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PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C68013122263510
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Gral de Div Jose A Anzoategui 13/12/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 32.944.794 Lunar Albornoz
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jesus Guillermo

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Juan Antonio Sotillo Puerto La Cruz 08 07 2009
Ciudad Pais Nacionalidad
Puerto La Cruz Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA


Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Juan Antonio Sotillo Puerto La Cruz
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Puerto La Cruz Puerto La Cruz Calle Ricaurte
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
11 C 04121096053

DATOS PERSONA RESPONSABLE


Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO


Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
21/11/2022 08:48:55 AM 1586.00 Bsf 1669039486384 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)

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