LIQUIDACIÓN PROGRAMA MÉDICO

PRESTACIONES DE PLAN COMPLEMENTARIO Emisión : 23/07/2021

Cotizante : 17,406,503-9 MACARENA ANDREA VIDELA YARAD Fecha Entrega: 26/07/2021

Paciente : 27,515,404-0 FACUNDO JOSE DEL CANTO VIDELA Prestador : CLINICA BUPA SANTIAGO S.A.
Plan: 2PSP500219 Suc. Origen. : DEPTO. DE PRESTACION
N° SPM : 10876237 Inicio Hosp. : 22/04/2021 Es Ley de Urgencia : NO
Origen : Cuenta Médica Electrónica Tramitado Por: Prestador Estado: AUTORIZADO
Tiene Gastos GES : NO Tiene Gastos CAEC : NO Novenos: ----

Detalle Hoteleria:
Cant. Código Item Descripción Grp. Cob. Val. Unit. Val. Tot. Bonif. % Plan CAEC + Seguro Copago TC TD Folio B/R Min. Fonasa

1 02.01.303 0 DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN UNID 48 $ 320,510 $ 320,510 $ 256,408 80 % $0 $0 $ 64,102 PC Bono --- NO
1 02.01.303 0 DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN UNID 48 $ 320,510 $ 320,510 $ 256,408 80 % $0 $0 $ 64,102 PC Bono --- NO
1 02.01.303 0 DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN UNID 48 $ 320,510 $ 320,510 $ 256,408 80 % $0 $0 $ 64,102 PC Bono --- NO
1 02.01.303 0 DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN UNID 48 $ 320,510 $ 320,510 $ 256,408 80 % $0 $0 $ 64,102 PC Bono --- NO
1 28.01.801 0 MEDICAMENTOS HOSPITALIZADOS 230 $ 70,607 $ 70,607 $ 56,486 80 % $0 $0 $ 14,121 PC Bono --- NO
1 28.01.802 0 MATERIALES CLINICOS E INSUMOS EN UNA HOSPITALIZACI 231 $ 151,152 $ 151,152 $ 120,922 80 % $0 $0 $ 30,230 PC Bono --- NO
1 28.04.801 0 GASTOS NO CUBIERTOS 99 $ 58,143 $ 58,143 $0 0% $0 $0 $ 58,143 PC Bono --- NO

SubTotal Hoteleria: $ 1,561,942 $ 1,203,040 $0 $0 $ 358,902

Detalle Honorario Médico:

Cant. Código Item Descripción Grp. Cob. Val. Unit. Val. Tot. Bonif. % Plan CAEC + Seguro Copago TC TD Folio B/R Min. Fonasa

1 01.01.007 0 ATENCION MEDICA DEL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTO 420 $ 58,180 $ 58,180 $ 46,544 80 % $0 $0 $ 11,636 PC Bono --- NO
SubTotal Honorario Médico: $ 58,180 $ 46,544 $0 $0 $ 11,636

Detalle Exámenes y Procedimientos:

Cant. Código Item Descripción Grp. Cob. Val. Unit. Val. Tot. Bonif. % Plan CAEC + Seguro Copago TC TD Folio B/R Min. Fonasa

1 03.01.014 0 PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA 216 $ 2,490 $ 2,490 $ 1,992 80 % $0 $0 $ 498 PC Bono --- NO
1 03.01.034 0 CLASIFICACION SANGUINEA AB0 Y RHD 216 $ 4,790 $ 4,790 $ 3,832 80 % $0 $0 $ 958 PC Bono --- NO
1 03.01.036 0 HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 216 $ 1,390 $ 1,390 $ 1,112 80 % $0 $0 $ 278 PC Bono --- NO
1 03.01.036 0 HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 216 $ 1,390 $ 1,390 $ 1,112 80 % $0 $0 $ 278 PC Bono --- NO
1 03.01.036 0 HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 216 $ 2,085 $ 2,085 $ 1,668 80 % $0 $0 $ 417 PC Bono --- NO
1 03.02.047 0 GLUCOSA EN SANGRE 216 $ 2,490 $ 2,490 $ 1,992 80 % $0 $0 $ 498 PC Bono --- NO
1 03.02.082 0 FENILALANINA CUANTITATIVA EN GOTAS DE SANGRE SECA 216 $ 16,430 $ 16,430 $ 13,144 80 % $0 $0 $ 3,286 PC Bono --- NO
1 03.03.024 0 TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NIÑO O R.N 216 $ 9,030 $ 9,030 $ 7,224 80 % $0 $0 $ 1,806 PC Bono --- NO
1 04.04.011 0 ECOGRAFIA ENCEFALICA (RN O LACTANTE) 45 $ 36,330 $ 36,330 $ 29,064 80 % $0 $0 $ 7,266 PC Bono --- NO
1 13.01.045 0 # EMISIONES OTOACUSTICAS 19 $ 20,050 $ 20,050 $ 16,040 80 % $0 $0 $ 4,010 PC Bono --- NO
1 20.04.009 0 FOTOTERAPIA A RECIEN NACIDOS 22 $ 47,595 $ 47,595 $ 38,076 80 % $0 $0 $ 9,519 PC Bono --- NO
1 20.04.009 0 FOTOTERAPIA A RECIEN NACIDOS 22 $ 31,730 $ 31,730 $ 25,384 80 % $0 $0 $ 6,346 PC Bono --- NO

SubTotal Exámenes y Procedimientos: $ 175,800 $ 140,640 $0 $0 $ 35,160

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 LIQUIDACIÓN PROGRAMA MÉDICO
PRESTACIONES DE PLAN COMPLEMENTARIO Emisión : 23/07/2021

Cotizante : 17,406,503-9 MACARENA ANDREA VIDELA YARAD Fecha Entrega: 26/07/2021

Paciente : 27,515,404-0 FACUNDO JOSE DEL CANTO VIDELA Prestador : CLINICA BUPA SANTIAGO S.A.
Plan: 2PSP500219 Suc. Origen. : DEPTO. DE PRESTACION
N° SPM : 10876237 Inicio Hosp. : 22/04/2021 Es Ley de Urgencia : NO
Origen : Cuenta Médica Electrónica Tramitado Por: Prestador Estado: AUTORIZADO
Tiene Gastos GES : NO Tiene Gastos CAEC : NO Novenos: ----

Detalle No Bonificables:
Cant. Descripción Val. Tot. Clasificación

2 KIT DE RECIEN NACIDO $ 34,548 USO PERSONAL

1 TERMOMETRO DIGITAL $ 8,287 USO PERSONAL
1 PEINE DOBLE CARA PARA BEBE $ 7,654 USO PERSONAL
1 PEINE DOBLE CARA PARA BEBE $ 7,654 USO PERSONAL
Total No Bonificables :
$ 58,143

Resumen:
Número de Prestaciones: 20

Total Prestación Total Bonificado (1) Cobert. CAEC + Seguro Copago Afiliado Cheque

Bono $ 1,795,922 $ 1,390,224 $0 $0 $ 405,698 -------

Reembolso $0 $0 $0 $0 $0 $0

Totales $ 1,795,922 $ 1,390,224 $0 $0 $ 405,698 $0

Total Bonificado (1)

Gasto Bonificado

Plan Complementario $ 1,795,922 $ 1,390,224

GES $0 $0
GES-CAEC $0 $0

Totales $ 1,795,922 $ 1,390,224

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