Enfermedades Infecciosas

ESQUISTOSOMIASIS
1. GERMEN.
La esquistosomiasis en el ser humano es causada por cinco especies de este trematodo: Especies intestinales Schistosoma mansoni S. japonicum S. mekongi S. intercalatum Especie urinaria S. haematobium

La infeccin afecta alrededor de 300 millones de personas en frica, Asia, Sudamrica y el Caribe. El ciclo vital de los trematodos tiene un hospedador definitivo (mamferos o humanos) en el que los gusanos adultos inician la reproduccin sexual, y un hospedador intermediario (caracoles) en el que las larvas se multiplican de forma asexuada. Tras la reproduccin sexual, con la consiguiente produccin de huevos, estos abandonan al hospedador definitivo con las excretas o el esputo y, tras alcanzar condiciones ambientales idneas, incuban y liberan miracidios de vida libre que deben encontrar el caracol concreto. Despus de la reproduccin asexual, las cercarias abandonan los caracoles infectados e infectan a humanos, o localizan a otro hospedador intermedio que les permita enquistarse hasta la forma de metacercarias, que es la fase infectante de la especie.

2. MECANISMO DE TRANSMISIN.
Las personas se infectan cuando las formas larvarias del parsito, liberadas por caracoles de agua dulce, penetran en la piel durante el contacto con aguas infestadas. Corren el riesgo de contraer la infeccin las personas que realizan actividades agrcolas, domsticas o recreativas que las exponen a aguas contaminadas.

3. PATOGENIA.
En el tejido subcutneo se transforma en esquistosmula (mb externa de trilaminar a heptalaminar) Emigracin a travs de los vasos venosos o linfticos a los pulmones y al parnquima heptico Gusanos sexualmente maduros descienden por parejas al sistema venoso (vv. intestinales y vv. vesicales)

Penetracin de las CERCARAS infectantes por la piel intacta

Son expulsados con las heces o la orina

Los huevos atraviesan la pared venosa, viajan por los tejidos hasta alcanzar la luz del ap. intestinal o urinario

Las hembras adultas grvidas viajan hasta las ramas pequeas de vv. mesentricas (sup e inf ) plexos vesicales para depositar sus huevos

Virginia Garca Jarabo (Octubre 2012)

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Sin embargo, alrededor del 50% de los huevos no alcanza su objetivo de ser transportados al exterior y quedan retenidos en los tejidos del hospedador (intestino o va urinaria), o son transportados por la sangre venosa al hgado o a otros rganos.

4. CLNICA.
Fase de invasin o migratoria (2-3 das despus de la invasin): Erupcin maculopapulosa sobre la piel afectada (dermatitis o picor de los nadadores), sobre todo en las infecciones por S. mansoni y S. japonicum. El cuadro es especialmente grave cuando la exposicin es a esquistosomas de aves. Esquistosomiasis aguda o fiebre de Katayama (4-8 semanas despus): Sndrome caracterizado por fiebre, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, elevada eosinofilia en sangre perifrica y deteccin de Ac especficos frente al parsito, antes incluso de que los huevos se identifiquen en las excretas. Se corresponde a la maduracin del gusano y al principio de la puesta de los huevos. La evolucin suele ser benigna, pero se han descrito muertes ocasionales en casos de exposicin intensa. Esquistosomiasis crnica. La mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad se deben a los huevos retenidos en los tejidos del hospedador, creando una respuesta granulomatosa. Estas lesiones alcanzan un tamao muchas veces superior al del huevo, provocando organomegalia y obstruccin. a) Alteraciones intestinales (pueden comenzar pocos meses despus de la infeccin y persistir durante aos): Son caractersticos los clicos y la diarrea sanguinolenta. Tambin pueden aparecer astenia, fatiga y retraso del crecimiento en los nios. Es caracterstica la poliposis clica en algunas zonas endmicas. b) Alteraciones hepatoesplnicas (durante el primer ao): Hepatomegalia debido a las lesiones granulomatosas inducidas por el parsito (correlacin entre el tamao del rgano y la intensidad de la infeccin). En las fases posteriores de la infeccin, el bloqueo presinusoidal del flujo sanguneo causa hipertensin portal y esplenomegalia. La HTP puede provocar varices esofgicas y en otras localizaciones. Los pacientes pueden tener dolor en hipocondrio dcho, izdo o hemorragia por varices esofgicas. A la larga, la enfermedad provoca cirrosis con deterioro de la funcin heptica. c) Alteraciones por S. haematobium: Disuria, polaquiuria y hematuria, que puede ser terminal. Estudio de la orina: Presencia de sangre y albmina; frecuencia elevada de infecciones urinarias bacterianas y metaplasia celular en el sedimento urinario. Estas manifestaciones son proporcionales a la intensidad de la infeccin, a la presencia de granulomas en la vejiga urinaria y a la ulceracin posterior. La obstruccin del extremo inferior de los urteres provoca la aparicin de hidrourter e hidronefrosis. Cuando la infeccin avanza, los granulomas vesicales se fibrosan, con la consiguiente aparicin de los tpicos parches arenosos visibles con el cistoscopio. Existe relacin entre el carcinoma escamoso de vejiga y la infeccin por S. haematobium. d) Esquistosomiasis pulmonar: Los huevos embolizados (en las infecciones por S. mansoni y S. japonicum, alcanzan los pulmones tras el desarrollo de la circulacin colateral portosistmica, y en la infeccin por S. haematobium directamente a travs de las conexiones existentes entre la circulacin vesical y la general) se alojan en pequeas arteriolas, produciendo una arteriolitis necrotizante aguda y granulomas. Posteriormente, pueden detectarse depsitos de tejido fibroso que provocan endoarteritis obliterante, con hipertensin pulmonar y cardiopata pulmonar. Sus sntomas son tos, fiebre, disnea e incluso hemoptisis. En la radiografa se observa dilatacin de la arteria pulmonar. En los casos avanzados hay signos de insuficiencia cardaca derecha.

Virginia Garca Jarabo (Octubre 2012)

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e) Esquistosomiasis del SNC: Los gusanos migratorios depositan los huevos en el cerebro, donde provocan una respuesta granulomatosa. Manifestaciones clnicas: Encefalitis aguda, con cefalea, trastornos visuales, delirio, convulsiones, dficit motor, y ataxia (secundaria a la infeccin por S. japonicum); Mielitis transversa, en la que los pacientes suelen presentar una debilidad aguda o rpidamente progresiva de la parte inferior de las piernas, acompaada de alteraciones funcionales de los esfnteres (relacionada con infecciones por S. mansoni y S. haematobium, en las que los huevos viajan por los plexos venosos situados en torno a la mdula espinal); etc.

5. DIAGNSTICO.
Los detalles sobre los antecedentes geogrficos, la exposicin al agua dulce y la laxitud de los hbitos alimentarios sin garanta sanitaria de la comida y la bebida son elementos esenciales de la anamnesis. El diagnstico se hace por la combinacin de: Antecedentes geogrficos. Examen fsico. Clnica caracterstica. Presencia de huevos de esquistosomas en las excretas (heces u orina). Anlisis serolgicos (FAST/ELISA) o con los que detectan los antgenos de los esquistosomas circulantes. (Dichos anlisis pueden hacerse tanto en la sangre como en otros lquidos orgnicos). Examen de muestras de tejido, como mucosa rectal, hgado... (necesarios en circunstancias especiales).

6. COMPLICACIONES.
Cncer de la vejiga. Insuficiencia renal crnica. Dao heptico crnico con esplenomegalia. Inflamacin del colon (intestino grueso) con diarrea sanguinolenta. Obstruccin renal y de la vejiga. Hipertensin pulmonar. Se pueden presentar infecciones sanguneas repetitivas, debido a que las bacterias pueden entrar a la sangre a travs de un colon irritado. Insuficiencia cardaca derecha. Crisis epilptica.

7. TRATAMIENTO.
En la dermatitis por cercarias debida a esquistosomas de las aves no hay ningn tratamiento especfico, salvo las aplicaciones dermatolgicas tpicas para aliviar el prurito. Todas las personas con infestacin confirmada mediante la demostracin de los huevos de esquistosomas o serologa positiva deben recibir tratamiento para erradicar al parsito. El frmaco ms adecuado es el prazicuantel que, dependiendo de la especie concreta se administrar por va oral en dosis de 40 o 60mg/kg en dos o tres tomas en un solo da.
Virginia Garca Jarabo (Octubre 2012)

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Prazicuantel 20 mg/kg 2 dosis en un solo da Prazicuantel 20 mg/kg 3 dosis en un solo da

S. mansoni S. intercalatum, S. haematobium

S. japonicum S. mekongi

La hepatomegalia precoz y las lesiones vesicales ceden con la quimioterapia, pero las manifestaciones tardas, como la fibrosis, no se modifican. En las personas con otras manifestaciones, como insuficiencia hepatocelular o hematemesis de repeticin, son necesarias medidas teraputicas que sigan los fundamentos mdicos y quirrgicos generales. Los corticosteroides (por ej., la prednisona en dosis de 1,5-2 mg/kg/da durante 3 semanas) se utilizan para tratar el sndrome de Katayama dentro de los 2 meses de haber tenido contacto con el agua dulce y para el tratamiento de la encefalopata de la esquistosomiasis durante el estado de puesta de huevos.

8. BIBLIOGRAFA.
- Braunwald E, Kasper DL, Fauci A. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Madrid. Mc Graw-Hill Interamericana, Tomo I. - Mandell GL. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Editorial Mdica Panamericana. 7 edicin 2008.

Virginia Garca Jarabo (Octubre 2012)