Seminario 03 - Farmacología | FMH - UNPRG

INTRODUCCIÓN
La necesidad del manejo del dolor crónico en grupos específicos de pacientes
(ej., cáncer), la farmacodependencia y el auge del cultivo de la amapola con la
comercialización ilícita de sus derivados, hacen que a los servicios de urgencias
estén llegando pacientes intoxicados por opiáceos, ya sea por exposición
accidental, iatrogénica, sobredosis en adictos o por intento de suicidio.

La mayoría de opioides son analgésicos elaborados a partir del opio, que se

obtiene de forma natural de la planta de adormidera, aunque algunos opioides,
como el fentanilo, son sintéticos. La morfina y la codeína son dos opiáceos
naturales que tienen una larga tradición de uso en la sanidad. Además, muchos
opioides semisintéticos son similares a la morfina, como la hidrocodona y la
oxicodona.

El efecto más peligroso para la vida que pueden generar los opioides es la
dificultad respiratoria inducida por opioides, que es la causa principal de lesiones
y muerte por abuso y uso indebido de opioides. Sin embargo, incluso cuando se
toman a las dosis recomendadas y sin comorbilidades o factores contribuyentes,
los opioides pueden provocar dificultad respiratoria clínicamente considerable en
algunos pacientes.

Los efectos de los medicamentos opioides pueden potenciarse cuando se toman

con otros fármacos y sustancias que producen un efecto sedante, incluido el
alcohol. Un patrón frecuente de abuso y uso indebido incluye el uso concurrente
de benzodiazepinas (como alprazolam o diazepam) y relajantes musculares
esqueléticos (como carisoprodol o ciclobenzaprina) en combinación con un
opioide. Cuando se utilizan de manera inapropiada estos fármacos y se
administra una dosis alta de un opioide, esta combinación tóxica de
medicamentos aumenta el riesgo de dificultad respiratoria inducida por opioides
e incluso provoca la muerte en algunos tipos de pacientes, como los mayores de
65 años. Su capacidad para eliminar estos medicamentos por vía renal
disminuye, lo que los predispone a una sobredosis.

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OBJETIVOS
1. Explicar el cuidado clínico que ocurre por una intoxicación por opiáceos.
2. Describir el tratamiento y manejo de complicaciones de una intoxicación por
opiáceos.
3. Establecer recomendaciones y educación al paciente sobre la intoxicación por
opiáceos

FUNDAMENTO TEMÁTICO
I. TOXICOCINÉTICA
Los opiáceos difieren en su potencia, efectos colaterales y duración de acción.
Su absorción es rápida por todas las vías, excepto por piel intacta, su
metabolismo es hepático por conjugación, tiene grandes volúmenes de
distribución con grados variables de penetración al SNC, donde se encuentran
gran variedad de receptores, de los cuales se han dividido en subtipos, de los
cuales se han identificado los siguientes: 1-mu: efectos de analgesia, euforia,
depresión respiratoria, miosis; 2-kappa: efectos de analgesia, miosis, depresión
respiratoria y sedación; 3-sigma: efecto de disforia, psicosis; 4-delta: efecto de
euforia y convulsiones.

En virtud de tales receptores, los opiáceos tienen afinidad agonista y/o

antagonista, dando las diferentes manifestaciones clínicas. Se eliminan por el
riñón en un 90% en forma compuestos inactivos. En general, es más rápida la
iniciación pero más corta la duración en este orden: heroína < morfina <
propoxifeno; la acción de esta última puede durar 36 a 48 horas. Además,
generan en los consumidores fenómenos de tolerancia y dependencia física y
psicológica, y a la suspensión brusca pueden desencadenar síndrome de
abstinencia.

II. OBJETIVOS DEL CUIDADO CLÍNICO

• Hacer el diagnóstico de intoxicación por opiáceos.
• Hacer un diagnóstico diferencial.
• Realizar un esquema terapéutico del intoxicado por opiáceos:
✓ Medidas generales.
✓ Descontaminación del tracto gastrointestinal.

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✓ Medidas específicas.
• Determinar:
✓ Pronóstico.
✓ Tener muy claros:
➢ Criterios de admisión urgencias, UCI y nivel de remisión.
➢ Criterios para dar salida al paciente.

III. ¿CÓMO CUMPLIR CON LOS OBJETIVOS DEL CUIDADO CLÍNICO?

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Indagar por acceso a cualquiera los diferentes opiáceos y buscar las

manifestaciones siguientes:

• SNC: Incremento de tolerancia al dolor, supresión de la ansiedad,

sedación, depresión respiratoria (primero bradipnea, hasta llegar al
coma).
• Pupilas: Miosis causada por actividad excitadora parasimpática del
oculomotor.
• Cardiovascular: Incremento de capacidad venosa, lo cual puede causar
hipotensión. Se exceptúan meperidina, propoxifeno y pentazocine, los
cuales pueden tener efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
• Edema pulmonar no cardiogénico: Ocurre con rapidez, especialmente
en sobredosis intravenosa. Actualmente, la literatura describe que primero
existe un daño por hipoxia en los neumocitos, que altera la permeabilidad
alveolar. Lo anterior se ha evidenciado en el análisis del líquido pleural de
los pacientes, pues se ha encontrado una mayor concentración de
proteínas, en comparación con los pacientes con edema pulmonar de
origen cardiogénico, lo cual demuestra que el daño es en la barrera de
difusión.
• Tracto gastrointestinal: Náusea y vómito, disminución de la motilidad
intestinal y aumento del tono de los esfínteres anal, ileocecal; retarda el
vaciamiento gástrico.
• Tracto genitourinario: Retención de orina.

En sobredosis moderada, se manifiesta con la siguiente tríada clínica: miosis,

depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. En sobredosis

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severa, se presenta por administración endovenosa, provoca: apnea, colapso

circulatorio, convulsiones, paro cardiorrespiratorio y muerte.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

La sensibilidad de las pruebas aumenta si son realizadas en orina,

encontrándose valores positivos hasta las 36-48 horas post exposición, sin
embargo, esto puede variar según la sensibilidad de la prueba, la dosis, la ruta
de administración y el metabolismo del paciente. En caso de que el paciente esté
bajo un proceso legal, se deberá recolectar las muestras de laboratorio
respetando la cadena de custodia y colaborando en el proceso judicial. En
pacientes con intoxicación moderada-severa es apropiado realizar los siguientes
exámenes:

• Biometría hemática
• Gasometría arterial
• Creatinkinasa
• Perfil metabólico: función renal, hepática, electrolitos (Na, K, Ca), glicemia
y proteínas.
• Otros: pruebas para detectar procesos y agentes infecciosos.

Se recomienda que a todo paciente que use habitualmente este tipo de

sustancias se le descarte enfermedades infecciosas tipo: VIH, hepatitis C,
hepatitis B, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, etc., debido a que
están más propensos a adquirirlas, realizando previamente una historia clínica
completa, dando consejería y obteniendo el consentimiento informado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Frente a pacientes que presenten coma, convulsiones y trastornos del ritmo

cardíaco; debe pensarse en:

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✓ Hipoxia, enfermedades neurológicas y cardíacas.

✓ Cetoacidosis diabética.
✓ Hipercalcemia
✓ Hipernatremia
✓ Estado hiperosmolar
✓ Hipoglicemia
✓ Hiponatremia
✓ Hipotermia
✓ Meningitis
✓ Apnea (contexto pediátrico)
✓ Hematoma subdural
✓ Sincope
✓ Intoxicación por: alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, monóxido de
carbono, clonidina, etinilglicol, neurolépticos, organofosforados, sedantes,
hipnóticos, valproato, etc.
✓ Otras intoxicaciones: antihistamínicos, antimaláricos, antiarrítmicos,
carbamacepina, fenotiazinas, betabloqueadores, bloqueadores del calcio,
cocaína, hidrato de cloral, izoniacida, litio.

IV. TRATAMIENTO
• Medidas generales:
✓ Al sospechar de una sobredosis de opioides, se asegurar la vía aérea,
manteniendo una ventilación y oxigenación adecuada.
✓ Además, se debe asegurar una vía venosa para la toma de muestras de
laboratorio y para poder restablecer la función hemodinámica con
adecuada hidratación parental (suero fisiológico). También la vía venosa
sirve para la aplicación de medicamentos, como por ejemplo la naloxona.
✓ Control de las constantes vitales y diuresis
✓ Descontaminación del tracto gastrointestinal:
✓ Para el lavado gástrico se utilizará una sonda nasogástrica y una técnica
adecuada. Se debe realizar ha si la ingesta haya sido más de seis horas
antes, ya que los opiáceos retrasan el vaciamiento gástrico.
Técnica:

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1. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza

de 10 a 15º en declive.
2. Se pone un paño o sábana sobre el paciente, junto con una batea.
3. Se lubrica la sonda. Y si pide al paciente que apoye la barbilla sobre
el pecho, posición que facilitará la introducción de la sonda en el
esófago. Ante la aparición de tos, estridor o cianosis, se debe retirar
la sonda de inmediato y se reintenta la introducción esofágica.
4. Se verifica la colocación de la sonda, bien aspirando contenido
gástrico, o bien introduciendo unos 30 ml de aire con la jeringa
mientras escucha con el fonendoscopio su entrada en el estómago.
5. Antes de iniciar el lavado gástrico, se debe extraer el mayor
contenido gástrico posible, procediendo a la recolocación repetida
de la punta de la sonda.
6. Una vez finalizada la aspiración de contenido gástrico, se coloca la
sonda en su posición correcta y se fija con esparadrapo.
7. Después se debe introducir y extraer, repetidamente, la solución
salina isotónica templada, según los siguientes volúmenes: 150 a
300 ml en adultos y 10 a 15 ml /kg en niños
8. La presión suave sobre el abdomen, en la zona gástrica, antes de
cada extracción de líquido, favorece la recuperación del mismo.
9. El líquido debe fluir con facilidad y drenarse sin dificultad por
gravedad. Si no es así, es posible que la sonda esté mal colocada
o acodada, por lo cual proceda a su recolocación.
10. El volumen total de líquido a introducir será aproximadamente de 1
litro adicional, después de que el líquido recuperado sea totalmente
claro.
11. Una vez finalizado el lavado gástrico, se administrará carbón
activado según procedimiento.
12. Se retira la sonda gástrica cuando se estime que ya no es
necesaria. Para ello se debe ocluir el extremo libre para evitar la
salida de contenido gástrico durante la extracción. Si no se puede
extraerla con facilidad, no se debe forzar la maniobra, ya que
podría encontrarse acodada o atrapada a causa de un espasmo
esofágico.

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✓ Administración de carbón activado: El CA es inerte y no se absorbe, es la

técnica más eficaz para la absorción digestiva de muchos tóxicos, además
mejora la eliminación intestinal limitando la circulación enterohepática de
algunos tóxicos, por sus valiosas propiedades de absorción de los
xenobióticos y su eliminación por vía rectal.
Indicación: Ingestión de un producto tóxico, absorbible por el CA, en un
periodo menor de 2 horas, en una persona consciente y colaboradora, sin
náuseas, ni vómitos, ni ha convulsionado. Está contraindicado en casos
de, falta de colaboración, bajo nivel de conciencia, ausencia de reflejos
protectores de las vías respiratorias, cáusticos, hidrocarburos, etc.

• Medidas Especificas

Naloxona.
Antídoto de acción competitiva específica a nivel de receptores opioides del
SNC, que revierte la depresión o paro respiratorio y el coma inducido por
opiáceos. Su uso está indicado en todo caso de coma de origen desconocido
con sospecha de intoxicación por opioides. Debe usarse en caso de depresión
respiratoria, hipercapnia y/o depresión del sensorio. No sustituye a las medidas
de soporte vital y reanimación (intubación, ventilación, oxigenación) en caso de
paro respiratorio.
Su empleo en toxicología obedece a una doble utilidad, diagnóstica y
terapéutica
➢ Nota:
Debe usarse en las mínimas dosis necesarias a fin de revertir los efectos
deletéreos.
➢ Vía administración de elección: Intravenosa.
➢ Presentación.
Ampollas de 1 ml con 0,4 mg de naloxona.
➢ Uso.
Ante la sospecha de intoxicación por opioides su uso de efecto específico es
sumamente eficaz.
Iniciar tratamiento con 1 ampolla E.V. (0,4 mg/ml de naloxona); su comienzo
de acción es en 1-2 min. y tiene una duración de 30-60 min Si no hay

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respuesta a la dosis inicial, continuar con bolos de Naloxona E.V. cada 2

minutos hasta obtener respuesta o completar 10 mg, ya que ausencia de
respuesta con esta dosis máxima descartaría la intoxicación con opioides.
Si se obtiene respuesta con reversión de los síntomas, continuar con antídoto
terapia continua con infusión en bomba, titulando la dosis con el fin de
mantener al paciente con un adecuado patrón ventilatorio, oxigenación y
mejoría neurológica.
➢ Perfusión de Naloxona por bomba.
- Dosis: 10 mg (25 ampollas) por día en 250 ml de Sol. Fisiológica (0,4
mg/hora).
- Goteo: 11 ml/hora, ajustando goteo según respuesta.
- Dosis máxima diaria total: 10 mg o 25 ampollas La dosis final debe
adecuarse a los requerimientos del paciente sin superar dosis máxima
➢ Pediatría: 0,01 mg/Kg. Se puede repetir hasta un máximo de 0,1 mg/Kg
Infusión continua: 0,4 mg/hora, ajustando goteo según respuesta.
➢ Efectos adversos.
Arritmias cardíacas, taquicardia, fibrilación ventricular, hipo e hipertensión
arterial, reacciones cutáneas (eritema en sitio de la aplicación), aumento de
KPTT, náuseas, vómitos, cólico biliar, disnea, edema agudo de pulmón,
temblor, convulsiones, parestesias, encefalopatía, agitación y alucinaciones.

• Manejo de complicaciones
Convulsiones

✓ Continuar la alcalinización con la infusión de bicarbonato.

✓ Diazepam: En adultos, 5 a 10 mg puede ser repetido en 15 minutos. En
niños, 0,3 a 0,5 mg/kg o midazolam: 0,1 a 0,2 mg/kg.
✓ Fenitoína: 15 a 20 mg/kg diluidos en cloruro de sodio y administrar
lentamente, no > de 25 a 50 mg/minuto. Niños: igual dosis, pero no pasar
>0,5-1,5 g/kg/minuto.
✓ Si no se controla la evolución, recurrir a parálisis muscular con pancuronio
0,1 a 0,2 mg/kg, teniendo al paciente intubado y conectado a un ventilador.

Arritmias cardíacas

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✓ Continuar con la alcalinización, fundamental en todos los trastornos del

ritmo.

Disritmias

✓ Utilizar antiarrítmicos del grupo IB: Xilocaína: 1-3 mg/kg.

✓ Fenitoína, iniciando con 15 mg/kg, luego infusión a 0,5 mg/kg/ minuto.
✓ Antiarrítmicos del grupo II: Propranolol, para ser usado exclusivamente
cuando el resto de medidas han fallado. En niños 0,1 mg/kg.
✓ Está contraindicado el uso de: antiarrítmicos IA (quinidina, procainamida,
disopiramida) y IC (flecainida, propafenona, encainide), pues ejercen el
mismo efecto tóxico del ATC.

Hipotensión

✓ Responde a la infusión de soluciones con bicarbonato de sodio.

✓ Utilizar cristaloides, bajo estricta observación, por el peligro de edema
pulmonar, debido a la depresión miocárdica por el ATP. Se hace
recomendable, por lo tanto, el monitoreo invasivo (catéter de Swan Ganz).
✓ Utilización de vasopresores: Se considerará si no hay respuesta a las
medidas previas. (norepinefrina) 1-10 mc/kg/minuto.
✓ Dopamina 2 a 15 mc/kg/minuto o dobutamina 5 a 15 mcg/kg/minuto con
el mismo cuidado mencionado.

V. PRONÓSTICO Y CRITERIOS DE REMISIÓN

Pronóstico: Se ha informado que la mortalidad por opiáceos puede ser hasta

de un 34% de todas las muertes por intoxicaciones. Dado que las complicaciones
empiezan a ser evidentes en los primeros 20 minutos de la sobredosis, con un
rápido y apropiado manejo, si no aparecen complicaciones, la recuperación es
completa en tres a cuatro horas. Si ocurre el edema pulmonar no cardiogénico y
se logra un soporte ventilatorio de presión positiva, la recuperación es completa
en dos a cinco días.

En cuanto los criterios, estos van a ser clasificados en los siguientes:

• Criterios de admisión a urgencias: Todo niño con sobredosis oral debe ser
observado por lo menos de 12 a 24 horas; intento suicida; todo paciente

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con sobredosis parenteral, y que presenta síntomas, debe ser observado

por lo menos seis horas.
• Criterio de hospitalización en UCI: Pacientes con depresión respiratoria,
que a pesar del soporte con naloxona, necesite de soporte ventilatorio
mecánico; presencia de edema pulmonar no cardiogénico.
• Criterios de remisión: Va a depender del estado del paciente y del recurso
terapéutico que sea necesario UCI, valoración por psiquiatría; deberá ser
remitido a un nivel II o III, que disponga de este recurso.
• Criterios de salida: Que curse asintomático después del período de
observación estipulado. Si fue intento de suicidio, que se determine un
bajo riesgo suicida y curse asintomático después del periodo estipulado
de todas maneras debe salir con un acompañante responsable.

VI. RECOMENDACIONES Y EDUCACIÓN AL PACIENTE

Si fue accidental:

• Explicar al paciente y a la familia que esto puede volver a ocurrir, revisar

donde se estan dejando los medicamentos, y si están al alcance de los 43
niños; no guardar opiáceos; si no se están utilizando, donarlos a entidades
de salud.
• Insistirle que no se automedique, ni formule a su familia, mejor que
consulte a su médico.

Si fue intento de suicidio

• Debe continuar control en una unidad de salud mental.

• No dejar a alcance del paciente medicamentos y/o posibles sustancias
tóxicas.

Si fue una sobredosis en un paciente fármacodependiente

• Hacer señalamientos sobre el peligro de los opiáceos.

• Referirlo a la unidad de salud mental.

VII. RECOMENDACIONES PARA LA INFORMACIÓN EN LA HC

Datos del paciente

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• Identificación: nombre y apellidos, edad, cédula o tarjeta de identidad,

dirección y teléfono.
• Indagar sobre enfermedades concomitantes y uso de otros medicamentos;
especialmente benzodiacepinas.
• Nombre de persona responsable con iguales datos.

Datos del examen físico

• Signos vitales; examen minucioso del aparato cardiovascular, neurológico

y musculoesquelético y del sistema nervioso.

Datos del antidepresivo tricíclico

• Nombre, la presentación, dosis que recibió, vía, tiempo de recibido, datos

recogidos de la manera más detallada que sea posible

. Otros datos

• Especificar si fue accidental o intento suicida, si es la primera vez o no.

• Registro de las medidas practicadas antes y después del ingreso y 22
después del ingreso al servicio, anotando el tiempo con respecto al
contacto del tóxico y la respuesta obtenida.
• Anotar que profesional atendió al paciente.
• Detallar los criterios para admisión, remisión y/o salida.

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CASO CLÍNICO
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SOLUCIÓN DE PREGUNTAS
1. ¿Cuál es el posible agente con el que se dio este cuadro de sobredosis?
Explique el mecanismo de producción y los órganos afectados.?
Según el caso clínico presentado se podría sospechar que el agente serio
causante de este cuadro sería heroína, debido a que cuando una persona sufre
una sobredosis, su respiración se enlentece o se detiene completamente. Esto
puede reducir la cantidad de oxígeno que llega al cerebro, lo que se conoce como
hipoxia. Además, se evidencia múltiples marcas residuales de punciones
endovenosas en ambos brazos lo que confirmaría que el paciente uso heroína
endovenosa.

La intoxicación por opiáceos se presenta casi siempre como consecuencia de

una sobredosis accidental de un derivado opiáceo (usualmente la heroína por
inyección). En relación a la heroína, es la 3-6-diacetilmorfina o diamorfina, es un
potente derivado opiáceo sintético, con alto poder adictivo . La heroína es
autoadministrada por vía intranasal, subcutánea o intravenosa (es siete veces
mástóxica que la morfina), su inicio de acción es rápido, durando su efecto de 3
a 4 horas. Asimismo, se metaboliza por conjugación hepática siendo excretado
el 90%en forma inactiva por la orina, es depresora del SNC y tiene propiedades
analgésicas, hipnóticas, sedantes y euforizantes. Los opiáceos interactúan con
receptores que están distribuidos en el SNC y SNP, tracto-gastrointestinal y
están estrechamente relacionados a las 3 familias conocidas de péptidos
opioides endógenos (encefalinas, endorfinas y dimorfinas). Se han identificado
5 receptores principales: µ, k, delta, sigma, y épsilon. La estimulación de los
receptores “µ”, situados en áreas cerebrales encargadas de las sensaciones
dolorosas, producen analgesia, euforia, depresión respiratoria, miosis y se
activan por los opioides similares a la morfina. Los receptores “k” situados en la
médula espinal y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y
sedación. La estimulación de los receptores sigma y delta producen euforia,
alucinaciones, psicosis y convulsiones.

La intoxicación por opioides se presenta clínicamente con la siguiente tríada:

1. Depresión del SNC.

2. Miosis.

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3. Depresión respiratoria

2. ¿Cuál es el medicamento más apropiado para tratar esta sobredosis?

¿Cuál es el mecanismo farmacodinámico por el cuál es tan efectivo para
revertir este efecto de sobredosis?
La NALOXONA sería el medicamento más apropiado ya que tiene un uso
establecido en el tratamiento de intoxicación inducida por opioides,
especialmente de la depresión respiratoria.

La naloxona es un derivado semisintético de la morfina (N-alil-nor-oximorfona),

es un antagonista específico de los opioides que actúa competitivamente en los
receptores opiáceos. El hidrocloruro de naloxona no es eficaz en la depresión
central causada por agentes distintos a los opiáceos. La reversión de la
depresión respiratoria inducida por buprenorfina puede no ser total. Si tuviera
lugar una respuesta parcial la respiración debe ser asistida mecánicamente.

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS:

La naloxona parece carecer de acciones agonistas e interactuar con todos los

tipos de receptores opioides. Los antagonistas opioides tienen una utilidad
terapéutica en el tratamiento de sobredosis de opioides y en circunstancias
normales estos producen pocos efectos en ausencia de un agonista exógeno.

Efectos en ausencia de un agonista opioide:

✓ El antagonismo de los opioides en los seres humanos se asocia con

efectos
variables que van desde ningún efecto hasta la hiperalgesia leve.
✓ La naloxona puede atenuar los efectos analgésicos de los medicamentos
con
placebo y la acupuntura.
✓ Ya que los péptidos opioides endógenos participan en la regulación de la
secreción hipofisaria al ejercer efectos inhibitorios tónicos sobre la
liberación de
ciertas hormonas hipotalámicas
✓ La naloxona aumenta la secreción de la hormona liberadora de
gonadotropina y hormona liberadora de corticotropina.

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✓ Estimula la liberación de prolactina en mujeres.

El mecanismo farmacodinámico nos dice que la naloxona es un antagonista
opioide competitivo que se indica únicamente si la depresión ventilatoria se debe
a la sobredosis de opioides. Además, revierte la mayoría de los efectos de los
analgésicos opiáceos.

Presenta una gran afinidad por los sitios de los receptores opiáceos y, por lo
tanto, desplaza tanto a los agonistas como a los antagonistas opiáceos, como
por ejemplo la pentazocina, inhibiendo de manera competitiva sus acciones.

El antagonismo de las acciones opiáceas puede precipitar síntomas de

supresión en pacientes con dependencia física a los opiáceos. La naloxona no
contrarresta la depresión central causada por los hipnóticos ni por otros no
opiáceos, y no posee las propiedades “agonísticas “, es decir la naloxona no
tiene actividad agonista opiácea por sí misma. Incluso dosis altas del fármaco
producen una analgesia no significativa, sólo una ligera somnolencia y ninguna
depresión respiratoria, efectos psico miméticos, cambios circulatorios ni miosis.
No ha demostrado producir tolerancia ni causar dependencia física ni mental.

Por ejemplo, la morfina es un fármaco opiáceo que se utiliza en la clínica para el

alivio del dolor, un agonista pleno de los receptores opioides (mu), el principal
receptor de los analgésicos opioides. Este fármaco se une por afinidad al
receptor mu opioide y además lo activa, es decir tienen actividad intrínseca sobre
este receptor. Lo anterior produce depresión de la función del sistema nervioso
central, y se puede presentar depresión respiratoria.

Para revertir lo anterior, se administra naloxona que es un antagonista, este

fármaco tiene mayor afinidad por el receptor (mu), por lo que compite con la
morfina para unirse al receptor mu opioide, como la naloxona carece de actividad
intrínseca ya no activa al receptor mu y la depresión del sistema nervioso central
se revierte, restableciendo así la función respiratoria. Entonces concluimos que
la naloxona impide que la morfina ocupe y active al receptor mu opioide

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Figura 1. Representación esquemática de fármacos agonistas y antagonistas

Morfina

Naloxona

3. ¿Qué efectos adicionales a la reversión de la sobredosis nos puede

provocar el fármaco utilizado? ¿Indique el mecanismo por el cuál
produciría estos efectos?
Antagonistas opioides
Una variedad de agentes se une competitivamente a uno o más de los receptores
opioides, muestran poca o ninguna actividad intrínseca y antagonizan de forma
sólida los efectos de los agonistas de receptores.
Los receptores μ, κ y δ, comparte la propiedad común de ser sensibles al bloqueo
del agonista por agentes como la naloxona. El receptor sigma (σ) se identificó
temprano y se pensó que representaba un sitio que explicaba los efectos
excitatorios paradójicos de los opioides; la unión del agonista al receptor σ no es
antagonizada por la naloxona, y el receptor no está clasificado como un receptor
opiode.
La naloxona y la naltrexona parecen carecer de acciones agonísticas e
interactuar con todos los tipos de receptores opioides, aunque con afinidades
algo diferentes.

Propiedades farmacológicas
Los antagonistas opioides tienen una utilidad terapéutica obvia en el tratamiento
de la sobredosis de opioides. En circunstancias normales, estos antagonistas

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producen pocos efectos en ausencia de un agonista exógeno. Sin embargo, bajo

ciertas condiciones (p. ej., choque), cuando se activan los sistemas opioides
endógenos, la administración de un antagonista opioide solo puede tener efectos
positivos sobre los cambios hemodinámicos.
• Efectos en la ausencia de agonista opioide.
✓ Las dosis subcutáneas de naloxona de hasta 12 mg no producen
efectos discernibles en humanos, y de 24 mg sólo causan una leve
somnolencia. La naltrexona también es un antagonista
relativamente puro, pero con una mayor eficacia oral y una mayor
duración de acción. Los efectos de los antagonistas de los
receptores opioides suelen ser sutiles y limitados, lo que
probablemente refleja los bajos niveles de actividad tónica y la
complejidad organizativa de los sistemas opioides en diversos
sistemas fisiológicos.
✓ El antagonismo de los opioides en los seres humanos se asocia
con efectos variables, que van desde ningún efecto hasta la
hiperalgesia leve. Varios estudios han sugerido que agentes como
la naloxona pueden atenuar los efectos analgésicos de los
medicamentos con placebo y la acupuntura. Los péptidos opioides
endógenos participan en la regulación de la secreción hipofisaria
aparentemente al ejercer efectos inhibidores tónicos sobre la
liberación de ciertas hormonas hipotalámicas.
✓ Por tanto, la administración de naloxona o naltrexona aumenta la
secreción de GnRH y CRH y eleva las concentraciones
plasmáticas de LH, FSH y ACTH, así como las hormonas
esteroideas producidas por los órganos correspondientes.
✓ La naloxona estimula la liberación de prolactina en mujeres. Los
péptidos opioides endógenos probablemente tienen algún papel en
la regulación de la alimentación o el metabolismo energético; sin
embargo, la naltrexona no acelera la pérdida de peso en sujetos
muy obesos, aunque la administración a corto plazo de
antagonistas opioides reduce la ingesta de alimentos en individuos
delgados y obesos.

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✓ La administración a largo plazo de antagonistas aumenta la

densidad de los receptores opioides en el cerebro y causa una
exageración temporal de las respuestas a la administración
posterior de agonistas opioides.
• Efectos en la presencia de agonistas opioides. Efectos antagonistas.
✓ Pequeñas dosis (0.4-0.8 mg) de naloxona administradas por vía
intramuscular o intravenosa previenen o revierten con rapidez los
efectos de los agonistas del receptor. En pacientes con depresión
respiratoria, se observa un aumento en la frecuencia respiratoria
en 1-2 min. Se revierten los efectos de sedación y la presión
arterial, si se deprime, vuelve a la normalidad.
✓ Se requieren dosis elevadas de naloxona para antagonizar los
efectos depresores respiratorios de la buprenorfina; 1 mg de
naloxona por vía intravenosa bloquea por completo los efectos de
25 mg de heroína. La naloxona revierte los efectos
psicotomiméticos y disfóricos de los agentes agonistas-
antagonistas como la pentazocina, pero se requieren dosis mucho
más altas (10-15 mg).
✓ La duración de los efectos antagónicos depende de la dosis, pero
generalmente es de 1-4 h. El antagonismo de los efectos opioides
por la naloxona a menudo se acompaña de un fenómeno de
“sobreimpulso”. Por ejemplo, la frecuencia respiratoria deprimida
por opioides se vuelve, de manera transitoria, en una frecuencia
respiratoria más alta que antes del periodo de depresión. La
reacción de rebote por liberación de catecolaminas puede causar
hipertensión, taquicardia y arritmias ventriculares. También se ha
reportado edema pulmonar después de la administración de
naloxona.
• Efectos en pacientes dependientes de opioides.
✓ En sujetos que dependen de opioides similares a la morfina,
pequeñas dosis subcutáneas de naloxona (0.5 mg) precipitan un
síndrome de abstinencia de moderado a grave que es similar al
que se observa después del retiro abrupto de los opioides, excepto
que el síndrome aparece minutos después de la administración y

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cede en aproximadamente 2 h. La gravedad y la duración del

síndrome están relacionadas con la dosis del antagonista y con el
grado y tipo de dependencia. Las dosis más elevadas de naloxona
precipitarán un síndrome de abstinencia en pacientes que
dependen de pentazocina, butorfanol o nalbufina.
✓ En pacientes dependientes, los efectos secundarios periféricos de
los opioides, especialmente la motilidad gastrointestinal reducida y
el estreñimiento, pueden revertirse con metilnaltrexona, con dosis
subcutáneas (0.15 mg/kg) que producen evacuaciones intestinales
confiables y sin evidencia de signos de abstinencia mediados
centralmente. La naloxona produce un fenómeno de sobreimpulso
que sugiere una dependencia física aguda temprana 6-24 h
después de incluso una sola dosis de un agonista del receptor μ
(MOR).
Usos terapéuticos
✓ Tratamiento de sobredosis de opioides. Los antagonistas opioides, en
particular la naloxona, tienen un uso establecido en el tratamiento de
intoxicación inducida por opioides, especialmente de la depresión
respiratoria. Su especificidad es tal que la reversión por naloxona es
virtualmente diagnóstica para la contribución de un opioide a la depresión.
La naloxona actúa con rapidez para antagonizar la depresión respiratoria
relacionada con dosis elevadas de opioides. Debe valorarse con cautela,
ya que precipitará la abstinencia en sujetos dependientes y causará
efectos secundarios cardiovasculares indeseables
(hipertensión/taquicardia). La duración de la acción de la naloxona es
relativamente corta, y a menudo debe administrarse en dosis repetidas o
mediante infusión continua para prevenir la renarcotización. En el hogar,
se pueden administrar 0.4 mg de naloxona a través de un autoinyector
cada 2-3 minutos mientras se espera la asistencia médica de emergencia.
Los antagonistas opioides también se han empleado eficazmente para
disminuir la depresión respiratoria neonatal secundaria a la administración
intravenosa o intramuscular de opioides a la madre. En el neonato la dosis
inicial es de 10 μg/kg por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea.

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✓ Reacción de retirada precipitada. La reversión abrupta de la depresión

narcótica puede provocar náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia,
aumento de la presión arterial y temblores
Eventos adversos después del tratamiento con naloxona de episodios de
sospecha de sobredosis aguda de opioides

✓ Cardiovasculares: hiper-/hipotensión, taquicardia, arritmias.

✓ Sistema nervioso: agitación, llanto excesivo, irritabilidad, nerviosismo,

convulsiones, alucinaciones, encefalopatía. Hiperreflexia, debilidad.

✓ Gastrointestinal: náuseas, vómitos. Locales: reacción en el sitio de

inyección.
✓ Respiratorio: hipoxia, depresión respiratoria, rinorrea.

CONCLUSIONES
1. El cuidado clínico consiste en hacer el diagnóstico de intoxicación, hacer un
diagnóstico diferencial, realizar un esquema terapéutico, tener en cuenta las
medidas generales, así como una descontaminación del tracto gastrointestinal
2. Se debe mantener la función ventilatoria y cardiovascular; asegurar la vía
venosa en caso de que se deba administrar un fármaco y aplicar un lavado
gástrico lo más rápido posible.
3. En caso de accidentes, explicar al paciente y a la familia que esto puede volver
a ocurrir y evitar la automedicación; si fue intento de suicidio, derivarlo al área
de salud mental, en ambos casos no dejar a alcance del paciente
medicamentos y/o posibles sustancias tóxicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Opioides.2022. Disponible en: https://toxicologia.org.ar/wp-
content/uploads/2022/02/Recomendaciones-para-la-Atenci%C3%B3n-de-
Intoxicaciones-por-Opioides-2022-2.pdf
▪ Goodman A. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 13a ed. México:
Editorial Mc. Graw Hill; 2019.

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opioides: consideraciones prácticas para nuevas tecnologías y acceso público
ampliado. Ther Adv Drug Saf. 2015;6(1):20–31.
▪ Buajordet I, Naess A-C, Jacobsen D, Brørs O. Eventos adversos después del
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Principios de Medicina Interna. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016.
▪ Porras, G. Caso clínico: intoxicación aguda por heroína. Acta médica. Costa
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