Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I

MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

Ejercicio #1
Formulario 1500 20/12

Toño Calderón, asegurado

Dirección: Calle Alturas del Bohío #35 Canóvanas, P.R, 00789
Tel:(787)555-0000
DOB: 6 de octubre de 1958
Plan: Plan Buena Salud
Contrato#: 558555455ª
Grupo:858858
Fecha de servicio: La de hoy
Dx:739.1
CPT: 99201 $40 —
CPT: 98942 $80 —
Copago de especialista $5.00 para la visita (99201) y para la terapia (98942) $5.00 de copago.
Proveedor: Pedro Ruiz, Ave. Ponce de León 1004, San Juan, P.R. 00932
SSN: 588-88-9696
NPI: 0000000006
Taxonomía:103T00000X
Lugar de servicio: Oficina Médica — (POS) -11
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

x 558555455
Toño Calderon 10 06 1958 x Toño Calderon
Calle Alturas del Bohío #35 x Calle Alturas del Bohío #35
Canovanas PR Canovanas PR
00789 787 555-0000 00789 787 555-0000
858858
10 06 1958 x

Plan Buena Salud

x

Toño Calderon 10/30/2018 Toño Calderon

9
739.1

NU ZZ 103T00000X
10 30 18 10 30 18 11 99201 A 40 00 1 0000000006
NU ZZ 103T00000X
10 30 18 10 30 18 98942 A 80 00 1 0000000006

588-88-9696 X x $120 00 $10 00

Ave. Ponce de Leon 1004 Pedro Ruiz

Ave. Ponce de Leon 1004
Pedro Ruiz 10/30/18
San Juan, PR 00932 San Juan, PR 00932
0000000006 ZZ 103T00000X
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

Ejercicio #2
Formulario 1500 20/12

Walter Blanco, asegurado

Dirección: PMB 1125 Box 12 Caguas, P.R. 00739
Tel:(787)458-8787
DOB: 3 de agosto de 1971
Plan: Plan Azul Estrella
Contrato#: YKM3225699965
Grupo:00-12222
Fecha de servicio: La de hoy
Dx: 571.1 – Dx:564.1
CPT: 99212 $50 —
Copago de especialista $25.00 para la visita.
Proveedor: Juana Rivera, Calle Fortaleza, Academic Ave. 5, San Juan, P.R. 00960
EIN: 66-0000000
NPI: 5875874598
Taxonomía: 207RE010X
Lugar de servicio: Oficina médica — (POS) -11
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

x YKM3225699965
Walter Blanco 08 03 1971 x Walter Blanco
PMB 1125 Box 12 x PMB 1125 Box 12
Caguas PR Caguas PR
00739 787 458 - 8787 00739 787 458 - 8787

08 03 1971 x

PLAN AZUL ESTRELLA

Walter Blanco 10/30/2018 Walter Blanco

9
571.1 564.1

NU ZZ 207RE010X
10 30 18 10 30 18 11 99212 AB 50 00 1 5875874598

66-0000000 X x $50 00 $25 00

Juana Rivera
Calle Fortaleza Academic Ave 5
Calle Fortaleza Academic Ave 5
Juana Rivera 10/30/18
San Juan, PR 00960 San Juan, PR 00960
5875874598 ZZ 207RE010X
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

Ejercicio #3
Formulario ADA 2012

Esclavina Guzmán, esposa

Dirección: Urb. Paseo Feliz A4
Salinas, P.R. 00751
Tel: (787)414-4444
DOB: 15 de marzo de 1970
Plan: Plan Déltica
Toronto Díaz, asegurado principal
Dirección: La misma
Tel: El mismo (esposo)
DOB: 4 de julio de 1960
Grupo: 79-790999
Contrato: 88988874454440
Asegurado trabaja para la compañía: Hamburger Feliz Grupo: 1121
Paciente no reporta tener un plan secundario.
Fecha de servicio: La de hoy
CDT: Evaluación examen oral D0120 $75.00 —
CDT: Prophylaxis D1120 $45.00 —
ICD-9 – Z01.20 — encounter for dental examination
#de preautorización: 1015544LL
Nota: Este paciente no tiene dientes ausentes (no le falta ningún diente).
Proveedor: Dr. Raúl Ramírez, Urb. Hilda P-25 Salinas, P.R. 00751
NPI: 0222222220
Taxonomía: 123456789X
TIN: 66456789
Lic.:11111
Lugar de servicio: Oficina dental — (POS) -11
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

1015544LL
Toronto Díaz
Urb. Paseo Feliz A4
PLAN DÉLTICA Salinas, P.R. 00751

07/04/1960 X 88988874454440
79-790999 HAMBURGER FELIZ

X
Esclavina Guzmán
Urb. Paseo Feliz A4
Salinas, P.R. 00751
03/15/1970 X

10/30/2018 00 JP D0120 A 1 Periodic Oral Evaluation $75.00

10/30/2018 00 JP D1120 A 1 Prophylaxis $45.00

A B
ZØ1.20
$120.00

11

Esclavina Guzmán 10/30/2018 x

x
Esclavina Guzmán 10/30/2018

Raúl Ramírez 10/30/2018

Dr. Raúl Ramírez
0222222220 11111
123456789
Urb. Hilda P-25
0222222220 11111 66456789 Salinas, PR 00751
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

Ejercicio #4
Formulario ADA 2012

Claridad González, asegurada

Dirección: PO Box 1254 Bayamón, P.R. 00959
Tel: (787)588-8588
DOB: 29 de octubre de 1985
Plan: Plan Platino
Contrato: 12345678900
Asegurado trabaja para la compañía: Creciendo Inc. Grupo: 444
Paciente no reporta tener un plan secundario.
Fecha de servicio: La de hoy
CDT: Post & Core D2954, Diente 13 $94.00 —
CDT: Stainless Steel Crown Diente 15 D2931 $135.00 —
# de preautorización: 458775
Nota: Este paciente no tiene dientes ausentes (no le falta ningún diente).
Proveedor: CSW Dental Group, Calle Magnolia 5874, Bayamón, P.R. 00956
NPI: 9876543210
Taxonomía: 122300000X
SSN: 588997877
Lic.: 11111
Lugar de servicio: Oficina dental — (POS) -11
Tarea 7:1 Ejercicios de Aplicación Sistema de Facturación Medica I
MEBC 1010 Vicky Saltares Ramos

458775
Claridad González
PO Box 1254
Bayamón, PR 00959
PLAN PLATINO
10/29/1985 X 12345678900
444 CRECIENDO INC.

x
Claridad González
PO Box 1254
Bayamón, PR 00959
10/29/1985 X

10/30/2018 JP 13 D2954 1 Post & Core $94.00

10/30/2018 JP 15 D2931 1 Stainless Steel Crown $135.00

$229.00

11

Claridad González 10/30/2018 x

x
Claridad González 10/30/2018

CSW DENTAL GROUP

Calle Magnolia 5874
Bayamón, PR 00956

9876543210 11111 588-997877

122300000X