REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CF09FA1F81680798059926

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Guayaquil 28/04/2023 a las 02:00 pm Pasaporte de 10 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

26597031 Briceño Martinez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jose Gregorio

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Carabobo Los Guayos Los Guayos 10 11 1997
Ciudad País Nacionalidad
sector 6 calle 25 n Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

País Ciudad/Localidad Ubicación

Ecuador Quevedo jose mejia
Nombre de la vivienda Teléfonos
156 (+593) 096-989-46580
Dirección
Calle Camilo Arevalo

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
06/04/2023 03:26:15 am $ 216.00 V26597031 Pasarela Internacional 749250

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Cédula de identidad del solicitante

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 3.6 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Jose Gregorio Briceño Martinez, titular de la cédula de

identidad N° 26597031, mediante la presente declaro y afirmo de forma
irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos,
verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a
los de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí
aportados, serán utilizados en los campos de identificación de mi
pasaporte o prórroga o en el pasaporte o prórroga de mi representado (a),
por lo que cualquier error en su llenado o transcripción, será de mi entera y
única responsabilidad, sin perjuicio de las consecuencias pecuniarias,
civiles, penales o administrativas que pudieran desprenderse del llenado
de la misma bien sea por errores u omisiones en su contenido o por haber
delegado tal responsabilidad a terceras personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran
presentarse en el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia
del incorrecto llenado de los datos de identificación de la planilla de datos
personales, bien sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya
delegado tal responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del
pasaporte defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al
trámite de solicitud de un nuevo pasaporte y de pagar el importe
correspondiente al mismo.