resistente

Markand40 (1997) 36 –Crisis parciales + + + B

complejas
fármaco-resistentes

Mastin41 (1996) 42 +Epilepsia parcial + – + C

fármaco-resistente

Oliver42 (1996) 17 –Resultados de la + – + D

cirugía en epilepsia
temporal

Rintahaka43 (1997) 23 –Esclerosis + – + C

tuberosa

Rubin44 (1995) 20 enfermos +Topografía + – + C

20 controles metabólica
interictal en
epilepsia temporal
unilateral

Schlaug45 (1997) 48 enfermos +Epilepsia + + + C

15 controles neocortical focal
fármaco-resistente

Semah46 (1995) 22 enfermos +Epilepsia + – – D

10 controles temporal parcial
compleja
fármaco-resistente

38 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XIV (continuación)
Epilepsia (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Snead 47 (1996) 100+ +Cirugía de la + + + C

56 con PET epilepsia
44 sin PET pediátrica
13 con DEEG
43 sin DEEG

Swartz48 (1995) 23 enfermos +Epilepsia frontal + + + C

15 controles y frontal plus (parcial- (parcial-
mente) mente)

Theodore49 (1997) 46 +Crisis parciales + + + B

complejas
fármaco-resistentes

En la Tablas XV, XVI, XVII y XVIII se muestran

Resultados de los estudios de modo sintético las características y resul-
tados de los estudios seleccionados.
seleccionados según
criterios MBE

Tabla XV
Resultados en epilepsias temporales (I)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Arnold29 (1996) 20 En epilepsias RMN: S=85% II VEEG+

Mapeo del meta- enfermos derechas: Anatomía
bolismo regional Disminución Examen Clínico Patológica**
de la glucosa 10 del rCMRGlc (en con Tests Verbales
en la epilepsia controles comparación con (epilepsias
unilateral tempo - los controles): entre izquierdas)
ral mesial farma - 17 y 33% con disminución de 2,8
co-resistente p<0,01* DE (desviación
estándar) por
En epilepsias debajo de los
izquierdas: controles; p<0,01
Disminución del
rCMRGlc: entre 11
y 33% con p<0,01

* rMCRGlc=Tasa regional metabólica de las glucosas.

** VEEG=Video-EEG.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 39
 Tabla XV (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (I)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Benbadis30 (1995) 25 Se=67%; Sp=60%; RMN: Se=36% II SEEG+

Evaluar la FDG VPP=91% (Valor seguimiento
en comparación Predictivo Positivo) Predicción de clínico
con la RMN y el Concordancia del Resultados post- (clasificación
test de Wada en 67% con DEEG** quirúrgicos: de Engel)***
la lateralización 1/si DEEG
de las epilepsias lateralizador=71%
bitemporales y de buenos
analizar los re - resultados
sultados post- 2/si DEEG /PET
quirúrgicos coinciden=78%
3/si DEEG/RMN
coinciden=66%
4/si DEEG/Wada
test* coinciden=50%

Debets32 (1997) 23 Se=95% 11 C-flumazenil-PET: II Anatomía

Valorar la con- Se=100% Patológica
tribución de la
FDG-PET, la 11C- Iomazenil-SPECT
flumazenil-PET (n=19); Se=32%
y la 123I-iomaze-
nil-SPECT a la
focalización en
la epilepsia con
crisis parciales
complejas fárma -
co-resistentes

Delbeke33 (1996) 38 Predicción de DEEG II Anatomía

Evaluar la rela- Resultados post- Concordancia del Patológica y
ción entre un quirúrgicos: 86% Clasificación
foco epileptóge- Considerando un IA clínica
noshipometabó- (índice asimétrico) EEG de Engel
lico y los resulta- del 15% Concordancia del
dos posquirúrgi- 94% de buenos 83%
cos en las epilep - resultados
sias parciales quirúrgicos si existe PET/EEG
f á r m a c o - re s i s - un foco de correlativos
tentes hipometabolismo Se: 93%; Sp: 33%
con la FDG-PET VPN: 12%;
Se=97%; Sp=93% VPP: 93% PD: 76%
VPN=50%; PP=94%
valores predictivos
– y + PD=92%.
(exactitud
diagnóstica)****

* Wada test=Inyección de amobarbital intracarotídeo para realizar pruebas de memoria y ver su lateralización.
** DEEG=EEG con electrodos profundos.
*** SEEG=Estereo-electroencefalografía (EEG con electrodos profundos).
**** VPP, VPN y PD=Valor Predictivo Positivo, Negativo y Precisión Diagnóstica.

40 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XVI
Resultados en epilepsias temporales (II)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

F r a n c e s ch i 3 5 13 Se=100%; Sp=100% II VEEG+RMN**

(1995) enfermos RCMRGlc interictal
Evaluar la FDG (en una red
en epilepsias tem - 13 neuronal bilateral)
porales complejas controles más elevado en
idiopáticas no pacientes con
tratadas p<0,00001.
Se observó un
efecto de grupo con
p<0,001 y un efecto
regional (no
hemisférico) con
p<0,0001 (análisis
discriminante)*

Gaillard36 (1995) 18 Se=89% RMN volumétrica: II VEEG

Comparar la FDG- Se=50%
PET y la RM vo- 1/correlación con
lumétrica en fo- PET-CMRGlc(IA)
cos ep i l ep t ó g e- (establecido en
nos identifica- 12,8%) r=0,67 -
dos por Video- 0,72; p<0,01
EEG en epilepsias 2/correlación con
parciales comple - PET-rCMRGlc
jas r=0,119 – 0,539;
p<0,33 a p<0,006***

Gaillard37 (1995) 20 Hipometabolismo RMN volumétrica II VEEG

Comparar la ipsilateral Se=70%
FDG-PET y la Se=80%
15OH2-PET en Por el índice asimé- H215º-PET (flujo
focos tempora- trico (IA) sanguíneo
les identificados disminuido):
por Video-EEG Se=40%
en epilepsias Correlación entre
parciales comple - LCMRGlc-PET y
jas rCBF-PET con 15ºH2
r=0,84, p<0,001****

* rCMRGlc=Tasa regional del metabolismo de la glucosa cerebral.

** VEEG=Video-EEG.
*** CMRGlc(IA)=Tasa metabólica cerebral de la glucosa (índice asimétrico); LCMRGlc=Id local; rCBF=Flujo sanguíneo
cerebral regional.
**** CMRGlc(IA)=Tasa metabólica cerebal de la glucosa (índice asimétrico); LCMRGlc=Id local; rCBF=Flujo sanguíneo
cerebral regional.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 41
 Tabla XVI (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (II)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Ho38 (1995) 35 Se=63%-83% Tc-HMPAO-SPECT Clínica

Comparar la PET enfermos Con patología en (ictal): + EEG ictal
y la SPECT ictal RMN: Se=87% Se=89%-94%* Seguimiento,
en la evalua- Sin patología en RMN y
ción prequirúrgi- RMN: Se=60% Anatomía
ca (lateraliza- Patológica
ción) en epilepsia
temporal parcial
compleja y refrac -
taria

L u c i g n a n i39 16 Lateralización SEEG II VEEG+RMN+

(1996) enfermos correcta en el 87,5% Normometabolismo Anatomía
Comparar la FDG de los casos. en el 62% de las Patológica
y la SEEG en la 17 Visualmente hubo áreas anormales
lateralización de controles hipometabolismo en SEEG.
la epilepsia par - en el 87,5% de los Metabolismo
cial resistente** casos en el mismo anormal en el 23%
hemisferio de las áreas
explorado por la normales en
SEEG** SEEG**

M a r k a n d 4 0 36 Interictal HMPAO-SPE II VEEG+RMN

(1997) Se=80-86%; Ctictal: Se=86%;
Comparar la sen- VPP=100% VPP=97%
sibilidad de la En el 17% de los Interictal: Se=70%;
FDG-PET con la enfermos ambas VPP=88%*
SPECT ictal en la tecnologías (PET y
focalización de SPECT) fueron
las crisis parciales complementarias
complejas fármaco-
resistentes

* SPECT con 99mTc-HMPAO (tecnecio 99m hexametil-propil-eneamina-oxima).

** SEEG=Estereo-electroencefalografía (EEG con electrodos profundos).

42 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XVII
Resultados en epilepsias temporales (III)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Mastin41 (1996) 35+ Se=60%; VPP=83% HMPAO-SPECT II Cirugía

C o r re l a c i o n a r (Valor Predictivo Interictal (Anatomía
prospectivamen- PET (n=25) Positivo) Se=61%; VPP=71% Patológica) y
te los resultados No hubo diferencias Postictal Seguimiento
de los métodos SPECT estadísticamente Se=52%; VPP=55% (Clasificción
de imagen fun- interictal significativas entre de Engel)
cionales y ver (n=33) la PET y la SPECT Resultados post-
también su rela- interictales con quirúrgicos:
ción con los re- SPECT p=0,999 y p=0,625 Si la localización es
sultados quirúr- postictal Resultados post- correcta=90% de
gicos en la epi - (n=23) quirúrgicos: buenos resultados*
lepsia parcial in - Si la localización es
tratable correcta=100% de
buenos resultados

Oliver42 (1996) 17+ Lateralización: II Clínica+EEG+

Evaluar la esta- Grupo A: Global: Se=94% RMN+
dística paramé- 13 (con Seguimiento
trica con la FDG buenos Predicción de
para predecir los resultados resultados
resultados de la quirúr- quirúrgicos
cirugía en epilep - gicos) Utilizando un valor
sia temporal umbral z de –1,5
Grupo B: Grupo A:
4 (con (por debajo de –1,5)
malos Se=85%; Sp=100%;
resultados) PD: 92
Grupo B: (igual o
por encima de 1,5)
Se=75%

Rubin44 (1995) 20 Se=95% II Clínica y

Evaluar la topo- enfermos El IA (índice VEEG+RMN**
grafía metabóli- con asimétrico) fue
ca interictal en medicación muy significativo
epilepsia tempo - (en comparación
ral compleja uni - 20 con controles)
lateral fármaco - controles con p=0,0005
resistente

Semah46 (1995) 22 FDG-PET (IA=índice RMN (volumétrica) II Clínica y

Comparar la RM enfermos asimétrico) Correlación VEEG+RMN
y la FDG-PET Se=95% significativa
para detectar la 10 [asimetría en la red r=0,442; p<0,05
EMT en las epi - controles temporolímbica, (sólo en la red
lepsias parciales utilizando un temporolímbica)
temporales umbral de 3DE
complejas intra - (desviación
tables*** estándar)
en relación con los
controles]

* SPECT con 99mTc-HMPAO (tecnecio 99m hexametil-propil-eneamina-oxima).

** VEEG=Video-EEG.
*** EMT=Esclerosis mesial temporal.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 43
 Tabla XVII (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (III)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Theodore49 46 IA ≥ 15% en el 54% SEEG II VEEG+RMN+

(1997) de los casos con 78% de buenos Seguimiento
Focalización en Video-EEG no resultados post-
las crisis parcia - lateralizador y se quirúrgicos si
les complejas fár - distinguió entre concordancia con la
maco-resistentes focos temporales o PET 29% de buenos
no localizables frontales en el 67% resultados post-
por EEG de su- de los casos con quirúrgicos si no
perficie Video-EEG no hay concordancia**
Y evaluación de focalizador
resultados post- Valor predictivo de
quirúrgicos resultados del IA
(en TIL) con p<0,05*

Tabla XVIII
Resultados en epilepsias temporales (IV)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Ferrie34 (1996) 32 El 37,5% de los II Clínica y

Estudiar el valor enfermos VEEG***
de la FDG-PET presentaron un foco
en la focaliza- hipometabólico.
ción de las ence - Unilateral no focal
falopatías infan -
tiles epilépticas
focales no detec-
tables

Chugani31 (1996) 18+ Valor pronóstico II Clínica

Evaluar el papel 10– El hipometabolismo +VEEG y
pronóstico de la bilateral con RMN/TAC
FDG-PET en es - p <0,001 e
pasmos infantiles hipermetabolismo
criptogénicos no en n. Lenticular
tratables bilateral con
p<0,05
revelan un grupo
de enfermos no
operables y con mal
pronóstico

* TIL=Región temporal inferior lateral.

** SEEG=Estereo-electroencefalografía (EEG con electrodos profundos).
*** VEEG=Video-EEG.

44 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XVIII (continuación)
Resultados en otras epilepsias (IV)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

R i n t a h a k a 4 3 23 Se global=91% EEG: II CNTSA

(1997) 21 enfermos Correspondencia (criterios
Evaluar el papel tuvieron con la PET=56%. clínicos)*
de la FDG-PET, hipometabolismo La RMN/TAC no se
en comparación bilateral, correspondió con la
con otras tecno- 2 focales y PET en el 26% de
logías en la escle - 1 unilateral los casos
rosis tuberosa
48 + 28 con Se=86% (n=28) en RMN: II Clínica +
Schlaug45 (1997) síntomas enfermos con Se=50% (n=20) VEEG**
Valorar la rela- lateraliza- síntomas/EEG
ción entre las dores lateralizados
manifestaciones 20 sin Se=90% (n=20)
ictales iniciales lateraliza- en enfermos sin
motoras y el me- ción síntomas/EEG
tabolismo de la lateralizadores
FDG en epilepsia 15–
neocortical focal
refractaria al tra -
tamiento
N=23 PET linear- RMN: (n=12) II SEEG***
Swartz48 (1995) enfermos cualitativa Se=54%; PD=39%
Evaluar 3 técni- Se=52%; PD=48%
cas de análisis 15 PET normalizada-
de la FDG-PET controles Cualitativa
comparando con Se=69%; PD=43%
la RMN en epi - PET cuantitativa
lepsias frontales Se=96%; PD=74-78

100+ Se=15% (n=13, en SEEG II y IV Anatomía

Snead47 (1996) 56 con PET comparación con No hubo Patológica+
Comparar la SEEG 44 sin PET SEEG) concordancia con RMN+TAC+
con la FDG en la la PET Seguimiento
evaluación preo- De los 56 No hubo diferencias clínico
peratoria de la con PET entre ambos grupos (Clasificación
epilepsia pediá - 13 con (con FDG-PET y sin de Engel)
trica y analizar SEEG FDG-PET) en cuanto
los resultados del 43 sin a resultados
tratamiento*** SEEG*** quirúrgicos,
número de enfermos
operados o número
de enfermos someti-
dos a SEEG***

* CNTSA=Committee of the National Tuberous Sclerosis Association.

** VEEG=Video-EEG.
*** SEEG=Estereo-electroencefalografía (EEG con electrodos profundos).

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 45

Análisis de la información
relativa a epilepsias
parciales complejas
(temporales)
Los estudios considerados pueden, según su
objetivo predominante, agruparse en tres ca-
tegorías:
A) Estudios orientados a evaluar la capacidad de
la FDG-PET para localizar el foco epileptógeno.
B) Análisis de correlación entre hipometabolismo
FDG-PET y estereoelectroencefalografía con electro -
dos profundos (SDEEG).
C) Análisis de correlación entre resultados de la
cirugía y los hallazgos de FDG-PET.
A) Estudios orientados a evaluar la capaci-
dad de la FDG-PET para localizar el foco epi-
leptógeno.
En esta categoría se incluyen aquellos traba-
jos en los que se utilizó la FDG-PET en pa-
cientes diagnosticados de esta condición (cri-
terios clínicos más VEEG), refractarios o no al
tratamiento médico, a los que se aplicó o no
otra prueba diagnóstica dirigida al mismo ob-
jetivo localizador.
A.1. Estudios que comparan y/o correlacio-
nan el poder localizador de FDG-PET con
otras técnicas
a) Con RMN (Gaillard, 1995; Semah, 1995;
Arnold, 1996; Benbadis, 1995).
En el estudio de Gaillard (sin controles), que
utiliza como prueba de referencia el diagnós-
tico VEEG, se obtiene una Se del 89% con
FDG-PET, siendo alta la correlación entre la
RMN volumétrica y el IA (Índice Asimétrico)
de la PET-CMRGlc, si bien se observó solamen-
te en áreas temporales inferior lateral e infe-
rior mesial.
Semah y cols. aplican PET y RMN volumétrica
a 22 pacientes con epilepsia parcial compleja
intratable y sospecha de lesión mesial tempo-
ral y a 10 controles libres de enfermedad, uti-
lizando como prueba de referencia la combi-
nación de clínica y VEEG. Analizando el hipo -
metabolismo de FDG con índices semicuanti-
tativos (IA o índice asimétrico) obtienen en la
localización con la FDG-PET una Se del 95%
considerando el área de la red temporolímbi-
ca. Existe además una correlación estadísti-
camente significativa del hipometabolismo
(detectado con la FDG-PET) y la esclerosis
temporal mesial (detectada por RMN).
46 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
Un trabajo similar (Arnold y cols., 1996) con
RMN y tests verbales en pacientes y contro-
les, y estudio anatomopatológico en pacien-
tes, reveló una reducción significativa de la
rCMGlc tanto en las epilepsias derechas (17-
33%) como en las izquierdas (11-33%) y obtu-
vo una correlación estadísticamente signifi-
cativa entre la rCMRGlc y los Tests Verbales.
Benbadis evalúa la eficacia diagnóstica de la
FDG-PET en la lateralización del foco en epi-
lepsias bitemporales en las que un DEEG
(Deep-EEG o EEG con electrodos profundos) fi-
nalmente pudo lateralizar el foco. La eficacia
de la FDG-PET fue comparada con las de la
RMN y el test de Wada. Los valores de la Se
fueron de 67% (PET), 36% (RMN) y 28%
(Wada).
b) Con SPECT (Debets, 1997; Markand, 1997;
Ho, 1995).
En el estudio de Debets (1997), con prueba de
referencia quirúrgica, se compara la eficacia
diagnóstica de FDGPET con la de otros radio-
trazadores, la 11C-flumazenil-PET y la 123I-io-
mazenil-SPECT. Se localizó el foco epileptóge-
no con unos valores de Se respectivos de 95,
100 y 32%, siendo por tanto equivalente la
FDG-PET a la 11C-flumazenil-PET y muy supe-
rior a la 123I-iomazenil-SPECT.
Markand (1997), comparando la FDG-PET in-
terictal con la HMPAO-SPECT ictal, observó
que en el 17% de los casos ambas tecnologías
fueron complementarias en la localización y
que entre ellas no hubo una diferencia signifi-
cativa.
Resultados similares obtienen Ho y cols.
(1995) en un estudio en el que además se rea-
liza RMN y se dispone de prueba de referencia
quirúrgica.
A.2. Estudios FDG-PET no comparativos
con otras técnicas (Rubin, 1995; Franceschi,
1995; Gaillard, 1995).
Rubin (1995), estudiando asimetrías metabó-
licas regionales en pacientes con medicación
frente a controles normales, detecta hipome-
tabolismo ipsilateral en región mesial-basal e
hipermetabolismo contralateral (en corteza
lateral temporal y región mesial-basal).
El trabajo de Franceschi (1995) reviste un par-
ticular interés por cuanto es el único realiza-
do con pacientes afectos de epilepsia parcial
compleja leve, no tratada, en los que la explo-
ración se realizó tras un período de al menos
tres días sin crisis. Incluye controles sanos. En
esta situación no se detecta hipometabolismo
focal sino hipermetabolismo generalizado, lo
Junio / 1999
que los autores interpretan como una situa-
ción de hiperexcitabilidad cortical no artefac-
tada por tratamientos.
Un segundo trabajo de Gaillard (1995) compa-
ra en el mismo grupo de pacientes la eficacia
localizadora del trazador FDG frente a la de
H215O, ambos con PET. La FDG se mostró su-
perior con una Se del 80% frente al 40% de
H215O.
B) Análisis de correlación entre hipometa-
bolismo FDG-PET y estereoelectroencefalo-
grafía (SEEG) (Lucignani, 1996).
Aunque es éste un aspecto considerado en
varios trabajos 30,33,49, nos referiremos en este
apartado al estudio que se centra únicamente
en el mismo.
En el estudio de Lucignani se analizan las co-
rrelaciones existentes entre los hallazgos EEG
y metabólicos FDG-PET en epilepsias severas
parciales, considerando, por una parte, la
concordancia en la lateralización del foco
(hemisferio cerebral) mediante interpretación
visual y, por otra, los niveles de hipometabo-
lismo FDG presentes en las diferentes áreas
involucradas en la génesis de las crisis carac-
terizadas mediante SEEG (zona epileptógena,
zona irritativa, zona lesional).
Con arreglo a los resultados de este trabajo, la
interpretación visual de la FDG-PET demues-
tra hipometabolismo temporal correctamen-
te lateralizado en el 87,5% de los casos de
modo concordante con los hallazgos SEEG.
Sin embargo, en el análisis cuantitativo área a
área se encontró metabolismo normal en el
62% de las áreas con hallazgos SEEG anorma-
les y hasta 23% de metabolismo anormal en
áreas con SEEG normal, sugiriendo una limi-
tada capacidad de la FDG-PET para delimitar
la zona responsable (y por tanto resecable) de
las crisis.
C) Análisis de correlaciones entre resulta-
dos de la cirugía y los hallazgos de FDG-PET
(Theodore, 1997; Mastin, 1996; Delbeke, 1996;
Oliver, 1996).
Con carácter general, una buena concordan-
cia entre los hallazgos de hipometabolismo
FDG y los de SEEG permite predecir un buen
resultado de la cirugía, configurándose la téc-
nica como un importante predictor auxiliar.
En el estudio de Delbeke sobre la capacidad
de la PET para predecir la mejora post-ciru-
gía, la sensibilidad fue del 97%(buenos resul-
tados=PET positivo) y la especificidad del 93%
(malos resultados=PET negativo). Sin embar-
go, el valor predictivo negativo fue del 50%
(sólo la mitad de los PET negativos tuvieron
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
malos resultados). La concordancia con el
EEG fue del 83%.
En el trabajo de Theodore la congruencia del
DEEG (EEG invasiva con electrodos profundos)
con la FDG-PET fue del 96%.
Mastin no encontró diferencias estadística-
mente significativas entre ambas tecnologías
(FDG-PET y HMPAO-SPECT o SPECT con tecne-
cio 99m hexametil-propil-eneamina-oxima).
Oliver, utilizando técnicas de estadística para-
métrica para sumarizar y normalizar los ni-
veles de captación de FDG (valor z o z-score),
establece como asimetría metabólica signifi-
cativa un umbral de z <–1,5. De este modo en-
contró una sensibilidad global para la latera-
lización del 94% (en 16 de 17 pacientes el foco
fue correctamente lateralizado). En cuanto a
la predicción de resultados postquirúrgicos
en enfermos con buenos resultados, la sensi-
bilidad fue del 85% con una especificidad del
100% (en ningún paciente de este grupo el va-
lor z de captación de FDG fue menor de –1,5
en el lóbulo no operado, situándose por deba-
jo del mismo en 11 de los 13 lóbulos opera-
dos). En el grupo de 4 pacientes con malos re-
sultados, 3 lóbulos operados mostraban un
valor z mayor de –1,5 (Se=75%)
Análisis de la información
relativa a otras epilepsias
Seis artículos se han considerado en este
apartado. Dos de ellos se refieren a estudios
sobre epilepsias extratemporales, siendo el
resto agrupables en una categoría amplia que
incluye trabajos referidos a la edad pediátrica
en situaciones diversas.
A) Epilepsias frontales y/o extratemporales
(Swartz, 1995; Schlaug, 1997; Snead, 1996).
En el trabajo de Swartz se compara la preci-
sión diagnóstica (PD) de localización de tres
técnicas FDG-PET (lectura cualitativa,cualita-
tiva normalizada o cuantitativa) en diversas
formas de epilepsia frontal focal utilizando
como prueba de referencia (gold standard-like)
para el establecimiento de localización de la
zona epileptógena un conjunto de datos cons-
tituidos por Video-EEG, SEEG, y resultado qui-
rúrgico. Con arreglo a sus resultados, sólo la
FDG-PET con lectura cuantitativa proporcio-
na un nivel de información significativamen-
te superior (Se del 96% y PD del 74-78%) al
obtenido con RMN (Se: 56%; PD: 39%).
Junio / 1999 47
 Schlaug valora con PET interictal (cuantitati-
va) las relaciones existentes entre las locali-
zaciones de las alteraciones del metabolismo
FDG y las manifestaciones ictales iniciales en
epilepsias neocorticales clínicamente laterali-
zadas o no. Este estudio muestra que la FDG-
PET lateraliza congruentemente en 24 de los
28 pacientes que clínicamente presentaban
manifestaciones ictales iniciales lateraliza-
das, proporción (86%) muy superior a la con-
seguida con EEG ictal (42%) y RMN (50%). En
20 pacientes sin manifestaciones clínicas ic-
tales lateralizadas, la PET lateralizó en 18,
siendo la lateralización congruente con EEG
ictal en 9 y con daños estructurales RMN
en 10.
Del conjunto de estos trabajos puede con-
cluirse que la FDG cuantitativa tiene una
cierta capacidad localizadora de zona epilep-
tógena eventualmente tratable quirúrgica-
mente, también en epilepsias extratempora-
les.
B) Epilepsias pediátricas (Snead, 1996; Fe-
rrie, 1996; Rintahaka, 1997; Chugani, 1996).
El trabajo de Snead tiene bastante interés
práctico, aun contando con las limitaciones
metodológicas que implica el que se trate de
un análisis retrospectivo. El estudio valora la
influencia que pudo tener la realización de
FDG-PET en 56 niños de una serie de 100 in-
cluidos en programas de evaluación para ci-
rugía de la epilepsia. En todos los casos se ha-
bían aplicado las técnicas convencionales
EEG, neuropsicológicas y de imagen, y cuando
se consideró indicado, diversas técnicas de
EEG invasiva. La mayor parte de los casos
eran extratemporales. Como resultado global,
lo primero que se concluye es que ambos gru-
pos fueron similares en términos de edad,
distribución de tipos de epilepsia, proporción
48 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
de operados y resultados, de donde parece in-
ferirse una escasa influencia de la FDG-PET
en el manejo quirúrgico de la epilepsia pediá-
trica.
Un análisis más detallado de los 13 pacientes
en los que simultáneamente se había realiza-
do FDG-PET interictal y mapa EEG subdural
ictal mostró que sólo en dos (15%) hubo
concordancia entre hipometabolismo y zona
epileptógena (epilepsia tuberosa y epilepsia
temporal mesial). En el resto la concordancia
era pobre, o el metabolismo FDG-PET era nor-
mal en zonas epileptógenas localizadas con
EEG y extirpadas quirúrgicamente. El trabajo
concluye respondiendo a algunas preguntas
de orden práctico, de entre las que merece
destacarse el que, según estos autores, una
zona de hipometabolismo FDG-PET bien deli-
mitada, en pacientes candidatos a resección
cortical focal, no permite la omisión de moni-
torización EEG crónica invasiva para indicar
la cirugía.
Los otros tres trabajos son de carácter des-
criptivo y de menor interés práctico:
Ferrie estudia los hallazgos FDG-PET en ence-
falopatías epilépticas infantiles (Lennox-Gas-
taut y otros), encontrando una alta incidencia
de defectos metabólicos FDG lateralizados en
casos inicialmente considerados como crisis
generalizadas o de origen multifocal.
Rintahaka observó con la FDG-PET en escle-
rosis tuberosa infantil que el 9% de los casos
presentaban lesiones focales y el 4% lesiones
unilaterales.
En el estudio de Chugani en espasmos infan-
tiles criptogénicos no tratables de sintomato-
logía epileptiforme se detectó hipometabolis-
mo de la FDG-PET en el giro superior tempo-
ral e hipocampo.
Junio / 1999
8. Resultados Clínicos: Tumores
Cerebrales

Estudios que cumplen La calidad metodológica de todos los artícu-

algún criterio MBE
De diecinueve artículos que cumplieron los
requisitos de cribado, sólo nueve (47%) cum-
plieron los criterios de inclusión. Cuatro son
estudios de la Eficacia en la Exactitud Diag-
nóstica (diagnostic accuracy), uno sobre la Efi-
cacia Terapéutica y cuatro sobre la Eficacia
Técnica50-58.
Sólo un estudio 57 cumplió con todos los crite-
rios MBE para evaluación de pruebas diagnós-
los se valoró como grado C, excepto en tres
calificados como de grado D52,54,56, por lo que
los resultados han de ser interpretados con
precaución. Sólo se ha comparado el PET con
la IMT-SPECT en dos estudios sobre tumores
cerebrales (incluidos los primarios) y con la
MIBG-gammagrafía en un estudio sobre neu-
roblastomas periféricos (sólo 3 casos tuvieron
afectación craneal) que se contabilizó en este
apartado aunque no ha sido considerado en
el análisis57,58,56. En el resto de los estudios so-
bre otros gliomas50,52,54, tumores cerebrales 53,
51 y meningiomas55 no hay comparación con

ticas (era un estudio prospectivo). otras tecnologías (ver Tabla XIX).

Tabla XIX
Tumores Cerebrales (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Barker50 (1997) 55 –Glioma maligno + + + C

recidivado

Delbeke51 (1995) 32 enfermos +Tumores + – + C

26 controles cerebrales
(distinción de
malignidad)

Deshmukh52 (1996) 75 –Gliomas + – – D

(resultados de la
PET en referencia
al manejo
terapéutico)

Ericson53 (1996) 31 –Metástasis + + – C

cerebrales

Goldman54 (1996) 20 –Tumor cerebral + + – D

(gliomas)

Lippitz55 (1996) 48 tumores +Meningiomas + – – C

primarios (determinación
14 del grado)
recurrentes

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 49
 Tabla XIX (continuación)
Tumores Cerebrales (criterios MBE)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Shulkin56 (1996) 17 –Neuroblastomas + – – D

Weber57 (1997) 19 +?Tumores

cerebrales + + + C

Woesler58 (1997) 23 +Tumores + +SPECT + C

cerebrales +?PET

En la Tabla XX se presentan los rasgos y resul-

Resultados de los estudios tados más relevantes de los trabajos seleccio-
nados.
que cumplen algún
criterio MBE

Tabla XX
Resultados en Tumores Cerebrales

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Delbeke51 (1995) 58+ Utilizando un valor II Anatomía

Determinar el 32 tumores de corte de 1,5 para Patológica
nivel óptimo en de alto la relación T/SB* o
la captación de grado de 0,6 para T/C*
FDG para el es- 26 tumores Se=94%; Sp=77%
tadíaje en tumo - de bajo VPP=83% (Valor
res cerebrales grado Predictivo positivo)
VPN=91% ( Valor
Predictivo Negativo)

Weber57 (1997) 19 Se=62,5% IMT-SPECT: II RMN

Comparar la Se=100%
IMT-SPECT y la Todas las ratios de
FDG-PET para captación fueron
ver cuál identifi- más altas que con
ca mejor los tu - la PET con
mores cerebra - p<0,01**
les**

* T/SB y T/C=Cociente entre tumor y sustancia blanca cerebral y cociente entre tumor y corteza cerebral.
** IMT-SPECT=123I-alfa-metil-tirosina-SPECT (Single Photon Emmission Tomography).

50 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XX (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Woesler58 (1997) 23 Precisión IMT-SPECT II Anatomía

Comparar la (exactitud) Precisión (exactitud) Patológica
IMT-SPECT y la diagnóstica=91% diagnóstica=83%
FDG-PET para el con un umbral con un umbral
estadíaje no in- de 0,8. de 1,8.
vasivo de tumo - No hubo diferencias Hubo correlación
res primarios ce - entre ambos significativa entre
rebrales* métodos (PET y la PET y la SPECT
SPECT) por la curva con p<0,001*
ROC (p<0,4)

Barker50 (1997) 55 Utilizando análisis I Seguimiento

Estudiar el valor de Cox: Clínico
predictivo res- 1/ Correlación con
pecto a la super- la escala de
vivencia de la funcionamiento
FDG-PET en glio - neurológico de
mas probable - Karnofsky con
mente recidiva - p=0,026.
dos operados y 2/ Correlación con
radiados en los la supervivencia
que la RMN con p=0,005.
mostraba lesio- 3/ Correlación con
nes la edad,
supervivencia y nú-
mero de recurren-
cias con p<0,019

Ericson53 (1996) 31 Significación I Anatomía

Evaluar el papel estadística inversa Patológica
de la FDG en la entre la captación
supervivencia de de la glucosa y la
tumores cerebra - supervivencia con
les que no res- p<0,05
ponden a la te- (Kaplan-Meier)
rapia o que reci-
divan

Goldman54 (1996) 20 Correlación del I Anatomía

Investigar si el metabolismo de la Patológica
Metabolismo de glucosa y el grado
la glucosa en los de anaplasia del
gliomas está re- tumor, p entre
lacionado con el <0,005 y <0,0001
grado de anapla-
sia

* IMT-SPECT=123I-alfa-metil-tirosina-SPECT (Single Photon Emmission Tomography).

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 51
 Tabla XX (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Lippitz55 (1996) 62+ No existe mayor I Anatomía

Medir el meta- 48 tumores incremento en la Patológica
bolismo de la primarios captación de
glucosa y corre- 14 glucosa en los
lacionarlo con la recurrentes tumores
tasa de prolife- recurrentes
ración y la celu- respecto de los
laridad en me - primarios.
ningiomas para Correlación entre la
determinar la celularidad
potencialidad de (p<0,01), grado de
recurrencia y las los meningiomas
c a ra c t e r í s t i c a s (I vs II-III) e índice
de crecimiento de proliferación
del tumor (p<0,0025)

D e s h mu k h 5 2 75 La PET cambió la IV Anatomía

(1996) terapia en 28 casos Patológica
Evaluar el papel (31%). En el 10% de
de la FDG en la los casos se llegó a
toma de decisio- la cirugía por la PET
nes terapéutica y en el 28% la
en gliomas decisión
terapéutica
se tomó sólo en
base a esta
exploración

La revisión sobre tumores se extendió tam-
bién al año 1998, respecto a la distinción en-
tre radionecrosis y recidivas tumorales, debi-
do a la escasa información encontrada en los
años 1995-1997 sobre este tema, encontrán-
dose cuatro artículos que cumplieron los re-
quisitos de screening y sólo dos artículos que
cumplieron los criterios de inclusión (Asensio
y cols.59, 1998; Ricci y cols.60, 1998). Los resul-
tados del análisis se reflejan en la Tabla XXI.

Tabla XXI
Resultados en Tumores Cerebrales (revisión año 1998)

Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica

Asensio59 (1998) 44 +radionecrosis + + – C

vs recidiva

Ricci60 (1998) 31 +radionecrosis + + – C

vs recidiva

52 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XXI (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales (revisión año 1998)

Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia

Asensio59 (1998) N=44 Distingue entre RMN: II Histopa-

Comparar la 24 radionecrosis vs Se=37,5% tología y
RMN y la FDG- recidivas recidivas con (para recidivas) seguimiento
PET en el diag- 20 Se=100%, Sp=100% Se=0%
nóstico diferen- radione- VPP=100%, (para radionecrosis)
cial entre radio - crosis VPN=100%
necrosis vs reci - PD=100%*
diva tumoral

Ricci60 (1998) N=31 Utilizando la sus- II Histopa-

Estudiar el valor 22 tancia blanca con- tología
de la FDG-PET recidivas tralateral para com-
en el diagnóstico 8 radione- parar
diferencial entre crosis Se=86%, Sp=22%
radionecrosis vs VPP=73%,
recidiva tumoral VPN=50%*
Utilizando la sus-
tancia gris contrala-
teral para comparar
Se=73%, Sp=56%
VPP=80%,VPN=40%

* Se=Sensibilidad,Sp=Especificidad,VPP=Valor Predictivo Positivo, VPN=Valor Predictivo Negativo, PD=Precisión (Exac-

titud) Diagnóstica.

y blanca, respectivamente) que con la IMT-

Análisis de la información
relativa a tumores
cerebrales
Trabajos dirigidos a analizar la capacidad diag -
nóstica del grado de malignidad y/o la exten -
sión de tumores primarios (Lippitz, 1996; Gold -
man, 1996; Woesler, 1997; Weber, 1997; Delbeke,
1995).
Delbeke (1995), en un trabajo dirigido a deter-
minar el nivel óptimo de captación de FDG en
relación con el tejido circundante para la va-
loración del estadio en tumores cerebrales, en-
contró que la FDG-PET es capaz de distinguir
entre tumores de alto y bajo grado con un
VPP del 83% y un VPN del 91%.
En el estudio de Weber, orientado a comparar
la IMT-SPECT y la FDG-PET en la identifica-
ción de tumores cerebrales con la FDG-PET,
se observó menor concordancia entre obser-
vadores (kappa=0,52) y menor captación tu-
moral (0,93+–0,32 y 1,61+–0,52: sustancia gris
SPECT (kappa=0,77; captación tumoral
1,93+–0,42 y 2,25+–0,46).
En el trabajo de Woesler, dirigido a comparar
FDG-PET y la IMT-SPECT en el estadíaje no in-
vasivo de tumores primarios cere b ra l es, se
obtuvo una correlación significativa entre la
FDG-PET y la IMT-SPECT (r=0,71; p<0,001) y
no se observó una diferencia significativa de
poder diagnóstico entre ambas técnicas en el
análisis ROC.
Goldman investigó si el metabolismo de la
glucosa en los gliomas está relacionado con el
grado de anaplasia. Encontró correlación po-
sitiva con distintos valores de significación
estadística según se utilice el índice MRGlc
(glucose metabolic rate) sin normalizar
(p<0,005) o MRGlc normalizado (p<0,0001) al
relacionar la captación de FDG con el grado
de anaplasia del tumor.
Con una orientación parecida, Lippitz midió
la correlación entre el metabolismo de la glu -
cosa y la tasa de proliferación y la celularidad
en meningiomas para determinar la poten-

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 53
 cialidad de recurrencia y las características
de crecimiento del tumor. Halló una correla-
ción estadísticamente significativa entre ce-
lularidad, grado e índice de pro l i f e ra c i ó n
(p entre <0,0025 y <0,01).
Trabajos dirigidos a estimar el valor de la FDG-
PET en el establecimiento de pronóstico y mane -
jo terapeútico de tumores cerebrales (Desh-
mukh, 1996; Ericson, 1996; Barker, 1997; Asen-
sio, 1998; Ricci, 1998).
En el estudio de Ericson (1996) sobre tumores
cerebrales se encontró una correlación inver-
sa estadísticamente significativa entre la cap-
tación de FDG por el tumor y la supervivencia
(p<0,05).
Barker (1997) en gliomas encontró también
una correlación inversa entre la captación de
FDG y la escala KPS de funcionamiento neu-
rológico (p=0,026), con la supervivencia
(p=0,005) y entre esta última y el número de
recurrencias (p<0,01). La RMN por otra parte
no distinguió entre progresión tumoral y ra-
dionecrosis.
Deshmukh, en un estudio retrospectivo sobre
75 gliomas tratados en el Massachusetts Ge-
neral Hospital, observó que en 28 casos la in-
formación proporcionada por la tecnología
54 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
llevó a reconsiderar el manejo terapeútico. En
25 casos la decisión terapéutica se tomó úni-
camente en base a la información PET. La in-
dicación de uso de FDG-PET fue la distinción
entre radionecrosis y recidiva o residuo tumo-
ral (87% de los usos).
Asensio y cols. en 1998 utilizan la RMN y la
FDG-PET para distinguir entre radionecrosis y
recidiva tumoral en diferentes tumores cere-
brales (n=44). La PET presentó una sensibili-
dad, VPP, VPN y precisión diagnóstica del
100%. La RMN presentó una Se de 37,5% para
la recidiva y de 0% para la radionecrosis.
Ricci y cols. en 1998 con la FDG-PET también
intentan distinguir entre radionecrosis y reci -
diva tumoral en diferentes tumores cerebra-
les (n=31). La PET presentó una sensibilidad
para las recurrencias del 86% y una especifi-
cidad del 22%,VPP del 73% y VPN del 50% uti-
lizando como comparación la sustancia blan-
ca contralateral. Al utilizar la sustancia gris
contralateral para comparar estas cifras fue-
ron las siguientes: Se=73%, Sp=56%, VPP=80%
y VPN=40%. En este estudio se menciona el
uso de RMN, si bien no se proporcionan datos
paramétricos (Se, Sp) de eficacia diagnóstica
de dicha técnica en los mismos pacientes, por
lo que resulta imposible la comparación.
Junio / 1999
9. Discusión
Resultados bibliográficos
de la revisión sistemática
Se ha revisado la literatura médica (Medline)
de los años 1995, 1996 y 1997 utilizando las
lenguas: inglés, español, francés, alemán e
italiano, encontrándose 1.987 re f e re n c i a s,
además de ciertos artículos provenientes de
otras fuentes. La razón de limitar la búsqueda
a ese límite temporal es doble. Por una parte,
la existencia de una excelente revisión relati-
va a la EA que alcanzaba hasta el año 19965.
Por otra, razones de eficiencia y oportunidad
aconsejaban limitar la búsqueda a períodos
recientes en los que las mejoras técnicas de la
PET podrían proporcionar hallazgos clínicos
más representativos de la práctica clínica ac-
tual.
Utilizando un protocolo definido que tenía en
cuenta la eficacia diagnóstica, así como la ca-
lidad metodológica del estudio, sólo 95 (5% del
total de referencias) cumplieron los criterios
de cribado. Sólo 57 de ellos pudieron ser in-
cluidos al cumplir con algún criterio de medi-
cina basada en la evidencia (MBE). Los moti-
vos de exclusión de los estudios fueron varios:
duplicación o desfase por estudios subsiguien-
tes, escasa información para juzgar la compa-
rabilidad de los grupos de casos y controles o
el protocolo del procedimiento seguido para
obtener las imágenes, carencia de detalles del
protocolo seguido en la exploración o del tipo
de análisis utilizado en las imágenes PET.
Finalmente, y tras la asignación de los artícu-
los a los niveles de la escala de Fryback y
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
Thornbury, 9 artículos no fueron tenidos en
cuenta para el informe por referirse exclusi-
vamente a aspectos técnicos de la mejora de
la imagen. De este modo, el informe se basa
en la información contenida en 46 trabajos, a
los que ulteriormente se añadieron dos ar-
tículos publicados en 1998 relativos a diag-
nóstico de radionecrosis, tema sobre el que se
había encontrado escasa información en el
período analizado.
El 84% de los estudios incluidos en primera
intención trataban sobre la exactitud (accu -
racy) diagnóstica, eficacia técnica (aspectos
diagnósticos) o eficacia terapéutica, pero no
todos ellos cumplían todos los criterios de la
MBE; en realidad, sólo 8 artículos (14%) cum-
plían completamente estos criterios.
Cuando se estudió la calidad metodológica de
los trabajos se comprobó que la mayoría so-
breestimaban la exactitud diagnóstica y que
casi todos presentaban defectos metodológi-
cos significativos, por lo cual no fue posible la
realización de meta-análisis. Sólo hubo cinco
estudios con nivel metodológico aceptable
(nivel B), dos en Demencias y tres en Epilep-
sias, pero no comparables por tratarse de si-
tuaciones clínicas distintas.
Resultados clínicos
En la Tabla XXII se presentan datos resumi-
dos del total de artículos seleccionados y ana-
lizados en cada situación clínica.
Junio / 1999 55
 Tabla XXII
Resultados Clínicos obtenidos

Tecnología(s)
complementaria(s)
(de estudios que
Número hacen comparación
de estudios y/o correlación
Enfermedad Situación clínica analizados FDG-PET con PET)

Demencias Diagnóstico 7 (de 17) Se=71-100 Tests clínicos:

(n=191) Sp=83-100 r >0,63 con p entre
<0,05 y <0,001.
RMN: r=0,45-0,70
con p entre <0,05 y
<0,001

Diagnóstico muy Reducción

precoz metabólica del
(Alzheimer) (n=23) 22% (p=0,0007)

Parkinsonismos Enfermedad de 5 (de 8 ) PET-TPR y SSM* FDOPA-PET

Parkinson (n=37) Se=100; Sp=87 Se=91%; Sp=100%
Test clínicos:
p entre <0,04 y
<0,002.
Resultados post- Correlación del
quirúrgicos (n=22) 0,71 con la escala
clínica CAPIT** con
p<0,0005
Enfermedad de H i p o m e t a b o l i s m o Examen clínico:
Wilson (n=18) con p<0,001 r=–80; p<0,0005

Atrofias Olivo-ponto- 2 (de 4) Se=82; Sp=71 lCBF-PET****

cerebelosa (n=17) Se=71%; Sp=76%

Atrofia sistémica Se=88; Sp=100 RMN: Se=100

múltiple (n=17)

Patología 11C-MET-PET*****
SIDA (n=23) 2 (de 8 ) Se=100; Sp=100
asociada (linfomas) no contribuyó al
a trastornos sis - discrimina entre diagnóstico dife-
témicos toxoplasmosis/ rencial
leucoencefalitis
multifocal y
linfomas con
p<0,00001

LED*** (n=13) Se=100%

Hipometabolismo
con p entre 0,0001
y 0,0002 RMN: Se=15%

FDG=[18-F]fluoro-desoxi-glucosa; S=Sensibilidad; Sp=Especificidad; PD=Precisión o exactitud diagnóstica; SPECT=Sin-

gle Photon Emission Tomography; RM=Resonancia Magnética.
* SSM (Scaled subprofile Model)=Modelo estadístico que utiliza escalas de valor basadas en sub-perfiles, se trata de
un índice asimétrico de la rCMRGlc que identifica topográficamente contrastes que representan la covarianza de
las asimetrías metabólicas regionales; TPR (Topographic profile rating)=Valoración de perfiles topográficos que
utiliza los procedimientos computacionales del modelo SSM para calcular valores para un perfil topográfico de-
terminado para cada paciente.
** CAPIT=Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation
*** LED=Lupus Eritematoso Diseminado.
**** CBF–PET=PET que detecta el flujo cerebral local.
***** 11C–MET–PET=PET con metionina marcada con 11C.

56 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 Tabla XXII (continuación)
Resultados Clínicos obtenidos

Tecnología(s)
complementaria(s)
(de estudios que
Número hacen comparación
de estudios y/o correlación
Enfermedad Situación clínica analizados FDG-PET con PET)

Epilepsia Epilepsia parcial 21 (de entre 31) Se=54-100 HMPAO*-SPECT:

temporal Se=86
fármaco-resistente
(n=253) RMN: correlación
con p<0,05

Unitemporales Se=60-100 SPECT ictal:

(n=131) Se=89-94

RMN: Se=86

Epilepsia frontal y Se=52-96 RMN: Se=56

frontal-plus (n=23) PD=43-78 PD=39

Resultados post- Epilepsias parcia- EEG: concordancia

quirúrgicos (n=161) les complejas del 83%.
Se=97; Sp=93 HMPAO*-SPECT:
Diferencia de un
10% con la PET en
la predicción de
resultados.

Epilepsias no Epilepsia neocorti-

temporales (n=48) cal focal Se=86%

Epilepsia No hubo cambios

pediátrica (n=56) entre los enfermos
que recibieron PET
de los que no lo re-
cibieron. Se=15%

Tumores Tumores 9 (de entre 19) Se=62,5-94; PD=91 IMT**-SPECT

cerebrales (n=114) Se=100; PD=83

Estadíaje (n=58) Se=94%; Sp=77%

VPP=83%
VPN=91%

Recidivas vs Radio- Se=100%; Sp=100% RMN

necrosis VPP=100% Se=37,5% para re-
(Revisión 1998, VPN=100% cidivas; Se=0%
n=75) (Asensio) para radionecrosis

Se=86-73%
Sp=22-56%
VPP=80-73%;
VPN=50-40%
(Ricci)

FDG=[18-F]fluoro-desoxi-glucosa; S=Sensibilidad; Sp=Especificidad; PD=Precisión o exactitud diagnóstica; SPECT=Sin-

gle Photon Emission Tomography; RM=Resonancia Magnética.
* HMPAO=Tecnecio 99m hexametil-propil-eneamina-oxima.
**IMT=123I-alfa-metil-tirosina.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 57
 Por otro lado, la revisión de las tecnologías al-
ternativas indica que algunas de ellas tienen
una exactitud diagnóstica comparable o su-
perior, habiendo sido estudiadas con más ri-
gor que la PET en algún caso.
I. Demencias
En general, puede afirmarse que en la enfer-
medad de Alzheimer la FDG-PET proporcio-
na un alto nivel de fiabilidad en la confirma-
ción de un diagnóstico de sospecha clínica,
con una sensibilidad del 79 al 96% y especifi-
cidad del 88 al 100%, variable según el proto-
colo empleado. La FDG-PET puede ser de uti-
lidad para la investigación clínica de esta en-
fermedad y sus eventuales posibles tra t a-
mientos.
Por lo que se refiere a su contribución relati-
va al manejo de la enfermedad, teniendo en
cuenta las otras tecnologías de neuroimagen
disponibles (TAC, RMN y SPECT), la presente
revisión, correspondiente a los años 95, 96 y
97, no aporta estudios relevantes nuevos. La
evidencia disponible sigue siendo similar a la
proporcionada por los trabajos de Fazekas61
(1989) y Mielke62 (1994), recogidos en el infor-
me de la VHA (MDRC) de 1996, según los cua-
les la FDG-PET obtiene unos resultados de
sensibilidad y especificidad ligeramente su-
periores a las otras técnicas. No obstante, es-
tudios metodológicamente más robustos (au-
topsia como prueba de referencia), como los
de Jobst (199263,64, 199465) referidos a la com-
binación TAC - S P E C T, alcanzan los mismos
n iveles de sensibilidad y especificidad. E n
consecuencia con lo anterior, siguen siendo
válidas las conclusiones del informe de la
VHA (MDRC), en el sentido de no considerar
la FDG-PET como una herramienta clínica
mucho más util que las disponibles en la ac-
tualidad. Existen herramientas diagnósticas
suficientes actualmente para la realización
del diagnóstico diferencial de exclusión de
otros trastornos demenciantes eventualmen-
te tratables o de manejo diferente, aunque la
PET puede ser un complemento diagnóstico
útil.
Un terreno en el que mantiene y posiblemen-
te aumenta sus expectativas de interés es en
el uso de la FDG-PET como instrumento de
ayuda a la investigación, en combinación con
técnicas de diagnóstico genético-molecular,
especialmente dirigidas a la identificación de
subpoblaciones susceptibles de nuevos abor-
58 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
dajes terapéuticos. En este sentido, los refina-
mientos técnicos referidos en los trabajos de
Burdette y Minoshima recogidos en este infor-
me muestran avances significativos en la
exactitud y precisión diagnóstica de la FDG-
PET.
II. Parkinsonismos
La FDG-PET en parkinsonismos de diversa na-
turaleza muestra patrones de alteración me-
tabólica definidos (hipermetabolismo en tála-
mo y ganglios basales e hipometabolismo
premotor y parietal) que se correlacionan
bien con la clínica (escala de medición
UPDRS), y permiten el diagnóstico diferencial
con la atrofia sistémica múltiple. Adicional-
mente se sugiere una potencial utilidad en el
manejo quirúrgico de esta condición clínica
al haberse observado una buena correlación
entre los hallazgos metabólicos prequirúrgi-
cos y el resultado de la palidotomía. Sin em-
bargo, la contribución relativa de esta técnica
al manejo de los pacientes con síndromes
parkinsonianos está aún lejos de estar esta-
blecida.
La FDG-PET en esta situación clínica sólo se
ha comparado con la RMN y sus resultados
no parecen estar correlacionados.
No obstante, es importante señalar que en
este ámbito de los parkinsonismos y patología
extrapiramidal, el uso de otros radiotrazado-
res como la 18F-Dopa y en general el análisis
de neurorreceptores que no son objeto de este
informe han aumentado notablemente el ni-
vel de conocimiento metabólico-funcional.
III. Atrofias
En la atrofia sistémica múltiple (ASM) sólo se
ha comparado la FDG-PET con la RMN, siendo
ésta superior en sensibilidad (100%) frente a
una sensibilidad de la PET de 88%.La especifi-
cidad de la PET varía de 100 a 71%, depen-
diendo de si se trata de ASM o degeneración
olivo-ponto-cerebelosa aislada.
En todo caso, el patrón de hipometabolismo
de FDG que la tecnología proporciona es con-
sistente con la clínica, si bien su utilidad para
el manejo de pacientes se presenta hoy como
incierta.
Junio / 1999

IV. Patología asociada
a trastornos sistémicos
En el SIDA cerebral la FDG-PET permite dis-
criminar entre toxoplasmosis/leucoence-fali-
tis multifocal progresiva y linfomas, con una
sensibilidad y especificidad del 100%, lo que
eventualmente puede representar alguna
ayuda en el manejo de estos pacientes, aun-
que hay que tener en cuenta que estos datos
se basan en un solo trabajo de no mucha cali-
dad metodológica, por lo que a la vista de
otros resultados más recientes podrán ser
modificados estos criterios.
En la enfermedad vascular cerebral del lupus
eritematoso diseminado (LED) existe hipome-
tabolismo de la glucosa en la región parieto-
occipital de ambos hemisferios por ser la
zona más comprometida vascularmente
(p entre 0,0001 y 0,0002).
V. Epilepsias
— En epilepsias parciales temporales con cri-
sis incontrolables la FDG-PET interictal mues-
tra una buena capacidad para lateralizar y lo-
calizar (groseramente) la zona epileptógena a
través de la identificación y cuantificación del
hipometabolismo de la FDG. Es comparable a
la SPECT ictal y concordante con la RMN
cuando hay lesiones estructurales. Tiene ma-
yor capacidad lateralizadora que la RMN y el
test de Wada en casos dudosos o bitempora-
les.
— Los hallazgos cuantitativos de hipometa-
bolismo de FDG en epilepsias temporales se
correlacionan pobremente con la topografía
EEG «fina» realizada con electrodos profun-
dos. No existe una asociación consistente y
significativa entre los niveles de hipometabo-
lismo y los patrones EEG de las diferentes
áreas implicadas en la génesis y manteni-
miento de las crisis. No obstante, la correla-
ción entre hipometabolismo global (hemisfe-
rio, polo temporal) y localización igualmente
global de zona epileptógena es buena.
— El hallazgo de hipometabolismo de FDG-
PET topográficamente consistente con la late-
ralización-localización por neuroimagen es-
tructural y/o clínico-EEG permite predecir
con bastante seguridad el éxito de la cirugía.
Esta capacidad de la PET para predecir la me-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
jora post-cirugía en epilepsias parciales se es-
tima en una sensibilidad del 85 al 97% y una
especificidad del 93 al 100%. Sin embargo, el
valor predictivo negativo es sólo del 50% (sólo
en la mitad de los pacientes FDG-PET negati-
vos el resultado quirúrgico fue igualmente
negativo).
— En epilepsias focales o multifocales extra-
temporales de cualquier tipo la FDG-PET
aporta información complementaria de algún
interés pero de escasa utilidad práctica clíni-
ca en la mayor parte de los casos. Es destaca-
ble el hecho de la pobre concordancia entre
datos metabólicos y electrofisiológicos. Dado
el carácter determinante de estos últimos en
las decisiones quirúrgicas, el papel inicial-
mente atribuido a la PET para evitar explora-
ciones invasivas es limitado.
VI. Tumores Cerebrales
Del análisis de los trabajos dirigidos a esta-
blecer la relación entre la captación de la
FDG-PET y el grado de ag re s ividad celular
(malignidad) de tumores cerebrales pri-
marios, puede concluirse que, al igual que
con otros radiotrazadores, existe una correla-
ción positiva entre la actividad celular tumo-
ral y la captación. Dicha propiedad permite
distinguir entre tumores (gliomas) de alto y
bajo grado de malignidad51, o más o menos
anaplásicos54; pero no permite distinguir en-
tre meningiomas primarios o recurrentes55.
Cuando se compara con otras técnicas gam-
magráficas que utilizan otros radioisótopos
para los mismos fines diagnósticos, la FDG-
PET no parece ser superior; y en algún caso
presenta mayor variabilidad interobservado-
res57.
Por lo que se refiere a la posible contribución
de la FDG-PET al manejo de tumores cerebra-
les en la fase inicial (planificación de trata-
miento) y/o en el seguimiento, debe señalarse
como hallazgo relevante la capacidad de esta
técnica para distinguir entre lesiones por ra-
dionecrosis y recidiva en tumores operados y
radiados de diferente naturaleza. No obstan-
te, los dos trabajos seleccionados59,60 dirigidos
a medir dicha capacidad arrojan datos de Se,
Sp, VPP y VPN diferentes, atribuibles al em-
pleo de métodos distintos para medir el grado
o nivel de hiper-hipometabolismo así como a
diferente rigor metodológico. En el estudio
más «favorable» a la FDG-PET no se describen
Junio / 1999 59
 los criterios usados para diagnosticar recidiva
o radionecrosis con RMN. No se indica que
exista cegamiento cruzado en el estudio ni
para la RMN ni para la PET. El estudio puede
estar sesgado al limitar el análisis a posteriori
a una porción de la muestra inicial.
Adicionalmente, la FDG-PET se ha utilizado
para planificar la realización de biopsia, ciru-
gía o radioterapia, sin que en estas circuns-
tancias haya información concluyente.
60 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
La correlación entre el grado de hipercapta-
ción FDG y la evolución de la enfermedad
(peor situación clínica y pronóstico) es cohe-
rente con las bases fisiopatológicas de esta
tecnología diagnóstica, pero no es posible es-
tablecer a la luz de la literatura analizada la
eventual utilidad clínica de la PET para esta
indicación
Junio / 1999
10. Conclusiones
1.ª Resultados de la
revisión sistemática
En la literatura médica mundial indexada en
MEDLINE y en el período descrito (95-97 con
extensión parcial al 98) se han seleccionado
para análisis un total de 48 artículos origina-
les, siguiendo un método de búsqueda con
criterios explícitos de cribado, exclusión e in-
clusión. Aun así, la mayoría de los artículos
seleccionados no cumplen la totalidad de cri-
terios de MBE para evaluación de pruebas
diagnósticas.
La comparación de las tecnologías alternati-
vas sólo ha sido posible en algunos casos
No se encontraron estudios que documenten
que la PET pueda contribuir significativamen-
te a la mejora de los resultados terapéuticos.
2.ª Demencias
En general, puede afirmarse que en la enfer-
medad de Alzheimer la FDG-PET muestra un
patrón de captación hipometabólico caracte-
rístico con un alto nivel de sensibilidad (79 a
96%) y especificidad (88 a 100%), y proporcio-
na alta fiabilidad en la confirmación de un
diagnóstico de sospecha clínica. Existe una
muy buena concordancia entre los paráme-
tros clínicos que definen la EA y un patrón de
neuroimagen FDG-PET. El hallazgo de dicho
patrón posibilita el diagnóstico precoz con
alto grado de fiabilidad en los casos leves o
dudosos, especialmente si se utiliza PET-3D-
SSP.
Por lo que se refiere a su contribución relativa
al manejo de la enfermedad, teniendo en
cuenta las otras tecnologías de neuroimagen
(TAC, RMN y SPECT) no se puede considerar la
FDG-PET como una herramienta clínica mu-
cho más útil que las disponibles en la actuali-
dad, suficientes para la realización de diag-
nóstico diferencial de exclusión de otros tras-
tornos demenciantes eventualmente trata-
bles o de manejo diferente.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
Un terreno de interés es el del uso de la FDG-
PET como instrumento de ayuda a la investi-
gación clínica y farmacológica en la enferme-
dad de Alzheimer.
3.ª Parkinsonismos
La FDG-PET en parkinsonismos de diversa na-
turaleza muestra patrones de alteración me-
tabólica definidos, que se correlacionan bien
con la clínica y permiten el diagnóstico dife-
rencial con la atrofia sistémica múltiple. Adi-
cionalmente se sugiere una potencial utilidad
en el manejo quirúrgico de esta condición clí-
nica, al haberse observado una buena corre-
lación entre los hallazgos metabólicos prequi-
rúrgicos y el resultado de la palidotomía.
La escasez y pobreza metodológica de la li-
teratura encontrada en este campo obliga a
ser cautos y concluir que es muy incierto el
papel que esta tecnología pueda jugar en el
manejo de este grupo de condiciones.
4.ª Epilepsias
• En epilepsias parciales temporales refracta-
rias al tratamiento médico, la FDG-PET in-
terictal muestra una buena capacidad para
lateralizar y localizar la zona epileptógena a
través de la identificación y cuantificación del
hipometabolismo de la FDG. La PET es com-
parable a la SPECT ictal y concordante con la
RMN cuando hay lesiones estructurales, si
bien presenta mayor sensibilidad la PET que
la SPECT.
• El hallazgo de hipometabolismo de FDG-
PET en una zona topográficamente consisten-
te con la lateralización-localización epileptó-
gena obtenida por neuroimagen estructural
y/o clínica-EEG permite predecir con bastante
seguridad el éxito de la cirugía.
• En epilepsias focales o multifocales extra-
temporales de cualquier tipo, la FDG-PET
Junio / 1999 61
 aporta información complementaria de algún
interés pero de escasa utilidad práctica clíni-
ca en la mayor parte de los casos. Es destaca-
ble el hecho de la pobre concordancia entre
datos metabólicos y electrofisiológicos, lo que
obliga a mantener como necesarios los estu-
dios EEG invasivos, limitando el potencial
ahorrador de exploraciones invasivas inicial-
mente atribuido a la PET.
5.ª Tumores Cerebrales
Debe señalarse como hallazgo importante to-
davía en fase de discusión la capacidad de
esta técnica para distinguir entre lesiones por
radionecrosis y recidivas o lesiones residuales
en tumores operados y radiados de diferente
naturaleza, especialmente gliomas. En esta
específica situación clínica la FDG-PET parece
superior a la RMN, si bien y debido a que pue-
de propocionar falsos positivos y negativos,
hasta un tercio de los pacientes en esta situa-
ción pueden ser tratados inapropiadamente si
sólo se utiliza la información FDG-PET.
Al igual que con otros radiotrazadores, existe
una correlación positiva entre la actividad
62 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
celular tumoral (malignidad) y la captación
de la FDG-PET. Cuando se compara con otras
técnicas gammagráficas (SPECT) que utili-
zan otros radioisótopos para este mismo fin
diagnóstico, la FDG-PET no parece ser supe-
rior.
6.ª Otras situaciones
En la atrofia sistémica múltiple (ASM) la
FDG-PET es menos sensible y más específica
que la RMN.
En el SIDA cerebral la FDG-PET parece que
permitiría discriminar entre toxoplasmosis/
leucoencefalitis multifocal progresiva y linfo-
mas.
En la enfermedad vascular cerebral del lupus
eritematoso diseminado (LED) existe hipome-
tabolismo de la FDG en la región parieto-occi-
pital de ambos hemisferios.
En todo caso, los patrones de metabolismo de
FDG que la tecnología proporciona son con-
sistentes con la clínica, si bien su utilidad
para el manejo de pacientes se presenta hoy
como incierta.
Junio / 1999
11. Recomendaciones
I. La PET con FDG es una técnica de neuro-
imagen funcional que ha continuado desarro-
llándose, mejorando técnicamente y se cons-
tituye como herramienta de gran ayuda para
la investigación clínica y farmacológica, por
lo que debe estar instalada en centros con
importante dedicación a estos fines.
II. Las aplicaciones clínicas técnicamente
posibles de la PET con FDG en Neurología son
muchas; no obstante, las situaciones específi-
cas en las que hasta ahora esta técnica ha
mostrado eficacia diagnóstica superior a o
complementaria con la de otras técnicas de
imagen y eventual utilidad clínica para el ma-
nejo de pacientes son dos:
• Diferenciación entre lesiones por radione-
crosis y recidivas o lesiones residuales en
tumores (especialmente gliomas) opera-
dos y/o radiados.
• Lateralización/localización de foco epilep-
tógeno en epilepsias temporales refracta-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS
rias a tratamiento médico en el seno de
una estrategia diagnóstica pluridisciplinar
e integrada, dirigida a indicar y planificar
tratamiento quirúrgico.
III. Se constata una notable escasez de es-
tudios de suficiente calidad metodológi c a
orientados a establecer el papel de la PET-
FDG en el manejo de situaciones clínicas es-
pecíficas, y su contribución a mejorar los re-
sultados terapéuticos. Esta situación obliga
a recomendar la realización de estudios
p ro s p e c t ivos adecuadamente diseñados, y
sobre todo dirigidos a responder preguntas
de investigación de interés para el Sistema
Nacional de Salud, en orden a realizar el uso
más eficaz, útil y eficiente de esta técnica.
A tales fines, el establecimiento de un mar-
co de uso controlado y evaluativo con regis-
tro protocolizado de pacientes puede contri-
buir a mejorar el nivel de información y co-
nocimiento.
Junio / 1999 63
12. Abreviaturas

PET Tomografía por Emisión de Positrones

FDG 18-Fluoro-deoxi-glucosa
GCMRGlc Tasa Global Metabólica de Glucosa en el Cerebro
rCMRGlc Tasa regional Metabólica de la Glucosa en el cerebro
lCMRGlc Tasa local Metabólica de la Glucosa en el Cerebro
lCBF Flujo Sanguíneo Cerebral local
GMI Índice Metabólico de la Glucosa
Curva ROC Curva de Características Operativas (Receiver Operating Characteristics)
AVACs Años de Vida Ajustados a Calidad (QALYs)
MBE Medicina Basada en la Evidencia
AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Se y Sp Sensibilidad y Especificidad
VPP y VPN Valor Predictivo Positivo y Negativo
PD Precisión (exactitud) Diagnóstica
RMN Resonancia Magnética Nuclear
TAC Tomografía Axial Computerizada
EEG Electroencefalografía
SPECT Tomografía por Emisión de un Solo Fotón
ADC Demencia Asociada al SIDA
IA Índice Asimétrico
VHA (CDRC) Veterans Health Administration (Managenent Decision and Research Center) o
Administración Sanitaria de Veteranos de los EE.UU.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 65
13. Referencias

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70 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Anexo:
Resúmenes de los artículos
seleccionados

Ref. 13

TÍTULO: Alzheimer Disease: Improved Visual Interpretation of PET Images by Using Three-
dimensional Stereotaxic Surface Projections.
AUTORES: Jonathan H.Burdette, Satoshi Minoshima, Thiery Vander Borght, Duc D. Tran, Da-
vid E. Kuhl.
FUENTE: Radiology 1996; 198: 837-843.
ÁREA GEOGRÁFICA: U. de Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Estudio restrospectivo randomizado y controlado.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para comparar la utilidad diagnóstica de la
FDG-PET tridimensional estereotáxica de proyecciones superficiales (PET-3D-SSP) con la PET
estándar (de despliegue transaxial) en probables enfermos de Alzheimer (EA).
ANÁLISIS: 39 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 58 a 32 años de edad (15 hombres,
24 mujeres) y 40 sujetos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 21 a 78 años de edad (14
hombres, 26 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET, fueron inter-
pretados al azar en las dos modalidades (estándar y 3D-SSP) señaladas de PET. Los enfermos
fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA. Los sujetos contro-
les (N=40) eran 22 sujetos sanos y 18 con enfermedades vasculares cerebrales. Los enfermos
fueron seleccionados retrospectivamente de una base de datos sin utilizar criterio de exclu-
sión alguno. Todos los pacientes con demencia pasaron por un test neuropsicológico a la se-
mana de la PET. De los 39 enfermos con probable enfermedad de Alzheimer (EA), 28 tuvie-
ron un CDR (Tasa clínica de demencia) de dudoso o leve resultado (0,5 y 1, respectivamente)
y 11 de de demencia moderada o grave (CDR de 2 y 3, respectivamente).En los enfermos con
CDR dudoso se diagnosticó EA por seguimiento clínico de 2 años. De los 18 enfermos con en-
fermedades vasculares cerebrales, 5 tuvieron infartos múltiples, 8 cerebrovasculitis asocia-
da con LED* y 5 infartos grandes o medianos.
El análisis PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral, a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro. Aproximadamente 16.000 pixels de superficie predefinidos cu-
bren toda la superficie del cerebro, incluyendo los aspectos mediales de cada hemisferio, y
la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se proyecta sobre los pixels de su-
perficie, lo que permite comparar las proyecciones metabólicas corticales con una base de
datos de sujetos normales (concretamente con la media de 22 sujetos normales) utilizando
una puntuación z de sustracción sobre una base hecha a base de pixel por pixel. Los valores
de los pixels fueron normalizados previamente con respecto a la actividad metabólica del
tálamo. La puntuación z se obtuvo de la siguiente manera: (media normal-valor de un indi-
viduo)/DE** normal. Las imágenes fueron interpretadas de forma ciega por cuatro observa-
dores, dos eran expertos y otros dos principiantes aunque familiarizados con estas técnicas

** LED=Lupus Eritematoso Diseminado.

** DE=Desviación Estándar.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 71
 PET. Primero se interpretaron las imágenes PET usando la presentación convencional están-
dar transaxial y luego el método 3D-SSP, utilizando siempre imágenes estereotácticamente
realineadas. Para el diagnóstico de la EA se tuvo en cuenta una reducción simétrica del me-
tabolismo parieto-temporal con ocasional reducción del lóbulo frontal y conservación me-
tabólica relativa del lóbulo occipital, cerebelo y corteza sensitivo-motora. De acuerdo con
estos criterios, las imágenes dispuestas al azar se clasificaron en clases 1 a 5 (1=EA definida
a 5=no EA, 1 y 2 se interpretaron como positivas de EA). Todas las imágenes se analizaron
sólo cualitativamente, éstas fueron re-randomizadas para la interpretación 3D-SSP minimi-
zándose los sesgos de orientación de la cabeza del paciente, el sesgo de recuerdo y el de or-
den de lectura de imágenes. A efectos estadísticos se obtuvo la curva ROC comparándose
por un lado todas las interpretaciones de imágenes de ambos métodos PET, luego también
las de los expertos vs los principiantes independientemente y, por último, las diferencias en-
tre ambos grupos de imágenes empleando el test de la t de Student. También se realizaron
estas comparaciones sin los sujetos con dudosa o leve demencia (N=28) y las mismas com-
paraciones se realizaron en dichos 28 sujetos.
RESULTADOS: Para el método PET-estándar la sensibilidad y la especificidad fueron del 85 y
88%, respectivamente, referidas a todos los sujetos sin EA y con EA (N=79), utilizando la
modalidad 3D-SSP las cifras respectivas fueron del 94 y 99%. Para el subgrupo de enfermos
dudosos o leves (N=28) con la PET-estándar la sensibilidad fue del 79%,que aumentó al 94%
usando la modalidad 3D-SSP. Por lo tanto, los resultados diagnósticos fueron superiores con
la PET-3D-SSP con una Az (área bajo la curva ROC) de 0,99 frente a una Az de 0,94 de la PET-
estándar con p=0,043. No hubo diferencias diagnósticas entre observadores expertos y prin-
cipiantes con la PET-3D-SSP.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los datos
clínicos o de otras exploraciones.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue superior a la PET estándar en el diagnóstico de los EA,
tanto dudosos o leves como en un estadio más avanzado de la enfermedad.

72 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 14

TÍTULO: A diagnostic Approach in Alzheimer’s Disease Using Three-dimensional Stereota-

xic Surface Projections of Fluorine-18-FDG PET.
AUTORES: Satoshi Minoshima, Kirk A. Frey, Robert A. Koeppe, Norman L. Foster, David E.
Kuhl.
FUENTE: J Nucl Med 1995; 36: 1238-1248.
ÁREA GEOGRÁFICA: U. de Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para mejorar la utilidad diagnóstica de la FDG-
PET utilizando un método completamente automatizado que genera presentaciones de
imágenes completas y que permite obetener índices diagnósticos objetivos en probables en-
fermos de Alzheimer (EA).
ANÁLISIS: 37 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 68 +– 6,8 años de edad (15 hombres,
22 mujeres) y 22 sujetos sanos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 64 +– 7,5 años de edad
(7 hombres, 15 mujeres) y 5 enfermos cerebrovasculares sin EA de 67 +– 11 años de edad (3
hombres, 2 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET, fueron inter-
pretados en la modalidad 3D-SSP-PET. Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con
los criterios del NINCDS-ADRDA. En los probables EA se confirmó la ausencia de anomalías
focales cerebrales por TAC y/o RMN. De los 37 enfermos con probable enfermedad de
Alzheimer (EA), 3 tuvieron un CDR (Tasa clínica de demencia) de dudoso resultado (0,5), 23
tuvieron un CDR leve de valor 1, 7 tuvieron un CDR de 2 (moderado) y 4 de demencia grave
(CDR de 3). Todos satisficieron los criterios NINCDS-ADRDA durante 1 año de seguimiento.
De los 5 enfermos con enfermedades vasculares cerebrales, 2 tuvieron infartos múltiples,
1 con pequeños infartos corticales asociados a infartos lacunares subcorticales y 2 infartos
grandes.
El análisis PET se realizó de forma cuantitativa y no cuantitativa (con normalización) de la
siguiente forma: se utilizó el índice CMRGlc*, el índice CMRGlc* normalizado respecto al tá-
lamo, la reducción de la puntuación z y la puntuación o marca Dz=reducción de la puntua-
ción z en la corteza asociativa - reducción de la puntuación z en la corteza sensitivo-moto-
ra. La rCMRGlc** se determinó para las cortezas parietal, temporal, frontal y occipital.
Se midió la CMRGlc para la corteza primaria sensitivo-motora. Estadísticamente se utilizó el
test t para 2 muestras para la CMRGlc* y CMRGlc* normalizada y también el test U de Mann
y Whitney con la corrección de Bonferroni para los valores z y Dz. Se calcularon disminucio-
nes (metabólicas) del Dz entre EA y controles utilizando el Chi cuadrado y se evaluaron las
asimetrías (metabólicas) tanto en EA como en controles.
Se utilizó un sistema jacknife en controles para determinar el umbral óptimo del valor Dz
calculándose los datos normales de 21 sujetos, excluyendo a uno; luego se calculan los da-
tos z del sujeto excluido y se comparan con los valores del resto de los controles, y así suce-
sivamente hasta 22 veces para crear valores individuales z de los sujetos controles. Se cal-
culó la curva ROC variando el umbral z, que se calculó independientemente para los lóbulos
parietal,temporal y frontal y también para el índice medio parieto-temporo-frontal unilate-
ral. Lo mismo se hizo con el otro hemisferio y el diagnóstico se basó en anomalías bilatera-
les. Se calculó un cociente A/N*** que es el CMRGlc medio en la corteza asociativa parieto-
temporo-frontal dividido por el CMRGlc medio en la corteza sensitivo-motora, cerebelo y
putamen en ambos hemisferios simultáneamente. Se comparó el cociente A/N con el valor
Dz medio sobre la corteza parieto-temporo-frontal bilateral. Igual se hizo con los enfermos
cerebrovasculares no EA.

*** CMRGlc=Tasa Metabólica Cerebral para la glucosa.

*** rCMRGlc=Tasa regional.
*** A/N=Cociente entre áreas afectadas y no afectadas.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 73
 El método PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral; a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro y la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se
proyecta sobre los pixels de superficie, lo que permite comparar las proyecciones metabóli-
cas corticales con una base de datos de sujetos normales utilizando una puntuación z de
sustracción sobre una base hecha de pixel por pixel. La puntuación z se obtuvo de la si-
guiente manera: (media normal-valor de un individuo)/DE**** normal.
RESULTADOS: Para el método FDG-PET utilizando la modalidad 3D-SSP se obtuvieron pa-
trones metabólicos de reducción de la captación de la FDG tanto en los datos extraídos
como en los índices z. Para discriminar los sujetos sanos de los EA, los índices diagnósticos
de la corteza asociativa parietal y los índices medios promediados de la corteza unilateral
parieto-temporo-frontal mostraron sensibilidades del 95 y 97%, respectivamente, con una
especificidad del 100%.Ninguno de los dos índices dio falsos positivos en enfermos cerebro-
vasculares (N=5).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue útil para discriminar sujetos sanos de probables EA con
sensibilades y especificidades altas y permitió distinguir también a los enfermos cerebro-
vasculares (N=5). Los resultados han de ser interpretados con mucha precaución por no ha-
ber habido expresa ceguera en la metodología y por el escaso número de enfermos cerebro-
vasculares.

**** DE=Desviación Estándar.

74 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 15

TÍTULO: Metabolic Reduction in the Posterior Cingulate Cortex in Very Early Alzheimer’s
Disease.
AUTORES: Satoshi Minoshima, Bruno Giordani, Stanley Berent, Kirk A. Frey, Norman L. Fos-
ter, David E. Kuhl.
FUENTE: Ann Neurol 1997; 42: 85-94.
ÁREA GEOGRÁFICA: U. de Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para investigar el metabolismo de la FDG-PET
en probables enfermos de Alzheimer (EA) en estadio muy precoz, antes de que sea posible
un diagnóstico clínico. Para ello se predijo un modelo metabólico de los EA en estadio muy
precoz por regresión del metabolismo de los EA con demencia establecida y se confirmaron
más tarde los resultados predichos en EA muy precoz, cuyo diagnóstico se estableció más
tarde en seguimiento clínico o autopsia.
ANÁLISIS: 66 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 68 +– 7,3 años de edad (31 hombres,
35 mujeres) con CDR*=entre 0,5 y 3 y MMSE**=15 [rango de 0 a 23], 23 probables enfermos de
Alzheimer (EA) en estadio muy precoz (sin demencia) con CDR=0,5 y MMSE≥24, con capaci-
dad de memoria de 1 DE*** por debajo de controles (WMS****≤19 y BT****≤6) y 22 sujetos sa-
nos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 64 +– 7,5 años de edad (7 hombres, 15 mujeres)
con CDR=0 y MMSE=28+–1 [rango de 26 a 30],tras ser inyectados con FDG y estandarizar au-
tomáticamente el cerebro con respecto a un atlas cerebral estándar, se obtuvieron las imá-
genes PET que fueron interpretados en la modalidad 3D-SSP-PET(PET tridimesional con pro-
yecciones estereotácticas superficiales) con los datos de la rCMRGlc***** normalizados res-
pecto a la actividad pontina. Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con los crite-
rios del NINCDS-ADRDA. Se realizó una regresión con los datos de la FDG-PET y del test
MMSE para predecir el modelo metabólico de los EA en estadio muy precoz, extrapolando
de los datos de los EA para un MMSE supuesto de 0, 10, 20 y 30, luego se compararon estos
patrones metabólicos con los controles pixel por pixel con un análisis basado en valores z
(z=media de controles-valor predicho/DE de controles). El patrón metabólico de los EA muy
precoces se confirmó con los datros de 8 EA muy precoces confirmados por seguimiento
como probables EA y se compararon con los 22 controles pixel por pixel con la t de Student
y se convirtieron en valores z con p=0,05 para comparaciones ulteriores. También se delimi-
taron estereotácticamente 5 ROIs por cada hemisferio cerebral, tomándose 2 ROIs como re-
ferencia: córtex visual primario y córtex cingulado anterior. Cada hemisferio cerebral fue
analizado independientemente y cada valor regional de la FDG de un enfermo se comparó
con la media de los 22 controles y la magnitud de la reducción metabólica se expresó en va-
lor z, utilizando el test de la t de Student para evaluar las diferencias entre normales y EA
muy precoces; también se utilizó el test de Wilcoxon para evaluar las diferencias entre la re-
gión cingulada posterior y otras regiones cerebrales.
El método PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral, a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro y la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se
proyecta sobre los pixels de superficie, lo que permite comparar las proyecciones metabóli-

***** CDR=Tasa clínica de demencia.

***** MMSE=Minimental state examination.
***** DE=Desviación Estándar.
***** WMS=Escala de memoria de Wechsler y BT=Test de Benton para la retención visual.
***** rCMRGlc=Tasa Metabólica Cerebral regional para la glucosa.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 75
 cas corticales con una base de datos de sujetos normales utilizando una puntuación z de
sustracción sobre una base hecha a base de pixel por pixel.
RESULTADOS: La extrapolación realizada para los probables EA muy precoces mostró la de-
saparición de la intensidad normal metabólica (habitual en sujetos controles) de forma bi-
lateral en la corteza cingulada. Si la enfermedad progresa la reducción metabólica en el
neocórtex lateral es más aparente. Para un MMSE de 0 a 10 existe hipometabolismo en la
corteza asociativa, respetándose relativamente el córtex sensitivo-motor primario, la corte-
za visual primaria y el cerebelo. Comparada con los controles la reducción metabólica cin-
gulada fue del 22% con p=0,0007 (22% para la derecha y 21% para la izquierda). Esta reduc-
ción metabólica cingulada comparada con otras áreas cerebrales fue significativa con
p=0,070 a p=0,004.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue útil para discriminar sujetos sanos de probables EA en
estadio muy precoz por la reducción del metabolismo (un 22%) en el área cingulada. Los re-
sultados han de ser interpretados con mucha precaución por no haber habido expresa ce-
guera en la metodología.

76 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 16

TÍTULO: Preferential Metabolic Involvement of Visual Cortical Areas in a Subtype of Alzhei-

mer’s Disease: Clinical Implications.
AUTORES: Pietro Pietrini, Maura L. Furey, Neill Graff-Radford, Ulderico Freo, Gene E.Alexan-
der, Cheryl L. Grady, Alessio Dani, Marc J. Mentis, Mark B. Schapiro.
FUENTE: Am J Psychiatry 1996; 153: 1261-1268.
ÁREA GEOGRÁFICA: Cl. Mayo, Florida. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para investigar si redes específicas neuronales
corticales asociadas con síntomas visuales en estadios precoces de probables enfermos de
Alzheimer (EA) están preferencialmente afectadas en este subgrupo de probables EA y de-
terminar las implicaciones clínicas de tal anomalía.
ANÁLISIS: En este subgrupo de EA con síntomas visuales al principio de la enfermedad se
afectan anatomopatológicamente más las regiones occipito-parietales y cingulada poste-
rior. En este estudio se presumió que las áreas occipito-parietales estarían más afectadas
metabólicamente con la FDG-PET que las áreas fronto-temporal y región límbica, a diferen-
cia de los EA estándares. Diez probables enfermos de Alzheimer (EA) con síntomas visuales
al comienzo del proceso y 22 probables enfermos de Alzheimer (EA) sin síntomas visuales,
más 25 sujetos controles sanos sin enfermedad de Alzheimer (EA), tras ser inyectados con
FDG y obtener las imágenes PET, fueron analizados cuantitativamente utilizando la
rMCRGlc con el método de Sokoloff y la rCMRGlc* normalizada respecto a la sustancia gris
cortical media. Se trazaron ROIs** de 8 mm derivadas de imágenes PET normales. Los enfer-
mos fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA. A todos se les
realizó analítica, exámenes clínicos, neurológicos y psiquiátricos, EEG, ECG, RMN y evalua-
ción audiológica-visual. Ningún sujeto (excepto 2) tomaba medicación al menos 2 semanas
antes de la FDG-PET. Los EA con síntomas visuales también fueron examinados neuro-oftal-
mológicamente. A todos los sujetos se les administró una batería de tests neuropsicoló-
gicos: WAIS, BSRT***, ERDT***, BTS*** y BT***. Estadísticamente se compararon los resultados
de la FDG-PET en los 3 subgrupos de sujetos utilizando la ANOVA con un nivel de significa-
ción de p<0,005, seguido de t tests apareados con la corrección de Bonferroni. Una ANOVA
de 2 vías no mostró diferencias en los 2 hemisferios respecto a la rCMRGlc (excepto las re-
giones temporales mediales anteriores). Los tests neuropsicológicos fueron analizados con
el test de Kruskal-Wallis y la comparación de grupos por parejas se hizo con el test de
Mann-Whitney con la corrección de Bonferroni. Todos los tests estadísticos fueron de 2 co-
las.
RESULTADOS: Los EA mostraron peor funcionamiento en los tests neuropsicológicos que
los controles, pero en los EA se pudo distinguir los 2 subgrupos: 1) con síntomas visuales
desde un principio, y 2) sin síntomas visuales. Así, en el grupo 1 puntuaba menos significati-
vamente el test ERDT de habilidades de construcción espacio-visual, igual ocurría con el
test de atención espacio-visual (BTS); sin embargo, en cuanto a la percepción visual (BT) el
resultado fue igual en los grupos 1 y 2. En cuanto al test de memoria los del grupo 1 fueron
superiores a los del 2 (EA sin síntomas visuales). La rCMRGLc absoluta fue menor en los EA
que en el grupo control. Los del grupo 2 tuvieron menor rCMRGlc absoluta en todas las re-
giones examinadas (excepto la corteza calcarina) que los sujetos controles. Los del grupo 1
tuvieron hipometabolismo en regiones bilaterales de la corteza visual, cingulada posterior,
parietal, temporal superior y media y corteza sensitivo-motora en comparación con los con-
troles. Comparando a los de los grupos 1 y 2, los del grupo 1 con síntomas visuales tuvieron

*** rCMRGlc=Tasa metabólica regional cerebral de glucosa.

*** ROI=Región de interés.
*** BSRT=Buschke Selective Reminding Test o test de memoria selectivo; ERDT=Extended Range Drawing Test o test
de funcionamiento espacio-visual (de dibujo); BTS=Block Tapping Span,también de funcionamiento espacio-vi-
sual; BT=Benton test de de reconocimiento facial que demuestra habilidad perceptivo-visual.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 77
 más hipometabolismo en regiones asociativas occipitales bilateralmente e hipermetabolis-
mo bilateral en otras regiones (frontal, medial anterior e inferior temporal, cingulada ante-
rior y ganglios basales) con significación estadística.Las ANOVAs fueron significativas en to-
das las regiones excepto para corteza temporal medial posterior con F de 8,1 a 77,3 con
p<0,0009 a p<0,0001. Los del grupo 2 tuvieron disminuido el cociente rCMRGlc/CMRGlc glo-
bal con p<0,0003 a p<0,0001 en varias regiones en comparación con sujetos controles. Los
del grupo 1 con síntomas visuales tuvieron disminuido el cociente rCMRGlc/CMRGlc global
en la región occipital con p<0,0001 entre otras regiones en comparación con controles. Com-
parando a los del grupo 1 con los del grupo 2,los del grupo 1 con síntomas visuales tuvieron
hipometabolismo significativo en regiones occipital, calcarina y parietal superior e inferior
con p=0,004 y p<0,0001 e hipermetabolismo en las regiones frontal, cingulada anterior, tem-
poral inferior y temporal medial anterior con p =0,001 a p<0,0001.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La FDG-PET (rMCRGlc y cociente rMCRGlc/CMRGlc global) se correlaciona
significativamente con los tests neuropsicológicos en la EA con y sin síntomas visuales, per-
mitiendo dsicriminar entre EA y controles y entre EA con y sin síntomas visuales. No fue un
trabajo ciego.

78 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 17

TÍTULO: Abnormal Cerebral Glucose Metabolism in HIV-1 Seropositive Subjects with and
without Dementia.
AUTORES: David A. Rottenberg, John J. Sidtis, Stephen C. Strother, Kirt A. Schaper et als.
FUENTE: J Nucl Med 1996; 37: 1133-1141.
ÁREA GEOGRÁFICA: Minneapolis. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para analizar el hipermetabolismo de los gan-
glios basales en el complejo demencial del SIDA (ADC) y para desarrollar índices metabóli-
cos de utilidad clínica en la afectación del SNC en sujetos HIV seropositivos.
ANÁLISIS: 21 enfermos seropositivos (HIV+), de ellos 11 con SIDA (edad media 43 +– 10
años), fueron sometidos a exploración por la FDG-PET, 12 de ellos tuvieron otra exploración
de seguimiento a los 6 meses y 4 tuvieron una tercera a los 12 meses. Todos, menos 1, eran
hombres homosexuales o bisexuales; 43 sujetos heterosexuales normales (HIV–) de edades
y educación concordantes (edad media 46 +– 15 años) sirvieron como control. Todos los en-
fermos (excepto 6 ) tomaban AZT y/o otros medicamentos antivirales; 8 tomaban antidepre-
sivos tricíclicos. Fueron excluidos los sujetos con historia de abuso de drogas, con lesión ce-
rebral grave, desórdenes de desarrollo o enfermedad significativa médica o siquiátrica. An-
tes del estudio y a los 6 meses de seguimiento todos tuvieron un examen estandarizado
neurológico y neuropsicológico (específicamente diseñado para la ADC), igualmente los
controles tuvieron también este examen. La puntuación individual de un test individual fue
convertida en una puntuación-z y una medida sumarizada: la puntuación-z neuropsicológi-
ca (NPZ Score) se derivó tomando una media de las puntuaciones-z individuales. En los su-
jetos HIV+ se realizó RM (o en 4 casos TAC) en un principio para descartar enfermedad in-
tracraneal no sospechada, que fue repetida a los 6 y 12 meses. El tamaño ventricular y de
los surcos cerebrales fue analizado por un neurorradiólogo experimentado, la atrofia se de-
terminó en una escala que iba del 0 al 3 desde normal a atrofia grave en referencia a los su-
jetos normales de edades similares. Una medida (compuesta) de atrofia para cada sujeto se
calculó promediando las medidas ventriculares y de los surcos cerebrales. Entre la RM y la
exploración PET hubo un intervalo medio de tiempo de 7,4 +– 11 semanas. En los controles
no se realizó RM. El método que se utilizó para analizar las imágenes PET fue el SSM o Sca-
led Subprofile Model (Modelo escalar de subperfiles) con análisis de los principales compo-
nentes. Se definieron 40 volúmenes de interés (VOI) en la sustancia gris cortical y subcorti-
cal (18 por hemisferio), 2 en el cerebelo y 2 en el tallo cerebral. Se crearon imágenes de
CMRGLc (Cerebral Metabolic Rate). Los valores regionales punteros de CMRGlc (rCMRGlc)
fueron obtenidos promediando el 25% superior de los valores VOI. Los perfiles metabólicos
individuales se realizaron trazando los valores rCMRGLc contra números VOI y fueron com-
binados para formar perfiles medios de grupo que se compararon utilizando t-tests de dos
colas y la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.
RESULTADOS: El análisis del SSM/principal componente de los datos PET combinados
(HIV+ y controles) detectaron dos importantes componentes metabólicos relacionados con
la enfermedad: 1) un indicador no específico de disfunción cerebral que estuvo correlacio-
nado significativamente con la edad, atrofia cerebral y estadio de la ADC, y 2) el análisis del
n. estríado que era relativamente hipermetabólico y parecía suministrar una medida espe-
cífica de una precoz afectación del SNC.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los
datos clínicos o de otras exploraciones. En lo controles no se utilizó RM.
CONCLUSIONES: La PET suministra medidas cuantitativas de conectividad funcional anor-
mal en HIV+ (con o sin SIDA, con o sin ADC). Estas medidas, que son consistentes en Cen-
tros médicos distintos con respecto a los aparatos utilizados, técnicas de scannning y severi-
dad de la enfermedad parecen trazar la progresión de la enfermedad en el SNC en pacientes
con disfunción subclínica neurológica o neuropsicológica.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 79
 Ref. 18

TÍTULO: Cognitive impairment in Alzheimer’s Disease correlates with ventricular width

and atrophy-corrected cortical glucose metabolism.
AUTORES: I. Slansky, K. Herholz, U. Pietrzyk, J. Kessler, M. Grond, R. Mielke, W.-D. Heiss.
FUENTE: Neuroradiology 1995; 37: 270-277.
AÁREA GEOGRÁFICA: I. de investigación. Colonia. Alemania.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para comparar la correlación de la FDG-PET y
de la RMN con los tests neuropsicológicos en 26 probables enfermos de Alzheimer (EA). La
anchura del cuerno temporal y del III ventrículo, las tasas regionales de captación de FDG
(rMCRGlc) y la proporción de espacio de LCR* en las regiones corticales temporoparietales y
temporomesial fueron medidas con PET y RMN (corregistrados y en 3 dimensiones) en dos
planos perpendiculares a la fisura de Silvio.
ANÁLISIS: 26 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 70 +– 6 años de edad (15 hombres,
11 mujeres) y 9 sujetos sanos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 62 +– 10 años de edad (5
hombres, 4 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET, fueron anali-
zados cuantitativamente utilizando la rMCRGlc, dentro del mes siguiente se realizó RMN,
siendo ambas pruebas corregistradas en 3 dimensiones con un programa computacional de
multipropósitos interactivos; para ello se determinaron las ROIs** correspondientes utili-
zando un programa de mapeo cerebral interactivo incluyendo el III ventrículo y el cuerno
temporal, y para determinar la rCMRGlc (corregida para la atrofia) se determinaron regio-
nes geométricas de tamaño fijo ajustadas a cada individuo sobre las estructuras mesiales
temporales en el corte anterior y sobre la corteza temporoparietal en el corte posterior. La
rCMRGLc corregida para la atrofia se hizo dividiendo la rCMRGlc por el tanto por ciento de
tejido, éste se determinó calculando la media del 10% de los pixels de más alta intensidad y
tomando un umbral menor del 50% de ese valor para calcular los pixels correspondientes al
LCR.
Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA. A to-
dos los sujetos se les hizo un TAC/RMN para excluir isquemia o lesiones cerebrales focales,
analítica completa y tests neuropsicológicos como el MMSE***, el SRT (test de memoria ver-
bal basado en el test de Buschke), el FPT o Fragmented Picture Test basado en el test de Go-
llin de figuras incompletas y el VF o test de soltura verbal. Estadísticamente se compararon
los valores medios (media +– DE) entre pacientes y controles de las distintas variables utili -
zando el test de rangos de Wilcoxon. El coeficiente de correlación se calculó por el test de
rangos de Spearman. Se utilizaron correlaciones parciales ajustadas a la edad y al grado de
atrofia.
RESULTADOS: La rCMRGlc fue menor en los EA en todas las regiones examinadas con
p<0,02, la rCMRGlc corregida fue también menor en los EA sólo en el lóbulo temporo-parie -
tal izquierdo con p<0,05. Las áreas ventriculares fueron más grandes en los EA que en los
controles (de 4 a 6 veces) con p<0,0003. Hubo correlación alta a moderada entre todos los
tests neuropsicológicos y los tamaños de las áreas ventriculares (r entre 0,45 y 0,70); la co-
rrelación, sin embargo, fue menos significativa cuando se tuvo en cuenta sólo las proporcio-
nes de tejido nervioso en cada región analizada y no el área ventricular. La correlación entre
los tests neuropsicológicos y la rCMRGlc fue entre 0,25 y 0,70. En ningún caso hubo correla-
ción con la edad del sujeto. La rCMRGlc corregida (para la atrofia) fue más baja excepto en
el área temporo-parietal derecha, perdiéndose la significación estadística en las áreas me-
siotemporal derecha y para el test FPT con todas las áreas excepto la temporoparietal dere-
cha. Después de la corrección de Bonferroni hubo correlación significativa en el hemisferio

*** LCR=Líquido cefalo-raquídeo.

*** ROI=Región de interés.
*** MMSE=Mini-Mental State Examination.

80 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
derecho principalmente y para el test SRT también el córtex temporoparietal izquierdo
(r>0,63 con p <0,001 o p<0,05).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La FDG-PET (rMCRGlc y rMCRGlc corregido para la atrofia) y la RMN (espe-
cialmente el tamaño de las áreas ventriculares) corregistradas tridimensionalmente se co-
rrelacionan significativamente con los tests neuropsicológicos en determinadas áreas cere-
brales. No fue un trabajo ciego.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 81
 Ref. 19

TÍTULO: EEG Delta, Positron Emission Tomography, and Memory Deficit in Alzheimer’s
Disease.
AUTORES: Dirceu C. Valladares-Neto, Monte S. Buchsbaum, W. James Evans, Dorothy Ngu-
yen, Patricia Nguyen, Benjamin V. Siegel, Jill Stanley, Arnold Starr, Steven Guich, Daniel Rice.
FUENTE: Neuropsychobiology 1995; 31: 173-181.
ÁREA GEOGRÁFICA: H. Minas Gerais. Brasil.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para comparar la utilidad diagnóstica de la
FDG-PET (analizada en 32 regiones corticales cerebrales) y el EEG (32 canales) en 36 proba-
bles enfermos de Alzheimer (EA) a los que también se les realizó un test de memoria verbal
cuando captaban la FDG.
ANÁLISIS: 36 probables enfermos diestros de Alzheimer (EA) de 73 +– 9,4 años de edad (18
hombres, 18 mujeres) y 17 sujetos sanos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 70 +– 6,8 años
de edad (8 hombres, 9 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET,
fueron interpretados en 32 ROIs* correspondientes a las posiciones de los electrodos, tam-
bién se evaluaron 126 estructuras subcorticales utilizando coordenadas estereotáxicas, se
analizaron el GMR** absoluto y relativo (cociente de la GMR regional dividido por la GMR
global media para estructuras corticales de superficie y por la media global de los cortes
para las estructuras subcorticales). Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con los
criterios del NINCDS-ADRDA. Todos los EA tenían un MMSE*** de 19,3 +– 4,5 (rango entre 12
y 26), un GDS**** de 3 a 5 y una HRSD***** de 4,6 +– 4,3. Los EA fueron divididos en leves
(MMSE>19) y graves (MMSE<20). Ningún sujeto recibió medicación psicoactiva como míni-
mo 30 días antes de las pruebas. Los controles no tenían problemas neurológicos, psiquiátri-
cos, epilepsia o lesión craneal y todos los sujetos tuvieron una entrevista psiquiátrica se-
miestructurada, pruebas neuropsicológicas y analíticas (metales pesados, arsénico, etc.),
RMN y PET. Fueron excluidos del estudio si la RMN mostraba infartos corticales o lesiones
lacunares subcorticales de >4 mm de diámetro. Las tomas EEG se realizaron de 5 a 10 minu-
tos antes de la PET con los ojos cerrados, 3 períodos de 38 segundos fueron analizados. Los
electrodos se colocaron en 32 posiciones sobre la superficie del cuero cabelludo utilizando
el sistema 10-20 internacional más 10 derivaciones extra. Los 32 canales fueron computa-
dos como una media de referencia tras conversión analógica digital. Se consiguieron como
mínimo 18 episodios por sujeto libres de artefactos (movimientos oculares, etc.).Las anchu-
ras de banda para cada frecuencia fueron: delta: 0,57-3,99 Hz., theta: 4,57-7,41 y alfa: 7,98-
13,11. Todos los sujetos fueron instruidos en la realización del test de memoria, 2 ó 3 minu-
tos antes de la inyección de FDG empezaron los estímulos visuales que duraron de 30 a 35
minutos tras la inyección, consistieron en palabras extraídas de un conjunto de 150 pala-
bras que se presentaban con 3 segundos de intervalo, cada palabra se repetía después de 6 a
18 segundos de tiempo, los enfermos tenían que reconocer las palabras antes de dos segun-
dos. Estadísticamente se utilizó la MANOVA para comparar la amplitud EEG y la tasa de
captación de glucosa en las 32 localizaciones en pacientes, leves y graves, y controles segui-
do de pruebas t.Se realizaron 2 MANOVAs, una para el contraste de gravedad del paciente y
otra para comparación de grupos (pacientes, controles). Se computaron los coeficientes de
correlación entre la rCMRGlc o EEG y la capacidad de realizar los tests neuropsicológicos.
Las sensibilidades obtenidas con la EEG y PET se compararon con el método de Kalter y cols.
Se repitió la MANOVA con valores z (normalizados) para corregir efectos multiplicativos

***** ROI=Región de interés.

***** GMR= Tasa Metabólica Global y rCMRGlc=Tasa regional.
***** MMSE=Mini-Mental State Examination.
***** GDS=Escala de Deterioro Global.
***** HRSD=Escala de Hamilton para la depresión.

82 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
tanto para el EEG como para la PET. Los valores z=(valor de una derivación – media de las 32
derivaciones)/DE de las 32 derivaciones.
RESULTADOS: Hubo correlaciones estadísticamente significativas entre la amplitud de la
onda D del EEG, la tasa metabólica de la FDG y la capacidad de realizar los tests de memoria
durante la exploración PET. Los enfermos con EA tuvieron una onda D mayor en región tem-
poral izquierda y menor captación de FDG. Ambos la onda D EEG en microvolts. y la tasa
metabólica tuvieron una sensibilidad parecida, pero la PET tuvo menos falsos positivos en-
tre sujetos normales. La región de la amígdala cerebral izquierda tuvo la mayor tasa de sen-
sibilidad y porcentaje de diagnósticos correctos comparada con cualquier otra área cere-
bral. La actividad EEG de la onda D del lóbulo temporal mostró correlaciones más altas con
la actividad metabólica del hipocampo que con la propia área subyacente al electrodo.
Hubo correlación estadísticamente significativa entre los EA y el hipometabolismo parieto-
temporal medido con el GMR con p=0,00001. La sensibilidad conjunta del EEG y PET en la
amígdala fue del 71% con 6 a 20% de falsos positivos. El EEG mostró más amplitud de la
onda D con p=0,01. Los tests de memoria mostraron correlación con la EEG y la PET con
p<0,05.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET y la onda D del EEG fueron útiles para discriminar sujetos sanos de
probables EA con sensibilidades conjuntas del 71% y hubo correlaciones significativas entre
el EEG, la PET y los tests de memoria. No fue un trabajo ciego.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 83
 Ref. 20

TÍTULO: Assessment of disease severity in parkinsonism with fluorine-18-fluorodeoxyglu-

cose and PET.
AUTORES: D. Eidelberg, J.R. Moeller, T. Ishikawa, V. Dhawan, P. Spetsieris, T. Chaly, W. Robe-
son, J. R. Dahl, D. Margouleff.
FUENTE: J Nucl Med 1995; 36: 378-383.
ÁREA GEOGRÁFICA: Nueva York, EE.UU.
OBJETIVO: Evaluar la utilidad del FDG-PET, en el diagnóstico de afectación de la enferme-
dad de Parkinson.Y ello aplicando a las imágenes el perfil topográfico 1 (TP1), previamente
definido por los autores como diagnóstico en esta patología.
DISEÑO: El TP1 se caracteriza por hipermetabolismo talámico y lentiforme que covaría con
hipometabolismo de áreas corticales premotoras y áreas de asociación parietooccipitales.
Esta topografía metabólica es consistente con la descrita en modelos animales de parkinso-
nismo. Los autores encontraron anteriormente que la similitud del patrón del paciente con
este perfil se relacionaba significativamente con los datos clínicos de severidad de la enfer-
medad. Dicha conclusión fue alcanzada con un modelo determinado de tomógrafo. Este
nuevo estudio pretende revalidar aquellas conclusiones usando un tomógrafo de mayor re-
solución. Se estudian 23 pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson con mani-
festación clínica leve (11/23) o severa (12/23). Los 23 enfermos son completamente diferen-
tes de los analizados en el estudio previo que sirvió para describir el TP1.
INTERVENCIÓN: Grupo A) Los pacientes suspendieron la medicación antiparkinsoniana
12 h. antes del estudio. Su enfermedad fue graduada cuantitativamente según escala Ho-
ehn & Yahr (H&Y) y UPDRS para enfermos de Parkinson. Se utilizó el tomógrafo superpett
3000 de Scanditronix,Essex, MA, de cuerpo entero que obtiene láminas de 8 mm. de grosor y
las reconstruye con resolución transaxial de 8 mm.Las regiones de interés (ROI) fueron ana-
lizadas con microcomputador SUN y software SCAN/VP. Se definieron 13 ROI por hemisfe-
rio, 2 cerebelosas y 2 en tronco encéfalo. Grupo B) Constituido por 14 enfermos (diferentes
del grupo A, así como de los 23 que sirvieron para definir el TP1) con enfermedad de Parkin-
son clásica.A estos pacientes se les practicó idéntico estudio que al grupo A salvo que el to-
mógrafo utilizado fue el PC4600 con grosor de corte de láminas de 10 mm.y resolución tran-
saxial también de 10 mm. Para facilitar la comparación de los datos obtenidos de ambos
grupos se utilizaron ROIs similares.
ANÁLISIS: Se utiliza el modelo escalonado de subperfiles (SSM) donde se integran los datos
procedentes de enfermos y controles sanos previamente analizados. Dentro de los posibles
se escogió el subperfil TP1 como modelo de máxima afectación clínica y con él fueron com-
parados uno a uno todos los pacientes de los grupos A y B. La puntuación de cada sujeto de
estudio con respecto al modelo se determina mediante regresión linear multivariante. El
coeficiente de regresión resultante cuantifica la diferencia entre los perfiles de expresión to-
pográficos del sujeto de estudio y el TP1. Posteriormente los hallazgos se correlacionan con
los parámetros clínicos de la escala de valoración de afectación clínica H&Y.
RESULTADOS: 1) Metabolismo de glucosa: ni el global ni por regiones se correlacionó con
los hallazgos clínicos del grupo A ni del B. 2) Valoración del perfil topográfico: Grupo A)
Hubo correlación significativa respecto a la escala H&Y, la rigidez y la bradiquinesia. No se
encontró respecto al temblor. Grupo B) Se encontró correlación significativa respecto a las
escalas H&Y, rigidez y bradiquinesia pero no respecto al temblor.
OBSERVACIONES: El codificador de los sujetos de estudio era ciego respecto al tipo de pato-
logía e identidad de éstos.
CONCLUSIONES: 1) Los datos del metabolismo regional de la glucosa obtenidos mediante
FDG-PET pueden ser utilizados, tras modelización adecuada, como marcadores de severi-
dad de la enfermedad de Parkinson. 2) En consecuencia, el modelo matemático SSM no se
limita a la identificación de perfiles topográficos biológicamente relevantes, sino que posee

84 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
una aplicación clínica importante. 3) Utilizando diferentes modelos de tomógrafo se obtie-
nen, no obstante, similares resultados en cuanto a las puntuaciones de los sujetos respecto
al modelo. Y ello cuando además las condiciones de análisis de ambos grupos de pacientes
no fueron homogéneas (diferente pauta en la suspensión de la medicación antiepiléptica y
diferentes escalas de valoración del daño clínico). Puede concluirse de todo ello la gran ro-
bustez del modelo TP 1 independientemente de las condiciones en las que resulte aplicado.
4) No se obtienen correlaciones respecto al temblor, aunque sí respecto al resto de hallazgos
clínicos que configuran el espectro de la enfermedad de Parkinson. 5) La utilidad del FDG-
PET en este contexto sería similar a la ya demostrada por la FDOPA-PET, aunque su coste y
logística serían mucho más asequibles.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 85
 Ref. 21

TÍTULO: Early differential diagnosis of Parkinson’s disease with 18F- fluorodeoxyglucose

and positron emission tomography.
AUTORES: D. Eidelberg, J.R. Moeller, T. Ishikawa, V. Dhawan, P. Spetsieris, T. Chaly, A. Bela-
khlef, F. Mandel, S. Przedborski, S. Fahn.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 1995-2004.
ÁREA GEOGRÁFICA: Nueva York, EE.UU.
OBJETIVO: Detectar si existe un patrón asimétrico de hipometabolismo de la glucosa, utili-
zando FDG-PET en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana (EPD).
DISEÑO: 1) Estudio de 15 pacientes con probable EPD (estadio I de Hoehn y Yahr) definido
por la unilateralidad de al menos dos síntomas: temblor, rigidez y aquinesia y respuesta po-
sitiva al tratamiento con levodopa (cambio igual o superior al 20% en la escala de valora-
ción unificada de la enf. de Parkinson). Todos ellos poseían resonancia magnética (RMN)
normal. 2) Estudio de 9 pacientes con parkinsonismo unilateral atípico (APD) diferenciado
del EPD por su pobre o inexistente respuesta al tratamiento con levodopa. 3) Estudio de 15
sujetos normales.
INTERVENCIÓN: 1) 1.1) Identificación del perfil topográfico de las asimetrías regionales me-
tabólicas. Se practicó FDG-PET en 10 pacientes EPD. En seis de ellos se realizó además FDO -
PA-PET. Los datos se compararon con 10 personas sanas. Se analizaron según un modelo es-
calonado de subperfiles (SSM) que discriminara las diferencias topográficas entre ambos
grupos. 1.2) Valoración del perfil topográfico: se utilizó el modelo definido en la fase prime-
ra como marcador potencial de APD. Bajo este modelo fueron analizados los cinco presumi-
bles enfermos restantes, los cinco sujetos sanos y los 9 EPD. 2) 2.1) FDG-PET: se suprimió la
medicación antiparkinsoniana al menos 12 h.antes del PET. Los sujetos recibieron 5-10 mCi
FDG en inyección IV. La región de interés fue analizada con microcomputador SUN con soft-
ware Scan/VP. Se definieron 26 regiones de interés (ROI) estandarizadas a nivel cortical y
subcortical, 2 cerebelosas y 2 en tronco encéfalo. Las ROI fueron definidas en base a la re-
construcción de secciones de PET comparadas con imágenes de un atlas neuroanatómico
estándar o RMN si disponible. Para reducir la variabilidad intersujetos se normalizaron las
medidas regionales refiriéndolas a valores globales. Se calculó asimismo el índice de asime-
tría izda/dcha para cada región encefálica. 2.2) FDOPA-PET: Se practicó en 11/15 pacientes
EPD, en 5/9 APD y en 10/15 sujetos normales. Se inyectaron 5-10 mCi de FDOPA precedidos
de una dosis de 200 mg de carbidopa para inhibir la decarboxilación. Se tomaron imágenes
durante 0-100 minutos tras la inyección.
ANÁLISIS: 1) Análisis estadístico: 1.1) Comparaciones mediante ANOVA para tasa de con-
sumo de glucosa global, regional y asimetría en cada grupo: EPD, APD y normales. Este aná-
lisis se efectuó en cada una de las 30 ROI definidas. 1.2) Identificación de los valores regio-
nales que mejor diferencian los grupos mediante análisis discriminante. 1.3) Estratificación
de las medidas referidas a putamen y núcleo caudado de ambos lados usando ANOVA y
análisis discriminante. 2) Modelo escalonado de subperfiles: 2.1) Pacientes EPD y norma-
les: se analizaron mediante modelo SSM las diferencias entre ambos grupos. 2.2) Diagnósti-
co diferencial temprano: se utilizaron los perfiles anteriores para intentar diferenciar entre
pacientes EPD y APD así como entre sujetos normales y presuntos EPD.
RESULTADOS: 1) FDG-PET: 1.1) Metabolismo de la glucosa: el análisis discriminante basado
en el índice de asimetría logró clasificar correctamente al 74% de sujetos del estudio.
1.2) Modelo SSM: logró clasificar correctamente al 95% de individuos. 2) FDOPA-PET: Los va-
lores contralaterales en EPD y APD (más a nivel de putamen que de caudado) fueron buen
índice de discriminación respecto a sujetos normales. No existe buena discriminación, en
cambio, entre los grupos EPD y APD.
OBSERVACIONES: El operador que asignaba los códigos numéricos a los sujetos para su
posterior análisis fue cegado para su identidad y potencial patología.
86 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: 1) FDG-PET puede ser utilizado en el diagnóstico diferencial del EPD al po-
seer un perfil topográfico de asimetría talámica. 2) FDOPA-PET es muy específico en la dis -
criminación de EPD y sujetos normales representando, en consecuencia, esta técnica el gold
standard diagnóstico de la patología. Ello no obsta para que sea costosa y logísticamente im-
práctica a la hora de aplicarla rutinariamente. 3) Los modelos SSM y algoritmos derivados
pueden ser aplicados en la realización de FDG-PET obviando la necesidad de extracciones
sanguíneas y cálculos de tasas de consumo metabólicas de glucosa. 4) El modelo SSM reve-
la hipermetabolismo a nivel talámico y de ganglios basales, probable consecuencia de
hiperactividad inhibitoria en el seno de la pérdida de sustancia nigra. La expresión de este
perfil topográfico se correlaciona fuertemente con la afectación clínica en forma de bradici-
nesia y rigidez. No se relaciona, en cambio, con la existencia del temblor característico de la
enfermedad en extremidades. 5) La clasificación de sujetos en normales o EPD puede obte-
nerse con FDG-PET o FDOPA-PET, aunque esta última técnica es superior en la discrimina-
ción de ambas categorías. Su mayor impracticabilidad convierte a la FDG-PET en una alter -
nativa válida, sobre todo si el centro asistencial utiliza el radiotrazador de rutina. 6) Tanto
FDG-PET como FDOPA-PET pueden ser utilizados en el diagnóstico precoz de la enfermedad
de Parkinson, basándose en las asimetrías basales que preludian el desarrollo clínico de la
enfermedad. Ello sería factible en aquellas personas susceptibles a dicha patología por pre-
disposición ambiental o genética. 7) Hasta el 20% de pacientes diagnosticados de parkinso-
nismo han demostrado padecer diferente patología en el diagnóstico anatomopatológico
postmortem. En este estudio, FDG-PET sería útil en la discriminación no sólo de EPD/sujetos
normales, sino de APD/EPD con afectación unilateral

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 87
 Ref. 22

TÍTULO: Preoperative indicators of clinical outcome following stereotaxic pallidotomy.

AUTORES: K. Kazumata, A. Antonini, V. Dhawan, J. R. Moeller et als.
FUENTE: Neurology 1997; 49: 1083-1090.
ÁREA GEOGRÁFICA: Nueva York. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: 22 enfermos con enfermedad de Parkinson avanzada que sufrieron palido-
tomía postero-ventral fueron evaluados preoperatoriamente con la escala CAPIT (Core As-
sessment Program for Intracerebral Tansplantation) medida con y sin levodopa. Se realizó
FDG-PET cuantitativa antes de la cirugía,esta medida metabólica y otras clínicas fueron co-
rrelacionadas con los cambios realizados en la escala CAPIT realizada 3 meses después de
la cirugía. Los resultados clínicos tras palidotomía también se correlacionaron con medidas
intraoperatorias de la actividad espontánea de una sola unidad palidal y con medidas post-
operatorias del volumen y localización de la lesión postquirúrgica obtenida por RM.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 57,2 +– 6,8 años, una escala media de
Hoehn y Yahr de 3,6 +– 0,6 y una duración media de la enfermedad de 12,7 +– 5,1 años. En
todos los pacientes hubo una respuesta convincente a la levodopa y no había causa conoci-
da de la enfermedad. Se les realizó palidotomía en el hemisferio contralateral a los miem-
bros más afectados, cuando había bradicinesia, rigidez, discinesias graves o fluctuaciones
importantes al tratamiento. La evaluación por el método CAPIT consistió en 3 tests: prona-
ción-supinación, movimiento mano-brazo entre dos puntos y destreza digital. Se midió un
índice de respuesta preoperatoria a la levodopa (LRI) definido como: (sin-con)/sin X 100%,
sin y con significan las medidas sumadas con la escala CAPIT tomadas en los miembros sin
y con levodopa. El resultado quirúrgico se midió como la mejora clínica porcentual (PCI) de-
finida como (pre-post)/pre X 100%, pre y post significan las medidas sumadas de la escala
CAPIT en los miembros antes y tras cirugía (sin tomar levodopa).La RM se realizó antes e in-
mediatamente después de la cirugía (< de 12 horas) en todos los enfermos. Todos los pacien-
tes tuvieron FDG-PET cuantitativa antes de la palidotomía (en estado libre de levodopa), se
calcularon la GMR (Global Metabolic Rate) y la rCMRGlc (Regional Cerebral Metabolic Rate)
con objeto de disminuir la variabilidad interobservadores. La medida de la actividad intra-
operatoria de una unidad palidal se realizó con electrodos y la analizaron investigadores
ciegos a los resultados quirúrgicos; se midió la actividad espontánea de los picos (off line) y
se calcularon histogramas de las tasas de disparo neuronal/tiempo e histogramas de inter-
valos interpicos e interestallidos para una media de 44,5 +– 17,2 células palidales por pa-
ciente. Se evaluó también la localización de la lesión operatoria y su volumen utilizando
imágenes T1 y T2 ponderadas por RM. Se realizaron distintas correlaciones: a) Clínicas: el
índice de resultado quirúrgico PCI con: 1) la edad y duración de la enfermedad; 2) severidad
preoperatoria de la enfermedad evaluada por CAPIT, y 3) el índice de respuesta a la levodo-
pa (LRI) preoperatoria. b) Se realizó una correlación metabólica de la PCI con los valores
preoperatorios de rCMRGlc/GMR medidos en los ROI del hemisferio operado (cerebelo nú-
cleos caudado y lentiforme, tálamo, cortex premotor lateral y SMA (área motora suplemen-
taria). c) Se correlacionó intraoperatoriamente las medidas de tasa interna espontánea de
disparo neuronal del globus pálido con las medidas CAPIT preoperatorias y con las medidas
del PCI. d) Por último, se efectuó una correlación anatómica utilizando una regresión linear
múltiple con las coordenadas estandarizadas de la lesión quirúrgica y su volumen con res-
pecto a las medidas del PCI. Todas las correlaciones se efectuaron como coeficientes de
Pearson (correlación de productos momentos) y se consideraron significativos para un
p<0,05.
RESULTADOS: Se encontró que la palidotomía unilateral resultó dar un mejoramiento clíni-
co variable (sin la toma de levodopa) según las medidas CAPIT tomadas en los miembros
contralaterales; la media del cambio fue de 30,9 +– 15,5%. La RM postoperatoria reveló que
las lesiones postpalidotomía fueron comparables en localización y volumen en todos los pa-
cientes. Los resultados tras cirugía se correlacionaron significativamente con el cambio su-

88 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
frido por las medidas de la escala CAPIT preoperatorias al administrar levodopa (r=0,60;
p<0,005) y con las medidas metabólicas preoperatorias hechas con la FDG-PET de la glucosa
en el núcleo lentiforme (r=0,71; p<0,0005). En cambio, los resultados de la palidotomía no se
correlacionaron con las medidas intraoperatorias de la tasa espontánea de disparo neuro-
nal del globus pallidus.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
CONCLUSIONES: Las medidas preoperatorias del metabolismo de la glucosa (hechas por
PET) en el núcleo lentiforme y la respuesta a la levodopa pueden ser indicadores útiles del
mejoramiento motor tras palidotomía y pueden utilizarse solas o combinadas para selec-
cionar candidatos óptimos para la cirugía.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 89
 Ref. 23

TÍTULO: Glucose metabolism in the cortical and subcortical brain structures in multiple
system atrophy and Parkinson’s disease: a positron emmission tomography study.
AUTORES: Makoto Otsuka, Yuichi Ichiya, Yasuo Kuwabara, Shinichi Hosokawa et als.
FUENTE: J of the Neurol Sciences 1996; 144: 77-83.
ÁREA GEOGRÁFICA: Universidad de Kyushu. Japón.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: Se estudia el metabolismo cerebral de la glucosa (con la FDG-PET) en 12
sujetos con la enfermedad de Parkinson idiopática (PD) para investigar los mecanismos fi-
siopatológicos y contribuir al diagnóstico diferencial entre la PD y la atrofia sistémica múlti-
ple (MSA) ya que ambos cuadros clínicos tienen en común la rigidez y la acinesia.
ANÁLISIS: 12 enfermos con probable PD, todos tenían un síndrome acinético con rigidez
que respondía a la administración de l-dopa sin evidencia de ataxia cerebelosa, signos pira-
midales o fallo autonómico. Ninguno tenía demencia. Ocho voluntarios normales con una
edad media de 50 años también fueron sometidos a exploraciones FDG-PET, ninguno de
ellos presentaba un déficit neurológico, también se tomaron imágenes TAC normales en vo-
luntarios de más de 50 años de edad.A todos los enfermos se le realizó una RM. Las regiones
de interés (ROI) de la PET se obtuvieron visualmente en referencia a las imágenes del TAC o
de la RM. Dichas ROI se obtuvieron para el cerebelo, el tallo cerebral, las cortezas temporal,
parietal y occipital,n. caudado, putamen y tálamo. Se determinó la tasa regional cerebral de
metabolismo (rCMRGlc). Se evaluaron los valores medios de forma bilateral en todos los ca-
sos. Los análisis estadísticos se hicieron por la ANOVA unifactorial con el test de compara-
ciones múltiples de Newman-Keuls. Todos los estudios PET se realizaron después de los
diagnósticos clínicos y ningún cambio diagnóstico se atribuyó a los resultados PET.
RESULTADOS: No existió atrofia en la RM en los enfermos de PD. Las tasas metabólicas de
glucosa para cada región del cerebro en la PD no diferían de los controles normales; sin em-
bargo, en 11 enfermos de MSA existía hipometabolismo en todas las regiones analizadas, ex-
cepto en el tálamo (ver ROIs). La atrofia del cerebelo y del tallo cerebral en los enfermos de
MSA se determinó por RM, estando en relación el hipometabolismo con el grado de atrofia;
sin embargo, pacientes de MSA sin atrofia detectable también tuvieron hipometabolismo.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una institución uni-
versitaria y los pacientes fueron sometidos a PETcuando ya se conocían los resultados diag-
nósticos; además, no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a los datos
clínicos o de otras exploraciones. Hubo un grupo control de 8 sujetos normales para la PET.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite, en conjunto con otras pruebas, una evaluación clíni-
ca fiable de estos grupos de enfermos con PD sin demencia y realizar un diagnóstico dife-
rencial con la MSA ya que en la PD se conserva el metabolismo de la glucosa, mientras que
en la MSA existe hipometabolismo cortical y subcortical.

90 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 24

TÍTULO: Neurological impairment and recovery in Wilson’s disease: evidence from PET and
MRI.
AUTORES: G. Schlaug, H. Hefter, V. Engelbrecht, T. Kuwert, S. Arnold, G. Stöcklin, R. J. Seitz.
FUENTE: J. Neurol. Sci. 1996; 136: 129-139.
ÁREA GEOGRÁFICA: Düsseldorf. Alemania.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: 1.º) Averiguar si existe correlación entre la disminución de la capta-
ción de un radionúclido, [18F]MSP, el metabolismo regional de glucosa y la severidad de los
signos neurológicos en pacientes con enfermedad de Wilson (WD). 2.º) Conocer si los cam-
bios del metabolismo de la glucosa a nivel del estriado se correlacionan con los índices de
captación del [18F]MSP. 3.º) Comprobar si la mejoría de la afectación neurológica con la que-
lación del cobre se asocia con cambios del metabolismo regional de la glucosa o de la capta-
ción de [18F]MSP.
DISEÑO: A) Se estudian 18 pacientes con WD de duración variable. El diagnóstico se basa en
los niveles séricos bajos de ceruloplasmina, aumento de la excreción de cobre urinario/
24 horas y niveles elevados de cobre sérico circulante. De ellos, 7/18 no habían recibido tra-
tamiento; 9/18 recibieron D-penicilamina en dosis y períodos variados y 2/18 recibieron
dihidrocloruro de trietil tetramina (trientine) en el momento del estudio. Se realizaron
[18F]MSP y FDG PET con un lapso de 2-5 días, salvo en 4 pacientes en los que el lapso fue de
6-15 meses al tratarse de enfermos de larga evolución con tratamiento estable de más de 10
años con D-penicilamina. B) Valoración cuantitativa de los signos neurológicos según escala
de 0 (normal) a 3 (afectación severa) analizando distonía, bradiquinesia, alteraciones de la
marcha y el habla, afectación óculo-motora, signos cerebelosos, reflejos patológicos y tem-
blor.
INTERVENCIÓN: 1) FDG-PET tras inyección IV de 200 MBq 2-[18F]FDG. Se calculó el consumo
regional de glucosa en valores absolutos y relativos al metabolismo global cerebral del indi-
viduo. Se analizaron 3 regiones de interés (ROI) correspondientes a aquella donde se visuali-
zara mejor el núcleo estriado, y dos cortes por encima y debajo de éste situados a 6,5 mm
2) Receptores D2 de dopamina: [18F]MSP-PET tras inyección IV de 200 MBq.Al no encontrar-
se establecido el grado de fijación de este radionúclido a los receptores D2 de dopamina se
calcularon 4 índices diferentes que permitieran la comparación con la mayoría de otros es-
tudios PET (estriado; estriado/cerebelar y estriado/cortical secuencialmente hasta los 150
minutos postinyección; estriado/cerebelar y estriado/cortical 150 minutos postinyección).
Los datos obtenidos fueron comparados con los de 5 controles sanos. 3) RMN: Se realizó
coincidiendo en el tiempo con los exámenes PET tomando imágenes T1 y T2 analizando
anomalías en el córtex,sustancia blanca, estriado, tálamo y troncoencéfalo. El radiólogo era
ciego a la fuente de los datos y graduó desde 0 (normal) hasta 4 (atrofia severa) los hallazgos
encontrados.
ANÁLISIS: Los valores del metabolismo regional de glucosa y de captación de [18F]MSP fue-
ron considerados patológicos por debajo del 99% del intervalo de confianza determinado en
los sujetos control. Se establecieron 2 grupos en función de la diferente gradación de la
afectación clínica utilizando la t de Student para la comparación entre ambos. Para el análi-
sis de correlación entre puntuaciones de datos clínicos, duración de la enfermedad, retraso
terapéutico, metabolismo regional de la glucosa a nivel del estriado, índices de captación de
[18F]MSP y alteraciones en el RMN se utilizaron los coeficientes de correlación lineal y de
Spearman. Se aplicó el criterio de significado a p<0,05 a todos los test, corregidos para com-
paraciones múltiples
RESULTADOS: 1) Datos clínicos: todos los pacientes que cumplían criterios bioquímicos
para el diagnóstico de WD presentaron anomalías neurológicas. Apareció una correlación
inversa entre gravedad de los síntomas y tiempo de evolución de la patología como conse-
cuencia del menor tiempo de tratamiento. 2) FDG-PET: los pacientes con mayor afectación
clínica mostraron una fuerte depresión del metabolismo regional de glucosa a nivel del nú-

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 91
 cleo estriado. Se evidenció una recuperación de dicho metabolismo en los enfermos que lle-
vaban un período de tratamiento más prolongado. Se apreció también hipometabolismo
cortical, talámico y cerebeloso en algunos de los enfermos con afectación clínica más seve-
ra. 3) Captación de [18F]MSP: se encontró disminuida a nivel estriado en la mayoría de los
pacientes, aunque no hubo diferencias significativas a nivel de ninguna región encefálica ni
tampoco relación directa con los síntomas más o menos graves de enfermedad. 4) RMN: se
apreció gran heterogeneidad de señales hiper o hipodensas así como cambios atróficos di-
versos a diferentes niveles encefálicos, y ello siempre en ambos hemisferios cerebrales. El
análisis estadístico paramétrico y no paramétrico no reveló relación entre los hallazgos de
los dos tipos de PET descritos con los del RMN. 5) Resultado de los PET secuenciales: mejoría
del metabolismo regional de glucosa a nivel estriado así como de la captación de [18F]MSP
tras tratamiento con quelantes del cobre.
CONCLUSIONES: 1) FDG-PET es una técnica sensible para evaluar la afectación estriada y
extraestriada en la enfermedad de Wilson. La reducción del metabolismo regional de gluco-
sa se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas clínicos que padezca el pa-
ciente. En consecuencia, esta técnica se revela eficaz en el control de la minoración de las
lesiones cerebrales tras tratamiento quelante. 2) Las discrepancias entre los hallazgos del
FDG-PET y el [18F]MSP-PET se deberían a diferente afectación del sistema estriado dopami-
nérgico y de la actividad metabólica sináptica en estos enfermos. 3) No se encontró correla-
ción entre los diferentes índices de captación de [ 18F]MSP ensayados y la gravedad de los da-
tos clínicos. A pesar de ello, la captación del radionúclido, medida en algunos pacientes con
PET sucesivos tras inicio de tratamiento quelante, mejoró. Ello posiblemente se encuentre
en relación con disfunción neuronal sensible al tratamiento con D-penicilamina. 4) Los da-
tos funcionales descritos deben complementarse con el estudio de los datos morfológicos
obtenidos mediante RMN que detectan y afinan la severidad del daño estructural causado
por la enfermedad.

92 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 25

TÍTULO: A Comparison of Cerebral Blood Flow and Glucose Metabolism in Olivopontocere-

bellar Atrophy Using PET
AUTOR: S. Gilman, R.T. St. Laurent, R.A. Koeppe, L. Junck, K.J. Kluin, M. Lohman.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 1345-1352.
ÁREA GEOGRÁFICA: Michigan, USA.
OBJETIVO: Determinar si el flujo sanguíneo cerebral local (lCBF) está reducido y si guarda
relación con la tasa metabólica cerebral de glucosa a nivel local (lCMRglc) en la atrofia olivo-
ponto-cerebelar (OPCA).
DISEÑO: Estudio de casos y controles. Se incluyen 17 enfermos de OPCA (edad media ± DS:
56 ± 11), diagnosticados mediante exploración física, neurológica, exámenes de laboratorio
y RM, y 21 controles (edad media ± DS: 52 ± 14), sin historia de enfermedad neurológica ni
anormalidades importantes en examen físico general y neurológico.
INTERVENCIÓN: Se realizó PET a todos los individuos en posición tendido supino. Se obtu-
vieron planos paralelos de los individuos a partir de la línea meatoorbital. Para determinar
el lCBF se administró por vía i.v. 50-60 mCi de [15O]H2O, para la determinación de la lCMRglc
se administraron 10 mCi de FDG por vía i.v.
ANÁLISIS: Se estudiaron regiones de interés (ROI) en el tallo cerebral, vermis cerebeloso,
hemisferios cerebelosos, tálamo, ganglios basales (núcleo caudado y putamen) y en la corte-
za cerebral. En cada área se obtuvieron valores absolutos y valores normalizados (respecto
al valor medio de la corteza cerebral).
Mediante regresión logística se realizó un análisis discriminante para estudiar la capacidad
de las variables estudiadas (lCBF y lCMRglc) de diferenciar entre enfermos y controles. En
un primer análisis se estudió la relación entre el estado de enfermedad (OPCA/control) y las
variables: 1) valores absolutos de lCBF; 2) valores absolutos de lCMRglc; 3) valores normali-
zados de lCBF; 4) valores normalizados de lCMRglc; para cada una de las ROIs consideradas.
Mediante el análisis discriminante se estimó, para cada individuo, la probabilidad de perte-
necer al grupo OPCA (si la probabilidad estimada era >0,5) o control. Con esta clasificación,
se realizaron estimaciones de sensibilidad y especificidad del procedimiento. La probabili-
dad de pertenencia al grupo OPCA o control se calculó considerando cada ROI individual y
también considerándolas en conjunto.
RESULTADOS: Los valores de lCMRglc, tanto absolutos como normalizados, medidos en el
vermis cerebeloso fueron los mejores predictores del estado de enfermedad tanto en indivi-
duos con OPCA (14 de 17 enfermos fueron correctamente clasificados) como en controles
(18 de 21 fueron correctamente clasificados).
Considerando conjuntamente todas las ROIs los mejores resultados se obtuvieron con los
valores absolutos de lCMRglc, clasificando correctamente 14 de 17 enfermos y 15 de 21 con-
troles, resultando una estimación de sensibilidad de 82% y especificidad de 71%. Los valores
absolutos de lCBF clasificaron correctamente 12 de 17 enfermos (sensibilidad estimada:
71%) y 16 de 21 controles (especificidad estimada: 76%).
La probabilidad media estimada por el modelo con los valores absolutos de lCMRglc fue de
0,78 para enfermos y 0,22 para controles (en el caso ideal serían 1,0 y 0,0, respectivamente),
siendo éstos los mejores valores obtenidos.
OBSERVACIONES: No se indican los criterios de selección de los controles. No se indica ex-
presamente si los observadores fueron ciegos a los resultados del test de referencia.
CONCLUSIONES: El análisis discriminante mediante regresión logística puede diferenciar
entre enfermos de OPCA y controles basándose sólo en medidas de lCBF o lCMRglc. Los va-
lores obtenidos de lCMRglc permiten discriminar entre la presencia o no de OPCA mejor que
los de lCBF.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 93
 Ref. 26

TÍTULO: Clinical/Metabolic Correlations in Multiple System Atrophy. A Fludeoxyglucose F18

Positron Emission Tomography Study.
AUTOR: D. Perani, S. Bressi, D. Testa, F. Grassi, P. Cortelli, S. Gentrini, M. Savoiardo, T. Carace-
ni, F. Fazio.
FUENTE: Arch Neurol 1995; 52: 179-85.
ÁREA GEOGRÁFICA: Milán. Italia.
OBJETIVO: Evaluar la actividad metabólica cerebral regional (rCMRglc) y su relación con la
clínica, el diagnóstico diferencial y la gravedad en la atrofia sistémica múltiple (ASM).
DISEÑO: Estudio de casos y controles. Se incluyen 17 enfermos de ASM (edad media ± DS:
53,3 ± 7,6) y 10 controles del mismo grupo de edad. El diagnóstico se realizó mediante crite-
rios clínicos. Según los síntomas en el momento del diagnóstico de la ASM, los pacientes
fueron además diferenciados, mediante los criterios de Quinn, en “probable degeneración
nigroestriatal” (DNE) (n=9) o “probable atrofia olivopontocerebelar” (OPCA) (n=8). El grado de
afectación extrapiramidal se evaluó mediante la escala de Hoehn y Yahr. Al tiempo del PET
se realizó RM en 15 de los pacientes y TAC en los otros 2.
INTERVENCIÓN: Se realizó PET a todos los individuos en posición tendido supino. Se admi-
nistraron 250-300 mBq de FDG por vía i.v. Y tras 45 minutos comenzó la toma de 14 planos
paralelos a partir de la línea meatoorbital. Se obtuvieron valores medios de múltiples regio-
nes de interés (ROIs) correspondientes a 12 regiones supratentoriales de cada hemisferio y
cerebelo.
ANÁLISIS: Se realizaron los siguientes análisis estadísticos: 1) Para identificar la implica-
ción del metabolismo regional cerebral y cerebelar, se compararon los valores de rCMRglc
en pacientes con ASM y controles. También se comparó la rCMRglc con las regiones del
cerebro y con los hemisferios (izquierdo y derecho). 2) Análisis discriminante mediante re-
gresión logística para estudiar las variables más eficientes en la diferenciación de pacien-
tes y controles. 3) La relación entre la rCMRglc y la presencia y gravedad de variables clí-
nicas se estudió mediante correlaciones no paramétricas. 4) Para evaluar la relación entre
las características clínicas en el momento de aparición de la enfermedad y el patrón de
reducción metabólica en estadios avanzados se realizó análisis de covarianza (ANCOVA)
de la rCMRglc de cada grupo en el momento de aparición de la enfermedad, con la enfer-
medad y el hemisferio afectado. También se realizó análisis discriminante para investigar
la región metabólica que mejor asignaba al tipo de enfermedad en el momento de la apa-
rición.
RESULTADOS: 1) ANCOVA mostró diferencias significativas entre pacientes y controles en
la actividad metabólica global (p < 0,0001) y en la actividad metabólica por diferentes regio-
nes (p < 0,005). También se encontró interacción entre el grupo (enfermo/control) y la activi-
dad metabólica regional (p < 0,0001). 2) El análisis discriminante mostró que el complejo
putamen-n. pálido y el cerebelo eran los mejores parámetros para clasificar el estado de en-
fermedad.Con esas dos variables el análisis discriminante clasificó correctamente en su ca-
tegoría a todos los controles y a 15 de los 17 enfermos de ASM (Se = 88,2%; Sp = 100%). 3) Los
análisis de correlación entre el metabolismo regional y las variables clínicas dieron como
resultado:
Correlaciones inversas:
• Duración de la enfermedad y actividad metabólica en la región frontal basal (p < 0,05),
frontal lateral (p < 0,02) y putamen (p < 0,05).
• Severidad del parkinsonismo y actividad metabólica en putamen (p < 0,01) y caudado (bi-
lateral) (p < 0,05).
• Severidad de la disfunción cerebelar y actividad metabólica en hemisferios cerebelares
(p < 0,001).
94 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
• Grado de síntomas disautonómicos y actividad metabólica en región frontal lateral
(p < 0,05), frontal basal (p < 0,05), temporal polar (p < 0,01), temporal superior (p < 0,01),
temporal inferior (p < 0,001) y tálamo (bilateral) (p < 0,01).
Correlación directa:
• Respuesta al tratamiento con levodopa y actividad metabólica en el complejo putamen-
pálido (p < 0,05) y caudado (p < 0,05).
4) El ANCOVA por grupo de enfermedad en la aparición (DNE/OPCA) no mostró diferencia
entre grupos en actividad metabólica en ambos hemisferios. Sin embargo, se encontró dife-
rencia entre grupos en el patrón metabólico regional. Así se encontró hipometabolismo en
el cerebelo en los pacientes con OPCA respecto a aquellos con DNE (p < 0,006) e hipometa-
bolismo en el complejo putamen-pálido en pacientes con DNE respecto a aquellos con
OPCA (p < 0,002).Sólo esas variables se mostraron relevantes significativamente en el análi-
sis discriminante, que permitió clasificar correctamente a 8 de 9 pacientes con DNE (Se =
88,9%) y a 6 de 8 con OPCA (Se = 75%).
OBSERVACIONES: No está claramente expresado cuál es el test de referencia, es decir, cómo
han clasificados los enfermos y los sanos. No se indican los criterios de selección.
CONCLUSIONES: Se observan diferencias estadísticamente significativas entre pacientes
con ASM y controles en el complejo putamen-pálido y en cerebelo.
Los pacientes con distinto tipo de manifestación al inicio de la enfermedad (DNE/OPCA)
pueden tener diferente afectación del complejo putamen-pálido y cerebelo.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 95
 Ref. 27

TÍTULO: PET Scanning and the Human Inmunodeficiency Virus-Positive Patient.

AUTORES: Michael J. O’Doherty, Sally F. Barrington, Meg Campbell, John Lowe, Caroline S.
Bradbeer.
FUENTE: J Nucl Med 1997; 38: 1575-1583.
ÁREA GEOGRÁFICA: Londres. Inglaterra.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para analizar los resultados de la explora-
ción PET en enfermos con SIDA y fiebre de origen desconocido, confusión y/o pérdida de
peso.
ANÁLISIS: 80 enfermos con SIDA, sin evidencia de infección por pneumocystis carinii pneumo -
niae, fueron sometidos a exploración por la FDG-PET, 57 tuvieron una exploración PET de
medio cuerpo (para el diagnóstico diferencial con linfoma o infección focal) y 23 sólo estu-
dios cerebrales de la FDG-PET; 14 enfermos también tuvieron una exploración con 11C-me-
tionina (MET). Si se identificaba una lesión ocupante de espacio cerebral por RM, se realizó
PET con FDG y metionina para evaluar si un tumor cerebral estaba presente. La media de
seguimiento de los enfermos fue de 9 meses. Los pacientes con lesiones en forma de anillo
resaltado o con áreas sugestivas de leucoencefalitis en la exploración por RM fueron explo-
rados por FDG y MET-PET y fueron tratados de 3 a 5 días antes con terapia para la toxoplas-
mosis. Primero se realizó la MET-PET e inmediatamente después la FDG-PET. El análisis de
las imágenes fue hecho por 2 médicos nucleares experimentados que conocían los datos
clínicos y los de otros métodos de imagen. Se hizo un análisis SUV (Standard Uptake Value)
colocando regiones de interés (ROI) circulares de 8 mm sobre las áreas de máxima o mínima
captación del trazador dentro de las lesiones cerebrales individuales calientes o frías que
fueron identificadas por 2 clínicos, y la actividad media por ml en la ROI se obtuvo con el co-
nocimiento de un factor de calibración obtenido por scanning de un cilindro uniforme de
20 cm que contenía una concentración de actividad conocida. Este valor fue normalizado
para el peso corporal y la actividad inyectada. Una corrección de volumen parcial fue apli-
cada a las lesiones que medían menos de 2 cm de diámetro sobre la imagen. Los factores
para esta corrección parcial se obtuvieron de fantomas. También se obtuvieron ratios de le-
sión/hemisferio contralateral con uno o utilizando la media de varios ROI circulares de 8
mm colocados individualmente sobre las lesiones y las áreas correspondientes contrala-
terales dentro del cerebro, utilizando las imágenes de RM para indicar los lugares donde
existían lesiones ocupantes de espacio. Se utilizó un template para colocar ROI circulares de
7 mm en la corteza frontal, tálamo y ganglios basales en un grupo de 16 enfermos que no
tenían patología focal en el cerebro y ninguna anormalidad en el estudio PET de medio
cuerpo o que no tuvieron patología detectable en un seguimiento de 12 meses. La ratio en-
tre la corteza frontal y el tálamo y los ganglios basales fue utilizada para examinar la distri-
bución de la FDG en esas áreas del cerebro.
RESULTADOS: Los estudios de FDG cerebral mostraron que 16 enfermos de SIDA con un
contaje de linfocitos CD4-T menor de 200 células/ml tenían una captación de glucosa dis-
minuida cortical comparada con la captación en los ganglios basales. Los scans de la FDG-
PET fueron anormales en todos los pacientes (n=19) con lesiones focales ocupantes de espa-
cio que se habían identificado por RM. Los SUVs normalizados sobre las lesiones cerebrales
debidas a toxoplasmosis estuvieron en el rango de 0,14-3,7 (n=13) y las debidas a linfomas
estuvieron en el rango de 3,9-8,7 (n=6). Tres enfermos con leucoencefalitis multifocal pro-
gresiva tuvieron SUVs en el rango de 1,0-1,5 sobre las lesiones. Otro paciente tuvo un oligo-
dendroglioma de bajo grado con SUV=2,9. La MET-PET también tuvo una captación alta en
los linfomas, pero no añadió nada a la discriminación entre pacientes con toxoplasmosis/
linfoma que ya se había hecho con la FDG-PET.
OBSERVACIONES: Existe sesgo de referencia ya que no se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y además se indica expresamente que los observadores no fueron cie-
gos a los datos clínicos o de otras exploraciones. Hubo un control interno.

96 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite una rápida evaluación del cuerpo entero, incluyendo
el cerebro, en los enfermos de SIDA con un informe disponible a las 4 horas de la inyección.
Se identificaron los lugares donde había infecciones o tumores y se posibilitó la discrimina-
ción entre las distintas afecciones cerebrales.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 97
 Ref. 28

TÍTULO: Brain glucose utilization in systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric

symptoms: a controlled positron emission tomography study.
AUTORES: A. Otte, S. M. Weiner, H. H. Peter, J. Mueller-Brand et als.
FUENTE: Eur J Nucl Med 1997; 24: 787-791.
ÁREA GEOGRÁFICA: Basilea. Suiza
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG-PET a los problemas vasculares
cerebrales, en comparación con la RM, ocasionados por el lupus eritematoso diseminado
(LED); 13 enfermos de LED y 10 controles sanos fueron estudiados con RM y FDG-PET.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 40 +– 14 años. Los controles tenían una
edad media de 40 +– 12 años. Se utilizaron como criterios de diagnóstico que se cumplieran
4 de los criterios de la Asociación Americana de Reumatismo, ningún paciente tenía antece-
dentes de enfermedades neurovasculares o neurodegenerativas. También se excluyeron
causas secundarias como: infecciones, uremia, hipertensión, anormalidades metabólicas y
drogadicción. Sólo se incluyeron los pacientes que tenían hallazgos clínicos y neurológicos
(por la clínica y exploración) que mostraban afectación del SNC y que no podía ser atribuida
a otra causa que no fuera el LED. Las manifestaciones del SNC se clasificaron en mayores y
menores de acuerdo con la clasificación de Howes et als. Hubo 4 enfermos con enfermedad
del SNC manifiesta (más de 1 año) que presentaban 1 o más signos mayores y 9 con enfer-
medad incipiente (menos de 1 año) que mostraban 1 signo mayor (n=5) o de 1 a 3 signos me-
nores (n=4). Las ROI (regiones de interés) corticales y subcorticales de la FDG-PET fueron
asignadas por consenso de 2 investigadores independientes y fueron iguales para todos los
pacientes y controles. Para permitir comparaciones interindividuales el rCMRGlc (tasa me-
tabólica regional cerebral de la glucosa) se normalizó por el metabolismo global determina-
do por la ROI global cerebral a ni vel del tálamo y de los ganglios basales [índice metabólico
de glucosa(GMI)=captación de la ROI/captación global]. Las diferencias entre grupos se tes-
taron utilizando el U test de Mann Whitney.
RESULTADOS: Los controles normales y 11 de los 13 enfermos tuvieron RM normales. La
FDG-PET fue anormal en los 13 enfermos. Hubo diferencias significativas grupo a grupo en
el índice del metabolismo de la glucosa (GMI) que se encontraron en la región parieto-occi-
pital de ambos hemisferios cerebrales: así, el GMI de la región parieto-occipital derecha fue
de 0,922 +– 0,045 en enfermos y 1,066 +– 0,081 en los controles (p<0,0001), mientras que en
el hemisferio izquierdo fue de 0,892 +– 0,060 en pacientes y 1,034 +– 0,051 en los controles
(p<0,0002).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
CONCLUSIONES: El hipometabolismo parieto-occipital es un hallazgo consistente en el LED
con síntomas neuropsiquiátricos que, sin embargo, no muestran alteraciones en la RM.
Como la región parieto-occipital está situada en los límites del suministro sanguíneo de las
3 mayores arterias cerebrales, puede ser la zona más vulnerable del cerebro y por lo tanto
puede estar afectada en un estadio precoz de la enfermedad cerebrovascular.

98 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 29

TÍTULO: Topography of interictal glucose hypometabolism in unilateral mesiotemporal epi-

lepsy.
AUTORES: S. Arnold, G. Schlaug, H. Niemann, A. Ebner, H. Lüders, O.W. Wittw, R.J. Seitz.
FUENTE: Neurology 1996; 46: 1422-1430.
ÁREA GEOGRÁFICA: Düsseldorf, Alemania.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: Los déficits neuropsicológicos de pacientes con convulsiones parcia-
les complejas originadas en el lóbulo mesotemporal (mTLE), podrían relacionarse con dis-
turbios metabólicos de áreas neocorticales.
DISEÑO: Estudio de 20 casos seleccionados de entre 100 pacientes consecutivos diagnostica-
dos de mTLE. La definición de caso incluye 5 criterios: 1) Diagnóstico de convulsiones de ori-
gen mesiotemporal unilateral demostrado mediante vídeo-EEG ictal e interictal con electro-
dos esfenoidales y en tres casos profundos. 2) Ausencia de antecedentes traumáticos cranea-
les o patología sistémica que pudiera interferir los patrones cerebrales del metabolismo regio-
nal de la glucosa (rCMRGlu). 3) Ausencia de antecedentes neuroquirúrgicos. 4) Estudio con
resonancia magnética T1 y T2 normal salvo esclerosis hipocámpica en 17 casos. Exclusión,por
tanto, de tumores cerebrales, hamartomas, displasias corticales o malformaciones vasculares.
5) Nativos alemanes y diestros. En 18 casos se realizó test intracarotideo con amital que con-
firmó la dominancia del hemisferio izquierdo en el procesamiento del lenguaje. De los 20 ca-
sos seleccionados, 10 tenían foco temporal derecho y 10 izquierdo y 18 habían sufrido lobecto-
mía temporal anterior estándar, mostrando el tejido esclerosis hipocámpica en todos los ca-
sos. El tejido neocórtex temporal resecado no mostraba cambios patológicos o éstos eran mí-
nimos. La situación clínica de los 18 era de total ausencia de síntomas desde la intervención o
síntomas menores desencadenados por causas extrínsecas. Estudio de 10 controles sanos.
INTERVENCIÓN: 1) Monitorización vídeo-EEG 24 h. 2) Resonancia magnética. 3) PET. 4) Estu-
dio neuropsicológico. 5) Análisis histopatológico.
ANÁLISIS: 1) Realización de vídeo-EEG durante 24 horas con registro de 44 canales. 2) Reso-
nancia magnética utilizando 1,5-T Magnetom de Siemens con cortes T1 y T2 axiales y coro-
nales de 10 mm. Interpretación independiente de resultados por un neurorradiólogo exper-
to y tres de los autores. 3) Realización de PET con cámara SCANDITRONIX pc4096/7wb. La
PET se realizó en situación de descanso absoluto y ojos abiertos. Se inyectó un bolo de 200
MBq 2 FDG calculándose el rCMRGlu según Phelps et al. La reconstrucción de las imágenes
obtenidas con PET se analizó mediante el atlas computerizado de Bohm y Greitz. 4) Estudios
neuropsicológicos: Escala de inteligencia Wechsler, test de memoria, test de fluidez verbal,
test de fluidez figurativa. En conjunto, obtención de 2 mediciones de habilidades verbales
que testarían el hemisferio izquierdo y 2 mediciones de las funciones del hemisferio dere-
cho no verbales. 5) Medición histopatológica: mediante secciones teñidas con hematosilina-
eosina, tinción de Nissl e inmunoquímica para detectar proteínas ácidas fibrilares en la glía.
RESULTADOS: 1) El rCMRGlu global medio se encontró, ligera aunque no significativamen-
te, reducido en los pacientes respecto al grupo control, posiblemente debido al tratamiento
con drogas antiepilépticas. 2) Disminución metabólica regional mesotemporal, incluyendo
hipocampo y parahipocampo homolaterales al foco epiléptico, de un 30% en comparación
con el grupo control. En ningún caso se encontraron aumentos regionales de actividad me-
tabólica. 3) Relación entre depresión metabólica y funciones cognitivas: todos los pacientes
mostraron peores resultados en los tests verbales y no verbales respecto al grupo control.
No obstante, las diferencias sólo fueron significativas en los casos con foco temporal iz-
quierdo cuyos resultados fueron también inferiores respecto a los de los pacientes con foco
temporal derecho.
OBSERVACIONES: No se dice expresamente que los intérpretes de los resultados de las
pruebas diagnósticas (incluida la PET) fueran ciegos a los datos de la prueba de referencia,
ni que los que realizaron la prueba de referencia fueran ciegos a los datos clínicos o de
pruebas diagnósticas.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 99
 CONCLUSIONES: 1) En dos grupos de pacientes diestros, con diagnóstico de mTLE unilate-
ral, el rCMRGlu medio se encontró significativamente disminuido en la región mesotempo-
ral ipsilateral al foco epileptógeno. 2) Los pacientes con foco izquierdo mostraron, además,
disminución del rCMRGlu en regiones temporales adyacentes. 3) Los test neuropsicológicos
de los pacientes con foco izquierdo fueron peores que los del grupo con foco derecho. La de-
presión neocortical del rCMRGlu izquierdo representaría la zona deficitaria que Lüders y
Awad conceptualizaron como remota pero anatómicamente conectada con el foco epilépti -
co. No existen datos sobre la conectividad entre el hipocampo y las áreas humanas del len-
guaje que expliquen la disminución del rCMRGlu en el área de Broca. Se ha comprobado, sin
embargo, durante cirugía abierta, que estas áreas corticales poseen funciones en el lengua -
je. La depresión metabólica de las mismas se relacionaría con el empeoramiento del lengua-
je en los pacientes con foco izquierdo. Algunos autores han demostrado recientemente la
mejoría de estos déficits tras hipocampectomía proponiendo como explicación una inhibi-
ción neocortical remota ejercida por la región mesotemporal epileptógena.

100 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 30

TÍTULO: The value of PET scan (and MRI and Wada test) in patients with bitemporal epilep-
tiform abnormalities.
AUTORES: Selim R. Benbadis, Norman K. So, Mohamed A. Antar, Gene H. Barnett, Harold H.
Morris.
FUENTE: Arch. Neurol. 1995; 52: 1062-1068.
ÁREA GEOGRÁFICA: Cleveland. Ohio. EE.UU.
OBJETIVO: Averiguar la lateralización con PET interictal en pacientes con anomalías epilep-
tiformes bitemporales (BTE).
DISEÑO: Estudio retrospectivo de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (TLE) intrata -
ble y anomalías ictales o interictales en el EEG de superficie referentes a lateralización del
foco, que requirieron la implantación de electrodos profundos temporales para el diagnósti-
co. El análisis abarcó los años 1990-1992, incluyendo en total a 25 pacientes que además
contaban con PET.
INTERVENCIÓN: 1) EEG profundo guiado por resonancia magnética (RMN). Los electrodos
profundos fueron implantados en la amígdala e hipocampo anterior y posterior de cada ló-
bulo temporal lográndose 24 contactos que abarcaron las áreas lateral y medial. Se utiliza-
ron registros referenciales y bipolares tanto en fase ictal como interictal con registros conti-
nuos de 24 h.y registro de vídeo desde 5 a 19 días. El tratamiento anticonvulsivante fue sus-
pendido o reducido, medida que se ha comprobado no altera la exactitud de localización del
foco epileptogénico. Se analizaron las convulsiones clínicas, auras y convulsiones parciales
complejas. Se ignoraron las convulsiones subclínicas. 2) Scan PET: se realizó 18FDG-PET en
período interictal en condiciones basales y ojos cerrados y siempre antes de la implantación
de los electrodos profundos. Las imágenes se tomaron 20 y 40 minutos después de la inyec-
ción de un bolo de 5-10 mCi de 18-fluorodeoxyglucosa. Se realizó monitorización continua
con EEG durante todo el estudio. Los scans fueron interpretados por 3 observadores que des-
conocían el resultado del EEG profundo. Se consideró que existía lateralización cuando se
identificaba un área de hipometabolismo significativa (asimetría del 20% o más). 3) Cirugía:
se recomendó lobectomía temporal si existía un único lado de comienzo de las convulsio-
nes o si uno de ellos tenía al menos un 80% de predominancia registrada en el EEG profun-
do. 4) En las RMN se consideraron criterios de lateralización la apreciación visual de atrofia
hipocámpica,el aumento de señal en las estructuras mesiales o ambas. 5) Test de Wada (in-
yección intracarotidea de amobarbital) se realizó a todos los enfermos del estudio. Durante
el período de efecto de la droga se efectuaron tests múltiples concluyéndose la lateraliza-
ción de la memoria en 23/25 pacientes.
RESULTADOS: 1) Hallazgos en la PET: 1.1) En el 67% de pacientes se encontró lateralización
acorde con la mostrada por los electrodos profundos (5 del lado derecho, 5 del lado izquier-
do) en el sentido de hipometabolismo marcado o moderado a nivel temporal. En el 33% res-
tante no existió concordancia, no siendo definitoria la información de los electrodos profun-
dos. 1.2) En cuanto a lado predominante de comienzo de las convulsiones existe una sensi-
bilidad del 67% si hay concordancia entre el hipometabolismo detectado por PET y el EEG
lateralizado, una especificidad del 60% y un valor predictivo del 91%. 2) Predictores de pro-
nóstico quirúrgico: De los 14 pacientes que sufrieron lobectomía temporal basándose en la
selección por parámetros del EEG profundo, 9 quedaron libres de convulsiones y 1 las pre-
sentó raramente (71% de éxito). En caso de concordancia entre PET + EEG profundo el por-
centaje de éxito se eleva al 78%.
OBSERVACIONES: Limitaciones del estudio: 1) La definición de epilepsia bitemporal no es
universal y puede basarse en diferentes criterios: datos neurofisiológicos, volumetría hipo-
cámpica, resonancia magnética, otros. Por tanto, las poblaciones analizadas en los diferen-
tes estudios pueden variar mucho según el criterio utilizado para el diagnóstico. 2) Los ha-
llazgos pueden aplicarse exclusivamente al análisis cualitativo visual de la PET y no ser vá-
lidos con técnicas que utilicen análisis cuantitativos o trazadores diferentes de la 18 FDG.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 101
 3) Los datos del EEG profundo han sido analizados después de poseer información sobre los
hallazgos de la RMN o de la PET y no fueron, por tanto, ciegos.
CONCLUSIONES: Aunque en el 20-35% de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se
aprecian anomalías bitemporales, ello no es, en sí mismo, una contraindicación para la in-
tervención quirúrgica ya que el 80% de ellos presentan un lado exclusivo o predominante de
comienzo de las convulsiones. La decisión de practicar lobectomía temporal basándose en
el estudio del EEG profundo puede verse reforzada al apoyarse en tests independientes no
invasivos. Tanto la PET como la RMN han demostrado ser eficaces en la localización de fo-
cos epileptogénicos de pacientes con TLE en los diferentes trabajos publicados, aunque
nunca lo suficiente como para ofrecer porcentajes de éxito importantes. En este estudio se
comprueba que la lateralización en pacientes con BTE es menor que en aquellos con ano-
malías estrictamente unilaterales, lo cual era esperable. Seguramente la PET, en este con-
texto, sea el mejor ayudante del EEG profundo para el diagnóstico (el porcentaje de éxito
postquirúrgico aumentaría desde el 71 al 78%). La PET o resonancia magnética que laterali-
zan al lado contrario que los electrodos profundos son un mal indicador de pronóstico tras
cirugía, y ésta es quizá la utilidad más importante del uso del PET en este contexto. Simul-
táneamente., una convergencia completa entre EEG profundo, PET y resonancia magnética
no garantiza completamente el buen pronóstico quirúrgico.

102 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 31

TÍTULO: Infantile Spasms III. Prognostic Implications of Bitemporal Hypometabolism on Po-

sitron Emmission Tomography.
AUTORES: Harry T. Chugani, Ednéa Da Silva, Diane C. Chugani.
FUENTE: Ann Neurol 1996; 39: 643-649.
ÁREA GEOGRÁFICA: Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Este estudio prospectivo está diseñado para evaluar clínicamente los re-
sultados de la exploración FDG-PET, en la predicción del pronóstico de los niños con espas-
mos infantiles criptogénicos no susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico.
ANÁLISIS: 18 enfermos con espasmos infantiles criptogénicos no susceptibles de trata-
miento médico (edad media: 2 años, 3 meses +– 1 año, 4 meses) fueron explorados con FDG-
PET de forma interictal.La media de comienzo de los espasmos fue a los 4,9 meses de edad.
La evaluación prequirúrgica consistió en EEG, vídeo-EEG, potenciales evocados somato-
sensoriales del nervio mediano, RM y PET. También se les realizaron pruebas metabólicas
para errores congénitos, anormalidades cromosómicas, desórdenes neurocutáneos y otras
pruebas de condiciones clínicas asociadas con los espasmos. Estos 18 enfermos tuvieron hi-
pometabolismo temporal, lo que en unión de las pruebas clínicas y EEG hizo que no se con-
sideraron candidatos a la cirugía. Las imágenes PET (con monitorización EEG) se tomaron
durante el sueño natural o tras sedación. Se analizaron a largo plazo los resultados cogniti-
vos y el número o carácter de las crisis espasmódicas en 14 de los 18 sujetos (media de 3
años y 11 meses de seguimiento). Las imágenes PET fueron analizadas visualmente, tam-
bién se realizaron análisis cuantitativos dibujando regiones de interés (ROI) en varias es-
tructuras neuroanatómicas en 12 pacientes. La concentración local tisular de radiactividad
fue normalizada respecto al hemisferio cerebral ipsilateral, estos valores fueron compara-
dos con ratios obtenidas de modo similar en 10 sujetos normales de la misma edad.
RESULTADOS: Las imágenes anatómicas del TAC y la RM no mostraron anomalías en 11 de
los 18 niños, se observó atrofia cerebral difusa en 7 niños. No existían anomalías focales; 13
niños tuvieron hypsarritmia, la monitorización con vídeo-EEG mostró epileptogénesis bila-
teral y frecuentemente multifocal o bien no mostró comienzo focal de las crisis. Todos los
niños tuvieron un retraso del desarrollo importante que no mejoraba con el transcurso del
tiempo. Las crisis continuaron (excepto en 1 paciente). El desarrollo del lenguaje había sido
mínimo o ausente en estos niños, sólo 4 podían andar y ninguno podía utilizar el cuarto de
baño de forma autónoma; 10 de los 14 niños seguidos durante más de 3 meses cumplieron
los criterios DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) para desórde-
nes autísticos. Los otros 4 también tenían impedimentos comunicativos y comportamiento
estereotipado. La PET mostró concentraciones locales de radiactividad significativamente
disminuidas en el giro superior temporal e hipocampo (bilateralmente) con p<0,001 e hiper-
metabolismo en el n. lenticular con p<0,05.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se trata de una evaluación de la ca-
pacidad predictiva pronóstica y las pruebas fueron las mismas para todos los enfermos.
Hubo un control interno para los resultados de la PET, pero no se indica expresamente que
los observadores fueran ciegos a los datos clínicos o de otras exploraciones.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite, en conjunto con otras pruebas, una evaluación clíni-
ca fiable de estos grupos de enfermos con espasmos criptogénicos, en los que la falta de la-
teralización y focalidad no les hace candidatos a tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, la PET
es un buen índice pronóstico ya que a largo plazo los resultados en estos niños son pobres y
la mayoría de ellos son autistas.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 103
 Ref. 32

TÍTULO: Is 11C-flumazenil PET superior to 18FDG PET and 123I-iomazenil SPECT in presurgi-
cal evaluation of temporal lobe epilepsy?
AUTORES: R. M. Chr. Debets, B. Sadzot, J. W. van Isselt, G. J. F. Brekelmans et als.
FUENTE: J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 141-150.
ÁREA GEOGRÁFICA: Holanda y Bélgica.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG PET, la 11C-flumazenil PET y la
123I-iomazenil SPECT a la evaluación prequirúrgica de pacientes epilépticos con crisis com-

plejas parciales intratables médicamente; 23 enfermos de epilepsia que fueron considera-

dos candidatos para cirugía del lóbulo temporal fueron evaluados prequirúrgicamente.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 34 años. Se utilizaron como criterios de
diagnóstico no invasivo: 1) semiología de las crisis a través de vídeo ictal; 2) EEG ictal e in-
terictal en cuero cabelludo; 3) RM. Los criterios invasivos (fase 2 del estudio) fueron: 1) test
amytal (amobarbital sódico); 2) en 5 enfermos en los que no había precisión diagnóstica en
la localización del foco se utilizó EEG con electrodos intracerebrales y subdurales (DEEG),
en todos los enfermos se realizó 18FDG PET y 11C-flumazenil PET interictal (sin medicación
BZ=benzodiazepina); 19 enfermos fueron investigados con 123I-iomazenil SPECT. La PET y
la SPECT no se tuvieron en cuenta para el diagnóstico prequirúrgico. Las imágenes de RM
fueron revisadas por al menos 2 radiólogos ciegos a la lateralización mostrada por la EEG.
Las imágenes de la PET fueron revisadas por dos observadores (uno ciego a los datos clíni-
cos del paciente). El análisis de los datos PET se hizo visualmente y por evaluación semi-
cuantitativa de las imágenes metabólicas para la simetría del consumo de glucosa y de la
ligazón del 11C-flumazenil entre regiones homólogas de los 2 hemisferios. Se consideró
anormal un estudio PET si 2 cortes consecutivos mostraban un decremento relativo del
metabolismo de la glucosa o de la captación del 11C-flumazenil. La asimetría entre regio-
nes homólogas se calculó como [(R-L)/(R+L)]*200 y se computó como ligera (5 a 14,9%), mo-
derada (15 a 29,9%) o severa (>30%). La SPECT fue realizada interictalmente con un antago-
nista BZ (123I-iomazenil) en estado libre de drogas BZ. Las imágenes SPECT fueron evalua-
das por dos observadores independientes, en caso de desacuerdo se mostraban a un tercer
investigador, se evaluaron para asimetrías focales importantes o regionales, tales asimetrí-
as no se encontraron en un control normal de 9 sujetos. Los resultados quirúrgicos se eva-
luaron según la escala de Engel (clases 1-4). El seguimiento de los enfermos fue de 1 año de
media.
RESULTADOS: 18 pacientes tuvieron hallazgos convergentes tanto en la semiología clínica,
EEG ictal e interictal y RM de modo que permitieron la cirugía sin electrodos de profundidad
(DEEG). En 5 enfermos con insuficiente precisión en la localización se utilizó DEEG. La RM
mostró anormalidades en 22 de los 23 enfermos, de ellos 18 tenían esclerosis mesial-tempo-
ral. La FDG-PET mostró una gran área de hipometabolismo en el lóbulo temporal epilepto-
génico en todos los casos, con una extensión fuera de ese lóbulo además en 10 de los 23 en-
fermos (sólo en 1 de estos 10 enfermos, la DEEG mostró anormalidades extratemporales
concordantes). No hubo desacuerdo entre los investigadores sobre cuál lado del cerebro es-
taba afectado utilizando la PET. Se comparó la FDG-PET con los resultados de la EEG, en nin-
guno de los enfermos hubo un inicio ictal temporal relacionado con el máximo hipometa-
bolismo en el área mesial-temporal. En contraposición, la región anormal indicada por la
11C-flumazenil-PET fue mucho más limitada en extensión, incluso al compararla con la

DEEG. La extensión del área anormal fuera del lóbulo sometido a cirugía se detectó sólo en 2
pacientes con la 11C-flumazenil-PET y fue menos pronunciada comparada con la anormali-
dad intratemporal.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
104 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: En 21 enfermos se obtuvo material suficiente histológico, en 17 se detectó
esclerosis mesial temporal, en otro un oligodendroglioma, en otro una malformación vascu-
lar y en 2 no hubo hallazgos. Aunque los 21 enfermos con anormalidades patológicas mos-
traban zonas hipometabólicas con FDG-PET y una captación disminuida de 11C-flumazenil,
no hubo una fuerte correlación entre los diagnósticos anatomopatológicos y las áreas fun-
cionales anormales detectadas por la PET. Ambos métodos PET indicaron con fiabilidad el
lóbulo temporal epileptogénico. La 11C-flumazenil-PET no resultó superior a la FDG-PET. La
123I-iomazenil SPECT interictal fue muy inexacta en localizar el lóbulo temporal afecto.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 105
 Ref. 33

TÍTULO: Postsurgical Outcome of Patients with Uncontrolled Complex Partial Seizures and
Temporal Lobe Hypometabolism on 18FDG-Positron Emission Tomography.
AUTORES: Dominique Delbeke, Sandra K. Lawrence, Bassel W. Abou-Khalil, Bennett Blu-
menkopf, Robert M. Kessler.
FUENTE: Invest Radiol 1996; 31: 261-266.
ÁREA GEOGRÁFICA: Tennessee. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: El propósito de este estudio es evaluar la relación entre un foco de hipo-
metabolismo del lóbulo temporal, incluyendo una comparación entre asimetría mesial y la-
teral por medio de la 18FDG PET y el resultado quirúrgico en pacientes con crisis epilépticas
parciales no controladas médicamente. Se revisaron las historias clínicas, los EEG, hallazgos
radiológicos y resultados quirúrgicos junto con los hallazgos anatomopatológicos en 38 en-
fermos (con un seguimiento de 36 +– 11 meses) que habían sido explorados por una FDG-
PET interictal y luego habían tenido una resección temporal subsiguiente
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 33 +– 10 años. El protocolo estándar pre-
quirúrgico comprendía una EEG con circuito cerrado de TV (EEG-CCTV) ictal e interictal,
RM, una batería de tests neuropsicológicos y un test de amital sódico intracarotideo para
determinar la lateralización del lenguaje y la memoria. Se utilizaron electrodos en el fora-
men oval cuando el foco epileptogénico era temporal pero no estaba bien lateralizado. Elec-
trodos en parrilla (con/sin electrodos en línea) subdurales se utilizaron en enfermos con fo-
cos en el hemisferio dominante y en pacientes cuya lateralización del foco era conocida,
pero no su localización. Los enfermos que tenían electrodos subdurales fueron sometidos a
estimulación eléctrica para localizar las funciones corticales y reproducir el aura epiléptica
o los síntomas y signos iniciales de la crisis. Electrodos de profundidad (DEEG) se utilizaron
sólo en 1 enfermo. Los enfermos que no tuvieron colocados electrodos subdurales, tuvieron
electrocorticografía intraoperatoria para guiar la resección quirúrgica; 18 de los 38 enfer-
mos fueron monitorizados con EEG durante la fase de distribución de la FDG para excluir
actividad ictal. Los enfermos estaban sometidos al menos a una medicación antiepiléptica.
Todas las imágenes PET fueron interpretadas independientemente por dos observadores ex-
perimentados que no conocían los hallazgos clínicos ni electroencefalográficos, la interpre-
tación se realizó en conjunción con la RM para evaluar la presencia de una lesión estructu-
ral. Se dibujaron regiones de interés (ROI) para evaluar la actividad en la parte mesial y late-
ral de los lóbulos temporales, utilizando imágenes espejo para el lado derecho e izquierdo.
El índice de asimetría fue calculado: AI=(L-R)/0,5(L+R), siendo R=derecho y L=izquierdo. Se
consideró significativo un AI superior o igual al 15%. Una lesinectomía se realizó en 4 pa-
cientes que mostraban una lesión estructural por RM y una correspondiente región de hipo-
metabolismo. En 1 enfermo la RM mostró una gran lesión que se extendía posteriormente
en el atrium del ventrículo lateral y la lesionectomía requirió una resección neocortical
transparietal. Los demás enfermos sufrieron una lobectomía temporal anterior estándar.
Los resultados quirúrgicos se clasificaron según Engel: clase I=pacientes libres de crisis, cla-
se II=pacientes casi libres de crisis, clase III=pacientes con reducción de más del 50% en sus
crisis, clase IV=pacientes sin mejora significativa en las crisis. La mayoría de los enfermos
tomaron al menos una medicina antiepiléptica durante los 2 años siguientes a la cirugía.
RESULTADOS: De los 36 pacientes que mostraron un foco temporal de hipometabolismo
con más del 15% de asimetría respecto al lado contralateral, los resultados fueron: 61% li-
bres de crisis (clase I), 33% con mejora notable (clases II y III) y un 6% no mejoraron (clase
IV). El foco de hipometabolismo estaba de acuerdo con el foco epiléptico registrado por EEG
no invasiva en 30 de los 36 enfermos (83%) y en 19 de los 22 pacientes (86%) con EEG invasi-
va. El AI (índice de asimetría) para el lóbulo temporal mesial fue significativamente más
grande en el grupo de enfermos que quedaron libres de crisis comparados con los otros gru-
pos. La sensibilidad de la PET fue del 97%, la especificidad del 93%, el VPN del 50%, el VPP
del 94% y la exactitud diagnóstica del 92%. El valor predictivo positivo de la PET sola fue del

106 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
94% comparado con la PET+EEG no invasiva, que fue del 93%; todos estos valores se refieren
a la capacidad de la PET para predecir la mejora postquirúrgica.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los da-
tos clínicos o EEG. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: Este estudio confirma que un foco de hipometabolismo temporal interic-
tal detectado por la PET se asocia con un importante mejoramiento del control de las crisis
tras cirugía en el 94% de los pacientes (34 de 36). El hipometabolismo en el lóbulo mesial
temporal parece estar asociado con un resultado quirúrgico libre de crisis. Se trata de un es-
tudio de gran interés que parece sugerir un alto valor predictivo de la PET para los resulta-
dos de la cirugía.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 107
 Ref. 34

TÍTULO: Focal abnormalities detected by 18FDG PET in epileptic encephalopathies.

AUTORES: Colin D. Ferrie, Michael Maisey, Timothy Cox, Charles Polkey et als.
FUENTE: Arch Dis Child 1996; 75: 102-107.
ÁREA GEOGRÁFICA: Londres. Inglaterra.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG PET al diagnóstico de anormalida-
des focales en encefalopatías epilépticas no detectadas por otras técnicas (clínica, EEG, RM);
32 niños de hasta 12 años con encefalopatías epilépticas fueron estudiados clínicamente,
con EEG, RM y FDG-PET.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían 9 años de edad media y presentaban encefalopatía epilépti-
ca de origen desconocido. El tratamiento con al menos 3 fármacos anticonvulsivos mayores
había fallado y eran considerados candidatos potenciales para la cirugía. Tenían crisis mix-
tas generalizadas presentando un lento y difuso EEG con anomalías paroxísticas generaliza-
das o multifocales interictales (en los casos evolucionados); también presentaban anormali-
dades EEG generalizadas ictales. Se incluyeron pacientes con crisis no localizadas pero que
presentaban otras crisis típicas, también se incluyeron enfermos con signos focales neuro-
lógicos equívocos o poco definidos. Se excluyeron los enfermos con crisis localizadoras ex-
cepto si ocurrían antes del comienzo de espasmos infantiles o en aquellos pacientes clasifi-
cados como epilepsia mioclónica grave en los que los síntomas focales ictales son caracte-
rísticos. Fueron excluidos los enfermos que presentaban asimetrías consistentes o anoma-
lías focales en el EEG, igualmente los que tenían un déficit neurológico claramente focal o
aquellos que las técnicas de imagen mostraban anomalías focales u otras que impidieran la
cirugía. Se excluyeron condiciones metabólicas específicas. Se hizo una clasificación de las
epilepsias utilizando vídeo-EEG (incluso durante el sueño) según la Liga Internacional Con-
tra la Epilepsia; además, los pacientes se dividieron de acuerdo a si un particular síndrome
era típico o atípico. La clasificación fue ciega a los hallazgos de la PET o la RM. Todos los pa-
cientes fueron sometidos a RM, en aquellos pacientes sin hallazgos focales en la RM o ano-
malías que impidieran la cirugía se les realizó una FDG-PET con monitorización EEG duran-
te la captación del trazador al objeto de clasificar las imágenes como ictales o interictales.
A los pacientes que presentaron actividad paroxística frecuente en el EEG antes o durante
los 10 primeros minutos de la captación de la FDG o a los que estaban agitados se les admi-
nistró diazepam intravenoso. Las imágenes de RM y PET fueron inspeccionadas de forma
ciega a los datos clínicos y ciegas a los datos de una de las dos técnicas. Las ROI (regiones de
interés) se seleccionaron utilizando un atlas anatómico cerebral, utilizando un criterio más
bien anatómico que funcional. El análisis PET fue semicuantitativo. Los estudios FDG-PET
en adultos con crisis parciales sugieren que una asimetría metabólica superior al 15% en re-
giones homólogas corticales es anormal, éste fue el criterio utilizado en este trabajo. Las
anomalías difusas o bilaterales se detectaron por inspección visual de las imágenes PET de-
bido a la dificultad de su detección por medios semicuantitativos.
RESULTADOS: 5 pacientes con defectos metabólicos focales tuvieron asimetrías de poca
importancia (sin anomalías en las señales) en el lóbulo temporal en RM, que fueron con-
gruentes con los hallazgos PET en sólo 3 casos. En 15 enfermos el metabolismo fue normal.
En el síndrome de Lannox-Gastaut postespasmos (n=3) hubo 2 hipometabolismos unilatera-
les focales. En el Lannox-Gastaut postespasmos atípicos (n=4) también hubo 2 hipometabo-
lismos unilaterales focales y un extenso hipermetabolismo unilateral (ictal). En el Lannox-
Gastaut típico (n=5) la PET fue normal.En el Lannox-Gastaut atípico (n=4) hubo 2 hipometa-
bolismos unilaterales y 1 hipometabolismo bilateral asimétrico. En la epilepsia mioclónica
grave típica (n=6) hubo 1 hipometabolismo unilateral, 1 hipometabolismo bitemporal y 1 hi-
pometabolismo difuso. En la epilepsia mioclónica grave atípica (n=2) hubo 1 hipometabolis-
mo bilateral asimétrico. En la epilepsia atípica mioclónica-astática (n=2) hubo 1 hipometa-
bolismo focal unilateral. En la epilepsia no clasificable (n=6) hubo 3 hipometabolismos uni-
focales unilaterales y 1 hipometabolismo bilateral. Total de hipometabolismos focales=8 de

108 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
32 enfermos. Total de hipometabolismos unilaterales o asimétricos no focales=6 de 32 en-
fermos.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los
datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones. No hubo grupo control por
razones éticas al tratarse de niños.
CONCLUSIONES: Algunos niños con encefalopatías epilépticas que se pensaba previamente
que tenían crisis generalizadas primarias o crisis debidas a patología multifocal pueden te-
ner origen cortical unifocal, este origen unifocal puede ser susceptible de cirugía.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 109
 Ref. 35

TÍTULO: Increased interictal cerebral glucose metabolism in a cortical-subcortical network

in drug naive patients with cryogenic temporal lobe epilepsy.
AUTORES: Massimo Franceschi, Giovanni Lucignani, Angelo Del Sole, Chiara Grana, Sergio
Bressi, Fabio Minicucci, Cristina Messa, María Paola Canevini, Ferruccio Fazio.
FUENTE: Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1995; 59: 427-431.
ÁREA GEOGRÁFICA: Ciudad de Milán. Italia.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: El objetivo del estudio es evaluar la utilización de glucosa por dife-
rentes regiones cerebrales en pacientes epilépticos durante períodos intercrisis. Y ello en su-
jetos libres de tratamiento, con lo que se evitan las modificaciones inducidas por éste en el
tejido neuronal.
DISEÑO: Serie de casos. Estudio no ciego. Pruebas de referencia: datos clínicos, electroence-
falograma (EEG) y resonancia magnética (RM).
INTERVENCIÓN: Realización de PET con [18 F ] FDG a 13 pacientes consecutivos con diag-
nóstico de epilepsia criptogenética del lóbulo temporal (ECLT). El diagnóstico está basado en
criterios estándar (clínica + EEG) y se realizó de novo, con lo que los pacientes se encontra-
ban vírgenes de tratamiento. Idéntica intervención se llevó a cabo en 13 sujetos control sa-
nos, sin historia previa de convulsiones o ingesta de fármacos. Las imágenes de la RM del
cerebro, en ambos grupos, fueron normales.
ANÁLISIS: Se utilizó [ 18 F ] FDG con una pureza radioquímica superior al 95%. El tomógrafo
utilizado fue el modelo ECAT 931/04-12 (CPS/SIEMENS) con campo transversal de 55,5 cm. y
axial de 5,4 cm. Todos los pacientes se estudiaron en reposo. Se efectuaron 2 scans de trans-
misión consecutivos con 68Ge/68Ga de 10 minutos de duración para medir los coeficientes de
corrección de la atenuación de los fotones emitidos. Se inyectaron por vía IV 250 MBq de [ 18
F ] FDG. Tras 45-70 minutos se realizó la PET. Los datos se tomaron de dos tandas de 7 pla-
nos transaxiales equidistantes, paralelos a la línea órbito-meatal (grosor de cada plano
6,75 mm). La atenuación de los rayos gamma por los tejidos se corrigió mediante los coefi-
cientes obtenidos previamente con el escáner de transmisión. El análisis de los datos de la
PET fue hecho en una workstation SUN SPARC. Para el análisis estadístico de resultados se
utilizó el programa SPSS.
RESULTADOS: 1) Efecto de grupo estadísticamente significativo en los pacientes con ECLT
tras ANOVA. 2) Efecto regional,aunque no hemisférico, estadísticamente significativo en pa-
cientes ECLT con aumento de la actividad metabólica bilateral a nivel de regiones laterales,
polotemporales, tálamo, caudado, putamen/pálido, cíngulo anterior. Estas seis áreas consti-
tuyen la red bilateral con mayor poder de discriminación entre pacientes con ECLT y pa-
cientes sanos.
OBSERVACIONES: 1) Los resultados sorprenden porque estudios previos en pacientes con
idéntica patología mostraron,en la mayoría de los casos, áreas de hipometabolismo tempo-
ral. Dichas áreas solían ser coincidentes con la localización de anomalías electroencefalo-
gráficas y con la lesión morfológica. 2) Lo habitual era encontrar áreas hipermetabólicas no
en los períodos intercrisis sino durante e inmediatamente después de una crisis. 3) Las dis-
crepancias entre este estudio y otros pudieran deberse: 3.1) Los pacientes padecían epilep-
sia criptogenética y no sintomática,lo que implica menor severidad de la enfermedad y me-
nor resistencia a fármacos, una vez se inicia el tratamiento. 3.2) La enfermedad era leve. La
epilepsia de larga duración o resistente a drogas acaba originando daños sobreañadidos so-
bre el tejido cerebral que distorsionan el metabolismo de éste. 3.3) Los pacientes no estaban
tomando medicación. Los referidos habitualmente en la literatura están medicados con una
o más drogas, lo que induce un descenso del metabolismo cerebral de la glucosa. 4) El meta-
bolismo globalmente aumentado de las áreas cerebrales descritas en esta patología podría
deberse a dos causas bien distintas entre sí. En primer lugar, a una activación generalizada
de una red neuronal supresora de las descargas anómalas originadas por el foco epileptóge-
no. Contra esta hipótesis tenemos el hecho de que la patología de estos pacientes era leve y
110 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
además no habían sufrido episodios convulsivos en los tres días anteriores a la exploración
con PET. En segundo lugar, y como hipótesis más verosímil, la hiperactividad generalizada
de la corteza cerebral sería el trasfondo de una hiperexcitabilidad que acabaría provocando
una descarga focalizada que posteriormente se generalizaría.
CONCLUSIONES: 1) El estudio con PET de 13 pacientes diagnosticados de epilepsia criptoge-
nética del lóbulo temporal, sin tratamiento previo, muestra hiperactividad difusa del córtex
cerebral. Las 6 zonas con potencial discriminante respecto a sujetos sanos, debido a la signi-
ficación estadística encontrada, son: regiones laterales, polotemporales, tálamo, núcleo
caudado, putamen/glomus pálido, cíngulo anterior. 2) Las discrepancias halladas en este es-
tudio respecto a otros publicados podrían deberse a la selección de pacientes, portadores de
patología más leve y sin tratamiento previo. 3) La hiperactividad del córtex manifestada por
la PET podría responder a dos causas: 3.1) Mecanismo de red activada supresora del foco
epilétogeno una vez éste se ha disparado. En estos pacientes, parece poco probable. 3.2) Hi-
perexcitabilidad generalizada de la corteza que acabaría concretándose en el disparo de un
foco epileptógeno que originaría la descarga. Parecería la hipótesis explicativa más proba-
ble. 4) Al objeto de deslindar cuál de las hipótesis mencionadas en 3) es la correcta se preci-
san estudios de seguimiento de los pacientes analizados así como descripción mediante
PET de lo que ocurre en otros tipos de epilepsia.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 111
 Ref. 36

TÍTULO: FDG-PET and volumetric MRI in the evaluation of patients with partial epilepsy.

AUTORES: W.D. Gaillard, S. Bhatia, S.Y. Bookheimer, S. Fazilat, S. Sato, W.H. Theodore.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 123-126.

ÁREA GEOGRÁFICA: Bethesda. Maryland. EEUU

DISEÑO: Serie de casos. Estudio no ciego. Prueba de referencia: telemetría EEG tras scalp es-
fenoidal y resonancia magnética (RM)T2 no volumétrica. Gold standard: análisis patológico
del tejido temporal.

INTERVENCIÓN: Realización de resonancia magnética volumétrica (1.5-T ) y PET con [18 F ]

FDG a 18 pacientes consecutivos con foco ictal temporal diagnosticado mediante telemetría
EEG tras scalp esfenoidal. Ocho pacientes tenían un foco derecho y 10 izquierdo. La sinto-
matología referida en todos era de convulsiones parciales complejas asociadas, en ocasio -
nes, a simples y/o generalizadas. Todos recibían tratamiento con anticonvulsivantes. El ob-
jetivo del estudio es: 1) Describir los hallazgos de dos técnicas radiológicas, FDG-PET y reso-
nancia magnética volumétrica, en pacientes con diagnóstico de certeza de foco epileptóge-
no temporal. 2) Comparar ambas técnicas examinando la relación entre los hallazgos
volumétricos de las áreas patológicas y su metabolismo.
ANÁLISIS: 1) Estudio PET. Llevado a cabo en período intercrisis y en situación de reposo. Se
utilizó scanner modelo Scanditronix 2048-15B con campo axial de 5,5 mm. Tras inyección IV
de 5 mCi de FDG y 30 minutos de latencia se realizaron 15 tomografías bilaterales en cortes
de 6,6 mm. Se tomaron muestras de sangre arterial para medir el recambio metabólico local
cerebral de glucosa (LCMRGlc en mgrs/glc/min/100 gr.). La duración del examen abarcó 2
períodos de 15 minutos. Se efectuó un scan previo con 68Ge/68Ga para medir los coeficien-
tes de corrección de la atenuación de los fotones emitidos. Se analizaron con PET 176 regio-
nes agrupadas en 13 pares de áreas. Se hizo especial hincapié en las 4 parejas de áreas que
contienen las 74 regiones temporales. Se definió el índice de asimetría como (derecho-izdo)/
[(derecho + izdo)/2] y en base a datos de voluntarios sanos se consideró que una asimetría
mayor del 12,8% indicaba hipometabolismo regional. 2) Resonancia magnética volumétrica.
Se utilizó un scanner Signa 1.5-T, de General Electric Medical Systems, para efectuar cortes
perpendiculares al plano órbito-meatal. El volumen del hipocampo se comparó con el esta-
blecido previamente para voluntarios sanos. Se consideró que existía atrofia hipocámpica si
la ratio izda/dcha se encontraba desviada más de 2 DS respecto al valor de los sujetos sa-
nos.

RESULTADOS: 1) Con el PET se apreció hipometabolismo focal temporal ipsilateral al foco

EEG en 16/18 casos (89%). Las regiones más afectadas: inferior-lateral y mesial. En 5 casos el
hipometabolismo se extendía a las regiones adyacentes de lóbulo frontal u occipital. 2) Re-
sonancia magnética volumétrica: 9 pacientes tenían atrofia hipocámpica absoluta ipsilate-
ral al foco ictal. 3) Todos los pacientes con atrofia hipocámpica absoluta tenían hipometa-
bolismo temporal ipsilateral. Sin embargo, 6 pacientes con hipometabolismo en el PET no
presentaban atrofia hipocámpica, incluso teniendo 2 de ellos lesión temporal estructural
(encefalomalacia temporal/malformación vascular temporal). 4) Tanto el PET como la RM
volumétrica no mostraron alteraciones en 2 casos con RM T2 anómala. 5) Cuatro pacientes
tenían RM volumétrica anómala pero RM T2 normal. 6) Nueve pacientes se sometieron a lo-
bectomía temporal. En 6 el tejido mostró gliosis, pérdida neuronal y escasez de neuronas
subcorticales. En 3 no se apreciaron alteraciones anatomopatológicas. La cantidad de tejido
disponible para análisis no fue, en cualquiera de los casos, suficiente. De los 9 lobectomiza-
dos, 8 no han vuelto a tener convulsiones. 7) La atrofia hipocámpica (RM volumétrica) y el
índice de asimetría (PET) correlacionaron significativamente con el LCMRGlc en territorio
temporal inferior mesial y lateral. No en áreas temporales medias y superiores.
OBSERVACIONES: Artículo desestructurado que introduce continuamente elementos im-
previstos. Abarca excesivos objetivos: diagnóstico-descriptivos, diagnóstico-comparativos,

112 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
terapéuticos, pronósticos... Y todo ello con un número de pacientes escaso, gold standard re-
conocido por los propios autores insuficiente, e incluso posibles artefactos en la realización
de las técnicas que invalidarían los resultados. Las conclusiones son, obviamente, tan in-
ciertas como el conjunto del artículo.
CONCLUSIONES: 1) Ambos tipos de resonancia magnética, volumétrica o T2,son equivalen-
tes en la detección de anomalías focales en tanto que el PET proveería información adicio-
nal en el 22 % de pacientes. 2) En caso de atrofia del hipocampo, la PET no provee datos ex-
tra. 3) El hipometabolismo regional, medido con PET, es más fiable si se utiliza el índice de
asimetría entre ambos lóbulos temporales que si se utilizan valores absolutos que no con-
templan la variabilidad individual o el efecto de los fármacos antiepilépticos.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 113
 Ref. 37

TÍTULO: Interictal metabolism and blood flow are uncoupled in temporal lobe cortex of pa-
tients with complex partial epilepsy.
AUTORES: W.D. Gaillard, S. Fazilat, S. White, B. Malow, S. Sato, P. Reeves, P. Herscovitch,
W.H. Theodore.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 1841-1847.
ÁREA GEOGRÁFICA: Bethesda. Maryland. EEUU.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: Se ha demostrado que en ciertas condiciones patológicas algunas
zonas del córtex cerebral muestran un desacoplamiento entre el flujo sanguíneo y el consu-
mo local de glucosa. Se pretende demostrar que esto ocurre también en el córtex epilepto-
génico temporal durante períodos intercrisis mediante estudio funcional con tomografía
por emisión de positrones (PET).
DISEÑO: Serie de casos. Estudio ciego. Pruebas de referencia: telemetría EEG tras scalp esfe-
noidal; resonancia magnética volumétrica (RMN 1.5-T), tomografía computerizada por emi-
sión de fotón simple (SPECT). Gold standard: Datos de PET proporcionados por 10 voluntarios
sanos.
INTERVENCIÓN: Realización de FDG-PET y 15O-PET a 20 pacientes con foco ictal temporal
demostrado por EEG y clínica de convulsiones parciales complejas asociadas, en ocasiones,
a simples y/o tónico-clónicas generalizadas. Diez pacientes presentaban foco izquierdo y 10
derecho. Todos recibían tratamiento con anticonvulsivantes.
ANÁLISIS: 1) Realización de RMN 1.5-T midiendo los volúmenes del hipocampo. Lectura
de resultados realizada por dos observadores ciegos a la identidad de los pacientes con re-
sultado de acuerdo entre ambos. 2) Realización de PET con Scanditronix 2048-15B con re-
solución axial de 5-6 mm. Tras scan previo con 68Ge/68Ga para medir los coeficientes de
corrección de la atenuación de los fotones emitidos se realizaron 15 tomografías bilatera-
les en cortes de 6,6 mm. Para medir el flujo sanguíneo se administró inyección IV de bolo
de 30-mCi de agua marcada con 15O, tomándose datos durante los 4 minutos siguientes. El
procedimiento se repitió 12 min. más tarde desplazando la cabeza 3,3 mm. al objeto de
obtener un set completo de 30 planos de corte. Inmediatamente se realizó inyección IV de
5 mCi FDG tomando datos en dos períodos de 15 min. 3) Se practicó SPECT (inyección IV
de 10 mCi 99m Tc) con cámara Siemens 3700 dos semanas después del PET. Sus resultados
fueron interpretados por tres investigadores desconocedores de la identidad del paciente
o de los resultados EEG. 4) Los datos del FDG-PET y 15O-PET fueron superpuestos y anali-
zados por un profesional ajeno a los hallazgos electroencefalográficos. Se consideraron
patológicos índices de asimetría superiores a 2DS respecto a 0,128 para FDG-PET y 0,179
para 15O-PET.
RESULTADOS: 1) Disminución significativa de la captación de glucosa en las 4 regiones
temporales ipsilaterales al foco EEG. 2) Disminución significativa del flujo sanguíneo en 3 de
estas 4 áreas. 3) El descenso del metabolismo de glucosa es significativamente mayor en la
región temporal lateral inferior ipsilateral que el descenso del flujo sanguíneo, en tanto que
en la región mesial inferior la diferencia es menos pronunciada. 4) La ratio metabolismo de
glucosa/flujo sanguíneo ipsilateral comparado con el contralateral fue significativamente
diferente en la región temporal lateral inferior aunque no en el resto de regiones tempora-
les, aunque existía tendencia a que este ratio sea más bajo. Esta asimetría no se encuentra
en los individuos normales. En algunos pacientes, no todos, otras áreas corticales mostraron
disminución en el ratio mencionado. 5) El 80% de los pacientes mostraron hipometabolismo
temporal ipsilateral al foco EEG, extendido, en seis de ellos, a regiones adyacentes al área
temporal. 6) Diez pacientes (50%) mostraron hipoperfusión cortical focal en el 15O-PET. En 8
casos ipsilateral y localizado en áreas temporales y/o extratemporales y en 2 casos contra-
lateral. 7) El SPECT mostró hipoperfusión focal en el 45% de pacientes, adecuadamente late-
ralizada en 3 y falsamente lateralizada en 2. En los que se lateralizaba correctamente, exis-
tía concordancia de hallazgos FDG-PET y 15O-PET

114 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: 1) El estudio sugiere desacoplamiento entre flujo sanguíneo y metabolis-
mo en los períodos intercrisis a nivel de las regiones temporales epilépticas. Ello ocurre a
expensas de un metabolismo proporcionalmente disminuido respecto al flujo. Este hallazgo
ha sido tanto confirmado como rebatido en otros estudios. La diferente sensibilidad de las
técnicas utilizadas podría justificar la disparidad. 2) La FDG-PET utilizada en este estudio
proporciona una información más fiable que la obtenida en estudios anteriores por los pro-
pios autores. 3) Los datos encontrados apoyan la hipótesis de que el flujo sanguíneo y meta-
bolismo de glucosa se encuentran alterados en el córtex temporal epileptógeno.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 115
 Ref. 38

TÍTULO: Comparison of ictal SPECT and interictal PET in the presurgical evaluation of tem-
poral lobe epilepsy.
AUTORES: Susan S. Ho, Samuel F. Berkovic, Salvatore U. Berlangieri, Mark R. Newton, Gary F.
Egan, Henri J. Tochon-Danguy, W. John Mckay.
FUENTE: Ann Neurol 1995; 37: 738-745
ÁREA GEOGRÁFICA: Melbourne, Victoria, Australia.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: Describir la utilidad de la SPECT ictal y de la PET interictal para la lo-
calización de focos epileptógenos temporales en la evaluación prequirúrgica de los pacien-
tes afectados valorando: 1) redundancias en la información que proveen ambas técnicas.
2) sensibilidad de ambas.
DISEÑO: Estudio retrospectivo de 35 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (TLE) bien
lateralizada comparando la sensibilidad de dos técnicas: tomografía de emisión de fotón
simple (SPECT) con 99m Tc-HMPAO que informa indirectamente de los cambios de flujo
sanguíneo que puede haber sufrido el tejido cerebral, y tomografía de emisión de positrones
(PET) con 18 FDG que mide los cambios del metabolismo cerebral de la glucosa. El SPECT se
realizó en período ictal y el PET en período interictal.
INTERVENCIÓN: a) Se han revisado los PET ictales y SPECT interictales llevados a cabo du-
rante el período 08/1992-02/1994 de 35 pacientes con foco epileptógeno temporal bien late-
ralizado en la exploración. La identificación inequívoca del foco se realizó combinando los
siguientes factores: características clínicas de las convulsiones, EEG ictal, resonancia mag-
nética (RMN) y estudio neuropsicológico. En 5 casos además se colocaron electrodos profun-
dos. La mayoría de pacientes sufrió resección del foco epileptógeno manteniéndose libre de
síntomas un año tras la cirugía. b) La SPECT ictal se practicó simultáneamente a vídeo-EEG
inyectando 550-700 MBq de 99m Tc-HMPAO, realizándose el scanner dentro de las 2 h. si-
guientes a la inyección. Las imágenes coronales se reconstruyeron en un plano perpendicu-
lar a una línea trazada por la superficie interior del polo frontal hasta la región más poste-
rior del polo occipital. c) La PET se realizó en período interictal, con los pacientes tomando
su dosis habitual de antiepilépticos. Se les suministró 260-370 MBq IV de FDG, tomándose
planos paralelos órbito-meatales de 3,375 mm de grosor. La reconstrucción se efectuó de
manera superponible a la usada en la SPECT.
ANÁLISIS: 1) Los datos recogidos fueron analizados por dos pares de observadores ciegos a
la identidad y patología de los enfermos, seleccionados en base a su experiencia en inter-
pretación de las técnicas. El orden de presentación fue randomizado y se utilizó una escala
de 5 a 1 para la identificación de la lateralización del foco (5=lateralización segura, 4=proba-
ble, 3=posible, 2=probablemente normal, 1=normal). En una primera vuelta se consideraron
válidos los scans con puntuación de 4 o más. En una segunda vuelta los de 3 o más. El des-
acuerdo entre observadores fue revisado antes de llegar a dar una puntuación final. Del re-
sultado de todo ello se concluyó la lista de verdaderos positivos, falsos positivos y falsos ne-
gativos del estudio. 2) Se usó el test de Fisher con nivel de significado de p menor de 0,05 y
test de kappa de Cohen: menor de 0,4=desacuerdo; 0,4-0,75=acuerdo parcial, más de 0,75=
acuerdo completo.
RESULTADOS: 1) SPECT: la hiperperfusión ictal fue correctamente lateralizada en el 89% de
pacientes (puntuación 4 o más). Cuando se aplicó puntuación de 3 o más, aumentó la sensi-
bilidad al 94%. El acuerdo interobservador rindió un kappa excelente (0,83-1). 2) PET interic-
tal: el hipometabolismo se lateralizó correctamente en 63% de pacientes aplicando el crite-
rio de 4 o más. En el 83% aplicando 3 o más. El kappa en este caso fue de 0,3-0,02. 3) Compa-
ración de la SPECT con la PET: fue significativamente (0,02) más sensible la SPECT que la
PET en la determinación de la lateralización.Cabe observar que en los 2 únicos pacientes en
los que fracasó la SPECT, la lateralización fue correctamente indicada por la PET. 4) Correla-
ción de hallazgos tomográficos con imágenes de resonancia magnética: 30/35 pacientes
mostraron lesiones focales en la RMN. Al correlacionar este hallazgo con los de la PET, la

116 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
sensibilidad de éste aumentaba desde el 60 al 87% en el diagnóstico de lateralidad. Con la
SPECT los porcentajes de acierto se mantenían similares. 5) Correlación de hallazgos tomo-
gráficos con EEG: 19/35 pacientes mostraron EEG de superficie correctamente lateralizado.
Al correlacionarlo con PET y SPECT estas pruebas no aumentaron su sensibilidad para de-
tectar correctamente la lateralización.
OBSERVACIONES: Se trata de un análisis retrospectivo en el que los datos funcionales de
las imágenes fueron utilizados, en su día, para tomar la decisión terapéutica. En consecuen-
cia, las sensibilidades halladas no pueden ser extrapoladas al universo de pacientes con
TLE.
CONCLUSIONES: 1) La SPECT ictal ha sido una prueba de logística compleja no utilizada,
por tanto, para el diagnóstico de lateralización en TLE. Con el reciente desarrollo de un mé-
todo que permite la inyección rápida del isótopo durante las convulsiones, esta técnica se
convierte en útil en aquellos pacientes sometidos a evaluación previa a cirugía. 2) La SPECT
ictal es más sensible y específico que la PET interictal a la hora de definir la lateralización
en TLE. 3) Si existen lesiones detectadas en el MRI, entonces tanto PET como SPECT tienen
sensibilidades superponibles, ello ocurre por la estrecha relación entre lesiones anatomo-
patológicas y metabólicas. 4) Se observaron escasas falsas lateralizaciones con ambos tipos
de neuroimagen. En el caso de la SPECT ello pudo ocurrir al combinar la información con
los datos EEG y clínicos. En el caso de la PET por las diferencias interobservador. 5) En este
estudio parece apreciarse mejor el hipometabolismo medial más que el lateral, a la hora de
definir el lado de la lesión temporal. Podría deberse a una elevada proporción de lesión pa-
tológica mesial (esclerosis hipocámpica) en estos enfermos. 6) En la evaluación prequirúrgi-
ca de estos pacientes y tras EEG profundo y MRI se aconsejaría utilizar SPECT ictal si no
aparecen anomalías en el MRI o bien PET si existe diseminación contralateral inmediata de
la actividad epileptógena.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 117
 Ref. 39

TÍTULO: Double-blind stereo-EEG and FDG-PET study in severe partial epilepsies: are the
electric and metabolic findings realted?
AUTORES: Giovanni Lucignani, Laura Tassi, Ferruccio Fazio, Laura Galli et als.
FUENTE: European J of Nucl Med 1996; 23 (11): 1498-1507.
ÁREA GEOGRÁFICA: Milán. Italia.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es evaluar en 16 enfermos con epilepsia parcial
resistente al tratamiento médico que estaban en espera de tratamiento quirúrgico, la rela-
ción entre la FDG-PET interictal y los diferentes patrones estereo-EEG (SEEG) que caracteri-
zan: a) la zona epileptógena; b) la zona irritativa, y c) la zona lesional.
ANÁLISIS: Todos los enfermos (n=16) de edad media de 29,8 años tuvieron un examen neu-
rológico y físico y un EEG estándar en cuero cabelludo. La PET con FDG se realizó 24 horas
después de la última crisis con monitorización EEG, se determinó la rCMRglu (tasa metabóli-
ca regional de glucosa en el cerebro) en cada región de interés (ROI). La RM fue normal en 10
enfermos (7 de ellos con esclerosis mesial-temporal en el examen histológico). En todos los
enfermos se realizó vídeo-EEG, angiografía estereotáxica, ventriculografía y SEEG (realizada
tras la PET), esta última se realizó con anestesia general utilizando el marco estereotáxico de
Talairach y de 8 a 12 electrodos para alcanzar la corteza mesial y lateral, la exploración fue
predominantemente temporal en 10 sujetos, frontal en 4 y frontotemporal en 2, la duración
media de la exploración fue de 62 horas, se seleccionaron un total de 211 sitios de registro bi-
polar y al menos una crisis en cada enfermo fue registrada (de 1 a 22 crisis como límites). En
3 enfermos se hicieron biopsias de las lesiones identificadas por RM. Todos los enfermos es-
taban siendo tratados con drogas antiepilépticas. A todos los enfermos se les hizo EEG inte-
rictal ambulante y, durante el sueño, 15 de ellos tuvieron EEG ictal también. Hubo un grupo
control de 17 sujetos sanos con edad media de 38,2 años que no tomaban medicación. La
cuantificación de los datos metabólicos (PET) se hizo por médicos nucleares que no conocían
los datos EEG ni el tipo de epilepsia y la evaluación de la actividad SEEG se hizo por neurólo-
gos que no conocían los datos metabólicos. Se acoplaron los estudios FDG-PET y los datos
SEEG en el mismo espacio estereotáxico utilizando un atlas estereotáxico. Se calcularon los
valores medios normales de la rCMRglu en sujetos normales en múltiples ROIs. En cada en-
fermo los valores de la rCMRglu fueron calculados en las áreas exploradas por la SEEG. El
análisis de los datos SEEG se hizo definiendo la zona epileptogénica (EZ), la zona irritativa (IZ)
y la zona lesional (LZ) de forma independiente respecto a la RM. La LZ se definió por las on-
das delta continuas, por ondas lentas continuas, a veces polirrítmicas o por una depresión
muy importante del voltaje en las regiones corticales. La IZ se definió por las puntas o pun-
tas-ondas (aisladas o agrupadas en cortas explosiones). La EZ se definió donde existía activi-
dad rápida de bajo voltaje que ocurrían simultáneamente o antes de los síntomas críticos (en
los 5 segundos iniciales). El análisis estadístico se hizo utilizando los sujetos normales para
calcular valores-z utilizando la media de la rCMRglu con sus SD (desviaciones estándar). Los
valores-z son (X-M)/SD, donde X es el valor del sujeto epiléptico en la región anatómica (AR) y
M es la media del grupo control para esa región anatómica, la SD se tomó en las AR de los su-
jetos control. El análisis estadístico se hizo sobre las 211 observaciones en cada hemisferio,
donde los datos PET y SEEG estaban disponibles. En el hemisferio contralateral al explorado
por SEEG el análisis se hizo en las regiones simétricas a las exploradas por la SEEG. Valores-z
menores de –2 se consideraron significativos de hipometabolismo y valores mayores de 2 sig-
nificativos de hipermetabolismo. El coeficiente K se utilizó como medida de acuerdo.
RESULTADOS: Se detectó visualmente al menos un área de hipometabolismo en todos los
sujetos enfermos. Hubo poco acuerdo entre las medidas cuantitativas de la FDG-PET del
metabolismo regional y los hallazgos por SEEG. Tasas normales metabólicas se encontraron
en el 62% de las áreas con actividad anormal SEEG (independientemente de que fuera irrita-
tiva, lesional o epileptogénica) y se encontraron tasas metabólicas anormales en el 23% de
los casos en que la SEEG era normal.

118 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
OBSERVACIONES: No hubo sesgo de referencia ya que se hicieron las mismas pruebas a los
enfermos. Se indica expresamente que los observadores de la PET fueron ciegos a los datos
de la SEEG y clínicos, aunque sabían que el enfermo tenía epilepsia. Hubo grupo control.
CONCLUSIONES: Mientras que la interpretación visual de las imágenes PET interictales
permitía con consistencia localizar un área de hipometabolismo temporal, los análisis re-
gionales cuantitativos del metabolismo de la glucosa demostraron que tal hallazgo no está
específicamente relacionado con ninguno de los 3 patrones SEEG, lo que sugiere heteroge-
neidad funcional y bioquímica dentro del área hipoperfundida/hipometabólica en pacientes
epilépticos.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 119
 Ref. 40

TÍTULO: Comparative study of interictal PET and ictal PET in complex partial seizures.
AUTORES: O.N. Markand, V. Salanova, R. Worth, H.-M. Park et als.
FUENTE: Acta Neurol Scand 1997; 95: 129-136.
ÁREA GEOGRÁFICA: Indianapolis. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es comparar la sensibilidad de la 99mTc-HMPAO
SPECT ictal con la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET interictal en la localización de los focos epi-
leptógenos en pacientes con crisis parciales complejas no tratables médicamente (MI-CPS).
Se realizó un análisis restrospectivo en pacientes con MI-CPS que sufrieron lobectomía tem-
poral anterior desde enero de 1993 en adelante.
ANÁLISIS: 36 enfermos con CPS sin o con generalización secundaria. La FDG-PET interictal
se evaluó buscando evidencia de hipometabolismo focal y la HMPAO-SPECT ictal para bus-
car anomalías focales de perfusión (hiper o hipoperfusión) por análisis visual.El foco epilep-
tógeno se localizó combinando una batería de tests, tales como: semiología clínica, anoma-
lías EEG ictales e interictales utilizando vídeo-EEG, RM, tests neuropsicométricos, test de ac-
tivación por tiopental, test de amital sódico intracarotideo, SPECT ictal e interictal y FDG-
PET interictal. Un mínimo de 3 crisis fueron registradas por el vídeo-EEG en todos, excepto 3
pacientes. En 64 enfermos se localizó el foco definitivamente debido a los hallazgos EEG ic-
tales e interictales de forma no invasiva que fueron concordantes con la semiología, la RM,
las imágenes funcionales y otros tests. Los otros 3 pacientes que o bien no tenían EEG loca-
lizador o donde existía discordancia entre varios tests, el foco se localizó por registros intra-
craneales de electrodos subdurales bilaterales. Los SPECTS ictales se realizaron con monito-
rización EEG. La PET se realizó tomando el paciente su medicación antiepiléptica con moni-
torización EEG. Todos las PETS y SPECTS fueron interpretadas por uno o más médicos con
experiencia y especializados en Medicina Nuclear de forma ciega respecto al EEG u otros da-
tos localizadores. Sabían que el paciente estaba sometido a evaluación prequirúrgica y si el
SPECT era ictal o interictal. Las imágenes también fueron analizadas por dos neurólogos. Si
había desacuerdo se llegaba a consenso. La PET y SPECT se interpretaron por análisis visual.
Para el estudio estadístico se aplicó el test del Chi-cuadrado para comparar los datos cate-
góricos (discretos) si el número total era mayor de 50. Si el valor esperado menor en cual-
quier celda de la tabla de 2X2 era menor de 5, se empleó la corrección de Yates. Para n<50 el
test exacto de Fisher fue utilizado en lugar del Chi-cuadrado. El nivel de significación se es-
tableció en p<0,05.
RESULTADOS: Tanto la PET interictal como la SPECT ictal se obtuvieron en 36 enfermos con
MI-CPS. La PET mostró hipometabolismo en 30 (83%) y en 2 enfermos un hipometabolismo
cuestionable (6%). El SPECT interictal localizó correctamente el foco en 27 (75%) enfermos
demostrando hiperperfusión ictal, mientras que en un enfermo (3%) la hiperperfusión esta-
ba falsamente localizada. En 7 (19%) pacientes la SPECT ictal dio la localización probable
demostrando hipoperfusión ictal en el lóbulo temporal apropiado. La sensibilidad de la
SPECT ictal y de la PET interictal fueron 34/36 y 32/36, respectivamente (o Se=94% y
Se=89%), con diferencia no significativa (X2y=0,18, DF=1, P=0,67). En 6 pacientes (17%) las
dos tecnologías fueron complementarias en la localización.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos que iban a ser intervenidos de epilepsia. Se indica expresamente que
los observadores fueron ciegos a los datos de localización. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET interictal y la HMPAO SPECT ictal no tienen diferencias esta-
dísticamente significativas en la localización del foco epileptógeno en enfermos con epilep-
sia temporal con crisis parciales complejas no tratables médicamente. En el 17% de los ca-
sos los dos métodos fueron complementarios.

120 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 41

TÍTULO: Prospective Localization of Epileptogenic Foci: Comparison of PET and SPECT with
Site of Surgery and Clinical Outcome.
AUTORES: Suzanne T. Mastin, Walter E. Drane, Robin L.Gilmore, Wendell R. Helveston et als.
FUENTE: Radiology 1996; 199: 375-380.
ÁREA GEOGRÁFICA: Florida. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es correlacionar prospectivamente los hallazgos
de imágenes obtenidas a través de la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET y la 99mTc-HMPAO-SPECT
en pacientes con epilepsia parcial intratable.
ANÁLISIS: 42 enfermos con epilepsia parcial intratable (35 con focos epileptógenos no tu-
morales y 7 con tumores) de edad media de 29,8 años fueron operados o biopsiados con
confirmación anatomopatológica; 25 enfermos fueron sometidos a FDG-PET (cualitativa)
con medicación antiepiléptica y monitorización EEG. Los observadores sabían que el enfer-
mo tenía epilepsia y tenían acceso a las imágenes de RM. La SPECT interictal se realizó en
33 enfermos utilizando 99mTc-HMPAO (hexametil-propil-eneamina-oxima) con resolución
superalta o superfina. Para la interpretación se utilizó una escala de colores, las imágenes
fueron interpretadas prospectivamente por un observador (radiólogo especializado en Me-
dicina Nuclear), se dio como positiva la SPECT si había más de un 11% de asimetría con fo-
cos de menor actividad sobre dos o más imágenes contiguas, una asimetría entre 1 y 11%
se consideró sospechosa, aunque para los propósitos de este trabajo se consideró positiva.
Se conocían las imágenes de RM y que los enfermos eran epilépticos. La SPECT postictal se
realizó en 23 pacientes sin medicación antiepiléptica y con monitorización EEG y fue inter-
pretada por el mismo observador que la SPECT interictal. Se comparó con la SPECT interic-
tal siempre que se pudo. También se realizó una revisión retrospectiva de las imágenes (de
PET y SPECT) de forma ciega por tres radiólogos especializados en Medicina Nuclear. Se sa-
bía que el enfermo había tenido una intervención quirúrgica, se identificaron lugares con
hipometabolismo (PET) o hipoperfusión (SPECT). Los enfermos fueron seleccionados para
la cirugía combinando tests funcionales de imagen y de no imagen, cuando había discor-
dancia se utilizó la EEG invasiva. Para propósitos estadísticos una correcta localización sig-
nificó una imagen anormal en el área de la resección quirúrgica. Una localización incorrec-
ta era si la imagen estaba fuera de ese área. Se calcularon de forma prospectiva y retros-
pectiva la sensibilidad, el valor predictivo positivo, el porcentajes de focos no localizados y
el porcentaje de focos incorrectamente localizados. Los hallazgos de los tests se clasifica-
ron como correctos, incorrectos o no suministradores de información. Los resultados pros-
pectivos de la PET y de la SPECT interictal se compararon en los pacientes que habían teni-
do ambas pruebas. Una forma exacta del test estadístico de McNemar se aplicó dos veces
al par de datos suministrados por las tecnologías (PET y SPECT), los resultados se compara-
ron con pruebas apareadas también obtenidas prospectiva y retrospectivamente y se vol-
vió a utilizar el test de McNemar. Por último, se usó la estadística k para determinar si la
SPECT interictal prospectiva concordaba más de lo que se podría deber al azar con la PET y
si tal acuerdo ocurría entre la información restrospectiva o prospectiva con una metodolo-
gía determinada.
RESULTADOS: La sensibilidad fue del 60, 61 y 52%; el valor predictivo positivo fue del 83, 71
y 55% para la PET, la SPECT interictal y la SPECT postictal, respectivamente. La localización
fue incorrecta en el 12, 24 y 43% de los enfermos con las mismas técnicas, respectivamente.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en la capacidad de localización en la
comparación con la PET y la SPECT interictal (localización correcta,p=0,999; localización in-
correcta, p=0,625). Hubo una tendencia hacia más clasificaciones incorrectas con la SPECT
interictal.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 121
 PET SPECT ictal SPECT postictal

Se 60% 61% 52%

VPP 83% 71% 55%

Localización incorrecta 12% 24% 43%

OBSERVACIONES: No hubo sesgo de referencia ya que se hicieron las mismas pruebas a los
enfermos. Se indica expresamente que los observadores de la SPECT o PET no fueron ciegos
a las imágenes de RM y el diagnóstico clínico, sí al resto de los datos clínicos, histológicos o
de otras pruebas. En el análisis retrospectivo se conocía que el enfermo había sido operado.
No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La HMPAO-SPECT postictal tiene una baja sensibilidad y una alta tasa de
localizaciones incorrectas. La HMPAO-SPECT interictal con 6-8 mm FWHM (resolución
superalta o superfina) es una alternativa a la FDG-PET. Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta la tendencia a tasas más altas de falsa localización.

122 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 42

TÍTULO: Outcome of Temporal Lobe Epilepsy Surgery Predicted by Statistical Parametric

PET Imaging.
AUTORES: Ching-Yee Oliver Wong, Eric B. Geller, Eric Q. Chen, William J. MacIntyre et als.
FUENTE: J Nucl Med 1996; 37: 1094-1100.
ÁREA GEOGRÁFICA: Cleveland. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: Este estudio retrospectivo está diseñado para evaluar clínicamente los re-
sultados de la exploración FDG-PET, utilizando la estadística paramétrica, en la predicción
de los resultados quirúrgicos en enfermos con epilepsia del lóbulo temporal.
ANÁLISIS: 17 enfermos con epilepsia del lóbulo temporal (edad media de 26,3 +– 11,7 años)
tratados quirúrgicamente fueron explorados con FDG-PET de forma interictal. La evalua-
ción prequirúrgica consistió en vídeo-EEG, PET, RM, test de Wada y tests neuropsicológicos y
en 5 enfermos DEEG bitemporal. Se hicieron 2 grupos de enfermos: A=libre de crisis (n=13);
B=no libre de crisis (n=4), tras un seguimiento de 6 meses. No hubo diferencias estadística-
mente significativas de edad en ambos grupos. Las imágenes PET (con monitorización EEG)
fueron transformadas en imágenes estadísticas paramétricas, con cada pixel representando
un valor-z a través de utilizar la media y la SD (Standard Deviation=desviación estándar) de
la distribución de contajes en cada pixel en cada paciente (Z(x,y)=[I(x,y)-mu]/sigma), que
después se utilizaron en los análisis visuales y cuantitativos. (Los pixels de la mayoría de la
sustancia blanca, ventrículos y fondo fueron excluidos utilizando un umbral del 50% res-
pecto al máximo contaje). La distribución de contajes en los 20.000 pixels utilizados es gau-
siana. Los valores-z fueron visualizados con intervalos de 0,5 SD (de –5 a +5 SD) para la in-
terpretación visual. Se utilizó un umbral en los pixels entre –1,5 y –2 SD para evaluar la asi-
metría. El análisis cuantitativo se realizó utilizando los valores-z en el t-test de Student y en
el análisis discriminante. Se consideró significativo un valor p<0,05 en todas las pruebas.
RESULTADOS: La media de los valores-z fue significativamente más negativa en las regio-
nes anterolaterales (AL) y mesiales (M) en el lado operado que en lado opuesto en los pa-
cientes del grupo A=enfermos sin crisis (AL: p<0,00005; M: p=0,0097), pero no fue así en el
grupo B=enfermos con crisis (AL: p=0,46; M: p=0,08). Las imágenes estadísticas paramétri-
cas lateralizaron correctamente a 16 de los 17 enfermos (94%); sin embargo, sólo la región
antero-lateral (AL) fue significativa a la hora de predecir los resultados quirúrgicos (F=20,03;
p<0,00005). Utilizando una cifra umbral o de corte de los valores-z de –1,5, las imágenes es-
tadísticas paramétricas clasificaron correctamente al 92% de los lóbulos temporales de los
enfermos del grupo A (Se=85%, Sp=100%) y al 88% de los del grupo B.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se trata de una evaluación de los re-
sultados postquirúrgicos, pero no se indica expresamente que los observadores no fueran
ciegos a los datos clínicos o de otras exploraciones.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite, a través del análisis estadístico-paramétrico, una
evaluación clínica fiable de la lateralización en la epilepsia del lóbulo temporal y es tam-
bién un indicador predictivo de confianza de los resultados clínicos postcirugía. Este estudio
confirma el valor localizador de la PET en la epilepsia del lóbulo temporal así como su capa-
cidad predictiva de resultados quirúrgicos.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 123
 Ref. 43

TÍTULO: Clinical Role of Positron Emission Tomography in Children With Tuberous Sclerosis
Complex.
AUTORES: Pertti J. Rintahaka, Harry T. Chugani.
FUENTE: J Child Neur 1997; 12: 42-52.
ÁREA GEOGRÁFICA: Detroit. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG PET a la patología de la esclerosis
tuberosa en 23 niños. Las imágenes PET fueron comparadas con el TAC, la EEG y la RM.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 3,3 años. El complejo sindrómico de la
esclerosis tuberosa se definió de acuerdo a los criterios del Comité de la Asociación Na-
cional de Esclerosis Tuberosa. Cada enfermo tenía un criterio diagnóstico principal o dos cri-
terios secundarios. La mayoría de los niños habían tenido más de un tipo de crisis epilépti-
ca. Todos los niños, excepto 3,estaban ligeramente retrasados respecto a su edad.Se realizó
monitorización EEG durante la captación de FDG durante la exploración PET. Las imágenes
PET fueron analizadas independientemente por dos observadores sin conocimiento de los
hallazgos de la RM o de la EEG. Se realizó una inspección visual de las imágenes PET y los
resultados fueron comparados con los del TAC y RM. No se delinearon regiones de interés
(ROI) por la multifocalidad de 21 de los 23 pacientes, por los espasmos que presentaban 9
niños (hipermetabolismo del n. caudado),porque 2 enfermos tuvieron un PET ictal y porque
3 pacientes habían sido explorados con aparatos PET antiguos que no compaginan con los
controles normales de los aparatos más modernos utilizados en los demás niños. En 3 niños
no se tomó EEG durante la exploración PET, pero ésta se consideró interictal.
RESULTADOS: En 2 niños la PET interictal fue normal (1 niño tenía 2 días de edad y el otro
fue estudiado con un scanner de baja resolución); 21 niños tuvieron hipometabolismo corti-
cal focal (1 enfermo) o multifocal; 1 enfermo tuvo hipermetabolismo focal (ictal); 1 solo pa-
ciente tuvo lesiones unilaterales. Sólo 1 paciente fue candidato a cirugía, el resto tenían le-
siones bilaterales o multifocales. En 2 enfermos hubo asimetría en el metabolismo cerebral
de la glucosa. Algunas regiones hipometabólicas corticales no se correspondieron con ano-
malías en la TAC o RM (n=6) y pudieron ser debidas a mecanismos epileptogénicos o a pe-
queñas lesiones tuberosas. Las anomalías multifocales EEG se correspondieron con la PET
en 10 de los 18 enfermos que mostraron lesiones multifocales en la PET.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de la TAC.
CONCLUSIONES: La PET suministra información adicional a la TAC o RM; sin embargo, por
el bajo metabolismo en niños de menos de 1 año de edad la PET puede dar falsos negativos.
La PET puede ser útil si las anomalías detectadas por la EEG, TAC o RM son unifocales o uni-
laterales y se contempla la posibilidad quirúrgica, entonces la PET puede mostrar si existen
lesiones tuberosas en el hemisferio contralateral.

124 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 44

TÍTULO: Cerebral Metabolic topography in unilateral temporal lobe epilepsy

AUTOR: E.Rubin, V. Dhawan, J.R.Moeller, S. Takikawa, D.R.Labar, N. Schaul, W. B. Barr, D. Eidelberg.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 2212-2223.
ÁREA GEOGRÁFICA: New York. EE.UU.
OBJETIVO: Estudiar la topografía metabólica interictal en epilepsia temporal compleja uni-
lateral resistente.
DISEÑO: Estudio de casos y controles. Controles: 20 voluntarios (edad media ± DE: 47 ±
17,1). Sin enfermedad neurológica o psiquiátrica ni otras enfermedades generales y examen
neurológico normal. Pacientes: 20 enfermos (edad media ± DE: 34 ± 9,8) con epilepsia del ló-
bulo temporal (TLE) no tratable con medicamentos, seleccionados de entre los referidos a la
unidad durante evaluación prequirúrgica. El diagnóstico de TLE compleja se realizó clínica-
mente y mediante vídeo-electroencefalograma (VEEG). Seleccionando individuos con evi-
dencia de focalización unilateral, mediante VEEG ictal e interictal, se obtuvo una muestra
final de 11 individuos con foco temporal izquierdo y 9 individuos con foco temporal dere-
cho. En 7 casos se realizó EEG con electrodos profundos (DEEG). Los individuos selecciona-
dos mostraron, en PET interictales, asimetrías metabólicas definidas en, al menos, dos cor-
tes contiguos, con áreas de aparente hipometabolismo concordantes con otros datos de la-
teralidad.
INTERVENCIÓN: Se realizó resonancia magnética (RM) en los 20 pacientes, siendo en 7 de
ellos normal y en 13 mostró esclerosis mesiotemporal. Para la realización de la PET se utili-
zó un sistema Superpett 3.000 (Scanditronix; Essex, MA). Se obtuvieron 14 secciones de
8 mm cada una y paralelas a la línea meatoorbital. Las imágenes se obtuvieron 35 minutos
después de la inyección de FDG y durante 20 minutos.
ANÁLISIS: La tasa metabólica de glucosa se determinó por el método de Rhodes con la
adaptación de Lammertsma.Se calcularon valores normalizados dividiendo la tasa metabó-
lica en cada individuo por su tasa cerebral total. Se analizaron 13 regiones de interés (ROIs)
de localización cortical o subcortical en cada hemisferio. Mediante análisis del 20% de los
pixels con mayor valor (para una mejor selección de materia gris) se calculó para cada pa-
ciente un índice metabólico (IM) como medida de la tasa normalizada de metabolismo de
glucosa. Se estudiaron finalmente 3 regiones temporales [mesiobasal, lateral y polar (ante-
roinferior)] así como el tálamo y el cortex frontal medial y lateral. También se estudió una
división en dos grandes mitades del lóbulo temporal: lateral y medial.
Análisis estadístico: en los controles se obtuvo el IM medio de los dos hemisferios. En los pa-
cientes se diferenció para los análisis la localización ipsilateral o contralateral al lado del
foco. Se calculó también un índice de asimetría (IA) metabólica para cada región definido
como (L–R)/[(L+R)/2] x 100%, para sanos, y como (ipsi – contra)/[(ipsi + contra)/2] x 100%,
para enfermos. Mediante correlación de Pearson se estudiaron las relaciones entre pares de
regiones cerebrales. Las correlaciones entre regiones en el grupo de enfermos se compara-
ron también con las de los controles.
RESULTADOS:
Metabolismo global: no se encontraron diferencias entre controles y enfermos.
Metabolismo regional en el lóbulo temporal: ipsilateralmente se encontró disminución de
metabolismo en el polo temporal (p<0,001). La región mesiobasal mostró aumento del IM
frente a controles (p<0,005). Contralateralmente la región cortical lateral temporal y la re-
gión mesiobasal mostraron aumento del IM frente a controles (p<0,0003 y p<0,0001, respec-
tivamente).
Análisis en mitades del lóbulo temporal (lateral y medial): ipsilateralmente no hubo dife-
rencias con controles. Contralateralmente se encontró aumento del IM frente a controles en
la región lateral (p<0,005).
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 125
 Regiones frontal y talámica: no se encontraron diferencias frente a controles ni ipsilateral ni
contralateralmente.
Análisis de asimetría regional: el polo temporal mostró la mayor diferencia de IA frente a
controles (p<0,0005), por disminución del metabolismo ipsilateral en 19 de los 20 enfermos;
también la región temporal lateral mostró un IA significativamente diferente de los contro-
les (p<0,007), por aumento del metabolismo contralateral en 18 de los 20 enfermos. Ambas
mitades del lóbulo temporal mostraron IA significativamente diferente a los controles
(p<0,003 y p<0,0009 para la mitad lateral y temporal, respectivamente) y en ambos casos
por hipometabolismo ipsilateral al foco.
Correlaciones metabólicas entre regiones: sólo se encontraron diferencias significativas en-
tre enfermos y sanos para las correlaciones entre el metabolismo del polo temporal con la
región mesiobasal (p<0,05) y con la región lateral temporal (p<0,01).
OBSERVACIONES: Aunque se reconoce como prueba de referencia para el diagnóstico de
TLE unilateral la realización de DEEG y los resultados postcirugía unilateral, se considera
que la combinación de técnicas (EEG ictal e interictal, PET interictal semicuantitativa, clíni-
ca y RM) utilizadas para la selección de los enfermos del estudio es tan precisa como la
DEEG. No queda claro, pues, si la PET se utiliza para la selección de los individuos con TLE
unilateral.
No se establece el carácter ciego de quienes realizan las pruebas. Los sujetos de este estudio
corresponden a un grupo muy seleccionado de pacientes. No se establece claramente com-
paración independiente del resultado de la PET como prueba diagnóstica con el resultado
de la prueba de referencia. Debe considerarse de nivel II de Fryback y Thombury.
CONCLUSIONES: En el estado interictal se encuentran tanto aumentos como disminucio-
nes del metabolismo respecto a los controles. Estas anomalías se encuentran ampliamente
distribuidas y se extienden también a la región contralateral.

126 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 45

TÍTULO: Ictal motor signs and interictal regional cerebral hypometobalism.

AUTORES: G. Schlaug, C. Antke, H. Holthausen, S. Arnold et als.
FUENTE: Neurology 1997; 49: 341-350.
ÁREA GEOGRÁFICA: Düsseldorf (Alemania) y EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: 48 enfermos de epilepsia neocortical focal refractaria al tratamiento fue-
ron estudiados con FDG-PET para estudiar la relación entre las manifestaciones iniciales
motoras ictales y las anormalidades del metabolismo de la glucosa en estado interictal.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 22 +–11 años. Se utilizaron como crite-
rios de inclusión: 1) el que hubiera síntomas motores; 2) el que tuvieran un vídeo-EEG ictal e
interictal (con electrodos esfenoidales y de cuero cabelludo con descargas principalmente
extratemporales), y como criterio de exclusión pacientes con crisis parciales complejas y
con crisis generalizadas primarias. Se utilizaron 15 sujetos normales como grupo control.
A todos los enfermos se les practicó antes de la cirugía: vídeo-EEG, una batería de tests neu-
rofisiológicos, RM y FDG-PET. La RM fue evaluada independientemente por dos observado-
res (neurólogo y neurorradiólogo) que no conocían los resultados de la evaluación prequi-
rúrgica, aunque conocían que el enfermo tenía epilepsia focal.En la exploración PET (que se
realizó con los enfermos tomando medicación antiepiléptica) se valoró la rCMRGlc (Regio-
nal Cerebral Metabolic Rate) de la glucosa o tasa regional cerebral de su metabolismo. Cada
valor medio de las ROI (región de interés) fue normalizado teniendo en cuenta el metabolis-
mo global cerebral de la glucosa, para controlar cambios globales en la rCMRGlc entre pa-
cientes y controles y para permitir la comparación entre los estudios. Se tomaron como va-
lores anormales los que bajaban de 2 SD (Standard Deviation) de la media. También se cal-
cularon índices de asimetría (AI=2 X [(L–R)/(L+R)]) de regiones homólogas de ambos hemis-
ferios, se tomaron como valores anormales los que salían de 2 SD. Sólo los datos de un
investigador ciego a toda información clínica se usaron para este análisis. La fiabilidad in-
traobservador fue de r=0,96. Se hizo una prueba entre dos observadores para n=25 de fiabi-
lidad que fue de r=0,93. También se utilizaron las imágenes medias PET en 4 subgrupos de
pacientes y en los controles por medio de un atlas cerebral computerizado, permitiendo una
comparación pixel por pixel de cada subgrupo de pacientes con el grupo control en mapas-t
que tenían un umbral de p<0,001 (no corregido), sólo se consideraron significativas agrupa-
ciones de al menos 12 pixels de valor supraumbral. Además se utilizaron corregistros de
imágenes estadísticas paramétricas con imágenes anatómicas (obtenidas por RM) para de-
mostrar la relación topográfica de regiones funcionales anormales y las estructuras anató-
micas.
RESULTADOS: La lateralización correcta con la PET dio una sensibilidad del 86%. La RMN
tuvo una sensibilidad para el mismo propósito del 46%. Los pacientes con manifestaciones
unilaterales clónicas tuvieron un metabolismo anormal predominantemente en la región
perirolándica contralateral a las manifestaciones clínicas y una reducción metabólica bila-
teral en el tálamo y cerebelo. Los pacientes con manifestaciones tónicas tuvieron una de-
presión profunda del rCMRGlc en la región frontomesial izquierda y en las áreas cinguladas
posterior y media junto con una pequeña área de hipometabolismo en la región mesiotem-
poral izquierda; bilateralmente se afectó el tálamo y el cerebelo. Por último, los pacientes
hipermotores tuvieron hipometabolismo en las regiones perirolándicas y frontomesiales bi-
lateralmente y en la región opercular/insular derecha.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los da-
tos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
CONCLUSIONES: La PET da una sensibilidad del 86% para la lateralización en la epilepsia
neocortical refractaria frente a una sensibildad del 46% del RMN.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 127
 Ref. 46

TÍTULO: Is Interictal Temporal Hypometabolism Related To Mesial Temporal Sclerosis?

A Positron Emission Tomography/Magnetic Resonanace Imaging Confrontation.
AUTOR: F. Semah., M. Baulac, D. Hasboun et al.
FUENTE: Epilepsia 1995; 36 (5): 447-456.
ÁREA GEOGRÁFICA: París. Francia
OBJETIVO: Determinar si la esclerosis mesiotemporal (MTS) se asocia con un patrón especí-
fico de hipometabolismo en la región temporal, y si los datos metabólicos de esa región se
corresponden con las alteraciones estructurales del hipocampo encontradas mediante re-
sonancia magnética (RM).
DISEÑO: Estudio de casos y controles. Pacientes: Se seleccionaron 22 pacientes (edad me-
dia: 29 años; rango: 18-45) con epilepsia refractaria a medicación, crisis complejas de origen
en el lóbulo mesial temporal y MTS como única alteración encontrada en la RM. La localiza-
ción del foco epiléptico se realizó mediante la historia clínica, tipo de crisis, electroencefalo-
grafía (EEG) y tests neuropsicológicos. La MTS se determinó mediante RM volumétrica. To-
dos los pacientes eran candidatos a cirugía. Controles: Se incluyeron 10 individuos diestros
(edad media: 23 años; rango: 21-28) con examen neurológico normal y sin antecedentes psi-
quiátricos o neurológicos. La RM no mostró anomalías en ningún caso.
INTERVENCIÓN: Se realizó RM en los pacientes durante el diagnóstico y en el momento de
realizar la PET para obtener una imagen superponible. Para la PET se utilizó una cámara
ECAT 953/31 B de Siemens y la obtención de imágenes comenzó a los 30 minutos, y durante
20, de la inyección de un bolo de 5,6 mCi de FDG.
ANÁLISIS: La MTS se determinó mediante volumetría del hipocampo, para lo cual se anali-
zaron los límites de esta región en imágenes contiguas de RM. Se calculó un índice de asi-
metría morfológica (IAM) como: diferencia entre el volumen derecho y el izquierdo dividida
por el mayor volumen.
En la PET se estudiaron 13 regiones de interés (ROI) de cada lóbulo temporal. La tasa de me-
tabolismo regional cerebral de glucosa (rMRglc) se calculó según el modelo de Sokoloff con
la modificación de Phelps. Se calcularon valores de metabolismo absolutos y normalizados
(rMRglcN, cociente entre la región temporal y la extratemporal) y el índice de asimetría (AI)
como: (derecho – izquierdo)/(derecho + izquierdo)/2.
Se realizaron tres tipos de análisis:
— Análisis de grupos: Se comparó la rMRglc del lado atrófico y del contralateral en pacien-
tes, respecto a la media de ambos lados en controles, mediante análisis de la varianza
(ANOVA) y posterior t test con corrección de Bonferroni.
— Análisis de sensibilidad en individuos (ASI): Definiendo anormalidad metabólica como
aquella con valores alejados de la media de los controles más de 2 ó 3 DE (desviaciones
estándar), se analizó el porcentaje de casos que mostraban anormalidades en el AI o el
rMRglcN en el lado del foco epileptógeno o la atrofia hipocámpica. El análisis se realizó
en las 13 ROIs, el lóbulo temporal completo y tres redes funcionales corticales que se
describieron (ver resultados).
— La relación entre el grado de hipometabolismo temporal y la atrofia observada en RM
(MTS) fue determinada mediante correlación lineal.
RESULTADOS: Todos los pacientes presentaban IAM en RM volumétrica con valores absolu-
tos más de 2 DE sobre la media de los controles.
— Análisis de grupos: Los patrones de hipometabolismo encontrado permitieron definir
tres redes corticales funcionales: temporolímbica (ROIs con >10% de disminución en
rMRglcN); anterolateral (ROIs con disminución entre 5 y 10%); posterolateral (ROIs con
menos de 5% de disminución).

128 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
— Análisis de sensibilidad en individuos: Al estudiar las ROIs y las redes relacionadas, los
mejores resultados se obtuvieron en la red temporolímbica (que incluye la región hipo-
cámpica y el polo temporal), que presentó valores de AI anormales en el 95% de los pa-
cientes considerando tanto 2 DE como 3 DE como punto de corte.
— Relación MTS/PET: El porcentaje de asimetría metabólica sólo se correlacionó de manera
estadísticamente significativa con la MTS en la red temporolímbica (r=0,442; p<0,05).
OBSERVACIONES: No se indica que el análisis de los individuos se realice con ningún tipo
de cegamiento.
CONCLUSIONES: Aunque la asimetría metabólica del lóbulo temporal siempre concordó
con el lado atrofiado y el del foco epileptógeno en EEG, sólo la agrupación de ROIs en redes
de cierto tamaño permitió aumentar la sensibilidad hasta el 95% encontrado en este estu-
dio. El análisis de ROIs individuales es mucho menos sensible.
La combinación de PET y RM para estudiar el metabolismo de la región temporolímbica y la
atrofia hipocámpica son marcadores sensibles de MTS y pueden facilitar el diagnóstico no
invasivo de la epilepsia de origen mesiotemporal.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 129
 Ref. 47

TÍTULO: Usefulness of [18F] Fluorodeocyglucose Positron Emission Tomogrpahy in Pediatric

Epilepsy Surgery.
AUTOR: O.C. Snead III, L.S. Chen, W.G. Mitchell, S.R. Kongelbeck, C. Rafefel, F.H. Gilles, M.D.
Nelson Jr.
FUENTE: Pediatr Neurol 1996; 14: 98-107.
ÁREA GEOGRÁFICA: Los Angeles. EE.UU.
OBJETIVO: Estudiar la influencia de la realización de FDG-PET en la evaluación preoperato-
ria de la epilepsia pediátrica y analizar los resultados tras la cirugía (callosotomía, hemisfe-
rectomía o resección de foco cortical).
DISEÑO: Estudio retrospectivo de 100 niños con epilepsia refractaria a medicamentos y re-
feridos para evaluación prequirúrgica.
INTERVENCIÓN: Todos los pacientes fueron sometidos a vídeo-electroencefalografía (VEEG)
ictal, interpretada con arreglo a la Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Inter-
nacional contra la Epilepsia. Según la VEEG, se clasificó el origen de las crisis como: unilate-
ral no focal, unilateral focal, bilateral o indeterminado. Los resultados de la VEEG fueron in-
terpretados por dos investigadores. Se realizó también resonancia magnética (RM) y tomo-
grafía computerizada (CT) cerebral, que fueron interpretadas por un único investigador. La
decisión quirúrgica se tomó teniendo en cuenta estos datos junto con la historia clínica del
paciente. Los niños fueron excluidos de la cirugía por incorrecta clasificación o presencia de
factores psicosociales que la desaconsejasen, o por falta de evidencia de focalidad o latera-
lidad de la lesión.
FDG-PET: En algunos casos (N=56), limitados por las disponibilidades de financiación, se
realizó PET interictal (PET+) como parte de la evaluación prequirúrgica. La PET se indicó en
los pacientes en que las otras pruebas mostraban una mayor sospecha de presentar un foco
epileptógeno susceptible de resección quirúrgica. Se estudiaron 10 regiones de interés co-
rrespondientes a las regiones frontal temporal, lateral temporal, mesial temporal (lateral y
mesial temporal), temporal, parietal, occipital, cingulada, ganglio basal, talámica, cerebelar
y tallo cerebral. La PET se interpretó mediante inspección visual de las imágenes por dos in-
vestigadores independientemente. Se consideró hipometabolismo cuando, en más de un
corte, existía hipointensidad respecto a otras áreas de la imagen. Las imágenes de PET fue-
ron finalmente clasificadas como “localizantes” o “no localizantes”. Una imagen se consideraba
“no localizante” cuando era normal o presentaba hipometabolismo bilateral o multifocal. En
los restantes casos (N=44), la PET no pudo realizarse (PET–).
EEG intracraneal (DEEG): En los sujetos en los que la evaluación prequirúrgica sugería he-
misferectomía o resección de foco cortical (N=22), se realizó esta prueba (DEEG+), para con-
servar mejor las zonas motoras y verbales delimitando la zona epileptógena (ZE), y localizar
un foco susceptible de resección quirúrgica. La evaluación de la DEEG fue realizada por los
mismos investigadores que la VEEG.
ANÁLISIS: Los resultados de la cirugía se evaluaron mediante la escala de Engel modifica-
da: clase 1, libre de ataques sin medicación; clase 2, libre de ataques con medicación; clase
3, ataques raramente con medicación antiepiléptica; clase 4, reducción >=50% en la fre-
cuencia de ataques pero aún requiere medicación; clase 5, no mejoría. Entre los grupos
PET+ y PET– se comparó la realización o no de cirugía,el tipo de cirugía realizada, la realiza-
ción o no de DEEG y los resultados quirúrgicos. En los sujetos (N=13) en que se realizó PET y
DEEG (PET+, DEEG+), se comparó también la concordancia de la localización y extensión de
las ZE obtenida con cada una de las técnicas.
RESULTADOS:
Características de los pacientes, cirugía y resultados
La PET fue “no localizante” en el 59% de los casos y “localizante” en el 41% restante (33 y 23 in-
dividuos, respectivamente).

130 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Sólo en 2 de los 13 casos (15%) hubo concordancia entre las ZE según DEEG y las áreas hipo-
metabólicas en PET.
No hubo diferencias significativas entre los grupos PET+ y PET– en cuanto al sometimiento
a cirugía o a DEEG, ni en el seguimiento ni en los resultados de la cirugía.

PET+ PET– Total

Número de pacientes 56 44 100

Edad media (años) 6,4 7,6 7,2
Reciben cirugía 25 (45%) 17 (39%) 42
No reciben cirugía 31 (55%) 27 (61%) 58
Callosotomía 9 4 13
Resección focal cortical 14 11 25
Hemisferectomía 2 2 4
DEEG+ 13 (23%) 9 (20%) 22
Seguimiento medio (años) 2,9 3,2 3,0

OBSERVACIONES: No se indica que exista cegamiento en el estudio. La realización o no de

PET se basa principalmente en la disponibilidad económica, lo que puede acarrear sesgos
que afecten a cualquier interpretación respecto a la aportación de la PET en la evaluación
prequirúrgica de los pacientes. No cumple criterios de la MBE para evaluación de pruebas
diagnósticas.
CONCLUSIONES:
Según estos datos, existe poca correlación entre los resultados de la PET y la DEEG en niños.
Los candidatos de resección focal cortical no pueden ser excluidos de la cirugía basándose
sólo en la obtención de una PET con resultado normal.
La DEEG sólo debe ser omitida cuando la PET muestre lesiones bien localizadas y coinciden-
tes con todos los demás datos electrocardiográficos, de imagen (CT, RM), tests y síntomas
clínicos.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 131
 Ref. 48

TÍTULO: Improved Sensitivity of 18FDG-Positron Emission Tomography Scans in Frontal and

“Frontal Plus” Epilepsy.
AUTOR: B.E. Swartz, A. Khonsari, C. Brown, M. Mandelkern, F. Simpkins, T. Krisdakumtorn.
FUENTE: Epilepsia 1995; 36(4): 388-395.
ÁREA GEOGRÁFICA: California. USA.
OBJETIVO: Evaluar tres técnicas de análisis de imágenes de PET (2 cualitativas y 1 cuanti-
tativa) para mejorar su sensibilidad diagnóstica en epilepsia del lóbulo frontal (FLE).
DISEÑO: Estudio de casos y controles. Pacientes: En individuos con evaluación preoperato-
ria por epilepsia intratable se realizó examen físico y neurológico completo, electroencefalo-
grama (EEG) de rutina con electrodos esfenoidales, EEG con circuito cerrado de televisión
(CCEEG) de al menos 6 crisis, resonancia magnética (RM) y 18FDG-PET. Se estableció así un
presunto diagnóstico de FLE en 60 individuos. En este estudio se incluyen 23 individuos (de
entre 15 y 60 años de edad) de esos 60, en cuyos PET se realizó análisis cuantitativo. Median-
te CCEEG, EEG con electrodos profundos (DEEG) y RM los pacientes se clasificaron en diver-
sos grupos según la localización del foco epileptógeno: frontal puro (n=12); frontal probable
(n=3); frontoparietal (n=3); frontotemporal (n=5). Controles: 15 individuos (de entre 21 y 56
años de edad) sin historia de enfermedad neurológica ni enfermedades severas, pérdidas de
conciencia o traumatismos craneales.
INTERVENCIÓN: Se realizó RM en todos los individuos. La PET se realizó utilizando dos
equipos diferentes: 1) ECAT III, para 12 de los 15 controles y 20 de los 23 pacientes; 2) Sie-
mens 953/31, en los 6 individuos restantes. Las imágenes se obtuvieron a los 35 minutos de
la inyección de 7-10 mCi de 18FDG.
ANÁLISIS: Las imágenes de RM fueron analizadas independientemente por dos radiólogos
que sólo sabían que los individuos sufrían crisis. Las imágenes de PET se analizaron me-
diante tres técnicas:
1) Análisis cualitativo lineal (ACL): Para cada corte se estableció una escala de intensidad,
siendo el 100% la correspondiente al área con mayor captación de FDG. Las imágenes
eran leídas por dos especialistas que sabían si el individuo sufría crisis.
2) Análisis cualitativo normalizado (ACN): Las imágenes eran normalizadas respecto al
volumen cerebral total. El análisis se realizó por tres especialistas de modo ciego res-
pecto a los resultados de las otras dos técnicas de análisis. Para el diagnóstico se reque-
ría concordancia entre los tres especialistas.
3) Análisis cuantitativo normalizado (ACtN): Se estudiaron 87 regiones de interés (ROIs)
basadas en divisiones neuroanatómicas localizadas sobre la imagen de la RM. La tasa
metabólica de consumo de glucosa de cada región (rMCglc) se determinó por superposi-
ción sobre una curva media determinada previamente en el mismo laboratorio con 12
individuos normales. La media de cada ROI se normalizó dividiéndola por la media de
todo el cerebro de cada individuo para evitar los cambios debidos a la diferente activi-
dad metabólica global entre individuos. Los valores así obtenidos se compararon con los
obtenidos en los 15 controles para cada región, considerándose aquellas regiones que
presentaban valores más de dos desviaciones estándar por debajo de la media de los
controles. El análisis se realizó por dos especialistas ciegos a los otros dos análisis.
Las áreas de hipometabolismo detectadas por las tres técnicas de PET se compararon con
los focos epilépticos localizados mediante EEG (profunda o no), resultados de la cirugía y
RM. Se definió sensibilidad como el número de imágenes anormales (patológicas) entre el
total de un grupo. Por precisión se entiende aquí la concordancia entre la localización de la
patología mediante la imagen y la localización del foco obtenida mediante CCEEG o DEEG.
RESULTADOS: Los resultados de sensibilidad y precisión obtenidos con cada una de las téc-
nicas se muestran en la siguiente tabla:

132 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
 RM ACL ACN ACtN

Grupo Se (%) Pr (%) Se (%) Pr (%) Se (%) Pr (%) Se (%) Pr (%)

Frontal puro (n=12) 50 33 50 41 66 58 92 92

Frontal probable (n=3) 0 0 0 0 0 0 100 66

Frontoparietal (n=3) 66 33 66 66 100 33 100 66-100

Frontotemporal (n=5) 100 80-100 80 60-80 100 40 100 40

Global (n=23) 56 39 52 48 69 43 96 74-78

Se=Sensibilidad; Pr=Precisión.

OBSERVACIONES: No se especifica cómo se seleccionan los 23 individuos estudiados de en-

tre los 60 de su grupo. El estado ciego o no de los evaluadores de las pruebas no está sufi-
cientemente claro. Las definiciones de sensibilidad y precisión abarcan áreas de hipometa-
bolismo en PET mayores que el foco localizado mediante EEG, aunque incluyéndolo, lo que
podría causar una alteración favorable de los resultados.
CONCLUSIONES: El ACL no mejora la sensibilidad ni la precisión diagnóstica en ninguno de
los grupos de pacientes respecto a la RM. El ACN mejoró la sensibilidad pero no la precisión.
El ACtN mejoró tanto la sensibilidad como la precisión diagnóstica.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 133
 Ref. 49

TÍTULO: FDG-Positron Emission Tomography and invasive EEG: Seizure Focus Detection and
Surgical Outcome.
AUTORES: William H. Theodore, Susumu Sato, Conrad V. Kufta, William D. Gaillard, Kathy
Kelley.
FUENTE: Epilepsia 1997; 38 (1): 81-86.
ÁREA GEOGRÁFICA: Bethesda. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es evaluar la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET in-
terictal en la localización de los focos epileptógenos en pacientes con crisis parciales com-
plejas no tratables médicamente (MI-CPS) cuando no es posible localizar dicho foco con ví-
deo-EEG ictal de superficie-esfenoidal.
ANÁLISIS: 46 enfermos con CPS no localizada o lateralizada por RM o EEG de superficie. La
monitorización prolongada utilizando vídeo-EEG con un sistema de 12 ó 32 canales no fue
capaz de mostrar lateralización (n=22) (a 16 de ellos se les puso ectrodos subdurales bilate-
rales y a 6 se les puso electrodos profundos bilateralmente) o comienzo localizado de las
crisis (n=24), estos últimos fueron explorados por electrodos unilaterales subdurales im-
plantados para distinguir un foco frontal de uno temporal. Los enfermos fueron categoriza-
dos como “no localizados” cuando la vídeo-EEG no podía distinguir entre crisis frontales o
temporales y sin embargo no había evidencia de regiones epileptogénicas bilaterales. En los
pacientes no lateralizados o no se podía detectar un foco de comienzo claro ictal o se sospe-
chaba comienzo bilateral de la crisis. Basado en esos datos y en los hallazgos de la RM se
tomó la decisión de colocar electrodos subdurales o profundos por investigadores que no
conocían los resultados de la FDG-PET. Todos los enfermos tuvieron una RM y se excluyeron
los pacientes con anomalías en RM (excepto con aumento de señal mesial temporal o pérdi-
da de volumen). La FDG-PET interictal se evaluó con un estándar template para el análisis
de la imagen y cuantificación de las tasas metabólicas regionales, se calculó además un ín-
dice de asimetría [AI: (foco–contralateral)/(foco+contralateral)(0,5)] para las regiones lateral,
mesial del lóbulo temporal, lóbulo parietal y regiones superior e inferior frontales. En volun-
tarios normales se ha observado un AI de 0,15 como máximo. Los enfermos fueron conside-
rados hipometabólicos unilaterales si el AI mesial o lateral temporal era igual o mayor que
el 15% y si los AIs extratemporales eran inferiores al 15%. Los resultados PET no fueron uti-
lizados para decidir si los pacientes tendrían estudios invasivos. Los datos fueron tomados
prospectivamente y las medidas PET fueron hechas por observadores de forma ciega res-
pecto a la localización por EEG. Se hicieron tests estadísticos como el Chi-cuadrado, la esta-
dística t de Student, el análisis de las varianzas y la regresión logística. Se probó la relación
de la PET con los resultados en los pacientes (como grupo) y en el subgrupo que había sufri-
do intervención quirúrgica. Basados en los resultados de la EEG invasiva,34 enfermos (74%)
fueron operados de lobectomía temporal con resección de las estructuras mesiales y latera-
les. El seguimiento medio fue de 67,7 meses y se comprobó que 24 enfermos (71%) de los
operados quedaron libres de crisis durante el año anterior.
RESULTADOS: Hubo una estrecha relación entre la EEG profunda y la localización por PET
(p<0,01): 26 enfermos (57%) tuvieron relativo hipometabolismo unilateral temporal por la
FDG-PET y el 96% de ellos tuvieron un EEG profundo congruente; 23 de los 26 fueron lobecto-
mizados en el lóbulo temporal y 18 de esos 23 (78%) quedaron libres de crisis tras la opera-
ción; 5 enfermos de los 46 (11%) tuvieron hipometabolismo frontotemporal unilateral con EEG
profunda que mostraba comienzo temporal solamente [3 de los 5 (60%) quedaron libres de
crisis], 1 (2%) tuvo hipometabolismo frontal y 14 (30%) no mostraron lateralización en la PET
[4 de los 7 de este último subgrupo que fueron operados estaban libres de crisis (57%)]. Los pa-
cientes que llegaron a estar libres de crisis tenían un AI lateral temporal más alto con signifi-
cación estadística. La PET mostró un AI =>15% (lateralizado) en 12 de 22 enfermos (54%) con
EEG de superficie no lateralizador y fue capaz de distinguir entre focos temporales o frontales
en 16 de 24 enfermos (67%) con vídeo-EEG de superficie lateralizado pero no focalizado.

134 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos que iban a ser intervenidos de epilepsia. Se indica expresamente que
los observadores fueron ciegos a los datos de localización. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET interictal da datos valiosos en pacientes con EEG ictal de su-
perficie no localizadora del foco epileptógeno y puede reducir el número de pacientes que
requieren EEG profunda en enfermos con epilepsia temporal con crisis parciales complejas
no tratables médicamente. La cuantificación es necesaria para la interpretación óptima de
la PET.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 135
 Ref. 50

TÍTULO: 18-Fluorodeoxyglucose Uptake and Survival of Patients with Suspected Recurrent

Malignant Glioma.
AUTORES: Fred G. Barker, Susan M. Chang, Peter E. Valk, Thomas R. Pounds, Michael D.
Prados.
FUENTE: Cancer 1997; 79: 115-126.
ÁREA GEOGRÁFICA: San Francisco. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Después de la terapia inicial por medio de radiación intensiva de los glio-
mas malignos, la RM y el TAC no pueden distinguir la progresión tumoral de la lesión por ra-
dionecrosis. En este trabajo se estudia el valor pronóstico de la FDG-PET en 55 enfermos con
glioma maligno en los que la RM obtenida tras la cirugía y radioterapia mostraba lesiones
que se agrandaban y aumentaban su contraste sin poderse determinar si eran progresión
tumoral o necrosis post-RT. Las imágenes de FDG-PET fueron graduadas visualmente en
una escala de 4 niveles.
ANÁLISIS: 55 enfermos (edad media de 45 años) sospechosos de glioma maligno recurrente.
Todos los enfermos habían tenido gliomas malignos probados histológicamente; 40 enfer-
mos (73%) tenían diagnósticos de glioma maligno de grado 4 (39 glioblastomas y 1 oligoden-
drocitoma de grado D) y 15 enfermos (27%) tuvieron gliomas malignos de grado 3 (13 astro-
citomas anaplásicos y 2 oligoastrocitomas anaplásicos). Todos los pacientes sufrieron radio-
terapia por haz externo tras la cirugía y algunas otras formas de tratamiento RT adyuvante
(36%), el 27% (15 enfermos) fueron también tratados con QT adyuvante después de la RT. En
todos los enfermos se realizó una FDG-PET tras la RM al mostrar ésta nuevas lesiones com-
patibles con progresión tumoral o radionecrosis. El 38% de los enfermos habían sido trata-
dos por sospecha de tumor recurrente. Después de la FDG-PET los pacientes fueron tratados
bien por glioma recurrente o por radionecrosis. A los que se pensaba que tenían glioma re-
currente se les ofreció QT u operación de nuevo y a los que se pensaba que tenían radione-
crosis se les observó, o se les dio corticoides o cirugía para extirpar la masa de necrosis; al-
gunos de estos últimos fueron tratados por glioma recurrente después de que una segunda
FDG-PET revelara cambios más consistentes con progresión activa tumoral. Las imágenes
de FDG-PET fueron graduadas visualmente por dos observadores con experiencia. La escala
consistió en: grado 0=sin actividad visible, grado 1=actividad visible menor que la actividad
cortical adyacente, grado 2=actividad visible igual o mayor que la actividad cortical adya-
cente y menor que la actividad cortical contralateral, grado 3=actividad mayor o igual a la
actividad contralateral cortical. El punto final que se buscaba en este trabajo era la supervi-
vencia después de la FDG-PET. Las curvas de supervivencia se calcularon con la estimación
producto-límite de Kaplan-Meier y las distribuciones de supervivencia fueron comparadas
con el test de rangos log para covarianzas estratificadas y el modelo de Cox de riesgos pro-
porcionales para covarianzas continuas. Un modelo de Cox de multivarianzas se construyó
utilizando una técnica de pasos decrecientes, empezando con un modelo que contenía to-
das las variables significativas en el análisis de la univarianza. Las variables se retenían en
el modelo si el valor P para inclusión de la variable era <0,10. Para comparar las ratios de
riesgo para las puntuaciones de la FDG entre subgrupos de enfermos, la diferencia entre ra-
tios de riesgo fue computada con intervalos de confianza del 95% y valores-z basados en el
error estándar estimados para las ratios de riesgo individual. El procedimiento de Bonferro-
ni se utilizó para corregir las múltiples comparaciones. El test exacto de Fisher se utilizó
para las variables binarias. El U test de Mann y Whitney y la correlación de rangos de Spear-
man se utilizaron para las variables ordinales. El test de Wilcoxon para rangos señalados se
usó para comparar puntuaciones de la primera y segunda FDG-PET en los pacientes indivi-
duales. Todos los valores P registrados son de dos colas.
RESULTADOS: En el análisis de la univarianza las puntuaciones de la FDG-PET resultaron
un predictor (con significación estadística) del tiempo de supervivencia después de haberse
hecho la exploración PET (p=0,005). La supervivencia media fue de 10 meses para pacientes

136 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
con puntuaciones FDG-PET de 2 ó 3 (captación de glucosa = o > que la corteza adyacente) y
de 20 meses para las puntuaciones de 0 ó 1 (captación de glucosa < que la corteza adyacen-
te). En el análisis multivariado de los riesgos proporcionales, las puntuaciones de la FDG-
PET fue un predictor con significación estadística de la supervivencia (p=0,019) en un mode-
lo que incluía la edad del enfermo, número de recurrencias y la puntuación de la FDG-PET.
No hubo diferencias significativas de las puntuaciones de la FDG-PET para ratios de riesgo
entre los pacientes con grado 3 ó 4, o si la recurrencia detectada fue en el primer o segundo
examen, o si la irradiación inicial fue dada con fraccionamiento estándar, con hiperfraccio-
namiento o bien con irradiación esterotáxica.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos con sospecha de glioma recurrente; además, no se indica expresa-
mente que los observadores fueran ciegos a los datos clínicos o de otras exploraciones. No
hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite una estimación de la supervivencia con significación
estadística utilizando una escala de gradación visual.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 137
 Ref. 51

TÍTULO: Optimal Cutoff Levels of F-18 Fluorodeoxyglucose Uptake in the Differentiation of

Low-Grade from High-Grade Brain Tumors with PET.
AUTORES: D. Delbeke, C. Meyerowitz, R. L. Lapidus, R. J. Maciunas et als.
FUENTE: Radiology 1995; 195: 47-52.
ÁREA GEOGRÁFICA: Nashville. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: 59 enfermos con tumores cerebrales comprobados histológicamente fue-
ron revisados restrospectivamente para ser explorados por la FDG-PET. El tiempo medio en-
tre la PET y la biopsia o cirugía fue de 33 días +–74. La edad media era de 38 años +–25. En
todos los enfermos la exploración con TAC ó RM reveló lesiones mayores de 1 cm (el rango
fue de 1 a 6 cm.).Hubo 32 tumores de alto grado y 26 tumores de bajo grado. Los tumores de
alto grado fueron: gliomas, linfomas, meningiomas atípicos, carcinomas del plexo coroideo
y metástasis de tumores no cerebrales. Los tumores de bajo grado fueron: gliomas, schwan-
nomas, craneofaringiomas, germinomas y quistes epidemoides.
ANÁLISIS: Se utilizó una evaluación semicuantitativa de la captación de glucosa en la sus-
tancia blanca del centro semioval y en la corteza frontoparietal contralateral a la lesión
para ser utilizada como referencia. Se utilizaron los índices T/WM (tumor/sustancia blanca)
y T/C (tumor/corteza contralateral), los umbrales óptimos se estimaron iterativamente;
23 imágenes PET escogidas al azar fueron interpretadas por dos observadores independien-
tes para evaluar la reproducibilidad del análisis. Los dos observadores coincidieron con un
valor de coeficiente de correlación de 0,96 y 0,97 para los índices T/WM y T/C, respectiva-
mente.
RESULTADOS: El mejor umbral de captación de FDG para diferenciar los tumores de alto
grado de los de bajo grado fue 1,5 para el índice T/WM=tumor/sustancia blanca y de 0,6
para el índice T/C=tumor/corteza contralateral. Estos niveles o umbrales fueron los mismos
cuando sólo se analizaron los gliomas o cuando se analizaron todos los tumores. Hubo una
diferencia estadística significativa considerando los índices T/WM y T/C entre los tumores
de alto y bajo grado con p=0,0001. Todos los gliomas con índice T/WM menor de 1,5 eran
gliomas de bajo grado. Dos metástasis dieron falso negativo. Cuando se consideró un um-
bral superior a 1,5 en el índice T/WM como indicativo de un tumor de alto grado, la sensibi-
lidad y la especificidad fueron del 94 y del 77%, respectivamente. Estos resultados fueron si-
milares para el índice T/C. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 83 y 91%,
respectivamente.
OBSERVACIONES: No se especifica si los observadores de la FDG-PET eran ciegos a otras
pruebas o no o si los anatomopatólogos o clínicos conocían los resultados de las mismas.
Puede existir un probable sesgo poblacional y/o de referencia al ser enfermos seleccionados
por tener un tumor detectado por TAC/RM y comprobado histológicamente y por tratarse de
un Hospital Universitario de referencia.
CONCLUSIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen, lo que limita las
conclusiones que se puedan sacar de este estudio. Este trabajo sólo pretende determinar el
umbral óptimo de los índices T/WM=tumor/sustancia blanca y T/C=tumor/corteza contra-
lateral. Para valores del umbral superiores a 1,5 los resultados fueron: sensibilidad del 94%
y especificidad del 77%, respectivamente. Hubo una diferencia estadística significativa con-
siderando los índices T/WM y T/C entre los tumores de alto y bajo grado con p=0,0001.

138 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 52

TÍTULO: Impact of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography on the Clinical Ma-

nagement of Patients with Glioma.
AUTORES: A. Deshmukh, J. A. Scott, E. L. Palmer, F. H. Hochberg et als.
FUENTE: Clinical Nuclear Medicine 1996; 21 (9): 720-725.
ÁREA GEOGRÁFICA: Boston. EE.UU.
DISEÑO: Estudio restrospectivo.
INTERVENCIÓN: 75 enfermos con gliomas cerebrales comprobados histológicamente y de
grado conocido fueron revisados restrospectivamente, dichos enfermos habían sido explo-
rados por la FDG-PET (89 imágenes). Se conocía la evolución de dichos tumores y las medi-
das terapéuticas adoptadas y sus resultados.
ANÁLISIS: Las imágenes obtenidas por FDG-PET fueron evaluadas por inspección visual.
Los resultados de la FDG-PET se utilizaron en diferentes aplicaciones: 1) diferenciación en-
tre tumor recurrente y necrosis post-radiación (87%); 2) evalución de la malignidad de una
masa como sustitución de la biopsia (11%); 3) mapeo de regiones hipermetabólicas antes de
la cirugía o biopsia (2%); 4) mapeo de regiones hipermetabólicas antes de la radioterapia
(2%); 5) evaluación postquirúrgica de tumor residual (2%), y 6) como estudio basal para mo-
nitorizar el efecto de la terapia (1%). En el caso n.º 1 (diferenciación entre tumor recurrente
y necrosis postradiación) el estudio PET fue realizado después de la terapia (n=61).
RESULTADOS: Los estudios FDG-PET llevaron a cambiar la terapia en 28 casos (31% del total
de las 89 imágenes) o contribuyeron a iniciar la quimioterapia en 19 casos (21%) o llevó a
demandar la cirugía en 9 casos (10%). La FDG-PET contribuyó a retirar una terapia agresiva
en 53 casos (59%).En 8 casos el estudio PET no supuso aportación al manejo del enfermo. En
25 casos (28%) la decisión terapéutica se hizo sobre la base de la PET solamente. Resumien-
do, la PET jugó un papel clínico de cierto valor en 86 casos.
OBSERVACIONES: No se especifica si los observadores de la FDG-PET eran ciegos a otras
pruebas o no o si los anatomopatólogos o clínicos conocían los resultados de las mismas.
Puede existir un probable sesgo poblacional y/o de referencia al ser enfermos seleccionados
por tener un tumor comprobado histológicamente y por tratarse de un Hospital Universita-
rio de referencia.
CONCLUSIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen, lo que limita las
conclusiones que se puedan sacar de este estudio. Este trabajo sólo pretende determinar el
cambio en el manejo terapéutico del enfermo. En 8 casos el estudio PET no supuso aporta-
ción al manejo del enfermo. En 25 casos la decisión terapéutica se hizo sobre la base de la
PET solamente y en el 31% de las imágenes obtenidas llevó a cambiar la terapia.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 139
 Ref. 53

TÍTULO: Positron Emission Tomography Using 18F-Fluorodeoxyglucose in Patients with Ste-

reotactically Irradiated Brain Metastases.
AUTORES: K. Ericson, L. Kihlström, J. Mograd, B. Karlsson et als.
FUENTE: Sterotact Funct Neurosurg 1996; 66 (suppl 1): 214-224.
ÁREA GEOGRÁFICA: Estocolmo. Suecia.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Se estudiaron 31 enfermos que habían sido tratados con radiocirugía a
causa de manifestaciones intracraneales de enfermedad maligna verificada de origen cono-
cido. EL estudio PET se indicó cuando fallaba el tratamiento o cuando se vio que la lesión
progresaba después de una respuesta favorable al tratamiento. La edad media de los enfer-
mos fue de 57 años; 17 enfermos presentaban metástasis múltiples al realizar el primer tra-
tamiento.
El índice de Karnofsky fue superior a 70 en todos los enfermos, con un tiempo de supervi-
vencia esperado de al menos 3 meses.
ANÁLISIS: En cada paciente hubo al menos una metástasis que no respondió al tratamien-
to y sólo se estudió dicha metástasis con la PET. El intervalo desde la radiocirugía a la PET
varió entre 101 días a 8,6 años (media de 41 meses).
Catorce enfermos tenían una sola metástasis, 4 tenían dos metástasis, 5 tenían 3, y 8 más de 3.
El seguimiento tras la PET fue de al menos de 2 años.
La PET fue evaluada por dos neurorradiólogos independientemente alcanzándose consenso
en los pocos casos en los que hubo discrepancias y la captación de FDG en la lesión se clasi-
ficó como incrementada, disminuida o igual en comparación con la sustancia blanca nor-
mal.
Durante el segumiento se realizaron varios TACS calculándose el volumen de la lesión y su
evolución en el tiempo.
RESULTADOS: En 13 enfermos se vio un aumento en la acumulación de la FDG como míni-
mo después de 14 semanas tras el tratamiento (grupo 1). En 17 enfermos se vio una reduc-
ción en la acumulación de FDG como mínimo 21 semanas después del tratamiento (grupo
2), la distribución de edades y metástasis fue similar en ambos gupos.
La supervivencia en el grupo 1 fue de 16,2 meses después de realizar la radiocirugía. La su-
pervivencia en el grupo 2 fue de 3,4 años y la diferencia entre ambos grupos fue significati-
va con p<0,05 (Kaplan-Meier).
En 9 enfermos del grupo 1 se verificó anatomopatológicamente la presencia de metástasis
viable. No se obtuvo verificación en 4 enfermos que murieron de metástasis cerebrales re-
currentes o de metástasis extendidas pulmonares.
En 7 enfermos del grupo 2 se obtuvo verificación histopatológica, de ellos 5 tenían necrosis
postirradiación y 2 tejido viable tumoral. No se ha obtenido verficación en 5 enfermos que
aún siguen vivos.
OBSERVACIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen. No se especifica
si los observadores de la PET eran ciegos a otras pruebas o no o si los anatomopatólogos o
clínicos conocían los resultados de la PET. Puede existir un probable sesgo poblacional y/o
de referencia al ser enfermos seleccionados por tener una metástasis de tumor primario ve-
rificado y conocido y por tratarse de un Hospital Universitario de referencia.
CONCLUSIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen, por lo que el va-
lor de este estudio queda muy limitado ya que sólo valora los resultados de la PET en com-
paración con la supervivencia. Existe correlación positiva entre la supervivencia y la capta-
ción de glucosa con p<0,05.

140 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 54

TÍTULO: Regional Glucose Metabolism and Histopathology of Gliomas.

AUTORES: S. Goldman, M. Levivier, B. Pirotte, J.M. Brucher et als.
FUENTE: Cancer 1996; 78: 1098-1106.
ÁREA GEOGRÁFICA: Bruselas. Bélgica.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: 20 enfermos sopechosos de tener tumor cerebral fueron sometidos a biop-
sias estereotácticas guiadas por TAC y FDG-PET en condicones estereotácticas con objeto de
planificar el aborde quirúrgico. Los tumores eran gliomas y fueron confirmados histológica-
mente. Se obtuvo un total de 161 biopsias de 1 mm de diámetro y de 1 cm de longitud en las
zonas hipermetabólicas respecto a la FDG. También se obtuvo tejido de zonas no hipermeta-
bólicas con la ayuda del TAC.
ANÁLISIS: Se estudió el índice cuantitativo MRGlu o tasa metabólica de glucosa en el tu-
mor, estando los observadores ciegos a los datos histopatológicos. La MRGLu fue normaliza-
da también respecto a la sustancia gris y blanca contralateral, graduándose la actividad
metabólica entre 0 y 4 utilizando cuatro dinteles diferentes.
RESULTADOS: La diferencia en MRGlu expresada como micromoles por 100 gr por minuto
fue altamente significativa entre muestras anaplásicas y no aplásicas con p<0,005. Cuando
la MRGLu fue normalizada respecto a la corteza o a la sustancia blanca y se graduaban me-
tabólicamente utilizando cuatro umbrales distintos en las muestras tomadas hubo diferen-
cias muy significativas entre tumores anaplásicos y no aplásicos con p<0,0001. Aproxima-
damente el 75% de las muestras graduadas en el nivel 3 ó 4 demostraron signos de anapla-
sia frente a un 10% de las muestras graduadas en 0 ó 1. No obstante, hubo un cierto grado
de solapamiento entre tumores anaplásicos y no aplásicos.
OBSERVACIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen. No se especifica
si los anatomopatólogos o clínicos conocían los resultados de la PET. Puede existir un proba-
ble sesgo poblacional y/o de referencia al ser enfermos seleccionados por tener un glioma
conocido y por tratarse de un Hospital Universitario de referencia.
CONCLUSIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen, por lo que el va-
lor de este estudio queda muy limitado ya que sólo valora los resultados de la PET en com-
paración con el grado de anaplasia del tumor. Existe correlación positiva entre la anaplasia
y la captación de glucosa con p<0,005 o p<0,0001 para valores normalizados de MRGlu. No
obstante, hubo un cierto grado de solapamiento entre tumores anaplásicos y no aplásicos

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 141
 Ref. 55

TÍTULO: PET-Study of Intracranial Meningiomas: Correlation with Histopathology, Cellula-

rity and Proliferation Rate.
AUTORES: B. Lippitz, U. Cremerius, L. Mayfrank, H. Bertalanffy et als.
FUENTE: Acta Naurochir 1996; [Suppl] 65: 108-111.
ÁREA GEOGRÁFICA: Aquisgrán. Alemania.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Se estudiaron 62 meningiomas en 60 enfermos de edad media de 59 años.
El diámetro de los tumores fue menor de 2 cm en todos los casos; 14 (23%) de los meningio-
mas eran recurrencias de un tumor anterior.
ANÁLISIS: Se valoraron con FDG-PET los siguientes parámetros cuantitativos: 1) Captación
relativa de FDG (Tumor/Corteza contralateral)=Q-FDG; 2) Tasa metabólica de glucosa en el
tumor=MRGlu, y 3) Cociente Tumor/Corteza de las tasas metabólicas medidas=Q-MRGlu. Se
cuantificó el índice Ki-67 de proliferación en 37 tumores utilizando el anticuerpo monoclo-
nal MIB-1. Los tumores fueron revisados por un neuropatólogo y la celularidad fue determi-
nada de forma semicuantitativa considerándose alta celularidad cuando había más de 10
núcleos en un rango de 100 micrómetros.
RESULTADOS: La tasa metabólica media=MRGlu para los meningiomas fue de 0,26+–0,13
micromol/g/min y la tasa media cortical de MRGlu fue de 0,37+–0,08 micromol/g/min. Por lo
tanto, la captación relativa de glucosa por el tumor/corteza contralateral=Q-FDG de todos
los enfermos fue de 0,73+–0,37 micromol/g/min.
En tumores recurrentes no hubo incremento de la tasa del metabolismo de la glucosa res-
pecto a los tumores primarios o incremento en la tasa de proliferación en comparación con
los tumores primarios; 24 tumores (de ellos 8 recurrentes) mostraron una celularidad incre-
mentada. Los índices medios Q-MRGlu y Q-FDG del grupo de alta celularidad (n=18) difirie-
ron significativamente respecto del grupo de baja celularidad (n=17) con p<0,01. También
fue significativa la diferencia del índice Q-MRGlu entre meningiomas de grado I (n=42) vs
los de grado II-III (n=6).
El índice de proliferación Ki-67 (n=28) mostró una correlación significativa con p<0,0025 con
los índices Q-MRGlu y Q-FDG.
OBSERVACIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen. No se especifica
si los observadores de la PET eran ciegos a otras pruebas o no o si los anatomopatólogos o
clínicos conocían los resultados de la PET. Puede existir un probable sesgo poblacional y/o
de referencia al ser enfermos seleccionados por tener un meningioma y por tratarse de un
Hospital Universitario de referencia.
CONCLUSIONES: No existe comparación con otras tecnologías de imagen, por lo que el va-
lor de este estudio queda muy limitado ya que sólo valora los resultados de la PET en com-
paración con la celularidad y tasa de proliferación.La PET no muestra mayor incremento en
la captación de glucosa respecto a los tumores recurrentes. Existe correlación positiva entre
la celularidad y la captación de glucosa con p<0,01. También fue significativa la captación
de glucosa respecto a los meningiomas de grado I vs los de grado II-III.

142 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 56

TÍTULO: Neuroblastoma: Positron Emission Tomography with 2-[Fluorine-18]-Fluoro-2-

deoxy-D-glucose Compared with Metaiodobenzylguanidine Scinctygraphy.
AUTORES: B. L. Shulkin, R. J. Hutchinson, V. P. Castle, G. A. Yanik, et als.
FUENTE: Radiology 1996; 199: 743-750.
ÁREA GEOGRÁFICA: Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: 17 pacientes sospechosos de neuroblastomas o bien con conocimiento de
tener neuroblastomas fueron explorados con FDG-PET (20 exploraciones) y con
I-123-MIBG-escintigrafía. En las exploraciones PET que dieron positivas se cuantificó la cap-
tación tumoral de FDG.
ANÁLISIS: Las imágenes de FDG-PET y de MIBG-escintigrafía fueron revisadas simultánea-
mente por tres expertos en imágenes de medicina nuclear que alcanzaron su interpretación
por consenso. La captación tumoral de MIBG y de FDG fue evaluada cualitativamente (con
una escala de: 0=no captación, 1=captación débil comparada con la del hígado, 2=captación
igual a la del hígado y 3=captación mayor que la hepática), y semicuantitativamente en re-
lación a la captación hepática. En el caso de la MIBG-escintigrafía se utilizó la media geomé-
trica de la actividad tumoral (de captación de glucosa) dividida por la media geométrica de
la actividad hepática.
RESULTADOS: Hubo captación de FDG en 16 de los 17 enfermos, los neuroblastomas y sus
metástasis concentraban ávidamente FDG antes de la quimioterapia o de la radioterapia
(Se=85-94%, dependiendo si se toma como referencia el número de exploraciones o el de en-
fermos). La captación post-terapia fue variable. La captación de FDG fue intensa en un en-
fermo con neuroblastoma que no dio positivo con la MIBG-escintigrafía, pero en 13 de las 20
(65%) exploraciones la MIBG-escintigrafía fue superior a la FDG en la delineación del tumor
y en 2 de estos 13 casos la FDG-PET dio falso negativo. La especificidad para las metástasis
óseas de la PET fue del 17% (n=7) y la especificidad de la MIBG-escintigrafía fue del 100%
(n=7).
OBSERVACIONES: No se especifica si los observadores de la FDG-PET o MIBG-escintigrafía
eran ciegos a otras pruebas o no o si los anatomopatólogos o clínicos conocían los resulta-
dos de las mismas. Puede existir un probable sesgo poblacional y/o de referencia al ser en-
fermos seleccionados por tener un neuroblastoma sospechado o conocido y por tratarse de
un Hospital Universitario de referencia.
CONCLUSIONES: La mayoría de los neuroblastomas acumularon FDG. El mecanismo de la
captación de MIBG es más intenso antes de la terapia. La concentración de FDG no depende
de la captación tipo 1 de catecolaminas. La FDG-PET ayuda a definir la concentración en
neuroblastomas que no son capaces de concentrar MIBG, aunque da falsos negativos. Sin
embargo, la MIBG-escintigrafía fue superior en la mayoría de los casos (13 de 20 exploracio-
mes). La especificidad para las metástasis óseas de la PET fue del 17% (n=7) y la especifici-
dad de la MIBG-escintigrafía fue del 100% (n=7).

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 143
 Ref. 57

TÍTULO: Fluorine-18-FDG PET and Iodine-123-IMT SPECT in the Evaluation of Brain Tumors.
AUTORES: Wolfgang Weber, Peter Bartenstein, Markus W. Gross, Dieter Kinzel et als.
FUENTE: The Journal of Nuclear Medicine 1997; 38 (5): 802-808.
ÁREA GEOGRÁFICA: Munich. Alemania.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: 19 enfermos sospechosos de recurrencia tumoral, lesiones intracerebrales
o sospecha de lesiones postquirúrgicas, de ellos 16 tuvieron gliomas cerebrales y 3 con lesio-
nes no tumorales. Estos pacientes fueron sometidos a un estudio comparativo entre la
FDG-PET y la IMT(Iodo-123-alfa-metil-L-tirosina)-SPECT por dos observadores independien-
tes ciegos a los datos clínicos de forma cualitativa y cuantitativa, utilizando las imágenes
suministradas por la RM.
ANÁLISIS: Las imágenes obtenidas por FDG-PET fueron evaluadas por inspección visual
utilizando el SUV (Standard Uptake Value). La e valuación cuantitati va se hizo después de
colocar las llamadas regiones de interés (ROI) manualmente sobre las acumulaciones foca-
les de FDG e IMT. Para determinar el porcentaje de solapamiento entre las áreas tumorales
A1 y A2 definidas por los dos observadores se calculó el parámetro I=(A1 ∩ A2)/(A1 ∪ A2);
además, se compararon los valores medios de captación de los trazadores de las ROI: A1 y
A2. Para un análisis posterior la ROI fue definida por consenso utilizando las imágenes de la
RM como referencia. La máxima captación y la media fue calculada en estas ROI y las ratios
se determinaron en relación a la materia gris y blanca contralateral. El volumen mínimo de
las ROI de referencia fue de 3 cm3. La variabilidad interobservadores en la evaluación cuali-
tativa de los estudios PET y SPECT se evaluó por la estadística kappa. Las ratios de captación
se presentaron como medias +– SD (Standard Deviation). Las correlaciones entre el grado
del tumor y la captación de FDG e IMT se analizaron por el test de Kruskal-Wallis. Los pará-
metros cuantitativos obtenidos por los diferentes métodos de imágenes se compararon por
una prueba t apareada de dos colas y por el coeficiente de correlación de Pearson. Todos los
tests estadísticos se hicieron con el nivel del 5% de significación.El intervalo entre la cirugía
y las exploraciones PET/SPECT fue entre 1 y 4 semanas. Los enfermos tenían una edad me-
dia de 54 años; 6 enfermos fueron estudiados por sospecha de recurrencia de gliomas, en 4
de ellos se confirmó la recurrencia por biopsia, los otros dos se consideraron negativos tras
seguimiento de 6 y 3 meses; 10 enfermos se estudiaron para el diagnóstico diferencial de le-
siones intracerebrales que fueron confirmados por cirugía o biopsia; 3 enfermos fueron exa-
minados tras cirugía por haber tenido tumor, se demostró en ellos tumor residual por RM.
RESULTADOS: Los estudios SPECT fueron interpretados concordantemente en 18 enfermos
(kappa=0,77) y todos los tumores (n=16) fueron identificados por ambos observadores. Los
estudios PET fueron identificados discordantemente en 4 pacientes (kappa=0,52) y sólo 10
tumores (n=16) fueron identificados por ambos observadores. Todas las ratios de captación
tumoral fueron significativamente más altas para la SPECT que para la PET (p<0,01), inclui-
dos los glioblastomas. No se observó correlación entre las ratios de captación de FDG e IMT.
La variabilidad interobservadores en la definición de la extensión del tumor fue menor con
la SPECT (p<0,03). La media de captación tumoral relativa a la materia gris y blanca contra-
lateral fue mayor para la SPECT (1,93+–0,42 y 2,25+–0,46, frente a cifras para la PET de
0,93+–0,32 y 1,61+–0,52).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y los observadores eran ciegos a los datos clínicos, y aunque la ROI se
determinó por consenso para el análisis de las ratios, dichas ROI eran iguales para ambas
pruebas.
CONCLUSIONES: A pesar de la menor resolución y menos sensibilidad de la SPECT, la IMT-
SPECT resultó claramente superior a la PET en la detección y delineación del tejido tumoral.

144 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 58

TÍTULO: Non-invasive grading of primary brain tumours: results of a comparative study

between SPET with 123I-alfa-methyl-tyrosine and PET with 18F-deoxyglucose.
AUTORES: Burkhard Woesler, Torsten Kuwert, Carlo Morgenroth, Peter Matheja et als.
FUENTE: Eur J Nucl Med 1997; 24: 428-434.
ÁREA GEOGRÁFICA: Münster. Alemania.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es comparar las medidas metabólicas de la 18F-
fluoro-deoxiglucosa-PET con los valores de captación que suministra la 123I-IMT-SPECT para la
gradación no invasiva de los tumores cerebrales. La 123I-IMT (123I-alfa-metil-tirosina) permite
la investigación de la tasa de transporte de aminoácidos en gliomas. Se estudiaron 23 enfer-
mos con tumores primarios cerebrales primarios demostrados anatomopatológicamente.
ANÁLISIS: 23 enfermos con tumores primarios cerebrales primarios demostrados anato-
mopatológicamente [14 con gliomas de alto grado, 9 neoplasias benignas (6 de ellos con
gliomas de bajo grado)]; 16 enfermos no habían sufrido cirugía, RT o QT antes del estudio;
7 tenían recurrencias tumorales, pero estuvieron libres de tratamiento al menos 7 meses
antes del estudio. El tiempo medio entre la SPECT y la PET fue 13 días. A todos los enfermos
se les hizo TAC y RM, el intervalo medio entre la PET o SPECT y la imagen anatómica fue de
8,1 días. Se midieron con las imágenes anatómicas los diámetros perpendiculares de la le-
sión que fueron promediados. No hubo diferencias significativas en tamaño entre los glio-
mas de bajo y los de alto grado. Sin conocimiento de los datos clínicos o histopatólogicos, se
trazaron ROIs para la SPECT de forma manual sobre los 2 tomogramas transaxiales con la
mayor captación de IMT de la lesión. En lesiones multifocales se utilizó la lesión con la ma-
yor captación para análisis ulteriores. Se determinó la captación media de IMT por el he-
misferio cerebral no afectado, la captación relativa de la IMT en las lesiones se determina-
ron calculando ratios entre la captación media en las 2 ROIs lesionales y en la ROI de re-
ferencia. Las ROIs de la PET se trazaron utilizando el programa ANALYZE, los cortes transa-
xiales fueron reformateados de forma paralela al IC (línea intercomisural), una ROI circular
estandarizada de 25 pixels se centró sobre el pixel con mayor captación de FDG [o si no (tu-
mores hipometabólicos) con ayuda de la TAC o RM]. Se dibujó una ROI en la sustancia gris
contralateral para comparar. Se obtuvieron ratios tumor/sustancia gris. El análisis de los da-
tos (valores relativos de captación de la FDG e IMT) se hizo utilizando el coeficiente de co-
rrelación de Pearson y la regresión lineal. Se determinaron iterativamente umbrales especí-
ficos de discriminación entre tumores de alto y bajo grado tomando como base los valores
de FDG e IMT que daban la más alta precisión diagnóstica y una especificidad mayor del
80%.Utilizando estos umbrales determinaron la sensibilidad,especificidad y exactitud diag-
nóstica para cada método. Se trazaron curvas ROC utilizando los valores de captación y se
compararon mediante el valor de sus áreas. Valores p<0,05 se consideraron significativos.
RESULTADOS: El metabolismo de la glucosa (FDG-PET) y la captación de aminoácidos (IMT-
SPECT) se correlacionaron significativamente (r=0,71, p<0,001) en los tumores cerebrales.
Asumiendo umbrales discriminativos entre tumores de alto y bajo grado de 0,8 para la FDG
y de 1,8 para la IMT, los valores de exactitud diagnóstica para la PET y la SPECT para dife-
renciar entre estos grados fue de 21/23=91% y de 19/23=83%, respectivamente. La diferencia
en capacidad diagnóstica no fue significativa en el análisis ROC (p<0,4).
OBSERVACIONES: No hubo sesgo de referencia ya que se hicieron las mismas pruebas a los
enfermos. Se indica expresamente que los observadores de la SPECT fueron ciegos a los da -
tos clínicos e histológicos. No se indica lo mismo para los datos PET. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: No hay diferencias entre el metabolismo de la glucosa por FDG-PET y las
medidas (más económicas) de captación de aminoácidos por la SPECT en términos de exac-
titud diagnóstica para evaluar el grado de malignidad de los tumores cerebrales primarios.
Ello anima a realizar estudios con la IMT-SPECT sobre el impacto terapéutico en los enfer-
mos con estos tumores.

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 145
 Ref. 59

TÍTULO: Papel de la PET-FDG ante la duda diagnóstica de recidiva frente a radionecrosis en

tumores cerebrales.
AUTOR: C. Asensio, M.J. Pérez-Castejón, A. Maldonado, R. Montz, J.A. Ruiz, M. Santos, I. Gar-
cía-Berrocal, J. Albert, J. L. Carreras.
FUENTE: Revista de Neurología 1998; 27 (157): 447-452.
ÁREA GEOGRÁFICA: Centro PET Complutense. Madrid.
OBJETIVO: Estudiar la capacidad diagnóstica de la FDG-PET comparada con la RMN en la di-
ferenciación entre tumor recurrente vs necrosis postradioterapia en tumores cerebrales
fundamentalmente gliales.
DISEÑO: Estudio de 70 pacientes con diagnóstico de tumoración cerebral que han sido tra-
tados con RT, siendo variable la aplicación de la cirugía y/o QT y que fueron estudiados con
RMN y FDG-PET.
INTERVENCIÓN: Todos los pacientes fueron examinados clínica y neurológicamente y diag-
nosticados de tumor del SNC. La media de intervalo libre de enfermedad desde la aplicación
de la terapia hasta el comienzo de los síntomas sugerentes de necrosis post-RT o recidiva
fue de 2 años y medio. Se trata de 70 enfermos con edad media de 42,8 años (32 mujeres y
38 varones).
ANÁLISIS: El estudio de RMN se realizó con contraste intravenoso (gadolinio-DTPA). El estu-
dio de FDG-PET fue visual (cualitativo) y semicuantitativo utilizando el índice de captación
estándar SUV (SUV=Standard Uptake Value), que compara la actividad en el tumor con la
actividad media en todo el cuerpo y que en el caso de estudios cerebrales muestra un valor
umbral de 2,5 entre lesión benigna/maligna. Se consideró como recidiva toda captación de
igual o superior intensidad a la del tejido cortical y se consideró radionecrosis si no existía
captación en la zona correspondiente al área de realce de gadolinio en las imágenes obteni-
das por RMN. Las lesiones fueron 22 astrocitomas de bajo grado, 25 astrocitomas de alto
grado, 3 oligodendrogliomas, 13 metastásicos y 7 de otro tipo.
RESULTADOS: El análisis se limita a los 44 casos en los que se obtuvo confirmación del
diagnóstico bien por anatomía patológica, bien por la evolución. De estos 44 casos, 24 eran
recidivas y 20 radionecrosis.

Características de los pacientes y resultados

Recidivas (Rd) Radionecrosis (Rn) Total

Número de pacientes 24 (54%) 20 (45%) 44

Edad media (años) — — 42,8
Hipermetabolismo 24 (100%) 0 24 (100%)
Hipometabolismo 0 20 (100%) 20 (100%)
DiagnRMN concluyente 9 (37,5%) 0 9 (37,5%)
Se (PET) 100%
Sp (PET) 100%
Se (RMN) recurrencias 37,5%

Tanto en los casos de radionecrosis como en los de recidiva la RMN presentó como hallazgo
más frecuente dudas diagnósticas, mientras que la PET fue concluyente en todos ellos, pre-
sentando una exactitud diagnóstica del 100% con valores de sensibilidad, especificidad y
valores predictivos (positivo y negativo) del 100%. En unos casos la PET mostró lesiones cla-
ramente patológicas donde la RMN resultaba dudosa y en otros la PET confirmó la sospecha
de recidiva que habían sugerido las técnicas convencionales. Otras veces la PET sugirió la

146 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
radionecrosis, lo que había resultado difícil de definir con la RMN o donde incluso la RMN
había sugerido recidiva tumoral.
OBSERVACIONES: No se describen los criterios usados para diagnosticar Rd o Rn con RMN.
No se indica que exista cegamiento en el estudio ni para la RMN ni para la PET. Incumple la
mayoría de criterios de la MBE para evaluación de pruebas diagnósticas. El estudio puede
estar sesgado al limitar el análisis a posteriori a una porción de la muestra inicial. Por todo
ello la validez del estudio es limitada
CONCLUSIONES: Según estos datos, la fiabilidad de la FDG-PET para diferenciar las recu-
rrencias de la radionecrosis en tumores gliales cerebrales es absoluta sin falsos positivos o
falsos negativos que hacen que los valores de la sensibilidad y la especificidad sean del
100% con exactitud diagnóstica del 100%. La resonancia magnética dio pobres resultados
con sensibilidad del 37,5% para las recidivas y del 0% para la radionecrosis post-RT(la mayo-
ría de resultados, 15/20, fueron dudosos, siendo los 5 restantes etiquetados como
recidiva/residuo).

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 147
 Ref. 60

TÍTULO: Differentiating Recurrent Tumor from Radiation Necrosis: Time for Re-evaluation
of Positron Emission Tomography?
AUTOR: P.E. Ricci, J.P. Karis, J.E. Heiserman, E.K. Fram, A.N. Bice, B.P. Drayer.
FUENTE: Am J Neuroradiol 1998 (March); 19: 407-413.
ÁREA GEOGRÁFICA: Phoenix (Arizona), EE.UU.
OBJETIVO: Estudiar la influencia de la realización de FDG-PET en la diferenciación entre tu-
mor recurrente vs necrosis postradioterapia en tumores cerebrales gliales.
DISEÑO: Estudio retrospectivo de 84 pacientes con historia de un neoplasma glial tratado
con RT, cirugía y/o QT que fueron estudiados con RMN y FDG-PET.
INTERVENCIÓN: Todos los pacientes fueron examinados clínica y radiológicamente en un
período de 2 años. Se pensaba que cada enfermo tenía un tumor recurrente o necrosis post-
irradiación basándose en los síntomas clínicos y hallazgos de RMN. Los hallazgos de RMN
consistentes con recurrencia tumoral se pensaron que eran aumento de contraste en las
imágenes T1, un incremento en el volumen de la hiperintensidad de la señal T2, necrosis
y/o cavitación e incremento del efecto de masa. Para la FDG-PET la posición de la cabeza y
el plano de toma se orientaron de manera similar a la de las tomas PET (aproximadamente
0 grados a la línea orbito-meatal). El tiempo medio entre las tomas de RMN y de la PET fue
de 8,5 días, el tiempo más largo entre ambos estudios fue de 31 días.
ANÁLISIS: Cada uno de los estudios PET o de RMN fue interpretado por un neurorradiólogo
con certificado CAQ. Las tomas PET fueron evaluadas por interpretación visual (cualitativa)
y comparadas con las imágenes de RMN para asegurarse de que la actividad en la ROI (re-
gión de interés) no se correspondía con materia gris. La actividad metabólica de cada lesión
se caracterizó como hipometabólica, isometabólica o hipermetabólica en relación con la
sustancia blanca normal contralateral. Se pensó que las lesiones hipermetabólicas eran
consistentes con recurrencia tumoral, las lesiones hipo o isometabólicas se juzgaron como
radionecrosis. Un segundo neurorradiólogo evaluó los estudios PET y de RMN y graduó la
actividad de la lesión como 0 si no había actividad metabólica apreciable, como grado 1 si la
actividad era similar a la de la sustancia blanca normal contralateral, grado 2 si la actividad
estaba entre la de la sustancia blanca y la gris y, por útimo, grado 3 si era igual o superior a
la de la sustancia gris contralateral. Los grados 0 y 1 fueron interpretados como radionecro-
sis y los grados 2 y 3 como recurrencias. No hubo desacuerdo en las interpretaciones entre
los dos neurorradiólogos. En la segunda parte del estudio intentamos mejorar la especifici-
dad de la FDG-PET comparando la actividad lesional con la sustancia gris normal contrala-
teral. En esta situación sólo las lesiones isometabólicas o hipermetabólicas en relación con
la sustancia gris (grado 3) se consideraron recurrencias. Las lesiones histológicas fueron
confirmadas en 31 enfermos por resección o biopsia; 17 pacientes eran hombres y 14 muje-
res. Las edades eran de 27 a 70 años con una media de 46 años. Las lesiones fueron 3 astro-
citomas de bajo grado, 8 astrocitomas malignos, 12 glioblastomas multiformes, 1 gan-
glioglioma anaplásico y una gliosis, 4 enfermos más tuvieron astrocitomas sin confirmación
del grado; 2 enfermos quedaron sin poder ser diagnosticados de su lesión primaria. El tiem-
po medio entre la FDG-PET y la cirugía fue de 34 días, el más largo intervalo fue de 220 días.

148 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
RESULTADOS:
Características de los pacientes y resultados

Recurrencias Radionecrosis Gliosis Total

Número de pacientes 22 (71%) 8 (26%) 1 (3,2%) 31

Edad media (años) — — — 46
Hipermetabolismo (SB) 19 (86%) 7 (88%) 26 (84%)
Hipometabolismo (SB) 2 (9%) 1 (13%) 1 (100%) 4 (13%)
Dudoso (SB) 1 (4%)
Hipermetabolismo (SG) 16 (73%) 4 (50%) 20 (64%)
Hipometabolismo (SG) 6 (27%) 4 (50%) 1 (100%) 11 (35%)
Se (utilizando la SB) 86%
Sp (utilizando la SB) 22%
Se (utilizando la SG) 73%
Sp (utilizando la SG) 56%

Diecinueve de los 26 pacientes hipermetabólicos tenían recurrencias (73%), 7 tenían radio-

necrosis (27%); 4 pacientes fueron hipometabólicos, 2 (50%) tenían recurrencias, uno (25%)
radionecrosis y otro (25%) gliosis. Utilizando la sustancia blanca contralateral como están-
dar interno la sensibilidad para la recurrencia tumoral fue del 86% +– 14% (IC del 95%), la
especificidad fue del 22% +– 6% y los valores predictivos positivos y negativos del 73%
+– 20% y 50% +– 49%, respectivamente. Para eliminar la posibilidad de que hubiera errores
de muestreo o que la no idoneidad de los especímenes hubieran sesgado los resultados,
consideramos los casos que habían sufrido resección quirúrgica (n=19) de forma separada
de los demás. En 17 de los 19 hubo hipermetabolismo y 12 (71%) fueron recurrencias y 5
(29%) radionecrosis. Hubo un hipometabolismo que fue un astrocitoma maligno. Compa-
rando la actividad metabólica con la sustancia gris contralateral. De los 22 tumores recu-
rrentes, 16 (73%) fueron hipermetabólicos y 6 (27%) fueron hipometabólicos. En los 8 casos
de radionecrosis la mitad fueron hiper y la otra mitad hipometabólicos. La sensibilidad fue
del 73% +– 14% y la especificidad del 56% +– 18%.Los valores predictivos positivo y negativo
fueron del 80% +– 14% y del 46% +– 14%, respectivamente. En definitiva, el 80% de los pa-
cientes con hipoermetabolismo tuvo recurrencias y el 20% radionecrosis, y de los hipometa-
bólicos el 45% tuvo radionecrosis y el 55% recurrencias.
OBSERVACIONES: No se indica que exista cegamiento en el estudio. No se dan cifras com-
pararativas de los resultados de la RMN. No cumple todos los criterios de la MBE para eva-
luación de pruebas diagnósticas.
CONCLUSIONES: Según estos datos, la fiabilidad de la FDG-PET para diferenciar las recu-
rrencias de la radionecrsois en tumores gliales cerebrales es limitada. Existen falsos positi-
vos y falsos negativos que hacen que los valores de la sensibilidad y la especificidad sean
bajos. Cerca de 1/3 de los enfermos que sólo hubieran sido diagnosticados por la FDG-PET
hubieran sido mal diagnosticados (tanto si se utiliza la sustancia gris como la blanca para
estándar interno de comparación).

«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 149