Políticas y requerimientos de Medicare a sus proveedores y asegurados

Como plan de salud, Medicare presenta diversas políticas y requerimientos tanto para sus

proveedores como para los asegurados. Haciendo referencia a las cubiertas y deducibles,

encontramos que Medicare se divide en A, B, C, D y Advantage. Cada una de estas partes ayuda

a cubrir distintos gastos médicos o de atención en salud de acuerdo con la necesidad del paciente.

Por ejemplo, la parte A cubre gastos de hospitalización, mientras que la parte B cubre algunos

servicios preventivos y cuidados del paciente ya sea por servicio ambulatorio o por necesidad de

cuidado en el hogar.

Los deducibles consisten de la cantidad que el individuo o paciente paga por los servicios

o atención médica recibidos. Los mismos dependen del tipo de cubierta y del servicio de salud a

recibir y son pagados antes que el plan de salud comience a pagar. Para el año 2022, ningún plan

de medicamentos de Medicare podía tener un deducible mayor de $480.00 dólares (Medicare,

2022). Esta cantidad puede tener sus ventajas y desventajas. Por un lado, de llegar a la cantidad

máxima, el deducible puede ser muy alto para muchos pacientes, especialmente los

envejecientes, causando que éstos no puedan comprar dichos medicamentos o tengan que

escoger cuál comprar. Por otro lado, puede representar un “alivio” para aquellos pacientes que

requieren de medicamentos o tratamientos muy costosos ya que representa un límite de costos.

También existen los planes Medigap y las reglas de coordinación de beneficios. Estos

planes consisten de planes complementarios que pueden cubrir gastos, como copagos o

deducibles, que no son cubiertos por el Medicare original (Medicare, 2022). Estos son vendidos

por empresas privadas y tiene una prima adicional e individual de la de la parte A Y B de

Medicare. En los casos de los individuos con Medicare y Medigap, la coordinación de beneficios

establece el plan que va a cubrir primero los gastos y luego lo que va a ser cubierto por el plan
complementario. Estos planes son una gran opción para aquellos que desean cubrir sus gastos

médicos en su totalidad utilizando los planes de salud y que pueden costear dichos gastos.

Aunque representan una opción para evitar el pago de deducibles o copagos que pueden ser altos,

los mismos no incluyen medicamentos. Esto causaría un gasto adicional para aquellos que tienen

deducibles altos y que, además de pagar la prima del Medigap, tienen que cubrir los deducibles

de los medicamentos.

Por otro lado, los formularios ABN sirven para garantizar a los proveedores de salud el

pago por sus servicios cuando éstos consideran que un servicio no será cubierto por Medicare

para ese paciente. Esta política asegura que el beneficiario fue informado al paciente sobre los

cargos por el servicios, lo que también brinda protección al proveedor, y que el beneficiarios será

responsable de dicho pago si éste es denegado pro Medicare.

Estas políticas y requerimientos protegen tanto al beneficiario como al proveedor. Sin

embargo, resulta necesario e importante que ambos conozcan las mismas para satisfacer sus

necesidades y hacer un uso correcto y efectivo del plan de salud.

Referencias

Green, M. A. (2021). Understanding health insurance: A guide to billing and reimbursement.

Cengage Learning.

Medicare (2022). Deducible anual para planes con medicamentos.

https://es.medicare.gov/drug-coverage-part-d/costs-for-medicare-drug-coverage/yearly-

deductible-for-drug-plans#:~:text=Es%20el%20monto%20que

%20debe,2022%20(%24505%20en%202023).
Medicare (2022). ¿Qué es el seguro suplementario de Medicare (Medigap)?

https://es.medicare.gov/supplements-other-insurance/whats-medicare-supplement-

insurance-medigap.